Formålet med Tryksårpakken er at forebygge tryksår ... - Sikker Patient

Formålet med Tryksårpakken erat forebygge tryksår der eropstået under indlæggelse.Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse målfor patientsikkerheden og tilbyder metoder tilat minimere antallet af skader og unødigedødsfald.Version 28. oktober 2011

IndledningProjektet Patientsikkert Sygehus er etsamarbejde mellem TrygFonden, DanskeRegioner og Dansk Selskab forPatientsikkerhed. Ambitionen er, at udvalgtesygehuse dokumenterer, at de overbevisendeog hurtigt kan forbedre patientsikkerheden medreduktion i 30-dagesmortalitet og reduktion iantallet af utilsigtede skader ogsygehuserhvervede komplikationer sominfektioner og tryksår. Mortaliteten måles medHSMR, og antallet af skader måles med GlobalTrigger Tool (GTT). Idet mange forhold harbetydning for såvel skader som dødelighed,sættes endvidere en række delmål.Opfyldelsen af disse delmål skal bidrage til atopnå de overordnede mål.Forbedringen sker ved, at en række kliniske ogorganisatoriske pakker gennemføres i praksis.Forudsætningen herfor er en fokuseretledelsesindsats. Indholdet i pakkerne erafstemt med Den Danske Kvalitetsmodel,sådan at der er mulighed for synergi med detøvrige kvalitetsarbejde på sygehusene.Filosofien bag de kliniske pakker er at samle enrække interventioner, der hver især er udtryk forbest practice og formodes samlet set at give etbedre klinisk resultat. Data fra både OperationLife og fra Det Nationale Indikatorprojekt, NIPviser, at det i mange tilfælde kun er halvdelen afalle patienterne, som får alle elementer af enrekommanderet behandling. Derfor er detnødvendigt at arbejde for, at den rette behandlinggives til rette patient på det rette tidspunkt. Veden systematisk og konsekvent anvendelse af alleelementer i en pakke tilbydes patienterbehandling og pleje, relevant for deres situation.Tanken er, at alle elementer i en pakke udføres,med mindre der er kontraindikation herfor.Dansk Selskab for Patientsikkerhed ønsker attakke de internationale organisationer ogkampagner for at stille viden ogkampagnemateriale til rådighed for PatientsikkertSygehus.Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, DanskeRegioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og udføres med ekspertbistandfra det amerikanske Institute for Healthcare Improvement.BaggrundTryksår er læsioner af hud og underliggende væv forårsaget af længerevarende,uaflastet tryk eller shear (vævsforskydning). Tryksår inddeles i grad 1-4 efter dybde:Grad 0 hyperæmi, hvor rødmen forsvinder ved fingertryk.Grad 1 hyperæmi, hvor rødmen ikke forsvinder ved fingertryk.Grad 2 delhudstab eller bulladannelse.Grad 3 fuldhudstab.Grad 4 fuldhudstab, der går ned til underliggende knogle, med tab af allevævslag 1,2 .Langt de fleste tryksår, der opstår under indlæggelse, med enkelte undtagelser, fxtryksår hos terminale, ekstremt afmagrede patienter, anses for at kunne forebygges 3 .Patientsikkert Sygehus, TryksårpakkenVersion 28. oktober 20112

