03/05 - Kassenzahnaerztliche Vereinigung Nordrhein
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Antwort der KZV Nordrhein: Falls die Brücken medizinisch indiziert sind, sind die Festzuschüsse 2.2 (2x) 2.7 (4x) ansetzbar. Die Versorgung mit einer Modellgussprothese ist in diesem Fall andersartig. • Gegeben ist eine zahnbegrenzte Lücke, so dass eine Brücke erforderlich wäre. Die Nachbarzähne sind karies- und füllungsfrei, gilt zukünftig „Zahnerhalt“ vor „Zahnersatz“? Ist Regelversorgung dann Modellguss? Antwort der KZV Nordrhein: Der Befund ist in dieser Situation eine zahnbegrenzte Lücke im Sinne der Befunde Nrn 2.1 bis 2.5. Regelversorgung ist mithin nicht die Modellgussprothese, sondern festsitzender Zahnersatz. Ob die Zähne karies- und füllungsfrei sind, spielt hierbei grundsätzlich keine Rolle. • Für lückenangrenzende Zähne nach den Befunden der Befundklasse 2 sind Befunde nach den Nrn. 1.1 bis 1.3 nicht ansetzbar. Heißt dies, dass die Regelversorgung eine Brücke ist und der Festzuschuss für eine Brücke gezahlt wird, auch wenn nur der Zahn neben der Lücke überkront wird und die Lücke nicht geschlossen wird? Antwort der KZV Nordrhein: Die Festzuschüsse können erst dann gewährt und abgerechnet werden, wenn der auslösende Befund – hier die Lückensituation – tatsächlich versorgt ist (Punkt A Ziffer 2 der Festzuschuss- Richtlinien). Dies wäre vorliegend nicht der Fall. Des weiteren möchten wir darauf hinweisen, das die Festzuschüsse 1.1 und 1.3 für Pfeilerzähne nicht zusätzlich ansetzbar sind. • Der Patient ist zur Zeit mit einer insuffizienten Brücke von Zahn 17-27 mit zwei Brückengliedern (Zahn 22 und 26) versorgt. Die Brücke ist erneuerungsbedürftig. Der Patient möchte aber bei der Neuversorgung keine festsitzende Brücke, sondern eine Teleskopprothese. Ist diese Versorgung ein gleichartiger oder ein andersartiger ZE? TP T T TV TV TV TV TV TV E TV TV TV E T R K K KV KV KV KV KV KV BV KV KV KV BV KV B f kw kw kw kw kw kw kw kw b kw kw kw b kw f 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 B R TP f f Stand 30.03.2005
Antwort der KZV Nordrhein: Nach Befundlage ist für die Lücken 22 und 26 2x der Festzuschuss 2.1 anzusetzen. Für die übrigen Zähne (Zähne 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11 und 24) die mit einem „kw“ gekennzeichnet sind, ist der Festzuschuss 1.1 und zusätzlich der Festzuschuss 1.3 ansetzbar, wenn diese im Verblendbereich liegen. Da die geplante Versorgung ein herausnehmbarer Zahnersatz ist, stellt dies in der Regel eine andersartige Versorgung dar. • Was ist, wenn der Patient bereits mit einer Brücke versorgt ist und zwei weitere Brücken hinzukommen mit jeweils zwei fehlenden Zähnen? Antwort der KZV Nordrhein: Bei der Feststellung der Befunde wird der vorhandene noch funktionstüchtig Zahnersatz - auch Suprakonstruktionen - natürlichen Zähnen gleichgestellt. Somit lösen zwei weitere Brücken mit jeweils zwei fehlenden Zähnen den Festzuschuss 2x 2.2 aus, sofern die Bestimmungen der Befundklasse 2 zutreffen (vgl. hierzu Punkt A Ziffer 1 Abs. 2 der Festzuschuss-Richtlinien). • Die Zuschussbeschreibung in einigen Befunden der Befundklasse 2 definiert die Abrechenbarkeit „je Lücke“. Daraus wäre zu schließen, dass die Brückenankerkronen nicht beinhaltet sind, so dass diese mit dem Festzuschuss 1.1 abzurechnen wären. Denn die Anker sind ja nicht