HELGOLAND rapport - Søfartsstyrelsen

1 ResuméHELGOLAND afsejlede fra Thyborøn den 13. november kl. 13.30 for at drive fiskeri iden norske zone af Nordsøen. Der var en besætning på 5 mand om bord.Den 16. november om morgenen satte man voddet ved fly-shooting metoden. Frabakken havde to fiskere fanget bøjelinen med de tre bøjer (gajer) med et dræg, og denene fisker havde fat i bøjelinen og var ved at hive den om bord for at den anden fiskerkunne koble indhaleren til bøjelinen.Da ca. 10 m af bøjelinen var hevet om bord, blev den fisker, som holdt fast i bøjelinen,pludselig hevet udenbords, hen over søgelænderet på bakken. Han fortsatte med atholde fast i bøjelinen, og den anden fisker greb fat i den del af linen, som lå på bakken,og holdt linen stram. Den overbordfaldne fisker slap imidlertid hurtig bøjelinien, menkom herefter ind i en redningskrans, som fra skibet var lagt i søen tæt ved ham. Efter etøjeblik gled han imidlertid igen ud af redningskransen, og det lykkedes ikke de andrefiskere at få ham om bord, før han forsvandt.Der var NV-lig kuling og 5 – 7 m høje bølger.Der blev slået alarm, og den norske redningstjeneste iværksatte hurtigt eneftersøgning. Den overbordfaldne fisker blev imidlertid ikke fundet, og eftersøgningenblev indstillet kl. ca. 17.00.2 KonklusionOverbordfaldet skyldes, at der opstod et uventet træk i bøjelinen, medens fiskerenholdt fast i linen. Det er ikke muligt med sikkerhed at angive årsagen til dette træk, ellerhvorfor fiskeren ikke gav slip på linen, da trækket opstod. (6.1)Trækket kan være opstået ved en uventet bevægelse af skibet i den høje sø, eller detkan have været ved en pludselig og kraftig påvirkning af bøjerne, eller ved enkombination af disse forhold. (6.1)Risiko for overbordfald var ikke erkendt og behandlet før ulykken. (6.2)Der blev ikke anvendt arbejdsvest under arbejdet på dækket, uanset at der var høj sø.(6.2 og 6.4)Der var ikke egnet udstyr til at bjærge en overbordfalden fra et skib med stordækshøjde, og besætningen var ikke gennem instruktion/drøftelser og øvelserforberedt på den mest effektive metode for bjærgningen. (6.3)3 AnbefalingerDet anbefales HELGOLANDs ejer og reder,• at der udarbejdes risikovurderinger for arbejdsprocesserne om bord iforbindelse med udsætning og bjærgning af grej, således at de bliver sikreunder alle forhold, f.eks. ved at anvende arbejdsveste / livline under arbejde pådækket under visse vejrforhold og evt. ved at forhøje søgelænderet, samtSøulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 4

• at der anskaffes egnet udstyr til bjærgning af en overbordfalden, og atbesætningen øves i brug af dette udstyr. I denne forbindelse kan hentesinspiration i publikationen Rapport om bjergning af overbordfaldne fra fiskeskibefra Fiskeriets Arbejdsmiljøråd, se www.f-a.dk under publikationer.4 UndersøgelsenOpklaringsenheden har i forbindelse med denne undersøgelse kommunikeret medBundesstelle für Seeunfalluntersuchung (BSU) i Hamburg, og der er enighed om, atOpklaringsenheden leder undersøgelsen.Opklaringsenheden har den 20. november besigtiget HELGOLAND i Thyborøn og harinterviewet de fire fiskere om omstændighederne i forbindelse med ulykken.5 Faktuelle oplysninger5.1 UlykkesdataUlykkestype (hændelsen i detaljer) Arbejdsulykke – overbordfaldUlykkens karakterPersonulykkeUlykkesdato og tidspunkt 16. november 2008 kl. 11.25Ulykkesposition58°48,1’ N - 003°27,5’ ØUlykkesområdeNordsøenOmkomne1 fisker forsvundetIMO Casualty ClassVery serious5.2 SejladsdataSejladsens faseI åbent farvandFiskeriets faseUnder fiskeriAfgangshavnThyborønAfgangsdato og tidspunkt 13. november kl. 13.305.3 SkibsdataNavnHELGOLANDHjemstedCuxhavenKaldesignalDEURHavnekendingsnummer NC 302RegisterTyskFlaglandTysklandByggeår 1984SkibstypeFiskeskibFiskeskibstypeFly-shooter / TrawlerBruttotonnage263 BTLængde overalt30,28 mMaskineffekt415 kWSkrogkonstruktionStålFartsområdeKleine HochseefischereiReder/ejerDansk privat ejetRegelgrundlagTysk søfartslovgivningSøulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 5