En række faktorer kan øge risikoen for tryksår, fx bevidsthedssvækkelse,åreforkalkning, blodmangel, urininkontinens, dehydrering og underernæring. Tryksåropstår hyppigt ved immobilisering fx i forbindelse med sengeleje, ved akutsygdom/skade. Tryksår er i patientsikkerhedssammenhæng højrelevant, da de ofteopstår under behandling for anden lidelse og således påføres patienten afsundhedsvæsenet. Udenlandske kilder angiver forekomsten af tryksår til 0,4-38 % hosakut indlagte patienter. Danske prævalensundersøgelser har vist at 13-43 % af deindlagte patienter havde tryksår 2,4 . En international prævalensundersøgelse fandt at15.2 % af patienterne havde tryksår, og heraf var halvdelen (7,3 %) opstået undersygehusindlæggelse 1 . Incidensen af tryksår er i et amerikansk studie anført til 7 %blandt akut indlagte patienter 5 . Tryksår udløser store udgifter til behandling.Gennemsnitsudgifter for et tryksår opstået under sygehusindlæggelse anslås til ca.250.000 DKK, baseret på opgørelser fra USA 6 .Tryksår forlænger indlæggelsestiden og kan medføre en række komplikationer somosteomyelitis og sepsis, ligesom der er en betydelig mortalitet forbundet med tryksår 7 . IUSA anslås det at 60.000 patienter hvert år dør som følge af komplikationer til tryksåropstået under behandling, og 2/3 af akutte patienter, der pådrager sig grad 4 tryksår,dør inden for 180 dage 7 . Tryksår kan forårsage svære infektioner og medføre behov foramputationer 8 .Vigtigste punkter i intervention mod tryksår er risikoscoring med identifikation afrisikopatienter, tidlig indsats mod tryk og shear, og mod patientrelaterede risikofaktoreren vigtig rolle 2, 3,9 , samt adgang til trykfordelende madrasser, siddepuder og andrehjælpemidler 2 . Nyligt publiceret danske prævalensundersøgelser konkluderede bl.a., atder generelt var foretaget mangelfuld aflastning af patienterne, og at tryksårene vardårligt dokumenteret i læge- og sygeplejejournal 2,4 .Hurtig og præcis identifikation af patienter i risiko for tryksår med anvendelse af etvalideret redskab til risikovurdering er afgørende for etablering af specifik forebyggelse.Redskabet må omfatte vurdering af adskillige parametre: mobilitet, kontinens,sensoriske deficit og ernæringsstatus. Der er udviklet en række validerede redskaber,bl.a. Braden Scale og Norton Scale. 2,10 . Patienternes mobilitet, kontinens ogernæringsstatus kan ændre sig under indlæggelsen. Derfor er det vigtigt med gentagnevurderinger af risikoen for tryksår 10,11 .Hudens tilstand kan ændre sig på få timer hos indlagte patienter. Risikopatienter harbrug for hyppig vurdering af huden ”fra top til tå”. Navnlig de områder, der er særligtudsatte for tryksår, kræver opmærksomhed: Korsben, ryggen, sæderegion, hæle,knyster, albuer og områder, hvor medicinsk udstyr udøver tryk. Ideelt set børpersonalet inkorporere en sådan vurdering af huden, hver gang de i øvrigt vurderer,forflytter og plejer patienten 5,12 .Fugtig hud er mere følsom for nedbrydning. Udsættelse for fugt i form af urin, afføring,sved og sårexsudat skal minimeres. Der kan med fordel anvendes fugtabsorberendematerialer i underlaget, og lokale hudplejemidler, der fungerer som barrierer over forfugt. Behandling af udtørret hud med fugtighedscreme har vist sig effektive iforebyggelse af tryksår 13,14,15,16 .Patientsikkert Sygehus, TryksårpakkenVersion 28. oktober 20113

