Analyse einer rechnergestützten Pflegedokumentation - Institute of ...

Analyse
einer rechnergestützten Pflegedokumentation
Institut für Pflegewissenschaft
der Privaten Universität für Gesundheitswissenschaften
Medizinische Informatik und Technik
Magisterarbeit
zur Erlangung des Titels
„Magister der Pflegewissenschaft“
Betreuerin
Univ.-Prof. Dr. Elske Ammenwerth
vorgelegt von
Alfred Steininger
Hall in Tirol, Juni 2007

Betreuer und erster Referent:
Zweiter Betreuer:
Annahme durch Prüfungssekretariat am von

ABSTRACT
Ein rechnergestütztes Pflegedokumentationssystem stellt sowohl ein inner-
professionelles als auch ein berufsübergreifendes Medium zur Weitergabe von
Informationen, zur Absicherung der Pflegekontinuität und zur Koordination der
Pflege dar. Es dient dem Nachweis eines patientenbezogenen und professionellen
Handelns entsprechend dem pflegewissenschaftlichen Stand und gilt als
juristischer Nachweis für die durchgeführten Pflegehandlungen. Die wesentliche
Funktion eines rechnergestützten Pflegedokumentationssystems besteht darin,
Daten über pflegerisches Handeln zu erfassen, zu speichern und diese in weiterer
Folge der pflegewissenschaftlichen Forschung zur Verfügung zu stellen.
Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurden 60 rechnergestützte Pflege-
dokumentationen retrospektiv, geplant und empirisch mit Hilfe eines
standardisierten Erhebungsbogen mit folgenden drei Zielformulierungen
analysiert:
Z 1: Analysieren der Pflegedokumentationen um aufzuzeigen, ob die einzelnen
Schritte des Pflegeprozesses nach dem Gesundheits- und Krankenpflegegesetz in
der rechnergestützten Pflegedokumentation abgebildet werden.
Z 2: Analysieren der derzeit bestehenden Pflegedokumentation dahingehend, ob
diese ausreichend genutzt wird für die Erhebung der Individualität der Patienten,
des individuellen Pflegebedarfs und der individuellen Ressourcen der Patienten.
Z 3: Analysieren der Pflegedokumentationen um festzustellen, ob die Evaluation
der Pflegemaßnahmen, der Pflegeziele sowie das An- und Absetzen von
Pflegediagnosen begründet erfolgt und somit die Pflegeergebnisse für Dritte
nachvollziehbar dargestellt werden.
Die Analyse der Pflegedokumentationen führte zu folgenden Ergebnissen:
Die Pflegeanamnese, die Pflegeplanung, der Durchführungsnachweis und der
Pflegebericht scheinen zu 100% in der Pflegedokumentation auf, in 60% der
analysierten Pflegedokumentationen erfolgt jedoch keine Evaluation der Daten.
Ebenso wird in 88% keine Evaluation der durchgeführten Pflegemaßnahmen
dokumentiert.

Bei der Erhebung der Individualität und des individuellen Pflegebedarfs zeigt sich,
dass die Dokumentation der körperlichen Situation der Patienten mit ca. 70% ihren
Niederschlag findet, dass hingegen die psychische und soziokulturelle Situation
gänzlich vernachlässigt werden. Dies spiegelt sich auch in den formulierten
Pflegediagnosentiteln wider. Die Ergebnisse der Analyse zeigen auch, dass auf
individuelle Ressourcen der Patienten zwar verwiesen wird, diese aber an keiner
Stelle der Dokumentationen konkret benannt werden.
Beim An- und Absetzen von Pflegediagnosen ergab die Analyse, dass das
Absetzen von Pflegediagnosen zu ca. 50% begründet, das Ansetzen von Pflege-
diagnosen jedoch zu 90% nicht begründet erfolgt. Somit wird der Pflegeverlauf
nicht immer transparent und die Nachvollziehbarkeit der Pflegedokumentationen
ist in vielen Fällen nicht gewährleistet. Der aktuelle Stand der Pflegdaten ist daher
nicht immer den Dokumentationen zu entnehmen, was z. B. in einer Nicht-
Adaptierung der Pflegeanamnese ihren Ausdruck findet.
Daraus ergibt sich die Forderung an das Qualitätsmanagement durch die
Zusammenarbeit von Pflegepraktikern, Pflegewissenschaftlern und Software-
Entwicklern eine Weiterentwicklung des verwendeten rechnergestützten Pflege-
dokumentationssystems anzustreben. Darüber hinaus ist bei den Pflegepersonen
durch Schulungen das Verständnis für die Komplexität des Pflegeprozesses und
seine Effizienz in der Anwendung von pflegerischem Handeln zu fördern.

A computer-aided care documentation system represents both an internal –
professional and an occupation – spreading medium to the passing on of infor-
mation, for the security of care continuity and for the co-ordination of care.
It serves the proof of patient referred and professional acting according to nursing
science and is considered as legal proof for the accomplished care actions.
The substantial function of a computer-aided care documentation system consists
of seizing data over nursing interventions, storing and making these available in
further consequence of the maintain-scientific research.
In the context of available work 60 computer-aided care documentations were
planned, retrospectively and analysed empirically with the help of a standardized
data entry form with the following three objectives:
1: It analyzes the care records to point out whether single steps of the nursing
process according to the law (Gesundheits- und Krankenpflegegesetz) are
illustrated in the computer-aided care documentation.
2: It analyzes the care documentation existing at present to that effect, if this is
sufficiently used to identify the individual needs and resources of the patients.
3: It analyzes the care documentation over to determine whether evaluation of
nursing interventions, the care goals as well as on and off – setting from care
diagnoses justified take place and are thus represented care results for third
comprehensibly.
The analysis of the documentations led to the following results:
The care anamnesis, care planning, the confirmation of nursing interventions and
the nursing report appear in the nursing documentation to 100%, in 60% of the
analysed care documentations evaluation has not been carried out. Likewise in
88% no evaluation of the accomplished nursing interventions is documented.
During the collection of data for the individuality and individual needs it is shown,
that the documentation of the physical situation of the patients with approximately
70% finds its precipitation that however the mental and socio-cultural situation is
completely neglected. This reflects itself also the formulated care diagnostic titles.
The results of the analysis show as well, those individual resources of the patients
have been mentioned, but are not concretely designated in the notes.

In the case of on and setting from care diagnoses off the analysis is showing that
the ladder is justified about 50%, did not result in setting care diagnoses however
to 90% justified effected. As a matter of fact the care process is not always
transparent and the comprehensibleness of care documentations is in not ensured
in many cases. The current conditions of the care data are not always recorded
and what finds its expression e. g. in a non–adaptation of the care anamnesis.
The outcome of this is directed against quality management by the cooperation of
nurse practitioners, nurse researches and software developers to intend an
enhancement of computer-aided care documentation systems.
Beyond that the understanding for the complexity of the nursing process and its
efficiency in the use to deliver nursing interventions needs to be trained in
professionals.

VORWORT
Als Lehrer für Gesundheits- und Krankenpflege sehe ich mich in einer
Vermittlerrolle zwischen den Pflegepraktikern, die Tag um Tag Patienten,
Bewohner oder Klienten pflegen, und denen, die Erkenntnisse aus der
Pflegewissenschaft und Pflegeforschung in die Praxis zu integrieren versuchen.
Im Laufe meiner beruflichen Tätigkeit als Diplomierter Gesundheits- und
Krankenpfleger in der Praxis, meines Studiums und meiner derzeitigen Tätigkeit
als Lehrer für Gesundheits- und Krankenpflege habe ich beide Seiten kennen
gelernt und stellte dabei fest, dass alle an der Pflege beteiligten Berufsgruppen ein
und dasselbe Ziel verfolgen, nämlich die bestmögliche Versorgung der Patienten,
Bewohner und Klienten.
Die Motivation, mich mit dem Thema „Analyse einer rechnergestützten
Pflegedokumentation“ in der vorliegenden Diplomarbeit auseinander zusetzen,
entsprang dem Wunsch, die Pflegepraxis und die Pflegewissenschaft zusammen
zu führen, um der Pflegepraxis einen weiteren Weg der Professionalisierung
aufzuzeigen und auf diese Weise alle Beteiligten ihrem gemeinsamen Ziel ein
Stück näher zu bringen.
An der Entstehung dieser Diplomarbeit waren direkt und indirekt viele Menschen
beteiligt. Ich bedanke mich an dieser Stelle recht herzlich bei:
• Frau Univ.-Prof. Dr. Elske Ammenwerth für ihre Offenheit diesem
Thema gegenüber und für ihre Begleitung und ihre Unterstützung bei
dieser Arbeit
• Frau Dipl.-Stat. Raffaella M. Gothe für die anregenden Gespräche
und Unterstützung im Rahmen der Statistik
• Frau Elisabeth Bouterwek für ihre sachkundige Beratung und
menschliche Unterstützung
• meinem Arbeitgeber dem Orden der Barmherzigen Brüder
• Frau Dir. Maria Wachtler, Pflegecontrolling

• Frau PDir. Therese Lutnik MSc; MAS (Pflegedirektorin am
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Wien)
• meinen Eltern, dass sie immer für mich da sind
• Daniela und Familie Hafner
Vorbemerkung zum Sprachgebrauch:
Auf die Verwendung von Doppelformen oder anderen Kennzeichen für weibliche und männliche
Personen wird verzichtet, um die Lesbarkeit und Übersichtlichkeit zu wahren. Mit allen im Text
verwendeten Personenbezeichnungen sind stets beide Geschlechter gemeint.

INHALTSVERZEICHNIS
1 EINLEITUNG................................................................................................................1
1.1 Gegenstand .........................................................................................................1
1.2 Problemdarstellung ..............................................................................................3
1.3 Forschungsfragen ................................................................................................5
1.4 Zielvorgaben ........................................................................................................6
2 THEORETISCHER TEIL - GRUNDLAGEN..................................................................7
2.1 Der Pflegeprozess und seine geschichtliche Entwicklung ...................................7
2.1.1 Pflegeanamnese ............................................................................................10
2.1.2 Pflegediagnose ..............................................................................................12
2.1.3 Pflegeplanung ................................................................................................15
2.1.4 Durchführung der Pflegemaßnahmen............................................................16
2.1.5 Pflegeevaluation.............................................................................................17
2.2 Pflegedokumentation und gesetzliche Bestimmungen ......................................19
2.2.1 Rechnergestützte (IT-gestützt) Pflegedokumentationssysteme.....................20
2.3 Komplexität des Pflegeprozesses und beeinflussende Faktoren.......................22
2.4 Kritische Diskussion des Pflegeprozesses im Kontext der Forschungsfragen ..23
3 METHODIK.................................................................................................................26
3.1 Literaturrecherche..............................................................................................26
3.2 Ziel der Studie....................................................................................................27
3.3 Studiendesign ....................................................................................................27
3.4 Erhebungsinstrument.........................................................................................28
3.4.1 Darstellung des Erhebungsinstrumentes .......................................................29
3.4.2 Aufbau und Gliederung des Erhebungsinstrumentes ....................................29
3.5 Zur Güte des Erhebungsinstrumentes ...............................................................35
3.5.1 Objektivität .....................................................................................................35
3.5.2 Reliabilität.......................................................................................................37
3.5.3 Validität ..........................................................................................................37
3.6 Vorgehensweise bei der Datenerhebung...........................................................38
3.6.1 Stichprobenziehung .......................................................................................39
3.6.2 Einschlusskriterien für die Stichprobe ............................................................40
3.6.3 Ausschlusskriterien für die Stichprobe ...........................................................40
3.6.4 Zeitraum der Datenerhebung.........................................................................41
3.7 Pretest................................................................................................................41
3.7.1 Durchführung des Pretests ............................................................................41

3.7.2 Auswertung des Pretests ...............................................................................42
3.8 Erhebung, Auswertung und Darstellung der Ergebnisse ...................................43
3.9 Ethische Überlegungen......................................................................................43
4 DARSTELLUNG und BESCHREIBUNG der ERGEBNISSE......................................44
4.1 Darstellungen und Beschreibungen der Ergebnisse zur 1. Forschungsfrage....44
4.1.1 Pflegeanamnese ............................................................................................44
4.1.2 Pflegediagnosen ............................................................................................47
4.1.3 Pflegeplanung ................................................................................................49
4.1.4 Durchführung der Pflegemaßnahmen............................................................50
4.1.5 Pflegeevaluation.............................................................................................51
4.1.6 Pflegediagnosentitel.......................................................................................52
4.1.7 Nachvollziehbarkeit der Pflegedokumentation ...............................................53
4.1.8 Verständlichkeit des Pflegeverlaufs ...............................................................54
4.1.9 Gesamtbeurteilung der Pflegedokumentation................................................55
4.2 Darstellungen und Beschreibungen der Ergebnisse zur 2. Forschungsfrage....56
4.2.1 Individualität, individueller Pflegebedarf.........................................................56
4.2.2 Individuelle Ressourcen der Patienten...........................................................60
4.3 Darstellungen und Beschreibungen der Ergebnisse zur 3. Forschungsfrage....61
4.3.1 Evaluation der Pflegemaßnahmen/Pflegeziele ..............................................61
4.3.2 An- und Absetzen von Pflegediagnosen........................................................63
5 DISKUSSION .............................................................................................................66
5.1 Diskussion der Methodik....................................................................................66
5.1.1 Stichprobe......................................................................................................66
5.1.2 Einzelanalyse durch den Autor ......................................................................67
5.1.3 Begriffsklärungen: Nachvollziehbarkeit, Verständlichkeit, Gesamtbeurteilung
im Erhebungsinstrument ................................................................................67
5.1.4 Änderungen nach dem Pretest ......................................................................68
5.1.5 Eingrenzungen der Zielsetzungen .................................................................68
5.1.6 Zielvorgaben ..................................................................................................68
5.1.7 Diskussion der gewählten Methodik...............................................................69
5.2 Diskussion der Ergebnisse ................................................................................70
5.2.1 Diskussion der 1. Forschungsfrage................................................................70
5.2.2 Diskussion der 2. Forschungsfrage................................................................73
5.2.3 Diskussion der 3. Forschungsfrage................................................................76
5.2.4 Repräsentativität der Ergebnisse...................................................................77

6 AUSBLICK..................................................................................................................79
7 VERZEICHNISSE.......................................................................................................82
7.1 Abbildungsverzeichnis .......................................................................................82
7.2 Tabellenverzeichnis ...........................................................................................82
8 LITERATURVERZEICHNIS .......................................................................................85
9 ANHANG ....................................................................................................................94

1 EINLEITUNG
1.1 Gegenstand
Der Pflegeprozess und die Pflegedokumentation sind in Österreich im
Gesundheits- und Krankenpflegegesetz von 1997 (GuKG § 5 und §14) und im
Österreichischen Kranken- und Kuranstaltengesetz (§ 10 (1)) verankert und haben
somit eine rechtliche Grundlage. Damit wird erstmals für die Angehörigen der
Gesundheits- und Krankenpflegeberufe eine Dokumentationspflicht normiert, die
für alle Formen der Berufsausübung, sowohl im intra- als auch im extramuralen
Bereich, gilt. Die gesetzliche Normierung der Pflegedokumentation trägt der
Professionalisierung Rechnung, die in der Gesundheits- und Krankenpflege in den
letzten Jahren auf internationaler Ebene und auch in Österreich stattgefunden hat.
Je nach theoretischem Hintergrund wird der Pflegeprozess schwerpunktmäßig
eher als Problemlösungsprozess beziehungsweise als Beziehungsprozess
gesehen. Der Problemlösungsprozess wird mit einem Regelkreis beschrieben, der
aus einzelnen Schritten besteht, wobei die Anzahl der Schritte je nach Modell
variiert. Der Dokumentation laut Gesundheits- und Krankenpflegegesetz liegt ein
5-Schritt-Modell zugrunde. Begonnen wird mit einer Pflegeanamnese (Erfassung
des Pflegebedarfs und der Pflegeprobleme), danach folgen das Erstellen von
Pflegediagnose(n), die Planung der Pflegeziele und Pflegemaßnahmen und
schließlich die Umsetzung der Maßnahmen und eine entsprechende Evaluierung.
Bei der Umsetzung des Pflegeprozesses steht die Beziehung zwischen dem
Patienten und der Pflegeperson im Vordergrund. Fiechter und Meier (1993)
beschreiben ein 6-Schritte-Modell (Leonie-Scheiber 2004): Informationssammlung,
Erkennen von Problemen und Ressourcen, Festlegen der Pflegeziele, Planung
der Pflegemaßnahmen, Durchführung der Pflege und Beurteilung der Wirkung der
Pflege auf den Patienten. Aus der Sicht beider Autorinnen besteht der
Pflegeprozess sowohl aus einem diese sechs Schritte enthaltenden
Problemlösungsprozess als auch einem damit verbundenen Beziehungsprozess.
Mit Zunahme der Komplexität der Pflege und der dazugehörigen Pflege-
dokumentation fasst die rechnergestützte Dokumentation im deutschsprachigen
1

Raum immer mehr Fuß. Die Forderung der Praxis nach einer Auswertung der
Dokumentation mit dem Ziel, eine systematische und sinnvolle Analyse der
Pflegedaten für die Pflegeforschung zu gewinnen, wird immer lauter. Das
bedeutet, eine EDV-unterstützte Dokumentation zu implementieren, um die
Nachvollziehbarkeit und die Qualität der Pflege und Pflegedokumentation zu
gewährleisten. Verfolgt man die nationalen und internationalen Entwicklungen im
Hinblick auf die elektronische Datenerhebung aus der Sicht der Pflege, so lässt
sich feststellen, dass in einigen Ländern der Pflegeprozess bereits elektronisch
und mit Hilfe von pflegerischen Terminologien dokumentiert wird (Just 2005). Der
Pflegebericht (2006) des Österreichischen Bundesinstituts für Gesundheitswesen
(ÖBIG) vermerkt dazu Folgendes: „Es zeigt sich, dass die elektronische
Dokumentation insgesamt weit weniger verbreitet ist als die Dokumentation auf
Papier. Im Krankenhaus und im Alten-/Pflegebereich wird nach Angaben der
befragten Führungskräfte in rund 19 Prozent der Fälle ausschließlich elektronisch
dokumentiert“ (Pflegebericht 2006, S. 60).
Anerkannte Fachexperten betonen immer wieder die Bedeutung des
Pflegeprozesses als wichtigstes Instrument der Qualitätssicherung und als
sinnvolles und notwendiges Instrument der Professionalisierung pflegerischer
Arbeit (Krohwinkel 1993, Höhmann et al. 1996, zit. aus Mahler 2003). Trotz dieser
Tatsachen gibt es bis heute Schwierigkeiten in der praktischen Umsetzung des
Pflegeprozesses und somit grundsätzliche Zweifel und Kritik an der Praxis-
tauglichkeit dieses Instrumentes. Schrems (2006) behauptet, dass durch zwei
aktuelle Entwicklungen im Gesundheitssystem ein Widerspruch entsteht: Auf der
einen Seite steht der Wunsch nach einer voranschreitenden Professionalisierung
der Pflege und auf der anderen Seite die Forderung des Kostenträgers und der
Konsumenten nach einer effizienten und kostengünstigen Pflege.
Das Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Wien verwendete bis Anfang Jänner
2002 eine auf Papierbasis gestützte Pflegedokumentation. Vorausblickend auf die
Zukunft wurden alle Einrichtungen der Barmherzigen Brüder Österreichs
stufenweise mit einer EDV–gestützten Pflegedokumentation ausgestattet. Das
Dokumentationssystem nennt sich N.Ca.Sol. (Nursing Care Solution) der (H.I.T)
Health Information Technologie. Um eine rechnergestützte Datenerfassung
2

einzurichten, wurde jede Station mit Standcomputern und Laptops ausgestattet
und mit W-LAN an das Netzwerk angebunden. Die Anzahl der Laptops und
Standcomputer richtete sich nach der Größe der jeweiligen Station. Die
Umstellung von der auf papiergestützten auf die rechnergestützte Pflegedoku-
mentation erfolgte schrittweise. Zuerst erfolgte die Einführung der gesamten
Funktionalität auf einer Station. Nach erfolgreichem Abschluss folgten schrittweise
(nach einem vorgegeben Zeitplan) weitere Stationen.
Das verwendete Pflegedokumentationsprogramm ermöglicht die Abbildung des
Pflegeprozesses und wird somit den österreichischen gesetzlichen Bestimmungen
gerecht. Weitere Vorteile des EDV–unterstützten Dokumentationssystems sind die
Lesbarkeit der Eintragungen und die schnelle Verfügbarkeit von Daten.
Nach einer vierjährigen Laufzeit des Dokumentationssystems am Krankenhaus
der Barmherzigen Brüder Wien möchte der Autor im Rahmen seiner Diplomarbeit
Teile der bestehenden Pflegedokumentation analysieren. In der Literatur finden
sich bisher nur wenige Studien zur Qualität von rechnergestützten Pflege-
dokumentationen. Betrachtet man die wenigen Studien zur Qualität der
konventionellen Pflegedokumentationen im deutschsprachigen Raum, so stellt
man fest, dass sie alle die Dokumentation des Pflegeprozesses als wichtiges
Merkmal für die Qualität pflegerischen Handelns ansehen (Krohwinkel 1993,
Höhmann et al. 1996, zit. aus Ammenwerth et al. 2001). Güttler et al. (2006)
schreiben, Pflege muss in der Lage sein, begründet nachzuweisen, warum
Pflegeleistungen notwendig sind und welche Pflegeergebnisse mit den
Pflegehandlungen erzielt werden. Es geht also darum, den Handlungsbedarf
nachzuweisen, damit nicht der Vorwurf erhoben werden kann, dass die
Einschätzung von Pflegemaßnahmen auf „Luxusvorstellungen“ beruht
(Bartholomeyczik et al. 2000, zit. aus Güttler et al. 2006).
1.2 Problemdarstellung
Das Gesundheits- und Krankenpflegegesetz von 1997, § 5 und § 14, sieht eine
lückenlose Dokumentation der einzelnen Schritte des Pflegeprozesses
(Pflegeanamnese, Pflegediagnose, Pflegeplanung, Durchführung der Pflege-
3

maßnahmen und Pflegeevaluation) vor. Das Krankenhaus der Barmherzigen
Brüder in Wien verwendet aus diesem Grund seit vier Jahren ein
rechnergestütztes Pflegedokumentationssystem mit der Bezeichnung N.Ca.Sol.
Für den Autor ergeben sich nun folgende Problembereiche:
P 1: Kann von der Annahme ausgegangen werden, dass die einzelnen Schritte
des Pflegeprozesses vollständig und nachvollziehbar nach dem GuKG durch das
rechnergestützte Pflegedokumentationssystem N.Ca.Sol. abgebildet werden? Laut
Schaubmayr (2004a) wird nur in 6,8% eine rechnergestützte Pflegedokumentation
durchgeführt. Die EDV-Unterstützung wird am häufigsten bei der Patienten-
aufnahme/-entlassung eingesetzt, hier liegt der Anteil bei 70%, gefolgt vom
Apothekenordering und sonstigen Orderingbereichen. Auch wenn man davon
ausgehen kann, dass die genannten Prozentsätze in den letzten drei Jahren
angestiegen sind, spielt die rechnergestützte Pflegedokumentation noch immer
eine untergeordnete Rolle.
P 2: Ein weiteres Problem sieht der Autor in der derzeitigen Erhebung des
individuellen Pflegebedarfs und der Pflegebedürftigkeit der Patienten. Geben die
dokumentierten Inhalte der Pflegeanamnese Aufschluss über den Pflegebedarf,
die individuellen Bedürfnisse und die individuellen Ressourcen der Patienten, um
die Pflegeplanung auf die Individualität der Patienten auszurichten und dadurch
eine aktive Beteiligung der Patienten an ihrer Pflege zu fördern? Baumhard et al.
(2001) zeigen in einer Untersuchung, dass die Einbeziehung der Patienten in die
Pflegeplanung verbesserungsfähig ist. Nur selten werden individuelle Bedürfnisse
und Gewohnheiten der Patienten erfasst und finden Eingang in die Pflegeplanung.
P 3: Aus der praktischen Erfahrung des Autors mit der Pflegedokumentation
resultiert eine weitere Problemstellung, nämlich in wie weit und in welcher Form
der 5. Schritt des Pflegeprozesses, die Evaluation (Evaluierung), darin ihren Platz
findet. Ob der Bedeutung der Evaluation nun tatsächlich Rechnung getragen wird,
möchte der Autor zur Diskussion stellen. Eine Hypothese des Autors lautet, dass
durch eine anschaulichere Integration und somit Transparenz der Evaluation in
das Dokumentationssystem eine bessere Nachvollziehbarkeit und damit eine
größere Akzeptanz der Pflegedokumentation seitens der Pflegepersonen zu
erzielen ist, da der Pflegeverlauf dadurch transparenter wird. Allerdings wird sich
4

der Autor dabei auf die Evaluation der Pflegemaßnahmen, der Pflegeziele und das
begründete An- und Absetzen von Pflegediagnosen beschränken. Bei der
derzeitigen Anwendung fällt auf, dass die Evaluation der genannten Punkte nur
selten ersichtlich und daher für andere Pflegepersonen nicht immer nach-
vollziehbar ist. Dies stellt nach Meinung des Autors ein erhebliches Defizit in der
Pflegedokumentation dar.
1.3 Forschungsfragen
1. Können die Schritte des Pflegeprozesses nach dem österreichischen
Gesundheits- und Krankenpflegegesetz (Pflegeanamnese, Pflegediagnose,
Pflegeplanung, Durchführung der Pflegemaßnahmen und Pflegeevaluation) in der
rechnergestützten Pflegedokumentation N.Ca.Sol. vollständig dokumentiert
werden und wie lauten die gestellten Pflegediagnosentitel der analysierten Pflege-
dokumentationen?
2. Ist aus der Analyse der rechnergestützten Pflegedokumentation ersichtlich,
dass die erhobenen Inhalte der Pflegeanamnese die Individualität, den
individuellen Pflegebedarf und die individuellen Ressourcen der Patienten wider-
spiegeln?
3. Ist aus der Dokumentenanalyse ersichtlich, dass eine Evaluation der
Pflegemaßnahmen und Pflegeziele durchgeführt wird und dass das An- und
Absetzen der Pflegediagnosen begründet und somit für Dritte nachvollziehbar
erfolgt?
5

