Takststyring i det danske sygehusvæsen - Aarhus Universitet

productivity and quality compared to the time with capped budgets. Whether this is because the hospitalsare still subject to capped budgets or because of the complex structure of the hospitals is hard to say.Therefore it is interesting to see how the Danish hospital sector is performing compared to other countriesand whether there is something to be learned.The Danish hospital sector is performing well in most areas compared with seven other European countriesand the simple average of the OECD Countries. The health care in Denmark is especially good in regard towaiting lists furthermore Denmark also has the lowest proportion of citizens who experience unmet needsfor medical examination among the countries benchmarked. Within the field of heart disease the quality oftreatment in Denmark is high, whereas the performance within cancer treatment is less remarkable. Alltogether the Danish hospital sector provides a health care service among the best in the world.Side 3 af 140

Indholdsfortegnelse1. Indledning............................................................................................................................................................... 71.1 Problemformulering ................................................................................................................................................. 81.2 Afgrænsning ............................................................................................................................................................. 81.3 Afhandlingens opbygning ......................................................................................................................................... 92. Det danske sygehusvæsen .....................................................................................................................................122.1 Grundlæggende vilkår i sygehusvæsenet ............................................................................................................... 122.2 Baggrunden for indførelsen af takststyring ............................................................................................................ 152.3 Takststyring af sygehuse i Danmark – et kort tilbageblik ....................................................................................... 172.4 Sammenfatning af det danske sygehusvæsen........................................................................................................ 183. Styring af sygehusvæsenet.....................................................................................................................................203.1 Rammestyring ........................................................................................................................................................ 203.2 Takststyring – de overordnede principper .............................................................................................................. 213.2.1 Forudsætninger for takststyring ..................................................................................................................... 243.3 Centrale hensyn ved udformning af en takststyringsmodel for sygehus-væsenet ................................................. 273.3.1 Hensynet til høj aktivitet ................................................................................................................................. 283.3.2 Hensynet til udgiftskontrol ............................................................................................................................. 303.3.3 Hensynet til omkostningsproduktivitet........................................................................................................... 333.3.4 Hensynet til kvalitet ........................................................................................................................................ 363.3.5 Hensynet til en hensigtsmæssig lægefaglig prioritering ................................................................................. 383.4 Valg af takststyringsmodel ..................................................................................................................................... 393.4.1 Takstsyring i regionerne .................................................................................................................................. 413.5 Sammenfatning af styring af sygehusene .............................................................................................................. 434. Det danske DRG-system .........................................................................................................................................454.1 Ideen bag DRG-systemet ........................................................................................................................................ 454.2 Det danske DRG-system ......................................................................................................................................... 454.2.1 Gruppering ...................................................................................................................................................... 474.2.2 Fastsættelse af DRG-takster ............................................................................................................................ 484.3 Udfordringer ved DRG-systemet ............................................................................................................................. 49Side 4 af 140

4.4 Sammenfatning af det danske DRG-system ........................................................................................................... 525. Afregningsordninger og betydningen af eksterne incitamenter .............................................................................535.1 Principal agent teorien ........................................................................................................................................... 535.2 Crowding teorien .................................................................................................................................................... 595.3 Incitamentsstrukturer i afregningssystemet .......................................................................................................... 635.3.1 Budgetrestriktionens karakter ........................................................................................................................ 635.3.2 Overførelsesregler og frihedsgrader ............................................................................................................... 645.3.3 Ratchet-effekt og produktivitetskrav .............................................................................................................. 645.3.4 Konsekvensen af eksternt økonomiske indførte incitamenter ....................................................................... 655.4 Sammenfatning af afregningsordninger og betydningen af eksterne incitamenter .............................................. 666. Privat/offentligt samspil i sygehusvæsenet ...........................................................................................................686.1 Private sundhedsforsikringer i det danske sygehusvæsen ...................................................................................... 686.2 Den private sygehusproduktion .............................................................................................................................. 736.2.1 Afregning af udvidede frit valgspatienter i privatsektoren ............................................................................. 736.2.2 Beskæftigelse i privatsektoren ........................................................................................................................ 756.3 Aflaster privathospitalerne det offentlige sundhedsvæsen? .................................................................................. 786.4 Sammenfatning af privat/offentligt samspil i sygehusvæsenet ............................................................................. 797. Analyse af takststyring i det danske sygehusvæsen ...............................................................................................817.1 Takststyring og aktivitet ......................................................................................................................................... 817.2 Takststyring og udgifter ......................................................................................................................................... 847.3 Takststyring og produktivitet ................................................................................................................................. 867.4 Takststyring og kvalitet .......................................................................................................................................... 877.4.1 Udvikling i ventetider – måling af den organisatoriske kvalitet ...................................................................... 887.4.2 Udvikling i patienttilfredsheden – måling af den patient oplevede kvalitet ................................................... 907.5 Konklusion .............................................................................................................................................................. 968. Det danske sygehusvæsen set i et internationalt perspektiv .................................................................................998.1 Undersøgelseslandenes sundheds- og sygehusvæsener og datagrundlag ............................................................. 998.1.1 Data ............................................................................................................................................................... 1008.1.2 Valg af faktorer ............................................................................................................................................. 101Side 5 af 140

8.2 Deskriptiv analyse af sammenligningslandene .................................................................................................... 1018.2.1 Befolkningens sundhedstilstand ................................................................................................................... 1018.2.2 Aktivitet i sygehusvæsenet ........................................................................................................................... 1058.2.3 Udgifter i sundheds- og sygehusvæsenet ..................................................................................................... 1098.2.4 Ressourceudnyttelse og kvalitet ................................................................................................................... 1128. 3 Sammenfatning af det danske sygehusvæsen i et internationalt perspektiv ...................................................... 1199. Konklusion ........................................................................................................................................................... 120Litteraturliste........................................................................................................................................................... 122Bilag ........................................................................................................................................................................ 126Bilag 1. Gennemgang af regionernes takstmodeller .................................................................................................. 126Region Hovedstaden .............................................................................................................................................. 126Region Sjælland ...................................................................................................................................................... 127Region Syddanmark ............................................................................................................................................... 127Region Midtjylland ................................................................................................................................................. 128Region Nordjylland ................................................................................................................................................. 129Bilag 2. Budgetoverskridelser i 1000 kr., 1998-2009, 2009 priser .............................................................................. 131Bilag 3. Mail korrespondance med Sundhedsstyrelsen .............................................................................................. 132Bilag 4. Præsentation af de udvalgte landes sundhedssystemer ............................................................................... 135Norge ..................................................................................................................................................................... 135Sverige .................................................................................................................................................................... 135Finland.................................................................................................................................................................... 136Storbritannien ........................................................................................................................................................ 137Frankrig .................................................................................................................................................................. 137Tyskland ................................................................................................................................................................. 138Holland ................................................................................................................................................................... 139Side 6 af 140

1. IndledningAldrig før har sygehusvæsenet økonomi været genstand for så megen diskussion i medierne, som det ertilfældet nu. Allerede inden regnskabet for 2009 var gjort op og offentliggjort, meldes der om uventedebudgetoverskridelser på flere sygehuse rundt omkring i landet. Det kom senere frem, at budgetterne iRegion Midt- og Vestjylland samt Region Hovedstaden var overskredet. Budgetoverskridelserne harbevirket, at enkelte sygehuse i de ovenstående regioner har valgt at gennemføre fyringsrunder oggenplaceringer af personale for at reducere omkostningsniveauet for 2010. Herudover skaber dendemografiske udvikling med en stigende andel ældre i befolkning, flere kroniske syge og udviklingen af nyeog bedre behandlingsmetoder en stigende efterspørgsel efter sygehusydelser. Desuden er borgernes kravog forventninger til sygehusvæsenet steget i forhold til ventetider, kvaliteten af de leveredesygehusydelser, samt den tid det tager at blive behandlet. Alt dette vil i de kommende år ligge et yderligerepres på sygehusene og deres økonomi, hvorfor en effektiv styring af sygehusene er nødvendig (Indenrigsogsundhedsministeriet 2005, DSI 2010 & Regionerne skal spare før nye penge TV2 2010, 3. juni ).Hvad den nuværende negative udvikling i sygehusenes økonomi skyldes og vil betyde fremover, ereksperterne ikke enige i. Nogle eksperter mener, at den nuværende økonomiske situation giver dystreudsigter for økonomien i 2010 og fremover, da budgetoverskridelserne fra år 2009 skal betales tilbage i detnæstfølgende år af sygehusene selv (Pedersen 2010). Andre eksperter er mere optimistiske og ser dennuværende situation i sygehusvæsenet, som et midlertidigt udsving i sygehusenes økonomi, bl.a. som følgeaf en uhensigtsmæssig personale sammensætning (Møller Pedersen 2010). Andre igen mener, at dennuværende økonomiske situation grunder i indførelsen af øget takststyring 1 og anvendelsen af DRG-takster,fastsatte produktionskrav mm.. Desuden mener de, at de indførte styringsredskaber, ramme- ogtakststyring, handler i modstrid med hinanden, hvilket begrænser det økonomiske råderum ogbesværliggør en optimal planlægning ude på sygehusene (Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen 2006; 82(5):188).Regionerne selv ser behandlingsgarantien på fire ugers ventetid, som en afgørende faktor foroverskridelsen af budgetterne. Regionerne mener, at det er umuligt at overholde de aftalte budgetter ogsamtidig opretholde en ventetidsgaranti, hvor de skal behandle alle de patienter, som kommer. Regionerneforsøger derfor at få behandlingsgarantien differentieret, så det kun er patienter med akutte lidelser, derfortsat skal kunne regne med en operation inden for fire uger på et offentligt sygehus eller alternativt enhenvisning til et privathospital (Regioner truer behandlingsgarantien. BT, 4. juni 2010).1 Aktivitetsbaseret finansieringSide 7 af 140

1.1 ProblemformuleringMed udgangspunkt i sygehusenes nuværende økonomiske situation og ovenstående problematikvedrørende indførelsen af to forskellige former for styringsmekanismer i sygehusvæsenet, vil jeg i denneafhandling give en vurdering af takststyringens indflydelse på sygehusvæsenets virke i forhold til tiden medrene rammebudgetter. Dette leder til følgende problemformulering:Er indførelsen af delvis takststyring et velegnet styringssystem til at forbedre sygehusvæsenetsperformance i forhold til ren rammestyring, og hvilke incitamentsproblemer kan der forekomme herved.Afhandlingens problemstilling søges besvaret gennem:- en vurdering af de teoretiske begrundelser for at indføre takststyring i sygehusvæsenet- en vurdering af de incitamentsmæssige udfordringer der kan komme ved indførelsen af delvistakststyring i et sygehusvæsen- en analyse af takststyringens effekt på sygehusvæsenets performance på baggrund af sygehusenesaktivitet, udgiftsniveau, produktivitet og kvalitet.- en sammenligning af det danske sygehusvæsen med andre europæiske landes for at vurdere omDanmark kan lære noget af andre landes sygehusvæsener.Formålet med afhandlingen er således at vurdere, hvorvidt indførelsen af takststyring har haft en effekt påsygehusenes aktivitet, udgiftsniveau, produktivitet og kvalitet, eller om indførelsen af delvis takststyring idet danske sygehusvæsen blot er en avanceret udvidelse af rammestyring.Ovenstående problemstilling belyses med udgangspunkt i de officielle publikationer fra de pårørte statsligeinstitutioner, såsom Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse ogFinansministeriet. De incitamentsmæssige aspekter ved indførelsen af takststyring belyses gennem førendeøkonomiske incitamentsteorier, med henblik på at vurdere hvilke incitamentsmæssige effektersygehusejerne kan forvente ved implementeringen af takststyring. Analysen af takststyringens effekt påsygehusvæsenet bygger på offentligt tilgængeligt data fra bl.a. Sundhedsstyrelsen, Danmarks Statistikbankog den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser.1.2 AfgrænsningBrancheafgrænsning. Takststyring anvendes i dag som en del af sygehusenes afregningsmekanisme. Jegvælger kun at se på afregningen indenfor det somatiske (legemlige) område i sygehusvæsenet, dapsykiatrien først fik indført takstafregning i år, 2010. Det er således kun muligt at vurdere effekten aftakststyringen indenfor det somatiske sygehusområde.Side 8 af 140

Kapitel 8: Det danske sygehusvæsen i et internationalt perspektivI dette kapitel sammenlignes det danske sygehusvæsen med en række europæiske landes sygehusvæsener,samt gennemsnittet af OECD-landene, for at vurdere om sygehusvæsenet i Danmark kan lære noget af deandre landes. Landenes sygehusvæsener sammenlignes på en række udvalgte faktorer, som middellevetid,aktivitetsniveau, udgiftsniveau, ressourceudnyttelse og kvalitet.Kapitel 9: KonklusionMed udgangspunkt i de foregående kapitler sammenfattes en samlet konklusion som svarer på hvorvidtindførelsen af takststyring har haft en effekt på sygehusenes aktivitet, udgiftsniveau, produktivitet ogkvalitet, eller om indførelsen af delvis takststyring i det danske sygehusvæsen blot er en avanceretudvidelse af rammestyring.Side 11 af 140

2. Det danske sygehusvæsenI dette kapitel gives et kort indblik i grundvilkårene i det danske sygehusvæsen, samt hvordan det styres ogfinansieres. Herefter gennemgås begrundelserne for valget af indførelsen af takststyring som en delvisafregningsform efterfulgt af et kort tilbageblik over udviklingen i det danske takststyringssystem.2.1 Grundlæggende vilkår i sygehusvæsenetDet danske sygehusvæsen er grundlæggende karakteriseret ved, at- den enkelte patient har fri og lige adgang til sygehusbehandling 2 ,- der er frit valg mellem sygehuse, og- udgifterne er skattefinansieret.Ovenstående karakteristika har stor betydning for, hvordan styringen af sygehusene tilrettelæggesoptimalt. Især det faktum, at sygehusbehandling er gratis for den enkelte patient spiller en stor rolle, daden potentielle efterspørgsel efter sygehusbehandling, som følge heraf, nærmest er umættelig, indenforrealistiske økonomiske rammer. Det er derfor centralt i et system, hvor sygehusydelserne erskattefinansieret, at kapaciteten og de samlede udgifter fastlægges via en politisk prioritering frem for denbagvedliggende efterspørgsel. Også det faktum, at danskerne har frit valg mellem sygehusene spiller ind påstyringen og finansieringen af sygehusvæsenet (Finansministeriet m.fl. 2003).Med kommunalreformen i 2007 overgik ejerskabet og styringen af sygehusene, fødselscentrene,speciallægerne samt alment praktiserende læger fra amterne og Hovedstadens Sygehusfællesskab til defem regioner, som styres af regionsrådene og Danske Regioner. Regionerne står for både drifts- ogfinansieringsansvaret i forhold til sygehusene og er dermed ansvarlig for den løbende planlægning ogproduktion af ydelser i sygehusvæsenet, samt afholdelsen af de udgifter, der er forbundet herved.Regionerne fungerer således i praksis som bevillingsgivere i forhold til sygehusene. Regionerne finansiererdriften af sygehusene dels gennem rammebevillinger, hvor sygehusene i hver budgetperiode tildeles enfast bevilling, og dels gennem takstafregning, hvor bevillingerne er afhængige af sygehusenes præsteredeaktivitet. Sygehusene har således selv en direkte indflydelse på driften (Indenrigs- og Sundhedsstyrelsenm.fl. 2006).Statens rolle i sygehusvæsenet vedrører bl.a. lovgivning, planlægning og information gennemSundhedsstyrelsen. Desuden har staten via Sundhedsstyrelsen mulighed for at bestemme placeringen af2 Dog skal patienter i ikke akutte tilfælde have en henvisning fra praktiserende almen- eller speciallæge.Side 12 af 140

specialfunktioner på offentlige og private sygehuse, da Sundhedsstyrelsen, ifølge sundhedsloven, har ret tilat fastsætte krav hertil og skal godkende placeringen heraf.Der har siden 1993 eksisteret frit sygehusvalg i Danmark. Det indebærer, at alle patienter frit kan vælgemellem alle offentlige sygehuse og afdelinger i hele landet samt nogle enkelte private specialsygehuse. Isommeren 2002 blev det udvidede frie sygehusvalg indført. Dermed er det muligt for alle patienter atvælge at få foretaget en diagnostisk undersøgelse eller behandling på privat sygehus eller klinik samtsygehuse i udlandet, som regionerne har aftaler med, såfremt regionen ikke selv kan tilbyde dendiagnostiske undersøgelse eller behandling indenfor en måned 3 . Der er dog fire betingelser, der skal væreopfyldt, for at patienterne kan benytte sig af det udvidede frie sygehusvalg:- patienten skal være henvist til et offentligt sygehus- henvisningsdiagnosen skal være tilstrækkelig klar til at regionen kan vurdere, om et privataftalesygehus kan foretage den nødvendige undersøgelse og behandling- privatsygehuset kan tilbyde en hurtigere behandling, end regionen kan- der eksisterer en aftale mellem regionerne og privatsygehuset om behandlingenDet er også muligt at benytte det udvidet frie sygehusudvalg i tilfælde af, at en dato til kirurgisk behandlingbliver ændret/aflyst, uanset om sygehuset kan tilbyde en ny data før eller tæt på den oprindelige dato.Udvidet frit sygehusvalg kan imidlertid ikke benyttes, hvis henvisningsdiagnosen er så uklar, at det ikke ermuligt for sygehuset ved modtagelsen af henvisningen at vurdere karakteren af patientens undersøgelses-og behandlingsbehov. Dog gælder det udvidet frie sygehusvalg ikke for alle former for undersøgelser ellerbehandlinger 4 (Ministeriet for Sundhed & Forebyggelse 2010).Indførelsen af de to former for frit sygehusvalg har skabt en øget konkurrencesituation i sygehusvæsenet,både for de offentlige sygehuse indenfor regionsgrænserne som på tværs af regionsgrænserne, samt iforhold til de private sygehuse. For begge frit valgsordninger afholdes udgifterne til sygehusbehandling afpatientens bopælsregion. Afregningen inden for det frie sygehusvalg sker til 100 % af taksten for denpågældende behandling, med mindre andet er aftalt, hvorfor regionerne har incitament til tiltrækkeborgere fra andre regioner, samt at behandle egne borgere i regionen. For det udvidet frie sygehusvalg skerafregning af patienterne på baggrund af de aftaler, som der er indgået mellem Danske Regioner og deprivate sygehuse og klinikker samt mellem Danske Regioner og regionerne indbyrdes. Begge former for frit3 Oprindeligt var ventetiden maksimalt 2 måneder men blev nedsat til 1 måned i oktober 2007 (Christoffersen &Larsen 2007).4 Der her tale om følgende behandlinger: organtransplantation, sterilisation, fertilitetsbehandling, refertilitetsbehandling,høreapparatbehandling, kosmetisk behandling, kønsskifteoperatioer og ophold på rekonvalescenthjem(rekreationsophold).Side 13 af 140

sygehusudvalg er med til at skabe et øget fokus på aktivitet og produktivitet, men medfører samtidig ogsåen større budgetusikkerhed for regionerne. Patienterne kan selv vælge, hvilket sygehus de ønsker at blivebehandlet på, hvorfor det kan være svært for sygehusene at justere udbuddet af behandlinger i forhold tilbudgetterne, da patienterne frit kan vælge at blive behandlet et andet sted, hvilket ofte er forbundet meden højere omkostning (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2005a & Danske Regioner 2010).Regionernes finansieringsgrundlag på sygehusområdet foregår gennem fire former for tilskud (Indenrigs- ogSundhedsstyrelsen m.fl. 2006):et generelt statsligt bloktilskudet statsligt aktivitetsafhængigt tilskudet kommunalt grundbidrag pr. indbygger, oget kommunalt aktivitetsafhængigt tilskud.Tilsammen udgør den statslige finansiering i alt ca. 80 % af regionernes indtægter, mens den kommunalefinansiering udgør de resterende ca. 20 %.Figur 2.1. Sammensætning af regionernes indtægter på sundhedsområdetStatsligt bloktilskud (ca. 75 %)Statsligt aktivitetsafhængigttilskud (ca. 5 %)Kommunalt grundbidrag (ca.10 %)Kommunaltaktivitetsafhængigtgrundbidrag (ca. 10 %)Kilde: Indenrigs- og Sundhedsstyrelsen m.fl. 2006Sundhedsvæsenet, og dermed også sygehusvæsenet, er primært finansieret gennem statslige ogkommunale skatter. I 2007 udgjorde den offentlige finansieringsdel 84,5 %. De resterende godt 16 %finansieres gennem egenbetaling og supplerende privatforsikringer.Side 14 af 140

Figur 2.2. Finansieringsmodellen i sygehusvæsenetKilde: Indenrigs- og Sundhedsstyrelsen m.fl. 2006Ud over den offentlige finansiering af sundhedsydelser er der i Danmark egenbetaling på medicin (ekskl.medicin udleveret på sygehuse), tandlæge, fysioterapi, zoneterapi, kiropraktor, briller og andre tekniskehjælpemidler. Der eksisterer dog forskellige ordninger, som regulerer de individuelle sundhedsudgifter,bl.a. et kronikerloft for medicinudgifter og helbredstillæg til visse befolkningsgrupper (Ministeriet forSundhed og Forebyggelse 2010).2.2 Baggrunden for indførelsen af takststyringBaggrunden for indførelsen af takststyring i sygehusvæsenet i Danmark var, at man sammenlignet medrammestyring og kontrakter (mål- og rammestyring) forventede, at en eller flere af følgende virkninger villeslå igennem, uden at skade den faglige eller patientoplevede kvalitet:- højere aktivitet- højere produktivitet- øget fokus på opfyldelse af produktionsmål samt en øget omkostningsbevidsthedDer blev især lagt vægt på forventningen om en højere aktivitet i sygehusvæsenet med indførelsen aftakststyring, da målet med aktivitetsstigningen var at nedbringe ventelisterne. Følgende citat vidner omforventningen til indførelsen af takststyring:”En øget anvendelse af takststyring kan bidrage til at få mere aktivitet for de prioriterede ressourcer tilsygehusvæsenet ved at øge fokus på aktivitet og omkostninger.” (Finansministeriet 2003)Side 15 af 140

Forventningen om en forøgelse af aktivitetsniveauet hænger sammen med, at der ved anvendelsen aftakststyring kan opnås mere behandlingsaktivitet ud af den sidste krone sammenlignet med rammestyring.Baggrunden herfor er, at det i en situation med faste budgetter kun er muligt at øge aktiviteten, hvisproduktiviteten stiger, gennem en mere efficient udnyttelse af kapaciteten og ressourcerne, hvorimod derved takststyring er mulighed for at aflønne meraktivitet direkte. Dermed får sygehusene et økonomiskincitament til at øge deres produktion ved anvendelsen af takststyring, da de herigennem får en mulighedfor at genere en større indtægt mod øget aktivitet. Dette vil samtidig medvirke til en højere produktivitet,da sygehusene vil have incitament til at producere så længe marginalomkostningerne er mindre endmarginalindtægterne. I praksis er indtægtsmulighederne for sygehusene dog begrænset, da sygehusenestadig er underlagt delvis rammestyring, hvorfor budgetterne ikke må overskrides. (Pedersen et. al. 2006 &Bech et. al. 2006).Valget og udformningen af takststyring i Danmark bygger ud over ovenstående forventninger i høj gradogså på erfaringer fra andre lande, som bl.a. Norge, Sverige, Storbritannien og Frankrig, der alle er gået frarammestyring til en blanding mellem ramme- og takststyring. I disse har takststyring gennem en længereårrække fungeret som et integreret økonomisk styringsredskab. Landene har udformet og implementeretderes modeller med henblik på at tilpasse sig egne karakteristika og behov, hvorfor modellerne indbyggedeincitamenter, og omfanget af takststyring er forskelligt landene imellem. Grundlæggende har ovenståendelande erfaret, at en ændring fra rammestyring til delvis ramme- og takststyring/aktivitetsbaseretfinansiering langt hen ad vejen bekræftet de teoretiske forventninger om, at aktiviteten vil stige. Dog erkonsekvensen af en øget produktivitet mere uklar, da der her er en tendens til en umiddelbar positiv effekt,som så senere aftager eller bliver negativ. Samtidig er der også en tendens til at udgifterne vil stige, somfølge af indførelsen af takststyring. Erfaringerne viser, at de faktiske konsekvenser i hvert enkelt tilfældeafhænger af en række faktorer omkring selve udformningen og implementeringen af takststyring, samtsygehusenes ydre vilkår. Konsekvenserne vil især afhænge af taksternes størrelse, samt eksistensen afknæktakster 5 og produktionsloft. Man har derfor fra dansk side valgt at gå forsigtig frem med hensyn tilimplementeringen af takststyring samt at medtage erfaringer fra ovenstående lande i udformningen ogimplementeringen af takststyring i Danmark. Også erfaringer med takststyring i andre dele af de offentligesystemer, såsom uddannelsessystemet, har spillet ind på beslutningen om at indføre takststyring som enintegreret del af finansieringsgrundlaget i sygehusvæsenet (Finansministeriet m.fl. 2003, Indenrigs- ogSundhedsstyrelsen m.fl. 2006 & Ankjær & Rath 2004 ).5 Knæktakst: sygehusene modtager en mindre del af taksten for en behandling, når de har nået et på forhånd aftaltproduktionsmål for den pågældende behandling.Side 16 af 140

2.3 Takststyring af sygehuse i Danmark – et kort tilbageblikOp gennem 1980’erne og 1990’erne var det bærende styringsprincip i det danske sygehusvæsenrammestyring, hvis væsentligste formål var at sikre, at budgetterne blev overholdt. I løbet af 1990’erneudbyggede man gradvist rammestyringen med aftaler om målsætninger, som skulle realiseres indenfor dentildelte bevilling, også kaldet mål- og rammestyring.Med finansloven for 1999 blev den såkaldte 90/10-model indført, hvor 90 % af sygehusenes indtægter skalbestå af et basisbudget, og 10 % være aktivitetsbaseret afregning. Sygehusene skulle her for første gangkombinere den faste rammebevilling med aktivitetsafhængig finansiering, også kaldet takststyring.Ordningen trådte i kraft fra år 2000 og rettede sig udelukkende mod afregningen mellem amt og sygehus.Baggrunden for indførelsen af 90/10-modellen i 2000 var at give sygehusene incitament til at øgeaktiviteten samt at forbedre deres omkostningsproduktivitet. Ordningen blev dog ingen succes, idet denstort set ikke blev indført nogen steder. En rapport fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet i marts 2002 viser,at kun godt 1 % af amternes driftsomkostninger til sygehusene var aktivitetsafhængige. Årsagen hertil var,at mange amter valgte at målrette ordningen mod afgrænsede områder og i flere tilfælde anvendteordningen som et marginalt finansieringsprincip i stedet for en direkte aflønning af sygehusydelser. I stedetvalgte flere amter at fastsætte lofter for afregningen af aktivitet ud over måltallet for herved at kunne styreudviklingen i udgifterne (Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl. 2005a).For året 2002 blev der fra regeringens side afsat en ekstraordinær pulje til sygehusvæsenet på 1,5 mia. kr.,de såkaldte ”Løkkepenge”. Puljen blev givet til sygehusområdet med det formål at øge aktiviteten 6 medhenblik på at nedbringe ventetiderne på sygehusene. For at få del i puljen skulle amterne kunnedokumentere en meraktivitet i forhold til et på forhånd aftalt aktivitetsniveau, også kaldet baseline. På denmåde blev der indført delvis aktivitetsafhængig takstfinansiering mellem staten og amterne. I forbindelsemed den statslige aktivitetspulje skulle det udførende led på sygehusene tilgodeses i forhold til fordelingenaf de opnåede puljemidler. Denne ordning indebar dermed en egentlig indførelse af takststyring, idetpuljemidlerne blev ført direkte ud til de berørte sygehuse/sygehusafdelinger, hvormed de fik direkteindflydelse på driften. Aktivitetspuljen er siden dens indførelse i 2002 blevet en fast bestanddel affinansiering af sygehusvæsenet med henblik på at opretholde aktiviteten på sygehusene. Puljestørrelsenvarierer dog fra år til år (Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl. 2005a & Bech et. al. 2006).I forbindelse med økonomiforhandlinger i 2003 mellem regeringen og amterne, samt Københavns ogFrederiksberg kommuner blev det aftalt, at amterne fra 2004 mindst skulle takstafregne 20 % af deres6 Aktiviteten gælder al somatisk (legemlig) aktivitet på sygehusene bortset fra telefonkonsultationer, sterilisation ogalkoholbehandlingSide 17 af 140

evillinger til egne sygehuse. Formålet med at øge graden af takststyring var, at der i højere grad endtidligere skulle skabes en sammenhæng mellem aktivitet og en forbedret omkostnings-produktivitet isygehusvæsenet (Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl. 2005a).I 2005 blev det bestemt gradvis at øge takstandelen fra de daværende 20 % til 50 % i 2007, hvor de nyeregioner trådte i kraft. Formålet var at skabe en yderligere sammenhæng mellem aktivitet og en forbedretomkostningsproduktivitet i sygehusvæsenet (Indenrigs- og Sundhedsstyrelsen m.fl. 2006).Samlet set omfatter takststyring derfor i dag både midlerne, der indgår i den statslige aktivitetspulje samtde minimum 50 % af de regionale bevillinger, regionerne skal bevillige afhængigt af aktiviteten påsygehusene. Figur 2.3 skitserer kort udviklingen i taktstyring siden dets indførelse i 2000.Figur 2.3. Udvikling af takststyring i det danske sygehusvæsen2.4 Sammenfatning af det danske sygehusvæsenDet danske sygehusvæsen er grundlæggende karakteriseret ved, at den enkelte patient har fri og ligeadgang til sygehusbehandling, der er frit valg mellem sygehuse, og udgifterne er skattefinansieret. Det ersåledes disse tre karakteristika, der ligger til grund for styringen og finansieringen af det danskesygehusvæsen. Med kommunalreformen i 2007 overgik ejerskabet og styringen af sygehusene til de nyeregioner. Regionerne afregner driften af sygehusene, dels gennem rammebevillinger, hvor sygehusene ihver periode tildeles en fast bevilling og dels gennem takstafregning, hvor bevillingerne er afhængige afsygehusenes præsterede aktivitet. Regionernes finansieringsgrundlag sammensættes af fire former fortilskud: et statsligt bloktilskud, et statsligt aktivitetsafhængigt tilskud, et kommunalt grundbidrag samt etkommunalt aktivitetsafhængigt tilskud.Valget af indførelsen af takststyring i det danske sygehusvæsen bunder i en forventning om en højereaktivitet og produktivitet. Især forventningen om en øget aktivitet spillede en stor rolle for indførelsen afSide 18 af 140

takststyring. Herudover har man analyseret, hvordan indførelsen af takststyring i andre lande er foregået,for at bruge deres erfaringer omkring skiftet fra ren rammestyring til delvis ramme- og takststyring, uden atder opstår problemer under eller efter indførelsen af takststyring. Takststyring blev indført tilbage i 2000med 90/10-modellen, som lagde op til at 10 % af afregningen mellem amtet og sygehusene skulle foregåvia takster. I 2002 indførte regeringen en aktivitetspulje, de såkaldte ”Løkkepenge”, med det formål atnedbringe ventetiderne gennem en øget meraktivitet på sygehusene. I 2004 steg graden af takststyring iafregningssystemet til at skulle udgøre minimum 20 % af afregningen mellem amterne og sygehusene. Meddannelsen af de nye regioner besluttede man tilbage i 2005, at graden af takstafregning skulle øges tilminimum 50 % i 2007. Samlet set omfatter takststyring derfor i dag, både midlerne, der indgår i denstatslige aktivitetspulje, samt de minimum 50 % af de regionale bevillinger, regionerne skal bevilligeafhængigt af aktiviteten på sygehuseneSide 19 af 140

