Hovedpinehåndbog - Glostrup Hospital

Indledning 7IndledningHovedpinesygdomme er på top ti listen overårsager til erhvervsudygtighed i Europa (1).Tre af disse (migræne, spændingshovedpineog medicinoverforbrugshovedpine) ervigtige i almen praksis, fordi de er almindeligtforekommende og ansvarlige for næstenalle hovedpinerelaterede belastninger. Behandlingenaf dem hører i stor udstrækninghjemme i almen praksis. En fjerde hovedpinesygdom(klyngehovedpine) er ogsåvigtig, fordi den er meget smertefuld. Denkan behandles, men bliver ofte fejldiagnosticeret.Formålet med principperne er at hjælpealment praktiserende læger til at diagnosticeredisse sygdomme korrekt, behandledem når dette er muligt, genkende tegn påalvorlige hovedpinesygdomme og henvisetil specialist, når det er nødvendigt.Principperne vil sandsynligvis værebedst anvendelige, hvis de læses igennemi sammenhæng mindst en gang, men er ellersopdelt i 12 selvstændige behandlingsvejledningeri tre sektioner:Diagnosticeringsvejledninger(nogle af disse kan integreres i den dagligepraksis, hvorimod andre kan tjene somcheck- og huskelister).1. Forekomsten af hovedpineIndledning2. Diagnosticering af hovedpine3. Typiske træk ved de almindelige hovedpinesygdomme4. Differential diagnose af almindeligehovedpinesygdommeBehandlingsvejledninger(disse er informationskilder, som kan opsøges,når diagnosen er stillet. Behand-lingsvejledning nr. 6 omfatter en vejledningtil patientinformation).5. Generelle aspekter ved behandling afhovedpine6. Rådgivning af patienter7. Medicinsk behandling af akut migræne8. Profylaktisk behandling af migræne9. Medicinsk behandling af spændings -hovedpine10.Medicinsk behandling af klyngehovedpine11.Behandling af medicinoverforbrugshovedpineHenvisningsvejledning(en reference og reminder)12.Behandling af hovedpine i almen praksis:Hvornår skal der henvises?Disse principper er suppleret med yderligerebehandlingsvejledninger udviklet afLifting the Burden:• Headache-Attributed Lost Time (HALT)indeks til måling af hovedpinebelastningen•Headache and Assessment of Responseto Treatment (HART) indeks til måling afbehandlingens effekt og vejledning tilopfølgning• En række foldere med patient informationHenvisning1.Stovner LJ, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, LiptonR, Scher AI, Steiner TJ, Zwart J-A. The global burden ofheadache: a documentation of headache prevalenceand disability worldwide. Cephalalgia 2007; 27: 193-210.

Indledning 8Forekomsten af hovedpine 9Forekomsten af hovedpineUdviklingsprocessenTovholdernes rolleDen oprindelige arbejdsgruppe er fra etsamarbejde mellem European HeadacheFederation (EHF) og Lifting The Burdender bestod af hovedpinespecialister fraBelgien, Danmark, Frankrig, Tyskland, Italien,Holland, Spanien og England. Pilotgruppenbestod af alment praktiserendelæger fra de samme lande. Konsultationsgruppenbestod af medlemmer fra de nationalehovedpineselskaber inden for EuropeanHeadache Federation og repræsenteredeAlbanien, Østrig, Belgien, Hvide Rusland,Bulgarien, Kroatien, Danmark, Finland,Frankrig, Tyskland, Grækenland, Ungarn,Israel, Italien, Litauen, Holland, Polen,Portugal, Rumænien, Rusland, Serbien ogMontenegro, Slovenien, Spanien, Sverige,Schweiz og England. Repræsentanter ogtalsmænd for patienterne konfereredes viaBoard of the European Headache Alliance.UdviklingsstrategiUdviklingsprocessen bestod i en gennemgangaf alle behandlingsvejledninger, deranvendes i Europa og er udgivet eller påanden vis tilgængelige på engelsk, og enharmonisering ved at udvælge de anbefalinger,der blev tillagt den største vægt.Evidens-baserede anbefalinger blevaltid foretrukket frem for anbefalinger udeneksplicit evidens. Uoverensstemmelsermellem anbefalinger løstes gennem direktehenvisning til original evidens, eller, hvordenne ikke var til stede, gennem ekspertkonsensus.Klarhed og præsentationMålet var at skabe en ligefrem og let følgeligvejledning for alment praktiserende læger,der ikke betragtes som eksperter. Der blevtaget hensyn til, at tilgængeligheden ogden regulatoriske godkendelse af lægemidlersamt refusionspraksis varierer fra landtil land. Af denne årsag er der anført forskelligevalgmuligheder, hvor dette er nødvendigt,men ellers blev vægten lagt påentydige råd.AnvendelighedPrincipperne tager som udgangspunkt, athovedpineydelser er udviklet og får tilførtpassende ressourcer i alle europæiskelande, selvom det på nuværende tidspunktikke forholder sig således. EHF og LiftingThe Burden har hver især taget initiativ tilat støtte en bedre organisering af hovedpineydelseri alle europæiske lande.Disse anbefalinger vil blive kontrolleretaf pilotgruppen og underkastet et årligtgennemsyn af arbejdsgruppen.Redaktionel uafhængighedEHF var den eneste finansieringsfond, somstøttede udviklingen af disse principper.Arbejdsgruppens medlemmer proklameredefølgende mulige interessekonflikter:Rådgivningsaftaler med og/eller finansieringaf forskning gennem ACRAF SpA,Addex Pharma, Allergan, Almirall, Alpharma,Astra Zeneca, Bayer Healthcare, BerlinChemie, Böhringer Ingelheim, Bristol-MyersSquibb, CoLucid, Eli Lilly, GlaxoSmithKline,Grünenthal, Helsinn Healthcare, HoffmannLa Roche, Jansen-Cilag, Johnson & Johnson,Lusofarmaco, Menarini, Merck Sharpeand Dohme, 3M Medica, Novartis, Pfizer,Pierre Fabré, Solvay Pharma, SanofiAventis,Sanofi-Synthélabo, Schaper and Brümmer,Weber & Weber.Disse principper giver ikke anbefalinger,som favoriserer et medicinfabrikat frem foret andet med lignende virkning.De fleste mennesker har til tider hovedpineog anser det for at være normalt.Hovedpine bliver på et tidspunkt i livetet problem for omkring 40% af den europæiskebefolkning. Fire hovedpinesygdommeer almindelige i almen praksis (setabel). Alle har de en neurologisk basis. Dekan være invaliderende og forringe livskvaliteten.Der findes et stort antal andre sekundærehovedpinesygdomme. Nogle af disse er alvorlige,og de skal genkendes (se Behandlingsvejledningnr. 4: Differential diagnoseaf almindelige hovedpinesygdomme), mengenerelt berører de 80% afbefolkningen fra tid til anden; i mindst 10% aftilfældene vender den hyppigt tilbage, og hos2-3% af voksne og 0,5% af børn er den kronisk,optræder næsten hver dagintense og hyppigt tilbagevendende, men kortvarigehovedpineanfald, berører op til 3 ud af1000 mænd og op til 1 ud af 2000 kvinderEn patient kan have mere end én af disse sygdomme samtidig.et kronisk dagligt hovedpinesyndrom, deroptræder hos op til 3% af voksne, 5 kvinder forhver mand, og 1% af børn og unge; dette er ensekundær hovedpine, men den optræder kunsom en komplikation af en allerede eksisterendehovedpinesygdom, sædvanligvis migræneeller spændingshovedpine