1.4 Zielvorgaben
Die folgenden Zielsetzungen dienen der Beantwortung der vorher genannten
Forschungsfragen.
Z 1: Analysieren der Pflegedokumentation um aufzuzeigen, ob die einzelnen
Schritte des Pflegeprozesses nach dem Gesundheits- und Krankenpflegegesetz
(Pflegeanamnese, Pflegediagnose, Pflegeplanung, Durchführung der Pflege-
maßnahmen und Evaluation) in der rechnergestützten Pflegedokumentation
N.Ca.Sol. auch tatsächlich abgebildet werden.
Z 2: Analysieren der derzeit bestehenden Pflegedokumentation dahingehend, ob
diese ausreichend genutzt wird für die Erhebung der Individualität der Patienten,
des individuellen Pflegebedarfs und der individuellen Ressourcen der Patienten.
Stellt sich durch die Untersuchung heraus, dass die Erhebung der Individualität in
der Pflegedokumentation (vor allem in der Pflegeanamnese) nicht ausreichend
Platz findet, wäre eine Schulung der Anwender bezüglich der Wichtigkeit der
Pflegeanamnese und eventuell auch die Erweiterung der Pflegeanamnese
erforderlich. Eine empirische Untersuchung von Steffan et al. (2007) zeigen auf,
dass Schulungen für rechnergestützte Pflegedokumentationen oft zwischen „Tür
und Angel“ oder „wenn Zeit ist“ erfolgen.
Z 3: Analysieren der Pflegedokumentation um festzustellen, ob die Evaluation der
Pflegemaßnahmen, der Pflegeziele sowie das An- und Absetzen von Pflege-
diagnosen begründet erfolgt und ob somit die Pflegergebnisse für Dritte nach-
vollziehbar dargestellt werden.
Bestätigen sich durch die Untersuchung der Pflegedokumentationen Mängel der
oben angeführten Problemstellungen, werden Überlegungen zur Lösung der
Probleme angestellt. Dies könnte im Fall der Evaluation etwa die Schaffung eines
eigenen Evaluationsfeldes sein.
6

2 THEORETISCHER TEIL - GRUNDLAGEN
Im folgenden Teil der Arbeit werden Begriffsklärungen, der geschichtliche Abriss,
gesetzliche Bestimmungen, einzelne Schritte des Pflegeprozesses, welche für die
Dokumentenanalyse der vorliegenden Arbeit von Wichtigkeit sind, sowie die
Komplexität des Pflegeprozesses und die kritische Auseinandersetzung mit dem
Pflegeprozess und der Pflegedokumentation abgehandelt.
2.1 Der Pflegeprozess und seine geschichtliche Entwicklung
Der Begriff „Prozess“ geht auf das lateinische Wort „processus“ zurück, das
„Fortschreiten, Fortgang, Verlauf“ bedeutet. Der Pflegeprozess dient der Pflege
zur Strukturierung von Handlungsabläufen. Es handelt sich dabei keinesfalls um
ein punktuelles Vorgehen, sondern um ein dynamisches, stetiges Fortschreiten
(Leoni-Scheiber 2004). In der aktuellen Fachliteratur wird der Pflegeprozess
sinngemäß jeweils nahezu identisch definiert. Insbesondere besteht Einigkeit
darin, dass es sich beim Pflegeprozess um eine systematische, zielgerichtete und
problemlösende Arbeitsweise handelt (Georg et al. 1998, Arets et al. 1997, Collier
et al. 1998 zit. aus der Direktion des Pflegedienstes am Krankenhaus der Stadt
Wien 2002), die eine Abstimmung der Pflege auf die individuellen
Pflegebedürfnisse der Patienten ermöglicht. Der Pflegeprozess trägt zu einer
Stabilität in der Aufgabenstellung und Aufgabenerfüllung der Gesundheits- und
Krankenpflege bei. Je nach theoretischem Hintergrund wird der Pflegeprozess
eher als Problemlösungsprozess und/oder als Beziehungsprozess gesehen.
Als Problemlösungsprozess beschreibt ein Regelkreis die einzelnen Schritte, in
denen ein Problem erkannt, aufgegriffen und bearbeitet werden kann. Die Anzahl
der Schritte des Pflegeprozesses variiert in den verschiedenen Modellen. Je nach
festgelegtem pflegetheoretischem Hintergrund können die einzelnen Schritte
inhaltlich entsprechend gefüllt werden. Daraus ergibt sich die nicht zu
unterschätzende Anforderung, die inhaltliche Füllung der einzelnen Schritte klar zu
benennen und deren Zweckerfüllung darzulegen. Dies geschieht nach Meinung
des Autors viel zu wenig.
7

Dem theoretischen Hintergrund entsprechend können aus einer bedürfnis-
orientierten Sicht jene Bereiche herausgefiltert werden, in denen Selbst-
pflegedefizite vorliegen, während aus einer interaktionsorientierten Perspektive
nach Rollenstörungen und deren Bedeutung gefragt wird. Ammenwerth et al.
(2003) schreiben dazu, dass eine theoriegeleitete Pflege sich auch in der
Prozessdokumentation abbilden muss, um den vielfältigen Anforderungen der
Pflegetätigkeit gerecht zu werden.
Entwickelt wurden die Pflegeprozessmodelle in den USA, wo bereits eine starke
Auseinandersetzung der Pflege mit deren Professionalisierung eingesetzt hat.
Durch das Streben nach Autonomie der Pflege gewann auch die Pflegeforschung
immer größere Bedeutung. Daraus entstand das Pflegeprozessmodell; das „Wie“
des Aufbaus und Ablaufs systematischer, professioneller Pflege konnte nun
benannt und gelehrt werden (Höhmann 1996). Erstmals umfassend definiert und
beschrieben wurde das Pflegeprozessmodell in den sechziger Jahren von den
beiden Amerikanerinnen Helen Yura und Mary B. Walsh. Sie definierten den
Pflegeprozess als: „[…] an orderly, systematic manner of determining the client’s
health status, specifying problems defined as alterations in human need fulfilment,
making plans to solve them, initiating and implementing the plan, and evaluating
the extent to which the plan was effective in promoting optimum wellness and
resolving the problems identified“ (Yura & Walsh 1988, zit. aus Brühe et al. 2004,
S. 35). Aus dieser Ausführung geht hervor, dass die Interaktion mit den Patienten
in diesem Problemlösungsprozess ein Bestandteil des Pflegeprozesses ist. Yura
und Walsh waren es, die eine Anzahl von unterschiedlichen Stadien in der Pflege
definierten. Sie bezeichneten diese vier Stadien als Einschätzung, Planung,
Ausführung und Bewertung (assessment, planning, intervention, evaluation).
Damit sprachen sie sich gegen einen intuitiven Pflegeansatz aus und schlugen
stattdessen ein systematisches, analytisches Vorgehen vor. Diese US-
amerikanische Idee wurde in den sechziger Jahren von der WHO
(Weltgesundheitsorganisation) aufgenommen. Die einzelnen Schritte des
Pflegeprozesses wurden immer weiter ausdifferenziert und so entstanden
schließlich je nach Modell bis zu sechs Schritten, die voneinander abhängig sind
und in einer Wechselbeziehung zueinander stehen.
8

„Die Pflege regt durch die Anwendung des Pflegeprozesses einen kybernetischen
[griech. kybernetike (techne) = Steuermannskunst] Prozess an und stellt in dessen
Verlauf sicher, dass den Bedürfnissen des zu behandelnden Patienten
angemessen Rechnung getragen wird. An die Stelle einzelner, intuitiver bzw.
emphatischer Interventionen tritt der systematische Problemlösungs- und
Beziehungsprozess, der die Lösung pflegerelevanter Probleme eines Patienten
durch Erreichung zuvor vereinbarter und immer neu abzugleichender Ziele
anstrebt“ (Ammenwerth et al. 2003, S. 20).
Der Pflegeprozess wird in verschiedenen Modellen in seinen Bestandteilen
unterschiedlich beschrieben; im Grunde sind die Abweichungen minimal und
sinngemäß sind immer wieder alle Schritte enthalten. Nachstehend werden die
einzelnen Schritte des Pflegeprozesses in drei Modellen exemplarisch angeführt.
Das 6-Schritte-Modell von Fiechter und Meier:
1. Informationssammlung
6. Beurteilung der Wirkung der
Pflege auf PatientInnen
2. Erkennen von Problemen
und Ressourcen der Patienten
3. Festlegen der Pflegeziele
5. Durchführung der Pflege 4. Planung der
Abb. 1: Schritte des Pflegeprozess (Fiechter/Meier 1993, S.30)
Pflegemaßnahmen
Die WHO (Weltgesundheitsorganisation) beschreibt vier Komponenten des
Pflegeprozesses: die Informationssammlung, die Planung, die Durchführung und
die Kontrolle.
ANA (American Nurses Association) definiert den Pflegeprozess bestehend aus
folgenden sechs Schritten: Anamnese (Sammlung der Gesundheitsdaten des
Klienten), Diagnose (Analyse der Daten der Anamnese, um die Diagnose zu
9

stellen), Ergebnisidentifikation (Identifizierung erwarteter Ergebnisse für die
Pflegediagnose des Patienten), Planung (Entwicklung eines Pflegeplans und
Anordnung von Maßnahmen, um die erwarteten Ergebnisse zu erzielen),
Durchführung (Ausführung der Maßnahmen des Pflegeplans) und Evaluation
(Auswertung der erzielten Ergebnisse).
Erst in den achtziger Jahren wurde der Pflegeprozess im deutschsprachigen
Raum vermehrt diskutiert. Eine gesetzliche Basis für die Durchführung des
Pflegeprozesses wurde in Österreich erst mit dem Berufsrecht der Pflegenden,
dem Gesundheits- und Krankenpflegegesetz von 1997, geschaffen. Hier werden
in § 14 des Gesundheits- und Krankenpflegegesetzes 1997 im Eigen-
verantwortlichen Tätigkeitsbereich die einzelnen Schritte des Pflegeprozesses
explizit genannt.
Folgende Schritte
des Pflegeprozesses werden in § 14 des Gesundheits- und
Krankenpflegegesetzes von 1997 angeführt:
1. Pflegeanamnese: „Erhebung der
2. Pflegediagnose:
„Feststellung der Pflegebedürfnisse“
4.
Pflegebedürfnisse und Grad der
Pflegeabhängigkeit des Patienten oder Klienten sowie Feststellung und
Beurteilung der zur Deckung dieser Bedürfnisse zur Verfügung stehenden
Ressourcen“
3. Pflegeplanung: „Planung der Pflege, Festlegung von
und Entscheidungen über zu treffende pflegerische Maßnahmen“
„Durchführung der Pflegemaßnahmen“
pflegerischen Zielen
5. Pflegeevaluation: „Auswertung der Resultate
der Pflegemaßnahmen“
(Schwamberger 2004, S. 43-44).
Letztendlich
stellen alle diese Ansätze verschiedene Unterteilungen des gleichen
systematischen Problemlösungsprozesses dar.
Im Anschluss werden jene Schritte des Pflegeprozesses,
welche für die
vorliegende Diplomarbeit wichtig sind näher erläutert.
2.1.1 Pflegeanamnese
Das Wort „Anamnese“ stammt aus dem Griechisch-Lateinischen, bedeutet
„Erinnerung“ und wird im medizinischen Kontext als Vorgeschichte einer Krankheit
10

nach Angaben des Kranken gesehen (Duden 2001). In Fachkreisen wird eine
strenge Trennung zwischen ärztlicher und pflegerischer Anamnese vorgenommen.
Ziel der Pflegeanamnese ist, durch Kommunikation, Beobachtung und eine
körperliche Untersuchung eine Vielfalt von pflegerelevanten Daten über die
Patienten zu erhalten. Sie dient aber gleichzeitig auch zur Information für die
Patienten. Pflegerelevante Daten sind alle Informationen, die dazu beitragen, die
individuellen Pflegebedürfnisse der Patienten einzuschätzen, um daraus weitere
Schritte des Pflegeprozesses festzulegen. „Die Pflegeanamnese ist ein
entscheidender Schritt, da auch die Qualität der Aufnahmedaten über den Erfolg
der daraus weiteren abgeleiteten Pflegeschritte bestimmend ist“ (Brobst et al.
1997, Fitzgerald et al. 2001, zit. aus Schaubmayr 2005a, S. 22). „Mit der
Pflegeanamnese beginnt der Aufbau einer professionellen Beziehung mit den
PatientenInnen. Wie vollständig und richtig die erhobenen Daten sind, wird in
erster Linie davon abhängen, wie gut der Beziehungsprozess gelingt, d. h. wie viel
an Kommunikationskompetenz die Pflegeperson besitzt“ (Leoni-Scheiber 2004,
S. 29). Die Pflegeanamnese ist somit ein essentieller Bestandteil für eine
professionelle, systematische und geplante Pflege. Nicht außer Acht zu lassen ist
dabei auch, dass die Informationssammlung nach der Erhebung der
Pflegeanamnese nicht abgeschlossen ist, sondern sich über den gesamten
Krankenhausaufenthalt der Patienten erstreckt. „Die Einschätzung des Patienten
ist ein kontinuierlicher Prozess, der bei der ersten Begegnung mit dem Patienten
beginnt und den ganzen Krankenhausaufenthalt andauert“ (Brobst et al. 2007,
S. 80). Käppeli (2000) definiert die Pflegeanamnese als Gesamtinhalt aller
Informationen, die eine Pflegeperson von einem/über einen Patienten erhält
bezüglich seines bisherigen Gesundheitsverlaufes, seiner Befindlichkeit und
seiner diesbezüglichen körperlichen Funktionen. Amerikanische Pflege-
wissenschaftler sprechen im Rahmen der Pflegeanamnese von Assessment und
verstehen darunter die Einschätzung der Patienten. Leonie-Scheiber (2005, S. 30)
schreibt, dass folgende Ziele der Pflegeanamnese vordergründig sind: „Klärung
der pflegerelevanten Fakten und Tatsachen (Erhebung des Pflegebedarfs), um
systematisch und individuell vorgehen zu können. Auf- und Ausbau einer für beide
Beteiligten sinnvollen Pflegebeziehung und die Einbeziehung (Partizipation) und
11

das Empowerment (aktive Beteiligung) des Klienten bzw. der Klientin und ihrer
Vertrauensperon(en).“ Laut WHO wird unter Empowerment die Befähigung zu
selbst bestimmtem Handeln verstanden. Der oder die Betroffene soll dabei eine
größere Kontrolle über ihre Entscheidungen und Handlungen gewinnen.
Unmittelbar nach der Informationssammlung folgt der diagnostische Prozess;
dieser beschreibt die Analyse, Interpretation und Synthese, also die klinische
Beurteilung, von Pflegedaten aus der Pflegeanamnese und hat als Produkt die
Pflegediagnose(n) zur Folge.
Datensammlung
Validierung der Daten
Organisieren der Daten
Zusammenhänge erkennen
Mitteilen/Dokumentieren
der Daten
Formulierung einer Pflegediagnose
Abb. 2: Der Diagnoseprozess (Alfaro 1990, zit. aus Leonie-Scheiber
2004, S. 75)
2.1.2 Pflegediagnose
Analyse und Synthese
der Daten
Problemidentifikation
Erkennen von Ressourcen
Weiterleitung an den Arzt/die
Ärztin, Problem liegt nicht im
Verantwortungsbereich der Pflege
Der
Begriff „Diagnose“ kommt aus dem Griechischen und bedeutet
„unterscheiden“. Er ist ein neutraler Begriff und somit nicht einer bestimmten
Berufsgruppe vorbehalten.
Durch eine Diagnose soll eine systematische,
transparente, nachvollziehbare Bewertung und Verdichtung in der sprachlichen
Beschreibung stattfinden. In der Gesundheits- und Krankenpflege werden
Pflegediagnosen verwendet. Sie dienen als Grundlage für die Professionalisierung
der Pflege und haben das Ziel, eine gemeinsame, übereinstimmende
Fachsprache zu etablieren und somit die Dokumentation der Pflege zu
vereinfachen und nachvollziehbar zu gestalten. Pflegediagnosen-
12

Klassifikationssysteme dienen der Strukturierung pflegerischen Wissens. Einen
weiteren wesentlichen Beitrag leisten Pflegediagnosen zur klaren Identifikation
und Abgrenzung des Wissensgebietes Pflege von der Medizin. Sie sind ein
Instrument zur Objektivierung und Nachweisbarkeit von Pflegeleistungen. Die
Auswahl der Pflegemaßnahmen erfolgt nicht mehr aufgrund von Intuition,
Tradition und Erfahrungen, sondern Pflegepersonen können auf anerkannte,
überprüfbare und klar definierte Ziele und Maßnahmen zurückgreifen.
Pflegediagnosen bieten die Möglichkeit, Patienten umfassend aufgrund ihrer
Reaktionen auf aktuelle oder potenzielle Gesundheitsprobleme oder
Lebensprozesse zu betreuen. Die Integration des Ressourcenansatzes von
Patienten und ihren Angehörigen ist ein wesentlicher Bestandteil in der
Pflegediagnostik.
Im deutschsprachigen Raum sind NANDA-Pflegediagnosen (North American
Nursing Diagnosis Association) am weitesten verbreitet. Schaubmayr (2004a)
erhält nach einer Datenerhebung unter anderem zum Thema Pflegediagnosen in
Österreich folgende Auswertungsergebnisse: 48,5% der Befragten (n=371)
arbeiten mit NANDA-Pflegediagnosen, 33% mit selbst definierten
Pflegediagnosen. 21% arbeiten noch immer ohne Pflegediagnosen, obwohl sie im
Gesundheits- und Krankenpflegegesetz verankert sind und 6,5% wissen es nicht
womit sie arbeiten.
ICNP–Pflegediagnosen (International Classification for Nursing Practice) spielen in
Österreich noch keine Rolle. Aus diesem Grund beschränke ich mich in der
vorliegenden Arbeit auf
das Klassifikationssystem der NANDA-Pflegediagnosen.
NANDA (1990) definiert eine Pflegediagnose folgendermaßen: „Eine
Pflegediagnose ist die klinische Beurteilung der Reaktionen von Einzelpersonen,
Familien oder sozialen Gemeinschaften auf aktuelle oder potenzielle Probleme der
Gesundheit oder im Lebensprozess. Pflegediagnosen liefern die Grundlage zur
Auswahl von Pflegehandlungen und zum Erreichen erwarteter Pflegeziele, für
welche die Pflegeperson die Verantwortung übernimmt“ (Stefan et al. 2003, S. 30).
NANDA unterscheidet zwischen verschiedenen Arten von Pflegediagnosen:
Aktuellen Pflegediagnosen (PÄS- oder PES-Format) - bestehend aus
Pflegediagnosentitel, Ätiologie und Symptomen; Hoch-Risiko-Pflegediagnosen -
13

estehend aus Pflegediagnosentitel und Risikofaktoren; Gesundheitsdiagnosen
und Syndrompflegediagnosen.
NANDA Pflegediagnosen setzen sich - je nach Art der Pflegediagnose -
folgendermaßen zusammen:
Pflegediagnosentitel Er gibt der Pflegediagnose den Namen.
Definition Diese gibt eine klare, genaue Beschreibung des Pflegediagnosentitels und
hilft somit zur Differenzierung bei ähnlich lautenden Pflegediagnosen.
Ätiologie/Ursachen Welche pflegerelevanten Umstände führen zur Entwicklung oder
Aufrechterhaltung einer Pflegediagnose.
Symptome Sind erkennbare Stichworte, die sich als Ausdruck der Pflegediagnose
zeigen. Je mehr Symptome zu einer Pflegediagnose passen, desto
genauer ist diese Pflegediagnose.
Risikofaktoren Sind Faktoren, welche die Gesundheit der Person,
der Familie oder der
sozialen Gemeinschaft gefährden.
Ressourcen Ressourcen
sind Fähigkeiten und Möglichkeiten des Pflegebedürftigen,
die zur Behebung von Beeinträchtigungen
beitragen können.
Abb. 3: Struktur der Pflegediagnosen
(Darstellung des Autors)
Die Anwendung der NANDA-Pflegediagnosen wird immer wieder
kritisch
hinterfragt, vor allem ob die Übernahme der NANDA-Pflegediagnosen
aufgrund
der
sprachlichen, sozialen und kulturellen Unterschiede Nordamerikas in den
deutschsprachigen Raum überhaupt möglich sei. Schneider (2005) schreibt dazu,
dass es bei der Anwendung von Klassifikationssystemen von Pflegediagnosen - in
diesem Fall NANDA - zu einer reduktionistischen Verwendung der Sprache
kommt. Daraus kann resultieren, dass eine Fachsprache verwendet wird, welche
sich nicht an der Sprache der Patienten orientiert (Kühne-Ponesch 2001, Smoliner
2001, zit. aus Schneider, 2005). Abderhalden (1999) warnt davor, dass im
Rahmen der praktischen Anwendung von Pflegediagnosen durch unreflektierten
Bezug auf Normen mittels Schlagwörter, diese etikettiert werden. Er fordert, dass
Pflegediagnosen aufgrund eines sorgfältigen dialogischen und diagnostischen
Prozesses gestellt werden, indem unbedingt die Sichtweisen von Patienten mit
einfließen sollen. Ebenso wird der evidence-based Hintergrund bei der Er- und
Bearbeitung der einzelnen Pflegediagnosen kritisch betrachtet. Im Gesundheits-
14

