03/05 - Kassenzahnaerztliche Vereinigung Nordrhein
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• Wenn bei andersartigem Zahnersatz eine große Brücke angefertigt wird, erhält der Patient zu dem Zuschuss für Modellguss auch noch 7x den Zuschuss für die Kronen 16, 13, 11, 21, 22, 25, 27 (Zähne erhaltungswürdig – teils Karies am Kronenrand)? TP R B f f k b b k k k k k b k b k f 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 B R TP f f Antwort der KZV Nordrhein: Sofern die genannten Zähne den Befund „kw“ (erneuerungsbedürftige Krone) aufweisen, sind folgende Festzuschüsse anzusetzen: 3.1 (1x), 1.1 (7x) und 1.3 (4x). • Folgender Befund liegt vor: Zahn 13/14 und 23/24 sind mit Kronen versehen. Der Rest ist ersetzt. Geplant ist: 13/14 und 23/24 Teleskopkronen. Regio 11/21 ist jeweils 1 Implantat geplant, das ebenfalls mit Teleskopkronen versorgt werden soll. Der Rest wird ersetzt. Welche Festzuschüsse sind anzusetzen? Antwort der KZV Nordrhein: Sofern die Zähne 13, 14, 23 und 24 „kw“ sind ( erneuerungsbedürftige Krone), sind die Festzuschüsse 3.1 (1x), 1.1 (4x) und 1.3 (4x) anzusetzen, da es sich um eine Erstversorgung mit einer Suprakonstruktion handelt und keine Ausnahmeindikation nach Abschnitt V. Ziffer 36b der Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen vorliegt. Hierbei handelt es sich um andersartige Versorgung. • Im Befund 3.2a ist für Regelversorgung eine Teleskopversorgung vorgesehen, jedoch kein herausnehmbarer Prothesenteil. Ist das so richtig interpretiert? Antwort der KZV Nordrhein: Richtig. Die herausnehmbare Versorgung (Modellgussprothese) ist dem Befund 3.1 als Regelversorgung hinterlegt. Sind neben dem Befund 3.1 auch die Befundvoraussetzungen des 3.2 a), b) oder c) erfüllt, kommen beide Festzuschüsse zum Ansatz. Stand 30.03.2005
• Folgender Befund ist aufgenommen und der Patient ist eingehend aufgeklärt worden. Der Patient wünscht jedoch nur die Brücke von 21-23. Die Brücke 14-16 soll in einem Jahr gemacht werden. Wie wird hier die Bezuschussung geregelt? TP R B ww f ww f pw f f f f 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 B R TP Antwort der KZV Nordrhein: Da die vorliegende Planung keine medizinische ausreichende Versorgung des Gesamtbefundes vorsieht und somit nicht den Richtlinien entspricht, erhält der Patient keinen Festzuschuss. • Ist ein Befund nach der Befundklasse 3 mit Befundklasse 1 kombinierbar? Antwort der KZV Nordrhein: Ja, der Festzuschuss nach 1.1 ist mit Festzuschüssen der Befundklasse 3 kombinierbar, wenn der Zahn „kw“ oder „ww“ ist bzw. – bei Halteelementen – bei unzureichender Retentionsmöglichkeit. Der Festzuschuss nach Nr. 1.2 ist kombinierbar mit Festzuschuss der Befundklasse 3, wenn der Zahn „pw“ ist; jedoch nicht am selben Zahn mit Festzuschuss 1.3 (vgl. hierzu KZBV-Ordner „Schwere Kost für leichteres Arbeiten“ mit der dazugehörigen Kombinationstabelle „Abrechnungshilfe für Festzuschuss“) • Wird die Versorgung andersartig, wenn eine Brücke geplant ist, jedoch ein Modellguss die Regelversorgung darstellt? Welche Arbeit wird eingetragen? Antwort der KZV Nordhein: Auf dem Heil- und Kostenplan sind der zahnmedizinische Befund, die dem Befund nach den Festzuschuss-Richtlinien zugeordnete Regelversorgung sowie die tatsächlich geplante Therapie einzutragen. Liegt ein Befund vor, der die Modellgussprothese als Regelversorgung vorsieht (3.1) und wird tatsächlich eine Brückenversorgung geplant, so stellt diese eine andersartige Versorgung dar, die auf der Grundlage der GOZ abzurechnen und dem Patienten direkt in Rechnung zu stellen ist. Dieser erhält von seiner Krankenkasse gegen Vorlage des genehmigten Heil- und Kostenplans und der Rechnung den bewilligten Festzuschuss erstattet. Stand 30.03.2005
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• Folgender Befund ist aufgenommen und der Patient ist eingehend aufgeklärt<br />
worden. Der Patient wünscht jedoch nur die Brücke von 21-23. Die Brücke 14-16<br />
soll in einem Jahr gemacht werden. Wie wird hier die Bezuschussung geregelt?<br />
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Da die vorliegende Planung keine medizinische ausreichende Versorgung des Gesamtbefundes<br />
vorsieht und somit nicht den Richtlinien entspricht, erhält der Patient keinen Festzuschuss.<br />
• Ist ein Befund nach der Befundklasse 3 mit Befundklasse 1 kombinierbar?<br />
Antwort der KZV <strong>Nordrhein</strong>:<br />
Ja, der Festzuschuss nach 1.1 ist mit Festzuschüssen der Befundklasse 3 kombinierbar, wenn der<br />
Zahn „kw“ oder „ww“ ist bzw. – bei Halteelementen – bei unzureichender<br />
Retentionsmöglichkeit. Der Festzuschuss nach Nr. 1.2 ist kombinierbar mit Festzuschuss der<br />
Befundklasse 3, wenn der Zahn „pw“ ist; jedoch nicht am selben Zahn mit Festzuschuss 1.3<br />
(vgl. hierzu KZBV-Ordner „Schwere Kost für leichteres Arbeiten“ mit der dazugehörigen<br />
Kombinationstabelle „Abrechnungshilfe für Festzuschuss“)<br />
• Wird die Versorgung andersartig, wenn eine Brücke geplant ist, jedoch ein<br />
Modellguss die Regelversorgung darstellt? Welche Arbeit wird eingetragen?<br />
Antwort der KZV Nordhein:<br />
Auf dem Heil- und Kostenplan sind der zahnmedizinische Befund, die dem Befund nach den<br />
Festzuschuss-Richtlinien zugeordnete Regelversorgung sowie die tatsächlich geplante Therapie<br />
einzutragen. Liegt ein Befund vor, der die Modellgussprothese als Regelversorgung vorsieht (3.1)<br />
und wird tatsächlich eine Brückenversorgung geplant, so stellt diese eine andersartige<br />
Versorgung dar, die auf der Grundlage der GOZ abzurechnen und dem Patienten direkt in<br />
Rechnung zu stellen ist. Dieser erhält von seiner Krankenkasse gegen Vorlage des genehmigten<br />
Heil- und Kostenplans und der Rechnung den bewilligten Festzuschuss erstattet.<br />
Stand 30.<strong>03</strong>.20<strong>05</strong>
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