Der Patient mit Stoma - Verband der Diaetologen Österreichs
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<strong>Der</strong> <strong>Patient</strong> <strong>mit</strong> <strong>Stoma</strong> – eine<br />
© E. Hütterer 5/06<br />
Herausfor<strong>der</strong>ung für das<br />
Ernährungsmanagement <strong>mit</strong><br />
praktischen<br />
Lösungsvorschlägen<br />
Elisabeth Hütterer<br />
Diaetologin<br />
Univ. Klinik f. Innere Med. I, Wien<br />
elisabeth.huetterer@aon.at 0699/100 9 24 48<br />
<strong>Stoma</strong>
© E. Hütterer 5/06<br />
Ziele <strong>der</strong> interdisziplinären<br />
diaetologischen Behandlung<br />
• Verbesserung des Stuhlverhaltens (Konsistenz,<br />
Häufigkeit, Geruch, Verdauungsgrad,…)<br />
• Optimierung des Ernährungszustandes<br />
• Wasser, Nährstoff- und Elektrolytverluste reduzieren<br />
• Senkung des Pflege- und Betreuungsaufwandes<br />
• För<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Akzeptanz und Selbständigkeit<br />
• Einfluss auf Ängste und Resignation<br />
• verbesserte Therapiemöglichkeiten, -verträglichkeit<br />
• Senkung <strong>der</strong> Komplikationen und schnellere Genesung<br />
• Reduktion <strong>der</strong> Krankenhausaufenthalte<br />
• Senkung <strong>der</strong> Kosten<br />
• Steigerung <strong>der</strong> Lebensqualität<br />
<strong>Stoma</strong>
© E. Hütterer 5/06<br />
Physio- und<br />
Pathophysiologie<br />
<strong>Stoma</strong>
Ventriculus<br />
Magen<br />
Duodenum<br />
Zwölffingerdarm<br />
Jejunum<br />
Leerdarm<br />
© E. Hütterer 5/06<br />
Ileum<br />
Krummdarm<br />
Kolon<br />
Dickdarm<br />
Rectum<br />
Mastdarm<br />
Fett, EW, KH,<br />
Mineralstoffe,<br />
Vitamine, SPE<br />
Vitamin B 12<br />
Gallensalze<br />
Wasser, Natrium<br />
kurzkettige FS<br />
<strong>Stoma</strong>
Physiologische Konsequenzen<br />
© E. Hütterer 5/06<br />
eines fehlenden Duodenums<br />
Eisen-, Folsäure-, Magnesium- und<br />
Kalziummangel<br />
<strong>Stoma</strong>
Physiologische Konsequenzen<br />
© E. Hütterer 5/06<br />
eines fehlenden Jejunums<br />
• raschere Magenentleerung<br />
• mangelnde Resorption von Fe, Ca, Mg,<br />
fettlöslichen Vitaminen<br />
• verringerte jejunale Sekretion von Cholezystokinin<br />
• Abnahme <strong>der</strong> Gallenblasenkontraktionen sowie<br />
<strong>der</strong> exokrinen Pankreassekretion<br />
• erhöhte Serumgastrinspiegel <strong>mit</strong> gesteigerter<br />
Magensäuresekretion<br />
• erniedrigter pH-Wert im Dünndarm<br />
• Verschlechterung <strong>der</strong> Aktivität <strong>der</strong><br />
Verdauungsenzyme und Steatorrhoe<br />
• Laktasemangel führt zur Laktosemalabsorption<br />
<strong>Stoma</strong>
Physiologische Konsequenzen<br />
© E. Hütterer 5/06<br />
eines fehlenden Ileums<br />
• große Flüssigkeitsverluste<br />
• durch fehlende Hormone raschere Magenentleerung und<br />
Transitzeit<br />
• chologene Diarrhoe (Unterbrechung enterohepatischen<br />
Kreislaufs)<br />
• Vitamin B 12 Malabsorption<br />
• Steatorrhoe und Malabsorption fettlöslicher Vitamine<br />
• Reduktion des Gallensäurepools steigert die Gefahr <strong>der</strong><br />
Cholelithiasis<br />
• Hyperoxalaturie und Oxalatnephrolithiasis<br />
• gesteigerte Mucosapermeabilität im Kolon aufgrund von<br />
Gallensäuren und langkettigen Fettsäuren<br />
<strong>Stoma</strong>
Physiologische Konsequenzen<br />
einer fehlenden Ileocoecalklappe<br />
• Abnahme <strong>der</strong> Transitzeit<br />