3. Styring af sygehusvæsenetSammen med rammestyring har takststyring været en del af afregningssystemet i sygehusvæsenet siden2000. Dette kapitel vil derfor give et indblik i de teoretiske overvejelser bag de to typer afafregningsmekanismer, for at afdække hvilke effekter de vil have på sygehusvæsenet. Først gennemgås deteoretiske overvejelser bag rammestyring. Herefter gennemgås teorien vedrørende takststyring og hvilkesærlige hensyn der er i forbindelse med indførelsen af delvis takstafregning i et sygehusvæsen. Til sidstgennemgås de to typer af takstmodeller, som ligger til grund for afregningen af sygehusene i de femregioner.3.1 RammestyringRammestyring har været det gældende styringsprincip inden for det danske sygehusvæsen gennem deseneste årtier. Hovedformålet med rammestyring er at sikre, at budgetterne overholdes. Rammestyringindebærer, at det enkelte sygehus hvert år tildeles en samlet bevilling, som ikke må overskrides.Sygehusene skal således prioritere deres samlede indsats inden for denne ramme, hvilket i teorien betyder,at sygehusene er nødsaget til at indstille deres produktion, når bevillingen er opbrugt (Finansministerietm.fl., 2003).Figur 3.1. Simpel rammestyringsmodelKendetegn ved rammestyring:Kr.- Sygehuset modtager en samletbevilling, der gælder for en givenbudgetperiode- Bevillingen må ikke overskridesSamletindtægt- De samlede indtægter er uafhængigeaf den præsterede aktivitetProduktionKilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl. 2005a s. 32Rammestyringen bygger således på en decentralisering af budgetansvaret, hvor sygehusene skal overholdeden samlet bevilling. Hvordan sygehusene herefter disponerer over bevillingen er dog forholdsvis op tildem selv. Rammestyring sikrer herved en stor grad af budgetsikkerhed for sygehusene og en betydelig gradaf udgiftskontrol for sygehusejerne (regionerne), idet sygehusene kender deres samlede indtægter vedbudgetperiodens begyndelse, og sygehusejerne kender det samlede udgiftsniveau for budgetperioden.Rammestyring giver ikke nogen umiddelbar tilskyndelse til at øge aktiviteten, da bevillingens størrelseSide 20 af 140

inden for det givne budgetår er uafhængig af den præsterede aktivitet (Indenrigs- og Sundhedsministerietm.fl., 2005a).Op gennem 1990’erne bevægede sygehusvæsenet sig væk fra den rene form for rammestyring og imodmål- og rammestyring. Med mål- og rammestyring opstilles der konkrete krav (målsætninger) til denaktivitet, der forventes af de afsatte ressourcer inden for rammen. Dette er produktionsmål og resultatkravsom sygehusene skal leve op til 7 . På den måde bliver det mere gennemskueligt hvilke forventninger, der ertil aktivitetsniveauet, og det bliver lettere for sygehusejerne at følge op på de opnåede resultater. Dennesynliggørelse af forventningerne til aktivitetsniveauet kan skabe et incitament for sygehusene til at øgeaktiviteten, under forudsætning af, at sygehusene forventer, at en manglende opfyldelse af målene vil fåkonsekvenser i den efterfølgende budgetperiode. Konsekvenserne kunne f.eks. være en reduktion afbudgettet i den efterfølgende periode. Effekten af mål- og rammestyring afhænger således af en politisk ogledelsesmæssig vilje til at drage konsekvenser af en manglende målopfyldelse. Hvis sygehusene derimodproducerer mere en det aftalte aktivitetsmål, medfører dette ikke en automatisk forøgelse af bevillingen inæste budgetperiode. I stedet kan sygehusene risikere, at kravene i den efterfølgende budgetperiode bliverskærpet, i form af et endnu højere aktivitetskrav, hvorfor de ingen gevinst opnår ved at øge aktiviteten. Derer derfor ikke indbygget et stærkt incitament i mål- og rammestyring til at øge aktiviteten ud over det påforhånd aftale niveau (Finansministeriet m.fl., 2003).Ud over et begrænset incitament til øget meraktivitet er der i mål- og rammestyring ingen effektivmekanisme, som sikrer, at aktivitetsmål og budget er tilpasset i forhold til hinanden. Dette kan indebære enuhensigtsmæssig budgetstrategisk adfærd, idet sygehusene, der varetager den konkrete arbejdstilrettelæggelsesamt prioritering af indsatsen, besidder større information om de reelleomkostningsstrukturer end bevillingsgiveren. Bevillingsgiveren er dermed ikke tilstrækkelig i stand til atafgøre, om en opfyldelse af målene afspejler en effektiv produktion eller uambitiøse mål. Tilsvarende vil enmanglende opfyldelse af målene både kunne skyldes en ineffektiv produktion og for ambitiøse mål. Somfølge heraf valgte staten tilbage i 1999 at indføre takstafregning som en del af afregningsgrundlaget isygehusvæsenet (Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl., 2005a).3.2 Takststyring – de overordnede principperTakststyring indebærer i modsætning til rammestyring en automatisk kobling mellem den præsteredeaktivitet og bevillingernes størrelse, hvorfor takststyring sikrer en økonomisk tilskyndelse til at yde en højaktivitet. I sin mest simple form opererer takststyring med en fast takst, uanset produktionsniveau, hvilket7 Kravene til sygehusene indenfor mål- og rammestyring udmøntes typisk i kontrakter mellem sygehusene og sygehusejerne,og kan derfor også betegnes som kontraktstyring.Side 21 af 140

etyder, at de samlede indtægter stiger proportionalt med den samlede aktivitet. På den måde tilpassesbevillingernes størrelse automatisk til ændringer i aktiviteten. Derved vil der automatisk blive tilføjet flestmidler til enheder med høj aktivitet og færrest midler til enheder med lav aktivitet. Takststyring sikrerdermed, at ressourcerne fordeles efter den realiserede efterspørgsel. Takststyring forudsættes også, imodsætning til mål- og rammestyring, at medføre en yderligere decentralisering af budgetansvaret, såledesat sygehusledelsen får udvidede frihedsgrader til selv at disponere over bevillingerne og evt. overskud.Under forudsætning af at et evt. overskud tildeles den producerende enhed, sygehus/sygehusafdeling, vildette skabe incitament til at øge aktiviteten fremover. Sygehusledelsen har da også under takststyring endirekte mulighed for at påvirke sygehusets indtægter gennem den automatiske bevillingstilpasning(Finansministeriet m.fl., 2003).Figur 3.2. Simpel takststyringsmodelKendetegn ved takststyring:Kr.- Hver produceret ydelse honoreres med enfast afregningstakst.Samletindtægt- Øget aktivitet fører automatisk til øgedeindtægter.ProduktionKilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl. 2005a s. 47Den automatiske kobling mellem præsterede aktivitet og bevillingernes størrelse indebærer somudgangspunkt, at takststyring ikke har et udgiftsloft, som sikrer en kontrol over de samlede udgifter isygehusvæsenet. Takstsyringens indbyggede incitament til øget aktivitet kan derfor medføre stigendeudgifter og en svækkelse af budgetsikkerheden for sygehusene og regionerne. Det er dog muligt at sikre enstørre grad af udgiftskontrol ved at kombinere takststyringsmodellen med et eller flere af følgendeelementer:Afregningslofter, hvilket sikrer, at den samlede afregning ikke overstiger et bestemt niveau.Variable afregningstakster/Knæktakster, f.eks. så taksten reduceres ved produktion ud over et ellerflere bestemte niveauer.Side 22 af 140

Grundbevillinger, som den aktivitetsafhængige afregning bygger ovenpå. Der kan f.eks. ydesafregning for al aktivitet med en reduceret takst eller for al aktivitet ud over et på forhånd aftaltniveau med en lidt højere takst.Med implementering af afregningslofter i takststyringsmodeller suppleres takststyringens automatiskeafregningsmetode med rammestyringens budgetsikkerhed i forhold til de enkelte sygehuse. Denne effektkan også opnås med variable afregningstakster, da taksterne her kan nedsættes, når aktiviteten overstigeret eller flere bestemte niveauer. Nedsættelsen af taksterne vil som oftest have til formål at dæmpeaktiviteten, men kan også havde det formål at høste eventuelle stordriftsfordele for bevillingsgiverne.Grundbevillinger kan anvendes som en sikkerhed for en vis mindsteindkomst for sygehusene, f.eks. iforbindelse med dækning af udgifter til akutberedskab. Grundbevillingen kan også fastsættes svarende tilbevillingen fra den foregående budgetperiode, således at sygehusene kun bliver belønnet for denmeraktivitet der ydes (Finansministeriet m.fl., 2003).For et sygehus eller sygehusafdeling vil der altid være et økonomisk incitament til at øge aktiviteten, sålænge indtjeningen pr. produceret ydelse (MR) overstiger de marginale omkostninger (MC), jf. figur 3.3.Figur 3.3. Omkostningsstruktur ved simpel takststyringKilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl. 2005a, s. 36Effekten af takststyring afhænger således af taksternes niveau samt den bagvedliggende omkostningsstruktur.Det er derfor en nødvendig men ikke tilstrækkelig forudsætning, at sygehusene kender deresomkostningsstruktur for, at takststyring tilskynder til en øget aktivitet og større omkostningsproduktivitet.Det er ligeledes centralt for bevillingsgiverne at have kendskab til de forskellige sygehuses omkostninger,dels i forhold til at kunne identificere hvilke enheder, der er produktive og hvilke der ikke er, forherigennem at kunne foretage en effektiv allokering af ressourcerne, men også i forhold til at kunneSide 23 af 140

fastsætte taksterne så præcist som muligt. Som udgangspunkt bør alle faste omkostninger knyttet tilsygehusenes opgavevaretagelse 8 dækkes af en grundbevilling, i form af en rammebevilling, mens devariable omkostninger 9 , som varierer direkte med aktiviteten, bør dækkes af taksterne. Grundbevillingernevil som følge heraf varierer mellem sygehusene og afspejle de specifikke opgaver og dermed de forskelligefaste omkostninger, der er tilknyttet til de enkelte sygehuse i regionen (Indenrigs- og Sundhedsstyrelsenm.fl. 2006).3.2.1 Forudsætninger for takststyringI forbindelse med udformningen af en takstsyringsmodel er der nogle enkelte forudsætninger, der skalvære opfyldt, for at takststyringsmodellen kan anvendes optimalt. En grundlæggende forudsætning foranvendelse af takststyring er, at afregningen sker på grundlag af et eller flere aktivitetsmål, som er- mål- og kontrollerbare- afspejler den faktiske aktivitetEr en eller flere af disse forudsætninger ikke opfyldt, vil der være en risiko for, at de indbyggedeincitamenter i takstsyringsmodellen ikke vil have de ønskede effekter. Der kan f.eks. opstå en risiko for at- man kommer til at betale for aktiviteter, som ikke er reelle eller ønskelige, hvilket fører tilunødvendige merudgifter for sygehusejerne og/eller at- produktionen skævvrides i retning af de målbare aktiviteter, mens ikke-målbare aktiviteternedprioriteres.Ud over ovenstående elementer er der også en række praktiske forudsætninger for anvendelsen aftakststyring. Her er det især væsentligt, at takststrukturen ikke bliver for kompliceret eller forressourcekrævende for dem, der vedligeholder og anvender systemet til daglig. Hvis aktørerne ikke kanoverskue systemet, vil dets incitamenter blive uigennemskuelige, og de vil således ikke agere på baggrundheraf. Denne forudsætning risikerer, på grund af sygehusproduktionens kompleksitet, at skabe et problem iforhold til kravet om, at takstafregningen skal foregå på et grundlag, der afspejler den faktiske aktivitet. Deter derfor inden for sygehusvæsenet svært at konstruere et takstsystem, der på den ene side giver etretvisende billede af produktionen samt er administrativt enkelt og gennemskueligt for de relevanteaktører, og på den anden side ikke åbner op for overbehandling af patienter og utilsigtede skrævvridningeraf produktionen (Finansministeriet m.fl., 2003).8 Kapitalapparatet, vagtberedskab, uddannelse og forskning og andre særlige opgaver der ikke er aktivitetsafhængige.9 Personaleomkostninger, der knytter sig direkte til produktionen af ydelser og øvrige variable omkostninger, såsommedicin, implantater m.m..Side 24 af 140

Ud over ovenstående problematik er der samtidig forskel på, hvor velegnede de forskellige dele afsygehusenes produktion er til at blive underlagt takststyring, idet det kan være svært f.eks. at afgrænseforskellige typer af aktiviteter. Herudover kan individrelateret forskelle medføre, at ressourcetrækket vedudførelse af en given aktivitet kan variere betydeligt fra patient til patient, hvilket for den samme takst vilmedføre en betydelig forskel i dækning af omkostninger for behandling af patienterne. Valget afaktivitetsmål i takstsystemet er derfor afhængig af, hvilken aktivitetsafregning der vælges, idet det valgteaktivitetsmål kan have betydelige konsekvenser for resultaterne (Finansministeriet m.fl., 2003).Valget af aktivitetsmål er mangfoldigt, og takstsystemerne kan i princippet bygges op omkring alletænkelige former for mål af aktiviteter. Inden for sygehusvæsenet kan man f.eks. vælge sengedage,udskrivninger, patientforløb eller enkeltydelser, som aktivitetsmål for afregningen i takstsystemet. Det erogså muligt at vælge forskellige aktivitetsmål til afregning af forskellige typer af aktiviteter. Tabel 3.1gennemgår fordele og ulemper ved forskellige aktivitetsmål indenfor sygehusvæsenet.Tabel 3.1. Eksempler på aktivitetsmål i sygehusvæsenetAktivitetsmål Fordele UlemperEnkeltydelserAntal sengedage- Perfekt sammenhæng medpræsterede aktivitet – opfangersamtidig forskelle i patienttyngden.Incitamenterne til at ydeen høj aktivitet er derfor stærke,men ikke nødvendigvis i form afbehandling af mange patienter.- Er fuldt gennemskueligt for deenkelte aktører- Er administrativt enkelt oggennemskueligt.- Er administrativt tungt og i praksiser det umuligt at sikreomkostningsrigtige takster tilenhver patient.- Skævheder i takststrukturen kangive incitament til overbehandling.- Kan være vanskeligt at kontrollererimeligheden/ nødvendigheden afydelserne- Opfanger ikke forskelle iomkostninger, som er uafhængigeaf antal sengedage. Afspejlerherudover ikke fuldt ud forskelle ipatienttyngde.- Risiko for uhensigtsmæssigeincitamenter, da der tilskyndes tilat forlænge ophold på sygehuseneunødigt, hvilket giver enuhensigtsmæssig ressourceallokering.Side 25 af 140

Antal udskrivningerSamlede behandlingsforløb- Er administrativt enkelt oggennemskueligt.- Opfanger forskelle i patienttyngdepå tværs af og i nogen gradindenfor diagnosegrupperne.Stærkt incitament til at behandlemange patienter.- Er nogenlunde administrativtenkelt og forholdsvisgennemskueligt for aktørerne.Kilde: Finansministeriet m.fl., 2003, s. 54- Opfanger ikke forskelle ipatienttyngde og omkostninger.- Risiko for uhensigtsmæssigeincitamenter. Kan tilskynde til atdele patientens behandling op iflere indlæggelser og det kan værevanskeligt at kontrollererimeligheden af antaludskrivninger.- Kan påvirke kvaliteten af ydelserneog/eller systematisk registrering afgrænsetilfælde under dyrerediagnosegrupper.- Kan være vanskeligt at kontrollererimeligheden af registreringen.- Hvis forløbene opgøres somindlæggelsesforløb, kan der påsamme måde som vedudskrivningstakster være risiko for,at et patientforløb brydes op i flereindlæggelser.Takstsystemer baseret på afregning af enkeltydelser vil generelt give den stærkeste tilskyndelse til atproducere ydelser, idet der her er den bedste mulighed for at tilpasse afregningen til de marginaleomkostninger direkte på patientniveau. Dog indebærer afregning med enkeltydelser også den største risikofor overbehandling af patienter og dermed dårlig udgiftskontrol, da det er vanskeligt efterfølgende atkontrollere, hvorvidt ydelserne reelt var nødvendige. Overbehandlingen opstår dog kun i de tilfælde, hvortaksterne ligger højere end marginalomkostninger, da producenterne her vil have incitament til at øgeaktiviteten ud over, hvad der er optimalt for sygehusejerne. Herudover nødvendiggør takstsystemer, hvorafregningen foregår på basis af enkeltydelser, en meget detaljeret takststruktur pga. af behovet fordetaljeret registrering samt løbende krav til vedligeholdelse. Dette gør systemet administrativt tungt, dadet er vigtigt hele tiden at opdatere systemet, så man kontinuert begrænser risikoen for skævvridninger afproduktionen. Omvendt vil systemet være fuldt gennemskueligt for den enkelte udbyder/aktører(Finansministeriet m.fl., 2003).Side 26 af 140

Afregning på basis af antal sengedage eller antal udskrivninger er administrativt meget enkelt oggennemskueligt. Dog hænger denne form for afregningen ikke sammen med de bagvedliggendeincitamenter i takststyringsstrukturen, da der ikke er nogen sammenhæng mellem de præsteredeaktiviteter og omkostninger herved. Afregning på baggrund af sengedagstakster tilskynder aktørerne til atbeholde de enkelte patienter længere tid på sygehusene, da de faktiske omkostninger pr. sengedag vil faldemed længden af indlæggelsen i takt med at patienterne får det bedre. Sengedagstakster medvirker såledestil en dårlig kapacitetsudnyttelse på sygehusene. Hvis man i stedet vælger at lade afregning foregå på basisaf antal udskrivninger, kan man undgå de lange liggetider. Til gengæld vil der opstå en risiko for, at etbehandlingsforløb brydes op i flere kortvarige indlæggelser, således at sygehusene afregnes for den sammeaktivitet flere gange (Finansministeriet m.fl., 2003).Med takstsystemer, hvor der sker en afregning på basis af det samlede behandlingsforløb, vil der ikke væredet samme incitament til at tilbyde den enkelte patient ydelser, der ikke er nødvendige. Årsagen hertil er,at afregning for et givet behandlingsforløb som udgangspunkt vil være det samme, uanset antallet afydelser der tilbydes. Derimod tilskynder afregningen til at tilbyde patienterne færre ydelser, idet takstensom udgangspunkt er uafhængig af antallet ydelser. Dermed kan der være en vis risiko for at kvaliteten afbehandlingerne vil falde, da aktørerne kan have incitament til forkorte behandlingsforløbet(Finansministeriet m.fl., 2003).I det danske takstsystem indenfor sygehusvæsenet har man valgt at basere aktivitetsmålet påforløbsbaseret takster. Som takst grundlag har man valgt at anvende DRG-systemet (Diagnose RelateredeGrupper).DRG-systemet giver et tilnærmet mål for ydelserne ved en samlet indlæggelse, idet DRG-systemettæller gennemsnitsomkostningerne ved en indlæggelse i den pågældende patientgruppe (DRG-gruppe).Taksterne vil således generelt give tilskyndelse til at øge aktiviteten gennem at behandle flere patienter.DRG-systemet tager som nævnt udgangspunkt i indlæggelsen frem for det samlede forløb, hvorfor derpotentielt kan opstå en risiko for at der skabes en kunstig meraktivitet ved at bryde et samlet patientforløbop i flere indlæggelser. Det vurderes dog ud fra en samlet betragtning, at DRG-systemet er det mesthensigtsmæssige system som basis for takstberegningen, fordi det er et tilnærmet outputmål, som givergode muligheder for detaljerede omkostningsopgørelser (Finansministeriet m.fl., 2003)3.3 Centrale hensyn ved udformning af en takststyringsmodel for sygehusvæsenetI forbindelse med udformningen af takststyringsmodellerne er det vigtigt, at de udformes, så de i videstmulige omfang understøtter hovedmålsætningerne for sygehusvæsenet:Side 27 af 140

en høj aktivitet,en høj grad af udgiftskontrol,en høj omkostningsproduktivitet,en høj kvalitet i behandlingen,en hensigtsmæssig lægefaglig prioritering.Disse hensyn kan dog være indbyrdes modstridende, hvorfor det i praksis vil være vanskeligt at udforme etøkonomisk styringssystem, som tilgodeser alle hensyn i fuldt omfang. Takststyringssystemet udformesderfor som en afvejning mellem de forskellige hensyn, ligesom det suppleres med andre styringsværktøjer.Herudover stiller det frie og det udvidede sygehusvalg krav om, at takstsyringssystemet kan håndterepatientvandringer og understøtte konkurrence på sygehusområdet (Indenrigs- og Sundhedsministerietm.fl., 2005).3.3.1 Hensynet til høj aktivitetForventningen om høj aktivitet var som nævnt den største hovedårsag bag indførelsen af takststyring. Højaktivitet er centralt for at sikre, at patienterne kommer hurtigt gennem behandlingssystemet uden langeventetider undervejs i behandlingsforløbet. Takststyring indebærer en stor økonomisk tilskyndelse til at øgeaktiviteten, så længe indtjeningen pr. produceret ydelse overstiger marginal omkostningerne herved. Det erderfor vigtigt, at taksterne afspejler de faktiske omkostninger forbundet med en udvidelse af produktionen.Størrelsen af marginalomkostningerne afhænger dels af hvordan produktionen er tilrettelagt, af kapacitetsudnyttelsenog af sygehusenes fysiske rammer m.m.. Såfremt produktionen på de enkelte sygehuse ikke ertilrettelagt optimalt, vil der, over en vis periode, kun være lave marginal omkostninger forbundet med enforøgelse af produktionen gennem f.eks. en bedre arbejdstilrettelæggelse. I dette tilfælde vilmarginalomkostninger alene udgør omkostninger forbundet med materialer o.l., som varierer direkte medantallet af behandlinger ( ). Hvis graden af ineffektivitet på de enkelte sygehuse er betydelig, kan entakst på dette niveau give mulighed for en væsentlig forøgelse af aktiviteten, idet det vil være muligt for deenkelte sygehuse at opnå et positivt dækningsbidrag ved den ekstra produktion (Finansministeriet m.fl.,2003).Hvis produktionen derimod, givet de fysiske rammer, er tilrettelagt optimalt og kapacitetsudnyttelsen errelativ høj, vil de marginale omkostninger ved at øge produktionen være høje, f.eks. i form af overarbejdsbetalingtil personalet. Det er derfor nødvendigt, at taksten dækker de marginale lønomkostninger, hvis derskal være en økonomisk tilskyndelse til at udvide aktiviteten, indenfor rammerne af den givne fysiskekapacitet (Finansministeriet m.fl., 2003).Side 28 af 140

Hvis takster i stedet afspejler de gennemsnitlige totale omkostninger (ATC) frem for de marginaleomkostninger, vil det indebære, at taksterne dækker alle sygehusenes omkostninger 10 forbundet med enudvidelse af produktionen. Denne takst indebærer, at det reelt er sygehusene selv, der fastlægger densamlede kapacitet, da de herigennem får penge til at udvidede kapaciteten som de ønsker. Desuden vil ensådan situation samtidig bevirke, at det samlede udgiftsniveau også fastsættes af sygehusene og dervedikke gennem en politisk prioritering. Sygehusene vil ikke have incitament til at stoppe produktionen, da devil få alle deres omkostninger dækket gennem taksterne, jf. tabel 3.2. Udgiftsniveauet vil som følge af dennæsten umættelige efterspørgsel resultere i uforholdsmæssige høje udgifter. Jo højere taksterne er, destomere tilskyndelse vil der være til at øge aktiviteten.Tabel 3.2. Sammenhæng mellem takster og aktivitetsvirkningTakstniveauVirkning1. Giver som udgangspunkt ikke ingen økonomisk tilskyndelse til at øgeaktiviteten, da taksten er mindre end omkostningen til materialer o.l.ved en øget produktion.2. En takst som svarer til de marginale omkostninger til materiale o.l. kansikre, at manglende økonomiske midler til materialer ikke begrænser enøget aktivitet inden for den bestående personale- og kapitalmæssigekapacitet m.m..3. Giver sygehusene en mulighed for at aflønne personalet helt eller delvistfor øget aktivitet ud over dækning af øgede udgifter til materialer m.m..4. Giver de samme muligheder som i 3. og herudover en mulighed for heleller delvis aflønning af kapitalapparatet.Kilde: Finansministeriet m.fl., 2003, s. 79Såfremt taksterne ikke dækker sygehusenes gennemsnitlige omkostninger, vil det være nødvendigt attildele sygehusene grundbevillinger. Grundbeløbet fastsættes på basis af taksternes niveau. Takster somhar en lav dækningsgrad i forhold til de gennemsnitlige omkostninger, forudsætter således relative storegrundbevillinger og omvendt (Finansministeriet m.fl., 2003).Aktivitetsniveauet afhænger således af taksternes niveau. For høje takster kan medføre, at sygehuseneproducerer ud over, hvad der politisk set er optimalt, hvilket vil udmunde sig i uforholdsmæssige højeudgifter for samfundet. Hvis taksterne derimod er mindre end sygehusenes marginalomkostninger, vilsygehusene ikke have incitament til at øge aktiviteten, da det ikke vil være rentabelt for dem. Det gælderderfor om at udvikle et grundlag for takstafregning, der afspejler sygehusenes faktiske omkostningerforbundet med meraktivitet.10 Inkl. kapitalomkostningerSide 29 af 140

3.3.2 Hensynet til udgiftskontrolEn høj grad af udgiftskontrol er nødvendig, da efterspørgslen efter sygehusydelser potentielt er uendeligstor, samt at udgifterne til sygehusvæsenet er skattefinansierede. Det er derfor vigtigt, at udgiftsrammenfastsættes ud fra en politisk prioritering og ikke alene på basis af efterspørgslen.Med den potentielle meget store efterspørgsel og den automatiske kobling mellem aktivitet og udgifter,som et takststyringssystem indebærer, betyder det, at styringen af de samlede udgifter svækkes i forhold tilsituationen med mål- og rammestyring. Og med et samlet udgiftsniveau på over 69 mia. kr. i 2009 11 , udgørsygehusene således en betydelig udgiftsmæssig vægt, hvorfor selv små overskridelser af budgetterne kanpåvirke forhandlingerne om økonomiaftalerne mellem Danske Regioner og staten.Hensynet til udgiftskontrollen kan tilgodeses på flere måder, heriblandt gennem (Finansministeriet m.fl.,2003):Kapacitetsstyring.Takster med en begrænset dækningsgrad og/eller variable takster.Afregningslofter.Løbende overvågning.Hvert af de ovenstående elementer vil blive gennemgået i det følgende.KapacitetsstyringKapaciteten indenfor sygehusvæsenet er overordnet betinget af, hvor mange og hvilke produktionsfaktorersygehusene råder over, herunder såvel den fysiske kapital som det af personale sygehusene har tilrådighed.De fysiske faciliteter, herunder bygninger, apparatur, adgang til udførelse af højt specialiseredebehandlinger m.m., er med til at bestemme størrelsen af kapaciteten og påvirker derigennem ogsåstørrelsen af udgifterne. Store investeringer bør derfor foretages med udgangspunkt i en samlet politiskprioritering af kapaciteten, herunder også fordelingen mellem sygehusene. Det betyder, atkapitalomkostningerne bør dækkes via grundbevillinger, idet inddragelse af kapitalomkostninger i taksternevil tilskynde de enkelte sygehuse til kun at foretage investeringer, som er rentable for dem. Dette kan giveen skævvridningen af produktionen i sygehusvæsenet, da der kun vil blive investeret i behandlinger, som errentable for sygehusene. Desuden vil indførelsen af kapitalomkostninger i taksterne medføre en svækkelseaf udgiftskontrollen, da sygehusene pga. den næsten umættelige efterspørgsel vil have tilskyndelse til at11 Dansk statistik – www.statistikbanken.dkSide 30 af 140

investere væsentlig i ekstra kapacitet, så længe sygehusene opnår et positivt afkast af den ekstra kapacitet(Finansministeriet m.fl., 2003).Takster med en begrænset dækningsgrad og/eller variable taksterDen samlede kapacitet består som nævnt ud over de fysiske faciliteter også af sygehusenespersonalemæssige ressourcer. Det er derfor vigtigt, at taktstyringssystemet udformes således, at densamlede kapacitetsstyring også indeholder de personalemæssige ressourcer.En indirekte måde, hvorpå det er muligt at styre den personalemæssige kapacitet, er ved at anvendetakster, som dækker de marginale omkostninger ekskl. løn, og som kun i et begrænset omfang dækkerlønomkostninger m.m.. Hensynet til udgiftskontrollen kan således tilgodeses ved at anvende takster meden begrænset dækningsgrad i forhold til lønomkostningerne 12 , og/eller ved at aftrappe taksterne, hvor derer stigende aktivitet, således at dækningsbidraget går hen og bliver negativt, når aktiviteten når ud over etvist niveau. På den måde giver takstsystemet kun tilskyndelse til at øge aktiviteten til et givet niveau, hvilketvil styrke udgiftskontrollen (Finansministeriet m.fl., 2003).I forbindelse med variable takster er det yderst vigtigt, at der er et relativ stort kendskab til omkostningsstrukturernepå sygehusene, idet en for lav/høj takst kan medfører at sygehusene vil producere forlidt/meget i forhold til den ønskede niveau, jf. figur 3.4.Figur 3.4. Variable vs. faste taksterFinansministeriet m.fl., 200312 Jo lavere afregningstakster der anvendes i forhold til den aktivitet der er opsat i produktionsmålene for sygehusene,jo større skal grundbevilling være for at sygehusene kan nå disse mål.Side 31 af 140

Ud over kendskab til omkostningsstrukturen bør aftrapningen af taksterne også afhænge af en konkretvurdering af omkostninger for de enkelte behandlingsformer. Årsagen hertil er, at generelle nedsættelseraf taksterne f.eks. med en bestemt procentandel kan medføre en skævvridning af produktionen. Foreksempel udgør de direkte afholdte medicinudgifter ved behandling af visse kræftformer størstedelen af desamlede omkostninger, mens langtidsmedicinske (geriatriske 13 ) patienters behandlingsomkostninger forden største del er afhængig af plejeomfang og indlæggelsesvarighed. Her vil en generel nedjustering aftaksterne med en bestemt procentandel betyde, at de direkte afholdte udgifter til medicin i forbindelsemed kræftbehandlingen måske ikke længere vil kunne dækkes af taksten (Finansministeriet m.fl., 2003).AfregningslofterEt afregningsloft over det samlede afregningsbeløb er en direkte metode, hvorpå det er muligt at sikreudgiftskontrollen. Med et afregningsloft sættes der samtidig et loft over den samlede aktivitet og dermedindirekte også den samlede kapacitet. Selve graden af udgiftskontrol i forbindelse med afregningslofterafhænger af, hvor højt loftet sættes i forhold til det nuværende produktionsniveau. Jo højere loftet sættes,desto svagere bliver udgiftskontrollen, idet mulighederne for at øge aktiviteten og derigennem øgesudgiftsniveauet. Afregningslofter tjener dog kun en funktion, hvis de sættes på et niveau, hvor der ensandsynlighed for, at de vil være bindende og/eller bidrager til at sikre, at de samlede udgifter tilsygehusvæsenet ikke kommer til at ligge ud over det niveau, som er foreneligt med de politiske ogsamfundsmæssige prioriteringer (Finansministeriet m.fl., 2003).Håndhævelsen af afregningslofter i praksis skal ses i sammenhæng med taksternes niveau. Hvis taksternesdækningsgrad er høj, vil afregningsloftet blive sat under pres, på grund af den store efterspørgsel, den højepolitiske prioritering samt de direkte incitamenter til øget aktivitet, og i sidste ende måske vise sig at væreuholdbare (Finansministeriet m.fl., 2003).Der opstår dog endnu et problem med afregningslofter i praksis indenfor det danske sygehusvæsen. For atafregningslofter kan føres ud på sygehusniveau, er det vigtigt, at de udformes således, at der ikke opstårkonflikt med frit valgsordningen, jf. afsnit 2.1, hvilket kan vise sig vanskeligt i forhold til den storeefterspørgsel af sygehusydelser. Desuden er det vigtigt, at afregningslofterne er troværdige, således, atsygehusene vil blive straffet, hvis de overskrider loftet. Dette kunne f.eks. være ved at flytte et underskud ien budgetperiode over i den efterfølgende budgetperiode.13 Geriatri er læren om alderdommens sygdomme. Den geriatriske patientgruppe kan ikke afgrænses på baggrund afenkelte diagnoser eller enkelte symptomer (http://www.ouh.dk/wm213348).Side 32 af 140

Løbende overvågningUdgiftskontrollen kan også understøttes ved at føre en løbende overvågning af bl.a. henvisningspraksissen,aktivitetsudviklingen, sygehusenes behandlings- og registreringspraksis. I forbindelse med indførelsen af ettakststyringssystem kan der, for de enkelte sygehuse, være en tilskyndelse til at gennemføre flere og/ellerdyrere behandlinger end den enkelte patient er berettiget til, hvis der kan opnås en større betaling herved,hvilket vil øge udgiftsudviklingen pr. patient. Udgiftskontrollen kan også understøttes ved at styrke depraktiserende lægers funktion som ”gate-keepers” gennem en løbende kontrol af visitationspraksissen. Detskal dog her bemærkes, at de enkelte praktiserende læger ikke har nogen form for økonomisk tilskyndelsetil at holde igen på udgifterne, og en øget overvågning af visitationen vil derfor ikke være tilstrækkelig til atforebygge en stigning i antallet af henvisninger til sygehusene. Der skal derfor opstilles modeller for bådesanktioner og incitamenter for alle i sundhedsvæsenet, så der ikke motiveres til overbehandling(Finansministeriet m.fl., 2003).3.3.3 Hensynet til omkostningsproduktivitetOmkostningsproduktiviteten afspejler forholdet mellem produktion og omkostninger. Et sygehus harsåledes en høj omkostningsproduktivitet, hvis en forøgelse af produktionen ikke resulterer i højereomkostninger. En høj omkostningsproduktivitet er derfor central i forhold til, at få sygehusene til atproducere flest mulige ydelser for færrest mulige økonomiske ressourcer.Omkostningsproduktiviteten siger dog ikke noget om nyttevirkningen af de enkelte behandlinger eller omeffektiviteten, idet produktivitet kun beskriver evnen til at konvertere de anvendte ressourcer (input) tilydelser/produktion (output). En optimal ressourceudnyttelse forudsætter derfor både en høj omkostningsproduktivitet,samt at ressourcerne anvendes på de mest relevante behandlinger (Finansministeriet m.fl.,2003).Takststyring kan bl.a. påvirke omkostningsproduktiviteten gennem følgende tre kanaler (Finansministerietm.fl., 2003):1. Sygehusenes omkostningsadfærd. Takststyring påvirker adfærden på sygehusene, da omkostningsstrukturernenu får en eksplicit betydning i forhold til det enkelte sygehus indtægter end underrammestyring. Takststyring kan således bevirke til en mere effektiv arbejdstilrettelæggelse, hvilketvil indebære en forbedring af den tekniske produktivitet. Takststyringens påvirkning påomkostningsadfærden, og dermed omkostningsproduktiviteten for sygehusene afhænger aftaksternes niveau og udvikling over tid, samt muligheden for at sygehusene selv kan anvendeeventuelle overskud der må være.Side 33 af 140

2. Fordelingen mellem sygehusene. Takststyring kan påvirke fordelingen af ressourcer mellemsygehusene og føre til en forskydning af ressourcerne. Såfremt forskydningen af ressourcerneindebærer, at aktiviteten øges på sygehuse med relativ lave marginalomkostninger vil takststyringkunne bevirke til en forbedring af omkostningsproduktiviteten i hele sygehusvæsenet.3. Aktivitetsbetinget lønpres. Hvis der i forbindelse med takststyringsanvendelsen forekommeraktivitetsstigninger, som fører til ekstraordinære lønstigninger, vil omkostningsproduktivitetenforringes. Selve lønpresset vil, ud over taksternes niveau, afhænge af, hvor stramt arbejdsmarkedeter for sygehuspersonalet.Taksternes niveau har således betydning for den samlede effekt på omkostningsproduktiviteten via de trekanaler, som kan være både positiv og negativ.Ad 1) Sygehusenes omkostningsadfærdTakststyring kan som udgangspunkt, gennem en mere eksplicit betydning af omkostningsstrukturerne,forbedre de enkelte sygehuses tekniske produktivitet og herigennem omkostningsproduktiviteten, dasygehusene nu har mulighed for at påvirke deres indtjening. Forbedringen af den tekniske produktivitet kanske gennem to kanaler (Finansministeriet m.fl., 2003):- Sygehusene sættes gennem fastsættelse af grundbevillinger og takster under et økonomisk pressåledes, at de er nødt til at øge aktiviteten for at fastholde deres bevillingsniveau.- Sygehusene anvender et evt. opnået overskud til produktionsforbedrende investeringer.Ovenstående virkninger afhænger af den konkrete udformning af takstsystemerne, og vil især afhænge af,at konsekvenserne ved ikke at leve op til resultaterne opfattes som troværdige og tilstrækkelige. Desudenskal afregningsprincipperne være forudsigelige og gennemskuelige af hensyn til at sikre en langsigtetplanlægning samt langsigtede investeringer.Hvis takster sættes lavere end de gennemsnitlige totale omkostninger vil en forøgelse af aktiviteten somudgangspunkt medføre en forbedring af omkostningsproduktiviteten. Over tid skal taksterne nedreguleres,således at den bevilgende myndighed kan få del i de løbende produktivitetsforbedringer. Hvis taksterne erhøjere end de marginale omkostninger ved en uændret arbejdstilrettelæggelse på sygehusene, vil det væresvært for sygehusledelsen at skabe et internt pres for effektiviseringer, idet det i en situation, hvor taksterog grundbevillingen bidrager med et positivt dækningsbidrag vil være svært for sygehusledelsen at opnåaccept til rationaliseringstiltag. Eventuelle produktivitetsforbedringer må derfor hentes via realereduktioner af taksterne og/eller lavere grundbevillinger (Finansministeriet m.fl., 2003).Side 34 af 140

