Ernährung bei Wundheilungsstörungen

Ernährung bei Wundheilungsstörungen
und Schmerzen
Ing.-Kons. Univ.-Doz. Dipl.-HTL-Ing. DDr. Hans Schön, MSc, EUR ING
Zentrum für Pathobiochemie und Genetik – Medizinische Universität Wien
Lehrgangsleiter für den Uni-Lehrgang „Klinische Ernährungsmedizin“ am Department für Klinische Medizin und
Biotechnologie der Donauuniversität Krems
Facharzt für medizinische und chemische Labordiagnostik & Arzt für Allgemeinmedizin
Staatlich befugter und beeideter Ziviltechniker, Ingenieurkonsulent für Biologie (Humangenetik)
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● Wundheilung
Topografie
äußere und innere Wunden
Komplexität
Einfache und komplexe Wunden
● Am häufigsten sind einfache Wunden: Verletzung von Haut, Schleimhaut, mit Unterhaut
(Fettschicht), Faszie, Muskel.
Heilungsverlauf
● Primäre Wundheilung (p. p. = per primam intentionem) bei sauberen, nicht infizierten, nicht
klaffenden, kleinen Wunden. Schorf-/Krustenbildung („geronnenes Exsudat“, ), dann
Epithelmigration ohne Narbenbildung (Restitutio ad integrum)
● Voraussetzung für die Wiederherstellung der ursprünglichen Gewebestruktur ist die Intaktheit
der extrazellulären Matrix. Sie dient als Leitsystem für Zellform, -wachstum, -migration und –
differenzierung (klassisches Beispiel: Basaliomzellen)
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● Extrazelluläre Matrix
● aus fibrösen Strukturproteinen: Kollagen 1, 2, 5; Elastin
● Zwischenzellmatrix: adhäsive Glykoproteine: Fibronektin und Laminin, eingebettet in ein Gel
von Proteoglykanen und Glucosaminoglykanen
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Heilungsverlauf
● Sekundäre Wundheilung (p. s. = per secundam intentionem) bei größeren Gewebsdefekten oder
bei jeder verzögerten Wundheilung (Fremdkörper, Infektion) mit reichlich nekrotischem Gewebe
und Exsudat.
Die ruhenden Bindegewebs- und Mesenchymzellen beginnen zu proliferieren – das ursprüngliche
Gewebe wird durch Narbengewebe ersetzt und endet mit einer Defektheilung
● Der Untergang permanenter Zellen führt immer zur Narbenbildung (Nervenzellen (Gliose), Herz-
, Skelettmuskelzellen)
● Jede Persistenz von Exsudat und Zelldetritus behindert die Wundheilung und ist suspekt für eine
Wundinfektion!
● Immer eine Infektion ausschließen durch Wundabstrich, mikrobiologische Kultur mit
Keimidentifikation + Antibiogramm
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Chronischen Wundheilungsstörungen
Faktoren, die den Ablauf eines Wundheilungsvorganges beeinflussen
A. Allgemeine Faktoren
1. Physiologische Kondition (Allgemeinzustand)
2. Ernährungszustand: Versorgung mit Mikronährstoffen: Vitamine, Vitaminoide,
Mengenelemente, Spurenelemente, Proteineinversorgung, D-Hormon (zelldifferenzierend)
3. Endokrine Faktoren
B. Lokale Faktoren
1. Blutversorgung
2. Infektionen und Fremdkörper
3. Mobilität des Gewebes (Immobilisierung des geschädigten Gewebes beschleunigt die
Wundheilung)
4. Ausmaß der Gewebedestruktion (nur wenn das mesenchymale Stützgewebe erhalten bleibt,
ist eine funktionelle Restitution möglich)
5. Art des geschädigten Gewebes (Zellen des Wechselgewebes, des Ruhegewebes (permanente
Zellen)
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Chronischen Wundheilungsstörungen, Ulcus cruris
gekennzeichnet durch gestörte O2-Versorgung, Gewebsazidose und chronische Entzündung
● Bei chronischen Wundheilungsstörungen halten sich Entzündungs- und Heilungsprozesse die
Waage; sie sind symptomatisch für andere Grunderkrankungen!
● Eine Heilung auch bei Anwendung modernster Methoden der lokalen Wundbehandlung tritt erst
dann ein, wenn die Grunderkrankung kuriert oder gebessert wurde.
Ursachen für verzögerte Wundheilungen (● in der Praxis häufig)
● Durchblutungsstörungen, pAVK
● Varizen, chronische venöse Insuffizienz (-> Ulcus cruris)
● Diabetes mellitus und seine Vorstufen! (oGTT)
● Hämophilie
● Corpora aliena (Glas, Kunststoffe, Buntmetalle)
● Knochensequester
● Infektionen: Erysipel (bakterielle Infektion der oberen Hautschichten und Lymphwege), Abszess- und
Fistelbildung
● Lebensstilfaktoren: Nikotinabusus, Alkohol, Adipositas, einseitige Ernährung, Kauprobleme
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Chronischen Wundheilungsstörungen
Faktoren, die den Ablauf eines Wundheilungsvorganges beeinflussen:
Endokrine Faktoren (Nebennierenrindenhormone)
● Glucocorticoide/Corticosteroide: Cortisol, Cortison, Desoxycortisol, und
indirekt ACTH, hemmen den Ablauf eines Wundheilungsvorganges durch:
● Depression der entzündlichen Reaktionen mit erhöhtem Infektionsrisiko und
Verminderung des Stimulus für den Wundheilungsprozess
● Blockade der Wachsstums-/Proliferations-/Migrationsaktivität der Fibroblasten, Monozyten,
Endothelzellen,
● Behinderung der Kollagensynthese
● Steigern die glomeruläre Ausscheidung von Ca + P (sekund. HyperPTH) mit Einfluß auf den
Mineral- und Säure-Basen-HH; reduzierte Zelldifferenzierung
● Peripherer Proteinabbau (Abbau von Unterhautbindegewebe, erhöhte Fragilität der Gefäße
(Vasopathie) und der Haut!)
Mineralkorticoide (Aldosteron) und Somatotropin wirken antagonistisch, d.h. fördern die Bildung
von BGW über Tissue growth factors: TGFß-complex und t-PAI-1; ABER: diese begünstigen die
Fibrosierung der inneren Organe.
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Allgemeine ernährungstherapeutische Empfehlungen der DGE
● Kritische Versorgung bei Vitamin D, Kalzium, Ballaststoffen, Vitamin C und Zink (Nikotinabusus)
● Verbesserung dieser Defizite durch 2 Fischmahlzeiten/Woche,
5 Obst-/Gemüseportionen/Tag, 2 Milchprodukte/Tag, eher dunkles Brot u. Gebäck
● Gefahr an Mangel bei institutionalisierten Personen besonders für:
Vitamin D, Folsäure! (Hcy!), Vitamin B6 (und B-Vitamine generell), prinzipiell alle fettlöslichen
Vitamine und Vitaminoide (CoQ10), Kalzium, Magnesium, Zink (nicht nur!), Eisen, Jod, Fluor.
● Gefahr der Unterversorgung mit Vitaminen, Elektrolyten und Spurenelementen
bei einer täglichen Kalorienaufnahme < 1000 kcal.
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Ernährungssituation in
Österreich: tägliche
Zufuhr von Magnesium,
Kalium, Kalzium und
Vitamin D

Ernährungsmanagement bei Wundpatienten
Patienten mit chronischen Wunden:
● sind zumeist mangelernährte Patienten, fehl- oder einseitig ernährte Patienten
● Substratmangel im Intermediärstoffwechsel,
● erhöhte Infektanfälligkeit
dadurch zu geringe Energiezufuhr mit Kataplerose
● verminderte Reparatur- und Regenerationsmechanismen des geschädigten Gewebes
● Untergang von bereits geschädigtem Gewebe
daher
Beurteilung des Ernährungszustandes!
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Erhebung des Ernährungszustandes von Erwachsenen im ambulanten und
stationären Bereich
● Der Ernährungszustand wird nicht durch einen Einzelparameters erfasst
● Der Ernährungszustand kalkuliert sich aus verschiedenen diagnostischen Parametern
● Zu Beginn steht die Ernährungsanamnese zur Erfassung der Ernährungsgewohnheiten
● Medikamentenanamnese! (Polypharmazie und Arzneimittelinteraktionen!)
Zuverlässige Instrumente für die Ermittlung des Ernährungszustandes:
● Methoden der Anthropometrie (Trizepshautfaltendicke, MAMU (mittlerer Armmuskelumfang)
● Erfassen der Grunderkrankung
● Ursachenerkennung der reduzierten Nahrungsaufnahme
● Alter >70 Jahren gilt als Risikofaktor für Malnutrition
● Lebensstilfaktoren
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Alter >70 Jahren gilt als Risikofaktor für Malnutrition
Malnutrition – in der Geriatrie meist Mischformen
Ungleichgewicht zwischen Nahrungsaufnahme und Nahrungsverbrauch
Folgen: Unterernährung (Kachexie) oder Überernährung (Adipositas)
Malnutrition im engeren Sinne:
Mangel an Kalorien, Protein, essentiellen Fettsäuren, Vitaminen, Mineralstoffen
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Sinnvolle Parameter zur Erfassung des Ernährungszustandes sind
● der Body Mass Index (BMI: Normalbereich 18.5 – 24.9 kg/m 2 )
● Bioimpedanzanalyse (BIA)
● der %-Gewichtsverlust der letzten 3 bzw. 6 Monate (klinisch signifikant: >5%/3 M, >10%/6 M)
● die Veränderung der oralen Nahrungsaufnahme
● der Schweregrad der Erkrankung (akut und chronisch – Krebs, Aids, COPD, Herzinsuffizienz)
● Ernährungsscores: ● für Patienten im stationären Bereich: NRS 2002 (Nutritional Risk Screening)
● für geriatrische Patienten: MNA (Mini Nutritional Assessment)
● für ambulante Patienten: MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
● zur Einschätzung des allgemeinen Ernährungszustandes: SGA (Subjective Global
Assessment) mit ausführlicher Anamnese + körperlicher Untersuchung
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Wesentliche Laborparameter
● Albumin: ↓bei akuten/chronischen Entzündungen, eingeschränkter Lebersynthese (CHE),
nephrotischem Syndrom, chronischen Darmerkrankungen, Fieber, Herzinsuffizienz
NRI: Nutrition Risk Index, NRI(%) = 15,19 x Albumin [g/dl] + 0,417 x KG [kg]
NRI < 83,5%: hohes Risiko für Malnutrition
● Eisen, Ferritin, Transferrin:
zur Erfassung eines prälatenten, latenten oder manifesten Eisenmangels
● Kreatininindex: Protein(Albumin) – Kreatinin-Quotient im Harn (>4 = Hinweis auf Protein
(Albumin)-urie)
● Messung der Stickstoffausscheidung (Stickstoffbilanz) im Urin: 24 Stunden Harn!
N: 5-12g/24h (bei bedarfsgerechter Eiweißzufuhr u. normaler Stoffwechsellage)
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Wesentliche Laborparameter
Negative N-Bilanz: N-Ausscheidung übersteigt N-Zufuhr mit der Nahrung > 25%,
bei proteinarmer, KH-reicher Ernährung oder hyperkataboler Stoffwechsellage.
Eine negative N-Bilanz von 1 g/d entspricht einer Reduktion des Körpereiweiß-
Pools um 6,25 g/d.
Positive N-Bilanz: N-Zufuhr übersteigt N-Ausscheidung.
Eiweißzufuhr > Bedarf (bei erhöhter parenteraler Zufuhr von Arg, Gln)
oder bei anaboler Stoffwechsellage.
● Lymphozytenzahl: erniedrigt bei Malnutrition!
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Wesentliche Laborparameter
● Elektrolyte, Mengenelemente, Spurenelemente einschl. der Anionen
● oxidative Stressparameter
● Antioxidantienstatus
● Säure-Basen-Haushalt
● Vitamin-Status (B (Hcy, MMA -Harn), A (Retinol-BP), D (25-OH-D3)
● NBZ, OGTT!, HbA1c
● Stressparameter: Cortisol
● β-CrossLaps im Serum, Abbaufragmente der C-terminalen Telopeptide (β-CTx) des Typ 1 Kollagens
(in Haut, Knochen, Zahnhaltapparat, Knorpel, Sehnen, Bändern gemeinsam mit Kollegen Typ 3 und 2)
= gleichzeitig ergibt sich der indirekte Hinweis auf den Vitamin D- und C-Status!
● Hydroxy-Prolin/Hydroxy-Lysin-Ausscheidung im Morgenharn
Ein Laborbefund ist dann aussagekräftig, wenn die Präanalytik, Analytik und Interpretation richtig ausgeführt wird!
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● Oxidativer Zellstress - ROS
● 8-epi-Prostaglandin (PG) F2α: größte diagnostische Bedeutung als spezifischer und sensitiver
Marker der Lipidperoxidation. Erhöhte Konzentrationen sind mit einer gestörten Radikal-Homöostase
und oxidativen Störung der Prostaglandinsynthese assoziiert.
Referenzwerte: 0,5 – 3,0 ng/ml
● MDA (Malondialdehyd): reaktives Abbauprodukt, das bei der Peroxidation von Lipiden gebildet
wird und an der Oxidation des LDL-Cholesterins beteiligt ist.
Referenzwerte: 0 – 0,50 µmol/l unauffällig
0,51 – 1,00 µmol/l leicht erhöhte Lipidperoxidation
> 1,00 µmol/l erhöhte Lipidperoxidation und Arterioskleroserisiko
● 4-Hydroxynonenal (4-HNE): entsteht bei der Peroxidation der PUFAs. Aufgrund seiner 2
funktionellen Gruppen (-CHO, -OH) sowie der C=C Doppelbindung zählt 4-HNE zu den reaktivsten
Autoxidationsprodukten.
Referenzwerte: < 50 nmol/l
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● Erfassung des Antioxidantienstatus
● Superoxiddismutase (SOD): reduziert das Superoxid-Anionradikal zum H2O2
Referenzwerte: 130 – 505 U/ml (Gesamtaktivität Vollblut)
● Totale Antioxidative Kapazität (TAK): Screeningparameter
Referenzwerte: 1,3 – 1,7 mmol/l
● Ferric Reducing Ability of Plasma (FRAP): Screeningparameter
Referenzwerte: < 612 µmol/l stark reduzierter antioxidativer Schutz
612 – 811 µmol/l reduzierter antioxidativer Schutz
> 811 µmol/l ausreichender antioxidativer Schutz
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● Säure-Basen-Haushalt
● Tagesprofil nach Sander – Harn: Erstellung einer Tagesprofils aus mittlerem Aziditätsprofil,
Ästuation und Gesamtzustand von 8 Harnproben (2 Stunden Intervall) mittels Säure-Basentitration
Referenzwerte: mittlerer Aziditätsquotient < 31 % normal
Ästuation: > 45 % normal
Gesamtzustand: < 40 % normal
> 64 % latente, manifeste Azidosen
< 13 % latente, manifeste Azidosen
> 86 % latente, manifeste Azidose
● Bluttitration nach Jörgensen: Messung der Pufferkapazität von Vollblut und Plasma
Referenzwerte: Pufferkapazität Vollblut 47 – 56 mmol/l
Pufferkapazität Plasma 28 – 36 mmol/l l
Intrazellulärpuffer >20 mmol/l
pH-Wert Vollblut 7,35 – 7,50
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Zur Anamnese: Medley-Skala (1987, 9 Kategorien, C. Williams) zur Beurteilung des
Dekubitusrisikos
Es wird keine Skala als „die Beste“ empfohlen, aber es wird generell empfohlen, Skalen zur nachvollziehbaren
Einschätzung zu verwenden. Alle haben Stärken und Schwächen!
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Zur Anamnese: Waterlow-Skala (1985, 10 Items) zur Beurteilung des Dekubitusrisikos
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Prinzipielle ernährungsmedizinische Strategie, um einer
Wundheilungsstörung entgegenzuwirken
● adäquate Bereitstellung aller notwendigen Nährstoffe (mikronährstoffreiche Ernährung!)
● die Form der Nahrungszufuhr nach dem Zustand des Patienten entscheiden
„Natürliche Ernährung“ „Klinische Ernährung“
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1: Mahlzeiten aus Fertigdrinks oder mit Flüssigkeit angerührte
Nährstoffpulver.
Kalorienmenge pro Tag maximal 1200 kcal.
2: Eiweiß, Fett, Kohlenhydrate liegen in nativer Form vor als
Milch- oder Sojaeiweiß, Maltodextrin , hochwertige pflanzliche
Öle. Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente sind in
bedarfsdeckender Menge enthalten.
3: Nährstoffe liegen in aufbereiteter, leicht resorbierbarer
Form vor: Oligopeptid , Oligo- und Polysacchariden, mittelund
langkettigen Triglyzeride, essentielle Fettsäuren)
Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente werden
bedarfsdeckend zugesetzt.
Die Nahrung ist frei von Ballaststoffen.
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Sichert unsere Ernährung den täglich notwendigen Nährstoffbedarf ?
Nährstoffverluste in Lebensmitteln
● Nährstoffverluste durch ● veränderte Essgewohnheiten (Fast Food), ● Einsatz von Herbiziden und
Pestiziden, ● Verwendung von Chemikalien in der Verarbeitung von LM, ● lange Transportwege und
Lagerzeiten (unnatürliche Reifung ohne natürliches Sonnenlicht und Nahrstoffzufuhr aus dem Boden)
● Ausgelaugte Böden: bis zu 40% weniger Mineralstoffe als vor 30 Jahren und betrifft Jod, Zink, Selen,
Chrom
● Lagerung: Apfel nach 11 Wo 50% weniger Vit.-C, Spinat nach 3 d 70% weniger Folsäure, nach 4 d 34%
weniger Vit.-C (LagerT. 3-4°C)
● Verarbeitung: Weißmehlprodukte verlieren bei der Ausmahlung bis zu 90% der Mikronährstoffe und
bis zu 75% an B-Vitaminen.
