Medicinafstemningspakken - Patientsikkert sygehus

Formålet medmedicinafstemning er at sikre, atmedicinoplysninger videregiveskorrekt ved overgange ipatientforløb.Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål forpatientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimereantallet af skader og unødige dødsfald.

IndledningProjektet Patientsikkert Sygehus er etsamarbejde mellem TrygFonden, DanskeRegioner og Dansk Selskab forPatientsikkerhed. Ambitionen er, at udvalgtesygehuse dokumenterer, at de overbevisendeog hurtigt kan forbedre patientsikkerheden medreduktion i 30-dagesmortalitet og reduktion iantallet af utilsigtede skader ogsygehuserhvervede komplikationer sominfektioner og tryksår. Mortaliteten måles medHSMR, og antallet af skader måles med GlobalTrigger Tool (GTT). Idet mange forhold harbetydning for såvel skader som dødelighed,sættes endvidere en række delmål.Opfyldelsen af disse delmål skal bidrage til atopnå de overordnede mål.Forbedringen sker ved, at en række kliniske ogorganisatoriske pakker gennemføres i praksis.Forudsætningen herfor er en fokuseretledelsesindsats. Indholdet i pakkerne erafstemt med Den Danske Kvalitetsmodel,sådan at der er mulighed for synergi med detøvrige kvalitetsarbejde på sygehusene.Filosofien bag de kliniske pakker er at samle enrække interventioner, der hver især er udtryk forbest practice og formodes samlet set at give etbedre klinisk resultat. Data fra både OperationLife og fra Det Nationale Indikatorprojekt, NIPviser, at det i mange tilfælde kun er halvdelen afalle patienterne, som får alle elementer af enrekommanderet behandling. Derfor er detnødvendigt at arbejde for, at den rette behandlinggives til rette patient på det rette tidspunkt. Veden systematisk og konsekvent anvendelse af alleelementer i en pakke tilbydes patienterbehandling og pleje, relevant for deres situation.Tanken er, at alle elementer i en pakke udføres,med mindre der er kontraindikation herfor.Dansk Selskab for Patientsikkerhed ønsker attakke de internationale organisationer ogkampagner for at stille viden ogkampagnemateriale til rådighed for PatientsikkertSygehus.Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, DanskeRegioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og udføres med ekspertbistandfra det amerikanske Institute for Healthcare Improvement.BaggrundMedicinafstemning er en struktureret procedure, hvor man afstemmer følgende modhinanden:1. listen med den medicin, patienten fik op til indlæggelsen (medicinanamneseved indlæggelse)2. listen med den medicin, patienten fik under indlæggelsen (aktuellemedicinordinationer)3. listen med den medicin, patienten udskrives (eller overflyttes) med(medicinstatus ved udskrivelse) – både i epikrisen og på patientens egenmedicinlisteVed medicinafstemning er princippet, at man afstemmer patientens medicin ved hverPatientsikkert Sygehus, MedicinafstemningVersion 1.0, april 20102

overgang i patientforløbet med henblik på at sikre, at der ikke er utilsigtede ændringer(seponering, dosisændring eller nye ordinationer, der ikke er argumenteret for). Hvisder er uoverensstemmelse i medicinregnskabet, opklares de, og der redegøres i etnotat, som følger patienten f.eks. journal eller overflytningsnotat samt i epikrisen vedudskrivelsen.Ved medicinafstemning indføres altså yderligere et led i medicineringsprocessen iforhold til, hvad der i dag er rutine de fleste steder i sundhedsvæsenet.Medicinafstemning er ikke det samme som en medicingennemgang. Ved enmedicingennemgang tages stilling til indikation, interaktion, komplians mv for samtligelægemidler, patienten får. Medicingennemgang benyttes især hos patienter, der fårmange forskellige lægemidler. En medicinafstemning indeholder ikke en systematiskgennemgang af ovennævnte elementer, men er alene en sikring af, at der ikke utilsigteter ordineret eller seponeret lægemidler uden indikation. Medicinafstemning er relevanthos alle patienter, der får medicin før, under og efter udskrivelsen.Eksempler på almindelige medicineringsfejl,der kan forebygges af medicinafstemning• Manglende ordination under indlæggelsen af et lægemiddel, som patiententager hjemme.• Manglende opfølgning på, hvorvidt et lægemiddel, som er midlertidig seponeretunder indlæggelse, skal genordineres ved overflytning eller udskrivelse.• Ordination af et præparat, der svarer til ét, som patienten allerede tager pga.forvirring mellem generiske præparatnavne eller lægemidler med sammevirkning.• Ordinationer med forkert dosering.I 2007 udgjorde utilsigtede hændelser med medicin 35 % af alle de hændelser, derblev rapporteret til Dansk Patient Sikkerheds Database 1 , i 2008 var andelen 34 % og i2009 32 % 2,3 .Flere danske undersøgelser viser samstemmende, at uoverensstemmelser ioplysninger om patienters medicin i overgange og fejl i medicinordinationer er hyppigtforekommende 4,5,6,7,8 , og at dette udgør en sikkerhedsrisiko for patienten 4,5,9 .En opgørelse over medicineringsfejl i et enkelt amt viser, at fejl i forbindelse medindlæggelser, overflytninger mellem afdelinger og udskrivelser tilsammen udgør knapen fjerdedel af alle utilsigtede hændelser relateret til medicinering. Heraf sker halvdelenaf hændelserne ved indlæggelse og ca. en fjerdedel ved overflytning henholdsvisudskrivelse 10 . Disse data udgør formentlig et underestimat af de reelle forekomster afutilsigtede hændelser i overgange, idet beskrivelserne ofte mangler tilstrækkeligeoplysninger om, hvor i patientforløbet hændelsen finder sted. En undersøgelse fraPatientsikkert Sygehus, MedicinafstemningVersion 1.0, april 20103