En anden måde at påvirke omkostningsproduktiviteten er gennem takstniveauet for substituerbarebehandlinger ved at fastsætte taksterne på basis af niveauet for den billigste af behandlingerne. På denmåde tilskyndes sygehusene til at vælge den billigste behandlingsform, f.eks. i forbindelse med valgetmellem stationær og ambulant behandling (Finansministeriet m.fl., 2003).Ad 2) Fordelingen mellem sygehuseneMed takststyring vil der tilflyde flest midler til de sygehuse, der præsterer den største aktivitet. Hvisforskydningen indebærer, at aktiviteten øges på de sygehuse, der har relativt lave marginalomkostninger vildet føre til en forbedring af omkostningsproduktiviteten. Denne mulige positive fordelingseffekt svækkesimidlertid af, at patienternes valg af sygehus ikke foregår på baggrund af omkostningsproduktivitet, dapatienterne ikke bærer nogen omkostninger ved deres valg af sygehus. Der kan dog opstå indirekte effekterpå omkostningsproduktiviteten, idet en forbedret omkostningsproduktivitet medfører en højere aktivitetinden for de givne ressourcer, hvilket kan resultere i en lettere tilgængelighed til behandling på desygehuse, der forbedrer omkostningsproduktiviteten. Patienternes valg af sygehus er dog betinget af enrække andre faktorer end ventetider, herunder f.eks. afstand til hjemmet, hvorfor fordelingseffektenkompliceres yderligere (Finansministeriet m.fl., 2003).Ad 3) Aktivitetsbetinget lønpresDer her gennem de seneste par år stort set været fuldbeskæftigelse blandt læger og sygeplejersker. Øgetaktivitet må derfor i det omfang det ikke kan tilvejebringes gennem substitution med anden arbejdskraft,opnås gennem bedre arbejdstilrettelæggelse, øget arbejdsintensitet og/eller øget brug af overarbejde. Deter især de sidste to scenarier, der kan påvirke lønnen i en opadgående retning. Herudover kan der på etpresset arbejdsmarkedet være en generel konkurrence mellem sygehusene om arbejdskraften, derligeledes vil kunne presse lønningerne i vejret. Der er således en risiko for, at efterspørgslen eftersygehuspersonale kan føre til ekstraordinære lønstigninger, som vil føre til en forringelse af omkostningsproduktiviteten,idet lønningerne vil stige (Finansministeriet m.fl., 2003).Såfremt arbejdsmarkedet for sygehuspersonale er stramt, tilsiger risikoen for aktivitetsbetinget lønpres, attaksterne, i hvert fald ved høje aktivitetsniveauer, ikke skal dække væsentlig mere end de marginaleomkostninger ekskl. lønomkostninger, MC min . Det samme gør sig gældende, hvis omfanget af ineffektivitet iudgangspunktet vurderes som værende stort. For at tilgodese hensynet til en øget omkostningsproduktivitetbør taksterne ikke indeholde dækning af lønudgifter ud over enhedsomkostningerne ved enoptimal arbejdstilrettelæggelse og normal kapacitetsudnyttelse. Takster på dette niveau vil ikke giveråderum til en overnormal aflønning (Finansministeriet m.fl., 2003).Side 35 af 140

Risikoen for aktivitetsbetinget lønpres kan modvirkes gennem udformningen af takststyringsmodellerneved at anvende:- takster med relativ lav dækning af lønomkostninger og/eller- faldende takster og/eller- afregningslofterDe samlede påvirkninger på omkostningsproduktiviteten via de tre kanaler er sammenfattet i tabel 3.3.Tabel 3.3. Påvirkning på omkostningsproduktivitetenSygehusenesomkostningsadfærdFordeling mellemsygehuseneAktivitetsbetingetlønpresSamlet effektForventelig bedreomkostningsproduktivitet.Forventelig bedre elleruændretomkostningsproduktivitetForventelig bedre elleruændretomkostningsproduktivitetBedre omkostningsproduktivitet,Bedre omkostnings-Bedre omkostnings-men produktivitet, men produktivitet, meneffekten er formentlig effekten er formentlig effekten er formentligsvag på kort sigt. svag på kort sigt.svag på kort sigt.Ingen risiko for Risiko for forringelse af Høj risiko for forringetforringetomkostningsproduktivitetenomkostningsproduktivitetomkostningsproduktivitet.på grund afaktivitetsbetinget lønpresForventelig bedre Forventelig bedreJo strammereomkostningsproduktiviteproduktivitetomkostnings-arbejdsmarkedet er, johvisstørre risiko vil der væreaktivitetsbetingede for en forringelse aflønpres undgåsomkostningsproduktivitetenKilde: Finansministeriet m.fl., 2003, s. 94Som udgangspunkten forringelse afomkostningsproduktivitetSom udgangspunkten forringelse afomkostningsproduktivitetSom udgangspunkten forringelse afomkostningsproduktivitetForringelse afomkostningsproduktiviteten.Aktivitetsbetingetlønpres udgør enstor risiko3.3.4 Hensynet til kvalitetDet er vigtigt at sikre en høj kvalitet i behandlingen, i forhold til at sikre patienternes og dermedbefolkningens sundhedstilstand. Takstsystemet skal derfor udformes, så det understøtter en prioritering afden behandlingsmæssige kvalitet.Side 36 af 140

På sygehusområdet skelnes der typisk mellem tre former for kvalitet; den faglige kvalitet, denpatientoplevede kvalitet og den organisatoriske kvalitet.Den faglige kvalitet omhandler primært resultaterne af sygehusenes indsats. I relation tilsygehusbehandlinger indbefatter det, i hvilket omfang behandlingerne medvirker til at afhjælpepatientens lidelser, samt hvilke risici/bivirkninger der er forbundet med behandlingen.Den patientoplevede kvalitet afspejler borgernes oplevelse af mødet med sygehusvæsenet. Denpatientoplevede kvalitet er således ikke uafhængig af den faglige kvalitet, men afhænger samtidigogså af andre forhold, som f.eks. en positiv oplevelse af personalet samt tilrettelæggelse afbehandlingsforløbet og at have modtaget den relevante og nødvendige information under forløbetog på de rigtige tidspunkter.Organisatorisk kvalitet omfatter arbejdstilrettelæggelse og -processer, ledelse, medarbejdere,organisationsform m.m.. Organisatorisk kvalitet er således et mål for, hvor effektivt ressourcerneanvendes i de enkelte afdelinger, hvorfor organisatorisk kvalitet kan måles via omkostningsproduktiviteten,da høj organisatorisk kvalitet er en forudsætning for høj omkostningsproduktivitet.Den organisatoriske kvalitet har også betydning for den faglige og denpatientoplevede kvalitet, da veltilrettelagte arbejdsprocesser mindsker risikoen for fejl ipatientbehandlingen, hvilket alt andet lige vil højne både den faglige og den patientoplevedekvalitet.Takststyring kan potentielt påvirke kvaliteten af behandlingerne i sygehusvæsenet, idet takststyringindebærer en økonomisk tilskyndelse til at vælge de mindst omkostningstunge behandlingsformer indenfor en given takstgruppe, samt at nedprioritere mindre synlige opgaver såsom uddannelse af personale,forskning m.m.. Der eksisterer imidlertid ikke en entydig sammenhæng mellem takststyring og kvalitet, ogdet har ikke været muligt at eftervise en systematisk kobling mellem kvalitet og omkostninger gennemstatistiske undersøgelser (Finansministeriet m.fl., 2003).Den manglende sammenkobling mellem kvalitet og omkostninger kan for det første skyldes, at de enkeltebehandlinger vil være forskellige for de forskellige patienter og patientgrupper. Det er derfor ikke givet, atden dyreste behandling vil indebære en højere kvalitet for den enkelte patient end billigere alternativer.For det andet vil omkostninger ved stationær behandling være væsentlig højere end ved ambulantbehandling for en given lidelse, uden at det indebærer, at kvaliteten af den stationære behandling er højereend ved den ambulante behandling. Tværtom kan muligheden for at udføre behandlingen ambulantresultere i en højere faglig og patientoplevede kvalitet som følge af nye og mere skånsommeSide 37 af 140

ehandlingsmetoder. Det vil derfor være svært at styre den faglige kvalitet gennem takster(Finansministeriet m.fl., 2003).Selvom taksterne ikke påvirker kvaliteten på sygehusene direkte, kan takststyring dog potentielt givetilskyndelse for det enkelte sygehus til at tiltrække patienter gennem konkurrence på behandlingskvalitetog serviceniveau, herunder ventetiden til behandling og undersøgelse. Denne form for konkurrence påkvalitet forudsætter imidlertid en offentliggørelse af sammenlignelige kvalitetsindikatorer, som patienternekan anvende i forbindelse med det frie sygehusvalg. Regeringen har i den forbindelse i samarbejde medsygehusejerne udviklet en dansk kvalitetsmodel for sundhedsvæsenet. Modellen har til formål at fremmegode patientforløb, således at patienterne oplever en forbedring af kvaliteten, gennem en synliggørelse afkvaliteten og incitament til at fastholde en kontinuerlig klinisk, faglig og organisatorisk kvalitetsforbedringaf patientforløbene for alle faggrupper. Kvalitetsmodellen er baseret på standarder med tilhørendemålbare indikatorer for den kliniske kvalitet, samt på standarder for den organisatoriske kvalitet. På denmåde kan kvalitetsmodellen synliggøre kvaliteten af de vigtigste aktiviteter og derigennem lavesammenligninger mellem institutioner, som er tilgængelige for alle borgere på www.sundhedskvalitet.dk(Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl., 2005 & Sundhedsstyrelsen m.fl., 2004).3.3.5 Hensynet til en hensigtsmæssig lægefaglig prioriteringEn hensigtsmæssig lægefaglig prioritering er central i forhold til at sikre, at patienterne tilbydes derelevante behandlinger, og at alle patientgrupper tilgodeses, jf. retten til lige og fair behandling, afsnit 2.1.Med indførelse af takststyring vil sygehusene som nævnt få en mere direkte indflydelse på deres samledeindtægter, hvorfor sygehusenes prioriteringer af forskellige behandlingsforløb kan blive påvirket af hvilketdækningsbidrag, der kan opnås ved de enkelte behandlingsforløb. Der er således indbygget et økonomiskincitament for sygehusene til kun at øge aktiviteten på de behandlingsområder, der giver det størstedækningsbidrag, hvilket ikke var gældende under mål- og rammestyring, da det her ikke var muligt atpåvirke indtjeningen. Taksternes niveau og struktur er derfor igen altafgørende i forhold til at sikre enhensigtsmæssig prioritering af aktiviteterne på sygehusene (Finansministeriet m.fl., 2003).I praksis vil det dog på grund af sygehusene komplekse struktur være umuligt at fastsætte taksterne medtilstrækkelig præcision til fuldstændig at undgå skævvridninger af aktiviteterne. Det er derfor generelt op tilden lægefaglige etik at sikre, at forskydningerne af aktiviteterne ikke forhindrer behandlinger af alvorligelidelser, samt at der ikke gennemføres behandlinger, som ikke kan forsvares ud fra en lægefaglig vurdering.Dette sikres dels gennem de praktiserende lægers visitation og dels gennem sygehuslægernes fagligevurderinger (Finansministeriet m.fl., 2003).Side 38 af 140

3.4 Valg af takststyringsmodelRegioner har i deres udformning af takststyringsmodeller lagt vægt på ovenstående fem hensyn.Grundlæggende kan regionernes valg af takststyringsmodeller skildres gennem følgende to typer afoverordnede modeller:- Model med takstafregning fra basisproduktion og- Model med takstafregning fra første patientModellen med takstafregning fra første patient er kendetegnet ved, at sygehusene i hver budgetperiodetildeles en grundbevilling eller et rammebudget, der skal finansiere en på forhånd aftalt basisproduktion.Basisproduktionen er ofte mindre end det samlede forventede produktionsmål. Produktionen der liggermellem den aftalte basisproduktion og det samlede produktionsmål afregnes særskilt med en takst pr.produceret ydelse. Taksten sættes typisk lavere end den stykpris sygehusene tildeles inden for rammen.Modellen kan indeholde afregningslofter, der er sammenfaldene med produktionsmålet eller knæktaksterefter produktionsmålet er nået. Overordnet set kan modellen med afregning fra basisproduktion ses somværende en overbygning af den eksisterende mål- og rammestyring (Indenrigs- og Sundhedsministerietm.fl. 2005a).Figur 3.5. Model med takstafregning fra basisproduktionKilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2005Modellen med takstafregning fra første patient er kendetegnet ved, at sygehusene afregnes med en fasttakst fra den første patient, den først producerede ydelse. I den mest enkle udgave af modellen opnårsygehusene først en indtjening, når de begynder produktionen. Ofte vil sygehusene dog modtage enSide 39 af 140

grundbevilling, der f.eks. svarer til 70 % af de samlede indtægter ved produktion op til et på forhånd aftaltproduktionsmål. Herudover modtager sygehusene for hver produceret ydelse 30 % af de gennemsnitligeenhedsomkostninger (Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl. 2005a).Figur 3.6. Model med takstafregning fra første patientKilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2005Modellen med takststyring fra første patient uden grundbevilling svarer til en simpel takststyringsmodel.Modellen indebærer derfor begrænsede muligheder for udgiftskontrol og dermed en stor grad afbudgetusikkerhed. Amterne og regionerne, der har anvendt/anvender denne model, har derfor typiskindbygget afregningslofter eller knæktakster i modellen for at styrke udgiftskontrollen (Danske Regioner2010).Side 40 af 140

3.4.1 Takstsyring i regionerneRegionsrådene styrer som nævnt produktionen på de danske sygehuse gennem de regionaletakststyringsmodeller. Grundlæggende er modellerne i de fem regioner konstrueret ens, men der er indlagten række individuelle forskelle med hensyn til udformning og omfang, grundet tilpasning til de regionaleforskelle.Figur 3.73. Takststyringsmodellernes grundlæggende konstruktionKilde: Styr på regionerne – regionernes økonomi i 2010, s. 120Figur 3.7 viser hvordan takststyringsmodellerne grundlæggende er konstrueret i regionerne. Tre afregionerne, Region Hovedstaden, Region Syddanmark og Region Midtjylland, har valgt at finansiereproduktionen op til baseline via en grundbevilling, som er baseret på det seneste års forbrug tillagt etproduktivitetskrav. De to sidste regioner, Region Sjælland og Region Nordjylland, har valgt at finansiereproduktionen op til baseline med 70 % af DRG-taksten, kombineret med en grundbevilling på 30 % afgrundbudgettet. Ens for alle regionerne er, at produktion, der ligger over baseline, afregnes med en laveretakst end produktion under baseline. Herudover har Region Sjælland og Region Midtjylland opdelt deresaktivitet ud over baseline i to niveauer. De skelner her mellem den andel af aktiviteten, der finansieres afden statslige aktivitetspulje, og den andel der ligger ud over puljen. Samtlige regioner har valgt at indføreen knæktakst, således at aktiviteten over baseline og ud over puljeandelen afregnes med en lavere takstend ellers. På den måde kan regionerne bedre styre omfanget af aktivitet ud over baseline, hvilket samtidiger med til at øge graden af udgiftskontrollen (Danske regioner 2010).Side 41 af 140

det mest hensigtsmæssige system som basis for takstberegningen, fordi det er et tilnærmet outputmål,som giver gode muligheder for detaljerede omkostningsopgørelser.I forbindelse med udformningen af takstmodellerne er det vigtigt, at de udformes, så de i videst muligeomfang understøtter hovedmålsætningerne for sygehusvæsenet: en høj aktivitet, en høj grad afudgiftskontrol, en høj omkostningsproduktivitet, en høj kvalitet i behandlingen og en hensigtsmæssiglægefaglig prioritering. Disse hensyn kan være indbyrdes modstridende, hvorfor det i praksis vil værevanskeligt at udforme et økonomisk styringssystem, som tilgodeser alle hensyn i fuldt omfang. Regionernehar udformet deres takstmodeller, så de understøtter hovedmålsætningerne for sygehusvæsenet, samttilpasset dem til regionernes egne behov, hvorfor takstmodellerne er forskellige mellem regionerne.Grundlæggende kan de forskellige takstmodeller i regioner dog karakteriseres ved to overordnedemodeltyper: modellen med takstafregning fra basisproduktion og modellen med takstafregning fra førstepatient. Modellen med afregning fra basisproduktion er overordnet set en overbygning af den eksisterendemål- og rammestyring. Sygehusene tildeles i hver periode en grundbevilling, der skal finansiere en påforhånd aftalt basisproduktion. Basisproduktionen er ofte mindre end det samlede forventedeproduktionsmål. Produktion mellem den aftalte basisproduktion og det samlede produktionsmål afregnessærskilt med en takst pr. produceret ydelse. Taksten sættes typisk lavere end den stykpris sygehusenetildeles inden for rammen. Modellen kan indeholde afregningslofter, der er sammenfaldene medproduktionsmålet eller knæktakster efter produktionsmålet er nået. Region Hovedstaden, RegionSyddanmark og Region Midtjylland har valgt at anvende denne type af takstmodel til afregning af deressygehuse. Modellen med takstafregning fra første patient er kendetegnet ved, at sygehusene afregnes meden fast takst fra den første patient, den først producerede ydelse. I den mest enkle udgave af modellenopnår sygehusene først en indtjening, når de begynder produktionen. Ofte vil sygehusene dog modtage engrundbevilling, der f.eks. svarer til 70 % af de samlede indtægter ved produktion op til et på forhånd aftaltproduktionsmål, hvilket også er tilfældet for Region Sjælland og Region Nordjylland, som har valgt dennetype af takstmodel. Herudover modtager sygehusene i regionerne for hver produceret ydelse 30 % af degennemsnitlige enhedsomkostninger. Samtlige regioner har valgt at indføre en knæktakst, således ataktiviteten over baseline afregnes med en lavere takst end ellers. På den måde kan regionerne bedre styreomfanget af aktivitet ud over baseline, hvilket samtidig er med til at øge graden af udgiftskontrollen.Side 44 af 140

4.2.1 GrupperingDRG-systemet er som nævnt et redskab til at gruppere patienter efter diagnose, behandling, alder, køn ogudskrivningsstatus. Grupperingen foregår ud fra tre kriterier:Grupperne skal være klinisk meningsfulde.Grupperne skal være ressourcehomogene.Antallet af grupper må ikke være for stort.Det er vigtigt, at DRG-systemet afspejler den kliniske praksis. En klinisk meningsfuld gruppering indebærer,at patienter i samme DRG-gruppe har nogenlunde ensartede sygdomme og behandlingsbehov, hvorfor deter meningsfuldt at betragte gruppen under ét ud fra et medicinsk synspunkt. På den måde kan læger ogsygeplejersker på sygehusene anvende DRG-systemet i forbindelse med deres daglige arbejde(Sundhedsstyrelsen).Ressourcehomogenitet indebærer, at patienterne i samme gruppe har nogenlunde samme tyngde ogressourcetræk, og derved forventes at påføre sygehusvæsenet nogenlunde samme økonomiske belastning iform af pleje, medicin, operative indgreb, laboratorieundersøgelser mm.. Kravet om ressourcehomogeniteter en nødvendig forudsætning for at kunne lave opgørelser og sammenligninger af sygehusenes udgifter,produktivitet mm. (Sundhedsstyrelsen).Kravet om antallet af DRG-grupper ikke må være for stort er opstillet af hensyn til, at systemet skal væreoverskueligt for såvel administrative som kliniske brugere. At antallet af grupper ikke må være for stortstrider i et vist omfang mod kravet om, at systemet skal være klinisk meningsfuldt, idet kliniskmeningsfuldhed automatisk vil trække i retning af flere grupper. Der vil derfor løbende være et trade-offmellem hensynet til homogenitet og overskuelighed i DRG-systemet (Sundhedsstyrelsen).Den konkrete gruppering af patienter finder sted på sygehusene i form af en grupperingslogik, der består afen række koder for de forskellige diagnoser og procedurer, der er forbundet med patienternesbehandlingsforløb. Grupperingslogikken virker som et beslutningstræ, der ud fra patientensaktionsdiagnose 14 ved udskrivelse placerer den enkelte patient i en af de i alt 25 hovedkategorier (MDC).Herefter placeres patienten ved hjælp af yderligere registreringer i den endelige DRG-, DAGS- ellerGråzone-gruppe (Sundhedsstyrelsen).14 Da der ofte udføres flere behandlinger på den samme patient, skelnes der mellem aktions- og bidiagnose. Aktionsdiagnosener således den diagnose der ved udskrivning eller ved afslutning af patientkontrakten, bedst angiver dentilstand, der har ført til indlæggelse, plejebehov eller ambulant besøg, og som har været den væsentligste årsag til detgennemførte behandlingsforløb.Side 47 af 140

Det danske DRG-system omfatter i dag 648 DRG-grupper, hvoraf 138 af disse også kan betegnes somGråzonegrupper. Herudover omfatter systemet 150 DAGS-grupper, jf. tabel 4.1.Tabel 4.1. Udvikling i DRG-, DAG- og gråzone-grupperTakstsystem Grupperingsnøgle Antal grupperStationære Ambulant Gråzone2000 NordDRG 495 8 292001 NordDRG 495 10 292002 DkDRG 561 48 402003 DkDRG 565 55 402004 DkDRG 588 85 452005 DkDRG 589 87 722006 DkDRG 599 101 752007 DkDRG 585 125 982008 DkDRG 598 133 982009 DkDRG 604 137 1042010 DkDRG 648 150 138Kilde: www.sst.dk (Sundhedsstyrelsen)Til hver enkel af ovenstående DRG-grupper kobler sygehusene deres faktiske aktiviteter og udgifter. Hervedopnås et billede af sammenhængen mellem aktivitet og udgifter for de forskellige behandlingstyper på dedanske sygehuse. Patientens gruppering ligger således til grund for den efterfølgende beregning aftaksterne (Sundhedsstyrelsen).4.2.2 Fastsættelse af DRG-taksterDet danske DRG-system er indrettet på den måde, at der for hver sygehusudskrivning af en indlagt patientopgøres en DRG-takst. Hvilken DRG-takst der afregnes for ved udskrivningen, afhænger som nævnt afgrupperingen af patienten. DRG-taksterne beregnes ved at sammenholde de omkostninger, som er koblettil de enkelte patienter i de respektive DRG- og DAGS-grupper med det faktiske antal patienter grupperet tilde respektive grupper, på landsplan. Taksterne afspejler herved de udgifter, som sygehusene gennemsnitlighar pr. patient inden for en given DRG- eller DAGS-gruppe på landsplan. For det enkelte sygehus kan detmedføre, at omkostningerne ved behandling af en patient kan være både højere eller lavere end den takstder modtages. Dette kan skyldes forskel i produktivitet mellem sygehusene, forskel i patienttyngde(casemix), samt behandlingsbehov i forhold til den enkelte patient inden for de respektive DRG-grupper. Pålandsplan antages det dog, at forskellen mellem de faktiske udgifter forbundet med de enkeltepatientbehandlinger og DRG-taksten udjævnes af ”store tals lov”, således at regionerne i gennemsnit fårdækket deres udgifter til behandling af patienter i de enkelte grupper (Ministeriet for sundhed ogforebyggelse m.fl. 2009, & Sundhedsstyrelsen).Side 48 af 140

I det efterfølgende vil jeg kort beskrive beregningen af de tre forskellige takster: DRG-, DAGS- og Gråzonetakster.DRG- og DAGS-taksterDRG- og DAGS-taksterne beregnes på grundlag af fordelingsregnskaberne på de enkelte sygehuse oggennem identifikation af alle de ydelser, der er givet til de enkelte patienter ved en kontrakt til sygehuset.Fra og med 2010 beregnes DRG-taksterne som et simpelt gennemsnit af omkostningerne i hver enkel DRGgruppe,i modsætning til tidligere, hvor de blev beregnet som vægte 15 i forhold til kroneværdien 16 . Den nyeberegningsmetode er resultatet af flere og bedre fordelingsregnskaber, der giver grundlag for en meresimpel og gennemskuelig beregning af DRG-taksterne. Med den nye beregningsmetode ertakstberegningen ens for stationære og ambulante patienter (Sundhedsstyrelsen).Gråzone-taksterGråzone-grupper kan som nævnt behandles både stationært og ambulant, og som følge heraf er gråzonetakstenens, uanset hvordan sygehusene vælger at foretage behandlingen. Gråzone-taksten har derfor tilformål at give sygehusene incitament til at overgå til ambulant behandling for disse patienter. Gråzonetaksternefor de enkelte gråzone-grupper beregnes ved at summere udgifter ved de ambulante besøg, hvorproceduren er foregået, med de samlede udgifter til behandling af stationære patienter i DRG-gruppen.Denne sum divideres herefter med det samlede antal behandlinger:Beregningsmetoden for gråzone-takster indebærer, at taksten reduceres, når antallet af ambulantebehandlinger øges, hvilket på sigt betyder, at gråzone-taksten vil nærme sig DAGS-taksten. Der findes dogendnu ingen eksempler på, at en gråzone-takst er blevet erstattet af en DAGS-takst (Sundhedsstyrelsen)4.3 Udfordringer ved DRG-systemetDet faktum at Danmark har sit eget DRG-system giver en unik mulighed for at tilpasse systemet til danskeforhold. På den måde er det muligt at skabe en nærhed til de forskellige niveauer, der benytter sig af DRGsystemet.Ydermere har de forskellige brugere såsom klinikere, sygehusledelser og sygehusadministratorer15 DRG-vægten var en gennemsnitvægt, der beregnes som forholdet mellem udgiften pr. sygehusudskrivning for denenkelte DRG-gruppe i forhold til de samlede udgifter pr. sygehusudskrivning i alle grupper.16 Kroneværdien angiver den landsgennemsnitlige udgift ved en stationær sygehusudskrivningSide 49 af 140

Et andet problem ved at anvende gennemsnitstakter frem for marginale takster er, at sygehusene afregnesmed takster og en basisbevilling, der ikke baserer sig på en klar skelen mellem faste og variableomkostninger, hvilket kan give anledning til række uhensigtsmæssigheder:1. DRG-takster skaber en risiko for en overnormal aflønning, da de dækker en række omkostninger,som ikke varierer direkte med aktiviteten, og dermed er højere end de gennemsnitlige variableomkostninger.2. DRG-takster er baseret på historiske gennemsnitsomkostninger, minimum et år, maksimalt tre år,hvilket betyder, at høje takster reelt kan afspejle en ineffektiv ressourceudnyttelse i deforudgående perioder i forhold til den nuværende ressourceudnyttelse.3. Den manglende skelen mellem faste og variable omkostninger i afregningstaksterne gør detvanskeligt for bevillingsgiverne at identificere og belønne de produktive sygehuse. Hvis ikkeregionerne kender størrelsen af det enkelte sygehus’ faste omkostninger, har de svært ved atafgøre, hvorvidt en høj produktivitet skyldes, at sygehusene har tilrettelagt driften efficeint, ellerom produktivitetsniveauet kan henføres til at sygehuset kun har en begrænsetforskningsforpligtigelse.4. De skæve takster kan skabe en risiko for en uhensigtsmæssig prioritering af behandlingerne påsygehusene. Sygehusene vil have et incitament til at udvide de aktiviteter, hvor de kan opnå detstørste dækningsbidrag. En præcis fastsættelse af marginaltaksterne vil dog kunne undgå modvirkedenne risiko og understøtte en prioritering af behandlinger, som baserer sig på en hensigtsmæssiglægefaglig vurdering frem for en økonomisk prioritering.Fordelen ved en klar synliggørelse og skelen mellem faste og variable omkostninger er, at der skabes etbedre grundlag for, at principperne for takststyring kan efterkommes fuldt ud, ligesom det kan hjælpe medat understøtte udviklingen af effektive incitamenter på sygehusene. En større grad af synliggørelse afomkostningerne gør det samtidig muligt at fastsætte taksterne diskretionært med udgangspunkt i deregionale eller sygehusspecifikke omkostningsstrukturer. Herved bliver det muligt at aflønne sygehusenemed sygehusspecifikke takster, hvilket vil kunne sikre en fair og præcis allokering af ressourcerne isygehusvæsenet. Synliggørelsen af omkostninger vil desuden kunne sikre, at det bliver muligt forregionerne præcist at kunne identificere og belønne de produktive enheder på sygehusene, samt atunderstøtte en mere hensigtsmæssig lægefaglig vurdering af patienterne (Indenrigs- og Sundhedsstyrelsenm.fl. 2006).Side 51 af 140

4.4 Sammenfatning af det danske DRG-systemDRG-systemet er et casemix system, der på baggrund af diagnose, behandling, alder, køn ogudskrivningsstatus, er i stand til at gruppere patienter i diagnosegrupper. På den måde opnås ensystematisk beskrivelse af de forskellige patientgrupper. Systemet er udformet således, at patienterneinden for den sammen gruppe har nogenlunde ens ressourcetræk, hvorfor systemet tager højde for, atnogle grupper er mere omkostningstunge end andre. Systemet blev taget i brug i Danmark i midten af1990’erne som afregningsgrundlag for frit valgspatienterne. Med indførelsen af takststyring i 2000 blevDRG-systemet også grundlaget for beregning af afregningstakster. Grupperingen af patienterne bygger påtre kriterier: grupperne skal være klinisk meningsfulde, ressourcehomogene og antallet af grupper må ikkevære for stort. DRG-systemet dækker i dag tre overordnede patientgrupper indenfor det somatiskesygehusområde: stationære, ambulante og gråzonepatienter. For hver sygehusudskrivning af de trepatienttyper opgøres der en DRG-takst på basis af patientens aktionsdiagnose. DRG-taksten, der afregnesved udskrivningen, afhænger således af patientens gruppering. DRG-taksten for de stationære ogambulante patienter beregnes som et vægtet gennemsnit af de omkostninger, der er koblet til den enkelteDRG-gruppe divideret med antallet af patienter i den pågældende DRG-gruppe. Taksten for de topatienttyper afspejler herved de udgifter som sygehusene i gennemsnit har pr. patient inden for denpågældende DRG-gruppe på landsplan. Taksten for gråzonepatienter, som både kan foregå stationært ogambulant, beregnes som et gennemsnit af de samlede udgifter for de stationære og ambulante patienter igråzonegruppen, i forhold til antallet af de samlede patienter i gråzonegruppen. Taksten forgråzonepatienter vil derfor, når antallet af ambulante patienter i gruppen øges, nærme sig DAGS-taksten. Iog med at de forskellige DRG-takster afspejler gennemsnitsomkostningerne ved behandling frem for demarginale omkostninger, opstår der en række uhensigtsmæssigheder i forhold til principperne fortakststyring. Gennemsnitstakster øger risikoen for en overnormal aflønning, da taksterne dækker en rækkeomkostninger, som ikke varierer med aktiviteten på sygehusene. Samtidig gør den manglende skelenmellem faste og variable omkostninger det vanskeligt for regionerne at identificere og belønne produktiveenheder på sygehusene. Desuden kan de høje takster skabe en risiko for en uhensigtsmæssig prioritering afaktiviteten på sygehusene, da de enkelte sygehuse vil have incitament til at udvide de aktiviteter, som hardet største dækningsbidrag. En større synliggørelse af faste og variable omkostninger er derfor nødvendigfor at undgå nævnte uhensigtsmæssige incitamenter.Side 52 af 140

5. Afregningsordninger og betydningen af eksterne incitamenterOverordnet er indførelsen af takststyring bevillingsgivernes måde at ændre sygehusenes incitamentsstrukturtil at stemme overens med deres egen, øget aktivitet og produktivitet. Dette kapitel vil derfor giveet indblik i en del af incitamentsteorien for at vurdere, hvilke effekter de økonomiske incitamenter iafregningssystemet, ramme- og takststyring, vil have på sygehusvæsenet. Grundet opgavens omfang harjeg valgt kun at sammenholde principal-agent teorien og crowding teorien med incitamenterne iafregningssystemet, da jeg finder disse teorier særlig relevant for sygehusvæsenet. Brugen af andreincitamentsteorier vil derfor kunne resultere i andre effekter og resultater.5.1 Principal agent teorienEt principal-agent forhold opstår, når en part (principalen) afhænger af, at en anden part (agenten)varetager/udfører en opgave på principalen vegne. Formålet med at anvende incitamenter i principal-agentteorien er at påvirke agentens adfærd i en hensigtsmæssig og ønskværdig retning, som sikrer, atprincipalens målsætninger opfyldes. (Bergen et. al. 1992).Principal-agent teorien forudsætter, at individer kan lide indkomst, men ikke at arbejde. Så for at fåindividerne til at yde en indsats, skal de have en økonomisk kompensation, der opvejer det ubehag, der erforbundet med at arbejde. Udfordringen er derfor at udforme et aflønningssystem, i form af kontrakter,som sikrer, at agenten udfører opgaven, som principalen ønsker, givet de to parters karakteristika.Aflønningssystemet udformes så det maksimerer principalens nytte, frem for parternes fælles nytte, idetprincipalen, inden for principal-agent teorien, anses som værende den dominerende part i forholdet. Vedudformningen af kontrakten står principalen over for to problemer grundlæggende problemstillinger(Bergen et. al. 1992):1. Adverse selection (skjult viden/information)2. Moral Hasard (skjulte handlinger)Ad 1) Adverse selectionAdverse selection opstår allerede inden, at principalen indgår i et kontraktforhold med agenten, som følgeaf den informationsasymmetri, der eksisterer mellem principalen og agenten. Principalen kender påforhånd naturen af de opgaver, som han ønsker, at agenten skal varetage, samt de personlige karakteristikader er nødvendige for at kunne udføre opgaven succesfuldt. Informationsasymmetrien opstår førkontraktindgåelsen, da principalen ikke ved om en bestemt agent indeholder de specifikke karakteristikader søges. Der findes dog tre måder, hvorpå principalen kan forsøge at mindske informationsasymmetrien(Bergen et. al. 1992):Side 53 af 140

Screening. Principalen kan udforme en informationsindsamlingsstrategi, der afslører agentenssande karakteristika. Principalen kan f.eks. indsamle yderligere information om agenten, gennemaktiviteter agenten har foretaget, frem for kun at bedømme agenten på hans signaler. På denmåde indgår principalen ikke en kontrakt med en uegnet agent. Screening kan dog væreomkostningsfyldt for principalen, og der eksisterer derfor et trade-off mellem at screene agenteninden kontraktindgåelse, og det performance tab principalen vil få ved at hyre en uegnet agent tilopgaven. Screening er således en efficient løsning i de tilfælde, hvor omkostningerne ved at opnåinformation om agenternes egenskaber er lavere end omkostningerne ved at hyre en uegnet agent.I de tilfælde hvor både omkostninger ved screening og ansættelse af en uegnet agent er høje, kanprincipalen blive nødsaget til at antage, at alle agenter er uegnet, det såkaldte ”market for lemons”.Principalen vil som følge heraf justere kontrakten efter hans overbevisning, hvilket kan resultere iet tab både for principalen og agenten. Dette problem kan ligesom informationsasymmetrienafhjælpes gennem signalering og self-selection.Signalering. Givet at agenten ved, at han eller hun besidder bestemte ønskelige kompetencer, ogat det er i hans eller hendes interesse at få tilbudt en kontrakt, vil agenten engagere sig ihandlinger, som signalerer til principalen, at disse specifikke karakteristika besiddes. Et eksempelherpå er uddannelse, som signalerer til principalen, at agenten har ønskværdige og dokumenteredeegenskaber. For at signalet er troværdigt, skal handlingen stille agenten bedre, end hvis agentenikke havde gjort noget. Herudover skal fordelen ved at udføre handlingen overgå omkostningerneherved. Dog kan det være fordelagtigt for agenter, der ikke har de specifikke karakteristikaprincipalen søger, at sende falske signaler, som indikerer, at agenten har de karakteristikaprincipalen søger. Dette er imidlertid kun tilfældet, når fordelen ved at sende et falsk signaloverstiger omkostninger ved den handling, som er nødvendig for at sende signalet. Det vil sige, atet signal først er brugbart for principalen, skal det være mere omkostningsfyldt at udføre foragenter, som her relativt mindre af de egenskaber principalen søger, end for agenter som besidderde ønskede karakteristika.Self-selection. Principalen kan selv aktivt vælge at udforme en række valg, der gør det muligt foragenten at signalere sine karakteristika og/eller villighed til at yde en indsats gennem self-selection.For eksempel kan en virksomhed, der producerer tekniske komponenter kræve en lang og hårdtræningsperiode for alle ny ansatte. Det vil således kun være de agenter, som har den nødvendigeviden eller lyst til at besidde den viden, der vil ansøge om jobbet og gennemføretræningsprogrammet. På den måde ”self-select’er” agenterne dem i et forhold til principalen.Side 54 af 140

