Angestellter Arzt ohne Leistungsbeschränkung - KVHB

Zulassungsausschuss
Ärzte/Krankenkassen
Geschäftsstelle, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen
Antrag auf Genehmigung
einer(s) angestellten Ärztin/Arztes
gem. § 32 b Ärzte-ZV
Hinweise:
Bitte beachten Sie, dass der Zulassungsausschuss keine rückwirkenden Anstellungsgenehmigungen
beschließen darf. Anstellungen dürfen nur mit Wirkung für die Zukunft genehmigt werden. Daher
beantragen Sie die Anstellungsgenehmigung rechtzeitig (mind. 6-8 Wochen) vor dem jeweiligen
Sitzungstermin.
Gebühren:
Mit der Antragsstellung wird eine Gebühr fällig (§ 46 Abs. 1 Buchst. c) Ärzte-ZV), die hiermit
angefordert wird. Wir weisen darauf hin, dass über Ihren Antrag erst nach Entrichtung der Gebühr
verhandelt werden kann (§ 38 Ärzte-ZV). (Bankverbindung: Deutsche Apotheker- und Ärztebank,
BLZ 300 606 01, Kto.-Nr. 000 2224 666. Bitte als Verwendungszweck „Angestellter Arzt“ angeben)
���� Ich habe die Antragsgebühr von 120 Euro
(überwiesen am____________ in der KV eingezahlt am ___________).
Antragsteller/-in:
(Praxisinhaber/ bei BAG bitte angeben, ob die/der Angestellte einem Partner oder mehreren/allen
Partnern zugeordnet werden soll)
______________________________________ __________________
(Titel/Vorname/Name) (Geburtsdatum)
__________________________________ _____________________
(Vertragsarztsitz/Straße mit PLZ und Ort) (Zulassungsfachgebiet)
Ich/wir beantrage (n) zum ___________________ die Genehmigung zur Beschäftigung
einer(s) angestellten Ärztin/Arztes gemäß § 32 b Ärzte-ZV
� halbtags (20 Std.) � ganztags (40 Std.) � teilzeit mit __ Std./Woche
Der Anstellungsvertrag ist diesem Antrag beigefügt.
_______________________________ _________________________________________
(Ort/Datum) (Unterschrift Antragsteller/-in- Anstellende(-r) Ärztin/Arzt)
2013_Angestellter Arzt ohne Leistungsbeschränkung Stand: 01.01.2013

Personalien und Angaben zur/zum angestellten Ärztin/Arzt:
____________________________________________ _______________________________
(Titel/Vorname/Name) (Geburtsdatum)
____________________________________________ ________________________________
(Wohnort/Straße) (Fachgebiet/Schwerpunkt)
Ich war zur vertragsärztlichen Tätigkeit zugelassen in: ___________________________________
vom: __________________________________ bis: ___________________________________
Grund für die Aufgabe der Zulassung: _______________________________________________
Ich bin Vertragsarzt in: __________________________ seit: ____________________________
Beamten- oder Angestelltenverhältnis bei: ____________________________________________
_________________________________ als: ________________________________________
Ausbildung und ärztliche Tätigkeit nach der Approbation
□ Gebietsarztanerkennung als: __________________________________________________
ggf. mit Teilgebietsbezeichnung: _______________________________________________
ggf. mit Zusatzbezeichnung: __________________________________________________
□ Ausländische Approbation: _________________________erteilt durch: _______________
Tätigkeit nach der Approbation in lückenloser und zeitlicher Reihenfolge:
von........bis........
Ort Stellung/Tätigkeit Krankenhaus, Klinik, Amt, Institut
Name / Abteilung
2013_Angestellter Arzt ohne Leistungsbeschränkung Stand 01.01.2013

Diesem Antrag auf Genehmigung einer(s) angestellten Ärztin/Arztes sind gemäß § 32 b
Abs. 2 Ärzte-ZV folgende Nachweise beizufügen:
(Anstelle von Originaldokumenten können amtlich beglaubigte Abschriften eingereicht werden.)
a) Eintragung ins Arztregister (andere KV) □ in Bremen eingetragen
b) Zeugnisse/Bescheinigungen über die ärztliche Tätigkeit nach bestandener ärztliche Prüfung
c) Tabellarischer Lebenslauf
d) Polizeiliches Führungszeugnis zur Vorlage bei einer Behörde (Belegart 0)
e) Bescheinigungen der Kassenärztlichen Vereinigungen, in deren Bereich der Arzt bisher
niedergelassen oder zur Vertragsarztpraxis zugelassen war, aus denen sich Ort und Dauer der bisherigen
Niederlassung oder Zulassung und der Grund einer etwaigen Beendigung ergeben
f) Erklärung über, im Zeitpunkt der Bewerbung, bestehende Dienst- oder Beschäftigungsverhältnisse unter
Angabe des frühestmöglichen Endes des Beschäftigungsverhältnisses, (siehe nächste Seite)
g) Erklärung des Bewerbers, ob er drogen- oder alkoholabhängig ist oder innerhalb der letzten fünf Jahre
gewesen ist, ob er sich innerhalb der letzten fünf Jahre einer Entziehungskur wegen Drogen- oder
Alkoholabhängigkeit unterzogen hat und dass gesetzliche Hinderungsgründe der Ausübung des ärztlichen
Berufes nicht entgegenstehen, (siehe nächste Seite).
Nachstehende Fragen beantworte ich wie folgt und gebe folgende
Erklärungen ab:
1. Erklärung über Dienst-/Beschäftigungsverhältnisse (§ 18 Abs. 2 Nr. Nr. 4 Ärzte-ZV)
Ich erkläre hiermit,
���� dass ich z. Zt. in folgendem Dienst- oder Beschäftigungsverhältnis stehe
(bitte auch Angabe Std./Woche):
______________________________________________________________________
Das Beschäftigungsverhältnis kann frühestens am _____________________ beendet werden.
Das Beschäftigungsverhältnis ist mit Wirkung vom ____________________ gekündigt worden.
Mir ist bekannt, dass ich in der Summe aller Anstellungen maximal 48 Std./Woche
(lt. Arbeitszeitgesetz) angestellt sein kann und dass jede regelmäßige weitere Nebentätigkeit
dem Zulassungsausschuss mit Angabe des zeitlichen Umfangs und Kopie des
Anstellungsvertrages zur Kenntnis zu geben ist.
Neben der beantragten Anstellung ab ____________bin ich noch/werde ich noch in folgenden
Dienst-/ Beschäftigungsverhältnissen ärztlich tätig/sein (weitere Anstellungsverträge werden
diesem Antrag in Kopie beizufügen):
-_________________________________________________ (Tätigkeitsort und Std./Woche)
-_________________________________________________ (Tätigkeitsort und Std./Woche)
���� dass ich z. Zt. in keinem Dienstverhältnis oder Beschäftigungsverhältnis stehe.
2013_Angestellter Arzt ohne Leistungsbeschränkung Stand 01.01.2013

2. Erklärung (§ 18 Abs. 2 Nr. 5 Ärzte-ZV)
Ich erkläre hiermit, dass ich weder drogen- noch alkoholabhängig bin, noch innerhalb der
letzten 5 Jahre gewesen bin. Innerhalb der letzten 5 Jahre habe ich mich keiner Entziehungskur
wegen Drogen- oder Alkoholabhängigkeit unterzogen und dass gesetzliche Hinderungsgründe
der Ausübung des ärztlichen Berufes nicht entgegenstehen. Ich erkläre, dass kein
strafrechtliches Ermittlungsverfahren gegen mich anhängig ist bzw. war.
3. Mir ist die Berufsausübung als Arzt zu irgendeiner Zeit untersagt oder eingeschränkt bzw. die
Approbation entzogen/ruhend gestellt worden? � ja � nein
Wenn ja, von welcher Stelle, für welchen Zeitraum und aus welchem Grund?
____________________________________________________________________________
4. Läuft noch ein Antrag auf Zulassung oder Genehmigung als angestellte(r) Ärztin/Arzt bei einem
anderen Zulassungsausschuss (bei welchem/ zu welchem Beginndatum) ?
__________________________________________________________________________
5. Die Entfernung und durchschnittliche Fahrtzeit zwischen meiner Wohnung und der Praxis
beträgt:
________________________ km ____________________________ Minuten
6. Einverständniserklärung:
Gemäß § 21 Ärzte-ZV ist ein Arzt, der aus gesundheitlichen oder sonstigen in der Person
liegenden schwerwiegenden Gründen nicht nur vorübergehend unfähig ist, die
vertragsärztliche Tätiigkeit ordnungsgemäß auszuüben, ungeeingnet für die Ausübung der
vertragsärztlichen Tätigkeit. Das ist insbesondere dann zu vermuten, wenn er innerhalb der
letzten fünf Jahre vor seiner Antragstellung drogen- oder alkoholabhängig war.
Wenn es zur Entscheidung über die Ungeeignetheit zur Ausübung der vetragsärztlichen
Tätigkeit nach Satz 1 erforderlich ist, verlangt der Zulassungsausschuss vom Betroffenen,
dass dieser innerhalb einer vom Zulassungsausschuss bestimmten angemessenen Frist das
Gutachten eines vom Zulassungsausschuss bestimmten Arztes über seinen
Gesundheitszustand vorlegt. Das Gutachten muss auf einer Untersuchung und, wenn dies ein
Amtsarzt für erforderlich hält, auch auf einer klinischen Beobachtung des Betroffenen
beruhen. Die Kosten des Gutachtens hat der Betroffene zu tragen. Rechtsbehelfe gegen die
Anordnung nach Satz 3 haben keine aufschiebende Wirkung.
Ich bin damit einverstanden, dass die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses die
zuständigen Stellen (bisherige KV, Ärztekammer, Behörden) danach befragen kann, ob
entsprechende Mängel dort bekannt sind.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner in diesem Antrag
gemachten Angaben und Erklärungen. Änderungen in den angegebenen
Verhältnissen werde ich umgehend dem Zulassungsausschuss mitteilen.
........................................................................ .................................................................................
(Ort, Datum) (Unterschrift Angestellte(-r))
Der Anstellungsvertrag und Anstellungsverträge eventueller weiterer Anstellungen sind diesem
Antrag beizufügen.
2013_Angestellter Arzt ohne Leistungsbeschränkung Stand 01.01.2013

Kassenärztliche Vereinigung Bremen
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Übersicht genehmigungspflichtigen Leistungen
Einige vertragsärztliche Leistungen stehen unter
Genehmigungsvorbehalt. Sie dürfen erst nach
Genehmigungserteilung durchgeführt und
abgerechnet werden.
Die Genehmigungsvoraussetzungen richten sich nach der
jeweils geltenden Qualitätssicherungs-Vereinbarung/-
Richtlinie. Darüber hinaus können Verträge der KVHB
spezielle Voraussetzungen enthalten.
Hinweis:
• Der Antrag muss vollständig (mit Nachweisen) bei der
KVHB eingegangen sein.
• Genehmigungen können nicht rückwirkend erteilt
werden.
Antragsformulare:
• Können mit Hilfe dieser Übersicht angefordert werden
oder
• Direkt über die Homepage
http://www.kvhb.de/genehmigungen
Antragssteller/in oder anstellender Arzt/Ärztin:
…………………………………………………………………..
Titel, Vorname, Name
………………………………………………………………….
Straße, Hausnummer
………………………………………………………………….
PLZ, Ort
………………………………………………………………….
Fachrichtung
………………………………………………………………….
Geplanter Tätigkeit in Praxis/MVZ
………………………………………………………………….
Geplante Aufnahme der Tätigkeit
Genehmigungspflichtige Leistungen gem.
Qualitätssicherungs-Vereinbarung/-Richtlinie
� Akupunktur
� Ambulantes Operieren
� OP-Zentrum/Leistungen im OP-Zentrum
� Arthroskopie
� Balneophototherapie
� Chirotherapeutische Leistungen
� Dialyse
� Histopathologie Hautkrebsscreening
� HIV-/Aids
� Hörgeräteversorgung
� Hörgeräteversorgung Säuglinge/Kleinkinder
� Herzschrittmacher-Kontrolluntersuchungen
� Koloskopie
� Künstliche Befruchtung*
� Laborleistungen nach Kapitel 32.3 EBM
� Langzeit-EKG
� MRSA
� Neuropsychologische Therapie
� Onkologie
� Otoakustische Emissionsbestimmung (OAE)
� Photodynamische Therapie am Augenhintergrund
(PDT)
� Phototherapeutische Keratektomie (PTK)
� Psychoanalyse
� Psychotherapie
� Psychosomatische Grundversorgung
� Medizinische Rehabilitation
� Schlafapnoe(Diagnostik u. Therapie)
� Strahlendiagnostik/-therapie
� Allgemeine Röntgendiagnostik
� Computertomographie
� Interventionelle Radiologie
� Invasive Kardiologie
� Kernspintomographie
� Knochendichtemessung
� Kurative Mammographie
� Nuklearmedizin
� MR-Angiographie
� Strahlentherapie
� Vakuumbiopsie der Brust
� Stoßwellenlithotripsie bei Harnsteinen (ESWL)
� Schmertherapie
� Sensomotorische Übungsbehandlungen
� Sozialpsychiatrie (Kinder u. Jugendliche)
� Soziotherapie
� Substitutionsbehandlung*
� Übende Verfahren u. suggestive Techniken
� Ultraschalluntersuchungen
� Zervix-Zytologie
Genehmigungspflichtige Leistungen gem.
Verträge der KVHB (Selektivvertrag)
� ADHS/ADS (Vertrag mit AOK HB/BHV)
� Disease Management Programme (DMP)
� DMP Asthma/COPD
� Optimierung Betreuung von Kindern mit
Asthma*
� DMP Brustkrebs
� DMP Diabetes mellitus Typ 1
(Diab. Schwerpunktpraxis)
� DMP Diabetes mellitus Typ 2
� DMP Koronare Herzkrankheit
� Epilepsie (Vertrag für beigetretene BKKn)
� Fördervertrag Onkologie (Vertrag mit AOK
HB/BHV, BKK, IKK, DAK, HEK, hkk)
� Hausarztmodelle / Hausarztvertrag
- BIGprevent
- Knappschaft
- AOK, hkk, IKK
- BKK für beigetretene BKKn
� Besondere ärztliche Versorgung Kinder u.
Jugendliche.
� Hautkrebsscreening* (Vertrag jeweils mit AOK,
BARMER GEK, HEK, TK, beigetretene BKKn)
� Homöopathie (Vertrag jeweils mit IKK gesund
plus, IKK classic, Securvita BKK und beigetretene
BKKn, BARMER GEK)
� Präventionsangebot für Kinder* (U10, U11, J2)
(Verträge jeweils mit hkk, IKK gesund plus,
Knappschaft, TK sowie beigetretene BKKn)
� Rheuma (Vertrag mit AOK, hkk, beigetretene
BKKn)
� Tonsillotomie
…………………………………………………………………...
Ort, Datum Unterschrift
* Antragsstellung formlos mit entsprechenden Nachweisen