● Kochen: Spinat verliert nach 2 min. Kochen 80% der Folsäure, blanchiertes Tiefkühlgemüse verliert
durch Blanchieren 95% Vit.-C, 60% Vit.-B1, 40% Vit.-B2
● Licht und Sauerstoff: aufgeschnittene Tomaten verlieren pro Stunde 50% ihres Lykopingehaltes,
Salate und Gemüse 30% ihres Vitamingehaltes
● Verlust an Mikronährstoffen/Monat: Konserven 1%, Tiefkühlware 3%, vorgefertigte Speisen 5%,
Tiefkühlgemüse 17%
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RDA-Wert (Recommended Daily Allowance)
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Auszugsmehl ist ein heute
nicht mehr üblicher
Begriff für Weizenmehl
Type 405. Dieser Mehltyp
ist ein Getreidemehl, der
aus Weizenkörnern
ermahlen wird und auch
Weißmehl, Semmelmehl,
Kuchenmehl oder
Endospermmehl genannt
wird.
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Die Energielieferanten: Kohlenhydrate, Fette und Proteine
Zusammensetzung einer ausgewogenen Ernährung
Kohlenhydrate : Fette : Proteine = 60 : 25-30 : 10-15 % (Energieprozent)
Das ergibt für den Durchschnitts-Erwachsenen 5 g KH, 1.2 g Fett und 1.2 g Protein / kg/ d
Die Ernährungspyramide ist die Ernährungsbasis und dient dem Erhalt der Organfunktionen,
Gesundheit und Leistungsfähigkeit
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Unterstützung der Wundheilung durch Vermeidung von Mangelernährung
Eiweiß und Aminosäuren
● mangelernährte Patienten leiden unter permanentem Eiweißmangel (Malnutritionssyndrome:
Sarkopenie, Kachexie = BMI < 18,5 kg/m², alimentärer Marasmus (senilis)) – dieser führt zu
funktionellen Einschränkungen
● durch ungenügende Energiezufuhr wird körpereigenes Eiweiß zur Energiegewinnung herangezogen
● erhöhtes Risiko für Wundheilungsstörungen und Druckulcera
● Wundexsudate bei großen Wunden führen zu weiterem Proteinverlust
● Proteinmangel führt zu minderwertigem Narbengewebe
Eiweißbedarf bei Wundheilungsstörungen:
● 1,2 – 1,5 g/kg KG (bei 75 kg: 90 – 112,5 g)
● Eiweißpulver: 2 x 10 g Eiweiß als Pulver in Wasser oder Milch gemixt (Eiweißshakes)
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Eiweiß und Aminosäuren
● Für den Energiestoffwechsel von geringer Bedeutung
● Funktion: Aufbau von Körpersubstanz: Muskeleiweiß, Enzyme, Transportproteine,
Immunglobuline (Immunsytsem) etc. und zur Aufrechterhaltung des kolloidosmotischen Drucks
● Die 8 essentiellen Aminosäuren müssen mit der Nahrung zugeführt werden -
definieren die biologische Wertigkeit eines Proteins
Mangel führt zu Aminosäureimbalancen und zu einer negativen Stickstoffbilanz
Biologische Wertigkeit von Vollei = 100 (Referenzwert): aus 100 g zugeführtem Eiweiß werden
100 g körpereigenes Eiweiß aufgebaut
● Eiweißzufuhr > 2g/kg KG/Tag kann bei zu geringer Tagestrinkmenge zu Nierenschäden führen
● Mindestharnvolumen für 100g Eiweiß = 700ml
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Kombinationsbeispiele bei denen
die biologische Wertigkeit der
Nahrung erhöht wird:
● Aspik–Fleisch
● Hülsenfrüchte–Fleisch
● Brot–Fleischwaren
● Bohnen–Mais
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Eiweiß
● ernährungstherapeutische Empfehlung:
● Käse, Topfen, Frischkäse aufs Frühstücksbrot
● Frühstücksei, Rührei oder Omelette zum Frühstück
● Müsli mit Milch, Topfen, Joghurt und Früchten, Milchshake als Zwischenmahlzeit
● Salate mit Käsewürfeln oder Joghurt-, Sahne-, Rahmdressings verfeinern
● Gemüse- und Kartoffelgerichte mit Käse gratinieren
● Fleisch, Fisch, Tofu zum Mittagessen
● Früchtejoghurts als Zwischenmahlzeit
● Brot mit Topfenaufstrichen, Thunfischsalat, Fischkonserven, Ei als Abendessen
● bei schweren Wundheilungsstörungen:
● angereicherte Zusatznahrung (Cubitan®, oral Impact®)
Cubitan®:
hochkalorische Trinknahrung (1,25 kcal/ml)
eiweißreich (20 g / Flasche (200 ml))
reich an Arginin, Zink und Antioxidantien
250 kcal pro 200 ml Flasche
Oral Impact®:
normalkalorische Trinknahrung (1 kcal/ml)
eiweißreich (16,8 g / Packung)
reich an Arginin, Omega-3-fettsäuren,
RNS-Nukleotiden
303 kcal pro Packung
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Aminosäuren
● L-Methionin, L-Cystein, L-Lysin, L-Arginin: stimulieren die Kollagenbiosynthese, fördern den
Wundheilungsprozess
● Bedarfsdeckung durch gut ausgewogene Mischkost aus tierischen und pflanzlichen Produkten gegeben
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Aminosäuren
Arginin (hpts. in Erdüssen, Weizenkeimen, Sojabohnen, Haselnüssen, Garnelen)
● Stimuliert die Kollagenbiosynthese
● Steigert die STH-Freisetzung, gemeinsam mit Ornithin (Einnahme nüchtern, vor dem Schlafengehen)
● Erhalt der Muskelmasse, steigt den Muskelaufbau (bei glz. Stimulation der Fettgewebslipasen)
● Kreatin-Biosynthese
● Fördert den Wundheilungsprozess
● Immunkompetenz: direkt und indirekt über die Thymusdrüse und über die NO-Bildung
● verbessert die hepatische und periphere Insulinsensitivität
● Zufuhrempfehlung: orale oder parenterale Gabe von 20 – 30 g / Tag
Folsäure und Vitamin B 12 unterstützen die Wirksamkeit von Arginin
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Aminosäuren
Methionin
● Resorption und Transport von Selen (Selen-Methionin, Selen-Cystein)
● Präkursor von L-Cystein und L-Glutathion (Redox-Puffer durch R-SH)
● Antioxidans (R-SH)
● Detoxifikation von Schwermetallen (R-SH)
● Synthese schwefelhaltiger Proteoglykane
● Kreatin-Biosynthese
● Fördert den Wundheilungsprozess
● Immunkompetenz
Cave: Hyperhomocysteinämie
Daher: glz. Gaben von Folsäure, Vitamine B6, -B 12
Empfehlung: orale oder parenterale Gabe von 13 mg/kg KG / Tag
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Aminosäuren
L-Cystein
● L-Glutathion (Aufrechterhaltung des intrazellulären Redox-Gleichgewichtes)
● Antioxidans (AS-SH; Lipidperoxidation)
● Detoxifikation von Schwermetallen (R-SH) und Xenobiotika
● Synthese schwefelhaltiger Proteoglykane
● Kreatin-Biosynthese
● Fördert den Wundheilungsprozess
● Immunkompetenz
● Zufuhrempfehlung: orale Gabe von 100 - 200 mg NAC/d
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Aminosäuren
L-Lysin
● Kollagen- und Elastin-Biosynthese
● Metallchelator – erhöht die Bioverfügbarkeit 2-wertiger Mengen- und Spurenelemente
● Detoxifikation von Schwermetallen (R-SH) und Xenobiotika
● Fördert den Wundheilungsprozess
● Immunkompetenz
● Zufuhrempfehlung: orale Gabe von 110 mg NAC/d
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Kohlenhydrate
● eine ausreichende Versorgung verhindert den Abbau von körpereigenem Eiweiß
● erhöhte Blutzuckerwerte als physiologische Reaktion bei traumatischen Ereignissen
● Blutzuckerkontrolle bei schlecht heilenden und chronischen Wunden
Kohlenhydratzufuhr:
● Glucoseverwertungsstörung (Prä-Diabetes/intermediäre Hyperglykämie, OGTT!)
● Ausschluss eines Diabetes mellitus einschl. ● Microalbuminurietest!
● optimale Blutzucker-Einstellung!
● Abdeckung durch Beilagen (Reis, Nudeln,
Kartoffeln, Brot)
● Naschen von Crackern, Zwieback etc. mit
Frischkäse und Topfen
● bei mangelnder Nahrungszufuhr Zugabe von
Maltodextrin 6 zur Energieanreicherung von
Speisen und Getränken mit Kohlenhydraten
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Fette
● zusätzliche Fettzufuhr bei ungenügender Deckung des Kalorienbedarfs
● Omega-6- und Omega-3-Fettsäuren (5:1)
● Studien: Omega-3-FS in Form von Fischölen
● Verbesserung der Wundheilung
● Reduktion von Entzündungsreaktionen (kompetitive Verdrängung der Arachidonsäure)
● Synthese antiinflammatorischer, antichemotaktischer Prostanoiden und Leukotrienen
Empfehlung: orale Gabe von 25 – 40 mg EPA/DHA/kg KG/d in Kombination mit Antioxidantien Vit.-C, -E
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Fette
● Fette (9.3 kcal/g) liefern pro Masseneinheit mehr als doppelt soviel Energie wie Kohlenhydrate (4.1
kcal/g) oder Proteine (4.1 kcal/g)
● mind. 25% des Gesamtenergiebedarfs sollten durch Fette gedeckt werden,
sonst keine ausreichende Versorgung mit essentiellen Fettsäuren: Linolsäure, Linolensäure,
Arachidonsäure, EPA, DHA
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● Fette = Träger fettlöslicher Vitamine!
(Cave: Fettresorptionshemmer: Ezetimib (Ezetrol, Inegy) hemmt die Resorption des Cholesterins am
Bürstensaum der Zottenzellen des Dünndarms, Orlistat (Xenical): erniedrigte Werte sind für Vitamin D, E und β-
Carotin dokumentiert, ebenso Cholestyramin (bas. Anionenaustauscher)
● Zusammensetzung der Nahrungsfette: 1/3 gesättigte, 1/3 einfach ungesättigte; 1/3 mehrfach
ungesättigte Fettsäuren
● Statt tierische Fette hochwertige Pflanzenfette: Olivenöl, Rapsöl, Leinöl, Weizenkeimöl
aber das Fettsäureprofil beachten: Maiskeimöl, Sonnenblumenöl, Distelöl
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Neben dem Fettsäureprofil ist der Gehalt an antiinflammatorischen Mikronährstoffen für
die Ölqualität von biologischer Bedeutung!
Kürbiskernöl:
● antioxidative Wirkung aufgrund des hohen Selen- und Vitamin E-Gehaltes
● antioxidativer Zellschutz
● cholesterinsenkende Wirkung aufgrund des hohen Anteils an Linolsäure und Phytosterinen
(kompetitive Hemmung der Cholesterolaufnahme in die Dünndarmepithelzelle)
● antiphlogistische Eigenschaften durch hohen Linolsäureanteil
● vasodilatatorisch (gefäßerweiternd) durch verstärkte Synthese von Prostacyklinen
● immunmodulatorische Effekte
● gefäßprotektive Wirkung
Ähnliche Eigenschaften: Hanföl (50 – 70 % Linolsäure), Weintraubenkernöl (gesättigte FS 11 %, einfach
ungesättigte FS18 %, mehrfach ungesättigte FS 71 % + Lecithin und Proanthocyanidine: OPC, Resveratrol, Vitamin E)
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Arachidonsäure findet sich in zahlreichen Lebensmitteln
Besonders hoch ist der Anteil in Schweineschmalz (1700 mg pro 100 g)
Schweineleber (870 mg pro 100 g)
Eigelb (297 mg pro 100 g)
Thunfisch (280 mg pro 100 g)
Leberwurst (230 mg pro 100 g)
● Zuckerreiche Ernährung verstärkt die hormonell gesteuerte Einschleusung in die Zellen
● Stark linolsäurehaltige Pflanzenöle enthalten kaum Arachidonsäure -
fördern jedoch die Arachidonsäure-Synthese, und
● unterdrücken zusätzlich natürliche Gegenspieler der Arachidonsäure (Omega-3-Fettsäuren)
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Verhältnis von Omega-6- zu Omega-3-Fettsäuren in unserer heutigen Nahrung
● 15:1 bis 30:1 in Ländern wie Deutschland, Österreich oder der Schweiz
● die DGE empfiehlt 5:1 !
● Empfehlenswert ist eine Reduzierung des Omega-6-Fettsäuren-Anteils in der Nahrung
● - fördert die enzymatische Biosynthese der Omega-3-α-Linolensäure
● Mikronährstoffarme Ernährung, Stresshormone und Alter verlangsamen die Omega-3-α-
Linolensäure-Biosynthese zu Gunsten der Omega-6-Fettsäure Bildung
● Vitamine B und C, Magnesium und Zink aktivieren Emzyme der Linolensäure-Biosynthese
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Verhältnis von Omega-6 zu Omega-3 in Speiseölen
Leinöl 1:3. Es enthält als einziges Speiseöl mehr Omega-3-Fettsäure (in Form von Linolensäure) als
Omega-6-Fettsäure.
Rapsöl (2:1)
Hanföl (3:1)
Walnuss-, Weizenkeim- und Sojaöl (6:1)
Olivenöl (8:1)
Maiskeimöl 50:1
Sonnenblumenöl 120:1
Distelöl 150:1
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Neben der Kenntnis über den ungesättigten Fettsäureanteil (in %) ist auch die Kenntnis über das
Fettsäureprofil entscheidend für die Beurteilung der chemischen Eigenschaften von Ölen und der
daraus resultierenden biologischen Wirkungen im Körper.
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Vitamin A (Retinol)
● Proliferation und Differenzierung von Epithelzellen und Geweben
● Bildung von Gap-junctions zur Zell-Zell-Kommunikation
● Immunkompetenz; erste Abwehrbarriere der Haut und Schleimhäute
● Induktion der Apoptose
● Eisentransport, Proteinsynthese
● mitochondriale Atmungskette (Komplex I u. II)
1 µg Retinol-Äquivalent (RE) = 1 µg Retinol = 6 µg ß-Carotin; 1 I.E. Vitamin A = 0.3 µg Retinol
● Zufuhrempfehlung: 25.000 IU pro Tag, bei niedrigem Vitamin-A-Spiegel und normalem RBP (sonst kein
Transport zu und in den Zielzelle)
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Vitamin D – ein Vitamin, welches der Körper unter UV-Einfluss selbst herstellen kann
„Bessere Wundheilung mit Vitamin D3“
Richard Gallo und seine Kollegen von der University of California in San Diego haben nachgewiesen:
● jede Hautverletzung setzt vermehrte Produktion von Vitamin D3 in Gang
● dadurch schüttet der Körper ein antimikrobielles Peptid = Cathelicidin aus
● aktiviert spezielle Erkennungsrezeptoren für Mikroorganismen.
● „Unsere Studie zeigt, dass Wunden Vitamin D3 brauchen, um heilen zu können“
● „Ein Mangel an aktivem D3 behindert das körpereigene Immunsystem und macht eine Verletzung
anfällig für Mikroben.“
In: Journal of Clinical Investigation
● beinflußt die Zelldifferenzierung und Zellreifung
● Immunkompentenz
10 µg Vitamin D3 = 400 IE
Dosierung: sichere obere Grenze bei tägl. Zufuhr 25 µg (10. Lj.) bzw. von
Oktober bis April 4000 IE tgl.
Zielwert im Serum: 50 ng/ml
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Vitamin D: erhöht die Kalziumaufnahme und renale Kalziumresorption und beugt Autoimmunerkrankungn und
Infektionen vor.
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Vitamin E (α-Tocopherol)
● Antioxidans und Radikalfänger, „der Zellmembranschutz“
● antiinflammatorisch, bei Entzündungen und Infektionen während der Wundheilung
● protektive Wirkung durch Abnahme der Matrix-Metalloproteinase MMP-1, die den
Kollagenabbau fördert.
● Zufuhrempfehlung:
● 200 – 400 mg (134 – 268 IU) in Kombination mit Vitamin C (2:1)
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Vitamin C (Ascorbat)
● der Verbrauch an Vitamin C für die Kollagenbildung steigt während der Wundheilung um ein
Vielfaches
● Antioxidans und Radikalfänger, immer gemeinsam mit Vitamin E substituieren (2:1)!
● essentiell für Kollagenbiosynthese: Hydroxylierung von Lysin und Prolin, Stimulierung der
Genexpression in Fibroblasten und Reifung
● stärkt Abwehrreaktionen durch Erhöhung der Leukozytenaktivität
● Verbesserung der Eisenresorption und Eisenübertragung von Transferrin auf Ferritin
● Zufuhrempfehlungen
● oral: 0.5 – 3 g/d
●intravenös: 7.5 bis 30 g, 4 – 6 x/Monat (30 g in 500 ml 0.9% NaCl)
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Supplementierung der Vitamine A, C, E
● Verabreichung von ACE-Kombipräparaten
● die benötigte Menge bei Dekubituspatienten kann mit der Nahrung nicht aufgenommen
werden.