Ad 2) Moral HazardEt andet problem i forbindelse med kontraktudformningen er moral hazard. Moral Hazard optræder i etprincipal-agent forhold, hvis følgende antagelser er til stede:Principalen og agenten er begge drevet af egne interesserPrincipalen arbejder/ansætter under ufuldkommen informationDet realiserede udfald er delvist betinget af miljømæssige faktorer, såsom økonomiske faktorer imarkedet, konkurrenter og tekniske komponenter foruden agentens adfærd.Den første antagelse betyder, at principalen og agenten vil søge at maksimere egen nytte frem for denfælles nytte. Ligesom under adverse selection spiller informationsasymmetrien også ind her, idetprincipalens viden om agentens handlinger på jobbet hverken er perfekt eller komplet. Agenten handler udfra egen interesse, da han er drevet af egne interesser, hvilket gør agenten modvillig til at dele informationmed principalen, og måske endda motivere agenten til at sende principalen falsk information. Den sidsteantagelse er et udtryk for den udefrakommende usikkerhed, der er til stede i omgivelserne, og som hverkenprincipalen eller agenten kan kontrollere. Denne usikkerhed gør det ikke kun umuligt at udformekontrakter, som kan tage højde for samtlige usikkerhedsmomenter, den tvinger samtidig også principalenog agenten til tage hensyn til den eksterne usikkerhed, foruden deres egne risikopræferencer, når de indgåri en kontrakt (Bergen et. al. 1992).Problemerne i et principal-agent forhold opstår, når principalen og agenten har forskellig risikopræferencerog modstridende mål, da dette får dem til at foretrække forskellige handlinger. I de fleste moral hazardmodeller antages det, at principalen er risikoneutral eller mere risikoneutral end agenten, hvorimodagenten ofte antages at være risikoavers. Årsagen hertil er, at principalen har lettere ved at diversificere sinrisiko gennem forskellige typer af investeringer, end agenten har gennem sit arbejde for principalen.Agenten forsøger derfor at maksimere sin egen nytte ved at vælge de handlinger, der stiller ham bedst.Givet de forskellige risikoprofiler og de modstridende mål, vil de handlinger, som principalen ønskeragenten skal udføre ofte være forbundet med højere omkostninger for agenten i form af tid, indsats ogressourcer. Agenten vil som følge heraf måske forsøge at afvige (”shirk”) og vælge de handlinger, der stillerham bedst. For at motivere agenten til at vælge den ønskede handling, samt reducere sandsynligheden for,at agenten afviger, kan principalen vælge mellem to mulige aflønningsformer (Bergen et. al. 1992):I. Adfærdsbaseret kontrakter. Principalen kan vælge at indsamle mere information vedrørendeagentens adfærd ved at investere i overvågningssystemer og udforme kontrakten således, atagentens belønning er baseret på information omkring adfærden.Side 55 af 140

II.Udfaldsbaseret kontrakter. Principalen kan vælge at belønne agenten på basis af det realiseredeudfald. Her skal kontrakten dog udformes således, at agenten motiveres til at forfølge de udfald,der er i overensstemmelse med principalens mål.For adfærdsbaseret kontrakter kan gøre det være yderst omkostningsfyldt for principalen at indsamledetaljeret information vedrørende agentens adfærd, i form af udstyr og andre ressourcer. Herudover kanselv ikke omfattende overvågningssystemer, overvinde al informationsasymmetrien mellem principalen ogagenten. Det kan samtidig også være svært at måle, hvilken indsats agenten reelt lægger i opgaven baseretpå rapporter og lignende. I stedet kan principalen vælge at basere aflønning på det realiserede udfaldgennem udfaldsbaseret kontrakter, hvor agenten aflønnes på basis af et performance baseret udfald somf.eks. salgsvolumen eller aktivitet. Principalen står her overfor følgende beslutningsproblem:Agenten afviser kontraktenPrincipalen tilbyder agenten enkontraktAgenten acceptererkontraktenAgenten vælger handling aPayoffFor at en udfaldsbaseret kontrakt er effektiv til at få agenten til at forfølge principalen mål, skal kontraktenudformes under hensynstagen til både principalens og agentens personlige mål og nytte. Kontrakten skalderfor indeholde en række ”betingelser”, som sikrer, at agenten motiveres til at agere i henhold tilprincipalens mål, samt at agenten vælger de handlinger, der er optimale for principalen. Matematisk kanprincipalens problem udtrykkes som:max E uUnder bibetingelse af:m a , c U x cxPxa p i jc1,..., cm j1UUAAcxjPxjai vai UApjjji (1)mcx ) Pxa va U cxPxa v (j j i iA j j a for alle a aij1(2)c j c(3)Side 56 af 140

Principalen søger at maksimere egen nytte, men må samtidig forsyne agenten med en tilstrækkeligkompensation for at få ham til at underskrive kontrakten. Da principalen er risikoneutral, er haninteresseret i at maksimere hans forventede netto cash flow, c x j x j, hvorjc er lønudgifter til agenten, givet sandsynligheden for udfald x givet handlingx er cash flow fra driften ogaier valgt. Agenten søgerderimod at maksimere sin egen nytte, som reduceres af det ubehag han har ved at arbejde, v a i. Da bådeprincipalens og agentens forventede nytte afhænger af agentens handlinger, må principalen sikre, at denfor ham optimale handling,ai, rent faktisk implementeres af agenten. Dette gøres gennem ovenståendebibetingelser, som tager hensyn til agentens nytte og mål i udformningen af den optimale kontrakt. Denførste bibetingelse kaldes ”participation constraint” eller ”contract acceptance” og siger, at kontrakten skaludformes således, at agenten vil acceptere kontrakten. Agenten skal derfor være mindst lige så godt stilletved at udføre handlingenai, som hvis han havde valgt sit næst bedste beskæftigelsesalternativ. Den andenbibetingelse kaldes for ”incentive constraint” og sikrer, at agenten ikke finder andre handlinger endaioptimal. Hvis en kontrakt ikke er i overensstemmelse med agentens nytte, vil han vælge at ”shirke” ellerpåtage sig andre handlinger, der ikke er optimale for principalen. Den sidste bibetingelse kaldes for”compensation feasibility” og sikrer, at agenten en minimums kompensation for hans arbejde (Feltham,Teachingnotes i Accounting for Decision and Control, efteråret 2008).Problemet med at udforme udfaldsbaserede kontrakter er, at principalen flytter risiko over på agenten,hvilket kan få agenten til at vælge handlinger, der ikke er optimale for principalen. Principalen står derforover for et trade-off mellem de omkostninger, der er forbundet med at flytte risiko over på agenten, ogagenten potentielle ”shirking” (Bergen et. al. 1992). Hvilken af de to kontraktformer, der er mest efficientfor principalen afhænger af niveauet af ekstern usikkerhed, hvilken type af opgaver det forventes, atagenten skal varetage, samt principalens og agentens karakteristika, især mht. mål og risikopræferencer, jf.tabel 5.1.Side 57 af 140

Tabel 5.1. Valg af kontraktformProposition1. Når omkostninger ved at overvåge agentenhandlinger falder, jo mere efficient vil enadfærdsbaseret kontrakt være frem for enudfaldsbaseret.2. Jo svære det er at måle udfaldet af agentensopgaver, jo mere efficient vil en adfærdsbaseretkontrakt være frem for en udfaldsbaseret.3. Når konflikten mellem principalens og agentensmål mindskes, jo mere efficient viladfærdsbaserede kontrakter være frem forudfaldsbaserede kontrakter.4. Når den eksterne usikkerhed øges, viladfærdsbaseret kontrakter være mere efficeinten udfaldsbaseret kontrakter.5. Når agentens risikoaversion falder, viludfaldsbaseret kontrakter være mere efficienteend adfærdsbaserede kontrakter.RationaleNår omkostningerne forbundet med at overvåge enagent falder under omkostninger forbundet med at flytterisiko over på agenten og hans potentielle shirking, Bliveradfærdsbaserede kontrakter mere efficiente forprincipalens synspunkt end udfaldsbaserede kontrakter.Når agentens opgaver kræver lang tid at fuldføre,involverer team arbejde eller producerer udfald der ersvært at evaluere objektivt vil besværlighederne ogomkostningerne involverede i administration afudfaldsbaserede kontrakter øges.Når konfliktens mellem de to parters mål mindskes, vilagenten være mere villig til at handle ioverensstemmelse med principalens ønsker, uansethvilke incitamenter der er indbygget i kontrakten. Somfølge heraf vil adfærdsbaserede kontrakter være mereefficiente end udfaldsbaserede kontrakter.Når usikkerheden og risikoen er høj, vil omkostningerneforbundet med at flytte risiko over på agenten også værehøje.Når agentens bliver mindre risikoavers, vil omkostningerforbundet med at flytte risiko over på agenten via enudfaldsbaseret kontrakt falde.Kilde: Bergen et. al. 1992, s. 5Sygehusområdet er karakteriseres ved at have flere principal-agent forhold: staten og regionerne,regionerne og sygehusene, og sygehusene og sygehusafdelingerne. Principal-agent forholdene isygehusvæsenet er rettet mod organisations- eller forvaltningsniveau og ikke individ niveau, som beskreveti teorien ovenfor. Ud fra den neoklassiske incitamentsteori vil det ikke påvirke virkning af incitamenterne,da organisationer kan regnes som værende enhedsaktører, der reagerer på økonomiske incitamenter påsamme måde, som havde de været rettet mod et individ (Andersen et. al. 2006).Gennem en øget anvendelse af taktstyring øges gennemsigtigheden af produktiviteten, i forhold tilperioden med ren rammestyring, hvilket vil mindske problemerne med både adverse selection og moralhazard mellem staten og regionerne og mellem regioner og sygehusene. Dette skyldes, at staten gennemSide 58 af 140

takststyring bedre kan se, om regioner når de målsætninger, der blevet aftalt, mens regionerne får et bedreindblik i, hvor meget de enkelte sygehuse producerer, samt hvordan sygehusenes omkostningsstruktur erskruet sammen. Regionerne vil som følge heraf, have nemmere ved at tilpasse afregning af sygehusene iforhold til deres ydelser, da de nu i højere grad aflønner sygehusene på basis af deres output. I sidste endeer det er dog sygehusene og sygehuspersonalets opfattelse af incitamenterne i takststyringssystemet, somafgør, om effekterne af takstsyring slår igennem på sygehusene.5.2 Crowding teorienBruno S. Frey’s Crowding teori ”… er et forsøg på at integrere økonomisk og socialpsykologisk tænkning omindividuelle incitamenter og motivation.” (Pedersen et. al. 2006, s. 109). Frey forsøger at gøre op med denklassiske økonomiske tankegang, hvor individerne ses som værende rationelle egennyttige, der maksimereregen nytte ved f.eks. at opnå højst mulig indkomst, som i principal-agent teorien. I stedet mener Frey(1997), at man skal være varsom med at implementere økonomiske incitamenter, da de under en rækkeforskellige omstændigheder kan have en negativ effekt på individernes indre motivation: ” a highermonetary compensation crowds-out this inner motivation in important circumstances.” (Frey 1997 s. ix).Crowding teorien har især sin relevans inden for organisationer, som er præget af stærke professionellenormer, f.eks. blandt læger og sygeplejersker, hvorfor den er særlig relevant i forhold til at diskutereincitamentsstrukturer i det danske sygehusvæsen (Pedersen et. al., 2006).Crowding teorien skelner mellem ekstern og intern motivation. Ekstern motivation er udefrakommendeincitamenter, som forsøger at påvirke individet, f.eks. i form af bonusordninger, mens intern motivationkommer indefra individet selv og er kendetegnet ved, at individet udfører handlinger uden noget synligtbevis på belønning. Hvorvidt incitamenter opnår den ønskede effekt afhænger af om den eksternemotivation, i form af bonusordninger eller straf, opfattes som værende underminerende eller styrkende iforhold til individernes indre motivation (Frey 1997).Crowding teorien arbejder med to centrale begreber; crowding out og crowding in. Crowding out opstår,når en ekstern implementeret incitamentsordning underminerer individets indre motivation, og som følgeheraf, ikke resulterer i det ønskede output for principalen. Crowding in er det lig modsatte, og opstår når enekstern incitamentsordning styrker individets indre motivation og fører til det ønskede resultat. Herudoverkan der forekomme spill-over effekter på andre relaterede områder, hvorfor man kan risikere, at crowdingout effekten kan ramme på områder, som man ikke ønsker at påvirke (Frey 1997).Empiriske studier foretaget af Frey & Jegen (2005) viser bl.a., hvordan en børnehaves indførelse af enmonetær straf for de forældre, der hentede deres børn for sent, resulterede i et uønsket resultat. StraffenSide 59 af 140

lev indført i håb om, at det ville motivere forældrene til at hente deres børn til tiden. I stedet steg antalletaf forældre, der hentede deres børn for sent, da forældrene så den monetære straf som en slags betalingfor pædagogernes gener ved at blive ud over lukketid. Straffen medførte, at forældrenes indre motivationom at hente børnene til tiden blev crowded out, og de havde derfor ikke længere det samme incitament tilat hente deres børn til tiden. De regulerende myndigheder skal derfor være varsomme med at anvendeøkonomiske incitamentsordninger, idet de under visse omstændigheder kan resultere i et uønsket output.Ifølge Frey (1997) er udefrakommende incitamenter forbundet med en skjult omkostning (hidden cost ofreward), som kan generaliseres i forhold til to henseender, som ovenstående eksempel også giver udtrykfor:1. Alle interventioner, der tager afsæt udenfor det enkelte individ, både positive økonomiskebelønning og indgreb forbundet med negative sanktioner, kan påvirke vedkommendes indremotivation.2. Effekten af en ekstern intervention kan enten svække motivationen (crowding out), styrke denindre motivation (crowding in) eller lade den forblive uændret.Den skjulte omkostningen ved belønning og effekten på ydre og indre motivation kan tilskrives topsykologiske processer (Frey 1997):a) Svækkelse af selvbestemmelsesrettenb) Svækkelse af selvtillidenSvækkelse af selvbestemmelsesretten opstår, når individer opfatter udefrakommende indgreb som etindgreb i vedkommendes selvbestemmelsesret. Konsekvensen herved er, at indre motivation helt ellerdelvist bliver erstattet af ekstern kontrol. For afdelingslederne på sygehusene kan takststyring med detsaktivitetsbaserede afregningssystemer og produktionsmål blive opfattet som ledelsens kontrol afafdelingens aktivitetsniveau samt kvalitet. Afdelingslederne vil således føle sig kontrolleret af afregningssystemerne,og dermed opleve en svækkelse af deres selvbestemmelsesret, hvilket kan virkedemotiverende og muligvis resultere i en reduktion af deres arbejdsindsats.Svækkelse af selvagtelsen/selvtilliden opstår, når udefrakommendes indgreb ikke anerkender individetsindre motivation. Individet føler, at dets evner og kompetencer ikke bliver værdsat, hvilket kan virkenedværdigende, hvorfor individet, som en konsekvens heraf, reducerer sin indsats. I forhold til takststyringkan det at f.eks. en læge, der altid har behandlet så mange patienter som muligt, på et så højt fagligt niveausom muligt, uden at modtage ekstra betaling udover sin faste løn, opfattes som en bonusordning, derSide 60 af 140

elønner et højt aktivitetsniveau. Denne læge vil se bonusordningen, som et udtryk for at afdelingsledelsenikke mener, at lægen uden den ekstra belønning, vil gøre hvad han kan for at behandle så mange patientersom muligt. Dette vil føre til en svækkelse af lægens selvagtelse samt en reduktion af lægens indsats.Ovenstående to psykologiske processer er ikke uafhængige af hinanden. Folk, som er tvunget til at agere påen bestemt måde gennem ekstern intervention, føler sig ofte overberettiget, hvis de fastholder deres indremotivation. På den måde bliver deres indre motivation unødvendig, og deres adfærd bliver i stedet styret afudefrakommende interventioner (Frey 1997).Følgende to vilkår er afgørende for hvilken type af crowding effekt, der opnås gennem eksterntimplementerede incitamenter:i. De eksternt implementerede incitamenter crowd out indre motivation, hvis de opfattes somværende kontrollerende og/eller som værende implementeret som en kontrolforanstaltning.Herved svækkes både medbestemmelsesretten og selvagtelsen, hvilket betyder, at individets indremotivation svækkes. Individet vil reagere ved at reducere sin indre motivation for den pågældendeaktivitet og dermed sin indsats.ii.De eksternt implementerede incitamenter crowd in indre motivation, hvis de af individet opfattessom værende støttende. I sådant et tilfælde styrkes både selvagtelsen, og individet føler samtidig,at det får mere frihed, hvilket øger selvbestemmelsesretten.Ovenstående betingelser er begge formuleret i subjektive termer. Det kan derfor ikke udelukkes, at hvadder for nogle opfattes som værende kontrollerende, opfattes som støttende og styrkende af andre. Det ersåledes helt centralt, hvordan det enkelte individ opfatter det eksterne indgreb i forhold til det endeligeresultat.Frey (1997) opstiller derfor en række teoretiske betingelser for, hvorvidt en udefrakommende interventionopfattes som værende kontrollerende eller støttende. Betingelserne er beskrevet nedenfor:Personlige relationer. Jo mere personligt forholdet er mellem principalen og agenten, desto størreer sandsynligheden for, at der ved en ekstern intervention vil opstå crowding out. Årsagen hertil er,at et personligt forhold giver agenten en følelse af solidaritet og gensidig respekt, hvilket medføreren form for psykologisk kontrakt mellem de to parter. Et brud på en sådan kontrakt vil føre tilcrowding out.Side 61 af 140

Aktivitetstype. Jo mere interessant en opgave er for agenten, jo større er den indre motivation forat performe godt, og jo mere vil en ekstern intervention reducere agentens selvbestemmelsesretog selvagtelse.Deltagelse/Medbestemmelse. Jo mere omfattende agentens deltagelsesmuligheder er, jo mere vilen ekstern intervention skifte indre motivation ud med ydre motivation, idet deltagelse styrkeragenten medbestemmelsesret og selvagtelse.Uniformitet. Principalen kan vælge at behandle alle agenter ens (uniformt) eller forsøge at skelnemellem agenterne gennem forskelle i belønning og straf, tilpasset den enkelte agents indremotivation. Jo mere uniform den eksterne intervention er, jo mere vil de agenter, der besidder enover middel grad af indre motivation blive negativt påvirket. De vil føle, at principalen ikkeanerkender deres kompetencer, og de vil derfor nedjustere deres indre motivation, da de misternoget af deres selvagtelse.Belønning vs. command. En monetær belønning crowds out indre motivation mindre endreguleringer anvendt for det samme formål, idet en belønning ”shift the locus of control” mindreend reguleringer gør.Belønning betinget af performance. Hvis en agent kun modtager en belønning, såfremt han harperformet i forhold til principalens ønsker, vil agentens indre motivation blive påvirket negativt. Jomere belønning er afhængig af performance ønsket af principalen, jo stærkere er crowding outeffekten.Anerkendelse af indre motivation. Jo mere en ekstern intervention anerkender agentens indremotivation, jo mere fremmer den agentens indre motivation, crowding in.Det kan på baggrund af crowding teorien forventes, at indførelsen takststyring i afregningssystemet, kanrisikere at føre til crowding out i det danske sygehusvæsen. Traditionelt set har sygehusvæsnet tidligerevaretaget egne opgaver inden for en bestemt økonomisk ramme og har derfor haft en stor grad afselvbestemmelse mht. planlægning og lignende. Takststyring ændrer på dette, da sygehusene her i højeregrad vil få pålagt bestemte produktionskrav, hvilket kan påvirke deres selvbestemmelsesret i en negativretning og dermed føre til crowding out. Denne effekt opstår dog kun, hvis sygehusene opfatterproduktionskravene som værende kontrollerende.En anden måde hvorpå takststyring kan medføre en evt. crowding out effekt er, at der i anvendelsen aftakststyringssystemer implicit ligger en form for overvågning og styring af sygehusene. Dette kan potentieltpåvirke sygehusenes og sygehuspersonalets selvagtelse negativt, og dermed føre til crowding out af denindre motivation, da de kan føle, at deres indsats og kompetencer ikke bliver anerkendt af regionerne.Side 62 af 140

Hvorvidt takststyringen påvirker individerne i sygehusvæsenet i en positiv eller negativ retning, afhænger afde omstændigheder det indføres under, og i sidste ende hvordan det opfattes af de forskellige individer påsygehusene. For at modvirke eventuelle crowding out effekter, som følge af takststyring, kan sygehuseneindføre interne incitamentsordninger, som søger at støtte og styrke de ansattes indre motivation ogherigennem modvirke eventuelle kontrollerende eksterne interventioner, der kan forekomme gennemafregningssystemerne.5.3 Incitamentsstrukturer i afregningssystemetI dette afsnit beskrives de faktorer, som primært har indflydelse på styrken af incitamentsstrukturen, somknytter sig til afregningssystemet i sygehusvæsenet. Der vil i det følgende blive gennemgået eksterneincitamenter i sygehusvæsenet, dvs. forhold som regionerne ensidigt kan fastlægge. Regioner har somnævnt udformet deres afregningssystemer forskelligt for at tilpasse dem til de enkelte regioners behov,hvilket betyder, at der på nogle områder er forskel på graden og effekten af regionernesincitamentsstrukturer.5.3.1 Budgetrestriktionens karakterFor at bibeholde en høj grad af udgiftskontrol, er det som tidligere nævnt vigtigt, at sygehusene overholderde budgetter, de har fået tildelt ex ante, da efterspørgslen efter sygehusydelser potentielt er uendelig stor,samt at udgifterne til sygehusvæsenet er skattefinansieret. Det er derfor vigtigt, at budgetrestriktionen ikkeer for blød. For sygehusene afhænger karakteren af budgetrestriktionen af de politiske betingelser iregionsrådene samt forvaltningens holdning til udgiftsniveauet. Hvis regionerne oplever at være underlagten hård budgetrestriktion, som det var tilfældet i midten af 1980’erne under Schlüter regeringen,forplanter det sig til forvaltningen og ud på sygehusene i form af en hård budgetrestriktion. Dog vil der i etoffentligt finansieret sygehusvæsen næsten altid være incitament til at være en blød budgetrestriktion,uden dog at være uendelig elastisk, da straffen for ikke at give tillægsbevillinger i et sygehusvæsen kanbetyde politisk modvind for de hovedansvarlige politikere. Der eksisterer som følge heraf en afvejningmellem håndhævelsen af en hård budgetrestriktion og den politiske omkostning forbundet medhåndhævelsen. I dag ser vi dog, ligesom i 1980’erne, at når dansk økonomi er truet, opstår der blandtbefolkning en forståelse for en relativ konsekvent håndhævelse af budgetrestriktionerne (Pedersen et. al.2006).Sygehusene kan have incitament til at overskride budgetterne inden for bestemte behandlingsområder,som har høj politisk prioritet, f.eks. kræftområdet, da det må forventes, at der her er en størresandsynlighed for tilgivelse end for politisk lavt prioriterede behandlingsområder. Dette kræver dog en storviden om de politiske prioriteringer, samt detaljerede og gennemskuelige omkostnings-regnskaber.Side 63 af 140

5.3.2 Overførelsesregler og frihedsgraderOverførelsesregler er regler vedrørende flytning af over- eller underskud mellem to budgetperioder.Reglerne kan f.eks. fastsætte størrelsen af overførelser i de enkelte år eller kumuleret over flere år, samt atreglerne kan ændres fra år til år. Reglerne gælder normalt på sygehusniveau, men sygehusene kan selvvælge, om de vil føre dem ud på afdelingsniveau (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2005)Overførelsesreglerne giver sygehusene incitament til at føre en hensigtsmæssig drift i løbet af året, dasygehusene selv får del i evt. budgetbesparelser i perioden. Samtidig har sygehusene heller ikke længereincitament til at opbruge budgettet ved årets udgang til mindre hensigtsmæssige dispositioner alene for atsikre, at budgettet det efterfølgende år ikke bliver mindre. Overførelsesreglerne skal dog revurderesløbende, da vedvarende over/underskud kan skyldes andre faktorer end den løbende drift, f.eks. et forkertbudgetgrundlag eller en ændring i prioriteringen af behandlingsområderne. Selve styrken af incitamentetvedrørende overførelsesreglerne afhænger i høj grad af sygehusets og afdelingernes frihedsgrader(Pedersen et. al. 2006).Med frihedsgrader forstås graden af dispositions- og beslutningsautonomi. Ligesom foroverførelsesreglerne er også frihedsgraderne bestemt af regionerne. Incitamentet til at skabe overskud ersåledes størst for sygehusene, når de selv har frihed til at disponere over midlerne. Hvis regionen ellersygehusledelsen i stedet udpeger, til hvilke formål overskuddet skal gå, vil det svække incitamentet til atskabe overskud. I tilfælde af at evt. overskud i en afdeling ikke føres hen til de/den afdeling, som har skabtdet, men i stedet anvendes til at nedbringe underskud i andre afdelinger, vil de profitable afdelinger ikkelængere have incitament til at skabe overskud, hvorfor sygehusets samlede under/overskud kan stige/falde(Pedersen et. al. 2006).5.3.3 Ratchet-effekt og produktivitetskravRatchet-effekten er en afvejning mellem at præstere godt i indeværende periode og en evt. afsmitning påpræstationskravet i næste periode. En god præstation i indeværende periode vil medføre en belønning herog nu, men kan også gøre, at principalen øger præstationskravet (baseline) i næste periode, da han har set,hvad agenten er i stand til at præstere. Der skal som følge af det øgede præstationskrav i den efterfølgendeperiode, ydes en ekstra indsats fra agenten for at opnå den samme belønning, som i den foregåendeperiode. En god præstation i indeværende periode bliver således ”straffet” ved, at forventningerne tilnæste periodes præstations øges. Hvis agenten fornemmer denne sammenhæng, vil incitamentet til atpræstere over præstationskravet svækkes (Zimmerman 2006).Side 64 af 140

Ratchet-effekten har således en konkret betydning i forhold til fastsættelsen af baseline for sygehusene.For økonomiaftalen mellem regeringen og regionerne for 2010 er der som nævnt et samlet produktivitetskravpå 2 % til sygehusene. Regionerne har dog valgt at implementere produktionskravet forskelligt, jf.tabel ?. Enkelte regioner, Region Hovedstaden, Region Sjælland og Region Nordjylland differentierer ikkeproduktionskravet mellem de enkelte sygehuse i forhold til aktivitet og det enkelte sygehus’produktivitetsniveau, som de gør i Region Syddanmark og Region Midtjylland. Her bliver de effektivesygehuse belønnet, idet produktivitetskravet i næste periode er lavere end for de ikke-produktivesygehuse. De produktive sygehuse får således en ”rabat” i forhold til stigningen i næste periodes baseline,end de mindre/ikke produktive sygehuse, som får stillet et højere produktivitetskrav. Det kan således svaresig for sygehusene at være produktive i indeværende periode. I de regioner, hvor der ikke differentieresmellem produktive og ikke produktive sygehuse, har sygehusene intet incitament til at være mereproduktive end andre sygehuse i regionen, da de alle står overfor det samme produktionskrav. I stedet vilsygehusene have incitament til ikke at yde sit fulde aktivitetspotentiale i første periode, da det vil væremest optimalt for dem at maksimere nutidsværdien af belønning af meraktivitetsafregningen over flereperioder frem for i første periode.5.3.4 Konsekvensen af eksternt økonomiske indførte incitamenterKonsekvensen af at indføre ovenstående incitamenter afhænger af, hvorvidt det er muligt at betragtesygehusene som enhedsaktører. For at incitamenterne skal fungere effektivt, er det vigtigt, at de harsamme effekt ned gennem hele organisationen. Offentlige organisationer er dog ofte så komplekse, at detgør det problematisk at betragte dem som enhedsaktører. Desuden gør kompleksiteten det muligt forenkelte afdelinger at free-ride, og derved at opnå gevinster, uden at de har ydet den nødvendige indsats(Miller 1992). Det danske sygehusvæsen er netop kendetegnet ved, at de enkelte sygehuse ogsygehusafdelinger besidder en stor grad af uafhængighed og frihedsgrader. Sygehusene kan som følgeheraf ikke ses som værende enhedsaktører, da det ikke er givet, at incitamenter indført på sygehusniveaunødvendigvis forplanter sig ud på de enkelte afdelinger og sygehuspersonalet. Det kan derfor værenødvendigt med supplerende incitamentsordninger på sygehusafdelingerne, såsom bonusordninger, derdirekte kan ramme de enkelte aktører på afdelingerne (Andersen et. al. 2006).En anden forudsætning for at incitamenterne får den ønskede effekt er, at de økonomiske motiver betydermere end andre motiver for agenterne. Så selv hvis det kunne antages, at incitamenterne var troværdige ogorganisationen kunne betragtes som en enhedsaktør, er det ikke givet, at incitamenterne ville virke efterhensigten. Kulturen i sygehusvæsenet er i høj grad præget af professionelle normer, der må antages athave en stor betydning for sygehusenes indre motivation. Det er derfor vigtigt, at de implementeredeSide 65 af 140

incitamenter er i overensstemmelse med sygehusvæsenets roller og normer for at have en effekt påagenterne, hvorved en crowding-out effekt kan undgås (Andersen et. al. 2006).Den generelle forventning er derfor, at sygehusenes komplekse struktur samt de professionelle normerbegrænser virkningen af de økonomiske incitamenter i afregningssystemet, hvorfor den fulde effekt af deeksterne incitamenter ikke vil slå igennem i sygehusvæsenet.5.4 Sammenfatning af afregningsordninger og betydningen af eksterneincitamenterFormålet med at anvende incitamenter i sygehusvæsenet er at påvirke sygehusenes adfærd i retning, somer hensigtsmæssig og ønskværdig i forhold til regionernes/statens målsætninger. I forhold til principalagentteorien kan der opnås sammenhørlighed mellem regionernes og sygehusenes mål, gennemkontrakter mellem regionerne (principalen) og sygehusene (agenten) i form af et aflønningssystem, hvoragenten aflønnes for det ubehag han må have ved at arbejde. Agenten er egennytte maksimerende,hvorfor principalen ved kontraktindgåelsen skal være særlig opmærksom på to grundlæggende problemer,der kan gøre kontrakten ufuldkommen: adverse selection og moral hazard. Principalen må derformaksimere sin egen nytte i forhold til agentens nytte i forbindelse med udformningen af kontrakten for atundgå, at agenten handler i modstrid med hans mål. Med indførelsen af takststyring i afregningssystemetmindskes både adverse selection og moral hazard, da gennemsigtigheden i sygehusvæsenets aktivitet ogomkostningsstruktur øges, hvilket mindsker informationsasymmetrien og muligheden for at ”shirke”.Ikke alle incitamentsteorier er dog enige i den klassiske økonomiske tankegang, hvor individerne ses somværende rationelle egennyttige og kun motiveres gennem økonomiske incitamenter. Crowding teorienforsøger at integrere økonomisk og socialpsykologisk tænkning om individuelle incitamenter og motivation.Ifølge crowding teorien skal man være varsom med at implementeringen af eksterne økonomiskeincitamenter, da de kan have en negativ effekt på agentens indre motivation, hvis de opfattes somværende kontrollerende eller styrende, crowding out effekt. Agenten vil føle, at hans medbestemmelsesretog selvagtelse svækkes, hvorfor han vil reducere sin indsats. Omvendt vil eksterne implementeredeincitamenter have en positiv effekt på agentens indre motivation, hvis de opfattes som værende støttendefor agentens medbestemmelsesret og selvagtelse, crowding in. Indførelsen af takststyring i afregningssystemetkan derfor medføre en cowding out effekt af sygehuspersonalets indre motivation, hvis deopfatter incitamenterne som værende kontrollerende eller styrende.Hvorvidt de eksterne incitamenter i afregningssystemet slår igennem afhænger af, om det er muligt atbetragte sygehusene som enhedsaktører. Offentlige organisationer er dog ofte så komplekse, at det gør detSide 66 af 140

problematisk at betragte dem som enhedsaktører. Det er derfor ikke givet, at incitamenterne indført påsygehusniveau, forplanter sig ud på de enkelte afdelinger. Herudover er det en forudsætning for, atincitamenterne får den ønskede effekt, at de økonomiske motiver betyder mere end andre motiver foragenterne. Dette er ikke nødvendigvis tilfældet for sygehusvæsenet, hvis kultur i høj grad er præget afprofessionelle normer, som har en stor betydning for de enkeltes motivation. Den generelle forventning erderfor, at sygehusenes komplekse struktur samt de professionelle normer begrænser virkningen af deøkonomiske incitamenter i afregningssystemet, hvorfor den fulde effekt af de eksterne incitamenter ikke vilslå igennem i sygehusvæsenetSide 67 af 140