Århus viste, at der skete fejl i 43 % af de tilfælde, hvor der potentielt kunne opstå fejl.En femtedel af fejlene kunne medføre risiko for alvorlige bivirkninger eller i værste faldfå fatale konsekvenser. Halvdelen af fejlene skyldtes manglende handlinger. Der varflest fejl i forbindelse med udskrivelse (76 %), transskription (56 %) og ordination (39%) 4 .En anden dansk undersøgelse har dokumenteret, at der i patientforløb, som omfatteren sygehusindlæggelser, er uoverensstemmelse i 48 % - 72% afmedicinregistreringerne mellem patienten selv, dennes praktiserende læge ogsygehus. Der var gennemsnitligt 1 – 3 uoverensstemmelser pr. patient. 4 % - 13 % afuoverensstemmelserne blev vurderet som potentielt alvorlige. Den hyppigsteuoverensstemmelse var opfattelsen af, om patienten var i behandling med etlægemiddel eller ej 5 .Ligeledes har en undersøgelse fra Frederiksberg Hospital fundet, at der iindlæggelsesnotatet gennemsnitlig var anført et lægemiddel mindre end opslag i denpersonlige elektroniske medicinprofil (PEM) viste, at patienten faktisk havde indkøbt påapoteket 11 . Endnu en dansk undersøgelse fandt uoverensstemmelse mellemoplysninger i medicinanamnesen og PEM, heraf blev 18 % vurderet som potentieltalvorlige for patienten 12 .Også amerikanske undersøgelser har vist, at medicineringsfejl er blandt de mestalmindelige utilsigtede hændelser på sygehuse 13,14 . Medicineringsfejl forekommersærligt ofte i forbindelse med overgange i patientforløbet, dvs. ved indlæggelser,overflytninger mellem afdelinger og udskrivelser 15 , og dette angives at være årsagen tilomkring 50 % af alle medicineringsfejl på sygehuse 16 . Undersøgelser har vist, atmålrettede interventioner kan eller forventes at kunne forebygge fejl og dermed styrkepatientsikkerheden 4,9,17,18 . Den amerikanske akkrediteringsorganisation JointCommissions database over utilsigtede hændelser omfatter mere end 350medicineringsfejl, som resulterede i død eller alvorlig skade. I de hændelser hvorkommunikationsbrist var medvirkende årsag, kunne omkring halvdelen af fejlene væreundgået ved effektiv medicinafstemning 19 .Implementering af medicinafstemning medførte på Good Samaritan Regional HealthCenter 20 , at der hos 80 % af patienterne nu foreligger nøjagtige lister overhjemmemedicin ved indlæggelsen i forhold til 30 - 40 % før indsatsen. Vedudskrivelsen er medicinen afstemt hos 94 % af patienterne mod 48 % før indsatsen.Resultatet er opnået ved stærkt teamsamarbejde på tværs af faggrænser ogadfærdsændringer på flere niveauer. Indsatsen er blevet opfattet som en af de mestmeningsfulde ændringer, sygehuset har indført.På Luther Medelfort, Mayo Health System 13 er medicinafstemning indført i 1998 som etaf flere forskellige tiltag med henblik på at reducere variation i klinisk praksis. Enjournalaudit viste, at 56 % af medicineringsfejl skete i forbindelse med indlæggelse,overflytning og udskrivelse. Der blev på denne baggrund startet forsøg medmedicinafstemning, i første fase i forbindelse med indlæggelse og herefter også vedoverflytninger og udskrivelser. Resultaterne er, at fejl og uoverensstemmelser iforbindelse med indlæggelse i løbet af et år er faldet fra 213 pr. 100 indlæggelse til ca.Patientsikkert Sygehus, MedicinafstemningVersion 1.0, april 20104

