03/05 - Kassenzahnaerztliche Vereinigung Nordrhein

ID 3/2005
INFORMATIONSDIENST
Kassenzahnärztliche Vereinigung Nordrhein
12. April 2005
I. AKTUELLE HINWEISE
1. Endgültige Kontingentgrenzen für das Jahr 2004 3
2. Aktuelle Rechtsprechung zu den Ausnahmeindikationen nach § 28 Abs. 2
Satz 9 SGB V – Generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen 3
3. Degressionsregelungen ab 01.01.2004 bzw. 01.01.2005 3
4. Befreiung von Zuzahlung nach § 28 Abs. 4 SGB V aufgrund eines
Befreiungsausweises nach § 61 SGB V ("Kassengebühr") 3
5. Einzug der "Kassengebühr": Ärzte wünschen sich zahnärztliche
Regelung 4
6. Änderung der Richtlinien 4
� für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche
vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen für
das Festzuschuss-System ab 01.01.2005 4
� über die Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und
Kieferkrankheiten 4
II. AKTUELLE HINWEISE ZU DEN FESTZUSCHÜSSEN
1. Prothetische Versorgung bei Freiendsituation 4
2. Verblendung einer Rückenschutzplatte 5
3. Keine Angabe des GOZ-Steigerungsfaktors auf dem Therapieplan 5
4. Begleitleistungen und außervertragliche Leistungen bei Zahnersatz,
kein Ausweis auf dem Heil- und Kostenplan 5
5. Laborpositionen bei gleich- und/oder andersartigen Versorgungen 5
6. Genehmigungspflicht von Reparaturen/Wiederherstellungen 5
7. Zusammentreffen zweier Reparaturmaßnahmen im selben Kiefer 6
8. Dritte Ergänzungslieferung zum Festzuschuss-Kompendium 6
9. Zweifelsfragen und Probleme im Zusammenhang mit den Festzuschüssen 6
Fortsetzung auf der folgenden Seite
Hrsg.: KZV Nordrhein, der Vorstand
Lindemannstraße 34–42
40237 Düsseldorf
Tel. (0211) 96 84 - 0
Fax (0211) 96 84 - 333

ID 3/2005
12. April 2005
III. ABRECHNUNGS- + VERTRAGSHINWEISE
1. Richtlinien des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen
und Jugend für die zahnärztliche Versorgung von Zivildienstleistenden
vom 01. Februar 2005 6
2. Beschluss des Bewertungsausschusses zu den Bema-Positionen
101-104 vom 22.12.2004 gemäß § 87 Abs. 3 SGB V 6
3. Abrechnung der Pos. 7700 und 7750 7
4. Überprüfung der Angaben zur Mitgliedschaft auf Heil- und Kostenplänen 7
5. Verlängerte Gültigkeitsfrist von Krankenversichertenkarten der
Heilfürsorge BGS 7
6. Merkblatt über die vertragszahnärztliche Versorgung von Personen
nach über- der zwischenstaatlichem Krankenversicherungsrecht 7
hier: Rundschreiben der DVKA vom 18.02.2005; Einführung der
Europäischen Krankenversichertenkarte (EHIC) in Liechtenstein und
Österreich zum 01.03.2005
7. Einführung des neuen Heil- und Kostenplans für die heilfürsorgeberechtigten
Polizei(vollzugs)beamten im Bundesgrenzschutz 8
IV. ALLGEMEINE HINWEISE
1. KZV Nordrhein stellt Abrechnungsportal auf der IDS in Köln vor. 8
2

Sehr verehrte Frau Kollegin,
sehr geehrter Herr Kollege!
I. AKTUELLE HINWEISE
1. Endgültige Kontingentgrenzen für das Jahr
2004
Der Vorstand und die HVM-Arbeitsgruppe haben
in ihrer Sitzung am 04.04.2005 eine Aufhebung
aller Kontingentgrenzen für das Jahr 2004 beschlossen.
Grund dafür ist, dass nach den Abrechnungsergebnissen
des Vorjahres die mit den
Krankenkassen ausgehandelten Vergütungsobergrenzen
ausgereicht haben, um alle Leistungsanforderungen
der Zahnärzte nach Einzelleistungen
zu vergüten. Eine Kontingentierung ist
damit nicht erforderlich. Soweit auf der Grundlage
der vorläufig für das Kalenderjahr 2004
bekannt gegebenen Kontingentgrenzen Honorareinbehalte
vorgenommen worden sind, so
werden diese mit der Quartals-
Schlussabrechnung des IV. Quartals 2004,
also zum 25.04.2005, wieder gutgebracht.
Die für das Jahr 2005 vorläufig geltenden Kontingentgrenzen
hatten wir Ihnen mit Informationsdienst
Nr. 1/2005 vom 10.01.2005 bekannt gegeben.
An diesen Kontingentgrenzen für das Jahr
2005 ändert sich zunächst nichts. Ob die für das
Jahr 2005 bekannt gegebenen vorläufigen HVM-
Kontingentgrenzen zu modifizieren sind, wird zu
überprüfen sein, sobald Anfang Mai 2005 repräsentative
Hochrechnungen der Abrechnungsergebnisse
des I. Quartals 2005 vorliegen.
2. Aktuelle Rechtsprechung zu den Ausnahmeindikationen
nach § 28 Abs. 2 Satz 9
SGB V
– Generalisierte genetische Nichtanlage
von Zähnen
In seiner Entscheidung vom 13.07.2004, Az. B 1
KR 37/02, hat sich das Bundessozialgericht im
Kern mit der Frage befasst, wann eine "generalisierte
genetische Nichtanlage von Zähnen" im
Sinne der Behandlungsrichtlinien des Gemeinsamen
Bundesausschusses für die vertragszahnärztliche
Versorgung in Verbindung mit § 28
Abs. 2 Satz 9 SGB V anzunehmen ist.
Nach zutreffender Ansicht des Bundessozialgerichts
setzt eine Ausnahmeindikation zumindest
das mehrheitliche Fehlen der typischerweise in
einem Kiefer angelegten Zähne voraus. Der Begriff
"generalisiert" erfordert ein in markanter
Weise ausgeprägtes Fehlen, welches der vollständigen
Nichtanlage nahe kommt. Implantologische
Leistungen werden nur bei einer über die
zahnmedizinische Notwendigkeit hinausgehenden
qualifizierten Ausnahmesituation gewährt;
dabei muss die Vergleichbarkeit zu den anderen
anerkannten Ausnahmefällen (z.B. Tumoroperation,
Schädel- und Gesichtstrauma) gewahrt bleiben.
Ergänzend wird darauf hingewiesen, dass auch
in den Fällen, in denen eine generalisierte genetische
Nichtanlage im Sinne der vorgenannten
Rechtsprechung zu bejahen ist, ein Anspruch auf
die Kostenübernahme durch die Krankenkassen
nur unter der weiteren Voraussetzung besteht,
dass eine konventionelle Versorgung ohne Implantate
im Einzelfall nicht möglich ist. Letzteres
ist – nach den Behandlungsrichtlinien – bei einer
generalisierten genetischen Nichtanlage von
Zähnen nur dann der Fall, wenn das rekonstruierte
Prothesenlager durch einen schleimhautgetragenen
Zahnersatz nicht belastbar ist.
3. Degressionsregelungen ab 01.01.2004 bzw.
01.01.2005
Wir möchten noch einmal darauf hinweisen, dass
für die Jahre 2004 bzw. 2005 geänderte Degressionsstufen
gelten (vgl. Informationsdienst Nr.
5/2004). Wir geben Ihnen diese Degressionsgrenzen
nachstehend noch einmal bekannt:
Zahnärzte
Kiefer-
orthopäden
Punktmenge
ab 1.1.2004
350.000
450.000
550.000
280.000
360.000
440.000
Punktmenge
ab 1.1.2005
262.500
337.500
412.500
280.000
360.000
440.000
3
Kürzungsfaktor
- 20 %
- 30 %
- 40 %
- 20 %
- 30 %
- 40 %
Hintergrund der Änderung der Degressionsgrenzen
bei Zahnärzten ist die Budgetfreiheit bei
Zahnersatz ab 01.01.2005. Die Degressionsgrenzen
waren vom Gesetzgeber geändert worden,
weil auf Zahnersatz entfallende Punkte nicht
mehr auf die Degression angerechnet werden.
4. Befreiung von Zuzahlung nach § 28 Abs. 4
SGB V aufgrund eines Befreiungsausweises
nach § 61 SGB V ("Kassengebühr")
Aus gegebenen Anlass möchten wir Sie darüber
informieren, dass die Befreiung von Zuzahlungen
gemäß § 28 Abs. 4 SGB V (Kassengebühr) auch
dann gegeben ist, wenn der Patient einen Befreiungsausweis
der Krankenkasse nach § 61 bzw.
§ 62 SGB V vorlegt. Es ist nicht erforderlich, dass
auf dem Behandlungsausweis ausdrücklich ein
Vermerk über die Befreiung nach § 28 Abs. 4
enthalten ist.

Informationsdienst 3/2005
5. Einzug der "Kassengebühr": Ärzte wünschen
sich zahnärztliche Regelung
Schlecht gefahren waren die Ärzte zu Beginn des
Jahres 2004, als man sich wegen vermeintlich
mangelnder Verbesserungsmöglichkeit mit den
Krankenkassen hinsichtlich der Frage des Einzugs
der Kassengebühr arrangierte. Anders als
bei den Zahnärzten, die unter anderem auch in
dieser Frage den Weg zum Schiedsamt wählten
und nach harter Auseinandersetzung in der Sache
schließlich obsiegten, muss für den Bereich
der ärztlichen Versorgung jeweils die Kassenärztliche
Vereinigung die Kassengebühr einziehen.
Um dem die Krone aufzusetzen, hatte am 22.
März 2005 das Sozialgericht in Düsseldorf ergänzend
entschieden, dass die Kassenärztlichen
Vereinigungen die Kassengebühr in Höhe von
10,00 € von Patienten eintreiben müssen, nicht
aber Mahn-, Porto- und Gerichtskosten. Somit
müsste eine Kassenärztliche Vereinigung nach
Angabe der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
rund 150,00 € ausgeben, um 10,00 € für die
Krankenkassen von säumigen Zahlern zu erstreiten.
Nach den Vorschriften des Sozialgesetzbuches
müssen die Kassenärztlichen Vereinigungen
nämlich Gerichtskosten zahlen, während die
Patienten hierzu nicht herangezogen werden.
Nach einer offiziellen Mitteilung der KBV haben
bislang etwa 337.000 Patienten die Gebühr nicht
entrichtet. Es ist leicht nachzurechnen, dass damit
zusätzlich zu der ohnehin immensen Verwaltungsarbeit
rund 50 Mio. € an Kosten aus dem
Honorartopf der Ärzte abgezweigt werden müssen.
Da wir in den letzten Tagen eine Vielzahl von
Anfragen zu diesem Thema erhalten haben,
möchten wir noch einmal deutlich herausstellen:
Dieses unsinnige Verfahren gilt nur für den
Bereich der ärztlichen Versorgung! Die
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung
hatte in einem Schiedsverfahren Anfang des
Jahres 2004 durchgesetzt, dass die
Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die
rückständigen Kassengebühren nicht
eintreiben müssen. Die Verpflichtung zum
Eintreiben rückständiger Kassengebühren
aus dem Bereich der zahnärztlichen
Versorgung ist dort angelagert, wo sie
vernünftigerweise auch hingehört, nämlich
bei den Krankenkassen!
6. Änderung der Richtlinien
• für eine ausreichende, zweckmäßige
und wirtschaftliche vertragszahnärztliche
Versorgung mit Zahnersatz und
Zahnkronen für das Festzuschuss-
System ab 01.01.2005
• über die Früherkennungsuntersuchungen
auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten
Im Nachgang zu unseren Informationsdiensten
1/2005 vom 10.01.2005, Kapitel II. 4 und
2/2005 vom 09.02.2005, Kapitel I. 3, teilen wir
Ihnen nunmehr mit, dass die Beschlüsse des
Gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 91
Abs. 6 SGB V vom 08.12.2004 durch das Bundesministerium
für Gesundheit und Soziale Sicherung
nicht beanstandet wurden. Die Beschlüsse
werden somit im Bundesanzeiger veröffentlicht.
II. AKTUELLE HINWEISE ZU DEN FESTZU-
SCHÜSSEN
1. Prothetische Versorgung bei Freiendsituation
Liegen in einem Kiefer sowohl Lücken (z.B. im
Front- und/oder Seitenzahnbereich) und zugleich
eine Freiendsituation vor, besteht nach Auffassung
des Vorstandes der KZV Nordrhein abgesehen
von der Ausnahmebedingung zu der Befund-Nr.
3.1, in besonderen Einzelfällen die Möglichkeit,
ausschließlich die Lücke zu versorgen,
ohne dass zugleich eine Versorgung des Freiendes
erfolgen muss.
Dies ist im Einzelfall dann möglich, wenn keine
Versorgungsnotwendigkeit der Freiendsituation
besteht (z. B. Golden-Twenty-Regel, keine Elongationsgefahr
von Molaren im Gegenkiefer durch
Brückenversorgungen oder verblockte Kronen).
In einem solchen Fall sollten Sie einen entsprechenden
Hinweis zu der fehlenden Versorgungsnotwendigkeit
im Feld Bemerkung des Heil- und
Kostenplans aufnehmen.
Als Festzuschuss ist in diesen Fällen der Festzuschuss
3.1 sowie eventuell 1.1 mit den entsprechenden
Verblendungen anzusetzen.
In diesem Zusammenhang möchten wir noch
einmal auf die – hiervon zu unterscheidende –
Ausnahmebedingung zur Befund-Nr. 3.1 hinweisen.
Nach der Ausnahmebedingung zu der Befund-Nr.
3.1 ist bei gleichzeitigem Vorliegen eines
Befundes im Oberkiefer für eine Brückenversorgung
zum Ersatz von bis zu zwei nebeneinander
fehlenden Schneidezähnen und für herausnehm-
4

Informationsdienst 3/2005
baren Zahnersatz bei beidseitiger Freiendsituation
neben dem Festzuschuss nach dem Befund
Nr. 3.1 zusätzlich ein Festzuschuss nach den
Befunden der Nrn. 2.1 oder 2.2 ansetzbar. Besteht
bei Vorliegen dieser Ausnahmebedingung
keine Versorgungsnotwendigkeit der Freiendsituation,
so ist ausschließlich der Befund nach der
Nr. 2.1 oder 2.2 ansetzbar. Der Festzuschuss
3.1. kann in diesem Fall nicht in Ansatz gebracht
werden.
Bitte bedenken Sie, dass die Krankenkasse die
Möglichkeit hat, auch für diese Versorgungsplanungen
eine gutachterliche Überprüfung zu beantragen.
Zur Verdeutlichung möchten wir auf die Beispiele
im KZBV-Kompendium "Schwere Kost für leichteres
Arbeiten", Klappe 9 S. 65 - 67, hinweisen.
Auch in diesem konkreten Beispiel ging man
davon aus, dass keine Versorgungsnotwendigkeit
für die 7er bestanden hat.
2. Verblendung einer Rückenschutzplatte
Nach Auffassung des Vorstandes der KZV Nordrhein
kann für die Wiederherstellung der Verblendung
bei einer Rückenschutzplatte der Festzuschuss
6.3 angesetzt werden. Der Festzuschuss
6.9 ist laut Festzuschussrichtlinien auf die
Wiederherstellung von Facetten an Kronen,
Brückenankern und Brückengliedern begrenzt.
3. Keine Angabe des GOZ-Steigerungsfaktors
auf dem Therapieplan
Bitte beachten Sie, daß auf dem Therapieplan
nach Auffassung der KZV Nordrhein kein GOZ-
Steigerungsfaktor angegeben werden muss.
Bei der Abrechnung der gleichartigen und/oder
andersartigen Versorgung hingegen, muss die
Rechnung den Maßgaben der korrekten Rechnungserstellung
nach der GOZ entsprechen und
mithin auch die Steigerungsfaktoren beinhalten.
4. Begleitleistungen und außervertragliche
Leistungen bei Zahnersatz, kein Ausweis
auf dem Heil- und Kostenplan
Die KZBV informierte, dass weder das nach
Maßgabe der GOZ zu erhebende Honorar für
Begleitleistungen, die durch die Gleich- bzw.
Andersartigkeit der ZE-Versorgung veranlasst
sind und bei der Regelversorgung nicht angefallen
wären, noch das nach Maßgabe der GOZ zu
erhebende Honorar für außervertragliche Leistungen
– wie funktionsanalytische, therapeutische
und implantologische Leistungen – auf dem
Heil- und Kostenplan auszuweisen sind. Diese
Leistungen und die entsprechenden Honoraranteile
sind vielmehr im Rahmen der privaten Planung/Rechnung
nach Maßgabe der GOZ aufzuführen,
und zwar getrennt von den Angaben zu
den nach Maßgabe der GOZ abzurechnenden
ZE-Leistungen für gleichartige- und/oder andersartige
Versorgungen, die von den Festzuschüssen
erfasst werden und deren Honoraranteil in
dem Feld III. bzw. V. des Heil- und Kostenplans
auszuweisen ist.
Begleitleistungen zu Regelversorgungen bzw.
Begleitleistungen zu gleich- oder andersartigen
Versorgungen, die auch bei der Regelversorgung
des jeweiligen Befundes angefallen wären, werden
auf der Grundlage des BEMA über die Krankenversichertenkarte
des Patienten abgerechnet
und sind ebenfalls nicht auf dem Heil- und Kostenplan
auszuweisen. Der Heil- und Kostenplan
darf mithin nur Angaben zu ZE-Leistungen und
hierauf entfallende Honorarbeträge enthalten.
Immer häufiger wird die Frage an die KZV Nordrhein
herangetragen, welches Formular der Patient
unterschreiben soll, wenn bei der Behandlung
Leistungen anfallen, deren Kosten er selber tragen
muss. In diesem Fall kann noch keine
rechtssichere Aussage getroffen werden, da das
Bundesschiedsamt noch nicht über die Frage
entschieden hat. Das Bundesschiedsamt hat sich
am 02.03.2005 ohne Entscheidung vertagt und
wird am 01.06.2005 erneut zusammentreten. Bis
zur endgültigen Klärung der Frage möchten wir
Ihnen daher empfehlen, die alten Formulare nach
§ 4 Absatz 5b BMV-Z bzw. § 8 Ziffer 3
VDAK/AEV-Vertrag a.F. (jetzt § 7 Absatz 7 EKV-
Z n.F.) einzusetzen und die Aufklärung des Patienten
auch hinsichtlich der Kosten detailliert zu
dokumentieren.
5. Laborpositionen bei gleich- und/oder andersartigen
Versorgungen
Der Vorstand der KZV Nordrhein bittet darum,
darauf zu achten, dass bei der Laborrechnung zu
zahnärztlichen Bema-Leistungen immer eine
zahntechnische BEL-Position korreliert und zu
einer GOZ-Leistung nur und ausschließlich
BEB-Positionen. Dies gilt völlig unabhängig von
den Preisen der einzelnen Positionen.
6. Genehmigungspflicht von Reparaturen/
Wiederherstellungen
Im Informationsdienst 2/2005, Punkt II.2.a) hatten
wir darauf hingewiesen, dass die nordrheinischen
Krankenkassen in den Honorarverhandlungen die
Forderung erhoben haben, Erneuerungen und
Wiederherstellungen nach den Befundklassen
5