und Krankenpflegegesetz von 1997, Eigenverantwortlicher Tätigkeitsbereich § 14
(2) Punkt 2, ist lediglich die Feststellung der Pflegebedürfnisse (Pflegediagnosen)
beschrieben. Der Gesetzgeber macht somit keine klare Aussage zur Zuordnung
eines bestimmten Klassifikationssystems von Pflegediagnosen.
Pflegediagnosen sind auch die Voraussetzung für weitere Entwicklungen in der
Pflegeleistungserfassung per EDV, um in der Folge daraus Fallpauschalen zu
kalkulieren und Pflege leistungsbezogen abzurechnen. Sie können also zukünftig
in die leistungsorientierte Krankenhausfinanzierung oder in andere Finanzierungs-
systeme eingebunden werden. Zur Bedeutung der Pflegediagnosen für die
Pflegeforschung und für die Evaluation schreiben Stefan et. al (2003) Folgendes:
„Ohne eine akzeptierte Vereinheitlichung der verwendeten Termini kann eine
empirische Überprüfung der Erfolge der Pflege im Rahmen der Pflegeforschung
nicht durchgeführt werden. Mit Hilfe von Pflegediagnosen […] können sowohl die
Pflegenden wie auch deren Vorgesetzten bei Pflegebesprechungen oder
Pflegevisiten den Pflegeerfolg überprüfen. Frühzeitig erkannte Erfolge, aber auch
rechtzeitig erkannte Fehler tragen wesentlich zur Genesung der Patienten und
Motivation der Pflegepersonen bei. Qualität der Pflege kann optimiert werden,
indem Effektivität und Effizienz gesteigert und ein einheitlicher Wissensbestand
der Pflege entwickelt wird“ (Stefan et al. 2003, S. 29). Der Pflege ist es bis zum
heutigen Zeitpunkt jedoch noch immer nicht gelungen, eine gemeinsame
Pflegefachsprache zu etablieren und ebenso wenig in gesundheitspolitischen
Angelegenheiten Gehör zu finden.
2.1.3 Pflegeplanung
Für
die Vorbereitung der Planung zur Pflege muss eine Priorisierung der
Pflegediagnosen erfolgen. Aus der Pflegeplanung muss die Priorisierung der
Pflegediagnosen ersichtlich
sein. Hierbei ist wichtig, dass neben der
professionellen Beurteilung durch das Pflegepersonal auch die Sichtweise der
Patienten mit einbezogen wird. Gordon et al. (2001) formulieren dazu, dass die
Priorisierung der Pflegediagnosen von der Dringlichkeit des Problems, von der Art
der angezeigten Behandlung und von der Wechselwirkung zwischen den
Diagnosen abhängt. Danach sollen die Pflegediagnosen mit ihrem Format im
15

Pflegeplan dokumentiert werden. Zu jeder Pflegediagnose müssen mindestens ein
Pflegeziel in Form von konkreten Ergebnissen und mindestens eine
Pflegemaßnahme formuliert werden. Die genaue Formulierung des Pflegeziels im
Pflegeplan fördert die Qualität der Pflege und erhöht die Verantwortung der
Pflegepersonen. Bei der Pflegezielformulierung muss darauf geachtet werden,
dass diese realistisch, positiv formuliert und evaluierbar ist. Die Leistung der
Pflege kann daher erst nach der Formulierung des angestrebten Pflegeziels
beurteilt werden. Zu jedem Ziel muss eine konkrete Zeitangabe angeführt werden;
damit wird der Evaluationszeitpunkt festgelegt. Die von der Pflegeperson fixierten
Maßnahmen sollten auf die Pflegediagnose rückwirken, die erhobenen Patienten-
ressourcen mit einbeziehen, an der Ätiologie oder den Risikofaktoren ansetzen
und die Pflegeziele erreichen. Der verschriftlichte Pflegeplan stellt somit im
Idealfall einen gemeinsamen Handlungsplan dar, worauf sich der Patient und die
Pflegeperson verständigt haben. „Der Pflegeplan ist die wichtigste
Informationsquelle des gesamten Pflegeteams über die Probleme, Bedürfnisse
und Ziele des Patienten“ (Brobst et al. 2007, S. 125). Durch einen lückenhaft
geführten Pflegeplan ergibt sich ein äußerst fragwürdiges Bild der Pflegeabläufe.
Unvollständige Pflegepläne entsprechen nicht den gesetzlichen Vorgaben, sind für
Dritte nicht nachvollziehbar und führen somit kaum zu einer Kontinuität in der
Pflege. Bartholomeyczik et al. (2004) zeigen in einer Studie, dass sich die
Pflegeplanung in fast der Hälfte der Pflegedokumentationen auf das Assessment
bezieht, in einem weiteren Drittel ist dies teilweise oder nicht ganz eindeutig der
Fall.
2.1.4 Durchführung der Pflegemaßnahmen
Das
Durchführen von Pflegemaßnahmen – „also konkretes Handeln“ – soll erst
dann erfolgen, wenn die Maßnahmen begründet und im Pflegeplan festgehalten
wurden. Wesentliche Faktoren wie z. B. das
Zeitmanagement, das Pflege-
verständnis der Pflegepersonen, die Ressourcen, die den Pflegenden bzw.
Patienten zur Verfügung stehen, oder die Arbeitsablauforganisationen
beeinflussen die Durchführung der Pflege. Neben der Durchführung der
Pflegemaßnahmen soll die aktuelle Situation der Patienten beobachtet und
16

eurteilt werden, um mögliche Änderungen, die sich in der Pflegeplanung
niederschlagen könnten, zu erkennen und darauf zu reagieren. Allfällige
Änderungen zur Pflegeplanung sowie die Evaluation der durchgeführten Pflege
sollen im Pflegebericht erläutert werden. Durchgeführte Pflegemaßnahmen
werden zusätzlich im Durchführungsnachweis dokumentiert.
2.1.5 Pflegeevaluation
Evaluation ist ein sehr vielfältig verwendeter Begriff. In Anbetracht der
bestehenden Definitionsvielfalt sind nachstehend allgemeine wissenschaftliche
Kenn-zeichen der Evaluation
angeführt. Wottowa et al. (2003) schreiben dazu,
dass Evaluation etwas mit „Bewertung“, „Beurteilung“ zu tun hat; sie dient als
Entscheidungs- und Planungshilfe. Evaluation ist zweck- und zielorientiert.
Primäre Ziele sind, praktische Maßnahmen zu überprüfen, zu verbessern und über
ihrer Anwendung zu entscheiden. Im wissenschaftlichen Verständnis besteht
Konsens darüber, dass Evaluationsmaßnahmen dem aktuellen wissenschaftlichen
Stand angepasst sein müssen. Wottowa et al. (2003) nennen im Zuge der
Begriffsklärung von Evaluation Erfolgskontrolle, Qualitätskontrolle und Controlling
als verwandte Begriffe. Umgelegt auf die Pflege – den Pflegeprozess, das Pflege-
prozessgeschehen - werden zwei Komponenten der Evaluation unterschieden: die
Prozess- und die Ergebnisevaluation. Die Ergebnisevaluation gibt Aufschluss über
den Erfolg der Pflege und führt zur Messung des Fortschrittes der Patienten an
den erwarteten, vorher festgelegten Zielen. Dabei wird der aktuelle Zustand der
Patienten festgestellt und mit der Ausgangssituation verglichen. „Yura/Walsh
(1988) bezeichnen die Evaluation als den natürlichen Abschluss der
Prozessphase, weil sie aufzeigt, inwieweit die Pflegediagnose, die Ziele und das
pflegerische Handeln richtig gewesen sind“ (Yura/Walsh 1988, zit. aus Leonie-
Scheiber 2004, S. 137). Daraus lässt sich schließen, dass Pflege nur evaluierbar
ist, wenn diese vorher geplant und danach auch umgesetzt wird. Voraussetzung
dafür ist, dass eine Pflegeanamnese (Feststellung des individuellen
Pflegebedarfs), eine konkrete Pflegediagnosenformulierung, ein präziser Pflege-
plan (Zielformulierung, Pflegemaßnahmen, Zeitgrenze) und die tatsächlich
durchgeführten Pflegeinterventionen verschriftlich werden. Die Qualität der
17

Evaluation korreliert demnach mit der Qualität der vorangegangenen Schritte im
Pflegeprozess.
Brobst et al. (2007) beschreiben folgende Arten der Evaluation: die gleichzeitige,
die formale, die informelle, die rückblickende sowie die objektive und subjektive
Evaluation. Die exakteste Auswertung erfolgt, indem die verschiedenen Methoden
der Evaluation in Kombination angewandt werden. Die Evaluation muss natürlich
schriftlich festgehalten werden. Dazu gibt es unterschiedlichste Möglichkeiten, wie
z. B. einen Evaluationsbericht im Pflegebericht oder in einer vorgesehen
Evaluationsrubrik im Pflegeplan. Das ÖBIG (Österreichisches Bundesinstitut für
Gesundheit) (2006) fasst im Österreichischen Pflegebericht Folgendes zur Pflege-
evaluation zusammen: „Die Pflegeevaluation wird in allen Settings am häufigsten
in Form eines Pflegeberichtes dokumentiert (zu je rund zwei Drittel), selten in einer
Rubrik im Pflegeplan […] und manchmal auch im Evaluierungsbericht (je nach
Setting). Die Pflegeevaluierung erfolgt im Krankenhaus […] am häufigsten durch
begleitende Beobachtung (rund 70%) und Dokumentationsanalyse (60%), am
seltensten durch die Pflegevisite (30%)“ (ÖBIG, Österreichischer Pflegebericht
2006, S. 45). Bartholomeyczik et al. (2004) schreiben, dass die Evaluation eine
der mangelhaftesten Schritte im Pflegeprozess ist. Dazu führen sie internationale
Studien von Ehnfors & Smedby (1993) und McElroy et al. (1995) an. Für die
vorliegende Pflegedokumentenanalyse sind die Evaluation der Pflegemaßnahmen
(Beurteilung des Erfolgs von pflegerischen Handlungen) und die Evaluation der
Pflegeziele (inwieweit die Patienten die gesetzten Ziele erreichen) in den
Vordergrund zu stellen. Laut Brobst et al. (2007), wird in der Pflegeevaluation
Folgendes festgestellt: Treffen die Befunde und Ergebnisse der Pflegeanamnese
(des Pflegeassessments) noch zu? Gibt es neue potentielle Probleme? Wie
reagieren die Patienten auf alle pflegerischen Maßnahmen und plötzlich auf-
tretende Zwischenfälle oder Probleme auf die Patientenedukation? Ist die Pflege
effektiv? An welcher Stelle kann die Pflegequalität noch verbessert werden?
18

2.2 Pflegedokumentation und gesetzliche Bestimmungen
Der Begriff Dokumentation wird laut Brockhaus-Enzyklopädie wie folgt definiert:
„Für die Fachinformation wesentliche Tätigkeit, die das systematische Sammeln
und Auswählen, das formale Erfassen, inhaltliche Auswerten und Speichern von
Dokumenten umfasst, um sie zum Zweck der gezielten Information rasch und
treffsicher auffinden zu können“. Dokumentieren: „Durch Dokumente belegen,
beweisen, deutlich zum Ausdruck bringen, bekunden“ (Brockhaus-Enzyklopädie
1988, S. 586). Streckel (2000) schreibt in ihrem Artikel über die rechtlichen
Anforderungen an eine EDV-gestützte Dokumentation, dass diese im
Wesentlichen drei Funktionen hat: Sie ist Arbeitsmittel und Gedächtnisstütze;
weiters stellt die Dokumentation die Kommunikation und die Information her, und
verbessert diese, und schließlich dient sie der Beweissicherung. Die Pflege-
dokumentation ist in Österreich im Gesundheits- und Krankenpflegegesetz von
1997 (§ 5 Pflegedokumentation und § 14 Eigenverantwortlicher Tätigkeitsbereich -
Dokumentation des Pflegeprozesses) sowie im Österreichischen Kranken- und
Kuranstaltengesetz in § 10 (1) geregelt.
Renz (2004) schreibt dazu, dass eine Pflegedokumentation eine Reihe von
Anforderungen zu erfüllen hat: Sie ist sowohl innerprofessionelles als auch
berufsübergreifendes Informationsmedium zur Weitergabe von Informationen und
dient der Absicherung der Pflegekontinuität und Koordination der Pflege sowie
dem Nachweis des patientenbezogenen und professionellen Handelns auf dem
aktuellen pflegewissenschaftlichen Stand. Weiter Anforderungen sind: Sicherung
und Nachweis der Pflegequalität; Erfolgskontrolle; juristischer Nachweis;
inhaltliche Vollständigkeit (Abbildung des gesetzlich geforderten Pflegeprozesses);
kontinuierliche Evaluation der Pflege; Partizipation des Patienten;
Dokumentenechtheit; Wertfreiheit der Pflegedokumentation (objektive Daten und
ihre Nachvollziehbarkeit) (Höhemann et al.1996, Mahler et al. 2002, zit. aus Renz
2004). Ein Forschungsprojekt von Klapper et al. (2001) (mit den Zielen:
Praxisbezogenheit des Dokumentationssystems, interprofessioneller Informations-
fluss, Pflegeprozessdokumentation, Dokumentation von pflegerischer Aufnahme,
Dokumentation des Versorgungsverlaufes) kommt zu folgenden Ergebnissen: Es
zeigen sich Defizite in der Praxisbezogenheit der Dokumentationssysteme, im
19

interprofessionellen Informationsfluss sowie Lücken in der pflegerischen
Aufnahme, in den Verlaufdokumentationen und Pflegeüberleitungen.
Steffan et al. (2007) kamen im Rahmen einer empirischen Untersuchung zur
Einstellung des Pflegepersonals gegenüber IT-gestützter Pflegedokumentationen
(n=385) zu folgenden Ergebnissen: Die Nachvollziehbarkeit der Pflege-
dokumentation ist bei 64,1% der Befragten als wichtig zu werten. Über 55,8% der
Befragten finden die IT-gestützte Pflegedokumentation wichtig zur Verständigung
im Team. Für 38,5% der Befragten ist aber die Pflegedokumentation noch
teilweise verlorene Zeit für den Patienten/Bewohner.
2.2.1 Rechnergestützte (IT-gestützt) Pflegedokumentationssysteme
In den siebziger Jahren begann in Österreich die Einführung der EDV-Anwendung
in den Krankenhäusern. Die Einführung und Umsetzung von Kommunikations-
und Informationstechnologien verlief allerdings schleppend. In den Anfängen der
neunziger Jahre erfolgte die EDV-Etablierung vor allem im Verwaltungsbereich der
Krankenhäuser (Fafflock et al. 2003). „Laut Grustat und Wolter (1996) waren diese
Bereiche Anfang der 90er Jahre zu ca. 93 % mit EDV ausgestattet“ (Fafflock et al.
2003, S. 26). Ganz anders stellt sich die Situation der Pflegedokumentation dar.
Zahlreiche Publikationen und Diskussionen der letzten Jahre zeigen, dass die
Nutzung der rechnergestützten Pflegedokumentation in Krankenhäusern und
Alten-/Pflegeheimen nicht in dem Maße vertreten ist, wie man dies erwarten
könnte. Schaubmayr (2004a, 2004b) schreibt dazu, dass laut HIMSS-Umfrage in
den USA 19% der Krankenhäuser die elektronische Patientenakte verwenden und
in Österreich nur 6,8% der Krankenhäuser die Pflegedokumentation per EDV
durchführen. Der Österreichische Pflegebericht (2006) des ÖBIG liefert dazu
folgende Ergebnisse und Daten: „Die elektronische Dokumentation ist insgesamt
weit weniger verbreitet als die Dokumentation auf Papier. Im Krankenhaus und im
Alten-/Pflegeheim wird […] in rund 19% der Fälle ausschließlich elektronisch
dokumentiert. In gemischter Form – also sowohl elektronisch als auch in Papier –
dokumentiert wird in acht Krankenhäusern bzw. 18% (Alten-/Pflegeheimen) der
Fälle“ (ÖBIG 2006, S. 60). Wie diese Erhebung zeigt, besteht noch großer
Entwicklungsbedarf hinsichtlich der EDV-technischen Nutzung der Pflege-
20

dokumentationen (Eberl 1999, Abt-Zegelin et al. 2003, Baumberger et al. 2004,
Hübner 2004, zit. aus ÖBIG 2006, S. 60).
Fafflock et al. (2003) fassen zusammen, dass der strukturelle Aufbau der derzeit
auf dem Markt befindlichen Software für die Pflegedokumentation zeigt, dass die
prozesshafte Pflege zwar in Ansätzen übernommen wird, die konkrete Gestaltung
jedoch nur nach den bekannten Schritten: Anamnese, Diagnosen, Maßnahmen
und Ziele erfolgt. So ist z. B. ein ausführliches Assessment, welches über die
Informationssammlung hinausgeht und die Erhebung des Pflegebedarfs in den
Mittelpunkt stellt - von dem aus alle weiteren Schritte des Pflegeprozesses
begründet und transparent gemacht werden - in kaum einer der analysierten
Software vorhanden.
21

2.3 Komplexität des Pflegeprozesses und beeinflussende Faktoren
Nachdem im vorangegangen Teil der Arbeit Bezug auf die einzelnen Schritte des
Pflegeprozesses genommen wurde, möchte der Autor im Folgenden die Faktoren,
welche den Pflegeprozess beeinflussen, darstellen. Die Vielzahl dieser Faktoren
bestimmt wesentlich die Qualität des Pflegprozesses und spiegelt somit seine
Komplexität wider.
Pflegemodell Leitbild
Pflegesystem
Arbeitszeiten u.
Dienstplangestaltung
Informations-
fluss
Pflege-
standards
Möglichkeiten zur
Dokumentation
Einarbeitung neuer
MitarbeiterInnen und
SchülerInnenanleitung
Arbeits-
ablauf-
organisation
Pflegeverständnis
Ver- und Ent-
sorgungsdienste
Pflege-
prozess
Aufbau-
organisation
Ganzheitliches Agieren u.
professionelle Beziehung
Kreativität
Eigenmotivation
u.
Motivierung d.
Patienten-
Innen
Abb. 4: Faktoren, die den Pflegeprozess beeinflussen (Leonie-Scheiber 2004, S. 149)
Tragen von Eigen-
verantwortung
Qualifikationen des
Pflegpersonals
Fach-
kompetenz
Kooperation
22

2.4 Kritische Diskussion des Pflegeprozesses im Kontext der
Forschungsfragen
Die Kritik an der Praktikabilität des Pflegeprozesses hält in Österreich bis in die
Gegenwart an. Seit ca. 20 Jahren gibt es im deutschsprachigen Raum
Bemühungen, den Pflegeprozess in die Praxis umzusetzen. Trotz rechtlicher
Grundlagen, zahlreicher Publikationen, welche aufzeigen, wie der Pflegeprozess
umgesetzt werden kann, und obwohl der Pflegeprozess seit Jahren in den
Gesundheits- und Krankenpflegeschulen unterrichtet wird und ihn somit ein nicht
geringer Teil der heute Pflegenden in ihrer Ausbildung kennen gelernt hat bzw.
darüber geprüft wurde, muss von einer keineswegs flächendeckenden Integration
des Pflegeprozesses in die Praxis gesprochen werden. Zu beobachten ist eine
eher rudimentäre Dokumentation nach den Prozessschritten, ohne dass Pflege
damit wirklich geplant bzw. begründet wird oder werden kann (Schöniger 1998,
Zegelin-Abt 1998, zit. aus Brühe et al. 2004).
Von den Pflegepersonen in der Praxis (den Praktikern) hört man sehr oft Klagen,
dass die Dokumentation des Pflegeprozesses einen viel zu hohen
Schreibaufwand benötigt und die knappen Zeitressourcen im Berufsalltag kaum
Platz für eine genaue Dokumentation lassen. Weiters wird behauptet, dass das
Dokumentieren einen Mehraufwand ohne zusätzlichen Nutzen darstellt und dass
viele Pflegepersonen nicht von der Leistungsfähigkeit der Methode überzeugt
sind. Immer wieder wird als Gegenargument auch der rasche Wechsel des
Gesundheitszustandes der Patienten genannt, wodurch eine ausführliche
Dokumentation kaum durchführbar sei. Ein weiterer Kritikpunkt der Praktiker ist,
dass die Pflegedokumentation ohnehin von niemandem gelesen werde, nicht
einmal von der eigenen Berufsgruppe. Aber nicht nur die Pflegepraktiker üben
Kritik am Pflegeprozessmodell, auch von Pflegeexperten und in der Fachliteratur
wird der Pflegeprozess kritisch gesehen. Beispielhaft möchte der Autor nun den
Fokus auf zwei Aspekte richten, die mit den Forschungsfragen eng verbunden
sind.
1) Der Bezugsrahmen – Problem(an)erkennung
Bei Yura und Walsh sowie Fiechter und Meier wird die Verknüpfung des
Pflegeprozessmodells mit pflegetheoretischen Grundlagen noch sehr deutlich. Bei
23

der Einführung des Pflegeprozesses in die Pflegepraxis geht der theoretische
Begründungsrahmen jedoch häufig verloren. Nahezu zwangsläufig führte dies zu
den beobachtbaren Dokumentationsproblemen (Brühe et al. 2004). Die Pflege-
personen werden aufgefordert, alle relevanten Daten für eine Problemanalyse zu
sammeln. Aber welche Daten sind relevant? Hierbei könnten Pflegemodelle oder
ein klar definiertes Pflegeverständnis an einer Institution als Bezugsrahmen
(Begründungsrahmen) helfen, das Denken der Pflegepersonen zu strukturieren
und Kategorien für die Entscheidungsfindung zu formulieren. Zegelin (1996)
schreibt dazu, dass durch die starke Unsicherheit aufgrund eines nicht
vorhandenen klaren Bezugsrahmens und eines fehlenden gemeinsamen
Pflegeverständnisses das Erheben der Informationen nicht selten zu einem reinen
Frage- und Antwortspiel wird. Auch Thiel (2001) behauptet, dass das
Pflegeverständnis das ist, was die Pflege inhaltlich ausmacht. Schaepe (2006)
schreibt dazu, dass der Pflegeprozess bezüglich fehlender inhaltlichen Aussagen,
fehlender Patientenorientierung und fehlendem Beziehungsprozess kritisiert wird
(Höhmann 1996, Stratemeyer 1997, Schöninger et al. 1998, Wieteck 1999,
Fischbacher 2001, zit. aus Schaepe 2006). Dazu kommt noch sehr oft, dass
Dokumentationsblätter, aber auch rechnergestützte Pflegedokumentationen von
außen angekauft werden die nicht den Rahmen oder das Pflegeverständnis einer
Institution widerspiegeln.
Behrens et al. (2006) meinen dazu, dass Problemerkennung (Problem-
anerkennung) einer der wichtigsten und folgenreichsten Schritte ist, denn daraus
werden die Weichen für die weitere Pflege gestellt und im Anschluss die
Erfolgskriterien formuliert und festgehalten. Im Rahmen der Pflegeanamnese wird
das Pflegepersonal oft mit einer Unmenge von Beschwerden, Erwartungen und
Hoffnungen der Patienten konfrontiert. Dabei liegt die Versuchung sehr nahe, dass
aus der Pflegeanamnese immer wieder Beschwerden seitens der Patienten
herausgegriffen und daraus Pflegediagnosen und in weiterer Folge Pflege-
planungen erstellt werden, die dem Problemverständnis des Pflegepersonals
entspringen und nicht dem der Patienten.
24

