Erstattung von Verdienstausfall im Feuerwehrdienst - Landkreis ...
Erstattung von Verdienstausfall im Feuerwehrdienst - Landkreis ... Erstattung von Verdienstausfall im Feuerwehrdienst - Landkreis ...
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Gemeinde Pullach i. Isartal © Landratsamt München Gemeinde Pullach i. Isartal Johann-Bader-Straße 21 82049 Pullach i. Isartal Antragsteller Nachname, Vorname, Dienstgrad Straße Hausnummer PLZ Ort Beruf Arbeitgeber Straße Hausnummer PLZ Ort Art des Feuerwehrdienstes Dienstart Dienstort Verdienstausfall (z.B. Brandbekämpfung, Lehrgang) Beginn (Tag, Datum, Uhrzeit) Ende (Tag, Datum, Uhrzeit) Verdienstausfall wird geltend gemacht für die Zeit vom/bis Beginn (Tag, Datum, Uhrzeit) Ende (Tag, Datum, Uhrzeit) Gesamtzahl der Tage und Stunden, für die der Verdienstausfall beantragt wird (einschl. An- und Abmarsch) Höhe des Verdienstausfalls Blatt 1 von 2 Erstattung von Verdienstausfall im Feuerwehrdienst siehe Verdienstbescheinigung des Arbeitgebers für berufliche Selbständige Nachweis Einkommenssteuerbescheid / -Erklärung Pauschale Abgeltung Auszahlung auf das Konto meines Arbeitgebers auf mein Konto Bankverbindung des Antragstellers (Name und Sitz des Kreditinstituts) Bankleitzahl Konto-Nr. Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben Datum Unterschrift Tag(e) Stunden (gesamt) Betrag Euro Vereinbarung mit einer Ersatzkraft
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Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen!<br />
Gemeinde Pullach i. Isartal<br />
© Landratsamt München<br />
Gemeinde Pullach i. Isartal<br />
Johann-Bader-Straße 21<br />
82049 Pullach i. Isartal<br />
Antragsteller<br />
Nachname, Vorname, Dienstgrad<br />
Straße Hausnummer PLZ Ort<br />
Beruf<br />
Arbeitgeber<br />
Straße Hausnummer PLZ Ort<br />
Art des <strong>Feuerwehrdienst</strong>es<br />
Dienstart<br />
Dienstort<br />
<strong>Verdienstausfall</strong><br />
(z.B. Brandbekämpfung, Lehrgang)<br />
Beginn (Tag, Datum, Uhrzeit) Ende (Tag, Datum, Uhrzeit)<br />
<strong>Verdienstausfall</strong> wird geltend gemacht für die Zeit vom/bis<br />
Beginn (Tag, Datum, Uhrzeit) Ende (Tag, Datum, Uhrzeit)<br />
Gesamtzahl der Tage und Stunden, für die der <strong>Verdienstausfall</strong><br />
beantragt wird (einschl. An- und Abmarsch)<br />
Höhe des <strong>Verdienstausfall</strong>s<br />
Blatt 1 <strong>von</strong> 2<br />
<strong>Erstattung</strong> <strong>von</strong> <strong>Verdienstausfall</strong><br />
<strong>im</strong> <strong>Feuerwehrdienst</strong><br />
siehe Verdienstbescheinigung des Arbeitgebers für berufliche Selbständige<br />
Nachweis<br />
Einkommenssteuerbescheid / -Erklärung<br />
Pauschale Abgeltung<br />
Auszahlung auf das Konto meines Arbeitgebers auf mein Konto<br />
Bankverbindung des Antragstellers (Name und Sitz des Kreditinstituts)<br />
Bankleitzahl Konto-Nr.<br />
Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben<br />
Datum Unterschrift<br />
Tag(e) Stunden (gesamt)<br />
Betrag<br />
Euro<br />
Vereinbarung mit einer Ersatzkraft
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen!<br />
Gemeinde Aying<br />
© Landratsamt München<br />
Bestätigung des Leiters der Feuerwehr / Einsatzleiter<br />
Der Antragsteller hat an folgendem <strong>Feuerwehrdienst</strong> teilgenommen:<br />
Dienstart<br />
Dienstort<br />
Beginn (Tag, Datum, Uhrzeit) Ende (Tag, Datum, Uhrzeit)<br />
Datum Unterschrift<br />
<strong>Verdienstausfall</strong>berechnung und Verdienstbescheinigung des Arbeitgebers<br />
Der Antragsteller ist in meinem Unternehmen beschäftigt. Es ist folgender <strong>Verdienstausfall</strong> zu berechnen:<br />
Beginn des <strong>Verdienstausfall</strong>es (Tag, Datum, Uhrzeit) Ende des <strong>Verdienstausfall</strong>s (Tag, Datum, Uhrzeit)<br />
Gesamtzahl der Tage und Stunden, für die der <strong>Verdienstausfall</strong><br />
beantragt wird (einschl. An- und Abmarsch)<br />
Bruttoarbeitsverdienst<br />
Blatt 2 <strong>von</strong> 2<br />
Tag(e) Stunden (gesamt)<br />
Arbeitgeberanteile der Beiträge zur Sozial- und Arbeitslosenversicherung Euro<br />
Sonstige fortwährende Leistungen Euro<br />
Gesamt<br />
Der Verdienst ist dem Arbeitnehmer nicht weitergezahlt worden weitergezahlt worden<br />
Ich bitte, mir den fortlaufenden Lohn zu erstatten.<br />
Bankverbindung des Arbeitgebers (Name und Sitz des Kreditinstituts)<br />
Bankleitzahl Konto-Nr.<br />
Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers<br />
Entscheidung der Verwaltung<br />
Der Anspruch auf <strong>Erstattung</strong> <strong>von</strong> <strong>Verdienstausfall</strong> wird anerkannt.<br />
Auszahlungsanordnung fertigen über<br />
Betrag<br />
z. d. A.<br />
Ort, Datum Unterschrift<br />
Euro<br />
Haushaltsstelle<br />
Euro<br />
Euro<br />
Euro<br />
Euro<br />
Euro<br />
Euro<br />
Euro<br />
Euro<br />
Euro
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