Hydreringsgrad og ernæringstilstand har stor betydning for udvikling af tryksår.Vægttab og tab af muskelmasse kan øge trykket på knoglefremspring, og ødem ogreduceret blodcirkulation kan medvirke til vævsskader. Hvis en patient er iernæringsmæssigt underskud, anbefaler litteraturen at der interveneres medinddragelse af klinisk diætist 17,18,19 .Fordeling af trykket, særlig over knoglefremspring, er højt prioriteret I forebyggelsen aftryksår. Patienter med nedsat mobilitet er særligt udsatte og skal derfor repositioneres(vending/stillingsændring) og placeres på et trykfordelende/trykaflastende underlag.Trykfordelende er madrasser patienten synker ned i så trykket fordeles over et størreareal, og trykaflastende er vekseltrykmadrasser 1,2,20,21,22 . Den optimalerepositioneringsfrekvens afhænger af individuelle patientfaktorer samt det anvendteunderlag, og af hvordan patienten responderer på et anvendt venderegime ogunderlag. Ved repositionering og forflytning af patienten er det vigtigt at bruge korrektteknik for at forhindre tryk og shear 1 . Repositionering gælder for sengeliggendepatienter. Mobilisering er altid at foretrække også som tryksårsprofylakse.Det er dokumenteret, at en række typer af trykfordelende underlag, både madrasser ogsiddepuder er effektive i forebyggelsen af tryksår, og at anvendelse af trykaflastendeunderlag med aktiv redistribuering (vekseltryk) er særligt effektivt hos patienter hvor derikke kan foretages optimal repositionering 1 . Anvendelse af særligt underlag, deraflaster trykket på hælene hos siddende patienter såvel som liggende patienter, ervigtig for forebyggelsen af tryksår 1 . Ingen madras yder tilstrækkelig beskyttelse modhæltrykskade.Patienter, der skal gennemgå kirurgiske indgreb, kræver særlig opmærksomhedperioperativt, med hensyn til lejring og trykfordelende underlag. I vurderingen afkirurgiske patienters tryksårsrisiko indgår forhold som indgrebets varighed,forekomsten af hypotensive episoder og nedsat legemstemperatur under indgrebetsamt mobiliteten postoperativt 1,23 .Tryksår opstået i siddende stilling, fx hos kørestolsbrugere, er underrapporteret ijournaldokumentationen og de kræver særlig opmærksomhed og forebyggelse, særligthvad angår kørestoles design, indstilling og brug af trykaflastende underlag 4,24 .Erfaringer fra den walisiske 1000lives kampagne viser, at det er muligt at reducereforekomsten at tryksår betydeligt, eller at eliminere dem helt 25 .Patientsikkert Sygehus, TryksårpakkenVersion 28. oktober 20114

Elementer i pakkenTryksårpakken indeholder fire elementer vedrørende forebyggelse afsygehuserhvervede tryksår. Tilsammen beskriver elementerne best practice påområdet.1. Tryksårsrisikoen vurderes hos alle nyindlagte patienter.2. Patienter i risiko for tryksår revurderes dagligt.3. Patienter i risiko for tryksår ernæringscreenes, og hvis defindes i ernæringsmæssigrisiko udarbejdes en ernæringsplan.4. Patienter i risiko for tryksår mobiliseres maximalt ogtrykaflastes ved repositionering og anvendelse aftrykfordelende og trykaflastende underlag i seng og stol.Patientsikkert Sygehus, TryksårpakkenVersion 28. oktober 20115

ForbedringsmodellenI Patientsikkert Sygehus vil arbejdet værebaseret på forbedringsmodellen (Model forImprovement). Forbedringsmodellen er etenkelt og meget anvendeligt værktøj til ataccelerere forandrings- ogforbedringsprocesser. Modellen er medsucces brugt både i Danmark oginternationalt.Modellen består af to dele:1. Svar på tre grundlæggende spørgsmål:”hvad ønsker vi at opnå?”, ”hvordan vedvi, at en forandring er en forbedring?” og”hvilke forandringer skal iværksættes forat skabe forbedringer?”.De første to spørgsmål hjælper til at fastsætteklare mål og at beslutte, hvilke målinger der skalgennemføres for at belyse, om ændringer fører tilforbedring (læs mere i afsnittet om målinger). Dekliniske og organisatoriske pakker i PatientsikkerSygehus er de forandringer, som skal iværksættesfor at skabe forbedringerne.2. PDSA-cirklen (Plan-Do-Study-Act) er ensystematisk metode til småskala-test,dvs. at forandringstiltag testes på enenkelt episode (fx hos én patient),erfaringer fra en test danner grundlag forsmåjusteringer og nye test. Tanken medPDSA-cirklen er, at forbedringstiltagtestes i småskala, indtil en optimalløsning, som fungerer i praksis, er fundet.Først derefter implementeres i stor skala.Metoden har vist sig velegnet til at skabeforbedringer i hurtigt tempo.MålingerHensigten med at måle i forbindelse med dekliniske pakker i Patientsikkert Sygehus er atvise de forbedringer, der sker vedimplementering af pakkerne. Måling medhenblik på udvikling og forbedring sker typiskmed hyppige målinger på små stikprøver.Udviklerens krav til datas nøjagtighed,komplethed osv. er betydeligt mindre endforskerens og bogholderens. Det er i højeregrad forandringen end niveauet, man erinteresseret i.Til at måle kvaliteten på et givet områdebenyttes indikatorer. En indikator er en målbarvariabel, som anvendes til at overvåge ogevaluere kvaliteten. En indikator er såledesaltid et tal, fx antal medicineringsfejl.Indikatorer kan groft opdeles i resultatindikatorerog procesindikatorer. Resultatindikatorer sigernoget om slutresultatet, ofte set fra patientenssynsvinkel, fx andel patienter, der får en infektionunder indlæggelse. Procesindikatorer siger nogetom de procedurer og arbejdsgange, som lederfrem til resultaterne, fx andelen af patienter, somfår målt temperatur, puls og blodtryk vedindlæggelsen.Som supplement til resultat- og procesmålinger erdet ofte en fordel at bruge såkaldte balancerendeindikatorer, som måler eventuelle uønskedevirkninger af forbedringsindsatsen. Hvis man fxønsker at reducere indlæggelsestiden, kan detvære en god ide samtidig at målegenindlæggelsesraten, for at holde øje med, omudskrivelse sker for tidligt.Indikatormålinger præsenteres i seriediagrammer,som viser indikatoren over tid og gør det muligthurtigt at påvise forandringer, som sker underarbejdet med at forbedre kvaliteten.Patientsikkert Sygehus, TryksårpakkenVersion 28. oktober 20116

