Untersuchungsauftrag Molekulargenetik / Pharmakogenetik LABOR ...
Untersuchungsauftrag Molekulargenetik / Pharmakogenetik LABOR ... Untersuchungsauftrag Molekulargenetik / Pharmakogenetik LABOR ...
Kostenträger Kassenpatient mit Ü-Schein Probenentnahmedatum: Für genetische Untersuchungen benötigen wir ein separates original verschlossenes EDTA-Blutröhrchen. Klinische und anamnestische Angaben: Medikamenteneinnahme: LABOR ENDERS Prof. Dr. med. Gisela Enders & Kollegen MVZ · Medizinische Diagnostik Rosenbergstraße 85 · 70193 Stuttgart · Tel.: 0711 6357-0 · Fax: 0711 6357-202 Untersuchungsauftrag Molekulargenetik / Pharmakogenetik Selbstzahlender Patient (IGeL, bitte Kostenübernahme-Erklärung auf der Rückseite beachten) Privatpatient (1,15xGOÄ, bitte Kostenübernahme-Erklärung auf der Rückseite beachten) Bitte beachten: Einverständniserklärung zu allen genetischen Untersuchungen erforderlich Einsender Rechnung an Patienten (siehe oben) Einsender Molekulargenetik Die Untersuchungen unterliegen nicht der Budgetierung (Ausnahmekennziffer 32010). Bei Kassenpatienten in Verbindung mit einem ausgefüllten Ü-Schein (immer Verdachtsdiagnose bzw. medizinische Indikation angeben) α1-Antitrypsin-Defizienz (AAT1, M-/S-/Z-Allel) Adenosinmonophosphat-Desaminase-Mangel (AMPD1, C34T) Angiotensin-Converting-Enzym (ACE, Ins/Del-Polymorphismus) β-Thalassämie, β-Hämoglobinstrukturvarianten z. B.HbS, HbC, HbE (HBB, Exon 1 - 3, Δ619) Familiär defektes Apolipoprotein B-100 (ApoB, R3500Q, R3531C) Familiäres Mittelmeerfieber (MEFV, Exon 1 - 10) Gestationsdiabetes, MODY2 (GCK, rs1799884) Hämochromatose (HFE, H63D, C282Y) Hereditäre Fructose-Intoleranz ALDOB Stufe I (A149P, A174D, N334K, del4E4) ALDOB Stufe II (Exon 2 - 9) Interleukin 1-Genotyp (IL1A, C-889T / IL1B, C+3953T / IL1RN, T+2018C) Lactose-Intoleranz (LCT, C-13910T, G22018A) Morbus Bechterew (HLA-B*27) Morbus Behcet (HLA-B*51) Morbus Meulengracht (UGT1A1*28) Narkolepsie (HLA-DQB1*06:02) Rhesus weak D (RHD, weak D-Typ 1, 1.1, 2, 3, 4.0/4.1, 4.2, 5, 11, 14, 15, 17) Thrombophilie (angeboren) APC-Resistenz (Faktor V-Leiden, A506G) Prothrombin (Faktor II, G20210A) Hyperhomocysteinämie (MTHFR, C677T) Plasminogen-Aktivator-Inhibitor 1 (PAI-1, 4G/5G) TNFα-Genotyp (TNFα-Promotor) Typ III-Hyperlipoproteinämie (ApoE, E2, E3, E4) Zöliakie (HLA-DQ2 / DQ8) Zystische Fibrose CFTR (F508del) CFTR (30 häufige Mutationen) Version 2013.1 Bitte wenden
- Seite 2: LABOR ENDERS Prof. Dr. med. Gisela
Kostenträger Kassenpatient mit Ü-Schein<br />
Probenentnahmedatum:<br />
Für genetische Untersuchungen benötigen wir ein separates original verschlossenes EDTA-Blutröhrchen.<br />
Klinische und anamnestische Angaben:<br />
Medikamenteneinnahme:<br />
<strong>LABOR</strong> ENDERS<br />
Prof. Dr. med. Gisela Enders & Kollegen MVZ · Medizinische Diagnostik<br />
Rosenbergstraße 85 · 70193 Stuttgart · Tel.: 0711 6357-0 · Fax: 0711 6357-202<br />
<strong>Untersuchungsauftrag</strong><br />
<strong>Molekulargenetik</strong> / <strong>Pharmakogenetik</strong><br />
Selbstzahlender Patient (IGeL, bitte Kostenübernahme-Erklärung auf der Rückseite beachten)<br />
