ระบบหลักประกันสุขภาพไทย - Hfocus เจาะลึกระบบสุขภาพ

ระบบหลักประกันสุขภาพไทยบรรณาธิการหลักสุรจิต สุนทรธรรมพ.บ. (เกียรตินิยมอันดับ ๑), บธ.ม.ว.ว. (อายุรศาสตร์), อ.ว. (เวชศาสตร์ป้องกัน แขนงอาชีวเวชศาสตร์),อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว), อ.ว. (เวชศาสตร์ฉุกเฉิน), อ.ว. (เวชเภสัชวิทยาและพิษวิทยา)ผู้เชี่ยวชาญพิเศษ ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติบรรณาธิการร่วมพงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุขพ.บ., M.P.H., อ.ว. (เวชศาสตร์ป้องกันคลินิก), อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว)ผู้อ านวยการ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขตอนที่ ๑ หลักการ แนวคิด และทฤษฎีบุณยวีร์ เอื้อศิริวรรณสส.บ.,ศศ.ม.(พัฒนาสังคม)ผู้จัดการงานวิจัย ส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขตอนที่ ๒ หลักประกันสุขภาพของชนชาวไทยในอดีต – ปัจจุบันสัมฤทธิ์ ศรีธ ารงสวัสดิ์พ.บ., M.Sc, Ph.D., อ.ว. (เวชศาสตร์ป้องกัน แขนงเวชศาสตร์ป้องกันคลินิก)ผู้อ านวยการ ส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขตอนที่ ๓ วิธีบริหารจัดการจ่ายค่าบริการสาธารณสุขจเด็จ ธรรมธัชอารีพ.บ., M.B.A., Ph.D., ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป)อ.ว. (เวชศาสตร์ป้องกัน แขนงสาธารณสุขศาสตร์)ผู้อ านวยการ ส านักงานนโยบายและแผนส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตอนที่ ๔ การพัฒนาระบบบริการและนวัตกรรมในระบบประกันสุขภาพไทยสิรินาฏ นิภาพรพย.บ.,ศศ.ม.(พัฒนาสังคม), Ph.D. (ระบบและนโยบายสุขภาพ)นักวิจัย ส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขตอนที่ ๕ ผลกระทบของการประกันสุขภาพต่อระบบสาธารณสุขไทยจิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์พ.บ. (เกียรตินิยม), Ph.D., M.B.A.อ.ว. (เวชศาสตร์ป้องกัน แขนงเวชศาสตร์ป้องกันคลินิก)รองศาสตราจารย์, ผู้ช่วยอธิการบดีคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

ระบบหลักประกันสุขภาพไทยจัดพิมพ์ครั้งแรก พ.ศ. ๒๕๕๕ข้อมูลทางบรรณานุกรรมของหอสมุดแห่งชาติส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติระบบหลักประกันสุขภาพไทย. – สุรจิต สุนทรธรรม และคณะ บรรณาธิการ. กรุงเทพฯ:๒๘๔ หน้า1. หลักประกันสุขภาพ. 2. การสาธารณสุข. 3. ประกันสุขภาพ. 4.Universal HealthCoverage. 5. Health Security. 6. Health Insurance.I. สุรจิต สุนทรธรรม, บรรณาธิการหลักII. พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข, บรรณาธิการร่วมIII. บุณยวีร์ เอื้อศิริวรรณ, บรรณาธิการหมวดที่ ๑IV. สัมฤทธิ์ ศรีธ ารงสวัสดิ์, บรรณาธิการหมวดที่ ๒V. จเด็จ ธรรมธัชอารี, บรรณาธิการหมวดที่ ๓VI. สิรินาฏ นิภาพร, บรรณาธิการหมวดที่ ๔VII. จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์, บรรณาธิการหมวดที่ ๕ISBNส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติข

“...ถ้าถืออุดมคติอย่างที่ทุกคน ก็คงต้องวางอุดมคติไว้ ก็ต้องถามว่า เราเข้ามาเรียนแพทย์และวิชาที่เกี่ยวข้องกับการแพทย์การสาธารณสุขเพื่ออะไร ก็เพื่อท างานแผ่วิชาให้เป็นประโยชน์แก่เพื่อนมนุษย์โดยเฉพาะเพื่อนมนุษย์ที่ร่วมชาติ เพื่อให้ทุกคนได้มีที่หวัง ได้มีสิทธิที่จะได้รับการดูแลเป็นทางร่างกายและแม้จะจิตใจทั่วถึงกัน...”กระแสพระบรมราโชวาท พระราชทานแก่นักศึกษามหาวิทยาลัยมหิดลเนื่องในโอกาสเสด็จฯ ทรงดนตรี ณ หอประชุมราชแพทยาลัย คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาลวันเสาร์ที่ ๒๙ กันยายน พ.ศ. ๒๕๑๖ ** เรียบเรียงขึ้นตามที่ได้บันทึกพระสุรเสียงไว้ค

ค าน าเมื่อปี พ.ศ. ๒๕๔๔ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขได้จัดพิมพ์หนังสือ “ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย” ทั้งที่เป็นภาษาไทยและภาษาอังกฤษ อันเป็นผลสืบเนื่องจากการจัดประชุมสัมมนานานา-ชาติครั้งที่ ๘ ว่าด้วยการพัฒนาประกันสุขภาพและการน าไปปฏิบัติในเอเชีย (the 8 th InternationalSeminar on Health Insurance Development and Implementation in Asian Countries)ระหว่างวันที่ ๑๖ – ๒๐ ตุลาคม พ.ศ. ๒๕๔๓ ซึ่งจัดขึ้นในประเทศไทย โดยการสนับสนุนของมูลนิธิเยอรมันเพื่อการพัฒนานานาชาติ (DSE) และใช้กรณีศึกษาระบบประกันสุขภาพต่างๆ ที่มีในประเทศไทยมาแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่างผู้เข้าร่วมสัมมนาซึ่งมาจากประเทศในภูมิภาคเอเชีย. เมื่อเสร็จสิ้นการประชุมแล้วได้มีความเห็นพ้องกันว่า ควรมีจัดพิมพ์หนังสือในเรื่องดังกล่าวขึ้นเพื่อใช้อ้างอิงเกี่ยวกับระบบประกันสุขภาพของไทยต่อไป. ในการจัดพิมพ์ครั้งนั้นได้รับการสนับสนุนจากส านักงานประกันสุขภาพ กระทรวง-สาธารณสุข, มูลนิธิเยอรมันเพื่อการพัฒนานานาชาติ และสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขผ่านมาหนึ่งทศวรรษพบว่า มีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นในระบบหลักประกันสุขภาพในประเทศไทยมากมาย เริ่มจากรัฐบาลพรรคไทยรักไทยได้ประกาศนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ภายใต้ชื่อโครงการ “๓๐ บาทรักษาทุกโรค” เป็นผลให้มีการตรากฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในพ.ศ. ๒๕๔๕ และมีการจัดตั้งส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ขึ้นเป็นหน่วยงานท าหน้าที่ด าเนินการ โดยการมีส่วนร่วมกันระหว่างภาครัฐและภาคประชาชนเพื่อจัดการให้มีระบบการรักษาพยา-บาลที่มีประสิทธิภาพทั้งประเทศ และให้ประชาชนชาวไทยมีสิทธิได้รับการบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานด้วยกันทุกคน. การมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติขึ้นก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในระบบสาธารณสุขไทยหลายประการ เช่น มีการแยกบทบาทระหว่างหน่วยงานที่ท าหน้าที่ซื้อบริการและให้บริการ, การปฏิรูปวิธีการจัดสรรงบประมาณและการจ่ายค่าบริการแก่หน่วยบริการต่างๆ โดยใช้ระบบงบประมาณและการจ่ายแบบปลายปิด (เหมาจ่ายรายหัวส าหรับบริการผู้ป่วยนอก และใช้น้ าหนักสัมพัทธ์กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) ในการจัดสรรงบประมาณยอดรวมส าหรับบริการผู้ป่วยใน). รวมทั้งยังมีนวัตกรรมการบริหารจัดซื้อบริการต่างๆ เกิดขึ้น เช่น การจัดการรายโรค, การพัฒนาระบบบริการ, การมีกองทุนสุขภาพต าบล.นอกจากนั้น ในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ก็ได้มีการปฏิรูประบบการจ่ายค่าบริการในช่วงทศวรรษที่ผ่านมาเช่นกัน โดยเปลี่ยนการจ่ายค่าบริการผู้ป่วยในจากตามรายบริการ มาเป็นการจ่ายตามรายป่วยโดยใช้กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม และน าระบบการเบิกจ่ายตรงมาใช้ส าหรับบริการผู้ป่วยนอกโดยผู้ป่วยไม่ต้องทดรองจ่ายค่าบริการไปก่อน. การเปลี่ยนแปลงทั้งหลายที่เกิดขึ้นในช่วงทศวรรษที่ผ่านมาดังกล่าวได้ส่งผลกระทบทั้งเป็นโอกาสและอุปสรรคต่อระบบสุขภาพและสังคมไทยอย่างมากมาย.จากการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในระบบประกันสุขภาพและระบบบริการสาธารณสุขไทยในช่วงทศ-วรรษที่ผ่านมาดังกล่าว ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จึงเห็นสมควรต้องมีการทบทวนและจัดท าหนังสือ “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย” ขึ้นมาอีกครั้งเพื่อปรับปรุงข้อมูลต่างๆให้ทันสมัย รวมทั้งทบทวนและบันทึกการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในระบบประกันสุขภาพและระบบบริการสาธารณสุขไทย ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา เพื่อเป็นแหล่งข้อมูลส าหรับการสืบค้นและอ้างอิงต่อไป. สปสช.จึงได้ให้สนับสนุนทุนในการจัดท าต้นฉบับร่วมกับทางสถาบันวิจัยระบบสาธารณ-สุข (สวรส.) โดยมีส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.) เป็นผู้บริหารจัดการในการจัดท าหนังสือเล่มนี้โดยมีการระดมนักวิชาการจากองค์กรต่างๆ (เช่น หน่วยงานวิจัย, มหาวิทยาลัย, กองทุนประกันสุขภาพต่างๆ) มาช่วยกันเรียบเรียงบทปริทรรศน์.ง

หนังสือเล่มนี้แบ่งออกเป็น ๕ ตอนด้วยกัน ตอนแรกว่าด้วยหลักการ แนวคิด และทฤษฏี เริ่มด้วยแนวคิดเรื่องหลักประกันสุขภาพ (health security) และระบบประกันสุขภาพ (health insurance) ตามด้วยสถานการณ์ก่อนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย. ตอนที่ ๒ ว่าด้วยระบบประกันสุข-ภาพหลักของประเทศไทย เริ่มจากมองภาพรวมของระบบ ตามด้วยระบบประกันสุขภาพหลักทั้ง ๓ ระบบได้แก่ ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ, ระบบประกันสังคม และระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. ตอนที่ ๓ ว่าด้วยรูปแบบวิธีบริหารจัดการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขที่ใช้กันในระบบประกันสุขภาพ ได้แก่ การจ่ายตามรายบริการ, การจ่ายตามรายป่วย และการจ่ายตามรายหัวประชากร.ตอนที่ ๔ ว่าด้วยการพัฒนาระบบบริการและนวัตกรรมในระบบประกันสุขภาพ ได้แก่ การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ, การพัฒนาคุณภาพบริการของโรงพยาบาล, การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค และการจัดการรายโรค. ส่วนตอนสุดท้ายว่าด้วยผลกระทบของการประกันสุขภาพต่อระบบสาธารณสุขโดยรวม, การคลังภาครัฐ รวมถึงความส าเร็จและความท้าทายในการพัฒนาในระยะต่อไป.จ

ตอนที่ ๑ หลักการ แนวคิด และทฤษฎีสารบัญบทที่ ๑ หลักการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๑สุรจิต สุนทรธรรมบทที่ ๒ แนวคิดและทฤษฎีการประกันสุขภาพ ๑๔อัมมาร สยามวาลา, อนู แน่นหนา, นิพิฐ พิรเวชบทที่ ๓ สถานการณ์ก่อนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย ๒๘สุพล ลิมวัฒนานนท์, ถาวร สกุลพาณิชย์ตอนที่ ๒ หลักประกันสุขภาพของชนชาวไทยในอดีต – ปัจจุบันบทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๔๑สัมฤทธิ์ ศรีธ ารงสวัสดิ์บทที่ ๕ การประกันสุขภาพในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ๖๕กุลเศกข์ ลิมปิยากร, รชตะ อุ่นสุขบทที่ ๖ การประกันสุขภาพในระบบประกันสังคม ๗๖สมพร ทองชื่นจิตต์, รังสิมา ปรีชาชาติบทที่ ๗ การประกันสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ๙๓จเด็จ ธรรมธัชอารี, วลัยพร พัชรนฤมลตอนที่ ๓ วิธีการบริหารจัดการจ่ายค่าบริการสาธารณสุขบทที่ ๘ หลักการและแนวคิดการบริหารจัดการระบบการจ่ายค่าใช้จ่าย ๑๑๑เพื่อบริการสาธารณสุขจิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์บทที่ ๙ การจ่ายค่าบริการสาธารณสุขตามรายบริการ ๑๓๑สัมฤทธิ์ ศรีธ ารงสวัสดิ์บทที่ ๑๐ การจ่ายค่าบริการสาธารณสุขตามรายป่วย (การใช้กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม) ๑๔๕ศุภสิทธิ์ พรรณนารุโณทัยบทที่ ๑๑ การเหมาจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขตามรายหัว ๑๖๐วลัยพร พัชรนฤมล, ทวีศรี กรีทอง, ภูษิต ประคองสาย, กัญจนา ติษยาธิคม,จิตปราณี วาศวิท, รังสิมา ปรีชาชาติ, วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียรฉ

ตอนที่ ๔ การพัฒนาระบบบริการและนวัตกรรมในระบบประกันสุขภาพไทยบทที่ ๑๒ ระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิในประเทศไทย ๑๗๔สุพัตรา ศรีวณิชชากรบทที่ ๑๓ การพัฒนาคุณภาพบริการสาธารณสุขของสถานพยาบาล ๒๑๒กิตตินันท์ อนรรฆมณีบทที่ ๑๔ การจัดการรายโรค ๒๓๐จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์บทที่ ๑๕ ระบบการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในประเทศไทย ๒๔๐สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์, เพ็ญแข ลาภยิ่งตอนที่ ๕ ผลกระทบของการประกันสุขภาพต่อระบบสาธารณสุขไทยบทที่ ๑๖ ความยั่งยืนด้านการคลังของระบบประกันสุขภาพ ๒๕๑ถาวร สกุลพาณิชย์บทที่ ๑๗ การสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและผลกระทบ ๒๖๓ต่อระบบสาธารณสุขไทยพงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุขบทที่ ๑๘ ความส าเร็จและความท้าทายในการด าเนินงาน ๒๖๙หลักประกันสุขภาพแห่งชาติสุพล ลิมวัฒนานนท์, ถาวร สกุลพาณิชย์, วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียรช

รายนามผู้ศึกษาทบทวนและเรียบเรียงบทปริทัศน์กัญจนา ติษยาธิคมB.Sc., B.P.H., M.Sc., M.S.นักวิจัย, ส านักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศกิตตินันท์ อนรรฆมณีพ.บ., M.S.นายแพทย์, สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)กุลเศขร์ ลิมปิยากรMaster of Economy of Developmentนักวิชาการคลังช านาญการพิเศษ ผู้อ านวยการ กลุ่มพัฒนาระบบบริหาร กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลังจเด็จ ธรรมธัชอารีพ.บ., M.B.A., Ph.D., ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป), อ.ว. (เวชศาสตร์ป้องกัน แขนงสาธารณสุขศาสตร์)ผู้อ านวยการ ส านักงานนโยบายและแผน ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจิตปราณี วาศวิทสถิติศาสตรบัณฑิต, M.App.Statนักวิจัย, ส านักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศจิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์พ.บ. (เกียรตินิยม), Ph.D., M.B.A., อ.ว. (เวชศาสตร์ป้องกัน แขนงเวชศาสตร์ป้องกันคลินิก)รองศาสตราจารย์, ผู้ช่วยอธิการบดี คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัยถาวร สกุลพาณิชย์พ.บ., ว.ว. (อายุรศาสตร์), ศ.บ. (เศรษฐศาสตร์), M.Sc. (Social Policy Finance)รองผู้อ านวยการ ส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขทวีศรี กรีทองค.ม., M.Sc.ผู้เชี่ยวชาญส านักนโยบายและแผน ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินิพิฐ พิรเวชวท.บ., พ.บ. (เกียรตินิยม).รองประธานเจ้าหน้าที่บริหารฝ่ายองค์กร ปมจ. บางกอก เชน ฮอลปิทอลอดีตผู้อ านวยการอาวุโส ฝ่ายประกันสุขภาพ ปมจ. อยุธยา อลิอัลซ์ ซี.พี. ประกันชีวิตพงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุขพ.บ., M.P.H., อ.ว. (เวชศาสตร์ป้องกันคลินิก), อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว)ผู้อ านวยการ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขเพ็ญแข ลาภยิ่งD.D.S, M.P.H., B.Econ, Diplomate (Dental Public Health), Ph.D.ทันตแพทย์ช านาญการพิเศษ ส านักทันตสาธารณสุข กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุขภูษิต ประคองสายพ.บ., Ph.D., Certificate of Proficiency in Preventive Medicineนักวิจัย ส านักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขรชตะ อุ่นสุขน.บ., นบท.นิติกรปฏิบัติการ กลุ่มงานสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ส านักมาตรฐานค่าตอบแทนและสวัสดิการกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลังซ

รังสิมา ปรีชาชาติค.บ., Certificate of school of Governanceนักวิชาการแรงงานช านาญการ ส านักงานจัดระบบบริการทางการแพทย์ ส านักงานประกันสังคมวลัยพร พัชรนฤมลB.Sc. (Pharm), M.Sc.(Health Development), M.Sc (Social Protection Financing)., PhD.เภสัชกร โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมานักวิจัย ส านักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศวิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียรพ.บ. Ph.D.นักวิชาการด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขผู้อ านวยการ ส านักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขศุภสิทธิ์ พรรณารุโณทัยพ.บ., M.Sc., Ph.D.ศาสตราจารย์, คณบดีคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวรสมพร ทองชื่นจิตต์ศ.บ. บธ.ม.ผู้อ านวยการ ส านักจัดระบบบริการทางการแพทย์ ส านักงานประกันสังคมสมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์พ.บ., M.P.H.เลขาธิการ มูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ, นักวิชาการสาธารณสุขทรงคุณวุฒิ (ด้านอนามัยสิ่งแวดล้อม),เลขาธิการ มูลนิธิสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาผู้สูงอายุไทยสัมฤทธิ์ ศรีธ ารงสวัสดิ์พ.บ., M.Sc, PhD., Certificate of Preventive Medicineผู้อ านวยการ ส านักวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขสุพล ลิมวัฒนานนท์B.Sc., M.P.H.M., Ph.D.รองศาสตราจารย์ เภสัชกรรมชุมชน คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่นสุพัตรา ศรีวณิชชากรพ.บ., M.Sc., ว.ว. (เวชศาสตร์ป้องกัน แขนงระบาดวิทยา), อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว)อ.ว. (เวชศาสตร์ป้องกัน แขนงเวชศาสตร์ป้องกันคลินิก)สถาบันวิจัยและพัฒนาระบบสุขภาพชุมชน สถาบันพัฒนาสุขภาพอาเซียน มหาวิทยาลัยมหิดลสุรจิต สุนทรธรรมพ.บ. (เกียรตินิยม), บธ.ม., ว.ว. (อายุรศาสตร์), อ.ว. (เวชศาสตร์ป้องกัน แขนงอาชีวเวชศาสตร์),อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว), อ.ว. (เวชศาสตร์ฉุกเฉิน), อ.ว. (เวชเภสัชวิทยาและพิษวิทยา)ผู้เชี่ยวชาญพิเศษ ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอนู แน่นหนาB.E., M.C., PhD.ผู้ช่วยกรรมการผู้จัดการ โรงพยาบาลมงกุฎวัฒนะอัมมาร สยามวาลาB.Econ., Ph.D.,ศาสตราจารย์, นักเศรษฐศาสตร์, นักวิชาการเกียรติคุณ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทยฌ

บทที่ ๑หลักการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสุรจิต สุนทรธรรมExploit Health-Focused Development Strategy for Making the Most Efficientand the Most Equitable Use of Limited Resources to Improve Healthwithin a Broad Sociopolitical Strategy for the Benefit of the Entire Societyศาสตราจารย์เกียรติคุณ นายแพทย์ประเวศ วะสี ได้กล่าวไว้ในค านิยมหนังสือปฏิรูประบบบริการสาธารณสุขไทย ๑ ตอนหนึ่งว่า “การแพทย์ฟองสบู่ จะน าไปสู่สภาวะวิกฤต เช่นเดียวกับเศรษฐกิจฟองสบู่ก าลังก่อให้เกิดวิกฤติการณ์ทางเศรษฐกิจ. เศรษฐกิจฟองสบู่คือเศรษฐกิจที่มีความปลอมมากกว่าความจริงอันได้แก่มีการหมุนเวียนของเงินตรามากกว่าความจริงทางเศรษฐกิจ. เมื่อไม่จริง ความไม่จริงหรือฟองสบู่แตก เผยให้เห็นความป่วยไข้.การแพทย์ฟองสบู่ หมายถึงการมีค่าใช้จ่ายในทางการแพทย์มาก แต่สังคมไม่ได้รับผลตอบ-แทนทางสุขภาพคุ้มค่า คือยังเจ็บป่วยล้มตายโดยไม่จ าเป็น ได้รับบริการไม่ทั่วถึง และบริการขาดคุณภาพ.สหรัฐอเมริกาเป็นตัวอย่างที่ดีของปัญหานี้ กล่าวคือมีการใช้จ่ายเรื่องสุขภาพเป็นสัดส่วนถึงร้อยละ ๑๒ –๑๕ ของรายได้ประชาชาติ แต่ยังมีคนอเมริกันถึง ๓๗ ล้านคนที่ไม่มีประกันสุขภาพไม่ว่าชนิดใดๆ ท าให้เมื่อเจ็บป่วยไม่กล้าไปหาโรงพยาบาลเพราะค่าบริการการแพทย์ที่แพง...ประเทศอื่นๆ รวมทั้งประเทศไทยก็ก าลังตามหลังไปมีปัญหาท านองเดียวกับสหรัฐอเมริกา. ปีนี้ประเทศไทยจะใช้จ่ายเกี่ยวกับสุขภาพประมาณ ๒๕๐,๐๐๐ ล้านบาท และก าลังเพิ่มขึ้นร้อยละ ๑๖ อันเป็นอัตราการเพิ่มของรายจ่ายสูงกว่าอัตราการเพิ่มของรายได้ แปลว่า ก าลังจะวิ่งเข้าไปสู่ภาวะวิกฤตกล่าวคือ เงินหมด แต่มีคนที่ไม่ได้รับผลจากการใช้จ่ายดังกล่าวจ านวนมาก เช่น ไม่ได้รับบริการที่ควรได้รับและผู้ได้รับบริการก็ไม่ดีพอ มีคนเจ็บคนตายโดยไม่จ าเป็นจ านวนมาก ฉะนั้นจึงมีความจ าเป็นที่จะต้องปฏิรูประบบสุขภาพ...”“หลักประกัน” (security) มิใช่เพียงแค่ “ประกัน” (insurance)ตามพจนานุกรมฉบับราชบัณฑิตยสถาน พ.ศ. ๒๕๔๒ ให้ความหมายค าว่า "หลักประกัน" ไว้ ๓ประการ ได้แก่ (๑) หลักทรัพย์เพื่อความมั่นคง, (๒) สิ่งที่ยึดถือเพื่อความมั่นคง และ (๓) เงินสด หลักทรัพย์หรือบุคคลที่น ามาประกันตัวผู้ต้องหาหรือจ าเลยหรือประกันการช าระหนี้. ๒ส่วนค าว่า "ประกัน" ให้ความหมายไว้ ๓ ประการ ได้แก่ (๑) รับรองว่าจะรับผิดในความเสียหายที่เกิดขึ้น, (๒) รับรองว่าจะมีหรือไม่มีเหตุการณ์นั้นๆ และ (๓) หลักทรัพย์ที่ให้ไว้เป็นเครื่องรับรอง. ๓ดังนั้นการสร้าง “หลักประกันสุขภาพ” จึงมิใช่เพียงแค่การท าให้มี “ประกันสุขภาพ” แต่เป็นการสร้าง “หลักประกันสุขภาพ” ตามความหมายที่ (๑) คือสร้างความมั่นคงด้านสุขภาพให้แก่คนไทยทั้งปวง ด้วยหลักทรัพย์ที่ได้รับมอบหมายมาให้เป็น “กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ”. กล่าวคือแม้เป็นกฎธรรมดาที่มนุษย์ทุกคนจะต้องมีความตายเป็นธรรมดา ไม่อาจล่วงพ้นความตายไปได้ และต้องมีความเจ็บปุวยเป็นธรรมดา ไม่อาจล่วงพ้นความเจ็บปุวยไปได้ก็ตาม ๔ การสร้างหลักประกันสุขภาพคือต้องพยายามท าให้ชนชาวไทยไม่ตายเมื่อยังไม่ถึงคราวที่ควรตาย ไม่เจ็บปุวยเมื่อยังไม่ถึงคราวที่ควรเจ็บปุวยบทที่ ๑ หลักการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๑

รวมทั้งต้องท าให้ปวงชนชาวไทยมีก าลังกาย ก าลังใจ ก าลังสติปัญญา และก าลังสามัคคีในการสร้างสรรค์พัฒนาตนเองและบุคคลที่ตนเกี่ยวข้องตลอดจนสังคมและประเทศชาติอย่างเพียงพอด้วย. นอกจากนี้แม้เมื่อเจ็บปุวยก็ต้องได้รับการบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานอย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ โดยมิให้ความ-สามารถในการรับผิดชอบค่าใช้จ่ายหรือเงื่อนไขใดๆ มาเป็นอุปสรรคหรือจนสิ้นเนื้อประดาตัว.สุขภาพของปวงชนจะมั่นคงได้ ต้องได้รับการ “บริบาล” ไม่ใช่เพียงได้รับ “บริการ” และต้องมีถึงการ “สร้างเสริมสุขภาพ” ไม่ใช่มีเพียงการ “ส่งเสริมสุขภาพ”ด้วยสุขภาพไม่ได้จ ากัดอยู่เพียง “ไม่ปุวย” แต่ยังหมายรวมถึงการมีก าลังกาย ก าลังใจ ก าลังสติ-ปัญญา และก าลังสามัคคีของบุคคลที่เป็นสมาชิกสังคมทุกคน. ดังนั้นเพียง “การบริการ” (ซึ่งพจนานุกรมฉบับราชบัณฑิตยสถาน พ.ศ. ๒๕๔๒ ให้ความหมายไว้ว่า การปฏิบัติรับใช้, การให้ความสะดวกต่างๆ) จึงไม่เพียงพอที่จะท าให้บรรลุเปูาหมายแห่งการมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า อันได้แก่ ความสุขสมบูรณ์พร้อมทั้งร่างกาย จิตใจ และสังคม หากแต่จ าเป็นต้องมี “การบริบาล” (บริ- = ปริ- = รอบ + บาล =ดูแลรักษา) อันกอปรด้วยการดูแลตนเองและการแบ่งปันเกื้อกูลซึ่งกันและกันฉันท์กัลยาณมิตร.พจนานุกรมฉบับราชบัณฑิตยสถาน พ.ศ. ๒๕๔๒ ให้ความหมายไว้ว่า “ส่งเสริม” (ก.) หมายความว่า เกื้อหนุน, ช่วยเหลือสนับสนุนให้ดีขึ้น ส่วน “สร้างเสริม” (ก.) หมายความว่า ท าให้เกิดมีขึ้นและเพิ่มพูนให้มากยิ่งขึ้น ดังนั้นการท าให้บรรลุถึงเป้าหมายการมีสุขภาพดีถ้วนหน้านั้นจึงต้องไม่เพียงจัดให้มีการส่งเสริมสุขภาพ ซึ่งเป็นการกระท าเชิงรับ (passive) แต่ต้องจัดให้มีถึงการ “สร้างเสริมสุขภาพ” ซึ่งเป็นการกระท าเชิงรุก (active) คือมาตรการใดที่ส่งผลให้มีสุขภาพดีขึ้น หากยังไม่มีก็ต้องท าให้เกิดมีขึ้น หากมีแล้วก็ต้องท าเพิ่มพูนให้มากยิ่งขึ้น และในทางตรงข้าม สิ่งใดที่ส่งผลให้มีสุขภาพแย่ลง หากมีแล้วก็ต้องขจัดและหากยังไม่มีก็ต้องปูองกันไม่ให้เกิดมีขึ้น. ด้วยเหตุดังกล่าวนี้ กฎหมายว่าด้วยสุขภาพทั้งหลาย ได้แก่พระราชบัญญัติกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ พ.ศ. ๒๕๔๔, พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ เป็นต้น จึงบัญญัติให้ท าไปถึง “การสร้างเสริมสุขภาพ” ไม่บัญญัติให้ท าเพียงแค่ “การส่งเสริมสุขภาพ” และได้ก าหนดนิยามไว้ในกฎหมายว่าด้วยกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพว่า “การสร้างเสริมสุขภาพ” หมายความว่า การใดๆ ที่มุ่งกระท าเพื่อสร้างเสริมให้บุคคลมีสุขภาวะทางกาย จิต และสังคม โดยสนับสนุนพฤติกรรมของบุคคลสภาพสังคม และสิ่งแวดล้อม ที่จะน าไปสู่การมีสภาพร่างกายที่แข็งแรง สภาพจิตที่สมบูรณ์ อายุยืนยาว และคุณภาพชีวิตที่ดี.หลักการส าคัญของการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๕ , ๖การสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จึงต้องมีหลักการในการจัดให้มีการบริบาลสุขภาพอย่างทั่วถึงและมีคุณภาพ พอสรุปได้เป็น ๓ ประการ ได้แก่ (๑) ตรงตามความจ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิตของบุคคลทุกคน, (๒) ไม่ให้ค่าใช้จ่ายมาเป็นอุปสรรคหรือความกังวล ณ จุดที่มีความจ าเป็นดังกล่าว และ (๓) ตั้งอยู่บนฐานความจ าเป็นทางเวชกรรมของผู้ปุวย ไม่ใช่ความสามารถในการจ่าย คือต้องมีความ “เท่าเทียม (equity)” ไม่ใช่ “เท่าแท้” หรือ “เท่ากัน” (equality) * โดยมีรายละเอียด ดังต่อไปนี้:-* Equity (1) the quality of being impartial or reasonable; fairness. (2) an impartial or fair act, decision, etc. (3) (Law) a system of jurisprudencefounded on principles of natural justice and fair conduct. It supplements the common law and mitigates its inflexibility, as by providing aremedy where none exists at law. (4) (Law) an equitable right or claim equity of redemption.๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

๑. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต้องจัดให้มีการบริบาลสุขภาพให้ครอบคลุมถ้วนหน้าบนฐานความจ าเป็นทางเวชกรรม ไม่ใช่ความสามารถในการจ่าย: เนื่องจากการบริบาลสุขภาพเป็นสิทธิพื้นฐานหลักประกันสุขภาพจึงต้องไม่มีการจ าแนกบุคคลเพราะเหตุสถานะสุขภาพหรือความสามารถในการจ่าย.๒. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต้องจัดให้มีการบริบาลสุขภาพตลอดช่วงชีวิตอย่างครบวงจร: คือต้องจัดการให้บุคคลผู้มีสิทธิทุกคนเข้าถึงการบริบาลสุขภาพได้ตลอดช่วงชีวิตอย่างครบวงจร นับตั้งแต่การบริบาลสุขภาพตนเองและครอบครัว (ก่อนปฐมภูมิ), การบริบาลปฐมภูมิและชุมชน, การบริบาลที่สถานบริบาลสุขภาพ และการบริบาลที่โรงพยาบาล รวมทั้งจัดให้มีบริการและสนับสนุนข้อมูลข่าวสารเกี่ยวกับการสร้างเสริมสุขภาพ, การปูองกันโรค, การบริบาลตนเอง, การฟื้นฟูสมรรถภาพ และการบริบาลหลังรับบริการแก่ปัจเจกบุคคล.๓. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต้องปรับแต่งการบริบาลให้สอดคล้องกับความจ าเป็นด้วยความเห็นพ้องของบุคคลที่เกี่ยวข้องทุกฝุาย ทั้งผู้รับการบริบาล ครอบครัวของผู้รับการบริบาล และผู้บริบาล:คือต้องตอบสนองต่อความจ าเป็นของกลุ่มและปัจเจกบุคคลที่แตกต่างกันในสังคม และท้าทายความเหลื่อมล้ าบนฐานแห่งอายุ เพศ เชื้อชาติ ศาสนา รวมทั้งการด้อยความสามารถและโอกาส รวมทั้งจะต้องปฏิบัติต่อบุคคลแต่ละคนด้วยความเคารพศักดิ์ศรีของบุคคลนั้น และมีศูนย์กลางที่ความจ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิตของบุคคล.๔. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต้องตอบสนองต่อความจ าเป็นที่แตกต่างของประชากรกลุ่มต่างๆ:การบริบาลสุขภาพต้องได้รับการจัดสรรทุนให้ทั่วถึงทั้งประเทศ เพื่อให้มีบริการพร้อมส าหรับบุคคลผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทุกคนให้ได้รับการบริบาลสุขภาพอย่างเท่าเทียม. ด้วยกรอบดังกล่าวนี้ หลักประกันสุขภาพต้องตอบสนองต่อความจ าเป็นที่แตกต่างของกลุ่มประชากรที่แตกต่างในส่วนต่างๆ ของประเทศ ทั้งภูมิภาคและท้องถิ่น รวมทั้งต้องมีความพยายามอย่างต่อเนื่องในการลดความหลากหลายของวิธีบริการสาธารณสุขที่ไม่สมเหตุสมผลและยกระดับมาตรฐาน เพื่อบรรลุสู่การบริบาลสุขภาพแห่งชาติอย่างแท้จริง.๕. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต้องท างานอย่างต่อเนื่อง เพื่อปรับปรุงคุณภาพการบริบาลและลดความผิดพลาด: หลักประกันสุขภาพต้องสร้างความมั่นใจให้ได้ว่า การบริบาลสุขภาพจะได้รับการขับเคลื่อนด้วยวงจรของการปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่อง และคุณภาพต้องไม่จ ากัดอยู่เพียงมุมมองทางเวชกรรม แต่ต้องหมายรวมถึงคุณภาพชีวิตและประสบการณ์ของบุคคลโดยรวมด้วย. องค์กรสุขภาพและวิชาชีพต้องสถาปนาแนวทางเพื่อก าหนดวิธีการที่ควรดัดแปลงหรือขจัด และการปฏิบัติอันจะน าไปสู่การปรับปรุงการบริบาลสุขภาพบุคคล. การบริบาลที่ให้ดังกล่าวนี้ทั้งหมดต้องท างานเพื่อสร้างความปลอดภัยยิ่งขึ้น และสนับสนุนวัฒนธรรมที่ได้เรียนรู้จากการลดความผิดพลาดอย่างมีประ-สิทธิภาพ. หลักประกันสุขภาพจะต้องปรับปรุงประสิทธิภาพ ผลิตภาพ และสมรรถภาพของการบริบาลสุขภาพอย่างต่อเนื่อง.๖. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต้องตระหนัก สนับสนุน และสร้างคุณค่าเพิ่มให้แก่บุคลากร: ความเข้มแข็งของระบบหลักประกันสุขภาพขึ้นอยู่กับคุณูปการ ทั้งด้วยทักษะ ความเชี่ยวชาญ การเกื้อหนุนและการเสียสละอุทิศตนของบุคลากรสาธารณสุขทุกคน โดยเฉพาะการท างานในท้องถิ่นทุรกันดารไกลบ้าน และห่างไกลบุคคลอันเป็นที่รักและผู้ที่ตนต้องมีหน้าที่รับผิดชอบดูแล. บุคลากรสาธารณสุขEquality (1) the state of being equal. (2) (Mathematics) a statement, usually an equation, indicating that quantities or expressions on eitherside of an equal sign are equal in value.บทที่ ๑ หลักการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๓

จึงต้องมีสิทธิได้รับการดูแลด้วยความเคารพอย่างมีศักดิ์ศรี. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติต้องพิทักษ์สนับสนุน ยอมรับ ให้รางวัล และลงทุนแก่บุคคลและองค์กร ให้โอกาสแก่บุคลากรแต่ละคนได้ก้าวหน้าในอาชีพการงาน รวมทั้งส่งเสริมการศึกษา ฝึกอบรม และพัฒนาตนเองอย่างต่อเนื่อง. วิชาชีพและองค์กรต้องมีโอกาสและความรับผิดชอบเพื่อฝึกการพิจารณาตัดสินใจภายในบริบทข้อตกลงตามนโยบายและมาตรฐานแห่งชาติ.๗. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต้องท างานร่วมกับผู้อื่นเพื่อความมั่นใจในการบริบาลไร้ชนชั้นแก่บุคคลทุกคน: ระบบการบริบาลสุขภาพและสังคมต้องได้รับการจัดรูปแบบ ตามความจ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิตของบุคคล. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะต้องประสานพัฒนาหุ้นส่วนและความร่วมมือในการบริบาลทุกระดับ (ทั้งระหว่างบุคคล ผู้ดูแล ครอบครัว และบุคลากรสาธารณสุข,ระหว่างภาคีการบริบาลสุขภาพและสังคม, ระหว่างหน่วยงานต่างๆ ของรัฐ, ระหว่างภาคีสาธารณะองค์กรอาสาสมัคร และบุคลากรสาธารณสุขเอกชน) ในการด าเนินการและบริหารจัดการหลักประกันสุขภาพ เพื่อให้มั่นใจในการบริบาลที่มีสุขภาพของบุคคลทั้งสังคมเป็นศูนย์กลาง.๘. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต้องช่วยธ ารงให้ประชาชนมีสุขภาพแข็งแรง และท างานเพื่อลดความไม่เท่าเทียมทางสุขภาพ: คือต้องมุ่งพยายามสร้างเสริมก าลังกาย ก าลังใจ ก าลังสติปัญญา และก าลังสามัคคี รวมทั้งปูองกันและบ าบัดการเจ็บปุวย. เนื่องจากการมีสุขภาพดียังขึ้นอยู่กับปัจจัยสังคมสิ่งแวดล้อม เศรษฐกิจ เช่น การกีดกัน ถิ่นที่อยู่อาศัย การศึกษา และโภชนาการด้วย ดังนั้นหลักประกันสุขภาพจึงต้องท างานร่วมกับการบริการสาธารณะอื่น เพื่อด าเนินมาตรการตั้งแต่ก่อนมีการเจ็บปุวยเกิดขึ้น รวมทั้งต้องท างานร่วมกับผู้อื่นเพื่อลดความไม่เท่าเทียมทางสุขภาพ.๙. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต้องเคารพความลับของบุคคลแต่ละคน และเปิดให้เข้าถึงข้อมูลข่าวสารการบริบาล การบ าบัดรักษา และสมรรถภาพของระบบ: ความลับทางสุขภาพของบุคคลต้องได้รับการเอาใจใส่ตลอดกระบวนการบริบาล. นอกจากนี้หลักประกันสุขภาพต้องเผยแพร่ข้อมูลข่าวสารสุขภาพและการบริบาลสุขภาพ ตลอดจนใช้ข้อมูลเพื่อปรับปรุงคุณภาพการบริบาลส าหรับผู้มีสิทธิทุกคนอย่างต่อเนื่อง รวมทั้งเพื่อสร้างองค์ความรู้ใหม่เกี่ยวกับประโยชน์ทางการแพทย์และการพัฒนาทางวิทยาศาสตร์ (เช่น พันธุศาสตร์ใหม่ ซึ่งเสนอให้ความเป็นไปได้ที่ส าคัญในการปูองกันและการบ าบัดโรคในอนาคต). ในฐานะที่เป็นหน่วยงานแห่งชาติ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติก็จะได้รับประโยชน์จากโอกาสการพัฒนาทางวิทยาศาสตร์ด้วย. ยิ่งไปกว่านั้น หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ายังต้องให้ความมั่นใจได้ว่า เทคโนโลยีใหม่จะได้รับการควบคุมน ามาใช้และพัฒนาตามความสนใจของสังคมทั้งหมด และมีให้แก่บุคคลทุกคนบนพื้นฐานแห่งความจ าเป็น.๑๐. กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้สิทธิเฉพาะการรับบริบาลตามสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ: หลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้รับเงินทุนจากค่าใช้จ่ายสาธารณะโดยเฉพาะภาษีอากรเป็นหลัก การใช้สิทธิจึงจ ากัดเฉพาะตามที่กฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก าหนดให้เท่านั้น ซึ่งนับเป็นมาตรการที่ยุติธรรมและมีประสิทธิภาพในการบริบาลสุขภาพ. อย่างไรก็ตาม ปัจเจกบุคคลก็ยังคงต้องมีเสรีภาพในการใช้จ่ายเงินตนเองตามที่เห็นว่าเหมาะสมกับตน.๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ภารกิจของระบบสาธารณสุขในการสร้างเสริมความมั่นคงด้านสุขภาพของปวงชนมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมาเติมเต็มท าให้ปวงชนชาวไทยได้มีความมั่นคงด้านสุขภาพอย่างถ้วนหน้าก่อนการมีโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าใน พ.ศ. ๒๕๔๔ ประชาชนไทยที่ได้รับความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลมีเพียงข้าราชการ/เจ้าหน้าที่หน่วยงานของรัฐและครอบครัว, ผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม และผู้ได้รับการสงเคราะห์อีกจ านวนหนึ่ง. หากแต่ยังมีประชาชนอีกจ านวนมาก (อย่างน้อยประมาณ ๑๘ ล้านคน) ยังไม่มีความคุ้มครองใดๆ และผู้ที่มีส่วนใหญ่ก็มีการคุ้มครองเพียงค่ารักษา-พยาบาล แต่ยังไม่มีหลักประกันสุขภาพอย่างบริบูรณ์ตามหลักการดังที่กล่าวไว้ข้างต้น. พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ จึงได้รับการตราเป็นกฎหมายและประกาศในราชกิจจานุเบกษาเมื่อวันที่ ๑๘ พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๕๔๕ และมีผลใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป ๗ โดยมีเหตุผลในการประกาศใช้ตามรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย (พ.ศ. ๒๕๔๐) มาตรา๕๒ ซึ่งได้บัญญัติให้ชนชาวไทยย่อมมีสิทธิเสมอกันในการรับบริการสาธารณสุขที่ได้มาตรฐาน และผู้ยากไร้มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลจากสถานบริการสาธารณสุขของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายตามที่กฎหมายบัญญัติ และการให้บริการสาธารณสุขของรัฐต้องเป็นไปอย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ โดยจะต้องส่งเสริมให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและเอกชนมีส่วนร่วมเท่าที่จะกระท าได้ และมาตรา ๘๒ ซึ่งบัญญัติให้รัฐต้องจัดและส่งเสริมการสาธารณสุข ให้ประชาชนได้รับบริการที่ได้มาตรฐานและมีประสิทธิภาพอย่างทั่วถึง. แม้ต่อมาได้มีรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ. ๒๕๕๐ ก็ยังบัญญัติความในท านองเดียวกันไว้ในมาตรา๘๐ (๒) ซึ่งได้บัญญัติให้รัฐต้องด าเนินการตามแนวนโยบายด้านสังคม การสาธารณสุข การศึกษา และวัฒนธรรม โดยต้อง ส่งเสริม สนับสนุน และพัฒนาระบบสุขภาพที่เน้นการสร้างเสริมสุขภาพอันน า-ไปสู่สุขภาวะที่ยั่งยืนของประชาชน รวมทั้งจัดและส่งเสริมให้ประชาชนได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตร-ฐานอย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ และส่งเสริมให้เอกชนและชุมชนมีส่วนร่วมในการพัฒนาสุขภาพและการจัดบริการสาธารณสุข รวมทั้งยังได้บัญญัติเพิ่มเติมว่า โดยผู้มีหน้าที่ให้บริการดังกล่าวซึ่งได้ปฏิบัติหน้า-ที่ตามมาตรฐานวิชาชีพและจริยธรรมย่อมได้รับความคุ้มครองตามกฎหมาย.ด้วยเหตุนี้ จึงต้องจัดระบบการให้บริการสาธารณสุขที่จ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิตให้มีการรักษาพยาบาลที่มีมาตรฐาน โดยมีองค์กรก ากับดูแลซึ่งจะด าเนินการโดยการมีส่วนร่วมกันระหว่างภาครัฐและภาคประชาชนเพื่อจัดการให้มีระบบการรักษาพยาบาลที่มีประสิทธิภาพทั้งประเทศ และให้ประชาชนชาวไทยมีสิทธิได้รับการบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานด้วยกันทุกคน. นอกจากนี้เนื่องจากในปัจจุบันระบบการให้ความช่วยเหลือในด้านการรักษาพยาบาลได้มีอยู่หลายระบบ ท าให้มีการเบิกจ่ายเงินซ้ าซ้อนกัน จึงสมควรน าระบบการช่วยเหลือดังกล่าวมาจัดการรวมกัน เพื่อลดค่าใช้จ่ายในภาพรวมในด้านสา-ธารณสุขมิให้เกิดการซ้ าซ้อนกันดังกล่าว และจัดระบบใหม่ให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น จึงจ าเป็นต้องตราพระ-ราชบัญญัติดังกล่าว .การก าหนดประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่บุคคลมีสิทธิได้รับด้วยหลักการ ๕ ปพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ ซึ่งตราขึ้นตามรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทยดังกล่าวข้างต้น ได้มีหลักการบัญญัติไว้ในมาตรา ๕ วรรคหนึ่งและวรรคสามว่า “บุคคลทุกคนมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานและมีประสิทธิภาพตามประเภทและขอบเขตที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติประกาศก าหนด”. ดังนั้น (๑) เพื่อปกป้องประชาชนโดยเฉพาะผู้ด้อยโอกาสในสังคม จากการได้รับบริบาลสุขภาพที่ต่ ากว่ามาตรฐาน และ (๒) เพื่อปกป้องผู้บทที่ ๑ หลักการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๕

บริบาล โดยเฉพาะผู้ที่ปฏิบัติการโดยสุจริต จากการถูกกล่าวหาว่ากระท าทุรเวชปฏิบัติอย่างไม่เหมาะสมรวมทั้ง (๓) เพื่อปกป้องสังคม/ประเทศชาติ จากการใช้ทรัพยากรสุขภาพ (เช่น บุคลากร, เทคโนโลยี,เงิน) เกินความจ าเป็น การด าเนินการสร้างระบบการบริบาลสุขภาพต่อเนื่องเพื่อให้เป็นหลักประกันสุขภาพอย่างยั่งยืน ต้องยึดหลักการ “๕ ป” ได้แก่ (๑) ปลอดภัย (safety), (๒) ประสิทธิศักย์ (efficacy), (๓)ประสิทธิผล (effectiveness), (๔) ประโยชน์ต่อสังคมโดยรวม/ประชากรที่จะได้รับประโยชน์ (benefit ofentire society / potential population benefit) และ (๕) ประสิทธิภาพ (efficiency) อันมีสาระสังเขปดังต่อไปนี้:-๑. ปลอดภัย (safety) มาตรการบริบาลสุขภาพ อันได้แก่ การปูองกันการเจ็บปุวย, การสร้างเสริมสุขภาพ, การตรวจวินิจฉัย, การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพ ที่น ามาใช้เพื่อการจัดการปัญหาสุขภาพต้องมีข้อมูลความปลอดภัยที่มีนัยส าคัญอย่างเพียงพอ ผ่านระยะการตรวจติดตามความปลอดภัย (safety monitoring program: SMP) และผ่านการวิเคราะห์ทั้งเชิงคุณภาพและปริมาณเพื่อประกอบการตัดสินใจแล้ว ตลอดจนต้องมีการพัฒนาเครื่องมือเพื่อส่งเสริมความปลอดภัยในการบริบาลสุขภาพดังกล่าว.๒. ประสิทธิศักย์ (efficacy) ประสิทธิศักย์เป็นผลที่ได้จากการศึกษาวิจัยในสถานการณ์อุดมคติซึ่งต้องมีการคัดเลือกและควบคุมกลุ่มประชากรที่น าเข้ามาศึกษา ตลอดจนติดตามผลของมาตรการบริบาลสุขภาพที่น ามาศึกษานั้นอย่างใกล้ชิด ดังนั้นมาตรการบริบาลสุขภาพที่จะน ามาใช้ในการจัดการปัญหาสุขภาพ/ภาระโรคจึงต้องมีหลักฐานพิสูจน์ให้เห็นอย่างประจักษ์ และผ่านการวิเคราะห์ทั้งเชิงคุณภาพและปริมาณเพื่อประกอบการตัดสินใจแล้วว่ามีประสิทธิศักย์เพียงพอ.๓. ประสิทธิผล (effectiveness) มาตรการบริบาลสุขภาพหลายอย่างแม้ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิศักย์เพียงพอ แต่เมื่อน ามาใช้ในสภาพการปฏิบัติจริงซึ่งแตกต่างจากสภาวะที่ก าหนดในการ-ศึกษาวิจัย (เช่น ใช้ในกลุ่มอายุ/เชื้อชาติที่แตกต่าง ใช้ในผู้ที่มีโรค/มีการใช้มาตรการอื่นร่วมด้วย ติดตามผลได้อย่างใกล้ชิดไม่ได้) อาจให้ผลที่แตกต่างจากในสภาพที่ด าเนินการศึกษาวิจัย. ดังนั้นมาตรการบริบาลสุขภาพที่จะน ามาใช้ในการจัดการปัญหาสุขภาพ/ภาระโรค จึงควรมีหลักฐานและผ่านการวิเคราะห์เพื่อประกอบการตัดสินใจว่ามีประสิทธิผลเพียงพอ ได้แก่ ๑) ผลการใช้ปฏิบัติจริงในประเทศไทยเป็นอย่างไร,๒) มาตรการดังกล่าวสามารถลดภาวะแทรกซ้อนจากการเจ็บปุวยและการเสียชีวิตในสถานการณ์ที่ไม่ใช่การศึกษาวิจัยได้จริงหรือไม่, ๓) ระดับความร่วมมือในสถานการณ์ที่ไม่ใช่การศึกษาวิจัยเป็นที่ยอมรับได้เพียงใด และ ๔) ผลอันไม่พึงประสงค์ในสถานการณ์ที่ไม่ใช่การศึกษาวิจัยเป็นที่ยอมรับได้หรือไม่.๔. ประโยชน์ต่อสังคมโดยรวม/ประชากรที่จะได้รับประโยชน์ (benefit of entire society /potential population benefit) เมื่อได้มาตรการบริบาลสุขภาพที่พิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิผลประเด็นที่ควรน ามาพิจารณาเป็นล าดับต่อไปคือประโยชน์ต่อสังคมโดยรวม หรือจ านวน/กลุ่มประชากรที่จะได้รับประโยชน์จากมาตรการดังกล่าวนั้น โดยค านึงถึงอรรถประโยชน์ รวมทั้งปัจจัยทางสังคมศาสตร์และการบริหารจัดการ ซึ่งพิจารณาจากทางเลือกการใช้ทรัพยากรและการสูญเสียอรรถประโยชน์ รวมทั้งการเสียโอกาสของสังคมและเศรษฐศาสตร์ กล่าวคือเมื่อมีการจัดสรรทรัพยากรเพื่อด าเนินมาตรการบาง-อย่างแก่ประชากรกลุ่มหนึ่ง อาจส่งผลกระทบให้ประชากรอีกกลุ่มหนึ่งเสียโอกาสในการได้รับมาตรการอีกอย่างหนึ่งที่จ าเป็นได้ ตัวอย่างเช่นเมื่อจัดสรรทรัพยากรซึ่งต้องใช้จ านวนมากให้แก่การบริบาลโรคเรื้อรังที่รักษาไม่หาย อาจส่งผลให้ทรัพยากรซึ่งต้องใช้ส าหรับการบริบาลภาวะเฉียบพลันที่ต้องได้รับรักษาจึงจะหายได้มีไม่เพียงพอและส่งผลให้อัตราตายในผู้ปุวยกลุ่มเฉียบพลันดังกล่าวเพิ่มขึ้นได้.๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

โยชน์และโทษ รวมทั้งค่าใช้จ่ายที่อาจเกิดขึ้น (specify and quantify benefit, harm, andcost) ที่ทั้งผู้บริบาลและผู้รับการบริบาลน าไปใช้ในทางปฏิบัติได้ง่าย (user friendly) มากขึ้นเพื่อให้ใช้ปกป้องผู้เกี่ยวข้องได้ทุกฝ่าย (ทั้งด้านสุขภาพ ความคาดหมาย และการเงิน) ได้แก่:-o ปกปูองประชาชน โดยเฉพาะผู้ด้อยโอกาสในสังคม จากการได้รับบริการที่ต่ ากว่ามาตรฐานo ปกปูองผู้บริบาล โดยเฉพาะผู้ที่ปฏิบัติการโดยสุจริต จากการถูกกล่าวหาว่ากระท าทุรเวชปฏิบัติอย่างไม่เหมาะสมo ปกปูองสังคม/ประเทศชาติ จากการใช้ทรัพยากรสุขภาพ (เงิน, สิ่งของ, บุคลากร) เกินความจ าเป็นนอกจากนี้ แนวทางปฏิบัติการบริบาลสุขภาพดังกล่าว ยังต้องช่วยให้ผู้รับและผู้บริบาลสุขภาพสามารถใช้ตัดสินใจร่วมกันในการเลือกวิธีการที่เหมาะสม (มีประสิทธิผลคุ้มค่า) ที่สุดรวมทั้งให้กรอบที่เป็นประโยชน์ส าหรับผู้ก าหนดนโยบาย ในการจัดการบริบาลสุขภาพประชาชนในภาวะที่จ าเพาะเจาะจง.๓. มีการด าเนินการด้วยภาคีที่หลากหลาย (multi-sectoral approach)๓.๑. ตระหนักถึงความส าคัญของปัจจัยซึ่งอาจมีอิทธิพลต่อสุขภาพและการเจ็บปุวย โดยเฉพาะด้านการศึกษา, โภชนาการ, การสุขาภิบาล, การประกอบอาชีพ, สภาพแวดล้อม และการพัฒนาสังคมและเศรษฐกิจโดยรวม.๓.๒. ภาคีต่างๆ ทั้งภาครัฐและภาคเอกชน มีการพัฒนาโดยตระหนักและมีจุดรวมศูนย์ที่สุขภาพและความปลอดภัย (health & safety focus management) มากขึ้น.๓.๓. มีการบูรณาการวิทยาการสาขาต่างๆ โดยเฉพาะด้านวิทยาการจัดการ, วิศวกรรม, กฎหมาย,การศึกษา และเศรษฐศาสตร์ (5E: Engineering, Enactment, Enforcement, Education,Economic) เพื่อการบริบาลสุขภาพอย่างเป็นองค์รวม.๔. สนับสนุนท้องถิ่นและชุมชนมีบทบาทในการบริหารจัดการและด าเนินการด้านการสุขภาพ(community involvement) โดยเฉพาะการส่งเสริมให้ท้องถิ่นและชุมชนให้:-๔.๑. มีศักยภาพในการบรรลุผลทางสุขภาพที่ต้องการด้วยต้นทุนที่ต่ าลง (potential for achievingresults at lower cost) โดยเฉพาะด้วยวิธีที่ไม่ต้องใช้ยา หรือไม่ต้องใช้วิธีหรือเทคโนโลยีชั้นสูงทางการแพทย์, ส่งเสริมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์พื้นบ้าน รวมทั้งวิธีการปูองกันที่มีหลักฐานว่าประสิทธิผลให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น, มีระบบการเฝูาระวังปัญหาสุขภาพที่ทันเวลาเพื่อให้สามารถแก้ไขและปูองกันปัญหาไม่ให้ลุกลามได้อย่างทันท่วงที.๔.๒. มีอ านาจในการบริหารจัดการและด าเนินการด้านการสุขภาพมากขึ้น (relevance of theempowerment of communities) ท้องถิ่นและชุมชนมีขีดความสามารถพัฒนาสุขภาพโดยพึ่งตนเองได้มากขึ้น และเป็นเจ้าของระบบสุขภาพ (ไม่ใช่เพียงแค่มีส่วนร่วม). ประชากรเปูาหมายมีบทบาทเชิงรุกในการก าหนดจัดล าดับความจ าเป็นและประเมินผลระบบสุขภาพ โดยเฉพาะการบริการสาธารณสุข มากขึ้น โดยมีภาครัฐ รวมทั้งนักวิชาชีพและนักวิชาการ เป็นผู้สนับสนุน.๔.๓. มีกระบวนการพัฒนาสังคมอย่างยั่งยืน (long-term social development) โดยนักวิชาชีพมีความร่วมมือกับท้องถิ่น บ้าน วัด โรงเรียน (บวร) มากขึ้น.๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

๕. เน้นการ “สร้างเสริมสุขภาพ” รวมทั้งการจัดการปัญหาสุขภาพ/ภาระโรคที่ระดับปฐมภูมิและท้องถิ่น๕.๑. ประชาชนไทยมีสุขภาพดีขึ้น คือไม่ใช่เพียงแค่ปราศจากการเจ็บปุวยแต่ต้องมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นด้วย คือมีก าลังกาย ก าลังใจ ก าลังสติปัญญา และก าลังสามัคคีในการพัฒนาตนเอง ครอบครัวและสังคมได้มากขึ้น๕.๒. การบริบาลสุขภาพ ต้องเป็นมากกว่าเวชบริการ (more than medical service) มีการปูองกันและบรรเทาปัญหาสุขภาพผ่านมาตรการที่ไม่ใช่มาตรการทางการแพทย์ (non-medical intervention)มากขึ้น ส่งเสริมการบริบาลปฐมภูมิและการบริบาลตนเองอย่างต่อเนื่องเพื่อจัดการภาระโรค/ปัญหาสุขภาพ แทนการจัดการรายโรค (disease management) ที่ระดับตติยภูมิ และต้องมีการคัดเลือกภาระโรค/ปัญหาสุขภาพที่จะน ามาจัดการ ตามเกณฑ์การจัดล าดับความส าคัญ อันได้แก่ (๑) ความชุกของโรค/ปัญหา, (๒) อัตราการผันเวียนของประชากรที่ลงทะเบียน, (๓) ความ-ภาพที่ ๑.๑ บันไดการจัดการปัญหาสุขภาพ (ดูรายละเอียดในตารางที่ ๑.๑)ประชาชนได้รับบริการสาธารณสุขอย่างเท่าเทียมและมีคุณภาพการส่งมอบการบริบาลสุขภาพ(care delivery model)ประกันสุขภาพ(insurance model)สุขภาพพอเพียงถ้วนหน้าหลักประกันหรือการบริบาลสุขภาพอย่างต่อเนื่อง(security/continuum care model)ประชาชนเข้าถึงบริการสาธารณสุขด้วยความมั ่นใจสามารถในการระบุผู้ปุวยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรค/ปัญหา และ (๔) ความรุนแรงของโรค/ภาวะที่ตามมา รวมทั้งจ านวนการใช้เวชทรัพยากร.ความส าเร็จของการเริ่มต้นมีระบบการจัดการปัญหาสุขภาพ/ภาระโรค จะเป็นก้าวที่ส าคัญในการวิวัฒน์ไปสู่การจัดการสุขภาพอิงฐานประชากร. ที่สุดแห่งความส าเร็จของทั้งการจัดการปัญหาสุขภาพ/โรคและการจัดการสุขภาพ อันจะมีคุณค่ายิ่ง คือการที่สังคมให้ความส าคัญของการบริบาลสุขภาพและสมาชิกแต่ละคนของสังคมมีความรับผิดชอบต่อชอบต่อวิธีการใช้ชีวิตของตน. แม้มีปัจจัยบวกหลากหลายซึ่งสนับสนุนการขยายตัวของทั้งการจัดการปัญหาสุขภาพ/โรคและการจัดการสุขภาพ แนวคิดทั้งสองจะส าเร็จได้เพียงเมื่อเราทั้งสังคมเปลี่ยนแปลง.บันไดขั้นต่อไป คือการจัดการปัญหาสุขภาพอิงฐานประชากร (Population-Based HealthManagement): กระบวนทัศน์การบริบาลสุขภาพที่ต้องเปลี่ยนแปลง. ๘การเน้นการจัดการปัญหาสุขภาพหรือโรค (health problem/disease management) แบบการบริบาลต่อเนื่อง (continuum care model) อันเป็นการสร้างความมั่นคงหรือเป็นหลักประกันสุข-ภาพอย่างยั่งยืน (sustainable health security) แทนการเน้นการจัดการผู้ปุวยเป็นรายๆ (case/patientmanagement) แบบการประกัน (insurance model) นับเป็นบันไดก้าวที่แสดงถึงการเปลี่ยน-บทที่ ๑ หลักการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๙

แปลงกระบวนทัศน์อย่างน่าอัศจรรย์ในระบบการจัดการบริบาลสุขภาพ ซึ่งก าลังเกิดและพัฒนาขึ้นในหลายประเทศ รวมทั้งประเทศไทย (ภาพที่ ๑.๑ และตารางที่ ๑.๑).แม้เราคาดหวังว่า ความส าเร็จของการจัดการปัญหาสุขภาพจะประสบสัมฤทธิผลด้วยความส านึกในยุทธศาสตร์กัลยาณพันธมิตร การเติบโตอย่างรวดเร็วของเทคโนโลยี การรวมก าลังของระบบบริบาลสุขภาพ และการตระหนักถึงความส าคัญของการปรับเปลี่ยนพฤตินิสัยของบุคคล เพื่อการบริบาลสุขภาพอย่างแท้จริง แต่ตรรกะดังกล่าวนี้ก็ไม่ได้เป็นต่อเสมอไป. ความท้าทายอันยิ่งใหญ่ของการจัดการปัญหาสุขภาพ คือการเปลี่ยนจุดรวมศูนย์จากปัจเจกบุคคลและผลิตภัณฑ์หรือเหตุการณ์ (สุขภาพส่วนบุคคล)ไปสู่ประชากรและระบบ (สุขภาพสาธารณะ).แม้การอ้างถึงค าอันใช้เป็นสากลส่วนใหญ่ ได้แก่ การบริบาลสุขภาพ (health care), การประกันสุขภาพ (health insurance), หลักประกันสุขภาพ (health security), ผลประโยชน์ด้านสุขภาพ(health benefits) และการปฏิรูประบบการบริบาลสุขภาพ (reforming the health care system) ก็ยังมีความเข้าใจคลาดเคลื่อนหลากหลายและใช้สลับกันอย่างสับสน. การจัดการของหน่วยงานที่รับผิดชอบตารางที่ ๑.๑ ตัวแบบการจัดการบริบาล (Care Management Model)ก . แบบการประกัน (insurance model)- การทบทวนอรรถประโยชน์ (utilization review ) การประกันคุณภาพ (Quality assurance function)- มุ่งแนวแห่งการยอมรับใช้และการเข้าถึงเป็นหลัก (compliance and assess orientation)- ไร้การบูรณาการ (no integration)ข. แบบการส่งมอบการบริบาล (care delivery model)- พัฒนาเครื่องมือมาตรฐาน เช่น แนวทางเวชปฏิบัติ, แผนที่การบริบาล (care map)- บูรณาการเฉพาะทางระนาบ (linear integration)ค. แบบหลักประกัน (security model) หรือแบบการบริบาลต่อเนื่อง (continuum care model)- การบริบาลสุขภาพชุมชน (community health care) บริบาลใกล้บ้านใกล้ใจ (optimum care site)- การปรับปรุงคุณภาพต่อเนื่อง (continuous quality improvement)- สร้างเสริมสภาพประโยชน์สุขและสุขภาพชุมชน (promote wellness and community health status)- บูรณาการหลายมิติ (multidimensional integration)หลักประกันสุขภาพของคนไทยในปัจจุบัน ส่วนใหญ่ก็ยังคงเพ่งอยู่กับระบบเวชบริการ (medical/clinicalservice system) อันมีจุดรวมศูนย์ที่การวินิจฉัยและรักษาโรค (disease) หรืออย่างน้อยที่ความไม่สบาย(dis-ease) เป็นส่วนใหญ่ โดยไม่ได้เพ่งอยู่กับการบ าบัดหรือก าจัดสาเหตุการเสียสุขภาพและระบบสุขภาพ(health system) ซึ่งเน้นที่ความจ าเป็นแห่งสุขภาพอนามัยของทั้งปัจเจกบุคคลและสาธารณะเท่าใดนัก.อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันได้มีวิทยาการและเทคโนโลยีอันทรงอานุภาพและมีประสิทธิผลในการปูองกันการเจ็บปุวย การสร้างเสริม และการธ ารงรักษาสุขภาพเพิ่มจ านวนมากขึ้นมาก โดยเฉพาะมาตรการอันมิใช่มาตรการทางการแพทย์ แต่ทว่ามาตรการดังกล่าวก็ยังมิได้มีการบูรณาการเพื่อน ามาใช้ในทางปฏิบัติให้มีประสิทธิผลและประสิทธิภาพกันอย่างเต็มที่ จริงจัง และต่อเนื่อง.ตามคตินิยมแบบตะวันออก โดยเฉพาะพุทธคติ ซึ่งมีคตินิยมว่า “สุข” คือ “สงบ” ดังมีพุทธพจน์ไว้ว่า “นตฺถิ สนฺติปร สุข ” ซึ่งแปลความว่า “สุขอื่นยิ่งกว่าความสงบไม่มี”. ดังนั้น “สุขภาพ” จึงมีความหมายว่า “ภาวะแห่งความสงบ” คือมีกายสงบ จิตสงบ สังคมสงบ และความเห็นสงบ (สัมมาทิฐิ)๑๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

เห็นมนุษย์เป็นส่วนหนึ่งของธรรมชาติ ผู้อื่น ซึ่งไม่เพียงแต่มนุษย์ แต่รวมถึงสัตว์ทั้งหลายด้วย นั้นเป็นเพื่อนเน้นการไม่เบียดเบียนทั้งตนเองและธรรมชาติ. การบริบาลภาวะแห่งความสงบดังกล่าวจึงต้องมีการบูรณาการกาย จิต สังคม และปัญญาจนไม่สามารถแยกจากกันได้.เมื่อศึกษาคตินิยมแบบตะวันตกย้อนอดีตไปก็พบว่า มีความไม่ลงรอยกันระหว่างการบริบาลสุขภาพ (health care) และเวชบริบาล (medical care) มาแต่ครั้งโบราณกาล. คติกรีกโบราณ มีการบูชาเทพีผู้เป็นบุตรีแห่งเทพเอสคูลาเพียส (Aesculapius) ๒ ตน ได้แก่ เทพีพานาเซีย (Panacea) ผู้เป็นเทพีการบ าบัด (the goddess of cure) และเทพีฮัยจีเอีย (Hygeia) ผู้เป็นเทพีแห่งสุขภาพและความอยู่เย็นเป็นสุข (the goddess of health and well-being) แยกกันอย่างชัดเจน. นับเป็นเวลาเกือบ ๒สหัสวรรษที่มีสิ่งบ่งชี้ถึงความแปลกแยกของระบบทั้งสองดังกล่าว ได้แก่ ผู้ปฏิบัติการบ าบัดรักษา (barbersand surgeon) เป็นผู้ปฏิบัติพันธกิจแห่งเทพีพานาเซีย และนักสุขภาพเป็นผู้น าความมุ่งหมายแห่งเทพีฮัยจีเอีย และคติดังกล่าวได้รับการพัฒนาจนกระทั่งเกิดเป็นระบบเวชบริการแยกส่วน (fragmentedmedical service system) มากขึ้นตามล าดับ. เมื่อเรารับคตินิยมแบบตะวันตกมาใช้ จึงก่อให้เกิดระบบเวชบริการแยกส่วนเช่นกัน.ตารางที่ ๑.๒ วัตถุประสงค์ของการจัดการบริบาลสุขภาพ การท าให้มีสุขภาพและความผาสุกอย่างเหมาะสมที่สุด (พอเพียง) การลดปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพให้น้อยที่สุด การปูองกันโรคจ าเพาะในประชากรกลุ่มเสี่ยง การอ านวยให้มีการวินิจฉัยโรคตั้งแต่ระยะต้น การเพิ่มประสิทธิผลและประสิทธิภาพทางเวชกรรมให้มากที่สุด การหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับโรคที่ปูองกันได้ การขจัดหรือลดการบริการที่ไม่จ าเป็นให้เหลือน้อยที่สุด การวัดผลลัพธ์และการประเมิน รวมทั้งการปรับปรุงอย่างต่อเนื่องตารางที่ ๑.๓ ลักษณะการจัดการบริบาลสุขภาพ ใช้บุคลากรสาธารณสุขอื่นเป็นหลัก มีแพทย์เป็นส่วนหนึ่งของทีม ไม่ใช่ศูนย์กลางของทีม เกือบทั้งหมดเป็นบริการแบบการบริบาลสัญจร (ambulatory setting) การให้บริการอาจเป็นการให้ค าปรึกษาทางโทรศัพท์ อินเทอร์เน็ต มุ่งเน้นการให้ความรู้ผู้ปุวยและญาติ เพื่อปรับพฤติกรรม ประเมินผลโดยดูจากการลดการใช้บริการ อัตราการปุวย ข้อมูลต้องได้จากทุกแหล่งอย่างไรก็ตาม ด้วยอิทธิผลของค่าใช้จ่ายในปัจจุบัน เป็นสิ่งกดดันให้มีการปฏิรูประบบเวชบริการแยกส่วนในนานาประเทศ และก่อให้เกิดการน าการจัดการสุขภาพประชากรอย่างครบวงจร รวมทั้งการรักษาต่อเนื่องเมื่อปุวยและการบูรณาการบริบาลสุขภาพมาใช้ ซึ่งมีสาระที่ส าคัญ คือ “อย่างน้อยต้องมีการจัดการความเสี่ยงต่อสุขภาพไปพร้อมกันกับการจัดการค่าใช้จ่ายเพื่อบริการทางการแพทย์”.บทที่ ๑ หลักการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๑๑

การจัดการปัญหาสุขภาพหรือโรค (disease management) สามารถและควรเป็นเพียงส่วนหนึ่งของกระบวนการจัดการสุขภาพอิงฐานประชากร. ขณะที่การจัดการปัญหาสุขภาพหรือโรคมีจุดรวมศูนย์อยู่ที่โรค ภาวะแทรกซ้อน และการบ าบัดจ าเพาะ (เช่น ยา เทคโนโลยีการบ าบัดต่างๆ), การจัดการสุขภาพอิงฐานประชากรนั้นบูรณาการองค์ประกอบต่างๆ แห่งระบบสรีรภาพหรือประชากรทั้งหมด.การจัดการบริบาลสุขภาพ“การจัดการบริบาลสุขภาพ” หมายความว่า การจัดการที่สร้างความสมดุลที่สุดของการบริการทางเวชกรรม การเงิน และผลของคุณภาพชีวิต ประกอบกับการจัดการตลอดพิสัยความเสี่ยงต่อสุขภาพส าหรับกลุ่มประชากรหนึ่งๆ ตลอดจนการจัดการความผาสุก (wellness management). ด้วยนิยามดังกล่าว วัตถุประสงค์ของการจัดการบริบาลสุขภาพ จึงได้แก่ การท าให้มีสุขภาพและความผาสุกอย่างเหมาะสมที่สุด (พอเพียง), การลดปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพให้น้อยที่สุด, การปูองกันโรคจ าเพาะในประชากรกลุ่มเสี่ยง, การอ านวยให้มีการวินิจฉัยโรคตั้งแต่ระยะต้น, การเพิ่มประสิทธิผลและประสิทธิภาพทางเวชกรรมให้มากที่สุด, การหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับโรคที่ปูองกันได้, การขจัดหรือลดการบริบาลที่ไม่จ าเป็นให้เหลือน้อยที่สุด และการวัดผลลัพธ์และการประเมิน รวมทั้งการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง (ตารางที่ ๑.๒ และ ๑.๓).กุญแจแห่งความส าเร็จในการจัดการสุขภาพอิงฐานประชากร คือการรวบรวมข้อมูลดังต่อไปนี้แบบมีระบบ ได้แก่ สภาวะสุขภาพ, ความเสี่ยงต่อสุขภาพ, ข้อมูลความรุนแรงและความเชื่อมโยงของข้อมูลข่าวสารดังกล่าวไปสู่ข้อมูลผลลัพธ์ทางเวชกรรมและเศรษฐกิจ เพื่อวัตถุประสงค์ในการพยากรณ์สุขภาพ, ความพิการ, การเจ็บปุวย, โรค, ภาวะแทรกซ้อน และความน่าจะเป็นของผลลัพธ์สุดท้าย.ในท านองเดียวกับการจัดการปัญหาสุขภาพ การจัดการสุขภาพอิงฐานประชากรจ าเป็นต้องมีการบูรณาการระบบการบริบาลสุขภาพต่างๆ โดยเฉพาะการจัดการความผาสุก เพื่อสร้างความส าเร็จ ซึ่งต้องอาศัยผลการวิจัยต่างๆ เป็นเครื่องมือ เช่น การประเมินความเสี่ยงต่อสุขภาพ, การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อลดความเสี่ยงและมีสุขภาพที่เหมาะสมที่สุดตามความจ าเป็นพื้นฐาน (พอเพียง), การสร้างแรงจูงใจ, การประเมินความเสี่ยงทางเศรษฐกิจ, การจัดการอุปสงค์, การบริบาลตนเอง.อย่างไรก็ตาม การด าเนินการบริบาลสุขภาพในประเทศไทยในปัจจุบัน ยังมีประสิทธิผลและประสิทธิภาพไม่เต็มที่ เนื่องจากสภาพสังคมเศรษฐกิจในบริบทของสังคมไทยมีการเปลี่ยนแปลงไปและมีความซับซ้อนมากขึ้น อีกทั้งยังไม่มียุทธศาสตร์การด าเนินงานที่ประสานกันในภาพรวมอย่างชัดเจน ยังขาดการก าหนดยุทธศาสตร์ร่วมกันเพื่อให้การด าเนินงานเป็นไปอย่างมีทิศทางชัดเจน และยังขาดการบูรณา-การร่วมกับภาคี/กองทุนอื่น ซึ่งในปัจจุบันมีผู้เกี่ยวข้องกับการบริบาลหลายกลุ่ม/องค์กร แต่ยังขาดช่องทางการด าเนินงานร่วมกันฉันท์กัลยาณพันธมิตร และมิได้มีการรวบรวมและใช้ข้อมูลการด าเนินงานบริบาลสุขภาพขององค์กรต่างๆ ที่เกี่ยวข้องร่วมกันเพื่อปรับปรุงการบริบาลสุขภาพให้เป็นหลักประกันสุขภาพอย่างยั่งยืน.เอกสารอ้างอิง๑ สงวน นิตยารัมภ์พงศ์. ปฏิรูประบบบริการสาธารณสุขไทย. นนทบุรี : ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.), ๒๕๔๗.๒ พจนานุกรม ฉบับราชบัณฑิตยสถาน พ.ศ. ๒๕๔๒. กรุงเทพฯ : นานมีบุ๊คพับลิเคชั่นส์, ๒๕๔๖ หน้า ๑๒๗๒.๓ พจนานุกรม ฉบับราชบัณฑิตยสถาน พ.ศ. ๒๕๔๒. กรุงเทพฯ : นานมีบุ๊คพับลิเคชั่นส์, ๒๕๔๖ หน้า ๖๕๓.๑๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

๔ มหาปทานสูตร ทีฆนิกาย มหาวรรค พระสุตตันตปิฎก เล่มที่ ๒ พระไตรปิฎก เล่มที่ ๑๐๕ สุรจิต สุนทรธรรม. ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. ใน: วิทยา ศรีดามา, บรรณาธิการ. ความรู้บูรณาการส าหรับอายุรแพทย์.โครงการต าราราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย ๒๕๕๐ หน้า ๑๗๘-๑๘๗.๖ NHS in England. NHS Core Principles. http://www.nhs.uk/England/AboutTheNhs/CorePrinciples.cmsx๗ ราชกิจจานุเบกษา เล่ม ๑๑๙ ตอนที่ ๑๑๖ ก ลงวันที่ ๑๘ พฤศจิกายน ๒๕๔๕ หน้า ๑ – ๒๘.๘ Peterson KW, Kane DP. Beyond disease management: Population-based health management. In: Disease Management: a systems approachto improving patient outcomes. Todd WE, Nash D, editors. San Francisco: Jossey-Bass, 1996 pp. 305 – 346.บทที่ ๑ หลักการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๑๓

บทที่ ๒แนวคิดและทฤษฎีการประกันสุขภาพอัมมาร สยามวาลา, อนู แน่นหนา, นิพิฐ พิรเวชแนวคิดและค าจ ากัดความ “ความเสี่ยง”การประกันใดๆ โดยทั่วไปเป็นการประกันจากความเสี่ยงภัย. ถึงแม้ว่า “ความเสี่ยง” เป็นที่ค ารู้จักกันโดยทั่วไป แต่นักวิชาการและนักปฏิบัติการก็มีแนวคิดเกี่ยวกับความเสี่ยงแตกต่างกัน. อย่างไรก็ตาม มีความหมายง่ายๆ ที่นิยมใช้กันในวงการประกันภัยว่า “ความเสี่ยง” คือความน่าจะเป็นในการเกิดความสูญเสียบางประการ. ดังนั้นความเสี่ยงจึงมีมิติหลัก ๒ มิติ ได้แก่ (๑) ความน่าจะเป็นในการเกิดหรือไม่เกิดความสูญเสียมิติหนึ่ง และ (๒) ขนาดของความสูญเสียอีกมิติหนึ่ง.อย่างไรก็ตาม แนวคิดเรื่องความเสี่ยงในการประกันสุขภาพนั้น ผู้อยู่นอกวงการสุขภาพมักมีความเข้าใจผิดเสมอ ตัวอย่างเช่น แม้คนสูบบุหรี่มีโอกาสเป็นโรคมะเร็งปอดได้มากกว่าคนไม่สูบบุหรี่เป็นตัวเลขร้อยละที่ระบุได้ ท าให้ความเสี่ยงเชิงประกันภัยจึงยังมีอยู่ครบถ้วน แต่หากทราบแล้วว่าผู้สูบบุหรี่คนนั้นเป็นมะเร็งปอดแล้ว ความเสี่ยงเชิงประกันภัยย่อมหมดสิ้นไปเนื่องจากมิติด้านความน่าจะเป็นได้สิ้นสุดลงเพราะทราบชัดเจนว่าได้เป็นมะเร็งแล้ว อย่างไรก็ตาม ยังคงมีความสูญเสียที่ตามมาอยู่ต่อไป.นอกจากนี้ ยังมีศัพท์อีก ๒ ค าที่มักพบเมื่อพูดถึงความเสี่ยงเชิงประกัน คือ “ภัย” (peril) อันหมายถึง สาเหตุความสูญเสีย (เช่น โรค อุบัติเหตุ อุบัติภัย อาชญากรรม) และ “ภาวะภัย” (hazardperil) อันหมายถึง ภาวะที่เพิ่มโอกาสความสูญเสีย ซึ่งแบ่งออกได้เป็น ๓ กลุ่มย่อย ได้แก่:-๑. ภาวะภัยกายภาพ (physical hazard) หมายถึง ภาวะกายภาพที่เพิ่มโอกาสความสูญเสียเช่น ถนนลื่น แสงไม่เพียงพอ๒. ภาวะภัยทุจรรยา (moral hazard) หมายถึง พฤติกรรมของบุคคลที่เมื่อมีการประกันแล้วจง-ใจหรือเจตนาท าให้ความเสี่ยงเพิ่มขึ้น เช่น การวางเพลิงอาคารเพื่อหวังค่าสินไหมประกันภัย๓. ภาวะภัยอุปนิสัย (morale hazard) หมายถึง ความไม่ใส่ใจหรือความประมาทของบุคคลที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยง หรือความสูญเสียเมื่อมีประกันภัย เช่น ดูแลสุขภาพน้อยลงเพราะได้รับการคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลไม่จ ากัด.ในทางเศรษฐศาสตร์มักใช้ภาวะภัยทุจรรยาและภาวะภัยอุปนิสัยปะปนกันไป เนื่องจากมุ่งสนใจเฉพาะแต่พฤติกรรมโดยไม่ค านึงถึงเจตนาของผู้เอาประกันและผู้มีส่วนได้เสียอื่น ดังนั้นส่วนใหญ่จึงมักใช้ค าว่า “ภาวะภัยทุจรรยา” ในความหมายรวมของภาวะภัยทั้งสองดังกล่าวข้างต้น.การจ าแนกลักษณะความเสี่ยง๑. ความเสี่ยงภัยแท้จริง (pure risk) และความเสี่ยงภัยเก็งก าไร (speculative risk).“ความเสี่ยงภัยแท้จริง” หมายถึง ความเสี่ยงที่น าไปสู่สถานการณ์ที่มีความสูญเสียเท่านั้น โดยไม่น าไปสู่ผลได้ (gain) หรือก าไร (profit) อันเป็นลักษณะของ “ความเสี่ยงภัยเก็งก าไร” ซึ่งอาจมีได้มีเสีย. ตัวอย่างของความเสี่ยงภัยแท้จริง เช่น การเสียชีวิตก่อนวัยอันควร ภัยพิบัติ ทุพพลภาพจากงาน การเจ็บป่วยร้ายแรง. ส่วนตัวอย่างของความเสี่ยงเก็งก าไร เช่น การพนัน การเก็งก าไรในตลาดหลักทรัพย์ อสังหา-ริมทรัพย์.๑๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

๒. ความเสี่ยงการเงิน (financial risk) และความเสี่ยงไม่ใช่การเงิน (non-financial risk).“ความเสี่ยงการเงิน” หมายถึง ความเสี่ยงที่อาจก่อให้เกิดความสูญเสียทางการเงินโดยตรงอย่างชัดเจน(เช่น เงินสูญหาย ทรัพย์สินเสียหาย ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล). อย่างไรก็ตาม มีความเสี่ยงอีกหลายอย่างที่ไม่ได้ก่อให้เกิดความสูญเสียทางการเงินโดยตรง ซึ่งเรียกว่า “ความเสี่ยงไม่ใช่การเงิน” อันหมายรวมถึงความเสียหายทางจิตใจด้วย แต่เมื่อเกิดความสูญเสีย ผู้เอาประกันจะได้รับการชดเชยความเสียหายด้วยเงินค่าสินไหมทดแทน ซึ่งผู้รับประกันต้องแปรความเสียหายนั้นมาเป็นเงินที่ต้องจ่ายเป็นค่าสินไหมทดแทน.การประกันสุขภาพเป็นได้ทั้ง (๑) การประกันความเสี่ยงการเงิน คือประกันการสูญเสียเงินหรือมุ่งจัดการความเสี่ยงทางการเงินหรือเพื่อเป็น “ค่าใช้จ่าย” ในการบริการสาธารณสุขหรือค่ารักษาพยาบาลที่ต้องใช้ในการท าให้บุคคลนั้นกลับสู่สภาวะที่ใกล้เคียงกับก่อนการเจ็บป่วย เช่นที่บัญญัติไว้เป็นวัตถุประสงค์ของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตามมาตรา ๓๘ แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. ๒๕๔๕. และ (๒) การประกันความเสี่ยงที่ไม่ใช่การเงิน โดยพยายามตีค่าความสูญเสียนั้นให้เป็น“ค่าชดเชย” เช่น ทดแทนรายได้ที่คาดว่าจะหาได้หากบุคคลนั้นยังสามารถท างานได้ ซึ่งกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่ได้บัญญัติถึงกรณีดังกล่าวนี้ มีแต่เพียงเงินช่วยเหลือเบื้องต้นให้แก่ผู้รับ-บริการ ในกรณีที่ผู้รับบริการได้รับความเสียหายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลของหน่วยบริการ ตามมาตรา ๔๑ แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕.๓. ความเสี่ยงทั่วไป (general risk) และความเสี่ยงจ าเพาะ (particular risk). “ความเสี่ยงทั่วไป” หมายถึง ความเสี่ยงที่ส่งผลกระทบต่อผู้คนทั่วไปในสังคมหรือชุมชน (เช่น อุบัติเหตุจราจรทั่วไปโรคติดต่อ การเสียชีวิตก่อนวัยอันควร). ส่วน “ความเสี่ยงจ าเพาะ” นั้น กระทบเฉพาะบุคคลบางคนในกลุ่มประชากรเท่านั้น (เช่น การป่วยเป็นโรคทาลัสซีเมียซึ่งเกิดขึ้นกับคนเพียงบางกลุ่มเท่านั้น). โดยทั่วไปการประกันภัยมักมุ่งรับประกันความเสี่ยงทั่วไปมากกว่าการรับประกันความเสี่ยงเฉพาะ เพราะมีตลาดกว้างขวางกว่า. แม้สังคมหรือรัฐก็มักให้ความส าคัญต่อการสร้างหรือส่งเสริมให้มีการประกันต่อความเสี่ยงทั่วไปเช่นกันเนื่องจากส่งผลกระทบต่อคนหมู่มาก.๔. ความเสี่ยงประกันได้ (insurable risk) และความเสี่ยงประกันไม่ได้ (uninsurable risk)ในการประกันภัยทุกชนิดต้องมีการร่วมรับความสูญเสีย ซึ่งโดยทั่วไปแล้ว ภัยที่อาจเกิดขึ้นมักส่งผลกระทบต่อคนส่วนน้อยโดยที่คนส่วนใหญ่ไม่ประสบภัยดังกล่าว. อย่างไรก็ตาม คนทั้งสองกลุ่มก็ไม่อาจทราบได้ว่าตนจะอยู่ในกลุ่มแรกที่โชคร้ายหรือกลุ่มหลังที่โชคดี ระบบประกันภัยทุกชนิดจึงมีการจัดการให้คนกลุ่มน้อยที่เสียหายได้รับค่าทดแทนหรือค่าชดเชยจากคนส่วนใหญ่ที่ไม่เสียหาย. ดังนั้น หากสามารถจัดการให้มีระบบการถ่ายโอนเงินค่าทดแทนหรือค่าชดเชยดังกล่าวได้ในความเสี่ยงกรณีใด ก็จัดว่าความเสี่ยงกรณีนั้นประกันได้.ระบบที่มีใช้กันอย่างแพร่หลาย โดยเฉพาะในการประกันภัยเอกชน ก็คือการมีผู้เก็บเบี้ยประกันภัยล่วงหน้าจากบุคคลที่มีโอกาสประสบภัย (ความเสี่ยง) อย่างหนึ่งอย่างใดซึ่งประสงค์ที่จะได้รับค่าทดแทนหรือค่าชดเชยความเสียหายเมื่อเกิดภัยดังกล่าวขึ้นแก่ตนเอง. ดังนั้น ผู้รับประกันภัยด้วยการเก็บเบี้ยประ-กันภัยล่วงหน้าจึงต้องมีข้อมูลที่ใช้พยากรณ์ความเสียหายที่อาจเกิดขึ้นและความน่าจะเป็นในการเกิดความเสียหายดังกล่าว เพื่อให้สามารถเก็บเบี้ยประกันภัยซึ่งเมื่อรวมกันแล้วควรได้อย่างน้อยเท่ากับความเสีย-หายที่อาจเกิดขึ้น มิฉะนั้นองค์กรดังกล่าวอาจจ่ายค่าทดแทนหรือค่าชดเชยความเสียหายที่เกิดขึ้นได้ตามสัญญาไม่ได้ และอาจเกิดภาวะขาดสภาพคล่องจนถึงล้มละลายได้. การพยากรณ์ความเสี่ยงให้ได้แม่นย าจึงบทที่ ๒ แนวคิดและทฤษฎีระบบประกันสุขภาพ ๑๕

เป็นเรื่องจ าเป็นอย่างยิ่งและมีการพัฒนาจนกระทั่งเป็นศาสตร์ทางสถิติที่ซับซ้อน จนเกิดเป็นวิชาเฉพาะซึ่งเรียกว่า “คณิตศาสตร์ประกันภัย” (actuarial science). ความน่าจะเป็นที่น ามาใช้พยากรณ์ได้อย่างแม่นย านั้น ต้องอาศัยหลักสถิติพื้นฐานซึ่งเรียกว่า “กฎว่าด้วยจ านวนมาก” (law of large numbers) ซึ่งระบุไว้ว่า หากมีการรวมหน่วยความเสี่ยงต่อการประสบภัยเดียวกันที่มีระดับความเสี่ยงภัยคล้ายคลึงกันอันเรียกทางเทคนิคว่า “หน่วยความเสี่ยงภัยเอกพันธุ์” (homogeneous exposure unit) ไว้ด้วยกันเป็นจ านวนยิ่งมากเท่าใด ความแม่นย าในการประมาณการความน่าจะเป็นของการเกิดความสูญเสียกับประชากรกลุ่มนี้ก็จะยิ่งใกล้เคียงกับสิ่งที่เกิดขึ้นจริงมากขึ้นไปด้วย อันท าให้เกิดประสิทธิผลและประสิทธิ-ภาพในการบริหารความเสี่ยงได้สูงสุด. ด้วยเหตุนี้ผู้รับประกันภัยตลอดจนหน่วยงานที่ส่งเสริมการประกัน-ภัย จึงต้องการให้มีผู้เอาประกันภัยจ านวนมากเพียงพอในระบบ เพื่อให้กลไกการประกันภัยท างานได้ผลดีที่สุด ซึ่งเรียกประชากรจ านวนน้อยที่สุดที่สามารถรับประกันภัยได้ดังกล่าวนี้ว่า “มวลวิกฤติ” (criticalmass).กล่าวโดยสรุป การประกันภัยจะกระท าได้ก็ต่อเมื่อมีเงื่อนไขของความเสี่ยงประกันได้ตามองค์-ประกอบดังต่อไปนี้:-๑. เป็นความเสี่ยงเชิงประกันภัยหรือความเสี่ยงภัยแท้จริง๒. มีหน่วยความเสี่ยงภัยเอกพันธุ์จ านวนมากพอ หรือหากแตกต่างกัน ความแตกต่างนั้นต้องชัดเจน๓. ความสูญเสียที่เกิดขึ้นต้องส่งผลต่อผู้ประสบภัยอย่างมีนัยส าคัญเพียงพอ๔. ความสูญเสียต้องตรวจสอบได้ว่า เกิดขึ้นโดยผู้เอาประกันภัยไม่มีเจตนาก่อให้เกิด๕. ความสูญเสียต้องประเมินมูลค่าได้ชัดเจนและสม่ าเสมอ หรือก าหนดเป็นจ านวนเงินเอาประกันภัยที่ชัดเจนได้๖. สามารถประเมินโอกาสการเกิดความสูญเสียในประชากรได้๗. ความสูญเสียสูงสุด (หากเกิดขึ้น) ต้องอยู่ในฐานะที่ผู้รับประกันภัยนั้นรับได้๘. มีผู้เอาประกันภัยจ านวนมากเพียงพอ เพื่อให้เบี้ยประกันภัยอยู่ในเกณฑ์ที่ผู้บริโภครับได้.ความเสี่ยงด้านสุขภาพเป็นความเสี่ยงที่ประกันได้ไม่สมบูรณ์การเจ็บป่วยหรือการเสียสุขภาพเป็นภัยอย่างหนึ่ง ที่ก่อให้เกิดความเสียหายต่อร่างกายและทรัพย์สินจากการที่ต้องใช้เงินในการรักษาพยาบาล และเช่นเดียวกันกับภัยต่างๆ ที่ประกันได้ (เช่น อัคคี-ภัย). บุคคลอาจหลีกเลี่ยงความเสียหายหรือจัดการความเสี่ยงด้วยมาตรการป้องกันได้ระดับหนึ่ง เช่น อาจป้องกันการเจ็บป่วยได้ด้วยการหลีกเลี่ยงพฤติกรรมเสี่ยงและมีวิถีชีวิตที่ถูกสุขลักษณะ (เช่น ไม่สูบบุหรี่ ไม่บริโภคอาหารไขมันสูง การให้วัคซีน). อย่างไรก็ตาม ไม่ว่าจะมีวิถีการด าเนินชีวิตอย่างไร การเจ็บป่วยก็ยังเป็นภัยที่หลีกเลี่ยงไม่ได้อย่างสมบูรณ์ และยังอาจก่อปัญหาเศรษฐกิจแก่ตนเองและครอบครัวได้. การได้มีประกันสุขภาพก็อาจบรรเทาความเสี่ยงต่อภาวะเศรษฐกิจของครอบครัวอันเกิดจากการเจ็บป่วยดังกล่าวได้. วิญญูชนทั้งหลายจึงปรารถนาให้ตนและครอบครัวได้มีการประกันสุขภาพอย่างหนึ่งอย่างใดเพื่อผลักความเสี่ยงนี้ออกไปจากตนเอง.ดังนั้นจึงเห็นได้ว่า ผู้ปรารถนาหลีกเลี่ยงความเสี่ยงการเงินจากภาวะภัยทางสุขภาพมักเลือกใช้แนวทางจัดการความเสี่ยงโดยพิจารณาปัจจัย ๓ ประการ ได้แก่ ความสามารถในการหลีกเลี่ยง โอกาสเกิดความสูญเสีย และขนาดของความสูญเสีย. ตัวอย่างเช่น หากหลีกเลี่ยงไม่ได้แต่โอกาสเกิดน้อยและความสูญเสียต่ า การเก็บความเสี่ยงไว้เองย่อมท าได้ง่ายโดยอาศัยเงินออม. อย่างไรก็ตาม เนื่องจากเวชวิทยาการ๑๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ในปัจจุบันได้ก้าวหน้าขึ้นอย่างมาก แม้เจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังที่รักษาไม่หายก็มีโอกาสรักษาประคับประ-คองให้มีชีวิตอยู่ได้ยาวนานขึ้นมาก โอกาสเกิดการเจ็บป่วยแทรกซ้อนก็ไม่น้อย ส่งผลให้ขนาดความสูญเสียสูงขึ้นมาก จึงมีความจ าเป็นที่ต้องมีประกันสุขภาพ.แม้ว่ามีอุปสงค์การลดความเสี่ยงการเงินจากภาวะภัยทางสุขภาพมากก็ตาม แต่เนื่องจากการประกันสุขภาพนั้นมีปัญหาจ าเพาะ ที่ท าให้การจัดให้มีระบบประกันสุขภาพท าได้ยากกว่าการประกันภัยทั่วไป. ทั้งนี้เนื่องจากความเสี่ยงด้านสุขภาพไม่เป็นไปตามองค์ประกอบเงื่อนไขของความเสี่ยงประกันข้อ ๑และ ๒ ดังกล่าวข้างต้น และเมื่อไม่เป็นไปตามเงื่อนไขดังกล่าวจึงมักประสบปัญหาว่า ฝ่ายที่มีสัญญาประกันภัยต่อกันนั้นมักมีข้อมูลที่ไม่โปร่งใสต่อกัน. นอกจากนี้การประกันสุขภาพนั้นยังมักไม่เป็นสัญญาแต่เพียง ๒ ฝ่าย คือระหว่างผู้รับประกันและผู้เอาประกันเท่านั้น แต่ยังมีฝ่ายที่สามที่เข้ามามีบทบาทส าคัญได้แก่ สถานพยาบาลที่ให้บริการรักษาพยาบาลเมื่อเกิดการเจ็บป่วยขึ้นอีกด้วย.ผู้มีส่วนได้เสียในการประกันสุขภาพ ๓ ฝ่ายในการประกันสุขภาพมักมีผู้มีส่วนได้เสียอย่างน้อย ๓ ฝ่าย ได้แก่ ผู้เอาประกัน ผู้รับประกัน และสถานพยาบาล. ผู้เอาประกันสุขภาพตนเองโดยทั่วไปมักเป็นบุคคลที่เห็นว่าความเสียหายที่อาจเกิดขึ้นได้จากการเจ็บป่วยอาจสูงเกินกว่าเงินออมที่ตนจะสามารถรวบรวมได้ จึงใช้ทางเลือกด้วยการซื้อประกันภัยหรือผลักภาระความเสี่ยงออกจากตนไปยังผู้รับประกันสุขภาพ.ส่วนผู้รับประกันสุขภาพนั้นมี ๓ รูปแบบ ได้แก่ (๑) สถานพยาบาลเป็นผู้รับประกันเอง ในกรณีนี้ผู้เอาประกันหรือองค์กรภายนอก (third party) เช่น นายจ้าง องค์การบริหารจัดการกองทุนประกันสุขภาพ เป็นผู้จ่ายเบี้ยประกันให้แก่สถานพยาบาลเหล่านี้ และเมื่อผู้เอาประกันเจ็บป่วยก็จะได้รับการรักษาพยาบาล โดยไม่ต้องจ่ายเงินอีกหรือจ่ายเล็กน้อยตามที่ระบุไว้ในสัญญาหรือสิทธิประโยชน์. (๒) บริษัทประกันเอกชนที่เป็นผู้รับประกัน โดยมีการเก็บเบี้ยประกันจากผู้เอาประกันหรือองค์กรภายนอก และเมื่อผู้เอาประกันเจ็บป่วย บริษัทประกันเอกชนนั้นก็จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลโดยตรงให้แก่สถานพยาบาล หรือจ่ายค่าใช้จ่ายทดแทนให้แก่ผู้เอาประกันเมื่อน าใบเสร็จรับเงินจากสถานพยาบาลมาแสดง. และ (๓) หน่วย-งานของรัฐเป็นผู้รับประกัน ซึ่งอาจใช้เงินภาษีอากรส่วนหนึ่งมาจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้แก่ประชาชน หรืออาจเรียกเก็บเบี้ยประกันจากประชาชนด้วยก็ได้.ภาคีที่เกี่ยวข้องในการประกัน ๓ ฝ่าย ได้แก่ ผู้รับประกัน ผู้เอาประกัน และสถานพยาบาล ต้องมีพันธสัญญาต่อกันเพื่อกระจายความเสี่ยงจากค่าใช้จ่ายเมื่อมีการเจ็บป่วยเกิดขึ้น และกระจายรายได้จากการประกันเพื่อชดเชยค่าใช้จ่ายดังกล่าว. ระบบประกันจะมีความยั่งยืนทางการเงินอยู่ได้ก็ต่อเมื่อรายได้จากการประกัน (ซึ่งอาจมีเงินอุดหนุนจากรัฐบาลรวมอยู่ด้วย) รวมกันแล้ว อย่างน้อยต้องเท่ากับค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นทั้งหมด.ข้อมูลที่ไม่โปร่งใสต่อกันระหว่างฝ่ายต่างๆ ในการประกันสุขภาพการคัดเลือกที่ขัดประโยชน์ (adverse selection) ในระบบประกันสุขภาพบุคคลแต่ละคนมีความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยไม่เท่ากัน. โดยทั่วไป ผู้สูงอายุมักมีปัญหาสุขภาพมากกว่าผู้มีอายุน้อย. บุคคลในช่วงอายุเดียวกันบางคนก็มีสุขภาพดีไม่ค่อยเจ็บป่วยแต่บางคนก็เจ็บป่วยเรื้อรังมีสุขภาพไม่ค่อยดี. ผู้รับประกันสุขภาพจึงต้องมีความเข้าใจข้อเท็จจริงดังกล่าวนี้เป็นอย่างดี. อย่างไรก็ตาม ผู้รับประกันยากที่จะทราบได้ว่า ในบรรดาผู้ขอซื้อประกันในแต่ละวัย ผู้ใดเป็นผู้มีสุขภาพดีและผู้ใดมีสุขภาพไม่ดี จึงไม่อาจก าหนดเบี้ยประกันจ าเพาะเพื่อสะท้อนภาวะความเสี่ยงรายบุคคลได้. ผู้รับประกันส่วนใหญ่มักมีเพียงข้อมูลเดียวเท่านั้นที่อาจบ่งชี้ได้ คืออายุของผู้ขอซื้อประกัน ซึ่งไม่เพียงพอต่อการก า-บทที่ ๒ แนวคิดและทฤษฎีระบบประกันสุขภาพ ๑๗

หนดเบี้ยประกันเฉพาะบุคคลได้. ในทางตรงกันข้าม ผู้เอาประกันมักทราบดีกว่าผู้รับประกันว่า ตนมีความเสี่ยงทางสุขภาพมากน้อยเพียงใด. อย่างมากที่สุดที่ผู้รับประกันอาจท าได้ก็คือ การก าหนดเบี้ยประกันตามอายุ เท่านั้น.ดังนั้น ในกรณีมีระบบประกันสุขภาพแบบสมัครใจ ก็มักประสบปัญหาคือ ผู้มีความเสี่ยงสูงในแต่ละวัยจะเข้าสู่ระบบประกันมากขึ้น มีผลท าให้ผู้รับประกันต้องรับภาระค่าใช้จ่ายทางการแพทย์สูงขึ้น จึงจ าเป็นที่ผู้รับประกันต้องเพิ่มเบี้ยประกัน. อย่างไรก็ตาม เมื่อปรับเบี้ยประกันสูงขึ้น ผู้ขอซื้อประกันที่มีสุข-ภาพดีบางส่วนก็จะเลิกซื้อประกัน คงเหลือแต่ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงมากในระบบ ท าให้ผู้รับประกันจ าต้องเพิ่มเบี้ยประกันขึ้นไปอีก และเป็นเช่นนี้ไปเรื่อยๆ จนกระทั่งไม่คุ้มทั้งสองฝ่าย.ในทางตรงข้าม หากผู้รับประกันมีอิสระในการเลือกผู้เอาประกัน ก็จะมีปัญหาการคัดเอาเฉพาะหัวกะทิ (cream skimming) กล่าวคือ ผู้รับประกันจะคัดเลือกเอาเฉพาะผู้เอาประกันที่มีความเสี่ยงต่ า(เช่น อายุน้อย ไม่มีโรคประจ าตัว) ท าให้ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงไม่ได้รับการประกันสุขภาพ.ปัญหาทั้งหลายที่เกิดขึ้นดังกล่าวข้างต้นนี้เรียกว่า “การคัดเลือกที่ขัดประโยชน์” ซึ่งส่งผลให้การกระจายความเสี่ยงระหว่างบุคคลในระบบประกันสุขภาพไม่ดีเท่าที่ควร และส่งผลให้ระบบประกันสุขภาพล้มเหลว. ความล้มเหลวของตลาดประกันสุขภาพจากปัญหาดังกล่าวนี้ เป็นสาเหตุให้ประเทศหลายประ-เทศต้องใช้ระบบประกันแบบบังคับ กล่าวคือบังคับให้ประชาชนทุกคนต้องเข้ามาอยู่ในระบบประกันสุขภาพ ๑,๒ และค านวณอัตราค่าประกันตามอัตราความเสี่ยงของบุคคลแต่ละวัย.การคัดเลือกที่ขัดประโยชน์ในประเทศไทยนั้น มีตัวอย่างที่ชัดเจนเกิดขึ้นในสมัยที่กระทรวงสาธารณสุขขายบัตรประกันสุขภาพแบบสมัครใจให้แก่ผู้มีรายได้น้อยใน พ.ศ. ๒๕๒๖ ซึ่งมีการประเมินในสมัยนั้นว่า จะมีค่าใช้จ่ายเฉลี่ยปีละ ๑,๕๐๐ บาทต่อคน. ดังนั้นรัฐบาลจึงได้ตัดสินใจให้ครัวเรือนซื้อบัตรประกันสุขภาพได้ในราคา ๕๐๐ บาทต่อบัตรต่อปี และรัฐบาลสนับสนุนค่าใช้จ่ายอีก ๑,๐๐๐ บาทต่อบัตรต่อปี. อย่างไรก็ตาม ต่อมามีหลักฐานชัดเจนว่า มีการคัดเลือกที่ขัดประโยชน์เกิดขึ้นในโครงการบัตรประกันสุขภาพดังกล่าว เนื่องจากผู้ซื้อบัตรเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงจึงส่งผลท าให้ค่าใช้จ่ายในโครงการบัตรประ-กันสุขภาพสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องจนถึง ๒,๗๐๐ บาทต่อบัตรต่อปี ในขณะรายได้ของบัตรประกันสุขภาพ(รวมเงินอุดหนุนจากรัฐบาล) ยังคงอยู่ที่ ๑,๕๐๐ บาทต่อบัตรต่อปี. ในที่สุดโครงการนี้จึงได้ล้มเลิกไปในพ.ศ. ๒๕๔๔ พร้อมกับการปฏิรูประบบประกันสุขภาพในประเทศไทย. ๓การจัดการปัญหาการคัดเลือกที่ขัดประโยชน์มีทฤษฎีเศรษฐศาสตร์ในการจัดการปัญหาการคัดเลือกที่ขัดประโยชน์ ๓ วิธี ได้แก่ การก าหนดอัตราตามความเสี่ยง การจ าแนกกลุ่มประชากร และการจัดระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า.วิธีแรก ได้แก่ การก าหนดอัตราตามความเสี่ยง (risk rating). วิธีการนี้คือการที่กลุ่มคนที่มีความเสี่ยงสูงต้องจ่ายค่าเบี้ยประกันสูงกว่าค่าเฉลี่ย ในขณะที่กลุ่มคนที่มีความเสี่ยงต่ าจ่ายค่าเบี้ยประกันน้อยกว่าหรือเท่ากับค่าเฉลี่ย. การท าเช่นนี้ท าให้กลุ่มคนที่มีความเสี่ยงต่ าไม่ต้องเผชิญกับปัญหาค่าเบี้ยประกันที่สูง. อย่างไรก็ตาม การก าหนดอัตราความเสี่ยงมีข้อโต้แย้งประเด็นความเท่าเทียม (equity) ในสังคมว่า คนที่สุขภาพไม่ดีควรต้องจ่ายค่าเบี้ยประกันมากกว่าคนที่สุขภาพปกติหรือไม่ โดยเฉพาะผู้ที่มีสุข-ภาพไม่ดีอันไม่ได้เกิดจากการเจตนากระท าของตนเอง. ๔,๕วิธีที่สอง ได้แก่ การจ าแนกกลุ่มประชากร. วิธีการนี้ท าได้โดยที่คนในแต่ละกลุ่มจะต้องซื้อประกันเป็นกลุ่ม. ตัวอย่างเช่น การประกันที่นายจ้างซื้อให้แก่กลุ่มลูกจ้างของตนทุกคนโดยมีกฎหมายก าหนดให้ลูกจ้างทุกคนต้องมีประกัน ซึ่งอาจรวมหรือไม่รวมถึงคนในครอบครัวของลูกจ้างก็ได้. ระบบนี้ท าให้ผู้รับ๑๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ประกันเฉลี่ยความเสี่ยงในหมู่ลูกจ้างได้. อย่างไรก็ตาม จากการที่นายจ้างต้องจ่ายเบี้ยประกันให้แก่ลูกจ้างนายจ้างจึงอาจไม่รับผิดชอบภาระเบี้ยประกันทั้งหมดและผลักภาระบางส่วนต่อให้แก่ลูกจ้าง โดยให้เงิน-เดือนน้อยลงหรือหักออกจากเงินเดือน เป็นต้น. ในประเทศไทยรัฐบาล ในฐานะนายจ้างของข้าราชการ ก็ได้จัดให้มีสวัสดิการรักษาพยาบาลส าหรับข้าราชการ บิดามารดา คู่สมรส และบุตรที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะ.นอกจากนี้ยังมีกฎหมายว่าด้วยประกันสังคมที่บังคับให้นายจ้างทุกคนต้องจัดให้ลูกจ้างของตนอยู่ในระบบประกันสังคม ซึ่งให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลเมื่อลูกจ้างป่วย. อย่างไรก็ตามวิธีนี้มีข้อบกพร่องที่ส าคัญคือ ประชาชนบางกลุ่มอาจหลุดไปจากระบบประกันสุขภาพ เช่น ผู้สูงอายุที่พ้นวัยแรงงาน บุคคลในครอบครัวที่ข้าราชการนั้นเสียชีวิต.อย่างไรก็ตาม การจัดการด้วยวิธีดังกล่าวข้างต้น ท าให้มีประชาชนบางคนหรือจ านวนมากไม่อาจมีประกันสุขภาพ และอาจประสบหายนภัยจนอาจถึงสิ้นเนื้อประดาตัวเมื่อมีปัญหาการเจ็บป่วยที่ต้องมีค่า-ใช้จ่ายสูง อารยประเทศทั้งหลายจึงด าเนินการให้ประชาชนทุกคนในประเทศของตนได้มีประกันสุขภาพอย่างถ้วนหน้า โดยรัฐบาลใช้เงินที่ได้มาจากภาษีทั่วไปหรือภาษีพิเศษเพื่อจ่ายเป็นเบี้ยประกัน. ระบบประ-กันสุขภาพในหลายประเทศ (เช่น อังกฤษ ออสเตรเลีย แคนนาดา) ได้ใช้วิธีนี้. ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในประเทศไทยก็ใช้เงินภาษีทั่วไป เป็นแหล่งเงินในการให้ประกันสุขภาพแก่ประชาชนที่ไม่มีสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการหรือประกันสังคม อันเป็นการเติมเต็มท าให้ปวงชนชาวไทยได้มีหลัก-ประกันสุขภาพถ้วนหน้า.ภาวะภัยทุจรรยาในระบบประกันสุขภาพปัญหาภาวะภัยทุจรรยาเกิดขึ้นหลังจากมีข้อตกลงให้ประกันแก่ผู้เอาประกันแล้ว โดยมีผู้มีส่วนได้เสียถึง ๓ ฝ่าย คือนอกจากมีฝ่ายผู้รับประกันและฝ่ายผู้เอาประกันแล้ว ยังมีผู้ให้บริการเข้ามามีส่วนได้เสียอีกฝ่ายหนึ่งด้วย. ในกรณีที่ทั้งสามฝ่ายที่กล่าวมาล่วงรู้ถึงพฤติกรรมกันและกันได้ทั้งหมดหรือมีข้อมูลเท่าเทียมกัน และผู้รับประกันสามารถควบคุมพฤติกรรมของอีกสองฝ่ายได้อย่างสมบูรณ์ ปัญหาภาวะภัยทุจรรยาก็จะไม่ปรากฏ. อย่างไรก็ตาม สภาวการณ์ดังกล่าวนั้นไม่อาจเป็นไปได้ในโลกแห่งความเป็นจริง เช่นผู้เอาประกันไม่อาจมีข้อมูลสุขภาพได้เท่ากับบุคลากรสาธารณสุข (information asymmetry) ผู้รับประกันก็ไม่อาจทราบได้ว่า ทั้งผู้ให้บริการและผู้เอาประกันจะมีพฤติกรรมอย่างไรหลังจากที่ได้ท าสัญญาประกันไปแล้ว.ภาวะภัยทุจรรยาอาจเกิดจากผู้เอาประกันมีพฤติกรรมเปลี่ยนไปภายหลังจากมีประกันสุขภาพหรือบุคลากรสาธารณสุขอาจมีพฤติกรรมเปลี่ยนไปเมื่อทราบว่า ผู้รับบริการมีประกันจ่ายค่าใช้จ่ายให้.อย่างไรก็ตาม ปัญหาดังกล่าวนี้ไม่จ าเป็นต้องเกี่ยวกับจริยธรรมหรือศีลธรรมเสมอไป.ปัญหาด้านผู้เอาประกันหรือผู้ป่วย ผู้เอาประกันอาจมีแนวโน้มเข้ารับบริการสาธารณสุขมากขึ้นและใช้จ่ายเกี่ยวกับบริการสาธารณสุขเพิ่มขึ้นภายหลังจากการมีประกันสุขภาพ. ตัวอย่างเช่น นาย ก ป่วยเป็นไข้หวัด ปวดหัว ตัวร้อนเล็กน้อย และโดยทั่วไปหากนาย ก ไม่มีประกันสุขภาพ นาย ก ก็อาจไปซื้อยาจากร้านขายยามากินเองก่อนโดยคิดว่า หากท าเช่นนี้แล้วอาการไม่ดีขึ้นจึงค่อยไปพบแพทย์เพื่อจะได้ไม่มีค่าใช้จ่ายมาก แต่เมื่อนาย ก มีประกันสุขภาพและไม่ต้องจ่ายค่าใช้จ่ายในการพบแพทย์และได้ยามาโดยไม่ต้องจ่ายเงิน นาย ก อาจมีแนวโน้มไปพบแพทย์มากกว่า ซึ่งก่อภาระแก่ผู้รับประกันหรือแพทย์มากขึ้น.อย่างไรก็ตาม แม้พฤติกรรมดังกล่าวนี้เป็นที่ประจักษ์แก่ผู้รับประกัน แต่ผู้รับประกันก็ไม่อาจป้องกันหรือยับยั้งได้อย่างสมบูรณ์.บทที่ ๒ แนวคิดและทฤษฎีระบบประกันสุขภาพ ๑๙

ล้านบาทอย่างไรก็ตาม จากการศึกษาในสหรัฐอเมริกาพบว่า ภาวะภัยทุจรรยาด้านผู้เอาประกันนั้นไม่ได้มีมากอย่างที่คาด. กล่าวคือแม้ผู้เอาประกันจะมีก าลังจ่ายในการเข้ารับบริการสาธารณสุขเพิ่มขึ้น แต่ผู้เอาประกันก็ไม่ได้พยายามเข้าใช้บริการสาธารณสุขเพิ่มมากขึ้นจนน่ากลัวแต่อย่างใด เนื่องจากอุปสงค์มีความยืดหยุ่นต่ า. ๖ปัญหาด้านผู้ให้บริการ บุคลากรสาธารณสุขอาจโน้มน้าวให้ผู้เอาประกันหรือผู้ป่วยใช้บริการสาธารณสุขที่ไม่จ าเป็นได้ เนื่องจากบุคลากรสาธารณสุขมีความรู้ด้านสุขภาพมากกว่าผู้รับบริการหรือผู้ป่วยมาก. ดังนั้นปัญหาภาวะภัยทุจรรยาด้านผู้ให้บริการนี้อาจเกิดขึ้นง่ายหรือยากก็ได้ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับวิธีการจ่ายเงินค่าตอบแทนให้แก่ผู้ให้บริการ. ปัญหานี้อาจเกิดขึ้นได้ง่ายหากบุคลากรสาธารณสุขทราบว่าภาพที่ ๒.๑ ค่าใช้จ่ายสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ พ.ศ. ๒๕๓๑ – ๒๕๕๑60,00050,00040,00030,00020,00010,0000แหล่งที่มา: กรมบัญชีกลางปีผู้ป่วยนั้นมีประกันซึ่งผู้รับประกันจ่ายค่าบริการสาธารณสุขด้วยการจ่ายเงินตามรายบริการ (fee-for-service).ในกรณีดังกล่าวนี้ ผู้ให้บริการอาจมีแนวโน้มในการให้บริการสาธารณสุขอย่างเต็มที่ เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีขีดจ ากัดในความสามารถจ่าย รวมทั้งผู้ให้บริการที่ไม่สุจริตอาจเห็นเป็นหนทางสร้างรายได้มากขึ้นได้เมื่อให้การรักษาที่ไม่จ าเป็นนักมากขึ้น ซึ่งกรณีนี้ก็เป็นความเสี่ยงที่ไม่สุจริตอย่างหนึ่ง. การกระท าเช่นนี้ก่อให้เกิดการใช้ทรัพยากรอย่างฟุ่มเฟือยและท าให้ค่าใช้จ่ายของระบบประกันสุขภาพสูงขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งใน-ทางเศรษฐศาสตร์เรียกปัญหานี้ว่า “ผู้ให้บริการชักน าอุปสงค์ (supplier-induced demand)”.โดยทั่วไปผู้เอาประกันมักนิยมซื้อประกันจากผู้รับประกันที่ใช้ระบบการจ่ายเงินตามรายบริการให้แก่สถานพยาบาล เพราะบุคลากรสาธารณสุขมักทุ่มเททรัพยากรให้ในการรักษาพยาบาล โดยดูเสมือนว่าตนไม่ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น. แต่ในที่สุดแล้ว ผู้รับประกันก็ต้องเรียกเก็บเบี้ยประกันในอัตราที่สูงขึ้นตามค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น ตัวอย่างเช่น สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ซึ่งรัฐบาลเป็นผู้รับประกันและการจ่ายเงินตามรายบริการตามที่สถานพยาบาลเรียกเก็บ. ดังนั้น ภาวะภัยทุจรรยาจึงอาจเป็นสาเหตุหนึ่งที่ท าให้ควบคุมค่าใช้จ่ายของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการไม่ได้ (ภาพที่ ๒.๑) และเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องมาตลอด ๒๐ ปีที่ผ่านมา.การที่ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ซึ่งใช้ระบบการจ่ายเงินตามรายบริการนี้ เป็นปัจจัยส าคัญที่ส่งผลค่าใช้จ่ายในระบบนี้สูง อันเป็นผลจากปัญหาภาวะภัยทุจรรยาและผู้ให้บริการชักน าอุป-สงค์ดังกล่าวมาข้างต้น โดยมีหลักฐานบ่งชี้ ได้แก่ ระยะเวลาการนอนในโรงพยาบาลเฉลี่ยของผู้มีสิทธิสวัสดิการข้าราชการยาวถึง ๑๒ – ๑๘ วัน ในขณะที่โดยเฉลี่ยทั่วไปอยู่ที่ ๒ – ๕ วันเท่านั้น ซึ่งสูงกว่าค่าเฉลี่ยทั่วไปถึง ๓ เท่า. ๗๒๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

จากข้อมูลข้างต้นนั้นเห็นได้ว่า ภาวะภัยทุจรรยาด้านผู้ให้บริการนั้นอาจเป็นประเด็นที่น่าห่วงใยและควรให้ความสนใจมากกว่าภาวะภัยทุจรรยาด้านผู้เอาประกัน. อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานเป็นรายงานการศึกษาภาวะภัยทุจรรยาด้านผู้ให้บริการอย่างชัดเจน.การจัดการปัญหาภาวะภัยทุจรรยาการแก้ไขปัญหาภาวะภัยทุจรรยามี ๒ วิธี ได้แก่ การลดอุปสงค์บริการสาธารณสุขของผู้เอาประกัน และการจัดการปัญหาผู้ให้บริการชักน าอุปสงค์.วิธีที่หนึ่ง: การลดอุปสงค์บริการสาธารณสุขของผู้เอาประกันผู้รับประกันอาจลดอุปสงค์บริการสาธารณสุขด้วยการให้ผู้เอาประกันมีส่วนร่วมในการจ่ายเมื่อมีการใช้บริการสาธารณสุข. การให้มีส่วนร่วมในการจ่ายดังกล่าวมี ๔ แบบ ได้แก่ การร่วมจ่าย (copayment),การรับผิดชอบส่วนแรก (deductible), การร่วมรับประกัน (coinsurance) และการก าหนดเพดานรับประกัน (insurance ceiling).(๑) แบบการร่วมจ่าย คือการให้ผู้เอาประกันต้องจ่ายค่าธรรมเนียมหรือค่าบริการตามอัตราที่ก าหนดไว้คงที่ในแต่ละครั้งที่เข้ารับการบริการ โดยไม่ค านึงถึงค่าใช้จ่ายในการบริการสาธารณสุขแต่ละครั้งนั้น ซึ่งอาจมากกว่าหรือน้อยกว่าอัตราที่ก าหนดไว้ก็ได้. ตัวอย่างเช่น ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติระยะแรก ได้ก าหนดให้ผู้เข้ารับบริการสาธารณสุขต้องจ่าย ๓๐ บาทในแต่ละครั้งที่เข้ารับบริการ.(๒) แบบการรับผิดชอบส่วนแรก คือในแต่ละครั้งที่เข้ารับบริการหรือในห้วงระยะเวลาหนึ่ง ผู้เอาประกันต้องจ่ายค่าใช้จ่ายในการเข้ารับบริการสาธารณสุขเป็นวงเงินจ านวนหนึ่งตามเงื่อนไขที่ตกลงกับผู้รับประกันไว้เมื่อท าสัญญา และเมื่อเกินวงเงินนั้นแล้วผู้รับประกันจึงเป็นผู้จ่ายส่วนเกิน. ตัวอย่างเช่น ในการเข้ารับบริการสาธารณสุขแต่ละครั้ง ผู้เอาประกันจ่ายเองตามค่าใช้จ่ายจริงตามค่าใช้จ่ายครั้งนั้นแต่ไม่เกิน๕๐๐ บาท และหากเกิน ๕๐๐ บาทผู้รับประกันจะเป็นผู้จ่ายส่วนเกินนั้น หรือผู้เอาประกันจ่ายเองตามค่าใช้จ่ายจริงตามค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขในปีนั้นแต่รวมแล้วไม่เกิน ๕,๐๐๐ บาท และหากรวมกันในปีนั้นแล้วเกิน ๕,๐๐๐ บาทผู้รับประกันจะเป็นผู้จ่ายส่วนเกินนั้น.(๓) แบบการร่วมรับประกัน คือผู้เอาประกันและผู้รับประกันต้องจ่ายค่าใช้จ่ายในการเข้ารับบริการสาธารณสุขเป็นสัดส่วนตามเงื่อนไขที่ตกลงกันไว้เมื่อท าสัญญา. ตัวอย่างเช่น การตกลงกันไว้เป็นสัดส่วน ๒๐ ต่อ ๘๐ เมื่อเข้ารับบริการสาธารณสุขแล้วมีค่าใช้จ่าย ๕๐๐ บาท ผู้เอาประกันต้องจ่าย ๑๐๐บาท และผู้รับประกันต้องจ่าย ๔๐๐ บาท.(๔) แบบการก าหนดเพดานรับประกัน คือผู้รับประกันเป็นผู้จ่ายค่าใช้จ่ายเมื่อผู้เอาประกันเข้ารับบริการสาธารณสุขในวงเงินจ านวนหนึ่งตามเงื่อนไขที่ตกลงกันไว้เมื่อท าสัญญา และเมื่อเกินวงเงินนั้นแล้วผู้เอาประกันต้องเป็นผู้จ่ายส่วนเกินนั้นเอง. ตัวอย่างเช่น หากผู้เอาประกันป่วยเป็นโรคมะเร็ง ผู้รับประกันจะจ่ายให้แก่ผู้เอาประกันสูงสุดไม่เกิน ๓ ล้านบาท ส่วนเกินกว่านี้ผู้รับประกันจะไม่รับผิดชอบแต่ให้ผู้เอาประ-กันจ่ายเอง. การจัดการแบบนี้เป็นการลดความเสี่ยงของผู้รับประกัน แต่ไม่ลดปัญหาภาวะภัยทุจรรยาเนื่อง-จากผู้เอาประกันคงไม่เลือกเองว่าจะเป็นโรคมะเร็ง.การใช้แบบการจัดการทั้ง ๔ แบบดังกล่าวนี้ อาจส่งผลให้ผู้เอาประกันไม่เข้าไปใช้บริการสาธารณ-สุขตามใจชอบเพราะมีเงินจ านวนหนึ่งที่ต้องจ่ายเอง ซึ่งอนุมานกันว่า วิธีแก้ปัญหาด้านผู้เอาประกันดัง-กล่าวน่าจะลดอุปสงค์บริการสาธารณสุขของผู้เอาประกันลงได้ อันจะส่งผลให้ปัญหาภาวะภัยทุจรรยาลดลงไปด้วย ก็จะท าให้ควบคุมค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขในตลาดประกันสุขภาพได้. อย่างไรก็ตามมีบทที่ ๒ แนวคิดและทฤษฎีระบบประกันสุขภาพ ๒๑

รายงานการศึกษาในสหรัฐอเมริกาบางฉบับสรุปว่า การที่ผู้รับประกันก าหนดให้ผู้เอาประกันต้องมีค่าใช้จ่ายร่วมนั้นอาจส่งผลให้ผู้เอาประกันลดการใช้บริการทางสุขภาพลงบ้างแต่ไม่มากนัก. ๘วิธีที่สอง: การจัดการปัญหาผู้ให้บริการชักน าอุปสงค์ผู้รับประกันอาจจัดการปัญหาผู้ให้บริการชักน าอุปสงค์ได้ด้วยวิธีจ่ายค่าบริการสาธารณสุขแบบเหมาจ่ายรายหัว (capitation) ให้แก่ผู้ให้บริการ โดยคาดว่าน่าจะส่งผลให้ผู้ให้บริการให้บริการแก่ผู้เอาประกันแต่ละรายลดลง เพราะไม่ว่าจะรักษาผู้ป่วยด้วยวิธีใดก็จะได้ค่าตอบแทนเท่าเดิม. วิธีนี้เป็นวิธีการจ่ายเงินให้แก่ผู้ให้บริการที่ให้ผลลัพธ์ตรงข้ามกับระบบจ่ายเงินตามรายบริการ ที่กล่าวแล้วข้างต้นอย่างสิ้น-เชิง. อย่างไรก็ตามวิธีดังกล่าวนี้มีข้อเสีย คือคุณภาพการให้บริการสาธารณสุขอาจแย่ลงเนื่องจากผู้ให้บริการต้องการประหยัดให้ได้มากที่สุด โดยพยายามให้บริการสาธารณสุขน้อยที่สุดเท่าที่จะท าได้.แม้มีผู้พยายามจัดการภาวะภัยทุจรรยาทั้ง ๒ วิธีดังกล่าวข้างต้น ก็ยังมีข้อโต้แย้งที่เกี่ยวกับการจัดการดังกล่าวอยู่บ้าง นักเศรษฐศาสตร์สุขภาพบางคนยังมีความเห็นว่า ไม่ควรวิตกเกี่ยวกับปัญหาภาวะภัยทุจรรยาในระบบประกันสุขภาพมากเกินไป กล่าวคือตราบใดที่เส้นอุปสงค์ในตลาดบริการสาธารณสุขยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนว่ามีลักษณะเป็นเช่นไร ก็ยากที่จะตอบได้ว่าปัญหาภาวะภัยทุจรรยานั้นเกิดขึ้นหรือไม่หรือเกิดขึ้นมากเพียงใด. ๙สรุปจากที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้นเห็นได้ว่า ปัญหาในระบบประกันสุขภาพมีอยู่ ๒ ประการ ได้แก่การคัดเลือกที่ขัดประโยชน์และภาวะภัยทุจรรยา.ปัญหาการคัดเลือกที่ขัดประโยชน์ส่งผลให้ระบบประกันไม่อาจกระจายความเสี่ยงระหว่างผู้ที่มีความเสี่ยงสูงและผู้ที่มีความเสี่ยงต่ าได้. วิธีแก้ปัญหาดังกล่าวนี้ท าได้โดยรัฐบาลต้องท าหน้าที่เป็นผู้รับ-ประกันโดยเลือกท าได้ ๓ แบบ ได้แก่ (๑) การก าหนดอัตราความเสี่ยงโดยบุคคลที่มีความเสี่ยงสูงต้องจ่ายค่าประกันสูงกว่าบุคคลที่มีความเสี่ยงต่ า, (๒) การจ าแนกกลุ่มประชากรโดยจัดแบ่งประชาชนเป็นกลุ่มๆและบังคับให้สมาชิกของแต่ละกลุ่มต้องซื้อประกันรวมเป็นกลุ่ม และ (๓) การจัดระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติโดยมีกฎหมายบัญญัติให้ประชาชนทุกคนเข้ามาอยู่ในระบบประกัน.ปัญหาภาวะภัยทุจรรยาเป็นปัญหาจากพฤติกรรมของผู้เอาประกันเปลี่ยนแปลงไปเมื่อมีประกันสุข-ภาพ หรือพฤติกรรมบุคลากรสาธารณสุขเปลี่ยนแปลงไปเมื่อทราบว่าผู้ป่วยที่มารับบริการมีประกันจ่ายให้แทน. การแก้ปัญหานี้อาจท าได้ด้วยการปรับเปลี่ยนวิธีการจ่ายเงินจากการจ่ายเงินตามรายบริการให้เป็นการเหมาจ่ายรายหัว ซึ่งวิธีการจ่ายเงินแต่ละวิธีนั้นมีข้อดีและข้อเสียแตกต่างกันไป.ทั้งปัญหาการคัดเลือกที่ขัดประโยชน์และปัญหาภาวะภัยทุจรรยาล้วนเป็นสาเหตุท าให้เกิดความล้มเหลวในตลาดประกันสุขภาพ (health insurance market failure) กล่าวคือหากปล่อยให้การประกันสุขภาพเป็นธุรกิจเอกชนที่แข่งขันกันให้บริการ ระบบประกันสุขภาพก็จะล้มเหลวไปในที่สุด. รัฐบาลจึงจ าเป็นต้องเข้ามาก ากับแทรกแซงในตลาดประกันสุขภาพหรือเข้ามาเป็นผู้รับประกันเอง.รัฐบาลและระบบประกันสุขภาพในการแทรกแซงของรัฐบาลเพื่อท าให้ตลาดประกันสุขภาพมีประสิทธิภาพและเป็นธรรมแก่ประ-ชาชนมากที่สุด รัฐบาลต้องมีบทบาทหลักเป็น ‘ผู้น า’ ที่ท าให้เกิดความร่วมมือกันของชุมชนต่างๆ และท าให้คนในสังคมยินดีร่วมมือกันเพื่อให้การพัฒนาระบบประกันสุขภาพด าเนินไปในทิศทางเดียวกัน โดยอาจต้องใช้กฎหมายเข้ามาบังคับควบคู่ไปด้วย. ๑๐ อย่างไรก็ตาม แม้รัฐบาลเข้าแทรกแซงมากน้อยเพียงใดก็ไม่อาจขจัดปัญหาพื้นฐานการประกันสุขภาพให้หมดไปได้อย่างสิ้นเชิง. รัฐบาลอาจแก้ปัญหาการคัดเลือกที่ขัด๒๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ประโยชน์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ เพราะมีอ านาจบังคับให้ประชาชนทุกคนอยู่ในระบบประกันสุขภาพได้ท าให้ผู้มีสุขภาพดีที่ปกติแล้วมักไม่สนใจการประกันสุขภาพก็ต้องอยู่ในระบบพร้อมกับผู้ที่สุขภาพไม่ดี หรือกล่าวอีกนัยหนึ่งประชาชนทุกคนต้องเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุขกันอย่างถ้วนหน้า. ส่วนปัญหาภาวะภัยทุจรรยาเป็นปัญหาที่รัฐบาลไม่อาจแก้ไขได้อย่างสมบูรณ์ เพียงสามารถลดความรุนแรงของปัญหาลงได้บ้างเท่านั้น.บทบาทของรัฐบาลต่อระบบประกันสุขภาพรัฐบาลในประเทศต่างๆ มีการแทรกแซงและจัดระบบประกันสุขภาพแตกต่างกัน โดยเฉพาะในรายละเอียดปลีกย่อย ทั้งในด้านการเงินของระบบประกันสุขภาพ หรือการจัดให้มีบริการสาธารณสุขและประกันสุขภาพให้แก่ประชาชน ซึ่งพอสรุปเป้าหมายและเหตุผลในการแทรกแซงตลาดประกันสุขภาพได้ดังตารางที่ ๒.๑ เป้าหมาย เหตุผล และตัวอย่างการแทรกแซงของรัฐบาลในตลาดประกันสุขภาพวัตถุประสงค์/เป้าหมาย เหตุผล ตัวอย่างวิธีการแทรกแซง๑. เพื่อประกันความเสี่ยง - ปัญหาสุขภาพเป็นเรื่องที่ไม่แน่นอน - จัดตั้งโครงการประกันสุขภาพทางสุขภาพ๒. เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการสาธารณสุข๓. เพื่อเพิ่มการแข่งขันระหว่างผู้ให้บริการในตลาดประกันสุขภาพ๔. เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายในตลาดประกันสุขภาพ- สุขภาพเป็นเรื่องส าคัญ- การรักษาพยาบาลบางครั้งมีค่าใช้จ่ายสูงและอาจท าให้ครอบครัวผู้ป่วยล้มละลายได้- ผู้ที่สุขภาพไม่ดีหรือมีโรคเรื้อรังอาจถูกกีดกันจากตลาดประกันสุขภาพ (การคัดเลือกที่ขัดประโยชน์)- ทุกสังคมมีกลุ่มคนรายได้น้อย ซึ่งมักมีโอกาสเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้น้อยกว่าคนทั่วไป- เพิ่มคุณภาพและประสิทธิภาพ- การประหยัดต่อขนาดและการผลิต- รัฐบาลบังคับให้ทุกคนมีประกันสุขภาพ- ให้เงินอุดหนุนผู้มีรายได้น้อยเพื่อซื้อประกันสุขภาพ- ใช้เงินจากระบบภาษีช่วยเหลือผู้มีรายได้น้อย- รัฐในฐานะเป็นผู้ซื้อบริการรายเดียวมีอ านาจต่อรองกับผู้ให้บริการเพิ่มขึ้น- เพิ่มแรงจูงใจให้แก่ผู้ให้บริการในการเพิ่มคุณภาพ- ปัญหาภาวะภัยทุจรรยาของผู้ให้บริการ - วางระบบการจัดการด้านการเงินในตลาดประกันสุขภาพ- การใช้เครื่องมือทางเศรษฐศาสตร์เพื่อประเมินประสิทธิผลและประสิทธิภาพในการบริการสาธารณสุขทั้งในระดับรวมและระดับหน่วยบริการตารางที่ ๒.๑ และจ าแนกได้เป็น ๓ แบบ ได้แก่ (๑) การประกันสุขภาพแห่งชาติ, (๒) การประกันสุขภาพบุคคลภาคบังคับและการแข่งขันโดยมีการจัดการ และ (๓) บัญชีออมเพื่อสุขภาพ.การประกันสุขภาพแห่งชาติ (national health insurance)ประเทศที่ระบบเศรษฐกิจพัฒนาแล้วเกือบทั้งหมด (เช่น อังกฤษ ออสเตรเลีย แคนาดา) รัฐบาลบังคับให้ประชาชนทุกคนต้องมีประกันสุขภาพ. โดยส่วนมากประเทศเหล่านี้ยึดหลักการว่า ประชาชนควรบทที่ ๒ แนวคิดและทฤษฎีระบบประกันสุขภาพ ๒๓

ได้รับการบริการสาธารณสุขตามความจ าเป็น และการจัดเก็บเงินเข้าระบบประกันสุขภาพควรสอดคล้องกับความสามารถในการจ่ายของบุคคลแต่ละคนด้วย. ระบบดังกล่าวนี้พัฒนามาจากแบบจ าลองบีเวอริดจ์(Beveridge style model) โดยรัฐบาลท าหน้าที่เป็นทั้งผู้รับประกันและจัดให้มีบริการสาธารณสุขแก่ประชาชนของตนเกือบทั้งหมด. ดังนั้นภายใต้แผนแบบนี้รัฐบาลจึงเป็นผู้รับประกันสุขภาพที่จ าเป็นพื้นฐานทั้งหมดแก่ประชาชนทุกคน โดยมีระบบการจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขแบบเดียว. ดังนั้นตลาดประกันสุขภาพเอกชนแทบจะไม่มีบทบาทเลย ท าให้ประกันสุขภาพเอกชนเพียงแค่ขายความคุ้มครองเพิ่มเติมสิ่งที่รัฐบาลไม่ได้คุ้มครอง เช่น การบริการทันตกรรมบางอย่าง เท่านั้น. ๑๑ดังนั้นในแบบประกันสุขภาพแห่งชาตินี้ ประชาชนทุกคนในประเทศก็จะมีประกันสุขภาพ เนื่อง-จากรัฐบาลเป็นผู้รับประกันขั้นพื้นฐานในบริการที่จ าเป็นต่อสุขภาพทั้งหมด โดยประชาชนอาจร่วมจ่ายเพียงเล็กน้อย. การประกันแบบนี้รัฐบาลมักน าเงินรายได้จากภาษีมาใช้เป็นหลัก ดังนั้นระบบภาษีเงินได้จึงส าคัญมาก กล่าวคือรัฐบาลจะจัดเก็บภาษีมากขึ้นหากต้องขยายความคุ้มครองทางสุขภาพให้แก่ประชาชนหรือมีแนวโน้มที่เงินในระบบประกันสุขภาพจะไม่เพียงพอ. นอกจากนี้เพื่อความเท่าเทียมแนวดิ่ง (verticalequity) บุคคลหรือนายจ้างที่มีรายได้มากก็ต้องจ่ายภาษีในสัดส่วนที่มากกว่าบุคคลหรือนายจ้างที่มีรายได้น้อยด้วย. ๑๒ อย่างไรก็ตาม ในบางประเทศ อาจมีประชากรส่วนน้อยบางส่วนไม่ต้องอยู่ในบังคับระบบนี้เช่น อาจมีกฎหมายยกเว้นให้บุคคลที่รายได้สูงไม่จ าเป็นต้องมีประกันที่บังคับโดยรัฐบาลและให้คนกลุ่มนี้ไปเลือกซื้อประกันเอกชนแทนก็ได้.การควบคุมค่าใช้จ่ายในแบบประกันสุขภาพแห่งชาตินี้ อาจท าได้ด้วยการมีระบบการจ่ายเงินแบบเดียว เนื่องจากการใช้ระบบการจ่ายเงินแบบเดียวนั้นจะท าให้เกิดประสิทธิภาพ รวมทั้งลดความซับซ้อนและค่าใช้จ่ายในการบริหารจัดการ (billing and administration costs) เช่น การเรียกเก็บเงิน การจ่ายเงิน ซึ่งส่งผลให้ค่าใช้จ่ายการจัดการเหล่านี้ลดลง. ส่วนค่าใช้จ่ายมักถูกควบคุมด้วยสัดส่วนระหว่างค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขและผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ (gross domestic product: GDP) ดังนั้นจึงอาจยอมปล่อยให้ค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขเพิ่มขึ้นได้เฉพาะในกรณีที่เศรษฐกิจเติบโตดีขึ้น (GDPสูงขึ้น) เท่านั้น. ๑๒ข้อดีของระบบประกันสุขภาพแห่งชาตินี้คือ (๑) ท าให้ประชาชนเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้ง่ายขึ้น (๒) ท าให้ผู้ที่มีรายได้น้อยมีประกันสุขภาพได้ (๓) การจัดการระบบมีค่าใช้จ่ายต่ าลงเพราะไม่ต้องคัดกรองบุคคลที่จะมาเข้าเอาประกัน อันเป็นการขจัดปัญหาการคัดเลือกที่ขัดประโยชน์ด้วย และ (๔) ท าให้เกิดความเท่าเทียมกันในสังคมได้มากขึ้น.ข้อด้อยที่ชัดเจนของแบบประกันสุขภาพแห่งชาตินี้ คือรัฐบาลผูกขาดในตลาดประกันสุขภาพ โดยภาคเอกชนไม่มีบทบาท ท าให้การแข่งขันในตลาดหายไป ซึ่งอาจส่งผลให้เกิดความด้อยประสิทธิภาพในตลาดและตอบสนองความต้องการของประชาชนไม่ได้ดี. นอกจากนี้ในบางประเทศ (เช่น แคนาดาอังกฤษ) โรงพยาบาลหรือหน่วยบริการนั้นเป็นของรัฐบาลทั้งหมดหรือเกือบทั้งหมด แต่หน่วยบริการปฐม-ภูมิอาจเป็นของเอกชนซึ่งได้รับเงินค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขแบบเหมาจ่ายรายหัวจากรัฐบาล ซึ่งท าให้การแข่งขันจ ากัดมาก แม้ว่าในหลายกรณีรัฐบาลให้ผู้ป่วยเลือกหน่วยบริการปฐมภูมิได้บ้างก็ตาม.การประกันสุขภาพบุคคลภาคบังคับและการแข่งขันโดยมีจัดการ (individual mandated& managed competition)ระบบประกันแบบที่สองนี้ จ าแนกย่อยออกได้เป็น ๒ แผน ได้แก่ (๑) การประกันสุขภาพบุคคลภาคบังคับ และ (๒) การแข่งขันโดยมีจัดการ. แผนทั้งสองดังกล่าวนี้ได้รับการพัฒนามาจากแบบจ าลอง๒๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

บิสมาร์ก (Bismarck style model) โดยรัฐบาล (เช่น เยอรมัน ฝรั่งเศส) บังคับให้ประชาชนท าประกันสุขภาพกับองค์กรเอกชนที่ไม่แสวงหาก าไร เช่น กองทุนผู้ป่วย (sickness funds) โดยให้องค์กรดังกล่าวเป็นผู้รับประกันและให้บริการสาธารณสุขแก่ประชาชนเกือบทั้งหมด. เงินที่น ามาจ่ายค่าบริการสาธารณสุขให้แก่องค์กรเหล่านี้ไม่ได้มาจากภาษีรายได้ หากแต่มาจากการจ่ายเงินร่วมกันระหว่างนายจ้างและลูกจ้างซึ่งสร้างความเท่าเทียมได้ดีกว่าในประเทศที่มีระบบประกันสุขภาพที่ขึ้นอยู่กับบริษัทประกันเอกชนเป็นส่วนใหญ่ (เช่น สวิสเซอร์แลนด์ สหรัฐอเมริกา).เมื่อเปรียบเทียบระหว่างแบบจ าลองบีเวอริดจ์ (ซึ่งประยุกต์ใช้ในระบบประกันสุขภาพแห่งชาติแบบที่ ๑ ดังกล่าวมาแล้วข้างต้น) และแบบจ าลองบิสมาร์ก (ซึ่งประยุกต์ใช้ในระบบประกันสุขภาพแบบที่๒ นี้). แบบจ าลองบีเวอริดจ์ซึ่งใช้เงินภาษีนั้นท าให้เกิดความเท่าเทียมได้ดีกว่าการใช้เงินจากการจ่ายเงินร่วมกันระหว่างนายจ้างและลูกจ้างในแบบจ าลองบิสมาร์ก. ๑๓แผนการประกันสุขภาพบุคคลภาคบังคับและแผนการแข่งขันโดยมีการจัดการมีลักษณะสังเขปดังต่อไปนี้:-การประกันสุขภาพบุคคลภาคบังคับ ในแผนการประกันสุขภาพบุคคลภาคบังคับ ภาระความรับผิดชอบการใช้บริการสาธารณสุขเป็นของผู้เอาประกัน เพราะรัฐบาลบังคับให้ประชาชนผู้มีรายได้ต้องใช้เงินตนเองซื้อประกันสุขภาพที่รัฐบาลก าหนด แต่ซื้อได้ในราคาถูก โดยรัฐบาลต้องท าให้ตลาดประกันสุข-ภาพมีการแข่งขันกันสูง. ส่วนผู้มีรายได้ไม่มากนัก รัฐบาลก็น าเงินภาษีมาช่วยเหลือเพื่อให้คนเหล่านี้ซื้อประกันสุขภาพที่รัฐบาลก าหนดได้ และผู้มีรายได้น้อยรัฐบาลก็ใช้เงินภาษีจัดตั้งประกันสุขภาพให้คนกลุ่มนี้แทน ซึ่งท าให้ประชาชนเกือบทุกคนมีประกันสุขภาพได้. ส าหรับผู้มีรายได้มากก็อาจซื้อประกันเพิ่มเติมจากที่รัฐบาลก าหนดได้. ดังนั้นระบบการเงินในแผนนี้จึงมาจากผู้เอาประกันและเงินอุดหนุนจากรัฐบาล.การควบคุมค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขในแผนการประกันสุขภาพบุคคลภาคบังคับนี้ อาศัยการแข่งขันในตลาดประกันสุขภาพเป็นเครื่องจ ากัดไม่ให้บริษัทประกันก าหนดอัตราเบี้ยประกันสูงเกินไป.นอกจากนี้อาจเสริมกลไกตลาด ด้วยการควบคุมอัตราเบี้ยประกันและจ ากัดพฤติกรรมของบริษัทประกันไม่ให้คัดเลือกแต่ลูกค้าที่มีสุขภาพดี เพื่อแก้ไขปัญหาการคัดเลือกที่ขัดประโยชน์.แผนการประกันสุขภาพบุคคลภาคบังคับนี้มีข้อด้อยส าคัญ ๒ ประการ ได้แก่ (๑) ผู้ซื้อประกันมักมีข้อมูลไม่เพียงพอ ท าให้เลือกบริการสาธารณสุขที่ถูกและเหมาะสมที่สุดส าหรับตนเองไม่ได้ รวมทั้งการท าประกันยังมีเงื่อนไขและข้อจ ากัดมากมายในสัญญาซึ่งผู้ซื้อประกันยากที่จะเข้าใจได้ทั้งหมด และ (๒) แม้ว่าผู้เอาประกันต้องเป็นผู้จ่ายค่าเบี้ยประกันเอง แต่เมื่อเข้ารับบริการสาธารณสุขนั้น บริษัทประกันก็ยังเป็นผู้จ่ายค่าใช้จ่ายให้แทน จึงท าให้ยังมีโอกาสเกิดภาวะภัยทุจรรยาได้. ๑๒การแข่งขันโดยมีจัดการแผนการแข่งขันโดยมีจัดการมีลักษณะเด่น ๒ ประการคือ (๑) รัฐบาลบังคับให้นายจ้างต้องซื้อประกันสุขภาพให้ลูกจ้าง ทั้งนี้นายจ้างอาจเป็นผู้จ่ายทั้งหมดหรืออาจจ่ายสมทบเพียงส่วนหนึ่งและลูกจ้างจ่ายเองอีกส่วนหนึ่ง และส าหรับคนท างานที่ไม่มีนายจ้างหรือขอเกษียณก่อนครบอายุก็ต้องจ่ายเงินส่วนหนึ่งและรัฐบาลช่วยออกเงินสมทบอีกส่วนหนึ่งเพื่อซื้อประกันสุขภาพ. และ (๒) รัฐบาลจัดตั้งหน่วยงานหรือองค์กรเพื่อท าหน้าที่เป็นผู้เอาประกันสุขภาพแทนประชาชน โดยให้ใช้อ านาจซื้อที่ผูกขาดต่อรองกับบริษัทเอกชนต่างๆ ที่รับประกันสุขภาพ ท าให้นายจ้าง ลูกจ้าง ผู้เกษียณก่อนครบอายุ และผู้ท างานด้วยตัวเองซื้อประกันผ่านหน่วยงานหรือองค์กรดังกล่าวนี้ได้ในราคาถูก. หน่วยงานหรือองค์กรที่รัฐบาลจัดตั้งขึ้นนี้ยังท าหน้าที่เป็นผู้เก็บค่าเบี้ยประกัน รับลงทะเบียนผู้เอาประกัน และบริหารจัดการหน่วยงานหรือบทที่ ๒ แนวคิดและทฤษฎีระบบประกันสุขภาพ ๒๕

องค์กรเองด้วย โดยรัฐบาลจงใจจัดตั้งหน่วยงานหรือองค์กรขึ้นมาหลาย ๆ องค์กร เพื่อให้เกิดการแข่งขันกันเสนอราคาและความคุ้มครองสุขภาพที่แตกต่างกันให้แก่ประชาชน. ๑๒การควบคุมค่าใช้จ่ายของระบบนี้ท าได้ดี เนื่องจากรัฐบาลจัดให้ตลาดประกันสุขภาพมีการแข่งขันกันสูง ท าให้นายจ้างซื้อประกันสุขภาพที่รัฐบาลก าหนดได้ในราคาถูก. อย่างไรก็ตาม แผนการแข่งขันโดยมีจัดการมีข้อพึงระวัง ๒ ประการ ได้แก่ (๑) รัฐบาลอาจไม่สามารถท าให้ผู้รับประกันเอกชนแข่งขันกันในพื้นที่ชนบทได้ และ (๒) เนื่องจากนายจ้างและลูกจ้างมีบทบาทมากในการซื้อประกันสุขภาพ รัฐบาลจึงต้องระวังในกรณีที่อาจมีผลกระทบต่อการบิดเบือนกลไกในตลาดแรงงานได้. ๑๔ภายใต้แผนการแข่งขันโดยมีจัดการนี้ ท าให้ประชาชนเกือบทั้งหมดได้มีประกันสุขภาพเนื่องจากนายจ้างต้องจัดหาประกันสุขภาพให้ลูกจ้างทั้งหมด โดยจ่ายค่าเบี้ยประกันประกันสุขภาพเอง. ส่วนผู้มีรายได้น้อยและไม่มีนายจ้าง รัฐบาลก็ให้เงินอุดหนุนเพื่อให้คนกลุ่มนี้ซื้อประกันสุขภาพได้. นอกจากนี้รัฐบาลยังอาจน าเงินภาษีรายได้ มาจัดตั้งกองทุนประกันสุขภาพ เพื่อกลุ่มผู้ยากไร้ซึ่งไม่อาจซื้อประกันสุข-ภาพได้อีกด้วย. ดังนั้นแผนการแข่งขันโดยมีจัดการนี้จึงไม่เหมาะกับประเทศที่มีแรงงานนอกระบบจ านวนมาก เช่น ประเทศไทย.บัญชีออมเพื่อสุขภาพ (medical saving account)การประกันสุขภาพแบบบัญชีออมเพื่อสุขภาพนี้ รัฐบาลบังคับให้ประชาชนทุกคนต้องออมทรัพย์โดยส่งเงินเป็นสัดส่วนหนึ่งของรายได้ให้แก่กองทุนที่รัฐบาลจัดตั้งขึ้น หรือให้แรงจูงใจด้วยการลดหย่อนภาษีให้แก่ผู้ที่จ่ายเงินจ านวนหนึ่งเข้ากองทุน. ทั้งนี้นายจ้างอาจหักเงินเดือนเพื่อเปิดบัญชีออมเพื่อสุขภาพร่วมกับนายจ้างที่จ่ายสมทบ. ผู้ฝากเงินเข้าบัญชีออมเพื่อสุขภาพนี้จะถอนเงินได้เมื่อจ าเป็นต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลในยามเจ็บป่วยเท่านั้น. ในระบบนี้ประชาชนมีอิสระเพิ่มขึ้นในการเลือกประกันสุขภาพ และเนื่องจากระบบการจ่ายเงินในแผนนี้เป็นการสั่งจ่ายโดยผู้ป่วยจากบัญชีของตน ผู้ป่วยจึงมักควบคุมค่าใช้-จ่ายบริการสาธารณสุขของตนเอง ท าให้ผ่อนคลายปัญหาการใช้จ่ายฟุ่มเฟือยหรือภาวะภัยทุจรรยาได้โดยปริยาย.อย่างไรก็ตาม แบบบัญชีออมเพื่อสุขภาพนี้ไม่อาจกระจายความเสี่ยงระหว่างผู้มีสุขภาพดีเป็นประจ าและสุขภาพไม่ดีเป็นประจ าได้ จึงมีโอกาสสูงที่บุคคลซึ่งสุขภาพดีอาจหาช่องทางถอนเงินจากบัญชีออมเพื่อสุขภาพของตนจนหมดสิ้นไป โดยเฉพาะในช่วงบั้นปลายชีวิต และกลายเป็นคนไร้ประกันสุขภาพในที่สุด.ประกันสุขภาพหลายระบบในประเทศเดียว: กรณีประเทศไทยโดยทั่วไปในอารยประเทศทั้งหลายที่มีประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้น มักมีระบบประกันสุขภาพหลักเพียงระบบเดียว เช่น ในประเทศออสเตรเลียได้จัดให้มี Medicare Australia อันเป็นระบบประกันสุขภาพให้แก่คนออสเตรเลียทั้งหมด. อย่างไรก็ตาม ในประเทศไทยนั้นไม่ได้เป็นดังประเทศดังกล่าว กล่าวคือระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทยนั้นประกอบด้วย ๓ ระบบ ได้แก่ (๑) ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ, (๒) ระบบประกันสังคม และ (๓) ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. ระบบทั้ง ๓ ดังกล่าวมีการบริหารจัดการโดยหน่วยงานซึ่งมีนโยบายและระบบการจ่ายเงินค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขที่แตกต่างกัน คือการจ่ายเงินของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการใช้วิธีการจ่ายเงินตามรายบริการ (ปลายเปิด) เป็นหลัก ส่วนประกันสังคมและหลักประกันสุขภาพแห่งชาติใช้วิธีเหมาจ่ายรายหัว (ปลายปิด) เป็นหลัก.๒๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

จากการที่ประเทศไทยมีระบบประกันสุขภาพหลายระบบนั้น จึงมีโอกาสเป็นไปได้ว่า ตลาดประกันสุขภาพในประเทศไทยนั้นอาจไม่ได้รับผลดีจากการประหยัดต่อขนาด รวมทั้งท าให้มีค่าใช้จ่ายการบริหารจัดการสูงกว่าในประเทศที่มีระบบประกันสุขภาพเพียงระบบเดียว ซึ่งจ าเป็นต้องมีการศึกษาต่อไป.เอกสารอ้างอิง๑ Getzen T. Health Economics: Fundamentals and Flows of Fund. 2 nd edition, Hamilton Printing,U.S.A. 2004๒ Henderson JW. Health Economics and Policy, Fourth edition, South-Western, U.S.A. 2009,๓ วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร, ภูษิต ประคองสาย, วลัยพร พัชรนฤมล, กัญจนา ติษยาธิคม. ตอบข้อสังเกตจุดอ่อนของที่มา๑,๒๐๒ บาทต่อคนต่อปี ของนายแพทย์ศุภสิทธิ์ พรรณารุโนทัย และคณะ. วารสารวิชาการสาธารณสุข. ๒๕๔๕ ๑๑(๕): ๗๕๙-๗๖๖๔ Folland S, Goodman A, Stano M. The Economics of Health and Health Care, Prentice-Hall, Inc,New Jersey, U.S.A. 2001.๕ Smith C, Witter S. Risk Pooling in Health Care Financing: The implications for Health SystemPerformance, World Bank, Washington, DC., U.S.A. 2004,๖ Newhouse J. Free For All? Lessons from the RAND Health Insurance Experiment, Harvard UniversityPress, U.S.A. 1996๗ Sriratanaban J. Health Insurance System in Thailand. NHSO, Nonthaburi, Thailand. 2001๘ Roemer MI, Hopkins CE, et al. Copayments for ambulatory care: penny-wise and pound-foolish.Medical Care 1975, Vol. 22(3), pp.457-466.๙ Mooney G. Economics, Medicine and Health Care. Pearson Education Limited, U.K. 2003๑๐ Carrin R, James C. Reaching universal coverage via social health insurance: key design featuresin the transition period. WHO, Geneva 2004๑๑ Rice T. The Economics of Health Reconsidered, 2 nd edition, Health Administration Press, Chicago,U.S.A. 2003๑๒ Santerre RE, Neun SP. Health Economics: Theories, Insights, and Industry Studies. The DrydenPress, U.S.A. 2000๑๓ Rice T. The Economics of Health Reconsidered, 2 nd edition. Health Administration Press, Chicago,U.S.A. 2003๑๔ Kronick R, Goodman DC, Wennberg J, Wagner E. The marketplace in health care reform: Thedemographic limitations of managed competition. The New England journal of medicine1993;328(2):148-52.๑๕ World Health Organization. Medical Savings Accounts: Lessons Learned from Limited InternationalExperience, Discussion Paper, Issue 3. Geneva 2002.บทที่ ๒ แนวคิดและทฤษฎีระบบประกันสุขภาพ ๒๗

บทที่ ๓สถานการณ์ก่อนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทยสุพล ลิมวัฒนานนท์, ถาวร สกุลพาณิชย์การไม่มีหลักประกันสุขภาพใดๆ ท าให้ประชาชนมีความเสี่ยงทางการเงินเมื่อเกิดปัญหาด้านสุขภาพ. หากสมาชิกในครัวเรือนเกิดความเจ็บป่วยที่ต้องการบริการสาธารณสุข ทางเลือกของประชาชนในการแก้ปัญหามักเริ่มต้นจากการใช้รายได้ประจ าหรือเงินออมที่สะสมไว้. นอกจากนี้หากความเกื้อหนุนทางสังคมมีความเข้มแข็ง ลูกหลาน เครือญาติ หรือเพื่อนบ้านอาจหยิบยื่นความช่วยเหลือ หากไม่เพียงพอก็ต้องกู้ยืมหรือขายทรัพย์สิน ซึ่งอาจส่งผลให้ครัวเรือนยากจนลง หรือต้องเปลี่ยนพฤติกรรมการกินอยู่ประจ าวันด้วยการลดค่าใช้จ่ายด้านอื่นๆ (อาหารและไม่ใช่อาหาร) หรือหยุดการใช้จ่ายเพื่ออนาคต เช่นการศึกษาของตนเองหรือบุตรหลาน มิฉะนั้นก็หลีกเลี่ยงการใช้บริการสาธารณสุขที่ไม่สามารถจะจ่ายได้.แต่ถ้าการรักษาพยาบาลนั้นเป็นสิ่งจ าเป็นก็อาจส่งผลเสียต่อสุขภาพจนไม่สามารถประกอบอาชีพได้ตามปกติ ท าให้ขาดรายได้และเข้าสู่กับดักของความยากจน.ในบทนี้จะกล่าวถึงสภาพปัญหาการขาดหลักประกันสุขภาพของคนไทยก่อนที่จะมีการสร้างระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจนครอบคลุมทั้งประเทศใน พ.ศ. ๒๕๔๕ โดยจะแสดงข้อมูลที่ชี้ให้เห็นผล-กระทบจากการไม่มีหลักประกันสุขภาพที่ส าคัญ ได้แก่ พฤติกรรมการใช้บริการสาธารณสุขของประชาชนเมื่อเกิดความเจ็บป่วย และภาระค่าใช้จ่ายเมื่อใช้บริการสาธารณสุขของสมาชิกครัวเรือน.การขาดหลักประกันสุขภาพของประชาชนไทยใน พ.ศ. ๒๕๓๔ ประชาชนในประเทศไทยประมาณ ๒ ใน ๓ ยังไม่มีสิทธิหรือสวัสดิการรักษาพยาบาลจากหลักประกันสุขภาพใดๆ (ภาพที่ ๓. ). ปัญหาส่วนใหญ่อยู่ในผู้ที่ไม่ได้อยู่ในระบบจ้างงานของรัฐหรือเอกชนอย่างเป็นทางการ ซึ่งส่วนใหญ่อาศัยอยู่ในชนบทและมีฐานะยากจน. ความช่วยเหลือจากรัฐตามโครงการสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล (สปร.) ในขณะนั้นครอบคลุมได้เพียงร้อย-ละ ๓ ของประชาชนทั้งประเทศ. โครงการดังกล่าวนี้เริ่มต้นใน พ.ศ. ๒๕ ๘ จากการครอบคลุมครัวเรือนผู้มีรายได้น้อย ซึ่งประเมินจากรายได้และทรัพย์สิน (means test) และต่อมาขยายไปยังผู้ที่สังคมควรให้ความช่วยเหลือเกื้อกูล ได้แก่ ผู้สูงอายุ เด็ก ผู้พิการ ภิกษุสามเณร ทหารผ่านศึก เป็นต้น.ประชาชนในระบบจ้างงานภาคเอกชนได้รับการครอบคลุมการรักษาพยาบาลตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ ซึ่งได้ให้สิทธิประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาลเฉพาะตัวลูกจ้าง (ไม่รวมถึงครอบครัว) ในกิจการขนาดใหญ่ที่มีลูกจ้างตั้งแต่ ๒๐ คนขึ้นไป ท าให้เมื่อเริ่มต้น ระบบประกันสุขภาพภาคบังคับดังกล่าวครอบคลุมประชากรไม่ถึงร้อยละ ๒ ของประเทศ. แม้อีก ๓ ปีต่อมา ภายใต้บทบัญญัติแห่งกฎหมายดังกล่าวได้ก าหนดให้ขยายความครอบคลุมไปยังกิจการที่มีลูกจ้างตั้งแต่ ๐ คนขึ้นไป แต่ข้อมูลจากการส ารวจอนามัยและสวัสดิการโดยส านักงานสถิติแห่งชาติใน พ.ศ. ๒๕๓๙ ก็พบผู้มีสิทธิการรักษาพยาบาลตามกฎหมายว่าด้วยประกันสังคมเพียงร้อยละ ๕.๖ ของประชากรทั้งประเทศเท่านั้น.ใน พ.ศ. ๒๕๓๖ การสร้างหลักประกันสุขภาพแก่ประชาชน ที่ไม่ได้อยู่ในระบบการจ้างงานของรัฐหรือเอกชนอย่างเป็นทางการ ได้ขยายตัวเพิ่มขึ้นเมื่อกระทรวงสาธารณสุขเปลี่ยนแปลงการบริหารโครงการ๒๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ภาพที่ ๓.๑ ส่วนแบ่งความครอบคลุมประชากรในระบบประกันสุขภาพหลักต่างๆ ในประเทศไทยพ.ศ. ๒๕๓๔-๒๕๕๒ไม่มีประกันสุขภาพ สปร. บัตรสุขภาพ หลักประกันสุขภาพถ ้วนหน ้า ประกันสังคม สวัสดิการข ้าราชการ อื่นๆ100%10.2%8.5%8.9% 9.4% 8.9% 9.0%15.3%9.8%7.6%5.6%7.2% 9.6% 10.7% 11.0% 11.4% 12.1% 11.7%80% 1.5%15.3%20.8% 74.7%12.7%73.4% 72.2%74.3% 73.6% 73.5%60%40%66.5%12.6%54.5%31.5%20%29.0%0%ที่มา ผลการวิเคราะห์ข้อมูลการส ารวจอนามัยและสวัสดิการ5.1% 5.7% 4.9% 4.0% 3.7% 2.6%2534 2539 2544 2546 2547 2548 2549 2550 2552บัตรสุขภาพเป็นรูปแบบการประกันสุขภาพแบบสมัครใจโดยมีเงินสมทบจากรัฐบาล. * ต่อมาใน พ.ศ.๒๕๓๗ ได้มีการขยายเป้าหมายโครงการสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล (สปร.) ให้ครอบคลุมผู้ที่สังคมควรให้ความช่วยเหลือเกื้อกูล (เช่น ผู้สูงอายุ เด็ก ผู้พิการ ภิกษุสามเณร ทหารผ่านศึก) ท าให้ในพ.ศ. ๒๕๓๙ มีประชาชนในความครอบคลุมของโครงการ สปร. และบัตรสุขภาพดังกล่าวประมาณร้อยละ๒๘.แม้ว่ารัฐบาลได้ด าเนินการขยายการประกันสุขภาพให้แก่ประชาชนทั้งภาคบังคับและภาคสมัครใจมาโดยล าดับ ในต้น พ.ศ. ๒๕๔๔ ซึ่งเป็นช่วงเวลาเริ่มต้นของการด าเนินโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประชาชนที่ไม่มีหลักประกันสุขภาพใดๆ ยังมีจ านวนถึงกว่า ๘ ล้านคน หรือเกือบ ใน ๓ ของประชากรทั้งประเทศ.เมื่อมีการตราพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ รัฐบาลได้ด าเนินการตามนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจนครอบคลุมประชาชนทั่วประเทศทั้ง ๗๖ จังหวัด (กรุงเทพมหา-นครเป็นพื้นที่สุดท้าย). ในขณะเดียวกัน กองทุนประกันสังคมก็ได้ขยายความครอบคลุมไปยังภาคเอกชนที่มีลูกจ้าง คนขึ้นไปตั้งแต่เดือนเมษายนในปีเดียวกัน. อย่างไรก็ตาม ความครอบคลุมของการประกันสุขภาพดังกล่าวยังคงเป็นเพียงสัญลักษณ์ที่สะท้อนถึงสิทธิของประชาชนที่ระบุไว้ในรัฐธรรมนูญ และกฎ-หมายที่ส่วนใหญ่เป็นของใหม่เท่านั้น. ผลส าเร็จแห่งการมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าย่อมขึ้นอยู่กับความ-สามารถของระบบบริการสาธารณสุขที่มีอยู่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งความพร้อมด้านอุปทาน ได้แก่ โครงสร้างบริการสาธารณสุขและบุคลากรสาธารณสุข ซึ่งเป็นปัจจัยเอื้ออ านวยต่อการเข้าถึงและการใช้บริการสาธารณสุข อันจะส่งผลกระทบต่อภาวะสุขภาพและการใช้จ่ายของประชาชน ซึ่งจะได้กล่าวในล าดับถัดไป.* โครงการบัตรสุขภาพ เริ่มต้นจากการบริหารแบบกองทุนสุขภาพชุมชนส าหรับการอนามัยแม่และเด็กใน พ.ศ. ๒๕๒๗ จากนั้นมีการปรับปรุงสิทธิประโยชน์ของสมาชิกกองทุนเป็นการรักษาพยาบาลรายบุคคลและครอบครัว จนถึง พ.ศ. ๒๕๓๖ จึงได้เปลี่ยนเป็นการประกันสุขภาพโดยสมัครใจ กองทุนนี้ปิดตัวลงใน พ.ศ. ๒๕๔๕ โดยโอนทรัพย์สินและภารกิจเข้ากองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติบทที่ ๓ สถานการณ์ก่อนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย ๒๙

การเข้าถึงบริการสาธารณสุขของประชาชนใน พ.ศ. ๒๕๔๒ การเสนอทฤษฎีการประกันสุขภาพใหม่ ๒ ได้ท้าทายทฤษฎีอรรถประโยชน์ที่คาดหวัง (expected utility theory) ซึ่งใช้กันมานานกว่า ๖๐ ปี ๓,๔ ในการอธิบายว่า ปัจเจกชนซื้อประกันเนื่องจากต้องการหลีกเลี่ยงความเสี่ยงทางการเงิน (financial risk). ทฤษฎีใหม่นี้ให้ความส าคัญแก่บทบาทของระบบประกันสุขภาพที่มีต่อการเข้าถึงบริการ (access motive). ดังนั้นทุกข์ของประชาชนในการเข้าไม่ถึงบริการสาธารณสุขนั้น นอกจากจะแก้ปัญหาโดยการให้มีหลักประกันสุขภาพแล้ว การมีอยู่ของทรัพยากรที่ใช้ในการให้บริการสาธารณสุข โดยเฉพาะอย่างยิ่งสถานพยาบาลและบุคลากรสาธารณสุขก็เป็นปัจจัยส าคัญยิ่งในประเทศก าลังพัฒนา.สถานพยาบาลและบุคลากรสาธารณสุขอาจกล่าวได้ว่า ปัญหาการเข้าไม่ถึงบริการสาธารณสุขในอดีตเป็นความทุกข์ของประชาชนในชนบท. เมื่อมีการสถาปนากระทรวงสาธารณสุขขึ้นใน พ.ศ. ๒๔๘๕ มีโรงพยาบาลรัฐที่ให้บริการรักษา-พยาบาลในส่วนภูมิภาคเพียง ๕ แห่ง. ทั้งหมดเป็นสถานพยาบาลขนาดใหญ่ระดับจังหวัดที่ตั้งอยู่ในเขตเมือง. มี “สุขศาลา” ซึ่งเป็นสถานบริการปฐมภูมิในระดับต าบลอยู่เพียง ๓๐๐ กว่าแห่ง (ปัจจุบันคือ“สถานีอนามัย”หรือก าลังปรับเปลี่ยนเป็น “โรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพต าบล”) เกือบทั้งหมดมีบทบาทด้านการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคแก่ชุมชนมากกว่าบริการรักษาพยาบาลรายบุคคล.อย่างไรก็ตาม เป็นเวลากว่า ๔ ทศวรรษแล้วที่รัฐได้ลงทุนเพื่อการเข้าถึงบริการสาธารณสุขของประชาชน. เริ่มจากโครงสร้างพื้นฐาน คือการสร้างโรงพยาบาลขนาดใหญ่ในเขตเมือง ตามด้วยการขยายบริการสาธารณสุขระดับทุติยภูมิและปฐมภูมิไปสู่พื้นที่ชนบท ได้แก่ โรงพยาบาลในระดับอ าเภอและสถานีอนามัยในระดับต าบล ตลอดจนการผลิตบุคลากรสาธารณสุข อันเป็นรากฐานส าคัญในการรองรับระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในเวลาต่อมา.ในด้านสถานพยาบาล ห้วงระยะของแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ๓ ฉบับแรก (พ.ศ.๒๕๐๕ – ๒๕ ๙) โรงพยาบาลรัฐในเขตเมืองและโรงพยาบาลขนาดใหญ่มีจ านวนเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเฉลี่ยปีละ ๕.๕ แห่ง ท าให้กระทรวงสาธารณสุขมีโรงพยาบาลในส่วนภูมิภาคครบทุกจังหวัดเมื่อสิ้นสุดแผนพัฒนาฯ ฉบับที่ ๓ (ภาพที่ ๓.๒).ความครอบคลุมของโรงพยาบาลรัฐเพื่อให้บริการรักษาพยาบาลแก่ประชาชนในระดับอ าเภอเริ่มขึ้นในช่วงเวลาถัดมาตามนโยบายพัฒนาสาธารณสุขชนบท เมื่อรัฐบาลสร้างโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชและโรงพยาบาลอ าเภอ (ปัจจุบัน คือ โรงพยาบาลชุมชน) ขนาด ๐ – ๙๐ เตียง โดยมีอัตราการขยายตัวโตในช่วง พ.ศ. ๒๕๒๐ – ๒๕๒๔, ๒๕๒๕ – ๒๕๓๓ และ ๒๕๓๔ – ๒๕๓๙ เฉลี่ยปีละ ๘.๗, ๒๗.๔ และ๘.๘ แห่งตามล าดับ. อย่างไรก็ตาม ภายหลังวิกฤติเศรษฐกิจของประเทศใน พ.ศ. ๒๕๔๐ การขยายตัวด้านจ านวนของโรงพยาบาลชุมชนลดลงเป็นอย่างมาก จึงอาจกล่าวได้ว่า การเริ่มสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าใน พ.ศ. ๒๕๔๔ คงไม่อาจเพิ่มการเข้าถึงบริการสาธารณสุขให้แก่ประชาชนได้โดยเฉพาะในพื้นที่ที่เสียเปรียบ คือเขตชนบท ขึ้นได้ หากใน ๒ ทศวรรษก่อนหน้านั้นไม่ได้มีการสร้างโรงพยาบาลชุมชนจ านวนกว่า ๗๐๐ แห่งจนครอบคลุมเกือบทุกอ าเภอทั่วประเทศในปัจจุบัน.ในภาคเอกชน ก่อนมีนโยบายพัฒนาสาธารณสุขชนบท โรงพยาบาลเอกชนมีจ านวนเพิ่มขึ้นโดยเฉลี่ยปีละ ๘.๕ แห่ง (พ.ศ. ๒๕๐๕ – ๒๕ ๙). อาจกล่าวได้ว่า บทบาทของสถานพยาบาลเอกชนเป็นการตอบสนองต่ออุปสงค์ของประชาชนในเขตเมืองซึ่งมีการกระจุกตัวของระบบการจ้างงานที่เป็นทางการและเป็นปัจจัยต่อการเติบโตของเศรษฐกิจในประเทศ ดังเห็นได้ว่า การขยายตัวของโรงพยาบาลเอกชนเป็นไป๓๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ภาพที่ ๓.๒ จ านวนสถานพยาบาลและเตียงผู้ป่วย จ าแนกตามประเภทและอัตราต่อประชากรในประเทศไทย พ.ศ. ๒๕๐๕ Health – ๒๕๕๐ facility trends -Thailandจ านวนโรงพยาบาลHospitalsจ านวนเตียงโรงพยาบาลHospital beds1,4001,3001,2001,1001,0009008007006005004003002001000180,000170,000160,000150,000140,000130,000120,000110,000100,00090,00080,00070,00060,00050,0001965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005Population per health facility140,000130,000120,000110,000100,00090,000800 80,000750700 70,000650600 60,000550500 50,000450400 40,000350300 30,000250200 20,000150100 10,000500 01965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005All รวม hospitals รพ.ช. District รพ.รัฐ Other public อื ่นๆ รพ.เอกชน Privateรวม รพ.ช. รพ.รัฐ อื ่นๆอัตราประชากรต่อรพ.และสอ.1,4001,3001,2001,1001,000900800All beds District Other public Privateอัตราประชากรต่อเตียงPopulation per bed80,00075,00070,00065,00060,00055,00050,00045,00040,00035,00030,00025,00020,00015,00010,0005,0000รพ.เอกชน5,00030,00025,00020,00015,00010,0005,0007006001965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005500400โรงพยาบาลHospitalสถานีอนามัยHealth centerที่มา ผลการวิเคราะห์ข้อมูลการส ารวจทรัพยากรสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005อย่างรวดเร็วเมื่อเริ่มมีกองทุนประกันสังคม คือเฉลี่ยปีละ ๒๓. แห่ง ในช่วง พ.ศ. ๒๕๓๔ – ๒๕๓๙ ซึ่งเป็นผลให้จ านวนเตียงรวมในโรงพยาบาลทั้งประเทศเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว. แต่เมื่อเศรษฐกิจของประเทศหดตัวใน พ.ศ. ๒๕๔๐ โรงพยาบาลเอกชนหลายแห่งได้ทยอยปิดกิจการลงเฉลี่ยปีละ ๔.๔ แห่งในช่วงก่อนมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.ในด้านบุคลากรสาธารณสุข แพทย์และพยาบาล ซึ่งเป็นบุคลากรสาธารณสุขหลักด้านการรักษา-พยาบาล เริ่มมีจ านวนเพิ่มขึ้นตั้งแต่ก่อนมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยเป็นไปตามแนวโน้มการขยายตัวของโรงพยาบาล (ภาพที่ ๓.๓). การผลิตพยาบาลเทคนิค (หลักสูตร ๒ ปี) ของกระทรวงสาธารณสุขซึ่งเริ่มใน พ.ศ. ๒๕๒๕ เพื่อทดแทนหลักสูตรผู้ช่วยพยาบาล เป็นจุดเปลี่ยนส าคัญในการเพิ่มจ านวนพยาบาลอย่างรวดเร็วในอัตราที่สูงกว่าแพทย์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงการขยายตัวของโรงพยา-บาลระดับอ าเภอภายใต้นโยบายพัฒนาสาธารณสุขชนบท.การรองรับระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในเขตชนบท ยังขึ้นกับความพร้อมของบุคลากรสาธารณสุขในระดับต าบล ซึ่งมีบทบาทหลักในการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค. จ านวนเจ้าพนักงานสาธารณสุข (พนักงานอนามัย) ได้เพิ่มขึ้นตามการขยายตัวของจ านวนสถานีอนามัยในระดับต าบล ซึ่งเริ่มชะลอตัวในช่วงเวลาไม่นานก่อนการมีกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.บทที่ ๓ สถานการณ์ก่อนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย ๓