2) Der Pflegeprozess im Sinne einer stärkeren Wissenschaftsorientierung
Auch die Möglichkeit, den Pflegeprozess im Sinne einer stärkeren
Wissenschaftsorientierung durch die Verwendung von Assessmentinstrumenten
und Klassifikationssystemen neu zu füllen, wird zurzeit nicht nur im
deutschsprachigen Raum intensiv diskutiert. Österreich steckt bei dieser
Diskussion noch sehr in den Kinderschuhen. In einem Artikel schrieben Just et al.
(2005) dazu, dass zur Abbildung der Pflegeanamnese ein standardisiertes,
systematisches Vorgehen empfohlen wird, welches sich gegenüber den
ausgewählten Klassifikationssystemen zur Abbildung von Pflegediagnosen,
Pflegeergebnissen und Pflegemaßnahmen sowie zu der betriebsinternen
pflegetheoretischen Auffassung von Pflege kongruent verhält. Damit
Pflegepersonen innerhalb der Pflegeanamnese der Sichtweise von Patienten oder
deren Angehörigen Raum geben können, müssen entsprechende Instrumente
entwickelt und das Pflegepersonal intensiv geschult werden. Neben der
Implementierung der Systeme wird empfohlen, auch Möglichkeiten zur
Freitextformulierung zu gewährleisten, damit wichtige Informationen, welche nicht
in einem der Systeme enthalten sind oder am Anfang des
Implementierungsprozesses auf Anhieb nicht gefunden werden, nicht verloren
gehen. Diese Freitextfelder können dann zu einem späteren Zeitpunkt
ausgewertet, analysiert und zur weiteren Entwicklung der Systeme genützt
werden.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass es viele Kritikpunkte zum
Thema Pflegeprozess gibt. Die zukünftige Verwissenschaftlichung der Pflege wird
deshalb in hohem Maße gefordert sein, sich damit kritisch auseinander zu setzen
und Lösungen zu finden.
25

3 METHODIK
In diesem Kapitel werden das Studiendesign und die Studienplanung vorgestellt,
die ausgewählte Erhebungsmethode und das Erhebungsinstrument erläutert
sowie die geplante Auswertung dargestellt. Mit dieser Studie werden der
quantitative Aspekt der Pflegedokumentation (das Vorhandensein der einzelnen
Schritte des Pflegeprozesses) sowie qualitative Aspekte, nämlich Teilinhalte (z. B.
die Erhebung der Individualität, des individuellen Pflegebedarfs und der
individuellen Ressourcen der Patienten) von rechnergestützten Pflege-
dokumentationen erhoben.
3.1 Literaturrecherche
Nachdem das Thema eingegrenzt worden war, begann der Autor mit einer
Literaturrecherche fokusiert auf die Forschungsfragen. Um den aktuellen
Wissensstand zu erkunden, wurde die Literaturrecherche in den Fachdatenbanken
Carelit, DIMDI, DIP (www.dip-home.de/wise, Datenbank für wissenschaftliche
Schriften in der Pflege, Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung),
MedLine, CIAP (Zusammenschluss von englischsprachigen Datenbanken für die
Pflege), EBSCO, im Bibliothekskatalog des deutschen Caritasverbandes in
Freiburg, im Bibliothek-OPEC der UMIT, in der Pflegebibliothek des
Rudolfinerhauses und der Pflegeakademie der Barmherzigen Brüder Wien
durchgeführt.
Folgende Schlüsselwörter wurden verwendet: rechnergestützte Pflege-
dokumentation, Pflegedokumentenanalyse, Ressourcen, Pflegediagnosen, nurse
plan, nurse care plan, nursing documentation system, nursing process/nursing
diagnoses and patient satisfaction, nursing diagnoses and clinical judgement,
quality of nursing diagnoses, nursing documentation system, computerized
nursing care plan, electronic data processing documentation. Um zu den
gewünschten Artikeln zu kommen, wurde mit den Schlüsselbegriffen einzeln und
in Kombinationen und ebenso mittels MeSH-Terms gesucht.
26

3.2 Ziel der Studie
Ziel der Studie ist die Untersuchung von verschriftlichter Kommunikation anhand
einer Dokumentenanalyse, in speziellen Fall der rechnergestützten Pflege-
dokumentation. Die Dokumentenanalyse analysiert Material, das nicht eigens
geschaffen wird, sondern es handelt sich um bereits fertige Produkte; für die
Pflegeforschung sind vor allem Pflegedokumentationen relevant (Mayer 2007,
LoBiondo-Wood et al. 2005).
Ziel der Studie ist es, Teile einer seit vier Jahren bestehenden rechnergestützten
Pflegedokumentation im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Wien
(Gesamtbettenanzahl ca. 420) mit 15 verschiedenen Stationen (operativen
Stationen, konservativen Stationen, Akutgeriatrie, Hals- Nasen- Ohrenabteilung,
Augenstationen, interdisziplinären Stationen) zu analysieren. Die vorliegende
Datenanalyse einer bereits bestehenden rechnergestützten Pflegedokumentation
soll nähere Aufschlüsse über den Pflegeprozess und zu Teilinhalten desselben
(Individualität, Pflegebedarf, Ressourcen, Pflegediagnosen, Pflegemaßnahmen,
Evaluation) liefern. Schaubmayr (2004a) meint dazu, dass nach Einführung einer
rechnergestützten Pflegedokumentation deren inhaltliche Qualität dahingehend zu
prüfen sein wird, ob sie einen erkennbaren Nutzen für die Praxis bietet, damit
keine Datenfriedhöfe entstehen.
3.3 Studiendesign
Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine retrospektive, geplante,
empirische Analyse von Pflegedokumentationen. Gegenstand der Analyse ist nicht
die Handlung selbst, sondern die in der Pflegedokumentation abgebildete
Handlung, also eine konservierte Form. Dabei werden akzidentale Dokumente
analysiert; darunter versteht man akzidentale Dokumente, die unabhängig von der
Analyse entstanden sind (Mayer 2007, LoBiondo-Wood et al. 2005). Wie bei einer
schriftlichen Befragung muss auch bei einer Dokumentenanalyse systematisch
und in nachvollziehbaren Schritten vorgegangen werden.
27

3.4 Erhebungsinstrument
Für die Dokumentenanalyse musste ein standardisierter Erhebungsbogen erstellt
werden. Im Rahmen der Literaturrecherche, die im Zuge dieser Arbeit
vorgenommen wurde, konnte kein Instrument gefunden werden, das als
Erhebungsinstrument zur Gänze geeignet schien. Allerdings dienten die Frage-
bögen von Ammenwerth (2000/2001 PIK-Studie), Müller Staub (2005
Operationalisierung - Messinstrument Q-DIO), Schaubmayr (2004a) und
Schneider (2004) als wertvolle Grundlagen für die Konstruktion des Erhebungs-
bogens für die vorliegende Dokumentenanalyse.
Bevor mit einer Datenanalyse begonnen werden kann, muss bestimmt werden,
welche Dokumente analysiert werden. Anschließend werden Analyseeinheit,
Analysedimensionen und Analysekategorien festgelegt. Die Analyseeinheit
umfasst die Gesamtheit der Pflegedokumentationen. Jede Analyseeinheit muss
gleich behandelt werden, d. h. sie muss mit dem gleichen Erhebungsinstrument
geprüft werden. Dabei können eine oder mehrere Fragen an die Analyseeinheit
gerichtet werden. Jede Einheit kann daher nach mehreren Dimensionen
untersucht werden, den so genannten Analysedimensionen. Die Klärung der
Analysedimensionen richtet sich nach den Forschungsfragen. Analyse-
dimensionen wiederum bestehen aus Analysekategorien mit speziellen Items, die
klar aussagen, wonach gesucht wird (Mayer 2007, LoBiondo-Wood et al. 2005).
In der vorliegenden Studie bilden die einzelnen Pflegedokumentationen die
Analyseeinheiten; konkret sind das der Pflegeanamnesebogen, die Pflegeplanung
und der Pflegebericht. Dazu wurden Analysedimensionen sowie Analyse-
kategorien mit Items festgelegt. Diese bilden die Grundlage für das
Erhebungsinstrument der Dokumentenanalyse.
Zur Beantwortung jedes Items sind Skalierungen (Likert-Skalen, Hybridfragen)
und/oder Freitextfelder im vom Autor erstellten Erhebungsbogen vorgesehen. In
den Freitextfeldern konnte der Autor Besonderheiten aus der Pflege-
dokumentation, welche sich bei der Dokumentenanalyse ergaben, festhalten.
28

3.4.1 Darstellung des Erhebungsinstrumentes
ANALYSEEINHEITEN
(60 Pflegedokumentationen; pro Pflegedokumentation jeweils Pflegeanamnese, Pflege-
planung und Pflegebericht)
ANALYSEDIMENSIONEN
(bestehend aus dem Teil A, Teil B, Teil C)
ANALYSEKATEGORIEN mit speziellen Items
Abb. 5: Darstellung des Erhebungsinstrumentes (Darstellung des Autors)
3.4.2 Aufbau und Gliederung des Erhebungsinstrumentes
Der Erhebungsbogen gliedert sich in drei Abschnitte: Teil A, B, C. Jeder Teil
beinhaltet eine Analysedimension, die sich ihrerseits in die verschiedenen
Analysekategorien mit speziellen Items aufgliedert. Der Erhebungsbogen ist im
Anhang angeführt.
Teil A: Analysedimension: Vollständigkeit der Pflegedokumentation
In dieser Analysedimension beziehen sich die Analysekategorien mit den Items
auf das Vorhandensein und die Vollständigkeit der Pflegedokumentation bezüglich
der einzelnen Schritte des Pflegeprozesses nach dem Österreichischen
Gesundheits- und Krankenpflegegesetz von 1997 und die häufigsten Pflege-
diagnosentitel.
Teil B: Analysedimension: Erhebung der Individualität, des individuellen
Pflegebedarfs und der individuellen Ressourcen der Patienten
In dieser Analysedimension sollen die Analysekategorien mit den Items über die
Dokumentation der Individualität, des individuellen Pflegebedarfs und der
individuellen Ressourcen der Patienten anhand der Pflegeanamnese Aufschluss
geben.
29

Teil C: Analysedimension: Evaluation der Pflegemaßnahmen und
Pflegeziele, begründetes An- und Absetzen von Pflegediagnosen
In dieser Analysedimension durchleuchten die Analysekategorien mit den Items
die Evaluation der Pflegemaßnahmen und Pflegeziele sowie das begründete
An- und Absetzen von Pflegediagnosen.
Teil Analysedimension
A Vollständigkeit der
Pflegedokumentation und
den häufigsten Pflegediagnosentitel
B Erhebung der Individualität,
des individuellen
Pflegebedarfs und der
individuellen Ressourcen
der Patienten
C Evaluation der Pflegemaßnahmen
und
Pflegeziele, begründetes
An- und Absetzen der
Pflegediagnosen
Inhalt der Analysedimension
Fragen zur vollständigen
Dokumentation der einzelnen
Schritte des Pflegeprozesses
und Pflegediagnosentitel
Fragen zur Dokumentation
der Individualität, des
individuellen Pflegebedarfs,
der individuellen Ressourcen
der Patienten
Fragen zur Häufigkeit der
Evaluierung der Pflegemaßnahmen
und Pflegeziele
sowie das begründete An-
und Absetzen von
Pflegediagnosen
Abb. 6: Gliederung des Erhebungsinstrumentes (Darstellung des Autors)
Art der Fragen
quantitative Fragen sowie
Felder zur
Freitextformulierung
quantitative Fragen sowie
Felder zur
Freitextformulierung
quantitative Fragen sowie
Felder zur
Freitextformulierung
Im Folgenden werden den genannten Analysedimensionen die entsprechenden
Analysekategorien mit den speziellen Items zugeordnet, welche sich im
Erhebungsbogen wieder finden.
Teil A: Analysedimension: Vollständigkeit der Pflegedokumentation
In dieser Analysedimension wird zu Problem 1 (P 1) Stellung genommen.
Das Bundesgesetz für Gesundheits- und Krankenpflege schreibt in den § 5 und
§ 14 (2) die Pflegedokumentation und die Dokumentation des Pflegeprozesses
vor. Der Pflegeprozess hat folgende Schritte zu beinhalten: Pflegeanamnese,
Pflegediagnose, Pflegeplanung, Durchführung der Pflegemaßnahmen und
Pflegeevaluation (Schwamberger 2004).
Daraus ergeben sich folgende Analysekategorien sowie Items für das
Erhebungsinstrument:
Item 1: Wird eine Pflegeanamnese erhoben?
Item 1.1: Wird die Pflegeanamnese während des Krankenhausaufenthaltes
adaptiert?
30

Item 1.2: Welche Aktivitäten des täglichen Lebens werden erhoben?
Item 2: Wird eine Pflegediagnose formuliert?
Item 2.1: Werden die in der Pflegeanamnese erhobenen Probleme als Pflege-
diagnose(n) formuliert?
Item 2.2: Ist aus noch anderen Stellen der Pflegedokumentation ersichtlich,
woraus sich die Pflegediagnose/n ergibt/ergeben?
Item 2.3: Wenn ja, führen Sie diese Stelle an.
Item 3: Wird eine vollständige Pflegeplanung angelegt? (vollständig =
Pflegediagnosentitel mit mindestens einer Ätiologie, einem Symptom, dazu eine
Zielformulierung und eine Pflegemaßnahme)
Item 3.1: Wenn nein, welcher/welche Teil/e fehlt/fehlen?
Item 4: Werden die geplanten Pflegemaßnahmen im Durchführungsnachweis ab-
gezeichnet?
Item 5: Wird pro Tagdienst ein Pflegebericht verfasst?
Item 5.1: Wird pro Nachtdienst ein Pflegebericht verfasst?
Item 6: Ist aus der Pflegedokumentation ersichtlich, dass eine Evaluation durch-
geführt wurde?
Item 6.1: Wenn ja, welche Schritte des Pflegeprozesses werden evaluiert?
Item 6.2: Wird eine Begründung für die Evaluation angegeben? Wenn ja, führen
Sie diese an.
Item 7: Ist die Pflegedokumentation nachvollziehbar?
Item 7.1: Wenn nein, geben Sie den Grund/die Gründe an.
Item 8: Ist der Pflegeverlauf verständlich dargestellt?
Item 9: Gesamtbeurteilung der Pflegedokumentation bezogen auf die Items 1-8
des Erhebungsbogens.
Item 9.1: Wenn schlecht, geben Sie eine Begründung an
Erläuterungen zu den Items 7, 8 und 9 werden im Erhebungsbogen Seite 4 (siehe
Anhang) ausführlich dargestellt.
Auf die Lesbarkeit der Pflegedokumentationen wird in dieser Studie nicht näher
eingegangen. Aufgrund der Beschränkung auf eine rechnergestützte Pflege-
dokumentation kann vorausgesetzt werden, dass die Eintragungen lesbar sind. Da
31

jede Pflegeperson eine kodierte Zugangsberechtigung besitzt, kann jede
Eintragung eindeutig einer Pflegeperson zugeordnet werden.
Teil B: Analysedimension: Erhebung der Individualität, des individuellen
Pflegebedarfs und der individuellen Ressourcen der Patienten
In dieser Analysedimension wird auf das Problem 2 (P 2) Bezug genommen.
Die Patienten werden umfassend eingeschätzt und als bio-psycho-soziale Einheit
betrachtet. Dies bedeutet, dass sowohl physische, psychische als auch
soziokulturelle Aspekte im Rahmen der Pflege Berücksichtigung finden. Henke
(2006) schreibt dazu, dass der Begriff Individualität die persönliche Eigenart, die
unverwechselbare Einzigartigkeit eines Lebewesens meint. Die Patienten werden
als einzigartige, individuelle Persönlichkeiten begriffen. Dies bedeutet, dass im
Rahmen der Pflege die individuellen Bedürfnisse, Erwartungen und Sichtweisen
sowie die subjektive Betroffenheit und das Krankheitserleben der Patienten
Berücksichtigung finden. Die Pflegenden versuchen, die Sichtweise der Patienten
breit zu erfassen, individuell auf die Patienten einzugehen und Sicherheit zu
vermitteln (Müller Staub 2005, Schneider 2004a). Pflegepersonen treten mit den
Patienten in Beziehung und versuchen dabei die Sichtweise der Patienten zu
erfassen. Ziel der Erhebung der Individualität, des individuellen Pflegebedarfs und
der individuellen Ressourcen der Patienten ist, dass sich Pflegende und Patienten
dahingehend verständigen, wie Pflege erfolgen soll. „Die individuelle Pflege
erfordert eine ganzheitliche Haltung der Pflegeperson mit dem Bewusstsein, dass
Ganzheitlichkeit immer der Weg und (in der Praxis) wohl nie das Ziel sein wird.
Eine individuelle Pflege setzt daher die Bereitschaft der Pflegeperson zur
Abwandlung von Arbeitstechniken voraus“ (Henke 2006, S. 108).
Bei der Informationssammlung durch die Pflegepersonen ist es wesentlich, auch
die Ressourcen der Patienten zu erkennen. Aus der Sicht der Pflege sind
Ressourcen Fähigkeiten und Möglichkeiten der Patienten, die zur Behebung oder
Verminderung von Beeinträchtigungen beitragen können. Henke (2006) teilt die
Ressourcen in innere Ressourcen und äußere Ressourcen; zu den inneren
Ressourcen zählt er innere Kräfte wie z. B. die Zugehörigkeit zu anderen
Menschen, den Glaube, Fotos von Angehörigen und zu den äußeren Ressourcen
32

z. B. die Unterstützung durch einen Gehstocks, die Unterstützung der An-
gehörigen oder gerne Radio zu hören. Somit erfolgt eine individuelle Pflege-
planung immer problem- und gleichzeitig auch ressourcenorientiert.
Bartholomeyczik (2004) meint, dass die Begriffe Pflegebedarf und
Pflegebedürftigkeit sehr oft synonym gebraucht werden; sie sollten ihrer
Auffassung nach jedoch schärfer voneinander getrennt werden. Im Folgenden
wird lediglich auf den Begriff Pflegebedarf eingegangen. Für den Autor impliziert
der Begriff Pflegebedarf den Bedarf an pflegerischen Maßnahmen und
pflegerischen Zuwendungen, die eine Person benötigt. Bartholomeyczik (2004)
und Hunstein (2000) meinen dazu, dass die Begründung des Pflegebedarfs ohne
eine theoretische Konzeption nicht nachvollziehbar ist. Daraus ergibt sich, dass
die Disziplin Pflege klare Begründungen finden muss, mit welchen Kennzeichen
pflegerische Maßnahmen einzusetzen sind und welche Ziele mit den pflegerischen
Maßnahmen zu erreichen sind (Bartholomeyczik et al. 2000, zit. aus
Bartholomeyczik et al. 2004). Die Beurteilung des individuellen Pflegebedarfs ist
immer das Ergebnis eines Beurteilungsprozesses, welches je nach zugrunde
liegender theoretischer Konzeption unterschiedlich ausfallen kann.
Daraus ergeben sich folgende Analysekategorien sowie Items für das
Erhebungsinstrument. Der Autor hält sich in diesem Fall an das vorgegebene
Erhebungsinstrument von Schneider (2005):
Item 10: Die Pflegeanamnese enthält individuelle pflegerelevante Angaben.
Item 11: Die dokumentierte Pflegeanamnese weist pflegerelevante Inhalte auf,
welche sich auf die körperliche Situation des Patienten beziehen.
Item 12: Die dokumentierte Pflegeanamnese weist pflegerelevante Inhalte auf,
welche sich auf die psychische Situation des Patienten beziehen.
Item 13: Die dokumentierte Pflegeanamnese weist pflegerelevante Inhalte auf,
welche sich auf die soziokulturelle Situation des Patienten beziehen.
Item 14: Aus der Pflegeanamnese sind die Gewohnheiten und individuellen
Bedürfnisse des Patienten ersichtlich.
Item 15: Aus der Pflegeanamnese ist ersichtlich, welche Erwartungen/Ziele der
Patient hinsichtlich seines Krankenhausaufenthaltes hat.
33

Item 16: Aus der Pflegeanamnese ist zu entnehmen, was der Patient zum
Zeitpunkt der Aufnahme als sein Hauptproblem definiert.
Item 17: Aus der Pflegeanamnese ist ersichtlich, ob der Patient nach dem
Anamnesegespräch noch offene Fragen hinsichtlich der Pflege und des
Krankenhausaufenthaltes hat.
Item 18: Wird auf die in den Items 11–17 angeführten Inhalte sonst noch in einem
anderen Teil der Pflegedokumentation eingegangen? Wenn ja, in welchem?
Item 19: Werden die Ressourcen des Patienten erhoben?
Item 19.1: Werden diese klar formuliert?
Item 19.2: Wenn ja, wo werden diese dokumentiert?
Item 19.3: Werden diese Ressourcen konkret benannt?
Teil C: Analysedimension: Evaluation der Pflegemaßnahmen und Pflegeziele
und begründetes An- und Absetzen von Pflegediagnosen
In dieser Analysedimension wird auf das Problem 3 (P 3) eingegangen.
Die Pflegemaßnahmen sowie die Pflegeziele sollen laufend evaluiert und die
Pflegediagnosen dementsprechend neu gestellt werden. Daraus resultiert, dass
das begründete An- und Absetzen der Pflegediagnosen erfolgt und somit für Dritte
nachvollziehbar wird.
Folgende Analysekategorien sowie Items ergeben sich daher für die
3. Analysedimension:
Item 20: Werden die festgestellten Aktuellen Pflegediagnosen ihrem Format
gemäß formuliert? (Aktuelle Pflegediagnosen werden nach dem PÄS-Format
dokumentiert; P = Pflegediagnosentitel, Ä = Ätiologie, S = Symptome)
Item 20.1: Wenn nein, welche Teile des Formates fehlen?
Item 21: Werden die festgestellten Hochrisiko-Pflegediagnosen ihrem Format
gemäß dokumentiert (PR, P = Pflegediagnosentitel und R = Risikofaktoren).
Item 21.1: Wenn nein, welche Teile des Formates fehlen?
Item 22: Ist aus der Pflegedokumentation ersichtlich, dass eine Pflegediagnose
abgesetzt wird?
Item 22.1: Wenn ja, gibt es eine erklärende Begründung?
Item 22.2: Geben Sie diese Begründung an.
34

