Forbedret indsats for indlagte patienter med stofbrug

indlagtForbedret indsats for indlagtepatienter med stofbrugRegion Hovedstaden besluttede ved årsskiftet 2011/2012, at der skulle fastansættes socialsygeplejerskerpå seks af regionens hospitaler. Tiltaget skete på baggrund af Projekt Socialsygepleje – det godepatientforløb.AF KATHRINE BRO LUDVIGSEN& NINA BRÜNÉSPatienter med stofmisbrug adskillersig fra andre patientgrupper vedat have samtidige komplekse ogalvorlige problemstillinger af såvelpsykisk-, social-, og helbredsmæssigkarakter. Helbredsmæssigt erstofmisbrugere markant dårligereend den øvrige befolkning.(1) Dehører til den gruppe af socialt udsatte,der indlægges fire gange såofte som den øvrige befolkning,(2)ligesom de har en stærkt forhøjetdødelighed pga. forgiftninger ogsygdomme.(3,4) Socialt adskillerde sig ved generelt at have enmarkant dårligere boligsituation,indkomst– og samlivsforhold endden øvrige befolkning. De har ofteingen tilknytning til arbejdsmarkedetog er lavt uddannede.(2)Brugen af rusmidler er i sig selvforbundet med stor helbredsmæssigrisiko: urene stoffer og risikofyldte,uhygiejniske indtagelsesteknikker.Livet med misbrug erhårdt og stressfyldt med kriminalitet,prostitution, vold, manglendesøvn, ensidig/mangelfuld kost mv.Undersøgelser viser endvidere, atder hos 60 % – 70 % af stofmisbrugerei stofmisbrugsbehandlingfindes en psykiatrisk lidelse, og atlivstidsprævalensen for psykiatrisk lidelseved stofmisbrug er ca. 90 %.(5)Ud over deciderede psykiatriskediagnoser og lidelser har mangestofmisbrugere oplevet sværetab og traumer i deres liv som fxovergreb, overfald, dødsfald mv.Mange har haft en svær og ustabilwww.stofbladet.dk · Stof 2125

indlæggelse, udskrivelse samtkontakt med hospitalet og psykiatrien(se boks 1). Den primæremålgruppe for projektets indsatsvar socialt udsatte patienter medstofmisbrug. Derudover var sundhedspersonaletpå hospitalet/detpsykiatriske center og de kommunalemedarbejdere sekundæremålgrupper. Resultaterne fraprojektets somatiske del (på Bispebjergog Hvidovre hospitaler)er positive: For det første oplevedepatienterne sig hørt og forstået, ligesomde følte sig mere trygge vedindlæggelsen og ved personalet,når de havde en socialsygeplejerskemed under deres indlæggelsesforløb.Kontakten til socialsygeplejerskengjorde dem ogsåbedre i stand til at samarbejdemed hospitalspersonalet. For detandet oplevede personalet en opkvalificeringog aflastning af deresarbejde i forhold til en ofte vanskeligog kompliceret patientgruppe.For det tredje byggede socialsygeplejerskenbro til de kommunalesamarbejdspartnere og indsatseruden for hospitalsregi og var dermedmed til at styrke det tværsektoriellesamarbejde til gavn forpatienten og dennes behandling.Artiklens data og citater stammerdels fra en kvalitativ undersøgelsemidtvejs i projektet, hvorundertegnede antropolog fulgtesocialsygeplejerskerne i deres arbejdesamt interviewede en gruppepatienter og personale om socialsygeplejerskernesindsats (seLudvigsen 2011),(8) dels data frade projektjournaler, som socialsygeplejerskernesystematisk harført på hvert patientforløb underindlæggelsen (for grundigere udopvækstmed fravær af stabile rollemodellerog har oplevet mangesvigt fra såvel de nærmeste somfra hjælpesystemet, hvor de harmærket forskelsbehandling, fordommeog stigmatisering. De harsparsomme netværk, hvis overhovedetnogen, og næsten alle beretterom stor ensomhedsfølelse.(1,2,6) Mange af disse patienterhar desuden ofte negative erfaringermed det offentlige system medi baggagen, hvorfor de værger sigmod at søge behandling i god tidog tit møder behandlingssystemetmed skepsis, nervøsitet og mistillid.(6,7)Tilsammen betyder disse problematikker,at denne gruppemennesker udgør en særlig patientgruppe:De fejler flere (alvorlige)ting på samme tid, de har fleresvære problematikker af social art(fx boligforhold, hjemløshed, fattigdom,manglende netværk mv.),og de har ikke de samme ressourcer,muligheder og kompetencer,som mange andre patienter har(flere har fx læsevanskelighederog dermed sværere ved at forståskriftlige vejledninger mv., hvilketkommer til udtryk i deres handlingerog adfærd fx som frustrationog irritation).(8) De mange facetteredeproblemstillinger stillerkrav til en helhedsorienteret ogrummelig sygepleje, hvor indsigt iog forståelse for disse menneskerssituation er en forudsætning for etgodt indlæggelsesforløb.Projekt SocialsygeplejeI denne artikel beskrives erfaringerfra det netop afsluttede ProjektSocialsygepleje, hvis formål var atstøtte og forbedre stofbrugeresAfbrudte indlæggelser’Denne patientkategori er vigtig foros at holde på, for de får ingen behandling,hvis de går. De går ud iingenting, ud i noget, der er megetværre.’ (Interview med afdelingssygeplejerske).(8)’Hvis de [stofmisbrugere] blev opkørtei løbet af aftenen, så skred de,og så gik det hele i vasken. Men nu erder kigget hele vejen rundt, mere effektivt,sådan at de bliver her. Social-dybning, se Ludvigsen og Brünés2013).(9)26Stof 21 · www.stofbladet.dk