่่ภาพที่ ๓.๓ จ านวนแพทย์ พยาบาล สถานีอนามัย และเจ้าหน้าที่สถานีอนามัย และอัตราต่อประชากรในประเทศไทย พ.ศ. ๒๕๐๕ Health – ๒๕๕๐ workforce trends -Thailandจ านวนแพทย์และพยาบาลDoctors and nurses จ านวนพยาบาลและผดุงครรภ์ประเภทต่างๆNurses and midwives120,000110,000100,00090,00080,00070,00060,00050,00040,00030,00020,00020,00015,00010,00010,0005,00000100,00090,00080,00070,00060,00050,00040,00030,00030,00025,00020,00020,00015,00010,00010,0005,0000010,0009,0008,0007,0006,0005,0004,0003,0005001965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 20051965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005Doctors แพทย์ (MDs) พยาบาล Nurses (RNs/TNs)พยาบาล RNs TNs PNs ผดุงครรภ์ Midwivesประชากรต่อแพทย์และพยาบาลPopulation per doctor and nurse5,0004,5004,0003,5003,0002,5002,0001,5001,00050030,00025,00020,00015,00010,0005,0000จ านวนสถานีอนามัยและเจ้าหน้าทีHealth centers and personnel10,0009,0008,0007,0006,0005,0004,0003,0002,0001,00001965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 20051965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005แพทย์ Doctor (MD) พยาบาล Nurse (RN/TN)เจ้าหน้าทีHC personnelสถานีอนามัยHealth centersที่มา ผลการวิเคราะห์ข้อมูลการส ารวจทรัพยากรสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุขแม้ว่าประเทศไทยได้มีการขยายตัวของโครงสร้างบริการสาธารณสุขและการผลิตบุคลากรสาธารณสุขเป็นเวลากว่า ๔ ทศวรรษดังที่กล่าวมาแล้ว แต่เมื่อพิจารณาจากอัตราส่วนต่อประชากร การเข้าถึงทรัพยากรบริการสาธารณสุข (แพทย์ พยาบาล เตียงในโรงพยาบาล) ก็ยังคงไม่เท่าเทียมและยังเป็นปัญหาของประชาชนในชนบทในปัจจุบัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในภาคอีสานซึ่งมีอัตราส่วนประชากรต่อสถานพยาบาลและบุคลากรสาธารณสุขสูงที่สุด (ภาพที่ ๓.๔).เป็นที่น่าสังเกตว่า แม้ความไม่เท่าเทียมของอัตราส่วนประชากรต่อแพทย์ในภาคอีสานต่อกรุงเทพมหานครเริ่มดีขึ้นในช่วงทศวรรษแรกของการขยายตัวโรงพยาบาลชุมชน ตามนโยบายพัฒนาสาธารณสุขชนบท แต่หลังจากนั้นช่องว่างระหว่างภาคอีสานกับกรุงเทพมหานครค่อนข้างคงที่ คืออัตราส่วนประชากรต่อเตียงและพยาบาลคงเป็นสัดส่วนประมาณ ต่อ ๔ และอัตราส่วนประชากรต่อแพทย์ก็ยังคงเป็นสัดส่วนประมาณ ต่อ ๘ ถึง ต่อ ๐ มาตลอด.การใช้บริการสาธารณสุขส านักงานสถิติแห่งชาติได้ส ารวจอนามัยและสวัสดิการของครัวเรือนตัวแทนทั่วประเทศใน พ.ศ.๒๕๓๙ พบว่า ประชาชนที่ไม่มีประกันสุขภาพ รวมทั้งผู้ที่อยู่ภายใต้โครงการ สปร. หรือมีบัตรสุขภาพประมาณ ๗.๘ ล้านคนรายงานว่า ในรอบ ๒ สัปดาห์ที่แล้วมีอาการเจ็บป่วยแต่ไม่ถึงต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล. ในจ านวนนี้มีผู้ไม่ได้รับการรักษาพยาบาลใดๆ ประมาณ ๒.๕ แสนคน, เลือกวิธีการรักษาแบบไม่เป็นทางการ (ได้แก่ ซื้อยารักษาตนเอง ใช้สมุนไพร หรือรักษาโดยหมอพื้นบ้านแต่เพียงอย่าง๓๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

International Health Policy Health Program Policy -Thailand Program -Thailandภาพที่ ๓.๔ อัตราส่วนประชากรต่อแพทย์ พยาบาล และเตียง ในเขตกรุงเทพมหานครและภาคอีสานพ.ศ. ๒๕๓๘ – Health ๒๕๕๐ resource disparity -Thailandประชากรต่อแพทย์ประชากรต่อพยาบาล11,00010,0009,0008,0007,0006,0005,0004,0003,0002,0001,00090080070060050040030020010000Population per doctorกรุงเทพมหานครBangkok28BangkokNorth-Eastที่มา ผลการวิเคราะห์ข้อมูลการส ารวจทรัพยากรสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุขปัญหาภาวะสุขภาพของประชาชนอัตราตายของทารกอายุน้อยกว่า* ได้แก่ สถานีอนามัย โรงพยาบาลรัฐ คลินิกแพทย์ หรือโรงพยาบาลเอกชน1,3001,2001,1001,0009008007006005004003002001000Population per nurse1995 2540 2000 2545 2005 2550 199525402000254520052550ประชากรต่อเตียงPopulation per bedภาคอีสาน North-East22201816141210กรุงเทพมหานครBangkokเดียว) ประมาณ ๒.๓ ล้านคน ซึ่งคิดเป็นประชากรที่เจ็บป่วยแต่ไม่ได้เข้ารับการรักษาพยาบาลแบบเป็นทางการ * ถึงประมาณ ใน ๓ หรือร้อยละ ๓๒.๘ (ภาพที่ ๓.๕).ในอีก ๕ ปีต่อมา (พ.ศ. ๒๕๔๔) ก่อนการมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติครอบคลุมทั้งประเทศ ก็ยังมีประชาชนที่ไม่ได้ใช้บริการสาธารณสุขจากสถานพยาบาลในยามเจ็บป่วยถึงประมาณ ๒.๔ ล้านคนหรือคิดเป็นสัดส่วนลดลงเล็กน้อย (ร้อยละ ๒๙. ).ข้อมูลจากสถาบันการวัดและการประเมินสุขภาพนานาชาติ (Institute for Health Metricsand Evaluation (IHME) บ่งว่า ในประเทศไทยเมื่อ ๓ – ๔ ทศวรรษก่อน มีการเสียชีวิตของประชากรกลุ่มเสี่ยง ได้แก่ ทารก เด็ก และมารดา อยู่ในระดับค่อนข้างสูง (ภาพที่ ๓.๖) กล่าวคือ ใน พ.ศ. ๒๕ ๓ปี (infant mortality rate, IMR) และของเด็กอายุน้อยกว่า ๕ ปี(under-five mortality rate, U5MR) สูงถึง ๖๘.๐ และ ๘๗.๙ ต่อเด็กเกิดมีชีพหนึ่งพันคนตามล าดับ. แม้ในอีก ๐ ปีต่อมา (พ.ศ. ๒๕๒๓) เมื่อเริ่มมีข้อมูลอัตราการเสียชีวิตของมารดา (maternal mortalityratio, MMR) ก็พบว่า มีอัตราสูงถึง ๕.๔ ต่อเด็กเกิดมีชีพหนึ่งแสนคน.86420ภาคอีสาน North-Eastกรุงเทพมหานครต่อภาคอีสานBangkok-NorthEast ratio1995 2540 2000 2545 2005 2550 1980 2525 1985 2530 1990 2535 1995 2540 20002545 20052550กรุงเทพมหานคร ภาคอีสาน แพทย์ต่อประชากร Doctors-Pop. พยาบาลต่อประชากร Nurses-Pop. เตียงต่อประชากรBeds-Pop.บทที่ ๓ สถานการณ์ก่อนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย ๓๓

ภาพที่ ๓.๕ สัดส่วนการไม่รักษาพยาบาล การเลือกการรักษาแบบไม่เป็นทางการ และการรักษาจากสถานพยาบาล ของประชากรที่ไม่มีประกันสุขภาพ, สปร./บัตรสุขภาพ หรือหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๓๙-๒๕๔๘50%รักษาที่สถานพยาบาล -หลักประกันสุขภาพถ ้วนหน ้า-สปร./บัตรสุขภาพ40%-ไม่มีประกันสุขภาพ30%20%11.5%18.1%14.4%18.9%18.6%18.0%ซื้อยาเอง/รักษาแบบพื้นบ ้าน-หลักประกันสุขภาพถ ้วนหน ้า-สปร./บัตรสุขภาพ-ไม่มีประกันสุขภาพ10%9.4%1.9% 1.5% 1.5%ไม่รักษาแบบใดๆ -หลักประกันสุขภาพถ ้วนหน ้า-สปร./บัตรสุขภาพ0%2539 2544 2546 2547 2548-ไม่มีประกันสุขภาพที่มา ผลวิเคราะห์ข้อมูลการส ารวจอนามัยและสวัสดิการภาพที่ ๓.๖ อัตราตายของทารก (IMR) เด็กต่ ากว่า ๕ ปี (U5MR) และมารดา (MMR) ในประเทศไทยพ.ศ. ๒๕๑๓-๒๕๕๐120100806040200IMR U5MR MMR -IHME MMR -RAMOS MMR -TDRI25152520252525302535254025452550ที่มา Institute of Health Metrics and Evaluation (2010)Chandoevwit, et.al. (2007)แม้ว่าอัตราตายของทารกและเด็กมีแนวโน้มลดลงโดยล าดับ แต่ข้อมูลจากการส ารวจการเปลี่ยนแปลงของประชากรในประเทศพบว่า เด็กที่อาศัยอยู่ในพื้นที่เขตชนบทยังคงมีโอกาสเสียชีวิตสูงกว่าในเขตเมือง ( .๕ เท่าใน พ.ศ. ๒๕ ๘ และ ๒๕๒๘ และ .๙ เท่าใน พ.ศ. ๒๕๓๘ ส าหรับอัตราตายของทารก). นอกจากนี้ยังเป็นที่น่าสังเกตว่า ตั้งแต่ช่วงประมาณ ๕ – ๖ ปีก่อนการเริ่มมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ การเสียชีวิตของเด็กลดลงในอัตราที่ค่อนข้างช้า โดยเกือบทั้งหมดเกิดขึ้นในวัยไม่เกินขวบปีแรก.ในขณะที่การเสียชีวิตของมารดา ซึ่งยืนยันด้วยข้อมูลจากการประมาณการในประเทศโดยวิธี RAMOS และโดยนักวิจัยของสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาแห่งประเทศไทยพบว่า ไม่ได้มีแนวโน้มที่ลดลงแต่อย่างใด. ๕๓๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ภาพที่ ๓.๗ อายุคาดเฉลี่ยเมื่อแรกเกิดของประชากรชายและหญิงในประเทศไทย พ.ศ. ๒๕๑๘ –๒๕๔๘8075เพศชายเพศหญิง706560552518 2528 2538 2543 2548ที่มา การส ารวจการเปลี่ยนแปลงของประชากร พ.ศ. ๒๕๑๘, ๒๕๒๘, ๒๕๓๘ และ ๒๕๔๘ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุขพ.ศ. ๒๕๔๓ภาพที่ ๓.๘ ภาระโรค จ าแนกตามชนิดของปัญหาสุขภาพและเพศของประชากร พ.ศ. ๒๕๔๒โรคติดเชื้อ โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ100%19%8%25%13%75%50%52%67% 35%49%25%0%ที่มา คณะท างานภาระโรคของประเทศไทย29% 26%40% 38%เพศชาย เพศหญิง เพศชาย เพศหญิงMale Female Male FemaleDALYsYLLsInfections, maternal, perinatal, nutritional cond NCD Injuriesด้านอายุคาดเฉลี่ย (life expectancy, L) จากข้อมูลการส ารวจการเปลี่ยนแปลงของประชากรโดยส านักงานสถิติแห่งชาติ ซึ่งด าเนินการคั่นระหว่างการท าส ามะโนประชากรและครัวเรือนทุกๆ ๐ ปีพบว่า ใน พ.ศ. ๒๕ ๘ อายุคาดเฉลี่ยเมื่อแรกเกิด (L 0 ) ของประชากรเพศหญิงอยู่ที่ประมาณ ๖๔ ปีในขณะที่เพศชายมีอายุคาดเฉลี่ยเพียง ๕๘ ปีเท่านั้น (ภาพที่ ๓.๗). แม้ว่าอายุคาดเฉลี่ยของคนไทยจะสูงขึ้นโดยล าดับ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้หญิง แต่ในช่วงเวลาก่อนและหลังการมีหลักประกันสุขภาพแห่ง-ชาติ ๓ – ๖ ปี อายุคาดเฉลี่ยของประชากรชายไม่ได้มีแนวโน้มที่เพิ่มขึ้น.ด้านภาระโรค (burden of disease): ใน พ.ศ. ๒๕๔๒ ความสูญเสียเนื่องจากการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรด้วยปัญหาสุขภาพของประชากรเพศชายเกิดมากที่สุดจากการป่วยด้วยโรคติดเชื้อ โดยเฉพาะจากโรคเอดส์ ตามด้วยการป่วยเป็นโรคเรื้อรัง โดยมีจ านวนปีชีพที่สูญเสีย (years of life loss, YLLs) คิดเป็นสัดส่วนร้อยละ ๔๐ และ ๓๕ ตามล าดับ (ภาพที่ ๓.๘) ที่เหลือประมาณหนึ่งในสี่เกิดจากปัญหาการบาดเจ็บ. ขณะที่ในเพศหญิง ภาวะการเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังมีสัดส่วนเกือบครึ่งหนึ่งของจ านวนปีชีพที่สูญเสียทั้งหมด ตามด้วยการเจ็บป่วยจากโรคติดเชื้อ (ร้อยละ ๔๙) และการบาดเจ็บ (ร้อยละ ๓).บทที่ ๓ สถานการณ์ก่อนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย ๓๕

เมื่อพิจารณาปัญหาสุขภาพที่ไม่ถึงท าให้เสียชีวิตร่วมด้วยพบว่า ภาระโรคในประชากรทั้งสองเพศมากกว่าครึ่งหนึ่งเกิดจากความเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง (ร้อยละ ๕๒ และ ๖๗ ในเพศชายและเพศหญิงตามล าดับ). ดังนั้นการลดปัญหาสุขภาพของประชาชนในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจึงควรให้ความส าคัญเร่งด่วนกับโรคที่ก่อภาระต่อประเทศในสัดส่วนที่สูง.กรณีศึกษา *ผู้ป่วยโรคเอดส์สมพร หญิงวัยกลางคนอายุ ๓๔ ปี จบปริญญาตรี แต่ช่วยแม่ขายต้นไม้ที่บ้าน. สมพรติดเชื้อเอชไอวีจากสามีมาราว ๗ ปี มีโรคแทรกซ้อนหลายอย่าง ทั้งวัณโรค ภูมิแพ้ และเป็นไข้เป็นประจ า ต้องเข้าโรงพยาบาลบ่อยมาก และในช่วงหนึ่งปีกว่าที่ผ่านมาต้องได้รับการรักษาตามาตลอด จนขณะนี้ตาบอดแล้ว.น้องสาวทั้ง ๒ คนซึ่งมีอาชีพเย็บผ้าเป็นผู้จุนเจือเงินทองให้แก่สมพรเป็นหลัก ทั้งค่าอาหารและค่าเดินทางไปโรงพยาบาล โดยแบ่งเงินให้แบบ “มีน้อยให้น้อย มีมากให้มาก”. แม่ของสมพรเล่าว่า บางทีลูกสาวคนนี้จะบ่นบ้างเพราะเขาต้องแบกภาระ แต่ก็บอกว่า “ก็เป็นธรรมดา เพราะแม่กับสมพรไม่ได้มีรายได้อะไรเข้าบ้าน” แม้ค่ารักษาพยาบาลไม่ต้องจ่าย ใช้บัตรสงเคราะห์ในการรักษา แต่ก็ต้องจ่ายค่าฉีดยารักษาตาเข็มละ ๔๕๐ บาทหลายเข็ม. สภาพร่างกายและจิตใจของสมพรเองกลับอ่อนแอ และหมดก าลังใจ ภาวะตาบอดท าให้เธอมีชีวิตหดหู่ยิ่งขึ้น. การที่ตามองไม่เห็นท าให้สมพรมีความอึดอัด เบื่อหน่าย และรู้สึกว่าเป็นภาระของคนอื่น ท าให้คนอื่นล าบาก. ในส่วนค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของแม่และสมพรได้ฝากความ-หวังไว้กับโรงพยาบาล โดยบอกว่าไม่ห่วง เพราะหมอเขาไม่คิดค่ารักษาพยาบาล. ส่วนค่ารถ ค่าเดินทาง ก็คิดว่าลูกสาวคนอื่นๆ เขาก็ไม่ทิ้ง แม่ของสมพรยังบอกด้วยว่า “ถ้าไม่มีจริงๆ ก็มายืมหมอปราณีได้”.ผู้ป่วยเบาหวานป้าส าเนียง หญิงอายุ ๖๐ ปี ป่วยเป็นโรคเบาหวาน ปัจจุบันอาศัยอยู่กับแม่ และมีบ้านน้องสาวอยู่ใกล้ๆ ลูกๆ แยกย้ายกันไปท ามาหากินที่อื่น ไม่ได้อยู่ดูแล. ป้าส าเนียงมีรายได้เล็กน้อยจากการรับจ้างตัดผ้าถ้าช่วงไหนที่อาการเบาหวานก าเริบหรือป่วยหนักก็ท างานตัดผ้าไม่ไหว ท าให้วันนั้นไม่มีเงินกินข้าว. ป้าบอกว่า ถ้าท างานไม่ได้ก็ไม่ต้องคิดถึงเรื่องการไปรักษา. ป้าส าเนียงมารู้ตัวว่าเป็นเบาหวานก็เมื่อประมาณพ.ศ. ๒๕๓๘ หลังจากไปนอนโรงพยาบาล เมื่อยาหมดก็ไปซื้อยากินเอง โดยเอาตัวอย่างยาไปซื้อที่ร้านขายยาแถวท่าพรานนกและราคาไม่แพง. ตัวยายเองไม่ได้ไปรักษาที่ไหนเลย อาการจึงรุนแรงถึงขนาดเบาหวานเข้าตา ท าให้ตาฝ้าฟางเกือบมองไม่เห็น. แม้กระนั้นบางครั้งป้าส าเนียงได้กินยาแก้เบาหวานบ้าง ด้วยการขอแบ่งยาจากน้องสาวที่เป็นเบาหวานด้วยกันเอามากินเอง. เนื่องจากน้องสาวของป้าส าเนียงยังพอมีเรี่ยว-แรง และลูกหลานก็ยังพาไปหาหมอบ้าง ผิดกับลูกหลานของป้าส าเนียงที่ไม่มีใครพาไปหาหมอ แต่ถึงแม้จะแบ่งยาของน้องสาวมากิน ก็กินไปอย่างกระท่อนกระแท่น ไม่มีการรักษาอย่างต่อเนื่องแต่อย่างใด เป็นไปในลักษณะการรักษาตัวตามบุญตามกรรมมากกว่า. ช่วงหลังเจ้าหน้าที่ได้แนะน าท าบัตรประกันสุขภาพที่รักษาสุขภาพฟรีตลอดชีวิต จึงหาหมอที่โรงพยาบาลบางกรวยมาตลอดหากมีลูกพาไป “ป้าไม่รู้ว่าจะต้องท ายังไง เป็นโรคก็เป็นไป เพราะมันท าอะไรไม่ได้ ถ้าไม่เป็นหนักก็จะไม่ไปหาหมอ ไปแล้วก็ไม่รู้เขาพูดอะไร* สรุปย่อจาก พิมพวัลย์ บุญมงคล และคณะ ทุกข์และการเผชิญทุกข์คนไทยในระบบสุขภาพ ศูนย์ศึกษานโยบายสาธารณสุข คณะสังคมศาสตร์และมนุษยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล สนับสนุนโดย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข๓๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ภาพที่ ๓.๙ ร้อยละของรายจ่ายด้านสุขภาพต่อรายได้ จ าแนกตามกลุ่มทศภาค (decile) ของรายได้ครัวเรือน พ.ศ. ๒๕๓๕ – ๒๕๕๒ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ(ร้อยละของรายได้)876543210เดไซล์ที่ 18.174.825.46 3.74 3.654.58 4.582.872.57 2.453.671.993.32 3.29 3.161.642.78 2.931.272.522.232.38 2.22 2.361.89 1.77 1.782.061.751.971.48 1.62 1.54 1.681.39 1.4 1.37 1.571.32 1.41 1.35 1.48 1.57 1.55 1.451.15 1.27 1.431.07 1.1เดไซล์ที่ 2เดไซล์ที่ 3เดไซล์ที่ 4เดไซล์ที่ 5เดไซล์ที่ 6เดไซล์ที่ 7เดไซล์ที่ 8เดไซล์ที่ 9เดไซล์ที่ 10ระดับรายได้ของครัวเรือนเฉลี ่ยที่มา: สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ (๒๕๕๑)ผลการวิเคราะห์ข้อมูลการส ารวจสภาวะเศรษฐกิจและสังคมของครัวเรือน พ.ศ. ๒๕๔๙ และ ๒๕๕๒253525372539254125432545254725492552ฟังไม่ได้ยิน เขาบอกให้ไปชั่งน้ าหนัก ก็ได้ยินเขาถามว่ามาคนเดียวหรือเปล่า พูดกับเขาไม่รู้เรื่อง ต้องมีคนไปด้วย แล้วพูดให้ฟังอีกที แต่ก็ไม่มีใครพาไป”.ภาระค่าใช้จ่ายของประชาชนในขณะที่การเข้าถึงบริการสาธารณสุขในอดีตก่อนมีโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นปัญหาของประชาชนในพื้นที่ชนบทดังที่ได้กล่าวมาแล้ว การแบกรับภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพก็เป็นความความทุกข์ของครัวเรือนที่มีฐานะยากจน. ข้อมูลจากการส ารวจภาวะเศรษฐกิจและสังคมของครัวเรือนของส านักงานสถิติแห่งชาติในช่วง ๐ ปีก่อนมีโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (ภาพที่ ๓.๙) แสดงว่าใน พ.ศ. ๒๕๓๕ รายจ่ายด้านสุขภาพของสมาชิกครัวเรือนที่มีฐานะยากจนที่สุดในทศภาคแรก (1 st decile)คิดเป็นมูลค่าถึงร้อยละ ๘.๒ ของรายได้ ในขณะครัวเรือนที่ร่ ารวยที่สุดในทศภาคสุดท้าย (10 th decile)คิดเป็นมูลค่าเพียงร้อยละ .๓ ของรายได้เท่านั้น.ใน พ.ศ. ๒๕๓๙ อัตราส่วนการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลต่อรายได้ในครัวเรือนยากจนที่สุดลดลงเป็นร้อยละ ๕.๕ ในขณะที่ครัวเรือนร่ ารวยที่สุดมีรายจ่ายด้านสุขภาพในอัตราส่วนที่ค่อนข้างต่ าอย่างคงเส้นคงวา. ใน พ.ศ. ๒๕๔๓ หนึ่งปีก่อนที่เริ่มมีโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แม้อัตราส่วนรายจ่ายด้านสุขภาพของครัวเรือนที่มีฐานะยากจนที่สุดลดลงเป็นร้อยละ ๔.๖ ของรายได้ แต่ก็ยังคงสูงกว่าของครัวเรือนที่ร่ ารวยที่สุดถึง ๓.๖ เท่า. อย่างไรก็ตาม ภายหลังการมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในพ.ศ. ๒๕๔๕ แล้ว ช่องว่างของอัตราส่วนการใช้จ่ายด้านสุขภาพระหว่างครัวเรือนยากจนที่สุดและร่ ารวยที่สุดได้ลดลงเหลือเพียงประมาณ ๒ เท่า.ใน พ.ศ. ๒๕๓๙ ประชาชนในประเทศไทยมีภาระค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาล (รวมถึงการซื้อยารักษาตนเอง) และการใช้บริการสาธารณสุขที่สถานพยาบาลภาครัฐและเอกชนในฐานะผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยในโดยเฉลี่ยประมาณ ๓๐๕ บาทต่อคน หรือคิดเป็นร้อยละ ๒.๘ ของค่าใช้จ่ายการบริโภครวม. แม้ว่าปริมาณการใช้จ่ายด้านสุขภาพมักแปรผันตามก าลังเศรษฐกิจของครัวเรือน แต่เมื่อจ าแนกตามฐานะความเป็นอยู่กลับพบว่า ครัวเรือนซึ่งยากจนที่สุดร้อยละ ๐ ของประเทศต้องแบกรับค่าใช้จ่ายด้านการรักษา-พยาบาลคิดเป็นสัดส่วนที่สูงกว่าค่าเฉลี่ยของครัวเรือนทั้งหมด.บทที่ ๓ สถานการณ์ก่อนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย ๓๗

ภาพที่ ๓.๑๐ สัดส่วนครัวเรือนใต้เส้นความยากจนรายจังหวัดจากภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพพ.ศ. ๒๕๔๓ร้อยละของครัวเรือน0.0 – 0.50.6 – 1.01.1 – 2.02.1 – 3.0> 3.0ที่มา: สุพล ลิมวัฒนานนท์ (๒๕๕๔)แม้ว่าใน พ.ศ. ๒๕๔๓ ช่วงก่อนมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ การใช้จ่ายด้านสุขภาพของประชาชนได้มีมูลค่าโดยเฉลี่ยลดลงตามล าดับ (๒๖๓ บาท ใน พ.ศ. ๒๕๔๓) ครัวเรือนกว่า ๙ แสนครอบครัวในประเทศ (ร้อยละ ๕.๗ ใน ๖ ล้านครัวเรือน) ยังต้องแบกรับภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ คิดเป็นสัดส่วนที่สูงกว่าหนึ่งในสิบของการบริโภคทั้งหมด ซึ่งใช้เป็นเกณฑ์ค่าใช้จ่ายที่อาจท าให้เกิดภาวะสิ้นเนื้อประดาตัว (catastrophic expenditure). ๖,๗,๘ความเสี่ยงต่อกับดักความยากจนอันเนื่องจากภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประชาชนเป็นปัญหาส าคัญ. ผลการวิเคราะห์ข้อมูลการส ารวจภาวะเศรษฐกิจและสังคมของครัวเรือนใน พ.ศ. ๒๕๔๓ พบว่าร้อยละ .๕ ของครัวเรือนทั่วประเทศที่เคยมีระดับการใช้จ่ายเพื่อการบริโภคเหนือเส้นความยากจนของประเทศ แต่ต้องลงไปอยู่ใต้เส้นความยากจนของจังหวัดภายหลังการใช้จ่ายด้านสุขภาพ. ความยากจนที่เกิดจากภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพดังกล่าวพบมากในเขตชนบทของประเทศ (ร้อยละ .๙) และมากที่สุดในเขตชนบทภาคอีสาน (ร้อยละ ๒.๓) (ภาพที่ ๓. ๐). ๙ นอกจากนี้ยังพบว่า จังหวัดที่มีจ านวนครัวเรือนซึ่งสมาชิกผู้ใหญ่ไม่ได้อยู่ในภาคการจ้างงานที่เป็นทางการของรัฐหรือเอกชนในสัดส่วนที่สูง ซึ่งส่วนใหญ่อยู่ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ มีสัดส่วนครัวเรือนที่ต้องยากจนเพราะการใช้จ่ายด้านสุขภาพมากกว่าจังหวัดอื่นๆ เช่น จังหวัดส่วนใหญ่ในภาคกลางและกรุงเทพมหานคร (ภาพที่ ๓. ).แม้ปัญหาความยากจนจากภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประชาชนในประเทศไทยดูเหมือนว่าค่อนข้างน้อยเมื่อเทียบกับประเทศก าลังพัฒนาอื่นๆ ในภูมิภาคเดียวกัน. ๐ แต่พบว่า ในช่วงก่อนมีโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า พบมีความยากจนจากการใช้จ่ายด้านสุขภาพในครัวเรือนที่ใช้บริการสาธารณสุขแบบผู้ป่วยในถึงร้อยละ .๙ โดยเฉพาะอย่างยิ่งความยากจนที่เกิดจากการเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยในโรงพยาบาลเอกชน.๓๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ภาพที่ ๓.๑๑ การกระจายของ ๗๖ จังหวัดตามสัดส่วนครัวเรือนที่ยากจนเพราะค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพและการไม่อยู่ในภาคการจ้างงานที่เป็นทางการ พ.ศ. ๒๕๓๙สัดส่วนครัวเรือนที ่ยากจนเนื ่องจากการจ่ายค่ารักษาพยาบาล5%394%3%2%131%101112 200%7475 19 96832314 5052733464 42414554362733 47856730947660 91 61 3743 623166 657256213580511846249216 77 15 63 574453 4090719326 9586 2532 5581 22 58 497084174810% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%-1%สัดส่วนครัวเรือนที ่ไม่มีสมาชิกในภาคการจ้างงานที ่เป็ นทางการที่มา: สุพล ลิมวัฒนานนท์ (๒๕๕๔)กรณีศึกษา *ผู้ป่วยโรคไตวายระยะสุดท้ายเทวินทร์ ชายหนุ่มผิวขาวหน้าตาดี แต่ร่างกายผ่ายผอมและซีดเซียว จบการศึกษาระดับปริญญาตรี เคยเป็นถึงรองผู้จัดการคุมคนงานปลูกกล้วยไม้ส่งออก ได้เงินเดือนหลักหมื่น หลังจากป่วยเป็นโรคไตวายจึงถูกปลดออกจากงาน. เมื่อป่วยจึงย้ายมาอยู่กับปู่ที่สมุทรปราการ เพื่อให้สะดวกในการเดินทางไปรักษาตัว ค่าใช้จ่ายในการฟอกไตของเทวินทร์ตกราวครั้งละ พันบาท. หลังจากที่ใช้เงินเก็บจนหมดแล้วเขาก็ต้องพึ่งปู่ โดยใช้เงินบ านาญของปู่ครั้งละ ๕๐๐ บาท บวกกับขอความช่วยเหลือจากสังคมสงเคราะห์อีก ๕๐๐ บาท โดยต้องฟอกเลือดอาทิตย์ละ ๒ ครั้ง วันจันทร์และวันพฤหัส ๖.๐๐ – ๐.๐๐ น. ท าให้เขาต้องรีบตื่นแต่เช้ามืดประมาณตีสามครึ่ง เพื่อเดินออกมาคอยรถประจ าทางที่ปากซอยเที่ยวแรกประมาณตีสี่ครึ่ง ซึ่งท าให้เขาใช้เวลาเดินทางน้อยลง เพราะเป็นเวลาเช้ามืด เพียงครึ่งชั่วโมงก็ถึงโรงพยาบาล โดยเขาต้องขึ้นรถ ๒ ต่อ ค่ารถไปกลับประมาณ ๖๐ บาท. นอกจากนี้ก็มีค่าใช้จ่ายอื่นๆ คือ ค่าตรวจเลือดเดือนละครั้ง ๆ ละ ๓๐๐ บาท และค่าให้เลือดเวลาซีดอีกครั้งละ ๕๐๐ บาท ส่วนค่ายาประมาณเดือนละ ๓๐๐บาท ซึ่งทั้งหมดนี้เขาพึ่งพาญาติเพียงคนเดียวคือปู่ ประกอบกับขอความช่วยเหลือจากมูลนิธิและสังคมสงเคราะห์.ผู้ป่วยโรคมะเร็งวันชัย อายุ ๔๕ ปี หลังจากป่วยเป็นมะเร็ง วันชัยต้องเสียค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดครั้งแรก ๔๗,๐๐๐บาท ซึ่งหมอได้ลดให้เหลือ ๓ หมื่นบาท. แม้วันชัยเคยมีบัตรสุขภาพ แต่ก็เป็นแบบต่ออายุปีต่อปี ซึ่งหมดอายุไปแล้ว ท าให้ต้องวิ่งเต้นขายทองเพื่อเอาเงินมาจ่าย. วันชัยไม่กล้าไปยืมเงินจากญาติเนื่องจากเกรงใจ ท าให้ทรัพย์สินที่เก็บมาหมดลงไปกับการรักษาตัว. ทุกวันนี้วันชัยใช้บัตรสุขภาพ เมื่อไปรับยาจึงไม่* สรุปย่อจาก พิมพวัลย์ บุญมงคล และคณะ ทุกข์และการเผชิญทุกข์คนไทยในระบบสุขภาพ ศูนย์ศึกษานโยบายสาธารณสุข คณะสังคมศาสตร์และมนุษยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล สนับสนุนโดย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขบทที่ ๓ สถานการณ์ก่อนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย ๓๙

ต้องเสียค่าใช้จ่าย โดยต้องไปต่ออายุปีละครั้ง. นอกจากนั้นวันชัยก็ยังต้องเผชิญกับความล าบากในการเดินทางไปรับยาที่สถาบันมะเร็ง ซึ่งอยู่ไกลจากบ้านมาก เนื่องจากเขาต้องเดินทางไปเพียงล าพัง เพราะครอบครัวและญาติแต่ละคนต่างก็มีธุระของตนเอง ส่วนยาแก้ปวดยังโชคดีที่ไปรับที่สถานีอนามัยใกล้บ้านได้ ท าให้ไม่ต้องเดินทางไกลนัก วันชัยเล่าว่า ตัวเองอยากไปรับยาที่โรงพยาบาลพระนั่งเกล้าแห่งเดียว ส่วนหนึ่งเพราะอยู่ใกล้บ้านมากกว่าสถาบันมะเร็ง และอีกส่วนหนึ่งเป็นเพราะหมอที่โรงพยาบาลนี้พูดจาดี พูดเพราะและซักถามอาการต่อเนื่อง แนะน าให้ออกก าลังเบาๆ ทั้งยังให้ก าลังใจบอกว่าอย่าท้อแท้.เอกสารอ้างอิงMcIntyre D, Thiede M, Dahlgren G, Whitehead M. What are the economic consequences for households of illness and of paying for healthcare in low- and middle-income country contexts? Social Science and Medicine 2006;62:858-65.๒ Nyman JA. The value of health insurance: the access motive. Journal of Health Economics 1999;18:141-52.๓ Von Neumann J, Morgenstern O. Theory of games and economic behavior, Princeton, Princeton University Press 1944.๔ Friedman M, Savage LJ. The utility analysis of choices involving risk, Journal of Political Economy 1948;56:279-304.๕ Chandoevwit W, Kasitipradith N, Soranastaporn S, Vacharanukulkieti K, Wibulpolprasert S. Using multiple data for calculating the maternalmortality ratio in Thailand, TDRI Quarterly Review 2007;22:13-19.๖ Pradhan M, Prescott N. Social risk management options for medical care in Indonesia. Health Economics 2002;11:431-46.๗ Ranson MK. Reduction of catastrophic health care expenditures by a community-based health insurance scheme in Guja-rat, India: Currentexperiences and challenges, Bulletin of the World Health Organization 2002;80:613-21.๘ Wagstaff A, van Doorslaer E. Catastrophe and impoverishment in paying for health care: with applications to Vietnam ๙๙๓- ๙๙๘, HealthEconomics 2003;12:921-34.๙ สุพล ลิมวัฒนานนท์, วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร, ภูษิต ประคองสาย. การลดความยากจนจากรายจ่ายด้านสุขภาพ: ผลลัพธ์ของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย. วารสารวิจัยระบบสาธารณสุข ๒๕๕๔: ๕: ๒๕-๓ .๐ Van Doorslaer E, O’Donnell O, Rannan-Eliya RP, Somanathan A, Adhikari SR, Garg CC, Harbianto D, Herrin AN, Huq MN, Ibragimova S, KaranA, Ng CW, Pande BR, Racelis R, Toa S, Tin K, Tisayaticom K, Trisnantoro L, Vasavid C, Zhao Y. Effect of payments for health care on povertyestimates in countries in Asia: an analysis of household survey data, Lancet 2006;368:1357-64.Limwattananon S, Tangcharoensathien V, Prakongsai P. Catastrophic and poverty impacts of health payments – results from the nationalhousehold surveys in Thailand, Bulletin of the World Health Organization 2007;85:600-6.๔๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

บทที่ ๔ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทยสัมฤทธิ์ ศรีธ ารงสวัสดิ์ประเทศไทยมีการจัดระบบประกันสุขภาพแก่ประชาชนกลุ่มต่างๆ แยกกันเป็น ๓ กลุ่มหลัก ได้แก่(๑) กลุ่มข้าราชการ เจ้าหน้าที่ พนักงาน และลูกจ้างประจ าภาครัฐ (public formal sector) อันรวมถึงพนักงานในหน่วยงานต่างๆ ของรัฐ (เช่น พนักงานรัฐวิสาหกิจ เจ้าหน้าที่องค์การของรัฐ ข้าราชการส่วนท้องถิ่น) และบุคคลในครอบครัว ซึ่งได้รับการคุ้มครองโดยระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการหรือสวัสดิการของหน่วยงานนั้นๆ, (๒) กลุ่มลูกจ้างเอกชน (private formal sector) ซึ่งได้รับการคุ้มครองภายใต้พระราชบัญญัติประกันสังคม, และ (๓) กลุ่มประชาชนที่อยู่ในภาคการจ้างงานแบบไม่เป็นทางการ(informal sector) เช่น เกษตรกร ผู้ใช้แรงงาน รับจ้าง ค้าขายส่วนตัว. นอกจากนั้นยังมีระบบประกันเสริมหรือเฉพาะกรณี เช่น ระบบประกันสุขภาพเอกชน ประกันภัยผู้ประสบภัยจากรถ กองทุนทดแทนแรงงานกรณีเจ็บป่วยจากการท างาน.วิวัฒนาการของระบบประกันสุขภาพหลักในประเทศไทยระบบประกันสุขภาพหลักในประเทศไทยช่วงที่ผ่านมา ได้มีการด าเนินการแบบค่อยเป็นค่อยไปในช่วงเกือบ ๔ ทศวรรษที่ผ่านมา (ตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๑๗ – ๒๕๕๓) ซึ่งจ าแนกตามช่วงการพัฒนาได้เป็น ๓ระยะหลักๆ ดังต่อไปนี้:-(๑) ระยะก่อตั้งระบบประกันสุขภาพหลัก ในช่วง ๒ ทศวรรษแรกของการพัฒนา ได้แก่ ช่วงแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติฉบับที่ ๓ – ๖ (พ.ศ. ๒๕๑๕ – ๒๕๓๔) มีการก่อตั้งระบบประกันสุขภาพแก่ประชาชนกลุ่มต่างๆ แยกกัน เช่น ผู้อยู่ในระบบราชการและครอบครัว ลูกจ้างในภาคเอกชนประชาชนผู้มีรายได้น้อยและกลุ่มด้อยโอกาสต่างๆ และประชาชนทั่วไป.(๒) ระยะการขยายตัวของระบบประกันสุขภาพหลัก ในช่วงทศวรรษที่สามของการพัฒนา ได้แก่ช่วงแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติฉบับที่ ๗ – ๘ (พ.ศ. ๒๕๓๕ – ๒๕๔๔) เป็นช่วงที่มีการขยายความครอบคลุมประชากรของระบบประกันสุขภาพอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะกลุ่มลูกจ้างภาคเอกชน กลุ่มประชาชนทั่วไป รวมถึงกลุ่มผู้มีรายได้น้อยและผู้ที่สังคมควรช่วยเหลือเกื้อกูล (เช่นผู้สูงอายุ เด็ก ผู้พิการทหารผ่านศึก ภิกษุสงฆ์). ขณะเดียวกัน ในระยะนี้ก็มีการปฏิรูปกลไกการจัดการบริหารการเงินการคลังระบบประกันสุขภาพหลักร่วมด้วย.(๓) ระยะการมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ได้แก่ ช่วงทศวรรษปัจจุบัน ซึ่งเริ่มตั้งแต่หลังรัฐบาลมีนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าใน พ.ศ. ๒๕๔๔ และมีการตราพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ จนถึงปัจจุบัน (พ.ศ. ๒๕๕๔) ได้มีการขยายประกันสุขภาพให้ครอบคลุมประชาชนกลุ่มที่เหลือทั้งหมด ให้มาเป็นส่วนหนึ่งในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยรวมระบบสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล (สปร.) และโครงการบัตรประกันสุขภาพกระทรวงสาธารณสุขเข้ามาด้วย และขยายความครอบคลุมไปยังประชาชนไทยกลุ่มที่เหลือซึ่งยังไม่มีหลักประกันสุขภาพใดๆ ที่รัฐจัดให้. ในระยะนี้ได้มีการปฏิรูปกลไกการจัดการบริหารการเงินการคลังในระบบหลักประกันสุขภาพร่วมด้วย.บทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๔๑

ตารางที่ ๔.๑ วิวัฒนาการระบบประกันสุขภาพหลักในประเทศไทยลูกจ้างหน่วยงานรัฐ ลูกจ้างเอกชนภาคทางการ อาชีพอิสระและภาคไม่ทางการก่อน พ.ศ. ๒๕๑๘ - แต่ละส่วนราชการตั้งงบดูแลกันเอง- เก็บค่าบริการในสถานพยาบาลรัฐ- กระทรวงต่างๆ ตั้งงบอุดหนุนค่าลดหย่อนส าหรับผู้จ่ายค่ารักษาพยาบาลไม่ได้แผนพัฒนาฯฉบับที่ ๓(๒๕๑๕ – ๒๕๑๙)แผนพัฒนาฯฉบับที่ ๔(๒๕๒๐ – ๒๕๒๔)แผนพัฒนาฯฉบับที่ ๕(๒๕๒๕ – ๒๕๒๙)แผนพัฒนาฯฉบับที่ ๖(๒๕๓๐ – ๒๕๓๔)แผนพัฒนาฯฉบับที่ ๗(๒๕๓๕ – ๒๕๓๙)แผนพัฒนาฯฉบับที่ ๘(๒๕๔๐ – ๒๕๔๔)แผนพัฒนาฯฉบับที่ ๙(๒๕๔๕ – ๒๕๔๙)แผนพัฒนาฯฉบับที่ ๑๐(๒๕๕๐ – ๒๕๕๔)- พระราชกฤษฎีกาสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ (๒๕๒๓) โดยกรมบัญชีกลางเป็นผู้ตั้งงบประมาณผู้เดียว- พรบ. ผู้ประสบภัยจากรถ (๒๕๓๖)- มาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านอุปสงค์(๒๕๔๒)- เบิกจ่ายผู้ป่วยในแบบอิเล็กทรอนิกส์- น าร่องเบิกจ่ายตรงผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้อรัง (๒๕๔๖)- จ่ายผู้ป่วยในตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมที่มีอัตราฐานต่างกัน (ต.ค. ๒๕๔๙)- เบิกจ่ายตรงผู้ป่วยนอก(ต.ค.๒๕๔๙)- พรบ.กองทุนทดแทนส าหรับการเจ็บป่วยจากการท างาน(๒๕๑๗)- กองทุนประกันสังคม ส าหรับการเจ็บป่วยที่ไม่ได้เกิดจากการท างาน (๒๕๓๓)- ซื้อบริการจากทั้งภาครัฐและเอกชน- จ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวรวมผู้ป่วยนอกและใน- จ่ายเพิ่มตามอัตราใช้บริการ(๒๕๓๘)- จ่ายเพิ่มตามปัจจัยเสี่ยง(๒๕๔๔)- จ่ายอัตราเหมาจ่ายเพิ่มส าหรับโรงพยาบาลที่ได้รับการรับรองคุณภาพ(Hospital Accreditation)- บัตรรายได้น้อยหรือโครงการสวัสดิการรักษาพยาบาลผู้มีรายได้น้อย สปร. (๒๕๑๘)- โครงการบัตรสุขภาพ (๒๕๒๗) ภาคสมัครใจ (กองทุนหมู่บ้าน)- ขยาย สปร. ไปยังผู้สูงอายุ (๒๕๓๕)และกลุ่มอื่นๆ (๒๕๓๗) และน าปัจจัยด้านอุปสงค์มาใช้ในการจัดสรรเพิ่มขึ้น- บัตรประกันสุขภาพ ๕๐๐ บาท(๒๕๓๗) โดยรัฐสมทบครึ่งหนึ่งบริหารระดับประเทศและจังหวัด- ระเบียบกระทรวงการคลัง พ.ศ.๒๕๔๑ จัดสรรเงินรายหัวผู้ขึ้นทะเบียนภายในสามปี- โครงการ SIP ใน ๖ จังหวัด (๒๕๔๒)ใช้เหมาจ่ายรายหัวผู้ป่วยนอกและกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ภายใต้งบรวมผู้ป่วยใน- ชดเชยค่าใช้จ่ายสูงบัตรประกันสุขภาพด้วย กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม(๒๕๔๒)- น าร่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าใน ๖ จังหวัดภายใต้โครงการ SIP(๒๕๔๔)- หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (๒๕๔๕)- แยกบทบาทการซื้อ-ให้บริการ- เหมาจ่ายรายหัวผู้ป่วยนอก กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ภายใต้งบรวมผู้ป่วยใน, ค่าใช้จ่ายสูง, อุบัติเหตุฉุกเฉิน- จ่ายตามการให้บริการ- การจัดการรายโรคทั้งนี้การพัฒนาระบบประกันสุขภาพหลักในประเทศไทยที่ผ่านมานั้น มีการพัฒนาแบบแยกส่วนส าหรับประชาชนเฉพาะกลุ่ม ซึ่งจ าแนกได้เป็นกลุ่มใหญ่ๆ คือ กลุ่มเจ้าหน้าที่รัฐ, กลุ่มลูกจ้างเอกชนและกลุ่มประชาชนทั่วไปซึ่งอยู่ในภาคเศรษฐกิจไม่เป็นทางการ.การจัดระบบประกันสุขภาพแก่กลุ่มเจ้าหน้าที่รัฐและครอบครัว๔๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ข้าราชการ ข้าราชการบ านาญ ลูกจ้างประจ า และบุคคลในครอบครัว (พ่อ แม่ คู่สมรส และบุตรอายุไม่เกิน ๒๐ ปี) เป็นกลุ่มแรกที่ได้รับการประกันสุขภาพจากภาครัฐ. ในระยะแรกนั้น ส่วนราชการต้นสังกัดเป็นผู้ตั้งงบประมาณในการดูแลกันเอง. ต่อมาเมื่อมีพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๒๓ กรมบัญชีกลางจึงท าหน้าที่จัดการเบิกจ่ายงบประมาณให้ส่วนราชการทั้งหมดทั้งส่วนกลางและส่วนภูมิภาค รวมถึงข้าราชการบ านาญด้วย กลุ่มนี้เป็นกลุ่มที่อยู่ในระบบสวัสดิการรักษา-พยาบาลข้าราชการ.นอกจากกลุ่มที่กล่าวข้างต้นแล้ว ยังมีหน่วยงานอื่นๆ ของรัฐ (เช่น รัฐวิสาหกิจ) ที่จัดสวัสดิการรักษาพยาบาลให้แก่พนักงานและบุคคลในครอบครัว คล้ายคลึงกับสวัสดิการข้าราชการ ด้วยงบประมาณของหน่วยงานตนเอง. ขณะเดียวกัน ในช่วงที่ผ่านมามีองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเกิดขึ้นจ านวนมากจากนโยบายกระจายอ านาจ รวมถึงหน่วยงานของรัฐที่จัดตั้งขึ้นตามรัฐธรรมนูญ และกฎหมายเฉพาะฉบับต่างๆซึ่งจัดสวัสดิการรักษาพยาบาลให้แก่เจ้าหน้าที่และบุคคลในครอบครัวโดยใช้งบประมาณของตนเองคล้ายคลึงกับที่ราชการจัดให้ แต่สิทธิประโยชน์อาจแตกต่างกันไปบ้าง.การจัดระบบประกันสุขภาพแก่กลุ่มลูกจ้างเอกชนประชาชนที่รัฐจัดให้มีประกันสุขภาพกลุ่มแรก คือลูกจ้างเอกชน ใน พ.ศ. ๒๕๑๗ แต่ครอบคลุมเฉพาะการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นจากการท างาน โดยนายจ้างเป็นผู้รับผิดชอบการจ่ายเบี้ยประกันตามประสบ-การณ์การจ่ายทดแทนในปีที่ผ่านมา. การขยายความครอบคลุมไปยังการเจ็บป่วยที่ไม่เกี่ยวกับการท างานเริ่มใน พ.ศ. ๒๕๓๓ ตามกฎหมายว่าด้วยประกันสังคม โดยรัฐบาล นายจ้าง และลูกจ้าง ร่วมจ่ายสมทบในสัดส่วนที่เท่ากัน (ร้อยละ ๑.๕ ของเงินเดือนลูกจ้าง). ในระยะแรกระบบนี้ครอบคลุมเฉพาะลูกจ้างในสถานประกอบการที่มีจ านวนลูกจ้างตั้งแต่ ๒๐ คนขึ้นไป ต่อมาได้ขยายไปยังสถานประกอบการที่มีจ านวนลูกจ้างน้อยลง คือตั้งแต่ ๑๐ คนขึ้นไป, ๕ คนขึ้นไป และ ๑ คนขึ้นไปในปัจจุบันตามล าดับ. ระบบนี้ครอบ-คลุมเฉพาะตัวลูกจ้าง แต่ไม่ครอบคลุมไปยังคู่สมรสและบุตร นอกจากนั้นระบบนี้ยังครอบคลุมไปถึงลูกจ้างชั่วคราวหรือลูกจ้างรายปีของส่วนราชการและองค์กรต่างๆ ของรัฐอีกด้วย.การจัดระบบประกันสุขภาพแก่ประชาชนในภาคเศรษฐกิจไม่เป็นทางการ (informalsector)นับตั้งแต่มีการพัฒนาระบบสาธารณสุขสมัยใหม่ขึ้นในประเทศไทย รัฐบาลได้ก าหนดให้ประชาชนที่ไปใช้บริการในสถานพยาบาลรัฐทุกแห่ง ต้องจ่ายค่ายาและค่าบริการสาธารณสุขที่ไม่รวมเงินเดือน และให้สถานพยาบาลเก็บเงินดังกล่าวไว้เป็นเงินบ ารุงของตนเอง เพื่อให้มีเงินหมุนเวียนส าหรับการซื้อยาและจัดบริการแก่ประชาชน. ขณะเดียวกันรัฐบาลก็ได้จัดสรรงบประมาณส่วนหนึ่งแก่โรงพยาบาลรัฐเพื่อชดเชยค่าบริการที่อาจเรียกเก็บไม่ได้ หรือต้องลดหย่อนแก่ประชาชนที่จ่ายค่าบริการไม่ได้ ทั้งนี้การพัฒนาระบบประกันสุขภาพแก่กลุ่มดังกล่าวได้แยกเป็น ๒ กลุ่มใหญ่ๆ ดังต่อไปนี้:-ประชาชนผู้มีรายได้น้อยและผู้ที่สังคมควรช่วยเหลือเกื้อกูลใน พ.ศ. ๒๕๑๘ ภายหลังการเลือกตั้ง รัฐบาลยุคนั้นมีนโยบายให้การรักษาพยาบาลฟรีแก่ผู้มีรายได้น้อยและครอบครัว โดยช่วงแรกให้อยู่ในดุลยพินิจของสถานพยาบาลในการสงเคราะห์ผู้ที่จ่ายค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดไม่ได้. ต่อมาจึงมีการออกบัตรรายได้น้อยให้แก่คนจนผ่านทางคณะกรรมการระดับหมู่บ้าน ต าบล และอ าเภอ โดยบัตรดังกล่าวมีอายุ ๓ ปี และต้องประเมินและออกบัตรใหม่ทุกๆ ๓ ปี. จากการประเมินการออกบัตรฯ รอบต่างๆ พบว่า ความครอบคลุมและความตรงของการออกบัตรแก่คนจนเป็นบทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๔๓

ปัญหามาตลอดช่วงเวลากว่ายี่สิบปีของการด าเนินการ กล่าวคือมีคนจนจ านวนมากที่ไม่ได้รับบัตร แต่คนไม่จนจริงกลับได้รับบัตรดังกล่าว. ๑ใน พ.ศ. ๒๕๓๕ รัฐบาลภายหลังการเลือกตั้งมีนโยบายขยายความครอบคลุมการประกันสุขภาพไปยังกลุ่มผู้ที่สังคมควรช่วยเหลือเกื้อกูล โดยขยายไปครอบคลุมกลุ่มผู้สูงอายุเป็นกลุ่มแรก ต่อมาได้ขยายไปยังกลุ่มอื่นๆ ที่สังคมควรให้การช่วยเหลือเกื้อกูล ได้แก่ เด็ก ๐ – ๑๒ ปี, นักเรียนมัธยมต้น, ผู้พิการ,ทหารผ่านศึกและครอบครัว, พระภิกษุสามเณร, ผู้น าชุมชนและครอบครัว และอาสาสมัครสาธารณสุขและครอบครัว. และได้เปลี่ยนชื่อโครงการจาก “สวัสดิการรักษาพยาบาลผู้มีรายได้น้อย” เป็นโครงการ“สวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล (สปร.)” โดยรัฐบาลจัดสรรงบประมาณให้แก่กระทรวงสาธารณสุขเป็นรายปีเพื่อจัดบริการ.กลุ่มประชาชนทั่วไปการขยายการประกันสุขภาพให้แก่ประชาชนที่ไม่ได้รับบัตรรายได้น้อยและยังไม่มีประกันสุขภาพเริ่มตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๒๖ อันเป็นผลสืบเนื่องจากนโยบาย “สุขภาพดีถ้วนหน้า พ.ศ. ๒๕๔๓” ขององค์การอนามัยโลก ที่ต้องการให้ประชาชนทุกคนเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่จ าเป็นได้อย่างเท่าเทียมกัน. กระทรวงสาธารณสุขได้เริ่มน าร่องโครงการบัตรสุขภาพ โดยน าร่องบัตรอนามัยแม่และเด็ก (ครอบคลุมบริการดูแลก่อนคลอด การคลอด หลังคลอด วางแผนครอบครัวและอนามัยเด็กเล็ก ราคา ๑๐๐ บาท) และบัตรรักษาพยาบาลรายบุคคลก่อนปรับเป็นบัตรสุขภาพครอบครัว. ยุคแรกของโครงการ มีการบริหารจัดการในลักษณะกองทุนสุขภาพชุมชน โดยคณะกรรมการที่คัดเลือกมาจากชุมชนเอง. โครงการนี้ขยายอย่างรวด-เร็วในช่วงแรกและค่อยๆ ถดถอยลงในระยะต่อมาเนื่องจากการขาดความมั่นคงด้านการเงินของกองทุนเองและนโยบายของกระทรวงสาธารณสุขที่ขาดความชัดเจนในเรื่องดังกล่าว. ๒ จนถึง พ.ศ. ๒๕๓๗ โครงการนี้ปรับเปลี่ยนเป็นโครงการประกันสุขภาพแบบสมัครใจที่รัฐให้งบประมาณสนับสนุน (public subsidizedvoluntary health insurance scheme) โดยประชาชนซื้อบัตรราคา ๕๐๐ บาท และรัฐสมทบ ๕๐๐บาท (ต่อมารัฐสมทบเพิ่มขึ้นเป็น ๑,๐๐๐ บาท ใน พ.ศ. ๒๕๔๒) คุ้มครองบุคคลในครอบครัว ๕ คน บัตรมีอายุหนึ่งปี และปรับการบริหารกองทุนจากระดับชุมชนเป็นระดับจังหวัดและประเทศเพื่อให้กระจายความเสี่ยงดีขึ้น มีการน าแนวคิดการตลาดเชิงสังคมมาใช้ ประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนเข้าใจและเข้าร่วมโครงการจ่ายค่าตอบแทนแก่ผู้จ าหน่าย ประกอบกับกระทรวงสาธารณสุขยุคนั้นมี “นโยบายหลักประกันสุขภาพ๑๐๐ เปอร์เซ็นต์” ส่งผลให้โครงการนี้ขยายตัวอย่างรวดเร็ว. ๒,๓การสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ความพยายามผลักดันนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วน-หน้ามีมาตั้งแต่ช่วงทศวรรษ ๒๕๓๐ (พ.ศ. ๒๕๓๐ – ๒๕๓๙) ถึงต้นทศวรรษ ๒๕๔๐ (พ.ศ. ๒๕๔๐ –๒๕๔๘) ๔ โดยเริ่มมีการหารือกันครั้งแรกในช่วงแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติฉบับที่ ๗ เมื่อพ.ศ. ๒๕๓๖ ในเวทีระดมความเห็นนักวิชาการและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง และต่อมาเป็นการระดมความเห็นจากนักวิชาการนานาชาติเกี่ยวกับการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุขใน พ.ศ. ๒๕๓๙. ในขณะนั้นได้มีความพยายามในการเสนอร่างพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.... แต่สภาผู้แทนราษฎรในยุคนั้นถูกยุบไปเสียก่อน. การเคลื่อนไหวเพื่อขับเคลื่อนเรื่องนี้เข้มขึ้นในช่วงแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติฉบับที่ ๘ โดยกระทรวงสาธารณสุขก าหนดเป้าหมายและรณรงค์ให้ประชาชน๔๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ตารางที่ ๔.๒ ล าดับเหตุการณ์ส าคัญในการขับเคลื่อนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทยพ.ศ.เหตุการณ์ส าคัญ๒๕๓๖ กระทรวงสาธารณสุข ร่วมกับส านักงานคณะกรรมการพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติและธนาคาร-โลกได้จัดประชุมเชิงปฏิบัติการเรื่อง “Health Financing in Thailand” ที่จังหวัดเพชรบุรี ประเด็นเรื่องการให้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ถูกหยิบยกขึ้นมาอภิปรายแต่หาข้อสรุปร่วมกันไม่ได้๒๕๓๙ กระทรวงสาธารณสุข โดยการสนับสนุนจากสหภาพยุโรปและองค์การอนามัยโลก ได้จัดประชุมนานาชาติเรื่อง “Health Care Reform: At the Frontier of Research And Policy Decisions” ที่จังหวัดนครราชสีมาและมีเอกสารวิชาการเรื่อง “Thailand at the Crossroad: Challenges for Healthcare Reform” ได้ยกประเด็นค าถามว่าท าไมต้องปฏิรูประบบบริการสาธารณสุขของไทย จะปฏิรูปอย่างไร และใครควรต้องมีส่วนร่วมร่างพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ... ฉบับแรกได้ผ่านความเห็นชอบของกรรมาธิการสาธารณสุขของรัฐสภา แต่ไม่ได้น าเข้าพิจารณาในรัฐสภา เนื่องจากมีการยุบสภาผู้แทนราษฎรไปก่อนนอกจากนี้ร่างดังกล่าวก็ยังไม่ได้รับการสนับสนุนจากข้าราชการในส่วนราชการที่เกี่ยวข้องมากนัก.๒๕๔๐ รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย (พ.ศ. ๒๕๔๐) บัญญัติให้ชนชาวไทยมีสิทธิเสมอกันในการรับบริการสาธารณสุขที่ได้มาตรฐาน และผู้ยากไร้มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลจากสถานบริการสาธารณสุขของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายตามที่กฎหมายบัญญัติ และการให้บริการสาธารณสุขของรัฐต้องเป็นไปอย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพแผนพัฒนาสาธารณสุขในแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติฉบับที่ ๘ (๒๕๔๐-๒๕๔๔) ก าหนดเป้าหมายในการให้ประชาชนมีหลักประกันสุขภาพร้อยละ ๑๐๐๒๕๔๑ โครงการปฏิรูประบบสาธารณสุขภายใต้การสนับสนุนของสหภาพยุโรปได้ร่วมมือกับ the Institute ofTropical Medicine (Entwerp), the London School of Hygiene and Tropical Medicine, and EdinburghUniversity ได้จัดประชุมนานาชาติเรื่อง Achieving Universal Coverage of Healthcare: Experiences fromthe Middle and Upper Income Countries อีกครั้งที่มีปัญหาว่าหาข้อสรุปไม่ได้เกิดภาวะวิกฤตเศรษฐกิจ และกระทรวงสาธารณสุขได้รับเงินกู้จากธนาคารโลกภายใต้โครงการลงทุนด้านสังคมเพื่อด าเนินการใน ๖ จังหวัด๒๕๔๓ รายงานการศึกษาซึ่งสนับสนุนโดยโครงการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุข สหภาพยุโรป เรื่อง “ความเป็นไปได้และทางเลือกระบบการคลังเพื่อหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย”๒๕๔๔ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขมีรายงานการศึกษาพัฒนาข้อเสนอหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยก า-หนดวัตถุประสงค์เพื่อให้เกิดความเป็นธรรม มีประสิทธิภาพ มีทางเลือก และมีคุณภาพบริการที่ดี พร้อมทั้งได้เสนอรูปแบบทางเลือกของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า (คงหลายระบบไว้. ยุบรวมเหลือระบบเดียว. คงสองระบบส าหรับประชาชนที่อยู่ในภาคการจ้างงานและผู้ไม่อยู่ในภาคการจ้างงาน) ตลอดจนแนวทางและแผนการด าเนินงานของแต่ละทางเลือกมีประกันสุขภาพร้อยละ ๑๐๐ โดยอาศัยโครงการบัตรสุขภาพทั้งในเขตเมืองและชนบท. หน่วยงานวิจัยโดยเฉพาะสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.), โครงการปฏิรูประบบสาธารณสุข ส านักงานปฏิรูประบบสุขภาพ (สปรส.) โดย สวรส. ก็ได้มีการตั้งกลุ่มนักวิชาการเพื่อศึกษาวิจัยและพัฒนาข้อเสนอในการด าเนินงาน. นอกจากนี้ โครงการปฏิรูประบบสาธารณสุขก็ได้ให้ทุนนักวิชาการ เพื่อศึกษาความเป็นไปได้และทางเลือกในการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย. ขณะเดียวกัน สปรส. ก็ได้มีการท าประชาพิจารณ์กับประชาชนกลุ่มต่างๆ เพื่อร่างพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ และมีการขับเคลื่อนนโยบายโดยเสนอข้อเสนอดังกล่าวไปยังพรรคการเมืองต่างๆ รวมทั้งมีการรวมตัวของภาคประชาชนเพื่อเสนอร่างพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติฉบับประชาชน โดยการน าขององค์กรเอกชนที่ไม่แสวงหาก าไร. เมื่อมีการเลือกตั้งพรรคไทยรักไทยก็ได้หยิบยกเรื่องนี้เป็นนโยบายส าคัญในการหาเสียง และเมื่อได้-บทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๔๕

ภาพที่ ๔.๑ หลักสามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขาในการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า2540 25442536,2539, 25402541-25432535SIP(WB) 2542-25442543UCรับการเลือกตั้งเป็นรัฐบาลจึงได้ประกาศนโยบายดังกล่าว โดยผนวกเอาประชาชนกลุ่มที่เคยอยู่ภายใต้ระบบ สปร. และบัตรประกันสุขภาพเข้าด้วยกัน และขยายไปยังประชาชนกลุ่มที่เหลืออีกประมาณ ๑๘ล้านคนที่ก่อนหน้านี้ไม่มีประกันสุขภาพใดๆ.กระบวนการขับเคลื่อนนโยบายดังกล่าวนี้ ได้มีความพยายามมาอย่างต่อเนื่องนับสิบปีก่อนการประกาศนโยบายดังกล่าว โดยในช่วงแรกนั้นเป็นการเคลื่อนไหวในกลุ่มนักวิชาการและผู้ก าหนดนโยบายภาครัฐในกระทรวงสาธารณสุขเป็นหลัก ซึ่งได้มีการศึกษา อภิปราย และถกเถียงกันอย่างกว้างขวาง ทั้งในระหว่างคนไทยด้วยกันและร่วมกับผู้เชี่ยวชาญจากต่างประเทศ ตลอดจนการแลกเปลี่ยนประสบการณ์กับประเทศที่มีการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้แก่ประชาชนแล้ว รวมทั้งมีการศึกษาเพื่อเตรียมข้อเสนอ ขณะเดียวกันก็มีการเคลื่อนไหวในภาคประชาชนเพื่อให้สนับสนุนนโยบายดังกล่าว. เมื่อประตูโอกาสเปิดเมื่อมีการเลือกตั้ง นโยบายนี้จึงได้ถูกหยิบยกไปเป็นนโยบายของรัฐบาล.สรุปได้ว่า ปัจจัยขับเคลื่อนการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เกิดจากการขับเคลื่อนของภาคีหลัก ๓ กลุ่ม ได้แก่ (๑) นักวิชาการและผู้บริหารสาธารณสุข โดยอาศัยการสร้างองค์ความรู้เพื่อการขับเคลื่อนนโยบายมาเป็นระยะอย่างต่อเนื่อง, (๒) การผลักดันของภาคประชาสังคม และ (๓) การรับเรื่องดังกล่าวเป็นนโยบายของพรรคการเมือง ซึ่งมักมาในช่วงการเลือกตั้งใหญ่. องค์ประกอบทั้ง ๓ จัดเป็นสามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขาที่ส าคัญในการขับเคลื่อนการปฏิรูประบบสาธารณสุขใดๆ ทั้งนี้การขับเคลื่อนเรื่องนี้ของไทยสามารถสรุปได้ดังในภาพที่ ๔.๑.ระบบประกันสุขภาพอื่นนอกจากระบบประกันสุขภาพหลักที่กล่าวข้างต้นแล้ว ยังมีระบบประกันสุขภาพย่อยที่จัดขึ้นทั้งในลักษณะเสริมและทับซ้อนกับระบบประกันสุขภาพหลัก ได้แก่ พระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถพ.ศ. ๒๕๓๕ และระบบประกันสุขภาพเอกชน.กฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. ๒๕๓๕ ได้รับการตราขึ้นในสถานการณ์ที่ประ-เทศไทยยังไม่มีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า. จากการเพิ่มขึ้นของจ านวนยานพาหนะ รวมทั้งสภาพปัญหาการบาดเจ็บจากการจราจรที่มีจ านวนเพิ่มมากขึ้นทุกปี ท าให้มีผู้ได้รับบาดเจ็บและเสียชีวิตจ านวนมาก.ก่อนการมีกฎหมายนี้ ผู้เสียหายมักไม่ได้รับการชดใช้ค่าเสียหายอย่างทันท่วงที ประกอบกับสถานพยาบาล๔๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

โดยเฉพาะโรงพยาบาลเอกชนมักปฏิเสธการรับผู้ประสบภัยจากรถเข้ารับการรักษาพยาบาล เนื่องจากเกรงว่าจะเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลไม่ได้.ด้วยสถานการณ์ดังกล่าว กฎหมายฉบับนี้จึงมีเจตนารมณ์เพื่อชดเชยค่าเสียหายเบื้องต้นแก่ผู้ประ-สบภัยจากรถใน ๓ กรณี คือ บาดเจ็บ ทุพพลภาพ และเสียชีวิต โดยให้ผู้ประสบภัยใช้สิทธิเข้ารับการรักษาพยาบาลตามกฎหมายฉบับนี้ก่อนใช้สิทธิรักษาพยาบาลอื่น โดยมีเจตนารมณ์ ๔ ประการหลัก ได้แก่(๑) เพื่อคุ้มครองและให้ความช่วยเหลือผู้ประสบภัยจากรถ ซึ่งได้รับอันตรายแก่ชีวิตหรือร่างกายให้ได้รับการชดเชยความเสียหายอย่างทันทีและแน่นอน, (๒) เพื่อเป็นหลักประกันว่า สถานพยาบาลทุกแห่งจะได้-รับเงินชดเชยค่ารักษาพยาบาลอย่างแน่นอนและรวดเร็ว ในการให้การรักษาพยาบาลแก่ผู้บาดเจ็บ, (๓)เพื่อเป็นการบังคับให้ธุรกิจประกันภัยมีส่วนร่วมแบ่งเบาค่าเสียหายและความเดือดร้อนของผู้ประสบภัยและครอบครัว นอกจากนี้ยังเป็นการช่วยบรรเทาภาระของรัฐบาลด้านสวัสดิการสงเคราะห์, และ (๔) เพื่อบังคับให้เจ้าของรถต้องจัดหลักประกันความเสียหายให้แก่ผู้ประสบภัยจากรถด้านชีวิตและร่างกาย.กฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถบังคับให้เจ้าของยานพาหนะต้องท าประกันเพื่อคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถเนื่องจากเป็นผู้ก่อให้เกิดอุบัติเหตุจราจรและความเสียหายที่เกิดขึ้น. แม้ระบบนี้เป็นการประกันสุขภาพภาคบังคับ แต่ก็ให้บริษัทเอกชนเป็นผู้ด าเนินการขายประกันและเบิกจ่ายชดเชยให้แก่ผู้ได้รับบาดเจ็บ.ประกันสุขภาพเอกชนประกันสุขภาพเอกชนนั้นเข้ามาในประเทศไทยนานแล้ว แต่ส่วนใหญ่เป็นการประกันสุขภาพเสริมจากประกันชีวิตหรือประกันวินาศภัย. ความครอบคลุมมีวงจ ากัดเฉพาะในกลุ่มผู้มีอ านาจซื้อเป็นหลักหรือบริษัทเอกชนซื้อเป็นประกันกลุ่มให้แก่ลูกจ้างของตน. ทั้งนี้สิทธิประโยชน์ของประกันสุขภาพเอกชนส่วนใหญ่มักคุ้มครองเฉพาะกรณีเข้ารับการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยในและมีเพดานก าหนดความคุ้มครอง.ความครอบคลุมการมีหลักประกันสุขภาพของชนชาวไทยจากการผลักดันของหลายฝ่ายที่ผ่านมา มีผลให้ความครอบคลุมประกันสุขภาพของประชาชนไทยเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเป็นเท่าตัวในช่วงแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติฉบับที่ ๗ – ๘ (๒๕๓๕ –๒๕๔๔) ดังแสดงในภาพที่ ๔.๒ คือเพิ่มจากร้อยละ ๓๐ ใน พ.ศ. ๒๕๓๔ เป็นร้อยละ ๖๙ ใน พ.ศ. ๒๕๔๔.การเพิ่มดังกล่าวเป็นผลจากการขยายโครงการสวัสดิการประชาชนด้านรักษาพยาบาล (สปร.) บัตรประกันสุขภาพ ๕๐๐ บาท และประกันสังคมเป็นหลัก แต่สัดส่วนผู้มีสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการกลับลดลงจากนโยบายจ ากัดจ านวนข้าราชการและนโยบายให้ข้าราชการเกษียณก่อนก าหนด.ภายหลังนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ความครอบคลุมของการมีประกันสุขภาพเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ ๙๕ ใน พ.ศ. ๒๕๔๖ และค่อนข้างทรงตัวอยู่ในระดับดังกล่าวมาตลอด. บุคคลที่ยังไม่ได้รับความครอบคลุมส่วนใหญ่ คือผู้ไร้สัญชาติไทย (เช่น ชาวเขา ญวนอพยพ) และบุคคลที่ไม่มีภูมิล าเนาแน่นอน. การขยายประกันสุขภาพแก่ประชาชนในช่วงที่ผ่านมาเกิดจากบทบาทภาครัฐเป็นหลักโดยเฉพาะกระทรวงสาธารณสุขและกระทรวงแรงงานและสวัสดิการสังคม ในขณะที่ประกันสุขภาพเอกชนยังมีบท-บาทจ ากัด.บทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๔๗

ภาพที่ ๔.๒ ความครอบคลุมการมีประกันสุขภาพของชนชาวไทยระหว่าง พ.ศ. ๒๕๓๔ – ๒๕๕๐10090807060504030201002534 2539 2544 2546 2548 2550อื่นๆประกันเอกชนประกันสังคมข้าราชการรัฐวิสาหกิจหลักประกันสุขภาพแห่งชาติบัตรสุขภาพสปร.ที่มา: การส ารวจอนามัยและสวัสดิการ พ.ศ. ๒๕๓๔, ๒๕๓๙, ๒๕๔๔, ๒๕๔๖, ๒๕๔๘ และ ๒๕๕๐หลักประกันสุขภาพกับการปฏิรูปการบริหารการคลังระบบสาธารณสุขการมีระบบประกันสุขภาพก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงความสัมพันธ์ในระบบบริการสาธารณสุขเนื่องจากมีหน่วยงานภายนอกเกิดขึ้นเพื่อบริหารจัดการกองทุนและท าหน้าที่แทนประชาชนในการเลือกซื้อบริการและต่อรองกับผู้ให้บริการในวิธีและอัตราการจ่ายค่าบริการ. อาจจ าแนกการปฏิรูปการบริหารจัดการการคลังระบบสาธารณสุขออกเป็น ๒ ด้าน ได้แก่ การปฏิรูปกลไกในการบริหารจัดการ และ การปฏิรูปรูปแบบการจ่ายค่าบริการ.การปฏิรูปโครงสร้างการจัดการการคลังระบบสาธารณสุขแนวคิดการบริหารภาครัฐแนวใหม่ (new public management) ได้รับการน ามาใช้ในการปฏิรูปการจัดการการคลังระบบสาธารณสุขไทย เช่น แยกบทบาทระหว่างผู้ให้บริการและผู้ซื้อบริการ, การปรับเปลี่ยนการจัดสรรงบประมาณแก่หน่วยบริการตามปัจจัยด้านอุปทาน (supply side financing) เป็นจัดสรรงบประมาณตามอุปสงค์หรือตามประชากร (demand side financing), การเลือกท าสัญญาซื้อบริการจากหน่วยบริการเอกชนที่ผ่านการประเมิน, การแข่งขันระหว่างผู้ให้บริการภาครัฐและเอกชน. การปฏิรูปโครงสร้างการจัดการการคลังระบบสาธารณสุขที่เกิดขึ้นในประเทศไทยมีพัฒนาการมาตามล าดับดังต่อไปนี้:-(๑) การปฏิรูปการบริหารจัดการการคลังระบบสาธารณสุขเริ่มเกิดขึ้นจริงจังตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๓๕เป็นต้นมา จากระบบประกันสังคมที่น าแนวคิดความร่วมมือระหว่างภาครัฐและเอกชน (public-privatemixed) มาใช้ โดยซื้อบริการจากทั้งภาครัฐและเอกชน อันเป็นการแยกบทบาทการซื้อและการให้บริการอย่างชัดเจน.(๒) การจัดตั้งกลุ่มงานประกันสุขภาพขึ้นภายในกระทรวงสาธารณสุข เพื่อท าหน้าที่ในการพัฒนาและบริหารจัดการโครงการสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล (สปร.) และโครงการบัตรประกันสุขภาพ ก็เป็นความพยายามอีกประการหนึ่งในการให้มีหน่วยงานรับผิดชอบโดยตรงในการบริหารระบบ.แม้ยังคงเป็นหน่วยงานภายในของกระทรวงสาธารณสุขก็ตาม แต่ก็มีการปฏิรูปที่ส าคัญ ดังต่อไปนี้:-ก. ปฏิรูปสูตรการจัดสรรงบประมาณโครงการ สปร. ให้สอดคล้องกับความจ าเป็นด้านสุขภาพของประชากรแต่ละจังหวัด แทนสูตรการจัดสรรงบประมาณเดิมที่มักเป็นไปตามอุปทานในระบบสาธารณ-๔๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

สุขเป็นหลัก (เช่น จ านวนบุคลากร จ านวนโรงพยาบาล จ านวนเตียง). โครงการนี้ปรับสูตรการจัดสรรโดยอิงจ านวนประชาชนผู้มีสิทธิเพิ่มขึ้นเป็นล าดับ. ช่วงแรกเป็นการผสมระหว่างจ านวนประชากรและปริมาณการใช้บริการอย่างละครึ่งหรือร้อยละ ๖๐:๔๐. การจัดสรรงบแก่จังหวัดตามจ านวนประชากรเกิดขึ้นเป็นรูปธรรมขึ้นเมื่อมีระเบียบกระทรวงการคลังว่าด้วยการบริหารงบโครงการสวัสดิการประชาชนด้านรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๔๑ ที่ก าหนดให้ต้องจัดสรรงบประมาณแก่จังหวัดตามจ านวนหัวประชากรเริ่มจากร้อยละ ๕๐ ในปีแรก และเพิ่มเป็นร้อยละ ๗๕ และร้อยละ ๑๐๐ในปีที่สองและปีที่สามตามล าดับ.ข. การปฏิรูปแนวคิดและการบริหารจัดการโครงการบัตรประกันสุขภาพ พ.ศ. ๒๕๓๖ – ๒๕๓๗ โดยเปลี่ยนแนวคิดจากกองทุนชุมชนเป็นการประกันสุขภาพและบริหารจัดการในระดับจังหวัดและประเทศ. โครงการนี้สร้างเสริมประสบการณ์และศักยภาพแก่ระบบในการบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพขนาดใหญ่ คือมีการพัฒนาระบบฐานข้อมูลการลงทะเบียนผู้มีสิทธิ, จัดสรรเงินให้แก่จังหวัดตามจ านวนบัตรที่จ าหน่ายได้, มีระบบรับประกันต่อ (reinsurance) ส าหรับกองทุนจังหวัดเพื่อชดเชยค่าบริการที่มีค่าใช้จ่ายสูงและการใช้บริการข้ามเขตกรณีอุบัติเหตุฉุกเฉิน โดยบริหารจัดการในระดับประเทศ.(๓) การปฏิรูปการบริหารจัดการการเงินการคลังระบบสาธารณสุขครั้งใหญ่เกิดขึ้นหลังมีกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คือมีการจัดตั้งส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ท าหน้าที่บริหารจัดการกองทุนและซื้อบริการแทนประชาชน เป็นการแยกบทบาทการซื้อบริการจากการให้บริการของกระทรวงสาธารณสุข. โครงการนี้จัดสรรงบประมาณรวมเงินเดือนให้จังหวัดและสถานพยา-บาลตามรายหัวประชากรที่ลงทะเบียน. การเปลี่ยนวิธีการจัดสรรงบประมาณแบบฉับพลันในปีแรกโดยไม่มีระยะเปลี่ยนผ่าน เป็นผลให้โรงพยาบาลหลายแห่งที่ตั้งในพื้นที่ที่มีบุคลากรหนาแน่น (เช่น ในภาคกลาง)ได้รับผลกระทบมากจากการได้รับงบประมาณน้อยลงมาก และท าให้บุคลากรเกิดความไม่มั่นใจในสถาน-ภาพการจ้างงาน. ๕ ในปีต่อมากระทรวงสาธารณสุขจึงแยกเงินเดือนจากงบเหมาจ่ายรายหัวและจัดสรรงบ-ด าเนินการที่ไม่รวมเงินเดือนให้แก่จังหวัดต่างๆ ตามจ านวนประชากร. การบริหารงบประมาณในช่วงสามปีแรกตามบทเฉพาะกาลของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ นั้น ก าหนดให้สปสช. ต้องซื้อบริการที่จัดโดยสถานพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขผ่านกระทรวงสาธารณสุขเพื่อลดผลกระทบและให้มีการปรับตัวของสถานพยาบาล. เมื่อพ้นบทเฉพาะกาลของพระราชบัญญัติดังกล่าวในพ.ศ. ๒๕๔๙ สปสช. จึงซื้อบริการตรงจากสถานพยาบาลต่างๆ. การรวมเงินเดือนในงบเหมาจ่ายรายหัวและจัดสรรแก่จังหวัดตามจ านวนประชากรนั้นมีวัตถุประสงค์หลักเพื่อให้เกิดความเท่าเทียมและเป็นการผลักดันให้มีการกระจายทรัพยากรสาธารณสุขให้เท่าเทียมกัน.การปฏิรูปรูปแบบการจ่ายค่าบริการการจ่ายเงินตามรายบริการ ณ จุดใช้บริการ เป็นวิธีการจ่ายค่าบริการสาธารณสุขที่คนไทยคุ้นเคยทั้งในภาครัฐและเอกชน. รูปแบบการจ่ายใหม่ที่ได้รับการน ามาใช้ในประเทศไทยครั้งแรกคือ การเหมาจ่ายเงินตามรายหัวในระบบประกันสังคม. เนื่องจากประชากรผู้มีสิทธิในระบบประกันสังคมเป็นกลุ่มวัยท างาน จึงไม่ค่อยมีความแตกต่างกันในด้านความจ าเป็นด้านสุขภาพมากนัก งบเหมาจ่ายรายหัวในอัตราเดียวจึงใช้ได้โดยมีปัญหาไม่มากนัก. อย่างไรก็ตาม เพื่อป้องกันและบรรเทาปัญหาผลกระทบจากรูปแบบการจ่ายดังกล่าว ส านักงานประกันสังคมได้น าการจ่ายรูปแบบอื่นมาผสม (เช่น กรณีค่าใช้จ่ายสูง การใช้บริการกรณีอุบัติเหตุ ทันตกรรม คลอดบุตร). ในระยะต่อมา ได้มีการจ่ายเงินเพิ่มตามศตภาคการใช้บริการให้แก่โรงพยาบาลที่มีอัตราการใช้บริการสูง และการจ่ายเพิ่มเติมให้แก่โรงพยาบาลที่ต้องดูแลผู้ประกันตนที่บทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๔๙

มีโรคเรื้อรัง (เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันเลือดสูง โรคหลอดเลือดในสมอง โรคหัวใจ โรคถุงลมโป่งพองโรคตับ โรคมะเร็ง โรคติดเชื้อเอชไอวี) เพื่อชดเชยค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นจากการรับลงทะเบียนผู้มีความเสี่ยงสูง.การน าร่องการปฏิรูปวิธีการจ่ายเงินในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลผู้มีรายได้น้อย (สปร.) เมื่อประเทศไทยประสบปัญหาวิกฤตเศรษฐกิจจนต้องขอกู้เงินจากธนาคารโลก ในชุดโครงการลงทุนทางสังคม(social investment project; SIP) เพื่อน ามาใช้แก้ไขและช่วยเหลือผู้ประสบผลกระทบจากภาวะวิกฤตเศรษฐกิจด้านสังคม. โครงการหนึ่งในชุดดังกล่าว คือการจัดสวัสดิการรักษาพยาบาลให้แก่ประชาชนที่ตกงาน. ในทางปฏิบัติมีความเห็นร่วมกันระหว่างกระทรวงสาธารณสุขกับเจ้าหน้าที่ธนาคารโลกว่า เมื่อลูกจ้างตกงานมักเดินทางกลับภูมิล าเนาและบ่งชี้ได้ยากว่าใครคือผู้ตกงาน จากผลกระทบดังกล่าว จึงให้เงินกู้จากโครงการนี้มาทดแทนโครงการ สปร. ในพื้นที่ ๖ จังหวัด (ทั้งนี้เนื่องจากโครงการนี้ต้องมีการติดตามการด าเนินงาน ดังนั้นเพื่อความสะดวกในการติดตามจึงเสนอให้ก าหนดพื้นที่ด าเนินงานเฉพาะ โดยน าโครง-การนี้เข้าไปแทน สปร. ใน ๖ จังหวัด ซึ่งมีผลทางอ้อมท าให้งบโครงการ สปร. ที่จังหวัดอื่นๆ ได้รับเงินเพิ่มขึ้นไปด้วย จากที่ไม่ต้องจัดสรรให้จังหวัดในโครงการดังกล่าว) และจากเงื่อนไขการเบิกจ่ายเงินที่ต้องจ่ายตรงให้แก่โรงพยาบาล จึงเป็นโอกาสที่ได้มีการน าร่องการปฏิรูปการจ่ายค่ารักษาพยาบาลแก่สถาน-พยาบาล. โครงการนี้ได้น าวิธีการจ่ายค่าบริการแบบ “เหมาจ่ายรายหัวส าหรับบริการผู้ป่วยนอก” และ“ตามงบประมาณจ ากัดวงเงินรวมถ่วงน้ าหนักตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมส าหรับบริการผู้ป่วยใน” มาใช้ในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลแก่สถานพยาบาลใน ๖ จังหวัดดังกล่าว ตลอดจนการพัฒนาฐานข้อมูลผู้มีสิทธิในระบบอิเล็กทรอนิกส์และฐานข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยในรายบุคคลเพื่อใช้ในการจ่ายค่าบริการ. ต่อมาจังหวัดเหล่านี้ก็เป็นพื้นที่น าร่องโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าใน พ.ศ. ๒๕๔๔. นอกจากนี้ ใน พ.ศ.๒๕๔๒ ได้มีการน ารูปแบบการจ่ายเงินตามงบประมาณจ ากัดวงเงินรวมถ่วงน้ าหนักตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมนี้มาใช้ก่อนหน้าแล้ว ในโครงการบัตรประกันสุขภาพเพื่อจ่ายค่าบริการค่าใช้จ่ายสูงและกรณีข้ามเขตส าหรับบริการผู้ป่วยในด้วย.ส าหรับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการถูกกดดันให้ต้องปฏิรูป เนื่องจากค่ารักษาพยา-บาลเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจากการจ่ายเงินตามรายบริการ และแรงกดดันดังกล่าวเพิ่มมากขึ้นเมื่อประเทศประสบปัญหาวิกฤตเศรษฐกิจ. อย่างไรก็ตาม กรมบัญชีกลางได้ตัดสินใจเลือกใช้มาตรการด้านอุปสงค์ในการควบคุมค่าใช้จ่าย ได้แก่ ก าหนดให้ผู้มีสิทธิต้องจ่ายเองกรณีใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ (หากไม่มีใบรับรองจากแพทย์ผู้รักษาว่าจ าเป็นต้องใช้), การจ่ายค่าห้องเมื่อนอนเกินวันที่ก าหนด เป็นต้น. นอกจาก-นั้นใน พ.ศ. ๒๕๔๕ มีการพัฒนาการเบิกจ่ายค่าบริการผู้ป่วยในโดยใช้ฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์แทนการเบิกจ่ายโดยใช้กระดาษ, การพัฒนาฐานข้อมูลผู้มีสิทธิ, การน าร่องให้โรงพยาบาลเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกแทนผู้มีสิทธิส าหรับผู้มีโรคเรื้อรังที่ต้องรับบริการต่อเนื่อง โดยเบิกจ่ายในระบบอิเล็กทรอนิกส์.ต่อมาใน พ.ศ. ๒๕๔๙ ได้มีการน ากลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม มาใช้ในการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในอย่างเต็มที่ โดยในปีแรกจ่ายให้ในอัตราตามค่าบริการ กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมที่แต่ละโรงพยาบาลเคยเรียกเก็บและในปีต่อๆ มาจึงปรับฐานอัตราการจ่ายในลักษณะอิงกลุ่มขนาดโรงพยาบาลเพิ่มขึ้น. ในปีเดียวกันนี้ ยังได้มีการปรับเปลี่ยนวิธีการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก จากการที่ผู้มีสิทธิต้องทดรองจ่ายไปก่อนแล้วจึงมาเบิกคืนภายหลังที่ต้นสังกัด มาเป็นให้ผู้มีสิทธิไปลงทะเบียนกับโรงพยาบาลที่รักษาเพื่อให้เบิกจ่ายตรงจากกรมบัญชีกลาง โดยที่ผู้มีสิทธิไม่ต้องทดรองจ่ายไปก่อน.ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีการก าหนดให้จ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวส าหรับบริการผู้ป่วยนอก รวมทั้งบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค, และจ่ายตามงบประมาณจ ากัดวงเงินรวมถ่วง๕๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

น้ าหนักตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมส าหรับบริการผู้ป่วยใน รวมทั้งมีการจ่ายเพิ่มเติมส าหรับบริการที่มีค่าใช้-จ่ายสูงและอุบัติเหตุฉุกเฉินที่มีการใช้บริการสถานพยาบาลต่างกองทุนจังหวัด. ใน พ.ศ. ๒๕๔๘ ได้มีการปรับอัตราเหมาจ่ายรายหัวตามโครงสร้างอายุประชากรของแต่ละจังหวัดในการจัดสรรงบให้แก่จังหวัดต่างๆ. ในปีงบประมาณ ๒๕๔๙ ได้เพิ่มรูปแบบการจ่ายที่หลากหลายขึ้นเพื่อสร้างแรงจูงใจในการจัดบริการเฉพาะเรื่องในการจัดการรายโรค (disease management) เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันเลือดสูง โรคหลอดเลือดในสมอง โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคมะเร็งเม็ดเลือด. นอกจากนั้น มีการจ่ายเงินตามรายบริการตามอัตราที่ก าหนดส าหรับบริการบางอย่างที่ต้องการส่งเสริม (เช่น การผ่าตัดต้อกระจก, การผ่าตัดหัวใจ,การเคลือบหลุมร่องฟัน, การจ่ายเงินตามความครอบคลุมและผลงานบริการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค).ปัญหาและช่องว่างในระบบประกันสุขภาพไทยประเทศไทยมีระบบประกันสุขภาพหลัก ๓ ระบบใหญ่ด้วยกัน ได้แก่ (๑) ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ (๒) ระบบประกันสังคม และ (๓) ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. ระบบประกันสุขภาพหลักแต่ละระบบนั้นมีวิวัฒนาการ แนวคิด และการออกแบบระบบที่แตกต่างกัน (เช่นรูปแบบการคลัง การได้รับสนับสนุนงบประมาณภาครัฐ สิทธิประโยชน์ เงื่อนไขการใช้บริการ รูปแบบและวิธีการจ่าย) ดังตารางที่ ๔.๓. (ศึกษารายละเอียดของระบบประกันสุขภาพหลักแต่ละระบบได้ในบทที่ ๕,๖, และ ๗)จากการที่ประเทศไทยมีระบบประกันสุขภาพหลักถึง ๓ ระบบ ซึ่งจัดให้แก่ประชากรกลุ่มเป้าหมายต่างกัน รวมถึงมีวิธีการออกแบบและการจ่ายที่ต่างกัน รวมทั้งยังมีระบบประกันสุขภาพย่อยซึ่งทับซ้อนกับระบบประกันสุขภาพหลัก จึงก่อให้เกิดความแตกต่างระหว่างระบบ ดังจะได้กล่าวต่อไป.ความเหลื่อมล ้าในการได้รับบริการระหว่างผู้มีสิทธิในระบบประกันสุขภาพต่างกันความเหลื่อมล้ าเป็นประเด็นที่มีการกล่าวถึงอย่างมากในกลุ่มหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและประกันสังคมว่า ได้รับบริการไม่เท่าเทียมกับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ. เนื่องจากการขาดข้อมูลของผู้รับบริการ ท าให้ชนิดและปริมาณบริการสาธารณสุขที่ผู้มีสิทธิในระบบประกันสุขภาพแต่ละระบบได้รับนั้นมักมาจากการตัดสินใจของบุคลากรสาธารณสุขซึ่งท าหน้าที่แทนผู้รับบริการ. ผู้ป่วยในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการได้รับยานอกบัญชียาหลัก ยาต้นแบบน าเข้าจากต่างประเทศ หรือยาที่มีราคาแพง รวมถึงการได้รับหัตถการบางอย่าง (เช่น การผ่าคลอด การผ่าตัดส่องกล้อง) สูงกว่าผู้ป่วยระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและระบบประกันสังคมอย่างชัดเจน. ๖,๗ รวมถึงพบความแตกต่างของกระบวนการและผลลัพธ์ของการให้บริการผู้ป่วยเบาหวานตามมาตรฐาน (เช่น การตรวจ HbA1C, ไขมันในเลือด, จอประสาทตา). ๗,๘ ทั้งนี้อาจเนื่องมาจากวิธีการจ่ายเงินของระบบทั้ง ๓ นั้นแตกต่างกันด้วยกล่าวคือระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการจ่ายเงินตามรายบริการเป็นหลัก ส่วนอีก ๒ ระบบนั้นใช้วิธีเหมาจ่ายรายหัวหรือรายป่วยเป็นหลัก.ระยะเวลาการนอนในโรงพยาบาลของผู้ป่วยสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการจากโรคหรือภาวะต่างๆ (เช่น โรคปวดบวม ภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน โรคหลอดเลือดในสมอง) นานกว่าของผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอย่างชัดเจนแม้ปรับด้วยเพศ อายุ และความรุนแรงของโรคแล้ว. ๗ จ านวนวันนอนในโรงพยาบาลของผู้ป่วยเบาหวานสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการก็สูงกว่าอีกสองสิทธิ และผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก็มีอัตราการเข้ารับการรักษาในบทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๕๑

ตารางที่ ๔.๓ เปรียบเทียบระบบประกันสุขภาพหลัก ๓ ระบบในประเทศไทยระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ระบบประกันสังคม ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแนวคิด สวัสดิการ (fringe benefit) ส าหรับผู้ท างานภาครัฐ ความมั่นคงด้านสังคม(social security)สิทธิขั้นพื้นฐานประชาชน(entitlement)หน่วยงานรับผิดชอบ กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง ส านักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)๑จ านวนผู้มีสิทธิ๕ ล้านคน (๘%) ๙.๒๙ ล้านคน (๑๕.๘%) ๔๗ ล้านคน (๗๕%)แหล่งเงิน งบประมาณรัฐ สมทบจากรัฐ นายจ้าง และลูกจ้างฝ่ายละเท่ากันร้อยละ ๑.๕งบประมาณรัฐของเงินเดือน โดยมีเพดานเงินเดือนสูงสุดที่ใช้ค านวณที่๑๕,๐๐๐ บาทรูปแบบการคลังการเบิกจ่ายคืน(public reimbursement)สัญญาทางปกครอง(public contracted)การขึ้นทะเบียนหน่วยบริการและสัญญาทางปกครอง(public service unit registration & contracted)งบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๑ ๕๔,๙๐๔.๔๘ ล้านบาท ๒อัตราเหมาจ่ายรายหัวเท่ากับ ๑,๓๐๖ บาท และมีรายจ่ายรวม อัตราเหมาจ่ายรายหัว เท่ากับ ๒,๑๐๐ บาท ๑๑,๙๙๔ บาท/คนหากคิดเฉพาะค่ารักษาพยาบาล ๒(~๑๑,๐๐๐ บาท/คน)ค่ารักษาพยาบาล ๑๘๕๒๘.๑๕ ล้านบาท ค่าคลอดบุตร๕๗๔๖.๑๔ ล้านบาท คิดเป็นค่าใช้จ่าย ๒,๖๑๒ บาท/คน หรือสิทธิประโยชน์ รอบด้านทั้งบริการผู้ป่วยนอก/ ใน ทันตกรรม ค่ายาเวชภัณฑ์ค่าอาหารและห้องพิเศษ ค่าคลอดบุตรรอบด้านทั้งบริการผู้ป่วยนอก/ ใน ทันตกรรม ค่ายาเวชภัณฑ์ค่าอาหารและห้องสามัญรอบด้านทั้งบริการผู้ป่วยนอก/ ใน ทันตกรรม ค่ายาเวชภัณฑ์ค่าอาหารและห้องสามัญ ค่าคลอดบุตร ชดเชยตาม ม.๔๑ชดเชยกรณีคลอดบุตร ตาย พิการเงื่อนไขการใช้บริการ สถานพยาบาลรัฐแห่งใดก็ได้ตามอิสระ ใช้ รพ.เอกชนได้กรณีฉุกเฉินแบบผู้ป่วยใน แต่เบิกได้ไม่เกิน ๓,๐๐๐ บาทเฉพาะโรงพยาบาลรัฐหรือเอกชนคู่สัญญาที่ขึ้นทะเบียนด้วยและสถานพยาบาลในครือข่ายเฉพาะโรงพยาบาลรัฐหรือเอกชนคู่สัญญาที่ขึ้นทะเบียนด้วย และสถานพยาบาลในครือข่ายรูปแบบวิธีการจ่ายเงิน ผู้ป่วยนอก ตามปริมาณบริการและราคาที่เรียกเก็บย้อนหลังส าหรับ บริการผู้ป่วยในตามรายป่วยในอัตราที่ก าหนด (กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม)เหมาจ่ายรายหัวรวมส าหรับบริการผู้ป่วยนอกและใน และจ่ายเพิ่มเป็นรายกรณี่ ี : ๑ ย ี ศ ๒๕๕๑ , ๒ ย ี ศ ๒๕๕๑, ๓ ีเหมาจ่ายรายหัวส าหรับบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรคและผู้ป่วยนอก; งบประมาณจ ากัดวงเงินรวมถ่วงน้ าหนักตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม และจ่ายตามปริมาณบริการหรือรายป่วยเฉพาะกรณี ส าหรับบริการผู้ป่วยใน๕๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

JanAprJulOctJanAprJulOctJanAprJulOctJanAprJulOctJanAprJulOctJanAprJulOctJanAprJulOctJanAprJulOctJanAprJulOctJanAprJulOctภาพที่ ๔.๓ ความแตกต่างของการได้รับบริการผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพCoxibsSingle source statins and new antihyperlipidemia50454035302520151050CSSSUC50454035302520151050CSSSUC2003 2004 2005 2006 20072003 2004 2005 2006 2007Cesarean sectionLaparoscopic cholecystectomy60%50%47% 48% 50% 52% 50% 51% 53% 54% 55% 56% 54%56% 58% 59%45%CS60%50%51%49% 48%55%52% 51% 53% 55% 55% 56% 54%50%47% 47%51%CS40%30%20%10%18% 20% 20% 21% 20% 19% 20%18% 19% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 21% 21%17% 17% 18%SSUC40%30%20%10%30%26%24% 25% 24%26% 28% 27% 27% 26%22% 23% 23% 22%18%28% 29%23% 22% 24% 24% 24% 24% 26% 27% 28% 28%21% 22%20%SSUC0%Qtr1Qtr2Qtr3Qtr4Qtr1Qtr2Qtr3Qtr4Qtr1Qtr2Qtr3Qtr4Qtr1Qtr2Qtr30%Qtr1Qtr2Qtr3Qtr4Qtr1Qtr2Qtr3Qtr4Qtr1Qtr2Qtr3Qtr4Qtr1Qtr2Qtr32004 2005 2006 20072004 2005 2006 2007Source: Limwattananon, J., S. Limwattanon, et al. (2009).โรงพยาบาลซ้ าภายในเวลา ๓๐ วันหลังจ าหน่ายสูงกว่าระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการอย่างมีนัยส าคัญ. ๗อย่างไรก็ตาม แม้มีความชัดเจนในการเลือกปฏิบัติการให้บริการแก่ผู้ป่วยระบบประกันสุข-ภาพต่างกัน ซึ่งอาจเนื่องจากวิธีการจ่ายเงินที่แตกต่างกัน แต่ก็มีประเด็นที่น่าสนใจ คือการเลือกปฏิบัติในการให้บริการดังกล่าวส่งผลต่อคุณภาพในเชิงผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่ต่างกันหรือไม่ ซึ่งข้อมูลในขณะนี้ยังพิสูจน์ไม่ได้ชัดเจน จึงควรมีการศึกษาต่อไป.การขาดหลักประกันสุขภาพของคนบางกลุ่มในประเทศไทยมีบุคคลไร้สัญชาติอยู่จ านวนหลายแสนคน. คนกลุ่มนี้ส่วนใหญ่เป็นผู้ด้อยโอ-กาสในสังคม เข้าไม่ถึงบริการสาธารณะที่รัฐจัดให้. ในอดีตคนกลุ่มนี้ได้รับการดูแลจากสถานพยาบาลของรัฐในโครงการสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล เนื่องจากไม่ได้รับการก าหนดให้เป็นสิทธิแต่เป็นการสงเคราะห์ที่รัฐจัดให้แก่ผู้ยากไร้. อย่างไรก็ตาม เมื่อมีกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติซึ่งบัญญัติตามรัฐธรรมนูญให้การเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่จ าเป็นเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานของชนชาวไทยตามที่ระบุไว้ในหมายเหตุท้ายพระราชบัญญัติดังกล่าว สิทธิของ “บุคคล” ตามที่บัญญัติไว้ในพระราชบัญญัติดังกล่าวจึงเป็นสิทธิของชนชาวไทย คือต้องเป็นคนมีสัญชาติไทย เท่านั้นจึงเป็นเหตุให้คนไร้สัญชาติดังกล่าวนี้ถูกกีดกันจากนโยบายดังกล่าวทั้งๆ ที่ก่อนหน้านี้ได้รับการดูแลตามการสงเคราะห์ที่รัฐจัดให้แก่ผู้ยากไร้. อย่างไรก็ตาม ด้วยจริยธรรมวิชาชีพและสถานพยาบาลรัฐไม่อาจปฏิเสธการให้บริการแก่บุคคลทุกคนที่เจ็บป่วยได้ ท าให้สถานพยาบาลในพื้นที่ที่มีคนกลุ่มนี้อาศัยบทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๕๓

อยู่มาก ต้องมีภาระด้านการเงินจากการให้บริการอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้. ด้วยเหตุผลดังกล่าวท าให้คณะรัฐมนตรีในรัฐบาลที่ผ่านมาได้อนุมัติงบประมาณให้แก่กระทรวงสาธารณสุข เพื่อจัดสรรแก่สถาน-พยาบาลเพื่อชดเชยค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นในการให้บริการกับประชาชนกลุ่มดังกล่าว.นอกจากนั้นปัจจุบันมีหน่วยงานของรัฐหลายแห่งที่ไม่เป็นส่วนราชการ รวมถึงรัฐวิสาหกิจและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ที่ต้องใช้งบประมาณของตนเองในการบริหารจัดการเพื่อจัดสวัสดิการแก่บุคลากรในสังกัดของตน ซึ่งพบว่า หน่วยงานหลายแห่งประสบปัญหาขาดความมั่นคงด้านการเงินเนื่องจากเป็นหน่วยงานเล็กท าให้กระจายความเสี่ยงไม่ได้ดี ท าให้หน่วยงานบางแห่งต้องมีมาตรการป้องกันความเสี่ยง เช่น รัฐวิสาหกิจบางแห่งมีการจ ากัดเพดานค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลส าหรับบิดามารดา. องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นหลายแห่งประสบปัญหางบประมาณที่มีไม่เพียงพอและต้องเป็นหนี้โรงพยาบาลรัฐ ดังนั้นแม้ในหลักการแล้วคนกลุ่มนี้ต้องได้รับความครอบคลุมหลักประกันสุข-ภาพ แต่สิทธิประโยชน์ที่ได้รับอาจจ ากัดกว่ากลุ่มอื่นอันเนื่องจากปัญหาการขาดการกระจายความเสี่ยงที่ดี.ปัจจุบันประเทศไทยต้องอาศัยแรงงานต่างด้าวที่เข้าเมืองผิดกฎหมายจ านวนมากในระบบเศรษฐกิจโดยเฉพาะในแรงงานประเภทที่คนไทยไม่นิยมท ากัน เช่น การประมงและธุรกิจเกี่ยวเนื่องกับการประมง. รัฐบาลได้ตระหนักถึงความจ าเป็นจึงมีนโยบายผ่อนผันให้แรงงานผิดกฎหมายเหล่านี้มาขึ้นทะเบียนเป็นช่วงๆ แต่ก็มีการประมาณการว่า มีแรงงานต่างด้าวที่ท างานในประเทศไทยถึง ๒ ใน ๓ที่ไม่ได้มีการขึ้นทะเบียน. ขณะเดียวกันคาดการณ์ว่า แรงงานเหล่านี้สร้างผลผลิตแก่ระบบเศรษฐกิจของประเทศไทยถึงร้อยละ ๕ ของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ. ๙,๑๐ การมีแรงงานต่างด้าวจ านวนมากที่เข้าเมืองโดยผิดกฎหมายและไม่ได้รับการดูแลด้านสุขภาพที่ดี นอกจากขัดหลักสิทธิมนุษยชนแล้ว ก็ยังมีผลกระทบด้านลบต่อความมั่นคงของระบบสุขภาพของประเทศด้วย.การขาดประสิทธิภาพของระบบประกันสุขภาพไทยการที่ประเทศไทยมีระบบหลักประกันสุขภาพหลายระบบส่งผลให้ระบบขาดประสิทธิภาพเช่น การซ้ าซ้อนของสิทธิ, การผลักภาระการจ่ายจากระบบหนึ่งไปยังอีกระบบ. นอกจากนี้ยังก่อให้เกิดการขาดประสิทธิภาพในระบบจากรูปแบบการจ่ายแบบปลายเปิดอีกด้วย.ความซ้าซ้อนและผลักภาระระหว่างระบบประกันสุขภาพกรณีความซ้ าซ้อนและผลักภาระระหว่างระบบประกันสุขภาพเป็นปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นในระบบประกันผู้ประสบภัยจากรถ. กฎหมายดังกล่าวนี้มีเจตนารมณ์ให้ผู้ขับขี่รถต้องมีความรับผิดชอบต่อความเสียหายหรือสูญเสียต่อชีวิตและสุขภาพของผู้ประสบภัยที่เกิดขึ้น. อย่างไรก็ตาม แม้มีกฎหมายบังคับให้เจ้าของรถทุกรายต้องท าประกัน แต่การให้บริษัทประกันสุขภาพเอกชนเป็นผู้ด า-เนินการ ซึ่งเป้าหมายหลักของภาคเอกชน คือการสร้างผลก าไรของบริษัท จึงไม่แปลกที่ผู้ให้บริการจะสร้างระบบที่กันไม่ให้มีการเบิกจ่ายง่ายสะดวกเกินไป เช่น ก าหนดให้ต้องมีเอกสารประกอบในการเบิกก าหนดให้ต้องส ารองจ่ายไปเองก่อน. นอกจากนี้การบังคับใช้กฎหมายยังท าได้ไม่ดีนัก ท าให้มีรถบาง๕๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ล ้านบาทคันไม่มีประกัน. สภาพดังกล่าวท าให้ผู้ประสบภัยจากรถจ านวนมากไม่ได้ใช้สิทธิตามกฎหมายดังกล่าวต้องหันไปใช้สิทธิพื้นฐานที่ตนมีอยู่แทน หรือต้องจ่ายเองจนบางรายต้องเป็นหนี้สิน. โรงพยาบาลรัฐหลายแห่งที่รับรักษาผู้ป่วยดังกล่าว ก็ต้องรับภาระแทนในกรณีที่ผู้ประสบภัยจ่ายเงินไม่ได้หรือหาคนรับผิดชอบแทนไม่ได้. จากรายงานของกรมการประกันภัยพบว่า อัตราการจ่ายสินไหมทดแทนของบริษัทประกันเอกชนต่อความเสียหายที่เกิดขึ้นต่อสุขภาพและชีวิตนั้นไม่ถึงครึ่งหนึ่งของเบี้ยประกันที่จัดเก็บ (ภาพที่ ๔.๔). ๑๑ภาพที่ ๔.๔ โครงสร้างรายจ่ายและก าไรของการประกันภัยรถภาคบังคับ ๒๕๔๐ – ๒๕๔๙12,00010,0008,0006,0004,0002,0000(2,000)2540 2541 2542 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549ค่าสินไหมทดแทนระหว่างปี ค่าจัดการสินไหมทดแทน ค่าจ ้างหรือค่าบ าเหน็จค่าใช ้จ่ายในการรับประกันอื่น ค่าใช ้จ่ายในการด าเนินการ ก าไรจากการรับประกันภัยที่มา: กรมการประกันภัยรายจ่ายระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็วรูปแบบและวิธีการจ่ายเงินของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการที่จ่ายเงินตามรายบริการ มีผลให้รายจ่ายของระบบนี้เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องกว่าร้อยละ ๑๐ ต่อปี และกว่าร้อยละ ๒๐ในช่วงสองสามปีหลัง (ภาพที่ ๔.๕). จากข้อมูลพบว่า แนวโน้มการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายระหว่างบริการผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในมีความแตกต่างกัน.ค่าใช้จ่ายส าหรับบริการผู้ป่วยในเพิ่มขึ้นเร็วในช่วง พ.ศ. ๒๕๓๓ – ๒๕๔๐ คือเพิ่มขึ้นเฉลี่ยกว่าร้อยละ ๒๐ ต่อปี แต่เมื่อเกิดภาวะวิกฤตเศรษฐกิจจึงได้มีมาตรการการจ ากัดจ านวนวันนอนไม่เกิน๑๔ วันมาใช้ใน พ.ศ. ๒๕๔๒ รวมทั้งใน พ.ศ. ๒๕๔๕ ได้ก าหนดให้การเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในผ่านระบบอิเล็กทรอนิกส์ทั้งหมดจึงพบว่า อัตราการเพิ่มของค่าใช้จ่ายในช่วงดังกล่าว (พ.ศ. ๒๕๔๑– ๒๕๔๘) ชะลอตัวลงมาก คือเพิ่มขึ้นเฉลี่ยเพียงร้อยละ ๓.๒๓ ต่อปี. ปัจจัยที่ท าให้ค่าใช้จ่ายบริการผู้ป่วยในเพิ่มไม่มากในช่วงดังกล่าวนี้น่าจะมาจากการจ ากัดจ านวนวันนอน, การมีข้อมูลในการติดตามก ากับการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน และจ านวนเตียงภาครัฐที่จ ากัดโดยเฉพาะเตียงห้องพิเศษในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ซึ่งมีอุปสงค์มากแต่อุปทานมีจ ากัด.บทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๕๕

อย่างไรก็ตาม ใน พ.ศ. ๒๕๔๙ พบว่า มีการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายผู้ป่วยในมาก คือเพิ่มจาก๑๒,๔๓๗ ล้านบาทเป็น ๑๕,๑๐๙ ล้านบาท หรือเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ ๒๑ แต่จ านวนผู้ป่วยมิได้เพิ่มขึ้นซึ่งบ่งชี้ว่าค่ารักษาที่เพิ่มขึ้นนั้นเกิดจากค่าบริการที่เพิ่มขึ้นเป็นหลัก จึงได้มีการตัดสินใจน ารูปแบบการจ่ายเงินตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมมาใช้ตั้งแต่ปลาย พ.ศ. ๒๕๔๙ ซึ่งมีผลให้ค่าใช้จ่ายผู้ป่วยในระหว่างพ.ศ. ๒๕๕๐ – ๒๕๕๑ เพิ่มเฉลี่ยเพียงร้อยละ ๓ ต่อปี.ส่วนค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกในช่วง พ.ศ. ๒๕๓๓ – ๒๕๔๐ นั้นเพิ่มขึ้นในอัตราที่ต่ ากว่าค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน คือเฉลี่ยร้อยละ ๑๘ ต่อปี และลดลงเหลือเพียงเฉลี่ยร้อยละ ๕ ต่อปีในช่วงหลังวิกฤติเศรษฐกิจ (พ.ศ. ๒๕๔๑ – ๒๕๔๒) จากนโยบายควบคุมค่าใช้จ่ายด้านอุปสงค์ ก าหนดให้ต้องร่วมจ่ายหากใช้ยานอกบัญชียาหลัก. อย่างไรก็ตาม ค่าใช้จ่ายกลับเพิ่มขึ้นเป็นเฉลี่ยร้อยละ ๒๐ภาพที่ ๔.๕ รายจ่ายระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ๒๕๓๓ – ๒๕๕๑ (ล้านบาท)70,00060,00050,00040,00030,00020,00010,0000ผ ้ป่ วผ ้ป่ ว ใร จ่ รวที่มา: กรมบัญชีกลางในช่วง พ.ศ. ๒๕๔๓ – ๒๕๔๙ จนใกล้เคียงกับช่วงก่อนเกิดวิกฤตเศรษฐกิจ เนื่องจากมาตรการควบคุมการใช้ยานอกบัญชียาหลักไม่ได้ผล เพราะมีการผ่อนผันหากแพทย์ผู้สั่งจ่ายยาเห็นว่าจ าเป็น และเพิ่มขึ้นเฉลี่ยถึงร้อยละ ๓๓ ต่อปีในช่วง พ.ศ. ๒๕๕๐ – ๒๕๕๑ ภายหลังจากน าระบบการเบิกจ่ายตรงมาใช้.ทั้งนี้เป็นที่น่าสังเกตว่า อัตราการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายบริการผู้ป่วยนอกเพิ่มสูงในขณะที่อัตราการเพิ่มของค่าบริการผู้ป่วยในชะลอตัวลง และเพิ่มสูงขึ้นไปอีกเมื่อมีการน ากลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมและระบบการจ่ายตรงค่าบริการผู้ป่วยนอกมาใช้. ปัจจัยที่ท าให้ค่าใช้จ่ายผู้ป่วยนอกในช่วง ๒ ปีหลังเพิ่มสูงขึ้นกว่าร้อยละ ๓๐ ต่อปี น่าจะมาจากปัจจัยทั้ง ๒ ประการ กล่าวคือ เมื่อน ากลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมมาใช้ ท าให้โรงพยาบาลหลายแห่งมีการควบคุมปริมาณยาที่จ่ายให้ผู้ป่วยเมื่อจ าหน่าย แต่ผลักมาให้เบิกจากผู้ป่วยนอกแทน และการให้เบิกจ่ายตรงเป็นการก าจัดอุปสรรคกีดกั้นด้านการเงินของผู้ใช้บริการ๕๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

จากไม่ต้องทดรองจ่าย ท าให้อุปสงค์ต่อบริการเพิ่มขึ้น และบุคลากรสาธารณสุขก็ไม่ต้องกังวลภาระรายจ่ายของผู้รับบริการ ผนวกกับรูปแบบการจ่ายเงินตามรายบริการ จึงขาดแรงจูงใจให้ผู้ให้บริการมีการควบคุมค่าใช้จ่าย.ความท้าทายในอนาคตระบบประกันสุขภาพไทยในช่วงที่ผ่านมา แม้ว่าประเทศไทยได้ประสบความส าเร็จในการลดความไม่เท่าเทียมของการคลังระบบบริการสาธารณสุข แต่ก็พบว่า ยังคงมีประเด็นความไม่เท่าเทียมอยู่หลายประการ รวมถึงด้านประสิทธิภาพ. ขณะที่สังคมไทยก าลังก้าวเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุแล้ว ท าให้ปัญหาสุขภาพอันเนื่อง-จากการเจ็บป่วยเรื้อรังเพิ่มขึ้นมาก ซึ่งเพิ่มภาระการดูแลในระยะยาว ความยั่งยืนด้านการคลังทั้งในระดับมหภาคและการคลังภาครัฐจึงเป็นประเด็นที่ต้องพิจารณา.การลดความเหลื่อมล ้าระหว่างระบบประกันสุขภาพการลดความเหลื่อมล้ าระหว่างระบบประกันสุขภาพเป็นประเด็นส าคัญ ที่จ าเป็นต้องมีการปฏิรูป. จากเจตนารมณ์แห่งการตราพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ ที่ระบุไว้ว่า “...เนื่องจากในปัจจุบันระบบการให้ความช่วยเหลือในด้านการรักษาพยาบาลได้มีอยู่หลายระบบท าให้มีการเบิกจ่ายเงินซ้ าซ้อนกัน จึงสมควรน าระบบการช่วยเหลือดังกล่าวมาจัดการรวมกันเพื่อลดค่าใช้จ่ายในภาพรวมในด้านสาธารณสุขมิให้เกิดการซ้ าซ้อนกันดังกล่าว และจัดระบบใหม่ให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น..” จึงได้มีการบัญญัติไว้ในมาตรา ๙, มาตรา ๑๐, มาตรา ๑๑ และมาตรา ๑๒แห่งพระราชบัญญัติดังกล่าว แต่ตราบจนปัจจุบันก็ยังคงท าไม่ได้และต้องชะลอการจัดการรวมกันออกไป. อย่างไรก็ตาม มีความพยายามในการผสานกองทุนทั้ง ๓ โดยมีการจัดตั้งคณะกรรมการประสาน ๓ กองทุนเพื่อแสวงหาความร่วมมือกันระหว่างกองทุน แต่ในการด าเนินงานที่ผ่านมายังคงประสานได้เฉพาะการด าเนินงานด้านเทคนิคเป็นหลัก ยังเชื่อมประสานในเชิงยุทธศาสตร์ไม่ได้. การผสานเชิงยุทธศาสตร์เพื่อลดความเหลื่อมล้ าระหว่างระบบประกันสุขภาพ จึงยังคงเป็นประเด็นส าคัญและต้องมีการแก้ไขต่อไป. การลดความเหลื่อมล้ าดังกล่าวอาจด าเนินการได้หลายรูปแบบ เช่น:-ก. การรวมกองทุนต่างๆ เข้าด้วยกันให้เป็นกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกองทุนเดียว.แนวทางนี้หากด าเนินการได้ก็จะท าให้ระบบหลักประกันสุขภาพไทยเป็นมาตรฐานเดียวกันและลดความเหลื่อมล้ าได้. อย่างไรก็ตาม ความเป็นไปได้ทางปฏิบัติอาจไม่ง่ายนักเนื่องจากแรงต้านจากระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและประกันสังคม.ข. มีกลไกด้านนโยบายที่อยู่เหนือกองทุนต่างๆ เพื่อท าหน้าที่ก าหนดนโยบายและทิศทางการพัฒนาโดยไม่ต้องรวมกองทุน แต่จ าเป็นต้องมีกลไกกลางเพื่อท าหน้าที่ต่างๆ หลายด้าน เช่นกลไกในการก าหนดสิทธิประโยชน์กลาง, กลไกในการพัฒนาและก าหนดอัตราการจ่าย, กลไกการเบิกจ่าย, กลไกการตรวจสอบการเบิกจ่าย.ค. การมีรูปแบบและอัตราการจ่ายที่เป็นมาตรฐาน. ความเหลื่อมล้ าที่เกิดขึ้นมาจากรูปแบบและอัตราการจ่ายที่ต่างกันอาจส่งผลให้เกิดการเลือกปฏิบัติ. ดังนั้นหากก าหนดให้มีรูปแบบและบทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๕๗

อัตราจ่ายที่เป็นมาตรฐานเดียวกันทั้ง ๓ กองทุนได้ ก็เป็นอีกแนวทางหนึ่งในการลดความเหลื่อมล้ าได้โดยอาจไม่จ าเป็นต้องมีการรวมกองทุน.การเพิ่มประสิทธิภาพและคุณภาพในระบบแม้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและระบบประกันสังคมจะควบคุมค่าใช้จ่ายได้ดีพอสมควร เมื่อเทียบกับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ. อย่างไรก็ตาม ก็ยังมีความกังวลว่าแรงจูงใจในการควบคุมค่าใช้จ่ายในระบบการจ่ายแบบปลายปิด อาจส่งผลกระทบต่อการเข้าถึงบริการและคุณภาพบริการที่ประชาชนในระบบประกันสุขภาพดังกล่าวได้รับได้.ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีหลักฐานปรากฏทั้งในด้านการถูกเลือกปฏิบัติและประสิทธิผลของการจัดบริการที่ยังคงมีช่องว่างในการพัฒนาอีกมาก. ดังนั้นความสนใจต่อการพัฒนารูปแบบการจ่ายเพื่อให้สร้างแรงจูงใจที่เหมาะสมในการให้บริการจึงเป็นสิ่งจ าเป็นและต้องพัฒนาดังต่อไปนี้.-(๑) การพัฒนารูปแบบการจ่ายเงินให้เป็นไปตามผลลัพธ์และคุณภาพบริการ รูปแบบการจ่ายค่าบริการแบบเหมาจ่ายรายหัวนั้นไม่อาจก่อให้เกิดแรงจูงใจในการให้บริการเท่าที่ควรโดยเฉพาะหากไม่มีการปรับตามความเสี่ยงของผู้ที่ลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจ า. หากระบบให้ผู้มีสิทธิเลือกลงทะเบียนได้ อาจท าให้ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงถูกปฏิเสธหรือผลักภาระกันซึ่งในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติปัจจุบันนั้นยังไม่ยอมมีการให้เลือกแบบเสรี ปัญหาดังกล่าวจึงไม่เกิด. อย่างไรก็ตาม อาจมีปัญหาในด้านการเลือกปฏิบัติในการให้บริการเนื่องจากกลุ่มผู้มีความเสี่ยงสูงก็จะมีค่าใช้จ่ายในการให้บริการสูงไปด้วย เช่น การพัฒนาอัตราเหมาจ่ายรายหัวส าหรับบริการผู้ป่วยนอกที่สะท้อนค่าใช้จ่ายและความจ าเป็นด้านสุขภาพของผู้มีสิทธิ เพื่อให้สถานพยาบาลไม่รังเกียจหรือเลือกปฏิบัติในการให้บริการ.การก าหนดอัตราการจ่ายส าหรับผู้ป่วยส่งต่อหรืออุบัติเหตุฉุกเฉินที่มีการใช้บริการข้ามเขตในปัจจุบันก าหนดเป็นลักษณะอัตราเดียว ซึ่งส่งผลกระทบต่อแรงจูงใจของผู้ให้บริการหรือมีผลกระทบต่อการส่งต่อ กล่าวคือโรงพยาบาลที่ส่งต่อผู้ป่วยที่มีค่าใช้จ่ายการตามจ่ายถูกกว่าการให้บริการเองแม้ว่าตนเองจะให้บริการได้ ในขณะที่โรงพยาบาลที่รับการส่งต่อก็ไม่อยากให้บริการเนื่องจากทราบอยู่แล้วว่าขาดทุน. ดังนั้นจึงจ าเป็นต้องมีการก าหนดรูปแบบและอัตราการจ่ายที่เหมาะสมเพื่อให้บุคลากรสาธารณสุขมีแรงจูงใจพอสมควรและไม่มีผลกระทบเชิงลบต่อผู้รับบริการ.บริการใดที่ผู้ให้บริการต้องลงแรงมาก (เช่น บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค) และอุปสงค์ต่อบริการดังกล่าวนี้มักน้อยกว่าบริการรักษาพยาบาล และจ าเป็นต้องมีการให้บริการเชิงรุกเพื่อให้ประชาชนได้รับบริการ. ดังนั้นมาตรการด้านการเงินอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอ แต่ต้องการมาตรการด้านการบริหารเข้ามาร่วมด้วย เช่น นโยบายของผู้บริหารระดับจังหวัดหรือกระทรวง. ดังนั้นการจ่ายเงินตามผลลัพธ์และคุณภาพบริการก็มีความ๕๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

จ าเป็น เช่น จ่ายเป็นโบนัสเพิ่มขึ้นส าหรับสถานพยาบาลและจังหวัดที่ท าผลลัพธ์ได้ตามเป้าหมาย.(๒) การพัฒนารูปแบบการซื้อและจัดบริการในพื้นที่ รวมถึงการติดตามและก ากับการให้บริการและคุณภาพบริการ. การวางแผนการซื้อและจัดบริการสาธารณสุขที่จ าเป็นรวมถึงการก ากับติดตามในระดับพื้นที่ (local commissioning) เช่น เขตหรือจังหวัด น่าจะมีประสิทธิภาพมากกว่าการซื้อบริการหรือก ากับติดตามในส่วนกลาง (central purchasing)เนื่องจากมีความใกล้ชิดกับผู้ให้บริการมากกว่า. นอกจากนั้นยังมีข้อมูลที่ดีกว่าในการตัดสินใจ. จากประสบการณ์ที่ด าเนินการมาหลายปีบ่งชี้ว่า กลไกการซื้อบริการปกติท างานไม่ได้ดีในบริบทที่มีการผูกขาดหรือไม่มีการแข่งขัน (เช่น พื้นที่ส่วนใหญ่ในชนบท) เนื่องจากมีผู้ให้บริการเพียงรายเดียว. ดังนั้นแนวคิดในการพัฒนาระบบการซื้อบริการต่อไปข้างหน้าต้องอาศัยแนวคิดแบบ “หุ้นส่วนกลยุทธ์ (strategic partnership)” ในการให้บริการ คือมีการก าหนดกลยุทธ์และเป้าหมายในการพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขร่วมกันมากกว่าเป็นความสัมพันธ์ระหว่างผู้ซื้อและผู้ให้บริการสาธารณสุข รวมทั้งต้องมีการก าหนดเป้าหมายเชิงผลลัพธ์เพื่อการติดตามก ากับการให้บริการและคุณภาพบริการมากกว่าเป็นการก ากับกิจกรรมในการให้บริการ.ระบบประกันสังคมในปัจจุบัน (๒๕๕๔) ระบบนี้ครอบคลุมเฉพาะตัวลูกจ้างไม่ครอบคลุมคู่สมรสและบุตร.อย่างไรก็ตาม มีนักวิชาการจากทั้งในและต่างประเทศร่วมผลักดันให้มีการขยายความครอบคลุมไปยังคู่สมรสและบุตรด้วย ซึ่งรัฐบาลที่ผ่านมาได้น าเรื่องนี้เป็นนโยบายแล้ว เพื่อลดภาระค่าใช้จ่ายของรัฐบาลลง อย่างไรก็ตามเรื่องดังกล่าวนี้ได้รับความสนใจน้อยลงในระยะเวลาต่อมา.ระบบประกันสังคมใช้การจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวโดยไม่มีการปรับอัตราเหมาจ่ายตามความเสี่ยง และให้ผู้ประกันตนมีสิทธิเลือกโรงพยาบาลคู่สัญญาหลักได้อย่างเสรี ส่งผลให้มีการคัดเลือกผู้ประกันตน โดยเฉพาะโรงพยาบาลเอกชน ส่งผลให้โรงพยาบาลรัฐโดยเฉพาะโรงเรียนแพทย์มีผู้ประกันตนที่เป็นโรคเรื้อรังในสัดส่วนที่สูง และท าให้โรงพยาบาลกลุ่มหลังนี้ร้องเรียนว่ามีปัญหาขาดทุนในการให้บริการและไม่ประสงค์รับให้บริการ. แม้ส านักงานประกันสังคมได้มีการจัดสรรเกลี่ยเงินเพิ่มเติมเพื่อชดเชยภาระเสี่ยง รวมถึงการจัดสรรเกลี่ยเพิ่มเติมตามอัตราการใช้บริการ ก็พบว่า ยังแก้ปัญหาดังกล่าวไม่ได้. ดังนั้นจึงจ าเป็นต้องมีการพัฒนารูปแบบอัตราเหมาจ่ายที่ปรับด้วยภาระเสี่ยง(risk adjusted capitation) และได้มีแนวคิดในการแยกการจ่ายบริการผู้ป่วยในจากงบเหมาจ่ายรายหัว โดยจะน ารูปแบบการจ่ายเงินตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมมาใช้ส าหรับบริการผู้ป่วยใน.ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการการควบคุมค่าใช้จ่ายเป็นประเด็นส าคัญส าหรับระบบนี้ ซึ่งในปัจจุบันระบบนี้ยังคงจ่ายค่าบริการตามรายการบริการย้อนหลังส าหรับบริการผู้ป่วยนอก อันเป็นปลายเปิดท าให้ยากในการบทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๕๙

ควบคุมค่าใช้จ่าย รวมทั้งผลจากการน าระบบเบิกจ่ายตรงมาใช้ ท าให้มีผลให้ค่าใช้จ่ายบริการผู้ป่วยนอกเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วดังได้กล่าวไปแล้ว. จากการวิเคราะห์พบว่า ค่าใช้จ่ายผู้ป่วยนอกที่เบิกจ่ายนั้นเป็นค่ายาถึงร้อยละ ๘๓. ดังนั้นในระยะที่ยังไม่มีการปรับเปลี่ยนรูปแบบการจ่ายค่าบริการผู้ป่วยนอกการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยา จึงเป็นเรื่องเร่งด่วนที่ต้องด าเนินการ เช่น การพัฒนาระบบฐานข้อมูลในการติดตามการใช้และเบิกจ่ายค่ายา (drug utilization evaluation) เพื่อสะท้อนกลับแก่โรงพยาบาลต่างๆ, การควบคุมการสั่งใช้ยาบางตัวที่มีมูลค่าการเบิกจ่ายสูงให้เป็นไปตามแนวเวชปฏิบัติ, การส่งเสริมให้มีการใช้ยาอย่างเหมาะสม, การพัฒนาราคากลางที่ให้เบิกจ่าย (reference price), การพัฒนาบัญชียาที่ไม่ให้เบิกหรือบัญชียาที่ต้องจ่ายร่วม.ในระยะยาวหากประสงค์ให้ควบคุมค่าใช้จ่ายได้ จ าเป็นต้องมีการเปลี่ยนวิธีการจ่ายให้เป็นลักษณะปลายปิดมากขึ้น เช่น การจ่ายเหมาจ่ายรายหัวส าหรับบริการผู้ป่วยนอกที่มีการปรับตามความเสี่ยง (risk adjusted capitation), การจ่ายเงินตามราคากลางกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมส าหรับบริการผู้ป่วยนอก.การคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถปัญหาความยุ่งยากในการเบิกจ่ายค่าบริการของผู้ประสบภัยจากรถและการผลักภาระค่าใช้จ่ายเป็นปัญหาส าคัญของโครงการนี้. โครงการนี้เป็นการประกันสุขภาพภาคบังคับแต่ให้บริษัทประกันเอกชนแบบแสวงหาก าไรที่มีอยู่เป็นผู้ด าเนินการ. ปัญหาที่เกิดขึ้นในระยะที่ผ่านมาพบว่าโรงพยาบาลรัฐประสบปัญหาความยุ่งยากในการเรียกเก็บค่าบริการ เนื่องจากต้องเรียกเก็บจากบริษัทประกันซึ่งมีการเรียกหลักฐานประกอบการเรียกเก็บเกินกว่าที่กฎหมายก าหนดและมีขั้นตอนความยุ่งยาก (เช่น ต้องมีใบแจ้งความ ต้องมีหลักฐานการประกัน) ท าให้ผู้ประสบภัยส่วนหนึ่งไม่ได้รับการคุ้มครองและต้องรับภาระค่าใช้จ่ายเอง ซึ่งไม่สอดคล้องกับเจตนารมณ์ของกฎหมายที่ต้องการให้ผู้ประสบภัยทุกรายได้รับการคุ้มครอง. ในกรณีที่ผู้ประสบภัยมีหลักประกันสุขภาพอื่นก็มักไปใช้สิทธิจากประกันสุขภาพอื่นแทน หรือหากไม่มีประกันสุขภาพและไม่มีเงินเพียงพอในการจ่ายค่าบริการโรง-พยาบาลที่ให้การรักษาก็ต้องลดหย่อน จึงเสมือนเป็นการผลักภาระค่าใช้จ่ายของบริษัทประกันไปยังกองทุนอื่น โรงพยาบาล และผู้ประสบภัย. จึงสมควรต้องมีการปฏิรูปการบริหารจัดการกองทุนนี้ให้คุ้มครองผู้ประสบภัยได้อย่างมีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้นตามเจตนารมณ์ของกฎหมาย. ทั้งนี้แนวทางการปฏิรูประบบนี้อาจด าเนินการได้หลายอย่าง เช่น:-(๑) ยกเลิกการคุ้มครองในส่วนของค่าบริการสาธารณสุข เนื่องจากมีระบบประกันสุขภาพหลักให้การดูแลอยู่แล้ว แนวทางนี้จะท าให้ประชาชนประหยัดค่าใช้จ่ายเบี้ยประกันลงเหลือเพียงประกันในส่วนที่ก่อให้เกิดความพิการและเสียชีวิต.(๒) ยังคงคุ้มครองเหมือนเดิมแต่ปฏิรูปการบริหารจัดการในการจัดเก็บเบี้ยประกันและการจ่ายชดเชยความเสียหายด้านสุขภาพใหม่ คือแทนที่จะให้แต่ละบริษัทด าเนินการ ก็ให้ส านักงานขนส่งท าหน้าที่เก็บเบี้ยประกันควบคู่กับการเก็บภาษีรถไปพร้อมกันเพื่อลดค่าใช้จ่ายในการ๖๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ขายกรมธรรม์ และบริหารการจ่ายค่าบริการโดยอาจผนวกไปกับของแต่ละกองทุนหรือให้กองทุนประกันหลักดูแลไปก่อนและจ่ายชดเชยแต่ละกองทุนตามสัดส่วนหรือภาระที่ดูแล.ความสามารถของระบบสาธารณสุขในการรองรับปัญหาสุขภาพใหม่ๆการเปลี่ยนแปลงด้านวิทยาการระบาดของโรคและการชราภาพของประชากรไทย มีผลเพิ่มอุปสงค์ในบริการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังและผู้มีภาวะทุพลภาพมากขึ้น เช่น ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่มีภาวะอัมพฤกษ์อัมพาต, ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บสมองหรือไขสันหลัง, ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง. อย่างไรก็ตามพบว่า ระบบบริการสาธารณสุขไทยในปัจจุบันยังคุ้นเคยกับการจัดบริการรักษาโรคแบบเฉียบพลันเป็นหลัก การพัฒนาระบบบริการเชิงรุกในชุมชนเพื่อไปดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังมีจ ากัด ท าให้ผู้ป่วยจ านวนมากเข้าไม่ถึงบริการ. ๑๒ ทั้งนี้การให้หลักประกันสุขภาพแก่ประชาชนจะมีความหมายก็ต่อเมื่อมีบริการให้เข้าถึงได้ แต่หากไม่มีบริการให้เข้าถึงได้หลักประกันสุขภาพที่มีก็ไม่มีความหมาย. ๑๓ ดังนั้นจ าเป็นต้องมีการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ โดยเฉพาะบริการสาธารณสุขเชิงรุก ในท้องถิ่นเพื่ออ านวยการเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่จ าเป็นส าหรับผู้ป่วยที่มีภาวะทุพลภาพซึ่งมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง.ในขณะที่อุปสงค์ต่อบริการสาธารณสุขที่เพิ่มขึ้นมากจากปัญหาสุขภาพที่เพิ่มสูงขึ้นและเปลี่ยนไป ระบบสาธารณสุขไทยในปัจจุบันก าลังประสบปัญหาการขาดแคลนบุคลากรวิชาชีพแทบทุกสาขา ดังนั้นการบริหารจัดการทรัพยากรบุคคลจึงเป็นประเด็นท้าทายระบบเป็นอย่างยิ่งอีกประการหนึ่ง.ความยั่งยืนด้านการคลังระบบบริการสาธารณสุขความยั่งยืนด้านการคลังระบบบริการสาธารณสุข พิเคราะห์ได้จากภาระการคลังในระบบเศรษฐกิจ คือภาระรายจ่ายด้านสุขภาพเมื่อเทียบกับผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ (Gross DomesticProduct, GDP) และภาระด้านการคลังของรัฐบาล โดยดูจากสัดส่วนงบประมาณด้านสาธารณสุขของรัฐบาล.หภาระรายจ่ายด้านสาธารณสุขในระบบเศรษฐกิจภาระรายจ่ายด้านสาธารณสุขในระบบเศรษฐกิจวัดโดยภาระรายจ่ายเมื่อเทียบกับผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ ได้มีการน ามาใช้เปรียบเทียบประสิทธิภาพสัมพัทธ์และความยินดีจ่ายในระบบบริการสาธารณสุขระหว่างประเทศ. จากการวิเคราะห์ข้อมูลจากประเทศต่างๆ พบว่า แนวโน้มสัด-ส่วนรายจ่ายด้านสาธารณสุขเพิ่มสูงขึ้นตามระดับเศรษฐกิจของประเทศ กล่าวคือประเทศร่ ารวยใช้จ่ายเงินด้านสาธารณสุขสูงถึงเฉลี่ยร้อยละ ๑๑.๒ ของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ ใน พ.ศ. ๒๕๕๐,ประเทศที่มีรายได้ปานกลางใช้จ่ายเงินอยู่ที่ร้อยละ ๔.๓ – ๖.๔ ของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ.ส่วนประเทศไทยเมื่อพิจารณาจากบัญชีรายจ่ายสุขภาพแห่งชาติในช่วง พ.ศ. ๒๕๓๗ – ๒๕๕๑ พบว่ารายจ่ายด้านสาธารณสุขของประเทศไทยอยู่ที่ระดับร้อยละ ๓.๕ – ๓.๗ ของผลิตภัณฑ์มวลรวมใน-บทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๖๑

%ล้านบาท%GDPภาพที่ ๔.๖ รายจ่ายสุขภาพรวมของประเทศไทยระหว่างปี ๒๕๓๗ – ๒๕๕๑ (ราคาปี ๒๕๕๔)350,000300,000250,000200,0004.5%3.84% 4.00% 4.20%4.0%3.74% 3.68% 3.70% 3.70%3.52% 3.53%3.50% 3.55% 3.40% 3.47% 3.49% 3.5%3.32%3.0%2.5%150,000100,00050,00002537 2538 2539 2540 2541 2542 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551รายจ่ายภาครัฐ รายจ่ายภาคเอกชน %GDP2.0%1.5%1.0%0.5%0.0%ที่มา: บัญชีรายจ่ายสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๓๗ – ๒๕๕๑ ๑๔ภาพที่ ๔.๗ รายจ่ายรัฐบาลโดยรวมและด้านสาธารณสุขเทียบกับผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ๒๕๓๗ – ๒๕๕๑25%20%15%10%GDP5%0%GDP2537 2538 2539 2540 2541 2542 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551GGE as % GDP 9.8% 9.9% 10.2% 10.1% 11.1% 11.5% 11.3% 11.3% 11.1% 10.7% 11.1% 11.9% 11.8% 12.2% 12.4%GGHE as % GDP 1.5% 1.5% 1.7% 2.0% 1.9% 1.7% 1.7% 1.6% 2.1% 2.1% 2.0% 2.0% 2.2% 2.4% 2.7%GGHE as % GGE 15.0% 15.6% 16.5% 20.0% 16.8% 15.2% 15.2% 14.5% 19.3% 19.1% 18.4% 16.8% 18.9% 20.0% 22.0%Source: IHPP (2010), NESDB (2010): Analysis of NHA and NI various yearsประเทศระหว่าง พ.ศ. ๒๕๔๕ – ๒๕๕๐ และเพิ่มเป็นร้อยละ ๔.๒ ใน พ.ศ. ๒๕๕๑ * โดยรายจ่ายภาครัฐมีอัตราการเพิ่มมากกว่ารายจ่ายภาคเอกชน * (ภาพที่ ๔.๖). ทั้งนี้สัดส่วนรายจ่ายภาครัฐเพิ่มจาก*ตัวเลขดังกล่าวต่ ากว่าของบัญชีรายจ่ายประชาชาติ เนื่องจากใช้วิธีค านวณต่างกัน โดยส่วนต่างที่ส าคัญมาจากรายจ่ายด้านสุขภาพของครัวเรือนที่ต่ ากว่ามาก ในขณะที่รายจ่ายภาครัฐไม่ต่างกัน.๖๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ร้อยละ ๔๕ ใน พ.ศ. ๒๕๓๗ เป็นร้อยละ ๕๖ ใน พ.ศ. ๒๕๔๔ และค่อยๆ เพิ่มขึ้นจนถึงร้อยละ ๗๑ –๗๒ ใน พ.ศ. ๒๕๕๐ – ๒๕๕๑.สัดส่วนรายจ่ายรัฐบาลด้านสาธารณสุขจากบัญชีรายจ่ายสุขภาพแห่งชาติที่กล่าวมาข้างต้นพบว่า รายจ่ายด้านสุขภาพภาครัฐเมื่อคิดเทียบกับสัดส่วนรายจ่ายภาครัฐทั้งหมดเพิ่มขึ้นจากประมาณร้อยละ ๑๕ ช่วงก่อนมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพิ่มขึ้นเป็นประมาณร้อยละ ๒๐ หลังมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และใน พ.ศ.๒๕๕๑ มีสัดส่วนร้อยละ ๒๒ ของรายจ่ายภาครัฐทั้งหมด. ทั้งนี้ระดับรายจ่ายภาครัฐดังกล่าวถือว่าอยู่ในระดับสูง และเมื่อวิเคราะห์ภาระค่าใช้จ่ายในอนาคตที่มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นจากสภาพปัญหาสุขภาพที่เปลี่ยนไปและการชราภาพของประชากร ก็เป็นที่น่ากังวลต่อความยั่งยืนของภาระการคลังภาครัฐที่จะมาลงทุนด้านสุขภาพ จึงอาจมีความจ าเป็นต้องพิจารณาถึงแหล่งเงินอื่นๆ เพิ่มเติมด้วย.เอกสารอ้างอิง๑ สัมฤทธิ์ ศรีธ ารงสวัสดิ์. ทางเลือกเชิงนโยบายในการปฏิรูปการคลังโครงการสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล (สปร.).วารสารนโยบายและแผน ๒๕๔๐;๑ (๑): ๒๗-๔๒.๒ Srithamrongsawat S. The Health Card Scheme: A Public Subsidized Voluntary Health Insurance Scheme. In:Pramualratana P, Wibulpolprasert S, editors. Health Insurance System in Thailand. Nonthaburi: Health SystemResearch Insitute; 2002.๓ Pannarunothai S, Srithamrongsawat S, Kongpan M, Thumvanna P. Financing reforms for the Thai health cardscheme. Health Policy and Planning 2000;15(3):303-311.๔ Pitayarangsarit S, Jongudoumsuk P, Sakulpanich T, Singhapan S, Homhual P. Policy Formulation Process. In:Tangcharoensathien V, Jongudoumsuk P, editors. From Policy to Implementation: Historical Events during2001-2004 of Universal Coverage in Thailand. Nonthaburi: National Health Security Office; 2004.๕ สัมฤทธิ์ ศรีธ ารงสวัสดิ์ และ สินชัย ต่อวัฒนกิจกุล. ผลการด าเนินนโยบายประกันสุขภาพถ้วนหน้าต่อระบบบริการสาธารณสุขไทย. วารสารวิจัยระบบสาธารณสุข ๒๕๕๐; ๑(๑):๔๗-๖๓.๖ Limwattananon S, Limwattananon C, Pannarunothai S. Cost and Utilization of Drugs Prescribed for Hospital-Visited Patients: Impacts of Universal Health Care Coverage Policy. Nonthaburi: Health System ResearchInstitute; 2004.๗ Limwattananon C, Limwattananon S, Pannarunothai S, Tangcharoensathien V. Analysis of practice variationdue to payment methods across health insurance schemes. Nonthaburi: International Health Policy Program,Ministry of Public Health; 2009.*การคลังภาครัฐหรือรายจ่ายภาครัฐ รวมรายจ่ายระบบงบประมาณส่วนกลางและท้องถิ่น สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการประกันสุขภาพภาคบังคับ (ประกันสังคมและคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ), ส่วนการคลังภาคเอกชนหรือรายจ่ายภาคเอกชน รวมรายจ่ายจากระบบประกันสุขภาพเอกชนและรายจ่ายจากครัวเรือนเมื่อไปใช้บริการ.บทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๖๓

๘ Thammatach-aree J. Variations in the performance of three public health insurance schemes in Thailand.PhD thesis, London: University of London; 2009.๙ Martin P. The Contribution of Migrant Workers to Thailand: Towards Policy Development. Bangkok, Thailand:International Lobour Organization (ILO); 2009.๑๐ Phophirul P, Rukumnuaykit P. Economic Contribution of Migrant Workers to Thailand. In: Health RelatedIssues among the Thailand Myanmar Border: A Synthesis of Body of Knowledge; 2007.๑๑ ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล, วิชุดา โค้วธนพานิช, ไท ชาญกล, ชัชวาล สิมะสกุล, ปาริชาติ พัฒนะเมฆา และ อัมรินทร์ ทักชิญเสถียร. การประเมินการด าเนินการตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ. นนทบุรี: ส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย; ๒๕๕๐.๑๒ จเร วิชาไทย, สัมฤทธิ์ ศรีธ ารงสวัสดิ์, วัชรา ริ้วไพบูลย์, สุกัลยา คงสวัสดิ์, นธีรัตน์ ธรรม์โรจน์, แพรว เอี่ยมน้อย, และ พัฒนาวิไล อินใหม. การจัดบริการและต้นทุนบริการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ผู้ป่วยระยะกลาง (Intermediate Care) ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพ. นนทบุรี: ส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย; ๒๕๕๒.๑๓ Kutzin J. Towards Universal Health Care Coverage: A Goal-oriented Framework for Policy Analysis. WashingtonDC: Health, Nutrition and Population (HNP) Discussion Paper, World Bank; 2000.๑๔ Vasavid C, Hempisut P, Greetong T, Hongnuson N, Phetchanoon N, Trameekhun P, et al. Thai NationalHealth Accounts: sustainable updates of 2006 - 2008 and diversification. Nonthaburi: International HealthPolicy Program, Ministry of Public Health; 2009.๖๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

บทที่ ๕การประกันสุขภาพในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการกุลเศกข์ ลิมปิยากร, รชตะ อุ่นสุขหลักการและแนวคิดการจัดประกันสุขภาพ/สวัสดิการสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ เป็นสวัสดิการรักษาพยาบาลระบบแรกที่รัฐบาลได้จัดให้มีขึ้นโดยใช้เงินงบประมาณจ่ายเป็นเงินสวัสดิการ มีเจตนารมณ์ส าคัญเพื่อแบ่งเบาภาระข้าราชการซึ่งเมื่อเจ็บป่วยทางราชการก็ให้การดูแลอย่างเต็มที่ ทั้งนี้เพื่อมิให้มีความกังวลใจในการปฏิบัติงานให้กับทางราชการ ประกอบกับหน่วยบริการที่ข้าราชการใช้สิทธิเบิกจ่ายได้ต้องเป็นสถานพยาบาลของทางราชการเท่านั้น การจ่ายเงินภาครัฐจึงเปรียบเสมือนน าเงินจากกระเป๋าซ้ายย้ายไปกระเป๋าขวา. แนวคิดการจ่ายเงินดังกล่าวยังคงถือปฏิบัติกันจนถึงปัจจุบัน โดยตั้งอยู่บนพื้นฐานความเชื่อมั่นว่า หน่วยงานของรัฐแต่ละแห่งซึ่งมีหน้าที่ตามกฎหมายและความถนัดนั้นต้องท าหน้าที่ของตนเองอย่างถูกต้อง เช่น กระทรวงสาธารณสุขในฐานะผู้ให้บริการต้องให้บริการอย่างมีคุณภาพเหมาะสมตามความจ าเป็น. ส่วนกรมบัญชีกลางในฐานะหน่วยงานก ากับดูแลการเบิกจ่ายเงินก็ด าเนินการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลตามที่สถานพยาบาลเรียกเก็บ โดยมีการประกาศใช้ระเบียบการช่วยเหลือข้าราชการและลูกจ้างประจ าเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล ซึ่งมีการแก้ไขเรื่อยมาจนถึง พ.ศ. ๒๕๑๕.ต่อมาเมื่อมีการประกาศใช้พระราชบัญญัติการก าหนดหลักเกณฑ์เกี่ยวกับการจ่ายเงินบางประ-เภทตามงบประมาณรายจ่าย พ.ศ. ๒๕๑๘ ซึ่งก าหนดให้การจ่ายเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลให้ตราขึ้นเป็นพระราชกฤษฎีกา โดยต้องก าหนดหลักเกณฑ์การจ่าย อัตราการจ่าย วิธีการจ่าย จึงได้มีการประกาศใช้พระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๒๑ และถูกยกเลิกโดยพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๒๓ และที่แก้ไขเพิ่มเติม * (รวมจ านวน ๘ ฉบับ). พระราชกฤษฎีกาทั้ง ๘ ฉบับดังกล่าวเป็นกฎหลักในการบริหารจัดการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ คือก าหนดทั้งบุคคลที่มีสิทธิ ประเภทและขอบเขตของการรักษาพยาบาล และประเภทของสถานพยาบาลที่บุคคลดังกล่าวสามารถน าค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลมาเบิกจ่ายคืนได้.การจัดระบบโดยให้ส่วนราชการท าหน้าที่ของตนเองดังกล่าว ท าให้คุณภาพการรักษาพยาบาลมิได้มีการก ากับดูแลโดยผู้จ่ายเงิน แต่ฝากความหวังไว้กับสถานพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข และหน่วยงานอื่นๆ ของรัฐที่มีสถานพยาบาลในสังกัด เช่น กระทรวงกลาโหม กระทรวงศึกษาธิการ. ทั้งนี้การจัดสวัสดิการในรูปแบบการให้เงินช่วยเหลือนั้น ไม่ได้ยึดติดกับโครงสร้างของอัตราส่วนเพิ่มของเงินเดือน เพื่อมิให้มีผลกระทบในการจ่ายเงินบ าเหน็จบ านาญ ซึ่งกระบวนการบริหารจัดการในปัจจุบัน กรมบัญชีกลางเป็นผู้รับผิดชอบดูแลทั้งหมด.พระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๒๓ และที่แก้ไขเพิ่มเติม มีเจตนารมณ์ในการให้ความช่วยเหลือเพื่อบรรเทาภาระความเดือดร้อนของผู้มีสิทธิ (ข้าราชการ ลูกจ้าง-ประจ าผู้รับเบี้ยหวัดบ านาญ) และบุคคลในครอบครัว โดยให้สิทธิเฉพาะ “การเจ็บป่วย” เท่านั้น. รายการค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นอาจน ามาเบิกจ่ายได้นั้น ต้องเป็นค่ารักษาพยาบาลอันเนื่องมาจากการเจ็บป่วยซึ่งเกิดจากโรคและความผิดปกติของร่างกายหรือจิตใจ และบุคลากรสาธารณสุขเห็นว่าจ าเป็นต้องได้รับการรักษาให้*พระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๒๓ และที่แก้ไขเพิ่มเติม (ฉบับที่ ๒) พ.ศ. ๒๕๒๘, (ฉบับที่ ๓) พ.ศ.๒๕๓๒, (ฉบับที่ ๔) พ.ศ. ๒๕๓๓, (ฉบับที่ ๕) พ.ศ. ๒๕๓๔, (ฉบับที่ ๖) พ.ศ. ๒๕๔๐, (ฉบับที่ ๗) พ.ศ. ๒๕๔๑, (ฉบับที่ ๘) พ.ศ. ๒๕๔๕บทที่ ๕ การประกันสุขภาพในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ๖๕

ตารางที่ ๕.๑ ข้อมูลการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลเปรียบเทียบกับงบประมาณที่ได้รับการจัดสรรปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๔๗ - ๒๕๕๓ปีงบประมาณ งบประมาณที่ได้รับ (ล้านบาท) ค่าใช้จ่ายจริง (ล้านบาท)๒๕๔๗๒๕๔๘๒๕๔๙๒๕๕๐๒๕๕๑๒๕๕๒๒๕๕๓๒๕๕๔๑๗,๐๐๐๑๘,๐๐๐๒๐,๐๐๐๓๐,๐๐๐๓๘,๗๐๐๔๘,๕๐๐๔๘,๕๐๐๖๒,๐๐๐ที่มา : กลุ่มงานสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ กรมบัญชีกลาง*ข้อมูล ณ วันที่ ๓๑ สิงหาคม ๒๕๕๔๒๖,๐๔๓.๑๑๒๙,๓๘๐.๐๓๓๗,๐๐๔.๔๕๔๖,๔๘๑.๔๕๕๔,๙๐๔.๔๘๖๑,๓๐๔.๔๗๖๒,๑๙๕.๕๗๕๖,๗๖๔.๕๓*กลับคืนสู่สภาพปกติ มิฉะนั้นอาจเกิดอันตรายแก่สุขภาพได้. ส่วนบุคคลที่เข้ารับการบริการสาธารณสุขโดยไม่เจ็บป่วย (เช่น การสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การเสริมสวย) นั้น ไม่มีสิทธิเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลดังกล่าวได้.ปัจจุบัน (ตั้งแต่ปีงบประมาณ ๒๕๕๔) พระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลพ.ศ. ๒๕๕๓ ได้เริ่มมีผลบังคับใช้ และยกเลิกพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลพ.ศ. ๒๕๒๓ และที่แก้ไขเพิ่มเติมทั้ง ๘ ฉบับ. พระราชกฤษฎีกาฉบับใหม่นี้ยังคงเจตนารมณ์เดิม แต่ให้กรมบัญชีกลางมีอ านาจหน้าที่ในการบริหารจัดการ และควบคุมการเบิกจ่ายในระบบสวัสดิการรักษาพยา-บาลให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น รวมทั้งปรับปรุงจากเดิมที่ให้สิทธิเฉพาะกรณีเจ็บป่วยเท่านั้น เพิ่มให้มีสิทธิสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคด้วย ภายใต้แนวคิดที่ว่า “หากข้าราชการและบุคคลในครอบครัวมีการดูแลสุขภาพให้แข็งแรงดี ค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลก็น่าจะลดลง.การออกแบบระบบแหล่งเงินเงินสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการที่รัฐจัดสรรให้นั้น เป็นเงินงบกลางใช้ส าหรับทุกส่วนราช-การซึ่งตั้งไว้ที่กรมบัญชีกลาง โดยกรมบัญชีกลางมีหน้าที่ในการตั้งงบประมาณและควบคุมดูแลการเบิกจ่ายงบประมาณดังกล่าวให้เป็นไปตามพระราชกฤษฎีกาฯ. ดังนั้นแหล่งเงินของสวัสดิการรักษาพยาบาลข้า-ราชการจึงเป็นเงินภาษีของประชาชนทั้งหมด.ก่อนรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ. ๒๕๕๐ มีผลบังคับใช้ การเบิกจ่ายงบประมาณด้านสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการนั้น เบิกจ่ายจากเงินงบประมาณประเภทงบกลางที่ส านักงบประมาณจัดสรรให้ในแต่ละปี และก่อน พ.ศ. ๒๕๕๐ ส านักงบประมาณจัดสรรงบกลางด้านสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการต่ ากว่าค่าใช้จ่ายจริงทุกปี แต่งบประมาณที่ขาดไปนั้น กรมบัญชีกลางได้ใช้อ านาจตามพระราช-บัญญัติเงินคงคลัง พ.ศ. ๒๔๙๑ น าเงินคงคลังมาใช้และตั้งงบประมาณชดใช้ ในปีงบประมาณถัดไป ซึ่งการตั้งงบประมาณชดใช้ดังกล่าวเป็นการตั้งชดใช้ในทางบัญชี ไม่มีเม็ดเงินจริงชดใช้ แต่ก็ส่งผลกระทบต่อเงินคงคลังของประเทศตลอดมา.๖๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ด้วยความตระหนักถึงปัญหาเสถียรภาพทางการคลังของประเทศในอนาคต และเพื่อให้มีหลักการใช้จ่ายเงินภาครัฐที่รัดกุมและรักษาวินัยทางการคลัง รวมทั้งป้องกันการตั้งงบประมาณที่ต่ าเกินความเป็นจริง ในการตรารัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ. ๒๕๕๐ จึงได้มีบทบัญญัติมาตรา ๑๖๙ ว่า “ในกรณีที่ได้จ่ายเงินแผ่นดินที่กฎหมายได้อนุญาต จะต้องตั้งงบประมาณรายจ่ายเพื่อชดใช้เงินคงคลัง ในปีงบประมาณถัดไป ทั้งนี้ ให้ก าหนดแหล่งที่มาของรายได้เพื่อชดใช้รายจ่ายที่ได้ใช้เงินคงคลังจ่ายไปก่อนแล้วด้วย”.กลไกการบริหารระบบตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓ กระทรวงการคลังมีอ านาจหน้าที่บริหารจัดการ โดยได้มอบหมายให้กรมบัญชีกลางก ากับดูแลทางกฎหมาย ระเบียบ ข้อบังคับและบริหารเงินงบประมาณ และมีกลุ่มงานสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการในส านักมาตรฐานค่าตอบ-แทนและสวัสดิการเป็นหน่วยงานภายในที่ท าหน้าที่ดังกล่าว.ประเภทผู้มีสิทธิในพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓ ก าหนดไว้ว่า “ผู้มีสิทธิ” ได้แก่ ข้าราชการ ลูกจ้างประจ า และผู้รับเบี้ยหวัดบ านาญ รวมถึงลูกจ้างชาวต่างประเทศซึ่งได้รับค่าจ้าง จากเงินงบประมาณรายจ่ายและสัญญาจ้างไม่ได้ระบุเกี่ยวกับค่ารักษาพยาบาลไว้ด้วย. ทั้งนี้ข้าราชการและลูกจ้างประจ าที่มีสิทธินั้นต้องเป็นข้าราชการและลูกจ้างประจ าซึ่งได้รับเงินเดือนหรือค่าจ้างประจ าจากเงินงบประมาณรายจ่ายหมวดเงินเดือนและค่าจ้างประจ าของกระทรวง ทบวง กรม (ปัจจุบันคืองบบุคลากร) อันได้แก่ (๑) ข้าราชการพลเรือน ตามกฎหมายว่าด้วยระเบียบข้าราชการพลเรือน, (๒)ข้าราชการครู ตามกฎหมายว่าด้วยระเบียบข้าราชการครู, (๓) ข้าราชการฝ่ายตุลาการ ตามกฎหมายว่าด้วยระเบียบข้าราชการฝ่ายตุลาการ, (๔) ข้าราชการฝ่ายอัยการ ตามกฎหมายว่าด้วยระเบียบข้าราชการฝ่ายอัยการ, (๕) ข้าราชการพลเรือนในมหาวิทยาลัย ตามกฎหมายว่าด้วยระเบียบข้าราชการพลเรือนในมหาวิทยาลัย, (๖)ข้าราชการฝ่ายรัฐสภา ตามกฎหมายว่าด้วยข้าราชการฝ่ายรัฐสภา, (๗) ข้าราชการต ารวจ ตามกฎหมายว่าด้วยระเบียบข้าราชการต ารวจ, (๘) ข้าราชการทหาร ตามกฎหมายว่าด้วยระเบียบข้าราชการทหาร, และ(๙) ข้าราชการการเมือง ตามกฎหมายว่าด้วยระเบียบข้าราชการการเมือง. ดังนั้น ข้าราชการส่วนท้องถิ่นพนักงานรัฐวิสาหกิจ เจ้าหน้าที่องค์การของรัฐ พนักงานราชการจึงมิใช่ผู้มีสิทธิตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓.ส่วนผู้รับบ านาญ/เบี้ยหวัดที่มีสิทธิตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลพ.ศ. ๒๕๕๓ นั้น ต้องเป็นผู้รับบ านาญปกติตามมาตรา ๙ แห่งพระราชบัญญัติบ าเหน็จบ านาญข้าราชการ พ.ศ.๒๔๙๔ หรือผู้รับบ านาญพิเศษเหตุทุพพลภาพตามมาตรา ๓๖ แห่งพระราชบัญญัติบ าเหน็จบ านาญข้าราชการและทหารกองหนุนมีเบี้ยหวัด ตามข้อบังคับกระทรวงกลาโหมว่าด้วยเงินเบี้ยหวัด พ.ศ. ๒๔๙๕เท่านั้น. ส่วนผู้รับบ าเหน็จตามกฎหมายบ าเหน็จบ านาญข้าราชการไม่มีสิทธิตามพระราชกฤษฎีกานี้. ในกรณีลูกจ้างประจ าที่เป็นผู้มีสิทธินั้น ต้องเป็นผู้ที่ได้รับค่าจ้างจากเงินงบประมาณรายจ่ายหมวดเงินเดือนและค่าจ้างประจ าเท่านั้น. ส่วนลูกจ้างประจ าที่ได้รับค่าจ้างจากเงินประเภทอื่นๆ รวมทั้งลูกจ้างที่ได้รับเงินค่าจ้างจากเงินนอกงบประมาณนั้น ไม่เป็นผู้มีสิทธิตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษา-พยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓. ส่วนกรณีผู้มีสิทธิที่เป็นลูกจ้างชาวต่างประเทศนั้น ต้องผ่านเงื่อนไข ๒ ประการ คือได้รับค่าจ้างจากเงินงบประมาณรายจ่าย และสัญญาจ้างมิได้ระบุเกี่ยวกับการช่วยเหลือในด้านการรักษา-พยาบาลไว้.บทที่ ๕ การประกันสุขภาพในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ๖๗

ตามนัยแห่งพระราชกฤษฎีการดังกล่าวนี้ ผู้มีสิทธินั้นหมายถึงบุคคลดังกล่าวข้างต้นเท่านั้น บุคคลในครอบครัวของผู้มีสิทธิดังกล่าวไม่ได้เป็นผู้มีสิทธิด้วย แต่ได้ก าหนดให้ผู ้มีสิทธิดังกล่าวมีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลส าหรับตนเองและส าหรับบุคคลในครอบครัวที่ชอบด้วยกฎหมาย กล่าวคือมีหลักฐานทางราชการรับรองความถูกต้องด้วย ได้แก่ บิดา มารดา คู่สมรส และบุตรจ านวน ๓ คน.สิทธิการได้รับเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเป็นการให้สิทธิด้วยการให้เงินสวัสดิการ โดยพิจารณาถึงความจ าเป็นขั้นพื้นฐานของมนุษย์ทุกคนที่มีการเจ็บป่วยเป็นธรรมดา. เมื่อข้าราชการเจ็บป่วยและเข้ารับการรักษาพยาบาล จึงมีสิทธิเบิกค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลซึ่งสถานพยาบาลเรียกเก็บจากทางราชการได้. ตามมาตรา ๔ แห่งพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓ ได้ก าหนด “ค่ารักษาพยาบาล” ไว้ หมายรวมถึงรายการดังต่อไปนี้:-(๑) ค่ายา ค่าเวชภัณฑ์ ค่าอุปกรณ์ทางการแพทย ค่าเลือดและส่วนประกอบของเลือดหรือสารทดแทนค่าน้ ายาหรืออาหารทางเส้นเลือด ค่าออกซิเจน และอื่น ๆ ท านองเดียวกันที่ใช้ในการบ าบัดรักษาโรค(๒) ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบ าบัดรักษาโรค รวมทั้งค่าซ่อมแซมอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ดังกล่าว(๓) ค่าบริการทางการแพทย ค่าบริการทางการพยาบาล ค่าตรวจวินิจฉัยโรค ค่าวิเคราะห์โรค แต่ไมรวมถึงค่าธรรมเนียมแพทย์พิเศษ ค่าจ้างผู้พยาบาลพิเศษ คาธรรมเนียมพิเศษ และค่าบริการอื่นท านองเดียวกันที่มีลักษณะเป็นเงินตอบแทนพิเศษ(๔) ค่าตรวจครรภ คาคลอดบุตรและการดูแลหลังคลอดบุตร(๕) ค่าห้องและค่าอาหาร ตลอดระยะเวลาที่เข้ารับการรักษาพยาบาล(๖) ค่าใช้จ่ายเพื่อเป็นการเสริมสร้างสุขภาพและป้องกันโรค(๗) ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพร่างกายและจิตใจ(๘) ค่าใช้จ่ายอื่นที่จ าเป็นแก่การรักษาพยาบาลตามที่กระทรวงการคลังก าหนดก่อนที่พระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓ มีผลบังคับใช้ สิทธิการได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลนั้นต้องเป็นกรณีที่เจ็บป่วยทางกายหรือทางจิตเท่านั้น โดยไม่จ ากัดโรคหรือสาเหตุของการเจ็บป่วย แต่ในพระราชกฤษฎีกาดังกล่าวนี้ได้เพิ่มการเสริมสร้างสุขภาพและการป้องกันโรคซึ่งกระทรวงการคลัง โดยกรมบัญชีกลาง มีอ านาจหน้าที่ก าหนดขอบเขตและประเภทที่ผู้มีสิทธิมีสิทธิได้รับได้ตามความจ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิต.อย่างไรก็ตาม ในมาตรา ๘ แห่งพระราชกฤษฎีกาดังกล่าว ให้กระทรวงการคลังมีอ านาจก าหนดหลักเกณฑ์ ประเภท และอัตราตามรายการดังกล่าวข้างต้น เช่น การเบิกค่ายาก าหนดให้เฉพาะยาตามรายการบัญชียาหลักแห่งชาติ. ดังนั้นกรณีผู้มีสิทธิจ าเป็นต้องใช้ยาที่ไม่อยู่ในรายการบัญชียาหลักแห่งชาติก็ได้ก าหนดให้มีคณะกรรมการซึ่งสถานพยาบาลแต่งตั้งออกหนังสือรับรองเพื่อประกอบการเบิกจ่าย. ส่วนค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบ าบัดโรคนั้นเบิกได้เฉพาะรายการตามประกาศกระทรวงการคลัง รวม-ทั้งค่ารักษาพยาบาลรายการอื่นๆ ก็ได้ก าหนดให้มีอัตราสูงสุดในการเบิกจ่าย เช่น ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ ๖๐๐ บาท.เงื่อนไขและวิธีการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล (ตารางที่ ๕.๒ และ ๕.๓)ก่อนที่พระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓ มีผลบังคับใช้ ผู้มีสิทธิและบุคคลในครอบครัวมีสิทธิเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการได้๖๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

เมื่อเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของทางราชการเท่านั้น. ต่อมาพระราชกฤษฎีกาดังกล่าวได้เปิดให้เบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลเมื่อเข้ารับบริการในสถานพยาบาลของเอกชนได้ด้วย แต่มีเงื่อนไขจ ากัดตามหลักเกณฑ์และวิธีการจ่าย.ตารางที่ ๕.๒ ระบบและวิธีการเบิกจ่ายเงินสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเมื่อเข้ารับบริการที่สถานพยาบาลของรัฐผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยในระบบการเบิกจ่าย เบิกจ่ายตามรายการให้บริการ (Fee for Services)ตามที่สถานพยาบาลเรียกเก็บ แต่ไม่เกินอัตราที่กระทรวงการคลังก าหนด (ค่าบริการสาธารณสุขอุปกรณ์ และอวัยวะเทียม)วิธีการเบิก๑. ผู้มีสิทธิทดรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลแล้วน าใบเสร็จรับเงินยื่นขอเบิกที่หน่วยงานต้นสังกัด๒. ผู้มีสิทธิลงทะเบียนไว้ให้โรงพยาบาลเบิกจ่ายตรงกับกรมบัญชีกลางระบบการเบิกจ่ายก่อนปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๐ เบิกจ่ายตามรายการให้บริการตามที่สถานพยาบาลเรียกเก็บตั้งแต่ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๐ เป็นต้นมา เบิกจ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยร่วม (Diagnosis Related Groups:DRGs) เว้นแต่ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าอุปกรณ์ และอวัยวะเทียม (เบิกจ่ายตามอัตราที่กระทรวงการคลังก าหนด)วิธีการเบิก๑. ผู้มีสิทธิขอหนังสือรับรองสิทธิจากหน่วยงานต้นสังกัดเมื่อเข้ารับการรักษาพยาบาล๒. ผู้มีสิทธิลงทะเบียนไว้ให้โรงพยาบาลเบิกจ่ายตรงกับกรมบัญชีกลางตารางที่ ๕.๓ ระบบและวิธีการเบิกจ่ายเงินสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเมื่อเข้ารับบริการที่สถานพยาบาลของเอกชนผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยในระบบการเบิกจ่ายระบบการเบิกจ่าย เบิกได้เฉพาะกรณีสถานพยาบาลของทางราชการส่งต่อ ซึ่งปัจจุบันมีเพียง ๒ กรณี ได้แก่๑. กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน จ าเป็นเร่งด่วน หากไม่ได้รับการรักษาทันทีอาจเป็นอันตรายต่อชีวิตได้ ให้เบิกจ่ายได้ ดังต่อไปนี้การบ าบัดทดแทนไตด้วยการฟอกเลือด และ ก. ค่าห้องและค่าอาหารตามที่กระทรวงการคลังก าหนดการบ าบัดด้วยรังสีรักษาข. ค่าอุปกรณ์และอวัยวะเทียมตามที่กระทรวงการคลังก าหนดค. ค่ารักษาพยาบาลอื่นนอกจากนั้น เบิกได้ครึ่งหนึ่งของที่จ่ายไปแต่ไม่เกิน ๔,๐๐๐ บาท๒. กรณีอื่น เบิกจ่ายได้เฉพาะกลุ่มโรคที่ก าหนดเมื่อเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการ ตามกลุ่มวินิจฉัยร่วม (DRGs) ยกเว้นค่าห้องค่าอาหาร อุปกรณ์ และอวัยวะเทียมให้เบิกจ่ายตามอัตราที่กระทรวงการคลังก าหนดส าหรับค่าธรรมเนียมแพทย์พิเศษ และค่า Surcharge ผู้ป่วยต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง (เริ่ม 1 พฤษภาคม 2554)วิธีการเบิกก. ผู้มีสิทธิลงทะเบียนไว้ให้โรงพยาบาลเบิกจ่ายตรงกับกรมบัญชีกลางวิธีการเบิก๑. ผู้มีสิทธิทดรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลแล้วน าใบเสร็จรับเงินยื่นขอเบิกที่หน่วยงานต้นสังกัด๒. กรณีเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการ โรงพยาบาลเบิกจ่ายตรงกับกรมบัญชีกลางบทที่ ๕ การประกันสุขภาพในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ๖๙