Informationsdienst 3/2005
6.5 und 6.10 sowie 7 nicht von der Genehmigungspflicht
auszunehmen.
Zwischenzeitlich wurde mit den nordrheinischen
Primär- und Ersatzkassen Übereinstimmung erzielt,
dass nur Wiederherstellungen / Erweiterungen
nach Befundklasse 6.10 sowie Erneuerung
und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen
nach den Befundklassen 7.1, 7.7, 7.5 und 7.6
einer Genehmigungspflicht unterliegen. Alle Befundklassen
nach 6 und 7 unterliegen aber immer
dann einer Genehmigungspflicht, wenn zeitgleich
eine Neuversorgung geplant wird.
Alle anderen Reparaturen / Wiederherstellungen
unterliegen keiner Genehmigungspflicht.
Wir bitten, ab sofort sowohl bei den Primär- als
auch bei den Ersatzkassen entsprechend zu
verfahren.
7. Zusammentreffen zweier Reparaturmaßnahmen
im selben Kiefer
Fallen bei der Reparatur einer prothetischen Versorgung
im selben Kiefer zwei Reparaturmaßnahmen
an, z.B. Bruchreparatur und Unterfütterung,
so löst dies nach Auffassung des Vorstandes
der KZV Nordrhein die zwei Festzuschüsse
6.1 und 6.6 aus. Bei der Abrechnung kann indes
allein die höherwertigere Bema-Position angesetzt
werden.
8. Dritte Ergänzungslieferung zum Festzuschuss-Kompendium
Die KZBV hat die dritte Ergänzungslieferung für
das Festzuschuss-Kompendium fertiggestellt.
Die dritte Ergänzungslieferung sowie eine um die
Ergänzungslieferung aktualisierte Gesamtfassung
des Kompendiums stellt die KZBV kurzfristig
auf ihrer Website unter www.kzbv.de als
PDF-Datei zum Herunterladen zur Verfügung.
Sie informierte uns indes, dass diese Ergänzungslieferung
aus Kostengründen nicht sofort in
Druck gehen kann, sondern zusammen mit einer
weiteren Ergänzungslieferung produziert wird, die
spätestens nach der Entscheidung des Bundesschiedsamtes
zum Heil- und Kostenplan und
anderen grundlegenden Hinweisen notwendig
wird.
Weitere Hinweise zu den Festzuschüssen können
unserer Homepage unter
www.zahnaerzte-nr.de
entnommen werden.
9. Zweifelsfragen und Probleme im Zusammenhang
mit den Festzuschüssen
Auf die vielfältigen Möglichkeiten, sich über aktuelle
Meinungsbildungen im Zusammenhang mit
den Festzuschüssen zu informieren, hatten wir im
Informationsdienst Nr. 1/2005 hingewiesen.
Zu einer Vielzahl von Anfragen, die uns über die
Hotline oder in anderer Weise erreichten, hat sich
der Vorstand der KZV Nordrhein inzwischen eine
Meinung gebildet. Sortiert nach Schlagwörtern
bzw. nach Befundklassen haben wir die Antworten
auf vielfach gestellte Fragen gebündelt und
fügen diese diesem Informationsdienst bei. Diese
Informationen sind auch auf unserer Homepage
unter www.zahnaerzte-nr.de eingestellt.
III. ABRECHNUNGS- + VERTRAGSHINWEISE
1. Richtlinien des Bundesministeriums für
Familie, Senioren, Frauen und Jugend für
die zahnärztliche Versorgung von Zivildienstleistenden
vom 01. Februar 2005
Das als Anlage beigefügte Druckstück bitten wir
gegen das in Ihrem Ratgeber Band II unter der
Klappe III-5a befindliche Druckstück komplett
auszutauschen.
Sofern Sie – wie mit unserem Informationsdienst
9/2000 empfohlen – die Erläuterungen der KZBV
zur Neufassung der ab 01. Juli 2000 geltenden
Richtlinien für die zahnärztliche Versorgung von
Zivildienstleistenden ebenfalls unter der Klappe
III-5a abgeheftet haben sollten, möchten wir Sie
nunmehr bitten, diese dort zu entnehmen und zu
vernichten. Inhalt der Klappe III-5a des Ratgebers
Band II ist somit ausschließlich das Druckstück
"Richtlinien des Bundesausschusses für
Familie, Frauen und Jugend für die zahnärztliche
Versorgung von Zivildienstleistenden vom
01. Februar 2005" einschließlich Anlagen (= insgesamt
4 Blätter).
2. Beschluss des Bewertungsausschusses
zu den Bema-Positionen 101-104
vom 22. 12. 2004 gemäß § 87 Abs. 3 SGB V
Nachdem der Beschluss des Bewertungsausschusses
durch das Bundesministerium für Gesundheit
und Soziale Sicherung nicht beanstandet
wurde, möchten wir Sie nunmehr im Nachgang
zu unserem Informationsdienst 1/2005 vom
10.01.2005 über das Abrechnungsverfahren
informieren.
Nach Information der KZBV sind die Leistungen
nach den Bema-Positionen 101-104 unter
Zugrundelegung von Muster 3a und 3b (Behand-
6

Informationsdienst 3/2005
lungsplan und Abrechnungsformular für Kieferbruch)
wie folgt zu beantragen und abzurechnen:
Beantragung
Bei der Beantragung ist der Heil- und Kostenplan
für Zahnersatz untrennbar beizufügen, da die
Leistungen nur im Zusammenhang mit Befunden
der Klasse 3 und 4 der Festzuschuss-Richtlinien
erbracht werden können. Auf dem Heil- und Kostenplan
soll im Feld "Bemerkungen" ein Hinweis
auf die Defektprothese/Epithesen erfolgen.
Abrechnung
Die Abrechnung ist getrennt von den übrigen
Abrechnungen von Bema-Teil 2 bei der KZV
einzureichen. Die zahntechnischen Leistungen
im Zusammenhang mit den Leistungen 101-104
sind dabei von den übrigen zahntechnischen
Leistungen im Zusammenhang mit dem Zahnersatz
getrennt abzurechnen.
3. Abrechnung der Pos. 7700 und 7750
Bei der Abrechnung im Jahre 2004 hat sich nach
Einführung der GOÄ-Positionen ein Missverhältnis
in der Abrechnung der Berichte herausgestellt,
was nur durch eine Fehlinterpretation entstanden
sein kann.
War im Jahre 2003 das Verhältnis von dem kurzen
Bericht zu dem ausführlichen Bericht 38:1, so
hat sich im Jahre 2004 das Verhältnis auf 2:1
verändert.
Aus diesem Grund weisen wir
1. nochmals auf den Leistungsinhalt der
Pos. 7750 hin und
2. auf das Gebot der Wirtschaftlichkeit.
Auch wenn der Leistungsinhalt der Pos. 7750
erbracht wird, so kann diese Position nur zur
Abrechnung gelangen, wenn sie unbedingt
notwendig ist und ein Bericht nach GOÄ 7700
nicht ausreichend gewesen wäre.
4. Überprüfung der Angaben zur Mitgliedschaft
auf Heil- und Kostenplänen
Die AOK Rheinland hat darauf hingewiesen, dass
sie in Zukunft die Prüfung der Leistungspflicht der
Krankenkasse hinsichtlich der abgerechneten
Leistungen – insbesondere auch bei Zahnersatz
– lückenlos durchführen will. Ansprüche der
Krankenkassen könnten sich ergeben, wenn
zwischen Genehmigung und Eingliederung ein
Mitgliedschaftswechsel entstanden ist.
Die AOK Rheinland bittet darum, aus diesem
Grund insbesondere auch auf den Heil- und Kostenplänen
darauf zu achten, dass die Personalienfelder
lückenlos und gut lesbar ausgefüllt sind.
Wir bitten, dies zu beachten.
5. Verlängerte Gültigkeitsfrist von Krankenversichertenkarten
der Heilfürsorge BGS
Voraussichtlich wird zum 1. Juli 2005 der Bundesgrenzschutz
den Namen "Bundespolizei"
erhalten. Durch die geänderte Kostenträgerbezeichnung
wird die Neuausgabe von Krankenversichertenkarten
an die Heilfürsorgeberechtigten
notwendig.
Die erste Serie der bisher im Umlauf befindlichen
BGS-Krankenversichertenkarten würde aufgrund
des "gültig bis"-Datums bereits zum 1. April 2005
ungültig sein. Jedoch ist eine Neuausstattung der
Berechtigten mit neuen Krankenversichertenkarten
"Bundespolizei" zu diesem Zeitpunkt noch
nicht möglich, da das für die Umbenennung erforderliche
Gesetz bis dahin noch nicht verabschiedet
sein wird. Daher bittet das Bundesministerium
des Innern um eine Übergangsfrist
von einem Quartal, in dem die ungültig gewordenen
BGS-Krankenversichertenkarten
weiterhin als Anspruchsberechtigungsausweis
akzeptiert werden.
Bitte beachten Sie, dass mithin im II. Quartal
2005 heilfürsorgeberechtigte Polizeibeamtinnen
und -beamte in den Praxen erscheinen
können, die über eine nur bis zum 31. März
2005 gültige Krankenversichertenkarte verfügen.
Diese Karten können aber dennoch eingelesen
und die Fälle auch abgerechnet werden.
Für den Fall, daß Ihre Praxis-EDV eine Abrechnung
aufgrund des abgelaufenen Gültigkeitsdatums
nicht durchführt, bitten wir Sie, in diesem
Einzelfall die Abrechnung im Ersatzverfahren
manuell durchzuführen.
6. Merkblatt über die vertragszahnärztliche
Versorgung von Personen nach über-
oder zwischenstaatlichem Krankenversicherungsrecht
hier: Rundschreiben der DVKA vom
18.02.2005; Einführung der Europäischen
Krankenversichertenkarte (EHIC) in Liechtenstein
und Österreich zum 01.03.2005
Als Anlage übersenden wir Ihnen das Schreiben
der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversi-
7

Informationsdienst 3/2005
cherung – Ausland (DVKA) nebst Anlage. Wir
möchten Sie bitten, die beigefügte aktualisierte
Übersicht über die gültigen Anspruchsnachweise
sowie die jeweils geltenden Übergangsfristen zu
beachten.
7. Einführung des neuen Heil- und Kostenplans
für die heilfürsorgeberechtigten Polizei(vollzugs)beamten
im Bundesgrenzschutz
Im Informationsdienst Nr. 9 vom 19.11.2004 hatten
wir darüber informiert, dass das Festzuschuss-System
von den Heilfürsorgeträgern auf
Bundesebene, mithin auch vom Bundesministerium
des Innern für die Polizei(vollzugs)beamten
im Bundesgrenzschutz, nicht übernommen wird.
Entsprechend dem Konsens mit der KZBV wird
daher bei diesen Leistungsberechtigten die Planung
und Abrechnung bis auf wenige Modifikationen
in der bisherigen Form und Gültigkeit bei
der Leistungserbringung und Abrechnung unverändert
fortgeführt.
Die neuen Richtlinien des Bundesministeriums
des Innern hatten wir Ihnen mit Informationsdienst
1/2005 übersandt und um Einsortierung in
den Ratgeber Band II gebeten. Auch der modifizierte
Heil- und Kostenplan steht nunmehr fest.
Der Heil- und Kostenplan wird dem behandelnden
Zahnarzt jeweils durch den heilfürsorgeberechtigten
Leistungsempfänger zur
Verfügung gestellt. Zu Ihrer Information haben
wir ein Exemplar dieses für diesen Personenkreis
zukünftig zu verwendenden Heil- und Kostenplans
diesem Informationsdienst beigefügt.
IV. ALLGEMEINE HINWEISE
1. KZV Nordrhein stellt Abrechnungsportal
auf der IDS in Köln vor.
Vom 12. bis 16. April 2005 stellt die KZV Nordrhein
ihr neues Internet-Portal unter dem Titel
www.mykzv.de der Fachöffentlichkeit und ihren
Mitgliedern im Rahmen der Internationalen Dental
Schau (IDS) in Köln vor. Mit www.mykzv.de
können die nordrheinischen Vertragszahnärzte
künftig online ihre Abrechnungsdaten übermitteln,
in ihren eigenen Abrechnungsdokumenten und
sonstigen KZV-Belegen recherchieren und wichtige
KZV-Informationen tagesaktuell im Message
Center abrufen.
Nähere Informationen erhalten Sie im Internet
unter www.mykzv.de oder telefonisch unter
0211 / 96 84 0 bzw. 0211 / 96 84 416.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
KASSENZAHNÄRZTLICHE VEREINIGUNG
NORDRHEIN
Der Vorstand
R. Wagner R. Hehemann Dr. H. Bußmann
Anlagen
8

Richtlinien des
Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend
für die zahnärztliche Versorgung von Zivildienstleistenden
vom 01. Februar 2005
Die zahnärztliche Versorgung der Zivildienstleistenden (Zdl) ist gemäß § 75 Abs. 3 SGB V
sichergestellt, soweit diese Anspruch auf unentgeltliche Heilfürsorge nach den Vorschriften
des Zivildienstgesetztes haben.
1. Zweck
Mit diesen Richtlinien wird die zahnmedizinisch notwendige, ausreichende, zweckmäßige
und wirtschaftliche zahnärztliche Versorgung von Zivildienstleistenden geregelt.
Sie regeln im einzelnen
- die Voraussetzungen für die Beantragung genehmigungspflichtiger zahnärztlicher Behandlungsmaßnahmen
- die Entscheidungsgrundlagen über Anträge auf genehmigungspflichtige zahnärztliche
Behandlungen durch den Zahnärztlichen Dienst des Bundesamtes für den Zivildienst
(BAZ).
2. Ziel der Behandlung
Ziel der zahnärztlichen Behandlungsmaßnahmen für Zivildienstleistende ist die Erhaltung
oder Wiederherstellung der Verwendungsfähigkeit für die Dauer der Dienstzeit.
Bei bereits länger als einem halben Jahr vor Dienstbeginn bestehender Notwendigkeit einer
prothetischen Versorgung kann diese nicht auf Kosten des BAZ durchgeführt werden, es sei
denn, es handelt sich um eine unaufschiebbare Maßnahme.
-2-

3. Genehmigungspflichtige Behandlungsmaßnahmen
3.1 Beantragung
Die Anträge müssen spätestens zwei Monate vor Dienstende beim BAZ vollständig vorliegen.
Die Behandlungsplanung muss auf das Gesamtgebiss abgestimmt sein.
Eine zahnärztlich-prothetische Behandlung ist auf dem Heil- und Kostenplan – Zivildienst
- unter Hinzufügung von aktuellen, aussagefähigen Röntgenbildern zu beantragen.
Dieser Heil- und Kostenplan steht im Internet als Download.zur Verfügung oder kann
beim Bundesamt für den Zivildienst – Zahnärztlicher Dienst -, angefordert werden.
Systematische Behandlungen von Parodontopathien (PA) sind auf dem mit den Ersatzkassen
vereinbarten Vordruck zu beantragen.
Funktionsanalytische-/funktionstherapeutische Maßnahmen sind formlos unter Hinzufügung
des klinischen Funktionsstatus (z.B. Testbogen der Arbeitsgemeinschaft für
Funktionsdiagnostik in der DGZMK, siehe auch Punkt 6.2) zu beantragen.
Schienenbehandlungen sind auf dem Formular „Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankungen“
zu beantragen..
3.2 Mehrkostenvereinbarung
Wird aufwändigere Zahnbehandlung als notwendig vereinbart, ist zwischen dem Zahnarzt
und dem Zdl hierüber vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Mehrkostenvereinbarung
zu schließen. Die Mehrkosten sind dem Zdl privat in Rechnung zu stellen.
3.3 Entscheidung
Die Entscheidung über die Gewährung einer genehmigungspflichtigen zahnärztlichen
Behandlung wird vom Zahnärztlichen Dienst des BAZ getroffen.
Gegen diese Entscheidung kann der Zdl innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen.
-3-