Denne artikel er den anden artikel i en artikelrække om socialsygeplejerskernes arbejde med at støtte og forbedre stofbrugende patienters indlæggelse, udskrivelseog kontakt til hospital og psykiatri. Første artikel beskrev projektets erfaringer i psykiatrien (Ludvigsen, STOF nr. 20, 2012). Derudover foreligger to midtvejsrapporterom projektet. Disse kan downloades på www.kabs.dk En antologi over det samlede projekt publiceres endvidere af KABS VIDEN i løbet af sommeren2013. Dele af denne artikel er uddrag fra en af midtvejsrapporterne om projektet,(8) samt et kapitel fra den kommende antologi over det samlede projekt.(9)Læs mere om, hvordan socialsygeplejen er udviklet i Danmark i STOF nr. 10, 2007: Socialsygepleje og konfliktforebyggelse, af Michael Jourdan.sygeplejersken laver aftaler, de selver en del af […].’ (Interview medafdelingssygeplejerske).(8)Selvom stofmisbrugere harmange behandlingskrævende problemerog hyppige indlæggelser,sker det ofte, at de ikke gennemførerindlæggelsen eller følger behandlingen.De udløsende årsagertil, at disse patienter forlader ellerudskrives fra behandlingen, indende er færdigbehandlede, drejer sigofte om manglende håndtering afpatientens abstinenssymptomer,stoftrang og/eller smerter. Det harderfor betydning for patienternesgennemførelse af indlæggelsesforløbet,at de er ordentligt abstinens-og smertebehandlede underindlæggelsen. Dette er imidlertidikke så enkelt som det lyder: Fordet første omhandler det en gruppemennesker, hvis tolerans i forholdtil smertestillende medicin er højereend andre menneskers – dvs.at der skal andre (højere) dosertil, for at en stoftilvænnet personbliver smertedækket sufficient,hvilket i hospitalsregi kan virke bekymrende,fordi personalet ikke ervant til sådanne doseringer.(9) Fordet andet varierer abstinenssymptomerne,alt efter hvilket rusmiddelvedkommende er afhængigaf. Det betyder, at man skal haveen bred viden om de forskelligerusmidlers indvirkning på kroppenog gøre brug af forskelligeobservationer, scoringsredskaberog præparater for at udrede ogafhjælpe forskellige typer af abstinenssymptomer.For det tredjeoverlapper og væver misbrug/brugaf forskellige rusmidler, misbrugsbehandling,smertebehandling ogabstinensbehandling sig ind i hinanden,hvilket yderligere komplicererhospitalsbehandlingen.Erfaringerne fra projektet viste,at substitutionsbehandlingennogle gange mislykkedes, fordipersonalet havde overset omregningsfaktoren,når en patient, dervar vant til at få intravenøs metadon,på hospitalet skulle have sindosis i form af mixture/tabletform.Eller at smertebehandlingen ingeneffekt havde, fordi personaletbenyttede de sædvanlige dosersmertestillende medicin til patienter,hvis kroppe var tilvænnedehøje doser opioider, og derfor sletikke var smertedækkede efter eksempelvisoperationer. I forholdtil abstinenssymptombehandlingenmåtte socialsygeplejerskerneargumentere for, at den blev tilrettelagtud fra det samlede abstinenssymptombillede– dvs. bådei forhold til patientens legale ogillegale forbrug - for at være dækkende.De fleste erfaringer i projektetmed at rådgive personaletom ovenstående løsninger og mulighederblev modtaget positivt.Men der var også erfaringer medpersonale, der oplevede patientermed stofmisbrug som irriterendeog besværlige.Viden og forståelse for ’den besværligepatient’En 56-årig kvinde indlægges til enhudtransplantation af et stort skinnebenssår.Socialsygeplejersken møderkvinden, som giver udtryk for, at hunhar det lidt svært i afdelingen, og athun har brug hjælp til at få sin metadonkl. 7.00 om morgenen for ikkeat få abstinenssymptomer. Socialsygeplejerskenopsøger sygeplejersken iafdelingen, der dels ruller med øjneneog giver udtryk for, at hun bare ikkekan med denne patientgruppe, dels siger:’Ja, hvor er det bare typisk, at deskal have specialbehandling. De andrepatenter må vente på at få deres morgenmedicin,når der er tid!’(Journalnr. 145x).(9)Når substitutionsmedicinen ikkegives i korrekt dosis eller på dettidspunkt, patienten er vant til attage medicinen, begynder vedkommendeat få abstinenssymptomer.Mange af disse patienter har erfaringermed, at der kan opståproblemer med udleveringen afwww.stofbladet.dk · Stof 2127

