KRONISK SYGDOM - Sundhedsstyrelsen

■Indsatsen i praksissektoren ikkehavde afgørende vægtning ogindflydelse på det endelige resultat6.5.3 Sygeplejersker i forebyggelseved iskæmisk hjertesygdomSygeplejedrevet patientorienteretforebyggelse ved iskæmisk hjertesygdomkan føre til kvalitetsforbedring,idet gevinsten både er bedre komplianstil medicinsk behandling og adfærdsændringer,færre reinfarkter oggenindlæggelser (32).6.5.4 DiabetessygeplejerskeOgså ved diabetes er der dokumentationfor værdien af en tværfagligindsats, herunder fra specialuddannedesygeplejersker. Et diabetesprogrami Maastricht, som fulgte deoven for beskrevne principper viste,at behandlingsresultaterne i niveau2, hvori sygeplejespecialister spilledeen afgørende rolle fører til forbedretblodsukkerkontrol (33). Det vurderespå denne baggrund, at sygeplejerskermed specialuddannelse, som arbejderefter fastlagte evidensbaserederetningslinier og knytter forbindelsemellem praktiserende læge og specialafdeling,kan være af værdi i sharedcare programmer.6.5.5 Case ManagerBegrebet ”Case Manager” dækker deaktiviteter en læge eller anden sundhedsfagligperson normalt forestår forat sikre koordineringen af de medicinskeydelser patienten har behovfor. Anvendt sammen med begrebetforløbsprogrammer (disease managementprogrammer) dækker det ogsåvurdering af patienten, planlægningaf behandling, henvisning og opfølgning,så behandlingen bliver kontinuerligog omfatter alle relevanteaspekter (34).Behovet for koordinering, fastholdelseog understøttelse af patientener afhængig af patientfaktorer ogsygdommens kompleksitet. Patientermed dårlig sygdomsforståelse ogmanglende evne til at fastholde behandlingog hensigtsmæssige levevanerkan gennem hele sygdomsforløbethave behov for en særlig indsats.Der skelnes i dette oplæg mellemden praktiserende læges funktionsom tovholder gennem hele forløbetog en funktion som case manager,der indsættes, når sygdommen nåren kompleksitet, der gør det relevantat inddrage det specialiserede niveau,dvs. sygehus.Generelt gælder, at der i den del afsygdomsforløbet, der svarer til basisgruppeni kronikerpyramiden, er behovfor en indsats, der understøtterpatientens egenomsorg og fastholderdenne i behandling. Denne indsatskan betegnes som en tovholderfunk-Kronisk Sygdom 77