Item 23: Ist aus der Pflegedokumentation ersichtlich, dass eine Pflegediagnose
neu erstellt wird?
Item 23.1: Wenn ja, gibt es eine erklärende Begründung?
Item 23.2: Geben Sie diese Begründung an.
Item 24: Wie lauten die Titel der gestellten Pflegediagnosen?
Item 25: Ist aus der Pflegedokumentation ersichtlich, dass die Auswirkungen
(positive, negative) von Pflegemaßnahmen dokumentiert werden?
Item 25.1: Wenn ja, wo werden diese dokumentiert?
3.5 Zur Güte des Erhebungsinstrumentes
Um die Qualität der wissenschaftlichen Erkenntnisgewinnung durch bestimmte
Methoden feststellen zu können, sind Kriterien notwendig. Diese Kriterien dienen
als Zielvorgabe und Prüfsteine der angewandten Methode; an ihnen wird der Grad
der Wissenschaftlichkeit beurteilt. Es gibt also Maßstäbe, an denen die Qualität
der Forschungsergebnisse gemessen werden kann. Testgütekriterien und
Itemkennwerte sind von entscheidender Bedeutung für die Adaptierung bereits
vorliegender Tests mit dem Ziel einer Neukonstruktion eines eigenen Tests. Auch
bei der Verwendung von bereits durchgeführten und publizierten Instrumenten, die
in veränderter Form übernommen werden, ist es empfehlenswert, die
Testgütekriterien anhand der eigenen Stichprobe nachzuprüfen. Die Qualität eines
Tests bzw. eines Fragebogens lässt sich in drei zentrale Hauptgütekriterien, die
Objektivität, die Reliabilität und die Validität, gliedern. An diese Hauptgütekriterien
schließen sich vier Nebengütekriterien: Ein Test soll normiert, vergleichbar,
ökonomisch und nützlich sein (LoBiondo-Wood et al. 2005, Linert et al. 1998). Im
Rahmen der vorliegenden Arbeit war die Überprüfung der Testgüte bereits
Gegenstand des Pretests. Im Folgenden werden die Hauptgütekriterien kurz
beleuchtet sowie deren Relevanz für die vorliegende Studie herausgearbeitet.
3.5.1 Objektivität
Unter Objektivität eines Tests versteht man den Grad, in dem die Ergebnisse
eines Tests unabhängig vom Untersucher sind. Ein Test wäre demnach voll-
35

kommen objektiv, wenn unterschiedliche Untersucher bei denselben Pflege-
dokumentationen zu gleichen Ergebnissen gelangten. Dann spricht man auch von
„interpersoneller Übereinstimmung“ der Untersucher. Der Begriff der Objektivität
wird in der Literatur recht unterschiedlich gefasst. Folgende Aspekte der
Objektivität können unterschieden werden: die Durchführungsobjektivität, die
Auswertungsobjektivität und die Interpretationsobjektivität (Lienert et al. 1998).
Die Durchführungsobjektivität beschreibt den Grad der Unabhängigkeit der
Testergebnisse von zufälligen oder systematischen Verhaltensvariationen des
Untersuchers während der Testdurchführung, die ihrerseits zu Verhaltens-
variationen der Probanden führen und deren Ergebnisse beeinflusst. Um eine
hohe Durchführungsobjektivität zu erreichen, müssen klare Instruktionen an den
Untersucher ergehen und die Untersuchung muss so weit wie möglich
standardisiert werden. Die soziale Interaktion zwischen dem Untersucher und den
Probanden ist auf ein unumgängliches Maß zu reduzieren. Umgelegt auf die
vorliegende Pflegedokumentenanalyse kann von einer hohen Durchführungs-
objektivität ausgegangen werden, da ein standardisiertes Vorgehen bei der
Datenbeschaffung (Beschaffung der zu analysierenden Pflegedokumentationen
erfolgt lediglich durch den Untersucher, die Ausdrucke der Pflegedokumentationen
sind EDV-gestützt) gegeben und die Durchführung der Pflegedokumentenanalyse
standardisiert ist.
Die Auswertungsobjektivität betrifft die numerische oder die kategoriale
Auswertung nach vorgegebenen Regeln. Hohe Auswertungsobjektivität ergibt sich
aus Aufgabebeantwortungen, welche mit „Richtig“ oder „Falsch“, „Ja“ oder „Nein“
festgelegt sind. Geringer ist die Auswertungsobjektivität bei freier Fragen-
beantwortung. In der vorliegenden Studie ist in fast allen Items die numerische
Auswertung gegeben. Bei der möglichen Eintragung von Freitexten wurden die
Inhalte einzelnen Kategorien zugeordnet, damit der Untersucher auch hier der
Auswertungsobjektivität gerecht wurde.
Die Interpretationsobjektivität ist dann gegeben, wenn keine individuellen
Deutungen des Untersuchers in das Testergebnis einfließen. Die Interpretation
orientiert sich an vorgegebenen Vergleichswerten bzw. Normen (Bortz et al.
1995). Für die Interpretation der aus dieser Untersuchung vorliegenden
36

Ergebnisse wurden jene theoretischen Aspekte herangezogen, welche im
theoretischen Teil dieser Arbeit erläutert wurden, um individuelle Interpretationen
weitgehend auszuschalten.
3.5.2 Reliabilität
Die Reliabilität (Zuverlässigkeit) eines Forschungsinstrumentes gibt an, inwieweit
das Instrument bei wiederholten Messungen die gleichen Ergebnisse anzeigt. Ein
reliabler Test müsste nach wiederholter Anwendung bei denselben Dokumenten
zu exakt den gleichen Ergebnissen führen, soferne zeitstabile Persönlich-
keitsmerkmale und Eigenschaften vorausgesetzt werden können. Um eine
Messung als reliabel zu bezeichnen, muss eine wiederholte Messung mit der
gleichen Skala die gleichen Ergebnisse bringen. Bei der Reliabilität eines Tests
kann zwischen verschiedenen Aspekten unterschieden werden. Lienert et al.
(1998) schreiben, dass je nach operationalisiertem Zugang zum Test ent-
sprechende Begriffe für unterschiedliche Formen der Reliabilität vorliegen: die
Paralleltest-Reliabilität, die Retest-Reliabilität und die innere Konsistenz eines
Tests. Der Forscher dieser Arbeit entschied sich für die Retest-Reliabiliät. Diese
Methode dient der Einschätzung der Stabilität. Ein Instrument gilt als stabil oder
zeigt Stabilität, wenn es bei wiederholtem Einsatz zu den gleichen Ergebnissen
kommt. Die Retest-Reliabilität wird mittels der Testwiederholung bestimmt. Man
analysiert eine Dokumentenanalyse zweimal und ermittelt die Korrelation. Die im
Pretest durchgeführte Dokumentenanalyse wurde im Haupttest (Gesamt-
stichprobe) nochmals mit einbezogen. Der zeitliche Abstand zwischen dem
Pretest und dem Haupttest betrug sechs Wochen. Diese sechs Wochen ergaben
sich aus der Durchführung des Pretests und der eigentlichen
Pflegedokumentationsanalyse, dem Haupttest (Linert et al. 1998, LoBiondo-Wood
et al. 2005).
3.5.3 Validität
Die Validität (Gültigkeit) besagt, dass das Messinstrument genau das misst, was
es messen soll. Ist ein Instrument valide, dann bildet es tatsächlich das Konzept
37

ab, das es messen soll (LoBiondo-Wood et al. 2005). Es wird zwischen Inhalts-,
Konstrukt- und Kriteriumsvalidität unterschieden.
Im Folgenden wird nur kurz auf die Inhaltsvalidität eingegangen. Die
Inhaltsvalidität (content validity) bezieht sich auf den Gesamtinhalt oder einem
Teilbereich, in der vorliegenden Arbeit auf die Analysedimensionen, eines
gegebenen Konstruktes. Die Analysedimensionen bilden den Bezugsrahmen und
die Grundlage für die Formulierung der Analysekategorien sowie Items, welche
diesen Inhalt in adäquater Form abbilden sollen. Daraus folgend hat der Autor zu
jeder Analysedimension (Vollständigkeit der Pflegedokumentation; Erhebung der
Individualität, des individuellen Pflegebedarfs und der individuellen Ressourcen
der Patienten; Struktur der Pflegediagnosen, An- und Absetzen der Pflege-
diagnosen und Evaluation der Pflegeinterventionen) eine Beschreibung gegeben,
woraus eine Operationalisierung für die Items stattgefunden hat. Rückführend
bilden die formulierten Analysekategorien sowie Items den Gesamtinhalt ab.
Eine Unterart der Inhaltsvalidität ist die Face Validität. Hierbei handelt es sich um
eine rudimentäre Art von Validität, die verifiziert, ob das Erhebungsinstrument
tatsächlich das Konzept (den Gesamtinhalt = Analysedimension) misst. Kollegen
werden gebeten, ein Messinstrument (Erhebungsinstrument) dahingehend zu
beurteilen, ob es ihrer Ansicht nach das Konzept abbildet. Dieses Verfahren ist
hilfreich, wenn festgestellt werden muss, wie verständlich und klar formuliert der
Inhalt ist (Lienert et al. 1998, LoBiondo-Wood et al. 2005). Im Rahmen der
Durchführung der vorliegenden Untersuchung wurde mit den vier Pretesterinnen
eine anschließende Diskussion über Inhalte und Verständlichkeit der Items
geführt, um der Face Validität gerecht zu werden.
3.6 Vorgehensweise bei der Datenerhebung
Die Datenerhebung und Analyse der Pflegedokumentationen beschränkt sich in
der vorliegenden Arbeit auf Stationen des Krankenhauses der Barmherzigen
Brüder in Wien.
Die Erhebung und die Beschaffung der zu analysierenden Pflegedokumente in
Form von rechnergestützten Ausdrucken erfolgt durch den Autor selbst.
38

3.6.1 Stichprobenziehung
Bei der Stichprobenauswahl handelt es sich um einen Prozess, in dem ein
repräsentativer Teil der gewünschten Population (im vorliegenden Fall die
Pflegedokumente von einer bestimmten Anzahl von Patienten) ausgesucht wird.
Die Stichprobe soll die Population möglichst adäquat hinsichtlich der zu
untersuchenden Merkmale abbilden, gewissermaßen ein Miniaturbild der
Population wiedergeben. Die Aussagekraft einer Untersuchung hängt neben der
unter Berücksichtigung der Ein- und Ausschlusskriterien, mit der eine Stichprobe
gezogen wird, auch von der Größe der Stichprobe ab. Durch ein systematisches
Vorgehen bei der Auswahl der Stichprobe wird das Auftreten von Verfälschungen
minimiert (LoBiondo-Wood et al. 2005).
Für die vorliegende Arbeit bildeten 60 Pflegedokumentationen die
Analyseeinheiten der Studie und wurden nach Durchführung des Pretests vom
Autor analysiert. Die Pflegedokumentationen stammen von unterschiedlichen
Stationen des Krankenhauses der Barmherzigen Brüder Wien. Ausgehend davon,
dass pro Dokumentationsbeschaffung und Analyse ca. drei bis vier Stunden
Arbeitszeit benötigt wurden, entschied sich der Autor für „nur“ 60 Pflege-
dokumentationen, da die zeitlichen Ressourcen beschränkt waren. Anhand einer
Zufallstabelle (zufallsgenerierten Zahlenreihe, siehe Anhang) wurden jeweils vier
Pflegedokumente von 15 verschiedenen Stationen nach Ein- und Ausschluss-
kriterien (siehe unten) mit dem Analyseinstrument vom Autor analysiert. Damit
sollte einer willkürlichen Auswahl von Pflegedokumentationen (z. B. nur besonders
vollständig geführte Dokumente) durch die Stationen vorgegriffen werden. Die
gesamte Datenerhebung, der Ausdruck und die Dokumentenanalyse der
Pflegedokumente aus der rechnergestützten Pflegedokumentation erfolgten durch
den Autor. Dem Autor war es wichtig, dass die Datenerhebung reibungslos auf
den einzelnen Stationen nach einem vorgegebener Zeitplan ablief und es dadurch
zu keiner Behinderung im Tagesablauf auf den Stationen kam. Daher erfolgte die
Dokumentationsbeschaffung am späten Nachmittag und am Abend.
Die Stationsleitungen wurden kurzfristig über die Datenerhebung und Analyse der
Pflegedokumentationen informiert, so dass diesbezügliche Verzerrungen,
39

eispielsweise durch verbesserte, detaillierte Führungen der Dokumentationen,
ausgeschlossen werden konnten.
3.6.2 Einschlusskriterien für die Stichprobe
Folgende Einschlusskriterien werden von den zu analysierenden Pflegedokumen-
tationen verlangt:
• Die Erhebung wurde für Anfang Dezember 2006 festgelegt, um saisonale
Personalveränderungen, wie etwa in den Sommer- und Winterferien,
auszuschließen.
• Alle Pflegedokumentationen stammen aus dem intramuralen Bereich.
• Die stationäre Aufenthaltsdauer der Patienten musste sich über mindestens
3 Tage erstrecken, um von einem höheren Pflegeaufwand ausgehen zu
können.
• Das Geschlecht und die Grunderkrankung (medizinische Diagnose) der
erwachsenen Patienten spielten keine Rolle bei der Auswahl der Pflege-
dokumentationen.
3.6.3 Ausschlusskriterien für die Stichprobe
Folgende Ausschlusskriterien werden von den zu analysierenden
Pflegedokumentationen verlangt:
• Pflegedokumentationen aus dem extramuralen Bereich, von Intensiv-
stationen und der Inquisitenstation wurden ausgeschlossen.
• Pflegedokumentationen aus dem Ambulanzbereich, dem Operationsbereich
und Tagesklinikpatienten fielen aus der Studie.
• Pflegedokumentationen von medizinischen Studienpatienten wurden nicht
in die Dokumentenanalyse aufgenommen.
• Ebenso wurden die Dokumentationen von Patienten mit einer stationären
Aufenthaltsdauer von unter 3 Tagen nicht zur Analyse herangezogen.
• Pflegedokumentationen von Personen unter 18 Jahren wurden nicht heran-
gezogen.
40

3.6.4 Zeitraum der Datenerhebung
Der Pretest wurde im Oktober 2006 durchgeführt und die eigentliche Daten-
erhebung erfolgte Anfang Dezember 2006 und dauerte 4 Tage.
3.7 Pretest
Ziel des Pretests war es, die Güte des Erhebungsinstrumentes sowie den
organisatorischen Ablauf der Pflegedokumentationsbeschaffung zu überprüfen.
3.7.1 Durchführung des Pretests
Der Pretest wurde von vier erfahrenen Lehrerinnen für Gesundheits- und
Krankenpflege, deren Schwerpunkte im Unterricht der Pflegeprozess und die
Pflegedokumentation sind, durchgeführt und analysiert. Von den vier Lehrerinnen
arbeiten zwei nicht an einer Institution der Barmherzigen Brüder Österreichs. Die
Testphase war der Monat Oktober 2006. Für die Durchführung des Pretests wurde
vom Autor eine Station im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Wien nach
dem Zufallsprinzip ausgewählt. Das Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in
Wien wurde deswegen für den Pretest herangezogen, damit in höchstmöglichem
Maße gewährleistet ist, dass die später zu analysierenden Pflegedokumente für
die vorliegende Studie auch repräsentativ sind. Die Pflegedokumentations-
beschaffung erfolgte durch den Autor. Die Testerinnen hatten zu ermitteln, wie
objektiv und verständlich die einzelnen Items des Analyseinstrumentes waren. Zu
diesem Zweck analysierten vier Lehrerinnen für Gesundheits- und Krankenpflege
unabhängig voneinander die gleiche Analyseeinheit anhand eines Erhebungs-
bogens. Anschließend wurden die Ergebnisse vom Autor auf den Grad der
Übereinstimmung getestet und eine Face Validität durchgeführt (Diskussion der
Pretesterinnen zum Inhalt und zur Verständlichkeit des Analyseinstrumentes)
(Bortz 1993).
41

3.7.2 Auswertung des Pretests
Die abschließende Face Validität und eine Rücksprache mit der diese Arbeit
mitbetreuenden Statistikerin ergaben eine Adaptierung folgender Items für die
Hauptanalyse:
Item 1.2: Der ursprüngliche Text enthielt den Begriff „Dimensionen“. Da dieser
Begriff im deutsprachigen Raum aber noch nicht etabliert ist und eine eindeutige
Begriffsklärung fehlt, wurde er durch den geläufigen Ausdruck „Aktivitäten des
täglichen Lebens“ ersetzt.
Item 3.1: Wurde ergänzt um zu sehen, welche konkreten Teile in der Pflege-
planung fehlen.
Item 5 und 5.1: Es wurde zwischen Tag- und Nachtdienst differenziert, da eine
diesbezügliche Weisung seitens der Pflegedirektion besteht.
Item 6.1: Wurde ergänzt um aufzuzeigen, in welchen Schritten der Pflegeprozess
evaluiert wird.
Item 7 und 8: Hier wurde „weder noch“ als Antwortmöglichkeit herausgenommen.
Item 9.1: Die Gesamtbeurteilung „schlecht“ muss begründet werden.
Items 19 - 19.3: Diese Items wurden hinzugefügt, um die Dokumentation der
Ressourcen aus der Pflegedokumentation zu erheben.
Item 20.1 und 21.1: Wurden hinzugefügt, um fehlende Strukturen bei den
Aktuellen Pflegediagnosen und den Hochrisiko-Pflegediagnosen herauszufiltern.
Ebenso wurde das Layout des Erhebungsbogens handhabbarer gestaltet. Das
Ankreuzen von Mehrfachantworten wurde ermöglicht, um so Filterungen und
Konkretisierungen bei den Items zu erhalten. Abkürzungen im Pretest wurden
ausgeschrieben, damit es zu keinen Unklarheiten bei der Durchführung der
Dokumentenanalyse kommt.
Die durchschnittliche Dokumentenanalyse der Pretesterinnen betrug 118,75
Minuten.
42

3.8 Erhebung, Auswertung und Darstellung der Ergebnisse
Die Auswahl, die Erhebung und der Ausdruck der 60 Pflegedokumentationen
(Pflegeanamnesen, Pflegeplanungen, Pflegeberichte) verliefen ohne Probleme
und zeitgerecht. Jede Pflegedokumentation wurde mit Hilfe des Erhebungsbogens
bestehend aus Teil A, Teil B und Teil C (den drei Analysedimensionen) analysiert
und mit dem Statistikprogramm SPSS Version 12 ausgewertet. Die Ergebnisse
der einzelnen Items werden in Form von Häufigkeitstabellen oder Häufigkeits-
diagrammen (Balkendiagrammen) dargestellt und beschrieben.
3.9 Ethische Überlegungen
Bevor der Autor mit der Literaturrecherche und dem Expose begonnen hat,
wurden vom Rechtsträger (Orden der Barmherzigen Brüder in Wien), dem
Pflegecontrolling sowie der Pflegedirektorin des Krankenhauses der Barmherzigen
Brüder in Wien die Zustimmung zur Durchführung der Dokumentenanalyse
eingeholt; diese Zustimmung erfolgte mündlich. Die Pflegedokumente wurden
bezüglich Patientennamen und dokumentierender Pflegeperson anonymisiert,
einem Code zugeteilt und vertraulich bearbeitet. Es ist also kein Zusammenhang
mehr zwischen einzelnen Namen und einzelnen zu analysierenden
Dokumentationen herstellbar. Die aus den anonymisierten Dokumentationen
gespeicherten Daten enthalten neben dem Code für das Dokument keine
soziodemographischen Angaben über die Patienten. Die gespeicherten Daten
werden lediglich für die vorliegende Arbeit verwendet. Da mit dieser
Vorgehensweise keine Rückschlüsse auf die einzelnen Patienten möglich sind,
war eine Zustimmungserklärung der Patienten vom Autor als nicht erforderlich
angesehen worden. Die Ergebnisse der Studie werden im Rahmen einer
Pflegedirektoren- und Stationsleitersitzung im November 2007 am Krankenhaus
der Barmherzigen Brüder Wien präsentiert.
43

4 DARSTELLUNG und BESCHREIBUNG der ERGEBNISSE
Die einzelnen Darstellungen und Beschreibungen der Ergebnisse beziehen sich
auf die Forschungsfragen.
4.1 Darstellungen und Beschreibungen der Ergebnisse zur
1. Forschungsfrage
1. Können die Schritte des Pflegeprozesses nach dem österreichischen
Gesundheits- und Krankenpflegegesetz (Pflegeanamnese, Pflegediagnose,
Pflegeplanung, Durchführung der Pflegemaßnahmen und Pflegeevaluation) in der
rechnergestützten Pflegedokumentation N.Ca.Sol. vollständig dokumentiert
werden und wie lauten die gestellten Pflegediagnosentitel der analysierten
Pflegedokumentationen?
4.1.1 Pflegeanamnese
Item 1: Wird eine Pflegeanamnese erhoben?
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Ja 60 100,00
Nein 0 0,00
n=60 100,00
Tab. 1: Wird eine Pflegeanamnese erhoben?
In 100% der analysierten Pflegedokumentationen wird eine Pflegeanamnese
durchgeführt.
44

Item 1.1: Wird die Pflegeanamnese während des
Krankenhausaufenthaltes adaptiert?
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Ja 0 0,00
Nein 60 100,00
n=60 100,00
Tab. 2: Wird die Pflegeanamnese während des Krankenhausaufenthaltes adaptiert?
Die Analyse Tabelle 2 zeigt, dass 100% der Pflegeanamnesen während des
Krankenhausaufenthaltes nicht adaptiert werden. Bei der Frage, ob auf die
Pflegeanamnese noch in einem anderen Teil der Pflegedokumentation
eingegangen wird, ergibt sich eine Doppeldokumentation aufgrund von
Eintragungen in Pflegeberichten (13x), die aber keine neuen Informationen zum
Zustand der Patienten geben. In nur 2 Angaben (2x) ergeben sich zusätzliche
Informationen zum Patienten (Item 18, Tabelle 26).
45

Item 1.2: Welche Aktivitäten des täglichen Lebens werden erhoben? (Mehrfachantworten
möglich)
Aktivitäten des täglichen Lebens
n=417
H
ä
u
f
i
g
k
e
i
t
60
50
40
30
20
10
0
Kommunikation
55
Mobilität
52
Bewusstseinslage
51
Körperpflege
40
Orientierung
39 39
Ausscheidung
Abb. 7: Welche Aktivitäten des täglichen Lebens werden erhoben?
Atmung
36
Trinkverhalten
35 35 35
Essverhalten
Schlafverhalten
Abbildung 7 zeigt, dass in 60 Pflegeanamnesen 55x die Kommunikation, 52x die
Mobilität, 51x die Bewusstseinslage, 40x die Körperpflege, 39x die Orientierung,
39x die Ausscheidung, 36x die Atmung, 35x das Trinkverhalten, 35x das
Essverhalten und 35x das Schlafverhalten erhoben wird.
46

