KRONISK SYGDOM - Sundhedsstyrelsen

hedsprofessioner, både fører til enforbedret fastholdelse af faglige retningsliniereller forløbsprogrammer,mere hensigtsmæssig udnyttelse afsundhedsvæsenet og bedre patienttilfredshedog helbredsgevinst.HandlingGennem overenskomstaftaler børden igangværende udvikling, hvoralmen praksis i et vist omfang inddragerandre sundhedsprofessioner,understøttes. Det vil hermed væremuligt at tilrettelægge en teamindsats,hvor de enkelte professionerskompetence udnyttes bedst muligt,og hvor lægeresurser frigøres . Dentværfaglige indsats, hvori også praktiserendelæger indgår, bør tilrettelæggesi et formaliseret samarbejde meddet kommunale sundhedsvæsen.6.2.2 TovholderDet anbefales, at den praktiserendelæge er tovholdergennem hele forløbet af kronisksygdom, og at indholdeti funktionen indarbejdes iforløbsbeskrivelsen.BegrundelseDen praktiserende læge og personalei praksis vil ud fra guidelines være istand til, når diagnosen er stillet, atforetage relevant opfølgning i de tidligestadier af sygdommen og kanhenvise til lokale tilbud angående rehabiliteringog diæt- og rygestop-vejledning.Tovholderfunktionen indebærerdermed en planlæggende, koordinerendeog fastholdende rolle.HandlingIndholdet i tovholderfunktionen børbeskrives, og muligheden for at indføreden som en særlig funktion ioverenskomsten bør overvejes.6.2.3 Case managerDet anbefales, at der etableresen ny funktion somcase manager, som i en defineretperiode forestår koordinering,fastholdelse ogunderstøttelse af patienteni de fremskredne sygdomsstadier.Patienter med dårligsygdomsforståelse og manglendeevne til at fastholdebehandling og hensigtsmæssigelevevaner kan gennemhele forløbet have behov forstøtte fra en case manager.BegrundelseEn case manager, som understøtterpatienter med avanceret eller kompliceretsygdom i gennemførelse ogfastholdelse af behandling, koordinererog forbereder planlagte un-68 Kronisk Sygdom