S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie ... - DGVS

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Leitlinie
Tab. E-7 Konsensusstärke.
starker Konsens Zustimmung von > 95% der Teilnehmer
Konsens Zustimmung von > 75 – 95% der Teilnehmer
mehrheitliche
Zustimmung
Zustimmung von > 50 – 75% der Teilnehmer
kein Konsens Zustimmung von weniger als 50% der Teilnehmer
Tag der Konsensuskonferenz wurden alle Empfehlungen im
Plenum diskutiert und gegebenenfalls erneut überarbeitet. Die
Abstimmung erfolgte anonym über ein TED-System. Die Konsensusstärke
ist in der gedruckten Leitlinie zusammen mit
dem Empfehlungssgrad und der Empfehlungssärke angegeben
(●▶ Tab. E-7). Die Statements zur Pathophysiologie und Epidemiologie
wurden auf der Konsensuskonferenz ebenfalls vorgestellt,
aber nur in Teilen diskutiert. Dementsprechend ist hier
auch keine Konsensusstärke angegeben.
Einzelne Empfehlungen, die nach der oben genannten Fragebogenrunde
mindestens 95% Zustimmung erhielten, wurden zum
Großteil ohne erneute Abstimmung im Plenum übernommen.
Wo die AG dennoch eine Umformulierung für notwendig hielt,
wurde eine zweite Fragebogenrunde durchgeführt.
Nachdem die AGs Kommentare zu den Empfehlungen erstellt
hatten, wurden diese von Dr. MSc V. Andresen und Prof. Dr.
P. Layer in einem Manuskript zusammengefasst. Das Manuskript
wurde von allen beteiligten Fachgesellschaften kommentiert
und autorisiert.
Ein ausführlicher Methodenreport zu dieser Leitlinie ist online
im Leitlinienregister der AWMF (http://www.awmf.org/leitlinien)
publiziert.
Teil II – Grundlagen
!
Kapitel 1 – Definition und Epidemiologie
1 – 1: Definition und Epidemiologie des RDS bei Erwachsenen
(AG 1)
Statement 1-1-1: Definition
Die Krankheit des Reizdarmsyndroms (RDS; Irritable Bowel Syndrome/IBS)
liegt vor, wenn alle 3 Punkte erfüllt sind.
[Starker Konsens]
1. Es bestehen chronische, d. h. länger als 3 Monate 2 anhaltende
Beschwerden (z. B. Bauchschmerzen, Blähungen), die von Patient
und Arzt auf den Darm bezogen werden und in der Regel
mit Stuhlgangsveränderungen einhergehen.
2. Die Beschwerden sollen begründen, dass der Patient deswegen
Hilfe sucht und/oder sich sorgt und so stark sein, dass die Lebensqualität
hierdurch relevant beeinträchtigt wird.
3. Voraussetzung ist, dass keine für andere Krankheitsbilder charakteristischen
Veränderungen vorliegen, welche wahrscheinlich
für diese Symptome verantwortlich sind.
2 Eine Symptomdauer > 2 – 3 Wochen, aber < 3 Monate rechtfertigt noch
nicht die Diagnose eines Reizdarmsyndroms [9]. Dennoch gelten die Empfehlungen
zum Management (Diagnostik, Therapie) des Reizdarmsyndroms
auch für diese Patienten, denn auch diese Patienten bedürfen einer
diagnostischen Abklärung und können therapeutisch nicht vertröstet werden.
Eine Symptomdauer < 2 – 3 Wochen ist hingegen nicht Gegenstand
der aktuellen Leitlinien.
Layer P et al. S3-Leitlinie zur Definition,… Z Gastroenterol 2011; 49: 237 –293
Kommentar
Die bisherigen Definitionen (Manning [10], Kruis [11], Rom I
[12], Rom II [13], Rom III [14], siehe auch Appendix III) weisen
grundlegende Schwächen auf und bilden die klinische Realität
in mehrfacher Hinsicht nicht ausreichend ab:
▶ Sie sind allenfalls unvollständig validiert.
▶ Sie basieren auf dem Postulat einer (rein) symptombasierten
Diagnosestellung (d.h. ohne zusätzliche Ausschlussdiagnostik).
Tatsächlich sind die Symptome des RDS unspezifisch, zeigen
eine zeitliche Variabilität und überlappen mit anderen organischen
oder funktionellen Erkrankungen. Entsprechend
konnte bisher keine einheitliche Pathophysiologie des RDS
nachgewiesen werden [1, 10, 15 –20].
▶ Das generell als obligat geforderte typische Symptom-Cluster
„Bauchschmerzen plus Stuhlgangveränderungen“ findet sich
nur bei Untergruppen der Reizdarmpatienten. Im Gegensatz
dazu steht bei vielen Patienten der Symptomkomplex „Blähungen/abdominelle
Distension“ als belastend im Vordergrund,
wurde aber von bisherigen Definitionen nicht ausreichend
abgebildet.
▶ Der Schweregrad der Symptome wurde in keiner Definition
berücksichtigt. Somit konnte das Reizdarmsyndrom bisher
nur ungenügend von banalen Verdauungssymptomen abgegrenzt
werden. Es ist davon auszugehen, dass hierdurch u. a.
überschätzte Prävalenzraten resultierten.
▶ Auffällige Untersuchungsergebnisse schlossen ein Reizdarmsyndrom
generell aus. Dieses Vorgehen ist angesichts der sich
mehrenden Nachweise von verschiedenen pathophysiologischen
Veränderungen des Reizdarmsyndroms nicht mehr
haltbar (z.B. Vermehrung intraepithelialer Lymphozyten oder
Mastzellen, Alterationen der Zytokin-Expression etc.; siehe
Kapitel 2 und●▶ Tab. 2-1). Vielmehr sollten nur solche Auffälligkeiten
zum Ausschluss eines Reizdarmsyndroms führen,
die bereits klar einer anderen Erkrankung zugeordnet sind
und die gleichzeitig auch die Symptome erklären können
(z.B. Granulome mit der Folge einer Morbus-Crohn-Diagnose
als wahrscheinliche Ursache der Beschwerden).
Aus diesem Grunde empfiehlt die Deutsche Leitliniengruppe
bei der Definition des Reizdarmsyndroms
1. sämtliche auf den Darm bezogene Beschwerden einzubeziehen
und dabei auf eine obligate Symptomkombination zu verzichten,
2. eine relevante Beeinträchtigung durch die Beschwerden zu
fordern,
3. definierte andere Erkrankungen, die sich mit einem ähnlichen
Beschwerdebild manifestieren können, möglichst verlässlich
auszuschließen. Umgekehrt ist die Diagnose RDS nur bei solchen
Befundauffälligkeiten zu verlassen, wenn diese offensichtlich
Ausdruck einer anderen definierten Erkrankung sind.
Statement 1-1-2: Geschichtliche Entwicklung
Der Begriff des Reizdarmsyndroms hat sich aus anekdotischen
symptomenbezogenen Berichten über Patienten mit chronisch
wiederkehrenden Abdominalbeschwerden assoziiert mit verändertem
Stuhlverhalten entwickelt.
Kommentar
Bereits vor 3000 Jahren beschrieb Hippokrates einen Patienten
mit Abdominalbeschwerden, verändertem Stuhlverhalten, Blähungen
und Stuhldrang [21]. Unter den nachfolgenden Berich-
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