Diagnosticering af hovedpine 11Diagnosticering af hovedpineDiagnoseAnamnesen er af største vigtighed veddiagnosticeringen af primære hovedpinesygdommeog medicinoverforbrugshovedpine(tabel). Der findes ingen brugbarediagnostiske tests. Anamnesen børafdække eventuelle alarmerende tegn påen alvorlig sekundær hovedpinesygdom.iagnosticeringTidKarakterSpørgsmål, der kan stilles til anamneseHvor mange forskellige typer hovedpine har patienten?En separat anamnese er påkrævet for hver af dem.Hvorfor konsultation nu?Hvornår begyndte den?Hvor ofte, og hvilket tidsmønster (episodisk eller dagligt og/eller vedvarende)?Hvor længe varer den?Smertens intensitet?Smertens art og egenskab?Stedet for smerten og dens udbredelse?Ledsagende symptomer?ÅrsagReaktionerHelbredstilstandmellemanfaldenePrædisponerende og/eller udløsende faktorer?Forstærkende og/eller lindrende faktorer?Familieanamnese for lignende hovedpine?Hvad gør patienten under et hovedpineanfald?Hvor meget er aktiviteten (funktionen) begrænset ellerforhindret?Hvilken medicin er blevet og bliver brugt, på hvilken mådeog med hvilken virkning?Fuldstændig rask, eller resterende eller vedvarendesymptomer?Bekymringer, angst, frygt for tilbagevendende anfaldog/eller deres årsag?

Diagnosticering af hovedpine 12Typiske tegn på almindelige hovedpinesygdomme 13AdvarselstegnEnhver nyopstået hovedpine hos en individuelpatient eller en signifikant ændring afhovedpinens karakter bør behandles medvarsomhed.Specifikke advarselstegn er:•tordenskraldshovedpine (intens hovedpinemed ”eksplosivt” eller brat udbrud)(kan tyde på subaraknoidal blødning)• hovedpine med atypisk aura (varighed>1 time, eller forbundet med motorisksvaghed) (kan være symptom på TIAeller apopleksi)•aura uden hovedpine med manglendetidligere anamnese med migræne medaura (kan være symptom på TIA ellerapopleksi)• aura, som opstår for første gang hos enpatient ved brug af p-piller (indikererrisiko for apopleksi)•nyopstået hovedpine hos en patientover 50 år (kan være et symptom påtemporal arteritis eller intrakranieltumor), eller hos et barn i præpuberteten(kræver henvisning til specialist ogdiagnose)• progressiv hovedpine, som forværresover uger eller mere (kan indikereintrakraniel rumopfyldende læsion)•hovedpine, som forværres ved stillingereller bevægelser, som forhøjer detintrakranielle tryk (kan indikere intra -kraniel tumor)• nyopstået hovedpine hos en patientmed en canceranamnese, HIV-infektioneller immundefekt (sandsynligvissekundær hovedpine)Diagnostisk dagbogSå snart alvorlige årsager er blevet udelukket,klarlægger en hovedpinedagbogi løbet af få uger hovedpinemønsteret ogtilknyttede symptomer såvel som forbrugeller overforbrug af medicin.Fysisk undersøgelse afhovedpinepatienterMigræne, spændingshovedpine, klyngehovedpineog medicinoverforbrugshovedpinediagnosticeres på baggrund af anamnesen.Primært objektive tegn er til stedehos klyngehovedpinepatienter, når de sesunder et anfald.Objektiv undersøgelse er obligatorisk, nårforløbet peger på sekundær hovedpine.Advarselstegn ved undersøgelsen••feber i forbindelse med hovedpinefokale neurologiske tegn i forbindelsemed hovedpineUndersøgelse af hovedpinepatienterUndersøgelser, inklusive scanning, erpåkrævet, når anamnesen eller undersøgelsenindikerer, at hovedpinen kanvære sekundær til en anden tilstand.Typiske tegn på almindelige hovedpinesygdommeMigræneMigræne optræder i form af to væsentligeundertyper, migræne uden aura og migrænemed aura. En patient kan have begge to.Migræne uden auraVoksne med denne sygdom beskrivertypisk:•tilbagevendende episodiske moderateeller alvorlige hovedpiner:Typiske- som ofte ertegnunilaterale og/ellerpulserende- varer 4 timer til 3 dage- ofte ledsages af kvalme og/elleropkastning- forværres ved almindelig fysiskaktivitet•under hvilke de begrænser deres aktivitetog foretrækker mørke og stilhed• med symptomfrihed mellem anfaldeneBørn:- anfaldene kan være mere kortvarige- det er mere almindeligt, at hovedpinener bilateral og ofte ikke-pulserende- gastrointestinale forstyrrelser ermere fremtrædendeMigræne med aurarammer en tredjedel af personer medmigræne og står i alt for 10% af migræneanfaldene.Den er:• karakteriseret ved aura før hovedpine,bestående af en eller flere neurologiskesymptomer, som udvikles gradvist over>5 minutter og klinger af i løbet af 60minutter:

Typiske tegn på almindelige hovedpinesygdomme 14Typiske tegn på almindelige hovedpinesygdomme 15Sammenfatning af karakteristiske træk til adskillelse afalmindelige hovedpinesygdomme(NB: to eller flere kan optræde samtidigt)TidsmønsterTypiske karakteristisketræk vedhovedpinenIntensiteten afhovedpinenLedsagendesymptomerReaktiv adfærdMigrænetilbagevendendeanfaldslignendeepisoder, dervarer 4 timer til3 dagehyppighed ofte1-2/måned, menvarierer fra 1/årtil 2/ugesymptomfrihedmellem anfaldeneofte unilateralog/eller pulserendetypisk moderat tilsværofte kvalme og/eller opkastningofte foto- og/eller fonofobiundgår fysisk aktivitet(muligvissengeleje); foretrækkermørkeog stilhedSpændingshovedpineDenne sygdom optræder i tre undertyper.Kun to af disse er af medicinsk betydning:hyppigt optrædende episodisk spændingshovedpineog kronisk spændingshovedpine.Spændingshovedpine(TTH)Episodisk TTH:tilbagevendendeanfaldslignendeepisoder, dervarer fra timertil flere dage1-14 dage pr.månedsymptomfrihedmellem anfaldeneKronisk TTH:≥15 dage pr.måned (oftedaglige og vedvarende)kan være unilateral,men ofteregeneraliseret;kan føles i halsog/eller nakketypisk beskrevetsom tryk ellerspændingtypisk mild tilmoderatingen(mild kvalme,men ingen opkastning)ingen specifikKlyngehovedpine(KH/Horton)Episodisk KH:kortvarige anfald(15-180 minutter)hyppigt tilbagevendende(typisk≥1 daglig) i anfaldpå 6-12 ugersvarighed en ganghvert år ellerhvert andet år,og derefter remitterendeKronisk KH:lignende, menuden remissionermellem anfaldenestrengt unilateral,omkring øjetmeget sværstrengt ipsilateraleautonometræk: rødt ogrindende øje og/eller løbendeeller tilstoppetnæsebor, ptosemarkant agitation- hemianopiske visuelle forstyrrelser,eller spredning af et flimmerskotom(patienterne kan tegne en takkethalvmåne, hvis de bliver bedt om det)- og/eller unilaterale paræstesier afhånden, armen og/eller ansigt- og/eller (sjælden) dysfasi• ellers ligesom migræne uden auraTypisk aura uden hovedpine kan forekommehos patienter med en forhistorie af migrænemed aura.Hyppigt optrædende episodisk spændingshovedpine• optræder i anfaldslignende episoder,mindst en gang om måneden, varighedtimer til et par dage•kan være unilateral, men er oftere generaliseret• beskrives typisk som tryk eller spændingsom et skruestik eller et stramtbånd om hovedet, eller føles i halsog/eller nakke•mangler det med migræne forbundnesymptomkompleksKronisk spændingshovedpine•optræder per definition fra ≥15 dage pr.måned til >3 måneder og kan være dagligog vedvarende• ellers ligner den hyppigt optrædendeepisodisk spændingshovedpineKlyngehovedpine (Horton)Denne yderst let genkendelige tilstandfindes i to undertyper, episodisk klyngehovedpineog kronisk klyngehovedpine.Episodisk klyngehovedpine optrædersom anfald (klynger), typisk af 6-12 ugersvarighed, en gang om året eller en ganghvert andet år, og remitterer derefter indtilden næste klynge.Kronisk klyngehovedpine, som er vedvarendeog uden remission, er mindre almindelig.Den kan udvikle sig fra og/ellervende tilbage til episodisk klyngehovedpine.Klyngehovedpine:••rammer mest mændmanifesterer sig som en strengtunilateral, uudholdelig smerte omkringøjet• kommer ofte tilbage, typisk en eller fleregange dagligt, almindeligvis om natten•er kortvarig, 15-180 minutter (typisk30-60 minutter)• har meget karakteristiske og strengtipsilaterale autonome træk, herunderen eller flere af disse:- rødt og løbende øje- løbende eller tilstoppet næsebor,- ptose•forårsager markant agitation (patienten,der ikke kan holde ud at blive i sengen,vandrer rundt i rummet, går evt.udenfor)MedicinoverforbrugshovedpineMedicinoverforbrugshovedpine, et kroniskdagligt hovedpinesyndrom, er en forværringaf en tidligere hovedpine (sædvanligvismigræne eller spændingshovedpine)ved kronisk overforbrug af medikamentertaget for at behandle hovedpine eller andresmerter.Alle akutte hovedpinemedikamenterkan have denne effekt. Hyppighed, regelmæssighedog varigheden for indtagelse ervigtige risikofaktorer.Forløbet er oftest hovedpineepisodermed stigende hyppighed, med stigendeforbrug af medikamenter over måneder optil mange år.Medicinoverforbrugshovedpine• er forbundet med:- regelmæssig brug af simple analgetikai ≥15 dage pr. måned og/eller- regelmæssig brug af opioider, ergotaminereller triptaner, eller enhvilken som helst kombination afdisse, i ≥10 dage pr. måned• optræder dagligt eller næsten dagligt•er til stede - og ofte værst - ved opvågningom morgenen• forværres i begyndelsen ved forsøg påat holde op med medicinenDiagnosen medicinoverforbrugshovedpinebekræftes, hvis symptomerne forbedres indenfor 2 måneder efter ophør af medicinoverforbruget.

Differential diagnose af almindelige hovedpinesygdomme 17Differential diagnose af almindelige hovedpinesygdommeHver af de primære hovedpiner falder indenfor differentialdiagnose for hver af deandre. Medicinoverforbrugshovedpine falderinden for differentialdiagnosen for migræneog spændingshovedpine.Ellers omfatter differentialdiagnosen noglefå alvorlige sekundære hovedpiner, der ervigtige at opdage.Advarselstegn i anamnesen eller vedundersøgelsen• hovedpine, der er ny eller uventet hosen individuel patient, eller som udviklernye karakteristiske træk•tordenskraldshovedpine (intens hovedpinemed brat eller ”eksplosivt” udbrud)(kan tyde på subaraknoidal blødning)• hovedpine med atypisk aura (varighed>1 time, eller omfattende motorisksvaghed) (kan være symptom på TIAeller apopleksi)•aura uden hovedpine med manglendetidligere historik for migræne med aura(kan være symptom på TIA eller apopleksi)• aura, som opstår for første gang hos enpatient ved brug af p-piller (indikererrisiko for apopleksi)•nyopstået hovedpine hos en patientover 50 år (kan være et symptom påtemporal arteritis eller intrakranieltumor), eller hos et barn i præpuberteten(kræver henvisning til specialistog diagnose)• progressiv hovedpine, som forværresover uger eller mere (kan indikereintrakraniel rumopfyldende læsion)•hovedpine ledsaget af eller forværretved stillingsskift eller andre bevægelser,der øger det intrakranielle tryk (kanindikere intrakraniel tumor)• nyopstået hovedpine hos en patientmed en canceranamnese, HIV-infektioneller immundefekt (sandsynligvissekundær hovedpine)•ellers uforklarlig feber ledsaget afhovedpine (kan indikere meningitis)• fokale neurologiske tegn ledsaget afhovedpine (henleder tanken påsekundær hovedpine)

Generelle aspekter ved behandling af hovedpine 19erelle Generelle aspekter ved behandling af hovedpineDe følgende principper er generelt afbetydning for alle hovedpinesygdommebehandlet i almen praksis.At klarlægge konsekvenserne•Tilbagevendende invaliderende hovedpineer en belastning for den ramteperson og har en indflydelse på andre.Disse omfatter familie, arbejdskollegaerog arbejdsgiver• Tilbagevendende invaliderende hovedpinekan føre til ændring i livsstilen,enten som reaktion påanfaldene eller i et forsøg på at undgådem. På denne måde kan episodiskhovedpine have vedvarende indflydelseHALT-indekset, der er udviklet af Lifting TheBurden (Appendiks 1), er et redskab til atvurdere belastningen med hensyn til tabttid.Realistiske mål for behandlingen•Hovedpinesygdomme kan ikke kureres,men kan blive effektivt behandlet i defleste tilfælde• De aftager sædvanligvis med alderen.At berolige og forklare•Mange mennesker med tilbagevendendehovedpine frygter fejlagtigt,at de har en skjult lidelse. Det måaldrig undlades at berolige patienten påpassende vis• Uddybende forklaringer er et afgørendeelement ved præventiv behandling afpatienter med migræne eller hyppigepisodisk spændingshovedpine, dergiver risiko for at optrappe medicinforbrugetEn række foldere med patientinformationudviklet af Lifting The Burden (Appendiks 2)er for tiden til rådighed på dansk, hollandsk,engelsk, fransk, tysk, italiensk, portugisiskog spansk. De giver grundlæggende forklaringerpå migræne, spændingshovedpine,klyngehovedpine og medicinoverforbrugshovedpineog behandling deraf.Årsager og udløsende faktorer•Selvom patienterne ønsker at få at vide,hvad årsagen til deres hovedpine er, erdet ikke altid muligt. Både genetiske ogmiljømæssige faktorer bidrager til sygdomsforløb,der ikke er helt forstået• Mange patienter søger hjælp til atidentificere de udløsende faktorer.Betydningen af de udløsende faktorerfor migræne er overbetonet. Når de errelevante for individuelle patienter, erde som regel umiddelbart indlysende.Det kan være vanskeligere at identificereudløsende faktorer, når de erkumulative og samlet når en ”tærskel”,hvis overskridelse udløser anfaldene.Selv når de identificeres, kan udløsendefaktorer ikke altid undgås•Modsat hvad folk tror, findes der ingen”migrænediæt”. De eneste udløsendefaktorer med hensyn til ernæring, somstøttes af evidens, er alkohol og mononatriumglutamatOpfølgningEnhver patient, som tilbydes behandling,eller hvis behandling ændres, kræver opfølgningfor at sikre, at den optimale be-HenvisningAppendiks 1 og 2: Se www.danishheadachecenter.dkog www.hovedpine.suite.dk

Generelle aspekter ved behandling af hovedpine 20Rådgivning af patienter 21Rådgivning af patienterHenvisningAppendiks 1 og 2: Se www.danishheadachecenter.dkog www.hovedpine.suite.dkhandling er blevet indledt.Det anbefales at anvende en resultatmålestok.HART-indekset (Appendiks 1) erspecielt velegnet som vejledende opfølgningi almen praksis.Manglende resultater af behandlingenover længere tid indikerer henvisning tilspecialist.Dagbøger og kalendereDagbøger anbefales til:• at registrere symptomer og tidsmønstre,der bidrager til korrekt diagnosticering•at registrere medicinforbrug og -overforbrug• at afdække forbindelser med menstruationscyklusog andre udløsendefaktorerKalendere anbefales til:•at opmuntre patienten til at indvillige iprofylaktisk medicinering• at registrere effekten af behandlingen•at overvåge forbrug og overforbrug afakut medicin under opfølgning• at dokumentere resultaterRådgivningPatienter med hovedpinesygdomme spørgersom regel efter information. Mange findereller har fundet misvisende informationpå Internettet.Non-farmakologisk behandlingPatienter, der spørger om følgende, kan fådisse råd:• Biofeedback og afspændingsterapierkan hjælpe og er potentielt nyttige valg,når medicinsk behandling må undgås.I sagens natur bør de kun udøves afuddannede terapeuter, men i de flestelande står der kun meget få uddannedeterapeuter til rådighed• Fysioterapi har bevist sin værdi for noglepatienter med spændingshovedpine.Der er brug for faglært og individualiseretterapi, der ikke er vidt udbredt ellertil rådighed i mange lande•Akupunktur gavner nogle patienter medmigræne eller med spændingshovedpine,selvom store kliniske forsøg ikkehar kunnet skelne mellem akupunkturog simuleret behandling. Den kræverfaglært og individualiseret terapi• Transkutan elektrisk nervestimulation(TENS) kan hjælpe ved kroniske smerter,men dens værdi ved behandling afhovedpinesygdomme er ikke bevist•Urter kan for det meste ikke anbefales.Rød hestehov har i kliniske forsøg vistsig at have en vis effekt og er godkendttil brug i nogle lande, men præparater ihandelen andre steder er af varierendeindhold, og der er usikkerhed omkringtoxicitet. Matrem-præparater, som er ihandelen overalt, har et stærktvarierende indhold, og deres toxiciteter ikke velundersøgt• Homeopati. Dens værdi er ikke bevistog kan generelt ikke anbefales•Refleksologi har ingen videnskabeligbasis• Apparater og udstyr: Der er mange ihandlen. Nogle er dyre og markedsføresmed udokumeterede påstande omderes virkning. ”Anbefalinger” kan tilskrivesplaceboeffekt og bør ignoreres•Kolde omslag om hovedet og/ellerhalsen kan hos nogle mennesker lindresmerten eller ubehaget

Rådgivning af patienter 22Medicinsk behandling af akut migræne 23Medicinsk behandling af akut migræneHenvisningAppendiks 1 og 2: Se www.danishheadachecenter.dkog www.hovedpine.suite.dk• Tandbehandling, herunder bideskinneog tandløftende indretninger. Værdienved behandling af hovedpine er ikkebevist og bør ikke anbefales til detteformål• Briller bør tilpasses af en optiker ogbæres efter behov, men bygningsfejl ersjældent årsag til problematisk hovedpine• Lukning af patent foramen ovale (PFO):der er utilstrækkelig evidens forhypotesen om, at hyppigheden afmigræne forbedres ved lukning af PFO,en procedure, som indebærer en lille,men relevant risiko for alvorlige komplikationer,herunder apopleksi,pericardial tamponade, aterieflimren ogdød. Flere prospektive forsøg er undervejs,og lukning af PFO bør ikke udføresmed henblik på migræneprofylakseuden for disse forsøg• Andre kirurgiske procedurer ved hovedeller hals giver ingen gevinst og erpotentielt skadeligeHormonel svangerskabsforebyggelseog HRTHovedpine er ofte en bivirkning ved p-piller,og mange kvinder beretter om anfaldeller forværring af migræne efter at værestartet på disse.Følgende råd om hormonel svangerskabsforebyggelsekan gives til patientermed migræne:• både migræne med aura og etinyløstradiolkomponentenaf p-piller er uafhængigerisikofaktorer for slagtilfældehos unge kvinder• alternativer til p-piller anbefales tilkvinder med migræne med aura ogyderligere risikofaktorer for apopleksi(herunder rygning)•svangerskabsforebyggelse kun medprogesteron er acceptabel ved enhvilken som helst undertype afmigræneHormonterapi (HRT) ved menopause er ikkekontraindiceret for migræne; beslutningerom at begynde eller fortsætte med HRT børtræffes i overensstemmelse med genereltanvendelige kriterier.Ressourcer for patientenLifting The Burden har produceret en rækkefoldere med patientinformation om de almindeligehovedpinesygdomme og deresbehandling og én om kvindelige hormonerog hovedpine (Appendiks 2). Disse er fortiden udgivet på dansk, hollandsk, engelsk,fransk, tysk, italiensk, portugisiskog spansk.World Headache AllianceWHA er en velgørende paraplyorganisationfor patienter. Dens website indeholderen stor mængde information til folk medhovedpine og links til mange andre nyttigesites, herunder links til dens medlemsorganisationeri 26 lande.Website: www.w-h-a.orgAlle voksne med migræne bør have adgangtil akut medicin.Børn med kortvarige anfald kan reageregodt på sengeleje uden medicinsk behandling.Hos voksne og børn vil der ved regelmæssigbrug af akut medicin med kortemellemrum (på >2 dage/ugen) være risikofor udvikling af medicinoverforbrugshovedpine.MedicinreguleringAlle patienter bør klatre op ad en behandlingsstige(trinvis behandling), hvor mansædvanligvis behandler tre anfald på hverttrin, før man går videre til det næste. Hvisdenne strategi følges korrekt, opnås dermed sikkerhed den mest effektive og prisbilligeindividuelle behandling.Første trin: Symptomatisk behandling• simple analgetika•plus, om nødvendigt, et kvalmestillendemiddel.Lokale vejledninger kan anbefale at prøvemere end et analgetikum i første trin, førman går videre til andet trin.Paracetamol er ikke det første, dervælges, da beviserne på effektiviteten erbegrænset.Regler for første trin•brug opløselige analgetika ellersmeltetabletter• tages tidligt under anfaldet i en passendedosering•et prokinetisk kvalmestillende middelinhiberer gastrisk stase, et tidligt træk

Medicinsk behandling af akut migræne 24ved migræne, som svækker biotilgængelighedenaf oral medicin• ved opkastning kan rektal administrationforetrækkes• analgetiske suppositorier (entendiclofenac 100 mg, ibuprofen 400 mg,ketoprofen 100-200 mg eller naproxen500-1000 mg)• om nødvendigt kvalmestillende suppositorier(enten domperidon 30 mgeller metoclopramid 20 mg)Første trin for børn(når det er nødvendigt)• analgetika: ibuprofen 200-400 mgi henhold til alder og vægt•kvalmestillende midler: domperidon10-20 mg i henhold til alder og vægtAndet trin: Specifik behandlingRegler for andet trin:• hvor de er tilgængelige, og med mindrede er kontra-indiceret, bør triptanertilbydes alle patienter, hvis første trinikke virkerAnalgetikaacetylsalicylsyre 900-1000 mg (kun voksne) elleribuprofen 400-800 mg ellerdiclofenac 50-100 mg ellerketoprofen 100 mg ellernaproxen 500-1000 mgeller (hvor disse er kontraindiceret)paracetamol 1000 mghvis den tages senest 2 timer efter dentag es, når hovedpinen stadig er mild 6 mg overvejesførste dosis(denne instruktion bør kun gives tilpatienter, som pålideligt er i stand til • hos op til 40% af de patienter, somat skelne mellem migræne og spænd- Medicinsk behandling af akut migræne 25Specifik anti-migræne medicin, formuleringerog doseringer til rådighed for andet trin• ergotamin har en meget lav og uforud-(tilgængeligheden varierer fra land til land)sigelig biotilgængelighed, der svækkerdens effektivitet, og en kompleks far-almotriptan tabletter 12,5 mgmakologi og langvarig virkning, der førertil dårlig toleranceeletriptan tabletter 20 mg og 40 mg (80 mg kan være effektive, hvis 40mg ikke er det)• triptaner bør ikke anvendes regelmæssigti mere end 10 dage pr. måned forat undgå risiko for medicinoverforbrugsfrovatriptantabletter 2,5 mghovedpinenaratriptan tabletter 2,5 mg• triptaner er lidt forskellige, men der erstore og uforudsigelige individuellerizatriptantabletter 10 mg (og 5 mg, som skal bruges, når propranololvariationer hvad angår reaktionen påtages samtidigt); smeltetabletter 10 mgdem; nogle virker måske, mens andreikke gør det; patienter bør prøve flereforskellige i varierende formuleringer ogsumatriptan tabletter og hurtigt opløselige tabletter 50 mg og 100 mg; suppositorier25 mg; næsespray 10 mg (tilladt for mindreårige) ogvælge imellem dem20 mg; subkutan injektion 6 mg• begyndelsesdosis for alle orale triptaner(undtagen, i nogle tilfælde, eletriptan)zolmitriptan tabletter 2,5 mg og 5 mg; smeltetabletter 2,5 mg og 5 mg;er én tabletnæsespray 5 mg• de fleste producenter anbefaler ikke enanden dosis, hvis den første ikke virker,ergotamintartrat tabletter 1 mg og 2 mg; suppositorier 2 mgmen kan i nogle tilfælde være effektiv,•ingshovedpine)ling med triptaner, vendte symptomernetilbage inden for 48 timer (tilbagefald)Kvalmestillende midlerdomperidon 20 mg ellermetoclopramid 10 mg• når der er kvalme, kan der suppleresmed domperidon 20 mg eller metoclopramid10 mg• når der er opkastninger, kan der medfordel anvendes sumatriptan-suppositorier,zolmitriptan-næsespray (absorberesgennem næseslimhinden) ellersubkutan injektion med sumatriptan• når alle andre triptaner er uvirksomme,bør subkutan injektion med sumatriptanBehandling af tilbagefald• der er sædvanligvis effekt af endnu endosis triptan• denne anden dosis kan føre til endnu ettilbagefald (når dette sker igen og igen,bør der skiftes triptan)• NSAID’er kan være et effektivt alternativ