3.4 Geltungsdauer
Die Kostenzusage wird für die Dauer von 6 Monaten erteilt, längstens jedoch bis Dienstende.
Kann die Behandlung aus unvorhersehbaren Gründen (z.B. Krankheit) nicht innerhalb
der Zivildienstzeit abgeschlossen werden, kann auf Antrag eine Verlängerung der
Genehmigung bis längstens drei Monate nach Dienstende gewährt werden.
4. Beginn der Behandlung
Maßnahmen für genehmigungspflichtige Behandlungen die über die Befunderhebung und
Planung hinausgehen, dürfen erst begonnen werden, wenn der entsprechende Antrag genehmigt
worden ist, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall. In solchen dringenden Fällen
kann eine telefonische Genehmigung von der Zahnärztin des BAZ eingeholt werden. Ebenso
kann Interimsersatz in unaufschiebbaren Fällen vor erteilter Genehmigung eingegliedert werden.
Wird eine genehmigungspflichtige Behandlung ohne oder vor Erteilung der Genehmigung
durch das BAZ begonnen oder durchgeführt, so werden die Kosten für diese Behandlung
nicht vom BAZ übernommen. Eine begonnene oder bereits durchgeführte Behandlung wird
nachträglich nicht genehmigt.
5. Durchführung der Behandlung
5.1 Vorbehandlung
Die Vorbehandlung muss so rechtzeitig durchgeführt und die genehmigungspflichtige
Behandlung so rechtzeitig beantragt werden, dass bis zur Entlassung des Zdl aus dem Zivildienst
auch die Nachbehandlung abgeschlossen werden kann.
5.2 Werkstoffe
Es sollen nur solche Werkstoffe verwendet werden, die klinisch ausreichend erprobt sind.
Dentallegierungen werden bis zu einem Preis von 10 € pro Gramm zuzüglich Mehrwertsteuer
übernommen. Mehrkosten sind dem Zdl in Rechnung zu stellen (siehe Punkt
3.2).
5.3 Verblendungen
Keramikverblendungen werden im Unterkiefer bis einschließlich Zahn 4 und im Oberkiefer
bis Zahn 5 übernommen.
-4-

5.4 Änderung eines genehmigten Antrages
Stellt sich nach erteilter Genehmigung oder nach Behandlungsbeginn heraus, dass die
Behandlung nicht in der genehmigten Form durchgeführt werden kann, so ist eine erneute
Genehmigung durch das BAZ erforderlich.
6. Weitere Vorschriften
6.1 Kieferorthopädische Behandlung
.
Kieferorthopädische (Kfo) Behandlungsmaßnahmen sind für Zivildienstleistende grundsätzlich
nicht vorgesehen.
Befindet sich der Zdl bei Dienstantritt in der Retentionsphase, werden die Kosten während
der Zivildienstzeit zu BEMA-Sätzen zu 100 % (d.h. ohne Eigenanteil des Zdl) vom
BAZ übernommen.
6.2 Funktionsanalytische und -therapeutische Maßnahmen
Die Durchführung von funktionsanalytischen und -therapeutischen Maßnahmen ist während
der Zivildienstzeit grundsätzlich nicht vorgesehen.
Führen Kiefergelenk- und Muskelerkrankungen zur Einschränkung oder Gefährdung der
Verwendungsfähigkeit des Zdl und sind diese durch sonstige zahnärztliche Maßnahmen
oder physikalisch-medizinische Behandlungen nicht zu beeinflussen, können in diesen
besonders begründeten Ausnahmefällen FAL/FTL beantragt werden.
Die Genehmigung von FAL/FTL im Rahmen einer prothetischen Versorgung ohne o.a.
funktionelle Störungen ist nicht möglich.
Kosten für die Befunderhebung werden auch bei Ablehnung des Antrages bis zum
2,3fachen Satz GOZ übernommen.
6.3 Individualprophylaxe
Die individualprophylaktischen Leistungen werden entsprechend dem BEMA-Z ohne
Altersbegrenzung gewährt. Darüber hinaus ist die Versiegelung von kariesfreien Fissuren
der bleibenden Zähne für alle Prämolaren und Molaren möglich.
-5-

6.4 Implantologische Maßnahmen
Implantatversorgungen sind grundsätzlich kein Bestandteil der unentgeltlichen Heilfürsorge.
7. Gutachten
Bei unterschiedlicher Auffassung zwischen dem BAZ und dem/der behandelnden Zahnarzt/ärztin
über die Planung von Zahnersatz oder über das Vorliegen eines begründeten Ausnahmefalles
einer FAL/FTL-Behandlung hat das BAZ auf Antrag des/der Zahnarztes/-ärztin ein
Gutachten herbeizuführen, sofern der Zdl Widerspruch gegen den Bescheid des BAZ eingelegt
hat und dem Widerspruch auch auf Grund der Widerspruchsbegründung nicht abgeholfen
werden kann.
Gegen die Stellungnahme des Gutachters kann der/die behandelnde Zahnarzt/-ärztin beim
BAZ binnen eines Monats nach Zugang des Gutachtens schriftlich die Einholung eines Obergutachtens
verlangen.
Die Kosten des Gutachtens trägt das BAZ. Die Kosten des Obergutachtens gehen in dem
Umfang zu Lasten des/der Zahnarztes/-ärztin, in dem der Obergutachter der Auffassung
des/der Zahnarztes/-ärztin nicht folgt.
Das BAZ kann sowohl einen genehmigungspflichtigen Antrag als auch ausgeführte Leistungen
in begründeten Fällen begutachten lassen
Soweit in diesen Richtlinien nichts anderes bestimmt ist, gelten die Richtlinien des gemeinsamen
Bundesausschusses in der Besetzung gemäß § 91 Abs. 6 SGB V (vertragszahnärztliche
Versorgung) sinngemäß. Gleiches gilt für die konservierende und chirurgische Behandlung
sinngemäß. Gleiches gilt für die konservierende und chirurgische Behandlung.
Anlagen
Heil- und Kostenplan
Zahnärztlicher Behandlungsschein
Mitteilung über kieferorthopädische Behandlung

Bundesamt für den Zivildienst
Name, Vorname des Versicherten
Kassen-Nr. PK:
0095102 1 1
Vertragszahnarzt-Nr. VK gültig bis
1 1
Status
Datum
geb. am
Genehmigung durch den Zahnärztlichen
Dienst des Bundesamtes
für den Zivildienst erforderlich
Anschrift
Bundesamt für den Zivildienst
- Zahnärztlicher Dienst –
50964 Köln
1. Befund des gesamten Gebisses / Behandlungsplan
2. Gebührenvorausberechnung
BEMA-Nr. Bew.-Zahl Anzahl Summe
Punktesumme =
Heil- und Kostenplan - Zivildienst
- aktuelle, aussagefähige Röntgenbilder sind beizufügen -
Lfd.-Nr.
Stempel des Zahnarztes
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
BEMA-Nr. Bew.-Zahl Anzahl Summe
Punktesumme =
� Unfall oder Unfallfolgen/
Berufskrankheit
� Versorgungsleiden
3. Genehmigung
Entscheidung des
Bundesamtes für den
Zivildienst siehe Anlage
Gutachterlich befürwortet
� ja � nein � teilweise
� Interimsversorgung � Unbrauchbare
Prothese/ Brücke/ Krone
� Immediatversorgung
Alter ca. Jahre
Erläuterungen
Behandlungsplanung
Befund
A = Adhäsivbrücke (Anker,
a = Adhäsivbrücke (Anker,
Spanne)
Spanne)
B = Brückenglied
B = Brückenglied
E = zu ersetzender Zahn
e = ersetzter Zahn
H = Gegossene Halte-
f = fehlender Zahn
und Stützvorrichtung
i = Implantat mit intakter
K = Krone
Suprakonstruktion
M = Vollkeramische oder
ix = zu entfernendes Implantat
keramisch voll ver-
kk = klinisch intakte Krone
blendete Restauration
kw = erneuerungsbedürftige
O = Geschiebe, Steg etc.
Krone
PK = Teilkrone
pw = erhaltungswürdiger Zahn
R = Wurzelstiftkappe
mitpartiellen substanz-
S = implantatgetragene
defekten
Suprakonstruktion
r = Wurzelstiftkappe T = Teleskopkrone
nw = erneuerungsbedürftige V = Vestibuläre Verblendung
Wurzelstiftkappe
sw = erneuerungsbedürftige
Suprakonstruktion
t = Teleskop
tw = erneuerungsbedürftiges
Teleskop
ww = erhaltungswürdiger Zahn
mit weitgehender
Zerstörung
X = nicht erhaltungswürdiger
Zahn
)( = Lückenschluss
Eingliederungsdatum:
Herstellungsort bzw. Herstellungsland
des Zahnersatzes:
Der Zahnersatz wurde in der vorgesehenen
Weise eingegliedert.

x Punktwert =
Summe BEMA =
Summe GOZ =
geschätzte Material- und Laborkosten =
Behandlungskosten insgesamt =
Nachträgliche Leistungen:
x Punktwert
geschätzte Material- und Laborkosten =
Datum / Unterschrift des Zahnarztes
Aufkleber des ZDL
=
Datum / Unterschrift und Stempel
des Gutachters
4. Abrechnung
1 Zahnärztliches Honorar BEMA
2 Zahnärztliches Honorar GOZ
3 Fremdlabor-Kosten
4 Praxislabor/ -material
5 Versandkosten Anz.
6 Gesamtsumme
Datum / Unterschrift des Zahnarztes
Euro Ct.

BAZ
RefL.: VAe Dr. Franz
Ref.: VAe Dr. Bodens-Frömder
Sb.: RAmtm Stockhausen
Vfg.
1.
Kieferorthopädische Praxis
Mein Zeichen (bei Rückantwort bitte stets angeben) Meine Nachricht vom Ihr Zeichen Ihre Nachricht vom
I 4B - PK:
Heilfürsorge im Zivildienst;
hier: kieferorthopädische Behandlung bei dem Zivildienstleistenden (ZDL)
Sehr geehrte Damen und Herren,
der oben genannte Patient befindet sich bei Ihnen zur Zeit in der Retentionsphase seiner kieferorthopädischer
Behandlung und ist ab dem Zivildienstleistender.
Die Kosten der kieferorthopädischen Behandlung im Rahmen der Retentionsphase werden somit
ab diesem Zeitpunkt, längstens jedoch bis zum Zivildienstende, vom Bundesamt übernommen.
Ich bitte Sie deshalb, die ab dem erbrachten Leistungen über Ihre Kassenzahnärztliche
Vereinigung (KZV) nach Gebührentarif D des Vertrages zwischen der Kassenzahnärztlichen
Bundesvereinigung (KZBV) und dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V. (VdAK) sowie
dem Verband der Arbeiter-Ersatzkassen e.V. (AEV) zu 100 % abzurechnen.
Für Zivildienstleistende gilt die Eigenanteilsregelung nach § 29 SGB V nicht.
Mit freundlichen Grüßen
Im Auftrag
Stockhausen
2. ab an 1. am
3. z.d.A.
I.A.
Bearbeitung
Herr Stockhausen
Telefon (02 21) Telefax (02 21)
36 73-1389 36 73-1821
E-Mail
rstockha@baz.bund.de
Datum
19.01.2005

Stand 30.03.2005
Fragen – Antworten zu den Festzuschüssen
Befundklasse 1
• Festzuschuss bei Zahn 14 (20b)?
Antwort der KZV Nordrhein:
Es sind die Festzuschüsse Nrn. 1.1 und 1.3 anzusetzen.
• Es liegt eine frakturierte Krone in der Front vor. Die erforderliche Wurzelfüllung
an diesem Zahn soll zuerst aushärten und dann mit einem Stiftaufbau versorgt
werden. Ist der Festzuschuss 2.1 ansetzbar oder ist diese Versorgung über GOZ
abrechenbar?
Antwort der KZV Nordrhein:
Für das Wiederbefestigen der vorhandenen Kronen und einem Stiftaufbau kann vorliegend der
Festzuschuss Nr. 1.4 oder Nr. 1.5 angesetzt werden. Der Festzuschuss kann jedoch erst
abgerechnet werden, wenn die endodontische Vorbehandlung (siehe Zahnersatz-Richtlinien
Punkt C Ziffer 11) abgeschlossen und die geplante ZE-Versorgung eingegliedert wurde.
• Ist für eine keramische Teilkrone der Festzuschuss 1.2 ansetzbar oder muss diese
Leistung privat abgerechnet werden?
Antwort der KZV Nordrhein:
Es handelt sich um eine gleichartige Versorgung. Das Provisorium (Nr. 19) und die
entsprechenden Begleitleistungen sind nach Bema abzurechnen; im Übrigen erfolgt die
Abrechnung nach Maßgabe der GOZ.
• Es wird kein metallischer Stiftaufbau zementiert, sondern ein „weißer“ Stift adhäsiv
befestigt. Trotzdem Befund 1.4 auf HKP und Mehrkosten weißer Stift? Oder ist der
gesamte Stift über die GOZ ohne Festzuschuss abzurechnen?
Antwort der KZV Nordrhein:
In diesem Fall ist der Festzuschuss-Befund Nr. 1.4 anzusetzen. Der gesamte Stift ist nach
Maßgabe der GOZ abzurechnen; es handelt sich um eine gleichartige Versorgung. Zur
Vermeidung von Missverständnissen empfiehlt die KZV Nordrhein, im Feld „Bemerkungen“
darauf hinzuweisen, dass es sich um einen adhäsiv befestigten Stift handelt.

• Wenn die Zähne 32, 31 und 41 als Befund „ww“ oder „pw“ aufweisen, kann dann als
Festzuschuss 1.1 und 1.3 angesetzt werden?
Antwort der KZV Nordrhein:
Wenn im Befund das Kürzel „pw“ eingetragen wird, ist ein Festzuschuss nach 1.2 ansetzbar.
Wird im Befund das Kürzel „ww“ eingetragen, sind die Festzuschüsse nach 1.1 (3x) und 1.3 (3x)
ansetzbar. Die Festzuschüsse 1.2 und 1.3 können nicht kombiniert werden, da sie nur im gleichen
Kiefer jedoch nicht am gleichen Zahn nebeneinander abrechenbar sind.
TP
R
B
• Wenn auf dem HKP eine Teleskopprothese beantragt wird, bekommt der Patient
tatsächlich den Zuschuss TV (Festzuschuß nach 3.2) unter der Voraussetzung, dass
die Eckzähne mit Teleskopkronen versorgt werden? Was kann bei dem folgenden
Befund und Planung beantragt werden?
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B f k k x ww ww k b f f
R
TP
E E T TV TV TV E E E
Antwort der KZV Nordrhein:
Bei dem geschilderten Befund sind die Voraussetzungen für einen Festzuschuss zur
Teleskopversorgung (Nr. 3.2) nicht gegeben. Die Regelversorgung sieht eine Modellgussprothese
mit Kronen vor. Für die Zähne 33 und 43 sind die Festzuschüsse 1.1 und 1.3 ansetzbar. Für die
Zähne 34 und 46 - sofern diese ebenfalls „kw“ sind - ist ebenfalls der Befund 1.1 ansetzbar,
hierbei wären jedoch die Verblendgrenzen zu beachten.
Stand 30.03.2005

• Können bei den Befunden 1.1, 1.2 und 1.3 die Bema-Positionen 7b und 98a
abgerechnet werden?
Antwort der KZV Nordrhein:
Wenn die Bema-Position 7b aus Planungsgründen erforderlich ist - es kann ja gegebenenfalls 14
x 1.1 vorliegen - dann ist diese auch abrechenbar. Die Position 98a ist abrechenbar, wenn ein
konfektionierter Löffel aus anatomischen Gründen nicht ausreicht. Gemäß den
Abrechnungsbestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes, ist die Bema-Pos. 98a nur
abrechenbar, wenn ein üblicher Löffel wegen der anatomischen Verhältnisse nicht ausreicht und
ein laborgefertigter individueller Löffel oder ein üblicher Löffel, der individualisiert wurde,
Verwendung findet, jedoch nicht neben einer Einzelkrone.
• Können die Festzuschüsse 1.1, 1.2 und 1.3 mit den Festzuschüssen nach Befundklassen 3
kombiniert werden?
Antwort der KZV Nordrhein:
Der Festzuschuss nach 1.1 ist kombinierbar mit einem Festzuschuss der Befundklassen 3, wenn
der Zahn „kw“ oder „ww“ ist bzw. – bei Halteelementen – bei unzureichender
Retentionsmöglichkeit. Der Festzuschuss nach Nr. 1.2 ist kombinierbar mit einem Festzuschuss
der Befundklasse 3, wenn der Zahn „pw“ ist; jedoch nicht am selben Zahn mit Festzuschuss 1.3.
Der Festzuschuss 1.3 ist mit einem Festzuschuss der Befundklassen 3 im Verblendbereich
entsprechend kombinierbar. (vgl. hierzu Mappe „Abrechnungshilfe für Festzuschuss“)
Stand 30.03.2005

Befundklasse 2
• Gelten Freiendbrücken als Regelversorgung, gleichartige oder andersartige
Versorgung?
Antwort der KZV Nordrhein:
Hinsichtlich der Zuordnung einer Freiendbrücke zur Versorgungsform ist die Befundsituation
ausschlaggebend. Für die Versorgung einer zahnbegrenzten Lücke mit einer mesial oder
distalen Freiendbrücke gehören bei den Befunden nach den Nrn. 2.1 bis 2.5 zu den
Regelversorgungsleistungen die Bema-Leistungen 91a (Brückenanker, metallische Vollkrone),
91c (Brückenanker, metallische Teilkrone) und 92 (Brückespanne). Diese Leistungen fallen auch
bei einer Freiendbrücke an. Daher ist bei dieser Befundsituation eine Freiendbrücke
Regelversorgung oder – beispielsweise bei Verblendungen außerhalb der Verblendgrenzen –
gleichartige Versorgung. Die Freiendbrücke ist demnach entweder in allen Teilen oder teilweise
nach Bema abzurechnen.
Die Versorgung des nicht direkt lückenangrenzenden Pfeilerzahnes gilt ebenfalls als
Regelversorgung, weil die entsprechenden Bema-Leistungen 91a (Brückenanker, metallische
Vollkrone) und 91c (Brückenanker, metallische Teilkrone) in der Liste der
Regelversorgungsleistungen enthalten sind.
Bei einer Freiendsituation mit einer distalen Freiendbrücke ist der Festzuschuss 3.1 ansetzbar.
Die Modellgussprothese stellt die Regelversorgung dar. Wird bei diesem Befund eine
Freiendbrücke geplant, handelt es sich wegen des Wechsels der Versorgungsform um eine
andersartige Versorgung.
Stand 30.03.2005

• Wie ist bei einer Freiendbrücke ein neben dem lückenangrenzenden Pfeilerzahn stehender
Pfeilerzahn zu bezuschussen?
TP
R K KV BV
B ww ww f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B
R
TP
Antwort der KZV Nordrhein:
Für den o.g. Befund ist der Festzuschuss 2.1 (1x) und 2.7 (2x) ansetzbar.
Freiendbrücken werden in der Regel wie konventionelle Brücken an zwei Pfeilerzähnen befestigt.
Der zweite Pfeilerzahn grenzt dabei nicht direkt an die Lücke an, sondern an den
lückenangrenzenden Pfeilerzahn. Bei der Festlegung der Höhe des Festzuschusses für die
Befunde 2.1-2.5 hat der Gemeinsame Bundesausschuss die Versorgung von zwei Pfeilerzähnen
einbezogen. Daraus lässt sich ableiten, dass bei Planung einer Freiendbrücke für den nicht direkt
angrenzenden zweiten Pfeilerzahn, auch wenn dieser als zerstört/erhaltungswürdig („ww“)
gekennzeichnet ist, kein Festzuschuss nach 1.1 ansetzbar ist. Demnach, kommt kein weiterer
Festzuschuss nach der Befund-Nr. 1.1 zusätzlich zu den Festzuschüssen der Befundklasse 2 in
Betracht.
• Ist die angegebene Regelversorgung lt. Punkt A. Ziffer 3 der Festzuschuss-
Richtlinien korrekt?
TP KM BM BM KM KM BM KM
R KH E E KVH KV BV KV
B f ww x x ww ww x ww f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B
R
TP
f e e e e e e e e e e e e e e f
Stand 30.03.2005

Antwort der KZV Nordrhein:
Nein. Gemäß des Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses Punkt A (Allgemeines)
Ziffer 3 ist festsitzender Zahnersatz als Regelversorgung grundsätzlich indiziert, wenn eine
natürliche Gegenbezahnung vorhanden ist. Funktionstüchtiger festsitzender und Kombinations-
Zahnersatz oder zeitgleich einzugliedernder festsitzender und Kombinations-Zahnersatz werden
der natürlichen Gegenbezahnung gleichgestellt.
Bei Vorliegen einer herausnehmbaren Versorgung im Gegenkiefer (Modellgussklammerprothese,
Totalprothese) ist festsitzender Zahnersatz nur indiziert bei der Versorgung einer Lücke mit
einem fehlenden Zahn je Seitenzahngebiet oder bis zu vier fehlenden Zähnen im Frontzahngebiet.
• Können bei zahnbegrenzter Einzelzahnlücke bei intakten Nachbarzähnen die
Festzuschüsse 2.1 + 2.7 (im Verblendbereich) angesetzt werden, oder ist dies nur
möglich, wenn die Lücken begrenzenden Zähne „ww“ sind? Wie ist zu verfahren,
wenn bereits eine Suprakonstruktion vorhanden ist und diese erneuerungsbedürftig
ist?
In diesem Fall kommt immer ein Festzuschuss nach Nr. 2.1 und ggfs. zusätzlich ein Festzuschuss
nach Nr. 2.7 zum Ansatz. Für die Erneuerung der Suprakonstruktion für ein vorhandenes
Implantat bei zahnbegrenzter Einzelzahnlücke ist ein Festzuschuss nach 7.1 und im
Verblendbereich nach 1.3 ansetzbar.
• Der Patient wünscht eine Modellgussprothese, ist dennoch ein Befund nach 2.2 [2x]
ansetzbar? Wie wird hier die Bezuschussung geregelt, was wird beantragt?
(Unterkiefer ohne weiteren Befund)
TP
R
B f ww f f ww ww f f ww f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B
R
TP
f f
Stand 30.03.2005

Antwort der KZV Nordrhein:
Falls die Brücken medizinisch indiziert sind, sind die Festzuschüsse 2.2 (2x) 2.7 (4x) ansetzbar.
Die Versorgung mit einer Modellgussprothese ist in diesem Fall andersartig.
• Gegeben ist eine zahnbegrenzte Lücke, so dass eine Brücke erforderlich wäre. Die
Nachbarzähne sind karies- und füllungsfrei, gilt zukünftig „Zahnerhalt“ vor
„Zahnersatz“? Ist Regelversorgung dann Modellguss?
Antwort der KZV Nordrhein:
Der Befund ist in dieser Situation eine zahnbegrenzte Lücke im Sinne der Befunde Nrn 2.1 bis
2.5. Regelversorgung ist mithin nicht die Modellgussprothese, sondern festsitzender Zahnersatz.
Ob die Zähne karies- und füllungsfrei sind, spielt hierbei grundsätzlich keine Rolle.
• Für lückenangrenzende Zähne nach den Befunden der Befundklasse 2 sind Befunde
nach den Nrn. 1.1 bis 1.3 nicht ansetzbar. Heißt dies, dass die Regelversorgung eine
Brücke ist und der Festzuschuss für eine Brücke gezahlt wird, auch wenn nur der
Zahn neben der Lücke überkront wird und die Lücke nicht geschlossen wird?
Antwort der KZV Nordrhein:
Die Festzuschüsse können erst dann gewährt und abgerechnet werden, wenn der auslösende
Befund – hier die Lückensituation – tatsächlich versorgt ist (Punkt A Ziffer 2 der Festzuschuss-
Richtlinien). Dies wäre vorliegend nicht der Fall. Des weiteren möchten wir darauf hinweisen,
das die Festzuschüsse 1.1 und 1.3 für Pfeilerzähne nicht zusätzlich ansetzbar sind.
• Der Patient ist zur Zeit mit einer insuffizienten Brücke von Zahn 17-27 mit zwei
Brückengliedern (Zahn 22 und 26) versorgt. Die Brücke ist erneuerungsbedürftig.
Der Patient möchte aber bei der Neuversorgung keine festsitzende Brücke, sondern
eine Teleskopprothese. Ist diese Versorgung ein gleichartiger oder ein andersartiger
ZE?
TP T T TV TV TV TV TV TV E TV TV TV E T
R K K KV KV KV KV KV KV BV KV KV KV BV KV
B f kw kw kw kw kw kw kw kw b kw kw kw b kw f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B
R
TP
f f
Stand 30.03.2005

Antwort der KZV Nordrhein:
Nach Befundlage ist für die Lücken 22 und 26 2x der Festzuschuss 2.1 anzusetzen. Für die
übrigen Zähne (Zähne 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11 und 24) die mit einem „kw“ gekennzeichnet
sind, ist der Festzuschuss 1.1 und zusätzlich der Festzuschuss 1.3 ansetzbar, wenn diese im
Verblendbereich liegen. Da die geplante Versorgung ein herausnehmbarer Zahnersatz ist, stellt
dies in der Regel eine andersartige Versorgung dar.
• Was ist, wenn der Patient bereits mit einer Brücke versorgt ist und zwei weitere
Brücken hinzukommen mit jeweils zwei fehlenden Zähnen?
Antwort der KZV Nordrhein:
Bei der Feststellung der Befunde wird der vorhandene noch funktionstüchtig Zahnersatz - auch
Suprakonstruktionen - natürlichen Zähnen gleichgestellt. Somit lösen zwei weitere Brücken mit
jeweils zwei fehlenden Zähnen den Festzuschuss 2x 2.2 aus, sofern die Bestimmungen der
Befundklasse 2 zutreffen (vgl. hierzu Punkt A Ziffer 1 Abs. 2 der Festzuschuss-Richtlinien).
• Die Zuschussbeschreibung in einigen Befunden der Befundklasse 2 definiert die
Abrechenbarkeit „je Lücke“. Daraus wäre zu schließen, dass die
Brückenankerkronen nicht beinhaltet sind, so dass diese mit dem Festzuschuss 1.1
abzurechnen wären. Denn die Anker sind ja nicht die Lücke! Die Regelversorgung
enthält aber die Bema-Positionen 91a und 91c. Also Festzuschuss nach der
Befundklasse 2 je Lücke inklusive der Ankerzähne?
Antwort der KZV Nordrhein:
Ja, je Lücke einschließlich der Ankerzähne. Dies ergibt sich – wie richtig erkannt – aus den als
Regelversorgung hinterlegten Bema-Leistungen zu den Befunden 2.1 bis 2.6. Für
lückenangrenzende Zähne nach den Befundenklassen 2 sind die Befunde 1.1 und 1.3 nicht
ansetzbar. (vgl. hierzu KZBV-Ordner „Schwere Kost für leichteres Arbeiten“ mit der
dazugehörigen Kombinationstabelle „Abrechnungshilfe für Festzuschüsse“)
• Die Regelversorgung wäre eine Brücke von 44 – 48; der Zahn 48 soll mit einer
Vollgusskrone versorgt werden; implantatgetragene Kronen 45, 46 und 47. Wie wird
abgerechnet?
Antwort der KZV Nordrhein:
In diesem Fall sind folgende Festzuschüsse anzusetzen: Bei der Erstversorgung von Implantaten
Festzuschuss 2.3 (1x) und 2.7 (1x). Die geplante Versorgung mit implantatgetragenem
Zahnersatz stellt eine andersartige Versorgung dar und ist nach Maßgabe der GOZ direkt mit dem
Patienten abzurechnen. Dieser hat gegen seine Krankenkasse einen Anspruch auf Erstattung der
Festzuschüsse (vgl. § 55 Abs. 5 SGB V). Sofern es sich um eine Neuversorgung der Implantate
handelt, ist der Festzuschuss 7.2 ([3x] für die Zähne 45, 46, 47) und 1.1 (für Zahn 48) ansetzbar.
Stand 30.03.2005

• Worin besteht der Unterschied zwischen 2.1 und 2.2? Die Begründung ist gleich.
Antwort der KZV Nordrhein:
Der Unterschied besteht in der Anzahl der fehlenden Zähne:
Nr. 2.1: Zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn.
Nr. 2.2: Zahnbegrenzte Lücke mit zwei fehlenden Zähnen.
• Folgende Situation ergibt sich: 34 – 37 Brücke mit zwei fehlenden Zähnen;
45 – 47 Brücke mit einem fehlenden Zahn; die Zähne 33 – 44 sind mit Einzelkronen
versorgt. Welche Festzuschüsse werden hier angesetzt?
Antwort der KZV Nordrhein:
Unter Beachtung der Festzuschuss-Richtlinien Punkt A Ziffer 3 kommen vorliegend folgende
Befunde zum Ansatz:
Für die Zähne 33 bis 44 je 1x 1.1 und je 1x 1.3, wenn die Zähne „ww“ sind;
für die Zähne 34 bis 37: 1 x 2.2 und 2.7;
für die Zähne 45 bis 47: 1 x 2.1.
• Werden die 8-er als fehlende Zähne für Befunde nach 2 mitgezählt?
Antwort der KZV Nordrhein:
Nein, in der Befundklasse 2 ist ein fehlender Weisheitszahn nicht mitzuzählen. In der
Befundklasse 3 ist die Angabe „E“ für den Weisheitszahn zur Ermittlung der Bema-Pos. 96
notwendig. Sie ist aber für die Ermittlung des Festzuschusses irrelevant.
• Sofern ein Befund vorliegt, bei dem mehr als vier Zähne fehlen, hat der Patient
keinen Anspruch mehr auf einen Festzuschuss nach der Befundklasse 2. Auch
nicht, wenn diese Zähne aufgrund einer kieferorthopädischen Behandlung
entfernt wurden bzw. diese nicht angelegt sind? Oder gibt es für diese Fälle eine
Ausnahmeregelung?
Antwort der KZV Nordrhein:
Der Lückenschluss zählt nicht als fehlender Zahn; entscheidend bei der Feststellung der
Befunde ist die topographische Lage der Zähne.
Stand 30.03.2005

Befundklasse 3
• Welche Festzuschüsse müssen angesetzt werden, 2x 2.5, 1x 2.2 und 5x 2.7?
TP
R K B K BV BV KV BV KV
B ww f ww f f ww f ww
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B
R
TP
Antwort der KZV Nordrhein:
Nein. Eine „dreispannige“ Brücke ist wegen der Befundbeschreibung zum Festzuschuss 2.5 nicht
als Regelversorgung vorgesehen. Richtigerweise sind daher folgende Festzuschüsse anzusetzen:
3.1 (1x), 1.1 (4 x) und 1.3 (2x).
• Welcher Festzuschuss ist anzusetzen 3.1 oder 2.4?
TP
R
K B B BV BV KV
B ww f f f f ww
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B
R
TP
Antwort der KZV Nordrhein:
In diesem Fall ist grundsätzlich ein Festzuschuss nach 3.1 anzusetzen. Sofern die Pfeilerzähne
den Befund „ww“ aufweisen, können zusätzlich folgende Festzuschüsse angesetzt werden:
1.1 (2x) und 1.3 (1x). Demzufolge stellt die Regelversorgung die Modellgussprothese dar.
Der Befundbeschreibung des Festzuschusses 2.4 ist zu entnehmen, dass dieser Festzuschuss nur
bei einer Lücke mit vier nebeneinander fehlenden Zähnen im Frontzahnbereich ansetzbar ist. In
diesem Zusammenhang wird auf Punkt A Ziffer 3 Abs. 2 der Festzuschuss-Richtlinien
hingewiesen.
Stand 30.03.2005

• Wenn bei andersartigem Zahnersatz eine große Brücke angefertigt wird, erhält der
Patient zu dem Zuschuss für Modellguss auch noch 7x den Zuschuss für die Kronen
16, 13, 11, 21, 22, 25, 27 (Zähne erhaltungswürdig – teils Karies am Kronenrand)?
TP
R
B f f k b b k k k k k b k b k f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B
R
TP
f f
Antwort der KZV Nordrhein:
Sofern die genannten Zähne den Befund „kw“ (erneuerungsbedürftige Krone) aufweisen, sind
folgende Festzuschüsse anzusetzen: 3.1 (1x), 1.1 (7x) und 1.3 (4x).
• Folgender Befund liegt vor: Zahn 13/14 und 23/24 sind mit Kronen versehen. Der
Rest ist ersetzt. Geplant ist: 13/14 und 23/24 Teleskopkronen. Regio 11/21 ist jeweils
1 Implantat geplant, das ebenfalls mit Teleskopkronen versorgt werden soll. Der
Rest wird ersetzt. Welche Festzuschüsse sind anzusetzen?
Antwort der KZV Nordrhein:
Sofern die Zähne 13, 14, 23 und 24 „kw“ sind ( erneuerungsbedürftige Krone), sind die
Festzuschüsse 3.1 (1x), 1.1 (4x) und 1.3 (4x) anzusetzen, da es sich um eine Erstversorgung mit
einer Suprakonstruktion handelt und keine Ausnahmeindikation nach Abschnitt V. Ziffer 36b der
Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche
Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen vorliegt. Hierbei handelt es sich um andersartige
Versorgung.
• Im Befund 3.2a ist für Regelversorgung eine Teleskopversorgung vorgesehen,
jedoch kein herausnehmbarer Prothesenteil. Ist das so richtig interpretiert?
Antwort der KZV Nordrhein:
Richtig. Die herausnehmbare Versorgung (Modellgussprothese) ist dem Befund 3.1 als
Regelversorgung hinterlegt. Sind neben dem Befund 3.1 auch die Befundvoraussetzungen des 3.2
a), b) oder c) erfüllt, kommen beide Festzuschüsse zum Ansatz.
Stand 30.03.2005

• Folgender Befund ist aufgenommen und der Patient ist eingehend aufgeklärt
worden. Der Patient wünscht jedoch nur die Brücke von 21-23. Die Brücke 14-16
soll in einem Jahr gemacht werden. Wie wird hier die Bezuschussung geregelt?
TP
R
B ww f ww f pw f f f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B
R
TP
Antwort der KZV Nordrhein:
Da die vorliegende Planung keine medizinische ausreichende Versorgung des Gesamtbefundes
vorsieht und somit nicht den Richtlinien entspricht, erhält der Patient keinen Festzuschuss.
• Ist ein Befund nach der Befundklasse 3 mit Befundklasse 1 kombinierbar?
Antwort der KZV Nordrhein:
Ja, der Festzuschuss nach 1.1 ist mit Festzuschüssen der Befundklasse 3 kombinierbar, wenn der
Zahn „kw“ oder „ww“ ist bzw. – bei Halteelementen – bei unzureichender
Retentionsmöglichkeit. Der Festzuschuss nach Nr. 1.2 ist kombinierbar mit Festzuschuss der
Befundklasse 3, wenn der Zahn „pw“ ist; jedoch nicht am selben Zahn mit Festzuschuss 1.3
(vgl. hierzu KZBV-Ordner „Schwere Kost für leichteres Arbeiten“ mit der dazugehörigen
Kombinationstabelle „Abrechnungshilfe für Festzuschuss“)
• Wird die Versorgung andersartig, wenn eine Brücke geplant ist, jedoch ein
Modellguss die Regelversorgung darstellt? Welche Arbeit wird eingetragen?
Antwort der KZV Nordhein:
Auf dem Heil- und Kostenplan sind der zahnmedizinische Befund, die dem Befund nach den
Festzuschuss-Richtlinien zugeordnete Regelversorgung sowie die tatsächlich geplante Therapie
einzutragen. Liegt ein Befund vor, der die Modellgussprothese als Regelversorgung vorsieht (3.1)
und wird tatsächlich eine Brückenversorgung geplant, so stellt diese eine andersartige
Versorgung dar, die auf der Grundlage der GOZ abzurechnen und dem Patienten direkt in
Rechnung zu stellen ist. Dieser erhält von seiner Krankenkasse gegen Vorlage des genehmigten
Heil- und Kostenplans und der Rechnung den bewilligten Festzuschuss erstattet.
Stand 30.03.2005

• Ist es richtig, dass der Festzuschuss 3.2 für die Teleskope nur dann angesetzt werden
darf, wenn im Seitenzahngebiet mindestens der 4er und 5er fehlen? Dies geht aus
dem Text zum Festzuschuss 3.2 so nicht hervor, denn es heißt unter c): „beidseitig
bis zum Eckzahn unterbrochene Zahnreihe.“ Im Text wird lediglich ausgeführt,
dass es im Seitenzahngebiet (also von 8 – 3) eine zu versorgende Lücke geben muss.
Antwort der KZV Nordrhein:
Die Bundesmantelvertragspartner haben sich auf eine gemeinsame Interpretation des Begriffs
„unterbrochene Zahnreihe“ im Sinne der Festzuschuss-Richtlinien geeinigt. Danach müssen
mindestens die Zähne 4 und 5 fehlen (vgl. hierzu Informationsdienst der KZV Nordrhein 1/2005
vom 10.01.2005).
• Ist eine Versorgung mit Teleskopen nur noch auf den 3ern möglich?
Antwort der KZV Nordrhein:
Die Versorgung mit Teleskopkronen ist grundsätzlich immer möglich, es fragt sich nur, ob es
sich dabei um die Regelversorgung oder um gleich- bzw. andersartigen Zahnersatz handelt.
Bei einem Restzahnbestand von mehr als 3 Zähnen umfasst die Regelversorgung der Befunde
nach 3.2 a) bis c) Teleskopkronen nur auf den Eckzähnen. Zusätzliche Teleskopkronen oder
Verbindungselemente gelten in diesen Befundsituation (3.2 a–c) als gleichartige Versorgung, ihre
Abrechnung erfolgt mithin nach Maßgabe der GOZ. Die übrigen Konstruktionselemente eines
solchen Kombinationszahnersatzes sind hingegen als Regelversorgungsleistungen nach Bema
abzurechnen.
Bei einem Restzahnbestand von bis zu 3 Zähnen und dem Erfordernis einer
schleimhaugetragenen Deckprothese (Cover-Denture-Befund) nach Befundklasse 4 (4.1 und/oder
4.3 mit 4.6), ist die topographische Lage der Zähne nicht maßgebend
Stand 30.03.2005

• Ist im vorliegenden Fall die Versorgung mit Kronen eine Regelversorgung, da
Teleskopkronen nach Befundklasse 3.2 nur an den Eckzähnen möglich sind?
TP
R H E E E E KV KV E E E E H
B f f f f ww ww f f f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B
R
TP
Antwort der KZV Nordrhein:
Die angegebene Regelversorgung ist korrekt.
• Dürfen nur noch auf den 3er Teleskopkronen gemacht werden und muss der 4er
fehlen? Was für ein Zuschuss steht den Patienten bei diesem Fall zu?
TP
R
B e e e e t t e e t e t e e e e e
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B e e e e kw x x b b kw kw kw e e e e
R E E E E KVH E E E E KVH KV KV E E E E
TP E E E E TV E E E E TV TV TV E E E E
Antwort der KZV Nordrhein:
Ein Festzuschuss nach 3.2 setzt u.a. eine „unterbrochene Zahnreihe“ voraus; eine solche liegt
nach der gemeinsamen Interpretation der Bundesmantelvertragspartner nur vor, wenn mindestens
der 4er und der 5er fehlen. Anderenfalls kommt nur ein Festzuschuss nach Nr. 3.1 in Ansatz.
In dem von Ihnen geschilderten Fall kann lediglich ein Festzuschuss nach Nr. 3.1 angesetzt
werden, da der Restzahnbestand mehr als 3 Zähne umfasst und die Voraussetzungen des
Befundes nach 3.2 a)-c) nicht vorliegen. Im o.g. Behandlungsfall sind demnach die Festzuschüsse
3.1, 1.1 (4x), 1.3 (4x) ansetzbar. Bei der Therapieplanung handelt es sich um eine gleichartige
Versorgung.
Stand 30.03.2005

Sollte jedoch der unten aufgeführte Befund folgender Maßen aussehen, stellen die
Teleskopkronen eine andersartige Versorgung dar.
TP
R
B e e e e t t e e t e t e e e e e
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B e e e e k x x b b k k k e e e e
R E E E E H E E E E H E E E E
TP E E E E TV E E E E TV TV TV E E E E
• Die Regelversorgung sieht an Eckzähnen Verankerungen mittels Teleskopkronen
vor. Diese Eckzähne werden jedoch tatsächlich mit Kronen und Geschieben
versorgt. Gibt es den Zuschuss für Teleskope trotzdem?
Antwort der KZV Nordrhein:
Das ist richtig. Die Festzuschüsse werden befund- und nicht therapiebezogen bestimmt. Wenn
statt der Teleskopkrone der Regelversorgung nach 3.2 a) bis c) ein anderes Verbindungselement
(Konuskrone, Geschiebe, Anker, Riegel, Steg, u.ä) verwendet wird, handelt sich um eine
gleichartige Versorgung.
• Der Zahnersatz ist im Jahr 2004 geplant, begutachtet und genehmigt worden. Da
mit der Versorgung noch nicht begonnen worden ist, muss ein neuer Heil- und
Kostenplan erstellt werden. Welche Festzuschüsse sind ansetzbar? Wie hoch ist der
Festzuschuss für den Patienten (ist Härtefall / 100% nach den alten Regeln)?
TP E E E E E TV TV TV TV TV E E
R E E E E E KVH KV KV KV KVH E H E H
B f e e e e ww ww kw kw ww e e
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B
R H
f
E
f
E
f
E
ww ww f f f
KVH KVH E E H E
TP E E E TV TV E E H
Stand 30.03.2005

Antwort der KZV Nordrhein:
Im Oberkiefer stellt die Modellgussprothese mit Kronen die Regelversorgung dar. Demnach sind
die Festzuschüsse 3.1 (1x), 1.1 (5x) und 1.3 (5x) ansetzbar. Im Unterkiefer stellt ebenfalls die
Modellgussprothese mit Kronen die Regelversorgung dar. Hier sind die Festzuschüsse 3.1 (1x),
1.1 (2x) und 1.3 (2x) ansetzbar. Die Teleskopversorgung stellt in diesem Fall eine gleichartige
Versorgung dar.
Grundsätzlich hat der Härtefallpatient Anspruch auf eine Zahnersatzversorgung ohne eigene
Zuzahlung. Zuzahlungsfrei bleibt er aber nur, wenn er sich auf die Regelversorgung beschränkt.
Wählt der Härtefallpatient dagegen gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz, so ist die
Leistungspflicht der Krankenkassen auf den doppelten Festzuschuss begrenzt. Die darüber
hinausgehenden Kosten hat der Patient selbst zu tragen.
• Es wurden im Jahr 2004 Implantate regio 25, 26 in 2004 gesetzt. Bekommt der
Patient einen Festzuschuss für Einzelkronen oder Modellguss? (Befund im OK: 17-
24 versorgt, 27 fehlt)
TP
R
B f f f f
Stand 30.03.2005
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B f f
R
TP
Antwort der KZV Nordrhein:
Bei der Gewährung von Zuschüssen für Suprakonstruktionen bei Erstversorgung mit Implantaten
hat der Versicherte Anspruch auf den Festzuschuss zur Versorgung der Befundsituation, die vor
dem Setzen der Implantate bestand. Der geschilderte Befund löst im Moment der Versorgung mit
Suprakonstruktionen einen Festzuschuss nach Nr. 3.1 aus, da eine Freiendsituation
(Lückensituation II) vorliegt. Die Implantate werden bei der Bestimmung des Befundes
fehlenden Zähnen gleichgestellt (Punkt A Ziffer 6 Satz 2 der Festzuschuss-Richtlinien).

• Welche Regelversorgung kommt in Betracht?
TP
R
B f f f f f f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B
R
TP
f f f f f ww f
Antwort der KZV Nodrhein:
Die Regelversorgung ist die Modellgussprothese. Demzufolge ist im Oberkiefer ein Festzuschuss
nach 3.1 anzusetzen. Im Unterkiefer ist ebenfalls der Festzuschuss 3.1 anzusetzen, sowie die
Festzuschüsse 1.1 und 1.3 bei Überkronung von Zahn 33.
• Ist für die Erneuerung bzw. Wiederherstellung eines Geschiebes ein Festzuschuss
ansetzbar?
Antwort der KZV Nodrhein:
Nach den Zahnersatz-Richtlinien gehören im Rahmen der Regelversorgung – mit Ausnahme von
Cover-Denture-Prothese – als Verbindungselemente nur Teleskopkronen/Konuskronen auf
Eckzähnen zur Regelversorgung. Andere Verbindungselemente wie z.B. Geschiebe gehören nicht
zur Regelversorgung. Sie stellen allerdings anerkannte prothetische Versorgungsformen dar und
wurden von den Bundesmantelvertragspartnern in den bisherigen Verhandlungen der
gleichartigen Versorgung zugeordnet. Die Erneuerung oder Wiederherstellung eines Geschiebes
stellt ebenfalls eine gleichartige Versorgung dar. Ansetzbar ist ein Zuschuss in der Regel nach
Befund-Nr. 6.3 (Wiederherstellung mit Maßnahmen im gegossenen Metallbereich), weil diesem
Befund die Leistungen zugeordnet sind, die für die Wiederherstellung der Regelversorgung
angefallen wären.
Stand 30.03.2005

Befundklasse 4
• Der Befund 4.8 (Wurzelstiftkappe) ist nicht mit dem Befund 4.6 (Teleskopkrone)
kombinierbar. Warum? Ist dies fachlich nicht indiziert?
Antwort der KZV Nordrhein:
Es ist richtig, dass der Befund 4.8 nicht mit dem Befund 4.6 kombinierbar ist. Der Gemeinsame
Bundesausschuss hält diese Kombination für fachlich nicht vertretbar.
• Welcher Festzuschuss ist möglich?
TP
R
B e e e e e e e e e e e e e e e e
Stand 30.03.2005
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B e e e ww e ww e e e e e ww e e e e
R E E E K E KV E E E E E KV E E E E
TP E E E T E TV E E E E E TV E E E E
Antwort der KZV Nordrhein:
Es handelt sich um einen Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen, so dass die Festzuschüsse 4.3,
4.6 (3x) und 4.7 (2x) anzusetzen sind. Auch müsste die Zeile „Regelversorgung“ entsprechend
geändert werden. Dies bedeutet, dass bei den Zähnen 43 und 34 ein „TV“ und bei Zahn 45 ein
„T“ eingetragen werden müsste.
• Wie oft ist der Befund 4.9 abrechenbar?
Antwort der KZV Nordrhein:
Wenn in OK und UK Total/Cover-Denture-Prothese: 1 x 4.9 möglich.
Wenn nur im OK Total/Cover-Denture-Prothese: 1 x 4.9 möglich.
Wenn nur im UK Total/Cover-Denture-Prothese: 1 x 4.9 möglich.
Wir bitten um Beachtung, dass der Festzuschuss 4.9 somit maximal einmal je
Behandlungsfall/Versorgungsfall ansetzbar ist.

• Welchen Zuschuss bekommt ein Patient für eine Cover-Denture-Prothese
mit 2 Wurzelstiftkappen + Kugelknopfanker?
Antwort der KZV Nordrhein:
Anzusetzen sind die Festzuschüsse Nrn. 4.1 oder 4.3 (1x) sowie 2 x 4.8.
• Im welchem Befund ist Bema-Pos. 91d der Regelversorgung zugeordnet?
Antwort der KZV Nordrhein:
Die Teleskopkrone (Bema-Pos. 91d) ist dem Befund-Pos. 4.6 oder 3.2 als Regelleistung
zugeordnet.
• Welcher Festzuschuss ist es bei einem Restzahngebiss von 3 Zähnen möglich? An
welchen Zähnen müssen die Teleskopkronen stehen?
Antwort der KZV Nordrhein:
Bei einem Restzahnbestand von bis zu 3 Zähnen ist die Befundklasse 4 einschlägig, insbesondere
der Festzuschuss 4.6. In diesem Fall ist die Topografie der mit Teleskopkronen zu versorgenden
Zähne irrelevant.
Befundklasse 5
• Herstellung eines Interimszahnersatz als Modellgussprothese, es bleiben z.B. im UK
33 und 43 stehen. Hat der Patient Anspruch auf den Festzuschuss für eine einfache
Kunststoffprothese? Ist der Festzuschuss 5.3 ansetzbar? Erfolgt die Abrechnung der
Modellgussprothese als andersartige Versorgung und ist dann nicht über KZV
abrechenbar?
Antwort der KZV Nordrhein:
Der angesetzte Festzuschuss ist zutreffend. Der Modellguss ist jedoch nicht als anders-, sondern
als gleichartiger ZE abzurechnen, da sich der Charakter der Versorgung „herausnehmbare
Versorgung“ in diesem Fall nicht ändert. Die Abrechnung hat mithin über die KZV zu erfolgen.
Stand 30.03.2005

• Bei der Befundklasse 5 richtet sich die Zuordnung der einzelnen Festzuschüsse (5.1-
5.3) nach der Anzahl der fehlenden oder der ersetzten Zähnen?
Antwort der KZV Nordrhein:
Die Entscheidung, welcher der Befunde nach den Festzuschüssen 5.1, 5.2 oder 5.3 anzusetzen
sind (Interimsversorgung, abgestaffelt nach Anzahl der verloren gegangenen Zähne), richtet sich
nicht nur nach dem Wortlaut der Befundbeschreibungen, sondern auch nach den Festzuschuss-
Richtlinien Teil Allgemein Ziffer 2, nach der Festzuschüsse erst dann zu gewähren sind, wenn
die auslösenden Befunde versorgt sind. Der Gemeinsame Bundesausschuss hatte u.a. bei der
Bestimmung der Festzuschuss-Höhe für den Festzuschuss 5.2 den Ersatz von ca. 5 Zähnen
einbezogen. Vor diesem Hintergrund sollte die Zahl der ersetzten Zähne den Ausschlag für die
Bezuschussung geben.
• Bezüglich des Berechnungsbeispiels für Interimsversorgung 5.1 stellt sich die Frage,
ob die Positionen 7b, 98a und 98f zu den üblichen Positionen 96a und 89 immer
abrechenbar sind? Laut Krankenkassen war dies bisher trotz erbrachter Leistung
nur in großen Ausnahmefällen möglich.
Antwort der KZV Nordrhein:
Zu beachten sind die Abrechnungsbestimmungen des Bema und das Wirtschaftlichkeitsgebot.
Befundklasse 6
• Mit Festzuschuss Nr. 6.10 kann ein erneuerungsbedürftiges Sekundärteleskop, je
Zahn, angesetzt werden. Nach welcher Position ist ein erneuerungsbedürftiges
Primärteleskop, je Zahn, ansetzbar?
Antwort der KZV Nordrhein:
Die Erneuerungsbedürftigkeit eines Primärteleskops löst nach derzeitiger Auffassung der KZBV
den Festzuschuss 1.1 und ggf. 1.3 aus.
• Neue Verblendung an Rückenschutzplatten. Bisher waren hierfür 100a oder 100b
berechenbar, auch bei mehreren Verblendungen. Welcher Festzuschuss ist möglich?
Der Festzuschuss 6.1 (100a) bzw. 6.2 (100b) entspricht nicht den Laborkosten. Ist
der Festzuschuss 6.9 – Erneuerung Verblendung – zutreffend?
Antwort der KZV Nordrhein:
Für die Verblendung an der Rückenschutzplatten ist lediglich ein Festzuschuss nach 6.3 und nicht
nach 6.9 ansetzbar, da die Verblendungen in Verbindung mit dem gegossenen Metallbereich
stehen. Hierbei sollte jedoch die Verblendgrenze beachtet werden.
Stand 30.03.2005

• Wenn ein neues Geschiebe, Riegel u. a. hergestellt wird, ist somit die GOZ- Nr. 508
ansetzbar? Die Regelversorgung ist eine neue gegossene Klammer; ist somit der
Festzuschuss 6.5 möglich?
Antwort der KZV Nordrhein:
Für ein neues Geschiebe bzw. das Auswechseln einer Patrize, ohne weitere wiederherstellende
Maßnahmen an der Prothese, ist kein Festzuschuss ansetzbar. Sofern bei der Reparatur eines
Geschiebes weitere wiederherstellende Maßnahmen an der Prothese anfallen, sind die
Festzuschüsse 6.1 bis 6. 3 ansetzbar.
• Reparatur einer Teleskopprothese mit Modellbasis: Das Teleskop ist von der
Metallbasis abgebrochen. das Teleskop wird mit Kunststoff im Mund des Patienten
fixiert und mit der Prothese wird ein Abdruck genommen. Welcher Festzuschuss ist
möglich?
Antwort der KZV Nordrhein:
In diesem Fall ist der Festzuschuss 6.3 ansetzbar.
• Modellgussklammerprothese, Klammer ist abgebrochen, ein Abdruck ist
erforderlich. Ist der Festzuschuss nach 6.2 und 6.3 ansetzbar?
Antwort der KZV Nordrhein:
Bei Anfertigung einer gegossenen Klammer sowie bei einer notwendigen Lötung einer
abgebrochenen Klammer ist der Festzuschuss 6.3 ansetzbar.
• In einer vorhandenen Modellgussklammerprothese ist der Klammerzahn zerstört
und soll extrahiert werden. Es wird eine Erweiterung gemacht und der
Nachbarzahn mit einer neuen Klammer versehen. Welcher Festzuschuss ist
möglich?
Antwort der KZV Nordrhein:
Hier ist der Festzuschuss 6.5 ansetzbar.
Stand 30.03.2005

• Ist der Festzuschuss 6.10 (neues Teleskop-Sekundärteil) außer bei Eckzähnen und
Deckprothese keine Regelversorgung?
Antwort der KZV Nordrhein:
Nach derzeitiger Auffassung ist der Festzuschuss 6.10 (Erneuerungsbedürftiges
Sekundärteleskop) für alle vorhandenen Teleskopkronen unabhängig von deren Anzahl
ansetzbar. Eine Einschränkung auf die Eckzähne besteht nicht.
• Wie wird der Festzuschuss 6.8 definiert? Der Bema hat bisher zwischen Bema-
Pos.24a (Wiedereinsetzen einer Krone), Bema-Pos. 95a (Wiedereinsetzen eines
Brückenankers) und Bema-Pos. 95b (Wiedereinsetzen einer Brücke mit 2 Ankern)
unterschieden. Welcher Festzuschuss ist für das Wiedereinsetzen einer Brücke mit 2
Ankern (Bema-Pos. 95b) möglich?
Antwort der KZV Nordrhein:
Beim Wiedereinsetzen einer Einzelkrone nach Bema-Pos 24a ist die Regelversorgung nach
Festzuschuss 6.8 abrechenbar.
Beim Wiedereinsetzen einer Brücke mit 2 Ankern nach Bema-Pos. 95a ist die Regelversorgung
nach Festzuschuss 2x 6.8 abrechenbar
Beim Wiedereinsetzen einer Brücke mit mehr als 2 Ankern nach Bema-Pos. 95b ist die
Regelversorgung nach Festzuschuss 6.8 je Anker abrechenbar.
Befundklasse 7
• Die Regelversorgung wäre eine Brücke von 44 – 48; der Zahn 48 soll mit einer
Vollgusskrone versorgt werden; implantatgetragene Kronen 45, 46 und 47. Wie wird
abgerechnet?
Antwort der KZV Nordrhein:
In diesem Fall sind folgende Festzuschüsse anzusetzen: Bei der Erstversorgung von Implantaten
sind die Festzuschüsse 2.3 (1x) und 2.7 (1x) ansetzbar. Die geplante Versorgung mit
implantatgetragenem Zahnersatz stellt eine andersartige Versorgung dar und ist nach Maßgabe
der GOZ direkt mit dem Patienten abzurechnen. Dieser hat gegen seine Krankenkasse einen
Anspruch auf Erstattung der Festzuschüsse (vgl. § 55 Abs. 5 SGB V). Sofern es sich um eine
Neuversorgung einer Suprakonstruktion handelt, ist der Festzuschuss 7.2 ([3x] für die Zähne 45,
46, 47) und 1.1 (für Zahn 48) ansetzbar.
Stand 30.03.2005

• Die UK-Prothese auf Implantaten ist erneuerungsbedürftigen. Welcher Festzuschuss
ist in Ansatz zu bringen, wenn der Patient eine UK abgestützte Prothese erhalten
soll?
Antwort der KZV Nordrhein:
Die Erneuerung von Suprakonstruktionen löst einen Festzuschuss aus der Befundklasse 7 aus. Im
vorliegenden Fall ist der Festzuschuss nach 7.5 in Ansatz zu bringen. Handelt es sich um einen
atrophierten Kiefer ist der Festzuschuss 7.6 (4x) ansetzbar. Es sind allerdings die Ausnahmefälle
für Suprakonstruktionen nach Nr. 36 der Zahnersatz-Richtlinien in der ab 01.01.2005 geltenden
Fassung zu beachten.
• Was ist die Grundlage bei Erneuerung von implantatgetragenen
Suprakonstruktionen, die zu einem früheren Zeitpunkt gesetzt wurden?
(Erneuerung in derselben Ausführung? Erneuerung in einer anderen Ausführung?)
Antwort der KZV Nordrhein:
Implantatgetragener Zahnersatz liegt vor, wenn die Konstruktion mindestens ein Implantat
enthält. Die Erneuerungs-Befunde der Nrn. 7.1, 7.2 und 7.5 der Festzuschuss-Richtlinien sind aus
Sicht der KZV Nordrhein selbsterklärend. Es sind allerdings die Ausnahmefälle für
Suprakonstruktionen nach Nr. 36 der Zahnersatz-Richtlinien in der ab 01.01.2005 geltenden
Fassung zu beachten.
• Welcher Zuschuss ist bei Wiederherstellung einer Suprakonstruktion oder auch bei
Neuanfertigung möglich?
Antwort der KZV Nordrhein:
Erneuerungsbedürftige Suprakonstruktionen unterfallen der Befundklasse 7. Bei der
Erstversorgung mit Suprakonstruktionen werden die Implantate für die Befundzuordnung wie
fehlende Zähne betrachtet. Es sind allerdings die Ausnahmefälle für Suprakonstruktionen nach
Nr. 36 der Zahnersatz-Richtlinien in der ab 01.01.2005 geltenden Fassung zu beachten.
• Ist es richtig, dass auch Unterfütterungen einer implantatgetragenen
Prothesenkonstruktion nach Festzuschuss 7.7 abgerechnet werden?
Antwort der KZV Nordrhein:
Das ist zutreffend. Nach dem Befund Nr. 7.7 wird ein Festzuschuss im Falle einer
wiederherstellungsbedürftigen implantatgetragenen Prothesenkonstruktion gewährt.
Wiederherstellungsbedarf in diesem Sinne besteht im Einzelfall auch bei einer Unterfütterung. Es
sind allerdings die Ausnahmefälle für Suprakonstruktionen nach Nr. 36 der Zahnersatz-
Richtlinien in der ab 01.01.2005 geltenden Fassung zu beachten.
Stand 30.03.2005

• Ist es richtig, dass die zahnärztlichen Leistungen der Regelversorgung insbesondere
beim Befund Nr. 7.2 nur Fiktivleistungen sind, da diese nach GOZ abgerechnet
werden?
Antwort der KZV Nordrhein:
Das ist zutreffend. Eine Regelversorgung nach dem Festzuschuss 7.2 ist nicht vorgesehen.
Stand 30.03.2005

Begleitleistungen
Stand 30.03.2005
Schlagwörter
Begleitleistungen wie Anästhesien, Röntgenaufnahmen, parodontologische und konservierende
Leistungen, die bei der Regelversorgung auch angefallen wären, sind auch dann als
vertragszahnärztliche Leistungen über die KVK abzurechnen, wenn der Versicherte eine gleich-
oder andersartige Versorgung gewählt hat (Abschnitt A Nr. 9 der Festzuschuss-Richtlinien
des G-BA). Insofern bleibt es mithin beim Sachleistungsprinzip.
Begutachtung
In Fällen, in denen ein Heil- und Kostenplan bereits im Jahre 2004 genehmigt wurde und auch eine
Begutachtung stattgefunden hat, gilt die Versorgung grundsätzlich als genehmigt. Seitens der
Krankenkassen besteht jedoch unabhängig davon die Möglichkeit, eine Begutachtung hinsichtlich
der Fragestellung, ob die korrekten Festzuschüsse angesetzt worden sind, durchzuführen.
Bema-Leistungen
Leistungen die nicht erbracht wurden, dürfen nicht abgerechnet werden! Mithin sind bei einer
Regelversorgung nur die Bema-Leistungen abzurechnen, die auch tatsächlich erbracht wurden und
nicht etwa sämtliche Positionen, die dem jeweiligen Befund in den Festzuschuss-Richtlinien als
Regelversorgung hinterlegt sind. Hinweis: Es gilt nach wie vor der Bema in seiner seit dem
01.01.2004 geltenden Fassung.
Brückenversorgung
• Welche Festzuschüsse nach der Befundklasse 2 sind bei Brückenversorgungen
anzusetzen, wenn im Gegenkiefer herausnehmbare Prothesen sind? Beispiel: Brücke
von 32, 33 auf 36 und OK-Teleskopprothese (Cover Denture)?
Es ist zu unterscheiden zwischen einer Kombinationsversorgung und einem herausnehmbaren
Zahnersatz.
Bei Kombinationszahnersatz gilt: Gemäß Abschnitt A Ziffer 3 ist festsitzender Zahnersatz als
Regelversorgung grundsätzlich indiziert, wenn eine natürliche Gegenbezahnung vorhanden ist.
Funktionstüchtiger festsitzender und Kombinations-Zahnersatz oder zeitgleich einzugliedernder
festsitzender und Kombinations-Zahnersatz werden der natürlichen Gegenbezahnung
gleichgestellt.
Beim Vorliegen einer herausnehmbaren Versorgung im Gegenkiefer (Modellgussklammerprothese,
Totalprothese) ist festsitzender Zahnersatz grundsätzlich indiziert bei der
Versorgung einer Lücke mit einem fehlenden Zahn je Seitenzahngebiet oder bis zu vier fehlenden
Zähnen im Frontzahngebiet. Liegt keine der zuvor genannten Ausnahmen vor, so ist festsitzender
Zahnersatz in diesen Fällen nicht indiziert.

Brückenversorgung, wenn die Nachbarzähne karies- und füllungsfrei
sind
Der Befund ist in dieser Situation eine zahnbegrenzte Lücke im Sinne der Befunde Nrn. 2.1 bis
2.5. Die Regelversorgung ist mithin nicht die Modellgussprothese, sondern festsitzender
Zahnersatz. Ob die Zähne karies- und füllungsfrei sind, spielt hierbei grundsätzlich keine Rolle, da
Pfeilerzähne bei einer Brückenversorgung im Heil- und Kostenplan nicht mit „ww“
gekennzeichnet sein müssen, um den entsprechenden Zuschuss zu erhalten.
Brückenversorgung als Regelversorgung bei Änderung der
Versorgungsart (z.B. Brückenversorgung stellt die Regelversorgung
dar, Patient wünscht jedoch Modellgussprothese)
Falls die Brückenversorgung medizinisch indiziert ist, erhält der Patient den Festzuschuss der
entsprechenden Befundgruppe, allerdings maximal den tatsächlichen Rechnungsbetrag. Die
Modellgussprothese ist in diesem Fall eine andersartige Leistung. In diesem Zusammenhang
möchten wir darauf hinweisen, dass die Regelversorgung den Richtlinien für eine ausreichende,
zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung entsprechen muss.
Calesco-Kronen
Für Calesco-Kronen oder andere Kunststoffkronen kann kein Festzuschuss nach der
Befundklasse 1 angesetzt werden. Kunststoffkronen als definitive Versorgung lösen keinen
Festzuschuss aus, da sie nicht richtlinienkonform sind, es handelt sich um keine anerkannte
vertragszahnärztliche Versorgungsform. In der Kinderzahnheilkunde sind konfektionierte
Kunststoffkronen denkbar. Diese würde dann über die Krankenversichertenkarte abgerechnet
Cerec-Kronen
• Keramik-Vollkrone (Cerec-Verfahren)
Eine Keramik-Vollkrone, die mit dem Cerec-Verfahren hergestellt wird, kann als gleichartiger
Zahnersatz abgerechnet werden, wenn die Kronen konventionell befestigt (Zement) werden oder
sofern das angewendete Verfahren eine adhäsive Befestigung fordert, die Präparationsränder
vollständig im Schmelz liegen, da nur im Schmelzbereich geklebte Versorgungen wissenschaftlich
anerkannt sind. Randständige im Dentinbereich geklebte Versorgungen sind bislang
wissenschaftlich nicht anerkannt. Eine Anerkennung besteht allerdings für konventionelle
Befestigung bei Aluminium- und Zirkonoxydkeramik. Der Patient bekommt in diesen Fällen den
Festzuschuss wie bei einer Regelversorgung, also nach der Befundklasse 1.
Stand 30.03.2005

• Keramik-Teilkrone (Cerec-Verfahren)
Bei der Cerec-Teilkrone handelt sich um eine gleichartige Leistung; bei Vorliegen der
Befundvoraussetzungen ist ein Festzuschuss nach Nr. 1.2 anzusetzen. Die Abrechnung erfolgt
weiterhin nach Maßgabe der GOZ und BEB. Begleitleistungen, die bei der Regelversorgung des
jeweiligen Befundes erbracht werden, sind auch dann als vertragszahnärztliche Leistungen über
die KVK abzurechnen, wenn der Versicherte die Versorgung mit der Cerec-Teilkrone gewählt hat
(Abschnitt A Nr. 9 der Festzuschuss-Richtlinien des G-BA). Insofern bleibt es mithin beim
Sachleistungsprinzip. Hinweis: Cerec-Teilkronen müssen den Präparationsvorgaben entsprechen,
sonst stellt dies keine Versorgung der GKV dar.
Sollte im Rahmen der Behandlung ein Provisorium gefertigt werden, ist dieses nach BEL und
Bema abzurechnen.
Cover-Denture mit 2 Wurzelstiftkappen + Kugelknopfanker
Es ist ein Festzuschuss nach den Befunden 4.1 für den Oberkiefer oder 4.3 für den Unterkiefer
sowie 2x 4.8 ansetzbar.
Erneuerung eines gegossenen Halte- und Stützelements
Für die Erneuerung eines gegossenen Halte- und Stützelements ist der Festzuschuss nach dem
Befund 6.3 ansetzbar. Als Bema-Positionen können die 100b und die 98 h/2 angesetzt werden.
Erneuerung einer Geschiebe-Patrize
Nach den Zahnersatz-Richtlinien gehören im Rahmen der Regelversorgung – mit Ausnahme von
Cover-Denture-Prothesen – als Verbindungselemente nur Teleskopkronen/Konuskronen auf
Eckzähnen zur Regelversorgung. Andere Verbindungselemente wie z.B. Geschiebe gehören nicht
zur Regelversorgung. Sie stellen allerdings anerkannte prothetische Versorgungsformen dar und
wurden von den Bundesmantelvertragspartnern in den bisherigen Verhandlungen der gleichartigen
Versorgung zugeordnet.
Die Erneuerung oder Wiederherstellung eines Geschiebes stellt ebenfalls eine gleichartige
Versorgung dar. Ansetzbar ist ein Zuschuss in der Regel nach 6.3 (Wiederherstellung mit
Maßnahmen im gegossenen Metallbereich), weil diesem Befund die Leistungen zugeordnet sind,
die für die Wiederherstellung der Regelversorgung angefallen wären.
Erweiterung einer Prothese um ein gegossenes Halte- oder
Stützelement
Hierfür ist der Festzuschuss 6.5 anzusetzen. Wird die Prothese nur um ein Halteelement erweitert,
kann nur der Festzuschuss 6.3 angesetzt werden.
Stand 30.03.2005