การคุ้มครองสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการใช้ระบบการจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามรายบริการที่สถาน-พยาบาลเรียกเก็บ กล่าวคือรัฐเป็นผู้รับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดเมื่อผู้มีสิทธิเข้ารับการรักษา-พยาบาล อันเป็นการประกันสุขภาพให้กับผู้มีสิทธิโดยรัฐเป็นผู้รับประกัน. อย่างไรก็ตาม ผู้มีสิทธิอาจต้องจ่ายร่วมในบางรายการ (เช่น ค่าห้องและค่าอาหาร ค่าอุปกรณ์และอวัยวะเทียม ค่าตรวจวิเคราะห์โรค) ที่สถานพยาบาลเรียกเก็บเกินกว่าอัตราที่กระทรวงการคลังก าหนด.การจ่ายร่วมระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเป็นระบบประกันสุขภาพแบบคุ้มครองค่าใช้จ่าย ส่วนต้น หากสถานพยาบาลเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลเกินกว่าอัตราที่ก าหนด ผู้มีสิทธิต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนเกินดังกล่าวเอง ได้แก่ (๑) ค่ายาที่ไม่อยู่ในรายการบัญชียาหลักแห่งชาติ ที่คณะกรรมการของสถาน-พยาบาลไม่ออกหนังสือรับรองให้, (๒) ค่าอุปกรณ์และอวัยวะเทียม และค่าบริการสาธารณสุขอื่น (เช่น ค่าตรวจวิเคราะห์โรค) เฉพาะส่วนที่เกินอัตราที่กระทรวงการคลังก าหนด, (๓) ค่าห้องและค่าอาหาร เฉพาะส่วนที่เกินอัตราที่กระทรวงการคลังก าหนด, และ (๔) ค่าบริการพิเศษอื่นๆ เช่น ค่าธรรมเนียมบุคลากรสาธารณสุข ค่าจ้างพยาบาลพิเศษ.วิวัฒนาการบริหารจัดการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเนื่องจากการบริหารจัดการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการใช้วิธีการจ่ายเงินตามรายบริการที่สถานพยาบาลเรียกเก็บ ซึ่งเป็นแนวทางบริหารการเงินการคลังที่จัดการได้ง่าย มีต้นทุนโดยตรงในการบริหารระบบน้อยมาก เนื่องจากแฝงอยู่ในเงินเดือนข้าราชการสังกัดกรมบัญชีกลางที่ดูแลระบบสวัสดิ-การโดยรวม. ส่วนการก ากับดูแลการใช้จ่ายเงินให้สอดคล้องกับคุณภาพการรักษาพยาบาลนั้นไม่ได้ควบคุมโดยกรมบัญชีกลางผู้จ่ายเงิน แต่อาศัยสถานพยาบาลท าหน้าที่ควบคุมคุณภาพการรักษาพยาบาลตามมาตร-ฐานวิชาชีพ โดยมีวิธีการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลใน ๒ กรณี ได้แก่ (๑) กรณีผู้ป่วยใน: ผู้มีสิทธิขอหนังสือรับรองสิทธิจากหน่วยงานต้นสังกัดส่งให้สถานพยาบาล แล้วสถานพยาบาลเบิกจ่ายโดยระบบการวางฎีกาที่กรมบัญชีกลางหรือส านักงานคลังจังหวัด (ระบบเอกสาร) และ (๒) กรณีผู้ป่วยนอก: ผู้มีสิทธิทดรองจ่าย-เงินค่ารักษาพยาบาล แล้วน าใบเสร็จรับเงินมาเบิกคืนที่หน่วยงานต้นสังกัด.การจ่ายค่ารักษาพยาบาลและการก ากับดูแลด้วยวิธีดังกล่าว ท าให้การเข้าถึงบริการมีปัญหาน้อยมาก.อย่างไรก็ตามก็ท าให้มีค่าใช้จ่ายสูง เนื่องจากระบบการจ่ายเงินซึ่งปราศจากการควบคุมโดยผู้จ่ายเงิน ย่อมไม่สร้างแรงจูงใจให้กับสถานพยาบาลในการควบคุมค่าใช้จ่าย ระบบนี้จึงประสบปัญหาค่าใช้จ่ายสูงขึ้นอย่างรวดเร็วต่อเนื่อง. เมื่อประเทศไทยประสบวิกฤติเศรษฐกิจใน พ.ศ. ๒๕๔๐ ท าให้รัฐบาลต้องมีมาตร-การต่างๆ เพื่อประหยัดค่าใช้จ่ายภาครัฐ คณะรัฐมนตรีจึงได้มีมติเมื่อวันที่ ๓ ตุลาคม ๒๕๔๓ ให้กระทรวง-การคลังด าเนินการปฏิรูประบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายได้อย่างมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น. กรมบัญชีกลางจึงได้มีการพัฒนาระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการอย่างมากในช่วง ๑๐ ปีที่ผ่านมา และภายหลังการปฏิรูปในปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๔๔ ระบบสวัสดิการรักษา-พยาบาลข้าราชการได้วิวัฒน์มาตามล าดับดังต่อไปนี้:-๑. ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๔๕ เริ่มก าหนดให้สถานพยาบาลของรัฐส่งข้อมูลรายละเอียด การเบิกจ่ายผู้ป่วยใน เพื่อวางระบบเบิกจ่ายตรงผู้ป่วยใน.๒. ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๔๗ เริ่มระบบจ่ายตรงผู้ป่วยนอกส าหรับกลุ่มโรคเรื้อรัง ๔ กลุ่ม ในสถานพยาบาลของรัฐที่เข้าร่วมโครงการ ๕ แห่ง.๗๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

๓. ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๔๙ ขยายระบบเบิกจ่ายตรงผู้ป่วยนอกให้ครอบคลุมผู้รับบ านาญประมาณ ๓๐๐,๐๐๐ คน.๔. ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๐ก. ขยายระบบเบิกจ่ายตรงผู้ป่วยนอกเต็มระบบครอบคลุมผู้มีสิทธิและบุคคลในครอบครัวจ านวนประมาณ ๔.๓ ล้านคนข. เริ่มระบบเบิกจ่ายตรงผู้ป่วยในด้วยกลุ่มวินิจฉัยร่วมเต็มรูปแบบค. ประกาศอัตราค่าบริการสาธารณสุข โดยมีการก าหนดเพดานการเบิกจ่าย เพื่อให้เป็นมาตรฐานเดียวกันทุกสถานพยาบาล มีอัตราการเบิกจ่ายที่ก าหนดประมาณ ๓,๐๐๐ รายการ.๕. ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๑ พัฒนาระบบการตรวจสอบโดยเชื่อมโยงการตรวจสอบกรณีที่ผู้ป่วยหรือสถานพยาบาลมีการเบิกจ่ายเกินควร หรือเบิกจ่ายผิดระเบียบหลักเกณฑ์.๖. ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๒ เสนอแก้ไขพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล เพื่อให้สอดคล้องกับสภาวการณ์ เช่น เพิ่มสิทธิการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เพิ่มอ านาจกรมบัญชีกลางให้บริหารจัดการระบบได้อย่างมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น.๗. ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๔ พระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓ มีผลบังคับใช้.จากมติคณะรัฐมนตรีเมื่อวันที่ ๓ ตุลาคม ๒๕๔๓ ได้มีการด าเนินการปฏิรูประบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ คือในระยะเริ่มแรกมุ่งเน้นให้ผู้มีสิทธิและบุคคลในครอบครัวเข้ารับบริการได้สะดวกและทั่วถึง ด้วยการน าระบบเบิกจ่ายตรงค่ารักษาพยาบาลมาใช้ในระบบผู้ป่วยนอก ซึ่งมีการสมัครเข้าร่วมโครงการเบิกจ่ายตรง ค่ารักษาพยาบาล และปริมาณการเข้ารักษามีจ านวนเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื ่องทุกปีดังตารางที่ ๕.๔.ในปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๐ ได้เริ่มน าวิธีการจ่ายเงินตามเกณฑ์กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DiagnosisRelated Groups: DRGs) มาใช้ในการเบิกค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในเพื่อควบคุมค่าใช้จ่าย ซึ่งก็ได้ผลเป็นอย่างดีและไม่เกิดผลกระทบต่อบุคลากรสาธารณสุขและผู้รับบริการ (ตารางที่ ๕.๕). อย่างไรก็ตาม การควบคุมการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกยังไม่มีระบบที่ดีพอ เนื่องจากจ ากัดด้วยกรอบอ านาจตามกฎหมาย จึงต้องมีการประกาศใช้พระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓เพื่อให้อ านาจในการบริหารและควบคุมการเบิกจ่ายมีประสิทธิภาพมากขึ้น โดยมีการปรับปรุง ดังต่อไปนี้:-๑. ให้กระทรวงการคลัง (กรมบัญชีกลาง) มีอ านาจก าหนดหลักเกณฑ์ ประเภท และอัตราในการเบิกจ่าย และสิทธิต่างๆ ในการรักษาพยาบาล รวมทั้งการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ได้ตามความเหมาะสมและจ าเป็น ให้สอดคล้องกับกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.๒. ขยายให้มีสิทธิเข้ารับบริการรักษาพยาบาลที่สถานพยาบาลเอกชน จากเดิมที่ให้สิทธิเฉพาะกรณีฉุกเฉิน ให้เข้ารับบริการที่สถานพยาบาลเอกชน (ที่เข้าร่วมโครงการ) ในกรณีไม่ฉุกเฉินได้ด้วย โดยจ่ายเงินตามเกณฑ์กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม.๓. ขยายสิทธิกรณีผู้ป่วยใน จากเดิมหากหมดสิทธิในระหว่างเป็นผู้ป่วยในอยู่ก็ไม่มีสิทธิได้รับสวัสดิการรักษาพยาบาลต่อไปอีก เป็นให้มีสิทธิเบิกค่าใช้จ่ายจากทางราชการในการเป็นผู้ป่วยในครั้งนั้นได้จนกระทั่งออกจากโรงพยาบาล อันช่วยลดปัญหาการเบิกจ่ายในเชิงระบบและเพื่อมนุษยธรรม.บทที่ ๕ การประกันสุขภาพในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ๗๑

ตารางที่ ๕.๔ สรุปจ านวนผู้เข้าร่วมระบบเบิกจ่ายตรงผู้ป่วยนอกและจ านวนการใช้บริการปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๐ – ๒๕๕๔.รายการปีงบประมาณ๒๕๕๐ ๒๕๕๑ ๒๕๕๒ ๒๕๕๓ ๒๕๕๔*จ านวนผู้สมัครเข้าโครงการใหม่ (คน) ๓,๐๕๙,๒๐๗ ๔๗๖,๖๓๘ ๒๒๒,๑๘๒ ๖๑,๗๗๕ ๑๓๘,๕๕๗จ านวนผู้ลงทะเบียนสะสม (คน) ๓,๐๕๙,๒๐๗ ๓,๕๓๕,๘๔๕ ๓,๗๕๘,๐๒๗ ๓,๘๑๙,๘๐๒ ๓,๙๕๘,๓๕๙จ านวนการใช้บริการรักษาพยาบาล (ครั้ง) ๑๒,๙๓๔,๖๒๑ ๑๗,๗๘๔,๔๙๗ ๒๒,๓๙๙,๗๕๓ ๒๓,๓๖๔,๑๙๗ ๒๐,๒๖๒,๙๐๐ที่มา : ส านักงานกลางสารสนเทศบริการสุขภาพ (สกส.)หมายเหตุ : *ข้อมูลปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๔ เป็นข้อมูล ณ วันที่ ๓๑ สิงหาคม ๒๕๕๔ตารางที่ ๕.๕ จ านวนการใช้บริการ และค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๔๗ – ๒๕๕๓ปีงบประมาณ จ านวนการใช้บริการผู้ป่วยใน ๑ ค่าใช้จ่าย ค่าใช้จ่ายเฉลี่ย(ล้านบาท) ๒ต่อ Admission๒๕๔๗ ๖๙๑,๕๖๙ ๑๒,๑๓๗.๘๔ ๑๗,๕๕๑.๑๖๒๕๔๘ ๖๙๓,๗๕๕ ๑๒,๔๓๗.๒๘ ๑๗,๙๒๗.๔๘๒๕๔๙ ๖๘๖,๙๑๖ ๑๕,๑๐๘.๙๓ ๒๑,๙๙๕.๓๑๒๕๕๐ ๖๙๓,๒๐๕ ๑๕,๖๔๘.๕๕ ๒๒,๕๗๔.๒๐๒๕๕๑ ๗๑๒,๘๒๙ ๑๖,๑๐๑.๑๔ ๒๒,๕๘๗.๖๖๒๕๕๒ ๖๙๖,๒๒๕ ๑๕,๗๗๓.๑๓ ๒๒,๖๕๕.๒๒๒๕๕๓ ๖๙๓,๒๔๐ ๑๕,๖๐๗.๔๙ ๒๒,๔๑๗.๓๑หมายเหตุ : ๑. ข้อมูลจากส านักงานกลางสารสนเทศบริการสุขภาพ (สกส.)๒. ข้อมูลจากกรมบัญชีกลางและระบบ GFMIS๔. แก้ไขปัญหากรณีมีสิทธิซ้ าซ้อน จากเดิมที่ข้าราชการ ลูกจ้างประจ า หรือผู้รับเบี้ยหวัดบ านาญผู้ใดซึ่งมีสิทธิซ้ าซ้อน ต้องใช้สิทธิอื่นที่มีอยู่ด้วยนั้นก่อน เป็นให้ผู้นั้นมีสิทธิเลือกใช้สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการก็ได้.๕. แก้ไขกรณีผู้ใดซื้อประกันสุขภาพด้วยเงินส่วนตัว จากเดิมไม่ให้เบิกจากทางราชการซึ่งเป็นการรอนสิทธิของข้าราชการ เป็นให้ผู้นั้นมีสิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลจากทางราชการได้ แต่ไม่เกินค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจริง.แม้มีการตราพระราชกฤษฎีกาใหม่ดังกล่าวมีวัตถุประสงค์เพื่อช่วยในการควบคุมงบประมาณและท าให้ผู้มีสิทธิได้รับประโยชน์ยิ่งขึ้น แต่หน่วยงานที่ท าหน้าที่ก ากับดูแลบริหารการเงินการคลังในปัจจุบันคือกรมบัญชีกลาง ยังขาดแคลนผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ ประกอบกับการบริหารงานในระบบราชการ ท าให้การก ากับดูแลบริหารการเงินการคลังจึงยังคงเป็นปัญหาอย่างมากเนื่องจากไม่ได้มีการแก้ไขปัญหาดัง-กล่าวอย่างเป็นองค์รวม. ทั้งนี้ได้มีความพยายามผลักดันให้มีการด าเนินการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการในลักษณะกองทุน มีผู้เชี่ยวชาญและเงินงบประมาณในการบริหารงาน ซึ่งต้องพิจารณาผล-กระทบด้านต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง (เช่น เงินเดือน ค่าจ้าง รูปแบบการบริหารกองทุน) ซึ่งได้มีการวิเคราะห์ปัญหาผลกระทบด้านค่าใช้จ่ายที่จะเกิดขึ้นในปัจจุบันและในอนาคต รวมทั้งมีข้อเสนอแนะเพื่อด าเนินการดังที่จะได้กล่าวต่อไป.แนวโน้มอัตราการใช้บริการและค่าใช้จ่ายในทศวรรษหน้าประเทศไทยจะเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ ซึ่งได้มีการประมาณการจ านวนข้าราชการและบุคคลในครอบครัวในปีงบประมาณ ๒๕๖๐ (ตารางที่ ๕.๖) ว่า จะมีผู้ใช้สิทธิในระบบเพิ่มขึ้นอีก๓๗๐,๐๐๐ คน คือจาก ๔,๓๐๐,๐๐๐ คนในปีงบประมาณ ๒๕๕๑ เป็น ๔,๖๗๐,๐๐๐ คนในปีงบประมาณ๒๕๖๐ โดยมีผู้รับเบี้ยหวัดบ านาญเพิ่มจาก ๓๒๐,๐๐๐ คนในปีงบประมาณ ๒๕๕๑ เป็น ๖๘๐,๐๐๐ คน๗๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ตารางที่ ๕.๖ ประมาณการผู้ใช้สิทธิในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการปีงบประมาณข้าราชการ+ ผู้รับเบี้ยหวัด+ลูกจ้างประจ า ผู้รับบ านาญคู่สมรส บุตร บิดา มารดา รวม๒๕๕๑ ๑,๔๙๙,๘๓๓ ๓๒๐,๘๓๗ ๔๘๑,๔๕๐ ๙๕๖,๕๔๘ ๓๘๑,๙๘๘ ๖๖๐,๐๘๒ ๔,๓๐๐,๗๓๘๒๕๕๒ ๑,๔๙๙,๘๓๓ ๓๖๑,๐๘๖ ๔๗๘,๑๗๒ ๙๔๓,๑๓๗ ๓๓๖,๖๖๔ ๖๑๕,๘๕๐ ๔,๒๓๔,๗๔๓๒๕๕๓ ๑,๔๙๙,๘๓๓ ๓๙๗,๕๐๕ ๔๘๒,๘๗๒ ๙๒๒,๕๑๑ ๓๓๘,๔๙๖ ๖๑๘,๕๒๖ ๔,๒๕๙,๗๔๔๒๕๕๔ ๑,๔๙๙,๘๓๓ ๔๓๒,๗๓๒ ๔๘๗,๕๒๒ ๙๐๓,๖๒๕ ๓๔๐,๒๓๕ ๖๒๐,๖๑๘ ๔,๒๘๔,๕๖๖๒๕๕๕ ๑,๔๙๙,๘๓๓ ๔๖๘,๘๐๐ ๔๙๒,๔๖๓ ๘๘๗,๘๖๙ ๓๔๒,๙๑๒ ๖๒๓,๔๓๙ ๔,๓๑๕,๓๑๖๒๕๕๖ ๑,๔๙๙,๘๓๓ ๕๐๖,๖๖๔ ๔๙๗,๗๐๔ ๘๗๕,๘๘๗ ๓๔๖,๘๙๖ ๖๒๗,๖๖๔ ๔,๓๕๔,๖๔๘๒๕๕๗ ๑,๕๐๖,๙๓๓ ๕๔๗,๑๔๒ ๕๐๓,๘๗๗ ๘๗๐,๒๐๕ ๓๕๕,๖๕๙ ๖๓๘,๑๕๖ ๔,๔๒๑,๙๗๓๒๕๕๘ ๑,๕๑๓,๗๓๒ ๕๙๐,๑๗๙ ๕๑๐,๒๘๔ ๘๖๙,๑๙๕ ๓๖๕,๘๐๖ ๖๕๐,๓๓๗ ๔,๔๙๙,๕๓๔๒๕๕๙ ๑,๕๒๐,๑๙๑ ๖๓๔,๗๖๖ ๕๑๖,๘๙๑ ๘๗๒,๗๐๕ ๓๗๖,๗๒๑ ๖๖๓,๖๓๕ ๔,๕๘๔,๙๑๐๒๕๖๐ ๑,๕๒๖,๒๖๘ ๖๘๐,๒๗๕ ๕๒๓,๖๖๕ ๘๘๐,๖๑๗ ๓๘๘,๐๔๙ ๖๗๗,๕๗๘ ๔,๖๗๖,๔๕๒ที่มา : ฐานข้อมูลบุคลากรภาครัฐ กรมบัญชีกลางค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกปีงบประมาณ จ านวนผู้ป่วยใน(คน)ค่ารักษาพยาบาล(บาท)อัตราการเปลี่ยน-แปลง (ร้อยละ)ค่ารักษาพยาบาล(บาท)อัตราการเปลี่ยน-แปลง (ร้อยละ)๒๕๔๙ ๖๘๑,๗๓๘ ๑๔,๘๒๕,๗๒๗,๕๔๔.๙๘ ๒๑,๔๕๗,๖๘๖,๓๖๐.๓๐๒๕๕๐ ๖๙๓,๒๐๕ ๑๕,๓๙๓,๗๔๑,๙๔๔.๔๓ ๓.๘๓ ๓๐,๑๓๐,๕๗๖,๓๙๔.๔๙ ๔๐.๔๒๒๕๕๑ ๗๑๒,๘๒๙ ๑๕,๘๔๓,๘๓๘,๔๖๖.๔๒ ๒.๙๒ ๓๘,๘๐๓,๓๓๙,๒๘๐.๒๐ ๒๕.๘๕๒๕๕๒ ๖๙๖,๒๒๕ ๑๕,๗๗๓,๑๓๗,๑๐๐.๘๒ -๒.๐๔ ๔๕,๕๓๑,๓๒๘,๒๖๔.๐๗ ๑๗.๓๔๒๕๕๓ ๖๙๓,๒๔๐ ๑๕,๖๐๗,๔๙๓,๒๙๙.๘๘ -๑.๐๕ ๔๖,๕๘๘,๐๘๐,๕๘๕.๙๖ ๒.๓๒ที่มา : ระบบ GFMIS กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลังปีงบประมาณค่ารักษาพยาบาลรวมผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกค่ารักษาพยาบาล (บาท) อัตราการเปลี่ยนแปลง (ร้อยละ)๒๕๔๙ ๓๗,๐๐๔,๔๔๗,๙๐๓.๕๘๒๕๕๐ ๔๖,๔๘๑,๐๕๑,๖๓๐.๓๙ ๒๕.๖๑๒๕๕๑ ๕๔,๙๐๔,๔๗๘,๙๓๕.๘๒ ๑๘.๑๒๒๕๕๒ ๖๑,๓๐๔,๔๖๕,๓๖๔.๘๙ ๑๑.๖๖๒๕๕๓ ๖๒,๑๙๕,๕๗๓,๘๘๕.๘๔ ๑.๔๕ที่มา : ระบบ GFMIS กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลังในปีงบประมาณ ๒๕๖๐ หรือเพิ่มขึ้นกว่า ๑ เท่าตัวในเวลา ๑๐ ปี ซึ่งจะส่งผลให้ภาระงบประมาณต้องเพิ่มสูงขึ้นด้วย. รัฐบาลจึงต้องเตรียมความพร้อมทั้งในด้านงบประมาณและด้านการควบคุมการเบิกจ่ายให้มีประ-สิทธิภาพเพื่อรองรับรายจ่ายด้านสังคมที่เพิ่มมากขึ้น.ปัญหาอุปสรรคและทิศทางการปฏิรูปเนื่องจากการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการที่ผ่านมาเป็นการจ่ายตามรายบริการที่โรงพยาบาลเรียกเก็บ โดยไม่มีการจ ากัดวงเงินงบประมาณที่ชัดเจน ท าให้ผู้ให้บริการ (โรงพยาบาล) และผู้รับบริการ (ผู้ป่วย) ไม่ต้องค านึงถึงภาระด้านการเงิน. ภาระจึงตกแก่กรมบัญชีกลางผู้จ่ายเงิน ดังนั้นกรมบัญชีกลางจึงต้องพัฒนาระบบการควบคุมให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น.กรมบัญชีกลางได้น าระบบการจ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) มาใช้ในการจ่ายค่ารักษา-พยาบาลผู้ป่วยในตั้งแต่ปีงบประมาณ ๒๕๕๐ เป็นต้นมา ท าให้กรมบัญชีกลางควบคุมค่าใช้จ่ายการบทที่ ๕ การประกันสุขภาพในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ๗๓

รักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยในได้อย่างมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น กล่าวคือในระยะ ๔ ปีที่ผ่านมา มีค่ารักษา-พยาบาลกรณีผู้ป่วยในเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย คือไม่ถึงร้อยละ ๔ และโดยเฉพาะในปีงบประมาณ ๒๕๕๒และ ๒๕๕๓ ที่ผ่านมา ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในลดลงร้อยละ ๒.๐๔ และ ๑.๐๕ ตามล าดับ เมื่อเทียบกับปีงบประมาณก่อน.อย่างไรก็ตาม ในส่วนค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยนอกนั้น ซึ่งยังคงเป็นการเบิกจ่ายตามรายบริการ. ถึงแม้ได้มีการก าหนดวงเงินหรืออัตราในการเบิกค่าบริการ ค่าอุปกรณ์บ าบัดรักษาโรค และอวัยวะเทียม ก็ยังมีค่าใช้จ่ายเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องทุกปี คือจาก ๓๐,๐๐๐ ล้านบาทในปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๐เป็น ๔๖,๕๕๘ ล้านบาทในปีงบประมาณ ๒๕๕๓ อันน่าจะสืบเนื่องจากปัจจัยต่างๆ (เช่น ยาใหม่และเทคโนโลยีสมัยใหม่ที่มีราคาแพงขึ้น, ผู้ใช้สิทธิเป็นผู้สูงอายุเพิ่มขึ้น, การเปิดระบบเบิกจ่ายตรงท าให้การเข้าถึงการรักษามากขึ้น) รวมทั้งบุคลากรสาธารณสุขให้การรักษาเกินความจ าเป็นหรือสั่งจ่ายยาอย่างฟุ่มเฟือย.ปัญหาส าคัญในการบริหารจัดการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ๑. การเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยนอกที่เพิ่มสูงอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะการเบิกจ่ายค่ายา ซึ่งมีเหตุปัจจัยส าคัญประการหนึ่งจากการเข้าถึงการรักษาพยาบาลได้สะดวกขึ้นจากระบบการเบิกจ่ายตรงค่ารักษาพยาบาลที่กรมบัญชีกลางเริ่มด าเนินการตั้งแต่ปีงบประมาณ ๒๕๕๐.๒. บุคลากรมีจ ากัด กล่าวคือกลุ่มงานสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ มีเจ้าหน้าที่เพียง ๓๒คน ประกอบด้วยข้าราชการ พนักงานราชการ และลูกจ้างชั่วคราวจ านวน ๑๕, ๘ และ ๙ คนตามล าดับ.๓. งบประมาณในการบริหารจัดการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลมีไม่เพียงพอ กล่าวคือกรมบัญชีกลางได้รับงบประมาณเพื่อบริหารจัดการและพัฒนาระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเพียง๔๑ ล้านบาท ซึ่งคิดเป็นน้อยกว่าร้อยละ ๐.๑ ของค่าใช้จ่ายที่จ่ายไปในการรักษาพยาบาล (กว่า ๖๐,๐๐๐ล้านบาท).แนวทางการแก้ไขปัญหาจากปัญหาดังกล่าว ได้มีการเสนอคณะรัฐมนตรีให้ความเห็นชอบมาตรการในการควบคุมการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล ดังต่อไปนี้:-๑. ตั้งคณะกรรมการบริหารจัดการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ โดยมีผู้แทนจากหน่วยงานต่างๆ ร่วมเป็นกรรมการ เพื่อวางนโยบายและก าหนดทิศทางการบริหารจัดการ.๒. ก าหนดมาตรการควบคุมการเบิกจ่ายค่ายาบางกลุ่ม.๓. ศึกษาการก าหนดอัตราจ่ายล่วงหน้ารายกลุ่มโรค ส าหรับการรักษาประเภทผู้ป่วยนอก.๔. ศึกษาความเป็นไปได้ในการน าระบบ MediSave มาประยุกต์ใช้กับข้าราชการบรรจุใหม่.คณะรัฐมนตรีได้มีมติเมื่อวันที่ ๒๓ มีนาคม ๒๕๕๓ เห็นชอบและอนุมัติในหลักการมาตรการควบคุมการเบิกจ่ายเงินสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการตามที่กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลังเสนอ โดยคณะกรรมการบริหารจัดการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการได้มีการประชุมก าหนด แนวทางการจัดท า “ยุทธศาสตร์เกี่ยวกับการบริหารระบบสวัสดิการรักษาพยาบาล” และมีการแต่งตั้งคณะอนุ-กรรมการควบคุมก ากับการใช้จ่ายด้านยา สิทธิประโยชน์ด้านยา และรูปแบบการจ่าย ค่ารักษาพยาบาล.นอกจากนี้ คณะกรรมการฯ ได้มีการแต่งตั้งคณะท างานวิชาการทางการสาธารณสุขเพื่อท าหน้าที่ทบทวนกลั่นกรองข้อมูลวิชาการทางการสาธารณสุข ส าหรับใช้จัดท ามาตรฐานการควบคุมการเบิกจ่ายเงินสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ.๗๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

นอกจากนี้ ได้มีการศึกษาการก าหนดอัตราจ่ายล่วงหน้ารายกลุ่มโรคและระบบ Medisave โดยส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทยก าลังศึกษาการก าหนดอัตราจ่ายล่วงหน้ารายกลุ่มโรค ซึ่งคาดว่าจะได้ข้อสรุปภายใน พ.ศ. ๒๕๕๖. ยิ่งไปกว่านั้น กรมบัญชีกลางยังได้ให้สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทยด าเนินการศึกษาความเป็นไปได้ในการประยุกต์ใช้ระบบ Medisave ส าหรับข้าราชการที่บรรจุใหม่ และแนวทางการอภิบาลระบบเป็นปฏิรูปองค์การบริหารระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ.ข้อเสนอแนะในการบริหารระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเนื่องจากการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลข้าราชการเป็นเพียงงานส่วนหนึ่งในหลายๆ ด้านของกรม-บัญชีกลาง และการประกาศใช้พระราชกฤษฎีกาฉบับใหม่ดังกล่าวไม่อาจแก้ไขปัญหาในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการได้อย่างบูรณาการ จ าเป็นต้องมีการบริหารจัดการระบบที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นจึงควรมีการศึกษาความเหมาะสมและความเป็นไปได้ในการจัดตั้งองค์การก ากับดูแลบริหารจัดการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเป็นหน่วยงานแยกออกจากกรมบัญชีกลางอย่างจริงจัง เพื่อให้บริหารจัดการระบบสวัสดิการได้อย่างมีประสิทธิภาพและคล่องตัวมากยิ่งขึ้น น าผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์มาช่วยในการวิเคราะห์และบริหารจัดการงานได้อย่างเหมาะสม. นอกจากนี้ หากมองในภาพรวมของประเทศหน่วยงานดังกล่าวนอกจากจะดูแลการเบิกจ่ายสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการให้กับผู้มีสิทธิในระบบของกรมบัญชีกลาง (ข้าราชการส่วนกลางและส่วนภูมิภาค) แล้ว ควรให้การดูแลครอบคลุมถึงข้าราชการส่วนท้องถิ่น รัฐวิสาหกิจ และหน่วยงานอื่นๆ ของรัฐด้วย ทั้งนี้เพื่อลดภาระการบริหารงานด้านสวัสดิการของหน่วยงานต่างๆ ของรัฐ อันจะส่งผลดีต่อการบริหารทรัพยากรของประเทศโดยรวมด้วย.--------------------------------------------------บทที่ ๕ การประกันสุขภาพในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ๗๕

บทที่ ๖การประกันสุขภาพในระบบประกันสังคมสมพร ทองชื่นจิตต์, รังสิมา ปรีชาชาติการประกันสังคม (social Insurance) เป็นบริการสาธารณะระยะยาวอย่างหนึ่ง ที่รัฐบาลด าเนิน-การให้แก่บุคคลผู้มีรายได้ ให้มีบทบาทในการช่วยเหลือตนเองและครอบครัว ได้ร่วมกันบรรเทาภัยหรือช่วยเหลือบ าบัดความทุกข์ยากเดือดร้อนซึ่งกันและกันในกลุ่มผู้มีรายได้ในสังคม ด้วยการให้นายจ้างและลูกจ้างร่วมกันจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม และในบางประเทศมีรัฐบาลร่วมออกเงินสมทบเข้ากองทุนนี้ด้วย. เมื่อประสบภัยหรือความเดือดร้อน (เช่น เจ็บปุวย คลอดบุตร ว่างงาน ชราภาพ) กองทุนนี้ก็จะจ่ายประโยชน์ทดแทนให้แก่ลูกจ้างผู้ส่งเงินสมทบดังกล่าว โดยรัฐบาลเป็นผู้ด าเนินการ. ดังนั้นการประกันสังคมจึงเป็นวิธีการหนึ่งที่ยึดหลักการพึ่งตนเองและช่วยเหลือซึ่งกันและกันของประชาชน โดยมีความมุ่งหมายให้เป็นหลักประกันและคุ้มครองความเป็นอยู่ของประชาชนให้มีความมั่นคงในการด าเนินชีวิต แม้มีเหตุการณ์ที่ท าให้ต้องขาดแคลนรายได้ก็สามารถด ารงชีวิตอยู่ได้อย่างปกติสุข.หลักการและแนวคิดตามที่องค์การแรงงานระหว่างประเทศ (International Labour Organization: ILO) ได้ประกาศไว้เมื่อ พ.ศ. ๒๕๓๒ การประกันสังคมมีหลักการดังต่อไปนี้:-๑. การประกันสังคมเป็นวิธีการออกเงินสมทบโดยฝุายนายจ้างและลูกจ้าง และในบางครั้งรัฐบาลอาจเข้าไปมีส่วนร่วมในการช่วยเหลือหรืออุดหนุนโดยใช้เงินของรัฐ๒. การเข้ามามีส่วนร่วมในการประกันสังคมนั้นเป็นการบังคับ โดยมีข้อยกเว้นไว้น้อยมาก๓. เงินสมทบที่จ่ายมานั้น ต้องจัดตั้งเป็นกองทุนพิเศษน าไปช่วยเป็นประโยชน์ทดแทนตามที่ก าหนดไว้๔. ส่วนเกินของเงินสมทบจะน าไปลงทุนเพื่อให้กองทุนมีทรัพย์สินเพิ่มขึ้น๕. สิทธิการรับประโยชน์ทดแทนเกิดจากการได้จ่ายเงินสมทบที่เป็นไปตามเงื่อนไข๖. อัตราการจ่ายเงินสมทบและอัตราประโยชน์ทดแทนมักสัมพันธ์กับรายได้ของบุคคล๗. การประกันสังคมประเภทการเจ็บปุวยจากการท างาน ปกตินายจ้างต้องเป็นผู้รับผิดชอบแต่ฝุายเดียว หรือบางกรณีรัฐอาจให้ความช่วยเหลือเงินอุดหนุน.โดยหลักการแล้ว การประกันสังคมมีวัตถุประสงค์ให้ประชาชนทุกคนที่อยู่ในวัยท างานได้รับความคุ้มครองอย่างทั่วถึง รวมทั้งคุ้มครองไปถึงครอบครัว ตลอดจนเมื่อไม่สามารถท างานได้หรือต้องออกจากงานเมื่อพ้นวัยดังกล่าวไปแล้วด้วย. อย่างไรก็ตาม ในระยะเริ่มต้น การประกันสังคมมักให้ความคุ้มครองกลุ่มเปูาหมายที่จ ากัด เช่น ครอบคลุมเฉพาะผู้ใช้แรงงานบางประเภทหรือผู้ใช้แรงงานที่อยู่ในสถานประ-กอบการที่มีจ านวนลูกจ้างมากกว่า ๒๐ คน หลังจากนั้นจึงค่อยๆ ขยายความคุ้มครองออกไปให้กว้างขวางยิ่งขึ้น เพื่อให้ประชาชนได้รับความคุ้มครองจากการประกันสังคมมากขึ้นโดยล าดับ. นอกจากนี้ การประ-กันสังคมมักเริ่มโครงการด้วยการใช้กฎหมายบังคับกับลูกจ้างที่มีรายได้ประจ าก่อน และเมื่อการประกัน-สังคมแบบบังคับได้ด าเนินการไปจนประสบผลดีและอ านวยประโยชน์ให้แก่ผู้ประกันตนได้อย่างดีแล้ว จึงอาจขยายออกไปสู่การประกันสังคมแบบสมัครใจ ซึ่งเป็นการให้ผู้ประกอบอาชีพอิสระเข้ามาร่วมอยู่ในระบบการประกันสังคมด้วย.๗๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ในระบบประกันสังคมที่นานาประเทศถือเป็นหลักปฏิบัติกันอยู่ในปัจจุบัน มีการประกันเพื่อให้ประโยชน์ทดแทนใน ๘ กรณี ได้แก่ (๑) กรณีอุบัติเหตุและโรคอันเกิดจากการท างาน, (๒) กรณีเจ็บปุวย, (๓)กรณีคลอดบุตร, (๔) กรณีทุพพลภาพ, (๕) กรณีเสียชีวิต, (๖) กรณีชราภาพ, (๗) กรณีสงเคราะห์ครอบครัวและ (๘) กรณีว่างงาน. ประโยชน์ทดแทนดังกล่าวนี้เป็นการคุ้มครองผู้ประกันตนเมื่อประสบเหตุการณ์ที่อาจส่งผลให้บุคคลอยู่ในภาวะกดดันเนื่องจากมีการลด ชะงักงัน หรือสูญเสียรายได้ ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว กล่าวคือกรณีเจ็บปุวย คลอดบุตร และว่างงาน จัดเป็นประโยชน์ทด-แทนระยะสั้นจากการสูญเสียรายได้ชั่วคราว ส่วนกรณีทุพพลภาพ ชราภาพ และการเสียชีวิตของหัวหน้าครอบครัวจัดเป็นประโยชน์ทดแทนระยะยาว.การประกันสุขภาพในระบบประกันสังคมไทยมีการคุ้มครองกรณีเจ็บปุวย โดยครอบคลุมการรักษาพยาบาลอันจ าแนกได้เป็น ๒ กรณี ได้แก่ (๑) กรณีเจ็บปุวยทั่วไปและการประสบอันตรายที่ไม่เนื่อง-จากการท างาน ซึ่งคุ้มครองด้วยกองทุนประกันสังคม และ (๒) กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยที่เนื่อง-จากการท างาน ซึ่งคุ้มครองด้วยกองทุนเงินทดแทน.การรักษาพยาบาลกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยที่ไม่เนื่องจากการท างานประโยชน์ทดแทนกรณีรักษาพยาบาลมีขึ้นเพื่อรักษา ฟื้นฟู ปรับปรุงสุขภาพของบุคคลที่อยู่ในความคุ้มครอง รวมทั้งคุ้มครองความสามารถในการท างาน ตลอดจนสนองตอบความจ าเป็นของบุคคลแต่ละคน.ประโยชน์ทดแทนกรณีนี้ประกอบด้วยการตรวจวินิจฉัย การบ าบัดรักษา และการฟื้นฟูสมรรถภาพ รวมทั้งยาเวชภัณฑ์ และอุปกรณ์การแพทย์ต่างๆ ทั้งทางเวชกรรมและทางทันตกรรม ทั้งกรณีผู้ปุวยนอกและผู้ปุวยในและทั้งในสถานพยาบาลและนอกสถานพยาบาล.เนื่องจากค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลมักมีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง การประกันสังคมจึงมักจ ากัดช่วงเวลาของการรักษาพยาบาล (เช่น เจ็บปุวยครั้งหนึ่งไม่เกิน ๒๖ สัปดาห์) และบางโครงการก าหนดระยะเวลาการเกิดสิทธิเบื้องต้นด้วย.การบริหารจัดการบริการรักษาพยาบาลในการประกันสังคมท าได้ ๒ วิธี ได้แก่ วิธีการโดยตรงและวิธีการโดยอ้อม. ในระบบที่ใช้วิธีการโดยตรงซึ่งเป็นวิธีการสามัญที่สุด คือองค์กรในการประกันสังคมจัดตั้งสถานพยาบาลเอง และมีการท าสัญญากับสถานประกอบการในการจัดหาสิ่งอ านวยความสะดวกเพิ่มเติมบางครั้งอุปกรณ์การแพทย์ของนายจ้างเช่นในโรงงาน จะได้รับอนุญาตให้น ามาประเมินเพื่อปรับเงินสมทบ.ส่วนในระบบที่ใช้วิธีการโดยอ้อม การประกันสังคมจะท าสัญญากับสถานพยาบาลทั้งเอกชนและของรัฐเพื่อให้บริการรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตน โดยผู้ปุวยอาจจ่ายเงินไปก่อนและน าใบเสร็จรับเงินมาเบิกคืน หรือองค์กรประกันสังคมจ่ายโดยตรงให้กับสถานพยาบาล และในบางโครงการอาจให้ผู้รับบริการร่วมจ่ายด้วย เพื่อเพิ่มรายได้และตรวจสอบการบริการสุขภาพ.ประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตรายจากการท างาน (employment injury benefit)ประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตรายจากการท างาน เป็นสิ่งที่ต้องท ากันโดยทั่วไปในการประ-กันสังคม. กฎหมายในระยะแรกๆ มักจะใช้ค าว่า “ค่าชดเชยแก่ลูกจ้าง” (workmen’s compensation) ในกรณีการเจ็บปุวยจากการท างานส่งผลให้เป็นผู้ไร้ความสามารถ ซึ่งอาจเป็นชั่วคราวหรือถาวร หรือพิการโดยสิ้นเชิงหรือบางส่วน. ในระยะหลังมักใช้ว่า “การประสบอันตรายจากการท างาน” (employment injuries) ซึ่งครอบคลุมผลอันเกิดจากการบาดเจ็บอันมีสาเหตุจากท างานและโรคจากการประกอบอาชีพ รวมทั้งการไร้ความสามารถเฉียบพลัน รวมทั้งความพิการซึ่งอาจเป็นระยะยาว ตลอดจนประโยชน์ทดแทนแก่ผู้อยู่ในอุปการะด้วย.บทที่ ๖ การประกันสุขภาพในระบบประกันสังคม ๗๗

ในการอุตสาหกรรมระยะต้นๆ สภาพแวดล้อมการท างานมีข้อบกพร่อง คนงานที่ประสบอันตรายมักตกอยู่ในภาวะเสียเปรียบ จึงจ าเป็นต้องก าหนดหลักบางประการเพื่อบรรเทาผลการเจ็บปุวยจากการท างานให้มีการตัดสินที่เป็นธรรมและเท่าเทียม โดยไม่ต้องตั้งค าถามว่าใครผิดไม่ว่าเป็นนายจ้าง ลูกจ้าง หรือบุคคลอื่น. มีการก าหนดจ านวนเงินค่าชดเชยและค่ารักษาพยาบาลที่เหมาะสม แล้วคิดเงินจากนาย-จ้าง โดยลูกจ้างสามารถถอนเงินค่าจ้างบางส่วนออกมาได้.ในปัจจุบัน กฎหมายประเทศต่างๆ มักก าหนดขึ้นจากสมมุติฐานที่ให้ประโยชน์แก่ลูกจ้างที่ประสบอันตราย. การก าหนดโรคจากการท างานอาจก าหนดแบบทั่วๆ ไป โดยเว้นบางโรคไว้ให้ตัดสินใจเป็นการเฉพาะราย หรือตามรายโรคและอาชีพที่เป็นสาเหตุ หรือผสมผสานวิธีทั้งสองดังกล่าวเข้าด้วยกัน. ระบบตามรายโรคและอาชีพมีประโยชน์ในการพิจารณาโดยอัตโนมัติ. อย่างไรก็ตามเนื่องจากเทคโนโลยีมีการพัฒนาเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา จึงต้องมีการปรับปรุงรายโรคและอาชีพอย่างสม่ าเสมอ โดยไม่จ าเป็นต้องแก้ไขกฎหมายให้มีเนื้อหามากขึ้น.โดยทั่วไป ประโยชน์ทดแทนค่ารักษาพยาบาลกรณีประสบอันตรายจากการท างานมักมีขอบเขตกว้างกว่าประโยชน์ทดแทนกรณีเจ็บปุวยทั่วไป รวมทั้งเป็นความรับผิดชอบของนายจ้างโดยไม่มีการออกค่าใช้จ่ายร่วมกันและไม่มีการจ ากัดช่วงเวลา ตลอดจนยังขยายความคุ้มครองครอบคลุมถึงอวัยวะเทียมและแว่นตาด้วย.การจ่ายประโยชน์ทดแทนกรณีพิการก็มักสูงกว่าและจ่ายให้ระยะยาวกว่ากรณีเจ็บปุวยทั่วไป โดยจ าแนกตามการวินิจฉัยของแพทย์เป็นการพิการชั่วคราวหรือการพิการถาวร. กรณีพิการโดยสิ้นเชิง อัตราประโยชน์ทดแทนที่ก าหนดเป็นตัวเงินมักจ่ายให้มากกว่าที่ก าหนดในมาตรฐานระหว่างประ-เทศ. ส่วนกรณีพิการบางส่วนจ านวนเงินที่จ่ายมักเป็นสัดส่วนร้อยละของความพิการโดยสิ้น -เชิง. ในกรณีที่ระดับความพิการน้อยมาก ทั้งลูกจ้างและผู้บริหารโครงการมักประสงค์เปลี่ยนประโยชน์ทดแทนเป็นเงินก้อน. กรณีผู้พิการจ าเป็นต้องได้รับการดูแลจากบุคคลอื่นในกิจกรรมชีวิตประจ าวัน ก็ต้องมีการจ่ายเบี้ยเลี้ยงให้เพื่อการดูแลในอัตราที่ก าหนดตามร้อยละของรายได้ ตลอดจนมีประโยชน์ทดแทนส าหรับผู้อยู่ในอุปการะด้วย.การประกันสังคมในประเทศไทยในประเทศไทยได้ริเริ่มให้มีกฎหมายว่าด้วยการประกันสังคมตั้งแต่ พ.ศ. ๒๔๙๕ ในสมัยจอมพลแปลกพิบูลสงคราม เป็นนายกรัฐมนตรี แต่เนื่องจากมีผู้คัดค้านหลายฝุาย รัฐบาลในสมัยนั้นจึงระงับการใช้บังคับกฎหมายดังกล่าวอย่างไม่มีก าหนด. ต่อมาในขณะการเตรียมร่างกฎหมายเพื่อใช้แทนกฎหมายแรงงานฉบับแรกที่ถูกยกเลิกไป นักวิชาการได้เสนอให้มีกองทุนเงินทดแทนเพื่อการดูแลลูกจ้างกรณีประ-สบอันตรายจากการท างานให้แก่นายจ้าง โดยบรรจุไว้ในกฎหมายแรงงานฉบับที่ ๒ รวมทั้งได้มีประกาศคณะปฏิบัติฉบับที่ ๑๐๓ ลงวันที่ ๑๖ มีนาคม ๒๕๑๕ ก าหนดให้มีกองทุนเงินทดแทนเพื่อจ่ายเงินทดแทนแก่ลูกจ้างแทนนายจ้าง ในกรณีที่ลูกจ้างประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยเนื่องจากการท างาน. การด าเนินการดังกล่าวนี้ถือเป็นส่วนหนึ่งของการประกันสังคม โดยได้มีการจัดตั้งส านักงานกองทุนเงินทดแทนขึ้นในกรมแรงงาน กระทรวงมหาดไทย ซึ่งเริ่มด าเนินการตั้งแต่วันที่ ๑ มกราคม ๒๕๑๗ อันนับเป็นการเริ่มการประกันสังคมส่วนหนึ่งแต่ยังไม่เต็มรูป.ต่อมาเมื่อพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ มีผลบังคับใช้ และได้มีการจัดตั้งส านักงานประกันสังคมขึ้น จึงได้มีการโอนส านักงานกองทุนเงินทดแทนมารวมไว้ด้วยกัน และได้มีการตราพระราช-บัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗ มาใช้บังคับแทนประกาศคณะปฏิวัติฉบับที่ ๑๐๓. กฎหมายฉบับดังกล่าวนี้ได้ให้สิทธิประโยชน์ทั้งฝุายนายจ้างและลูกจ้าง ได้แก่ การลดอัตราเงินสมทบจากไม่เกินร้อยละ ๑๐ เป็นไม่เกินร้อยละ ๕ ของค่าจ้าง การเพิ่มค่าทดแทนกรณีทุพพลภาพจาก ๑๐ ปีเป็น ๑๕ ปี การเพิ่มค่าทดแทนกรณีตายจาก ๕ ปีเป็น ๘ ปี เป็นต้น.๗๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

กองทุนเงินทดแทน (Workmen Compensation Fund : WCF)กองทุนเงินทดแทน คือกองทุนที่ให้การประกันการประสบอันตราย รวมทั้งโรคหรือการเจ็บปุวยอันเนื่องจากการท างาน. การประกันดังกล่าวนี้ถือหลักว่า การสูญเสียรายได้อันเกิดจากการท างานต้องได้-รับการชดเชยจากนายจ้างหรือเจ้าของกิจการ. ความมุ่งหมายของการประกันประเภทนี้จึงแตกต่างจากการประกันประเภทอื่น คือนอกจากคุ้มครองค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลและการอ านวยความสะดวกในการรับ–ส่งเข้ารับการรักษาพยาบาลแล้ว ยังรวมถึงการได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ซึ่งจ่ายชดเชยให้แก่ลูกจ้างที่ต้องขาดรายได้ลงไปในช่วงระยะเวลาที่ต้องหยุดงานเพื่อรักษาพยาบาล ตลอดจนมีเงินชดเชยความพิการทุพพลภาพ ซึ่งจ่ายให้ในกรณีที่ต้องประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยด้วยโรคอันเกิดจากการท างานถึงพิการทุพพลภาพ ตามภาวะทุพพลภาพที่ท าให้สมรรถภาพการท างานของร่างกายต้องสูญเสียไป.การออกแบบระบบกองทุนเงินทดแทนก. ความคุ้มครองตามพระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗ กองทุนเงินทดแทนให้ความคุ้มครองลูกจ้างในสถานประกอบการที่มีลูกจ้างตั้งแต่ ๑ คนขึ้นไป อย่างไรก็ตามพระราชบัญญัติดังกล่าวนี้ไม่ใช้บังคับแก่ (๑) ราช-การส่วนกลาง ราชการส่วนภูมิภาค และราชการส่วนท้องถิ่น * , (๒) รัฐวิสาหกิจตามกฎหมายว่าด้วยพนัก-งานรัฐวิสาหกิจสัมพันธ์, (๓) กิจการเพาะปลูก ประมง ปุาไม้ และเลี้ยงสัตว์ ซึ่งมิได้ใช้ลูกจ้างตลอดปี และไม่มีงานลักษณะอื่นรวมอยู่ด้วย, (๔) กิจการโรงเรียนเอกชน ตามกฎหมายว่าด้วยโรงเรียนเอกชน, (๕) กิจ-การที่มิได้มีวัตถุประสงค์เพื่อแสวงหาก าไรในทางเศรษฐกิจ, (๖) กิจการที่นายจ้าง จ้างไว้เพื่อท างานอันมีลักษณะเป็นครั้งคราว เป็นการจรหรือเป็นไปตามฤดูกาล, (๗) กิจการของนายจ้างที่เป็นบุคคลธรรมดา ซึ่งงานที่ลูกจ้างท านั้นมิได้มีการประกอบธุรกิจรวมอยู่ด้วย, และ (๘) กิจกรรมของนายจ้าง ซึ่งประกอบการ-ค้าเร่ และการค้าแผงลอย.ข. แหล่งเงินกองทุนเงินทดแทนประกอบด้วยเงินสมทบหลักซึ่งเรียกเก็บจากนายจ้างในอัตราร้อยละ ๐.๒ – ๑ ของค่าจ้างตามความเสี่ยงภัยของประเภทกิจการ และเงินสมทบตามค่าประสบการณ์ซึ่งลดหรือเพิ่มจากอัตราหลักโดยพิจารณาจากอัตราส่วนการสูญเสียหรือการเบิกเงินทดแทนจากกองทุนเงินทดแทน. ทั้งนี้ค่า-จ้างสูงสุดที่น ามาค านวณเงินสมทบต้องไม่เกินเดือนละ ๒๐,๐๐๐ บาท หรือปีละไม่เกิน ๒๔๐,๐๐๐ บาท.ค. การบริหารจัดการระบบการบริหารจัดการตามพระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗ มีคณะกรรมการ ๒ คณะ ได้แก่ (๑)คณะกรรมการกองทุนเงินทดแทน และ (๒) คณะกรรมการการแพทย์.คณะกรรมการกองทุนเงินทดแทน มีเลขาธิการส านักงานประกันสังคมเป็นประธานกรรมการ และมีคณะกรรมการไตรภาคีประกอบด้วย (๑) ผู้แทนฝุายนายจ้าง ๓ คน (๒) ผู้แทนฝุายลูกจ้าง ๓ คน และ (๓)กรรมการผู้ทรงคุณวุฒิซึ่งรัฐมนตรีว่าการกระทรวงแรงงานแต่งตั้งจากผู้ที่มีความเชี่ยวชาญทางแพทย-ศาสตร์นิติศาสตร์ เศรษฐศาสตร์ การคลัง ประกันสังคม หรือประกันภัยอีกไม่เกิน ๖ คน โดยมีผู้แทนส านักงานประกันสังคมเป็นกรรมการและเลขานุการ. กรรมการดังกล่าวมีวาระการด ารงต าแหน่งคราวละ ๒ ปี ไม่เกินสองวาระติดต่อกัน. คณะกรรมการดังกล่าวนี้มีอ านาจหน้าที่ในการเสนอความเห็นต่อรัฐมนตรีเกี่ยวกับนโยบาย*ในการปฏิบัติราชการหรือการช่วยเหลือราชการ ได้รับความคุ้มครองตามพระราชบัญญัติสงเคราะห์ข้าราชการผู้ได้รับอันตรายหรือการปุวยเจ็บเพราะเหตุปฏิบัติราชการ พ.ศ. ๒๕๔๖ และพระราชบัญญัติสงเคราะห์ผู้ประสบภัยเนื่องจากการช่วยเหลือราชการ การปฏิบัติงานของชาติหรือการปฏิบัติหน้าที่มนุษยธรรม พ.ศ. ๒๕๔๓บทที่ ๖ การประกันสุขภาพในระบบประกันสังคม ๗๙

การบริหารกองทุนและการจ่ายเงินทดแทน ตลอดจนให้ความเห็นในการออกกฎกระทรวงและระเบียบต่าง ๆรวมถึงการวางระเบียบเกี่ยวกับการรับเงิน การจ่ายเงิน การเก็บรักษาเงินกองทุน การจัดหาผลประโยชน์ของกองทุน และการพิจารณาวินิจฉัยอุทธรณ์.คณะกรรมการการแพทย์ ประกอบด้วยบุคคลที่รัฐมนตรีแต่งตั้งจากผู้มีความรู้ความช านาญในการประกอบวิชาชีพเวชกรรมสาขาต่างๆ จ านวนไม่เกิน ๑๕ คน มีวาระการด ารงต าแหน่งเช่นเดียวกับคณะ-กรรมการกองทุนเงินทดแทน และมีข้าราชการส านักงานประกันสังคมเป็นกรรมการและเลขานุการ.คณะกรรมการการแพทย์มีอ านาจหน้าที่ในการเสนอความเห็นต่อคณะกรรมการกองทุนเงินทดแทนเกี่ยว-กับการด าเนินงานรักษาพยาบาล ให้ค าปรึกษาแนะน าในทางการแพทย์ รวมถึงการให้ความเห็นในการออกกฎกระทรวงที่เกี่ยวข้อง.ง. วิธีการจ่ายค่ารักษาพยาบาลกองทุนเงินทดแทนจ่ายค่ารักษาพยาบาลด้วยวิธีการจ่ายตามรายบริการ โดยให้นายจ้างทดรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน แล้วน าใบเสร็จรับเงินเบิกคืนจากส านักงานประกันสังคม. อย่างไรก็ตาม หากนายจ้างส่งลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาลจากสถานพยาบาลในความตกลงของกองทุนเงินทดแทน สถานพยาบาลดังกล่าวอาจเบิกค่าใช้จ่ายจากส านักงานประกันสังคมโดยตรงก็ได้. ใน พ.ศ. ๒๕๕๔ มีสถานพยาบาลในความตกลงของกองทุนเงินทดแทนจ านวน ๑,๐๙๙ แห่ง ประกอบด้วยสถานพยาบาลรัฐ ๘๗๕ แห่ง และสถานพยาบาลเอกชน ๒๒๔ แห่ง. สถานพยาบาลดังกล่าวนี้เป็นสถานพยาบาลระดับสูงที่เข้าร่วมการประกันสังคม ๒๔๓ แห่ง สถานพยาบาลระดับสูงที่ไม่ได้เข้าร่วมการประกันสังคม ๓๘ แห่ง สถานพยาบาลระดับต้น ๘๒๐ แห่ง และสถานพยาบาลที่ไม่รับผู้ปุวยไว้ค้างคืน ๖๑ แห่ง.จ. สิทธิการได้รับค่าทดแทนลูกจ้างที่ประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยเนื่องจากการท างานมีสิทธิได้รับค่าทดแทนเป็นค่ารักษา-พยาบาลไม่เกิน ๓๐๐,๐๐๐ บาทต่อครั้ง จ าแนกเป็น:-(๑) ค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจ าเป็นแต่ไม่เกิน ๔๕,๐๐๐ บาท(๒) กรณีที่ค่ารักษาพยาบาลตาม (๑) ไม่เพียงพอ มีสิทธิเบิกตามที่จ่ายจริงตามความจ าเป็นไม่เกิน๖๕,๐๐๐ บาท ส าหรับการประสบอันตราย ๗ ประเภทที่มีลักษณะตามที่ก าหนดไว้ในกฎกระ-ทรวงซึ่งออกตามความในพระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗ ก าหนดอัตราค่ารักษาพยาบาลที่ให้นายจ้างจ่ายตามพระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗ และ พ.ศ. ๒๕๕๑(๓) กรณีที่ค่ารักษาพยาบาลตาม (๒) ไม่เพียงพอ อาจเบิกค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจ าเป็นเพิ่มขึ้นได้อีก แต่เมื่อรวมค่ารักษาพยาบาลตาม (๑) และ (๒) แล้วต้องไม่เกิน ๒๐๐,๐๐๐ บาท ส าหรับการประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยของลูกจ้างที่มีลักษณะตามที่ก าหนดไว้ในกฎกระทรวงซึ่งออกตามความในพระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗ ก าหนดอัตราค่ารักษาพยาบาลที่ให้นายจ้างจ่ายตามพระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗ และ พ.ศ. ๒๕๔๘(๔) กรณีค่ารักษาพยาบาลที่จ่ายตามข้อ (๓) แล้ว ยังไม่เพียงพอ ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลดัง-กล่าวเท่าที่จ่ายจริงตามความจ าเป็น แต่รวมทั้งสิ้นไม่เกิน ๓๐๐,๐๐๐ บาท โดยให้คณะกรรมการการแพทย์พิจารณาและคณะกรรมการกองทุนเงินทดแทนให้ความเห็นชอบ.นอกจากค่ารักษาพยาบาลดังกล่าวแล้ว ลูกจ้างมีสิทธิได้รับค่าทดแทนในอัตราร้อยละ ๖๐ ของค่าจ้างในกรณีที่ (๑) ต้องหยุดงานเพื่อพักรักษาตัวติดต่อกัน ๓ วันขึ้นไปแต่ไม่เกิน ๑ ปี, (๒) สูญเสียอวัยวะตั้งแต่ ๒เดือนขึ้นไปถึงไม่เกิน ๑๐ ปี, (๓) ทุพพลภาพไม่เกิน ๑๕ ปี หรือ (๔) ตายหรือสูญหายไม่เกิน ๘ ปี.๘๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

กองทุนประกันสังคมการออกแบบระบบกองทุนประกันสังคมก. ความคุ้มครองกฎหมายว่าด้วยประกันสังคมบัญญัติให้ลูกจ้างที่อยู่ในข่ายบังคับแห่งกฎหมายดังกล่าวนี้ต้องเป็น“ผู้ประกันตน” อันได้แก่ ผู้ซึ่งจ่ายเงินสมทบอันก่อให้เกิดสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนตามกฎหมาย. นับตั้งแต่พ.ศ. ๒๕๔๕ เป็นต้นมา กองทุนประกันสังคมครอบคลุมลูกจ้างที่ท างานในสถานประกอบการที่มีลูกจ้างตั้งแต่๑ คนขึ้นไป โดยลูกจ้างต้องมีอายุไม่ต่ ากว่า ๑๕ ปีบริบูรณ์และไม่เกิน ๖๐ ปีบริบูรณ์ เว้นแต่กรณีผู้ประกันตนใดมีอายุเกิน ๖๐ ปีบริบูรณ์แล้วแต่ยังเป็นลูกจ้างอยู่ ก็ให้ถือว่าผู้นั้นยังเป็นผู้ประกันตนต่อไป. ทั้งนี้สถานประ-กอบการที่อยู่ในข่ายบังคับต้องยื่นแบบรายการตามที่กฎหมายก าหนดต่อส านักงานประกันสังคมภายใน ๓๐ วันนับแต่วันที่ลูกจ้างนั้นเป็นผู้ประกันตน.อย่างไรก็ตาม กฎหมายว่าด้วยประกันสังคมดังกล่าว ในปัจจุบันไม่ใช้บังคับแก่บุคคลดังต่อไปนี้:-(๑) ข้าราชการ ลูกจ้างประจ า ลูกจ้างชั่วคราวรายวัน และลูกจ้างชั่วคราวรายชั่วโมงของราชการส่วน-กลางราชการส่วนภูมิภาค และส่วนราชการท้องถิ่น ยกเว้นลูกจ้างชั่วคราวรายเดือน(๒) ลูกจ้างของรัฐบาลต่างประเทศหรือองค์การระหว่างประเทศ(๓) ลูกจ้างของนายจ้างที่มีส านักงานในประเทศ และไปประจ าท างานในต่างประเทศ(๔) ครูหรือครูใหญ่ของโรงเรียนเอกชนตามกฎหมายว่าด้วยโรงเรียนเอกชน(๕) นักเรียน นักเรียนพยาบาล นิสิต หรือนักศึกษาหรือแพทย์ฝึกหัด ซึ่งเป็นลูกจ้างของโรงเรียนมหา-วิทยาลัยหรือโรงพยาบาล(๖) กิจการหรือลูกจ้างอื่นตามที่ก าหนดในพระราชกฤษฎีกา ได้แก่ ลูกจ้างเนติบัณฑิตยสภา, ลูกจ้างของสถาบันวิจัยจุฬาภรณ์, ลูกจ้างของสภากาชาดไทย, ลูกจ้างของส านักงานพัฒนาวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีแห่งชาติ, ลูกจ้างของรัฐวิสาหกิจตามกฎหมายว่าด้วยแรงงานรัฐวิสาหกิจสัมพันธ์, ลูกจ้างของกิจการเพาะปลูก ประมง ปุาไม้ และเลี้ยงสัตว์ ซึ่งมิได้ใช้ลูกจ้างตลอดปี และไม่มีงานลักษณะอื่นรวมอยู่ด้วย, ลูกจ้างของนายจ้างที่จ้างไว้เพื่อท างานอันมีลักษณะเป็นครั้งคราวเป็นการจรหรือเป็นไปตามฤดูกาล, ลูกจ้างของนายจ้างที่เป็นบุคคลธรรมดาซึ่งงานที่ท านั้นมิได้มีการประ-กอบธุรกิจรวมอยู่ด้วย และลูกจ้างของนายจ้างซึ่งประกอบการค้าเร่หรือการค้าแผงลอย.ข. ประเภทของผู้ประกันตนตามกฎหมายว่าด้วยประกันสังคมจ าแนกผู้ประกันตนเป็น ๒ ประเภท ดังต่อไปนี้:-(๑) ผู้ประกันตนภาคบังคับ (มาตรา ๓๓) ได้แก่ ผู้ที่เป็นลูกจ้างในสถานประกอบการที่กฎหมายบัญญัติให้ต้องเป็นผู้ประกันตน. ทั้งนี้กฎหมายบัญญัติให้ความเป็นผู้ประกันตนดังกล่าวนี้สิ้นสุดลงเมื่อผู้นั้นถึงแก่ความตายหรือสิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง.บทที่ ๖ การประกันสุขภาพในระบบประกันสังคม ๘๑

ตารางที่ ๖.๑ อัตราการจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมประเภทประโยชน์ทดแทนอัตราเงินสมทบ (ร้อยละ)นายจ้าง ลูกจ้าง รัฐบาล รวมเจ็บปุวยที่ไม่เนื่องจากการท างาน คลอดบุตร ทุพพลภาพ และตาย ๑.๕ ๑.๕ ๑.๕ ๔.๕สงเคราะห์บุตร ชราภาพ ๓ ๓ ๑ ๗ว่างงาน ๐.๕ ๐.๕ ๐.๒๕ ๑.๒๕รวม ๕ ๕ ๒.๗๕ ๑๒.๗๕(๒) ผู้ประกันตนภาคสมัครใจ มี ๒ ประเภทย่อย ได้แก่ ผู้ประกันตนต่อตามมาตรา ๓๙ * และผู้ประกัน-ตนโดยสมัครใจตามมาตรา ๔๐.ก. ผู้ประกันตนต่อ ได้แก่ ผู้ที่เคยเป็นผู้ประกันตนมาแล้วตามมาตรา ๓๓ และได้สิ้นสภาพการเป็นลูกจ้างตาม (๑) และมีความประสงค์เป็นผู้ประกันตนต่อไปตามมาตรา ๓๙ แห่งพระราช-บัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓. ทั้งนี้กฎหมายดังกล่าวก าหนดหลักเกณฑ์และเงื่อนไขไว้ว่า ผู้จะเป็นผู้ประกันตนต่อได้นั้นต้องเป็นผู้ที่ได้ส่งเงินสมทบมาก่อนแล้วเป็นเวลาไม่น้อยกว่า ๑๒ เดือน และต้องยื่นสมัครได้ภายใน ๖ เดือนนับแต่ได้สิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง.ข. ผู้ประกันตนโดยสมัครใจ ได้แก่ ผู้ที่ไม่อยู่ในข่ายบังคับแห่งกฎหมายว่าด้วยประกันสังคมและไม่ใช่ผู้ประกันตนต่อตามมาตรา ๓๙ แต่มีความประสงค์จะเป็นผู้ประกันตน. ทั้งนี้มีพระราช-กฤษฎีกาซึ่งออกตามกฎหมายดังกล่าวก าหนดหลักเกณฑ์และเงื่อนไขไว้ว่า ผู้จะเป็นผู้สมัครประกันตนนั้นต้องมีอายุไม่ต่ ากว่า ๑๕ ปีบริบูรณ์และไม่เกิน ๖๐ ปีบริบูรณ์ ไม่เป็นผู้ทุพพลภาพ รวมทั้งไม่เป็นโรควัณโรคในระยะอันตราย ไม่เป็นโรคพิษสุราเรื้อรัง และไม่เป็นโรคที่อยู่ระหว่างการรักษาตลอดจนไม่อยู่ในสภาพการใช้เครื่องช่วยชีวิต.ค. แหล่งเงินกองทุนประกันสังคมที่ใช้เป็นทุนใช้จ่ายให้ผู้ประกันตนได้รับประโยชน์ทดแทนนั้น กฎหมายบัญญัติให้รัฐบาล นายจ้าง และผู้ประกันตนภาคบังคับต้องส่งเงินสมทบเข้ากองทุน ในปัจจุบันมีกฎกระ-ทรวงก าหนดอัตราเงินสมทบจ าแนกตามประเภทประโยชน์ทดแทนส าหรับกรณีต่างๆ ดังตารางที่ ๖.๑.ทั้งนี้ เงินสมทบในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยที่ไม่เนื่องจากการท างาน คลอดบุตร ทุพพลภาพและตาย (รวมร้อยละ ๑.๕) ส านักงานประกันสังคมได้จ าแนกเป็นอัตราเงินสมทบย่อยเพื่อใช้ในการบริหารประโยชน์ทดแทนแต่ละประเภทย่อยในอัตรา ๐.๘๘, ๐.๔๔, ๐.๐๖ และ ๐.๑๒ ตามล าดับ.ค่าจ้างที่น ามาค านวณเงินสมทบดังกล่าวได้ก าหนดขั้นต่ าไว้ต้องไม่ต่ ากว่า ๑,๖๕๐ บาท/เดือน และสูงสุดไม่เกิน ๑๕,๐๐๐ บาท/เดือน ดังนั้นเดือนใดที่ผู้ประกันตนได้รับค่าจ้างรวมแล้วต่ ากว่า ๑,๖๕๐บาท ให้ค านวณเงินสมทบจากจ านวน ๑,๖๕๐ บาท. ส่วนผู้ประกันตนต่อตามมาตรา ๓๙ เนื่องจากผู้ประ-กันตนต่อดังกล่าวนี้ไม่มีนายจ้างอีกต่อไป จึงต้องส่งเงินสมทบในอัตราร้อยละ ๙ ของจ านวนเงินที่ใช้ในการค านวณเงินสมทบซึ่งค านวณจากค่าจ้างเฉลี่ยของผู้ประกันตนที่สิ้นสภาพการจ้างใน พ.ศ. ๒๕๔๗ โดยจ านวนเงินดังกล่าวให้ก าหนดในกฎกระทรวงและได้ใช้มาจนถึงปัจจุบัน (พ.ศ.๒๕๕๔) ในจ านวนเดือนละ ๔๓๒ บาทในปัจจุบัน (พ.ศ.๒๕๕๔) โดยค านวณจากค่าจ้างเฉลี่ยของผู้ประกันตนที่สิ้นสภาพการจ้างใน พ.ศ. ๒๕๓๗ (เดือนละ ๔,๘๐๐.-* มาตรา ๓๙* ผู้ใดเคยเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๓ โดยจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่าสิบสองเดือน และต่อมาความเป็นผู้ประกันตนได้สิ้นสุดลงตามมาตรา ๓๘ (๒) ถ้าผู้นั้นประสงค์จะเป็นผู้ประกันตนต่อไป ให้แสดงความจ านงต่อส านักงานตามระเบียบที่เลขาธิการก าหนดภายในหกเดือนนับแต่วันสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตน (มาตรา ๓๙ แก้ไขโดยพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ ๒) พ.ศ. ๒๕๓๗)๘๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

บาท) ครอบคลุมประโยชน์ทดแทน ๖ กรณี ได้แก่ กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวย ทุพพลภาพ และตายที่ไม่เนื่องจากการท างาน รวมทั้งกรณีคลอดบุตรรวมร้อยละ ๓ และกรณีสงเคราะห์บุตรและชราภาพร้อยละ ๖ แต่ไม่ครอบคลุมกรณีว่างงานเนื่องจากผู้ประกันตนต่อดังกล่าวนี้ไม่ได้เป็นลูกจ้างในสถานประกอบการแล้ว.กรณีผู้สมัครประกันตนตามมาตรา ๔๐ หากจ่ายเงินสมทบ ๑๐๐ บาท (ประชาชนจ่าย ๗๐ บาท/เดือนและรัฐบาลร่วมจ่ายในปีแรก ๓๐ บาท/เดือน) จะได้รับความคุ้มครอง ๓ กรณี ได้แก่ (๑) เงินทด-แทนการขาดรายได้เมื่อมีการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลตั้งแต่ ๒ วันขึ้นไป, (๒) กรณีทุพพลภาพ และ (๓) กรณีเสียชีวิต. แต่หากจ่ายเงินสมทบเพิ่มเป็น ๑๕๐ บาท (ประชาชนจ่าย ๑๐๐ บาท/เดือน และรัฐบาลร่วมจ่ายในปีแรก ๕๐ บาท/เดือน) ก็จะได้รับความคุ้มครองกรณีชราภาพด้วย.นอกจาก (๑) เงินสมทบจากรัฐบาล นายจ้าง และผู้ประกันตนดังกล่าวข้างต้นแล้ว กองทุนประ-กันสังคมยังอาจมี (๒) เงินเพิ่มตามมาตรา ๓๙ มาตรา ๔๙ และมาตรา ๕๓ รวมทั้ง (๓) ผลประโยชน์ของกองทุนตามมาตรา ๒๖, (๔) เงินค่าธรรมเนียมตามมาตรา ๔๕, (๕) เงินที่ได้รับจากการบริจาคหรือเงินอุดหนุน, (๖) เงินที่ตกเป็นของกองทุนตามมาตรา ๔๗ มาตรา ๔๗ ทวิ มาตรา ๕๐ มาตรา ๕๓ และมาตรา ๕๖, (๗) เงินอุดหนุนหรือเงินทดรองราชการที่รัฐบาลจ่ายตามมาตรา ๒๔ วรรคสาม, (๘) เงินค่าปรับที่ได้จากการเปรียบเทียบตามมาตรา ๑๐๒, และ (๙) รายได้อื่น.ง. กลไกการบริหาร: คณะกรรมการไตรภาคีตามกฎหมายว่าด้วยประกันสังคมบัญญัติให้มีคณะกรรมการในการบริหารระบบประกันสังคม ๓ คณะได้แก่ คณะกรรมการประกันสังคม, คณะกรรมการการแพทย์ และคณะกรรมการอุทธรณ์.คณะกรรมการประกันสังคมประกอบด้วย (๑) กรรมการโดยต าแหน่ง ได้แก่ ปลัดกระทรวงแรง-งานเป็นประธานกรรมการ, ผู้แทนกระทรวงการคลัง, ผู้แทนกระทรวงสาธารณสุข และผู้แทนส านักงบ-ประมาณ;กับ (๒) ผู้แทนฝุายนายจ้าง และ (๓) ผู้แทนฝุายลูกจ้างที่รัฐมนตรีแต่งตั้งอีกฝุายละ ๕ คน โดยมีเลขาธิการส านักงานประกันสังคมเป็นกรรมการและเลขานุการ. นอกจากนี้รัฐมนตรีอาจแต่งตั้งผู้ทรงคุณ-วุฒิอีกไม่เกิน ๕คนให้เป็นที่ปรึกษาของคณะกรรมการก็ได้ ซึ่งในจ านวนนี้อย่างน้อยต้องเป็นผู้ทรงคุณวุฒิทางระบบงานประกันสังคม, ผู้ทรงคุณวุฒิทางการแรงงาน, ผู้ทรงคุณวุฒิทางการแพทย์, ผู้ทรงคุณวุฒิทางกฎหมาย และผู้ทรงคุณวุฒิอื่น. ทั้งนี้ ทั้งกรรมการผู้แทนฝุายนายจ้าง ผู้แทนฝุายลูกจ้าง และที่ปรึกษาจะอยู่ในต าแหน่งได้คราวละ ๒ ปี และอาจได้รับการแต่งตั้งอีกได้ แต่จะแต่งตั้งติดต่อกันเกิน ๒ วาระไม่ได้.คณะกรรมการประกันสังคมมีอ านาจหน้าที่ (๑) เสนอความเห็นต่อรัฐมนตรีเกี่ยวกับนโยบายและมาตรการในการประกันสังคม, (๒) พิจารณาให้ความเห็นต่อรัฐมนตรีในการตราพระราชกฤษฎีกาการออกกฎกระทรวง และระเบียบต่างๆ เพื่อด าเนินการตามกฎหมายว่าด้วยประกันสังคม, (๓) วางระเบียบ โดยความเห็นชอบของกระทรวงการคลัง เกี่ยวกับการรับเงิน การจ่ายเงิน และการเก็บรักษาเงินของกองทุน, (๔) วางระเบียบ โดยความเห็นชอบของกระทรวงการคลัง เกี่ยวกับการจัดหาผลประโยชน์ของกองทุน,(๕) พิจารณางบดุล รายงานการรับจ่ายเงินของกองทุน และรายงานผลการปฏิบัติงานประจ าปีของส านัก-งาน(๖) ให้ค าปรึกษาและแนะน าแก่คณะกรรมการอื่นหรือส านักงาน และ (๗) ปฏิบัติการอื่นใดตามที่กฎหมายประกันสังคมหรือกฎหมายอื่นบัญญัติให้เป็นอ านาจหน้าที่ของคณะกรรมการ หรือตามที่รัฐมนตรีมอบหมาย.นอกจากคณะกรรมการประกันสังคมแล้ว กฎหมายยังบัญญัติให้รัฐมนตรีกระทรวงแรงงานแต่งตั้งผู้ทรงคุณวุฒิในวิชาชีพเวชกรรมสาขาต่างๆ จ านวนไม่เกิน ๑๖ คน เป็นคณะกรรมการการแพทย์ ให้อยู่ในต าแหน่งได้คราวละ ๒ ปี และอาจได้รับการแต่งตั้งอีกได้ แต่จะแต่งตั้งติดต่อกันเกิน ๒ วาระไม่ได้เช่นกัน.คณะกรรมการการแพทย์นี้มีอ านาจหน้าที่ (๑) เสนอความเห็นต่อคณะกรรมการประกันสังคมเกี่ยวกับการด าเนินงานในการให้บริการทางการแพทย์ (๒) ก าหนดหลักเกณฑ์และอัตราส าหรับประโยชน์ทดแทนในการรับบทที่ ๖ การประกันสุขภาพในระบบประกันสังคม ๘๓

บริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตน (๓) เสนอความเห็นต่อคณะกรรมการเกี่ยวกับการออกกฎกระทรวงก าหนดโรคเรื้อรังที่ให้มีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้เกินกว่า ๑๘๐ วันแต่ไม่เกิน ๓๖๕ วัน (๔) ให้ค าปรึกษาและแนะน าในทางการแพทย์แก่คณะกรรมการประกันสังคม คณะกรรมการอุทธรณ์ และส านักงานประกันสังคม และ (๕) ปฏิบัติการอื่นตามที่กฎหมายบัญญัติให้เป็นอ านาจหน้าที่ของคณะกรรมการการแพทย์หรือตามที่รัฐมนตรีหรือคณะกรรมการประกันสังคมมอบหมาย.ส่วนคณะกรรมการอุทธรณ์ ประกอบด้วยประธานกรรมการ และกรรมการซึ่งรัฐมนตรีแต่งตั้งจากผู้ทรงคุณวุฒิทางกฎหมาย ทางระบบงานประกันสังคม ทางการแรงงาน และทางการแพทย์ รวมทั้งผู้แทนฝุายนายจ้างและผู้แทนฝุายลูกจ้างฝุายละ ๓ คน มีผู้แทนส านักงานประกันสังคมเป็นกรรมการและเลขานุ-การ โดยจ านวนรวมทั้งคณะแล้วต้องไม่เกิน ๑๓ คน มีระยะเวลาการด ารงต าแหน่งและการสิ้นสุดเช่น-เดียวกับคณะกรรมการประกันสังคม. คณะกรรมการนี้มีอ านาจหน้าที่ในการพิจารณาวินิจฉัยค าอุทธรณ์ของนายจ้างผู้ประกันตน หรือบุคคลซึ่งไม่พอใจค าสั่งของเลขาธิการหรือพนักงานเจ้าหน้าที่. นอกจากนี้ ในกรณีผู้อุทธรณ์ไม่พอใจค าวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์มีสิทธิน าคดีสู่ศาลแรงงานภายใน ๓๐ วัน นับแต่วันได้รับแจ้งค าวินิจฉัย.จ. การจ่ายค่าทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยที่ไม่เนื่องจากการท างานส านักงานประกันสังคมได้เลือกใช้ระบบเหมาจ่ายรายหัว (capitation payment) ให้แก่สถาน-พยาบาลเพื่อเป็นค่าทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน อันประกอบ-ด้วยค่าตรวจวินิจฉัยโรค ค่าบ าบัดทางการแพทย์ ค่ากินอยู่และรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล ค่ายาและค่าเวชภัณฑ์ ค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับส่งผู้ปุวย และค่าบริการอื่นที่จ าเป็น มาตั้งแต่เริ่มต้นระบบใน พ.ศ.๒๕๓๓ ซึ่งในขณะนั้นเป็นระบบที่ใหม่มากในประเทศไทย ก่อให้เกิดมีการโต้แย้งเป็นอย่างมากจากบุคลากรการแพทย์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งจากสถานพยาบาลเอกชน. อย่างไรก็ตามการตัดสินใจได้มีการพิจารณาอย่างรอบคอบ เนื่องจากอาจมีผลกระทบต่อความมั่นคงและเสถียรภาพทางการเงินของกองทุนประกันสังคมอย่างมาก ทั้งยังต้องค านึงด้วยว่า ระบบที่ใช้นั้นต้องเป็นระบบที่ผู้ประกันตนจะได้รับบริการที่ได้มาตรฐานและมีคุณภาพ.ในช่วงแรก การพิจารณาน าระบบเหมาจ่ายมาใช้นั้น ได้ค านึงถึงผลกระทบทางการเงินระหว่างระบบการจ่ายเงินตามรายบริการ (fee for services) และระบบเหมาจ่ายรายหัว (capitation) โดยใช้ฐานข้อมูลการเบิกจ่ายโดยเฉลี่ยของลูกจ้างในกองทุนเงินทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๒ ซึ่งพบว่า มีค่าใช้จ่ายผู้ปุวยนอกเฉลี่ย ๒๕๐บาท/ครั้ง และค่าใช้จ่ายผู้ปุวยในเฉลี่ย ๕๐๐ บาท/วัน. จากการตั้งสมมุติฐานว่า น่าจะมีการใช้บริการผู้ปุวยนอกเฉลี่ย ๓ ครั้ง/คน/ปี และผู้ปุวยในเฉลี่ย ๐.๕ วัน/คน/ปี รวมทั้งได้ประมาณการว่าจะมีผู้ประกันตนใน พ.ศ.๒๕๓๔ จ านวน ๑.๘ ล้านคน ดังนั้นเมื่อค านวณประโยชน์ทดแทนเฉพาะกรณีเจ็บปุวยอย่างเดียว โดยยังไม่รวมประโยชน์ทดแทนในรูปเงินสด ก็จะมีค่าใช้จ่ายสูงถึงกว่า ๒,๐๐๐ ล้านบาท ในขณะที่ประมาณการเงินสมทบ ๓ฝุายที่จะได้รับนั้นมีเพียง ๓,๐๐๐ ล้านบาท. นอกจากนั้นยังจะต้องมีต้นทุนค่าบริหารจัดการในการตรวจสอบเอกสารซึ่งประมาณการว่าอาจสูงถึง ๕.๖ ล้านครั้ง. ดังนั้นการตัดสินใจใช้ระบบเหมาจ่ายจึงเป็นผลสืบเนื่องมาจากข้อจ ากัดด้านเสถียรภาพของกองทุน ปัญหาอัตราก าลังเจ้าหน้าที่ งบประมาณ และเงินสมทบ.การค านวณอัตราค่าบริการสุขภาพเหมาจ่ายรายหัว ในระยะแรกวิเคราะห์จากอัตราการใช้บริการและต้นทุนค่าบริการผู้ปุวยนอกและผู้ปุวยในจากสถิติของกระทรวงสาธารณสุขใน พ.ศ. ๒๕๓๓ ซึ่งมีอัตราการใช้บริการผู้ปุวยนอก ๒.๒ ครั้ง/คน/ปี มีค่าใช้จ่ายเฉลี่ย ๑๕๐ บาท/ครั้ง/คน และอัตราการใช้บริการผู้ปุวยใน ๐.๓วัน/คน/ปี มีค่าใช้จ่ายเฉลี่ย ๕๐๐ บาท/วัน/คน จึงได้ประมาณการอัตราค่าบริการรักษาพยาบาลในระบบ๘๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ประกันสังคมจากข้อมูลดังกล่าวข้างต้น ท าให้ได้ค่าใช้จ่ายเฉลี่ย ๗๐๐ บาท/คน/ปี จาก (อัตราการใช้บริการผู้ปุวยนอก ๓ ครั้ง/คน/ปี x ค่าใช้จ่ายผู้ปุวยนอกเฉลี่ย ๑๕๐ บาท/ครั้ง/คน) + (อัตราการใช้บริการผู้ปุวยใน๐.๕ วัน/คน/ปี x ค่าใช้จ่ายผู้ปุวยในเฉลี่ย ๕๐๐ บาท/วัน/คน). ดังนั้นสถานพยาบาลรัฐจึงได้รับเงินเหมาจ่ายในอัตรา ๗๐๐ บาท/คน/ปี ส่วนสถานพยาบาลเอกชนซึ่งมีภาระต้องเสียภาษีเงินได้ ณ ที่จ่าย จึงได้รับเงินเหมาจ่ายในอัตรา ๗๐๗ บาท/คน/ปี.อัตราค่าค่าทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยอันมิใช่เนื่องจากการท างานที่เหมาจ่ายให้สถานพยาบาลในระบบประกันสังคมนั้น ได้มีการปรับอัตราให้สูงขึ้นเป็นระยะๆ ตามดัชนีราคาผู้บริโภค โดยมีคณะกรรมการการแพทย์เป็นผู้พิจารณาด้วยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม ซึ่งมีกระบวนการด าเนินการดังต่อไปนี้:-(๑) คณะกรรมการการแพทย์พิจารณาก าหนดอัตราค่าทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน โดยอิงข้อมูลการใช้บริการของผู้ประกันตนและค่าใช้จ่ายในการบริการที่สถานพยาบาลรายงานต่อส านักงานประกันสังคม(๒) ส านักงานประกันสังคมเสนอคณะอนุกรรมการพิจารณาสิทธิประโยชน์ทดแทนและประเมินสถานะกองทุน เพื่อพิจารณาผลกระทบต่อกองทุนประกันสังคมในกรณีมีการปรับเพิ่มอัตราค่าทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน ตามข้อเสนอของคณะ-กรรมการการแพทย์ รวมทั้งให้ข้อคิดเห็นในการปรับปรุงอัตราค่าทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน(๓) ส านักงานประกันสังคมน าข้อเสนออัตราค่าทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยอันมิใช่เนื่องจากการท างานของคณะกรรมการการแพทย์และผลการประเมินสถานะกองทุนประกันสังคม ต่อคณะกรรมการประกันสังคม เพื่อพิจารณาให้ความเห็นชอบ(๔) หากคณะกรรมการประกันสังคมเห็นชอบตามมติคณะกรรมการการแพทย์แล้ว ส านักงานประกัน-สังคมด าเนินการประกาศเพื่อปรับปรุงแก้ไขอัตราค่าค่าทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยอันมิใช่เนื่องจากการท างานต่อไป.ฉ. วิธีการใช้บริการเมื่อผู้ประกันตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่อง-จากการท างานในระบบเหมาจ่าย ผู้ประกันตนต้องใช้บริการในสถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือก โดยส านักงานประกันสังคมออกบัตรรับรองสิทธิให้แก่ผู้ประกันตนเพื่อใช้คู่กับบัตรประจ าตัวประชาชน ซึ่งมีเลขประจ าตัวของผู้ประกันตนเป็นเลขเดียวกับเลขบัตรประชาชน โดยส านักงานประกันสังคม กรมสรรพากร และกรม-การปกครอง ได้มีข้อตกลงการใช้เลขบัตรประชาชนร่วมกันทั้ง ๓ หน่วยงานตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๔๐. นอกจากนี้ส านักงานประกันสังคมยังได้เชื่อมโยงข้อมูลฐานทะเบียนราษฎร์จากกรมการปกครอง เพื่อให้ประชาชนคนไทยมีเลขประจ าตัวเพียงเลขเดียว ลดภาระในการถือบัตรหลายใบและสะดวกในการติดต่อกับหน่วยราช-การต่างๆด้วย.ในระยะแรกบัตรรับรองสิทธิการได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยอันมิใช่เนื่องจากการท างานมีอายุเพียง ๑ ปี แต่ตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๔๖ เป็นต้นมา ส านักงานประกันสังคมได้ก าหนดอายุของบัตรเพิ่มเป็น ๒ ปี. ผู้ประกันตนมีสิทธิแจ้งเปลี่ยนสถานพยาบาลประจ าตัวได้ในช่วงเดือนมกราคม - มีนาคมของทุกปี โดยให้ผู้ประกันตนต้องเลือกสถานพยาบาลซึ่งอยู่ในเขตพื้นที่พักอาศัยหรือเขตพื้นที่ท างานหรือเขตรอยต่อของที่พักอาศัยหรือที่ท างาน. ทั้งนี้คณะรัฐมนตรีได้มีมติเมื่อวันที่ ๙ กรกฎาคม ๒๕๓๔ ให้สถานพยาบาลบทที่ ๖ การประกันสุขภาพในระบบประกันสังคม ๘๕

รัฐทุกแห่งให้ความร่วมมือในการให้บริการสุขภาพแก่ผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ส่วนสถานพยาบาลเอกชนต้องสมัครเป็นสถานพยาบาลประกันสังคมในแต่ละปี.ช. วิธีการจ่ายเงินค่าทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่อง-จากการท างานให้สถานพยาบาลเนื่องจากผู้ประกันตนส่วนใหญ่เป็นผู้ใช้แรงงานซึ่งมีอัตราการเข้าออกงานสูง การค านวณจ านวนสมาชิกของสถานพยาบาลจึงต้องก าหนดวิธีการปฏิบัติที่ไม่ยุ่งยาก โดยแบ่งจ่ายเงินเหมาจ่ายเป็นรายเดือนเบื้องต้นร้อยละ ๗๕ ของจ านวนผู้ประกันตน ณ ต้นเดือน และบวกด้วยร้อยละ ๒๕ ของจ านวนผู้ประกัน-ตนเฉลี่ยของเดือนที่ผ่านมา โดยจ่ายภายในวันที่ ๑๕ ของทุกเดือน.แม้ว่าระบบเหมาจ่ายมีจุดเด่นท าให้กองทุนประกันสังคมมีเสถียรภาพและมั่นคง แต่ก็มีจุดด้อย คือสถานพยาบาลมักพยายามประหยัดหรือควบคุมค่าใช้จ่ายในการบริการให้มีก าไรหรืออย่างน้อยไม่ขาดทุนจากจ านวนเงินที่ได้รับจากส านักงานประกันสังคม. เนื่องจากสถานพยาบาลมีรายรับที่ค่อนข้างแน่นอนตามจ านวนสมาชิกของสถานพยาบาล ดังนั้นหากผู้ประกันตนเข้ารับบริการมากก็จะมีผลท าให้ค่าใช้จ่ายของสถานพยาบาลเพิ่มขึ้น อันอาจส่งผลให้ผู้ประกันตนเข้าถึงบริการได้ยาก โดยเฉพาะผู้ปุวยโรคเรื้อรังหรือการบริการค่าใช้จ่ายสูง. ระบบประกันสังคมไทยจึงได้มีมาตรการเสริมเพื่อบรรเทาปัญหาที่อาจเกิดขึ้นดังกล่าว โดยก าหนดให้มีการจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มอีกหลายรายการ เช่น ค่าบริการทางการแพทย์ในการรักษาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิเศษเฉพาะทาง.ใน พ.ศ. ๒๕๕๕ ส านักงานประกันสังคมได้มีการปรับปรุงระบบการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลที่ใช้ระบบเหมาจ่ายเป็นระบบหลัก ซึ่งแยกการจ่ายเงินระหว่างบริการผู้ปุวยนอกและบริการผู้ปุวยใน โดยไม่ให้ส่งผลกระทบต่อการเพิ่มขึ้นของการใช้บริการผู้ปุวยใน. คณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ จึงได้ออกประกาศเรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราส าหรับประ-โยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน ลงวันที่ ๑๐ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๕ โดยเหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลจากอัตรา ๑,๔๐๔ บาทต่อคนต่อปีส าหรับบริการผู้ปุวยนอกและบริการผู้ปุวยในที่มีน้ าหนักสัมพัทธ์ปรับด้วยวันนอนตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมน้อยกว่า ๒. ส่วนบริการผู้ปุวยในที่มีน้ าหนักสัมพัทธ์ปรับด้วยวันนอนตามระบบ DRGs เท่ากับหรือมากกว่า ๒ นั้นจ่ายเงินด้วยวิธีเหมาจ่ายรายปุวย (case base payment) โดยใช้ระบบ DRGs เป็นเกณฑ์ในการค านวณจ่ายเงินและก าหนดให้จ่ายไม่เกิน ๑๕,๐๐๐ บาทต่อน้ าหนักสัมพัทธ์ปรับด้วยวันนอนในวงเงินงบ-ประมาณ (global budget) ๔,๔๖๐ล้านบาท โดยจ่ายตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่ก าหนด นอกจากนี้มีการก าหนดให้มีการจ่ายเพิ่มเติมให้แก่สถานพยาบาลดังต่อไปนี้:-(๑) ค่าบริการสุขภาพตามภาระเสี่ยง เพื่อชดเชยความเสี่ยงทางการเงินให้แก่สถานพยาบาลตามภาระการให้บริการผู้ประกันตนที่เจ็บปุวยด้วยโรคเรื้อรังหรือโรคที่มีความรุนแรง. เริ่มตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๔๔ เหมาจ่ายให้ในอัตรา ๑๕๐ บาท/คน/ปี ส าหรับสถานพยาบาลซึ่งมีผู้ประกันตนที่ปุวยเป็นโรคเรื้อรัง ๘ กลุ่มโรค ได้แก่โรคเบาหวาน, โรคความดันเลือดสูง, โรคตับอักเสบเรื้อรัง/ตับแข็ง, โรคหัวใจล้มเหลว, โรคหลอดเลือดสมอง,โรคมะเร็ง, โรคภูมิคุ้มกันเสื่อม และโรคถุงลมโปุงพอง. จนกระทั่งปัจจุบัน (พ.ศ. ๒๕๕๕) ได้เพิ่มอัตราเหมาจ่ายเป็น ๔๓๒ บาท/คน/ปี และเพิ่มโรคเรื้อรังอีก ๑๘ กลุ่มโรค ได้แก่ โรคไตวายเรื้อรัง (chronic renal failure),โรคพาร์คินสัน (Parkinson disease), โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดร้าย (myasthenia gravis), โรคเบาจืด (diabetesincipidus) โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (multiple sclerosis), โรคไขมันในเลือดผิดปกติ (dyslipidemia),โรคข้ออักเสบรูมาทอยด์ (rheumatoid arthritis), โรคต้อหิน (glaucoma), โรคกลุ่มอาการเนโฟรติค(nephritic syndrome), โรคลูปัสทั่วร่างกาย (systemic lupus erythematosus), โรคเลือดจางอะพลาสติก๘๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

(aplastic anemia), โรคทาลัสซีเมีย (thallasemia), โรคฮี-โมฟิเลีย (hemophilia), โรคเรื้อนกวาง (psoriasis),โรคผิวหนังพุพองเรื้อรัง (chronic vesiculobullous disease), โรคเกล็ดเลือดต่ าไม่ทราบเหตุ (idiopathicthrombocytopenic purpura) โรคต่อมไทรอยด์เป็นพิษ (thyrotoxicosis) และโรคจิต รวม ๒๖กลุ่มโรค. นอกจากนี้ ยังมีการชดเชยภาระการบริการผู้ปุวยในที่มีน้ าหนักสัมพัทธ์ปรับด้วยวันนอนตามระบบDRGs น้อยกว่า ๒ โดยน าผลรวมน้ าหนักสัมพันธ์ของกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมของผู้ปุวยในทุกรายมาค านวณด้วย.(๒) ค่าบริการเพิ่มจากการเหมาจ่าย เพื่อเป็นการบรรเทาภาระการเงินของสถานพยาบาลที่ต้องให้-บริการผู้ประกันตนซึ่งเป็นโรคที่มีค่าใช่จ่ายสูงหรือต้องใช้แพทย์เฉพาะทาง. จึงมีการจ่ายเงินค่าบริการเพิ่ม-เติมให้แก่สถานพยาบาลที่ให้บริการผู้ปุวยดังกล่าว ได้แก่ ค่าท าหมัน ค่าบริการโดยแพทย์เฉพาะทาง และค่าบริการเฉพาะโรคหรือบริการซึ่งก าหนดเป็นกรณีพิเศษ.ค่าบริการโดยแพทย์เฉพาะทางนั้น จ่ายให้สถานพยาบาลส าหรับบริการผู้ปุวยนอกและบริการผู้ปุวยในที่มีน้ าหนักสัมพัทธ์ปรับด้วยวันนอนตามระบบ DRGs น้อยกว่า ๒ ตามอัตรารายการและเกณฑ์ที่ก าหนดในกรณีต่างๆ ได้แก่ ไตวายเฉียบพลันที่มีระยะเวลาการรักษาไม่เกินหกสิบวันเฉพาะรายการที่ก าหนด, การให้เคมีบ าบัดและหรือรังสีรักษาในผู้ปุวยโรคมะเร็ง, การผ่าตัดหัวใจแบบเปิด, การผ่าตัดใส่อวัยวะเทียมหรืออุปกรณ์ในการบ าบัดรักษาโรคฝังภายในร่างกาย, การผ่าตัดสมองเฉพาะรายการที่ก าหนด, การผ่าตัดเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ, การบ าบัดโรคลิ้นหัวใจด้วยบอลลูนผ่านทางผิวหนัง, ค่ายาในการบ าบัดโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบคริปโตคอคคัส, การขยายหลอดเลือดหัวใจเฉพาะรายการที่ก าหนด, และการปิดรูรั่วผนังกั้นหัวใจห้องบนด้วยสายสวนหัวใจ Amplatzer tm Septal Occluder.(๓) ค่าบริการส าหรับสถานพยาบาลที่ได้รับการรับรองกระบวนการคุณภาพโรงพยาบาล (hospital accredit:HA) โดยระหว่างวันที่ ๑ มกราคม ถึงวันที่ ๓๐ มิถุนายน ๒๕๕๕ ส านักงานประกันสังคมจ่ายเงินเพิ่มให้แก่สถานพยาบาลที่ได้รับการรับรองกระบวนการคุณภาพโรงพยาบาลตามบันไดขั้นที่ ๒ สู่ HA ในอัตรา ๗๗บาทต่อคนต่อปี. หลังจากนั้นตั้งแต่วันที่ ๑ กรกฎาคม ๒๕๕๕ เป็นต้นไป จะจ่ายให้แก่สถานพยาบาลที่ได้รับการรับรองกระบวนการคุณภาพโรงพยาบาลในอัตรา ๘๐ บาทต่อคนต่อปี, ส่วนสถานพยาบาลที่ได้รับการรับรองกระบวนการคุณภาพโรงพยาบาลตามบันไดขั้นที่ ๒ สู่ HA ในอัตรา ๔๐ บาทต่อคนต่อปี.ส าหรับค่าบริการเฉพาะโรคหรือบริการซึ่งก าหนดเป็นกรณีพิเศษ ได้แก่ (๑) การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมส าหรับผู้ปุวยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย รวมทั้งการให้ยา erythropoietin ในผู้ที่มีภาวะเลือดจางตามขนาดที่ก าหนด ให้สถานพยาบาลเบิกได้ตามจ่ายจริงแต่ไม่เกินอัตราที่ก าหนด, (๒) การปลูกถ่ายไตในสถานพยาบาลที่มีข้อตกลงกับส านักงานประกันสังคม ส าหรับผู้ที่เสียการท างานของไตเกินกว่าร้อยละ ๙๕ และได้รับการอนุมัติ, (๓) การปลูกถ่ายเซลล์ต้นก าเนิดเม็ดเลือดในสถานพยาบาลที่มีข้อตกลงกับส านักงานประกันสังคม โดยเหมาจ่ายให้สถานพยาบาลตามอัตราที่ก าหนด, (๔) การบริการทันตกรรม เฉพาะการถอนฟันอุดฟัน ขูดหินปูน และใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ ตามหลักเกณฑ์ที่ประกาศก าหนด โดยให้ผู้ประกันตนทดรองจ่ายแล้วเบิกคืนจากส านักงานประกันสังคม และ (๕) การบริการผู้ปุวยติดเชื้อเอชไอวี.ในกรณีที่ผู้ประกันตนประสบอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินซึ่งเข้ารับบริการทางการแพทย์ในสถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกไว้ไม่ได้ ส านักงานประกันสังคมจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นใน ๗๒ชั่วโมงแรกให้ และต้องแจ้งให้สถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกไว้โดยเร็ว. เมื่อสถานพยาบาลที่เลือกไว้ได้รับแจ้งแล้วต้องเป็นผู้รับภาระค่าบริการหลังจากได้รับแจ้งรวมทั้งค่ายานพาหนะในการเคลื่อนย้ายผู้ปุวยกลับไปรักษาพยาบาลต่อไปด้วย.บทที่ ๖ การประกันสุขภาพในระบบประกันสังคม ๘๗

แม้การใช้ระบบเหมาจ่ายมีข้อดีในการควบคุมรายจ่ายค่าบริการทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน มิให้สูงเกินความจ าเป็นและท าให้กองทุนประกันสังคมมีเสถียร-ภาพและความมั่นคง แต่ก็อาจส่งผลกระทบต่อคุณภาพและมาตรฐานการให้บริการได้. เนื่องจากสถาน-พยาบาลได้รับเงินต่อหัวคงที่ตามจ านวนสมาชิกที่เลือกไม่ใช่ตามรายบริการ จึงมักประหยัดค่าใช้จ่ายในการให้บริการและอาจส่งผลให้คุณภาพและมาตรฐานการให้บริการต่ าลงได้. นอกจากนี้ผู้ประกันตนอาจไม่ได้รับความสะดวกและถูกจ ากัดให้รับบริการได้จากสถานพยาบาลเพียงแห่งเดียว. ดังนั้นเพื่ออ านวยความสะดวกให้แก่ผู้ประกันตนและจูงใจให้สถานพยาบาลยินดีให้บริการยิ่งขึ้น ส านักงานประกันสังคมได้มีมาตรการอันอาจช่วยบรรเทาปัญหาดังกล่าว ได้แก่:-(๑) จัดให้มีระบบสถานพยาบาลรับสัญญาช่วงเป็นเครือข่ายของสถานพยาบาลคู่สัญญาเพื่อให้ผู้ประกันตนเข้าถึงบริการได้สะดวกยิ่งขึ้น(๒) ด าเนินการให้ผู้ประกันตนเลือกสถานพยาบาลได้เองอย่างทั่วถึง(๓) จัดให้มีระบบการส่งต่อผู้ประกันตนไปรับบริการที่สถานพยาบาลที่มีขีดความสามารถสูงกว่าหรือสถานพยาบาลที่ให้บริการเฉพาะทาง โดยมีวิธีการจ่ายเงินแยกจากการเหมาจ่ายรายหัว(๔) จ่ายเงินเพิ่มเพื่อจูงใจให้สถานพยาบาลมีการพัฒนาคุณภาพบริการให้แก่ผู้ประกันตน.ญ. การควบคุมคุณภาพบริการการบริการสุขภาพจ าเป็นต้องมีระบบการควบคุมเพื่อให้ผู้ประกันตนมั่นใจ รวมทั้งได้รับบริการที่มีคุณภาพและได้มาตรฐาน. ในระบบประกันสังคมจึงได้ก าหนดมาตรฐานสถานพยาบาลที่ให้บริการแก่ผู้-ประกันตน โดยให้มีการตรวจรับรองมาตรฐานสถานพยาบาลก่อนเข้าสู่ระบบประกันสังคม รวมทั้งให้มีการตรวจสอบคุณภาพของสถานพยาบาลในระบบประกันสังคมเป็นระยะๆ มีการจ้างที่ปรึกษาทางการแพทย์และที่ปรึกษาทางการพยาบาลเพื่อตรวจสถานพยาบาลประกันสังคมเป็นประจ าทุกปี ตามมาตรฐานสถาน-พยาบาล ๑๒รายการ * รวมทั้งมีการตรวจสอบมาตรฐานทางการแพทย์ ตลอดจนการตรวจสถานพยาบาลที่มีข้อร้องเรียนด้านบริการ. ในกรณีที่พบว่า สถานพยาบาลใดให้บริการไม่ได้มาตรฐานทางการแพทย์ สถานพยาบาลนั้นจะถูกลงโทษตั้งแต่การลดจ านวนผู้ประกันตนที่ก าหนดให้ จนถึงเลิกการเป็นสถานพยาบาลคู่สัญญา.* แบบประเมินมาตรฐานสถานพยาบาลส านักงานประกันสังคมhttp://www.sso.go.th/sites/default/files/userfiles/file/download/EvaluateForm.zip๘๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

สถิติการใช้บริการและค่าใช้จ่ายกองทุนเงินทดแทนตารางที่ ๖.๒ จ านวนนายจ้างและลูกจ้าง จ านวนเงินสมทบและเงินทดแทน พ.ศ. ๒๕๔๙ – ๒๕๕๓พ.ศ. นายจ้าง (ราย) ลูกจ้าง เงินสมทบเงินทดแทน (ล้านบาท)(คน) (ล้านบาท)รวมค่ารักษาพยาบาล๒๕๔๙ ๓๑๗,๕๓๒ ๗,๙๙๒,๐๒๕ ๒,๗๖๙.๖๐ ๑,๖๘๔.๒๓ ๗๑๙.๘๙๒๕๕๐ ๓๒๒,๙๑๑ ๘,๑๗๘,๑๘๐ ๒,๘๗๐.๕๔ ๑,๗๓๔.๙๐ ๗๙๓.๕๘๒๕๕๑ ๓๒๓,๕๒๖ ๘,๑๓๕.๖๐๖ ๒,๘๗๕.๒๙ ๑,๖๘๘.๓๕ ๗๖๓.๘๖๒๕๕๒ ๓๒๙,๖๒๐ ๗,๙๓๙,๙๒๓ ๒,๙๗๖.๓๙ ๑,๕๖๙.๑๙ ๗๐๙.๐๒๒๕๕๓ ๓๓๒,๕๗๙ ๘,๑๗๗,๖๑๘ ๒,๙๒๗.๐๓ ๑,๕๙๒.๖๓ ๗๕๙.๕๖ตารางที่ ๖.๓ จ านวนการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยเนื่องจากการท างาน จ าแนกตามความรุนแรง พ.ศ.๒๕๔๙ – ๒๕๕๓ความรุนแรงการประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยเนื่องจากการท างาน (คน)พ.ศ.หยุดงานเกิน ๓ หยุดงานไม่เกิน รวมตาย ทุพพลภาพ สูญเสียอวัยวะวัน ๓ วัน๒๕๔๙ ๘๐๘ ๒๑ ๓,๔๑๓ ๕๑,๙๐๑ ๑๔๘,๑๑๔ ๒๐๔,๒๕๗๒๕๕๐ ๗๔๑ ๑๖ ๓,๒๕๙ ๕๐,๕๒๕ ๑๔๔,๑๑๑ ๑๙๘,๖๕๒๒๕๕๑ ๖๑๓ ๑๕ ๓,๐๙๖ ๔๕,๗๑๙ ๑๒๗,๐๕๙ ๑๗๖,๕๐๒๒๕๕๒ ๕๙๗ ๘ ๒,๓๘๓ ๓๙,๘๕๐ ๑๐๖,๕๙๘ ๑๔๙,๔๓๖๒๕๕๓ ๖๑๙ ๑๑ ๒,๑๔๙ ๓๙,๙๑๙ ๑๐๓,๘๑๓ ๑๔๖,๕๑๑กองทุนประกันสังคมตารางที่ ๖.๔ จ านวนสถานประกอบการและผู้ประกันตนพ.ศ. จ านวนสถานประกอบการจ านวนผู้ประกันตน (คน)(แห่ง)ภาคบังคับ ๑ ภาคสมัครใจ ๒ รวม๒๕๔๙ ๓๗๕,๗๐๕ ๘,๕๓๗,๘๐๑ ๓๒๒,๓๘๒ ๘,๘๖๐,๑๘๓๒๕๕๐ ๓๘๑,๕๐๖ ๘,๗๘๑,๒๖๒ ๔๐๐,๙๐๘ ๙,๑๘๒,๑๗๐๒๕๕๑ ๓๘๒,๑๗๐ ๘,๗๗๙,๑๓๑ ๕๑๔,๔๖๙ ๙,๒๙๓,๖๐๐๒๕๕๒ ๓๘๙,๙๕๓ ๘,๖๘๐,๓๕๙ ๖๗๙,๗๐๐ ๙,๓๖๐,๑๑๙๒๕๕๓ ๓๙๕,๙๒๔ ๘,๙๕๕,๗๔๔ ๗๔๗,๐๘๙ ๙,๗๐๒,๘๓๓หมายเหตุ ๑/ ผู้ประกันตนภาคบังคับ = ผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๓๒/ ผู้ประกันตนภาคสมัครใจ = ผู้ประกันตนต่อ (มาตรา ๓๙) และผู้ประกันตนโดยสมัครใจ (มาตรา ๔๐)ตารางที่ ๖.๕ แสดงอัตราการใช้บริการผู้ป่วยนอกเฉลี่ยของผู้ประกันตนรายการ ประเภท รพ. ๒๕๔๙ ๒๕๕๐ ๒๕๕๑ ๒๕๕๒ ๒๕๕๓อัตราการใช้บริการผู้ปุวย รพ.รัฐบาล ๒.๓๘ ๒.๔๘ ๒.๕๔ ๒.๕๙ ๒.๖๓นอกเฉลี่ย รพ.เอกชน ๒.๖๑ ๒.๖๗ ๒.๖๗ ๒.๗๕ ๒.๗๗(ครั้ง/คน/ปี) เฉลี่ย ๒.๕๑ ๒.๕๙ ๒.๖๑ ๒.๖๘ ๒.๗๑อัตราเปลี่ยนแปลง(ร้อยละ)รพ.รัฐบาล ๙.๖ ๔.๒ ๒.๓ ๒.๒ ๑.๖รพ.เอกชน ๓.๘ ๒.๔ -๐.๓ ๓.๓ ๐.๘รวม ๖.๐ ๓.๐ ๐.๖ ๒.๖ ๑.๑บทที่ ๖ การประกันสุขภาพในระบบประกันสังคม ๘๙

ตารางที่ ๖.๖ แสดงอัตราการใช้บริการผู้ป่วยในของผู้ประกันตนรายการ ประเภท รพ. ๒๕๔๙ ๒๕๕๐ ๒๕๕๑ ๒๕๕๒ ๒๕๕๓อัตราการใช้บริการผู้ปุวย รพ.รัฐบาล ๐.๐๕๐๖ ๐.๐๕๐๖ ๐.๐๕๑๑ ๐.๐๔๕๒ ๐.๐๔๙๕ในเฉลี่ย รพ.เอกชน ๐.๐๕๒๙ ๐.๐๕๒๐ ๐.๐๕๓๙ ๐.๐๕๒๒ ๐.๐๕๖๕(ครั้ง/คน/ปี)รวม ๐.๐๕๒๐ ๐.๐๕๑๔ ๐.๐๕๒๗ ๐.๐๔๘๙ ๐.๐๕๓๑อัตราเปลี่ยนแปลง(ร้อยละ)รพ.รัฐบาล ๔.๔ -๐.๑ ๑.๑ -๑๑.๗ ๙.๖รพ.เอกชน ๔.๘ -๑.๙ ๓.๘ -๓.๒ ๘.๒รวม ๔.๗ -๑.๑ ๒.๖ -๗.๒ ๘.๗ตารางที่ ๖.๗ แสดงจ านวนวันนอนในโรงพยาบาลของผู้ประกันตนรายการ ประเภท รพ. ๒๕๔๙ ๒๕๕๐ ๒๕๕๑ ๒๕๕๒ ๒๕๕๓รพ.รัฐบาล ๕.๒๕๑ ๔.๒๖๖ ๔.๑๗๙ ๔.๖๘๓ ๖.๗๐๙อัตราการใช้บริการผู้ปุวยในรพ.เอกชน ๔.๑๔๖ ๓.๑๘๗ ๓.๑๘๔ ๓.๖๗๐ ๕.๔๖๕(วัน/คน/ปี)รวม ๔.๕๙๗ ๓.๖๔๐ ๓.๖๑๕ ๔.๑๑๐ ๖.๐๑๕รพ.รัฐบาล -๒.๑ -๑๘.๘ -๒.๐ ๑๒.๐ ๔๓.๓อัตราเปลี่ยนแปลง (ร้อยละ) รพ.เอกชน -๐.๑ -๒๓.๑ -๐.๑ ๑๕.๓ ๔๘.๙รวม -๐.๙ -๒๐.๘ -๐.๗ ๑๓.๗ ๔๖.๔ตารางที่ ๖.๘ ตารางแสดงค่าบริการสุขภาพของผู้ประกันตนหน่วย: ล้านบาทประเภทค่าบริการ ๒๕๔๙ ๒๕๕๐ ๒๕๕๑ ๒๕๕๒ ๒๕๕๓เหมาจ่ายรายหัว ๑ ๑๔,๓๓๕.๖๑ ๑๔,๖๙๘.๔๐ ๑๕,๗๖๐.๖๔ ๑๙,๓๓๑.๖๙ ๑๙,๖๙๕.๐๕นอกเหมาจ่าย ๒ ๑,๔๙๘.๔๘ ๑,๙๓๒.๐๗ ๒,๑๔๒.๑๘ ๒,๕๓๐.๘๓ ๓,๑๐๔.๙๓ทันตกรรม ๓ รวมในเหมาจ่าย ๓๑๑.๘๘ ๔๓๔.๒๗ ๔๑๓.๑๑ ๔๔๘.๑๘คลอดบุตร ๔ ๓,๐๕๖.๑๑ ๓,๓๓๖.๑๐ ๓,๕๔๕.๓๖ ๓,๔๕๒.๖๗ ๓,๓๘๗.๕๐ผู้ทุพพลภาพ ๕ ๑๗.๖๖ ๒๐.๙๑ ๒๓.๑๔ ๒๐.๗๔ ๒๐.๓๖รวม ๑๘,๙๐๗.๘๖ ๒๐,๒๙๙.๓๖ ๒๑,๙๐๕.๖๐ ๒๕,๗๔๙.๐๔ ๒๖,๖๕๖.๐๒หมายเหตุ๑/ ค่าบริการสุขภาพเหมาจ่าย (รวมค่าอัตราการใช้บริการและค่าภาระเสี่ยง) ๒/ ค่าบริการสุขภาพนอกเหนือระบบเหมาจ่าย (เช่น ค่าแพทย์เฉพาะทาง ค่าบ าบัดทดแทนไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย) ๓/ ค่าบริการทันตกรรม (ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และฟันเทียม) ๔/ ค่า บริการสุขภาพกรณีคลอดบุตร ๕/ ค่าบริการสุขภาพส าหรับผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพตารางที่ ๖.๙ จ านวนการใช้บริการสุขภาพ หน่วย: ครั้งประเภทค่าบริการ ๒๕๔๙ ๒๕๕๐ ๒๕๕๑ ๒๕๕๒ ๒๕๕๓เหมาจ่ายรายหัว ๑ ๒๓,๓๖๓,๕๙๒ ๒๕,๒๕๖,๗๔๙ ๒๖,๓๐๕,๖๔๒ ๒๖,๗๑๒,๙๒๐ ๒๗,๓๙๘,๗๗๓นอกเหมาจ่าย ๒ ๓๑๙,๙๘๑ ๔๐๑,๔๐๑ ๔๖๔,๔๘๓ ๕๑๒,๒๗๘ ๗๖๘,๐๒๘ทันตกรรม ๓ รวมในเหมาจ่าย ๑,๒๖๓,๗๒๑ ๑,๕๗๗,๐๘๘๐ ๑,๖๔๖,๘๘๑ ๑,๖๓๕,๘๒๒คลอดบุตร ๔ รวมในเหมาจ่าย ๒๘๒,๑๙๙ ๒๙๕,๔๕๕ ๒๘๗,๗๑๐ ๒๘๒,๒๗๗ผู้ทุพพลภาพ ๕ ๔,๘๘๘ ๕,๓๑๘ ๕,๗๖๖ ๖,๑๔๘ ๖,๗๖๐รวม ๒๓,๖๘๘,๔๖๑ ๒๗,๒๐๙,๓๘๘ ๒๘,๖๔๘,๔๓๔ ๒๙,๑๖๕,๙๓๗ ๓๐,๐๙๑,๖๖๐หมายเหตุ ๑/ ค่าบริการสุขภาพเหมาจ่าย (รวมค่าอัตราการใช้บริการและค่าภาระเสี่ยง) ๒/ ค่าบริการสุขภาพนอกเหนือระบบเหมาจ่าย (เช่น ค่าแพทย์เฉพาะทาง ค่าบ าบัดทดแทนไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย) ๓/ ค่าบริการทันตกรรม (ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และฟันเทียม) ๔/ ค่าบริการสุขภาพกรณีคลอดบุตร ๕/ ค่าบริการสุขภาพส าหรับผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพปัญหาอุปสรรค และทิศทางการพัฒนาในการด าเนินงานประกันสังคมที่ผ่านมามีปัญหาอุปสรรคดังต่อไปนี้:-(๑) ปริมาณงานที่เพิ่มมากขึ้น เนื่องจากการเพิ่มประโยชน์ทดแทนด้านการแพทย์และจ านวนผู้ประ-กันตนเพิ่มขึ้น ซึ่งไม่สอดคล้องกับนโยบายรัฐบาลในการลดจ านวนคนภาครัฐ๙๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

(๒) การแอบแฝงเข้ามาในระบบประกันสังคม แม้มีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติรองรับประชา-ชนที่ไม่อยู่ภายใต้ระบบประกันสังคม หรือสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและลูกจ้างประจ า แต่ยังมีบุคคลที่มิได้เป็นลูกจ้างในสถานประกอบการเข้ามาในระบบประกันสังคม(๓) สถานพยาบาลคู่สัญญาบางแห่งหลีกเลี่ยงการส่งต่อผู้ประกันตนซึ่งเกินขีดความสามารถ ไปรับบริ-การที่สถานพยาบาลซึ่งมีขีดความสามารถที่เหมาะสม หรือให้บริการเพียงการประคับประคอง เพื่อให้ผู้ประกันตนเลือกเปลี่ยนสถานพยาบาลเองในช่วงต้นปี และส่งผลต่อสถานพยาบาลที่ผู้-ประกันตนเลือกใหม่ ที่ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ประกันตน รวมทั้งการส่งต่อไปยังสถานพยาบาลที่มีขีดความสามารถสูงกว่า.จากปัญหาและอุปสรรคดังกล่าว ส านักงานประกันสังคมอยู่ระหว่างศึกษาเพื่อพัฒนาวิธีบริหารจัดการระบบบริการรักษาพยาบาล รวมทั้งวิธีการจ่ายค่าบริการทั้งในระยะสั้นและระยะยาว เพื่อให้ผู้ประ-กันตนเข้าถึงบริการที่ได้มาตรฐานและมีประสิทธิภาพ รวมทั้งเพื่อสร้างความเท่าเทียมให้แก่ผู้ประกันตนที่ต้องร่วมจ่ายเงินสมทบ ขณะที่ผู้ปุวยภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่ต้องร่วมจ่ายค่าบริการ โดยมีทิศทางการพัฒนาระบบบริการสุขภาพกองทุนประกันสังคมก าหนดเป็น ๒ ระยะ ได้แก่:-การด าเนินการระยะสั้น(๑) การสร้างเครือข่ายความร่วมมือของสถานพยาบาลในการให้บริการทางการแพทย์ เพื่ออ านวยความสะดวกและเพิ่มความพึงพอใจให้กับผู้ประกันตน โดยการจัดกลุ่มสถานพยาบาลให้ผู้ประกันตนเข้ารับบริการในสถานพยาบาลของกลุ่มได้โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย ซึ่งปัจจุบันสถานพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขและสังกัดกรุงเทพมหานคร ได้มีการด าเนินการโดยผู้ประกันตนเข้ารับบริการในสถานพยาบาลที่อยู่ในสังกัดเดียวกันได้ โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายและสถานพยาบาลในกลุ่มจะมีการเรียกเก็บค่ารักษา-พยาบาลในระหว่างสถานพยาบาลด้วยกัน ซึ่งที่ผ่านมาได้รับค าชมจากผู้ประกันตน และหากสถานพยาบาลเอกชนจะด าเนินการในลักษณะเดียวกัน ก็จะท าให้ผู้ประกันตนมีความพึงพอใจในระบบบริการสุขภาพกองทุนประกันสังคมเพิ่มขึ้น เนื่องจากผู้ประกันตนที่เป็นสมาชิกสถานพยาบาลเอกชนปัจจุบันมีจ านวนกว่าครึ่งหนึ่งของจ านวนผู้ประกันตนทั้งหมด ทั้งนี้ รวมถึงการสนับสนุนให้มีการรวมกลุ่มของสถานพยาบาลในระดับสูง (supra-contractor)หรือสถานพยาบาลระดับตติยภูมิ ซึ่งส่วนใหญ่เป็นโรงพยาบาลที่เป็นโรง-เรียนแพทย์โดยสร้างเครือข่ายความร่วมมือในการส่งต่อ ซึ่งจะท าให้การส่งต่อในระบบประกันสังคมมีประ-สิทธิภาพมากยิ่งขึ้น(๒) การปรับวิธีการจ่ายค่าบริการสุขภาพ โดย(ก) ปรับวิธีการจ่ายค่าบริการสุขภาพจากเหมาจ่ายครอบคลุมทั้งผู้ปุวยนอกและผู้ปุวยใน เป็นเหมาจ่ายเฉพาะผู้ปุวยนอกและกันเงินเหมาจ่ายส่วนผู้ปุวยในมาบริหารจัดการโดยจ่ายค่าบริการสุขภาพให้แก่สถานพยาบาลตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม มาก าหนดเกณฑ์จ่ายค่าบริการสุขภาพ เพื่อให้สถานพยาบาลได้รับการจัดสรรค่าบริการสุขภาพเหมาะสมตามภาระงานที่เกิดขึ้นจริง.(ข) การแยกโรคค่าใช้จ่ายสูงมาบริหารจัดการเฉพาะ เนื่องจากเมื่อผู้ประกันตนเลือกสถาน-พยาบาลใดเป็นสถานพยาบาลประจ าตัวแล้ว สถานพยาบาลนั้นต้องให้บริการจนสิ้นสุดการรักษาทั้งผู้ปุวยนอกและผู้ปุวยใน. ในกรณีที่สถานพยาบาลนั้นมีขีดความสามารถไม่เพียงพอในรักษาโรคใด ต้องส่งผู้ประ-กันตนที่ปุวยเป็นโรคนั้นไปรับบริการยังสถานพยาบาลที่มีขีดความสามารถเพียงพอ ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์แล้วสถานพยาบาลนั้นต้องตามไปจ่ายเงินค่าบริการให้สถานพยาบาลที่รับส่ง-ต่อดังกล่าวด้วย. จึงมีสถานพยาบาลบางแห่งหลีกเลี่ยงการส่งต่อและให้บริการผู้ประกันตนเพียงการประ-คับประคอง เพื่อให้ผู้ประกันตนเลือกเปลี่ยนสถานพยาบาลเองในช่วงต้นปี ก่อให้เกิดภาระกับสถาน-พยาบาลที่เลือกใหม่โดยเฉพาะบทที่ ๖ การประกันสุขภาพในระบบประกันสังคม ๙๑

สถานพยาบาลรัฐ. ดังนั้นส านักงานประกันสังคมจึงมีนโยบายกันเงินบาง-ส่วนจากค่าบริการเหมาจ่ายมาบริหารจัดการเฉพาะในบางโรค.(ค) การควบคุมมาตรฐานบริการ โดยก าหนดเกณฑ์การส่งต่อระหว่างสถานพยาบาลหลักและสถานพยาบาลระดับสูงกว่าให้ชัดเจน รวมทั้งเพิ่มที่ปรึกษาทางการแพทย์และทางการพยาบาล ตลอดจนจัดตั้งหน่วยตรวจและก ากับมาตรฐานการให้บริการของสถานพยาบาลด้วย.การด าเนินการระยะยาวจัดระบบสถานพยาบาลประกันสังคมเป็นระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ รวมทั้งก าหนดมาตรฐานของสถานพยาบาลระดับต่างๆ ดังกล่าว.เอกสารประกอบการเรียบเรียง๑. กองประสานการแพทย์ ส านักงานประกันสังคม. ประมวลระเบียบประกาศส านักงานประกันสังคมและแนวปฏิบัติที่เกี่ยวข้องกับบริการสุขภาพในระบบประกันสังคม (พ.ศ. ๒๕๓๔-๒๕๔๘)๒. พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ แก้ไขเพิ่มเติม โดยพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ ๒) พ.ศ. ๒๕๓๗ และ (ฉบับที่๓) พ.ศ. ๒๕๔๒๓. พระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗ และประมวลกฎกระทรวง ระเบียบ ประกาศ ค าสั่งที่เกี่ยวข้อง๔. อ าพล สิงหโกวินท์. ผลการด าเนินงานด้านการประกันสังคม.กระทรวงแรงงานและสวัสดิการสังคม, พ.ศ. ๒๕๔๕๕. ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราส าหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน ลงวันที่ ๑๐ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๕๙๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

บทที่ ๗การประกันสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจเด็จ ธรรมธัชอารี, วลัยพร พัชรนฤมลความเป็นมา หลักการ และแนวคิดของการด าเนินการในระยะเริ่มต้น การสร้างระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีเจตจ านงให้เป็นระบบสุขภาพของคนไทยทั้งประเทศหรือ “ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” โดยยึดแนวทางตามความหมายของคณะท างานข้อเสนอนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งได้ให้ค าจ ากัดความของ “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” ไว้ว่า หมายถึง สิทธิของชนชาวไทยทุกคนในการได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานอย่างทั่วถึง ด้วยเกียรติและศักดิ์ศรีที่เท่าเทียมกัน โดยภาระด้านค่าใช้จ่ายในการใช้บริการไม่เป็นอุปสรรคที่บุคคลจะได้รับสิทธินั้น. ในระยะแรกจึงมีความขัดแย้งในแนวคิดการรวมกองทุนสุขภาพว่า ควรมีการรวมส่วนของการบริการสาธารณสุขเป็นกองทุนเดียวหรือไม่. อย่างไรก็ตาม การด าเนินการในระยะต่อมาตราบจนปัจจุบันก็ยังไม่มีความก้าวหน้ามากนัก ยังคงมีเพียงการกล่าวถึงความเท่าเทียมของระบบประกันสุข-ภาพหลักต่างๆ มากกว่า.อย่างไรก็ตาม แม้มีการแยกการด าเนินการของระบบประกันสุขภาพหลักในประเทศไทย ได้แก่ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ระบบประกันสังคม และระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติรวมทั้งมีระบบการประกันความเสี่ยงตามกฎหมายว่าด้วยผู้ประสบภัยจากรถ ซึ่งเป็นการครอบคลุมคนทั้งประเทศที่ประสบภัยจากรถ. อย่างไรก็ตาม การด าเนินการระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติยังคงใช้หลักการของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยมีหลักการและแนวคิดที่ส าคัญดังต่อไปนี้:-( ) แนวคิดเฉลี่ยทุกข์ เฉลี่ยสุข โดยเน้นความครอบคลุมบุคคลที่ยังไม่มีหลักประกันสุขภาพใดๆ และการร่วมจ่ายค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขผ่านระบบภาษี.(๒) เน้นความยั่งยืนของกลไกระบบ ๓ ประการ ได้แก่ นโยบายยั่งยืน การเงินยั่งยืน และสถาบันยั่งยืน. ความยั่งยืนของกลไกดังกล่าวมีความส าคัญอย่างยิ่งต่อระบบ โดยเฉพาะในประเทศก าลังพัฒนาเนื่องจากประเทศก าลังพัฒนาส่วนใหญ่มักมีปัจจัยเศรษฐกิจเนื่องจากมีแหล่งเงินจ ากัด และระบบโครง-สร้างพื้นฐานสาธารณสุขในการรองรับนั้นยังไม่เพียงพอ รวมทั้งมักมีระบบการเมืองที่ไม่มั่นคง และการใช้ทรัพยากรยังด้อยประสิทธิภาพ. นอกจากนี้ยังมีปัจจัยด้านสังคมซึ่งมักมีปัญหาบุคลากรไม่เพียงพอ รวมทั้งไม่มีทิศทางการลงทุนในการศึกษาเพื่อรองรับความเปลี่ยนแปลงดังกล่าว. ๒(๓) เน้นการมีบทบาทของทุกฝ่าย รวมถึงภาคประชาชน โดยมีเป้าหมายสูงสุดคือสุขภาวะของคนไทยทุกคนตามหลักการสุขภาพพอเพียง ดังเห็นได้ชัดเจนจากกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ก าหนดให้มีคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ประกอบด้วยภาคีที่เกี่ยวข้องทุกฝ่าย รวมถึงภาคประชาชนด้วย.(๔) สนับสนุนให้ประชาชนมีและใช้บริการที่หน่วยบริการประจ าหรือหน่วยบริการปฐมภูมิใกล้บ้านเป็นบริการด่านหน้า ที่ให้บริการผสมผสานทั้งการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การตรวจวินิจฉัยการรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพ. หลักการดังกล่าวนี้เป็นความแตกต่างที่ส าคัญจากระบบประกันสังคม ซึ่งใช้โรงพยาบาลขนาดใหญ่กว่า ๐๐ เตียงทั้งรัฐและเอกชนเป็นหน่วยรับสัญญา และระบบสวัสดิการข้าราชการ ซึ่งให้ผู้มีสิทธิในระบบไปใช้บริการที่สถานพยาบาลรัฐแห่งใดก็ได้.บทที่ ๗ การประกันสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ๙๓

(๕) การบริหารระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเน้นการกระจายอ านาจให้พื้นที่ คือเขตและจังหวัดได้มีบทบาทและมีอ านาจในการตัดสินใจด าเนินการภายใต้หลักเกณฑ์ แนวทาง และมาตรฐานที่ก าหนดโดยคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีการแยกบทบาทผู้ซื้อและผู้ให้บริการสาธารณสุข ซึ่งท าให้ระบบมีการตรวจสอบควบคุมก ากับ ติดตาม และประเมินผลได้อย่างมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น. ทั้งนี้ ส านัก-งานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้มีการตั้งส านักงานสาขาเขต ๓ แห่ง เพื่อท าหน้าที่เป็นตัวแทนในเขตภูมิภาค โดยเน้นการกระจายอ านาจให้เกิดการบริหารจัดการภายในเขต ซึ่งมีประชากรในความรับผิดชอบประมาณ ๓ – ๕ ล้านคน อันเป็นผลจากการศึกษาที่พบว่า ก่อให้เกิดการประหยัดจากขนาดในการบริหาร.(๖) ระบบต้องควบคุมการขยายตัวของค่าใช้จ่ายให้ได้ โดยเน้นการจ่ายเงินแบบปลายปิด รวมทั้งการจ่ายเงินตามผลการปฏิบัติงาน.จากความเป็นมา หลักการ และแนวคิดดังกล่าว รัฐบาลได้น ามาใช้ในการด าเนินงานระบบหลัก-ประกันสุขภาพแห่งชาติ ด้วยการตราพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ เพื่อใช้เป็นแม่บทหลักในการด าเนินงานระบบตามองค์ประกอบระบบหลักประกันสุขภาพ ซึ่งได้มีผู้เสนอไว้ ๗ ประ-การ ๓ ได้แก่ ( ) แหล่งเงินทุน (๒) การจัดสรรเพื่อซื้อบริการ (๓) หน่วยบริการ/ผู้รับประกัน (๔) การจัดสรร/จ่ายเงินให้ผู้ให้บริการ (๕) บุคลากรสาธารณสุขผู้ให้บริการ (๖) ระบบสาธารณสุขสนับสนุน และ(๗) ชุดรวมบริการสาธารณสุขที่บุคคลมีสิทธิได้รับและการเข้าถึง ตามภาพที่ ๗. .การออกแบบระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแหล่งเงินที่ใช้ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (financial resources and allocation topurchasers)ตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติบัญญัติให้มีกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพื่อเป็นค่าใช้จ่าย สนับสนุน และส่งเสริม การจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ โดยให้ค านึงถึงการพัฒนาการบริการสาธารณสุข ในเขตพื้นที่ที่ไม่มีหน่วยบริการเพียงพอหรือมีการกระจายหน่วยบริการอย่างไม่เหมาะสมประกอบด้วย. นอกจากนี้ยังบัญญัติให้มีแหล่งเงินมาจาก ๘ แหล่ง ได้แก่ ( ) เงินที่ได้รับจากงบประมาณรายจ่ายประจ าปี, (๒) เงินที่ได้รับจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นตามที่กฎหมายบัญญัติ,(๓) เงินที่ได้รับจากการด าเนินการให้บริการสาธารณสุขตามมาตรา ๕ วรรคสอง, (๔) เงินค่าปรับทางปกครองตามมาตรา ๕๘ (๒), (๕) เงินหรือทรัพย์สินที่มีผู้บริจาคหรือมอบให้แก่กองทุน, (๖) ดอกผลหรือผลประโยชน์ที่เกิดจากเงินหรือทรัพย์สินของกองทุน, (๗) เงินหรือทรัพย์สินใดๆ ที่กองทุนได้รับมาในกิจการของกองทุน และ (๘) เงินสมทบอื่นตามที่กฎหมายบัญญัติ.อย่างไรก็ตาม จากการค านวณค่าใช้จ่ายของระบบในช่วงแรกพบว่า เงินที่ได้รับจากงบประมาณรายจ่ายประจ าปีอย่างเดียวน่าจะเพียงพอต่อการด าเนินการ จึงได้มีการตัดสินใจใช้แหล่งเงินจากงบประ-มาณรายจ่ายประจ าปี คือใช้ภาษีเป็นหลักเพียงอย่างเดียว และยังก าหนดให้บุคคลที่เข้ารับการบริการสาธารณสุขต้องร่วมจ่ายค่าบริการในอัตรา ๓๐ บาทต่อครั้งให้แก่หน่วยบริการที่เข้ารับบริการ ไม่ได้จ่ายเข้ากองทุนตามมาตรา ๓๙ (๓) และต่อมาเมื่อ พ.ศ. ๒๕๔๙ ได้ยกเลิกการร่วมจ่ายดังกล่าว. นอกจากนี้ ได้มีความพยายามเสนอแนวทางการหาแหล่งเงินอื่นที่ไม่ใช่ภาษีอย่างเดียว แต่ยังไม่มีความคืบหน้ามากนัก.ในการเสนอขอเงินจากงบประมาณรายจ่ายประจ าปีตามมาตรา ๓๙ ( ) แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ ที่ผ่านมา ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ด าเนินการ๙๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

จัดท าประมาณการค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข เสนอต่อคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพื่อพิจารณาอนุมัติให้เสนอค าขอเงินจากงบประมาณดังกล่าวต่อคณะรัฐมนตรี. อย่างไรก็ตามในปีงบประ-ภาพที่ ๗.๑ องค์ประกอบของระบบหลักประกันสุขภาพทรัพยากรการเงิน(แหล่งเงินทุน)ที่มา: Kutzin 1998การจัดสรรให้ผู้ซื้อสถาบันจัดสรร(ผู้ซื้อ, ผู้รับประกัน)ระบบสุขภาพสนับสนุนการจ่ายให้ผู้ให้บริการชุดสิทธิประโยชน์ (บริการที่ครอบคลุมและวิธีการเข้าถึง)ผู้ให้บริการสาธารณสุขมาณ ๒๕๕๕ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีมติให้มีการพิจารณาก าหนดทิศทางนโยบายทางด้านการเงินการคลังก่อน แล้วน านโยบายดังกล่าวไปท าค าขอเงินจากงบประมาณ เพื่อย้ าถึงอ านาจหน้าที่ของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในการก าหนดนโยบายด้านการเงินการคลังของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตั้งแต่เริ่มต้นกระบวนการจัดท างบประมาณกองทุน โดยไม่รอให้มีการคิดค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขให้แล้วเสร็จก่อน.การค านวณอัตราเหมาจ่ายรายหัว (Capitation rate)ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้เริ่มต้นตามโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเมื่อ พ.ศ.๒๕๔๔ โดยได้รับเงินตามอัตราเหมาจ่าย ,๒๐๒ บาทต่อคนต่อปี ซึ่งนักวิชาการทั้งที่เป็นข้าราชการในและนอกกระทรวงสาธารณสุข รวมทั้งอาจารย์มหาวิทยาลัย อย่างน้อย ๓ กลุ่ม ได้ด าเนินการวิเคราะห์และค านวณอัตราเหมาจ่ายด้วยข้อมูลและวิธีการที่แตกต่างกัน และได้ข้อเสนออัตราเหมาจ่ายรายหัวที่แตกต่างกัน ๔ และได้มีการอภิปรายด้วยผ่านบทความวิชาการกันอย่างกว้างขวาง ๕,๖,๗ จนกระทั่งได้ข้อสรุปอัตราเหมาจ่ายรายหัว ,๒๐๒ บาทดังกล่าว.กระบวนการก าหนดอัตราเหมาจ่ายรายหัวในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในแต่ละปีงบ-ประมาณนั้น มีนักวิชาการวิเคราะห์และค านวณ แล้วน าเสนอให้คณะอนุกรรมการการเงินการคลัง ภายใต้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้อภิปรายกัน. ในระยะแรก (พ.ศ. ๒๕๔๔ – ๒๕๔๘) นักวิชา-การในกระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้ค านวณอัตราเหมาจ่ายรายหัวดังกล่าวเป็นหลัก และได้มีการพัฒนาขีดความสามารถของนักวิชาการในส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ด้วยการท างานกันอย่างใกล้ชิดจนกระทั่งท าได้เองตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๔๙. นอกจากนี้ยังมีการพัฒนาการค านวณด้วยวิธีการที่ซับซ้อนขึ้น โดยมีการเปลี่ยนฐานข้อมูลอัตราการใช้บริการจากเดิม ที่ใช้ข้อมูลจากการส ารวจอนามัยและสวัสดิการของส านักงานสถิติแห่งชาติ มาเป็นการใช้ฐานข้อมูลจากสถานพยาบาลซึ่งมีการพัฒนาให้มีความครบถ้วนและถูกต้องมากขึ้น. เมื่อคณะอนุกรรมการการเงินการคลังฯ พิจารณาอัตราเหมาจ่ายรายหัวแล้ว จึงน าเสนอให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้ความเห็นชอบ เพื่อเสนอส านักงบประมาณพิจารณาต่อไป.อัตราเหมาจ่ายรายหัวในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง จาก ,๒๐๒บาทในปีงบประมาณ ๒๕๔๔ จนกระทั่งเป็น ๒, ๐๐ บาทในปีงบประมาณ ๒๕๕ คิดเป็นการเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ ๗๔ (ตารางที่ ๗. ) ซึ่งมากกว่าการเพิ่มขึ้นในระบบประกันสังคม.อัตราเหมาจ่ายรายหัวซึ่งแสดงในตารางที่ ๗. นั้น เป็นอัตราที่กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่ง-ชาติได้รับจากงบประมาณรายจ่ายประจ าปี ซึ่งไม่ใช่ค่าที่นักวิชาการเสนอคณะอนุกรรมการการเงินการคลังบทที่ ๗ การประกันสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ๙๕

โดยตรง. กระบวนการก าหนดอัตราเหมาจ่ายรายหัวของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอาจยากกว่ากองทุนประกันสังคม เนื่องจากต้องขึ้นกับการต่อรองและการตัดสินใจของส านักงบประมาณ ซึ่งดูแลการ-ตารางที่ ๗.๑ อัตราเหมาจ่ายรายหัว และการจัดสรรงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บาทต่อคนต่อปี)Items 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553Outpatient service (OP) 574.00 488.20 533.01 582.80 645.52 645.52 666.96 754.63Inpatient service (IP) 303.00 418.30 435.01 460.35 513.96 845.08 837.11 894.28OP/IP for special area - - - - - - 72.25 72.25Prevention&Promotion 175.00 206.00 210.00 224.89 248.04 253.01 262.06 271.79Influenza vaccine 7.60 11.36High cost & disease management 57.00 86.00 124.21 244.38 260.58 145.26 179.47 186.00Capital replacement 83.40 85.00 76.80 129.25 142.55 143.73 148.69 148.69Emergency Medical Service 10.00 6.00 6.00 6.00 10.00 12.00 - -Rehabilitation service - 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 5.00 8.08No fault liability (Act41) 5.00 0.20 0.53 0.53 - 1.00 -Rural area hospital 10.00 7.07 7.00 30.00 30.00 - -Compensation for health carepersonnel's work related injury - - - 0.40 0.40 0.85 0.78Pay for quality performance - - - - 20.00 20.00 20.00 40.00Compensation for abolish 30Bahtcopayment - - - 24.11 - - -Thai traditional medicine - - - - 1.00 1.00 2.00Promote primary care 10.63Support special tertiary care 0.84ARV drug 58.56 83.70 94.29 63.45Renal replacement therapy 32.54Total (Baht/Capita) 1,202.40 1,308.50 1,396.30 1,659.20 1,958.25 2,183.70 2,296.29 2,497.32US dollar (34 Baht/dollar) 35.36 38.49 41.07 48.80 57.60 64.23 67.54 73.45% growth 8.8% 6.7% 18.8% 18.0% 11.5% 5.2% 8.8%ปรับปรุงจาก: ทวีศรี กรีทองงบประมาณรายจ่ายของทั้งประเทศ และการพิจารณาจัดสรรงบประมาณจ าเป็นต้องค านึงถึงการพัฒนาและการลงทุนด้านต่างๆ ของทั้งประเทศด้วย. การบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจึงต้องโปร่งใสและตรวจสอบได้ เนื่องจากต้องรับผิดชอบต่อผู้เสียภาษีทั่วประเทศ. ส่วนอัตราเหมาจ่ายรายหัวของกองทุนประกันสังคมนั้นอยู่ในอ านาจการตัดสินใจของคณะกรรมการการแพทย์ ในขอบเขตการบริหารจัดการกองทุนซึ่งได้รับเงินสมทบจากรัฐบาล นายจ้าง และลูกจ้าง อันเป็นการบริหารจัดการเงินเพื่อประ-โยชน์ทดแทนแก่ผู้ประกันตนเท่านั้น.กลไกการบริหารระบบ (allocating institution)การบริหารระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๕ เป็นแม่บทหลัก ซึ่งบัญญัติให้มีคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (กปสช.) เป็นผู้ก าหนดนโยบาย หลักเกณฑ์ และมาตรฐานการบริหารจัดการและการบริการสาธารณสุข และมีส านักงานหลัก-ประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ซึ่งเป็นหน่วยงานของรัฐในก ากับรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้บริหารจัดการ.คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มาจากภาคีที่เกี่ยวข้องกับระบบหลักประกันสุขภาพประกอบด้วยรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขเป็นประธาน และกรรมการภาครัฐโดยต าแหน่ง ๘ คน,ผู้แทนองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ๔ คน, ผู้แทนองค์กรเอกชนไม่แสวงหาผลก าไร ๕ คน, ผู้แทนผู้ประกอบอาชีพด้านสาธารณสุข ๕ คน และผู้ทรงคุณวุฒิ ๗ คน มีภารกิจหลักประกอบด้วย:-( ) การก าหนดมาตรฐานการให้บริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ และเครือข่ายหน่วยบริการ(๒) การก าหนดมาตรการในการด าเนินงานเกี่ยวกับหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้มีประสิทธิภาพ(๓) การก าหนดประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่จ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิตซึ่งบุคคลจะมีสิทธิได้รับ(๔) ก าหนดหลักเกณฑ์การด าเนินงานและการบริหารจัดการกองทุน๙๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

(๕) ก าหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการจ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้น ในกรณีที่ผู้รับบริการได้รับความเสียหายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลโดยหาผู้กระท าผิดมิได้ หรือหาผู้กระท าผิดได้แต่ผู้รับบริการไม่ได้รับค่าเสียหายภายในระยะเวลาอันสมควรตามมาตรา ๔(๖) สนับสนุน ประสาน และก าหนดหลักเกณฑ์ให้ภาคีต่างๆ ได้แก่ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น องค์กรชุมชน องค์กรเอกชน และภาคเอกชนที่ไม่มีวัตถุประสงค์เพื่อด าเนินการแสวงหาผลก าไร ให้มีบทบาทในการด าเนินงานและบริหารจัดการระบบเพื่อสร้างหลักประกันสุขภาพให้แก่บุคคลในท้องถิ่นหรือพื้นที่(๗) ก าหนดหลักเกณฑ์เกี่ยวกับการรับฟังความคิดเห็นจากผู้ให้บริการและผู้รับบริการเพื่อประโยชน์ในการปรับปรุงคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข(๘) ปฏิบัติหน้าที่อื่นตามที่กฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือกฎหมายอื่นก าหนดให้เป็นอ านาจหน้าที่ของคณะกรรมการหรือตามที่คณะรัฐมนตรีมอบหมายจากภารกิจดังกล่าวข้างต้นแสดงให้เห็นว่า การมีบทบาทหน้าที่ของ กปสช. เป็นไปตามทฤษฎีของการบริหารหลักประกันสุขภาพ โดยมีกระบวนการป้อนกลับของข้อมูลจากผู้ให้บริการและผู้รับบริการและเน้นการพัฒนากองทุนที่ตอบสนองต่อความจ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิตของบุคคลเป็นหลัก.ในระยะแรก สปสช. ได้จัดตั้งให้ส านักงานสาธารณสุขจังหวัดท าหน้าที่ส านักงานหลักประกันสุข-ภาพแห่งชาติสาขาประจ าจังหวัด แต่ต่อมาได้เริ่มมีการจัดแบ่งเขตพื้นที่การท างานด้วยการใช้เกณฑ์จ านวนประชากรที่อยู่ในเขตประมาณเขตละ ๓ – ๕ ล้านคน โดยทดลองที่เขตพื้นที่ขอนแก่นเป็นพื้นที่แรกในพ.ศ. ๒๕๔๗ และขยายเป็น ๓ เขตในระยะเวลาต่อมา.หน่วยบริการ (ตารางที่ ๗.๒)หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีทั้งสถานพยาบาลของรัฐและเอกชน ซึ่งมีส่วนผสมแตกต่างกันไปตามพื้นที่ต่างๆ ซึ่งอาจจ าแนกพื้นที่เป็น ๓ ลักษณะ ได้แก่ กรุงเทพมหานคร, ตัวเมือง, และเขตชนบท ก็เห็นได้ว่า ในกรุงเทพฯ มีทั้งโรงพยาบาลรัฐ, เอกชน, คลินิกชุมชนอบอุ่น; เขตเมืองมีโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขและโรงพยาบาลเอกชน; และเขตชนบทมีโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขเป็นส่วนใหญ่. ทั้งนี้ สปสช. ได้ขึ้นทะเบียนให้เป็นหน่วยบริการโดยท าสัญญากับสถานพยาบาลเอกชน และท าข้อก าหนดเงื่อนไขการบริการสาธารณสุข (Terms of Reference: TOR)กับโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข. อย่างไรก็ตามหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก็ยังคงเป็นสถานพยาบาลรัฐเป็นหลัก ท าให้ทางเลือกในการจัดบริการมีอย่างจ ากัด โดยเฉพาะในเขตชนบทซึ่งมีสถานพยาบาลรัฐเท่านั้น.การจ่ายเงินให้แก่หน่วยบริการ (provider payment)หลักการใหญ่ในการจ่ายเงินให้แก่หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติใช้หลักการที่ต้องการควบคุมค่าใช้จ่ายไม่ให้เพิ่มเร็วเกินไป (cost containment) โดยใช้การจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวในกรณีบริการผู้ป่วยนอกและการบริการเพื่อสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค และใช้การจ่ายแบบตามคาดการณ์ (prospective payment) โดยใช้กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมกรณีผู้ป่วยใน. อย่างไรก็ตาม กลไกการจ่ายเงินได้มีการพัฒนาให้มีความซับซ้อนมากขึ้น โดยมีการจ่ายแบบต่างๆ เพิ่มเติมเข้ามา เช่น การจ่ายตามก าหนดการ (fee schedule) ในกรณีเฉพาะ, การจ่ายตามผลการปฏิบัติงาน (pay for performance)กรณีท าผลงานคุณภาพได้ตามเกณฑ์ที่ก าหนด ดังรายละเอียดการจ่ายตามรายการย่อยต่างๆ โดยใช้ฐานการจ่ายในปีงบประมาณ ๒๕๕๓ เป็นเกณฑ์ (ภาพที่ ๗.๒).บทที่ ๗ การประกันสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ๙๗

ตารางที่ ๗.๒ แสดงจ านวนหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติประเภทสังกัดหน่วยบริการ/พ.ศ. ๒๕๔๖ ๒๕๔๗ ๒๕๔๘ ๒๕๔๙ ๒๕๕๐ ๒๕๕๑รพ.ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ๘๒๒ ๘ ๘ ๘๒๕ ๘๒๖ ๘๓๐ ๘๓๖รพ. รัฐนอกกระทรวงสาธารณสุข ๗ ๗๔ ๗๔ ๗๒ ๗๓ ๗๕รพ. เอกชน ๘๘ ๗ ๖๓ ๖ ๖๐ ๕๕รวม ๙๘๑ ๙๖๓ ๙๖๒ ๙๕๙ ๙๖๓ ๙๖๖คลินิกชุมชนอบอุ่น(สังกัด สธ.) ๓ ๓ ๔ ๔ ๓คลินิกชุมชนอบอุ่น-ศูนย์บริการสาธารสุข(รัฐ นอก สธ.) ๔๐ ๔๐ ๗๖ ๘๐ ๘๐คลินิกชุมชนอบอุ่น(เอกชน) ๘๙ ๐๕ ๖ ๕๒ ๕๐รวม ๑๓๒ ๑๔๘ ๑๙๖ ๒๓๖ ๒๔๓องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ๐ ๐อื่นๆ ๐ ๓๒ ๔๘ ๙๖ ๒๓๖ ๒๔๓รวมทั้งหมด ๙๘๑ ๑,๐๙๕ ๑,๑๑๐ ๑,๑๕๕ ๑,๑๙๙ ๑,๒๐๙ที่มา: ส านักบริหารกองทุน ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ, กันยายน ๒๕๕๒เพื่อให้การท างบประมาณและการจัดสรรงบประมาณให้หน่วยบริการมีความคล่องตัว ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจึงได้มีการท างบประมาณเป็นกรอบใหญ่ๆ ได้แก่ งบบริการผู้ป่วยนอก งบบริ-การผู้ป่วยใน งบบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เป็นต้น. ในการจัดสรรงบประมาณให้หน่วยบริการก็มีการปรับให้บรรลุเป้าหมายมากขึ้น เช่น เพิ่มการเข้าถึงบริการของผู้ป่วยเฉพาะโรคบางอย่าง โดยในการท าดังกล่าวยังคงยึดแนววินัยทางการเงิน คือไม่มีการจัดสรรงบประมาณข้ามหมวดใหญ่ๆ นั้น เช่นงบประมาณผู้ป่วยในก็จัดจ่ายให้ส าหรับผู้ป่วยใน แต่มีการจัดการให้เกิดการเข้าถึงบริการในบางเรื่อง, งบ-ประมาณผู้ป่วยนอกก็จัดจ่ายให้ส าหรับผู้ป่วยนอก แต่อาจมีการแยกรายการบางอย่างเพื่อให้กระตุ้นหน่วยบริการให้ท างานได้บรรลุตามเป้าหมายที่ตั้งไว้. นอกจากการจ่ายเงินให้แก่หน่วยบริการมีความซับซ้อนมากขึ้นแล้ว เงินงบประมาณก็ได้รับจัดสรรงบเหมาจ่ายรายหัวเพิ่มขึ้นทุกปี คือเพิ่มขึ้นประมาณ เท่าในระยะเวลา ๘ ปี ดังตารางที่ ๗. .อย่างไรก็ตาม มีข้อทักท้วงอย่างมากว่า การจัดสรรงบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพแห่ง-ชาตินั้นมีสัดส่วนการจัดสรรส่วนการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคน้อยลง คือจากร้อยละ ๕ เหลือประมาณร้อยละ ๐ ดังแสดงในภาพที่ ๗.๓. การที่สัดส่วนงบประมาณสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคลดลง เนื่องจากปัจจัยส าคัญ คือ ( ) มีการเพิ่มโครงการพิเศษที่เกี่ยวข้องกับการเพิ่มการเข้าถึงบริการโดยเฉพาะเน้นโรคเฉพาะต่างๆ ซึ่งส่วนใหญ่มาจากความร่วมมือของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางโรคนั้นๆ ซึ่งมุ่ง-เน้นการรักษาพยาบาล, (๒) มีการเพิ่มวงเงินงบประมาณในโรคเฉพาะที่ไม่อยู่ในประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่บุคคลมีสิทธิได้รับในช่วงเริ่มต้น เช่น โรคเอดส์ โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย, (๓) การพัฒนาประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่บุคคลมีสิทธิได้รับเพิ่มในส่วนกิจกรรมการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคนั้นมีน้อยกว่าเมื่อเทียบกับส่วนกิจกรรมการรักษาพยาบาล, (๔) ความครอบคลุมการให้บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคยังมีข้อจ ากัด เนื่องจากการจัดท างบประมาณดูจากผลงานที่ท าได้ในปีที่ผ่านมาประกอบ ซึ่งผลงานส่วนใหญ่ยังท าได้ไม่เต็มที่เนื่องจากข้อจ ากัดของทรัพยากร และ(๕) การท างานเพื่อให้เกิดการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคขึ้นอยู่กับการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิซึ่งที่ผ่านมาการพัฒนาดังกล่าวยังมีข้อจ ากัดในการเพิ่มประสิทธิภาพและการขยายทางเลือกการให้บริการ.๙๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ภาพที่ ๗.๒ แสดงรายละเอียดของการจ่ายเงินให้แก่หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติOP general serviceCapitation with age adjustmentOP accident/emergencyPoint system with global budgetOut patient serviceOP high costPrice list ceiling with global gudgetOP first service, non registrationPoint system with global budgetOP high cost investigation and heartprocedurePoint list ceiling with global gudgetOP medical instrumentPoint system with price listCeiling with global budgetOP disease managementIP medical instrumentcapitationInpatient serviceIP disease managementPatient casesIP serviceCase base withglobal budgetQuality performanceQuality indicatorThai traditional medicinePrice list with global budgetSecondary& tertiary careDisability health serviceCapital replacmentPrice list with global budgetCapital investment planPrimary careOn top PCUPerformance indicatorRenal replacement therapyFee scheduleARV drugFee scheduleDM&HT managementFee scheduleNo fault liability for healthpersonnelSpecific criteriaPrevention & promotionAct41 (No fault liability)ปรับปรุงจาก: ทวีศรี กรีทองCapitation with activity price listSpecific criteriaPopualationPatientประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่บุคคลมีสิทธิได้รับตามทฤษฏี สิทธิประโยชน์มีองค์ประกอบ ๓ ส่วน ได้แก่ ( ) การให้สิทธิ (entitlement to benefit),(๒) การบริการในชุดสิทธิประโยชน์ (service in the benefit package) และ (๓) การจ่ายโดยผู้ป่วย (payment by patients). ๓ ในส่วนการให้สิทธินั้น กฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ก าหนดให้เป็นสิทธิของชนชาวไทยทุกคนในการได้รับบริการสาธารณสุขตามประเภทและขอบเขตที่กปสช. ก าหนด.บริการสาธารณสุขที่อยู่ในประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่บุคคลมีสิทธิได้รับนั้นครอบคลุมบริการด้านการแพทย์และสาธารณสุขซึ่งให้โดยตรงแก่บุคคลเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การตรวจวินิจฉัยโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพ ที่จ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิตทุกกรณี เว้นแต่ในระยะแรกของการเริ่มด าเนินการนั้นยังไม่ครอบคลุมถึงยาต้านไวรัสเอดส์,การบ าบัดทดแทนไตในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย และการปลูกถ่ายอวัยวะ เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายสูง แต่ก็ได้มีการขยายสิทธิให้ครอบคลุมเพิ่มขึ้นในระยะต่อมา.การก าหนดประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่บุคคลมีสิทธิได้รับตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้น ใช้หลักการจัดชุดบริการเบ็ดเสร็จ (comprehensive package) ครอบ-คลุมบริการสาธารณสุขที่จ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิตทุกกรณี เว้นแต่ ( ) การรักษาภาวะมีบุตรยาก, (๒) การผสมเทียม, (๓) การเปลี่ยนเพศ, (๔) การกระท าการใดๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์, (๕) การตรวจวินิจฉัยและรักษาใดๆ ที่เกินความจ าเป็นและข้อบ่งชี้ทางการแพทย์บทที่ ๗ การประกันสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ๙๙

ภาพที่ ๗.๓ แสดงร้อยละของงบประมาณประเภทต่างๆ แยกตามปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๔๖ – ๒๕๕๓60%50%40%30%20%OPIPPPothers10%0%2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553ที่มา: ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(๖) การรักษาที่อยู่ระหว่างการค้นคว้าทดลอง, (๗) การบ าบัดรักษาและฟื้นฟูผู้ติดยาเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด ยกเว้นผู้ติดยาเสพติดประเภทเฮโรอีนที่สมัครใจเข้ารับการรักษาและไม่ต้องโทษคดียาเสพติด ให้ได้รับสารทดแทนยาเสพติด (เมทาโดน) จากหน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนได้โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย,(๘) การบาดเจ็บจากการประสบภัยจากรถ ซึ่งอยู่ในความคุ้มครองตามกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองผู้ประ-สบภัยจากรถ เฉพาะส่วนที่บริษัทหรือกองทุนตามกฎหมายนั้นต้องเป็นผู้จ่าย, (๙) โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาลประเภทผู้ป่วยในเกิน ๘๐ วัน ยกเว้นกรณีที่จ าเป็นต้องรักษาต่อเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนหรือมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ และ ( ๐) การปลูกถ่ายอวัยวะ ยกเว้นการปลูกถ่ายไตเพื่อรักษาโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย.ในระยะแรกได้มีการก าหนดให้บุคคลที่เข้ารับการบริการสาธารณสุขต้องร่วมจ่ายค่าบริการในอัตรา ๓๐ บาทให้แก่หน่วยบริการในแต่ละครั้งที่เข้ารับการบริการ เว้นแต่ผู้ยากไร้หรือบุคคลอื่นที่รัฐมนตรีประกาศก าหนดไม่ต้องจ่ายค่าบริการ แต่ได้มีการยกเลิกไปเมื่อปี ๒๕๔๙.ผลการด าเนินงานของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติผลการด าเนินงานประกันสุขภาพสาธารณะนั้นวิเคราะห์แยกได้เป็น ๒ ส่วน ได้แก่ ความครอบ-คลุมถ้วนหน้า (achieving universal coverage) ๘ และผลส าเร็จในการด าเนินงานของระบบสุขภาพ(health system performance achievement) ๙ (ภาพที่ ๗.๔). ความครอบคลุมถ้วนหน้านั้น นอกจากดูได้จากจ านวนประชาชนที่ได้รับสิทธิแล้ว ยังมีต้องดูว่ามีระบบการจัดเก็บเงินเข้าระบบอย่างไร มีการเฉลี่ยความเสี่ยงหรือไม่ และมีการจัดการซื้อบริการเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุดหรือไม่อย่างไร.งบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้นได้ใช้เงินจากภาษีทั่วไปเป็นหลัก โดยมีการจัดการเพื่อเฉลี่ยความเสี่ยงของคนไทยที่ไม่มีหลักประกันสุขภาพใดๆ ที่นอกเหนือจากประกันสังคมและสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ โดยมีการจัดตั้งส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติขึ้นเป็นหน่วย-งานบริหารจัดการ ภายใต้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อท าหน้าที่ในการซื้อบริการสาธารณสุขให้แก่ประชาชนในระบบ. ส่วนผลส าเร็จในการด าเนินงานของระบบสุขภาพนั้น อาจวัดได้จากการเปรียบเทียบกับผลงานในอดีต เปรียบเทียบกับเป้าหมาย หรือเปรียบเทียบกับระบบอื่น ดังรายละเอียดที่จะได้กล่าวต่อไป.๐๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

percentภาพที่ ๗.๔ แสดงผลของการวัดความส าเร็จของการสร้างหลักประกันสุขภาพให้แก่ประชาชนPublic healthinsuranceperformanceAchieving universalcoverageHealth systemperformanceachievementRevenue collectionPooling riskPurchasingmechanismCostcontainmentHealthoutcomeEfficiencyQuality Equity AccessibilityAdapted from: Figueras, et al. 2005; Carrin and James 2005.ภาพที่ ๗.๕ แสดงความครอบคลุมของผู้มีสิทธิประกันสุขภาพในประเทศไทย1201008060402002544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 255271.01 92.47 93.01 95.47 96.25 97.82 98.75 99.16 99.47ความครอบคลุมถ้วนหน้า (achieving universal coverage)การที่รัฐธรรมนูญบัญญัติให้ปวงชนชาวไทยมีสิทธิในการได้รับบริการสาธารณสุขที่ได้มาตรฐานและมีประสิทธิภาพอย่างทั่วถึง รวมทั้งการตรากฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้น ท าให้ความครอบคลุมของผู้มีสิทธิรับบริการสาธารณสุขเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน เมื่อเปรียบเทียบกับการรณรงค์เพื่อให้ประชาชนสมัครใจซื้อประกันสุขภาพของตนเองและครอบครัว หรือการพยายามให้สิทธิเฉพาะกับคนยาก-จน. ปัจจุบันชนชาวไทยมากกว่าร้อยละ ๙๙ มีสิทธิในระบบประกันสุขภาพหลักอย่างหนึ่งอย่างใดใน ๓ระบบ (ภาพที่ ๗.๕).การเข้าถึงบริการของผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติการมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติท าให้ประชาชนมาใช้บริการในหน่วยบริการเพิ่มมากขึ้นอย่างชัดเจน. จากข้อมูลรายงานที่ได้รับจากหน่วยบริการทั่วประเทศพบว่า การมารับบริการสาธารณสุขโดยเฉพาะกรณีผู้ป่วยนอกนั้น มีจ านวนครั้งมากขึ้น คือใน พ.ศ. ๒๕๕๒ มีอัตราการใช้บริการเฉลี่ย ๒.๙๘ครั้งต่อคนต่อปี ซึ่งเพิ่มขึ้นจากปีก่อนหน้าอย่างมาก ส่วนกรณีผู้ป่วยในมีอัตราการใช้บริการเกือบคงที่ ส่วนหนึ่งอาจเนื่องจากมีจ านวนเตียงที่รับผู้ป่วยได้จ ากัด ท าให้เพิ่มการให้บริการตามอุปสงค์ที่เพิ่มขึ้นไม่ได้.บทที่ ๗ การประกันสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ๐

ตารางที่ ๗.๓ แสดงการมาใช้บริการผู้ป่วยนอกของผู้มีสิทธิระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติรายการ ๒๕๔๖ ๒๕๔๗ ๒๕๔๘ ๒๕๔๙ ๒๕๕๐ ๒๕๕ ๒๕๕๒ผู้ป่วยนอกจ านวนการใช้บริการ (ล้านครั้ง) .๙๕ ๒.๔๙ .๖๔ ๔.๗๗ ๙.๒๙ ๒๘.๗๓ ๔๐.๗๐อัตราการใช้บริการ (ครั้ง/คน) ๒.๔๕ ๒.๔ ๒.๓๗ ๒.๔๒ ๒.๕๕ ๒.๗๕ ๒.๙๘จ านวนการใช้บริการ (ล้านครั้ง) ๔.๓๐ ๔. ๖ ๔.๓๔ ๔.๗๓ ๔.๘๘ ๔.๙๕ ๕.๒ผู้ป่วยใน อัตราการใช้บริการ (ครั้ง/คน) ๐.๐๙ ๐.๐๙ ๐.๐๙ ๐. ๐ ๐. ๐ ๐. ๐.น้ าหนักสัมพัทธ์เฉลี่ย na ๐.๘๗ ๐.๘๙ ๐.๙ ๐.๙๕ ๐.๙๙ .๐๓ที่มา: ) ข้อมูลผู้ป่วยนอกจากฐานข้อมูล ๐ ๐ รง ๕ พ.ศ. ๒๕๔๖-๒๕๕๒๒) ส่วนข้อมูลผู้ป่วยในของ พ.ศ. ๒๕๔๖ – ๒๕๕๒ ค านวณจากฐานข้อมูลผู้ป่วยในรายบุคคลภาพที่ ๗.๖ แสดงจ านวนการรับบริการแบบผู้ป่วยนอกตามหน่วยบริการประเภทต่างๆ70,000,00060,000,00050,000,00040,000,00030,000,00020,000,00010,000,000-2549 2550 2551 2552ที่มา: รายงาน ๐ ๐ รง ๕อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยในที่เข้ารับบริการในระบบมีความรุนแรงของโรคโดยเฉลี่ยเพิ่มขึ้น คือมีน้ าหนักสัมพัทธ์เฉลี่ยของทั้งประเทศที่เพิ่มขึ้นทุกปี. ความรุนแรงที่เพิ่มขึ้นดังกล่าวยังไม่มีข้อสรุปว่า มีสาเหตุจากโรคมีความรุนแรงขึ้น, จากการให้รหัสที่เปลี่ยนไป หรือจากการใช้กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมรุ่นใหม่ (ข้อมูลในตารางที่๗.๓ พ.ศ. ๒๕๔๖ – ๒๕๕๐ ใช้ข้อมูลตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมฉบับที่ ๓, ส่วนข้อมูล พ.ศ. ๒๕๕๐ – ๒๕๕ใช้ข้อมูลกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมฉบับที่ ๔)จากข้อมูลสัดส่วนการใช้บริการพบว่า มีการใช้บริการผู้ป่วยนอกที่สถานีอนามัย ศูนย์บริการสาธารณสุข และโรงพยาบาลชุมชนเพิ่มขึ้น แต่การใช้บริการที่โรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลศูนย์เกือบคงที่. ทั้งนี้อาจเป็นผลจากการไปใช้บริการได้สะดวกมากขึ้น หรือจากในอดีตที่การเข้าถึงบริการได้ไม่มากนัก โดยเฉพาะในพื้นที่ชนบท เนื่องจากในอดีตมีการลงทุนในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ในเขตเมืองเป็นจ านวนมาก (ภาพที่ ๗.๖). ส่วนการรับบริการแบบผู้ป่วยในก็พบว่า มีแนวโน้มเกือบคงที่ในโรงพยาบาลทุกประเภทโดยส่วนใหญ่ผู้ป่วยก็ยังคงไปรับบริการที่โรงพยาบาลชุมชน และมีสัดส่วนการใช้บริการโรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลศูนย์ เทียบกับการใช้บริการโรงพยาบาลชุมชนเกือบคงที่ (ภาพที่ ๗.๗). ช่วงอายุที่เข้ารับบริการผู้ป่วยในมาก ได้แก่ เด็กและผู้สูงอายุ (ภาพที่ ๗.๘).๐๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

บีซีจีดีพีที เข็ม3โอพีวี เข็ม3หัดตับอักเสบบี เข็ม3ภาพที่ ๗.๗ แสดงจ านวนการไปรับบริการแบบผู้ป่วยใน แยกตามประเภทของโรงพยาบาล3,000,0002,500,0002,000,0001,500,0001,000,000500,000-2549 2550 2551 2552ที่มา: ข้อมูลผู้ป่วยในภาพที่ ๗.๘ แสดงอัตราการใช้บริการแยกตามอายุ1.20IP utilization rate - UCS49-52, est.53-541.000.80T49T51est.T53T50T52est.T540.600.400.20-0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100ที่มา: Health Care Reform Project 2008ภาพที่ ๗.๙ แสดงความครอบคลุมของการได้รับวัคซีนพื้นฐาน100.080.060.040.020.0-บีซีจีดีพีที เข็ม325392541254325452549โอพีวี เข็ม3หัดตับอักเสบบี เข็ม3ที่มา: การสาธารณสุขไทย ๒๕๕๐, กรมควบคุมโรค ๒๕๕บทที่ ๗ การประกันสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ๐๓

ภาพที่ ๗.๑๐ แสดงสัดส่วนการดูแลก่อนคลอด และหลังคลอดต่อการคลอดทั้งหมด3.002.502.001.501.000.50-2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552ที่มา: รายงาน ๐ ๐ รง ๕ภาพที่ ๗.๑๑ แสดงการคัดกรองและวินิจฉัยโรคทาลัสซีเมียในหญิงมีครรภ์รายปี600,000500,000400,000300,000200,000100,000ที่มา: รายงาน ๐ ๐ รง ๕-2549 2550 2551 2552525,932 484,824 453,387 486,04368,613 75,199 66,172 58,01224,747 49,732 32,117 65,243ผลการให้บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคพบว่า มีทั้งส่วนที่มีการให้บริการที่เพิ่มขึ้นและส่วนที่ให้บริการที่ลดลง. ผลการให้วัคซีนพื้นฐานแก่เด็กเล็กพบว่า มีความครอบคลุมมากกว่าร้อยละ ๙๘และอัตราการเกิดโรคในกลุ่มที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีน (เช่น คอตีบ ไอกรน บาดทะยัก) ก็ลดลง (ภาพที่ ๗.๙).ตัวอย่างของการให้บริการที่ลดลง คือการดูแลผู้ป่วยมีครรภ์ก่อนคลอด ซึ่งพบว่า มีสัดส่วนผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลก่อนคลอดมีแนวโน้มลดลง ส่วนการดูแลผู้ป่วยหลังคลอดยังมีแนวโน้มที่คงที่ (ภาพที่ ๗. ๐). ส่วนผลงานการตรวจคัดกรองโรคทาลัสซีเมีย ในหญิงมีครรภ์ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก็มีแนวโน้มคงที่ประมาณ ๕ แสนรายต่อปี เมื่อเทียบกับจ านวนหญิงมีครรภ์ซึ่งมีประมาณ ๘ แสนรายต่อปี แต่ผลการตรวจยืนยันกลับมีแนวโน้มเริ่มลดลงเมื่อเทียบกับการวินิจฉัยโรคซึ่งพบมากขึ้นทุกปี (ภาพที่ ๗. ).การใช้สิทธิของผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (compliance)จากการส ารวจโดยส านักงานสถิติแห่งชาติพบว่า มีแนวโน้มการใช้สิทธิในการรับบริการสาธารณ-สุขมากขึ้นในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กล่าวคือมีการใช้สิทธิในการรับบริการแบบผู้ป่วยนอกจากร้อยละ ๖๒ ใน พ.ศ. ๒๕๕๐ เพิ่มเป็นร้อยละ ๘๐ ใน พ.ศ. ๒๕๕๒ (ภาพที่ ๗. ๒). เมื่อจ าแนกรายภาคพบว่า ใน พ.ศ. ๒๕๕๒ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือมีการใช้สิทธิมากที่สุด และกรุงเทพมหานครมีการใช้สิทธิน้อยที่สุด. ส่วนการใช้สิทธิกรณีผู้ป่วยนั้นเกือบคงที่เมื่อเทียบกับการส ารวจครั้งล่าสุด คือประมาณร้อยละ๐๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ภาพที่ ๗.๑๒ แสดงสัดส่วนการใช้สิทธิเมื่อเข้ารับบริการแบบผู้ป่วยนอก ในหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%2549255025522549 40% 58% 72% 60% 67% 66%2550 57% 58% 68% 57% 60% 62%2552 64% 78% 84% 80% 78% 80%ที่มา: Health and Welfare Surveyภาพที่ ๗.๑๓ แสดงร้อยละการใช้สิทธิกรณีผู้ป่วยในแยกตามภาค100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%2549255025522549 44% 79% 88% 82% 89% 84%2550 61% 85% 94% 85% 91% 90%2552 76% 91% 92% 91% 92% 91%ที่มา: Health and Welfare Survey๙๐ และ ๙ ใน พ.ศ. ๒๕๕๐ และ ๒๕๕๒ ตามล าดับ. เมื่อจ าแนกรายภาคก็พบว่า มีสัดส่วนใกล้เคียงกันทุกภาค เว้นแต่กรุงเทพมหานครมีการใช้สิทธิน้อยกว่าภาคอื่นอย่างชัดเจน คือใน พ.ศ. ๒๕๕๒ มีการใช้สิทธิเพียงร้อยละ ๗๖ (ภาพที่ ๗. ๓). การไม่ใช้สิทธิในการรับบริการสาธารณสุขดังกล่าว อาจเนื่องมาจากความไม่มั่นใจในคุณภาพของบริการสาธารณสุขที่จะได้รับหากใช้สิทธิตามระบบหลักประกันสุขภาพแห่ง-ชาติ.ผลการลดค่าใช้จ่ายครัวเรือน จากการศึกษาข้อมูลการส ารวจสุขภาพและสวัสดิการของครัวเรือนโดยส านักงานสถิติแห่งชาติ พบว่า สัดส่วนภาระค่าใช้จ่ายครัวเรือนที่เกี่ยวกับสุขภาพ โดยเฉพาะครัวเรือนที่มีรายได้น้อย ลดลงมาอยู่ในสัดส่วนที่ใกล้กับกลุ่มผู้มีรายได้สูง (ภาพที่ ๗. ๔). ทั้งนี้อาจเนื่องมาจากมีสัด-ส่วนการใช้จ่ายจากภาครัฐเพื่อบริการสาธารณสุขเพิ่มขึ้น รวมทั้งการก าหนดให้การได้รับบริการสาธารณ-สุขเป็นสิทธิพื้นฐานตามรัฐธรรมนูญ และรัฐบาลได้จัดให้มีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มาเติมเต็มให้ปวงชนชาวไทยได้มีหลักประกันสุขภาพอย่างถ้วนหน้า.บทที่ ๗ การประกันสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ๐๕