Medicinsk behandling af akut migræne 26Profylaktisk behandling af migræne 27Profylaktisk behandling af migræneHenvisningAppendiks 1 og 2: Se www.danishheadachecenter.dkog www.hovedpine.suite.dkUndgåelse af tilbagefald• der er begrænset evidens for, at et af denedenstående præparater kan forhindrenogle tilbagefald:- brug af både et triptan og et NSAIDsamtidig- brug af et triptan efterfulgt af etNSAID 6-12 timer senereKontraindikationer for andet trinGraviditet er en generel kontraindikationfor ergotamin og alle triptaner.Der er specifikke forholdsregler forbundetmed nogle triptaner (se pharmakopé).Alle triptaner og ergotaminer bør undgåsaf folk med:• ukontrolleret hypertension•koronare hjertelidelser, cerebrovaskulærelidelser og perifere vaskulærelidelser•• multiple risikofaktorer for koronare ellerProfylakcerebrovaskulære lidelserAndet trin for børnDer er ingen specifik anti-migrænemedicin,der har vist sig at have effekt hos børn (under12 år). Mislykkes første trin, er der in-•dikation for henvisning til specialist.OpfølgningEnhver patient, som tilbydes behandling,•eller hvis behandling ændres, kræver opfølgningfor at sikre, at den optimale behandlinger blevet indledt.Der anbefales brug af kalender for atkontrollere forbrug eller overforbrug af akutmedicin og få et overblik over behandlingenseffekt.Brug af resultat-skema anbefales. HARTindekset(Appendiks 1) er specielt velegnetsom vejledende opfølgning i almen praksis.Der kan være indikation for profylaktiskbehandling, hvis akut behandling fejler (seBehandlingsvejledning nr. 8: Profylaktiskbehandling af migræne).PatientinformationLifting The Burden har udgivet en informationsfolderom migræne og dens behandling(Appendiks 2). Den er for tiden tilgængeligpå dansk, hollandsk, engelsk, fransk, tysk,italiensk, portugisisk og spansk.Enhver patient, hvis livskvalitet er forringetaf migræne, hvad enten det er en voksen elleret barn, kan have behov for profylaktiskbehandling sammen med akut medicin.Indikationer for profylakseDer kan suppleres med profylaktisk behandling,når:• anfald er invaliderende to eller fleredage pr. måned, og•optimeret akut behandling ikke forhindrerdette, og• patienten er villig til at tage dagligmedicinAndre indikationer for profylakse er:•risiko for overforbrug af akut behandling,selv når den er effektiv (menprofylaktisk medicin er ikke egnet tilmedicinoverforbrugshovedpine)• for børn med hyppigt fravær fra skolenEffektiv medicinAlle disse medicintyper har kontraindikationerog bivirkninger (sml. pharmakopé).Profylaktiske principper•En kalender bør anvendes af enhverpatient, som får profylaktisk behandling,for at vurdere virkningen ogfremme complianceManglende patientsamarbejde er envigtig faktor, som svækker effekten afprofylaktisk migrænebehanding; doseringén gang om dagen forbedrer complianceEnhver medicin bør doseres lavt i begyndelseninden for det anbefalede områdeog dosis øges, hvis der ikkeoptræder ubehagelige bivirkningerMedicin, som synes at være uden effekt,må ikke stoppes for tidligt; 2-3 månedermå være minimum for at opnå og observereeffekt• Fordi en slags medicin slår fejl, kan manikke gå ud fra, at andre inden for enanden gruppe slår fejl

Profylaktisk behandling af migræne 28Profylaktisk behandling af migræne 29HenvisningAppendiks 1 og 2: Se www.danishheadachecenter.dkog www.hovedpine.suite.dkProfylaktisk medicin med beviselig god effekt(tilgængelighed og regulatorisk godkendelse varierer fra land til land;brug af ikke godkendt medicin er et individuelt klinisk ansvar)beta-adrenere receptorblokkereuden partiel agonismetopiramatflunarizinnatriumvalproatamitriptylin• Gradvis nedtrapning kan overvejes efter6 måneder med god kontrol og børsenest overvejes efter 1 år•Amitriptylin kan foretrækkes, nårmigrænen optræder sammen medspændingshovedpine, depression ellersøvnforstyrrelse• Propranolol har den bedste evidensmed hensyn til sikkerhed undergraviditetProfylakse for børn•Beta-blokkere (dosering reguleret i henholdtil vægt) eller flunarizin (doseringreguleret i henhold til alder) kan forsøgesOpfølgningEnhver patient, som tilbydes profylaktiskbehandling, eller hvis behandling ændres,atenolol 25-100 mg ellerbisoprolol 5-10 mg ellermetoprolol 50-100 mg ellerpropranolol LA 80 mg - 160 mg25 mg - 50 mg5-10 mg600-1500 mg10-100 mgkræver opfølgning for at sikre, at den optimalebehandling er blevet indledt.Der anbefales brug af kalender for atfremme compliance med den profylaktiskemedicin og få et overblik over behandlingenseffekt.Brug af resultat-skema anbefales. HARTindekset(Appendiks 1) er specielt velegnetsom vejledende opfølgning i almen praksis.Hvis profylaktisk behandling slår fejl•grunden til, at behandlingen slår fejl,kan være underdosering eller utilstrækkeligvarighed af behandlingen• revurdering af diagnosen••revurdering af patientsamarbejderevurdering af anden medicin, specieltmed hensyn til overforbrug• når den profylaktiske behandling stadigsynes at være nytteløs, skal denafbrydes• hvis alle forsøg fejler, er dette en indikationfor henvisning til specialistPatientinformationLifting The Burden har udgivet en informationsfolderom migræne og dens behandling(Appendiks 2). Den er for tiden tilgængeligpå dansk, hollandsk, engelsk, fransk, tysk,italiensk, portugisisk og spansk.Hormonel svangerskabsforebyggelse og HRTMange kvinder beretter om anfald og forværringaf migræne efter at være påbegyndtkombinations p-piller (COC’er). Andreberetter om en forbedring af en alleredeeksisterende migræne.Følgende råd om hormonel svangerskabsforebyggelsekan gives:• både migræne med aura og etinyløstradiolkomponentenaf COC’er er uafhængigerisikofaktorer for apopliksihos unge kvinder•alternativer til COC’er anbefales tilkvinder med migræne med aura ogyderligere risikofaktorer for apopliksi(herunder rygning)• svangerskabsforebyggelse kun medprogesteron er acceptabel ved enhvilken som helst undertype af migræneHormonterapi (HRT) er ikke kontraindiceretfor migræne; beslutninger omat begynde eller fortsætte med HRT børtræffes i overensstemmelse med genereltanvendelige kriterier.Lifting The Burden har lavet en informationsfolderom kvindelige hormoner oghovedpine (Appendiks 2).Botulinumtoksin (Botox)Patienter kan spørge til denne behandling.Der er utilstrækkelig evidens for effektivitetenaf Botox som forebyggelse afmigræne. Denne behandling anbefalesikke.Patent foramen ovale (PFO) og migrænePatienter kan spørge til denne behandling.Der er utilstrækkelig evidens for hypotesenom, at hyppigheden af migræneforbedres ved lukning af PFO. Denne procedureindebærer en lille, men relevant risikofor alvorlige komplikationer, herunderapopliksi, pericardial tamponade, aterieflimrenog død. Flere prospektive forsøg erundervejs. Lukning af PFO bør ikke udføresmed henblik på migræneprofylakse udenfor disse forsøg.

Medicinsk behandling af spændingshovedpine 31Medicinsk behandling af spændingshovedpinedicinsk beMedicinsk behandling har begrænset effektpå spændingshovedpine, men indenfor disse grænser er den effektiv for mangepatienter.Der kan være indikation for enten akutmedicinering eller profylakse.Akut medicinering bør anvendes medforsigtighed, når der ofte optræder hovedpine,på grund af risikoen for medicinoverforbrug.Akut indgriben•Symptomatisk behandling med håndkøbsanalgetikaer egnet til episodiskspændingshovedpine, der optræder ≤2dage om ugen:- acetylsalicylsyre 600-1000 mg(kun voksne)- ibuprofen 400-800 mg- paracetamol 1000 mg, er mindreeffektiv• Episodisk spændingshovedpine >2 dagepr. uge er en indikation for profylakse istedet for, og ikke som supplement til,akut indgriben•Det er usandsynligt, at disse behandlingerer effektive ved kronisk spændingshovedpine,og patienten risikerermedicinoverforbrugshovedpineReglerne for akut indgriben•Opioider bør undgås, især:- kodein og dihydrokodein- dextropropoxyphen- kombinationsanalgetikaindeholdende nogen af disse• Barbiturater hører ikke hjemme i behandlingenaf spændingshovedpine• Når hyppigheden af hovedpine stiger,stiger også risikoen for medicinoverforbrugProfylakse•Amitriptylin, 10-100 mg om aftenen, erden medicin, der skal vælges ved hyppigepisodisk eller kronisk spændingshovedpine• Nortriptylin forårsager færre anticholinergebivirkninger, men har mindreoverbevisende effektivitet (amitriptylinkan erstattes af nortriptylin med sammedosis)Principper for profylakse•Intolerance reduceres ved opstart på enlav dosis (10 mg) og trinvis stigendemed 10-25 mg over 1-2 uger• Der bør føres kalender for at vurdereeffektiviteten og fremme compliance•Profylakse, som synes at være udeneffekt, må ikke stoppes for tidligt; 2-3måneder må være minimum for at opnåog observere effekt• Gradvis nedtrapning kan overvejes efter6 måneder med god kontrol, men der ersommetider indikation for at forlængebehandlingenOpfølgningEnhver patient, som tilbydes behandling,eller hvis behandling ændres, kræver opfølgningfor at sikre, at den optimale behandlinger blevet indledt.Der anbefales brug af kalender for atkontrollere forbrug eller overforbrug af akutmedicin eller for at fremme patientsamar-

Medicinsk behandling af spændingshovepine 32Medicinsk behandling af klyngeshovepine 33Medicinsk behandling af klyngehovepine(Horton’s hovedpine)bejde med hensyn til profylaktisk medicin,og for at få et overblik over behandlingenseffekt.Brug af resultat-skema anbefales. HARTindekset(Appendiks 1) er specielt velegnetsom vejledende opfølgning i almen praksis.Hvis profylaktisk behandling slår fejl•grunden til, at behandlingen slår fejl,kan være underdosering eller utilstrækkeligvarighed af behandlingen• revurdering af diagnosen•revurdering af patientsamarbejde(patienter, som ikke er blevet informeretom, at de modtager medicin, der ofteanvendes som antidepressiva og fårfortalt hvorfor, kan forsømme behandlingen,når de finder ud af det)og dens behandling (Appendiks 2). Den erfor tiden tilgængelig på dansk, hollandsk,engelsk, fransk, tysk, italiensk, portugisiskog spansk.Botulinumtoksin (Botox)Patienter kan spørge til denne behandling.Der er utilstrækkelig evidens for effektivitetenaf Botox ved spændingshovedpine.Denne behandling anbefales ikke.Behandlingen af klyngehovedpine overladessædvanligvis bedst til erfarne specialister,som ofte ser denne sygdom. Atopdage klyngehovedpine i almen praksiser meget vigtigt for at kunne sikre hurtighenvisning.Målet for både episodisk og kroniskklyngehovedpine er total undertrykkelse afanfald. Dette er ikke altid muligt at opnå.Både akut medicinering og profylaktiskbehandling spiller en rolle i behandlingen,men præventiv medicin er grundpillen forbehandlingen i de fleste tilfælde.Akutte behandlinger•Sumatriptan 6 mg subkutant er deneneste gennemprøvede højeffektiveakutte behandling, men anbefales ikkebrugt mere end 2 gange om dagen• Oxygen 100% med ≥7 l/min. og op til15 min. (kræver en maske, der forhindrergenindånding, og en regulator)hjælper nogle mennesker og kan brugesså ofte, som det er nødvendigt•Analgetika, herunder opioider, hørerikke hjemme i behandlingen af klyngehovedpineHenvisningAppendiks 1 og 2: Se www.danishheadachecenter.dkog www.hovedpine.suite.dk• revurdering af anden medicin, specieltfor overforbrug•når den profylaktiske behandling stadigsynes at være nytteløs, skal den afbrydes• hvis alle forsøg fejler, er det en indikationfor henvisning til specialistSmertebehandlingPå trods af de største anstrengelser er kroniskspændingshovedpine ofte upåvirkeligaf medicinsk behandling.Patienter i denne situation har brug foret smertehåndteringsprogram med vægtenlagt på den psykologiske indstilling.PatientinformationLifting The Burden har udgivet en informationsfolderom spændingshovedpineProfylaksePrincipper:• medicinen i tabellen bruges oftest afspecialister, idet effekten skal vejes opimod toxicitet•profylakse af episodisk klyngehovedpinebør starte så tidligt som muligtefter start af et nyt klyngeanfald og(med undtagelse af prednisolon, derkun anvendes i korte perioder) bør stoppesved udtrapning 2 uger efter fuldremission• ved kronisk klyngehovedpine kan detvære nødvendigt at fortsætte medbehandlingen i længere tid•fordi én slags profylakse slår fejl, kanman ikke gå ud fra, at andre også slårfejl• kombinationer kan afprøves, men det erklart, at den potentielle fare forforgiftning er høj

Medicinsk behandling af klyngeshovepine 34Behandling af medicinoverforbrugshovedpine 35Behandling af medicinoverforbrugshovedpineMedicin anvendt af specialister til profylakse af klyngehovedpine(alle er potentielt toksiske: se pharmakopé)verapamil 240-960 mg dagligprednisolon 60-80 mg i2-4 dage, aftrapning ved dosisreduktionover 2-3 ugerlithiumcarbonat 600-1600 mg dagligergotamintartrate 2-4 mg dagligrektaltEKG-kontrol er tilrådeligkan kræve gentagelse pga. tilbagefaldunder dosisreduktionserumværdier og elektrolytter skalkontrolleresudelades sædvanligvis hver 7. dagmå ikke bruges sammen med sumatriptanMedicinoverforbrugshovedpine er en forværringaf en tidligere primær hovedpineved kronisk overforbrug af medicin, somblev taget for at behandle den.Når først denne tilstand er udviklet,er hurtig indgriben vigtig. Langtidsprognosenafhænger af medicinoverforbrugetsvarighed.Behandling•Forebyggelse, gennem undervisning, erbedre end helbredelse• Den eneste effektive behandling afen etableret medicinoverforbrugshovedpineer at udtrappe den ellerde mistænkte medikamenterHenvisningAppendiks 1 og 2: Se www.danishheadachecenter.dkog www.hovedpine.suite.dkmethysergid 1-2 mgOpfølgningEnhver patient med aktiv klyngehovedpinekræver hyppig opfølgning både for at sikre,at optimal behandling opretholdes og for atkontrollere for medicinforgiftning.PatientinformationLifting The Burden har udgivet en informationsfolderom klyngehovedpine ogdens behandling (Appendiks 2). Den erfor tiden tilgængelig på dansk, hollandsk,engelsk, fransk, tysk, italiensk, portugisiskog spansk.der holdes en pause i mindst 1 månedhver 6. månedanvendelse sammen med sumatriptananbefales ikkeMålsætningerDer er fire separate målsætninger for denkomplette behandling af MOH, og alle ervigtige:• den første er at opnå udtrapning af denoverforbrugte medicin•den anden, der bør følge efter, er helbredelseaf MOH• den tredje er at se på og revurdere denunderliggende primære hovedpineforstyrrelse(migræne eller spændingshovedpine)• den fjerde er at undgå tilbagefaldPrincipper•klar besked om, at den ”behandling”,en patient tager for hovedpine, faktisker årsagen til den, er afgørende for at fåsucces

Behandling af medicinoverforbrugshovedpine 36Behandling af hovedpine i almen praksis 37HenvisningAppendiks 1 og 2: Se www.danishheadachecenter.dkog www.hovedpine.suite.dk• patienter kan beroliges med, at resultatetaf at trappe ud af medicinen somregel er god• når patienten er advaret på forhånd,giver en brat udtrapning det bedsteresultat; hospitalsindlæggelse ersjældent nødvendigt• udtrapning fører initialt til en forværringaf hovedpinen, så der anbefalesplanlægning for at undgå unødvendigeafbrud i livsstilen (1-2 ugers sygemeldingkan være nødvendig)• efter 1-2 uger viser der sig sædvanligvistegn på, at hovedpinen reduceres• helbredelsen fortsætter langsomtgennem uger og månederOpfølgning•enhver patient, som trapper ud afmedicin, kræver opfølgning for at givestøtte og observere udfaldet• første opfølgning anbefales efter2-3 uger for at sikre, at udtrapningen erlykkedes•det anbefales stærkt at anvendekalender for at registrere symptomer ogmedicinforbrug under udtrapning, ogfor at registrere ændringer i hovedpinemønsteret• de fleste patienter får tilbagefald tilderes oprindelige hovedpinetype(migræne eller spændingshovedpine)inden for 2 måneder; dette vil kræveopfølgning og passende behandling• yderligere opfølgning er vigtig for atundgå tilbagefald, og de fleste patienterkræver længere tids støtte: tilbagefaldsratener ca. 40% inden for 5 årAt genintroducere udtrappet medicin•udtrappet medicin bør efterfølgendeså vidt muligt undgås• når det er nødvendigt, kan den forsigtigtreintroduceres efter 2 måneder•regelmæssig indtagelse bør aldrig overstige2 dage/ugePatientinformationLifting The Burden har udgivet en informationsfolderom medicinoverforbrugshovedpineog dens behandling (Appendiks 2).Den er for tiden tilgængelig på dansk, hollandsk,engelsk, fransk, tysk, italiensk,portugisisk og spansk.Behandling af hovedpine i almen praksis:Hvornår skal der henvises?De fleste primære hovedpiner og medicinoverforbrugshovedpinebehandles bedst iden almene praksis.Årsager til henvisning til specialist•usikkerhed omkring diagnose efterbehørig udspørgen• diagnosen er klyngehovedpine (defleste tilfælde behandles af specialister)•mistanke om alvorlig sekundær hovedpineeller tilfælde, hvor undersøgelsekan være nødvendig for at udelukke alvorligpatologi (akut henvisning kanvære nødvendig):- enhver hovedpine der er ny elleruventet hos en individuel patient, menspecielt:- nyopstået tordenskraldshovedpine(intens hovedpine med brateller ”eksplosivt” udbrud)- nyopstået hovedpine hos enpatient over 50 år- nyopstået hovedpine hos et barni præpuberteten- nyopstået hovedpine hos enpatient med en canceranamnese,HIV-infektion eller immundefekt- usædvanlig migræneaura, specielt:- aura med varighed >1 time- aura forbundet med motorisksvaghed- aura uden hovedpine med mang-lende tidligere anamnese formigræne med aura- aura, som opstår for første gangved brug af p-piller- hovedpine med progressiv forværringover uger eller måneder- hovedpine forbundet med stillingsskiftindikativ for højt eller lavtintrakranielt tryk- hovedpine ledsaget af uforklarligfeber- hovedpine ledsaget af uforklarligeobjektive udfald• utilfredsstillende behandlingssvigt•komorbide sygdomme som kræver specialistbehandling• tilstedeværelse af risikofaktorer forkoronare hjertelidelser kan begrundeen kardiologisk henvisning før brug aftriptaner