Freiendbrücken
Freiendbrücken werden in der Regel wie konventionelle Brücken an zwei Pfeilerzähnen befestigt.
Der zweite Pfeilerzahn grenzt dabei nicht direkt an die Lücke an, sondern an den
lückenangrenzenden Pfeilerzahn.
Bei der Festlegung der Höhe des Festzuschusses für die Befunde 2.1-2.5 hat der Gemeinsame
Bundesausschuss die Versorgung von zwei Pfeilerzähnen einbezogen. Daraus lässt sich ableiten,
dass bei Planung einer Freiendbrücke für den nicht direkt angrenzenden zweiten Pfeilerzahn, auch
wenn dieser als zerstört/erhaltungswürdig („ww“) gekennzeichnet ist, kein Befund nach Nr. 1.1
anzusetzen ist. Demnach wird kein Zuschuss nach Nr. 1.1 zusätzlich zu den Zuschüssen der
Befundklasse 2 ausgelöst.
TP
R K KV BV
B ww ww f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B
R
TP
Im vorliegenden Behandlungsfall kommen folgende Festzuschüsse
Befund Nr. Zahn/Gebiet Anzahl
2.1 16-14 1x
2.7 14, 15 2x
in Betracht.
Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen
Auf dem Heil- und Kostenplan sollte nicht vermerkt werden, wenn bei einer prothetischen
Versorgung funktions-diagnostische Leistungen (800er Pos. GOZ) anfallen. Es wird ein privater
Heil- und Kostenplan ausgestellt
Denn es handelt sich um rein private Leistungen, die im Rahmen des Festzuschussplanes nicht
aufzuführen sind. Die funktions-diagnostische Leistungen sind als reine Privatleistung dem
Patienten nach Maßgabe der GOZ gesondert in Rechnung zu stellen. Es empfiehlt sich eine
Vereinbarung nach § 4 Abs. 5 BMV-Z oder § 7 Abs. 7 EKV-Z (alter § 8 Ziffer 3 EKV-Z) zu
vereinbaren.
• Wie werden künftig FAL-Leistungen bei der Regel-/gleichartigen oder andersartigen
Versorgung dargestellt und wie müsste in diesem Fall die Rechnung aussehen, wenn
die FAL-Leistungen in Verbindung mit einer Regelversorgung erbracht wurden?
Diese Leistungen sind - wie bisher - losgelöst vom Heil- und Kostenplan privat zu vereinbaren.
Ein Hinweis auf diese Leistungen im Heil- und Kostenplan ist nicht anzubringen. Nach derzeitiger
Auffassung der KZV Nordrhein müssten die zahntechnischen Leistungen für die gnathologischen
Leistung in diesem Fall auf eine separate private Rechnung gesetzt werden.
Stand 30.03.2005

Gegenbezahnung/Gegenkiefer
Wenn der Oberkiefer mit totalem Zahnersatz versorgt ist und die Zähne 34-36 fehlen, ist im
Unterkiefer eine Brückenversorgung nicht möglich.
Bei einer herausnehmbaren Versorgung im Gegenkiefer ist festsitzender Zahnersatz grundsätzlich
dann nur Regelversorgung, bei bis zu 4 fehlenden Zähnen im Front- oder einem fehlenden Zahn je
Seitenzahngebiet (Abschnitt A Nr. 3 Absatz 2 der Festzuschuss-Richtlinien). Als Regelversorgung
ist festsitzender Zahnersatz unter der Beachtung der Kriterien der Befundklasse 2 vorgesehen,
wenn eine natürliche Gegenbezahnung vorhanden ist. Funktionstüchtiger festsitzender und
Kombinations-Zahnersatz oder zeitgleich einzugliedernder festsitzender und Kombinations-
Zahnersatz werden der natürlichen Gegenbezahnung gleichgestellt.
Geschiebe
Bei den Befunden 3.2 a) bis 3.2 c) ist Voraussetzung, dass zumindest beidseitig im
Seitenzahngebiet eine bis zum Eckzahn unterbrochene Zahnreihe, eine beidseitig bis zu den
Eckzähnen verkürzte Zahnreihe oder eine einseitig bis zum Eckzahn verkürzte und kontralateral
im Seitenzahngebiet bis zum Eckzahn unterbrochene Zahnreihe mit der Notwendigkeit einer
dentalen Verankerung durch eine Teleskopkrone vorliegt.
Die Abrechnung eines Geschiebes und der geschiebetragenden Kronen einer Geschiebeprothese
erfolgt nach Maßgabe der GOZ. Es handelt sich um eine gleichartige Versorgung, so dass alle
anderen Bestandteile der Versorgung nach Bema abzurechnen sind.
Glasfaserstifte
Die Abrechnung eines Glasfaserstiftes erfolgt nach Maßgabe der GOZ. Es kommt lediglich der
Zuschuss 1.4 in Betracht. Hierbei handelt es sich um eine gleichartige Versorgung.
Ausfüllhinweis: Bitte auf dem Heil- und Kostenplan unter Feld „Bemerkung“ kenntlich machen.
GOZ
Die GOZ-Positionen sind nicht auf dem neuen Heil- und Kostenplan einzutragen. Weder das nach
Maßgabe der GOZ zu erhebende Honorar für Begleitleistungen, die durch die Gleich- bzw.
Andersartigkeit der ZE-Versorgung veranlasst sind und bei der Regelversorgung nicht angefallen
wären, noch das nach Maßgabe der GOZ zu erhebende Honorar für außervertragliche Leistungen –
wie funktionsanalytische, - therapeutische und implantologische Leistungen – ist auf dem Heil-
und Kostenplan auszuweisen. Diese Leistungen und die entsprechenden Honoraranteile sind
vielmehr im Rahmen der privaten Planung/Rechnung nach Maßgabe der GOZ aufzuführen. Der
Therapieplan ist ohne Steigerungsfaktor zur GOZ zu erstellen, die Abrechnung muss hingegen den
Maßgaben der korrekten Rechnungsstellung nach der GOZ entsprechen und mithin die
Steigerungsfaktoren beinhalten.
Das geschätzte zahnärztliche Honorar ist auf dem Heil- und Kostenplan im Feld III. 3. einzutragen.
Das zahnärztliche Honorar GOZ wird hingegen im Feld Rechnungsbeträge V. 3 eingetragen. Ob
und inwieweit im Rahmen der Planung und der Abrechnung gegenüber den Krankenkassen
weitere Angaben zu den GOZ-Leistungen zu erfolgen haben, ist Gegenstand des laufenden
Verfahrens vor dem Bundesschiedsamt, das im Juni 2005 erneut zusammentritt. Über die
Ergebnisse der Verhandlungen werden wir Sie zu gegebener Zeit informieren.
Stand 30.03.2005

Härtefallregelung
• Abrechnung der 100%-Fälle
Hinsichtlich der Härtefallregelung möchten wir auf die Ausführungen des
Abrechnungskompendiums der KZBV Seite 5-03 Punkt 5.6 verweisen. Unter Punkt 5.6 wird u.a.
aufgeführt, dass die Zuzahlungsfreiheit durch die Gewährung des doppelten Festzuschusses sicher
gestellt sein soll. Reicht unter diesen Umständen (ausschließlich Regelversorgung) der doppelte
Festzuschuss nicht aus, sind die Krankenkassen nach Satzungsrecht verpflichtet, auch die Kosten
zu übernehmen, die die doppelte Festzuschusshöhe überschreiten. Wählt ein Härtefallpatient
dagegen gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz, so ist die Leistungspflicht der
Krankenkasse auf den doppelten Festzuschuss begrenzt. Die darüber hinausgehenden Kosten hat
der Patient selbst zu tragen.
Wir möchten anhand eines Beispieles dies verdeutlichen. Wählt der Härtefallpatient statt wie in
der Regelversorgung vorgesehene NEM eine Edelmetalllegierung ändert sich der Charakter der
Regelversorgung nicht. Der Härtefallpatient muss jedoch die Kosten für die Edelmetalllegierung
in unten aufgeführten Beispiel, in Höhe von € 99,54 selbst tragen.
Beispiel: Edelmetall 104,00 €
zuzüglich MwSt. 7,28 €
abzüglich Festzuschuss-Anteil NEM 10,70 € (pro Abrechnungseinheit)
100,58 €
• Stellt bei einem Härtefallpatient die unten aufgeführte Planung die Regelversorgung
dar oder ist lediglich der Festzuschuss für eine Modellgussprothese ansetzbar?
TP
R K B KV BV KV KV BV KV BV KV K
B f ww e ww e ww ww e ww e kw ww f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B
R
TP
k b k k k b b k
Im vorliegenden Behandlungsfall sind lediglich die Festzuschüsse 3.1 (1x), 1.1 ([7x] für die Zähne
17, 15, 13, 21, 23, 25 und 25) und 1.3 ([5x] für die Zähne 15, 13, 21, 23 und 25) ansetzbar, da im
II. Quadranten aufgrund des fehlenden Zahnes 27 eine Freiendsituation (Lückensituation II)
vorliegt.
Stand 30.03.2005

Sollte jedoch der unten aufgeführte Befund folgender Maßen aussehen, stellt die
Brückenversorgung die Regelversorgung dar.
TP
R K B KV BV KV KV BV KV BV KV K
B f e e ww ww e ww e kw ww
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B
R
TP
Im vorliegenden Behandlungsfall sind somit die Festzuschüsse 2.1 ([2x] für die
Brückenversorgung 17-15 und 21-23), 2.5 ([2x] für die Spanne 14-13 und 24-26) und 2.7 ([8x] für
die Zähne 15, 14, 13, 21, 22, 23, 24 und 25) ansetzbar.
Härtefallregelung
Bei einem Härtefallpatienten wird im OK eine Regelversorgung und im UK eine gleichartige
Versorgung geplant. Es können nicht zwei HKPs ausgefüllt werden und es können auch nicht
vom Labor getrennte Rechnungen für den OK und den UK ausgestellt werden. Es handelt sich um
einen einheitlichen Behandlungsfall, der nach dem Gebot der Gesamtplanung auf einem HKP zu
planen ist. Wenn – wie hier geschildert – ein Teil der Versorgung gleichartig ist, ist der Anspruch
des Härtefalls gegen seine Krankenkasse insgesamt auf den doppelten Festzuschuss beschränkt.
Implantatversorgung
• Festzuschuss des Patienten bei einer Implantatversorgung
Das Setzen der Implantate stellt nach wie vor eine außervertragliche Leistung dar, die vom
Versicherten privat zu zahlen ist. In den Festzuschuss-Richtlinien Allgemeines A Ziffer 7 ist
geregelt, dass bei der Erstversorgung, der Erneuerung und der Wiederherstellung von
Suprakonstruktionen für alle Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, wie die
Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente, keine
Festzuschüsse ansetzbar sind. Bei der Gewährung von Zuschüssen für Suprakonstruktionen bei
Erstversorgung mit Implantaten hat der Versicherte Anspruch auf den Festzuschuss zur
Versorgung der Befundsituation, die vor dem Setzen der Implantate bestand. Für die Erneuerung
und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen sind Festzuschüsse nach Befundklasse 7
ansetzbar, die der Gemeinsame Bundesausschuss auf der Grundlage von entsprechenden
Regelleistungen ermittelt hat. Eine Gewährung von Festzuschüssen erfolgt auch in den Fällen, in
denen Suprakonstruktionen außerhalb der in den Zahnarzt-Richtlinien genannten Fälle gewählt
werden.
Stand 30.03.2005

• Ausnahmeindikationen bei einer Implantatversorgung
Hinsichtlich der in den sog. Behandlungsrichtlinien geregelten Ausnahmeindikationen im Sinne
des § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V, bei denen die Kosten einer Implantatversorgung von der
Krankenkasse zu tragen sind, ändert sich zum 01.01.2005 nichts.
Vom neuen Festzuschusssystem erfasst werden demgegenüber die in den Zahnersatz-Richtlinien
beschriebenen Ausnahmefälle für die Versorgung mit Suprakonstruktionen. In diesen beiden
Fällen stellen die Suprakonstruktionen – nicht hingegen die Implantate und die Implantataufbauten
und die Verbindungselemente selbst – die Regelversorgung bzw. gleichartige Versorgung dar und
sind dementsprechend nach Bema bzw. GOZ abzurechnen (Abschnitt A Nrn. 6 Satz 1 und Nr. 8
Abs. 3 der Festzuschuss-Richtlinien).
• Gleichstellung implantatgetragener ZE + festsitzender ZE mit natürlichen Zähnen
Bei der Feststellung der Befunde wird Zahnersatz im zu versorgenden Kiefer einschließlich
Suprakonstruktionen natürlichen Zähnen gleichgestellt, soweit der vorhandene Zahnersatz noch
funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit wiederhergestellt werden kann (Abschnitt A Nr.
1 Abs. 2 der Festzuschuss-Richtlinien). Dies gilt für festsitzenden und herausnehmbaren
Zahnersatz, Kombinationsversorgungen und Suprakonstruktionen.
In-Ceran Krone
Bei der in-ceran-Krone handelte es sich um gleichartigen Zahnersatz (Regelversorgung ist die
Gusskrone).
Kennzeichnung von Verblendungen
Aus dem Planungskürzel auf dem Heil- und Kostenplan geht die Art der Verblendung nicht
hervor. Diese kann aber im Feld Bemerkung konkretisiert werden.
Das Kürzel „V“ steht für eine vestibuläre Verblendung. Das Kürzel „M“ steht für eine
vollkeramische oder keramische voll verblendete Restauration.
Kunststoffkrone
Kunststoffkronen stellen keine anerkannte vertragszahnärztliche Versorgungsform dar und lösen
keinen Festzuschuss aus. Gemäß den Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und
wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung Punkt D Ziffer 20 gehören metallische Voll- und
Teilkronen zur Regelversorgung.
Stand 30.03.2005

Laboratorien
• Welche Preise gelten ab 2005 für ein Praxislabor? Gibt es eine neue BEL-Preisliste
für praxiseigene Labore?
Für zahntechnische Leistungen der Regelversorgung gelten die regional vereinbarten Preise, die
bei Praxislaborarbeiten um 5 % vermindert in Ansatz zu bringen sind. Die aktuellen Preise haben
wir mit ID 1/2005 vom 10.01.2005 veröffentlicht.
• Die Preise der gewerblichen Laboratorien dürfen ab 01.01.2005 den
Bundesdurchschnitt nur noch um maximal 5 % unter- oder überschreiten. Gilt das
auch für bisher wesentlich billigere ausländische Labors?
Diese Regelung gilt für die regional zu vereinbarenden Höchstpreise nach § 57 Abs. 2 Satz 1
SGB V. Die tatsächlichen Laborpreise können – zu Gunsten des Versicherten – unterhalb der
Höchstpreise liegen. Sein Eigenanteil vermindert sich dementsprechend.
• Als Regelleistungen sind nur NEM-Legierungen vorgesehen. Wird die Versorgung zu
einer gleichartigen, sobald z.B. für Zahn 12 eine Metallkeramikkrone in
hochgoldhaltiger Legierung hergestellt wird? Werden die konservierende
Begleitleistungen über GOZ abgerechnet?
Nein. Es bleibt bei der Qualifikation als Regelversorgung; eine andere Legierung ändert nicht den
Charakter der Versorgung
• Ist es dem Labor bei gleich und andersartigen Versorgungen freigestellt, die
Rechnungen nach BEB oder BEL auszuführen?
Bei gleich- und andersartiger Versorgungen ist eine Abrechnung des Labors nach BEB
erforderlich. Dies sagt jedoch nichts über die Höhe des Preises aus.
• Werden Laborrechnungen bei gleichartigen Arbeiten nicht verrechnet, d.h. muss der
Patient alles privat (Labor) bezahlen?
Die Regelversorgung ist grundsätzlich nach BEL abzurechnen. Bei einer gleichartigen Versorgung
wird nach GOZ abgerechnet, insofern sind die zahntechnischen Leistungen die im Zusammenhang
mit gleichartigem Zahnersatz, die über die Regelversorgung hinausgehen, nicht nach dem BEL
sondern nach BEB abzurechnen.
Stand 30.03.2005

Langzeitprovisorium
• Beantragung von langzeitprovisorischen Brücken
Für das Langzeitprovisorium ist kein Festzuschuss vorgesehen, dennoch kann es als
Kassenleistung in den von der Bema-Position 19 benannten Ausnahmefällen erforderlich werden.
In diesen Ausnahmefällen ist das laborgefertigte Langzeitprovisorium für die zahnprothetische
Versorgung erkennbar notwendig und muss daher im Vorfeld von der Krankenkasse genehmigt
werden können. Andernfalls wäre eine Planungsbegutachtung nicht möglich. Aus diesem Grund
muss es auf dem Heil- und Kostenplan eingetragen werden. Der Hinweis erfolgt im Feld
Bemerkung, da ein Kürzel für das Langzeitprovisorium nicht vorgesehen ist.
• Kann ein Langzeitprovisorium als andersartige Leistung der Interimsprothese als
Regelleistung gegenübergestellt werden?
Wenn die Versorgung einer Lücke, die später mit einer Brücke versorgt werden soll, aus
medizinischen Gründen nicht mit einem im direkten Verfahren hergestellten Provisorium erfolgen
kann, der Patient aber ein Langzeitprovisorium wünscht, kann eine Interimsprothese als
Regelleistung beantragt und ein Langzeitprovisorium als andersartige Leistung berechnet werden.
Bei der endgültigen Versorgung ist auf die Berechnung der Bema-Pos. 19 ggf. zu verzichten.
Bemerkung: Sollte eine festsitzende provisorische Versorgung gewählt werden, so stellt dies
eine andersartige Versorgung dar. Eine Eintragung auf dem Heil- und Kostenplan Zeile
„TP“ kann nicht erfolgen, da für diese Versorgungsart kein Kürzel vorgesehen ist, sondern
es ist lediglich im Feld Bemerkung ein Hinweis aufzuführen. In diesem Fall ist der
Festzuschuss nach der Befundklasse 5 ansetzbar, wenn eine Indikation für einen
Interimsersatz gegeben ist (Die Befunde dieser Befundklasse sind maßgeblich beim
Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist).
Mehrkostenregelung
Die bisherige Mehrkostenregelung gemäß § 30 Abs. 3 SGB V für Zahnersatz und Zahnkronen ist
entfallen. Deshalb werden andersartige Versorgungen insgesamt auf Grundlage GOZ plus BEB
direkt mit dem Patienten abgerechnet. Seit dem 01.01.2005 wird differenziert nach
Regelversorgung/gleichartige bzw. andersartige Versorgung. Dieser hat gegen seine Krankenkasse
einen Anspruch auf Erstattung der Festzuschüsse (vgl. § 55 Abs. 5 SGB V).
Stand 30.03.2005