ภาพที่ ๗.๑๔ แสดงค่าใช้จ่ายครัวเรือนแยกตามรายได้ครัวเรือนตามปีต่างๆที่มา: Prakonsai, et al. (2009)ประสิทธิภาพการให้บริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเหตุผลของการจ่ายเงินแบบปลายปิดอีกประการหนึ่ง คือประสงค์ให้หน่วยบริการปรับตัวเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพในการใช้ทรัพยากร. ประสิทธิภาพการให้บริการสาธารณสุขอาจพิเคราะห์ได้จากค่าใช้-จ่ายและผลลัพธ์ในการให้บริการสาธารณสุข เช่น ระยะเวลาการรับไว้รักษาในโรงพยาบาลของภาวะต่างๆซึ่งจ านวนวันนอนที่น้อยอาจบ่งถึงการใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น. จากการศึกษาเปรียบ-เทียบระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ในการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวและโรคปอดอักเสบพบว่า ผู้ป่วยที่ใช้สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการมีจ านวนวันที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลนานกว่า. ๐ นอกจากนี้ในกลุ่มโรคเรื้อรัง (เช่น โรคเบาหวาน) ก็พบผลในท านองเดียวกัน คือจากข้อมูลการเบิกจ่าย พ.ศ. ๒๕๔๘ พบว่า การรับผู้ป่วยโรคเบาหวานไว้รักษาในโรงพยาบาลด้วยภาวะแทรกซ้อนทั้งเฉียบพลันและเรื้อรัง ในกลุ่มผู้ป่วยที่ใช้สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ มีจ านวนวันมากกว่าอย่างมีนัยส าคัญ.คุณภาพบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติภารกิจส าคัญอีกประการหนึ่งในการด าเนินการระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คือการจัดให้มีบริการสาธารณสุขที่มีคุณภาพมาตรฐานแก่ประชาชน. ตั้งแต่เริ่มด าเนินการ สปสช. ได้สนับสนุนให้สถานบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการได้มีกระบวนการพัฒนาคุณภาพตามระบบการรับรองคุณภาพสถาน-พยาบาล (hospital accreditation: HA). จากข้อมูลพบว่า โรงพยาบาลในระบบหลักประกันสุขภาพแห่ง-ชาติผ่านการรับรองคุณภาพเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง (ตารางที่ ๗.๔).การผ่านการรับรองคุณภาพสถานพยาบาลนั้นเป็นพื้นฐานขั้นต้นในการสร้างความน่าเชื่อถือว่าหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้บริการที่มีคุณภาพได้. อย่างไรก็ตาม มีการกล่าวกันมากว่า เมื่อเทียบกับระบบอื่นแล้ว การใช้สิทธิตามระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้นได้รับบริการที่คุณภาพต่ ากว่า. จากการศึกษาการจ่ายยาของผู้ให้บริการ ๒ พบว่า ในการใช้สิทธิตามระบบที่ต่างกัน มีทั้งการจ่ายยาที่เหมือนและต่างกัน ตัวอย่างเช่น การจ่ายยาสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดแก่ผู้ป่วยหอบหืดไม่มีความแตกต่างกัน แต่เด็กเป็นโรคหวัดที่ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้รับการจ่ายยาปฏิชีวนะน้อยกว่า ๐ซึ่งอาจเป็นข้อดีที่ผลของการจัดระบบมีผลท าให้บุคลากรสาธารณสุขระมัดระวังการใช้ยาปฏิชีวนะในเด็กเพิ่มขึ้น. ในทางกลับกันพบว่า ผู้ป่วยที่ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้รับการจ่ายกลุ่ม statin เพื่อลดระดับไขมันในเลือดน้อยกว่าผู้ป่วยที่ใช้สิทธิระบบอื่น โดยเฉพาะอย่างยิ่งระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ.๐๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ตารางที่ ๗.๔ แสดงสัดส่วนของโรงพยาบาลที่ผ่านการรับรองตามระบบการรับรองคุณภาพสถานพยาบาลขั้นการพัฒนาคุณภาพ/พ.ศ. ๒๕๔๖ ๒๕๔๗ ๒๕๔๘ ๒๕๔๙ ๒๕๕๐ ๒๕๕๑ ๒๕๕๒อยู่ระหว่างการพัฒนา ๕๕.๘ ๕๐.๖๒ ๗.๕๘ ๘.๖๔ ๕.๗๗ ๓.๗๖ ๒.๗๓ผ่านการรับรองขั้นที่ ๑ ๒๒. ๐ ๒๖.๔๕ ๖๓.๖๐ ๕๔.๗๓ ๔๒.๘๙ ๒๕.๔๓ ๔.๔๔ผ่านการรับรองขั้นที่ ๒ ๕.๙๘ ๖. ๘ ๔.๙๖ ๒๐.๘ ๓ .๓๔ ๔๘.๒๒ ๕๖. ๖ผ่านการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล ๖. ๒ ๖.๗๔ ๓.๘๖ ๕.๘๒ ๒๐.๐๐ ๒๒.๕๘ ๒๖.๖๗รวมทั้งหมด ๐๐.๐๐ ๐๐.๐๐ ๐๐.๐๐ ๐๐.๐๐ ๐๐.๐๐ ๐๐.๐๐ ๐๐.๐๐ที่มา: ส านักพัฒนาคุณภาพบริการ ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหมายเหตุ: การรับรองขั้น หรือ ขั้น ๒ นั้น คือการรับรองขั้นย่อยก่อนที่จะมีการรับรอง HAภาพที่ ๗.๑๕ แสดงความพึงพอใจเปรียบเทียบระหว่างประชาชนและบุคลากรสาธารณสุขต่อระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ10090807060504030201002546 2547 2548 2549 2550 2551 2552ที่มา: ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ83.01 83.42 82.35 84.00 83.16 88.37 89.3245.66 39.34 47.72 50.99 56.57 60.75 60.3ส่วนผลลัพธ์การบริการนั้นยังสรุปความแตกต่างกันระหว่างกลุ่มที่ใช้สิทธิต่างกันไม่ได้ เช่น ผลลัพธ์การรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งปากมดลูกและโรคมะเร็งเต้านมนั้นไม่แตกต่างกันในทุกกลุ่ม. อย่างไรก็ตาม พบมีความแตกต่างในกระบวนการรักษาพยาบาลในกลุ่มผู้ใช้สิทธิต่างกัน เช่น การได้รับการตรวจทางห้องปฏิ-บัติการในผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วยที่ใช้สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการมีโอกาสได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการมากกว่าผู้ป่วยที่ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. ๐ความพึงพอใจต่อระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติความพึงพอใจต่อระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ อาจเป็นตัวชี้วัดอย่างหนึ่งที่น ามาใช้ติดตามผลลัพธ์ของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้. สปสช. ได้จัดให้มีการส ารวจความพึงพอใจต่อระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเปรียบเทียบระหว่างประชาชนกับบุคลากรสาธารณสุขทุกปี ซึ่งผลพบว่าผู้ป่วยมีความพึงพอใจต่อระบบมากกว่าบุคลากรสาธารณสุขมาตลอด. ทั้งนี้อาจเนื่องมาจาก ผู้ป่วยไม่ได้คาดหวังจากระบบมากนัก ท าให้เมื่อมารับบริการแล้วจึงได้มีความพึงพอใจมากกว่า, ส่วนบุคลากรสาธารณสุข เนื่องจากมีภาระงานเพิ่มขึ้นกว่าเดิมท าให้มีความล้าจากการท างาน นอกจากนี้อาจเป็นผลจากการไม่ได้ค่าตอบแทนด้วย (ภาพที่ ๗. ๕).บทที่ ๗ การประกันสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ๐๗

ผลกระทบของระบบหลักประกันสุขภาพต่อกระทรวงสาธารณสุขเนื่องจากหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมากกว่าร้อยละ ๘๐ เป็นองค์กรในสัง-กัดกระทรวงสาธารณสุข ท าให้กิจกรรมต่างๆ ระหว่าง สปสช. และกระทรวงสาธารณสุขมีความส าคัญยิ่ง.ในการด าเนินงานระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติช่วง ๓ ปีแรก มีการจัดสรรงบประมาณกองทุนหลัก-ประกันสุขภาพแห่งชาติให้แก่กระทรวงสาธารณสุขน าไปบริหารจัดการเองทั้งหมด ตามที่พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ ได้บัญญัติไว้ในบทเฉพาะกาลมาตรา ๖๕ วรรคสามให้ “การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามมาตรา ๔๖ ส าหรับหน่วยบริการที่อยู่ในความรับผิดชอบของกระ-ทรวงสาธารณสุข ให้ส านักงานจ่ายให้กระทรวงสาธารณสุขก่อนเป็นระยะเวลาสามปีนับแต่วันเริ่มให้บริการสาธารณสุขตามวรรคสอง” โดยมีเจตจ านงให้หน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขได้ปรับตัวให้เข้ากับระบบใหม่. เมื่อสิ้นสุดระยะเวลาดังกล่าวแล้ว สปสช. ได้ท าหน้าที่จัดสรรงบประมาณให้แก่หน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขโดยตรง ก่อให้เกิดผลกระทบต่อหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขซึ่งพอสรุปได้ดังต่อไปนี้:-. การแยกผู้ซื้อและผู้ให้บริการ. เนื่องจาก สปสช. เป็นหน่วยงานจัดสรรเงิน ส่วนกระทรวงสาธารณ-สุขเป็นหน่วยงานบังคับบัญชาหน่วยบริการ ท าให้ผู้บริหารโรงพยาบาลต้องปรับตัว และอาจเกิดความขัด-แย้งในการท างาน เพราะต้องรับค าสั่งทางการบริหารจากกระทรวงสาธารณสุขและต้องตอบสนองผลการปฏิบัติงานตามที่ สปสช. ก าหนด เพื่อรับการจัดสรรงบประมาณ.๒. การบริหารสัญญามีความแตกต่างกันระหว่างหน่วยบริการเอกชนกับหน่วยบริการสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งท าเป็นข้อก าหนดเงื่อนไขการบริการสาธารณสุข. การก ากับติดตามผลงานยังมีปัญหาเนื่อง-จากในบางพื้นที่ไม่มีหน่วยบริการให้เป็นทางเลือก จึงมีข้อจ ากัดท าให้ยกเลิกการเข้าร่วมให้บริการของหน่วยบริการนั้นๆ ไม่ได้. อย่างไรก็ตาม ยังมีแรงกดดันให้ กระทรวงสาธารณสุขพัฒนาหน่วยบริการให้มีคุณภาพมาตรฐานตามระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมากขึ้น.๓. ปัญหางบประมาณไม่เพียงพอ. งบประมาณในการด าเนินการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีปัญหาความไม่เพียงพอมาโดยตลอด โดยเฉพาะในช่วงแรกมีความเชื่อกันว่า งบประมาณที่ได้รับนั้นไม่พอต่อค่า-ใช้จ่าย ประกอบกับมีการจัดสรรงบประมาณใหม่ตามจ านวนประชากรที่รับผิดชอบ (ด้านอุปสงค์) ซึ่งเปลี่ยนจากเดิมที่จัดสรรตามขนาดของหน่วยบริการ (ด้านอุปทาน) รวมทั้งมีการหักเงินเดือนท าให้โรงพยา-บาลมีปัญหางบประมาณ โดยเฉพาะที่มีภาระในการจ่ายเงินเดือนให้บุคลากรจ านวนมาก.การหักงบประมาณเพื่อเป็นเงินเดือนบุคลากรของกระทรวงสาธารณสุข เป็นประเด็นส าคัญที่มีการโต้แย้งและมีผลต่อค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขอย่างมาก. เนื่องจากตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติบัญญัติให้ค่าใช้จ่ายที่จ่ายให้หน่วยบริการอย่างน้อยต้องอยู่ในเงื่อนไข ๔ ข้อตามมาตรา ๔๖ วรรคสาม ได้แก่ ( ) อาศัยราคากลางที่เป็นจริงของโรคทุกโรคมาเป็นฐานตามข้อเสนอแนะของคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานตามมาตรา ๕๐ (๔), (๒) ครอบคลุมถึงค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการในส่วนเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากร (๓) ค านึงถึงความแตกต่างในภารกิจของหน่วยบริการ (๔) ค านึงถึงความแตกต่างในกลุ่มผู้รับบริการและในขนาดของพื้นที่บริการที่หน่วยบริการรับผิดชอบ. จากการครอบคลุมค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการในส่วนเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากรตาม (๒) นั้น ท าให้เงินเดือนของบุคลากรในหน่วยบริการสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งได้รับตามกฎหมายว่าด้วยเงินเดือนแล้วนั้น มีประเด็นโต้แย้งกันดังต่อไปนี้:-๐๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ก. ควรค านวณค่าใช้จ่ายในส่วนเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากรนั้นอย่างใด เช่น ระดับหน่วยบริ-การประจ า ระดับจังหวัด หรือระดับประเทศ. เนื่องจากการคิดภาระเงินเดือนในระดับแตกต่างกันนั้นส่งผลต่อการปรับตัวของหน่วยบริการที่ไม่เหมือนกัน เช่น ในช่วงแรกที่มีการส่งสัญญาณว่าจะมีการคิดภาระการหักเงินเดือนระดับหน่วยบริการประจ า ท าให้โรงพยาบาลหลายแห่งซึ่งมีภาระค่าใช้จ่ายด้านบุคลากรมาก มีนโยบายในการคงจ านวนบุคลากรโดยไม่ขอเพิ่ม ซึ่งน่าจะเป็นนิมิตหมายที่ดี.ข. สัดส่วนการหักเงินเดือนและค่าตอบแทนโดยรวม. ในช่วงต้นของการด าเนินงานมีการน าเงินเดือนทั้งหมดของบุคลากรในกระทรวงสาธารณสุขมาคิดจากงบประมาณของระบบหลักประกันสุขภาพ แต่เมื่อได้มีการทักท้วงว่า หน่วยบริการแต่ละแห่งมีการให้บริการแก่ผู้รับบริการจากระบบอื่นด้วย โดยเฉพาะประ-กันสังคมและสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ส่งผลให้มีการคิดสัดส่วนของภาระเงินเดือนลดลง คือในปีงบประมาณ ๒๕๕๓ มีการคิดสัดส่วนลดลงเหลือร้อยละ ๖๐ ของเงินเดือนทั้งหมด.ปัญหาอุปสรรค และทิศทางการปฏิรูปในอนาคต. ความสอดคล้องกันของระบบประกันสุขภาพต่างๆ โดยเฉพาะประเด็นที่เกี่ยวข้องกับระบบหลัก-ประกันโดยรวม เช่น กลไกการจ่ายเงิน, ประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่บุคคลมีสิทธิได้รับ,ระบบข้อมูลข่าวสาร.๒. ไม่มีการแข่งขันในกลุ่มผู้ให้บริการ เนื่องจากต้องใช้หน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งการบริหารข้อตกลงนั้นไม่มีประสิทธิภาพ. นอกจากนั้นยังมีความขาดแคลนบุคลากรในการท างานบริการสาธารณสุขอีกมาก และยังมีทิศทางไม่ชัดเจนในการปฏิรูปการกระจายก าลังคน โดยเฉพาะในภาครัฐ.๓. ชุดสิทธิพื้นฐานตามประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่ก าหนด โดยเฉพาะด้านระบบบริการ (เช่น ระบบบริบาลปฐมภูมิ, การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค) ยังไม่มีการปรับปรุงเปลี่ยน-แปลงมากนัก. ผลงานด้านกระบวนการให้บริการส่วนใหญ่ยังไม่ชัดเจน และส่วนที่ชัดเจนก็พบว่า มีการให้บริการน้อยกว่าที่ควรเป็น. ส่วนด้านการรักษาพยาบาลก็ยังคงมีปัญหาในการน าเทคโนโลยีใหม่ๆ ซึ่งมีราคาแพง เข้ามาใช้ ซึ่งแม้ว่าในปัจจุบัน สปสช. ได้ใช้ระบบประเมินความคุ้มค่าของเทคโนโลยี มาช่วยในการคัดกรองแต่ก็ยังอยู่ในขั้นเริ่มต้น ต้องรอการประเมินว่ามีความส าเร็จหรือไม่อย่างไร.๔. ยังไม่มีระบบการจ่ายเงินเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายในบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่เหมาะสมว่าควรเป็นแบบเหมาจ่ายรายหัว การจ่ายตามผลการปฏิบัติงาน หรือการจ่ายเป็นเงินเพิ่มพิเศษ.เอกสารอ้างอิงคณะท างานพัฒนานโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข. ข้อเสนอ ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. นนทบุรี: สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข; ๒๕๔๔.๒ Nitayarumpong S. Universal Coverage of Health Care: Challenges for the Developing Countries. In: Nitayarumpong S, Mill A, editors. AchievingUniversal Coverage of Health Care. Nonthaburi: Office of Health Care Reform; 1998. p. 238.๓ Kutzin J. Enhancing the insurance function of health systems : A proposed conceptual framework. In: Nitayarumpong S, Mills A, editors.Achieving Universal Coverage of Health Care. Nonthaburi: Office of Health Care Reform; 1998. p. 238.๔ Carrin G, James C. Key performance indicators for the implementation of social health insurance. Appl Health Econ Health Policy2005;4(1):15-22.บทที่ ๗ การประกันสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ๐๙

๕ วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร, ยศ ตีระวัฒนานนท์ และภูษิต ประคองสาย. งบประมาณในการด าเนินนโยบายประกันสุขภาพถ้วนหน้า: ๑,๒๐๒ บาทต่อคนต่อปี มาจากไหน. วารสารวิชาการสาธารณสุข ๒๕๔๔; ๐(๓):๓๘ -๙๐.๖ ศุภสิทธิ์ พรรณนารุโณทัย, ดิเรก ปัทมศิริวัฒน์ และสัมฤทธิ์ ศรีธรรมรงค์สวัสดิ์. งบประมาณในการด าเนินนโยบายประกันสุขภาพถ้วนหน้า: จุดอ่อนของที่มา ๑,๒๐๒บาทต่อคนต่อปี. วารสารวิชาการสาธารณสุข ๒๕๔๕; ( ): ๒๓-๘.๗ วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร, ภูษิต ประคองสาย, วลัยพร พัชรนฤมล และกัญจนา ติษยาธิคม. ตอบข้อสังเกตจุดอ่อนของที่มา ๑,๒๐๒ บาทต่อคนต่อปี ของนพ.ศุภสิทธิ์พรรณารุโนทัยและคณะ. วารสารวิชาการสาธารณสุข ๒๕๔๕; (๕):๗๕๙-๖๖๘ Carrin G, James C. Key performance indicators for the implementation of social health insurance. Appl Health Econ Health Policy.2005;4(1):15-22.๙ Figueras J, Robinson R, Jakubowski E. Purchasing to improve health systems performance:drawing the lessons. In: Figueras J, Robinson R,Jakubowski E, editors. Purchasing to improve health systems performance. Berkshire: Open University Press; 2005. p. 44-82.๐ Limwattananon J, Limwattanon S, Pannarunothai S, Tangchareonsathien V. Analysis of practice variation due to payment methods acrosshealth insurance schemes (Published process report). Nonthaburi 2009.Thammatacharee J. Variations in the performance of three public insurance schemes in Thailand [PhD Thesis]: LSHTM (University of London);2009.๒ Chariyalerdsak S, Laohasiriwong W, Supakankanti S. A study of monitoring and evaluation of universal health coverage (UC) program phaseI. Nonthaburi: Health System Research Institute 2004.๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

บทที่ ๘หลักการและแนวคิดการบริหารจัดการระบบการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขจิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์หลักการและวัตถุประสงค์ของการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขในปัจจุบัน บริบทของระบบบริการสาธารณสุขมีความซับซ้อนและเปลี่ยนแปลงไปจากอดีตอย่างมาก ซึ่งมิใช่แต่เพียงในประเทศไทยเท่านั้น หากแต่เป็นปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นในเกือบทุกประเทศทั่วโลกโดยเฉพาะอย่างยิ่งการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุข ที่เน้นความส าคัญในการจัดการด้านการคลังสาธารณสุขและการขยายหลักประกันสุขภาพให้แก่ประชาชน. ทั้งนี้เพื่อส่งเสริมการเข้าถึงบริการสาธารณ-สุขที่จ าเป็น การยกระดับคุณภาพ ลดการรอคอย และการควบคุมต้นทุนค่าใช้จ่ายหรือใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพ. ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่ส าคัญเกี่ยวกับการให้ความคุ้มครองแก่ประชาชนและบทบาทของหน่วยงานด้านหลักประกันสุขภาพซึ่งท าหน้าที่ “จ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข” หรือ “ซื้อบริการสาธารณสุข” (healthcare purchasing).หากพิจารณารูปแบบทั่วไปของการไปใช้บริการสาธารณสุขเมื่อบุคคลมีความจ าเป็นต้องใช้บริการสาธารณสุขอันเนื่องมาจากความเจ็บป่วยหรืออื่นๆ และต้องการใช้บริการของสถานพยาบาล ผู้ใช้บริการมักเป็นผู้ตัดสินใจเองว่า จะไปใช้บริการที่สถานพยาบาลแห่งใด รวมทั้งจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น. จากการศึกษาวิจัยประสบการณ์ในประเทศต่างๆ พบว่า รูปแบบดังกล่าวเป็นท าให้เกิดปัญหาในการเข้าถึงบริการสาธารณสุขในหลายประการ ตัวอย่างเช่น:- กระบวนการเลือกซื้อบริการดังกล่าวตั้งอยู่บนพื้นฐานของระบบตลาดซึ่งอาศัยกลไกราคาเป็นเครื่องมือในการจัดสรรทรัพยากร ท าให้มักเกิดปัญหาในการกระจายทรัพยากรและโอกาสในการเข้าถึงบริการไปยังพื้นที่หรือสาขาที่ขาดแคลนซึ่งขาดก าลังซื้อหรือความสามารถในการจ่าย. ผู้ใช้บริการต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง ซึ่งหลายครั้งอาจมีค่าใช้จ่ายสูงถึงระดับที่ก่อให้เกิดความเดือด-ร้อนแก่ผู้ใช้บริการ ซึ่งส่งผลให้กลายเป็นสิ่งกีดกั้นการเข้าถึงบริการอันเนื่องจากขาดความสามารถในการจ่าย. ๑ ผู้ใช้บริการมีข้อจ ากัด ในการประเมินคุณภาพบริการสาธารณสุขของสถานพยาบาลหรือผู้ให้บริการเนื่องจากมักมีความรู้ทางเทคนิคในการรักษาพยาบาลไม่เพียงพอ ท าให้ไม่ได้รับบริการตามมาตรฐานที่เหมาะสม หรือในบางกรณีอาจได้รับบริการที่เกินจ าเป็น ทั้งนี้มีหลักฐานจากบางประเทศพบว่า การรักษาพยาบาลส าหรับกรณีใดกรณีหนึ่งอาจมีความหลากหลายได้.ระบบบริการสาธารณสุขในอารยประเทศได้ตอบสนองความท้าทายดังกล่าว ด้วยการจัดให้พล-เมืองในประเทศมีหลักประกันสุขภาพ โดยจัดให้มีระบบสวัสดิการสุขภาพหรือประกันสุขภาพแก่ประชาชนรวมทั้งมีองค์กร ซึ่งอาจเป็นภาครัฐหรือภาคเอกชน เป็นตัวกลางบริหารจัดการด้านการเงินและช าระค่าใช้-จ่ายแทนประชาชนผู้ใช้บริการ หรืออาจกล่าวว่าเป็น “ผู้ซื้อบริการ (purchaser)” แทนประชาชนก็ได้.รูปแบบการด าเนินการดังกล่าวนี้มีได้หลายอย่าง อาจท าหน้าที่เพียงแค่รับเอกสารแจ้งหนี้หรือใบเสร็จรับ-เงินแล้วเบิกจ่ายค่าใช้จ่ายคืนให้แก่ผู้ใช้บริการ จนถึงการเป็นผู้จัดการระบบบริการสาธารณสุขหรือเป็นเจ้า-ของหรือผู้ด าเนินการหน่วยบริการต่างๆ ด้วยก็ได้ (ตารางที่ ๘.๑).บทที่ ๘ หลักการและแนวคิดการบริหารจัดการระบบการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ๑๑๑

ตารางที่ ๘.๑ ตัวอย่างรูปแบบการซื้อบริการสาธารณสุขรูปแบบการซื้อบริการสาธารณสุขแบบตลาดทั่วไป(market model)แบบค่าสินไหมทดแทนเอกชน(private indemnity model)แบบการจัดการบริบาล(managed care model)แบบการสงเคราะห์ (publicassistance model)แบบการเบิกจ่ายคืน (publicreimbursement model)แบบสัญญาทางปกครอง(public contracting model)แบบประกันสุขภาพแห่งชาติ(national health insurancemodel)แบบบริการสาธารณสุขแห่งชาติ (national healthservice model)บทบาทผู้ใช้บริการ หน่วยงานผู้ซื้อบริการบทบาทผู้ซื้อบริการในการจัดการระบบบริการสาธารณสุขตัวอย่าง- เป็นผู้ซื้อและจ่าย ไม่มี ไม่มี บริการในคลินิกเอกชนค่าบริการ- จ่ายเบี้ยประกันซื้อ บริษัทประกันภัย - ก าหนดสิทธิประโยชน์ตาม ประกันสุขภาพเอกชนประกันสุขภาพกรมธรรม์ประกันภัย ในประเทศไทยเอกชน- จ่ายเงินทดแทนค่าใช้จ่าย- ขอเบิกค่าใช้จ่าย- ซื้อประกันสุขภาพเอกชน- ใช้บริการจากสถาน-พยาบาล/ผู้ให้บริการในเครือข่าย- จ่ายค่าบริการส่วนต่างที่สถานพยาบาลเรียกเก็บ- ใช้บริการจากผู้ให้บริการที่ก าหนด- จ่ายค่าบริการส่วนต่าง- จ่ายเงินสมทบ- ใช้บริการจากผู้ให้-บริการในเครือข่าย- ใช้บริการจากผู้ให้-บริการที่ก าหนด- จ่ายค่าบริการเฉพาะส่วนนอกสิทธิ- ใช้บริการจากผู้ให้-บริการที่ก าหนดบริษัทประกันภัยไม่มีองค์กรของรัฐองค์กรของรัฐองค์กรของรัฐที่เป็นอิสระจากระบบบริการกระทรวงสาธารณสุข- ตามบทบาทบริษัทประกันภัย+ จัดให้มีเครือข่ายสถาน-พยาบาล/ผู้ให้บริการ + จัดการการใช้ทรัพยากร (UM)- รัฐบาลจัดสรรงบประมาณอุดหนุนสถานพยาบาล(ภาครัฐ)- จ่ายค่าบริการสาธารณสุขตามที่สถานพยาบาลเรียกเก็บหรือตามอัตราที่ก าหนดไว้- จัดเก็บเงินสมทบ- จัดให้มีเครือข่ายสถานพยาบาล- จ่ายค่าบริการสาธารณสุขในรูปแบบและอัตราที่ก าหนด- จัดท าค าของบประมาณ(บริหารการคลัง)- จัดให้มีเครือข่ายสถานพยาบาลจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข- จัดการการใช้ทรัพยากร(UM)- บริหารการคลังของระบบ- บริหารหน่วยงานผู้ให้บริการภาครัฐที่อยู่ในก ากับดูแลEmployer-basedinsurance ในสหรัฐอเมริกาบริการสาธารณสุขภาครัฐของไทยในอดีตระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการไทยระบบประกันสังคมในประเทศไทยระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในประเทศไทยบริการสาธารณสุขภาครัฐในสหราชอาณาจักรอย่างไรก็ตาม การจัดให้มีระบบหลักประกันสุขภาพในประเทศต่างๆ (รวมทั้งประเทศไทย) ที่มีองค์กรกลางท าหน้าที่จ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ยังคงประสบความท้าทายใหม่อยู่หลายประการเช่น ค่าใช้จ่ายสูง ระยะเวลาการรอคอยเพื่อรับบริการยาวนาน ความต่อเนื่องของการดูแลสุขภาพ ความเท่าเทียมในการเข้ารับบริการ. องค์กรเหล่านี้ถูกกดดันด้วยความคาดหวังของประชาชนและสังคม อันน า-มาสู่มิติใหม่ๆ ในการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุข และการซื้อบริการเชิงกลยุทธ์ (strategic purchasing)มากขึ้น. ,๑๑ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ภาพที่ ๘.๑ ภาพรวมของกลไกหลักในการจัดการระบบหลักประกันสุขภาพกลไกการคลังของระบบกลไกการซื้อบริการกลไกการก ากับดูแลระบบกลไกด้านสารสนเทศกลไกการให้บริการกลไกการคุ้มครองผู้บริโภคกลไกการจัดการคุณภาพที่มา: ดัดแปลงจาก คณะท างานจัดท าข้อเสนอเพื่อพัฒนาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าฯ ( ๕ ๘)องค์ประกอบของกลไกการจัดการในระบบหลักประกันสุขภาพและบทบาทของการซื้อบริการในบริบทปัจจุบัน การซื้อบริการสาธารณสุข (healthcare purchasing) มักเป็นระบบหรือกระ-บวนการที่หน่วยงานซึ่งเป็นองค์กรภายนอก (third party) เข้ามาบริหารจัดการและก ากับดูแลการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข. องค์การอนามัยโลกได้ให้ค าจ ากัดความ “การซื้อบริการสาธารณสุข”หมายความว่า กระบวนการที่เกี่ยวข้องกับการจ่ายเงินจากกองทุนหลักประกันสุขภาพให้แก่สถาน-พยาบาล เพื่อให้ส่งมอบบริการสาธารณสุขตามที่ก าหนดไว้. * กระบวนการดังกล่าวยังครอบคลุมถึงการท าสัญญา (contracting) ซึ่งเป็นกลไกเพื่อให้ได้มาซึ่งบริการตามปริมาณและคุณภาพที่ประสงค์จากผู้ให้บริการที่ก าหนดไว้ในราคาที่ตกลงกันส าหรับช่วงเวลาที่ก าหนดด้วย. ๕องค์ประกอบโดยรวมของกลไกการจัดการระบบหลักประกันสุขภาพ (ภาพที่ ๘.๑) มักประกอบ-ด้วยกลไกที่ต้องเกี่ยวข้องกับบทบาทการจัดการระบบและการซื้อบริการสาธารณสุข ได้แก่ การก าหนดนโยบาย, ทิศทางและก ากับดูแลระบบการคลังเพื่อบริการสาธารณสุข, การจัดให้มีบริการสาธารณสุข, การจ่ายเงิน, การจัดการคุณภาพและติดตามประเมินผล และการสื่อสารและการให้ความคุ้มครองแก่ผู้ใช้-บริการ.การสร้างหลักประกันสุขภาพให้แก่ประชาชนในระบบหรือประเทศต่างๆ อาจมีกลไก องค์-ประกอบ และรายละเอียดที่แตกต่างกันไปตามบริบทของระบบบริการสาธารณสุขในประเทศนั้นๆ ดังตัวอย่างในตารางที่ ๘. . การซื้อบริการสาธารณสุขเป็นส่วนหนึ่งของการจัดการเพื่อให้ประชาชนได้มีหลักประกันสุขภาพ. กระบวนการซื้อบริการสาธารณสุขจึงมักเกี่ยวข้องกับ (๑) การจัดให้มีบริการสาธารณสุขตามสิทธิที่ได้ก าหนดไว้ตามนโยบายของระบบ, ( ) การจ่ายเงินเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายในการบริการสาธารณสุข และ ( ) การจัดการคุณภาพและประเมินผลบริการสาธารณสุขด้วย.* Healthcare purchasing is the process by which pooled funds are paid to providers in order to deliver a specified or unspecified set of healthinterventions.บทที่ ๘ หลักการและแนวคิดการบริหารจัดการระบบการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ๑๑

ตารางที่ ๘.๒ ตัวอย่างกลไกการคลังที่เป็นหลักในระบบประกันสุขภาพ และกลไกการซื้อบริการสาธารณสุขที่ส าคัญในบางประเทศตัวอย่างประเทศ กลไกการคลังที่เป็นหลัก กลไกการซื้อบริการสาธารณสุขที่ส าคัญในระบบประกันสุขภาพสหรัฐอเมริกา - ประกันสุขภาพเอกชนโดยนายจ้าง- ระบบ Medicare และ Medicaid- บริษัทประกันสุขภาพภาคเอกชน- องค์กรของรัฐ ได้แก่ Centers for Medicareand Medicaid Servicesสหราชอาณาจักร - ภาษีทั่วไป (general taxation) - องค์กรของรัฐ ได้แก่ National HealthService, Department of Health ผ่านทาง Strategic Health Authorities (SHA)เยอรมัน - เงินสมทบจากนายจ้างและลูกจ้างเพื่อเป็นเบี้ย - กองทุนประกันสังคม (sickness funds)ประกันเข้ากองทุนไทย - ภาษีทั่วไปเข้าสู่ระบบกองทุน- ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ- จัดสรรค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขแบบปลายปิด- ภาษีทั่วไป- กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง- จ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขแบบปลาย-เปิด- เงินสมทบเข้าสู่กองทุนประกันสังคมจาก ฝ่าย - ส านักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน(รัฐ นายจ้าง และลูกจ้าง)วัตถุประสงค์ของการซื้อบริการสาธารณสุขในภาพรวม การจัดให้มีระบบในการซื้อบริการสาธารณสุข ตลอดจนกลไกต่างๆ ที่เกี่ยวข้องในการเป็นองค์กรภายนอกที่ท าหน้าที่ซื้อบริการสาธารณสุขแทนประชาชนผู้ใช้บริการหรือผู้ป่วย มักมีวัตถุประ-สงค์ดังต่อไปนี้:-๑. เพื่อให้ผู้จ าเป็นต้องได้รับบริการ เข้าถึงบริการสาธารณสุขที่จ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิต (access)อันประกอบด้วยการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันภาวะเสี่ยงหรือโรค การตรวจวินิจฉัย การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพที่จ าเป็นและเหมาะสมได้.. เพื่อให้ผู้ใช้บริการได้รับบริการสาธารณสุขที่มีคุณภาพ (quality) ผ่านระบบและกลไกการบริหารจัด-การและก ากับดูแลที่มีประสิทธิภาพและประสิทธิผล.. เพื่อให้ผู้ใช้บริการมีบทบาทรับผิดชอบค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขในระดับที่เหมาะสม ไม่เป็นภาระแก่ผู้ใช้บริการจนถึงขั้นที่ท าให้ประสบความเดือดร้อน และส่งเสริมความเท่าเทียม (equity) ในการกระจายภาระค่าใช้จ่ายทางสุขภาพ.. ส่งเสริมประสิทธิภาพการใช้ทรัพยากรในระบบบริการสาธารณสุข ทั้งประสิทธิภาพเชิงเทคนิค (technicalefficiency) และประสิทธิภาพการจัดสรรทรัพยากร (allocative efficiency).๕. สร้างธรรมภิบาล (good governance) ในระบบบริการสาธารณสุข ให้มีความโปร่งใสในการด าเนิน-งาน ตรวจสอบได้ และสร้างสมดุลของผลประโยชน์ของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียต่างๆ ให้เป็นธรรม.๑๑ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

กรอบแนวคิดและทฤษฎีที่เกี่ยวข้องกับการซื้อบริการสาธารณสุขบทบาทกลไกตลาดและการแข่งขันกับการซื้อบริการสาธารณสุขตามหลักเศรษฐศาสตร์ทั่วไป ทรัพยากรในสังคมนั้นได้รับการจัดสรรผ่านกลไกตลาด (marketmechanism) ท าให้เกิดการผลิตและการบริโภคโดยมีราคา (price) ของสินค้าหรือบริการนั้นๆ เป็นเครื่องมือในการสร้างสมดุลของความต้องการบริโภคหรืออุปสงค์ (demand) และปริมาณการผลิตสินค้าหรือบริการออกสู่ท้องตลาดเพื่อจ าหน่ายหรืออุปทาน (supply). อย่างไรก็ตาม บริการสาธารณสุขมีลักษณะหลายประการที่ส่งผลให้กลไกตลาดล้มเหลว ไม่อาจเป็นกลไกที่มีประสิทธิภาพและประสิทธิผลในการจัดสรรทรัพยากรเพื่อการผลิตหรือบริการได้ ดังต่อไปนี้:- ,(๑) อ ำนำจเหนือตลำด (market power) ของผู้ให้บริกำร. เมื่อเปรียบเทียบผู้ให้บริการกับผู้บริโภคที่เป็นผู้ใช้บริการในระดับปัจเจกแล้วมักพบว่า ผู้ให้บริการนั้นเป็นผู้มีความรู้และข้อมูลสารสนเทศรวมทั้งเป็นผู้ตัดสินใจในการใช้ทรัพยากรสุขภาพ ตลอดจนควบคุมปริมาณและราคาบริการสาธารณสุขได้มากกว่าผู้ใช้บริการ. กลไกหลายอย่างในระบบ (เช่น ระบบใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ, ใบอนุญาตประ-กอบกิจการสถานพยาบาล, ระบบสิทธิบัตร) กลายเป็นเครื่องมือในการจ ากัดจ านวนของผู้ให้บริการและศักยภาพการผลิต ท าให้ตลาดบริการสาธารณสุขมีลักษณะเป็นตลาดผูกขาดโดยผู้ขายน้อยราย (oligopolymarket).( ) ผลกระทบภำยนอก (externalities) อันเนื่องจากการบริโภคของบุคคลหนึ่งอาจกระทบระดับอรรถประโยชน์ของบุคคลอื่นหรือกระบวนการผลิตบริการได้. ตัวอย่างเช่น การที่บุคคลหนึ่งตัดสินใจไปรับหรือไม่ไปรับการบ าบัดโรคติดต่อที่ตนเองเป็นอยู่ อาจมีผลต่อการระบาดของโรค กระทบถึงความเจ็บป่วยหรือความจ าเป็นต้องใช้บริการรักษาพยาบาลของบุคคลอื่นได้. ในท านองเดียวกับการตัดสินใจของบุคคลในการรับวัคซีนป้องกันโรคที่ตนอาจไม่เห็นความส าคัญ แต่ในสังคมนั้นมีความส าคัญยิ่งต่อการธ ารงรักษาสุขภาพของคนส่วนใหญ่. ทั้งนี้รวมถึงการแทรกแซงของรัฐผ่านกลไกต่างๆ (เช่น การควบคุมราคา)เพื่อให้ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการได้ด้วย.( ) กำรเป็นสินค้ำสำธำรณะ (public goods) เนื่องจากบริการสาธารณสุขเป็นสินค้าคุณธรรม(merit goods) จึงมีลักษณะส าคัญที่ไม่อาจมีการแข่งขันกันในการบริโภคหรือไม่อาจกีดกันการเข้าถึงได้.นอกจากนี้ยังมีปัญหาผู้เอาเปรียบสังคม (free rider) อันหมายถึง ผู้บริโภคที่ต้องการได้รับประโยชน์จากบริการโดยไม่ต้องการจ่ายเงินและผู้ให้บริการก็ไม่อาจกีดกันได้ เป็นผู้ต้องการผลประโยชน์โดยไม่ต้องการลงทุน ท าให้ผู้ให้บริการไม่ได้รับข้อมูลที่ถูกต้องสมบูรณ์ว่าควรผลิตอะไร จ านวนเท่าใด และจะให้บริการแก่ใคร.( ) ข้อมูลสำรสนเทศที่ไม่สมบูรณ์ (imperfect information). ข้อมูลสารสนเทศเป็นส่วนประกอบที่ส าคัญในการตัดสินใจซื้อขายบริการหรือสินค้าทั้งของผู้ซื้อและผู้ขายโดยทั่วไป. แต่ในบริการสาธารณสุข ผู้ซื้อมักมีข้อมูลสารสนเทศที่จ ากัดเกี่ยวกับสุขภาพของตนเองตลอดจนทางเลือกและประสิทธิผลของวิธีการแก้ปัญหาสุขภาพ ในขณะที่ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขมักเป็นผู้ที่มีข้อมูลสารสนเทศเกี่ยวกับสุขภาพมากกว่า ท าให้มักต้องอยู่ในฐานะเป็นผู้ให้ข้อมูล ตลอดจนอาจเป็นผู้ตัดสินใจแทนผู้ซื้อว่า มีความจ าเป็นต้องบริโภคบริการใดหรือไม่. นอกจากนี้ข้อมูลสารสนเทศที่ไม่สมบูรณ์นั้นยังรวมถึงความไม่แน่นอนของความเจ็บป่วย (uncertainty of illness) ที่เกิดขึ้นโดยไม่อาจพยากรณ์ได้ด้วยท าให้ปัจจัยด้านความเสี่ยงเข้ามาเกี่ยวข้องในการจัดการทั้งในด้านอุปสงค์และอุปทาน.บทที่ ๘ หลักการและแนวคิดการบริหารจัดการระบบการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ๑๑๕

ด้วยเหตุปัจจัยดังกล่าวข้างต้น ท าให้การแข่งขันในระบบบริการสาธารณสุขไม่อาจเกิดขึ้นได้โดยสมบูรณ์ ส่งผลให้การซื้อบริการสาธารณสุขของผู้บริโภคระดับปัจเจกผ่านกลไกตลาดนั้น ไม่อาจเป็นกลไกก าหนดการผลิตบริการ ตลอดจนราคาที่เหมาะสม อันจะส่งผลให้การใช้ทรัพยากรในระบบมีประสิทธิภาพได้.ปัจจัยก าหนดรูปแบบการซื้อบริการสาธารณสุขมีทฤษฎีที่ต้องน ามาพิจารณาเพื่อเป็นปัจจัยในการก าหนดรูปแบบการซื้อบริการสาธารณสุขหลายประการ อันส่งผลต่อการก าหนดองค์ประกอบของรูปแบบการซื้อบริการสาธารณสุขที่น ามาใช้ ๘ ดังต่อ-ไปนี้:-(๑) ควำมจ ำเป็นในกำรประสำนงำน (coordination) และกำรสร้ำงแรงจูงใจ (motivation).เนื่องจากความซับซ้อนและความจ าเพาะในการให้บริการของผู้ให้บริการแต่ละราย ท าให้ในเชิงระบบต้องมีกระบวนการในการก าหนดไว้ว่า จะให้ใครด าเนินการอะไรให้แก่ใครในปริมาณเท่าใดและคุณ-ภาพอย่างไร. รวมทั้งก าหนดการสร้างแรงจูงใจให้มีการด าเนินการดังกล่าว เพื่อสร้างผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่ประสงค์.( ) ลักษณะธุรกรรม (transaction) และสัญญำ (contract). การท าธุรกรรมในบริการสาธารณสุขอาจเป็นการด าเนินการเพียงครั้งเดียวหรือหลายครั้งต่อเนื่องกัน แต่การท าสัญญานั้นเป็นกระ-บวนการต่อเนื่องที่อาจมีการเปลี่ยนแปลงได้เมื่อมีข้อมูลใหม่ๆ ปรากฏขึ้น.( ) หลักกำรใช้เหตุผลที่มีขอบเขตจ ำกัด (bounded rationality). ด้วยเหตุที่บุคคลมีข้อจ ากัดในการเข้าถึงและพิจารณาข้อมูลและสารสนเทศที่มีจ านวนมาก ส่งผลให้ไม่อาจมีการท าสัญญาที่สมบูรณ์ได้ และในทางปฏิบัติก็ก่อให้เกิดค่าใช้จ่ายในการออกแบบและการน าสัญญาสู่การปฏิบัติเพื่อจัด-การกับปัญหาการประสานงานและการสร้างแรงจูงใจเสมอ.( ) กรอบแนวคิดด้ำนนำยจ้ำงและลูกจ้ำง (principal-agent framework). เนื่องจากธุรกรรมในระบบบริการสาธารณสุขที่นายจ้าง (principal) อาจมีความรู้หรือทักษะไม่เพียงพอในการด า-เนินการ จึงต้องจ้างให้ลูกจ้าง (agent) ซึ่งมักเป็นที่ผู้รู้และเชี่ยวชาญในการด าเนินการมากกว่าเป็นผู้ปฏิบัติส่งผลให้ข้อมูลสารสนเทศในธุรกรรมที่ด าเนินการนั้นไม่สมดุล (imbalance of information) ท าให้เกิดพฤติกรรมฉวยโอกาสเพื่อเอาเปรียบกัน (opportunistic behavior) ได้.(๕) โครงสร้ำงกำรอภิบำล (governance structure). การอภิบาลมีความหมายครอบคลุมถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ แนวทางปฏิบัติ และกลไกที่ใช้จัดการซื้อบริการสาธารณสุขด้วย. ประเด็นที่มักเกี่ยวข้อง ได้แก่ ความเป็นเจ้าของ (ownership), การก าหนดแรงจูงใจในการเบิกค่าใช้จ่าย (reimbursementincentive), ข้อบังคับ (regulation), สิ่งแวดล้อมทางสังคม (social environment), ตลาด (markets),ล าดับชั้นการตัดสินใจ (hierarchies) และเครือข่าย (Network). ทั้งนี้อาจจ าแนกโครงสร้างการอภิบาลได้เป็น กลุ่มใหญ่ๆ ดังต่อไปนี้:-ก. ล าดับชั้นการตัดสินใจ (hierarchical) มีลักษณะซึ่งผู้ซื้อและผู้ให้บริการมีความสัมพันธ์กันแบบเบ็ดเสร็จ ท าให้กลไกการสร้างแรงจูงใจและกฎระเบียบไม่มีอิทธิพลมากนักเนื่องจากมีความเป็นเจ้าของก ากับอยู่.ข. เครือข่าย (network) มีลักษณะซึ่งผู้ซื้อและผู้ให้บริการมีความเชื่อมโยงท างานร่วมกัน แต่ไม่ได้มีความเป็นเจ้าของร่วมกัน การจัดการจึงมักต้องอาศัยการประสานประโยชน์.๑๑ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ค. ตลาด (market) มีลักษณะซึ่งผู้ซื้อและผู้ให้บริการมีความสัมพันธ์กันแบบหลวมๆ จึงต้องใช้กลไกการสร้างแรงจูงใจที่เข้มข้น มีข้อบังคับและการจัดการที่มีก าหนดรายละเอียดต่างๆ อย่างชัดเจน.ผลกระทบอันไม่พึงประสงค์ในการซื้อบริการผ่านกลไกประกันสุขภาพแม้ว่าการที่ผู้ใช้บริการสาธารณสุขไม่ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรับบริการสาธารณสุขจะส่งผลดีในการลดอุปสรรคการเข้าถึงบริการและสร้างเสริมความเท่าเทียมกันในสังคม แต่การที่ผู้ใช้บริการไม่ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายดังกล่าวเนื่องจากมีองค์กรภายนอกช าระค่าใช้จ่ายแทน ประกอบกับการมีประกันสุข-ภาพ ท าให้มีผู้รับความเสี่ยงอันเนื่องจากภาระค่าใช้จ่ายเหล่านั้นไปแทน ก่อให้เกิดปรากฏการณ์ที่มีนัย-ส าคัญหลายประการที่จ าเป็นต้องได้รับการจัดการอย่างเหมาะสม ได้แก่:-(๑) กำรเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของผู้ใช้บริกำรสำธำรณสุข (moral hazard). เมื่อผู้ใช้บริการสาธารณสุขใช้บริการสาธารณสุขได้โดยไม่ต้องรับภาระค่าใช้จ่าย เนื่องจากมีองค์กรภายนอกรับ-ผิดชอบค่าใช้จ่ายแทน ส่งผลให้มีการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการบริโภคบริการสาธารณสุขไปจากสถาน-การณ์เมื่อบุคคลนั้นต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการใช้บริการเอง ปรากฏการณ์นี้เรียกว่า “ภาวะภัยทุจรรยา (moral hazard)”. ในทางเศรษฐศาสตร์อธิบายว่า มีสาเหตุจากข้อมูลที่ไม่สมดุล (informationasymmetry) ระหว่างฝ่ายหนึ่งในธุรกรรมซึ่งเป็นผู้ใช้บริการที่รับทราบข้อมูลมากกว่า กับอีกฝ่ายหนึ่งในธุรกรรมซึ่งเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เข้าถึงข้อมูลเกี่ยวกับธุรกรรมดังกล่าวได้น้อยกว่า. ปรากฏการณ์นี้มักส่งผลให้มีการบริโภคบริการสาธารณสุขในระดับที่สูงขึ้น ซึ่งมักเกินกว่าความจ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิต อันส่งผลให้การใช้ทรัพยากรสุขภาพด้อยประสิทธิภาพ.ดังนั้นเพื่อลดปัญหาภาวะภัยทุจริยา ระบบประกันสุขภาพในหลายประเทศจึงมักมีเงื่อนไขให้ผู้ใช้บริการต้องร่วมจ่ายค่าบริการของ ณ จุดบริการ เพื่อให้ผู้ใช้บริการต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายบางส่วนที่ไม่ถึงกับท าให้เกิดความเดือดร้อน แต่อาจส่งผลให้ตระหนักถึงค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขดังกล่าวเช่น การร่วมจ่าย (copayment) ด้วยการจ่ายในอัตราคงที่เมื่อรับบริการ, การร่วมประกัน (coinsurance)ด้วยการจ่ายค่าใช้จ่ายร่วมเป็นสัดส่วนตามที่ก าหนด, การให้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนแรก (deductible).( ) กำรคัดเลือกที่ขัดประโยชน์ (adverse selection). การคัดเลือกที่ขัดประโยชน์เป็นปรากฏการณ์ที่ผู้รับภาระความเสี่ยงค่าใช้จ่ายจากการใช้บริการสาธารณสุขของกลุ่มประชากรที่ตนรับผิด-ชอบดูแล ต้องรับภาระความเสี่ยงดังกล่าวสูงกว่าค่าเฉลี่ยในประชากรทั่วไปหรือเกินกว่าเบี้ยประกันภัยหรือค่าใช้จ่ายต่อหัวประชากรที่ได้รับ ส่งผลให้มีปัญหาการขาดทุนจากการด าเนินการและกระทบความยั่งยืนของระบบประกันสุขภาพ.การคัดเลือกที่ขัดประโยชน์มักเกิดขึ้นเมื่อมีการให้ผู้ใช้บริการหรือผู้เอาประกันในระบบประกันสุข-ภาพมีสิทธิเลือกหน่วยบริการสาธารณสุขที่ต้องรับภาระความเสี่ยงจากค่าใช้จ่ายดังกล่าว ในขณะที่เบี้ยประกันภัยหรือเงินเหมาจ่ายรายหัวที่หน่วยบริการสาธารณสุขดังกล่าวได้รับ อ้างอิงจากค่าเฉลี่ยของความเสี่ยงหรือค่าใช้จ่ายของประชากรโดยรวม (community rating).นอกจากกรณีดังกล่าวข้างต้น การคัดเลือกที่ขัดประโยชน์มักเกิดขึ้นในตลาดประกันสุขภาพที่ผู้ให้-บริการสาธารณสุขได้รับเงินจากระบบประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายรายหัว และมีการลงทะเบียนของประ-ชาชนที่มีสิทธิเลือกหน่วยบริการประจ าตัวของตนเองได้อย่างเสรี (เช่น ระบบประกันสังคมในประเทศไทย).การคัดเลือกที่ขัดประโยชน์ดังกล่าวส่งผลให้โรงพยาบาลขนาดใหญ่ ซึ่งมีเทคโนโลยีก้าวหน้าและมีผู้ป่วยหนาแน่น จึงมีแต่ผู้ใช้บริการที่ป่วยด้วยโรคค่าใช้จ่ายสูงหรือเรื้อรังเท่านั้นที่ลงทะเบียนเลือกใช้บริการ ท าให้บทที่ ๘ หลักการและแนวคิดการบริหารจัดการระบบการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ๑๑

โรงพยาบาลเหล่านี้ประสบปัญหาขาดทุน. ในขณะที่หน่วยบริการอีกจ านวนหนึ่งกลับได้ก าไรจากภาวะดัง-กล่าว เนื่องจากรับลงทะเบียนผู้ที่ความเสี่ยงในระดับที่ต่ ากว่าค่าเฉลี่ยในประชากรที่น ามาใช้ค านวณอัตราเหมาจ่ายรายหัว. ๑( ) อิทธิพลต่อพฤติกรรมของผู้ให้บริกำรสำธำรณสุข. การจัดกระบวนการซื้อบริการสาธารณ-สุข ส่งผลต่อพฤติกรรมของผู้ให้บริการในระบบบริการ. องค์ประกอบในการซื้อบริการที่มีหลักฐานอย่างชัดเจนว่า ส่งผลต่อพฤติกรรมหรือรูปแบบของการให้บริการของผู้ให้บริการ ได้แก่ กลไกการจ่ายเงินให้แก่ผู้ให้บริการในระบบ. กลไกการจ่ายเงินแบบปลายเปิด (open-ended payment) และแบบปลายปิด(close-ended payment) ก็อาจมีผลต่อพฤติกรรมของผู้ให้บริการได้แตกต่างกัน.กลไกการจ่ายเงินแบบปลายเปิด (เช่น การจ่ายเงินตามรายบริการ) ซึ่งนอกจากไม่ก่อให้เกิดแรง-จูงใจแก่ผู้ให้บริการให้ใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพแล้ว ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าเป็นปัจจัยหลักที่ส่ง-เสริมให้มีการให้บริการที่มีคุณภาพ แต่กลับอาจสร้างแรงจูงใจในเชิงปริมาณท าให้มีการเพิ่มปริมาณบริการเพื่อเพิ่มรายได้ให้แก่ผู้ให้บริการได้.ในทางกลับกัน กลไกการจ่ายเงินแบบปลายปิดมักส่งผลให้ผู้ให้บริการปรับตัวเพื่อควบคุมต้นทุนในระดับที่กลไกการจ่ายเงินที่ได้สร้างเป็นข้อจ ากัดไว้ เช่น การจ่ายตามรายป่วยโดยอิงกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม(DRG-based payment) ท าให้ผู้ให้บริการพยายามควบคุมการใช้ทรัพยากรในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยในการรับเข้ารักษาในโรงพยาบาลในครั้งนั้นๆ. อย่างไรก็ตาม กลไกการจ่ายเงินแบบปลายปิดอาจส่งผลให้ผู้ให้บริการเพิ่มปริมาณบริการที่เกี่ยวเนื่องกัน แต่คงมีกลไกการจ่ายที่ยังเปิดกว้างอยู่ เช่น การจ่ายตามรายป่วยโดยอิงกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม อาจกระตุ้นให้มีการแยกครั้งของการบริการเพื่อรักษาผู้ป่วย รวมทั้งถ่ายเทการสั่งการรักษาพยาบาลส่วนหนึ่งไปเป็นการบริการแบบผู้ป่วยนอก (unbundling). ๑๑ดังนั้นการพิจารณาจัดการซื้อบริการสาธารณสุขจึงจ าเป็นต้องพิจารณาอิทธิพลขององค์ประกอบต่างๆ ในกระบวนการซื้อบริการที่อาจส่งผลในด้านต่างๆ ต่อพฤติกรรมของผู้ให้บริการอย่างเหมาะสมด้วย.กระบวนการซื้อบริการสาธารณสุขกระบวนการซื้อบริการสาธารณสุขโดยรวมแล้วประกอบด้วยขั้นตอนส าคัญ ๕ ขั้นตอน ได้แก่(๑) การประเมินความจ าเป็นหรืออุปสงค์บริการสาธารณสุข, ( ) การก าหนดกลยุทธ์และรูปแบบการซื้อบริการ, ( ) การวางข้อก าหนดในการบริการ, ( ) การจัดท าสัญญาซื้อบริการ และ (๕) การติดตามประเมินผลการซื้อบริการสาธารณสุข. ๑ ,๑ขั้นตอนที่ ๑. การประเมินความจ าเป็นหรืออุปสงค์บริการสาธารณสุข (need assessments)กระบวนการซื้อบริการสาธารณสุขเริ่มจากการประเมินว่า มีความจ าเป็นหรืออุปสงค์บริการสา-ธารณสุขที่ต้องซื้อหรือไม่ อย่างไร ภายในกรอบที่บุคคลในระบบประกันสุขภาพมีสิทธิได้รับ. ความจ าเป็นหรืออุปสงค์บริการสาธารณสุขอาจมีได้หลายรูปแบบ เช่น:-ก. มีความจ าเป็นหรืออุปสงค์บริการสาธารณสุข เนื่องจากมีสถานการณ์ความชุกหรืออุบัติการณ์ของปัญหาสุขภาพอย่างหนึ่งอย่างใด เช่น การบ าบัดโรค หัตถการ ยา การดูแลรักษาสุขภาพรูปแบบหนึ่งรูปแบบใด.ข. มีอุปสงค์บริการสาธารณสุขที่เปลี่ยนแปลงไปเนื่องจากความก้าวหน้าของเทคโนโลยี ซึ่งส่งผลต่อวิธี-การหรือรูปแบบของบริการการดูแลรักษาสุขภาพ ทั้งในกรณีทั่วไปหรือกรณีเฉพาะ เช่น ยาชนิดใหม่เทคโนโลยีในการตรวจวินิจฉัยโรคใหม่.๑๑๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ค. ความจ าเป็นในการเข้าถึงหรือการเข้ารับบริการรักษาพยาบาล ที่หน่วยบริการหรือสถานพยาบาลในรูปแบบต่างๆ เช่น อุปสงค์การเข้ารับบริการสาธารณสุขที่สถานพยาบาลเอกชนของบุคคลในระบบประกันสุขภาพภาครัฐ.ง. อุปสงค์ในรูปแบบการจัดบริการที่เปลี่ยนแปลงไปเพื่อแก้ปัญหาผลการด าเนินงานด้านต่างๆ เช่น การเข้าถึงบริการ ความต่อเนื่องในการรับบริการ คุณภาพของบริการ.การประเมินความจ าเป็นหรืออุปสงค์บริการสาธารณสุขนั้น ไม่มีรูปแบบและขั้นตอนที่ตายตัวทั้งนี้อาจใช้ข้อมูลเชิงปริมาณ (เช่น ข้อมูลลักษณะประชากร ข้อมูลวิทยาการระบาด) และข้อมูลเชิงคุณภาพ (เช่น ข้อเสนอแนะจากกลุ่มผู้มีส่วนได้เสียต่างๆ ที่สะท้อนความจ าเป็นและอุปสงค์ซึ่งยังไม่ได้รับการตอบสนอง หรือเป็นประเด็นที่เปลี่ยนแปลงไปตามบริบทในระบบสุขภาพ). นอกจากนี้ อาจมีการใช้ข้อมูลเปรียบเทียบ (comparative data) (เช่น สถานการณ์ระหว่างพื้นที่หรือกลุ่มประชากร) มาประกอบการพิจารณาด้วย.แหล่งข้อมูลที่ใช้เพื่อประกอบการประเมินความจ าเป็นหรืออุปสงค์บริการสาธารณสุข อาจประ-กอบด้วย (๑) ฐานข้อมูลทางวิทยาการระบาดของปัญหาสาธารณสุขที่มีการรายงานหรือเฝ้าระวังอยู่,( ) ฐานข้อมูลประชากรและฐานข้อมูลการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่มีการรายงานในระบบ, ( ) การวิจัยเชิงส ารวจหรือการวิจัยเชิงลึกในพื้นที่, ( ) ข้อเสนอจากการประชุมผู้ทรงคุณวุฒิหรือสมาคมวิชาชีพทางสาธารณสุข, (๕) การรับฟังข้อเสนอแนะของประชาชนผู้ใช้บริการ รวมทั้งจากหน่วยบริการและผู้ให้บริการในระบบกลุ่มต่างๆ และ ( ) ข้อมูลวิชาการจากวารสารทางวิชาการหรือแหล่งเผยแพร่ทางวิชาการ.นอกจากนี้ ค าถามส าคัญที่ควรได้รับค าตอบจากกระบวนการประเมินความจ าเป็นและอุปสงค์บริการสาธารณสุขอาจประกอบด้วย (๑) อุปสงค์บริการสาธารณสุขดังกล่าวนั้นมีความส าคัญในตัวเองอย่างไรและมีล าดับความส าคัญซึ่งส่งผลกระทบต่อภาพรวมของระบบอย่างไร, ( ) ปริมาณอุปสงค์บริการสาธารณสุขนั้นมีมากน้อยเพียงใด กระจายอยู่ในกลุ่มประชากรเป้าหมายอย่างไร, ( ) การบริการสาธารณ-สุขดังกล่าวมีความคุ้มค่าต่อการลงทุนหรือการใช้จ่ายหรือไม่ อย่างไร, ( ) ประเด็นส าคัญเชิงระบบในการด าเนินการซื้อบริการดังกล่าวคืออะไร และแต่ละประเด็น (เช่น การเข้าถึงบริการ ระดับของคุณภาพ การควบคุมต้นทุนค่าใช้จ่าย ปัญหาการคัดเลือกที่ขัดประโยชน์) มีล าดับความส าคัญอย่างไร.ขั้นตอนที่ ๒. การก าหนดกลยุทธ์และรูปแบบการซื้อบริการ (determination of purchasingstrategy)เมื่อทราบถึงความจ าเป็นหรืออุปสงค์บริการสาธารณสุขใดแล้ว สิ่งที่ต้องด าเนินการต่อไปคือการก าหนดกลยุทธ์และรูปแบบการซื้อบริการ. การก าหนดกลยุทธ์การซื้อบริการสาธารณสุขมีได้หลากหลายซึ่งควรพิจารณาการด าเนินการให้ครอบคลุมประเด็นต่างๆ ได้แก่ (๑) การทบทวนและก าหนดเป้าประสงค์ที่ส าคัญ, ( ) บริการสาธารณสุขที่จัดให้มีโดยผ่านการซื้อบริการ, ( ) การเข้าไปมีส่วนร่วมในการจัดการบริการสาธารณสุขขององค์กรที่บริหารระบบ และ ( ) กลไกการจ่ายเงินแก่สถานพยาบาลหรือผู้ให้บริการ.(๑) กำรทบทวนและก ำหนดเป้ำประสงค์ที่ส ำคัญในกำรซื้อบริกำร ซึ่งควรพิจารณาจากข้อมูลความจ าเป็นและอุปสงค์บริการสาธารณสุขที่ได้มีการประเมินไว้แล้วจากขั้นตอนที่ ๑. ในการก าหนดเป้า-ประสงค์ควรประกอบด้วยการคาดการณ์ปริมาณบริการที่จะวางไว้เป็นเป้าหมาย ซึ่งจะมีส่วนส าคัญในการประมาณการงบประมาณ รวมถึงเป้าประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับประเด็นผลการด าเนินการด้านอื่นๆ ตัวอย่าง-เช่น การส่งเสริมหรือเพิ่มการเข้าถึงบริการ ซึ่งอาจผ่านวิธีการที่สร้างแรงจูงใจเป็นพิเศษแก่ผู้ให้บริการ (เช่นกลุ่มบริการด้านการสร้างเสริมสุขภาพหรือป้องกันโรค การส่งเสริมให้มีการใช้เทคโนโลยีสุขภาพบางชนิด),บทที่ ๘ หลักการและแนวคิดการบริหารจัดการระบบการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ๑๑

การยกระดับคุณภาพหรือส่งเสริมให้มีบริการสาธารณสุขมาตรฐานเดียวกัน (เช่น การก าหนดให้มีบริการตามแนวทางเวชปฏิบัติ การก าหนดให้น าแนวทางที่ดีกว่าไปสู่การปฏิบัติ), การควบคุมค่าใช้จ่ายหรือเพิ่มประสิทธิภาพการบริการ (เช่น การก าหนดชนิดหรือประเภทของเทคโนโลยีที่น ามาใช้ตามข้อบ่งชี้ที่ให้เบิกค่าใช้จ่ายได้เพื่อให้เกิดการให้บริการอย่างสมเหตุสมผล หรือเพื่อสร้างมาตรฐานของการใช้ยาหรือเวช-ภัณฑ์ให้เกิดปริมาณการใช้ที่คุ้มค่าต่อการลงทุนหรือสร้างอ านาจการต่อรองเพื่อลดต้นทุนค่าวัสดุ).การก าหนดเป้าประสงค์ที่แตกต่างกันย่อมส่งผลต่อการตัดสินใจเลือกรูปแบบการซื้อบริการที่จะด าเนินการต่อไป. นอกจากนี้ภาพรวมเชิงระบบในการจัดการระบบการซื้อบริการและบริบทและสถาน-การณ์การให้บริการสาธารณสุขดังกล่าว.( ) บริกำรสำธำรณสุขที่จัดให้มีโดยผ่ำนกำรซื้อบริกำร ซึ่งต้องพิจารณาว่า การซื้อบริการนั้นมีขึ้นเพื่อการจัดให้มีบริการลักษณะอย่างไร ดังตัวอย่างต่อไปนี้:-ก. การซื้อตามรายการองค์ประกอบย่อยของบริการสาธารณสุข (purchasing by item) เช่น การตรวจวินิจฉัยตามชนิดหรือประเภทการตรวจ ยาตามชนิดหรือประเภทรวมถึงการรับบริการฉีดวัคซีนเพื่อป้องกันโรค โดยมีการด าเนินการเป็นรายการแต่ละรายการ.ข. การซื้อตามรายครั้งของการเจ็บป่วยหรือการใช้บริการ (purchasing by episode of illness oruse) เช่น การบริการผู้ป่วยนอกเป็นครั้ง การบริการเยี่ยมบ้านเป็นครั้ง การบริการผู้ป่วยในตามการจ าหน่ายเป็นราย (หรืออาจนับเป็นครั้ง) ซึ่งอาจก าหนดให้รวมถึงการติดตามผู้ป่วยภายหลังจ าหน่ายในระยะหนึ่ง.ค. การซื้อตามรายชุดเหมาบริการจ าเพาะ (purchasing by package or set of care) เช่น การเหมาบริการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ซึ่งอาจรวมถึงการเตรียมความพร้อมของผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด การรับรักษาเป็นผู้ป่วยในเพื่อการผ่าตัด และการดูแลหลังผ่าตัดตามที่ก าหนด, การเหมาบริการฝากครรภ์ตลอดระยะเวลาการมีครรภ์.ง. การซื้อเหมาบริการเบ็ดเสร็จ (comprehensive or program-based purchasing) ให้มีการบริการสาธารณสุขเพื่อดูแลสุขภาพต่อเนื่องตามระยะเวลาที่ก าหนดไว้ เช่น การดูแลสุขภาพหรือการรักษา-พยาบาลแบบเหมารายเดือนหรือรายปี ซึ่งมักเป็นการดูแลแบบเบ็ดเสร็จเพื่อดูแลสุขภาพของผู้ป่วยโดยรวมหรือเป็นรายโรคตามชุดที่ก าหนด (disease management).การก าหนดลักษณะของบริการสาธารณสุขมีผลอย่างมากต่อบริการที่ประชาชนจะได้รับว่าจะเป็นไปตามเป้าประสงค์เพียงใด. ทั้งนี้ทางเลือกของบริการสาธารณสุขที่จัดซื้อนั้นมักเชื่อมกับกลไกการจ่ายเงินให้แก่สถานพยาบาลหรือผู้ให้บริการด้วย ดังตัวอย่างการก าหนดบริการสาธารณสุขที่จัดให้มีการซื้อในประเทศไทยตามตารางที่ ๘. .( ) กำรเข้ำไปมีส่วนร่วมในกำรจัดกำรบริกำรสำธำรณสุขขององค์กรที่บริหำรระบบ. องค์กรบริหารระบบประกันสุขภาพมีทางเลือกในการเข้าไปมีส่วนร่วมในการจัดการบริการสาธารณสุข ให้เป็นไปตามรูปแบบที่ประสงค์ได้ ซึ่งอาจจ าแนกเบื้องต้นได้เป็นการซื้อบริการสาธารณสุขแบบไม่มีการจัดการและแบบมีการจัดการ ดังต่อไปนี้:-การซื้อบริการสาธารณสุขแบบไม่มีการจัดการ. การซื้อบริการรูปแบบนี้ องค์กรที่เป็นตัวกลางมีบทบาทหน้าที่ส าคัญในการอนุมัติจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการ เพื่อบริการที่ก าหนดหรือมีการตกลงกันไว้เท่านั้น โดยไม่ได้มีการก าหนดข้อบังคับในการบริการ ตลอดจนไม่มีการติดตามตรวจสอบหรือประเมิน-๑ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ผลการด าเนินการตามข้อบังคับด้วย. ตัวอย่างการซื้อบริการสาธารณสุขแบบนี้ในประเทศไทย ได้แก่ การซื้อบริการในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการในอดีต ซึ่งกรมบัญชีกลางเป็นเพียงหน่วยงานรับเอกสารใบเสร็จรับเงินหรือใบแจ้งหนี้เพื่อตั้งเรื่องและเบิกจ่ายเงินแก่ข้าราชการหรือสถานพยาบาลเท่านั้น.ในปัจจุบัน การซื้อบริการแบบนี้มีแนวโน้มลดลงเรื่อยๆ เนื่องจากเหตุปัจจัยต่างๆ ดังที่กล่าวไว้แล้วข้างต้น.ตารางที่ ๘.๓ ตัวอย่างการก าหนดบริการสาธารณสุขที่จัดให้มีการซื้อของระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย(สปส. = ประกันสังคม, สรข. = สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ, สปสช.=หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ)วิธีการซื้อ ระบบที่น าไปใช้ ตัวอย่างบริการสาธารณสุข กลไกการจ่ายเงินรายการองค์ประกอบย่อย สปส. โลหะดามกระดูก FScสรข. ยาที่ใช้ในการรักษาโรคมะเร็ง FScรายครั้งการเจ็บป่วยหรือการใช้ สปสช. บริการฝากครรภ์ FScบริการสรข. บริการผู้ป่วยใน DRGรายชุดเหมาบริการจ าเพาะ สปส. การปลูกถ่ายไขกระดูก PbPเหมาบริการเบ็ดเสร็จ สปสช. บริการผู้ป่วยนอก Capสปส. ผู้ป่วยนอก-ผู้ป่วยใน Capหมายเหตุ FSc = จ่ายตามรายการในอัตราที่ก าหนด PbP = จ่ายในอัตราเหมาจ่ายDRG = จ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม Cap = เหมาจ่ายรายหัว( ) การซื้อบริการสาธารณสุขแบบมีการจัดการ. การซื้อบริการรูปแบบนี้ องค์กรที่เป็นผู้ด าเนิน-การจะมีการก าหนดข้อบังคับต่างๆ ในการบริการที่เกี่ยวข้อง รวมทั้งมีการท าสัญญาบริการและบริหารสัญญาเชิงรุก เพื่อบังคับใช้ข้อบังคับที่ก าหนดไว้ ตลอดจนมีการติดตามประเมินผลบริการในด้านต่างๆ เช่นการติดตามตรวจสอบคุณภาพ (quality audit), การทบทวนการใช้บริการและทรัพยากร (utilizationreview). อย่างไรก็ตาม อาจมีการจัดการเชิงระบบในระดับที่แตกต่างกันไป ซึ่งเรียกการประกันสุขภาพที่มีการด าเนินการแบบนี้ว่า “การดูแลรักษาภายใต้การจัดการ (managed care)”. ๑ ตัวอย่างการซื้อบริการสาธารณสุขแบบนี้ในประเทศไทย ได้แก่ การบริหารจัดการโรคเฉพาะของส านักงานหลักประกันสุข-ภาพแห่งชาติ ซึ่งมีการประชุมร่วมกันเพื่อก าหนดข้อบังคับในการบริการสาธารณสุข, มีกระบวนการจัดท าสัญญาบริการ, มีระบบลงทะเบียนทั้งผู้ให้บริการและผู้ป่วย, มีข้อบังคับในการการส่งข้อมูลเพื่อเบิกจ่ายค่า-ใช้จ่าย และมีการติดตามผลการด าเนินการของแต่ละโครงการ.(๕) กลไกกำรจ่ำยเงินแก่สถำนพยำบำลหรือผู้ให้บริกำร. ในเบื้องต้น การเลือกกลไกการจ่ายเงินดังกล่าวอาจพิจารณาจากความจ าเป็นด้านการควบคุมงบประมาณ, ความต้องการสร้างแรงจูงใจในการให้-บริการ และการยกระดับคุณภาพและประสิทธิภาพในการให้บริการของหน่วยบริการ. ทั้งนี้อาจจ าแนกเบื้องต้นได้เป็นการซื้อบริการที่ผู้ให้บริการไม่ต้องรับความเสี่ยงทางการเงินและการซื้อบริการที่ผู้ให้บริการต้องร่วมรับความเสี่ยงทางการเงินด้วย ดังต่อไปนี้:-การซื้อบริการที่ผู้ให้บริการไม่ต้องรับความเสี่ยงทางการเงิน. การซื้อบริการแบบนี้มักจัดให้มีกลไกการเบิกจ่ายเงินค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขแบบปลายเปิด (open-ended payment) คือให้เบิกจ่ายได้ตามค่าใช้จ่ายจริงของบริการ แต่อาจมีหรือไม่มีการก าหนดวงเงินสูงสุดเป็นเพดานไว้ล่วงหน้าก็ได้. ในกรณีที่มีการก าหนดอัตราการจ่ายหรือวงเงินไว้ หากค่าใช้จ่ายในการใช้บริการครั้งนั้นสูงกว่าอัตราที่ก าหนดดังกล่าว ผู้ใช้บริการมักต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนเกินนั้นเอง ส่งผลให้ผู้ใช้บริการต้องรับภาระบทที่ ๘ หลักการและแนวคิดการบริหารจัดการระบบการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ๑ ๑

ความเสี่ยงทางการเงินจนอาจล้มละลายหรือประสบภัยหายนะ (catastrophic illness) ได้ เนื่องจากมักไม่อาจควบคุมต้นทุนค่าใช้จ่ายในการบริการดังกล่าวได้เอง. นอกจากนี้ การเลือกกลไกการจ่ายเงินแบบนี้ มักไม่ก่อให้เกิดแรงจูงใจหรือแรงกดดันให้ผู้ให้บริการพยายามเพิ่มประสิทธิภาพในการให้บริการหรือการใช้ทรัพยากรเพื่อควบคุมต้นทุนค่าใช้จ่ายในการคงมาตรฐานด้านคุณภาพ. ตัวอย่างการซื้อบริการสาธารณสุขแบบนี้ในประเทศไทย เช่น ระบบกองทุนเงินทดแทนตามพระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. ๕ ซึ่งให้ความคุ้มครองแก่ผู้ใช้แรงงานที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยจากการท างาน และระบบประกันภัยตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. ๕ ๕.การซื้อบริการที่ผู้ให้บริการต้องร่วมรับความเสี่ยงทางการเงิน. การซื้อบริการแบบนี้มักใช้กลไกการจ่ายเงินเป็นค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขแบบปลายปิด (close-ended payment) โดยไม่ยอมให้มีการเรียกเก็บเงินจากผู้ใช้บริการในกรณีที่มีค่าใช้จ่ายเกินกว่าวงเงินที่ก าหนด ซึ่งส่งผลให้ผู้ให้-บริการต้องร่วมรับความเสี่ยงทางการเงินด้วย หากค่าใช้จ่ายในการบริการสูงกว่าอัตราการจ่ายที่ก าหนด.อย่างไรก็ตาม เนื่องจากผู้ให้บริการมักมีศักยภาพในการควบคุมต้นทุนค่าใช้จ่ายในการบริการดังกล่าวได้ดีกว่าผู้รับบริการ เมื่อมีการน าการรับความเสี่ยงทางการเงินของผู้ให้บริการดังกล่าวมาใช้อย่างเหมาะสม ก็จะเป็นกลยุทธ์ส่งเสริมให้มีการพัฒนารูปแบบบริการสาธารณสุขให้มีคุณภาพและประสิทธิภาพได้ ทั้งนี้ขึ้น-อยู่กับการเลือกกลไกการจ่ายให้สอดคล้องกับเป้าประสงค์ของการซื้อบริการ ลักษณะของบริการสาธารณ-สุข และการเข้าไปมีส่วนร่วมในการจัดการขององค์กรที่ซื้อบริการ. ตัวอย่างการซื้อบริการสาธารณสุขแบบนี้ในประเทศไทย เช่น ในระบบประกันสังคมที่เลือกใช้การเหมาจ่ายรายหัว (capitation) ให้แก่หน่วยบริการคู่สัญญา ซึ่งโดยทฤษฎีแล้วน่าจะมีส่วนกระตุ้นให้ผู้ให้บริการปรับปรุงคุณภาพบริการผู้ป่วยให้มีความต่อเนื่อง มีการประสานบริการที่ดี เพื่อลดต้นทุนอันเนื่องมาจากความบกพร่อง แต่ก็อาจก่อผลกระทบทางลบต่อการเข้าถึงบริการและคุณภาพที่จ าเป็นได้จากความพยายามลดค่าใช้จ่ายในการตรวจวินิจฉัยหรือการรักษาพยาบาลที่ต้องใช้เทคโนโลยีราคาแพง. ๑๑การก าหนดกลยุทธ์และรูปแบบการซื้อบริการจะประสบความส าเร็จได้นั้น จ าเป็นต้องค านึงถึงการก าหนดเป้าประสงค์ ลักษณะของบริการที่จะซื้อ การเข้าไปมีบทบาทในการจัดการบริการ และการเลือกใช้กลไกการจ่ายเงินให้สอดคล้องกันดังตารางที่ ๘. .ขั้นตอนที่ ๓ การวางข้อก าหนดในการบริการ (service specification)การจัดท าข้อก าหนดในการบริการสาธารณสุขมีส่วนส าคัญที่ท าให้บริการสาธารณสุขที่จะจัดให้มีตามสิทธิที่บุคคลต้องได้รับตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพนั้นมีมาตรฐานชัดเจนขึ้น รวมทั้งเป็นข้อมูลพื้นฐานที่จ าเป็นในการประมาณการงบประมาณ, การบริหารสัญญาขององค์กรที่บริหารระบบประกัน, การจัดบริการของผู้ให้บริการ ตลอดจนการจัดการด้านคุณภาพของบริการ. การจะมีรายละเอียดของข้อก าหนดเพียงใดนั้นมักขึ้นกับลักษณะของบริการที่จะจัดซื้อว่าเป็นการซื้อตามรายการองค์ประกอบย่อยของบริการสาธารณสุข, การซื้อตามรายครั้งของการเจ็บป่วยหรือการใช้บริการ, การซื้อตามรายชุดเหมาบริการจ าเพาะ หรือการซื้อเหมาบริการเบ็ดเสร็จ ดังที่กล่าวไว้ข้างต้น.การวางข้อก าหนดในการบริการสาธารณสุขมักประกอบด้วยข้อก าหนด กลุ่มใหญ่ ได้แก่ (๑)ข้อก าหนดว่าด้วยการบริการสาธารณสุข และ ( ) ข้อก าหนดว่าด้วยผู้ให้บริการสาธารณสุข ดังต่อไปนี้:-(๑) ข้อก ำหนดว่ำด้วยกำรบริกำรสำธำรณสุข. การก าหนดในข้อนี้มักอ้างอิงตามแนวทางเวชปฏิบัติอิงหลักฐาน (evidence-based clinical practice guideline) ในการใช้เทคโนโลยีสุขภาพประ-๑ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

เภทนั้นๆ โดยน าความเป็นไปได้ในทางปฏิบัติมาประกอบการพิจารณาด้วย แล้วก าหนดเป็นข้อสรุปของผู้เชี่ยวชาญหรือผู้ทรงคุณวุฒิ. ตัวอย่างข้อก าหนดว่าด้วยการบริการสาธารณสุข เช่น ชนิดหรือประเภทของยาที่ก าหนดให้ใช้หรือที่ระบบให้ความคุ้มครอง, ประเภทหรือคุณสมบัติของการตรวจวินิจฉัยโรคที่ต้องด า-เนินการ, รายละเอียดเกี่ยวกับเวชภัณฑ์หรือเครื่องมือแพทย์ที่สามารถเบิกค่าใช้จ่ายได้, จ านวนครั้งหรือเงื่อนไขในการตรวจติดตามผู้ป่วย.ตารางที่ ๘.๔ ความสัมพันธ์ระหว่างทางเลือกของกลไกการจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการกับองค์ประกอบด้านอื่นๆ ของการซื้อบริการสาธารณสุขทางเลือกของกลไกการจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการเป้าประสงค์หลักของการซื้อบริการการมีส่วนร่วมในการจัดการบริการ:- ไม่มีส่วนร่วม+ วางข้อก าหนดบริการ+ ประเมินและคัดเลือกผู้ให้บริการ+ ติดตามประเมินการด าเนินการจ่ายตามรายบริการ(fee for service)มักใช้ในกรณีที่ไม่มีการตั้งเป้าประสงค์ในการซื้อบริการโดยเฉพาะบริการสาธารณสุขเป็นครั้งของบริการแยกเบิกจ่ายตามองค์ประกอบ (ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยในบริการสาธารณสุขที่บ้าน ฯลฯ)จ่ายตามบัญชีค่าบริการ(fee schedule)ส่งเสริมการเข้าถึงบริการ ในขณะที่มีการควบคุมค่าใช้จ่ายระดับหนึ่งองค์ประกอบของบริการ เช่น ยา หรือเวชภัณฑ์บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคเป็นรายครั้งชุดบริการสาธารณสุขจ่ายตามรายป่วย(case-basedpayment)เพิ่มประสิทธิภาพของบริการ หรือควบคุมค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขส าหรับผู้ป่วยในเป็นครั้งเหมาจ่ายรายหัว(Capitation)ควบคุมค่าใช้จ่ายโดยรวม หรือให้มีการดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่องเบ็ดเสร็จบริการทั่วไปส าหรับผู้ป่วยนอกเหมาจ่ายต่อปีชุดบริการสาธารณสุขตามระยะบริการดูแลผู้ป่วยแบบต่อเนื่อง( ) ข้อก ำหนดว่ำด้วยผู้ให้บริกำรสำธำรณสุข. การก าหนดในข้อนี้อาจมีความจ าเป็นส าหรับบริการสาธารณสุขบางอย่างหรือการท าสัญญาซื้อบริการโดยรวมว่าผู้ให้บริการที่อยู่ในข่ายเป็นผู้รับสัญญาได้ควรมีคุณลักษณะอย่างไร. ทั้งนี้มีจุดมุ่งหมายเพื่อเป็นหลักประกันว่า จะสามารถให้บริการสาธารณสุขแก่ประชาชนผู้มีสิทธิในกลุ่มเป้าหมายได้ตามข้อก าหนด และบรรลุตามวัตถุประสงค์ของสัญญาซื้อบริการที่จัดท าไว้. ตัวอย่างข้อก าหนดว่าด้วยผู้ให้บริการสาธารณสุข เช่น ประเภทเฉพาะของผู้ให้บริการ (เช่น ศูนย์สุขภาพชุมชน โรงพยาบาล คลินิก), ลักษณะพื้นฐานของผู้ให้บริการ (เช่น จ านวนเตียงขั้นต่ า ท าเล),รายละเอียดเกี่ยวกับศักยภาพของผู้ให้บริการ (เช่น จ านวนและสาขาของผู้ให้บริการ เทคโนโลยีสุขภาพที่พึงมี), การจัดเครือข่ายบริการสาธารณสุข.ขั้นตอนที่ ๔ การจัดท าสัญญาซื้อบริการ (contracting for services)การจัดท าสัญญาซื้อบริการเป็นขั้นตอนที่ต้องอาศัยข้อมูลของบริการสาธารณสุขที่ต้องการ,ข้อก าหนดว่าด้วยบริการสาธารณสุข และข้อก าหนดว่าด้วยผู้ให้บริการสาธารณสุขที่วางไว้ ผสมผสานกับหลักการทางกฎหมายและข้อบังคับต่างๆ ขององค์กรที่บริหารระบบหลักประกันสุขภาพนั้น. นอกจากนี้ตามหลักวิชาการและประสบการณ์จากการด าเนินการในต่างประเทศ ประกอบกับการวิจัยและการบทที่ ๘ หลักการและแนวคิดการบริหารจัดการระบบการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ๑

ประเมินผลเกี่ยวกับการจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในประเทศไทย ๑๕ ยังชี้ให้เห็นว่า การจัดท าสัญญาซื้อบริการสาธารณสุข เพื่อประสิทธิผลของการด าเนินการนั้น ควรค านึงถึงปัจจัยในภาคปฏิบัติด้วยได้แก่ (๑) การสร้างพันธมิตรหรือความร่วมมือในการท างาน, ( ) ระยะเวลาที่เหมาะสมในการด าเนินการ,( ) พฤติกรรมของประชาชนผู้มีสิทธิ, ( ) งบประมาณและอัตราการจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการ, (๕) ระบบการรายงานข้อมูลการด าเนินการและการเบิกจ่ายค่าใช้จ่าย และ ( ) ความสามารถในการทบทวนการด าเนินการและการติดตามประเมินผล.(๑) กำรเป็นหุ้นส่วนหรือควำมร่วมมือในกำรท ำงำน. การใช้แนวคิดการท างานแบบหุ้นส่วน(partnership) ระหว่างผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการ ได้เข้ามาแทนที่แนวคิดในการแยกผู้ซื้อบริการและผู้ให้-บริการ (purchaser-provider split) ในการปฏิรูปหรือปรับปรุงระบบบริการสาธารณสุขในหลายประเทศจนเป็นที่มาของการใช้ค าว่า “การท าข้อตกลงหรือสัญญา (contracting)” แทนค าว่า “การซื้อ (purchasing)”ในการจัดให้บริการสาธารณสุขในระบบหลักประกันสุขภาพในหลายโครงการ เช่น การก่อก าเนิดเครือข่ายในองค์กรการให้บริการแบบมีการจัดการ (managed care) ในสหรัฐอเมริกา, การปฏิ-รูประบบบริการสุขภาพแห่งชาติ (National Health Service) ในสหราชอาณาจักร. ในประเทศไทยก็ได้มีการน าหลักการนี้มาใช้เช่นกัน เช่น การด าเนินโครงการแนวดิ่งในการบริหารจัดการโรคเฉพาะของส านัก-งานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (เช่น โครงการบริหารจัดการโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวและมะเร็งต่อมน้ าเหลือง) ก็มีหลายโครงการที่ประสบความส าเร็จเป็นอย่างดีด้วยการด าเนินการที่มีการน ากลุ่มวิชาชีพและกลุ่มผู้ให้บริการมาร่วมวางแผนและออกแบบระบบตั้งแต่เริ่มต้น และมีการด าเนินการร่วมกันต่อมาอย่างต่อเนื่อง.(๒) ระยะเวลำที่เหมำะสมในกำรด ำเนินกำร. “ระยะเวลาที่เหมาะสม” หมายความว่า ระยะที่เหมาะสมตั้งแต่การตกผลึกความคิดในการจัดซื้อบริการสาธารณสุข จนถึงให้สัญญามีผลใช้บังคับ ตลอดจนระยะเวลาในการจัดให้บริการตามสัญญาบริการ. การจัดให้มีการซื้อบริการสาธารณสุขจ าเป็นต้องมีการเตรียมพร้อมของทั้งภาคระบบบริการและภาคการบริหารจัดการ. ในส่วนภาคบริการ ผู้ให้บริการมักต้องเตรียมความพร้อมด้านกระบวนการให้บริการ, การจัดการด้านทรัพยากรบุคคล, การจัดการทางการเงินและการจัดการด้านสารสนเทศ. นอกจากนี้ ยังอาจต้องลงทุนในการปรับปรุงหรือเปลี่ยนแปลงโครงสร้างทางกายภาพ รวมถึงการประสานเพื่อสร้างเครือข่ายบริการด้วย. ในส่วนผู้ซื้อบริการนั้นอาจต้องใช้เวลาในการประชาสัมพันธ์ รวมทั้งต้องเตรียมความพร้อมและซักซ้อมระบบการท างานเพื่อไม่ให้ติดขัด ตลอดจนก าหนดเวลาในการด าเนินการที่ให้สอดคล้องกับวงรอบของงบประมาณประจ าปีของหน่วยงาน. การวางระยะเวลาที่เหมาะสมในการด าเนินการจะช่วยให้การบริหารจัดการเป็นไปอย่างราบรื่น, ผู้ให้บริการและผู้ใช้บริการได้รับทราบข้อมูลอย่างครบถ้วน และส่งเสริมให้เกิดความคุ้มค่าของการลงทุนที่ต้องปรับเปลี่ยนระบบการท างาน.(๓) พฤติกรรมของประชำชนผู้มีสิทธิ. พฤติกรรมของผู้ใช้บริการสาธารณสุข อันได้แก่ บุคคลผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพซึ่งมีความจ าเป็นต้องได้รับการบริการสาธารณสุขที่ก าหนด ก็มีส่วนไม่น้อยในการบรรลุผลส าเร็จในการจัดซื้อบริการสาธารณสุขให้บรรลุเป้าหมาย โดยเฉพาะการจัดการโครง-การรายโรคหรือโครงการซื้อบริการสาธารณสุขบางประเภทเป็นการเฉพาะ. เนื่องจากผู้ใช้บริการอาจมีพฤติกรรมการใช้บริการจากผู้ให้บริการหลายแห่ง ซึ่งขึ้นกับปัจจัยหลายประการ (เช่น ระยะการเดินทางความเชื่อถือและความเชื่อมั่นที่มีกับผู้ให้บริการ). การวางข้อก าหนดบางประการในสัญญาที่จะมีการด าเนินการโดยค านึงเพียงศักยภาพด้านการบริการหรือการรักษาพยาบาลของผู้ให้บริการ แต่ไม่ค านึงถึง๑ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ปัจจัยด้านพฤติกรรมของบุคคลผู้มีสิทธิ อาจท าให้ผู้มีสิทธิในระบบบริการนั้นสับสน และกระทบถึงการจัดการด้านอื่นๆ ด้วย (เช่น บุคคลได้เลือกหน่วยบริการแห่งหนึ่งเป็นหน่วยบริการประจ าของตน แต่หากต้องไปบ าบัดโรคบางอย่างอาจต้องเดินทางไกลข้ามเขตไปอีกแห่งหนึ่ง แล้วหากมีการเจ็บป่วยอย่างอื่นร่วมด้วย จะด าเนินการอย่างไร). อนึ่งระบบการบริหารจัดการแบบแยกส่วนที่ขาดการผสมผสานการท างานภายในองค์กรที่บริหารระบบหลักประกันสุขภาพ อาจท าให้ปัญหาดังกล่าวนี้ส่งผลกระทบได้มากยิ่งขึ้นด้วย.(๔) งบประมำณและอัตรำกำรจ่ำยเงินแก่ผู้ให้บริกำร. การประเมินงบประมาณและอัตราการจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการต้องด าเนินการด้วยความรอบคอบ เพื่อให้การจัดให้มีบริการสาธารณสุขดังกล่าวบรรลุตามวัตถุประสงค์ของการจัดซื้อบริการที่ก าหนด. การวิเคราะห์ต้นทุนต้องครอบคลุมกิจกรรมการดูแลสุขภาพอย่างครบถ้วนตามข้อก าหนดที่วางไว้ ได้แก่ ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลหรือบริการสาธารณสุขนั้นๆ (เช่น การคัดกรอง, การดูแลกลุ่มเสี่ยง, การบ าบัดโรคและภาวะแทรกซ้อน, การส่งกลับ,การฟื้นฟูสมรรถภาพ); ความแตกต่างของค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยในระบบเครือข่ายบริการ และการตรวจติดตาม ทั้งที่หน่วยบริการและการติดตามเยี่ยมบ้าน (ผู้ป่วยอาจเข้ารับบริการในหน่วยบริการไม่ได้ หรือการเยี่ยมบ้านที่มีวัตถุประสงค์เพื่อการติดตามประเมินการดูแลผู้ป่วยในชุมชนด้วย); ค่าใช้จ่ายในการบริหารจัดการของหน่วยบริการ รวมถึงการส่งต่อ; ความแปรปรวนของค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่วยตามการด าเนินโรคและเส้นทางผู้ป่วย (ค่าใช้จ่ายในการให้บริการอาจไม่เท่ากันทุกปี ขึ้นอยู่กับระยะการด าเนินของโรค จึงอาจต้องใช้ข้อมูลด้านระบาดวิทยา และหลักสถิติ เพื่อการประมาณการต้นทุนในแต่ละปี); และค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการบริหารสัญญาของหน่วยงานบริหารระบบ (เช่น การตรวจสอบทั้งด้านการบริหารจัดการและด้านเวชกรรม).(๕) ระบบกำรรำยงำนข้อมูลกำรด ำเนินกำรและกำรเบิกจ่ำยค่ำใช้จ่ำย. ระบบข้อมูลและสารสนเทศมักเป็นเครื่องมือที่ส าคัญในการบริหารจัดการให้การเบิกจ่ายค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากบริการสาธารณสุขที่จะมีการจัดซื้อ ได้ด าเนินไปได้อย่างคล่องตัว. นอกจากนี้ยังเป็นเครื่องมือที่ส าคัญในการประเมินผลเพื่อติดตามการด าเนินงาน ทั้งในด้านการเงินหรืองบประมาณ ปริมาณผลผลิตของการให้บริการ ตลอดจนการติดตามผลการด าเนินงานด้านคุณภาพหรือการปฏิบัติตามข้อก าหนดของบริการสาธารณสุขของผู้ให้บริการตามที่ระบุไว้ในสัญญาหรือแนวทางที่ตกลงกัน. ดังนั้นเพื่อไม่ให้มีค่าใช้จ่ายในการบริหารจัดการสูงเกินไปหรือก่อให้เกิดปัญหาและอุปสรรคในการปฏิบัติ การวางแผนและเลือกใช้ระบบข้อมูลและสารสนเทศนั้นจึงต้องศึกษาและพิจารณาปัจจัยต่างๆ อย่างรอบด้าน ดังต่อไปนี้:-ก. องค์ประกอบชุดข้อมูล ควรก าหนดองค์ประกอบหรือส่วนย่อยของชุดข้อมูล (data element)เท่าที่จ าเป็นต้องใช้ในฐานะผู้ซื้อบริการสาธารณสุข โดยลดความซ้ าซ้อนกับข้อมูลที่มีอยู่เดิมด้วยการดึงข้อมูลที่มีอยู่แล้วมาใช้ให้มากที่สุด เพื่อลดความจ าเป็นในการต้องป้อนข้อมูลใหม่.ข. ศักยภาพของเครือข่ายเทคโนโลยีสารสนเทศ โดยเฉพาะความจ าเป็นและขีดความสามารถในการเชื่อมต่อกับเครือข่ายอินเตอร์เน็ต รวมถึงความจ าเป็นที่ต้องมีการเชื่อมต่อขณะปฏิบัติงานจริง (real time)หรืออาจส่งเป็นกลุ่มข้อมูล (batch work) ย้อนหลังได้.ค. ภาระงานของหน่วยบริการ โดยเฉพาะความจ าเป็นที่ต้องใช้บุคลากรที่มีความรู้ความสามารถเฉพาะ รวมทั้งการเตรียมบุคลากรให้มีความรู้ความเข้าใจในงานหรือการลงข้อมูลในระบบสารสนเทศ (เช่นนักเวชสถิติ หรือพยาบาล) ด้วย.บทที่ ๘ หลักการและแนวคิดการบริหารจัดการระบบการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ๑ ๕

ง. ความซ้ าซ้อนของระบบข้อมูลกับระบบที่มีอยู่ก่อนแล้ว ถ้าเป็นไปได้ควรมีการส่งข้อมูลด้วยระบบเดียว โดยใช้รูปแบบที่เหมือนหรือใกล้เคียงกับที่เคยด าเนินการมาก่อน.(๖) ควำมสำมำรถในกำรทบทวนกำรด ำเนินกำรและกำรติดตำมประเมินผล. ในการบริหารสัญญาที่มีประสิทธิผล หน่วยงานที่บริหารระบบประกันสุขภาพต้องมีศักยภาพในการติดตามทบทวนการด าเนินการและประเมินผลการให้บริการสาธารณสุข รวมทั้งการจัดการตามสัญญาบริการด้วย. การด าเนินการดังกล่าวอาจท าเป็นการภายในองค์กร หรืออาจใช้วิธีการจ้างเหมาให้องค์กรภายนอกมาด าเนินการ. ประเด็นส าคัญคือต้องเตรียมบุคลากรที่ท าหน้าที่ประสานงานเพื่อแก้ปัญหาหรือให้ค าปรึกษาแก่ผู้ให้บริการและผู้ใช้บริการได้อย่างถูกต้องและทันเวลาด้วย.ตารางที่ ๘.๕ มิติการประเมินผลและวิธีการที่น ามาใช้ประเมินผลการซื้อบริการสาธารณสุขได้มิติของการประเมินผล ตัวอย่างตัวแปรผลการด าเนินงาน วิธีการประเมินผลปริมาณบริการหรือผลผลิต - จ านวนผู้ใช้บริการ - การรายงานของหน่วยบริการ- ฐานข้อมูลการเบิกจ่ายค่าใช้จ่ายการเงินหรือต้นทุน - งบประมาณที่มีการเบิกจ่าย- งบประมาณต่อจ านวนผู้ใช้บริการ- การรายงานของหน่วยบริการ- ฐานข้อมูลการเบิกจ่ายค่าใช้จ่ายผลลัพธ์ทางสุขภาพความพึงพอใจของประชาชนผู้มีสิทธิการปฏิบัติตามข้อก าหนดบริการ- ผลลัพธ์ทางสุขภาพของบริการสาธารณสุขตามแนวทางเวชปฏิบัติที่ก าหนดไว้ เช่น ประสิทธิผลของการรักษาความต่อเนื่องของการรับบริการ- ความพึงพอใจของประชาชนต่อการขยายความคุ้มครองตามสิทธิ- ความพึงพอใจของผู้ใช้บริการ- ข้อร้องเรียนของผู้ใช้บริการ- คะแนนการปฏิบัติตามแนวทางเวชปฏิบัติในประเด็นส าคัญที่ก าหนดไว้การบริหารจัดการโครงการ - ความพึงพอใจของผู้ให้บริการ- ข้อร้องเรียนหรือข้อสังเกตของผู้ให้บริการ- คุณภาพของเวชระเบียนหรือการบันทึกข้อมูล- ความทันเวลาของการเบิกจ่ายเงินหรืองบประมาณ- การรายงานของหน่วยบริการ- ฐานข้อมูลการเบิกจ่ายค่าใช้จ่าย- การสุ่มทบทวนเวชระเบียน- การส ารวจความคิดเห็นประชาชนหรือผู้ใช้บริการภาคตัดขวาง- รายงานของศูนย์รับเรื่องร้องเรียน- การรายงานของหน่วยบริการ- ฐานข้อมูลการเบิกจ่ายค่าใช้จ่าย- การสุ่มทบทวนเวชระเบียน- การรายงานของหน่วยบริการ- การทบทวนข้อมูลในฐานข้อมูลการเบิกจ่ายค่าใช้จ่าย- การสุ่มทบทวนเวชระเบียน- การส ารวจความคิดเห็นจากกลุ่มผู้ให้บริการ- การติดตามการโอนงบประมาณขั้นตอนที่ ๕ การติดตามประเมินผลการซื้อบริการสาธารณสุขการติดตามประเมินผลการซื้อบริการสาธารณสุขเป็นขั้นตอนที่ส าคัญที่ถึงแม้จะมีการด าเนินการภายหลังได้มีการให้มีการจัดบริการสาธารณสุขให้แก่ประชาชนผู้มีสิทธิแล้ว แต่ก็เป็นขั้นตอนในการให้ข้อ-มูลป้อนกลับเพื่อให้การบริหารจัดการในระยะต่อไปได้อย่างมีประสิทธิภาพและประสิทธิผล. ดังนั้นจึงเป็นขั้นตอนที่จ าเป็นต้องมีการวางแผนไว้ล่วงหน้าไปพร้อมๆ กับขั้นตอนการด าเนินการที่แสดงไว้ก่อนหน้านี้.มิติและวิธีการที่น ามาใช้ในการติดตามประเมินผลการซื้อบริการสาธารณสุขอาจก าหนดได้ดังตารางที่ ๘.๕.นอกจากนี้ยังควรมีการก าหนดระยะเวลาในการทบทวนผลที่ได้จากการติดตามประเมินผลไว้ล่วงหน้าด้วย๑ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

โดยต้องท าให้เหมาะสมกับปริมาณงาน, ระยะเวลาของสัญญาซื้อบริการ, การบริหารงบประมาณขององค์-กรบริหารระบบ และเป้าหมายที่ก าหนดไว้.รูปแบบและนวัตกรรมการซื้อบริการสาธารณสุขเพื่อคุณภาพในการดูแลสุขภาพที่น่าสนใจ๑. การท าสัญญาซื้อบริการสาธารณสุขแบบเจาะจงโดยมีข้อก าหนดด้านคุณภาพ (qualitybased selective contracting)ในอดีตที่ผ่านมา องค์กรบริหารระบบประกันสุขภาพมักท าหน้าที่เพียงด้านการคลังและการเงินเพื่อเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลหรือค่าใช้จ่ายด้านบริการสาธารณสุขให้แก่ผู้ได้รับความคุ้มครองตามสิทธิในระบบที่ตนเองบริหารจัดการอยู่. แต่ในปัจจุบัน องค์กรบริหารระบบประกันสุขภาพที่ท าหน้าที่ซื้อบริการสาธารณสุขในประเทศต่างๆ เป็นกลุ่มที่มีบทบาทส าคัญในการผลักดันด้าน “คุณภาพ” และ “ความปลอดภัย” ในบริการสาธารณสุข ทั้งองค์กรภาครัฐและองค์กรภาคเอกชน. แนวคิดในการซื้อบริการสาธารณสุขที่มีคุณภาพ (quality-based purchasing) ท าให้องค์กรซื้อบริการริเริ่มด าเนินการหลายๆด้านเพื่อผลักดันให้หน่วยบริการต้องหันมาใส่ใจและรับผิดชอบต่อคุณภาพของบริการและความปลอดภัยของผู้ใช้บริการอย่างจริงจัง เพื่อให้บริการสาธารณสุขที่ผู้ป่วยได้รับนั้นมีคุณค่า (value) สูงสุดและมีการใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิผลสูงสุด. ๑กลยุทธ์ที่องค์กรประกันสุขภาพต่างๆ น ามาใช้เพื่อให้การซื้อบริการสาธารณสุขเป็นไปในทิศทางที่ส่งเสริมหรือมีการจัดการด้านคุณภาพของบริการสาธารณสุข อาจจัดได้เป็นกลุ่มมาตรการหลัก กลุ่มได้แก่:-ก. การใช้อ านาจของผู้ซื้อบริการ (รายใหญ่) ที่มีเหนือผู้ให้บริการที่ให้บริการแก่บุคคลผู้มีสิทธิในระบบ ท าให้ผู้ให้บริการต้องด าเนินการไปในทิศทางที่ก าหนดข. การให้หรือเผยแพร่สารสนเทศที่จ าเป็นแก่ประชาชนผู้มีสิทธิในฐานะผู้บริโภค เพื่อให้ตัดสินใจเลือกใช้บริการได้ ซึ่งสะท้อนกลับมาสร้างแรงจูงใจแก่ผู้ให้บริการในการปรับปรุงคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุขของตนการด าเนินกลยุทธ์ข้างต้นอาจท าได้โดยผ่านกระบวนการซื้อบริการสาธารณสุข ๕ แนวทาง ได้แก่(๑) การเลือกท าสัญญากับผู้ให้บริการแบบเจาะจง, ( ) การก าหนดมาตรฐานผู้ให้บริการสาธารณสุข,( ) การติดตามประเมินมาตรฐานของบริการสาธารณสุข, ( ) การใช้กลไกการจ่ายเงินที่สร้างแรงจูงใจเพื่อการให้บริการที่มีคุณภาพ และ (๕) การจัดท ารายงานผลการด าเนินการของผู้ให้บริการเพื่อเผยแพร่แก่ผู้ที่เกี่ยวข้องและสาธารณะ. ๑การเลือกท าสัญญากับผู้ให้บริการแบบเจาะจงและการก าหนดมาตรฐานผู้ให้บริการสาธารณสุขจัดเป็นกลไกที่ท าให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้ทั้งในปริมาณและคุณภาพตามราคาและช่วงเวลาที่ก าหนด.นอกจากการมีข้อก าหนดมาตรฐานบริการสาธารณสุขโดยตรงแล้ว การผลักดันด้านคุณภาพบริการในปัจจุบันยังมีแนวโน้มล้อมกรอบให้หน่วยบริการมีระบบบริหารจัดการองค์กรที่ดีและมีกระบวนการปรับ-ปรุงคุณภาพองค์กรของตนด้วย. ในประเทศไทย ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ด าเนินการในทิศทางนี้หลายรูปแบบ เช่น การบริหารจัดการโรคเฉพาะในบางโรค, การก าหนดมาตรฐานและการตรวจมาตร-ฐานหน่วยบริการประจ า, การกันงบประมาณไว้เพื่อให้เป็นรางวัลแก่หน่วยบริการที่ได้รับการรับรองจากสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.). นอกจากนี้ ระบบประกันสังคมก็ได้มีการด าเนินการในท า-บทที่ ๘ หลักการและแนวคิดการบริหารจัดการระบบการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ๑

นองเดียวกัน เช่น การก าหนดมาตรฐานและการตรวจสอบมาตรฐานคุณภาพโรงพยาบาลคู่สัญญาหลักเพื่อประกอบการพิจารณาให้เข้าเป็นโรงพยาบาลในเครือข่ายประจ าปี, การเงินเหมาจ่ายรายหัวเพิ่ม บาทต่อคนต่อปี ให้แก่โรงพยาบาลที่ได้รับการรับรองจากสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล.๒. การใช้กลไกการจ่ายเงินในอัตราที่แตกต่างกันตามระดับผลการด าเนินการ (pay for performance,P4P)แนวโน้มที่ส าคัญในระบบประกันสุขภาพ ทั้งที่บริหารโดยองค์กรรัฐและองค์กรเอกชน ได้แก่ การใช้กลไกการจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการในระบบด้วยอัตราที่แตกต่างกันตามระดับผลการด าเนินการ. ทั้งนี้เป็นการเปลี่ยนหลักการจ่ายเงินจากการจ่ายค่าใช้จ่ายในการให้บริการสาธารณสุขของผู้ให้บริการที่จัดให้แก่ผู้มีสิทธิในระบบประกันสุขภาพตามปริมาณการให้บริการตามอัตราที่ก าหนดไว้ ไม่ว่าจะเป็นการใช้กลไกการจ่ายแบบปลายเปิด (เช่น การจ่ายเงินตามรายบริการ) หรือกลไกการจ่ายแบบปลายปิด (เช่น การเหมาจ่ายรายหัว) ไปสู่การจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการด้วยอัตราที่ผันแปรไปตามผลการด าเนินการด้านอื่นๆ ที่ได้วางข้อก าหนดเป็นตัวชี้วัดและเป้าหมายไว้ เพื่อสร้างแรงจูงใจให้แก่ผู้ให้บริการให้ด าเนินการไปตามทิศทางที่ผู้ซื้อบริการก าหนดเป็นเป้าประสงค์ โดยเฉพาะการก าหนดอัตราการจ่ายที่แตกต่างกันบนพื้นฐานของคุณ-ภาพ (payment differentials based on quality) อันเป็นตรรกะการจ่ายเงินหรือการใช้เงินเพื่อจูงใจให้ปรับปรุงและพัฒนาคุณภาพ เมื่อมีคุณภาพดีก็ได้เงินมาก และหากคุณภาพด้อยก็ได้เงินน้อย ๑ ตลอดจนการส่งเสริมให้มีการให้บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ในระดับการบริการปฐมภูมิตามแนวทางเวชปฏิบัติอิงหลักฐานที่ก าหนดไว้. การจ่ายเงินแบบนี้มักน ามาใช้ในรูปแบบการจ่ายเงินในอัตราที่แตกต่างกันได้ ดังตัวอย่างต่อไปนี้:-ก. การปรับเปลี่ยนวิธีการจ่ายเงินจากกลไกการจ่ายเงินเป็นค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขทั่วไปแบบปลายปิด (เช่น การเหมาจ่ายรายหัว) เป็นการจ่ายตามบริการ เพื่อให้รายได้ของผู้ให้บริการแปรไปตามปริมาณบริการที่สามารถให้ได้ ดังตัวอย่างการด าเนินการส าหรับบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคบางประเภทในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของไทยในปัจจุบัน.ข. การจ่ายเป็นเงินเพิ่มพิเศษ (bonus) จากกลไกการจ่ายเงินปกติเมื่อผลการด าเนินการของผู้ให้-บริการรายนั้นบรรลุตามระดับที่ก าหนด ซึ่งมักเป็นกลไกที่นิยมใช้ในการจ่ายเงินให้แก่แพทย์ปฐมภูมิที่เป็นคู่สัญญาในระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิแห่งสหราชอาณาจักร.ค. การก าหนดเป็นส่วนเพิ่มเติมหรือเป็นตัวคูณจ านวนเงินตามกลไกการจ่ายเงินที่ใช้อยู่เดิม เมื่อผลการด าเนินการของผู้ให้บริการรายนั้นบรรลุตามระดับที่ก าหนด.ง. การก าหนดส่วนหักเงิน จากกลไกการจ่ายเงินที่ใช้อยู่เดิม หากผลการด าเนินการของผู้ให้บริการรายนั้นไม่เป็นไปตามเป้าหมายก าหนด.สิ่งที่ควรค านึงถึงเกี่ยวกับการจ่ายเงินแบบนี้ คือวิธีการดังกล่าวไม่ได้มีแต่ผลดี แต่อาจท าให้เกิดผลกระทบเชิงลบได้ด้วย (เช่น การที่ผู้ให้บริการพุ่งความสนใจเฉพาะเรื่องที่จะได้รับเงินเพิ่มเติมเป็นหลัก จน-กระทั่งละเลยการดูแลสุขภาพเรื่องอื่นที่มีความส าคัญ) ทั้งนี้มีหลักฐานจากรายงานการศึกษาวิจัยจากประ-เทศที่ใช้แนวทางการจ่ายเงินแบบนี้มากขึ้นเรื่อยๆ จึงควรน ากลไกการจ่ายเงินในอัตราที่แตกต่างกันตามระดับผลการด าเนินการดังกล่าวนี้มาใช้ด้วยความเข้าใจ และใช้ร่วมกับแนวทางอื่นๆ อย่างเหมาะสม.๑ ๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

๓. การเปิดเผยผลการด าเนินการเชิงเปรียบเทียบของผู้ให้บริการต่อสาธารณะ (Public domaininformation on comparative provider performance)การเปิดเผยผลการด าเนินการเชิงเปรียบเทียบของผู้ให้บริการต่อสาธารณะเป็นเครื่องมือหนึ่งของผู้ซื้อบริการที่มีการน ามาใช้อย่างกว้างขวางมากขึ้นในประเทศที่พัฒนาแล้ว และมีการเริ่มด าเนินการบ้างในประเทศก าลังพัฒนา (เช่น สาธารณรัฐยูกันดา). การที่ผู้ซื้อบริการซึ่งเป็นองค์กรบริหารระบบประกันสุข-ภาพด าเนินการดังกล่าวนั้น มักมีสาเหตุจากการเข้าถึงข้อมูลผลการด าเนินงานของผู้ให้บริการได้ยาก โดย-เฉพาะอย่างยิ่งโดยผู้ป่วยปัจเจกบุคคล ท าให้ผู้ใช้บริการระดับปัจเจกไม่มีข้อมูลอย่างเพียงพอในการตัดสิน-ใจเลือกใช้บริการ ขณะเดียวกันสาธารณะก็ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับสถานการณ์การด าเนินการของระบบบริการสาธารณสุข ท าให้เกิดภาพลวงตาว่าเรื่องคุณภาพไม่ใช่ปัญหาร้ายแรง หรือรับฟังปัญหาที่เป็นเหตุการณ์ที่เป็นปัญหาเฉพาะเรื่อง แล้วเกิดความเข้าใจผิดต่อระบบโดยรวม. นอกจากนั้น ในการเปิดเผยผลการด า-เนินการเชิงเปรียบเทียบ ยังคาดหวังผลกระตุ้นให้ผู้ให้บริการปรับปรุงคุณภาพและผลการด าเนินการของตนเองด้วย.ข้อมูลที่เปิดเผยต่อสาธารณะอาจเป็น (๑) ระดับผลการด าเนินการตามตัวชี้วัดที่ก าหนด, ( ) การให้คะแนน (rating), ( ) การจัดอันดับ (ranking) ซึ่งบางกรณีอาจเรียกว่า “บัตรรายงานผู้ให้บริการ (providerreport cards). ผู้ด าเนินการเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับผู้ให้บริการเหล่านี้อาจเป็นองค์กรบริหารระบบประกันสุขภาพเป็นผู้ด าเนินการเอง หรืออาจเป็นองค์กรอิสระอื่นๆ ที่ท าหน้าที่เกี่ยวกับการรับรองคุณภาพ(accreditation) เป็นผู้ด าเนินการก็ได้ ตัวอย่างเช่น การให้ข้อมูลการประเมินโรงพยาบาลโดยผู้ใช้บริการของ Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ของสหรัฐอเมริกา; ๑๘ การให้คะแนนและจัดอันดับผู้ให้บริการโดยองค์กรเอกชน (เช่น ฐานข้อมูล HEDIS ส าหรับการประเมิน Health care planของ National Committee for Quality Assurance (NCQA) ของสหรัฐอเมริกา, ๑HealthGrades.com ซึ่งครอบคลุมแพทย์ ทันตแพทย์ ผู้ให้บริการการแพทย์ทางเลือก โรงพยาบาล และกลุ่มเวช-ปฏิบัติ.อย่างไรก็ตาม การเปิดเผยผลการด าเนินการเชิงเปรียบเทียบของผู้ให้บริการในระบบมีข้อพึงพิจารณาประกอบหลายประการ ได้แก่ การให้นิยามความหมายและผู้ใช้ประโยชน์, ความครอบคลุมและความครบถ้วน, ผลกระทบที่อาจมีต่อการเข้าถึงบริการ, ผลต่อความรู้สึกไว้วางใจของผู้ป่วย, ผลต่อการปรับปรุงคุณภาพของผู้ให้บริการ, การน าไปสู่การถดถอยสู่ค่าเฉลี่ย และความคุ้มค่าของการด าเนินการ. ๑สรุปกระบวนการซื้อบริการสาธารณสุขในปัจจุบันมีหลักการและแนวคิดที่ปรับเปลี่ยนไปตามหลักฐานทางวิชาการซึ่งได้จากรายงานการศึกษาระบบในประเทศต่างๆ รวมถึงการเรียนรู้จากประสบการณ์ในประ-เทศไทย. กระนั้น สิ่งส าคัญที่พึงค านึงถึงเสมอคือเป้าประสงค์แห่งการจัดให้บริการสาธารณสุขในระบบหลักประกันสุขภาพ ทั้งโดยรวมและในกรณีที่ประสงค์ให้มีการจัดการโดยเฉพาะ. แนวโน้มในปัจจุบันซึ่งมักมุ่งไปที่คุณภาพของบริการ ท าให้ผู้บริหารระบบต้องเข้าใจการจัดการองค์ประกอบย่อยๆ ของกระบวนการซื้อบริการเพื่อให้บริหารจัดการได้อย่างสอดคล้องกัน. องค์ประกอบใดองค์ประกอบหนึ่งเพียงด้านเดียวไม่อาจใช้เป็นเครื่องมือในการจัดการระบบบริการสาธารณสุขให้มีประสิทธิภาพได้.บทที่ ๘ หลักการและแนวคิดการบริหารจัดการระบบการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ๑

เอกสารอ้างอิง๑ คณะท างานพัฒนานโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข. ข้อเสนอระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า.รายงานการศึกษาประกอบการปฏิรูประบบสุขภาพและการยกร่างพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ... นนทบุรี: สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ๕ .Chassin MR, Kosecoff J, Park RE, Winslow CM, Kahn KL, Merrick NJ, Keesey J, Fink A, Solomon DH, Brook RH. Doesinappropriate use explain geographic variations in the use of health care services? A study of three procedures.JAMA 1987;258:2533-7.Hofmarcher MM, Oxley H, Rusticelli E. Improved Health System Performance through better Care Coordination.OECD Health Working Papers, No. 30: OECD Publishing 2007.คณะท างานจัดท าข้อเสนอเพื่อพัฒนาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข. ข้อเสนอระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า. นนทบุรี: ส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย. ๕ ๘.๕ Taylor RJ. Contracting for health services. In: Harding A, Preker AS, eds. Private participation in health services. TheInternational Bank for Reconstruction and Development and The World Bank 2003, p 157 - 218.อุดมศักดิ์ ศีลประชาวงศ์. หน่วยที่ ๗ การประยุกต์หลักเศรษฐศาสตร์กับการจัดบริการสาธารณสุข. ประมวลสาระชุดวิชา เศรษฐศาสตร์สาธารณสุขส าหรับผู้บริหารโรงพยาบาล หน่วยที่ -๑ . นนทบุรี: ส านักพิมพ์มหาวิทยาลัยสุโขทัยธรรมาธิราช ๕ .Sorkin AL. Health Economics: An introduction. 3 rd ed. , New York: Lexington Books, An Imprint of Macmillan, Inc.1992.๘ Forder J, Robinson R, Hardy B. Theories of Purchasing. In: Figueras J, Robinson R, Jakubowski E. (eds). Purchasing toimprove health system performance. Maidenhead: Open University Press. 2005.Folland S, Goodman AC, Stano M. The Economics of Health and Health Care. 2 nd ed. Upper Saddle River, NJ: PrenticeHall. 1997.๑จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์. ประสิทธิภาพในระบบสุขภาพ. นนทบุรี: สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ๕ .๑๑ จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์, สุกัลยา คงสวัสดิ์. ระบบ กลไก และวิธีการจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขเพื่อความเป็นธรรม ประสิทธิภาพ และคุณภาพบริการ. นนทบุรี: สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ๕ .๑Clark D, Neale B, Heather P. Contracting for palliative care. Soc Sci Med 1995;40:1193-202.๑Øvretveit J. The quality of health purchasing. Int J Health Care Qual Assur Inc Leadersh Health Serv. 2003;16:116-27.๑จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์. เมนเนจด์แคร์: การดูแลรักษาภายใต้การจัดการ. จุฬาลงกรณ์เวชสาร ๕ ; : ๑ – .๑๕ จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ และคณะ. รายงานวิจัยฉบับสมบูรณ์โครงการศึกษาและจัดท าข้อเสนอเพื่อพัฒนาระบบการซื้อบริการสาธารณสุขแนวดิ่งของส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.). ส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.) ๕๕๑.๑McNamara P. Purchaser strategies to influence quality of care: from rhetoric to global applications. Quality andSafety in Health Care. 2006;15. p.171-3.๑Waters HR, Morlock LL, Hatt L. Quality-based purchasing in health care. Int J Health Plann Manage. 2004;19:365-81.๑๘ CMS. Centers for Medicare and Medicaid Services. http://www.medicare.gov. Accessed: 31 October 2010.๑NCQA. National Committee for Quality Assurance. http://www.ncqa.org. Accessed: 31 October 2010.HealthGrades. http://www.healthgrades.com. Accessed: 31 October 2010.๑ Leatherman S, McCarthy D. Public disclosure of health care performance reports: experience, evidence andissues for policy. Int J Qual Health Care 1999;11:93-8.๑ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

หลักการและแนวคิดบทที่ ๙การจ่ายค่าบริการสาธารณสุขตามรายบริการสัมฤทธิ์ ศรีธ ารงสวัสดิ์การจ่ายเงินตามรายบริการ (Fee-for-Services) เป็นการจ่ายค่าบริการสาธารณสุขแบบย้อนหลัง(retrospective) ตามรายการที่ใช้ไปในการให้บริการสาธารณสุขและราคาที่ก าหนด. การก าหนดราคาดัง-กล่าวนี้อาจท าโดยผู้ให้บริการ, บริษัทประกันสุขภาพ หรือกองทุนประกันสุขภาพแล้วแต่กรณี. การจ่ายเงินแบบนี้เป็นวิธีการที่คุ้นเคยกันในระบบตลาดบริการสาธารณสุขเอกชนและระบบประกันสุขภาพเอกชนรวมถึงระบบประกันสุขภาพภาคบังคับในบางประเทศ กล่าวคือผู้ใช้บริการ, บริษัทประกันสุขภาพเอกชนหรือกองทุนประกันสุขภาพจ่ายเงินค่าบริการตามรายการที่มีการใช้ไปในการให้บริการ (เช่น การตรวจรักษาของแพทย์, การตรวจชันสูตรโรค, รังสีวินิจฉัยจ าเพาะรายการ, การท าหัตถการจ าเพาะ). การจ่ายเงินตามรายบริการนี้เป็นการจ่ายเงินตามรายการย่อยต่างๆ ที่มีการใช้หรือให้บริการไป ซึ่งรวมถึงค่ายา เวช-ภัณฑ์ และวัสดุทางการแพทย์ต่างๆ ในอัตราราคาที่ก าหนด. ในการก าหนดราคาดังกล่าวนั้นอาจท าโดยผู้-ให้บริการสาธารณสุขแต่ละรายอย่างอิสระแบบปลายเปิด (open-ended fees), ความเห็นชอบร่วมกันระหว่างผู้ให้บริการและกองทุนประกันสุขภาพ (negotiated fee schedule) หรืออัตราที่หน่วยงานกลางก าหนด (regulated fee schedule) ก็ได้. ๑การก าหนดราคาแบบอิสระปลายเปิดนั้นเป็นรูปแบบการจ่ายดั้งเดิมในตลาดเสรี ซึ่งระบบการควบคุมก ากับยังไม่เข้มงวดหรือยังไม่พัฒนามากนัก และผู้ใช้บริการเป็นผู้จ่ายเงินตรงแก่ผู้ให้บริการ. ต่อมาเมื่อมีระบบการจ่ายด้วยผู้จ่ายภายนอกหรือระบบประกันสุขภาพทั้งแบบสมัครใจและบังคับ ก่อให้เกิดแรงกดดันต่อผู้บริหารกองทุนให้ต้องควบคุมค่าใช้จ่าย จึงมีการเจรจาต่อรองกับผู้ให้บริการเพื่อก าหนดราคาที่ตกลงกันว่า องค์กรประกันสุขภาพจะจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการเมื่อมีการให้บริการต่างๆ ตามที่ก าหนด หรือในบางประเทศ รัฐบาลเป็นผู้ก าหนดราคาค่าบริการเพื่อควบคุมค่าบริการ. นอกจากนั้นยังมีการพัฒนาระบบตรวจสอบความเหมาะสมการให้บริการ (utilization review) ก่อนที่กองทุนประกันสุขภาพจะจ่ายค่า-บริการ โดยกองทุนอาจปฏิเสธการจ่ายเงินในกรณีที่พบว่าการให้บริการนั้นไม่เหมาะสมหรือไม่จ าเป็น.มาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายอีกประการหนึ่ง คือการก าหนดให้มีการต้องขออนุมัติจากกองทุนประกันสุข-ภาพก่อนให้บริการ (prior authorization) ส าหรับบริการบางอย่างที่มีราคาแพง เป็นต้น.โครงสร้างค่าใช้จ่ายและแรงจูงใจในการให้บริการในการบริการสาธารณสุขแต่ละครั้งอาจมีการให้บริการหลายอย่าง เช่น การซักประวัติและตรวจร่างกาย, การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (เช่น เลือด สารคัดหลั่ง ปัสสาวะ), การตรวจทางรังสีวิทยา, การทดสอบการท างานของอวัยวะต่างๆ, การท าหัตถการในร่างกายบางอย่าง, การจ่ายยาและเวชภัณฑ์. ดังนั้นโครงสร้างค่าบริการต่อครั้งในการบริการจึงเป็นผลรวมของค่าบริการที่เกิดจากบริการแต่ละอย่างที่ได้รับในครั้งนั้น ดังต่อไปนี้:-ค่าบริการ/ครั้งการใช้บริการ = (จ านวนบริการ 1 x ราคาบริการ 1 ) + (จ านวนบริการ 2 x ราคาบริการ 2 ) + (จ านวนบริการ 3 x ราคาบริการ 3 ) + (จ านวนบริการ n x ราคาบริการ n )บทที่ ๙ การจ่ายเงินตามรายบริการ ๑๓๑

ทั้งนี้โครงสร้างต้นทุนส าหรับวิธีการจ่ายรูปแบบต่างๆนั้นสามารถสรุปได้ดังในแผนภาพที่ ๙.๑ภาพที่ ๙.๑ โครงสร้างต้นทุนของการจ่ายเงินรูปแบบต่างๆการจ่ายเงินตามรายบริการเป็นการจ่ายเงินตามการปฏิบัติการ (performance based payment)ที่เป็นหน่วยย่อยที่สุด โดยผู้ให้บริการเรียกเก็บค่าบริการจากผู้ซื้อบริการได้ในทุกหน่วยย่อยของบริการที่ได้จัดให้แก่ผู้ใช้บริการ ดังนั้นภาระเสี่ยงด้านค่าใช้จ่ายในการใช้บริการจึงตกแก่ผู้ป่วยหรือผู้จ่ายเงิน(เช่น กองทุนประกันสุขภาพ) ทั้งหมด. เมื่อหน่วยการซื้อบริการมีขนาดเป็นกลุ่มก้อนมากขึ้น (เช่น ซื้อบริการรวมตามรายป่วย, ซื้อบริการรวมตามรายโรค, ซื้อบริการรวมตามรายหัว) ภาระเสี่ยงด้านค่าใช้จ่ายจากการให้บริการได้ถูกโอนไปยังผู้ให้บริการบางส่วนด้วย โดยผู้ให้บริการต้องรับภาระเสี่ยงดังกล่าวเพิ่มขึ้นตามขนาดกลุ่มก้อนในการซื้อบริการ ได้แก่ การซื้อย่อยตามรายบริการ, การซื้อบริการรวมตามรายป่วย,การซื้อบริการรวมตามรายโรค และการซื้อบริการรวมตามรายหัวประชากร ตามล าดับ. ขนาดหน่วยการซื้อบริการสัมพันธ์กับวิธีการจ่ายเงินค่าบริการ ได้แก่ การซื้อย่อยตามรายบริการสัมพันธ์กับการจ่ายตามรายบริการ (fee-for-services), การซื้อบริการรวมตามรายป่วยสัมพันธ์กับการจ่ายค่าบริการต่อครั้งการเจ็บป่วย (per episode), การซื้อบริการรวมตามรายโรคสัมพันธ์กับการจ่ายเงินแบบเหมาจ่ายรายโรค(per disease), และการซื้อบริการตามรายหัวสัมพันธ์กับการจ่ายเงินแบบเหมาจ่ายรายหัว (Capitation).โดยหลักการแล้ว วิธีการจ่ายเงินค่าบริการควรก่อให้เกิดแรงจูงใจในประเด็นหลักๆ ดังต่อไปนี้:-(๑) การเพิ่มผลิตภาพการให้บริการ. รูปแบบการจ่ายเงินที่ดีควรเพิ่มแรงจูงใจให้ผู้ให้บริการพยายามเพิ่มผลิตภาพ (เช่น เพิ่มชั่วโมงการให้บริการ เพิ่มการผ่าตัดให้มากขึ้นเพื่อลดคิวการรอคอย) และดูแลผู้ใช้-บริการตามความจ าเป็นด้านสุขภาพและความต้องการของผู้ป่วย ซึ่งในแง่นี้การจ่ายเงินตามรายบริการจะตอบสนองต่อวัตถุประสงค์นี้ได้ดี.(๒) การยอมรับความเสี่ยงที่เกิดขึ้นจากการให้บริการ. ตามหลักการ ผู้ให้บริการควรได้รับค่าตอบ-แทนตามภาระเสี่ยงของการบริการ กล่าวคือหากมีการให้บริการผู้ป่วยโรคที่มีความรุนแรงสูงและจ าเป็น-ต้องใช้การรักษาพยาบาลที่ซับซ้อน ก็ควรได้รับค่าตอบแทนในอัตราที่สูงกว่าการให้บริการผู้ป่วยโรคที่มี๑๓๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ความรุนแรงต่ าและไม่ซับซ้อน. การจ่ายเงินตามรายบริการก็ตอบสนองต่อหลักการนี้ได้ดีเช่นกัน เนื่องจากการให้บริการผู้ป่วยที่มีความซับซ้อนสูง ผู้ให้บริการก็จะได้รับค่าตอบแทนที่สูงตามไปด้วย.(๓) การเพิ่มประสิทธิภาพและความเหมาะสมในการให้บริการ. ตามหลักการ ผู้ป่วยควรได้รับบริการอย่างเหมาะสมแก่ลักษณะและความรุนแรงของการเจ็บป่วย ไม่ควรได้รับบริการที่ต่ ากว่ามาตรฐาน แต่ก็ไม่ควรได้รับบริการที่มากเกินจ าเป็น. การจ่ายเงินตามรายบริการมักมีปัญหาส าคัญในด้านนี้ เนื่องจากการจ่ายเงินตามหน่วยย่อยของบริการมีแนวโน้มให้เกิดการให้บริการเกินจ าเป็น, การให้บริการที่มีราคาแพงขึ้น(ได้รับค่าตอบแทนมากกว่า) และบริการโดยแพทย์เฉพาะทางหลายสาขาเพิ่มขึ้น. มีรายงานการศึกษาแสดงว่า ในพื้นที่ที่มีความหนาแน่นของแพทย์สูงมักมีปัญหาค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขเฟ้อตามไปด้วย อันเนื่องจากผู้ป่วยแต่ละรายมีชนิดบริการเพิ่มขึ้น ตลอดจนมีการทดแทนด้วยบริการที่มีราคาแพงเพิ่มขึ้นเพื่อรักษาระดับรายได้คาดหวังของผู้ให้บริการ. ๒(๔) การเชื่อมประสานและให้บริการตามหลักการแพทย์. ตามหลักการ ผู้ป่วยควรได้รับบริการตามแนวทางเวชปฏิบัติที่ได้รับการยอมรับตามหลักเวชวิทยาการ และควรมีการเชื่อมประสานการให้บริการระหว่างผู้ให้บริการด้วยกันเพื่อความต่อเนื่อง ลดบริการที่ซ้ าซ้อน และลดความหลากหลายในวิธีการรักษา.ทั้งนี้พบว่า การจ่ายเงินตามรายบริการนั้นไม่ค่อยก่อให้เกิดแรงจูงใจในการเชื่อมประสานกันระหว่างแพทย์ผู้รักษา และไม่สร้างแรงจูงใจให้แพทย์ต้องปฏิบัติตามแนวทางเวชปฏิบัติมากนัก.หลักฐานวิชาการที่เกี่ยวกับการจ่ายเงินตามรายบริการการจ่ายเงินตามรายบริการนั้นมีรายงานการศึกษาทั้งจากประเทศที่พัฒนาแล้วและประเทศก าลังพัฒนาว่า ส่งผลให้มีบริการที่เกินจ าเป็นและมีค่าใช้จ่ายเพิ่มสูงขึ้น อันเนื่องมาจากอุปทานชักน าอุปสงค์(supply induce demand). ๓,๔,๕ นอกจากนี้การจ่ายเงินตามรายบริการ อันก่อให้เกิดแรงจูงใจในการเพิ่มปริมาณบริการ ก็ส่งผลให้ผู้รับบริการมีความพึงพอใจ โดยเฉพาะในกลุ่มผู้รับบริการที่เชื่อว่าการได้รับบริการในปริมาณที่มากและบริการที่ต้องใช้เทคโนโลยีขั้นสูงและราคาแพงกว่านั้น แสดงถึงคุณภาพบริการที่ดีกว่า และยังเป็นความเชื่อโดยทั่วไปว่า บริการที่เน้นการใช้เทคโนโลยีสูงที่จัดให้โดยแพทย์เฉพาะทางนั้นมีคุณภาพดีกว่าบริการที่จัดโดยแพทย์ทั่วไปหรือแพทย์ครอบครัวซึ่งไม่ได้เน้นการใช้เทคโนโลยีซับซ้อน.การบริหารจัดการการเบิกจ่ายตามรายบริการเนื่องจากการจ่ายเงินตามรายบริการเป็นการจ่ายเงินตามรายการย่อย ที่ให้บริการแก่ผู้ป่วยแต่ละรายการ จึงต้องมีข้อมูลจ านวนมากทั้งชนิดและปริมาณบริการที่จัดให้เพื่อประกอบการเบิกจ่ายหรือเรียกเก็บ. เมื่อประกอบกับวิธีการจ่ายเงินแบบนี้ อาจส่งผลให้เกิดแรงจูงใจในการให้บริการมากรายการขึ้น จึงอาจส่งผลให้มีการบริการมากเกินจ าเป็นและท าให้ค่าใช้จ่ายเพิ่มสูงขึ้น การบริหารจัดการระบบการเบิก-จ่ายแบบนี้จึงจ าเป็นต้องมีระบบการบริหารจัดการที่ซับซ้อน ดังต่อไปนี้:-๑. กระบวนการเบิกจ่าย (claim processing) เพื่อให้สามารถตรวจสอบการเบิกจ่ายได้ในการบริหารจัดการกองทุนขนาดใหญ่ที่มีข้อมูลการใช้บริการจ านวนมาก จ าเป็นต้องมีข้อมูลรายละเอียดการให้-บริการมากพอสมควร จึงจ าเป็นต้องมีโครงสร้างพื้นฐานระบบเทคโนโลยีสารสนเทศเพื่อการเบิกจ่ายที่ดีและลดภาระงานที่ต้องท าด้วยมือลง.๒. ระบบการตรวจสอบการบริการและการเบิกจ่าย. เนื่องจากการจ่ายเงินแบบนี้มีโอกาสเกิดการให้บริการเกินจ าเป็นได้ ดังนั้นผู้บริหารกองทุนประกันสุขภาพจึงจ าเป็นต้องลงทุนในการตรวจสอบการเรียกเก็บเงินของผู้ให้บริการ (claim audit) ว่าถูกต้องเหมาะสมหรือไม่. นอกจากนี้ยังต้องตรวจสอบการให้บริการสาธารณสุขว่าเหมาะสมหรือไม่ (utilization review) มีการให้บริการที่เกินจ าเป็นหรือน้อยกว่าที่บทที่ ๙ การจ่ายเงินตามรายบริการ ๑๓๓

ควรหรือไม่. รายการที่มีราคาแพงมากอาจต้องก าหนดให้มีการขออนุมัติจากกองทุนประกันสุขภาพก่อนการให้บริการ (prior authorization) เพื่อตรวจสอบความเหมาะสมและให้หลักประกันแก่ผู้ให้บริการว่ากองทุนจะจ่ายค่าใช้จ่ายดังกล่าว.๓. การก าหนดอัตราค่าบริการที่เบิกจ่าย (fee schedule). เพื่อควบคุมราคาการเรียกเก็บหรือการเบิกจ่ายจากกองทุน ในหลายประเทศจึงมีการก าหนดอัตราค่าบริการสาธารณสุข หัตถการ วัสดุการ-แพทย์ รวมถึงยาและเวชภัณฑ์ ส าหรับการเบิกจ่ายให้แก่ผู้ให้บริการหรือผู้ประกันตนในกรณีต้องทดรองจ่ายเงินไปก่อน. นอกจากนี้ผู้ใช้บริการอาจต้องจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนที่เกินกว่าอัตราที่กองทุนจ่ายให้แก่ผู้ให้บริการ ซึ่งเป็นลักษณะของการร่วมรับประกัน (coinsurance) แบบหนึ่ง ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับข้อบังคับของกองทุนนั้น.๔. การก าหนดรายการที่ให้เบิกจ่ายได้. เนื่องจากการให้บริการสาธารณสุขนั้นมีความหลากหลายมาก ทั้งในด้านวิธีการรักษาและยาที่ใช้อันมีราคาแตกต่างกันมาก และผู้ให้บริการมักมีแรงจูงใจในการให้-บริการที่มีราคาแพง ดังนั้นจึงจ าเป็นต้องมีการศึกษาค่าใช้จ่ายและประสิทธิผลของรายการบริการต่างๆโดยเฉพาะยา ที่จะให้เบิกจ่ายได้ โดยอาจจ าแนกเป็นรายการที่กองทุนประกันสุขภาพให้เบิกจ่ายได้ทั้งหมดบางส่วน หรือไม่ให้เบิกจ่ายเลย.การควบคุมค่าใช้จ่ายภายใต้ระบบการจ่ายเงินตามรายบริการการควบคุมค่าใช้จ่าย“การควบคุมค่าใช้จ่าย” หมายถึง การลดระดับหรืออัตราการเพิ่มของค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข (reducing the level or rate of increase in health care costs) ๖ แต่ในทางปฏิบัติ มีข้อโต้แย้งความหมายดังกล่าวหลายประการ เช่น เป็นการลดค่าใช้จ่ายของผู้ให้บริการหรือผู้จ่ายเงิน, เป็นการลดระดับรายจ่ายที่มีประสิทธิภาพหรือลดรายจ่ายปัจจุบัน, ผลการลดรายจ่ายของผู้จ่ายเงินแต่ละรายมีผลต่อรายจ่ายโดยรวมอย่างไร, การควบคุมรายจ่ายมีผลต่อการเข้าถึงและคุณภาพบริการอย่างไร, ระดับการเพิ่มที่ยอมรับได้ควรเป็นเท่าใด.อย่างไรก็ตาม วัตถุประสงค์ในการควบคุมค่าใช้จ่ายนั้น ไม่ควรกระท าเพียงเพื่อการลดค่าใช้จ่ายโดยมิได้ค านึงถึงอรรถประโยชน์ที่ได้รับ หากแต่ควรกระท าเพื่อให้รายจ่ายที่เพิ่มขึ้นนั้นมีความสมดุลกับอรรถประโยชน์ที่จะได้รับเพิ่มขึ้นด้วย. ๗ นอกจากนี้การควบคุมค่าใช้จ่ายนั้นควรท าเพื่อหยุดหรือยับยั้งอัตราการเพิ่มจริงของค่าใช้จ่าย (real terms cost). ๘ โดยทั่วไปแล้วไม่มีใครบอกได้อย่างชัดเจนว่า รายจ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขที่เหมาะสมของประเทศควรเป็นเท่าใด ส่วนใหญ่จึงนิยมเปรียบเทียบกับรายจ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของประเทศอื่นที่มีระดับการพัฒนาใกล้เคียงกัน. อย่างไรก็ตาม มีการยอมรับกันในเชิงหลักการว่า อัตราการเพิ่มของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพไม่ควรเพิ่มเกินระดับการเติบโตทางเศรษฐกิจของประ-เทศ (เช่น ไม่ควรเพิ่มมากกว่าอัตราการเพิ่มของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ) หรืออัตราการเพิ่มของรายจ่ายกองทุนประกันสุขภาพของรัฐไม่ควรเพิ่มมากกว่าอัตราการเพิ่มขึ้นในการจัดเก็บรายได้ภาครัฐ หรืออัตราการเพิ่มขึ้นของเบี้ยประกันสุขภาพภาคบังคับไม่ควรเกินการเพิ่มขึ้นของรายได้หรือค่าแรงของสมาชิกกองทุนประกันสุขภาพ ทั้งนี้เพื่อมิให้รายจ่ายด้านสุขภาพไปเบียดบังภาคการผลิตทางเศรษฐกิจและสังคมด้านอื่นๆ. นอกจากนั้นมาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายที่เหมาะสมนั้นไม่ควรส่งผลกระทบต่อวัตถุประสงค์ทั่วไปของนโยบายสาธารณสุข อันได้แก่ ความเท่าเทียมและประสิทธิภาพของระบบสาธารณสุข หรือหากมีก็ให้มีผลกระทบน้อยที่สุด.๑๓๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ปัจจัยที่มีผลต่อการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายนั้นเกิดจากองค์ประกอบ ๒ ประการ ได้แก่ การเพิ่มขึ้นของราคา และการเพิ่มขึ้นของปริมาณบริการ. ราคาค่าบริการสาธารณสุขนั้นอาจขึ้นกับผลิตภาพในการจัดบริการ (productivity)กล่าวคือ ปริมาณและต้นทุนของปัจจัยน าเข้าในการผลิต (จ านวนและประเภทบุคลากร ยาเวชภัณฑ์ และวัสดุต่างๆ ที่ใช้และต้นทุนของปัจจัยน าเข้าเหล่านี้). ส่วนปริมาณบริการนั้นขึ้นกับการเพิ่มขึ้นของจ านวนครั้งการบริการ (volume of services) และจ านวนรายการบริการในแต่ละครั้ง (intensity ofservices). ปริมาณบริการอาจเกิดจากความจ าเป็นต่อสุขภาพของประชาชนเพิ่มขึ้น (อุปสงค์จริง) หรืออุปทานชักน าอุปสงค์ (อุปสงค์ปลอม) อันเนื่องจากปัญหาความไม่เท่าเทียมกันของข้อมูลระหว่างผู้ให้บริการและผู้รับบริการ.E = Q.P.V.Iรายจ่าย (Expenditure) = ปริมาณปัจจัยน าเข้าต่อหน่วย (Quantity of inputs per unit of service) Xราคาปัจจัยการผลิต (Price of inputs) X จ านวนครั้งบริการ (Volume of services) X จ านวนบริการต่อครั้ง (Intensity of services)จากข้อมูลรายจ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขในสหรัฐอเมริกาพบว่า รายจ่ายที่เพิ่มขึ้นในช่วงพุทธทศ-วรรษ ๒๕๑๐ นั้นมาจากการเพิ่มราคาร้อยละ ๖๐, การเพิ่มจ านวนครั้งการใช้บริการผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกร้อยละ ๑๐ และการเพิ่มรายการบริการต่อครั้งร้อยละ ๓๐. ๙ ส่วนรายจ่ายที่เพิ่มขึ้นในช่วงพุทธทศ-วรรษ ๒๕๒๐ นั้นมาจากการเพิ่มราคาและการเพิ่มจ านวนครั้งการใช้บริการ แต่ไม่ได้มาจากการเพิ่มราย-การบริการ. ๖ประสบการณ์ในประเทศญี่ปุ่นพบว่า ปัจจัยที่มีผลท าให้ค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขเพิ่มขึ้นนั้นมาจากสาเหตุหลัก ๔ ด้าน ได้แก่ (๑) ราคาค่าบริการสาธารณสุขและค่ายาเพิ่มขึ้น, (๒) มีประชากรเพิ่มขึ้น,(๓) สัดส่วนผู้สูงอายุเพิ่มขึ้น และ (๔) การขาดประสิทธิภาพของระบบบริการ (เช่น โครงสร้างบริการปริมาณบริการที่ให้/ใช้) และเทคโนโลยีทางการแพทย์. มีการคาดการณ์ว่า การเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายครึ่งหนึ่งมาจากสาเหตุประการสุดท้าย. จากการวิเคราะห์อัตราการเพิ่มของปัจจัยด้านระบบบริการระหว่างปี ๒๕๓๓ – ๒๕๓๗ พบว่า รายจ่ายที่เพิ่มขึ้นนั้นกว่าครึ่งหนึ่งเป็นการเพิ่มขึ้นจากค่ายา. ค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นนั้นจ าแนกได้เป็น ๒ ประการ ได้แก่ (๑) การเพิ่มการใช้บริการ (เช่น การจ่ายยา การตรวจ การส่งเอกซเรย์คอมพิวเตอร์) และ (๒) การเพิ่มการให้บริการราคาแพงแทนบริการราคาถูกกว่า. นอกจากนั้นยังพบว่าการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายบริการผู้ป่วยในนั้น มีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับจ านวนเตียงที่มีในแต่ละจังหวัด. ๑๐ ดังนั้นมาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายที่มีประสิทธิผลนั้น ต้องควบคุมสาเหตุอันเป็นปัจจัยแห่งองค์-ประกอบทั้ง ๔ ประการดังกล่าวข้างต้นได้ และต้องควบคุมปัจจัยด้านอุปสงค์และอุปทานได้.มาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านอุปสงค์ (measures operating on demand)การมีส่วนจ่ายร่วม (cost-sharing)การมีประกันสุขภาพเท่ากับเป็นการลดราคาค่าบริการ ณ จุดใช้บริการลง ท าให้อุปสงค์ต่อบริการเพิ่มขึ้น และการใช้บริการที่เพิ่มขึ้นบางส่วนอาจเป็นการใช้บริการที่เกินจ าเป็น โดยเฉพาะในระบบที่ผู้ป่วยไปใช้บริการที่ไหนก็ได้อย่างอิสระและไม่ต้องมีการทดรองจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลไปก่อน (เช่น การเบิก-บทที่ ๙ การจ่ายเงินตามรายบริการ ๑๓๕

จ่ายตรงในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ). มาตรการจ่ายร่วมนี้มีวัตถุประสงค์หลักเพื่อลดอุป-สงค์ของผู้ใช้บริการที่มากเกินไป และมีผลทางอ้อมให้ผู้ให้บริการต้องรับรู้ภาระค่าใช้จ่ายที่จะเกิดขึ้นกับผู้-ใช้บริการด้วย. ประเทศส่วนใหญ่ที่มีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามักใช้มาตรการนี้กับบริการหลายประเภท(เช่น ค่าแพทย์ ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ายา).ประสิทธิผลของมาตรการนี้ต่อการควบคุมรายจ่าย พบว่า มาตรการดังกล่าวนี้มีประสิทธิผลด้อยกว่ามาตรการควบคุมด้านอุปทาน ๑๑ แต่มีผลดีคืออาจลดการบริโภค (ทั้งที่จ าเป็นและไม่จ าเป็น) ของประชาชนลงได้ อันส่งผลให้ลดค่าใช้จ่ายลงได้. อย่างไรก็ตาม ผลดังกล่าวมีผลกระทบต่อการใช้บริการของกลุ่มคนจนมากกว่ากลุ่มคนรวย ซึ่งอาจน าไปสู่ผลกระทบด้านลบต่อสถานะสุขภาพของคนจน โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่จ าเป็นต้องได้รับบริการต่อเนื่อง. ๖ ดังนั้นนโยบายการมีส่วนจ่ายร่วมอันประสิทธิผลนั้นจึงต้องออกแบบให้สามารถปกป้องคนจน ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และผู้เจ็บป่วยด้วยโรคค่าใช้จ่ายสูงจนอาจถึงขั้นล้มละลายได้.มาตรการจ ากัดการใช้บริการอย่างเสรี (gate keeping)มาตรการนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกันการไปใช้บริการที่โรงพยาบาลโดยตรง (โดยไม่ผ่านสถาน-พยาบาลปฐมภูมิ) รวมทั้งป้องกันการเดินสายใช้บริการหลายแห่ง โดยก าหนดให้ต้องผ่านการส่งต่อก่อนการพบแพทย์เฉพาะทาง. อย่างไรก็ตาม มาตรการนี้มักใช้ได้กับวิธีการจ่ายเงินแบบเหมาจ่ายรายหัว ไม่อาจน ามาใช้กับระบบการจ่ายเงินตามรายบริการได้ จึงขอละเว้นรายละเอียดในที่นี้.มาตรการควบคุมด้านอุปทาน (measures operating on supply)มาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านอุปทานที่ประสบความส าเร็จ ต้องสร้างแรงกดดันให้ผู้ให้บริการต้องบริหารการใช้ทรัพยากรอย่างเหมาะสม ด้วยกลวิธีหลัก ๓ แนวทาง ๑๒ ดังต่อไปนี้:-(๑) สร้างแรงกดดันให้ต้องมีการเพิ่มประสิทธิภาพในกระบวนการผลิตบริการ (production efficiency)ด้วยมาตรการจ ากัดอุปทานหรือก าหนดเพดานงบประมาณ.(๒) ควบคุมราคาปัจจัยน าเข้า (เช่น ควบคุมราคายา), ก าหนดเพดานรายได้, ก าหนดรายการยาหรือบริการที่ให้เบิกได้และเบิกไม่ได้, ท าให้มีการแข่งขันกัน (ร่วมกับมาตรการอื่นๆ) และสร้างทางเลือกในการให้บริการเป็นผู้ป่วยนอกแทนการรับไว้เป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล.(๓) ท าให้มีการให้บริการน้อยลง (เช่น ลดการรับเข้าไว้รักษาในโรงพยาบาล, ลดระยะเวลารับไว้ในโรงพยาบาล, ลดปริมาณการสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ) ด้วยมาตรการก าหนดส่วนแบ่งผู้ป่วย (quota),เฝ้าระวังแบบแผนการสั่งยา (prescription patterns), ก าหนดเพดานงบประมาณ (budget ceiling)และน าระบบข้อมูลแสดงลักษณะเฉพาะแพทย์ (doctor profiles) มาใช้.มาตรการควบคุมโดยตรง (direct control)การจ ากัดอุปทาน (certificate-of-need). มาตรการนี้มาจากกฎของโรเมอร์ (Roemer'sLaw) ที่กล่าวว่า อุปทานหรือการมีทรัพยากรของสถานพยาบาล (supply of health facilities) เป็นตัวก าหนดให้มีการใช้บริการนั้นขึ้น. ๑๓ ทั้งนี้อาจกล่าวอีกนัยหนึ่งว่า การมีจ านวนทรัพยากรสาธารณสุข (เช่นแพทย์ เตียง เครื่องมือ) ที่มากเกินไปนั้นจะส่งผลให้มีการใช้บริการมากเกินความจ าเป็น. มาตรการนี้มุ่งจ ากัดอุปทานในการบริการเป็นส าคัญ เช่น การจ ากัดจ านวนนักศึกษาแพทย์และแพทย์ที่จะเข้าให้บริการในระบบ, การควบคุมปริมาณและการกระจายเวชอุปกรณ์ราคาแพง, การจ ากัดจ านวนเตียงในแต่ละพื้นที่.๑๓๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ประสิทธิผลของมาตรการนี้ในการควบคุมรายจ่าย. เนื่องจากมาตรการนี้มิได้กดดันผู้ให้บริการหรือผู้รับบริการโดยตรง เพียงแต่จ ากัดปริมาณทรัพยากรสาธารณสุขในแต่ละพื้นที่ ดังนั้นในระยะสั้นจึงมีผลต่อค่าใช้จ่ายน้อย แต่อาจได้ผลดีในระยะยาว. มีรายงานการศึกษาในสหรัฐอเมริกาแสดงว่า การจ ากัดอุปทานมีผลกระทบต่อรายจ่ายของโรงพยาบาลค่อนข้างน้อย. ๖ ประสบการณ์ในประเทศแคนาดาและประ-เทศอื่นแสดงให้เห็นว่า มาตรการนี้ได้ผลดีขึ้นหากผู้ท าหน้าที่ควบคุมยอมรับความเสี่ยงระดับหนึ่ง กล่าวคือนอกจากควบคุมปริมาณและขนาดของสถานพยาบาลแล้ว ยังจ าเป็นต้องควบคุมงบประมาณในการด า-เนินการด้วย. ๘ อย่างไรก็ตาม มาตรการนี้อาจจ ากัดเข้าถึงบริการที่ซับซ้อน (sophisticate care) และท าให้คิวการรอยาวขึ้น.การควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยา (pharmaceutical cost control). ยาเป็นปัจจัยส าคัญยิ่งประการหนึ่งที่ท าให้ค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เนื่องจากมีการใช้ยาอย่างฟุ่มเฟือยทั้งจากผู้ให้บริการและผู้ป่วย. นอกจากนั้น ในอุตสาหกรรมยามีการแข่งขันกันออกผลิตภัณฑ์ใหม่ๆ ที่มีราคาแพงตลอดเวลา.ทุกประเทศในสหภาพยุโรปมีมาตรการควบคุมยาอย่างน้อยแบบหนึ่งแบบใดดังต่อไปนี้:-(๑) การควบคุมราคา (price control) ซึ่งอาจเป็นการควบคุมราคาโดยตรง, การควบคุมระดับก าไร,การก าหนดราคาอ้างอิง, การตรวจสอบราคาก่อนอนุญาตท าการตลาด, การก าหนดอัตราการเบิกจ่ายคืนในระบบประกัน.(๒) การจ ากัดจ านวนผลิตภัณฑ์ในตลาด (limiting number of products on the market).(๓) การส่งเสริมการใช้ยาชื่อสามัญ หรือการยอมให้จ่ายยาชื่อสามัญทดแทนได้ (promoting the useof generic or to allow generic substitution).(๔) การก าหนดรายการยาที่เบิกได้และที่เบิกไม่ได้ (positive and negative drug lists).ประสิทธิผลของมาตรการนี้ในการควบคุมรายจ่าย. มาตรการนี้มีผลควบคุมค่าใช้จ่ายได้บางส่วนโดยเฉพาะเมื่อให้ผู้ให้บริการต้องรับภาระเสี่ยงไว้บางส่วน เช่น ในสหราชอาณาจักรมีค่าใช้จ่ายจากการสั่งยาของแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปผู้ถือเงิน (GP fund-holder) เพิ่มน้อยกว่าการสั่งยาของแพทย์ผู้ไม่ได้ถือเงินและมีการสั่งใช้ยาชื่อสามัญมากกว่า ๑๔ หรือการก าหนดให้ต้องมีส่วนจ่ายค่ายาร่วมมีผลต่อค่าใช้จ่ายยาที่ลดลงในองค์การจัดการสุขภาพ (HMO). ๑๕ อย่างไรก็ตาม ต้องไม่ละเลยการให้ความส าคัญในการสร้างสม-ดุลกับการสร้างแรงจูงใจให้บริษัทยามีการลงทุนวิจัยและพัฒนาผลิตภัณฑ์ใหม่ๆ และวิธีจัดการกับยาใหม่ที่ได้รับสิทธิบัตรอันท าให้มีการผูกขาดที่ถูกต้องตามกฎหมายด้วย.การตรวจสอบความเหมาะสมการใช้บริการ (utilization management). มาตรการนี้เป็นชุดเทคนิคที่ใช้โดยหรือในนามผู้ซื้อบริการในระบบประกันเพื่อบริหารค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น โดยเข้าไปมีบทบาทในการพิจารณาความเหมาะสมของบริการที่ผู้ป่วยแต่ละรายได้รับ. ๑๖ มาตรการนี้มาจากการทบ-ทวนที่พบว่า มีรายการตรวจวินิจฉัย หัตถการ และการรับไว้รักษาในโรงพยาบาลที่มากความจ าเป็นถึงร้อยละ ๑๐ – ๓๐. ๑๗ประสิทธิผลของมาตรการนี้ในการควบคุมรายจ่าย. มีรายงานการศึกษาว่า มาตรการนี้ประหยัดรายจ่ายสุทธิได้ร้อยละ ๔.๕ – ๘ รวมทั้งมีความสัมพันธ์กับจ านวนการรับไว้รักษาในโรงพยาบาลที่ลดลงประมาณร้อยละ ๑๒, รายจ่ายปกติของโรงพยาบาลร้อยละ ๑๔ และลดรายจ่ายด้านสุขภาพโดยรวมร้อยละ ๖. ๑๘,๑๙ อย่างไรก็ตาม ประสิทธิผลของมาตรการนี้ขึ้นกับการเข้าถึงข้อมูลเวชกรรมในการให้บริการกับผู้ป่วย, การมีแนวทางเวชปฏิบัติ และการมีความสัมพันธ์ที่ดีกับผู้ให้บริการในระยะยาว.บทที่ ๙ การจ่ายเงินตามรายบริการ ๑๓๗

มาตรการควบคุมโดยอ้อม (indirect control)ตามการยอมรับทั่วไปว่า กลไกการจ่ายเงินมีอิทธิพลอย่างยิ่งต่อพฤติกรรมการให้บริการ ๒๐ โดยระบบจ่ายเงินตามรายบริการแบบย้อนหลัง (retrospective fee-for-service payment) เป็นแรงจูงใจให้เพิ่มปริมาณการให้บริการ (เช่น ยา จ านวนวันรับไว้ในโรงพยาบาล การชันสูตร) อันส่งผลให้ค่าใช้จ่ายสูงตามไปด้วย. ในทางตรงกันข้าม ระบบการจ่ายเงินล่วงหน้า (prospective payment schemes) อันเป็นแรงจูงใจในการลดต้นทุนการให้บริการ (อาจมีผลต่อการลดระดับคุณภาพบริการด้วย) ท าให้ควบคุมค่าใช้จ่ายได้อย่างมีประสิทธิผล จึงมีการน ามาใช้มากในการควบคุมค่าใช้จ่ายเนื่องจากคาดการณ์งบประ-มาณได้และควบคุมได้อย่างเบ็ดเสร็จ (ทั้งด้านความถี่ ปริมาณ ชนิด และราคาค่าบริการ ในคราวเดียวกัน)รวมทั้งท าให้ผู้ให้บริการต้องค านึงถึงค่าใช้จ่ายที่จะเกิดขึ้น ตลอดจนกดดันให้ต้องใช้บริการในรายการที่ราคาต่ าลง.ประสบการณ์จากประเทศที่ใช้ระบบงบประมาณองค์รวม (เช่น สหพันธ์สาธารณรัฐเยอรมนี,สาธารณรัฐฝรั่งเศส, ประเทศแคนาดา) บ่งชี้ว่า มาตรการนี้ควบคุมค่าใช้จ่ายได้อย่างมีประสิทธิผล ท าให้รักษาระดับรายจ่ายด้านสุขภาพของประเทศให้ต่ ากว่าร้อยละ ๙ ของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ (GDP)ได้. ๒๑ การจ่ายเงินค่าบริการผู้ป่วยในตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) มีผลลดค่าใช้จ่ายในการบริการผู้ป่วยในลงได้ร้อยละ ๑๒ – ๒๖ อันสืบเนื่องจากการลดจ านวนวันรับไว้ในโรงพยาบาลลง. ๒๒,๒๓ อย่างไรก็ตามพบว่า มีผลกระทบด้านลบเกิดขึ้นเช่นเดียวกัน ได้แก่ มีการจ าหน่ายผู้ป่วยจากโรงพยาบาลเร็วเกินควร, มีการจ าหน่ายแล้วรับกลับเข้ามาในโรงพยาบาลซ้ า (readmission) และมีการวินิจฉัยโรคเกินกว่าที่เป็นจริง(diagnostic creep). ส่วนการให้ผู้ให้บริการเป็นผู้ถือเงิน (budget holding) หรือระบบการบริบาลตามการจัดการ (managed care) ก็ลดค่าใช้จ่ายได้เช่นกัน เช่น ลดการใช้ยาลงได้ร้อยละ ๐ – ๒๔, ลดจ านวนวันรับไว้ในโรงพยาบาลลงได้ถึงร้อยละ ๘๐. ๒๔,๒๕,๒๖ประสบการณ์การจ่ายเงินตามรายบริการในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการจ่ายเงินตามรายบริการมาตั้งแต่เริ่มด าเนินการ. ช่วงก่อนปีงบประมาณ ๒๕๔๕ กรณีใช้บริการผู้ป่วยใน โรงพยาบาลรัฐที่ให้บริการแห่งนั้นเป็นผู้วางฎีกาเบิกเงินจากคลังจังหวัด, ส่วนกรณีใช้บริการผู้ป่วยในโรงพยาบาลเอกชน ผู้มีสิทธิต้องทดรองจ่ายเงินไปก่อนแล้วน ามาวางฎีกาเบิกเงินคืนจากหน่วยงานต้นสังกัด (ยกเลิกสิทธิใช้บริการในโรงพยาบาลเอกชนจากมาตรการควบ-คุมค่าใช้จ่ายในปีงบประมาณ ๒๕๔๑ เว้นแต่กรณีฉุกเฉิน). ต่อมาได้มีการน าระบบเบิกจ่ายตรงด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์มาใช้ตั้งแต่ปีงบประมาณ ๒๕๔๕ โดยโรงพยาบาลต้องส่งข้อมูลผู้ป่วยรายบุคคล (การเจ็บป่วย บริการที่ได้รับ และค่าใช้จ่ายรายหมวด) เพื่อประกอบการเบิกจ่าย และตั้งแต่ปีงบประมาณ๒๕๕๐ เป็นต้นมา ก็ได้น าการจ่ายเงินค่าบริการผู้ป่วยในตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมมาใช้.ส่วนกรณีผู้ป่วยนอกนั้นยังคงใช้วิธีการจ่ายเงินตามรายบริการมาตราบจนปัจจุบัน. ช่วงก่อนปีงบ-ประมาณ ๒๕๔๗ ผู้มีสิทธิต้องทดรองจ่ายเงินไปก่อนแล้วน าไปวางฎีกาเบิกคืนจากหน่วยงานต้นสังกัด.ต่อมาตั้งแต่ปีงบประมาณ ๒๕๔๗ ได้เริ่มน าระบบการเบิกจ่ายตรงมาใช้เพื่ออ านวยความสะดวกแก่ผู้มีสิทธิให้ไม่ต้องทดรองจ่ายก่อน โดยเริ่มในกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังบางโรค แล้วขยายไปยังกลุ่มข้าราชการบ านาญและทุกกลุ่มในปีงบประมาณ ๒๕๕๐ ทั้งนี้ตามความสมัครใจของผู้มีสิทธิที่ประสงค์จะใช้บริการและระบบเบิกจ่ายตรงดังกล่าว โดยต้องไปสมัครกับโรงพยาบาลรัฐแห่งหนึ่งแห่งใดก่อน. อย่างไรก็ตาม หากใช้บริการ๑๓๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ที่โรงพยาบาลรัฐซึ่งไม่ได้สมัครไว้ก่อน ก็ยังเบิกจ่ายเงินได้ทั้งด้วยวิธีการน าใบเสร็จรับเงินไปเบิกจากส่วนราชการต้นสังกัดหรือให้โรงพยาบาลเป็นผู้เบิกจ่ายแทนในระบบเบิกจ่ายตรงด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์ โดยมีการก าหนดอัตราการเบิกจ่ายไว้กว้างๆ.ภาพที่ ๙.๒ รายจ่ายบริการผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ(ล้านบาท) ปีงบประมาณ ๒๕๓๓ – ๒๕๕๒70,00060,00050,000•••• DF•• 47• 49• 50DRG40,00030,00020,00010,0000:2533253425352536253725382539254025412544-47ผ.ป.นอก ผ.ป.ใน รวม2542254325442545254625472548254925502551รายจ่ายระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการรายจ่ายระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นในอัตราที่สูง (ภาพที่ ๙.๒)โดยมีอัตราเพิ่มขึ้นเฉลี่ยร้อยละ ๒๐ ต่อปีในช่วงปีงบประมาณ ๒๕๓๓ – ๒๕๔๑ และมีอัตราลดลงเฉลี่ยร้อยละ ๘.๕ ต่อปีในช่วงปีงบประมาณ ๒๕๔๒ – ๒๕๔๘ แล้วมีอัตราเพิ่มขึ้นเฉลี่ยร้อยละ ๒๐ ต่อปีอีกครั้งในช่วงปีงบประมาณ ๒๕๔๙ – ๒๕๕๒. เมื่อเปรียบเทียบสัดส่วนรายจ่ายบริการผู้ป่วยนอกกับผู้ป่วยในแล้วพบว่า ในช่วงปีงบประมาณ ๒๕๓๓ – ๒๕๔๖ มีสัดส่วนค่าใช้จ่ายผู้ป่วยในสูงกว่าผู้ป่วยนอก แต่ตั้งแต่ปีงบประมาณ ๒๕๔๗ เป็นต้นมา กลับมีค่าใช้จ่ายผู้ป่วยนอกสูงกว่าผู้ป่วยใน. ในช่วงก่อนปีงบประมาณ๒๕๔๑ สัดส่วนรายจ่ายผู้ป่วยในคิดเป็นร้อยละ ๖๐ ของรายจ่ายทั้งหมด และมีสัดส่วนลดลงอย่างต่อเนื่องมาตั้งแต่ปีงบประมาณ ๒๕๔๒ คือเหลือร้อยละ ๕๐ และ ๒๖ ของรายจ่ายทั้งหมดในปีงบประมาณ ๒๕๔๖และ ๒๕๕๒ ตามล าดับ. รายจ่ายที่เพิ่มขึ้นตั้งแต่ปีงบประมาณ ๒๕๔๗ จึงมาจากรายจ่ายบริการผู้ป่วยนอกเป็นหลัก.รายจ่ายผู้ป่วยในที่มีอัตราขยายตัวมีแนวโน้มชะลอลงเป็นผลมาจากมาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายในปีงบประมาณ ๒๕๔๑ หลังภาวะวิกฤตเศรษฐกิจ กล่าวคือจากอัตราเพิ่มเฉลี่ยร้อยละ ๒๑.๕ ต่อปีในช่วงก่อนปีงบประมาณ ๒๕๔๑ ได้ลดลงมาเหลือเฉลี่ยร้อยละ ๕.๒๕ ต่อปีในช่วงปีงบประมาณ ๒๕๔๑ –๒๕๔๙ และเฉลี่ยต่ ากว่าร้อยละ ๕ ต่อปีตั้งแต่ปีงบประมาณ ๒๕๕๐ เป็นต้นมา. การชะลออัตราเพิ่มของรายจ่ายผู้ป่วยในเนื่องมาจากการก าหนดให้ต้องจ่ายค่าห้องพิเศษในส่วนที่เกิน ๑๔ วันในโรงพยาบาลรัฐและการจ ากัดการใช้บริการโรงพยาบาลเอกชน และการน ากลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมมาใช้ในการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน. นอกจากนี้ การใช้บริการผู้ป่วยในยังถูกจ ากัดด้วยจ านวนเตียงห้องพิเศษในโรง-2552บทที่ ๙ การจ่ายเงินตามรายบริการ ๑๓๙

มูลค่าร้อยละ)พยาบาลรัฐด้วย. การจ ากัดจ านวนเตียงห้องพิเศษนี้อาจมีส่วนส าคัญในการควบคุมรายจ่าย ดังเห็นได้จากการชะลอตัวอย่างชัดเจนเมื่อจ ากัดการใช้บริการในโรงพยาบาลเอกชน.ภาพที่ ๙.๓ ร้อยละใบสั่งยาที่มีรายการยานอกบัญชียาหลัก และร้อยละมูลค่ายานอกบัญชียาหลักของโรงพยาบาลแต่และแห่งในกลุ่มโรงพยาบาลผู้ให้บริการรายใหญ่ในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ90%13 8 1480%70%60%13 7 7 710 6 7 010 6 6 910 6 710 8 7 1513 7 5 610 6 6 110 6 7 113 7 5 813 7 7 910 6 7 210 7 4 510 7 13114 138 71810 6 6 610 13 7 8 1106 7697 7114 814 217 310 6 7 6 10 6 6 8114 7 2114 9 6114 9 2114 8225254115 3 550%40%30%10 6 8 010% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%ะ ภ. ส ธส ขส ื ืไ ไพะ ์์ข แส ขมูลค่า (ร้อยละ80%75%70%65%60%55%1377710678106711067610672114961071510661137791067910677106701375610669114841074510713137781147211481 10668 1066613758137811148214173114922252550%10% 20% 30% 40% 50% 60%11535จ านวนครั้งการสั่งใช้ (ร้อยละ ร้อยละ)วิเคราะห์ข้อมูลรายจ่ายผู้ป่วยนอกสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเมื่อวิเคราะห์ประเภทรายจ่ายบริการผู้ป่วยนอกในปีงบประมาณ ๒๕๕๒ ภายใต้ระบบการเบิก-จ่ายตรงที่ส่งมาเบิกยังส านักงานกลางสารสนเทศบริการสาธารณสุข (สกส.) พบว่า องค์ประกอบค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่เป็นค่ายา (ร้อยละ ๘๓ ของค่าใช้จ่ายที่เรียกเก็บ). จากข้อมูลดังกล่าวยังพบว่า การใช้บริการส่วนใหญ่เกิดขึ้นที่โรงพยาบาลขนาดใหญ่ (โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย โรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไป และโรงพยาบาลอื่นของรัฐ)มีโรงพยาบาลที่เป็นผู้ให้บริการรายใหญ่ ซึ่งมีจ านวนครั้งการให้บริการเกินกว่าหนึ่งแสนครั้งต่อปีจ านวน ๓๔แห่ง โดยมีส่วนแบ่งการให้บริการถึงร้อยละ ๓๕ และมีส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายบริการผู้ป่วยนอกกว่าร้อยละ ๖๐(ประมาณ ๒๐,๐๐๐ ล้านบาท).ส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.) ได้รวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลการสั่งใช้ยาในโรงพยาบาลที่ให้บริการรายใหญ่จ านวน ๓๑ แห่งจากทั้งหมด ๓๔ แห่ง ย้อนหลัง ๑๐ เดือนในปีงบประมาณ ๒๕๕๒ พบว่า มีใบสั่งยาที่มีรายการยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติถึงร้อยละ ๔๐ ของใบสั่งยาทั้งหมดที่จ่ายแก่ผู้มีสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และคิดเป็นมูลค่ายาร้อยละ ๖๖ ของมูลค่ายาทั้งหมด ดังแสดงความแปรปรวนของสัดส่วนดังกล่าวในโรงพยาบาลแต่ละสังกัดในภาพที่ ๙.๓. เมื่อวิเคราะห์ข้อมูลการสั่งจ่ายยาในโรงพยาบาลที่ให้บริการรายใหญ่พบว่า ค่าใช้จ่ายที่สูงมาจากการใช้ยา ๒ประเภท ได้แก่ (๑) การใช้ยาตราสินค้าต้นแบบ (original brand) ทั้งที่สิทธิบัตรหมดอายุแล้ว แทนที่จะใช้ยาชื่อสามัญอันมีชีวสมมูลเทียบเท่า (generic equivalent/ bioequivalent) แต่ราคาต่ ากว่ามาก และ(๒) การใช้ยาที่ผู้ผลิตยังทรงสิทธิบัตรอยู่แต่ตั้งราคาไว้สูงมาก แทนที่จะใช้ยาขนานอื่นในตลาดซึ่งแม้ไม่ใช่ตัวยาเดียวกันแต่ก็ใช้บ าบัดอาการหรือโรคเดียวกันได้ (therapeutic equivalent).๑๔๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

