KRONISK SYGDOM - Sundhedsstyrelsen

HandlingDer opstilles objektive kriterier fortidspunktet i forløbet, hvor en casemanager er påkrævet. Case managerenkan være forankret i praksis, idet kommunale sundhedsvæsen elleri en sygehusafdeling. Den konkreteplacering kan være forskellig ved dekroniske sygdomme, afhængig af behovetfor specialiseret indsats.Aftaler om etablering og forankringaf case manager funktionen bør aftalesmellem region og kommuner. Dekan med fordel indgå som en del afen sundhedsaftale mellem region ogkommuner.1.2.1.7 Opgavefordeling/SharedCareDet anbefales, at forløbsprogrammerbeskriver opgavefordelingmellem denpraktiserende læge, detspecialiserede niveau og detkommunale sundhedsvæsen.BegrundelseVæsentlige dele af forløbet af kronisksygdom kan varetages i primærsektoren,men der vil ofte være behov forperiodisk indsats fra det specialiseredeniveau i forbindelse med diagnostik,fastlæggelse af behandlingsplanereller ved sygdomsforværringeller komplikationer. Der er behovfor at fastlægge kriterier for hvilkeninstans, der varetager de forskelligefaser af forløbet i forløbsprogrammernefor de enkelte kroniske sygdomme.Kontinuiteten i indsatsenbør sikres gennem informationsdelingog sammenhængende behandlingsprogrammer.HandlingI forløbsprogrammer beskrives opgavefordelingenmellem praktiserendelæger og sygehuse og kommunernessundhedsvæsen. Muligheden for ataftale særlig honorering af praksissektorensdel af forløbet bør overvejes.For at frigøre de nødvendige lægeressourcermå nye organisationsformerog inddragelse af sygeplejersker ogandet sundhedspersonale overvejes.Deres særlige opgaver, uddannelsesbehovog kompetenceområder måbeskrives.1.2.1.8 Metodeudvikling, uddannelseog forskningDet anbefales, at der sker enkoordineret udvikling af metoder,uddannelsestilbud ogforskning i indsatsen over forkroniske sygdomme.BegrundelseDen eksisterende evidens for indsat-18 Kronisk Sygdom