03/05 - Kassenzahnaerztliche Vereinigung Nordrhein
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Bundesamt für den Zivildienst<br />
Name, Vorname des Versicherten<br />
Kassen-Nr. PK:<br />
0095102 1 1<br />
Vertragszahnarzt-Nr. VK gültig bis<br />
1 1<br />
Status<br />
Datum<br />
geb. am<br />
Genehmigung durch den Zahnärztlichen<br />
Dienst des Bundesamtes<br />
für den Zivildienst erforderlich<br />
Anschrift<br />
Bundesamt für den Zivildienst<br />
- Zahnärztlicher Dienst –<br />
50964 Köln<br />
1. Befund des gesamten Gebisses / Behandlungsplan<br />
2. Gebührenvorausberechnung<br />
BEMA-Nr. Bew.-Zahl Anzahl Summe<br />
Punktesumme =<br />
Heil- und Kostenplan - Zivildienst<br />
- aktuelle, aussagefähige Röntgenbilder sind beizufügen -<br />
Lfd.-Nr.<br />
Stempel des Zahnarztes<br />
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28<br />
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38<br />
BEMA-Nr. Bew.-Zahl Anzahl Summe<br />
Punktesumme =<br />
� Unfall oder Unfallfolgen/<br />
Berufskrankheit<br />
� Versorgungsleiden<br />
3. Genehmigung<br />
Entscheidung des<br />
Bundesamtes für den<br />
Zivildienst siehe Anlage<br />
Gutachterlich befürwortet<br />
� ja � nein � teilweise<br />
� Interimsversorgung � Unbrauchbare<br />
Prothese/ Brücke/ Krone<br />
� Immediatversorgung<br />
Alter ca. Jahre<br />
Erläuterungen<br />
Behandlungsplanung<br />
Befund<br />
A = Adhäsivbrücke (Anker,<br />
a = Adhäsivbrücke (Anker,<br />
Spanne)<br />
Spanne)<br />
B = Brückenglied<br />
B = Brückenglied<br />
E = zu ersetzender Zahn<br />
e = ersetzter Zahn<br />
H = Gegossene Halte-<br />
f = fehlender Zahn<br />
und Stützvorrichtung<br />
i = Implantat mit intakter<br />
K = Krone<br />
Suprakonstruktion<br />
M = Vollkeramische oder<br />
ix = zu entfernendes Implantat<br />
keramisch voll ver-<br />
kk = klinisch intakte Krone<br />
blendete Restauration<br />
kw = erneuerungsbedürftige<br />
O = Geschiebe, Steg etc.<br />
Krone<br />
PK = Teilkrone<br />
pw = erhaltungswürdiger Zahn<br />
R = Wurzelstiftkappe<br />
mitpartiellen substanz-<br />
S = implantatgetragene<br />
defekten<br />
Suprakonstruktion<br />
r = Wurzelstiftkappe T = Teleskopkrone<br />
nw = erneuerungsbedürftige V = Vestibuläre Verblendung<br />
Wurzelstiftkappe<br />
sw = erneuerungsbedürftige<br />
Suprakonstruktion<br />
t = Teleskop<br />
tw = erneuerungsbedürftiges<br />
Teleskop<br />
ww = erhaltungswürdiger Zahn<br />
mit weitgehender<br />
Zerstörung<br />
X = nicht erhaltungswürdiger<br />
Zahn<br />
)( = Lückenschluss<br />
Eingliederungsdatum:<br />
Herstellungsort bzw. Herstellungsland<br />
des Zahnersatzes:<br />
Der Zahnersatz wurde in der vorgesehenen<br />
Weise eingegliedert.
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