Reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion - Region ...

8. oktober 2010Region Hovedstadens PsykiatriPakkeforløbUdvidet forløbReaktion på svær belastning ogtilpasningsreaktion(DF43.1 og DF43.2)

Region HovedstadensPsykiatriBasis = 13 timerUdvidet = 17 timerKlinisk handlingAntal og varighed afklinisk handlingPersonalekategori Logistisk handling Monitorering Information til patienten Henvisning tilkliniskeDato: 24. marts 2010standarder ogvejledningerHenvisning:- Relevante kliniske symptomer- Suicidalitet- Traume-/ belastningsanamnese- Udløsende årsag ogprædisponerende forhold- Somatiske lidelser*- Beskæftigelsessituation ogsociale forhold- Tidligere og aktuelbehandling; herunder medicin- Eventuelt misbrug- Patientens motivation forbehandlingVisitation til pakkeforløb (papir)Omfatter:Vurdering af henvisning:A. henvisning accepteret: detfremgår af henvisningen at pt.tilhører målgruppen for densygehusbaserede ambulantepsykiatriske behandling. Pt.visiteres til pakkeforløb.Praktiserende læge/praktiserendespeciallæge/hospitalsansat lægeIndgang til pakkeforløbModtagelse afhenvisning –elektronisk /papirRegistrering afhenvisning i GS15 min Speciallæge Ad A.Henvisningregistreres i GSmed dato formodtagelse.Ad A.Brev til pt. inden 8 dagemed tid til beh.start. samtoplysning om ret tilbeh.start inden 2 mdr.Inf.materiale om UBpakkevedlægges.Login til web-modul*fremsendes 2 uger før 1.samtale.Reference nr. 6 ogbilag til referencerfor F43:Harvard TraumaQuestionaire(HTQ), danskudgave samtReference nr. 10,vedr. validering afHTQ

Psykoterapia. Traumefokuseretgruppeterapib. Individuel traumefokuseretterapia.405 min = fx 12sessioner á 135min.ELLERb. 405 min = 9sessioner á 45 min2 tværfagligebehandlere**/psykologer/læger8 patienter i gruppen.Tværfagligbehandler**/psykolog/lægeSS´sreferenceprogramfor angst (PTSD).Anbefalingsniveau3.Evidens individuelterapi versusgruppe?NICEBehandling af komplicerendeforhold: stress management, socialfærdighedstræning, pårørendesamtaler240 min. Tværfagligebehandlere**Inddragelse af pt. iplanlægning af evt.supplerende behandling,inddragelse af pårørendeetc.Reminder til pt. omudfyldelse af webspørgeskemavedafslutning.Lægefaglig konsultation 60 min Læge Information til patientenom forventet effekt ogbivirkninger af evt.medikation.Side 4

Klinisk og psykometriskundersøgelse (evaluering)Individuel samtaleStillingtagen til evt. socialrehabiliteringsplan og evt. nytbehandlingsforløb grundetpsykiatrisk komorbiditet.Individuel samtale evt. slåetsammen med ovenstående somf.eks. en samtale med deltagelse aflæge og socialrådgiverAfslutning på pakkeforløb30 min. Psykolog/læge/tværfaglig behandler**45 min.I alt 1025 min. =17.08 timer pr pt.Socialrådgiver/læge Epikrise tilhenviser / egenlæge medoplysning ombehandlingsforløbog evt. opfølgendebehandling / nytforløb.Registrering afafslutning i GS ogweb.modulTilbagemelding til pt.vedr. resultater afpsykometriskundersøgelseInddragelse af pt. istillingtagen til evt.rehabiliteringsforløb ellernyt behandlingsforløb pågrundlag af fællesevaluering af status vedafgslutning afbehandlingsforløbet.Orientering om evt.fortsat medikation.Side 5

Angivelse af forløbstiderForløbsdel Minimum Forløbstid (dage) Realistisk Tiden består afFra henvisning er modtaget til 1. samtale Maksimum 8 uger / 2 måneder • håndtering af henvisning centralt• registrering i GS mm• udsendelse af brev med tid for 1.samtale + div. information og login tilweb• pt.s besvarelse af spørgeskemaer• anamneseoptagelse og kliniskundersøgelse• vurdering af psykometriskundersøgelse - tilbagemelding• vurdering af klinisk kemiskundersøgelse - tilbagemeldinga. vurdering af ernæringsscreening -tilbagemeldingFra 1. samtale er afholdt til videre behandling Maksimum 6 uger / 1½ måned b. Journaliseringc. Speciallægevurdering m.h.p.endelig beslutning ompakkeforløb, evt. efter konferenced. Eventuel konferencee. Tilrettelæggelse afbehandlingsforløb medindplacering i ressourceplan irelation til psykoedukation /gruppebehandling• Tid til at patienten overvejerbehandlingstilbuddet og tilrettelæggertid til behandling i forhold til arbejde /uddannelse, familie og andre privateforholdSide 6

