03/05 - Kassenzahnaerztliche Vereinigung Nordrhein
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• Welchen Zuschuss bekommt ein Patient für eine Cover-Denture-Prothese mit 2 Wurzelstiftkappen + Kugelknopfanker? Antwort der KZV Nordrhein: Anzusetzen sind die Festzuschüsse Nrn. 4.1 oder 4.3 (1x) sowie 2 x 4.8. • Im welchem Befund ist Bema-Pos. 91d der Regelversorgung zugeordnet? Antwort der KZV Nordrhein: Die Teleskopkrone (Bema-Pos. 91d) ist dem Befund-Pos. 4.6 oder 3.2 als Regelleistung zugeordnet. • Welcher Festzuschuss ist es bei einem Restzahngebiss von 3 Zähnen möglich? An welchen Zähnen müssen die Teleskopkronen stehen? Antwort der KZV Nordrhein: Bei einem Restzahnbestand von bis zu 3 Zähnen ist die Befundklasse 4 einschlägig, insbesondere der Festzuschuss 4.6. In diesem Fall ist die Topografie der mit Teleskopkronen zu versorgenden Zähne irrelevant. Befundklasse 5 • Herstellung eines Interimszahnersatz als Modellgussprothese, es bleiben z.B. im UK 33 und 43 stehen. Hat der Patient Anspruch auf den Festzuschuss für eine einfache Kunststoffprothese? Ist der Festzuschuss 5.3 ansetzbar? Erfolgt die Abrechnung der Modellgussprothese als andersartige Versorgung und ist dann nicht über KZV abrechenbar? Antwort der KZV Nordrhein: Der angesetzte Festzuschuss ist zutreffend. Der Modellguss ist jedoch nicht als anders-, sondern als gleichartiger ZE abzurechnen, da sich der Charakter der Versorgung „herausnehmbare Versorgung“ in diesem Fall nicht ändert. Die Abrechnung hat mithin über die KZV zu erfolgen. Stand 30.03.2005
• Bei der Befundklasse 5 richtet sich die Zuordnung der einzelnen Festzuschüsse (5.1- 5.3) nach der Anzahl der fehlenden oder der ersetzten Zähnen? Antwort der KZV Nordrhein: Die Entscheidung, welcher der Befunde nach den Festzuschüssen 5.1, 5.2 oder 5.3 anzusetzen sind (Interimsversorgung, abgestaffelt nach Anzahl der verloren gegangenen Zähne), richtet sich nicht nur nach dem Wortlaut der Befundbeschreibungen, sondern auch nach den Festzuschuss- Richtlinien Teil Allgemein Ziffer 2, nach der Festzuschüsse erst dann zu gewähren sind, wenn die auslösenden Befunde versorgt sind. Der Gemeinsame Bundesausschuss hatte u.a. bei der Bestimmung der Festzuschuss-Höhe für den Festzuschuss 5.2 den Ersatz von ca. 5 Zähnen einbezogen. Vor diesem Hintergrund sollte die Zahl der ersetzten Zähne den Ausschlag für die Bezuschussung geben. • Bezüglich des Berechnungsbeispiels für Interimsversorgung 5.1 stellt sich die Frage, ob die Positionen 7b, 98a und 98f zu den üblichen Positionen 96a und 89 immer abrechenbar sind? Laut Krankenkassen war dies bisher trotz erbrachter Leistung nur in großen Ausnahmefällen möglich. Antwort der KZV Nordrhein: Zu beachten sind die Abrechnungsbestimmungen des Bema und das Wirtschaftlichkeitsgebot. Befundklasse 6 • Mit Festzuschuss Nr. 6.10 kann ein erneuerungsbedürftiges Sekundärteleskop, je Zahn, angesetzt werden. Nach welcher Position ist ein erneuerungsbedürftiges Primärteleskop, je Zahn, ansetzbar? Antwort der KZV Nordrhein: Die Erneuerungsbedürftigkeit eines Primärteleskops löst nach derzeitiger Auffassung der KZBV den Festzuschuss 1.1 und ggf. 1.3 aus. • Neue Verblendung an