● Ernährungstherapeutische Empfehlungen:
● 15 – 20 mg Beta-Carotin/d +/- weiterer sekundärer Pflanzenstoffe: ätherische Öle,
Flavonoide (Grüner Tee, Rosmarin, OPC, Ginkgoblätter, Birkenblätter):
● antiallergisch, ● antiphlogistisch , ● antiviral, ● antimikrobiell, ● antioxidativ
● Vitamin A reiche Lebensmittel
● Leber
● Eidotter
● Karotten, Salat
● Marillen
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Antioxidanzienregeneration
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Die Reaktionsbühne der B-Vitamine
● B-Vitamine sind essentielle Cofaktoren von Enzymkomplexen – sie sind verantwortlich für den
Stoffwechsel der Fette, Kohlenhydrate und Aminosäuren
Stoffwechsel der B-Vitamine, modifiziert nach Goodman & Gilman 2001
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● Vitamin B 5 (Pantothensäure)
● Förderung der Reepithelisierung
● Coenzym A
● Mitochondrialer Energiestoffwechsel (ATP-Produktion)
● Synthese des körpereigenen Prodrugs Provitamin-D (B5 beteiligt an der Steroidhormonsynthese)
● natürliches Vorkommen:
● Vollkornprodukte, Ei, Nüssen (Pinienkerne)
● Reis, Obst, grünes Gemüse
● Hefe
● Milch
● Zufuhrempfehlung: Tagesbedarf 6 mg/Tag
● bei Wundheilungsstörungen: Vitamin B5 Cremes, Lotionen, Salben
z.B. topisch 5 % Dexpanthenol: 5 g/100g
● oral: 200 – 500mg Dexpanthenol
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Weitere essentielle B-Vitamine
● Vitamin B6: enzymatische Quervernetzung von Kollagen und Elastin (Lysyloxidase)
● Folsäure: Epithelzellerneuerung (Zellreifung, -differenzierung und –teilung),
vor allem an den Schleimhäute)
● Vitamin B12: Kollagensynthese
● natürliches Vorkommen des Vitamin-B Komplexes:
● Vollkornprodukte
● Hefe
● grünes Gemüse
● Rinderleber
● Zufuhrempfehlung:
● Folsäure: 400µg – 5 mg/d
● Vitamin-B12-haltige Cremen (z.B.: 0.08 g Cyancobalamin/100 g) + Selen, Vitamin D und
Omega-3-FA
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Vitamin B Komplexe
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Eisen
● Kollagensynthese (Eisen + Vitamin C!)
● Sauerstofftransport zu den regenerierenden Wundgeweben
● Verminderung der Eisenresorption durch Schwarztee und hohe Zinkdosen (> 50mg/Tag, ständig)
● Erhöhung der Eisenresorption durch Vitamin C!
Bezogen auf 100 kcal und verglichen mit Rindfleisch enthalten weiße Bohnen und Sojabohnen bis zu 8x und Zimt
20x so viel Eisen wie Rindfleisch
Eisen in mg/100 g getrocknete Lebensmittel: Petersilie 97,8 Grüne Minze 87,5 Brennnesseln 32,2
SPINAT: 4.1 mg/100 g!
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Selen als Selenocystein im aktiven Zentrum des Enzyms Glutathionperoxidase
Ein adäquater Selenstatus ist Vorraussetzung für die optimale Funktion selenocysteinhaltiger
Proteine, die den Redoxhaushalt und die antioxidative Kapazität der Zellen und Gewebe regulieren.
● Selenmangel:
- Europa als „selenarme“ Zone
- durch selenarme Ernährung
- durch hohe oxidative Belastung
- durch längere Belastungssituationen
- durch (chronische) Erkrankungen
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Bis dato wurden mindestens 25 Selenoproteine im menschlichen Genom entdeckt:
● Glutathionperoxidasen (GSHPx)
● Phospholipidhydroperoxidglutathionperoxidase
● Thioredoxinreduktase (TrxR)
● Selenoprotein P (Se-P) → Transportprotein von Selen von und zu den Zellen
● und 21 andere Selenoproteine
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● Auswirkungen eines Selenmangels:
● Selenquellen:
- Störung der immunologischen Stabilität
- reduzierte antioxidative Kapazität
- Wundheilungsstörung
- erhöhtes Risiko für Narbenkarzinome als Spätkomplikation (für deren Entstehung
chronische Regenerationsvorgänge bei der Narbenbildung als Promotor u. Realisationsfaktor
wirksam werden)
- Seefisch, Innereien, Paranüsse (1 Nuss deckt den Bedarf von 90 µg Se/Tag)
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Zink
● Entwicklungs-, Wachstums- und Regenerationsprozesse: Kollagensynthese, Wundheilung
● Zellproliferation, Zelldifferenzierung (z.B. Schleimhäute), Integrität und Stabilisierung von
Biomembranen und des Zytoskeletts
● Dehydrierung von Linol- zu Linolensäure – regelt die Verhornung der Haut
● Säure-Basen-Haushalt
● Zufuhrempfehlungen:
● Wundheilungsstörungen:
● p.o. 25 – 50 mg/d über 4 Wochen dann 15 – 25 mg/d
● i.v. 20 mg Zn + 15 g Vit. C in 250 ml NaCl, langsam i.v., 1 – 2 x/Woche
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Kupfer
● Quervernetzung von Kollagen und Elastin (Lysyloxidase)
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Ernährungstherapie bei Dekubitus
Risikofaktoren
● Immobilität
● erhöhte Druckbelastung an bestimmten Körperstellen
● Mangelernährung
● zu niedriger Body-Mass-Index (BMI)
● Kauprobleme (Bild)
Energiezufuhr als optimierte Ernährung durch kohlenhydratund
eiweißreiche Mahlzeiten mit Zwischenmahlzeiten
● liegende gesunde Patienten:
● 25-30 kcal/kg KG (mind.1500 kcal/d)
● Patienten mit Ulzera oder chronischer Erkrankung
● 35-50 kcal/kg KG (mind. 2100 kcal/d)