Fra henvisning er modtaget til behandling erafsluttetOp til 59 uger / 14,75 måneder* Inklusive Harvard Trauma Questionaire 153* Det er væsentligt, at e.l. (henvisende læge) på et tilstrækkeligt niveau har screenet for somatiske tilstande, som kan have betydning for aktuellepsykiske lidelse.** Hvor der er anført ”tværfaglig behandler” refereres til behandler med psykoterapeutisk funktion og sundheds- eller socialfaglig baggrunduden specifikation.Side 7

Udvidet behandling for reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion (43.1 og 43.2)Henvisning egen læge / andet psykiatrisk centerIndgangVisitationPatient WEBFørste samtale - klinisk undersøgelse, personlighedsvurdering,diagnostik, tilbagemelding for WEBUdvidet pakkeUdvidet behandlingPsykoedukationi gruppeKonference, speciallægevurdering, tværfaglig vurderingSociala) Psykoterapi irehabiliterings gruppe ellerLægefagligplan ogb) Individuelkonsultation/netværksmøder terapistillingtagenPsykometriskmonitoreringeller andenbehandlingspakkeSocial færdighedstræningPårørendeStress managementsamtaleIndividuel samtale afslutningeller beslutning om yderligereEfterbehandling - Afslutningbehandling, socialrehabiliteringWEBSide 8

Generelle kommentarer til behandlingsområdetArbejdsgruppen er under sit arbejde med udvikling af behandlingspakker påbehandlingsområdet blevet opmærksom på følgende forhold af væsentligbetydning af behandlingstilrettelæggelsen.Tilpasning af pakkeforløbene til en snævrere tidsramme end den oprindeligt iRHP foreslåede er en opgave, der efter arbejdsgruppens opfattelse ikke kanbegrundes fagligt.Differentieringen mellem basisforløb og udvidede forløb vil formentlig i vidudstrækning komme til at følge de diagnostiske skillelinjer på området, såledesat patienter med tilpasningsreaktioner i det væsentlige tænkes at skulle modtagebasispakkeforløb og patienter med belastningsreaktioner udvidede pakkeforløb.Grænsetilfælde kunne f.eks. være patienter med tilpasningsreaktioner, baseret påreaktivering af tidligere traumer, der formentlig vil skulle behandles i udvidedepakkeforløb.Der er behov for at definere og udvikle en eller flere specialfunktioner medhenblik på at sikre de sværest syge inden for området en tilstrækkelig og fagligtforsvarlig behandlingsramme. Indtil dette finder sted vil der være behov for atbehandle, navnlig en række alvorlige komplekse posttraumatiske tilstande medet sammensat symptombillede, persisterende symptomer, personlighedsmæssigpåvirkning og tilsvarende behov for en integreret fler- og tværfagligbehandlingsindsats over længere tid, uden for de definerede pakkeforløb.Arbejdsgruppen anbefaler, at der umiddelbart oprettes en udviklingsfunktionvedrørende behandling af patienter med alvorlige senfølger efter seksuelleovergreb i barndommen i RHP, med henblik på inden for den kommendetreårsperiode at ansøge Sundhedsstyrelsen om etablering af en specialfunktion,placeret ved de centre, der gennem årene har varetaget behandlingen og harudviklet særlig ekspertise på området.Arbejdsgruppen anbefaler samtidig, at det desuden overvejes at oprette ogfremadrettet ansøge Sundhedsstyrelsen om etablering af en specialfunktion afmere omfattende karakter vedrørende alvorlige og komplekse Posttraumatisketilstande som sådan.Særligt om patienter med senfølger efter seksuelle overgreb i barndommeneller under opvækstenDenne patientgruppe er meget kompliceret både diagnostisk,behandlingsmæssigt og strukturelt. De mest belastede opfylder kriterierne forsvære personlighedsforstyrrelser og hører diagnostisk set til F62,Personlighedsforstyrrelse som følge af svær belastning, eller kronisk PTSD iamerikansk terminologi. Deres behandlingsbehov er af en anden oglængerevarende karakter. De falder derfor uden for arbejdsgruppenskommissorium.Side 9