80 pr. 100 indlæggelser. Der er sket et yderligere fald til under 50 pr. 100 indlæggelserefter udvidelse af indsatsen til også at omfatte medicinafstemning i forbindelse medoverflytning og udskrivelse.Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi skønner, at medicinafstemning kun i begrænsetomfang er implementeret i Danmark, og dette bekræftes i en rapport omimplementering af medicinafstemning på to hospitaler 21 .Elementer i pakkenMedicinafstemning i Patientsikkert Sygehus omfatter følgendeelementer:1. Tilstedeværelse af medicinanamnese ved indlæggelsen2. Tilstedeværelse af medicinordination ved indlæggelsen3. Afstemning mellem medicinanamnese og medicinordination vedindlæggelsen4. Tilstedeværelse af aktuel ordination ved udskrivelse5. Tilstedeværelse af medicinordination i epikrise6. Medicinafstemning mellem medicinanamnese ved indlæggelsen ogmedicinordinationen i epikrise7. Medicinafstemning mellem ordination ved udskrivelse og epikrise8. Medicinafstemning mellem patientens medicinliste og epikrisePatientsikkert Sygehus, MedicinafstemningVersion 1.0, april 20105

ForbedringsmodellenI Patientsikkert Sygehus vil arbejdet værebaseret på forbedringsmodellen (Model forImprovement). Forbedringsmodellen er etenkelt og meget anvendeligt værktøj til ataccelerere forandrings- ogforbedringsprocesser. Modellen er medsucces brugt både i Danmark oginternationalt.Modellen består af to dele:1. Svar på tre grundlæggende spørgsmål:”hvad ønsker vi at opnå?”, ”hvordan vedvi, at en forandring er en forbedring?” og”hvilke forandringer skal iværksættes forat skabe forbedringer?”.De første to spørgsmål hjælper til at fastsætteklare mål og at beslutte, hvilke målinger der skalgennemføres for at belyse, om ændringer fører tilforbedring (læs mere i afsnittet om målinger). Dekliniske og organisatoriske pakker i PatientsikkerSygehus er de forandringer, som skal iværksættesfor at skabe forbedringerne.2. PDSA-cirklen (Plan-Do-Study-Act) er ensystematisk metode til småskala-test,dvs. at forandringstiltag testes på enenkelt episode (fx hos én patient),erfaringer fra en test danner grundlag forsmåjusteringer og nye test. Tanken medPDSA-cirklen er, at forbedringstiltagtestes i småskala, indtil en optimalløsning, som fungerer i praksis, er fundet.Først derefter implementeres i stor skala.Metoden har vist sig velegnet til at skabeforbedringer i hurtigt tempo.MålingerHensigten med at måle i forbindelse med dekliniske pakker i Patientsikkert Sygehus er atvise de forbedringer, der sker vedimplementering af pakkerne. Måling medhenblik på udvikling og forbedring sker typiskmed hyppige målinger på små stikprøver.Udviklerens krav til datas nøjagtighed,komplethed osv. er betydeligt mindre endforskerens og bogholderens. Det er i højeregrad forandringen end niveauet, man erinteresseret i.Til at måle kvaliteten på et givet områdebenyttes indikatorer. En indikator er en målbarvariabel, som anvendes til at overvåge ogevaluere kvaliteten. En indikator er såledesaltid et tal, fx antal medicineringsfejl.Indikatorer kan groft opdeles i resultatindikatorerog procesindikatorer. Resultatindikatorer sigernoget om slutresultatet, ofte set fra patientenssynsvinkel, fx andel patienter, der får en infektionunder indlæggelse. Procesindikatorer siger nogetom de procedurer og arbejdsgange, som lederfrem til resultaterne, fx andelen af patienter, somfår målt temperatur, puls og blodtryk vedindlæggelsen.Som supplement til resultat- og procesmålinger erdet ofte en fordel at bruge såkaldte balancerendeindikatorer, som måler eventuelle uønskedevirkninger af forbedringsindsatsen. Hvis man fxønsker at reducere indlæggelsestiden, kan detvære en god ide samtidig at målegenindlæggelsesraten, for at holde øje med, omudskrivelse sker for tidligt.Indikatormålinger præsenteres i seriediagrammer,som viser indikatoren over tid og gør det muligthurtigt at påvise forandringer, som sker underarbejdet med at forbedre kvaliteten.Patientsikkert Sygehus, MedicinafstemningVersion 1.0, april 20106