5.4 VejrdataVind – retning og hastighed i m/sBølgehøjdeSigtbarhedLysforholdNV – 15 m/sek.5 – 7 mGodLyst5.5 BesætningsdataAntal besætningsmedlemmer 5Antal besætningsmedlemmer med Ingensønæringsbevis til at være vagthavende påbroenVagtform på broenAlle gik ”styrevagt” efter turBemandingsfastsættelse 5 - Se bilag 1Stilling om bord. Funktion påulykkestidspunkt. (Besætningsmedlemmerrelevant for ulykke).FiskeskipperFisker 1Fisker 2Fisker 3Fisker 4 (den omkomne fisker)Alder, sønæringsbeviser, certifikater,uddannelse, sejltid.40 år gammel. Intet sønæringsbevis.Fisket siden 1989, med HELGOLANDsiden 2000.43 år gammel. Intet sønæringsbevis.Fisket i ca. 25 år31 år gammel. Intet sønæringsbevis.Fisket siden 1999 – om bord iHELGOLAND.20 år gammel. Duelighedsprøve i sejladsfor fisker og i motorpasning. Genereltradiocertificat. Fisket om bord iHELGOLAND i ca. 3 år.48 år gammel. Erfaren fisker.5.6 HændelsesforløbDen efterfølgende beskrivelse af hændelsesforløbet er baseret på Opklaringsenhedensinterview af HELGOLANDs fire fiskere.HELGOLAND afsejlede fra Thyborøn den 13. november 2008, kl. 13.30, for at drivetrawl- og fly-shooting (snurrevod) fiskeri i den norske zone i Nordsøen. Der var 5fiskere om bord. Der var en SV-lig vind, ca. 10 m/sek.HELGOLAND ankom til fiskepladsen samme dags aften, og de begyndte fiskeriet kl.ca. 19.30. De fiskede med trawl. Trawlet blev hevet hjem ved midnatstid, og hereftersteamede de i ca. 5 timer mod en ny fiskeplads. Det var eneste gang på denne tur, atde fiskede med trawl.De startede snurrevodsfiskeriet den 14. november om morgenen, og i løbet afdagen satte de 3 træk. Det skal være lyst, når der fiskes med snurrevod. Sidstetræk var kl. ca. 16.00.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 6

Om natten steamede de igen mod en ny fiskeplads. Den 15. november satte de også 3træk – snurrevod, sidste træk kl. ca. 16.00. Om natten lå de og holdt den gående.Den 16. november satte de første træk kl. ca. 08.00. Det var nu en NV-lig vind, ca. 15m/sek. med 5 - 7 m høje bølger. Vejret gav ingen problemer for fiskeriet, og fartøjet togikke vand på dækket.Kl. ca. 10.00 gik de i gang med dagens andet træk.Først blev de 3 gajer sat ud og herefter vod med vodtove.Kl. ca. 10.45 var voddet sat ud, og man var nået til den fase, hvor bøjelinien skulletrækkes ind på bakken for at få fæstnet indhalelinen til det første vodtov for at få detført til spillet agter.På dette tidspunkt manøvrerede fiskeskipperen i styrehuset, fisker 1 og fisker 4 var påbakken, og fisker 2 og fisker 3 var i lasten, hvor de pakkede fisk.Fiskeskipperen sejlede skibet op i søen med styrefart. Fisker 1 stod i styrbord side meddræg og drægline, og han kastede dræget og fik fat i bøjelinen, som blev hevet ind pådækket. Fisker 4 stod også i styrbord side på bakken ca. 2 m foran for fisker 1. Fisker 4fik fat i bøjelinen og begyndte at hale den ind.Et besætningsmedlem med dræg og drægline. Foto: OpklaringsenhedenDer var efterhånden halet ca. 10 m slæk ind af bøjelinen, hvilket var rigeligt til at fåbøjelinen koblet til indhalerlinen. Det slække af bøjelinen lå på dækket, og fisker 4 holdtstadig fast i linen.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 7

