03/05 - Kassenzahnaerztliche Vereinigung Nordrhein
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x Punktwert = Summe BEMA = Summe GOZ = geschätzte Material- und Laborkosten = Behandlungskosten insgesamt = Nachträgliche Leistungen: x Punktwert geschätzte Material- und Laborkosten = Datum / Unterschrift des Zahnarztes Aufkleber des ZDL = Datum / Unterschrift und Stempel des Gutachters 4. Abrechnung 1 Zahnärztliches Honorar BEMA 2 Zahnärztliches Honorar GOZ 3 Fremdlabor-Kosten 4 Praxislabor/ -material 5 Versandkosten Anz. 6 Gesamtsumme Datum / Unterschrift des Zahnarztes Euro Ct.
BAZ RefL.: VAe Dr. Franz Ref.: VAe Dr. Bodens-Frömder Sb.: RAmtm Stockhausen Vfg. 1. Kieferorthopädische Praxis Mein Zeichen (bei Rückantwort bitte stets angeben) Meine Nachricht vom Ihr Zeichen Ihre Nachricht vom I 4B - PK: Heilfürsorge im Zivildienst; hier: kieferorthopädische Behandlung bei dem Zivildienstleistenden (ZDL) Sehr geehrte Damen und Herren, der oben genannte Patient befindet sich bei Ihnen zur Zeit in der Retentionsphase seiner kieferorthopädischer Behandlung und ist ab dem Zivildienstleistender. Die Kosten der kieferorthopädischen Behandlung im Rahmen der Retentionsphase werden somit ab diesem Zeitpunkt, längstens jedoch bis zum Zivildienstende, vom Bundesamt übernommen. Ich bitte Sie deshalb, die ab dem erbrachten Leistungen über Ihre Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) nach Gebührentarif D des Vertrages zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V. (VdAK) sowie dem Verband der Arbeiter-Ersatzkassen e.V. (AEV) zu 100 % abzurechnen. Für Zivildienstleistende gilt die Eigenanteilsregelung nach § 29 SGB V nicht. Mit freundlichen Grüßen Im Auftrag Stockhausen 2. ab an 1. am 3. z.d.A. I.A. Bearbeitung Herr Stockhausen Telefon (02 21) Telefax (02 21) 36 73-1389 36 73-1821 E-Mail rstockha@baz.bund.de Datum 19.01.2005
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Sb.: RAmtm Stockhausen<br />
Vfg.<br />
1.<br />
Kieferorthopädische Praxis<br />
Mein Zeichen (bei Rückantwort bitte stets angeben) Meine Nachricht vom Ihr Zeichen Ihre Nachricht vom<br />
I 4B - PK:<br />
Heilfürsorge im Zivildienst;<br />
hier: kieferorthopädische Behandlung bei dem Zivildienstleistenden (ZDL)<br />
Sehr geehrte Damen und Herren,<br />
der oben genannte Patient befindet sich bei Ihnen zur Zeit in der Retentionsphase seiner kieferorthopädischer<br />
Behandlung und ist ab dem Zivildienstleistender.<br />
Die Kosten der kieferorthopädischen Behandlung im Rahmen der Retentionsphase werden somit<br />
ab diesem Zeitpunkt, längstens jedoch bis zum Zivildienstende, vom Bundesamt übernommen.<br />
Ich bitte Sie deshalb, die ab dem erbrachten Leistungen über Ihre Kassenzahnärztliche<br />
<strong>Vereinigung</strong> (KZV) nach Gebührentarif D des Vertrages zwischen der Kassenzahnärztlichen<br />
Bundesvereinigung (KZBV) und dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V. (VdAK) sowie<br />
dem Verband der Arbeiter-Ersatzkassen e.V. (AEV) zu 100 % abzurechnen.<br />
Für Zivildienstleistende gilt die Eigenanteilsregelung nach § 29 SGB V nicht.<br />
Mit freundlichen Grüßen<br />
Im Auftrag<br />
Stockhausen<br />
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3. z.d.A.<br />
I.A.<br />
Bearbeitung<br />
Herr Stockhausen<br />
Telefon (02 21) Telefax (02 21)<br />
36 73-1389 36 73-1821<br />
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rstockha@baz.bund.de<br />
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19.01.20<strong>05</strong>
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