Aggregeret kerneårsagsanalyse - Sikker Patient

Læringssæt 5PowerPoint præsentationAggregeretkerneårsagsanalyse

Aggregeret kerneårsagsanalysePowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende cd-rom.Aggregeretkerneårsagsanalyse2

Definition• En analyse af flere utilsigtedehændelser, rapporteret indenfor engiven periode – fx et kvartal• Metoden benyttes for hændelser,der er hyppigt forekommende - fx– Medicineringsfejl– PatientfaldTrin 1: Vurdering ved SAC-score• Alle rapporterede hændelservurderes løbende• Scoring afgør, om hændelserneskal gennemgås med:– Enkeltstående kerneårsagsanalyse– Aggregeret kerneårsagsanalyse– Lokal opfølgning uden egentliganalyse3

Trin 2: Valg af emne• Ud fra en deskriptiv statistikbeslutter ledelsen emnet, der skalvære genstand for denaggregerede analyse• Deskriptiv statistik er et udtræk afkvalitative og kvantitative data frade rapporteringer, der skal indgå ianalysenTrin 3: Nedsættelse af team• Teamet, der skal stå for analysensammensættes tværfagligt med firetil otte personer:– Altid flere frontlinjepersoner, der er idirekte berøring med arbejdsprocessen,hvorfra hændelser blev udløst– Altid en leder med beslutningskompetence– Altid en risikomanager som tovholder4

Trin 4: Det første møde• Teamet udarbejder et flowdiagramover den udvalgte arbejdsproces –’det vi gør’• Risikomanageren gennemgår et flowdiagramover den ideelle arbejdsproces– ’det vi siger, vi gør’• De to diagrammer sammenholdes;evt. forskelle synliggør problemerneTrin 4: Det første første, fortsat• Teamet identificerer kerneårsager:– Med afsæt i de erkendte problemerspørger teamet hvorfor? og svarerfordi, indtil det ikke længere givermening– Teamet følger samme metodik somved en enkeltstående kerneårsagsanalyse5

Trin 5: Det andet møde•Teamet gennemgår et årsagsvirkningsdiagramog foreløbigekerneårsager, som risikomanagerenhar udarbejdet ud fraudsagn fra det første møde• Teamet godkender kerneårsager• Teamet kommer med forslag tilhandlingsplanerTrin 6: Rapport og handlingsplaner• Risikomanageren udarbejderanalyserapport, der godkendes a)af teamet og b) af ledelsen ifølgeorganisationens regler• Handlingsplanerne gennemføres ogeffekten bliver vurderet, når datafra monitorering foreligger6

Trin 7: Formidling af læring• Den læring, som analysen generererformildes lokalt og på tværs aforganisationen; evt. også regionalt ognationalt• En klar strategi for formidling skal sikre,at læringen når ud til frontlinjepersoner• Ledelsen skal sikre implementering, såarbejdsgange bliver ændret, og manreelt opnår øget patientsikkerhedTrin 8: Planlægning af næste analyse• Aggregerede kerneårsagsanalyser børgennemføres med faste intervaller ogkan dermed planlægges i god tid• Analyserne sikrer, at et større antalhændelser bliver brugt til læring• Når frontlinjepersonerne ved, at deresrapporter bliver brugt, giver det meningat blive ved med at rapportere7

LitteraturFor grundig indføring i metoden aggregeretkerneårsagsanalyse:• Jensen EB. Aggregeret kerneårsagsanalyse. Kompendium forrisikomanagere og andre fagpersoner, der arbejder med analyseaf utilsigtede hændelser. Dansk Selskab for Patientsikkerhedoktober 2006.Derudover:• Håndbog i kerneårsagsanalyse. Dansk Selskab forPatientsikkerhed, august 2005.• Jensen EB. Kerneårsagsanalyser – Kompendium forrisikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtedehændelser. Dansk Selskab for Patientsikkerhed, august 2004.8