Et besætningsmedlem med bøjelinen. Foto: OpklaringsenhedenPludselig strammede bøjelinen op. Fisker 4, som stod ca. ½ m fra søgelænderet,fortsatte med at holde fast i linen, og han blev derfor trukket – eller kastet overbord.Lige på dette tidspunkt stod fisker 1 med ryggen til og var ved at klargøre indhalerlinen,så den kunne kobles til bøjelinen. Han så ikke selve overbordfaldet, men han hørtefisker 4’s udråb og vendte sig, og så fisker 4 hænge i bøjelinen. Fisker 1 fik fat ibøjelinen og holdt den stram.Fiskeskipperen havde set overbordfaldet fra styrehuset. Han så fisker 4 blive trukketligesom i en bue over søgelænderet uden at ramme gelænderet. Han blev trukketudenbords, fordi han holdt fast i bøjelinen. Han blev ikke fanget af en kinke på linen.Fisker 1 holdt bøjelinen stram, og han forsøgte at få fisker 4, som stadig hang med enarm over linen, til at kaste et ben over linen for på den måde at blive hevet indenbords.Fisker 4 reagerede imidlertid ikke på fisker 1’s tilråb.Fiskeskipperen tudede med hornet for at varsko de to fiskere i lasten, og de kom strakspå dækket. Fiskeskipperen manøvrerede skibet, så bøjelinen blev mere slæk, så fisker1 kunne hive mere af linen om bord. Fisker 4 gled imidlertid længere ud ad linen.Da fisker 2 og fisker 3 kom på dækket, kunne de se, at fisker 4 slet ikke reagerede påtilråbene. De smed to redningskranse ud til fisker 4, som slap bøjerebet og kom ind iden ene redningskrans med begge arme. Fisker 3 halede i kransens fangline, menfisker 4 gled ud af redningskransen igen.Da han gled ud af kransen, forsvandt han i vandet. Han kom frem igen på den andenside af skibet, ca. tre meter fra forskibet. Fiskeskipperen gav ordre til at kappe detandet vodtov, hvilket skete umiddelbart efter. Fiskeskipperen kunne hereftermanøvrere hen mod den overbordfaldne.Med to dræg fik de tag i den overbordfaldnes olietøj og begyndte at hive ham ind modskibet. Olietøjet gik imidlertid i stykker, og de tabte ham. En gang til lykkedes det atSøulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 8