De bedre fungerende patienter er også præget af blandet symptomatologi ogvarierende funktionsforstyrrelse, men er personlighedsmæssigt bedrestrukturerede. Nogle af dem opfylder kriterierne for posttraumatiskbelastningsreaktion eller tilpasningsreaktioner, som følge af reaktivering afgamle trauma i forbindelse med udviklingen af den aktuelle. De falder derforinden for arbejdsgruppens kommissorium og må tilbydes de skitseredebehandlinger.Behandling af denne patientkategori er i de seneste 20 år blevet varetaget afPsykiatrisk Center Stolpegård og Psykiatrisk Center København.Der er gennemført en omfattende multicenterundersøgelse afbehandlingseffekten og et særligt komparativt studium af 2 forskelligegruppebehandlingsformer ved PC Stolpegård af Marianne Lau og af EllidsKristensen. Resultaterne heraf er publiceret.(jf. anførte nyere referencer vedr.dette område).Feltet er som anført meget kompliceret og kræver yderligere udredning, indender bliver truffet beslutning om det mest hensigtsmæssige behandlingstilbud.Andre aspekter af udviklingen på området vedrørende belastnings- ogtilpasningsreaktioner.Behandlingen af traumatiserede flygtninge etableres som en højt specialiseretfunktion ved Psykiatrisk Center Gentofte (og ved AUH Risskov og RCT).Det skal bemærkes, at også erfaringer fra behandlingskontakter med ofre forTzunamien i 2004 og udsigten til et stigende antal udsendte i forbindelse medmilitærindsatser i andre dele af verden understreger vigtigheden af udvikling afsærlig ekspertise og evidens på behandlingsområdet, som vedrører psykiskefølgetilstande efter traumer og belastning.Den generelle opmærksomhed på stressbetingede tilstande og sammenhængenmellem disse og psykisk sygdom fordrer efter arbejdsgruppens opfattelse ogsåindsamling og udvikling af viden samt erfaring med og dokumentation afeffekten af eksisterende behandlingsformer.Side 10

Angående referencerI udvælgelse af den foreliggende evidens er der blevet fokuseret på RCT-studier,qvasi-experimentalle naturalistiske studier og metaanalyser af:Behandling af Tilpasningsreaktioner og Posttraumatiskebelastningsreaktioner, både af kort varighed og kroniske. I DSMterminologiAcute Stress Disorder (ASD), PTSD og kronisk PTSD.Effekt af psykofarmakologisk behandlingEffekt af forskellige typer psykoterapiDer er yderligere lagt vægt på førende nationale guidelines ved behandling afdisse lidelser.Resultatet er meget begrænset, hvad angår både psykofarmakologi ogpsykoterapi. Antallet af solide studier er lille og studierne er heterogene medhensyn til design, anvendte terapeutiske delelementer, terapivarighed ogmålemetoder. Der er flere positive RCT-studier af TF-KAT (traumefokuseretkognitiv-adfærdsterapi) end af andre terapiformer. Der er et RCT-studie og flereqvasi-eksperimentalle naturalistiske studier af traumefokuseret psykodynamiskterapi med tilsvarende positiv effekt (4, 6, 7). Men feltet er i sin vorden og giverikke mulighed for at drage velfunderede konklusioner m.h.t. hverkennødvendige eller tilstrækkelige antal terapisessioner, individuel ellergruppeterapi, og heller ikke m.h.t. eventuel betydning af bistand til pårørende.Klinisk opfølgning af den enkelte patient og hensyntagen til psykiatrisk viden ogerfaring spiller en betydelig rolle i planlægning af behandlingen.Vi refererer specifikt til de psykodynamiske studier fordi de ofte glemmes – iøvrigt i lighed med de psykofarmakologiske studier. Psykodynamisk terapi hardesuden fortsat betydelig indflydelse i regionens tilbud til disse patienter.Referencer1. American Psychiatric Association Practice Guidelines.www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideTopic_11.aspx2. Australian Guidelines for the Treatment of Adults with AcuteStress Disorder and posttraumatic StressDisorder.www.acpmh.unimelb.edu.au/resources/resourcesguidelines.html3. Bisson J, Andrew M, Psychological treatment of post-traumaticstress disorder (PTSD) (Review), The Cochrane Collaboration:http://mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD003388/pdf_fs.html4. Brom D, Kleber RJ, Defares PB: Brief psychotherapy forposttraumatic stress disorders. J Consult Clin Psychol 1989;57:607–612Side 11

