Forord - Gyldendal

ForordUdviklingen i behandlingen inden for traumatologiener baseret på den antagelse, at mortalitetog morbiditet ved tilskadekomst kan reduceresbetydeligt, når patientforløbet organiseresi et traumesystem. Et traumesystem omfatterindsatsen lige fra skadestedet og inkludererrehabilitering. Ofte udvides begrebet tilogså at omfatte forebyggelse, kvalitetssikring,uddannelse og forskning. Et traumesystem erdesuden kendetegnet ved at være tværfagligt,hvorfor det inddrager mange lægelige specialerog personalegrupper i sundhedsvæsenet. Talrigeundersøgelser har påvist traumesystemetseffektivitet i form af en reduktion i mortalitetog morbiditet for svært tilskadekomne. I Danmarker der på flere områder taget initiativertil sikring af et bedre forløb for traumepatienterne.Der har efter vores opfattelse manglet endansksproget bog med en bred beskrivelseaf traumatologiens mange områder. Der ermange udenlandske lærebøger, der beskæftigersig med traumatologi, men holdningerne ogretningslinierne i disse bøger kan ikke altidumiddelbart overføres til forholdene i Danmark.Formålet med bogen har derfor været atbeskrive traumesystemer i Danmark, herunderspecielt modtagelse, undersøgelse og behandlingaf traumepatienten.Som den første danske bog på dette felt, erdet vores håb at bogen tilgodeser det behov, vihar oplevet ved undervisning i mange forskelligesammenhænge. Denne bog er først ogfremmest en lære- og opslagsbog til lægestuderendeog læger, men bogen henvender sig tilligetil alle andre faggrupper, der er involvereti behandlingen af den svært tilskadekomne fraskadested til rehabilitering.Vi vil gerne takke traumekoordinater RandiMelhedegaard og manager Birgitte Søhus, derhar skrevet kapitlet Sygepleje til den svært tilskadekomnepatient og ledende psykolog AndersKorsgaard Christensen, der har skrevetkapitlet Krisepsykologi.Herudover vi gerne rette en stor tak til dekolleger, der har ydet en stor indsats ved atgennemlæse og kommentere kapitlerne i bogen.Den konstruktive kritik og de mangegode forslag til rettelser og tilføjelser har væreten uvurderlig hjælp. Da vi gennemlæste dekritiske bemærkninger fra kollegerne fra deforskellige specialer, blev vi rigtig klar over, atvi havde begivet os ud i et projekt, som varmeget vanskeligt, fordi det krævede indsigt i såmange områder. Vi håber, at resultatet trodsalt – som følge af de mange kommentarer – erblevet praktisk brugbart. I forløbet blev vi fleregange overhalet af udviklingen. Kommunalreformenog dannelsen af regionerne, en nySundhedslov og mange andre forandringergjorde det svært at sikre, at indholdet var opdateretved udgivelsen. Det første forsøg på atformulere en dansk lærebog i traumatologikan utvivlsomt forbedres på mange punkter,og vi beder derfor læserne korrigere fejl ogpåpege mangler, så vi forhåbentlig kan forbedrebogen i en følgende udgave.Kommentarer kan sendes på e-mail adresserne:cflarsen@dadlnet.dk (Claus Falck Larsen)j.roed@dadlnet.dk (Jakob Roed)falcklarsen@dadlnet.dk (Jørgen Falck Larsen)Vi vil også gerne rette en tak til Birgitte Lerche,Lerches Tegnestue for de gode og indsigtsfuldeillustrationer.5

TrygFonden arbejder for at skabe en meretryg hverdag for alle i Danmark. Den ønskermed udgangspunkt i viden og forskning atskabe rammerne for samfundsnyttige projekter,der kan føre til større tryghed for alle. Fondenstøtter allerede mange formål, der kan relaterestil traumatologi. Det er derfor med stortaknemmelighed – og en vis stolthed, at vi harmodtaget en donation fra fonden til udarbejdelseaf den DVD, der medfølger.Tidligt i forløbet besluttede vi at producereen DVD til bogen. Det var ambitionen, at vimed en række korte film kunne illustrere nogetaf det, der er vanskeligt at beskrive i tekstog billeder/tegninger. Vi håber, at bogensDVD vil supplere bogens indhold. Endeligskal vi opfordre til, at alle der læser denne bogovervejer at tage et af de mange kurser i traumatologi.Udgivelsen af bogen er blevet til i et glimrendesamarbejde med forlaget MunksgaardDanmark. I særdeleshed har forlagsredaktørBritta Østergaard med engagement og vedholdenhedsikret, at bogen er blevet til virkelighed.Endelig vil vi gerne begge takke vores familierfor enestående tålmodighed i de forgangneår, hvor bogen har taget meget af tiden.Claus Falck LarsenJakob RoedJørgen Falck Larsen6