fange ham med et dræg i hans olietøj, men også denne gang gik tøjet i stykker, da hanvar tæt på skibet. Herefter sank han og forsvandt.Under forsøget på at redde den overbordfaldne fisker om bord igen, havde fiskerne pådækket på intet tidspunkt verbal kontakt eller øjenkontakt med ham. Det er dogfiskeskipperens opfattelse, at fisker 4 ikke blev skadet ved selve overbordfaldet, så dekunne ikke forstå, at han ikke reagerede.Overbordfaldet sket kl. ca. 11.25 på positionen 55°48,148’ N - 003°27,461’Ø.Fiskeskipperen forsøgte at slå alarm til Rogaland Radio på VHF, kanal 16, men fik ikkesvar. Et nærtliggende norsk tankskib alarmerede den norske redningstjeneste ogmeddelte HELGOLAND, at der var slået alarm.Eftersøgningen blev ledet af det norske tankskib, og der deltog også en helikopter fraden norske redningstjeneste. Det lykkedes ikke at finde den forsvundne fisker, og kl.17.00 blev eftersøgningen indstillet.HELGOLAND sejlede tilbage til Thyborøn, hvortil den ankom om aftenen den følgendedag.5.7 Fiskeriet på den omhandlede tur og normale arbejdsrutinerSom tidligere nævnt afsejlede HELGOLAND fra Thyborøn den 13. november kl. 13.30og nåede fiskepladsen i den norske zone samme dag kl. ca.19.30, hvor man sattetrawl.HELGOLAND er udstyret til såvel trawlfiskeri som snurrevodfiskeri. Det normale er, atder trawlfiskes om natten og fiskes med snurrevod om dagen.På den pågældende tur blev der dog kun trawlfisket én gang, den første dags aften.Om bord føres fangstjournal over fiskeriet, hvornår der sættes, hives hjem, fangst m.m.Journalen sendes til de tyske fiskerimyndigheder efter hver tur.Fiskerne om bord har ikke faste jobs under de forskellige faser af fiskeriet.Besætningen har sejlet sammen i lang tid, de er vant til at samarbejde, og de kenderde forskellige rutiner, og de ved, hvordan de andre reagerer i de forskellige situationer.Det er således ret tilfældigt, hvem der ordner hvad. Det sker, som det nu tilfældigvisfalder for. Der gives ikke speciel instruktion, før fiskeriet starter.Fiskerne skiftes om styrevagten i styrehuset. Den fordeles, så de får nogenlundesamme hviletid. Fiskeskipperen er i styrehuset, når der sættes eller bjærges trawl.Efter hvert træk renses og stuves fangsten. Afhængig af fangstens størrelse foregårdet samtidig med at næste træk sættes, eller når der holdes pause i fiskeriet.Fiskeri med snurrevod efter fly-shooting metoden foregår ved, at der først udsættesnogle flydende bøjer (gajer) med en bøjeline, som er fastgjort til første vodtov. Dersejles rundt i en bue, tilpasset vind og strøm, hvor første vodtov, voddet og andetvodtov sættes. Man ender i nærheden af bøjerne, hvor man fisker bøjelinen, isætter enindhalerline og bjærger bøjerne. Ved hjælp af indhalerlinen føres første vodtorv nedagter og køres på spillet. Skibet sejler langsom fremad, og der hales hjem på spillet,Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 9

