KRONISK SYGDOM - Sundhedsstyrelsen

ing, færre genindlæggelser og nedsatsengedagsforbrug for patienter medhjerteinsufficiens (29, 30). Derimodfindes ikke evidens for, at sygeplejeklinikkerfor patienter med KOLhar afgørende effekt på de målte parametresom rygestop og overlevelse,medens der er nogen evidens for atgenindlæggelsesbehovet kan reduceres(31).6.5.2 Maastricht modellen. Sharedcare programmer medsygeplejespecialister”Problemet er, at sygeplejerskerneskompetencer ikke udnyttes, og at lægerneer overuddannede til en rækkeaf de rutineprægede opgaver, der skalløses inden for sundhedsvæsenet”.citat: Cor Spreeuwenberg, Maastricht.2004 (26).Universitetssygehuset i Maastrichti Holland (Academisch ZiekenhuisMaastricht) har etableret en enhedfor transmural indsats (AfdelingTransmurale Zorg), som integrererindsatsen mellem sygehus og primærsektor.Afdelingen har ambulatorievirksomhedog udgående funktioner,som arbejder sammen medprimærsektoren. For en række kroniskesygdomme er der udarbejdetforløbsprogrammer (disease managementprogrammer), som bygger pået samarbejde mellem praksissektorog sygehus, og hvor der indgår specialuddannedesygeplejersker ansat ipraksis og i afdelingen for transmuralindsats. Specialuddannelsen for sygeplejerskerer 2-årig og forudsætterogså praktisk uddannelse. Forløbsprogrammernebygger på en interaktionmellem praktiserende læge ogpraksissygeplejerske på den ene sideog sygehusafdelingen og specialuddannedesygeplejersker på den andenside. Der er fastlagt kriterier for stratificeringi 3 niveauer, hvor niveau 1varetages af almen praksis defineretsom den praktiserende læge og praksissygeplejerske,niveau 2 af almenpraksis understøttet af udgående sygeplejespecialistfra sygehusafdelingenog niveau 3 af specialafdelingeni sygehuset.Stratificeringen fremgår af figur 1,som viser, at:■■■25 % klassificeres som havendelettere sygdom og behandles ipraksis af den praktiserende lægei samarbejde med praksissygeplejerskeeller anden assistent65 % klassificeres som havendemoderat sygdom, som behandlesi praksis med inddragelse afsygeplejespecialist fra sygehusetsafdeling for transmural indsats10 % med svær sygdom behandlespå specialistniveauKronisk Sygdom 75