JanAprJulOctJanAprJulOctJanAprJulOctJanAprJulOctJanAprJulOctJanAprJulOctJanAprJulOctJanAprJulOctJanAprJulOctJanAprJulOctภาพที่ ๙.๔ ความแตกต่างในการได้รับบริการของผู้ป่วยระบบประกันสุขภาพต่างๆ ในประเทศไทยCoxibsSingle source statins and new antihyperlipidemia50454035302520151050CSSSUC50454035302520151050CSSSUC2003 2004 2005 2006 20072003 2004 2005 2006 2007Cesarean sectionLaparoscopic cholecystectomy60%50%47% 48% 50% 52% 50% 51% 53% 54% 55% 56% 54%56% 58% 59%45%CS60%50%51%49% 48%55%52% 51% 53% 55% 55% 56% 54%50%47% 47%51%CS40%30%20%10%17% 17% 16% 17%18% 20% 20% 22% 21% 20% 19% 20%16% 16% 17% 17% 18% 18%19% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 21% 21%SSUC40%30%20%10%30%26%24% 25% 24%26% 28% 27% 27% 26%22% 23% 23% 22%18%28% 29%23% 22% 24% 24% 24% 24% 26% 27% 28% 28%21% 22%20%SSUC0%0%Qtr Qtr Qtr Qtr Qtr1 2 3 4 1Qtr Qtr Qtr Qtr Qtr2 3 4 1 2Qtr Qtr Qtr Qtr Qtr3 4 1 2 3Qtr1Qtr Qtr Qtr2 3 4Qtr Qtr1 2Qtr Qtr Qtr3 4 1Qtr Qtr2 3Qtr Qtr Qtr4 1 2Qtr32004 2005 2006 20072004 2005 2006 2007Source: Limwattananon, J., S. Limwattanon, et al. (2009).จากการประเมินผลกระทบของวิธีการจ่ายเงินต่อพฤติกรรมการให้บริการในระบบประกันสุขภาพต่างๆ พบว่า ผู้ป่วยในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการได้รับยานอกบัญชียาหลักหรือยาตราสินค้าต้นแบบที่มีราคาแพง และหัตถการบางอย่าง ในสัดส่วนสูงกว่าผู้ป่วยภายใต้ระบบการจ่ายแบบเหมาจ่ายในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและระบบประกันสังคมอย่างชัดเจน. ๒๗,๒๘ ดังแสดงในภาพที่ ๙.๔ แสดงให้เห็นว่า ผู้ป่วยสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการมีโอกาสได้รับยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่ สเตียรอยด์กลุ่มcox-2 inhibitor (Coxibs) และยาลดไขมันในเลือดตัวใหม่ๆ ที่อยู่นอกบัญชียาหลัก มากกว่าผู้ป่วยระบบประกันสุขภาพอีกสองระบบถึงกว่า ๒๐ เท่า, มีโอกาสได้รับการผ่าตัดคลอด (cesarean section) และการส่องกล้องตัดถุงน้ าดี (laparoscopic cholecystectomy) สูงกว่าอีกสองระบบถึง ๒ – ๓ เท่า.นอกจากนี้ จากการตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วยระบบเบิกจ่ายตรงในโรงพยาบาลที่มีการเบิกจ่ายมากผิดปกติพบว่า มีการใช้ยาโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์หรือเกินความจ าเป็น มีการโยกการจ่ายยาเมื่อจ าหน่ายผู้ป่วยในมาเป็นผู้ป่วยนอก. ยิ่งไปกว่านั้นยังพบว่า ผู้มีสิทธิบางรายและโรงพยาบาลบางแห่งมีพฤติกรรมทุจริตในการเบิกจ่ายค่ายาด้วย.โดยสรุปค่าใช้จ่ายผู้ป่วยนอกระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วตั้งแต่ปีงบประมาณ ๒๕๔๗ น่าจะมาจากระบบการเบิกจ่ายตรง. การไม่ต้องทดรองจ่ายเงินก่อน ท าให้ทั้งผู้ให้บริการและผู้รับบริการไม่ต้องค านึงถึงภาระค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น ท าให้การจ่ายยานอกบัญชียาหลักที่เป็นยาตราสินค้าต้นแบบและยาที่ยังอยู่ในสิทธิบัตรมีสัดส่วนและมูลค่าสูง. นอกจากนี้ยังมีการสั่งจ่ายยาอย่างไม่เหมาะสม ประกอบกับกลไกการก ากับตรวจสอบไม่เข้มแข็ง เนื่องจากระบบข้อมูลประกอบการเบิกจ่ายยังขาดรายละเอียดทั้งชนิดและปริมาณบริการ ท าให้ไม่สามารถตรวจสอบได้อย่างมีประสิทธิภาพ ส่งผลให้มีการทุจริตในการเบิกจ่ายค่ายาของผู้มีสิทธิบางราย และเนื่องจากการควบคุมการเบิกจ่ายในการให้บริการผู้ป่วยในด้วยระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม จึงมีการน าค่ายาผู้ป่วยในขณะจ าหน่ายมาเบิกในค่าบริการผู้ป่วยนอกด้วย.บทที่ ๙ การจ่ายเงินตามรายบริการ ๑๔๑

ทิศทางการปฏิรูปการจ่ายค่าบริการผู้ป่วยนอกตามรายบริการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการดังได้กล่าวข้างต้นว่า การจ่ายเงินตามรายบริการนั้นต้องการการบริหารจัดการที่ค่อนข้างมาก ทั้งในด้านระบบสารสนเทศการเบิกจ่าย รวมถึงการควบคุมก ากับและการตรวจสอบการเบิกจ่ายให้สมเหตุสม-ผลและถูกต้อง. มาตรการในการควบคุมรายจ่ายบริการผู้ป่วยนอกที่สมควรต้องน ามาใช้ในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ทั้งในระยะสั้นและระยะยาวประกอบด้วย:-(๑) การพัฒนาระบบสารสนเทศการเบิกจ่ายค่าบริการผู้ป่วยนอก ให้มีข้อมูลรายละเอียดในระบบอิเล็กทรอนิกส์อย่างเพียงพอต่อการควบคุมก ากับ โดยเฉพาะข้อมูลการสั่งจ่ายยาอันเป็นค่าใช้จ่ายหลักของบริการผู้ป่วยนอก ซึ่งอย่างน้อยต้องมีข้อมูลรายละเอียดเกี่ยวกับรายการยา (item of drug), ขนานของยาที่สั่ง (dosage form), จ านวนและความถี่ในการใช้ (จ านวนหน่วยและครั้งของการบริโภคต่อวัน), จ านวนหน่วยยาที่สั่งจ่าย และแพทย์ที่สั่งจ่าย. นอกจากนี้อาจต้องมีข้อมูลการวินิจฉัยโรค ข้อบ่งใช้ และเหตุผลประกอบหากใช้นอกเหนือจากแนวทางเวชปฏิบัติ.(๒) การก าหนดรายการยาที่ให้เบิกจ่ายได้และไม่ให้เบิกจ่าย (positive and negative list)(๓) ส่งเสริมให้มีการน าการตรวจสอบความเหมาะสมของการสั่งจ่ายยา (utilization review andmanagement) มาใช้ในโรงพยาบาล รวมทั้งน ามาใช้ควบคุมก ากับการสั่งจ่ายยาเป้าหมายที่ต้องการควบ-คุมโดยเฉพาะ (เช่น ยาราคาแพง ยาที่มีมูลค่าการเบิกจ่ายสูง) โดยอาจเป็นการตรวจสอบเพื่อขออนุมัติก่อนสั่งจ่าย (prior authorization) หรือการตรวจสอบภายหลังการสั่งจ่าย (utilization review) ทั้งนี้ขึ้นกับลักษณะยาแต่ละประเภท.(๔) การควบคุมราคา โดยก าหนดอัตราค่ายาและบริการที่เบิกจ่าย (fee schedule) โดยเฉพาะอัตราค่ายาในการเบิกจ่าย (drug reference price) ยาแต่ละขนาน ซึ่งในปัจจุบันยังไม่ได้มีการก าหนดอย่างชัดเจนเฉพาะยาแต่ละขนาน ท าให้ราคาที่เรียกเก็บจากโรงพยาบาลต่างๆ มีความแปรปรวนสูง.(๕) การจ่ายค่ายาร่วม ซึ่งอาจหลีกเลี่ยงไม่ได้ในกรณีที่มีการตรวจสอบความเหมาะสมในการใช้ยาแล้วพบว่า มีการใช้ยาโดยไม่มีข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม หรือในกรณีที่มียาในบัญชียาหลักหรือยาชื่อสามัญที่ทดแทนได้ หากผู้ป่วยประสงค์จะใช้ยาต้นแบบหรือยานอกบัญชียาหลักที่มีราคาแพงกว่า ก็อาจเบิกจ่ายให้เพียงยาชื่อสามัญในอัตราที่ก าหนด.(๖) การครอบคลุมค่าใช้จ่ายไว้ในระบบการจ่ายเงินด้วยกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม เช่น ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นภายใน ๒๘ วันหลังการจ าหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล ไม่ว่าจะเป็นค่าใช้จ่ายผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยในกรณีต้องรับไว้ในโรงพยาบาลซ้ า ต้องครอบคลุมอยู่ในกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมครั้งนั้นด้วย.(๗) การควบคุมค่าใช้จ่ายบริการผู้ป่วยนอกระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการในระยะยาว.เนื่องจากมาตรการดังกล่าวข้างต้นนั้นเป็นมาตรการควบคุมเฉพาะส่วน ซึ่งยังคงมีช่องว่างอยู่และเหมาะสมในการใช้เป็นมาตรการระยะสั้นเท่านั้น ดังนั้นจึงหลีกเลี่ยงไม่พ้นที่ต้องมีการปฏิรูปวิธีการจ่ายเป็นแบบการจ่ายล่วงหน้า (prospective payment) ภายใต้งบประมาณแบบปลายปิด (close-end budget) เพื่อให้ควบคุมค่าใช้จ่ายได้อย่างเบ็ดเสร็จ. อย่างไรก็ตาม การพัฒนารูปแบบการจ่ายเงินล่วงหน้าจ าเป็นต้องใช้เวลาในการพัฒนาระยะหนึ่ง ทั้งนี้รูปแบบการจ่ายล่วงหน้าบริการผู้ป่วยนอกนั้นอาจเป็นการก าหนดอัตราจ่ายต่อครั้งตามกลุ่มโรค ต่อคนเฉพาะโรคต่อปี หรือต่อคนรวมทั้งปีก็ได้.๑๔๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

เอกสารอ้างอิง๑ Ron A, Abel-smith B, Tamburi G. Health Insurance in Developing Countries: The Social Security Approach.Geneva: International Labor Office; 1990.๒ Robinson JC. Theory and practice in the design of physician payment incentives. Milbank Quarterly 2001;79:149-77.๓ Hillman BJ, Joseph CA, Mabry MR, Sunshine JH, Kennedy SD, Noether M. Frequency and costs of diagnostic imagingin office practice--a comparison of self-referring and radiologist-referring physicians. N Engl J Med1990;323:1604-8.๔ Langenbrunner JC, Liu X. How to pay? Understanding and using incentives. Washington, DC: World Bank 2004.๕ Hellinger FJ. The impact of financial incentives on physician behavior in managed care plans: a review of theevidence. Med Care Res Rev 1996;53:294-314.๖ Jencks SF, Schieber GJ. Containing U.S. health care costs: what bullet to bite? Health Care Financ Rev Annu Suppl1991:1-12.๗ Garrison LP Jr. Assessment of the effectiveness of supply-side cost-containment measures. Health Care FinancRev Annu Suppl. 1991:13-20.๘ Abel-Smith B. Cost containment and new priorities in the European community. Milbank Q 1992;70:393-416.๙ Joskow PL. Alternative Regulatory Mechanisms for Controlling Hospital Costs. American Enterprise Institute 1981.๑๐ JICWELS. Textbook for the 8th study Programme for the Asian Social Insurance Administrators, 27 September- 8 October 1999. Tokyo: Japan International Corporation and Welfare Services; 1999.๑๑ Kutzin J, Barnum H. Institutional features of health insurance programs and their effects on developing countryhealth systems. Int J Health Plann Manage 1992;7:51-72.๑๒ Márquez P. Containing health costs in the Americas. Health Policy Plan 1990;5:299-315.๑๓ Roemer MI. Bed supply and hospital utilization: a natural experiment. Hospitals 1961;35:36-42.๑๔ Gosden T, Torgerson DJ. The effect of fundholding on prescribing and referral costs: a review of the evidence.Health Policy 1997;40:103-14.๑๕ Hillman AL, Pauly MV, Escarce JJ, Ripley K, Gaynor M, Clouse J, Ross R. Financial incentives and drug spending inmanaged care. Health Aff (Millwood) 1999;18:189-200.๑๖ Committee on Utilization Management by Third Parties, Division of Health Care Services, Institute Of Medicine. GrayBH, Field MJ, editors. Controlling Costs and Changing Patient Care? The Role of Utilization Management.Washington DC: National Academy Press; 1989.๑๗ Bailit HL, Sennett C. Utilization management as a cost-containment strategy. Health Care Financ Rev AnnuSuppl 1991:87-93.๑๘ Wickizer TM. The effects of utilization review on hospital use and expenditures: a covariance analysis. HealthServ Res 1992;27:103-21.๑๙ Wickizer TM, Feldstein PJ, Wheeler JR, McDonald MC. Reducing hospital use and expenditures through utilizationreview. Findings from an outcome evaluation. Qual Assur Util Rev 1990;5:80-5.๒๐ Carrin G, Hanvoravongchai P. Provider payments and patient charges as policy tools for cost-containment:How successful are they in high-income countries? Hum Resour Health 2003;1:6.๒๑ Altman SH, Cohen AB. The need for a national global budget. Health Aff (Millwood) 1993;12 Suppl:194-203.บทที่ ๙ การจ่ายเงินตามรายบริการ ๑๔๓

๒๒ Gay EG, Kronenfeld JJ. Regulation, retrenchment--the DRG experience: problems from changing reimbursementpractice. Soc Sci Med 1990;31:1103-18.๒๓ Leibson CL, Naessens JM, Campion ME, Krishan I, Ballard DJ. Trends in elderly hospitalization and readmissionrates for a geographically defined population: pre- and post-prospective payment. J Am Geriatr Soc1991;39:895-904.๒๔ Gross R, Nirel N. Does budget-holding have a long-term effect on expenditure, staff and patients? Health Policy1997;40:43-67.๒๕ Gross R, Nirel N, Boussidan S, Zmora I, Elhayany A, Regev S. The influence of budget-holding on costcontainment and work procedures in primary care clinics. Soc Sci Med 1996l;43:173-86.๒๖ Chaix-Couturier C, Durand-Zaleski I, Jolly D, Durieux P. Effects of financial incentives on medical practice: resultsfrom a systematic review of the literature and methodological issues. Int J Qual Health Care 2000;12:133-42.๒๗ Limwattananon S, Limwattananon C, Pannarunothai S. Cost and Utilization of Drugs Prescribed for Hospital-Visited Patients: Impacts of Universal Health Care Coverage Policy. Nonthaburi: Health System ResearchInstitute; 2004.๒๘ Limwattananon C, Limwattananon S, Pannarunothai S, Tangcharoensathien V. Analysis of practice variation dueto payment methods across health insurance schemes. Nonthaburi: International Health Policy Program,Ministry of Public Health; 2009.๑๔๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

บทน าบทที่ ๑๐การจ่ายค่าบริการสาธารณสุขตามรายป่วย(การใช้กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม)ศุภสิทธิ์ พรรณารุโณทัยการบริหารระบบประกันสุขภาพจ าเป็นต้องมีข้อมูลที่ดีเกี่ยวกับกลุ่มประชากรที่อยู่ในความคุ้ม-ครองของระบบประกันสุขภาพนั้น คือเมื่อประชากรกลุ่มนี้รับบริการสาธารณสุขจากสถานพยาบาลต่างๆองค์กรรับประกันสุขภาพนั้นต้องรับผิดชอบในการจ่ายเงินค่าบริการ จึงจ าเป็นต้องพัฒนาระบบข้อมูลที่ดีในสื่อสารกันระหว่างสถานพยาบาลกับองค์กรรับประกัน. ในบทนี้กล่าวถึงแนวคิดหลักของการจ่ายเงินตามรายปุวยแก่สถานพยาบาล โดยเน้นที่กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Group: DRG) และระบบจ่ายเงินตามรายปุวยระยะเฉียบพลัน พร้อมทั้งวิเคราะห์ข้อดีข้อเสียของระบบดังกล่าว ตลอดจนระบบกลุ่มรวมโรค (casemix system) แบบต่างๆ เพื่อเป็นข้อเสนอแนะในการพัฒนาระบบจ่ายเงินตามรายปุวยที่เหมาะสม รวมทั้งการพัฒนาระบบข้อมูลสุขภาพประชากรที่รับผิดชอบต่อไป.แนวคิดหลักการจ่ายเงินตามรายป่วยจากแนวคิดหลักของระบบประกันสุขภาพ องค์กรรับประกันต้องรับผิดชอบจัดการด้านการคลังโดยรวบรวมเบี้ยประกันเข้าไว้เป็นกองทุน เพื่อให้มีการรวมเฉลี่ยความเสี่ยงในกลุ่มประชากรต่างๆ (riskpooling). องค์กรรับประกันยังมีพันธกรณีในการจัดหาบริการสาธารณสุขให้แก่สมาชิก โดยออกแบบวิธีการจ่ายเงินแก่สถานพยาบาล เพื่อให้การดูแลสุขภาพของสมาชิกมีคุณภาพและมีประสิทธิภาพด้วย.วิธีการจ่ายเงินที่ดีควรมีความเป็นธรรมระหว่างสถานพยาบาลกับองค์กรรับประกันที่ดูแลกองทุนประกันสุขภาพควบคู่กัน.วิธีการจ่ายเงิน (payment method) แก่สถานพยาบาลหรือผู้ให้บริการสาธารณสุข (provider)มีหลายวิธี ซึ่งผู้รับประกัน (insurer) ควรเลือกใช้วิธีการจ่ายเงินที่สนับสนุนวัตถุประสงค์เชิงระบบ (systemobjective). การจ่ายเงินด้วยวิธีเหมาจ่ายรายหัว (capitation) ซึ่งเป็นการคละสุขภาพ เหมาะสมกับบริการแบบผู้ปุวยนอกที่มีความถี่ในการใช้บริการสูง (ประมาณ ๒ – ๔ ครั้ง/คน/ปี) แต่มีค่าใช้จ่ายในการให้บริการแต่ละครั้งแตกต่างกันไม่มากนัก. ส่วนวิธีจ่ายเงินตามปริมาณบริการก็เหมาะสมกับบริการที่ต้องการให้เกิดกิจกรรมนั้นมากๆ เช่น การคัดกรองความเสี่ยงต่อการเกิดโรค การฉีดวัคซีนปูองกันโรค.วิธีจ่ายเงินตามรายปุวย (case based payment method) เหมาะกับบริการสาธารณสุขส าหรับโรคที่มีระยะการปุวยไม่ยาวนานนัก (short episode), โอกาสการเกิดโรคและการเข้ารับบริการไม่สูง(low annual probability) และการรับบริการแต่ละครั้งมีค่าใช้จ่ายในการให้บริการที่แตกต่างกันมาก(high variation in cost). วิธีจ่ายเงินตามรายปุวยเป็นการจ่ายเงินตามหลักการจ่ายเงินตามผลการปฏิบัติงาน (pay for performance) ที่ชัดเจนอย่างหนึ่ง.ผู้พัฒนาระบบกลุ่มรวมโรค (casemix system) เพื่อเป็นเครื่องมือการจ่ายเงินตามรายปุวย มีความเห็นพ้องกันในหลักทฤษฎีภารกิจการผลิต (production function) ที่ปัจจัยการผลิตบริการชนิดต่างๆ ภายในโรงพยาบาลเพื่อการดูแลผู้ปุวย ได้แก่ ค่าแรงงาน (direct labor costs, เช่น ค่าแพทย์ ค่า-บทที่ ๑๐ การจ่ายค่าบริการสาธารณสุขตามรายปุวย ๑๔๕

ตารางที่ ๑๐.๑ กลุ่มรวมโรคชนิดต่างๆ ที่เป็นวิธีการจ่ายเงินตามรายป่วยประเภทรายป่วย ชนิดกลุ่มรวมโรค ข้อมูลส าคัญเพื่อจัดกลุ่มรวมโรคผู้ปุวยในระยะเฉียบพลัน Diagnosis related group การวินิจฉัยโรค หัตถการในห้องผ่าตัด อายุ(กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม) วิธีจ าหน่าย น้ าหนักแรกรับ (ส าหรับทารก)ผู้ปุวยในจิตเวช Thai Mental health casemixclassification (TMHCC)การวินิจฉัยโรค หัตถการรักษาผู้ปุวย อายุ คะแนนสุขภาพจิต วันนอนในโรงพยาบาลผู้ปุวยในระยะกึ่งเฉียบพลันและไม่เฉียบพลันSub-acute and non-acutepatient (SNAP)การวินิจฉัยโรค หัตถการรักษาผู้ปุวย อายุ คะแนนกิจกรรมประจ าวันผู้ปุวยนอก Adjusted clinical group การวินิจฉัยโรค อายุ(ACG)ผู้ปุวยนอกและผู้ปุวยใน Healthcare resource การวินิจฉัยโรค หัตถการรักษาผู้ปุวย อายุ วิธีเข้าgroup (HRG)รักษาในสถานพยาบาลพยาบาล ค่าบุคลากรอื่น) ค่าวัสดุการแพทย์ (direct material costs, เช่น ค่ายา ค่าเวชภัณฑ์ ค่าเสื่อมราคาของอุปกรณ์การแพทย์) และค่าด าเนินการที่ไม่ใช่ค่าแรงงาน (overhead costs, เช่น ค่าสาธารณูปโภค). เมื่อรวมค่าใช้จ่ายต่างๆ เข้าด้วยกันแล้ว การผลิตที่มีประสิทธิภาพสูงสุดก็คือทางเลือกที่มีค่าใช้จ่ายรวมต่ าสุด ซึ่งกองทุนประกันสุขภาพมักเลือกแนวทางที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการจ่ายเงินแก่สถานพยาบาล โดยคาดหวังว่า เมื่อสถานพยาบาลได้รับสัญญาณดังกล่าวนี้ ก็จะให้บริการแก่ผู้ปุวยด้วยทางเลือกที่มีประสิทธิภาพสูงสุดเช่นกัน.วิธีจ่ายเงินตามรายปุวยได้น ามาใช้ในประเทศไทย หลังจากที่ส านักงานประกันสังคมได้ใช้การจ่ายเงินเหมาจ่ายรายหัวต่อปี (capitation) ด้วยการจ่ายเงินเป็นจ านวนคงที่แบบคละสุขภาพทั้งผู้ปุวยนอกและผู้ปุวยในให้แก่สถานพยาบาลที่ให้บริการดูแลผู้ประกันตน ๑ คนตลอดระยะเวลา ๑ ปี. จากการประเมินผลการจ่ายเงินเหมาจ่ายรายหัวในระยะแรกสรุปได้ว่า สามารถควบคุมรายจ่ายของกองทุนประ-กันสังคมได้เป็นอย่างดี แต่ก็มีผลเสียคืออัตราการรับเข้าไว้รักษาในโรงพยาบาลต่ ากว่าที่คาดการณ์ เนื่อง-จากโรงพยาบาลคู่สัญญาไม่ได้รับเงินเพิ่มเติมแต่อย่างใด. การจ่ายเงินตามรายปุวยจึงเป็นทางเลือกที่อาจช่วยกระตุ้นให้มีอัตราการนอนโรงพยาบาลที่เหมาะสมมากขึ้น โดยอัตราเหมาจ่ายรายหัวคงใช้ส าหรับค่าใช้จ่ายผู้ปุวยนอกเป็นรายปี ส่วนค่าใช้จ่ายผู้ปุวยในจัดสรรให้ตามรายปุวยหรือตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม.ตัวอย่างวิธีจ่ายเงินตามรายปุวยที่ส าคัญ ได้แก่ การจ าแนกกลุ่มรวมโรคทางจิตเวชกรรม (mentalhealth casemix classification, MHCC), กลุ่มรวมโรคกึ่งเฉียบพลันและไม่เฉียบพลัน (sub-acute andnon-acute patient, SNAP) เป็นต้น. นอกจากนี้ยังมีวิธีการรวมโรคต่างๆ อีกหลายแบบ ดังแสดงในตารางที่ ๑๐.๑.กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมเป็นนวัตกรรมของวิธีจ่ายเงินตามรายปุวยชนิดแรกที่ท าให้เกิดการตื่นตัวทั่วโลกเมื่อ ๓๐ ปีก่อน. ผู้พัฒนากลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมได้อาศัยหลักการข้อมูลส าคัญของโรงพยาบาลมาอธิบายผลผลิตบริการของโรงพยาบาลได้ ๑ โดยใช้ค่าใช้จ่ายรวมของการบริการสาธารณสุข (total cost) หรือวันที่ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล (length of stay, LOS) เป็นตัววัดส าคัญว่า ผลผลิตนั้นยากหรือง่ายกล่าวคือหากค่าใช้จ่ายสูงหรือวันนอนนานก็แสดงว่า ผลผลิตบริการนั้นผลิตได้ยาก. ทั้งนี้ได้มีการน าค่าใช้-๑๔๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

จ่ายในการบริการสาธารณสุข ซึ่งเป็นตัวชี้วัดที่ส าคัญในการวัดความยากง่ายของบริการสาธารณสุขนั้น มาค านวณเป็นค่าน้ าหนักสัมพัทธ์ (relative weight, RW) ของกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมแต่ละกลุ่ม.ข้อมูลผู้ปุวยที่น ามาใช้ในการจัดกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ได้แก่ การวินิจฉัยโรคหลัก (principal diagnosis)และการวินิจฉัยโรคร่วมทุกชนิด ซึ่งรวมถึงโรคร่วมที่เป็นก่อนเข้าโรงพยาบาล (co-morbidity) โรคแทรกซ้อน (complication) หัตถการในห้องผ่าตัด และวิธีจ าหน่ายผู้ปุวย ตลอดจนน้ าหนักตัววันแรกรับ(ผู้ปุวยทารก). ทั้งนี้เนื่องจากการมีโรคหลายโรค การท าหัตถการ หรือทารกน้ าหนักน้อย ล้วนเป็นปัจจัยท าให้ค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ปุวยสูงขึ้น. นอกจากนั้น กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมยังน ามาใช้เพื่อเปรียบเทียบผลงานระหว่างโรงพยาบาลได้อีกด้วย.การจ าแนกกลุ่มรวมโรคทางจิตเวชกรรมไทย (Thai Mental health casemix classification:TMHCC)เนื่องจากโรคทางจิตเวชกรรมส่วนใหญ่เป็นโรคเรื้อรัง ตัวแปรกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมซึ่งใช้พยากรณ์ค่าใช้จ่ายการรักษาผู้ปุวยในเฉียบพลัน จึงใช้ได้ไม่ดีนักกับโรคทางจิตเวชกรรม. ดังนั้นการจ าแนกกลุ่มรวมโรคทางจิตเวชกรรม จึงพัฒนาขึ้นเพื่อเป็นวิธีจ่ายเงินตามรายปุวยให้แก่สถานพยาบาล ที่ดูแลผู้ปุวยเรื้อรังกลุ่มนี้. การจัดกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมทางจิตเวชกรรมจ าเป็นต้องใช้ข้อมูลคะแนนสถานะสุขภาพจิตของผู้ปุวยเพราะคะแนนดังกล่าวใช้พยากรณ์ค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ปุวยจิตเวชกรรมในโรงพยาบาลได้. ๒กลุ่มรวมโรคกึ่งเฉียบพลันและไม่เฉียบพลัน (Sub-acute and non-acute patient: SNAP)กลุ่มรวมโรคกึ่งเฉียบพลันและไม่เฉียบพลันได้รับการพัฒนาขึ้นเพื่อตอบสนองต่อการดูแลผู้ปุวยกลุ่มหนึ่งที่ต้องรับการฟื้นฟูสมรรถภาพในโรงพยาบาลภายหลังการเจ็บปุวยระยะเฉียบพลัน เพื่อให้ผลของการดูแลรักษาดีขึ้น. สถานพยาบาลที่จัดบริการดูแลผู้ปุวยระยะกึ่งเฉียบพลันและไม่เฉียบพลันจึงควรได้รับการจ่ายเงินค่าใช้จ่ายให้ตามรายปุวย. ตัวแปรที่เป็นปัจจัยส าคัญในการพยากรณ์ค่าใช้จ่ายในการดูแลระยะกึ่งเฉียบพลันและไม่เฉียบพลัน ได้แก่ การวินิจฉัยโรคที่สมควรรับการฟื้นฟูสภาพ อายุผู้ปุวย และคะแนนกิจกรรมประจ าวันที่สะท้อนความสามารถในการช่วยเหลือตนเองในการด ารงชีวิต. ๓กลุ่มรวมโรคผู้ป่วยนอก (Adjusted clinical group: ACG)การวิจัยเพื่อพัฒนากลุ่มรวมโรคผู้ปุวยนอก (เพื่อพยากรณ์ความเสี่ยงในการ รับบริการต่อคนต่อปี)เกิดขึ้นในระยะใกล้เคียงกับการพัฒนากลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม. ในระยะแรกของการพัฒนากลุ่มรวมโรคผู้ปุวยนอกนี้ไม่ได้เน้นให้เป็นเครื่องมือในการจ่ายเงินแก่สถานพยาบาล แต่พัฒนาขึ้นเพื่อจัดกลุ่มผู้ปุวยตามความเสี่ยงทางสุขภาพ (health risk) ว่า ผู้ปุวยรายนั้นมีโอกาส เจ็บปุวยและรับบริการมากกว่าผู้ปุวยอื่นๆ เท่า-ใด. ๔ ต่อมาจึงได้มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่องจนมีการน า ไปใช้เป็นเครื่องมือจ่ายเงินแก่สถานพยาบาลเป็นรายปีตามความเสี่ยง. ตัวแปรที่เป็นปัจจัยส าคัญในการพยากรณ์ค่าใช้จ่ายในกลุ่มรวมโรคผู้ปุวยนอกดัง-กล่าวนี้ใช้เฉพาะข้อมูลการวินิจฉัยโรคและอายุผู้ปุวย โดยไม่ให้ความส าคัญกับหัตถการและวิธีการรักษาเท่าใดนัก.กลุ่มรวมโรคตามทรัพยากรบริการสาธารณสุข (HRG)ระบบบริการสาธารณสุขแห่งชาติ (National Health Service, NHS) ประเทศสหราชอาณาจักรได้ใช้เวลานานกว่า ๑๐ ปีในการพัฒนากลุ่มรวมโรคตามทรัพยากรบริการสาธารณสุขให้เป็นกลุ่มรวมโรคที่น ามาใช้เป็นเครื่องมือในการจัดสรรเงินแก่สถานพยาบาลได้ ทั้งการดูแลผู้ปุวยระยะเฉียบพลัน (ทั้งการรับ-บทที่ ๑๐ การจ่ายค่าบริการสาธารณสุขตามรายปุวย ๑๔๗

เข้ารักษาตามนัดหมาย และการรับเข้ารักษาที่ไม่ได้นัดหมาย) การดูแลผู้ปุวยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน และหัตถการในการรักษาผู้ปุวยนอก. ๕แรงจูงใจและผลกระทบของรูปแบบการจ่ายเงินตามรายป่วยวิธีจ่ายเงินตามรายปุวยด้วยกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมเกิดขึ้นในระบบประกันสุขภาพผู้สูงอายุ (Medicare)ในสหรัฐอเมริกา ซึ่งก่อนหน้านี้ใช้วิธีจ่ายเงินตามรายกิจกรรมให้แก่โรงพยาบาลที่ดูแลผู้สูงอายุ แต่เนื่องจากระบบจ่ายตามรายกิจกรรมไม่จูงใจให้โรงพยาบาลพยายามลดค่าใช้จ่าย เพราะการรับภาระค่าใช้-จ่ายหรือรายจ่ายที่เพิ่มนั้นตกอยู่ที่ผู้จ่ายเงินหรือองค์กรรับประกัน กล่าวคือไม่ว่าโรงพยาบาลเบิกเท่าไรองค์กรรับประกันก็จ่ายตามเบิกเท่านั้น. ต่อมาองค์กรรับประกันสุขภาพผู้สูงอายุดังกล่าวจึงเปลี่ยนวิธีเป็นการจ่ายเงินตามรายปุวย ซึ่งโรงพยาบาลจะได้รับเงินเหมาจ่ายตามระดับความยากง่ายในการดูแลรักษาผู้-ปุวยซึ่งรับไว้รักษาในโรงพยาบาลครั้งนั้น.ผลต่อระบบประกันสุขภาพจากการจ่ายเงินตามรายปุวย คือท าให้การจ่ายเงินให้แก่สถานพยา-บาลมีประสิทธิภาพดีขึ้น ควบคุมรายจ่ายในการบริการแต่ละครั้งได้อย่างมีประสิทธิผล. ยิ่งไปกว่านั้น หากมีการน าระบบงบประมาณจ ากัดวงเงินรวม (global budget) มาใช้ควบคู่กับการจ่ายเงินตามรายปุวยแก่สถานพยาบาล คือแม้มีผู้ปุวยจ านวนเพิ่มขึ้นหรือมีคะแนนความยากง่ายที่เพิ่มขึ้นในทั้งปีงบประมาณนั้นแล้วก็ไม่มีงบประมาณเพิ่มเติม องค์กรรับประกันก็ยิ่งควบคุมรายจ่ายทั้งปีอย่างได้ผลมากขึ้น.อย่างไรก็ตาม วิธีการดังกล่าวก็ส่งผลกระทบต่อสถานพยาบาลด้วย กล่าวคือเมื่อโรงพยาบาลได้รับเงินเหมาจ่ายตามรายปุวย ก็ส่งผลให้ผู้ให้การรักษาพยาบาลปรับพฤติกรรมไปในอีกทิศทางหนึ่ง. เนื่องจากโรงพยาบาลไม่ได้รับเงินเป็นค่าใช้จ่ายในทุกกิจกรรม แต่ได้รับเงินคงที่ตามระดับความยากง่ายของการบ า-บัดรักษาที่ก าหนดไว้ล่วงหน้า ผู้ให้การรักษาพยาบาลจึงอาจลดรายการที่ต้องให้บริการลง จึงพบปรากฏ-การณ์ที่ความเข้มบริการ (intensity of service) ที่ให้แก่ผู้ปุวยแต่ละรายลดลง ยิ่งหากมีการน าระบบงบประมาณจ ากัดวงเงินรวมมาใช้ควบคู่ด้วยแล้ว บางครั้งอาจถึงมีการลดรายการที่จ าเป็นด้วย.นอกจากนี้ การปรับตัวดังกล่าวยังส่งผลไปถึงการลดลงในการค้นคว้าหาเทคโนโลยีใหม่ที่ก้าวหน้าเนื่องจากการค้นคว้าหาเทคโนโลยีทางการแพทย์ใหม่ๆ มีค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น แต่การจ่ายเงินตามรายปุวยไม่ครอบคลุมค่าใช้จ่ายส่วนที่เพิ่มขึ้นดังกล่าว สถานพยาบาลส่วนใหญ่จึงไม่ลงทุนเพิ่มในส่วนที่ไม่ได้รับเงินค่าใช้จ่ายดังกล่าว.ผลกระทบต่อผู้ให้บริการที่เป็นด้านลบ คือการให้รหัสการแพทย์เกินจริง (up-coding) เพื่อได้รับเงินค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้น. พฤติกรรมการให้รหัสการแพทย์ที่ไม่เป็นไปตามหลักการดังกล่าว พบได้ทั้งการจัดเรียงล าดับในการวินิจฉัยโรค (sequencing) และการจงใจเพิ่มหรือลดรหัสการแพทย์บางรหัส (additionor deletion) เพื่อให้ได้กลุ่มรวมโรคที่ได้รับค่าใช้จ่ายสูงขึ้น.การบริหารจัดการวิธีจ่ายเงินและระบบข้อมูลที่จ าเป็นในระยะเริ่มต้น การบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพด้วยวิธีจ่ายเงินตามรายปุวยนั้นได้รับการออกแบบให้ไม่ซับซ้อนมากนัก. ประสบการณ์ในประเทศไทยเริ่มจากการพัฒนาชุดข้อมูลมาตรฐาน (standarddataset) ส าหรับการประกันสุขภาพ เพื่อให้สถานพยาบาลจัดส่งข้อมูลที่จ าเป็นต่อการจัดกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมได้ และหน่วยงานที่ท าหน้าที่องค์กรรับประกันรวบรวมข้อมูลมาวิเคราะห์จัดกลุ่มโรค รวม-ทั้งจัดสรรเงินตามอัตราที่ก าหนดจ่ายให้แก่สถานพยาบาลต่างๆ ได้ทันตามรอบเวลาที่ก าหนด.๑๔๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

เมื่อองค์กรรับประกันสุขภาพมีสมาชิกครอบคลุมมากขึ้นและมีภารกิจที่ยาวนานขึ้น จึงควรออก-แบบระบบข้อมูลให้มีข้อมูลสะสมที่เพียงพอ ส าหรับการบริหารจัดการสถานะสุขภาพของกลุ่มประชากรในความรับผิดชอบในระยะยาวได้ด้วย ก็จะเป็นการสร้างประโยชน์จากการวิเคราะห์ข้อมูลระยะยาวที่มีความน่าเชื่อถือมากกว่าการวิเคราะห์ข้อมูลภาคตัดขวางอย่างที่เป็นอยู่. อย่างไรก็ตาม ปัญหาอุปสรรคในการบริหารจัดการระบบข้อมูลหลักประกันสุขภาพ คือความจ าเป็นต้องใช้ข้อมูลจ าเพาะของวิธีการจ่ายเงินแบบหนึ่งๆ เป็นปัจจัยท าให้ต้องออกแบบชุดข้อมูลมาตรฐานที่แตกต่างกัน ก่อให้เกิดภาระแก่สถานพยา-บาลที่ต้องส่งข้อมูลแตกต่างกันไปส าหรับการประกันสุขภาพแต่ละกองทุนที่ออกแบบไว้แตกต่างกัน.ในการบริหารจัดการวิธีจ่ายเงินแก่สถานพยาบาลตามรายปุวยนั้น จ าเป็นต้องมีองค์ประกอบส า-คัญอย่างน้อย ๒ ประการ ได้แก่ บุคลากรและการจัดการ และระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ.บุคลากรและการจัดการระบบจ่ายเงินตามรายปุวยจ าเป็นต้องมีความเชี่ยวชาญของบุคลากรเพื่อการจัดการระบบอย่าง-น้อย ๓ กลุ่มเพิ่มเติมจากบุคลากรสาธารณสุขที่ให้การดูแล ได้แก่ นักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข, นักปูอนรหัสการแพทย์ และนักเทคโนโลยีสารสนเทศนักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข (health economist) โดยเฉพาะผู้สนใจด้านการคลังสุขภาพ ที่เข้าใจเรื่องกลุ่มรวมโรค เพื่อผลักดันภาพใหญ่ของระบบการจ่ายเงินแก่สถานพยาบาลให้บรรลุเปูาหมายส าคัญของระบบระบบสุขภาพและหลักประกันสุขภาพ อันได้แก่ ความเท่าเทียม คุณภาพบริการ และประ-สิทธิภาพ. นักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขสนใจพฤติกรรมการปรับตัวต่อการเปลี่ยนแปลงวิธีจ่ายเงิน (เช่นค่าใช้จ่าย, การตั้งราคา, บริการ, ความถี่, ความเข้มของบริการ, การมีส่วนร่วมจ่ายเงิน) ของผู้ให้การรักษา-พยาบาล สถานพยาบาล และผู้ปุวย.นักปูอนรหัสการแพทย์ (medical coder) ท าหน้าที่แปลงข้อมูลที่ให้การรักษาพยาบาลผู้ปุวยในครั้งนั้นให้เป็นรหัสการแพทย์ที่น าไปวิเคราะห์จัดกลุ่มโรคได้ทันที. รหัสการแพทย์ปัจจุบันเน้นที่การวินิจ-ฉัยโรคและหัตถการรักษาพยาบาล ซึ่งมีระดับชั้นความส าคัญ ได้แก่ การวินิจฉัยโรคหลัก โรคร่วม โรคแทรกซ้อน โรคอื่นๆ หัตถการหลัก และหัตถการอื่นๆ. เพื่อให้การปูอนรหัสเป็นที่เชื่อถือได้ อารยประเทศจึงมีหลักสูตรนักปูอนรหัสการแพทย์โดยเฉพาะ รวมทั้งมีการควบคุมจริยธรรมของนักปูอนรหัสการแพทย์อย่างเข้มงวด เพื่อปูองกันปรากฏการณ์ปูอนรหัสเกินจริง.นักเทคโนโลยีสารสนเทศการแพทย์ (medical information technologist) ท าหน้าที่ออกแบบระบบการไหลเวียนข้อมูล ทั้งระดับสถานพยาบาล ระดับกองทุนการจ่ายเงิน ไปจนถึงการรวบรวมข้อมูลระดับชาติ. นอกจากนี้ นักเทคโนโลยีสารสนเทศยังมีบทบาทรวมไปถึงการพัฒนาชุดค าสั่งโปรแกรมการจัดกลุ่มรวมโรคด้วย.เนื่องจากการท างานด้วยบุคลากรกลุ่มเดียวไม่อาจท างานให้ส าเร็จได้ การจัดการให้บุคลากรหลายวิชาชีพต้องท างานด้วยกันเพื่อให้งานประสบผลส าเร็จ จ าเป็นต้องอาศัยการจัดการและการประสานงานที่ยึดมาตรฐานให้เชื่อมโยงงานระหว่างกันได้. ในการที่บุคคลหลายกลุ่มท างานร่วมกัน หากขาดมาตรฐานเดียวกัน ก็จะท าให้งานที่สามารถท าเพียงครั้งเดียวและอาศัยการส่งต่อข้อมูลกันได้ทันที กว่าจะแลกเปลี่ยนข้อมูลกันได้ก็ต้องมีการจัดการที่มากขึ้นหรือท างานซ้ าซ้อนโดยไม่จ าเป็น.ระบบเทคโนโลยีสารสนเทศการจ่ายเงินตามรายปุวยจ าเป็นอย่างยิ่งที่ต้องมีระบบเทคโนโลยีสารสนเทศที่ดี. ระบบข้อมูลนี้เริ่มตั้งแต่การเชื่อมต่อข้อมูลภายในสถานพยาบาล ไปจนถึงการส่งข้อมูลมาตรฐานไปยังองค์กรรับประกันสุข-บทที่ ๑๐ การจ่ายค่าบริการสาธารณสุขตามรายปุวย ๑๔๙

ภาพภายในเขตหรือระดับชาติ. นอกจากนั้น ยังรวมถึงการปูอนกลับข้อมูลสารสนเทศที่ส าคัญเพื่อการบริหารจัดการ เช่น ข้อมูลทางบัญชีการจ่ายเงิน ตามรายปุวย ข้อมูลสถานะสุขภาพของประชากรในเขตรับผิดชอบ เพื่อวางแผนจัดบริการที่ตอบสนองต่อความจ าเป็นทางสุขภาพต่อไป.การพัฒนาและประสบการณ์การจ่ายเงินตามรายป่วยในประเทศไทยประสบการณ์การจ่ายเงินตามรายปุวยในระบบประกันสุขภาพไทย เริ่มเมื่อ พ.ศ. ๒๕๔๑ ในการบริหารงบประมาณโครงการสวัสดิการรักษาพยาบาลผู้ที่สังคมควรช่วยเหลือเกื้อกูล โดยส านักงานประกันสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข ซึ่งได้รับความเห็นชอบให้จัดสรรงบประมาณเพิ่มเติมแก่สถานพยาบาลที่รักษาผู้ปุวยดังกล่าวด้วยวิธีจ่ายตามรายปุวยด้วยกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมตามแนวคิดการประกันภัยต่อ (reinsurance)เนื่องจากสถานพยาบาลที่ดูแลผู้ปุวยกลุ่มดังกล่าวและมีคะแนนน้ าหนักสัมพัทธ์มากกว่า ๓ ได้รับงบประมาณไม่เพียงพอจากการจัดสรรงบประมาณภายในจังหวัด.ประสบการณ์ส าคัญของวิธีการจ่ายเงินตามรายปุวยด้วยกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม มาจากการจ่ายเงินแก่สถานพยาบาลตามการดูแลผู้ปุวยในของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๔๕ และสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ พ.ศ. ๒๕๕๐ เป็นต้นมา ควบคู่กับการพัฒนากลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมตั้งแต่ฉบับที่ ๑ ถึงฉบับที่ ๕. การด าเนินการดังกล่าวท าให้มีประสบการณ์ในกระบวนการพัฒนาเครื่องมือ ได้แก่การจัดกลุ่มโรคใหม่ การค านวณค่าน้ าหนักสัมพัทธ์ใหม่ การปรับคะแนนน้ าหนักสัมพัทธ์ตามเกณฑ์วันรับไว้รักษาในโรงพยาบาล และการก าหนดอัตราการจ่ายเงินต่อน้ าหนักสัมพัทธ์. ความส าเร็จจากประสบ-การณ์ดังกล่าวท าให้มีโอกาสขยายวิธีการจ่ายเงินตามรายปุวยไปยังโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งจะก่อให้เกิดผล-กระทบในเชิงแข่งขันกันให้บริการระหว่างภาครัฐกับภาคเอกชนด้วย.กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมฉบับ ๑ – ๕ ของไทยก่อนการพัฒนากลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมไทยฉบับที่ ๑ ใน พ.ศ. ๒๕๔๑ ได้มีผลการวิจัยกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมส าหรับผู้ปุวยอุบัติเหตุ พ.ศ. ๒๕๓๘ โดยใช้แนวคิดการจัดกลุ่มโรคของระบบสวัสดิการผู้สูงอายุแห่งสหรัฐอเมริกา (Medicare DRG) ในการเก็บข้อมูลเฉพาะผู้ปุวยอุบัติเหตุในโรงพยาบาลรัฐและเอกชนครอบคลุม ๑๐ จังหวัด. การวิจัยดังกล่าวนี้ได้จ าแนกกลุ่มโรคไว้ประมาณ ๑๐๐ กลุ่ม. หลังจากนั้นได้มีผล-งานวิจัยกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมส าหรับผู้ที่สังคมควรช่วยเหลือเกื้อกูล พ.ศ. ๒๕๓๙ ซึ่งเก็บข้อมูลครอบคลุมผู้ปุวยทุกโรค แต่เน้นเฉพาะผู้ปุวยที่ได้รับสวัสดิการจากรัฐใน ๙ จังหวัด ซึ่งได้จ าแนกกลุ่มโรคไว้มากกว่า๓๐๐ กลุ่ม. ดังนั้นใน พ.ศ. ๒๕๔๑ จึงได้จัดท าโปรแกรมการจัดกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG grouper) ฉบับที่ ๑ เพื่อให้ส านักงานประกันสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข และสถานพยาบาลน าไปวิเคราะห์ใช้งานได้.กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมฉบับที่ ๑ ได้ใช้รหัสโรคตาม ICD-10 และใช้รหัสหัตถการตาม ICD-9cm ก าหนดให้มีจ านวนรหัสโรคในการจัดกลุ่มในผู้ปุวยรายหนึ่งๆ อย่างน้อย ๑ โรค คือการวินิจฉัยโรคหลัก (principaldiagnosis) โดยมีโรคร่วม (co-morbidity) หรือโรคแทรก (complication) รวมกันอีกไม่เกิน ๔ โรค.ส่วนรหัสหัตถการในผู้ปุวยรายหนึ่งๆ นั้นอาจไม่มีเลยก็ได้ (กรณีไม่ใช่ผู้ปุวยต้องผ่าตัด) ไปจนถึงมีรหัสหัตถการไม่เกิน ๔ ตัว. เมื่อน าข้อมูลผู้ปุวยผ่านโปรแกรมจัดกลุ่มแล้วก็จะได้กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมมีเลขหมายเรียงตั้งแต่ ๑ จนถึง ๕๑๑ และค่าน้ าหนักสัมพัทธ์ของกลุ่มโรคต่างๆ มีตั้งแต่ ๐.๑๐ คะแนนไปจนถึง๑๔.๓๔ คะแนน (ดูภาพที่ ๑๐.๑ และตารางที่ ๑๐.๒).กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมไทยฉบับที่ ๒ พ.ศ. ๒๕๔๔ ก็ยังคงใช้หลักการวิธีจัดกลุ่มโรคตามกลุ่มวินิจฉัย-โรคร่วมของระบบสวัสดิการผู้สูงอายุแห่งสหรัฐอเมริกา จ านวนกลุ่มโรคจึงไม่ได้เพิ่มมากขึ้น. วัตถุประสงค์๑๕๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

หลักของกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมฉบับนี้ยังคงมีขอบเขตการใช้เฉพาะโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขและต้องมีการปรับปรุงประสิทธิผลของโปรแกรมการจัดกลุ่มให้ผู้ปุวยที่จัดอยู่ในกลุ่มโรคที่จัดกลุ่มไม่ได้(DRG 490 ungroupable) มีจ านวนลดน้อยลง.ภาพที่ ๑๐.๑ ข้อมูลส าคัญในการจัดกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมไทยฉบับที่ ๓ มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมาก เนื่องจากเจตจ านงของการพัฒนากลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมช่วงนั้นต้องการเครื่องมือที่ใช้จ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ครอบคลุมโรงพยาบาลทั้งหมดที่ดูแลผู้ปุวยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งรวมถึงโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ด้วย. กลุ่มวินิจฉัย-โรคร่วมไทยฉบับที่ ๓ จึงเปลี่ยนไปใช้แนวคิดของกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมฉบับจ าแนกความรุนแรงของประเทศออสเตรเลีย (Australian Refined DRG) เพราะมีความละเอียดมากกว่า โดยแยกความรุนแรงของโรคในแต่ละกลุ่มโรคได้. เลขหมายที่ใช้เรียกกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมแต่ละกลุ่มจึงเปลี่ยนเป็นตัวเลขเรียงกัน ๕ หลักคือเลขหลักที่ ๑ และ ๒ เป็นการแบ่งกลุ่มโรคหลัก (major diagnostic category, MDC) ตามระบบอวัยวะของร่างกายโดยใช้เลขอนุกรมตั้งแต่ ๐๐ ถึง ๒๖; เลขหลักที่ ๓ และ ๔ ไล่เรียงในกลุ่มโรคผู้ปุวยที่มีการผ่าตัด (surgical DRG) โดยใช้เลขอนุกรมตั้งแต่ ๐๐ ถึง ๔๙ และไล่เรียงในกลุ่มโรคผู้ปุวยไม่มีการผ่าตัด(medical DRG) โดยใช้เลขอนุกรมตั้งแต่ ๕๐ ถึง ๙๙; และเลขหลักที่ ๕ แสดงความรุนแรงของโรค คือตั้งแต่ ๐ = ไม่มีโรคร่วมและโรคแทรก, ๑ = มีโรคร่วมและโรคแทรกเล็กน้อย, ๒ = มีโรคร่วมและโรคแทรกปานกลาง, ๓ = มีโรคร่วมและโรคแทรกรุนแรง, ๔ = มีโรคร่วมและโรคแทรกรุนแรงมาก และ ๙ หมายถึงกลุ่มโรคนั้นไม่มีการแยกระดับของโรคร่วมและโรคแทรก. ข้อมูลรหัสโรคและรหัสหัตถการในการแบ่งกลุ่มโรคจึงเพิ่มขึ้น ท าให้ผู้ปุวยคนหนึ่งอาจมีรหัสโรคได้ถึง ๑๒ ตัว รวมทั้งรหัสหัตถการอีก ๑๒ ตัว. ด้วยความละเอียดที่มากขึ้นดังกล่าวจึงท าให้มีการจ าแนกกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมมากขึ้นถึง ๑,๒๘๓ กลุ่ม.กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมไทยฉบับที่ ๔ มีการเปลี่ยนแปลงที่มีอัตลักษณ์ตามบริบทไทยมากขึ้น เพื่อตอบสนองข้อเสนอจากแพทย์ผู้ให้การรักษาที่ต้องผ่าตัดหลายครั้งให้แก่ผู้ปุวยรายเดียว ทั้งที่เป็นการผ่าตัดกับอวัยวะที่มี ๒ ข้าง (bilaterality, เช่น ตา แขน ขา) และการผ่าตัดซ้ าที่อวัยวะเดิมแต่หลายครั้ง (multiplicity,เช่น ผ่าตัดที่ศีรษะหลายครั้ง). การแยกผู้ปุวยดังกล่าวต้องอาศัยรหัสหัตถการที่มีความแม่นตรงจึงพัฒนารหัสต่อท้ายรหัสหัตถการ (ICD-9cm with extension code) ด้วยตัวเลขอีก ๒ หลัก เพื่อแสดงว่าผ่าตัดคนละข้าง และแสดงว่าผ่าตัดครั้งเดียวกันหรือคนละครั้ง กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมจึงมีจ านวนเพิ่มขึ้นเป็น ๑,๙๒๐ กลุ่ม และท าให้ค่าน้ าหนักสัมพัทธ์ของกลุ่มโรคสูงสุดเพิ่มขึ้นเป็น ๕๓ (เทียบกับค่าน้ าหนักสัมพัทธ์ ๒๕ ซึ่งเป็นค่าสูงสุดของกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมไทยฉบับที่ ๓).ในฉบับที่ ๕ จะได้มีการปรับเปลี่ยนกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมไทยเป็นกลุ่มรวมโรค (casemix) และมีอัตลักษณ์ตามบริบทไทยเพิ่มมากขึ้นอีก เพื่อตอบสนองข้อวิจารณ์ว่า กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมเหมาะส าหรับบทที่ ๑๐ การจ่ายค่าบริการสาธารณสุขตามรายปุวย ๑๕๑

ผู้ปุวยระยะเฉียบพลันเท่านั้น. กลุ่มรวมโรคฉบับที่ ๕ จึงรวมโรคผู้ปุวยในทั้งระยะเฉียบพลันและกึ่งเฉียบ-พลันผนวกเข้าด้วยกัน. ในการพัฒนาการจัดกลุ่มรวมโรคทางจิตเวชกรรมต้องใช้ข้อมูลสถานะสุขภาพจิตตารางที่ ๑๐.๒ ลักษณะส าคัญของกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมไทยฉบับที่ แนวคิดส าคัญ รหัสวินิจฉัยโรค รหัสหัตถการ/อื่นๆ จ านวน (กลุ่ม) น าหนักสัมพัทธ์ (RW)๑ พัฒนาจาก Medicare กลุ่ม ICD-10 ICD-9cm ๕๑๑ ๐.๑๐ – ๑๔.๓๔วินิจฉัยโรคร่วมเริ่มใช้ พย. ๒๕๔๑๒ พัฒนาจาก Medicare กลุ่ม ICD-10 ICD-9cm ๕๑๑ ๐.๑๕๑๔ – ๑๓.๒๙๓วินิจฉัยโรคร่วมเริ่มใช้ กพ. ๒๕๔๔๓ พัฒนาจาก Australian RefinedICD-10 ICD-9cm ๑,๒๘๓ ๐.๒๖ – ๒๕.๐๐กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมเริ่มใช้ ตค. ๒๕๔๖๔ เพิ่มกลุ่มโรคส าหรับหัตถการที่อวัยวะ ๒ ข้าง เริ่มใช้ตค. ๒๕๕๐๕ เพิ่มกลุ่มรวมโรคจิตเวชและกลุ่มรวมโรคระยะกึ่งเฉียบพลันและไม่เฉียบพลันคาดว่าจะใช้ ตค. ๒๕๕๔ICD-10,ICD-10TMICD-9cm 2005with extensioncodeICD-10 ICD-9cm 2010Ext, HoNOS,modified Barthelindexหมายเหตุ:- ICD-10 หมายถึง International Classification of Disease version 10,- ICD-10TM หมายถึง International Classification of Disease version 10 Thai Modification,- ICD-9cm หมายถึง International Classification of Disease version 9 Clinical Modification,- HoNOS หมายถึง Health of the Nation Outcome Scale,- RW หมายถึง ค่าน้ าหนักสัมพัทธ์ หรือ relative weight๑,๙๒๐ ๐.๑๖๕๓ – ๕๓.๒๕๖๒DRG ๒,๔๕๐,TMHCC ๕๔,SNAP ๔๑ที่มา: ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (๒๕๕๓) บุปผวรรณ พัวพันธ์ประเสริฐ และคณะ (๒๕๕๓), อรทัย เขียวเจริญ และคณะ (๒๕๕๓)ของผู้ปุวยที่วัดด้วยมาตราส่วนผลลัพธ์สุขภาพประชาชาติ (Health of the Nation Outcome Scale:HoNOS) และการจัดกลุ่มรวมโรคกึ่งเฉียบพลันและไม่เฉียบพลัน ต้องใช้ข้อมูลดัชนีการดูแลสุขภาพตนเองที่วัดด้วยดัชนีบาร์เทลดัดแปลง (modified Barthel index) เพื่อเป็นตัวแยกกลุ่มผู้ปุวยตามค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาผู้ปุวย. นอกจากนั้นภายในกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมยังมีการปรับปรุงวิธีการจัดกลุ่มใหม่ เช่นผู้ปุวยที่ต้องเจาะท่อหลอดลมเพื่อดูแลการหายใจของผู้ปุวยด้วยเครื่องช่วยหายใจเป็นระยะเวลานาน ให้แยกกลุ่มตามกลุ่มโรคหลัก (MDC) ตามระบบอวัยวะ, ผู้ปุวยที่นอนในโรงพยาบาลน้อยกว่า ๖ ชั่วโมงให้ถือเป็นกลุ่มโรคหลักอีกกลุ่มหนึ่ง (MDC 28) ท าให้มีจ านวนกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมเพิ่มขึ้นเป็น ๒,๔๕๐ กลุ่ม,กลุ่มรวมโรคจิตเวชกรรม ๕๔ กลุ่ม และกลุ่มรวมโรคกึ่งเฉียบพลันและไม่เฉียบพลัน ๔๑ กลุ่ม. ดังนั้นเพื่อให้ระบบบริการเตรียมความพร้อมไปสู่การใช้กลุ่มรวมโรคฉบับที่ ๕ ตั้งแต่การจัดส่งข้อมูลที่มีปริมาณข้อมูลมากขึ้น รวมทั้งเป็นข้อมูลชนิดใหม่ที่ไม่เคยปฏิบัติมาก่อนได้ จึงต้องฝึกอบรมผู้ดูแลผู้ปุวยให้วัดสถานะสุขภาพได้อย่างแม่นย า รวมทั้งเจ้าหน้าที่เทคโนโลยีสารสนเทศให้พัฒนาการจัดเก็บและส่งข้อมูลไม่เป็น๐.๑๓๑๑ – ๕๑.๔๖๑๐๐.๐๓๕๙ – ๒.๘๖๐๘๐.๒๙๒๔ – ๔.๓๕๒๗๑๕๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ภาระมากนัก และชุดค าสั่งโปรแกรมจัดกลุ่มโรคเริ่มจากชุดค าสั่งโปรแกรมเดียวให้รองรับข้อมูลกลุ่มรวมโรคของผู้ปุวยได้ทั้ง ๓ ชนิดได้ ดังแสดงในภาพที่ ๑๐.๒.ภาพที่ ๑๐.๒ การท างานของโปรแกรมจัดกลุ่มรวมโรคฉบับที่ ๕การจ าแนกกลุ่มโรคใหม่ (Reclassification)จากประสบการณ์ตั้งแต่กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมไทยฉบับที่ ๑ ถึงกลุ่มรวมโรคไทยฉบับที่ ๕ พบว่า มีการปรับปรุงแนวคิดและผังงาน (flow chart) การจัดกลุ่มโรคใหม่อยู่ตลอดเวลา ทั้งการจัดกลุ่มโรคใหม่ระดับกลุ่มโรคหลัก (MDC) เช่น ผู้ปุวยเจาะท่อลม (tracheostomy) แยกไปอยู่ตามกลุ่มโรคหลักต่างๆ,ผู้ปุวยรับไว้รักษาในโรงพยาบาลน้อยกว่า ๖ ชั่วโมงก็จัดอยู่ในกลุ่มโรคหลักอีกกลุ่มหนึ่ง รวมทั้งการจัดกลุ่มใหม่ภายในโรคกลุ่มเดียวกัน (disease cluster, DC) เช่น แยกโรคกลุ่มเดียวกันซึ่งใช้การส่องกล้องช่วยผ่าตัด (laparoscopic) ออกจากโรคกลุ่มเดียวกันที่ใช้การผ่าตัดแบบดั้งเดิม จนกระทั่งไปสู่ผลลัพธ์สุดท้ายคือเลขหลักที่ ๕ ที่แสดงความรุนแรงของโรคในกลุ่มผู้ปุวยที่แตกต่างกันด้วยการจัดท าตารางโรคร่วมและโรคแทรกซ้อนที่มีความส าคัญตามล าดับ. การจัดกลุ่มรวมโรคใหม่ท าให้ขยายความละเอียดตามค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาผู้ปุวยและสอดคล้องกับความเป็นไปของโรคที่แพทย์เฉพาะทางยอมรับได้มากขึ้น.การเทียบมาตรฐานค่าน าหนักสัมพัทธ์ใหม่ (Recalibration)ค่าน้ าหนักสัมพัทธ์เป็นชุดตัวเลขที่สถานพยาบาลและแพทย์ผู้ดูแลผู้ปุวยให้ความส าคัญมากเพราะหมายถึงจ านวนเงินที่สถานพยาบาลจะได้รับตามข้อตกลงกับกองทุนประกันสุขภาพ. การเทียบมาตรฐานค่าน้ าหนักสัมพัทธ์ใหม่ในกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมแต่ละฉบับ จึงเป็นประเด็นสถานพยาบาลระดับต่างๆ จับตาดูว่าจะเอนเอียงไปทางใด เช่น คะแนนสูงสุดและคะแนนต่ าสุดจะต่างกันกี่เท่า กลุ่มโรคใดมีค่าน้ าหนักสัมพัทธ์ต่ าสุด กลุ่มโรคใดมีค่าน้ าหนักสัมพัทธ์สูงสุด รวมทั้งเป็นกลุ่มโรคที่พบบ่อยในสถานพยาบาลของตนหรือไม่.วิธีเทียบมาตรฐานค่าน้ าหนักสัมพัทธ์ มีทั้งการค านวณจากข้อมูลต้นทุนค่าใช้จ่ายหรือการค านวณจากข้อมูลค่ารักษาพยาบาลที่เรียกเก็บ (billing) ซึ่งแปลงกลับไปเป็นต้นทุนค่าใช้จ่าย. การเทียบมาตรฐานในระบบขนาดใหญ่ (เช่น ในสหรัฐอเมริกา) นิยมการค านวณด้วยข้อมูลค่ารักษาพยาบาลที่เรียกเก็บซึ่งแปลงต่อไปเป็นต้นทุนค่าใช้จ่าย. ค่าน้ าหนักสัมพัทธ์ของผู้ปุวยทั้งหมดที่น ามาเทียบมาตรฐานใหม่ในกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมแต่ละฉบับจะเท่ากับ ๑ ซึ่งเป็นค่าเฉลี่ย. ผู้ปุวยในกลุ่มวินิจฉัยโรคใดที่มีค่าน้ าหนักสัมพัทธ์มากกว่า ๑ หมายถึงมีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลมากกว่าค่าเฉลี่ยดังกล่าว.บทที่ ๑๐ การจ่ายค่าบริการสาธารณสุขตามรายปุวย ๑๕๓

การปรับค่าน าหนักสัมพัทธ์ตามเกณฑ์วันรับไว้รักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากค่าน้ าหนักสัมพัทธ์ของโรคกลุ่มหนึ่งๆ ค านวณจากค่าเฉลี่ยของค่าใช้จ่ายในการบ าบัดโรคกลุ่มนั้นเทียบกับค่าใช้จ่ายเฉลี่ยในการรักษาผู้ปุวยกลุ่มโรคทั้งหมดที่น ามาค านวณ ค่าเฉลี่ยที่ได้จึงคาดได้ว่าต้องมีผู้ปุวยจ านวนหนึ่งที่อยู่ปลายสุดของการกระจายข้อมูล ทั้งด้านที่ต่ ามากและด้านที่สูงมาก จึงมีการเสนอวิธีค านวณเพื่อปรับค่าน้ าหนักสัมพัทธ์ในกลุ่มผู้ปุวยที่ต่ ามากหรือสูงมาก เพื่อให้เป็นที่ยอมรับระหว่างกองทุนผู้จ่ายเงินกับสถานพยาบาลที่ดูแลผู้ปุวย. เครื่องมือที่ใช้ในการปรับค่าน้ าหนักสัมพัทธ์คือจ านวนวันที่รับผู้ปุวยไว้รักษาในโรงพยาบาล ซึ่งมักสัมพันธ์กับค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ปุวยโรคกลุ่มนั้น. การปรับลดค่าน้ าหนักสัมพัทธ์ในผู้ปุวยที่วันรับไว้รักษาในโรงพยาบาลสั้นเกินเกณฑ์ (กลุ่มวินิจโรคร่วมไทยใช้จุดตัดวันรับไว้รักษาในโรงพยาบาลสั้นเช่นเดียวกับกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมออสเตรเลีย คือสั้นกว่า ๑ ใน ๓ ของค่าเฉลี่ยวันรับไว้รักษาในโรงพยาบาลในโรคกลุ่มนั้น) มักเป็นผู้ปุวยที่เข้ารับการรักษาเพียงวันเดียว ก็ควรปรับลดการจ่ายลงเนื่องจากค่าใช้จ่ายในการดูแลก็จะต่ าด้วย แต่ในทางตรงข้าม หากผู้ปุวยเข้ารับการรักษานานเกินเกณฑ์ (กลุ่มวินิจโรคร่วมไทยใช้จุดตัดวันรับไว้รักษาในโรงพยาบาลนานที่จุดปรับแต่งไม่ลงตัว outlier trimpoint หรือ OT) ก็สมควรได้รับการจ่ายเงินเพิ่มขึ้น เพราะค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ปุวยมากกว่าค่าเฉลี่ย แต่การเพิ่มขึ้นของน้ าหนักสัมพัทธ์ก็ไม่ควรก่อให้เกิดแรงจูงใจในการรับผู้ปุวยไว้รักษานานเกินไปเช่นกัน.การก าหนดอัตราการจ่ายต่อค่าน าหนักสัมพัทธ์ใหม่ (Rebasing)อัตราการจ่ายเงินต่อน้ าหนักสัมพัทธ์ (base rate) เป็นขั้นตอนส าคัญในเชิงบริหารจัดการระบบเพื่อให้ระบบประกันสุขภาพในระดับมหภาคอยู่รอดได้. การก าหนดอัตราการจ่ายต่อน้ าหนักสัมพัทธ์ที่ดีควรอ้างอิงข้อมูลค่าใช้จ่ายในการให้บริการเพื่อให้สถานพยาบาลอยู่รอดได้ด้วย. ส่วนการก าหนดอัตราการจ่ายต่อน้ าหนักสัมพัทธ์ที่ท าให้กองทุนอยู่รอดได้ คือการน าระบบงบประมาณจ ากัดวงเงินรวม (globalbudget) ส าหรับเป็นค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ปุวยในที่มีในแต่ละปีมาใช้ ท าให้อัตราจ่ายต่อหน่วยคะแนนจะถูกปรับลดลงในกรณีที่มีปริมาณผู้ปุวยในมากขึ้นหรือมีค่าน้ าหนักสัมพัทธ์มากขึ้น.ประเด็นส าคัญอีกอย่างหนึ่งในการก าหนดอัตราต่อคะแนนน้ าหนักสัมพัทธ์ คืออัตราดังกล่าวรวมค่าใช้จ่ายอะไรบ้าง เช่น รวมค่าแรงที่เป็นเงินเดือนที่งบประมาณแผ่นดินได้จัดสรรเงินเดือนข้าราชการและพนักงานหรือไม่ รวมค่าลงทุนหรือค่าเสื่อมราคาที่งบประมาณแผ่นดินได้จัดสรรให้แก่การจัดหาครุภัณฑ์หรือไม่.การตั้งอัตราจ่ายต่อคะแนนน้ าหนักสัมพัทธ์ที่ใช้ในประเทศไทย มีทั้ง (๑) การตั้งอัตรากลางค่าเดียวให้สถานพยาบาลทุกแห่งใช้ค่ากลางนั้น ดังที่ใช้ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และ (๒) การตั้งอัตราจ่ายต่อคะแนนน้ าหนักสัมพัทธ์ของโรงพยาบาลแต่ละแห่ง ดังที่ใช้ในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ. กรณีทั้งสองดังกล่าวได้มีการปรับอัตราจ่ายทุกปี โดยเฉพาะกรณีแรกมีการปรับบ่อยกว่า เนื่อง-จากอัตราจ่ายค านวณในกรอบงบประมาณจ ากัดวงเงินรวมที่มีในแต่ละปี โดยจัดโอนให้เป็นรายเดือน.แนวโน้มลักษณะของผู้ป่วยในจากเกณฑ์กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมเมื่อใช้กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมในการจ่ายเงินผู้ปุวยในของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ท าให้มีโอกาสได้ศึกษาลักษณะการเจ็บปุวยของผู้ปุวยในทั่วประเทศด้วย. จากตารางที่ ๑๐.๓ เห็นได้ว่า ภายหลังจากมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ การบริการผู้ปุวยในมีจ านวนมากขึ้นทุกปี (ร้อยละ ๑ – ๙ ต่อปี)ท าให้อัตราการรับเข้ารักษาในโรงพยาบาลเพิ่ม และขณะเดียวกันค่าเฉลี่ยน้ าหนักสัมพัทธ์ของผู้ปุวยแต่ละปีมีแนวโน้มสูงขึ้น (ร้อยละ ๒ – ๔ ต่อปี) ซึ่งอาจแปลผลได้ว่า ผู้ปุวยอาจเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้มากขึ้น,ผู้ปุวยในที่เข้ารับการรักษาอาจมีความรุนแรงของโรคและใช้ทรัพยากรมากขึ้น, อาจมีการให้รหัสผู้ปุวยครบ๑๕๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ถ้วนมากขึ้น หรืออาจมีการปูอนให้รหัสที่ท าให้น้ าหนักสัมพัทธ์สูงขึ้น (DRG creep) ตามการบริหารจัดการของโรงพยาบาลต่างๆ ก็ได้.อย่างไรก็ตาม แม้ว่าจากปีงบประมาณ ๒๕๔๗ ถึง ๒๕๕๒ มีประชากรจ านวนขยายตัวเพิ่มขึ้นทุกปีการใช้บริการมีจ านวนเพิ่มขึ้น อัตราการนอนในโรงพยาบาลสูงขึ้น รวมทั้งค่าน้ าหนักสัมพัทธ์เฉลี่ยก็สูงขึ้นแต่งบประมาณสนับสนุนจากรัฐก็สูงขึ้นด้วย คือคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้จัดสรรงบ-ตารางที่ ๑๐.๓ การเพิ่มค่าน าหนักสัมพัทธ์เฉลี่ย งบประมาณอุดหนุนจากรัฐ และอัตราจ่ายต่อน าหนักสัมพัทธ์ปีงบประมาณ ๒๕๔๗ ๒๕๔๘ ๒๕๔๙ ๒๕๕๐ ๒๕๕๑ ๒๕๕๒๑. จ านวนการใช้บริการ (ล้านครั้ง) ๔.๑๖ ๔.๓๔ ๔.๗๓ ๔.๘๘ ๔.๙๕ ๕.๒๑๒. อัตราการใช้บริการต่อประชากร ๐.๐๙ ๐.๐๙ ๐.๑๐ ๐.๑๐ ๐.๑๑ ๐.๑๑๓. น้ าหนักสัมพัทธ์เฉลี่ย* ต่อราย ๐.๘๗ ๐.๘๙ ๐.๙๑ ๐.๙๕ ๐.๙๙ ๑.๐๓๔. งบประมาณผู้ปุวยใน (บาท/คน) ๔๑๘.๓๐ ๔๓๕.๐๑ ๔๖๐.๓๕ ๕๑๓.๙๖ ๘๔๕.๐๘ ๘๓๗.๑๑๕. อัตราจ่าย (บาท/น้ าหนักสัมพัทธ์) ๕,๓๔๒ ๕,๔๓๑ ๕,๐๕๙ ๕,๔๑๐ ๗,๗๖๐ ๗,๓๘๘* น้ าหนักสัมพัทธ์เฉลี่ยในปีงบประมาณ ๒๕๔๗ – ๒๕๔๙ วิเคราะห์ด้วยโปรแกรมกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมไทยฉบับที่ ๓ และปีงบประมาณ ๒๕๕๐ – ๒๕๕๒ วิเคราะห์ด้วยโปรแกรมกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมไทยฉบับที่ ๔- ข้อมูล ๑. – ๔. อ้างอิงจากรายงานประจ าปีงบประมาณ ๒๕๕๒ ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ- อัตราจ่ายต่อน้ าหนักสัมพัทธ์ ค านวณจากงบประมาณผู้ปุวยใน (บาทต่อคน) หารด้วย (โอกาสเป็นผู้ปุวยใน x น้ าหนักสัมพัทธ์เฉลี่ย) หรือ ๕ = ๔/(๒x๓)ประมาณรายหัวให้แก่บริการผู้ปุวยในจาก ๔๑๘ บาท/คน/ปี เพิ่มเป็น ๘๓๗ บาท/คน/ปี หรือเพิ่มร้อยละ๔ – ๖๔ ต่อปี. จากข้อมูลดังกล่าวค านวณได้ว่า อัตราการจ่ายเงินต่อน้ าหนักสัมพัทธ์นั้นเพิ่มจาก ๕,๐๐๐บาท/หน่วยน้ าหนักสัมพัทธ์ เป็นถึงเกือบ ๘,๐๐๐ บาท/หน่วยน้ าหนักสัมพัทธ์.แผนขยายการจ่ายเงินตามรายป่วยไปสู่โรงพยาบาลเอกชนจากการรับส่งข้อมูลผู้ปุวยในจนถึงสถานพยาบาลได้รับเงินจากรัฐตามรายปุวย ร่วมกับประสบการณ์การบริหารจัดการ ท าให้กองทุนได้รับประโยชน์อย่างมากที่ได้ข้อมูลผู้ปุวยในทุกราย รวมทั้งยังควบคุมรายจ่ายโดยรวมได้อีกด้วย. ประสบการณ์ด้านดีดังกล่าวท าให้กรมบัญชีกลาง ผู้บริหารระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ มีแผนการขยายการจ่ายเงินด้วยกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมไปสู่โรงพยาบาลเอกชน เพื่อเพิ่มโอกาสให้ข้าราชการและผู้มีสิทธิ์มีทางเลือกในการรักษามากขึ้น. แผนด าเนินการดังกล่าวนี้ท าให้ต้องมีการเตรียมความพร้อมทั้งด้านโรงพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการ, กลุ่มโรคที่ให้สิทธิ์, การก าหนดอัตราจ่ายต่อน้ าหนักสัมพัทธ์ และวิธีการก าหนดอัตราให้ผู้รับบริการร่วมจ่ายด้วย.อุปสรรคและมาตรการป้องกันผลกระทบอันไม่พึงปรารถนาประสบการณ์ในการบริหารระบบการจ่ายเงินตามรายปุวยพบบทเรียนที่สมควรได้รับการพิจารณาปรับปรุงแก้ไขหลายประการ ทั้งปัญหาอุปสรรคจากผู้ให้บริการที่ต้องการได้รับเงินที่ใกล้เคียงกับราคาที่ตั้งไว้ในการให้บริการแก่ผู้ปุวย, ปัญหาอุปสรรคจากกองทุนประกันสุขภาพที่ต้องการควบคุมรายจ่ายของกองทุน และปัญหาอุปสรรคจากตัวกลุ่มรวมโรคเอง (ดูตารางที่ ๑๐.๔).การที่สถานพยาบาลได้รับเงินต่ าเกินไป เป็นปัญหาที่พบบ่อยซึ่งมาสาเหตุหลายประการ. ปัญหาที่ส าคัญยิ่งคืออัตราจ่ายต่อหน่วยน้ าหนักสัมพัทธ์ต่ าเกินไป เนื่องจากมีการน าระบบงบประมาณจ ากัดวงเงินบทที่ ๑๐ การจ่ายค่าบริการสาธารณสุขตามรายปุวย ๑๕๕

รวมมาใช้ ท าให้อัตราจ่ายต่อน้ าหนักสัมพัทธ์เริ่มต้นดังแสดงในตารางที่ ๑๐.๓ ค่อนข้างต่ า และยิ่งหากมีปริมาณผู้ปุวยมากขึ้นหรือน้ าหนักสัมพัทธ์มากขึ้นกว่าที่ประมาณการไว้ อัตราจ่ายต่อน้ าหนักสัมพัทธ์ก็จะยิ่งลดลงอีก. มาตรการปูองกันปัญหาดังกล่าว ได้แก่ การจัดงบประมาณสนับสนุนเพิ่มเติม ซึ่งก็ควรเพิ่มให้เฉพาะกรณีเกิดเหตุการณ์ผิดปกติ ท าให้จ านวนผู้ปุวยเพิ่มขึ้นอย่างมากหรือผู้ปุวยส่วนใหญ่เป็นโรคที่มีความซับซ้อนรุนแรงอย่างเห็นได้ชัดเจน. มาตรการปูองกันปัญหาอีกประการหนึ่ง ก็คือการยกเลิกระบบงบประมาณจ ากัดวงเงินรวม ซึ่งจากข้อมูลจากการไม่จ ากัดกรอบงบประมาณรวมในการบริหารของสวัสดิ-ตารางที่ ๑๐.๔ อุปสรรค สาเหตุ และมาตรการป้องกันผลกระทบของการใช้กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมปรากฏการณ์ สาเหตุ มาตรการการจ่ายเงินให้ต่ าเกินไปการจ่ายเงินให้ต่ าเกินไปอัตรารับบริการสูงเกินไปให้รหัสไม่ตรงความจริงกลุ่มรวมโรคไม่เหมาะสมอัตราจ่ายต่อน้ าหนักสัมพัทธ์ต่ าเกินมีงบประมาณจ ากัดวงเงินรวม(global budget)๑.จัดงบประมาณสนับสนุนเพิ่มเติม๒. ก าหนดตัวแปรค่าใช้จ่ายอื่นเพิ่มเติมจ่ายเงินค่าใช้จ่ายส่วนค่าแรงให้เพียงบางส่วน ทบทวนนโยบายการให้งบสนับสนุนด้านค่าแรงไม่จ่ายเงินค่าใช้จ่ายส่วนค่าลงทุนครุภัณฑ์ ทบทวนนโยบายการให้งบสนับสนุนด้านค่าใช้จ่ายลงทุนมีปริมาณงานของกลุ่มโรคบางกลุ่มน้อย ส่งต่อผู้ปุวยเข้ารับบริการในศูนย์โรคเฉพาะทางโรงพยาบาลบางกลุ่มหรือบางประเภทมี เพิ่มประสิทธิภาพหรือเพิ่มตัวแปรการจ่ายเงินให้ค่าใช้จ่ายสูงบางส่วนน้ าหนักสัมพัทธ์ต่ าเกินจริง ค านวณค่าน้ าหนักสัมพัทธ์ใหม่ ใช้ข้อมูลละเอียดขึ้นแบ่งการนอนโรงพยาบาลครั้งเดียวเป็นหลาย เฝูาระวังอัตราการนอนซ้ าภายใน ๑ เดือนครั้งต้องการให้ได้เงินชดเขยสูง ขาดจริยธรรม มีระบบทบทวนเวชระเบียนขาดมาตรฐาน ขาดความรู้ จัดระบบการอบรมนักปูอนรหัสการแพทย์ศักยภาพการพัฒนากลุ่มรวมโรคชนิดต่างๆ พัฒนาคนเพื่อพัฒนากลุ่มรวมโรคหลากหลายมีจ ากัดชนิดการข้าราชการนั้น ท าให้งบประมาณที่ใช้โดยรวมของผู้ปุวยในภายหลังที่ใช้กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมเพิ่มเพียงปีละไม่เกินร้อยละ ๕ เท่านั้น.สาเหตุอีกประการหนึ่งของการจ่ายเงินให้ต่ า คือหลักการจ่ายค่าใช้จ่ายให้เฉพาะส่วนที่ยังไม่ได้รับงบประมาณอุดหนุนจากรัฐ ดังนั้นค่าแรงที่ได้รับจัดสรรตามพระราชบัญญัติงบประมาณประจ าปีหมวดเงินเดือนและค่าจ้างจึงต้องถูกหักออกก่อน. อย่างไรก็ตาม จากที่ผ่านมาพบว่า มีการค านวณอัตราการหักค่าแรงแตกต่างกันระหว่างโรงพยาบาลในสังกัดส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข, โรงพยาบาลในสังกัดหน่วยงานอื่นๆ ของรัฐ กับโรงพยาบาลเอกชน. มาตรการในการแก้ไขปัญหา คือการหักเงินเดือนอาจต้องค านวณลงลึกถึงสัดส่วนของการจ่ายเงินค่าตอบแทนบุคลากรที่มาจากเงินบ ารุงโรงพยาบาลหรือเงินรายได้นอกงบประมาณด้วย เพื่อให้การด าเนินงานทั้งภายในเวลาและนอกเวลาราชการเหมาะสมกับความเป็นจริงของแต่ละโรงพยาบาลมากขึ้น.การไม่ได้รับชดเชยค่าใช้จ่ายในการลงทุนหรือค่าเสื่อมราคา ก็ท าให้โรงพยาบาลได้รับเงินค่าใช้จ่ายต่ ากว่าความเป็นจริงได้ โดยเฉพาะกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมที่จ าเป็นต้องใช้ครุภัณฑ์ราคาแพงในการรักษาหรือผู้ปุวยในกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมบางกลุ่มอาจมีการใช้เครื่องมือแพทย์ราคาแพงแตกต่างกัน เนื่องจากคะแนน๑๕๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

น้ าหนักสัมพัทธ์ที่ค านวณเป็นค่าเฉลี่ยระหว่างผู้ปุวยที่ใช้กับไม่ใช้เครื่องมือดังกล่าว. มาตรการปูองกันปัญ-หาดังกล่าวอาจท าได้ ๓ วิธี ได้แก่ (๑) การคิดค่าเสื่อมครุภัณฑ์ในค่ารักษาพยาบาลเพื่อน าไปค านวณค่าน้ าหนักสัมพัทธ์ที่สะท้อนค่าใช้จ่ายในการลงทุน, (๒) การบริหารงบประมาณค่าลงทุนแยกจากงบด าเนิน-การ หรือ (๓) มีการจ่ายเงินค่าใช้จ่ายครุภัณฑ์ราคาแพงแยกจากค่าน้ าหนักสัมพัทธ์ (unbundle) เพื่อให้ตรงกับบริการที่ใช้จริง.การที่โรงพยาบาลบางแห่งมีผู้ปุวยในกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมบางกลุ่มจ านวนน้อยเกินไป จึงอาจเป็นสาเหตุให้ได้รับเงินต่ ากว่าค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลได้ เพราะการไม่ช านาญในการรักษาผู้ปุวยกลุ่มโรคนั้นหรือการมีจ านวนผู้ปุวยน้อยท าให้ไม่เป็นไปตามกฎของการประหยัดตามมาตราส่วน (economies ofscale). โรงพยาบาลอาจปูองกันปัญหานี้ได้ด้วยการส่งต่อผู้ปุวยกลุ่มโรคนั้นๆ ให้ไปรักษาที่ศูนย์เฉพาะโรคแต่หากเป็นโรคฉุกเฉินที่ผู้ปุวยต้องได้รับการรักษาโดยด่วนรอการส่งต่อไม่ได้ กองทุนประกันก็ควรมีนโย-บายจ่ายเงินให้เพิ่มเติมแก่โรงพยาบาลที่มีผู้ปุวยดังกล่าวน้อยด้วย เพื่อให้ประชาชนในเขตพื้นที่นั้นเข้าถึงบริการเฉพาะทางได้ แม้มีปริมาณผู้ปุวยไม่มาก.โรงพยาบาลต่างระดับกันก็มีค่าใช้จ่ายที่แตกต่างกัน ถ้าใช้นโยบายการจ่ายอัตราต่อน้ าหนักสัม-พัทธ์อย่างเดียวกันก็จะได้รับการจ่ายเงินให้เท่ากัน โรงพยาบาลที่มีค่าใช้จ่ายสูงกว่าค่าเฉลี่ยมาก เมื่อใช้อัตราต่อน้ าหนักสัมพัทธ์เฉลี่ย ก็จะได้รับเงินต่ ากว่าค่าใช้จ่ายที่ใช้ไปมาก. ส่วนด้านกองทุนผู้จ่ายเงินให้โรงพยาบาลหากค านึงถึงหลักผลงานอย่างเดียวกัน กองทุนก็ควรจ่ายเงินให้เท่ากัน ไม่ควรจ่ายตามต้นทุนการผลิตบริการของโรงพยาบาลแต่ละแห่ง. กองทุนสวัสดิการผู้สูงอายุแห่งสหรัฐอเมริกา ซึ่งใช้อัตราต่อน้ าหนักสัมพัทธ์ในกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมอัตราเดียวกันทั่วประเทศมานานเกือบ ๓๐ ปี ได้แก้ปัญหาค่าใช้จ่ายที่แตกต่างกันของโรงพยาบาลแต่ละแห่ง ด้วยการใช้วิธีปรับอัตราจ่ายโดยค านึงถึงค่าใช้จ่ายทางอ้อมในการ-ศึกษาทางการแพทย์ (Indirect medical education), ค่าแรงบุคลากรตามดัชนีค่าจ้างของแต่ละพื้นที่และสัดส่วนผู้ปุวยยากจนที่แตกต่างกันในโรงพยาบาลแต่ละแห่ง. ๖สาเหตุอีกประการหนึ่งของการได้รับเงินต่ าเกินไป คือค่าคะแนนน้ าหนักสัมพัทธ์ของกลุ่มวินิจฉัย-โรคร่วมนั้นต่ ากว่าความเป็นจริง ดังนั้นเมื่อคูณกับอัตราต่อน้ าหนักสัมพัทธ์ โรงพยาบาลจึงได้รับเงินน้อยกว่าค่าใช้จ่ายที่เหมาะสม. การแก้ปัญหาดังกล่าว คือการค านวณหาค่าน้ าหนักสัมพัทธ์ใหม่ โดยใช้ข้อมูลการใช้ทรัพยากรเพื่อรักษาผู้ปุวยที่สะท้อนค่าใช้จ่ายจริง. อย่างไรก็ตาม การแก้ปัญหาด้วยวิธีนี้ ค่าเฉลี่ยของน้ าหนักสัมพัทธ์ใหม่ก็ยังคงเท่ากับ ๑ เพียงแต่มีการเกลี่ยกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมที่น้ าหนักสัมพัทธ์ต่ าและสูงเกินไปเสียใหม่ ดังเช่นที่ปรากฏในกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมฉบับที่ ๔ ที่ขยายความกว้างระหว่างค่าน้ าหนักสัม-พัทธ์ต่ าสุดและค่าน้ าหนักสัมพัทธ์สูงสุด ซึ่งโรงพยาบาลที่มีค่าน้ าหนักสัมพัทธ์เฉลี่ยลดลงก็จะได้รับผลกระ-ทบด้านลบ.ผลกระทบของกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมนั้น ไม่ได้มีเฉพาะการได้รับเงินน้อยกว่าค่าใช้จ่ายจริงเท่านั้นหากแต่การได้รับเงินมากเกินกว่าค่าใช้จ่ายจริงก็เกิดขึ้นได้มากเช่นกัน. หากการได้รับเงินมากเกินกว่าค่าใช้-จ่ายจริงนั้นเป็นผลมาจากการที่โรงพยาบาลเพิ่มประสิทธิภาพบริการได้มากขึ้นแล้ว ก็เป็นสิ่งที่พึงประสงค์อย่างยิ่ง. แต่ในทางกลับกัน หากการได้รับเงินมากเกินกว่าค่าใช้จ่ายจริงนั้นเป็นเพราะโรงพยาบาลจ าหน่ายผู้ปุวยเร็วเกินไปจนท าให้ผู้ปุวยต้องกลับมานอนโรงพยาบาลซ้ าอีกในระยะเวลาอันสั้น หรือจงใจจ าหน่ายผู้ปุวยก่อนแล้วรับกลับเข้าโรงพยาบาลใหม่เพื่อให้นับเป็นการรับไว้รักษาในโรงพยาบาลมากกว่า ๑ ครั้ง,การจงใจให้รหัสการแพทย์ที่ไม่ตรงตามหลักวิชาการให้รหัส เพื่อให้ได้กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมที่มีค่าน้ าหนักสัมพัทธ์สูง ล้วนเป็นสิ่งที่ไม่ถูกต้องและไม่พึงประสงค์อย่างยิ่ง. วิธีปูองกันปัญหาดังกล่าวนี้จ าเป็นต้องสร้างบทที่ ๑๐ การจ่ายค่าบริการสาธารณสุขตามรายปุวย ๑๕๗

ระบบปูองกันผลกระทบที่ไม่พึงปรารถนาด้วยการทบทวนเวชระเบียนผู้ปุวย, การเฝูาระวังอัตราการรับไว้รักษาในโรงพยาบาลซ้ า, การตรวจสอบการละเมิดจริยธรรมของบุคลากรสาธารณสุข, การอบรมให้ความรู้วิชาการให้รหัสการแพทย์ที่ถูกต้อง และการควบคุมการละเมิดจริยธรรมของพนักงานรหัสการแพทย์.การได้รับเงินที่น้อยหรือมากเกินไป อาจมีสาเหตุจากใช้กลุ่มรวมโรคที่ไม่เหมาะสมกับบริการที่ให้-แก่ผู้ปุวยก็ได้เช่นกัน ดังนั้นจึงจ าเป็นต้องมีการพัฒนากลุ่มรวมโรคชนิดต่างๆ ให้สอดคล้องกับประเภทผู้ปุวยที่ดูแลรักษา (เช่น การดูแลผู้ปุวยในระยะเฉียบพลันและระยะกึ่งเฉียบพลัน, ผู้ปุวยจิตเวชกรรม,ผู้ปุวยนอก, ผู้ปุวยที่ดูแลได้ในชุมชน) เพื่อให้ได้กลุ่มรวมโรคที่พัฒนาขึ้นใหม่นั้นเป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพและประสิทธิภาพบริการตามเปูาประสงค์สูงสุดของการจัดระบบสุขภาพที่ดี.ความท้าทายและทิศทางการปฏิรูประบบการจ่ายเงินแก่สถานพยาบาลตามรายปุวย ยังมีความท้าทายในการปรับปรุงระบบอีกมาก.นักวิชาการในประเทศต่างๆ ได้น าเสนอผลงานใหม่ๆ บนฐานของการแลกเปลี่ยนองค์ความรู้กันไม่หยุดยั้ง.ผลการพัฒนาในประเทศหนึ่งอาจน าไปใช้ได้ทันทีในอีกประเทศหนึ่ง ดังเช่นที่สาธารณรัฐสิงคโปร์และสหพันธ์สาธารณรัฐเยอรมนีใช้กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมของเครือรัฐออสเตรเลีย. นอกจากนี้ ยังมีทางเลือกที่ดีกว่า คือการดัดแปลงให้เครื่องมือนั้นเข้ากับสภาพแวดล้อมในประเทศที่น าเข้าไปใช้ เช่น การค านวณน้ าหนักสัมพัทธ์ใหม่โดยใช้ข้อมูลค่าใช้จ่ายในประเทศที่น าไปใช้. ๗ประเทศสหรัฐอเมริกาเป็นต้นแบบของการพัฒนาระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม แต่สหรัฐอเมริกาเพิ่งประกาศนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอย่างเป็นทางการเมื่อต้น พ.ศ. ๒๕๕๓ ที่ผ่านมา. นักเศรษฐ-ศาสตร์สาธารณสุขและนักวิเคราะห์นโยบายเสนอแนะให้มีการพัฒนากลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมขยาย (ExpandedDRG หรือ EDRG) ให้ครอบคลุมทั้งบริการผู้ปุวยนอกและผู้ปุวยใน รวมทั้งควรปรับแนวคิดวิธีจัดกลุ่มโรค โดยให้ความส าคัญเฉพาะตัวแปรโรคร่วม (comorbidity) เท่านั้น และแยกตัวแปรโรคแทรกซ้อน(complication) ให้เป็นวิธีติดตามคุณภาพของการรักษา หรือเป็นแนวการให้รางวัลกรณีที่เกิดภาวะ-แทรกซ้อนน้อย ตลอดจนให้ความส าคัญกับการส่งต่อผู้ปุวยซึ่งมักเป็นหัตถการและการดูแลรักษาผู้ปุวยที่ยากขึ้น. ๘ องค์ความรู้ที่ได้จากการพัฒนาระบบจ่ายเงินตามรายปุวยในประเทศไทยก่อให้เกิดความท้าทายในการพัฒนาระบบในอนาคตหลายประการ คือหากต้องออกแบบและพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพแห่ง-ชาติให้มีความยั่งยืน ก็จ าเป็นต้องมีข้อมูลที่ดีของกลุ่มประชากรที่องค์กรรับประกันรับผิดชอบ. ข้อมูลดัง-กล่าวต้องแสดงสถานะสุขภาพของประชากรเปูาหมาย รวมทั้งสนับสนุนการวิจัยและพัฒนาระบบกลุ่มรวมโรคใหม่ๆ ส าหรับประเทศไทยอย่างต่อเนื่อง. ประสบการณ์การจ่ายเงินตามรายปุวยในประเทศไทย ก่อให้-เกิดกลุ่มรวมโรคใหม่อีกหลายชนิด ซึ่งในอนาคตจะขยายไปสู่กลุ่มรวมโรคผู้ปุวยนอกและผู้ปุวยในชุมชนโดยเลือกระบบกลุ่มรวมโรคที่ส่งเสริมกิจกรรมการดูแลสุขภาพของประชากรให้คุ้มค่า. นอกจากนี้ องค์-ประกอบในระบบประกันสุขภาพทุกส่วน ก็ต้องพัฒนาระดับจริยธรรมการด าเนินงานที่เกี่ยวข้องกับการจ่ายเงินตามรายปุวย โดยควรมีระบบข้อมูลเอื้อให้สามารถประเมินจริยธรรมของประชากรเปูาหมายในระบบหลักประกันสุขภาพ จริยธรรมของบุคลากรสาธารณสุข ตลอดจนจริยธรรมของการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ต้องรับผิดชอบต่อนโยบายและระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติด้วย.๑๕๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

เอกสารอ้างอิง๑ Fetter RB, Shin Y, Freeman JL, Averill RF, Thompson JD. Case mix definition by diagnosis-related groups. Med Care 1980;18(2 Suppl):iii, 1-53.๒ บุปผวรรณ พัวพันธ์ประเสริฐ, ศุภสิทธิ์ พรรณนารุโณทัย, ชัยโรจน์ ซึงสนธิพร, มณฑล บัวแก้ว. คู่มือการจัดกลุ่มโรคร่วมส าหรับการบริการผู้ปุวยในจิตเวชของประเทศไทย ฉบับที่ ๒. พิษณุโลก: ศูนย์วิจัยและติดตามความเป็นธรรมทางสุขภาพ คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยนเรศวร ๒๕๕๓.๓ อรทัย เขียวเจริญ, ศุภสิทธิ์ พรรณารุโณทัย, ชัยโรจน์ ซึงสนธิพร, วัชรา ริ้วไพบูลย์, ไชยยศ ประสานวงศ์. คู่มือการจัดกลุ่มโรคร่วมส าหรับการบริการผู้ปุวยในระยะกึ่งเฉียบพลันและไม่เฉียบพลันของประเทศไทย. พิษณุโลก:ศูนย์วิจัยและติดตามความเป็นธรรมทางสุขภาพ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร ๒๔๔๓.๔ Starfield B, Weiner J, Mumford L, Steinwachs D. Ambulatory care groups: a categorization of diagnoses for research and management. HealthServ Res 1991;26:53-74.๕ Sutch S. Casemix in the United Kingdom: From development to plans. In Kimberly J, Pouvourville G, D’Aunno T (eds). The Globalization ofManagerial Innovation in Health Care. Cambridge: Cambridge University Press 2008.๖ Chilingerian J. Origins of DRGs in the United States: A technical political and cultural story. In Kimberly J, PouvourvilleG, D’Aunno T (eds). The Globalization of Managerial Innovation in Health Care. Cambridge: Cambridge University Press2008.๗ Kimberly J, Pouvourville G, D’Aunno T. The Globalization of Managerial Innovation in Health Care. Cambridge: CambridgeUniversity Press 2008.๘ Luft HS. Total Cure The Antidote to the Health Care Crisis. Cambridge: Harvard University Press 2008.บทที่ ๑๐ การจ่ายค่าบริการสาธารณสุขตามรายปุวย ๑๕๙

บทที่ ๑๑การเหมาจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขตามรายหัววลัยพร พัชรนฤมล, ทวีศรี กรีทอง, ภูษิต ประคองสาย, กัญจนา ติษยาธิคม,จิตปราณี วาศวิท, รังสิมา ปรีชาชาติ, วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียรกองทุนประกันสุขภาพในประเทศไทยได้ใช้ระบบการจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขแบบเหมาจ่ายรายหัว (capitation) เป็นครั้งแรกเมื่อเริ่มต้นด าเนินการตามกฎหมายว่าด้วยประกันสังคมในเดือนเมษายนพ.ศ. ๒๕๓๔. ต่อมาโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าก็ได้น าวิธีการดังกล่าวมาปรับปรุงใน พ.ศ.๒๕๔๔ เป็นการเหมาจ่ายรายหัวเฉพาะการบริการผู้ป่วยนอกและบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคแต่ใช้การจ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (diagnosis related group) ส าหรับบริการผู้ป่วยใน. การจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขแบบเหมาจ่ายรายหัวอาจควบคุมรายจ่ายได้ดีกว่าการจ่ายเงินตามรายบริการ (feefor services) ๑ ที่ใช้ส าหรับบริการผู้ป่วยนอกในสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการซึ่งมีจุดอ่อนคือควบ-คุมค่ารักษาพยาบาลไม่ได้.ในบทนี้ มีวัตถุประสงค์เพื่อทบทวนการน าระบบการจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขแบบเหมาจ่ายรายหัวมาใช้ในการประกันสุขภาพไทย ๒ ระบบ ได้แก่ ระบบประกันสังคมและระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งความเหมือนและความแตกต่าง ตลอดจนวิจารณ์จุดแข็งและจุดอ่อน รวมทั้งเสนอแนะแนวทางแก้ไขจุดอ่อนของระบบดังกล่าว.ระบบจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขแบบเหมาจ่ายรายหัวระบบการจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขแบบเหมาจ่ายรายหัว เป็นการจ่ายเงินรูปแบบหนึ่งให้แก่สถานพยาบาลเพื่อการบริการสาธารณสุขที่สถานพยาบาลนั้นๆ จัดให้แก่ผู้ใช้บริการ ด้วยการจ่ายเงินล่วง-หน้า (prospective payment) ตามอัตราค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขเฉลี่ยต่อประชากรหนึ่งคน.อัตราดังกล่าวนี้อาจเป็นอัตราที่กองทุนประกันสุขภาพก าหนดขึ้น หรือเป็นอัตราที่ตกลงร่วมกันระหว่างกองทุนประกันสุขภาพกับสถานพยาบาลก็ได้ และสถานพยาบาลได้รับเงินรวมตามจ านวนประชากรที่ลง-ทะเบียนเลือกหน่วยบริการนั้นเป็นหน่วยบริการประจ า. การจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขแบบเหมาจ่ายรายหัวที่ปรับตามความเสี่ยง (risk adjusted capitation) (เช่น อายุ เพศ โรคประจ าตัว) แทนการใช้อัตราเหมาจ่ายรายหัวเพียงอัตราเดียว (flat rate capitation) อาจช่วยให้หน่วยบริการยอมรับความแตกต่างในกลุ่มประชากรที่มาลงทะเบียน และช่วยให้มีความเท่าเทียมกันระหว่างหน่วยบริการที่รับภาระดูแลประชา-กรแตกต่างกัน. ตัวอย่างประเทศที่ใช้เงินจากภาษีทั่วไปจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขกรณีผู้ป่วยนอกแบบเหมาจ่ายรายหัวให้แก่หน่วยบริการปฐมภูมิ เช่น สาธารณรัฐอิตาลี, สหราชอาณาจักร. ส่วนสหรัฐอเมริกาใช้การเหมาจ่ายรายหัวในการจ่ายเงินให้แก่องค์การธ ารงรักษาสุขภาพ (Health Maintenance Organization,HMO) เพื่อเป็นค่าใช้จ่ายในการบริการสาธารณสุขทั้งกรณีผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน. ๒จากตาราง ๑๑.๑ เมื่อเปรียบเทียบกับการจ่ายเงินรูปแบบอื่นแล้วเห็นได้ว่า การใช้การเหมาจ่ายรายหัวมีข้อดีที่เห็นได้ชัดเจน คือควบคุมค่าใช้จ่าย (cost containment) ได้ดีกว่าและบริหารจัดการได้ง่ายกว่า แต่ก็มีข้อด้อยที่ส าคัญคืออาจไม่ได้บริการคุณภาพดี เนื่องจากวิธีการเหมาจ่ายรายหัวนั้นไม่ก่อให้มีแรงจูงใจให้มีการบริการแก่ผู้ป่วย. ดังนั้นจึงได้มีการใช้มาตรการหลายประการเพื่อแก้ไขจุดอ่อนของวิธีการ๑๖๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ตารางที่ ๑๑.๑ แสดงการเปรียบเทียบผลต่อพฤติกรรมการให้บริการของผู้ให้บริการสาธารณสุขจากวิธีการจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุข ๕ วิธีพฤติกรรมของผู้ให้บริการสาธารณสุข (Provider behaviour)วิธีการจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขระบบงบประมาณตามรายการ(Line item budget)ระบบงบประมาณรวมทั้งก้อน(Global budget)ระบบเหมาจ่ายต่อหัว(Capitation)ระบบวินิจฉัยโรคร่วม(Diagnostic related payment)การป้องกันปัญหาสุขภาพการให้บริการรักษาพยาบาลการตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยการควบคุมค่าใช้จ่าย+/– – – +/– +++++ – – +/– ++++++ – – ++ ++++/– ++ ++ ++ระบบจ่ายเงินตามรายบริการ+/– +++ +++ – – –(fee for service)หมายเหตุ: +++ มีผลดีอย่างมาก; ++ มีผลดีบ้าง; +/– ไม่มีผล หรือผลไม่ชัดเจน;– – มีผลเสียบ้าง; – – – มีผลเสียอย่างมากจ่ายเงินแบบเหมาจ่ายรายหัวดังกล่าว เช่น (๑) ใช้การจ่ายเงินแบบอื่นร่วมด้วย เช่น การจ่ายเงินเพิ่มพิเศษเมื่อได้ให้บริการถึงเป้าหมายที่ก าหนดไว้ (bonus) การจ่ายเงินตามผลการปฏิบัติงาน (pay for performance)เพื่อกระตุ้นให้มีการบริการสาธารณสุขตามเป้าหมายที่ตั้งไว้ (เช่น อัตราความครอบคลุมในการให้วัคซีน), (๒) ให้ประชาชนมีสิทธิลงทะเบียนเลือกหรือเปลี่ยนหน่วยบริการประจ า (consumer choices ofcontractor) ในห้วงเวลาที่ก าหนด เพื่อให้หน่วยบริการดูแลประชาชนที่ลงทะเบียนไว้กับตนอย่างดีที่สุดเพื่อรักษาจ านวนประชากรที่ลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการนั้นในห้วงเวลาถัดไป อย่างไรก็ตาม พื้นที่ซึ่งจะใช้มาตรการนี้ได้นั้นต้องมีอุปทานมากกว่าอุปสงค์ กล่าวคือต้องมีจ านวนหน่วยบริการอย่างเพียงพอและต้องมีประชากรในพื้นที่นั้นไม่มากเกินขีดความสามารถของหน่วยบริการที่จะให้บริการได้อย่างมีคุณภาพ,(๓) มีระบบการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล/หน่วยบริการ เพื่อประกันว่ามีการให้บริการที่ได้มาตรฐาน.ระบบการจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขแบบเหมาจ่ายรายหัวในระบบประกันสุขภาพไทยในบทนี้ได้ทบทวนระบบการจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขแบบเหมาจ่ายรายหัว (capitation) ที่มีการใช้ในระบบประกันสุขภาพ ๒ ระบบ ได้แก่ ระบบประกันสังคมและระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.ในตอนนี้เป็นการกล่าวน าถึงการน าระบบการเหมาจ่ายรายหัวมาใช้ในระบบประกันสุขภาพทั้ง ๒ ระบบและในตอนต่อไปก็จะเป็นการแจกแจงรายละเอียดถึงวิธีการจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบเหมาจ่ายรายหัวของระบบประกันสุขภาพทั้ง ๒ ระบบ รวมทั้งให้ค าวิจารณ์และข้อเสนอแนะ.ในประเทศไทย เริ่มต้นมีการใช้วิธีการจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขแบบเหมาจ่ายรายหัวให้แก่สถานพยาบาลอย่างจริงจังและชัดเจนมาตั้งแต่เดือนมิถุนายน พ.ศ. ๒๕๓๔ โดยระบบประกันสังคม. ในระยะเริ่มต้นของการจัดตั้งระบบประกันสังคมในช่วง พ.ศ. ๒๕๓๓ นั้น กระทรวงสาธารณสุขได้ท างานร่วมกับคณะกรรมการการแพทย์ กองทุนประกันสังคม ในการประเมินผลกระทบด้านการเงินการคลังจากการจ่ายเงินแบบต่างๆ ให้แก่สถานพยาบาล ซึ่งแต่เดิมได้มีการวางแผนให้สิทธิด้านสุขภาพในระบบประ-กันบทที่ ๑๑ การเหมาจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขตามรายหัว ๑๖๑

สังคมไม่ครอบคลุมการรักษาตัวแบบผู้ป่วยนอก ให้ครอบคลุมเพียงแค่การนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลเท่านั้น โดยสถานพยาบาลได้รับเงินตามรายบริการหรือตามรายการรักษาพยาบาลที่เรียกเก็บค่าบริการย้อนหลัง (fee for service reimbursement) คล้ายคลึงกับรูปแบบที่ใช้ในกองทุนเงินทดแทน.อย่างไรก็ตาม ในระหว่างกระบวนการร่างพระราชบัญญัติประกันสังคมใน พ.ศ. ๒๕๓๓ นั้นได้มีแรงกดดันจากทางการเมืองให้ต้องมีการขยายชุดสิทธิประโยชน์แก่ผู้ประกันตนให้ครอบคลุมการรักษาแบบผู้ป่วยนอกด้วย โดยไม่ต้องมีการเพิ่มเงินสมทบจากนายจ้าง ลูกจ้าง และรัฐบาล. นอกจากนั้นยังได้มีการวิเคราะห์แล้วว่า กองทุนประกันสังคมคงรับมือกับค่าบริการสาธารณสุขที่เพิ่มขึ้นจากการใช้ระบบจ่ายเงินตามรายบริการไม่ได้ ประกอบกับข้อดีของการจ่ายเงินแบบเหมาจ่ายรายหัวที่ชัดเจน คือมีค่าใช้จ่ายในการบริหารจัดการต่ า จึงเป็นเหตุผลให้ระบบประกันสังคมเลือกใช้วิธีการจ่ายเงินแบบเหมาจ่ายรายหัวในการจ่ายเงินให้แก่สถานพยาบาลตั้งแต่เริ่มต้นระบบ เพื่อให้ควบคุมค่าใช้จ่ายการบริการสาธารณสุขของประ-กันสังคมไม่ให้สูงเกินกว่ากองทุนจะรับภาระได้ และไม่ให้มีผลกระทบต่อรายจ่ายสุขภาพของประเทศ รวม-ทั้งเพื่อให้กองทุนประกันสังคมมีความมั่นคงและมีเสถียรภาพด้วย. ๓,๔จากการที่ระบบประกันสังคมประสบความส าเร็จ ในการใช้วิธีจ่ายค่าบริการเหมาจ่ายรายหัว มาตั้งแต่เริ่มต้นระบบใน พ.ศ. ๒๕๓๔ จนถึง พ.ศ. ๒๕๔๔ ซึ่งโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้เริ่มต้นขึ้น ท าให้ระบบประกันสุขภาพไทยมีประสบการณ์ตรงในการใช้การจ่ายค่าบริการแบบเหมาจ่ายรายหัว จึงนับได้ว่า ระบบประกันสังคมเป็นต้นแบบที่กรุยทางในการน าวิธีเหมาจ่ายรายหัวมาใช้ในประเทศไทย.ใน พ.ศ. ๒๕๔๔ โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นนโยบายส าคัญของรัฐบาล และได้มีการน าสู่การปฏิบัติทั่วประเทศใน พ.ศ. ๒๕๔๕ โดยการสนับสนุนอย่างเต็มที่ทั้งจากรัฐบาลและข้าราชการในกระทรวงสาธารณสุข. ในการก าหนดนโยบายดังกล่าวนั้น มีการใช้หลักฐานทางวิชาการมาประกอบการตัดสินใจ โดยค านึงถึงความเป็นไปได้ในการด าเนินการ (technical feasibility), ความเหมาะสมของบริบท และความเป็นไปได้ทางการเมือง. ๕ นอกจากนี้ความยั่งยืนทางการเงิน (financial sustainability)ก็เป็นเป้าประสงค์ที่ส าคัญอีกอย่างหนึ่งของนโยบายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเช่นกัน คือระบบการเงินต้องควบคุมค่าใช้จ่ายในระยะยาว (cost containment system) ได้, รูปแบบการจ่ายเงินต้องเป็นการจ่ายแบบปลายปิด (close-end) และต้องเป็นการจ่ายเงินที่สัมพันธ์กับการปฏิบัติงาน (performancerelated payment). เป้าประสงค์ดังกล่าวนี้เป็นรากฐานของการออกแบบนโยบาย (policy design). การจ่ายค่าบริการแบบเหมาจ่ายรายหัวนั้น เป็นการตัดสินใจจากความรู้ที่นักวิชาการไทยสั่งสมมาจากบทเรียนการเพิ่มขึ้นของค่ารักษาพยาบาลในระบบสวัสดิการข้าราชการ ที่ใช้วิธีการจ่ายเงินตามรายการที่สถาน-พยาบาลเรียกเก็บ (fee for service reimbursement model) ซึ่งเป็นแบบปลายเปิด (opened end)อันอาจเป็นแรงจูงใจให้มีสั่งใช้บริการการตรวจวินิจฉัยและการรักษาพยาบาลเกินความจ าเป็น (supplyinduced demand) ประกอบกับความส าเร็จของประกันสังคมที่ใช้การเหมาจ่ายรายหัว ตั้งแต่ พ.ศ.๒๕๓๔. ดังนั้นในปีงบประมาณ ๒๕๔๔ นั้น จึงได้มีการทดลองน าร่อง (pilot project) การใช้วิธีเหมาจ่ายรายหัวโดยรวมอัตราเหมาจ่ายทั้งการบริการแบบผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในรวมกัน เปรียบเทียบกับการแยกงบประมาณผู้ป่วยในออกจากการเหมาจ่ายรายหัวส าหรับการบริการผู้ป่วยนอก. จนที่สุดในปีงบประมาณ๒๕๔๕ ได้ตกลงใช้วิธีจ่ายค่าบริการแบบเหมาจ่ายรายหัวส าหรับผู้ป่วยนอกและจ่ายด้วยกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมส าหรับผู้ป่วยในให้แก่สถานพยาบาลทั่วประเทศ. ๖ อย่างไรก็ตาม การค านวณงบประมาณส าหรับประ-ชากรผู้มีสิทธิทั้งหมดในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ยังใช้การค านวณความต้องการงบประมาณแบบปลายปิดด้วยอัตราเหมาจ่ายรายหัวคูณด้วยจ านวนผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.๑๖๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ภาพที่ ๑๑.๑ ลักษณะของกองทุนประกันสังคมและกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติซึ่งใช้การเหมาจ่ายรายหัวแหล่งเงินภาษีเงินสมทบจากรัฐ นายจ้างและลูกจ้างหน่วยงานบริหารจัดการส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติส านักงานประกันสังคมโครงการระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าระบบประกันสังคมส าหรับบริการสาธารณสุขสถานพยาบาลสถานพยาบาลรัฐ 94%สถานพยาบาลเอกชน 6%(จ านวนทั้งหมด 976)*สถานพยาบาลรัฐ 56%สถานพยาบาลเอกชน 44%(จ านวนทั้งหมด 269)**ประโยชน์และผู้ได้รับประโยชน์บริการสาธารณสุขส าหรับประชาชนส่วนใหญ่ของประเทศบริการสาธารณสุขเท่านั้นส าหรับผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบหมายเหตุ * ข้อมูล พ.ศ. ๒๕๕๓ จากการสืบค้น http://report.nhso.go.th/hmain/counthtype.jsp** ข้อมูลสถานพยาบาลคู่สัญญาหลัก พ.ศ. ๒๕๔๙ จากรายงานประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๔๙การจ่ายเงินให้หน่วยบริการแบบเหมาจ่ายรายหัว (Capitation Payment)ระบบประกันสังคมการด าเนินการจัดบริการสาธารณสุขให้แก่ผู้ประกันตนตามกฎหมายว่าด้วยประกันสังคม ใช้วิธี-การจ่ายเงินหลายวิธีผสมผสานกัน แต่ใช้วิธีเหมาจ่ายรายหัวเป็นวิธีการหลัก ในการจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขให้แก่สถานพยาบาลที่เป็นคู่สัญญา. สถานพยาบาลคู่สัญญาที่รับเงินค่าบริการแบบเหมาจ่ายรายหัวไปนั้น ต้องให้บริการสาธารณสุขแก่ผู้ประกันตนตามมาตรฐานที่ก าหนดไว้ในสัญญาโดยไม่จ ากัดจ านวนเงินค่าใช้จ่ายและจ านวนครั้งที่ผู้ประกันตนไปเข้ารับการรักษาพยาบาล. การที่ส านักงานประกันสังคมเลือกวิธี-การเหมาจ่าย มาใช้เป็นระบบหลักในการจัดบริการสาธารณสุขให้แก่ผู้ประกันตนมีเหตุผลประกอบดังต่อ-ไปนี้:-๑. เหตุผลด้านการเงิน. จากการประมาณการเงินสมทบซึ่งเป็นค่าใช้จ่ายส าหรับการรักษาพยา-บาลและการคลอดบุตรพบว่า เงินสมทบกองทุนประกันสังคมมีจ านวนจ ากัดและยังไม่ทราบชัดเจนว่าจะบทที่ ๑๑ การเหมาจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขตามรายหัว ๑๖๓

เก็บเงินสมทบได้จริงเท่าใด. ดังนั้นวิธีการจ่ายค่าตอบแทนค่าบริการสาธารณสุขด้วยการเหมาจ่ายจึงเป็นวิธีการที่ดีที่สุดในขณะเริ่มด าเนินการ เนื่องจากจะควบคุมค่าใช้จ่ายในด้านบริการสาธารณสุขให้อยู่ในวง-เงินที่ประมาณการไว้ได้.๒. เหตุผลด้านบริหารและการจัดการ. การจ่ายด้วยวิธีอื่นซึ่งไม่ใช่วิธีเหมาจ่ายรายหัว เช่น การจ่ายเงินตามปริมาณบริการอาจเกิดปัญหาต่างๆ ขึ้นได้ ได้แก่ (๑) ปัญหาการตรวจสอบสิทธิเมื่อผู้ประกัน-ตนไปรับการรักษาพยาบาล ซึ่งสถานพยาบาลจะต้องตรวจสอบกับส านักงานประกันสังคมว่า ผู้ป่วยรายนั้นเป็นผู้ประกันตนที่มีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขแล้วหรือไม่ อาจมีความยุ่งยากมากโดยเฉพาะในวันหยุด-ราชการ, (๒) ปัญหาการจ่ายเงินให้แก่สถานพยาบาลในกรณีที่เรียกเก็บหรือให้แก่ผู้ประกันในกรณีที่เบิกคืนซึ่งเจ้าหน้าจะต้องตรวจสอบรายการทุกอย่างที่เรียกเก็บหรือเบิกคืน. นอกจากนี้ ยังต้องตรวจสอบพร้อมใบรับรองแพทย์ทุกครั้งที่มีการเบิก ท าให้จ าเป็นต้องใช้เจ้าหน้าที่เพิ่มขึ้นและคงมีปัญหาในวันหยุดราชการเนื่องจากการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยที่ไม่ใช่เนื่องจากการท างานมักจะเกิดขึ้นนอกเวลาท างาน อีกทั้งลูกจ้างส่วนใหญ่ไม่ชอบลาป่วย จึงมักไปพบแพทย์นอกเวลาท างานหรือในวันหยุด แต่ถ้าเป็นกรณีที่ไม่ต้องตรวจสอบสิทธิ ซึ่งท าให้ลูกจ้างจ าเป็นต้องทดรองจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลไปก่อน ก็ยิ่งไม่เอื้ออ านวยอย่างยิ่งเพราะลูกจ้างส่วนใหญ่มีฐานะยากจน และต้องเสียเวลาในการมาเบิกเงินคืนกับส านักงานประกันสังคม.กรณีให้สถานพยาบาลเป็นผู้มาเรียกเก็บ ก็อาจเกิดปัญหาท านองเดียวกัน คือการจ่ายเงินคืนอาจล่าช้าเพราะการตรวจสอบเอกสารซึ่งมีจ านวนมากในแต่ละวัน และจ่ายเงินได้เฉพาะวันและเวลาราชการเท่านั้นดังนั้นวิธีการเหมาจ่ายจึงเป็นวิธีที่ดีเนื่องจากไม่ต้องตรวจสอบสิทธิและเอกสารต่างๆ โดยส านักงานประกัน-สังคมท าบัญชีรายชื่อผู้ประกันตนที่มีสิทธิไปใช้บริการในสถานพยาบาลนั้นไว้ให้ ซึ่งสถานพยาบาลตรวจ-สอบได้เอง.๓. เหตุผลด้านประโยชน์ของผู้ประกันตนและส านักงานประกันสังคม กล่าวคือ (๑) ส านักงานประกันสังคมอาจก าหนดขีดความสามารถขั้นต่ าของโรงพยาบาลที่จะท าความตกลง รวมถึงการจัดระบบการให้บริการที่จะให้ผู้ประกันตนได้รับการบริการอย่างมีประสิทธิภาพ, (๒) ส านักงานประกันสังคมอาจประหยัดค่าใช้จ่ายในการให้บริการสาธารณสุขที่เกินความจ าเป็นได้, (๓) ผู้ประกันตนจะได้รับบริการดูแลรักษาพยาบาลจนหายหรือจนถึงที่สิ้นสุดตามความเห็นของแพทย์, (๔) ท าให้มีการควบคุมคุณภาพ ติดตามตรวจสอบ และแก้ไขปัญหาให้แก่ผู้ประกันตนได้, และ (๕) อาจเก็บรวบรวมข้อมูลศึกษาวิเคราะห์การให้-บริการโรคที่เป็นปัญหากับผู้ประกันตน เพื่อวางแผนป้องกันโรคและสร้างเสริมสุขภาพให้แก่ผู้ประกันตนได้รวมทั้งการศึกษาปรับปรุงวิธีที่เหมาะสมต่อไป.เมื่อส านักงานประกันสังคมตัดสินใจเลือกใช้วิธีการเหมาจ่ายค่าบริการสาธารณสุขแล้ว กระทรวง-มหาดไทยในขณะนั้นจึงได้เสนอเรื่องขอความร่วมมือสถานพยาบาลของรัฐ ในการให้บริการสาธารณสุข ให้คณะรัฐมนตรีพิจารณา ซึ่งคณะรัฐมนตรีได้มีมติเห็นชอบในหลักการเมื่อวันที่ ๙ กรกฎาคม ๒๕๓๔ ได้แก่(๑) เห็นชอบให้สถานพยาบาลของรัฐให้ความร่วมมือในการให้บริการสาธารณสุขแก่ผู้ประกันตนตามโครง-การประกันสังคม, (๒) เห็นชอบให้สถานพยาบาลน าเงินตอบแทนที่ส านักงานประกันสังคมจ่ายให้มาใช้จ่ายเพื่อการให้บริการรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตนและเป็นค่าใช้จ่ายอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง, และ (๓) ให้กระทรวง-มหาดไทยร่วมกับส่วนราชการที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ ส านักงานประกันสังคม (ขณะนั้นสังกัดกระทรวงมหาด-ไทย) กระทรวงสาธารณสุข ทบวงมหาวิทยาลัย และกระทรวงการคลัง พิจารณาปรับปรุงระเบียบและเงื่อนไขเกี่ยวกับการใช้เงินให้มีความคล่องตัวสูงขึ้นเพื่อเกื้อกูลต่อการให้บริการแก่ผู้ประกันตน.๑๖๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

นอกจากนี้ ในวันที่ ๒ สิงหาคม ๒๕๓๔ ได้มีการเสนอผลการพิจารณาระเบียบและเงื่อนไขเกี่ยว-กับการใช้เงินต่อคณะรัฐมนตรี ซึ่งคณะรัฐมนตรีมีมติ คือ (๑) เงินที่สถานพยาบาลได้รับจากส านักงานประ-กันสังคมเป็นค่าบริการสาธารณสุขให้แก่ผู้ประกันตน ถือเป็นรายรับของสถานพยาบาลไม่ต้องน าส่งคลังเป็นรายได้ของแผ่นดิน โดยแยกเป็นบัญชีอื่นๆ; (๒) การใช้จ่ายเงินรายรับตามข้อ (๑) ให้ใช้ได้ตามที่ส านัก-งานประกันสังคมตกลงไว้กับส่วนราชการที่มีสถานพยาบาลภายในวงเงินที่ได้รับ โดยข้อตกลงตามที่ส านัก-งานประกันสังคมเสนอต่อสถานพยาบาล เมื่อวันที่ ๑ พฤษภาคม ๒๕๓๔ ให้น าเงินที่ได้รับไปใช้จ่ายได้ในกรณีต่างๆ ได้แก่ จ่ายเป็นเงินบ ารุงเพื่อชดเชยค่ายาเวชภัณฑ์และพัสดุอื่นที่ใช้เพื่อการให้บริการสาธารณสุขแก่ผู้ประกันตน, จ่ายเป็นเงินกองทุนประกันสังคมให้แก่สถานบริการสาธารณสุขอื่นที่อยู่ในเครือข่ายของการให้บริการที่ได้ให้บริการสาธารณสุขแก่ผู้ประกันตนที่ถูกส่งตัวมาหรือส่งไปรับการรักษาต่อ, จ่ายเพื่อการบริหารจัดการในส่วนที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการแก่ผู้ประกันตน, จ่ายเพื่อการพัฒนาสถานบริการสาธารณสุขและการพัฒนาคุณภาพของการให้บริการ, จ่ายเป็นค่าตอบแทนส าหรับบุคลากร และจ่ายเพื่อกิจการอื่นที่จ าเป็นในการจัดบริการสาธารณสุขให้แก่ผู้ประกันตน; และ (๓) ให้ส่วนราชการมีอ านาจในการก าหนดหลักเกณฑ์และอัตราใช้จ่ายเงินรายรับได้ตามความเหมาะสมภายในกรอบของข้อตกลงตามข้อ (๒)โดยไม่ต้องขอความตกลงกับกระทรวงการคลัง.การก าหนดอัตราเหมาจ่ายค่าบริการสาธารณสุขที่เหมาะสมจึงเป็นเรื่องที่ส าคัญยิ่ง ซึ่งกฎหมายก าหนดให้เป็นอ านาจหน้าของคณะกรรมการการแพทย์ โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกัน-สังคม. เมื่อเริ่มด าเนินการจัดบริการสาธารณสุขให้แก่ผู้ประกันตนนั้น ส านักงานประกันสังคมได้ประกาศใช้อัตราเหมาจ่าย ๗๐๐ บาทต่อคนต่อปี ซึ่งมีผลในวันที่ ๒๔ พฤษภาคม ๒๕๓๔ โดยสถานพยาบาลได้รับค่าบริการสาธารณสุขเหมาจ่ายตามจ านวนผู้ประกันตนที่ลงทะเบียนเลือกสถานพยาบาลนั้น. ส่วนการรักษาพยาบาลที่ท าโดยแพทย์เฉพาะทางได้มีการจ่ายเพิ่มตามรายการและอัตราที่ก าหนด โดยสถาน-พยาบาลต้องยื่นค าขอต่อส านักงานประกันสังคมเพื่อรับค่าบริการสาธารณสุขดังกล่าว. นอกจากนี้ ในกรณีที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการสาธารณสุข ณ สถานพยาบาลที่ส านักงานประกันสังคมก าหนดให้ไม่ได้ เนื่อง-จากประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินอันไม่ใช่เนื่องจากการท างาน เมื่อผู้ประกันตนได้เข้ารับการรักษา-พยาบาล ณ สถานพยาบาลอื่น ให้ผู้ประกันตนหรือสถานพยาบาลที่ให้การรักษาพยาบาลยื่นค าขอเบิกค่าบริการสาธารณสุขตามอัตราและหลักเกณฑ์ที่ประกาศก าหนด.ค่าบริการสาธารณสุขเหมาจ่ายที่ส านักงานประกันสังคมเหมาจ่ายให้แก่สถานพยาบาล เพื่อเป็นค่าใช้จ่ายในการให้บริการสาธารณสุขแก่ผู้ประกันตนนั้นรวมถึง (๑) ค่าตรวจวินิจฉัยโรค, (๒) ค่าบ าบัดทางการแพทย์, (๓) ค่ากินอยู่และรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล, (๔) ค่ายาและค่าเวชภัณฑ์, (๕) ค่ารถพยาบาลหรือพาหนะรับส่งผู้ป่วย และ (๖) ค่าบริการอื่นที่จ าเป็น.ส านักงานประกันสังคมได้มีการปรับปรุงอัตราเหมาจ่าย ให้เหมาะสมกับการเพิ่มสิทธิประโยชน์และภาวะเศรษฐกิจและการใช้บริการสาธารณสุขของผู้ประกันตนที่มีจ านวนเพิ่มขึ้น มาเป็นระยะๆ. นอก-จากนี้ยังได้พัฒนารูปแบบการจ่ายเงินเหมาจ่ายอย่างต่อเนื่องเพื่อเป็นแรงจูงใจให้สถานพยาบาลเพิ่มจ านวนและคุณภาพของบริการ และเพื่อให้ผู้ประกันตนเข้าถึงการรักษาพยาบาลที่มีราคาแพง ได้แก่ พ.ศ. ๒๕๓๘ได้เพิ่มวิธีการจ่ายค่าบริการสาธารณสุขตามอัตราการใช้บริการของผู้ประกันตน เพื่อจูงใจสถานพยาบาลให้บันทึกข้อมูลการให้บริการสาธารณสุข และเพื่อวางรากฐานระบบข้อมูลทางการแพทย์ของประเทศไทยให้ทันสมัยกับระบบสากลโดยน าระบบการบันทึกข้อมูลตามการจ าแนกกลุ่มโรคสากลฉบับที่ ๑๐ (ICD-10)มาใช้ รวมทั้งเป็นการจูงใจสถานพยาบาลในการเพิ่มการให้บริการ โดยก าหนดให้สถานพยาบาลบันทึกบทที่ ๑๑ การเหมาจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขตามรายหัว ๑๖๕

ข้อมูลการให้บริการสาธารณสุขแก่ผู้ประกันตนตามรูปแบบที่ก าหนด และจัดส่งข้อมูลดังกล่าวเป็นรายเดือนทุกเดือนให้แก่ให้ส านักงานประกันสังคม เพื่อน ามาค านวณอัตราการใช้บริการสาธารณสุขของผู้ประ-กันตนของสถานพยาบาลแต่ละแห่ง ซึ่งอัตราการใช้บริการนี้ค านวณจากจ านวนครั้งการใช้บริการผู้ป่วย-นอกและจ านวนวันนอนของผู้ป่วยใน แล้วน าอัตราการใช้บริการสาธารณสุขของผู้ประกันตนที่ค านวณได้มาจัดเรียงล าดับในร้อยส่วนเพื่อจ่ายเงินให้แก่สถานพยาบาลในอัตราที่แตกต่าง.นอกจากนี้ใน พ.ศ. ๒๕๔๑ ได้มีการเพิ่มสิทธิประโยชน์บริการทันตกรรม ได้แก่ การถอนฟัน การอุดฟัน และการขูดหินปูน โดยผู้ประกันตนไปรับบริการดังกล่าวจากสถานพยาบาลได้ทุกแห่ง และยื่นเบิกค่าบริการสาธารณสุขคืนจากส านักงานประกันสังคมตามอัตราที่ก าหนด. พ.ศ. ๒๕๔๒ เริ่มแบ่งอัตราเหมาจ่ายเป็น ๒ ส่วน ได้แก่ ส่วนที่ ๑ จ่ายในอัตราพื้นฐาน (basic capitation) และส่วนที่ ๒ จ่ายในอัตราที่แตกต่างตามภาระความเสี่ยงของโรค (risk adjusted capitation) โดยน าระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมมาใช้เป็นเกณฑ์ในการปรับอัตราจ่ายส าหรับบริการผู้ป่วยใน และก าหนดคะแนนโรคเรื้อรังซึ่งขณะนั้นมี ๘ โรคส าหรับเป็นเกณฑ์ปรับอัตราจ่ายส าหรับบริการผู้ป่วยนอก และในปีเดียวกันนี้ได้มีการเพิ่มสิทธิประโยชน์การบ าบัดทดแทนไตในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายด้วย.พ.ศ. ๒๕๔๗ เริ่มมีการจ่ายเงินเพื่อเพิ่มการเข้าถึงยาต้านไวรัสเอดส์และการเข้าถึงบริการของผู้-ประกันตนที่ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ประกันตนที่เป็นโรคเอดส์ โดยการซื้อยาต้านไวรัสเอดส์จากองค์การเภสัชกรรมให้แก่สถานพยาบาล และใช้ระบบผู้ขายบริหารสินค้าคงคลัง (vendor managed inventory: VMI)ในการเบิกจ่ายยา รวมทั้งได้มีการจ่ายเงินเพิ่มส าหรับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CD-4, viralload และ drug resistance testing.พ.ศ. ๒๕๕๒ เริ่มมีการจ่ายเงินเพิ่มตามอัตราที่ก าหนดให้แก่สถานพยาบาลที่ได้รับการรับรองคุณ-ภาพโรงพยาบาล (hospital accreditation: HA) หรือกิตติกรรมประกาศบันไดขั้นที่ ๒ สู่การรับรองคุณภาพสถานพยาบาล จากสถาบันบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน).ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีการใช้วิธีเหมาจ่ายรายหัวในการจ่ายเงินให้หน่วยบริการมาตั้งแต่เริ่มด าเนินงาน และมีการพัฒนารูปแบบมาอย่างต่อเนื่อง จากการจ่ายแบบเหมาจ่ายอัตราเดียวกันทุกแห่ง มาเป็นอัตราเหมาจ่ายต่อหัวปรับด้วยปัจจัยบางอย่าง จนถึงใช้วิธีจ่ายแบบระบุรายการควบคู่ไปกับการจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว. การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวนี้ก็เพื่อให้เกิดความมั่นใจว่า ประชาชนได้เข้าถึงบริการ และหน่วยบริการได้รับค่าใช้จ่ายเพียงพอในการให้บริการที่มีประสิทธิภาพและคุณภาพตามที่ก าหนดไว้.การใช้วิธีจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่เด่นชัดนั้นเป็นการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ ๒ ประเภท ได้แก่ ค่าใช้จ่ายส าหรับการบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป และค่าใช้จ่ายส าหรับการบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ซึ่งมีการใช้และพัฒนาการในบริบทที่แตกต่างกัน ดังต่อไปนี้:-กรณีบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป. การจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวส าหรับบริการผู้ป่วยนอกทั่วไปในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งจ่ายให้แก่หน่วยบริการตามจ านวนประชากรที่ลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจ านั้นได้มีการเปลี่ยนแปลงมาตามล าดับ (ตารางที่ ๑๑.๒) กล่าวคือ เมื่อเริ่มต้นด าเนิน-งานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจนถึงปีงบประมาณ ๒๕๔๖ นั้น ใช้การเหมาจ่ายอัตราเดียวกันทุกแห่ง.๑๖๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ตารางที่ ๑๑.๒ การเปลี่ยนแปลงวิธีการจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวกรณีบริการผู้ป่วยนอกทั่วไปในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ – ๒๕๕๔พ.ศ. ๒๕๔๕ – ๒๕๔๖ เหมาจ่ายรายหัวอัตราเดียวกันทุกแห่งทั่วประเทศพ.ศ. ๒๕๔๗ – ๒๕๕๐ เหมาจ่ายรายหัวจ าแนกตามโครงสร้างอายุระดับจังหวัดโดยให้ต่างกันร้อยละ ±๑๐พ.ศ. ๒๕๕๑ (๑) เหมาจ่ายรายหัวจ าแนกตามโครงสร้างอายุและการใช้บริการระดับจังหวัด (ตามโครง-สร้างอายุร้อยละ ๙๐ และตามการใช้บริการร้อยละ ๑๐) โดยให้ต่างกันร้อยละ ±๑๐%(๒) มีการส่งข้อมูลผู้ป่วยนอกรายบุคคล และข้อมูลงบการเงินของหน่วยบริการพ.ศ. ๒๕๕๒ (๑) เหมาจ่ายรายหัวจ าแนกตามโครงสร้างอายุระดับจังหวัด โดยให้ต่างกันร้อยละ ±๑๐(๒) มีการส่งข้อมูลผู้ป่วยนอกรายบุคคล และข้อมูลงบการเงินของหน่วยบริการพ.ศ. ๒๕๕๓ (๑) เหมาจ่ายรายหัวจ าแนกตามโครงสร้างอายุระดับหน่วยบริการประจ าโดยให้ต่างกันร้อยละ ±๑๐(๒) มีการส่งข้อมูลผู้ป่วยนอกรายบุคคล และข้อมูลงบทดรองทางบัญชีของหน่วยบริการ และพัฒนาระบบข้อมูลรับส่งต่อพ.ศ. ๒๕๕๔ (๑) เหมาจ่ายรายหัว๑.๑ เหมาจ่ายรายหัวจ าแนกตามโครงสร้างอายุระดับหน่วยบริการประจ าโดยให้ต่างกันร้อยละ ±๑๐๑.๒ เหมาจ่ายรายหัวอัตราเดียวกันทุกแห่งทั่วประเทศ(๒) การส่งข้อมูลรายบุคคล๒.๑ การส่งข้อมูลผู้ป่วยนอกรายบุคคล ข้อมูลงบทดรองทางบัญชีของหน่วยบริการและการพัฒนา๒.๒ ผู้ป่วยรับส่งต่อตามเงื่อนไข จ่ายแบบร่วมจ่ายระหว่างงบกองทุนที่บริหารภาพรวมที่ส่วนกลางกับงบที่เหมาจ่ายให้หน่วยบริการประจ าต่อมาในปีงบประมาณ ๒๕๔๗ – ๒๕๕๐ ได้เปลี่ยนเป็นอัตราเหมาจ่ายรายหัวปรับตามโครงสร้างอายุประชากร (differential capitation by age structure) เนื่องจากประชากรในแต่ละกลุ่มอายุนั้นมีสภาวะสุขภาพที่แตกต่างกันอย่างชัดเจน การจ่ายแบบอัตราเดียวกันทุกอายุจึงไม่สอดคล้องกับความจ าเป็นในการใช้บริการของประชาชน โดยก าหนดความแตกต่างของอัตราเหมาจ่ายรายหัวที่ระดับจังหวัดที่ให้อัตราแต่ละจังหวัดแตก-ต่างกันระหว่างค่าเฉลี่ยร้อยละ ±๑๐ ตามแนวคิดว่าระบบการจัดระบบบริการสาธารณสุขและการใช้บริการของประชาชนยังอยู่ระหว่างการปรับตัว.ในปีงบประมาณ ๒๕๕๑ ได้น าจ านวนการใช้บริการมาปรับอัตราเหมาจ่ายรายหัว เนื่องจากแต่ละพื้นที่มีโครงสร้างพื้นฐานบริการสาธารณสุขที่ไม่เท่าเทียมกัน ท าให้การเข้าถึงบริการแตกต่างกัน ส่งผลให้มีอัตราการใช้บริการที่แตกต่างกันถึงแม้มีโครงสร้างอายุประชากรเหมือนกัน. นอกจากนี้ยังแบ่งรายการเป็นการจ่ายเงินตามข้อมูลบริการ เพื่อเป็นการกระตุ้นการพัฒนาระบบข้อมูลผู้ป่วยนอกรายบุคคลและข้อมูลงบการเงินของหน่วยบริการ ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อให้มีข้อมูลการใช้บริการและข้อมูลค่าใช้จ่ายที่ครบถ้วนมากขึ้น ในการบริหารจัดการและสรุปสถานะสุขภาพของประชาชนในประเทศไทย. อย่างไรก็ตาม ในบทที่ ๑๑ การเหมาจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขตามรายหัว ๑๖๗

ปีงบประมาณ ๒๕๕๒ ก็ได้เลิกน าจ านวนการใช้บริการมาปรับอัตราเหมาจ่ายรายหัว เนื่องจากมีการเพิ่มจ านวนครั้งของการบริการโดยไม่จ าเป็นได้ง่าย ซึ่งท าให้สถานการณ์ใช้บริการไม่ถูกต้องตามที่ควรจะเป็น.ตารางที่ ๑๑.๓ การเปลี่ยนแปลงวิธีการจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวกรณีบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ – ๒๕๕๔พ.ศ. ๒๕๔๖– ๒๕๔๙(๑) จ่ายตามปริมาณผลการปฏิบัติงานในชุดโครงการ (project based) ที่ สปสช.ก าหนดลงไป (vertical programs)(๒) จ่ายตามการด าเนินงานที่หน่วยบริการ (facility based)(๓) จ่ายตามการด าเนินงานในชุมชน (community based)พ.ศ. ๒๕๕๐ (๑) จ่ายตามปริมาณผลการปฏิบัติงานในชุดโครงการที่ สปสช. ก าหนดลงไป(๒) เหมาจ่ายรายหัวให้หน่วยบริการส าหรับการด าเนินงานที่หน่วยบริการ(๓) เหมาจ่ายรายหัวให้ระดับจังหวัดส าหรับการด าเนินงานในชุมชน(๔) จ่ายตามปริมาณผลการปฏิบัติงาน รวมทั้งมีเงินเพิ่มพิเศษเมื่อมีการครอบคลุมได้ดีขึ้นและมีบันทึกข้อมูลส่วนบุคคลพ.ศ. ๒๕๕๑ (๑) จ่ายตามปริมาณผลการปฏิบัติงานในชุดโครงการที่ สปสช. ก าหนดลงไป(๒) เหมาจ่ายรายหัวให้หน่วยบริการส าหรับการบริการตามอุปสงค์ชัดแจ้ง (expressdemand)(๓) เหมาจ่ายรายหัวให้กองทุนหลักประกันสุขภาพต าบลและระดับจังหวัดส าหรับการด าเนินงานในชุมชน(๔) เหมาจ่ายรายหัวให้ระดับจังหวัด/เขต ส าหรับการด าเนินงานในเขตพื้นที่ (areabased)พ.ศ. ๒๕๕๒ (๑) จ่ายตามปริมาณผลการปฏิบัติงานในชุดโครงการตามล าดับความส าคัญของชาติ และรวมการจัดหาโดย สปสช. (central procurement)(๒) เหมาจ่ายรายหัวจ าแนกตามโครงสร้างอายุประชากรให้หน่วยบริการส าหรับการบริการตามอุปสงค์ชัดแจ้ง(๓) เหมาจ่ายรายหัวให้กองทุนหลักประกันสุขภาพต าบลและระดับจังหวัดส าหรับการด าเนินงานในชุมชน(๔) เหมาจ่ายรายหัวให้ระดับจังหวัด/เขต ส าหรับการด าเนินงานในเขตพื้นที่พ.ศ. ๒๕๕๓– ๒๕๕๔(๑) จ่ายตามปริมาณผลการปฏิบัติงานในชุดโครงการตามล าดับความส าคัญของชาติ และรวมการจัดหาโดย สปสช. (central procurement)(๒) จ่ายตามรายบริการ (fee for service) ส าหรับการบริการตามอุปสงค์ชัดแจ้ง๑๐ รายการ และเหมาจ่ายรายหัวจ าแนกตามโครงสร้างอายุประชากรให้หน่วยบริการส าหรับการบริการตามอุปสงค์ชัดแจ้งส่วนที่เหลือ(๓) เหมาจ่ายรายหัวให้กองทุนหลักประกันสุขภาพต าบลและระดับจังหวัด/เขต ส าหรับการด าเนินงานในชุมชนและเขตพื้นที่ในปีงบประมาณ ๒๕๕๓ ได้เพิ่มเงื่อนไขการจ่ายเงินตามจ านวนข้อมูล เพื่อสนับสนุนให้มีระบบข้อมูลผู้ป่วยนอกรายบุคลที่มีคุณภาพ. ต่อมาในปีงบประมาณ ๒๕๕๔ ได้มีการแบ่งการจ่ายเป็นแบบอัตรา๑๖๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

เหมาจ่ายเดียวทุกแห่งเหมือนเมื่อเริ่มต้นระบบอีกครั้ง ตามเหตุผลว่าโครงสร้างอายุไม่น่าสะท้อนความจ า-เป็นด้านสุขภาพได้ครบถ้วน และตามหลักการว่าบุคคลต้องมีการดูแลสุขภาพพื้นฐานของตนเองด้วย.นอกจากนี้ยังมีการปรับแยกการจ่ายเงินตามรายการส าหรับการส่งต่อกรณีผู้ป่วยนอก เพื่อให้มีการเข้าถึงบริการและควบคุมค่าใช้จ่ายได้ชัดเจนขึ้น.กรณีบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค. การจ่ายค่าใช้จ่ายส าหรับบริการสร้างเสริมสุข-ภาพและป้องกันโรค ไม่ว่าจะแบ่งกลุ่มการบริการเป็นประเภทใดและจ่ายให้ในระดับใด ส่วนใหญ่ก็จะใช้รูปแบบการจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว (ตารางที่ ๑๑.๓). ในระยะแรกเป็นการจ่ายแบบอัตราเดียวทุกหน่วยบริการ และต่อมาในปีงบประมาณ ๒๕๕๒ ได้เริ่มปรับอัตราเหมาจ่ายตามโครงสร้างอายุประชากร เพื่อให้สอดคล้องกับความจ าเป็นที่ต้องได้รับบริการของแต่ละกลุ่มอายุมากขึ้น. ในปีงบประมาณ ๒๕๕๓ ได้ปรับแบ่งจ่ายตามรายบริการควบคู่ไปกับการจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว เพื่อลดจุดอ่อนของการจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวที่อาจท าให้หน่วยบริการไม่ให้บริการหรืออาจลดคุณภาพบริการ.การพยายามแก้ไขจุดอ่อนของการเหมาจ่ายรายหัวระบบประกันสังคมระบบประกันสังคมมีความพยายามแก้ไขจุดอ่อนของการจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขแบบเหมาจ่ายรายหัวด้วยวิธีการอื่นๆ เพิ่มเติมอีกหลายอย่าง ซึ่งเป็นวิธีการที่เกิดขึ้นหลังจากการด าเนินงานมาได้ระยะหนึ่งแล้ว ดังตัวอย่างต่อไปนี้:-(ก) การจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขเพิ่มเติม (additional payment) ตามการให้บริการของสถานพยาบาล (เช่น ส าหรับโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง โรคที่ต้องการแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิเศษเฉพาะทาง การเบิกอวัยวะและอุปกรณ์การบ าบัดรักษาโรค), การบริการเฉพาะอย่าง (เช่น การปลูกถ่ายไขกระดูก การเปลี่ยนกระจกตา การปลูกถ่ายไต การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม) ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่ประกันสังคมก าหนด เพื่อเป็นการชดเชยค่าใช้จ่ายที่สูงของสถานพยาบาล ซึ่งอาจท าให้สถานพยาบาลมีแรงจูงใจในการให้บริการผู้ป่วยโรคดังกล่าวมากขึ้น แต่ก็มีข้อควรระวังเรื่องการให้บริการมากเกินความจ าเป็น.(ข) การจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขกรณีอุบัติเหตุฉุกเฉิน ในกรณีที่ผู้ประกันตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน และไปรับบริการสาธารณสุขจากสถานพยาบาลที่ตนลงทะเบียนเลือกไว้ไม่ได้.(ค) การจ่ายเงินเพิ่มเติมให้แก่สถานพยาบาลที่ต้องรับภาระกรณีโรคที่มีภาระเสี่ยงของผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ตามบัญชีรายการโรคเรื้อรัง (เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันเลือดสูง) เพื่อให้สถานพยาบาลไม่ต้องกังวลในการให้บริการผู้ป่วยโรคเรื้อรังซึ่งมีความจ าเป็นต้องมารับบริการเป็นประจ า และมีอัตราการใช้บริการที่สูงกว่าผู้ประกันตนที่ไม่เป็นโรคเรื้อรัง.(ง) ส าหรับสถานพยาบาลที่ได้รับการรับรองกระบวนการคุณภาพโรงพยาบาล (hospital accreditation-HA)จากสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพสถานพยาบาล ก็จะได้รับค่าบริการสาธารณสุขเพิ่มเพื่อเป็นการจูงใจให้มีการประกันคุณภาพบริการสาธารณสุข.ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งได้รับจัดสรรงบประมาณจากรัฐบาลด้วยอัตราเหมาจ่ายรายหัวในปีงบประมาณแต่ละปี ได้น ามาจัดสรรจ่ายให้แก่หน่วยบริการโดยก าหนดวงเงินและกลไกการจ่ายรูป-แบบอื่นๆ ร่วมด้วยตั้งแต่เริ่มต้นโครงการ เช่น การจ่ายด้วยกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมส าหรับค่าบริการผู้ป่วยใน.บทที่ ๑๑ การเหมาจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขตามรายหัว ๑๖๙

ส่วนการจ่ายเพิ่มเติมอื่นๆ ก็ได้ใช้แนวทางในท านองเดียวกันกับประกันสังคม เช่น การจ่ายเพิ่มเติมส าหรับโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง การบริหารจัดการโรคเรื้อรัง.จะเห็นได้ว่า ทั้งระบบประกันสังคมและระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ใช้วิธีการจ่ายเงินเป็นแรงจูงใจให้เกิดผลงานและการพัฒนางาน (เช่น การพัฒนาคุณภาพโดยการผ่านการรับรองคุณภาพสถาน-พยาบาล การบันทึกข้อมูลที่ครบถ้วนและส่งตรงเวลา) เพื่อแก้ปัญหาจุดอ่อนของการเหมาจ่ายรายหัว และได้มีการปรับปรุงวิธีการมาโดยตลอด.อภิปรายประเทศไทยได้มีการใช้ “การเหมาจ่ายรายหัว” เป็นแนวทางปฏิบัติหลักในการจ่ายเงินให้แก่สถานพยาบาลหรือหน่วยบริการเพื่อการประกันสุขภาพให้แก่ประชาชน โดยการบริหารแผนงานของส า-นักงานหลัก ๒ แห่ง ได้แก่ ส านักงานประกันสังคม ซึ่งเริ่มตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๓๔ และส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งเริ่มตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๔๕ โดยครอบคลุมประชากรประมาณ ๙ ล้านคน และ ๔๗ ล้านคนตามล าดับ. ประชาชนไทยโดยรวมแล้วประมาณกว่าร้อยละ ๘๘ ของประชากรทั้งประเทศ อยู่ในระบบการจ่ายค่าบริการรักษาพยาบาลแบบปลายปิด ซึ่งตามทฤษฎีแล้วน่าจะส่งผลให้เกิดประสิทธิภาพในการใช้ทรัพยากรได้สูง. นอกจากนั้นเป็นการจ่ายตามการเรียกเก็บตามรายการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจริงในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการและพนักงานรัฐวิสาหกิจ รวมทั้งการเก็บเงินโดยตรงจากผู้ป่วย ณ จุดบริการ (out of pocket payment at point of service) ในกรณีที่ผู้มีสิทธิในระบบประกันสุขภาพทั้ง ๓ ระบบใช้บริการนอกระบบที่ก าหนดหรือใช้บริการในภาคเอกชน (เช่น ร้านขายยา, คลินิกและโรงพยาบาลเอกชน).ในระบบการจ่ายเงินตามรายการรักษาพยาบาลของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการมีค่าใช้จ่ายในการบริการสาธารณสุขสูงถึง ๗,๘๔๘ บาทต่อหัวประชากร หรือสูงกว่าค่าใช้จ่ายของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและระบบประกันสังคมถึง ๔.๕ และ ๓.๐ เท่าตามล าดับ (ตารางที่ ๑๑.๔). สิ่งที่ท้าทาย คือความเหลื่อมล้ าด้านรายจ่ายต่อหัวผู้มีสิทธิของระบบประกันสุขภาพทั้ง ๓ ระบบที่เกิดขึ้นเนื่องจากการใช้ระบบการจ่ายเงินที่แตกต่างกัน ระหว่างการเหมาจ่ายรายหัวกับการจ่ายเงินตามรายการรักษาพยาบาลที่เรียกเก็บซึ่งพบว่ามีปัญหาด้านประสิทธิภาพการใช้ทรัพยากรในระบบสวัสดิการรักษา-พยาบาลข้าราชการ (เช่น การบริโภคยาเกินสมควร, การใช้ยาต้นแบบมากกว่ายาตามชื่อสามัญ).ในการจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขด้วยวิธีเหมาจ่ายรายหัวของกองทุนประกันสังคมกับกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ก็ยังมีความแตกต่างกันหลายประการ เช่น แหล่งการคลัง, หน่วยงานที่รับ-ผิดชอบ, การบริหารจัดการ, สิทธิประโยชน์, ผู้ให้บริการภาครัฐและภาคเอกชน. เนื่องจากความแตกต่างดังกล่าวนี้ จึงจ าเป็นอย่างยิ่งที่ต้องมีระบบการก ากับ ติดตาม ประเมินผล เพื่อให้เกิดความมั่นใจได้ว่าประชาชนได้เข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ และได้รับบริการตามความจ าเป็นอย่างเพียงพอและมีคุณภาพ โดยประชาชนไม่ต้องจ่ายเพิ่มเติมให้แก่ผู้ให้บริการเมื่อใช้บริการสาธารณสุขตามที่ก าหนดในระบบประกันสุขภาพแต่ละระบบ.การที่ผู้ป่วยต้องจ่ายเงินเพิ่มเติมจากการเรียกเก็บเพิ่มของผู้ให้บริการอาจจ าแนกได้เป็น ๒ แบบได้แก่ การจ่ายเงินอย่างเป็นทางการ (official payment) และการจ่ายเงินอย่างไม่เป็นทางการ (unofficialpayment). การจ่ายเงินอย่างเป็นทางการให้แก่ผู้ให้บริการอาจเกิดขึ้นโดยเงื่อนไขต่างๆ ที่ผู้มีอ านาจหน้าที่ อันได้แก่ คณะกรรมการประกันสังคมหรือคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ก าหนดขึ้น.๑๗๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

การจ่ายเงินอย่างเป็นทางการนี้ จัดเป็นสิ่งที่ส านักงานประกันสังคมและส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่ง-ชาติอาจควบคุม ก ากับดูแล และติดตาม ได้ไม่ยากนัก.ส่วนการจ่ายอย่างไม่เป็นทางการหรือการจ่ายเงินนอกระบบ (informal payment) นั้น เป็นสิ่งที่ต้องระวังอย่างมาก เนื่องจากหากเกิดขึ้นแล้วจะจัดการได้ยากมาก แต่ก็เป็นที่น่ายินดีว่า ประเทศไทยไม่ได้มีปัญหาการจ่ายเงินนอกระบบมากนัก ดังเช่นที่ประเทศอื่น (เช่น สาธารณรัฐอินเดีย, สาธารณรัฐสังคม-ตารางที่ ๑๑.๔ ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพต่อหัวประชากร พ.ศ. ๒๕๕๑วิธีการจ่ายเหมาจ่ายรายหัว ตามรายการรวม ๓หลักประกันสวัสดิการประกันสังคมระบบสุขภาพแห่งชาติข้าราชการรายจ่ายสุขภาพ * (ล้านบาท) ๘๑,๙๐๑ ๒๓,๗๖๗ ๕๔,๙๓๗ ๑๖๐,๖๐๕จ านวนสมาชิก (ล้านคน) ๔๗ ๙ ๗ ๖๓ค่าใช้จ่ายต่อหัวประชากร ๑,๗๔๓ ๒,๖๔๑ ๗,๘๔๘ ๒,๕๔๙รายจ่ายสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการสูงกว่า (เท่า)๔.๕ เท่า ๓.๐ เท่า ๑.๐ เท่า ๓.๑ เท่าแหล่งข้อมูล: * National Health Account ๒๐๐๘หมายเหตุ: * รายจ่ายสุขภาพ รวมค่ารักษาพยาบาล การส่งเสริมสุขภาพ และการบริหารจัดการ ซึ่งของประกันสังคมได้รวมค่าคลอดและการท าฟันและการจ่ายเพิ่มเติมอื่นๆ ทุกอย่างแล้ว จึงมีมูลค่า ๒,๖๔๑ บาทต่อหัว ส่วนตัวเลขของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้นยังมีบางส่วนที่เป็นการจ่ายย้อนหลังนิยมเวียดนาม, สาธารณรัฐประชาชนจีน) ที่ประสบปัญหานี้อย่างมาก. ๗ ส่วนใหญ่มีเพียงการให้เป็นสิน-น้ าใจตอบแทน ยังไม่ใช่การจ่ายใต้โต๊ะของผู้ป่วยให้แก่บุคลากรสาธารณสุข. อย่างไรก็ตาม ต้องเฝ้าระวังไม่ให้เกิดผลข้างเคียงที่ร้ายแรงของการใช้วิธีเหมาจ่ายรายหัว จนเกิดความไม่มั่นใจในคุณภาพการบริการของสถานพยาบาล ที่อาจน าไปสู่การจ่ายเงินใต้โต๊ะเพื่อให้ได้บริการที่มีคุณภาพและการใส่ใจที่ดีจากสถาน-พยาบาล.ดังนั้น จึงเห็นได้ว่าปัญหาเรื่องคุณภาพ ภายใต้การจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว เป็นเรื่องส าคัญมากจึงจ าเป็นต้องมีมาตรการต่างๆ ในการก ากับ ติดตาม ซึ่งพอสรุปได้โดยสังเขปดังต่อไปนี้:-๑. ผู้ก าหนดนโยบายสูงสุดต้องให้การสนับสนุนอัตราเหมาจ่ายรายหัวอย่างเพียงพอต่อความต้องการตามหลักฐานทางวิชาการ ซึ่งได้แก่ อัตราการใช้บริการ (ทั้งผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน และบริการค่าใช้จ่ายสูง)และค่าใช้จ่ายต่อหน่วย (ทั้งผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน และบริการอื่นๆ) เพี่อป้องกันไม่ให้เกิดความกดดันทางการเงิน (financial pressures) มากเกินไปว่า อัตราเหมาจ่ายรายหัวไม่เพียงพอในการดูแลสุขภาพของประชาชนให้ดีเท่าที่ควร.๒. การบริหารจัดการสถานพยาบาลที่จะรับการจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว ต้องค านึงถึงความสมดุลระหว่างจ านวนประชากร ขนาดของสถานพยาบาล กับความพร้อมในการให้บริการเป็นส าคัญ. จ านวนประชากรและขนาดของสถานพยาบาลต้องมีความสอดคล้องกัน ไม่ให้มีประชากรจ านวนมากหรือน้อยเกินไปต่อขนาดสถานพยาบาลที่จะรองรับได้. ในกรณีที่ประชากรมากเกินไปก็ท าให้มีภาระงานที่มากเกิน-ไปจนอาจไม่มีคุณภาพ. ในกรณีที่มีประชากรน้อยเกินไป แต่มีความจ าเป็นที่ต้องมีสถานพยาบาลนั้นอยู่ในพื้นที่ (เช่น พื้นที่ห่างไกล พื้นที่ที่เป็นเกาะ ชายฝั่งทะเล ภูเขา) ก็ต้องมีการจัดการให้มีทรัพยากรพื้นฐานที่เพียงพอให้สถานพยาบาลอยู่ได้ (เช่น การให้ทรัพยากรขั้นต่ าเพื่อให้บริหารจัดการขั้นพื้นฐานได้).บทที่ ๑๑ การเหมาจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขตามรายหัว ๑๗๑

๓. สถานพยาบาลต้องมีความพร้อมให้บริการอย่างบูรณาการทั้งการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การตรวจวินิจฉัย การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพ. ดังนั้นหน่วยบริหารระบบต้องก าหนดมาตรฐานจ านวนประชากรต่อขนาดสถานพยาบาล และมาตรฐานการบริการของสถานพยาบาลด้วย.๔. บุคลากรสาธารณสุขที่ต้องยึดมั่นในจริยธรรมการรักษาพยาบาลอย่างเต็มที่ ตามก าลังความ-สามารถของสถานพยาบาลและการมีประสิทธิภาพของระบบสุขภาพ นับเป็นสิ่งส าคัญถัดมา. การเฝ้าระวังในด้านนี้ของส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและส านักงานประกันสังคมอาจแตกต่างกัน เนื่องจากผู้ให้บริการส่วนใหญ่ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นภาครัฐ โดยเฉพาะกระทรวงสาธารณสุข, ส่วนผู้ให้บริการหลักในระบบประกันสังคมเป็นภาคเอกชนที่มุ่งก าไร.๕. การบริหารจัดการสถานพยาบาลต้องสอดคล้องกับบริบทของวิธีการจ่ายเงินและบริบทของประ-เทศ โดยค านึงถึงประสิทธิภาพการรักษาพยาบาล เช่น การใช้มาตรการสร้างเสริมสุขภาพที่มีค่าใช้จ่ายต่ าแต่ประสิทธิผลสูง แทนการใช้เครื่องมือที่เทคโนโลยีล้ าหน้าเกินความความจ าเป็น, การเลือกใช้ยาตามชื่อสามัญ (generic products) ซึ่งผลิตได้ในประเทศไทยโดยได้มาตรฐานการผลิต (good manufacturingproduct, GMP) และการทดสอบชีวสมมูล (bioequivalent) แทนการใช้ยาต้นแบบตามชื่อการค้า(brand product) โดยเฉพาะที่น าเข้าจากต่างประเทศ. นอกจากนี้สถานพยาบาลยังต้องมีระบบการบริหารจัดการที่ดีเพื่อให้ไม่เกิดแรงกดดันต่อบุคลากรทางการแพทย์ ให้ต้องค านึงถึงค่าใช้จ่ายมากเกินไป.๖. การพัฒนาระบบการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (hospital accreditation) ซึ่งเป็นการควบคุมคุณภาพของขั้นตอนการบริการ รวมทั้งต้องมีการใช้แนวทางเวชปฏิบัติ (clinical practice guideline)ร่วมด้วย. ในปัจจุบัน ทั้งระบบประกันสังคมและระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้สร้างหลักเกณฑ์ให้สถานพยาบาลที่ร่วมเป็นผู้ให้บริการในระบบนั้นต้องได้รับการรับรองคุณภาพ รวมทั้งมีการจ่ายเงินเพิ่มเติมเพื่อการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลด้วย.๗. มีการใช้วิธีการจ่ายเงินรูปแบบอื่นร่วมด้วยเพื่อเพิ่มแรงจูงใจในการให้บริการ ดังเช่นที่ระบบประ-กันสังคมและหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้มีการปรับตัวเป็นระยะ แต่ก็มีข้อควรระวังอย่างยิ่งว่า การจ่ายเงินรูปแบบอื่นนั้นต้องอยู่ในระดับที่พอเหมาะ โดยไม่ให้เป็นการจ่ายเงินตามรายบริการ (fee for service)ในระบบเหมาจ่ายรายหัว (capitation) เนื่องจากผู้ให้บริการมักสนใจให้บริการที่ได้รับเงินตามรายบริการมากจนละเลยการบริการที่ครอบคลุมอยู่ในเหมาจ่ายรายหัว แต่ต้องเป็นการจ่ายเงินตามก าหนดการ(fee schedule) และมีระบบและข้อมูลเพื่อการก ากับอย่างใกล้ชิด.๘. ต้องมีการจัดการระบบข้อมูลและสารสนเทศที่ดีเพื่อการก ากับและติดตามการให้บริการผู้ป่วย.ทั้งนี้ต้องมีการวิเคราะห์และน ามาใช้ปรับปรุงระบบอย่างต่อเนื่อง โดยมีประเด็นส าคัญๆ ได้แก่:-ก. การจัดระบบข้อมูลและท าให้สถานพยาบาลต่างๆ มีการบันทึกข้อมูลอย่างถูกต้อง พร้อมทั้งมีการรวบรวมข้อมูลส่งเข้ามายังส่วนกลางอย่างต่อเนื่องสม่ าเสมอ เนื่องจากการมีข้อมูลที่ครบถ้วน ถูกต้องและทันเวลา เป็นปัจจัยพื้นฐานของระบบข้อมูลข่าวสารที่ดี. ทั้งนี้ ทั้งระบบประกันสังคมและหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้มีการจ่ายเงินเพิ่มเติมเป็นแรงจูงใจในการบันทึกและการส่งข้อมูลด้วย.ข. ความแตกต่างระหว่างฐานข้อมูลในระบบประกันสุขภาพแต่ละระบบ. ตัวอย่างเช่น การประ-เมินผลโครงการยาต้านไวรัสเอดส์อย่างถ้วนหน้า (universal anti-retro viral therapy, ART) ซึ่งบริหารในระบบประกันสุขภาพทั้ง ๓ ระบบนั้นแตกต่างกันอย่างยิ่ง กล่าวคือระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้นมีข้อมูลพอสมควร และระบบประกันสังคมนั้นก็ก าลังพยายามปรับให้สอดคล้องเป็นระบบเดียวกัน แต่ส่วนระบบสวัสดิการข้าราชการนั้นไม่มีข้อมูลใดๆ เลย. จึงมีความจ าเป็นอย่างยิ่งที่ต้องมีการจัดการให้ข้อมูลของ๑๗๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ระบบประกันสุขภาพอย่างน้อยทั้ง ๓ ระบบนั้นมีสภาพเข้ากันหรือใช้แทนกันได้ เพื่อวิเคราะห์ข้อมูลให้ใช้ประโยชน์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ.ค. การพัฒนาขีดความสามารถของหน่วยงานต่างๆ ทั้งในการวิเคราะห์และการสังเคราะห์ข้อมูลให้เกิดประโยชน์, การพัฒนาให้เป็นหลักฐานทางวิชาการ และการผลักดันให้มีการน าหลักฐานทางวิชาการไปใช้ให้เกิดประโยชน์ทั้งการจัดท านโยบายและการแปลงไปสู่การปฏิบัติการ. หน่วยงานที่ส าคัญที่สุด ได้แก่หน่วยบริหารกองทุน/โครงการ เพื่อให้ใช้ข้อมูลเพื่อการบริหารจัดการโครงการได้. นอกจากนั้น สถาน-พยาบาลก็จ าเป็นต้องมีขีดความสามารถในการวิเคราะห์และใช้ข้อมูลของตนเองด้วย.๙. ท้ายที่สุด การบริหารจัดการของหน่วยบริหารกองทุนประกันสังคมและกองทุนหลักประกันสุข-ภาพแห่งชาติ ต้องด าเนินการอย่างมีประสิทธิภาพ มุ่งเน้นการให้บริการที่เป็นประโยชน์และมีประสิทธิภาพแก่ประชาชนเป็นหลัก มิใช่เพื่อรักษาผลประโยชน์ของกองทุนหรือหน่วยงานของตน. นอกจากนั้น การบริหารจัดการต้องกระท าตามหลักวิชาการ มีหลักฐานอ้างอิง โปร่งใส และตรวจสอบได้.เอกสารอ้างอิง๑ World Health Organization, World Health Report 2000: health systems, improving performance, Geneva, WHO 2000.๒ Department of Health Systems Financing WHO, Technical Brief for Policy-Makers number 2: Provider Payment and Cost Containment –Lessons from OECD Countries. Geneva, World Health Organization, 2007.๓ Tangcharoensathien V, Walee-Ittikul S. Social Security, who gains, who loses? The Thai Medical Council Bulletin 1991;20(3): 215-235.๔ สุพัชรี รอดภัยปวง การปรับอัตราค่าบริการสาธารณสุขเหมาจ่าย: ผลกระทบของค่าเงินบาทลอยตัว ส านักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงานและสวัสดิการสังคม.๕ ศิริวรรณ พิทยรังสฤษฏ์. นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า: ตอนที่ ๑ กระบวนการก าหนดนโยบาย. วารสารนโยบายและแผนสาธารณสุข ๒๕๔๙;๙:๑-๑๘.๖ ศิริวรรณ พิทยรังสฤษฏ์, พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข, ถาวร สกุลพาณิชย์, สลินลา สิงหพันธุ์, พรหมมินทร์ หอมหวน. นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า: ตอนที่ ๒ กระบวนการพัฒนาสาระนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพวารสารนโยบายและแผนสาธารณสุข ๒๕๔๙;๙:๑๙-๔๐.๗ Evans D and Etinne C. “Health system financing and the path to universal coverage”. Bulletin of World Health Organization 2010; 88: 402-3.บทที่ ๑๑ การเหมาจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขตามรายหัว ๑๗๓

บทที่ ๑๒ระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิในประเทศไทยสุพัตรา ศรีวณิชชากรความหมายและแนวคิดในการจัดระบบบริการสาธารณสุขความหมายของ “ระบบบริการสาธารณสุข” มีหลายลักษณะตามประเด็นที่เห็นว่าส าคัญ หรือประเด็นพิจารณาที่เป็นองค์ประกอบย่อยแตกต่างกัน ดังนี้ระบบบริการสาธารณสุข เป็นการจัดการองค์กรและทรัพยากรเพื่อก่อให้เกิดการปูองกันและการพัฒนาที่มุ่งให้เกิดผลดีต่อสุขภาพของประชากร ๑,๒ โดยมีบทบาทหน้าที่ส าคัญ คือ การให้บริการ การบริหารจัดการ การผลิตทรัพยากร การเงิน การก ากับดูแล และการชี้น าทิศทางระบบบริการในภาพรวมเพื่อให้เกิดบริการสาธารณสุขที่พึงประสงค์.การบริการสาธารณสุข หมายรวมถึงบริการทุกอย่างที่เกี่ยวข้องกับการสร้างเสริมสุขภาพ การปูองกันโรค การตรวจวินิจฉัย การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพ ทั้งที่ให้เป็นรายบุคคล และเป็นกลุ่มประชากร รวมทั้งการด าเนินการกับปัจจัยอื่นที่มีผลต่อสุขภาพ ๓ ทั้งที่สถานพยาบาล ที่บ้าน ที่สถานประกอบการ และในชุมชนในพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ ได้บัญญัติ “บริการสาธารณสุข” ไว้หมายความว่า บริการด้านการแพทย์และสาธารณสุขซึ่งให้โดยตรงแก่บุคคลเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ การปูองกันโรค การตรวจวินิจฉัยโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพ ที่จ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิต ทั้งนี้ ให้รวมถึงการบริการการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือกตามกฎหมายว่าด้วยการประกอบโรคศิลปะ.ระบบบริการสาธารณสุขมีเปูาหมายในการจัดให้บุคคลเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่มีคุณภาพมาตรฐานได้อย่างทั่วถึง เท่าเทียม และมีประสิทธิภาพ ทั้งนี้ขึ้นกับทรัพยากรที่มีอยู่ในแต่ละประเทศหรือแต่ละพื้นที่. การจัดให้มีบริการสาธารณสุขที่ดีนั้นขึ้นกับการมีทรัพยากรหลักที่ส าคัญ ได้แก่ บุคลากรที่มีความรู้ความสามารถและความตั้งใจ เครื่องมืออุปกรณ์ ข้อมูลข่าวสาร งบประมาณ รวมทั้งยา และเวชภัณฑ์ต่างๆ อย่างเพียงพอ. การท าให้ระบบบริการสาธารณสุขมีคุณภาพ บรรลุเปูาหมายความครอบคลุมและเท่าเทียม ขึ้นกับกลยุทธ์การจัดการทรัพยากร การบริหารจัดการบริการ และการท าให้มีแรงจูงใจหรือผลตอบแทนที่เหมาะสมทั้งกับบุคลากรสาธารณสุขและผู้ใช้บริการ.การจัดการระบบบริการสาธารณสุข หมายถึงกระบวนการด าเนินงานตามขั้นตอนการบริหารจัดการ ได้แก่ การวางแผน การจัดองค์การ การน า และการควบคุมการใช้ทรัพยากรการบริหารต่างๆได้แก่ บุคลากร วัสดุอุปกรณ์ เงินทุน ตลอดจนการใช้สารสนเทศที่เกี่ยวข้องในองค์การอย่างเหมาะสม มีประสิทธิภาพ และประสิทธิผล เพื่อให้บริการด้านการแพทย์และสาธารณสุขแก่บุคคล ครอบครัว และชุมชน ทั้งด้านการสร้างเสริมสุขภาพ ปูองกันโรค ตรวจวินิจฉัยโรค รักษาพยาบาล และฟื้นฟูสมรรถภาพที่จ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิต.บทที่ ๑๒ ระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิในประเทศไทย ๑๗๕