IndikatorerResultatindikatorer:a. Procent patienter med sygehuserhvervede tryksårProcesindikatorer:b. Procent patienter som screenes for tryksårsrisiko vedindlæggelsenc. Procent patienter med risiko for tryksår som revurderes fortryksåra. Procent patienter med sygehuserhvervede tryksårTypeResultatindikator.MålsætningMindst 50 % reduktion.TællerdefinitionAntal patienter, der pådrager sig tryksår under indlæggelse.Tryksår omfatter grad 1-4.NævnerdefinitionAntal patienter som er udskrevet i perioden.DatakilderLokal opgørelse.DataindsamlingData opgøres på afdelings-/sygehusniveau.Hvis tryksår opstået under indlæggelse konsekvent kodes underudskrivningsdiagnoser, kan data skaffes automatisk fra det patientadministrativesystem. Måleperioden holdes så kort som muligt (uge) under hensyntagen til, atindikatoren helst skal være større end nul.b. Procent patienter som screenes for tryksårsrisiko ved indlæggelsenTypeProcesindikator.TællerdefinitionAntal patienter som screenes for tryksårsrisiko ved indlæggelsen.Patientsikkert Sygehus, TryksårpakkenVersion 28. oktober 20117

NævnerdefinitionAntal patienter som indlægges i perioden.DatakilderLokal opgørelse.DataindsamlingData opgøres på afdelings-/sygehusniveau.c. Procent patienter med risiko for tryksår som revurderes for tryksårTypeProcesindikator.TællerdefinitionAntal patienter som revurderes for tryksår.NævnerdefinitionAntal patienter i afdelingen på det pågældende tidspunkt som ved indlæggelsen ervurderet til at være i risiko for tryksår.DatakilderLokal opgørelse.DataindsamlingData opgøres på afdelings-/sygehusniveau.Ændringslog:Oktober 2011:”Grad 0 hyperæmi, hvor rødmen forsvinder ved fingertryk” er tilføjet til listenover grader af trykspor og tryksår.Patientsikkert Sygehus, TryksårpakkenVersion 28. oktober 20118