4.1.2 Pflegediagnosen
Item 2: Wird eine Pflegediagnose formuliert?
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Ja 60 100,00
Nein 0 0,00
n=60 100,00
Tab. 3: Wird eine Pflegediagnose formuliert?
In 100% der Pflegedokumentationen werden Pflegediagnosen formuliert.
Item 20: Werden die festgestellten Aktuellen Pflegediagnosen
ihrem Format gemäß formuliert? (P = Pflegediagnosentitel, AE =
Ätiologie, S = Symptome)
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Ja 60 100,00
Nein 0 0,00
n=60 100,00
Tab. 4: Werden die festgestellten Aktuellen Pflegediagnosen ihrem Format gemäß formuliert?
100% der Aktuellen Pflegediagnosen sind ihrem Format gemäß formuliert.
Item 20.1: Wenn nein, welche Teile des Formates fehlen?
Hier gibt es keine Nennungen, alle Aktuellen Pflegediagnosen sind
ihrem Format gemäß formuliert.
Tab. 5: Wenn nein, welche Teile des Formates fehlen?
47

Item 21: Werden die festgestellten Hochrisiko-Pflegediagnosen
ihrem Format gemäß formuliert? (P = Pflegediagnosentitel, R =
Risikofaktor)
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Ja 27 45,00
Nein 0 0,00
Nicht relevant 33 55,00
n=60 100,00
Tab. 6: Werden die festgestellten Hochrisiko-Pflegediagnosen ihrem Format gemäß formuliert?
In den 60 analysierten Pflegedokumentationen werden zusätzlich zu den Aktuellen
Pflegediagnosen 27 Hochrisiko-Pflegediagnosen (45%) formuliert.
Item 21.1: Wenn nein, welche Teile des Formates fehlen?
Zu dieser Frage gibt es keine Nennungen, alle formulierten Hochrisiko-Pflegediagnosen
sind ihrem Format gemäß entsprechend.
Tab. 7: Wenn nein, welche Teile des Formates fehlen?
Aktuelle Pflegediagnosen und Hochrisiko-Pflegediagnosen sind somit einwandfrei
und auch pflegerelevant formuliert. Diese Ergebnisse bringen zum Ausdruck, dass
die Dokumentation der Pflegediagnosen standardisiert erfolgt.
Item 2.1: Werden die in der Pflegeanamnese erhobenen Probleme
als Pflegediagnose(n) formuliert?
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Ja 16 26,70
Nein 36 60,00
Teilweise 8 13,30
n=60 100,00
Tab. 8: Werden die in der Pflegeanamnese erhobenen Probleme als Pflegediagnose(n) formuliert?
Die Ergebnisse von Item 2.1 zeigen, dass sich nur 26,7% der formulierten
Pflegediagnosen aus der Pflegeanamnese ergeben. Bei 60% der diagnostizierten
Pflegediagnosen lässt sich nicht nachvollziehen, woher die Pflegeinformationen
für die gestellten Pflegediagnosen stammen. Untermauert wird dieses Ergebnis
auch in der nachstehenden Tabelle mit Item 2.2, Tabelle 9. In nur 8,3% der
48

analysierten Pflegedokumentationen ist an anderer Stelle nachvollziehbar, woraus
sich die Pflegediagnosen ergeben.
Item 2.2: Ist aus noch anderen Stellen der Pflegedokumentation
ersichtlich, woraus sich die Pflegediagnose/n ergibt/ergeben?
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Ja 5 8,30
Nein 39 65,00
Nicht relevant 16 26,70
n=60 100,00
Tab. 9: Ist aus noch anderen Stellen der Pflegedokumentation ersichtlich, woraus sich die Pflegediagnose/n
ergibt/ergeben?
Item 2.3: Wenn ja, führen Sie diese Stelle an.
Kategorie Häufigkeit
Pflegebericht 5
Tab. 10: Wenn ja, führen Sie diese Stellen an.
In 5 Pflegeberichten wird darauf hingewiesen, warum die Pflegediagnose gestellt
wird.
4.1.3 Pflegeplanung
Item 3: Wird eine vollständige Pflegeplanung angelegt?
(vollständig = Pflegediagnosentitel mit mindestens einer
Ätiologie, einem Symptom, dazu eine Zielformulierung und eine
Pflegemaßnahme)
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Ja 60 100,00
Nein 0 0,00
n=60 100,00
Tab. 11: Wird eine vollständige Pflegeplanung angelegt? (vollständig = Pflegediagnosentitel mit mindestens
einer Ätiologie, einem Symptom, dazu eine Zielformulierung und eine Pflegemaßnahme)
Item 3.1: Wenn nein, welcher/welche Teil/e fehlt/fehlen?
Zu dieser Frage gibt es keine Angaben, alle Teile der Pflegeplanung
sind vollständig dokumentiert.
Tab. 12: Wenn nein, welcher/welche Teil/Teile fehlen?
49

Hinsichtlich der Pflegeplanung sind die analysierten Pflegedokumentationen zu
100% vollständig; zu jeder Pflegediagnose werden mindestens eine Ätiologie, ein
Symptom, dazu eine Zielformulierung und eine Pflegemaßnahme angeführt.
4.1.4 Durchführung der Pflegemaßnahmen
Item 4: Werden die geplanten Pflegemaßnahmen im
Durchführungsnachweis abgezeichnet?
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Ja 60 100,00
Nein 0 0,00
n=60 100,00
Tab. 13: Werden die geplanten Pflegemaßnahmen im Durchführungsnachweis abgezeichnet?
Die in der Pflegeplanung angeführten Pflegemaßnahmen werden zu 100% im
Durchführungsnachweis abgezeichnet.
Item 5: Wird pro Tagdienst ein Pflegebericht verfasst?
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Ja 60 100,00
Nein 0 0,00
n=60 100,00
Tab. 14: Wird pro Tagdienst ein Pflegebericht verfasst?
Item 5.1: Wird pro Nachtdienst ein Pflegebericht verfasst?
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Ja 60 100,00
Nein 0 0,00
n=60 100,00
Tab. 15: Wird pro Nachtdienst ein Pflegebericht verfasst?
Die Ergebnisse zu Item 5, Tabelle 14 und Item 5.1, Tabelle 5.1 zeigen, dass pro
Tagdienst 100% und pro Nachtdienst 98,3% ein Eintrag im Pflegebericht gemacht
wird.
50

4.1.5 Pflegeevaluation
Item 6: Ist aus der Pflegedokumentation ersichtlich, dass eine
Evaluation durchgeführt wird?
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Ja 25 41,70
Nein 35 58,30
n=60 100,00
Tab. 16: Ist aus der Pflegedokumentation ersichtlich, dass eine Evaluation durchgeführt wird?
Aus mehr als der Hälfte, genau 58,3% der Pflegedokumentationen geht nicht
hervor, dass eine Evaluation stattgefunden hat.
51

4.1.6 Pflegediagnosentitel
Item 24: Wie lauten die Titel der gestellten Pflegediagnosen? (Mehrfachnennungen möglich)
Pflegediagnosentitel
n=204
H
ä
u
f
i
g
k
e
i
t
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Selbsführsorgedefizit: Waschen und Sauberhalten
47
Gewebeschädigung
31
29
27
Ausscheidung
Körperliche Mobilität, beeinträchtigt
Infektion, hohes Risiko
23
Selbsführsorgedefizit: Essen
19
Hautdefekt, hohes Risiko
17
Mundschleimhaut verändert
Abb. 8: Wie lauten die Titel der gestellten Pflegediagnosentitel?
6
Kommunikation, verbale beeinträchtigt
2 2
Schlucken beeinträchtigt
Aspiration, hohes Risiko
In den 60 analysierten Pflegedokumentationen werden 204 Pflegediagnosen
erstellt. Davon lauten 47 Pflegediagnosentitel „Selbstfürsorgedefizit: Waschen und
Kleiden“, 31 „Gewebeschädigung“, 29 „Ausscheidung“, 27 „Körperliche Mobilität,
1
52

eeinträchtigt“, 23 „Infektion, hohes Risiko“, 19 „Selbstfürsorgedefizit: Essen“, 17
„Hautdefekt, hohes Risiko“, 6 „Mundschleimhaut verändert“, 2 „Kommunikation,
verbal beeinträchtigt“, 2 „Schlucken beeinträchtigt“, und 1 „Aspiration, hohes
Risiko“.
4.1.7 Nachvollziehbarkeit der Pflegedokumentation
Item 7: Ist die Pflegedokumentation nachvollziehbar?
H
Ä
U
F
I
40
30
20
n=60
G 17
K
E
10
0
7
ja eher ja eher nein nein
Abb. 9: Ist die Pflegedokumentation nachvollziehbar?
Die Ergebnisse von Item 7 Abbildung 9 zeigen, dass nur 24 Pflege-
dokumentationen (7 „ja“, 17 „eher ja“) zumindest „teilweise nachvollziehbar“ und
36 Pflegedokumentationen eher „nicht nachvollziehbar“ sind. Durch das Nicht-
Dokumentieren von einzelnen Schritten des Pflegeprozesses in der
Pflegedokumentation ist die Nachvollziehbarkeit (durchgehender Verlauf,
Transparenz und Vollständigkeit) nicht gegeben.
35
53

Item 7.1: Wenn nein, geben Sie den Grund/die Gründe an.
Kategorie Häufigkeit Antwort
Pflegeanamnese
fehlt
Tab. 17: Wenn nein, geben Sie den Grund/die Gründe an.
1
Erhebung des
Pflegebedarfs fehlt
4.1.8 Verständlichkeit des Pflegeverlaufs
Item 8: Ist der Pflegeverlauf verständlich dargestellt?
H
Ä
U
F
I
G
K
E
40
30
20
I 10
0
n=60
8
16
ja eher ja eher nein nein
Abb. 10: Ist der Pflegeverlauf verständlich dargestellt?
Abbildung 10 zeigt, dass mehr als die Hälfte der Pflegedokumentationen (36)
keinen zusammenhängenden Sinn ergeben und dadurch keinen verständlichen
Pflegeverlauf darstellen.
35
54

4.1.9 Gesamtbeurteilung der Pflegedokumentation
Item 9: Gesamtbeurteilung der Pflegedokumentationen bezogen auf die Items 1-8 des
Erhebungsbogens
H
Ä
U
F
I
G
K
E
I
40
30
20
10
0
n=60
8
6
10
gut eher gut mittel eher schlecht schlecht
Abb. 11: Gesamtbeurteilung der Pflegedokumentation bezogen auf die Items 1-8 des Erhebungsbogens.
Abbildung 11 zeigt, dass von den analysierten Pflegedokumentationen 8 mit „gut“,
6 mit „eher gut“, 10 als „mittel“ und 36 (mehr als die Hälfte) mit „eher schlecht“
beurteilt werden. Durch das Nicht-Dokumentieren von einzelnen Schritten des
Pflegeprozesses in den analysierten Pflegedokumentationen ist eine Gesamt-
beurteilung nur bedingt möglich.
Item 9.1: Wenn schlecht, geben Sie eine Begründung an.
Kategorie Häufigkeit Antwort
Pflegeanamnese
fehlt
Tab. 18: Wenn schlecht, geben Sie eine Begründung an.
1
35
Es wurde keine
Pflegeanamnese erhoben.
55

4.2 Darstellungen und Beschreibungen der Ergebnisse zur
2. Forschungsfrage
2. Ist aus der Analyse der rechnergestützten Pflegedokumentation ersichtlich,
dass die erhobenen Inhalte der Pflegeanamnese die Individualität, den
individuellen Pflegebedarf und die individuellen Ressourcen der Patienten wider-
spiegeln?
4.2.1 Individualität, individueller Pflegebedarf
Item 10: Die Pflegeanamnese enthält individuelle pflegerelevante
Angaben.
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Trifft zu 23 38,30
Trifft eher zu 24 40,00
Trifft eher nicht zu 12 20,00
Trifft nicht zu 1 1,70
n=60 100,00
Tab. 19: Die Pflegeanamnese enthält individuelle pflegerelevante Angaben.
Item 11: Die dokumentierte Pflegeanamnese weist
pflegerelevante Inhalte auf, welche sich auf die körperliche
Situation des Patienten beziehen.
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Trifft zu 22 36,70
Trifft eher zu 19 31,70
Trifft eher nicht zu 15 25,00
Trifft nicht zu 4 6,70
n=60 100,00
Tab. 20: Die dokumentierte Pflegeanamnese weist pflegerelevante Inhalte auf, welche sich auf die körperliche
Situation des Patienten beziehen.
56

Item 12: Die dokumentierte Pflegeanamnese weist
pflegerelevante Inhalte auf, welche sich auf die psychische
Situation des Patienten beziehen.
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Trifft zu 1 1,70
Trifft eher zu 0 0,00
Trifft eher nicht zu 6 10,00
Trifft nicht zu 53 88,30
n=60 100,00
Tab. 21: Die dokumentierte Pflegeanamnese weist pflegerelevante Inhalte auf, welche sich auf die psychische
Situation des Patienten beziehen.
Item 13: Die dokumentierte Pflegeanamnese weist
pflegerelevante Inhalte auf, welche sich auf die soziokulturelle
Situation des Patienten beziehen.
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Trifft zu 0 0,00
Trifft eher zu 1 1,70
Trifft eher nicht zu 5 8,30
Trifft nicht zu 54 90,00
n=60 100,00
Tab. 22: Die dokumentierte Pflegeanamnese weist pflegerelevante Inhalte auf, welche sich auf die
soziokulturelle Situation des Patienten beziehen.
In 38 analysierten Pflegeanamnesen werden nur die Namen der Angehörigen und
deren Telefonnummern dokumentiert.
57

Item 14: Aus der Pflegeanamnese sind die Gewohnheiten und die individuellen
Bedürfnisse des Patienten ersichtlich.
H
Ä
U
F
I
G
K
E
I
T
50 n=60
40
30
20
10
0
4 4
trifft zu trifft eher zu trifft eher nicht zu trifft nicht zu
Abb. 12: Aus der Pflegeanamnese sind die Gewohnheiten und die individuellen Bedürfnisse des Patienten
ersichtlich.
Zusammenfassende Beschreibung der Ergebnisse zur Erhebung der Individualität
und des individuellen Pflegebedarfs:
Abbildung 12 zeigt, dass in 54 analysierten Pflegeanamnesen, das sind 90%, die
Individualität der Patienten nicht ersichtlich ist. Den Auswertungsergebnissen ist
zu entnehmen, dass das Eingehen der Pflegepersonen auf das körperliche
Befinden der Patienten im Vordergrund steht (Item 11, Tabelle 20, fast 70% „trifft
zu“ und „trifft eher zu“), während die psychische (Item 12, Tabelle 21, fast 90%
„trifft nicht zu“) und soziokulturelle (Item 13, Tabelle 13, „trifft nicht zu“ 90%)
Situation fast nicht berücksichtigt werden. In 38 der analysierten Pflege-
anamnesen werden lediglich die Namen und die Telefonnummern der nächsten
Angehörigen dokumentiert, weitere soziokulturelle Inhalte sind nicht ersichtlich.
50
58

Item 15: Aus der Pflegeanamnese ist ersichtlich, welche
Erwartungen/Ziele der Patient hinsichtlich seines
Krankenhausaufenthaltes hat.
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Trifft zu 0 0,00
Trifft eher zu 0 0,00
Trifft eher nicht zu 0 0,00
Trifft nicht zu 60 100,00
n=60 100,00
Tab. 23: Aus der Pflegeanamnese ist ersichtlich, welche Erwartungen/Ziele der Patient hinsichtlich seines
Krankenhausaufenthaltes hat.
Item 16: Aus der Pflegeanamnese ist zu entnehmen, was der
Patient zum Zeitpunkt der Aufnahme als sein Hauptproblem
definiert.
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Trifft zu 0 0,00
Trifft eher zu 0 0,00
Trifft eher nicht zu 0 0,00
Trifft nicht zu 60 100,00
n=60 100,00
Tab. 24: Aus der Pflegeanamnese ist zu entnehmen, was der Patient zum Zeitpunkt der Aufnahme als sein
Hauptproblem definiert?
Item 17: Aus der Pflegeanamnese ist ersichtlich, ob der Patient
nach dem Anamnesegespräch noch offene Fragen hinsichtlich
der Pflege und des Krankenhausaufenthaltes hat.
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Trifft zu 0 0,00
Trifft eher zu 0 0,00
Trifft eher nicht zu 0 0,00
Trifft nicht zu 60 100,00
n=60 100,00
Tab. 25: Aus der Pflegeanamnese ist ersichtlich, ob der Patient nach dem Anamnesegespräch noch offene
Fragen hinsichtlich der Pflege und des Krankenhausaufenthaltes hat.
Wie die Tabellen 23, 24 und 25 zeigen, finden weder die Erwartungen, noch das
Hauptproblem oder offene Fragen der Patienten einen Niederschlag in der Pflege-
anamnese.
59

Item 18: Wird auf die in Items 11-17 angeführten Inhalte sonst
noch in einem anderen Teil der Pflegedokumentation
eingegangen?
Kategorie Häufigkeit Antwort
Im Pflegebericht am Tag
der Aufnahme, darin
werden Wiederholungen
Pflegebericht 13
aus der Pflegeanamnese
angeführt; es ergeben
sich keine neuen
Informationen zur
Fragestellung.
Patient ist „weinerlich“; der
Pflegebericht 1
Grund dafür ist nicht
dokumentiert.
„Soziale Komponente“;
Pflegebericht 1
ausführliche Angaben
zum sozialen Umfeld
Tab. 26: Wird auf die in Items 11-17 angeführten Inhalte sonst noch in einem anderen Teil der
Pflegedokumentation eingegangen?
4.2.2 Individuelle Ressourcen der Patienten
Item 19: Werden die Ressourcen des Patienten erhoben?
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Ja 0 0,00
Nein 60 100,00
n=60 100,00
Tab. 27: Werden die Ressourcen der Patienten erhoben?
Item 19.1: Werden diese klar formuliert?
Item 19.2: Wenn ja, wo werden diese dokumentiert?
Item 19.3: Werden die Ressourcen konkret benannt?
In 100% der analysierten Pflegedokumentationen werden keine
Ressourcen angeführt oder konkret benannt. Es gibt keinen Teil in der
Pflegedokumentation, welcher Ressourcen beinhaltet.
Tab. 28: Werden diese klar formuliert? Wenn ja, wo werden diese formuliert? Werden die Ressourcen konkret
benannt?
In 31 der analysierten Pflegedokumentationen wird bei der Formulierung der
Pflegemaßnahmen darauf hingewiesen, dass diese „unter Berücksichtigung der
Ressourcen der Patienten“ durchzuführen sind, obwohl keinerlei Ressourcen in
der Pflegedokumentation angeführt sind.
60

4.3 Darstellungen und Beschreibungen der Ergebnisse zur
3. Forschungsfrage
3. Ist aus der Dokumentenanalyse ersichtlich, dass eine Evaluation der Pflege-
maßnahmen und Pflegeziele durchgeführt wird und dass das An- und Absetzen
der Pflegediagnosen begründet und somit für Dritte nachvollziehbar erfolgt?
4.3.1 Evaluation der Pflegemaßnahmen/Pflegeziele
Item 6 (Tabelle 16) stellt die Frage nach der Durchführung der Evaluation des
Pflegeprozesses.
Item 6.1: Wenn ja, welche Schritte des Pflegeprozesses werden evaluiert?
Welche Sequenzen des Pflegeprozesses werden evaluiert?
H
ä
u
f
i
g
k
e
i
t
n = 48
25
20
15
10
5
0
21
16
Pflegemaßnahmen Pflegediagnosen Pflegeziele Pflegeanamnesen
Abb. 13: Wenn ja, welche Schritte des Pflegeprozesses werden evaluiert?
11
0
61

Aus Abbildung 13 ist zu entnehmen, dass die Pflegeanamnesen nicht evaluiert
werden. Es werden in den analysierten Pflegedokumentationen nur 21 Pflege-
maßnahmen, 16 Pflegediagnosen und 11 Pflegeziele evaluiert.
Item 6.2: Wird eine Begründung für die Evaluation
(Pflegemaßnahme) angeführt? Wenn ja, führen Sie diese an?
Kategorie Häufigkeit Antwort
Körperpflege führt der
Körperpflege 4
Patient selbständig durch,
benötigt keine
Essverhalten,
Trinkverhalten
Mobilität 1
Evaluationszeitpunkt
n=21
2
14
Unterstützung mehr
Patient isst und trinkt
selbständig, braucht keine
Unterstützung mehr dabei;
Aspirationsgefahr, keine
orale Nahrungsaufnahme
möglich
Patient benötigt keine
Unterstützung bei der
Mobilisation
Stopp- und Prüfdatum der
Pflegemaßnahmen
werden verlängert ohne
Begründung
Tab. 29: Wird eine Begründung für die Evaluation (Pflegemaßnahmen) angeführt? Wenn ja, führen sie diese
an.
Item 6.2: Wird eine Begründung für die Evaluation (Pflegeziele)
angeführt? Wenn ja, führen Sie diese an?
Kategorie Häufigkeit Antwort
Evaluationszeitpunkt
Pflegediagnose 4
n=11
7
Stopp- und Prüfdatum der
Pflegeziele werden
verlängert ohne
Begründung
Pflegediagnosen werden
abgesetzt ohne Angabe
von Gründen
Tab. 30: Wird eine Begründung für die Evaluation (Pflegemaßnahmen) angeführt? Wenn ja, führen sie diese
an.
62

Item 25: Ist aus der Pflegedokumentation ersichtlich, dass die
Auswirkungen (positive, negative) von Pflegemaßnahmen
dokumentiert werden?
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Ja 7 11,70
Nein 53 88,30
n=60 100,00
Tab. 31: Ist aus der Pflegedokumentation ersichtlich, dass die Auswirkungen (positive, negative) von
Pflegemaßnahmen dokumentiert werden?
Tabelle 31 ist zu entnehmen, dass in nur 7 Pflegedokumentationen (von 60
analysierten Pflegedokumentationen) die Auswirkungen (positive, negative) von
Pflegemaßnahmen dokumentiert werden.
Item 25.1: Wenn ja, wo werden diese dokumentiert?
Kategorie Häufigkeit
Pflegebericht 7
n=7
Tab. 32: Wenn ja, wo werden diese dokumentiert?
4.3.2 An- und Absetzen von Pflegediagnosen
Wie Tabelle 3, Item 2 zeigt, werden in 100% der Pflegedokumentationen Pflege-
diagnosen formuliert.
Item 23: Ist aus der Pflegedokumentation ersichtlich, dass eine
Pflegediagnose neu erstellt wird?
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Ja 37 61,70
Nein 22 36,70
Nicht relevant 1 1,70
n=60 100,00
Tab. 33: Ist aus der Pflegedokumentation ersichtlich, dass eine Pflegediagnose neu erstellt wird?
Tabelle 33 zeigt, dass in 61,7% der Pflegedokumentationen Pflegediagnosen neu
erstellt werden. Sie werden aber nicht aus der bestehenden Pflegeanamnese
diagnostiziert.
63