Mischfälle
• Liegt auch bei gleichzeitigem Vorliegen einer Regelversorgung und einer
andersartigen Versorgung ein Mischfall vor?
Als Mischfälle gelten Fälle, bei denen Regelleistungen und/oder gleichartige Leistungen in
Verbindung mit andersartigen Leistungen erbracht werden. Genehmigte Festzuschüsse für
Mischfälle sind dann über die KZV Nordrhein abzurechnen, wenn mehr als 50% des
zahnärztlichen Honorars zum Zeitpunkt der Planung für Leistungen der Regelversorgung und/oder
gleichartigen Versorgung anfallen. Anderenfalls sind die Leistungen direkt mit dem Patienten
abzurechnen, der seine Festzuschüsse von der Krankenkasse erhält. In diesem Fall ist auf auf dem
Heil- und Kostenplan unter V. Zeile 8 das Kürzel „D“ einzutragen. Sog. Mischfälle
(Regelleistungen und/oder gleichartige Leistungen in Verbindung mit andersartigen Leistungen)
sind auf einem HKP einzutragen. In diesen Fällen ist sowohl die Zeile R (Regelversorgung)
auszufüllen als auch in der Zeile TP neben der andersartigen die Regelversorgung anzugeben.
Insofern verweisen wir auf die Ausfüllhinweise zum HKP. Genehmigte Mischfälle sind über die
KZV anzurechnen, wenn mehr als 50 % des zahnärztlichen Honorars zum Zeitpunkt der Planung
für Leistungen der Regelversorgung und/oder der gleichartigen Versorgung anfallen.
Zusätzliche Leistungen
• Ein Patient soll Kronen und Brücken erhalten, möchte aber im Vorfeld den
Eigenanteil (bei 50 %) möglichst genau wissen.
Um mögliche Kosten für zusätzliche Leistungen nach den Bema-Pos. 19/24 c und 95 d im Vorfeld
mit berücksichtigt zu können empfiehlt sich, den Kostenblock für eventuell anfallende zusätzliche
Leistungen mit in die geschätzten Kosten (Heil- und Kostenplan Zeile 4 [Material & Laborkosten])
einzurechnen.
• Nachträgliche Befunde
Als nachträgliche Befunde können lediglich die Leistungen für konfektionierte Stifte oder
gegossene Stiftaufbauten nach den Befund-Nrn. 1.4 und 1.5 anfallen. Die Befunde für diese
Festzuschüsse müssen nicht gesondert bewilligt werden, sondern werden nachträglich auf dem
bereits genehmigten Heil- und Kostenplan unter Berücksichtigung des Bonus eingetragen. Im
Feld V des Heil- und Kostenplanes müssen in der leeren unbezeichneten Spalte die Bema-
Positionen für die zusätzliche Leistungen eingetragen werden.
Stand 30.03.2005

Notdienstbehandlung
• Welcher Festzuschuss ist bei einem Notdienstpatienten bzw. bei einer
Urlaubsvertretung für die Bema-Pos. 19 und 24c ansetzbar? Ist ein Festzuschuss
ansetzbar oder muss eine Privatrechnung nach GOZ-Nrn. 227, 512, 514 mit
niedrigem Steigerungsfaktor ausgestellt werden?
Die Leistungen lösen keinen eigenen Festzuschuss aus, sondern sind vielmehr bereits in den
Festzuschüssen für die endgültigen Versorgung enthalten, so dass dem Patienten die Leistungen
nach Bema in Rechnung zu stellen ist. Eine Privatvereinbarung ist daher unseres Erachtens in
diesem Fall nicht erforderlich.
Obturatoren
Für Obturatoren, Resektionsprothesen und Epithesen (Bema-Pos. 101a/b, 102, 103a-c und 104a/b)
werden keine Festzuschüsse angesetzt. Diese Versorgungen nehmen nicht am befundbezogenen
Festzuschusssystem teil, sondern werden ab 01.01.2005 nach Bema-Teil 2 abgerechnet.
• Bei einem Patienten besteht eine Obturator zur Defektdeckung, verbunden mit einer
Verbandsplatte. Jetzt sollen auf dieser vorhandenen Arbeit im nachhinein Zähne
aufgestellt werden. Auf diese Verbandsplatte wird ein Wachswall hergestellt, später
die Wachsaufstellung und dann die Fertigstellung. Sind Festzuschüsse ansetzbar?
Nein, für die Umarbeitung ist kein Festzuschuss ansetzbar. Zunächst möchten wir empfehlen, die
Krankenkasse zu kontaktieren und sie über diesen Behandlungsfall zu informieren. Nach
derzeitiger Auffassung kann für die Prothese unter Berücksichtigung des Obturators der
Festzuschuss 4.2 in Ansatz gebracht werden, wenn keine Zähne vorhanden sind.
Primärteleskopkronen
Sofern eine Erneuerung der Primärteleskopkrone erfolgt, sind die Festzuschüsse 1.1 und ggf. 1.3
ansetzbar. Sollte hingegen eine Versorgung mit einer neuen Teleskopkrone erfolgen, ist lediglich
der Festzuschuss 6.10 und ggf. 4.7 ansetzbar.
Provisorium
Die Provisorien nach der Bema-Pos. 19 sind in den Leistungsinhalten der Befundklassen 1, 2, 3
und 4 enthalten. Die zusätzlichen Befunde (Bema-Pos. 19, 18, 24) sind auf dem Heil- und
Kostenplan im Feld V mit einzurechnen. Wir möchten jedoch darauf hinweisen, dass die
Bema-Positon 19 höchstens zweimal je Zahn abgerechnet werden kann.
Stand 30.03.2005

Punktwert
• Verhältnis neuer bundeseinheitlicher Zahnersatz-Punktwert zum alten
nordrheinischen Punktwert
Der Bundeseinheitliche Punktwert für das Jahr 2005 beträgt € 0,7143 (2004: € 0,7116 plus
Grundlohnsummensteigerung um 0,38 %). Der ZE-Punktwert 2004 in Nordrhein betrug bei den
Primärkassen € 0,6893, VdAK € 0,7740, Techniker Krankenkasse € 0,7717 und
AEV-Kassen € 0,7205.
Reparaturen
• Behandlung von Reparaturen von Leistungen, die in 2004 noch Vertragsleistung
waren (z.B. Teleskop auf 5er (ohne Verblendung))
Im Vertragstext findet sich die Reparatur einer Teleskopkrone ohne Einschränkung auf den Zahn.
Die Reparatur des Sekundärteleskops löst den Festzuschuss 6.10 aus.
• Festzuschuss für die Erneuerung bzw. Wiederherstellung eines Geschiebes ansetzbar
Nach den Zahnersatz-Richtlinien gehören im Rahmen der Regelversorgung – mit Ausnahme von
Cover-Denture-Prothesen – als Verbindungselemente nur Teleskopkronen/Konuskronen auf
Eckzähnen zur Regelversorgung. Andere Verbindungselemente wie z.B. Geschiebe gehören nicht
zur Regelversorgung. Sie stellen allerdings anerkannte prothetische Versorgungsformen dar und
wurden von den Bundesmantelvertragspartnern in den bisherigen Verhandlungen der gleichartigen
Versorgung zugeordnet. Die Erneuerung oder Wiederherstellung eines Geschiebes stellt ebenfalls
eine gleichartige Versorgung dar. Für die Erneuerung oder Wiederherstellung eines Geschiebes ist
demnach der Festzuschuss 6.3 (Wiederherstellung mit Maßnahmen im gegossenen Metallbereich),
weil diesem Befund diesem Befund die Leistungen zugeordnet sind, die für die Wiederherstellung
der Regelversorgung angefallen wären.
Restzahnbestand
Bei einem Restzahnbestand von mehr als 3 Restzähnen, kann kein Festzuschuss nach der
Befundklasse 4 angesetzt werden.
Sozialamt
Das Festzuschuss-System wird bei den Sozialhilfeempfängern unterteilt. Sollte ein
Sozialhilfeempfänger mit einer Krankenversichertenkarte in der Praxis erscheinen, ist die
Zahnersatzbehandlung gemäß Richtlinien über die GKV abzurechnen. Sollte jedoch ein
Asylbewerber oder vereinzelt noch ein Sozialhilfeempfänger ohne Krankenversichertenkarte in der
Praxis erscheinen, sind lediglich die Notfallbehandlungen abrechenbar.
Stand 30.03.2005

Steigerungsfaktor
• Wenn sich der Patient für einen gleich- bzw. andersartigen Zahnersatz entscheidet,
sind die GOZ-Honorare dann im Faktor begrenzt? Gilt zudem noch immer die
Faktorbegrenzung gemäß § 87a SGB V?
Nein. Nach Auffassung der KZBV ist die Faktorbegrenzung nach § 87a SGB V entfallen. Es
empfiehlt sich aber in jedem Fall eine Vergütungsvereinbarung § 2 GOZ mit den Patienten zu
vereinbaren.
Stiftaufbau
• Glasfaserstift adhäsiv befestigt
Für den Glasfaserstift ist der Festzuschuss 1.4 ansetzbar. Der Stift ist nach Maßgabe der GOZ
abzurechnen; es handelt sich um eine gleichartige Versorgung. Ausfüllhinweis: Bitte auf dem
Heil- und Kostenplan unter Feld „Bemerkung“ kenntlich machen.
Stützstiftregistrierung
Der Befund 4.9 kann je Behandlungsfall, unabhängig davon ob es sich um die Versorgung eines
oder beider Kiefer mit einer Cover-Denture oder Totalprothese handelt, lediglich einmal angesetzt
werden.
Suprakonstruktion
Suprakonstruktionen sind in den in den Zahnersatz-Richtlinien beschriebenen Fällen Gegenstand
der Regelversorgung. Bei der Gewährung von Zuschüssen für Suprakonstruktionen bei
Erstversorgung mit Implantaten hat der Versicherte Anspruch auf den Festzuschuss zur
Versorgung der Befundsituation, die vor dem Setzen der Implantate bestand. In diesem Fall hat der
Patient einen Anspruch auf den gesamten Betrag entsprechend dem Festzuschuss 2.1. Für die
Erneuerung der implantatgetragene Suprakonstruktion ist ein Festzuschuss nach der
Befundklasse 7 ansetzbar. Eine Gewährung von Festzuschüssen erfolgt auch in den Fällen, in
denen Suprakonstruktionen außerhalb der in den Zahnersatz-Richtlinien genannten Fälle gewählt
werden.
Bei der Erstversorgung, der Erneuerung und der Wiederherstellung von Suprakonstruktionen sind
für alle Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, wie die Implantate selbst, die
Implantataufbauten und die Implantatbedingten Verbindungselemente, keine Festzuschüsse
ansetzbar.
Stand 30.03.2005

Teleskopkronen
Teleskopkronen sind Bestandteil der Befundklasse 3 und 4.
In der Befundklasse 3 sind Teleskopkronen angezeigt, wenn eine beidseitige bis zu den Eckzähnen
verkürzte Zahnreihe (Festzuschuss-Nr. 3.2a) bzw. eine einseitige bis zum Eckzahn verkürzte
Zahnreihe und kontralateral im Seitenzahngebiet bis zum Eckzahn unterbrochene Zahnreihe
(Festzuschuss-Nr. 3.2b) oder eine beidseitige im Seitenzahngebiet bis zum Eckzahn unterbrochene
Zahnreihe mit der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung durch eine Teleskopkrone auch für
frontal unterbrochene Zahnreihe, je Eckzahn (Festzuschuss-Nr. 3.2c) besteht.
In der Befundklasse 4 sind Teleskopkronen angezeigt, bei einem Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen
bei der Erfordernis einer dentalen Verankerung.
• Kombinations-Zahnersatz
Teleskopkronen nach den Befund-Nr. 3.2 werden als Kombinations-Zahnersatz eingestuft. Ein
Kombinations-Zahnersatz liegt z.B. auch bei Geschieben, Riegel usw. vor. Hierbei handelt es sich
nicht um eine Regelversorgung.
• Abrechnung einer Geschiebeprothese in 2005
Der Patient erhält auch 2005 einen Festzuschuss. Die Abrechnung des Geschiebes und der
geschiebetragenden Kronen einer Geschiebeprothese erfolgt nach Maßgabe der GOZ. Handelt es
sich um eine gleichartige Versorgung sind alle anderen Bestandteile der Versorgung nach Bema
abzurechnen, handelt es sich hingegen um einen andersartige Versorgung bildet die GOZ für
sämtliche Bestandteile der Versorgung die Abrechnungsgrundlage.
Titan
• Modellgussprothesen aus Titan
Bei Verwendung von Titan ändert sich nicht der Charakter der Regelversorgung. Insofern fließt
der Festzuschuss nach 3.1. Zur Abrechnung sind die entsprechenden Bema-Positionen ansetzbar.
Topographische Lage
• Welche Befundgruppe ist anzusetzen, wenn z.B. 2 Zähne fehlen, die tatsächliche
Lücke wegen Aufwanderung von Zähnen aber nur einer Zahnbreite entspricht?
Entscheidend für die Zuordnung zu der Befundgruppe ist die topographische Lage des Zahnes.
Das Aufrücken z.B. eines 6ers (Lückenschluß) kann dazu führen, dass keine Lückensituation mehr
vorliegt.
Stand 30.03.2005

Verblendung
Die Legende des neuen HKP sieht folgende Kürzel vor: M = Vollkeramische oder keramisch voll
verblendete Restauration, V = vestibuläre Verblendung. In der R-Zeile ist nur das V (in
Verbindung mit K, B und S) möglich.
Für metallkeramische vestibuläre Teilverblendungen oder Kunststsoffvollverblendungen ist kein
eigenes Kürzel vorhanden. Vestibuläre verblendete Kronen auch außerhalb des Verblendbereichs
sind unabhängig vom Material in der TP-Zeile mit „KV“ zu kennzeichnen. Okklusale
Kunststoffverblendungen bei festsitzenden Zahnersatz lösen hingegen keinen Festzuschuss aus, da
es sich hierbei um keine anerkannte Versorgungform handelt. Die Art der Verblendung
(Kunststoff, Composite oder Keramik) kann gegebenenfalls im Feld „Bemerkungen“ angegeben
werden. Bei kombiniert herausnehmbaren festsitzenden Zahnersatz spielt die Art der Versorgung
keine Rolle. Keramische und Kunststoffverblendungen/Composite sind hingegen eine anerkannte
Versorgungsform.
Verblendung an Rückenschutzplatte
Für die Verblendung an der Rückenschutzplatten ist nur ein Festzuschuss nach Nr. 6.3 ansetzbar.
Der Festzuschuss nach 6.9 kommt nicht in Betracht, da die Verblendungen in Verbindung mit dem
gegossenen Metallbereich stehen und es sich nicht um die Reparatur einer Facette an einer
Krone/Teleskopkrone im Sinne der Befund-Nr. 6.9 handelt.
Vollkeramik Kronen
Bei vollkeramischen Kronen handelt sich um gleichartigen Zahnersatz.
• Einige Krankenkassen erwähnen auf ihren Internetseiten, dass vollkeramische
Kronen ab 2005 auch einen Festzuschuss erhalten. Im Kommentar zum SGB ist aber
der Hinweis enthalten, dass neue Materialien nicht bezuschusst werden, solange keine
Entscheidung des Bundesausschusses vorliegt. Diese Entscheidung zu den sog. NUB
steht nun bereits einige Jahre aus. Wie wird diese Fragestellung gelöst?
Die Aussage der Krankenkassen ist zutreffend. Nach einer gemeinsamen Erklärung der
Bundesmantelvertragspartner, welche der Gemeinsame Bundesausschuss billigend zur Kenntnis
genommen hat, werden die Festzuschüsse auch bei tatsächlicher Versorgung mit vollkeramischen
Kronen gewährt. Es handelt sich insofern um eine gleichartige Versorgung. Die Erklärung gilt für
eine Übergangszeit, bis der Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 Abs. 1 SGB V über
diese Anerkennung und weiterer Behandlungsmethoden entschieden hat.
• Behandlung der 4-gliedrige vollkeramische Brücke
In der Regel besteht kein Festzuschuss, da es sich bei der 4-gliedrigen vollkeramischen Brücke
bislang auch nach Auffassung des DGZMK um keine anerkannte Versorgungsform handelt.
Stand 30.03.2005