også gælder deres forestillinger ogerfaringer med ’hjælpesystemet’.Netop denne type patienter er istor risiko for at forlade afdelingeneller blive udskrevet, før de er færdigbehandlede,hvorfor socialsygeplejerskerneer ekstra opmærksommepå måder at forebygge ogløse konflikter samt skabe dialogmellem patient og personale. Detteillustrerer følgende feltnoter fradeltagerobservationen i forbindelsemed midtvejsundersøgelsen afprojektet:På runden rundt i afdelingernemed socialsygeplejersken møder vi [socialsygeplejerskenog antropologen] enpatient, der sidder og skuler i hjørnetaf sin stue. ’Hvordan går det?’ spørgersocialsygeplejersken muntert. ’Jeger meget sur,’ svarer manden afvisendeog vredt; ’Jeg vil hjem NU!’Socialsygeplejersken går ind påpersonalekontoret for at høre, hvadplanen med patienten er. De fortæller,at han har været meget vred, fordihan ikke måtte gå med det samme.Han skal vente på lægen og havefjernet sin venflon i hånden. Personaletgiver udtryk for, at det er godt,socialsygeplejersken er kommet: ’såkan du mildne ham lidt’.Tilbage på stuen sætter socialsygeplejerskensig i stolen over for patienten.’Har du spist?’ spørger hun.Nej, han vil ingenting spise, ingenting,han vil bare hjem. ’Har du abstinenser?’Det har han ikke, selvomhan gerne vil have noget at drikke.Hun spørger ind til, om han stadighar cigaretter, om han mangler noget.Patienten klapper på sin lomme, hanhar stadig cigaretter tilbage. Undervejsi samtalen mærkes den stigendekontakt mellem de to. Han begynderat have øjenkontakt og bløder op i singer i at fodre kæledyret, kan dissepatienter slappe af og deltage i hospitalsbehandlingen.I projektets journalmateriale erder mange eksempler på, at projektetspatienter skiller sig ud iforhold til gængse normer og væremåder.De opfører sig på måder,der afviger fra majoriteten af patienterog afviger dermed fra denmåde, personalet er vant til, at patienteropfører sig på. En adfærd,det umiddelbart kan være vanskeligtat forene med hospitalets fasteprocedurer, rammer og regler. Forsocialt udsatte mennesker kan etkæledyr være den vigtigste relationi tilværelsen og er ofte personenstro følgesvend. Der ligger derforikke en provokation i at tage kæafvisendeholdning. Roligt begynderhun at forklare, hvad der skal ske:’Hør her, jeg ved godt, du gerne vilhjem. Det skal du også nok komme,men du skal have fjernet den venflon,og vi skal lige have lægen til at kommeog fortælle, hvad den videre planer. Kan du ikke nok vente på det?’Patienten samtykker. ’Skal du ud ogryge?’ Han smiler og nikker. De aftaler,at han venter på lægen, medicinenog sygeplejersken, som skal seponerevenflonen. ’Tip top?’ spørger hun påvej ud. ’Tip top,’ smiler han forsigtigttilbage. (Deltagerobservation).(8)En af kernerne i socialsygeplejener således brobygning, delsmellem patienten og personalet,dels mellem primær og sekundærsektor (hospital og hjemmepleje/misbrugscenter mv.). I førstnævntetilfælde skyldes en ophidsetadfærd, uro og/eller manglendeforståelse for behandlingen somnævnt ofte, at patienten har ubehandledeabstinenssymptomereller smerter. Men det kan ogsåomhandle disse patienters måderat prioritere og løse personligeudfordringer på i forbindelse medderes indlæggelse. Det kan fx drejesig om patientforløb, hvor patientensavner sine hunde så meget, atvedkommende får kæresten til attage dem med ind på sengeafdelingen.Eller patientforløb, hvorpatienter er parate til at forladeafdelingen på trods af alvorlig sygdomog behov for indlæggelse,fordi et kæledyr er ladt alene tilbagei lejligheden eller på gaden.Først da socialsygeplejersken fårarrangeret hjælp til pasning afkæledyrene fx i en hundepension,hos kammerater eller med hjælpfra hjemmehjælpen, der indvilli-ProjektSocialsygepleje– det gode patientforløbProjekt Socialsygepleje - det godepatientforløb er et netop afsluttet3-årigt udviklingsprojekt, der varfinansieret af satspuljemidler fraSundhedsstyrelsen og forankret i KABSVIDEN, som drives af KABS, GlostrupKommunes misbrugscenter(se: www.kabs.dk).Projektet startede den 1. februar 2010og sluttede d. 31. maj 2012. