Werner.Krutsch.Dissertation.pdf - OPUS - Friedrich-Alexander ...
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Aus der Orthopädischen Universitätsklinik im<br />
Waldkrankenhaus St. Marien gGmbH Erlangen<br />
der<br />
<strong>Friedrich</strong>-<strong>Alexander</strong>-Universität Erlangen-Nürnberg<br />
Direktor: Prof. Dr. med. Raimund Forst<br />
Differentialstrategien zum Weichteil-Balancing<br />
bei der Knieendoprothetik<br />
in Abhängigkeit von der präoperativen Deformität<br />
Inaugural-<strong>Dissertation</strong><br />
zur Erlangung der Doktorwürde<br />
der Medizinischen Fakultät<br />
der<br />
<strong>Friedrich</strong>-<strong>Alexander</strong>-Universität<br />
Erlangen Nürnberg<br />
vorgelegt von<br />
<strong>Werner</strong> <strong>Krutsch</strong><br />
aus<br />
Nürnberg
Gedruckt mit Erlaubnis der<br />
Medizinischen Fakultät der <strong>Friedrich</strong>-<strong>Alexander</strong>-Universität<br />
Erlangen-Nürnberg<br />
Dekan: Prof. Dr. J. Schüttler<br />
Referent: Prof. Dr. R. Forst<br />
Korreferent: Prof. Dr. T. Kuwert<br />
Tag der mündlichen Prüfung: 27. Januar 2010
1 Zusammenfassung 1<br />
2 Summary 5<br />
3 Einleitung 8<br />
3.1 Anatomie und Biomechnik des Kniegelenkes 10<br />
3.2 Allgemeine Einführungen in das Weichteil-Management der Knie-TEP 15<br />
4 Literaturanalyse über das Weichteil-Balancing der Knie-TEP 18<br />
4.1 Methodik der Literaturanalyse 18<br />
4.2 Operative Zugangswege 21<br />
4.2.1 Allgemeine Vorbemerkungen 21<br />
4.2.2 Mediale parapatellare Arthrotomie 23<br />
4.2.3 Subvastus Zugang 28<br />
4.2.4 Midvastus Zugang 34<br />
4.2.5 Lateral parapatellarer Zugang 40<br />
4.2.6 Zwischen Arthrotomie und Korrektur der Deformitäten 44<br />
4.3 Korrekturen der Deformitäten 46<br />
4.3.1 Allgemeines zur Technik des Weichteil-Balancing 46<br />
4.3.2 Varus-Deformität 51<br />
4.3.2.1 Allgemein 51<br />
4.3.2.2 Release-Techniken 52<br />
4.3.2.2.1 Gesamtes Innenband 54<br />
4.3.2.2.2 Tiefes hinteres Innenband 56<br />
4.3.2.2.3 Oberflächliches vorderes Innenband 59<br />
4.3.2.2.4 Kapsel 61<br />
4.3.2.2.5 M. semimembranosus 63<br />
4.3.2.2.6 Pes anserinus 66<br />
4.3.2.2.7 Hinteres Kreuzband 68<br />
4.3.2.2.8 Laterales Advancement 72<br />
4.3.2.2.9 Besonderheiten 74<br />
4.3.2.3 Weichteil-Sequenzen 75<br />
4.3.2.3.1 Eröffnung des Kniegelenkes 76<br />
4.3.2.3.2 Osteophyten-Entfernung 76<br />
4.3.2.3.3 Mediale Weichteilmanschette 77<br />
4.3.2.3.4 Erster Release-Schritt zur Varuskorrektur 78<br />
4.3.2.3.5 Zweite gelöste Struktur zur Varuskorrektur 79<br />
4.3.2.3.6 Kapsel-Release 80<br />
4.3.2.3.7 Pes anserinus oder Semimembranosus 81
4.3.2.3.8 HKB-Release 82<br />
4.3.2.3.9 Schluß-Release 83<br />
4.3.2.3.10 Laterale Straffung 84<br />
4.3.3 Valgus-Deformität 85<br />
4.3.3.1 Allgemein 85<br />
4.3.3.2 Release-Techniken 89<br />
4.3.3.2.1 Außenband 90<br />
4.3.3.2.2 Popliteus-Sehne 93<br />
4.3.3.2.3 Tractus iliotibialis 96<br />
4.3.3.2.4 Posterolaterale Kapsel 100<br />
4.3.3.2.5 Lateraler Gastrocnemius 103<br />
4.3.3.2.6 Biceps femoris 104<br />
4.3.3.2.7 Intermuskulares Septum 105<br />
4.3.3.2.8 Laterales Retinakulum 105<br />
4.3.3.2.9 Hinteres Kreuzband 107<br />
4.3.3.2.10 Mediales Advancement 110<br />
4.3.3.2.11 Besonderheiten 115<br />
4.3.3.3 Weichteil-Sequenzen 116<br />
4.3.3.3.1 Osteophyten-Entfernung 117<br />
4.3.3.3.2 1. gelöste Struktur 118<br />
4.3.3.3.2.1 Hinteres Kreuzband 118<br />
4.3.3.3.2.2 Laterales Retinakulum 118<br />
4.3.3.3.2.3 Pie-crust-Technik 119<br />
4.3.3.3.2.4 Tractus iliotibialis 120<br />
4.3.3.3.2.5 Außenband 121<br />
4.3.3.3.3 Beziehung von Außenband zu Popliteus 121<br />
4.3.3.3.4 Beziehung zwischen Außenband, Popliteus, Tractus iliotibialis 123<br />
4.3.3.3.5 Kapsel 125<br />
4.3.3.3.6 Letzter Schritt 126<br />
4.3.3.3.6.1 Lateraler Gastrocnemius 126<br />
4.3.3.3.6.2 Biceps femoris 126<br />
4.3.3.3.6.3 Resektion des Fibulaköpfchens 127<br />
4.3.3.3.6.4 Hinteres Kreuzband 127<br />
4.3.3.3.7 Mediales Advancement 128<br />
4.3.3.3.8 Zusätzliche Femurschnitte 129<br />
4.3.3.3.9 Höhere Prothesenführung 129<br />
4.3.4 Flexionsdeformität 131<br />
4.3.4.1 Allgemein 131<br />
4.3.4.2 Release-Techniken 136<br />
4.3.4.2.1 Posteriore Osteophyten 136<br />
4.3.4.2.2 Kollateralbänder und Varus-/Valgus-Korrektur 138
4.3.4.2.3 Posteriore Kapsel 140<br />
4.3.4.2.4 Knie-Flexoren 144<br />
4.3.4.2.4.1 Gastrocnemii 144<br />
4.3.4.2.4.2 Semimembranosus 145<br />
4.3.4.2.5 Hinteres Kreuzband 146<br />
4.3.4.2.6 Zusätzliche distale Femurresektion 148<br />
4.3.4.3 Weichteil-Sequenzen 152<br />
4.3.4.3.1 Osteophyten-Entfernung 153<br />
4.3.4.3.2 Kollateralbänder oder Semimembranosus 153<br />
4.3.4.3.2.1 Kollateralbänder 154<br />
4.3.4.3.2.2 Semimembranosus 154<br />
4.3.4.3.3 Kapsel 155<br />
4.3.4.3.4 Letzte gelöste Weichteil-Struktur 156<br />
4.3.4.3.4.1 Hinteres Kreuzband 156<br />
4.3.4.2.4.2 Gastrocnemius 157<br />
4.3.4.3.5 Zusätzliche distale Femurresektion nach Weichteil-Release 158<br />
4.3.5 Recurvatum-Deformität 160<br />
4.3.5.1 Allgemein 160<br />
4.3.5.2 Korrektur-Techniken 163<br />
4.3.5.2.1 Veränderte Resektionsschnitte 163<br />
4.3.5.2.2 Verwendung anderer Prothesenkomponenten 164<br />
4.3.5.2.3 Balancing der Weichteilstrukturen 166<br />
4.3.5.3 Korrektur-Sequenzen 168<br />
4.3.5.3.1 Erst Resektion, dann Implantat-Wahl 168<br />
4.3.5.3.2 Erst Resektion, danach Weichteile, zuletzt Implantatwahl 169<br />
4.3.5.3.3 Zum Schluß Implantat mit höherem Führungsgrad 170<br />
5 Diskussion 171<br />
5.1 Zugangswege zum Kniegelenk 171<br />
5.2 Weichteil-Balancing 174<br />
5.3 Varus-Deformität 177<br />
5.3.1 Release-Techniken 177<br />
5.3.2 Release-Sequenzen 179<br />
5.4 Valgus-Deformität 182<br />
5.4.1 Release-Techniken 182<br />
5.4.2 Release-Sequenzen 184<br />
5.5 Flexionsdeformität 186<br />
5.5.1 Release-Techniken 187
5.5.2 Release-Sequenzen 188<br />
5.6 Recurvatum 190<br />
5.7 Algorithmen zum Weichteilmanagement 191<br />
5.7.1 Varus-Korrektur 191<br />
5.7.2 Valgus-Korrektur 192<br />
5.7.3 FC-Korrektur 194<br />
5.8 Ausblick 195<br />
6 Literaturverzeichnis 198<br />
7 Abkürzungsverzeichnis 211<br />
8 Danksagung 212<br />
9 Lebenslauf 213
1 Zusammenfassung<br />
1.1 Hintergrund und Ziel<br />
Die Knieendoprothetik gilt als Goldstandard in der Behandlung der fortgeschrittenen<br />
Gonarthrose. Als wichtigster und gleichzeitig schwierigster Part der chirurgischen Implantation<br />
einer Knie-TEP gilt das sogenannte Weichteil-Balancing. Hierzu gehört neben<br />
der Korrektur verschiedener Deformitäten durch Weichteil-Release-Schritte auch<br />
der individuelle Umgang mit den knieumgebenden Weichteilen. Entscheidend ist hier<br />
vor allem die Wahl des optimalen Hautschnitts und der Arthrotomie.<br />
1.2 Methodik<br />
In dieser Arbeit wird über eine umfassende Literaturanalyse das Thema des Weichteil-<br />
Balancings bei der Knieendoprothese bearbeitet. Die Internet-Datenbank "Pubmed"<br />
(www.pubmed.com), mit der eine strukturierte und nach Stichworten geordnete Suche<br />
nach Publikationen möglich ist, diente in dieser Arbeit als Quelle für die medizinischen<br />
Artikel, die zum Weichteil-Balacing bei der Knieendoprothetik veröffentlicht wurden.<br />
876 Abstracts und davon 370 Vollartikel wurden zu diesem Thema kritisch ausgewertet.<br />
249 Publikationen konnten für diese Arbeit verwendet werden.<br />
1.3 Ergebnisse<br />
Beim Thema der Auswahl eines geeigneten Zugangsweges zum Kniegelenk wurden<br />
die vier gebräuchlichsten Arthrotomien genauer vorgestellt. Die neueren Zugangswege,<br />
Subvastus und Midvastus, bieten nur in der frühen postoperativen Phase deutliche Vorteile<br />
gegenüber dem medialen parapatellaren Zugang. Da diese Vorteile nur in der frühen<br />
postoperativen Zeit vorhanden sind und mit der Zeit nach der Operation abnehmen<br />
und der mediale parapatellare Zugang im Gegensatz zum Sub- und Midvastus-Zugang<br />
beinahe bei jeder präoperativen Kniedeformität einsetzbar ist und nahezu keine Kontraindikationen<br />
bietet, entscheidet sich bis zum heutigen Tage immer noch die Mehrzahl<br />
der Operateure für den medialen parapatellaren (Standard)-Zugang.<br />
Er gilt auch bei Valgusdeformitäten als Zugang der Wahl, obwohl einige Operateure bei<br />
dieser eher selten auftretenden Deformität den lateralen parapatellaren Zugang beim<br />
Valgus präferieren.<br />
Die Sequenz der einzelnen Weichteil-Balancing-Schritte muss abhängig von der vorliegenden<br />
Deformität differenziert durchgeführt werden.<br />
1
Die Varusdeformität ist die präoperativ am häufigsten vorliegende Deformität. Bei<br />
deren chirurgischer Korrektur werden die medialen Weichteile des Kniegelenkes gelöst.<br />
Zu den zu lösenden Strukturen gehören das oberflächliche Innenband, das tiefe Innenband,<br />
die Kapsel, der Semimembranosus, der Pes anserinus und das hintere Kreuzband.<br />
Diese Strukturen werden je nach Autor in verschiedener Art und Weise von ihren tibialen<br />
Ansätzen in unterschiedlichster Reihenfolge gelöst, wobei viele Gemeinsamkeiten<br />
bei den verschieden praktizierten Release-Sequenzen zu erkennen sind. Eine Sequenz<br />
beginnt mit der Korrektur der Extensionslücke, was durch ein Release des tiefen Innenbandes<br />
sowie der posteromedialen Kapsel durchgeführt wird. Gefolgt wird dieser<br />
Schritt von der Korrektur der Flexionslücke durch ein Release des oberflächlichen Innenbandes<br />
und des Semimembranosus. Pes anserinus und hinteres Kreuzband sind letzte<br />
Möglichkeiten für eine rigide Varus-Korrektur.<br />
Bei der Valgusdeformität werden die kontrakten lateralen Weichteile gelöst. Zu diesen<br />
Strukturen gehören das Außenband, der M. popliteus, der Tractus iliotibialis, die Kapsel,<br />
der Biceps femoris, der laterale Gastrocnemius, das hintere Kreuzband und das laterale<br />
Retinakulum. Diese Strukturen werden mit noch größerer Variation und zusätzlich<br />
mit unterschiedlichen Release-Techniken sowohl von der Tibia als auch vom Femur<br />
gelöst. Einheitliche Abfolgen einer Release-Sequenz sind in der Literatur kaum zu erkennen.<br />
Es werden sogar Weichteil-Strukturen behandelt, deren Release einerseits komplett<br />
abgelehnt und ein unbedingter Erhalt empfohlen und andererseits generell ihre<br />
komplette Resektion gefordet wird. Zu diesen Strukturen gehören bei Valgusdeformität<br />
der M. popliteus und das HKB. Initialer Schritt einer Sequenz bleibt meist die Lösung<br />
des Iliotibialbandes zur Korrektur der Extensionslücke des Valgus, gefolgt vom Release<br />
des lateralen Seitenbandes und dem Popliteus, welche beide einen Einfluß auf Extensions-<br />
und Flexionslücke haben. Abschließend kann eine Korrektur der Extensionslücke<br />
noch durch ein Release der posterolateralen Kapsel und lateralen Strukturen wie dem<br />
Biceps femoris, dem lateralen Kopf des Gastrocnemius oder dem HKB erreicht werden.<br />
Die Flexionsdeformität tritt überwiegend in Kombination mit einer Varusdeformität<br />
auf, was bei den einzelnen Weichteil-Schritten zu berücksichtigen ist. Bei einer Flexionsdeformität<br />
wird nach der Entfernung der Osteophyten zuerst eine begleitende Varusdeformität<br />
korrigiert, bevor diejenigen Strukturen gelöst werden, die ausschließlich auf<br />
eine Flexionsdeformität Einfluss haben. Zur Korrektur der Deformität in der koronalen<br />
Ebene wird beim Varus das tiefe Innenband, das oberflächliche Innenband und der Se-<br />
2
mimembranosus gelöst, beim Valgus das laterale Seitenband. Danach wird zur Korrektur<br />
der Flexionsdeformität die posteromediale bzw. posterolaterale Kapsel sowie die<br />
posteriore Kapsel gelöst. Eine besondere Rolle spielt die distale Femurresektion, mit der<br />
unter Umständen nach erfolglosen Weichteil-Schritten eine Flexionskontraktur nachkorrigiert<br />
werden kann, was aber extrem selten von Nöten ist.<br />
Das Genu recurvatum tritt präoperativ sehr selten auf. Häufig ist diese Deformität eine<br />
intraoperative Folge einer Überresektion vom Femurknochen. Weichteil-Strukturen<br />
spielen hier bei der Korrektur eine eher untergeordnete Rolle. Entscheidende Maßnahmen<br />
zur Korrektur des Genu recurvatum sind eine veränderte Wahl von Resektionsschritten<br />
und Prothesenkomponenten. Dies wird erreicht durch eine verminderte Resektion<br />
von proximaler Tibia und distalem Femur und durch eine kleinere femorale und<br />
größere tibiale Prothesenkomponente.<br />
1.4 Schlußfolgerung<br />
Die Forschung zur Weichteil-Balancierung bei der Knieendoprothetik ist bei weitem<br />
noch nicht abgeschlossen. Es gibt bisher Hinweise aus Kadaver- und klinischen Studien,<br />
dass bestimmte Release-Techniken bzw. bestimmte Release-Sequenzen gute bis sehr<br />
gute klinische Ergebnisse erzielen lassen. Eine Balancing-Strategie mit einheitlicher<br />
Reihenfolge des Releases von Weichteilstrukturen bei unterschiedlichen Knie-<br />
Deformitäten ist bisher noch nicht beschrieben worden.<br />
Bis Metaanalysen, prospektiv randomisierte Studien oder klinische Vergleichsstudien<br />
zu diesem Thema existieren, muss man sich auf die bisher veröffentlichten Studien und<br />
Erfahrungsberichte zahlreicher Operateure beziehen.<br />
Auch beim Thema der chirurgischen Zugänge zum Kniegelenk können in Zukunft nur<br />
valide Studien die Unterschiede der einzelnen Zugänge herausarbeiten. In besonderem<br />
Maße gilt dies für die sich aktuell etablierende sog. "minimal-invasive Chirurgie" in der<br />
Knieendoprothetik.<br />
In der vorliegenden Arbeit werden erstmals systematisch aus der verfügbaren Literatur<br />
die verschiedenen Vor- und Nachteil sowie Gemeinsamkeiten und Unterschiede der<br />
unterschiedlichen Operationstechniken bei der Durchführung der Arthrotomie und des<br />
Weichteil-Balancings bei der Knieendoprothetik zusammengestellt und darauf basierend<br />
Algorithmen für das Weichteilrelease für die unterschiedlichen Kniedeformitäten<br />
entwickelt.<br />
3
2 Summary<br />
2.1 Aim and background<br />
Total knee arthroplasty is the gold standard in surgical treatment of osteoarthritis of the<br />
knee. The most important and most difficult part of the knee replacement is the soft tissue-balancing.<br />
This includes not only the steps for soft-tissue-release to correct different<br />
deformities of the knee, but also the perioperative handling of the soft tissue around the<br />
knee joint. The choice of the optimal incision of the skin and arthrotomy of the knee<br />
joint play an important role in knee replacement.<br />
2.2 Methods<br />
This manuscript reviews and analysis the literature on soft tissue-balancing in total knee<br />
arthroplasty. The research of the internet was the fundament of this paper and pointed<br />
out many adequat puplications about the topic of this paper. The homepage "pubmed”<br />
(www.pubmed.com) allows a structured research into publications by headword. It<br />
served as the repository for all important medical articles, which were published on soft<br />
tissue-balancing. 876 abstracts and therefrom 370 full articles were evaluated on this<br />
topic. 249 publications were quoted as suitable in this paper.<br />
2.3 Results<br />
Concerning the adequate appraoch to the knee joint, the four most common arthrotomies<br />
are presented. The new approaches, subvastus and midvastus, offer significant<br />
advantages only in the early postoperative period compared to the medial parapatellar<br />
approach. Since the advantages of the subvastus and the midvastus are present only<br />
temporary in the immediate postopertive period and the medial parapatellar approach in<br />
contrast to midvastus and subvastus is suitable in every preoperative situation and offers<br />
no contraindication, most surgeons still decide in favour for the medial parapatellar approach.<br />
This approach is an eligible appraoch for valgus deformities, although some<br />
surgeons prefer the lateral parapatellar approach for the valgus knee.<br />
The sequence of steps taken for soft-tissue-balancing differ depending on the various<br />
deformities.<br />
4
The most frequent preoperative deformity is the varus deformity, which has to be corrected<br />
by the release of the medial soft tissues. The released medial structures are: the<br />
superficial medial collateral ligament, the deep medial collateral ligament, the capsule,<br />
the semimembranosus muscle, the pes anserinus and the posterior cruciate ligament.<br />
These structures are released in diverse techniques and sequences from their tibial insertion,<br />
however several similarities of variable release-sequenzes are observed. One sequence<br />
of the soft tissue balancing starts with the correction of the extension gap, with<br />
the release of the deep medial ligament and the posterolaterale capsule. This step is followed<br />
by the correction of the flexion gap with a release of the superficial medial ligament<br />
and the semimembranosus. The pes anserinus and the posterior cruciate ligament<br />
are the last possibility for the correction of a rigid varus deformity.<br />
In the valgus deformity the contracted lateral soft tissues are released. The lateral structures<br />
are: the lateral collateral ligament, the popliteus muscle, the iliotibial band, the<br />
capsule, the biceps femoris, the gastrocnemius, the posterior cruciate ligament and the<br />
lateral retinaculum. These structures are released in even greater variation and different<br />
release-techniques from the tibial and also from the femoral origin. Uniform handling of<br />
the release-sequences are hardly recognisable. Soft tissue structures are treated and released<br />
by some authors, which are considerd essential to remain interest by others. Parts<br />
of these structures are the popliteus muscle and the posterior cruciate ligament in the<br />
valgus deformity. Most frequently the first step of a sequence of the soft tissue balancing<br />
is the release of the iliotibial band for the correction of the extension gap followed<br />
by the release of the lateral collateral ligament and the popliteus, which influenced both<br />
the extension gap and the flexion gap. In a final step the extension gap can be corrected<br />
through a release of the posterolateral capsule and laterale soft tissue structures like the<br />
bisceps femoris, the lateral head of the gastrocnemius and the posterior cruciate ligament.<br />
The flexion deformity occurs mostly in combination with the varus deformity, which<br />
has to be considered for the soft-tissue-release-sequence. In the soft-tissue-sequence of<br />
the flexion contracture, after the excision of the osteophytes, the combined varus deformity<br />
has to be corrected before the release of those structures, which exclusively affect<br />
the flexion contracture. For the correction of the deformity in the coronal plane the<br />
deep medial collateral ligament, the superficial collateral ligament and the semimem-<br />
5
anosus are released in varus and the lateral collateral ligament is released in valgus<br />
deformity. Then the posteromedial and the posterolateral capsule as well as the the posterior<br />
capsule are released for the correction of the flexion deformity. In selected cases<br />
an additional distal resection of the femur, which may correct the flexion contracture in<br />
case of an ineffective soft tissue-sequence, may be necessary.<br />
The recurvatum deformity occurs preoperatively very rarely, more commonly this<br />
deformity is observed as an intraoperative consequence of an overresection of the femur.<br />
The soft tissue-balancing plays a subordinate role in the correction of the recurvatum.<br />
Essential steps for the correction of the recurvatum are a different step of resection<br />
implant choice, by a reduced resection of the proximal tibia and the distal femur and by<br />
using smaller femoral and comparatively larger tibial prosthesis components.<br />
2.4 Conclusion<br />
The development and research of soft tissue-balancing in total knee arthroplasty is by<br />
far not completed. Cadaver and clincial studies suggest definite release-techniques and<br />
sequences with reproducible good to excellent results. A balancing strategy for different<br />
deformities with a uniform sequence of definite soft tissue structures has not been described<br />
until today.<br />
As long as there are no metaanalysis, prospective randomized studies or clinical comparative<br />
studies, only the current published studies and field reports numerous of surgeons<br />
can be considered.<br />
Concerning the surgical approaches to the knee joint, prospective randomized or clinical<br />
comparative studies can objectively point out differences of the surgical approaches in<br />
the future, especially for the minimally invasive surgery.<br />
This paper systematically reviews the existing literature and presents advantages and<br />
disadvantages as well as similarities and differences of the various surgical techniques<br />
for arthrotomy and soft tissue balancing in total knee arthroplasty. Thereupon algorithms<br />
for the soft tissue release in different knee deformities were developed.<br />
6
3 Einleitung<br />
Die Knieendoprothetik hat in den letzten 20 Jahren mit steigender Tendenz eine rasante<br />
Entwicklung durchgemacht. Schmidt und Hamilton (1996) sprechen bereits 1996 von<br />
einer jährlichen Knie-TEP-Implantationsrate von über einer halben Million künstlichen<br />
Kniegelenken weltweit und Graichen et al (2007) berichten von heutzutage ca. 130.000<br />
Knie-TEPs in Deutschland pro Jahr.<br />
Besonders die Zahl der Oberflächenersatzgelenke hat sich in Deutschland deutlich erhöht,<br />
während die Anzahl der anderen Prothesentypen mit höherem Kopplungsgrad<br />
zurückgegangen ist (Jerosch et al 1997, von Eisenhart-Rothe et al 2007).<br />
Die Standzeiten der heutigen Totalendoprothesen betragen in bis zu 90% der Fälle über<br />
10 Jahre, die subjektive Zufriedenheit der Patienten liegt bei ca. 80%. Dies konnte in<br />
großen endemischen wissenschaftlichen Erhebungen wie dem schwedischen Knieprothesenregister<br />
nachgewiesen werden (Lüring und Grifka 2006, Lüring et al 2006a).<br />
Für die Gelenkendoprothetik des Knies kommen Gelenkkrankheiten wie die rheumatoide<br />
Arthritis und die posttraumatische Gonarthrose in Frage, vor allem aber die idiopathische<br />
Gonarthrose, welche die häufigste Indikation zur Knie-TEP darstellt (Ficat<br />
1977, Knutson et al 1994, Oliveria et al 1995).<br />
Die Knieendoprothetik stellt für die Versorgung der fortgeschrittenen Gonarthrose heutzutage<br />
den Goldstandard dar (Graichen 2007, Graichen et al 2007, von Eisenhart-Rothe<br />
et al 2007).<br />
Die für die Arthrose charakteristischen degenerativen Veränderungen betreffen vorwiegend<br />
den Gelenkknorpel, aber auch knöcherne und bindegewebige Strukturen, was zur<br />
Deformität des Kniegelenkes führen kann (Netter 1995, Whiteside 2004).<br />
Kleinbart et al (1996) zeigen auf, dass in nicht unerheblichem Maße auch ligamentäre<br />
Strukturen in den degenerativen Prozess miteinbezogen werden, was für die Implantation<br />
wesentliche Konsequenzen hat, denn bei arthrosevorgeschädigten Bändern, wie am<br />
Beispiel des hinteren Kreuzbandes (HKB), hat diese arthrotische Vorschädigung direkten<br />
Einfluss auf die Wahl des Prothesendesigns, aber auch auf weitere Balancierungen<br />
der Weichteile (Griffin et al 2000, Agneskirchner und Lobenhofer 2004).<br />
Hauptziel der Knie-TEP-Implantation ist eine Schmerzreduktion und eine möglichst<br />
physiologische Kniefunktion (Fehring 2006, Pape und Kohn 2007).<br />
7
Die Durchführung der Implantation einer Knie-TEP ist eine technisch anspruchsvolle<br />
Operation. Damit ist das Ergebnis einer erfolgreichen Implantation auch abhängig von<br />
der Präzision, mit welcher die Prothese implantiert wird und ist somit vom Können und<br />
der Erfahrung des Operateurs (Kumar und Dorr 1997, Portheine et al 2002, Lüring et<br />
al 2006a, Briard et al 2007).<br />
Insbesondere die Durchführung des Weichteilmanagement ist eine genuine Aufgabe des<br />
Operateurs und bedarf reichlicher operativer Erfahrung (Kohn und Rupp 2000, Graichen<br />
2007). Bellemans et al (2006) berichten, dass es eine lange Zeit dauern kann, bis<br />
ein Operateur gelernt hat, ob ein Knie entweder adäquat balanciert ist, zu straff oder zu<br />
schlaff ist. Dies zeigt die Schwierigkeit des Balacings auf, das nur durch eine hohe Erfahrung<br />
des Operateurs optimiert werden kann.<br />
Während sich die Wissenschaft und die Weiterentwicklung in den vergangenen Dekaden<br />
auf das Prothesendesign und die Materialien fokussierten, trat in den letzten Jahren<br />
immer mehr die Operationstechnik und damit vor allem das Weichteil-Balancing in den<br />
Vordergrund (Lüring et al 2006a). Das Management des Kapsel-Band-Apparates wird<br />
von vielen Autoren als das entscheidende Kriterium für die erfolgreiche Implantation<br />
einer Knie-TEP angesehen (Kohn und Rupp 2000, Asano et al 2004, Lüring et al 2005,<br />
Graichen 2007). Da die Fehlstellungen immer aus einer knöchernen Deformität und<br />
einer Dysbalance der Ligamente bestehen, hat die Korrektur der knöchernen Fehlstellung<br />
immer auch Einfluss auf die Ausdehnung des Weichteileingriffs (Trepte und<br />
Pflanzelt 2003).<br />
8
3.1 Anatomie und Biomechanik des Kniegelenkes<br />
Die genaue Kenntnis über den anatomischen Aufbau des Kniegelenks ist eine essentielle<br />
Grundvorrausetzung zur Durchführung einer jeden Knieoperation. Gerade weil das<br />
Kniegelenk komplex aufgebaute Ligamente und Gelenkflächen besitzt, deren Zusammenspiel<br />
auch bis heute nicht vollständig geklärt ist, ist eine genaue Grundkenntnis der<br />
Anatomie und der Biomechanik relevant (Whiteside 2004, Putz et al 2007).<br />
Kummer (1989) beschreibt das Kniegelenk als kraftschlüssiges Gelenk, bei dem der<br />
Bandapparat und die knieumspannende Muskulatur für die Stabilität und einen geordneten<br />
Bewegungsablauf sorgen. Das Knie besitzt keine primär knöcherne Führung. Die<br />
beiden Kreuzbänder sind Hauptstabilisatoren gegen eine Anterior-posterior (AP)-<br />
Translation der Tibia und ein wichtiger Teil der Gelenkkinematik des Kniegelenks.<br />
Auch wenn es sekundäre Stabilisatoren gibt, welche die Funktion der Kreuzbänder teilweise<br />
kompensieren können, bedeutet eine Durchtrennung der Kreuzbänder eine deutliche<br />
Zunahme der Laxizität in AP-Richtung. In Außenrotation sind beide Kreuzbänder<br />
entspannt, in Innenrotation sind beide gespannt (Butler et al 1980, Müller 1982, Kapandij<br />
1985).<br />
Das vordere Kreuzband (VKB) verhindert ein Subluxieren der Tibia, limitiert die Extension<br />
und begrenzt in Flexionsstellung die Innen- und Außenrotation des Unterschenkels<br />
(Schultz et al 1984).<br />
Das hintere Kreuzband (HKB) ist ein Flexionsstabilisator, verhindert bei Flexion eine<br />
Subluxation nach vorne und verhindert zusammen mit der Streckmuskulatur ein Vorwärtsgleiten<br />
der Kondylen beim Laufen, Gehen und Stehen (Kapandij 1985).<br />
Ein Zusammenwirken der beiden Kreuzbänder ist nur in der Endphase der Innenrotation<br />
zu sehen, wo sich das VKB um das HKB wickelt und die Innenrotation dadurch bremst<br />
(Putz et al 2007).<br />
Die Kollateralbänder haben besonders in Extensionsstellung eine stabilisierende Funktion,<br />
sowohl in AP-Richtung, als auch in Varus-Valgus. Sie haben somit eine wichtige<br />
seitenstabilisierende Aufgabe am Kniegelenk. Das Innenband stabilisiert gemeinsam<br />
mit dem VKB gegenüber Valgisierung und tibialer Innenrotation, das Außenband stabilisiert<br />
zusammen mit dem HKB gegenüber einer Varisierung und einer Außenrotation<br />
der Tibia. Im Gegensatz zum Außenband bleibt das Innenband aufgrund der unterschiedlichen<br />
Richtungen der einzelnen Faserzüge des Bandes auch in Beugebewegung<br />
9
etwas gespannt (Käfer 2002, Putz et al 2007). Wenn die Kreuzbänder reseziert werden,<br />
was bei der Knie-TEP der Fall sein kann, steigt die Beanspruchung der Kollateralbänder<br />
als sekundäre Stabilisatoren für das Kniegelenk weiter an (Briard et al 2007, Graichen et<br />
al 2007).<br />
Die Gelenkskapsel spannt sich um das gesamte Kniegelenk und lässt ventral eine Lücke<br />
für die Patella frei. Sie hat eine stabilisierende Funktion besonders in voller Streckung<br />
und wird in unterschiedlicher Weise von Ligamenten verstärkt. Auf den hinteren<br />
Teil der Gelenkskapsel ist bei der Knie-TEP besonders zu achten, da er bei einer Arthrose<br />
häufig kontrakt ist und ggf. gelöst werden muss (Briard et al 2007).<br />
Die gelenksumspannende Muskulatur des Kniegelenks besteht zum einen aus den Extensoren,<br />
die zu den Teilen des M. quadrizeps femoris gehören und den Flexoren, wie<br />
den Mm. gastrocnemii und der ischiokruralen Muskulatur, die neben ihrer beugenden<br />
Wirkung auch eine rotatorische Wirkung besitzen. Dabei führt der M. biceps femoris als<br />
einziger eine Außenrotation, andere Muskeln wie der M. semitendinosus oder der M.<br />
semimembranosus eine Innenrotation an der Tibia durch (Kraus 2002, Platzer 2005).<br />
Abb.1. Rückansicht des Kniegelenkes (aus Insall und Scott 2002).<br />
10
Abb.2. Vorderansicht des Kniegelenkes (aus Insall und Scott 2002).<br />
Auf der lateralen Seite des Kniegelenkes sorgen der M. popliteus (Popliteus), das Außenband,<br />
der posterolaterale Kapselbereich und der laterale Gastrocnemius, die alle nahe<br />
der Femurkondyle ansetzen, für eine laterale Stabilisation im gesamten Bewegungsbereich.<br />
Für eine laterale Stabilisation nur in Extension sorgen der Tractus iliotibialis<br />
(Tractus) und der laterale Teil der posterioren Kapsel, weil sie etwas weiter entfernt von<br />
der epikondylären Achse ansetzen (Whiteside 2004, Putz et al 2007).<br />
3 4<br />
Abb.3. Laterale Seite des Kniegelenkes (aus Whiteside 2004).<br />
Abb.4. Wichtige Ansatzpunkte der Ligamente und Muskelsehnen der lateralen Seite<br />
(aus Hungerford et al 1984).<br />
Auf der medialen Seite des Kniegelenkes sorgt das Innenband mit beiden Teilen für die<br />
primäre Stabilisation in Extension, aber auch in Flexion. Das oberflächliche Innenband<br />
ist in Extension eher entspannt und in Flexion eher angespannt, während die hinteren<br />
Fasern des Innenbandes, wegen ihrer eher posterior am Femur ansetzenden Fasern, in<br />
Extension kontrahiert sind und in Flexion erschlafft. In Extension ist auch die postero-<br />
11
mediale Kapsel angespannt. Die Sehnen des Pes anserinus (Pes) und des Semimembranosus<br />
können als aktive Stabilisatoren zusätzlich für eine mediale Stabilität sorgen<br />
(Whiteside 2004, Putz et al 2007).<br />
5 6<br />
Abb.5. Mediale Seite des Kniegelenkes (aus Whiteside 2004).<br />
Abb.6. Wichtige Ansatzpunkte der Ligamente und Muskelsehnen der medialen Seite<br />
(aus Hungerford et al 1984).<br />
In Flexion tragen auf der medialen Seite vor allem der tiefe und der oberflächliche Teil<br />
des Innenbandes zur Stabilisation bei, während dies lateral vom Außenband, vom Popliteus,<br />
vom Gastrocnemius und der posterolateralen Kapsel getan wird. Als sekundärer<br />
Stabilisator in Varus-Valgus-Richtung dient das HKB (Whiteside 2004).<br />
In Extension tragen diejenigen Strukturen zu einer lateralen Stabilität bei, die senkrecht<br />
zur Gelenksoberfläche laufen. Das sind die Gastrocnemii, die posterolaterale Kapsel,<br />
das Außenband, die laterale hintere Kapsel, der Popliteus und der Tractus. Zur medialen<br />
Stabilität in Extension trägt primär das Innenband mit oberflächlichem, eher lockerem<br />
Teil und tiefem, eher strafferem Teil bei. Daneben spielt auch die posterolaterale Kapsel<br />
eine Rolle, genauso wie der Pes und der Semimembranosus (Whiteside 2004).<br />
Ob die unterschiedlichen Weichteilstrukturen auf der medialen oder lateralen Seite stabilisierende<br />
Wirkung in Beugung oder Streckung haben, zeigt die folgende Tab..<br />
12
Abb.7. Aufgaben der medialen und lateralen Weichteilstrukturen für die Stabilität am<br />
Kniegelenk (aus Bellemans et al 2005).<br />
Die Innenrotation der Tibia wird vor allem durch die Verdrillung der beiden Kreuzbänder<br />
begrenzt, die Außenrotation im Wesentlichen durch ein stark angespanntes<br />
Außenband (Putz et al 2007).<br />
13
3.2 Allgemeine Einführungen in das Weichteilmanagement der Knie-TEP<br />
Zum Weichteilmanagement gehören einerseits das Weichteil-Balancing, bei dem kontrakte<br />
Weichteile gelöst werden, und andererseits eine weichteilorientierte Auswahl von<br />
Implantaten. Präoperativ ist eine Beurteilung der Achsenverhältnisse des Kniegelenks<br />
ebenso wichtig wie das Vorliegen von Fehlstellungen und Instabilitäten. Hierzu gehört<br />
unter anderem auch die Betrachtung von Weichteilen, unter Einbeziehung ligamentärer<br />
Insuffizienzen, Bandkontrakturen, Muskelatrophien und Hautnarben.<br />
Aufgrund von Schmerzen und muskulärer Dysfunktion ist das präoperative Ausmaß der<br />
Weichteildeformität bei der präoperativen Untersuchung oft schwer zu ermitteln.<br />
Häufig lässt sich deshalb erst intraoperativ beim relaxierten Patienten, der genaue Zu-<br />
stand der Weichteile feststellen (Jerosch und Heisel 1999, Laskin 1991a).<br />
Die radiologische Untersuchung gibt bei der präoperativen Planung wichtige Hinweise<br />
über das Vorliegen von medialen, lateralen oder dorsalen Osteophyten, die intraoperativ<br />
entfernt werden müssen, da sie ansonsten zu signifikanten Flexionsbehinderungen führen<br />
können (Eike und König 2000). Die körperliche Untersuchung des Patienten gibt<br />
Aufschluss über vorbestehenden Hautnarben und die Hautdurchblutung, was entscheidend<br />
für einen geeigneten Zugangsweg ist. Ebenso kann man durch diese Untersuchung<br />
neurologische und propriozeptive Defizite, aber auch den präoperativen Bewegungsumfang<br />
in Flexion und Extension feststellen (Eike und König 2000).<br />
Damit eine Fehlerquote beim Balancing der Weichteile möglichst gering bleibt, schlagen<br />
Jerosch und Heisel (1999) eine dreifache Überprüfung der Weichteilbalance vor.<br />
Bereits direkt nach der Narkoseeinleitung wird das Bein nach Kontrakturen untersucht,<br />
als zweites nach der Resektion des distalen Femur mit Hilfe von Distraktoren und Ausrichtungsleitsystemen<br />
und abschließend nach Resektion der Tibia, wo der Einfluss von<br />
vorhandenen Osteophyten ausgeschaltet ist. Diese mehrfache Untersuchung auf die<br />
Weichteilbalance wird auch von anderen Autoren unterstützt (Freeman 1980, Insall<br />
1984, Laskin 1991a). Für Briard et al (2007) ist die Kontrolle der Weichteile während<br />
der Implantation der TEP der mit Abstand wichtigste Schritt der Operation um einen<br />
adäquaten Erfolg verbuchen zu können.<br />
Zum Begriff "Weichteil-Balancing" gehört neben der Auswahl spezieller und korrekter<br />
Prothesenkomponenten, welche die Flexions- und Extensionsintervalle adäquat ausfül-<br />
14
len sollen, auch die Erzielung eines physiologischen Beinalignments mit passender Ligamentspannung,<br />
das zumeist durch ein Release kontrakter Weichteile der konkaven<br />
Seite der Deformität erreicht wird. Gut erhaltene Weichteile steuern das Bewegungsmuster<br />
des künstlichen Gelenkes und kontrollieren die Stabilität des gesamten Bewegungsausmaßes<br />
und sind deshalb von besonderer Bedeutung für die Gelenkmechanik<br />
(Briard et al 2007).<br />
Ziel des Weichteil-Balancings sind zum einen rechteckige und gleich große Extensionsund<br />
Flexionslücken, zum anderen gleichmäßige Spannung der medial und lateral relevanten<br />
Weichteile (Asano et al 2004).<br />
15
Fragestellung<br />
Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, einen umfassenden Überblick über den derzeitigen<br />
Kenntnisstand über das Weichteil-Balancing bei der Implantation der Knieendoprothese<br />
darzustellen.<br />
Zum Weichteil-Balancing der Knieendoprothese wird neben der klassischen Balancierung<br />
der Bänder und Muskelansätze bei verschiedenen Deformitäten auch der weitere<br />
Umgang mit den Weichteilen des Kniegelenkes implementiert.<br />
Da nach Claus und Scharf (2007) der operative Zugangsweg zum Kniegelenk das<br />
Weichteil-Balacing beeinflussen kann, wird in dieser Arbeit anfangs auf die Wahl des<br />
operativen Zugangs zum Kniegelenk eingegangen. Es werden die Vor- und Nachteile<br />
einer jeden Arthrotomie zum Kniegelenk aus der Literatur gefiltert und die Indikationen<br />
und Kontraindikationen der genannten Zugänge miteinander verglichen.<br />
Im Hinblick auf die bestehenden Techniken des Weichteil-Balacings wird speziell auf<br />
die Release-Techniken der einzelenen Weichteilstrukturen bei verschiedenen Deformitäten<br />
des Kniegelenkes eingegangen. Neben der anatomischen und funktionellen Beschreibung<br />
der einzelnen Weichteilstrukturen, wird auch nach verschiedenen Release-<br />
Techniken dieser Strukturen gesucht, nach dem besten intraoperativen Zeitpunkt eines<br />
Releases, nach der Auswirkung eines möglichen Releases und nach dem bisherigen klinischen<br />
Einsatz solcher Release-Vorgänge bei der Implantation einer Knie-TEP.<br />
16
4. Literaturanalyse über das Weichteil-Balancing der Knie-TEP<br />
4.1 Methodik der Literaturanalyse<br />
Die Informationsquelle dieser Literaturrecherche waren zum einen Fachberichte in medizinischen<br />
Zeitschriften zum anderen medizinische Fachartikel in Büchern und Gesamtausgaben<br />
von medizischen Büchern.<br />
Die Suche nach einzelnen Fachartikeln aus medizinischen Zeitschriften wurde durch<br />
eine Internet-Recherche bei "PubMed" (www.pubmed.com) durchgeführt. Die Entscheidung<br />
für die Literatursuche bei Pubmed lässt sich durch den gut strukturierten<br />
Aufbau der Internetseite begründen. Nach Stichworten und Themen können hier viele<br />
verschiedne Artikel gesucht und geordnet werden. Nach Auffinden eines passenden<br />
Artikels können durch die Suchfunktion "related articles" die zu diesem bestimmten<br />
Thema veröffentlichten Artikel aufgesucht werden.<br />
Die Suche nach einzelnen Fachartikeln aus Büchern oder nach Gesamtausgaben von<br />
Büchern wurde über die Internet-Seite der Zentralbibliothek der Medizin in Deutschland<br />
(ZbMed) in Köln (www.zbmed.de) durchgeführt.<br />
Folgende Schritte wurden in der Recherche nach passenden Artikeln in genauer Reihenfolge<br />
ausgeführt:<br />
17<br />
1. Zur Systematisierung des Themas wurde als erstes auf der Internetseite der Zentralbibliothek<br />
der Medizin in Deutschland (www.zbmed.de) nach zum Thema<br />
passenden Gesamtausgaben von Büchern in deutscher und englischer Sprache<br />
gesucht. Verwendete Suchbegriffe im "OPAC-Such-System" der Zbmed waren:<br />
Knieendoprothetik, total knee arthroplasty, total knee replacement, knee arthroplasty,<br />
Weichteil-Balancing, soft tissue-balancing.<br />
2. Sobald ein Überblick über die chirurgische Maßnahme der Implantation der<br />
Knieendoprothese und der Weichteil-Balancierung bestand und eine Art Gliederung<br />
und Systematisierung erstellt werden konnte, wurde in der Literaturdatenbank<br />
"PubMed" (www.pubmed.com) im Internet nach zum Thema passenden<br />
Artikeln in englischer Sprache mit folgenden Stichworten gesucht:<br />
• 1. Such-Durchgang (allgemein): knee endoprosthesis, total knee arthroplasty,<br />
total knee replacement, soft tissue-balancing, tka, knee surgery.
18<br />
• 2. Such-Durchgang (Deformitäten): valgus knee tka, valgus deformity<br />
tka, varus deformity tka, varus knee tka, flexion contracture tka, flexion<br />
deformity tka, recurvatum tka.<br />
• 3. Such-Durchgang (Weichteile): pcl tka, cruciate ligaments tka, mcl tka,<br />
lcl tka, collateral ligaments tka, popliteus tka, iliotibialband tka.<br />
• 4. Such-Durchgang (Zugangsweg): approach tka, medial parapatellar,<br />
lateral parapatellar, midvastus, subvastus, mini-incision, minimallyinvasive.<br />
3. Sobald ein passender Titel eines Artikels gefunden wurde, konnte durch den<br />
"Abstract" des Artikels verifiziert werden, ob der Inhalt des Artikels zum Thema<br />
passt.<br />
4. Wenn der "Abstract" zum Thema passte, wurde dieser für die spätere Suche nach<br />
den Volltexten ausgedruckt.<br />
5. Sobald der "Abstract" eines Artikels gesichert war, wurde im "PubMed" nach<br />
dem vorliegenden Artikel verwante Artikel gesucht, indem die Suchfunktion<br />
"related articles" verwendet wurde.<br />
6. Sobald wieder ein "Abstract" gefunden wurde, der zum Thema passte, wurde bei<br />
diesem Artikel erneut nach "related articles" gesucht. Diese Art der Suche wurde<br />
solange fortgesetzt, bis zu jedem Einzelthema der eigenen Gliederung möglichst<br />
alle neuesten zum Thema gehörenden Artikel und dem Thema verwandten Artikel<br />
zusammen gesammelt waren. 876 Abstracts wurden für diese <strong>Dissertation</strong><br />
ausgewählt.<br />
7. Am Ende der PubMed-Suche wurde nochmals nach Autoren gesucht, die mehrere<br />
Artikel zum Thema veröffentlicht haben. Hier ragen vor allem folgende Autoren<br />
heraus: Whiteside LA, Laskin RS, Krackow KA, Insall JN, Mihalko WM,<br />
Ranawat CS, Scuderi GR und Lüring C.<br />
Die Erlangung der Volltexte wurde danach anhand der ausgedruckten "Abstracts" vorrangetrieben.<br />
Einige Volltexte konnten bereits im Internet bei verschiedenen Online-<br />
Seiten von Bücher-Verlagen heruntergeladen werden, weil diese im Internet frei zugänglich<br />
waren. Andere Texte konnten über die Internet-Seite der Universitätsbibliothek<br />
Erlangen erlangt werden, die für einige Fachzeitschriften eine Online-Berechtigung besitzt.<br />
Der Großteil der Fachartikel musste jedoch über die Zbmed in Köln bestellt oder<br />
vor Ort persönlich aus den Zeitschriften kopiert werden. 370 Artikel wurden für diese<br />
Arbeit ausgewertet.
Am Ende der Literatur-Suche wurden über die Internet-Seiten der ZbMed in Köln zum<br />
Thema passende bereits bestehende <strong>Dissertation</strong>en gesucht. Zum Weichteil-Balacing<br />
der Knieendoprothese ließ sich zu diesem Zeitpunkt keine <strong>Dissertation</strong> finden.<br />
19
4.2 Operative Zugangswege<br />
4.2.1 Allgemeine Vorbemerkungen<br />
Zu den wichtigsten intraoperativen Entscheidungen, die ein Operateur treffen muss, ist<br />
die Wahl des geeigneten Hautschnittes und die Wahl der geeigneten Arthrotomie.<br />
Bereits der chirurgische Zugang zum Kniegelenk birgt mehrere potentielle Risiken für<br />
Komplikationen. Ein unadäquat durchgeführter Zugang kann neben Infektionen auch zu<br />
Wundheilungsstörungen, Rupturen des Extensor-Apparates und Patellafrakturen führen<br />
(Clarke und Scuderi 2001). Es wurden viele unterschiedliche Zugangsmöglichkeiten<br />
zum Kniegelenk zur TEP-Implantation entwickelt, die alle das gemeinsame Ziel haben,<br />
den Extensor-Apparat möglichst zu schonen und eine Zerstörung der patellaren Blutzufuhr<br />
zu reduzieren (Parentis et al 1999).<br />
Der Zugang zum Kniegelenk sollte dem Operateur auf jeden Fall die Möglichkeit bieten,<br />
die für eine korrekte Implantation einer Knie-TEP notwendigen chirurgischen<br />
Schritte durchführen zu können. Wenn bei schwierigen Deformitäten bestimmte Weichteilrelease-Schritte<br />
notwendig werden, ist es für den Operateur von größter Wichtigkeit<br />
ausreichende Exposition zum Kniegelenk zu haben, damit er sowohl bei Varus- als auch<br />
bei Valgusdeformität die mediale und auch die laterale Kniegelenksseite, sowie beidseitig<br />
auch die posterioren Ecken erreichen kann, weil sich dort die Ansätze von eventuell<br />
zu lösenden Weichteilstrukturen befinden (Harwin 2003).<br />
Neben dem medialen parapatellaren Zugang zur Arthrotomie des Kniegelenkes gibt es<br />
den medialen Midvastus-Zugang, den Subvastus-Zugang und den direkten lateralen<br />
Zugang. Diese Zugänge können mit Modifikationen und Erweiterungen der Öffnungsfläche<br />
versehen werden (Keblish 2002).<br />
Fast alle heutzutage gängigen konventionellen Zugänge haben als Hautschnitt eine<br />
anteriore Längsinzision in der Mittellinie gemeinsam, welche eine sehr ausgedehnte<br />
Expostion auf das Kniegelenk bietet, sowohl für die primäre als auch für die Revisions-<br />
TEP (Clarke und Scuderi 2001). Als Alternative gilt auch die Verwendung von medialen<br />
und lateralen parapatellaren Hautschnitten, wie z.B. dem Payr-Schnitt auf der medialen<br />
Seite. Die Mehrzahl der Operateure legt aber großen Wert auf eine ausreichende<br />
Exposition zum Kniegelenk auf alle Kniekompartimente und will dies durch eine abseits<br />
der Mittellinie durchgeführten Hautschnittt nicht gefährden.<br />
20
Abb.8. Hautinzisionen: Durchgezogene Linie: Längsinzision in der Mittellinie; gestrichelte<br />
Linie: parapatelllaren Inzisionen nach Payr (aus Eulert und Hassenpflug 2001).<br />
In jüngster Zeit hat der Trend der minimal-invasiven Chirurgie auch in der Knieendoprothetik<br />
zunehmend Einzug gehalten. Scuderi et al (2004) berichten von einer Minimal-Inzision<br />
sowohl beim medialen parapatellaren Zugang, als auch beim Subvastus<br />
und Midvastus. Bisher wurde eine Knie-TEP über einen 20-25 cm langen Zugang<br />
durchgeführt. Bei der minimal invasiven Chirurgie und Verwendung von Mini-<br />
Inzisionen werden Zugänge mit Hautschnitten von 10-14 cm Länge, teilweise auch nur<br />
noch 8,5-12 cm, verwendet, was einem Schnitt vom oberen Rand der Tuberositas bis<br />
zum oberen Rand der Patella entspricht (Scuderi et al 2004, Haas et al 2005, Tenholder<br />
et al 2005). Mit einer kleineren Inzision auch im Kapselbereich soll die chirurgische<br />
Dissektion besonders des Vastus medialis möglichst begrenzt werden, ohne den Operationsvorgang<br />
einzuschränken (Scuderi et al 2004, Haas et al 2005).<br />
Zu den Vorteilen eines minimal-invasiven Hautschnitts gehören ein geringerer postoperativer<br />
Schmerz, weniger Blutverlust und eine schnellere und frühere Wiederkehr zur<br />
vorherigen Kniefunktion (Scuderi et al 2004, Haas et al 2005). Für eine Mini-Inzision<br />
sind aber nicht alle Patienten geeignet. Höhergradige Deformitäten des Kniegelenkes,<br />
bei denen ein ausgedehnteres Weichteil-Balancing notwendig ist, sollten nicht mit einer<br />
minimal-invasiven Inzision kombiniert werden (Scuderi et al 2004). Die Auswahl der<br />
Patienten ist aufgrund der geringeren Sicht bei kleineren Inzisionen von besonderer Bedeutung<br />
für den Erfolg der minimal-invasiven Zugänge (Scuderi et al 2004). Revisionsoperationen<br />
sehen Hart et al (2006) für minimal-invasive Zugänge als zu anspruchsvoll<br />
und nicht geeignet.<br />
21
4.2.2 Mediale parapatellare Arthrotomie<br />
Bereits 1879 beschrieb von Langenbeck den medialen parapatellaren Zugang.<br />
Dieser Zugang ist zusammen mit seinen Modifikationen der am häufigsten verwendetet<br />
Zugang zur Kniegelenkseröffnung bei der Implantation einer Knieendoprothese seit<br />
Entwicklung der Kniegelenksendoprothetik (Insall 1971, Hofmann et al 1991, Engh und<br />
Parks 1998, Fiddian et al 1998, Fisher et al 1998, Cooper et al 1999, Dalury und Jiranek<br />
1999, Keating et al 1999, Parentis et al 1999, White et al 1999, Roysam und Oakley<br />
2001, Keblish 2002, Cushner 2003, Harwin 2003, Keblish 2003, Laskin et al 2004,<br />
Scuderi et al 2004).<br />
Dieser Zugang führt bei Deformitäten der koronaren Ebene zu unterschiedlichen Ergebnissen,<br />
wobei dieser Zugang bei einer Valgusdeformität schlechter abschneidet als bei<br />
einer Varusdeformität (Fiddian et al 1998, Tsai et al 2001). Da er beim Varusknie aber<br />
sehr gut einsetzbar ist, und die Varusdeformität am häufigsten präoperativ vor einer<br />
Knie-TEP vorliegt, ist dieser Zugang bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten<br />
indiziert (Keblish 2002).<br />
Technik:<br />
Der Schnitt zur Arthrotomie wird proximal medial der Quadrizepssehne angesetzt, und<br />
entlang der medialen Seite der Quadrizepssehne gezogen, um dadurch den Rectus femoris<br />
von den Fasern des Vastus medialis zu splitten, während letzter intakt bleibt. Dieser<br />
Schnitt wird durch das mediale patellare Retinakulum um die mediale Seite der Patella<br />
nach distal herumgezogen, wobei die medialen Fasern der Quadrizepssehne von ihrem<br />
Ansatz an der Patella gelöst werden. Dabei wird beachtet, dass ausreichend Weichteile<br />
an der Patella für den Wundverschluß verbleiben. Dieser Schnitt wird weiter distal über<br />
die proximale Tibia geführt, am medialen Rand der Patellasehne entlang, nach distal bis<br />
zur Höhe der Tuberositas tibiae (Engh et al 1997, Engh und Parks 1998, Fisher et al<br />
1998, Cooper et al 1999, Parentis et al 1999, White et al 1999, Harwin 2003, Scuderi et<br />
al 2004).<br />
22
Modifikationen:<br />
Um verschiedene Schwierigkeiten dieses Zugangs zu vermeiden, haben unterschiedliche<br />
Autoren verschiedene Modifikationen zu diesem Zugang entwickelt und verwendet<br />
(Engh und Ammeen 2003, Harwin 2003, Scuderi et al 2004).<br />
Die erste bekannte Modifikation des medial parapatellaren Zugangs entstand durch Insall<br />
(1971). Bei ihm wird die Kapselinzision nicht medial um die Patella herumgeführt,<br />
sondern der Schnitt über das mediale Drittel der Patella hinweg gezogen um auf diese<br />
Weise die Quadrizepssehne von der Patella zu lösen. Insall bezeichnete diese Modifikation<br />
als Mittellinien-Zugang, welcher sich ebenfalls großer Beliebtheit erfreut, weil er<br />
die Ansätze des Vastus medialis an der Patella schont (Keating et al 1999, White et al<br />
1999, Engh und Ammeen 2003, Harwin 2003, Scuderi et al 2004).<br />
Abb.9. Medialer parapatellarer Zugang (links), Mittellinien-Zugang von Insall (rechts)<br />
(aus Engh et al 1997) (gestrichelte Linie markiert jeweils die Schnittführung).<br />
Bei adipösen Patienten oder solchen mit eingeschränkter Knieflexion kann dieser Standardzugang,<br />
wie oben schon erwähnt, erweitert werden, indem mediale Fasern der Patellasehne,<br />
die an der Tuberositas tibiae ansetzen, gelöst werden (Engh et al 1997).<br />
Cushner (2003) berichtet dagegen von einer anderen Möglichkeit der Erweiterung des<br />
Zugangs, nämlich proximal durch einen sog. "Quadriceps-Snip".<br />
23
Im Zusammenhang mit der minimal invasiven Technik in der Knieendoprothetik, berichten<br />
Scuderi et al (2004) von einer Mini-Inzision als chirurgischem Zugang zum<br />
Kniegelenk. Diese Autoren sehen den medialen parapatellaren Zugang im Bereich Vielseitigkeit<br />
und Wandlungsfähigkeit in minimal invasiver Technik besser als den Suboder<br />
Midvastuszugang. Hierbei ist der Schnitt von Haut und Kapsel auf Höhe der vorderen<br />
Mittellinie nur noch 10-14 cm lang und zieht vom oberen Patellapol zum oberen<br />
Rand der Tuberositas tibiae. Dies erlaubt neben einer adäquaten Exposition zum Gelenk,<br />
auch eine Subluxation der Patella, aber keine Eversion (Scuderi et al 2005, Tenholder<br />
et al 2005). Falls der Bedarf für eine Verlängerung des minimal invasiven<br />
Zugnages besteht, kann der Schnitt durch eine Verlängerung der Inzision in der Quadrizepssehne<br />
auf eine traditionelle Länge gebracht werden. Ab 14 cm Länge wird der<br />
Schnitt aber nicht mehr als minimal-invasiv bezeichnet (Scuderi et al 2004, Tenholder<br />
et al 2005). Tenholder et al (2005) berichten zugleich, dass direkt anschließend an diese<br />
Mini-Inzision eine Elevation des tiefen Innenbandes, der posteromedialen Kapsel und<br />
des Semimembranosus durchgeführt werden kann, um dadurch eine adäquate Einsicht<br />
in das Gelenk zu erlangen.<br />
Indikationen:<br />
Haupindikationen für den Standardzugang sind das präoperative Varusknie und Kniegelenke<br />
mit normaler Beinachse (Keblish 2002). Daneben sind aufgrund der guten Sicht<br />
auf alle Kniekompartimente, alle anderen Deformitäten über diesen Standardzugang<br />
ebenfalls erreichbar und hierfür indiziert (Engh et al 1997, Scuderi et al 2004).<br />
Durch die gute Kombinierbarkeit mit Expositionserweiterungen kann dieser Zugang in<br />
nahezu allen Fällen uneingeschränkt eingesetzt werden und besitzt keine publizierten<br />
Kontraindikationen (Clarke und Scuderi 2001, Scuderi et al 2004).<br />
Vorteile:<br />
Die langjährige Verwendung des medialen parapatellaren Zugangs in der Knieendoprothetik<br />
zeigt eine große Anzahl an wichtigen Vorteilen, die den Erfolg und die häufige<br />
Verwendung dieses Zuganges bis heute hin erklären.<br />
Die folgende Tab. 1 zeigt die verschiedenen positiven Aspekte, welche der mediale parapatellare<br />
Zugang dem Operateur bei der Knieeröffnung bietet.<br />
24
25<br />
Tab. 1: Vorteile der medialen parapatellaren Arthrotomie<br />
Vorteile Literaturangaben<br />
Insall 1971, Hofmann et al 1991, Faure et al 1993,<br />
Engh et al 1997, Fisher et al 1998, Engh und Parks<br />
Gute Sicht auf das Kniegelenk<br />
1998, Dalury und Jiranek 1999, Keating et al 1999,<br />
Roysam und Oakley 2001, Harwin 2003, Scuderi et al<br />
2004, Pape und Kohn 2007<br />
Vielseitige Einsetzbarkeit<br />
Engh et al 1997, Roysam und Oakley 2001, Tsai et al<br />
2001, Scuderi et al 2004<br />
Lange Bekanntheit, häufige Verwendung, dadurch gute Fiddian et al 1998, Dalury und Jiranek 1999, Keblish<br />
Erfahrungen<br />
2003, Scuderi et al 2004<br />
Einfache Durchführbarkeit<br />
Engh et al 1997, Engh und Parks 1998, Keating et al<br />
1999, Scuderi et al 2004<br />
Niedrige Inzidenz an Komplikationen Hofmann et al 1991, Cushner 2003, Scuderi et al 2004<br />
Gute Kombinierbarkeit mit Schnitterweiterungen Clarke und Scuderi 2001, Scuderi et al 2004<br />
Aufgrund der exzellenten Sicht, welche dieser Zugang auf das Kniegelenk bietet, kann<br />
er bei verschiedenen Deformitäten vielseitig eingesetzt werden. Die einfache Durchführbarkeit<br />
der Technik und die gute Kombinierbarkeit mit Erweiterungen wie VY-Plastik<br />
oder Quadriceps-Snip sind Grundlage dafür, dass dieser Zugang seit langer Zeit von<br />
allen Zugängen zum Kniegelenk am häufigsten verwendet wird. Ein zusätzlicher Faktor,<br />
der ebenfalls mit der einfach durchzuführenden Technik zu belegen ist, ist das seltene<br />
Auftreten von Komplikationen, die mit diesem Zugang erbunden sind.<br />
Nachteile:<br />
Tab. 2 zeigt, dass die Durchführung des medialen parapatellaren Zuganges auch<br />
nachteilige Folgen für das Kniegelenk und das Operationsergebnis haben kann.<br />
Tab. 2: Nachteile des medialen parapatellaren Zuganges<br />
Nachteile Literturangaben<br />
Verletzung des Streckappartes<br />
Parentis et al 1999, White et al 1999, Matsueda und<br />
Gustilo 2000, Roysam und Oakley 2001<br />
Insall 1971, Hofmann et al 1991, Keblish 1991, Faure<br />
et al 1993, Fiddian et al 1998, Cooper et al 1999,<br />
Verletzung der Blutversorgung der Patella<br />
Parentis et al 1999, Maestro et al 2000, Roysam und<br />
Oakley 2001, Cushner 2003, Harwin 2003, Keblish<br />
2003<br />
Häufiger Notwendigkeit eines lateralen Retinakulum-<br />
Release<br />
Faure et al 1993, Engh et al 1997, Engh und Parks<br />
1998, Fiddian et al 1998, Parentis et al 1999, Maestro<br />
et al 2000, Tsai et al 2001, Keblish 2003<br />
Hoher Blutverlust Parentis et al 1999<br />
Probleme beim Wundverschluß Roysam und Oakley 2001, Tsai et al 2001<br />
Probleme mit der Stabilität und dem Gleiten der Patella<br />
Keblish 1991, Matsueda und Gustilo 2000, Harwin<br />
2003, Keblish 2003, Weinhardt et al 2004<br />
Nur indirekter Zugang beim Valgusknie Keblish 1991, Keblish 2003<br />
Probleme mit dem patellofemoralen Gelenk gelten als die häufigsten früh auftretenden<br />
Komplikationen bei diesem Zugang (Faure et al 1993, Engh et al 1997). Eine patellofe-
morale Instabilität entsteht chirurgisch immer dann, wenn ein Teil des Streckapparates<br />
durch die chirurgische Technik gelöst wird (Engh et al 1997). Zu den patellaren postoperativen<br />
Komplikationen zählt neben einem patellaren Fehlgleiten im Lager auch eine<br />
Subluxation und Dislokation der Patella.<br />
In besonderem Maße wird vor einer Verletzung der Blutversorgung der Patella gewarnt,<br />
die im Zuge der Schnittführung auftreten kann. Dies kann zu einem erhöhten<br />
Blutverlust führen. Es werden vor allem die deszendierende, die obere mediale und untere<br />
mediale Geniculararterie bei der Schnittführung durchschnitten, aber ebenso die<br />
intratendinöse und intraossäre Blutversorgung (Faure et al 1993, Parentis et al 1999,<br />
Cushner 2003, Harwin 2003). Solch eine Verletzung der vaskulären Versorgung der<br />
Patella, kann zu Patellanekrose und einer Patellafraktur oder anteriorem Knieschmerz<br />
führen (Royam und Oakley 2001).<br />
Es besteht beim medianen parapatellaren Zugang deutlich häufiger die Indikation zur<br />
Durchführung eines lateralen Retinakulum-Release zur Erreichung einer patellofemoralen<br />
Stabilität. Diese Kombination aus Standardzugang und lateralem Retinakulum-<br />
Release führt zusätzlich zu Durchblutungsstörungen der Patella. Dies resultiert daraus,<br />
dass der Standardzugang die mediale Blutzufuhr der Patella kompromittiert und ein<br />
zusätzliches laterales Release auch die Blutzufuhr auf der lateralen Seite schädigt.<br />
Im Falle einer Valgusdeformität gilt der Standardzugang bei einigen Operateuren als<br />
zu indirekt und zu weit entfernt vom zu operierenden Gebiet mit der Schwierigkeit, an<br />
die laterale Seite des Kniegelenkes zu gelangen, wo bei dieser Deformität zusätzlich ein<br />
ausgedehntes laterales Weichteilrelease erforderlich ist. Zudem kann dieser Zugang<br />
auch zu Problemen beim Wundverschluß führen.<br />
26
4.2.3 Subvastus Zugang<br />
Der mediale Subvastus-Zugang, der auch "Southern Approach" oder "Subvastus" genannt<br />
wird, gilt als eine Alternative zum medialen parapatellaren Zugang (Hofmann et<br />
al 1991, Faure et al 1993, Bindeglass und Vince 1996, Parentis et al 1999, Keblish<br />
2002).<br />
Dieser Zugang wurde zuerst von Erkes (1929) in Deutschland erwähnt, Hofmann et al<br />
(1991) brachten diesen Zugang dann als Alternative bei der Knie-TEP in der englischen<br />
Literatur ins Gespräch.<br />
Technik:<br />
Der distale Teil des Zugangs wird in ähnlicher Weise wie beim medialen parapatellaren<br />
Zugang durchgeführt. Ab der unteren Grenze des Vastus medialis obliquus wird die<br />
Inzision nach proximal unterhalb des Muskels entlang der medialen Grenze des Vastus<br />
medialis bis zum intermuskulären Septum gezogen, scharf mit einem Messer oder einem<br />
Elektrokauter. Mit stumpfem Finger oder scharf per Schere wird dann der Vastus<br />
medialis vom medialen intermuskulären Septum und dem Femurknochen teilweise getrennt,<br />
ungefähr 10 cm nach proximal bis zum Adduktorentuberkel. Dabei sollte auf die<br />
deszendierende Genikulararterie geachtet werden, die entlang des medialen intermuskulären<br />
Septums verläuft und möglichst erhalten bleiben soll (Hofmann et al 1991, Faure<br />
et al 1993, Engh und Parks 1999, Cooper et al 1999, Roysam und Oakley 2001, Keblish<br />
2002, Cushner 2003, Gore et al 2003, Harwin 2003, Scuderi et al 2004). Um eine Eversion<br />
der Patella zu ermöglichen wird dann eine transverse Inzision durch die mediale<br />
Kapsel auf Höhe der mittleren Patella durchgeführt, ansteigend entlang der medialen<br />
Seite der unteren Hälfte der Patella und der Patellarsehne (Roysam und Oakley 2001,<br />
Cushner 2003).<br />
27
Modifikationen:<br />
Gore et al (2003) stellen eine Modifikation des Subvastus durch proximale Erweiterung<br />
vor, die diesem Zugang dazu verhilft auch, bei adipösen Patienten eingesetzt zu werden.<br />
Die Autoren sehen durch ihre Modifikation eine bessere Einsicht aufs Gelenk, was zuvor<br />
ein Hauptkritikpunkt am Subvastus war und würdigen den Einsatz dieser Erweiterung<br />
in allen Situationen als gleichwertig zum medialen parapatellaren Zugang.<br />
Für eine Erweiterung des Subvastus ist die lokale Anatomie in besonderem Maße<br />
wichtig, da die Erweiterung dieses Zugangs proximal bis auf 10 cm vom Adduktorentuberkel<br />
beschränkt ist, weil in dieser Region der Hiatus adductor mit den femoralen Gefäßen<br />
liegt und geschützt werden muss (Scuderi et al 2004). Eine Erweiterung der Eröffnung<br />
des Kniegelenkes kann durch Release der tibialen Weichteilmanschette in<br />
schwierigen Fällen verbessert werden. Zur Verbesserung einer weiteren Mobilisation<br />
der Patella kann eine kurze sagittale Inzision der unteren Vastus medialis obliquus-<br />
Sehne durchgeführt werden (Keblish 2002).<br />
Eine minimal-invasive Inzision ist bei diesem Zugang nur möglich, wenn die Patienten<br />
sorgfälltig unter Berücksichtigung der Kontraindikationen ausgewählt werden (Scuderi<br />
et al 2004). Der Hautschnitt ist hierbei nur 9-10 cm lang, der Vastus medialis wird bewahrt,<br />
die Gelenkkapsel nur so weit wie notwendig durchtrennt und die Patella wird<br />
nach lateral verschoben und nicht evertiert, sodass die entstehende Öffnung als mobiles<br />
Fenster benutzt werden kann. Die Vorteile dieses minimal-invasiven Zuganges sind nur<br />
zeitlich begrenzt und nach etwa 6 Wochen postoperativ gibt es kaum noch Unterschiede<br />
zum medialen parapatellaren Zugang (Hart et al 2006).<br />
Boerger et al (2005) berichten von Vorteilen nicht nur in der frühen Kniebewegung,<br />
sondern auch in der postoperativen Schmerzbewertung. Nachteile sind in einer verlängerter<br />
OP-Zeit und einer höheren Komplikationsrate zu sehen.<br />
28<br />
Abb.10. Subvastus-<br />
Zugang (gestrichelte<br />
Linie): Ansicht<br />
von vorne (aus<br />
Robbins et al 2001),<br />
von seitlich (aus<br />
Scuderi et al 2004).
Indikationen und Kontraindikationen:<br />
Trotz theoretischer Vorteile, gilt dieser Zugang nicht als operativer Standard in der orthopädischen<br />
Implantation von Knie-TEPs und wird in der Praxis nicht regelmäßig<br />
verwendet (Hofmann et al 1991, Roysam und Oakley 2001, Weinhardt et al 2004). Der<br />
Subvastus ist eine weniger invasive Methode als der mediale parapatellare Zugang<br />
(Matsueda und Gustilo 2000) und gilt dadurch als das chirurgisch ästhetischere Verfahren<br />
zur Eröffnung des Kniegelenkes (Roysam und Oakley 2001).<br />
Tab. 3: Indikationen des Subvastus-Zuganges<br />
Indikationen Literaturangaben<br />
Maric 1991, Hofmann et al 1991, Peters et al 1992, Faure<br />
et al 1993, Engh et al 1997, Cooper et al 1999, Matsueda<br />
Ausgewählte Patienten bei Routine-Operationen und Gustilo 2000, Roysam und Oakley 2001, Keblish<br />
2002, Cushner 2003, Gore et al 2003, Harwin 2003,<br />
Weinhardt et al 2004<br />
Unversehrtheit von muskulärer und vaskulärer Anato- Hofmann et l 991, Matsueda und Gustilo 2000, Roysam<br />
mie<br />
und Oakley 2001<br />
Geplante Osteotomie der Tuberositas tibiae Keblish 2002<br />
Hohe Knieinstabilität mit leicht mobilisierbarem<br />
Keblish 2002<br />
Streckapparat<br />
29<br />
Tab. 4: Kontraindiaktionen des Subvastus-Zuganges<br />
Kontraindikatioen Literaturangaben<br />
Hofmann et al 1991, Faure et al 1993, Engh et al 1997,<br />
Cooper et al 1999, Matsueda und Gustilo 2000, Roy-<br />
Übergewicht und Fettleibigkeit<br />
sam und Oakley 2001, Keblish 2002, Cushner 2003,<br />
Gore et al 2003, Harwin 2003<br />
Hofmann et al 1991, Engh et al 1997, Cooper et al<br />
Revisionsoperationen<br />
1999, Matsueda und Gustilo 2000, Roysam und Oakley<br />
2001, Gore et al 2003<br />
Hofmann et al 1991, Cooper et al 1999, Matsueda und<br />
Jede vorherige Arthrotomie<br />
Gustilo 2000, Roysam und Oakley 2001, Cushner<br />
2003<br />
Hofmann et al 1991, Cooper et al 1999, Matsueda und<br />
Vorherige hohe Tibiaosteotomien<br />
Gustilo 2000, Roysam und Oakley 2001, Cushner<br />
2003<br />
Hofmann et al 1991, Faure et al 1993, Engh et al 1997,<br />
Schwere Deformitäten<br />
Cooper et al 1999, Matsueda und Gustilo 2000, Roysam<br />
und Oakley 2001, Cushner 2003, Harwin 2003<br />
Hofmann et al 1991, Cooper et al 1991, Roysam und<br />
Steife Kniegelenke<br />
Oakley 2001, Keblish 2002, Harwin 2003<br />
Hofmann et al 1991, Faure et al 1993, Fisher et al<br />
Fixierter Valgus<br />
1998, Cooper et al 1999, Roysam und Oakley 2001,<br />
Keblish 2002. Cushner 2003<br />
Hofmann et al 1991, Cooper et al 1999, Matsueda und<br />
Kurze muskuläre Beine<br />
Gustilo 2000, Roysam und Oakley 2001, Keblish<br />
2002, Cushner 2003<br />
Hypertrophische Arthropathien Hofmann et al 1991, Cooper et al 1999, Roysam und<br />
Oakley 2001<br />
Ischämiegefährdete Haut Hofmann et al 1991, Cooper et al 1999, Roysam und<br />
Oakley 2001, Cushner 2003<br />
Patella infera / Patella baja Hofmann et al 1991, Cooper et al 1999, Roysam und<br />
Oakley 2001, Cushner 2003
Nach Cushner (2003) besitzt der Subvastus einige Vorteile verglichen mit dem medialen<br />
parapatellaren Zugang. Er ist aber nicht bei jedem Kniegelenk der richtige Zugangsweg<br />
zum Knie. Daneben führt der Subvastus bei ausgewählten Patienten zu besseren<br />
Ergebnissen in der frühen postoperativen Periode, was sich aber mit der Zeit nach<br />
der Operation den Ergebnissen des medialen parapatellaren Zuganges langfristig annähert<br />
(Cushner 2003). Diese für die Verwendung des Subvastuszuganges ausgewählten<br />
Patienten sollten möglichst wenige Deformitäten und Narben von vorherigen Operationen<br />
am Kniegelenk haben und einen möglichst funktionsfähigen Extensormechanismus.<br />
In Tab. 4 werden einige der präoperativen Gegebenheiten aufgelistet, die als eine Kontraindikation<br />
des Subvastus in der Literatur aufgeführt werden.<br />
Vorteile:<br />
Die theoretischen Vorteile, die der Subvastus bietet, basieren auf einer Erhaltung eines<br />
intakten Streckapparates, was von vielen Autoren in Studien bestätigt wird. Diese Vorteile<br />
beziehen sich in vielen Studien im Vergleich zum medialen parapatellaren Zugang,<br />
Vergleichsstudien zu anderen Zugängen sind eher selten.<br />
30<br />
Tab. 5: Auflistung der Vorteile des Subvastus-Zuganges<br />
Vorteile Literaturangaben<br />
Inzision an der Anatomie orientiert Hofmann et al 1991, Scuderi et al 2004<br />
Exzellente Sicht Hofmann et al 1991, Roysam und Oakley 2001<br />
Frühere Rückkehr zu vollständiger Quadrizepskontrolle<br />
Gesenkter postoperativer Schmerz<br />
Verbesserte Quadrizepskraft<br />
Besseres zentralisiertes patellares Gleiten<br />
Schonung der patellaren Blutzufuhr<br />
Seltener laterales Retinakulum-Release<br />
Maric 1991, Faure et al 1993, Engh et al 1997, Fisher<br />
et al 1998, Roysam und Oakley 2001, Gore 2003,<br />
Scuderi et al 2004, Weinhardt et al 2004<br />
Maric 1991, Peters et al 1992, Faure et al 1993, Engh<br />
et al 1997, Parentis et al 1999, Roysam und Oakley<br />
2001, Gore et al 2003, Harwin 2003, Scuderi et al<br />
2004, Weinhardt et al 2004, Hart et al 2006<br />
Faure et al 1993, Engh et al 1997, Parentis et al 1999,<br />
Chang et al 2002, Chila et al 2002, Scuderi et al 2004<br />
Maric 1991, Engh et al 1997, Parentis et al 1999,<br />
Matsueda und Gustilo 2000, Keblish 2002, Gore et al<br />
2003, Scuderi et al 2004, Weinhardt et al 2004<br />
Hofmann et al 1991, Faure et al 1993, Engh et al 1997,<br />
Cooper et al 1999, Matsueda und Gustilo 2000, Roysam<br />
und Oakley 2001, Keblish 2002, Gore et al 2003,<br />
Scuderi et al 2004, Weinhardt et al 2004<br />
Faure et al 1993, Bindeglass und Vince 1996, Parentis<br />
et al 1999, Matsueda und Gustilo 2000, Keblish 2002,<br />
Gore et al 2003, Harwin 2003<br />
Weniger Blutverlust Faure et al 1993, Roysam und Oakley 2001<br />
Frühere Entlassung aus dem Krankenhaus<br />
Maric 1991, Faure et al 1993, Roysam und Oakley<br />
2001<br />
Leichte und schnelle Durchführbarkeit, keine Verlängerung<br />
der OP-Zeit<br />
Hofmann et al 1991, Matsueda und Gustilo 2000<br />
Schnellere Rehablitation Cooper et al 1999, Keblish 2002, Harwin 2003<br />
Weniger Wundkomplikationen Faure et al 1993
Hofmann et al 1991, Faure et al 1993, Engh et al 1997,<br />
Fisher et al 1998, Cooper et al 1999, Parentis et al<br />
1999, White et al 1999, Matsueda und Gustilo 2000,<br />
Geringere Quadrizepsverletzung<br />
Roysam und Oakley 2001, Keblish 2002, Gore et al<br />
2003, Harwin 2003, Scuderi et al 2004, Weinhardt et<br />
al 2004<br />
Geringerer valgisierender Effekt aufs Kniegelenk Lüring et al 2006a<br />
Tab. 3 zeigt den Subvastus-Zugang im Vergleich zum medialen parapatellaren Zugang<br />
als den mehr an der Anatomie orientierten Zugang. Dieser Zugang ist leicht und schnell<br />
durchführbar und führt eben nicht zu einer verlängerten OP-Zeit. Außerdem bietet dieser<br />
Zugang eine exzellente Sicht auf das Kniegelenk (Hofmann et al 1991, Roysam und<br />
Oakley 2001).<br />
Es entsteht bei diesem Zugang weniger Verletzungsschaden am Streckapparat, weil die<br />
Inzision nicht durch den Quadrizeps durchgezogen wird. Dadurch entsteht postoperativ<br />
eine frühere Wiederkehr der Muskelkontrolle des Quadrizeps, der Streck- und Flexionsfähigkeit.<br />
Insgesamt bleibt die Quadrizepskraft postoperativ größer, sodass postoperativ<br />
das patellare Gleiten besser zentriert bleiben kann. Die Schonung der Blutzufuhr zur<br />
Patella kann bei reduzierter Indikation für ein laterales Retinakulum-Release postoperativ<br />
selteneren zu patellaren Problemen führen, was im Vergleich zum medialen parapatellaren<br />
Zugang als großer Vorteil anzusehen ist. Weniger Wundkomplikationen, reduzierter<br />
Blutverlust und gesenkter postoperativer Schmerz werden ebenfalls als Vorteil<br />
aufgelistet.<br />
Patienten mit Subvastus-Zugang können die Klinik nach einigen Autoren durchschnittlich<br />
3 Tage früher verlassen als Patienten mit einem Standard-Zugang. Diese 3 Tage<br />
werden von Roysam und Oakley (2001) aber als nicht wirklich signifikant eingestuft.<br />
Andererseits werden die Vorteile des Subvastus, die gegenüber dem medialen parapatellaren<br />
Zugang gesehen werden, als temporäre Erscheinung erachtet, die sich bis zur Entlassung<br />
aus der Klinik oder spätestens nach 6 Wochen postoperativ wieder ausgleichen<br />
können.<br />
Der Subvastus konnte in einer Kadaverstudie zur Testung valgisierender Effekte der<br />
Zugangswege auf die Beinachse als bester abschneiden. Er konnte sowohl in Flexion als<br />
auch Extension zeigen, dass er im Vergleich zum medialen parapatellaren Zugang und<br />
Midvastus-Zugang die geringste Veränderung der Beinachse in Richtung Valgus bewirkt.<br />
Dies hat zur Folge, dass dieser Zugang im Hinblick auf die Beinachse und die<br />
damit verbundene Spannung der Bänder des Kniegelenkes zu bevorzugen ist.<br />
31
In der Patientengunst empfinden 40% der Patienten eine Besserung beim Subvastus-<br />
Zugang in den Bereichen Komfort und erhaltene Muskelkraft, aber auch 40% keinen<br />
Unterschied zum medialen parapatellaren Zugang (Faure et al 1993).<br />
Nachteile:<br />
Trotz seiner bekannten theoretischen Vorteile, sind das Wissen und die Informationen<br />
über den Erfolg dieses Zugangs und dadurch auch die Erfahrungswerte nur begrenzt<br />
(Cushner 2003).<br />
32<br />
Tab. 6: Auflistung der Nachteile des Subvastus-Zuganges<br />
Nachteile Literaturangaben<br />
Hofmann et al 1991, Maric 1991,Faure et al<br />
1993,.Peters et al 1992, Engh et al 1997, Cooper et al<br />
Eingeschränkte Indikation bei schwierigen Fällen 1999, Matsueda und Gustilo 2000, Roysam und Oakley<br />
2001, Keblish 2002, Cushner 2003, Harwin 2003,<br />
Weinhardt et al 2004<br />
Anspruchsvolle Technik Keblish 2002, Weinhardt et al 2004<br />
Hofmann et al 1991, Maric 1991, Peters et al 1992,<br />
Faure et al 1993, Engh et al 1997, Fisher et al 1998,<br />
Mangelhafte Sicht aufs Kniegelenk<br />
Cooper et al 1999, Matsueda und Gustilo 2000, Gore<br />
et al 2003, Harwin 2003, Scuderi et al 2004<br />
Begrenzte Erfahrungswerte Cushner 2003<br />
Hofmann et al 1991, Cooper et al 1999, Matsueda und<br />
Erschwerte Patellaeversion<br />
Gustilo 2000, Roysam und Oakley 2001, Cushner<br />
2003, Gore et al 2003, Scuderi et al 2004<br />
Als wichtigste Nachteile des Subvastus gelten neben den begrenzten Erfahrungswerten<br />
auch eine hohe Anzahl an Kontraindikationen, bei denen dieser Zugang nicht verwendet<br />
werden kann (Tab. 3).<br />
Neben der nur begrenzten Einsicht auf das Kniegelenk, zeigt der Subvastus auch<br />
Schwierigkeiten bei der Eversion der Patella, was ebenfalls sekundär zu einer eingeschränkten<br />
Sicht führt. Außerdem kann der Subvastuszugang als ein Zugang mit einer<br />
operationstechnisch eher anspruchsvolleren Durchführung zu einer Verlängerung der<br />
OP-Dauer führen, was aber bisher nicht signifikant aufgetreten sein soll (Keblish 2002,<br />
Weinhardt et al 2004).
4.2.4 Midvastus-Zugang<br />
Es gibt Autoren, die den "Vastus medialis-Splitting"-Zugang als Alternative zum medialen<br />
parapatellaren Zugang sehen (Engh et al 1997, Engh und Parks 1998, Cooper et<br />
al 1999, Dalury und Jiranek 1999, White et al 1999, Keblish 2002, Scuderi et al 2004).<br />
1997 wurde dieser auch als "Midvastus" genannte Zugang zum Kniegelenk von Engh et<br />
al das erste Mal publiziert (Cooper et al 1999, Dalury und Jiranek 1999). Er ist nach<br />
dem Standardzugang der am häufigsten verwendete Zugang zum Kniegelenk bei der<br />
Implantation einer Knie-TEP (White et al 1999).<br />
Technik:<br />
Der distale Teil der Arthrotomie, bis zum Erreichen der superioren medialen Ecke der<br />
Patella, ist absolut identisch mit dem medialen parapatellaren Zugang, der medial das<br />
patellare Retinakulum einige Millimeter von der Patella entfernt spaltet. Der Schnitt<br />
wird durch die Faszie des Vastus medialis geführt, entlang des Randes der Quadrizepssehne,<br />
wobei die muskulären Ansätze des Vastus an der medialen Patella durchtrennt<br />
werden und ab der medialen superioren Ecke der Patella anschließend nach medial<br />
gehoben werden. Ab diesem oberen medialen Pol der Patella wird der tiefere Schnitt<br />
entlang und parallel zu den obliquen Muskelfasern des Vastus medialis 4-5 cm nach<br />
proximal gezogen (Engh et al 1997, Engh und Parks 1998, Cooper et al 1999, Dalury<br />
und Jiranek 1999, Parentis et al 1999, White et al 1999, Maestro et al 2000, Keblish<br />
2002, Engh und Ammeen 2003, Harwin 2003, Scuderi et al 2004). Dalury und Jiranek<br />
(1999), Keblish (2002) und Scuderi et al (2004) führen diesen Schritt entweder stumpf<br />
mit einem Finger oder durch ein kontrolliertes Release mit einem Messer oder einem<br />
Elektrokauter durch, indem sie ab dem oberen medialen Patellapol den Schnitt nach<br />
medial in Richtung des intermuskulären Septums erweitern. Beim diesem Zugang sollte<br />
immer der Teil des Vastus medialis geschont werden, der sich in die Quadrizepssehne<br />
erstreckt (Engh et al 1997).<br />
33
Abb.11. Die gestrichelte Linie markiert die Schnittführung: Midvastus-Zuganges von<br />
vorne (aus Robbins et al 2001) und seitlich (aus Scuderi et al 2004).<br />
Modifikationen:<br />
Erweiterungen dieses Zugangs sind eine proximale Ausdehnung des Hautschnittes,<br />
eine Ausdehnung des medialen Splits des Vastus medialis zum intermuskulären Septum<br />
und Ausdehnung des posteromedialen Release an der Tibia besonders bei straffem Varusknie,<br />
um dem Problem der schwierigen Sicht auf das Knie entgegenzuwirken (Dalury<br />
und Jiranek 1999). In schwierigen Fällen kann ein zusätzliches Release einer tibialen<br />
Weichteilmanschette die ausreichende Eröffnung des Kniegelenks erbringen (Keblish<br />
2002).<br />
Eine minimale Inzision kann bei diesem Zugang nur bei ausgewählten Patienten erfolgen.<br />
Es wird eine 8,5-12,5 cm lange vordere Mittellinien-Inzision der Haut durchgeführt.<br />
Ein weiteres Release des Vastus medialis obliquus entlang seiner Fasern kann<br />
trotz des kleinen Hautschnitts leicht bewerkstelligt werden (Laskin et al 2004, Haas et al<br />
2006). Die Arthrotomie führt von der proximalen Grenze der Patella bis nach distal 5<br />
mm medial der Tuberositas tibiae. Die Faszie des Vastus medialis wird inzidiert und die<br />
Muskelfasern werden mit den Fingern stumpf gespreizt (Haas et al 2006). Man beginnt<br />
die Inzision nach Laskin et al (2004) 2 cm proximal der Patella, kreuzt das mediale Drittel<br />
der Patella und endet 2 cm distal der Gelenklinie.<br />
Haas et al (2006) berichten von Vorteilen des minimal-invasiven Midvastsus vor allem<br />
beim postoperativen Bewegungsspielraum. Sie weisen aber auch auf Nachteile wie die<br />
längere Operationszeit hin. Laskin et al (2004) berichten von einer schnelleren Wiederkehr<br />
der Quadrizepskraft durch eine geringere Zerreißung des Streckapparates und von<br />
verringertem postoperativem Schmerz.<br />
34
Indikationen und Kontraindikationen:<br />
Engh et al (1997), Cooper et al (1999) und Dalury und Jiranek (1999) halten diesen Zugang<br />
für eine erfolgreiche Alternative zum medialen parapatellaren Zugang.<br />
Tab. 7: Indikationen des Midvastus-Zuganges<br />
Indikationen Literaturangaben<br />
Nur ausgewählte Patienten<br />
Engh et al 1997, Cooper et al 1999, Dalury und Jiranek<br />
1999<br />
Engh et al 1997, Engh und Parks 1998, Cooper et al<br />
Mindestens 80° Flexionsfähigkeit<br />
1999, Keblish 2002 Engh und Ammeen 2003, Scuderi<br />
et al 2004<br />
Varusknie mit normaler Weichteillage Keblish 2002<br />
Geplante tibiale Tuberkelosteotomie Keblish 2002<br />
Indikation für Cooper et al (1999) sind ausgewählte Patienten, die zuvor noch keine<br />
andere Arthrotomie oder Osteotomie erhalten hatten. Als Indikation für eine routinemäßige<br />
Verwendung des Midvastus-Zugangs werden Kniegelenke mit mindestens 80°<br />
Flexion, Varuskniegelenke mit normaler Weichteillage zur Erzielung einer erhaltenen<br />
Quadrizepsintegrität und geplante Osteotomien der Tuberositas tibiae angesehen<br />
(Engh und Parks 1998, Keblish 2002).<br />
Der Midvastus wird bei Patienten verwendet, die aus Gründen ihres Körperhabitus oder<br />
wegen mangelnder präoperativer Beinbewegung für den Subvastus kontraindiziert sind,<br />
was aber im Ermessen des Operateurs steht (Scuderi et al 2004).<br />
Bestimmte präoperative Gegebenheiten sind für den Midvastus Kontraindikationen<br />
(Tab. 8).<br />
35<br />
Tab. 8: Kontraindikationen des Midvastus-Zuganges<br />
Kontraindikationen Literaturangaben<br />
Engh et al 1997, Engh und Parks 1998, Cooper et al<br />
Fettleibigkeit, Übergewicht<br />
1999, Dalury und Jiranek 1999, Keblish 2002, Engh<br />
und Ammeen 2003, Scuderi et al 2004<br />
Engh und Parks 1998, Cooper et al 1999, Dalury und<br />
Kurze muskulöse Beine<br />
Jiranek 1999,Keblish 2002, Engh und Ammeen 2003,<br />
Scuderi et al 2004<br />
Schwere Deformitäten<br />
Engh und Parks 1998, Cooper et al 1999, Keblish<br />
2002, Engh und Ammeen 2003, Scuderi et al 2004<br />
Fixierter Valgus Engh und Parks 1998, Cooper et al 1999, Keblish 2002<br />
Starre und steife Kniegelenke Engh und Parks 1998, Cooper et al 1999, Keblish 2002<br />
Revisionseingriffe Cooper et al 1999<br />
Vorherige hohe Tibia-Osteotomien Engh und Parks 1998, Cooper et al 1999<br />
Hypertrophische Arthropathien<br />
Engh und Parks 1998, Cooper et al 1999, Engh und<br />
Ammeen 2003, Scuderi et al 2004
Als ungünstige und relative Kontraindikationen werden für den Midvastus-Zugang<br />
unter anderem sowohl Übergewicht, hypertrophische Arthritis, als auch eine vorherige<br />
hohe tibiale Osteotomie angesehen. Hier reicht die chirurgische Eröffnung des Midvastus<br />
nicht aus, um eine Knie-TEP problemlos zu implantieren (Engh und Parks 1998,<br />
Cooper et al 1999, Keblish 2002).<br />
Vorteile:<br />
Durch ähnliche Vorteile wie beim Subvastus-Zugang kann auch der Midvastus-Zugang<br />
einige theoretische Vorteile gegenüber dem medialen parapatellaren Zugang aufweisen<br />
(Scuderi et al 2004).<br />
Tab. 9: Vorteile des Midvastus-Zuganges<br />
Vorteile Literaturangaben<br />
Engh et al 1997, Engh und Parks 1998, Cooper et al<br />
Geringere Quadrizeps-Verletzung<br />
1999, Dalury und Jiranek 1999, Parentis et al 1999,<br />
Maestro et al 2000, Keblish 2002<br />
Bessere postoperative Kontrolle und Stärke des Quadri- Engh et al 1997, Dalury und Jiranek 1999, Scuderi et<br />
zeps<br />
al 2004<br />
Engh et al 1997, Engh und Parks 1998, Cooper et al<br />
Frühere Rückkehr zur normalen Funktion des Quadri- 1999, Dalury und Jiranek 1999, White et al 1999,<br />
zeps<br />
Maestro et al 2000, Keblish 2002, Engh und Ammeen<br />
2003, Scuderi et al 2004<br />
Geringerer postoperartiver Schmerz<br />
Engh et al 1997, Dalury und Jiranek 1999, White et al<br />
1999, Keblish 2002, Scuderi et al 2004<br />
Engh et al 1997, Engh und Parks 1998, Cooper et al<br />
Schonung der patellaren Blutversorgung<br />
1999, Dalury und Jiranek 1999, Parentis et al 1999,<br />
Keblish 2002, Scuderi et al 2004<br />
Geringerer Blutverlust<br />
Engh et al 1997, Dalury und Jiranek 1999, Parentis et<br />
al 1999, Scuderi et al 2004<br />
Engh et al 1997, Engh und Parks 1998, Cooper et al<br />
Bessere Stabilität und Gleiten der Patella<br />
1999, Dalury und Jiranek 1999, Keblish 2002, Engh<br />
und Ammeen 2003, Scuderi et al 2004<br />
Engh et al 1997, Engh und Parks 1998, Dalury und<br />
Seltener Release des lateralen Retinakulums<br />
Jiranek 1999, Parentis et al 1999, White et al 1999,<br />
Maestro et al 2000, Keblish 2002<br />
Exzellente Sicht<br />
Engh et al 1997, Engh und Parks 1998, Cooper et al<br />
1999, Keblish 2002, Harwin 2003<br />
Bessere Patientenpräferenz Dalury und Jiranek 1999, Engh und Ammeen 2003<br />
Einfache Durchführung Cooper et al 1999<br />
Verkürzte Aufenthaltsdauer in der Klinik<br />
Engh et al 1997, Dalury und Jiranek 1999, White et al<br />
1999, Scuderi et al 2004 ,<br />
Erleichterte Rehabilitation Scuderi et al 2004<br />
Die meisten Vorteile des Midvastus-Zuganges beruhen auf reduzierten Zerstörung des<br />
Strecker-Appartes, welche zu häufigen Komplikationen bei der Implantation einer<br />
Knie-TEP führen kann. Dies führt zu verringertem Blutverlust während der OP, besserer<br />
postoperativer Kontrolle der Streckmuskulatur, frühere Rückkehr zur normalen<br />
Quadrizepsfunktion und Reduktion des postoperativen Schmerzes. Ein weiterer Vorteil<br />
liegt in der verkürzten Aufenthaltsdauer der Patienten in der Klinik, im Vergleich<br />
36
zum medialen parapatellaren Zugang, was auf den reduzierten Schmerz und frühere<br />
Wiederkehr der Beinkontrolle zurückgeführt werden kann (White et al 1999). Daneben<br />
war eine deutliche subjektive Bevorzugung der Patienten auf Seiten des Midvastus-<br />
Zugangs zu erkennen, als dieser von Dalury und Jiranek (1999) mit dem medialen parapatellaren<br />
Zugang verglichen wird.<br />
Ein anderer Vorteil des medialen Vastus-Splittings ist die Bewahrung der Blutversorgung<br />
der Patella durch eine geringere Zerstörung der patellaversorgenden Gefäße. Es<br />
wird hier zwar die obere mediale Geniculararterie geopfert, die deszendierende Geniculararterie,<br />
die medial viel Blut zuführt, bleibt aber erhalten (Cooper et al 1999).<br />
Der Splitting-Zugang erhält nicht nur die mediale Blutzufuhr der Patella, sondern<br />
schont sekundär auch die laterale Blutzufuhr, indem die Häufigkeit eines lateralen Release,<br />
das die laterale Blutversorgung der Patella einschränken würde, gesenkt wird (Parentis<br />
et al 1999). Ein optimaleres Patellagleiten und eine verbesserte patellofemorale<br />
Stabilität sind ebenfalls Vorteile des Midvastus.<br />
Tab. 7 zeigt als weiteren Vorteil eine exzellente Sicht auf das Kniegelenk sowohl in<br />
Varus- als auch Valgusknien. Dies wird von Engh et al (1997) sogar bei adipösen Patienten<br />
und eingeschränkter Flexion gesehen. Nach Keblish et al (1997), Cooper et al<br />
(1999) und Keblish (2002) ist das Erreichen einer guten Sicht auf das Kniegelenk auch<br />
deutlich einfacher als beim Subvastuszugang, weil eine ausgedehntere Eröffnung des<br />
Kniegelenkes entsteht, besonders bei muskulären und geringfügig adipösen Patienten.<br />
Der Midvastus ist außerdem technisch einfach durchzuführen. Der Vergleich des<br />
Midvastus-Zugangs mit dem Subvastus-Zugang fällt nahezu gleich aus. Der Midvastuszugang<br />
ist allerdings weniger schwierig durchzuführen. Durch die technisch<br />
leichte Trennung des Vastus medialis vom medialen Rand der Patella lässt sich die Patella<br />
leichter evertieren, weshalb er häufiger verwendet wird (Engh und Parks 1998,<br />
Keblish 2002, Scuderi et al 2004).<br />
Nachteile:<br />
Neben den vielen theoretischen Vorteilen des Midvastus existieren aber auch einige<br />
entscheidende Nachteile.<br />
37
Tab. 10: Nachteile des Midvastus<br />
Nachteile Literaturangaben<br />
Denervierung und verringerte Muskelkontrolle Cooper et al 1999, Parentis et al 1999<br />
Schwierige Wiederanheftung des Muskelgewebes beim<br />
Wundverschluss<br />
Erschwerte Sichtverhältnisse<br />
38<br />
Engh und Parks 1998<br />
Dalury und Jiranek 1999, Parentis et al 1999, Engh<br />
und Ammeen 2003, Harwin 2003, Scuderi et al 2004<br />
Eingeschränkte Indikation Engh et al 1997, Dalury und Jiranek 1999<br />
In der Vergleichsstudie von Parentis et al (1999) wird bei 43% der Kniegelenke eine<br />
Denervierung des M. vastus medialis bei der chirurgischen Schnittführung als Nachteil<br />
dieses Zuganges bewertet. Keblish (2002) dagegen merkt an, dass klinische Ergebnisse<br />
den Vastus medialis bei Durchführung dieses Zugangs als intakt erachten und, falls eine<br />
Reduzierung der Muskelkontrolle der distalen Fasern des Vastus medialis doch auftreten,<br />
darf dies auch nicht als so kritisch angesehen werden. Als nachteilig und schwierig<br />
bei der Durchführung dieses Zuganges wird von Engh und Parks (1998) eine Wiederanheftung<br />
der Muskelfasern an die Quadrizepssehne beim Wundverschluss angesehen.<br />
Ebenfalls als nachteilig und sehr entscheidend wird ein im Vergleich zum medialen<br />
parapatellaren Zugang deutlich eingeschränkte Eröffnung des Kniegelenkes angesehen,<br />
was zu einer erschwerten Sicht auf das Kniegelenk führt. Auch Dalury und Jiranek<br />
(1999) sehen besonders bei stämmigen, kurzen, muskulären und fettleibigen Beinen<br />
ein schwieriges Problem mit diesem Zugang. Im Vergleich zum Subvastuszugang gilt<br />
die Sicht auf das Kniegelenk aber als exzellent (Cooper et al 1999).<br />
Der Midvastus-Zugang führt zwar zu einer besseren Quadrizeps-Schonung als der mediale<br />
parapatellare Zugang (Parentis et al 1999), aber dennoch ist die Schonung des<br />
Quadrizeps beim Subvastuszugang besser (Roysam und Oakley 2001).
4.2.5 Lateral parapatellarer Zugang<br />
Keblish (1991) berichtet, dass die Technik des lateralen Zuganges bereits 1980 entwickelt<br />
wurde. 1991 entwickelte er dann diesen lateralen Zugang am Knie für die Knieendoprothese<br />
weiter.<br />
Obwohl der mediale Zugang zum Kniegelenk auch erfolgreich ist, wird der laterale Zugang<br />
von einigen Autoren als Indikation oder sogar Zugang der Wahl bei Knie-TEP mit<br />
Valgus-Deformitäten gesehen (Keblish 1991, Krackow et al 1991, Fiddian et al 1998,<br />
Maestro et al 2000, Keblish 2002).<br />
Technik:<br />
Die laterale Arthrotomie beginnt proximal entlang der lateralen Grenze der Quadrizepssehne,<br />
1-2 cm von dieser entfernt, zieht durch die mediale Ecke des Tuberculum<br />
Gerdy und endet in der anterioren Kompartmentfaszie ca. 2 cm lateral der lateralen Patellarsehnengrenze<br />
(Keblish 1991, Burki et al 1999).<br />
Nach einer Arthrotomie schließt sich dem lateralen Zugang häufig sofort ein Release<br />
lateraler Weichteile an, häufig zuerst ein Release des kontrakten Iliotibialbandes<br />
(Keblish 1991, 2003, Burki et al 1999, Goble und Justin 2004).<br />
Abb.11. Lateraler parapatellarer Zugang zum Kniegelenk (aus Eulert und Hassenpflug<br />
2001).<br />
Modifikationen:<br />
Hendel und Weisbort (2000) berichten von einem modifizierten lateralen Zugang, dessen<br />
Kapsel-Inzision lateral parapatellar verläuft und mit einem medialen Schnitt proximal<br />
durch die laterale Ecke der Quadrizeps-Sehne zieht, distal in die Faszie des vorde-<br />
39
en Kompartimentes. Fiddian et al (1998) berichten ebenfalls von einer Modifikation<br />
des lateralen Zugangs, indem sie eine Quadrizeps-Inzision nach proximal um 2-3 cm<br />
mit einer Schere verlängern, einen kontrakten Vastus lateralis damit komplett von Patella<br />
und Quadrizepssehne lösen und dann den Vastus lateralis beim Wundverschluss wieder<br />
zu repositionieren, um damit einen Ausriß der Tuberositas tibiae und patellare<br />
Gleitprobleme zu vermeiden.<br />
Erweiterungen nach proximal führen entlang des Vastus lateralis und distal zwischen<br />
Tuberculum Gerdy`s und Tuberositas tibiae (Keblish 2002). Bei durch vorherige Operationen<br />
verursachter Narbenbildung mit nachfolgend beschränkter Sicht auf das Kniegelenk<br />
kann durch eine Osteotomie der Tuberositas tibiae ebenfalls für ausreichende Sicht<br />
gesorgt werden (Burki et al 1999). Klinisch sehen Hendel und Weisbort (2000) bei einer<br />
Erweiterung des lateralen Zuganges eher den medialen Quadrizeps-Snip als sicherer und<br />
einfacherer an. Im Gegensatz dazu gehen Buechel (1990) und Keblish (1991) mit einer<br />
subperiostalen Aufklappung der Tuberositas tibiae das Risiko eines Patellarsehnen-<br />
Abrisses ein.<br />
Es gibt aber auch Berichte von minimal invasiven Techniken des lateralen Zuganges,<br />
bei denen eine Inzision von begrenzter Länge zu schnellerer Rehabilitation, geringerem<br />
Schmerz und verbesserter Mobilität im Vergleich zum Standardzugang führen soll<br />
(Goble und Justin 2004). Dabei wird die Inzision direkt am proximalen Ende der Patella<br />
begonnen, lateral an der Patellagrenze vorbei geführt und zwischen dem Tuberculum<br />
Gerdy und der Tuberositas tibiae gezogen, wobei dies sowohl für den Hautschnitt als<br />
auch für die Retinakuluminzision gilt (Goble und Justin 2004).<br />
Indikationen und Kontraindikationen:<br />
Die Hauptindikation für den lateralen Zugang ist eine Valgusdeformität im Kniegelenk.<br />
Tab. 12: Indikationen des lateralen Zuganges<br />
Indikationen Literaturangaben<br />
Kniegelenk mit Valgusdeformität Keblish 1991, Fiddian et al 1998, Keblish 2002<br />
Laterale Sub- oder Dislokationen der Patella Keblish 2002<br />
Sehr kontrakte laterale Weichteile Keblish 2002<br />
Dieser Zugang ist für einige Autoren der beste Weg für die Korrektur eines Valgus, für<br />
das Weichteil-Balancing beim Valgus und für eine Wiederherstellung des patellaren<br />
Gleitens beim Valgusknie (Fiddian et al 1998).<br />
40
Zu den Kontraindikationen des lateralen Zuganges gehören an erster Stelle fixierte Varusdeformitäten<br />
und Revisionsoperationen (Tab. 14).<br />
41<br />
Tab. 13: Kontraindikationen des lateralen Zuganges<br />
Kontraindikationen Literaturangaben<br />
Fixierte Varusdeformitäten Keblish 2002<br />
Revisionsoperationen Burki et al 1999<br />
Vorteile:<br />
In der Literatur werden einige Vorteile des lateralen Zuganges gegenüber den medialen<br />
Zugängen beschrieben, die auch dessen Verwendung bei Valgus-Deformitäten rechtfertigen.<br />
Tab. 14: Vorteile des lateralen Zuganges<br />
Vorteile Literaturangaben<br />
Gute Sicht auf das laterale Kompartment und laterale<br />
Weichteile<br />
Keblish 1991, Hendel und Weisbort 2000, Tsai et al<br />
2001, Keblish 2003, Goble und Justin 2003, Pape und<br />
Kohn 2007<br />
Schutz der medialen Blutversorgung der Patella<br />
Keblish 1991, Fiddian et al 1998, Hendel und Weisbort<br />
2000, Tsai et al 2001, Keblish 2003<br />
Weniger postoperative Hämatome Fiddian et al 1998<br />
Seltenere patellofemorale Probleme<br />
Buechel 1990, Keblish 1991, Fiddian et al 1998, Keblish<br />
2003<br />
Besseres Balancing lateraler Weichteile<br />
Keblish 1991, Fiddian et al 1998, Keblish 2002, Keb-<br />
lish 2003, Goble und Justin 2004<br />
Korrektur der tibialen Außenrotation<br />
Keblish 1991, Hendel und Weisbort 2000, Keblish<br />
2002<br />
Verbesserung des postoperativen Bewegungsspielraums Fiddian et al 1998, Tsai et al 2001, Keblish 2003<br />
Seltenere Verwendung von höher geführten Prothesen Fiddian et al 1998<br />
Verbesserung der Kniestabilität insgesamt Keblish 1991, Keblish 2003<br />
Ein Vorteil beim lateralen Zugang ist die gute und direkte Einsicht auf die bei einem<br />
Valgusknie lateral kontrakten Weichteile. Hierdurch wird ein optimaleres und einfacheres<br />
Balancing betroffener lateraler Weichteile beim Valgusknie möglich.<br />
Zusätzlich schützt der Zugang die mediale Seite der Kapsel und auch die mediale Blutversorgung<br />
der Patella. Ein Release des lateralen Retinakulum ist hier integraler Bestandteil<br />
der Schnittführung und muss nicht zusätzlich durchgeführt werden. Patellofemorale<br />
Probleme, wie das Patellagleiten oder deren Stabilität, können durch Einsatz des<br />
lateralen Zuganges vermindert werden, was als wichtigster Vorteil des lateralen Zugangs<br />
gilt (Tab. 11).
Nachteile:<br />
Der laterale Zugang wird weniger häufig in der Praxis verwendet als der mediale parapatellare<br />
Zugang. Nachteile dieses Zuganges zeigt Tab. 12.<br />
Tab. 15: Nachteile des lateralen Zuganges<br />
Nachteile Literaturangaben<br />
Technisch anspruchsvoll und schwierig durchführbar<br />
Keblish 1991, Fiddian et al 1998, Tsai et al 2001,<br />
Keblish 2003, Goble und Justin 2004<br />
Schwierigkeiten bei der Eversion der Patella Fiddian et al 1998<br />
Subperiostale Aufklappung des Tibiatuberkels Buechel 1990, Keblish 1991, Pape und Kohn 2007<br />
Abgelegenheit der medialen Weichteile beim Balancing<br />
Keblish 1991, Tsai 2001, Goble und Justin 2004, Pape<br />
und Kohn 2007<br />
Die Technik dieses Zuganges ist schwierig, weil die Orientierung bei der Durchführung<br />
dieses Verfahrens genau umgekehrt ist und die Anatomie eventuell weniger vertraut ist<br />
als bei den medialen Zugängen. Zur Unpopularität des lateralen Zugangs trägt unter<br />
anderem auch die subperiostale Aufklappung Tuberositas tibiae bei, die bei Buechel<br />
(1990) und Keblish (1991) ein integraler Bestandteil dieser Technik ist, aber als Nachteil<br />
dieses Zugangs gesehen wird.<br />
Einige Autoren stört es, dass eventuell rekonstruktionswürdige mediale Weichteile beim<br />
lateralen Zugang von der Inzision abgelegen sind und nicht so einfach erreicht werden<br />
können. Besonders die posteromedial gelegenen Weichteile sind durch den lateralen<br />
Zugang schwierig zu erreichen, unter anderem auch weil die Tuberositas tibiae knapp 7<br />
mm lateral von der Tibiamittellinie liegt und dies dadurch schwieriger wird (Goble und<br />
Justin 2004, Pape und Kohn 2007).<br />
42
43<br />
4.2.6 Zwischen Arthrotomie und Korrektur der Deformitäten<br />
Nach dem Hautschnitt und dem Zugang durch die Kapsel zum Kniegelenk werden noch<br />
vor den Knochenschnitten und dem eigentlichen Weichteil-Balancing nahezu obligat<br />
einige Weichteilstrukturen entfernt. Dieses Vorgehen wird heutzutage bei nahezu jeder<br />
Implantation einer Knie-TEP praktiziert und steht daher kaum zur Diskussion.<br />
Nach der Eröffnung des Gelenksraumes wird von vielen Operateuren der infrapatellare<br />
Hoffa-Fettkörper teilweise oder nahezu komplett entfernt. Ziel dieser Entfernung ist<br />
die bessere Sicht auf das Kniegelenk, die durch diesen Fettkörper eingeschränkt wird<br />
(Burke und O´Flynn 2001, Pape und Kohn 2007).<br />
Bei Pape und Kohn (2007) wird direkt nach der Arthrotomie, der Resektion des Hoffa<br />
und der Eversion der Patella das vordere Kreuzband entfernt. Das VKB ist eine wichtige<br />
Struktur im Kniegelenk, die bei Exzision nicht nur Instabilität, sondern auch abnorme<br />
Kniegelenksbewegungen verursachen kann. Es gibt mittlerweile auch einige Knieprothesenmodelle,<br />
die einen Erhalt beider Kreuzbänder erlauben. Da aber das VKB in<br />
vielen arthrotischen Kniegelenken bereits zerstört oder stark beschädigt ist, wird die<br />
Entfernung dieser Struktur bis heute weitläufig empfohlen (Stern 2001, Insall und Easley<br />
2002, Yagasur et al 2006). VKB-erhaltende Prothesen haben sich bisher noch nicht<br />
in der Routine durchgesetzt, was aber von Chaudhari et al (2005) und Jacofsky (2005)<br />
als zukünftiges Thema in der Entwicklung neuer Prothesen gesehen wird.<br />
Auch die Menisken müssen entfernt werden, um damit den Gelenkspalt schon früh für<br />
eventuelle posteriore Releasevorgänge freizumachen. Burke und O`Flynn (2001) raten<br />
besonders bei der Entfernung des lateralen Meniskus zur Vorsicht, da am Hinterhorn bei<br />
unachtsamer Entfernung des Meniskus eine laterale Genikulararterie verletzt werden<br />
kann.<br />
Es gibt viele Kniegelenke, die trotz erheblicher arthrotischer und/oder arthritischer Vorgänge<br />
im Kniegelenk und an den Weichteilen intakte und funktionell stabile Ligamente<br />
aufweisen.<br />
Immer wieder diskutiert wird der Erhalt oder die Entfernung eines intakten HKB, das<br />
trotz Arthrose häufig anatomisch intakt bleibt, aber dennoch meist eine nicht normale<br />
Funktion besitzt (Burke und O´Flynn 2001, Insall und Easley 2002). Nach Scott (1982)<br />
bleibt bei bis zu 99% der zu operierenden Kniegelenke das HKB intakt und wird dabei<br />
in der Mehrzahl der Fälle auch erhalten. Nach Beauchamp und Dickey (1996) wurden<br />
bereits 1995 über 70% der Knie-TEP in den USA HKB-erhaltend implantiert, was
schon damals mit steigender Tendenz gesehen wurde. Das HKB kann zum einen wegen<br />
seiner arthrotischen Beschädigung gelöst werden, zum anderen weil der Operateur von<br />
der HKB-Entfernung überzeugt ist oder drittens um damit eine Deformität zu korrigieren.<br />
Nach Insall und Easley (2002) kann ein Erhalt des hinteren Kreuzbandes einige Vorteile<br />
haben, die in der Literatur vielseitig diskutiert wurden, aber bis heute zu keiner einvernehmlichen<br />
Bewertung geführt hat. In dieser Arbeit wird daher auf das kontroverse<br />
Thema über den Ersatz oder Erhalt des hinteren Kreuzbandes nicht gesondert eingegangen,<br />
abgesehen von der Situation, in der ein Release des HKB zum Weichteil-Balancing<br />
gehört, und damit zur Korrektur einer Deformität durchgeführt werden muss.<br />
Generell kann ein HKB ohne besondere Straffheit erhalten werden. Wenn es aber durch<br />
eine Deformität bereits zu straff geworden ist, sollte es gelöst oder entfernt werden<br />
(Burke und O´Flynn 2001). Eine Opferung des HKB ist nach Burke und O´Flynn<br />
(2001) speziell bei schwereren Deformitäten indiziert und in den Fällen, in denen das<br />
Band selbst sekundär durch die Deformität verändert wurde. Ein geopfertes HKB<br />
zwingt zu einer Prothese mit höherem Führungsgrad, bei der speziell das hintere Rollback<br />
des Femurs auf der Tibia während der Knieflexion durch eine posteriore Stabilisation<br />
verhindert werden muss (Burke und O`Flynn 2001). Sollte das HKB erhalten bleiben,<br />
wird es zusammen mit einem Knochenblock während der Resektionvorgänge<br />
durch ein auf die Tibiaoberfläche vor das HKB platziertes Osteotom geschützt (Burke<br />
und O`Flynn 2001). Nach Griffin et al (2006) gibt es sowohl für den Erhalt des HKB als<br />
auch für eine Substitution gute klinische Ergebnisse.<br />
44
4.3 Korrekturen der Deformitäten<br />
45<br />
4.3.1 Allgemeines zur Technik des Weichteil-Balancing<br />
Eine Deformität des Kniegelenkes führt zu veränderten Maßnahmen bei der Durchführung<br />
der Implantation der Knie-TEP. Ein deformitätenfreies Kniegelenk, das weder eine<br />
Bandüberdehnung noch eine Bandkontraktur hat, kann bereits durch exakte Resektionen<br />
der Gelenkknochenoberflächen mit entsprechendem Ersatz des Knochens durch ein<br />
Implantat mit adäquater Dicke zu einer Weichteilbalance über den gesamten Bewegungsumfang<br />
führen (Whiteside 2004). Kommt dagegen eine stärkere kontrakte Varusoder<br />
Valgusdeformität hinzu, kann ein Release von Weichteilen notwendig werden<br />
(Graichen 2007).<br />
Es gibt nicht nur Deformitäten in einer Achse, sondern auch die Tendenz, dass sich die<br />
Deformität auf andere Ebenen ausbreitet. So sind z.B. ausgeprägtere Varusdeformitäten<br />
häufig mit einer Flexionskontraktur vergesellschaftet (Sculco 1991). Wenn es aufgrund<br />
der Deformität zu Kontrakturen der Ligamente auf der konkaven Seite der Deformität<br />
kommt, sind im frühen Stadium meist nur die posterioren Weichteilstrukturen betroffen,<br />
erst später trifft es die seitlicheren Strukturen (Briard et al 2007).<br />
Eine wichtige Entscheidung bei der TEP-Implantation ist der Zeitpunkt, an dem das<br />
Weichteil-Balancing durchgeführt werden soll. Insall et al (1985) empfehlen eine komplette<br />
Korrektur der Deformität durch ein Balancing noch bevor die Knochenschnitte<br />
durchgeführt werden, weil dadurch die Geometrie der Flexions- und Extensionslücken<br />
leichter zu bewerten ist. Nach den Knochenresektionen kann das Weichteil-Balancing<br />
noch komplettiert werden. Jerosch und Heisel (1999) sehen bei stärkeren Deformitäten<br />
ebenfalls das Weichteilrelease vor den ersten Knochenschnitten indiziert, um den Zugangsweg<br />
zum Knie und die Resektion der Knochen zu erleichtern. Diese Methode<br />
nennen sie "Intervallbalance-Methode".<br />
Yagishita et al (2003) führen ihre Release-Schritte dagegen nach den Knochenschnitten<br />
durch, nur die Frage einer vorzeitigen HKB-Substitution oder eines HKB-Erhaltes<br />
wird zwischen dem Femur- und Tibiaschnitt gelöst. Auch Laskin und Rieger (1989)<br />
sowie Whiteside et al (2000), Whiteside (2004), Chiavetta et al (2006) und Briard et al<br />
(2007) resezieren erst die Gelenkoberflächen von Tibia und Femur und beurteilen erst<br />
danach die Ligamentfunktion. Bei Release-Vorgängen nach den Knochenresektionen<br />
sind alle Osteophyten entfernt und können so keinen falschen Eindruck einer womöglich<br />
durch diese selbst ausgelöste Kontraktur verursachen. Jerosch und Heisel (1999)
sehen in ihrer sogenannten "Resektionsmesstechnik" ein von den Knochenschnitten<br />
unabhängiges Weichteilmanagement, bei dem die Weichteile erst nach der Knochenresektion<br />
gelöst werden.<br />
Ein wichtiger Schritt bei der intraoperativen Bewertung der Weichteilverhältnisse im<br />
Kniegelenk ist die zu Hilfenahme von Spannungsinstrumenten, mit denen die Weichteilspannung<br />
der medialen und lateralen Seite angeglichen werden kann (Graichen<br />
2007). Bevor die Prothesenkomponenten endgültig implantiert werden, ist ein Balancing<br />
der Flexions- und Extensionsdistanzen erforderlich, um die fixierte Deformität<br />
durch ein eventuell nötiges Weichteilrelease korrigieren zu können (Jerosch und Heisel<br />
1999). Freeman et al (1978) waren die ersten, die ein derartiges Spannungsinstrument<br />
bei der Knie-TEP einführten, und Insall (1981) war einer der ersten, der dann die laminaren<br />
Spreizer etablierten.<br />
Mihalko et al (2000), Whiteside et al (2000), Kanamiya et al (2002), Mihalko et al<br />
(2003) und Briard et al (2007) führen ihre Weichteil-Beurteilung dagegen mit zu Hilfenahme<br />
von Probekomponenten oder Distanzblöcken durch, um die Weichteile auch<br />
unter Varus –und Valgusstress so weit zu spannen, bis zwischen kontrakter Seite und<br />
gedehnter Seite des Kniegelenkes ein Gleichgewicht herrscht und die Lücken adäquat<br />
gefüllt sind. Whiteside (1995) bestätigt diese Methode, fügt aber hinzu, dass auch der<br />
Einsatz von Ligament-Spannungseinrichtungen und ein Lücken-Balancing vor dem<br />
Einsetzen der Probekomponenten ebenfalls zu selben Ergebnissen führen können.<br />
Laskin und Schob (1987) verwenden dagegen einen Distraktor als Ausrichtungs-<br />
Instrument, mit dem man den Betrag des Weichteil-Release stufenweise erhöhen kann,<br />
so dass nicht zu viel gelöst wird und so eine Überkorrektur mit eventueller Instabilität<br />
vermieden werden kann. Ein Beispiel für diese Technik ist der laminare Spreizer, den<br />
Laskin und Rieger (1989) für die beste Spannungseinrichtung halten.<br />
Mihalko et al (2003) zeigen in ihrer Kadaverstudie auf, dass bei Anwendung gleicher<br />
Release-Sequenzen, sowohl beim Valgus als auch beim Varus, ähnliche Tendenzen und<br />
kaum große Unterschiede vorherrschen und dass sowohl die Distraktions-Technik als<br />
auch die Probekomponenten-Technik mit angewendetem Varus-Valgus-Stress für eine<br />
Bewertung der Lückenveränderungen sowohl in Flexion als auch in Extension in gleicher<br />
adäquater Weise in Frage kommen.<br />
46
Abb.13. Spannungsinstrumente - Links: Laminare Spreizer (aus Scuderi und Tria 2006),<br />
Mitte: Probekomponenten (aus Bellemans et al 2005), rechts: Gelenksdistraktor (aus<br />
Clarke und Scuderi 2004).<br />
Ebenfalls entscheidend ist die Frage, ob der Operateur die kontrahierten Weichteile einzeln<br />
in kleineren Schritten und sequentiell löst oder ob ein Gesamt-Release aller<br />
Weichteile en-bloc in einem einzigen Schritt erfolgen soll (Jerosch und Heisel 1999).<br />
Insall (1981, 1993) trat dafür ein, dass ein mediales Weichteil-Balancing in toto durchgeführt<br />
werden soll, was ein Release der Weichteile in einem einzigen Schritt bedeutet.<br />
Andere Autoren bevorzugen ein eher sequentielles, schrittweise vorgehendes Weichteil-<br />
Balancing, bei dem je nach Art und Stärke der Deformität, die unterschiedlich kontrakten<br />
Strukturen Schritt für Schritt nacheinander gelöst werden (Matsueda et al 1999,<br />
Whiteside et al 2000, Kanamiya et al 2002, Lüring et al 2005, Sugama et al 2005, Chiavetta<br />
et al 2006, Fehring 2006, Claus und Scharf 2007). Besonders bei kombinierten<br />
Deformitäten sollte ein schrittweises Release durchgeführt werden, weil z.B. eine begleitende<br />
Flexionskontraktur posteromedial oder posterolateral nicht unabhängig von<br />
medialen und lateralen Deformitäten angesehen und gelöst werden dürfen, da sie meist<br />
zusammenhängen. Ein unkontrolliertes übermäßiges Release kann hier zu Instabilitäten<br />
führen (Claus und Scharf 2007).<br />
Ein chirurgisches Weichteilrelease kann die Extensions- und Flexionslücken ganz<br />
unterschiedlich betreffen. Nach Kohn und Rupp (2000), Chiavetta et al (2006) und Pape<br />
und Kohn (2007) sollte beim Weichteil-Balancing zuerst der Streckspalt wiederhergestellt<br />
werden und erst danach der Beugespalt, weil der Großteil der Belastung auf das<br />
Kniegelenk in Extension entsteht. Auch nach Briard et al (2007) sollte ebenfalls zuerst<br />
ein Weichteil-Balancing für eine stabile Extension des Kniegelenkes durchgeführt werden<br />
und die Flexion erst danach über die Implantatgröße bestimmt werden. Andererseits<br />
berichten Sugama et al (2005), dass umgekehrt auch eine Präparation der Flexionslücke<br />
vor der Extensionslücke möglich ist.<br />
47
Es ist auch darauf zu achten, dass ein Release der Weichteile der kontrakten Seite so<br />
weit durchgeführt wird, bis die Weichteilspannung auf kontrakter und gedehnter Gelenksseite<br />
symmetrisch erscheint. Einige Deformitäten müssen auf Grund der Schwere<br />
der Deformität durch eine komplette Lösung eines Ligaments korrigiert werden, andere,<br />
weniger schwer verkürzte Ligamente werden lediglich verlängert, um die Funktion<br />
und den Stabilisationseffekt des jeweiligen Ligaments zu erhalten (Whiteside 2004).<br />
Wenn ligamentäre Strukturen auf Grund von starker Kontraktur und daraus resultierender<br />
Deformierung gelöst werden müssen, verlieren diese gelösten Strukturen ihre Funktion<br />
als primäre Stabilisatoren in bestimmten Kniebewegungen. Nach der Lösung dieser<br />
kontrakten Ligamente treten sekundäre Stabilisatoren an ihre Stelle und geben dem<br />
Knie somit seine Stabilität zurück. Jeder primäre Stabilisator hat deshalb einen oder<br />
mehrere sekundäre Stabilisatoren, die bei einem Ausfall oder einem Release des Primären<br />
dessen Funktionen, wenn auch nicht in vollem Umfang, übernehmen können (Whiteside<br />
2004). Typische Strukturen, die häufig für sekundäre Stabilisation zuständig sind,<br />
sind sowohl bei der Knie-TEP bei Varus und Valgus sowohl das HKB als auch die hintere<br />
Kapsel (Whiteside 2004).<br />
Band-Deformitäten können nicht nur durch Verlängerung eines straffen Bandes korrigiert<br />
werden, sondern auch durch Straffung eines verlängerten Bandes (Delfico und<br />
Tria 1996, Tria 2004, Briard et al 2007). Krackow (1990) präsentierte hierzu ein Konzept<br />
zur Straffung überdehnter Bänder sowohl für die mediale Seite als auch für die<br />
laterale Seite. Für Claus und Scharf (2007) dagegen kann ein erfolgreiches Weichteil-<br />
Balancing nur durch ein Release kontrakter Strukturen entstehen und ausdrücklich nicht<br />
durch eine Kürzung von laxen Kapsel-Band-Strukturen.<br />
Whiteside (1999) definiert ein Kniegelenk in Extension mit weniger als 1 mm Aufklappbarkeit<br />
medial und lateral, und in Flexion weniger als 2 mm Aufklappbarkeit medial<br />
und lateral als zu straff. Er definierte ein Knie in Extension mit 2 mm medialer Aufklappbarkeit<br />
und 3 mm lateraler Aufklappbarkeit als zu lax, während in 90° Flexion<br />
medial 4 mm und lateral 5 mm ebenfalls zu lax sind.<br />
Vor einem eventuell notwendigen Release von Bandstrukturen, sollte generell ein sogenanntes<br />
"Grobrelease" möglicher Osteophyten durchgeführt werden. Diese sind das<br />
Ergebnis eines arthrotischen Prozesses im Kniegelenk und können durch Deformierung<br />
und übermäßige Anspannung der Bänder zu Einschränkungen in Gleitfähigkeit und<br />
48
Flexionsbewegungen des Kniegelenkes führen. Typische Stellen, an denen die Osteophyten<br />
Einfluss auf die Ligamentbalance nehmen, sind das Innenband, das HKB und<br />
die posteromediale Kapsel (Whiteside 2004, Claus und Scharf 2007).<br />
49
4.3.2 Varus-Deformität<br />
4.3.2.1 Allgemein<br />
Bei Patienten, die mit einer fortgeschrittenen Arthrose eine Indikation zum endoprothetischen<br />
Knieersatz besitzen, ist eine Varusdeformität die am häufigsten vorzufindende<br />
präoperative Deformität des Kniegelenkes (Laskin und Schob 1987, Laskin und Rieger<br />
1989, Teeny et al 1991, Delfico und Tria 1996, Jerosch und Heisel 1999, Trepte und<br />
Pflanzelt 2003). Hier findet sich medial eine Kontraktur und lateral eine Laxizität der<br />
Weichteile (Delfico und Tria 1996, Jerosch und Heisel 1999, Trepte und Pflanzelt 2003,<br />
Lüring et al 2005, Claus und Scharf 2007).<br />
Eine Varusdeformität ist relativ häufig mit einer Flexionskontraktur kombiniert. Einen<br />
besonderen Einfluss auf solch eine kombinierte Deformität hat eine kontrakte posteromediale<br />
Kapsel (Eulert und Hendrich 2000, Briard et al 2007). Eine zusätzlich zum Varus<br />
bestehende Beugeeinschränkung kann durch kontrakte anteromediale Kapselstrukturen,<br />
ein kontraktes HKB oder durch Osteophyten in der Kniekehle entstehen (Claus und<br />
Scharf 2007).<br />
Auf der medialen Seite der Varusdeformität befinden sich die kontrahierten und verkürzten<br />
Weichteilstrukturen, die je nach Ausmaß der Gelenksdeformität gelöst werden<br />
müssen, damit eine zufriedenstellende weichteilbalancierte Knie-TEP resultiert. Zu diesen<br />
betroffenen medialen Strukturen gehören der Pes anserinus, der Semimembranosus,<br />
die mediale und posteromediale Kapsel, das oberflächliche und tiefe Innenband sowie<br />
das HKB (Lüring et al 2005).<br />
50
4.3.2.2 Release-Techniken<br />
Bei der Korrektur einer Varusdeformität werden die betroffenen kontrakten Weichteilstrukturen<br />
abhängig von ihrer anatomischen Lage, ihrer Funktion im Kniegelenk und<br />
der Schwere ihrer Kontraktur durch ein Release gelöst oder verlängert (Trepte und<br />
Pflanzelt 2003). Solch ein Release der Weichteile sollte an der Tibia durchgeführt werden,<br />
weil die medialen Strukturen an der Tibiametaphyse eine breitere Ansatzfläche als<br />
am Femur besitzen und nach einem Release wieder breitflächig an dieser neuen Position<br />
vernarben können. Hier ist folglich eine geringere postoperative Instabilität zu erwarten<br />
(Robbins et al 2001, Tria 2004). Laskin und Schob (1987) fanden bereits 1987 in ihrer<br />
klinischen Studie am Varusknie heraus, dass beim Lösen der Weichteile der medialen<br />
Seite keine Wiederbefestigung an der Tibia durch den Operateur notwendig ist. Die<br />
gelösten Weichteile werden weder genäht noch an den Knochen wiederangeheftet und<br />
trotzdem bleibt die Stabilität im Kniegelenk erhalten.<br />
Im Gegensatz zur lateralen Seite des Kniegelenkes, die eher bei einer Valgusdeformität<br />
im Vordergrund steht, kann auf der medialen Seite des Knies beim Varus während der<br />
Operation häufig keine eindeutige Unterscheidung zwischen den einzelnen anatomischen<br />
Strukturen getroffenen werden. Aus diesem Grund wurden diese Strukturen vor<br />
allem in der frühen Anfangszeit der Endoprothesenentwicklung in den 80er Jahren in<br />
einer Art medialen Kapsel-Band-Manschette gemeinsam gelöst (Insall et al 1985,<br />
Laskin und Schob 1987, Laskin und Rieger 1989). Auch heute noch finden es Matsueda<br />
et al (1999) und Robbins et al (2001) schwierig, die spezifischen individuellen tibialen<br />
Ansätze der einzelnen Strukturen beim Varusknie intraoperativ zu identifizieren, was<br />
vor allem für den Pes anserinus, die mediale Kapsel und die oberflächlichen Fasern des<br />
Innenbandes gilt.<br />
51<br />
Abb.14. Release einer Weichteilmanschette<br />
bestehend aus dem gesamten<br />
Innenband und dem Pes anserinus<br />
(aus Scuderi und Tria 2006).
Ein Release der medialen Seite beim Varusknie wird hauptsächlich durch die posterioren<br />
und posteromedialen Strukturen reguliert. Die einzigen anterioren Strukturen, die<br />
hierbei betroffen sind, sind die anteromediale Kapsel und der M. quadrizeps (Krackow<br />
und Mihalko 1999a). Der Operateur muss vor einem Release wissen, dass jede Maßnahme<br />
des Weichteil-Balancings auf der medialen Seite auch die Lücke der lateralen<br />
Seite des Kniegelenkes erhöhen kann. Die Korrektur der Flexionslücke kann insgesamt<br />
größer ausfallen, als die Korrektur der Extensionslücke (Krackow und Mihalko 1999a,<br />
Matsueda et al 1999, Yagishita et al 2003). Whiteside et al (2000) betonen dehalb, dass<br />
ausschließlich solche Bänder gelöst werden dürfen, die straff und kontrakt sind, um das<br />
Trauma damit zu minimieren und die Stabilität des Kniegelenkes durch möglichst viele<br />
erhaltene Bänder so hoch wie möglich zu halten.<br />
Einige Kadaverstudien zeigen deutlich die Auswirkungen einzelner Release-Schritte<br />
und können somit den Effekt des Weichteil-Balancings teilweise voraussagen. Theoretisch<br />
entsteht der größte Effekt des Weichteil-Balancings auf die Gesamtbeinachse in<br />
voller Extension durch ein Release einer anteromedialen Kapsel-Manschette 6 cm unterhalb<br />
der Gelenklinie und durch die Ablösung des gesamten Innenbandes an seinem<br />
femoralen Ansatz. Den größten Effekt auf die Gesamtbeinachse in 90° Flexion hat ein<br />
Release des HKB (Lüring et al 2005). Es zeigt sich deutlich, dass in dieser Kadaverstudie<br />
in Extension das Innenband für die größte Stabilität sorgt und in Flexion dies vom<br />
HKB übernommen wird. Wenn das Innenband zur Korrektur der Varusdeformität gelöst<br />
werden muss, hängt die Valgusstabilität ganz besonders in Flexion vom HKB ab (Saeki<br />
et al 2001).<br />
In Extensionsstellung zeigt die Kadaverstudie von Krackow und Mihalko (1999a),<br />
dass ein Release des oberflächlichen Innenbandes die größten Veränderungen in der<br />
Valgusstabilität nach sich ziehen wird. Diese Veränderungen haben sich bei zunehmender<br />
Flexion dann sogar noch vergrößert. Auch der Semimmembranosus hat signifikant<br />
dazu beigetragen, dass bei steigender Flexion des Kniegelenkes der Effekt auf die Valgusstabilität<br />
ansteigt. Der Innen- und Außenrotationseffekt durch das Weichteil-Release<br />
ist bei Streckstellung des Kniegelenks kaum signifikant, wobei die Tibia bei jedem Release-Schritt<br />
zu einer leichten Innenrotation tendiert. Sobald das Knie aber gebeugt<br />
wird, entstehen deutliche Erhöhungen, besonders in der Außenrotation, was bei 45°<br />
Flexion vor allem auf das Release des Pes anserinus zurückgeführt werden kann. Bei<br />
90° Flexion wird die innenrotatorische Komponente durch das Release der posterome-<br />
52
dialen Kapsel zusammen mit dem Release des tiefen Innenbandes dominiert, die außenrotatorische<br />
Komponente dagegen durch das Release des Pes anserinus und des Semimembranosus<br />
(Krackow und Mihalko 1999a).<br />
In Durchtrennungsexperimenten von Weichteilen ist der Beitrag einer jeden Struktur zur<br />
Stabilisation des Kniegelenkes untersucht worden. Beim Varusknie in 25° Flexionsstellung<br />
und appliziertem Valgusstress stehen die Fasern des Innenbandes als primäre Stabilisatoren<br />
zur Verfügung. Danach wirken Kreuzbänder und Kapselstrukturen als sekundäre<br />
Stabilisatoren (Grood et al 1981).<br />
Abb.15. Das Innenband (MCL) als primärer Stabilisator (aus Briard et al 2007).<br />
4.3.2.2.1 Gesamtes Innenband<br />
Wenn das mediale Kollateralband angespannt ist, wird die Gelenklücke des Kniegelenks<br />
in Flexion trapezoidal, das heißt medial sind die Gelenkflächen von Tibia und<br />
Femur enger beisammen als lateral (Freeman 1997).<br />
Bei den meisten Studien wurde das Innenband nicht im Ganzen gelöst, sondern je nach<br />
Funktion wurden seine beiden Teile, die oberflächlichen und die tiefen Fasern, allein<br />
und meist unabhängig von einander gelöst (Krackow und Mihalko 1999a, Whiteside et<br />
al 2000, Yagishita et al 2003). Die beiden Teile setzen zwar an der Femurkondyle mit<br />
einem 1,5 cm breiten Ansatz gemeinsam an, breiten sich jedoch Richtung Tibia noch als<br />
viel breiteres Band aus, getrennt in vorderen und hinteren schrägen Teil, sodass die Fasern<br />
beider Teile in Extension und Flexion nicht identisch funktionieren können (Whiteside<br />
et al 2000).<br />
53
Technik des Release<br />
Das Innenband kann in verschiedener Weise gelöst werden. Trepte und Pflanzelt (2003)<br />
schlagen in ihrer Studie vor, das Innenband zunächst in seinem Faserverlauf parallel zu<br />
spalten und dann in Höhe des Pes anserinus-Ansatzes oder distal davon eine sukzessive<br />
Querinzision durchzuführen. Unter Verwendung von Valgusstress erfolgt dann eine<br />
gewollte iatrogene Rupturierung der Bandfasern bis zur Korrektur der Fehlstellung.<br />
Dies sollte dosiert durchgeführt werden, damit eine Überkorrektur vermieden wird.<br />
Bei Laskin und Schob (1987) wird das Innenband in einer medialen Kapselmanschette<br />
mitgelöst, zu der neben dem gesamten Innenband, sowohl mit tiefem als auch oberflächlichem<br />
Teil, auch die posteromediale Kapsel gehört.<br />
Wirkung des Release<br />
Ein Innenband-Release hat seine größte Wirkung besonders in AP-Richtung, sowohl<br />
in Extension als auch in Flexion. Es zeigt sich in der Kadaverstudie von Lüring et al<br />
(2005) aber auch, dass das Innenband seine Hauptwirkung auf die Stabilität vor allem in<br />
Extension hat.<br />
Abb.16. A: Streckspalt trapezoidal. B: nach dem Release des Innenbandes mit rechteckigem<br />
Gelenkspalt (aus Teeny et al 1991).<br />
54
Klinik und Einsatz<br />
Yagishita et al (2003) lösen bei 11,1% der Varusknie in ihrer klinischen Studie das gesamte<br />
Innenband auf Höhe der Gelenklinie durch einen schrittweisen transversen<br />
Schnitt unter Verwendung eines Elektrokauders, sogar nachdem die tiefen und oberflächlichen<br />
Fasern des Innenbandes zuvor in Einzelschritten bereits von ihren tibialen<br />
Ansätzen gelöst wurden. Dieser Schritt hat zwar einen deutlichen Effekt auf die mediale<br />
Lückenöffnung sowohl in Extension als auch in Flexion erbracht, es besteht aber hier<br />
auch das Risiko, dass eine unkontrollierte mediale Öffnung entsteht. Dies ist laut Yagishita<br />
in 40% der Fälle auch geschehen, weshalb diese komplette transverse Innenband-Durchtrennung<br />
auch vermieden werden sollte. Diese Studie zeigt zusätzlich, dass<br />
ein Release des Innenbandes zu einer nicht zu vernachlässigenden Lückenerhöhung<br />
auch der lateralen Seite führen kann, besonders in Flexion. Dieser Effekt muss vor<br />
Durchführung des Release ebenfalls bedacht werden.<br />
4.3.2.2.2 Tiefes hinteres Innenband<br />
Die tiefen hinteren Fasern des Innenbandes straffen sich in Extension und lockern sich<br />
in Flexion (Whiteside 2004).<br />
Zeitpunkt des Release<br />
Das tiefe Innenband kann bereits als Teil der Eröffnung des Kniegelenkes - schon vor<br />
den Knochenschnitten - durchtrennt werden, indem es entlang der medialen Gelenklinie<br />
durchtrennt wird. Dadurch ist es leichter die medialen Osteophyten vom distalen Femur<br />
und der proximalen Tibia zu entfernen (Teeny et al 1991, Delfico und Tria 1996, Dixon<br />
et al 2004, Tria 2004, Mullaji et al 2005). Solch ein frühes Release des tiefen Innenbandes<br />
zusammen mit der medialen Kapsel wird auch als "Ranawat-Manöver" bezeichnet,<br />
weil Ranawat zusammen mit Insall einer der ersten war, die diesen Vorgang für die operative<br />
Freilegung beschrieben (Scott 1994).<br />
Kumar und Dorr (1997), Fehring (2007 und Claus und Scharf (2007) lösen das tiefe<br />
Innenband dagegen als ersten initialen Release-Schritt nach den Knochenschnitten. Dies<br />
wird auch von Krackow und Mihalko (1999a) sowie Yagishita et al (2003) in ihren Kadaverstudien<br />
durchgeführt.<br />
55
Technik des Release<br />
Die Durchführung des Release des tiefen Innenbandes wird mit einem 10 mm großen<br />
gebogenen Osteotom vollzogen (Whiteside et al 2000, Saeki et al 2001, Whiteside<br />
2002, 2004). Die Autoren sind sich einig, dass ein solches Release an seinem tibialen<br />
Ansatz erfolgen soll (Scott 1994, Delfico und Tria 1996, Kumar und Dorr 1997, Whiteside<br />
et al 2000, Saeki et al 2001, Whiteside 2002, Yagishita et al 2003, Whiteside 2004,<br />
Fehring 2006). Das Release sollte in subperiostaler Weise vom Tibiaknochen an seinem<br />
distalen Ansatz durchgeführt werden (Kumar und Dorr 1997, Saeki et al 2001).<br />
Whiteside löst das tiefe Innenband mit einem Osteotom in einem annähernd 45° Winkel,<br />
schräg posterior nach unten zur Tibialängsachse gerichtet, von der Tibia und der<br />
Sehne des Semimembranosus. Dabei ist besonders darauf zu achten die Semimembranosus-Sehnen<br />
nicht zu verletzen (Whiteside et al 2000, Whiteside 2002, 2004).<br />
Abb.17. Release des tiefen Innenbandes mit einem Osteotom in Flexionsstellung (aus<br />
Eulert und Hassenpflug 2001).<br />
Nach Scott (1994) wird ein 1 cm gebogenes Osteotom an dem medialen Kortex der Tibia<br />
entlang innerhalb des tiefen Innenbandes geführt. Die proximale Tibia umgreifend,<br />
mit der Hälfte des Osteotoms oberhalb des Tibiarandes, kann ganz langsam und kontrolliert<br />
mit leichtem Hammerklopfen das tiefe Innenband angehoben werden. Dies wird<br />
soweit durchgeführt bis die Tibia außenrotiert und nach vorne zum Femur disloziert<br />
werden kann.<br />
Claus und Scharf (2007) bringen eine neue Art des Release der tiefen Fasern des Innenbands<br />
ins Gespräch, indem sie sich mit der Inside-out-Methode an der "Pie-crust-<br />
Technik" des Valgusknies orientieren. Nachdem die Autoren bereits initial die tiefen<br />
medialen und posterioren Kapsel-Band-Strukturen gelöst haben, wird das Innenband auf<br />
56
Höhe der Tibiaschnittfläche in Stichel-Technik kontrolliert und sicher verlängert. Diese<br />
Technik kann besonders bei den minimal-invasiven Operationstechniken hilfreich sein.<br />
Wirkung des Release<br />
Whiteside (2004) führt ein Release des tiefen Innenbandes zur Varuskorrektur durch,<br />
um eine zu straffe Extensionslücke zu korrigieren. Beim Release des tiefen Innenbandes<br />
entsteht vor allem eine deutliche Erhöhung der Valgus-Laxizität in voller Extension und<br />
bei 30° Flexion. Dass ein Release bei 30° Flexion sogar eine höhere Laxizität entstehen<br />
lässt als in voller Extension, hängt sicherlich noch mit anderen Weichteilstrukturen zusammen,<br />
die in voller Extension eine höhere Laxizität verhindern (Whiteside et al 2000,<br />
Mihalko et al 2003). Aus diesem Grund sollte das tiefe Innenband bei einer Kontraktur<br />
in Streckstellung gelöst werden, da bei seiner Lösung eine mediale Laxizität besonders<br />
in Extension erwartet werden kann. Der oberflächliche Teil des Innenbandes bleibt dabei<br />
intakt, damit dieser weiterhin zur Stabilität des Knies beitragen kann (Whiteside et<br />
al 2000, Whiteside 2002, Putz et al 2007).<br />
Krackow und Mihalko (1999a) lösen das tiefe Innenband gleichzeitig mit der posteromedialen<br />
Kapsel in einem Zug. Sie führen diesen Schritt in ihrer Kadaverstudie von 12<br />
Präparaten in 3 unterschiedlichen Release-Sequenzen immer als ersten Releasevorgang<br />
durch. Der Korrektureffekt davon wurde in Extension, 45°-Flexion und 90°-Flexion -<br />
also im gesamten Bewegungsablauf - als minimal angesehen, abgesehen davon, dass<br />
durch dieses Release in 90°-Flexion ein Maximum an Innenrotation entstanden ist.<br />
Auch Yagishita et al (2003) lösen das tiefe hintere Innenband zusammen mit der medialen<br />
und posteromedialen Kapsel gleich als ersten Release-Schritt nach den Knochenschnitten<br />
und fanden heraus, dass dieses Release bei schwereren Deformitäten eine größere<br />
Lücke schafft als bei milden Varusdeformitäten. Hierfür wird von den Autoren die<br />
bei schwerem Varus oft bestehende posteromediale Straffheit als ursächlich angesehen.<br />
Klinik und Einsatz<br />
In der klinischen Studie von Whiteside et al (2000) bekommen 76% der 82 untersuchten<br />
Varuskniegelenke ein Innenband-Release und davon 35,5% nur ein Release des hinteren<br />
tiefen Innenbandes, weil sie nur in Extension kontrakt sind. Hinzu kommen noch<br />
14,5%, bei denen das komplette Innenband gelöst wird, d.h. zuerst die oberflächlichen<br />
Fasern, danach die tiefen, weil diese sowohl in Extension als auch in Flexion straff sind.<br />
57
In Whitesides klinischer Langzeit-Studie (1995) bekommen von den 289 Patienten mit<br />
nur mildem Varus von 5-10° Deformität 70,6% ein Release von ausschließlich dem<br />
tiefen Innenband, bei moderatem Varus mit 10-20° Deformität erhielten von den 98<br />
Kniegelenken 95,9% ein Release des tiefen Innenbandes kombiniert mit einem Release<br />
der hinteren Kapsel und von den 36 Kniegelenken mit schwerem Varus von über 20°<br />
Deformität wurden 66,6% nur mit einem Release von tiefem Innenband und der hinteren<br />
Kapsel versorgt.<br />
In der Studie von Mullaji et al (2005) wird jedes der 173 Varusknie mit einem Release<br />
des tiefen Innenbandes zur erfolgreichen Varuskorrektur versehen.<br />
58<br />
4.3.2.2.3 Oberflächliches vorderes Innenband<br />
Der vordere oberflächliche Teil des Innenbandes strafft sich in Flexionsstellung und<br />
lockert sich in Extension (Whiteside 2004).<br />
Zeitpunkt des Release<br />
Dieses Band kann bei einem schweren Varus von über 15° auch schon bei der initialen<br />
Eröffnung des Kniegelenkes abgehoben werden (Kumar und Dorr 1997). Ansonsten<br />
waren sich die Autoren einig, dass das oberflächliche Innenband eher erst nach den<br />
Knochenschnitten gelöst werden sollte. Whiteside (2004) löst das Band sowohl bei alleiniger<br />
medial kontrakter Flexionslücke und als auch bei kombinierter medial kontrakter<br />
Flexions- und Extensionslücke als erste Struktur. Fehring (2006) löst dieses Band<br />
dagegen erst nach dem tiefen Innenband oder den Kapselstrukturen. Mullaji et al (2005)<br />
und Claus und Scharf (2007) greifen nur in Ausnahmefällen auf ein Release des oberflächlichen<br />
Innenbandes zurück und sehen diesen Schritt nur an letzter Stelle einer Release-Sequenz.<br />
Technik des Release<br />
Um dieses Band zu lösen, wird das Kniegelenk in 90° Flexionsstellung gebracht, in der<br />
der Operateur dann mit einem straffen Band arbeiten kann (Whiteside 2004). Genauso<br />
wie beim Release des tiefen Innenbandes wird hier ein subperiostales Release an seinen<br />
tibialen Ansätzen bevorzugt (Teeny et al 1991, Whiteside 1995, Kumar und Dorr 1997,<br />
Saeki et al 2001, Whiteside 2002, Whiteside 2004, Mullaji et al 2005, Claus und Scharf<br />
2007). Das Release soll nach einhelliger Meinung der Autoren ausschließlich an seinem<br />
distalen Ansatz an der Tibiaoberfläche durchgeführt werden (Teeny et al 1991, Whitesi-
de 1995, Delfico und Tria 1996, Kumar und Dorr 1997, Whiteside et al 2000, Saeki et<br />
al 2001, Whiteside 2002, Mullaji et al 2005, Fehring 2006, Claus und Scharf 2007).<br />
Abb.18. Oberflächliches Innenband-Release in 90° Flexion (aus Eulert und Hassenpflug<br />
2001).<br />
Einzig und allein das Instrument, mit dem das oberflächliche Innenband von der Tibia<br />
gelöst werden soll, unterscheidet sich in den Berichten der unterschiedlichen Autoren.<br />
Es werden sowohl ein gebogenes Osteotom als auch ein Skalpell oder ein Elevator verwendet<br />
(Tab. 16).<br />
Tab. 16: Verwendetes Operationswerkzeug für das oberflächliche Innenband-Release<br />
Osteotom Skalpell Elevator<br />
Whiteside et al (2000) Yagashita et al (2003) Delfico und Tria (1996)<br />
Saeki et al (2001) Kumar und Dorr (1997)<br />
Whiteside (2002) Mullaji et al (2005)<br />
Whiteside (2004)<br />
Fehring (2006)<br />
Zu vermerken ist, dass bei diesem Release-Vorgang der hintere tiefe Anteil des Innenbandes<br />
und der Pes anserinus möglichst intakt bleiben sollen, weil sie beim Release des<br />
gelösten oberflächlichen Innenbandes als sekundäre mediale Stabilisatoren in Flexion<br />
wichtig sind (Whiteside 2004).<br />
Wirkung des Release<br />
Da sich der oberflächliche Teil des Innenbanndes in Flexion strafft und in Extension<br />
lockert, konnten Whiteside et al (2000) in ihrer Kadaverstudie nachgeweisen, dass es<br />
bei einem Release hauptsächlich zu einer medialen Laxizität sowohl bei 60° als auch bei<br />
90° Flexion führen kann. Im klinischen Teil dieser Studie bestätigen die Autoren ihre<br />
Theorie, indem sie bei medialer Straffheit in Flexion als allererste Weichteilstruktur<br />
immer das oberflächliche Innenband von der Tibia ablösen (Whiteside 2002).<br />
59
Mihalko et al (2003) bestätigen ebenfalls mit ihrer Kadaverstudie, dass beim Release<br />
dieses Bandes ein deutlich größerer Effekt in Flexion als in Extension entsteht. Das oberflächliche<br />
Innenband zeigt besonders dann eine signifikante Rotationsveränderung<br />
des Kniegelenkes in allen Flexionsgraden von 30°-90° Flexion deutlicher als in Extension,<br />
wenn es als aller erste Weichteilstruktur gelöst wird (Whiteside et al 2000).<br />
Klinik und Einsatz<br />
In der klinischen Studie von Whiteside et al (2000) bekommen 50% der 62 Varusknie<br />
ein Release des vorderen oberflächlichen Innenbandes, wenn die Kniegelenke nur in<br />
Flexion straff sind. Bei all diesen Kniegelenken hat dieses Release allein zur Korrektur<br />
der Varusdeformität ausgereicht. Zusätzlich bekommen 14,5% der 62 Knie ebenfalls ein<br />
Release des vorderen Innenbandes, aber direkt danach auch ein Release des tiefen hinteren<br />
Innenbandes, weil diese Kniegelenke nicht nur in Flexion, sondern auch in Extension<br />
straff waren.<br />
In Whitesides klinischer Studie (1995) wird das Release des oberflächlichen Innenbandes<br />
bei keinem einzigen Varusknie mit milder Deformität von 5-10° verwendet, nur bei<br />
6,1% der moderaten Varusknie zwischen 10°-20° und bei einem Drittel der schweren<br />
Varusknie von über 20° Deformität. Bei Mullaji et al (2005) wird das oberflächliche<br />
Innenband an letzter Stelle der Weichteil-Sequenz nur in 4 von 173 Fällen gelöst, und<br />
dabei in 2 Fällen komplett durchtrennt. Die komplette Durchtrennung bezieht sich auf<br />
schwer deformierte Kniegelenke bei adipösen Patienten.<br />
Whiteside (2004) führt ein Release des oberflächlichen Innenbandes durch, um eine zu<br />
straffe Flexionslücke zu korrigieren. Wenn die Flexionslücke und die Extensionslücke<br />
zu straff sind, wird ebenfalls zuerst das vordere oberflächliche Innenband gelöst, weil<br />
diese Fasern auch in Extension eine gewisse Wirkung haben, sodass Whiteside (2004)<br />
hofft, dass dieser Schritt für beide Lücken zur Varuskorrektur ausreichen kann.<br />
4.3.2.2.4 Kapsel<br />
Zeitpunkt des Release<br />
Kumar und Dorr (1997) sprechen beim ersten Schritt ihres Weichteil-Release zur Varuskorrektur<br />
von einer initialen subperiostalen Kapsel-Ablösung von der Tibia. Dieser<br />
Schritt kann von medial bis zur hinteren Mittellinie erweitert werden. Im späteren Release-Verlauf<br />
wird die posteromediale Kapsel vom distalen Femur gelöst und teilweise<br />
auch ausgeschnitten (Kumar und Dorr 1997). Dies wird bei schwerem Varus durchge-<br />
60
führt, indem die hintere mediale Kapsel mit einer Kocher-Klemme gefasst und durchtrennt<br />
wird. Dabei muss auf die nervalen und vasalen Strukturen in der Poplitea geachtet<br />
werden. Auch in der klinischen Studie von Yagishita et al (2003) werden die mediale<br />
und posteromediale Kapsel direkt nach den Knochenschnitten von ihrem tibialen Ansatz<br />
gelöst. Bei Briard et al (2007) wird ein Release der medialen posterioren Kapsel und der<br />
posteromedialen Eckkapsel ebenfalls am Anfang der Release-Schritte durchgeführt,<br />
weil die Autoren diese posterioren Strukturen für die Hauptursache der Varusdeformität<br />
halten. Beverland (2006) bevorzugt ein anfängliches Kapsel-Release sowohl zur Korrektur<br />
einer Flexionsdeformität als auch einer Varusdeformität.<br />
Bei Whiteside (2004) wird die Kapsel in Extension gleich nach dem Release des tiefen<br />
Innenbandes gelöst. Auch Mullaji et al (2005) und Fehring (2006) lösen die posteromediale<br />
Kapsel nach dem tiefen Innenband, aber noch vor Strukturen wie dem oberflächlichen<br />
Innenband oder dem Semimembranosus.<br />
Technik des Release<br />
Die Durchführung des Kapsel-Release erfolgt meist in subperiostaler Weise unter Zuhilfenahme<br />
eines 6 mm gebogenen Osteotoms (Whiteside et al 2000, Whiteside 2004).<br />
Nur die Stelle, an der die Kapsel vom Knochen gelöst wird, unterscheidet sich bei einigen<br />
Autoren. Die einen lösen die Kapsel eher vom Femur (Whiteside et al 2000), die<br />
anderen eher von der Tibia (Laskin und Rieger 1989, Whiteside 1995, Laskin 1996,<br />
Fehring 2006). Whiteside et al (2000) und Whiteside (2004) lösen die hintere Kapsel in<br />
ihrer Kadaverstudie zur Korrektur der Varusdeformität nach der Entfernung der Probekomponenten.<br />
Zuerst lösen sie die Kapsel von ihrer femoralen Befestigung, dann von<br />
der hinteren Femuroberfläche und zuletzt behutsam von ihrer tibialen Befestigung.<br />
Fehring (2006) beginnt mit dem Kapsel-Release an der posteromedialen Ecke und führen<br />
es bis zur hinteren Mittellinie fort. Je nach der Größe des Kniegekelenkes wird dieses<br />
Release 1,5-2 cm tief von der tibialen Schnittfläche aus durchgeführt.<br />
61<br />
Abb.19. Kapsel-Release vom<br />
femoralen Ansatz (aus Whiteside<br />
2004).
Wirkung des Release<br />
Die hintere Kapsel des Kniegelenkes ist in Flexion relaxiert und wird nur in voller Extension<br />
straff. Da sie schon sehr früh in Flexion relaxiert wird, hat sie bei Beugung<br />
normalerweise keinen Effekt auf die Varus- und Valgusstabilisation. Wird das Innenband<br />
beim Weichteil-Balancing komplett durchtrennt, so wirkt die hintere Kapsel jedoch<br />
als sekundärer Valgusstabilisator in Flexion. Dies konnte in der Kadaverstudie von<br />
Whiteside et al (2000) durch ein Release der hinteren Kapsel und der daraus resultierenden<br />
deutlichen Relaxation in Flexion bewiesen werden. Die posteromediale Kapsel<br />
wird von Krackow und Mihalko (1999a) in allen 3 verwendeten Release-Sequenzen<br />
ihrer Kadaverstudie zusammen mit dem tiefen Innenband als erste Struktur gelöst.<br />
Hierdurch wird bei 90° Flexion eine deutliche Zunahme der Innenrotation des Unterschenkels<br />
bewirkt.<br />
Klinik und Einsatz<br />
In einer klinischen Studie von Whiteside et al (2000) benötigen nur 4,8% von 62 Kniegelenken<br />
ein Kapsel-Release, nachdem diese bereits ein komplettes Innenband-Release<br />
bekamen. Diese Kniegelenke waren trotz Innenband-Release in Extension immer noch<br />
straff und bekamen ein Kapsel-Release zur weiteren Korrektur einer Flexionskontraktur<br />
und einer medialen Bandkontraktur. Von den 289 milden Varuskniedeformitäten mit 5-<br />
10° Varus bekommen in der Whitesides Studie (1995) 22,5% der Kniegelenke ein Kapsel-Release,<br />
von den 98 moderaten Varusdeformitäten zwischen 10-20° erhielten 95,9%<br />
ein Kapsel-Release und von den 36 schweren Varusdeformitäten über 20° bekommen<br />
zwei Drittel der Kniegelenke ein Kapsel-Release.<br />
Auch bei Teeny et al (1991) und Whiteside (1995) wird letztlich ein Release der posteromedialen<br />
Kapsel dann angestrebt, wenn sich eine Flexionskontraktur beim Varusknie<br />
während des Weichteil-Balancing nicht anders korrigieren lässt.<br />
Whiteside (2004) löst die hintere Kapsel vor allem zur Korrektur einer straffen Extensionslücke<br />
nach dem Release des tiefen Innenbandes.<br />
4.3.2.2.5 M. semimembranosus<br />
Zeitpunkt des Release<br />
Der Semimembranosus gilt als aktiver Stabilisator in Extension, während er in Flexion<br />
relaxiert ist und nicht zur Stabilität des Kniegelenkes beiträgt (Whiteside 2002).<br />
62
Bei Kumar und Dorr (1997) wird die Semimembranosus-Sehne in Extensionsstellung<br />
des Kniegelenkes an seinem fünften Kopf von der Tibia gelöst. Wenn das Kniegelenk<br />
medial kontrakt ist, wird der Semimembranosus trotz eines Releases von Innenband und<br />
Kapsel zusätzlich gelöst. Von Lüring et al (2005) und Matsueda et al (1999) wird der<br />
Semimembranosus in Kadaverstudien von seinem tibialen Ansatz zusammen mit der<br />
posteromedialen Kapsel als zweiter Release-Schritt gelöst. Auch bei Delfico und Tria<br />
(1996), Dixon et al (2004), Tria (2004) und Mullaji et al (2005) wird der Semimembranosus<br />
zusammen mit der posteromedialen Kapsel von der posteromedialen Ecke der<br />
Tibiametaphyse gelöst, indem das vorherige Release von Innenband und Kapsel entlang<br />
der Gelenklinie über die proximale Tibia nach hinten fortgeführt wird.<br />
Bei Fehring (2006) wird der Semimembranosus dagegen nicht mit der posteromedialen<br />
Kapsel zusammen gelöst, sondern wird im Gegenteil zur Beibehaltung der Kniegelenkstabilität<br />
vor einem Release bewahrt.<br />
Technik des Release<br />
Beim Release des Semimembranosus wird wie bei den anderen medialen Weichteilstrukturen<br />
ebenfalls darauf geachtet, dass er von seinem distalen Ansatz an der proximalen<br />
Tibia gelöst wird (Whiteside 1995, Delfico und Tria 1996, Matsueda et al 1999,<br />
Yagishita et al 2003, Tria 2004, Whiteside 2004, Lüring et al 2005). Whiteside (2004)<br />
schlägt auch einen Hohmann-Retraktor vor, der hinter der posteromedialen Kante des<br />
tibialen Faserszuges platziert den Semimembranosus freilegt.<br />
Dieses Release wird von Whiteside (1995) scharf und unter direkter Sicht durchgeführt.<br />
Das heißt, dass das oberflächliche Innenband teilweise von seinem distalen Tibia-<br />
Ansatz gelöst werden muss, es medial zurückgezogen wird, um so eine Exposition zum<br />
Semimembranosus zu erhalten. Dieses Semimembranosus-Release wird nur bei<br />
schwerwiegender Kontraktur durchgeführt. Dieser Meinung ist auch Laskin (1996) und<br />
empfiehlt ein Semimembranosus-Release an seinen sehnigen Ansätzen, zusammen mit<br />
der posteromedialen Kapsel.<br />
63
Abb.20. Freilegung des Semimembranosus durch einen Hohmann-Retraktor (aus Whiteside<br />
2004).<br />
Wirkung des Release<br />
Bei Krackow und Mihalko (1999a) wird der Semimembranosus in 3 verschiedenen Sequenzen<br />
jeweils als dritte, vierte oder fünfte Struktur gelöst. Es wurde festgestellt, dass<br />
ein Release des Semimembranosus in Extension zu deutlichen Valgusveränderungen<br />
führen kann und diese bei steigender Flexion dann noch deutlich größer werden können.<br />
Da der Semimembranosus ein Beuger im Kniegelenk ist, sind die erhöhten medialen<br />
Lückenveränderungen in Flexion darauf zurückführbar. In 90° Flexion führt ein Release<br />
des Semimembranosus auch zu einer deutlichen Zunahme der Außenrotation. Diese<br />
maximale Außenrotation in Beugestellung ist auf die ursprüngliche innenrotatorische<br />
Funktion des Semimembranosus im Kniegelenk zurückzuführen, welche durch ein Release<br />
des Semimembranosus folglich aufgehoben wird.<br />
Klinik und Einsatz<br />
In der klinischen Studie von Whiteside (1995) wird ein Release des Semimembranosus<br />
bei keiner Varusdeformität unter 20° verwendet. Nur 22,2% der 36 Kniegelenke, die<br />
eine Varusdeformität von mehr als 20° aufwiesen, bekommen ein Release des M. semimembranosus.<br />
Insgesamt bekommen nur 1,9% von allen 423 Kniegelenken, unabhängig<br />
von der Deformität, bei Implantation einer Knie-TEP ein Semimembranosus-<br />
Release.<br />
Bei Mullaji et al (2005) wird dagegen jedes der 173 Varusknie mit einem Release des<br />
Semimembranosus versehen. Teeny et al (1991) streben ein Release des Semimembra-<br />
64
nosus an, wenn nach komplettem Release des Innenbandes eine Flexionskontraktur<br />
verbleiben sollte.<br />
Von Yagishita et al (2003) wird in einer klinischen Studie ein Teil des tibialen Ansatzes<br />
des Semimembranosus, zusammen mit dem tiefen Innenband und der posteromedialen<br />
Kapsel, als erster Schritt nach den Knochenschnitten gelöst. Dieser Schritt, der bei 98%<br />
der Kniegelenke dieser Studie durchgeführt wird, führt zu einer deutlich weiteren medialen<br />
Lücke in Flexion im Vergleich zur Extension.<br />
Bei schweren Kontrakturen der medialen Seite muss laut Laskin (1996) das Release in<br />
die posteromediale Ecke verlagert werden, was eine Lösung des Semimembranosus und<br />
der posteromedialen Kapsel einschließt. Retrospektiv fand Laskin heraus, dass dieses<br />
Release nur dann vollendet werden kann, wenn vorher auch das HKB entfernt wurde.<br />
4.3.2.2.6 Pes anserinus<br />
Der Pes anserinus ist ein aktiver Stabilisator in Extension, in Beugung zeigt er wenig<br />
seitenstabilisierende Funktion am Kniegelenk (Whiteside 2002). Das Release des Pes<br />
anserinus, wird an seinem tibialen Ansatz durchgeführt, wo es sich aus den 3 Muskelansätzen<br />
des M. semimembranosus, des M. semitendinosus und des M. gracilis zusammensetzt.<br />
Das Release des Pes anserinus wird in der Literatur im Vergleich zu anderen<br />
medialen Weichteilstrukturen seltener beschrieben.<br />
Zeitpunkt des Release<br />
Mullaji et al (2005) lösen den Pes nur schrittweise, wenn alle anderen Release-Schritte<br />
keine Korrektur des Varus erbringen.<br />
Technik des Release<br />
Zuerst wird der Pes anserinus nur teilweise vom tibialen Ansatz abgelöst, bei ausbleibendem<br />
Erfolg dann schrittweise mehr und mehr. Sollte dann immer noch keine Korrektur<br />
des Varus bestehen, wird der Pes anserinus zuletzt komplett von der Tibia gelöst<br />
(Mullaji et al 2005).<br />
65
Abb.21. Release des Pes anserinus mit einem Skalpell mit Bein in 4er-Position (aus<br />
Teeny et al 1991).<br />
Die distale Befestigung des Pes anserinus ist durch die Verlängerung der subperiostalen<br />
Lösung des oberflächlichen medialen Kollateralbandes zugänglich, wo im Folgenden<br />
dann das Release des Pes anserinus durchgeführt werden kann (Whiteside 2004).<br />
Wirkung des Release<br />
Der Pes anserinus wird in der Kadaverstudie von Krackow und Mihalko (1999a) als<br />
eine von 5 Weichteilstrukturen in drei durchgeführten Sequenzen jeweils an Position 3,<br />
4 oder 5 gelöst. Eine deutliche Auswirkung zeigt das Release des Pes anserinus bei 45°<br />
Flexion und 90° Flexion im Vergleich zur Extension. In Extension kommt es eher zu<br />
einer Erhöhung der Außenrotation. Dies ist leicht nachvollziehbar, denn die drei Muskelansätze,<br />
aus denen sich der Pes anserinus zusammensetzt, gehören zu Muskeln, die<br />
im Kniegelenk eine Innenrotation ausführen und die bei einem Release folglich eine<br />
vermehrte Außenrotation zulassen.<br />
66
Klinik und Einsatz<br />
Whiteside (1995) empfiehlt ein Pes anserinus-Release nur zur Korrektur einer schwerwiegenden<br />
Varusdeformität und hält aber diesen Release-Schritt für sehr selten notwendig.<br />
In seiner klinischen Studie kam dieser Fall nie vor. Auch Teeny et al (1991) beschreiben<br />
ein Release des Pes anserinus, raten aber ebenfalls zur Durchführung eines<br />
solchen Releases bei vorhandener Notwendigkeit mit ausbleibendem Korrekturerfolg<br />
des Varus. Whiteside (2002) empfiehlt im Gegenzug bei Flexionsstellung ein Belassen<br />
des Pes anserinus, damit dieser bei straffer Flexionslücke und folgendem nötigen Release<br />
des oberflächlichen Innenbandes, zusammen mit dem intakten tiefen Innnenband<br />
für Stabilität sorgen soll. Auch Fehring (2006) rät von einem routinemäßigen Release<br />
des Pes anserinus ab und empfiehlt sein Belassen, weil er für die Innenrotation der Tibia<br />
nützliche Hilfe leistet.<br />
Mullaji et al (2005) empfehlen nicht nur ein Pes-anserinus-Release falls andere Release-<br />
Schritte erfolglos bleiben, sondern sie berichten weiterhin auch, dass dieser nach kompletter<br />
Durchtrennung und nach Implantation der Prothese wieder mit Nähten und<br />
Klammern angeheftet werden soll. Dieses Verfahren wird in 3 von 173 Varuskniegelenken<br />
durchgeführt, welche alle drei eine Varusdeformität von über 28° aufwiesen.<br />
4.3.2.2.7 Hinteres Kreuzband<br />
Da das HKB anatomisch einen gewissen Abstand zu der medialen Femurkondyle besitzt,<br />
kann es physiologischerweise nicht als primärer Valgusstabilisator dienen (Whiteside<br />
et al 2000). Es ist ein sekundärer Varus-, Valgus- und Rotationsstabilisator des<br />
Kniegelenkes und kann bei diesen Kniebewegungen vor allem bei Ausfall eines der<br />
beiden Kollateralbänder eine wichtige Rolle in der Stabilität des Kniegelenkes übernehmen.<br />
Besonders bei fehlendem Innenband in Flexion und bei valgusgerichtetem Streß auf das<br />
Kniegelenk kommt dem HKB eine wichtige Rolle für die Stabilität zu. Da beim Varusknie<br />
ein Innenband-Release für die Korrektur der Deformität häufig notwendig ist,<br />
hängt die Valgusstabilität in Flexion in besonderem Maße vom HKB ab (Whiteside et al<br />
2000, Saeki et al 2001). Dieses Band hat aber auch eine wichtige medial stabilisierende<br />
Funktion in Extension, wenn das Innenband nicht funktionsfähig ist (Whiteside et al<br />
2000). Da es eine "mediale Struktur" ist, ist das HKB genauso wie das Innenband bei<br />
67
Varusdeformität meist kontrahiert, weshalb es beim Varus in gehäuftem Maße gelöst<br />
werden muss (Whiteside 2004).<br />
Zeitpunkt des Release<br />
Wenn die Korrektur der Varusdeformität durch das Release der gesamten anderen medialen<br />
Weichteilstrukturen nicht gelingt, muss das HKB gelöst werden, was insbesondere<br />
bei ausgeprägtem Varus nötig werden kann (Laskin und Rieger 1989).<br />
Weil Delfico und Tria (1996) nicht der Überzeugung sind, dass das HKB selektiv verlängert<br />
werden und gleichzeitig seine vollständige Funktion behalten kann, entfernen sie<br />
es in seiner Gesamtheit entweder von der Tibia oder vom Femur. Eine Prothese mit<br />
posterior stabilisiertem Design soll dann ein posteriores Dislozieren verhindern.<br />
Bei Yagishita et al (2003) wird das HKB im Falle der Entscheidung für eine HKB-<br />
Substitution - bei mehr als 15° Varusdeformität oder einem kleineren Flexionsspielraum<br />
als 120° im TEP-versorgten Kniegelenk - noch vor der Resektion der Tibiafläche, direkt<br />
im Anschluss an den Femurschnitt, von seinem femoralen Ansatz entfernt. Im Falle<br />
eines HKB-erhaltenden Designs wird es als letzter Release-Schritt partiell gelöst, wenn<br />
es in maximaler Flexion abnorm straff ist. Dieses partielle Release wird mit kleinen<br />
multiplen Inzisionen in die Mitte des Bandes durchgeführt bis die abnorme Straffheit<br />
des Bandes korrigiert ist (Yagishita et al 2003).<br />
Matsueda et al (1999) bringen den Gedanken ins Spiel, dass ein HKB-Release sehr<br />
wohl zu Instabilität führen kann, wenn das Innenband bereits gelöst wurde. Wenn das<br />
HKB aber schon zu Beginn der Release-Sequenzen gelöst wird, würde ein weniger ausgedehntes<br />
Release der anderen Weichteile nötig werden, um die Deformität zu korrigieren<br />
und so eine Instabilität reduziert werden.<br />
Auch Claus und Scharf (2007) lösen das HKB nach dem Release des tiefen Innenbandes,<br />
würden es aber noch vor dem Release des oberflächlichen Innenbandes durchführen.<br />
Technik des Release<br />
Das Release des HKB wird am femoralen Ansatz durchgeführt. Hierzu wird das Kniegelenk<br />
in ausreichende Flexionsstellung gebracht, sodass man mit einem Skalpell oder<br />
Osteotom an die femorale Ansatzstelle des HKB heranreicht (Claus und Scharf 2007).<br />
68
Wirkung des Release<br />
Das HKB-Release zeigt bei Yagishita et al (2003) und Lüring et al (2005), dass es die<br />
größten Veränderungen aller gelösten Strukturen auf den Streck- und Beugespalt ausüben<br />
kann, dies aber in Flexion ausgeprägter als in Extension. Die größere Wirkung auf<br />
die Flexionslücke im Vergleich zur Extensionslücke gilt sowohl für eine komplette Entfernung<br />
des Bandes als auch für ein partielles Release (Yagishita et al 2003, Mihalko et<br />
al 2003). Diese große Auswirkung eines Release auf den Gelenksspalt kann eine Überkorrektur<br />
mit Instabilität hervorrufen. Auch Mihalko et al (2003) warnen, dass eine Opferung<br />
des HKB als Teil eines medialen Release zu signifikant höheren Werten in Flexion<br />
als in Extension führt.<br />
Lüring et al (2005) lösen das HKB in ihrer Kadaverstudie als letzten Release-Schritt in<br />
ihrer Weichteil-Sequenz, zuerst nur die mediale Hälfte des Bandes am tibialen Ansatz,<br />
danach das gesamte Band am tibialen Ansatz. Diese Lösung der medialen Hälfte des<br />
HKB führt besonders in 90° Flexion zu einer starken Vergrößerung des medialen Gelenkspaltes.<br />
Das Lösen des gesamten Bandes vom tibialen Ansatz führt zu einer Instabilität<br />
in AP-Richtung bei 90° Flexion. Es führt aber auch zu der höchsten medialen Gelenkspalterhöhung<br />
in Extension und in 90° Flexion im Vergleich zu anderen Weichteil-<br />
Release-Maßnahmen. Matsueda et al (1999), die als Vorbild für die Sequenz von Lüring<br />
et al (2005) dienen, führen ebenfalls erst ein Release des halben HKB durch, indem es<br />
an seinem tibialen Ansatz um 5 mm angehoben wurde, danach wird das gesamte HKB<br />
gelöst. Ein komplettes HKB-Release als Teil dieser medialen Release-Sequenz führt zu<br />
einer höheren medialen Lücke in Flexion verglichen mit Extension. Beim Release des<br />
halben HKB war der Unterschied zwischen Extension und Flexion der medialen Lücke<br />
etwas kleiner.<br />
Klinik und Einsatz<br />
In Laskins klinischer retrospektiver Studie von 1996 verglich er in 3 Gruppen den<br />
HKB-Erhalt beim Varusknie mit einer HKB-Substitution beim Varusknie und einem<br />
undeformierten Knie.<br />
Die mittlere Gesamtflexion war beim HKB-Erhalt mit 86° deutlich kleiner als die der<br />
beiden anderen Gruppen (108°, 105°), was laut dem Autor ein vernarbtes und kontrahiertes<br />
hinteres Kreuzband als Ursache haben kann. Auch der postoperative mediale<br />
Tibiaschmerz war beim HKB-Erhalt mit 76% deutlich höher als bei den anderen beiden<br />
69
Gruppen (6%, 4%). Wegen dieser nachteiligen Gründe des HKB-Erhaltes empfiehlt<br />
Laskin bei solch schweren Varusdeformitäten eine HKB-Entfernung unter Einsatz einer<br />
posterior substituierenden Prothese.<br />
In der klinischen Studie von Laskin und Schob (1987) bekommen 43,7% der 71 Varusnie,<br />
welche ein Weichteil-Release erhalten, eine „HKB-erhaltende“ Prothese, 26,8%<br />
bekommen nach HKB-Resektion äeine „HKB-ersetzende“ Prothese und bei 29,6% der<br />
Fälle wurde das HKB entfernt, aber eine „HKB-erhaltende“ Prothese implantiert. In den<br />
Bereichen Flexionsausmaß, Deformitätenkorrektur und verbleibender Flexionskontraktur<br />
können die Autoren keine Unterschiede zwischen den Prothesen mit erhaltenem<br />
HKB und ersetztem HKB erkennen, sodass ein routinemäßiges Opfern des hinteren<br />
Kreuzbandes zum ligamentären Balancing nicht empfohlen wird. Nur bei schwerem<br />
Varus in Verbindung mit fixierter Flexionsdeformität wird das hintere Kreuzband reseziert<br />
und folglich ein posterior-substituiertes Implantat verwendet.<br />
In der klinischen Studie von Whiteside et al (2000) bekommen 27% von 62 Kniegelenken<br />
ein partielles HKB-Release, um das ausgedehnte Rollback der Femurkomponente<br />
auf der Tibiaoberfläche zu korrigieren. Jedes dritte Knie der Varuskniegelenke, die ein<br />
komplettes Release des Innenbandes erhalten, benötigen auch ein HKB-Release, aber<br />
nur 29% der Kniegelenke, die wegen alleiniger Straffheit in Flexion nur ein oberflächliches<br />
Innenband-Release erhalten, benötigen ein HKB-Release, um die ausgedehnte<br />
Straffheit in Flexion und das ausgedehnte Rollback zu korrigieren.<br />
Einige Autoren bevorzugen bei schweren Deformitäten und einem ausgedehnten<br />
Bandrelease Knieprothesen mit Substitution des hinteren Kreuzbandes, weil eine HKB-<br />
Entfernung die Durchführung der Releasevorgänge anderer Bänder einfacher macht und<br />
weil eine die posterior stabilisierende Funktion des HKB durch eine Polyethylennocke<br />
an der Prothese substituiert werden kann (Dorr et al 1988, Freeman und Railton 1988,<br />
Laskin 1996).<br />
Saeki et al (2001) aber weisen mit ihrer Kadaverstudie an 6 anatomischen Kniegelenken<br />
nach, dass nach HKB-Entfernung die Rotations-, die AP- und die Valgus-Laxizität erheblich<br />
zunehmen wird, dass aber eine Substitution durch eine Prothese mit Polyethylennocke<br />
die AP-Laxizität etwas verbessert werden kann, die Rotations-Laxizität aber<br />
kaum und die Valgus-Laxizität, die vor allen Dingen durch den Verlust des Innenbandes<br />
entsteht, gar nicht kompensiert werden kann. Diese Führung des Kniegelenkes kann<br />
70
jedoch zu Knochenabrieb, Subluxation oder Dislokation führen. Das bedeutet, dass bei<br />
Deformitäten, bei denen zur Korrektur das gesamte Innenband gelöst werden muss, das<br />
HKB möglichst als sekundärer Valgusstabilisator erhalten werden sollte. Nach Laskin et<br />
al (1988) und Kruger et al (2000) gibt es zwar Condylar-Typ Prothesen, deren Komponenten<br />
eine Varus- und Valgus-Stabilität in allen Graden der Flexion liefern können,<br />
jedoch benötigen diese Designs eine vermehrte Opferung von interkondylärem Femurknochen,<br />
was wiederrum zu erhöhtem Abrieb führen kann und deshalb nur bei<br />
wirklich schwerer Instabilität empfohlen wird.<br />
Der HKB-Erhalt wird von Ritter et al (2004) auch für schwerere Deformitäten von mehr<br />
als 20° Varus empfohlen, weil in ihrer retrospektiven Studie kaum signifikante Unterschiede<br />
der postoperativen Resultate im Vergleich zu undeformierten Kniegelenken<br />
gefunden wurden.<br />
Wyss et al (2006) behaupten, dass die Entscheidung über die Wahl des Prothesendesign,<br />
vor allem in Bezug auf HKB-Erhalt oder HKB-Substitution, eher eine Frage der persönlichen<br />
Überzeugung und Erfahrung ist, als eine Sache von "evidence base-line".<br />
Abb.22. Links: HKB-erhaltende Prothese; rechts: Prothese mit tibialer Nocke zur posterioren<br />
Stabilisation (aus Tria 2004).<br />
4.3.2.2.8 Laterales Advancement<br />
Krackow (1990) präsentierte das Konzept der Straffung laxer Bänder, das er sowohl<br />
medial als auch lateral verwendet. Bei Translokation oder großer lateraler Laxizität des<br />
Außenbandes kann man das Varusknie mit einer Kombination aus medialen Release-<br />
Schritten und einer lateralen Außenband-Straffung balancieren (Delfico und Tria 1996).<br />
71
Ein laterales Weichteil-Advancement kann indiziert sein, wenn nach einem medialen<br />
Weichteil-Release eine unakzeptable laterale Laxizität bestehen bleibt. Andererseits ist<br />
ein laterales Weichteil-Advancement auch indiziert, wenn auf der medialen Seite eines<br />
Varusknie ein unrealistisches, stark ausgedehntes mediales Weichteil-Release nötig<br />
wäre, um eine ligamentäre Balance herzustellen (Laskin und Schob 1987).<br />
Technik<br />
Zum einen kann man einen sichernden Knoten durch das laterale Kollateralband ziehen<br />
und verknüpft diesen mit einer Schraube am Femur, weiter proximal des ursprünglichen<br />
Bandansatzes (Krackow et al 1986). Eine andere Variante ist die proximale Osteotomie<br />
des Fibulakopfes und die Distalisierung des laxen Außenbandes unter Verwendung einer<br />
intramedullären Schraube zur Fixation. Wichtig ist aber die Kontrolle der korrekten<br />
Platzierung der Schraube, um einen Schaden des Nervus fibularis zu vermeiden (Krackow<br />
et al 1986, Teeny et al 1991). Ebenfalls ist eine Straffung des Außenbandes mit<br />
der Anhebung eines quadratischen Knochenblocks im Femur möglich. Dieser Block<br />
sollte vorgebohrt und verschraubt werden. Nachdem weiterer Knochen an diesem Knochenbett<br />
am Femur entfernt wurde, wird der Block in das nun tiefere Loch gesenkt und<br />
das Band im Folgenden gestrafft. Bei dieser Technik wird das gute Heilungspotential<br />
der Knochen-zu-Knochen-Heilung ausgenutzt (Krackow et al 1986).<br />
Wirkung<br />
Diese Straffung gedehnter lateraler Strukturen beim Varusknie sind anspruchsvolle<br />
Techniken und es ist zudem schwierig vorauszusagen, wie straff die Struktur nach der<br />
jeweiligen Maßnahme sein wird (Tria 2004).<br />
Klinik und Einsatz<br />
Bei Whitesides klinischer Studie (1995) bekommen nur 3 der 423 Varusknie ein laterales<br />
Advancement, weil diese drei durch ein Weichteilrelease der medialen Seite nicht<br />
adäquat stabilisiert werden können. Dieser laterale Weichteileingriff beim Varusknie<br />
war speziell in diesen Fällen ein Advancement des Iliotibialbandes. Bei Teeny et al<br />
(1991) haben 2 von insgesamt 35 Varusknie eine schwere ligamentäre Dehnung des<br />
lateralen Kollateralbandes und der lateralen Gelenkskapsel. Zur Korrektur dieser Überdehnung<br />
wird ein proximales Advancement des Außenbandes am Femur durchgeführt.<br />
Delfico und Tria (1996) haben keine großen Erfahrungen mit Bandstraffungen, halten<br />
72
diese Technik jedoch für eine durchführbare Alternative, aber auch für eine anspruchsvolle<br />
und präzise Aufgabe für den Operateur.<br />
4.3.2.2.9 Besonderheiten<br />
Trepte und Pflanzelt (2003) beschreiben als typische Einzelkomponente bei den medialen<br />
Weichteilkontrakturen eines Varusknies einen verkürzten M. popliteus.<br />
Solch ein straffer Popliteus wird sichtbar, wenn nach erfolgtem medialem Release die<br />
Tibia durch die Popliteussehne nach innenrotiert gehalten wird, während das Femur<br />
nach posterior auf der Tibia aufsitzt. Diese Rotationsfehlstellung der Tibia ist in Flexionsstellung<br />
am deutlichsten, da sich die Tibia dabei um die straffe Popliteussehne dreht<br />
(Whiteside 2004).<br />
88,7% der 71 Kniegelenke in der klinischen Studie von Laskin und Schob (1987) zeigen<br />
eine zusätzliche fixierte Subluxation der Tibia gegenüber dem Femur. In den meisten<br />
Fällen mit präoperativ lateraler Subluxation der Tibia auf dem Femur infolge einer möglichen<br />
Kontraktur des M. popliteus, wird dieser daraufhin tenotomiert, um eine exakte<br />
Reposition der Tibia zu erlauben (Laskin und Rieger 1987). Whiteside (2004) löst diesen<br />
kontrakten Popliteus, indem das Knie in Flexionsstellung gebracht und die Popliteussehne<br />
an ihrem femoralen Ansatz mit einem Skalpell gelöst wird. Durch dieses Release<br />
ist es der Tibia wieder möglich nach hinten zu gleiten, damit das Femur wieder<br />
normal auf der Tibia aufliegen kann.<br />
Abb.23. Links: Release des Popliteuskomplex, rechts: Zurückgleiten der Tibia nach<br />
posterior (aus Whiteside 2004).<br />
Ein Release der medialen Gastrocnemius-Sehne wird von Kumar und Dorr (1997) als<br />
theoretisch mögliche Fortführung in einer Weichteil-Sequenz bei schwerer Varusdeformität<br />
zwar erwähnt, aber von ihnen in keinem Fall eingesetzt.<br />
73
4.3.2.3 Weichteil-Sequenzen<br />
Nachdem sich der Operateur einen Überblick über das Ausmaß der Deformität und die<br />
vorliegenden Weichteilverhältnisse verschafft hat, kann er sich dem Release der einzelnen<br />
Weichteile zuwenden. Im vorherigen Kapitel wurden verschiedene Theorien und<br />
Erfahrungen über die Techniken, Effekte und Auswirkungen der einzelnen Release-<br />
Schritte auf das gesamte Weichteil-Balancing zusammen gestellt. Nun stellt sich die<br />
Frage, wie und in welcher Reihenfolge diese Release-Techniken durchgeführt werden<br />
sollen. Auch bezüglich der Reihenfolge der Releaseschritte gibt es zahllose Meinungen<br />
und Vorschläge in der Literatur.<br />
Tab. 17 zeigt einige Weichteil-Sequenzen zur Korrektur der Varusdeformität und in<br />
welcher Reihenfolge die unterschiedlichen medialen Strukturen gelöst werden können.<br />
Tab. 17: Release-Sequenzen zur Varuskorrektur<br />
(Med. Lappen: medialer Kapsellappen, ant. Lappen: anteromedialer Kapsellappen, post. Lappen: posteromedialer<br />
Kapsellappen, Ost.: Osteophyten, HKB: hinteres Kreuzband, Tiefes Innenband: tiefes hinteres mediales Seitenband,<br />
Oberfl. Innenband: oberflächliches vorderes mediales Seitenband, Semi: Semimembranosus, Pes: Pes anserinus,<br />
postmed Kapsel: posteromediale Kapsel, post Kapsel: posteriore Kapsel, Gastro: medialer Kopf des Gastrocnemius,<br />
Innenband: mediales Seitenband.)<br />
Laskin und<br />
Schob 1987<br />
Laskin und<br />
Rieger 1989<br />
Teeny et al<br />
1991<br />
med.<br />
Lappen<br />
Ost.<br />
Whiteside 1995 Ost.<br />
Delfico und<br />
Tria 1996<br />
Kumar und<br />
Dorr 1997<br />
Burke und<br />
O`Flynn 2001<br />
Nagamine et al<br />
2003<br />
Yagashita et al<br />
2003<br />
Ritter et al<br />
2004<br />
Tria 2004<br />
Mullaji et al<br />
2005<br />
Sugama et al<br />
2005<br />
74<br />
1 2 3 4 5 6 7<br />
tiefes<br />
Innenband<br />
tiefes<br />
Innenband<br />
Kapsel +<br />
tiefes<br />
Innenband<br />
Ost.<br />
Ost.<br />
postmed<br />
Kapsel<br />
tiefes<br />
Innenband<br />
tiefes<br />
Innenband<br />
tiefes<br />
Innenband<br />
Ost.<br />
Fehring 2006 Ost.<br />
Matsueda et al<br />
1999 (Kadaver-<br />
studie)<br />
Lüring et al<br />
2005 (Kadaver)<br />
ant. Lappen<br />
ant. Lappen<br />
HKB<br />
med. Lappen<br />
Ost.<br />
Tiefes<br />
Innenband<br />
Ost.<br />
HKB<br />
oberfl.<br />
Innenband<br />
postmed<br />
Kapsel<br />
postmed<br />
Kapsel<br />
Ost. Semi<br />
tiefes<br />
Innenband<br />
tiefes<br />
Innenband<br />
tiefes<br />
Innenaband<br />
oberfl.<br />
Innnenband<br />
postmed<br />
Kapsel<br />
postmed<br />
Kapsel<br />
tiefes<br />
Innenband<br />
tiefes<br />
Innenband<br />
post. Lappen<br />
post. Lappen<br />
+ Semi<br />
oberfl.<br />
Innenband<br />
oberfl.<br />
Innenband<br />
med.<br />
Lappen<br />
Semi<br />
oberfl.<br />
Innenband<br />
Semi<br />
oberfl.<br />
Innenband<br />
Pes<br />
Semi Ost.<br />
Semi Pes<br />
Semi<br />
Semi<br />
Semi<br />
postmed<br />
Kapsel<br />
Semi<br />
ant. Lappen<br />
postmed<br />
Kapsel<br />
Semi Pes<br />
oberfl.<br />
Innenband HKB<br />
postmed<br />
Kapsel<br />
post Kapsel<br />
Pes HKB<br />
Gastro<br />
Pes Semi Gastro<br />
oberfl.<br />
Kapsel<br />
Ost. + post<br />
Kapsel<br />
oberfl.<br />
Innenband<br />
ant. Lappen<br />
oberfl.<br />
Innenband<br />
HKB<br />
Innenband HKB<br />
gesamtes<br />
innenband<br />
Innenband HKB<br />
oberfl.<br />
Innenband<br />
HKB<br />
Pes
Trotz der großen Anzahl an unterschiedlichen Weichteil-Sequenzen, die zur Korrektur<br />
einer Varusdeformität in der Literatur publiziert werden, lassen sich grundlegende Tendenzen<br />
erkennen.<br />
4.3.2.3.1 Eröffnung des Kniegelenkes<br />
Bei der Eröffnung eines Kniegelenkes mit Varusdeformität sollen bereits nach der<br />
Arthrotomie initial Weichteile entlang der medialen Gelenklinie gelöst werden (Laskin<br />
und Schob 1987). Teeny et al (1991) praktizieren dies noch bevor die Knochenschnitte<br />
durchgeführt werden. Es kann bereits bei der Eröffnung des Kniegelenkes sowohl das<br />
tiefe als auch das oberflächliche Innenband mitgelöst werden (Tab. 18).<br />
Tab. 18: Band-Release bei der Eröffnung<br />
Release des tiefen Innenbandes Release des oberflächlichen Innenbandes<br />
Teeny et al (1991) Kumar und Dorr (1997)<br />
Delfico und Tria (1996)<br />
Dixon et al (2004)<br />
Tria (2004)<br />
Mullaji et al (2005)<br />
Teeny et al (1991), aber auch Delfico und Tria (1996) lösen bereits bei der Eröffnung<br />
des Kniegelenkes das tiefe Innenband von seinem tibialen Ansatz, was auch von Tria<br />
(2004) als Teil des Standardzuganges empfohlen wird. Dixon et al (2004) und Mullaji et<br />
al (2005) lösen das tiefe Innenband ebenfalls noch vor den ersten Knochenschritten, sie<br />
tun dies aber zusammen mit dem Release des Semimembranosus.<br />
Bei schwerem Varusknie (> 15°) empfehlen Kumar und Dorr (1997) dagegen, immer<br />
ein Release des oberflächlichen Innenbandes von seinem tibialen Ansatz bei der Knieeröffnung<br />
mit durchzuführen.<br />
4.3.2.3 2 Osteophyten-Entfernung<br />
Die Entfernung von Osteophyten kann zu unterschiedlichen Zeitpunkten erfolgen (Tab.<br />
19).<br />
Bevor das Feinrelease der Weichteile vorgenommen werden kann, sollte das Kniegelenk<br />
zu allererst ein "Grobrelease" erhalten und von allen seinen Osteophyten an Tibia<br />
und Femur befreit werden. Dadurch wird die Exposition auf das Kniegelenk verbessert<br />
und eine Entspannung der medialen Strukturen erreicht (Laskin und Schob 1987, Laskin<br />
75
und Rieger 1989, Teeny et al 1991, Whiteside 1995, Delfico und Tria 1996, Trepte und<br />
Pflanzelt 2003, Fehring 2006, Claus und Scharf 2007).<br />
Tab. 19: Zeitpunkt der Osteophyten-Entfernung<br />
Osteophyten-Entfernung vor dem Weichteil-Balancing Osteophyten-Entfernung während des Weichteil-<br />
Balancing<br />
Laskin und Schob (1987) Kumar und Dorr (1997)<br />
Laskin und Rieger (1989) Yagishita et al (2001)<br />
Teeny et al (1991) Yagishita et al (2003)<br />
Whiteside (1995) Mullaji et al (2005)<br />
Delfico und Tria (1996) Claus und Scharf (2007)<br />
Trepte und Pflanzelt (2003)<br />
Fehring (2006)<br />
Claus und Scharf (2007)<br />
Kumar und Dorr (1997), Yagishita et al (2001) und Yagishita et al (2003) berichten aber<br />
auch, dass eine Osteophyten-Entfernung an der medialen Seite auch während des<br />
Weichteil-Balancings zwischen den Release-Schritten durchgeführt werden kann.<br />
Mullaji et al (2005) entfernen die Osteophyten erst nach dem Release der posteromedialen<br />
Strukturen, wie dem tiefen Innenband, der posteromedialen Kapsel und dem Semimembranosus.<br />
Sie entfernen dabei zuerst die Osteophyten der proximalen Tibia und<br />
danach am Femur.<br />
Claus und Scharf (2007) entfernen alle medialen Osteophyten bereits vor dem ersten<br />
medialen Weichteilrelease. Falls auch nach dem medialen Weichteilrelease noch eine<br />
Deformität fortbestehen sollte, empfehlen die Autoren eine weitere Osteophytenentfernung<br />
im posterioren Bereich des Kniegelenkes, um damit die Spannung von den dorsalen<br />
Kapselstrukturen zu nehmen und den Weg für ein posteriores Weichteilrelease freizumachen.<br />
4.3.2.3.3 Mediale Weichteilmanschette<br />
Bereits 1987 schlugen Laskin und Schob in ihrer klinischen Studie von 870 Varus-<br />
Kniegelenken - später dann auch Laskin und Rieger (1989) - vor, eine Varusdeformität<br />
durch ein subperiostales Release der medialen Weichteilmanschette zu korrigieren.<br />
Die Autoren lösen nach der Osteophyten-Entfernung den medialen Kapsel-Lappen, der<br />
den tibialen Ansatz des gesamten Innenbandes, mit oberflächlicher und tiefer Komponente,<br />
und die posteromediale Kapsel beinhaltet. Dies bestätigt sich in ihrer Untersuchung<br />
als effektive Methode zur Korrektur des Varusknies (Laskin und Schob 1987).<br />
Falls es notwendig wird, kann auch das Release dieser Kapselmanschette etwas distaler<br />
76
angesetzt werden, womit im Folgenden jede übrig bleibende Deformität korrigiert werden<br />
kann (Laskin und Rieger1989). Laskin löste (1996) in seiner retrospektiven Studie<br />
ebenfalls die mediale Kapselmanschette als erste Struktur beim Weichteil-Balancing<br />
subperiostal von der Tibia und bezeichnete diese Methode als Standard-Methode zur<br />
Korrektur des Varusknie. Matsueda et al (1999) sowie Lüring et al (2005) beginnen die<br />
Weichteil-Maßnahmen in ihren Kadaverstudien ebenfalls mit einer Ablösung der medialen<br />
Kapsel-Manschette. Hier wird zuerst eine vordere Manschette gelöst, mit Pes<br />
anserinus, oberflächlichem Innenband und medialer Kapsel. Danach folgt ein Release<br />
einer posteromedialen Manschette mit posteromedialer Kapsel und dem Semimembranosus.<br />
Heutzutage wird nur noch selten und von wenigen Autoren eine Weichteilmanschette<br />
mit mehreren Einzelstrukturen komplett zusammen gelöst, um eine Varusdeformität zu<br />
korrigieren. Dies wird eher in Einzelschritten durchgeführt (Whiteside 2004, Fehring<br />
2006, Claus und Scharf 2007).<br />
77<br />
4.3.2.3.4 Erster Release-Schritt zur Varuskorrektur<br />
Als erster Release-Schritt zur Varuskorrektur, der hauptsächlich nach den Knochenschnitten<br />
durchgeführt wird, werden sowohl das oberflächliche Innenband als auch noch<br />
viel öfter das tiefe Innenband genannt (Tab. 20). Wie oben beschrieben, besteht auch die<br />
Möglichkeit, diese beiden Strukturen bereits bei der Gelenkeröffnung, noch vor den<br />
Knochenschnitten zu lösen. Die meisten Autoren führen die Release-Schritte aber nach<br />
den Knochenschnitten und der Osteophyten-Entfernung durch.<br />
Tab. 20: Der erste Release-Schritt: tiefes oder oberflächliches Innenband<br />
Tiefes Innenband Oberflächliches Innenband<br />
Whiteside (1995) Whiteside et al (2000)<br />
Kumar und Dorr (1997) Whiteside (2002)<br />
Krackow und Mihalko (1999) Whiteside (2004)<br />
Whiteside et al (2000)<br />
Whiteside (2002)<br />
Yagishita et al (2003)<br />
Ritter et al (2004)<br />
Fehring (2006)<br />
Claus und Scharf (2007)
78<br />
4.3.2.3.5 Zweite gelöste Struktur zur Varuskorrektur<br />
Als zweites Release zur Varuskorrektur befürworten einige Autoren das oberflächliche<br />
Innenband, besonders nachdem bereits das tiefe Innenband gelöst wurde (Whiteside<br />
1995, Krackow und Mihalko 1999a).<br />
Andere Autoren bevorzugen dagegen ein Release des Semimembranosus noch vor der<br />
Lösung des oberflächlichen Innenbandes (Tab. 21).<br />
Tab. 21: Zweite gelöste Struktur: oberflächliches Innenband oder Semimembranosus<br />
Oberflächliches Innenband-Release<br />
Semimembranosus-Release<br />
vor Semimembranosus-Release<br />
vor oberflächlichem Innenband-Release<br />
Teeny et al (1991) Delfico und Tria (1996)<br />
Whiteside (1995) Kumar und Dorr (1997)<br />
Mihalko et al (2003) Yagishita et al (2001)<br />
Ritter et al (2004) Tria (2004)<br />
Mullaji et al (2005)<br />
Mihalko et al (2003) bescheinigen dem Release des oberflächlichen Innenbandes in<br />
ihrer Kadaverstudie als zweitem Schritt nach dem tiefen Innenband-Release eine bessere<br />
Abstufung des Release bei voller Extension, als wenn Semimembranosus oder Pes<br />
anserinus als zweiter Schritt gelöst werden. Auch Ritter et al (2004) verfolgen in ihrer<br />
retrospektiven Studie eine Release-Sequenz beim Varusknie, die nach dem anfänglichen<br />
Release des tiefen Innenband die Lösung des oberflächlichen Innenbandes als 2. Release<br />
befürwortet und später erst ein Release des Semimembranosus vorsehen.<br />
Um für ein Semimembranosus-Release ausreichende Einsicht auf die Semimebranosus-<br />
Ansätze zu haben, schlägt Whiteside ohnehin ein teilweises Release des oberflächlichen<br />
Innenbandes vor dem Semimembranosus-Release vor, das in seiner Weichteil-Sequenz<br />
ohnehin vorher schon von der Tibia gelöst wurde (Whiteside 1995).<br />
Andere Autoren befürworten dagegen zuerst ein Release des Semimembranosus und<br />
fahren danach erst mit dem Release des oberflächlichen Innenbandes fort. Delfico<br />
und Tria (1996) führen ihr Weichteilrelease nach der Knieeröffnung und nach der Osteophytenentfernung<br />
zuerst bei voller Extensionsstellung des Kniegelenkes nach posterior<br />
an der proximalen Tibia entlang der Gelenklinie durch, indem die posteromediale Kapsel<br />
und der Ansatz des Semimembranosus an der posteromedialen Tibiametaphyse gelöst<br />
werden. Erst nachdem das Knie in Flexionsstellung gebracht wurde, wird das Release<br />
nach distal fortgeführt und das oberflächliche Innenband von der Tibia gelöst.<br />
Auch Kumar und Dorr (1997) lösen zuerst den Semimembranosus und gehen erst danach<br />
zum Release des oberflächlichen Innenbandes über, sobald das Knie in Beugestel-
lung gebracht wurde und es vorher noch nicht bei der Knieeröffnung gelöst wurde. Bei<br />
schwerem Varus führen Yagishita et al (2001) eine Freilegung der posteromedialen Seite<br />
durch, bei der sie ebenfalls zuerst den Semimembranosus lösen und danach erst das<br />
oberflächliche Innenband. Auch bei Tria (2004) und Mullaji et al (2005) werden erst ein<br />
Release der posterioren Seite der Tibia mit der posteromedialen Kapsel und dem Semimembranosus<br />
durchgeführt, bevor dann das oberflächliche Innenband von seinem Ansatz<br />
unterhalb des Pes anserinus gelöst wird. Claus und Scharf (2007) sehen ihrerseits<br />
als allerletzte Möglichkeit, eine Varus-Deformität mit einem Release-Schritt zu korrigieren,<br />
indem sie nur in diesen Ausnahmefällen das oberflächliche Innenband lösen, das<br />
sie in der Regel nicht lösen würden und intakt belassen.<br />
4.3.2.3.6 Kapsel-Release<br />
Das Release der Kapsel des Kniegelenkes kann zum einen zur Korrektur einer Varusdeformität<br />
genutzt werden, und zum anderen häufiger zur Korrektur einer begleitenden<br />
Flexionskontraktur. Während das Release der posterioren Kapsel eher zur Korrektur<br />
einer Flexionskontraktur führt, wird die posteromediale Kapsel eher zur Korrektur des<br />
Varus gelöst (Tab. 22).<br />
Tab. 22: Ziel des Kapsel-Release<br />
Korrektur einer Varus-Deformität Korrektur einer begleitenden Flexionskontraktur<br />
Kumar und Dorr (1997) Whiteside (1995)<br />
Beverland (2006) Laskin (1996)<br />
Briard et al (2007) Whiteside et al (2000)<br />
Mullaji et al (2005) Whiteside (2002)<br />
Mullaji et al (2005)<br />
Bei Kumar und Dorr (1997) wird das Release der posteromedialen Kapsel zur Varuskorrektur<br />
am Femur durchgeführt, nachdem das gesamte Innenband und der Semimembranosus<br />
gelöst wurden. Auch Mullaji et al (2005) lösen zuerst die posteromediale<br />
Kapsel, um damit die Varusdeformität zu korrigieren. Erst danach wird ein Release der<br />
posterioren Kapsel zur Korrektur einer Flexionsdeformität durchgeführt.<br />
Die Kapsel des Kniegelenkes wird während einer Varus-Release-Sequenz auch deshalb<br />
gelöst, um damit eine begleitende Flexionskontraktur zu lösen. Wenn in Extensionsstellung<br />
die Varusdeformität von einer Flexionskontraktur begleitet wird, wird nach Whiteside<br />
(1995) zuerst die posteromediale Kapsel vom tibialen Rand gelöst. Bei Whiteside<br />
et al (2000) bekommen 4,8% der 82 Patienten dieser klinischen Studie ein Release<br />
79
der hinteren Kapsel, weil eine kombinierte Flexionskontraktur neben der Varusdeformität<br />
besteht.<br />
Whiteside (2004) berichtet, dass eine kontrakte hintere Kapsel erst dann gelöst werden<br />
kann, wenn die Kontraktur im Innenband, die als primäre Kontraktur gilt, gelöst ist.<br />
Nach Briard et al (2007) trägt eine Kontraktur der posteromedialen Kapsel sowohl zu<br />
einer Varusdeformität als auch zu einem Streckdefizit bei, unabhängig von dem Zustand<br />
der Kollateralbänder. Die Autoren gehen sogar soweit, dass sie ein Release der posterioren<br />
Strukturen, wie der medialen posterioren Kapsel und der posteromedialen Kapsel,<br />
noch vor einem Release des Innenbandes empfehlen. Damit wird bezweckt, dass zuerst<br />
ein Streckdefizit korrigert wird und falls dann noch eine Varusdeformität vorliegen sollte,<br />
kann ein Innenband-Release folgen. Auch Beverland (2006) hält eine Korrektur des<br />
Varus allein durch das Release kontrakter Kapselstrukturen schon am Anfang der Sequenz<br />
für möglich.<br />
80<br />
4.3.2.3.7 Pes anserinus oder Semimembranosus<br />
Wenn der Pes anserinus zur Korrektur einer Varusdeformität gelöst werden muss, wird<br />
er von den meisten Autoren nach dem Semimembranosus gelöst.<br />
Tab. 23: Reihenfolge des Release von Pes anserinus und Semimembranosus<br />
Release des Pes anserinus nach dem Semimembranosus Release des Pes anserinus vor dem Semimembranosus<br />
Teeny et al (1991) Mihalko et al (2003)<br />
Whiteside (1995)<br />
Yagishita et al (2001)<br />
Ritter et al (2004)<br />
Mullaji et al (2005)<br />
Nach Ablösung des Semimembranosus, des gesamten Innenbandes und der posteromedialen<br />
Kapsel führen Teeny et al (1991) und Muallaji et al (2005) ein Pes anserinus-<br />
Release durch, falls durch die vorherigen Release-Schritte keine Korrektur der Deformität<br />
eingetreten ist. Auch Whiteside (1995) schlägt ein Release des Pes anserinus bei<br />
schwerwiegender Deformität vor, wenn die Varusdeformität vorher nicht durch das Release<br />
des gesamten Innenbandes, der Kapsel oder des Semimembranosus zu beherrschen<br />
sind. Bei Yagishita et al (2001) wird der Pes anserinus als letzte Struktur komplett<br />
gelöst, wenn bei schwerem Varus ein weiterer Schritt zur Korrektur notwendig ist.
Nur Mihalko et al (2003) führen ein Release des Pes anserinus vor dem Release des<br />
Semimembranosus durch (Tab. 23). Dies wird aber nur in einer Kadaverstudie durchgeführt<br />
und ist deshalb nicht auf eine klinische Situation übertragbar.<br />
4.3.2.3.8 HKB-Release<br />
Das HKB wird bei einigen Autoren als allerletzte Struktur gelöst, wenn vorher alle anderen<br />
medialen Weichteile gelöst wurden und nicht die erwünschte Korrektur der Varusdeformität<br />
gelungen ist. Andererseits bringt solch ein spätes HKB-Release auch erhebliche<br />
Nachteile mit sich, weshalb einige Operateure davon abraten und den Erhalt<br />
des HKB fordern (Tab. 24).<br />
Tab. 24: HKB-Release oder HKB-Erhalt<br />
HKB-Release als letzten Schritt einer Sequenz HKB auf jeden Fall erhalten<br />
Laskin und Schob (1987) Teeny et al (1991)<br />
Laskin und Rieger (1989) Whiteside (1995)<br />
Delfico und Tria (1996) Kumar und Dorr (1997)<br />
Laskin (1996)<br />
Matsueda et al (1999)<br />
Whiteside et al (2000)<br />
Yagishita et al (2003)<br />
Lüring et al (2005)<br />
Claus und Scharf (2007)<br />
Yagishita et al (2003) entfernen das HKB schon vor dem Weichteil-Balancing zwischen<br />
den Knochenschnitten, wenn die Varusdeformität größer als 15° ist. Wenn die Varusdeformität<br />
kleiner als 15° ist, lösen sie das HKB partiell erst als letzte Struktur in ihrer<br />
Release-Kaskade, vor allem wenn es in maximaler Flexion abnorm straff war.<br />
Am Ende des Weichteil-Release kommt auch bei Laskin und Schob (1987) und bei<br />
Laskin und Rieger (1989) die HKB-Resektion vor, um damit den hinteren Teil des medialen<br />
Release bei schweren Varusdeformitäten zu beenden. Dies vor allem wenn der<br />
Varus mit einer präoperativen Flexionskontraktur von mehr als 15-20° vergesellschaftet<br />
war. In dieser Situation wird danach ein posterior stabilisiertes Implantat verwendet.<br />
Whiteside et al (2000) lösen das HKB in ihrer Kadaverstudie immer als letzte aller<br />
Strukturen und in ihrer integrierten klinischen Studie, nur wenn allein in Flexion eine<br />
Straffheit besteht und nachdem das oberflächliche Innenband bereits gelöst wurde. Sie<br />
empfehlen keine "Routine-Opferung" dieses Bandes. Delfico und Tria (1996) führen bei<br />
Bedarf ebenfalls ein Release des HKB als letzten Weichteil-Release-Schritt durch, wobei<br />
sie kein selektives Release des Bandes vorschlagen, sondern eine komplette Entfernung<br />
der Bandansätze von der Tibia oder vom Femur.<br />
81
Das HKB als letzte Struktur in einer medialen Weichteil-Sequenz zu behandeln, kann<br />
auch deutlich Nachteile mit sich bringen. In einer Kadaverstudie äußern sich Saeki et al<br />
(2001) besorgt über eine Opferung des HKB nach einem kompletten Innenband-<br />
Release, weil das HKB ein sekundärer Stabilisator des Kniegelenkes zur Valgusstabilität<br />
ist. Wenn diese Struktur durch ein Release entfernt werden würde, entstehen besonders<br />
bei Valgusstreß größere Instabilitäten, die dann auch von einer posterior stabilisierten<br />
Prothese nicht mehr kompensiert werden können. Während Laskin (1996) bei großer<br />
Deformität eine HKB-Opferung mit Verwendung einer posterior stabilisierten Prothese<br />
empfehlen, weisen Saeki et al (2001) deutlich darauf hin, dass auch die frühzeitige<br />
Benutzung einer posterior stabilisierten Prothese nicht unproblematisch ist, denn diese<br />
Prothese liefert zwar eine Stabilität in AP-Richtung, aber stellt eine Valgus- oder Rotationsstabilität<br />
nicht wieder her. Mihalko et al (2003) warnen in ihrer Kadaverstudie zusätzlich,<br />
dass ein HKB-Release nach einem ausgedehnten medialen Weichteilrelease,<br />
besonders einem Release des kompletten Innenbandes, zu einer unproportionalen Vergrößerung<br />
der Flexionslücke führen kann, welche durch ein posterior stabilisiertes Implantat<br />
nicht mehr aufgefangen werden kann.<br />
Andererseits sehen es Teeny et al (1991), Whiteside (1995) und Kumar und Dorr (1997)<br />
auch bei schweren Varusdeformitäten als nicht notwendig an, das HKB herauszuschneiden.<br />
4.3.2.3.9 Schluss-Release<br />
Als eine weitere Möglichkeit eine schwere Varusdeformität zu lösen, erwähnen Kumar<br />
und Dorr (1997) ein Release der Sehne des medialen M. gastrocnemius, was in der<br />
Studie dieser Autoren aber in keinem Fall notwendig war.<br />
Wenn in ganz schweren Fällen der Varusdeformität trotz mehrerer Release-Schritte<br />
immer noch keine adäquate Korrektur der Deformität erreicht ist, kann im Extremfall<br />
die proximale Tibia auf ihrer medialen Seite völlig von allen Weichteilen befreit werden<br />
(Teeny et al 1991, Whiteside 1995, Fehring 2006). Fehring (2006) verwendet hierzu<br />
einen laminaren Spreizer, um damit die mediale Seite des Gelenkes zu spannen und<br />
anschließend verbliebene, straffe mediale Weichteilstrukturen mit einem Messer in der<br />
"Pie-crust-Technik" zu lösen und die Weichteilspannung der Gegenseite anzugleichen.<br />
Falls alle Weichteile von der medialen Tibia abgelöst werden müssen, ist es nach Whiteside<br />
(1995) notwendig, dass die mediale Weichteilmanschette nach einem erfolgrei-<br />
82
chen Release in diesem Fall wieder mit dem Knochen verbunden wird. Dies war in seiner<br />
Studie bei 5 von 423 Varusknie (1,2%) notwendig, indem die Wiederanheftung mit<br />
2 Polyethylen Weichteilschrauben und 2 Knochenschrauben umgesetzt wurde.<br />
4.3.2.3.10 Laterale Straffung<br />
Erst wenn die Releases der Weichteile auf der medialen Seite der Varusdeformität nicht<br />
zu einer ausgeglichenen Flexions- und Extensionslücke auf der medialen und lateralen<br />
Seite geführt haben, kann auch die Überlegung angestellt werden, eine Straffung der<br />
lateralen Weichteile ins Auge zu fassen (Tab. 25).<br />
Tab. 25: Laterale Weichteil-Straffung<br />
Letzter Weg zur Korrektur eines Varus<br />
Krackow et al (1990)<br />
Teeny et al (1991)<br />
Whiteside (1995)<br />
Dieser Schritt wird von Krackow (1990) durch ein Advancement des Außenbandes umgesetzt.<br />
Bei Teeny et al (1991) war ein Advancement des Außenbandes bei 2 von 35<br />
Varuskniegelenken (5,7%) notwendig. In Whiteside´s klinischer Langzeitstudie (1995)<br />
bekommen 3 von 423 Varusknie (0,71%) wegen lateral unadäquater Stabilisation ein<br />
Advancement des Iliotibialbandes.<br />
83
4.3.3 Valgus-Deformität<br />
4.3.3.1 Allgemein<br />
Bei der Durchführung einer Knie-TEP kommt eine Valgusdeformität mit 15% Anteil an<br />
allen Deformitäten viel seltener vor als eine Varusdeformität (Tria 2004, Pape und<br />
Kohn 2007). Diese Deformität ist mit einigen Schwierigkeiten bei der chirurgischen<br />
Versorgung eine größere Herausforderung für den Operateur (Murray und Rand 1993,<br />
Aglietti et al 1996). Neben der exakten Durchführung eines Ligament-Balancing muss<br />
beim Valgus-Knie auch auf die Behandlung des knöchernen Defektes an Tibia und Femur,<br />
eine Korrektur der assoziierten Flexionskontraktur, eine Korrektur der lateralen<br />
Patellasubluxation, eine Korrektur der Außenrotationsdeformität des distalen Femur und<br />
eine Neuorientierung des Streckapparates geachtet werden (Aglietti et al 1996, Delfico<br />
und Tria 1996, Healy et al 1998, Trepte und Pflanzelt 2003).<br />
Von Krackow (1990) stammt eine Klassifikation der Valgusdeformität, um hierdurch<br />
die chirugische Korrektur besser nach den vorgegebenen Ausgangsbedingungen des<br />
deformierten Kniegelenkes einzuteilen. Eine Valgusdeformität mit lateralem Knochendefekt,<br />
lateraler Weichteilkontraktur, aber intakten medialen Weichteilen, beschreibt er<br />
als Typ 1. Tritt zusätzlich eine Laxizität der medialen Weichteile auf, wird dies als Typ<br />
2 bezeichnet. Ein Typ 3-Valgus-Knie ist das Ergebnis einer überkorrigierten proximalen<br />
tibialen Valgusosteotomie. Während die Typen 1 und 2 in der Regel mit einem ungekoppelten<br />
Oberflächenersatz behandelt werden können, ist für eine Behandlung des 3.<br />
Typen häufig eine achsgeführte Prothese erforderlich (Pape und Kohn 2007).<br />
Besonders die laterale Subluxation der Patella muss bei der Korrektur durch das<br />
Weichteil-Balancing berücksichtigt werden, denn Stern et al (1991) berichten in ihrer<br />
Studie von 76% Subluxationen der Patella, die dann mit einem lateralen Retinakulum-<br />
Release versorgt werden musste.<br />
Auch die Außenrotationsdeformität der Tibia ist häufig mit einem fixierten Valgus<br />
verbunden und kann auch nach einer erfolgreichen lateralen Release-Korrektur der Valgusdeformität<br />
als funktionelles Problem bestehen bleiben (Buechel 1990). Ursache hierfür<br />
ist nach Robbins et al (2001) ein persistierender Knochenverlust an der Femurkondyle,<br />
der es schwierig macht, die Außenrotation der Femurkomponente korrekt zu beurteilen.<br />
84
Ursachen für eine Valgusdeformität können zum einen eine entzündliche Arthritis, posttraumatische<br />
oder primäre Arthrose oder eine ausgedehnte Überkorrektur einer valgisierenden<br />
Tibiakopf-Osteotomie sein. Ein Valgus kommt häufiger bei Frauen als bei Männern<br />
vor (Murray und Rand 1993, Pape und Kohn 2007). Eine Valgusdeformität wirkt<br />
sich negativ auf die Biomechanik des Kniegelenkes aus. Nach Heller et al (2007) führt<br />
eine Valgusdeformität von über 8° zu einem Anstieg der maximalen Gelenkkontaktfläche<br />
von bis zu 140% beim Laufen und bis zu 53% beim Treppensteigen im Vergleich<br />
zu undeformierten normalen Kniegelenken. Hier kommt es zu einer Straffung der lateralen<br />
Weichteile des Kniegelenkes und zu einer Dehnung der medialen Weichteile.<br />
Zu den betroffenen Strukturen, die auf der lateralen und posterolateralen Seite des<br />
Kniegelenkes den pathologischen Prozessen unterliegen und sich daraufhin straffen und<br />
später durch Release-Vorgänge gelöst werden können, gehören der Tractus iliotibialis,<br />
die Popliteus-Sehne, das laterale Kollateralband, die posterolaterale Kapsel, der laterale<br />
Kopf des M. gastrocnemius, das laterale Septum intermusculare, der lange Kopf des M.<br />
biceps femoris, das laterale Retinakulum und das HKB (Ranawat 1985, Laurencin et al<br />
1992, Murray und Rand 1993, Favorito et al 2002, Trepte und Pflanzelt 2003, Elkus et<br />
al 2004, Clarke et al 2004, Clarke und Scuderi 2004, Tria 2004).<br />
Ligamente, die wie das Außenband und der Popliteus in der Nähe der Femurepikondylen<br />
ansetzen, sind nahe der Achse, um welche die Tibia bei Streckung und Beugung<br />
rotiert. Aus diesem Grund stabilisieren diese Strukturen das Kniegelenk über den gesamten<br />
Flexionsbogen hinweg. Das Außenband ist dabei eher in Extension wirksamer,<br />
der Popliteus eher in Flexion. Strukturen, die wie der Tractus iliotibialis entfernter von<br />
der epikondylären Achse ansetzen, stabilisieren das Kniegelenk nur in voller Extension<br />
effektiv oder in Positionen mit tiefer Flexion. Das posterolaterale Kapselgewebe ist eng<br />
an die laterale Gastrocnemiussehne gebunden und ist mit ihr zusammen eher in Extension<br />
wirksam, genauso wie die posteriore Kapsel, die ebenfalls nur in Extension eine<br />
valgusstabilisierende Funktion hat.<br />
Dieser Sachverhalt hat Auswirkungen auf das Weichteil-Balancing, da bei einer Kontraktur<br />
in Flexion andere Korrektur-Prozeduren notwendig sind als in Extension (Whiteside<br />
1999, Whiteside 2004).<br />
Gleichzeitig sind beim Valgus die medialen Weichteilstrukturen abgeschwächt, in besonderem<br />
Maße das Innenband (Murray und Rand 1993, Elkus et al 2004, Clarke und<br />
Scuderi 2004). Diese Situation einer großen Innenband-Laxizität mit einer Außenband-<br />
85
Kontraktur wird von Delfico und Tria (1996) als schwierigster Fall einer Deformitätenkorrektur<br />
bei einer Knie-TEP bezeichnet. Je mehr Weichteilstrukturen auf der lateralen<br />
Seite gelöst werden, desto mehr tendiert die Tibia nach außen zu rotieren, was bei steigender<br />
Flexionsstellung sogar noch verstärkt werden kann (Mihalko und Krackow<br />
2000).<br />
Im Gegensatz zum Varusknie, wo beim Weichteil-Release die betroffenen kontrakten<br />
Strukturen der medialen Seite überwiegend von der Tibia gelöst werden, werden die<br />
lateralen Strukturen beim Valgusknie auch vom Femur gelöst (Krackow und Mihalko<br />
1999, Mihalko und Krackow 2000). Hier muss während der Release-Maßnahmen in der<br />
posterolateralen Ecke mit äußerster Vorsicht hantiert werden, um den N. peroneus nicht<br />
zu verletzen. Dieser ist bei Mihalko und Krackow (2000) in voller Extensionsstellung<br />
des Kniegelenkes nur durchschnittlich 6-12 mm von der posterolateralen Ecke entfernt,<br />
was die Hälfte einer Skalpellklinge bedeutet. Clarke et al (2004) berichten von 0,5-1%<br />
Peronealnerv-Verletzungen nach einer Knie-TEP, insbesondere bei Patienten mit präoperativem<br />
Valgus und einer Flexionskontraktur (Murray und Rand 1993). Der Nerv<br />
kann aber nicht nur direkt verletzt werden, sondern auch indirekt durch Zug oder induzierte<br />
Ischämie, was bei Aglietti et al (1996) mit 3-4% und bei Easley et al (2000) mit<br />
3% Nerv-Lähmungen zu sehen ist. Die meisten Fälle von Peronealnerv-Lähmungen<br />
waren poststationär rückgängig, bei einigen Patienten aber ist solch ein Schaden trotzdem<br />
geblieben (Asp und Rand 1990).<br />
Eine ebenfalls entscheidende Weichteilstruktur, die während des lateralen Weichteil-<br />
Balancings geschützt werden sollte, ist die Arteria genicularis lateralis superior. Besonders<br />
wenn das Knie mit einem medialen parapatellaren Zugang geöffnet wird und<br />
dann ein Weichteil-Release der lateralen Seite durchgeführt wird, ist diese obere laterale<br />
Kniearterie gefährdet. Sie sollte auch bei einer liegenden Knie-TEP für die Blutversorgung<br />
des Kniegelenkes zuständig sein, denn wenn diese Arterie während der OP durchtrennt<br />
wird, kann es zu Minderdurchblutung des Knochens und folgender Knochennekrose<br />
kommen, was bei Laurencin et al (1992) bei 3 von 25 Patienten (12%) mit einer<br />
sekundären Knochennekrose der Patella und nachfolgender Fraktur der Patella geschehen<br />
ist.<br />
Zusätzlich befürworten einige Autoren und Operateure eine spezielle Arthrotomie beim<br />
Valgusknie und zwar von lateral parapatellar. Auch dieser spezielle Zugang wird nicht<br />
86
von allen Autoren beim Valgusknie verwendet und steht bis heute in der Diskussion<br />
(Clarke und Scuderi 2004).<br />
Eine Valgusstellung des Kniegelenkes zwischen 1- 7° wird nicht als Deformität gewertet,<br />
sondern vielmehr als wünschenswertes Ergebnis und Neutralstellung der anatomischen<br />
Beinachse, die auch nach liegender Knie-TEP Bestand haben soll (Laskin und<br />
Rieger 1989, Pape und Kohn 2007). Eine Valgusdeformität mit Korrekturbedarf beginnt<br />
deshalb erst ab einem anatomischen tibio-femoralen Winkel von mehr als 9° (Delfico<br />
und Tria 1996, Pape und Kohn 2007).<br />
87
4.3.3.2 Release-Techniken<br />
Auf der lateralen Seite des Kniegelenkes sind die einzelnen Bandelemente besser abzugrenzen<br />
als auf der medialen Seite. Es gibt lateral auch zahlreichere anatomische Varianten<br />
der Bänder als medial, die auch in häufiger Form auftreten (Müller 1982).<br />
Um das Alignment der Valgusdeformität zu korrigieren, verwenden die meisten Operateure<br />
ein Release der lateralen Weichteilstrukturen (Krackow und Mihalko 1999).<br />
Im Gegensatz zur medialen Seite des Kniegelenkes, wo die Release-Schritte fast nur auf<br />
der tibialen Seite vollzogen werden, werden sie auf der lateralen Seite des Kniegelenkes<br />
auch zusätzlich am Femur durchgeführt (Krackow und Mihalko 1999, Mihalko und<br />
Krackow 2000). Verglichen mit dem Varusknie besteht beim Valgusknie beim lateralen<br />
Release deutlich eher die Gefahr, dass eine Überkorrektur oder Unterkorrektur des Alignments<br />
resultiert. Eine Überkorrektur bei den Release-Vorgängen führt immer zu<br />
einer Flexionsinstabilität und sollte möglichst vermieden werden (Peters et al 2001).<br />
Wie auch beim Varus- führen Release-Schritte beim Valgusknie zu einer größeren Öffnung<br />
der Flexionslücke als der Extensionslücke. Dies wird vor allem nach dem Release<br />
des Außenbandes und des Popliteus deutlich (Krackow und Mihalko 1999, Matsueda et<br />
al 1999, Kanamiya et al 2002).<br />
Die Kadaverstudie von Kanamiya et al (2002) zeigt, dass die primären Varusstabilisatoren<br />
in Extension der Tractus iliotibialis und die hintere Kapsel sind. Die einzigen<br />
Strukturen, die bei mehr als 60° Flexion einen lateral stabilisierenden Effekt bieten, sind<br />
das Außenband, der Popliteus und die posterolaterale Kapsel. Diese 3 Strukturen wirken<br />
außerdem über den gesamten Flexionsbogen hinweg. Die Kadaverstudien von Krackow<br />
und Mihalko (1999) und Mihalko und Krackow (2000) zeigen, dass in Extensionsstellung<br />
nur minimale Rotationsveränderungen im Kniegelenk möglich sind. Erst wenn das<br />
Außenband gelöst wird, entsteht eine deutliche Außenrotationveränderung. Sobald das<br />
Kniegelenk in 45° Flexionsstellung gebracht wird, erhöhen sich die Außenrotationsveränderungen<br />
nochmals deutlich, die Tendenzen bleiben aber denen der Streckstellung<br />
gleich. Je mehr laterale Strukturen gelöst werden, desto mehr neigt die Tibia zur Außenrotation.<br />
88
4.3.3.2.1 Außenband<br />
Zeitpunkt des Release<br />
Obwohl das Weichteil-Balancing eigentlich erst nach dem Einsetzen der Probekomponenten<br />
durchgeführt wird, ist bei 2% der 231 Valgusknie in Whitesides Studie (1999)<br />
ein partielles Außenband-Release vor dem Einsetzen der Probekomponenten nötig, damit<br />
die laterale Seite des Kniegelenkes soweit entspannt ist, um das Einsetzen der Probekomponenten<br />
zu erleichtern. Wenn das Außenband-Release am Anfang durchgeführt<br />
wird, entsteht ein mehr abgestuftes, schrittweise einheitlicheres laterales Release, was<br />
zu bevorzugen ist. Dies erklärt sich daher, dass bei einem Release des Außenbandes, als<br />
primärer lateraler Stabilisator, die sekundären Stabilisatoren dessen Aufgaben übernehmen.<br />
Wenn die sekundären Stabilisatoren nun anfänglich schon gelöst würden, diese<br />
Releases für eine Korrektur der Deformität nicht ausreichen würden und erst daraufhin<br />
ein Außenband-Release durchgeführt würde, könnte die laterale Seite des Gelenkes sich<br />
plötzlich sehr weit öffnen und zu einer Überkorrektur und folgender Instabilität in Flexion<br />
führen. Aus diesem Grund sollte zuerst ein Außenband-Release durchgeführt werden<br />
und wenn dies zur Korrektur der Deformität nicht ausreichen sollte, können die<br />
sekundären Stabilisatoren danach gelöst werden. Die Autoren dieser Kadaverstudie wollen<br />
aber damit nicht generell aussagen, dass das Außenband immer als erstes gelöst<br />
werden soll, aber ein Operateur sollte diesen Gedanken im Auge behalten (Krackow<br />
und Mihalko 1999). Mihalko et al (2003) bestätigen ebenfalls, dass ein Release des Außenbandes<br />
am Anfang einer Sequenz zu einer mehr abgestufteren Varusauslenkung des<br />
Kniegelenkes führen kann.<br />
Krackow und Mihalko (1999) und Mihalko und Krackow (2000) sind generell der Meinung,<br />
dass nur dann ein effektives Release der lateralen Seite entsteht, sobald das Außenband<br />
gelöst ist. Whiteside (2004) löst dieses Band außerdem zur Korrektur von<br />
straffer Flexions- und Extensionslücke als zweite Struktur, direkt nach dem Popliteus.<br />
Wenn aber die Straffheit in Extension deutlich größer ausgeprägt ist als in Flexion, wird<br />
das Außenband vor dem Popliteus gelöst, damit es die Extensionslücke korrigieren kann<br />
und der Popliteus folglich die Flexionslücke korrigiert.<br />
Kumar und Dorr (1997) berichten dagegen, dass nur bei extremen Valgusdeformitäten,<br />
die ansonsten nicht anders korrigierbar sind, das Außenband gelöst werden soll.<br />
Dieses Release zieht die Verwendung einer kondylär-geführten Prothese, wie zum Beispiel<br />
die Total-Condylar-III-Typ-Prothese, nach sich. Pape und Kohn (2007) lösen dieses<br />
Band nur zur Korrektur des Beugespalts als letzte Struktur der Sequenz, nachdem<br />
89
vorher zuerst der Streckspalt und danach durch Releases anderer Strukturen der Beugespalt<br />
korrigiert werden soll. Healy et al (1998) sind der Meinung, dass ein solches Außenband-Release<br />
bei der Korrektur einer Valgusdeformität nicht notwendig ist und es<br />
erhalten werden könne. Auch Whiteside (1999) würde nur bei einer lateralen Straffheit<br />
in Extension das Außenband intakt lassen.<br />
Technik des Release<br />
Insall et al (1979), Laskin und Rieger (1989), Whiteside (1993), Aglietti et al (1996),<br />
Kumar und Dorr (1997), Peters et al (2001), Kanamiya et al (2002), Favorito et al<br />
(2002), Trepte und Pflanzelt (2003), Whiteside (2004) und Fehring (2006) lösen das<br />
Außenband von seinem Ansatz an der lateralen Femurkondyle von der Innenseite des<br />
Gelenkes.<br />
Es ist anterior und superior vom femoralen Ansatz des Popliteus entfernt (Kumar und<br />
Dorr 1997). Pape und Kohn (2007) lösen es schrittweise und subperiostal von seinem<br />
Ansatz. Es wird in maximaler Flexionsstellung Schritt für Schritt von seinem femoralen<br />
Ansatz gelöst (Trepte und Pflanzelt 2003). Dabei sollte aber darauf geachtet werden,<br />
dass vorab alle Verklebungen und Verwachsungen zwischen dem Tractus iliotibialis<br />
und der anterolateralen Kapsel gelöst werden, damit die Patella ausreichend lateralisiert<br />
werden kann. Favorito et al (2002) empfehlen beim Release zusätzlich die Popliteus-<br />
Sehne zu identifizieren, damit eine versehentliche Durchtrennung vermieden wird.<br />
Whiteside (1999, 2004) löst das Außenband direkt an seinem Ansatz am Knochen unter<br />
Belassung seines Ansatzes am Periost und Intaktbelassung der Synovialmembran. Dies<br />
lockert das Band, eliminiert aber nicht komplett seine Funktion.<br />
Andererseits lösen es Mihalko und Krackow (2000) mit einem Stich in die posterolaterale<br />
Ecke, direkt nach einem Pie-crust-Release. Bei Clarke und Scuderi (2004) und<br />
Clarke et al (2005) wird das Band ebenfalls während der Pie-crust-Methode und im<br />
Rahmen der multiplen transversen Stichinzisionen in den lateralen Kapselbereich beiläufig<br />
mitgelöst.<br />
90
Abb.24. Außenband-Release in Flexionsstellung des Kniegelenkes (aus Whiteside<br />
2004).<br />
Nach einer kompletten scharfen Lösung des Außenbandes von der Femurkondyle empfehlen<br />
Favorito et al (2002) eine Identifikationsnaht am Band-Stumpf anzubringen, damit<br />
dieser später wieder erkannt werden kann.<br />
Wirkung des Release<br />
Favorito et al (2002) sehen das Außenband beim Valgusknie als die straffste Struktur<br />
der lateralen Seite an. In der Kadaverstudie von Kanamiya et al (2002) führt ein Release<br />
des Außenbandes in mehreren Weichteil-Sequenzen zu einer deutlichen Zunahme der<br />
Gelenklücke, ganz besonders bei 60° und 90° Flexion. Auch der Außenrotationseffekt<br />
war in Flexion ausgeprägter als in Extension. Dieser Effekt wird auch von Mihalko und<br />
Krackow (2000) bestätigt.<br />
Mihalko et al (2003) erhalten in ihrer Kadaverstudie die größten Lückenveränderungen<br />
aller Weichteilschritte sowohl in Flexion als auch in Extension, wenn das Außenband<br />
gelöst wird. Die Veränderungen in Flexion fallen hier höher aus als in Extension.<br />
In der Kadaverstudie von Krackow und Mihalko (1999) führt dieses Release zur höchsten<br />
Lückenveränderung der lateralen Seite bei Varusstreß, wenn das Knie in Extensionsstellung<br />
steht, wodurch es als primärer Stabilisator der lateralen Seite bei Varusstress<br />
in Extension gelten kann. Es zeigt sich auch, dass dieses Release in Extension<br />
erhebliche außenrotatorische Veränderungen im Kniegelenk nach sich ziehen kann, besonders<br />
dann, wenn es als erste Struktur der Release-Sequenz gelöst wird.<br />
Das laterale Kollateralband hat aber nicht nur Auswirkungen in Extension, sondern im<br />
gesamten Flexionsbogen (Kanamiya et al 2002). Peters et al (2001) lösen es zusammen<br />
mit dem Popliteus und bekommen damit einen deutlich höheren Effekt in Flexion als in<br />
Extension.<br />
91
Klinik und Einsatz<br />
Bei Ritter (1990) wird mit großer Vorsicht an der Valgus-Korrektur gearbeitet, damit<br />
das Außenband nicht zufällig mitgelöst wird. Eine Ablösung dieses Bandes würde folglich<br />
zu einer Prothese mit höherer Führung der Rotationsstabilität führen. In der Studie<br />
von Politi und Scott (2004) wird ein Release des Außenbandes nur bei 10% der Valgusknie<br />
durchgeführt, weil es als Hauptstabilisator im Kniegelenk gilt. Miyasaka et al<br />
(1997) zeigen aber mit ihrem Außenband-Release, dass trotz dieses Release-Schrittes<br />
76% der betroffenen Kniegelenke klinisch stabil sind. Dies lässt daraus folgern, dass ein<br />
Außenband-Release nicht immer zu einer Instabilität der Flexionslücke führen muss.<br />
Auch Whiteside (1999) löst dieses Band in der Mehrheit der Fälle und konnte keine<br />
Instabilität finden. Laskin (1990) und Fehring (2006) glauben zudem, dass ein Außenband-Release<br />
auch dann indiziert ist, wenn eine schwere Valgusinstabilität bestehen<br />
bleibt, was aber eher selten der Fall ist.<br />
Whiteside (1999) löst das Außenband zusammen mit dem Popliteus, wenn das Knie auf<br />
der lateralen Seite nur in Flexion straff ist. Dies ist nur bei 1% der 231 Valgusknie dieser<br />
Studie notwendig. Wenn das Knie lateral sowohl in Flexion als auch in Extension<br />
straff ist, wird es alleine oder auch zusammen mit dem Popliteus gelöst. Dies ist bei<br />
82% der 231 Valgusknie dieser Studie notwendig.<br />
4.3.3.2.2 Popliteus-Sehne<br />
Nach Tria (2004) ist der Popliteus die zentrale Struktur des lateralen Kompartimentes.<br />
Zeitpunkt des Release<br />
Der Popliteus wird bei Kumar und Dorr (1997) noch vor den Knochenschnitten direkt<br />
nach der Eröffnung gelöst. Zuerst werden der Tractus und die laterale Kapsel gelöst,<br />
danach zusätzlich der Popliteus mit einem Elektrokauter an seinem Ansatz an der lateralen<br />
Ecke der Femurkondyle zusammen mit der dort liegenden lateralen Kapsel.<br />
Whiteside (2004) löst ihn als erste Struktur zur Valguskorrektur, wenn der laterale Gelenksspalt<br />
sowohl in Flexion als auch in Extension kontrakt ist oder wenn nur der Flexionsspalt<br />
allein kontrakt ist. Fehring (2006) löst den Popliteus andererseits als letzte<br />
Struktur der Sequenz, wenn bereits Kapsel, Tractus und Außenband gelöst wurden.<br />
Der Popliteus wird häufig zusammen mit dem Außenband in einem Schritt gelöst, kann<br />
aber auch alleine gelöst werden.<br />
92
Clarke und Scuderi (2004) halten diesen Muskel für die Funktion des Kniegelenkes als<br />
unersetztlich und plädieren deshalb im Gegensatz zu anderen Autoren für einen Erhalt.<br />
Nach Clarke et al (2005) gilt der er als wichtiger Stabilisator des Kniegelenkes vor allem<br />
in höheren Graden der Flexion.<br />
Technik des Release<br />
Ein Release des Popliteus erfolgt meistens von seinem proximalen Ansatz aus an der<br />
lateralen Femurkondyle innerhalb des Gelenkes in 90° Flexion (Insall et al 1979, Laskin<br />
und Rieger 1989, Murray und Rand 1993, Whiteside 1993, Aglietti et al 1996, Delfico<br />
und Tria 1996, Kumar und Dorr 1997, Whiteside 1999, Peters et al 2001, Kanamiya et<br />
al 2002, Whiteside 2004). Whiteside (1999) löst ihn direkt an seinem Ansatz am Femur<br />
unter Belassung seines Ansatzes am Periost und Intaktbelassung der Synovialmembran.<br />
Dies lockert den Popliteus, eliminiert aber nicht komplett seine Funktion. Delfico und<br />
Tria (1996) lösen ihn andererseits entweder scharf an seinem Femuransatz oder mit einer<br />
Schuppe vom Periost.<br />
Wegen der sekundären Anheftungen des Popliteus am Außenband und der Gelenkskapsel<br />
zieht sich die Popliteussehne nach einem Release nur 5-10 mm zurück (Whiteside<br />
2004). Bei Mihalko und Krackow (2000) und Favorito et al (2002) wird der Popliteus<br />
entweder direkt auf oder in der Nähe der Gelenksebene gelöst.<br />
Zur Durchführung des Release schlagen Kumar und Dorr (1997) zum Beispiel die Verwendung<br />
eines Elektrokauters vor, Whiteside (2004) verwendet hierfür ein Skalpell.<br />
Abb.25. Popliteus-Release am femoralen Ansatz (aus Whiteside 2004).<br />
Sobald der Popliteus gelöst ist, wird er mit einer Naht an das bereits gelöste Außenband<br />
angenäht, um eine ausgedehnte Trennung dieser beiden Strukturen zu vermeiden und so<br />
eine Hilfe in Flexion zu gewährleisten.<br />
93
Wirkung des Release<br />
Der Effekt des Popliteus, besonders als effektiver Varusstabilisator, erstreckt sich über<br />
den gesamten Flexionsbogen hinweg (Kanamiya et al 2002). In den Sequenzen der Kadaverstudie<br />
von Kanamiya et al (2002) und Mihalko et al (2003) neigt dieser Muskel zu<br />
einem ausgeprägten Varuseffekt in tiefer Flexion, aber auch relativ deutlich in Extension.<br />
Auch die Außenrotationsstabilität in 60° und 90° Flexion werden von ihm signifikant<br />
beeinflusst. Bei Peters et al (2001) wird der Popliteus zusammen mit dem Außenband<br />
in einem Komplex gelöst, was einen viel höheren Effekt in Flexion als in Extension<br />
entstehen lässt.<br />
Ein Release des Popliteus kann aber auch zu extremer lateraler Laxizität in Flexion führen,<br />
weshalb Fehring (2006) davor warnt, den Popliteus routinemäßig zu lösen.<br />
Klinik und Einsatz<br />
Whiteside (1999) löst die Popliteus-Sehne zusammen mit dem Außenband, wenn das<br />
Knie lateral in Flexion zu straff ist und wenn die laterale Straffheit mit einer Innenrotationskontraktur<br />
verbunden ist. Dies ist bei 1% der 231 Valgusknie dieser Studie notwendig.<br />
Wenn das Knie in Flexion und in Extension lateral zu straff ist, wird von Whiteside<br />
(1999) entweder der Popliteus allein oder zusammen mit dem Außenband gelöst.<br />
Dies war bei 82% der 231 Valgusknie dieser Studie notwendig. Bei Delfico und Tria<br />
(1996) wird der Popliteus meist bei Valgus-Deformitäten über 25° von seinem Femuransatz<br />
gelöst.<br />
Andere Autoren halten eher die Unversehrtheit des Popliteus für unerlässlich. Clarke<br />
und Scuderi (2004) und Clarke et al (2004) sprechen sich bei ihrer Pie-crust-Methode<br />
dafür aus, den Popliteus während des transversen Schnittes durch die posterolaterale<br />
Kapsel den Popliteus nicht zu verletzten und möglichst unversehrt zu lassen, weil er ein<br />
wichtiger Stabilisator des Kniegelenkes in Flexionsstellung ist und er in dieser Position<br />
auch eine Instabilität verhindern kann. Kanamiya et al (2002) halten die Erhaltung des<br />
Popliteus ebenfalls für entscheidend für den Erfolg einer Implantation einer Knie-TEP,<br />
denn er sorgt für eine Stabilisation des Kniegelenkes bei hohen Graden der Flexion. Bei<br />
Verwendung einer posterior stabilisierten Prothese ist die Funktion des Popliteus entscheidend,<br />
weil er einer Dislokation der Nocke der Prothese und des posterioren Mechanismus<br />
entgegenwirken kann, sobald das Knie in Flexionsstellung steht und Varusstress<br />
auf es einwirkt (Clarke und Scuderi 2004). Auch Whiteside (1999) spricht sich<br />
94
dafür aus, den Popliteus möglichst intakt zu lassen, aber nur wenn das Knie ausschließlich<br />
in Extension lateral zu straff ist. Die Popliteus-Sehne kann auch deshalb geschont<br />
werden, um eine größere Stabilität in Flexion zu erhalten (Delfico und Tria 1996). Fehring<br />
(2006) und Delfico und Tria (1996) warnen außerdem vor einem routinemäßigen<br />
Gebrauch dieser Releases, weil es eine große laterale Laxizität in Flexion verursachen<br />
kann.<br />
Popliteus-Dysfunktion<br />
Bei einer Dysfunktion der Popliteus-Sehne in 90° Flexion, die entweder durch zurückgebliebene<br />
laterale Osteophyten auf der Femurkondyle oder durch Schnappen der Popliteusehne<br />
über die implantierte Femurkomponente verursacht wird, kann das Problem<br />
intraoperativ durch ein scharfes Release von seinem femoralen Ansatz gelöst werden.<br />
Dieser Vorgang musste bei Barnes und Scott (1995) bei 8 von 300 Patienten (2,7%)<br />
durchgeführt werden. Allerdyce et al (1997) sehen die Inzidenz einer solchen Popliteus-<br />
Dysfunktion nur bei 0,2%. Trepte und Pflanzelt (2003) resezieren den Popliteus wegen<br />
dieser Probleme fast routinemäßig, weil seine Funktion für die Knie-Prothese laut diesen<br />
Autoren nahezu unbedeutend sei.<br />
4.3.3.2.3 Tractus iliotibialis<br />
Eine Verlängerung oder ein Release des Tractus iliotibialis ist zu einer Standard-<br />
Maßnahme bei der Knie-TEP geworden, wenn ein Valgusknie korrigiert werden muss<br />
(Zenz et al 2002). Andererseits gibt es auch Autoren wie Insall (1981), die der Meinung<br />
sind, dass der Tractus generell erhalten bleiben soll.<br />
Durch Palpation oder rein durch visuelle Untersuchung der posterolateralen Ecke des<br />
Kniegelenkes kann herausgefunden werden, ob der Tractus iliotibialis aktuell straff ist<br />
oder nicht (Krackow und Mihalko 1999, Favorito et al 2002).<br />
Zeitpunkt des Release<br />
In 50% der Fälle wird bei Kumar und Dorr (1997) das Release des Tractus bereits während<br />
der Eröffnung des Kniegelenkes gelöst. Bei Verwendung des lateralen parapatellaren<br />
Zuganges kann er als Teil der 3-Schritt-Technik ebenfalls als allererste Struktur auf<br />
Höhe des Fibulaköpfchens gelöst werden (Buechel 1990). Bei Beverland (2006) wird<br />
das Tractus-Release dagegen an letzter Stelle des Weichteil-Balacings durchgeführt.<br />
95
Whiteside (1993,1999, 2004) war eher der Meinung, dass beim Vorliegen einer lateralen<br />
Straffheit des Kniegelenkes nur in Extension der Tractus zuerst und eventuell nur als<br />
einzige Struktur gelöst werden sollte. Bei gleichzeitiger Straffheit in Flexion und Extension<br />
wird der Tractus erst nach anderen Strukturen wie dem Außenband oder dem<br />
Popliteus gelöst.<br />
96<br />
Tab. 26: Release-Möglichkeiten des Tractus iliotibialis<br />
Z-<br />
Plastik<br />
Zenz et<br />
al<br />
(2002)<br />
Multiple<br />
kleine<br />
Inzisionen<br />
Laurencin<br />
et al (1992)<br />
Aglietti et<br />
al (1996)<br />
Delfico und<br />
Tria (1996)<br />
Miyasaka<br />
et al (1997)<br />
Peters et al<br />
(2001)<br />
Zenz et al<br />
(2002)<br />
Clarke et al<br />
(2004)<br />
Clarke und<br />
Scuderi<br />
(2004)<br />
Elkus et al<br />
(2004)<br />
Clarke et al<br />
(2005)<br />
Fehring<br />
(2006)<br />
Pape und<br />
Kohn<br />
(2007)<br />
Technik des Release<br />
Komplette<br />
Durchtrennung<br />
Zenz et al<br />
(2002)<br />
Inzision auf<br />
Gelenkshöhe<br />
Insall et al<br />
(1979)<br />
Murray und<br />
Rand (1993)<br />
Whiteside<br />
(1993)<br />
Healy et al<br />
(1998)<br />
Krackow<br />
und Mihalko<br />
(1999)<br />
Peters et al<br />
(2001)<br />
Zenz et al<br />
(2002)<br />
Kanamiya et<br />
al (2002)<br />
V-Y-<br />
Plastik<br />
Zenz et al<br />
(2002)<br />
Inzision<br />
oberhalb der<br />
Gelenkshöhe<br />
Insall et al<br />
(1979)<br />
Delfico und<br />
Tria (1996)<br />
Whiteside<br />
(2002)<br />
Whiteside<br />
(2004)<br />
Release an<br />
der Tibiakante<br />
Buechel<br />
(1990)<br />
Aglietti et<br />
al (1996)<br />
Delfico<br />
und Tria<br />
(1996)<br />
Kumar und<br />
Dorr<br />
(1997)<br />
Matsueda<br />
et al (1999)<br />
Pape und<br />
Kohn<br />
(2007)<br />
"Kaplan-<br />
Release"<br />
Zenz et<br />
al (2002)<br />
Es gibt bei der Durchführung des Release des Tractus iliotibialis mehrere Ebenen und<br />
mehrere Techniken, um den gewünschten Release-Effekt zu erhalten (Delfico und Tria<br />
1996). Wenn die Valgusdeformität unter 25° und ohne begleitende Flexionskontraktur<br />
ist, reicht ein kleineres Release des Tractus aus. Dies kann durch eine Z-Plastik von der<br />
Innenseite des Gelenkes aus gelingen, aber auch durch ein Release auf Höhe des Tibiaknochenschnittes.<br />
Eine andere Möglichkeit wären auch multiple Einstiche in die tiefe
Schicht des Tractus, wo die distalen Fasern zwischen dem femoralen Epikondylus und<br />
dem Tuberkulum Gerdy der Tibia verlaufen. Auch multiple Einstiche in die oberflächliche<br />
Schicht des Tractus, welche ein proximaler Teil der Fascia latae darstellt, sind möglich<br />
(Zenz et al 2002).<br />
Bei schwererer Valgusdeformität oder Vorliegen einer Flexionskontraktur ist ein ausgedehnteres<br />
Release notwendig, was entweder durch eine Z-Plastik oder durch eine komplette<br />
Durchtrennung des Tractus erreicht werden kann (Zenz et al 2002).<br />
Ein schrittweises Release des Tractus, statt einer kompletten Durchtrennung, halten<br />
Zenz et al (2002) für angebrachter, um keine große anterolaterale Instabilität entstehen<br />
zu lassen, was besonders bei fehlendem VKB die Gefahr sein kann.<br />
Möglichkeiten unterschiedlicher Release-Techniken zur Lösung des Tractus iliotibialis<br />
sind in Tab. 26 dargestellt.<br />
Der Tractus kann in voller Extension auf Höhe der Gelenklinie oder etwas proximal<br />
davon gelöst werden. Ein Release oberhalb der Gelenklinie kann nach Insall et al (1979)<br />
10 cm proximal der Gelenklinie verlaufen. Whiteside (2004) löst das Band ebenfalls<br />
über der Gelenklinie, aber extrasynovial, damit das Band zwar elongiert wird, aber<br />
durch die weiterhin bestehende Befestigung an der Synovialmembran für die Stabilisierung<br />
in Extension weiterhin unterstützend wirkt.<br />
Abb.26. Release des Tractus iliotibialis knapp über der Gelenksebene in Extension (aus<br />
Whiteside 2004).<br />
Wie Tab. 26 zeigt, kann das Release des Tractus auch subperiostal an seinem tibialen<br />
Ansatz am Tuberkulum Gerdy erfolgen. Es kann aber auch durch multiple quere horizontale<br />
Stichinzisionen an oder 1 cm oberhalb der Gelenklinie fraktionell verlängert<br />
97
werden. Diese multiplen Inzisionen werden bei Clarke et al (2005), Pape und Kohn<br />
(2007) und anderen Autoren als Pie-crust-Methode zur Tractus-Verlängerung verwendet.<br />
Zenz et al (2002) schlagen zusätzlich eine Durchtrennung des Tractus vom intermuskulärem<br />
Septum auf Höhe des distalen Femur und ein Release aller Tractus-Ansätze<br />
zur lateralen Femurkondyle vor. Dadurch werden vor allem die sog. Kaplan-Fasern<br />
durchtrennt, was diesem Release-Vorgang den Namen "Kaplan-Release" erbrachte.<br />
Zenz et al (2002) sehen in ihrer Kadaverstudie mehrere Möglichkeiten den Tractus zu<br />
verlängern. Diese Methoden sind aber abhängig vom gewählten Zugang zum Kniegelenk.<br />
Beim medialen parapatellaren Zugang ist ein Release durch Z-Verlängerung möglich,<br />
eine Durchtrennung auf Höhe der proximalen Tibia oder multiple Einstiche auf<br />
Höhe der Gelenksebene. Beim lateralen Zugang zum Kniegelenk, der von einigen Autoren<br />
beim Valgusknie bevorzugt wird, ist ebenfalls eine Z-Plastik möglich, daneben aber<br />
auch ein V-Y-Plastik oder multiple Einstiche auf die proximale oberflächliche Schicht,<br />
welches die bevorzugteste Technik beim lateralen Zugang ist.<br />
Abb.27. Release-Methoden zur Verlängerung des Tractus iliotibialis (aus Keblish<br />
1991).<br />
Durch Kombination zweier Release-Techniken kann nach Zenz et al (2002) der Effekt<br />
der Tractus-Lösung nochmals deutlich vergrößert werden. Dies gelang diesen Autoren<br />
mit der Tractus-Verlängerung durch das "Kaplan-Release" in Kombination mit den multiplen<br />
Einstichen.<br />
Das für das Tractus-Release am häufigsten verwendete Instrument sowohl für Stichelungen<br />
als auch für Releasevorgänge auf oder über der Gelenksebene ist ein Skalpell<br />
(Whiteside 2004).<br />
Wirkung des Release<br />
Der Haupteffekt des Tractus iliotibialis am Kniegelenk ist eine laterale Stabilisation in<br />
Streckstellung (Peters et al 2001, Kanamiya et al 2002, Mihalko et al 2003, Elkus et al<br />
2004). Der Effekt einer Tractus-Durchtrennung in den Sequenzen der Kadaverstudie<br />
98
von Kanamiya et al (2002) ist aus diesem Grund in Streckstellung des Kniegelenkes<br />
deutlich höher als in Beugung. Wird der Tractus zur Korrektur einer Valgusdeformität<br />
gelöst, fungieren die hintere Kapsel, das HKB und der Biceps femoris als laterale Stabilisatoren<br />
in Extension weiter (Whiteside 2004).<br />
Klinik und Einsatz<br />
Bei Ritter (1990) war ein Release des Tractus iliotibialis bei Valgusdeformitäten von<br />
10-45° in 93% der Fälle erforderlich. Laurencin et al (1992) lösen den Tractus mit horizontalen<br />
Stabinzisionen bei 76% der Patienten mit schwerem Valgus von 25-40°.<br />
Aglietti et al (1996) sehen bei leichten Valgusdeformitäten von 11-20° häufig ein alleiniges<br />
Release des Tractus von der Tibia für ausreichend zur Korrektur einer Valgusdeformität.<br />
Whiteside (1993) führt dagegen bei 32 von 59 Valguskniegelenken (54%), die<br />
ein laterales Release bekommen sollen, nur ein Release des Iliotibialbandes durch, was<br />
zur Korrektur dieser Valgusdeformität ebenfalls ausreichte. Whiteside (1999) ist zusätzlich<br />
der Meinung, dass bei einem initial lateral zu straffen Kniegelenk ausschließlich in<br />
Streckstellung, nicht in Beugung, nur der Tractus allein gelöst werden solle. Dies war<br />
bei 12 aller 231 Valgusknie (5,1%) dieser Studie notwendig. Wenn das Knie sowohl in<br />
Extension als auch in Flexion lateral zu straff ist, sollte der straffe Tractus, erst nach<br />
dem Release von Außenband und Popliteus gelöst werden. Der Tractus wird bei<br />
verbleibender straffer Extension deshalb als erstes gelöst, weil es die am leichtesten zu<br />
erreichende Struktur ist, was bei 45% der 231 Valgusknie dieser Studie nötig war.<br />
4.3.3.2.4 Posterolaterale Kapsel<br />
Zeitpunkt des Release<br />
Die laterale Kapsel wird bei Kumar und Dorr (1997) schon vor den Knochenschnitten,<br />
gleich bei der Knieeröffnung gelöst, indem sie komplett bis zur posterioren Mittellinie<br />
des Kniegelenkes von der lateralen Femurkondyle gelöst wird. Beverland (2006) löst<br />
die posterolaterale Kapsel ebenfalls als allerersten Schritt der Valguskorrektur. Laskin<br />
und Rieger (1989) und Pape und Kohn (2007) führen ein Release der lateralen und<br />
posterolateralen Kapsel direkt nach der Entfernung der peripheren Osteophyten durch.<br />
99
Technik des Release<br />
100<br />
Ein Kapsel-Release kann in zwei unterschiedlichen Methoden erfolgen. Zum einen kann<br />
die Kapsel sowohl lateral als auch posterior von ihrem femoralen Ansatz gelöst werden,<br />
zum anderen können multiple Stichinzisionen zu einer Verlängerung dieser Kapsel führen<br />
(Tab. 27).<br />
Tab. 27: Möglichkeiten des Kapsel-Release<br />
Release vom lateralen Femuransatz Multiple Inzisionen<br />
Laskin und Rieger (1989) Ranawat (1997)<br />
Whiteside (1993) Mihalko und Krackow (2000)<br />
Delfico und Tria (1996) Clarke und Scuderi (2004)<br />
Kumar und Dorr (1997) Clarke et al (2004)<br />
Peters et al (2001) Clarke et al (2005)<br />
Kanamiya et al (2002)<br />
Whiteside (2004)<br />
Pape und Kohn (2007)<br />
Es wird empfohlen ein Release der posterolateralen Kapsel von intraartikulär scharf an<br />
der Hinterseite des Femur durchzuführen, während das Knie in Extensionsstellung verharrt.<br />
Bei diesem Release-Schritt sollte die Sehne des Popliteus möglichst geschont<br />
werden (Delfico und Tria 1996, Peters et al 2001, Kanamiya et al 2002, Pape und Kohn<br />
2007). Whiteside (1993, 2004) empfiehlt ebenfalls ein Release der hinteren Kapsel vom<br />
femoralen Ansatz, führt dies aber in gebeugter Knieposition und unter direkter Sicht<br />
durch. Die posterolaterale Kapsel sollte vom Femur gelöst werden, weil das Risiko der<br />
Schädigung des Nervus peroneus bei einem Tibia-Release zu groß wäre (Whiteside<br />
2004).<br />
Abb.28. Kapsel-Release von seinem femoralen Ansatz zur Valguskorrektur (aus Whiteside<br />
2004).<br />
Ranawat präsentierte 1997 eine Release-Technik bei der mit einer Skalpellklinge kleine<br />
Inzisionen durch die straffe posterolaterale Kapsel in Extension durchgeführt werden.<br />
Eine effiziente Korrektur dieser Methode entsteht aber nur dann, wenn dasAußenband<br />
auch gelöst wird. Eine besondere Gefahr besteht bei dieser Methode für den Fibularis-
101<br />
nerv, der bei einer Deformität nur 7-9 mm von der posterolateralen Kapsel entfernt ist<br />
und bei diesen blinden Einstichen in die Kapsel verletzt werden kann (Ranawat 1997).<br />
Mihalko und Krackow (2000) berichten in ihrer Kadaverstudie, dass diese Technik der<br />
multiplen Einstiche erst deutliche Korrekturen eines Valgus ermöglicht, wenn mehr als<br />
7 Inzisionen (7-14) durchgeführt werden. Auch bei Clarke et al (2004), Clarke und Scuderi<br />
(2004) und Clarke et al (2005) wird die Pie-crust-Methode verwendet, wobei vor<br />
den multiplen Inzisionen in Kapsel und Tractus iliotibialis zuerst ein transverser Schnitt<br />
durch das Arcuatusband auf Höhe der tibialen Resektionsfläche in der posterolateralen<br />
Ecke gemacht wird, weil dieser Vorgang während des proximalen Tibiaknochenschnittes<br />
durchgeführt wird. Hier muss mit Vorsicht gehandelt werden, um den Popliteus<br />
nicht zu durchtrennen.<br />
Abb.29. Multiple Inzisionen in die lateralen Kapselstrukturen zur Valguskorrektur (aus<br />
Clarke et al 2004).<br />
Zum Release der Kapsel wird von mehreren Autoren ein Elektrokauter empfohlen (Elkus<br />
et al 2004, Fehring et al 2006, Pape und Kohn 2007). Clarke et al (2005) und Beverland<br />
(2006) lösen die Kapsel dagegen mit einer kleinen Klinge unter direkter Sicht.<br />
Whiteside (2004) verwendet zur Lösung der Kapsel vom posterioren Femur ein gebogenes<br />
Osteotom, das mit leichten Klopfschlägen gegen den femorale Ansatz der Kapsel<br />
geschlagen wird.<br />
Auswirkung des Release<br />
Die hintere Kapsel hat in Streckstellung des Kniegelenkes einen lateral stabilisierenden<br />
Effekt. Die Kadaverstudie von Kanamiya et al (2002) zeigt, dass ein Release der hinteren<br />
Kapsel zu einer deutlichen Lockerung in voller Extension und bei 30° Flexion füh-
102<br />
ren kann, während dies bei 60° und 90° Flexion nur minimal der Fall ist. In Extension<br />
hat ein Release der hinteren Kapsel auch einen ausgeprägten Effekt auf die Innen- und<br />
Außenrotation. Ein Release der posterolateralen Eckkapsel führt über den gesamten<br />
Flexionsbogen hinweg bei Innen- und Außenrotation zu einer Vergrößerung der lateralen<br />
Gelenklücke (Matsueda et al 1999, Kanamiya et al 2002).<br />
Klinik und Einsatz<br />
Bei Whiteside (1993) ist bei Kniegelenken mit Valgusdeformitäten unter 25° kein Release<br />
der posterolateralen Kapsel notwendig. Von den Kniegelenken mit präoperativem<br />
Valgus von über 25° erhielten 42% ein Release der posterolateralen Kapsel. Whiteside<br />
(1999) löst den lateralen Teil der hinteren Kapsel nur, wenn das Knie in Extension lateral<br />
zu straff ist und ein Tractus-Release keine Besserung erbringt. Dies ist bei 27% von<br />
231 Valgusknie dieser Studie notwendig.<br />
4.3.2.2.5 Lateraler Gastrocnemius<br />
Der M.gastrocnemius wird eher selten als eine der ersten Weichteilstrukturen gelöst,<br />
sondern ungleich häufiger als einer der letzten Strukturen einer Weichteilsequenz zur<br />
Korrektur einer starken Valgusdeformität.<br />
Technik des Release<br />
Der laterale Kopf des Gastrocnemius wird hierfür mit einem Osteotom von seinem femoralen<br />
Ansatz gelöst (Whiteside 1993, Murray und Rand 1993, Aglietti et al 1996,<br />
Favorito et al 2002).<br />
Abb.30. Release des lateralen Gastrocnemius-Kopfes vom Femur (aus Delfico und Tria<br />
1996).
Auswirkung des Release<br />
103<br />
Das Release des lateralen Gastrocnemius-Kopfes als letzter Struktur zur Korrektur einer<br />
Valgus-Deformität in der Kadaverstudie von Krackow und Mihalko (1999) führt zu<br />
einer relativ deutlichen lateralen Lückenerhöhung in Streckstellung des Kniegelenkes.<br />
Klinik und Einsatz<br />
Insall et al (1979) führen ein Release des lateralen Gastrocnemius als finalen Schritt<br />
einer Weichteil-Sequenz durch. Krackow et al (1991) und Favorito et al (2002) empfehlen<br />
ein Release dieses Muskelkomplexes nur, wenn die bleibende Deformität es nötig<br />
macht, was besonders bei schweren Flexionskontrakturen der Valgusdeformität der Fall<br />
sein kann.<br />
4.3.3.2.6 Biceps femoris<br />
Der Biceps femoris kann nach Whiteside (2004) durch seine Straffheit zu einer Extensionskontraktur<br />
beitragen und ein weiteres Release nötig machen.<br />
Ob ein Release des M. biceps femoris sinnvoll ist oder nicht, wird kontrovers diskutiert.<br />
Einige Autoren sind für ein Release des Biceps im Rahmen einer Korrektur eines Valgusknies,<br />
andere Autoren sprechen sich eher für einen generellen Erhalt des Biceps femoris<br />
aus (Tab. 28).<br />
Tab. 28: Release oder Erhalt des Biceps femoris<br />
Erhalt des Biceps femoris Release des Biceps femris<br />
Laurencin et al (1992) Laskin und Rieger (1989)<br />
Delfico und Tria (1996) Laskin (1990)<br />
Favorito et al (2002) Laurencin et al (1992)<br />
Whiteside (2002) Murray und Rand (1993)<br />
Delfico und Tria (1996)<br />
Peters et al (2001)<br />
Tria (2004)<br />
Meist wird ein Release des Biceps nur bei extremsten Valgusdeformitäten durchgeführt<br />
(Laskin 1990) und dann als letzte aller gelösten lateralen Weichteilstrukturen in der Sequenz<br />
zur Valguskorrektur (Peters et al 2001, Tria 2004).<br />
Favorito et al (2002) dagegen schreiben, dass ein Release des Biceps femoris generell<br />
nicht empfehlenswert sei. Wann immer möglich sollte nach Laurencin et al (1992) der<br />
Biceps intakt bleiben, damit der Peronealnerv vor einer Dehnung geschützt wird.
Technik des Release<br />
104<br />
Wenn der Biceps schließlich doch gelöst werden muss, wird dies von innerhalb des Gelenkes<br />
und unter Protektion des Peronealnerven durchgeführt, der hinter dem Biceps<br />
verläuft. Ein schrittweises Vorgehen ist hier zu empfehlen (Laskin u Rieger 1989, Murray<br />
und Rand 1993). Delfico und Tria (1996) und Peters et al (2001) bevorzugen ein<br />
Release des Biceps am Fibulaköpfchen. Dies kann entweder mit einem scharfen Release<br />
am Ansatz der Sehne oder mit einer gleitenden Osteotomie am proximalen Fibulaköpfchen<br />
durchgeführt werden. Bei über 1000 operierten Kniegelenken, war so ein Release<br />
des Biceps aber in keinem Fall nötig.<br />
Auswirkung des Release<br />
Der Effekt beim Release des Biceps auf die laterale Gelenklücke ist in Flexion deutlich<br />
höher als in Extension (Peters et al 2001).<br />
Klinik und Einsatz<br />
Whiteside (2002) empfiehlt ebenfalls den Biceps als lateralen Stabilisator in Extension<br />
zu erhalten, nachdem der Tractus wegen straffer Extensionslücke gelöst werden muss.<br />
Auch Delfico und Tria (1996) empfehlen den Biceps bei extremsten Deformitäten als<br />
letzte Struktur zu lösen. Er kann ansonsten auch erhalten werden und stattdessen alle<br />
anderen Strukturen der lateralen Seite beim Valgusknie gelöst werden. Bei Laurencin et<br />
al (1992) wird ein Release des Biceps aber immerhin bei 3% der schweren Valgusknien<br />
mit einer Ablösung proximal seines fibularen Ansatzes durchgeführt.<br />
4.3.3.2.7 Intermuskuläres Septum<br />
1979 wird von Insall et al ein Release des lateralen intermuskulären Septum als letzte<br />
Maßnahme der lateralen Weichteil-Release beim Valgusknie durchgeführt (Insall et al<br />
1979).<br />
4.3.3.2.8 Laterales Retinakulum<br />
Insall et al (1979) führen das longitudinale Release des lateralen Retinakulums routinemäßig<br />
durch. Auch nach Murray und Rand (1993) ist ein Release des lateralen Retinakulums<br />
beim Valgus häufig erforderlich. In den neueren Studien wird ein Release des<br />
lateralen Retinakulums kaum noch verwendet.
Zeitpunkt des Release<br />
105<br />
Bei schwerem Valgus kann ein laterales Retinakulum-Release bereits während der<br />
Knieeröffnung sehr häufig notwendig sein. Hierdurch wird die Patella mobilisiert, indem<br />
das straffe laterale Retinakulum zwischen lateralem Tibiofemoralgelenk und der<br />
Patella entspannt wird (Kumar und Dorr 1997).<br />
Technik des Release<br />
Die Durchführung des lateralen Retinakulum-Release wird von innerhalb des Kniegelenkes<br />
mit einer vertikalen Inzision in das laterale Retinakulum vollzogen, 2 cm lateral<br />
der lateralen Kante der Patella. Eine Verlängerung dieses Releases wird nach distal zur<br />
Gelenklinie und zum intermuskulären Septum nach proximal durchgeführt. EinRetinakulum-Release<br />
wird bei allen Patienten (10%) mit einem Valgus von 25-40° Deformität<br />
durchgeführt (Laurencin et al 1992).<br />
Healy et al (1998) führen bei der initialen Eröffnung des Kniegelenkes ein laterales Retinakulum-Release<br />
nach der "inside out"-Methode durch, damit die patellare Auswärtsdrehung<br />
gefördert wird. Bei dieser Methode empfehlen Easley et al (2000) auf die Unversehrtheit<br />
der oberen lateralen Geniculararterie zu achten.<br />
Abb.31. Vertikaler Schnitt in das Retinakulum (aus Politi und Scott 2004).<br />
Politi und Scott (2004) stellen mit ihrer Form des lateralen Retinakulum-Release eine<br />
Möglichkeit vor, mit der eine Valgusdeformität bereits allein durch ein Retinakulum-<br />
Release korrigiert werden könne. Dieses Release, das sie "cruciformes Retinakulum-<br />
Release" nennen, vermeidet ein Release von Außenband und Popliteus. Bei der Technik<br />
dieses Releases muss darauf geachtet werden, dass neben der üblichen vertikalen Kapsel-Inzision<br />
auch ein kleiner horizontaler Schnitt vollzogen wird, der den vertikalen<br />
Schnitt in der Mitte kreuzt un die Form eines Kreuzes einnimmt.
Auswirkung des Release<br />
106<br />
Dieses Release des lateralen Retinakulums kann einerseits zu einer weiteren Korrektur<br />
einer Valgusdeformität führen (Murray und Rand 1993, Politi und Scott 2004), andererseits<br />
allein zu einer leichteren Mobilisierung der Patella (Kumar und Dorr 1997, Healy<br />
et al 1998).<br />
Klinik und Einsatz<br />
Laurencin et al (1992) führen bei jedem der 25 Patienten ihrer Studie mit einem Valgus<br />
von mehr als 25° ein laterales Retinakulum-Release durch. Danach lösen sie die übrigen<br />
lateralen Strukturen je nach Notwendigkeit. Ein laterales retinakuläres Release wird bei<br />
43% der Valgusknie auch in der Studie von Easley et al (2000) durchgeführt. Bei Stern<br />
et al (1991) wird ein laterales Retinakulum-Release bei 76% der Patienten durchgeführt,<br />
wenn intraoperativ zusätzlich eine laterale Subluxation der Patella auftritt. Bei Insall et<br />
al (1979) wird beim "lateralen Patella-Release" nicht nur das Retinakulum inzidiert,<br />
sondern auch eine Durchtrennung der tiefen Fasern des Vastus lateralis durchgeführt.<br />
Ein laterales Retinakulum-Release ist bei Aglietti et al (1996) in 49% aller Valgusknie<br />
notwendig. Bei 77,1% der 35 Valgusknie mit über 15° Deformität hat das cruciforme<br />
Retinakulum-Release zur Korrektur des Valgus ausgereicht (Politi und Scott 2004).<br />
4.3.3.2.9 Hinteres Kreuzband<br />
Das HKB ist - obwohl "mediale Struktur" - beim Valgusknie häufig defekt oder überdehnt<br />
(Whiteside 2004). Wenn durch Balancierungsvorgänge zur Valguskorrektur die<br />
sekundären posterioren Stabilisatoren Popliteus und Außenband zusätzlich gelöst werden,<br />
kann das Valgusknie ohne funktionierendes HKB häufig posterior instabil werden<br />
(Whiteside 2004). Zu unterscheiden ist generell ein HKB-Release am Ende einer<br />
Weichteil-Maßnahme zur Korrektur einer Valgusdeformität, von einer Entfernung des<br />
HKB schon zu Beginn einer TEP-Implantation, weil eine schwere Deformität den Erhalt<br />
des hinteren Kreuzbandes gefährdet.<br />
Zeitpunkt des Release<br />
Das HKB kann bereits am Anfang eines Weichteil-Balancings gelöst werden, häufig<br />
aber auch erst am Ende einer Sequenz als ultima ratio einer Valguskorrektur.<br />
Aglietti et al (1996), Krackow und Mihalko (1999), Mihalko und Krackow (2000) und<br />
Clarke und Scuderi (2004) starten ihre lateralen Release-Sequenzen beim Valgusknie
107<br />
mit einer generellen Opferung des hinteren Kreuzbandes, indem es durch einen Schnitt<br />
am Tibiaplateau durchtrennt wird. Manche Operateure beginnen ihre Release-<br />
Sequenzen bereits mit einem Release des HKB, damit ein weniger ausgedehntes Release<br />
der anderen Weichteile von Nöten ist, um die Korrektur der Deformität zu erreichen.<br />
Solch ein initiales HKB-Release am Tibiaplateau wird auch von Scott (1994)<br />
empfohlen, wobei ein erneutes Release zu einem späteren Zeitpunkt bei einem immer<br />
noch angespannten HKB am femoralen Ursprung mit scharfer Dissektion erfolgen würde.<br />
Das HKB kann durch die Operationsvorgänge der TEP-Implantation gedehnt werden,<br />
was zu einem instabilen Knie führen kann. Deshalb wird es von einigen Autoren, welche<br />
anfänglich einen HKB-Erhalt angestrebt haben, häufig sekundär im Laufe der Operation<br />
entfernt (Aglietti et al 1996). Andererseits wird in den Kadaverstudien von Matsueda<br />
et al (1999) und Mihalko et al (2003) ebenso wie bei Buechel (1990) das HKB in<br />
allen Sequenzen als letzte Struktur gelöst.<br />
Technik des Release<br />
Das HKB wird meist an seinem tibialen Ansatz gelöst (Scott 1994, Aglietti et al 1996,<br />
Krackow und Mihalko 1999, Mihalko und Krackow 2000). Scott (1994) sowie Pape<br />
und Kohn (2007) schlagen auch ein Release am femoralen Ansatz vor. Dies wird aber<br />
erst dann durchgeführt, wenn das Release am tibialen Ansatz nicht den gewünschten<br />
Erfolg erbracht hat.<br />
Abb.32. Links: HKB-Release am tibialen Ansatz, rechts: HKB-Release am femoralen<br />
Ansatz (aus Bellemans et al 2005).
Auswirkungen des Release<br />
108<br />
Man sollte beim Release des hinteren Kreuzbandes bei vorherigem ausgedehntem lateralen<br />
Weichteil-Release darauf achten, dass sich dadurch die Flexionslücke unproportional<br />
erhöhen kann und folglich die Sprunghöhe des PE-Zapfens der posterior stabilisierten<br />
Prothese zu Stabilisation nicht mehr ausreicht (Mihalko et al 2003). In der Kadaverstudie<br />
von Matsueda et al (1999) löst vor allem das komplette HKB-Release an letzter<br />
Stelle einer Sequenz die höchste Lückenveränderung aller gelösten lateralen Weichteilstrukturen<br />
in Flexion aus. Dabei ist auch zu beachten, dass ein Release des HKB zu<br />
deutlichen Veränderungen der Flexionslücke sowohl der lateralen Seite als auch der<br />
medialen Seite führen kann. Insgesamt ist die Flexionslücke nach diesem Release immer<br />
größer als die Extensionslücke, weil das HKB bei der Knie-TEP in 90° Flexion<br />
immer mehr angespannt wird als in Extension. Das bedeutet, dass ein Release des HKB<br />
eine Valgusdeformität in 90° Flexion deutlicher beheben kann als in Extension.<br />
Klinik und Einsatz<br />
Whiteside (2004) berichtet, dass das HKB als mediales Ligament beim Valgusknie häufig<br />
gedehnt ist und deshalb beim Valgus folglich ersetzt werden sollte. Ist es bei Valgusdeformität<br />
normal beschaffen, wird es erhalten und eine dementsprechende Prothese<br />
verwendet. Ist es bei einer Valgusdeformität überdehnt, sei es durch eine Flexionskontraktur<br />
oder durch ein Recurvatum, wird es geopfert und ein HKBsubstituierendes<br />
Implantat verwendet (Healy et al 1998).<br />
Bei Politi und Scott (2004) wird das HKB nur bei 14,3% der Valgusknie durch ein partielles<br />
Release am Femur entfernt, um eine Balancing der Flexionslücke nach einem<br />
Retinakulum-Release zu erreichen. Auch bei Laurencin et al (1992) wird es vorerst erhalten<br />
und nur am Ende des Weichteil-Balancing zur Korrektur der Deformität wird es<br />
bei 16% der Valgusknie geopfert.<br />
Bei Whiteside (1999) wird bei präoperativem Valgus von unter 15° kein HKB exzidiert<br />
oder gelöst, weshab hier auch kein HKB-substituierendes Prothesendesign nötig war.<br />
Nur 5,6% der 231 Valgusknie in dieser Studie mit präoperativem Valgus von über 15°<br />
bekommen aufgrund ihrer schweren Deformität solch ein HKB-substituierendes Design.<br />
Selbst bei sehr schweren Valguskontrakturen mit kombinierter Laxizität der medialen<br />
Weichteile, wird bei Healy et al (1998) nur bei einem von 8 Valgusknien (12,5%) das<br />
HKB entfernt, bei 87,5% wird eine ungeführte Prothese verwendet und das HKB erhalten.<br />
Krackow et al (1991) berichten, dass eine HKB-erhaltende Prothese auch bei
109<br />
schwerem Valgus mit zufriedenstellender ligamentärer Stabilität verwendet werden<br />
kann. In einigen Fällen kann aber ein HKB-Release nötig werden, um die Korrektur und<br />
Balance des konkaven Weichteilrelease zu unterstützen.<br />
Delfico und Tria (1996) führen ein HKB-Release durch, wenn die Deformität weiterhin<br />
persistiert und wenn eine geführte Prothese die steigende Instabilität besser reduzieren<br />
kann. Trepte und Pflanzelt (2003) dagegen verwenden bei schwerer Deformität des<br />
Valgus und bereits erfolglosem Versuch die Fehlstellung mit dem lateralen Weichteil-<br />
Release zu korrigieren, eine posterior stabilisierte Prothese, weil dann das HKB reseziert<br />
werden muss.<br />
Bei Laurencin et al (1992) bekommen von 25 Patienten mit einem präoperativen Valgus<br />
von mehr als 25° 84% der Patienten eine Prothese mit erhaltenem HKB. Der Valgus<br />
konnte postoperativ bei 24 der 25 Patienten unter 10° Valgus korrigiert werden, 9 Knie<br />
zeigten deutliche Komplikationen. Stern et al (1991) implantierten bei 134 Patienten mit<br />
einem Valgus von mehr als 10° eine TEP ein und berichten, dass sie enorme Schwierigkeiten<br />
beim Erreichen der Korrektur mit der Femurkomponentenrotation haben, was auf<br />
die geschädigte Femurkondyle zurückzuführen ist. Deshalb bekamen 87% der Patienten<br />
ihrer Studie eine posterior stabilisierte Prothese eingesetzt.<br />
Wenn nach einer Korrektur einer präoperativen Valgusdeformität eine Instabilität vorherrscht,<br />
ist es nicht selten, dass dann eine Prothese eingesetzt wird, die eine größere<br />
Führung hat, um eine Dislokation zu vermeiden (Laurencin et al 1992). Bei älteren Patienten,<br />
die ein ausgedehntes Weichteil-Release benötigen, sollte nach Aglietti et al<br />
(1996) eine Prothese mit höherem Führungsgrad verwendet werden, die eine spezifischere<br />
mediolaterale Stabilität liefert. Eine posterior stabilisierte Prothese bietet zusätzlich<br />
eine Sicherheit gegen posterolaterale Subluxation in Flexion.<br />
4.3.3.2.10 Mediales Advancement<br />
Zeitpunkt des Release<br />
Wenn auf der lateralen Seite des Kniegelenkes die Release-Sequenzen beendet sind und<br />
immer noch eine Instabilität zwischen medialer und lateraler Seite vorherrscht, kann,<br />
noch bevor man zu einem stärker interkondylar geführten Implantat greift, als nächster<br />
Schritt zur Valguskorrektur eine Straffung der gedehnten medialen Weichteile durchgeführt<br />
werden (Krackow 1984). Da nach Insall und Easley (2002) dem Release und der
110<br />
Verlängerung von Ligamenten Grenzen gesetzt sind, kann zusätzlich eine Straffung<br />
oder Raffung von gedehnten Strukturen in Betracht gezogen werden. Wenn bei Valgusdeformität<br />
eine Flexionslücke deutlich kleiner ist als die Extensionslücke, empfehlen<br />
Healy et al (1998) neben einer HKB-Opferung auch eine Anhebung des Innenbandes.<br />
Technik des Release<br />
Beim medialen Advancement ist vor allem an ein Avancement des medialen Kollateralbandes<br />
zu denken (Krackow 1984, Krackow et al 1991).Dieses Band hat eine kleine<br />
Ursprungsfläche an der medialen Femurkondyle und einen breiten Ansatz an der proximalen<br />
Tibia, weshalb der proximale Ursprung an der Femurkondyle eher angehoben<br />
und zurückgesetzt werden sollte (Healy et al 1998). Das Innenband wird von seinem<br />
epikondylären Ursprung am Femur abgetrennt, um der Laxizität entgegenzuwirken. Um<br />
das Band dann an seiner neuen Stelle zu befestigen, wird eine sichernde Naht verwendet<br />
und eine chirurgische Klammer wird an den epicondylären Ursprung des Bandes gesetzt<br />
(Favorito et al 2002).<br />
Ein proximales Advancement des Innenbandes am Femur kann durch eine Abhebung<br />
des proximalen Ursprungs ohne Knochen durchgeführt werden. Durch eine Schraube<br />
und eine Bandfixationsnaht wird der Ansatz weiter proximal und etwas anterior befestigt<br />
und das Band dadurch gestrafft (Insall und Easley 2002). Bei dieser Proximalisierung<br />
und Ventralisierung des proximalen Innenband-Ansatzes muss zusätzlich zu einem<br />
anderen Prothesenmodell gegriffen werden, das eine höhere mediolaterale Stabilität<br />
gewährleistet (Krackow 1990).<br />
33 34<br />
35
111<br />
Abb.33. Krackow-Technik: Entfernung des proximalen Innenband-Ansatzes ohne Knochen<br />
(Insall und Scott 2002)<br />
Abb.34. Anfertigung der Ligament-Fixationsnaht (aus Krackow 1990).<br />
Abb.35. Nahttechnik nach Krackow: Verschiebung des femoralen Innenband-Ansatzes<br />
nach proximal (aus Eulert und Hassenpflug 2001).<br />
Das Innenband kann aber auch in der Mitte quer geteilt werden und die geteilten Enden<br />
werden wieder miteinander "verschuppt" (Favorito et al 2002)(Abb. 36).<br />
Abb.36. „Verschuppung“ des Innenbandes in 3 Schritten (aus Favorito et al 2002).<br />
Healy et al (1998) beschreiben eine Technik, bei der der Innenband-Ansatz mit einem<br />
Knochenstück von der femoralen Epikondyle zurückgesetzt wird. Dabei wird das Band<br />
mit einem Knochenstück nach proximal und lateral befördert und an der lateralen Kortex<br />
befestigt (Abb. 38). Diese Methode sollte eine Knochen-zu-Knochen-Heilung ermöglichen,<br />
damit das Innenband isometrisch gestrafft wird. Ein solches Advancement<br />
kann auch durch eine Abhebung des distalen Ansatzes des Innenbandes mit einem Knochenblock<br />
an der Tibia und einem weiter distaleren Transfer dieses Blockes durchgeführt<br />
werden (Insall und Easley 2002).<br />
Abb.37. Links: proximaler Transfer des Innenband-Ansatzes mit einem Knochenstück<br />
(aus Pritsch et al 1984), rechts: distaler Transfer des Innenband-Ansatz mit einem Knochenstück<br />
(aus Pritsch et al 1984).<br />
Healy et al (1998) beschreiben in ihrer Studie das Innenband-Advancement mit samt<br />
einem Knochenstück. Dabei wird mit einem Osteotom ein viereckiges Knochenstück
112<br />
samt dem femoralen Ansatz des Bandes, der sowohl den Ansatz des oberflächlichen als<br />
auch des tiefen Innenbandes enthält, von der Femurepikondyle hochgehoben. An der<br />
Stelle am Femur, von der das Knochenviereck samt Innenband angehoben wird, wird<br />
die Spongiosa der Femurkondyle 1-2 cm tief reingepresst und 2 kleine Bohrlöcher<br />
durch das distale Femur von der medialen zur lateralen Seite des Femurs gebohrt.<br />
Nachdem am Innenband und am daran hängenden Knochensegment eine Naht befestigt<br />
wurde, wird es anhand dieser Naht durch die kleinen Bohrlöcher, die durch das distale<br />
Femur ziehen, in das eingepresste Knochenbett wieder eingefügt. Dieses Mal aber sitzt<br />
das Knochensegment in seinem Knochenbett tiefer und wird je nach gewünschter Spannung<br />
des Innenbandes mehr oder weniger tief und fest in das eingepresste Knochenbett<br />
hineingezogen.<br />
1 2 3 4<br />
Abb.38. Proximales Advancement des Innenbandes mit Knochen nach Healy:<br />
1: Release des proximalen Innenband-Ansatzes mit einem Knochenstück, 2: Kompression<br />
der Spongiosa an der Entnahme-Stelle, 3: Ligament-Naht nach Krackow am Innenband<br />
(A+B), 4: Durchziehen der Fäden durch das Femur und Neuplatzierung im<br />
Knochenbett (aus Healy et al 1998).<br />
Solch ein Advancement des Innenbandes kann nicht nur am proximalen Femur durchgeführt<br />
werden, sondern auch an der distalen Tibia (Healy et al 1998). Dabei unterliegt es<br />
dem Willen und der Erfahrung des Operateurs, ob er eine proximale oder eine distale<br />
Anhebung des medialen Bandkomplexes durchführt (Krackow et al 1991). Aglietti et al<br />
(1996) bevorzugen ein Advancement der medialen Weichteilmanschette, bei dem der<br />
tibiale Ansatz eher nach distal versetzt wird als der femorale Ansatz nach proximal.
Auswirkungen des Release<br />
113<br />
Die Auswirkungen dieses medialen Advancements beziehen sich auf eine Verminderung<br />
der medialen Gelenklücke, um diese mediale Gelenklücke der lateralen Gelenklücke<br />
anzupassen.<br />
Klinik und Einsatz<br />
Bei Whiteside (1993) bekommen 11 von 19 Valgusknie mit präoperativer Deformität<br />
von mehr als 25° eine Überresektion der medialen Femurkondyle, damit dadurch das<br />
Risiko einer N. peroneus-Lähmung minimiert wird. Da aber dadurch eine mediale Laxizität<br />
provoziert wird, war in Whiteside`s Studie bei 6 dieser 11 Fälle (54,5%) ein Advancement<br />
des Innenbandes notwendig, um das mediale Kollateralband zu straffen und<br />
die Stabilität in Extension herzustellen. Bei Healy et al (1998) benötigen 12,5% der 64<br />
Valgusknie von mehr als 10° Deformität ein Advancement des Innenbandes. Murray<br />
und Rand (1993) berichten dagegen, dass ein solches Advancment eher sehr selten von<br />
Nöten war. Whiteside (1999) benötigt bei seiner klinischen Studie von 231 präoperativen<br />
Valgusknie kein einziges Advancement der medialen Weichteile.<br />
Dieses mediale Advancement ist technisch sehr anspruchsvoll und beeinflusst die<br />
Bandfestigkeit und seine Isometrie. Trotzdem wird es nach Favorito et al (2002) relativ<br />
häufig angewendet. Stern et al (1991) verwenden dagegen bei nicht adäquat balancierbaren<br />
Kollateralbändern keine Bandanhebung, sondern eine Prothese mit höherer Führung.<br />
Healy et al (1998) sehen die Methode eines medialen Weichteil-Advancements<br />
bei einer nicht geführten Prothese vor allem bei jungen aktiven Patienten indiziert, die<br />
von einer balancierten Flexions- und Extensionslücke, von balancierten Kollateralbändern<br />
und einer minimalen Prothesenführung profitieren würden. Ältere und weniger<br />
aktive Patienten bekommen eine weniger anspruchsvolle Versorgung mit Implantation<br />
eines geführten Implantats.<br />
Ein Problem des medialen Advancement ist die schwache Fixation am Knochen und das<br />
exakte Finden des Epizentrums der Rotation am Femur (Murray und Rand 1993, Aglietti<br />
et al 1996). Beim Innenband-Advancement muss auch davon ausgegangen werden,<br />
dass sich die Dauer der OP um durchschnittlich bis zu 40 Minuten verlängert (Krackow<br />
et al 1991, Aglietti et al 1996, Robbins et al 2001). Aus diesem Grund sollten die<br />
Weichteil-Advancements nach Murray und Rand (1993) so selten wie möglich durchgeführt<br />
werden. Es gibt nach Robbins et al (2001) auch ein Innenband-Advancement der
114<br />
proximalen und distalen Ansätze, die als sekundäre Maßnahmen schlechte Ergebnisse<br />
liefern, weshalb hier zum Erreichen einer Stabilität eher an eine höhere prothetische<br />
Führung als an ein ligamentäres Advancement gedacht werden sollte.<br />
4.3.3.2.11 Besonderheiten<br />
Wenn nach dem Release des Außenbandes und des Popliteus der N. peroneus zu<br />
"subluxieren" beginnt, sollte das Fibulaköpfchen reseziert werden (Buechel 1990). Dies<br />
wird als letzter Teil der 3-Schritt-Technik beim lateralen parapatellaren Zugang ausgeführt.<br />
Eine Resektion des Fibulaköpfchens am Hals des Knochens kann nach Buechel<br />
(1990) auch durchgeführt werden, wenn das gesamte Periost des Fibulaköpfchens als<br />
letzter Schritt des Weichteil-Release beim Valgusknie frei von Weichteilen ist. Da diese<br />
Resektion bei 90° Flexion durchgeführt wird, wird das Knie nach der Resektion in<br />
Streckstellung gebracht und geprüft, ob der N. peroneus in die Lücke gleitet, die durch<br />
diese Fibulaköpfchenresektion entstanden ist.<br />
Bei schwerer, überkorrigierter proximaler Valgus-Osteotomie der Tibia muss das<br />
Weichteil-Balancing bei einer Knie-TEP-Versorgung in modifizierter Art und Weise<br />
durchgeführt werden. Es muss ein komplexes ligamentäres Advancement durchgeführt<br />
werden, vor allem der posteromedialen Strukturen und des Innenbandes, wenn eine ungeführte<br />
Prothese eingesetzt wird. Dadurch wird folglich die OP-Dauer um 50% bis<br />
sogar um fast 100% verlängert. Dies wird durchgeführt, um den Einsatz einer geführten<br />
Prothese zu verhindern (Krackow und Holtgrewe 1990). Murray und Rand (1993) halten<br />
ein adäquates Weichteil-Release in Verbindung mit einer minimalen Knochenresektion<br />
der Tibia für eine ideale Behandlung. Das Kriterium, nach welchem man sich für<br />
den Grad der Führung der Prothese entscheidet, wird intraoperativ anhand der Weichteilbalance<br />
getroffen. Diese Situation gilt als äußerst schwierig und bedarf einer exakten<br />
präoperativen Planung und einer präzisen chirurgischen Technik für den gewünschten<br />
Erfolg (Murray und Rand 1993).
4.3.3.3 Weichteil-Sequenzen<br />
115<br />
Die Weichteil-Sequenzen zur Korrektur einer Valgus-Deformität variieren in der Literatur<br />
noch mehr als diejenigen bei einer Varus-Deformität (Tab. 29).<br />
Tab. 29: Unterschiedliche Reihenfolge von Release-Schritten bei der Valguskorrektur:<br />
(Antlat Kaspel: anterolaterale Kapsel, postlat Kapsel: posterolaterale Kapsel, lat Kapsel: laterale Kapsel,<br />
post Kapsel: posteriore Kapsel, lat. Retinakulum: laterales Retinakulum, intermusk. Septum: intermuskuläres<br />
Septum, Ost.: Osteophyten, HKB: hinteres Kreuzband, Tractus: Tractus iliotibialis,<br />
Außenband: laterales Kollateralband, Pop: Popliteus-Sehne, Biceps: Biceps femoris, Gastro: lateraler<br />
Kopf des Gastrocnemius, Fibula-Res.: Fibulaköpfchen-Resektion).<br />
Insall et<br />
al 1979<br />
Cameron<br />
und Harris<br />
1981<br />
Clayton<br />
et al 1986<br />
1 2 3 4 5 6 7<br />
Tractus Außenband lat Kapsel Pop<br />
post Kapsel<br />
intermusk.<br />
Septum<br />
Gastro<br />
Tractus<br />
Außenband<br />
+ Pop + lat<br />
Kapsel<br />
intermusk.<br />
Septum<br />
postlat<br />
Kapsel +<br />
Biceps<br />
Tractus Biceps<br />
Ranawat<br />
1988<br />
Tractus<br />
Gastro<br />
Pop +<br />
Außenband<br />
post Kapsel<br />
Gastro<br />
Laskin<br />
und Rieger<br />
1989<br />
Ost. Lat Kapsel Tractus<br />
Außenband+<br />
Pop<br />
Biceps<br />
Buechel<br />
1990<br />
Tractus<br />
Außenband<br />
+ Pop<br />
Fibula-<br />
Res.<br />
HKB<br />
Keblish<br />
1991<br />
Tractus<br />
postlat<br />
Kapsel<br />
Fibula-<br />
Res.<br />
Krackow<br />
et al 1991<br />
Tractus Außenband Pop<br />
postlat<br />
Kapsel<br />
Gastro<br />
Laurencin<br />
et al 1992<br />
lat. Retinakulum<br />
Tractus Pop Außenband Biceps<br />
Murray<br />
und Rand<br />
1993<br />
Ost. Tractus<br />
Pop +<br />
Außenband<br />
postlat<br />
Kapsel +<br />
Gastro<br />
Biceps<br />
lat. Retinakulum<br />
Whiteside<br />
1993<br />
Tractus Pop Außenband Gastro<br />
post Kapsel<br />
Aglietti et<br />
al 1996<br />
HKB Tractus Außenband Pop<br />
postlat<br />
Kapsel<br />
Gastro<br />
Delfico<br />
und Tria<br />
1996<br />
Kumar<br />
Außenband<br />
postlat<br />
Kapsel<br />
Tractus HKB Pop Biceps<br />
und Dorr<br />
1997<br />
Tractus lat Kapsel Pop Ost. Außenband<br />
Healy et<br />
al 1998<br />
Ost. Tractus Pop<br />
postlat<br />
Kapsel<br />
HKB<br />
Whiteside<br />
1999<br />
Außenband Pop Tractus<br />
postlat<br />
Kapsel<br />
Burke<br />
und<br />
O`Flynn<br />
2001<br />
Tractus Pop Außenband<br />
postlat<br />
Kapsel +<br />
PCL<br />
Biceps<br />
Peters et<br />
al 2001<br />
(4er)<br />
HKB Tractus<br />
Pop +<br />
Außenband Biceps<br />
Peters et<br />
al 2001<br />
(5er)<br />
HKB<br />
postlat<br />
Kapsel<br />
Tractus Pop Außenband<br />
Favorito Außenband Pop postlat Gastro Tractus
116<br />
et al 2002 Kapsel<br />
Whiteside<br />
2002<br />
Trepte<br />
Außenband Pop Tractus<br />
postlat<br />
Kapsel<br />
und<br />
Pflanzelt<br />
2003<br />
Außenband Tractus HKB<br />
lat. Retinakulum<br />
Clarke<br />
und Scuderi<br />
2004<br />
Postlat<br />
Kapsel<br />
Tractus lat Kapsel Außenband<br />
Lombardi<br />
et al 2004<br />
Ost. Tractus<br />
postlat<br />
Kapsel<br />
Pop Außenband<br />
lat. Retinakulum<br />
Tria 2004 Tractus Außenband<br />
post<br />
Kaspel<br />
HKB Pop Biceps<br />
Clarke et<br />
al 2005<br />
postlat<br />
Kapsel<br />
Tractus lat Kapsel Außenband<br />
Fehring<br />
2006<br />
postlat<br />
Kapsel<br />
Tractus Außenband Pop<br />
Pape und<br />
Kohn<br />
2007<br />
Ost. HKB<br />
postlat<br />
Kapsel<br />
Tractus Außenband<br />
Matsueda<br />
et al 1999<br />
(Kadaver)<br />
Mihalko<br />
antlat Kapsel<br />
+ Tractus<br />
postlat<br />
Kapsel<br />
Außenband<br />
+ Pop<br />
HKB<br />
und Krackow<br />
2000<br />
(Kadaver)<br />
HKB<br />
postlat<br />
Kapsel<br />
Außenband Pop<br />
Mögliche gemeinsame Tendenzen und deutliche Unterschiede verschiedener Sequenzen<br />
zum Weichteil-Balancing des Valgusknies sollen in folgenden Kapiteln dargestellt und<br />
beschrieben werden.<br />
4.3.3.3.1 Osteophyten-Entfernung<br />
Bei den Kniegelenken mit Valgusdeformität gibt es gewöhnlich weniger Osteophyten<br />
als beim Varusknie (Beverland 2006). Der Zeitpunkt der Osteophyten-Entfernung wird<br />
von den Autoren unterschiedlich angegeben.<br />
Tab. 30: Zeitpunkt der Osteophyten-Entfernung<br />
Osteophyten-Entfernung vor dem Weichteil-release Osteophyten-Entfernung nach dem Weichteil-Release<br />
Murray und Rand (1993) Kumar und Dorr (1997)<br />
Healy et al (1998)<br />
Favorito et al (2002)<br />
Trepte und Pflanzelt (2003)<br />
Pape und Kohn (2007)<br />
Am Anfang des Weichteil-Balancings steht auch beim Valgusknie die Entfernung der<br />
Osteophyten von Tibia und Femur (Murray und Rand 1993, Healy et al 1998, Favorito<br />
et al 2002, Trepte und Pflanzelt 2003, Pape und Kohn 2007).<br />
Dieser Vorgang ist besonders wichtig für die adäquate Bestimmung der Weichteilspannung<br />
der lateralen Knieseite, weil Osteophyten die Spannung der Bänder und Kapsel<br />
HKB
117<br />
verfälschen können (Whiteside 1993). Bei Kumar und Dorr (1997) werden die Osteophyten<br />
nach dem Weichteil-Release, aber noch vor den Knochenschnitten durchgeführt.<br />
4.3.3.3.2 1. gelöste Struktur<br />
4.3.3.3.2.1 Hinteres Kreuzband<br />
Das HKB kann zur Korrektur eines Valgusknies bereits als allererster Schritt in einer<br />
Weichteil-Sequenz durchgeführt werden. Dies wird allerdings kontrovers diskutiert, ob<br />
es in dieser Phase des Weichteil-Balancings gelöst oder ob es geschont werden sollte.<br />
Tab. 31: HKB-Release oder –Erhalt<br />
HKB als erster Schritt im Weichteil-Balancing Schonung des HKB<br />
Scott (1994) Krackow et al (1991)<br />
Aglietti et al (1996) Politi und Scott (2004)<br />
Peters et al (2001)<br />
Clarke und Scuderi (2004)<br />
Pape und Kohn (2007)<br />
Bei Scott (1994), Aglietti et al (1996) und Peters et al (2001) wird das Release des HKB<br />
als erster Release-Schritt routinemäßig beim Weichteil-Balancing zur Korrektur des<br />
Valgusknie durchgeführt. Auch Clarke und Scuderi (2004) lösen das HKB vor ihrer Piecrust-Methode<br />
und verwenden dann eine posterior stabilisierte Prothese.<br />
Krackow et al (1991) und Politi und Scott (2004) befürworten dagegen eher eine anfängliche<br />
Schonung des hinteren Kreuzbandes mit konsekutiv minimaler Führung der<br />
Prothese.<br />
4.3.3.3.2.2 Laterales Retinakulum<br />
Einige Autoren führen als ersten Schritt des Weichteil-Balancings ein Release des lateralen<br />
Retinakulums durch.<br />
Tab. 32: Retinakulum-Release<br />
Release des lateralen Retinakulums als erster Schritt des Weichteil-Balancings<br />
Insall et al (1979)<br />
Laurencin et al (1992)<br />
Healy et al (1998)<br />
Politi und Scott (2004)<br />
Bei schwerem Valgus wird das laterale Retinakulum bei der Knieeröffnung gelöst, um<br />
die patellare Auswärtsdrehung zu fördern (Healy et al 1998). Laurencin et al (1992)<br />
lösen bei 100% ihrer Patienten als ersten Release-Schritt das laterale Retinakulum von
118<br />
innerhalb des Kniegelenkes mit einer vertikalen Inzision. Politi und Scott (2004) führen<br />
ein "cruciformes Release" des Retinakulums als ersten Release-Schritt durch, sowohl<br />
zum Balancing der Extensionslücke als auch zum Balancing der Flexionslücke.<br />
Nachdem auch Insall (1979) ein routinemäßiges Retinakulum-Release empfahl, führten<br />
Aglietti et al (1996) dieses Release nur bei 49% ihrer Patienten durch, Stern et al (1991)<br />
bei 76%.<br />
4.3.3.3.2.3 Pie-crust-Technik<br />
Bei der so genannten Pie-crust-Technik, die von Insall initial vorgestellt wurde, wird als<br />
erster Schritt in Extension die posterolaterale Kapsel transversal eingeschnitten. Danach<br />
wird bei unbalancierter Extensionslücke der Tractus iliotibialis mit multiplen Inzisionen<br />
verlängert (Scuderi und Insall 1995, Elkus et al 2004). Auch Clarke et al (2004), Clarke<br />
und Scuderi (2004) und Clarke et al (2005) verwenden die Pie-crust-Methode, führen<br />
dabei eine transversale Inzision des Ligamentum arcuatum in der posterolateralen Ecke<br />
durch. Danach werden der Tractus iliotibialis und die laterale Kapsel mit multiplen Stichinzisionen<br />
verlängert.<br />
Abb.39. "Pie-crust-Technik" (aus Scuderi und Tria 2006).<br />
Abb.40. Multiple Stiche in Tractus (I) und Kapsel. Transverse Inzision des Arcuatusbandes<br />
(A) , unter Schonung des Popliteus (P) (aus Clarke und Scuderi 2004).<br />
Tab. 33: Pie-crust-Methode<br />
Durchführung der Pie-crust Methode zur Korrektur des Valgusknies<br />
Scuderi und Insall (1995)<br />
Miyasaka et al (1997)<br />
Mihalko und Krackow (2000)<br />
Clarke et al (2004)<br />
Clarke und Scuderi (2004)<br />
Elkus et al (2004)<br />
Clarke et al (2005)
119<br />
Nach Clarke et al (2005) ist diese Methode in besonderem Maße bei Kniegelenken mit<br />
Deformitäten von unter 20° geeignet.<br />
4.3.3.3.2.4 Tractus iliotibialis<br />
Einige Autoren empfehlen ein Release des Tractus iliotibialis als ersten Schritt bei einer<br />
Weichteil-Sequenz, wobei es auch Autoren gibt, die diesen Schritt kritisch sehen.<br />
Tab. 34: Zeitpunkt des Tractus-Release<br />
Als 1.Schritt Als letzter Schritt Tractus-Schonung<br />
Cameron und Harris (1981) Favorito et al (2002) Insall (1981)<br />
Laskin und Rieger (1989)<br />
Kumar und Dorr (1997)<br />
Healy et al (1998)<br />
Beverland (2006)<br />
Bereits Anfang der 80er Jahre lösen Cameron und Harris (1981) den Tractus als erste<br />
laterale Struktur in der Release-Sequenz. Laskin und Rieger (1989), Kumar und Dorr<br />
(1997) genauso wie Healy et al (1998) führen in der Folgezeit ebenfalls als ersten<br />
Schritt des Balancings das Release des Tractus durch.<br />
Andere Autoren wie Favorito et al (2002) und Beverland (2006) lösen den Tractus dagegen<br />
erst als letzten Schritt der Release-Maßnahme. Berverland (2006) löst den Tractus<br />
zur Valguskorrektur aber eher selten, Insall (1981) empfiehlt sogar diese Struktur<br />
generell zu erhalten, wenn nicht eine Außenrotationsdeformität beim Valgus vorliegt.<br />
4.3.3.3.2.5 Außenband<br />
Auch beim Außenband werden in der Literatur unterschiedliche Angaben zum Zeitpunkt<br />
gemacht, zu welchem diese Struktur gelöst werden soll. Die Angaben sind so<br />
unterschiedlich, dass einige Autoren es als erste Struktur lösen wollen, andere wiederum<br />
erst nach dem Release anderer lateraler Weichteile oder manchmal aber auch überhaupt<br />
nicht.<br />
Tab. 35: Zeitpunkt des Außenband-Release<br />
Als erste gelöste<br />
Struktur<br />
Delfico und Tria<br />
(1996)<br />
Krackow und<br />
Mihalko (1999)<br />
Whiteside (1999)<br />
Mihalko et al<br />
(2003)<br />
Nach dem Tractus- Nach dem Pie-crust Als letzte gelöste<br />
Release<br />
Struktur<br />
Laskin (1990) Mihalko und Kra- Kumar und Dorr<br />
ckow (2000) (1997)<br />
Fehring (2006) Pape und Kohn<br />
(2007)<br />
Erhalt des Außenbandes<br />
Ritter (1990)
120<br />
Das Release des Außenbandes als erste Struktur sollte bei lateraler Straffheit in Flexion<br />
durchgeführt werden (Whiteside 1999). Auch Delfico und Tria (1996), Krackow<br />
und Mihalko (1999) und Mihalko et al (2003) bevorzugen dieses Release als ersten<br />
Schritt. Dagegen wird auch berichtet, dass ein Außenband-Release als erste Maßnahme<br />
der Sequenz zu einer mehr schrittweisen, abgestufteren Korrektur führen wird. Ein Release<br />
von Sekundärstabilisatoren vor dem Release des Außenbandes als Hauptstabilisator<br />
führt zu einer insuffizienten Korrektur, was im Folgenden zu Überkorrektur und<br />
Instabilität führen kann (Krackow und Mihalko1999, Whiteside 1999, Mihalko et al<br />
2000, Mihalko et al 2003).<br />
Kumar und Dorr (1997) und Pape und Kohn (2007) führen ein Außenband-Release dagegen<br />
als letzten Weichteil-Releasechritt durch, nachdem bereits vorher Strukturen wie<br />
der Tractus, der Popliteus, die Kapsel oder das HKB gelöst wurden.<br />
Ritter (1990) wiederrum empfiehlt einen Erhalt des Außenbandes, weil bei einem Release<br />
ansonsten die Verwendung einer geführten Prothese für die Rotationsstabilität<br />
notwendig werden würde, was möglichst vermieden werden sollte. Andere Autoren<br />
sehen ein Außenband-Release eben erst als zweite zu lösende Struktur. Laskin (1990)<br />
und Fehring (2006) lösen das Außenband direkt nach dem Tractus iliotibialis. Mihalko<br />
und Krackow (2000) lösen es nach ihrem Pie-crust-Vorgang.<br />
4.3.3.3.3 Beziehung von Außenband zu Popliteus<br />
Auch über die Beziehung des Außenbandes zum Popliteus bei einer Weichteil-Release-<br />
Sequenz zur Valguskorrektur gibt es unterschiedliche Angaben in der Literatur. Zum<br />
einen werden das Außenband und der Popliteus auf Grund ihrer gemeinsamen Funktionen<br />
in einem Schritt gelöst oder in nah aufeinander abfolgenden Release-Schritten. Zum<br />
anderen werden sie jedoch auch zu unterschiedlichen Zeitpunkten in einer Weichteil-<br />
Sequenz gelöst.<br />
Das Außenband und der Popliteus, die wichtigen Stabilisatoren in Flexion, werden<br />
von einigen Autoren in einem Release-Schritt zusammen, direkt aufeinander folgend,<br />
vom Femur gelöst (Tab. 36). Weil keine anderen Strukturen solch eine deutliche Stabilität<br />
in Flexion bieten, wird bei lateraler Straffheit nur in Flexion zuerst das Außenband,<br />
danach der Popliteus gelöst. Dies ist bei Whiteside (1999) aber nur bei 1% der Valgusknie<br />
notwendig. Bei alleiniger lateraler Straffheit in Flexion werden bei Whiteside<br />
(2002) zuerst der Popliteus und danach das Außenband gelöst. Beide Strukturen werden<br />
in Kniegelenken gelöst, die sowohl in Flexion als auch in Extension eine zu straffe late-
121<br />
rale Lücke aufweisen, weil beide sowohl in Flexion als auch in Extension eine varusstabilisierende<br />
Funktion und einen rotatorischen Effekt haben. Der Popliteus wird dabei<br />
vor dem Außenband gelöst. Dies führt bei den meisten Valguskniegelenken bereits zu<br />
einer erfolgreichen Korrektur. Ist der Streckspalt deutlich straffer als der Beugespalt<br />
wird das Außenband vor dem Popliteus gelöst (Whiteside 1999, Whiteside 2004). Miyasaka<br />
et al (1997) und Politi und Scott (2004) lösen das Außenband und den Popliteus<br />
ebenfalls direkt nacheinander, was bei letzten aber nur bei 8,6% der Patienten ihrer Studie<br />
vorkommt.<br />
Tab. 36: Verhältnis der Release-Vorgänge von Außenband und Popliteus<br />
Release direkt nacheinander Release sequentiell getrennt voneinander<br />
Buechel (1990) Delfico und Tria (1996)<br />
Laurencin et al (1992) Kumar und Dorr (1997)<br />
Murray und Rand (1993) Tria (2004)<br />
Aglietti et al (1996)<br />
Miyasaka et al (1997)<br />
Matsueda et al (1999)<br />
Whiteside (1999)<br />
Peters et al (2001)<br />
Whiteside (2002)<br />
Mihalko et al (2003)<br />
Politi und Scott (2004)<br />
Whiteside (2004)<br />
Fehring (2006)<br />
Whiteside (2004) berichtet, dass nach dem Release des Popliteus immer sofort die Wirkung<br />
dieses Releases getestet werden muss, denn durch seine sekundäre Anhaftung an<br />
Außenband und Kapsel kann der Popliteus nur 5-10 mm nach hinten rutschen und kann<br />
deshalb zu einem unbefriedigenden Release-Ergebnis führen. Danach muss folglich ein<br />
Release des Außenbandes oder Kapsel durchgeführt werden.<br />
Außenband und Popliteus können dagegen auch deutlich getrennt von einander gelöst<br />
werden. Insalls Forschungsgruppe soll 1995 in unpublizierten Daten eine Technik verwendet<br />
haben, bei der sie die Popliteus-Sehne im Gegensatz zum Außenband schonen<br />
und dadurch eine größere Stabilität in Flexion ermöglicht haben (Delfico und Tria<br />
1996). Delfico und Tria (1996) und Tria (2004) machen ebenfalls am Valgusknie die<br />
eigene Erfahrung, dass ein Release von Außenband und Popliteus in separaten Release-<br />
Vorgängen das Beste für die Stabilität des Kniegelenkes wäre. Bei Kumar und Dorr<br />
(1997) wird z.B. der Popliteus deutlich vor dem Außenband gelöst.
122<br />
Abb.41. Gemeinsames Release von Außenband und Popliteus an deren femoralen Ansätzen<br />
(gestrichelte Linie) (aus Whiteside 2004).<br />
4.3.3.3.4 Beziehung zwischen Außenband, Popliteus und Tractus iliotibialis<br />
Es gibt auch unterschiedliche Angaben über die Reihenfolge von Außenband und Popliteus<br />
auf der einen Seite und dem Tractus iliotibialis auf der anderen Seite. Dabei ist zu<br />
beachten, dass zum einen die Beziehung zwischen dem Tractus iliotibialis und dem Außenband<br />
allein beschrieben wird, anderseits aber auch zwischen dem Tractus und dem<br />
Außenband zusammen mit dem Popliteus (Tab. 37).<br />
Tab. 37: Verhältnis von Außenband-/Popliteus- und Tractus-Release<br />
Außenband-und Popliteus-Release<br />
vor dem<br />
Tractus-Release<br />
Außenband-Release-vor<br />
dem Tractus-Release<br />
Tractus-Release vor dem<br />
Außenband und Popliteus-Release<br />
Tractus-Release vor<br />
dem Außenband-<br />
Release<br />
Aglietti et al (1996) Hungerford et al (1983) Insall et al (1979) Laskin (1990)<br />
Whiteside (1999) Delfico und Tria (1996) Laskin und Rieger (1989) Tria (2004)<br />
Favorito et al (2002) Trepte und Pflanzelt<br />
(2003)<br />
Buechel (1990) Clarke et al (2005)<br />
Whiteside (2002) Krackow et al (1991) Pape und Kohn (2007)<br />
Whiteside (2004) Laurencin et al (1992)<br />
Whiteside (1993)<br />
Murray und Rand (1993)<br />
Aglietti et al (1996)<br />
Kumar und Dorr (1997)<br />
Miyasaka et al (1997)<br />
Matsueda et al (1999)<br />
Fehring (2006)<br />
Nach Aglietti et al (1996) wurden in den frühen 80er Jahren das Außenband und der<br />
Popliteus gemeinsam als erstes vom Femur gelöst und, wenn dieser Schritt keine Korrektur<br />
der Deformität erbrachte, der Tractus direkt danach von der Tibia. Whiteside<br />
(1999) löst Außenband und Popliteus ebenfalls vor dem Tractus, wenn das Knie lateral
123<br />
sowohl in Flexion als auch in Extension straff ist, was auch bei 82% der Patienten dieser<br />
Studie der Fall ist. Dabei wird der Tractus nur dann gelöst, wenn das Release des<br />
Außenbandes und des Politeus keine adäquate Korrektur erbringt und weil es für eine<br />
erwünschte zusätzliche Stabilität der Extensionslücke wegen seiner oberflächlichen Lage<br />
die am leichtesten zu erreichende Struktur ist. Whiteside (2002, 2004) berichtet, dass<br />
bei gleichzeitiger Straffheit in Flexion und Extension, zuerst die straffe Flexionslücke<br />
korrigert werden soll, was ebenfalls mit dem Release von Außenband und Popliteus<br />
erreicht wird. Erst danach wird die straffe Extensionslücke mit dem Release des Tractus<br />
und der lateralen hinteren Kapsel korrigiert.<br />
Aglietti et al (1996) sehen dagegen als neuesten Trend, dass zuerst der Tractus gelöst<br />
wird und erst danach das Außenband und der Popliteus. Dieser wird von Insall bereits<br />
1979 publiziert. Whiteside (1993) führt in seiner klinischen Studie als ersten Release-<br />
Schritt ebenfalls den des Tractus durch, wenn das Knie in Extension lateral zu straff ist.<br />
Damit wird der Tractus bei allen Valgusknien unabhängig vom Deformitätsgrad dieser<br />
Studie gelöst, bei 54% der Knie mit einer Valgusdeformität unter 15° hat dieses Release<br />
allein zur Korrektur des Valgus ausgereicht. Wenn die laterale Lücke straff bleibt, wird<br />
das Knie im Folgenden gebeugt und das Außenband und der Popliteus vom Femur gelöst.<br />
Dies ist bei 95% der Valgusknie mit einer Deformität über 15° bei dieser Studie<br />
erforderlich. Laurencin et al (1992) lösen zuerst den Tractus mit einer horizontalen Inzision<br />
auf Gelenksebene, was bei 76% der Valgusknie nötig war, und gehen dann erst<br />
zum Release von Außenband und Popliteus über, welches bei 53% der Patienten direkt<br />
an deren femoralen Ursprung durchgeführt wird.<br />
Wenn man allein das Release von Tractus und Außenband gegenüberstellt, sieht es in<br />
der Literatur ebenfalls nicht einheitlich aus. Bei Delfico und Tria (1996) wird das Tractus-Release<br />
erst nach dem Release des Außenbandes durchgeführt, aber noch vor<br />
dem Popliteus-Release. Trepte und Pflanzelt (2003) lösen bei ihrem Weichteil-Release<br />
zuerst das Außenband, erst danach wird der Tractus gelöst, was auch von Hungerford et<br />
al (1983) bestätigt wird..<br />
Von Laskin (1990) und Tria (2004) wird degegen zuerst der Tractus gelöst und danach<br />
erst das Außenband. Auch Pape und Kohn (2007) lösen den Tractus zuerst zur<br />
Korrektur des Extensionsspaltes, dann anfänglich auch bei der Balancierung des Flexionsspaltes<br />
und gehen danach erst zur Ablösung des lateralen Seitenbandes über (Tab.<br />
37).
4.3.3.3.5 Kapsel<br />
124<br />
Bei ungenügender Korrektur der Deformität durch die vorher gelösten Strukturen empfehlen<br />
Aglietti et al (1996) und Healy et al (1998) das Release der posterolateralen Kapsel.<br />
Dabei wird die Kapsel von verschiedenen Autoren zu unterschiedlichen Zeitpunkten<br />
und bei unterschiedlichen Gelegenheiten durchgeführt.<br />
Tab. 38: Zeitpunkt des Kapsel-Release<br />
Nach dem Release von Tractus,<br />
Außenband und Popliteus<br />
Zwischen den Release-Schritten<br />
von Tractus, Außenband und<br />
Popliteus<br />
Nur bei straffer Extensionslücke<br />
Insall et al (1979) Delfico und Tria (1996) Whiteside (1999)<br />
Krackow et al (1991) Kumar und Dorr (1996) Whiteside (2002)<br />
Murray und Rand (1993) Matsueda et al (1999) Fehring (2006)<br />
Favorito et al (2002) Pape und Kohn (2007)<br />
Da die posterolateralen Kapselstrukturen nur in voller Extension straff sind, werden sie<br />
nur bei lateraler Straffheit in Extension gelöst, wenn das Tractus-Release alleine nicht<br />
den gewünschten Erfolg gerbracht hat (Whiteside 1999, 2002). Auch Pape und Kohn<br />
(2007) lösen die posterolaterale Kapsel zur Korrektur des Extensionsspalts, wenn ein<br />
Release des HKB vorher nicht ausreicht. Fehring (2006) und Beverland lösen die posterolaterale<br />
Kapsel ebenfalls zur Korrektur der Extensionslücke, führen diesen Vorgang<br />
aber bereits als ersten Schritt in ihrer Weichteil-Sequenz zur Valguskorrektur durch.<br />
Insall et al (1979), Krackow et al (1991) und Murray und Rand (1993) empfehlen ebenfalls<br />
nach dem erfolgten Release von Tractus iliotibialis, Außenband und Popliteus bei<br />
nicht erfolgter Valguskorrektur, die Lösung der posterolateralen Kapsel. Weitere unterschiedliche<br />
Release-Zeitpunkte der posterolateralen Kapsel sind bei Favorito et al<br />
(2002) nach dem Außenband- und Popliteus-Release bei Flexionskontrakturen, bei Delfico<br />
und Tria (1996) nach dem Außenband-Release, aber noch vor dem Tractus-Release<br />
und bei Kumar und Dorr (1997) nach dem anfänglichen Tractus-Release, aber noch vor<br />
dem Popliteus-Release.<br />
4.3.3.3.6 Letzter Schritt<br />
Nach Whiteside (2002) können bei erfolgtem Release aller statischen lateralen Stabilisationstrukturen<br />
der Biceps femoris, der laterale Gastrocnemius und die tiefe Faszie das<br />
Knie solange sekundär unterstützen, bis die Kapselheilung beendet ist. Diese Strukturen<br />
können aber auch als weiterer Korrekturversuch beim Valgusknie gelöst werden.
4.3.3.3.6.1 Lateraler Gastrocnemius<br />
125<br />
Der laterale Gastrocnemius wird von einigen Autoren als diejenige Struktur angesehen,<br />
die am Ende einer Weichteil-Sequenz gelöst werden kann, damit eine Korrektur des<br />
Valgusknies erreicht wird.<br />
Tab. 39: Zeitpunkt des lateralen Gastrocnemius-Release<br />
Als letzte Struktur In der Mitte einer Weichteil-Sequenz<br />
Insall et al (1979) Whiteside (1993)<br />
Krackow et al (1991)<br />
Murray und Rand (1993)<br />
Aglietti et al (1996)<br />
Favorito et al (2002)<br />
Als letzte gelöste Struktur in der Release-Sequenz sehen Insall et al (1979) und Aglietti<br />
et al (1996) ein Release des lateralen Kopfes des M. gastrocnemius vom Femur vor.<br />
Auch Murray und Rand (1993) führen das Release des lateralen Gastrocnemiuskopfes<br />
durch, wenn außer den anfangs gelösten Strukturen wie Außenband, Popliteus und<br />
Tractus auch die posterolaterale Kapsel bereits gelöst ist. Krackow et al (1991) und Favorito<br />
et al (2002) sehen dieses Release nach einem Kapsel-Release vor allem bei begleitender<br />
Flexionskontraktur von Nöten. Whiteside (1993) dagegen löst den lateralen<br />
Gastrocnemiuskopf zur Valguskorrektur zusammen mit dem Außenband und dem<br />
Popliteus in Flexion noch bevor die posteromedialen Kapsel gelöst wird (Tab. 39).<br />
4.3.3.3.6.2 Biceps femoris<br />
Murray und Rand (1993) führen als letzten Schritt ihrer Weichteil-Releasechritte die<br />
stufenweise Verlängerung des Biceps femoris durch, nachdem bereits vorher der<br />
Gastrocnemius gelöst wurde. Der Biceps gilt als eine Struktur der lateralen Knieseite,<br />
die eigentlich erhalten werden sollte, aber von manchen Autoren zur Korrektur einer<br />
schweren Valgusdeformität gelöst wird.<br />
Tab. 40: Release oder Erhalt des Biceps femoris<br />
Release des Biceps als letzte Struktur Erhalt des Biceps<br />
Cameron und Harris (1981) Favorito et al (2002)<br />
Laurencin et al (1992) Whiteside (2002)<br />
Murray und Rand (1993)<br />
Auch Cameron und Harris (1981) lösen den sehnigen Teil des Biceps femoris als letzte<br />
Struktur in ihrer Release-Sequenz. Laurencin et al (1992) lösen den Biceps in 3% der
126<br />
Valgusknie ihrer Studie als letzte Struktur von seinem fibularen Ursprung, was aber nur<br />
bei einem von 25 Valgusknien mit präoperativem Valgus von über 25° vorkam.<br />
Delfico und Tria (1996) und Favorito et al (2002) halten es dagegen häufig für notwendig,<br />
bis auf den Biceps alle anderen lateralen Strukturen zu lösen und dessen Release<br />
möglichst zu vermeiden. Auch Whiteside (2002) empfiehlt bei einer Straffheit in Extension<br />
den Biceps als lateralen Stabilisator in Extension zu behalten, nachdem der Tractus<br />
iliotibialis bereits gelöst wurde. Nur in Fällen der extremsten Deformität ist es notwendig,<br />
den Biceps entweder am fibularen Ansatz scharf oder durch Osteotomie des proximalen<br />
Fibulaköpfchens zu lösen, was aber bei mehr als 1.000 Knie-TEPs nicht einmal<br />
nötig war (Delfico und Tria 1996).<br />
4.3.3.3.6.3 Resektion des Fibulaköpfchens<br />
Buechel (1990) führen als letzten Schritt der 3-Schritt-Technik einer lateralen Release-<br />
Technik nach dem lateralen Zugang eine Resektion des Fibulaköpfchens durch. Auch<br />
Laskin (1990) spricht von schweren Fällen, bei denen Teile der Fibula exzidiert werden<br />
mussten. Dieses Verfahren wird aber nur selten beschrieben und kaum angewendet.<br />
4.3.3.3.6.4 Hinteres Kreuzband<br />
Falls das HKB vorher noch nicht gelöst oder entfernt wurde, schlagen einige Autoren<br />
vor, dieses am Ende einer Weichteil-Sequenz zur Valguskorrektur zu lösen.<br />
Tab. 41: HKB-Release als letzter Schritt<br />
Letzter Schritt einer Weichteil-Sequenz<br />
zur Valguskorrektur<br />
Laurencin et al (1992)<br />
Delfico und Tria (1996)<br />
Healy et al (1998)<br />
Whiteside (1999)<br />
Matsueda et al (1999)<br />
Trepte und Pflanzelt (2003)<br />
Politi und Scott (2004)<br />
Tria (2004)<br />
Nach Healy et al (1998) und Trepte und Pflanzelt (2003) kann am Ende einer Release-<br />
Sequenz ein HKB-Release erforderlich sein, um die Flexions- und Extensionslücken zu<br />
balancieren und die korrekte Platzierung der Prothesenkomponenten zu ermöglichen.<br />
Auch Laurencin et al (1992) müssen bei 16% ihrer Patienten am Ende der Weichteil-<br />
Sequenz das HKB lösen, um die Deformität zu korrigieren. Politi und Scott (2004) füh-
127<br />
ren ebenfalls ein HKB-Release als letzten Schritt durch, um eine Balancing der Flexionslücke<br />
zu erzielen, was bei 14,3% der Valgusknie der Fall ist. Bei Whiteside (1999)<br />
brauchen 5,6% der Patienten mit einer Valgusdeformität von über 15° ein Release des<br />
HKB. Ansonsten wird das HKB erhalten. Auch bei Delfico und Tria (1996) und Tria<br />
(2004) wird bei persistierender Deformität nach einem erfolglosen lateralen Weichteil-<br />
Release abgewogen, ob ein HKB-Release von Nöten ist.<br />
4.3.3.3.7 Mediales Advancement<br />
Sollte nach den Verlängerungen der kontrakten lateralen Weichteile immer noch kein<br />
Gleichgewicht zwischen medialer und lateraler Kniegelenksseite beim Valgusknie erreicht<br />
sein, kann eine Straffung der elongierten medialen ligamentären Weichteilmanschette<br />
durchgeführt werden, welches vor allem bezogen auf das Innenband durchgeführt<br />
wird (Aglietti et al 1996, Favorito et al 2002).<br />
Tab. 42: Mediales Advancement<br />
Mediales Advancement<br />
nach erfolglosem lateralen Weichteil-Balancing<br />
Krackow et al (1991)<br />
Murray und Rand (1993)<br />
Whiteside (1993)<br />
Aglietti et al (1996)<br />
Healy et al (1998)<br />
Easley et al (2000)<br />
Favorito et al (2002)<br />
Tria (2004)<br />
Murray und Rand (1993), aber auch Tria (2004) berichten davon, dass ein mediales Advancement<br />
nach erfolglos vollzogenem lateralem Release, zur Vermeidung von weiter<br />
ausgedehntem lateralen Release und der Verwendung einer höher geführten Prothese<br />
durchgeführt wird. Easley et al (2000) sehen das Anheben des Innenbandes ebenfalls als<br />
Alternative zum Release der lateralen kontrakten Weichteile. Healy et al (1998) sieht<br />
das Advancement des Innenbandes besonders bei jungen aktiven Patienten indiziert, wo<br />
eine geführt Prothese noch nicht so sinnvoll wäre. 31,6% der Valgusknie mit einer Deformität<br />
von über 25° bekommen ein Innenband-Advancement, um das Innenband in<br />
Extension zu straffen (Whiteside 1993). Krackow et al (1991) haben mit diesem Schritt<br />
nach einem lateral erfolgten Release ein sehr gutes Ergebnis dieser Maßnahme bei 84%<br />
der Patienten mit einem Typ 2-Valgus erreicht.
4.3.3.3.8 Zusätzliche Femurschnitte<br />
128<br />
Bei Elkus et al (2004) können nach erfolglos durchgeführter Pie-crust-Technik und bei<br />
Bedarf einer Balancierung der Flexionslücke nochmals zusätzliche Femurschnitte<br />
durchgeführt werden, um eine korrekte Weichteil-Balance zu erhalten. Für Easley et al<br />
(2000) ist eine Überresektion des distalen Femur zur Korrektur des Valgus die allerletzte<br />
Option. Danach sollte ein Implantat mit höherer Führung verwendet werden.<br />
4.3.3.3.9 Höhere Prothesenführung<br />
Wenn das laterale Weichteil-Balancings sich als erfolglos herausstellt oder wenn es<br />
schon vorab als zu ausgedehnt erachtet wird, empfehlen einige Autoren die Verwendung<br />
einer Prothese mit höherem Führungsgrad. Hierfür existieren unterschiedliche<br />
Begründungen und Methoden.<br />
Tab. 43: Höhere Prothesenführung<br />
Verwendung einer Prothese mit<br />
höherem Führungsgrad<br />
Stern et al (1991)<br />
Murray und Rand (1993)<br />
Aglietti et al (1996)<br />
Kumar und Dorr (1997)<br />
Clarke et al (2004)<br />
Whiteside (2004)<br />
Pape und Kohn (2007)<br />
Sollte das laterale Ligament-Release sich als sehr ausgedehnt erweisen, bevorzugen<br />
Aglietti et al (1996) und Clarke et al (2004) vor allem bei älteren Patienten die Verwendung<br />
einer Prothese mit höherem Führungsgrad zur Verbesserung der mediolateralen<br />
Stabilität und zur Vermeidung einer übermäßigen lateralen Weichteilzerstörung. Kumar<br />
und Dorr (1997) empfehlen bei Patienten mit schwerem Valgus und fehlendem Innenband<br />
generell ein höher geführtes Implantat, z.B. die Total-Condylar-III-Prothese. Auch<br />
Murray und Rand (1993) sehen eine Indikation zu einer geführteren Prothese, wenn die<br />
Weichteil-Balance nur sehr knapp oder fast gar nicht erreicht wird. Healy et al (1998)<br />
sprechen von einem wichtigen Einfluss des HKB auf die Wahl des Implantates. Ein<br />
normales HKB wird erhalten, ein gedehntes HKB wird gelöst und durch ein Implantat<br />
mit höherer Führung ersetzt. Daneben spielen auch die mediale und laterale Bandbalance<br />
eine Rolle bei der Implantatwahl, genauso wie eine Symmetrie der Extensions- und<br />
Flexionslücken (Stern et al 1991). Pape und Kohn (2007) halten eine Verwendung eines<br />
höher geführten Prothesenmodells für notwendig, wenn die tibialen Resektionen tiefer<br />
als 10 mm sind und die Kollateralbänder als insuffizient beurteilt werden. Whiteside
129<br />
(2002) empfiehlt sogar, dass man darüber nachdenken sollte, eine konformere tibiale<br />
Polyethylenkomponente zu verwenden, noch bevor der Biceps oder der Gastrocnemius<br />
gelöst werden, weil eine Stabilität in Außenrotation und eine posteriore Beschränkung<br />
durch diese sekundären Stabilisatoren nicht adäquat gewährleistet werden kann.<br />
Auch wenn alle lateralen Strukturen zur Valguskorrektur gelöst werden, können die<br />
medialen Weichteile locker und überdehnt sein, so dass Whiteside (2004) auch in diesem<br />
Fall die Verwendung einer höher geführten Prothese für erforderlich hält.
4.3.4 Flexionsdeformität<br />
4.3.4.1 Allgemein<br />
130<br />
Jedes gesunde Kniegelenk kann sich auf 0° oder sogar einige Grad Hyperextension strecken<br />
(Tanzer und Miller 1989). Wenn das Kniegelenk von einer Arthritis oder Arthrose<br />
befallen ist, können pathologische Veränderungen im Kniegelenk ein volles Strecken<br />
verhindern, was als Flexionskontraktur (FC) bezeichnet wird (Tew und Forster 1987).<br />
Wenn eine Flexionskontraktur präoperativ 40° überschreitet, können die Patienten sich<br />
in der Regel nicht mehr ohne fremde Hilfe bewegen und sind dadurch auf einen Rollstuhl<br />
angewiesen (Ishikawa et al 1991).<br />
Abb.42. Flexionskontraktur bei rheumatoider Arthritis: in vivo und Röntgenbild (aus<br />
Scuderi und Tria 2006).<br />
Eine fixierte Flexionskontraktur ist eine kombinierte Deformität, die sowohl aus einer<br />
ligamentären und kapsulären Komponente als auch aus einer knöchernen Komponente<br />
besteht (Firestone et al 1992, Bellemans et al 2006a). Die meisten Kniegelenke mit FC<br />
sind aber durch zu straffe Ligamente verursacht. Eine Varusdeformität ist dabei häufiger<br />
mit einer FC kombiniert als eine Valgusdeformität (Whiteside und Mihalko 2002, Mihalko<br />
und Whiteside 2003, Whiteside 2004). In der Studie von Whiteside und Mihalko<br />
(2002) haben 97,9% aller Kniegelenke eine Deformität mit der Kombination von Varusund<br />
Flexionskontraktur und nur 2,1% eine Kombination von Valgus und FC.<br />
Eine Flexionskontraktur sollte präoperativ am besten auf einem lateralen Röntgenbild<br />
bewertet werden (Robbins et al 2001). Bei der FC sind Ligamente, die hauptsächlich in<br />
Extension wirksam sind, wie der Tractus, das tiefe Innenband und die posteriore Kapsel<br />
besonders wirksam. Andere Ligamente, wie das Außenband, der Popliteus und das oberflächliche<br />
Innenband, die primär in Flexion wirksam sind, sind bei der FC unwirksam<br />
(Whiteside 2004).
131<br />
Jeder schmerzhafte Prozess in und um das Kniegelenk herum kann bei einer Arthrose zu<br />
einer Flexionskontraktur im Kniegelenk führen, die hauptsächlich durch eine Kontraktur<br />
der posterioren Kapsel verursacht wird. Kontrakturen von Kreuzbändern oder der<br />
Harmstring-Muskulatur spielen eine eher untergeordnete Rolle (Tew und Forster 1987,<br />
Tew et al 1989, Tanzer und Miller 1989, McPherson et al 1994, Delfico und Tria 1996,<br />
Briard et al 2007). Delfico und Tria (1996) berichten, dass bei Ausbildung einer Flexionskontraktur<br />
die Harmstring-Sehnen und die Gastrocnemiusköpfe sich der neu gebildeten<br />
Position anpassen und sich dabei eher sekundär kontrahieren. Mihalko und Whiteside<br />
(2003) und Whiteside (2004) berichten andererseits, dass die meisten Flexionskontrakturen<br />
durch zu straffe Kollateralbänder verursacht werden. Allein die Tatsache,<br />
dass durch die Anästhesieverfahren präoperativ eine Verbesserung der Flexionskontraktur<br />
um durchschnittlich bis zu 4° entstehen kann, zeigt, dass eine dabei verwendete<br />
Relaxation der knieumgebenden Muskulatur Einfluss auf die FC hat (Firestone<br />
et al 1992). Für Briard et al (2007) sind beim Streckdefizit neben dem Gastrocnemius<br />
und dem Biceps femoris auch der Semimembranosus und der Pes anserinus betroffen.<br />
Für Tanzer und Miller (1989), aber auch für Firestone et al (1992) und McPherson et al<br />
(1994) gehört die Korrektur einer fixierten Flexionsdeformität zu den wichtigsten Korrekturmaßnahmen<br />
bei der Implantation einer Knie-TEP überhaupt. Bei Tanzer und<br />
Miller (1989) haben in ihrer retrospektiven Studie von 697 arthritischen Kniegelenken<br />
61% eine präoperative Flexionskontraktur, die einer Korrektur bedarf. Starke Flexionsdeformitäten,<br />
die fortschreitend sind und mit starken Schmerzen einhergehen, können<br />
für sich selbst schon an einem unoperierten Knie eine Indikation für eine Knie-TEP sein<br />
(Tew und Forster 1987).<br />
Eine Flexionskontraktur hat einen ungünstigen Einfluss auf die Funktion des Kniegelenkes<br />
und muss deshalb korrigiert werden, weil bei nicht ganz vollendeter Extension<br />
zu hohe Kräfte vor allem über den M. quadrizeps aufgewendet werden müssen, damit<br />
schwere Lasten vom Knie getragen werden können. Bei erhaltener Extension ist das<br />
Tragen von schweren Lasten für das Kniegelenk mit einem ungleich geringeren Energieaufwand<br />
verbunden (Swanson 1980, Bellemans et al 2006a). Auch das Gehen, besonders<br />
das Treppenhoch- und -runtergehen, benötigt ein möglichst streckbares Knie.<br />
Ansonsten würde dies zu einer sehr starker Belastung der Muskulatur und dadurch zu<br />
schneller Ermüdung des Patienten führen (Tew und Forster 1987). Solche erhöhten<br />
Kräfte, die bei Flexion zur Kniestabilisation von Nöten sind, wirken sich ungünstig auf
132<br />
eine Knie-TEP aus und beeinflussen das Langzeitergebnis und die Stabilität der Prothese<br />
negativ (McPherson et al 1994).<br />
Auch nach adäquater Durchführung von Knochenschnitten und Weichteil-Balancing<br />
können ungleichmäßige Fehlanpassungen zwischen Extensions- und Flexionslücke bestehen<br />
bleiben und so intraoperativ zu einer FC führen. Das häufigste Problem ist eine<br />
persistierende Flexionskontraktur, die dadurch entsteht, dass der Extensionsspalt kleiner<br />
als der Flexionsspalt geraten ist (Whiteside und Mihalko 2002, Clarke und Scuderi<br />
2003). In dieser Situation von unterschiedlich groß ausgefallenen Gelenkslücken,<br />
besonders bei zu kleiner Extensionslücke, sollte man nicht versuchen, dieses Ungleichgewicht<br />
der Gelenkslücken mit Größenveränderungen der Polyethyleneinlagen zu korrigieren.<br />
So würde eine kleinere Polyethyleneinlage zwar besser in die Extensionslücke<br />
passen, würde dann aber auch zu einer relativen Laxizität und dadurch akuter Dislokationsgefahr<br />
in Flexion führen, was unter allen Umständen vermieden werden sollte (Clarke<br />
und Scuderi 2003).<br />
Abb.43. Situation der FC: Extensionlücke zu klein, Flexionslücke zu groß (aus Whiteside<br />
2004).<br />
In der Studie von Bellemans et al (2006) wird die Flexionskontraktur in 3 Schweregrade<br />
geteilt. Eine milde FC besteht bei 5-15° Abweichung, eine moderate FC bei 15-<br />
30° und schwere FC bei über 30° Abweichung. In dieser Studie von 2.898 Kniegelenken,<br />
die mit einer TEP versorgt werden, haben 27,4% der Kniegelenke eine milde FC,<br />
3,28% eine moderate FC und 1,21% eine schwere FC.<br />
Diskussionswürdig ist die Frage, ob eine fixierte Flexionskontraktur noch intraoperativ<br />
vollständig korrigiert werden muss (Savastano 1980, Hungerford et al 1984, Schurmann<br />
et al 1985, Tew und Forster 1987) oder ob sich postoperativ mit der Zeit nach und nach<br />
eine Verbesserung einer übrig gebliebenen Flexionskontraktur einstellen würde (Ritter
133<br />
und Springer 1979, Tanzer und Miller 1989). Es ist zu beachten, dass bei konsequenter<br />
Durchführung einer intraoperativen Korrektur einer Flexionskontraktur auch damit zu<br />
rechnen sein muss, dass zusätzliche Knochenresektionen am distalen Femur oder der<br />
proximalen Tibia und ein ausgedehntes Weichteilrelease nötig sind, um eine vollständige<br />
Extension zu erreichen. Dies hat einen erheblichen Einfluss auf die Kinematik des<br />
Kniegelenks, indem es zu Hyperextension, Imbalance der Kollateralbänder oder zu Laxizität<br />
des Quadrizeps führen kann (Savastano 1980, Tanzer und Miller 1989).<br />
Ritter und Springer (1979) zeigen bei 145 Knie-TEP auf, dass sich trotz eines gewissen<br />
Grades an FC direkt nach der Operation innerhalb eines halben Jahres postoperativ nahezu<br />
komplett eine vollständige Extension einstellte. McPherson et al (1994) sehen eine<br />
postoperative Verbesserung der FC im ersten Jahr nach der OP, Aderinto et al (2005)<br />
halten dies sogar bis zu 3 Jahren postoperativ noch für möglich.<br />
Für eine gute und erfolgreiche Korrektur der FC noch in der postoperativen Phase ist<br />
neben einer kontinuierlichen Passivbewegung eine physikalische Therapie mit Dehnung<br />
des HKB oder der hinteren Kapsel, neben einer aggressiven Rehabilitation auch eine<br />
adäquate Schmerztherapie hilfreich (Johnson 1990, McPherson et al 1994, Kurosaka et<br />
al 2002). Auch Firestone et al (1992) sehen einen leichten Rückgang einer übrig gebliebenen<br />
Flexionskontraktur postoperativ und diess sogar bei präoperativ sehr schweren<br />
Flexionskontrakturen bis zu 20°.<br />
App.44. Rückgang der Flexionskontraktur postoperativ (aus McPherson et al 1994).<br />
Schurmann et al (1985) und Tanzer und Miller (1989) sehen eine deutliche Verbesserung<br />
der Flexionskontraktur in der postoperativen Phase, empfehlen dann aber doch bei<br />
Flexionskontrakturen von über 10° bzw. über 20° intraoperativ eine weitere zusätzliche<br />
Korrektur der Flexionskontraktur durchzuführen. Tew und Forster (1987) finden dage-
134<br />
gen bei 697 Knie-TEP keine einzige postoperative Verbesserung einer residualen Flexionskontraktur,<br />
was eher für eine intraoperative Korrektur spricht.<br />
Tab. 44: Zeitpunkt der Korretur der Flexionsdeformität<br />
Intraoperative Korrektur Postoperative Besserung<br />
Savastano (1980) Ritter und Springer (1979)<br />
Hungerford et al (1984) Tanzer und Miller (1989)<br />
Schurmann et al (1985) Firestone et al (1992)<br />
Tew und Forster (1987) McPherson et al (1994)<br />
Aderinto et al ( 2005)<br />
Ritter et al (2003) finden heraus, dass neben der präoperativen Extension auch das Alter<br />
und das Geschlecht der Patienten eine Auswirkung auf die postoperative Extension haben,<br />
wobei ältere und weibliche Patienten hierbei einen Nachteil aufweisen.<br />
Eine verbleibende FC kann ein gutes Ergebnis der Operation gefährden, weil eine befriedigende<br />
Bewegung des Kniegelenkes und eine Schmerzreduzierung wichtig für eine<br />
gute Kniefunktion sind (Aderinto et al 2005).
4.3.4.2 Release-Techniken<br />
135<br />
Die Knieendoprothese wird allein für die Korrektur einer Flexionskontraktur als ein<br />
sehr erfolgreiches Verfahren angesehen (Tew und Forster 1987).<br />
Nachdem der Standardknochenschnitt durchgeführt wurde, wird zuerst bei der Flexionslücke,<br />
danach bei der Extensionslücke ein Weichteil-Balancing durchgeführt. Hierbei<br />
wird zuerst die mediolaterale Stabilität des Kniegelenkes angepasst, indem Varus- und<br />
Valgusfehlstellungen korrigiert werden. Erst danach wird eine eventuell bestehende<br />
Flexionskontraktur korrigiert (Whiteside und Mihalko 2002, Clarke und Scuderi 2003,<br />
Mihalko und Whiteside 2003). Bei Firestone et al (1992) haben 41,2% der 51 untersuchten<br />
Kniegelenke mit FC eine kombinierte Varusdeformität, 31,4% einen kombinierten<br />
Valgus und 27,5% ein normales Alignment. Dies deutet darauf hin, dass bei Korrektur<br />
einer Flexionskontraktur zusätzlich mit einer anderen Deformität zu rechnen ist, die<br />
ebenfalls zu korrigieren sind.<br />
Generell haben diejenigen Weichteilstrukturen den größeren Effekt auf die Extensionslücke<br />
im Vergleich zur Flexionslücke, die sowohl medial als auch lateral am Kniegelenk<br />
weiter posterior liegen. Dazu gehören neben dem hinteren tiefen Teil des Innenbandes<br />
auch das HKB, vor allem aber die posteriore Kapsel und die posteromediale und<br />
posterolaterale Eckkapsel (Mihalko et al 2003).<br />
Für geringe Flexionskontrakturen unter 15° können dorsale Osteophyten die einzige<br />
Ursache für die Kontraktur sein, weshalb in diesen Fällen auch eine alleinige Entfernung<br />
der Osteophyten zur Korrektur der FC reichen kann. Größere Flexionskontrakturen<br />
werden meistens auch durch kontrahierte Weichteile beeinflusst, weshalb hier dann<br />
Weichteil-Release notwendig werden (Laskin und Rieger 1989).<br />
4.3.4.2.1 Posteriore Osteophyten<br />
Nach Pape und Kohn (2007) werden die posterioren Osteophyten auf einer streng seitlichen<br />
Röntgenaufnahme markiert, damit sie intraoperativ noch vor Implantation der Prothesenkomponenten<br />
abgetragen werden können.<br />
Zeitpunkt<br />
Nach Whiteside (2004), Bellemans et al (2006a) und Berend et al (2006) wird die Entfernung<br />
aller Osteophyten des Kniegelenkes bereits als ersten Schritt des Weichteil-<br />
Balancings durchgeführt. Wenn bei Clarke und Scuderi (2003) intraoperativ die Situati-
136<br />
on einer FC auftritt, empfehlen diese zuerst eine Begutachtung der posterioren Kondylen<br />
des Femurs, um dort eventuell vorhandene Osteophyten abzutragen. Dieses Vorgehen<br />
wird auch von Laskin und Rieger (1989), aber auch von Tanzer und Miller (1989),<br />
Firestone et al (1992) und Robbins et al (2001) empfohlen.<br />
Technik<br />
Die Durchführung der Osteophyten-Entfernung wird an der hinteren Seite des Femur<br />
durchgeführt (Tanzer und Miller 1989, Firestone et al 1992, Clarke und Scuderi 2003).<br />
Kumar und Dorr (1997) berichten, dass neben den Osteophyten von den hinteren Flächen<br />
des Femur auch die Osteophyten des hinteren Tibiaknochens entfernt werden müssen.<br />
Laskin und Rieger (1989) und Laskin (1996) sehen auch anteriore Osteophyten auf<br />
der Tibiaoberfläche als eine mögliche Ursache für die FC, welche dann bei der proximalen<br />
Tibiaresektion mit entfernt werden sollten.<br />
Tab. 45: Ort der Osteophyten-Entfernung<br />
Hinteres Femur Hintere Tibia Vordere Tibia<br />
Tanzer und Miller (1987) Kumar und Dorr (1997) Laskin und Rieger (1989)<br />
Firestone et al (1992) Laskin (1996)<br />
Kumar und Dorr (1997)<br />
Burke und O`Flynn (2001)<br />
Clarke und Scuderi (2003)<br />
Zur Durchführung der Osteophyten-Entfernung posterior empfehlen Kumar und Dorr<br />
(1997) die Verwendung eines Osteotom, Whiteside verwendet bei anterioren Osteophyten<br />
einen Lühr.<br />
Abb.45. Osteophytenentfernung posterior mit Osteotom (aus Eulert und Hassenpflug<br />
2001), anterior mit einem Lüer (aus Whiteside 2004).
Auswirkungen<br />
137<br />
Entfernte Osteophyten können zu einer Verlängerung der Kollateralbänder und der<br />
posterioren Kapsel in Streckstellung führen, ohne dass die Stabilität in Flexion gefährdet<br />
wird (Firestone et al 1992, Burke und O`Flynn 2001). Wenn die posterioren Osteophyten<br />
entfernt werden, können sie sowohl die Weichteilbalance als auch das Bewegungsausmaß<br />
der Prothese nicht mehr stören (Whiteside 2004, Pape und Kohn 2007).<br />
Klinik und Einsatz<br />
In der Klinik spielt die Entfernung von posterioren Osteophyten zur Korrektur der FC<br />
besonders bei einer begleitenden Varusdeformität bei 68% der Kniegelenke eine Rolle.<br />
Beim Valgusknie und Knie in Neutralstellung spielt die Osteophyten-Entfernung mit<br />
12% bzw. 21% eine eher untergeordnete Rolle (Firestone et al 1992). Bei Laskin und<br />
Rieger (1989) tritt ein anteriorer Tibia-Osteophyt in 96% der behandelten Knie präoperativ<br />
auf und kann womöglich bei FC von weniger als 15° Deformität sogar die einzige<br />
Ursache für diese Kontraktur sein. Auch Whiteside und Mihalko (2002) berichten in<br />
ihrer klinischen Studie, dass manchmal gar keine Release-Schritte am Bandapparat von<br />
Nöten sind, weil die FC bereits durch ein alleiniges Entfernen der Osteophyten korrigiert<br />
werden kann. Bei Bellemans et al (2006a) führt die Osteophytenentfernung in<br />
Verbindung mit einer anfänglichen Überresektion des Femurs von 2 mm bei 91,2% der<br />
milden FC bis zu 15°, bei 56,8% der moderaten FC mit 15-30° und bei 25,7% der<br />
schweren FC über 30° als erster und alleiniger Schritt zur Korrektur des FC zum Erfolg.<br />
4.3.4.2.2 Kollateralbänder und Varus-/Valgus-Korrektur<br />
Die Kollateralbänder erreichen ihre größte Spannung in Extensionsstellung und kontrollieren<br />
vor allem in dieser Kniestellung die Stabilität des Gelenkes. Wenn die Kollateralbänder<br />
verkürzt oder durch Osteophyten kontrakt sind, schränken sie das Kniegelenk in<br />
Extensionsstellung ein und haben somit eine kausale Mitwirkung bei der Flexionskontraktur<br />
(Whiteside und Mihalko 2002). Whiteside (2004) hält die Kollateralbänder<br />
ebenso wie die posteriore Kapsel für die Hauptursache einer FC. Da eine Flexionskontraktur<br />
häufig mit einer anderen Deformität wie der Varus- oder Valgusdeformität<br />
kombiniert ist, kann es häufig der Fall sein, dass bereits eine Korrektur der Varusoder<br />
Valgusdeformität zu einer verbesserten FC führt, da teilweise hierbei bereits die<br />
Kollateralbänder balanciert werden müssen (Firestone et al 1992, Whiteside 2004).
Zeitpunkt des Release<br />
138<br />
Whiteside (2003, 2004) führt bei der Korrektur einer begleitenden Deformität der koronaren<br />
Ebene und bei alleiniger Straffheit in Extension ebenfalls zuerst ein Release des<br />
Innenbandes beim Varusknie durch, genauer gesagt ein Release der hinteren schrägen<br />
Fasern. Bei alleiniger Straffheit eines Valgusknies in Extension führt er zuerst ein Release<br />
des Tractus iliotibialis auf der lateralen Seite durch, weil dies im Vergleich zum<br />
Außenband sich ausschließlich auf die Extensionslücke auswirkt.<br />
Technik des Release<br />
Die Durchführung der Kollateralband-Release wird medial und lateral unterschiedlich<br />
durchgeführt. Das Innenband-Release wird mit Zuhilfenahme eines Osteotoms subperiostal<br />
am tibialen Ansatz durchgeführt. Dies kann bis zu einer Tiefe von 8 cm unterhalb<br />
des tibialen Knochenschnittes durchgeführt werden (Mihalko und Whiteside 2003). Da<br />
der hintere Teil des Innenbandes am wahrscheinlichsten für die FC verantwortlich ist,<br />
wird es zuerst gelöst. Danach kann bei ausbleibendem Erfolg der vordere Teil gelöst<br />
werden (Whiteside 2004). Das Außenband-Release wird mit zur Hilfenahme einer<br />
Skalpellklinge an der lateralen Femurepikondyle durch eine scharfe Dissektion durchgeführt.<br />
Dabei sollte aufgepasst werden, dass sowohl der Ansatz des Popliteus als auch die<br />
Ansätze der posterolateralen Ecke intakt bleiben (Mihalko und Whiteside 2003).<br />
Klinik und Einsatz<br />
Bei Firestone et al (1992) werden bei vorliegender Flexionskontraktur bei 91% aller<br />
Varusknie das Innenband gelöst, wobei dies auch beim Valgusknie mit 13% und beim<br />
Knie mit normalem Alignment in 21% der Fall war. Ein Außenband-Release wird bei<br />
63% der Valgusknie durchgeführt, aber auch bei 27% der Varusknie und 14% der Knie<br />
mit neutralem Alignment. Dies zeigt, dass neben dem Release eines Kollateralbandes an<br />
der konkaven Seite der Deformität zur Korrektur der "koronaren" Deformität, auch auf<br />
der konvexen Seite der Deformität, auch wenn sie nur gering ist, Releases der Kollateralbänder<br />
durchgeführt werden können und zur Verbesserung der FC führen.<br />
Mihalko und Whiteside (2003) berichten von ihrer Studie, dass 56% der Varusknie mit<br />
einer FC zuerst ein Release des Innenbandes bekommen und dass 57% der Valgusknie<br />
mit FC zuerst ein Release des Außenbandes bekommen. Whiteside und Mihalko (2002)<br />
führen in ihrer retrospektiven klinischen Studie an Kniegelenken mit FC bei 79% aller<br />
Varusknie ein Release des Innenbandes durch und bei 100% aller Valgusknie ein Au-
139<br />
ßenband-Release. 95% der Kniegelenke mit FC können bereits durch die Release-<br />
Vorgänge an den Kollateralbändern und durch die Entfernung der Osteophyten dabei<br />
korrigiert werden.<br />
4.3.4.2.3 Posteriore Kapsel<br />
Bei einer signifikanten fixierten Flexionskontraktur von über 15° ist in der Regel eine<br />
Kontraktur der hinteren Kapsel zu finden, die bei kombinierter Varusdeformität medial<br />
am größten ist, bei kombiniertem Valgusknie auf der lateralen Seite der Kapsel (Beverland<br />
2006). Auch Whiteside (2004) hält eine straffe hintere Kapsel, neben straffen Kollateralbändern,<br />
für die hauptsächliche Ursache einer FC.<br />
Zeitpunkt des Release<br />
Um ein Release der hinteren Kapsel zur Korrektur einer Flexionskontraktur durchzuführen,<br />
ist es hilfreich die Knochenschnitte abzuwarten, denn dadurch bekommt man den<br />
richtigen Zugang und den nötigen Einblick für ein exaktes Release der hinteren Kapsel<br />
(Tew und Forster 1987). Auch Bellemans et al (2006a) führen das Kapselrelease erst<br />
nach den Knochenschnitten und der Entfernung der Osteophyten durch. Nach Whiteside<br />
und Mihalko (2002), Whiteside (2002) und Mihalko und Whiteside (2003) sollte das<br />
Kapsel-Release erst durchgeführt werden, wenn mediale und laterale Laxizität in Extension<br />
einander angepasst wurden, womit ein Balancing der Kollateralbänder gemeint ist.<br />
Wenn eine kontrakte Kapsel noch vor einem straffen Seitenband gelöst wird, wird das<br />
Kapselrelease allein wohl nicht die FC korrigieren, weil wahrscheinlich das straffe Seitenband<br />
eher der Verursacher ist. Deshalb sollte nach Whiteside (2004) zuerst ein straffes<br />
Seitenband gelöst werden, um damit mediolaterale Straffheit, aber auch ein Streckdefizit<br />
zu korrigieren. Die Kapsel stabilisiert nach diesem Release die posteriore Seite<br />
sekundär und kann nach ausbleibendem Erfolg dann immer noch gelöst werden. Ein<br />
Release der hinteren Kapsel zur Korrektur der FC wird von Laskin und Rieger (1989),<br />
Robbins et al (2001), Clarke und Scuderi (2003) und von Berend et al (2006) direkt<br />
nach der Entfernung der Osteophyten zur Korrektur der FC angestrebt.<br />
Liegt eine Kombination der FC mit einer Varus- oder Valgusdeformität vor, wird je<br />
nach zugrunde liegender Deformität der laterale hintere Kapselrand beim Valgus oder<br />
der mediale hintere Kapselrand beim Varus in Streckstellung des Kniegelenkes gelöst<br />
(Firestone et al 1992). Bei der häufigen Kombination der FC mit einem Varus lösen<br />
Whiteside und Mihalko (2002) nach dem Kollateralband-Release zuerst die mediale
140<br />
hintere Kapsel auf der konkaven Seite der Deformität und erst danach, wenn keine erfolgreiche<br />
Korrektur eingetroffen ist, die laterale hintere Kapsel. Beim Valgusknie wird<br />
in umgekehrter Weise vorangegangen. Auch Teeny et al (1991) und Whiteside (1995)<br />
führen bei zugrunde liegendem Varus zuerst ein Innenband-Release und eine Osteophyten-Entfernung<br />
durch und danach wird der mediale Teil der hinteren Kapsel zur Korrektur<br />
einer vorliegenden FC gelöst.<br />
Technik des Release<br />
Kumar und Dorr (1997) durchtrennen die hintere Kapsel, die durch die Deformität bereits<br />
kontrakt und verdickt ist, und entfernen jedes lockere Teil dieser Kapsel von deren<br />
Ansatz. Die Durchführung des Kapsel-Release erfolgt bei den meisten Autoren an der<br />
hinteren Kante der Femurkondylen (Tew und Forster 1987, Tanzer und Miller 1989,<br />
Laskin 1996, Delfico und Tria 1996, Mihalko und Whiteside 2003, Clarke und Scuderi<br />
2003, Tria 2004, Whiteside 2004, Bellemans et al 2006a).<br />
Abb.46. Posteriores Kapsel-Release vom Femur (aus Whiteside 2004).<br />
Delfico und Tria (1996) empfehlen auch ein Release der Kapsel von der hinteren Seite<br />
der Tibia, das sie aber erst nach einem bereits vollzogenen Release des femoralen Kapselansatzes<br />
durchführen und bei dem sie herausfanden, dass sie damit eine größere Extension<br />
als durch die vorherigen Release-Schritte erhalten. Tria (2004) führt nach anfänglichem<br />
Kapsel-Release vom Femur ebenfalls das selbige auch an der Tibia durch,<br />
spricht dem Release an der Tibia aber eine nicht so gute Effektivität wie beim Femur zu.<br />
Whiteside (2004) fügt hinzu, dass ein Release der Kapsel von der Hinterseite der Tibia<br />
als nicht sicher gilt, weil dadurch der Nervus peroneus sehr leicht geschädigt werden<br />
kann.
141<br />
Abb.47. Das hintere Kapsel-Release von der proximalen Tibia (aus Whiteside 2004).<br />
Tab. 46: Ort des Kapsel-Release<br />
Femur Tibia<br />
Tew und Forster (1987) Delfico und Tria (1996)<br />
Tanzer und Miller (1989) Tria (2004)<br />
Laskin (1996)<br />
Delfico und Tria (1996)<br />
Clarke und Scuderi (2003)<br />
Mihalko und Whiteside (2003)<br />
Tria (2004)<br />
Whiteside (2004)<br />
Bellemans et al (2006a)<br />
Laskin (1996) und Clarke und Scuderi (2003) bevorzugen beim Kapsel-Release eine<br />
subperiostale Abhebung der Kapsel und Delfico und Tria (1996) und Tria (2004) empfehlen<br />
eine scharfe Durchtrennung, warnen dabei gleichzeitig aber auch vor einer<br />
vaskulären Verletzung. Einige Autoren fügen noch hinzu, dass ein Release der hinteren<br />
Kapsel am einfachsten und sinnvollsten durchzuführen ist, wenn es unter direkter Sicht<br />
geschieht (Tew und Forster 1987, Tanzer und Miller 1989, Mihalko und Whiteside<br />
2003).<br />
Tab. 47: Möglichkeiten des Kapsel-Release<br />
Subperiostale Abhebung Scharfe Durchtrennung<br />
Laskin (1996) Delfico und Tria (1996)<br />
Clarke und Scuderi (2003) Tria (2004)<br />
Bellemans et al (2006a)<br />
Bellemans et al (2006a) führen das Kapsel-Release zuerst durch eine Querdurchtrennung<br />
auf der posteromedialen oder posterolateralen Seite durch, bei mangelndem Erfolg<br />
wird danach der zentrale Teil der Kapsel am femoralen Ansatz mit einem Elektrokauter<br />
gelöst. Whiteside (2004) verwendet zur Lösung der Kapsel dagegen ein gebogenes 10<br />
mm Osteotom.
Auswirkung des Release<br />
142<br />
Nachdem die Kapsel gelöst ist, kann das Kniegelenk ohne Hindernisse frei gestreckt<br />
werden.<br />
Klinik und Einsatz<br />
In der Klinik wird ein Release der peripheren Kapsel auf der konkaven Seite einer Deformität,<br />
sowohl bei begleitender Varusdeformität mit 82%, als auch bei begleitender<br />
Valgusdeformität mit 75% durchgeführt. Dieses periphere Kapsel-Release bei kombinierter<br />
axialer Deformität wird etwas häufiger durchgeführt als bei Kniegelenken mit<br />
neutralem Alignment mit 57% (Firestone et al 1992).<br />
Eine komplette Durchtrennung der hinteren Kapsel zur Korrektur der FC war bei Firestone<br />
et al (1992) bei 24% der Varusknie und bei 6% der Valgusknie von Nöten und ist<br />
als eher selten einzustufen. Bei Tanzer und Miller (1989) war ein Kapsel-Release zur<br />
Korrektur der FC dagegen bei 41% der Kniegelenke notwendig.<br />
Bei Mihalko und Whitesides (2003) prospektiver Studie benötigen nur 14,5% der eingesetzten<br />
Knie-TEP mit einer FC ein Release der hinteren Kapsel auf der konkaven Seite<br />
der Deformität, und 6,8% brauchen ein Release der hinteren Kapsel auf der entgegengesetzten<br />
konvexen Seite der Deformität.<br />
Im Detail wird berichtet, dass 33,3% der Valgusknie ein Release der posterioren Kapsel<br />
auf der konkaven Seite erhalten, um eine FC zu korrigieren. 14,3% der Valgusknie bekommen<br />
ein Release der hinteren Kapsel auf der konvexen entgegengesetzten Seite der<br />
Deformität. Bei den Varusknien bekommen 29,3% ein Release der hinteren Kapsel auf<br />
der konkaven Seite und 6,6% ein hinteres Kapsel-Release auf der konvexen Seite der<br />
Deformität. Whiteside und Mihalko (2002) müssen nur 5% der 552 Patienten mit FC in<br />
ihrer Studie mit einem Release der hinteren Kapsel versorgen, da die restlichen 95% der<br />
Patienten bereits durch Kollateralband- und Osteophyten-Balancing korrigiert wurden.<br />
Bei Bellemans et al (2006a) wird ein Release des posterioren Kapselgewebes als zweiter<br />
Schritt der Korrektur einer FC nach der Osteophytenentfernung durchgeführt.<br />
Bei milden FC von bis zu 15° bedürfen 9,8% der Kniegelenke einer Korrektur der FC<br />
durch ein Kapsel-Release, bei den moderaten FC von 15-30° sind es 30,6%, bei schweren<br />
FC von über 30° sind es 22,9%.
4.3.4.2.4 Knie-Flexoren<br />
143<br />
Delfico und Tria (1996) erwähnen zwar ein Release der Kniebeuger wie den Biceps<br />
femoris oder die Pes-anserinus-Sehnen, die bekanntlich ebenfalls bei einer Flexionskontraktur<br />
in geringem Maße mitwirken können. Dies wird aber in dieser Studie<br />
nicht befürwortet, da ein Release der Kniebeuger keine weitere Vergrößerung der Extension<br />
beisteuern würde. In der klinischen Studie von Whiteside und Mihalko (2002)<br />
werden bis auf 3 von 552 Patienten mit einer präoperativen Flexionskontraktur von über<br />
10° ohne eine FC postoperativ entlassen. Die 3 Patienten, die mit einer Flexionskontraktur<br />
von 5° aus der Klinik entlassen werden, behalten diese Fehlstellung wegen einer<br />
bleibenden Straffheit der Hamstring-Muskulatur. Die Autoren sehen aber keine Veranlassung,<br />
diese straffe Hamstring-Muskulatur in ihre Release-Sequenz mit einzubeziehen.<br />
Bellemans et al (2006a) führen eine scharfe Tenotomie aller übriggebliebenen straffen<br />
medialen und lateralen Beugersehnen als letzten Schritt durch, nachdem bereits ein bisheriges<br />
Weichteil-Balancing und zwei zusätzliche Knochenresektionen keine Korrektur<br />
der FC erbracht haben. Milde und moderate FC von unter 30° Deformität benötigen bei<br />
Bellemans et al (2006a) kein Tenotomie der Hamstring-Muskulatur, nur bei den schweren<br />
FC von über 30° benötigen 22,9% eine solche Tenotomie. Davon wird bei 17,1%<br />
der schweren FC der Biceps femoris auf Höhe der Gelenklinie transversal tenotomiert,<br />
bei 5,7% der schweren FC der Semimembranosus.<br />
4.3.4.2.4.1 Gastrocnemii<br />
Laskin und Rieger (1989), Delfico und Tria (1996), Robbins et al (2001) und Bellemans<br />
et al (2006a) führen zur Behandlung einer Flexionskontraktur neben dem kompletten<br />
Release der hinteren Kapsel und der Entfernung der Osteophyten auch ein Release der<br />
Mm. gastrocnemii durch, falls dies die Situation und die erhöhte Deformität verlangt.<br />
Tab. 48: Gastrocnemius-Release<br />
Gastrocnemius-Release<br />
zur Korrektur einer Flexionskontraktur<br />
Laskin und Rieger (1989)<br />
Krackow et al (1991)<br />
Delfico und Tria (1996)<br />
Robbins et al (2001)<br />
Bellemans et al (2006a)
144<br />
Krackow et al (1991) berichten von einem Release des lateralen Gastrocnemiuskopfes<br />
bei vorliegender Flexionskontraktur, das als letzter Schritt einer Weichteil-Sequenz zur<br />
Korrektur eines Valgusknies dient.<br />
Das Release der Gastrocnemii wird an deren Ansätzen an der hinteren Seite des Femur<br />
durchgeführt (Laskin und Rieger 1989, Delfico und Tria 1996, Bellemans et al (2006a).<br />
Bellemans et al (2006a) lösen entweder den medialen oder den lateralen Gastrocnemiuskopf<br />
subperiostal durch blinde Dissektion. Als Instrument zum Release des Gastrocnemius<br />
wird ein periostaler Elevator verwendet (Laskin und Rieger 1989, Bellemans et<br />
al 2006a).<br />
Abb.48. Gastrocnemius-Release zur Korrektur einer FC (aus Scuderi und Tria 2006).<br />
4.3.4.2.4.2 Semimembranosus<br />
Der Semimembranosus wird nach Delfico und Tria (1996) beim Weichteil-Release zur<br />
Korrektur einer Flexionskontraktur als aller erste Struktur gelöst, weil bei vorliegender<br />
begleitender Varusdeformität, die bekanntlich deutlich häufiger eine FC begleitet als<br />
eine Valgusdeformität, diese Struktur ohnehin als Teil dieser Varus-Korrektur gelöst<br />
werden würde. Auch Teeny et al (1991) führen während des medialen Weichteil-<br />
Release bei begleitender Varusdeformität eine Korrektur der FC durch, indem sie nach<br />
dem bereits gelösten gesamten Innenband und der Osteophyten-Entfernung auch den<br />
Semimembranosus lösen. Dieser Schritt ist aber nur gelegentlich notwendig. Der Semimembranosus<br />
wird an seinem 15-20 mm breiten Ansatz von der posteromedialen<br />
Seite der Tibia gelöst. Dabei kann eine Hyperflexion der Tibia unter das Femur den<br />
Semimembranosus-Ansatz bereits sichtbar machen und so das Release erleichtern (Delfico<br />
und Tria 1996).
145<br />
Bei Bellemans et al (2006a) wird der Semimembranosus knapp proximal seiner tibialen<br />
Ansatzstelle gelöst, während das Knie in 90° Flexion gebeugt ist. Dieser Schritt wird als<br />
letzter Schritt zur Korrektur einer FC verwendet und wird von den Autoren nur bei<br />
5,7% der schwer deformierten FC von über 30° verwendet. Unter 30° FC wird dieses<br />
Release gar nicht eingesetzt.<br />
4.3.4.2.5 Hinteres Kreuzband<br />
Nach Freeman (1980) können auch Kreuzband-Entfernungen, welche ohnehin bei manchen<br />
Prothesen-Typen durchgeführt werden, zu einer Korrektur der FC führen.<br />
Wenn ein verkürztes HKB zu einer FC beiträgt, kann bereits durch eine Entfernung des<br />
dieses Bandes sofort eine Besserung der FC eintreten (Freeman 1980). Es herrscht eine<br />
rege Diskussion in der Literatur, ob ein Release des HKB zur Korrektur der FC sinnvoll<br />
und angebracht ist oder nicht.<br />
Zeitpunkt des Release<br />
Für Morrey und Trousdale (1996) ist bei mittelschweren Flexionsdeformitäten das Release<br />
des HKB das wichtigste Element in der Weichteil-Maßnahme, während Laskin<br />
und Rieger (1989) erst bei größeren FC eine Indikation zum HKB-Release sehen.<br />
Laskin und Schob (1987) sehen bei präoperativer FC von über 15° eine HKB-Resektion<br />
als teilweise notwendig an, weil bei kombinierter Varusdeformität damit auch der hintere<br />
Teil des medialen Weichteil-Release komplettiert wird und das HKB bei >15° FC<br />
selbst kontrakt wird und dadurch an der FC mitwirkt. Aber schon ab 10° FC-Deformität<br />
ist es schwierig das HKB vollständig zu bewahren (Delfico und Tria 1996). Berend et al<br />
(2006) versuchen anfänglich bei der Korrektur der FC von über 20° das HKB zu bewahren,<br />
wenn aber das Weichteil-Balancing und Überresektion des Femur erfolglos bleiben<br />
sollten und eine volle Extension nicht erreicht werden kann, resezieren sie das HKB und<br />
verwenden eine posterior stabilisierte Prothese. Bei schweren Kontrakturen soll das<br />
HKB deshalb geopfert werden, weil eine zusätzlich nötige Knochenresektion vom distalen<br />
Femur die Gelenklinie anheben würde und dadurch einen starken nachteiligen Effekt<br />
auf das HKB ausüben würde (Kumar und Dorr 1997). Kumar und Dorr (1997) halten<br />
ein geopfertes HKB auch insofern für vorteilhaft, als dass es ein komplettes Release<br />
der hinteren Kapsel leichter möglich machen würde. Wenn das HKB gelöst oder geopfert<br />
werden soll, ist bei solch einer Flexionskontraktur die Verwendung einer HKBopfernden<br />
oder –substituierenden Prothese angezeigt (Healy et al 1998).
Technik des Release<br />
146<br />
Die Durchführung eines HKB-Release wird mit einem gebogenen Osteotom am tibialen<br />
Ansatz vollzogen (Mihalko und Whiteside 2003).<br />
Auswirkungen des Release<br />
In der biomechanischen Kadaverstudie von Mihalko und Krackow (1999) wird dagegen<br />
gezeigt, dass beim Management der Flexionskontraktur am Kniegelenk das HKB keine<br />
entscheidende Rolle spielt und deshalb ein HKB-Release zur FC-Korrektur nicht weiterhilft.<br />
Es wird sogar davor gewarnt, das HKB bei Flexionskontraktur zu opfern, weil<br />
sich dadurch das nachteilige Missverhältnis zwischen Extensionslücke und Flexionslücke<br />
noch vergrößern kann (Mihalko und Krackow 1999). In der Weichteil-Sequenz zur<br />
Korrektur der FC kann auch ein Release des HKB vorkommen, das keine komplette<br />
Extension erreichen soll, sondern eine zu straffe Flexionslücke korrigieren soll (Firestone<br />
et al 1992, Mihalko und Krackow 1999, Mihalko und Whiteside 2003).<br />
Zusätzlich kann ein HKB auch dann gelöst werden, wenn exzessives hinteres Rollback<br />
auftritt und damit einer Straffheit in Flexion entgegengewirkt werden kann (Mihalko<br />
und Whiteside (2002, 2003).<br />
Klinik und Einsatz<br />
In der Klinik zeigt sich bei Firestone et al (1992), dass das HKB bei 36% der Varusknie<br />
und bei 38% der Valgusknie die Flexion begrenzt und deshalb gelöst werden muss,<br />
während in Kniegelenken, die in Neutralstellung stehen, keines ein Release des HKB<br />
zur FC-Korrektur benötigt. Dies deutet darauf hin, dass ein HKB-Release in dieser Studie<br />
nur zur Korrektur einer koronaren Deformität dient, nicht zur FC-Korrektur. Auch<br />
bei Mihalko und Whiteside (2003) wird in keinem einzigen Fall ein HKB-Release<br />
durchgeführt, um damit eine Flexionskontraktur zu korrigieren, sondern 20% der HKB-<br />
Release werden wegen einer Straffheit in Flexion durchgeführt, davon 18% bei kombiniertem<br />
Varusknie und 2% bei kombiniertem Valgusknie. Bei Whiteside et al (2000)<br />
muss ebenfalls bei keinem einzigen Knie der klinischen Studie ein HKB zur Korrektur<br />
der FC gelöst werden. Dafür wird das HKB aber zur Korrektur eines ausgedehnten<br />
Rollback der Femurkomponente auf der Tibiaoberfläche bei 27% der Knie gelöst.<br />
In der Studie von Berend et al (2006) wird das HKB erst nach erfolglosem Weichteil-<br />
Balancing und Überresektion des Femur zur Korrektur einer FC von über 20° Deformität<br />
durchgeführt. 60% der Kniegelenke mit über 20° FC, die von den Autoren eine TEP
147<br />
implantiert bekommen, erhalten eine HKB-erhaltende Prothese, was darauf schließen<br />
lässt, dass eine Resektion des HKB zur FC-Korrektur nicht notwendig war und es bewahrt<br />
werden kann. 27% der Kniegelenke erhalten wegen reseziertem HKB eine posterior<br />
stabilisierte Prothese, 10% erhalten eine posterior stabilisierte Prothese mit gleichzeitig<br />
erhöhter Gelenkführung, weil neben einem resezierten HKB auch sonstige<br />
Weichteile insuffizient sind.<br />
4.3.4.2.6 Zusätzliche distale Femurresektion<br />
Eine zusätzliche Knochenresektion vom distalen Femur soll nicht nur eine volle Extension<br />
möglich machen, sondern auch einen Ausgleich zwischen den Extensions- und<br />
Flexionslücken erbringen (Kumar und Dorr 1997). Traditioneller Weise wird eine zusätzliche<br />
Resektion des distalen Femurknochen durchgeführt, um damit noch intraoperativ<br />
eine präoperative Flexionskontraktur zu behandeln (Clarke und Scuderi 2003, Mihalko<br />
und Whiteside 2003, Bellemans et al 2006a, Berend et al 2006).<br />
Zeitpunkt<br />
Eine Indikation zur zusätzlichen distalen Femurresektion besteht für Laskin und Rieger<br />
(1989) erst dann, wenn eine schwere Flexionskontraktur mehr als 45° Fehlstellung aufweist,<br />
für Whiteside und Mihalko (2002) bereits bei 20-45° Fehlstellung, für Kumar und<br />
Dorr (1997) und Berend et al (2006) schon ab 20° FC und bei Sugama et al (2005) bereits<br />
ab 15° FC. Firestone et al (1992) finden retrospektiv dagegen keinen Anhalt für<br />
einen Zusammenhang zwischen der Schwere der Flexionskontraktur und dem Ausmaß<br />
einer zusätzlichen Femurresektion. Bellemans et al (2006a) führen eine Überresektion<br />
des distalen Femurs zur Erhöhung der Extensionslücke bereits als ersten Schritt der<br />
Korrektur des FC durch. Bei fehlendem Erfolg wird dann nach zwischenzeitlichem<br />
Weichteil-Balancing nochmals eine zusätzliche Femurresektion durchgeführt. Auch<br />
Berend et al (2006) führt nach anfänglicher zusätzlicher Femurresektion und zwischenzeitlichem<br />
HKB-Release, das beides erfolglos blieb, ebenfalls nochmals eine zusätzliche<br />
Femurresektion durch.<br />
Einige Autoren weisen darauf hin, dass nur bei bereits voll ausgeschöpftem Weichteil-<br />
Balancing und trotzdem verbleibender FC eine Indikation für eine zusätzliche distale<br />
Femurresektion besteht um eventuell auf diese Weise eine Korrektur der FC zu erzwingen<br />
(Delfico und Tria 1996, Kumar und Dorr 1997, Robbins et al 2001, Whiteside und<br />
Mihalko 2002, Mihalko und Whiteside 2003, Tria 2004, Whiteside 2004).
Technik<br />
148<br />
Die Resektion eines zusätzlichen Knochenstückes vom distalen Femur wird durch die<br />
Ansatzstellen der Kollateralbänder limitiert, die auf beiden Seiten nicht gleichzeitig<br />
gelöst werden dürfen (Delfico und Tria 1996, Tria 2004). Bei der zusätzlichen Knochenresektion<br />
vom distalen Femur empfehlen Firestone et al (1992), Clarke und Scuderi<br />
(2003), Sugama et al (2005), Bellemans et al (2006a) und Berend et al (2006) eine zusätzlich<br />
resezierte Knochenmenge von 2-3 mm, Kumar und Dorr (1997) je nach Schweregrad<br />
der FC 2-4 mm, Mihalko und Whiteside (2003) empfehlen genau 4 mm. Während<br />
die distalen Gelenkflächen des Femur durch eine zusätzliche Knochenresektion für<br />
eine Korrektur der FC reseziert werden, bleiben die anterioren und posterioren Gelenkflächen<br />
des Femurs unversehrt und sorgen dadurch für die Erhaltung der Stabilität in<br />
Flexionsstellung (Mihalko und Whiteside 2003).<br />
Auswirkungen<br />
Eine Überresektion oder eine zusätzliche Resektion des distalen Femurknochens soll<br />
eine Erhöhung der Extensionslücke bewirken, um die Extensionslücke der Flexionslücke<br />
beim FC-Knie anzugleichen (Whiteside 2004, Bellemans et al 2006a). Die Anwendung<br />
einer exzessiven Knochenresektion am Femur zur Korrektur einer FC kann zu<br />
Laxizität der Kollateralbänder, Quadrizeps-Redundanz, veränderter Knie-Kinematik<br />
und Hyperextension führen (Tanzer und Miller 1989, Delfico und Tria 1996). Dabei<br />
kann es bei solch einer zusätzlichen distalen Femurresektion zu einer leichten Anhebung<br />
der Gelenkebene kommen (Delfico und Tria 1996, Clarke und Scuderi 2003,<br />
Wyss et al 2006). Nach Robbins et al (2001) sollte eine korrekte Gelenkebene möglichst<br />
erhalten bleiben, damit ein gutes patellares Gleiten und eine Symmetrie der Kollateralbänder<br />
im gesamten Bewegungsspielraum hinweg gesichert werden. Nach Laskin und<br />
Rieger (1989) und Wyss et al (2006) ist daher eine exakte Rekonstruktion bzw. der Erhalt<br />
der natürlichen Gelenklinie ein Schlüsselfaktor für eine erfolgreiche Kniearthroplastik.<br />
Ist die Gelenklinie um mehr als 8 mm verändert, ist mit einer erhöhten<br />
Zahl an Revisionen oder Manipulationen zu rechnen, aber selbst bei Kranialisierung der<br />
Gelenkslinie von 2-3 mm kann das Risiko für patellare Schmerzen und Probleme erhöht<br />
sein (Tria 2004, Wyss et al 2006). Eine solche Anhebung der Gelenksebene um bis zu 8<br />
mm kann nach Clarke und Scuderi (2003) akzeptiert und toleriert werden, aber nur<br />
dann, wenn eine posterior stabilisierte Prothese eingesetzt wird.
149<br />
Falls das bei der FC nicht selten auftretende Phänomen der ungleichmäßig großen Gelenklücken<br />
mit einer zu klein geratenen Extensionslücke durch eine zusätzliche Resektion<br />
des distalen Femur ausgeglichen werden soll, kann es zu einer Überresektion der<br />
posterioren Kondylen und dadurch zu einem größeren Risiko einer hinteren Dislokation<br />
führen (Clarke und Scuderi 2003). Auch McPherson et al (1994) berichten in ihrer retrospektiven<br />
Studie, dass eine übermäßige Entfernung von Knochen am distalen Femur<br />
zu nachteiligen klinischen Ergebnissen führen kann. Es wird daher empfohlen, eine<br />
komplette Korrektur der FC mit weniger als 30° Deformität noch intraoperativ zu versuchen,<br />
aber dies nicht auf Kosten einer zusätzlichen Knochenresektion auszubauen, da<br />
sich eine FC postoperativ mit der Zeit auch noch selbst bessern kann. Eine Überresektion<br />
des Femurs und exzessiver Verlust von femoralem Knochen führt zu einer lockeren<br />
Extensionslücke und macht den Einsatz von dickeren Tibiakomponenten erforderlich. In<br />
dieser Situation entsteht eine Gelenklinie, die proximaler sitzt als die ursprünglichere<br />
Gelenklinie. Diese Situation führt zu Problemen bei der Kniebeugung und einem eventuellen<br />
Patellaimpingement. (Whiteside 2004).<br />
Abb.49. Proximalisierung der Gelenklinie bei deutlich dickerer Tibiakomponente (aus<br />
Whiteside 2004).<br />
Klinik und Einsatz<br />
In der Klinik werden bei Firestone et al (1992) 55% der Knie mit vorbestehender FC<br />
von über 20° mit einer zusätzlichen Femurresektion von 2 mm bedacht, 38% mit zusätzlicher<br />
Femurresektion von 4-5 mm und nur 6% brauchen überhaupt keine zusätzliche<br />
Femurresektion zur Korrektur der FC. Bei Whiteside und Mihalko (2002) bekommen<br />
nur 2% der 552 Patienten mit präoperativer FC eine zusätzliche distale Femurresektion,<br />
aber all diese Patienten haben eine Flexionskontraktur mit einem Schweregrad von 25-<br />
40°. In der prospektiven Studie von Mihalko und Whiteside (2003) benötigen nur 2 von<br />
103 eingesetzten Knie-TEP eine zusätzliche Resektion des Femurknochen, um nämlich
150<br />
eine Flexionskontraktur von 25° und 45° Deformität zu korrigieren. Die Autoren empfehlen<br />
aber keine routinemäßige zusätzliche Resektion vom distalen Femur bevor nicht<br />
Osteophyten-Entfernung oder Weichteil-Balancing durchgeführt wurde, um damit eine<br />
Korrektur der FC zu versuchen. Auch Robbins et al (2001) empfehlen erst ein komplettes<br />
Release der hinteren Weichteile und eine Osteophyten-Entfernung, bevor zu der<br />
Maßnahme einer zusätzlichen Knochenresektion des Femurs gegriffen werden kann.<br />
Wyss et al (2006) berichten, dass durch adäquate Technik des Weichteil-Balancings in<br />
den meisten Fällen nicht nur die natürliche Gelenklinie möglichst exakt rekonstruiert,<br />
sondern dass damit auch soviel wie möglich an Knochenmasse erhalten werden kann.<br />
Delfico und Tria (1996) sehen zwar eine natürliche Neigung das Weichteil-Release wegen<br />
der nahen neurovaskulären Strukturen möglichst zu meiden und stattdessen eine gut<br />
zugängliche Knochenresektion durchzuführen, aber man sollte sich eher für die Weichteil-Maßnahmen<br />
entscheiden, um einerseits Probleme mit der Gelenklinie zu vermeiden<br />
und andererseits um die anderen Deformitäten mitzukorrigieren.<br />
Bei Bellemans et al (2006a) wird eine zusätzliche distale Femurresektion als dritter<br />
Schritt der Korrektur einer FC durchgeführt, nachdem vorher die Osteophyten und das<br />
posteriore Kapselgewebe gelöst werden. Milde FC von unter 15° bedürfen in dieser<br />
Studie keiner zusätzlichen Femurresektion, moderate FC von 15-30° in 11,6% und<br />
schwere FC von über 30° in 28,6%.<br />
Whiteside (2004) kann mit dem Ligament-Balancing fast alle Streckdefizite beseitigen,<br />
sodass eine zusätzliche Resektion des distalen Femur nur sehr selten von Nöten ist.<br />
Auch bei Tanzer und Miller (1989) wird trotz vorbestehender FC von bis zu 30° keine<br />
einzige zusätzliche Knochenresektion zur Korrektur einer FC durchgeführt. Sie halten<br />
eine knöcherne Korrektur in ihrer prospektiven Studie von 35 mit FC deformierten<br />
Kniegelenken bei FC unter 20° für gänzlich unnötig. Bei FC zwischen 21-30° sei sie<br />
wahrscheinlich ebenfalls unnötig.<br />
4.3.4.3 Weichteil-Sequenzen<br />
Da viele Flexionskontrakturen mit einem Varus oder Valgus kombiniert sind, finden<br />
sich bereits in den Weichteil-Sequenzen der Varus- oder Valgus-Maßnahmen Release-<br />
Schritte, die eine mögliche Flexionskontraktur mitkorrigieren können, sodass die Korrektur<br />
der FC nicht immer erst in einer eigenen Sequenz durchgeführt werden muss.
151<br />
Da viele arthrotische Kniegelenke, die eine Indikation zur Implantation einer Knie-TEP<br />
besitzen, eine Deformität in koronarer Ebene haben, wird zuerst immer die Korrektur<br />
von Varus und Valgus vorgenommen, und erst danach zwischen den medialen und lateralen<br />
Weichteilschritten die Korrektur der FC.<br />
Auch bei der Korrektur der Flexionskontraktur können in der Literatur verschiedene<br />
Sequenzen gefunden werden, die mit unterschiedlicher Reihenfolge der Release-Schritte<br />
beabsichtigen, ein normales Alignment wiederherzustellen.<br />
Tab. 49: Unterschiedliche Reihenfolge der Release-Schritte zur FC-Korrektur:<br />
(Post Kapsel: posteriore Kapsel, postmed Kapsel: posteromediale Kapsel, postlat Kapsel:<br />
posterolaterale Kapsel, Semi: Semimembranosus. Gastro: beide Köpfe des Gastrocnemius,<br />
Hamstring: Hamstring-Muskulatur, Ost.: Osteophyten, HKB: hinteres Kreuzband,<br />
Seitenbänder: mediales und laterales Seitenband, Resektion: zusätzliche distale<br />
Femurresektion)<br />
Laskin und<br />
Rieger 1989<br />
Tanzer und<br />
Miller 1989<br />
Firestone et<br />
al 1992<br />
1 2 3 4 5 6<br />
Ost. HKB post Kapsel Gastro Resektion<br />
Ost. post Kapsel<br />
Ost. Resektion post Kapsel<br />
postmed +<br />
postlat Kapsel<br />
Delfico und<br />
Tria 1996<br />
Semi<br />
post Kapsel HKB post Kapsel Gastro Resektion<br />
Kumar und<br />
Dorr 1997<br />
HKB Ost. post Kapsel Resektion<br />
Whiteside<br />
und Mihalko<br />
2002<br />
Clarke und<br />
Seitenbänder<br />
+ Ost.<br />
postmed +<br />
postlat Kapsel<br />
HKB Resektion<br />
Scuderi<br />
2003<br />
Mihalko<br />
Ost. post Kapsel Resektion<br />
und Whiteside<br />
2003<br />
Seitenbänder post Kapsel Resektion HKB<br />
Tria 2004 post Kapsel Resektion<br />
Whiteside<br />
2004<br />
Ost. Seitenbänder post Kapsel<br />
Mullaji et al<br />
2005<br />
post Kapsel Ost. HKB<br />
Bellmans et<br />
al 2006<br />
Seitenbänder<br />
+ Ost. +<br />
Resektion<br />
Kapsel +<br />
Gastro<br />
Resektion Hamstring<br />
Berend et al<br />
2006<br />
Ost. post Kapsel Resektion Seitenbänder HKB Resektion<br />
Bei der Korrektur der FC dreht sich die Diskussion in der Literatur weniger um die Reihenfolge<br />
und die Anordnung einzelner Release-Schritte von bestimmten Weichteilstrukturen,<br />
wie dies bei Varus- oder Valgus-Deformitäten der Fall ist, sondern eher um die<br />
HKB
152<br />
Tatsache, ob einige Balancing-Schritte bestimmter Strukturen überhaupt nötig sind oder<br />
nicht. Dies gilt vor allem für ein HKB-Release und eine zusätzliche Femurresektion.<br />
4.3.4.3.1 Entfernung von Osteophyten<br />
Tab. 50: Zeitpunkt der Osteophyten-Entfernung<br />
Als 1. Schritt Nach dem Kollateralband-Release<br />
Laskin und Rieger (1989) Tanzer und Miller (1989)<br />
Firestone et al (1992) Clarke und Scuderi (2003)<br />
Whiteside und Mihalko (2002)<br />
Mihalko und Whiteside (2003)<br />
Bellemans et al (2006a)<br />
Berend et al (2006)<br />
Osteophyten sollten als erster Schritt des Weichteil-Balancing entfernt werden. Dies<br />
sollte noch vor dem Kollateralband-Release durchgeführt werden, weil die Osteophyten<br />
die Spannung und Länge der Kollateralbänder und der Kapselstrukturen verändern und<br />
falsch darstellen können (Laskin und Rieger 1989, Firestone et al 1992, Mihalko und<br />
Whiteside 2003, Bellemans et al 2006a, Berend et al 2006). Nach Whiteside und Mihalko<br />
(2002) schafft eine Entfernung der Osteophyten häufig bereits allein eine Korrektur<br />
der FC, weil dadurch bereits eine Imbalance ligamentärer posteriorer Strukturen korrigiert<br />
werden kann. Auch Laskin und Rieger (1989) sehen eine alleinige Osteophyten-<br />
Entfernung als Korrektur der FC bei unter 15° Deformität als ausreichend an.<br />
Anders handhaben es Tanzer und Miller (1989) und Clarke und Scuderi (2003). Sie lösen<br />
die posterioren Osteophyten erst nach dem Release der Kollateralbänder, aber noch<br />
vor dem Release der hinteren Kapsel.<br />
4.3.4.3.2 Kollateralbänder oder Semimembranosus<br />
Sowohl ein Release der Kollateralbänder als auch ein Release des Semimembranosus<br />
wird von verschiedenen Autoren als eventuelle zweite Release-Möglichkeit nach der<br />
Osteophytenentfernung ins Gespräch gebracht. Dabei wird sowohl daran gedacht, dass<br />
beide Strukturen an einer die FC begleitenden Deformität der koronaren Ebene mitwirken,<br />
als auch dass beide selbst zu einer Flexionskontraktur beitragen können.<br />
Tab. 51: Zweiter Release-Schritt: Kollateralbänder oder Semimembranosus<br />
Kollateralband-Release als 2. Schritt Semimembranosus-Release als 2.Schritt<br />
Tanzer und Miller (1989) Teeny et al (1991)<br />
Firestone et al (1992) Delfico und Tria (1996)<br />
Whiteside und Mihalko (2002)<br />
Clarke und Scuderi (2003)<br />
Mihalko und Whiteside (2003)<br />
Whiteside (2004)
4.3.4.3.2.1 Kollateralbänder<br />
153<br />
Nachdem die Osteophyten entfernt wurden, sollten bei den Release-Schritten die Kollateralbänder<br />
als nächste gelöst werden (Whiteside und Mihalko 2002, Whiteside 2004).<br />
Ein Grund dafür ist, dass ein Kollateralband-Release sowohl medial als auch lateral zu<br />
den Standard-Schritten bei dem Balancing von Varus und Valgus gehören. Eine Korrektur<br />
von Varus oder Valgus sollte vor der Korrektur einer Flexionskontraktur durchgeführt<br />
werden (Tanzer und Miller 1989, Firestone et al 1992, Whiteside und Mihalko<br />
2002, Clarke und Scuderi 2003). Ein anderer Grund dafür ist, dass die Kollateralbänder<br />
entscheidend zur Entwicklung und Aufrechterhaltung einer Flexionskontraktur beitragen<br />
und deshalb bei einer Korrektur der FC gelöst werden sollten (Mihalko und Whiteside<br />
2003, Whiteside 2004).<br />
Tab. 52: Ziel des Kollateralband-Release<br />
Korrektur von Varus-/Valgus-Deformität Direkte Korrektur der Flexionsdeformität<br />
Tanzer und Miller (1989) Mihalko und Whiteside (2003)<br />
Firestone et al (1992) Whiteside (2004)<br />
Whiteside und Mihalko (2002)<br />
Clarke und Scuderi (2003)<br />
Firestone et al (1992), Whiteside und Mihalko (2002) und Mihalko und Whiteside<br />
(2003) lösen aus diesem Grund bei der die FC begleitenden Varusdeformität zuerst das<br />
Innenband, bei begleitender Valgusdeformität das Außenband und erst danach die hintere<br />
Kapsel.<br />
4.3.4.3.2.2 Semimembranosus<br />
Auch Delfico und Tria (1996) führen als ersten Schritt der Weichteilrelease-Sequenz<br />
zur Korrektur des FC eine Korrektur der koronaren Deformität durch. Da eine begleitende<br />
Varusdeformität sehr häufig mit einer FC kombiniert ist, lösen die Autoren als<br />
erste Struktur den medial posterior an der Tibia ansetzenden Semimembranosus. Dieser<br />
Schritt wird vor dem Release der hinteren Kapsel durchgeführt. Teeny et al (1991) führen<br />
nach der Entfernung der Osteophyten und einer Korrektur der Varusdeformität<br />
durch ein Release des Innenbandes, ein Release des Semimembranosus zur Korrektur<br />
der FC. Diesem Release folgt dann ein Release der hinteren Kapsel. Auf der lateralen<br />
Seite zu einer die FC begleitenden Korrektur einer Valgusdeformität gibt es keine dem
154<br />
Semimembranosus vergleichbare Struktur, die abgesehen von den Kollateralbändern zur<br />
Korrektur der FC gelöst werden kann.<br />
4.3.4.3.3 Kapsel<br />
Tanzer und Miller (1989), Firestone et al (1992), Delfico und Tria (1996), Whiteside<br />
und Mihalko (2002), Clarke und Scuderi (2003), Mihalko und Whiteside (2003), Tria<br />
(2004) und Whiteside (2004) führen ein Release der hinteren Kapsel direkt nach der<br />
Entfernung der Osteophyten und einem Balancing einer Varus- und Valgusdeformität<br />
durch, dass heißt erst wenn eine angemessene mediale und laterale Laxizität in Extension,<br />
entweder durch ein Kollateralband-Release oder ein Semimembranosus-Release,<br />
wiederhergestellt wurde. Übereinstimmend wird das Release der hinteren Kapsel als<br />
wichtige Maßnahme bei der Korrektur der FC beschrieben, nach dem Release von Kollateralbändern<br />
und der Osteophyten-Entfernung, aber noch vor dem HKB-Release oder<br />
einer zusätzlichen distalen Femurresektion.<br />
Bei Delfico und Tria (1996) wird nach einer bereits erfolgten Korrektur einer Varusdeformität,<br />
dem Release der hinteren Kapsel und dem Release des HKB zusätzlich ein<br />
wiederholtes Release der hinteren Kapsel durchgeführt, im Unterschied zum ersten hinteren<br />
Kapsel-Release aber nicht vom femoralen Ansatz, sondern vom tibialen Ansatz.<br />
Tab. 53: Verhältnis von Kapsel-und HKB-Release<br />
Kapsel-Release vor dem HKB-Release Kapsel-Release nach dem HKB-Release<br />
Tanzer und Miller (1989) Laskin und Rieger (1989)<br />
Firestone et al (1992) Delfico und Tria (1996)<br />
Delfico und Tria (1996) Kumar und Dorr (1997)<br />
Whiteside und Mihalko (2002)<br />
Clarke und Scuderi (2003)<br />
Mihalko und Whiteside (2003)<br />
Tria (2004)<br />
Berend et al (2006)<br />
Whiteside und Mihalko (2002) berichten, dass beim Kapsel-Release zuerst der auf der<br />
konkaven Seite der koronaren Deformität liegende Kapselanteil gelöst wird, danach der<br />
auf der konvexen Seite. Dies bedeutet, dass eine mit Varusdeformität begleitende FC<br />
zuerst ein hinteres Kapsel-Release der medialen Seite und, wenn dann nötig, der lateralen<br />
Seite erhält. Beim Valgus ist dies umgekehrt. Zuerst erfolgt ein laterales Release der<br />
hinteren Kapsel, danach ein mediales Release. Wie zum Beispiel Berend et al (2006)<br />
sehen die meisten aufgeführten Autoren ein Kapsel-Release noch vor dem Release des<br />
HKB, nur Laskin und Rieger (1989), Delfico und Tria (1996) und Kumar und Dorr<br />
(1997) führen das Kapsel-Release nach demjenigen des HKB durch.
4.3.4.3.4 Letzte gelöste Weichteil-Struktur<br />
155<br />
Auch bezüglich derjenigen Weichteilstruktur, die als letzte in der Release-Sequenz der<br />
Weichteile zur Korrektur einer FC behandelt werden sollte, herrscht Uneinigkeit in der<br />
Literatur.<br />
In der Literatur wird diesbezüglich sowohl ein Release des HKB als auch ein Release<br />
des Gastrocnemius zur Korrektur einer FC vorgeschlagen.<br />
Tab. 54: Letzter Release-Schritt zur FC-Korrektur:<br />
HKB-Release als letzter Schritt Gastrocnemius-Release als letzter Schritt<br />
Laskin und Schob (1987) Laskin und Rieger (1989)<br />
Laskin und Rieger (1989) Delfico und Tria (1996)<br />
Firestone et al (1992) Robbins et al (2001)<br />
Delfico und Tria (1996)<br />
Kumar und Dorr (1997)<br />
Whiteside und Mihalko (2002)<br />
Mihalko und Whiteside (2003)<br />
4.3.4.3.4.1 Hinteres Kreuzband<br />
Das HKB-Release wird bei Firestone et al (1992) nach dem Release von Kollateralbändern<br />
und Kapsel durchgeführt, aber noch vor einer zusätzlichen Femurresektion. Mihalko<br />
und Whiteside (2003) lösen das HKB nach dem Release von Kollateralbändern und<br />
Kapsel und, wenn nötig, sogar erst nach einer zusätzlichen Femurresektion (Mihalko<br />
und Whiteside 2003). Bei Kumar und Dorr (1997) dagegen wird ein HKB bereits vor<br />
dem Release der hinteren Kapsel durchgeführt, weil durch eine Opferung des HKB ein<br />
komplettes Release der hinteren Kapsel vom dorsalen Femur erst möglich gemacht<br />
wird. Außerdem sehen die Autoren bei einer nötigen zusätzlichen Femurresektion den<br />
Erhalt des HKB sowieso in Gefahr, weil dies sich nachteilig durch eine Hebung der<br />
Gelenklinie auswirken würde.<br />
Tab. 55: HKB-Release am Schluss<br />
Vor dem Kapsel-Release Nach dem Kapsel-Release<br />
Laskin und Rieger (1989) Firestone et al (1992)<br />
Delfico und Tria (1996) Delfico und Tria (1996)<br />
Kumar und Dorr (1997) Mihalko und Whiteside (2003)<br />
Es gibt unterschiedliche Berichte, ob ein Release des HKB zur Korrektur einer FC überhaupt<br />
notwendig ist. Es gibt einige Autoren, die ein HKB-Release zur Korrektur einer<br />
FC durchführen (Laskin und Schob 1987, Laskin und Rieger 1989, Delfico und Tria<br />
1996, Kumar und Dorr 1997). Andere Autoren sind der Meinung, dass das HKB keinen
156<br />
Effekt auf die Extensionslücke hat und so auch nicht zur Korrektur der FC gelöst werden<br />
muss (Mihalko und Krackow 1999, Whiteside und Mihalko 2002, Mihalko und<br />
Whiteside 2003). Wiederum andere Autoren führen ein HKB-Release zwar durch, aber<br />
nicht um eine FC zu korrigieren, sondern um eine zu straffe Flexionslücke zu behandeln<br />
(Firestone et al 1992, Whiteside und Mihalko 2002, Mihalko und Whiteside 2003). Man<br />
führt ein HKB-Release auch deshalb durch, um ein posteriores Rollback zu verhindern<br />
(Whiteside und Mihalko 2002, Mihalko und Whiteside 2003).<br />
Tab. 56: Ziel eines HKB-Lösung<br />
Zur Korrektur einer FC<br />
Zur Straffung der<br />
Flexionslücke in der<br />
FC-Sequenz<br />
Freeman (1980) Firestone et al (1992)<br />
Laskin und Schob (1987)<br />
Laskin und Rieger (1989)<br />
Delfico und Tria (1996)<br />
Morrey und Trousdale<br />
(1996)<br />
Kumar und Dorr (1997)<br />
Healy et al (1998)<br />
4.3.4.3.4.2 Gastrocnemius<br />
Mihalko und Krackow<br />
(1999)<br />
Whiteside und Mihalko<br />
(2002)<br />
Mihalko und Whiteside<br />
(2003)<br />
Zur Verhinderung eines<br />
posterioren Rollback in<br />
der FC-Sequenz<br />
Whiteside und Mihalko<br />
(2002)<br />
Mihalko und Whiteside<br />
(2003)<br />
Delfico und Tria (1996) führen nach der Korrektur einer koronaren Deformität wie Varus<br />
oder Valgus, nach einem hinteren Kapsel-Release und sogar nach einem nötigen<br />
HKB-Release noch ein Release des entsprechenden M. gastrocnemius durch. Dieses<br />
Release wird als letzter Schritt einer Weichteil-Release-Sequenz durchgeführt, bevor<br />
zum Mittel einer zusätzlichen Femurresektion gegriffen wird. Auch Laskin und Rieger<br />
(1989) und Robbins et al (2001) lösen als allerletzte Struktur einer Weichteil-Sequenz<br />
den M. gastrocnemius.<br />
4.3.4.3.5 Zusätzliche distale Femurresektion nach Weichteil-Release<br />
Wenn alle Schritte des Weichteil-Balancings keine Korrektur der FC erbracht haben,<br />
kann eine zusätzliche Resektion des distalen Femurknochen durchgeführt werden, um<br />
dadurch die Extensionslücke zu vergrößern (Ranawat et al 1984, Laskin und Rieger<br />
1989, Firestone et al 1992, Delfico und Tria 1996, Kumar und Dorr 1997, Lu et al 1999,<br />
Robbins et al 2001, Whiteside und Mihalko 2002, Clarke und Scuderi 2003, Tria 2004).
157<br />
Bellemans et al (2006a) führen bereits am Anfang der Korrektur einer FC eine Überresektion<br />
des distalen Femur durch, direkt nach der Entfernung aller Osteophyten. Bei<br />
mangelndem Erfolg wird zu einem späteren Zeitpunkt nochmals eine zusätzliche Resektion<br />
des distalen Femur durchgeführt. Berend et al (2006) führen eine zusätzliche Femurresektion<br />
routinemäßig bei FC mit über 20° Deformität durch. Whiteside und Mihalko<br />
(2002) dagegen warnen vor einer zu frühen Überkorrektur der Knochenoberfläche,<br />
bevor nicht alle Osteophyten entfernt sind und alle betreffenden Ligamente balanciert<br />
sind. Es gibt aber auch Stimmen, die eine zusätzliche distale Femurresektion zur<br />
Korrektur einer FC für nicht angebracht halten. Mihalko und Whiteside (2003) halten<br />
ein routinemäßiges zusätzliches Resezieren des Femurs für nicht notwendig, auch wenn<br />
sie dies bei 2 von 103 Patienten ihrer Studie durchführen. McPherson et al (1994) sehen<br />
eine zusätzliche Femurresektion als nachteilig für die Kniekinematik an und empfehlen<br />
selbst bei verbleibender FC nach dem Korrekturversuch durch Weichteil-Release auf<br />
zusätzliche Knochenschnitte zu verzichten, weil eine FC sich auch postoperativ von<br />
selbst verbessern kann. Auch Tanzer und Miller (1989) halten eine postoperative Verbesserung<br />
der FC ebenfalls für möglich, sodass sie ebenfalls empfehlen, intraoperativ<br />
nicht unbedingt eine komplette Korrektur der FC zu erzwingen und sie deshalb keine<br />
zusätzliche Femurresektion durchführen, zumindest nicht unter 30° FC. Bei Laskin und<br />
Rieger (1989) wird eine zusätzliche Femurresektion bei FC von über 45° Deformität<br />
vollzogen, vorher nicht. Whiteside (2004) korrigiert dagegen fast alle Streckdefizite<br />
durch ein Weichteil-Balancing, sodass er eine zusätzliche Femurresektion zwar für<br />
möglich hält, aber nur sehr selten notwendig ist.<br />
Tab. 57: Zusätzliche distale Femurresektion: pro oder contra<br />
Pro Contra<br />
Ranawat et al (1984) Tanzer und Miller (1989)<br />
Laskin und Rieger (1989) McPherson et al (1994)<br />
Firestone et al (1992) Robbins et al (2001)<br />
Delfico und Tria (1996) Mihalko und Whiteside (2003)<br />
Kumar und Dorr (1997) Wyss et al (2006)<br />
Lu et al (1999)<br />
Robbins et al (2001)<br />
Whiteside und Mihalko (2002)<br />
Clarke und Scuderi (2003)<br />
Tria (2004)<br />
Bellemans et al (2006a)<br />
Berend et al (2006)<br />
Claus und Scharf (2007)<br />
Die zusätzliche Femurresektion am distalen Ende wird nach dem Kollateralband-<br />
Release und nach dem Kapsel-Release durchgeführt (Firestone et al 1992, Whiteside
158<br />
und Mihalko 2002, Clarke und Scuderi 2003, Mihalko und Whiteside 2003), nur dass<br />
bei Firestone et al (1992), Delfico und Tria (1996) und Whiteside und Mihalko (2002)<br />
die zusätzliche Femurresektion auch nach dem HKB-Release durchgeführt wird, bei<br />
Mihalko und Whiteside (2003) noch vor dem HKB-Release. Berend et al (2006) führen<br />
die erste zusätzliche Femurresektion vor dem HKB-Release durch, bei mangelndem<br />
Erfolg wird nach dem HKB-Release nochmals eine zusätzliche Femurresektion durchgeführt.<br />
Tab. 58: Verhältnis von HKB-Release und zusätzlicher Femurresektion<br />
Zusätzliche Femurresektion nach dem HKB-Release Zusätzliche Femurresektion vor dem HKB-Release<br />
Firestone et al (1992) Mihalko und Whiteside (2003)<br />
Delfico und Tria (1996) Berend et al (2006)<br />
Whiteside und Mihalko (2002)
4.3.5 Recurvatum-Deformität<br />
4.3.5.1 Allgemein<br />
159<br />
Während über Varus-, Valgus- und Flexionskontrakturen umfassend in der Literatur<br />
publiziert wird, gibt es über die Implantation einer Knie-TEP bei Genu recurvatum nur<br />
sehr wenige Berichte (Meding et al 2003). Bei Krackow (1990) und Krackow und<br />
Weiss (1990) tauchen Recurvatum-Deformitäten von mindestens 5° nur bei 0,25-1% der<br />
Fälle aller implantierten Knie-TEP auf. Meding et al (2001, 2003) fügen hinzu, dass das<br />
Recurvatum eine eher ungewöhnliche Ausgangssituation vor der Implantation einer<br />
Knie-TEP ist. Das Genu recurvatum präsentiert sich als eine Hyperextension im tibiofemoralen<br />
Gelenk (Ilario et al 2004).<br />
Abb.50. Klinische Untersuchung eines Genu recurvatum mit Hyperextension (aus<br />
McRae 2004).<br />
Beim Genu recurvatum herrscht im Gegensatz zur Flexionskontraktur eine im Vergleich<br />
größere Extensionslücke und eine kleinere Flexionslücke (Whiteside 2004). Genauso<br />
wie die Flexionskontraktur, ist auch das Recurvatum häufig mit einer Deformität der<br />
koronaren Ebene verbunden, was im Fall des Recurvatum besonders häufig mit einer<br />
Valgusdeformität vergesellschaftet ist (Freeman 1980, Whiteside und Mihalko 2002,<br />
Meding et al 2003, Whiteside 2004).
160<br />
Abb.51. Recurvatum-Deformität: Die Extensionslücke ist größer als die Flexionslücke<br />
(aus Whiteside 2004).<br />
Es existieren 2 Varianten der Recurvatum-Deformität. Die eine Variante ist eine physiologische<br />
naturgegebene Form des Recurvatum, die generell bilateral und symmetrisch<br />
auftritt und meist eine Deformität unter 15° hat und dabei asymptomatisch bleibt. Die<br />
zweite Form des Recurvatum ist eine pathologisch erworbene Variante, die gewöhnlich<br />
nur unilateral auftritt, dabei aber meist eine Deformität von über 15° aufweist und dadurch<br />
für den Patienten als symptomatisch erscheint (Ilario et al 2004). Ein erworbenes<br />
Recurvatum kann viele verschiedene ursächliche Faktoren haben. Dazu gehören physische<br />
Traumata, eine Osteomyelitis, eine Poliomyelitis oder Weichteiltraumata (Meding<br />
et al 2003, Ilario et al 2004). Eine Hyperextension tritt gehäuft während der intraoperativen<br />
Maßnahme bei der Implantation einer Knie-TEP auf, nämlich dann, wenn zur Korrektur<br />
einer Flexionskontraktur beim zusätzlichen Schnitt durch Tibia- oder Femurknochen<br />
zuviel vom Knochen entfernt wird (Tew und Forster 1987, Scuderi und Tria 2006).<br />
Tew und Forster (1987) sprechen von einer höheren Anzahl von hyperextendierten<br />
Kniegelenken, die als Konsequenz einer OP entstehen, als präoperativ allein durch eine<br />
Arthritis selbst. Auch Krackow und Weiss (1990) bestätigen, dass es keine Seltenheit<br />
ist, dass ein Recurvatum sekundär durch Knochenabnutzung vom distalen Femur oder<br />
der proximalen Tibia entsteht, was zu einer Lockerung der Implantat-Komponenten<br />
führen kann.<br />
Wenn Patienten mit einem Genu recurvatum eine Indikation zur Knie-TEP haben, kann<br />
dieses Recurvatum ursächlich sowohl eine knöcherne als auch eine ligamentäre Komponente<br />
haben (Krackow und Weiss 1990, Ilario et al 2004). Als ligamentäre Ursachen<br />
kommen sowohl schwache oder gedehnte posteriore Weichteil-Strukturen, wie eine<br />
gedehnte posteriore Kapsel, die eigentlich eine Hyperextension verhindern sollte, in<br />
Frage, als auch gedehnte Kollateral- und Kreuzbänder (Krackow und Weiss 1990, Robbins<br />
et al 2001, Meding et al 2003). Knöcherne Ursachen können sowohl ein Verlust
161<br />
des Knochenstocks vom distalen Teil des Femurs als auch des proximalen Teils der<br />
Tibia oder beides in Frage kommen (Krackow und Weiss 1990). Auswirkung einer solchen<br />
tibiofemoralen Laxizität beim Recurvatum kann die Unfähigkeit sein, das Kniegelenk<br />
"einzurasten". Zusätzlich kommt es noch zu einer Senkung des patellofemoralen<br />
Hebelarms und einer beeinträchtigten Funktion des M. quadriceps (Ilario et al 2004).<br />
Symptome eines Recurvatum, mit denen Patienten zur geplanten Knie-TEP erscheinen,<br />
können neben einem Schwächegefühl im betroffenen Kniegelenk auch Schmerzen und<br />
ein Gefühl der Instabilität sein (Ilario et al 2004). Wegen einer verbundenen muskulären<br />
Schwäche oder einer eventuell vorhandenen Lähmung gilt das Genu recurvatum als<br />
relative Kontraindikation zur Knie-TEP Implantation, weshalb Insall und Haas (1993)<br />
ebenso wie Giori und Lewallen (2002) und Meding et al (2003) größten Wert auf die<br />
präoperative Untersuchung von Quadrizeps, Gastrocnemius und der Hamstring-<br />
Muskeln legen. Insall und Haas (1993) stellen fest, dass intraoperativ bereits korrigierte<br />
Recurvatum-Kniegelenke nach der OP kein neues Recurvatum mehr entwickeln, es sei<br />
denn es liegt eine fehlende Muskelkontrolle um das Kniegelenk herum vor. Giori und<br />
Lewallen (2002) berichten von Poliomyelitis betroffenen Kniegelenken, die nach einer<br />
Knie-TEP Implantation zu Wiederkehr einer Instabilität und einer fortschreitenden<br />
funktionellen Schädigung aufgrund der muskulären Schwäche tendieren. In Abwesenheit<br />
von neuromuskulären Schäden tendiert das Recurvatum nach einer Knie-TEP-<br />
Implantation aber meist nicht wiederzukehren und ein Recurvatum allein ist keine Kontraindikation<br />
für die Implantation einer Knie-TEP (Meding et al 2003). Meding et al<br />
(2001, 2003) sehen deshalb das Vorhandensein eines präoperativen Recurvatum prinzipiell<br />
nicht als hinderlich für eine gut funktionierende Knie-TEP an und sehr wohl als<br />
Indikation für die Implantation einer Knie-TEP.
4.3.5.2 Korrektur-Techniken<br />
162<br />
Nach normaler Durchführung der Knochenresektionen bei Kniegelenken mit Recurvatum<br />
findet man einen übermäßig großen Extensionsraum und einen im Vergleich dazu<br />
zu kleinen Flexionsraum, was bei Resektion der "normalen" Knochenmenge zu einer<br />
laxen Extensionslücke und einer straffen Flexionslücke führen wird, genau umgekehrt<br />
zur Flexionskontraktur (Whiteside und Mihalko 2002, Whiteside 2004). Ziel der Korrektur<br />
des Recurvatum ist es eine Straffung der Extensionslücke, um eine Hyperextension<br />
zu verhindern (Krackow und Weiss 1990).<br />
Meding et al (2001) führen in ihrer klinischen Studie bei 53 Patienten mit präoperativem<br />
Recurvatum von >5° die Implantation einer Knieendoprothese durch. Postoperativ<br />
verschwindet jede Art von Hyperextension und kehrt auch nicht wieder zurück. Dabei<br />
schaffen es die Autoren, dieses Recurvatum allein durch die Implantation der Knie-TEP<br />
bei 98% der Patienten zu korrigieren. Dies ohne Unter- oder Überresektion von Knochen,<br />
ohne zusätzliches für das Recurvatum spezifisches Weichteil-Balancing und ohne<br />
Verwendung einer stärker geführten Prothese. Man sollte nur ausreichend dafür sorgen,<br />
dass selbst mildeste verbleibende Instabilitäten in koronarer Ebene intraoperativ vermieden<br />
oder korrigiert werden, weil solche Instabilitäten zu einer erhöhten Extension<br />
führen können und dies wiederum eine Hyperextension erleichtern könnte (Meding et al<br />
2003). Falls eine vorliegende Recurvatum-Deformität trotzdem zu Handlungsbedarf<br />
Anlass geben sollte, können neben veränderten Resektionsschritten und veränderten<br />
Prothesengrößen auch Release-Schritte an den Weichteilen vorgenommen werden.<br />
4.3.5.2.1 Veränderte Resektionsschritte<br />
Zur Korrektur des Ungleichgewichts der Gelenklücken, das beim Recurvatum mit lockerem<br />
Extensionsraum und straffem Flexionsraum vorherrscht, werden Anpassungen<br />
bei der initialen Knochenresektion vorgenommen (Whiteside 2004). Besonders wenn<br />
der Verlust von Knochenstock an Tibia oder Femur der einzige Grund für das Recurvatum<br />
ist, ist die alleinige Therapie des Recurvatum der Ersatz oder die Rekonstruktion<br />
des mangelhaften Knochens (Krackow und Whiteside 1990).<br />
Krackow und Weiss (1990) berichten über die Korrektur des Recurvatum von einer<br />
kleiner gehaltenen Extensionslücke im Vergleich zur Flexionslücke, die durch zurückhaltende<br />
Resektionsschritte am distalen Femur und der proximalen Tibia besonders in<br />
der gestreckten Kniehaltung erzielt werden soll. Auch Insall (1993), Favorito et al<br />
(2002), Insall und Easley (2002) und Whiteside und Mihalko (2002) sprechen von einer
163<br />
Unterkorrektur der Knochenenden des Kniegelenkes zur operativen Korrektur des Recurvatum.<br />
Zu den veränderten Resektionsschritten gehören nach Whiteside (2004) bei<br />
vorliegendem Recurvatum ebenfalls eine Unterresektion der distalen Femuroberfläche<br />
und eine Überresektion der hinteren Femuroberfläche, damit der Extensionsraum gestrafft<br />
wird und der Flexionsraum gelockert. Die Tibiaoberfläche wird zusätzlich in einem<br />
nach posterior geneigten Winkel reseziert, um damit den Flexionsraum zu vergrößern<br />
und den Extensionsraum einzuengen (Whiteside 2004).<br />
Abb.52. Distale femorale Unterresektion (a), posteriore femorale Überresektion (b),<br />
Tibianeigung nach posterior (aus Whiteside 2004).<br />
Ergebnis der veränderten Schneidelehre beim Recurvatum ist eine Resektionsmenge,<br />
die kleiner ist als die spätere Dicke der verwendeten Femurkomponente (Whiteside<br />
2004). Als Ziel und Ergebnis der Schneidelehre gelten zwei ausgeglichene und gleichgroße<br />
Abstände zwischen dem Anheftungspunkt der Kollateralbänder an der Tibia auf<br />
der einen Seite und den Resektionsflächen des distalen und posterioren Femur auf der<br />
anderen Seite (Whiteside 2004). Meding et al (2001) halten bei ihrer klinischen retrospektiven<br />
Studie von 53 Patienten mit einer Recurvatum-Deformität eine Unterkorrektur<br />
der Knochen aber für nicht notwendig.<br />
4.3.5.2.2 Verwendung anderer Prothesenkomponenten<br />
Da Krackow und Weiss (1990) eine Korrektur des Recurvatum eher durch Weichteil-<br />
Prozeduren erreichen wollen, wenn sie darin die Ursache sehen, sprechen sie sich bei<br />
der Art der gewählten Prothesenkomponenten für eine möglichst minimale Führung aus.<br />
Insall (1993) dagegen berichtet von paralytischen Typen des Recurvatum, die eine Tendenz<br />
zur Wiederkehr des Recurvatum besitzen, und aus diesem Grund die Verwendung<br />
einer Prothese mit höherem Führungsgrad zu empfehlen ist. Auch Giori und Lewallen
164<br />
(2002) sprechen von der Verwendung einer Prothese mit größerer Führung, sogar von<br />
einer Scharnierprothese. Sie sprechen auch von der Arthrodese des mit Recurvatum<br />
betroffenen Kniegelenkes, wenn dieses Kniegelenk zugleich von einer schwerwiegenden<br />
Quadrizeps-Schwäche begleitet wird. Whiteside und Mihalko (2002) berichten ebenso<br />
zwar von der Möglichkeit der Verwendung einer höher geführten Prothese oder<br />
sogar eines Scharniers, wenn ein Weichteil-Balancing zur Korrektur des Recurvatum<br />
sehr schwierig ist, aber raten deshalb davon ab, weil solche Prothesen mit höherer Führung<br />
zu Prothesenlockerung und mechanischem Versagen neigen und ihre klinische<br />
Studie auch ohne Prothese mit höherer Führung erfolgreich ein Recurvatum korrigieren.<br />
Sollte eine Instabilität der prothetischen Komponenten der Grund für das Auftreten des<br />
Recurvatums sein, fassen Krackow und Weiss (1990) als Therapievorschlag eine Verwendung<br />
von prothetischen Komponenten ins Auge, die eine exakte Größe besitzen.<br />
Laskin (1991), Insall (1993) und Insall und Easley (2002) sprechen bei der Verwendung<br />
passender Prothesenkomponenten zur Korrektur eines Recurvatum von der Verwendung<br />
von relativ dickeren femoralen oder tibialen Komponenten, um damit die Weichteilstrukturen<br />
zu spannen. Whiteside und Mihalko (2002) bevorzugen bei vorliegendem<br />
Recurvatum kleinere Femurkomponenten, um damit die Flexionslücke aufzuweiten. Ein<br />
solches "down-sizing" der Femurkomponenten ermöglicht dann eine Unterresektion der<br />
Tibia, was wiederum die Stabilität in Extension verbessert, ohne dass die Flexionslücke<br />
überfüllt ist. Auch Favorito et al (2002) empfehlen zur Korrektur eines initialen Recurvatum<br />
die Verwendung einer kleineren Femurkomponente, um dadurch eine größere<br />
Flexionslücke zu erreichen.<br />
Zur Anpassung an die beim Recurvatum vorkommenden Gegebenheiten mit zu kleiner<br />
Extensionslücke und größerer Flexionslücke, wird eine geringgradig kleinere Femurkomponente<br />
gewählt, die durch die Unterresektion des Femurs, auf dem Femur distaler<br />
als gewöhnlich platziert wird, um dadurch den Flexionsraum zu vergrößern (Whiteside<br />
2004). Da am hinteren Femur eine Überresektion durchgeführt wird, kann ein hinten<br />
dickerer Polyethyleneinsatz verwendet werden (Whiteside 2004).<br />
Krackow und Weiss (1990) und Robbins et al (2001) sprechen davon, dass bei der gewählten<br />
Geometrie der Femurkomponente als Teil einer Korrektur des Recurvatum der<br />
Radius der Krümmung auf der anterioren Seite der Femurkomponente stufenweise größer<br />
sein soll, verglichen mit dem der posterioren Seite der Femurkomponente.
165<br />
Die Wahl einer dickeren Tibiakomponente führt in Flexion zu einer korrekten Ligament-Spannung<br />
und einer korrekten Ausfüllung des Flexionsraumes, der durch die<br />
Wahl einer kleineren Femurkomponente entstanden ist (Whiteside 2004).<br />
Abb.53. Recurvatum-Deformität: Dickere Tibiakomponente zur korrekteren Ligamentspannung<br />
(aus Whiteside 2004).<br />
4.3.5.2.3 Balancing der Weichteilstrukturen<br />
Sollte das Recurvatum ein Resultat von mangelhafter Spannung der Kollateralbänder<br />
und der Gelenkskapsel sein, sehen Krackow und Weiss (1990) weniger die Indikation<br />
für prothetische Komponenten mit höherer Führung, um damit die Hyperextension zu<br />
verhindern, sondern denken dabei eher an ein Weichteil-Balancing zur Korrektur des<br />
Recurvatum.<br />
Die Funktion der Kollateralbänder in einem Kniegelenk mit Recurvatum-Deformität gilt<br />
als uneingeschränkt und optimal (Whiteside 2004). Der distale Abstand zwischen den<br />
Anheftungspunkten der Ligamente am Femur und der distalen Gelenksfläche des Femur<br />
imponiert als zu kurz und zu klein, sodass im Rahmen einer Kniestreckung eine Straffung<br />
der Kollateralbänder und der posterioren Kapsel erst dann eintritt, wenn es zur<br />
Hyperextension kommt (Whiteside 2004). Generell ist zu vermerken, dass eine Hyperextension<br />
dann verhindert wird, wenn die Kollateralbänder eine adäquate Spannung<br />
besitzen, auch wenn der posteriore Teil der Kapsel gedehnt bleibt (Krackow und Weiss<br />
1990). Bevor eine Korrektur des Recurvatum über ein Weichteil-Balancing durchgeführt<br />
werden kann, wird eine begleitende Varus- oder Valgusdeformität durch Releaseschritte<br />
an den medialen und lateralen Weichteilstrukturen korrigiert (Krackow und<br />
Weiss 1990, Insall und Haas 1993, Meding et al 2001), wie dies auch in ähnlicher Weise<br />
vor einer Flexionskontraktur geschieht. Wenn es beim initialen Balancing einer Varus-<br />
oder Valgusdeformität nicht zu einer adäquaten Spannung der Kollateralbänder
166<br />
kommt und das Recurvatum weiterhin persistiert, wird eine operative Reposition der<br />
Kollateralbänder auf medialer oder lateraler Seite unternommen, um damit das Recurvatum<br />
zu korrigieren (Krackow und Weiss 1990). Dabei unterliegen die Kollateralbänder<br />
einem Transfer ihrer femoralen Ansätze nach proximal und posterior (Krackow 1990,<br />
Krackow und Weiss 1990). Erst nachdem die Kollateralbänder korrekt positioniert sind,<br />
können sie sich in voller Extension angemessen straffen und so für eine adäquate Stabilität<br />
sorgen und eine Hyperextension verhindern (Krackow 1990, Krackow und Weiss<br />
1990). Die zur Therapie des Recurvatum vollzogene Versetzung der Kollateralbänder<br />
sollte reiflich überlegt sein und eine dadurch mögliche Insuffizienz der versetzten Kollateralbänder<br />
sollte abgeschätzt werden bzw. sollten die versetzten Kollateralbänder in<br />
der postoperativen Periode vor übermäßiger Belastung immer geschützt werden (Krackow<br />
und Weiss 1990). In der retrospektiven klinischen Studie von Meding et al (2001)<br />
mit 53 Patienten mit Recurvatum-Deformität war ein solcher Transfer der Kollateralbänder<br />
nicht notwendig.<br />
Auch um den Erhalt des HKB ist sich die Literatur nicht einig, denn während Healy et<br />
al (1998) eher von der Opferung des HKB ausgeht und eine substituierte Prothese beim<br />
Recurvatum bevorzugt, wird bei Meding et al (2001) das HKB erhalten.
4.3.5.3 Korrektur-Sequenzen<br />
167<br />
Bei der Recurvatum-Deformität kann man im Vergleich zu den anderen Deformitäten<br />
weniger von einer Weichteil-Sequenz sprechen, weil nur in bestimmten Fällen und von<br />
wenigen Autoren ein Weichteil-Balancing zur Korrektur des Recurvatum durchgeführt<br />
wird. In der Regel werden Veränderungen in den Resektionsschritten und der Auswahl<br />
der Prothesenkomponenten zur Recurvatum-Korrektur durchgeführt. Da es sich bei der<br />
Korrektur des Recurvatum nicht um aufwendige Release-Schritte an den Weichteilen<br />
handelt, sondern höchstens ein Balancing der Kollateralbänder oder der hinteren Kapsel<br />
und da auch die Komponentenauswahl der Prothesen und die Resektionshöhe der Knochen<br />
im Mittelpunkt stehen, werden die in der Literatur vorgeschlagenen Korrektur-<br />
Maßnahmen des Recurvatum einzeln vorgestellt.<br />
4.3.5.3.1 Erst Resektion, dann Implantat-Wahl<br />
Verschiedene Autoren führen zur Korrektur des Recurvatum veränderte Resektionsschritte<br />
durch, bevor sie danach zur Auswahl von adäquat angepassten Prothesenkomponenten<br />
übergehen.<br />
Tab. 59: Zuerst Resektion, dann Implantat-Wahl<br />
1. Schritt eine veränderte Knochenresektion,<br />
2. Schritt die Auswahl von passenden Prothesenkomponenten<br />
Krackow und Weiss (1990)<br />
Insall (1993)<br />
Favorito et al (2002)<br />
Whiteside und Mihalko (2002)<br />
Whiteside (2004)<br />
Insall (1993) und Whiteside und Mihalko (2002) berichten von der Korrektur des Recurvatum<br />
durch eine anfängliche Unterresektion des distalen Femur und eine Unterresektion<br />
der proximalen Tibia, um die Extensionslücke dadurch einzuschränken und zu<br />
verbessern. Danach wird eine kleinere Femurkomponente verwendet, um dadurch die<br />
Flexionslücke aufzuweiten.<br />
Beim Recurvatum mit alleiniger Laxizität in Extension werden zuerst Veränderungen<br />
der Resektionsschritte vorgenommen, was eine Unterresektion des distalen Femur, eine<br />
Überresektion der posterioren Femuroberfläche und eine nach hinten geneigte Tibiaoberfläche<br />
beinhaltet (Whiteside 2004). Danach werden die Größen der Prothesenkomponenten<br />
neu angepasst mit einer geringgradig kleineren Femurkomponente, die somit<br />
distaler als gewöhnlich sitzt und so der Flexionsraum größer erscheint und mit einer<br />
dickeren Tibiakomponente, die in Flexion den durch die verkleinerte Femurkomponente
168<br />
entstandenen Raum ausfüllt (Whiteside 2004). Auch Favorito et al (2002) berichten von<br />
der Therapie des Recurvatum durch einen Femurschnitt, der weiter distaler angesetzt<br />
werden soll, was einer Unterkorrektur des Femurs entspricht. Danach können zur Erhaltung<br />
einer größeren Flexionslücke kleinere Prothesenkomponenten verwendet werden.<br />
Tab. 60: Möglichkeiten der Kombinationen von Resektionen und Implantatwahl<br />
Resektion am Resektion am Auswahl der Auswahl der<br />
Femurknochen Tibiaknochen Femurkomponente Tibiakomponente<br />
Insall (1993) Unterresektion Unterresektion Dickere Komponente Dickere Komponente<br />
Whiteside und Unterresektion Unterresektion Kleinere Komponen- ---<br />
Mihalko (2002)<br />
te<br />
Favorito et al Unterresektion --- Kleinere Komponen- Kleinere Kompo-<br />
(2002)<br />
tenente<br />
Whiteside (2004) Unterresektion Überresektion + Kleinere Komponen- Dickere Kompo-<br />
posteriore Neigung tenente<br />
Wenn die Ursache für das Recurvatum alleinig Verlust von Knochenmasse oder Instabilität<br />
von prothetischen Komponenten ist, sollte zuerst der mangelhafte Knochen rekonstruiert<br />
werden und danach adäquate prothetische Komponenten eingesetzt werden<br />
(Krackow und Weiss 1990).<br />
4.3.5.3.2 Erst Resektion, danach Weichteil-Release, zuletzt Implantatwahl<br />
Bei vorliegendem Recurvatum mit mangelhaften Weichteilen als Ursache der Deformität<br />
sollten die Resektionsschritte in Extension, das heißt das distale Femur und die proximale<br />
Tibia zurückhaltend durchgeführt werden, besonders im Vergleich zur Resektion<br />
der hinteren Femurkondylen, die nur die Flexionslücke beeinflussen können. Wenn das<br />
Recurvatum von einer Deformität der koronaren Ebene, wie Varus oder Valgus, begleitet<br />
wird, sollte als erstes diese Deformität auf ihrer konkaven Seite korrigiert werden,<br />
bevor man die Korrektur des Recurvatum angeht. Danach wird ein Balancing der Kollateralbänder<br />
durchgeführt, indem ihre femoralen Ursprünge nach proximal und posterior<br />
transferiert werden. Nach dem Weichteil-Balancing sollte eine adäquate Femurkomponente<br />
verwendet werden, die eine Geometrie aufweist, bei der die Vorderseite der Femurkomponente<br />
eine größere Krümmung aufweist als die Hinterseite der Komponente<br />
(Krackow und Weiss 1990).<br />
Tab. 61: Erst Resektion, danach Weichteil-Balancing, zuletzt Implantatwahl<br />
Krackow und Weiss (1990)<br />
1. Unterresektion an Tibia- und Femurknochen<br />
2. Weichteil-Balancing durch Kollateralband-Transfer<br />
3. Wahl einer Femurkomponente mit adäquater Geo-<br />
metrie
169<br />
4.3.5.3.3 Zum Schluß Implantat mit höherem Führungsgrad<br />
Einige Autoren sehen nur die Möglichkeit, ein Recurvatum mit einer Knie-TEP mit<br />
möglichst hohem Führungsgrad adäquat zu korrigieren.<br />
Tab. 62: Verwendung von höhergeführten Prothesen<br />
Prothese mit höherem Führungsgrad als letzte Möglichkeit zur Korrektur<br />
eines Recurvatum<br />
Krackow und Weiss (1990)<br />
Insall (1993)<br />
Healy et al (1998)<br />
Giori und Lewallen (2002)<br />
Whiteside und Mihalko (2002)<br />
Krackow und Weiss (1990) bringen auch den Gedanken ins Spiel, eine prothetische<br />
Komponente mit höherem Führungsgrad zu verwenden, um so eine Hyperextension zu<br />
verhindern. Die Flucht in eine höher geführte Prothese als letzten Ausweg zur Korrektur<br />
des Recurvatum war aber in ihrer Studie nicht notwendig. Auch Healy et al (1998) empfehlen<br />
bei vorliegendem Recurvatum die Verwendung einer Prothese mit höherer Führung,<br />
weil sie das HKB opfern und es substituieren würden. Insall (1993) und Giori und<br />
Lewallen (2002) empfehlen ebenfalls die Verwendung von höher geführten Prothesen,<br />
aber nur bei vorliegendem Recurvatum mit paralytischem Nebenbefund, wie z.B. einer<br />
Quadrizepsschwäche. Auch Whiteside und Mihalko (2002) erwähnen die Möglichkeit<br />
der Verwendung einer höher geführten Prothese zur Korrektur des Recurvatum, wenn<br />
andere Vorgehensalternativen sich als nicht durchführbar oder zu schwierig herausstellen.<br />
Sie entscheiden sich aber wegen der Neigung des Prothesenversagens gegen diese<br />
Variante.
5 Diskussion<br />
170<br />
Die Therapie der Wahl bei fortgeschrittener Arthrose des Kniegelenkes stellt heutzutage<br />
die Knietotalendoprothese dar. Die Implantation einer Knie-TEP hat sich mittlerweile in<br />
der orthopädischen Chirurgie etabliert und entwickelt sich mit steigender Tendenz zu<br />
der häufigsten orthopädischen Operationen überhaupt. Die richtige Wahl der Zugangswege<br />
durch die Haut und in das Gelenk (Arthrotomie) ist – ebenso wie das Weichteil-<br />
Balancing - ein entscheidender Schritt, welcher vom Operateur in der operativen Strategie<br />
berücksichtigt werden muss. In der Literatur herrscht bei diesen beiden wichtigen<br />
Punkten der Knie-TEP-Operationstechnik bis heute Uneinigkeit.<br />
Obwohl von allen Seiten die Bedeutung des Weichteil-Balancings bei der Implantation<br />
einer Knie-TEP unterstrichen wird, gehen die wenigsten Autoren und Operteure ins<br />
Detail und versuchen evidence-based einen „goldenen Weg“ für das Weichteil-Balncing<br />
und deren Release-Schritte zu finden. Diese Arbeit versucht daher die unterschiedlichen<br />
Strategien zu den chirurgischen Zugangswegen und zum Weichteil-Balancing darzustellen<br />
und Lösungsstrategien für die unterschiedlichen Kniedeformitäten herzuleiten um<br />
daraus Algorytmen zur Korrektur zu erarbeiten.<br />
5.1 Zugangswege zum Kniegelenk<br />
Ein wichtiger Eckpfeiler bei der operativen Korrektur einer Knie-Deformität durch ein<br />
Weichteil-Balancing ist das Wissen, dass der chirurgische Zugang einen erheblichen<br />
Einfluß auf die umliegenden Weichteile und deshalb auf das Balancing hat. Eine Verschiebung<br />
der Beinachse in Richtung Valgus kann zwar bei allen drei medialen Zugängen<br />
beobachtet werden, aber beim Standardzugang ist diese am stärksten (Claus und<br />
Scharf 2007). Insgesamt kann momentan aber in der Literatur noch nicht nachgewiesen<br />
werden, dass der anatomische Zugangsweg definitiv die intraoperative Bandspannung<br />
beeinflusst (Lüring et al 2006). Der Operateur sollte sich bei der Auswahl des Zugangsweges<br />
zum Kniegelenk bewusst sein, dass bereits bei dieser Auswahl mit eventuell<br />
falscher Beurteilung von Indikation und Kontraindikation eines chirurgischen Zugangsweges<br />
eine potentielle Fehlerquelle vorhanden ist.<br />
Diese Arbeit zeigt auf, dass sowohl mediale als auch laterale Arthrotomien durch ein<br />
und denselben längsorientierten Hautschnitt in der Mittellinie des Kniegelenkes<br />
eröffnet werden können. Daneben gibt es auch Variationen von Hautinzisionen, medial<br />
oder lateral parapatellar, welche heutzutage kaum noch verwendet werden (Ausnahme:
171<br />
z.B. vorhandene Narben), weil Operateure sich bei der Zugangswahl nicht schon zu<br />
Beginn der Operation in der Exposition des Kniegelenkes einschränken lassen wollen.<br />
Bei der Arthrotomie bzw. Kapselinzision wird der medial parapatellare Zugang mit<br />
großem Abstand am häufigsten verwendet (Pape und Kohn 2007). Im Laufe der letzten<br />
10-15 Jahren haben sich mit dem Subvastus- und dem Midvastus-Zugang zwei weitere<br />
mediale Arthrotomie-Techniken entwickelt, die von einigen Operateuren wegen ihrer<br />
Vorteile, insbesondere der Schonung des Streckapparates und der patellaren Blutzufuhr<br />
bevorzugt werden. Diese Arbeit konzentriert sich die Vor- und Nachteile der einzelnen<br />
Zugänge und weisst auf besondere Indikationen und Kontraindikationen eines jeden<br />
Zuganges hin.<br />
Gerade der weitverbreitete mediale parapatellare Zugang gilt bei einigen Operateuren<br />
wegen der Verletzung des Streckapparates als nachteilig. Lüring et al (2006) berichten<br />
von einigen Studien, welche die Vorteile von Sub- und Midvastuszugang gegenüber<br />
dem Standardzugang besonders in der frühen postoperativen Phase herausgestellt und<br />
konsekutiv zur weiteren Verbreitung dieser Zugänge geführt haben. Tab. 63 zeigt die<br />
Vorteile der beiden neueren medialen Zugänge auf. Diese Vorteile wurden in der vorliegenden<br />
Arbeit aus einer großen Zahl von Veröffentlichungen gewonnen.<br />
Tab. 63: Vorteile des Sub- und Midvastus gegenüber dem Standardzugang:<br />
( „+“: verbessert, „-“: geringer)<br />
Vorteile des Subvastus Vorteile des Midvastus<br />
Quadrizepsverletzung - -<br />
Rückkehr zur normalen<br />
Quadrizepskontrolle<br />
+ +<br />
postoperative Quadrizepskraft<br />
+ +<br />
Gleiten der Patella + +<br />
Inzidenz der lateralen Retinakulum-Release<br />
- -<br />
Schonung der patellaren<br />
Blutversorgung<br />
+ +<br />
Blutverlust - -<br />
Aufenthaltsdauer in der<br />
Klinik<br />
- -<br />
postoperativer Schmerz - -<br />
Schnellere Rehabilitation + +<br />
Sicht auf Operationssitus + +<br />
Einfachere Technik + +<br />
Inzision an der Anatomie<br />
orientiert<br />
+ -<br />
Weniger Wundkomplikationen<br />
+ -<br />
Bessere Patientenakzeptanz - +
172<br />
Die Vorteile von Sub- und Midvastus gegenüber dem medial parapatellaren Zugang<br />
sind sehr ähnlich und können von der veränderten Schnittführung mit Vermeidung einer<br />
Traumatisierung des M. vastus medialis und der medialen patellaren Blutversorgung<br />
abgeleitet werden. Leider sind die wichtigsten Vorteile, die diesen beiden Arthrotomien<br />
gegenüber dem medialen parapatellaren Zugang zugesprochen werden, nur in der frühen<br />
postoperativen Phase 6 Wochen bis 3 Monate nach der OP nachweisbar. Nach einer<br />
längeren postoperativen Periode können diese beiden Zugänge im Vergleich zum medialen<br />
parapatellaren Zugang keine relevanten Vorteile mehr aufweisen.<br />
Diese Arbeit zeigt, dass einige Operateure diese relativ kurz währenden Vorteile von<br />
Sub- und Midvastus nicht auf Kosten der erschwerten Operationstechnik im Vergleich<br />
zum medial parapatellaren Zugang akzeptieren möchten. Insbesondere die verringerte<br />
Exposition des Kniegelenkes und auch eine verlängerte Operationsdauer aufgrund erschwerter<br />
Opertionstechnik sind nachteilige Auswirkungen, welche als gravierdende<br />
Unterschiede zum medial parapatellaren Zugang genannt werden. Es wird auch gezeigt,<br />
dass im Vergleich zu dem medialen parapatellaren Zugang, bei dem so gut wie keine<br />
schwerwiegenden Kontraindikationen vorliegen und der nahezu immer einsetzbar ist,<br />
die beiden anderen medialen Zugänge zum Kniegelenk aufgrund ihrer gesicherten<br />
Nachteile eine Reihe von Kontraindikationen bieten. Tab. 64 zeigt die häufigsten Kontraindikationen<br />
von Subvastus und Midvastus.<br />
Tab. 64: Kontraindikationen des Sub- und Midvastuszuganges<br />
Subvastus Midvastus<br />
Fettleibigkeit und Übergewicht Fettleibigkeit und Übergewicht<br />
Revisionsoperationen Revisionsoperationen<br />
Hypertrophische Arthropathien Hypertrophische Arthropathien<br />
Vorherige hohe Tibiaosteotomien Vorherige hohe Tibiaosteotomien<br />
Schwere Deformitäten Schwere Deformitäten<br />
Starre und steife Kniegelenke Starre und steife Kniegelenke<br />
Fixierter Valgus Fixierter Valgus<br />
Kurze muskulöse Beine Kurze muskulöse Beine<br />
Jede vorherige Arthrotomie<br />
Ischämiegefährdete Haut<br />
Patella infera und Patella baja<br />
Diese Aufzählung von Kontraindikationen erklärt den bis heute erfolgreichen Einsatz<br />
des medialen parapatellaren Zugangs, welcher bei all diesen Kontraindikationen zum<br />
Einsatz kommen kann. Als Unterschied zwischen Subvastus und Midvastus wird in dieser<br />
Arbeit die einfachere Technik des Midvastus, die durch die leichte Durchtrennung<br />
des Vastus medialis resultierende leichtere Patella-Eversion und die im Vergleich zum
173<br />
Subvastus bessere Einsicht aufs Gelenk angeführt. Einzig und allein die komplette<br />
Schonung des Streckapparates spricht in diesem Zusammenhang für den Subvastus.<br />
Diese Arbeit beinhaltet auch die Vorteile und Nachteile des lateralen parapatellaren<br />
Zuganges und zeigt, dass dieser Zugang für manche Operateure eine Alternative zum<br />
Standardzugang bei Valgusdeformität sein kann. Pape und Kohn (2007) sehen ebenso<br />
wie andere Autoren die potentiellen Nachteile des medialen parapatellaren Zuganges<br />
beim Valgusknie bei weitem als nicht so schwerwiegend an, als dass ihnen im Vergleich<br />
zu den Nachteilen des lateralen Zuganges mehr Bedeutung beigemessen werden<br />
müsste.<br />
Die minimal-invasive Technik mit kleinerem Hautschnitt und kleinerer Arthrotomie<br />
führt vor allem in der frühen postoperativen Phase zu verbesserter Mobilisation und<br />
früherer Rehabilitation. Diese Vorteile sind nur zeitlich begrenzt und können 6 Wochen<br />
nach der OP nicht mehr nachgewiesen werden (Hart et al 2006). Da die minimalinvasive<br />
Technik auf eine geeignete Patientenauswahl angewiesen ist und im Vergleich<br />
zum normalen medialen parapatellaren Zugang nicht bei allen Deformitäten zum Einsatz<br />
kommen kann, hat sie es bis zum heutigen Tage noch nicht geschafft, die Standardarthrotomien<br />
zu verdrängen (Tenholder et al 2005). Da die meisten minimal-invasiven<br />
Zugänge aus den vier in dieser Arbeit genannten Zugängen mit traditioneller Länge entstanden<br />
sind, ist es auch möglich je nach intraoperativem Bedarf, diese Mini-Inzisionen<br />
auf die normale Größe zu auszudehnen. Dadurch gehen folglich die Vorteile, die solche<br />
Mini-Inzisionen bieten, verloren. Für den Operateur steigen damit aber die operativen<br />
Handlungsmöglichkeiten (Cook et al 2006). Auch wenn es bei der Frage nach dem optimalen<br />
Zugangsweg bereits einige vergleichende klinische Studien gibt, und diese Arbeit<br />
die Vor- und Nachteile sowie Indikationen und Kontraindikationen jedes einzelnen<br />
Zuganges darlegt, sind dieses Thema und die Diskussion über den optimalen chirurgischen<br />
Zugangsweg bei der TEP-Implantation am Kniegelenk noch lange nicht beendet<br />
und bedürfen entsprechend valider Studien.<br />
5.2 Weichteil-Balancing<br />
Claus und Scharf (2007) heben hervor, dass eine Balacierung des Kapsel-Bandapparates<br />
bei der Knie-TEP-Implantation in unterschiedlichen Techniken durchgeführt<br />
werden kann. Viele Operateure haben ihre eigenen Release-Sequenzen bei der Knie-<br />
TEP-Implantation verwendet und konnten in Nachuntersuchungen feststellen, dass diese
174<br />
Maßnahmen gute bis sehr gute postoperative klinische Ergebnisse aufweisen konnten.<br />
Auch Claus und Scharf (2007) betonen, dass zu diesem Thema nur deskriptive anatomische<br />
und klinische Studien vorherrschen und dass prospektive randomisierte klinische<br />
Studien und Metaanalysen völlig fehlen. Klinische Studien, welche zwei unterschiedliche<br />
Balancierungs-Strategien vergleichen, können in der Literatur jedoch ebenfalls nicht<br />
gefunden werden. Ebenso sind Techniken auf der Basis von "evidence based medicine"<br />
in der Literatur nicht zu finden.<br />
Vor allem Kadaverstudien haben bisher dazu beigetragen, die Auswirkungen der Release-Schritte<br />
der einzelnen Weichteilstrukturen zu quantifizieren und zu bewerten. Eine<br />
Übertragung in die klinische Situation kann hier aber nur vage und mit Vorsicht erfolgen<br />
(Clarke et al 2005).<br />
Diese Arbeit zeigt, dass man durch Kadaverstudien und den dabei durchgeführten Ligament-Release-Schritten<br />
sehr gute Aufschlüsse über die z.T. komplexen Effekte eines<br />
einzelnen Releaseschrittes herausfinden kann, aber auch in welchem Maße eine bestimmte<br />
Struktur in Flexion oder Extension bei einem Release seine Wirkung verliert.<br />
Das Wissen über die Wirkung eines Release einer bestimmten Struktur in Bezug auf<br />
den Flexionsgrad hat entscheidende Auswirkungen auf die Balacierung des Flexionsund<br />
Extensionsspaltes.<br />
Es werden viele unterschiedliche Techniken zu jeder Deformität in der Literatur beschrieben.<br />
Mit dem Ziel dieser Arbeit, die bisherigen in der Literatur beschriebenen<br />
Strategien zum Weichteil-Balancing darzustellen und zu diskutieren, kann gezeigt werden,<br />
dass sich die Autoren in vielen Bereichen einig sind, es aber auch Themen gibt, die<br />
sehr unterschiedlich bewertet werden.<br />
Bereits die Frage, ob das Weichteil-Balancing vor oder nach den Knochenschnitten<br />
durchgeführt werden soll, wird in der Literatur unterschiedlich gehandhabt.<br />
Diese Arbeit zeigt, aus welchen Gründen einige Autoren das Weichteil-Balancing schon<br />
vor den Knochenschnitten beginnen, aber auch, dass ein Balancing nach den Knochenschnitten<br />
zur Korrektur einer Deformität nahezu als unerlässlich ist.<br />
Die Wiederherstellung eines suffizienten Kapsel-Band-Appartes gehört zu den wichtigsten<br />
Zielen bei der Implantation einer Knie-TEP (Briard et al 2007, Graichen 2007).<br />
Nach Putz et al (2007) herrschen bis zum heutigen Tage auch bei Fachleuten noch Unklarheiten<br />
über die Funktion und Biomechanik des Kniegelenkes und des Weichteil-<br />
Apparates.
175<br />
Insbesondere sind die genauen Längenmaße der verschiedenen Bänder, die Bandspannung<br />
und auch deren Insertionsareale bei jedem Patienten unterschiedlich ausgeprägt,<br />
was das Arbeiten mit diesen Weichteilen unvorhersehbar und problematisch macht.<br />
Prinzipiell raten Heller et al (2007) Operationen wie die Knie-TEP möglichst weichteilschonend<br />
zu vollziehen, um physiologische Belastungsverhältnisse auf die Weichteile<br />
zu erwirken.<br />
Es muss aber auch beachtet werden, dass die Weichteilstrukturen der betroffenen Kniegelenke<br />
durch den z.T. langen Krankheitsprozess der Entzündung oder der Arthrose<br />
verändert sind.<br />
Die Weichteil-Balacierung eines Kniegelenkes mit gerader Achse ist relativ leicht<br />
durchführbar, deformierte Kniegelenke sind dagegen ungleich schwieriger zu korrigerien<br />
(Graichen 2007).<br />
Wichtiges Ziel der Weichteil-Balancierung ist in jedem Fall das Erreichen eines rechteckigen<br />
und gleich großen Streck- und Beugespalts (Claus und Scharf 2007).<br />
Nach einhelliger Meinung wird das Weichteil-Balalcing heutzutage möglichst dosiert<br />
und in Einzelschritten durchgeführt. Zwischen den Einzelschritten kann jeweils durch<br />
klinische Untersuchung die erzielte Korrektur der Deformität kontrolliert werden (Fehring<br />
2006, Graichen 2007). Besonders bei kombinierten Deformitäten, wie Varus mit<br />
FC, sollten die Release-Vorgänge zur Vermeidung von Instabilitäten behutsam und<br />
schrittweise durchgeführt werden (Claus und Scharf 2007).<br />
Für diese Abschätzung einer erreichten Korrektur zwischen den einzelnen Ligament-<br />
Release-Schritten kann der Operateur zum einen auf verschiedene, heutzutage existierende<br />
Hilfsmittel zurückgreifen, wie Probekomponennten, Spacer oder elekronische<br />
Navigation, zum anderen ist dies aber auch sehr von der operativen Erfahrung des Operateurs<br />
abhängig (Briard et al 2007, Graichen 2007).<br />
Das Weichteil-Balancing darf in keinem Fall isoliert betrachtet werden, sondern muss<br />
im Zusammenhang mit der zugrunde liegenden Deformität und dem vorliegenden Funktionsdefizit<br />
gesehen werden.<br />
Ob das HKB breits zu Beginn gelöst werden soll oder nicht, wird in dieser Arbeit nicht<br />
ausführlich eingegangen. Da es sowohl für HKB-erhaltende als auch für HKBsubstituierende<br />
Prothesen Maßnahmen des Weichteil-Balancings gibt und beide mit<br />
guten bis sehr guten Ergebnissen aufwarten können, kommt es im Zusammenhang mit
176<br />
diesem Aspekt in aller Regel auf die Philosophie und die Erfahrungen des Operateurs an<br />
(Bellemans et al 2006a).<br />
Heutzutage wird im klinischen Alltag in Deutschland aber in großer Mehrheit die HKBerhaltende<br />
Variante der Knie-TEP verwendet.<br />
Nach Clarke et al (2005) gibt es trotz vieler veröffentlichter Release-Sequenzen zu jeder<br />
Deformität noch immer keinen endgültigen Konsens oder einen "goldenen Weg", welches<br />
die optimale Methode ist.<br />
Da noch nicht zu jeder Anordnung und Reihenfolge einer Release-Sequenz ausreichend<br />
aussagekräftige Studien existieren, werden neben den vielen verschiedenen Release-<br />
Techniken vor allem die verschiedenen Prinzipien vorgestellt, die von unterschiedlichen<br />
Autoren publiziert wurden.<br />
5.3 Varus-Deformität<br />
5.3.1 Release-Techniken<br />
Diese Arbeit geht bei der Korrektur der Varusdeformität in besonderem Maße auf die<br />
unterschiedlichen Weichteil-Release-Techniken ein. In der Literatur werden zahlreiche<br />
Techniken vorgestellt. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass trotz verschiedener<br />
Release-Sequenzen –Techniken sehr viele Übereinstimmungen in der Literatur<br />
existieren. Diejenigen medialen Strukturen, die zur Varuskorrektur gelöst werden<br />
müssen, sind in Tab. 65 zusammengestellt.<br />
Tab. 65: Mediale Weichteile zur Varuskorrektur<br />
Mediale Weichteile, die zur Korrektur eines Varus gelöst werden können<br />
Gesamtes mediales Seitenband<br />
Tiefer hinterer Teil des medialen Seitenbandes<br />
Oberflächlicher vorderer Teil des medialen Seitenbandes<br />
Kapsel<br />
Semimembranosus<br />
Pes anserinus<br />
Hinteres Kreuzband<br />
Neben den medialen Weichteilen, die bei der Varus-Deformität gelöst bzw. verlängert<br />
werden können, werden in der Literatur auch Techniken beschrieben, die eine Straffung<br />
("Advancement") von lateral gedehnten Weichteilen anstreben. Letztere Techniken werden<br />
– wenn überhaupt - aber nur dann einesetzt, wenn die medialen Release-Schritte<br />
nicht den gewünschten Erfolg erbracht haben.
177<br />
Mehrere Autoren beschreiben auf der medialen Seite des Kniegelenkes auch die besondere<br />
Situation, dass die Weichteile nicht immer sehr deutlich voneinander getrennt werden<br />
können, sondern als sog. "mediale Kapsel-Band-Manschette" zusammen gelöst<br />
werden.<br />
Wenn man sich die unterschiedlichen Zeitpunkte ansieht, an denen die verschiedenen<br />
Operateure die einzelnen Strukturen lösen, kann man zusammenfassend sagen, dass<br />
nahezu jede mediale Struktur bei der Varuskorrektur zu einem jeweils unterschiedlichen<br />
Zeitpunkt gelöst werden kann. Hier herrscht in der Literatur keinerlei Konsens, was an<br />
den sehr unterschiedlich zusammengesetzten Release-Sequenzen zu erkennen ist (s.u.).<br />
Diese Arbeit zeigt auch, dass die Technik der medialen Release-Schritte auf unterschiedliche<br />
Art und Weise durchgeführt wird. Als gemeinsamen Konsens kann man<br />
herausstellen, dass das Release der medialen Strukturen vornehmlich an der Tibia<br />
durchgeführt wird. Alleine das HKB, wenn es gelöst werden sollte, wird gehäuft auch<br />
von seinem femoralen Ursprung gelöst.<br />
Auch die Art und Weise eines Release wird von vielen Operateuren gleichermaßen<br />
vollzogen. Einige Operateure lösen die medialen Weichteile subperiostal vom distalen<br />
Ansatz, andere durch transversale Dissektion auf Gelenkhöhe oder durch Verlängerung<br />
der medialen Weichteile durch die Inside-out-Methode, bei der Stich-Inzisionen angebracht<br />
werden. Verwendete Instrumente, welche die medialen Weichteile lösen sollen,<br />
sind unter anderem das Osteotom, das Skalpell oder der Elevator.<br />
Welche Auswirkungen jedes einzelne Release bewirken kann, wird in dieser Arbeit<br />
ebenfalls untersucht. Verschiedene Kadaver- und klinische Studien (Krackow und Mihalko<br />
1999a, Matsueda et al 1999, Whiteside et al 2000, Mihalko et al 2003, Yagishita<br />
et al 2003, Lüring et al 2005) liefern hierbei wichtige übereinstimmende Informationen.<br />
� Das gesamte Innenband kann dabei als für das Kniegelenk sowohl in Flexion als<br />
auch in Extension wirksam gezeigt werden.<br />
� Die tiefen hinteren Fasern des Innenbandes haben ihre hauptsächliche Wirkung<br />
in Extensionsstellung,<br />
� während die oberflächlichen vorderen Fasern hauptsächlich auf die Flexionslücke<br />
wirken.
178<br />
� Da sich der hintere Teil der Kapsel vor allem in Streckstellung strafft, hat ein<br />
Release dieser Struktur hauptsächliche Wirkung auf die Extensionslücke.<br />
� Der Semimembranosus wirkt in höherem Maße auf die Flexionslücke als auf die<br />
Extensionslücke. Ein Release des Semimembranosus kann auch zu einer entscheidener<br />
außenrotatorischen Wirkung der Tibia im Kniegelenk führen, wenn das<br />
Knie in Beugestellung steht.<br />
� Auch ein Release des Pes anserinus zeigt in den Kadaverstudien eine außenrotatorische<br />
Auswirkung auf das Kniegelenk, wobei die seitenstabilisierende Wirkung<br />
in Extension ebenfalls erwähnt werden sollte.<br />
� Das Release des HKB zeigt laut den vorliegenden Kadaverstudien die größten<br />
Veränderungen der medialen Gelenklücke bei der Varuskorrektur. Dabei ist die<br />
Wirkung auf den Flexionsspalt aber deutlich größer als auf den Extensionsspalt.<br />
Die Aufzählung der klinischen Studien, in denen ein solches Release erfolgreich<br />
durchgeführt wurde, soll in dieser Arbeit unterstreichen, wie häufig und gebräulich ein<br />
Release der jeweiligen Struktur ist.<br />
5.3.2 Release-Sequenzen<br />
Ein besonders diskussionswürdiges Thema ist der Zeitpunkt des Release einzelner<br />
Weichteilstrukturen. Dazu gehört auch die Frage in welcher Sequenz, d.h. in welcher<br />
Reihenfolge die einzelnen Strukturen gelöst werden sollen. Solange noch keine prospektiv<br />
randomisierten Studien oder klinische Vergleichsstudien zweier verschiedener<br />
Sequenzen existieren, kann diese Frage nicht abschließend beantwortet werden. Neben<br />
den vielen möglichen Release-Sequenzen, die in der Literatur zur Varuskorrektur beschrieben<br />
werden, gibt es einige Autoren, die bestimmte Grundprinzipien vorschlagen,<br />
die sich folglich auch auf die Reihenfolge und die Anordnung der Sequenz auswirken.<br />
Es gibt Autoren, die sich bei der Varuskorrektur vor allem auf die hinteren Weichteile<br />
und deren Release stützen. Briard et al (2007) warnen vor einem übermäßigen anfänglichen<br />
Release medialer Strukturen wie dem Innenband. Nach ihnen kann ein Varus erst<br />
dann korrigiert werden, wenn die posterioren medialen Strukturen gelöst sind. Da dies<br />
nur in Flexion auffällt, wo die mediale Kapsel entspannt ist, nicht aber in Extension,<br />
kann eine mediale Instabilität als sog. "Mid-Flexion-Instabilität" auftreten. Aus diesem
179<br />
Grund empfehlen diese Autoren zuerst mit dem Release posterior gelegener Strukturen<br />
zu beginnen.<br />
Lüring et al (2006) sprechen beim Release medialer Weichteile zur Varuskorrektur davon,<br />
dass die Weichteile je nach ihrer Funktion am Kniegelenk behandelt und gelöst<br />
werden sollten. Damit sehen sie die Möglichkeit unterschiedlich schwer ausgeprägte<br />
Deformitäten mit unterschiedlich stark ausgedehntem Release zu versorgen.<br />
Auch Whiteside (2004) lösen die Strukturen prinzipiell schrittweise je nach ihrer Funktion,<br />
wenn entweder der Streck- oder Beugespalt kontrakt ist. Bei alleiniger straffer Flexionslücke<br />
des Varusknies löst er anfangs nur das oberflächliche vordere Innenband, bei<br />
alleiniger straffer Extensionlücke zuerst die hinteren tiefen Fasern des Innenbandes und<br />
die hintere mediale Kapsel. Sind sowohl Streck- als auch Beugespalt medial kontrakt,<br />
richtet Whiteside seine Sequenz weiterhin nach den funtionellen Eigenschaften der<br />
Weichteile aus, indem er zuerst die vorderen oberflächlichen Fasern des Innenbandes<br />
löst, die hauptsächlich den Beugespalt beeinflussen, aber in gewisser Weise auch den<br />
Streckspalt. Falls dies nicht ausreichen sollte, wird für den Streckspalt weiterhin das<br />
hintere tiefe Innenband gelöst.<br />
Unabhängig von den Grundprinzipien, die von einigen Autoren als Grundlage für die<br />
Sequenz-Anordung vorgeschlagen werden, kann man bei der Analyse der unterschiedlichen<br />
Sequenzen, die in der Literatur verwendet werden, bestimmte "Eckpfeiler" erkennen,<br />
die in besonderem Maße einheitlich oder kontrovers diskutiert werden.<br />
In Tab. 66 wird gezeigt, welche Themen bei der Varuskorrektur in besonders häufigem<br />
Maße in der Literatur diskutiert wurden und wo besonders viele Unterschiede oder Gemeinsamkeiten<br />
entstanden sind. Auf diese ausgewählten Eckpunkte der Varuskorrektur,<br />
vor allem in Bezug auf den Zeitpunkt des Release und der Anordung der Releases-<br />
Schritte, wird in dieser Arbeit besonders intensiv eingegangen.<br />
Tab. 66: Wichtige "Eckpfeiler" zur Varuskorrektur<br />
Sequenz zu Korrektur einer Varusdeformität<br />
1. Eröffnung des Kniegelenkes: mit Release des tiefen oder oberfl. Innenbandes<br />
2. Entfernung vorhandener Osteophyten<br />
3. Eventuell komplettes Release einer medialen Weichteilmanschette<br />
4. 1. gelöste mediale Weichteilstruktur: tiefes oder oberfl. Innenband<br />
5. 2. gelöste mediale Weichteilstruktur: oberfl. Innenband oder Semimembranosus<br />
6. Kapsel-Release: zur Korrektur einer Varusdeformität oder einer begleitenden FC<br />
7. Release des Pes anserinus vor oder nach dem Release des Semimembranosus<br />
8. HKB-Release als letzter Schritt einer medialen Weichteil-Sequenz<br />
9. Schluss-Release: ein Release des Gastrocnemius oder aller medialer Weichteile<br />
10. Mögliche Anwendung einer lateralen Straffung
180<br />
Bei diesen "Eckpfeilern" zur Varuskorrektur zeigt sich, dass bereits bei der Eröffnung<br />
eines Varus-Kniegelenkes unterschiedliche Berichte über Strukturen existieren, welche<br />
bereits mit dem Zugang mitgelöst werden können. Die meisten Autoren sprechen von<br />
einem frühzeitigen Release des tiefen Innenbandes, andere vom Release der oberflächlicheren<br />
Fasern.<br />
Zum Zeitpunkt der Osteophyten-Entfernung gibt es zwar unterschiedliche Berichte, die<br />
meisten Autoren sprechen aber von einer Osteophyten-Entfernung vor dem Weichteil-<br />
Balancing aus.<br />
Als erster Release-Schritt nach der Osteophyten-Entfernung werden in der Literatur<br />
sowohl das tiefe als auch das oberflächliche Innenband genannt. Diese prinzipielle<br />
Entscheidung ist jedoch von großer Bedeutung, da Whiteside (2004) darauf hinweist,<br />
dass diese beiden Strukturen unterschiedliche Wirkungen auf das Kniegelenk besitzen<br />
und ein Release dieser Strukturen unterschiedliche Auswirkungen auf Extensions- oder<br />
Flexionslücke haben.<br />
Eine nächste Frage, die man sich stellen muss ist, welches die nächste gelöste mediale<br />
Struktur sein sollte. Nachdem, abgesehen von Whitesides Studien, meist das tiefe Innenband<br />
als 1. Struktur gelöst wird, spielen bei vielen Autoren das oberflächliche Innenband<br />
und der Semimembranosus als 2. gelöste Struktur eine dominierende Rolle.<br />
Auch hier kann diese Arbeit die Vor- und Nachteile der beiden Möglichkeiten darlegen.<br />
Aber wie bei allen anderen Diskussionen um eine "optimale Release-Sequenz", kann<br />
nur auf weiter ausstehende vergleichende Studien verwiesen werden.<br />
Das Kapsel-Release gilt bei jeder Deformität als wichtige Komponente. Beim Varus<br />
kann ein Kapsel-Release, abhängig vom genauen Ort des Release eher einen Varus korrigieren,<br />
wenn das Release an der Kapsel eher medial ausgeführt und eine FC korrigieren,<br />
wenn das Release eher posterior durchgeführt wird.<br />
Zur Frage, ob der Pes anserinus vor oder nach dem Semimembranosus gelöst werden<br />
soll, gibt es relativ eindeutige Angaben. Abgesehen von der Kadaverstudie von Mihalko<br />
et al (2003) wird von den meisten Operateuren ein Release des Semimembranosus vor<br />
dem Pes anserinus empfohlen.
181<br />
Es gibt auch Autoren, die ein Release des HKB am Ende einer Varus-Sequenz durchgeführt<br />
haben. In diese Diskussion wirkt aber die Gesamtfrage mit ein, ob ein HKB insgesamt<br />
erhalten bleiben soll oder nicht. Je nachdem, ob es am Ende einer Sequenz noch<br />
vorhanden ist oder nicht, plädieren einige Autoren auf ein Release dieser Struktur.<br />
Über eine Straffung der lateralen Weichteile wird in den letzten 15 Jahren in der Literatur<br />
kaum noch berichtet.<br />
5.4. Valgus-Deformität<br />
5.4.1 Release-Techniken<br />
Wie bei der Varuskorrektur werden in der vorliegenden Arbeit auch die unterschiedlichen<br />
Release-Techniken für die Valguskorrektur umfassend dargestellt. Die einzelnen<br />
lateralen Weichteilstrukturen des Kniegelenkes, die beim Valgusknie angespannt sind<br />
und während einer Knie-TEP-Implantation gelöst werden müssen, sind im Vergleich<br />
zum Varus deutlicher besser abzugrenzen. Die lateralen Weichteile weisen jedoch im<br />
Vergleich zur medialen Seite zahlreiche anatomische Varianten auf. Tab. 67 zeigt diejenigen<br />
lateralen Weichteilstrukturen, die zur Valguskorrektur gelöst werden können.<br />
Tab. 67: Laterale Weichteil-Strukturen zur Valguskorrektur<br />
Laterale Weichteile<br />
Laterales Seitenband<br />
Tractus iliotibialis<br />
M. popliteus<br />
Posterolaterale Kapsel<br />
M. gastrocnemius lateralis<br />
M. biceps femoris<br />
Septum intermusculare<br />
Laterales Retinakulum<br />
Hinteres Kreuzband<br />
Auch beim Valgusknie kann nicht nur durch Verlängerung kontrakter lateraler Weichteile<br />
einen Lückenausgleich erreicht werden, sondern auch durch Straffung von gedehnten<br />
medialen Weichteilen. Letztere Maßnahme, die auch beim Valgusknie keineswegs<br />
eine breite Anwendung findet, wird im gegebenen Einzelfall erst nach erfolgtem<br />
lateralem Weichteil-Release durchgeführt.<br />
Für die operative Versorgung des Valguskniegelenkes mit einer TEP existiert der laterale<br />
parapatellare Zugang als alternativer Zugangsweg, der mit seinen nachfolgenden<br />
Release-Schritten Einfluß auf die Weichteil-Sequenz haben kann.
182<br />
Zu den in der Literatur angegebenen Release-Zeitpunkten findet sich - ähnlich wie<br />
beim Varusknie - eine große Variationsbreite. Diese Arbeit kann zeigen, dass die Unterschiede<br />
der Zeitpunkte der Releasevorgänge aller lateralen Weichteile beim Valgus sogar<br />
noch deutlich größer sind als beim Varus.<br />
Die Operationstechnik der Releasevorgänge wird ebenfalls in unterschiedlicher Art<br />
und Weise vollzogen. Es werden zum einen subperiostale Verlängerungen durchgeführt,<br />
zum anderen aber auch scharfe Durchtrennungen an den ligamentären Ansätzen, oberhalb<br />
oder direkt n Höhe der Gelenklinie sowie multiple Einstiche in der sog. "Pie-crust-<br />
Technik".<br />
Speziell für den Tractus iliotibialis werden neben der Z-Verlängerung und dem "Kaplan-Release"<br />
zahlreiche weitere Techniken angegeben, mit denen er verlängert und gelöst<br />
werden kann.<br />
Die Deformität beim Valgusknie geht insbesondere vom Femur aus (Pape und Kohn<br />
2007). Aus diesem Grund konzentrieren sich die Release-Schritte beim Valgusknie<br />
nicht nur auf die laterale Tibia, sondern vor allem auf das laterale Femur.<br />
Als Instrumente wird in den meisten Studien neben einem Elektrokauter und einem<br />
Osteotom das Skalpell verwendet.<br />
Die Auswirkungen, die von jeder gelösten lateralen Struktur ausgehen, werden in dieser<br />
Arbeit analog zum Varusknie ebenfalls aus klinischen und Kadaverstudien ausgewertet:<br />
� Das Außenband zeigt sowohl in Flexion als auch in Extension eine erhebliche<br />
seitenstabilisierende Wirkung, wobei ein Release in besonderem Maße die Flexionslücke<br />
betrifft.<br />
� Auch der M. popliteus stabilisiert das Kniegelenk über den gesamten Flexionsbogen<br />
hinweg, zeigt aber beim Release ebenfalls stärkere Auswirkungen bei Flexion.<br />
� Der Tractus iliotibialis ist eine Struktur, die in Extension eine sehr starke staabilisierende<br />
Wirkung ausübt, in Flexion jedoch fast gar nicht.<br />
� Ähnlich verhält sich die Wirkung der Gelenkkapsel, deren Release ebenfalls<br />
hauptsächlich den Streckspalt beeinflusst.<br />
� Die Auswirkungen des Gastrocnemius-Release bewirken in Extension eine höhere<br />
Seitenstabilisation,<br />
� das Biceps femoris-Release stabilisiert dagegen eher in Flexion.
183<br />
� Die Hauptwirkung des lateralen Retinakulum-Release bezieht sich auf korrekten<br />
Sitz und eine korrekte Funktion der Patella.<br />
� Das HKB-Release übt analog zur Varus-Sequenz die höchsten Veränderungen auf<br />
die Gelenklücken aus. Dies aber deutlich ausgiebiger in Flexionsstellung.<br />
Auch beim Valgusknie sind am Ende der Vorstellung jeder einzelnen Weichteilstruktur<br />
Nachweise aus der Literatur aufgeführt worden, um auch hier den erfolgreichen<br />
Gebrauch dieser Techniken aufzuzeigen.<br />
5.4.2 Release-Sequenzen<br />
Beim Valgusknie existieren ebenfalls unterschiedliche Angaben zum Zeitpunkt des Release<br />
und der Abfolge der Release-Schritte. Auch hier erkennt man bestimmte Grundprinzipien,<br />
die von einigen Autoren vorgeschlagen werden. Solange auch für das Valgusknie<br />
keine Vergleichsstudien zweier Release-Sequenzen existieren, muss man sich<br />
an den gängigen und bekannten Sequenzen orientieren und die von den unterschiedlichen<br />
Operateuren vorgeschlagenen Grundprinzipien berücksichtigen.<br />
Das Balacing der Valgusdeformität wird nach Pape und Kohn (2007) und Chiavetta et<br />
al (2006) prinzipiell zuerst am Streckspalt und danach am Beugespalt durchgeführt,<br />
wodurch die Abfolge der Release-Sequenz determiniert wird. Die Folge ist, dass zuerst<br />
die lateralen Weichteile gelöst werden, die eine kontrakte Extensionslücke verursachen<br />
können, was neben dem HKB auch die Kapsel und den Tractus iliotibialis betrifft.<br />
Erst danach wird mit dem Außenband eine Struktur gelöst, die auch deutliche<br />
Auswirkung auch auf den Beugespalt hat.<br />
Whiteside (2004) löst die straffen lateralen Strukturen nach deren individueller Funktion<br />
am Kniegelenk. Wenn Strukturen besonders in Flexion straff sind, werden diese<br />
bei straffer Flexionslücke gelöst. Umgekehrt gilt das auch für die Extensionslücke.<br />
Wenn sowohl Extensionslücke als auch Flexionslücke lateral zu straff ist, löst Whiteside<br />
erst diejenigen Strukturen, welche die Flexionslücke balancieren können (Popliteus<br />
und Außenband). Analog zum Varus haben auch diese beiden Beugestabilisatoren<br />
einen gewissen Einfluß auf den Streckspalt, der damit mitkorrigiert werden kann.
184<br />
Sollte diese Korrektur der Deformität nicht ausreichen, müssen diejenigen Strukturen<br />
gelöst werden, die besonders den Streckspalt balancieren (Tractus iliotibialis und<br />
posterolaterale Kapsel).<br />
Tab. 68 zeigt Möglichkeiten der Anordnung von Weichteilstrukturen zur Valguskorrektur,<br />
welche durch diese Arbeit herausgearbeitet worden ist.<br />
Tab. 68: Spezielle Eckpfeiler zur Valguskorrektur<br />
Diskutierte Schritte bei der Valguskorrektur<br />
1. Durchführung der Osteophyten-Entfernung<br />
2. Als 1. Releaseschritt kann ein HKB-Release, eine Release des lateralen Retinakulum, eine Pie-crust-Methode,<br />
ein Tractus-Release oder ein Außenband-Release durchgeführt werden<br />
3. Außenband und Popliteus können direkt nacheinander oder deutlich getrennt von einander gelöst werden<br />
4. Reihenfolge zwischen dem Release des Tractus einerseits und dem Release von Außenband und Popliteus<br />
andererseits<br />
5. Das Kapsel-Release erfolgt in der Mitte einer Sequenz<br />
6. Als letzten Release-Schritt kann ein Release des Gastrocnemius, des Biceps femoris oder des HKB erfolgen,<br />
ebenso eine Resektion des Fibulaköpfchens<br />
7. Mediales Advancement als Alternative am Schluss der Sequenz<br />
8. Zusätzliche Femurschnitte als Alternative am Schluss der Sequenz<br />
9. Höhere Prothesenführung als Alternative zur Sequenz<br />
Ein Beispiel für eine Methode, die mit Erfolg eingesetzt wird und das Release der lateralen<br />
Strukturen in einer definierten Reihenfolge durchführt, ist das Pie-crust-<br />
Verfahren. Hier wird zuerst die posterolaterale Kapsel mit einer Klinge querinzidiert<br />
und danach der Tractus iliotibialis und die laterale Kapsel mit multiplen horizontalen<br />
Stichinzisionen verlängert. Das Außenband wird bei dieser Methode meistens sekundär<br />
mitgelöst (Clarke et al 2005).<br />
Die Verwendung eines lateralen parapatellaren Zuganges für die Valguskorrektur mit<br />
einer mehr oder minder konstanten Release-Sequenz nach der lateralen Arthrotomie<br />
zeigt in mehreren Studien klinisch gute Ergebnisse (Clarke et al 2005).<br />
Weitgehender Konsens besteht darüber, dass vor dem Release der Weichteile bei der<br />
Valguskorrektur die Entfernung von Osteophyten durchgeführt werden muss.<br />
Bezüglich der zuerst zu lösenden Weichteilstruktur herrscht beim Valgusknie in der<br />
Literatur eine größere Streubreite der Auffassungen. Es werden neben dem Release des<br />
HKB, das beim Valgus - als mediale Struktur - häufig überdehnt ist, und des lateralen<br />
Retinakulums, welches die Problematik des patellaren Fehlgleitens beim Valgus verur-
185<br />
sacht, auch die Pie-crust-Technik und die Ablösungen von Tractus und Außenband<br />
vorgeschlagen.<br />
Eine andere interessante Thematik ist die Beziehung des Außenband- zum Popliteus-<br />
Release. Einige Autoren lösen den Popliteus und das Außenband gemeinsam oder direkt<br />
nacheinander, was mit den ähnlichen Aufgaben dieser beiden Strukturen in Extension<br />
und Flexion erklärt werden kann. Es gibt aber auch Operateure, die das Popliteus-<br />
Release und das Release des Außenbandes getrennt voneinander durchführen.<br />
Es wird auch die Beziehung zwischen Außenband und Popliteus einerseits und dem<br />
Tractus andererseits dargestellt. Hier zeigt sich, dass es bezüglich dieser drei Strukturen<br />
sehr unterschiedliche Variationen von deren Release-Sequenz gibt und im Schrifttum<br />
keine großen Gemeinsamkeiten bestehen.<br />
Das Kapsel-Release wird beim Valgus sowohl zur Korrektur eines Streckdefizits als<br />
auch des Valgus selbst gelöst. Dieses Release wird ebenfalls zu sehr unterschiedlichen<br />
Zeitpunkten durchgeführt.<br />
Als letzter Schritt der Valgus-Sequenz stehen ebenfalls mehrere Möglichkeiten zur<br />
Verfügung. Es zeigt sich, dass zum einen ein Release des Gastrocnemius als letzter<br />
Release-Schritt stehen kann, zum anderen ein Biceps-Release, zum dritten aber auch ein<br />
HKB-Release oder eine Resektion des Fibulaköpfchens.<br />
Eine mögliche Straffung der medialen Weichteile ist möglich, wird aber in den letzten<br />
15 Jahren in der Literatur kaum noch erwähnt.<br />
Sollte ein Valgusknie nicht durch Release-Schritte von Weichteilstrukturen korrigierbar<br />
sein, bleiben dem Operateur noch die Alternativen eines Implantates mit höherem Führungsgrad<br />
oder eine zusätzliche Femurresektion (Anderson et al 2006).<br />
5.5 Flexionsdeformität<br />
Die prinzipielle Frage bei der Flexionsdeformität (FC), ob sie intraoperativ vollständig<br />
korrigiert werden muss oder ob sie sich postoperativ mit der Zeit verbessern kann. In<br />
der Literatur gibt es Befürworter sowohl der einen als auch der anderen Theorie. Bellemans<br />
et al (2006a) sehen es als erwiesen an, dass die FC möglichst intraoperativ korrigiert<br />
werden soll. Sollte ein gewisser geringer Grad an Reststreckdefizit verbleiben,<br />
sollte dagegen nicht unbedingt um jeden Preis versucht werden, die FC zu korrigieren,
186<br />
sondern die postoperative Verbesserung Streckdefizits unter anderem durch Physiotherapie<br />
abzuwarten.<br />
5.5.1 Release-Techniken<br />
Auch die FC kann mittels unterschiedlicher Release-Techniken behandelt werden. Bei<br />
der Flexionskontraktur besteht eine verkleinerte Extensionslücke im Vergleich zur Flexionslücke,<br />
sodass ein Streckdefizit bestehen bleibt. Weichteile, die zur FC-Korrektur<br />
gelöst werden können, zeigt Tab. 69.<br />
Tab. 69: Zu lösende Weichteile bei FC-Korrektur<br />
Kontrakte Weichteile bei der FC<br />
Posteriore Osteophyten (!)<br />
Beidseitige Kollateralbänder<br />
Posteriore Kapsel<br />
M. gastrocnemii<br />
M. semimembranosus<br />
Hinteres Kreuzband<br />
Bei der FC spielen die Osteophyten mehr als bei den anderen Deformitäten eine endscheidende<br />
Rolle bei der Entstehung einer Deformität. Besonders die posterioren Osteophyten<br />
sind dabei zur Korrektur der FC zu entfernen.<br />
Der Zeitpunkt der Release-Schritte der einzelnen Strukturen ist bei der Korrektur der<br />
FC nicht so unterschiedlich beschrieben wie es z.B. beim Varus oder noch mehr beim<br />
Valgus der Fall ist.<br />
Beim FC werden die posterioren Osteophyten überwiegend im ersten Schritt entfernt.<br />
Es wird ein Release der Kollateralbänder und eine eventuelle Korrektur von<br />
Varus und Valgus überwiegend vor der Korrektur der FC durchgeführt.<br />
Der Zeitpunkt des Kapsel-Release wird unterschiedlich terminiert.<br />
Die Gastrocnemii werden überwiegend am Ende der FC-Sequenz gelöst, während der<br />
Semimembranosus eher zu Beginn einer Sequenz zur FC-Korrektur gelöst wird.<br />
Das HKB wird zur Korrektur einer FC erst am Ende einer Sequenz gelöst, sofern es am<br />
Ende der Sequenz noch vorhanden ist.<br />
Die Operationstechnik der Release-Schritte wird nach Recherchen dieser Arbeit sowohl<br />
an der Tibia als auch am Femur durchgeführt. Es werden hierfür sowohl ein Osteotom<br />
als auch ein Elevator und ein Skalpell verwendet. Die Art und Weise des Release
187<br />
erstreckt sich von subperiostaler Abhebung an den Band- und Kapselansätzen bis hin zu<br />
scharfen Dissektionen.<br />
Auswirkungen der Release-Vorgänge stellen sich auf unterschiedliche Art und Weise<br />
dar:<br />
� Während die Osteophyten-Entfernung die Spannung von den entsprechenden<br />
Weichteilen nehmen kann,<br />
� korrigiert ein Kollateralband-Release eher die koronare Deformität.<br />
� Das Kapsel-Release, dem eine entscheidende Rolle beim Streckdefizit zukommt,<br />
kann zu einer sehr effektiven Korrektur der Extensionslücke führen.<br />
� Die Knie-Flexoren werden aus verschiedenen Gründen gelöst. Die Gastrocnemii<br />
werden gelöst, weil sie zu einer erhöhten Extensionslücke führen,<br />
� der Semimembranosus wird gelöst, weil er bei der häufigen Kombination von FC<br />
und Varus auch die koronare Deformität korrigieren kann. Daher wird der Semimembranosus<br />
auch relativ früh in der Sequenz gelöst.<br />
� Dem HKB-Release wird keine große Rolle bei der FC-Korrektur zugesprochen,<br />
wird aber trotzdem in Sequenzen zur Korrektur des hinteren Rollbacks oder einer<br />
begleitenden straffen Flexion erwähnt.<br />
� Am Ende der Release-Sequenzen kann bei mangelndem Erfolg der Wedichteil-<br />
Releases-Maßnahmen und weiterbestehender FC eine zusätzliche distale Femurresektion<br />
durchgeführt werden. Obwohl es unterschiedliche Angaben zum Zeitpunkt<br />
einer zusätzlichen Resektion gibt, ist es sinnvoll, diese erst nach voll ausgeschöpfter<br />
Release-Sequenz der Weichteile durchzuführen. Grund hierfür ist die<br />
durch die zusätzliche Resektion bedingte erhöhte Gelenklinie, die möglichst vermieden<br />
werden sollte. Auch bei der Durchführung gibt es unterschiedliche Angaben,<br />
denn die Tiefe dieser zusätzlichen Resektion erstreckt sich von mindestens 2<br />
mm bis hin zu 5 mm. Als Ziel wird bei diesem Vorgang die Vergrößerung der Extensionslücke<br />
genannt, um diese an die Flexionslücke anzupassen.<br />
5.5.2 Release-Sequenzen<br />
Einen Sonderstatus bei den Deformitäten besitzt die FC deshalb, weil sie sehr häufig als<br />
begleitende Deformität beim Valgus und noch häufiger beim Varus auftritt. Gerade<br />
auch in diesem Zusammenhang können, ähnlich wie bereits beim Varus und Valgus<br />
erwähnt, einige Grundprinzipien verschiedener Autoren bezüglich der Reihenfolge der
188<br />
Sequenz dargestellt werden. Aber auch hier werden in Zukunft noch einige Studien zur<br />
weiteren Aufklärung der Zusammenhänge benötigt.<br />
Mullaji et al (2005) führen prinzipiell bevor sie zur Korrektur des Streckdefizits übergehen,<br />
zuerst ein Release der medialen Weichteile durch, um damit einen zugrunde liegenden<br />
Varus zu korrigieren. Erst nach einer Korrektur des Varus wenden sie sich den<br />
posterioren Strukturen des Kniegelenkes zu (hintere Osteophyten, hintere Kapsel und<br />
HKB).<br />
Whiteside (2004) spricht von dem sehr häufigen Fall einer Kombination von Varus und<br />
FC, bei dem er prinzipiell zuerst die straffen medialen hinteren Strukturen lösen möchte,<br />
die sowohl den Varus als auch die FC korrigieren können. Aus diesem Grund löst<br />
Whiteside die tiefen hinteren Fasern des Innenbandes zuerst, danach eventuell die vorderen<br />
oberflächlichen Fasern, bevor er dann mit weiteren posterioren Strukturen das<br />
Release fortsetzt. Eine dieser posterioren Strukturen ist vor allem die hintere Kapsel.<br />
Auch in den zahlreichen Berichten der Literatur können unterschiedliche Sequenzen der<br />
Release-Schritte gefunden werden, deren wichtigste Eckpunkte in Tab. 70 dargestellt<br />
werden.<br />
Tab. 70: Diskutierte Themen bei der Anordnung der FC-Korrektur<br />
Diskutierte Releaseschritte bei der Korrektur einer Flexionskontraktur<br />
1. Osteophyten-Entfernung<br />
2. Release von Kollateralbändern oder dem Semimembranosus<br />
3. Release der hinteren Kapsel<br />
4. als letztes Release kommen das Release des HKB und der Gastrocnemiis in Frage<br />
5. Zusätzliche distale Femurresektion<br />
Als ein sehr wichtiger Eckpfeiler in der Korrektur-Sequenz der FC wird die Entfernung<br />
der Osteophyten genannt, die von fast allen Operateuren als erster Schritt zur FC Korrektur<br />
durchgeführt wird. Als zweiter Schritt werden nach nahezu einhelliger Meinung<br />
die Varus- oder Valgusdeformität korrigiert. Dies kann erreicht werden, indem sowohl<br />
die Kollateralbänder als auch speziell bei der häufigen Varus-FC-Kombination der<br />
Semimembranosus gelöst werden.<br />
Diese Arbeit führt weiterhin auf, dass ein Release der Kapsel besonders im posterioren<br />
Bereich ein entscheidender Schritt ist. Dieser Schritt variiert in den vielen ausgewerteten<br />
Studien. In dieser Arbeit wird dieses Kapsel-Release im Vergleich zum HKB-<br />
Release fokussiert betrachtet. Es wird gezeigt, ob es vor oder nach einem HKB-Release<br />
durchgeführt werden soll. Es zeigt sich, dass die Kapsel zwar häufig vor dem HKB-
189<br />
Release durchgeführt wird, aber es auch Gegenbeispiele gibt. Als zuletzt zu lösende<br />
Strukturen werden dann das HKB und der Gastrocnemius gegenübergestellt. Ein<br />
Gastrocnemius-Release wird von mehreren Autoren als letzter Schritt der Sequenz gelöst,<br />
von Delfico und Tria (1996) sogar nach dem HKB-Release. Wenn das HKB-<br />
Release am Ende einer Sequenz durchgeführt wird, wird es neben der Korrektur der FC<br />
auch wegen einer Straffung in Flexion und einem posterioren Rollback gelöst. Das<br />
Thema der zusätzlichen distalen Femurresektion wird am Ende der FC-Sequenz dann<br />
auch nochmal durchleuchtet, indem die Gegner und Befürworter dieser Maßnahme gegenübergestellt<br />
werden und die jeweiligen Gründe für deren Entscheidung dargestellt<br />
werden. Dieser Schritt wird in den zuletzt veröffentlichten Studien als nicht notwendig<br />
angesehen. Auch die Beziehung der zusätzlichen Resektion zum häufig letzten Schritt<br />
der Weichteil-Sequenz, dem HKB-Release wird in dieser Arbeit dargestellt. Es zeigt,<br />
dass diese zusätzliche Resektion nicht nur nach dem gesamten Weichteil-Release<br />
durchgeführt wird, sondern bei Mihalko und Whiteside (2003) und bei Berend et al<br />
(2006) auch erst nach dem Release des HKB.<br />
5.6 Recurvatum<br />
Bei der Korrektur des sehr seltenen Genu recurvatum kann nicht von einzelnen Release-<br />
Schritten gesprochen werden, weil die Korrektur dieser Deformität nur in geringem<br />
Maße durch ein Weichteil-Balancing beeinflusst werden kann. Es können die femoralen<br />
Ansätze der Kollateralbänder verändert werden, um eine Hyperextension des Kniegelenks<br />
zu verhindern.<br />
Entscheidend sind hier die zusätzliche Knochenresektion und eine veränderte Prothesenwahl<br />
(Tab. 71). Dabei wird vor allem auf eine verringerte Resektion der femoralen<br />
und tibialen Gelenkflächen geachtet, ebenso wie auf eine kleinere Tibiakomponente und<br />
eine vergleichsweise größere Femurkomponente.<br />
Tab. 71: Verschiedene Prinzipien der Recurvatum-Korrektur<br />
Möglichkeiten für eine Recurvatum-Korrektur<br />
1. Veränderte Knochenresektionen (verringerte Femur- und Tibiaresektion), danach veränderte Auswahl der<br />
Prothesen ( kleinere Tibia- und größere Femurkomponente)<br />
2. Nach der Durchführung von veränderten Knochenresektionen, wird noch vor der Prothesenauswahl (optinal)<br />
ein Weichteil-Balancing durchgeführt<br />
3.+ 4. Als Alternative müssen Prothesen mit höherem Führungsgrad verwendet werden oder es wird eine Arthrodese<br />
durchgeführt
190<br />
5.7 Algorithmen zum Weichteilmanagement<br />
5.7.1 Varus-Korrektur<br />
Enger STRECK - Spalt<br />
2. Tiefes Innenband<br />
3. Posteromediale Kapsel<br />
4. Oberflächliches Innenband<br />
5. M. semimembranosus<br />
6. Pes anserinus / HKB<br />
VARUS - Deformität<br />
1. Osteophyten Entfernung<br />
Enger STRECK – und<br />
BEUGE - Spalt<br />
2. Tiefes Innenband<br />
3. Posteromediale Kapsel<br />
4. Oberflächliches Innenband<br />
5. M. semimembranosus<br />
6. Pes anserinus<br />
7. HKB<br />
Enger BEUGE - Spalt<br />
2. Oberflächliches Innenband<br />
3. Tiefes Innenband<br />
4. M. semimembranosus<br />
5. HKB<br />
Am Anfang eines Weichteil-Balancings zur Korrektur einer Varusdeformität steht die<br />
Entfernung aller vorhandenen Osteophyten, da diese Osteophyten zu einer veränderten<br />
Spannung der Weichteile führen können. Sobald die Oetsophyten entfernt sind, wird die<br />
Bandspannung intraoperativ klinisch untersucht und neu bewertet, um etwaig verbliebene<br />
Kontrakturen feststellen zu können.<br />
Sollte bei Varuskorrektur eine zu straffe mediale Gelenklücke sowohl in Extension als<br />
auch in Flexion vorherrschen, wird zuerst der Extensionsspalt mit dem Release des tiefen<br />
Innenbandes korrigiert. Danach erfolgt das Release der posteromedialen Kapsel, die
191<br />
ebenfalls vorrangig den Extensionsspalt korrigiert und als posteriore Weichteilstruktur<br />
ebenso wie das tiefe Innenband für diese straffe mediale Gelenklücke primär verantwortlich<br />
gemacht wird. Sollten diese Schritte erfolglos sein, können mit dem oberflächlichen<br />
Innenband und dem Semimembranosus zwei Strukturen gelöst werden, die neben<br />
einem kleinen Effekt auf die Extensionslücke einen vorrangigen Einfluß auf die mediale<br />
Gelenklücke in Beugung haben. Bei weiter bestehender Varuskontraktur können letztlich<br />
auch der Pes anserinus und das hintere Kreuzband gelöst werden.<br />
Wenn ein straffer medialer Gelenkspalt ausschließlich in voller Streckung besteht, sollten<br />
zur Korrektur zuerst das tiefe Innenband und die posterolaterale Kapsel gelöst werden.<br />
Erst danach folgt ein Release des oberflächlichen Innenbandes und des Semimembranosus,<br />
da diese beiden Strukturen hauptsächlich in Flexionsstellung einen stabilisierenden<br />
Effekt auf den medialen Gelenkspalt haben. Zuletzt können optional der Pes<br />
anserinus und das hintere Kreuzband gelöst werden.<br />
Bei einer medial straffen Gelenklücke ausschließlich in Beugung wird zuerst das oberflächliche<br />
Innenband gelöst, da es den größten Effekt auf den medialen Gelenksspalt in<br />
Beugung hat. Dieser Schritt wird gefolgt von einem Release des tiefen Innebandes, das<br />
etwas weniger Einfluß auf den medialen Beugespalt besitzt als der Semimembranosus,<br />
der unmittelbar danach gelöst werden kann. Das tiefe Innenband liegt weiter anterior<br />
und ist für den Operateur für ein Release deutlicher einfacher zu erreichen als der Semimembranosus.<br />
Zuletzt kann ein hinteres Kreuzband bei verbleibender Kontraktur des<br />
Varus gelöst werden.
5.7.2 Valgus-Korrektur<br />
Enger STRECK - Spalt<br />
2. Iliotibialband<br />
3. Posterolaterale Kapsel<br />
4. Außenband<br />
5. M. popliteus<br />
6. M. biceps /M.gastroc-<br />
nemius /HKB<br />
192<br />
VALGUS - Deformität<br />
1. Osteophyten Entfernung<br />
Enger STRECK – und<br />
BEUGE - Spalt<br />
2. Iliotibialband<br />
3. Außenband<br />
4. M. popliteus<br />
5. Posterolaterale Kapsel<br />
6. M. biceps /M.gastroc-<br />
nemius /HKB<br />
Enger BEUGE - Spalt<br />
2. Außenband<br />
3. M. popliteus<br />
4. HKB<br />
Am Anfang der Korrektur der Valgusdeformität steht die Entfernung aller Osteophyten,<br />
um deren Spannung auf die umgebenden Weichteile zu reduzieren. Nach darauf folgender<br />
klinischer Untersuchung werden die Bandspannung und etwaige Kontrakturen neu<br />
bewertet.<br />
Sollte beim Valgus eine zu straffe laterale Gelenklücke sowohl in Extension als auch in<br />
Flexion auftreten, wird zuerst der Streckspalt mit dem Release des Iliotibialbandes korrigiert.<br />
Gefolgt wird dieser Schritt von dem Release des lateralen Seitenbandes und dem<br />
Popliteus, die beide sowohl in Extension als auch in Flexion einen seitenstabilisierden
193<br />
Effekt zeigen. Es folgt ein Release der posterolateralen Kapsel und zuletzt bei ausbleibendem<br />
Erfolg der voher durchgeführten Releaseschritte eine Lösung des lateralen Kopfes<br />
des M. gastrocnemius, des M. biceps femoris oder des hinteren Kreuzbandes.<br />
Eine straffe laterale Gelenklücke ausschließlich in Extension sollte ein Release des Iliotibialebandes<br />
direkt zu Beginn nach sich ziehen. Dieser Schritt wird vom Release der<br />
posterolateralen Kapsel gefolgt, die ebenfalls hauptsächlich auf den Streckspalt wirkt.<br />
Das Release des lateralen Seitenbandes und des Popliteus wird anschließend durchgeführt,<br />
weil sie ebenfalls einen gewissen seitenstabilisierenden Effekt beimValgusknie<br />
besitzen. Zuletzt erfolgt optional ein Release des lateralen Gastrocnemius, des M. biceps<br />
femoris und des hinteren Kreuzbandes.<br />
Ein alleiniger lateral straffer Beugespalt beim Valgusknie zieht in erster Linie ein Release<br />
des lateralen Seitenbandes nach sich, da es den stärksten seitenstabilisierenen Effekt<br />
auf das Kniegelenk in Beugung besitzt. Der nächste Releaseschritt ist die Lösung<br />
des Popliteus. Zuletzt folgt eine Lösung des hinteren Kreuzbandes, falls die vorherigen<br />
Releaseschritte keine ausreichende Korrektur des Valgus erbracht haben.
5.7.3 FC-Korrektur<br />
Flexionskontratur +<br />
Varus<br />
2. Tiefes Innenband<br />
3. Oberflächliches Innenband<br />
4. M. semimembranosus<br />
5. Posteromediale Kapsel<br />
6. Posteriore Kapsel<br />
7. M. gastrocnemius/ HKB/<br />
zusätzliche Resektion<br />
194<br />
FLEXIONSKONTRATUR<br />
1. Osteophyten-Entfernung<br />
Flexionskontratur +<br />
Valgus<br />
2. Außenband<br />
3. Posterolaterale Kapsel<br />
4. Posteriore Kapsel<br />
5. M. gastrocnemius/ HKB/<br />
zusätzliche Resektion<br />
Die Entfernung der Osteophyten nimmt bei einer Flexionskontraktur eine besondere<br />
Rolle ein. Insbesondere die posterioren Osteophyten können alleine zu einer Flexionskontraktur<br />
führen und müssen daher vor einem Weichteil-Release entfernt werden.<br />
Bevor eine Flexionskontraktur gelöst wird, muss eine ebenfalls zugrunde liegende Deformität<br />
in der koronalen Ebene korrigiert werden. Wenn eine FC mit einem Varus<br />
kombiniert ist, sollte zuerst das tiefe Innenband, das oberflächliche Innenband und der<br />
Semimembranosus gelöst werden, um den Varus zu korrigieren. Danach wird mit dem<br />
Release der posteromedialen und der posterioren Kapsel die Flexionsdeformität korri-
195<br />
giert. Zuletzt können bei einer weiteren FC ein Release des hinteren Kreuzbandes, ein<br />
Release des Gastrocnemius oder eine zusätzliche Femurresektion durchgeführt werden.<br />
Eine Kombination zwischen FC und Valgus wird zuerst mit einem Release des lateralen<br />
Seitenbandes zur Korrektur des Valgus korrigiert. Danach erfolgt die Korrektur der FC<br />
mit dem Release der posterolateralen und der posterioren Kapsel. Zuletzt besteht auch<br />
hier die Option, das hintere Kreuzband oder den Gastrocnemius zu lösen oder eine zusätzliche<br />
Femurresektion durchzuführen.
5.8 Ausblick<br />
196<br />
Durch die minimal-invasiven Zugangswege und deren Schonung von Weichteilgewebe<br />
kommt Dynamik in die Diskussion um den "idealen" chirurgischen Zugangsweg zum<br />
Kniegelenk bei der Knie-TEP-Implantation.<br />
Nach Hart et al (2006) ist der "optimale" minimal-invasive Zugang bis heute noch nicht<br />
gefunden. Hier muss erst in Outcome-Studien belegt werden, ob die minimal-invasive<br />
Technik bei den verschiedenen Zugängen wie Subvastus, Midvastus oder dem medialen<br />
parapatellaren Zugang dauerhaft bessere Ergebnisse liefern kann als die üblichen Zugangsformen.<br />
Diese Technik muss die bisher bekannten Vorteile nicht nur kurzfristig,<br />
sondern auch in Langzeitergebnissen bestätigen können, um die etablierten Techniken<br />
in großer Breite ablösen zu können.<br />
Boerger et al (2005) sehen in randomisierten Doppelblind-Studien die Möglichkeit, in<br />
der Zukunft vor allem die postoperative Akzeptanz minimal-invasiver Techniken bei<br />
Patienten zu testen.<br />
Derzeit obliegen die Art der Durchführung des Ligament-Balancings und die Reihenfolge<br />
der einzelnen Release-Schritte allein dem Operateur und folgen nicht den Kriterien<br />
der evidenzbasierten Medizin (Claus und Scharf 2007).<br />
Weitere Forschungsprojekte in der Zukunft könnten im Hinblick auf das Ligament-<br />
Balancing mehr Licht in das Dunkel verschiedender einzelner offener Fragen bringen.<br />
Zu solchen zukünftigen wissenschaftlichen Fragestellungen können neben prospektiv<br />
randomisierten Studien auch klinische Vergleichsstudien, wo zwei bereits etablierte<br />
Weichteil-Sequenzen in den postoperativen Ergebnissen miteinander verglichen werden,<br />
beitragen.<br />
Trotz allen Erfolges und der guten Ergebnisse der Knie-TEP-Implantation gibt es auch<br />
heute noch offene Fragen im Weichteil-Balancing, mit deren Beantwortung eine noch<br />
exaktere Implantation einer Knie-TEP durch ein Weichteil-Balancing möglich wäre.<br />
Zu den noch nicht beantworteten Themen gehört z.B. die Wirkung des Weichteil-<br />
Balancings auf den Druck zwischen den Prothesenkomponenten und damit auf den Abrieb<br />
der Prothesenkomponenten. Ebenfalls interessant sind die Weiterentwicklung von<br />
Messgeräten zur intraoperativen Testung der Bandspannung während des Weichteil-<br />
Balancings und die Bedeutung minimal-invasiver Zugänge auf die Technik des Weichteil-Balancings.
197<br />
Trotz der großen Fortschritte in der Navigation bei der Knie-TEP-Implantation muss<br />
auch in Zukunft auf eine Verbesserung im Hinblick auf die Suffizienz des Kapsel-Band-<br />
Apparates hingearbeitet werden. Die individuelle Spannung des Bandapparates während<br />
den einzelnen Schritten des Weichteil-Balancings bei der Implantation der Knieendoprothese<br />
sollte weiter Focus des wissenschaftlichen Fortschritts bei der navigierten<br />
Knie-TEP-Implantation sein.<br />
In besonderem Maße sollten Fortschritte bei der Suche und Entwicklung nach weiteren<br />
Hilfsmitteln bei der Implantationstechnik vorangetrieben werden (Graichen 2007).<br />
Auch die (möglichst) objektive Erfassung einer ausgeglichenen Weichteil-Spannung<br />
gehört nach Briard et al (2007) zu den großen Zielen der nahen Zukunft zur Weiterentwicklung<br />
der operativen Maßnahmen bei der Knie-TEP.<br />
Bisher gibt es nur indirekte Methoden zur Messung der Bandspannung des Kniegelenkes,<br />
wie die Tensoren, Platzhalter und Distraktoren. Obwohl es bis heute noch nicht<br />
möglich ist die Weichteil-Spannung auf objektive Weise direkt mittels in-vivo-<br />
Messzellen zu messen, muss dieses Thema ebenfalls als eine Aufgabe der zukünftigen<br />
Forschung gelten. Eine Stabilität einer implantierten Knie-TEP hängt postoperativ vor<br />
allem von einer exakten Bandspannung ab, sodass dieses bisher nicht endgültig erforschte<br />
Thema ein Schwerpunkt in Zukunft sein sollte (Whiteside 2004).<br />
Claus und Scharf (2007) stellen die Problematik um die optimale Bandspannung bei der<br />
Knie-Endoprothetik heraus und heben die Notwendigkeit von in der Zukunft noch zu<br />
ermittelenden, wissenschaftlich abgesicherter Daten, sowohl auf klinischer wie experimenteller<br />
Ebene, hervor.<br />
In dieser Arbeit wurden erstmals die bisher gewonnenen Daten und Erkenntnisse beim<br />
Weichteilbalancing der Knieendoprothetik systematisch zusammengestellt und aus den<br />
z.T. sehr heterogenen Release-Strategien für die relevanten Deformitäten (Varus, Valgus,<br />
Flexionskontraktur) Algorithmen des Weichteilbalancings erstellt.
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7 Abkürzungsverzeichnis<br />
211<br />
Abb. Abbildung<br />
AP anterior-posterior<br />
Biceps Musculus biceps femoris<br />
bzw. beziehungsweise<br />
FC Flexionskontraktur<br />
Gastrocnemius M. gastrocnemius<br />
ggf. gegebenfalls<br />
HKB Hinteres Kreuzband<br />
Tractus Tractus iliotibialis<br />
Midvastus Midvastus-Zugang<br />
OP Operation<br />
Pes Pes anserinus<br />
Popliteus M. popliteus<br />
Quadrizeps M. quadrizeps<br />
Recurvatum Genu recurvatum<br />
Semimembranosus M. semimembranosus<br />
Subvastus Subvastuszugang<br />
TEP Totalendoprothese<br />
TKA Total knee arthroplasty<br />
Valgus Valgusdeformität<br />
Varus Varusdeformität<br />
VKB Vorders Kreuzband
8 Danksagung<br />
212<br />
Mein besonderer Dank gilt Herrn Professor Dr. med. Raimund Forst für die Anregung<br />
zu dieser Arbeit und die uneingeschränkte Unterstützung in ihrer Durchführung. Die<br />
gemeinsame ständige Diskussion über das Thema, die stets vorhandene konstruktive<br />
Kritik und sein uneingeschränktes Vertrauen waren für mich die Grundlage dieser wissenschaftlichen<br />
Arbeit. Diese Arbeit hat mir nicht nur intensiven Einblick in die Implantation<br />
und das Weichteil-Balancing der Knie-TEP gegeben, sondern auch in die spezifische<br />
Anatomie der unteren Extremität des Menschen und in die Physiologie und Biomechanik.<br />
Die ständige Thematisierung von chirurgischen OP-Techniken am Kniegelenk<br />
in dieser Arbeit hat mir inbesondere in meiner Anfangszeit als chirurgischorthopädischer<br />
Assistent den Einstieg erleichtert und einen Wissenvorsprung verschafft.<br />
Ebenfalls möchte ich Herrn Privat-Dozent Dr. med. Jürgen Forst danken, der mich mit<br />
großer Geduld und viel Zeitaufwand in die Literaturverarbeitungsprogramme eingewiesen<br />
hat. Ohne diese Programme und die unterstützenden Gespräche wäre diese Arbeit<br />
nicht so reibungslos zu schreiben gewesen.<br />
Großen Dank möchte ich auch Herrn Privat-Dozent Dr. med. Lutz Müller sagen, der mir<br />
in der Anfangszeit meiner Literaturrecherche sowie in der Niederschrift dieser Arbeit<br />
wichtige Tipps und Vorgehensweisen hat zukommen lassen.<br />
Einen besonderen Dank möchte ich auch an meinen Freund Dipl.-Ing. Moritz Eckert<br />
richten, der mir stets bei der Text- und Graphikgestaltung dieser Arbeit eine wertvolle<br />
Hilfe war.<br />
Für die motivierende Unterstützung und die ständige konstruktive Kritik möchte ich<br />
meinem Bruder Dr. med. Volker <strong>Krutsch</strong> und auch meinen Eltern Anneliese und Professor<br />
Dr. med. vet. Dr. h.c. Hans <strong>Werner</strong> <strong>Krutsch</strong> ganz besonders danken.
9 Lebenslauf<br />
213<br />
Persönliche Daten: Hans <strong>Werner</strong> <strong>Krutsch</strong><br />
Schulausbildung:<br />
Geb. am 10.02.1980 in Hatzfeld<br />
Ledig<br />
Eltern: Anneliese <strong>Krutsch</strong> und<br />
Prof. Dr. med. vet. Hans <strong>Werner</strong><br />
<strong>Krutsch</strong><br />
Bruder: Dr.med. Joachim Volker <strong>Krutsch</strong><br />
1987-1991 Georg-Ledebour-Grundschule / Nürnberg<br />
1991-2000 Dürer-Gymnasium / Nürnberg<br />
Zivildienst:<br />
2000-2001 Caritas-Neckartalwerkstätten / Stuttgart<br />
Hochschulausbildung:<br />
2001-2003 Vorklinisches Studium der Medizin<br />
an der Universität Erlangen-Nürnberg<br />
2003-2006 Klinisches Studium der Medizin<br />
an der Universität Erlangen-Nürnberg<br />
2006-2007 Praktisches Jahr<br />
an der Universität Erlangen-Nürnberg<br />
29./30.10. 2007 2. Ärztliche Prüfung nach neuer<br />
ärtlicher Approbationsordnung<br />
Approbation: 13. November 2007<br />
Famulaturen:<br />
März 2004 Klinik für HNO-Heilkunde<br />
Prof. Dr. Bonkowsky, Klinikum Nürnberg
214<br />
August 2004 Klinik für Frauenheilkunde,<br />
Prof. Dr. Terruhn, Klinikum Nürnberg<br />
September 2004 Klinik für Kinderheilkunde<br />
Prof. Dr. Rascher,<br />
Universitätsklinikum Erlangen-Nürnberg<br />
August 2005 Allgemeinarztpraxis, Dr. med Gross<br />
Nürnberg<br />
März 2006 Orthopädische Universitätsklinik<br />
Prof. Dr. Forst, Erlangen<br />
Tertiale des praktischen Jahres:<br />
21.08.-08.12.2006 Kardiologische Abteilung, PD Dr. Pohle<br />
Martha-Maria Krankenhaus Nürnberg<br />
11.12.-30.03.2007 Klinik für Unfall-und Orthopädische<br />
Chirurgie, PD Dr. Stedtfeld,<br />
Klinikum Nürnberg<br />
02.04.-22.07.2007 Orthopädische Universitätsklinik<br />
Prof. Dr. Forst, Erlangen<br />
Assistenzarzt:<br />
seit 01. Februar 2007 Unfallchirurgische Abteilung des<br />
Universitätsklinikums Regensburg<br />
Leiter: Prof. Dr. Michael Nerlich<br />
01.01.09-31.12.09 Orthopädie, Sporthopaedicum Straubing<br />
Leiter: Dr. Heinz Jürgen Eichhorn,<br />
Prof. Dr. Michael Strobel<br />
Promotion:<br />
seit November 2005 am Lehrstuhl für Orthopädie mit<br />
Orthopädischer Chirurgie der FAU Erlangen-<br />
Nürnberg<br />
Direktor: Prof. Dr. med. Raimund Forst<br />
Thema: Differentialstrategien zum Weichteil-Balancing<br />
bei der Knieendoprothetik in<br />
Abhängigkeit von der präoperativen Deformität<br />
Nürnberg, den 01.07.09