Privatpatient (1,15xGOÄ, bitte Kostenübernahme-Erklärung auf der Rückseite beachten)<br />
Bitte beachten: Einverständniserklärung zu allen genetischen Untersuchungen erforderlich<br />
Einsender<br />
Rechnung an<br />
Patienten (siehe oben)<br />
Einsender<br />
<strong>Molekulargenetik</strong><br />
Die Untersuchungen unterliegen nicht der Budgetierung (Ausnahmekennziffer 32010).<br />
Bei Kassenpatienten in Verbindung mit einem ausgefüllten Ü-Schein (immer Verdachtsdiagnose bzw. medizinische Indikation angeben)<br />
α1-Antitrypsin-Defizienz (AAT1, M-/S-/Z-Allel)<br />
Adenosinmonophosphat-Desaminase-Mangel (AMPD1, C34T)<br />
Angiotensin-Converting-Enzym (ACE, Ins/Del-Polymorphismus)<br />
β-Thalassämie, β-Hämoglobinstrukturvarianten z. B.HbS, HbC, HbE (HBB, Exon 1 - 3, Δ619)<br />
Familiär defektes Apolipoprotein B-100 (ApoB, R3500Q, R3531C)<br />
Familiäres Mittelmeerfieber (MEFV, Exon 1 - 10)<br />
Gestationsdiabetes, MODY2 (GCK, rs1799884)<br />
Hämochromatose (HFE, H63D, C282Y)<br />
Hereditäre Fructose-Intoleranz<br />
ALDOB Stufe I (A149P, A174D, N334K, del4E4)<br />
ALDOB Stufe II (Exon 2 - 9)<br />
Interleukin 1-Genotyp (IL1A, C-889T / IL1B, C+3953T / IL1RN, T+2018C)<br />
Lactose-Intoleranz (LCT, C-13910T, G22018A)<br />
Morbus Bechterew (HLA-B*27)<br />
Morbus Behcet (HLA-B*51)<br />
Morbus Meulengracht (UGT1A1*28)<br />
Narkolepsie (HLA-DQB1*06:02)<br />
Rhesus weak D (RHD, weak D-Typ 1, 1.1, 2, 3, 4.0/4.1, 4.2, 5, 11, 14, 15, 17)<br />
Thrombophilie (angeboren)<br />
APC-Resistenz (Faktor V-Leiden, A506G)<br />
Prothrombin (Faktor II, G20210A)<br />
Hyperhomocysteinämie (MTHFR, C677T)<br />
Plasminogen-Aktivator-Inhibitor 1 (PAI-1, 4G/5G)<br />
TNFα-Genotyp (TNFα-Promotor)<br />
Typ III-Hyperlipoproteinämie (ApoE, E2, E3, E4)<br />
Zöliakie (HLA-DQ2 / DQ8)<br />
Zystische Fibrose<br />
CFTR (F508del)<br />
CFTR (30 häufige Mutationen)<br />
Version 2013.1 Bitte wenden
<strong>LABOR</strong> ENDERS<br />
Prof. Dr. med. Gisela Enders & Kollegen MVZ · Medizinische Diagnostik<br />
R osenberg straße 85 · 70193 Stutt g a rt · Tel. : 0711 6357- 0 · Fax: 0 711 6357-202<br />
Pharmako- / Toxikogenetik<br />
keine Kassenleistungen (untenstehende Patientenerklärung zur Kostenübernahme ausfüllen)<br />
ATIC C347G (Methotrexat) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)<br />
CYP1A1 *2A, *2B, *2C (Benzopyrene, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe) € 198,16 (GOÄ 1x3920, 2x3921 2x3922, 2x3925)<br />
CYP1A2 *1C, *1F (Antidepressiva, Neuroleptika, Organophosphate) € 198,16 (GOÄ 1x3920, 2x3921 2x3922, 2x3925)<br />
CYP2B6 *6 (Efavirenz, Nevirapin, Organophosphate) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)<br />
CYP2C19 *2, *3, *7, *10, *17, *27 (Antidepressiva, Antiepileptika, Benzodiazepine, Clopidogrel, Organophosphate, PPI)<br />
Patientenerklärung zur Kostenübernahme<br />
Ich bin darüber informiert worden, dass die von mir gewünschte ärztliche Leistung nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen<br />