5. Center for Kvalitet, Region Syddanmark. MTV om behandling ogrehabilitering af PTSD. www.centerforkvalitet.dk/wm2273896. Joyce AS, Ogrodniczuk JS, Piper WE, Sheptycki AR. Interpersonalpredictors of outcome following short-term group therapy forcomplicated grief: a replication. Clin Psychol Psychother. 2010Mar;17(2):122-35.7. Krupnick JL: Brief psychodynamic treatment of PTSD. J Clin Psychol 2002;58:919–9328. Leitlinien, "Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen MedizinischenFachgesellschaften", www.awmf-leitlinien.de9. Mollica, R.F., Caspi-Yavin, Y., Bollini, P., & Truong, T. 1992. TheHarvard TraumaQuestionnaire: Validating a Cross-Cultural Instrument for MeasuringTorture, Trauma, and Posttraumatic Stress Disorder in IndochineseRefugees. Journal of Nervous & Mental Disease,180, 111–116.10. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Post-traumatic stressdisorder. The management of PTSD in adults and children in primary andsecondary care. National Clinical Practice Guideline Number 26. London:Royal College of Psychiatrists and the British Psychological Society. 2005.ISBN 1-904671-25-x.www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG026NICEguideline.pdf11. Peleikis DE, Mykletun A, Dahl AA. Current mental health in womenwith childhood sexual abuse who had outpatient psychotherapy.Eur Psychiatry. 2005 May;20(3):260-712. Roberts NP, Kitchiner NJ, Kenardy J, Bisson JI. Early psychologicalinterventions to treat acute traumatic stress symptoms. CochraneDatabase Syst Rev. 2010 Mar 17;3:CD007944. Review.PMID:2023835913. Robertson M, Humphreys L, Ray R. Psychological treatments forposttraumatic stress disorder: recommendations for the clinician basedon a review of the literature. J Psychiatr Pract. 2004 Mar;10(2):106-18.14. Schottenbauer MA, Glass CR, Arnkoff DB, Gray SH. Contributions ofpsychodynamic approaches to treatment of PTSD and trauma: a reviewof the empirical treatment and psychopathology literature. Psychiatry.2008 Spring;71(1):13-34.Side 12

15. Stein DJ, Zungu-Dirwayi N, van Der Linden GJ, Seedat S.Pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2000;(4):CD002795. Review. Update in: Cochrane DatabaseSyst Rev. 2006;(1):CD002795. PMID: 1103476516. Sherman JJ: Effects of psychotherapeutic treatments for PTSD: a metaanalysisof controlled clinical trials. J Trauma Stress 1998; 11:413–43517. Sundhedsstyrelsens referenceprogram for angstlidelser hos voksne:www.sst.dk/publ/Publ2007/PLAN/SfR/SST_Angstrapport_web.pdfNyere danske referencer vedrørende senfølger efter seksuelle overgreb ibarndommen:1. Kristensen E, Lau M. Women with a History of Child Sexual Abuse.Long-term Social and Psychiatric Aspects. Nord J Psychiatry 2007;61:115-120.2. Lau M, Kristensen E. Outcome of systemic and analytic grouppsychotherapy for adult Women with history of intrafamilial childhoodsexual abuse: a randomized controlled study. Acta Psychiatr Scand2007; 116:96-104.3. Lau M, Kristensen E. Sexual revictimization in a clinical sample ofwomen reporting childhood sexual abuse. Nord. J. Psychiatry 2010;(64): 4-104. Kristensen E, Lau M. Sexual Function in Women with a History ofIntrafamilial childhood sexual abuse. Accepted for publikationAbstracts5. Social and Psychiatric Aspects of Incest.A Victim PerspectiveEllids Kristensen, Marianne Lau.ECOTS 18-21 June 2005 Stockholm,Sweden6. Systemic and Group Analytic Incest Group Therapy.A randomizedstudyMarianne Lau, Ellids Kristensen. ECOTS 18-21 June 2005 Stockholm,Sweden7. Elkjaer H. Kristensen E., Lau M. Analytic and Systemic Incest GroupPsychotherapy. One-year follow-up of a randomized trial. ISSTD 24thAnnual International Fall Conference, 11th - 13th November 2007,Philadelphia, Pennsylvania.Side 13