Rückenschutzplatten. Bisher waren hierfür 100a oder 100b berechenbar, auch bei mehreren Verblendungen. Welcher Festzuschuss ist möglich? Der Festzuschuss 6.1 (100a) bzw. 6.2 (100b) entspricht nicht den Laborkosten. Ist der Festzuschuss 6.9 – Erneuerung Verblendung – zutreffend? Antwort der KZV Nordrhein: Für die Verblendung an der Rückenschutzplatten ist lediglich ein Festzuschuss nach 6.3 und nicht nach 6.9 ansetzbar, da die Verblendungen in Verbindung mit dem gegossenen Metallbereich stehen. Hierbei sollte jedoch die Verblendgrenze beachtet werden. Stand 30.03.2005
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• Bei der Befundklasse 5 richtet sich die Zuordnung der einzelnen Festzuschüsse (5.1-<br />
5.3) nach der Anzahl der fehlenden oder der ersetzten Zähnen?<br />
Antwort der KZV <strong>Nordrhein</strong>:<br />
Die Entscheidung, welcher der Befunde nach den Festzuschüssen 5.1, 5.2 oder 5.3 anzusetzen<br />
sind (Interimsversorgung, abgestaffelt nach Anzahl der verloren gegangenen Zähne), richtet sich<br />
nicht nur nach dem Wortlaut der Befundbeschreibungen, sondern auch nach den Festzuschuss-<br />
Richtlinien Teil Allgemein Ziffer 2, nach der Festzuschüsse erst dann zu gewähren sind, wenn<br />
die auslösenden Befunde versorgt sind. Der Gemeinsame Bundesausschuss hatte u.a. bei der<br />
Bestimmung der Festzuschuss-Höhe für den Festzuschuss 5.2 den Ersatz von ca. 5 Zähnen<br />
einbezogen. Vor diesem Hintergrund sollte die Zahl der ersetzten Zähne den Ausschlag für die<br />
Bezuschussung geben.<br />
• Bezüglich des Berechnungsbeispiels für Interimsversorgung 5.1 stellt sich die Frage,<br />
ob die Positionen 7b, 98a und 98f zu den üblichen Positionen 96a und 89 immer<br />
abrechenbar sind? Laut Krankenkassen war dies bisher trotz erbrachter Leistung<br />
nur in großen Ausnahmefällen möglich.<br />
Antwort der KZV <strong>Nordrhein</strong>:<br />
Zu beachten sind die Abrechnungsbestimmungen des Bema und das Wirtschaftlichkeitsgebot.<br />
Befundklasse 6<br />
• Mit Festzuschuss Nr. 6.10 kann ein erneuerungsbedürftiges Sekundärteleskop, je<br />
Zahn, angesetzt werden. Nach welcher Position ist ein erneuerungsbedürftiges<br />
Primärteleskop, je Zahn, ansetzbar?<br />
Antwort der KZV <strong>Nordrhein</strong>:<br />
Die Erneuerungsbedürftigkeit eines Primärteleskops löst nach derzeitiger Auffassung der KZBV<br />
den Festzuschuss 1.1 und ggf. 1.3 aus.<br />
• Neue Verblendung an Rückenschutzplatten. Bisher waren hierfür 100a oder 100b<br />
berechenbar, auch bei mehreren Verblendungen. Welcher Festzuschuss ist möglich?<br />
Der Festzuschuss 6.1 (100a) bzw. 6.2 (100b) entspricht nicht den Laborkosten. Ist<br />
der Festzuschuss 6.9 – Erneuerung Verblendung – zutreffend?<br />
Antwort der KZV <strong>Nordrhein</strong>:<br />
Für die Verblendung an der Rückenschutzplatten ist lediglich ein Festzuschuss nach 6.3 und nicht<br />
nach 6.9 ansetzbar, da die Verblendungen in Verbindung mit dem gegossenen Metallbereich<br />
stehen. Hierbei sollte jedoch die Verblendgrenze beachtet werden.<br />
Stand 30.<strong>03</strong>.20<strong>05</strong>
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