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und Abgabebeleg - Kreis Viersen

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Tierärztlicher Arzneimittel-Anwendungs- <strong>und</strong> <strong>Abgabebeleg</strong><br />

Nr.: .................<br />

Name <strong>und</strong> Anschrift des Tierarztes Name <strong>und</strong> Anschrift des Tierhalters Fortlaufende Belegnummer<br />

des Tierarztes in jeweiligen Jahr<br />

Anzahl, Art<br />

<strong>und</strong> Identität<br />

der Tiere<br />

Anwendungs-/Abgabedatum<br />

Diagnose<br />

Dieser Beleg ist mindestens 5 Jahre aufzubewahren.<br />

Arzneimittel-<br />

Bezeichnung<br />

Chargenbezeichnung<br />

Angewendete/Abgegebene Arzneimittel/Behandlungsanweisung<br />

Anwendungsmenge;<br />

Art der<br />

Verabreichung<br />

Dosierung<br />

pro Tier<br />

<strong>und</strong> Tag<br />

Dauer<br />

der<br />

Anwendung<br />

Unterschrift des Tierarztes oder seines Beauftragten<br />

Original Tierhalter<br />

Wartezeit

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