Item 23.1: Wenn ja, gibt es eine erklärende Begründung?
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Ja 4 10,80
Nein 33 89,20
n=37 100,00
Tab. 34: Wenn ja, gibt es eine erklärende Begründung?
Item 23.2: Geben Sie diese Begründung an?
Kategorie Häufigkeit
Postoperativ Hautdefekt,
bestehend
4
Tab. 35: Geben Sie diese Begründung an.
In nur 4 der 60 analysierten Pflegedokumentationen wird eine Begründung für das
Diagnostizieren einer neuen Pflegediagnose angegeben; sie lautet „postoperativ
Hautdefekt, bestehend“.
Item 22: Ist aus der Pflegedokumentation ersichtlich, dass eine
Pflegediagnose abgesetzt wird?
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Ja 9 15,00
Nein 51 85,00
Nicht relevant 0 0,00
n=60 100,00
Tab. 36: Ist aus der Pflegedokumentation ersichtlich, dass eine Pflegediagnose abgesetzt wird?
In 15% der analysierten Pflegedokumentationen ist ersichtlich, dass Pflege-
diagnosen abgesetzt werden.
Item 22.1: Wenn ja, gibt es eine erklärende Begründung?
Antwortmöglichkeiten Häufigkeit Prozent
Ja 5 55,56
Nein 4 44,44
n=9 100,00
Tab. 37: Wenn ja, gibt es eine erklärende Begründung?
64

Tabelle 37 zeigt, dass eine erklärende Begründung beim Absetzen von Pflege-
diagnosen in 5 Pflegedokumentationen gegeben wird.
Item 22.2: Geben Sie diese Begründungen an?
Kategorie Häufigkeit Antwort
Pflegeziel 1 Pflegeziel nicht erreicht
Mobilität 1
Patient mobilisiert und
versorgt sich selbst
Patient uriniert spontan,
Ausscheidung 1
Blasenverweilkatheter
wird entfernt
Patient führt die
Körperpflege 1
Körperpflege selbständig
durch
Bewusstseinslage 1
Patient ist nicht mehr
verwirrt
Tab. 38: Geben Sie diese Begründung an.
65

5 DISKUSSION
Im Rahmen der Beantwortung der Forschungsfragen werden im Folgenden die
Methodik und die Ergebnisse der Pflegedokumentenanalyse kritisch reflektiert und
diskutiert.
5.1 Diskussion der Methodik
5.1.1 Stichprobe
Der Autor weist kritisch darauf hin, dass für die Dokumentenanalyse aufgrund von
beschränkten zeitlichen Ressourcen nur 60 Pflegedokumentationen (n = 60)
herangezogen werden. Eine umfassendere Aussage zur Gesamtpopulation aller
Pflegedokumentationen im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Wien (ca. 420)
wäre mit einer höheren Stichprobenanzahl abzusichern. Bei der Auswertung der
60 Pflegedokumentationen war auffällig, dass bei einzelnen Items die Antworten
zu einem hohen Prozentsatz gleich ausfallen (z. B. 100% „ja“ beim Erstellen einer
Pflegeanamnese oder 83,3% „trifft eher nicht zu“ bei der Erfassung der
Individualität). Aus dieser starken Polarisation der Ergebnisse zieht der Autor den
Schluss, dass grundlegende Probleme in der Pflegedokumentation vorliegen (wie
z. B. fehlende Möglichkeiten durch das Dokumentationssystem N.Ca.Sol. oder
eine grundsätzliche ablehnende Haltung gegenüber der Dokumentation des
Pflegeprozesses) und durch eine Erhöhung der Stichprobenanzahl somit keine
signifikante Abweichung der Ergebnisse zu erwarten ist – die Stichprobe daher als
repräsentativ angesehen werden kann.
Durch das getroffene Auswahlverfahren mittels Zufallstabelle (gesamt 60
Pflegedokumentationen, 15 Stationen mit jeweils 4 Pflegedokumentationen) ist ein
gutes Setting gegeben.
Die im Pretest analysierte Pflegedokumentation wurde bei der Analyse der
Stichprobe nochmals mit einbezogen und analysiert (Retest-Reliabilität). Bei der
nochmaligen Analyse zeigte sich keine Abweichung der Ergebnisse zur
66

erstmaligen Analyse. Das lässt auf eine gute innere Konsistenz und Stabilität des
Analyseinstrumentes schließen.
5.1.2 Einzelanalyse durch den Autor
Wie in Punkt 3.6.1 Stichprobenziehung angeführt, wurde die Analyse der 60
Pflegedokumentationen vom Autor – und nur von ihm – vorgenommen. Kritische
Stimmen könnten dazu meinen, dass dies zu einer Verfälschung der Ergebnisse
aufgrund einer ggf. einseitigen Sichtweise führen könnte. Dies berücksichtigend
hat der Autor zu zahlreichen Analysekategorien differenzierte Items gewählt, um
nicht Gefahr zu laufen, durch einen oberflächlichen Gesamteindruck der
erhobenen Daten Eigeninterpretationen vorzunehmen.
Der Vorteil einer Einzelanalyse besteht darin, dass mit Hilfe der genannten
Vorgehensweise ein sehr hohes Maß an Objektivität bei der Dokumentenanalyse
gewährleistet ist, da für eine einzelne Person wenig Interpretationsspielraum
besteht. Durch die standardisierte Datenbeschaffung (Pflegedokumentationen)
und standardisierte Datenanalyse kann ebenfalls von einer hohen Durchführungs-
objektivität gesprochen werden (Kapitel 3.5.1 Objektivität).
5.1.3 Begriffsklärungen: Nachvollziehbarkeit, Verständlichkeit,
Gesamtbeurteilung im Erhebungsinstrument
Das Erhebungsinstrument zur Analyse rechnergestützter Pflegedokumentationen
betreffend weist der Autor kritisch darauf hin, dass trotz der hohen
interpersonellen Übereinstimmung (Kapitel 3.5.1 Objektivität) bei der Face
Validität im durchgeführten Pretest, für die Begriffe „Nachvollziehbarkeit“ (Item 7),
„Verständlichkeit“ (Item 8) und „Gesamtbeurteilung“ (Item 9) für weitere Analysen
eine schärfere Begriffsabklärung erfolgen müsste. Der Autor hatte im Zuge der
Auswertung der Pflegedokumentationen manchmal Probleme bei Item 7 (Ist die
Pflegedokumentation nachvollziehbar?) und Item 8 (Ist der Pflegeverlauf
verständlich dargestellt?) den Grad der Einstufung aufgrund der formulierten
Fragestellungen festzulegen. Die Begriffe Nachvollziehbarkeit und Verständlichkeit
beinhalten nämlich sowohl eine inhaltliche als auch eine sprachliche Komponente.
67

Diese beiden Komponenten müssten bei einer weiteren Untersuchung klarer
differenziert werden, etwa mit dem Zusatz „sprachliche Verständlichkeit“,
„inhaltliche Nachvollziehbarkeit“. Kritisch betrachtet erscheinen die beiden Begriffe
als zu schwammig definiert, da sie sich im Wesentlichen auf den Inhalt
beschränken. Dabei wird nicht berücksichtigt, dass Inhalt wesentlich durch die
Sprache geprägt ist. Da beide Begriffe in Item 9 (Gesamtbeurteilung der
Pflegedokumentationen bezogen auf die Fragen 1-8 des Analyseinstrumentes)
implementiert sind, war auch hier die Bewertung und Zuordnung bei der
Einstufung nicht immer problemlos zu bewältigen. Diese Unsicherheit der Begriffs-
abgrenzung zeigt sich nach Meinung des Autors auch in der sehr ähnlichen
Ergebnisdarstellung dieser Items.
5.1.4 Änderungen nach dem Pretest
Auf Änderungen nach Durchführung des Pretests wird bereits in Kapitel 3.7.2
näher eingegangen.
5.1.5 Eingrenzungen der Zielsetzungen
Abschließend möchte der Autor nochmals betonen, dass es nicht Ziel der Studie
ist, durch die Analyse der Pflegedokumentationen Rückschlüsse auf die
Pflegequalität zu ziehen.
Die Analyse des Diagnostischen Prozesses ist ebenfalls nicht Gegenstand der
Studie.
5.1.6 Zielvorgaben
Die Ziele dieser Studie werden ausführlich in den Zielvorgaben Z 1, Z 2 und Z 3
(Kapitel 1.4 Zielvorgaben) formuliert.
Z 1: Abbildung der einzelnen Schritte des Pflegeprozesses im rechnergestützten
Pflegedokumentationssystem N.Ca.Sol.
Z 2: Erfassung der Individualität der Patienten
68

Z 3: Evaluation der Pflegemaßnahmen und Pflegeziele sowie Begründung des An-
und Absetzens von Pflegediagnosen
5.1.7 Diskussion der gewählten Methodik
Der Autor entschied sich in der vorliegenden Studie ausschließlich für die Methode
der Pflegedokumentenanalyse mit einem standardisierten Erhebungsinstrument
als Ist-Stand Analyse. Bis zu diesem Zeitpunkt gab es nämlich noch keine Daten
zur Evaluation des seit vier Jahren bestehenden Pflegedokumentationssystems
N.Ca.Sol. im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Wien. Die auf diesem Weg
erhobenen Daten wären für eine wissenschaftlich fundiertere Aussage über die
Dokumentation des Pflegeprozesses durch eine Befragung des Pflegepersonals
(z. B. Dokumentationssystem N.Ca.Sol. aus der Sichtweise von Pflegepersonen)
und/oder der Patienten (Abgleich der Inhalte in der Pflegedokumentation
gemeinsam mit den Patienten) zu ergänzen. Diese Vorgehensweise wurde sowohl
von Schneider (2005) als auch von Bartholomeyczik et al. (2004) gewählt.
69

5.2 Diskussion der Ergebnisse
Um die Weiterentwicklung des Pflegeprozesses bei Anwendung der
rechnergestützten Pflegedokumentation N.Ca.Sol. zu fördern, sind dafür
Standortbestimmungen unabdingbar. Im Folgenden werden die dargestellten
Ergebnisse nach den Forschungsfragen und den damit verbundenen
Zielsetzungen der vorliegenden Untersuchung zusammenfassend diskutiert.
5.2.1 Diskussion der 1. Forschungsfrage
1. Können die Schritte des Pflegeprozesses nach dem österreichischen
Gesundheits- und Krankenpflegegesetz (Pflegeanamnese, Pflegediagnose,
Pflegeplanung, Durchführung der Pflegemaßnahmen und Pflegeevaluation) in der
rechnergestützten Pflegedokumentation N.Ca.Sol. vollständig dokumentiert
werden und wie lauten die gestellten Pflegediagnosentitel der analysierten
Pflegedokumentationen?
Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass die Schritte Pflegeanamnese,
Pflegediagnosen, Pflegeplanung und Durchführung der Pflegemaßnahmen zu
100% dokumentiert werden, sich jedoch in der Qualität ihrer Dokumentation
unterscheiden. Die Evaluation hingegen wird in den Pflegedokumentationen stark
vernachlässigt.
Pflegeanamnese
Wie Brobst et al. (1997) und Fitzgerald et al. (2001) (zit. aus Schaubmayr 2005a)
festhalten, bestimmt die Qualität der Aufnahmedaten wesentlich den Erfolg der
daraus abgeleiteten Pflegeschritte. Der Bedeutung der Pflegeanamnese wird in
den analysierten Pflegedokumentationen insofern Rechnung getragen, als diese in
allen Dokumentationen, also zu 100% enthalten ist. Damit werden die
gesetzlichen Bestimmungen bezüglich der Dokumentation der Pflegeanamnese
erfüllt. Die vorliegende Untersuchung zeigt jedoch, dass keinerlei Adaptierung der
Pflegeanamnese vorgenommen wird. Der Gesetzestext des GuKG sieht allerdings
auch nicht explizit eine Adaptierung der Pflegeanamnese vor; diese Forderung
70

wird nur in der Literatur gestellt. Brobst et al. (2007) fordern in diesem Sinn, dass
für eine erfolgreiche Evaluation ständig neue Daten mit einbezogen werden
müssen und dadurch erst eine Neueinschätzung einer Pflegesituation möglich ist.
Qualität und Professionalität der Pflege sind daher nur gegeben, wenn die Inhalte
der Pflegeanamnese mit den aktuellen Bedürfnissen der Patienten kongruent sind.
In wie weit die immer wieder geforderte Partizipation und das Empowerment
(Leonie-Scheiber 2005) der Patienten in der Pflegeanamnese ihren Niederschlag
finden, lässt sich aus der bestehenden Analyse nicht ableiten.
Pflegediagnosen
Die Dokumentation der Pflegediagnosen (Aktuelle Pflegediagnosen, Hoch-Risiko
Pflegediagnosen) nach den erforderlichen Formaten (Pflegediagnosentitel,
Ätiologie, Symptome bzw. Risikofaktoren) erfolgt in den analysierten Pflege-
dokumentationen vollständig zu 100%. Aus den Ergebnissen der Dokumentation
der Pflegediagnosen geht hervor, dass die Erstellung der Pflegediagnosen zu
100% durch vorformulierte und standardisierte Pflegediagnosen erfolgt. Allerdings
zeigt die Analyse, dass sich die erstellten Pflegediagnosen nur zu einem geringen
Teil aus der Pflegeanamnese ergeben. Der Autor weist in diesem Zusammenhang
auf die Gefahr hin, dass durch unreflektiertes Heranziehen von standardisierten
Pflegediagnosen ein fachlich begründetes und patientenbezogenes Handeln
vernachlässigt wird. Bereits Abderhalden (1999) warnt davor, dass im Rahmen der
praktischen Anwendung von Pflegediagnosen durch unreflektierten Bezug auf
Normen mittels Schlagwörter diese etikettiert werden. Er fordert, dass Pflege-
diagnosen aufgrund eines sorgfältigen dialogischen und diagnostischen
Prozesses gestellt werden, in den unbedingt die Sichtweisen von Patienten mit
einfließen sollen; auch Schneider (2005) teilt diese Meinung in ihrer Dissertation.
Reichen die vorformulierten standardisierten Pflegediagnosen für ein patienten-
bezogenes Handeln nicht aus, könnten zusätzlich aufschlussreiche Informationen
in den dafür vorgesehenen Freitextfeldern dokumentiert werden, was aber nur in
seltenen Fällen geschieht. Schneider (2005) weist in diesem Zusammenhang
darauf hin, dass es bei der Verwendung der NANDA – Pflegediagnosen zu einer
reduktionistischen Verwendung der Sprache kommt, welche sich nicht an der
Sprache der Patienten orientiert.
71

Pflegediagnosentitel
Die Ergebnisse der Analysekategorie „Häufigkeit der gestellten Pflege-
diagnosentitel“ (Abbildung 8) zeigen, dass fast ausschließlich körperliche
Fürsorgedefizite ihren Niederschlag finden. Eine Untersuchung von
Bartholomeyzik et al. (2004) bestätigt ebenfalls, dass bei der Erstellung von
Pflegediagnosen die körperlichen Probleme im Vordergrund stehen. Nach
Meinung des Autors sind körperliche Defizite leichter fassbar und passen eher in
das traditionelle Berufsbild von Pflegepersonen als psychische und soziokulturelle
Aspekte von Pflege. In wie weit diese letztgenannten Aspekte eine Pflegesituation
beeinflussen und bei der Erstellung des Pflegediagnosentitels berücksichtigt
werden können, bedürfte einer eigenen Untersuchung.
Pflegeplanung
Hinsichtlich der Pflegeplanung sind die analysierten Pflegedokumente vollständig;
zu jeder Pflegediagnose werden mindestens eine Ätiologie, ein Symptom, dazu
eine Zielformulierung und eine Pflegemaßnahme angeführt. Der Autor möchte an
dieser Stelle jedoch nochmals kritisch anmerken, dass sich die Pflegediagnosen
nur zu einem geringen Teil aus der Pflegeanamnese ergeben.
Durchführung der Pflegemaßnahmen
Das Dokumentieren der Pflegemaßnahmen im Durchführungsnachweis erfolgt
kontinuierlich im Tag- und Nachtdienst.
Evaluation
Die Analyse der Pflegedokumentationen zeigt große Mängel in der Evaluation;
diese findet sich nur in einem Drittel der analysierten Pflegedokumentationen. Auf
das Problem der mangelhaften Evaluation weisen bereits internationale Studien
von Ehndorfs & Smedby (1993) und von McElroy et al. (1995) hin (zit. aus
Bartholomeyczik et al. 2004). Yura/Walsh (1988) meinen, dass Pflege nur
evaluierbar ist, wenn diese vorher geplant und danach auch umgesetzt wird. Sie
führen an, dass die Qualität der Evaluation mit der Qualität der vorhergegangenen
Schritte im Pflegeprozess korreliert (Leonie-Scheiber 2004). Voraussetzung dafür
sind unter anderem eine Adaptierung der Pflegeanamnese sowie eine
Begründung für das An- und Absetzen von Pflegediagnosen. Wie die vorliegende
Pflegedokumentenanalyse zeigt, erweisen sich eben diese Punkte als mangelhaft,
72

wodurch eine Kontinuität in der Evaluation des Pflegeprozesses nicht
gewährleistet ist.
Nach Meinung des Autors ist diese daraus resultierende, jeglicher Evaluation
immanente Komplexität der Hauptgrund für deren Vernachlässigung in der
Pflegedokumentationen.
Die Evaluation ist eine fortlaufende Aktivität, die sich sehr oft mit anderen Schritten
des Pflegeprozesses überschneidet. Dies bedeutet, dass die Resultate der
Evaluation einen neuen Prozess von Informationssammlung, Erstellen von
Pflegediagnosen und Pflegeplanung, Umsetzung in die Pflegepraxis und erneuter
Evaluation auslösen. Daraus ergibt sich die bereits angesprochene Komplexität
des Evaluationsprozesses. Um dieser Komplexität gerecht zu werden, unter-
nehmen Brobst et al. (2007) den Versuch, die zahlreichen Facetten der Evaluation
in konkrete Fragen aufzulösen. Dieser Ansatz ist vielleicht eine Möglichkeit, ein
handhabbares Instrument für die Pflegepraxis hinsichtlich der Evaluation zur
Verfügung zu stellen.
Abschließend möchte der Autor darauf hinweisen, dass der überaus hohe
Stellenwert der Evaluation für die Qualität der Pflege von vielen Pflegepersonen
nicht erkannt wird. Voraussetzungen dafür sind ein fundiertes Verständnis für die
Zusammenhänge des Pflegeprozesses und die Bereitschaft zur Reflexion des
pflegerischen Handelns.
5.2.2 Diskussion der 2. Forschungsfrage
2. Ist aus der Analyse der rechnergestützten Pflegedokumentation ersichtlich,
dass die erhobenen Inhalte der Pflegeanamnese die Individualität, den
individuellen Pflegebedarf und die individuellen Ressourcen der Patienten
widerspiegeln?
Individualität
Die Analyse der Pflegeanamnesen zeigt, dass die Erhebung der körperlichen
Bedürfnisse im Vordergrund steht und den psychischen und soziokulturellen
Aspekten kaum Rechnung getragen wird. Das entspricht auch den Ergebnissen
anderer Untersuchungen von Pflegedokumentationen, in denen Pflegepersonen
73

am häufigsten körperorientierte Probleme von Patienten und auch körper-
orientierte Maßnahmen darstellen (Ehrenberg et al. 2001, Seidl & Walter 1988, zit.
aus Bartholomeyzik et al. 2004); auch Schneider (2005) kommt in ihrer
Dissertation zu denselben Ergebnissen.
Auf den ersten Blick könnte das Ergebnis der vorliegenden Untersuchung zur
Erhebung der „Aktivitäten des täglichen Lebens“ in der Pflegeanamnese
(Abbildung 7) dem widersprechen, da die Kommunikation mit den meisten
Nennungen an erster Stelle steht. Aus den Pflegedokumentationen geht allerdings
nicht hervor, ob sich die Kommunikation auf die rein physische Mitteilungsfähigkeit
(z. B. Beeinträchtigung des Sprechens nach einem zerebralen Insult) oder auf
psychische (z. B. Sprachstörungen nach einem traumatischen Erlebnis) bzw.
soziokulturelle Aspekte (z. B. Personen mit nicht deutscher Muttersprache)
bezieht.
Nach Meinung des Autors bietet die derzeitige Form und Struktur der Pflege-
anamnese im Dokumentationssystem N.Ca.Sol. die Möglichkeit, psychische
und/oder soziokulturelle Faktoren zu erheben; das Angebot eines Freitextfeldes ist
gegeben, wird aber selten genutzt.
Grundlegend müsste auch eine Diskussion über den Begriff „Individualität“ statt-
finden, der je nach Krankenanstalt sehr unterschiedlich gefasst sein kann. Weiters
wäre die Frage zu stellen, ob und in wie weit Patienten an der Offenlegung ihrer
Individualität interessiert sind. Auch die Art der Station und das Krankheitsbild
werden den Wunsch nach der individuellen Transparenz der Patienten mit-
bestimmen. Dies wäre z. B. durch eine eigene Erhebung zu klären.
Der Autor ist davon überzeugt, dass in vielen Fällen das Einbeziehen der
Individualität der Patienten wesentliche Auswirkungen auf die Pflegequalität haben
kann. Diese Thematik erfordert jedoch weitere Untersuchungen. Wird die
Individualität der Patienten auch im psychischen und soziokulturellen Bereich
erfasst, so werden die individuellen Bedürfnisse und der daraus resultierende
individuelle Pflegebedarf nicht länger auf rein körperliche Aspekte beschränkt
bleiben.
Eng verbunden mit der Frage nach der Individualität der Patienten ist der einer
Pflegephilosophie zugrunde liegende Bezugsrahmen. In diesem Zusammenhang
74

stellt der Autor zur Diskussion, ob dem derzeit verwendeten rechnergestützten
Pflegedokumentationssystem N.Ca.Sol. ein klar definierter Bezugsrahmen und ein
daraus resultierendes Pflegeverständnis zugeordnet werden können. Thiel (2001)
meint dazu, dass das Pflegeverständnis ausdrückt, was die Pflege inhaltlich
ausmacht. Brühe et al. (2004) führen dazu an, dass bei der Einführung des
Pflegeprozesses in die Pflegepraxis der theoretische Bezugsrahmen häufig
verloren geht. Bereits Zegelin (1996) weist darauf hin, dass durch eine starke
Unsicherheit aufgrund eines nicht vorhandenen klaren Bezugsrahmens und eines
fehlenden gemeinsamen Pflegeverständnisses die Informationssammlung zu
einem bloßen Frage- und Antwortspiel wird. Die durchgeführte Analyse spiegelt
genau diese Problematik wider. Fafflock et al. (2003) zeigen in diesem
Zusammenhang auf, dass im strukturellen Aufbau der zur Zeit auf dem Markt
befindlichen Software die prozesshafte Pflege zwar in Ansätzen übernommen
wird, dass jedoch ein ausführliches Assessment, welches über die Pflege-
anamnese hinausgeht und somit die Erhebung des individuellen Pflegebedarfs in
den Mittelpunkt stellt, in kaum einer der analysierten Software vorhanden ist.
Informationen zur Individualität der Patienten können nicht nur der Pflege-
anamnese, sondern auch der Pflegeplanung oder dem Pflegebericht entnommen
werden.
Ressourcen
Der Autor vertritt die Auffassung, dass eine Unterscheidung der individuellen
Ressourcen in körperliche und psychosoziale Ressourcen Sinn macht, da die
Pflegeplanung wesentlich von der Art der Ressourcen abhängt. Zur selben
Erkenntnis kommt Henke (2006), wenn er Ressourcen in innere und äußere
unterteilt.
Wie die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, wird auf die Berücksichtigung
von Ressourcen zwar allgemein in den Pflegemaßnahmen hingewiesen, jedoch
werden diese in keiner der analysierten Pflegedokumentationen explizit benannt.
75