แนวคิดและปรัชญาของการจัดการระบบบริการสาธารณสุขแนวคิดและปรัชญาส าคัญที่เป็นหลักพื้นฐานในการก าหนดหรือการออกแบบระบบบริการสาธารณสุขในประเทศต่าง ๆ รวมทั้งประเทศไทยนั้นมีความหลากหลาย แต่อาจสรุปเป็นประเด็นหลักๆ ที่มีผู้นิยมอ้างอิงถึง คือ (๑) ระบบบริการสาธารณสุขต้องช่วยให้ประชาชนแข็งแรงมีสุขภาพดี มีคุณภาพชีวิตดี และพึ่งตนเองได้ อันเป็นส่วนหนึ่งของแนวคิดส าคัญในการพัฒนาระบบสุขภาพในประเทศไทย, (๒)ระบบบริการสาธารณสุขต้องมีความเท่าเทียม มีคุณภาพ มีประสิทธิภาพ และมีภาระรับผิดชอบต่อสังคม(Equity, Quality, Efficiency, Social Accountability: EQESA). การแปลงแนวคิดดังกล่าวให้เป็นการปฏิบัติในประเทศต่างๆ รวมทั้งการให้ความส าคัญกับประเด็นต่างๆ นั้นมีความแตกต่างกันไปตามบริบทและสถานการณ์ของระบบบริการสาธารณสุขในประเทศนั้น. ในบางประเทศก าหนดจุดมุ่งหมายหลักในการจัดระบบบริการสาธารณสุข ๓ ข้อ ได้แก่ (๑) การเข้าถึง (access), (๒) ค่าใช้จ่าย (cost) และ (๓)คุณภาพ (quality) โดยต้องเน้นการบรรลุจุดมุ่งหมายหลักทั้ง ๓ ประการดังกล่าวอย่างสมดุลเพื่อให้เกิดผลดีต่อสุขภาพของประชากรอย่างสูงสุด แต่หากมุ่งเน้นให้บรรลุเปูาหมายข้อใดข้อหนึ่งมากเกินไป ก็จะส่งผลกระทบต่อเปูาหมายอีก ๒ ข้อที่เหลือได้. ๔ มีการรวบรวมแนวคิดอันมีผลกระทบต่อการจัดระบบบริการสาธารณสุขในประเทศไทยปัจจุบันไว้ ดังต่อไปนี้:- ๕๑. ระบบสุขภาพเบ็ดเสร็จ (integrated health system) เป็นการจัดผสมผสานองค์ประกอบบริการสาธารณสุขต่างๆ เพื่อให้เกิดการบริบาลที่มีประสิทธิภาพ อันท าให้การบริการแต่ละระดับหรือแต่ละส่วนมีบทบาทหน้าที่อย่างจ าเพาะเจาะจง ชัดเจน ไม่ซ้ าซ้อนกัน และมีการเชื่อมโยงบริการสาธารณสุขระดับต่างๆ เข้าด้วยกันด้วยระบบการส่งต่อไม่มีช่องว่างระหว่างระดับบริการ โดยเฉพาะการบริการปฐมภูมิกับบริการระดับอื่นๆ ของโรงพยาบาลในพื้นที่ (hospital care) รวมถึงการผสมผสานระหว่างการแพทย์แผนตะวันตกกับการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือกต่างๆ. แนวคิดนี้เน้นการพัฒนาให้บริการปฐมภูมิมีความเข้มแข็งด้วยเห็นว่า บริการปฐมภูมิมีเงื่อนไขดีที่สุดในการท าให้มีการผสม-ผสานบริการสาธารณสุขด้านต่างๆ และเป็นบริการองค์รวมอันเป็นพื้นฐานส าคัญของระบบบริการสาธารณสุขทั้งหมด.๒. การใช้กลไกตลาดบริหารระบบบริการสาธารณสุข เนื่องด้วยการให้ความส าคัญกับประเด็นประสิทธิ-ภาพของระบบบริการสาธารณสุขควบคู่ไปกับประเด็นความเท่าเทียม ท าให้การน ากลไกตลาดมาใช้ในระบบบริการสาธารณสุขได้รับการยอมรับมากขึ้น เนื่องจากในอารยประเทศจ านวนหนึ่งประสบความ-ส าเร็จในการใช้กลไกนี้ แม้ว่ายังไม่อาจสรุปผลกระทบในระยะยาวได้ชัดเจน. การใช้แนวคิดพื้นฐานเกี่ยวกับกลไกการตลาด อันได้แก่ การท าให้มีการแข่งขัน (competition) ซึ่งท าให้เกิดการจัดสรรทรัพยากรไปยังบุคคลหรือองค์กรที่มีประสิทธิภาพสูงสุด. ในปัจจุบันได้มีการน าหลักการนี้มาใช้เพื่อเน้นการเพิ่มประสิทธิภาพของการบริหารจัดการระบบบริการสาธารณสุขภาครัฐ แทนกระบวนการพัฒนาระบบบริหารจัดการแบบเดิม (เช่น การกระจายอ านาจ การลดขั้นตอนการบริหารจัดการ การมอบหมายและติดตามงาน) โดยมีกลไกการสนับสนุนให้เกิดการแข่งขัน (เช่น การให้ผู้บริโภคมีสิทธิเลือกใช้บริการ การท าสัญญาด้วยการเจรจาต่อรอง) ซึ่งส่วนใหญ่มักน ามาใช้ในการจัดสรรทรัพยากรและการให้บริการ. การบริหารระบบบริการสาธารณสุขในประเทศต่างๆ จ านวนมากได้น าแนวคิดนี้มาใช้ในการวางแผน ซึ่งได้ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่ส าคัญ คือความสัมพันธ์ลักษณะการสั่งการ(command) และควบคุม (control) เปลี่ยนเป็นความสัมพันธ์ลักษณะคู่สัญญาจัดบริการ (contractualrelationship) ท าให้หน่วยบริการต่างๆ เป็นอิสระมากขึ้น แต่หน่วยบริการก็ต้องพัฒนาผลงาน๑๗๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ให้สอดคล้องกับสัญญา รวมทั้งต้องมีการพัฒนาบทบาทองค์กรที่ท าหน้าที่เป็นผู้จัดซื้อบริการ (purchaser)ไปพร้อม ๆ กันด้วย.การเกิดความสัมพันธ์แบบคู่สัญญา ท าให้ต้องมีการพัฒนาเครื่องชี้วัดมาตรฐานการปฏิบัติงาน(performance indicators) ขึ้น พร้อมกับการพัฒนากลไกการจ่ายเงิน (payment mechanism)เพื่อเป็นเครื่องมือส าคัญให้ผู้รับสัญญาปฏิบัติงานได้อย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด. นอกจากนี้บทบาทของรัฐก็จะเปลี่ยนจากการเป็นผู้ให้บริการมาเน้นที่การพัฒนามาตรฐานคุณภาพบริการและการก ากับดูแลว่า ประชาชนได้รับบริการตามมาตรฐานหรือไม่ รวมถึงการพัฒนานโยบายสุขภาพต่างๆ ด้วย ภายใต้เงื่อนไขความสัมพันธ์แบบคู่สัญญา. ภาคเอกชนก็จะเข้ามามีบทบาทในระบบบริการสาธารณสุข โดยเป็นส่วนหนึ่งของกระบวนการแข่งขันเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด ก่อให้เกิดระบบผสมผสานทรัพ-ยากรภาครัฐและเอกชนเข้าด้วยกันในการจัดบริการ.๓. ท้องถิ่นมีบทบาทในระบบบริการสาธารณสุขมากขึ้น ท าให้ระบบบริการสาธารณสุขตอบสนองต่ออุปสงค์ของประชาชนในท้องถิ่นได้มากขึ้น เพราะกระบวนการตัดสินใจต่างๆ จะไม่ได้อยู่ในความรับ-ผิดชอบของบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขแต่เพียงฝุายเดียว. นอกจากนี้ยังเป็นการสร้างความเข้มแข็งให้องค์กรปกครองส่วนด้วยอีกทางหนึ่ง เนื่องจากท้องถิ่นมีโอกาสเรียนรู้ประสบการณ์การแก้ไขปัญหาสุขภาพในท้องถิ่นด้วยตนเอง. การให้ท้องถิ่นมีบทบาทนี้เป็นส่วนหนึ่งในการกระจายอ านาจ (decentralization) ที่ด าเนินการควบคู่กับแนวคิดการใช้กลไกการตลาดในระบบบริการสาธารณสุข โดยอาจด าเนินการได้หลายรูปแบบ (เช่น การให้ท้องถิ่นเป็นคู่สัญญาในการจัดบริการสาธารณสุข ให้องค์กรชุมชนเป็นผู้ตรวจสอบและรับรองคุณภาพ). การให้ชุมชนมีส่วนร่วมนี้ยังเป็นเงื่อนไขให้ผู้ให้บริการมีปฏิสัมพันธ์กับชุมชนในลักษณะที่ไม่ใช่ความสัมพันธ์แบบบุคลากรสาธารณสุขและผู้ปุวย ท าให้ผู้ให้บริการมีความผูกพันและรับผิดชอบต่อท้องถิ่นที่ตนเองดูแลอยู่ ซึ่งช่วยท าให้ความสัมพันธ์ในลักษณะคู่สัญญาการให้บริการตามแนวคิดกลไกตลาดปรับตัวไปในทางที่ดีขึ้น แต่รูป-แบบในการให้ท้องถิ่นเข้ามามีบทบาทในระบบบริการสาธารณสุขโดยเกิดประโยชน์สูงสุดนั้น ยังไม่มีข้อสรุปที่มีความเห็นตรงกัน.๔. การกระจายอ านาจ (decentralization) เนื่องจากในอดีตอ านาจการตัดสินใจส่วนใหญ่มักรวมศูนย์อยู่ที่ส่วนกลาง ท าให้กระบวนการตัดสินใจต่างๆ มักล่าช้า ด้อยประสิทธิภาพ และไม่สอดคล้องกับสภาพปัญหาของท้องถิ่นแต่ละแห่งซึ่งมีความแตกต่างกัน. การกระจายอ านาจอาจท าได้หลายมิติ (เช่นการกระจายอ านาจทางการบริหาร การกระจายอ านาจทางการเมือง). การกระจายอ านาจทางการบริ-หาร หมายถึง การกระจายอ านาจภายในขอบวงขององค์กรเดียวกัน ที่หน่วยงานส่วนกลางมอบให้หน่วยงานส่วนภูมิภาคในฐานะหน่วยงานย่อย โดยมีพันธกิจส าคัญในการท าให้นโยบายและแผนงานโครงการได้รับการปฏิบัติอย่างมีประสิทธิภาพ. การกระจายอ านาจทางการเมืองเป็นการเคลื่อนย้ายอ านาจการตัดสินใจ การปกครองบางเรื่อง และการด าเนินงานให้แก่ท้องถิ่นเป็นผู้ด าเนินการอย่างเป็นอิสระภายใต้กรอบกติกาที่มีการตกลงกันระหว่างส่วนกลางและท้องถิ่น. การให้ท้องถิ่นมีบทบาทนั้นมีประเด็นที่ต้องพิจารณาคือ ควรกระจายอ านาจให้ท้องถิ่นดูแลหรือตัดสินใจเกี่ยวกับระบบบริการสาธารณสุขทั้งหมดหรือไม่เพียงใด เพื่อให้จัดบริการสาธารณสุขได้สอดคล้องกับสภาพปัญหาในพื้นที่ที่แตกต่างกัน ซึ่งต้องค านึงถึงความสามารถ ความพร้อมของท้องถิ่น และความเชื่อมโยงระหว่างระบบในท้องถิ่นกับระบบในภาพรวมของประเทศ ที่เชื่อมต่อด้วยระบบการส่งต่อ ทั้งนี้ส่วนกลางควรก าหนดบทที่ ๑๒ ระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิในประเทศไทย ๑๗๗

มาตรฐานแห่งชาติ (national standard) เพื่อเป็นหลักประกันความเสมอภาคของประชาชนทั่วประเทศด้วย.๕. ระบบบริการสาธารณสุขเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ แนวคิดในการสร้างเสริมสุขภาพเป็นทิศทางที่ได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวางมากขึ้น เนื่องจากการสร้างเสริมสุขภาพมีประสิทธิผลคุ้มค่าใช้จ่าย(cost effectiveness) มากกว่าการรักษาพยาบาล. การเน้นการสร้างเสริมสุขภาพย่อมส่งผลให้ระบบบริการสาธารณสุขโดยรวมมีประสิทธิภาพมากขึ้น และที่ส าคัญคือการสร้างเสริมสุขภาพเป็นการสร้างความเข้มแข็งให้แก่สังคมด้วย. การสร้างเสริมสุขภาพเริ่มต้นจากการปรับแนวคิดเรื่อง “สุขภาพ” ใหม่ซึ่งตระหนักว่า สุขภาพมิได้หมายถึงเพียงการปราศจากโรคภัยไข้เจ็บอย่างเดียว แต่ยังมีปัจจัยอันส่งผลกระทบต่อสุขภาพครอบคลุมกว้างขวางถึงด้านเศรษฐกิจ สังคม สิ่งแวดล้อม และวิถีชีวิตของประชาชนด้วย. การสร้างเสริมสุขภาพเป็นกระบวนการเพิ่มขีดความสามารถให้บุคคลควบคุมปัจจัยที่เป็นตัว-ก าหนดสุขภาพอันส่งผลให้บุคคลมีสุขภาพดีขึ้นได้. ๖,๗,๘,๙ จึงต้องมีการปรับบทบาทที่ส าคัญของระบบบริการสาธารณสุขเพื่อให้สนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพได้ ดังต่อไปนี้:-๕.๑ ระบบบริการสาธารณสุขต้องเน้นการสร้างความเข้มแข็งให้บุคคลและชุมชนในการควบคุมปัจจัยที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพ. ประชาชนจึงต้องมิใช่เป็นเพียงผู้ใช้บริการที่ระบบจัดขึ้นเท่านั้น แต่ต้องเข้ามามีบทบาทในการจัดบริการสาธารณสุขมากขึ้น เพื่อสร้างเสริมความเข้มแข็งของประชาชนและท้องถิ่นให้เกิดขึ้น.๕.๒ ระบบบริการสาธารณสุขต้องเน้นการจัดบริการในชุมชนมากกว่าการจัดบริการในสถาบัน.ดังนั้นบริการปฐมภูมิจึงมีความส าคัญมากเนื่องจากมีความใกล้ชิดกับประชาชนและประชาชนเข้ามามีส่วนร่วมได้มากที่สุด.๕.๓ ระบบบริการสาธารณสุขต้องเน้นการประสานงานระหว่างภาคีที่เกี่ยวข้อง เพื่อการพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ (healthy public policy). เนื่องจากมีปัจจัยก าหนด สุขภาพมากเกินกว่าระบบบริการสาธารณสุขจะดูแลได้ทั้งหมด และการเปลี่ยนแปลงระบบนั้นมีผลมากยิ่งกว่าการพยายามเปลี่ยนแปลงตัวบุคคล ดังนั้นการพัฒนานโยบายสาธารณะอันมีผลกระทบต่อการเปลี่ยน-แปลงระบบ จึงเป็นเครื่องมือส าคัญอย่างหนึ่งในการสร้างเสริมสุขภาพ.ระบบบริการสาธารณสุขในประเทศไทยระบบบริการสาธารณสุขในประเทศไทยมีการจัดบริการหลักเป็น ๓ ระดับ ร่วมกับหน่วยบริการเฉพาะทางและระบบส่งต่อ ดังต่อไปนี้:-๑. บริการปฐมภูมิ เป็นบริการระดับแรกที่ท าหน้าที่ดูแลสุขภาพพื้นฐานทั้งหมดของประชาชน ทั้งด้านการสร้างเสริมสุขภาพ, การปูองกันโรค, การตรวจวินิจฉัย, การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพพื้นฐาน โดยไม่มีบริการผู้ปุวยใน. สถานพยาบาลระดับนี้ (เช่น สถานีอนามัย ศูนย์-บริการสาธารณสุขเทศบาล คลินิกเอกชน) ส่วนใหญ่กระจายอยู่ในระดับต าบลอย่างน้อยต าบลละ๑ แห่งทั่วประเทศ โดยมีการท างานร่วมกับอาสาสมัครสาธารณสุขอันเป็นกลไกด าเนินการในระ-ดับชุมชนทั่วทุกหมู่บ้าน มีบทบาทเป็นผู้สื่อข่าวสารสุขภาพ และร่วมท างานประสานกับเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในการดูแลสุขภาพของประชาชนในชุมชนแต่ละหมู่บ้าน.๒. บริการทุติยภูมิ เป็นสถานพยาบาลที่ดูแลสุขภาพที่มีความซับซ้อนทางการแพทย์เพิ่มขึ้นกว่าบริการปฐมภูมิ รวมทั้งมีการรับผู้ปุวยไว้รักษาในโรงพยาบาล แต่ก็ยังเน้นบริการเวชปฏิบัติทั่วไป๑๗๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ไม่เน้นบริการแพทย์เฉพาะทาง. สถานพยาบาลระดับนี้ ได้แก่ โรงพยาบาลชุมชน ที่ตั้งกระจายอยู่ทุกอ าเภอทั่วประเทศ.๓. บริการตติยภูมิ เป็นสถานพยาบาลที่ดูแลรักษาผู้ปุวยที่มีปัญหาทางการแพทย์ซับซ้อนเพิ่มขึ้นและเน้นบริการเฉพาะทางสาขาหลักต่างๆ ได้แก่ อายุรกรรม ศัลยกรรม กุมารเวชกรรม และสูตินรีเวชกรรม รวมทั้งบริการอนุสาขาของสาขาหลักต่างๆ ดังกล่าวด้วย. สถานพยาบาลระดับนี้(เช่น โรงพยาบาลทั่วไป/โรงพยาบาลศูนย์ ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขทั่วประเทศ โรงพยาบาลในสังกัดโรงเรียนแพทย์ต่างๆ) ส่วนใหญ่กระจายอยู่ในระดับจังหวัดอย่างน้อยจังหวัดละ ๑ แห่ง.ภาพที่ ๑๒.๑: โครงสร้างการให้บริการสาธารณสุขในประเทศไทยExcellent center25433rd LINE HEALTHREFERREDCASE2nd LINE HEALTHREFERREDCASE1 st Line Health2๔. หน่วยบริการแพทย์เฉพาะทาง เป็นสถานพยาบาลที่เน้นการดูแลปัญหาการเจ็บปุวยเฉพาะด้าน(เช่น อายุรกรรมโรคหัวใจ ศัลยกรรมทรวงอก ศัลยกรรมการบาดเจ็บ) รวมทั้งอาจมีการเรียนการสอน การฝึกอบรม และการวิจัย ในโรงเรียนแพทย์และสถาบันวิชาการต่างๆ.แม้สถานพยาบาลแต่ละแห่งมีบทบาทหลักในแต่ละระดับ แต่ก็ให้บริการสาธารณสุขในระดับต่ ากว่าได้ กล่าวคือโรงพยาบาลชุมชนก็อาจท าหน้าที่ให้บริการทั้งระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิ, โรงพยาบาลทั่วไป/โรงพยาบาลศูนย์ก็อาจให้บริการทั้งระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ, หรือโรงพยาบาลในสังกัดโรงเรียนแพทย์ก็มีบริการหลายระดับรวมกันได้ (ภาพที่ ๑๒.๑)ในประเทศไทย สถานพยาบาลส่วนใหญ่เป็นของรัฐ โดยเฉพาะในชนบท แต่ก็มีสถานพยาบาลของเอกชนเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งส่วนใหญ่ตั้งอยู่ในเขตเมือง โดยเฉพาะในกรุงเทพมหานคร.โครงสร้างการให้บริการสาธารณสุขในระบบประกันสุขภาพประเภทต่างๆระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการการจัดบริการภายใต้ระบบสวัสดิการข้าราชการนี้เป็นไปตามระบบบริการสาธารณสุขปกติที่ด ารงอยู่ในประเทศไทย ไม่มีการบริหารจัดการด้านสถานพยาบาลเป็นการจ าเพาะ มีกรมบัญชีกลาง กระทรวง-การคลัง ท าหน้าที่เป็นหน่วยกลางในการบริหาร และมีข้อก าหนดให้ผู้มีสิทธิตามระบบนี้ต้องรับบริการจากสถานพยาบาลภาครัฐเป็นหลัก อนุญาตให้รับบริการในสถานพยาบาลเอกชนได้เฉพาะบริการผู้ปุวยในและบริการเฉพาะบางอย่าง และผู้ใช้สิทธิต้องมีการจ่ายร่วมตามระเบียบที่ก าหนด.บทที่ ๑๒ ระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิในประเทศไทย ๑๗๙

ระบบประกันสังคมการจัดระบบบริการภายใต้ระบบประกันสังคมใช้โครงสร้างระบบบริการสาธารณสุขปกติที่ด ารงอยู่ส่วนใหญ่ ไม่มีการปรับ หรือปฏิรูปการจัดบริการของสถานพยาบาล เพียงแต่มีข้อก าหนดให้สถานพยา-บาลต้องมีลักษณะครบตามที่ก าหนด โดยเน้นการจัดบริการรักษาพยาบาลเป็นหลัก โดยก าหนดให้สถาน-พยาบาลคู่สัญญาในระบบนี้ต้องเป็นโรงพยาบาลขนาดใหญ่ตั้งแต่ ๒๐๐ เตียงขึ้นไปและมีบริการสาธารณ-สุขครบทุกด้านตามที่ก าหนด แต่สถานพยาบาลคู่สัญญาอาจจัดบริการผู้ปุวยนอกหรือบริการอื่นๆ กับสถานพยาบาลอื่นเป็นเครือข่ายได้ตามที่โรงพยาบาลคู่สัญญาตกลงเป็นการภายในเครือข่ายบริการนั้นเอง.ตารางที่ ๑๒.๑ การกระจายสถานพยาบาลภาครัฐ และเอกชนหน่วยบริการสุขภาพในประเทศไทยเขตเมืองเขตชนบทกรุงเทพฯ ต่างจังหวัด อ าเภอ ต าบล หมู่บ้านโรงเรียนแพทย์ ๕ ๖ - - -โรงพยาบาลเฉพาะทาง ๑๔ ๑๗ - - -โรงพยาบาลทั่วไปภาครัฐ ๒๖ ๙๒ ๗๓๐ - -โรงพยาบาลทั่วไปภาคเอกชน ๑๓๑ ๓๔๒ - - -คลินิกเอกชน ๓,๖๘๗ ๑๓,๑๑๓ ๑๓๒ ๙,๗๖๒ -หน่วยบริการปฐมภูมิภาครัฐ ๘๕ - - - -ศูนย์สาธารณสุขชุมชน - - - - ๖๙,๓๓๑ร้านขายยาขั้นหนึ่ง ๓,๖๑๕ ๕,๑๘๖ - - -ร้านขายยาขั้นหนึ่ง ๔๙๗ ๔,๐๓๑ - - -แหล่งข้อมูล: การสาธารณสุขไทย ๒๕๔๘-๒๕๕๓กองควบคุมยา ส านักงานคณะกรรมการอาหารและยากองการประกอบโรคศิลปะ กรมสนับสนุนบริการสาธารณสุขระบบนี้ก าหนดให้ผู้ประกันตนมีสิทธิเลือกหรือเปลี่ยนโรงพยาบาลได้ปีละ ๑ ครั้ง และต้องไปใช้บริการทีโรงพยาบาลซึ่งตนได้เลือกลงทะเบียนไว้ หรือเครือข่ายบริการที่โรงพยาบาลคู่สัญญาหลักก าหนดไว้เท่านั้น การใช้บริการที่โรงพยาบาลอื่นๆ ต้องผ่านการส่งต่อหรือเฉพาะในกรณีฉุกเฉิน.ในด้านการจัดการด้านการเงิน สถานพยาบาลที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการในระบบนี้ ได้รับเงินในลักษณะเหมาจ่ายรายหัวต่อปีจากกองทุนประกันสังคม โดยครอบคลุมทั้งบริการผู้ปุวยนอกและผู้ปุวยใน. ส่วนบริการทันตกรรมนั้น ผู้ประกันตนต้องทดรองจ่ายไปก่อนแล้วน าใบเสร็จรับเงินมาเบิกคืนได้จากส านักงานประกันสังคม. นอกจากนี้ ยังมีการก าหนดอัตราจ่ายเพิ่มเติมส าหรับบริการที่มีค่าใช้จ่ายสูงและบริการเฉพาะทางบางอย่าง รวมถึงการจ่ายเพิ่มเติมตามการใช้บริการและตามความเสี่ยงของโรงพยาบาลด้วย.การออกแบบระบบการจัดบริการสาธารณสุขในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในการจัดระบบบริการสาธารณสุขไทยภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้นเป็นการด าเนินการที่ต่อเนื่องจากการวิจัยและพัฒนาภายใต้โครงการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุขที่ด าเนินการมาตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๔๐ โดยมีการสรุปบทเรียนการพัฒนามาจากประเทศต่างๆ ได้แก่ สหราชอาณาจักรสหรัฐอเมริกา เป็นการออกแบบระบบบริการที่ผสมผสานแนวคิดในการพัฒนาระบบบริการลักษณะต่างๆ๑๘๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ที่กล่าวไว้ในตอนต้นของบทนี้เกือบทุกแนวคิด แต่อาจให้น้ าหนักในแต่ละประเด็นแตกต่างกัน. ประเด็นที่แปลงเป็นการปฏิบัติที่ชัดเจน คือความพยายามใช้กลไกการตลาดเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ และการจัดความสัมพันธ์กับหน่วยบริการเป็นลักษณะของข้อตกลง (contractual relationship).วัตถุประสงค์ในการออกแบบระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คือเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ และความเท่าเทียมอย่างทั่วถึง จึงได้ก าหนดแนวทางการจัดโครงสร้างบริการอันมีการปรับเปลี่ยนจากเดิม ดัง-ต่อไปนี้:-๑. พยายามให้หน่วยงานทุกหน่วยนอกเหนือจากกระทรวงสาธารณสุขเข้ามามีบทบาทเกี่ยวข้องในการให้บริการแก่ประชาชนในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพิ่มขึ้น รวมทั้งให้ภาคเอกชน ทั้งที่เป็นสถานพยาบาลประเภทที่ไม่รับผู้ปุวยไว้ค้างคืน (คลินิก) และประเภทที่รับผู้ปุวยไว้ค้างคืน(โรงพยาบาล) เข้ามามีบทบาทในการให้บริการด้วย ซึ่งอาจเป็นการร่วมให้บริการผสมผสานทุกประเภทหรือร่วมให้บริการจ าเพาะบางอย่างก็ได้.๒. มีการจัดแยกบริการแต่ละระดับอย่างชัดเจน ทั้งที่เป็นบริการปฐมภูมิ บริการผู้ปุวยใน บริการสาธารณสุขที่มีราคาสูง และบริการอุบัติเหตุฉุกเฉิน ตลอดจนก าหนดวิธีการสนับสนุนงบประมาณให้แก่หน่วยบริการแต่ละประเภทที่แตกต่างกันตามลักษะงาน.๓. จัดการให้มีเขตพื้นที่การส่งต่อ รวมทั้งมีการก าหนดระบบการส่งต่อภายในเครือข่ายและเขตพื้นที่พร้อมกับคิดเรื่องงบประมาณไปพร้อมกัน.๔. มีการออกแบบให้ประชาชนได้ลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการเป็นหน่วยบริการประจ า และให้มีสิทธิเข้ารับบริการได้ที่หน่วยบริการประจ าของตนหรือหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการประจ านั้น.การออกแบบระบบบริการสาธารณสุขดังกล่าวมีรากฐานมาจากกรอบแนวทางการพัฒนาเครือข่ายบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้แก่:-กรอบแนวคิดในการจัดเครือข่ายบริการสาธารณสุขในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(ข้อเสนอนโยบายการพัฒนาระบบบริการสาธารณสุข คณะที่ ๗)เปูาหมายหลักในการจัดเครือข่ายบริการสาธารณสุข คือการจัดระบบบริการสาธารณสุขที่มีประ-สิทธิภาพเพื่อให้หลักประกันว่า ประชาชนจะเข้าถึงและได้รับบริการที่มีคุณภาพได้ในระยะเวลาที่เหมาะสมรวมทั้งน าไปสู่การสร้างเสริมสุขภาพและการปูองกันโรคด้วย. ระบบบริการสาธารณสุขที่มีประสิทธิภาพคือระบบที่มีขีดความสามารถในการด าเนินการให้ได้มาซึ่งบริการสาธารณสุขที่มีคุณภาพโดยมีค่าใช้จ่ายที่เหมาะสม มิใช่เพียงการได้มาซึ่งค่าใช้จ่ายที่ต่ าที่สุด. เครือข่ายบริการสาธารณสุขที่พึงประสงค์นั้นต้องเป็นเครือข่ายบริการที่เชื่อมโยงกันครบวงจร ทั้งภายในระดับเดียวกันและระหว่างระดับต่างๆ ตั้งแต่บริการปฐมภูมิ บริการทุติยภูมิ บริการตติยภูมิ และบริการเฉพาะทางต่างๆ. โดยทั่วไปสถานพยาบาลแต่ละแห่งควรมีบทบาทหลักในการให้บริการระดับใดระดับหนึ่ง แต่อาจมีบทบาทในการให้บริการระดับอื่นๆ ด้วยบางส่วนตามความจ าเป็นในแต่ละพื้นที่.นอกจากนี้ ควรเน้นการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิให้มีความเข้มแข็ง ในลักษณะที่เป็น “เครือ-ข่ายบริการปฐมภูมิ” เพื่อดูแลประชาชนเป็นพื้นที่ โดยมีระบบส่งต่อทั้งภายในและภายนอกเครือข่าย รวม-ทั้งเชื่อมโยงกับเครือข่ายบริการระดับอื่นได้อย่างมีประสิทธิภาพ บนพื้นฐานของความเอื้ออาทรและความเกื้อกูลต่อกัน โดยค านึงถึงสุขภาพและประโยชน์ที่เกิดแก่ประชาชนเป็นหลัก. สถานพยาบาลในเครือข่ายบริการสาธารณสุขต้องเป็นสถานพยาบาลที่จัดบริการได้ตามมาตรฐาน ดังนั้นสถานพยาบาลที่จะเข้าร่วมบทที่ ๑๒ ระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิในประเทศไทย ๑๘๑

ให้บริการในเครือข่ายจึงต้องผ่านการรับรองมาตรฐาน. ทั้งนี้เกณฑ์การรับรองมาตรฐานของเครือข่ายบริ-การปฐมภูมิและทุติยภูมินั้นเป็นเกณฑ์พื้นฐานเฉพาะส่วนที่เป็นโครงสร้าง บุคลากร และการจัดการหรือกระบวนการ. ส่วนเกณฑ์ผลลัพธ์การบริการเป็นแนวทางในการติดตามประเมินผลบริการสาธารณสุขอื่นๆที่มีซับซ้อนเพิ่มขึ้น และให้เป็นการรับรองในลักษณะชุดบริการ มิใช่การรับรองสถานพยาบาล. เกณฑ์สัด-ส่วนจ านวนบุคลากรต่อประชาชนผู้มีสิทธิ ใช้เป็นกลไกสนับสนุนให้เกิดการกระจายสถานพยาบาลและบุค-ลากรให้สอดคล้องกับความจ าเป็นและอุปสงค์ด้านสุขภาพของประชาชน.การเลือกหน่วยบริการประจ าตามมาตรา ๖ แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ บัญญัติให้บุคคลมีสิทธิเลือกสถานพยาบาลเพื่อเป็นหน่วยบริการประจ าตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่คณะกรรมการก าหนด. คณะอนุกรรมการจึงได้มีการเสนอให้บุคคลมีสิทธิเลือกลงทะเบียนกับหน่วยบริการปฐมภูมิหรือเครือข่ายบริการปฐมภูมิในพื้นที่หรืออ าเภอที่มีภูมิล าเนาอยู่หรือพื้นที่รอยต่อที่ติดกัน ทั้งนี้ให้เป็นไปตามข้อเท็จจริงและความจ าเป็นในการด ารงชีวิต (เช่น กรณีจ าเป็นอาจให้เลือกเครือข่ายบริการปฐมภูมิในพื้นที่ซึ่งเป็นที่ท างานแทนก็ได้) และให้มีสิทธิเปลี่ยนสถานพยาบาลได้ในระหว่างปีหากมีความจ าเป็นต้องเปลี่ยนหน่วยบริการประจ า ก็ให้เป็นไปเงื่อนไขและหลักเกณฑ์ตามที่คณะกรรมการก าหนด. นอกจากนี้หน่วยบริ-การปฐมภูมิอาจแจ้งให้ผู้มีสิทธิทราบว่า มีสถานพยาบาลใดบ้างอยู่ในเครือข่าย ทั้งระดับปฐมภูมิและระดับอื่น (ทุติยภูมิ ตติยภูมิ และสูงกว่า) เพื่อให้ประชาชนได้ใช้เป็นข้อมูลประกอบการตัดสินใจเลือกลงทะเบียน.บทบาทหน้าที่และการจัดเครือข่ายหน่วยบริการประจ าบทบาทหน้าที่ของหน่วยบริการประจ าและหน่วยบริการปฐมภูมิเครือข่ายหน่วยบริการประจ าและหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่าย มีบทบาทหน้าที่ในการดูแลสุขภาพของประชาชนอย่างต่อเนื่อง โดยเน้นที่บริการระดับบุคคลและครอบครัว ครอบคลุมทั้งการสร้างเสริมสุขภาพการปูองกันโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพ รวมทั้งครอบคลุมทั้งบริการในสถานพยา-บาลและบริการในชุมชนด้วย. นอกจากนี้ยังต้องให้บริการในชุมชนส่วนที่มิใช่บริการที่ให้โดยตรงแก่บุคคลและครอบครัว (เช่น การเฝูาระวังและสอบสวนโรค การดูแลอนามัยสิ่งแวดล้อม) ด้วย โดยได้รับงบประ-มาณจากระบบอื่นที่ไม่ใช่กองทุนระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. บทบาทของหน่วยบริการประจ าและหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่าย อาจเรียงตามล าดับความส าคัญได้ดังต่อไปนี้:-๑. การสร้างเสริมสุขภาพและการปูองกันโรค ประกอบด้วยการให้บริการสร้างเสริมสุขภาพที่ผสม-ผสานกับการรักษาพยาบาล, การด าเนินการเพื่อค้นหาปัญหาสุขภาพและปัจจัยเสี่ยงต่อการเสียสุขภาพของบุคคลและครอบครัว และด าเนินการให้มีการแก้ไขปัญหาและควบคุมปัจจัยเสี่ยงดัง-กล่าว, การให้ค าแนะน า ความรู้ และทักษะเพื่อเสริมสร้างความสามารถให้บุคคลดูแลสุขภาพพื้น-ฐานและการดูแลเบื้องต้นเมื่อเจ็บปุวยได้.๒. การรักษาพยาบาลเมื่อเจ็บปุวยและการแก้ไขปัญหาสุขภาพที่พบบ่อย โดยมีการก าหนดขอบเขตของโรคและปัญหาสุขภาพที่ต้องดูแลให้ชัดเจน.๓. การร่วมมือประสานงานและสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ ที่เป็นการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในระดับชุมชน ตลอดจนการปรับเปลี่ยนสภาพแวดล้อมให้เอื้อต่อการมีสุขภาพดี โดยด าเนินงานร่วมกับภาคีและองค์กรต่างๆ ในชุมชน.๑๘๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ขอบเขตความสามารถของหน่วยบริการประจ าและหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่าย อาจมีความแตกต่างกันตามพื้นที่ ซึ่งต้องก าหนดให้เหมาะสมกับสภาพปัญหาและความจ าเป็นด้านสุขภาพของประชา-กรในแต่ละพื้นที่.การจัดเครือข่ายเครือข่ายหน่วยบริการประจ าประกอบด้วยหน่วยบริการปฐมภูมิที่แต่ละหน่วยรับผิดชอบประชา-กรจ านวนเหมาะสมไม่มากจนเกินไป เพื่อให้ดูแลสุขภาพของประชาชนได้อย่างทั่วถึง ซึ่งในระยะแรกได้ก า-หนดให้หน่วยบริการปฐมภูมิแต่ละหน่วยรับผิดชอบประชากรไม่เกิน ๑๐,๐๐๐ คน โดยอาจมีสถานบริการอื่น เช่น ร้านขายยาที่มีเภสัชกร สถานพยาบาลและผดุงครรภ์ ร่วมให้บริการเป็นเครือข่ายด้วยก็ได้. ทั้งนี้หากสถานพยาบาล ไม่เป็นของรัฐหรือของเอกชน แห่งใดที่มีลักษณะครบถ้วนตามเกณฑ์ ก็มีสิทธิขอขึ้นทะ-เบียนเป็นหน่วยบริการประจ าหรือหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการประจ าได้.ระบบบริการรับส่งต่อการบริการรับส่งต่อ หมายถึงบริการสาธารณสุขระดับทุติยภูมิ ตติยภูมิ และการบริการเฉพาะทางในการรักษาพยาบาลและการฟื้นฟูสมรรถภาพ รวมทั้งการสร้างเสริมสุขภาพและการปูองกันโรค ที่มีความซับซ้อนมากขึ้นจ าเป็นต้องใช้บริการเฉพาะสาขาต่างๆ อันประกอบด้วยการบริบาลแบบผู้ปุวยใน (inpatientcare) และการผ่าตัดใหญ่ (major surgery) ทั้งหมด รวมทั้งการดูแลแบบผู้ปุวยนอก (ambulatorycare) บางส่วนด้วย. ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้นอาจไม่จ าเป็นต้องแยกชัดเจนว่า บริการรับส่งต่อใดเป็นบริการทุติยภูมิ ตติยภูมิ หรือเฉพาะทาง แต่บริการรับส่งต่อ (ทุติยภูมิ ตติยภูมิ และเฉพาะทาง) นั้นต้องแยกให้ชัดเจนจากบริการปฐมภูมิ.ความเชื่อมโยงระหว่างเครือข่ายบริการระดับต่างๆ และระบบส่งต่อเพื่อให้การบริหารจัดการของเครือข่ายระดับต่างๆ และระบบส่งต่อเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ จึงมีข้อเสนอแนวทางด าเนินงานดังต่อไปนี้:-๑. ให้สถานพยาบาลที่ให้บริการในระดับต่างๆ มีข้อตกลงการจัดเครือข่ายบริการล่วงหน้า เพื่อให้ทราบเขตพื้นที่และจ านวนประชากรที่ต้องรับผิดชอบชัดเจน ตลอดจนมีการวางแผนแนวทางการส่งต่อและแผนสนับสนุนการพัฒนาขีดความสามารถของสถานพยาบาลแต่ละแห่งในเครือข่าย.๒. มีการก าหนดมาตรฐานขีดความสามารถขั้นต่ าและขั้นสูงของสถานพยาบาลแต่ละแห่ง และมาตรฐานการส่งต่อ.๓. ให้มีคณะอนุกรรมการบริหารเครือข่ายเพื่อท าหน้าที่บริหารจัดการระหว่างสถานพยาบาลในเครือข่าย ประสานการให้บริการและการส่งต่อ และการพัฒนาวิชาการ. ทั้งนี้ควรมีคณะอนุกรรมการอย่างน้อย ๓ ระดับ ได้แก่ ระดับจังหวัด ระดับเขต และระดับที่กว้างกว่าเขต(เพื่อดูแลเครือข่ายที่เชื่อมโยงถึงบริการที่สูงกว่าตติยภูมิ) โดยมีงบประมาณเพิ่มเติมส าหรับการบริหารเครือข่าย.๔. ให้มีการพัฒนาฐานข้อมูลกลางของเครือข่ายบริการ เพื่อให้ใช้ทรัพยากรร่วมกันได้อย่างมีประสิทธิภาพ และเป็นข้อมูลส าหรับการตัดสินใจส่งต่อ.บทที่ ๑๒ ระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิในประเทศไทย ๑๘๓

หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติบทบาทของหน่วยบริการแต่ละประเภทสถานบริการ อันได้แก่ สถานบริการสาธารณสุขของรัฐ ของเอกชน และของสภากาชาดไทยหน่วยบริการการประกอบโรคศิลปะสาขาต่างๆ และสถานบริการสาธารณสุขอื่นที่คณะกรรมการก าหนดเพิ่มเติม ต้องขึ้นทะเบียนตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพื่อเข้าร่วมเป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจ าแนกเป็น ๔ ประ-เภท ดังต่อไปนี้:-๑. หน่วยบริการประจ า ได้แก่ สถานบริการหรือกลุ่มสถานบริการที่ได้ขึ้นทะเบียนไว้เป็นหน่วยบริ-การประจ า โดยต้องมีขีดความสามารถในการจัดบริการสาธารณสุขระดับปฐมภูมิที่จ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิตได้อย่างเป็นองค์รวม ทั้งการสร้างเสริมสุขภาพ, การปูองกันโรค, การตรวจวินิจฉัย, การรัก-ษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพ โดยต้องให้บริการด้านเวชกรรมด้วยตนเอง และมีเครือข่ายหน่วยบริการเพื่อการส่งต่อผู้รับบริการไปรับบริการสาธารณสุข ในกรณีที่เกินขีดความสามารถ ซึ่งผู้มีสิทธิสามารถเลือกเป็นหน่วยบริการประจ าของตนได้.ทั้งนี้หน่วยบริการประจ ามีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขในลักษณะเหมาจ่ายรายหัวและค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขอื่นจากกองทุนตามที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก าหนด.๒. หน่วยบริการปฐมภูมิ ได้แก่ สถานบริการที่ได้ขึ้นทะเบียนไว้เป็นหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายของหน่วยบริการประจ า โดยต้องมีขีดความสามารถในการจัดบริการสาธารณสุขระดับปฐมภูมิด้านเวช-กรรมหรือทันตกรรมขั้นพื้นฐานได้อย่างเป็นองค์รวม ทั้งการสร้างเสริมสุขภาพ, การปูองกันโรค, การตรวจวินิจฉัย, การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพ โดยผู้มีสิทธิของหน่วยบริการประจ าดังกล่าวสามารถใช้บริการสาธารณสุขที่หน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายได้.ทั้งนี้ หน่วยบริการปฐมภูมิมีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายจากหน่วยบริการประจ าหรือจากกองทุนตามที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก าหนด.๓. หน่วยบริการรับส่งต่อ ได้แก่ สถานบริการที่ได้ขึ้นทะเบียนไว้เป็นหน่วยบริการรับส่งต่อ โดยต้องมีขีดความสามารถจัดบริการสาธารณสุขระดับทุติยภูมิ ตติยภูมิ หรือเฉพาะทาง โดยผู้มีสิทธิสามารถใช้บริ-การสาธารณสุขที่หน่วยบริการรับส่งต่อได้ เมื่อได้รับการส่งต่อหรือได้รับความเห็นชอบจากหน่วยบริการประจ าหรือส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.ทั้งนี้หน่วยบริการรับส่งต่อมีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขจากหน่วยบริการประจ าหรือจากกองทุนตามที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก าหนด.๔. หน่วยบริการร่วมให้บริการ ได้แก่ สถานบริการที่จัดบริการสาธารณสุขไม่ครบเกณฑ์ระดับปฐม-ภูมิและได้ขึ้นทะเบียนไว้เป็นหน่วยบริการสาธารณสุขเฉพาะด้านหนึ่งด้านใด โดยมีข้อตกลงเป็นหนังสือกับหน่วยบริการประจ าในการให้บริการสาธารณสุขแก่ผู้มีสิทธิ.ทั้งนี้หน่วยบริการร่วมให้บริการมีสิทธิได้รับค่าจ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขจากหน่วยบริการประจ าตามข้อตกลง.ระบบการขึ้นทะเบียนสถานบริการเป็นหน่วยบริการคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก าหนดให้สถานบริการของรัฐเข้าร่วมให้บริการสาธา-รณสุขในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้โดยไม่ต้องแสดงความจ านงและไม่ต้องมีสัญญา ส่วนสถาน-๑๘๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

พยาบาลของเอกชนต้องแสดงความจ านงในการเข้าร่วมโดยเป็นคู่สัญญา. หน่วยผู้ซื้อบริการระดับท้องถิ่นต้องจ าแนกหรือท าความตกลงกับสถานบริการที่มีอยู่ในพื้นที่ว่า ต้องการเข้าร่วมให้บริการในลักษณะใดรวมทั้งแบ่งบทบาทและประชากรที่รับผิดชอบให้ชัดเจน ตลอดจนให้มีการระบุการด าเนินงานและผลลัพธ์ของการด าเนินงานไว้เป็นหนังสือด้วย. นอกจากนี้ต้องจัดให้มีการตรวจและรับรองคุณภาพเพื่อขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการ แล้วประกาศให้ประชาชนทราบ.ระบบการควบคุมและก ากับคุณภาพบริการคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก าหนดให้มีการตรวจรับรองคุณภาพสถานบริการก่อนรับขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการ รวมทั้งให้มีการติดตามก ากับผลการด าเนินงานตามระยะเวลาที่ก าหนดเป็นระยะๆ เพื่อดูแนวโน้มและขีดความสามารถในการให้บริการ พร้อมกับมีการก าหนดมาตรการที่ชัดเจนหากหน่วยบริการไม่ด าเนินการตามที่ได้ตกลงกันไว้. นอกจากนี้ยังอาจมีการใช้กลไกผู้บริโภคในการควบคุมก ากับคุณภาพ ด้วยการกระจายข้อมูลและสารสนเทศต่างๆ (เช่น ข้อมูลความตกลงกับหน่วยบริการ ขีด-ความสามารถของหน่วยบริการ ประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่บุคคลมีสิทธิไดรับ ข้อมูลการจัดสรรเงินกองทุน) ให้ผู้มีสิทธิได้ทราบอย่างทั่วถึงเพื่อให้ผู้มีสิทธิตัดสินใจได้.การพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิระบบบริการปฐมภูมิ หมายถึง ระบบบริการสาธารณสุขที่เป็นด่านแรก (first line health services)ท าหน้าที่ร่วมกับประชาชนในการดูแลสุขภาพของประชาชนอย่างต่อเนื่อง โดยประยุกต์ผสมผสานความรู้ทั้งทางการแพทย์, จิตวิทยา และสังคมศาสตร์ เพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ, การปูองกันโรค, การตรวจวินิจฉัย, การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพให้แก่บุคคล ครอบครัว และชุมชน อย่างเป็นองค์รวมได้ต่อเนื่อง โดยมีระบบการส่งต่อเชื่อมโยงกับโรงพยาบาลได้อย่างเหมาะสม. นอกจากนี้ยังต้องประสานกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เพื่อพัฒนาความรู้และทักษะของประชาชนในการดูแลตนเองเพื่อสร้างเสริมสุขภาพและเมื่อเจ็บปุวยได้.จากบทเรียนการพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขในประเทศต่างๆ รวมทั้งประเทศไทย เห็นว่าระบบบริการปฐมภูมิเป็นรากฐานส าคัญในการช่วยให้เกิดระบบบริการสาธารณสุขที่มีประสิทธิภาพ ซึ่งประชาชนเข้าถึงและตอบสนองต่ออุปสงค์ด้านสุขภาพของประชาชนได้มากขึ้น. ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในประเทศไทยก็ได้เห็นความส าคัญและจัดระบบรองรับการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ ดังเห็นได้จากการออกแบบระบบบริการปฐมภูมิแยกออกจากบริการอื่นอย่างชัดเจน รวมทั้งก าหนดให้บุคคลเลือกหน่วยบริการหรือเครือข่ายหน่วยบริการปฐมภูมิเป็นหน่วยบริการประจ าของตน เพื่อให้มีการดูแลสุขภาพบุคคลนั้นอย่างต่อเนื่อง ทั้งนี้ได้มีการก าหนดบทบาทหน้าที่และคุณลักษณะที่พึงประสงค์ของระบบบริการปฐมภูมิไว้ ดังต่อไปนี้:-บทบาทของหน่วยบริการปฐมภูมิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่ได้มุ่งหมายให้หน่วยบริการปฐมภูมิท าหน้าที่เพียงด้านการรักษาพยาบาลหรือการคัดกรองโรคในลักษณะที่เป็นส่วนบริการผู้ปุวยนอกส่วนขยาย (extended OPD)เท่านั้น แต่ยังมุ่งหมายให้มีบทบาทหน้าที่ดูแลสุขภาพของประชาชนอย่างต่อเนื่อง โดยเน้นการสร้างเสริมสุขภาพและการให้บริการอื่นๆ อย่างมีคุณภาพมากขึ้น ตอบสนองความต้องการด้านสุขภาพของประชาชนที่หลากหลายได้อย่างมีประสิทธิภาพ ทั้งด้านการสร้างเสริมสุขภาพ การปูองกันโรค การรักษาพยาบาลบทที่ ๑๒ ระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิในประเทศไทย ๑๘๕

และการฟื้นฟูสมรรถภาพ รวมทั้งค านึงถึงอุปสงค์ด้านจิตใจโดยน าปัจจัยทางเศรษฐกิจสังคมของประชาชนในความรับผิดชอบมาผสมผสานในการบริการด้วย.ลักษณะการจัดบริการปฐมภูมิการจัดบริการของหน่วยบริการปฐมภูมิควรเป็น บริการสาธารณสุขเบ็ดเสร็จด้วยทีมเดียว (มิใช่แยกกันบริการด้วยทีมที่แยกเฉพาะด้าน) แต่ก็อาจมีบริการบางประเภท (เช่น ทันตกรรมบ าบัด การตรวจทางห้องปฏิบัติการ) ที่อาจแยกบริการได้โดยไม่กระทบแนวคิดและวิธีการบริการที่เน้นการผสมผสานและการดูแลเป็นองค์รวม. ในการจัดบริการสาธารณสุขเบ็ดเสร็จด้วยทีมเดียวดังกล่าวนี้มีเหตุผลสนับสนุนดังต่อไปนี้:-๑. สภาพปัญหาสุขภาพของประชาชนมักมีความเกี่ยวโยงกันหลายเรื่อง มิใช่เป็นเรื่องใดเรื่องหนึ่งโดยเฉพาะ และอุปสงค์ด้านสุขภาพของบุคคลคนแต่ละคนก็มิใช่เป็นปัญหาเดี่ยว ดังนั้นหากน าปัญหาของประชาชนมาเป็นตัวตั้งแล้ว การตอบสนองปัญหาให้สอดคล้องกันจึงต้องมีการผสมผสานให้เบ็ดเสร็จในตัว-เอง. นอกจากนี้ยังท าให้ประหยัดเวลาและค่าใช้จ่ายมากกว่าด้วย.๒. โครงสร้างพื้นฐานของสถานพยาบาลในพื้นที่ชนบท มีบทบาทหน้าที่ให้บริการอย่างผสมผสานอยู่แล้ว ดังนั้นหากมีการพัฒนาคุณภาพและเพิ่มขีดความสามารถของบุคลากรที่ปฏิบัติงานอยู่แล้วก็พัฒนาให้เป็นหน่วยบริการปฐมภูมิแบบเบ็ดเสร็จได้ไม่ยากนัก.๓. หากมีการแยกกันบริการด้วยทีมแยกเฉพาะด้าน ท าให้ประชาชนต้องเป็นผู้เชื่อมโยงบริการทั้ง-หลายด้วยตนเอง เนื่องจากไม่มีบุคลากรท าหน้าที่เป็นผู้ดูแลสุขภาพของประชาชนในภาพรวมอย่างต่อเนื่องร่วมด้วย และในกรณีที่ต้องได้รับการบริการโดยบุคลากรหลายส่วน หรือหลายทีมก็จะมีปัญหามากขึ้นหากการประสานส่งต่อไร้ประสิทธิภาพ รวมทั้งวิธีบริการหรือข้อมูลที่ให้แก่ประชาชนอาจขัดแย้งกันด้วย.๔. วิธีการให้บริการแยกเฉพาะด้านมักมีปัญหาด้านประสิทธิภาพของระบบ เนื่องจากต้องใช้บุคลากรเฉพาะทางจ านวนมากและอาจมีปัญหาการกระจายให้มีบริการพื้นฐานได้อย่างทั่วถึง และเข้าถึงได้ง่าย.ปัจจุบันประเทศพัฒนาทางเศรษฐกิจแล้วซึ่งเคยให้บริการแยกเฉพาะทางเป็นด้านๆ แยกจากกันด้วยบุคลา-กรเฉพาะทางจ านวนมากให้บริการก็ประสบปัญหาค่าใช้จ่ายสูงและการประสานเชื่อมต่อบริการร่วมกันต่างก็มีแนวโน้มในการปฏิรูป โดยพยายามบริหารจัดการให้มีการให้บริการร่วมกันและท างานเป็นทีมเดียว-กันเนื่องจากเห็นว่ามีประสิทธิภาพมากกว่าและร่วมมือกันเพื่อสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพให้ประชาชนได้เกิดผลดีมากกว่า. อย่างไรก็ตาม มีบริการบางประเภทไม่อาจให้บริการได้โดยทีมผสมผสาน ก็จ าเป็นต้องจัดให้มีระบบส่งต่อที่มีประสิทธิภาพเพื่อไม่ให้เกิดปัญหาการให้บริการล่าช้า.การเปลี่ยนผ่านเข้าสู่ระบบบริการปฐมภูมิเนื่องจากมีการเน้นให้หน่วยบริการปฐมภูมิท างานรับผิดชอบพัฒนาให้ประชาชนมีสุขภาพดี คือเน้นผลลัพธ์แก่ประชากรเปูาหมาย (population-based) มากกว่าการน ากิจกรรมบริการของสถาน-พยาบาลเป็นฐาน (service-based) แต่ก็มีบริการพื้นฐานที่จ าเป็นด้วย. ด้วยเหตุที่ระบบบริการสาธารณสุขมีทิศทางที่เน้นการสร้างเสริมสุขภาพให้ประชาชนมีสุขภาพดี มิใช่เพียงแค่ให้บริการรักษาพยาบาล ดังนั้นเพื่อให้เกิดระบบบริการสาธารณสุขที่ยั่งยืนและมีประสิทธิภาพ หน่วยบริการปฐมภูมิจึงต้องทราบสถานะสุขภาพ ตลอดจนวางแผนและด าเนินการพัฒนาสุขภาพของประชากรในความรับผิดชอบ ทั้งที่ท าในสถานพยาบาลและนอกสถานพยาบาล มิใช่เฉพาะเพียงผู้มาใช้บริการที่สถานพยาบาลเท่านั้น.นอกจากนี้ หากใช้การจัดบริการของสถานพยาบาลเป็นตัวตั้ง (service-based) อันเป็นการเริ่ม-ต้นด าเนินการในส่วนที่ไม่ซับซ้อนและเป็นอุปสงค์ของประชาชน รวมทั้งไม่กระทบระบบเดิมมากนัก นั้นมี๑๘๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

จุดอ่อนหรือข้อจ ากัดที่เป็นการย้ าให้ประชาชนเน้นไปที่การรักษาพยาบาล มากกว่าการสร้างเสริมสุขภาพและปูองกันโรค ซึ่งมีความส าคัญไม่ยิ่งหย่อนกว่ากัน และมิได้สร้างแรงจูงใจในการผสมผสานการสร้างเสริมสุขภาพและการปูองกันโรคร่วมไปกับการรักษาพยาบาล.คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (กปสช.) ได้อนุมัติให้เริ่มสนับสนุนงบประมาณเพื่อการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๔๙ ปีละประมาณ ๑,๐๐๐ ล้านบาท หรือคิดเป็น ร้อยละ๑๕ ของงบลงทุนเพื่อการทดแทน. ในปีแรกที่เริ่มด าเนินการนั้นยังมีทิศทางไม่ชัดเจน ต่อมาได้ร่วมกับกระ-ทรวงสาธารณสุขและภาคีต่างๆ จัดท ายุทธศาสตร์การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ พ.ศ. ๒๕๕๐ – ๒๕๕๔ขึ้น และได้เสนอให้คณะรัฐมนตรีเห็นชอบ จึงจัดเป็นยุทธศาสตร์ระดับชาติ โดยมีกระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้รับผิดชอบ ทั้งนี้ในปีงบประมาณ ๒๕๕๑ ได้มีการน าเงินลงทุนเพื่อการทดแทนสนับสนุนการด าเนินงานให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้นในยุทธศาสตร์ ๕ ประการ ดังต่อไปนี้:-๑. การเพิ่มศักยภาพและขยายบริการปฐมภูมิให้เข้าถึงชุมชน ๗๑๔.๗ ล้านบาท จ าแนกเป็นโครงการศูนย์แพทย์ชุมชน (community medical unit), โครงการลดความแออัด และครุภัณฑ์จ านวน ๙๕.๒,๖๗.๕ และ ๕๕๐ ล้านบาทตามล าดับ.๒. การปรับปรุงการบริหารจัดการเพื่อสนับสนุนระบบบริการปฐมภูมิอย่างมีประสิทธิภาพ ๖๒.๗ล้านบาท จ าแนกเป็นการติดตามประเมิน, ต้นแบบ และการคลัง จ านวน ๓๙.๒, ๑๒.๑ และ๑๑.๔ ล้านบาท ตามล าดับ.๓. การปรับปรุงระบบการผลิต การพัฒนา และการบริหารจัดการบุคลากรบริการปฐมภูมิ ๔๗๘.๘ล้านบาท จ าแนกเป็นแรงจูงใจ, พยาบาลชุมชน และแผนก าลังคน ๔๐๐, ๗๐ และ ๘ ล้านบาท ตามล าดับ.๔. การสร้างการยอมรับคุณค่า ศักดิ์ศรี และเอกลักษณ์ระบบบริการปฐมภูมิ ๔๙.๖ ล้านบาท จ าแนกเป็นการขับเคลื่อนและการประชาสัมพันธ์จ านวน ๒๙.๖ และ ๒๐ ล้านบาท ตามล าดับ.๕. การสนับสนุนการวิจัยและพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ ๓๗ ล้านบาท จ าแนกเป็นการวิจัยและการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิระดับเขตจ านวน ๓๐ และ ๕ ๗ ล้านบาท ตามล าดับ.การพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขระดับอื่นนอกจากการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิแล้ว การท าให้ประชาชนเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่จ า-เป็นได้อย่างทั่วถึงและเท่าเทียมนั้น ต้องมีการพัฒนาให้มีระบบบริการสาธารณสุขและท าให้มีการกระจายเวชทรัพยากรอย่างเหมาะสมด้วย. ดังนั้นจึงได้มีการพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขระดับต่างๆ อีกหลายด้าน เช่น การพัฒนาระบบการแพทย์ฉุกเฉิน, การพัฒนาทางด่วนในโรคหลอดเลือดสมองตีบตันและโรค-หัวใจขาดเลือด, ระบบบ าบัดทดแทนไตผ่านช่องท้อง.การพัฒนาระบบบริการตติยภูมิเฉพาะทาง ด้วยการยกระดับโรงพยาบาลศูนย์ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขให้เป็นหน่วยบริการตติยภูมิเฉพาะทางด้านโรคมะเร็ง โรคหัวใจ และการบาดเจ็บ โดยได้สนับ-สนุนงบประมาณเพื่อการพัฒนาระบบบริการตติยภูมิเฉพาะทางในช่วง พ.ศ. ๒๕๔๕ – ๒๕๔๙ จ านวน๒,๒๒๓ ล้านบาทจัดสรรเป็นค่าตอบแทน ค่าครุภัณฑ์ และพัฒนาระบบ ท าให้มีการขยายหน่วยบริการตติยภูมิเฉพาะทางโรคมะเร็ง, โรคหัวใจและหลอดเลือด และด้านการบาดเจ็บ เพิ่มขึ้นเป็น ๓๐, ๔๖ และ๒๘ แห่งตามล าดับกระจายอยู่ในทุกภาค.การพัฒนาและขยายบริการการแพทย์ฉุกเฉินก่อนถึงโรงพยาบาล ระดับต่างๆ โดยได้สนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นได้มีส่วนร่วมในการจัดบริการการแพทย์ฉุกเฉินเบื้องต้น (first responder)และหน่วยกู้ชีพพื้นฐาน (basic life support) รวมทั้งพัฒนาให้สถานพยาบาลต่างๆ จัดให้มีหน่วยกู้ชีพขั้นบทที่ ๑๒ ระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิในประเทศไทย ๑๘๗

สูง (advance life support) ตลอดจนจัดให้มีศูนย์รับแจ้งการเจ็บปุวยฉุกเฉินและสั่งการในระดับจังหวัดเพื่ออ านวยการปฏิบัติงานของหน่วยกู้ชีพต่างๆ. นอกจากนี้ยังได้มีการพัฒนาระบบและบุคลากร โดยจัดงบประมาณในระหว่าง พ.ศ. ๒๕๔๙ – ๒๕๕๑ เพื่อสนับสนุนในการพัฒนาระบบและจ่ายเป็นค่าใช้จ่ายในการปฏิบัติการแต่ละครั้ง โดยใช้งบประมาณ ๓๐๐ – ๕๐๐ ล้านบาทต่อปี ( ๖-๑๐ บาท/หัวประชากร).ส่งผลให้จ านวนครั้งของผู้ปุวยที่ถูกน าส่งโดยหน่วยปฏิบัติการฉุกเฉินเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะการส่งต่อผู้ปุวยโดยหน่วยปฏิบัติการฉุกเฉินเบื้องต้น (จาก ๑๔๓ ครั้งใน พ.ศ. ๒๕๔๘ เป็นสี่แสนกว่าครั้งใน พ.ศ.๒๕๕๑). ต่อมาเมื่อมีการตราพระราชบัญญัติการแพทย์ฉุกเฉิน พ.ศ. ๒๕๕๑ และมีการจัดตั้งสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติขึ้น จึงมีการถ่ายโอนภารกิจและงบประมาณส่วนนี้ให้สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติเป็นผู้ด าเนินการตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๕๒.การพัฒนาระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินกรณีโรคหลอดเลือดสมอง (stroke fast track) และโรคหัวใจขาดเลือด (ST elevated acute myocardial infarction: STEMI) ได้ส่งเสริมให้โรงพยาบาลตติยภูมิพัฒนาระบบบริการช่องทางด่วนเพื่อการบ าบัดรักษาผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองตีบและโรคหัวใจขาดเลือดชนิด ST elevated เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและทุพลภาพจากโรคดังกล่าว.การพัฒนาระบบบ าบัดทดแทนไตผ่านช่องท้อง (continuous ambulatory peritoneal dialysis;CAPD) ส าหรับผู้ปุวยไตวายเรื้อรัง ถือเป็นการขยายประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่บุคคลมีสิทธิได้รับ ท าให้ผู้ปุวยที่อยู่ห่างไกลได้รับบริการบ าบัดทดแทนไตผ่านทางช่องท้องด้วยตนเองที่บ้าน.ผลลัพธ์การพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขในระบบประกันสุขภาพแห่งชาติการตรากฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก่อให้เกิดหน่วยงานใหม่ ซึ่งท าหน้าที่จัดการซื้อบริการสาธารณสุขแยกอิสระจากหน่วยให้บริการสาธารณสุข คือส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.นอกจากนี้ยังมีการปฏิรูประบบการจัดสรรงบประมาณจากเดิมที่จัดสรรให้ตามอุปทาน (supply budgeting)คือให้เป็นรายหน่วยงานตามค าของบประมาณ โดยมิได้น าผลการให้บริการมาร่วมพิจารณาด้วยมากนัก เปลี่ยนเป็นการจัดสรรตามอุปสงค์ (demand budgeting) คือให้ตามจ านวนประชากรที่อยู่ในความดูแลและผลงานการให้บริการของแต่ละหน่วยงานแทน รวมทั้งจัดระเบียบวิธีจัดสรรงบประมาณขึ้นใหม่ ให้หน่วยงานรัฐจัดสรรงบประมาณให้แก่ภาคเอกชนหรือองค์กรต่างสังกัดได้ ตามข้อตกลงผลงานร่วม โดยหน่วยบริการส่วนใหญ่ยังเป็นหน่วยบริการสาธารณสุขภายใต้โครงสร้างของกระทรวงสาธารณสุข ไม่ต้องมีการจัดตั้งหน่วยบริการขึ้นใหม่จ านวนมากนักหรือไม่ต้องปรับโครงสร้างการบริหารขององค์กรที่ให้บริการอยู่เดิมมากนัก เพียงแต่มีการปรับวิธีการจัดการบางส่วน คือใช้กลไกการจ่ายเงินเป็นเงื่อนไขให้หน่วยบริการสาธารณสุขต่างๆ ร่วมกันให้บริการสาธารณสุขได้ตามข้อตกลงร่วมเท่านั้น.โครงสร้างและการจัดองค์กรให้บริการสาธารณสุขการจัดเครือข่ายบริการสาธารณสุขเป็นไปตามที่วางแผนได้เพียงบางส่วน การปฏิบัติให้ได้คุณ-ภาพตามมาตรฐานยังมีข้อจ ากัด เนื่องจากข้อจ ากัดด้านทรัพยากรและการบริหารจัดการของหน่วยบริการ.นอกจากนี้ยังมีการพัฒนาบริการ เพื่อเพิ่มคุณภาพและความครอบคลุมของบริการในหลายลักษณะ.เนื่องจากสถานการณ์ที่หน่วยบริการปฐมภูมิส่วนใหญ่ในประเทศไทย ยังจัดบริการที่มีคุณภาพสม-บูรณ์ตามหลักการที่เสนอไม่ได้ กล่าวคือหน่วยบริการปฐมภูมิส่วนใหญ่ในประเทศไทย อันได้แก่ สถานีอนามัย ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข มีลักษณะเด่นในการดูแลประชากรในเขตพื้นที่รับผิดชอบอย่าง๑๘๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ชัดเจน และให้บริการผสมผสานทั้งด้าน การสร้างเสริมสุขภาพ การปูองกันโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพอยู่แล้ว แต่ยังขาดบุคลากรวิชาชีพต่างๆ (เช่น แพทย์ เภสัชกร ทันตแพทย์) ท าให้การขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการประจ าในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงต้องท าแบบผสมผสานองค์กรระหว่างสถานีอนามัยกับโรงพยาบาลชุมชนที่เป็นแม่ข่าย เพื่อให้มีบริการและบุคลากรครบตามมาตรฐาน.การจัดสรรงบประมาณจึงยังสนับสนุนไปที่หน่วยบริการปฐมภูมิโดยตรงไม่ได้ แต่ต้องเป็นการจัดงบประ-มาณผ่านเครือข่ายหน่วยบริการที่มีโรงพยาบาลเป็นแม่ข่าย อันส่งผลให้การพัฒนาหน่วยบริการปฐมภูมิขึ้นกับการจัดการและความเข้าใจของแม่ข่ายต่อระบบบริการปฐมภูมิ. การบริหารเพื่อการพัฒนาคุณภาพของหน่วยบริการปฐมภูมิจึงมีลักษณะลักลั่นระหว่างบทบาทของโรงพยาบาลที่เป็นฝุายถืองบประมาณกับสาธารณสุขอ าเภอที่เป็นฝุายบริหารสถานีอนามัย ท าให้การพัฒนางานยังด าเนินการไปได้ไม่เต็มที่ เนื่อง-จากการบริหารงานยังไม่เป็นเอกภาพ. อย่างไรก็ตามพบว่า มีการพัฒนาหน่วยบริการปฐมภูมิเพิ่มขึ้นจ า-นวนมาก. ส่วนหน่วยบริการปฐมภูมิในสังกัดอื่นๆ ก็ยังไม่ชัดเจนในแง่คุณภาพของบริการที่ต้องการความต่อเนื่องและผสมผสาน ส่วนใหญ่ยังเป็นเพียงการจัดบริการตรวจโรคผู้ปุวยนอกและบริการปูองกันโรคพื้น-ฐานเท่านั้น. เนื่องจากฐานความเข้าใจของบุคลากรสาธารณสุขและผู้บริหารโรงพยาบาล ยังยึดติดกับการตารางที่ ๑๒.๒ จ านวนหน่วยบริการคู่สัญญาและเครือข่ายหน่วยบริการสาธารณสุขในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๗-๒๕๕๑ประเภทหน่วยบริการ ๒๕๔๗ ๒๕๔๘ ๒๕๔๙ ๒๕๕๐ ๒๕๕๑โรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ๘๑๘ ๘๒๕ ๘๒๖ ๘๓๐ ๘๓๖โรงพยาบาลภาครัฐนอกกระทรวงสาธารณสุข ๗๔ ๗๔ ๗๒ ๗๓ ๗๕โรงพยาบาลเอกชน ๗๑ ๖๓ ๖๑ ๖๐ ๕๕รวมโรงพยาบาล ๙๖๓ ๙๖๒ ๙๕๙ ๙๖๓ ๙๖๖คลีนิคชุมชนอบอุ่นเอกชน ๘๙ ๑๐๕ ๑๑๖ ๑๕๒ ๑๕๐คลีนิคชุมชนอบอุ่น-ศูนย์บริการสาธารณสุขรัฐนอกสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ๔๐ ๔๐ ๗๖ ๘๐ ๘๐คลีนิคชุมชนอบอุ่นสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ๓ ๓ ๔ ๔ ๑๓รวมคลีนิค ๑๓๒ ๑๔๘ ๑๙๖ ๒๓๖ ๒๔๓ที่มา; ส านักบริหารกองทุน ส านักหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กันยายน ๒๕๕๑ให้บริการแบบโรงพยาบาลมากกว่าการสร้างให้หน่วยบริการปฐมภูมิมีอิสระในการจัดบริการของตนเองที่คล่องตัวและมีคุณภาพที่เป็นเอกลักษณ์ของตนเอง.ในขณะที่หน่วยบริการเอกชน อันได้แก่ คลินิกเอกชน ซึ่งในประเทศไทยมีจ านวนมากในเขตเมืองเป็นหน่วยที่ให้บริการที่มีลักษณะเด่นคือมีแพทย์ให้บริการ และเปิดให้บริการในช่วงเวลาที่ประชาชนสะ-ดวกใช้ แต่ก็มีข้อจ ากัดที่ให้บริการเพียงเฉพาะด้านการรักษาพยาบาล และไม่มีประชากรในความรับผิด-ชอบดูแลที่ชัดเจน จึงท าให้คลินิกเอกชนที่จะขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิในระบบหลักประกันสุข-ภาพแห่งชาติ ต้องปรับตัวให้มีบริการด้านการสร้างเสริมสุขภาพ ปูองกันโรคเพิ่มขึ้น รวมทั้งต้องจัดให้มีประชาชนมาลงทะเบียนเลือกเป็นหน่วยบริการประจ าด้วย จึงเป็นสาเหตุให้คลินิกเอกชนเข้ามาร่วมภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ไม่มากนัก ท าให้ต้องพิจารณาว่าบทบาทของคลินิกเอกชน ในการให้บริการแบบผสมผสานจะสอดคล้องกับธรรมชาติและศักยภาพของคลินิกเอกชนหรือไม่.บทที่ ๑๒ ระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิในประเทศไทย ๑๘๙

หน่วยบริการที่ร่วมให้บริการมีจ านวนเพิ่มขึ้นและมาจากหลายแหล่งอย่างไรก็ตาม หลังการพัฒนาให้มีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพบว่า มีหน่วยบริการอื่นนอกเหนือจากที่สังกัดกระทรวงสาธารณสุข ได้เข้ามามีบทบาทในการให้บริการตามนโยบายของรัฐเพิ่มมากขึ้น ทั้งที่เป็นภาครัฐและภาคเอกชน แม้จ านวนยังไม่มาก แต่ก็มีบทบาทและมีจ านวนเพิ่มขึ้นดังตารางที่ ๑๒.๒. ประชาชนที่ลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจ าส่วนใหญ่ ยังคงต้องเลือกหน่วยบริการภาครัฐในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขเป็นหลัก (ตารางที่ ๑๒.๒ และตารางที่ ๑๒.๓) และมีหน่วยบริการภาครัฐนอกกระทรวงสาธารณสุข โดยเฉพาะโรงเรียนแพทย์เข้ามามีส่วนร่วมทุกแห่ง. อย่างไรก็ตาม ยังมีสถาน-พยาบาลเอกชนเข้าร่วมเป็นสัดส่วนไม่มากนัก คือมีคลินิกเอกชนเข้าร่วมจ านวนน้อยเมื่อเทียบกับจ านวนคลินิกเอกชนที่มีในประเทศทั้งหมด (๑๖,๐๐๐ แห่ง). คลินิกเอกชนที่เข้าร่วมส่วนใหญ่ตั้งอยู่ในกรุงเทพ-มหานคร แม้มีโครงการคลินิกชุมชนอบอุ่นที่เปิดรับให้คลินิกเอกชนเข้ามาร่วมให้บริการปฐมภูมิ แต่เนื่อง-จากกฎระเบียบรองรับคลินิกเอกชนยังไม่คล่องตัว รวมทั้งคลินิกเอกชนส่วนใหญ่เป็นคลินิกบางเวลาที่มีบริ-การเฉพาะช่วงเย็น ไม่สอดคล้องกับแนวทางของส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. นอกจากนี้หน่วย-งานในกระทรวงสาธารณสุขก็มักไม่อยากแบ่งประชากรให้ภาคเอกชน เนื่องจากท าให้รายได้ที่สนับสนุนหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขลดลง.ตารางที่ ๑๒.๓ จ านวนผู้ลงทะเบียนสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จ าแนกตามสังกัดของหน่วยบริการ พ.ศ. ๒๕๔๖ – ๒๕๕๐สังกัดของหน่วยบริการ/พ.ศ.จ านวนผู้ลงทะเบียน (ล้านคน / [ร้อยละ])๒๕๔๖ ๒๕๔๗ ๒๕๔๘ ๒๕๔๙ มิ.ย. ๒๕๕๐สังกัดกระทรวงสาธารณสุข๔๒.๒ ๔๒.๗๕ ๔๓.๒๙๐ ๔๓.๓๑๐ ๔๒.๒๔๕[๙๑.๗๙] [๙๐.๗๘] [๙๑.๔๔] [๙๑.๑๐] [๙๐.๓๘]รัฐนอกสังกัดกระทรวงสาธารณสุข๑.๙๖ ๒.๐๘ ๑.๙๗๖ ๒.๑๕๙ ๒.๑๐๒[๔.๒๖] [๔.๔๒] [๔.๑๗] [๔.๕๔] [๔.๕๐]เอกชน/กาชาด๑.๘๒ ๒.๒๖ ๒.๐๗๖ ๒.๐๗๓ ๒.๓๙๓[๓.๙๖] [๔.๘๐] [๔.๓๙] [๔.๓๖] [๕.๑๒]รวมทั้งหมด๔๕.๙๘ ๔๗.๐๙ ๔๗.๓๔๓ ๔๗.๕๔๓ ๔๖.๗๔๑[๑๐๐.๐] [๑๐๐.๐] [๑๐๐.๐] [๑๐๐.๐] [๑๐๐.๐]แหล่งข้อมูล ส านักบริหารสารสนเทศการประกัน ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติการจัดการสนับสนุนเพื่อการพัฒนาบริการปฐมภูมิเพิ่มขึ้นภายหลังมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการประ-จ ามีการจัดบริการที่หลากหลายและครอบคลุมยิ่งขึ้น โดยโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขและหน่วยบริการสังกัดอื่นมีการจัดบริการตามมาตรฐาน ที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก าหนดเพิ่มขึ้น คือมีการติดตามดูแลผู้ปุวยต่อเนื่อง การเยี่ยมบ้าน การเชื่อมโยงบริการระหว่างโรงพยาบาลกับหน่วยบริการปฐมภูมิเพิ่มขึ้นทั้งในด้านบริการ วิชาการ และงบประมาณ. นอกจากนี้ยังมีนวัตกรรมการจัดบริการปฐมภูมิต่างๆ เกิดขึ้นด้วย เช่น มีการจัดบริการดูแลผู้ปุวยเรื้อรังท าให้เกิดบริการแก่ผู้ปุวยเรื้อรังที่ใกล้บ้านใกล้ใจมากขึ้น, มีการแลกเปลี่ยนวิธีการเพื่อการเสริมศักยภาพชุมชนมากขึ้น, มีการท างานร่วมกับท้องถิ่นในการจัดบริการสาธารณสุขต่างๆ, มีการพัฒนาหน่วยบริการในลักษณะศูนย์แพทย์ชุมชนหรือศูนย์สุขภาพชุมชน, มีการจัดเครือข่ายบริการเพื่อลดความแออัดของโรงพยาบาล, มีคลินิกเอกชนร่วมจัด๑๙๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ให้บริการพื้นฐานและบริการสร้างเสริมสุขภาพ, มีการพัฒนาศักยภาพของอาสาสมัครแกนน าชุมชนกลุ่มต่างๆ มาร่วมให้บริการในเครือข่าย.ระบบการส่งต่อและการเชื่อมต่อภายในเครือข่ายบริการระหว่างหน่วยบริการปฐมภูมิกับหน่วยบริการระดับอื่นในเครือข่ายหน่วยบริการสังกัดกระทรวงสาธารณสุข การส่งต่อภายในเครือข่ายนั้นมีการก าหนดเป็นหลักการกว้างๆ เพื่อให้มีการเชื่อมโยงบริการระหว่างกัน ไม่ได้มีกฎหรือแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจนในการส่งต่อ และมีการจัดระบบหลากหลาย บางพื้นที่ประชาชนอาจเบี่ยงไปใช้บริการที่โรงพยาบาลได้โดยตรงแต่บางพื้นที่เข้มงวดให้ใช้บริการที่หน่วยบริการปฐมภูมิก่อน. นอกจากนี้ยังไม่มีระบบในการติดตามผลหรือการตอบแทนที่ชัดเจนว่า การส่งต่อนั้นเหมาะสมหรือไม่ มีการก าหนดเป็นแนวปฏิบัติชัดเจนเฉพาะบางโรคเช่น โรคเบาหวาน ความดันเลือดสูง แต่ก็ไม่ได้มีการปฏิบัติอย่างทั่วถึง.ส่วนหน่วยบริการปฐมภูมิภาคเอกชนที่ไม่มีโรงพยาบาลในเครือข่ายเดียวกัน ส่วนใหญ่มักส่งต่อไปยังโรงพยาบาลที่อยู่ใกล้เคียง แล้วโรงพยาบาลเรียกเก็บค่าใช้จ่ายจากหน่วยบริการปฐมภูมิ ซึ่งที่ผ่านมามีปัญหาในด้านราคาค่าใช้จ่ายที่เรียกเก็บที่มีมาตรฐานแตกต่างกันมาก. นอกจากนี้ยังมีอุปสรรคในการส่งต่อรวมทั้งการติดตามดูแลต่อเนื่อง เนื่องจากยังไม่มีความร่วมมือที่ดีต่อกัน และมีปัญหาด้านเจตคติการให้บริการของเอกชนด้วย.ส่วนการส่งต่อในกรณีเจ็บปุวยฉุกเฉินนั้น มีการจัดการเฉพาะและมีระบบจ่ายเงินแยกต่างหากจากบริการทั่วไป และมีการพัฒนาบริการได้ครอบคลุมยิ่งขึ้นมาก แต่ไม่ได้กล่าวรายละเอียดในบทนี้.การเชื่อมโยงอันเป็นการสนับสนุนทรัพยากรและวิชาการภายในเครือข่ายนั้น เป็นระบบที่เกิดขึ้นเพื่อชดเชยและสนับสนุนหน่วยบริการปฐมภูมิ เนื่องจากในปัจจุบัน หน่วยบริการปฐมภูมิในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขยังมีทรัพยากรไม่เพียงพอ และโครงสร้างของหน่วยบริการทั้งหมดมีการสนับสนุนด้านเวชภัณฑ์ให้เครือข่ายอย่างชัดเจน แต่ประเภทหรือจ านวนการสนับสนุนอาจแตกต่างกัน. การสนับสนุนงบประมาณเพื่อการด าเนินงานมีหลากหลายรูปแบบ แต่การสนับสนุนด้านวิชาการไม่ชัดเจนนัก ส่วนใหญ่มักเป็นเพียงการประชุมเพื่อชี้แจงแนวทางการท างานร่วมกัน. บางพื้นที่มีการพัฒนาทักษะการจัดการระบบปลอดเชื้อบางพื้นที่มีการพัฒนาทักษะการดูแลผู้ปุวยโรคเบาหวานและโรคความดันเลือดสูง. แม้มีแนวโน้มการพัฒนาให้มีระบบเชื่อมต่อและการส่งต่อร่วมกันมีจ านวนเพิ่มขึ้น แต่ก็พัฒนาไปอย่างไม่มีระบบและขึ้นกับพื้นที่และบุคลากรในพื้นที่แต่ละแห่ง.การจัดการก าลังคนสนับสนุนหน่วยบริการปฐมภูมิการจัดการก าลังคนภายหลังการมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้น เนื่องมาจากมีการก า-หนดให้การขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการ สถานบริการนั้นต้องมีบุคลากรตามมาตรฐาน จึงท าให้โรงพยา-บาลหลายแห่ง รวมทั้งหน่วยงานบริหารที่เป็นต้นสังกัดของหน่วยบริการปฐมภูมิ ต้องมีการปรับตัวจัดบุคลากรมาร่วมให้บริการในหน่วยบริการปฐมภูมิเพิ่มมากขึ้น ซึ่งอาจจัดมาประจ าหรือเพียงหมุนเวียนมาปฏิบัติงาน (ตารางที่ ๑๒.๔ และ ๑๒.๕). อย่างไรก็ตามยังพบว่า จ านวนบุคลากรที่ให้บริการในหน่วยบริการปฐมภูมิยังไม่เพียงพอตามมาตรฐานที่ก าหนด. มีรายงานการส ารวจหน่วยบริการ ของส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เมื่อ พ.ศ. ๒๕๔๙ แสดงว่า มีหน่วยบริการปฐมภูมิที่มีบุคลากรได้ตามเกณฑ์มาตรฐาน (บุคลากร ๑ คนต่อประชากร ๑,๒๕๐ คน) เพียงครึ่งหนึ่ง. บุคลากรสาธารณสุขส่วนใหญ่เป็นเจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชน มีพยาบาลร่วมให้บริการเพียงประมาณครึ่งหนึ่งของหน่วยบริการปฐมภูมิทั้ง-บทที่ ๑๒ ระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิในประเทศไทย ๑๙๑

หมด และมีแพทย์เพียงร้อยละ ๐.๓๔. ภายหลังจากการปรับระบบพบว่า ร้อยละ ๔๖ ของหน่วยบริการปฐมภูมิทั้งหมดมีบุคลากรเพิ่มขึ้น และร้อยละ ๓๑ ของหน่วยบริการปฐมภูมิทั้งหมดมีบุคลากรเท่าเดิม.การสนับสนุนงบประมาณให้แก่หน่วยบริการปฐมภูมิปัจจุบันการจัดสรรงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้แก่หน่วยบริการปฐม-ภูมิด าเนินการผ่านหน่วยบริการประจ า ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นโรงพยาบาล ที่เป็นหน่วยงานบริหารหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการประจ า. แม้ได้มีการออกแบบการจัดสรรงบประมาณให้แก่หน่วยบริการปฐมภูมิในส่วนผู้ปุวยนอก รวมทั้งงานสร้างเสริมสุขภาพและปูองกันโรค แต่ในการด าเนินการจริงเนื่องจากหน่วยบริการปฐมภูมิส่วนใหญ่ยังมีบุคลากรไม่เพียงพอและเป็นองค์กรของรัฐที่รับเงินได้โดยตรงไม่ได้ จึงท าให้การรับเงินงบประมาณต้องผ่านการจัดการของโรงพยาบาล ซึ่งมักไม่ได้มีการแยกงบประ-มาณในการจัดการโรงพยาบาลและในการจัดการหน่วยบริการปฐมภูมิอย่างชัดเจน. การจัดการของหน่วยบริการปฐมภูมิจึงขึ้นกับการจัดการของโรงพยาบาลแม่ข่ายว่า จะสนับสนุนหน่วยบริการปฐมภูมิมากน้อยเพียงใด. การที่หน่วยบริการปฐมภูมิด าเนินการวางแผนและจัดการเองไม่ได้ ท าให้การพัฒนาหน่วยบริการปฐมภูมิท าได้ไม่เต็มที่ และผลการปฏิบัติจริงพบว่า หน่วยบริการปฐมภูมิได้รับงบประมาณต่อหัวประชากรจ านวนน้อยมาก.๑๙๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ตารางที่ ๑๒.๔ พยาบาลที่ให้บริการในหน่วยบริการปฐมภูมิ พ.ศ. ๒๕๔๕ – ๒๕๔๗พ.ศ.ลักษณะการ มาประจ าตลอด มาประจ าพร้อมแพทย์ มาบางเวลา รวมปฏิบัติงาน ร้อยละ ร้อยละ ร้อยละ จ านวน ร้อยละไม่มีพยาบาล ๔๑ ๑๐.๗มี คนเดียวตลอด ๓๖.๔ ๑๗.๙ ๕.๒ ๒๐๖ ๕๓.๙๒๕๔๕ มี ทีมหมุนเวียน ๑๒.๖ ๑๑.๔ ๑๕.๕ ๑๓๕ ๓๕.๓รวม๔๙ ๒๙.๓ ๒๑.๗(n=๑๖๗) (n=๑๐๐) (n=๗๔)๓๘๒ ๑๐๐ไม่มีพยาบาล ๙๓ ๑๙.๙มี คนเดียวตลอด ๔๓.๙ ๑๙.๕ ๕.๙ ๒๕๙ ๕๕.๕๒๕๔๖ มี ทีมหมุนเวียน ๑๑.๕ ๙.๖ ๙.๖ ๑๑๕ ๒๔.๖รวม๕๕.๓ ๒๙.๑ ๑๕.๕(n=๒๐๗) (n=๑๐๙) (n=๕๘)๔๖๗ ๑๐๐ไม่มีพยาบาล ๑๑๙ ๒๒.๘มี คนเดียวตลอด ๔๕ ๑๙.๙ ๗.๒ ๒๙๐ ๕๕.๗๒๕๔๗ มี ทีมหมุนเวียน ๘.๗ ๙.๗ ๙.๕ ๑๑๒ ๒๑.๕รวม๕๓.๗ ๒๙.๖ ๑๖.๗(n=๒๑๖) (n=๑๑๙) (n=๖๗)๕๒๑ ๑๐๐ที่มา: การส ารวจหน่วยบริการ ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๙ตารางที่ ๑๒.๕ แพทย์ที่ให้บริการในหน่วยบริการปฐมภูมิ พ.ศ. ๒๕๔๕ – ๒๕๔๗พ.ศ.ลักษณะการ ประจ า บางเวลา รวมปฏิบัติงาน จ านวน ร้อยละ จ านวน ร้อยละ จ านวน ร้อยละไม่มีแพทย์ ๑๑๙ ๒๙.๙๒๕๔๕มี คนเดียวตลอด ๓๖ ๙ ๗๗ ๑๙.๓ ๑๑๓ ๒๘.๔มี ทีมหมุนเวียน ๖๑ ๑๕.๓ ๑๐๕ ๒๖.๔ ๑๖๖ ๔๑.๗รวม ๙๗ ๒๔.๔ ๑๘๒ ๔๕.๗ ๓๙๘ ๑๐๐ไม่มีแพทย์ ๒๒๐ ๔๔๒๕๔๖มี คนเดียวตลอด ๔๕ ๙ ๖๘ ๑๓.๖ ๑๑๓ ๒๒.๖มี ทีมหมุนเวียน ๖๐ ๑๒ ๑๐๗ ๒๑.๔ ๑๖๗ ๓๓.๔รวม ๑๐๕ ๒๑ ๑๗๕ ๓๕ ๕๐๐ ๑๐๐ไม่มีแพทย์ ๓๒๐ ๕๒.๔๒๕๔๗มี คนเดียวตลอด ๕๐ ๘.๒ ๗๒ ๑๑.๘ ๑๒๒ ๒๐มี ทีมหมุนเวียน ๕๘ ๙.๕ ๑๑๑ ๑๘.๒ ๑๖๙ ๒๗.๗รวม ๑๐๘ ๑๗.๗ ๑๘๓ ๓๐ ๖๑๑ ๑๐๐ที่มา: การส ารวจหน่วยบริการ ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๙บทที่ ๑๒ ระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิในประเทศไทย ๑๙๓

การน า การบริหารจัดการ และการติดตาม ก ากับ ระบบบริการสาธารณสุขการบริหารจัดการระบบสุขภาพโดยรวมในประเทศไทย เป็นการด าเนินการผสมระหว่างการบริ-หารหน่วยบริการตามโครงสร้างต้นสังกัดเดิม ซึ่งส่วนใหญ่เป็นหน่วยงานของรัฐ กับการบริหารของหน่วย-งานที่ดูแลกองทุนเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายในการบริการสาธารณสุข ได้แก่ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ,กองทุนประกันสังคม และระบบสวัสดิการข้าราชการ. บทบาทของกองทุนต่างๆ ในการก ากับดูแล ได้แก่การก าหนดมาตรฐานคุณภาพบริการที่ประสงค์ และแนวทางการสนับสนุนงบประมาณ. อย่างไรก็ตาม การจัดโครงสร้างบริการสาธารณสุขส่วนใหญ่ในประเทศไทยยังอยู่ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ท าให้การประสานแผนการด าเนินงานให้มีทิศทางการพัฒนาร่วมกันยังไม่ชัดเจนนัก.การบริหารระบบบริการสาธารณสุข เพื่อเน้นการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ และระบบบริการสาธารณสุขแบบเบ็ดเสร็จ (integrated health system) มีแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจนเฉพาะส่วนของส านัก-งานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยจัดสรรงบประมาณที่ก าหนดเพื่อจูงใจให้ทั้งหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข และหน่วยบริการอื่นของรัฐ รวมทั้งภาคเอกชนด าเนินการให้บริการปฐมภูมิที่มีคุณ-ภาพมากขึ้น. อย่างไรก็ตาม การปรับตัวและการบริหารจัดการในหน่วยบริการเพื่อสนับสนุนการด าเนินการตามทิศทางดังกล่าวนี้ยังไม่ชัดเจน โดยทั่วไปมักเป็นการปรับและบริหารจัดการของหน่วยบริการแต่ละแห่งเองมากกว่าการปรับที่เป็นนโยบายของกระทรวงสาธารณสุขหรือการปรับเชิงโครงสร้างที่ชัดเจน.การบริหารหน่วยบริการทั้งที่เป็นหน่วยบริการประจ าและหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายส่วนใหญ่ที่เป็นภาครัฐ ยังด าเนินการภายใต้โครงสร้างระบบราชการปกติซึ่งมีการรวมอ านาจการบริหารไว้ที่ส่วนกลางนั้น ไม่เอื้อให้หน่วยบริหารและหน่วยบริการในระดับพื้นที่จัดการระบบบริการให้สอดคล้องกับบริบทของท้องถิ่น. การปรับระเบียบการบริหารจัดการเพื่อให้มีความคล่องตัวและให้สอดคล้องกับบริบทของท้องถิ่นนั้น ยังมีน้อยมาก.แม้มีบทบัญญัติไว้ในมาตรา ๑๘ (๘) และ (๙) รวมทั้งมาตรา ๔๗ แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ แต่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น องค์กรชุมชน องค์กรเอกชนและภาคเอกชนที่ไม่มีวัตถุประสงค์เพื่อด าเนินการแสวงหาผลก าไร ก็ยังเข้ามามีบทบาทในการบริหารจัดการระบบบริการสาธารณสุขน้อยมาก รวมทั้งมีการด าเนินการที่เป็นการบริหารร่วมในหน่วยบริการของรัฐน้อยมากที่มีสถานพยาบาลในสังกัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเข้ามาร่วมขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการ. อย่างไรก็ตามเนื่องจากมีการจัดสรรงบประมาณด้านการสร้างเสริมสุขภาพในชุมชนให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่มีการจัดตั้งกองทุนสุขภาพต าบล (๓๗.๕๐ บาทต่อหัวประชากร และต่อมาเพิ่มเป็น ๔๐ บาทต่อหัวประชา-กร) ซึ่งมีกรรมการบริหารที่ประกอบด้วยทั้งผู้แทนจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ผู้แทนชุมชน และเจ้า-หน้าที่สาธารณสุขนั้น ถือเป็นรูปแบบและเครื่องมือส าคัญในการท าให้เกิดการมีส่วนร่วมของภาคีต่างๆ ในการจัดการกับปัญหาสุขภาพในเขตพื้นที่. องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่มีการด าเนินการกองทุนสุขภาพต าบลมีจ านวนเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ (จากเริ่มต้นใน พ.ศ. ๒๕๔๙/๕๐ จ านวน ๘๖๙ แห่งและเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องจนเป็น ๕,๕๐๘ แห่งใน พ.ศ. ๒๕๕๓).การติดตามก ากับผลการด าเนินงาน มีทั้งระบบภายในหน่วยบริหารของหน่วยบริการสาธารณสุขในแต่ละสังกัดและการด าเนินการของส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. ในกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งดูแลหน่วยบริการส่วนใหญ่ มีการติดตามก ากับผลการด าเนินงานตามโครงการต่างๆ มากกว่าการพิจารณาผลงานหรือผลลัพธ์โดยรวมของหน่วยบริการ. ส่วนส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีการติดตามก า-๑๙๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

กับด้วยการตรวจสถานบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการ และติดตามรายงานผลการด าเนินงานตามกิจกรรมที่เป็นโครงการพิเศษต่างๆ เช่นกัน รวมทั้งมีระบบข้อมูลที่แสดงผลการปฏิบัติงานโดยรวมของภาพที่ ๑๒.๒: ผลการตรวจประเมินหน่วยบริการปฐมภูมิและหน่วยบริการประจ า (ร้อยละ)12010080604062.715.259.652.17.173.5ผ่านเกณฑ์ผ่านมีเงื่อนไขไม่ผ่านเกณฑ์20033.65.722.4ประเภทหน่วยบริการ ปี ๒๕๔๙ ปี ๒๕๕๐จ านวน มีข้อมูล ร้อยละ จ านวน มีข้อมูล ร้อยละทั้งหมด ผลตรวจทั้งหมด ผลตรวจหน่วยบริการปฐมภูมิ ๑๑,๐๔๔ ๕,๗๙๕ ๕๒ ๑๑,๓๙๐ ๕,๖๕๙ ๕๐หน่วยบริการประจ า ๑,๑๔๖ ๗๐๖ ๖๒ ๑,๒๐๗ ๖๘๐ ๕๗หน่วยบริการรับส่งต่อ ๙๖๑ ๑๘๐ ๑๙ ๙๖๗ ๖๒๓ ๖๔แหล่งข้อมูล: ส านักพัฒนาคุณภาพบริการ ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กันยายน ๒๕๕๐หน่วยบริการแต่ละแห่งเป็นข้อมูลแสดงลักษณะเฉพาะของหน่วยบริการระดับต่างๆ ตลอดจนเริ่มมีการจัด-การระบบข้อมูลบ่งชี้คุณภาพของผลงานบางประเภทที่เป็นตัวชี้วัด ได้แก่ ข้อมูลคุณภาพการบริการในโรง-พยาบาลและหน่วยบริการปฐมภูมิ แต่การใช้ข้อมูลเพื่อปูอนกลับให้หน่วยบริการและหน่วยบริหารเพื่อการปรับปรุงการด าเนินงานยังไม่ชัดเจน. นอกจากนี้ยังมีความพยายามน าข้อมูลคุณภาพมาใช้ในการจัดสรรงบประมาณเพิ่มเติมให้แก่หน่วยบริการเพื่อเป็นแรงจูงใจ แต่ยังมีสัดส่วนน้อยมากเมื่อเทียบกับงบประมาณทั้งหมด อีกทั้งการบริหารจัดการยังล่าช้า และสับสน ท าให้ส่งผลต่อการปรับตัวของหน่วยบริการได้น้อยมาก.หน่วยบริการปฐมภูมิจ านวนมากยังมีข้อจ ากัดคุณภาพไม่เป็นไปตามมาตรฐาน แต่มีจ านวนการให้บริการและการเข้าถึงบริการเพิ่มขึ้นผลการตรวจประเมินสถานบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขเพื่อขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิพบว่า มีสถานบริการจ านวนมากที่ยังไม่ได้มาตรฐานและผ่านแบบมีเงื่อนไข ส่วนใหญ่เนื่องจากมีจ านวนบุคลากรที่ปฏิบัติงานน้อยกว่าเกณฑ์ที่ก าหนด จึงขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการประจ าโดยตรงไม่ได้และแม้ประเมินเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายของหน่วยบริการประจ าก็พบว่า มีหน่วยบริการที่ได้มาตรฐานเพิ่มขึ้น แต่ก็ยังมีจ านวนมากที่ผ่านแบบมีเงื่อนไข (ภาพที่ ๑๒.๒) คือต้องมีการพัฒนาทั้งในด้าน42.75.219.4นบฐ. นบป. นบฐ. นบป.๒๕๔๙ ๒๕๕๐บทที่ ๑๒ ระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิในประเทศไทย ๑๙๕

ก าลังคนและวิธีจัดการ ส่งผลให้ให้คุณภาพผลลัพธ์บริการของหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการตารางที่ ๑๒.๖ จ านวนการใช้บริการ และอัตราการใช้บริการสาธารณสุขของผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๔๕ – ๒๕๕๑รายการ ๒๕๔๖ ๒๕๔๗ ๒๕๔๘ ๒๕๔๙ ๒๕๕๐ ๒๕๕๑ผู้ป่วย จ านวนการใช้บริการ (ล้านราย) ๑๑๑.๙๕ ๑๑๒.๔๙ ๑๑๑.๖๔ ๑๑๔.๗๗ ๑๑๙.๒๙ ๑๒๘.๗๓นอก อัตราการใช้บริการต่อประชากร* ๒.๔๕ ๒.๔๑ ๒.๓๗ ๒.๔๒ ๒.๕๕ ๒.๗๕จ านวนการใช้บริการ (ล้านราย) ๔.๓๐ ๔.๑๖ ๔.๓๔ ๔.๗๓ ๔.๘๘ ๔.๙๕ผู้ป่วยใน อัตราการใช้บริการต่อประชากร* ๐.๐๙ ๐.๐๙ ๐.๐๙ ๐.๑๐ ๐.๑๐ ๐.๑๐น้ าหนักสัมพัทธ์เฉลี่ย na ๐.๘๗ ๐.๘๙ ๐.๙๑ ๐.๙๕ ๐.๙๙* อัตราการใช้บริการต่อประชากรในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่มา: ฐานข้อมูล ๐๐๑๐ รง ๕ ปี ๒๕๔๖-๒๕๕๑ ส่วนข้อมูลผู้ปุวยในของปี ๒๕๔๙-๒๕๕๑ ค านวณจากฐานข้อมูลผู้ปุวยในรายบุคคลภาพที่ ๑๒.๓ สัดส่วนการใช้บริการในสถานบริการ ปี ๒๕๔๖-๒๕๕๐ที่มา : ส านักงานสถิติแห่งชาติt0.60t0.50t0.40t0.30t0.20t0.10t0.00สถานีอนามัย/ศูนย์บริการสธารณสุข/ศูนย์สุขภาพชุมชน/คลีนิคเอกชน๒๕๔๖ ๒๕๔๗ ๒๕๔๘ ๒๕๔๙ ๒๕๕๐t0.50 t0.53 t0.53 t0.50 t0.54รพ.เอกชน t0.31 t0.28 t0.30 t0.30 t0.25รพ.ทั่วไป/รพ.ศูนย์ t0.09 t0.10 t0.10 t0.11 t0.10รพ.อื่นๆ t0.10 t0.10 t0.07 t0.10 t0.11การประจ ายังท าได้ในขอบเขตจ ากัด. อย่างไรก็ตาม การเข้าถึงบริการของประชาชนในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพิ่มขึ้นโดยตลอด และส่วนใหญ่เป็นการใช้บริการที่หน่วยบริการปฐมภูมิ ดังตารางที่๑๒.๖ และภาพที่ ๑๒.๓.นอกจากนี้ยังพบว่า ประสิทธิผลของการจัดบริการผู้ปุวยนอกก็ยังไม่มากพอที่จะท าให้อัตราภาวะ-แทรกซ้อนจากเจ็บปุวยลดลงหากมีการดูแลเบื้องต้นได้ดี ดังพิจารณาจากอัตราการรับเข้าโรงพยาบาลด้วยโรคบางโรคดังตารางที่ ๑๒.๗ ที่การรับผู้ปุวยซึ่งมีภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวานและโรคความดันเลือดสูงไว้รักษาในโรงพยาบาลยังไม่ลดลงแต่ก็ไม่สูงขึ้น. ทั้งนี้อาจเนื่องมาจากการพัฒนาคุณภาพบริการผู้ปุวยนอกของหน่วยบริการประจ าและหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่าย ร่วมกับโรงพยาบาลอาจยังด าเนินการแก้ไขไม่ตรงเปูาหมายที่เป็นปัญหา ท าให้ยังคงมีจ านวนผู้ปุวยภาวะแทรกซ้อนไม่ลดลง กล่าวคือการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิยังท าได้เพียงการให้บริการพื้นฐานที่เพิ่มมากขึ้น แต่วิธีการจัดบริการเพื่อตอบสนองปัญหาสุขภาพที่มีความซับซ้อนและโรคเรื้อรังยังท าได้ไม่เต็มที่ หรือการจัดการบริการเชื่อมโยงระหว่าง๑๙๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

หน่วยบริการปฐมภูมิกับบริการของโรงพยาบาลยังมีจุดอ่อน รวมทั้งยังอาจเนื่องจากการจัดบริการผู้ปุวยนอกของโรงพยาบาลก็ยังขาดประสิทธิผล ท าให้ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นไม่ลดลงอย่างที่ควรจะเป็น.ตาราง ๑๒.๗ อัตราการรับเข้าโรงพยาบาลของผู้ป่วยสิทธิประกันสุขภาพ จ าแนกรายกลุ่มโรคที่ก าหนดพ.ศ. ๒๕๔๘ – ๒๕๕๐ตัวชี้วัดเฝ้าระวังคุณภาพบริการปีงบประมาณ๒๕๔๘ ๒๕๔๙ ๒๕๕๐กลุ่มโรคหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular diseases)โรคเบาหวาน๑.๑ อัตราการรับเข้าโรงพยาบาลอันเนื่องมาจากภาวะแทรกซ้อนระยะสั้นของโรคเบาหวาน (ต่อแสนประชากรอายุ ๑๕ ปีขึ้นไป)๖๔.๖ ๗๔.๓ ๙๖.๘๑.๒ อัตราการตัดขาในกลุ่มผู้ปุวยเบาหวาน (ต่อแสนประชากรอายุ ๑๕ ปีขึ้นไป) ๖.๑ ๖.๖ ๗๑.๓ อัตราการกลับมารักษาซ้ าด้วยโรคเบาหวานหรือภาวะแทรกซ้อนของเบาหวาน ภายใน ๒๘ วัน (ต่อพันผู้ปุวยจ าหน่ายด้วยโรคเบาหวาน)๘๗.๒ ๘๗.๗ ๘๗.๖โรคความดันโลหิตสูง๑.๔ อัตราการรับเข้าสู่โรงพยาบาลอันเนื่องมาจากโรคความดันโลหิตสูงหรือภาวะแทรกซ้อนของความดันโลหิตสูง (ต่อแสนประชากรอายุ ๑๕ ปีขึ้นไป)๑๙๒.๑ ๒๐๔.๖ ๒๐๙.๖๑.๕ อัตราการกลับมารักษาซ้ าด้วยโรคความดันโลหิตสูงหรือภาวะแทรกซ้อนของความดันโลหิตสูง ภายใน ๒๘ วัน (ต่อพันผู้ปุวยจ าหน่วยด้วยโรคความดัน ๔๗.๕ ๔๓.๙ ๔๐.๘เลือดสูงหรือภาวะแทรกซ้อนของความดันเลือดสูง)กลุ่มโรคเฉียบพลัน (Acute and Emergency Cares)๑.๖ อัตราการรับเข้าโรงพยาบาลอันเนื่องมาจากภาวะหอบหีดในผู้ใหญ่(ต่อแสนประชากรอายุ ๑๕ ปีขึ้นไป)๙๓.๒ ๙๘.๒ ๑๐๗.๗ที่มา : ส านักพัฒนาคุณภาพบริการ, พฤษภาคม ๒๕๕๒บทบาทภาคเอกชนในการร่วมให้บริการปฐมภูมิ: คลินิกชุมชนอบอุ่นตามรัฐธรรมนูญและกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีเจตนารมณ์ให้ภาคเอกชนเข้ามามีส่วนร่วมในการให้บริการสาธารณสุขทุกระดับ. ในระยะเริ่มต้น องค์กรทั้งหมดที่เข้ามาร่วมนั้นเป็นโรง-พยาบาลเอกชนที่ให้บริการผสมผสานทั้งที่เป็นบริการปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ. ต่อมาใน พ.ศ. ๒๕๔๗จึงเริ่มมีโครงการคลินิกชุมชนอบอุ่น ซึ่งมีการจัดการให้คลินิกเอกชนที่มีจ านวนมากในกรุงเทพมหานครและเขตเมืองเข้ามาร่วมให้บริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. จากข้อมูลตามรายงานการศึกษา-วิจัยเพื่อพัฒนาคลินิกเอกชนคู่สัญญาในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๖ – ๒๕๔๘ โครง-การดังกล่าวนี้ด าเนินการโดยส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสาขากรุงเทพมหานคร เพื่อสนับสนุนและพัฒนาบริการปฐมภูมิในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร โดยพัฒนาให้คลินิกที่เข้าร่วมโครงการมีขีดความ-สามารถในการดูแลประชาชนแบบองค์รวมได้อย่างมีคุณภาพ สร้างความมั่นใจให้แก่ผู้ใช้บริการ ลดปัญหาการข้ามขั้นตอนต่างๆ และเพิ่มความสะดวกในการเข้ารับบริการของประชาชน. โครงการนี้ให้คลินิกเอกชนสมัครเข้าร่วมเป็นคู่สัญญาหลักโดยขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการประจ าในการดูแลสุขภาพระดับปฐมภูมิให้แก่ประชาชน โดยต้องมีลักษณะพื้นฐานตามเกณฑ์ที่ก าหนดซึ่งเป็นมาตรฐานเดียวกันกับหน่วยบริการบทที่ ๑๒ ระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิในประเทศไทย ๑๙๗

ของรัฐ ท าให้คลินิกเอกชนขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการประจ าได้โดยตรง คือไม่ต้องเป็นเครือข่ายของโรง-พยาบาลเอกชน.ในปีงบประมาณ ๒๕๔๖ คลินิกชุมชนอบอุ่นได้รับการจัดสรรงบประมาณให้โดยตรงในส่วนการจัดบริการซึ่งด าเนินการที่สถานพยาบาลอันประกอบด้วยการรักษาพยาบาลแบบผู้ปุวยนอก รวมทั้งงานสร้างเสริมสุขภาพและปูองกันโรค จ านวน ๕๖๐ บาทต่อหัวประชากร. ส่วนงบประมาณเพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพและปูองกันโรคในชุมชน (นอกสถานพยาบาล) จ านวน ๓๖ บาทต่อหัวประชากร มีการท าสัญญาแยกออกมาจัดเป็นกลุ่มประชากรต่างกัน ซึ่งคลินิกชุมชนอบอุ่นบางแห่งอาจไม่ได้เป็นคู่สัญญาในส่วนดังกล่าวนี้.วิธีด าเนินงานคลินิกชุมชนอบอุ่นประกอบด้วยขั้นตอนส าคัญ ๒ ขั้นตอน ได้แก่ การขึ้นทะเบียนหน่วยบริการและการจัดให้ประชาชนผู้มีสิทธิลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจ า. การขึ้นทะเบียนหน่วยบริการมีกระบวนการด าเนินงานที่ส าคัญประกอบด้วย กิจกรรมประชาสัมพันธ์และรับสมัครคลินิกเข้าร่วมโครงการ โดยมีการก าหนดเกณฑ์และมาตรฐานเป็นลักษณะเฉพาะของคลินิกที่เข้าร่วมโครงการ คือ ได้รับอนุญาตให้ด าเนินการสถานพยาบาลตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล, มีขีดความสามารถจัดบริการปฐมภูมิแก่ผู้มีสิทธิซึ่งขึ้นทะเบียนได้อย่างมีคุณภาพและไม่แออัด, เปิดบริการได้อย่างน้อย ๕๖ ชั่วโมงต่อสัป-ดาห์, มีบุคลากรปฏิบัติงานตลอดเวลาท าการไม่น้อยกว่าเกณฑ์มาตรฐานที่ก าหนด (มีแพทย์ ๑ คนต่อประชากรหนึ่งหมื่นคน และพยาบาล ๑ คนต่อประชากรห้าพันคน), ให้บริการผู้ปุวยนอก รวมทั้งบริการสร้างเสริมสุขภาพและปูองกันโรคที่สถานบริการได้ตามเกณฑ์ที่ก าหนด, มีพื้นที่ให้บริการไม่น้อยกว่า ๖๐ตารางเมตร, ต้องมีเครือข่ายเป็นโรงพยาบาลเพื่อรับการส่งต่อ และกรณีเป็นคลินิกตั้งใหม่ควรเป็นเครือข่ายของหน่วยบริการคู่สัญญาเดิม รวมทั้งต้องผ่านการประเมินก่อนเข้าร่วมโครงการเช่นเดียวกับการตรวจรับ-รองเพื่อขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิประจ าครอบครัวในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร. ทั้งนี้ได้ก าหนดให้คลินิกที่ผ่านการประเมินและท าสัญญาเป็นหน่วยบริการประจ าเปิดให้บริการพร้อมกันเริ่มตั้งแต่วันที่ ๑๗ ตุลาคม ๒๕๔๖ เป็นต้นมา.การด าเนินการส าคัญอีกขั้นตอนหนึ่ง ได้แก่ การจัดให้ประชาชนผู้มีสิทธิลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจ า โดยจัดให้ประชาชนผู้มีสิทธิเลือกคลินิกชุมชนอบอุ่นเป็นหน่วยบริการประจ าของตนได้นั้นต้องเป็นผู้ที่มีภูมิล าเนาหรืออาศัยอยู่ในกรุงเทพมหานคร ซึ่งอาจเป็นการเลือกใหม่หรือการเปลี่ยนหน่วยบริการก็ได้. การเปิดให้ประชาชนผู้มีสิทธิ (จ านวนประมาณ ๓.๖ ล้านคน) ลงทะเบียนเลือกคลินิกชุมชนอบอุ่นเป็นหน่วยบริการประจ าในเขตพื้นที่ที่ตนอาศัยอยู่ เป็นการให้ประชาชนในเขตกรุงเทพมหานครเปลี่ยนหน่วยบริการประจ า รวมทั้งให้ผู้มีภูมิล าเนาในต่างจังหวัดแต่พักอาศัยหรือท างานในกรุงเทพมหา-นครมีสิทธิเลือกหน่วยบริการประจ าของตนได้ ทั้งนี้มีการก าหนดให้ประชาชนลงทะเบียนได้ที่ศูนย์บริการสาธารณสุขทุกแห่งของกรุงเทพมหานคร โดยจัดให้มีเจ้าหน้าที่เสริมเพื่อรับการลงทะเบียนที่ศูนย์บริการดังกล่าวเป็นการประจ าจนถึงปลายเดือนกันยายน พ.ศ. ๒๕๔๗. นอกจากนี้ยังจัดให้ประชาชนลงทะเบียนพร้อมกันทั้งกรุงเทพมหานคร ๒ ครั้ง ได้แก่ ครั้งแรกเมื่อวันที่ ๔ – ๕ ตุลาคม ๒๕๔๖ และครั้งที่ ๒ เมื่อวันที่ ๘ – ๙ พฤศจิกายน ๒๕๔๖ ที่สถานที่ต่างๆ ซึ่งไม่ได้อยู่ในศูนย์บริการสาธารณสุข (เช่น โรงเรียนห้างสรรพสินค้า). การเปิดให้ประชาชนลงทะเบียนดังกล่าวนี้ได้ยึดหลักการส าคัญ คือการไม่ให้คลินิกซึ่งจะท าหน้าที่เป็นหน่วยบริการประจ ารับประชาชนมาลงทะเบียนได้โดยตรง เพื่อให้ประชาชนมีอิสระในการตัดสินใจเลือกหน่วยบริการประจ าที่คิดว่าดีที่สุดส าหรับตนเอง. ทั้งนี้ผู้ประสงค์จะลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจ าต้องยื่นใบสมัครที่รับรองโดยผู้น าชุมชน พร้อมด้วยเอกสารหรือหลักฐานอื่น (เช่น ใบเสร็จ-๑๙๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

รับเงินค่าสาธารณูปโภค ใบเสร็จรับเงิน ค่าเช่าที่พัก สัญญาเช่าที่พัก) ที่แสดงว่าตนพักอาศัยอยู่หรือท างานในพื้นที่นั้นจริง. ตลอดระยะเวลาที่เปิดให้ประชาชนลงทะเบียนเลือกคลินิกเป็นหน่วยบริการประจ า ได้มีการประชาสัมพันธ์ด้วยวิธีต่างๆ (เช่น การประชาสัมพันธ์ผ่านสื่อสารมวลชน) พร้อมทั้งจัดใบสมัครและคู่มือบัตรทองส าหรับประชาชนไว้โดยร่วมมือกับร้านสะดวกชื้อ (7-Eleven) แต่เป็นที่น่าสังเกตว่า การรับรู้เกี่ยวกับการลงทะเบียนดังกล่าวไม่ได้เป็นไปอย่างกว้างขวางเท่าที่ควร กล่าวคือมีประชาชนมาเลือกลงทะ-ตารางที่ ๑๒.๘ จ านวนคลินิกเวชกรรมที่ขึ้นทะเบียนของกองประกอบโรคศิลป์ และคลินิกที่เข้าร่วมโครงการคลินิกชุมชนอบอุ่น จ าแนกตามกลุ่มพื้นที่ของกรุงเทพหานคร พ.ศ. ๒๕๔๗จ านวนคลินิก (แห่ง)กลุ่มพื้นที่คลินิกเวชกรรม๑๐ที่ขึ้นทะเบียนกับกองประกอบโรคศิลป์คลินิกที่เข้าร่วมโครงการคลินิกชุมชนอบอุ่น ๑๑กลุ่มรัตนโกสินทร์ ๕๓๑ ๓กลุ่มบูรพา ๓๘๖ ๘กลุ่มศรีนครินทร์ ๑๐๙ ๑๖กลุ่มเจ้าพระยา ๓๒๐ ๑๓กลุ่มกรุงธนเหนือ ๒๐๓ ๑๐กลุ่มกรุงธนใต้ ๑๙๓ ๑๓รวม ๑,๗๔๒ ๖๓ที่มา: รายงานโครงการศึกษาวิจัยเพื่อพัฒนาคลินิกเอกชนคู่สัญญา ภายใต้ระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๖ – ๒๕๔๘เบียนและเปลี่ยนสถานพยาบาลในช่วงเวลาดังกล่าวจนถึงเดือนธันวาคม พ.ศ. ๒๕๔๖ เพียงประมาณ ๓.๖แสนคนหรือคิดเป็นร้อยละ ๙.๖ ของประชากรเปูาหมายเท่านั้น.ผลการด าเนินงานด้านคลินิกเอกชนจากข้อมูลพบว่า ในช่วงแรกมีคลินิกที่สมัครร่วมโครงการทั้งสิ้น ๑๔๒ แห่ง แต่ที่ผ่านและพร้อมเข้าร่วมทั้งหมดมีเพียง ๗๕ แห่ง และในระยะต่อมาได้ถอนตัวออก ท าให้ ณ วันที่ ๓๐ พฤศจิกายน ๒๕๔๖คงเหลือคลินิกที่เข้าร่วมโครงการทั้งหมดเพียง ๖๓ แห่งเท่านั้น. คลินิกที่เข้าร่วมโครงการดังกล่าวนี้อาจจ าแนกได้เป็น ๒ กลุ่ม ได้แก่ (๑) กลุ่มคลินิกบุคคล คือคลินิกเอกชนแบบดั้งเดิมที่ตั้งอยู่ในชุมชน มีเจ้าของหรือผู้ประกอบการเป็นแพทย์หรือทันตแพทย์ ซึ่งมักเป็นคลินิกที่เปิดให้บริการมาเป็นระยะเวลายาวนานและ (๒) กลุ่มคลินิกเครือโรงพยาบาลเอกชน คลินิกคลินิกที่มีโรงพยาบาลเอกชนเป็นเจ้าของและผู้ประ-กอบการ ซึ่งกลุ่มนี้มีจ านวนมากกว่ากลุ่มแรก. จากการตรวจประเมินของส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเขตพื้นที่กรุงเทพมหานครพบว่า คลินิกในกลุ่มเครือโรงพยาบาลเอกชนส่วนใหญ่เป็นคลินิกที่เริ่มมีการจัดตั้งใหม่เมื่อมีนโยบายในการด าเนินงานโครงการคลินิกชุมชนอบอุ่น และในระยะแรก คลินิกกลุ่มนี้บางส่วนก าลังอยู่ในระหว่างการขอรับอนุญาตจากกองประกอบโรคศิลป์ กระทรวงสาธารณสุข. คลินิกที่เข้าร่วมโครงการมีจ านวนเปลี่ยนแปลงมาตลอด คือมีคลินิกที่เข้าร่วมโครงการและให้บริการเมื่อเดือนตุลา-คม ๒๕๔๖ (เดือนแรกที่เปิดด าเนินการ) จ านวน ๖๐ แห่ง จากนั้นเพิ่มเป็น ๖๓ แห่งในเดือนต่อมา (เป็นคลินิกบุคคล ๑๕ แห่ง และเป็นคลินิกเครือโรงพยาบาลเอกชน ๔๘ แห่ง) และลดลงเหลือ ๕๗ แห่งเมื่อเดือน กุมภาพันธ์ ๒๕๔๗. คลินิกที่เข้าร่วมโครงการนี้กระจายอยู่ใน ๖ กลุ่มพื้นที่ ๒๗ เขตจาก ๕๐ เขตในกรุงเทพมหานคร ซึ่งพบว่า มีจ านวนมากในกลุ่มพื้นที่ศรีนครินทร์ กลุ่มพื้นที่เจ้าพระยา กลุ่มพื้นที่กรุงธนใต้บทที่ ๑๒ ระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิในประเทศไทย ๑๙๙

และกลุ่มพื้นที่กรุงธนเหนือ ตามล าดับ แต่ในกลุ่มพื้นที่รัตนโกสินทร์ ซึ่งเป็นพื้นที่ที่มีการจดทะเบียนคลินิกกับกองประกอบโรคศิลป์จ านวนมากที่สุด กลับมีคลินิกที่เข้าร่วมโครงการน้อยที่สุด ดังตารางที่ ๑๒.๘.ลักษณะและจ านวนของผู้เลือกใช้บริการคลินิกชุมชนอบอุ่นจากการศึกษาตัวอย่างคลินิกชุมชนอบอุ่นจ านวน ๘ แห่งพบว่า คลินิกแต่ละแห่งมีผู้มาใช้บริการพื้นฐานแตกต่างกัน กล่าวคือคลินิกบางแห่งที่เปิดใหม่มีผู้มาใช้บริการเป็นผู้ที่สิทธิในระบบหลักประกันสุข-ภาพแห่งชาติเป็นส่วนใหญ่ แต่คลินิกบางแห่งมีผู้มาใช้บริการทั้งที่จ่ายเงินเอง, ผู้ประกันตนในระบบประ-ภาพที่ ๑๒.๔ ลักษณะของผู้ใช้บริการที่คลินิก ที่เป็นตัวอย่างศึกษาตารางที่ ๑๒.๙ ลักษณะของผู้ใช้บริการที่คลินิกตัวอย่างศึกษา จ าแนกตามลักษณะสิทธิ์ (ร้อยละ)คลินิกเครือรพ.เอกชนคลินิกบุคคลสิทธิ ลปสช. สิทธิอื่นๆ สิทธิ ลปสช. สิทธิ์อื่นๆN1 ๘๐.๙๒ ๑๙.๐๘ S1 ๙๑.๑๐ ๘.๙๐N2 ๕๓.๕๑ ๔๖.๔๙ S2 ๕๓.๐๓ ๔๖.๙๗N3 ๑๘.๖๖ ๘๑.๓๔ S3* ๑๙.๕๗ ๘๐.๔๓N4 ๘๔.๐๔ ๑๕.๙๖ S4 ๕๑.๕๕ ๔๘.๔๕สิทธิ สปสช. = สิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่มา : รายงานผู้รับบริการ ๖ เดือน (เม.ย.-ก.ย. ๔๗) *ยกเว้น S๓ ที่เป็นข้อมูลเฉพาะเดือนเม.ย.๔๗กันสังคม และผู้มีสิทธิ์ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยจ านวนผู้ใช้บริการและสัดส่วนผู้มีสิทธิแตกต่างกันดังแสดงในภาพที่ ๑๒.๔ และตารางที่ ๑๒.๙ ทั้งนี้จ านวนการใช้บริการขึ้นกับที่ตั้งและลักษณะของประชากรที่อยู่ในละแวกนั้น. นอกจากนี้ยังพบว่า แบบแผนของผู้ใช้บริการมีส่วนในการก าหนดวิธีการจัดบริการของคลินิกนั้นๆ ด้วย ตัวอย่างเช่น คลินิกที่มีผู้ใช้บริการที่ส่วนใหญ่เป็นผู้ที่จ่ายเงินเอง และใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติน้อย การจัดยาและบุคลากรสาธารณสุขก็มักเน้นการตอบสนองผู้ที่จ่ายเงินเป็นหลักมากกว่า, คลินิกที่มีผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมมาใช้บริการมาก ก็มักคล่องตัวในการจัด-การค้นหาสิทธิและจัดประเภทยาตามระบบประกันสังคม, ส่วนคลินิกที่มีผู้รับบริการเป็นผู้มีสิทธิหลักประ-๒๐๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

กันสุขภาพแห่งชาติเป็นหลัก และมีผู้จ่ายเงินเองน้อย ซึ่งโอกาสการอยู่รอดขึ้นกับจ านวนผู้เลือกลงทะเบียนเป็นหลัก ก็ท าให้คลินิกต้องปรับตัวทุกวิถีทางเพื่อให้มีผู้มาเลือกลงทะเบียนมากพอ. ในช่วงเริ่มต้นโครงการพบว่า มีจ านวนผู้เลือกลงทะเบียนไม่มากนัก คลินิกบางแห่งมีประชากรเพียงหนึ่งพันกว่าคน แล้วค่อยๆเพิ่มขึ้น แต่ก็ไม่มากนัก (ตารางที่ ๑๒.๑๐). จากการศึกษาอัตราการใช้บริการพบว่า คลินิก ๒ แห่งมีอัตราการใช้บริการต่อคนค่อนข้างสูงคือประมาณ ๔ – ๖ ครั้งต่อคน แต่คลินิกอีก ๖ แห่งมีอัตราการใช้บริการเพียง ๑.๑ ครั้งต่อคน. เมื่อค านวณจ านวนครั้งการบริการต่อจ านวนผู้ลงทะเบียนทั้งหมดในรอบ ๖ เดือนตารางที่ ๑๒.๑๐ จ านวนประชากรลงทะเบียนของคลินิกตัวอย่างศึกษา พ.ศ. ๒๕๔๗เมษายน พฤษภาคม มิถุนายน กรกฎาคม สิงหาคม กันยายนคลินิกเครือรพ.เอกชนN1 ๔,๕๘๒ ๔,๖๕๔ ๔,๙๔๔ ๕,๐๔๐ ๕,๑๖๖ ๕,๒๖๐N2 ๓,๖๙๐ ๓,๘๕๒ ๔,๑๗๗ ๔,๕๖๑ ๕,๗๘๕ ๖,๑๓๘N3 ๑,๕๐๒ ๑,๔๙๕ ๑,๖๘๘ ๑,๗๕๘ ๑,๘๓๐ ๑,๘๖๓N4 ๙,๑๙๒ ๙,๓๐๑ ๙,๕๕๙ ๙,๙๕๗ ๑๐,๔๑๖ ๑๐,๙๖๕คลินิกบุคคลS1 ๒,๙๘๑ ๒,๙๕๗ ๒,๙๒๗ ๒,๙๕๑ ๓,๐๐๓ ๒,๙๙๘S2 ๔,๒๒๒ ๔,๕๓๑ ๕,๕๒๐ ๖,๐๕๓ ๖,๗๖๓ ๗,๑๖๕S3 ๔,๒๒๖ ๔,๓๑๕ ๔,๔๐๘ ๔,๕๔๔ ๔,๗๗๒ ๔,๘๗๔S4 ๑๐,๙๑๖ ๑๐,๗๔๕ ๑๐,๕๖๐ ๑๐,๔๐๒ ๑๐,๔๖๕ ๑๐,๓๔๑ที่มา: ฐานประชากรลงทะเบียน ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตารางที่ ๑๒.๑๑ สัดส่วนของปัญหาสุขภาพของผู้มารับบริการที่คลินิกตัวอย่าง (ร้อยละ)ปัญหาสุขภาพ N1 N2 N3 S2 S3 S4 รวมผู้ป่วยกลุ่ม ลปสช. ( N ) ๓,๐๕๓ ๒๓๖๕ ๖๗๐ ๓๔๓ ๕๔๔ ๖,๑๐๓ ๑๓,๐๗๘กลุ่ม URI, tonsillitis, pharyngitis ๖๖.๓ ๕๑.๕ ๕๓.๙ ๖๘.๒ ๔๐.๑ ๗๐.๘ ๖๔.๐กลุ่ม HT, DM, DM&HT ๑๔.๐ ๑๘.๒ ๒๔.๐ ๒๔.๘ ๒๗.๘ ๕.๒ ๑๒.๐กลุ่ม Vaccination ๓.๓ ๙.๖ ๐.๑ ๒.๖ ๑๓.๑ ๗.๘ ๖.๘กลุ่ม PU ๕.๙ ๔.๑ ๐.๓ ๐.๐ ๕.๓ ๘.๑ ๖.๑กลุ่ม Acute Diarrhea ๖.๒ ๕.๙ ๐.๓ ๑.๕ ๕.๙ ๖.๑ ๕.๗กลุ่ม Wound_ล้างแผล ๐.๙ ๗.๑ ๑๒.๘ ๐.๐ ๓.๑ ๐.๙ ๒.๗กลุ่ม ANC ๓.๔ ๓.๕ ๘.๕ ๒.๙ ๔.๘ ๐.๘ ๒.๕Pneumonia ๐.๐ ๐.๐ ๐.๐ ๐.๐ ๐.๐ ๐.๒ ๐.๑รวม ๑๐๐.๐ ๑๐๐.๐ ๑๐๐.๐ ๑๐๐.๐ ๑๐๐.๐ ๑๐๐.๐ ๑๐๐.๐สิทธิ ลปสช. = สิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพบว่า มีค่าเท่ากับ ๐.๓๒ – ๐.๙๖๕ ครั้งต่อคน และเมื่อค านวณต่อเป็นต่อปีบนสมมติฐานที่ให้การใช้บริ-การ ๖ เดือนหลังเท่ากับ ๖ เดือนแรก ได้อัตราการใช้บริการเป็น ๐.๖๕ – ๑.๙๓ ครั้งต่อคนต่อปี ซึ่งเป็นอัตราการใช้บริการที่ไม่สูงนัก และไม่พบมีความแตกต่างกันระหว่างคลินิกเครือโรงพยาบาลเอกชนกับคลิ-บทที่ ๑๒ ระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิในประเทศไทย ๒๐๑

นิกบุคคล. จากการสังเกตข้อมูลที่ตั้งพื้นที่และลักษณะประชากรท าให้ผู้วิจัยเห็นว่า ที่ตั้งของคลินิกและการกระจายของประชากรน่าจะมีส่วนเกี่ยวข้องกับอัตราการใช้บริการ กล่าวคือพื้นที่ที่มีประชากรกระจายมากมักมีการใช้บริการน้อยกว่า.ปัญหาสุขภาพของผู้ใช้บริการที่ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่คลินิกชุมชนอบอุ่นพบว่าส่วนใหญ่เป็นการเจ็บปุวยทั่วไป ได้แก่ ไข้หวัด การติดเชื้อทางหายใจส่วนบน ปัญหาด้านระบบทางเดินอา-หาร (เช่น ท้องอืด ท้องเดิน) และส่วนโรคเรื้อรังที่พบมาก ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคความดันเลือดสูง (ตา-ตารางที่ ๑๒.๑๒ จ านวน ร้อยละของผู้ป่วยที่ได้รับการส่งต่อจากคลินิกจ าแนกตามสาเหตุการส่งต่อสาเหตุการส่งต่อ จ านวน ร้อยละส่งต่อเพื่อการดูแลรักษาต่อเนื่อง ๑๕ ๕๕.๖ส่งพบแพทย์เฉพาะทาง/เชี่ยวชาญ เพื่อวินิจฉัยโรค ๖ ๒๒.๒ไปใช้บริการหน่วยสูงกว่าก่อน แล้วกลับมาขอใบส่งต่อ ๖ ๒๒.๒รวม ๒๗ ๑๐๐ที่มา: รายงานโครงการศึกษาวิจัยเพื่อพัฒนาคลินิกเอกชนคู่สัญญา ภายใต้ระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๖ – ๒๕๔๘.รางที่ ๑๒.๑๑) ซึ่งพบว่า ผู้ปุวยที่ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีสัดส่วนของโรคเรื้อรังสูงกว่ากลุ่มที่ใช้สิทธิอื่นๆ.บริการด้านการสร้างเสริมสุขภาพและปูองกันโรคที่ใช้บริการที่คลินิกส่วนใหญ่ เป็นบริการฝากครรภ์ การรับวัคซีนส าหรับเด็ก และบริการคุมก าเนิด ซึ่งมีสัดส่วนผู้รับบริการด้านนี้ค่อนข้างน้อยเพียงร้อยละ ๒ – ๑๐ เท่านั้น และมีความแตกต่างกันมากระหว่างคลินิกบุคคลซึ่งมีสัดส่วนผู้ใช้บริการด้านนี้สูงกว่าคลินิกเครือโรงพยาบาลเอกชน.ส่วนการใช้บริการด้านทันตกรรมที่เครือข่ายของคลินิกชุมชนอบอุ่นมีจ านวนน้อยมาก คือไม่เกินร้อยละ ๓ ซึ่งพบว่า คลินิกที่ให้บริการทันตกรรมในสถานที่นั้นโดยตรงมักมีการใช้บริการสูงกว่าคลินิกที่ต้องส่งต่อไปรับบริการที่อื่น.การส่งต่อผู้ป่วยการส่งต่อผู้ปุวยของคลินิกชุมชนอบอุ่นเป็นการส่งต่อไปยังโรงพยาบาลเพื่อรับบริการอื่นๆ ที่คลินิกให้บริการไม่ได้. ในกรณีคลินิกบุคคล โรงพยาบาลที่รับส่งต่อมักเป็นโรงพยาบาลของรัฐที่อยู่ในพื้นที่ใกล้-เคียง ส่วนกรณีคลินิกเครือโรงพยาบาลเอกชนก็มักส่งต่อไปยังโรงพยาบาลแม่ข่ายที่อยู่ในเครือเดียวกัน มีเพียงหนึ่งแห่งที่ส่งต่อไปยังโรงพยาบาลของรัฐที่อยู่ในพื้นที่ใกล้เคียงแทน เนื่องจากโรงพยาบาลแม่ข่ายอยู่ไกลกว่า. จากผลการศึกษาพบว่า มีจ านวนการส่งต่อแตกต่างกันมากในแต่ละเดือนและแต่ละคลินิก คือคลินิกที่ตั้งในพื้นที่ติดถนนใหญ่ มักมีผู้ปุวยบาดเจ็บจ านวนมากและท าให้มีการส่งต่อมาก คลินิกบางแห่งที่ผู้ลงทะเบียนเป็นผู้ปุวยเดิมของโรงพยาบาลรัฐอยู่แล้ว ก็มักมาขอใบส่งต่อเพื่อไปรับบริการต่อเนื่องที่โรง-พยาบาลของรัฐดังกล่าวจ านวนมาก. จากการศึกษาใบส่งต่อของผู้ปุวยที่แต่ละคลินิกบันทึกพบว่า ปัญหาสุขภาพที่มีการส่งต่อนั้น มีความแตกต่างกันในแต่ละคลินิก ปัญหาที่มีการส่งต่อ ได้แก่ การส่งต่อไปคลอดการส่งตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม การส่งเพื่อรับการรักษาต่อ และกรณีที่เป็นผู้ปุวยอุบัติเหตุ ที่ส่งต่อเพื่อรับดูแลต่อ รวมทั้งมีประชาชนมาขอใบส่งต่อหลังจากที่ไปรับบริการที่โรงพยาบาลมาแล้ว. กลุ่มที่มาขอใบส่งต่อนี้พบมากในคลินิกบุคคล จากการสุ่มสัมภาษณ์ผู้ปุวยที่ได้รับการส่งต่อจ านวน ๒๗ รายพบมีสาเหตุการส่งต่อดังตารางที่ ๑๒.๑๒.๒๐๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

จากการศึกษาเกี่ยวกับโรคและปัญหาที่มีการส่งต่อพบว่า ผู้ปุวยที่คลินิกส่งต่อส่วนใหญ่มีทั้งที่เป็นผู้ปุวยที่มาด้วยกลุ่มอาการซึ่งระบุโรคหรือปัญหาไม่ได้ และผู้ปุวยที่คลินิกระบุปัญหาหรือโรคได้แต่รักษาไม่ได้. จากผลการศึกษาพบว่า ผู้ปุวยกลุ่มหลังเป็นกลุ่มที่มีการส่งต่อเพื่อการรักษามากกว่า แต่เมื่อพิจารณาควบคู่ไปกับสาเหตุการส่งต่อพบว่า ส่วนหนึ่งเนื่องจากผู้ปุวยต้องการขอไปรักษายังสถานพยาบาลที่สูงกว่าตัวอย่างบันทึกข้อมูลลักษณะนี้ เช่น “ผู้ปุวยอาการหายใจขัด หอบ เคยรักษาที่โรงพยาบาล ขอใบส่งตัวเพื่อรักษาต่อเนื่อง และการรักษาที่ได้คือ พ่นยา”.ปัญหาอุปสรรคเกี่ยวกับการส่งต่อจากข้อมูลการสัมภาษณ์ผู้ปุวยของคลินิกในเครือโรงพยาบาลและคลินิกบุคคลเกี่ยวกับปัญหาอุปสรรคในการส่งต่อพบว่า มีปัญหาอุปสรรคทั้งที่เกิดแก่ผู้ปุวยและเกิดแก่คลินิกเอง เช่น ผู้ปุวยส่วนมากมักต้องขอใบส่งต่อจากคลินิกทุกครั้ง แม้การเจ็บปุวยนั้นเป็นปัญหาเรื้อรังและการใช้บริการที่หน่วยบริการรับส่งต่อของคลินิกจะเป็นการใช้บริการตามนัดก็ตาม, ผู้ปุวยมักรู้สึกว่า คลินิกพยายามดึงคนไข้ไว้รักษาเองโดยไม่ยอมให้ใบส่งต่อโดยง่าย, คลินิกบางแห่งปฏิเสธการส่งต่อเนื่องจากเกรงปัญหาการตามจ่าย และได้แจ้งเหตุผลนี้ให้ผู้ปุวยทราบ ดังตัวอย่างค าให้สัมภาษณ์ของผู้ปกครองเด็กหญิง อายุ ๕ ขวบซึ่งหน่วยบริการตติยภูมินัดผ่าตัดคอเอียงผิดรูปว่า “ดิฉันเคยพาลูกไปรักษาอาการคอเอียงผิดรูป ทางโรงพยาบาลได้นัดผ่าตัดโดยโรงพยาบาลเห็นว่าลูกของดิฉันมีบัตรประกันสุขภาพ จึงแนะน าให้ดิฉันกลับมาขอใบส่งต่อที่คลิ-นิก ดิฉันจึงกลับมาขอใบส่งต่อที่คลินิก ตอนแรกคลินิกจะให้ใบส่งตัวและนัดให้ดิฉันมาท าเรื่องก่อนผ่าตัด ๑วัน พอถึงวันที่นัด ดิฉันได้ไปขอใบส่งต่อตามนัด แต่หมอบ่ายเบี่ยงที่จะให้ใบส่งตัว และกล่าวกับดิฉันว่าจะช่วยออกค่าใช้จ่ายหรือเปล่า เพราะว่ารัฐบาลให้เงินมาน้อย ด้วยเหตุนี้ดิฉันจึงตัดสินใจ ไปรักษาที่โรงพยา-บาลนั้นโดยเสียค่าใช้จ่ายเอง”, คลินิกบางแห่งพยายามแจ้งให้คนไข้เปลี่ยนหน่วยบริการประจ าด้วยเหตุผลว่า “คลินิกจะไม่รับคนไข้บัตรประกันสุขภาพแล้ว” ทั้งที่คลินิกแห่งนั้นยังไม่หมดสัญญากับ สปสช., คลินิกบางแห่งแนะน าให้ผู้ปุวยโรคเรื้อรังเปลี่ยนหน่วยบริการประจ า ไปลงทะเบียนที่หน่วยบริการอื่นโดยตรง จะได้ไม่เป็นภาระในการของใบส่งตัว ขณะเดียวกันหน่วยบริการอื่นดังกล่าวก็ปฏิเสธพร้อมแนะน าว่า ควรลง-ทะเบียนกับคลินิกเพราะเป็นหน่วยบริการใกล้บ้าน มีอะไรจะได้ไปหาได้สะดวก, หน่วยบริการทุติยภูมิและตติยภูมิไม่แจ้งวิธีการรักษาและค่าใช้จ่ายมายังคลินิก ท าให้คลินิกไม่มั่นใจในการเรียกเก็บเงินค่าบริการของหน่วยบริการที่รับการส่งต่อ และส านักงานหลักประกันสุขภาพก็เปิดโอกาสให้หน่วยบริการรับส่งต่อเรียกเก็บเงินจากคลินิกได้ในลักษณะปลายเปิด, สถานพยาบาลที่รับส่งต่อบางแห่งแจ้ง แต่บางแห่งไม่แจ้งค่ารักษาพยาบาลให้คนไข้ทราบ, การส่งต่อส่วนใหญ่มักเป็นการส่งต่อทางเดียว คือคลินิกส่งผู้ปุวยไปที่หน่วยบริการรับส่งต่อ แต่หน่วยบริการรับส่งต่อมักไม่มีการตอบกลับเกี่ยวกับการดูแลผู้ปุวย, วิธีการที่ระบบจ่าย-เงินให้โรงพยาบาลเมื่อต้องรับผู้ปุวยไว้รักษาในโรงพยาบาลเป็นแบบงบประมาณจ ากัดวงเงินรวมถ่วงน้ า-หนักตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ท าให้โรงพยาบาลไม่ต้องการรับการส่งต่อ เนื่องจากไม่แน่ใจว่าจะได้รับค่าใช้จ่ายเพียงพอในการรักษาผู้ปุวยหรือไม่ และโรงพยาบาลมักเลี่ยงไม่รับผู้ปุวยไว้รักษาในโรงพยาบาลท าให้คลินิกต้องเป็นผู้จ่ายตามรายการบริการ ซึ่งบางครั้งเป็นเงินจ านวนมาก นอกจากนี้ยังมีผู้ปุวยบางรายที่คนมาโรงพยาบาลก่อนและยอมจ่ายในช่วงแรก แต่หลังจากนั้นกลับไปขอใบส่งต่อจากคลินิก เมื่อคลินิกออกใบส่งต่อให้มา ท าให้โรงพยาบาลต้องจ่ายเงินคืนแก่ผู้ปุวย.จากการศึกษาใน พ.ศ. ๒๕๕๒ ในคลินิกชุมชนอบอุ่น ๕ แห่งก็ยังพบว่า ปัญหาที่พบส่วนใหญ่ที่เป็นปัญหาหลักๆ และคล้ายคลึงกัน คือปัญหาการส่งต่อผู้ปุวยไปยังโรงพยาบาลเครือข่าย นอกจากนี้ยังพบว่า ปัจจุบันแต่ละแห่งนั้นมีค่าใช้จ่ายสูงมาก จนเป็นอุปสรรคต่อการบริหารจัดการของคลินิกชุมชนอบ-บทที่ ๑๒ ระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิในประเทศไทย ๒๐๓

อุ่น เพราะต้องแบกภาระค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นนี้ไว้สูงมาก คือเฉลี่ยถึงร้อยละ ๓๐ – ๕๐ โดยยังไม่รวมถึงค่า-ใช้จ่ายด้านยา ค่าสาธารณูปโภค และค่าใช้จ่ายบุคลากร บางแห่งเมื่อหักต้นทุนทั้งหมดแล้วแทบไม่เหลือก าไรและบางแห่งถึงขั้นขาดทุน. แนวโน้มที่ภาคเอกชนจะเข้ามามีส่วนร่วมในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมากน้อยเพียงใด น่าจะมีปัจจัยที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ (๑) นโยบายของผู้บริหารระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในการผลักดันเรื่องนี้ ซึ่งจะต้องปรับระบบ ระเบียบ วิธีจัดสรรงบประมาณ และการจัดการกับหน่วยบริการภาคเอกชนให้เหมาะสมกับสถานการณ์ยิ่งขึ้น (๒) งบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติซึ่งหากมีมากพอ อาจเป็นแรงจูงใจให้ภาคเอกชนเข้ามาร่วมมากขึ้น และท าให้ภาครัฐแบ่งงบประ-ตารางที่ ๑๒.๑๓ ร้อยละของการใช้บริการแบบผู้ป่วยใน จ าแนกตามโรงพยาบาลสังกัดของหน่วยงานปีงบประมาณ ๒๕๔๗ - ๒๕๔๙สังกัด / พ.ศ. ๒๕๔๘ ๒๕๔๙ ๒๕๕๐โรงพยาบาลชุมชน ๕๖.๐๙ ๔๙.๔๙ ๔๗.๖๙โรงพยาบาลทั่วไป/โรงพยาบาลศูนย์ ๓๖.๗๖ ๓๖.๓๔ ๓๙.๘๙โรงพยาบาลรัฐของมหาวิทยาลัย ๒.๑๙ ๒.๗๑ ๑.๕๘โรงพยาบาลรัฐสังกัดอื่น ๓.๒๑ ๓.๒๖ ๒.๘๗โพลีคลีนิคเอกชน ๐.๐๗ ๐.๘๐ ๐.๖๐โรงพยาบาลเอกชน ๑.๖๓ ๘.๒๓ ๘.๔๒อื่นๆ ๐.๐๔ ๐.๑๘ ๐.๐๓ที่มา : วิเคราะห์จากฐานข้อมูลผลการส ารวจอนามัยและสวัสดิการ ของส านักงานสถิติแห่งชาติ ปี ๒๕๔๘-๒๕๕๐ภาพที่ ๑๒.๕ ร้อยละของบริการส่งต่อผู้ป่วยต่อผู้ป่วยนอกทั้งหมด พ.ศ. ๒๕๔๕-๒๕๕๑ที่มา: ฐานข้อมูล ๐๑๑๐ รง ๕ ปี ๒๕๔๖-๒๕๕๑มาณมาร่วมมือด าเนินการกับภาคเอกชน (๓) การจัดการความสัมพันธ์ระหว่างหน่วยบริการภาครัฐและภาคเอกชนในการร่วมมือให้บริการหรือการใช้ทรัพยากรร่วมกัน ซึ่งส่วนหนึ่งขึ้นกับนโยบายของกระทรวงสาธารณสุขที่เป็นผู้ดูแลหน่วยบริการสาธารณสุขภาครัฐส่วนใหญ่ของประเทศ.อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันยังไม่มีฐานข้อมูลหรือการศึกษาอื่นใดที่แสดงสถานการณ์ในด้านคลินิกเอกชนในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติโดยรวม ข้อมูลที่กล่าวมาข้างต้นจึงมีข้อจ ากัด คือเป็นสถาน-การณ์ในช่วง พ.ศ. ๒๕๔๗ – ๒๕๔๘ เท่านั้น ซึ่งในปัจจุบันได้มีการเปลี่ยนแปลงไปบ้าง แต่สถานการณ์หลักๆ ยังคงเหมือนเดิมไม่เปลี่ยนไปมากนัก และส่วนข้อมูลระบบการส่งต่อมีข้อมูลเพิ่มเติมจากรายงานการศึกษาคลินิกเอกชน ๕ แห่ง ใน พ.ศ. ๒๕๕๑ ด้วย.๒๐๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

การจัดบริการของโรงพยาบาลในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โรงพยาบาลทั้งหมดยังคงเป็นการด าเนินงานต่อเนื่องจากระบบเดิม มีเพียงการปรับตัวเรื่องการบริหารจัดการ เพื่อให้ได้ผลงานตามเงื่อนไขที่ตกลงกับส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. ตามกฎหมาย โรงพยาบาลต้องผ่านการตรวจประเมินก่อนขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการ แล้วจึงได้รับเงินจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในลักษณะเหมาจ่ายรายหัวเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายสนับสนุนการให้บริการผู้ปุวยนอก รวมทั้งการให้บริการสร้างเสริมสุขภาพและปูองกันโรค. นอก-จากนี้ ยังได้รับเงินอีกส่วนหนึ่งเป็นงบประมาณจ ากัดวงเงินรวมถ่วงน้ าหนักตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม เพื่อตารางที่ ๑๒.๑๔ รายละเอียดการจัดสรรงบในแต่ละกองทุนย่อย ปีงบประมาณ ๒๕๔๖-๒๕๕๑ประเภทบริการ ๒๕๔๖ ๒๕๔๗ ๒๕๔๘ ๒๕๔๙ ๒๕๕๐ ๒๕๕๑๑. บริการผู้ปุวยนอก ๕๗๔ ๔๘๘.๒ ๕๓๓.๑๑ ๕๘๕.๑๑ ๕๔๕.๕๒ ๖๔๕.๕๒๒. บริการผู้ปุวยใน ๓๐๓ ๔๑๘.๓ ๔๓๕.๐๑ ๔๖๐.๓๕ ๕๑๓.๙๖ ๘๔๕.๐๘๓. บริการสร้างเสริมปูองกัน ๑๗๕ ๒๐๖ ๒๑๐ ๒๒๔.๘๙ ๒๔๘.๐๔ ๒๕๓.๐๑๔. บริการอุบัติเหตุ-เจ็บปุวยฉุกเฉิน ๒๕ ๖๖.๓ ๙๙.๔๘ ๑๙๐ ๒๐๙.๕๖ ๑๔๕.๒๖๕. บริการที่มีค่าใช้จ่ายสูง ๓๒ ๖๖.๓ ๙๙.๔๘ ๑๘๐ ๒๐๙.๕๖๖. บริการรับส่งผู้ปุวยฉุกเฉิน ๖ ๑๐ ๖ ๖ ๑๐ ๑๒๗. บริการฟื้นฟูสมรรถภาพคนพิการ ๔ - ๔ ๔ ๔ ๔๘. งบลงทุนเพื่อการทดแทน ๘๓.๔ ๘๕ ๗๖.๘ ๑๒๙.๒๕ ๑๔๒.๕๕ ๑๔๓.๗๓๙. งบให้พื้นที่ทุรกันดาน/เสี่ยงภัย - ๑๐ ๗.๐๗ ๗ ๓๐ ๓๐๑๐. เงินช่วยเหลือเบื้องต้นตามมาตรา ๔๑ - ๕ ๐.๒ ๐.๕๓ ๐.๕๓ ใช้เงินคงเหลือ๑๑. เงินช่วยเหลือเบื้องต้นผู้ให้บริการ - - - - ๐.๔ ๐.๔๑๒. คุณภาพบริการ - - - - ๒๐ ๒๐๑๓. ชดเชยการยกเลิกเก็บ ๓๐ บาท - - - - ๒๔.๑๑ -๑๔. สมทบบริการทางการแพทย์/ทางเลือก ๑รวมงบเหมาจ่ายรายหัว (บาท/ประชากร) ๑,๒๐๒.๔๐ ๑,๓๐๖.๕๐ ๑,๓๙๖.๓๐ ๑,๖๕๙.๒๐ ๑,๘๙๙.๖๙ ๒,๑๐๐.๐๐เป็นค่าใช้จ่ายสนับสนุนการให้บริการแบบผู้ปุวยในด้วย. จ านวนงบประมาณที่โรงพยาบาลในสังกัดกระ-ทรวงสาธารณสุขได้รับส่วนใหญ่ขึ้นกับจ านวนผู้ปุวยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. นอกจากนี้พบว่าประมาณร้อยละ ๙๐ ของบริการผู้ปุวยในนั้นให้บริการโดยโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข แต่ก็พบว่า โรงพยาบาลเอกชนมีแนวโน้มในการร่วมให้บริการในสัดส่วนที่เพิ่มขึ้น. การจัดบริการของโรงพยา-บาลส่วนใหญ่ด าเนินการเบ็ดเสร็จได้เอง จ าเป็นต้องมีการส่งต่อประมาณร้อยละ ๒ และมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น.ภายหลังเริ่มมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แบบแผนการจัดบริการภายในโรงพยาบาลไม่ได้มีการเปลี่ยนแปลงไปมากนัก เว้นแต่เรื่องการพัฒนาโรงพยาบาลให้ได้คุณภาพตามระบบการรับรองคุณ-ภาพสถานพยาบาล (hospital accreditation) และส่วนที่เปลี่ยนแปลงมาก คือการที่ต้องท างานบริการปฐมภูมิอย่างมีคุณภาพมากขึ้น รวมทั้งการที่ต้องประสานและสนับสนุนหน่วยบริการปฐมภูมิด้วย เนื่อง-จากมีงบประมาณส่วนบริการปฐมภูมิผ่านมาที่โรงพยาบาล ซึ่งท าให้โรงพยาบาลต้องร่วมด าเนินการด้วย.การสนับสนุนการบริการอื่นเป็นลักษณะโครงการตามความส าคัญการด าเนินงานระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในระยะต่อมา ได้มีกระบวนการกระตุ้นเพื่อการพัฒนาบริการสาธารณสุขด้านต่างๆ เพิ่มขึ้น โดยการจัดสรรงบประมาณเป็นกองทุนเฉพาะเพื่อเพิ่มการบริ-บทที่ ๑๒ ระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิในประเทศไทย ๒๐๕

การเป็นรายการๆ เพิ่มขึ้นตามข้อเสนอที่เห็นว่ามีความส าคัญ เช่น โรคเอดส์ การบ าบัดทดแทนไต ความพิการ บริการแพทย์แผนไทย การผ่าตัดต้อกระจก การผ่าตัดหัวใจ. อย่างไรก็ตาม การด าเนินงานที่ผ่านมายังเป็นการเพิ่มเฉพาะปริมาณผลผลิตมากกว่าการเพิ่มคุณภาพและประสิทธิภาพ และมีแนวโน้มด าเนิน-การแยกเป็นส่วนย่อยๆ เพิ่มขึ้น ซึ่งจะเป็นอุปสรรคหรือส่งปัญหาต่อการด าเนินงานแบบเบ็ดเสร็จของหน่วยบริการได้.ความท้าทายและความจ าเป็นในการพัฒนาหน่วยบริการปฐมภูมิในอนาคตสภาพสังคมและแบบแผนของความเจ็บป่วยที่เปลี่ยนแปลงสถานการณ์สังคมไทยที่ก าลังเปลี่ยนเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ มีสัดส่วนประชากรสูงอายุมากขึ้น ประ-ชากรมีการเคลื่อนย้ายสูง มีชุมชนเมืองเพิ่มมากขึ้น การสื่อสารเทคโนโลยีมีการพัฒนากว้างขวาง ท าให้ข้อ-มูลข่าวสารเผยแพร่ได้เร็ว การเลียนแบบหรือการเพิ่มพูนความต้องการด้านวัตถุเพิ่มมากขึ้น ปัญหาด้านความมั่นคงทางอารมณ์ การแสวงหาสิ่งยึดเหนี่ยวและความสุขเปลี่ยนไป มีการเสพติดด้านต่างๆ วิถีการด าเนินชีวิตเปลี่ยนไปในลักษณะที่ต้องใช้แรงงานน้อยลง มีการบริโภคอาหารที่ซื้อส าเร็จรูปมากกว่าการปรุงเอง และแนวโน้มอาหารมีไขมัน ความหวาน และเกลือเพิ่มมากขึ้น อันส่งผลให้มีความจ าเป็นต้องมีการสร้างเสริมสุขภาพและการปูองกันความเสี่ยงมากขึ้นหรือเปลี่ยนรูป รวมทั้งต้องการการจัดการที่เปลี่ยนไปตามสถานการณ์ที่เปลี่ยนไป มีสภาพสังคมเปลี่ยนแปลงแตกต่างกันในหลายรูปแบบ จึงท าให้การจัดการเพียงรูปแบบเดียวทั่วประเทศมีประสิทธิภาพต่ า จ าเป็นต้องมีกระบวนการพัฒนาที่ปรับให้สอดคล้องกับชุมชนและลักษณะประชากรแต่ละกลุ่ม และการจัดบริการโดยโรงพยาบาลเพียงอย่างเดียวนั้นไม่เพียงพอจ าเป็นต้องขยายวงท างานออกไปยังหน่วยบริการปฐมภูมิอย่างบูรณาการเพื่อให้มีกระบวนการดูแลสุขภาพได้อย่างต่อเนื่องและใกล้ชิด เป็นองค์รวมมากขึ้น รวมทั้งบริการสาธารณสุขต้องขยายวงการท างานไปร่วมกับชุมชนและท้องถิ่นมากยิ่งขึ้น และต้องมีการน าเทคโนโลยีที่เปลี่ยนแปลงใหม่มาปรับใช้ให้เหมาะสมมากขึ้น.เดิมหน่วยบริการของรัฐมักถนัดและคุ้นเคยกับการจัดการแบบชนบทมากกว่า แต่ในปัจจุบันและอนาคตก็ต้องปรับตัวให้สอดคล้องกับวิถีชีวิตแบบเมืองและการเคลื่อนย้ายประชากร รวมทั้งรูปแบบความ-สัมพันธ์ของกลุ่มคนในชุมชนที่เปลี่ยนแปลงไป ตลอดจนมีความต้องการคุณภาพบริการเพิ่มมากขึ้นด้วย.นอกจากนี้ การจัดบริการสาธารณสุขในประเทศไทยที่ผ่านมานั้น เน้นการดูแลผู้ปุวยเพื่อบ าบัดโรคเฉียบ-พลันและโรคติดต่อ และเน้นบริการสาธารณสุขและการดูแลด้านร่างกายมากกว่า แต่สถานการณ์ในปัจจุ-บันและแนวโน้มในอนาคตนั้น มีความต้องการบริการสาธารณสุขที่เป็นการดูแลแบบองค์รวมและผสม-ผสาน รวมทั้งการดูแลด้านจิตใจและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพิ่มมากขึ้น. ในสถานการณ์ดังกล่าวนี้ ท าให้หน่วยบริการปฐมภูมิต้องประสานการท างานกับชุมชนยิ่งขึ้น รวมทั้งต้องปรับรูปแบบกระบวนการจัด-บริการให้สอดคล้องกับสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงไป เช่น การปรับให้เป็นหน่วยบริการที่ดูแลโรคเรื้อรังและผู้สูงอายุมากขึ้น มีบทบาทร่วมในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมบุคคลและชุมชนให้เหมาะสมมากขึ้น มีการปรับใช้เทคโนโลยีใหม่ให้ทันสมัยและทันเหตุการณ์ยิ่งขึ้น.๒๐๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

การปรับการบริหารจัดการด้านการเงินเพื่อบริการสาธารณสุขส าหรับโรคเรื้อรังและการสร้างเสริมสุขภาพแบบผสมผสานในระยะที่ผ่านมา การจัดการด้านการเงินในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นแบบข้อตกลงหรือสัญญาที่มีความชัดเจนในกรณีที่เป็นกิจกรรมการรักษาพยาบาล ซึ่งวัดผลการรักษาได้ชัดเจน แต่ยังมีข้อจ ากัดในการจัดสรรงบประมาณเพื่อการดูแลสุขภาพที่มีปัญหาเรื้อรัง การบริการที่ต้องเชื่อมไปดูแลต่อที่บ้านและในชุมชน รวมทั้งการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพที่เป็นการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ต้องใช้ระยะ-เวลาในการเห็นผลและการด าเนินงานต้องเป็นชุดกิจกรรมมากกว่ากิจกรรมเดี่ยวที่วัดผลอย่างชัดเจน จึงจ าเป็นต้องพัฒนาวิธีการสนับสนุนงบประมาณให้สอดคล้องกับลักษณะงานและคุณภาพงาน ที่มีความแตกต่าง เพื่อจูงใจให้หน่วยบริการด าเนินการอย่างมีคุณภาพมากขึ้น. อย่างไรก็ตาม การด าเนินการด้านการเงินที่ควบคู่กับการให้งบประมาณนั้นมักก่อให้เกิดภาวะแข่งขันกันมากกว่าการร่วมมือกัน และมักเป็นการผลิตงานตามตัวชี้วัด จึงต้องแก้ปัญหาอันเป็นผลข้างเคียงจากการจัดการดังกล่าวด้วย.โครงสร้างพื้นฐานบริการสาธารณสุขในประเทศไทย ซึ่งมีวิวัฒนาการมากว่า ๓๐ ปี ท าให้มีหน่วยบริการสาธารณสุขพื้นฐานกระจายทั่วทุกพื้นที่ แต่ก็ยังมีปัญหาการกระจายในภูมิภาคต่างๆ กล่าวคือในพื้นที่ภาคอีสานยังมีหน่วยบริการสาธารณสุขพื้นฐานน้อยกว่าพื้นที่ภาคอื่นๆ. นอกจากนี้การตัดสินใจที่เป็นการรวมศูนย์อ านาจมากกว่าการกระจายอ านาจ ท าให้การด าเนินงานสุขภาพส่วนใหญ่ต้องปฏิบัติในทุกแห่งเหมือนกันทั่วประเทศ จึงเป็นข้อจ ากัดในการพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขในพื้นที่ซึ่งมีความแตก-ต่างกันสูงระหว่างพื้นที่ทั้งในด้านภูมิศาสตร์ ด้านประชากร ด้านทรัพยากร และน้ าหนักของสภาพปัญหาสุขภาพที่แตกต่างกัน รวมทั้งสภาพสังคมที่ก าลังเปลี่ยนแปลงอย่างมาก.การกระจายอ านาจและการมีบทบาทขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นนับตั้งแต่รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย (ฉบับ พ.ศ. ๒๕๔๐) ได้บัญญัติให้มีการกระจายอ านาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และได้มีการตราพระราชบัญญัติก าหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอ านาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๔๒ ซึ่งก าหนดให้มีการถ่ายโอนสถานพยาบาลไปอยู่ในความดูแลขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น แต่ที่ผ่านมาการด าเนินการล่าช้ากว่าที่ก าหนดมาก ทั้งนี้เนื่องมาจากปัจจัยหลายประการ ซึ่งส่งผลกระทบอย่างยิ่งต่อทิศทางและสถานภาพของสถานีอนามัย ซึ่งเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิส่วนใหญ่ของประเทศ รวมถึงกระทบต่อแนวทางการบริหารเครือข่ายระหว่างหน่วยบริการต่างๆ ร่วมกันดัวย ประกอบกับรัฐบาลมีนโยบายลดขนาดก าลังคนภาคราชการส่วนกลางและส่วนภูมิภาค ท าให้หน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขขยายตัวไม่ได้ จ าเป็นต้องหารูปแบบการจ้างงานแบบใหม่.การให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเข้ามามีบทบาทในการจัดบริการสาธารณสุขและการบริหารจัดการก าลังคนด้านสุขภาพเพิ่มขึ้น จึงเป็นทางที่ส าคัญยิ่งในการขยายบริการสาธารณสุข เนื่องจากตามหมวด ๑๔ ของรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทยบัญญัติให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นมีอ านาจหน้าที่โดยทั่วไปในการดูแลและจัดท าบริการสาธารณะเพื่อประโยชน์ของประชาชนในท้องถิ่น และมีความเป็นอิสระในการก าหนดนโยบาย การบริหาร การจัดบริการสาธารณะ การบริหารงานบุคคล การเงินและการคลังด้วย รวมทั้งในมาตรา ๔๗ แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ ซึ่งบัญญัติไว้ว่า “เพื่อสร้างหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้กับบุคคลในพื้นที่ โดยส่งเสริมกระบวนการมีส่วนร่วมตามความพร้อม ความเหมาะสม และความต้องการของประชาชนในท้องถิ่น ให้คณะกรรมการสนับสนุนและประสานกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ก าหนดหลักเกณฑ์เพื่อให้องค์กรดังกล่าวเป็นผู้ด าเนินงานและบริ-บทที่ ๑๒ ระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิในประเทศไทย ๒๐๗

หารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ โดยให้ได้รับค่าใช้จ่ายจากกองทุน” จึงจ าเป็นต้องมีการพัฒนาวิธีการบริหารจัดการให้มีความคล่องตัว มีประสิทธิผล และประสิทธิภาพที่ยั่งยืนเพื่อแก้ปัญหาในด้านก าลังคนในหน่วยบริการสาธารณสุขที่มีอย่างจ ากัดในปัจจุบัน.การขยายตัวของการบริการสาธารณสุขภาคเอกชนและปัญหาสมองไหลในสถานการณ์การขยายตัวของภาคเศรษฐกิจและธุรกิจสถานพยาบาลที่เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ทั้งการส่ง-เสริมให้เป็นศูนย์การแพทย์ของภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ (ASEAN medical hub) และตามกระแสค่านิยมของสังคม ท าให้บุคลากรด้านสุขภาพจ านวนมากย้ายไปปฏิบัติงานในโรงพยาบาลเอกชนที่ไม่ได้อยู่ในเครือข่ายประกันสุขภาพ รวมทั้งบุคลากรที่อยู่ในชนบทย้ายมาปฏิบัติงานในเขตเมือง. นอกจากนี้บุคลา-กรสาธารณสุข ทั้งพยาบาลและแพทย์ นิยมปฏิบัติงานในโรงพยาบาลมากกว่าหน่วยบริการปฐมภูมิ ท าให้การบริหารจัดการหน่วยบริการภาครัฐมีอุปสรรคมากขึ้น จึงต้องหาแนวทางในการด าเนินงานร่วมกับภาค-เอกชนให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น รวมทั้งการบริหารจัดการภาครัฐที่ต้องปรับตัวจัดการให้มีแรงจูงใจให้มีบุคลากรคุณภาพปฏิบัติงานในหน่วยบริการภาครัฐได้ยาวขึ้น ทั้งที่เป็นโรงพยาบาลและหน่วยบริการปฐม-ภูมิ.แนวโน้มและข้อเสนอแนวทางการพัฒนาหน่วยบริการปฐมภูมิในเขตชนบทและเขตเมืองในเขตชนบท หน่วยบริการปฐมภูมิในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเป็นฐานใหญ่ของหน่วยบริ-การในเขตชนบท มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นและได้รับการพัฒนาไปอย่างช้าๆ หากไม่มีมาตรการในการแก้ไขและการพัฒนาที่เข้มข้นและชัดเจนทั้งในด้านการเพิ่มศักยภาพของบุคลากร และการบริหารองค์กรที่เป็นอิสระให้คล่องตัวมากขึ้น. การพัฒนาหน่วยบริการปฐมภูมิเป็นเครือข่ายของโรงพยาบาลชุมชนซึ่งเป็นหน่วยบริ-การประจ านั้น มีจุดเด่นคือเป็นปัจจัยด้านบวกในการท างานได้ผสมผสาน เชื่อมโยงกันได้ดี แต่ก็มีจุดอ่อนหากโรงพยาบาลชุมชนมีบุคลากรจ ากัดเช่นกัน. นอกจากนี้หากเจตคติของบุคลากรในโรงพยาบาลไม่ให้ความส าคัญในการพัฒนาหน่วยบริการปฐมภูมิ รวมทั้งการจัดองค์กรบริการที่มีสองสายงาน ท าให้การพัฒ-นาท าได้ไม่เต็มที่. ดังนั้นจึงควรมีการวางระบบการบริหารจัดหน่วยบริการประจ าและหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการประจ าที่เป็นระบบชัดเจน อันได้แก่ การจัดสรรงบประมาณเพื่อหน่วยบริการปฐมภูมิควรระบุตัวเลขที่ชัดเจนแยกออกจากบริการของโรงพยาบาล รวมทั้งมีบุคลากรที่บริหารจัดการงบประ-มาณและด าเนินงานในเครือข่ายนี้ที่แยกออกจากโรงพยาบาลอย่างชัดเจนด้วย.นโยบายการลดขนาดภาคราชการส่วนภูมิภาคเป็นองค์ประกอบหนึ่งที่ส าคัญที่มีผลกระทบต่อการขยายจ านวนบุคลากรในการให้บริการสาธารณสุขระดับต่างๆ รวมทั้งส่งผลให้ไม่มีระบบทุนในการสนับ-สนุนให้นักเรียนในชนบทไปศึกษาต่อเพื่อกลับมาเป็นเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในภูมิล าเนา ท าให้ปัจจุบันพยา-บาลที่จบการศึกษากลับเข้ามาปฏิบัติงานในหน่วยงานส่วนภูมิภาคลดลง จึงต้องหาทางออกในการจัดบุค-ลากรมาปฏิบัติงานเพิ่มโดยวิธีจ้างงานอื่นๆ.อย่างไรก็ตาม ปัญหาดังกล่าวนี้อาจแก้ไขได้โดยการจัดให้มีอัตรารองรับในองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นแทน เนื่องจากมีความเป็นอิสระในการก าหนดนโยบาย การบริหาร การจัดบริการสาธารณะ การบริหารงานบุคคล การเงินและการคลัง. เนื่องจากปัจจุบันแนวปฏิบัติการกระจายอ านาจในการถ่ายโอนภารกิจและสถานีอนามัยให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นนั้นยังไม่ชัดเจน ท าให้การลงทุนและการสนับ-สนุนการพัฒนาท าได้ไม่เต็มที่ และหากเตรียมความพร้อมไม่ทันกับการเปลี่ยนแปลง ก็จะเกิดปัญหาใน๒๐๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

อนาคตที่กระทบในด้านคุณภาพบริการ และการเชื่อมประสานบริการระหว่างสถานีอนามัยที่มีการถ่ายโอนไปแล้ว รวมทั้งการเชื่อมบริการกับโรงพยาบาลด้วย.ดังนั้นรูปแบบการสนับสนุนงบประมาณให้แก่สถานีอนามัยในเครือข่ายร่วมกับโรงพยาบาล และการเชื่อมโยงกับองค์การบริหารส่วนต าบลย่อมส่งผลต่อคุณภาพของหน่วยบริการปฐมภูมิในเขตชนบทรวมทั้งแนวทางการลงทุนเพื่อสนับสนุนการพัฒนาหน่วยบริการปฐมภูมิที่ส าคัญคือด้านก าลังคนมากกว่าด้านเครื่องมือและอุปกรณ์ ตลอดจนจะมีผลต่ออนาคตของหน่วยบริการปฐมภูมิที่เป็นฐานเสริมให้หลัก-ประกันสุขภาพได้กระจายอย่างถ้วนหน้า ครอบคลุมได้จริง และยั่งยืน.ในพื้นที่เขตเมือง มีทางเลือกของหน่วยบริการปฐมภูมิทั้งที่เป็นของภาครัฐและเอกชน และมีบุค-ลากรให้บริการมากกว่าชนบท แต่ก็ยังมีปัญหาในด้านการจัดการ การประสานงาน และรูปแบบการจัดการด้านการสร้างเสริมสุขภาพและปูองกันโรคที่เหมาะสมกับเขตเมือง. นอกจากนี้ยังมีแนวโน้มค่านิยมของประชาชนในการใช้บริการสาขาเฉพาะทาง และนิยมใช้บริการที่โรงพยาบาลมากกว่าหน่วยบริการปฐมภูมิ.ดังนั้นหน่วยบริการปฐมภูมิจ าเป็นต้องมีคุณภาพที่เป็นที่ยอมรับของประชาชน การจัดการที่เชื่อมโยงกับคลินิกเอกชนจึงควรเป็นทางเลือกเพิ่มทางหนึ่งในการจัดบริการปฐมภูมิในพื้นที่เขตเมืองดังกล่าว แต่ต้องออกแบบวิธีจัดหาบริการสาธารณสุขที่สอดคล้องกับสถานการณ์หน่วยบริการ รวมทั้งการประสานเชื่อม-โยงบริการให้ไม่มีช่องว่างและก่อให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด. นอกจากนี้อาจต้องมีการจัดองค์กรลักษณะใหม่ ที่เป็นภาคเอกชนไม่แสวงหาก าไรแต่มีการจัดการแบบภาคธุรกิจมาเป็นหน่วยจัดบริการในชุมชน รวม-ทั้งการบริการสร้างเสริมสุขภาพและปูองกันโรค.พร้อมกันนี้ สถานการณ์การเติบโตของโรงพยาบาลเอกชนและศูนย์การแพทย์แห่งภูมิภาค ส่งผลให้เกิดการลาออกของแพทย์ในโรงพยาบาลของรัฐระดับต่างๆ อันส่งผลกระทบให้เกิดการขาดแคลนแพทย์สาขาต่างๆ และกระทบต่อมาถึงแพทย์ในเขตเมืองและเขตชนบทด้วย. อย่างไรก็ตาม ภายในการจัดการเพื่อการเชื่อมโยงเครือข่ายบริการนั้น ควรมีการรวมงบประมาณเป็นก้อนใหญ่ที่จัดสรรให้เป็นพื้นที่ เป็นรายเขต หรือรายภาค และการกระจายอ านาจการจัดการและตัดสินใจเพื่อบริหารภายในเขตพื้นที่ เพื่อให้จัดกระบวนการบริการได้สอดคล้องกับบริบทและทรัพยากรที่มีอยู่ได้.การลงทุนระยะยาวเนื่องจากหน่วยบริการปฐมภูมิมีความขาดแคลนทรัพยากรอย่างมาก โดยเฉพาะด้านก าลังคนและงบประมาณสนับสนุนการด าเนินงาน จึงต้องมีการพัฒนาโครงสร้างพื้นฐานหน่วยบริการปฐมภูมิและจัดให้มีการกระจายหน่วยบริการที่มีจ านวนเหมาะสมกับจ านวนประชากร เพื่อให้มีความพร้อมก่อนการรับสัญ-ญาด าเนินงานจากส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือกองทุนประกันสุขภาพอื่นๆ. ทั้งนี้รัฐบาลควรมีการลงทุนจ าเพาะที่แยกต่างหากจากการจัดการระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งอาจสนับสนุนผ่านองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นหรือหน่วยบริหารต้นสังกัด ไม่ควรน ามารวมกับงบประมาณกองทุนหลักประ-กันสุขภาพแห่งชาติ ที่เป็นค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขดังที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน.ปรับวิธีการบริหารจัดการด้านการเงินและบริหารหน่วยบริการปฐมภูมิให้แยกจากโรงพยาบาลอย่างชัดเจนแผนการจัดบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ต้องการปรับปรุงการเข้าถึง คุณภาพและประสิทธิภาพ โดยมุ่งเน้นการพัฒนาบริการปฐมภูมิเพิ่มมากขึ้น แต่ที่ผ่านมากลับมีการจัดบริการรวมศูนย์การจัดการที่โรงพยาบาลเป็นหลัก ท าให้ทรัพยากรส่วนใหญ่คงอยู่ที่โรงพยาบาล แต่หน่วยบริการปฐมภูมิกลับมีส่วนร่วมในการจัดการและตัดสินใจในการบริหารจัดการน้อยมาก. ดังนั้นควรมีการค านวณงบ-บทที่ ๑๒ ระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิในประเทศไทย ๒๐๙

ประมาณเพื่อการสนับสนุนบริการปฐมภูมิที่ชัดเจน แยกออกจากบริการของโรงพยาบาล และมีหน่วยงานที่รับผิดชอบดูแลการบริหารงบประมาณนี้อย่างชัดเจน โดยที่หน่วยบริการปฐมภูมิมีส่วนร่วม พร้อมกับมีการติดตามก ากับผลการด าเนินงานทั้งในเชิงประสิทธิภาพของโครงสร้างการบริหารร่วมกับผลลัพธ์บริการแต่การบริหารบริการยังมีการเชื่อมโยงกับโรงพยาบาล. นอกจากนี้ยังพบว่า การพัฒนาโดยใช้การเงินน าอย่างเดียวนั้นไม่เพียงพอในการท าให้เกิดผลสัมฤทธิ์ในด้านคุณภาพบริการ จ าเป็นต้องมีการพัฒนาบุคลา-กร การพัฒนากลยุทธ์ และเทคโนโลยีการด าเนินงานควบคู่ไปด้วย.พัฒนาระบบการติดตามและประเมินผลลัพธ์บริการโดยรวม และมีการก ากับด้านการเงินให้สอดคล้องกับคุณภาพบริการปัจจุบันการจัดสรรงบประมาณส่วนใหญ่ของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นการเหมาจ่ายรายหัวต่อประชากร แต่การก ากับผลงานและผลลัพธ์บริการจากการใช้งบประมาณจ านวนมากดัง-กล่าวนี้กลับไม่ชัดเจน ส่วนใหญ่เน้นไปที่การก ากับที่ผลงานในโครงการเฉพาะและโครงการพัฒนาต่างๆ ซึ่งมีจ านวนงบประมาณไม่มากพอที่จะสะท้อนให้หน่วยบริการปรับวิธีการบริการ. นอกจากนี้ส านักงานหลัก-ประกันสุขภาพแห่งชาติยังมีแนวโน้มการจัดงบประมาณเป็นกองทุนย่อยๆ จ านวนมากขึ้น ท าให้มีแนวโน้มแยกส่วนมากขึ้นและไร้การบูรณาการในการมองผลลัพธ์สุขภาพของประชากรในภาพรวม ท าให้ทิศการบริ-หารบริการไม่เป็นเอกภาพ ตัวชี้วัดการติดตามส่วนใหญ่เป็นปริมาณผลผลิตการด าเนินงานมากกว่าผลลัพธ์สุขภาพ ท าให้หน่วยบริการด าเนินการเพื่อตอบสนองต่อปัญหาแบบเฉพาะหน้ามากกว่าการแก้ปัญหาแบบระยะยาวที่ยั่งยืน.หากมีการพัฒนาหน่วยบริหารให้ท าหน้าที่ติดตามประเมินผลอย่างมีประสิทธิภาพ รวมทั้งเสนอ-แนะวิธีการจัดการที่มีประสิทธิผลดีได้ด้วย มีความเข้มงวดกับการจัดการบริการให้เกิดผลลัพธ์ตามทรัพยา-กรที่จัดสรรจริงๆ และจัดการทรัพยากรให้กระจายอย่างเหมาะสมมากขึ้น ก็น่าจะเป็นแนวทางหนึ่งในการพัฒนาให้การสนับสนุนหน่วยบริการปฐมภูมิมีความเข้มแข็งมากขึ้นได้.ข้อเสนอการพัฒนาส่วนที่เกี่ยวกับคลินิกเอกชนในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติควรมีระบบการจัดการด้านการเงินที่คล่องตัวและไม่ซับซ้อนมากในการประสานความร่วมมือจากคลินิกเอกชนที่เป็นคลินิกเดี่ยว หรือประสานให้มีหน่วยงานใหม่ที่เป็นหน่วยงานอิสระที่ท าหน้าที่ประสานกับคลินิกเอกชนเดี่ยวให้มาร่วมให้บริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพิ่มมากขึ้น รวมทั้งท าหน้าที่ร่วมให้บริการในส่วนที่เป็นการสร้างเสริมสุขภาพและปูองกันโรคโดยเฉพาะในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร. นอกจากนี้ต้องมีการปรับชุดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการปฐมภูมิที่ด าเนินการโดยคลินิกเอกชน ให้มีลักษณะจ าเพาะสอดคล้องกับสถานภาพของคลินิกเอกชนในเขตเมืองมากขึ้น อีกทั้งมีวิธีก ากับและติดตามประเมินผลที่แยกต่างออกจากหน่วยบริการของรัฐ รวมทั้งส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติควรช่วยเสริม หรือเป็นตัวกลางประสานในเรื่องระบบการส่งต่อระ-หว่างคลินิกเอกชนกับโรงพยาบาลด้วย ทั้งในด้านการจัดบริการ และการคิดค่าบริการ.เอกสารอ้างอิง๑ World Health Organization, Health Systems: improving Performance , The world Health Report 2000๒ Alliance for Health Policy and System Research, Strengthening health systems: the role and promise of policy andsystem research, chapter 1, 2004.๓ http://www.who.int/healthsystems/topics/delivery/en/index.html (cited on 27 August 2010)๒๑๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