Referencer1 European Pressure UlcerAdvisory Panel (EPUAP), 2009.Pressure Ulcer Treatment Guidelines.www.epuap.org2 Bermark S, Jensen LB, KrejbergE, Norden MV, Trangbæk R,Palmberg J, Ørskov A.Seks prævalensundersøgelser fortryksår.Sår nr. 4/2009, p. 203-210. DanskSelskab for Sårheling.3 Brandeis GH, Berlowitz DR, KatzP.Are pressure ulcers preventable? Asurvey of experts.Advances in Skin and Wound Care.2001;14(5):244-248.4 Dorsche KM & Fremmelevholm A.Forekomst af decubitus på hospital.Ugeskr Læger 2010;172:606-11.5 National Pressure Ulcer AdvisoryPanel. Cuddigan J, Ayello EA,Sussman C, Editors.Pressure Ulcers in America:Prevalence, Incidence, andImplication for the Future.Reston, VA: NPUAP; 2001.6 Safe Practices for Better Healthcare– 2009 Update.National Quality Forum.7 Redelings MD, Lee NE, Sorvillo F.Pressure ulcers: More lethal than wethought?Advances in Skin & Wound Care.2005.18(7):367-372). (Reddy M, GillSS, Rochon PA. Preventing pressureulcers: A systematic review. JAMA.2006;296:974-984).8 Sørensen et al.Tryksår. Baggrund og terapeutiskstrategi.Ufl 1997; 159:275-99 Gould D et al.Intervention studies to reduce theprevalence and incidence of pressuresores: a literature review.J Clin Nurs 2000; 9:163-77.10 Ayello EA, Braden B. How andWhy to do pressure ulcer riskassessment.Advances in Skin & Wound Care.2002;15(3):125-131.11 Bergstrom N, Braden BJ,Boynton P, Brunch S. Using aResearch-based assessment scale inclinical practice.Nursing Clin North Am. 1995;3:539-551.12 Baharestani MM, Ratliff C, andthe National Pressure UlcerAdvisory Panel.Pressure ulcers in neonates &children: An NPUAP White Paper.Adv Skin WoundCare.2007;20(4):208-220.13 Pressure Ulcers in Adults:Prediction and Prevention.Clinical Practice Guideline Number 3.AHCPR Publication No. 92-0047.Rockville, MD: Agency for HealthCare Policy and Research; May 1992.14 Reddy M, Gill SS, Rochon PA.Preventing pressure ulcers: Asystematic review.JAMA. 2006;296:974-984.15 Gibbons W, Shanks HT,Kleinhelter P, Jones P.Eliminating facility-acquired pressureulcers at Ascension Health.Joint Commission Journal on Qualityand Patient Safety. 2006;32:488-496.16 Ayello EA, Braden B.Why is pressure ulcer riskassessment so important?Nursing. 2001;31(11):74-80.17 Reddy M, Gill SS, Rochon PAPreventing pressure ulcers: Asystematic review.JAMA. 2006;296:974-984.18 Gibbons W, Shanks HT,Kleinhelter P, Jones P.Eliminating facility-acquired pressureulcers at Ascension Health.Joint Commission Journal on Qualityand Patient Safety. 2006;32:488-496.19 Thomas DR, Goode PS, TarquinePH, Allman R.Hospital acquired pressure ulcers andrisk of death.Journal of the American GeriatricSociety. 1996;44:1435-1440.20 Pressure Ulcers in Adults:Prediction and Prevention.Clinical Practice Guideline Number 3.AHCPR Publication No. 92-0047.Rockville, MD: Agency for HealthCare Policy and Research; May 1992.21 Reddy M, Gill SS, Rochon PA.Preventing pressure ulcers: Asystematic review.JAMA. 2006;296:974-984.22 Gibbons W, Shanks HT,Kleinhelter P, Jones P.Eliminating facility-acquired pressureulcers at Ascension Health.Joint Commission Journal on Qualityand Patient Safety. 2006;32:488-496.23Courtney BA, Ruppman JB,Cooper HM.Save our skin: Initiative cuts pressureulcer incidence in half.Nursing Management. 2006;37(4):35-46.24 Dreier H.Tryksårsforebyggelse i densiddende stilling.Hjælpemiddelinstituttet, 2003.25http://www.wales.nhs.uk/sites3/page.cfm?orgid=781&pid=36044Patientsikkert Sygehus, TryksårpakkenVersion 28. oktober 20119