Krankenkassen gehört. Ich werde die Kosten der Anforderung selbst bezahlen. Hinzu kommen 3,73 € Versandkosten.<br />
Privatversicherte Patienten sollten im Vorfeld eine Kostenübernahmeerklärung von ihrer Krankenversicherung einholen.<br />
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Ort, Datum Unterschrift des Patienten<br />
Version 2013.1<br />
€ 169,03 (GOÄ 1x3920, 1x3926)<br />
CYP2C8 *3 (Amodiaquin, Ibuprofen, Paclitaxel) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)<br />
CYP2C9<br />
CYP2C9 *2,*3 (Antidepressiva, Antiepileptika, nicht-steroidale Antirheumatika) € 145,72 (GOÄ 1x3920, 2x3922, 2x3924)<br />
CYP2C9 *2,*3 + VKORC1 G-1639A, G3730A (Cumarin-Derivate) € 192,35 (GOÄ 1x3920, 3x3922, 3x3924)<br />
VKORC1 G-1639A, G3730A (Cumarin-Derivate) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)<br />
CYP2D6 (Antiarrhythmika, Antidepressiva, Betablocker, Codein, Neuroleptika, Tamoxifen)<br />
CYP2D6 Stufe I (Exon 1 - 6, *5,*XN) € 198,17 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3926)<br />
CYP2D6 Stufe II (Exon 1 - 9, *5,*XN) € 373,02 (GOÄ 1x3920, 3x3922, 2x3926)<br />
CYP3A5 *3 (Efavirenz, Nevirapin, Sirolimus,Tacrolimus) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)<br />
IP-10 Konzentrationsbestimmung im Serum (PegIFN-α + Ribavirin) € 27,98 (GOÄ 1x4062)<br />
MDR1 C3435T (Antidepressiva, Clopidogrel, HIV-Proteasehemmer, Neuroleptika, NNRTI) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)<br />
MTHFD1 G1958A (Methotrexat) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)<br />
NAT2 G191A, C282T, T341C, C481T, G590A, A803G, G857A (Isoniazid, Procainamid) € 204,03 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 7x3924)<br />
PON1 Q192R, L55M (Organophosphate) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)<br />
Bei Kassenpatienten in Verbindung mit einem ausgefüllten Ü-Schein (immer Verdachtsdiagnose bzw. medizinische Indikation angeben)<br />
ITPA<br />
AMPD1 C34T (Methotrexat) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)<br />
DPD Exon 14 Skipping-Mutation (5-Fluorouracil, Capecitabin) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)<br />
FSHR N680S (FSH-Sensitivität, Ovarielles Hyperstimulationssyndrom bei IVF) € 125,31 (GOÄ 1x3920, 1x3921, 1x3922, 1x3925)<br />
HLA-B *57:01 (Abacavir, Flucloxacillin) € 116,57 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3925)<br />
HLA-DQB1 *06:02 (Amoxicillin + Clavulansäure) € 209,84 (GOÄ 1x3920, 1x4009)<br />
IL28B rs12979860 (PegIFN-α + Ribavirin) € 81,60 (GOÄ 1x3920, 1x3922)<br />
ITPA C94A (Methotrexat) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)<br />
ITPA C94A, IVS2+21A>C (Ribavirin) € 145,72 (GOÄ 1x3920, 2x3922, 2x3924)<br />
MTHFR C677T (Methotrexat) € 125,31 (GOÄ 1x3920, 1x3921, 1x3922, 1x3925)<br />
TNFα Promotor (TNFα-Inhibitoren) € 198,17 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3926)<br />
TPMT *2,*3A,*3B,*3C (Azathioprin, 6-Mercaptopurin, 6-Thioguanin) € 192,35 (GOÄ 1x3920, 3x3922, 3x3924)<br />
UGT1A1 *28 (Irinotecan) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)