6. Privat/offentligt samspil i sygehusvæsenetDen stigende privatisering i det danske sundhedsvæsen har fået meget omtale de seneste par år, og medflere og flere danskere, der benytter sig af det udvidet frie sygehusvalg, bliver flere og flere offentligemidler ført over i det private sundhedsvæsen. Med udbredelsen af de private sundhedsforsikringer er derdesuden, for nogen, en frygt for, at de private sundhedsforsikringer opdeler danskerne i A og B-hold,hvorimod andre ser dem, som en måde at afhjælpe de stadig stigende offentlige sundhedsudgifter. Dettekapitel vil derfor give et kort indblik i, hvilken rolle sundhedsforsikringerne og det udvidet frie sygehusvalghar spillet gennem de seneste par år, og hvilken rolle de forventes at spille i de kommende år, samt om deprivate sygehuse har aflastet de offentlige sygehuse.6.1 Private sundhedsforsikringer i det danske sygehusvæsenI Danmark har der siden 1973 eksisteret private sundhedsforsikringer. Spørgsmålet er bare ”hvorfor tegnervi danskere sundhedsforsikringer i et sundhedsvæsen med fri og lige adgang for alle?”. Først og fremmestfordi at der er brugerbetaling på omkring 20 % af de samlede sundhedsudgifter i Danmark i form afmedicin, tandpleje mm.. Dernæst fordi at der er ventetid på behandlinger på de offentlige sygehuse, hvilketogså spiller en rolle, når danskerne skal vælge om de vil benytte sig af en sundhedsforsikring eller ej.I Danmark findes der groft sagt tre typer af private forsikringer, der er relateret til sundhed (Næss-Schmidt2008):1. Brugerbetalingsforsikringer som primært dækker dele af brugerbetalingen ved en rækkebehandlinger, såsom fysioterapi, medicin og voksentandpleje, men også operationer påprivatsygehuse og -klinikker. Forsikringspræmien betales af den forsikrede selv og er ikkefradragsberettiget. Denne type af forsikringer udbydes i realiteten kun af ”danmark”, som i 2009havde et medlemstal på 2.094.024 (”danmarks” årsrapport 2009). I ”danmark” kan danskernevælge mellem fire forskellige hovedgrupper, der adskiller sig ved, hvad de dækker, og hvor megetde dækker. Det koster mellem 99 – 940 kr. pr. kvartal (2010 priser) at være medlem af én af de firegrupper. Ud over at være medlem af en gruppe, er der i ”danmark” også mulighed for at tegnetilvalgsforsikringer, der sikrer medlemmerne en mulighed for f.eks. at få foretaget operationer påprivate sygehuse (”danmarks” årsrapport 2009).2. Behandlingsforsikringer (eller sundhedsforsikringer) dækker primært behandlingsforløb, som f.eks.operationer i forbindelse med sygdom, men også fysioterapi, behandling ved speciallæge samtperiodiske sundhedstjek. Forsikringspræmien betales som hovedregel af den virksomhed, hvoriSide 68 af 140

den forsikrede er ansat. I 2009 var omkring en mio. danskere omfattet af en sundhedsforsikring iDanmark.3. Kritiske sygdomsforsikringer er forsikringer, der sikrer den forsikrede økonomisk støtte, såfremthan/hun kommer til at lide af en specifik sygdom, som eksempelvis blodprop i hjertet,hjerneblødning, en ondartet kræftsygdom eller blindhed. Den forsikrede har normalt fuld råderetover den udbetalte støtte, som er skattefri, hvorfor det ikke kræves, at de udbetalte midleranvendes til behandling af sygdommen. Kritiske sygdomsforsikringer er normalt sammenkobletmed en pensionsordning og betales som hovedregel af arbejdsgiveren. Omkring 2,2 mio. danskerehar en kritisk sygdomsforsikring.I 2002 blev det muligt for virksomheder at tilbyde deres medarbejdere sundhedsforsikringer med gunstigeskatteregler, forudsat at en række betingelser er opfyldt. Betingelserne for skattefritagelsen er bl.a.,. at allemedarbejdere i virksomheden tilbydes en sundhedsforsikring, medarbejderen skal være ansat for atmodtage og gøre brug af sundhedsforsikringen, og at evt. behandlinger skal være lægefagligt begrundeteller beregnet til forebyggelse af en arbejdsbetinget skade. Loven blev vedtaget med det formål at aflastedet offentlige sundhedsvæsen, samt at få virksomhederne til tage del i det sociale ansvar. Indenlovændringen i 2002 var det hovedsageligt kun virksomhedens nøglemedarbejdere, som blev tilbudt enarbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring. Dog var behandling i forbindelse med alkoholafvænning skattefri formodtageren. Lovændringen i 2002 har medført, at der siden 2002 har været en kraftig vækst i antallet afsundhedsforsikringer, hvilket også fremgår af figur 6.1. I 2001 var der ca. 50.000 sundhedsforsikrede, mensder i 2009 var knap en mio. sundhedsforsikrede i Danmark. Det lille fald fra 2008 til 2009 skyldes denstigende arbejdsløshed, der var i perioden, som følge af finanskrisen og den efterfølgende recession iverdensøkonomien. Samlet set er der således i 2009 tyve gange flere med en sundhedsforsikring end i2001. Det forventes, at udbredelsen af sundhedsforsikringer vil stige yderligt i de kommende år, dakommuner og andre offentlige institutioner arbejder på at udvikle lignende tilbud om privatesundhedsforsikringer til deres medarbejdere. (Kjellberg m.fl. 2009 & Næss-Schimidt 2008).Side 69 af 140

Figur 6.1. Antal personer dækket af en privat sundhedsforsikring, 2001-20091.200.0001.000.000800.000600.000400.000200.000-2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Kilde: Forsikring & PensionFordelingen af private sundhedsforsikringer er skitseret i nedenstående figur. Der er ikke opgivet data for2001 og 2002, hvorfor tidsserien starter i 2003. Figur 6.2 viser, at langt størstedelen afsundhedsforsikringerne i Danmark er arbejdsgiverbetalte ordninger. Der har dog været en kraftig vækst iindividuelt tegnede forsikringsordninger, som er gået fra 4 % i 2003 til 11,3 % i 2009. Hvilket vil sige, at der i2009 næsten er tre gange så mange, der har tegnet en individuel sundhedsforsikring end i 2003. Dette kanindikere, at danskerne, som ikke har en arbejdsgiverbetalt ordning, i højere grad vælger at forsikre dereshelbred gennem individuelle sundhedsforsikringer.Figur 6.24. Antal forsikrede fordelt på ordninger (pct.)100%80%60%40%20%0%2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Arbejdsgiverbetalte ordningerIndividuelt tegnede ordningerKilde: Forsikring & PensionStigningen i sundhedsforsikringerne har ikke medført en opdeling på tværs af uddannelsesgrupper.Tværtimod viser en analyse af privatansatte foretaget af Forsikring & Pension, 2010, at antallet af lavtuddannede med en sundhedsforsikring er steget mere end antallet af højt uddannede siden 2002. I 2002Side 70 af 140

havde ca. 15.000 lavt uddannede fuldtidsbeskæftigede danskere en sundhedsforsikring. I 2007 var dette talsteget til godt 100.000, hvilket svarer til at antallet er seksdoblet på blot fem år. I samme periode er det kuntre gange så mange med en lang videregående uddannelse, der har fået en sundhedsforsikring. Loven fra2002 har således betydet, at sundhedsforsikringer ikke længere kun er forbeholdt eliten, men derimod nuer udbredt til alle ansatte, som formålet med loven var, figur 6.3. Der ses derfor ikke en opdeling afdanskerne i A og B-hold mht. til adgangen til sundhedsvæsenet.Figur 6.3. Udvikling i sundhedsforsikringer på uddannelseKilde: Forsikring & PensionAnm.: Tal for halvdelen af markedet i 2007.Den store fremgang i antallet af sundhedsforsikringer ses også i præmieindtægterne og udgifterne forforsikringsgiverne. Som det fremgår af figur 6.4 har præmieindtægterne været vigende i forhold til antalletaf forsikrede indtil 2008, hvorefter forsikringsselskaberne indførte en forhøjelse af præmieindtægterne i2009 og 2010. Årsagen hertil er det øgede brug af sundhedsforsikringer, der har været siden 2005.Side 71 af 140

Figur 6.4. Udvikling i præmier og erstatninger, 2003-2009Mio. kr.Tusinde forsikrede1.6001.2001.4001.0001.2001.000800800600600400400200200002003 2004 2005 2006 2007 2008 2009BruttopræmieindtægterBruttoerstatningsudgifterAntal forsikrede (højre akse)Kilde: Forsikring & PensionDanskerne anvender typisk deres sundhedsforsikringer i forbindelse med operationer, som det fremgår affigur 6.5. Udgifter i forbindelse med operationer har i hele perioden 2003-2009 udgjort den største post forforsikringsselskaberne. Der er dog sket et skifte i anvendelsen af sundhedsforsikringer. Hvorforsikringstageren tidligere anvendte sin sundhedsforsikring i forbindelse med hjemmehjælp, rekreationosv., anvender han/hun nu i stedet sundhedsforsikringen på områder som fysioterapi, kiropraktor og/ellerpsykologhjælp. Fra 2003 og til 2009 er udbetalingerne alene til psykologhjælp stegt fra 2 mio. kr. til 120mio. kr. (Forsikring & Pension).Figur 6.5. Bruttoerstatningsudgifter fordelt på områder, pct.100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Udgifter til operationerUdgifter til andet (hjemmehjælp, rekreation, ledsageordning mv.)Udgifter til fysioterapi, kiropraktor mv.Udgifter til psykolog, psykiater mv.Kilde: Forsikring & PensionSide 72 af 140

6.2 Den private sygehusproduktionOmsætningen i den private sundhedssektor er som nævnt i ovenstående steget markant de seneste par år.Ses der isoleret på omsætningen fra udvidet frit valgspatienter, som betales af det offentlige, er der heralene tale om en syvdobling af omsætningen fra 160 mio. kr. i 2002 til hele 1.231,4 mio. kr. i 2008. Forprivatforsikringsbetalte behandlinger lå omsætningen på knap 500 mio. kr. i 2007, mens den i 2008 varsteget til 653 mio. kr.. Herudover kommer også indtjening fra selvbetalte behandlinger, hvis omfang ikke ertilgængeligt (Kjellberg m.fl. 2009).Væksten i antal behandlinger på privathospitalerne har medført, at privathospitalerne har øget deresmarkedsandel. For somatiske sygehusbehandlinger er markedsandelen vokset fra 2,5 % i 2007 til 3,9 % i2008. Der er især inden for de elektive kirurgiske behandlinger, at privathospitalerne henter deresomsætning og markedsandel fra, jf. tabel 6.1 (Kjellberg m.fl. 2009).Tabel 6.1. Andele af stationære og ambulante behandlinger på privathospitaler - opgjort som andele af produktionsværdien afsummen af offentlig og privat produktionBehandlingStationære behandlinger(udskrivninger)Ambulante behandlinger2007 2008 2007 2008Brystkirurgi 14,5 % 23,8 % 6,8 % 7,1 %Fedmekirurgi 61,5 % 84,6 % 100 % 100 %Rygkirurgi 22,9 % 40 % 50 % 85,7 %Øvrig ortopædkirurgi 6,8 % 11,8 % 8,5 % 18 %Øvrige behandlinger 0,5 % 0,9 % 1,1 % 1,8 %Kilde: DSI 20096.2.1 Afregning af udvidede frit valgspatienter i privatsektorenDanske Regioner er forpligtigede til at indgå prisaftale med alle danske og udenlandske privat leverandører,der ønsker at tilbyde de danske borgere sundhedsydelser under det udvidet frie sygehusvalg. Og med etstadig stigende antal patienter, der vælger at benytte sig af det udvidet frie sygehusvalg, spiller afregningenaf privat leverandørerne en stor rolle, da udgifterne til undersøgelser og behandlinger af fritvalgspatienterne afholdes af det offentlige. Det er derfor vigtigt, at det offentlige ikke overkompenserer forbehandlinger i privatregi, da det kan føre til en skævvridning af de to sektorer, samt øge presset påregionernes budgetter (Kjellberg m.fl. 2009).I foråret 2009 blev der igen pustet liv i den offentlige debat vedrørende en mulig overkompensation af deprivate leverandører af sundhedsydelser. Danske Regioner bekendtgjorde her i forbindelse med enSide 73 af 140

udbudsrunde, som blev gennemført ultimo 2008 og primo 2009, at de herigennem havde opnået enreduktion på 20-50 % i prisen på sundhedsydelser hos de private leverandører. Prisreduktionen er opnået iforhold til de priser, der tidligere var blevet fastsat ved forhandlinger mellem Danske Regioner og deprivate leverandører til brug for afregning af de private leverandørers sundhedsydelser i forbindelse meddet udvidede frie sygehusvalg (Christoffersen & Larsen 2009).Indtil den midlertidige suspension af det udvidede frie sygehusudvalg i efteråret 2008, har aftaletaksternemellem det private og offentlige taget udgangspunkt i DRG-taksterne. I 2007 modtog de privateleverandører en aftalepris på 95 % af DRG-taksten for den pågældende behandling. Beregningen af DRGtaksterneindeholder, som tidligere nævnt, en række omkostningselementer, som ikke er direktepatientrelateret. DRG-taksterne indeholder f.eks. ikke en række af omkostninger, som en privat leverandørskal afholde, såsom renter og afskrivninger, mens de derimod indeholder en række omkostninger, som enprivat leverandør ikke skal afholde, som f.eks. uddannelse, vagtberedskab m.m.. I en rapport omkringvilkårene for den udvidede frit valgsordning på sygehusområdet fra 2007 skønnes, at såfremtafregningstaksten til de private leverandører fastsættes til DRG-taksterne, vil den pågældendeafregningstakst isoleret set yde en overkompensation til de private sygehuse, som følge af opgavernevedrørende forskning, uddannelse og vagtberedskab, i størrelsesordenen 15-25 %. CEPOS (2009) kommer iforlængelse heraf, med et forsigtigt skøn på, at der ved at inddrage private leverandører for de enkeltebehandlinger vil være en besparelse på mellem 5 og 44 % af DRG-taksten i forhold til sammenligneligeomkostninger i den offentlige sektor.For de private leverandører er det sikkerheden omkring antallet af ydelser, der er afgørende for, hvilkenpris de kan tilbyde at udføre sygehusydelserne for, da antallet er behandlinger er afgørende for skaleringenaf produktionsapparatet. Modellen med aftaletakster er derfor ikke optimal til at opnå de lavest muligepriser for Danske Regioner, da der her vil være en relativ stor usikkerhed for de private leverandøreromkring, hvor mange patienter de skal behandle. De private leverandører kan derfor ikke planlægge deresproduktion optimalt. Udbudsmodellen sikrer derimod, at de private leverandører ved, at de i løbet af engiven periode skal levere et givet antal af den pågældende behandling. Dette gør det nemmere for deprivate leverandører at skalere deres produktionsapparat i forhold til antallet af behandlinger, hvilketbidrager til at reducere kapacitetsomkostningerne og muligheden for at indhente evt. stordriftsfordele.Samtidig vil udbudsmodellen øge konkurrencen mellem de private leverandører, da den enkelte leverandørkan risikere helt at miste muligheden for at kunne levere sine ydelser i en periode, hvis leverandøren taberudbuddet. Alt dette giver de private leverandører mulighed for at reducere prisen på behandlinger, hvilketer til gavn for de offentlige finanser og danskerne som helhed (Christoffersen & Larsen 2009).Side 74 af 140

Forpligtigelsen til at indgå aftaler om priser er ikke til hindrer for, at regionerne kan anvende udbudsmodellenfrem for aftalemodellen. Regionerne har bare ikke i et større omfang anvendt denne mulighedforud for 2008, hvor overenskomstkonflikten på sygehusområdet og den efterfølgende suspenderingen afdet udvidede frie sygehusvalg gav en særlig anledning 18 . Allerede tilbage i 2003 vurderedekonkurrencestyrelsen, at der var en potentiel konkurrencegevinst på op mod 250 mio. kr. på planlagteoperationer ved anvendelsen af udbudsrunder. Konkurrencestyrelsen konkluderede ved samme lejlighed,at såfremt en gevinst af denne størrelsesorden kunne realiseres, vil det være muligt at lave enaktivitetsudvidelse af den planlagte sygehusaktivitet på over 10 % for en uændret offentlig udgift(Christoffersen & Larsen 2009).På baggrund af ovenstående kan det derfor undre en, at regionerne ikke tidligere og i langt større omfanghar anvendt udbudsmodeller i forbindelse med afregningen af private leverandører. En mulig forklaring kanvære, at produktionen af sygehusydelser både økonomisk og politisk er regionernes absolut mestbetydelige aktivitet. En øget anvendelse af billigere private leverandører kan derfor på længere sigtundergrave regionernes betydning og måske blive en trussel mod selve regionernes eksistensgrundlag.6.2.2 Beskæftigelse i privatsektorenVæksten i både omsætning og markedsandel har medvirket til, at beskæftigelsen på privatsygehusene erøget. Der har således været en tilvandring til det private fra det offentlige. Ses der først på antallet afsygeplejersker, var 7.641 sygeplejersker i 2007 fuldtidsansat i den private sektor, hvilket rundt regnetsvarer til hver ottende sygeplejerske, mod 4.528 i 1997. Der har således været en vækst i antal affuldtidsbeskæftigede sygeplejersker på 68,8 % indenfor den private sektor i perioden 1997-2007, mod envækst på 11,8 % indenfor den offentlige sektor, jf. tabel 6.2. Ses der på væksten fra 2002-2007 er 30,6 %flere sygeplejersker blevet ansat i den private sektor mod 4,4 % flere i den offentlige sektor.Tabel 6.2. Beskæftigede autoriserede sygeplejersker fordelt på sektor, 1997-2007Beskæftigede 1997 2002 2007 Vækst 1997-2007 Vækst 2002-2007Offentlig 48.042 51.443 53.732 11,8 % 4,4 %Privat 4.528 5.850 7.641 68,8 % 30,6 %I alt 52.570 57.293 61.373 16,7 % 7,1 %Andel privatansatte af beskæftigede 8,6 % 10,2 % 12,5 %Kilde: Sørensen 200918 Nedbringelsen af den opbyggede ventetidspukkel.Side 75 af 140

Sygeplejerskerne i den private sektor er fordelt på en lang række forskellige brancher, hvoraf almenepraktiserende læger udgør den største branche for fuldtidsprivatansatte sygeplejersker, med 18,2 % af alleprivatansatte sygeplejersker i 2007. Privathospitalerne beskæftiger til sammenligning kun 310 ud af de i alt7.641 fuldtidsansatte sygeplejersker, hvilket svarer til 4,1 %, og er dermed kun den femte hyppigstebranche for privatansatte sygeplejersker, tabel 6.3.Tabel 6.3. Branchetilhør for autoriserede sygeplejersker ansat i den private sektor, 2007Beskæftigede i den private sektor Antal ProcentFem hyppigste brancher 3.868 50,6 %1. Almen praktiserende læger 1.393 18,2 %2. Vikarbureauer 1.195 15,5 %3. Engroshandel med medicinalvarer og sygeplejeartikler 485 6,4 %4. Praktiserende speciallæger og ambulatorier 485 6,4 %5. Hospitaler 310 4,1 %Andre brancher 3.773 49,4 %I alt 7.641 100 %Kilde: Sørensen 200912,9 % af alle sygeplejersker har et bijob ved siden af deres hovedbeskæftigelse, svarende til at omkring 1ud af 8 sygeplejersker bijobber. Det er primært sygeplejerskerne med hovedbeskæftigelse i den offentligesektor, der bijobber. I alt udgør de offentlige sygeplejersker knap 80 % af bijobbene, mens det kun er 20 %af sygeplejerskerne med hovedbeskæftigelse i den private sektor, som bijobber. Siden 1997 er der sket etfald i andelen af bijobbere, men ikke i antallet. I 1997 var der 7.749 bijobbere svarende til 14,7 %, mens deri 2007 var 7.941. Den øgede efterspørgsel efter private sundhedsydelser har således ”kun” medført enstigning på knap 200 bijobbere på 10 år (Sørensen & Rath 2009).Tabel 6.4 viser, at hovedparten, 63,4 %, af sygeplejerskerne bijobber inden for fagets primære brancher.Her foregår hovedparten af bijob inden for hospitaler, 14,4 %.Side 76 af 140

Tabel 6.4. Beskæftigede autoriserede sygeplejersker med bijob, 2007Bijob Bijob AlleAntal Procent Antal ProcentIndenfor sygeplejens primære fagområde… heraf hospitaler 1.141 14,4 % 36.615 59,7 %… heraf sundhedsvæsenet 832 10,5 % 6.072 9,9 %… heraf andre primære fagområder 3.059 38,8 % 12.728 20,7 %Udenfor sygeplejens primære fagområde… heraf beslægtede brancher 622 7,8 % 2.509 4,1 %… heraf andre brancher 2.287 28,8 % 3.449 5,6 %Total 7.941 100 % 61.373 100 %Kilde: Sørensen & Rath 2009I gennemsnit arbejder en basissygeplejerske 19 5 timer og 48 min. om ugen på sit bijob. Deltidsansattebasissygeplejersker arbejder 6 timer og 31 min., mens fuldtidsansatte basissygeplejersker arbejder 4 timerom ugen. Årsagen til at sygeplejerskerne bijobber, er, for de flestes vedkommende, en supplerendeindtægt, efterfulgt af ny viden og færdigheder, samt bedre løn (Dansk Sygepleje Råd, oktober 2009)Tabel 6.5 angiver beskæftigelsestal for læger i 2006, samt væksten blandt beskæftigede læger i perioden2000-2006. Beregnes antallet af læger med hovedbeskæftigelse inden for sygehussektoren, var 99,7 % aflægerne ansat på et offentligt sygehus, mens kun 0,3 % af lægerne var ansat på et privathospital i 2006.Tilsvarende tal for bibeskæftigelse var for læger 97,7 % i offentligt regi og 2,3 % i privat regi.19 Modsat specialsygeplejerske, der har specialiseret sig indenfor et bestemt fagområde.Side 77 af 140

Tabel 6.51. Beskæftigelse for læger på offentlige og private hospitaler, 2000-20062006 Vækst fra 2000 til 2006Offentlige hospitaler… hovedbeskæftigelse 10.653 1.603… bibeskæftigelse 6.101 -552Privathospitaler… hovedbeskæftigelse 35 13… bibeskæftigelse 142 36Andet 20… hovedbeskæftigelse 7.700 1.239… bibeskæftigelse 14.559 2.420Sum… hovedbeskæftigelse 18.388 2.855… bibeskæftigelse 20.802 1.904Kilde: Kjellberg m.fl. 2010Årsagen til at der er flere bibeskæftigede læger end hovedbeskæftigede læger på privathospitalerne, erifølge Lægeforeningen, at privathospitalernes samlede virksomhed endnu ikke fylder nok til at dække allefunktioner med heltidsansatte (Kjellberg m.fl. 2010).Stigningen i driften for de private hospitaler har således ikke underminimeret det offentlige sygehusvæsenmed hensyn til en udvandring af sygeplejersker og læger. Langt størstedelen af sygeplejersker og læger erstadig ansat på de offentlige sygehuse, hvilket de også vil være i lang tid fremover, da privathospitalerneikke har en stor nok samlede virksomhed til at kunne opretholde fuldtidsbeskæftigede stillinger for allefunktioner.6.3 Aflaster privathospitalerne det offentlige sundhedsvæsen?Et af de væsentligste politiske og juridiske argumenter for udbredelsen af skattesubsidieret privatesundhedsforsikringer var, at den aktivitet, der gennemføres på privathospitalerne, ikke skal gennemførespå de offentlige sygehuse. Dermed ville sundhedsforsikringerne kunne aflaste det offentligesundhedsvæsen.I forbindelse med introduktionen af det udvidede frie sygehusvalg er antallet af operationer steget. Hvorder i 2001 blev opereret ca. 530.000 gange om året steg antallet til ca. 580.000 i 2002. I 2009 blev der20 Andet dækker over bl.a. universiteter, alment praktiserende læger, plejehjem, hjemmesygepleje, hjemmehjælp,skoler, vikarbureauer og praktiserende speciallæger.Side 78 af 140

opereret 704.975 gange. Der opereres således ca. 175.000 flere gange om året i 2009 end i tiden før detudvidede frie sygehusudvalg (Sundhedsstyrelsen).Hvor operationsaktiviteten er steget markant i hele perioden 2001-2009, faldt ventetiden med 20-25 %,men kun det første år efter den udvidede frit valgsordning blev indført. Operationsaktiviteten har såledesoplevet en permanent stigning, uden at det har haft smittet af på ventetiderne, som følge af stigningen ibrugen af private sundhedsforsikringer, som først for alvor startede i 2005. Den manglende effekt påventetiderne forklares med, at der sket en indikationsændring i sygehusvæsenet. Personer, som før ikkeville være blevet indstillet til en operation, bliver nu opereret. Dansk Sundhedsinstitut har undersøgt,hvorvidt det udvidede frie sygehusvalg har medført, at indikationskriterierne for behandling er blevetpåvirket ved aktivitetsstigningen i perioden 2001-2003. Datagrundlaget gav imidlertid ikke mulighed for atforetage nogen endegyldig konklusion, men analysen sandsynliggjorde tesen om et indikationsskred somen forklaring på den manglende sammenhæng mellem aktivitet og ventetid (Kjellberg m.fl. 2008, 2009 &2010).Ovenstående sammenhæng stiller derfor spørgsmålstegn ved hypotesen om, at det private sundhedsvæsenreelt set aflaster det offentlige sundhedsvæsen. For hvis udbredelsen af skattesubsidieret privatesundhedsforsikringer, og det udvidede frie sygehusvalg blot ændrer indikationerne, så den samledeaktivitet blot stiger, som følge af den tilførte aktivitet, kan det ikke antages, at en vækst i den private del afsundhedsvæsenet vil medføre et fald i aktiviteten eller ventetiden i det offentlige sundhedsvæsen. Påbaggrund af ovenstående kan jeg konkludere, at udbredelsen af især skattesubsidieret privatesundhedsforsikringer ikke har aflastet det offentlige sundhedsvæsen. Herudover har regionerne ikkeformået at udnytte de muligheder, der er gennem udbudsrunder af sygehusydelser, hvorfor der er blevetopereret færre personer til en højere pris.6.4 Sammenfatning af privat/offentligt samspil i sygehusvæsenetSiden 1973 har der eksisteret private sundhedsforsikringer i Danmark, og med indførelsen af lukrativeskatteregler tilbage i 2002, som gør det muligt for virksomheder at tilbyde deres medarbejdere skattefriesundhedsforsikringer, er der sket en stor stigning i antallet af private sundhedsforsikringer. Det er gået fraca. 50.000 sundhedsforsikrede i 2001 til knap 1 mio. sundhedsforsikrede i 2009. Stigningen i antallet afsundhedsforsikringer har ikke opdelt danskerne i A og B-hold, da sundhedsforsikringerne skal tilbydes tilalle ansatte virksomheden, hvorfor antallet af lavt uddannede med en sundhedsforsikring er seksdoblet iperioden 2002-2007, mens antallet af højt uddannede med en sundhedsforsikring kun er tredoblet.Danskerne anvender typisk deres sundhedsforsikringer i forbindelse med operationer, men ogsåfysioterapi, kiropraktor og især psykologhjælp vinder frem. I fremtiden vil antallet af privateSide 79 af 140

sundhedsforsikringer stige yderligere, da offentlige virksomheder også arbejder på at kunne tilbyde deresmedarbejdere private sundhedsforsikringer.Omsætningen i den private sundhedssektor er vokset markant siden 2002. Siden 2002 er der alene forpatienter, der anvender det udvidede frie sygehusvalg tale om en syvdobling i omsætning fra 160 mio. kr. i2002 til hele 1.231,4 mio. kr. i 2008. Mens der for de privatforsikrede er tale om stigning fra knap 500 mio.kr. i 2007 til 653 mio. kr. i 2008. Privatsygehusene har i dag en samlet markedsandel på 3,9 % for desomatiske sygehusbehandlinger. Der har længe hersket en offentlig debat vedrørende en muligoverkompensation af privatsygehusene for deres ydelser, hvilket igen kom frem, da regionerne iforbindelse med en udbudsrunde af sygehusydelser, opnåede en reduktion på 20-50 % i prisen påsundhedsydelser. Tidligere har regionerne afregnede de private sygehuse med en aftalt procentdel af DRGtakstenpr. behandling, hvorfor de private sygehuse ikke har haft mulighed for at tilrettelægge deresproduktion optimalt, da de ikke på forhånd kender omfanget af behandlinger, de skal yde i en givenperiode. Med udbudsrunder kan de private sygehuse tilrettelægge deres produktion optimalt, da de påforhånd kender mængden af behandlinger, som de skal yde i perioden, hvorfor de kan reducere prisen påsygehusydelserne betragteligt. Hvis regionerne fra starten havde valgt at anvende udbudsmodeller frem foraftalemodeller, ville det have været muligt at opnå mere behandling for de samme penge. Regionerne hardog incitament til at udlicitere så få behandlinger som muligt, da produktionen af sygehusydelser bådeøkonomisk og politisk er regionernes absolut mest betydelige aktivitet. En øget anvendelse af billigereprivate leverandører kan derfor på længere sigt undergrave regionernes betydning og måske blive entrussel mod selve regionernes eksistensgrundlag.Samlet set aflaster de private sundhedsforsikringer ikke det offentlige sygehusvæsen gennem et øgetudbud af, som det ellers var forventet. Selvom antallet af operationer er steget år fra år, har en øgetudbredelse og anvendelse af private sundhedsforsikringer ikke kunne spores i ventetiderne. Undersøgelsertyder derimod på, at personer som tidligere ikke ville være blevet indstillet til en operation, nu opereres.Herudover har regionerne ikke formået at udnytte de muligheder, der er gennem udbudsrunder afsygehusydelser, hvorfor der er blevet opereret færre personer til en højere pris.Side 80 af 140

7. Analyse af takststyring i det danske sygehusvæsenSigtet med takststyring i det danske sygehusvæsen var som nævnt primært at skabe incitament til øgetaktivitet og produktivitet. Jeg vil derfor i dette kapitel undersøge om takststyring har haft en effekt påaktiviteten, udgifterne, produktiviteten og kvaliteten i det danske sygehusvæsen efter dets indførelse. Jeghar valgt at analysere disse parametre, da de udgør de centrale hensyn, som er forbundet med indførelsenaf et takststyringssystem i sygehusvæsenet, hvorfor de er af særlig betydning for styringen af sygehusene.7.1 Takststyring og aktivitetEt af de centrale formål med at indføre takststyring i sygehusvæsenet har været at øge aktiviteten på dedanske sygehuse. Jeg vil derfor i dette afsnit undersøge udviklingen i aktiviteten inden for antallet afoffentlige somatiske udskrivninger og antal offentlige somatiske ambulante besøg i sygehusvæsenet i hhv.perioden 1995-2009 og 1997-2009. Det er disse to parametre, der traditionelt opgøres som aktivitetsmål,hvorfor jeg har valgt disse (Bech et. al., 2006). Ud fra disse parametre vil jeg vurdere, om der er sket enaktivitetsstigning som følge af indførelsen af taktstyring. Jeg vælger at sætte tidspunktet for indførelsen aftaktstyring til år 2002, da det ifølge afsnit 2.3 var her, at takststyring slog igennem på sygehusniveau. Påden måde kan jeg sammenligne udviklingen i aktiviteten før og efter indførelsen af takststyring og dermedse, hvilken effekt indførelsen af takststyring har haft på aktiviteten.Figur 7.1 angiver udviklingen i antallet af udskrivninger på offentlige somatiske sygehuse. Det ses her, atantallet af udskrivninger har været stigende gennem hele perioden på nær 2001 og 2008. Faldet i 2008 ogden efterfølgende stigning i 2009 skyldes overenskomstkonflikten på sygehusområdet. Konfliktenmedførte, at det udvidede frie sygehus blev suspenderet fra 7. november 2008, for at sikre en så hurtigafvikling af den opståede ventetidspukkel som muligt på en økonomisk ansvarlig vis. 1. juli 2009 ophørtesuspensionen, og man indførte, i henhold til sygehusloven igen det udvidede frie sygehusvalg, og dermedpatientens ret til behandling efter en måned (Sundhedsstyrelsen). Alt i alt er der siden 1995 sket en stigningpå 18 % i antallet af offentlige somatiske udskrivninger.Side 81 af 140

Figur 7.1. Antal offentlige somatiske udskrivninger, 1995-20091.300.0001.250.0001.200.0001.150.0001.100.0001.050.0001.000.000950.0001995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Kilde: SundhedsstyrelsenFigur 7.2 viser den årlige procentvise stigning i antallet af offentlige somatiske udskrivninger, hvor desamme tendenser, som beskrevet ovenfor ses tydeligt. Ved at opdele perioden kan man studere deforskellige faser i afregningssystemet. 1996-1998: Rammestyring, 1998-2000: Begyndende ændringer modtakstafregning, 2000-2002: Mere systematisk anvendelse af DRG, 2002-2004: Indførelsen af deciderettakstafregning, 2004-2006: Stigning i graden af takstafregning, 2006-2008: De nye regioner og minimum 50% takstafregning.Opdeles perioderne i før og efter indførelsen af takststyring er der samlet set tale om en stigning på 5,66 %i perioden 1995-2002, mens der i perioden 2002-2007 er tale om en stigning på 6,80 %, hvilket samlet setgiver en forskel på 1,14 % -point mellem de to perioder. Jeg har valgt kun at se på perioden frem til 2007,da jeg ikke mener, at årene 2008 og 2009 giver et retvisende billede af aktiviteten grundet konflikten påsygehusområdet og inddragelsen af det udvidede frie sygehusvalg, som har været gældende i alle deforegående år. Forskellen på de 1,14 % -point vidner om, at indførelsen af takststyring har medført en lillestigning i antallet af udskrivninger. Det er især indførelsen af ”løkkeposen” i 2002 og de efterfølgendepuljer, der er med til at hæve niveauet for perioden 2002-2007, hvorfor jeg ikke kan afvise, at det er deekstra midler, som er blevet tilført i perioden, der er med til at øge antallet af udskrevne patienter frem forselve indførelsen af takststyring. En analyse foretaget af Pedersen et. al. (2006) finder, at indførelsen aftaktstyring ikke har påvirket den somatiske aktivitet nævneværdigt.Side 82 af 140

Figur 7.2. Årlig procentvis udvikling i antallet af offentlige stationære udskrivninger, 1996-20083,50%3,00%2,50%2,00%1,50%1,00%0,50%0,00%1996-1998 1998-2000 2000-2002 2002-2004 2004-2006 2006-2008Kilde: SundhedsstyrelsenFor offentlige somatiske ambulante besøg har der været en kraftig vækst i perioden 1997-2009. I 1997 blev3.188.665 behandlet ambulant mod 6.600.306 i 2009, hvilket er en stigning på hele 107 %, figur 7.3.Figur 7.35. Antal offentlige somatiske ambulante besøg, 1997-20097.000.0006.000.0005.000.0004.000.0003.000.0002.000.0001.000.000-1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Kilde: SundhedsstyrelsenDen største stigning i antallet af ambulante besøg er imidlertid sket inden indførelsen af takststyring, jf.figur 7.4. Opdeles perioden igen i før og efter indførelsen af takststyring, ses det her tydeligt, at den størstestigning ligger i årene op til 2002 og ikke efter 2002, hvilket indikerer, at indførelsen af takststyring ikke harhaft en effekt på antallet af ambulante besøg. Samlet set er stigningen i perioden 1998-2002 på 42,15 %mod 23,87 % i perioden 2002-2008 (26,28 % op til 2007). Takststyring har således ikke medført en størrevækst i aktiviteten for ambulante behandlinger, som man havde håbet på. Analysen foretaget af Pedersenet. al. (2006) finder også, at indførelsen af takststyring ikke har haft en effekt på antallet af ambulantebehandlinger.Side 83 af 140

Figur 7.4. Procentvis stigning i antallet af ambulante behandlinger, 1998-200830,00%25,00%20,00%15,00%10,00%5,00%0,00%-5,00%1998-2000 2000-2002 2002-2004 2004-2006 2006-2008Kilde: SundhedsstyrelsenSamlet set har indførelsen af tatkststyring i afregningssystemet ikke medført en signifikant stigning iaktiviteten, som det var forventet. Dette kan måske skyldes, at incitamenterne i takststyring ikke når ned påsygehusniveau pga. af kompleksiteten i sygehusvæsenet, eller at aktørerne i sygehusvæsenet ikkemotiveres af økonomiske motiver som nævnt i afsnit 5.3.4. For at opnå en effekt af takststyring påaktiviteten er det måske nødvendigt at udforme en række supplerende incitamentsordninger påsygehusene, der i højere grad motiverer de ansattes indre motivation.7.2 Takststyring og udgifterIndførelsen af taktstyring kan som nævnt føre til en lavere grad af udgiftskontrol i sygehusvæsenet. Det erderfor relevant at se på udviklingen i udgifterne til sygehusene, samt udviklingen i overskridelse/overholdelse af budgetterne. Det har ikke været muligt at få sammenligneligt udgiftsdata for hele perioden1996-2009, da Danmarks Statistik i perioden 2003-2006 har ændret deres registreringspraksis, hvorfornettoudgifter for somatiske sygehuse ikke forefindes i denne periode. Jeg har derfor valgt at anvendeIndenrigs- og Sundhedsstyrelsens seneste nøgletal for sygehusudgifter.Tabel 7.1 viser udviklingen i offentlige sygehusudgifter i perioden 1996-2006. Det ses, at stigningen isygehusudgifterne ikke har ændret sig mærkbart, som følge af indførelsen af takststyring, som det kunnefrygtes. Stigninger før og efter 2002 er nogenlunde på niveau med hinanden. Samlet set er de offentligesygehusudgifter steget med 29,57 % i hele perioden. Hvis perioden opdeles i 1996-2002 og 2002-2006 erudgifterne steget med hhv. 17,53 % og 10,24 %, hvorfor indførelsen af takststyring ikke har påvirketudgiftsniveauet 21negativt. Den største stigning er i 2002, hvilket hænger sammen med indførelsen af21 I perioden 1996-2001 (uden tilføjelsen af Løkkepengene) steg sygehusudgifterne med 11,98 %, hvilket stadig liggerunder niveauet for 2002-2006.Side 84 af 140

”Løkkepengene”, hvor sygehusene fik 1,5 mia. kr. ekstra, for at reducere ventetiden på sygehusene. Dettyder derfor på, at takststyringen ikke har påvirket de samlede sygehusudgifter negativt.Tabel 7.1. Sygehusudgifter, 1996-2006, mio. kr., 2009-priserKilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2007Med hensyn til budgetoverskridelser for de offentlige sygehuse, findes der ikke data for hele perioden1998-2009, da statistikbanken i perioden 2003-2006 ikke opgiver nettoudgifter i alt, hverken for amternesregnskaber eller budgetter. Det er derfor ikke muligt at beregne budgetoverskridelserne for hele perioden1998-2009.Tabel 7.22. Budgetoverskridelser, 1998-2009Kilde: Statistikbanken og regionernes regnskaber og budgetter 2007-2009På baggrund af tabel 7.2’s spinkle datagrundlag, ligger budgetoverskridelserne i perioden før anvendelsenaf takststyring i 2002 ca. 0,9 % højere i gennemsnit end perioden efter indførelsen, med hhv. 4,46 % og 3,58%. Årsagen til at budgetoverskridelserne ikke er steget som følge af indførelsen af takststyring, kan hængesammen med, at sygehusene stadig i høj grad styres gennem grundbevillinger, samt de indbyggedeafregningslofter og knæktakster i regionernes takstmodeller.Den seneste budgetoverskridelse var i 2009, hvor budgettet blev overskredet med hele 2.119.646.000 kr.(2,1 mia. kr.), hvilket viser, at selv forholdsvis små procentvise budgetoverskridelser, 3,16 %, kan føre tilsignifikante ekstraudgifter for de offentlige sygehuse 22 . Da data er mangelfuld kan jeg ikke konkludere,hvorvidt takststyring har haft en effekt på niveauet af budgetoverskridelser. Ovenstående data tyder dogpå, at takststyring ikke har haft en yderligere negativ effekt på udgiftskontrollen. Samtidig vidner degentagne budgetoverskridelse om, at sygehusene ikke er underlagt en hård budgetrestriktion afregionerne/staten. Dog har den seneste budgetoverskridelse i 2009 medført et øget fokus fraoffentligheden, hvilket måske i højere grad skyldes den svære tid for danske økonomi end selvebudgetoverskridelsen, da den ikke har været genstand til debat før. Pedersen et. al. (2006) finder i deres22 Se bilag 2 for en numerisk værdi af budgetoverskridelserne for de resterende perioder.Side 85 af 140

undersøgelse af sygehusenes budgetoverholdelse heller ingen forskel på niveauet af budgetoverskridelseefter indførelsen af takststyring.7.3 Takststyring og produktivitetEn højere produktivitet i sygehusvæsenet var det andet af hovedargumenterne for at indføretakstafregning i det danske sygehusvæsen. En stigning i produktiviteten vil medføre, at regionerne får merebehandling ud af den sidste krone, hvilket over tid vil føre til besparelser og måske endda overskud påsygehusområdet. Som et led i fokusset på produktiviteten offentliggøres der løbende produktivitetsmålingeraf sygehusvæsenet. Dette startede tilbage i 2006 og dækker i dag perioden 2003-2008 (Indenrigs-og Sundhedsministeriet m.fl. 2006, 2007, 2008, 2009, 2010).Produktivitet opgøres ved at sætte den såkaldte DRG-produktionsværdi i forhold til de tilgåedeomkostninger til behandlingerne. DRG-produktionsværdien dækker over takster for behandling afhenholdsvis indlagte og ambulante patienter og giver dermed et udtryk for sygehusvæsenets aktivitet.Disse takster udtrykker som nævnt den gennemsnitlige værdi af behandlingerne, og taksterne tagerendvidere hensyn til, hvor ressourcekrævende behandlingen af patienterne er. Ved at se på forholdetmellem DRG-produktionsværdien og de tilgåede omkostninger fås et udtryk for, hvor produktivtsygehusvæsenet er (Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl. 2010).Da produktivitetsrapporterne ikke dækker perioden før indførelsen af takststyring, samt det ikke har væretmuligt at få repræsentativt omkostningsdata for perioden 1996-2009, har jeg valgt at fokusere på tidligerestatistiske undersøgelser af sammenhænge mellem takststyring og produktivitet i det danskesygehusvæsen.Bech et. al. (2006) analyserer produktiviteten i sygehusvæsenet i perioden 1996-2004 for at afklare, omproduktiviteten er steget mere i perioden med delvis aktivitetsbestemt afregning i forhold til tidligereperioder domineret af rammestyring. De undersøger ydermere om produktiviteten er steget mere i amtermed højere grad af takstafregning end amter med en lav grad af takststyring. Grundhypotesen iundersøgelsen er; ”… aktivitetsbestemt afregning fremmer produktiviteten sammenlignet medrammebudgetter, samt at højere grad af aktivitetsbestemt afregning fremmer produktiviteten” (Bech et. al.2006, s. 7). I analysen undersøger Bech et. al. (2006) ved brug af en OLS regressionsanalyse, om der harværet en forskel i produktiviteten efter indførelsen af takstafregning. Dette gør de ved at sammenligne dengennemsnitlige udvikling i hele perioden med den gennemsnitlige udvikling i perioden med takstafregning,2002-2004. For hele perioden er der tale om en produktionsstigning på knap 1 %, mens der i perioden2002-2004 er tale om en produktivitetsstigning på 1,9 %. De 1,9 % er dog ikke statistisk signifikant, hvorforSide 86 af 140

der samlet set ikke kan påvises en større årlig produktivitetsstigning i perioden 2002-2004 end i heleperioden. Samtidig viser undersøgelsen også, at det ikke tyder på, at amter, der har haft en høj grad aftakstafregning, har haft en større produktivitet end amter, der har en mindre grad takststyring, hvilket igener i modstrid med de teoretiske forventninger.Ovenstående empiriske resultater stemmer overens med en lignende undersøgelser af Pedersen et. al.(2006), som også finder, at en øget grad af takstafregning ikke påvirker produktiviteten signifikant. Der ersåledes ingen empiriske beviser for, at indførelsen af delvis takstafregning har øget produktiviteten i detdanske sygehusvæsen. Dette kan hænge sammen med anvendelsen af DRG-systemet somtakstafregningsgrundlag, da sygehusene her modtager en takst, som dækker mere end de variableomkostninger ved behandlingerne, hvorfor sygehusene ikke vil have det samme incitament til at øgeproduktiviteten, som hvis taksterne kun dækkede de variable omkostninger, jf. afsnit 3.2.3. Sygehusene harderfor ikke incitament til at planlægge arbejdsgangene optimalt, da taksterne overstigermarginalomkostninger. Desuden kan sygehusene som følge af de høje takster blive udsat for etaktivitetsbetinget lønpres, hvilket man så i foråret 2008 i forbindelse med overenskomstkonflikten. Altdette bevirker, at sygehusene ikke har incitament til at forbedre deres omkostningsproduktivitet, hvilketkan være årsagen til den manglende effekt på omkostningsproduktiviteten.7.4 Takststyring og kvalitetDet sidste centrale hensyn ved indførelsen af takststyring, i analysen, er hensynet til kvaliteten afbehandlingerne. Takststyring kan potentielt gå ind og påvirke kvaliteten i behandlingerne, gennem enøkonomisk tilskyndelse til at vælge de mindst omkostningstunge behandlingsformer, samt at få patienterneså hurtigt gennem behandlingssystemet som muligt. Indførelsen af det udvidede frie sygehusvalg har doggjort, at sygehusene i højere grad end tidligere skal konkurrere om patienterne. Her er en af de vigtigstekonkurrencefaktorer netop kvaliteten på sygehusene. Patienterne har mulighed for at gå ind påwww.sundhedskvalitet.dk og sammenligne danske sygehuse og klinikker på en lang række faktorer, såsomfysiske forhold, hygiejne, rettigheder og patienttilfredshed, inden patienterne vælger, hvilket sygehus deønsker at blive behandlet på. De enkelte sygehuse/regioner har derfor incitament til at opretholde en såhøj kvalitet som mulig for at tiltrække patienter fra andre regioner.Det har dog indtil videre ikke været muligt at finde en statistisk sammenhæng mellem takststyring ogkvalitet. Jeg vælger derfor at se på, hvordan ventetiden har udviklet sig gennem de seneste år, da det er etblandt flere mål for den organisatoriske kvalitet, afsnit 3.2.4. Herudover vil jeg gennem de landsdækkendeundersøgelser af patienttilfredsheden fra 2000, 2002, 2004, 2006 og 2009, se hvorvidt der en indikation af,om indførelsen af takststyring har påvirket den patientoplevede kvalitet. Et direkte mål for den fagligeSide 87 af 140

kvalitet findes ikke, men udviklingen i patienternes oplevede fejl på sygehusene, kan give en indikation omhvordan takststyring har påvirket den faglige kvalitet.7.4.1 Udvikling i ventetider – måling af den organisatoriske kvalitetUdviklingen i ventetider kan som nævnt ovenfor give et indblik i udviklingen af den organisatoriske kvalitetpå sygehusene. Der skelnes mellem to former for ventetider: forventede og erfarede ventetider.Forventede ventetider dækker over sygehusenes indberetninger og er et skøn over den maksimaleforventede ventetid for patienter uden komplicerede forhold. Erfarede ventetider er derimod enbagudrettet opgørelse over den ventetid, som patienterne i gennemsnit har oplevet fra deres førstehenvisning til den endelige behandling er påbegyndt (Sundhedsstyrelsen).Figur 7.5 viser den forventede ventetid for 18 centrale operationer 23 i perioden juli 2002 til januar 2010.Som det kan ses faldt den forventede ventetid fra 26,5 uge i juli 2002 til 20,5 uge i januar 2008, hvilketsvarer til et fald på 6 uger (22,74 %.) eller 42 dage. I foråret 2008 startede overenskomstkonflikten påsygehusområdet, hvilket opbyggede en efterfølgende ventetidspukkel. Dette medførte, at man fra d. 7.november 2008 suspenderede det udvidede frie sygehusvalg for at sikre en så hurtig afvikling afventetidspuklen som muligt på en økonomisk ansvarlig vis. Den 1. juli 2009 ophørte suspensionen, og manindførte, i henhold til sygehusloven, igen det udvidede frie sygehusvalg og dermed patientens ret tilbehandling efter en måned (Sundhedsstyrelsen). Med undtagelse af perioden med overenskomstkonfliktenog suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg, ser det ud som om, at indførelsen af takststyring og”Løkkepengene” i 2002 har haft en signifikant positiv effekt i forhold til at forkorte de forventedeventetider og dermed forbedre den organisatoriske kvalitet i sygehusvæsenet.23 Brok, Diskusprolaps, Fjernelse af livmoder, Fjernelse af mandler, Galdesten, Grå stær, Kunstig hofte, Kunstigt knæ,Meniskoperation, Nedsunken livmoder, Nyresten – knusning, Nyresten – operation, Prostata, Rekonstruktion afledbånd i knæ, Sterilisation, kvinder, Sterilisation, mænd, Udlevering af høreapparat (Audiologi), Åreknuder.Side 88 af 140

Antal ugerAntal ugerFigur 7.5. Forventet ventetid for 18 centrale operationer, juli 2002 - januar 2010, antal uger29,027,025,023,021,019,017,015,0juli2002jan2003juli2003jan2004juli2004jan2005juli2005jan2006juli2006jan2007juli2007jan2008juli2008jan2009juli2009jan2010Kilde: SundhedsstyrelsenTages der i stedet udgangspunkt i den erfarede ventetid for de 18 operationer, som angiver den reelleventetid for behandling for patienten, findes der kun data tilbage til 2005, da det i 2004 blev besluttet, atændre registreringspraksissen, hvorfor data før og efter 2005 ikke er sammenligneligt (Bilag 3). Jeg kanderfor ikke på baggrund heraf, sige om indførelsen af takststyring har haft en effekt på den erfaredeventetid.Figur 7.6. Erfaret ventetid for 18 centrale operationer, januar 2005 - januar 2009, antal uger12,011,010,09,08,07,06,0jan 2005 jan 2006 jan 2007 jan 2008 jan 2009Kilde: SundhedsstyrelsenDet er dog muligt at finde data for den erfarede ventetid til planlagte operationer for perioden 2001 –2009, dog med undtagelse af årene 2002 og 2004 (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse).Side 89 af 140

Antal ugerFigur 7.76. Ventetid for planlagte operationer, 2001-2008, antal uger14,013,012,011,010,09,08,07,06,05,02001 2003 2005 2006 2007 2008 2009Kilde: Ministeriet for sundhed og forebyggelse.Jf. figur 7.7 har også den erfarede ventetid udviklet sig i en signifikant positiv retning fra 12,9 uger i 2001 til9,6 uger i 2009, hvilket svarer til et fald på i alt 3,3 uge eller 23 dage. Det tyder således på, at indførelsen aftakststyring og ”Løkkeposen” har haft en positiv indvirkning på den organisatoriske kvalitet.Det er ikke været muligt at skaffe data på regionsniveau fra før 2008, hvorfor jeg ikke kan sige noget omudviklingen i ventetiden på regions- eller amtsniveau. Samlet set kan det konkluderes, at indførelsen aftakststyring og ”Løkkeposen” i 2002 medførte et umiddelbart fald i både den forventede og den erfaredeventetid. Herefter stabiliserede ventetiden sig på et fast niveau indtil suspensionen af det udvidede friesygehusvalg. Det tyder således på, at det var tilføjelsen af de ekstra midler i 2002 og frem efter, der ligger tilgrund for nedbringelsen af ventetiden, da en forøgelse af takstafregning fra 20-50 % i perioden 2005-2007ikke har påvirket ventetiden og dermed den organisatoriske kvalitet.7.4.2 Udvikling i patienttilfredsheden – måling af den patient oplevede kvalitetAmterne og sidenhen regionerne har i samarbejde med Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse ihenholdsvis 2000, 2002, 2004, 2006 og 2009 gennemført en landsdækkende spørgeskemaundersøgelse afpatientoplevelser. Det er på baggrund af disse undersøgelser muligt at få en indikation af, hvorvidtindførelsen af takststyring har haft en effekt på den patientoplevede kvalitet. Eventuelle ændringer i denpatientoplevede tilfredshed i perioden 2000-2009 skyldes dog ikke nødvendigvis indførelsen af takststyring,men kan også henføres til de kvalitetsfremmende tiltag, der har været i perioden, som f.eks.kvalitetsmodellen. Undersøgelserne dækker for alle årene de indlagte patienters oplevede tilfredshed,mens de ambulante patienters tilfredshed først blev målt i undersøgelsen fra 2009, hvorfor jeg ikke kan seen udvikling i tilfredshedsniveau her. Jeg vælger derfor at fokusere på de indlagte patienters tilfredshed.Side 90 af 140

Ligesom det var tilfældet, at ventetiden faldt i foregående afsnit, steg også patienternes tilfredshed medlængden af ventetiden i perioden 2000-2006, jf. figur 7.8. I 2000 og 2002 fandt henholdsvis 41,1 % og 40,9% af de adspurgte patienter, at ventetiden var for lang eller alt for lang, mens henholdsvis 58,1 % og 58,2 %fandt ventetiden passende. I 2004 og 2006 var det derimod kun hhv. 36 % og 35,4 %, der fandt ventetidenfor lang eller alt for lang, mens henholdsvis 63,4 % og 63,8 % fandt ventetiden passende. Der er såledessket et fald på 5,7 % -point for patienter, der fandt ventetiden for lang eller alt for lang fra 2000 og til 2006og en tilsvarende stigning i samme periode for patienter, der fandt ventetiden for passende. Det tydersåledes på, det generelle fald i ventetiderne har haft en positiv effekt på patienternes tilfredshed afventetiden. 2009 er ikke med i denne analyse, da spørgsmålet samt svar mulighederne om ventetiden i2009 har ændret karakter, og derfor ikke længere dækker over det samme begreb som i de foregåendeperioder, hvorfor resultaterne ikke er sammenlignelige.Figur 7.8. Patienternes oplevelse af ventetiden, 2002-2006100,00%90,00%80,00%70,00%60,00%50,00%40,00%30,00%20,00%10,00%0,00%2000 2002 2004 2006Alt for lang For lang Passende For kort Alt for kortKilde: Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser 2000, 2002, 2004 og 2006Udover en større tilfredshed med ventetiderne tyder det også på, at patienterne i perioden 2000-2006 erblevet mere tilfredse med de informationer, de er blevet tildelt på sygehusene. Hvor 20,5 % af deadspurgte i 2000 mente, at de fik for lidt eller alt for lidt information under deres indlæggelse, mente kun18,4 % i 2006, at de fik for lidt eller alt for lidt information under deres indlæggelse, hvilket svarer til et faldpå 2,1 % -point, jf. figur 7.9. Samtidig er tilfredsheden med mængden af information steget fra 77 % i 2000til 79,8 % i 2006. Der findes ingen informationer om patienternes samlede tilfredshed med informationernepå sygehusene i 2009, da dette spørgsmål ikke indgår i undersøgelsen.Side 91 af 140

Figur 7.9. Patienternes samlede tilfredshed med informationerne på sygehusene, 200-2006100,0%90,0%80,0%70,0%60,0%50,0%40,0%30,0%20,0%10,0%0,0%2000 2002 2004 2006Alt for meget For meget Passende For lidt Alt for lidtKilde: Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser 2000, 2002, 2004 og 2006Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser indførte i 2004 og fremefter spørgsmål vedrørendeoplevede fejl i forbindelse med indlæggelsesforløbet. Eventuelle ændringer heri vil kunne give et billede af,hvorledes den patientoplevede såvel som den faglige kvalitet på sygehusene har udviklet sig siden.Som det fremgår af figur 7.10 er der sket en stigning på i alt 6,5 % -point i perioden 2004-2009 i patienter,som oplever fejl i forbindelse med deres indlægningsforløb. Det kunne således tyde på, at indførelsen aføget grad af takststyring har haft en negativ effekt på den faglige kvalitet på sygehusene.Figur 7.10. Patienternes oplevede fejl i forbindelse med et indlægningsforløb, 2004-2009100,0%80,0%60,0%40,0%20,0%0,0%2004 2006 2009NejJaKilde: Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser 2004, 2006 og 2009Herudover er der samtidig sket et fald i tilfredsheden af personalet håndtering af fejlen, når den blevopdaget/erkendt, jf. figur 7.11. Den samlede tilfredshed af håndteringen, virkelig godt eller godt, er såledesSide 92 af 140

faldet med 6,6 % -point fra 70,3 % i 2004 til 63,7 % i 2009. Dvs. at ikke engang 2/3 af de patienter, sombliver udsat for en fejl i deres indlæggelsesforløb, er tilfredse med håndteringen heraf. Disse resultaterkunne tyde på, at den faglige kvalitet er faldet som følge af indførelsen af et mere omfattendetakststyringssystem.Figur 7.11. Patienternes oplevede tilfredshed med personalets håndtering af opdagede/erkendte fejl i indlæggelsesforløbet,2004-2009100,00%80,00%60,00%40,00%20,00%0,00%2004 2006 2009Virkelig godt Godt Dårligt Virkelig dårligtKilde: Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser 2004, 2006 og 2009Ses der i stedet på de indlagte patienternes samlede indtryk af deres indlæggelsesforløb, har den samledepatientoplevede tilfredshed været høj og relativ stabil gennem hele perioden, jf. figur 7.12.Figur 7.127. Indlagte patienters samlede indtryk af indlæggelsen, 2000-2009100,0%80,0%60,0%40,0%20,0%0,0%2000 2002 2004 2006 2009Virkelig godt Godt Dårligt Virkelig dårligtKilde: Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser 2000, 2002, 2004, 2006 og 2009Samlet set er der sket en marginal stigning på 0,7 % -point fra 2000 og til 2009 i patienternes overordnedetilfredshed med deres samlede indtryk af deres indlæggelse, jf. figur 7.13, hvorfor jeg kan konkludere, atden samlede tilfredshed med indlæggelsen stort set er uændret siden 2000. Hverken indførelsen afSide 93 af 140

takststyring eller de kvalitetsfremmende initiativer har således haft en afgørende effekt på patienternessamlede indtryk af indlæggelsen.Figur 7.13. Indlagte patienters samlede indtryk af indlæggelsen, 2000-2009100,0%80,0%60,0%40,0%20,0%0,0%2000 2002 2004 2006 2009GodDårligKilde: Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser 2000, 2002, 2004, 2006 og 2009Sammenlignes regionerne ses det af figur 7.14, at Region Hovedstaden har den laveste patientoplevedetilfredshed blandt de fem regioner. Region Hovedstaden ligger samtidig også under landsgennemsnittet,hvorimod Region Syddanmark og Region Sjælland ligger a gennemsnit, mens Region Midt- og Nordjyllandligger over gennemsnittet for den oplevede patienttilfredshed.Figur 7.14. Patienternes oplevede tilfredshed i regionerne, 2009100,0%80,0%60,0%40,0%20,0%0,0%RegionHovedstadenRegionSjællendRegionSyddanmarkRegionMidtjyllandRegionNordjyllandVirkelig godt Godt Dårligt Virkelig dårligtKilde: Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser 2009Det er ikke muligt at lave en tilsvarende sammenligning for ambulante patienter og deres oplevedetilfredshed, da denne som tidligere nævnt først blev medtaget i undersøgelsen fra 2009. Jeg vælger derforat sammenligne den målte oplevede tilfredshed blandt indlagte og ambulante patienter i 2009, for at se omder en forskel i deres tilfredshedsniveau for det samlede indlæggelses/behandlingsforløb.Side 94 af 140

Som det fremgår af figur 7.15 er de ambulante patienter generelt mere tilfredse med deres samlede forløbend de indlagte patienter. Hele 94,9 % af de adspurgte ambulante patienter svarede, at de var tilfredsemed deres samlede behandlingsforløb, mens 89,2 % af de adspurgte indlagte patienter var tilfredse medderes samlede forløb. Dette tyder altså på, at de ambulante patienter oplever en bedre kvalitet end deindlagte patienter i behandlings-/indlæggelsesforløbet. Herudover er der også færre ambulante patienter,der oplever deres samlede behandlingsforløb som virkelig dårligt, idet kun 0,9 % af de adspurgte ambulantepatienter oplevede et virkelig dårligt forløb mod 2,7 % af de adspurgte indlagte patienter.Figur 7.15. Oplevede tilfredshed for det samlede forløb for indlagte og ambulante patienter, 2009100,0%90,0%80,0%70,0%60,0%50,0%40,0%30,0%20,0%10,0%0,0%Indlagte patienterAmbulante patienterVirkelig godt Godt Dårligt Virkelig dårligtKilde: Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser 2009Sammenlignes tilfredsheden for ambulante patienter på tværs af regionerne, er det kun RegionSyddanmark som ligger under landsgennemsnittet. Region Hovedstaden og Region Sjælland ligger alandsgennemsnittet, mens Region Midt- og Nordjylland ligger over landsgennemsnittet. Region Midt- ogNordjylland formår således at være førende blandt regioner inden for den oplevede tilfredshed blandt bådeindlagte og ambulante patienter. Mest interessant ved figur 7.16 er at 58,8 % af de adspurgte patienter påprivathospitalerne opfatter deres samlede behandlingsforløb som værende virkelig godt. Dette ligger hele24,2 % -point over landsgennemsnittet og hele 18,2 % -point over den bedst placeret af regionerne, RegionNordjylland. Der er således i 2009 en væsentlig højere oplevede kvalitet ved privathospitalerne end hos deoffentlige sygehuse.Side 95 af 140

Figur 7.168. Patienternes samlede indtryk af deres besøg i ambulatoriet, 2009100,0%90,0%80,0%70,0%60,0%50,0%40,0%30,0%20,0%10,0%0,0%Virkelig godt Godt Dårligt Virkelig dårligtKilde: Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser 2009Samlet set tyder det på, at patienttilfredsheden på de danske sygehuse har været ganske svagt stigendegennem perioden 2000-2009. Stigning i patienttilfredsheden, og dermed den patientoplevede kvalitet, kandog ikke direkte henføres til indførelsen af takststyring, idet flere kvalitetsfremmende initiativer har væretiværksat gennem perioden, såsom kvalitetsmodellen. En undtagelse er dog patienternes oplevedetilfredshed med ventetidernes længde. Denne tilfredshed kan tænkes at hænge sammen med det generellefald i ventetider i perioden, som indførelsen af takststyring og det udvidede frie sygehusvalg (Løkkeposen)har været med til at skabe. Herudover har patienterne oplevet en stigning i antallet mht. oplevede fejl iforbindelse med deres indlægningsforløb, hvilket kunne tyde på, at den øgede grad af takststyring harpåvirket den faglige kvalitet negativt.7.5 KonklusionOvenstående analyse viser, at takststyring ikke har haft den ønskede effekt på aktiviteten, som man havdeforventet. Antallet af offentlige somatiske sygehusudskrivninger er steget med 1,14 % -point i forhold tilperioden inden indførelsen af takstafregning i 2002. Det kan dog ikke afvises, at væksten i antallet afoffentlige somatiske udskrivninger i højere grad skyldes de ekstra tilførte midler til sygehusene i form afaktivitetspuljerne, frem for selve indførelsen af takststyring. Med hensyn til antallet af offentlige ambulantebesøg har indførelsen af takststyring ikke fremkaldt en større vækst i at antallet af ambulante besøg. SamletSide 96 af 140

indlægningsforløb, hvilket kunne tyde på, at den øgede grad af takststyring har påvirket den faglige kvalitetnegativt.Overordnede set har takststyring således ikke medført de effekter, som man havde håbet på ved detsindførelse. Den manglende påvirkning af takststyring på det danske sygehusvæsen kan hænge sammenmed, at 50 % af sygehusenes bevillinger udbetales som grundbevillinger, hvilket mindsker og måske enddaneutraliserer effekterne af takststyring.Side 98 af 140

8. Det danske sygehusvæsen set i et internationalt perspektivOvenstående kapitel viste at indførelsen af takststyring ikke har haft den tilsigtede effekt i sygehusvæsenet.Det er derfor værd at undersøge om det danske sygehusvæsen kan lære noget af sygehusvæsener i andrelande. I dette kapitel sammenlignes det danske sygehusvæsen derfor med en række udvalgte land, der allekan sammenlignes med det danske, mht. geografisk nærhed og en sammenlignelig levestandard.Herudover er det vigtigt, at landenes sygehusvæsener til en vis grad er sammenlignelige med det danske oger af høj internationalstandard. Jeg har på baggrund heraf valgt følgende syv europæiske lande: Norge,Sverige, Finland, Storbritannien, Tyskland, Frankrig og Holland. Ved at sammenligne det danskesundhedsvæsen med disse landes sundhedsvæsen, er det muligt at sammenholde de forskellige landesstyringssystemer og dermed se, hvilke lande der klarer sig bedst på en række udvalgte faktorer. Det bliverherigennem muligt at se, om sygehusvæsenet i Danmark er bedre eller dårligere end i de andreundersøgelseslande.8.1 Undersøgelseslandenes sundheds- og sygehusvæsener og datagrundlagDe otte lande i undersøgelser er forskellige mht. hvordan de er organiseret, finansieret og styret.Overordnede set bygger landenes sundheds- og sygehusvæsner på to typer af modeller. I de nordiske landeog Storbritannien er sundhedsvæsenet primært skattefinansieret med en overvejende offentlig produktionaf sundhedsydelser. Centralt i modellen for de resterende lande i undersøgelsen, Tyskland, Frankrig ogHolland, er forsikringsbaseret finansiering af sundhedsvæsenet, primært via såkaldte not-for-profitsygekasser, som styres i samspil mellem centrale og decentrale myndigheder, arbejdsmarkedets parter,sygekasserne og udbyderne (sygehusene). Desuden er produktionen af sundhedsydelser i disse tre lande enkombination af offentlige og private ydelser. Ens for de otte lande i undersøgelsen er, at der for alleborgere er en fri og lige adgang til sundhedsvæsenet. Tabel 8.1 viser et overordnede billede af, hvad derkarakteriserer landenes sundhedsvæsener 24 .24 Se bilag 4 for en mere detaljeret gennemgang af hvordan landene er styret, organiseret og finansieret.Side 99 af 140

Tabel 8.1. Karakteristika af landenes sundheds- og sygehusvæsenerKilde: Ministeriet for sundhed og forebyggelse 20108.1.1 DataData stammer hovedsageligt fra OECD sundhedsdatabase. Data indsamles regelmæssigt, typisk årligt, ogvalideres af OECD. Herudover arbejder OECD aktivt sammen med medlemslande på at forbedredatakvaliteten og sammenligneligheden af de enkelte landes oplysninger, bl.a. vedrørende sundheds- ogsygehusudgifter, som ikke er defineret ens i alle lande. Det betyder, at usikkerheden i data gradvist bliverforbedret, hvorfor nyere data er behæftet med mindre usikkerhed end ældre data.I og med at jeg anvender data fra OECD sundhedsdatabase, vil der for nogle faktorer findes nyere danskdata end dem der er tilgængelig i OECD’s sundhedsdatabase. Jeg vælger dog at se bort fra disse datakilder,da jeg ikke ved, om de er sammenlignelige med data fra de andre undersøgelseslande og anvender derforkun allerede indsamlet, valideret og offentliggjort internationalt data for at øge troværdigheden ogvaliditeten af sammenligningen mellem landene.Side 100 af 140

8.1.2 Valg af faktorerJeg har valgt at sammenligne ovenstående lande på en række udvalgte faktorer, som jeg finder relevant iforhold til at kunne vurdere, hvordan det danske sygehusvæsen er, sammenlignet med de udvalgte landes.Jeg har derfor valgt følgende faktorer som sammenligningsgrundlag:- Befolkningens sundhedstilstand- Aktivitet i sygehusvæsenet- Udgifter i sundheds- og sygehusvæsenet- Ressourceudnyttelse og kvalitetAlle de udvalgte faktorer gennemgås og fremstilles grafisk i søjlediagrammer. Landene er rangeret efterværdien på de enkelte faktorer, og Danmark er repræsenteret ved rød farve, mens de øvrige lande errepræsenteret med blå farve i søjlediagrammerne. Opstillingen i søjlediagrammer gør det let atsammenligne Danmark med de øvrige lande, samt viser hvor store relative forskelle, der er mellemlandene.I søjlediagrammerne vil der, hvor det er muligt, indgå et gennemsnit for OECD-landene 25 . OECDgennemsnitteter beregnet som et simpelt gennemsnit, og der er derfor ikke taget højde for landenesrelative BNP, befolkningsstørrelse eller lignende. OECD-gennemsnittet vil kun fremgå i søjlediagrammerne,såfremt der har været data til rådighed for minimum 20 af de 30 OECD-lande, hvilket ikke er tilfældet foralle de udvalgte faktorer.8.2 Deskriptiv analyse af sammenligningslandeneI de følgende afsnit vil jeg sammenligne de otte udvalgte landes sygehusvæsener.8.2.1 Befolkningens sundhedstilstandBefolkningens sundhedstilstand og sundhedsvaner har stor betydning for sygehusvæsenernes opgaver.Sundhedstilstanden er dog ikke et direkte resultat af sygehusvæsenet i det enkelte land, men påvirker i højgrad efterspørgslen efter sygehusydelser. Dog kan sygehusvæsenet være med til at påvirke befolkningenssundhedstilstand, bl.a. gennem indsatsen over for kronisk syge patienter og bedre og mere succesfuldebehandlingsmetoder. Et eksempel på befolkningen sundhedstilstand er middellevetiden, somsygehusvæsenet kan påvirke ved at flere borgere overlever en sygdom, idet middellevetiden angiver hvorlang tid en nyfødt kan forvente at leve. Ses der på middellevetiden for de otte undersøgelseslande, har25 Australien, Belgien, Canada, Danmark, Finland, Frankrig, Tyskland, Grækenland, Holland, Irland, Island, Italien,Japan, Korea, Luxembourg, Mexico, New Zealand, Norge, Polen, Portugal, Slovakiet, Spanien, Sverige, Schweiz,Storbritannien, Tjekkiet, Tyrkiet, Ungarn, USA og Østrig.Side 101 af 140

Sverige den højeste middellevetid med 81,2 år efterfulgt af Frankrig med 81 år. Danmark har den lavestemiddellevetid blandt undersøgelseslande på 78,8 år, hvilket samtidig ligger 0,4 år under gennemsnittet forOECD-landene.Figur 8.19. Middellevetid i år, 200881,581,080,580,079,579,078,578,077,5Kilde: OECD Health Data 2010Anm: Data fra Storbritannien er fra 2007Samtlige lande har siden 1998 oplevet en stigning i middellevetiden, jf. figur 8.2. Finland har med enabsolut stigning i middellevetiden på 2,6 år oplevet den største stigning blandt undersøgelseslandene.Danmark har haft en stigning på 2,3 ligesom Holland og ligger over lande som Norge og Sverige, som haroplevet en stigning på hhv. 2,2 og 1,8 år. Middellevetiden i Danmark er dog ikke vokset mere endgennemsnittet for OECD-landene.Figur 8.2. Absolut ændring i middellevetiden i år, 1998-20083,02,52,01,51,00,50,0Kilde: OECD Health Data 2010Anm: Data fra Storbritannien er fra 1997 og 2007Side 102 af 140