• Reflux von Koloninhalt<br />
• bakterielle Fehlbesiedelung im Dünndarm<br />
• dekonjugieren Gallensalze und<br />
hydrolysieren Fettsäuren - dadurch<br />
Diarrhoe und Steatorrhoe, da<strong>mit</strong><br />
gesteigerter Flüssigkeits- und<br />
Elektrolytverluste<br />
• Vitamin B12-Mangel, da Bakterien B12- Intrinsic-Faktor-Komplex binden<br />
© E. Hütterer 5/06<br />
<strong>Stoma</strong>
Physiologische Konsequenzen<br />
© E. Hütterer 5/06<br />
eines fehlenden Kolons<br />
• Wasser- und Natriumverlust<br />
• raschere Magenentleerung und<br />
Verkürzung <strong>der</strong> GI-Transitzeit<br />
• fehlende Energieresorption von<br />
kurzkettigen Fettsäuren<br />
• fehlendes Kolon verringert die Adaption<br />
des verbleibenden Dünndarms<br />
<strong>Stoma</strong>
© E. Hütterer 5/06<br />
Adaptionsmöglichkeit<br />
• strukturelle Adaption:<br />
Hypertrophie aller Darmschichten bis zu<br />
einem Mehrfachen <strong>der</strong> Ausgangslänge<br />
und 4fachen Durchmesserzunahme<br />
• funktionelle Adaption:<br />
erhöhte Bürstensaumenzymaktivität und<br />
verlängerte Passagezeit<br />
<strong>Stoma</strong>
© E. Hütterer 5/06<br />
Medikamentöse Therapie<br />
Hauptziele:<br />
• Reduktion <strong>der</strong> Diarrhoe<br />
• Verlängerung <strong>der</strong> Passagezeit<br />
• Gallensäurebindung<br />
• Magensäureproduktionshemmung (bessere<br />
Pankreasenzymaktivität, Reduktion des hohen<br />
Flüssigkeits- und Natriumverlustes)<br />
? Kann Medikament resorbiert werden ?<br />
<strong>Stoma</strong>
Therapieziel<br />
Motilitäts-<br />
hemmer<br />
© E. Hütterer 5/06<br />
Wirkung<br />
Opioide<br />
Loperamid<br />
Octreotid<br />
Beispiele für<br />
Medikament<br />
Tinctura opii<br />
Imodium<br />
Enterobene<br />
Sandostatin<br />
<strong>Stoma</strong>
Therapieziel<br />
Magen-<br />
sekretionshemmung<br />
© E. Hütterer 5/06<br />
Wirkung<br />
Protonenpumpenhemmer<br />
Beispiele für<br />
Medikament<br />
Agopton<br />
Losec<br />
Nexium<br />
Pantoloc<br />
Zurcal<br />
<strong>Stoma</strong>
Therapieziel<br />
Gallensäurebindung<br />
Gallensäurezufuhr<br />
Enzymsubstitution<br />
© E. Hütterer 5/06<br />
Wirkung<br />
Cholestyramin<br />
Ochsengalle<br />
Ursodeoxycholsäure<br />
Pankreasenzyme<br />
Beispiele für<br />
Medikament<br />
Quantalan<br />
Ursofalk<br />
Kreon<br />
Granulat<br />
Pankreon<br />
<strong>Stoma</strong>
© E. Hütterer 5/06<br />
Flüssigkeitsverluste<br />
<strong>Stoma</strong>
© E. Hütterer 5/06<br />
Speichel +1l<br />
Nahrung +2l<br />
Magensekret +2l<br />
Pankreassekret +1l<br />
Galle +400ml<br />
Jejunalsekret +2l<br />
Ileumsekret +600ml<br />
+9l Einstrom<br />
-9l Ausstrom<br />
-5l Jejunum<br />
-2,9l Ileum<br />
-100ml Stuhl<br />
-1l Colon<br />
<strong>Stoma</strong>
Therapie großer Flüssigkeitsverluste<br />
Problem v.a. bei fehlendem terminalen Ileum,<br />
Ileocaecalklappe und rechtem Colon<br />
• mind. 1-1,5 Liter Harn (notfalls parenteral)<br />
• Flüssigkeitsaufnahme zwischen den Mahlzeiten<br />
• bis 150g Glucose/Tag für alle hypotonen Getränke<br />
(würde 2,5l Tee bzw. Trinkwasser entsprechen)<br />
• Lösliche Ballaststoffe (Resource Benefiber ® )<br />
• Industrielle Eindickungs<strong>mit</strong>tel<br />
(Quick & Dick ® , Thick & Easy ® , Resource Thicken Up ® )<br />
• Schleimflocken (Säuglingsabteilung)<br />
• Empfehlung: leicht hypotone Getränke<br />
(Osmolarität ~250mosmol/l)<br />
© E. Hütterer 5/06<br />
<strong>Stoma</strong>