IndikatorerTil medicinafstemning er knyttet to procesindikatorer.Procesindikatorer:a. Procent indlæggelser hvor der er udført medicinafstemningb. Procent udskrivelser hvor der er udført medicinafstemninga. Procent indlæggelser hvor der er udført medicinafstemningTypeProcesindikatorTællerdefinitionAntal indlæggelser hvor det er dokumenteret, at der er udført medicinafstemningNævnerdefinitionAntal indlæggelserDatakilderLokal opgørelse.DataindsamlingData opgøres på afdelingsniveau.Afhængig af mulighederne for at høste data fra elektroniske systemer eller ej, kanopgørelsen omfatte alle indlæggelser eller en stikprøve – fx 20 tilfældigt udvalgteindlæggelser per uge eller måned.b. Procent udskrivelser hvor der er udført medicinafstemningTypeProcesindikatorTællerdefinitionAntal udskrivelser hvor det er dokumenteret, at der er udført medicinafstemningNævnerdefinitionAntal udskrivelserDatakilderLokal opgørelse.DataindsamlingData opgøres på afdelingsniveau.Patientsikkert Sygehus, MedicinafstemningVersion 1.0, april 20107

Afhængig af mulighederne for at høste data fra elektroniske systemer eller ej, kanopgørelsen omfatte alle udskrivelser eller en stikprøve – fx 20 tilfældigt udvalgteudskrivelser per uge eller måned.Patientsikkert Sygehus, MedicinafstemningVersion 1.0, april 20108

Referencer1 Sundhedsstyrelsen, 2008.Årsrapport 2007.DPSD Dansk Patient-Sikkerhedsdatabase – en udredningfra Sundhedsstyrelsen.2 Sundhedsstyrelsen, 2009.Årsrapport 2008.DPSD Dansk Patient-Sikkerhedsdatabase– en udredning fraSundhedsstyrelsen.3 Sundhedsstyrelsen, 2010.Årsrapport 2009.DPSD Dansk Patient-Sikkerhedsdatabase– en udredning fraSundhedsstyrelsen.4 Lisby M, Nielsen LP, Mainz J.Errors in the medication process:frequency, type and potential.Int. J. Qual Health care2005;17(1):15-22.5 Foss S, Schmidt JR, Andersen Tet al.Congruence on medication betweenpatients andphysicians in patient cource.Eur J Clin Pharmacol 2004;59:841-76 Barat I, Andreasen F, DamsgaardEMS.Drug therapy in the elderly: whatdoctorsbelieve and what patients actually do.Br J Clin Pharmacol 2001;51:615-227Bonnevie B & Jensen BA.Medicinordinationssystemer ogmedicindispensering iDanmark.Ugeskr Læger 2002;164(40):4656-98 Rabøl R, Arrø GR, Folke F et al.Uoverensstemmelser mellemmedicinoplysninger frapatienter og egen læge.Ugeskr Læger 2006;168(13):1307-13109Andersen SE, Christensen HR,Hilsted JC.Medicineringsproblemer ogrisikostyring.Ugeskr Læger 2001;163(39):5361-412 Larsen MD, Nielsen LP, Jeffery L,Stæhr ME.Medicineringsfejl ved indlæggelsenpå sygehus.Ugeskr Læger 2006;168(35):2887-289013 Rozich JD, Howard RJ, JustesonJM et al.Jt Com J Qual Saf.Standardization as aMechanism to Improve Safety inHealth Care. 2004,30(1):5-1414Pronovost P, et al.Medication Reconciliation: A PracticalTool to Reduce the Risk ofMedication Errors.J Critical Care 2003(18); 4:201-5.15 ISMP Med. Saf. Alert 200516 Institute for HealthcareImprovementwww.ihi.org Søg:”ReconcileMedications at allTransition Points” eller ”MedicationReconciliation”.17 Bourke JL, Bjeldbak-Olsen I,Nielsen PM, Munck LK.Enstrenget medicinhåndtering.Ugeskr Læger 2001;163(39):5356-6018Waldau TE, Christrup LL,Gommesen K et al.Hvordan gik det medmedicineringsfejlene efterkvalitetssikring på enintensivafdeling?Ugeskr Læger2002;164(38):4446-819 Sentinel Event.Using Medication Reconciliation toPrevent Errors.J Qual Pat Safety.2006´;35:230-23220 www.ihi.org”Accuracy at every step: TheChallenge of MedicationReconciliation”.21 Dansk Selskab forPatientsikkerhedEt patientsikkerhedsperspektiv påmedicinering i Danmark 2009.Dansk Selskab for Patientsikkerhed,2009.10Utilsigtede hændelserindrapporteret til Københavns Amt11 Mud AMØ, Christensen SH.Lægemiddelkontinuitet oversektorgrænser for ældremedicinske patienter.Frederiksberg Hospital 2008.www.frederiksberghospital.dkPatientsikkert Sygehus, MedicinafstemningVersion 1.0, april 20109