die Lücke! Die Regelversorgung enthält aber die Bema-Positionen 91a und 91c. Also Festzuschuss nach der Befundklasse 2 je Lücke inklusive der Ankerzähne? Antwort der KZV Nordrhein: Ja, je Lücke einschließlich der Ankerzähne. Dies ergibt sich – wie richtig erkannt – aus den als Regelversorgung hinterlegten Bema-Leistungen zu den Befunden 2.1 bis 2.6. Für lückenangrenzende Zähne nach den Befundenklassen 2 sind die Befunde 1.1 und 1.3 nicht ansetzbar. (vgl. hierzu KZBV-Ordner „Schwere Kost für leichteres Arbeiten“ mit der dazugehörigen Kombinationstabelle „Abrechnungshilfe für Festzuschüsse“) • Die Regelversorgung wäre eine Brücke von 44 – 48; der Zahn 48 soll mit einer Vollgusskrone versorgt werden; implantatgetragene Kronen 45, 46 und 47. Wie wird abgerechnet? Antwort der KZV Nordrhein: In diesem Fall sind folgende Festzuschüsse anzusetzen: Bei der Erstversorgung von Implantaten Festzuschuss 2.3 (1x) und 2.7 (1x). Die geplante Versorgung mit implantatgetragenem Zahnersatz stellt eine andersartige Versorgung dar und ist nach Maßgabe der GOZ direkt mit dem Patienten abzurechnen. Dieser hat gegen seine Krankenkasse einen Anspruch auf Erstattung der Festzuschüsse (vgl. § 55 Abs. 5 SGB V). Sofern es sich um eine Neuversorgung der Implantate handelt, ist der Festzuschuss 7.2 ([3x] für die Zähne 45, 46, 47) und 1.1 (für Zahn 48) ansetzbar. Stand 30.03.2005
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Falls die Brücken medizinisch indiziert sind, sind die Festzuschüsse 2.2 (2x) 2.7 (4x) ansetzbar.<br />
Die Versorgung mit einer Modellgussprothese ist in diesem Fall andersartig.<br />
• Gegeben ist eine zahnbegrenzte Lücke, so dass eine Brücke erforderlich wäre. Die<br />
Nachbarzähne sind karies- und füllungsfrei, gilt zukünftig „Zahnerhalt“ vor<br />
„Zahnersatz“? Ist Regelversorgung dann Modellguss?<br />
Antwort der KZV <strong>Nordrhein</strong>:<br />
Der Befund ist in dieser Situation eine zahnbegrenzte Lücke im Sinne der Befunde Nrn 2.1 bis<br />
2.5. Regelversorgung ist mithin nicht die Modellgussprothese, sondern festsitzender Zahnersatz.<br />
Ob die Zähne karies- und füllungsfrei sind, spielt hierbei grundsätzlich keine Rolle.<br />
• Für lückenangrenzende Zähne nach den Befunden der Befundklasse 2 sind Befunde<br />
nach den Nrn. 1.1 bis 1.3 nicht ansetzbar. Heißt dies, dass die Regelversorgung eine<br />
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Zahn neben der Lücke überkront wird und die Lücke nicht geschlossen wird?<br />
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Die Festzuschüsse können erst dann gewährt und abgerechnet werden, wenn der auslösende<br />
Befund – hier die Lückensituation – tatsächlich versorgt ist (Punkt A Ziffer 2 der Festzuschuss-<br />
Richtlinien). Dies wäre vorliegend nicht der Fall. Des weiteren möchten wir darauf hinweisen,<br />
das die Festzuschüsse 1.1 und 1.3 für Pfeilerzähne nicht zusätzlich ansetzbar sind.<br />
• Der Patient ist zur Zeit mit einer insuffizienten Brücke von Zahn 17-27 mit zwei<br />
Brückengliedern (Zahn 22 und 26) versorgt. Die Brücke ist erneuerungsbedürftig.<br />
Der Patient möchte aber bei der Neuversorgung keine festsitzende Brücke, sondern<br />
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Stand 30.<strong>03</strong>.20<strong>05</strong>
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