Som nævnt er der andre faktorer end landenes sygehusvæsener, som påvirker befolkningens middellevetid.Borgernes livsstil har således en stor betydning for, hvilke sygdomme de får og dermed forbruget afsundheds- og sygehusydelser. Samtidig påvirker borgernes livsstil også hvor vanskelige sygdomstilfældeneer, samt hvor godt patienterne reagerer på behandlingen. Alt i alt har livsstilen en stor betydning forantallet af leveår, samt kvaliteten af disse i forhold til sygeligheden blandt borgerne. Risikoadfærd someksempelvis rygning, alkohol, dårlig kost og for lidt motion er tæt forbundet med en række forskelligelivsstilssygdomme og for tidlig død. Det er derfor interessant at sammenligne disse risikofaktorer for deotte undersøgelseslande og herigennem opnå et mere nuanceret billede af middellevetiden.Rygning er en af de største risikofaktorer som medfører en for tidlig død i OECD-landene. Rygning kanmedføre kredsløbssygdomme samt en række forskellige former for kræft. I 2008 røg 23 % af den danskebefolkning over 15 år, hvilket placerer Danmark i midtergruppen, jf. figur 8.3. Til sammenligning røg kun14,5 % i Sverige. Andelen af daglige rygere blandt befolkningen i de andre undersøgelseslande liggermellem 20,4 % og 28 %. Tilbage i 1980 havde Danmark det højeste antal daglige rygere med en andel på50,5 % daglig rygere, hvilket lå hele 7,5 %-point højere end det næste højeste land, Holland. Danmark harsåledes de seneste 28 år halveret antallet af daglige rygere, hvilket kun er tilfældet for Danmark og Sverige(OECD sundhedsdatabase 2010)Figur 8.3. Andel daglige rygere over 15 år i pct. af befolkningen, 200830,025,020,015,010,05,00,0Kilde: OECD Health Data 2010Anm: Data fra Sverige og Tyskland er fra hhv. 2006 og 2005Alkohol udgør også en væsentlig risikofaktor for sundhedstilstanden i befolkningen, da et højtalkoholforbrug kan forårsage kredsløbssygdomme, enkelte former for kræft, samt alkoholrelateredesygdomme som f.eks. skrumpelever. Frankrig og Danmark har her det højeste og næsthøjeste forbrug afalkohol pr. indbygger over 15 år med hhv. 12,6 og 10,9 liter alkohol årligt. Norge og Sverige har et nogetSide 103 af 140

lavere forbrug end resten af landene med hhv. 6,8 og 6,9 liter alkohol pr. indbygger over 15 år pr. år, jf.figur 8.4.Figur 8.4. Alkohol forbrug, liter pr. indbygger over 15 år, 200814,012,010,08,06,04,02,00,0Kilde: OECD Health Data 2010Anm: Data for Sverige, Holland, Frankrig og OECD gennemsnittet er fra 2007Forkert kost og for lidt motion kan medvirke til at forkorte middellevetiden i befolkningen i form afovervægt, som kan medfører sygdomme som diabetes 2, luftvejsproblemer samt andre overvægtsrelateredesygdomme. I Danmark er 11 % af befolkningen svært overvægtige, hvilket ligger lidt overniveauet i Norge og Sverige. Andelen af svært overvægtige i Storbritannien er med sine 24 % over dobbeltså stort som i Danmark og størst blandt undersøgelseslandene, jf. figur 8.5.Figur 8.5. Andel svært overvægtige (BMI >= 30) i pct. af befolkningen, 2007302520151050Kilde: OECD Health Data 2009Side 104 af 140

Danmark ligger i den højeste ende for alle tre risikofaktorer, hvilket kan være årsagen til, atmiddellevetiden i Danmark ligger under de andre lande i undersøgelsen. En anden forklaring kan være, atdet danske sundheds- og sygehusvæsen ikke er så effektivt og godt som i de andre lande, hvorfor det erinteressant at undersøge forskellene mellem undersøgelseslandene yderligere.8.2.2 Aktivitet i sygehusvæsenetAktiviteten i sygehusvæsenet opgøres i dette afsnit på samme måde som i afsnit 7.1 ved stationær ogambulant behandling. Igen har jeg valgt ikke at inkludere år 2008 pga. overenskomstkonflikten påsygehusområdet i Danmark, hvorfor aktivitetsdata fra undersøgelseslandene er fra år 2007. Der er ikkeaktivitetsoplysninger for alle landene i undersøgelsen, hvilket især er tilfældet indenfor det ambulantesygehusområde. Jeg har derfor udvalgt nogle få faktorer til at beskrive aktiviteten landene imellem i form afantal operationer, for stationære og ambulante patienter, og antal udskrivninger af stationære patienter.Herudover sammenlignes belægningsprocenten for sygehussenge, for at få et billede af udnyttelsesgradenaf sygehussenge på tværs af landene. Jeg vælger også at sammenligne patienternes uopfyldte behov forlægelig undersøgelse og ventetid, da det kan give et billede af borgernes generelle adgang tilsygehusvæsenet og dermed den potentielle efterspørgsel efter sygehusydelser.Stationær aktivitetAntallet af operationer af indlagte patienter pr. 1000 indbyggere dækker over operative indgreb påpatienter, som overnatter mindst en nat på sygehuset. Operationerne dækker over både planlagte ogakutte operationer. Her ligger Danmark højest af sammenligningslandene med ca. 76 udførte operationerpr. 1000 indbyggere efterfulgt af Sverige og Storbritannien med hhv. ca. 73 og 72 operationer pr. 1000indbyggere. Holland er det dårligst placerede land med kun 40 operationer pr. 1000 indbyggere, jf. figur8.6.Figur 8.610. Antal operationer, indlagte patienter, pr. 1000 indbyggere, 200780706050403020100Kilde: OECD Health Data 2010Anm: Ingen data for Norge og Frankrig og i dansk data er operationer foretaget på skadestuer ekskluderet.Side 105 af 140

Antal udskrivninger er en anden måde at opgøre den stationære aktivitet på, da den ikke kun indeholderpersoner, som er blevet opereret, men også personer der er indlagt i forbindelse med undersøgelser ellermedicinsk behandling på sygehusene i mere end et døgn. I antallet af udskrivninger indgår også dødsfald påsygehusene, men ikke flytning af patienter mellem afdelinger på samme sygehus.Med hensyn til antal udskrivninger ligger Danmark i midten sammen med Norge, Sverige, jf. figur 8.7.Sammenlagt foretog de danske sygehuse i 2007 ca. 170 udskrivninger pr. 1000 indbyggere. Frankrig ogTyskland ligger væsentlig højere end de andre lande i undersøgelsen, hvilket for Frankrigs tilfælde skyldes,at de inkluderer indlæggelser, som varer under et døgn.Figur 8.7. Antal udskrivninger, indlagte patienter, pr. 1000 indbyggere, 2007300250200150100500Kilde: OECD Health Data 2010Anm: Frankrig har inkluderet indlæggelser på under et døgns varighed, mens Finland,Norge og Sverige har ekskluderet udskrivninger af raske babyer født på sygehuse.Generelt har antallet af udskrivninger i Danmark, Norge, Sverige og Frankrig ligget relativt stabilt siden1998, mens antallet af udskrivninger er steget i Tyskland og Holland. Kun Finland har oplevet et mindre faldi antallet af udskrivninger pr. 1000 indbyggere (OECD Health Data 2010).Belægningsprocenten beskriver som nævnt udnyttelsesgraden af sygehussenge. Belægningsprocenternegiver derved et billede af aktiviteten samt sygehusenes anvendelse af tilgængelige ressourcer i form afsengekapaciteten. Målet for sygehusene er ikke at have en belægningsprocent på 100, da sygehusene skalvære i stand til at kunne modtage patienter akut. I Danmark lå belægningsprocenten i 2007 på 84 %, jf.figur 8.8, hvilket placerer Danmark på en anden plads på niveau med Storbritannien, men efter Norge meden belægningsprocent på hhv. 83 % og 88 %. Holland er det land blandt undersøgelseslandene, som harden laveste belægningsprocent på ca. 64 %.Side 106 af 140

Figur 8.811. Belægningsprocent for somatiske senge, pct., 2007100806040200Kilde: OECD Health Data 2010Anm: Ingen data for Sverige og Finland. Data for Danmark er fra 2001. Data for Holland er fra 2005.Resten af landene er fra 2007. Dansk data omhandler kun de offentlige sygehuse.Ambulant aktivitetAktiviteten på det ambulante behandlingsområde opgøres ved en indikator for antallet af ambulanteoperationer pr. 1000 indbyggere. Ambulante operationer dækker over planlagte operative indgreb, somudføres på sygehusene eller på en operationsenhed, og hvor patienten udskrives samme dag. Danmarkligger sammen med Storbritannien på et noget højere niveau end de øvrige lande i undersøgelsen, medhhv. 86 og 74 ambulante operationer pr. 1000 indbyggere, figur 8.9. Data for Danmark kan dog væreoverestimeret, da det ikke er muligt at fjerne forløb som strækker sig over flere ambulante besøg, menhvor operationen foretages på en dag.Figur 8.912. Antal operationer, ambulante patienter, pr. 1000 indbyggere, 2007100806040200Storbritannien Danmark Finland Holland TysklandKilde: OECD Health Data 2010Anm: Data for Danmark kan være overestimeret, da det kan indeholde forløb, som strækker sig over flereambulante besøg, men hvor operationen foretages på en dag. Data ikke tilgængeligt for de resterende landSide 107 af 140

Borgernes uopfyldte behov for lægelig undersøgelse og ventetidFor at sammenligne borgenes uopfyldte behov for lægelig undersøgelse anvendes en undersøgelseforetaget af EU-Kommissionens Statistiske Direktorat (Eurostat). Borgernes uopfyldte behov forlægeligundersøgelse i de forskellige lande kan skyldes forskellige forhold, som bl.a. finansieringsstruktur,ventelister eller geografisk afstand. Det sidste forhold er især gældende i lande, som har store geografiskeområder, der er tyndt befolkede, som eksempelvis Sverige og Finland.Samlet set oplever kun få borgere at have uopfyldte behov for lægeligundersøgelse iundersøgelseslandene, jf. figur 8.10. Dog er forskellene mellem landene relativt store. I Danmark ogHolland oplevede stort set ingen borgere at have uopfyldte behov for en lægeligundersøgelse (hhv. 0,2 %og 0,4 %). Til sammenligning havde Norge i 2006 1,5 %, Sverige 2,9 %, mens Tyskland havde hele 5,2 %borgere som ikke følte at de fik opfyldt deres behov for en lægeligundersøgelse. Gennemsnittet for de 25EU-lande ligger på 3,5 %, hvilket er noget over niveauet i Danmark.Figur 8.1013. Uopfyldte behov for lægelig undersøgelse, pct., 20066543210Kilde: Eurostat (EU-slic survey)Anm: EU-25 gennemsnit anvendes i stedet for OECD-gennemsnit, da date kun omhandler EU-landene.En anden vigtig parameter i forbindelse med aktiviteten i sygehusvæsenet og en manglende opfyldelse afborgernes behov for lægelige undersøgelser er ventetiden til behandling for ikke-akutte patienter. Alle denordiske lande i undersøgelsen har en eller anden form for ventetidsordning, som giver patienternemulighed for behandling på private sygehuse eller sygehuse i udlandet, såfremt ventetiden overstiger en vistidsgrænse. Dette er ikke tilfældet i Storbritannien, Frankrig, Tyskland eller Holland. Det tyder dog ikke på,at der er en sammenhæng mellem borgernes uopfyldte behov for lægeligundersøgelser og ventetiden påbehandling, da Danmark og Holland har færrest borgere med uopfyldte behov, men vidt forskelligeventetidsordninger, jf. tabel 8.2.Side 108 af 140

Tabel 8.2. Ventetider for ikke-akutte patienter.Ja, når ventetiden>= 1 månedJa, når ventetiden >=3 månederJa, individuelfastsat ventetidDanmarkXSverigeXFinlandXNorge X *StorbritannienFrankrigTysklandHollandNej, ingenmaksimal ventetidXXXXKilde: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2010* Gælder kun for de mest syge patienter, kaldet rettighedspatienterSamlet set er aktiviteten i det danske sygehusvæsen høj i forhold til de andre lande i undersøgelsen.Herudover oplever næsten ingen danskere at have uopfyldte behov med hensyn til lægelige undersøgelser.8.2.3 Udgifter i sundheds- og sygehusvæsenetEt højt aktivitetsniveau kan medføre høje udgifter, hvorfor det er væsentligt at se om udgifterne i detdanske sygehusvæsen er væsentligt højere end i andre lande. Udgifterne opgøres som andel af BNP ogudgifter pr. borgere.Sundheds- og sygehusudgifternes andel af BNP giver et billede af, hvor meget sundhedsudgifterne i deenkelte lande udgør i forhold til landenes samlede økonomi. Udviklingen i sundheds- og sygehusudgifternesandel af BNP udtrykker både en udvikling i udgifterne, men også en udvikling i BNP. Sundheds- ogsygehusudgifternes andel af BNP kan derfor godt være faldet, selv om de faktiske udgifter er steget.I Danmark udgjorde sundhedsudgifternes andel af BNP 9,7 % i 2007, jf. figur 8.11, hvilket placerer Danmarkpå fjerde pladsen og over OECD-gennemsnittet på 9,1 % mht. andelen af BNP anvendt på sundhedsudgifter.Side 109 af 140

Figur 8.1114. Samlede sundhedsudgifter som andel af BNP, 200812,010,08,06,04,02,00,0Kilde: OECD Health Data 2010Anm: Data for Danmark er fra 2007Ens for alle landene i undersøgelsen er, at der siden 1975 er sket en stigning i de samledesundhedsudgifters andel af BNP, jf. tabel 8.3. Alle landene bruger således flere udgifter påsundhedsområdet end tidligere.Tabel 8.3. Sundhedsudgifternes andel af BNP, pct.1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005Danmark 8,7 8,9 8,5 8,3 8,1 8,3 9,5Finland 6,2 6,3 7,1 7,7 7,9 7,2 8,5Frankrig 6,4 7,0 8,0 8,4 10,4 10,1 11,1Holland 7,0 7,4 7,3 8,3 8,3 8,0 9,8Norge 5,9 7,0 6,6 8,0 7,9 8,4 9,1Storbritannien 5,4 5,6 5,8 7,6 6,8 7,0 8,2Sverige 7,5 8,9 8,5 8,2 8,0 8,2 9,2Tyskland 8,4 8,4 8,8 8,2 10,1 10,3 10,7Kilde: OECD Health Data 2010Udgifterne til sygehusvæsenet udgør en delmængde af de samlede sundhedsudgifter. Andelen afsygehusudgifter afhænger af, hvor meget sygehussektoren fylder i forhold til det samlede sundhedsvæsen.I Danmark udgør sygehusudgifterne 46,2 % af de samlede sundhedsudgifter, hvilket er det næsthøjesteblandt undersøgelseslandene. Sverige topper listen med en andel på 46,9 %, mens Tyskland ligger i bundenmed en andel på 29,4 %, jf. figur 8.12.Side 110 af 140

Figur 8.12. Sygehusudgifternes andel af de samlede sundhedsudgifter, pct., 200850,045,040,035,030,025,020,015,010,05,00,0Sverige Danmark Norge Holland OECD Finland Frankrig TysklandKilde: OECD Health Data 2010Anm: Data for Danmark og OECD er fra 2007 og data fra Norge er fra 2006. Ingen data for StorbritannienFor at få mere nuanceret billede af sygehusudgifterne vælger jeg at se på sygehusudgifterne pr. indbygger,da det giver et bedre billede af hvor mange ressourcer, de enkelte lande reelt set anvender påsygehusområdet. Sygehusudgifterne er korrigeret for forskelle i købekraften på tværs af landene for athøjde for evt. prisforskelle mellem landene, hvilket gør det muligt at sammenligne sygehusudgifterne ireale termer. Jeg har valgt at anvende OECD’s købekraftsparitet, 2000 PPP. Danmark er det land iundersøgelsen, som anvender flest midler pr. indbygger på sygehusvæsenet, med $1360 pr. indbyggerefterfulgt af Sverige med $1353 pr. indbygger, jf. figur 8.13. Til sammenligning anvender OECD-landene igennemsnit $859 pr. indbygger, hvilket må siges at ligge væsentlig under niveauet for Danmark.Figur 8.13. Samlede sygehusudgifter pr. indbygger, US$ 2000 PPP, 200816001400120010008006004002000Danmark Sverige Norge Holland Frankrig Finland OECD TysklandKilde: OECD Health Data 2010Anm: Data for Danmark og OECD er fra 2007 og data fra Norge er fra 2006. Ingen data for StorbritannienSide 111 af 140

Med hensyn til stigningen i sygehusudgifter pr. indbygger de seneste ti år, har stigningen i Finland ogHolland været væsentlig større end for de resterende lande i undersøgelsen. Disse to lande har haft enstigning på hhv. 45,5 % og 43,5 % mod Danmarks 25 %, mens Norge kun har oplevet en stigning isygehusudgifterne pr. indbygger på 2,58 %.Figur 8.14, Vækst i sygehusudgifter pr. indbygger i perioden 1998-2008, pct.50,0045,0040,0035,0030,0025,0020,0015,0010,005,00-Finland Holland Sverige Danmark OECD Frankrig Tyskland NorgeKilde: OECD Health Data 2010Anm: Data for Danmark 2007, OECD er fra 2000 og 2007 og data fra Norge er fra 2006. Ingen data for StorbritannienDanmark anvender således flest penge pr. indbyggere på sygehusvæsenet blandt undersøgelseslande,mens væksten i sygehusudgifter er størst i Finland og Holland8.2.4 Ressourceudnyttelse og kvalitetEt højt aktivitetsniveau og høje sygehusudgifter er ikke ensbetydende med, at der sikres den mest optimaleressourceudnyttelse, eller at borgerne får den bedst mulige kvalitet i behandlingerne på sygehusene. Det erderfor væsentligt at sammenligne ressourceudnyttelsen og kvaliteten på tværs af undersøgelseslandene,for at se hvilke lande der får mest mulig sundhed for pengene.RessourceanvendelseRessourceforbruget angives som forholdet mellem det, der er blevet produceret og hvor mange ressourcer,der er blevet brugt til at producere det pågældende output. For at sammenligne mellem landenesressourceforbrug vælger jeg at se på input-output indikatorer i form af operationer pr. fuldtidsbeskæftigetsygehusansat og udskrivninger pr. fuldtidsbeskæftiget sygehusansat. Herudover sammenligner jeg ogsålandene på deres gennemsnitlige liggetid på sygehusene, samt andelen af operationer der udføresambulant.Side 112 af 140

Med hensyn til antal operationer pr. fuldtidsbeskæftiget sygehusansat gennemførte Danmark tilbage i 2007i gennemsnit 8,6 operationer pr. fuldtidsbeskæftiget sygehusansat, jf. figur 8.15. Til sammenligninggennemførte Tyskland 8,1 operationer pr. fuldtidsbeskæftiget sygehusansat, mens Holland og Finlandgennemførte hhv. 7,2 og 6,4 operationer pr. fuldtidsbeskæftiget sygehusansat. Antallet af operationerdækker alle operationer i sygehusregi. Der kan dog være forskel på antallet af fuldtidsbeskæftigetsygehusansatte i fordelingen af personale på personalegrupper, som f.eks. læger landene imellem.Figur 8.15. Antal operationer pr. fuldtidsbeskæftiget sygehusansat, 20071086420Danmark Tyskalnd Holland FinlandKilde: OECD Health Data 2010Anm: Data for Danmark er kun for offentlige sygehuse. Data fra Finland og Holland er fra 2006I Danmark var der i gennemsnit 9,7 udskrivninger af indlagte patienter pr. fuldtidsbeskæftiget sygehusansati 2007, jf. figur 8.16. Til sammenligning er der i Tyskland 21,1 udskrivninger pr. fuldtidsbeskæftigetsygehusansat. Antallet af udskrivninger dækker imidlertid ikke ambulante patienter, hvorfor det faktiskeantal udskrivninger pr. fuldtidsbeskæftiget sygehusansat er højere i Danmark og Holland, da de to lande haren relativ høj andel af ambulante behandlinger (se figur 8.18).Figur 8.16. Antal udskrivninger pr. fuldtidsbeskæftiget sygehusansat, 20072520151050Tyskland Frankrig Finland Danmark Holland NorgeKilde: OECD Health Data 2010Anm: Data fra Danmark, Holland og Finland er fra 2006Side 113 af 140

Den gennemsnitlige liggetid for somatiske patienter beskriver hvor lang tid en patient i gennemsnit liggerpå et sygehus i forbindelse med en behandling inden patienten udskrives. Jo flere dage en patient erindlagt, jo flere ressourcer anvender sygehusene. En øget anvendelse af ambulante behandlinger kansåledes nedbringe den gennemsnitlige liggetid. Danmark har med en gennemsnitlig liggetid på 3,5 dage denlaveste liggetid blandt undersøgelseslandene efterfulgt af Sverige, jf. figur 8.17. Til sammenligning harStorbritannien og Tyskland en gennemsnitlig liggetid på hhv. 7,2 og 7,8 dage, mens OECD-gennemsnittetligger på 6,6 dage.Figur 8.1715. Gennemsnitlig liggetid for somatiske patienter, antal dage, 20079876543210Kilde: OECD Health Data 2010Anm: Data for Danmark er fra 2005Ambulant behandling er som nævnt en mere omkostningseffektiv måde at behandle patienterne på endved indlæggelse. Derfor kan andelen af ambulant behandling i undersøgelseslandene give en indikation aflandenes ressourceudnyttelse i sygehusvæsenet. I Danmark udførtes 49,4 % af alle operationer ambulant i2007, hvilket placerer Danmark i midtergruppen af sammenligningslandene, jf. figur 8.18. Tilsammenligning udførtes 54,3 % af alle operationer i Storbritannien ambulant, mod 23,6 % i Tyskland. Der ersåledes en forholdsvis stor forskel mellem nogle af landene med hensyn til anvendelsen af ambulantbehandling i sygehusvæsenet.Side 114 af 140

Figur 8.18. Andel af operationer som udføres ambulant, pct., 20076050403020100Storbritannien Holland Danmark Finland TysklandKilde: OECD Health Data 2010Kvaliteten i sygehusvæsenetSom et mål for kvaliteten i landenes sygehusvæsen har jeg valgt at fokusere på den faglige kvalitet, da detkun er på dette område, der er data til rådighed for størstedelen af landene. Som indikatorer for den fagligekvalitet har jeg valgt at se på dødelighedsrater målt relativt kort tid efter operation/behandling isygehusvæsenet, samt overlevelsesrater 5 år efter patienten har modtaget diagnosticeringen. Ud oversygdommens sværhedsgrad vil andre faktorer som patientens eventuelle øvrige sygdomme, livsstil ogopfølgning hos egen læge ligeledes påvirke resultatet af dødeligheds- og overlevelsesraterne. Somindikatorer har jeg valgt 30-dages dødelighed for hjerte-karsygdomme og den 5-årige relative overlevelsesrate for en række kræfttilfælde, da disse to områder udgør de største dødelighedsrater på tværs afundersøgelseslandene.Til sammenligning af kvaliteten i behandlingen af hjerte-karsygdomme anvendes indikatorer for treforskellige tilfælde; blodprop i hjertet, blodprop i hjertet og hjerneblødning. Den hyppigste dødsårsag i deindustrialiserede lande er indsnævring eller blokering i de blodkar, som forsyner hjertet med blod. Her harDanmark sammen med Sverige den laveste 30-dages dødelighedsrate efterfulgt af Norge, jf. figur 8.19. Somdet ses af figur 8.19 er risikoen for at dø efter indlæggelse med en blodprop i hjertet, over dobbelt så stor iFinland og Storbritannien i forhold til Danmark og Sverige.Side 115 af 140

Figur 8.1916. 30-dages dødelighed efter indlæggelse med blodprop i hjertet, pct., 200776543210Kilde: OECD Health Data 2010Anm: Data for Holland er fra 2005Ud over blodprop i hjertet udgør slagtilfælde også en væsentlig dødsårsag i de industrialiserede lande.Ifølge WHO er slagtilfælde den tredje hyppigste årsag til død og handicap. Ca. 85 % af alle slagtilfældeskyldes en blodprop i hjernen, mens ca. 15 % skyldes en blødning i hjernen (Ministeriet for Sundhed ogForebyggelse 2010).Med hensyn til blodprop i hjernen har Danmark den laveste 30-dages dødelighedsrate blandtundersøgelseslandene, med ca. 3 %, jf. figur 8.20. Ud over Danmark har Finland, Norge, Tyskland og Sverigeogså en lav 30- dages dødelighedsrate. Til sammenligning er der en betydelig større risiko for at dø af enblodprop i hjernen i Holland og Storbritannien, med dødelighedsrater på hhv. 5,9 % og 9 %.Figur 8.2017. 30-dages dødelighed efter indlæggelse med blodprop i hjernen, pct., 2007109876543210Kilde: OECD Health Data 2010Anm: Data for Holland er fra 2005Side 116 af 140

Med hensyn til 30-dages dødelighedsraten for hjerneblødninger ligger Danmark i midten afundersøgelseslandene med en dødelighedsrate på 16,7 %, hvilket er væsentlig højere end den lavestedødelighedsrate på 9,5 % i Finland, jf. figur 8.21. Danmark ligger dog lavere end OECD-gennemsnittet, på19,8 %, samt Holland og Storbritannien.Figur 8.2118. 30-dages dødelighed efter indlæggelse med hjerneblødning, pct,. 2007302520151050Kilde: OECD Health Data 2010Anm: Data for Holland er fra 2005På kræftområdet anvendes der indikatorer for 5-års overlevelsesrater for tyk/endetarmskræft ogbrystkræft, da OECD har sammenligneligt data for disse typer af kræftformer, hvilket ikke er tilfældet forlungekræft. Tyk/endetarmskræft er den tredje hyppigste kræftform for både mænd og kvinder i Danmark. IDanmark får omkring 3500 personer årligt konstateret tyk/endetarmskræft (Ministeriet for Sundhed ogForebyggelse 2010).I Danmark ligger den 5-årige overlevelsesrate for tyk/endetarmskræft kræftform på 54,4 %, hvilket liggerunder OECD-gennemsnittet på 57,4 % og placerer Danmark som det næst dårligste land blandtundersøgelseslandene, figur 8.22. Finland har den højeste overlevelsesrate af undersøgelseslandene på 62%.Side 117 af 140

Figur 8.2219. 5-års relative overlevelsesrater for tyk/endetarmskræft, pct., 2002-2007706050403020100Kilde: OECD Health Data 2010Anm: Finland (2002-2005). Sverige (2003-2008). Norge, Storbritannien og Holland (2001-2006)Brystkræft er den hyppigste kræftform blandt danske kvinder med over 4.000 nye tilfælde om året.Danmark ligger med en overlevelsesrate for brystkræft på 82,4 % i den nederste del af midtergruppenblandt undersøgelseslandene på niveau med Frankrig og Norge og over OECD-gennemsnittet, jf. figur 8.23.De bedst placerede lande i undersøgelsen er Sverige, Finland og Holland med overlevelsesrater på hhv. 86,1%, 86 % og 85,2 %.Figur 8.23. 5-års overlevelsesrater for brystkræft, pct., 2002-20078886848280787674Kilde: OECD Health Data 2010Anm: Frankrig (1997-2002).Generelt viser ovenstående, at Danmark har et effektivt sygehusvæsen sammenlignet med de andre lande iundersøgelsen og OECD-landene. Også kvaliteten med hensyn til hjerte-karsygdomme er høj i Danmark,men for behandling på kræftområdet ligger Danmark lavt placeret. Indførelsen af kræftpakker i det danskeSide 118 af 140

sygehusvæsen er dog siden blevet indført, hvorfor kvaliteten indenfor kræftområdet kan forventes at stigede kommende år (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2010).8. 3 Sammenfatning af det danske sygehusvæsen i et internationalt perspektivSamlet set viser ovenstående sammenligning, at det danske sygehusvæsen klarer sig godt på de flesteområder i forhold til undersøgelses- og OECD-landene. Danmark udfører bl.a. flest operatoner på indlagtepatienter pr. 1000 borgere i forhold til de andre lande i undersøgelsen samt OECD-landene, med 76operationer pr. 1000 borgere i forhold til OECD-gennemsnittet på 71. Herudover er der stort set ingendanskere, som oplever uopfyldte behov for lægelige undersøgelser. Danmark er også det land iundersøgelsen, som har de største sygehusydelser pr. indbygger. I 2008 anvendte Danmark $1360 pr.indbygger, hvorimod OECD- landene i gennemsnit anvendte $859. Siden 1998 er væksten isygehusydelserne pr. indbygger steget med 25 % i Danmark, hvilket placerer Danmark i midten afundersøgelseslandene, men noget under niveauet i Finland og Holland med en vækst på hhv. 45,5 % og43,5 % i perioden 1998-2008. Ovenstående analyse viser også, at Danmark ligger i toppen i forhold til athave en effektiv ressourceudnyttelse i sygehusvæsenet. Blandt andet ligger patienterne kortere tid påsygehusene i Danmark end i de øvrige lande. I gennemsnit ligger en dansk patient 3,5 dage på sygehuset iforbindelse med en behandling eller operation, mens patienter i resten af OECD-landene i gennemsnitligger 6,6 dage. Med hensyn til kvaliteten af behandlingerne i landenes sygehusvæsener er Danmarkførende indenfor behandlingen af hjerte-karsygdomme. Danmark havde således i 2007 den laveste 30-dages dødelighed efter indlæggelse med blodprop i hjertet og i hjernen blandt landene i sammenligningenog OECD-gennemsnittet. På kræftområdet halter Danmark derimod efter nogle af de andre lande iundersøgelsen, såsom Holland, Sverige og Finland, samt OECD-landene. Danmark lå således i perioden2002-2007 under OECD-gennemsnittet for overlevelse fem år efter diagnosticeringen aftyk/endetarmskræft, men lige over OECD-gennemsnittet mht. overlevelse fem år efter diagnosticeringen afbrystkræft. På trods af at Danmark overordnet set har et af de bedste sygehusvæsener blandt landene isammenligningen, har danskerne den korteste middellevetid. Dette kan dog ikke direkte henføres tilkvaliteten af sygehusvæsenet, da andre livsstilsfaktorer, såsom rygning, alkoholforbrug og fedme spiller indpå middellevetiden. Her ligger Danmark relativt højt i forhold til lande som f.eks. Sverige, hvorformiddellevetiden for danskerne er lavere end for f.eks. svenskerne.Det danske sygehusvæsen kan således lære noget af de andre landes sygehusvæsener på kræftområdet,men ellers må jeg konkludere, at det danske sygehusvæsen er af høj international standard sammenlignetmed de udvalgte lande og OECD-landene.Side 119 af 140

9. KonklusionFormålet med denne afhandling var at vurdere, hvorvidt indførelsen af delvis takststyring i sygehusvæsenethar haft en effekt på sygehusenes performance i forhold til tidligere tider med rammestyring, samt atvurdere hvilke incitamentsproblemer, der kan forekomme ved indførelsen af takststyring. På baggrund afafhandlingens gennemgang og analyse af takststyringens virke i sygehusvæsenet, kan jeg konkludere, atindførelsen af takststyring ikke har påvirket sygehusvæsenet performance i forhold til tiden medrammestyring.Den samlede aktivitet i sygehusvæsenet er ikke steget mere end tidligere som følge af indførelsen aftakststyring. Der er dog sket en lille vækst i aktiviteten for somatiske sygehusudskrivninger, hvilket dog ikkedirekte kan henføres til indførelsen af takststyring, da sygehusene i samme periode har modtaget ekstramidler til sygehusbehandlinger gennem aktivitetspuljerne (2002 og fremefter). Det kan således ikke afvises,at de ekstra tilførte midler har medvirket til en forøgelse af den somatiske aktivitet. Ligeledes erudgiftsniveauet heller ikke steget som følge af indførelsen af takststyring, som det kunne frygtes. Væksten isygehusenes udgifter ligger på samme niveau i tiden med og uden takststyring, hvilket også er tilfældet forniveauet af sygehusenes budgetoverskridelser. Produktiviteten i sygehusvæsenet er ligeledes uberørt afindførelsen af takststyring. Dette kan skyldes, at sygehusene gennem DRG-taksterne får dækket mere endderes variable omkostninger, hvorfor et aktivitetsbetinget lønpres kan fjerne evt. produktionsgevinster.Analysen viser også, at takststyring ikke har påvirket kvaliteten i sygehusvæsenet efter dets indførelse. Denmanglende effekt af takststyring kan hænge sammen med, at sygehusene stadig modtager omkring 50 % afderes bevillinger som rammebevillinger, hvilket i nogen grad kan neutralisere effekten af takststyring.På trods af takststyringens manglende effekt i det danske sygehusvæsen har Danmark sammenlignet meden række andre europæiske lande et af de bedste sygehusvæsener indenfor områder, som aktivitet ogressourceudnyttelse.Årsagen til den manglende effekt af takststyring på sygehusvæsenets performance kan også skyldes deincitamenter, der bliver videreført til sygehusene og sygehusafdelingerne i forbindelse medtakstafregningen. Som udgangspunkt har sygehusene ved indførelsen af takststyring incitament til atbehandle så mange patienter som muligt, så længe indtægterne herved overstiger marginalomkostningerne.Sygehusene bliver imidlertid kun takstafregnet for aktivitet udover en på forhånd fastsatbaseline (produktivitetskrav), som opjusteres hvert år i forhold til sidste års præstationer. Der kan såledesopstå en ratchet-effekt ude på de enkelte sygehuse, da sygehusene kan føle, at de ved at præstere godt nu,vil blive straffet i form af et endnu højere produktionskrav i næste periode. Herudover er sygehusene stadigSide 120 af 140

underlagt en budgetrestriktion i form af delvis rammestyring, og de må derfor ikke overskride deresbudgetter, hvilket også kan være med til at mindske aktiviteten i sygehusvæsenet. Anvendelsen afgennemsnitsomkostninger frem for marginalomkostninger i beregningen af afregningstaksterne er ogsåmed til at mindske incitamenterne fra takststyring på sygehusene, da det medfører, at principperne fortakststyring ikke kan efterkommes fuldt ud. En bedre synliggørelse af omkostningerne i sygehusvæsenet vilkunne sikre, at regionerne i højere grad bliver i stand til at belønne de produktive sygehuse og enheder,hvilket kan medføre en stigning i sygehusenes aktivitet. De vel nok største forhindringer med hensyn tiltakststyringens gennemslagskraft er sygehusenes komplekse struktur, samt de professionelle normer, somer en del af sygehuskulturen. Grundet sygehusenes komplekse struktur er det ikke sikkert, at incitamenterindført på sygehusniveau forplanter sig ud på de enkelte afdelinger. Det kan derfor være nødvendigt atmotivere sygehusafdelingerne ved brug af supplerende incitamentsordninger, for at få incitamenter fratakststyring til at slå igennem ude på afdelingerne. Herudover er sygehusvæsenet præget af professionellenormer, hvilket betyder, at de økonomiske incitamenter, som takststyring indebærer, ikke nødvendigvismotiverer sygehuspersonalet, da de i højere grad drives af deres indre motivation, frem for monetærebelønninger.Hvis takststyring i fremtiden skal have en større effekt på sygehusenes performance, er det vigtigt, atregionerne indfører nogle bedre incitamenter, som er i overensstemmelse med sygehusenes kultur, og somvirker på afdelingsniveau. Herudover skal grundlaget for takstberegningen ændres, så taksterne afspejlersygehusenes marginalomkostninger for en given behandling frem for gennemsnitsomkostninger. En løsningkan f.eks. være at anvende sygehusspecifikke takster. Dette vil i højere grad efterkomme principperne fortakststyring, og dermed øge aktiviteten og produktiviteten i langt højere grad end det er tilfældet nu.Side 121 af 140

LitteraturlisteAndersen, L. B., Pallesen T. & Serritzlew S. 2006. Økonomiske incitamenter i den offentlige sektor. Politica,38 (4): 371-377.Ankjær-Hansen, A. &Rath, M. B: 2004. Takststyring af sygehuse, 1. delrapport: Implementering aftakststyringsmodeller i 4 amter. København: Dansk Sundhedsinstitut.Bech, M., Lauridsen J. & Pedersen K. M. 2006. Giver øget forbrug af takststyring I sygehusvæsenet højereproduktivitet?. Nationaløkonomisk tidsskrift. 4.Bergen, M., Dutta, S. & Walker, O.C. 1992. Agency Relationships in Marketing: A Review of the Implicationsand Applications of Agency and Related Theories. Journal of Marketing, 56 (3):1-24.Bilde, L., Hansen A. R. & Søgaard J. 2010. Økonomi og styring i sygehusvæsenet. København: DanskSundhedsinstitut.Christoffersen, H. & Larsen, K. B. 2009. Omkostningsniveauet i offentlig og privat produktion afsygehusydelser. Fakta og fremtidsperspektiver. København: CEPOS.Danske Regioner. 2010. Styr på regionerne – regionernes økonomi 2010. København: Danske Regioner.Danske Regioner. 2009. Styr på regionerne – regionernes økonomi 2009. København: Danske Regioner.Enheden for Brugerundersøgelser. 2002. Den landsdækkende undersøgelse af Patientoplevelser.København.Enheden for Brugerundersøgelser. 2004. Den landsdækkende undersøgelse af Patientoplevelser.København.Enheden for Brugerundersøgelser. 2006. Den landsdækkende undersøgelse af Patientoplevelser.København.Enheden for Brugerundersøgelser. 2009. Den landsdækkende undersøgelse af Patientoplevelser.København.Feltham G. A. Sauder School of Business, UBC: Teatingnotes fra faget Accounting for Decision and Control,efteråret 2008, Institut for Økonomi, Aarhus Universitet.Finansministeriet, Økonomi- og Erhvervsministeriet & Indenrigs- og Sundhedsministeriet. 2003.Takststyring på sygehusområdet. København: Finansministeriet.Side 122 af 140

Finansministeriet. 2003. Aftaler om den kommunale økonomi for 2004. København: Finansministeriet.Frey, B. S. 1994. How Intrinsic Motivation is Crowded out and in. Rationality and Society, 6 (4): 334-352.Frey, B. S. 1997. Not just for the money - An Economic Theory of Personal Motivation. Cheltenham UK:Edward Elgar Publishing Limited.Frey, B. S. & Jegen, R. 2005. Motivation Crowding Theory. Journal of Economic Surveys, 15 (5):589-611.Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Finansministeriet, Sundhedsstyrelse, Amtsrådsforeningen & H:S. 2005.Evaluering af takststyring på sygehusområdet. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet.Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, Finansministeriet, H:S & Amtsrådsforeningen. 2005.Løbende offentliggørelse af produktivitet i sygehussektoren – første delrapport. København: Indenrigs- ogSundhedsstyrelsen.Indenrigs- og Sundhedsstyrelsen, Sundhedsstyrelsen & Finansministeriet. 2006. Takststyring i de nyeregioner. København: Indenrigs- og Sundhedsstyrelsen.Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, Finansministeriet, H:S & Danske Regioner. 2006.Løbende offentliggørelse af produktivitet i sygehussektoren – anden delrapport. København: Indenrigs- ogSundhedsstyrelsen.Indenrigs- og Sundhedsministeriet. 2007. Sundhedssektoren i tal – juni 2007. København: Indenrigs- ogSundhedsministeriet.Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, Finansministeriet & Danske Regioner. 2010.Løbende offentliggørelse af produktivitet i sygehussektoren – femte delrapport. København: Indenrigs- ogSundhedsstyrelsen.Kjellberg, J., Herbild, L. & Svenning A. R. 2008. Indikationsændringer ved meraktivitet – Undersøgelse af 1,5mia. puljen. København: Dansk Sundhedsinstitut.Kjellberg, J., Søgaard J. & Andreasen M. N. 2009. Privat/Offentligt samspil I sundhedsvæsenet. København:Dansk Sundhedsinstitut.Kjellberg, J., Søgaard J. & Andreasen M. N. 2010. Private sundhedsforsikringer. København: DSI.Miller, G. J. 2005. The Political Evolution of Principal-Agent Models. Annual Reviews Political Science, 8:203-225.Side 123 af 140

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen, Finansministeriet & Danske Regioner. 2007.Løbende offentliggørelse af produktivitet i sygehussektoren – tredje delrapport. København: Ministeriet forSundhed og Forebyggelse.Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. 2009. Effektiv styring på sygehusområdet. København: Ministerietfor Sundhed og Forebyggelse.Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen, Finansministeriet & Danske Regioner. 2009.Løbende offentliggørelse af produktivitet i sygehussektoren – fjerde delrapport. København: Ministeriet forSundhed og Forebyggelse.Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. 2010. International Benchmarking af det danske sygehusvæsen.København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.Møller Pedersen K. 2010. Sygehuse på jagt efter syndere. Politiken 2010; 24. februar.Næss-Schmidt, H. S. 2008. Sundhedsforsikringer – En løsning på fremtidens velfærd? København:Copenhagen Economics.Pedersen F. S. 2010. Nye massefyringer i vente på hospitalerne. Berlingske Tidende 2010; 22. februar.Pedersen, K. M., Bech M & Hansen M.B. 2006. Incitamentsstyring i sygehusvæsenet. Virkningen af øgettakststyring og tilhørende incitamenter. Odense: Syddansk Universitetsforlag.Regioner truer behandlingsgarantien. BT, 4. juni 2010.Sygesikrings danmarks årsrapport 2009.Sørensen, L. K. 2009. Sygeplejersker i den private sektor. København: Dansk Sygeplejeråd(http://www.dsr.dk/dsr/upload/3/0/1461/FAKTA_Privat_sektor_.pdf).Sørensen, L. K. & Rath, M. B. 2009. Omfang og årsager til bijob blandt sygeplejersker. København: DanskSygeplejeråd (http://www.dsr.dk/dsr/upload/3/0/1461/NOTAT_Bijobberi_blandt_sygeplejersker.pdf)The Commonwealth Fund. 2008. Descriptions of Health Care Systems: Denmark, France, Germany, theNetherlands, Sweden and the United Kingdom. (www.pnhp.org/PDF_files/LSE_Country_Profiles.pdf).Zimmerman, J. L. 2006. Accounting for Decision and Control. Latest edition, McGraw-Hill.Side 124 af 140

HjemmesiderForsikring & Pension – www.forsikringogpension.dkKvalitet - www.sundhed.dkSundhedsstyrelsen – www.sst.dkDatabaserEurostat – www.epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/eurostat/home/OECD Health data - www.ecosante.org/oecd.htmSundhedsstyrelsen – www.sst.dkSide 125 af 140

BilagBilag 1. Gennemgang af regionernes takstmodellerI det efterfølgende vil jeg give en kort gennemgå de enkelte regioners valg af udformning af derestakststyringsmodeller for at belyse de individuelle forskelle, der er mellem regionerne og deres udformningaf takststyringsmodel. Gennemgangen tager udgangspunkt i den seneste analyse af regionernes økonomifra 2010.Region HovedstadenRegion Hovedstaden har valgt at udforme sin takststyringsmodel med henblik på at sikre en sammenhængmellem aktivitet og økonomi. Modellen har dog intet loft for afregning af aktivitet ud over baseline, idet alaktivitets ud over baseline aflønnes med 50 % af DRG-taksten. Region Hovedstaden har dog i tilfælde medmarkante aktivitetsstigninger i forhold til budgettet indført et krav om, at disse skal godkendes af regionenscentrale administration. Regionens centrale administration kan også indføre begrænsninger i takststyringeni form af et aktivitetsloft for at fastholde budgetsikkerheden og for at undgå utilsigtede virkninger (Danskeregioner, 2010).Grundprincipperne for modellen kan kort beskrives ved (Danske regioner, 2010):Hvert enkelt sygehus i regionen arbejder under et præstationsbudget 26 , som viser DRG-værdien afde vedtagne aktivitetsmåltal for sygehusudskrivninger og ambulante besøg. Modellen omfatter alsomatisk sygehusbehandling, dog med få undtagelser. I 2010 er præstationsbudgettet tillagt etproduktivitetskrav på 2 % som følge af økonomiaftalen for 2010. Ydermere er der i en særskiltaktivitetspulje blevet tillagt en aktivitetsstigning på 1,6 %.Region Hovedstaden afregner mer- og mindreaktivitet (aktivitet under baseline) ud overpræstationsbudgettet med 50 % af DRG-taksten (+/-). I tilfælde af planlagte aktivitetsstigninger,hvor behandlingskapaciteten ændres i forhold til budgettet, skal disse godkendes af regionenscentrale administration for at sikre, at der er belæg for ændringerne.Det er dog muligt at afvige fra ovennævnte regel, hvis det kan godtgøres, at de marginaleomkostninger af mer- eller mindreaktiviteten af de planlagte aktivitetsstigninger afviger signifikantfra de 50 % af DRG-taksten.Med hensyn til produktivitetskrav er sygehusene i Region Hovedstaden samlet set underlagt etproduktivitetskrav på 2 % årligt, svarende til produktivitetskravet til regionerne i økonomiaftalen.26 Præstationsbudgettet er at budget som indeholder de præstationsmål sygehusene skal leve op til i det indeværendeår. Præstationsbudgettet er udarbejdet af regioner og indeholder de aftaler der indgået i økonomiaftalerne mellemstaten og regionerne.Side 126 af 140

Produktivitetskravet indregnes i beregningen af baseline og er ens for alle sygehuse i regionen. For 2010 erder ved årets begyndelse ekstraordinært tillagt et yderligere produktivitetskrav på 1,6 %. Dette er gjort forat sikre, at der er et økonomisk grundlag for ordningen i 2010 (Danske regioner, 2010).Region SjællandI Region Sjælland har man valgt at udforme sin takststyringsmodel, så den understøtter en udvikling, hvorder fokuseres på enhedsomkostninger, øget produktivitet, samt en politisk målsætning om at 95 % afregionens borgere behandles på regionens egne sygehuse (Danske regioner, 2010).Modellen afregner fra første patient og honorerer aktiviteten op til baseline med 70 % af DRG-taksteninden for det somatiske område. Grundprincipperne i Region Sjællands model er (Danske regioner, 2010):Sygehusene modtager en grundbevilling på 30 % af grundbudgettet.Der afregnes med 70 % af DRG-taksten fra den første patient og op til baseline.Aktivitet ud over baseline afregnes med 55 % af DRG-taksten op til præstationsbudgettet, somsvarer til sygehusenes andel af den statslige aktivitetspulje.Aktivitet der ligger ud over præstationsbudgettet afregnes til 10 % af DRG-taksten.I 2010 er sygehusene i Region Sjælland underlagt et produktivitetskrav på 3,5 %, hvilket er højere end detproduktivitetskrav, der er forudsat i økonomiaftalen mellem staten og regionerne. Årsagen til dette valg er,fra Region Sjællands side, at de gennem et højere produktivitetskrav ønsker at understøtte en positivudvikling i sygehusenes enhedsomkostninger (Danske regioner, 2010).Region SyddanmarkRegion Syddanmark har udformet deres takststyringsmodel med henblik på at understøtte produktivitetsforbedringer,øge aktiviteten samt udjævne de forskelle der på regionens sygehuse med hensyn tilproduktivitet, udgiftsniveau og dækningsomfang. Modellen er baseret på, at sygehusene principielt bliverafregnet for alt mer- og mindreaktivitet ud over baseline. Der skelnes desuden i modellen mellemafregningsprincipper og incitamentsstruktur mellem elektiv aktivitet, akut aktivitet, medicinsk aktivitet ogsærydelser (Danske regioner, 2010).Modellen er baseret på følgende grundprincipper (Danske regioner, 2010):Mer- og mindreaktivitet afregnes som udgangspunkt med ca. 55 % af DRG-taksten.Modellen tilskynder ikke til øget akut aktivitet, hvorfor der ikke afregnes ekstra for akut aktivitet.Aktivitet ud over baseline for indlagte medicinske patienter afregnes som hovedregel ikke. Dette erimidlertid ikke gælder for ambulant medicinsk aktivitet, der afregnes med 55 % af DRG-taksten.Side 127 af 140

Årsagen hertil er, at Region Syddanmark ønsker at tilskynde sygehusene til at omlægge fra indlagttil ambulant behandling på det medicinske område.Særydelser, herunder genoptræning, afregnes også forskelligt. Stationær genoptræning afregnesmed 55 % og ambulant genoptræning afregnes med 90 % af DRG-taksten; igen med henblik på atomlægge stationær aktivitet til ambulant aktivitet.Region Syddanmarks takststyringsmodel indeholder også en mulighed for afregning af aktivitet ud overbaseline til højere takster end de i ovenstående beskrevet. Dette forekommer, når der er tale omincitamentsskabende takster eller som følge af, at afregningstaksten ikke dækker marginaludgiften for denpågældende aktivitet. Et eksempel herpå kunne være, når medicin eller implantater til behandlingen kunlige akkurat dækkes af afregningstaksten. På den måde undgår Region Syddanmark, at sygehusene primærtkun foretager aktiviteter med et højt dækningsbidrag (Danske regioner, 2010).Med hensyn til produktiviteten er sygehusene samlet set underlagt et produktivitetskrav på 2 % i 2010,svarende til produktivitetskravet til regionerne i økonomiaftalen. Produktivitetskravet er dog differentieretmellem de enkelte sygehuse i forhold til aktivitet og det enkelte sygehus’ produktivitetsniveau (Danskeregioner, 2010): Alt akut aktivitet har et produktivitetskrav på 1 % årligt, svarende til at baseline forhøjes med 1 %.For al planlagt aktivitet, der afregnes med 55 % af DRG-taksten, gælder at:- Sygehuse med en høj produktivitet får en lille forhøjelse af baseline på ca. 2 % årligt.- Sygehuse med en middel produktivitet får en forhøjelse af baseline på ca. 3 % årligt.- Sygehuse med en lav produktivitet får en forhøjelse af baseline på 4 % årligt.Sygehusene har dermed et incitament til yde en høj produktivitet i det indeværende år, da de ellers vil blive”straffet” i form af et højere produktivitetskrav i næste periode, uden at budgettet stiger tilsvarende.Region MidtjyllandRegion Midtjylland har udformet deres takststyringsmodel med henblik på at sikre den økonomiskestyrbarhed. De har derfor valgt at lægge et loft over puljeudbetalingerne for på den måde bedre at kunnestyre udgifterne. Modellen indebærer i 2010 en opdeling af aktiviteter inden for fire kategorier: generelaktivitet, stationær medicinsk aktivitet, stråleaktivitet og øvrig aktivitet. Øvrig aktivitet omfatter denaktivitet, som ikke er takststyret af staten, samt kronikerområdet (kronisksyge patienter) takststyres ikke iSide 128 af 140

modellen. Med hensyn til stråleaktiviteten afregnes denne separat i regi af stråleplanen 27 (Danske regioner,2010).For hvert sygehus i regionen er der aftalt en baseline for henholdsvis generel aktivitet og stationærmedicinsk aktivitet. For generel aktivitet afregnes både mer- og mindreaktivitet med 50 % af DRG-taksten.Der er dog sat et loft på afregning af aktiviteten. Stationær medicinsk aktivitet over baseline afregnes med0 % af DRG-taksten, mens mindreaktiviteten i forhold til baseline afregnes med 50 % af DRG-taksten.Modellen består af følgende grundelementer (Danske regioner, 2010):Generel aktivitet ud over baseline afregnes med 50 % af DRG-taksten.Manglende aktivitet under baseline modregnes med 50 % af DRG-taksten.Loft på afregning, men ikke nødvendigvis på produktion.Sygehusene i Region Midtjylland er samlet set underlagt et produktivitetskrav på 2 %. I 2010 erproduktivitetskravet differentieret for sygehusene, hvor de mest produktive sygehuse får en ”rabat” på 0,2%, mens de mindst produktive sygehuse skal yde 0,2 % ekstra (Danske regioner, 2010).Region NordjyllandI Region Nordjylland har man valgt at udforme takststyringsmodellen, så den fremmer ekstra aktivitetsamtidig med, at der er en effektiv opretholdelse af udgiftskontrollen. I forbindelse med udformningen afmodellen har der fra Region Nordjyllands side været et stort fokus på hjemtagning af nordjyske patienterfra både private og offentlige sygehuse uden for regionen. Herudover har fokus været på at gøre modellengennemskuelig og operationel med incitament til øget aktivitet og kapacitetsudnyttelse for alle sygehuse ogsektorer i regionen (Danske regioner, 2010).Takststyringsmodellen i Region Nordjylland består af en generel takststyringsmodel suppleret medmulighed for en række decentrale incitamentsaftaler inden for det somatiske område. Den generelletakststyringsmodel fastsætter de overordnede rammer for takststyringen, mens de decentraleincitamentsaftaler sideordnet med takststyringsmodellen giver en yderligere fleksibilitet i forhold tilproduktions- og kapacitetsudnyttelse (Danske regioner, 2010).Grundprincipperne for modellen er givet ved (Danske regioner, 2010):Sygehusene modtager en grundbevilling til dækning af de faste omkostninger.27 Stråleplanen handler om en udvidelse strålekapaciteten, da denne ikke på nuværende tidspunkt kan dækkeregionens behov. Regionens borgere henvises som følge af det udvidede frie sygehus valg til andre sygehuse, bådeoffentlige, private og udenlandske sygehuse, som har en behandlingsaftale med regionerne.Side 129 af 140

Afregningen foregår fra første patient med en afregningstakst på 70 % af DRG-taksten indtil enaftalt baseline nås.Aktivitet ud over baseline afregnes med 20 % af DRG-taksten.Særlig pulje til finansiering af aktivitetsprojekter inden for politisk prioriterede særlige indsatsområder.Aktivitet ud over baseline afregnes her med 70 % af DRG-taksten.Sygehusene er i Region Nordjylland underlagt et samlet produktivitetskrav på 2 % årligt.Produktivitetskravet er ens for alle regionens sygehuse og er indarbejdet i sygehusenes basiskontrakt medregionen (Danske regioner, 2010).Side 130 af 140

Bilag 2. Budgetoverskridelser i 1000 kr., 1998-2009, 2009 priserTabel 3. Budgetoverskridelser i 1000 kr., 1998-2009Kilde: StatistikbankenSide 131 af 140

Bilag 3. Mail korrespondance med SundhedsstyrelsenSide 132 af 140

Side 133 af 140

Side 134 af 140

Bilag 4. Præsentation af de udvalgte landes sundhedssystemerNorgeI Norge har sygehusene været ejet og styret af staten siden sygehusreformen i 2002, mens ansvaret forprimærsektoren, herunder alment praktiserende læger, ligger hos kommunerne. Driften af sygehusenevaretages i dag af fire regionale selskaber, som har ansvaret for de specialiserede sundhedsydelser påsygehusene. De regionale selskaber har kun et delegeret administrativt ansvar for styringen af sygehusene.Det politiske ansvar for styringen ligger hos staten. Dog er bestyrelsesrepræsentanterne i de fire regionaleselskaber politisk udnævnte. Primærsektoren og praksissektoren styres derimod politisk af kommunerne(Ministeriet for sundhed og forebyggelse, 2010).De norske sundhedsydelser finansieres hovedsageligt gennem statslige og kommunale skatter samt enobligatorisk indbetaling til forsikrings- og pensionsordning, som betales af arbejdsgiverne. I 2008 udgjordede offentlige finansierede sundhedsydelser 84,1 %. De resterende godt og vel 25 % finansieres gennemegenbetaling og private forsikringer. I Norge er der egenbetaling på bl.a. medicin (undtagen medicinudleveret på et sygehus), konsultationer hos alment praktiserende læge og speciallæger. Der er desudenegenbetaling ved ambulant behandling, men ikke for indlagte patienter. De individuelle udgifter tilsundhedsydelser reguleres gennem forskellige ordninger, således at de samlede sundhedsudgifter ikkeoverstiger et vist maksimumsbeløb. I 2008 havde 3,5 % af den norske befolkning supplerende privateforsikringer, hvilket bl.a. giver dem hurtigere adgang til sundhedsydelser hos private aktører (Ministeriet forsundhed og forebyggelse, 2010).SverigeI Sverige har staten uddelegeret driftsansvaret for sundhedsvæsnet, sygehuse og primærsektoren, til 21regioner (”landsting”). Staten bestemmer sundhedsvæsenets lovgivning, overordnede planlægning og førertilsyn, hvorefter selve udførelsen er op til regionerne. Regionerne tilrettelægger herefter deres services påbaggrund af statens retningslinjer og de individuelle regionale behov. Som et resultat heraf er der enudstrakt variation mellem regioner, bl.a. med hensyn til finansiering, andelen af private udbydere osv. Påsundhedsområdet har Sveriges 290 kommuner ansvaret for sygepleje (ekskl. lægehjælp) for ældre ogfunktionshæmmede, som bor i beskyttet bolig. (Ministeriet for sundhed og forebyggelse, 2010 & TheCommonwealth Fund, 2008).I primærsektoren har der tidligere været tradition for at sundhedscentrene var ansvarlige for folk inden foret bestemt geografisk område. Denne model er dog blevet erstattet af en ny model, hvor befolkningen harfået øget muligheder for selv at vælge udbyder og læge. Befolkningen kan også vælge at tage direkte påSide 135 af 140

sygehuset eller til specialiserende læger, som hører under regionerne, uden en henvisning fra en almentpraktiserende læge. Dog prøver man fra regionernes side at tilskynde brugen af alment praktiserendelæger, ved at gøre egenbetalingen for besøg hos speciallæger dyrere end for alment praktiserende læger.Næsten alle sygehuse i Sverige er offentligt ejet og drevet af regionerne. Traditionelt set har sygehusenehaft store ambulante afdelinger, hvilket afspejler en lav grad af investering i primærplejen. Privatesygehusene har hovedsageligt specialiseret sig i de valgfrie operationer og arbejder under kontrakterindgået ned regionerne (The Commonwealth Fund, 2008).Sundhedsvæsenet er hovedsageligt finansieret gennem skat fra stat, region og kommune. I 2007 udgjordeden offentlige finansieringsandel ca. 81,7 % af de samlede sundhedsudgifter. Herudover kommer derfinansiering i form af egenbetaling, som bl.a. gælder sygehusbehandling, lægemidler (undtagen påsygehuset), besøg hos praktiserende læger og speciallæger, besøg af hjemmesygeplejerske og fysioterapi.Der er dog nedlagt et loft på afgiftens størrelse. For læge- og speciallægebehandling samt ambulantbehandling er loftet på ca. 650 kr. pr. år, og ved sygehusindlæggelse udgør egenbetalingen maksimum 60kr. pr. dag. Den sidste del af finansieringen af sundhedsydelser kommer gennem de privatesundhedsforsikringer. I 2007 havde ca. 4 % af den svenske befolkning en supplerende privat sundhedsforsikring.De private sundhedsforsikringer er ofte finansieret gennem arbejdsgiveren og giver bl.a.mulighed for hurtigere adgang til behandling i den private sundhedssektor (Ministeriet for sundhed ogforebyggelse, 2010).FinlandI Finland er ansvaret for sundhedsydelserne på sygehusene placeret hos 416 kommuner. Udover ansvaretfor sygehusene, har kommunerne også ansvaret for de kommunale sundhedscentre, som de almentpraktiserende læger og speciallæger er en del af. I og med nogle kommuner er relativ små deles ejerskabetaf sygehusene af flere kommuner, hvilket har delt landet op i 21 sygehusdistrikter. Den finske model erligesom den svenske model baseret på lokalt selvstyre, hvor kommunerne har store frihedsgrader mht.organisering af sundhedstilbud, skatteniveau og niveau af egenbetaling (Ministeriet for sundhed ogforebyggelse, 2010).Finansieringen af sundhedsydelser foregår gennem statslige og kommunale skatter samt indbetalinger forobligatoriske forsikrings- og pensionsordninger. Samlet set udgør den statslige og kommunale finansieringaf sygehusene en næsten lige stor andel og udgjorde tilsammen 74,6 % i 2007. Mht. egenbetaling er der iFinland egenbetaling på sygehusbehandling, medicin (ekskl. sygehusmedicin) samt behandling på dekommunale sundhedscentre. Der findes i Finland lige som i Norge og Sverige ordninger der regulerer deindividuelle samlede udgifter, således at den enkelte borger kun skal betale et på forhånd fastsatSide 136 af 140

maksimumsbeløb. I Finland udgør andelen med privatforsikring 11 % af den samlede befolkning i 2007(Ministeriet for sundhed og forebyggelse, 2010).StorbritannienDet engelske sundhedssystem ”National Health Service” (NHS) er underlagt det engelske sundhedsministerium.Ministeriet har ansvaret for ti myndigheder (Strategic Health Authorities), som hver især haransvaret for de sammenslutninger, trusts, der findes i deres område. I alt findes der i det engelskesundhedssystem 152 sammenslutninger for den primære sundhedssektor (”Primary Care Trusts”) og 290sammenslutninger for sygehusene (”NHS Hospital Trusts”), som tilsammen styrer 1.600 sygehuse ogspecialcentre (Ministeriet for sundhed og forebyggelse, 2010).Sammenslutningerne for den primære sundhedssektor levere de fleste sundhedsydelser f.eks. i form afydelser fra både alment og specialiserede praktiserende læger. Herudover har de også ansvaret for deforebyggelsestiltag, som der må være i primærsektoren. Sammenslutningerne for den primæresundhedssektor bestiller sundhedsydelser fra sygehusene, som fungerer som selvejende institutioner. Påden måde fungerer primærsektoren som gatekeepers i sundhedssystemet. Lignende modeller findes iresten af Storbritannien (Ministeriet for sundhed og forebyggelse, 2010 & The Commonwealth Fund, 2008).Finansieringen af sundhedsvæsnet foregår primært gennem statslige skatter (76 %). Herudover er der ogsåindbetalinger fra obligatoriske forsikrings- og pensionsordninger (19 %), samt egenbetaling (5 %). I 2007udgjorde den offentlige finansieringsandel 82 % af de samlede sundhedsudgifter, hvoraf NHS udgjorde 86%. Ca. 12 % af befolkning har valgt at supplere de offentlige tilbud med en privat sundhedsforsikring, sombl.a. giver dem hurtigere adgang til sundhedsydelser og valg af speciallæge (Ministeriet for sundhed ogforebyggelse, 2010 & The Commonwealth Fund, 2008).FrankrigI Frankrig ejer og driver staten de offentlige sygehuse. Udover de offentlige sygehuse, findes der i Frankrigogså private non-profit og for-profit sygehuse. I alt er ca. 2/3 af hospitalssengene ejet af det de offentligeog non-profit sygehusene, mens resten er ejet af for-profit sygehuse. Alle universitetssygehusene eroffentlig ejet.De private sygehuse er som oftest omfattet af de nationale standarder, normer ogmyndighedskrav, der er på sundhedsområdet (Ministeriet for sundhed og forebyggelse, 2010 & TheCommonwealth Fund, 2008).De offentlige og private sygehuse udbyder sundhedsydelser af forskellig karakter. De private sygehuseudbyder typisk ydelser af mindre karakter, såsom mindre kirurgiske indgreb, mens de offentlige sygehusetilbyder ydelser som akutindlæggelser, rehabilitering, pleje og psykiatri. Siden 1968 har det været lovligt forSide 137 af 140

hospitalslæger at se private patienter på de offentlige sygehuse. Denne lov blev vedtaget for at tiltrække debedste og mest prestigefyldte læger til de offentlige sygehuse. I primærsektoren er lægerne selvstændigeerhvervsdrivende og betales på en fee-for-service basis. Omkostningen pr. besøg er lidt højere forspeciallæger (€23) end for alment praktiserende læger (€22). Disse priser er baseret på forhandlingermellem regeringen, de offentlige forsikringsparter og de lægefaglige fagforeninger. Desuden er deregenbetaling på tandlægebesøg, medicin og ortopædiske hjælpemidler (The Commonwealth Fund, 2008).Det franske sundhedssystem er forsikringsbaseret, hvoraf den offentlige obligatoriske finansieringsandeludgjorde 79 % i 2007. Forsikringspræmien betales både af arbejdstagere og arbejdsgivere. Overordnede seter der i Frankrig tre forskellige forsikringsordninger, hvoraf den største dækker ca. 84 % af befolkningen.Udover de offentlige forsikringer, findes der også private alternativer. Her er der f.eks. forsikringer forprivate erhvervsdrivende, som dækker ca. 5 % af befolkningen, samt en forsikring der dækker ansatte ilandbruget inkl. deres familie. Denne dækker ca. 7 % af befolkningen. Samlet set havde 88 % af befolkning i2006 en supplerende privat sundhedsforsikring (Ministeriet for sundhed og forebyggelse & TheCommonwealth Fund, 2008).TysklandI Tyskland har man valgt en decentraliseret model for sundhedsvæsnet. Lovgivningen og overordnetplanlægning foregår på nationalt og delstatsniveau, mens selve styringen og den mere detaljeredeplanlægning af sundhedsydelserne er uddelegeret til 292 non-profit socialforsikringsorganisationer, somkonkurrerer indbyrdes. Heraf er de 196 offentlige (Ministeriet for sundhed og forebyggelse, 2010).Socialforsikringsordningerne søger for deres medlemmers efterspørgsel efter sundhedsydelser gennem købaf ydelser fra offentlige og private af sundhedsydelser. De fleste sygehuse er non-profit sygehuse, hvoraf deoffentlige sygehuse udgør omkring halvdelen af alle sygehussenge, mens de private non-profit sygehuseudgør ca. 1/3 af sengene. Det private for-profit segment er vokset gennem de seneste år og udgør nu 1/6 afalle senge. Væksten er hovedsageligt fremkommet gennem overtagelse af offentlige sygehuse. Iprimærsektoren fungerer den alment praktiserende læge som gatekeeper og tovholder gennem systemet(Ministeriet for sundhed og forebyggelse & The Commonwealth Fund, 2008).Ligesom det franske sundhedssystem er det tyske sundhedssystem finansieret på basis af sundhedsforsikringer.De offentlige sundhedsforsikringer er obligatoriske for folk som tjener op til € 48,000 om året,svarende til omkring 75 % af befolkningen. Folk som tjener over dette beløb (ca. 20 % af befolkningen) erikke pålagt at skulle være dækket af en sundhedsforsikring. De kan derimod vælge på en frivillig basis atvære medlem af en offentlig sundhedsforsikringsorganisation, hvilket ca. 75 % vælger, de kan købe privateSide 138 af 140

sundhedsforsikringer eller vælge ikke at være forsikret. De offentlige sundhedsforsikringer dækker ca. 88 %af befolkningen og udgjorde i 2007 ca. 77 % af finansieringen i sundhedsvæsnet. De offentligesundhedsforsikringer er baseret på obligatoriske indbetalinger fra arbejdstager og arbejdsgiver. I 2008indbetalte den gennemsnitlige arbejdstager ca. 8 % af sin bruttoløn, mens arbejdsgiveren indbetalte ca. 7 %af nettolønnen. Ca. 10 % af befolkningen, som ikke er dækket af en offentlig sundhedsforsikring, har enprivat sundhedsforsikring, hvoraf de selvstændige erhvervsdrivende udgør den største gruppe. Ca. 1 % afbefolkningen er uden en sundhedsforsikring. Udover udgifterne til sundhedsforsikringer er der i Tysklandegenbetaling på bl.a. sygehusbehandling, ambulant behandling, samt konsultation uden henvisning vedlæger og tandlæger. På baggrund heraf har flere valgt at supplere deres offentlige sundhedsforsikringermed en privat sundhedsforsikring, som bl.a. dækker udgifter til egenbetaling. I alt har ca. 20 – 24 % afbefolkningen således en privat sundhedsforsikring (The Commonwealth Fund, 2008).HollandHolland har et forsikringsbaseret sundhedssystem som på mange måder ligner det tyske. I 2006 vedtogHolland en ny lov om implementeringen af sundhedsforsikringer, hvor de frem til 2012 skal gennemgå enstørre reform med henblik på at opnå større forbrugerstyring, konkurrence og en mere effektivressourceanvendelse. På trods af at de fleste sygehuse er ejet af private non-profit organisationer, harmyndighedernes styring af sygehusene været stærk. Dog lægger den nye reform op til, at den statsligestyring og regulering af sundhedsvæsnet bliver mere overordnet. Det bliver derfor op til socialforsikringsorganisationerneat indgå aftaler med udbydere af sundhedsydelser (Ministeriet for sundhed ogforebyggelse, 2010 & The Commonwealth Fund, 2008).Socialforsikringsorganisationerne og udbyderne af sundhedsydelser forhandler kontrakter om udgifter engang om året. Den nye reform ligger op til at alle borgere, uanset indtægt, skal være sikret et vistdækningsbidrag. Det er derfor obligatorisk at tegne en sundhedsforsikring hos en af socialforsikringsorganisationerneefter eget valg.Forsikringen koster den enkelte borgere omkring 8.000 kr. (€1100) om året og for de 0-17-årige erforsikringen gratis. Herudover betaler arbejdsgiveren et medlemskontingent for alle ansatte tilsocialforsikringsorganisationerne på op til 6,5 % af lønnen, dog maksimalt omkring 220.000 kr. (€30.000)om året. For folk som ikke har en arbejdsgiver og som ikke modtager arbejdsløshedsunderstøttelse, er detindkomst relaterede bidrag 4,4 %. Udover udgifter til sundhedsforsikringer er der egenbetaling på bl.a.sygehusbehandling, medicin, tandlægeydelser, speciallæger men ikke alment praktiserende læger. Denenkelte borger kan dog maksimalt komme til at betale 1.100 kr. (€150) om året i egenbetaling forsundhedsydelser. 96 % af befolkningen har en privat supplerende sundhedsforsikring ud over den offentligeSide 139 af 140

obligatoriske socialforsikring. Socialforsikringsorganisationerne administrerer både de obligatoriske ogfrivillige forsikring. I 2007 udgjorde den offentlige obligatoriske finansieringsandel ca. 77 % (Ministeriet forsundhed og forebyggelse, 2010 & The Commonwealth Fund, 2008).Side 140 af 140