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Ernährungstherapie bei Dekubitus
Ernährungstherapeutische Empfehlungen bei Kauproblemen
● auf eine vollbilanzierte Trinknahrung ausweichen
● Bei Schluckproblemen sollte (vorübergehend!) eine Ernährung über Sonde erfolgen
● Bei gastrointestinalen Resorptionsschwierigkeiten ist eine Spezial-Sondennahrung zu verwenden
● Mit Zink angereicherte Trink- und Sondennahrung ist empfohlen
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Proteinstoffwechsel
● Bestimmung des laborchemischen Parameters Serumalbumin: Soll 35 – 46 g/l
● Albuminmangel ist ein eigenständiger Risikofaktor für die Dekubitusentstehung
● Wundheilungsstörungen und Druckulcera
● Ernährungstherapeutische Empfehlungen:
● 1,5 g/kg KG (bei 75 kg: 112,5 g) max 120 g/d hochwertige Eiweißträger
● erhöhte Zufuhr natürlicher Eiweißlieferanten: Milch(produkte), Fleisch, Fisch
● Eiweißcocktails, Trinknahrungen als Zwischenmahlzeiten:
● Eiweiß-Cocktail: 100 ml Vollmilch
100 g Topfen
20 g Schlagobers
100 g Früchte und Zucker
● zusätzliche Arginingabe erhöht die Zunahme der Kollagenmenge
● Speisenanreicherung mit neutralen Eiweißpulvern (Bsp.: Erbsen- oder Molkeeiweiß)
● eiweißreiche Sondennahrung bei Sondenpatienten (25 % der Gesamtenergiezufuhr)
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Aussagekraft von Laborparameter
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B-Vitamin Mangel
● 50% ! der geriatrischen Patienten leiden an Vitamin B12 Mangel
● Vitamin B12 ist ein Parameter für Mangelernährung
● 70% der Altenheimbewohner haben erhöhte Homocysteinwerte mit V.a. einen
Folsäure-, B-12-, und B-6 Mangel
● Ernährungstherapeutische Empfehlungen:
● Vitamin-B-Komplex Präparate immer mit Vit.-B12, Vitamin B3! (NADH, Kollagensynthese,
(Lp (a), Koronariendilatator, Steigerung der Durchblutung)
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Vitamin-A Mangel
● Speziell bei Dekubitus ist der Vitamin A-Bedarf stark erhöht!
● Vitamin A-reiche bzw. Beta-Carotin-reiche Lebensmittel:
Leber, Eidotter, Karotten, Salat, Marillen.
● Die gesamte benötigte Menge kann mit der Nahrung nicht aufgenommen werden
● Eine übliche Tagesdosis von Beta-Carotin bei chronischen Wunden ist 15–20 mg.
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Zink - das wichtigste Spurenelement bei der Wundheilung
● 60 % der Dekubituspatienten mit Malnutrition leiden an Zinkmangel
● laborchemische Bestimmung: mindestens > 11 mmol/l Serum
● zinkhaltige Nahrungsmittel: Fleisch, Fisch, Vollkorn, Eier, Käse
● Zufuhrempfehlungen:
● Ulcera und Dekubitus:
● p.o. (zu Beginn) 25 – 50 mg/d über 4 Wochen, dann 15 – 25 mg/d
● i.v. 20 mg Zn + 15 g Vit. C in 250 ml NaCl, langsam i.v., 1 – 2 x/Woche
● bzw. zusätzlich mit Zink angereicherte Sondennahrung
Laborkontrollen des Kupfer- und Eisenspiegels!
● Für die Wundheilung notwendige Ionen: Natrium, Kalium, Kalzium, Phosphor, Chlorid, Selen und Eisen
● erniedrigte Blutspiegel an Albumin, Eisen, Folsäure, Selen, Vitamin C und Zink sind zwar in den
meisten Fällen nicht die primäre Ursache für Wundheilungsstörungen, können jedoch den Verlauf
der Abheilung ungünstig verzögern.
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Mineralwasser: Worauf kommt es an?
Der Wahl des geeigneten Mineralwassers in Bezug auf den Mineralhaushalt wird kaum Bedeutung
beigemessen.
● Verbesserung der Kalziumbilanz
● 1,5 l kalziumreiches Mineralwasser (>150 mg Ca/l) deckt 1/3 der Tagesmenge an Ca.
● Phytate, Oxalate, Ballaststoffe und gesättigte Fettsäuren aus fester Nahrung senken die Kalzium-
(Magnesium-, Eisen-) Resorption durch Komplexbildung
● Ca-reiche Mineralwässer sind eine gute Ergänzung zu Milch und Gemüse
● Ca-reiche Mineralwässer können auch Milch und Milchprodukte teilweise ersetzen
speziell bei Milchallergie, Laktoseintoleranz, Personen die Milch ablehnen.
● bessere Bioverfügbarkeit von Kalzium durch HCO 3 - -reiche Mineralwässer
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Mineralwasser: Worauf kommt es an?
● HCO 3 - -reiche Mineralwässer wirken positiv auf die Kalzium-Resorption
● mindern die renale Kalziumsekretion
● ein parallel sinkender Parathormonspiegel fördert eine positive Kalziumbilanz und
die Aufnahme von Kalzium in die anorganische Knochenmatrix
● ein „Alkali-Load“ mit HCO 3 - -reichen Mineralwässern mildert die Nachteile der westlichen
Ernährungsweise und bringt zusätzlich Basenäquivalente
● Der Konsum von sulfatreichen Mineralwässern geht auf Kosten der Kalziumretention
● Das nicht metabolisierte Sulfatanion wird vermehrt mit dem Urin ausgeschieden - das Kalzium folgt
dem Sulfat passiv nach
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Orthomolekulare Supplementierung der schulmedizinischen Therapie der Grunderkrankung:
Besonders wichtig sind Antioxidantien: Steigerung der Phygozytoseaktivität + ausreichend Aminosäuren
Als Basissupplement gilt: Antioxidantien + B-Komplex + Mineralien-/Spurenelementkomplex
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Anhang
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