Rezepte <strong>mit</strong> Osmolarität von ~250mosmol/l<br />
60ml Holun<strong>der</strong>blütensirup Clever (von Billa/Merkur)<br />
940ml Trinkwasser<br />
1,5g Kochsalz<br />
1000ml Tee (Kamillen-, Kräuter-, lang gezogener Schwarztee)<br />
40g Glucose<br />
1,5g Kochsalz<br />
1000ml Heidelbeertee (Apotheke)<br />
35g Glucose<br />
1g Kochsalz<br />
© E. Hütterer 5/06<br />
<strong>Stoma</strong>
Rezepte <strong>mit</strong> Osmolarität von ~250mosmol/l<br />
500ml Bio Karottensaft Natur pur (Spar)<br />
500ml Trinkwasser<br />
1g Kochsalz<br />
500ml Coca Cola<br />
500ml Coca Cola light<br />
1g Kochsalz<br />
© E. Hütterer 5/06<br />
<strong>Stoma</strong>
Nicht geeignete Flüssigkeiten<br />
hypoosmolar:<br />
• pures Trink- o<strong>der</strong> Mineralwasser<br />
• ungezuckerter Tee<br />
• teilweise Lightgetränke<br />
hyperosmolar:<br />
• Limonaden, konzentrierte Säfte,<br />
Energydrinks<br />
• unverdünnte Trinknahrungen,…<br />
© E. Hütterer 5/06<br />
<strong>Stoma</strong>
Ernährungstherapie<br />
© E. Hütterer 5/06<br />
<strong>Stoma</strong>
© E. Hütterer 5/06<br />
Colostomie<br />
• postoperativ rascher Kostaufbau<br />
• von LVK Übergang auf Normalkost<br />
• individuelle Unverträglichkeiten meiden<br />
• flüssigkeits- und energieangepasst<br />
• ballaststoffdefiniert<br />
• leicht verdaulich<br />
• 5 Mahlzeiten/Tag<br />
<strong>Stoma</strong>
© E. Hütterer 5/06<br />
Entfernung größerer<br />
Dünndarmabschnitte<br />
Post OP – 3 Phasen:<br />
• Hypersekretion - un<strong>mit</strong>telbar danach - 10<br />
Tage und länger - große Flüssigkeits- und<br />
Elektrolytverluste - TPE <strong>mit</strong> minimaler EE<br />
• Adaption - max. 12 Monate - überlappend<br />
zur PEE Beginn <strong>mit</strong> EE und Kostaufbau<br />
• Stabilisation - Rest - oral (EE, PEE)<br />
<strong>Stoma</strong>
Adaptionsphase - Kostaufbau<br />
• wie nach Gastrektomie<br />
• Beginn 300-600kcal (6-7Mahlzeiten)<br />
• flüssige und feste Speisen trennen<br />
• lactosefrei, keine gesäuerten<br />
Milchprodukte (Joghurt dgl.)<br />
• stopfende Lebens<strong>mit</strong>tel<br />
• möglichst rascher Übergang auf LVK<br />
© E. Hütterer 5/06<br />
<strong>Stoma</strong>
© E. Hütterer 5/06<br />
Stabilisationsphase<br />
• Ieicht hypotone Flüssigkeit, flüssigkeitsreich<br />
• hochkalorisch<br />
• ballaststoffarm, leicht verdaulich<br />
• mild gewürzt, säurearm<br />
• individuelle Unverträglichkeiten meiden<br />
• 6-9 Mahlzeiten/Tag<br />
• bei Laktoseintoleranz laktosearm<br />
• bei vorhandenem Kolon Kalziumsubstitution zur<br />
Blockade einer vermehrten Oxalsäureaufnahme<br />
• bei Fettunverträglichkeit toleranzbestimmter<br />
Austausch <strong>mit</strong> (einschleichend) MCT-Fetten<br />
bzw. Pankreasenzyme<br />
• große Mengen abends stören die Nachtruhe<br />
<strong>Stoma</strong>
© E. Hütterer 5/06<br />
Minimale enterale Ernährung<br />
bei stillgelegten Darmabschnitten<br />
<strong>Stoma</strong><br />
Glutamin<br />
Intestamin®<br />
<strong>Stoma</strong><br />
kurzkettige FS<br />
R. Benefiber®<br />
Osmolarität 250mosmol/l<br />
500ml Intestamin<br />
+ 280 ml Trinkwasser<br />
Beginn:<br />
10ml/h steigern<br />
<strong>Stoma</strong>
Wirkung von bestimmten<br />
© E. Hütterer 5/06<br />
Lebens<strong>mit</strong>teln<br />
Ernährungs- und<br />
Symptomprotokoll<br />
<strong>Stoma</strong>
© E. Hütterer 5/06<br />
kaliumreich<br />
• Obst und Gemüse (Säfte, Bananen,…)<br />
• Schokolade<br />
• Kartoffeln (Verträglichkeit?)<br />
<strong>Stoma</strong>
© E. Hütterer 5/06<br />
calciumreich<br />
• Milch (ev. lactosefrei) und Milchprodukte<br />
• stille Mineralwässer (z.B. Contrex® 468mgCa/l)<br />
• Substitution<br />
z.B. Cal-D-Vita Lutschtabletten® o<strong>der</strong><br />
Maxi-Kalz® bei Fructosemalabsorption<br />
<strong>Stoma</strong>
© E. Hütterer 5/06<br />
blähend und geruchsbildend<br />
• frisches Brot<br />
• Hülsenfrüchte, Kraut- und Kohlarten<br />
• Zwiebel, Knoblauch, Lauch, Schnittlauch<br />
• Pilze, Spargel, Gurken<br />
• geräuchertes Fleisch, Fleischsuppen<br />
• Fisch<br />
• Eier<br />
• gereifte Käsesorten<br />
• Kohlensäure, Bier, Kaffee<br />
• große Mengen Fencheltee<br />
<strong>Stoma</strong>
© E. Hütterer 5/06<br />
geruchshemmend<br />
• 2 Tabletten Süßstoff im <strong>Stoma</strong>beutel<br />
• Grüner Salat, Petersilie<br />
• Preisel- und Heidelbeeren<br />
• Joghurt<br />
<strong>Stoma</strong>
• Sauermilchprodukte<br />
© E. Hütterer 5/06<br />
abführend<br />
• unverdünnte Fruchtsäfte (v.a. Apfel)<br />
• Limonaden, Alkohol, Bohnenkaffee<br />
• Fruchtzucker (Diabetiker- o<strong>der</strong> Lightlimonaden)<br />
• Sauerkrautsaft o<strong>der</strong> an<strong>der</strong>e Gemüsesäfte<br />
• Feigen, Trauben, Zwetschken<br />
• scharf angebratenes Fleisch, scharfe Gewürze<br />
• große Fettmengen<br />
<strong>Stoma</strong>
© E. Hütterer 5/06<br />
Stuhl regulierend - stopfend<br />
• aufgeschlagene Bananen, getrocknete<br />
Heidelbeeren, geschabter Apfel<br />
• lang gezogener Schwarz- und<br />
Heidelbeertee<br />
• Weißmehlprodukte (Zwieback,<br />
Toastbrot,…)<br />
• weißer Reis, Teigwaren<br />
• Kakao, Bitterschokolade<br />
• lösliche Ballaststoffe (Benefiber®)<br />
• Hipp ORS200 ®<br />
<strong>Stoma</strong>
© E. Hütterer 5/06<br />
<strong>Stoma</strong>blockade<br />
könnte durch ganze Körner und grobe<br />
Fasern ausgelöst werden.<br />
Beispiele:<br />
• Erdnüsse, Pop Corn,…<br />
• Tomatenhäute, Blattspinat, Spargel,<br />
Sauerkraut, Hülsenfrüchte, Haut von<br />
Zitrusfrüchten, Weintrauben, Rosinen,<br />
Rhabarber, Ananas, …<br />
• langfaseriges Fleisch, …<br />
<strong>Stoma</strong>
Prävention von Nierensteinen<br />
• ausreichende Flüssigkeitszufuhr<br />
• calciumreich inkl. Substitution (mind.<br />
1000mg Ca/Tag)<br />
• oxalsäurearm (keine: Rote Rüben, Spinat,<br />
Mangold, Kakao, Schokolade, Rhabarber,<br />
Wal-, Erdnüsse, Mandeln, Löwenzahn)<br />
• Norm-Magnesämie<br />
© E. Hütterer 5/06<br />
<strong>Stoma</strong>
© E. Hütterer 5/06<br />
Take-Home-Message<br />
Sie dürfen Ihren <strong>Patient</strong>en alles gönnen,<br />
was sie vertragen, essen o<strong>der</strong> trinken können.<br />
Gut gekaut ist halb verdaut.<br />
Nicht vergessen viele kleine Mahlzeiten essen.<br />
Bei Problemen nicht verzagen,<br />
son<strong>der</strong>n <strong>Diaetologen</strong> fragen.<br />
<strong>Stoma</strong>
© E. Hütterer 5/06<br />
Buchempfehlungen<br />
• Leicht & bekömmlich (Leichte Vollkost)<br />
• Diagnose Krebs – das große<br />
Ernährungsbuch<br />
• Verstopfung<br />
• Reizdarm<br />
Alle herausgegeben vom <strong>Verband</strong> <strong>der</strong><br />
<strong>Diaetologen</strong> <strong>Österreichs</strong>, erschienen im<br />
Hubert Krenn VerlagsgesmbH, erhältlich im<br />
Buchhandel o<strong>der</strong> unter www.diaetologen.at<br />
<strong>Stoma</strong>
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