๔ Sultz HA, Young KM. Health Care USA understanding its Organization and Delivery, 4 th editon. Bosston Mass: Jone &Bartlett publishing. 2003.๕ อารี วัลยะเสวี ๒๕๔๒. อ้างถึงใน: ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ รายงานการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าประจ า พ.ศ. ๒๕๕๐๖ ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ รายงานการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าประจ าปี ๒๕๕๑ และ ๒๕๕๒.๗ ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คู่มือหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ ๒๕๕๒๘ สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ปฏิรูประบบบริการสาธารณสุขไทย พิมพ์ครั้งที่ ๔ พ.ศ. ๒๕๔๗๙ สุพัตรา ศรีวณิชชากร, สุรศักดิ์ อธิคมานนท์. รายงานโครงการศึกษาวิจัยเพื่อพัฒนาคลินิกเอกชนคู่สัญญา ภายใต้ระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๖ – ๒๕๔๘.๑๐ ข้อมูลจากกองประกอบโรคศิลป์ พ.ศ. ๒๕๔๔๑๑ ข้อมูลจากจ านวนคลินิกที่เข้าร่วมโครงการ จาก สปสช.เดือนพฤศจิกายน ๒๕๔๖บทที่ ๑๒ ระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิในประเทศไทย ๒๑๑

บทที่ ๑๓การพัฒนาคุณภาพบริการสาธารณสุขของสถานพยาบาลกิตตินันท์ อนรรฆมณีแนวคิดในเรื่องการพัฒนาคุณภาพคุณภาพเป็นปัจจัยพื้นฐานส าคัญที่ผู้บริโภคคาดหวังจากสินค้าหรือบริการที่ตนได้รับ. การพัฒนาคุณภาพมีมายาวนานตั้งแต่มนุษย์เริ่มมีอารยธรรม และก้าวหน้าขึ้นอย่างมากในช่วงศตวรรษที่ผ่านมา.ความก้าวหน้าทางวิทยาศาสตร์ เทคโนโลยี และการบริหารจัดการระบบงาน ส่งผลให้มีสินค้าและบริการปริมาณมากขึ้น ก่อให้เกิดการแข่งขันในตลาดมากยิ่งขึ้น มิติด้านคุณภาพจึงกลายเป็นประเด็นส าคัญที่ส่ง-ผลต่อการตัดสินใจซื้อหรือเลือกรับบริการมากยิ่งขึ้นด้วย. ผู้ผลิตหรือผู้ให้บริการจึงจ าเป็นต้องพัฒนากระ-บวนการผลิตหรือการให้บริการให้มีคุณภาพสอดคล้องกับอุปสงค์ของผู้บริโภค เพื่อให้คงศักยภาพการแข่ง-ขันในตลาดได้อย่างต่อเนื่อง. สินค้าหรือบริการใดๆ ที่ไม่มีคุณภาพตามที่ผู้บริโภคคาดหวัง ก็มักจะขายสินค้าหรือจัดบริการนั้นต่อเนื่องในระยะยาวไม่ได้.การก ากับคุณภาพโดยผู้บริหารแนวคิดดั้งเดิมในการพัฒนาคุณภาพมักเน้นที่การติดตาม ควบคุมก ากับกระบวนการผลิตหรือการให้บริการของผู้ปฏิบัติงานโดยผู้บริหารองค์กรโดยเชื่อว่า การติดตามก ากับกระบวนการ เพื่อสร้างกระ-บวนงานที่ดี ย่อมน าไปสู่ผลผลิตที่ดี. ดังนั้น เพื่อให้การควบคุมก ากับเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ จึงมีการสร้างเครื่องมือพัฒนาคุณภาพขึ้นมาหลายอย่าง เช่น Walter A. Shewhart (พ.ศ. ๒๔๓๔ – ๒๕๑๐) ได้ประยุกต์วิธีการสถิติมาสร้างแผนควบคุมคุณภาพกระบวนการ (process quality control chart) มีการก าหนดเส้นขึ้นมาคู่หนึ่งเรียกว่า “ขีดควบคุม (control limit)” ซึ่งหากค่าการผลิตมีความผันผวนเกินกว่าขีดควบคุม ผู้บริหารจะต้องมีมาตรการบางอย่างเข้าไปจัดการแก้ไข, Motorolla (พ.ศ. ๒๔๓๓) ได้น าตัวแปรเสริมทางสถิติ ได้แก่ การแจกแจงปกติ ค่าเฉลี่ย และส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน (sigma) มาประยุกต์เป็นแนวคิดระดับคุณภาพของกระบวนการผลิตหรือบริการที่ยอมให้มีผลผิดพลาดในระบบได้เพียงล้านละ ๓.๔หรือระดับ ๖ ซิกมา (six sigma: 6) เข้ามาช่วยในการจัดการคุณภาพ เพื่อการวัด วิเคราะห์และควบคุมกระบวนการผลิตหรือบริการ และแนวคิดนี้ได้แพร่หลายไปยังบริษัทชั้นน าในสหรัฐอเมริกาจ านวนมาก.การพัฒนาคุณภาพด้วยความมุ่งมั่นของบุคลากรทั้งองค์กรในระยะต่อมาแนวคิดเรื่องคุณภาพได้มีปรับไปสู่แนวคิดว่า คุณภาพไม่ใช่เรื่องเฉพาะระดับปฏิบัติ-การเท่านั้น แต่ผู้บริหารก็มีบทบาทส าคัญมากเช่นเดียวกัน. ดังนั้นการพัฒนาคุณภาพจึงต้องเป็นความมุ่ง-มั่นร่วมกันของบุคลากรทั้งองค์กรในการตอบสนองความต้องการของลูกค้า ด้วยการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง (continuous quality improvement: CQI). ตัวอย่างแนวคิดดังกล่าวนี้เช่นที่ W. EdwardsDeming ได้เสนอว่า คุณภาพเป็นผลจากการกระท าและการตัดสินใจของผู้บริหารระดับสูงในองค์กรเพราะผู้บริหารเป็นผู้สร้างระบบงานอันเป็นตัวก าหนดวิธีท างานที่มีคุณภาพ เป็นผู้จัดสรรทรัพยากรและสิ่งแวดล้อมที่จ าเป็น เพื่อให้ได้งานที่มีคุณภาพ และเป็นผู้มีหน้าที่แก้ไขปัญหาข้อผิดพลาดที่เกิดจากสาเหตุร่วมของหลายหน่วย ซึ่งเป็นปัญหาเชิงระบบ.๒๑๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

การพัฒนาคุณภาพให้สอดคล้องกับมาตรฐานสากลเมื่อการค้ามีการขยายตัวมากขึ้นเป็นโลกาภิวัตน์ การจัดท าแนวทางการพัฒนาคุณภาพในการผลิตและบริการของประเทศต่างๆ ให้เป็นไปในทิศทางเดียวกัน จะช่วยให้การสื่อสารด้านคุณภาพสินค้าระหว่างผู้ผลิตหรือผู้ให้บริการกับผู้ซื้อหรือผู้รับบริการสะดวกขึ้น. การใช้มาตรฐานสากลในกระบวนการคุณภาพจึงเป็นแนวโน้มส าคัญของการพัฒนาคุณภาพในช่วงตั้งแต่ทศวรรษ ๒๕๒๐ เป็นต้นมา.มาตรฐานสากลที่เป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไปในปัจจุบันคือ ไอเอสโอ (ISO) โดยองค์การระหว่างประเทศว่าด้วยการวางมาตรฐาน (International Organization for Standardization) ซึ่งจัดตั้งขึ้นตั้ง-แต่ พ.ศ. ๒๔๙๐ มีส านักงานใหญ่ตั้งอยู่ที่นครเจนีวา ประเทศสวิตเซอร์แลนด์. องค์การดังกล่าวได้ก าหนดอนุกรมมาตรฐานที่ใช้ในการรับรองสถานประกอบการและโรงงานทั่วโลกไว้หลายอนุกรม ที่ส าคัญและเกี่ยวข้องกับบริการสาธารณสุข ได้แก่ ISO 9000 ซึ่งเป็นอนุกรมมาตรฐานระบบบริหารงานคุณภาพ, ISO14000 ซึ่งเป็นอนุกรมมาตรฐานการจัดการสิ่งแวดล้อม และ ISO 18000 ซึ่งเป็นอนุกรมมาตรฐานการจัดการอาชีวอนามัยและความปลอดภัย.การพัฒนาคุณภาพสู่ความเป็นเลิศ แสดงผลลัพธ์ที่โดดเด่นและมีประสิทธิภาพได้ในช่วงต่อมา แนวคิดการพัฒนาคุณภาพได้ขับเคลื่อนต่อไปสู่การเน้นบทบาทของการน าองค์กรและการให้ความส าคัญกับผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นจากการผลิตและการบริการมากขึ้นกว่าในอดีต (ที่เน้นคุณภาพอยู่ที่ระดับกระบวนงาน) ร่วมไปกับการสร้างมาตรฐานกลางเพื่อการรับรองคุณภาพที่เป็นเลิศ โดยมีการเปลี่ยนแปลงที่ส าคัญ ได้แก่:-ใน พ.ศ. ๒๕๓๑ ประเทศสหรัฐอเมริกาได้เริ่มจัดให้มีรางวัลคุณภาพแห่งชาติมาลคอล์มบาลด์ริก(Malcolm Baldrige National Quality Award: MBNQA) ขึ้น โดยตั้งชื่อรางวัลเพื่อเป็นเกียรติแก่นายมาลคอล์ม บาลด์ริก ผู้เป็นรัฐมนตรีว่าการกระทรวงพาณิชย์ ตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๒๔ และเสียชีวิตอย่างกะทัน-หันจากอุบัติเหตุใน พ.ศ. ๒๕๓๐ ซึ่งทักษะการบริหารจัดการของเขามีส่วนส าคัญในการพัฒนาประสิทธิ-ภาพและประสิทธิผลของการบริหารงานภาครัฐ. MBNQA เป็นต้นแบบของรางวัลคุณภาพแห่งชาติที่ประเทศต่างๆ หลายประเทศทั่วโลก รวมทั้งประเทศไทย ได้น ามาประยุกต์ใช้ คือได้จัดให้มีรางวัลคุณภาพแห่งชาติ (Thailand Quality Award: TQA) ขึ้นใน พ.ศ. ๒๕๔๕.ในเกณฑ์รางวัลคุณภาพแห่งชาติ ทั้งของสหรัฐอเมริกาและประเทศไทย ที่ใช้อยู่ใน พ.ศ. ๒๕๕๒ มีการให้น้ าหนักคะแนนกระจายไปใน ๗ หมวด (ตารางที่ ๑๘.๑) โดยหมวดที่มีน้ าหนักคะแนนมากที่สุด คือผลลัพธ์ (MBNQA ให้ร้อยละ ๔๕, ส่วน TQA ให้ร้อยละ ๔๐) ซึ่งในหมวดผลลัพธ์นี้ก็ยังแตกออกเป็น ๖ด้าน คือ ด้านผลิตภัณฑ์และบริการ, ด้านการมุ่งเน้นลูกค้า, ด้านการเงินและตลาด, ด้านการมุ่งเน้นบุคลากร, ด้านประสิทธิผลของกระบวนการ, และด้านการน าองค์กร.จากการจ าแนกหมวดและน้ าหนักของคะแนนในแต่ละหมวด มีข้อพึงสังเกตดังต่อไปนี้:-๑. การจัดการกระบวนการซึ่งเป็นประเด็นหลักของการพัฒนาคุณภาพในอดีต ยังคงมีความส าคัญอยู่แต่น้ าหนักความส าคัญได้ถูกเกลี่ยไปในหลายเรื่อง. คุณภาพของการผลิตและการบริการในยุคปัจจุบันต้องพินิจอย่างกว้างขวางในหลายมิติ๒. การวัดคุณภาพในยุคปัจจุบันเน้นที่ผลลัพธ์มากขึ้น ซึ่งเครื่องมือและสภาพแวดล้อมส าคัญที่ช่วยให้การวัดผลลัพธ์ประเมินได้อย่างชัดเจนและมีความเป็นปรนัยหรือวัตถุวิสัย (objectivity) มากขึ้นกว่าในอดีต ได้แก่ การมีระบบสารสนเทศที่ประมวลผลได้รวดเร็วขึ้นมาก, การเปิดเผยข้อมูลข่าวสารต่อสาธารณะมากขึ้น และการมีหน่วยงานกลางที่ทุกฝุายยอมรับในการก าหนดนิยามและเงื่อนไขต่างๆ ในการเก็บบทที่ ๑๓ การพัฒนาคุณภาพบริการสาธารณสุขของสถานพยาบาล ๒๑๓

ตัวชี้วัดการปฏิบัติงานหลัก (key performance indicator: KPI). ปัจจัยต่างๆ ดังกล่าวนี้ท าให้เปรียบเทียบผลลัพธ์ (benchmark) ระหว่างองค์กรของตนกับองค์กรอื่นในกลุ่มเดียวกันได้.ตารางที่ ๑๘.๑ น้ าหนักคะแนนในเกณฑ์รางวัลคุณภาพแห่งชาติของสหรัฐอเมริกาและประเทศไทยพ.ศ. ๒๕๕๒เกณฑ์รางวัลคุณภาพแห่งชาติสหรัฐอเมริกา (MBNQA) ประเทศไทย (TQA)หมวด ๑ การน าองค์กร ๑๒๐ ๑๒๐หมวด ๒ การวางแผนเชิงกลยุทธ์ ๘๕ ๘๐หมวด ๓ การมุ่งเน้นลูกค้าและตลาด ๘๕ ๑๑๐หมวด ๔ การวัด การวิเคราะห์ และการจัดการความรู้ ๙๐ ๘๐หมวด ๕ การมุ่งเน้นบุคลากร ๘๕ ๑๐๐หมวด ๖ การจัดการกระบวนการ ๘๕ ๑๑๐หมวด ๗ ผลลัพธ์ ๔๕๐ ๔๐๐คะแนนรวม ๑,๐๐๐ ๑,๐๐๐๓. คุณภาพผลลัพธ์ขององค์กรในยุคปัจจุบัน ไม่ได้จ ากัดขอบเขตอยู่เพียงเฉพาะสินค้าหรือบริการที่องค์กรด าเนินการอยู่เท่านั้น แต่ยังครอบคลุมไปถึงความรู้สึกของลูกค้า, การจัดการทรัพยากรขององค์กร(ทั้งด้านการเงินและบุคลากร), การน าองค์กร และการจัดกระบวนงานที่ส าคัญขององค์กรด้วย. การประ-เมินดังกล่าวนั้นเป็นไปในทิศทางเดียวกับการวางแผนและประเมินองค์กรด้วย balanced scorecard ซึ่งครอบคลุมทั้งมิติในด้านการเงิน, กระบวนการภายใน, ลูกค้า และการเรียนรู้/นวัตกรรม.๔. การให้ความส าคัญที่ผลลัพธ์ขององค์กรมากขึ้น ท าให้การมองการพัฒนาคุณภาพนั้นไม่จ ากัดกรอบอยู่เพียงการพัฒนากระบวนงานที่เคยด าเนินการอยู่ให้ดียิ่งขึ้นเท่านั้น แต่ยังขยายไปถึงการแทนที่กระบวนงานเดิมด้วยกระบวนงานใหม่ที่ให้ผลลัพธ์ตอบสนองเปูาหมายได้ดีกว่า อันเป็นหลักของแนวคิดการรื้อปรับระบบงาน (re-engineering) และการฝุาอุปสรรคการปรับปรุงและนวัตกรรม (breakthroughimprovement and innovation). ๒๑๔ในช่วงเวลาใกล้เคียงกับการพัฒนาคุณภาพโดยแนวคิดของ MBNQA ซึ่งให้น้ าหนักที่ผลลัพธ์ในเชิงประสิทธิผล (effectiveness) ได้มีการพัฒนาแนวคิดประหยัด (lean) ซึ่งเป็นการมองคุณภาพของผลลัพธ์ในเชิงประสิทธิภาพ (efficiency) ที่สอดคล้องกับความต้องการของลูกค้า กล่าวคือแนวคิดประหยัดมุ่งให้เกิดผลลัพธ์ที่ตอบสนองความต้องการของลูกค้าได้ดียิ่งขึ้น โดยใช้ทรัพยากรต่างๆ (ทั้งเวลาบุคคล เครื่องมือ และพื้นที่ปฏิบัติงาน) ให้น้อยลง. จุดเน้นที่ส าคัญของแนวคิดประหยัด คือการเปลี่ยนความสูญเปล่า (waste) ที่แฝงอยู่ในระบบไปสู่คุณค่า (value) ในมุมมองของลูกค้า, หลีกเลี่ยงการผลิตที่มากเกินความต้องการของลูกค้า และหลีกเลี่ยงความไม่สม่ าเสมอของระดับการผลิตอันเป็นบ่อเกิดของความสูญเปล่าที่แฝงในระบบ. แนวคิดประหยัดได้พัฒนาเครื่องมือหลายอย่างเพื่อให้องค์กรน าแนวคิดประหยัดไปใช้ได้ง่ายขึ้น เช่น แผนภูมิสายธารแห่งคุณค่า (value stream map - VSM) และแผนผังแสดงเส้นทางการเคลื่อนไหวของเจ้าหน้าที่ขณะปฏิบัติงาน (spaghetti diagram).แนวโน้มการพัฒนาคุณภาพในอนาคตแนวคิดในด้านการพัฒนาคุณภาพได้มีการเปลี่ยนแปลงอย่างต่อเนื่อง และจากแนวโน้มในช่วงที่ผ่านมาน่าจะมีความเป็นไปได้ว่า มิติของการวัดผลลัพธ์ของคุณภาพสินค้าและบริการจะยิ่งมีความส าคัญมากขึ้น โดยเฉพาะผลลัพธ์ที่เกิดจากงานวิจัยและการคิดค้นนวัตกรรม เพราะเป็นสิ่งที่สะท้อนคุณภาพและ๒๑๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ศักยภาพขององค์กรที่พร้อมจะรับมือกับการเปลี่ยนแปลงที่จะเกิดขึ้นในอนาคต. นอกจากนี้ เพื่อรองรับการวัดผลด้านผลลัพธ์จึงย่อมคาดได้ว่า กระบวนการจัดเก็บตัวชี้วัดเพื่อการเปรียบเทียบน่าจะมีการขยาย-ตัวและพัฒนาอย่างเป็นระบบมากยิ่งขึ้น. จากนัยแห่งคุณภาพของผลลัพธ์ในปัจจุบัน ซึ่งมีการประเมินในมิติด้านประสิทธิผลเป็นหลัก ในขณะที่มิติด้านประสิทธิภาพยังเป็นเรื่องเชิงส่งเสริมพัฒนา ในอนาคตจึงมีความเป็นไปได้ว่า การพินิจผลลัพธ์ของงานในอนาคตจะมีการผนวกมุมมองด้านประสิทธิผลและประสิทธิ-ภาพเข้ามาเป็นเนื้อเดียวกัน และอาจเกิดดัชนีประกอบรวม (composite indicators) ที่ช่วยให้การมองในเชิงประสิทธิผลและประสิทธิภาพพร้อมกันเป็นไปได้ง่ายขึ้น.ส่วนคุณภาพการน าองค์กร ในปัจจุบันมักประเมินจากการที่ผู้น าและทีมงานขององค์กรร่วมกันก าหนดวิสัยทัศน์ พันธกิจ จัดท าแผนกลยุทธ์ที่ท้าทายและเหมาะสมกับบริบทขององค์กร ตลอดจนมีการจัดเตรียมทรัพยากรในด้านต่างๆ ให้เพียงพอต่อการขับเคลื่อนแผน. ในอนาคตคาดว่า บทบาทที่จะส าคัญมากขึ้นของการเป็นผู้น า ได้แก่ การจัดการให้กระบวนงานที่ส่งต่อกันระหว่างหน่วย/แผนก มีความประสานกลมกลืน ต่อเนื่องกันอย่างมีประสิทธิภาพ เกิดลักษณะไร้รอยต่อหรือไร้การสะดุดของงานระหว่างหน่วย/แผนก (seamless หรือ total integrated processes).การพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลในยุคปัจจุบัน การจัดบริการของโรงพยาบาลเป็นกิจการที่ซับซ้อนมาก มีทั้งงานบริการทั่วไปที่คล้ายคลึงโรงแรม (เช่น การต้อนรับ ที่พักอาศัย ความสะดวกสบาย) และงานบริการสาธารณสุขที่มีความจ าเพาะส าหรับโรงพยาบาล อันได้แก่ งานรักษาพยาบาล, งานตรวจวินิจฉัยโรค, งานสร้างเสริมสุขภาพ, งานควบคุมปูองกันโรค และงานฟื้นฟูสมรรถภาพ. คุณภาพบริการของโรงพยาบาลจึงมีความ-หมายครอบคลุมอย่างกว้างขวาง ทั้งที่เป็นงานบริการทั่วไปและงานบริการด้านสุขภาพ.การสร้างมาตรฐานของโรงพยาบาล และการใช้มาตรฐานเพื่อส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพบริการในยุคต้นของกระบวนการพัฒนาคุณภาพ คุณภาพของโรงพยาบาลตั้งอยู่บนความเชื่อมั่นในมาตรฐานวิชาชีพของผู้ที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาล. อย่างไรก็ตาม ใน พ.ศ. ๒๔๐๖ Florence Nightingaleได้สังเกต เห็นว่า ผลลัพธ์การดูแลผู้ปุวยของโรงพยาบาลต่างๆ ในกรุงลอนดอนมีความแตกต่างกันและได้เรียกร้องให้มีการทบทวนกระบวนการดูแลที่เกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ดังกล่าวอย่างเป็นระบบ แต่ค าเรียกร้องนี้ ก็ยังไม่ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงใดๆ.ในช่วงต้นศตวรรษที่ผ่านมา การพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลมีความก้าวหน้าส าคัญเกิดขึ้นในสหรัฐอเมริกา คือมีการสร้างมาตรฐานโรงพยาบาลขึ้นและใช้กระบวนการติดตามประเมินผลเพื่อกระตุ้นการพัฒนาของโรงพยาบาลให้เป็นไปตามมาตรฐาน. สาเหตุที่ต้องมีการสร้างมาตรฐานขึ้นเนื่องจากโรง-พยาบาลในสหรัฐอเมริกาในช่วงเวลาดังกล่าวมีจ านวนเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งโรงพยาบาลเหล่านี้มีรูปแบบและศักยภาพการให้บริการที่แตกต่างกันมาก ตั้งแต่เป็นสถานที่พักฟื้นของผู้ปุวยไปจนถึงเป็นสถานที่ให้การดูแลรักษาผู้ปุวยที่ปุวยด้วยโรคที่ซับซ้อนมาก. Earnest A. Codman เป็นผู้บุกเบิกแนวคิดของการสร้างมาตรฐานของโรงพยาบาลและประเมินผลลัพธ์การดูแลผู้ปุวยอย่างเป็นระบบ เพื่อให้เกิดการพัฒนาคุณภาพบริการของโรงพยาบาล (end result system of hospital standardization) อันเป็นรากฐานในการก่อตั้งวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกา (American College of Surgeons) ใน พ.ศ. ๒๔๕๖และใน พ.ศ. ๒๔๖๐ วิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกาก็ได้มีการก าหนดมาตรฐานขั้นต่ าของโรงพยา-บาลในสหรัฐอเมริกาขึ้น.บทที่ ๑๓ การพัฒนาคุณภาพบริการสาธารณสุขของสถานพยาบาล ๒๑๕

มาตรฐานขั้นต่ านี้เป็นจุดเริ่มต้นของแผนงานวางมาตรฐานโรงพยาบาล (hospital standardizationprogram) ซึ่งได้มีการใช้มาตรฐานนี้ในการส ารวจเพื่อประเมินโรงพยาบาลใน พ.ศ. ๒๔๖๑ ผลปรากฏว่า มีโรงพยาบาลเพียง ๘๙ แห่งจากทั้งหมด ๖๙๒ แห่งที่ผ่านเกณฑ์มาตรฐานดังกล่าว. สถาน-การณ์การพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลค่อยๆ ดีขึ้นเป็นล าดับจนถึง พ.ศ. ๒๔๙๓ มีโรงพยาบาลที่ผ่านการรับรองรวม ๓,๒๐๐ แห่ง และใน พ.ศ. ๒๔๙๔ ได้มีการรวมแผนงานวางมาตรฐานโรงพยาบาลเข้ากับแผนงานที่มีความคล้ายคลึงกันของวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกา (American College of Physicians),สมาคมโรงพยาบาลแห่งสหรัฐอเมริกา (American Hospital Association), สมาคมแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกา (American Medical Association) และสมาคมแพทย์แห่งประเทศแคนาดา (CanadianMedical Association) จัดตั้งเป็นคณะกรรมการร่วมเพื่อการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (Joint Commissionon Accreditation of Hospitals) และเปลี่ยนค าที่เรียกกระบวนการที่ใช้จาก “การวางมาตรฐาน (standardization)” เป็น “การรับรองคุณภาพ (accreditation)”.องค์การที่จัดตั้งขึ้นมีบทบาทมากขึ้นตามล าดับ และเมื่อรัฐสภาได้แก้ไขเพิ่มเติมกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๐๘ (Social Security Amendments of 1965) ซึ่งก าหนดให้โรงพยาบาลที่จะเข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพส าหรับผู้สูงอายุ ผู้พิการ หรือกลุ่มประชาชนอื่นตามที่กฎหมายก าหนด(Medicare) ต้องได้รับใบรับรองจากคณะกรรมการร่วมเพื่อการรับรองคุณภาพโรงพยาบาลหรือได้รับใบ-อนุญาตจากหน่วยงานของรัฐที่มีหน้าที่ในการออกใบอนุญาตสถานพยาบาล. ผลจากกฎหมายดังกล่าว ท าให้โรงพยาบาลสนใจขอรับการรับรองมากขึ้น. ต่อมาคณะกรรมการร่วมเพื่อการรับรองคุณภาพโรงพยา-บาลได้พัฒนาเป็นคณะกรรมการร่วมเพื่อการรับรองคุณภาพองค์การบริบาลสุขภาพ (Joint Commissionon Accreditation of Healthcare Organization: JCAHO) ใน พ.ศ. ๒๕๒๔ และเปลี่ยนชื่อให้กระชับขึ้นเป็น Joint Commission ใน พ.ศ. ๒๕๕๐.การก ากับติดตามประเมินผลมาตรฐานในการตรวจรับรองคุณภาพในช่วงทศวรรษ ๒๔๙๐ เน้นที่โครงสร้างและกระบวนการโดยมีแนวคิดว่า โครงสร้างและกระบวนการเป็นปัจจัยส าคัญในการก าหนดผลลัพธ์ของบริการสาธารณสุขบนฐานความเชื่อว่า ถ้าโครงสร้างและกระบวนการดี ผลลัพธ์ก็น่าจะดีด้วย. ตัวอย่างของมาตรฐานด้านโครงสร้าง ได้แก่ ก าลังคน สถานที่ เทคโนโลยี การจัดองค์กร และทรัพยากร, ส่วนมาตรฐานด้านกระบวนการ ได้แก่ กิจกรรมที่ควรกระท าในการตรวจวินิจฉัยโรค แนวทางการรักษาพยาบาล และการบริหารจัดการ.สาเหตุที่มาตรฐานในขณะนั้นไม่เน้นการประเมินผลลัพธ์นั้นเนื่องมาจากปัจจัยดังต่อไปนี้:-๑. ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนอันเป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไปว่า จะวัดระดับคุณภาพของผลลัพธ์ได้อย่างไร.๒. ผลลัพธ์ที่จะน ามาเทียบกันได้ ต้องมีการก าหนดค านิยามที่ชัดเจนในการจัดเก็บข้อมูล มีการควบ-คุมตัวแปรอื่นที่อาจมีผลกระทบต่อผลลัพธ์ และมีการเก็บข้อมูลในลักษณะเดียวกัน ซึ่งในยุคนั้นปัจจัยดังกล่าวข้างต้นนั้นยังไม่พร้อมในการน าผลลัพธ์มาเปรียบเทียบ.๓. ผลลัพธ์ทางเวชกรรมหลายตัวที่ต้องการวัดมักใช้เวลานานกว่าจะเห็นผลและวัดได้ ท าให้การควบ-คุมตัวแปรที่ต้องควบคุมท าได้ยาก และส่งผลให้ข้อมูลผลลัพธ์ที่เก็บได้มีโอกาสคลาดเคลื่อนไปจากความเป็นจริง.ต่อมาได้มีความพยายามพัฒนาการประเมินผลลัพธ์ของงานบริการสาธารณสุขมากขึ้น โดยใช้กระบวนการทางสถิติและวิทยาการระบาดมาประยุกต์ใช้. มีวิธีการส าคัญ ๒ แนวทาง ได้แก่:-๒๑๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

๑. การทบทวนตรวจสอบย้อนหลังในกลุ่มผู้ปุวยบางประเภทตามเกณฑ์ที่ก าหนด โดยก าหนดเกณฑ์ด้านโครงสร้าง กระบวนการ และผลลัพธ์ที่เชื่อมโยงกัน ไว้อย่างชัดเจนเป็นลายลักษณ์อักษร. การทบทวนนี้เน้นการสรุปข้อมูลในภาพกลุ่มผู้ปุวยมากกว่าการตรวจสอบผู้ปุวยเฉพาะราย และจากความต้องการมีระบบการทบทวนที่ดี ได้ส่งผลให้มีการพัฒนาการบันทึกข้อมูลในเวชระเบียนให้มีความครบถ้วน ถูกต้องยิ่งขึ้นด้วย.๒. การเฝูาระวังโรคไปข้างหน้าอย่างต่อเนื่อง โดยอาศัยหลักการทางวิทยาการระบาดในการเลือกโรคที่จะเฝูาระวัง และการออกแบบระบบรายงานที่มีความเหมาะสมกับโรคที่เฝูาระวังอยู่.ในทศวรรษ ๒๕๒๐ ได้มีการประสานการตรวจสอบตามเกณฑ์และการเฝูาระวังไปข้างหน้าเข้าด้วยกันเพื่อใช้ในการติดตามประเมินผล กล่าวคือมีการก าหนดตัวชี้วัดกระบวนคุณภาพทางเวชกรรม และน าผลลัพธ์มาแสดงเทียบกับระดับต่ าสุดที่ยอมรับได้ (threshold) โดยท าเป็นประจ าอย่างต่อเนื่อง ท าให้เห็นแนวโน้มและรูปแบบของการเปลี่ยนแปลงได้ชัดเจนขึ้น. กรณีที่ผลลัพธ์ต่ าลงกว่าระดับที่ยอมรับได้ ก็จะมีกระบวนการทบทวนเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเพื่อน าไปสู่กิจกรรมแก้ไขปรับปรุงและพัฒนา เพื่อให้ผลลัพธ์กลับมาอยู่ในช่วงค่าความคาดหวังอีกครั้ง. กระบวนการประเมินร่วมไปกับการปรับปรุงคุณภาพนี้ เรียกว่า“การประกันคุณภาพ (quality assurance)”.กระบวนการประกันคุณภาพมีจุดเด่น ซึ่งท าให้เกิดรูปแบบที่ชัดเจนในการสะท้อนผลลัพธ์ของงานบริการที่ไม่เป็นไปตามที่คาดหมายให้บุคลากรสาธารณสุขทราบเพื่อการปรับปรุงพัฒนา. อย่างไรก็ตามวิธีการนี้ก่อให้ผู้ให้บริการเกิดความรู้สึกเชิงลบ เนื่องจากเป็นการน าแต่ผลลัพธ์ที่ไม่ดีเพียงด้านเดียวมาแสดงท าให้บุคลากรสาธารณสุขรู้สึกเหมือนถูกจับผิด. นอกจากนี้ ผลลัพธ์ของงานบริการที่ยังอยู่ในค่าที่ยอมรับได้ ก็อาจไม่ได้รับความสนใจเท่าที่ควร ทั้งๆ ที่มีโอกาสที่จะพัฒนาให้ผลลัพธ์ดีกว่าที่เป็นอยู่ได้.การประสานแนวคิดการพัฒนาคุณภาพในวงการอุตสาหกรรมเข้าสู่การพัฒนาคุณภาพบริการของโรงพยาบาลการพัฒนาคุณภาพการผลิตในวงการอุตสาหกรรมและการพัฒนาคุณภาพบริการของโรงพยาบาลได้มีการพัฒนามาอย่างต่อเนื่อง แต่เป็นการแยกกันพัฒนาโดยมีแนวคิดและเครื่องมือที่คล้ายคลึงกันเป็นบางส่วน. จนกระทั่งทศวรรษที่ ๒๕๒๐ จึงได้มีการประสานแนวคิดของทั้งสองส่วนเข้าด้วยกัน และท าให้การพัฒนาคุณภาพทั้งอุตสาหกรรมการผลิตและการพัฒนาคุณภาพงานบริการสาธารณสุขตั้งอยู่บนฐานคิดที่คล้ายคลึงกัน และถ่ายทอดแลกเปลี่ยนประสบการณ์ในการพัฒนาคุณภาพกันและกันได้อย่างกว้างขวาง.การพัฒนาคุณภาพในภาคอุตสาหกรรมการผลิตด้วยแนวคิดการปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่อง(CQI) และภาคการบริการสาธารณสุขมีส่วนที่คล้ายคลึงกัน คือมีการสร้างมาตรฐานการด าเนินงาน, ให้ความส าคัญกับการเรียนรู้ของกลุ่ม และมีการวัดและวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อการติดตามประเมินผล อันน าไปสู่การพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง. ส่วนความแตกต่างในแนวคิดการปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่องกับแนวคิดดั้งเดิมในการพัฒนาบริการสาธารณสุข คือการปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่องมีหลักการว่า “แม้ไม่มีปัญหาเราก็จะหาทางปรับปรุงให้ดีขึ้น” ในขณะที่แนวคิดเดิมของบริการสาธารณสุขเป็นการตั้งรับ รอให้เกิดปัญหาหรือค่าที่เบี่ยงเบนไปจากเปูาเสียก่อนแล้วค่อยจัดการแก้ไข. นอกจากนี้การปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่องยังช่วยให้มองผลลัพธ์กว้างไปกว่าเดิมที่เน้นอัตราปุวยหรืออัตราตาย โดยมองขยายไปถึงสิ่งที่ผู้ปุวยประสงค์ (เช่น ความสะดวกสบาย บริการที่ได้รับ) ด้วย.ในยุคปัจจุบัน ซึ่งกระบวนการพัฒนาคุณภาพเข้าสู่ยุคของการพัฒนาคุณภาพสู่ความเป็นเลิศสามารถแสดงผลลัพธ์ที่โดดเด่นและมีประสิทธิภาพ. แนวคิดเหล่านี้ก็มีการน ามาประยุกต์ใช้กับโรงพยาบาลได้เป็นอย่างดี และกลายเป็นส่วนส าคัญของการจัดกระบวนการพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล ตัวอย่าง-บทที่ ๑๓ การพัฒนาคุณภาพบริการสาธารณสุขของสถานพยาบาล ๒๑๗

เช่น รางวัลคุณภาพแห่งชาติมาลคอล์มบาลด์ริก ของประเทศสหรัฐอเมริกาในปัจจุบัน ได้มีการจ าแนกเกณฑ์ความเป็นเลิศในการปฏิบัติงาน (criteria for performance excellence) เป็น ๓ ประเภท ได้แก่เกณฑ์ทั่วไป (general criteria), เกณฑ์การศึกษา (education criteria) และเกณฑ์การบริบาลสุขภาพ(health care criteria) โดยทั้ง ๓ ประเภทใช้หลักการแบ่งกลุ่มของเกณฑ์เหมือนกัน แต่มีรายละเอียดปลีกย่อยที่ต่างกันไปบ้าง. ในเรื่องการจัดการแบบประหยัด (lean management) ก็มีการประยุกต์ใช้แนวคิดประหยัดในโรงพยาบาล (เช่น การจัดกระบวนงานในห้องปฏิบัติการ ตารางการนัดผ่าตัด และการจัดยา) ท าให้ประหยัดเวลาและก าลังคนได้ยิ่งขึ้น.อย่างไรก็ตาม การพัฒนาคุณภาพงานบริการสาธารณสุขยังคงมีลักษณะจ าเพาะที่แตกต่างจากการพัฒนาคุณภาพการผลิตในภาคอุตสาหกรรมและบริการทั่วไป กล่าวคืองานบริการสาธารณสุขต้องใช้แรง-งานที่มีความเชี่ยวชาญจ าเพาะจ านวนมาก และกระบวนการบริการก็มีผลกระทบโดยตรงต่อสุขภาพอนา-มัย และชีวิตความเป็นอยู่ของผู้รับบริการ. ดังนั้นคุณภาพบริการสาธารณสุขจึงมีมิติด้านจริยธรรม คุณ-ธรรม คุณค่าทางจิตใจ และศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ ที่ต้องค านึงถึงอยู่มาก. การผลักดันการพัฒนาคุณภาพด้วยยอดขายและผลก าไรของบริษัท ซึ่งเป็นหลักส าคัญในภาคอุตสาหกรรมและบริการทั่วไป จึงต้องประสานเข้ากับการเสริมสร้างคุณค่าในจิตใจของผู้คนทั้งที่เป็นบุคลากรสาธารณสุขและผู้รับบริการ. อาจกล่าวได้ว่า การพัฒนาคุณภาพที่มุ่งตอบสนองความต้องการของลูกค้าเป็นส าคัญ (customer-focused)ในภาคอุตสาหกรรมและบริการทั่วไป ได้ถูกขยายความครอบคลุมมาเป็นการพัฒนาคุณภาพ ที่มุ่งตอบ-สนองความต้องการทุกด้านของภาคีทุกฝุาย (people-centered and humanized health care).ความปลอดภัยของผู้ป่วยในระบบบริการสาธารณสุข ถึงแม้บุคลากรทุกระดับจะมีความสามารถ ประสบการณ์ และความตั้งใจในการพัฒนาคุณภาพบริการ โดยโรงพยาบาลจัดให้มีกระบวนการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง แต่ในสภาพความเป็นจริง ก็ยังพบผู้ปุวยจ านวนหนึ่งที่ได้รับการดูแลที่ไม่ปลอดภัย ซึ่งน าไปสู่การเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (adverse event) และการฟูองร้องแพทย์และโรงพยาบาลในที่สุด. ในช่วงต้นทศวรรษ๒๕๔๐ ได้มีการศึกษาวิจัยหลายฉบับในเรื่องนี้ เช่น รายงานของ U.S. National Academy ofScience’s Institute of Medicine (IOM) เรื่อง To Err is Human : Building a Safer Health System(2000), Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21 st Century(2001); รายงานของ U.K. Chief Medical Officer เรื่อง An Organization with a Memory (2000)และ Building a Safer NHS for Patients (2001). การศึกษาดังกล่าวนี้บ่งชี้ถึงความรุนแรงของปัญหาความปลอดภัยของผู้ปุวย และชี้ว่าเป็นเรื่องที่ต้องมีการจัดการแก้ไขอย่างเร่งด่วน.โดยทั่วไป เมื่อค านึงถึงกระบวนการคุณภาพที่ดี สิ่งที่มักคาดหวังไปพร้อมกันก็คือ กระบวนการที่ดีนั้นมีความปลอดภัยควบคู่ไปด้วย กล่าวคือคุณภาพบริการที่ดีกับความปลอดภัยของผู้รับบริการเป็นเรื่องเดียวกัน. แต่ในบริการสาธารณสุข คุณภาพการดูแลรักษาที่ดีเพียงอย่างเดียวยังไม่อาจรับประกันได้ว่าผู้ปุวยจะได้รับบริการที่ปลอดภัย บริการสาธารณสุขมีโอกาสเกิดข้อผิดพลาดหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้เสมอ เนื่องจากปัจจัยดังต่อไปนี้:-๑. มนุษย์มิใช่เครื่องจักรที่มีระบบการท างานภายในร่างกายเหมือนกันทุกประการ แต่มนุษย์เป็นสิ่งมีชีวิต ที่ระบบภายในร่างกายมีความแตกต่างกันเสมอ จึงไม่อาจคาดการณ์ผลตอบสนองต่อกระบวนการที่ใส่เข้าไปได้อย่างบริบูรณ์.๒. ผู้ปุวยเป็นบุคคลที่สุขภาพไม่สมบูรณ์ จึงมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ง่ายกว่าบุคคลทั่วไป.๒๑๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

๓. หัตถการในร่างกายหลายชนิด (เช่น การผ่าตัด การดมยาสลบ) เป็นมาตรการหรือกระบวนการที่มีความเสี่ยงสูงและมีขอบความปลอดภัย (safety margin) ไม่มากนัก.๔. ความรู้ทางการแพทย์ที่มีอยู่ในปัจจุบัน ยังเป็นความรู้ที่ไม่ครบถ้วนสมบูรณ์ การให้บริการสาธารณสุขจึงเป็นสิ่งที่ท าอยู่บนความรู้ความเข้าใจที่ยังไม่ครบถ้วนบริบูรณ์ ความพลาดจึงมีโอกาสเกิดขึ้นได้เสมอ.จากประสบการณ์ในอารยประเทศต่างๆ พบว่า บริการสาธารณสุขที่มีความก้าวหน้า มีประสิทธิศักย์ (efficacy) และมีประสิทธิผล (effectiveness) สูงขึ้น มักตามมาด้วยความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่มีผลต่อความปลอดภัยของผู้ปุวยสูงขึ้น. การจัดการความเสี่ยงในโรงพยาบาลจึงเป็นประเด็นที่มีความส าคัญยิ่ง และได้มีการพัฒนาองค์ความรู้ในประเด็นนี้อย่างมากในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา. ดังนั้นในปัจจุบัน เมื่อกล่าวถึงคุณภาพบริการของโรงพยาบาล จึงมักต้องกล่าวถึงความปลอดภัยของผู้ปุวยควบคู่ไปด้วยกันเสมอ. นอกจากนี้ ได้มีการศึกษาถึงสาเหตุของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์พบว่า กว่าร้อยละ ๘๐ เกิดจากความพลาดของมนุษย์ ทั้งในแง่การปฏิบัติและการตัดสินใจ.อย่างไรก็ตาม เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มักเกิดขึ้นไม่บ่อยนัก เนื่องจากขั้นตอนการท างานโดยทั่วไปมักมีความสมบูรณ์มากกว่าช่องโหว่. เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์แต่ละครั้งจะเกิดขึ้นได้ต้องมีความประจวบเหมาะของช่องโหว่ของกระบวนการต่างๆ โดยมนุษย์เป็นปัจจัยส าคัญที่เคลื่อนช่องโหว่เหล่านี้ให้มาอยู่ในแนวเดียวกัน เปรียบเสมือนรูในเนยแข็งที่เคลื่อนมาตรงกัน จนท าให้ใช้ไม้เสียบผ่านได้ (Swiss cheese modelof accident causation) ดังภาพที่ ๑๘.๑.แนวทางการแก้ไขเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มี ๒ แบบ ได้แก่ การแก้ไขที่ตัวบุคคลและการแก้ไขที่ระบบ. การแก้ไขที่ตัวบุคคลมักเป็นกระบวนการทางลบ กล่าวคือผลสุดท้ายมักลงเอยด้วยการกล่าวโทษ,ลงโทษ และตามด้วยการปกปิดซ่อนเร้นเหตุการณ์ครั้งถัดไปเพื่อไม่ให้ตนถูกลงโทษ จนในที่สุดจากเหตุ-การณ์ที่มีความเสียหายไม่มากนัก ก็กลายเป็นเหตุการณ์ที่สร้างความเสียหายแก่องค์กรอย่างรุนแรง. ดังนั้นแนวทางการจัดการความเสี่ยงและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จึงควรเน้นที่การแก้ไขเชิงระบบมากกว่าการต าหนิตัวบุคคล โดยค านึงว่า บุคลากรทุกคนพยายามท าดีที่สุดในสถานการณ์นั้นแล้ว ความพลาดไม่ใช่สิ่งเลวร้าย และทุกคนมีโอกาสท าความพลาดได้ แต่การฝึกฝนที่ดีและการออกระบบงานที่ดีจะช่วยปูองกันไม่ให้บุคคลท าพลาดได้ หรือเมื่อท าพลาดแล้วก็จะสังเกตเห็นได้ง่ายเพื่อรีบแก้ไข หรือหากออกแบบระบบที่ทนต่อความพลาดได้ในระดับสูง ก็จะท าให้ทีมงานมีเวลาเข้าไปแก้ไขสาเหตุได้. การแก้ไขความเสี่ยงในเชิงระบบให้ได้ผล ต้องมีการสร้างวัฒนธรรมและบรรยากาศภายในองค์กรที่แสดงว่า การเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เป็นสิ่งที่เกิดขึ้นได้ และเปิดเผยได้ เพื่อน าไปสู่การแก้ไขปูองกันต่อไป.หลักพื้นฐานที่ใช้ในการจัดการความเสี่ยงและปูองกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในโรงพยาบาลได้แก่:-๑. การเฝูาระวังเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เพื่อประเมินสถานการณ์ได้อย่างถูกต้อง โดยมีการเฝูาระวังทั้งในเชิงรับ (เช่น จัดระบบรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์) และเชิงรุก เช่น ใช้เครื่องมือ trigger toolเพื่อค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ไม่ได้ถูกรายงานขึ้นมาตามระบบรายงานปกติ.๒. การแยกประเภทเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และจัดล าดับความส าคัญของปัญหา เพื่อวางแผนบริหารจัดการและตอบสนองต่อเหตุการณ์แต่ละประเภทได้อย่างเหมาะสม.๓. วิเคราะห์สาเหตุรากของปัญหาหรือเหตุการณ์ที่มีความส าคัญ เพื่อก าหนดแนวทางแก้ไขและปูองกันปัญหาหรือเหตุการณ์ดังกล่าวในอนาคต.บทที่ ๑๓ การพัฒนาคุณภาพบริการสาธารณสุขของสถานพยาบาล ๒๑๙

ภาพที่ ๑๘.๑ แบบเนยแข็งสวิสในการเกิดอุบัติเหตุขึ้น๔. ศึกษาบทเรียนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เคยเกิดขึ้นในที่อื่น หรือน าข้อแนะน าเพื่อเสริมสร้างความปลอดภัยของผู้ปุวย (เช่น การบริหารจัดการยาที่มีความเสี่ยงสูง) จากแหล่งวิชาการต่างๆ เพื่อน าค าแนะน าที่เหมาะสมมาประยุกต์ใช้กับโรงพยาบาลของตน.๕. จ าลองเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และวิเคราะห์หาแนวทางแก้ไขภายใต้สถานการณ์จ าลอง (failuremode & effect analysis)๖. น าแนวทางที่ได้จากข้อ ๓., ๔.และ ๕. มาฝึกซ้อมหรือปฏิบัติจนเป็นงานประจ า เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์.การพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลในประเทศไทยประเทศไทยได้เริ่มมีการจัดตั้งโรงพยาบาลตามแบบอย่างอารยประเทศตะวันตก ในรัชสมัยพระบาทสมเด็จพระจุลจอมเกล้าเจ้าอยู่หัว และมีการขยายตัวไปสู่ระดับจังหวัดจ านวนมากตามนโยบายกระจายบริการสาธารณสุขสู่ภูมิภาคของกระทรวงสาธารณสุขในสมัยรัฐบาลจอมพล ป. พิบูลสงครามระหว่าง พ.ศ. ๒๔๙๕ – ๒๕๐๐. หลังจากนั้น มีการขยายตัวอีกครั้งลงสู่ระดับอ าเภอในช่วงรัฐบาลหลังเหตุการณ์ ๑๔ ตุลาคม ๒๕๑๖ โดยมีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างการบริหารงานภายในกระทรวงสาธารณสุขใน พ.ศ. ๒๕๑๗ และมีการก าหนดนโยบายที่ชัดเจนในการสร้างโรงพยาบาลชุมชนให้ครบทุกอ าเภอและสถานีอนามัยให้ครบทุกต าบล ส่งผลให้มีโรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลชุมชน และสถานีอนามัย กระจายครอบคลุมพื้นที่ทั่วประเทศ และเป็นโครงสร้างบริการสาธารณสุขที่ส าคัญของประเทศมาจนถึงปัจจุบัน.โรงพยาบาลในประเทศไทยได้มีการพัฒนาคุณภาพมาอย่างต่อเนื่อง เช่นเดียวกับโรงพยาบาลในประเทศต่างๆ ทั่วโลก. ในยุคต้นของการจัดตั้งโรงพยาบาล การพัฒนาโรงพยาบาลถูกกระตุ้นด้วยกลไกตลาด กล่าวคือโรงพยาบาลใดที่ให้บริการที่มีคุณภาพ ก็ได้รับการบอกต่ออย่างชื่นชม และส่งผลให้มีผู้มารับบริการมากขึ้น มีรายได้และเงินบริจาคจากชุมชนเพื่อน ามาใช้เพื่อการพัฒนาเพิ่มขึ้น ส่วนโรงพยาบาลใดที่ให้บริการด้อยคุณภาพ ก็ได้รับการเปรียบเปรยเป็น “โรงฆ่าสัตว์” ส่งผลให้สังคมเสื่อมศรัทธาและเกิดแรงกดดันทางสังคมให้โรงพยาบาลพัฒนาตนเองในที่สุด.ต่อมา เมื่อบริการสาธารณสุขมีการพัฒนาและซับซ้อนมากขึ้น รวมทั้งเอกชนเข้ามามีบทบาทมากขึ้น จึงมีการควบคุมคุณภาพของโรงพยาบาลที่จะเปิดให้บริการแก่ประชาชน โดยการออกกฎหมายมาควบคุมการจัดตั้งและการด าเนินงานของโรงพยาบาล เพื่อบังคับให้โรงพยาบาลหรือผู้ปฏิบัติงานใน๒๒๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

โรงพยาบาลต้องปฏิบัติตามมาตรฐานที่กฎหมายก าหนด (ซึ่งโดยทั่วไป เป็นมาตรฐานขั้นต่ าที่ปฏิบัติได้ไม่ยากเกินไป) หากไม่ปฏิบัติตามก็มีบทลงโทษก าหนดไว้ ตัวอย่างกฎหมายเหล่านี้ เช่น:-- พระราชบัญญัติควบคุมอาคาร พ.ศ. ๒๕๒๒ ก าหนดหลักเกณฑ์เกี่ยวกับโครงสร้างทางกายภาพของอาคารที่จะใช้เป็นสถานพยาบาล ซึ่งมุ่งเน้นที่ความมั่นคงแข็งแรงของโครงสร้าง เพื่อความปลอดภัยของผู้ใช้อาคาร และการไม่กระทบสภาพแวดล้อมของอาคารอื่น.- พระราชบัญญัติสถานพยาบาล พ.ศ. ๒๕๔๑ ก าหนดหลักเกณฑ์เกี่ยวกับลักษณะทั่วไปทางกายภาพที่เอื้อต่อการจัดบริการสาธารณสุข เช่น ทางสัญจร, ลิฟท์, ทางลาดส าหรับผู้พิการ; การจัดหน่วยบริการที่จ าเป็นต้องมีเป็นพื้นฐาน; จ านวนผู้ประกอบวิชาชีพแต่ละสาขาในสถานพยาบาล; ชนิดและจ านวนเครื่องมือเครื่องใช้ ยา และเวชภัณฑ์ หรือยานพาหนะที่จ าเป็นประจ าสถานพยาบาล.- กฎหมายว่าด้วยการประกอบวิชาชีพด้านการแพทย์และการสาธารณสุขในสถานพยาบาล (เช่นพระราชบัญญัติวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. ๒๕๒๕) ซึ่งก าหนดขอบเขตรับผิดชอบของวิชาชีพแต่ละประเภทและก าหนดคุณวุฒิหรือใบอนุญาต (license) ที่บุคคลหนึ่งจะต้องได้รับก่อนการให้บริการในขอบเขตวิชาชีพนั้นได้. ดังนั้นกฎหมายกลุ่มนี้จึงเป็นเครื่องมือในการควบคุมก ากับคุณวุฒิและขอบเขตงานบริการของบุคลากรกลุ่มวิชาชีพเฉพาะที่ให้บริการในสถานพยาบาล.ต่อมาเมื่อกระแสการพัฒนาประเทศให้เจริญก้าวหน้าและมีขีดความสามารถแข่งขันกับประเทศต่างๆ ทั่วโลกได้มากขึ้น ท าให้ในช่วง ๓๐ ปีที่ผ่านมา มีความตื่นตัวของการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลในประเทศมากขึ้น รวมทั้งได้มีการผสมผสานแนวคิดการพัฒนาคุณภาพใหม่ๆ เข้าสู่วงการสุขภาพ เริ่มมีการควบคุมก ากับคุณภาพโรงพยาบาลโดยใช้กระบวนการรับรองคุณภาพจากองค์กรภายนอกที่เป็นที่ยอมรับของสังคม โดยใช้มาตรฐานที่องค์กรภายนอก (ทั้งระดับชาติและระดับนานาชาติ) นั้นก าหนดขึ้น. การก ากับในลักษณะนี้ไม่มีกฎหมายบังคับให้ท าโดยตรง แต่มีกลไกทางอ้อมที่ช่วยส่งเสริมให้โรงพยาบาลเข้าสู่กระบวนการพัฒนาและรับรองคุณภาพ (เช่น ชื่อเสียงและการเป็นที่ยอมรับในสังคม หรือแรงจูงใจทางการเงิน). การพัฒนาดังกล่าวนี้ ท าให้บุคลากรสาธารณสุขเริ่มคุ้นเคยกับค าที่ใช้ในกระบวนการพัฒนาคุณภาพ (เช่น CQI, TQM, benchmarking, Lean) และเกิดผลลัพธ์การพัฒนาคุณภาพด้านบริการสาธารณสุขขึ้นมากมาย.การรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (Hospital Accreditation: HA)ในประเทศไทย หน่วยงานที่มีบทบาทสูงมากในกระบวนการพัฒนาคุณภาพบริการสาธารณสุข คือสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (พรพ.) ซึ่งใน พ.ศ. ๒๕๕๒ ได้มีการปรับสถานะองค์กรเป็นองค์การมหาชน และเปลี่ยนชื่อองค์กรเป็น “สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)”เรียกโดยย่อว่า “สรพ.” กระบวนการที่ สรพ. ใช้ เรียกว่า “การรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (HospitalAccreditation: HA)” ซึ่งเป็นกระบวนการประเมินคุณภาพของสถานพยาบาล เปรียบเทียบกับมาตรฐานระดับชาติที่ภาคีเครือข่ายด้านบริการสาธารณสุขได้ร่วมกันก าหนดขึ้น. เมื่อบริการของสถานพยาบาลได้มาตรฐานตามที่ก าหนดไว้ สถานพยาบาลแห่งนั้นก็จะได้รับการรับรอง (accredited). กระบวนการรับรองคุณภาพสถานพยาบาลเป็นสิ่งที่สถานพยาบาลท าด้วยความสมัครใจ โดยมีขั้นตอนหลักประกอบด้วยการประเมินและปรับปรุงตนเองของสถานพยาบาล ร่วมกับการทบทวนและเยี่ยมส ารวจโดยผู้เยี่ยมส ารวจภายนอก.การพัฒนาคุณภาพด้วยกระบวนการรับรองคุณภาพสถานพยาบาลมีประวัติความเป็นมาที่ส าคัญสรุปได้ ดังต่อไปนี้:-บทที่ ๑๓ การพัฒนาคุณภาพบริการสาธารณสุขของสถานพยาบาล ๒๒๑

พ.ศ. ๒๕๒๔ กระทรวงสาธารณสุขเริ่มพัฒนาการบริหารจัดการทั่วไปและการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลชุมชน และระบบบริการพยาบาลในโรงพยาบาลศูนย์ / โรงพยาบาลทั่วไปพ.ศ. ๒๕๒๗ กระทรวงสาธารณสุขริเริ่มให้มีโครงการประเมินขีดความสามารถของโรงพยาบาลในระดับต่างๆ (โครงการติดดาวโรงพยาบาล) โดยใช้แนวคิดการรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (hospitalaccreditation) จัดให้มีระบบการประเมินโรงพยาบาลทั้งในด้านบริหาร บริการ และวิชาการพ.ศ. ๒๕๒๘ เริ่มโครงการพัฒนาระบบบริการของสถานพยาบาลและหน่วยงานสาธารณสุขในส่วนภูมิภาค (พบส.) ขึ้น มีการจัดเครือข่ายบริการสาธารณสุขเบ็ดเสร็จ (comprehensive healthservice) ในเขตหนึ่งๆ โดยให้สถานพยาบาลระดับต่างๆ เชื่อมโยงบริการเข้าด้วยกันอย่างมีประสิทธิภาพ มีการก าหนดมาตรฐานส าหรับประเมินตนเอง โดยเน้นที่ระดับความสามารถในการให้บริการ.พ.ศ. ๒๕๓๖ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ร่วมกับส านักงานประกันสุขภาพ กองโรงพยาบาลภูมิภาค และองค์การอนามัยโลก สนับสนุนโครงการวิจัยและพัฒนาการน าการจัดการคุณภาพโดยรวม (TQM)/การปรับปรุงคุณภาพต่อเนื่อง (CQI) เข้ามาใช้น าร่องในโรงพยาบาลรัฐ ๘ แห่งโดยผสมผสานเข้ากับการฝึกอบรมเพื่อพัฒนาพฤติกรรมบริการ และการพัฒนาองค์กรที่มีการด าเนินการอยู่แล้วในโรงพยาบาลบางแห่ง.พ.ศ. ๒๕๓๖ ส านักงานประกันสังคม ร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข สวรส. และผู้ทรงคุณวุฒิจ านวนหนึ่งจัดท ามาตรฐานสถานพยาบาลขึ้นเพื่อใช้ในการตรวจรับรองสถานพยาบาลที่ดูแลผู้ปุวยประกัน-สังคม โดยใช้เนื้อหามาตรฐานของประเทศออสเตรเลียเป็นแนวทางในการยกร่าง.พ.ศ. ๒๕๓๘ เครือข่ายที่ร่วมจัดท ามาตรฐานสถานพยาบาลของประกันสังคม ได้ร่วมกันจัดท าโครงการพัฒนามาตรฐานโรงพยาบาลขึ้น โดยได้รับทุนสนับสนุนจาก สวรส. และส านักงานกองทุนสนับสนุนการวิจัย (สกว.) เสร็จสิ้นเมื่อ พ.ศ. ๒๕๓๙ และเรียกว่า “มาตรฐานโรงพยาบาลฉบับปีกาญจนาภิเษก”.พ.ศ. ๒๕๔๐ เริ่มด าเนินการน าร่องกับโรงพยาบาลรัฐและเอกชน ๓๕ แห่งที่สมัครใจน ามาตรฐานดังกล่าวไปเป็นแนวทางในการพัฒนาคุณภาพ.พ.ศ. ๒๕๔๒ สวรส. จัดตั้งสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (พรพ.) ภายใต้แผนงานพัฒนากลไกในการสร้างองค์ความรู้และใช้ประโยชน์งานวิจัย ซึ่งมีเปูาหมายให้มีการจัดการเครือข่ายเพื่อสร้างความรู้ และใช้ความรู้ในการพัฒนาระบบบริการสาธารณสุข.พ.ศ. ๒๕๔๓ รวบรวมมาตรฐานโรงพยาบาลฉบับปีกาญจนาภิเษก มาเป็นภาพรวมระดับโรงพยาบาลประกอบด้วยมาตรฐาน ๖ หมวด ๒๐ บท.พ.ศ. ๒๕๔๕ พรพ.จัดท าแนวทาง “บันไดสามขั้นสู่ HA” เพื่อให้โรงพยาบาลต่างๆ ด าเนินการพัฒนาคุณภาพได้สอดคล้องกับภาระงานและทรัพยากรที่โรงพยาบาลมีอยู่ โดยเริ่มจากกิจกรรมที่น้อยที่สุดแต่ส่งผลกระทบมากที่สุด คือการน าปัญหาและอุบัติการณ์ส าคัญมาทบทวนเพื่อหาแนวทางปูองกันมิให้เกิดเหตุการณ์ดังกล่าวซ้ าขึ้นอีก และก้าวไปสู่การออกแบบระบบงานที่เหมาะสม.บันไดขั้นที่ ๑ เน้นกิจกรรมทบทวนเหตุการณ์ต่างๆ ที่เคยเกิดขึ้น เพื่อปูองกันหรือลดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และปัญหาต่างๆไม่ให้เกิดซ้ าอีก. บันไดขั้นที่ ๒ เน้นการวางระบบในระดับหน่วยงานและทีมงาน ให้มีการตั้งเปูาหมายการพัฒนาคุณภาพที่ชัดเจนและผลักดันงานอย่างเป็นระบบด้วยแนวคิดการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง. บันไดขั้นที่ ๓ เป็นการบูรณาการเชื่อมโยงการท างาน๒๒๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

คุณภาพของทั้งองค์กรผ่านการบริหารยุทธศาสตร์ และการสร้างวัฒนธรรมการเรียนรู้ เพื่อน าไปสู่ผลลัพธ์การบริการที่ดีขึ้น.พ.ศ. ๒๕๔๖ พรพ. ร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข เริ่มให้การรับรองโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพ (HPHAccreditation) และต่อมาเรียกว่า “การรับรองโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพ”.พ.ศ. ๒๕๔๙ พรพ. ประกาศ “มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสาธารณสุข ฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ ๖๐ ปี” เป็นการบูรณาการมาตรฐานโรงพยาบาลเข้ากับมาตรฐานโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพ และเกณฑ์รางวัลคุณภาพเพื่อองค์กรที่เป็นเลิศ (TQA).พ.ศ. ๒๕๕๒ พรพ. ปรับสถานะองค์กรเป็นองค์การมหาชน และใช้ชื่อใหม่ว่า “สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)” เรียกโดยย่อว่า “สรพ.”.แนวคิดที่ส าคัญในกระบวนการรับรองคุณภาพสถานพยาบาล ได้แก่:-๑. ใช้การประเมินและรับรองคุณภาพเพื่อสร้างการเรียนรู้ร่วมกัน ประสานการเรียนรู้ร่วมกันเพื่อส่งเสริมการพัฒนา (learning) กับการเยี่ยมเพื่อตรวจสอบการท างาน (auditing) ว่า เป็นไปตามมาตรฐานที่ก าหนดไว้หรือไม่.๒. ยึดความคาดหวังและความต้องการของผู้ปุวย/ลูกค้า เจ้าหน้าที่ และผู้เกี่ยวข้อง เป็นศูนย์กลางในการพัฒนาคุณภาพสถานพยาบาล (people-centered health care) และส่งเสริมงานบริการสาธารณสุขด้วยความเป็นมนุษย์ (humanized health care)๓. ให้ความส าคัญในบทบาทการน าองค์กร ให้ทุกกลุ่มงานเคลื่อนไปในทิศทางที่สอดคล้องกัน มุ่งสู่เปูาหมายที่ได้ร่วมกันก าหนดไว้ มากกว่าคุณภาพที่โดดเด่นของกลุ่มงานเพียงบางกลุ่มงานในองค์กร (move the whole organization).๔. ส่งเสริมการพัฒนาที่สอดคล้องกับทรัพยากรที่มีอยู่และบริบทของสถานพยาบาล โดยใช้การประเมินและยกย่องความส าเร็จในการพัฒนาเป็นล าดับขั้น ผลลัพธ์ที่คาดหวังเป็นผลลัพธ์ที่ดีที่สุดภายในบริบทของสถานพยาบาลนั้น (optimal results).๕. ส่งเสริมให้สถานพยาบาลมีการประเมินทบทวนและพัฒนาตนเองอย่างสม่ าเสมอ ใช้การเรียนรู้เพื่อการพัฒนาในวงจรการพัฒนาคุณภาพ คือ continuous quality improvement: CQI(Plan – Do – Study – Act).๖. การทบทวนและประเมินคุณภาพโดยเน้นที่ผลที่เกิดขึ้นในแต่ละระดับของการวางแผน, การจัดกระบวนการ และผลลัพธ์ ตลอดจนความเชื่อมโยงของระดับทั้งสาม (3P: Purpose, Process,and Performance).มาตรฐานฉบับที่ สรพ. ใช้อยู่ในปัจจุบัน เป็นฉบับที่ ๒ มีชื่อเรียกอย่างเป็นทางการว่า “มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสาธารณสุข ฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ ๖๐ ปี” ประกาศใช้ตั้งแต่วันที่ ๑ มกราคม ๒๕๕๒. ในมาตรฐานฉบับนี้ แบ่งออกเป็น ๔ ตอน ในแต่ละตอนแบ่งเป็นบท(chapter) ดังรายละเอียดตามภาพที่ ๑๘.๒.หลักเกณฑ์การรับรองและระยะเวลาการรับรองโรงพยาบาลที่ผ่านการรับรองในบันไดขั้นที่ ๓ เป็นครั้งแรกจะมีอายุการรับรอง ๒ ปี และหลังจากได้รับการต่ออายุการรับรองแล้วจะมีอายุการรับรองคราวละ ๓ ปี. ส่วนการรับรองในบันไดขั้นที่ ๑ และขั้นที่ ๒ มีอายุการรับรองคราวละ ๑ ปี ยกเว้นโรงพยาบาลที่มีคะแนนประเมินในบันไดขั้นที่ ๒ โดดเด่น จะได้รับระยะเวลารับรองขั้นที่ ๒ เพิ่มเป็น ๒ ปี.บทที่ ๑๓ การพัฒนาคุณภาพบริการสาธารณสุขของสถานพยาบาล ๒๒๓

ภาพที่ ๑๘.๒ โครงสร้าง “มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสาธารณสุข ฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ ๖๐ ปี”ตารางที่ ๑๘.๒ จ านวนโรงพยาบาลที่เข้าสู่กระบวนการพัฒนาตามบันได ๓ ขั้นสู่การรับรองคุณภาพสถานพยาบาลในปีงบประมาณ ๒๕๕๓ขั้น ผลการรับรองยังมีผลอยู่ (แห่ง) ผลการรับรองหมดอายุ (แห่ง) รวม (แห่ง)๑ ๑๐๕ ๕๑ ๑๕๖๒ ๕๕๘ ๑๔๖ ๗๐๔๓ ๑๘๒ ๘๒ ๒๖๔รวม ๘๔๕ ๒๗๙ ๑,๑๒๔จ านวนโรงพยาบาลที่ได้รับการรับรองในแต่ละขั้นข้อมูล ณ วันที่ ๓๐ กันยายน ๒๕๕๓ มีจ านวนโรงพยาบาลที่เข้าสู่กระบวนการพัฒนาตามบันได๓ ขั้นสู่การรับรองคุณภาพสถานพยาบาลดังตารางที่ ๑๘.๒.ทิศทางการพัฒนาการประเมินและรับรองกระบวนการคุณภาพของ สรพ.เพื่อให้การประเมินและรับรองกระบวนการคุณภาพสถานพยาบาลที่ สรพ. ด าเนินการอยู่มีความเหมาะสมกับยุคสมัย สรพ. จึงได้ก าหนดทิศทางการพัฒนาที่ส าคัญดังต่อไปนี้:-๑. ท าให้มาตรฐานและกระบวนการรับรองของ สรพ. ได้รับการยอมรับในระดับนานาชาติ โดย สรพ.ได้เข้าสู่กระบวนการรับรองมาตรฐานที่ใช้ในการรับรองสถานพยาบาลของสมาคมนานาชาติว่าด้วยคุณภาพการบริบาลสุขภาพ (International Society for Quality in Health Care: ISQua) ซึ่งท าหน้าที่รับรองว่า มาตรฐานและกระบวนการที่องค์กรหรือหน่วยงานที่ให้การรับรองสถานพยาบาลต่างๆ นั้นเป็นไปตามมาตรฐานสากลและมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง และมาตรฐานของ สรพ. ก็ได้รับการรับรองจาก ISQua เมื่อเดือนมีนาคม ๒๕๕๓ รวมทั้งมีเปูาหมายในการพัฒนากระบวนการรับรองของ สรพ. อย่างต่อเนื่องจนให้ได้รับการรับรองจาก ISQua ในประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๖.๒. เพื่อเสริมสร้างความยั่งยืนของกระบวนการคุณภาพในสถานพยาบาล สรพ. ได้บูรณาการมิติด้านจิตใจและคุณความดี (เช่น การบริบาลสุขภาพด้วยความเป็นมนุษย์) เข้ากับการด าเนินงานตามมาตรฐานที่๒๒๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

มีการก าหนดไว้เป็นลายลักษณ์อักษรด้วย. ทั้งนี้เพื่อให้คุณภาพบริการสาธารณสุขเกิดขึ้นจากจิตใจที่ดีงามของบุคลากรที่เกี่ยวข้องทุกระดับ มิใช่เพียงการท าตามแนวปฏิบัติที่ถูกก าหนดไว้เท่านั้น.คณะกรรมการร่วมรับรองคุณภาพสถานพยาบาลนานาชาติ (Joint Commission International:JCI)กระบวนการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล ที่ด าเนินการโดยคณะกรรมการร่วมรับรองคุณภาพสถานพยาบาลนานาชาติ ซึ่งเป็นองค์กรเครือข่ายของคณะกรรมการร่วมรับรองคุณภาพสถานพยาบาล(Joint Commission: JCI) ที่จัดตั้งขึ้นใน พ.ศ. ๒๕๓๗ มีส านักงานใหญ่ตั้งอยู่ในนครชิคาโก ประเทศสหรัฐอเมริกา และมีสาขาอีก ๓ แห่งทั่วโลก โดยสาขาภูมิภาคเอเชียแปซิฟิกตั้งอยู่ที่ประเทศสิงคโปร์. หลักคิดและกระบวนการรับรองคุณภาพของ JCI และ HA มีรากฐานเดียวกัน คือ การเน้นการเรียนรู้ การประเมินตนเองของสถานพยาบาล ร่วมกับการเยี่ยมส ารวจโดยผู้เชี่ยวชาญภายนอกองค์กร เพื่อให้เกิดการพัฒนาต่อเนื่อง อันน าไปสู่คุณภาพบริการที่เป็นไปตามมาตรฐาน และการสร้างเสริมความปลอดภัยของผู้รับบริการ.โครงสร้างของมาตรฐานฉบับที่ JCI ใช้อยู่ปัจจุบันเป็นฉบับที่ ๓ (third edition) ซึ่งเริ่มใช้เมื่อเดือนมกราคม พ.ศ. ๒๕๕๑ ประกอบด้วย ๑ บท (chapter) และ ๒ ส่วน (sections) ได้แก่ บทว่าด้วยเปูาหมายความปลอดภัยผู้ปุวยสากล (Chapter International Patient Safety Goals) ประกอบด้วยเปูาหมาย ๖ ประการ ได้แก่ (๑) การระบุผู้ปุวยอย่างถูกต้อง, (๒) การปรับปรุงการสื่อสารอย่างมีประสิทธิผล, (๓) การปรับปรุงความปลอดภัยในการใช้ยาที่ต้องตื่นตัวสูง, (๔) การยืนยันความแน่ใจว่า การท าผ่าตัดถูกข้าง, ถูกหัตถการ และถูกคน, (๕) การลดความเสี่ยงการติดเชื้อที่เกี่ยวเนื่องกับการบริบาลสุขภาพ และ (๖) การลดความเสี่ยงอันตรายของผู้ปุวยจากการพลัดตกหกล้ม.ส่วนที่ ๑: มาตรฐานที่ผู้ปุวยเป็นศูนย์กลาง ประกอบด้วยหัวข้อ คือ (๑) การเข้าถึงการบริบาลและความต่อเนื่องของการบริบาล, (๒) สิทธิของผู้ปุวยและครอบครัวหรือผู้เกี่ยวข้อง, (๓) การประเมินผู้ปุวย,(๔) การบริบาลผู้ปุวย, (๕) การบริบาลทางวิสัญญีและศัลยกรรม, (๖) การจัดการและการใช้ยา และ (๗)การให้ความรู้ความเข้าใจแก่ผู้ปุวยและครอบครัว.ส่วนที่ ๒: มาตรฐานการจัดการองค์การบริบาลสุขภาพ ประกอบด้วยหัวข้อ คือ (๑) การปรับปรุงคุณภาพและความปลอดภัยผู้ปุวย, (๒) การปูองกันและควบคุมการติดเชื้อ, (๓) วิธีการปกครอง, การเป็นผู้น า และการอ านวยการ, (๔) การจัดการและความปลอดภัยของสิ่งอ านวยความสะดวก, (๕) คุณภาพและการศึกษาของบุคลากร และ (๖) การจัดการการสื่อสารและสารสนเทศ.โรงพยาบาลที่ได้รับการรับรองกระบวนการคุณภาพโดย JCI ในประเทศไทยทุกแห่งมีการจัดบริการสาธารณสุขส าหรับชาวต่างชาติตามแนวคิดศูนย์กลางการแพทย์ (medical hub) และต้องการน าผลการรับรองโดย JCI ไปใช้สร้างความน่าเชื่อถือในการด าเนินธุรกิจกับลูกค้าต่างประเทศ.การใช้มาตรการการเงินเพื่อสนับสนุนการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลค่าใช้จ่ายด้านบริการสาธารณสุขได้เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว อันเป็นผลมาจากความก้าวหน้าในกระบวนการและเทคโนโลยีใหม่ๆ ที่น ามาใช้ในการรักษาพยาบาล แต่คุณภาพบริการสาธารณสุขและความปลอดภัยของผู้รับบริการ ก็ยังเป็นสิ่งที่สังคมตั้งข้อสังเกตเสมอว่า มีการพัฒนาในทางที่ดีขึ้นในสัดส่วนที่เหมาะสมกับค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นหรือไม่.รูปแบบดั้งเดิมที่ใช้กลไกทางการเงินในการกระตุ้นการพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล คือหน่วยที่ซื้อบริการก าหนดหลักเกณฑ์ว่า โรงพยาบาลที่จะรับดูแลผู้ประกันตนและมีสิทธิเบิกจ่ายเงินจากหน่วยที่ซื้อบทที่ ๑๓ การพัฒนาคุณภาพบริการสาธารณสุขของสถานพยาบาล ๒๒๕

บริการ จะต้องได้รับการรับรองมาตรฐานด้านกระบวนการคุณภาพจากองค์กรที่เป็นที่ยอมรับ (เช่น Medicareของสหรัฐอเมริกาก าหนดว่า โรงพยาบาลที่จะเข้าร่วมโครงการกับ Medicare ต้องได้รับการรับรองจาก Joint Commission) ซึ่งรูปแบบดังกล่าวน่าจะได้ผลในระดับหนึ่ง แต่ยังไม่น่าจะเพียงพอต่อการส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล โดยประเมินได้จากการที่ยังมีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่น่าจะปูองกันได้เกิดขึ้นในโรงพยาบาลที่ผ่านการรับรองแล้ว.ส่วนรูปแบบการจ่ายเงินให้โรงพยาบาลที่ใช้กันโดยทั่วไป คือการจ่ายเงินตามรายบริการและการจ่ายเงินแบบเหมาจ่ายรายหัวนั้น ถูกวิจารณ์ว่า เป็นระบบการจ่ายเงินที่ไม่ส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพบริการมากนัก. ดังนั้นในระยะประมาณ ๑๐ ปีที่ผ่านมา จึงได้มีการริเริ่มใช้มาตรการทางการเงินอื่นเข้ามาส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล เพื่อให้โรงพยาบาลให้ความสนใจกับการพัฒนาคุณภาพบริการและสามารถแสดงคุณภาพผลงานที่เป็นรูปธรรมได้ชัดเจนขึ้น. มาตรการส าคัญที่มีการเริ่มใช้ในประเทศสหรัฐอเมริกาและประเทศอังกฤษ คือการจ่ายเงินตามผลการปฏิบัติงาน (pay for performance: P4P)ซึ่งเป็นรูปแบบการจ่ายเงินให้แก่โรงพยาบาลเพิ่มเติมจากที่เคยจ่ายอยู่ตามข้อตกลงเดิม โดยจ่ายตามผลงานตามตัวชี้วัดซึ่งหน่วยที่ซื้อบริการได้ก าหนดไว้ล่วงหน้า โดยโรงพยาบาลต้องส่งผลงานการให้บริการตามตัวชี้วัดให้หน่วยที่ซื้อบริการตามรูปแบบและระยะเวลาที่ก าหนด.ถึงแม้ P4P จะมีประโยชน์ในแง่ที่ช่วยกระตุ้นการพัฒนาคุณภาพบริการของโรงพยาบาลได้ในระ-ดับหนึ่ง แต่ก็อาจมีผลกระทบในทางลบจากการน ามาตรการนี้มาใช้ ได้แก่ (๑) ชุดตัวชี้วัดที่ก าหนดอาจไม่สะท้อนถึงคุณภาพบริการของโรงพยาบาลซึ่งมีความหลากหลายมากได้อย่างครบถ้วนเหมาะสม, (๒) งานที่ไม่ได้ถูกวัดผลด้วย P4P มักถูกละเลยในการพัฒนาคุณภาพ และส่งผลให้การด าเนินงานในภาพรวมมีผล-ลัพธ์ด้อยกว่าเดิม, (๓) โรงพยาบาลอาจปฏิเสธการดูแลรักษาผู้ปุวยที่มีแนวโน้มว่าผลการรักษาจะไม่บรรลุตัวชี้วัดตาม P4P, (๔) การรายงานตามตัวชี้วัดได้อย่างถูกต้องครบถ้วน โรงพยาบาลต้องมีระบบข้อมูล และรายงานที่มีประสิทธิภาพ ซึ่งต้องใช้ทรัพยากรในการบริหารจัดการเพิ่มขึ้น ท าให้ต้นทุนบริการสูงขึ้น.นอกจากรูปแบบ P4P ที่จัดสรรเงินตามผลงานที่แสดงคุณภาพบริการของโรงพยาบาลแล้ว ยังมีรูปแบบการจ่ายเงินที่เชื่อมโยงกับผลงานการให้บริการในรูปแบบอื่นๆ ที่มีการเสนอให้น ามาใช้ แต่รูปแบบดังกล่าวนี้ก็ยังมีข้อถกเถียงถึงประโยชน์ที่ได้รับเทียบกับผลเสียที่อาจเกิดขึ้น จึงยังไม่มีการน ามาใช้อย่างจริงจัง รูปแบบดังกล่าวนี้ ได้แก่:-- การลดจ านวนเงินที่จะจ่ายให้โรงพยาบาล เมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงที่ก าหนดไว้เกิดขึ้นในโรงพยาบาล หรือตัวชี้วัดที่โรงพยาบาลส่งมาบ่งว่าโรงพยาบาลมีประสิทธิภาพการบริหารจัดการต่ ากว่าค่าเปูาหมาย (reduce payment for bad performance or bad efficiency)- การควบคุมฐานการตลาดเพื่อความปลอดภัยผู้ปุวย (market-based control for patient safety)เป็นการพยายามแปลงเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ต่างๆ ให้เป็นค่าในระบบเดียวกันที่น ามาค านวณได้แล้วน าค่านั้นมาเทียบกับค่าเปูาหมาย. ถ้าดีกว่าค่าเปูาหมาย โรงพยาบาลจะได้ผลตอบแทนมากขึ้นแปรผันตามผลงานของตน แต่ถ้าด้อยกว่าค่าเปูาหมาย โรงพยาบาลจะถูกลดผลตอบแทนลงแปรผันตามผลงานของตนเช่นเดียวกัน. ตัวอย่างเช่น การใช้จ านวนวันรับไว้รักษาในโรงพยาบาล (length ofstay: LOS) ที่ยาวนานขึ้นจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทุกเหตุการณ์มารวมกัน แล้วเทียบค่าเฉลี่ยของทุกโรงพยาบาลเมื่อปีที่แล้ว โรงพยาบาลใดมีจ านวนวันรับไว้รักษาในโรงพยาบาลสะสมรวมจากเหตุ-การณ์ไม่พึงประสงค์ (total additional LOS from adverse events) ในระหว่างปีมากกว่าค่าเฉลี่ยจะถูกปรับเงิน ส่วนโรงพยาบาลใดมีจ านวนวันรับไว้รักษาในโรงพยาบาลสะสมรวมจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ต่ ากว่าค่าเฉลี่ยจะได้รับเงินเพิ่มเติม.๒๒๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ในประเทศไทยได้มีการเริ่มน ามาตรการทางการเงินในรูปแบบ P4P เข้ามาใช้ในการส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพบริการของโรงพยาบาล โดยในปีงบประมาณ ๒๕๕๐ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้เริ่มจัดสรรงบประมาณตามผลการปฏิบัติงาน เพื่อใช้เป็นมาตรการทางการเงินในการกระตุ้นให้หน่วยบริการเกิดแรงจูงใจในการพัฒนาคุณภาพบริการ โดยได้จัดสรรงบประมาณ ๒๐ บาทต่อบัตร รวมเป็นเงิน ๙๒๑.๓๒ ล้านบาท เพื่อจ่ายให้แก่หน่วยบริการประจ าตามระดับการบรรลุผลตามเกณฑ์ประเมินคุณภาพ ๕ ประการที่ก าหนดขึ้น. ต่อมาในปีงบประมาณ ๒๕๕๑ และ ๒๕๕๒ ได้มีการแบ่งเกณฑ์ออกเป็น๒ ประเภท ได้แก่ เกณฑ์ประเมินคุณภาพของหน่วยบริการปฐมภูมิ (งบประมาณ ๑๐ บาทต่อบัตร) และเกณฑ์ประเมินคุณภาพของหน่วยบริการที่รับการส่งต่อ (งบประมาณ ๑๐ บาทต่อบัตร) ซึ่งเกณฑ์แต่ละประเภท มีไม่เกิน ๑๐ ข้อ โดยเป็นเกณฑ์ภาพรวมระดับประเทศ ๗ ข้อ และเกณฑ์ระดับพื้นที่ไม่เกิน ๓ ข้อ.โรงพยาบาลจัดอยู่ในกลุ่มหน่วยบริการที่รับการส่งต่อ (และอาจเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิด้วยถ้ามีพื้นที่รับผิดชอบงานปฐมภูมิ) ส าหรับใน พ.ศ. ๒๕๕๓ เกณฑ์หลักของหน่วยบริการที่รับการส่งต่อมีการปรับเพิ่มเติมเป็น ๘ ข้อ ดังต่อไปนี้:-๑. โรงพยาบาลได้รับการรับรองคุณภาพ๒. คุณภาพระบบยา๓. ร้อยละความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียน๔. การรายงานข้อมูลเฝูาระวังคุณภาพบริการ๕. อัตราการกลับมารักษาซ้ าในแผนกผู้ปุวยในด้วยโรคเบาหวาน ภายใน ๒๘ วัน๖. อัตราการกลับมารักษาซ้ าในแผนกผู้ปุวยในด้วยโรคความดันเลือดสูงและภาวะแทรกซ้อนของความดันเลือดสูง ภายใน ๒๘ วัน๗. ร้อยละผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) ที่ได้รับบริการกายภาพบ าบัดเพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพในโรงพยาบาล๘. ร้อยละหน่วยบริการที่สามารถให้ยาละลายลิ่มเลือดในผู้ปุวยโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิด STelevated (STEMI)ในส่วนส านักงานประกันสังคมก็มีมาตรการในการจูงใจให้สถานพยาบาลคู่สัญญาพัฒนาคุณภาพบริการของตนจนได้รับการรับรองจากองค์กรภายนอกเช่นเดียวกัน โดยได้มีการออกประกาศซึ่งมีผลใช้บังคับตั้งแต่วันที่ ๑ มกราคม ๒๕๕๒ ว่า สถานพยาบาลใดที่ได้รับกิตติกรรมประกาศบันไดขั้นที่ ๒ หรือได้รับการรับรองกระบวนการคุณภาพโรงพยาบาล (hospital accreditation: HA) จากสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล จะได้รับค่าบริการสาธารณสุขเพิ่มขึ้นในอัตรา ๗๗ บาทต่อผู้ประกันตนหนึ่งคนต่อหนึ่งปี.สรุปการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลมีการด าเนินการมาอย่างต่อเนื่อง โดยในช่วงต้นศตวรรษที่ผ่านมาการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลมีลักษณะจ าเพาะในวงการสุขภาพ โดยใช้กลไกตลาด, กฎหมาย และมาตรฐานโรงพยาบาลที่องค์กรวิชาชีพร่วมกันก าหนด เป็นเครื่องมือส าคัญในการพัฒนา. หลังทศวรรษที่๒๕๒๐ เป็นต้นมา แนวคิดการพัฒนาคุณภาพในวงการอุตสาหกรรมและบริการทั่วไป เช่น CQI, TQM,Lean ได้เข้ามาประสมประสานกับแนวคิดเดิมของการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล ท าให้มีการแลกเปลี่ยนประสบการณ์และเครื่องมือที่ใช้ของทั้งสองแนวคิด เกิดเป็นรูปแบบการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลที่มุ่งการพัฒนาอย่างต่อเนื่องและไร้รอยต่อเพื่อมุ่งสู่องค์กรที่เป็นเลิศในปัจจุบัน.บทที่ ๑๓ การพัฒนาคุณภาพบริการสาธารณสุขของสถานพยาบาล ๒๒๗

โรงพยาบาลในประเทศไทยมีการพัฒนาคุณภาพ ที่อิงตามการกระแสการพัฒนาโรงพยาบาลในประเทศที่พัฒนาทางเศรษฐกิจแล้ว โดยในปัจจุบันสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)เป็นหน่วยงานหลักในการขับเคลื่อนการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลของประเทศ. การพัฒนาโรงพยาบาลในประเทศไทยในปัจจุบันเริ่มมีการพัฒนาเอกลักษณ์ที่มีความจ าเพาะ ได้แก่ การบูรณาการมิติทางด้านจิตใจและคุณความดี (เช่น การบริบาลสุขภาพด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์) เข้ากับการด าเนินงานตามมาตรฐานที่ก าหนดไว้เป็นลายลักษณ์อักษร.ในปัจจุบัน ข้อมูลในระดับประเทศที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพบริการสาธารณสุขและความปลอดภัยของผู้ปุวย ยังไม่ได้มีการจัดท าเป็นฐานข้อมูลกลางที่มีการเก็บข้อมูลอย่างต่อเนื่อง เพื่อน ามาวิเคราะห์แนวโน้มและก าหนดนโยบายด้านบริการสาธารณสุขของประเทศ หรือเป็นข้อมูลในการเลือกรับบริการของผู้บริโภคได้. อย่างไรก็ตาม ได้เริ่มมีโครงการที่สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)ร่วมกับกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย พัฒนาระบบสารสนเทศเปรียบเทียบวัดระบบคุณภาพโรงพยาบาล ซึ่งน่าจะเป็นจุดเริ่มต้นที่ส าคัญในการพัฒนาไปสู่การจัดท าฐานข้อมูลกลางด้านคุณภาพบริการสาธารณสุข และความปลอดภัยของผู้ปุวยในอนาคต.ส่วนพื้นที่ในต่างจังหวัด ยังมีจ านวนโรงพยาบาลในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่มากเพียงพอ ที่จะท าให้ผู้รับบริการเลือกรับบริการได้หลากหลาย และนอกจากการบอกเล่ากันปากต่อปากแล้วผู้รับบริการเองก็ไม่มีข้อมูลที่สะท้อนคุณภาพบริการของสถานพยาบาลแต่ละแห่งเพื่อประกอบการตัดสินใจในการเลือกรับบริการได้. ดังนั้นกลไกที่จะท าให้โรงพยาบาลในพื้นที่เหล่านี้พัฒนาคุณภาพอย่างเต็มที่เพื่อ-ให้แข่งขันได้ในตลาด จึงเกิดขึ้นได้ไม่เต็มที่ ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจึงต้องใช้การสร้างแรงจูง-ใจทางการเงิน ได้แก่ การจ่ายเงินตามผลการปฏิบัติงาน (pay for performance) เข้ามาเป็นกลวิธีหลักในการกระตุ้นการพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล. อย่างไรก็ตาม ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติควรมีการติดตามประเมินผลว่า การใช้มาตรการทางการเงินดังกล่าว ช่วยส่งเสริมคุณภาพในบริการที่มีการจ่ายเงินตามผลการปฏิบัติงานจริงหรือไม่ และมีผลกระทบต่อการจัดบริการสาธารณสุขในภาพรวมหรือไม่อย่างไร.เอกสารประกอบการเรียบเรียง๑. สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล. Patient Safety : Concept and Practice. กรุงเทพมหานคร: บริษัท ดีไซร์จ ากัด; ๒๕๔๖.๒. สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล. มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสาธารณสุข ฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ ๖๐ ปี. ๒๕๕๑.๓. สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน). เหลียวหลัง แลหน้า ๑๒ ปีของกระบวนการ HA จาก พรพ. สู่ สรพ.๒๕๕๓.๔. ส านักงานประกันสังคม. ประกาศคณะกรรมการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ เรื่องหลักเกณฑ์และอัตราส าหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน. ๒๕๕๑.๕. ส านักงานรางวัลคุณภาพแห่งชาติ. เกณฑ์รางวัลคุณภาพแห่งชาติ ประจ า พ.ศ. ๒๕๕๒. เหรียญทอง เบส อ๊อฟ เดอะ เนชั่นจ ากัด; ๒๕๕๒.๖. ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. แนวทาง/เกณฑ์การจัดสรรเงินงบกองทุนฯ ตามคุณภาพบริการ ปีงบประมาณ๒๕๕๒ (Quality Performance Payment Guideline). ๒๕๕๒.๗. ส านักวิจัยสังคมและสุขภาพ ส านักนโยบายและยุทธศาสตร์. เกียรติประวัติแพทย์ไทยฝากไว้ให้คนรุ่นหลัง ชีวิตและงานของศาสตราจารย์นายแพทย์เสม พริ้งพวงแก้ว. พิมพ์ครั้งที่ ๒; โรงพิมพ์องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก; ๒๕๔๙.๘. อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล และคณะ. ก้าวแรกของ TQM/CQI ในโรงพยาบาล. กรุงเทพมหานคร: บริษัท ดีไซร์ จ ากัด; ๒๕๔๓.๒๒๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

๙. อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล. HA Update ๒๐๐๙. บริษัท ดีวัน จ ากัด; ๒๕๕๒.๑๐. อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล. Lean & Seamless Healthcare. บริษัท ดีวัน จ ากัด; ๒๕๕๒.๑๑. อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล. HA Update ๒๐๑๐. บริษัท ดีวัน จ ากัด; ๒๕๕๓.๑๒. Agency for Healthcare Research and Quality. AHRQ Resources on Pay for Performance (P4P). [online][cited 2010 March 30] available from: URL: http://www.ahrq.gov/qual/pay4per.htm๑๓. Baldrige National Quality Program. Criteria for Performance Excellence. [online] [cited 2010 March 24]available from: URL: http://www.baldrige.nist.gov/Criteria.htm๑๔. Graban M. Lean Hospitals: improving quality, patient safety, and employee satisfaction. New York: ProductivityPress; 2009.๑๕. Hjort B. “The HIM Role in Patient Safety and Quality of Care (AHIMA Practice Brief)” Journal Of AHMIA 76,no.1 (January 2005): 56A-G.๑๖. Joint Commission. A Journey Through the History of The Joint Commission. [online] [cited 2010 March24] available from: URL: http://www.jointcommission.org/AboutUs/ joint_commission_history.htm๑๗. Joint Commission International. About Joint Commission International. [online] [cited 2009 December 20]available from: URL: http://www.jointcommissioninternational.org/about-jci/๑๘. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Advanced Performance Improvement forHospitals. 2000.๑๙. Thai Industrial Standards Institute. มาตรฐานระบบการบริหารงานคุณภาพ ISO 9000 : 2000. [online] [cited 2010March 23] available from: URL: http://app.tisi.go.th/9ky2k/9000.html๒๐. World Health Organization (Western Pacific Region). People-Centred Health Care: A Policy Framework.2007.บทที่ ๑๓ การพัฒนาคุณภาพบริการสาธารณสุขของสถานพยาบาล ๒๒๙

บทที่ ๑๔การจัดการรายโรคจิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์หลักการแนวคิดและวัตถุประสงค์ของการจัดการรายโรคการจัดการรายโรค (disease management) ได้รับการกล่าวถึงอย่างเป็นทางการครั้งแรกโดยกลุ่มที่ปรึกษาบอสตัน (Boston Consulting Group) เมื่อ พ.ศ. ๒๕๓๖. มีผู้ให้ค าจ ากัดความการจัดการรายโรคแตกต่างกันบ้าง รวมทั้งมีผู้ใช้ค าอื่นที่แสดงถึงรูปแบบการจัดการสุขภาพที่มีลักษณะเดียวกัน เช่นการบริบาลฐานประชากร (population-based care), การจัดการสถานะโรค (disease state management),การปรับปรุงการบริบาลสุขภาพอย่างต่อเนื่อง (continuous health care improvement);แต่โดยรวม การจัดการรายโรค หมายถึง ระบบการดูแล (กลุ่มประชากรผู้ป่วย) ที่ผสมผสานและมีการประสานงานเพื่อจัดการสถานะโรค (disease state) มากกว่าดูแลการเจ็บป่วยเฉียบพลันเป็นครั้งๆ(acute episode) เพื่อเป้าประสงค์ที่มุ่งให้มีผลลัพธ์ที่ดีที่สุด โดยควบคุมค่าใช้จ่ายของการดูแลโรคนั้นๆ ได้ด้วย. การจัดการรายโรคจึงเป็นระบบที่มุ่งพัฒนาการประสานงานและการสื่อสารภายในกระบวนการบริบาลสุขภาพในกลุ่มประชากรที่เจ็บปุวยด้วยโรคใดโรคหนึ่งหรือกลุ่มโรคใดกลุ่มโรคหนึ่ง โดยเน้นความส าคัญให้ผู้ปุวยมีบทบาทในการบริบาลตนเองด้วย. ดังนั้นแม้เรียกว่า “การจัดการรายโรค” แต่แท้จริงแล้วสิ่งที่ได้รับการจัดการคือตัวผู้ปุวยนั้นเอง.วัตถุประสงค์ของการจัดการรายโรคการจัดการรายโรค มักมีวัตถุประสงค์ที่มุ่งหวังครอบคลุมประเด็นต่อไปนี้:- ๒. การปูองกันภาวะแทรกซ้อนและการบ าบัดภาวะเรื้อรังของโรค (tertiary prevention) ส่งผลให้มีการยกระดับคุณภาพการบริบาลผู้ปุวยและควบคุมค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขได้.๒. การปูองกันภาวะเจ็บปุวยและให้การนิเทศผู้ปุวยในการดูแลตนเองเกี่ยวกับโรคดังกล่าว เพื่อควบคุมอาการโรคผ่านการปรับปรุงพฤติกรรมและการได้รับการรักษาตามแนวทางเวชปฏิบัติที่จัดท าไว้.๓. การควบคุมพัฒนาการของโรค โดยปูองกันการก าเริบของโรคในระยะเฉียบพลัน พร้อมควบคุมค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาจากการลดจ านวนครั้งของการรับเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลและจ านวนครั้งของการต้องกลับมารับการรักษาแบบผู้ปุวยนอกโดยไม่ได้นัดหมายหรือเจ็บปุวยฉุกเฉิน.๔. การประยุกต์การจัดการรายกรณีมาใช้ในการรักษาผู้ปุวยที่มีค่าใช้จ่ายหรือความเสี่ยงสูง.๕. การน าแนวทางเวชปฏิบัติหรือแผนการบริบาลผู้ปุวยมาใช้ เพื่อสร้างมาตรฐานการดูแลบ าบัดโรคนั้นๆโดยเฉพาะ เพื่อบริหารจัดการผลลัพธ์การบริบาลและค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการใช้บริการ ตลอดจนติดตามความก้าวหน้าในการรักษาผู้ปุวย.๖. การใช้การบริบาลอิงหลักฐานทางวิชาการ ร่วมกับการวิเคราะห์ทางสถิติ เพื่อทบทวนผลการด าเนิน-งาน เพื่อปรับปรุงการจัดการรายโรคให้บรรลุถึงผลลัพธ์และเปูาหมายที่ต้องการ ทั้งจากมุมมองของผู้ปุวยและความต่อเนื่องในการดูแลโรคนั้นๆ.รูปแบบการจัดการรายโรคการจัดการรายโรคมีรูปแบบการด าเนินการที่หลากหลาย แตกต่างกันไปในแต่ละประเทศและองค์กรที่จัดให้มีการด าเนินการ และมีพัฒนาการมาตามล าดับ. เครือข่ายหลักฐานสุขภาพ (Health Evi-๒๓๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

dence Network: HEN) ที่ด าเนินการในกรอบขององค์การอนามัยโลกภาคพื้นยุโรป (WHO Euro) ได้วิเคราะห์และจ าแนกองค์ประกอบที่ส าคัญของการจัดการรายโรคไว้ ๗ ประการ ๓ ได้แก่:-. จัดให้มีการบริบาลแบบเบ็ดเสร็จ (comprehensive care)๒. จัดกระบวนการบริบาลแบบเบ็ดเสร็จ, มีความต่อเนื่อง และการประสานบริการระหว่างองค์ประกอบต่างๆ ในกระบวนการดูแลสุขภาพ (integrated care, care continuum, coordinationof the different components)๓. มุ่งเน้นสุขภาพในระดับประชากร (population orientation)๔. มีเครื่องมือในการจัดการผู้ปุวยเชิงรุก (active client-patient management tools)๕. ใช้แนวทางเวชปฏิบัติอิงหลักฐาน, เกณฑ์วิธี และวิถีการบริบาล (evidence-based guidelines,protocols, care pathways)๖. มีการใช้เทคโนโลยีสารสนเทศในการจัดการระบบ (information technology, system solutions)๗. มีการปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่อง (continuous quality improvement).ส่วนระบบการดูแลกลุ่มประชากรผู้ปุวยโรคใดโรคหนึ่งที่จัดว่าเป็นการจัดการรายโรค ตามที่สมาคมการจัดการรายโรคแห่งสหรัฐอเมริกา (Disease Management Association of America:DMAA) แนะน าไว้นั้นประกอบด้วยองค์ประกอบ ๖ ประการ ๔ ได้แก่:-. กระบวนการระบุจ าแนกประชากรในการดูแล๒. แนวทางเวชปฏิบัติอิงหลักฐาน๓. รูปแบบการปฏิบัติเพื่อประสานการบริบาลระหว่างวิชาชีพ ได้แก่ แพทย์และผู้ให้บริการสนับสนุนต่างๆ๔. การให้สุขศึกษาแก่ผู้ปุวยเพื่อจัดการตนเอง รวมถึงการปูองกันโรค การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การให้ความร่วมมือในการรักษาและการเฝูาระวังปัญหาต่างๆ๕. การวัด, การประเมินผล และการจัดการกระบวนการและผลลัพธ์การบริบาล๖. วงรอบการรายงานและปูอนกลับข้อมูลต่างๆ เป็นประจ า ซึ่งรวมถึงการสื่อสารกับผู้ปุวย แพทย์แผนการบริบาล บุคลากรสนับสนุน และข้อมูลแสดงลักษณะการปฏิบัติ.ทั้งนี้มีการเสนอให้จัดจ าพวกการจัดการรายโรค ๕ โดยใช้เกณฑ์ประกอบการพิจารณา ดังต่อไปนี้:-. กลุ่มประชากรผู้ปุวย (patient population) ซึ่งมีประเด็นย่อยเกี่ยวกับภาวะเสี่ยง ความเจ็บปุวยร่วม และภาวะอื่นๆ ที่ไม่ใช่ทางเวชกรรม๒. กลุ่มผู้รับการจัดการ (recipient) ได้แก่ ผู้ปุวยหรือผู้ดูแล หรือผู้ให้บริการสาธารณสุข๓. เนื้อหาหลักของการมาตรการแทรกแซงในการจัดการ (intervention content)๔. ผู้ให้การบริบาล (delivery personnel) เช่น แพทย์ พยาบาล นักสังคมสงเคราะห์ นักโภชนาการนักจิตวิทยา.๕. วิธีการสื่อสาร (method of communication) เช่น การพบปะแบบตัวต่อตัว การพบปะเป็นกลุ่ม การสนทนาทางโทรศัพท์แบบใช้บุคคล การติดต่อทางโทรศัพท์แบบอัตโนมัติ การใช้อินเทอร์เน็ต.๖. ความเข้มและความซับซ้อนในการด าเนินการ (intensity and complexity) ซึ่งมีประเด็นย่อยต่างๆ เช่น ระยะเวลา ความถี่.บทที่ ๔ การจัดการรายโรค ๒๓

๗. สภาพแวดล้อมในการจัดบริการ (environment) ได้แก่ ผู้ปุวยในของโรงพยาบาล ผู้ปุวยนอกของโรงพยาบาล และการจัดบริการที่บ้าน.๘. การวัดผลลัพธ์ (outcome measures) ได้แก่ ตัวชี้วัดทางเวชกรรม, ตัวชี้วัดกระบวนการ รวมถึงตัวชี้วัดคุณภาพชีวิต ความพึงพอใจของผู้ปุวย และความพึงพอใจของบุคลากรสาธารณสุข เป็นต้น.กระบวนการพัฒนาระบบจัดการรายโรคกระบวนการในการพัฒนาระบบจัดการรายโรคประกอบด้วย ๖ ขั้นตอน ได้แก่ ( ) การวิเคราะห์(๒) การเลือกโรค (๓) การพัฒนาแนวทางจัดการรายโรค (๔) การก าหนดเปูาประสงค์ (๕) การน าร่องระบบ และ (๖) การน าสู่การปฏิบัติเต็มรูปแบบ.๑. การวิเคราะห์ขั้นตอนแรกในการพัฒนาระบบจัดการรายโรค ได้แก่ การวิเคราะห์กลุ่มประชากรผู้ปุวยที่อยู่ในความดูแล และค้นหากลุ่มการวินิจฉัยโรคหรือกลุ่มประชากรผู้ปุวยที่มีความส าคัญ ตลอดจนกลุ่มแพทย์และกลุ่มวิชาชีพสนับสนุนต่างๆ ที่จะเป็นผู้น าในระบบจัดการรายโรคดังกล่าว.ข้อมูลเกี่ยวกับโรคที่ควรน ามาวิเคราะห์ส าหรับโรคหนึ่งโรคใด ประกอบด้วย ( ) ยา เครื่องมือตลอดจนวิธีการบ าบัดที่ใช้, (๒) จ านวนครั้งของการใช้บริการ ทั้งกรณีผู้ปุวยนอก ผู้ปุวยใน และฉุกเฉินและ (๓) ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ และการตรวจอื่นๆ ที่จ าเป็น.ข้อมูลเกี่ยวกับแพทย์และกลุ่มวิชาชีพสนับสนุน (เช่น เภสัชกร พยาบาล) ก็มีความจ าเป็นเนื่องจากเป็นกลุ่มบุคลากรสาธารณสุขหลักที่ก าหนดแนวทางการบ าบัดโรคและดูแลรักษาผู้ปุวย ซึ่งควรมีการค้นหาและระบุไว้ เพื่อให้มีบทบาทในการออกแบบและวางแผนระบบ การอภิปรายให้ความเห็น การพัฒนารายละเอียด และการน าสู่การปฏิบัติ.๒. การเลือกโรคเนื่องจากวัตถุประสงค์ขององค์กรที่น าการจัดการรายโรคมาใช้ มักเกี่ยวข้องกับการควบคุมค่าใช้จ่ายอันเนื่องมาจากการใช้ยา ตลอดจนการใช้บริการของโรงพยาบาลและบริการฉุกเฉิน. หลักเกณฑ์ทั่วไปในการเลือกโรคที่ผู้ปุวยควรได้รับการดูแลด้วยระบบจัดการรายโรค ได้แก่ ( ) ภาวะเรื้อรังของโรคมีความชุกสูง (high prevalence of chronic disease state), (๒) ปริมาณหรือค่าใช้จ่ายการใช้ยามีสูง,(๓) แนวทางการรักษาผู้ปุวยมีแนวโน้มหลากหลาย, (๔) การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตผู้ปุวยมีแนวโน้มช่วยยกระดับผลลัพธ์ได้ และ (๕) มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดผลลัพธ์อันไม่พึงปรารถนา.ทั้งนี้คณะท างานที่เกี่ยวข้อง ควรตั้งค าถามเพื่อใช้ในการพิจารณา ได้แก่ ประชากรที่เป็นโรคกลุ่มใดควรได้รับความส าคัญล าดับสูงที่ควรใช้การจัดการรายโรค, ปัจจัยทางประชากรมีสิ่งใดที่ส าคัญ, ความผิดปกติใดที่มักพบบ่อยในประชากรกลุ่มดังกล่าว, บริการหรือการรักษาหรือการดูแลแบบใดที่มักมีค่าใช้-จ่ายสูงส าหรับความผิดปกติที่พบบ่อยดังกล่าว, ความผิดปกติใดที่มักมีความแตกต่างกันในแนวทางการรักษา และเป็นโอกาสในการพัฒนามากที่สุด, ความผิดปกติใดที่น่าจะให้ผลตอบแทนต่อการลงทุนด้วยการจัดการรายโรคสูงที่สุด และที่เป็นเช่นนั้น เพราะเหตุใด.โรค กลุ่มโรค หรือกลุ่มประชากรที่มักได้รับการดูแลในระบบการจัดการรายโรคในต่างประเทศได้แก่ กลุ่มโรคระบบการหายใจ (เช่น โรคหืด, โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง); กลุ่มโรคหัวใจและหลอดเลือด (เช่นโรคหลอดเลือดหัวใจ, โรคหลอดเลือดสมอง, โรคหัวใจล้มเหลว); กลุ่มโรคจิต (เช่น ภาวะซึมเศร้า); กลุ่มโรคเมแทบอลิซึม (เช่น เบาหวาน); กลุ่มโรคติดเชื้อเรื้อรังที่รับการดูแลแบบผู้ปุวยนอก (ambulatory infec-๒๓๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

tious diseases) (เช่น โรคหูชั้นกลางอักเสบ, โรคเอดส์); กลุ่มโรคทางเดินอาหารส่วนบน (เช่น โรคแผลเปื่อยในทางเดินอาหารส่วนต้น); กลุ่มความผิดปกติในผู้หญิงและเด็ก; ภาวะความเจ็บปุวยเรื้อรัง (เช่นโรคฮีโมฟิเลีย, โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย, ผู้ปุวยสูงอายุที่หง่อม, แผลเรื้อรัง, การเจ็บกล้ามเนื้อพังผืด).๓. การพัฒนาแนวทางการจัดการรายโรคการพัฒนาแนวทางเพื่อการจัดการรายโรคมีความจ าเป็นต่อความส าเร็จของโครงการ ทั้งนี้เมื่อมีการก าหนดแนวทางดังกล่าวแล้ว ก็ต้องแสดงถึงวิธีการที่จะท าให้ได้ผลลัพธ์และคุณภาพที่ดีขึ้น ลดการดูแลที่ไม่เหมาะสมลง และยกระดับมาตรฐานของการบริบาลโดยลดความแตกต่างที่ไม่จ าเป็น นอกจากนี้ยังต้องส่งเสริมความต่อเนื่องของการดูแลด้วย.คณะผู้วิจัยในประเทศออสเตรเลียได้ทบทวนการจัดการรายโรคส าหรับโรคเรื้อรัง และสรุปว่าหลักฐานทางวิชาการที่ใช้ในการพัฒนาแนวทางการจัดการรายโรคต้องมุ่งเน้น ๓ ด้าน ได้แก่ ( ) การสนับ-สนุนการจัดการดูแลตนเองของผู้ปุวย (self-management support), (๒) การออกแบบระบบการดูแลด้วยทีมสหสาขาวิชาชีพ (delivery system design), และ (๓) ระบบสารสนเทศทางเวชกรรมและการสนับสนุนการตัดสินใจ (decision support and clinical information systems). ๖ส่วนในมาตรฐานวิถีสุขภาพอเมริกา (American Healthways) เพื่อการจัดระบบดูแลโรคเรื้อรังได้กล่าวไว้ว่า การจะพัฒนาคุณภาพของการดูแลได้ ต้องมีแนวทางการจัดการรายโรคซึ่งควรประกอบด้วยแนวทาง ๗ ด้าน ได้แก่ ( ) การจัดระเบียบแผนงาน (program organization), (๒) การจัดบุคลากรในแผนงาน (program staffing), (๓) การสนับสนุนการท างานของแพทย์ (physician support), (๔) การวัดผลลัพธ์ (outcome measurements), (๕) แนวทางเวชปฏิบัติ (clinical practice guidelines), (๖) การดูแลตนเองของผู้ปุวย (patient self-management), และ (๗) การปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่อง (continuousquality improvement). ๗๔. การก าหนดเป้าประสงค์องค์ประกอบส าคัญอีกประการหนึ่งในขั้นตอนการพัฒนาระบบจัดการรายโรค คือการค้นหาเปูา-ประสงค์ของระบบ ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว. ทั้งนี้เพื่อใช้ในการประเมินความส าเร็จด้านต่างๆ ซึ่งอาจมีความแตกต่างกันไปได้บ้างในแต่ละระบบ. อย่างไรก็ตาม เปูาประสงค์มักเชื่อมโยงกับการด าเนินการเกี่ยวกับการส่งเสริมความเข้าใจเกี่ยวกับโรคและกลยุทธการดูแลที่ใช้, การนิเทศและการติดตามพัฒนาการของโรค การดูแลตนเอง และการปูองกันการก าเริบของโรค, การมีส่วนร่วมของผู้ปุวยในกลุ่มช่วยเหลือต่างๆ (เช่น กลุ่มมิตรภาพบ าบัด), การเสริมพลังผู้ปุวย และการสื่อสารกับผู้ให้การดูแล.การก าหนดเปูาประสงค์จะน าไปสู่การวางแผนการประเมินผลในอนาคต ซึ่งประเด็นส าคัญคือ ผล-ลัพธ์ที่เกิดขึ้น ซึ่งประกอบด้วยผลลัพธ์ทางเวชกรรม (clinical outcomes), ผลลัพธ์ทางเศรษฐกิจ (economicoutcomes), คุณภาพชีวิตและความพึงพอใจของผู้ปุวย เป็นต้น.๕. การน าร่องระบบการน าร่องระบบมีความจ าเป็นเพื่อทดสอบความเป็นไปได้ในทางปฏิบัติและผลที่ได้รับ. สิ่งที่ควรมีการติดตามทดสอบในช่วงการน าร่องระบบ ได้แก่ การเก็บข้อมูลใหม่ๆ (เช่น ข้อมูลการเบิกจ่าย, ข้อมูลการส ารวจ, ข้อมูลจากเวชระเบียน) ตลอดจนการวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อเปรียบเทียบกับข้อมูลเดิมก่อนการด าเนินการ. นอกจากนี้ควรมีรับฟังความคิดเห็นจากแพทย์ ตลอดจนบุคลากรทางสาธารณสุขอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องด้วย. ช่วงเวลาการน าร่องระบบควรยาวเพียงพอที่จะปรับปรุงระบบการท างานและการวิเคราะห์ข้อมูลในด้านต่างๆ ที่เกี่ยวข้องได้.บทที่ ๔ การจัดการรายโรค ๒๓๓

๖. การน าสู่การปฏิบัติเต็มรูปแบบการน าระบบสู่การปฏิบัติเต็มรูปแบบควรด าเนินการเป็นระยะๆ เพราะโดยทั่วไปมักพบว่าผู้รับผิดชอบจะประเมินค่าใช้จ่ายและเวลาที่ต้องใช้ต่ าเกินไป. นอกจากนี้ยังจ าเป็นต้องใช้เวลาระยะหนึ่งในการฝึกอบรมและพัฒนาบุคลากรที่เกี่ยวข้องซึ่งเป็นส่วนส าคัญมากในระบบอีกด้วย. ทั้งนี้ ควรมีการติดตามประเมิน ทบทวนและปรับปรุงระบบงานเป็นระยะๆ ด้วย.รายงานขององค์การอนามัยโลกภาคพื้นยุโรป (WHO Euro) ได้น าเสนอปัจจัยส าคัญสู่ความส าเร็จของการออกแบบโปรแกรมจัดการรายโรคว่า ประกอบด้วยการเลือกกลุ่มเปูาหมายที่เหมาะสม (suitabletarget condition), การใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ (evidence base), การพิจารณาอุปสรรคในการน าสู่การปฏิบัติ (consideration of barriers to implementation), กลยุทธ์ในการเปลี่ยนเจตคติของผู้มีส่วนได้เสีย (strategies to change attitudes of stakeholders), สมดุลทางเศรษฐศาสตร์กับเปูาหมายคุณภาพการบริบาล (Balance of economic and quality of care goals), กลยุทธ์การปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่อง (strategies for continuous quality improvement) และกลยุทธ์การประเมินผลความคุ้มค่า (strategies for evaluation of cost-effectiveness). ๓ระบบสารสนเทศที่จ าเป็นเพื่อการด าเนินงานจากการศึกษาเกี่ยวกับโครงการต่างๆ ในการบริหารโรคเฉพาะของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งในส่วนกลางและในหน่วยงานของผู้ให้บริการในพื้นที่ต่างๆ พบว่า ปัญหาอันเนื่องมาจากระบบสารสนเทศที่กระทบต่อการท างานค่อนข้างมาก ซึ่งประมวลแนวทางการออกแบบสารสนเทศได้ดังต่อไปนี้:-. การจัดการระบบสารสนเทศในการจัดการรายโรค จ าเป็นต้องเป็นไปเพื่อการท างานและใช้ประโยชน์ร่วมกันของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการในการซื้อบริการสาธารณสุข (เช่น ส่วนงานที่รับผิดชอบการจัดการรายโรคโดยตรง, ส านักนโยบายและแผนที่เป็นผู้ดูแลด้านงบประมาณ, ส่วนงานที่บริหารค่าบริการ, ส่วนงานที่บริหารสารสนเทศ, ส่วนงานที่ก ากับดูแลคุณภาพบริการ, ส่วนงานสาขาในเขตพื้นที่) และหน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง.๒. การก าหนดวัตถุประสงค์ของฐานข้อมูลหรือการใช้ข้อมูลในแต่ละตัวที่จะสร้างเพื่อให้หน่วยบริการลงข้อมูลในระบบควรมีความชัดเจน เพื่อไม่ให้เป็นภาระแก่หน่วยบริการที่ต้องบันทึกข้อมูลมากเกินไป.ทั้งนี้กลุ่มของข้อมูลที่จ าเป็นมักประกอบด้วยข้อมูลพื้นฐานของผู้ปุวย ซึ่งอาจเป็นฐานข้อมูลที่ใช้ร่วมกับระบบบริการสาธารณสุขปกติได้, ข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการเข้ารับบริการหรือใช้บริการสาธารณสุขตามที่ก าหนด, ข้อมูลด้านการเงิน, ข้อมูลผลลัพธ์ทางสุขภาพที่ก าหนดไว้เพื่อการติดตามประเมินผล ซึ่งอาจรวมข้อมูลที่ได้จากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการหรือรังสีวิทยา และการท าแบบประเมินต่างๆ ตามความเหมาะสมในแต่ละกรณี.ข้อมูลที่จัดเก็บนั้นจะต้องเป็นประโยชน์ในการดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่องตามโครงการที่ก าหนด, การติดตามด้านคุณภาพ ซึ่งอาจรวมถึงกิจกรรมการให้บริการและผลลัพธ์ทางสุขภาพ และการติดตามต้นทุนค่าใช้จ่ายของโครงการ.๓. การออกแบบระบบสารสนเทศควรรองรับตั้งแต่การขึ้นทะเบียนหน่วยบริการ, การลงทะเบียนผู้ปุวย, การรับ-ส่งข้อมูล, การสรุปข้อมูลและการประเมินผล ทั้งด้านการบริหารจัดการและด้านคุณภาพของบริการ. การลงทะเบียนผู้ปุวยและการบันทึกข้อมูลการให้บริการลงในฐานข้อมูลต้องท าให้กระบวนการท างานไม่ใช้เวลามากเกินไป หรืออาจให้ใช้วิธีการถ่ายโอนข้อมูลจากฐานข้อมูลของหน่วยบริการเข้าสู่ระบบได้หากเป็นกลุ่มโรคเรื้อรังที่มีผู้ปุวยเก่าอยู่จ านวนมาก.๒๓๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ทั้งนี้การออกแบบระบบสารสนเทศอาจครอบคลุมถึงช่องทางในการสื่อสารระหว่างส่วนงาน หรือให้ข้อมูลข่าวสารภายในเครือข่าย รวมทั้งอาจให้ผู้ปุวยเข้าถึงข้อมูลสุขภาพของตนเองได้อย่างเหมาะสมด้วยเพื่อให้เอื้อต่อการจัดการสุขภาพตนเอง.๔. โปรแกรมเพื่อการลงข้อมูล ควรสามารถสร้างฐานข้อมูลในรูปแบบที่ใช้กันทั่วไป (เช่น Excel,Access, Dbase) ให้หน่วยบริการน าไปใช้ประโยชน์ในการบริหารจัดการภายในหรือบูรณาการเข้ากับฐานข้อมูลในระบบสารสนเทศของหน่วยบริการได้. ควรมีการเก็บข้อมูลที่บันทึกทั้งหมดไว้ที่หน่วยบริการด้วย เพื่อให้ดึงมาใช้ประโยชน์ได้ และหากมีข้อมูลผิดพลาด (เช่น ที่อยู่, สิทธิของผู้ปุวย) หน่วยงานที่บริหารระบบก็จะแก้ไข แล้วส่งกลับให้หน่วยบริการปรับปรุงในฐานข้อมูลได้.๕. ทางเลือกให้หน่วยบริการส่งข้อมูลให้แก่หน่วยงานบริหารระบบ ควรมีให้เลือกทั้งระบบเชื่อมตรง(online) และไม่เชื่อมตรง (offline) ซึ่งพบว่า ในพื้นที่ส่วนใหญ่ประสงค์การท างานแบบไม่เชื่อมตรง แล้วก าหนดช่วงเวลาการส่งข้อมูลเข้าสู่ระบบส่วนกลางและปรับปรุงข้อมูลให้ตรงกัน เพื่อจะได้ข้อมูลที่ถูกต้องในระยะเวลาที่ก าหนด.๖. หน่วยบริการหรือเครือข่ายที่ดูแลผู้ปุวย ควรได้รับข้อมูลปูอนกลับในส่วนที่หน่วยบริการส่งข้อมูลไป รวมถึงข้อมูลของผู้ปุวยในความดูแลอย่างครบวงจร (เช่น การไปรับบริการที่หน่วยบริการอื่น, การเสียชีวิตที่หน่วยบริการอื่น) เพื่อให้ติดตามการใช้บริการของผู้ปุวยในความดูแลได้อย่างต่อเนื่อง.ประสบการณ์และผลส าเร็จของการจัดการรายโรคในต่างประเทศการจัดการรายโรคในประเทศสหราชอาณาจักรการจัดการรายโรคเป็นส่วนหนึ่งของการด าเนินการตามกรอบงานบริการแห่งชาติ (NationalService Framework: NSF) ของรัฐบาลสหราชอาณาจักร ซึ่งอยู่ในแผนด าเนินการเพื่อพัฒนาบริการสุขภาพแห่งชาติ (National Health Service) ให้ทันสมัยตามสมุดปกขาว “The New NHS” พ.ศ.๒๕๔๐. กรอบงานบริการแห่งชาติดังกล่าวนี้ มีเปูาประสงค์เพื่อยกระดับคุณภาพและประสิทธิภาพของระบบ.กรอบงานบริการแห่งชาติเป็นการด าเนินการปรับปรุงการดูแลสุขภาพอย่างเป็นระบบส าหรับกรณีเฉพาะ หรือกลุ่มของผู้ปุวยที่มีลักษณะของการด าเนินการหลายประการในรูปแบบของการจัดการรายโรคโดยการวางกลยุทธ์และจัดรูปแบบของการดูแลสุขภาพอย่างครอบคลุมเพื่อปรับปรุงผลลัพธ์ทางสุขภาพ, มีการก าหนดมาตรฐานการดูแลในระดับประเทศจากหลักฐานทางวิชาการ, ครอบคลุมการจัดการองค์กรด้วยการวางกลยุทธ์ของการส่งมอบบริการ และก าหนดตัววัดผลการด าเนินงานเพื่อติดตามประเมินผลความก้าวหน้า. ในปัจจุบันการจัดการตามกรอบงานบริการแห่งชาตินี้ครอบคลุมโรคและความเจ็บปุวยต่างๆ อย่างกว้างขวาง ได้แก่ โรคมะเร็ง การดูแลสุขภาพเด็ก สุขภาพจิต โรคหลอดเลือดหัวใจ เบาหวานและกลุ่มผู้สูงอายุ เป็นต้น. ๘การจัดการรายโรคของ Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ในประเทศสหรัฐอเมริกาการจัดการรายโรคเป็นแนวทางการจัดบริการสาธารณสุขที่ CMS ริเริ่มขึ้นใน พ.ศ. ๒๕๔๖ ตามกฎหมาย Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act โดยให้บริษัทประกันสุขภาพ (เช่น Aetna Health Management, Healthways) เป็นผู้รับประมูลไปด าเนินการใน๘ มลรัฐและ District of Columbia. โครงการดังกล่าวมุ่งเน้นไปที่โรคค่าใช้จ่ายสูงในระบบ Medicareบทที่ ๔ การจัดการรายโรค ๒๓๕

ได้แก่ โรคเบาหวานและโรคหัวใจล้มเหลว ซึ่งมีผู้ปุวยจ านวนรวมประมาณ ๒๐,๐๐๐ คน โดยจัดให้๐,๐๐๐ คนอยู่ในกลุ่มทดลอง และอีก ๐,๐๐๐ คนเป็นกลุ่มควบคุมเพื่อเปรียบเทียบ. โครงการดังกล่าวถือเป็นโครงการแรกในระดับชาติที่ใช้การจัดการการดูแลสุขภาพที่มีเทคนิคที่ซับซ้อนในบริบทของการดูแลที่ยังคงใช้กลไกการจ่ายเงินแบบตามรายบริการ. ๙การประเมินผลในระยะที่ พบว่า กลุ่มที่เข้าสู่การดูแลแบบการจัดการรายโรคมีค่าใช้จ่ายในระบบ Medicare ที่ต่ ากว่า หรืออาจกล่าวมีสุขภาพที่ดีกว่ากลุ่มเปรียบเทียบ. สมาคมจัดการรายโรคแห่งสหรัฐอเมริกายังให้ความเห็นด้วยว่า ผู้ปุวยและแพทย์มีความพึงพอใจที่สูงกว่าด้วย. อย่างไรก็ตาม ยังมีผลการประเมินบางส่วนที่ชี้ว่า ความส าเร็จยังอยู่ในวงจ ากัด กระนั้นก็ยังคงข้อเสนอแนะให้ด าเนินการโครงการในระยะที่ ๒ ต่อไปใน พ.ศ. ๒๕๕ ซึ่งมีผู้เข้าร่วมโครงการประมาณ ๖๐,๐๐๐ คน. ๐ประสบการณ์และผลส าเร็จการจัดการรายโรคในประเทศไทยการจัดการรายโรคมีการริเริ่มขึ้นในประเทศไทยในระดับการจัดการเชิงระบบใน พ.ศ. ๒๕๔๙เป็นรูปแบบการซื้อบริการสาธารณสุขอย่างหนึ่ง ได้แก่ โครงการการบริหารโรคเฉพาะของส านักงานหลักประกันสุขภาพชาติ (สปสช.). การด าเนินการโดยทั่วไป คือมีการจัดตั้งส านักบริหารโรคเฉพาะ ขึ้นเป็นส่วนงานหนึ่งใน สปสช. ท าหน้าที่ก าหนดเปูาประสงค์, จัดท าแนวทางเวชปฏิบัติ, ก าหนดคุณสมบัติของบริการสาธารณสุข, ก าหนดคุณสมบัติของหน่วยบริการและรูปแบบการจัดบริการ, ประเมินปริมาณภาระบริการและจัดสรรงบประมาณ, ลงทะเบียนหน่วยบริการในโครงการ, ลงทะเบียนผู้ปุวยในโครงการ และติดตามกระบวนการให้การดูแลสุขภาพผ่านทางระบบสารสนเทศ เพื่อน าข้อมูลมาใช้ในการจ่ายเงินแก่หน่วยบริการ. ตัวอย่างของโครงการ กลุ่มผู้ใช้บริการที่เป็นเปูาหมาย และกลไกวิธีการการจ่ายเงินแก่บุคลากรสาธารณสุขในระบบ แสดงในตารางที่ ๔. .ปัญหาและอุปสรรคในการด าเนินการการด าเนินการของส านักบริหารโรคเฉพาะมีปัญหาและอุปสรรคโดยรวม ซึ่งคณะวิจัยประเมินโครงการได้ประเมินไว้ ๒ จ าแนกได้เป็น ๓ กลุ่ม ดังต่อไปนี้:-. กลุ่มปัญหาเชิงหลักการและแนวคิดของระบบการซื้อบริการ ซึ่งได้แก่ กลุ่มปัญหาที่เกิดขึ้นเนื่องจากความไม่ชัดเจนหรือไม่สอดคล้องกัน ในหลักการหรือแนวคิดของระบบการซื้อบริการที่ใช้โดยทีม-งานและบุคลากรที่เกี่ยวข้องของ สปสช. ท าให้การวางแผนและตัดสินใจของบุคลากรที่เกี่ยวข้องกับการจัดการระบบซื้อบริการของ สปสช. ไม่เป็นไปในแนวทางที่สอดคล้องกัน ก่อให้เกิดปัญหาและอุปสรรคต่างๆ ในการท างาน. ตัวอย่างปัญหาในกลุ่มนี้ ได้แก่ บุคลากรที่เกี่ยวข้องขาดข้อมูลและความเข้าใจที่ตรง-กันเกี่ยวกับบทบาทของส่วนงานของตนเองในการมีส่วนร่วมพัฒนาระบบการซื้อบริการ ท าให้เกิดความ-ขัดข้องของการพัฒนา, บุคลากรที่เกี่ยวข้องไม่ทราบเหตุผลที่ชัดเจนในการริเริ่มด าเนินการโครงการซื้อบริ-การโครงการหนึ่งโครงการใด โดยเฉพาะการบริหารจัดการโรคเฉพาะ ซึ่งไม่มีแนวทางการจัดล าดับความ-ส าคัญที่แน่นอน, แนวทางที่ใช้ในการประเมินผลไม่ชัดเจน, ขาดความเชื่อมโยงในระดับการวางแผนการยกระดับการพัฒนาหน่วยบริการในระยะกลางและระยะยาวกับกระทรวงสาธารณสุข กรุงเทพมหานครและโรงพยาบาลคณะแพทยศาสตร์ รวมทั้งขาดการประสานการยกระดับความสามารถของหน่วยบริการกับหน่วยงานต้นสังกัดที่เกี่ยวข้องที่เพียงพอ เป็นต้น.๒๓๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ตารางที่ ๑๔.๑ ตัวอย่างโครงการบริหารโรคเฉพาะของส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติณ วันที่ ๓๐ ตุลาคม ๒๕๕๐โครงการโครงการโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวและโรคมะเร็งต่อมน้ าเหลืองโครงการบริหารจัดการโรคเลือดออกง่ายฮีโมฟีเลีย(hemophilia)โครงการผ่าตัดหัวใจ ๘,๐๐๐ ดวงเฉลิมพระเกียรติฯ(cardiovascular surgery)โครงการการดูแลรักษาผู้มีปัญหาด้านสายตาอันเนื่องมาจากเลนส์ตา(cataract)โครงการน าร่องการพัฒนาต้นแบบการจัดการโรคไตเรื้อรังและระบบการบ าบัดทดแทนไต CAPDส าหรับผู้ปุวยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายโครงการ “ยิ้มสวยเสียงใส”เทิดพระเกียรติฯ (โรคปากแหว่งเพดานโหว่: cleft lip - cleftplate)โครงการพัฒนาระบบการบริหารจัดการการดูแลรักษาผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมองแบบครบวงจร(stroke)โครงการดูแลผู้ติดเชื้อเอชไอวี/ผู้ปุวยเอดส์ (HIV/AIDS)โครงการวัณโรค(tuberculosis)โครงการจัดการโรคเบาหวานแบบครบวงจร (diabetes)ลักษณะความจ าเป็นของกลุ่มผู้ป่วยหรือความต้องการอื่นๆค่าใช้จ่ายสูง ต้องได้รับการรักษาตามแนวทางเวชปฏิบัติที่เป็นมาตรฐานโรงพยาบาลระดับตติยภูมิขาดทุนเป็นโรคเรื้อรัง ยาที่จ าเป็นและต้องใช้ในการรักษามีราคาแพง ได้แก่ การให้ FactorVIII และ Factor IXการรักษาภาวะที่เป็นสาเหตุการตายอันดับต้นๆ ของประเทศ ซึ่งที่ผ่านมาประชาชนยังเข้าถึงบริการได้จ ากัดระยะเวลารอคอยนานต้อกระจกเป็นโรคที่พบได้บ่อย ซึ่งที่ผ่านมา ประชาชนยังเข้าถึงบริการได้จ ากัดระยะเวลารอคอยนานเป็นโรคเรื้อรังที่ต้องการความต่อเนื่องในการดูแล และใช้ค่าใช้จ่ายสูงครอบคลุมการล้างไตด้วยน้ ายาผ่านทางช่องท้องตามแผนการรักษา และการดูแลรักษาครบวงจรที่เกี่ยวข้องระยะที่ การรักษาครอบคลุมการท าศัลยกรรม และการดูแลต่อเนื่องทางทันตกรรมระยะการดูแลต่อเนื่องทางการแก้ไขการพูดและการได้ยินการรักษาภาวะที่เป็นสาเหตุการตายอันดับต้นๆ ของประเทศการเข้าถึงการรักษาที่ทันเวลาช่วยลดความพิการและภาระในระยะยาวเป็นโรคเรื้อรัง ที่มีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลสูง ต้องใช้ความต่อเนื่องในการดูแลรักษาตามแนวทางที่ก าหนดเป็นโรคติดต่อที่มีอุบัติการณ์สูงในระดับโลก ต้องการความต่อเนื่องในการดูแลรักษาตามแนวทางที่ก าหนดเป็นโรคเรื้อรัง จ าเป็นต้องค้นพบโรคอย่างรวดเร็ว และการดูแลที่ได้มาตรฐานอย่างต่อเนื่องจะปูองกันภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นในระยะยาวได้วิธีการของการซื้อบริการ/กลไกการจ่ายเงินเหมาจ่ายต่อผู้ปุวยรายใหม่ใน ปีโดยแบ่งจ่ายเป็นงวด ๓–๔ งวด ตามการปฏิบัติได้ตามแผนการรักษาเหมาจ่ายค่ายาต่อรายต่อปี โดยแบ่งจ่ายเป็น ๔ งวด เท่าๆ กัน เมื่อผู้ปุวยลงทะเบียนและได้รับบริการเหมาจ่ายตามรายปุวยจ าแนกความรุนแรง(pay per case-class) ครอบคลุมการบริการตามรายการที่ก าหนด โดยแบ่งจ่ายเป็น ๓ งวดเหมาจ่ายตามรายปุวย ครอบคลุมการบริการตามรายการที่ก าหนด โดยแบ่งจ่ายเป็น ๔ งวดเหมาจ่ายตามรายปุวยต่อปี โดยแบ่งจ่ายเป็น ๒ ส่วน ส่วนที่ จ่ายล่วงหน้าร้อยละ๒๐ เมื่อผู้ปุวยลงทะเบียน และจ่ายตามการให้บริการจริง โดยโอนเงินอีก ๒ งวดเหมาจ่ายส าหรับการผ่าตัดรักษาในโรงพยาบาล, เหมาจ่ายต่อครั้ง และเหมาจ่ายต่อรายต่อปีส าหรับการดูแลต่อเนื่องทางทันตกรรม รวมถึงส าหรับการแก้ไขการพูดและการได้ยิน โดยแบ่งเป็น ๓ งวดเบิกจ่ายค่ายาละลายลิ่มเลือดเพิ่มเติมจากระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ทั้งกรณีที่ต้องผ่าตัดและไม่ต้องผ่าตัด โดยแบ่งจ่ายเป็น๓ งวด, เหมาจ่ายเป็นรายครั้งกรณีผู้ปุวยติดตามการรักษาไม่ครบจัดสรรยาให้แก่หน่วยบริการที่ให้การรักษาผ่านองค์การเภสัชกรรม และจ่ายค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการตามรายบริการเหมาจ่ายต่อรายปุวย โดยแบ่งจ่ายเป็น ๒ –๓ งวดตามแต่กรณีเหมาจ่ายต่อรายปุวย โดยแบ่งจ่ายเป็น ๓งวด งวดแรกจ่ายล่วงหน้าตามการคาดการณ์ งวดที่ ๒ ปรับจ่ายตามผลงานจริง และงวดที่ ๓ เมื่อมีการให้บริการตามที่ก าหนดบทที่ ๔ การจัดการรายโรค ๒๓๗

๒. กลุ่มปัญหาจากการออกแบบระบบและกลไกของระบบซื้อบริการ ซึ่งได้แก่ กลุ่มปัญหาที่เกิดขึ้นเนื่องจากความไม่ชัดเจนหรือความไม่สมบูรณ์ ในการออกแบบระบบและกลไกของการซื้อบริการ โดยเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับแนวทางปฏิบัติต่างๆ งบประมาณ กลไกการจ่ายเงิน การสื่อสารและระบบสารสนเทศท าให้เกิดผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ต่างๆ เมื่อมีการน าไปปฏิบัติจริง.ตัวอย่างปัญหาในกลุ่มนี้ ได้แก่ การออกแบบระบบจ ากัดตามการจัดการงบประมาณเป็นหลักมากกว่าการใช้กรอบแนวคิดเชิงบูรณาการ โดยเฉพาะการพัฒนาระยะยาว, งบประมาณที่ใช้อาจไม่เพียง-พอหากปฏิบัติได้ตามเปูาหมายที่วางไว้จริง, มาตรฐานที่ก าหนดไว้ ขาดความยืดหยุ่นตามขีดความสามารถของหน่วยบริการที่แตกต่างกัน, ขาดการสนับสนุนที่เหมาะสมให้แก่หน่วยบริการเพื่อยกระดับขีดความ-สามารถของหน่วยบริการให้ท าได้ตามข้อก าหนดในมาตรฐานอย่างมีประสิทธิผล, ข้อก าหนดลงรายละ-เอียดในการปฏิบัติมากจนบั่นทอนความคิดสร้างสรรค์และนวัตกรรมในระดับพื้นที่, การก าหนดประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่บุคคลมีสิทธิได้รับในโครงการ ไม่ครอบคลุมปัญหาของผู้ปุวยและการดูแลรักษา ท าให้หน่วยบริการประสบภาวะขาดทุน น าไปสู่การปฏิเสธให้ความร่วมมือ, แนวทางปฏิบัติไม่สอดคล้องและไม่ยืดหยุ่นให้แก่พฤติกรรมการใช้บริการของผู้ปุวย โดยเฉพาะเป็นภาระกับผู้ปุวยที่ต้องใช้บริการข้ามเขตพื้นที่, การจ่ายเงินสร้างปัญหาทางบัญชีให้แก่หน่วยบริการ ยุ่งยากในการสรุปข้อมูลการเงินเป็นรายบุคคล, การจ่ายเงินไม่สอดคล้องกับภาระบริการ โดยเฉพาะกรณีผู้ปุวยที่เสียชีวิต หรือภายหลังปฏิเสธการบริการ, การเหมาจ่ายเป็นอุปสรรคต่อการใช้เงินตามภาระงาน, การบันทึกข้อมูลเพื่อการเบิก-จ่ายหลากหลาย ต้องเป็นภาระให้หน่วยบริการในการหาบุคลากรที่มีความรู้ทางเวชกรรมมาด าเนินการก่อให้เกิดภาระงานและค่าใช้จ่ายการจัดการที่ไม่จ าเป็นในระบบบริการ, การไม่ลงข้อมูลผู้ปุวยในการจ าหน่ายผู้ปุวย (DRG database) ท าให้การประมวลภาพรวมสถิติต่างๆ ของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติคลาดเคลื่อน, ผู้ปฏิบัติงานในระดับเขต ยังไม่ได้รับข้อมูลที่เพียงพอในการตอบค าถามหรือให้ข้อมูลเบื้องต้นที่จ าเป็นเกี่ยวกับโครงการต่างๆ แก่หน่วยบริการ รวมถึงไม่มีการใช้ประโยชน์ฐานข้อมูลอย่างชัดเจน, ไม่มีระบบการทบทวนแนวทางปฏิบัติต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับโครงการซื้อบริการต่างๆ ที่ชัดเจน เป็นต้น.๓. กลุ่มปัญหาและอุปสรรคที่เกี่ยวข้องการน าระบบสู่การปฏิบัติ ซึ่งได้แก่ กลุ่มปัญหาที่เกิดขึ้นเนื่องจากการปฏิบัติหรือน าระบบหรือแนวทางที่ออกแบบไว้สู่การปฏิบัติ ซึ่งปัญหาดังกล่าวอาจเป็นผลจากข้อจ ากัดของระบบบริหารจัดการภายในของ สปสช. ความไม่พร้อมขององค์ประกอบส าคัญในระบบที่จ าเป็น (เช่น ระบบสารสนเทศ, หน่วยบริการ) หรือปัจจัยภายนอกอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง (เช่น พฤติกรรมการใช้บริการของประชาชน, การปฏิบัติข้ามสายงาน). นอกจากนี้ การท างานในระดับการวางแผนก็ยังไม่มีประสิทธิภาพ ท าให้การออกแบบระบบงานเกิดความซ้ าซ้อนสูง, ผู้ที่เกี่ยวข้องไม่รับทราบบทบาทหน้าที่ที่ชัดเจน, โครงการต่างๆ ไม่ได้รับการสนับสนุนทางเทคนิคจากส่วนงานที่ดูแลระบบที่เพียงพอ, ความซับซ้อนของประมาณวิธีการท าค าของบประมาณ (งบประมาณขาขึ้น) ไม่สอดคล้องกับการใช้งบประมาณตามระบบงานและโครงการต่างๆ เมื่อน ามาปฏิบัติ (งบประมาณขาลง) และยังหาแนวทางที่ลงตัวไม่ได้,ความไม่ตรงต่อเวลาและความไม่แน่นอนของกระแสเงินสด ในการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของ สปสช. ให้แก่หน่วยบริการ, หน่วยบริการไม่ได้รับประโยชน์เต็มที่จากข้อมูลที่บันทึกให้แก่ สปสช. เพื่อใช้ในการพัฒนาตนเอง, โครงการมีรูปแบบการด าเนินการที่หลากหลายในแต่ละโครงการ ท าให้เกิดภาระงานเฉพาะตัวเพิ่มเติมมาก, ผู้จัดการรายกรณี (case manager) ตามข้อก าหนดของโครงการ มักต้องการ๒๓๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

สมรรถนะที่หลากหลาย ซึ่งต้องเป็นพยาบาล อันเป็นวิชาชีพที่ขาดแคลนในปัจจุบัน, ปัจจัยเศรษฐกิจ สังคมและภูมิศาสตร์ ความเชื่อถือและเชื่อมั่นของผู้ปุวยที่มีต่อผู้ให้บริการ ตลอดจนความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์และผู้ปุวย เพิ่มความซับซ้อนของบริการ สุดท้ายกลายเป็นภาระหน่วยบริการเมื่อผู้ปุวยไม่ปฏิบัติตามระบบที่ สปสช. ก าหนดไว้ เป็นต้น.เอกสารอ้างอิงRaney, G. Disease management. In: Rossi, PA. Case Management in Health Care. 2 nd Edition. Philadelphia: Saunders. 2003. P. 511-23.๒ จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ และคณะ. รายงานการวิจัยโครงการศึกษาและจัดท าข้อเสนอเพื่อพัฒนาระบบการซื้อบริการสาธารณสุขแนวดิ่งของส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.). ส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย. สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ๒๕๕ .๓ Velasco-Garrido M, Busse R, Hisashige A. Are disease management programmes (DMPs) effective in improving quality of care forpeople with chronic conditions? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe Health Evidence Network report 2003. Available on-line athttp://www.euro.who.int/document/e82974.pdf. Accessed 30 November 2010.๔ Disease Management Association of America (DMAA). Definition of disease management. Available at: http://www.dmaa.org/definition.html.Accessed 30 May 2005.๕ Krumholz HM, Currie PM, Riegel B, Phillips CO, Peterson ED, Smith R, Yancy CW, Faxon DP. A Taxonomy for Disease Management: A ScientificStatement From the American Heart Association Disease Management Taxonomy Writing Group. Circulation 2006;114:1432-45.๖ Zwar N., et al. A systematic review of chronic disease management. Available on-line athttp://www.anu.edu.au/aphcri/Domain/ChronicDiseaseMgmt/Approved_3_Zwar.pdf 2006. Accessed 30 November 2010.๗ Inside track-managed care. Company releases disease management guidelines. Continuing Care 2000. 19(5):10.๘ Department of Health, United Kingdom. National Service Frameworks and strategies. 2010. Available on-line athttp://www.nhs.uk/nhsengland/NSF/pages/Nationalserviceframeworks.aspx. Accessed 30 November 2010.๙ Centers for Medicare & Medicaid Services. Medicare Health Support. Regional programs. 2008-09-26. Available at www.cms.gov. Accessed 7December 2008.๐ Wikipedia. Disease management (Health). 2010. Available on-line at http://en.wikipedia.org/wiki/Disease_management_(health). Accessed30 November 2010.บทที่ ๔ การจัดการรายโรค ๒๓๙

บทที่ ๑๕ระบบการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในประเทศไทยสมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์, เพ็ญแข ลาภยิ่งพัฒนาการของแนวคิดการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคเป็นแนวคิดและยุทธศาสตร์ส าคัญ ในการพัฒนาสุขภาพอนามัยของประชาชน. แม้พัฒนาการของระบบสุขภาพในช่วง ๑ ศตวรรษที่ผ่านมาในประเทศตะวันตกรวมทั้งประเทศไทยได้ให้ความส าคัญกับการขยายบริการ และเพิ่มโอกาสในการเข้าถึงบริการรักษา-พยาบาลเป็นส่วนใหญ่ แต่เชื่อกันว่า ระบบสุขภาพที่ดีจ าเป็นต้องเน้นการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคมากกว่า เพื่อให้ประชาชนสุขภาพแข็งแรง, ปลอดภัยจากปัจจัยเสี่ยงทางสุขภาพ และไม่เจ็บป่วยโดยไม่จ าเป็นหรือไม่เจ็บป่วยจากสาเหตุที่ป้องกันหรือหลีกเลี่ยงได้. นอกจากเหตุผลโดยตรงของการท าให้เกิดประโยชน์ต่อสุขภาพอนามัยของประชาชน ยังเชื่อกันว่า การลงทุนในการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคเป็นการลงทุนที่คุ้มค่า เพราะเสียค่าใช้จ่ายน้อยกว่าการรักษาพยาบาล และผลประโยชน์ที่เกิดขึ้นก็มากกว่าการรักษาพยาบาล.เป็นที่น่าเสียดายว่า แม้การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคนั้นเป็นกิจกรรมที่มีประโยชน์ แต่กลับปรากฏว่า มีการลงทุนน้อยกว่าการรักษาพยาบาล และความรู้ที่เกี่ยวข้องอันน ามาสู่การปฏิบัติในการด าเนินงานสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ก็ยังมีน้อยกว่าความรู้และเทคโนโลยีเกี่ยวกับการรักษา-พยาบาล อย่างชนิดเทียบกันไม่ได้. ส่วนหนึ่งมาจากเหตุผลทางวิชาการ ที่ความรู้ทางการแพทย์และสาธารณสุขที่พัฒนามาอย่างมากนั้นเกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลเป็นส่วนใหญ่ ในขณะที่การศึกษาหามาตรการอันมีผลต่อการสร้างเสริมสุขภาพหรือป้องกันโรค ยังมีข้อจ ากัดในแง่ที่ยังขาดองค์ความรู้ที่ท าให้เห็นอย่างชัดเจนว่า มาตรการอย่างไรจึงจะได้ผลดี โดยเฉพาะมาตรการที่เกี่ยวกับ การสร้างเสริมสุขภาพ.มาตรการที่อาจชัดเจนด้วยวิธีการวิทยาที่ยอมรับกันทั่วไป ก็มีเพียงการป้องกันโรคด้วยวัคซีน ซึ่งก็มีลักษณะคล้ายกับการรักษาพยาบาลด้วยการใช้ยา ท าให้พิสูจน์หาความชัดเจนได้ว่า ได้ผลมากน้อยเพียงไร.อย่างไรก็ตามท่ามกลางความพยายามท าให้ระบบสุขภาพมีการลงทุน มีการสร้างความรู้ และมีการใช้ความรู้ในด้านสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค และข้อจ ากัดต่างๆ ที่กล่าวมา ประเทศต่างๆ ล้วนมีส่วนประกอบของกิจกรรม หรือบริการด้านการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคมากน้อยแตกต่างกันไปตามสภาพทางเศรษฐกิจสังคม การเมือง และพัฒนาการของระบบสุขภาพในประวัติศาสตร์.โดยทั่วไป ดูเหมือนกิจกรรมด้านการป้องกันโรคนั้นมีองค์ความรู้และมาตรการที่เกี่ยวข้องชัดเจนกว่าการสร้างเสริมสุขภาพ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในอดีตเมื่อโรคส่วนใหญ่เป็นโรคติดเชื้อ และมีการค้นพบ“ทฤษฎีเชื้อโรค” และแนวทางการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อโรคชนิดต่างๆ ด้วยมาตรการด้านสุขอนา-มัยส่วนบุคคล (personal hygiene) และมาตรการด้านสุขาภิบาลสิ่งแวดล้อม (environmental sanitation)ตามมาด้วยการให้วัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อ และการจัดตั้งระบบเฝ้าระวังโรคระบาด เพื่อสกัดกั้นการระบาดของโรคด้วยการท าลายแหล่งรังโรค น ามาสู่มาตรการเชิงระบบ และกฎหมายที่เกี่ยวข้อง.แนวคิดและความรู้เกี่ยวกับวิทยาการระบาด น าไปสู่การสร้างความรู้เกี่ยวกับสุขภาพในวงกว้างโดยเฉพาะการควบคุมโรคที่พยายามมองให้เห็นถึงปัจจัยด้านบุคคล, ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม และปัจจัยที่มีผลโดยตรงต่อสุขภาพ ที่เรียกว่า “สามเหลี่ยมการระบาด” และกลายเป็นกรอบแนวคิดที่น าไปประกอบ-การอธิบายความสัมพันธ์ของปัจจัยต่างๆ ที่มีผลท าให้เกิดโรคในมนุษย์ เป็นต้นก าเนิดของกรอบความคิด๒๔๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

สุขภาพแนวใหม่ โดยเฉพาะเมื่อมองไปถึงเหตุปัจจัยภายนอกที่เกี่ยวข้องกับ สภาวะทางเศรษฐกิจและสังคมทั้งในภาพกว้าง และที่มีผลกระทบโดยตรงต่อชีวิตความเป็นอยู่ของประชากรกลุ่มต่างๆ. อย่างไรก็ตามปฏิเสธไม่ได้ว่า เมื่อโรคส่วนใหญ่กลายมาเป็นโรคไม่ติดต่อ ซึ่งมีเหตุปัจจัยเกี่ยวข้องกับสาเหตุภายนอก (สิ่ง-แวดล้อมในกรอบความคิด สามเหลี่ยมการระบาด) การวิเคราะห์ท าความเข้าใจกับสิ่งแวดล้อมเหล่านั้นซับซ้อนมากกว่าเพียงการขาดความสะอาดหรือเรื่องของสุขาภิบาลสิ่งแวดล้อม แต่ไปถึงเรื่องของระบบธุร-กิจและการส่งเสริมการขายที่มีผลต่อพฤติกรรมการบริโภค รวมถึงปัจจัยทางสังคมที่ท าให้ประชากรจ านวนหนึ่งเข้าไม่ถึง อาหารที่มีประโยชน์ต่อสุขภาพ หรือต้องอยู่อาศัยและท างานในสิ่งแวดล้อมที่เป็นอันตรายเพราะขาดการเอาใจใส่เท่าที่ควร.ในส่วนของแนวคิด การสร้างเสริมสุขภาพก็มีการพัฒนาองค์ความรู้และมาตรการที่จะน ามาใช้ได้น้อยกว่าพัฒนาการด้านการป้องกันโรคอย่างเทียบไม่ได้. การสร้างเสริมสุขภาพโดยส่วนใหญ่ ถูกจ ากัดอยู่เพียงการเสริมสร้างความรู้อันน าไปสู่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพระดับปัจเจกบุคคล และมาตรการเดียวที่อาจด าเนินการได้ คือการเผยแพร่ความรู้ หรืออาจมีการออกกฎหมายเพื่อจ ากัดพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสมบ้าง. ในช่วงแรก มีการเน้นไปที่การสกัดกั้นการแพร่พันธุ์ด้วยการจ ากัดสิทธิในการมีบุตร หรือถึงขั้นท าลายสิทธิส่วนบุคคลในการสืบเชื้อสายด้วยการบังคับท าหมัน ดังเช่นที่เกิดในยุโรปและสหรัฐอเมริกาในช่วงศตวรรษที่ ๑๙ ต่อเนื่องมาถึงศตวรรษที่ ๒๐ ตอนต้นๆ.แนวคิดเรื่องการสร้างเสริมสุขภาพได้รับการทบทวนและปรับครั้งส าคัญ ในการประชุมสร้างเสริมสุขภาพนานาชาติที่กรุงออตตาวาประเทศแคนาดาใน พ.ศ. ๒๕๓๐ โดยที่ประชุมที่จัดโดยองค์การอนามัยโลก มีข้อสรุปร่วมกันเรียกว่า “กฎบัตรออตตาวา (Ottawa Charter)” โดยให้มองการสร้างเสริมสุขภาพว่าประกอบด้วยยุทธศาสตร์ส าคัญ ๕ ด้าน ได้แก่ (๑) การปรับเปลี่ยนระบบบริการสาธารณสุข, (๒) การสร้างศักยภาพรายบุคคลว่าด้วยการดูแลสุขภาพ, (๓) การสร้างสิ่งแวดล้อมเพื่อสุขภาพ, (๔) การสร้างความเข้มแข็งของชุมชน และ (๕) การพัฒนาให้เกิดนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ. ยุทธศาสตร์ทั้ง ๕ ด้านสะท้อนถึงแนวคิดว่าด้วยสุขภาพองค์รวม ที่ไม่ได้มองเรื่องสุขภาพเป็นแค่เรื่องของบริการสาธารณสุขกับพฤติกรรมของปัจเจกอย่างที่เคยเชื่อกัน และท าให้การมองเรื่องการสร้างเสริมสุขภาพจ ากัดอยู่เพียงการพัฒนาชุดบริการสร้างเสริมสุขภาพกับการให้ความรู้เพื่อให้เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ (ยุทธ-ศาสตร์ ๒ ข้อแรกใน ๕ ข้อข้างต้น). แนวคิดใหม่ว่าด้วยการสร้างเสริมสุขภาพตามกฎบัตรออตตาวาได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวาง โดยเฉพาะในวงการสาธารณสุขนานาชาติ ถึงกับเรียกกรอบแนวคิดนี้ว่าเป็น“การสาธารณสุขแนวใหม่ (the new public health)” อันต่างจากการสาธารณสุขเดิมที่เน้นการจัด-บริการหรือท าโครงการสาธารณสุขในระดับประชากรเป็นเรื่องๆ. อย่างไรก็ตามการน าแนวคิดตามกฎบัตรออตตาวาไปสู่การปฏิบัติก็ยังไม่ได้เกิดขึ้นอย่างกว้างขวาง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมองจากมุมของความพยายามในการปฏิรูประบบสุขภาพ.แนวคิดเรื่องการสร้างเสริมสุขภาพ ได้รับการพัฒนาต่อยอดอีกครั้งหนึ่งในการประชุมสร้างเสริมสุขภาพโลก ที่กรุงเทพฯ ใน พ.ศ. ๒๕๔๘. ที่ประชุมได้มีการวิเคราะห์ สิ่งแวดล้อมที่เปลี่ยนไป โดยเฉพาะสิ่งแวดล้อมในระดับสากล ทั้งในแง่การเปลี่ยนแปลงของสิ่งแวดล้อมทางกายภาพ (เช่น โลกร้อน) ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงของสิ่งแวดล้อมทางเศรษฐกิจการเมือง และได้น าเสนอกฎบัตรกรุงเทพฯ (BangkokCharter) ว่าด้วยการสร้างเสริมสุขภาพ เน้นความส าคัญของยุทธศาสตร์ที่ต่อยอดจากกฎบัตรออตตาวาโดยขอให้รัฐบาลต่างๆ ให้ความส าคัญกับการมีนโยบายสาธารณะที่มองผลกระทบต่อสุขภาพของประชา-ชนอย่างจริงจัง โดยเฉพาะนโยบายที่เป็นผลมาจากหรือส่งเสริมกระบวนการโลกาภิวัตน์ ซึ่งอาจส่งผลกระ-ทบต่อสุขภาพประชาชนในหลายด้านทั้งการเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่จ าเป็น ผลกระทบต่อเศรษฐกิจและบทที่ ๑๕ ระบบการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในประเทศไทย ๒๔๑

ความเท่าเทียมทางสังคม และผลกระทบต่อสิ่งแวดล้อมทางกายภาพ. ในขณะเดียวกันก็เรียกร้องให้ภาค-เอกชนเข้ามาร่วมมีบทบาทในการสร้างเสริมสุขภาพ ด้วยการมีนโยบายทางธุรกิจที่มองเรื่องสุขภาวะเป็นส่วนหนึ่งของกระบวนการทางธุรกิจ แทนการมองเพียงผลก าไรหรือมูลค่าทางเศรษฐกิจแต่เพียงอย่างเดียว.โดยรวมดูเหมือนว่า มาตรการเกี่ยวกับการป้องกันโรค โดยเฉพาะการป้องกันโรคไม่ติดต่อ กับมาตรการด้านการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค จะมีจุดบรรจบที่การจัดการกับปัจจัยทางด้านสังคม.แต่ในอีกด้านหนึ่งของโรคติดต่อ มาตรการด้านการป้องกันโรค (ติดต่อ) ก็ยังคงมีความจ าเพาะที่อาจต้องพิจารณาด าเนินการอีกส่วนหนึ่งอย่างเข้มข้น.มาตรการเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในระบบสุขภาพการน าแนวคิดการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ไปสู่การปฏิบัติผ่านพัฒนาการของระบบสุข-ภาพ อาจจ าแนกเป็นแนวทางหลัก ๓ ประการ ซึ่งมักเกิดขึ้นตามพัฒนาการของระบบบริการในแต่ละบริบท.แนวทางแรก คือการท าให้เกิดชุดบริการ ทั้งชุดบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค โดยให้เป็นหน้าที่ของบุคลากรสาธารณสุขที่ผ่านการศึกษาอย่างละเอียดในวิชาการสาขาต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง และส่วนใหญ่มักเป็นมาตรการหรือชุดบริการที่จัดให้มีขึ้นในสถานบริการสาธารณสุขต่างๆ. เนื้อหาหรือราย-ละเอียดของชุดบริการดังกล่าว เกิดจากความรู้และพัฒนาการของระบบสุขภาพในบริบทที่แตกต่างกัน.ส่วนการเลือกน าไปปรับใช้ มักเป็นไปตามความต้องการและขีดความสามารถของระบบบริการในแต่ละประเทศ. โดยรวมแล้ว มักประกอบด้วยชุดบริการให้วัคซีนป้องกันโรคในโรคที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีน, การสร้างเสริมสุขภาพอนามัยแม่และเด็ก อันได้แก่ การฝากครรภ์ การดูแลแม่หลังคลอด การให้บริการวาง-แผนครอบครัว การตรวจสุขภาพและพัฒนาการเด็กเล็ก การตรวจหาความพิการในเด็กเล็ก การตรวจหาความเสี่ยงต่อพัฒนาการเด็กแรกเกิด. นอกจากชุดบริการเพื่อสร้างเสริมสุขภาพแม่และเด็กแล้ว มักมีชุดบริการที่มุ่งลดปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เช่น การส่งเสริมการจัดหาและใช้น้ าสะอาดเพื่อการบริโภค, การก าจัดขยะและแหล่งรังโรค, การส่งเสริมการบริโภคอาหารที่ถูกสุขลักษณะและมีคุณค่าทางโภชนาการ, การดูแลสุข-ภาพช่องปาก, การส่งเสริมการออกก าลังกาย. การท าให้เกิดชุดบริการสร้างเสริมสุขภาพในระบบบริการนี้เกิดขึ้นมาพร้อมกับการจัดตั้งระบบบริการสาธารณสุข โดยอาจมอบหมายให้เป็นภารกิจของหน่วยบริการระดับต่างๆ ทั้งระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ แต่โดยส่วนใหญ่คาดหมายให้เป็นหน้าที่ของหน่วยบริ-การปฐมภูมิที่อยู่ใกล้ชิดประชาชนมากที่สุด. ส่วนวิธีการที่หน่วยบริการปฐมภูมิให้บริการนั้นมักแตกต่างกันตามการออกแบบโครงสร้างระบบบริการและระบบการเงินการคลังของระบบในแต่ละประเทศ. ในทางทฤษฎี การด าเนินงานสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค ต้องได้การการสนับสนุนและการด าเนินงานในหน่วยบริการระดับทุติยภูมิและระดับตติยภูมิไปพร้อมกันด้วย แต่โดยส่วนใหญ่มักมีการด าเนินงานน้อยมาก.แนวทางที่สอง คือการส่งเสริมบทบาทของประชาชนในการมีส่วนร่วมพัฒนาสุขภาพ. การด าเนิน-งานสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคตามแนวทางนี้ มีการด าเนินการมานานตั้งแต่เริ่มมีแนวคิด สุขาภิบาลสิ่ง-แวดล้อมเพื่อการป้องกันโรคเพราะเห็นว่า ประชาชนเป็นส่วนส าคัญในการป้องกันโรค ด้วยการดูแลสุขาภิ-บาลสิ่งแวดล้อม พร้อมกับการสร้างสุขนิสัยส่วนบุคคล แต่การท างานโดยการร่วมมือกับท้องถิ่นหรือชุมชนยังมีน้อย. อย่างไรก็ตาม ได้มีการเริ่มกล่าวถึงและด าเนินการกันอย่างกว้างขวางเมื่อมีการน าเสนอนโยบายสุขภาพดีถ้วนหน้าใน พ.ศ. ๒๕๔๓ ตามการน าขององค์การอนามัยโลก และมีการเสนอให้ใช้ยุทธศาสตร์สาธารณสุขมูลฐาน ซึ่งประกอบด้วยหลักการ ๔ ประการ ได้แก่ (๑) การสร้างการมีส่วนร่วมของประชาชน๒๔๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ในเรื่องสุขภาพ, (๒) การปรับบทบาทของระบบบริการสาธารณสุข, (๓) การใช้เทคโนโลยีที่เหมาะสม และ(๔) การสร้างความร่วมมือระหว่างสาขาการพัฒนาที่หลากหลาย.ในหลักการข้อแรก คือการสร้างการมีส่วนร่วมของประชาชนนั้น เน้นการเข้ามามีส่วนในการดูแลสุขภาพอนามัยของประชาชน ที่แม้ดูเหมือนการใช้ประชาชนเป็นเพียงผู้ช่วยของเจ้าหน้าที่สาธารณสุข แต่ในความเป็นจริงมีการย้ าเน้นถึงความส าคัญในการที่ประชาชนเข้ามามีบทบาทอย่างเป็นอิสระ เป็นเจ้าของเป้าหมาย และการท างานพัฒนาสุขภาพ รวมทั้งเป็นผู้ลงมือด าเนินการเอง ไม่ใช่การรอค าสั่งหรือท างานเป็นผู้ช่วยเจ้าหน้าที่สาธารณสุข. จากการส่งเสริมบทบาทและการมีส่วนร่วมของประชาชนในเรื่องสุขภาพอนามัยที่มองจากความเป็นเจ้าของและการตัดสินใจด้วยตนเอง ย่อมเป็นที่ชัดเจนว่า ประชาชนจะเข้ามาด าเนินการในส่วนที่อยู่ในวิสัยที่ท าได้ด้วยตนเอง โดยไม่ต้องอาศัยความรู้ความสามารถในเชิงเทคนิคอย่างที่เจ้าหน้าที่สาธารณสุขพึงกระท า แต่เกิดผลต่อพัฒนาการทางสุขภาพของชุมชนและสมาชิกรายบุคคล อันส่งผลต่อปัจจัยสังคมที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพ (social determinants of health) เป็นหลัก.แนวทางการท าให้เกิดการสร้างเสริมสุขภาพผ่านการมีส่วนร่วมของชุมชน ได้มีการพูดถึงและด า-เนินการมาก่อนที่จะมีกฎบัตรออตตาวาเกือบ ๑๐ ปี ซึ่งอาจเป็นได้ว่า กฎบัตรออตตาวาสะท้อนผลจากการท างานร่วมกับชุมชนและประชาชนในประเทศต่างๆ ที่น าไปสู่ข้อสรุปว่า ๑ ใน ๕ ยุทธศาสตร์ของการสร้างเสริมสุขภาพแนวใหม่ คือการสร้างความเข้มแข็งของชุมชน. อย่างไรก็ตามแม้เวลาผ่านไปถึงกว่า ๓ ทศ-วรรษ หลังนโยบายสาธารณสุขมูลฐาน การสร้างการมีบทบาทของประชาชนในเรื่องการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ก็ยังได้รับการเน้นย้ าน้อยกว่าการสร้างการมีส่วนร่วมของประชาชนเพื่อให้เข้าถึงบริการพื้นฐานได้ หรือเน้นการครอบคลุมบริการเชิงรุกในระดับชุมชนที่ด าเนินการโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุข.ในส่วนการควบคุมป้องกันโรค โดยเฉพาะโรคระบาด มีตัวอย่างชัดเจนว่า หากสร้างการมีส่วนร่วมของประชาชนในพื้นที่ได้ ก็จะช่วยในการเฝ้าระวัง จนน าไปสู่การควบคุมการแพร่ระบาดของโรคได้รวดเร็วกว่าการรอพึ่งหน่วยบริการสาธารณสุขแต่เพียงอย่างเดียว. แนวคิดดังกล่าวยิ่งทวีความส าคัญมากขึ้น เมื่อมีโรคระบาดอุบัติใหม่ซึ่งมักมีสาเหตุมาจากโรคสัตว์ โดยเฉพาะที่เกิดกับปศุสัตว์ ที่อยู่ในความดูแลโดยตรงของเกษตรกร ที่เป็นกลุ่มเสี่ยงโดยตรงของการเกิดและแพร่โรค.เป็นที่น่าสังเกตว่า การปฏิรูปเชิงระบบที่น าไปสู่การสร้างเสริมสุขภาพได้จริงนั้นแม้ยังมีอยู่จ ากัดแต่รูปแบบหนึ่งที่เริ่มมีการน าไปใช้อย่างได้ผล โดยเฉพาะในการสร้างการมีส่วนร่วมของสังคม คือการสร้างกองทุนสร้างเสริมสุขภาพ ด้วยการใช้ภาษีสุราและบุหรี่ แล้วน าเงินที่ได้ไปสนับสนุนกิจกรรมสร้างเสริมสุข-ภาพ โดยกลไกที่มาบริหารจัดการ รวมทั้งรูปแบบกิจกรรม หรือหน่วยงานที่ได้เงินสนับสนุนก็จะแตกต่างกันไปตามแต่พื้นฐานของระบบการเงินการคลัง และการบริหารรัฐกิจของประเทศต่างๆ. ในประเทศที่มีกองทุนสร้างเสริมสุขภาพในลักษณะดังกล่าว มักมีการให้เงินสนับสนุนแก่องค์กรภาคประชาชนเพื่อด าเนินกิจกรรม ที่เกี่ยวกับการสร้างเสริมสุขภาพในลักษณะต่างๆ (ดูรายละเอียดเพิ่มเติมในส่วนของประสบการณ์ประเทศไทย).แนวทางที่สามของการท าให้เกิดงานสร้างเสริมสุขภาพ คือการสร้างแรงจูงใจในหน่วยบริการ จัดกิจกรรมหรือบริการต่างๆ ที่ผสมผสานกับการรักษาพยาบาลผู้ป่วย ให้แก่กลุ่มประชากรที่มีการตกลงมอบ-หมายให้หน่วยบริการรับผิดชอบดูแลอย่างเป็นองค์รวม โดยหวังว่า หน่วยบริการที่ได้รับมอบหมายจะตระ-หนักในข้อเท็จจริงที่ว่า หากมีการจัดกิจกรรมหรือให้บริการสร้างเสริมสุขภาพที่ได้ผล จะท าให้ลดค่าใช้จ่ายที่จะต้องน ามาใช้รักษาพยาบาล.แนวคิดดังกล่าว ที่เชื่อมโยงกิจกรรมหรือบริการสร้างเสริมสุขภาพกับกิจกรรมหรือบริการรักษา-พยาบาล จะเกิดขึ้นได้ง่ายในระบบหลักประกันสุขภาพที่มีการจ่ายเงินในระบบเหมาจ่ายล่วงหน้า (pros-บทที่ ๑๕ ระบบการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในประเทศไทย ๒๔๓

pective payment system) ให้แก่ผู้ให้บริการสาธารณสุข. หากระบบประกันสุขภาพเป็นแบบตามจ่าย(retrospective reimbursement) แรงจูงใจที่ฝ่ายผู้ให้บริการจะคิดถึงการจัดกิจกรรมหรือบริการสร้างเสริมสุขภาพ เพื่อให้เกิดผลลดความเจ็บป่วยและความจ าเป็นที่จะต้องมาใช้บริการรักษาพยาบาลจะมีน้อยมาก. รูปแบบการท างานสร้างเสริมสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพที่มีการจ่ายผู้ให้บริการแบบเหมาจ่ายนั้นมีอยู่หลากหลาย ขึ้นกับโครงสร้างระบบหลักประกันสุขภาพ เช่นในประเทศอเมริกา บริษัทประกันสุขภาพที่จัดตั้งในรูปแบบขององค์กรดูแลสุขภาพ (health maintenance organization: HMO) มักสร้างกิจกรรมโดยใช้ฐานบริษัทของผู้ประกันตนหรือที่บ้าน (ไม่ได้ท าที่หน่วยบริการ) ด้วยการน าเสนอกิจ-กรรมหรือชุดความรู้ให้ผู้ประกันตนปฏิบัติตาม โดยมีแรงจูงใจว่า หากผู้ประกันตนรายใดปฏิบัติได้ตามเกณฑ์ที่ก าหนด ก็จะมีการลดเบี้ยประกันสุขภาพให้. รูปแบบดังกล่าวนี้มักเกิดขึ้นได้ยากในระบบหลักประ-กันสุขภาพที่รัฐบาลเป็นผู้รับผิดชอบเบี้ยประกันหรือค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ ด้วยการจ่ายให้แก่ผู้ให้บริการโดยตรง. ในระบบหลักประกันสุขภาพรูปแบบนี้ รัฐบาลอาจออกกฎหมายเพื่อจูงใจหรือสนับสนุนให้บริษัทประกันสุขภาพที่จัดกิจกรรมหรือมีบริการสร้างเสริมสุขภาพ น าค่าใช้จ่ายมาลดหย่อนภาษีได้ หรือใช้มาตร-การจูงใจอื่นๆ เนื่องจากการท าให้มีกิจกรรมหรือบริการสร้างเสริมสุขภาพ ด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ก็ไม่ได้เป็นหลักประกันว่า ประชากรในความดูแลจะมีสุขภาพดีหรือไม่มีความเสี่ยงในการเกิดโรคเพราะยังอาจมีปัจจัยเสี่ยงอีกมากมายที่ไม่ควบคุมไม่ได้ โดยความร่วมมือของบริษัทประกันสุขภาพกับผู้-ประกันตน ผ่านการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพแต่เพียงอย่างเดียว.นอกจากการท างานสร้างเสริมสุขภาพใน ๓ รูปแบบดังกล่าวแล้ว การท างานส่งเสริมที่ส าคัญอีกอย่างหนึ่งในสิ่งแวดล้อมทางเศรษฐกิจสังคมและการเมืองยุคโลกาภิวัตน์ คือการท าให้เกิดนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ โดยมีเป้าหมายให้เกิดการวิเคราะห์นโยบายสาธารณะที่น าเอาผลกระทบทางด้านสุขภาพมาเป็นส่วนหนึ่งของการตั้งเป้าหมายหรือก าหนดรูปแบบเชิงนโยบาย มากกว่าการมองเพียงผล-กระทบที่จะเกิดขึ้นต่อเศรษฐกิจ สังคม และการเมืองในมุมต่างๆ อย่างที่เป็นอยู่เดิม. มาตรการดังกล่าวเกี่ยวเนื่องกับการจัดกลไกเชิงระบบในการพัฒนานโยบายสาธารณะด้านสุขภาพ เช่น ในบางประเทศมีกฎ-หมายก าหนดเงื่อนไขให้ต้องมีการประเมินผลกระทบทางสุขภาพของโครงการขนาดใหญ่ หรือนโยบายที่จะมีผลกระทบต่อชีวิตความเป็นอยู่ของประชาชนในวงกว้าง, บางประเทศมีการก าหนดกลไกและกระบวน-การรับฟังความเห็นส าหรับนโยบายสาธารณะประเภทต่างๆ.การสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคในระบบหลักประกันสุขภาพในประเทศไทยการท างานด้านสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคมักไม่อาจอาศัยกลไกตลาดได้ ด้วยเหตุที่บริการหรือกิจกรรมด้านสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค โดยเฉพาะมาตรการเชิงระบบหรือที่ด าเนินการในระดับประชากร มักเกิดประโยชน์แก่ผู้คนโดยรวม แม้ไม่ได้เข้ามามีส่วนร่วมโดยตรง จึงจัดเป็นสินค้าสาธารณะ (public goods) ประเภทหนึ่ง. ก่อนที่จะมีการพัฒนานโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย รัฐบาลเป็นผู้รับผิดชอบในการจัดให้มีกิจกรรมหรือบริการด้านการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ไม่ว่าจะเป็นมาตรการหรือบริการที่ให้ในระดับปัจเจกบุคคล หรือที่ด าเนินการกับสิ่งแวดล้อมหรือระบบโดยรวม (เช่น การเฝ้าระวังโรค, การควบคุมท าลายแหล่งรังโรค). แม้กระทั่งประชากรที่อยู่ในระบบประกันสุขภาพหลักทั้ง ๒ ระบบ (ประกันสังคมและสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ) ก็ไม่มีมาตรการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคอย่างชัดเจน หรือแม้กระทั่งปฏิเสธการให้สิทธิประโยชน์ด้านการป้องกันโรคในหลายกรณี ก็ยังได้รับประโยชน์จากมาตรการหรือบริการที่รัฐจัดให้มีขึ้นผ่านการท างานของกลไกต่างๆ ในความดูแลของกระทรวงสาธารณสุข.๒๔๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

