=/: 0UMVMPST - VHS Henstedt-Ulzburg
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S<br />
Beitrittserklärung <strong>VHS</strong> <strong>Henstedt</strong>-<strong>Ulzburg</strong><br />
128<br />
Tel. 04193-7553000 Fax 04193-7553029 info@vhs-henstedt-ulzburg.de<br />
S<br />
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft bei der Volkshochschule <strong>Henstedt</strong>-Ulzuburg e.V. ab ____________<br />
� als Einzelperson (Jahresbeitrag Euro 9,–)<br />
� als Ehepaar (Jahresbeitrag Euro 14,–)<br />
� als Familie (Jahresbeitrag Euro 18,–)<br />
Name<br />
Straße<br />
PLZ / Ort<br />
Weitere Familienmitglieder (bis 18 Jahre) Name, Geburtsdatum<br />
Datum Unterschrift<br />
(Die Mitgliedschaft ist nicht Vorraussetzung für die Teilnahme an Kursen)<br />
Einzugsermächtigung<br />
Ich ermächtige die „Volkshochschule <strong>Henstedt</strong>-<strong>Ulzburg</strong> e.V.” bis zum Widerruf, den Mitgliedsbeitrag-/<br />
Förderbeitrag<br />
in Höhe von EUR<br />
(in Worten)<br />
von meinem Konto-Nr.:<br />
Beitrittserklärung<br />
bei der BLZ:<br />
abzubuchen<br />
Datum, Unterschrift<br />
Den Jahresbeitrag überweise ich auf das Konto der <strong>VHS</strong> Nr. 8 130 000 bei der Raiffeisenbank <strong>Henstedt</strong>-<br />
<strong>Ulzburg</strong> (BLZ 200 691 30)
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