Indhold1. Historie 17Nyere tid 222. Epidemiologi 25Internationale forhold 25Danske forhold 25– Statens Institut for Folkesundhed 25– Dødsårsager i Danmark 27– Leveårstab 27– Tilskadekomst 27De sundhedsøkonomiske omkostninger 31– Omkring 1,2 mio. kroner per dræbteller skadet i trafikken 31– Omkostninger ved indlæggelser som følgeaf tilskadekomst 31Forebyggelse 313. Organisation af traumebehandlingen33Traumesystemet 33Traumecenter 34– Triage og prioritering 34– Visitationsregler 34– Præhospital organisation 35Hospitalsbehandling 36– Visitationskriterier 36– Niveauer for traumebehandlingen 36– Traumecentre i Danmark 36– Overflytning 36– Overflytninger udgør en risiko 36– Intensiv terapiafsnit 36– Stationær afdeling 39– Rehabilitering 394. Skadesmekanismer 41– Energi 41– Kinematik 42– Energioverførsel 42– Kavitation 43Stumpe traumer 43– Bilulykker 43– Motorcykel/cykelulykker 44– Fodgængerulykker 45– Fald 46Penetrerende traumer 47– Lavenergiobjekter og våben 48– Medium- og højenergivåben 48Termiske, elektriske ogeksplosionstraumer 485. Præhospital behandling 49Organisation 49– Ambulancetjenesterne 49– Alarmcentraler 49– Vagtcentraler 50– Akut medicinsk koordinationscenter(AMK) 50Uddannelse og behandling 50– Lægmandsbehandling 50– Ambulancemandskab 51Medicinsk personale 53– Læge- og sygeplejerskebemandedeenheder 53– Lægehold og udrykningshold 54– Udrykningslæger 54– Koordinerende læge (KOOL) 54Transport af patienten 55– Ambulance 55– Akutbiler 55– Lægebil 55– Lægehelikoptere (HEMS, HelicopterEmergency Medical Services) 557

– Kommunikation 60Den præhospitale behandling 61– Skadestedet 63– Patienten 636. Modtagelse og akutbehandling 67Organisation af traumemodtagelsen 67Den primære og sekundære vurdering 71– Primær vurdering og resuscitation(ABCDE) 71– Den sekundære vurdering 77– Den tertiære vurdering 79– Overflytning 797. Luftveje og ventilation 81Undersøgelse og vurdering af luftveje 81Etablering af frie luftveje – manuelt 83– Simple håndgreb 83– Basale hjælpemidler til etableringaf frie luftveje 83– Manuel ventilation 85– Avancerede hjælpemidler til etableringaf frie luftveje 85Intubation 89– Indikationer 89– Vurdering af luftveje før intubation 91– Metoder til intubation 91– Komplikationer til intubationsformerne95Kirurgisk etableret luftvej 95– Kanyle i trachea 95– Nødtrakeotomi med Seldingerteknik 95– Trakeotomi 96Ventilation efter intubation 97Monitorering 99– Pulsoximeter 99Algoritme for håndtering af vanskeligeluftveje 1068. Shock 107Risiko for udvikling af shock 107Patofysiologi 107Hypovolæmisk shock 108– Kroppens reaktion ved alvorligblødning 108– Den cellulære reaktion på utilstrækkeligperfusion 109– Kliniske tegn ved hypovolæmiskshock 109– Det videre forløb 110– Behandling af det hypovolæmiskeshock 110– Blodvolumen skal genoprettes 112– Yderligere væsketerapi 114Kardiogent shock 115Obstruktivt shock 116Neurogent shock 116Anafylaktisk shock 117Septisk shock 1179. Anæstesi og smertebehandling119– N2O/O2, 50:50 120Smertebehandling 122– Smerteintensitet 123– Anæstesi 124– Monitorering 125– Akut anæstesiindledning 125– Vedligeholdelse af anæstesi 126– Analgetika til inhalation 126– Generelt om analgetika 126– Barbiturater 127– S-Ketamin (S-Ketamin®) 127– Neuromuskulært blokerende stoffer 130– Blokader 13010. Erstatning af blodtab ved en akutstørre blødning 133Krystalloider 133– Hypertonisk natriumklorid 134Syntetiske kolloider 135– Hydroxyetylstivelse (HES) 1358

– Dextraner 135– Gelatineforbindelser 137Behandling med blodkomponenter 138– Risiko for koagulopati 139– Muligheder i fremtiden 14111. Billeddiagnostik og Image guidedtherapy 143– The Multifunctional Image GuidedTherapy Suite 143Traumeradiologi 143– Billeddiagnostiske modaliteter 144Billeddiagnostik ved organspecifikketraumer 148– Hovedskader 148– Skader på columna cervicalis 151Invasiv radiologi ved livstruendeblødninger 159The Multifunctional Image Guided TherapySuite (MIGTS) 16012. Hovedskader 167Skadesmekanisme 167Inddeling af hovedskader eftermorfologi 167Patofysiologi 168Initial vurdering, resuscitationog monitorering 169– Undersøgelse, observation og behandlingaf patienter med let, moderat og sværhovedskade 171Billeddiagnostik og monitorering 174Kraniefrakturer og intrakranielle skader175– Frakturer 175– Intrakranielle skader 176Medicinsk behandling 177– Intravenøse væsker 178– Inotrope eller vaskonstriktoriskemedikamenter 178– Sedation 178– Forebyggelse af epilepsi 179– Forhøjet intrakranielt tryk 179Kirurgisk behandling 180Prognose 18013. Ansigts- og halsskader 183Ætiologi 183Undersøgelse 183Billeddiagnostik 185Frakturtyper 185– Le Fort-frakturer 185– Mandibelfrakturer 186– Orbitalbundsfrakturer (blowout-frakturer) 187– Frakturer af os zygomaticum 189– Næsefrakturer 189– Skader på halsen 19014. Øjenskader 193Anatomi 193Undersøgelse 193Specifikke øjenskader 195– Ætsning 195– Forbrænding 19515. Columnaskader 201Hyppighed 201Anatomi og patogenese 201Inddeling af columnaskader 201– Åbne/penetrerende læsioner 202– Lukkede læsioner med eller udenneurolæsioner 202Initial vurdering og behandling 205– Klinisk undersøgelse under den sekundæregennemgang 206– Billeddiagnostik 207Neurogent og spinalt shock 207– Neurogent shock 207– Spinalt shock 207Definitiv behandling 2089

16. Thoraxskader 213Patofysiologi 213Skadesmekanismer 214De umiddelbart livstruende skader 214– Luftvejsobstruktion 214– Traumatisk trykpneumothorax 215– Hjertetamponade/penetrerendemyokardieskade 218– Massiv haemothorax 220– Åben pneumothorax 220– Ustabil thoraxvæg 221De potentielt livstruende skader 222– Traumatisk pneumothorax 222– Skader på centrale kar 223– Lungekontusion 224– Lungelaceration 225– Ruptur af trachea og bronkier 225– Hjertekontusion 226– Diafragmaskader 227– Oesophagusskader 228– Chylothorax 228Nødtorakotomi 229– Operationsteknik 23117. Abdominalskader 233Skadesmekanismer 233– Stumpe traumer 234– Penetrerende traumer 235Initial undersøgelse og behandlingaf abdominale traumer 236– Diagnostiske metoder 236Organ Injury Scale 237Abdominale organskader 238– Diaphragma 238– Lever, galdeblære og galdegange 238– Pancreas og duodenum 240– Milt 242– Ventrikel 243– Tyndtarm 244– Colon 244– Rectum 245– Abdominale kar 246Generelle principper for behandlingaf abdominalskader 246– Konservativ behandling 246– Interventionel radiologi 247– Operativ behandling 247Abdominal kompartmentsyndrom (ACS)/intraabdominal hypertension (IAH) 249Damage control surgery 251Eksplorativ laparotomi (traumalaparotomy) 25318. Urogenitale skader 257Nyreskader 257– Ureterskader 260– Blæreskader 260– Urethrale skader 261– Skader på de mandlige ydre genitalia 264– Skader på de kvindelige kønsorganer 26419. Skader på bevægeapparatet 267Skadesmekanismer 267Initial vurdering og behandling 268– Den primære gennemgang ogresuscitation 268– Den sekundære gennemgang 268Inddeling af muskuloskeletale skader 269– Amputation og revaskularisering 270– Kompartmentsyndrom 271– Crush syndrome (traumatiskrabdomyolyse) 274Generel frakturbehandling 275– Behandlingsstrategi 276– Åbne frakturer 276– Principperne for moderne frakturbehandling277Specifikke skader 28120. Perifere karskader 291Skadesmekanismer 291Typer af karskader 291Forekomst 293– Symptomer og kliniske fund 293– Behandling 295Komplikationer 29810

21. Skader hos børn 301– Pediatric Trauma Score (PTS) 301Anatomi og fysiologi 302– Luftveje hos børn 302– Ventilationen 306– Kredsløbet 306– Thoraxtraumer 311– Abdominaltraumer 311– Spinalkanalen 312– Ekstremitetstraumer 312– Hovedtraumer 312Smertebehandling 313Psykologi 314Børnemishandling(the battered child) 31422. Skader hos den gravide 317Anatomiske forandringer 317Fysiologiske forandringeri graviditeten 318– Den maternelle fysiologi 318– Den føtale fysiologi 319Skadesmekanismer 320Primær gennemgang og behandling 320– Speciel anamnese 322– Objektiv undersøgelse 322– Foreløbig konklusion 323– Den videre observation 324Den sekundære gennemgang 325Postmortalt sectio 325Brandsår 325Strømstød 325Vold i hjemmet 32523. Forbrændinger ogforfrysninger 327Brandsår 327– Karakteristik af brandsår 327– Førstegradsforbrændinger 327– Andengradsforbrænding 328– Tredjegradsforbrænding 329– Fjerdegradsforbrænding 329– Bedømmelse af brandsår 330Vurdering og primær behandling 332– Væskebehandling 333Kulilteforgiftning 334– Hyperbar oxygenbehandling 335Ætsninger – kemiske forbrændinger(chemical burns) 336– Behandling 336Elektriske forbrændinger 337Behandling af brandsår efter skylning 338– Indlæggelse på lokalsygehus 338– Overflytning til brandsårsafdeling 339Forfrysninger 340Behandling af forfrysninger 34124. Hypertermi, hypotermiog drukning 343Temperaturregulering 343Hypertermi 345– Patofysiologi 346Hypotermi 348Skindød 351Præhospital behandling 352Behandling i traumemodtagelsen 352– Behandling af let hypotermi(32-35°C) 352– Behandling ved temperatur under32°C 352– Undladelse af genoplivningsforsøg 354Drukning 355– Drukningen 355– Førstehjælp til druknede 35625. Eksplosions-, skudlæsionerog anden skarp vold 359Eksplosioner 360– Patofysiologi 360– Alvor 361– Vigtige informationer 362– Risici 362Undersøgelse 363– Behandling af eksplosionsskadedepatienter 364Stik- og skudskader 36511

– Stikskader 365– Skudskader 366– Organrelaterede skader 370Den initiale behandling af patienter medskudskader 37126. Ernæring af traumepatienter373Traumets indflydelse på energiomsætningen373– Det hormonelle stressrespons 373– Immunforsvaret 373– Påvirkning af immunfunktion medernæring 375I praksis 378Traumepatientens behov og ernæringenssammensætning 379Praktiske retningslinjer 382Monitorering af ernæringen 38227. Infektioner hos traumepatienter385Symptomer og forløb 385Forebyggelse og behandling 386– Sårbehandling og forebyggelse afinfektioner i forbindelse med kirurgi 387Profylakse med antibiotika 388– Blodtransfusion 390Tetanusprofylakse 390Patienter kommet til skade i udlandet 39128. Overflytninger 395Transport i forbindelse med en redningsindsats395Akut overflytning af en traumepatientmellem hospitaler 396Subakut overflytning 397Planlagt overflytning 397– Kommunikation 397– Ledsagepersonalet 397– Grundprincipper for patienttransport398– Krav til ambulance, der anvendes tiltransporter 399– Respiratorisk support undertransport 400Behandling under transport 401– Sikkerhedsaspekter 402Lufttransport 402– Forsvaret 404– Civile organisationer 404– Den lægelige vurdering før transport 406– Helikoptere og fly 406– Arbejdsforhold i en helikopter 408– Særlige forhold ved lufttransport afpatienter 408– Lufttransport af traumepatienter 41129. Rehabilitering af traumepatienter413Historien om en ulykke – om glæden vedat overleve mod alle odds 414Specielle institutioner der rehabiliterertraumepatienter 414– Regionshospitalet HammelNeurocenter 414– Hvidovre Hospital, Klinik forNeurorehabilitering 414– Klinik for Para- og Tetraplegi,Rigshospitalet 415– Paraplegifunktionen, Regionshospitalet iViborg 41530. Beredskab ved størreulykker 417Sundhedsberedskabet 417– Formålet med sundhedsberedskabetog principper for beredskabsplanlægning418– Regelgrundlaget for planlægning afsundhedsberedskabet 419– Organisation, ansvar og ledelse afsundhedsberedskabet 419– Ledelse og koordinering af det samledenationale beredskab 41912

– Internationale hændelser 420Regionernes overordnede sundhedsberedskabsplan420– Ansvar, koordination og ledelse 421Sundhedsberedskabets samarbejdspartnere423– Sundhedsstyrelsen 423– Lægemiddelstyrelsen 424– Statens Serum Institut 424– Giftinformationen 426– Beredskabsstyrelsen 427– Redningsberedskabet 428– Rekvirering af assistance 430– Materiel 430Politiet 432– Politiets Efterretningstjeneste 433Forsvaret 433Fødevarestyrelsen 434Skadestedet og indsatsområdet 435– Oprettelse af en venteplads 436– Triage 436Dokumentation 438Sygehusberedskabet 439– Skadestue og modtageafsnit 439– Aktivering af sygehusets beredskab 440– Modtagelse, visitation og behandling afpatienter på sygehus 441– Sikring af sygehusets fortsatte drift 44531. Sygepleje til den sværttilskadekomne patient 447Klinisk praksis 447– Patienten i fokus 448– Traumesygeplejerskens opgaver beskreveti action cards 449– Traumekoordinator 451– Patientens perspektiv 451– Pårørende 452Kommunikation 455– Psykologiske behov hos patientog familie 455– Kommunikation og respekt 455– Kommunikation og traumeteamet 455Uddannelse 456Kvalitetssikring og dokumentation 456– Dokumentation 456– Rehabilitering 45932. Krise- og katastrofepsykologi461Inddeling af psykiske traumer 461Væsentlige elementer i den psykiskeførstehjælp 461På længere sigt 462Henvisning til behandling 462Reaktioner på psykiske traumer 463Krisepsykologiske tilbud til ramteog professionelle hjælpere 463– Hvornår er gennemførelse af debriefingrelevant hos rednings- og sundhedspersonale?464– Defusing 46433. Medikolegale og forsikringsmæssigeforhold 467Find teksten på love og bekendtgørelser467Sundhedspersonalets pligter 467Patienters retsstilling 467– Informeret samtykke 467– Livstestamente 468– Aktindsigt 468Tavshedspligt og videregivelse af helbredsoplysningermv. 469Journalføring 469Ligsyn, obduktion og transplantation 470– Retslægeligt ligsyn 471– Retslægelig obduktion 471– Dødsattest 471Organdonation 473Sikring af bevismateriale 473– Beklædning 474– Projektiler 474Samarbejde med politiet 474Patienters muligheder for at klageog få erstatning 475– Patientklagenævnet 47513

– Patientforsikringen 475Rapportering af utilsigtedehændelser 476Anvendelse af frihedsberøvelseog tvang 477Forkortelser 501Stikordsregister 505DVD – indhold 51234. Traumedatabaser, kvalitetssikringog uddannelse 479Traumeregistre 479Udenlandske traumeregistre 479Danske traumeregistre 481Scoringssystemer 482– Fysiologiske scorer 482– Anatomiske scorer 483– Evaluering af outcome 484Kvalitetssikring 485– Audit og indikatorer 485– Follow-up studier 486– Morbidity- og mortality-møder 486Uddannelse 487– Traumeteamtræning 488– Simulatorer 48935. Traumatologi på internettet 493Internettet (World Wide Web –WWW) 493– E-mail 494Informationssøgning 494Interessante internetadresser 496– Information om traumatologi 496– Præhospitalt 496– Ortopædkirurgi 496– Neurokirurgi 497– Thoraxkirurgi 497– Billeddiagnostik 497– Brandsår 497– Selskaber 497– Tidsskrifter 497– Sygepleje 497– Traumecentre 498– Uddannelse 499– Medicinske illustrationer og andet 499– Andre 49914