når begge vodtove er strammet op. I begyndelsen hives der langsomt, menefterhånden som tovene samles øges indhalingshastigheden.5.8 VejrforholdeneVed afsejlingen fra Thyborøn var det fint/rimeligt vejr – SV-lig vind ca. 10 m/sek.Senere blæste det op til kuling fra NV.Ved starten af fiskeriet den 16. november om morgenen blæste det således ca. 15m/sek. fra NV. Der var 5 – 7 m høje bølger. Det var klart men overskyet.Ifølge fiskeskipperen og fiskerne var det ikke specielt hårdt vejr og ikke unormalt vejrfor snurrevodsfiskeri. Der var ikke så meget sø, at der kom vand på dækket.Normalt skal det blæse ca. 20 m/sek. og derover, før vejret er for hårdt tilsnurrevodsfiskeri.Under bjærgning af bøjelinen sejlede fiskeskipperen op mod søen med styrefart.Skibets bevægelser var derfor overvejende duvning. Det rullede ikke meget.5.9 Sikkerhed, risikovurdering m.m.Der findes om bord i HELGOLAND ingen skriftlige instruktioner om sikkerheden ombord eller om sikker udførsel af de forskellige arbejder under fiskeriet. Der findes hellerikke nogen skriftlige risikovurderinger for de forskellige arbejdsprocesser om bord.Besætningen bestod af erfarne fiskere, som havde arbejdet sammen i flere år påHELGOLAND.Besætningen fik ingen særlige instruktioner i forbindelse med et konkret fiskeri. Det varunderforstået, at hver enkelt fisker kendte sit arbejde fuldt ud, samt at han sammenmed sine kolleger sørgede for, at fiskeriet foregik ordentligt og effektivt.Besætningen brugte aldrig de ombordværende redningsveste eller arbejdsveste iforbindelse med arbejdet på dækket. De anvendte heller aldrig livline.Der var intet materiel forberedt i tilfælde af, at der skulle opstå behov for bjærgning afen overbordfalden. Besætningen var heller ikke på anden måde forberedt på,hvorledes de skulle handle i en sådan situation. De havde f.eks. ikke snakket om, hvadde skulle gøre, hvis en af dem faldt over bord.I det aktuelle tilfælde blev der kastet to redningskranse ud til den overbordfaldne fisker,som ikke lå ret langt fra det næsten stilleliggende skib. Da den overbordfaldne gled udaf redningskransen, fangede de ham i olietøjet med et dræg og trak ham ind til skibet.Olietøjet gik imidlertid i stykker, dræget slap, og fiskeren forsvandt. De havde om borden bådshage, som imidlertid ikke kom i brug, og som ifølge fiskerne heller ikke villehave været bedre egnet til at bjærge den overbordfaldne end dræget.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 10

5.10 Arbejdstid/hviletidDer var om bord i HELGOLAND ikke faste regler om arbejds- og hviletid. Normaltvekslede fiskeriet på en sådan måde, at besætningen fik tilstrækkelig hvile. Når defiskede med snurrevod, var de alle mere eller mindre i gang hele tiden. Når de trawledevar de alle i gang under udsætning og bjærgning af trawl, medens der var hviletidunder selve trawlingen.På den omhandlede tur var det perioder med forlægning mellem fiskepladser, der blevkun trawlet én gang, og snurrevodsfiskeriet fandt kun sted om dagen.Ifølge fiskeskipperen havde den overbordfaldne fisker ikke styrevagt aftenen og nattenfør den 16. november.5.11 EjerforholdHELGOLAND er registreret under tysk flag og under rederiet Wiechmann RasmussenGmbH i Cuxhaven. GmbH i Cuxhaven er ejet af det danske firma WiechmannRasmussen i Thyborøn, som også opererer fartøjet.5.12 LovgivningHELGOLAND er under tysk flag og derfor omfattet af tysk søfartslovgivning.Ifølge ”Grundsätze für die Anerkennung ausländischer Beefähigungszeugnisse für denDienst auf Schiffen unter der Bundesflagge” fra oktober 2001 skal en skibsfører, somikke er tysk statsborger eller er i besiddelse af et tysk skibsførerbevis, have udstedt etrecognition certifikat fra Wasser- und Schifffahrtsdirektion Nord i Kiel.Regler om ulykkesforebyggelse findes i ”Schiffssicherheitsvorschriften (UUV See)” fraSee- Berufsgenossenschaft. Den engelske titel er ”Accident Prevention Regulations forShipping Enterprises”.Reglernes Kapitel XIII gælder for fiskeskibe. De sikkerhedsmæssige foranstaltninger ermeget relateret til fiskeri med trawl. I § 262 om ”Dangerous Work” er en bestemmelseom, at arbejdsvest skal anvendes under arbejde på dækket, hvis der er en risiko for atfalde over bord.6 Analyse6.1 Overbordfaldet.HELGOLAND var i gang med snurrevodsfiskeri efter fly-schooting metoden. Fiskeren,som faldt overbord (fisker 4), var sammen med et andet besætningsmedlem (fisker 1) ifærd med at bjærge bøjelinen for tilkobling af indhalerlinen. Fisker 4 hev ind påbøjelinen og holdt fast i bøjelinen.Fiskeskipperen i styrehuset så, at fisker 4 pludselig nærmest blev trukket som i en bueover det 90 cm høje søgelænder, da han holdt fast i bøjelinen. Fisker 1 stod lige pådette tidspunkt med ryggen til. Han hørte fisker 4’s forbavsede udbrud. Fiskeskipperenobserverede ikke, at fisker 4 var blevet fanget af en kinke eller lignende, ogSøulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 11

esætningen har ingen forklaring på, hvorfor fisker 4 fortsatte med at holde fast ibøjelinen, hvoraf der allerede var indhalet ca. 10 m, som lå på dækket.Skibet sejlede med styrefart op i søen. Der var 5 – 7 m høje bølger. Ifølge besætningenvar arbejdet med redskaberne ikke vanskeliggjort af skibets bevægelser i søen.Overbordfaldet skyldes, at der opstod et uventet træk i bøjelinen, medens fiskerenholdt fast i linen. Det er ikke muligt med sikkerhed at angive årsagen til dette træk, ellerhvorfor fiskeren ikke gav slip på linen, da trækket opstod.Trækket kan være opstået ved en uventet bevægelse af skibet i den høje sø, ved enpludselig og kraftig påvirkning af bøjerne eller ved en kombination af disse forhold.6.2 Arbejdsrutiner / SikkerhedDet pågældende arbejde blev anset som rutinearbejde for en erfaren og godtsamarbejdet besætning.Der var ikke givet specifik instruktion om arbejdets udførelse.Der var ikke nogen skriftlige risikovurderinger eller andre overvejelser / samtaler omrisikoen ved udførelse af de forskellige arbejdsprocesser i forbindelse med fiskeriet.Der blev ombord ikke anvendt rednings-/arbejdsveste under arbejdet på dækket, hellerikke hvis det var dårligt vejr.Overbordfaldet viser, at der er risiko i forbindelse med udførelse af arbejdet under depågældende forhold.Denne risiko var ikke erkendt og behandlet før ulykken.6.3 BjærgningsforsøgUmiddelbart efter overbordfaldet blev fisker 4 hængende i bøjelinen, som fisker 1 holdtstram. Man kunne ikke få kontakt til fisker 4 for at få ham til selv at hjælpe til med atkomme om bord igen. Da bøjelinen slækkedes, endte fisker 4 i vandet.Redningskranse blev lagt tæt på ham, og på et tidspunkt kom han ind i den ene krans.Han gled imidlertid ud igen, da der blev trukket i fanglinen.I de følgende minutter havde man flere gange med dræg fast i hans olietøj og trak hamind mod skibet. Det mislykkedes, fordi olietøjet blev revet i stykker.Ifølge de andre fiskere, kunne den overbordfaldne fisker ikke svømme, men han var igod fysisk form.Ovennævnte skete inden for et kort tidsrum, og besætningen anvendte rationelt detudstyr, der var til rådighed i forsøget på at bjærge den overbordfaldne.Det må dog konstateres, at en overbordfaldssituation ikke var forberedt om bord. Dervar ikke egnet udstyr til at bjærge en overbordfalden fra et skib med stor dækshøjde,og besætningen var ikke gennem instruktion/drøftelser og øvelser forberedt på denmest effektive metode for bjærgningen.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 12

6.4 LovgivningBesætningen i HELGOLAND på den omhandlede tur opfyldte ikke kravene ibesætningsfastsættelsen. Hvis fartøjet havde været under dansk flag, ville fisker 3have opfyldt kravene om betjening af maskineriet.Der er imidlertid ikke omstændigheder i forbindelsen med ulykken, som indikerer, atmanglende kvalifikationer har medvirket til ulykken.Såfremt der under de pågældende vejr- og søforhold havde været anvendt arbejdsvestunder arbejdet på dækket, ville det have forøget mulighederne for at redde denoverbordfaldne fisker.7 Bilag7.1 Bilag 1Schiffsbesatzungszeugnis (Minimum Safe Manning Document)Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 13

BILAG 1Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 14