5.2.3 Diskussion der 3. Forschungsfrage
3. Ist aus der Dokumentenanalyse ersichtlich, dass eine Evaluation der
Pflegemaßnahmen und Pflegeziele durchgeführt wird und dass das An- und
Absetzen der Pflegediagnosen begründet und somit für Dritte nachvollziehbar
erfolgt?
Evaluation der Pflegemaßnahmen/Pflegeziele
Unter Pflegemaßnahmen versteht man Verhaltensweisen oder Tätigkeiten, die
eine Pflegeperson ausübt, um die gemeinsamen Ziele des Patienten und der
Pflege zu erreichen. Die vorliegende Pflegedokumentenanalyse zeigt, dass eine
gezielte, begründete Evaluation der Pflegemaßnahmen und Pflegeziele in einem
sehr geringen Ausmaß durchgeführt wird (Abbildung 13 sowie Tabellen 29 und
30), obwohl zu 100% eine vollständige Pflegeplanung - mit Pflegediagnosentitel,
Zielformulierung und Pflegemaßnahmen – vorliegt (Tabelle 11).
Wie die durchgeführte Pflegedokumentenanalyse zeigt, wird das Stopp- und
Prüfdatum bei der Evaluation von Pflegemaßnahmen und Pflegezielen zwar
angeführt, jedoch ohne Begründung verlängert. Das Pflegedokumentationssystem
N.Ca.Sol. sieht zwar eine Möglichkeit der begründeten Evaluation in Form eines
Freitextfeldes vor, diese wird (ebenso wie bei der Erhebung der Individualität der
Patienten) nur minimal genützt.
Neben dem Erstellen von Pflegediagnosen stellt laut Schaubmayr (2004a) die
Dokumentation der Evaluation das größte Problem dar. Auch die Ergebnisse der
vorliegenden Pflegedokumentenanalyse legen für den Autor den Schluss nahe,
dass der Begriff Evaluation zu ungenau gefasst ist und es daher Kriterien geben
muss, „was“ und „wie“ evaluiert wird. Stukenkemper et al. (2007) kommen genau
zu demselben Ergebnis, wenn sie eine Evaluation der Pflegemaßnahmen anhand
von Indikatoren zur Bestimmung des Zieles anstreben. Eine Evaluation der Pflege-
maßnahmen und Pflegeziele ist die Voraussetzung für Aussagen zu den
Auswirkungen derselben. Solche Aussagen bedingen wieder eine Adaptierung der
Pflegeplanung. In der vorliegenden Analyse werden jedoch nur 11,70% der Aus-
wirkungen von Pflegemaßnahmen dokumentiert. Auch Bartholomeyczik et al.
(2004) kommen zu dem Ergebnis, dass über die Auswirkungen von Pflege-
76

maßnahmen nur selten Aussagen getroffen werden. Gerade dieses letzte Beispiel
zeigt, wie eng die Schritte des Pflegeprozesses zusammenwirken und ineinander
greifen.
Dieses Bewusstsein einer derartigen Komplexität von Evaluation entstand beim
Autor erst im Laufe der Arbeit und wäre Thema einer eigenen Abhandlung. Der
Autor begnügt sich an dieser Stelle damit, dieses Problem aufzuzeigen und
Anstoß für weitere Untersuchungen zur Evaluation zu geben.
An- und Absetzen von Pflegediagnosen
Die vorliegende Pflegedokumentenanalyse zeigt, dass das Absetzen von
Pflegediagnosen zu rund 55% begründet erfolgt, während für das Ansetzen von
neuen Pflegediagnosen in rund 90% keine Begründung gegeben wird. Ein
möglicher Grund liegt darin, dass bestehende Pflegeanamnesen nicht adaptiert
werden und somit die Nachvollziehbarkeit von An- und Absetzen der Pflege-
diagnosen großteils nicht gegeben ist, obwohl die Möglichkeit im rechner-
gestützten Pflegedokumentationsprogramm N.Ca.Sol. durch Freitextfelder vor-
gesehen wäre.
Wie die gesamte Diskussion der Forschungsergebnisse zeigt, besteht entweder
die Notwendigkeit, Freitextfelder durch konkrete vorformulierte Aussagen zu
ergänzen, oder aber das Pflegepersonal von der Wichtigkeit der Freitextfelder zu
überzeugen und es bei der Nutzung für Informationen zu schulen bzw. zu
unterstützen.
5.2.4 Repräsentativität der Ergebnisse
Interessant wäre ein Vergleich der Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung mit
ähnlichen Analysen bei Verwendung desselben rechnergestützten Pflege-
dokumentationssystems N.Ca.Sol., z. B. mit einer Analyse an einem anderen
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder. Anhand dieser Ergebnisse ließe sich
dann klären, ob Mängel in der Dokumentation in erster Linie auf das
Dokumentationssystem N.Ca.Sol. oder auf andere Gründe - wie z. B. eine
ablehnende Haltung des Pflegepersonals zur Dokumentationspflicht des Pflege-
prozesses oder auf eine zu aufwändige Handhabbarkeit des Dokumentations-
systems in der Pflegepraxis - zurückzuführen sind.
77

Der Autor hat in einem persönlichen Gespräch mit der Pflegedirektion in einem
anderen Krankenhaus der Barmherzigen Brüder (bei Verwendung desselben
rechnergestützten Dokumentationssystems) den Eindruck gewonnen, dass
wesentlich bessere Ergebnisse bezüglich der Qualität der Dokumentation des
Pflegeprozesses zu beobachten sind. Das lässt den Schluss zu, dass die Haltung
der Pflegepersonen zur Dokumentationspflicht wesentlich die Qualität der
Pflegedokumentationen mitbestimmt. Hier wäre eine Untersuchung anzustreben,
um die Perspektiven der Pflegepersonen zu erheben und somit die Hand-
habbarkeit des rechnergestützten Dokumentationssystems für die Praxis zu
prüfen.
Weiters wäre es eine große Herausforderung, die gewonnenen Daten aus der
vorliegenden Studie mit den Ergebnissen einer Analyse von Pflege-
dokumentationen bei Verwendung desselben Erhebungsbogen, aber mit einem
anderen rechnergestützten Pflegedokumentationssystem, zu vergleichen. Dabei
könnte sich herausstellen, dass andere Dokumentationssysteme die Erfassung
der „Individualität“ oder die „Durchführung der Evaluation“ besser abbilden. Als
Konsequenz einer derartigen Erkenntnis wäre eine Ergänzung der bestehenden
Software von N.Ca.Sol. zu erwägen. Derartige konkrete Schritte können nach der
Präsentation der vorliegenden Untersuchung angedacht beziehungsweise
diskutiert und umgesetzt werden.
78

6 AUSBLICK
Insgesamt kann aus den vorliegenden Ergebnissen der Pflegedokumentenanalyse
geschlossen werden, dass nach einer vierjährigen Laufzeit des
Dokumentationssystems N.Ca.Sol. am Krankenhaus der Barmherzigen Brüder
Wien, die Qualität der Pflegedokumentationen noch verbesserungswürdig ist.
Zugrunde liegt diesem Kritikpunkt ein noch mangelndes Verständnis für die
Wissenschaftsorientierung der Pflegedokumentation. Dazu bedarf es einer
generellen Akzeptanz der Pflege zur Verwissenschaftlichung. Anstoß zu diesem
Verständnis kommt durch den Gesetzgeber mit dem Gesundheits- und
Krankenpflegegesetz von 1997, das eine schriftliche Dokumentation des
Pflegeprozesses vorschreibt. Durch die Verschriftlichung der einzelnen Schritte
des Pflegeprozesses entsteht erst das Bewusstsein, dass auch Pflege
Gesetzmäßigkeiten und Regeln unterliegt und diese durch eine gemeinsame
Fachsprache benannt werden müssen (z. B. Pflegediagnosen, Klassifikations-
systeme, Assessmentinstrumente). Da sich die einzelnen Abläufe in der Pflege
auch bei Beachtung der Individualität der Patienten in ihren Grundzügen immer
wieder wiederholen, kann vor allem mit Hilfe der rechnerunterstützten
Dokumentation eine große Anzahl von Daten gesammelt und analysiert werden.
Mit diesem Wissen können Software-Programme zur Aufzeichnung des
Pflegeprozesses (der Pflegedokumentation) entwickelt werden, die aber aufgrund
der Komplexität von Pflege noch sehr unterschiedliche Qualität aufweisen.
Es wird empfohlen, bei der Anschaffung und Verwendung eines rechnergestützten
Pflegedokumentationssystems darauf zu achten, dass ein klar definierter
Bezugsrahmen und ein daraus resultierendes Pflegeverständnis einer Institution
zu Grunde liegt. Fehlen diese beiden Voraussetzungen, wird jegliches
Dokumentationssystem in der Anwendung unbefriedigend bleiben. Ist an einer
Institution ein gefestigtes Pflegeverständnis gegeben, fällt es leichter, ein dazu
passendes Dokumentationssystem auszuwählen. Die Anforderungen an einen
Bezugsrahmen müssten konkret ausformuliert werden um die Auswahl beim
Ankauf eines rechnergestützten Pflegedokumentationsprogramms zu erleichtern.
79

Der Rechtsträger und die Pflegedirektion sollten in Absprache klar zu einem
Bezugsrahmen Stellung nehmen und somit vorgeben, welche Inhalte verpflichtend
und welche optional an ein System sind. Die Anschaffung eines dem
Bezugsrahmen und dem Pflegeverständnis entsprechenden Dokumentations-
systems erleichtert die Pflegedokumentation erheblich. Ebenso muss der
Verwendung von Assessmentinstrumenten und Klassifikationssystemen in einem
rechnergestützten Pflegedokumentationssystem vermehrt Rechnung getragen
werden. Eine geglückte Anschaffung eines Systems bedeutet aber nicht
automatisch ein reibungsloses Funktionieren der Pflegedokumentation, sondern
erfordert auch die Akzeptanz des Pflegepersonals.
Aufgrund der vorliegenden Ergebnisse plädiert der Autor für umfassende und
kontinuierliche Schulungen im Bereich der Pflegedokumentation. Einerseits sollten
Experten das zu verwendende Dokumentationssystem am Haus präsentieren und
andererseits in Schulungen dessen konkrete Anwendung üben. Für diese Aufgabe
sind Experten notwendig, da eine wissenschaftliche Adaptierung und
Implementierung des rechnergestützten Pflegedokumentationssystems nicht
zwischen „Tür und Angel“ erfolgen kann. Für ältere Pflegepersonen, welche den
Pflegeprozess in ihrer Ausbildung nicht kennen gelernt haben, sind Schulungen
unerlässlich, da ohne Grundverständnis zum Thema Pflegeprozess (Pflege-
dokumentation) auch keine Akzeptanz und Motivation zu erwarten ist. Darüber
hinaus ergeben sich immer kürzere Zeiträume, in denen neue wissenschaftliche
Erkenntnisse im Bereich der Pflege und somit auch im Bereich der
Pflegedokumentation hinzukommen. Daraus ergibt sich, dass auch mit der Materie
Pflegeprozess und Pflegedokumentation vertrautes Pflegepersonal immer wieder
neu informiert und instruiert werden muss. Da die Wissenschaftlichkeit der Pflege
für Pflegepersonal in der Pflegepraxis oft nur zum Teil verständlich ist, sollte
zumindest ein Experte als Vermittler und Ansprechpartner für Pflegepersonen von
der Institution eingesetzt werden.
Eine wesentliche Funktion dieses Experten wäre auch eine Motivationsschulung
des Pflegepersonals, in der Verbesserungen bezüglich der Effizienz der Pflege
durch ein rechnergestütztes Dokumentationssystem aufgezeigt werden.
Umgekehrt würde durch die Zusammenarbeit mit der Pflegepraxis eine Rück-
80

meldung über die sinnvolle Handhabbarkeit eines rechnergestützten
Dokumentationssystems in der Praxis erfolgen. Eine wesentliche Aufgabe des
Experten wäre auch die Übernahme des Schnittstellenmanagements zwischen
den Bereichen: Anwender, Institution und Software-Entwickler. Durch eine
professionelle Zusammenarbeit aller am Umgang mit dem Dokumentationssystem
beteiligten Personen ist eine optimale Nutzung desselben möglich.
Ausreichend ist nicht nur ein Sammeln von Daten (Gefahr der Entstehung von
Datenfriedhöfen), sondern deren kritische Reflexion und damit eine Evaluation des
gesamten Pflegeprozesses. Diesen evaluierten Pflegedaten liegt einerseits eine
Wissenschaftlichkeit zugrunde, andererseits führt sie zu einer Verstärkung der
Wissenschaftsorientierung in der Pflege.
81

7 VERZEICHNISSE
7.1 Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Schritte des Pflegeprozess (Fiechter/Meier 1993, S.30).........................................9
Abb. 2: Der Diagnoseprozess (Alfaro 1990, zit. aus Leonie-Scheiber 2004, S. 75) ..........12
Abb. 3: Struktur der Pflegediagnosen (Darstellung des Autors) ........................................14
Abb. 4: Faktoren, die den Pflegeprozess beeinflussen (Leonie-Scheiber 2004, S. 149) ..22
Abb. 5: Darstellung des Erhebungsinstrumentes (Darstellung des Autors).......................29
Abb. 6: Gliederung des Erhebungsinstrumentes (Darstellung des Autors) .......................30
Abb. 7: Welche Aktivitäten des täglichen Lebens werden erhoben?.................................46
Abb. 8: Wie lauten die Titel der gestellten Pflegediagnosentitel?......................................52
Abb. 9: Ist die Pflegedokumentation nachvollziehbar? ......................................................53
Abb. 10: Ist der Pflegeverlauf verständlich dargestellt?.....................................................54
Abb. 11: Gesamtbeurteilung der Pflegedokumentation bezogen auf die Items 1-8 des
Erhebungsbogens......................................................................................................55
Abb. 12: Aus der Pflegeanamnese sind die Gewohnheiten und die individuellen
Bedürfnisse des Patienten ersichtlich........................................................................58
Abb. 13: Wenn ja, welche Schritte des Pflegeprozesses werden evaluiert? .....................61
7.2 Tabellenverzeichnis
Tab. 1: Wird eine Pflegeanamnese erhoben? ...................................................................44
Tab. 2: Wird die Pflegeanamnese während des Krankenhausaufenthaltes adaptiert? .....45
Tab. 3: Wird eine Pflegediagnose formuliert?....................................................................47
Tab. 4: Werden die festgestellten Aktuellen Pflegediagnosen ihrem Format gemäß
formuliert?..................................................................................................................47
Tab. 5: Wenn nein, welche Teile des Formates fehlen?....................................................47
Tab. 6: Werden die festgestellten Hochrisiko-Pflegediagnosen ihrem Format gemäß
formuliert?..................................................................................................................48
Tab. 7: Wenn nein, welche Teile des Formates fehlen?....................................................48
Tab. 8: Werden die in der Pflegeanamnese erhobenen Probleme als Pflegediagnose(n)
formuliert?..................................................................................................................48
82

Tab. 9: Ist aus noch anderen Stellen der Pflegedokumentation ersichtlich, woraus sich die
Pflegediagnose/n ergibt/ergeben?.............................................................................49
Tab. 10: Wenn ja, führen Sie diese Stellen an. .................................................................49
Tab. 11: Wird eine vollständige Pflegeplanung angelegt? (vollständig =
Pflegediagnosentitel mit mindestens einer Ätiologie, einem Symptom, dazu eine
Zielformulierung und eine Pflegemaßnahme)............................................................49
Tab. 12: Wenn nein, welcher/welche Teil/Teile fehlen? ....................................................49
Tab. 13: Werden die geplanten Pflegemaßnahmen im Durchführungsnachweis
abgezeichnet? ...........................................................................................................50
Tab. 14: Wird pro Tagdienst ein Pflegebericht verfasst?...................................................50
Tab. 15: Wird pro Nachtdienst ein Pflegebericht verfasst?................................................50
Tab. 16: Ist aus der Pflegedokumentation ersichtlich, dass eine Evaluation durchgeführt
wird? ..........................................................................................................................51
Tab. 17: Wenn nein, geben Sie den Grund/die Gründe an. ..............................................54
Tab. 18: Wenn schlecht, geben Sie eine Begründung an. ................................................55
Tab. 19: Die Pflegeanamnese enthält individuelle pflegerelevante Angaben....................56
Tab. 20: Die dokumentierte Pflegeanamnese weist pflegerelevante Inhalte auf, welche
sich auf die körperliche Situation des Patienten beziehen.........................................56
Tab. 21: Die dokumentierte Pflegeanamnese weist pflegerelevante Inhalte auf, welche
sich auf die psychische Situation des Patienten beziehen. .......................................57
Tab. 22: Die dokumentierte Pflegeanamnese weist pflegerelevante Inhalte auf, welche
sich auf die soziokulturelle Situation des Patienten beziehen. ..................................57
Tab. 23: Aus der Pflegeanamnese ist ersichtlich, welche Erwartungen/Ziele der Patient
hinsichtlich seines Krankenhausaufenthaltes hat. .....................................................59
Tab. 24: Aus der Pflegeanamnese ist zu entnehmen, was der Patient zum Zeitpunkt der
Aufnahme als sein Hauptproblem definiert?..............................................................59
Tab. 25: Aus der Pflegeanamnese ist ersichtlich, ob der Patient nach dem
Anamnesegespräch noch offene Fragen hinsichtlich der Pflege und des
Krankenhausaufenthaltes hat. ...................................................................................59
Tab. 26: Wird auf die in Items 11-17 angeführten Inhalte sonst noch in einem anderen Teil
der Pflegedokumentation eingegangen? ...................................................................60
Tab. 27: Werden die Ressourcen der Patienten erhoben? ...............................................60
Tab. 28: Werden diese klar formuliert? Wenn ja, wo werden diese formuliert? Werden die
Ressourcen konkret benannt?...................................................................................60
83

Tab. 29: Wird eine Begründung für die Evaluation (Pflegemaßnahmen) angeführt? Wenn
ja, führen sie diese an................................................................................................62
Tab. 30: Wird eine Begründung für die Evaluation (Pflegemaßnahmen) angeführt? Wenn
ja, führen sie diese an................................................................................................62
Tab. 31: Ist aus der Pflegedokumentation ersichtlich, dass die Auswirkungen (positive,
negative) von Pflegemaßnahmen dokumentiert werden? .........................................63
Tab. 32: Wenn ja, wo werden diese dokumentiert?...........................................................63
Tab. 33: Ist aus der Pflegedokumentation ersichtlich, dass eine Pflegediagnose neu
erstellt wird?...............................................................................................................63
Tab. 34: Wenn ja, gibt es eine erklärende Begründung? ..................................................64
Tab. 35: Geben Sie diese Begründung an. .......................................................................64
Tab. 36: Ist aus der Pflegedokumentation ersichtlich, dass eine Pflegediagnose abgesetzt
wird? ..........................................................................................................................64
Tab. 37: Wenn ja, gibt es eine erklärende Begründung? ..................................................64
Tab. 38: Geben Sie diese Begründung an. .......................................................................65
84

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9 ANHANG
Anhang 1: Erhebungsbogen zur Analyse rechnergestützter Pflegedokumentation
Anhang 2: Zeittabelle zur Datenerhebung
Anhang 3: Zufallstabelle
Anhang 4: Eidesstattliche Erklärung
Anhang 5: Curriculum vitae
94

Anhang 2:
Zeittabelle für die Datenerhebung
Station Datum Uhrzeit
Interne A 2.1 05.12.2006 17.00 Uhr
Sonderklassestation A 5.2 05.12.2006 18.00 Uhr
Sonderklassestation A 4.2 05.12.2006 19.00 Uhr
Urologie A 4.1 05.12.2006 20.00 Uhr
Gynäkologie A 3.2 05.12.2006 21.00 Uhr
Chirurgie A 3.1 07.12.2006 17.00 Uhr
Augen C 3.2 07.12.2006 18.00 Uhr
Augen/Anästhesie-Schmerz C 3.1 07.12.2006 19.00Uhr
HNO C 1.1 07.12.2006 20.00 Uhr
Chirurgie B 3.1 07.12.2006 21.00 Uhr
Akutgeriatrie A 2.2 08.12.2006 17.00 Uhr
Neurologie C 1.2 08.12.2006 18.00 Uhr
Herzstation A 1.2 08.12.2006 19.00 Uhr
Interne B 2.1 08.12.2006 20.00 Uhr
Sonderklassestation A 5.1 08.12.2006 21.00 Uhr
Bei möglichen auftretenden Problemen wurde der 11.12.2006 in der Zeit von
17.00 Uhr bis 20.00 Uhr als Ersatztermin eingeplant.

Anhang 4:
Eidesstattliche Erklärung
Hiermit erkläre ich, dass die vorliegende Arbeit selbständig verfasst und nur die
angegebenen Quellen und Hilfsmittel verwendet werden. Diese Arbeit wurde noch
nicht anderweitig als Arbeit eingerichtet.
Hall in Tirol, Juni 2007 Alfred Steininger

Anhang 5:
Curriculum vitae
Name: Alfred Steininger
geboren am: 01.02.1963 in Irdning, Steiermark, Austria
Schulbildung/Ausbildung: 1969 – 1973 Volksschule Irdning, Stmk.
1973 – 1978 Gymnasium Stainach, Stmk.
1978 – 1981 Berufschule für Bäcker Graz, Stmk.
1989 – 1992 Gesundheits- und Krankenpflegeschule
Salzburg (Diplomierung: 14.09.1992)
1994 – 1995 Sonderausbildung in der Intensivpflege
an der Akademie für Fortbildungen am AKH Wien
2001 – 2003 Universitätslehrgang für lehrendes
Krankenpflegepersonal der Universität Wien, NÖ
Landesakademie Mödling
2005 Studienberechtigungsprüfung für Pädagogik
VHS Ottakring, Wien
2005 – 2007 Studium der Pflegewissenschaften,
Institut für Pflegewissenschaft der Privaten
Universität für Gesundheitswissenschaften
Medizinische Informatik und Technik (UMIT), Hall in
Tirol, Tirol
Beruflicher Werdegang: bis 1989 Bäckerlehre im elterlichen Betrieb
Bäcker: 1981 Lehrabschlussprüfung Graz, Stmk.
Diplomierter Gesundheits-
1984 Meisterprüfung im Handwerk Bäcker Graz,
Steiermark
u. Krankenpfleger: 1992 – 1994 HIV u. AIDS Intensivstation,
Otto Wagner Spital, Wien
1995 – 1999 Herzchirurgische Intensivstation am
AKH – Wien 13 B2
Lehrende Tätigkeit: seit 1999 an der Pflegeakademie der Barmherzigen
Brüder, Wien
seit 2003 Leiter der Sonderausbildung für
Intensivpflege an der Pflegeakademie der
Barmherzigen Brüder, Wien