แต่หลังจากการมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และเกิดนโยบายการจัดสรรงบประมาณภาครัฐ สนับสนุนการจัดหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ด้วยการจัดสรรงบเหมาจ่ายรายหัวไปที่หน่วยบริการสาธารณสุขต่างๆ โดยคาดหวังให้หน่วยบริการสาธารณสุขที่ได้รับมอบหมายด าเนินการผสมผสานทั้งการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (ตามแนวทางที่สามในการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค ที่อาจเกิดขึ้นได้ตามที่กล่าวมาข้างต้น) แต่กลับปรากฏชัดเจนว่า เกิดช่องว่างในการด าเนินงานด้านสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคขึ้นมา และเกิดค าถามว่า การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ควรจะบูรณาการเข้าไปอยู่ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอย่างไรดี.ในทางปฏิบัติ ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในฐานะกลไกบริหารจัดการระบบหลักประ-กันสุขภาพแห่งชาติ มีความเชื่อว่า หากสร้างระบบซื้อบริการที่จะท าให้หน่วยบริการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ผสมผสานไปกับการรักษาพยาบาลได้ จะท าให้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเกิดประสิทธิภาพสูง และอาจไม่จ าเป็นต้องแยกการด าเนินการสร้างเสริมสุขภาพออกมาต่างหาก หรือแม้-กระทั่งแยกเป็นสองส่วน คือส่วนที่ด าเนินการได้ในระดับปัจเจกบุคคล กับส่วนที่จ าเป็นต้องด าเนินการในระดับชุมชนหรือระดับประเทศ. อย่างไรก็ตาม ผู้รับผิดชอบระบบประกันสุขภาพหลักอีก ๒ ระบบ ไม่ได้มีแนวคิดที่จะหาทางให้ผู้ให้บริการในระบบของตน มีแรงจูงใจหรือสร้างกิจกรรมและบริการสร้างเสริมสุข-ภาพและป้องกันโรคอย่างจริงจัง. จนกลายเป็นค าถามเชิงระบบว่า หากมีการด าเนินการเฉพาะกลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง แต่ไม่มีการด าเนินการในประชากรอีก ๒ กลุ่มแล้ว จะท าให้เกิดการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคได้มากน้อยเพียงใด โดยเฉพาะในส่วนที่เป็นบริการหรือสินค้าสาธารณะ (public services/goods) ควรมีการจัดการอย่างไรจึงจะเกิดประสิทธิภาพสูงสุด.เป็นที่ชัดเจนว่า กระทรวงสาธารณสุขได้ท าหน้าที่เป็นกลไกหลักในการวางแผนพัฒนาระบบ รวม-ทั้งจัดกิจกรรมและบริการด้านการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคเป็นหลักในประเทศไทย ตั้งแต่เริ่มตั้งกระทรวงสาธารณสุขเมื่อกว่า ๗๐ ปีที่แล้ว โดยสะท้อนจากบทบาทหลักของสถานีอนามัยในชนบท ที่มีการให้ความส าคัญกับการสุขาภิบาลสิ่งแวดล้อมควบคู่กับการอนามัยแม่และเด็ก และการให้วัคซีนป้องกันโรคมาแต่เริ่มต้น. ในส่วนของกลไกระดับกระทรวงก็มีการจัดตั้งกรมอนามัยและกรมควบคุมโรค เพื่อรับผิด-ชอบดูแลงานสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในขอบเขตทั่วประเทศ.อย่างไรก็ตาม เมื่อมีการพัฒนาโรงพยาบาลและกระจายแพทย์ไปท างานในชนบท บริการรักษา-พยาบาลก็ได้รับความสนใจและการสนับสนุนเพิ่มขึ้นตามล าดับ จนเกิดความกังวลว่า ระบบสุขภาพไทยจะแยกหรือให้ความส าคัญกับการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคน้อยลงไปเรื่อยๆ จึงน าไปสู่การปรับโครงสร้างในกระทรวงสาธารณสุข เพื่อสร้างความเชื่อมโยงระหว่างการรักษาพยาบาลและการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค. จึงอาจกล่าวได้ว่า การปรับโครงสร้างกระทรวงสาธารณสุขใน พ.ศ. ๒๕๑๖ เป็นความพยายามแรกๆ ของการปฏิรูปเชิงโครงสร้างที่เกิดขึ้นเพื่อให้เกิดการท างานสร้างเสริมสุขภาพได้อย่างดียิ่งขึ้น. ยิ่งไปกว่านั้น การวิเคราะห์งบประมาณและการพัฒนานโยบายที่ต้องมีสมดุลระหว่างการท างานหรือให้บริการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคควบคู่ไปกับการรักษาพยาบาล ก็เป็นอีกวิธีการหนึ่งที่มีการด าเนินการในส่วนกลางเพื่อสร้างสมดุลในเชิงนโยบาย จนกระทั่งมาถึงการจัดตั้ง โรงพยาบาลอ าเภอ (ที่เปลี่ยนชื่อมาเป็นโรงพยาบาลชุมชนในเวลาต่อมา) ก็เน้นอย่างชัดเจนว่า ต้องเป็นสถานบริการที่มีการท างานสร้างเสริมสุข-ภาพป้องกันโรคที่ได้สัดส่วนกับงานด้านรักษาพยาบาล มีการตั้งฝ่ายสร้างเสริมสุขภาพขึ้นอย่างเป็นทางการในโครงสร้างโรงพยาบาลชุมชน และนับเป็นครั้งแรกในระบบสุขภาพที่มีการใช้ค าว่า “สร้างเสริมสุขภาพ”อย่างชัดเจน ในโครงสร้างกระทรวงสาธารณสุข หลังจากการใช้ค าว่า “อนามัย” มาก่อนหน้านี้ โดยมีความหมายในนัยเดียวกัน.บทที่ ๑๕ ระบบการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในประเทศไทย ๒๔๕

กลไกในระบบบริการสาธารณสุขภาครัฐ ภายใต้กระทรวงสาธารณสุข ที่มีบทบาทหน้าที่ชัดเจนเกี่ยวกับการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค คือสถานีอนามัย ซึ่งพัฒนาการมาจากสุขศาลาเมื่อเริ่มก่อตั้งกระทรวงสาธารณสุข และมีเจ้าหน้าที่สาธารณสุขกับพยาบาลเป็นบุคลากรหลัก มีการกระจายครอบคลุมพื้นที่ในทุกต าบล แต่ก็มีแนวโน้มชัดเจนว่า ต้องให้ความส าคัญเวลากับทรัพยากรแก่บริการรักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นตามล าดับ. นอกจากนี้ ยังต้องเผชิญกับความท้าทายเมื่อเกิดระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติขึ้นและถูกคาดหมายให้เป็นหน่วยบริการปฐมภูมิ ในเครือข่ายการก ากับดูแลและสนับสนุนทางการเงินของหน่วยบริการประจ าซึ่งมักเป็นโรงพยาบาล ไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป หรือโรง-พยาบาลศูนย์ หรือแม้กระทั่งโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งอาจมองไม่เห็น หรือไม่เข้าใจความส าคัญในการจัดบริ-การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคเท่าที่ควร.พัฒนาการของการจัดการระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อให้เกิดการท างานด้านสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค(๑) การสร้างแผนงานโครงการเฉพาะด้านเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค(๒) การจัดตั้งกองทุนสุขภาพชุมชน(๓) การปรับเปลี่ยนการจัดการงานด้านสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคลงสู่พื้นที่(๔) การปรับระบบงบประมาณลงสู่หน่วยบริการปฐมภูมิโดยตรงเพื่อเพิ่มสัดส่วนการท างานด้านสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคภายหลังการจัดตั้งส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และการจัดสรรงบประมาณแบบเหมาจ่ายรายหัว โดยให้ สปสช. เป็นผู้ซื้อบริการจากหน่วยบริการทั่วประเทศ และแยกงบประมาณของกระทรวงสาธารณสุข ในส่วนของงบด าเนินการออกไปจากงบประมาณกองทุนประกันสุขภาพแห่งชาติ(ยกเว้นงบประมาณส่วนเงินเดือนที่ยังคงอยู่ในงบเหมาจ่ายรายหัว) เกิดปรากฏการณ์ส าคัญต่อการท างานด้านสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ๒ ประการ ดังจะได้กล่าวต่อไป.ประการแรก คือ สปสช. ถูกคาดหวังให้เป็นหน่วยงานที่ดูแลงานสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่ให้โดยตรงแก่บุคคลในระดับพื้นที่ ภายใต้โครงสร้างระบบบริการของกระทรวงสาธารณสุข เนื่องจากงบ-ด าเนินการทั้งหมดของหน่วยบริการในระดับพื้นที่ ได้เปลี่ยนจากการจัดสรร และการจัดการของส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข มาอยู่ในความดูแลของ สปสช. ผ่านระบบการจัดสรรรายหัวประชากรลงไปผ่านกลไกที่เรียกว่า “หน่วยบริการประจ า”.ประการที่สอง คือบทบาทของกรมต่างๆ ในกระทรวงสาธารณสุขที่เคยมีหน้าที่ในการก ากับดูแลงานด้านสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ภายใต้ข้อก าหนดในภารกิจของแต่ละกรม เกิดความสับสนในบทบาทและวิธีการด าเนินการตามบทบาทหน้าที่ของตนเอง เนื่องจากระบบงบประมาณที่เปลี่ยนไป.ในส่วนของ สปสช. เอง ก็มีความมุ่งมั่นที่จะท าให้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นระบบที่ให้ความส าคัญกับเรื่องสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค รวมทั้งสร้างค่านิยมให้ประชาชนผู้มีสิทธิได้เห็นความส าคัญและเข้ามามีบทบาทในการดูแลสุขภาพของตนเองและป้องกันโรค. ทั้งนี้โดยมุ่งหวังให้กลไกหน่วยบริการประจ าและหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการประจ า เป็นผู้ท าหน้าที่ดังกล่าว. ในขณะเดียวกันก็มีการก าหนดแผนงานโครงการเชิงรุกในระดับประเทศ โดยมติของคณะกรรมการหลักประ-กันสุขภาพแห่งชาติ (กปสช.) ตามการเสนอแนะของหน่วยงานในกรมวิชาการต่างๆ แต่ไม่มีกลไกในการวิเคราะห์อย่างเป็นระบบเพื่อจัดล าดับความส าคัญ ท าให้กรมหรือกลุ่มนักวิชาการต่างๆ เสนอแผนงานโครงการที่ตนเห็นว่ามีความส าคัญหรือที่ตนท าอยู่เข้าไปโดยตรงที่ สปสช. และเกิดแผนงานเฉพาะที่๒๔๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ก าหนดวงเงินงบประมาณที่ชัดเจน และวิธีการบริหารจัดการงบประมาณที่แยกจากส่วนของงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวที่เป็นงบประมาณหลัก. อย่างไรก็ตาม ปรากฏว่า แผนงานโครงการที่มีการบริหารจัดการแยกเฉพาะนั้น ไม่ได้มีแต่งานด้านสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่น าเสนอโดยกรมวิชาการต่างๆ ตามแนวทางการจัดท าแผนงานโครงการเชิงรุกอย่างที่เคยท ามา หากแต่ยังกลับมีแผนงานโครงการที่แยกงบ-ประมาณเฉพาะเพื่อให้หน่วยบริการจ านวนหนึ่งมาจัดบริการรักษาพยาบาลที่มีความสมบูรณ์มากขึ้น เพื่อเพิ่มคุณภาพบริการ หรือเพิ่มโอกาสในการเข้าถึงบริการของประชากรกลุ่มต่างๆ ด้วย.หากมองเฉพาะงานที่มีลักษณะเป็นแผนงานโครงการเชิงรุก ที่มีการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค แต่แยกงบประมาณเฉพาะออกจากงบเหมาจ่ายรายหัวนั้น. ปัญหาส าคัญประการหนึ่งที่ท าให้สับสนภายใต้การบริหารที่มีการเน้นให้หน่วยบริการให้ความส าคัญแก่บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคไปพร้อมกัน ก็คือหลักการหรือแนวทางการก าหนดว่า แผนงานโครงการใดควรแยกงบประมาณต่างหาก และแผนงานโครงการใดควรจะอยู่ในงบประมาณเหมาจ่าย ซึ่งแม้จะใช้หลักการว่า จะมีการแยกเฉพาะงานที่เป็นการท างานระดับชุมชน ไม่ใช่ระดับปัจเจกบุคคล แต่แผนงานหลายโครงการที่ได้รับอนุมัติ กลับมีการใช้งบประมาณและการจัดบริการเป็นการให้บริการในระดับปัจเจกบุคคล (เช่น การตรวจหญิงมีครรภ์เพื่อหาความเสี่ยงต่อการมีบุตรที่เป็นผู้มีพันธุกรรมโรคทาลัสซีเมีย, การตรวจคัดกรองทารกแรกเกิดที่มีความเสี่ยงต่อภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์).แนวโน้มและข้อเสนอแนะในการปรับเปลี่ยนเชิงระบบเพื่อท าให้เกิดการท างานด้านสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(๑) การจัดระบบงบประมาณเพื่อบริการปฐมภูมิที่มีประสิทธิภาพ(๒) การจัดตั้งกลไกเพื่อการดูแลงานสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในระดับประเทศและระดับพื้นที่ ที่ได้สัดส่วนและประสานสอดคล้องกับการท างานในระดับปฐมภูมิ(๓) การปรับระบบประกันสุขภาพอื่นๆ เพื่อให้มีการลงทุนด้านการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในระบบประกันสุขภาพที่มีโครงสร้างเดียวกันหรือสอดประสานกันอย่างมีพลัง(๔) การปรับปรุงระบบงบประมาณด้านสุขภาพเพื่อให้เห็นการลงทุนด้านการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคภายใต้ความดูแลรับผิดชอบของหน่วยงานหลักๆ ที่ชัดเจน.การพัฒนากลไกและกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคเชิงระบบที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติโดยตรง๑. กองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ๒. การพัฒนานโยบายสาธารณะ กับการสร้างเสริมสุขภาพในสังคมไทย๓. การพัฒนาระบบเฝ้าระวังป้องกันโรคระบาด๔. การพัฒนากลไกเชิงนโยบายเพื่อการควบคุมการบริโภคยาสูบ และแอลกอฮอล์กองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพการจัดตั้งกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ จัดเป็นการปฏิรูประบบสุขภาพครั้งส าคัญเพื่อ-ให้เกิดการสร้างเสริมสุขภาพอย่างกว้างขวางทั่วประเทศ โดยอยู่บนพื้นฐานความคิดที่ว่า การสร้างเสริมสุข-บทที่ ๑๕ ระบบการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในประเทศไทย ๒๔๗

ภาพเป็นเรื่องที่ภาคีทุกฝ่ายต้องมาร่วมกันท างาน ไม่ใช่เรื่องของเจ้าหน้าที่สาธารณสุขเท่านั้น. การสนับ-สนุนให้สังคมวงกว้างเกิดการเคลื่อนไหว โดยเฉพาะการสร้างความเข้มแข็งของชุมชนจะท าให้การสร้างเสริมสุขภาพเป็นวัฒนธรรมและค่านิยมในสังคมไทย. นอกจากนี้ก็เป็นที่น่าสังเกตว่า เป็นครั้งแรกที่มีการน าค าว่า “การสร้างเสริมสุขภาพ” ซึ่งเป็นปฏิบัติการเชิงรุก มาใช้แทนค าว่า “การส่งเสริมสุขภาพ” ซึ่งเป็นปฏิบัติการเชิงรับ.กองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ เป็นกองทุนที่มีลักษณะเชิงโครงสร้างส าคัญ ๒ ประการ.ประการแรก คือเป็นกองทุนที่ได้มาจากการเก็บภาษีเหล้าและบุหรี่ เพื่อน ามาเข้ากองทุนโดยตรง ไม่ใช่การรับจัดสรรจากกรมสรรพสามิตที่มีอ านาจหน้าที่ตามปกติ ในการเก็บภาษีสรรพสามิตเพื่อเข้าเป็นส่วนหนึ่งของรายได้ประจ าปีของรัฐ. ลักษณะส าคัญอีกประการหนึ่ง คือการมีกลไกดูแลจัดสรรการใช้เงินกองทุนที่มาจากภาคีหลายฝ่ายในสังคม ไม่ได้จ ากัดการบริหารกองทุนโดยหน่วยงานราชการ (ส านักงานกองทุนมีฐานะเป็นนิติบุคคล จัดตั้งขึ้นโดยพระราชบัญญัติ มีฐานะเป็นหน่วยงานของรัฐที่ไม่ใช่ส่วนราชการ ซึ่งเรียกกันในเวลาต่อมาว่า เป็นหน่วยงานของรัฐที่เป็น “องค์การมหาชน”) จัดว่าเป็นหน่วยงานที่มีการบริหารโดยใช้รายได้รัฐโดยคณะกรรมการที่ตั้งขึ้นตามกฎหมาย ท าให้มีความจ าเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องมีระบบการบริหารที่โปร่งใสและตรวจสอบได้.กองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพในประเทศไทย จัดตั้งขึ้นตามพระราชบัญญัติกองทุนสนับ-สนุนการสร้างเสริมสุขภาพ พ.ศ. ๒๕๔๓ มีนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน. นอกเหนือจากกรรมการที่มาจากหน่วยราชการที่เกี่ยวข้อง ส่วนส าคัญอีกส่วนหนึ่งในคณะกรรมการ ก็คือกรรมการผู้ทรงคุณวุฒิ ซึ่งได้มีประกาศรับสมัครและการเสนอชื่ออย่างกว้างขวาง โดยกรรมการผู้ทรงคุณวุฒิอยู่ในต าแหน่งคราวละ ๒ ปีและกรรมการผู้ทรงคุณวุฒิคนหนึ่งจะได้รับเลือกเป็นรองประธานกรรมการฯ ทั้งนี้เพื่อแสดงถึงการให้ความส าคัญกับการมีส่วนร่วมในการบริหารกองทุนจากภายนอก ไม่ใช่การบริหารจัดการโดยกลไกราชการดังที่ได้กล่าวไว้. นอกจากนี้ คณะกรรมการยังมีอ านาจในการก าหนดกฎระเบียบและยุทธศาสตร์การท างานรวมทั้งการจัดโครงสร้างองค์กรและกลไกต่างๆ เพื่อให้การท างานสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพในสังคม-ไทยเป็นไปอย่างกว้างขวาง.ยุทธศาสตร์ส าคัญของกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ คือการสร้างการมีส่วนร่วมของภาคีทุกฝ่ายในสังคม เพื่อให้ชัดเจนว่า ไม่ใช่กองทุนส าหรับการจัดสรรงบประมาณให้แก่การท างานของส่วนราชการที่เกี่ยวข้อง (เพราะส่วนราชการมีงบประมาณของตนเองอยู่แล้ว และส่วนใหญ่ก็จะมีมากกว่าเงิน-กองทุนที่เก็บได้ในแต่ละปี). ในภาพรวมก็ได้ใช้กรอบความคิดตามปฏิญญาออตตาวา คือการพัฒนาให้เกิดกิจกรรมหรือการท างานใน ๕ ด้านหลัก โดยมีการก าหนดจุดเน้นที่ปัจจัยเสี่ยงทางสุขภาพที่ส าคัญของคนไทย เช่น การสูบบุหรี่ การบริโภคแอลกอฮอล์ ภัยจากการจราจร การบริโภคอาหารที่ไม่เป็นประโยชน์ต่อสุขภาพ (อ้วนและฟันผุ).ในเชิงโครงสร้าง กองทุนสนับสนุนที่มีระบบการบริหารที่เป็นอิสระจากระบบราชการ มีความคล่องตัวในการบริหารงานภายใต้คณะกรรมการ มีระเบียบการท างานที่ชัดเจนและปรับเปลี่ยนยืดหยุ่นภายใต้การก ากับดูแลของคณะกรรมการชุดต่างๆ ท าให้สร้างการมีส่วนร่วมในสังคมเพื่อมาร่วมกันสร้างเสริมสุขภาพคนไทยได้อย่างกว้างขวาง จัดเป็นกลไกที่ประสบความส าเร็จเป็นที่ยอมรับในระดับนานาชาติ.ในท านองเดียวกับการปฏิรูปเชิงโครงสร้างต่างๆ ในการปฏิรูประบบสุขภาพ สิ่งส าคัญที่ต้องท าให้เกิดขึ้น คือการท าให้กลไกหรือโครงสร้างที่เกิดขึ้นมีความยืดหยุ่นและคล่องตัวในการปรับเปลี่ยนตามสภาพแวดล้อมทางเศรษฐกิจสังคมและปัญหาสุขภาพที่เปลี่ยนไป. ส่วนหนึ่งมาจากการออกแบบโครงสร้างที่เอื้อให้เกิดความยืดหยุ่นในการท างาน แต่อีกด้านหนึ่งอยู่ที่การสร้างศักยภาพ ทั้งในส่วนของทีมบริหาร๒๔๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

จัดการและของภาคีต่างๆ ทั้งที่เข้ามาอยู่ในกลไกการบริหารจัดการและที่มาเป็นภาคีท างานสร้างเสริมสุข-ภาพโดยการสนับสนุนของกองทุนที่จะต้องมีนวัตกรรมและการท างานที่ไม่หยุดนิ่ง สอดคล้องกับปัญหาของสังคมไทย.การพัฒนานโยบายสาธารณะ กับการสร้างเสริมสุขภาพในสังคมไทยนโยบายสาธารณะเป็น ๑ ใน ๕ องค์ประกอบส าคัญที่ทุกสังคมควรมุ่งเน้นเพื่อให้เกิดการสร้างเสริมสุขภาพอย่างจริงจังและยั่งยืนในสังคม. ส าหรับในประเทศไทย แนวคิดเรื่องนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ (healthy public policy) ได้รับการยอมรับและมีตัวอย่างที่เกิดขึ้นเป็นระยะๆ ตั้งแต่การระดมก าลังของกระทรวงหลัก ๔ กระทรวงในการแก้ปัญหาชนบทยากจน เชื่อมโยงไปถึงการพัฒนาคุณภาพชีวิตประชาชน ภายใต้กรอบแนวคิดความจ าเป็นพื้นฐาน (จปฐ.) ต่อมาถึงการมีนโยบายเพื่อร่วมกันควบคุมป้องกันโรคเอดส์ และล่าสุดคือการก าหนดนโยบายเพื่อลดปัญหาสุขภาพจากสิ่งแวดล้อมอันเป็นผลมาจากการผลิตในภาคอุตสาหกรรม (กรณีมาบตาพุดกับผลกระทบต่อสุขภาพ).อย่างไรก็ตาม ในเชิงโครงสร้างเพื่อให้เกิดการพัฒนานโยบายสาธารณะที่มีผลดีต่อสุขภาพ ซึ่งอาจจัดว่าเกิดขึ้นอย่างเป็นรูปธรรมจากพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ ที่เปิดโอกาสให้ประชาชนในภาคีต่างๆ เข้ามามีส่วนร่วมในการเสนอแนะเชิงนโยบาย ไม่ว่าจะเป็นนโยบายการเกษตร การอุตสาห-กรรม หรืออื่นๆ รวมทั้งนโยบายที่เกี่ยวข้องกับเรื่องสุขภาพหรือบริการสาธารณสุขโดยตรงด้วย.องค์ประกอบส าคัญในกฎหมายว่าด้วยสุขภาพแห่งชาติ ที่ท าให้เป็นกลไกในการพัฒนานโยบายสาธารณะมีองค์ประกอบหลัก ๔ ส่วน ได้แก่ (๑) การก าหนดให้มีสมัชชาสุขภาพแห่งชาติเป็นกลไกส าหรับภาคีทุกฝ่ายทั้งราชการ การเมือง ธุรกิจ และประชาสังคม เข้ามาร่วมกันพิจารณาประเด็นเชิงนโยบายที่มีความส าคัญ และเสนอแนะต่อหน่วยงานที่เกี่ยวข้องผ่านคณะรัฐมนตรี, (๒) การก าหนดให้มีกลไกที่จะมาส่งเสริมให้เกิดการประเมินผลกระทบต่อสุขภาพ (health impact assessment – HIA) เพื่อเป็นข้อมูลประกอบการพิจาณาเสนอแนะเชิงนโยบาย ต่อนโยบายพัฒนาในด้านต่างๆ ที่ไม่เกี่ยวกับสุขภาพอนามัยโดยตรง แต่อาจมีผลกระทบต่อสุขภาพอนามัย, (๓) การก าหนดให้มีการจัดท าธรรมนูญสุขภาพทุก ๕ ปี ซึ่งเปรียบเสมือนการท าแผนยุทธศาสตร์สุขภาพ ซึ่งเปิดโอกาสให้ภาคีทุกฝ่ายมาร่วมกันก าหนดยุทธศาสตร์การพัฒนาระยะกลาง อันจะช่วยให้มองเห็นความเชื่อมโยงของปัจจัยต่างๆ อันจะน าไปสู่การวิเคราะห์และสังเคราะห์ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย โดยภาคีต่างๆ ได้ชัดเจนยิ่งขึ้น, และ (๔) การก าหนดให้มีส านักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งมีบทบาทหน้าที่ในการสนับสนุนจัดการให้เกิดการท างานในทั้งสามส่วนข้างต้น มีฐานะเป็นกลไกที่มีอิสระและความคล่องตัวในการบริหารจัดการในรูปขององค์การมหาชนที่มีพระราชบัญญัติรองรับ (ท านองเดียวกับ ส านักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ) โดยมีคณะ-กรรมการสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งมีนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน และมีกรรมการผู้ทรงคุณวุฒิจากภายนอกมาร่วมเป็นกรรมการในสัดส่วนที่ใกล้เคียงกับกรรมการที่เป็นตัวแทนส่วนราชการ.ก่อนที่จะมีกฎหมายว่าด้วยสุขภาพแห่งชาติ การวิเคราะห์และเชื่อมโยงเพื่อให้เกิดนโยบายสาธาร-ณะที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ เป็นการท างานที่ขึ้นอยู่กับความตระหนักและความยินยอมพร้อมใจ ของหน่วย-งานที่เกี่ยวข้อง โดยไม่มีกลไกอย่างเป็นทางการในการพิจารณา และที่ส าคัญคือเป็นการตัดสินใจโดยหน่วยงานของรัฐ โดยที่ประชาชนไม่มีโอกาสเข้ามามีส่วนร่วม แม้จะเป็นผู้ได้รับความเดือดร้อนโดยตรง.กรณีตัวอย่างทั้ง ๓ ที่กล่าวมาข้างต้น ได้แก่ นโยบายชนบทยากจน, การพัฒนาคุณภาพชีวิตโดยกรอบความจ าเป็นพื้นฐาน และส่วนนโยบายการควบคุมป้องกันโรคเอดส์ ล้วนเกิดจากการริเริ่มของส่วนราชการและผู้น าในระบบราชการ. นโยบายชนบทยากจนเป็นการริเริ่มและจัดการโดยส านักงานคณะกรรมการพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ภายใต้การน าของนายกรัฐมนตรีในสมัยนั้น. การพัฒนาคุณภาพชีวิตบทที่ ๑๕ ระบบการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในประเทศไทย ๒๔๙

โดยกรอบความจ าเป็นพื้นฐานเป็นการริเริ่มของปลัดกระทรวงสาธารณสุข ร่วมกับนักวิชาการสาธารณสุขและผู้ว่าราชการจังหวัดในพื้นที่ แล้วจึงประสานเชื่อมต่อเข้าสู่กลไกของแผนพัฒนาประเทศระยะ ๕ ปี ที่ดูแลโดยส านักงานคณะกรรมการพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ. ส่วนนโยบายการควบคุมป้องกันโรคเอดส์ เป็นการริเริ่มจากนักวิชาการในกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งต้องได้รับการสนับสนุนอย่างจริงจังจากนายกรัฐมนตรีในสมัยนั้น. นอกจากนี้ ยังมีปัญหาสุขภาพมากมายที่เป็นผลมาจากนโยบายสาธารณะ (เช่นปัญหามลภาวะจากโรงไฟฟ้า, ปัญหาแหล่งน้ าปนเปื้อนสารเคมีจากการท าเหมืองหรือการท าอุตสาหกรรม)แต่ไม่มีกลไกที่มองในเชิงนโยบาย จะมีก็แต่เพียงการแก้ปัญหาและการเยียวยาผู้เสียหายเท่านั้น.การท าแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติทุกระยะ ๕ ปี ก็ไม่อาจเป็นหลักประกันว่า จะมีการถกเถียงวิเคราะห์เชิงนโยบายอย่างจริงจัง เนื่องจากเป็นกลไกที่แต่ละหน่วยงานมุ่งมองหากรอบใหญ่เพื่อน าไปสู่การท าแผนงานโครงการและงบประมาณประจ าปีของส่วนราชการ มากกว่าการมองภาพรวมของประเทศ แล้วร่วมกันก าหนดยุทธศาสตร์และนโยบาย (ตัวอย่าง คือไม่มีการวิเคราะห์ จนน าไปสู่การเสนอแนะในเชิงกรอบกฎหมายร่วมกัน อย่างมากก็อาจเป็นการชี้และมอบหมายให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องไปจัดท าหรือปรับปรุง แต่ไม่มีกลไกหรือกระบวนการอย่างไรที่จะรองรับ). อย่างไรก็ตามกลไกการท าแผน-พัฒนาฯ ระยะ ๕ ปี ก็เริ่มหมดความส าคัญลงตามความสนใจและนโยบายทางการเมือง และแปรเปลี่ยนไปเป็นแผนยุทธศาสตร์ระยะ ๔ ปี ตามพระราชกฤษฎีกาว่าด้วยหลักเกณฑ์และวิธีการบริหารกิจการบ้านเมืองที่ดี พ.ศ. ๒๕๔๖ ซึ่งก็ชัดเจนว่า เป็นการท างานอยู่เฉพาะในส่วนราชการ และที่ส าคัญคือไม่มีการวิเคราะห์หรือมองเชื่อมโยงระหว่างการพัฒนาในส่วนต่างๆ.จึงอาจกล่าวได้ว่า กลไกสมัชชาสุขภาพแห่งชาติเป็นกลไกเดียวในสังคมไทยที่เปิดโอกาสให้มีการวิเคราะห์และแลกเปลี่ยนข้อมูลมุมมองระหว่างภาคีต่างๆ ในนโยบายที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพอนามัยของประชาชนโดยตรง และน าผลการวิเคราะห์และแลกเปลี่ยนถกเถียงไปสู่หน่วยงานที่เกี่ยวข้องได้ ซึ่งน่าจะมีส่วนช่วยให้เกิดการพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพเกิดขึ้นได้อย่างจริงจัง. แต่เนื่องจากกฎหมายว่าด้วยสุขภาพแห่งชาติเพิ่งประกาศใช้ใน พ.ศ. ๒๕๕๐ และมีการจัดสมัชชาสุขภาพแห่งชาติไปเพียงสองครั้งจึงยังไม่เห็นผลชัดเจนว่า จะเป็นกลไกที่มีประสิทธิภาพมากน้อยเพียงไร. อย่างไรก็ตาม หากมองจากประ-เด็นที่มีการน าเข้าสู่สมัชชาสุขภาพ ก็เป็นตัวอย่างที่ชัดเจนว่า หากมีการจัดการอย่างมีประสิทธิภาพ โดย-เฉพาะการเชื่อมต่อเข้าสู่กลไกนโยบายและสร้างการมีส่วนร่วมอย่างกว้างขวางจริงจัง ก็น่าจะเป็นกลไกหลักในการพัฒนานโยบายสาธารณะอย่างมีส่วนร่วม โดยมีเป้าหมายส าคัญที่การสร้างสุขภาพของประชา-ชนไทยอย่างแท้จริง.๒๕๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

บทที่ ๑๖ความยั่งยืนด้านการคลังของระบบประกันสุขภาพถาวร สกุลพาณิชย์ความหมาย ความส าคัญ และวิธีวัดความยั่งยืนด้านการคลังในทางคณิตศาสตร์การประกัน ความยั่งยืนทางการเงินการคลัง (financial sustainability) ของกองทุนประกัน หมายถึง การที่กองทุนประกันไม่ว่าจะเป็นกองทุนภาครัฐหรือเอกชนสามารถรักษาพันธ-สัญญาทางการเงินกับสมาชิกที่เอาประกันกับกองทุนไว้ได้. ในทางทฤษฎี กองทุนต้องจ่ายเงินเพื่อชดเชยความเสียหายจากความเสี่ยงที่เกิดขึ้นกับสมาชิกได้เสมอไม่มีบิดพลิ้ว ซึ่งแสดงเป็นสมการอย่างง่ายที่เรียกกันว่าสมการแสดง “สมดุลทางการเงิน” (financial equilibrium).สมการแสดง“ความสมดุลทางการเงิน” (financial equilibrium) ค านวณได้จากแบบจ าลองรายรับรายจ่ายของกองทุน โดยมูลค่าปัจจุบันของค่าใช้จ่ายของกองทุนในอนาคตมีค่าเท่ากับเงินประเดิมในปีแรกที่ตั้งกองทุน (Initial reserve) บวกมูลค่าปัจจุบันของรายรับในอนาคต สามารถเขียนเป็นสัญลักษณ์ทางคณิตศาสตร์ได้ดังนี้ คือTEX r R ( TIW r ) Financial Equilibriumt t 0t t tt0 t0t = ๐… หมายถึงปีที่ ๐ จนถึงค่าอนันต์R ๐ = เงินประเดิมในปีแรก (t=๐)t = อัตราเบี้ยประกันหรืออัตราเงินสมทบที่เรียกเก็บในปี tTIW t = รายได้ที่ใช้เป็นฐานค านวณอัตราเงินสมทบในปี tr t = Discount rateTEX t = ค่าใช้จ่ายรวมในปี tหมายเหตุ ในกรณีที่เบี้ยประกันไม่ได้ขึ้นกับรายได้ ก็ไม่จ าเป็นต้องแยกค านวณ t กับ TIW tดังนั้นในทางปฏิบัติ กฎหมายที่ก ากับดูแลควบคุมการด าเนินงานของกองทุนประกันจึงต้องก าหนดให้กองทุนต้องมีเงินส ารองเท่ากับหนี้สิน (full funding insurance scheme) และกองทุนต้องมีการค านวณทางคณิตศาสตร์การประกันแสดงให้เห็นว่ากองทุนมี “ความสมดุลทางการเงิน” รวมทั้งมีการตรวจสอบรับรองโดยหน่วยงานของรัฐที่มีความสามารถที่จะประเมินความเสี่ยงดังกล่าว เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดกรณี “แชร์ลูกโซ่”. อย่างไรก็ตาม อาจมีการจัดตั้งกองทุนของรัฐที่มีเงินส ารองน้อยกว่าหนี้สิน (partialfunding insurance scheme) กล่าวคือการค านวณทางคณิตศาสตร์การประกันจะแสดงให้เห็นว่ากองทุนมี“ความสมดุลทางการเงิน” ในระยะเวลาหนึ่ง เช่น ๓๐ ปี. กองทุนประเภทนี้เป็นกองทุนของรัฐเท่านั้นเนื่องจากรัฐบาลต้องเป็นผู้ค้ าประกัน รวมทั้งมีมาตรการรองรับที่มีการค านวณไว้ล่วงหน้าแล้วว่า จะต้องด าเนินการอย่างไรให้กองทุนกลับเข้าสู่ “ความสมดุลทางการเงิน” อีกครั้ง เช่น การปรับเพิ่มเงินสมทบเป็นระยะ (scaled premium).ระบบหลักประกันสุขภาพมีที่มาจากนโยบายของรัฐด้านสังคมในการสร้างความมั่นคงทางสุขภาพให้แก่บุคคลในสังคม. ดังนั้นความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพจึงมีความมีความซับซ้อนกว่าการดูเพียง “สมดุลทางการเงิน” เนื่องจากการคลังของนโยบายทางสังคมนั้นเป็นการตัดสินตามความต้องการผลลัพธ์ทางสังคม ซึ่งมีผลจากค่านิยม ความเชื่อ และความยุติธรรมของสังคม อันส่งผลต่อการก าหนดนโยบายทางสังคมของรัฐ ในการจัดการให้มีทรัพยากรให้แก่ภารกิจหลากหลายของรัฐ. ถ้าสังคมมีความบทที่ ๑๖ ความยั่งยืนด้านการคลังของระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๒๕๑

ต้องการผลลัพธ์ทางสุขภาพที่ต้องใช้จ่ายเงินมากขึ้น ในทางนโยบายก็เปลี่ยนแปลง “สมดุลทางการเงิน”ใหม่ได้ โดยการเพิ่มรายรับเข้ามาในระบบบริการสาธารณสุขผ่านการเก็บภาษีเพิ่ม, การจ่ายเงินสมทบเพิ่มหรือการเพิ่มการจ่ายเงินโดยตรงของประชาชน ซึ่งส่งผลให้สังคมต้องลดการใช้จ่ายในเรื่องอื่นลงหรือจัด-สรรรายได้ของสังคมที่เพิ่มขึ้นมาให้แก่ระบบบริการสาธารณสุขมากขึ้น. ประเด็นที่มักถูกหยิบยกเสมอในการจัดสรรทรัพยากรที่มีจ ากัดของประเทศ คือความยั่งยืนทางการเงินการคลังของระบบหลักประกันสุข-ภาพมักถูกผูกโยงกับเรื่องภาระค่าใช้จ่ายของสังคม ซึ่งมีผลต่อการเจริญเติบโตทางเศรษฐกิจของประเทศและขีดความสามารถทางด้านการแข่งขันของประเทศ. อย่างไรก็ตาม นักเศรษฐศาสตร์ระดับโลกที่ได้รับรางวัลโนเบล คือ Dr. Stiglitz มีความเห็นว่า “การออมและการเติบโตทางเศรษฐกิจไม่ได้เป็นเป้าหมายสุดท้ายในตัวเอง แต่เป็นเพียงวิธีการเพื่อให้ไปสู่เป้าหมายสุดท้าย คือการอยู่ดีมีสุขของสมาชิกในสังคม” ๑ซึ่งการอยู่ดีมีสุขของประชาชนในประเทศเป็นพื้นฐานส าคัญ ที่จะท าให้ประเทศมีขีดความสามารถในการแข่งขันได้.ในทางเศรษฐศาสตร์สวัสดิการ (welfare economics) ความยั่งยืนเป็นกระบวนการที่ไม่หยุดนิ่งมีพลวัตตลอดเวลา โดยแบ่งได้เป็น ๒ ระดับ ได้แก่ ระดับมหภาคและระดับจุลภาค ๒ ดังต่อไปนี้:-ประเด็นทางเศรษฐศาสตร์มหภาคนั้นเกี่ยวข้องกับระดับการคลังที่เหมาะสมของประเทศ ซึ่งรัฐ-บาลต้องตัดสินใจระดับของภาษี (งบประมาณ) ที่ใช้เพื่อกระจายรายได้เพื่อความมั่นคงทางสังคม ได้แก่รายจ่ายในกลุ่มสุขภาพ, การศึกษา และความมั่นคงด้านรายได้ (income security) ซึ่งหากใช้น้อยเกินไปก็จะท าให้เกิดความไม่มั่นคงในสังคม. ในท านองกลับกัน หากใช้จ่ายเกินตัวมีผลโดยตรงต่อความยั่งยืนของงบประมาณและขีดความสามารถในการแข่งขันของประเทศ. การคลังที่ยั่งยืนจึงหมายถึง การที่มีงบประ-มาณสนับสนุนอย่างต่อเนื่องเพื่อให้การด าเนินงานของภาครัฐบรรลุเป้าหมาย โดยต้องดูที่ “การคาด-การณ์” “อัตราการเติบโตทางเศรษฐกิจ” และ “แนวโน้มประชากร”. ในบางประเทศงบประมาณที่ไม่เพียงพออาจเพิ่มเติมได้จากการขึ้นภาษี ซึ่งมักก่อให้เกิดการโต้แย้งตามมา เช่น ท าให้แรงจูงใจลดลงและกีดขวางการลงทุน.ประเด็นทางเศรษฐศาสตร์จุลภาคนั้นเป็นการคลังส าหรับระบบบริการสาธารณสุขที่เหมาะสม คือเน้นการจัดการกับกลไกตลาดที่ล้มเหลว (market failures) หรือไม่มีประสิทธิภาพจากการด าเนินการในภาครัฐและภาคเอกชน อันจะน าไปสู่ปัญหาความยั่งยืนทางการคลัง. การเปลี่ยนแปลงอุปสงค์ (demand)ตามความเสี่ยงทางสุขภาพ (health risk) จะมีผลผลกระทบต่อความยั่งยืนในระบบสุขภาพ. หากมีการสร้างเสริมสุขภาพ (เช่น การส่งเสริมสภาพแวดล้อมในการท างานให้ดีขึ้น, การปรับเปลี่ยนปัจจัยเสี่ยง) จนลดความเสี่ยงทางสุขภาพลงได้ ความยั่งยืนของระบบสุขภาพก็จะดีขึ้น.ความยั่งยืนทางการคลังอาจให้ความหมายโดยพิจารณาในมุมมองของความเท่าเทียมของคนในแต่ละช่วงอายุ (generational equity). Kotlikoff เสนอความเห็นว่า ต้องมีการท าบัญชีค่าใช้จ่ายระหว่างช่วงอายุ (intergeneration accounting) เพื่อให้ทราบภาระทางภาษีทั้งหมดตั้งแต่เกิดจนตายตลอดช่วงชีวิตของแต่ละคนในทุกๆ รุ่น ๓ ซึ่งทุกคนเมื่ออยู่ในวัยเด็กและวัยชราเป็นวัยที่ได้รับผลประโยชน์โดยไม่ต้องมีภาระทางภาษี แต่ในวัยผู้ใหญ่ต้องมีภาระจ่ายเงินสมทบหรือภาษี เช่น ภาษีเพื่อจัดระบบหลักประกันสุขภาพ (เงินสมทบประกันสังคมก็ถือเป็นภาษีประเภทหนึ่ง). เพื่อความเท่าเทียม คนในแต่ละรุ่นควรมีภาระทางภาษีในอัตราที่ใกล้เคียงกัน หรือสรุปเป็นค าจ ากัดความว่า “ความยั่งยืนทางการคลังของระบบสุขภาพจะเกิดขึ้นเมื่อกิจกรรมของรัฐบรรลุความต้องการทางสุขภาพอย่างมีคุณภาพและมีประสิทธิภาพของผู้คนในรุ่นปัจจุบัน ต้องไม่ส่งผลให้คนในรุ่นหลังบรรลุความจ าเป็นทางสุขภาพไม่ได้เช่นเดียวกัน. ๔๒๕๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

คณะกรรมการอนาคตการบริบาลสุขภาพแห่งประเทศแคนาดา (Commission on the Futureof Health Care in Canada) ให้ความหมายของความยั่งยืนทางการคลังของระบบหลักประกันสุขภาพไว้ว่า เป็นการให้ความมั่นใจว่าจะมีทรัพยากรในระบบบริการสาธารณสุขเพียงพอในระยะยาวในการให้บริ-การที่มีคุณภาพซึ่งตอบสนองต่อการความต้องการทางสุขภาพซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงต่อเนื่อง.จากเหตุผลดังกล่าวข้างต้น สรุปเป็นหลักการทางการคลังของระบบหลักประกันสุขภาพได้เป็น ๓ประการ ดังต่อไปนี้:- ๕๑. หลักการคลังเพื่อการร่วมทุกข์ร่วมสุข (financial solidarity rule) หมายถึง การจัดเก็บเงินสมทบหรือภาษีที่น ามาใช้ในการจัดหลักประกันสุขภาพนั้นเป็นไปตามความสามารถในการจ่าย โดยไม่ค า-นึงถึงความเสี่ยงที่แตกต่างกันของแต่ละบุคคล.๒. หลักการคลังร่วมกัน (rule of collective financial equivalence) เป็นหลักการลักษณะเดียวกับกองทุนประกันเอกชน แต่พิจารณาในภาวะของสังคมโดยรวม กล่าวคือยินยอมให้มีการกระจายรายได้ (redistribution of income) ภายใต้กรอบที่ไม่มีผลกระทบต่อ “สมดุลทางการเงินระยะยาว”(long term financial equilibrium) ของกองทุน.๓. หลักการคลังเพื่อความเท่าเทียมระหว่างรุ่น (intergeneration equity) เป็นหลักการที่กอง-ทุนซึ่งมีผลระยะยาว (เช่น กองทุนการบริบาลระยะยาว, กองทุนบ าเหน็จบ านาญ) ต้องพิจารณาในภาพ-รวมว่า คนทุกรุ่น (all generations) จ่ายเงินสมทบหรือภาษีในระดับอัตราเดียวกันเพื่อได้รับในระดับสิทธิประโยชน์เท่ากัน.วิธีวัดความยั่งยืนด้านการคลังในระดับประเทศที่นิยมใช้โดยทั่วไปมักเป็นการวัดระดับการคลังของการใช้จ่ายด้านสุขภาพเปรียบเทียบกับผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศเพื่อแสดงว่า ประเทศจะรับภาระค่า-ใช้จ่ายสุขภาพได้หรือไม่. ทั้งนี้โดยดูจากแนวโน้มของสัดส่วนค่าใช้จ่ายสุขภาพที่เปลี่ยนแปลงในลักษณะอนุ-กรมเวลา และดัชนีตัวที่สอง เป็นการวัดระดับการคลังของการใช้จ่ายด้านสุขภาพต่อค่าใช้จ่ายภาครัฐ ซึ่งเป็นดัชนีที่แสดงถึงภาระของรัฐบาลที่ต้องใช้จ่ายเงินงบประมาณเพื่อบริการสาธารณสุข.. ในท านองเดียวกัน ความยั่งยืนทางการคลังของระบบหลักประกันสุขภาพทั้งในระดับกองทุนและในระดับประเทศ ก็ประเมินในทางปฏิบัติได้จากภาวะสมดุลของรายรับรวมและรายจ่ายรวมด้านสุขภาพในระยะเวลาที่ยาวนานพอ (เช่น ๒๐ ปี) โดยใช้รูปแบบการวิเคราะห์กองทุนประเภทสิทธิประโยชน์ระยะสั้น(short term benefit) ซึ่งแหล่งรายได้หลักจะเป็นเงินสมทบจากสมาชิกหรืองบประมาณในแต่ละปี ไม่มีการสะสมเงินทุนส ารอง.วิธีการคาดการณ์วิธีการทางคณิตศาสตร์ประกันภัยและอื่นๆ, ข้อสันนิษฐาน, การวิเคราะห์ความไว (sensitivityanalysis).วิธีวัดความยั่งยืนด้านการคลังในระดับกองทุนประกันสุขภาพนั้นใช้วิธีการค านวณทางคณิตศาสตร์การประกันเพื่อหา “สมดุลทางการเงิน” (financial equilibrium) ว่า รายรับเพียงพอกับรายจ่ายปีต่อปีหรือไม่ โดยกรอบการวิเคราะห์ต้องน าเอาปัจจัยทางเศรษฐกิจและสังคมเข้ามาพิจารณาด้วย เนื่องจากกองทุนไม่ได้ด าเนินการโดยเป็นอิสระจากผลกระทบจากภายนอก โดยแปลงปัจจัยเหล่านี้มาสร้างเป็นตัวแปรในสมการทางคณิตศาสตร์ ซึ่งสามารถสรุปปัจจัยเหล่านี้ได้เป็น ๔ กลุ่ม ดังต่อไปนี้:-๑. ปัจจัยด้านประชากรและก าลังแรงงาน (demographic and labor force factors).บทที่ ๑๖ ความยั่งยืนด้านการคลังของระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๒๕๓

ภาพที่ ๑๖.๑ ปัจจัยที่มีผลต่อสมดุลทางการเงินของกองทุนหลักประกันสุขภาพที่มา ดัดแปลงจาก (Cichon, Newbrander, Yamaba, Normand, Dror, & Preker, 1999)๒. ปัจจัยด้านเศรษฐกิจ (economic factor) ที่ต้องค านึงถึง ได้แก่ ภาวการณ์จ้างงาน, ระดับค่าจ้าง,ระดับรายได้, การเปลี่ยนแปลงราคา, อัตราดอกเบี้ย และอัตราผลตอบแทนทางการลงทุน.๓. ปัจจัยที่ส่งผลกระทบต่อสถานะสุขภาพ, เทคโนโลยีการแพทย์ และเวชปฏิบัติ (factor affectinghealth status, medical technology, and medical practices) ที่ส าคัญ ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงสาเหตุการป่วย, สาเหตุการตาย, ความเพียงพอของสถานบริการและบุคลากรทั้งเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพ รวมทั้งการเปลี่ยนแปลงทางเทคโนโลยีในการรักษา.๔. ปัจจัยด้านการอภิบาลระบบ (governance factors) เช่น ข้อก าหนดในกฎหมายว่าจะครอบคลุมสิทธิประโยชน์อะไรบ้าง บนเงื่อนไขอะไร, แนวทางการก ากับติดตามให้เกิดการจัดบริการที่มีประสิทธิภาพและประสิทธิผล, แนวทางการประเมินผล.ทั้งนี้อาจสรุปให้เห็นการเชื่อมโยงระหว่างปัจจัยทั้ง ๔ กลุ่มแบบง่ายๆ ซึ่งโดยความเป็นจริงปัจจัยทุกอย่างมีผลต่อกันและกันด้วย และทุกปัจจัยก็ส่งผลต่อ “สมดุลทางการเงิน” ที่อยู่ตรงกลาง ดังภาพที่๑๖.๑.งานวิจัยคาดการณ์ความยั่งยืนทางการคลังระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศไทยนั้น ใช้แบบ-จ าลองการคลังที่พัฒนาขึ้นโดยองค์การแรงงานระหว่างประเทศ (International Labour Organisation).แบบจ าลองนี้เป็นส่วนผสมของแบบจ าลองคณิตศาสตร์การประกันและแบบจ าลองทางเศรษฐศาสตร์ ซึ่งใช้คาดการณ์รายได้รายจ่ายในอนาคตระยะปานกลางของนโยบายด้านสังคม (social budgeting) ซึ่งรวมทั้งรายรับรายจ่ายด้านสุขภาพและรายรับรายจ่ายด้านสังคมอื่นๆ (เช่น บ านาญ, เงินช่วยเหลือบุตร). ๖แบบจ าลองการคลังระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศไทยได้รับการพัฒนาครั้งแรกใน พ.ศ.๒๕๔๗ และมีการพัฒนาแบบจ าลองให้สมบูรณ์ขึ้นในโครงการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุขจนแล้วเสร็จใน พ.ศ. ๒๕๕๒ โดยได้รับทุนสนับสนุนจากคณะกรรมการสหภาพยุโรป ๗ รวมทั้งมีแบบจ าลองงบประ-มาณของรัฐบาล ซึ่งได้รับการพัฒนาเพิ่มเติมใน พ.ศ. ๒๕๕๓. ๘ แบบจ าลองดังกล่าวนี้ใช้ข้อมูลรายได้ราย-จ่ายรวมทั้งสถิติอื่นจ าแนกตามประเภทย่อยของกิจกรรมประกันสุขภาพ และสมมุติฐานที่ส าคัญอื่นๆ.๒๕๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ภาพที่ ๑๖.๒ การเชื่อมโยงระหว่างแบบจ าลองย่อยในแบบจ าลองการคลังระบบบริการสาธารณสุขที่มา ดัดแปลงจาก (ILO, 2008)แบบจ าลองระดับกองทุนแยกเป็นแบบจ าลองของกองทุนประกันสังคม, แบบจ าลองของสวัสดิ-การรักษาพยาบาลข้าราชการ และแบบจ าลองของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อคาดการณ์จ า-นวนผู้ป่วยนอก, จ านวนผู้ป่วยใน และจ านวนหน่วยกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมปรับตามน้ าหนักสัมพัทธ์. ค่าใช้-จ่ายจ าแนกตามสิทธิประโยชน์, ค่าใช้จ่ายรวม และสมดุลการเงินที่แสดงเป็นอัตราเงินสมทบอิงรายได้(Pay-As-You-Go cost rate: PAYG). * ส่วนแบบจ าลองการคลังระยะยาวของประเทศเป็นการต่อยอดจากผลการคาดการณ์จากแบบจ าลองการคลังสุขภาพระยะยาว ของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ, กอง-ทุนประกันสังคม และสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ (ภาพที่ ๑๖.๒). ในส่วนของค่าใช้จ่ายสุขภาพอื่นที่ไม่มีแบบจ าลองเฉพาะในการคาดการณ์ (เช่น การจ่ายเงินจากกระเป๋าประชาชนโดยตรง, การจ่ายเงินผ่านประกันสุขภาพเอกชน) ใช้การวิเคราะห์แนวโน้มจากข้อมูลบัญชีสุขภาพของประเทศไทย (nationalhealth account).สถานการณ์การคลังบริการสาธารณสุขระดับกองทุนสัดส่วนค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพต่อผลิตภัณฑ์มวลรวมของประเทศของกองทุนประกันสุขภาพหลักทั้ง ๓ กองทุนในช่วง พ.ศ. ๒๕๔๗ ถึง พ.ศ. ๒๕๕๑ เพิ่มขึ้นจากร้อยละ ๑.๕ เป็นร้อยละ ๑.๙ ซึ่งเกิดจากการเพิ่มค่าใช้จ่ายของสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คือค่า-* Pay-as-you-go (PAYG) rate: The ratio of total annual expenditure of a scheme to the annual sum of insurable earnings underlying thescheme. It reflects the contribution rate to be charged annually if a scheme were financed on a pure annual assessment (PAYG) basis.บทที่ ๑๖ ความยั่งยืนด้านการคลังของระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๒๕๕

ภาพที่ ๑๖.๓ ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศไทย500.04.5%450.04.0%400.0350.0300.0250.0200.0150.03.5%3.4%3.8%3.5%3.0%2.5%2.0%1.5%100.01.0%50.00.5%0.02537 2538 2539 2540 2541 2542 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 25510.0%ที่มา ดัดแปลงจาก (IHPP, 2010)ค่าใช ้จ่ายสุขภาพภาครัฐ ค่าใช ้จ่ายสุขภาพภาคเอกชน ร ้อยละของ GDPใช้จ่ายด้านสุขภาพของสวัสดิการด้านรักษาพยาบาลข้าราชการเพิ่มจากร้อยละ ๐.๔ เป็นร้อยละ ๐.๖, ส่วนกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพิ่มจากร้อยละ ๐.๙ เป็นร้อยละ ๑.๑ แต่สัดส่วนค่าใช้จ่ายด้านสุข-ภาพของกองทุนประกันสังคมเกือบคงที่ คือประมาณร้อยละ ๐.๒.เมื่อคิดเป็นสัดส่วนค่าใช้จ่ายสุขภาพต่อค่าใช้จ่ายรวมของรัฐ (general government expenditure)กองทุนประกันสุขภาพหลักทั้ง ๓ กองทุนในช่วง พ.ศ. ๒๕๔๗ ถึง พ.ศ. ๒๕๕๑ พบว่า เพิ่มขึ้นจากร้อยละ ๑๒.๖ เป็นร้อยละ ๑๔.๒ ซึ่งเกิดจากการเพิ่มค่าใช้จ่ายของสวัสดิการด้านรักษาพยาบาลข้าราชการและกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คือค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของสวัสดิการด้านรักษาพยาบาลข้าราช-การเพิ่มจากร้อยละ ๓.๖ เป็นร้อยละ ๔.๙, ส่วนกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพิ่มจากร้อยละ ๘.๕เป็นร้อยละ ๘.๘ แต่สัดส่วนค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของกองทุนประกันสังคมค่อนข้างคงที่ คือประมาณร้อย-ละ ๐.๕.สถานการณ์การคลังบริการสาธารณสุขระดับประเทศสัดส่วนค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศไทยต่อผลิตภัณฑ์มวลรวมของประเทศ ก่อนมีหลักประ-กันสุขภาพแห่งชาติเปรียบเทียบกับภายหลังมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพิ่มขึ้นเล็กน้อย (ภาพที่ ๑๖.๓) คือจากร้อยละ ๓.๔ ใน พ.ศ. ๒๕๔๓ เป็นร้อยละ ๓.๘ ใน พ.ศ. ๒๕๕๑ แต่มีสัดส่วนการใช้จ่ายภาครัฐเพิ่มจากร้อยละ ๕๖ ใน พ.ศ. ๒๕๔๓ เป็นร้อยละ ๗๕ ใน พ.ศ. ๒๕๕๑. จึงกล่าวได้ว่า ในภาพรวมของประเทศนั้นประเทศไทยมีก าลังทรัพยากรเพียงพอส าหรับการใช้จ่ายด้านสุขภาพของคนไทยและการมีระบบหลัก-ประกันสุขภาพไม่ได้เป็นการเพิ่มภาระของระบบเศรษฐกิจของประเทศมากนัก.แต่สัดส่วนของค่าใช้จ่ายสุขภาพภาครัฐเมื่อเปรียบเทียบกับค่าใช้จ่ายรวมของรัฐนั้นเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว (ภาพที่ ๑๖.๔) คือจากร้อยละ ๑๕ ใน พ.ศ. ๒๕๔๓ เป็นร้อยละ ๒๒ ใน พ.ศ. ๒๕๕๑ โดยมีการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในช่วง พ.ศ. ๒๕๔๔ – ๒๕๔๕ จากการขยายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.จากการวิเคราะห์สถานการณ์การคลังของประเทศดังกล่าวตั้งแต่ก่อนมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจนถึง พ.ศ. ๒๕๕๑ สรุปได้ว่า ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่ได้เป็นการเพิ่มภาระของระบบเศรษฐกิจของประเทศมากนัก คือท าให้เกิดค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเพิ่มขึ้นเพียงร้อยละ ๐.๔ ของผลิตภัณฑ์มวลรวมของประเทศ แต่มีแรงกดดันต่อสถานการณ์การคลังของรัฐ เนื่องจากรัฐมีภาระที่ต้องใช้จ่ายเงินด้านสุขภาพสูงขึ้นถึงร้อยละ ๗ ของค่าใช้จ่ายรวมของรัฐ.๒๕๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ร้อยละภาพที่ ๑๖.๔ ค่าใช้จ่ายสุขภาพภาครัฐ25.0%20.0%15.0%ค่าใช้จ่ายสุขภาพภาครัฐต่อค่าใช้จ่ายรวมภาครัฐหลักประกันสุขภาพรัฐต่อค่าใช้จ่ายรวมภาครัฐ10.0%ค่าใช้จ่ายรวมภาครัฐต่อ GDP5.0%0.0%ค่าใช้จ่ายสุขภาพภาครัฐต่อ GDP2537 2538 2539 2540 2541 2542 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551GGHEas%GGE 15.0% 15.6% 16.5% 20.0% 16.8% 15.2% 15.2% 14.5% 19.3% 19.1% 18.4% 16.8% 18.9% 20.0% 22.0%GGEas%GDP" 9.8% 9.9% 10.2% 10.1% 11.1% 11.5% 11.3% 11.3% 11.1% 10.7% 11.1% 11.9% 11.8% 12.2% 12.4%GGHEas%GDP 1.5% 1.5% 1.7% 2.0% 1.9% 1.7% 1.7% 1.6% 2.1% 2.1% 2.0% 2.0% 2.2% 2.4% 2.7%UCas%GGE 13% 14% 14% 13% 15% 15% 16%ที่มา ค านวณจากข้อมูลรายได้ประชาชาติ (NESDB) และ ข้อมูลบัญชีรายจ่ายสุขภาพ (IHPP)การคาดการณ์ความยั่งยืนทางการคลังของระบบประกันสุขภาพหลักผลการคาดการณ์จากแบบจ าลองการคลังในระดับกองทุนและระดับประเทศในช่วง ๑๐ ปีข้าง-หน้า (พ.ศ. ๒๕๕๔ – ๒๕๖๓) พบว่า ระบบประกันสุขภาพแม้จะมีค่าใช้จ่ายเพิ่มแต่ยังไม่ได้เป็นภาระที่เพิ่มขึ้นมากนักส าหรับระบบเศรษฐกิจของประเทศ โดยค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศจะเพิ่มขึ้นจากร้อยละ ๓.๘ ใน พ.ศ. ๒๕๕๑ เป็นร้อยละ ๔.๘ ของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ พ.ศ. ๒๕๖๓ ซึ่งเกิดจากระบบประกันสุขภาพภาครัฐประมาณร้อยละ ๒.๙ ของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ. อย่างไรก็ตามค่าใช้จ่ายส าหรับประกันสุขภาพภาครัฐก็ยังเป็นภาระทางการคลังของรัฐ ที่มีแนวโน้มที่จะเพิ่มขึ้นได้ถึงระ-ดับร้อยละ ๑๖.๖ ของงบประมาณรายจ่ายภาครัฐ ใน พ.ศ. ๒๕๖๓.ความยั่งยืนในระดับกองทุนผลการคาดการณ์จากแบบจ าลองพบว่า งบประมาณของรัฐบาลด้านสุขภาพเฉพาะส่วนระบบประกันสุขภาพภาครัฐต่อค่าใช้จ่ายรวมของรัฐจะเพิ่มสูงอีกร้อยละ ๑.๖ ในช่วง ๑๐ ปีข้างหน้า (ภาพที่๑๖.๕) คือจากร้อยละ ๑๕ ใน พ.ศ. ๒๕๕๔ เป็นร้อยละ ๑๖.๖ ของงบประมาณรายจ่ายภาครัฐใน พ.ศ.๒๕๖๓ โดยเกิดจากการเพิ่มค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของกองทุนประกันสังคมและกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของกองทุนประกันสังคมจะเพิ่มจากร้อยละ ๒.๑ ไปเป็นร้อยละ ๒.๘ โดยสาเหตุของการขยายตัวเกิดจากมีสัดส่วนประชากรที่จะเข้ามาท างานในภาคการจ้างงานที่เป็นทางการมากขึ้น, ส่วนกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพิ่มจากร้อยละ ๘.๒ เป็นร้อยละ ๙.๒ แม้ว่าจ านวนประชากรที่เป็นสมาชิกของกองทุนจะเริ่มลดลง จากการที่สัดส่วนประชากรที่จะท างานในภาคการจ้างงานไม่เป็นทางการลดลง แต่จะมีสมาชิกที่เป็นผู้สูงอายุสูงขึ้น, แต่สวัสดิการด้านรักษาพยาบาลข้าราชการลดลงจากร้อยละ ๔.๖ เป็น ร้อยละ ๔.๔.ปีบทที่ ๑๖ ความยั่งยืนด้านการคลังของระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๒๕๗

ร้อยละภาพที่ ๑๖.๕ คาดการณ์ค่าใช้จ่ายภาครัฐ20.0%18.0%16.0%14.0%12.0%10.0%8.0%6.0%4.0%2.0%0.0%2554 2555 2556 2557 2558 2559 2560 2561 2562 2563ที่มา ค านวณจากแบบจ าลองการคลังระบบบริการสาธารณสุขตารางที่ ๑๖.๑ ปัจจัยผลักดันภาระค่าใช้จ่ายค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขลด ค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขเพิ่มอายุขัยเฉลี่ย เพิ่ม Healthy Life Expectancy เพิ่ม Unhealthy Life Expectancyพฤติกรรม พฤติกรรมสุขภาพ พฤติกรรมเสี่ยงค่านิยม Solidarity Individual rightจริยธรรมทางการแพทย์ ยอมรับการตายอย่างมีศักดิ์ศรี ต้องต่อสู้กับความตายจนถึงที่สุดเทคโนโลยีทางการแพทย์ ลดค่าใช้จ่าย เพิ่มค่าใช้จ่ายระบบบริการสาธารณสุข ท าให้เข้าถึงยากท าให้เข้าถึงง่ายดัดแปลงจาก (Bolnick, 2004)THE / GDP 5.2% 5.2% 5.2% 5.1% 5.0% 5.0% 4.9% 4.8% 4.8% 4.8%GovBudgetas% GDP 18% 17% 17% 17% 17% 17% 17% 17% 17% 17%UCas%GovBudget 15.0% 15.5% 15.6% 15.7% 15.7% 15.8% 16.0% 16.1% 16.3% 16.6%ความยั่งยืนในระดับประเทศจากแบบจ าลองพบว่า ค่าใช้จ่ายสุขภาพต่อผลิตภัณฑ์มวลรวมของประเทศใน พ.ศ. ๒๕๕๔ อยู่ที่ร้อยละ ๕.๒ ซึ่งเป็นค่าที่สูงกว่าผลการประมาณการจากแบบจ าลองที่ท าใน พ.ศ. ๒๕๕๑ ก่อนวิกฤตเศรษฐกิจ อันมีสาเหตุเนื่องจากการลดลงของผลิตภัณฑ์มวลรวมของประเทศจากภาวะวิกฤตเศรษฐกิจและปัญหาการเมือง โดยที่รัฐบาลยังคงให้ความส าคัญในเรื่องหลักประกันสุขภาพท าให้สัดส่วนดังกล่าวสูงขึ้นและค่อยๆ ลดลงเหลือร้อยละ ๔.๘ ใน พ.ศ. ๒๕๖๑ (ภาพที่ ๑๖.๕) โดยงบประมาณรัฐบาลจะอยู่ในระดับร้อยละ ๑๗ ของผลิตภัณฑ์มวลรวมของประเทศ.ปัจจัยผลักดันปัญหาภาระค่าใช้จ่าย (cost drivers):ปัจจัยผลักดันภาระค่าใช้จ่ายนั้นประกอบด้วยโครงสร้างประชากร, เศรษฐกิจ, สถานะสุขภาพและกระบวนการรักษา และการอภิบาลระบบ. ปัจจัยแต่ละอย่างมีผลต่อภาระค่าใช้จ่ายไม่เท่ากัน ซึ่งสรุปเป็นปัจจัยผลักดันให้เพิ่มหรือลดค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพได้ (ตารางที่ ๑๖.๑).มีการศึกษาค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพในสหรัฐอเมริกาตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๐๓ ถึง ๒๕๓๖ แสดงให้เห็นว่าการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างประชากรมีผลเพียงร้อยละ ๗.๓ รายได้ที่เพิ่มขึ้นและการขยายหลักประกันสุข-ภาพมีผลท าให้ค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นร้อยละ ๒๒.๙ และ การเปลี่ยนแปลงทางเทคโนโลยีด้านการแพทย์ เช่น วิธีปี๒๕๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ภาพที่ ๑๖.๖ อัตราผู้ป่วยในที่ควรได้รับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (Ambulatory Care SensitiveCondition: ACSC)ที่มา ค านวณจากข้อมูลผู้ป่วยในรายบุคคล โดย สวปก.รักษาใหม่ ยาใหม่ มีผลต่อค่าใช้จ่ายถึงร้อยละ ๖๙.๙. ๙ การที่ค่าใช้จ่ายทางสุขภาพของผู้ชราสูงกว่ากลุ่มอื่นนั้น เกิดจากค่าใช้จ่ายในการดูแลในช่วงสุดท้ายของชีวิต (end of life care) ซึ่งมีค่าใช้จ่ายสูง และประชา-กรกลุ่มนี้มีโอกาสเสียชีวิตในช่วงอายุนั้นสูงกว่า ไม่ใช่เป็นเพราะอายุมากกว่า. ๑๐ปัจจัยด้านสถานะสุขภาพและกระบวนการรักษาปัจจัยด้านสถานสุขภาพและกระบวนการรักษาเป็นปัจจัยผลักดันภาระค่าใช้จ่ายที่ส าคัญที่สุด ซึ่งเห็นได้ชัดเจนจากการเพิ่มขึ้นของการใช้บริการและค่าใช้จ่ายต่อครั้งของการให้บริการว่า มีการเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง. สาเหตุการเพิ่มขึ้นของการใช้บริการส าหรับประเทศไทยนั้น ส่วนหนึ่งอาจมาจากการที่ผู้ด้อยโอกาสเข้าถึงบริการได้มากขึ้น. จากการส ารวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกายครั้งที่ ๔พ.ศ. ๒๕๕๑ – ๒๕๕๒ แสดงให้เห็นชัดเจนว่า ผู้ป่วยเป็นโรคเรื้อรังที่ไม่ทราบว่าตัวเองเป็นโรค ซึ่งในการส ารวจใช้โรคเบาหวานและความดันเลือดสูงเป็นตัวอย่าง ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคและได้รับบริการรักษาพยาบาลมากขึ้นเมื่อเทียบกับการส ารวจครั้งก่อน.อย่างไรก็ตาม บริการจ านวนหนึ่งที่เพิ่มขึ้นเกิดจากปัญหาประสิทธิภาพของระบบบริการ โดย-เฉพาะโรคเรื้อรัง. จากการส ารวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกายครั้งที่ ๔ พ.ศ. ๒๕๕๑ –๒๕๕๒ ก็แสดงให้เห็นว่า ผู้ป่วยจ านวนหนึ่งที่ได้รับการรักษาแต่ควบคุมอาการไม่ได้. จากการวิเคราะห์ข้อ-มูลผู้ป่วยของกองทุนประกันสังคม, สวัสดิการข้าราชการด้านการรักษาพยาบาล และกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แสดงให้เห็นการเพิ่มขึ้นของผู้ป่วยในที่ควรได้รับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (ambulatorycare sensitive conditions - ACSC) โดยผู้ป่วยเหล่านี้ไม่จ าเป็นต้องรับการรักษาแบบผู้ป่วยใน ถ้าการจัดบริการปฐมภูมิมีประสิทธิภาพดีพอ. จากภาพที่ ๑๖.๖ เห็นได้ว่า อัตรา ACSC ของประเทศไทยซึ่งควรจะลดต่ าลงเรื่อยๆ ถ้าระบบบริการระดับปฐมภูมิมีประสิทธิภาพเพียงพอ แต่ในความเป็นจริงอัตรา ACSCของประเทศไทยกลับสูงขึ้น.บทที่ ๑๖ ความยั่งยืนด้านการคลังของระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๒๕๙

ภาพที่ ๑๖.๗ ค่าใช้จ่ายทั้งปีของผู้ที่เสียชีวิตและผู้ที่รอดชีวิตจ าแนกตามกลุ่มอายุหมายเหตุ ๑. ประมาณการค่าใช้จ่ายต่อ ๑ หน่วยน้ าหนักสัมพัทธ์ของกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (adjusted RW) เท่ากับ ๑๐,๐๐๐ บาท๒. ขาดความสมบูรณ์ของการเชื่อมโยงข้อมูลการเสียชีวิตของผู้มีสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการบางส่วนโดยรวมแล้ว มีหลักฐานในทุกประเทศแสดงว่า ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีเป็นปัจจัยหลักที่ท าให้ค่าใช้จ่ายสุขภาพเพิ่มขึ้น. แม้เมื่อพิจารณาความก้าวหน้าในการตรวจวินิจฉัยและการรักษาพยาบาลแต่ละรายการก็พบว่า ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีนั้นท าให้ค่าใช้จ่ายค่ารักษาพยาบาลสูงขึ้นหรือต่ าลงก็ได้.เทคโนโลยีหลายอย่างท าให้ค่าใช้จ่ายโดยรวมของการรักษาพยาบาลลดลง ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นเทคโนโลยีในการป้องกันการเกิดโรคหรือป้องกันการลุกลามของโรค (เช่น วัคซีนที่ใช้ป้องกันโรค, ยาพ่นสูดสเตียรอยด์ซึ่งลดค่าใช้จ่ายโดยรวมในการรักษาผู้ป่วยหอบหืดได้). อย่างไรก็ตาม หากมีการใช้เทคโนโลยีเหล่านี้อย่างไม่มีประสิทธิผล (เช่น การตรวจวินิจฉัยโดยไม่มีข้อบ่งชี้, การใช้ยาโดยไม่ยึดแนวทางเวชปฏิบัติที่เหมาะสม) ก็ยิ่งท าให้ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลสูงขึ้น.ปัจจัยด้านโครงสร้างประชากรในระยะ ๑๐ ปีข้างหน้า สัดส่วนผู้สูงอายุไทยมีแนวโน้มสูงขึ้นจากร้อยละ ๑๒ เป็นร้อยละ ๑๗ ของประชากรไทยใน พ.ศ. ๒๕๖๓. เนื่องจากประชากรไทยยังคงจะมีอายุคาดเฉลี่ยยืนยาวขึ้น ในขณะ เดียวกันอัตราการเจริญพันธ์ลดลงอย่างต่อเนื่อง จากสภาพสังคมที่ผู้หญิงท างานมากขึ้น แต่งงานช้าลง และตั้งใจมีบุตรน้อยลงอันเป็นผลจากการเลี้ยงดูบุตรในสภาพสังคมปัจจุบันเป็นภาระต่อพ่อแม่มาก. โดย-ทั่วไปค่าเฉลี่ยการใช้จ่ายทางสุขภาพแตกต่างกันตามอายุเป็นลักษณะอักษร “J” ในภาษาอังกฤษ (J- curve)กล่าวคือ มีค่าใช้จ่ายสุขภาพสูงในช่วงวัยแรกเกิด แล้วลดลงต่ าที่สุดในช่วงหนุ่มสาว จากนั้นก็กลับสูงขึ้นในวัยกลางคนและสูงที่สุดในวัยชรา. ดังนั้นการมีสัดส่วนผู้สูงอายุมากขึ้นก็จะน าไปสู่การมีค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพสูงขึ้นได้.อย่างไรก็ตาม เมื่อจ าแนกรายละเอียดของค่าใช้จ่ายสุขภาพในแต่ละกลุ่มอายุเพิ่มเติมพบว่า ในแต่ละกลุ่มอายุนั้น ค่าใช้จ่ายสุขภาพของกลุ่มที่เสียชีวิตต่างจากกลุ่มที่ยังมีชีวิตรอดอย่างมีนัยส าคัญทางสถิติ. จากข้อมูลผู้ป่วยในของกองทุนประกันสุขภาพหลัก ๓ กองทุน คือกองทุนประกันสังคม, สวัสดิการด้านรักษาพยาบาลข้าราชการ และกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เมื่อเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายทั้งปีของผู้ที่เสียชีวิตและผู้ที่ไม่เสียชีวิตในแต่ละกลุ่มอายุพบว่า มีความแตกต่างอย่างชัดเจนในทุกกลุ่มอายุ (ภาพที่๑๖.๗) คือค่าใช้จ่ายเฉลี่ยส าหรับบริการรักษาแบบผู้ป่วยในทั้งปีของผู้ที่เสียชีวิตในปีนั้นๆ อยู่ที่ประมาณ๔๐,๐๐๐ – ๗๐,๐๐๐ บาท/คน ในขณะที่ค่าใช้จ่ายในการการดูแลการรักษาผู้ที่มาใช้บริการผู้ป่วยในและไม่เสียชีวิตในปีนั้นอยู่ระหว่าง ๕,๐๐๐ – ๑๒,๐๐๐ บาท/คน (ประมาณค่าใช้จ่ายต่อ ๑ หน่วยน้ าหนักสัมพัทธ์ของกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมเท่ากับ ๑๐,๐๐๐ บาท).๒๖๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ภาพที่ ๑๖.๘ แสดงอายุคาดเฉลี่ยที่เพิ่มขึ้นในภาวะสุขภาพดีและภาวะสุขภาพไม่ดีที่มา: ดัดแปลงจาก Economic Policy Committee (EPC), 2006. ๑๑ดังนั้นการที่ประชากรอายุยืนขึ้นอาจท าให้มีค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพสูงขึ้น เท่าเดิม หรือมากขึ้นก็ได้ขึ้นกับว่าสุขภาพของประชาชนโดยรวมเป็นอย่างไร (ภาพที่ ๑๖.๘). ถ้าการที่มีอายุยืนขึ้นเป็นแบบการบีบอัดการเจ็บป่วยหรือความพิการ (morbidity/disability compression) คือประชากรมีอายุยืนขึ้น โดยมีสุขภาพแข็งแรงขึ้น อัตราการเจ็บป่วย/พิการลดลง อัตราตายในแต่ละกลุ่มอายุลดลง ค่ารักษาพยาบาลต่อคนต่อปีในแต่ละกลุ่มอายุก็มีแนวโน้มจะลดลง. ในท านองกลับกัน ถ้าประชาชนไทยมีพฤติกรรมเสี่ยงต่อสุขภาพมากขึ้น ทั้งด้านเพศสัมพันธ์ การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา ภาวะน้ าหนักเกิน รวมถึงสภาพสิ่งแวดล้อมที่เสื่อมโทรมลง อายุคาดเฉลี่ยที่เพิ่มขึ้นก็จะเป็นอายุคาดเฉลี่ยของภาวะสุขภาพไม่ดี (life expectancy atbad health: LEBH) มากขึ้น เป็นแบบการขยายการเจ็บป่วยและความพิการ (morbidity/disabilityexpansion pattern) ก็ท าให้ค่าใช้จ่ายทางสุขภาพเพิ่มสูงอย่างรวดเร็วได้.ทิศทางการปฏิรูประบบเพื่อความยั่งยืนด้านการคลังจากการวิเคราะห์เห็นได้ว่า ค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีแนวโน้มสูงขึ้นอีก เนื่องจากปัจจุบันประชาชนบางส่วนยังเข้าถึงบริการได้ไม่เต็มที่. อย่างไรก็ตาม บริการสาธารณสุขที่ให้แก่ประชาชนก็ยังปรับปรุงประสิทธิภาพและประสิทธิผลให้เพิ่มขึ้นได้ ซึ่งจะช่วยลดค่าใช้-จ่ายของรัฐ โดยไม่กระทบกับคุณภาพบริการ. ดังนั้นจึงจ าเป็นต้องมีการปฏิรูประบบบริการ โดยเน้นที่การจัดบริการปฐมภูมิที่มีประสิทธิภาพและระบบส่งต่อที่เหมาะสม. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของผู้ป่วย การป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยเกิดโรค หรือการจัดบริการที่ท าให้ควบคุมโรคที่เกิดขึ้นได้ โดยเฉพาะโรคเรื้อรัง ก็จะลดการใช้บริการที่มีค่าใช้จ่ายสูง (เช่น การรักษาแบบผู้ป่วยใน, การผ่าตัด, การรักษาภาวะแทรกซ้อน) อันส่ง-ผลให้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของรัฐสูงขึ้นได้.อย่างไรก็ตาม ระบบบริการสาธารณสุขของประเทศไทยยังอยู่ในช่วงการพัฒนาคุณภาพบริการ ซึ่งจ าเป็นต้องมีการเพิ่มทั้งจ านวนและคุณภาพของบุคลากรสาธารณสุข รวมถึงสถานพยาบาลในบางพื้นที่ ท าให้มีค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขเพิ่มขึ้น แม้ว่าจะมีการปรับปรุงประสิทธิภาพและประสิทธิผลแล้วก็ตาม.บทที่ ๑๖ ความยั่งยืนด้านการคลังของระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๒๖๑

จากการวิเคราะห์ข้อมูลค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพและการคาดการณ์ในอนาคต ภาระทางการคลังของรัฐบาลจะเพิ่มสูงขึ้นมาก. แต่ในกรณีประเทศไทย ซึ่งสัดส่วนค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเปรียบเทียบกับผลผลิตมวลรวมของประเทศยังต่ าอยู่ จึงกล่าวได้ว่า สถานการณ์คลังของประเทศยังรองรับระบบประกันสุขภาพหลักได้ ถ้าสังคมคิดว่ายังจ าเป็นที่จะให้มีระบบประกันสุขภาพหลักอยู่. การปรับเพิ่มภาษีและการปรับวิธี-การจัดเก็บเงินสมทบประกันสังคม (ซึ่งนับเป็นภาษีประเภทหนึ่ง) เป็นทิศทางการปฏิรูปการคลังที่เหมาะ-สม เนื่องจากวิธีดังกล่าวสามารถจัดระบบให้การจัดเก็บมีความเท่าเทียมในลักษณะการจัดเก็บตามรายได้ของบุคคล แต่น ามาใช้จัดบริการสาธารณสุขที่ทุกคนเข้าถึงได้เหมือนกัน. ในทางตรงกันข้าม การปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพให้ประชาชนรับผิดชอบจ่ายโดยตรงเพิ่มขึ้น โดยไม่ต้องปฏิรูปการคลังของรัฐบาลวิธีนี้ประชาชนจะต้องรับภาระโดยตรงมากขึ้น ซึ่งท าไม่ได้ในทางปฏิบัติ เนื่องจากประชาชนไทยที่มีรายได้เพียงพอส าหรับการจ่ายในลักษณะดังกล่าวมีจ านวนไม่มากนัก.เอกสารอ้างอิง๑ Orszag PR, Stiglitz EJ. Rethinking Pension Reform: Ten Myths About Social Security Systems. Presented at the conference on New IdeasAbout Old Age Security. Washington D.C. : The World Bank 1999.๒ Nicholas B. Economics of the Welfare State. Oxford: Oxford University Press 2004.๓ Auerbach AJ, Kotlikoff LJ, Leibfritz W. Generational accounting around the world . Chicago: University of Chicago Press 1999.๔ BASYS, CEPS, IRDES, IGSS. Development of a Methodology for Collection and Analysis of Data on Efficiency and Effectiveness in Health CareProvision Eurostat Grant: N°20023510004 ESTAT/R-3/PT/ar/B2002 E-3. Eurostat 2005.๕ Cichon M, Scholz W, Meerendonk Av, Hagemejer K, Bertranou F, Plamondon P. Financing Social Protection. Geneva: International LabourOrganization 2004.๖ Cichon M, Newbrander W, Yamaba H, Normand C, Dror D, Preker A. Modelling in health care finance: A compendium of quantitative techniquesfor health care financing. Geneva: ILO 1999.๗ International Labour Organization. A common health care financing model (II ) for the main health purchasing agencies – Universal CoverageScheme, Social Security Scheme, Civil Servants’ Medical Benefits scheme,and Projection module for the National Health Accounts: USER MA-NUAL. Thailand. Geneva: ILO 2008.๘ International Labour Organization. Thailand: Pension reform in times of crisis. A report requested by the Ministry of Finance. Geneva: ILO2009.๙ Peden EA, Freeland MS. A historical analysis of medical spending growth, 1960-1993. Health Affairs 1995;14(2):235-47.๑๐ Bolnick H. A Framework for Long-Term Actuarial Projections of Health Care Cost: The Importance of Population Aging and Other Factors.North American Actuarial Journal 2004;8(4).๑๑ Economic Policy Committee (EPC). The impact of ageing on public expenditure: projections for the EU25 Member States on pensions,health care, long term care, education and unemployment transfers (2004-2050), Special Report n° 1/2006. Brussel: EPC. IHPP. (2010). NationalHealth Account. Nonthaburi: IHPP 2006.๒๖๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

บทที่ ๑๗การสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและผลกระทบต่อระบบสาธารณสุขไทยพงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุขใน พ.ศ. ๒๕๕๕ ประเทศไทยก็จะมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งมาเติมท าให้ชนชาวไทยได้มีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มาครบ ๑๐ ปี. ในทศวรรษที่ผ่านมาเป็นช่วงที่ระบบสุขภาพในประเทศไทยมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมากในทุกด้าน. ข้อมูลดังที่ได้กล่าวมาแล้วในบทก่อนหน้านี้แสดงให้เห็นความส าเร็จหลายด้าน โดยเฉพาะอย่างยิ่งความเท่าเทียมในการเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่จ าเป็น (horizontal equity)และความเท่าเทียมด้านการคลังระบบบริการสาธารณสุข (vertical equity) ตลอดจนประสิทธิภาพการจัดสรรทรัพยากร (allocative efficiency) และประสิทธิภาพเชิงเทคนิค (technical efficiency).อย่างไรก็ตาม ยังมีปัญหาและความท้าทายใหม่ๆ ที่รอการแก้ไขอยู่ไม่น้อย เช่น ความเท่าเทียมในการประกันสุขภาพของแต่ละกองทุน, อุปสงค์บริการสาธารณสุขที่เพิ่มขึ้นหลังมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ,โครงสร้างประชากรและแบบแผนการเจ็บป่วยที่เปลี่ยนไป ปัญหาภาระงานของบุคลากรอันเนื่องมาจากการขาดแคลนและปัญหาการกระจายก าลังคนด้านสุขภาพ. ทั้งนี้อาจสรุปการเปลี่ยนแปลงระบบสุขภาพไทยโดยรวมเพื่อเป็นบทเรียนในมิติต่างๆ ได้ ดังต่อไปนี้:-การเปลี่ยนผ่านระบบบริบาลสุขภาพ (health care system in transition)ความสัมพันธ์ระหว่างบุคลากรสาธารณสุขกับผู้ป่วยในระบบบริการสาธารณสุขไทยที่ผ่านมาส่วนใหญ่มักเป็นแบบนักวิชาชีพ (professional model) ๑ กล่าวคือบุคลากรสาธารณสุข ในฐานะผู้ที่มีความรู้มากกว่า มักเป็นผู้ตัดสินใจในการรักษาพยาบาลให้ผู้ป่วยหายจากความป่วยไข้หรือการดูแลสุขภาพของผู้ป่วยให้ดีขึ้นและให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย โดยใช้กลไกการให้ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ (licensure) และการควบคุมมาตรฐานทางจริยธรรม (ethical standard) เป็นกลไกหลักในการสร้างความมั่นใจกับผู้ป่วย. การปลูกฝังค่านิยมและอุดมการณ์ให้แก่บุคลากรวิชาชีพทางการแพทย์เริ่มตั้งแต่ช่วงเป็นนิสิตนักศึกษา โดยให้ยึดหลักการตามพระราชด ารัสของสมเด็จพระราชบิดาที่ว่า “....อาชีพแพทย์นั้นมีเกียรติ แพทย์ที่ดีจะไม่ร่ารวย แต่ไม่อดตาย ถ้าใครอยากร่ารวยก็ควรประกอบอาชีพอื่น ขอให้ถือประโยชน์ส่วนตนเป็นที่สองประโยชน์ของเพื่อนมนุษย์เป็นกิจที่หนึ่ง ลาภ ทรัพย์ และเกียรติยศ จะตกแก่ท่านเอง ถ้าท่านทรงธรรมแห่งอาชีพไว้ให้บริสุทธิ์...” ก็เป็นมาตรการอีกอย่างหนึ่งที่สังคมไทยใช้สนับสนุนให้ความสัมพันธ์ในแบบนักวิชาชีพด ารงอยู่ ควบคู่ไปกับการใช้กลไกองค์การวิชาชีพ (professional organization) ในการควบคุมก ากับมาตรฐานและจริยธรรมของบุคลากรสาธารณสุข.ต่อมาเมื่อเศรษฐกิจไทยเติบโตขึ้นอย่างก้าวกระโดดในช่วงแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติฉบับที่ ๖ และ ๗ ท าให้ธุรกิจโรงพยาบาลเอกชนขยายเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว. ในช่วงเพียงทศวรรษเดียวมีจ านวนเตียงในโรงพยาบาลเอกชนเพิ่มขึ้นจาก ๙,๙๗๔ เตียงใน พ.ศ. ๒๕๓๐ เป็น ๒๕,๒๙๘ เตียงใน พ.ศ.๒๕๔๐ ท าให้ความต้องการบุคลากรวิชาชีพสุขภาพในภาคเอกชนเพิ่มขึ้นจ านวนมาก เกิดปัญหาบุคลากรไหลจากภาครัฐสู่ภาคเอกชน. จากการส ารวจทรัพยากรสาธารณสุขพบว่า ใน พ.ศ. ๒๕๔๐ มีแพทย์ที่ปฏิบัติงานในภาคเอกชนจ านวน ๓,๒๔๔ คน ซึ่งเพิ่มขึ้นจาก พ.ศ. ๒๕๓๐ ถึง ๓.๒ เท่า. ๒ กระทรวงสาธารณสุขจึงได้เริ่มใช้มาตรการทางการเงิน (financing mechanism) เพื่อแก้ไขปัญหาดังกล่าว โดยในบทที่ ๑๗ การสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและผลกระทบต่อระบบสุขภาพไทย ๒๖๓

พ.ศ. ๒๕๓๖ เริ่มจ่ายเงินชดเชยการไม่ท าเวชปฏิบัติส่วนตัวให้แก่แพทย์ ทันตแพทย์ และเภสัชกร และในพ.ศ. ๒๕๓๗ เริ่มจ่ายเงินค่าตอบแทนการปฏิบัติงานนอกเวลาราชการและค่าตอบแทนตามปริมาณงานและมีการปรับปรุงมาตรการดังกล่าวอย่างต่อเนื่อง. นอกจากนี้ เมื่อโครงการประกันสังคมเริ่มด าเนินการในพ.ศ. ๒๕๓๔ สถานพยาบาลของรัฐที่เป็นคู่สัญญายังใช้งบประมาณเหมาจ่ายจ านวนหนึ่ง จ่ายเป็นค่าตอบแทนตามปริมาณงานให้แก่บุคลากรในสถานพยาบาลได้ด้วย. ต่อมาเมื่อเกิดวิกฤตเศรษฐกิจใน พ.ศ.๒๕๔๐ กดดันให้มีการปฏิรูประบบบริหารภาครัฐด้วยเครื่องมือส าคัญ ได้แก่การปรับบทบาทและลดขนาดก าลังคนภาครัฐ ร่วมกับการเพิ่มประสิทธิภาพโดยใช้แนวคิดการบริหารจัดการภาครัฐยุคใหม่ (new publicmanagement) ที่ใช้กลไกตลาดและระบบงบประมาณแบบมุ่งเน้นผลการปฏิบัติงาน (performancebased budgeting) เป็นเครื่องมือส าคัญ. ๓ ทั้งหมดนี้แสดงให้เห็นแนวโน้มการใช้เครื่องมือทางการเงินในการบริหารจัดการภาครัฐมากขึ้น.เมื่อระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเริ่มด าเนินการใน พ.ศ. ๒๕๔๕ ได้มีการน าแนวคิดการแยกผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการ (purchaser provider split) และระบบความสัมพันธ์แบบคู่สัญญา (contractualrelationship) มาใช้กับงบประมาณส่วนใหญ่ของภาครัฐ อันเป็นการเปลี่ยนแปลงครั้งส าคัญในความสัมพันธ์ระหว่างบุคลากรสาธารณสุขและผู้ป่วย จากรูปแบบนักวิชาชีพไปสู่รูปแบบใหม่ที่เน้น๑ความสัมพันธ์ตามแบบเศรษฐศาสตร์ (economic model) คือมีบุคลากรสาธารณสุขเป็นอุปทาน(supply), มีผู้รับบริการเป็นอุปสงค์ (demand) และมีหน่วยงานประกันเป็นผู้ซื้อบริการ (third partypayer: purchaser) ท าหน้าที่บริหารงบประมาณและคุ้มครองสิทธิของประชาชน โดยมีการใช้มาตรการทางการเงินรูปแบบการจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการ (provider payment) เป็นหลักในการน าให้เกิดการจัดบริการสาธารณสุขตามมาตรฐานที่ก าหนด และบุคลากรสาธารณสุขก็มีแนวโน้มจัดบริการเฉพาะที่มีแรงจูงใจทางการเงิน (financial incentive) ชัดเจนเท่านั้น (ดูบทที่ ๓ กรณีผู้มีสิทธิต่างระบบประกันสุขภาพได้รับบริการที่แตกต่างกัน เมื่อแต่ละระบบมีการจ่ายเงินบุคลากรสาธารณสุขต่างกัน).ระยะแรกมีการคัดค้านจากแพทย์อาวุโสหลายคนที่เห็นว่า การใช้แนวคิดผู้ซื้อและผู้ให้บริการน่าจะไม่เหมาะสมกับบริบทประเทศไทย เนื่องจากเป็นการท าลายคุณค่าผู้ประกอบวิชาชีพให้เหลือเพียงแค่การเป็นผู้ให้บริการตามค่าตอบแทนเท่านั้น. ในระยะนั้น ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)ได้ระบุตนเองว่าเป็น “หน่วยงานผู้ซื้อบริการ (purchaser)” แต่ต่อมาก็ได้เปลี่ยนไปใช้ค าว่า “หน่วยบริหารจัดการระบบ (system manager)” เนื่องจากให้ความหมายที่กว้างกว่าและลดความอ่อนไหวของการใช้ค าดังกล่าว. อย่างไรก็ตามแม้ว่ามีผู้ไม่เห็นด้วยจ านวนหนึ่งและคอยคัดค้านเป็นระยะๆ ว่า ระบบได้ใช้มาตรการทางการเงินมากจนเกินไป ก็ต้องยอมรับว่า ระบบบริการสาธารณสุขได้เปลี่ยนผ่านไปสู่ระบบความสัมพันธ์ในแบบเศรษฐศาสตร์ (economic model) แล้ว พร้อมไปกับการสูญเสียคุณค่าบางประการของรูปแบบเดิมที่เริ่มมีการให้ความส าคัญมากขึ้น เช่น การให้บริการด้วยหัวใจของความเป็นมนุษย์ (humanizedhealthcare). ** ที่ประชุมแพทยศาสตร์ศึกษาแห่งชาติครั้งที่ ๘ เมื่อเดือนกรกฎาคม พ.ศ.๒๕๕๒ ได้ก าหนดให้ประเด็นเรื่องการดูแลด้วยหัวใจของความเป็นมนุษย์เป็น ๑ ใน ๔ ประเด็นส าคัญที่ต้องการให้มีการพัฒนาระบบการศึกษาแพทย์เพื่อรองรับประเด็นนี้๒๖๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

การขยายตัวของแนวคิดการจัดสวัสดิการโดยรัฐการสร้างระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติโดยการใช้แหล่งเงินจากภาษี (tax funded system)เป็นการจัดสวัสดิการด้านสุขภาพโดยรัฐ ในระยะแรกได้รับการวิพากษ์วิจารณ์จากนักวิชาการจ านวนหนึ่งว่าอาจก่อให้เกิดปัญหาได้ในอนาคตเนื่องจากข้อจ ากัดขีดความสามารถด้านการคลังของประเทศ รวมถึงอาจก่อให้เกิดความไม่เป็นธรรม เนื่องจากระบบครอบคลุมถึงประชาชนที่มีฐานะเศรษฐกิจดีจ านวนหนึ่งด้วย. ข้อกังวลดังกล่าวได้รับการพิสูจน์ยืนยันด้วยข้อมูลจากการศึกษา (รายละเอียดในบทที่ ๓ บทที่ ๙และบทที่ ๒๐) ว่า มีความเป็นไปได้ทางการคลังส าหรับประเทศที่มีรายได้ปานกลางอย่างประเทศไทย และยังช่วยสนับสนุนการสร้างความเท่าเทียมด้านสุขภาพด้วย จนประเทศไทยได้รับการยอมรับให้เป็นกรณีศึกษาหนึ่งในหลายประเทศที่ประสบความส าเร็จในการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า. ๔ความส าเร็จของนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ช่วยสร้างคะแนนนิยมทางการเมืองให้นักการเมืองและพรรคการเมืองที่เกี่ยวข้อง จนท าให้พรรคการเมืองอื่นๆ ในระยะต่อมา พยายามผลักดันนโยบายประชานิยม (populist policy) ในลักษณะรัฐสวัสดิการในด้านอื่นเพิ่มมากขึ้น เช่น การจ่ายเงินค่าเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ (เดือนละ ๕๐๐ บาท), การจ่ายเงินค่าป่วยการอาสาสมัครสาธารณสุข (เดือนละ ๖๐๐บาท), นโยบายเรียนฟรีไม่น้อยกว่า ๑๒ ปี, การจัดตั้งกองทุนการออมแห่งชาติโดยรัฐจ่ายเงินสมทบ. ผลส ารวจความต้องการของประชาชนไทยก็พบว่า ส่วนใหญ่เห็นว่ารัฐควรจัดสวัสดิการสังคมให้คนทุกคนเหมือนกันแบบถ้วนหน้า ๕ หากรัฐบาลได้ก าหนดให้ทิศทางการพัฒนาประเทศไปสู่การเป็นรัฐสวัสดิการ(welfare state) จริง. การพิจารณาความยั่งยืนทางการคลัง อาจพิจารณาแยกค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพออกจากค่าใช้จ่ายของรัฐเพื่อสวัสดิการทุกด้านแก่ประชาชนโดยรวมไม่ได้ และในที่สุดการปฏิรูประบบภาษีเพื่อให้รัฐบาลมีรายได้เพียงพอส าหรับการเป็นรัฐสวัสดิการก็เป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้. ข้อมูลในปีงบประมาณ ๒๕๕๒ แสดงว่า รัฐบาลไทยมีรายได้รวมคิดเป็นเพียงร้อยละ ๑๕.๖ ของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ (GDP) ขณะที่ประเทศที่มีรัฐสวัสดิการเต็มรูปแบบ (เช่น ประเทศสวีเดน) มีรายได้เฉพาะจากภาษีคิดเป็นประมาณร้อยละ ๕๐ ขณะที่ค่าใช้จ่ายด้านสวัสดิการสังคมคิดเป็นประมาณร้อยละ ๓๐ ของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ. ๖ แต่เป็นที่น่ายินดีว่า จากผลการส ารวจความคิดเห็นประชาชนล่าสุดพบว่าประชาชนยังยินดีที่จ่ายภาษีมูลค่าเพิ่ม (VAT) เพิ่มขึ้น หากรัฐจะน าภาษีส่วนเพิ่มดังกล่าวมาใช้เพื่อจัดสวัสดิการสังคม. ๖ การปฏิรูปโครงสร้างระบบภาษีอย่างไร เพื่อให้รัฐมีรายได้เพียงพอส าหรับการจัดสวัสดิการสังคม โดยที่ยังเป็นระบบภาษีอัตราก้าวหน้า (progressive tax) นั้นเป็นประเด็นที่จะต้องมีการพัฒนาต่อไป.การปฏิรูประบบริหารจัดการภาครัฐและนโยบายเอกชนรัฐร่วมจัดบริการการปฏิรูปขนาดก าลังคนภาครัฐที่ด าเนินการมาอย่างต่อเนื่อง ส่งผลกระทบต่อการขยายก าลังคนในระบบบริการสาธารณสุขภาครัฐ เพราะระบบการจ้างงานที่พัฒนาขึ้นมาทดแทนการเป็นข้าราชการ(เช่น พนักงานราชการ) ยังสร้างแรงจูงใจที่มากพอเพื่อให้บุคลากรวิชาชีพสุขภาพรุ่นใหม่เข้ามาปฏิบัติงานในสถานพยาบาลของรัฐไม่ได้ และโดยรวมแล้วประเทศไทยก็ยังขาดแคลนก าลังคนในทุกสาขาวิชาชีพสุขภาพ และภาคเอกชนมีความต้องการบุคลากรวิชาชีพสุขภาพที่มีประสบการณ์ เพื่อปฏิบัติงานในโรงพยาบาลที่เป็นศูนย์กลางการแพทย์แห่งภูมิภาค (medical hub) เพิ่มขึ้น.การด าเนินการตามแนวทางเอกชนรัฐร่วมจัดบริการ (public private partnership: PPP) ในการจัดบริการสาธารณสุขในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ไม่ว่าเป็นรูปแบบใดก็ตาม ดูเหมือนเป็นค าตอบเบื้องต้นในการแก้ไขปัญหาดังกล่าว. ส านักงานประกันสังคมและส านักงานหลักประกันสุขภาพบทที่ ๑๗ การสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและผลกระทบต่อระบบสุขภาพไทย ๒๖๕

แห่งชาติได้เริ่มด าเนินการโดยจัดระบบการจ่ายเงินให้สถานพยาบาลเอกชนเข้าร่วมให้บริการได้ และกรมบัญชีกลางก าลังด าเนินการตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ.๒๕๕๓ โดยเลือกเฉพาะการผ่าตัดที่เลือกนัดได้ (elective surgery) ซึ่งหากท าในโรงพยาบาลรัฐอาจต้องรอเป็นเวลานาน.ข้อจ ากัดของการให้สถานพยาบาลเอกชนร่วมให้บริการ คือสถานพยาบาลเอกชนส่วนใหญ่ตั้งอยู่ในเขตเมือง ซึ่งปัญหาการขาดแคลนบุคลากรไม่รุนแรง. สถานพยาบาลเอกชนจึงเหมาะเป็นทางเลือกในการให้บริการแก่ผู้มีสิทธิที่ส่วนใหญ่อยู่ในเขตเมือง เช่น ข้าราชการและผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม.สถานพยาบาลและบุคลากรภาครัฐยังเป็นที่พึ่งส าคัญของประชาชนส่วนใหญ่ในชนบท. การจัดให้เอกชนได้มีส่วนร่วมจัดบริการตามแนวคิดเอกชนรัฐร่วมจัดบริการ จึงทดแทนการแก้ไขปัญหาการขาดแคลนบุคลากรวิชาชีพสุขภาพในชนบทไม่ได้ และยังจ าเป็นต้องด าเนินการต่อไป. ปัญหาอีกประการหนึ่งในการให้สถานพยาบาลเอกชนเข้ามาร่วมให้บริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คือการควบคุมก ากับให้สถานพยาบาลเอกชนให้บริการแก่ผู้มีสิทธิตามมาตรฐานที่ก าหนด เนื่องจากกลไกและประสบการณ์ในการควบคุมก ากับยังไม่เข้มแข็ง ท าให้มีปัญหาการละเมิดสิทธิผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิบ่อยครั้ง.นโยบายการลดขนาดก าลังคนภาคราชการส่วนภูมิภาค อาจต้องพิจารณาทบทวนให้เหมาะสมกับภารกิจของภาครัฐที่ยังจ าเป็นหลายประการ ที่ยังถ่ายโอนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นหรือเอกชนไปด าเนินการเองไม่ได้.การกระจายอ านาจและการสร้างหลักประกันสุขภาพให้ถ้วนหน้าหากเป้าหมายการสร้างหลักประกันสุขภาพให้ถ้วนหน้า ได้แก่ การท าให้เกิดความเท่าเทียมในการเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่จ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิต รวมทั้งปกป้องครัวเรือนให้ไม่ต้องล้มละลายจากการเสียค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล การออกแบบระบบบริหารจัดการก็ต้องเป็นไปเพื่อให้บรรลุเป้าหมายดังกล่าว. การบริหารการประกันสุขภาพหลักทั้ง ๓ ระบบ มีลักษณะเหมือนกัน คือการรวมศูนย์อ านาจการตัดสินใจอยู่ที่ส่วนกลางในรูปแบบคณะกรรมการ ทั้งคณะกรรมการประกันสังคมซึ่งปลัดกระทรวงแรงงานเป็นประธาน คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติซึ่งรัฐมนตรีสาธารณสุขเป็นประธาน และล่าสุดที่เพิ่งแต่งตั้งใน พ.ศ. ๒๕๕๓ ได้แก่ คณะกรรมการบริหารระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการซึ่งปลัดกระทรวงการคลังเป็นประธาน.ส านักงานประกันสังคมและส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แม้มีส านักงานสาขาในระดับพื้นที่ ได้แก่ ส านักงานประกันสังคมจังหวัด ๗๖ แห่ง, ส านักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ในกรุงเทพมหานคร๑๒ แห่ง และส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสาขาเขตพื้นที่ ๑๓ แห่ง แต่ส านักงานสาขาดังกล่าวไม่มีอ านาจการตัดสินใจในระดับนโยบาย. ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเริ่มมีแนวคิดการกระจายอ านาจการตัดสินใจให้ส านักงานสาขาเขตพื้นที่ เรียกว่า “เขตบริการสาธารณสุข” โดยเริ่มน าร่องใน พ.ศ.๒๕๕๓ ได้แก่ ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต ๙ นครราชสีมา และส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต ๑๓ กรุงเทพมหานคร รวม ๒ เขต ด้วยคาดหวังว่า จะท าให้ตอบสนองต่อปัญหาสุขภาพในแต่ละพื้นที่ได้ดีขึ้น มีประสิทธิภาพและคุณภาพบริการดีขึ้น และส่งเสริมบทบาทขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นหรือชุมชนในการบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในเขตท้องถิ่นหรือพื้นที่ได้มากขึ้น โดยเขตบริการสาธารณสุขดังกล่าวมีอ านาจปรับรายละเอียดรูปแบบการจ่ายเงินสถานพยาบาลได้ ตามความเห็นชอบของคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขต. ๗๒๖๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ยังมีหน้าที่ต้องด าเนินการตามที่พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ บัญญัติไว้ในมาตรา ๔๗ คือ “....สนับสนุนและประสานงานกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) เพื่อก าหนดหลักเกณฑ์เพื่อให้องค์กรดังกล่าวเป็นผู้ด าเนินการและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ โดยให้ได้รับค่าใช้จ่ายจากกองทุน...” ซึ่งส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้จัดให้มีการพัฒนา “กองทุนหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่” ขึ้นโดยจ่ายเงินร่วม (matching fund) กับองค์การบริหารส่วนต าบล (อบต.) และเทศบาล ตามความสามารถด้านการเงินของ อปท. ซึ่งในสิ้นปีงบประมาณ ๒๕๕๒ มีการจัดตั้งกองทุนได้ทั้งสิ้น ๓,๙๓๕ แห่ง คิดเป็นร้อยละ ๕๐.๖ ของ อปท. ทั่วประเทศ. ๘นอกจากนี้ พระราชบัญญัติก าหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอ านาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๔๒ และแผนปฏิบัติการการกระจายอ านาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ทั้งฉบับที่๑ (พ.ศ. ๒๕๔๓ – ๒๕๔๗) และฉบับที่ ๒ (พ.ศ. ๒๕๔๘ – ๒๕๕๓) ยังก าหนดให้ต้องถ่ายโอนสถานพยาบาลและบุคลากรราชการส่วนภูมิภาคให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ซึ่งแม้ว่าจะไม่มีความคืบหน้าเท่าที่ควร ๙ แต่ก็ส่งผลถึงความคาดหวังต่อบทบาทองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในการจัดบริการสาธารณสุข.แม้ว่ายังไม่มีการกระจายอ านาจในระบบประกันสังคมและสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการอย่างชัดเจน แต่การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นเฉพาะในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ก็มีประเด็นที่น่าสนใจและควรมีการพิจารณาอย่างรอบคอบ ดังต่อไปนี้:-๑. การแบ่งอ านาจให้แก่ส านักงานสาขาหรือเขตบริการสาธารณสุข (deconcentration) ท าอย่างไรจึงจะไม่กระทบการเข้าถึงบริการสาธารณสุขของประชาชนในต่างพื้นที่กันอย่างเท่าเทียม. แม้ว่ากลไกส่วนกลางได้ประกันไว้ว่า เขตบริการสาธารณสุขแต่ละเขตจะได้รับจัดสรรทรัพยากรอย่างเท่าเทียม(ตามหลักเกณฑ์ที่ก าหนด) การให้เขตบริการสาธารณสุขแต่ละเขตมีอ านาจปรับเปลี่ยนรูปแบบและหลักเกณฑ์การจ่ายเงินผู้ให้บริการตามปัญหาสุขภาพเฉพาะของพื้นที่ ก็อาจก่อให้เกิดปัญหาความไม่เท่าเทียมได้ในกรณีต่อไปนี้:-ก. มีการจัดสรรและจ่ายเงินผู้ให้บริการส าหรับบริการที่เป็นปัญหาสุขภาพเฉพาะพื้นที่จนกระทบความเพียงพอของงบประมาณที่ใช้จัดบริการพื้นฐานที่จ าเป็นอื่นๆ อย่างไรก็ตามหากหลักเกณฑ์การจัดสรรให้แต่ละเขตบริการสาธารณสุขได้ค านึงถึงประเด็นนี้ไว้ล่วงหน้าแล้ว อาจลดปัญหาและผลกระทบกรณีนี้ได้.ข. กลไกอภิบาลในเขตบริการสาธารณสุขรวมทั้งระบบสนับสนุนต่างๆ (เช่น ระบบข้อมูลข่าวสารที่จะสะท้อนปัญหาสุขภาพของพื้นที่ได้) ยังมีไม่เพียงพอ. เนื่องจากการบริหารระบบหลักประกันสุขภาพในระดับพื้นที่เป็นเรื่องใหม่และซับซ้อน การมีกลไกอภิบาลที่ไม่พร้อมในเขตบริการสาธารณสุขขณะที่มีอ านาจการตัดสินใจมากขึ้น ย่อมส่งผลกระทบต่อประสิทธิภาพ และความเท่าเทียมในการเข้าถึงบริการสาธารณสุขในพื้นที่นั้นๆ.๒. บทบาทองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในฐานะผู้ซื้อ (purchaser) หรือผู้ให้บริการ (provider) ดังกล่าวข้างต้น. แผนปฏิบัติการการกระจายอ านาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นมีแนวโน้มให้ อปท. ท าหน้าที่จัดบริการโดยเฉพาะอย่างยิ่งบริการระดับปฐมภูมิ ขณะที่ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้กระจายความรับผิดชอบการซื้อบริการ (ส่วนหนึ่ง) ให้แก่ อปท. โดยการจัดตั้งกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่. บทบาทที่เหมาะสมของ อปท. ในกรณีนี้จึงยังไม่ชัดเจน แต่ก็อาจไม่จ าเป็นต้องรีบหาข้อสรุป เนื่องจากต้องรอพัฒนาการของ อปท. ในระยะต่อไปด้วย.บทที่ ๑๗ การสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและผลกระทบต่อระบบสุขภาพไทย ๒๖๗

การเปลี่ยนผ่านบทบาทของกระทรวงสาธารณสุขระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามแนวคิดการแยกบทบาทผู้ซื้อและผู้ให้บริการสาธารณสุข(purchaser provider split) มีผลท าให้ต้องมีการจัดตั้งส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติขึ้นเพื่อเป็นหน่วยบริหารงบประมาณ (ผู้ซื้อบริการ) แยกจากกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งดูแลสถานพยาบาลส่วนใหญ่ของรัฐ (ผู้ให้บริการ) ท าให้กระทรวงสาธารณสุขเสมือนถูกลดทอนอ านาจบางส่วน (อ านาจทางการเงิน) ลง.เมื่อพระราชบัญญัติก าหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอ านาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ.๒๕๔๒ บัญญัติให้ต้องมีการถ่ายโอนสถานพยาบาลไปให้แก่ อปท. จึงเป็นการคุกคามอ านาจที่เหลืออยู่ของกระทรวงสาธารณสุข ท าให้ความร่วมมือของกระทรวงสาธารณสุขในการกระจายอ านาจให้แก่ อปท. มีไม่มากนัก ส่งผลให้การด าเนินงานมีความคืบหน้าค่อนข้างน้อย แม้ได้ผ่านมากว่า ๑ ทศวรรษแล้วก็ตาม.ประเด็นส าคัญที่ควรพิจารณาอย่างยิ่ง คือกระทรวงสาธารณสุขควรมีหน้าที่เพียงแค่การบริหารงบประมาณส าหรับการจัดบริการสาธารณสุข และการบริหารจัดการสถานพยาบาลของรัฐเท่านั้นหรือ.บทบาทอื่นนอกจากดังกล่าวนี้ เช่น การเป็นหน่วยงานพัฒนาและก าหนดนโยบายสุขภาพของประเทศ(national health policy body) การก าหนดมาตรฐานสุขภาพด้านต่างๆ (standard setting) การควบคุมก ากับให้มีการด าเนินตามกฎหมายและนโยบายต่างๆ (regulator) การควบคุมโรคระบาดที่รุนแรงหรือเกิดระหว่างประเทศ ๑๐ ควรเป็นบทบาทที่มีความส าคัญยิ่งกว่าหรือไม่ อีกทั้งยังเป็นบทบาทที่ไม่มีหน่วยงานใดท าหน้าที่แทนกระทรวงสาธารณสุขได้ด้วย. ดังนั้น กระทรวงสาธารณสุขจึงควรให้ความส าคัญอย่างยิ่งในการพัฒนาบทบาทดังกล่าว แทนการคาดหวังให้ระบบเปลี่ยนกลับไปสู่แบบเดิมก่อนการมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือไม่.เอกสารอ้างอิง๑ Emanuel EJ, Emanuel LL. What is accountability in health care? Ann Intern Med 1996;124:229-39.๒ ทิณกร โนรี. วิกฤตความขาดแคลนแพทย์ในประเทศไทย: ทิศทางและแนวโน้ม. ส านักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ. ๒๕๕๑.๓ ส านักนายกรัฐมนตรี. แผนแม่บทการปฏิรูประบบราชการ (พ.ศ.๒๕๔๐-๒๕๔๔). ส านักงานคณะกรรมการปฏิรูประบบราชการ ส านักงานคณะกรรมการข้าราชการพลเรือน. ๒๕๔๑.๔ World Health Organization. World Health Report ๒๐๑๐. Health systems financing: the path to universalcoverage. World Health Organization. Geneva. ๒๐๑๐.๕วรวรรณ ชาญด้วยวิทย์. การสร้างระบบสวัสดิการพื้นฐาน: ค่าใช้จ่ายระบบสวัสดิการสังคมที่คนไทยต้องการ.สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย. ๒๕๕๓๖อนิณ อรุณเรื่องสวัสดิ์. โครงการสวัสดิการในประเทศต่างๆ. เอกสารประกอบการน าเสนอคณะท างานวิชาการคณะกรรมการปฏิรูปประเทศไทย. ๒๕๕๓.๗ ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. เอกสารประกอบการประชุมชี้แจงแนวทางบริหารกองทุน ปีงบประมาณ ๒๕๕๓วันที่ ๑-๒ ตุลาคม ๒๕๕๓ โรงแรมรามาการ์เดน กรุงเทพ.๘ ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. รายงานการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประจ า พ.ศ. ๒๕๕๒. นนทบุรี:ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ; ๒๕๕๓.๙ สงครามชัย ลีทองดี. การประเมินความก้าวหน้าและผลกระทบในการด าเนินงานตามแผนกระจายอ านาจด้านสุขภาพ.นนทบุรี: สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข; ๒๕๕๓.๑๐ วินัย ลีสมิทธิ์, สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์. บทบาทที่เหมาะสมของกระทรวงสาธารณสุข ภายใต้การกระจายอ านาจด้านสาธารณสุข. นนทบุรี: สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข; ๒๕๕๓.๒๖๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

บทที่ ๑๘ความส าเร็จและความท้าทายในการด าเนินงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสุพล ลิมวัฒนานนท์, ถาวร สกุลพาณิชย์, วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียรความส าเร็จของหลักประกันสุขภาพแห่งชาติการใช้บริการสาธารณสุขการประเมินผลส าเร็จของการด าเนินงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติด้วยวิธี ‘Double Difference(DD)’ เพื่อลดอคติที่เกิดจากความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่มีอยู่ก่อนมีนโยบายปฏิรูปและแนวโน้มในอดีต ๑ โดยใช้ข้อมูลการส ารวจอนามัยและสวัสดิการพบว่า เมื่อสมาชิกในครัวเรือนรู้สึกตัวว่ามีอาการเจ็บ-ป่วยแต่ไม่ถึงขั้นต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล การมีนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าใน พ.ศ.๒๕๔๔ ลดความเสี่ยง (odds) ในการไม่ดูแลรักษาสุขภาพแบบใดๆ ลงได้ถึงร้อยละ ๒๒ และลดความเสี่ยงในการเลือกรักษาพยาบาลแบบไม่เป็นทางการ (ได้แก่ การซื้อหายารักษาตนเอง และการรักษาโดยใช้สมุน-ไพรหรือหาหมอพื้นบ้าน) ลงได้ถึงร้อยละ ๑๑. เมื่อเปรียบเทียบกับการขยายความครอบคลุมของกองทุนประกันสังคมไปสู่ภาคการจ้างงานที่มีลูกจ้างตั้งแต่ ๑ คน ซึ่งลดความเสี่ยงในการใช้บริการแบบไม่เป็นทางการได้ร้อยละ ๙ ก็ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยส าคัญทางสถิติ (ตารางที่ ๑๘.๑).ส่วนบริการสาธารณสุขแบบเป็นทางการ ได้แก่ การรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลชุมชนในระดับอ าเภอและโรงพยาบาลรัฐอื่นๆ ในระดับที่สูงกว่า ผลจากการวิเคราะห์ข้อมูลการส ารวจชุดเดียวกัน พบว่าการมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติท าให้ผู้ป่วยมีพฤติกรรมการใช้บริการสาธารณสุขที่เหมาะสมขึ้น คือลดการใช้บริการจากโรงพยาบาลในระดับจังหวัดหรือสูงกว่าที่มักแออัด (ร้อยละ ๒๓ – ๒๔) และกลับไปใช้บริการโรงพยาบาลชุมชนในท้องถิ่นใกล้บ้านมากขึ้น ทั้งแบบผู้ป่วยนอก (ร้อยละ ๑๘) และผู้ป่วยใน (ร้อย-ละ ๒๐) (ตารางที่ ๑๘.๒).นอกจากอัตราการเข้าถึงการรักษาพยาบาลในระดับอ าเภอที่เพิ่มขึ้นโดยรวมแล้ว ในด้านความเท่าเทียมของประชากรที่มีฐานะเศรษฐกิจต่างกันก็พบว่า การใช้บริการสาธารณสุขโดยรวม (ที่สถานพยาบาลทั้งของรัฐและเอกชน) ของประชาชนทั้งประเทศ (ทั้งที่ไม่มีและมีประกันสุขภาพแบบต่างๆ) ค่อนข้างไปทางอุดหนุนคนจน คือจ านวนครั้งในการใช้บริการที่สถานพยาบาลทั้งแบบผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในของประชากรกลุ่มที่มีรายได้ต่ าที่สุดในปัญจภาคที่ ๑ (quintile 1) มีสัดส่วนที่สูงกว่าประชากรกลุ่มที่มีรายได้สูงที่สุดในปัญจภาคที่ ๕ (quintile ๕) ของประเทศ (ภาพที่ ๑๘.๑).เมื่อศึกษาการเลือกใช้สถานพยาบาลประเภทต่างๆ ใน พ.ศ. ๒๕๔๖, ๒๕๔๗ และ ๒๕๔๘ พบว่าประชากรที่มีรายได้ต่ าที่สุดในปัญจภาคที่ ๑ ไปรับบริการแบบผู้ป่วยนอกที่สถานีอนามัยในสัดส่วนสูงที่สุดตามด้วยโรงพยาบาลชุมชน และไปใช้สถานพยาบาลเอกชนในสัดส่วนต่ าที่สุด (ภาพที่ ๑๘.๒). การใช้บริการสาธารณสุขที่สถานพยาบาลของรัฐในระดับต าบลและอ าเภอมีสัดส่วนที่ลดลงโดยล าดับ ในกลุ่มประชากรมีรายได้เพิ่มขึ้น โดยในกลุ่มที่มีรายได้สูงสุดในปัญจภาคที่ ๕ ไปใช้บริการที่สถานพยาบาลเอกชนในสัดส่วนมากที่สุด. แบบแผนการใช้บริการกรณีผู้ป่วยในเมื่อจ าแนกตามฐานะทางเศรษฐกิจของประชาชนก็มีลักษณะคล้ายคลึงกับกรณีผู้ป่วยนอกดังที่ได้กล่าวมาแล้ว (ภาพที่ ๑๘.๓).บทที่ ๑๘ ความส าเร็จและความท้าทายในการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๒๖๙

ตารางที่ ๑๘.๑ อัตราส่วน (odds ratio) ก ของการไม่รักษาพยาบาล และเลือกการรักษาแบบไม่เป็นทางการ เมื่อเจ็บป่วยปัจจัยไม่รักษาพยาบาลใดๆซื้อหายารักษาตนเองและใช้การรักษาแบบพื้นบ้านการมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ๐.๗๘ *** ๐.๘๙ **การขยายความครอบคลุมประกันสังคม ๑.๑๙ ๐.๙๑- พ.ศ. ๒๕๔๔ เทียบกับ ๒๕๓๙ ๑.๔๓ *** ๐.๗๒ ***- พ.ศ. ๒๕๔๖ เทียบกับ ๒๕๓๙ ๒.๓๘ *** ๐.๕๓ ***- พ.ศ. ๒๕๔๗ เทียบกับ ๒๕๓๙ ๑.๘๕ *** ๐.๔๙ ***- พ.ศ. ๒๕๔๘ เทียบกับ ๒๕๓๙ ๑.๘๖ *** ๐.๔๘ ***- สปร./บัตรสุขภาพ/หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ/ไม่มีสิทธิใดๆ เทียบกับ สวัสดิการข้าราชการ๑.๒๖ *** ๑.๕๗ ***- ประกันสังคม เทียบกับ สวัสดิการข้าราชการ ๐.๗๓ * ๑.๐๙- นอกเขตเทศบาล เทียบกับ ในเขตเทศบาล ๑.๐๑ ๑.๑๗ **** P < 0.10; ** P < 0.05; *** P < 0.01ก ปรับด้วยความแตกต่างของปัจจัยด้าน เพศ อายุ ระดับการศึกษา การมีงานท า อาชีพ จังหวัด และเดือนที่ส ารวจ โดยใช้ตัวแบบสมการถดถอยลอจิสติค (logistic regression) ส าหรับข้อมูลการส ารวจอนามัยและสวัสดิการ พ.ศ. ๒๕๓๙-๒๕๔๘ตารางที่ ๑๘.๒ อัตราส่วน (odds ratio) ก ของการรับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลรัฐระดับสูง เมื่อเจ็บป่วยปัจจัยโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลอื่นๆ ของรัฐผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยในการมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ๑.๑๘ *** ๑.๒๐ ** ๐.๗๗ *** ๐.๗๖ ***การขยายความครอบคลุมประกันสังคม ๐.๘๔ ๑.๒๐ ๑.๑๘ * ๐.๙๕- พ.ศ. ๒๕๔๔ เทียบกับ ๒๕๓๙ ๑.๐๔ ๐.๖๖ *** ๑.๖๑ *** ๑.๘๒ ***- พ.ศ. ๒๕๔๖ เทียบกับ ๒๕๓๙ ๑.๖๖ *** ๑.๕๑ *** ๐.๙๕ ๐.๙๘- พ.ศ. ๒๕๔๗ เทียบกับ ๒๕๓๙ ๑.๕๓ *** ๑.๓๕ *** ๑.๐๐ ๑.๒๔ ***- พ.ศ. ๒๕๔๘ เทียบกับ ๒๕๓๙ ๑.๖๒ *** ๑.๔๖ *** ๑.๐๑ ๑.๓๖ ***- สปร./บัตรสุขภาพ/หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ/ไม่มีสิทธิใดๆ เทียบกับ สวัสดิการข้าราชการ๑.๑๘ *** ๑.๖๗ *** ๐.๕๐ *** ๐.๖๗ ***- ประกันสังคม เทียบกับ สวัสดิการข้าราชการ ๑.๐๓ ๐.๘๙ ๐.๔๕ *** ๐.๔๕ ***- นอกเขตเทศบาล เทียบกับ ในเขตเทศบาล ๑.๑๐ *** ๐.๗๐ *** ๑.๓๔ *** ๑.๑๖ **** P

2546 2549 2550ภาพที่ ๑๘.๑ สัดส่วนจ านวนครั้งของการใช้บริการสาธารณสุขโดยรวม จ าแนกตามกลุ่มรายได้พ.ศ. ๒๕๔๖, ๒๕๔๙ และ ๒๕๕๐ผู ้ป่ วยในควินไทล์ที ่ 125%ควินไทล์ที ่ 223%ควินไทล์ที ่ 3ควินไทล์ที ่ 416%ควินไทล์ที ่ 517%ผู ้ป่ วยนอก27%23%15%16%ผู ้ป่ วยใน22%23%17%16%ผู ้ป่ วยนอก28%24%15%14%ผู ้ป่ วยใน26%23%14%14%ผู ้ป่ วยนอก33%23%14%12%0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%ที่มา Limwattananon (2010)ภาพที่ ๑๘.๒ สัดส่วนการใช้บริการแบบผู้ป่วยนอกที่สถานพยาบาลประเภทต่างๆ จ าแนกตามกลุ่มรายได้ พ.ศ. ๒๕๔๖, ๒๕๔๗ และ ๒๕๔๘พ.ศ. 2546พ.ศ. 2547พ.ศ. 2548สถานพยาบาลเอกชนโรงพยาบาลรัฐอื ่นๆ10.4%34.8% 29.6%40.2% 40.1%ที่มา ผลการวิเคราะห์ข้อมูลการส ารวจอนามัยและสวัสดิการ14.6% 18.8% 24.0%11.5%14.2%31.5%30.4%34.0%21.0%22.8%22.2%48.2%26.5%13.5%11.9%Poorest Poor Medium Rich Richest19.0% 20.5%28.1%Health centerDistrict hospital 39.9%9.7% 11.0%54.7%Provincial & other govt. hosp. 14.2% Private clinic & hospital30.1%30.4%19.4%23.5%41.1% 38.1% 34.2%21.1%19.6%21.4%12.1%11.9%Poorest Poor Medium Rich RichestHealth 17.7% center 19.5%District hospital27.3%37.4%Provincial 10.7% & other 11.0% govt. hosp. Private clinic & hospital57.1%15.1%30.0% 28.7%18.5%24.3%41.6% 40.8%33.4%23.4%20.7%24.3%9.9%8.6%ควินไทล์ 1 ควินไทล์ 2 ควินไทล์ 3 ควินไทล์ 4 ควินไทล์ 5Poorest Poor Medium Rich RichestHealth centerDistrict hospitalProvincial & other govt. hosp.โรงพยาบาลชุมชนสถานีอนามัยPrivate clinic & hospitalบทที่ ๑๘ ความส าเร็จและความท้าทายในการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๒๗๑

ภาพที่ ๑๘.๓ สัดส่วนการใช้บริการแบบผู้ป่วยในที่โรงพยาบาลประเภทต่างๆ จ าแนกตามกลุ่มรายได้พ.ศ. ๒๕๔๖, ๒๕๔๗ และ ๒๕๔๘พ.ศ. 2546โรงพยาบาลเอกชนโรงพยาบาลรัฐอื ่นๆ28.8%37.9%43.4%โรงพยาบาลชุมชน7.0% 5.3% 11.9% 16.4%48.4%41.2%64.2%56.8%44.7%35.2%38.0%20.8%พ.ศ. 2547Poorest Poor Medium Rich Richest6.9% 7.8% 9.0%20.0%36.1%District hospitalProvincial & other govt. hosp.38.6% 41.7% 44.0%Private polyclinic & hospital49.8%44.3%54.5% 50.5% 47.0%30.2%19.6%พ.ศ. 2548Poorest Poor Medium Rich Richest5.1% 5.4%District hospital9.1%Provincial 21.4% & other govt. hosp.Private polyclinic & hospital44.7%39.0%40.1%46.8%46.6%50.3%ที่มา ผลการวิเคราะห์ข้อมูลการส ารวจอนามัยและสวัสดิการ55.6%ควินไทล์ Poorest 1 ควินไทล์ Poor 2 ควินไทล์ Medium 3 ควินไทล์ Rich 4 ควินไทล์ Richest 5District hospitalPrivate polyclinic & hospitalนอกจากนี้ การปรับเปลี่ยนวิธีการจัดสรรทรัพยากรแก่ผู้ให้บริการสาธารณสุขในระบบหลักประ-กันสุขภาพแห่งชาติให้เหมาะสมกับความจ าเป็น ท าให้เพิ่มการเข้าถึงบริการสาธารณสุขบางประเภทที่มีราคาแพงได้ (เช่น การใช้ยาพ่นสเตียรอยด์เพื่อควบคุมโรคหืดตามมาตรฐานเวชปฏิบัติ เนื่องจากยาพ่นสเตียรอยด์มีราคาสูง ผู้ป่วยสิทธิประกันสังคมและสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งมีการจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการแบบเหมาจ่ายรายหัว มักได้รับการสั่งใช้ยาดังกล่าวในสัดส่วนที่น้อยและต่ ากว่าผู้ป่วยที่ใช้สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ซึ่งมีการจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการตามปริมาณบริการ อย่างชัดเจน (ภาพ-ที่ ๑๘.๔). ต่อมาเมื่อส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้มีนโยบายจัดสรรทรัพยากรในการบ าบัดโรคเรื้อรังในระบบการจัดการรายโรค (disease management) พบว่า อัตราการใช้ยาพ่นสเตียรอยด์ในผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น จนมีสัดส่วนที่ใกล้เคียงกับสวัสดิการข้าราชการ และสูงกว่าผู้ป่วยสิทธิประกันสังคม.แนวโน้มที่เพิ่มขึ้นของการเข้าถึงยาพ่นสเตียรอยด์ในผู้ป่วยโรคหืด ที่ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจนใกล้เคียงกับสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการดังกล่าว ในเวลาต่อมาได้ส่งผลให้อัตราการรับไว้รักษาในโรงพยาบาลของรัฐทั่วประเทศด้วยโรคหืด ซึ่งเป็นหนึ่งในภาวะที่ไม่ควรต้องนอนโรงพยาบาล(ambulatory care sensitive condition, ACSC) ลดลงอย่างชัดเจนใน พ.ศ. ๒๕๔๙ – ๒๕๕๒ โดย-เฉพาะอย่างยิ่งในพื้นที่ส่วนภูมิภาค (ภาพที่ ๑๘.๕)44.0%32.0%40.7%19.1%Provincial & other govt. hosp.การใช้จ่ายด้านสุขภาพบัญชีรายจ่ายสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งจัดท าโดยส านักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศกระทรวงสาธารณสุข แสดงให้เห็นว่า สัดส่วนการใช้จ่ายเงินเพื่อสุขภาพซึ่งมีที่มาจากภาครัฐมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น จากไม่ถึงครึ่งใน พ.ศ. ๒๕๓๗ เป็นเกือบสามในสี่ใน พ.ศ. ๒๕๕๑ หลังจากประเทศมีหลักประกัน-๒๗๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ภาพที่ ๑๘.๔ ร้อยละการได้รับการสั่งใช้ยาพ่นสเตียรอยด์ในผู้ป่วยนอกโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป เปรียบเทียบระหว่างสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ประกันสังคม และหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เดือนมกราคม ๒๕๔๖ – ธันวาคม ๒๕๕๐. ๒50สวัสดิการข้าราชการ ประกันสังคม หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า403020100มค. 46เมย. 46กค. 46ตค. 46มค. 47เมย. 47กค. 47ตค. 47มค. 48เมย. 48กค. 48ตค. 48มค. 49เมย. 49กค. 49ตค. 49มค. 50เมย. 50กค. 50ตค. 50ที่มา จุฬาภรณ์ ลิมวัฒนานนท์ และคณะ (๒๕๕๒)ภาพที่ ๑๘.๕ อัตราต่อแสนประชากรที่ปรับมาตรฐานด้วยอายุ ของการเข้านอนรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคหืด ปีงบประมาณ ๒๕๔๘ – ๒๕๕๒50กรุงเทพมหานคร ภาคกลาง ภาคเหนือ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ภาคใต ้4030201002548 2549 2550 2551 2552สุขภาพแห่งชาติมาแล้ว ๕-๖ ปี ในขณะที่สัดส่วนการคลังสุขภาพจากภาคเอกชน ซึ่งเกือบทั้งหมดเป็นการจ่ายเงินจากครัวเรือนเมื่อมีการใช้บริการสาธารณสุข มีแนวโน้มที่ลดลงโดยล าดับ (ภาพที่ ๑๘.๖).รายจ่ายสุขภาพจากภาครัฐนั้นมีที่มาจากรายได้แผ่นดิน ซึ่งเกือบทั้งหมดได้มาจากการเก็บภาษีอากรทั้งทางตรงและทางอ้อม. ระบบภาษีทางตรงที่ส าคัญ ได้แก่ ภาษีเงินได้ ซึ่งเมื่อเทียบต่อรายตามปกติแล้วมีอัตราแบบก้าวหน้า ส่งผลให้ผู้มีรายได้สูงจ่ายภาษีให้รัฐเป็นจ านวนเงินมากกว่าผู้มีรายได้ต่ า และเมื่อจ าแนกประชากรตามระดับฐานะทางเศรษฐกิจ หากพบว่ามูลค่าการจ่ายเงินจากกลุ่มซึ่งมีฐานะร่ ารวยคิดเป็นสัดส่วนที่สูงกว่ากลุ่มซึ่งมีฐานะยากจน ก็สรุปได้ว่าเป็นระบบการคลังแบบก้าวหน้า (progressive financing)ตามความสามารถในการจ่ายของบุคคล จึงจะจัดเป็นระบบการคลังที่เท่าเทียม เมื่อค านวณในรูปของดัชนีการกระจุกตัว (concentration index, CI) จะให้ผลเป็นบวก คือมีค่าอยู่ระหว่าง ๐ - ๑.๐.บทที่ ๑๘ ความส าเร็จและความท้าทายในการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๒๗๓

ภาพที่ ๑๘.๖ สัดส่วนแหล่งที่มาของการใช้จ่ายด้านสุขภาพ Health expenditure พ.ศ. share ๒๕๓๗-๒๕๕๑ (%)ที่มา: บัญชีรายจ่ายสุขภาพแห่งชาติ101995 2000 2005807060504030201002537 2540 2545 25501995 2000 2005ภาครัฐ ภาคเอกชนรวม ครัวเรือนGovernment Private, total Household08765432101995 2000Poorest quintileOOP health expendit1995Poorest decileตารางที่ ๑๘.๓ ดัชนีการกระจุกตัว (CI) ของแหล่งการคลังสุขภาพต่างๆ ในยุคหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแหล่งที่มาพ.ศ. ๒๕๔๕ พ.ศ. ๒๕๔๗ พ.ศ. ๒๕๔๙CI ร้อยละ CI ร้อยละ CI ร้อยละภาษีทางตรง ๐.๘๒๒๑ ๒๐ ๐.๘๑๖๒ ๒๑ ๐.๗๖๘๗ ๒๓ภาษีทางอ้อม ๐.๕๕๙๔ ๓๘ ๐.๕๙๕๘ ๓๗ ๐.๕๕๑๒ ๓๓เงินสมทบประกันสังคม ๐.๔๙๗๕ ๖ ๐.๔๕๖๑ ๗ ๐.๔๔๙๒ ๘เบี้ยประกันเอกชน ๐.๓๗๘๕ ๙ ๐.๔๒๒๑ ๙ ๐.๔๑๘๘ ๘จ่ายโดยตรงจากครัวเรือน ๐.๔๘๘๓ ๒๗ ๐.๔๖๒๖ ๒๖ ๐.๔๗๐๕ ๒๘รวมทุกแหล่ง ๐.๕๗๑๙ ๑๐๐ ๐.๕๘๒๒ ๑๐๐ ๐.๕๕๙๓ ๑๐๐ที่มา Prakongsai และคณะ (๒๐๐๙)ผลจากการวิเคราะห์ความเท่าเทียมในการคลังสุขภาพในประเทศไทยพบว่า ครัวเรือนที่มีฐานะร่ ารวยจ่ายเงินให้แก่การใช้จ่ายด้านสุขภาพโดยรวม คิดเป็นสัดส่วนที่สูงกว่าครัวเรือนที่มีฐานะยากจน(ตารางที่ ๑๘.๓). ๓นอกจากการคลังสุขภาพโดยรวมแล้ว การคลังสุขภาพซึ่งมีที่มาจากแหล่งอื่นก็มีค่าดัชนีการกระจุกตัวเป็นบวก แม้แต่ภาษีทางอ้อมซึ่งมีสัดส่วนใหญ่ที่สุด (มากกว่าหนึ่งในสาม) และการจ่ายโดยตรงจากครัวเรือนเมื่อใช้บริการสาธารณสุขก็ยังเป็นแหล่งการคลังสุขภาพที่จัดได้ว่าเท่าเทียม และน่าสังเกตว่า การจ่ายเบี้ยประกันในระบบประกันสุขภาพแบบสมัครใจภาคเอกชนนั้น กลับมีความเท่าเทียมน้อยกว่าระบบการคลังสุขภาพสาธารณะและการจ่ายค่าบริการสาธารณสุขโดยตรงของครัวเรือน.เมื่อพิจารณาผลกระทบต่อครัวเรือนจากค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลพบว่า ในยุคหลังจากมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (พ.ศ. ๒๕๔๗ – ๒๕๕๑) จ านวนครัวเรือนที่ตกอยู่ใต้เส้นความยากจนของแต่ละจังหวัดมีสัดส่วนลดลงตามล าดับเมื่อเปรียบเทียบกับช่วงก่อนหน้านั้น (พ.ศ. ๒๕๓๙-๒๕๔๕) (ภาพที่๑๘.๗). ใน พ.ศ. ๒๕๕๑ ซึ่งเป็นปีที่มีการส ารวจภาวะเศรษฐกิจและสังคมของครัวเรือนครั้งล่าสุดพบว่า มี-๒๗๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ภาพที่ ๑๘.๗ สัดส่วนครัวเรือนใต้เส้นความยากจนจังหวัดจากภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ พ.ศ.๒๕๔๗ - ๒๕๕๑ ๔,๕Per 100 householdsPer 100 householdsPer 100 householdsPer 100 households0 – 0.50.6 – 1.02539 1.1 – 2.02.1 – 3.03.1+0 – 0.50.6 – 1.02541 1.1 – 2.02.1 – 3.03.1+0 – 0.50.6 – 1.01.1 – 2.02.1 2547– 3.03.1+0 – 0.50.6 – 1.01.1 – 2.025492.1 – 3.03.1+ร้อยละของครัวเรือนในจังหวัดPer 100 households0 – 0.50.6 – 1.01.1 – 2.02.1 – 3.0Per 100 households0 – 0.50.6 – 1.025431.1 – 2.02.1 – 3.03.1+Per 100 households0 – 0.50.6 – 1.02545 1.1 – 2.02.1 – 3.03.1+Per 100 households0 – 0.50.6 – 1.01.1 – 2.02.1 2550– 3.03.1+Per 100 households0 – 0.50.6 – 1.01.1 – 2.025512.1 – 3.03.1+3.1+ที่มา: Limwattananon (2010)ถึง ๒๑ จังหวัดที่ไม่มีตัวอย่างครัวเรือนเลยที่เดิมมีการใช้จ่ายเหนือเส้นความยากจนแล้ว ต้องตกอยู่ใต้เส้นความยากจนหลังจากหักค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาล.จากการพยากรณ์แนวโน้มแบบอนุกรมเวลาขัดจังหวะ (interrupted time series) โดยใช้สมการถดถอยเป็นช่วง (segmented regression) ด้วยข้อมูลระดับชาติพบว่า ถ้าไม่มีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติใน พ.ศ. ๒๕๔๕ จะมีจ านวนครัวเรือนที่ตกอยู่ใต้เส้นความยากจนเพราะรายจ่ายเพื่อการรักษาพยาบาล จ านวน ๑๓๖,๖๒๒; ๑๒๑,๓๕๘; ๑๐๙,๒๔๗; และ ๑๐๐,๖๐๔ ครัวเรือน ใน พ.ศ. ๒๕๔๗,๒๕๔๙, ๒๕๕๐ และ ๒๕๕๑ ตามล าดับ (ภาพที่ ๑๘.๘). แต่เมื่อประเทศไทยบรรลุหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแล้ว สามารถป้องกันครัวเรือนในช่วงเวลาดังกล่าวได้ถึง ๑๑,๐๗๑; ๒๓,๘๔๑; ๓๐,๐๑๑; และ๓๗,๖๒๘ ครัวเรือนไม่ให้ตกอยู่ใต้เส้นความยากจนได้ จึงนับได้ว่าเป็นผลส าเร็จของการมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.ผลลัพธ์ด้านสุขภาพจากการส ารวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกายครั้งที่ ๔ พ.ศ. ๒๕๕๑ – ๒๕๕๒ พบว่าผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่เป็นปัญหาส าคัญ ได้แก่ โรคเบาหวานและโรคความดันเลือดสูง เข้าถึงบริการคัดกรองโรคได้รับการรักษา และควบคุมอาการโรคได้มากขึ้น. สัดส่วนผู้ที่เป็นโรคแต่ไม่ทราบและผู้ที่เป็นโรคที่ควบคุมอาการโรคไม่ได้มีน้อยลงเมื่อเปรียบเทียบกับผลส ารวจครั้งก่อนใน พ.ศ. ๒๕๔๖ – ๒๕๔๗ (ภาพที่ ๑๘.๙).ผลลัพธ์ด้านสุขภาพอีกประเภทที่นิยมใช้เป็นจุดยุติสุดท้าย (ultimate endpoint) ในการประเมินระบบสุขภาพ คือการรอดหรือเสียชีวิต. ฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์บริการสาธารณสุขผู้ป่วยในของโรงพยา-บาล ซึ่งได้รับการพัฒนาเพื่อรองรับการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลในระบบประกันสุขภาพ ๓ แผนหลักของประเทศ สามารถเชื่อมต่อกับฐานข้อมูลทะเบียนราษฎร์เพื่อบ่งชี้สาเหตุการตาย และเป็นแหล่งส าคัญในการประเมินผลส าเร็จในการสร้างหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. ในโรคที่นิยมใช้ติดตามประสิทธิผลของการให้บริการสาธารณสุขเพราะก่อให้เกิดภาระหนักต่อประชากรในประเทศและมีอัตราการเสียชีวิตสูง ได้แก่โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน โรคหลอดเลือดสมองตีบตัน โรคมะเร็งเต้านม และโรคมะเร็งปากมดลูกบทที่ ๑๘ ความส าเร็จและความท้าทายในการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๒๗๕

ภาพที่ ๑๘.๘ ค่าพยากรณ์ระดับประเทศของจ านวนครัวเรือนใต้เส้นความยากจนเพราะรายจ่ายสุขภาพ พ.ศ. ๒๕๓๙-๒๕๕๑200,000150,000100,00050,000208,338ถ้าไม่มีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า195,845176,981156,301ค่าพยากรณ์ตามสถานการณ์จริง136,622125,551121,358109,247 100,60479,23762,975หมายเหตุ: เปรียบเทียบสถานการณ์จริง (สีน้ าเงิน) กับสถานการณ์ที่ไม่มีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สีส้ม)ภาพที่ ๑๘.๙ สัดส่วนผู้มีความผิดปกติของความดันเลือด น้ าตาลในเลือด และไขมันในเลือด จ าแนกตามการเข้าถึงบริการและผลลัพธ์การรักษา ๖97,5172539 2541 2543 2545 2547 2549 2550 2551ควบคุมความผิดปกติได้ควบคุมความผิดปกติไม่ได้ไม่ได้รับการรักษาไม่ได้รับการวินิจฉัยDistribution of Patients by Treatment Outcome100%80%60%40%20%0%2546-47 2003-4 2551-52 2008-9 2546-47 2003-4 2551-52 2008-9 2546-47 2003-4 2551-52 2008-9Hypertension Diabetic Hypercholesterolความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูงNo diag No trearment Uncontrol Controlที่มา: วิชัย เอกพลากร (๒๕๕๓)พบว่า อัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคดังกล่าวมีแนวโน้มที่ดีขึ้นในพ.ศ. ๒๕๕๑ และ ๒๕๕๒ โดยล าดับ (ภาพที่ ๑๘.๑๐).นอกจากนี้ สมรรถนะการให้บริการสาธารณสุขโดยรวมก็มีแนวโน้มที่ดีขึ้นตามล าดับในโรงพยา-บาลทุกขนาด ทั้งโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป และโรงพยาบาลศูนย์. จากผลการวิเคราะห์อัตราตายมาตรฐานโรงพยาบาล * (hospital standardized mortality ratio, HSMR) พบแนวโน้มการเสียชีวิตที่ลดลงอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๔๙ – ๒๕๕๒ (ภาพที่ ๑๘.๑๑).* คือ อัตราส่วนของจ านวนผู้ป่วยที่นอนรักษาในโรงพยาบาลแล้วเสียชีวิตต่อจ านวนที่คาดการณ์จากปัจจัยด้านต่างๆ เช่น อายุ เพศ โรคหลักและโรคร่วม ระยะเวลานอนโรงพยาบาล การได้รับการส่งต่อ โดยใช้วิธีวิเคราะห์เช่นเดียวกับในต่างประเทศ แต่เนื่องจากคนไทยส่วนใหญ่ไม่นิยมให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในโรงพยาบาลโดยญาติมักขอน าผู้ป่วยกลับบ้าน ดังนั้น การวิเคราะห์ HSMR ในประเทศไทยจึงใช้การเสียชีวิตภายใน ๓๐ วันหลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเป็นตัวชี้วัด๒๗๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ภาพที่ ๑๘.๑๐ อัตรารอดชีวิตของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคส าคัญ ๔ โรคปีงบประมาณ ๒๕๔๙-๒๕๕๒1.0โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันAMI survival by fiscal year1.0โรคหลอดเลือดสมองตีบStroke survival by fiscal year0.90.80.70.60.90.80.70.60.50.50.42549 2006 2550 2007 2551 2008 2552 20090.42549 2006 2550 2007 2551 2008 2552 20090 12 24 36 48 0 12 24 36 48Months เดือนMonths เดือนNumber at riskNumber at risk2006 18,446 12,616 11,535 10,760 3,460200654,878 36,364 33,182 30,807 10,2992007 22,318 CaBreast โรคมะเร็งเต้านม14,937 survival 13,540 by fiscal year 4,397 0 2007 58,178 37,152 โรคมะเร็งปากมดลูกCaCervix survival33,757by fiscal year11,477 220081.025,485 17,884 5,939 0 0 2008 62,507 42,856 14,324 1 02009 27,111 7,069 0 0 0 2009 1.0 65,117 16,147 2 0 00.90.90.80.70.60.80.70.60.50.50.42549 2006 2550 2007 2551 2008 2552 20090.42549 2006 2550 2007 2551 2008 2552 20090 12 24 36 48 0 12 24 36 48Months เดือนMonths เดือนNumber at riskNumber at risk2006 7,249 6,154 5,516 5,078 1,655 2006 5,467 4,189 3,615 3,311 1,1572007 7,583 6,394 5,747 1,831 0 2007 5,107 3,749 3,206 1,097 02008 8,517 7,488 2,616 0 0 2008 5,181 3,991 1,347 0 020095,093 1,542 0 0 08,263 2,682 0 0 0 2009ภาพที่ ๑๘.๑๑ อัตรามาตรฐานการเสียชีวิตของผู้ป่วยในภายใน ๓๐ วันหลังการนอนรักษาในโรงพยาบาล ปีงบประมาณ ๒๕๔๙-๒๕๕๒1201151101051009590รพ.ชุมชน รพ.ทั่วไป รพ.ศูนย์2549 2550 2551 2552บทที่ ๑๘ ความส าเร็จและความท้าทายในการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๒๗๗

ความท้าท้ายของระบบประกันสุขภาพแม้ว่าโดยรวมแล้วหลักประกันสุขภาพแห่งชาติช่วยเพิ่มอัตราการใช้บริการสาธารณสุขของประชาชน ลดรายจ่ายโดยตรงของครัวเรือน และท าให้ผลลัพธ์ด้านสุขภาพของการรักษาหลายอย่างดีขึ้นแต่ด้วยปัจจัยด้านอุปสงค์ที่ความต้องการใช้บริการสาธารณสุขมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสถานพยาบาลของรัฐ ภายใต้การขยายตัวของจ านวนสถานพยาบาลและผู้ให้บริการที่เริ่มช้าลง และปัจจัยด้านอุปทานของระบบบริการสาธารณสุขที่ประชาชนในพื้นที่เขตเมืองใหญ่ได้เปรียบมาแต่ดั้งเดิม จึงยังกล่าวได้ว่า การปฏิรูประบบสุขภาพที่แยกบทบาทระหว่างผู้ซื้อและบุคลากรสาธารณสุข (purchaserprovidersplit) รวมทั้งการพยายามสร้างระบบบริการปฐมภูมิที่มีคุณภาพและมีประสิทธิภาพขึ้น ยังไม่บรรลุผลตามเป้าหมายที่ตั้งไว้ ท าให้ทศวรรษที่ผ่านมาเป็นเพียงช่วงเวลาของการเปลี่ยนผ่านที่ยังมีประเด็นท้าทาย ดังต่อไปนี้:-ความแตกต่างระหว่างพื้นที่ดังที่ได้กล่าวแล้วในบทข้างต้น ปัญหาการเข้าไม่ถึงบริการสาธารณสุขเป็นทุกข์ของคนที่อาศัยในพื้นที่เขตชนบท. ปัจจัยด้านอุปทานของบริการสาธารณสุข ได้แก่ สถานพยาบาลและบุคลากรวิชาชีพสุขภาพ มักกระจุกตัวอยู่ในพื้นที่ซึ่งมีความมั่งคั่งทางเศรษฐกิจ เช่น กรุงเทพมหานครและเมืองใหญ่ต่างๆ.แต่ในพื้นที่ซึ่งมีสัดส่วนครัวเรือนที่มีฐานะยากจนมากที่สุด ได้แก่ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ กลับมีความหนาแน่นของโรงพยาบาล เตียง แพทย์ และพยาบาลต่ าที่สุด. ภายหลังจากประเทศไทยมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ความเหลื่อมล้ าระหว่างพื้นที่ดังกล่าวก็ไม่ได้มีแนวโน้มที่ลดลง. ทั้งนี้อาจเกิดจากสถานการณ์ในช่วงเปลี่ยนผ่านของระบบบริการสาธารณสุขที่มีแรงต้านในการปรับตัว แต่ตัวอย่างกรณีศึกษาในบทข้างต้น ก็แสดงให้เห็นชัดเจนถึงความส าคัญของปัจจัยทางสังคมที่มีผลต่อสุขภาพ (socialdeterminants of health) เช่น ความมั่นคงทางรายได้ พฤติกรรมสุขภาพส่วนบุคคล.ตัวอย่างความส าคัญของปัญหาสุขภาพอันเกิดจากความแตกต่างระหว่างพื้นที่ คือการกระจุกตัวของภาวะทุโภชนาการในเด็กซึ่งอาศัยในครัวเรือนที่มีฐานะยากจน. จากการวิเคราะห์ข้อมูลการส ารวจอนามัยแม่และเด็ก (Multiple Indicator Cluster Survey: MICS) โดยกองทุนเพื่อเด็กแห่งสหประชาชาติ(United Nations Children's Fund: UNICEF) ใน พ.ศ. ๒๕๔๘ – ๒๕๔๙ พบว่า นอกจากปัจจัยหลักที่เกิดจากความเหลื่อมล้ าของรายได้ครัวเรือนแล้ว ภูมิล าเนาของเด็กและระดับการศึกษาของมารดา ก็เป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่ส่งผลให้มีการกระจุกตัวของภาวะน้ าหนักตัวและส่วนสูงที่ต่ ากว่าปกติของเด็กในครัวเรือนที่มีฐานะยากจนถึงร้อยละ ๑๑ และ ๘ ตามล าดับ (ตารางที่ ๑๘.๔).ถ้ามองเฉพาะผลส าเร็จของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ก็ยังพบความแตกต่างกันในพื้นที่แต่ละแห่งในประเทศอย่างชัดเจน จากการประเมินระบบบริการสาธารณสุขโดยใช้ข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยในจ าแนกตามพื้นที่ คือ กรุงเทพมหานคร ภาคกลาง ภาคเหนือ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ และภาคใต้ (ภาพที่ ๑๘.๑๒) โดยดูอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน โรคหลอดเลือดสมองตีบ โรคมะเร็งเต้านม และโรคมะเร็งปากมดลูก หลังได้รับการรักษา พบว่า ผู้ป่วยในกรุงเทพมหานครมีอัตราการรอดชีวิตสูงที่สุด ผู้ป่วยในพื้นที่อื่นนั้นมีอัตราการรอดชีวิตต่ ากว่า และผู้ป่วยในภาคกลางซึ่งไม่รวมกรุงเทพมหานครมีอัตราการรอดชีวิตต่ าที่สุด.ความเหลื่อมล้ าในการเข้าถึงนวัตกรรมในยุคก่อนมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ การเข้าถึงเทคโนโลยีบริการสาธารณสุขที่เป็นของใหม่และมีราคาแพง เช่น การตรวจภาพรังสีคลื่นแม่หล็กไฟฟ้า (MRI), การสลายนิ่วด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง๒๗๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ตารางที่ ๑๘.๔ ปัจจัยอธิบายการกระจุกตัวของภาวะทุโภชนาการในเด็กที่ยากจนปัจจัยCIน้ าหนักตัวต่ ากว่าปกติ ส่วนสูงต่ ากว่าปกติความยืดหยุ่น ร้อยละ ความยืดหยุ่น ร้อยละอายุเด็ก (ปี) ๐.๐๐๖ ๑.๓๘๖ ๐.๘ ๐.๕๒๑ ๐.๓อายุเด็ก (ปี ๒ ) ๐.๐๑๐ -๐.๖๖๕ -๐.๗ -๐.๑๙๕ -๐.๒เด็กเพศชาย -๐.๐๐๔ -๐.๐๔๗ -๐.๐๕ ๐.๐๕๗ ๐.๐๘จ านวนเด็กในครัวเรือน -๐.๐๒๔ ๐.๔๓๒ ๒.๗ ๐.๓๔๖ ๓.๑รายได้ครัวเรือนเฉลี่ย (บาท, log) ๐.๐๒๖ -๔.๗๗๙ ๓๓.๗ -๓.๐๐๑ ๓๐.๓การศึกษาของแม่สูงกว่าชั้นมัธยม ๐.๖๐๔ -๐.๐๔๗ ๗.๗ -๐.๐๓๓ ๗.๗นอกเขตเทศบาล ๐.๒๖๔ -๐.๑๕๔ ๑๐.๙ -๐.๑๐๕ ๑๐.๗รวมทุกปัจจัย ๕๔.๗ ๕๑.๘ที่มา: ผลการวิเคราะห์ข้อมูล MICS (๒๐๐๕-๐๖)ภาพที่ ๑๘.๑๒ อัตรารอดชีวิตของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วย ๔ โรคส าคัญ จ าแนกตามพื้นที่โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน โรคหลอดเลือดสมองตีบโรคมะเร็งปากมดลูกโรคมะเร็งเต้านม(ESWL), การตรวจภาพรังสีเต้านม (mammogram) มักได้รับการสั่งตรวจง่ายในระบบประกันสุขภาพที่จ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลตามรายบริการ (fee for service) หรือปลายเปิด (เช่น สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ, การจ่ายโดยตรงจากครัวเรือน) ในขณะที่ในระบบประกันสุขภาพที่จ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลตามการเหมาจ่ายรายหัวหรือแบบปลายปิด (เช่น ประกันสังคม, โครงการ สปร. ในขณะนั้น) แม้แต่ในโรงพยาบาลของรัฐก็มีสัดส่วนการเข้าถึงที่ต่ ามาก คือไม่ถึงร้อยละ ๕. ๗,๘,๙แม้ว่าประเทศได้มีระบบประกันสุขภาพครอบคลุมประชากรถ้วนหน้าแล้ว แต่ผลการวิเคราะห์ข้อ-มูลการสั่งใช้ยาแก่ผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรังที่พบบ่อยตามข้อบ่งใช้ ๕ กลุ่ม ได้แก่ ยาลดความดันเลือด ยาต้านการเกาะตัวของเกล็ดเลือด ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ยาลดการหลั่งกรดในทางเดินอาหาร และยาลดไขมันในเลือด ของโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไปใน พ.ศ. ๒๕๔๖ – ๒๕๕๐ พบว่า การสั่งใช้ยาใหม่ที่มีผู้จัดจ าหน่ายรายเดียว (single source, SS) และมีราคาแพง ได้แก่ angiotensin-2 receptorblockers, clopidogrel, coxibs, SS proton pump inhibitors และ SS statins ตามล าดับบทที่ ๑๘ ความส าเร็จและความท้าทายในการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๒๗๙

ภาพที่ ๑๘.๑๓ สัดส่วนการใช้และค่าใช้จ่ายยาใหม่ของผู้ป่วยนอก สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ(สีส้มและฟ้า) และหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สีแดงและเขียว) โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป ๖ แห่ง กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. ๒๕๔๖-๒๕๕๐Share of use and expense (%), 2007Angiotensin-2 receptor blockersSS statinsClopidogrelSS proton pump inhibitors20406080100Coxibsที่มา จุฬาภรณ์ ลิมวัฒนานนท์ และคณะ (๒๕๕๒)Use by CSUse by UCExpense of CSExpense of UCSS: Single-sourceมีสัดส่วนการใช้และค่าใช้จ่ายที่แตกต่างกันมากระหว่างระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (ภาพที่ ๑๘.๑๓).ผลส าเร็จในการป้องกันและควบคุมโรคเรื้อรังผลความครอบคลุมประชากรด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่มีต่อการป้องกันและควบคุมโรคเรื้อรังในเชิงประสิทธิผล (effective coverage) ก็เป็นสิ่งท้าทายส าคัญอีกประการหนึ่ง. การส ารวจสุขภาพประชาชนในระดับชาติด้วยการตรวจร่างกายในยุคหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพบว่า ในช่วงเวลาห่างกัน๕ ปี (พ.ศ. ๒๕๔๖ – ๒๕๔๗ และ พ.ศ. ๒๕๕๑ – ๒๕๕๒) ประชาชนมีแนวโน้มของการเข้าถึงบริการสาธารณสุข ได้แก่ การได้รับการวินิจฉัยโรคและการรักษาพยาบาล ตลอดจนประสิทธิผลในผู้ที่ได้รับการรักษาจะมีสัดส่วนเพิ่มขึ้น (ภาพที่ ๑๘.๙) แต่ก็แสดงให้เห็นในเวลาเดียวกันว่า ประชาชนที่ทราบว่าตนเองเป็นโรคเรื้อรังแต่ยังควบคุมความผิดปกติดังกล่าวไม่ได้ มีสัดส่วนและจ านวนคนสูงขึ้น. ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีการมูลค่าการใช้บริการสาธารณสุขที่มากกว่า เนื่องจากต้องมีการรักษาภาวะแทรกซ้อนต่างๆ และเป็นบริการสาธารณสุขที่ให้ผลลัพธ์ด้อยประสิทธิภาพกว่าผู้ป่วยที่ควบคุมอาการได้.จากการวิเคราะห์ดัชนีการเข้านอนรักษาในโรงพยาบาลโดยไม่จ าเป็น (Ambulatory Care SensitiveCondition: ACSC) ก็สอดคล้องกับผลส ารวจสุขภาพประชาชนในระดับชาติด้วยการตรวจร่างกายคือพบว่า อัตราการเข้านอนรักษาในโรงพยาบาลโดยรวมสูงขึ้นในโรคที่ควรรักษาแบบผู้ป่วยนอก และจะไม่มีความจ าเป็นต้องมีการรักษาแบบผู้ป่วยในหากควบคุมอาการได้ โดยเฉพาะโรคเบาหวานซึ่งเพิ่มขึ้นในเขตกรุงเทพมหานคร ภาคเหนือ และภาคตะวันออกเฉียงเหนือ (ภาพที่ ๑๘.๑๔) อันเป็นการสะท้อนให้เห็นผลจากการเข้าไม่ถึงระบบบริการสาธารณสุขในอดีต ร่วมกับการที่ระบบหลักประกันสุขภาพและระบบบริการสาธารณสุขในปัจจุบันซึ่งยังตอบสนองภาระที่เพิ่มขึ้นอย่างมีประสิทธิภาพไม่ได้ ส่งผลให้มีผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนจ านวนมากที่ต้องเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยใน. ความท้าทายที่ส าคัญในเรื่องนี้ คือการ๒๘๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ภาพที่ ๑๘.๑๔ อัตราต่อแสนประชากรที่ปรับมาตรฐานด้วยอายุ ของการเข้านอนรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคเบาหวาน ปีงบประมาณ ๒๕๔๘-๒๕๕๒14012010080604020กรุงเทพมหานคร ภาคกลาง ภาคเหนือ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ภาคใต ้02548 2549 2550 2551 2552ปฏิรูประบบบริการปฐมภูมิ ซึ่งต้องท าหน้าที่ทั้งสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันไม่ให้เป็นโรค รวมทั้งป้องกันผู้ที่เป็นโรคแล้วไม่ให้มีอาการทรุดลง อันมีตัวอย่างเชิงประจักษ์ในหลายประเทศ (เช่น แคนาดา อังกฤษสหรัฐอเมริกา สหพันธสาธารณรัฐเยอรมนี) ว่า การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิอย่างมียุทธศาสตร์เป็นผลให้ลดอัตราการเข้านอนรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคที่ควรรักษาแบบผู้ป่วยนอก (เช่น เบาหวาน) ได้อย่างชัดเจน รวมทั้งเพิ่มคุณภาพชีวิตให้แก่ผู้ป่วยด้วย.การอภิบาลระบบหลักประกันสุขภาพในระดับประเทศในภาพรวมของประเทศไทยยังขาดกลไกส าคัญในการอภิบาลการคลังระบบสาธารณสุขในระดับ-มหภาค ที่บูรณาการทิศทางนโยบายการคลังระบบสาธารณสุขของประเทศ ซึ่งครอบคลุมทุกกระทรวงและหน่วยงานอื่นๆ ของรัฐ รวมทั้งภาคเอกชน และมีความเสี่ยงในระยะยาวเกี่ยวกับการก ากับดูแลผลกระทบมหภาคจากนโยบายสุขภาพด้านต่างๆ ได้อย่างเป็นระบบและต่อเนื่อง ซึ่งส่งผลท าให้กลไกการคลังของประเทศในภาพรวมขาดประสิทธิภาพ ทั้งที่มีระบบการคลังรวมหมู่ด้วยการจัดระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแล้ว. นอกจากนี้ ยังขาดข้อมูลเพื่อใช้ในการวิเคราะห์คาดการณ์แนวโน้มเศรษฐกิจมหภาคของระบบสาธารณสุขที่ถูกต้องครบถ้วน ท าให้การประเมินและคาดการณ์เศรษฐกิจมหภาคในระดับประเทศคลาดเคลื่อนไปด้วย โดยเฉพาะข้อมูลค่าใช้จ่ายสุขภาพที่มาจากภาคเอกชนและครัวเรือน.แม้แต่ระบบประกันสุขภาพภาครัฐเอง ก็มีการด าเนินการโดยหน่วยงานหลายร้อยแห่ง แต่ระบบประกันสุขภาพหลักที่ครอบคลุมประชากรเกือบทั้งประเทศมีเพียง ๓ ระบบ ได้แก่ สวัสดิการรักษา-พยาบาลข้าราชการ ประกันสังคม และหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. หน่วยงานที่ดูแลระบบดังกล่าวแต่ละหน่วย ต่างก็มีอิสระในการบริหารจัดการงบประมาณด้านบริการสาธารณสุขของระบบภายใต้กฎหมายที่แตกต่างกันและมีทิศทางเป้าหมายที่มีแผนมุ่งเน้นการด าเนินงานที่แตกต่างกัน (ภาพที่ ๑๘.๑๕). มีหลัก-ฐานแสดงให้เห็นว่า มีการผลักภาระค่าใช้จ่ายระหว่างกองทุนประกันสุขภาพต่างกองทุนกัน รวมทั้งผลักภาระให้แก่ครัวเรือน จากกรณีตามกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ. นอกจากนี้ ยังมีการผลักภาระค่าใช้จ่ายระหว่างโรงพยาบาล โดยมีการคัดเลือกที่ขัดประโยชน์ในระบบประกันสังคม รวมทั้งมีการก าหนดวิธีการจ่ายเงินและอัตราการจ่ายค่าบริการที่แตกต่างกัน ซึ่งส่งผลท าให้สถานพยาบาลมีแรงจูง-ใจในการจัดบริการแก่ผู้มีสิทธิประกันสุขภาพทั้ง ๓ ระบบแตกต่างกันไปด้วย.บทที่ ๑๘ ความส าเร็จและความท้าทายในการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๒๘๑

รัฐบาล/ รัฐสภาการก ากับทิศและอภิบาลระบบส านักงบฯ สตง.คกก.คกก.ประชาชนภาพที่ ๑๘.๑๕ ช่องว่างในการอภิบาลการคลังระบบสาธารณสุขของประเทศไทย ๑๐กลไกการอภิบาลการคลังระบบสาธารณสุขไทยสถานพยาบาลเอกชนสถานพยาบาลรัฐอื่นสถานพยาบาล สธ.ตรวจสอบรายงานสปส. สปสช. กรมบัญชีกลางกระทรวงอื่นๆสสจ.กระทรวงสธ.หน่วยจัดเก็บภาษีที่มา สวปก (๒๕๕๓)ประเด็นที่ท้าทายอีกประการหนึ่ง คือบทบาทของสมาชิกในกองทุน (ประชาชน) ในการมีบทบาทก าหนดทิศทางการจัดบริการให้สอดคล้องกับอุปสงค์ทางสุขภาพ ซึ่งมีความหลากหลายในพื้นที่แต่ละแห่งและกลุ่มอาชีพต่างกลุ่ม. แม้ว่าปัจจุบันได้มีการจัดสมัชชาสุขภาพให้ประชาชนได้มีส่วนในการแสดงความต้องการ รวมทั้งมีตัวแทนอยู่ในกรรมการหรืออนุกรรมการในกองทุน แต่การจัดระบบบริการให้สอดคล้องกับอุปสงค์ที่แตกต่างเฉพาะพื้นที่หรือกลุ่มอาชีพ จ าเป็นต้องมีการมองหานวัตกรรมใหม่ๆ ในการก าหนดทิศทาง การบริหารจัดการ และการก ากับการด าเนินการระบบประกันสุขภาพในทุกกองทุน เพื่อให้ตอบสนองต่อปัญหาสุขภาพของประชาชนในแต่ละพื้นที่ แต่ละกลุ่มอาชีพ โดยเฉพาะกรณีของโรคเรื้อรังและโรคจากการประกอบอาชีพ.ความร่วมมือระหว่างภาครัฐกับภาคเอกชนปัจจุบันระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ยังเป็นระบบที่ขาดการประสานกันระหว่างระบบประกันสุขภาพภาครัฐและบริษัทประกันสุขภาพเอกชน. ระบบประกันสุขภาพภาครัฐมักใช้สถานพยาบาลพยาบาลภาครัฐเป็นหลัก แม้ได้เปิดโอกาสให้สถานพยาบาลเอกชนเข้าร่วมให้บริการ แต่ก็ยังมีสถาน-พยาบาลเอกชนจ านวนมากที่ตัดสินใจไม่เข้าร่วม. นอกจากนั้นองค์กรสุขภาพอื่นๆ ในภาคเอกชน (เช่นร้านขายยา) ก็ยังไม่ได้รวมเข้ามาอยู่ในเครือข่ายการจัดบริการนี้.บุคลากรสาธารณสุขจ านวนมากเลือกท างานในสถานพยาบาลเอกชน ด้วยสาเหตุหลายประการ(เช่น ภาระงาน ความสะดวกในชีวิตประจ าวัน ปัญหาในการบริหารในองค์กร) ท าให้เกิดภาวะขาดแคลนบุคลากรในสถานพยาบาลภาครัฐ อันส่งผลกระทบถึงการจัดบริการในระบบประกันสุขภาพภาครัฐ เนื่อง-จากระบบดังกล่าวยังต้องพึ่งพิงสถานพยาบาลภาครัฐเป็นหลัก. สิ่งที่ท้าทายในระยะสั้น คือการหามาตร-การท าให้มีแรงจูงใจให้บุคลากรสาธารณสุขท างานต่อเนื่องในสถานพยาบาลของรัฐ และในระยะยาวจ า-เป็นต้องคิดถึงการจัดระบบร่วมกันระหว่างภาครัฐกับภาคเอกชน ทั้งในส่วนของระบบหลักประกันสุขภาพภาครัฐกับบริษัทประกันสุขภาพเอกชน และสถานพยาบาลภาครัฐกับเอกชนให้ร่วมกันให้บริการ ประชา-๒๘๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย

ภาพที่ ๑๘.๑๖ ค่าใช้จ่ายทั้งปีของผู้ที่เสียชีวิตและผู้ที่รอดชีวิตจ าแนกตามกลุ่มอายุ(๑ RW = ๑๐,๐๐๐ บาท) ๑๑ที่มา สวปก (๒๕๕๓)ชนในระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศ เพื่อให้มีการใช้ประโยชน์ทรัพยากรของประเทศอย่างมีประ-สิทธิภาพสูงสุด.ประเด็นที่ท้าทายอีกประการหนึ่ง คือการจัดบริการรักษาพยาบาลแก่ผู้ป่วยชาวต่างประเทศตามนโยบายศูนย์การแพทย์แห่งภูมิภาค (medical hub) ว่า จะหาจุดสมดุลอย่างไร ระหว่างการหารายได้จากการส่งออกบริการสาธารณสุขกับภาระในการจัดระบบให้มีการให้บริการในระบบประกันสุขภาพภายในประเทศให้เพียงพอและมีคุณภาพ.การเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุประเทศไทยเริ่มเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุและจะมีสัดส่วนผู้สูงอายุสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว มีหลักฐานเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ว่า อายุไม่ได้เป็นปัจจัยหลักในการที่ท าให้ค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพสูงขึ้นเท่ากับภาวะโรคและการรักษาพยาบาลในช่วงสุดท้ายของชีวิต. จากการวิเคราะห์ข้อมูลผู้ป่วยในของกองทุนประกันสุขภาพทั้ง๓ กองทุนในประเทศไทยพบว่า ค่าใช้จ่ายเฉลี่ยในบริการรักษาแบบผู้ป่วยในทั้งปีของผู้ที่เสียชีวิตในปีนั้นๆอยู่ที่ประมาณ ๔๐,๐๐๐ – ๗๐,๐๐๐ บาท/คน (ภาพที่ ๑๘.๑๖) แต่ค่าใช้จ่ายในการดูแลการรักษาผู้ที่มาใช้บริการผู้ป่วยในและไม่เสียชีวิตนั้นเพียง ๕,๐๐๐ – ๑๒,๐๐๐ บาท/คน (ประมาณค่าใช้จ่ายต่อ ๑ หน่วยน้ าหนักสัมพัทธ์ของกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมเท่ากับ ๑๐,๐๐๐ บาท). ดังนั้นระบบประกันสุขภาพจึงจ าเป็นต้องมีการปรับตัวในการให้บริการที่จะมุ่งให้ผู้ที่ก าลังจะเข้าสู่วัยชราให้มีสุขภาพดีและยังเป็นผู้สูงอายุที่มีผลิตภาพ ซึ่งจ าเป็นต้องมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ.บทที่ ๑๘ ความส าเร็จและความท้าทายในการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๒๘๓

เอกสารอ้างอิง๑ Khandker SR, Koolwal GB, Samad HA. Handbook on impact evaluation: Quantitative methods and practices, Washington, DC, World Bank2010.๒ จุฬาภรณ์ ลิมวัฒนานนท์, สุพล ลิมวัฒนานนท์, อารีวรรณ เชี่ยวชาญวัฒนา. การวิเคราะห์และพยากรณ์ค่าใช้จ่ายด้านยาผู้ป่วยนอกโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป ในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า" รายงานการวิจัยนนทบุรี สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ๒๕๕๒.๓ Prakongsai P, Limwattananon S, Tangcharoensathien V. The equity impact of the universal coverage policy: Lessons from Thailand. In ChernichovskyD, Hanson K, editors. Innovations in Health System Finance in Developing and Transitional Economies. Advances in HealthEconomics and Health Services Research, Bingley, Emerald, 21, 57-81.๔ Limwattananon S. Financial protection from the universal health care coverage in Thailand: The evidence. London, DFID DisseminationMeeting on Delivering Effective Health Care for All: Key Research Findings from CREHS, March 29, 2010.๕ Limwattananon S. Household impoverishment by health payment in Thailand: An analysis of national time trend and provincial variation1996 - 2008, Final Report to World Bank. Thailand, Nonthaburi, International Health Policy Program 2010.๖ วิชัย เอกพลากร. การส ารวจสุขภาพประชาชนด้วยการตรวจร่างกายครั้งที่ ๔. นนทบุรี สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ๒๕๕๓.๗ ปิยะ หาญวรวงศ์ชัย และคณะ (๒๕๓๗)๘ วงศ์เดือน จินดาวัฒนะ และคณะ (๒๕๔๒)๙ วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร และคณะ (๒๕๔๒)๑๐ ส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย. โครงการศึกษาแนวทางการพัฒนาภารกิจกระทรวงสาธารณสุขสู่บทบาทผู้ก าหนดนโยบายและก ากับทิศทางระบบการคลังสุขภาพของประเทศ. ส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย ๒๕๕๓.๑๑ ส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย. การเข้าถึงและใช้บริการรักษาพยาบาลกลุ่มผู้สูงอายุ Fact Sheet No1/2010.ส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย ๒๕๕๓.๒๘๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย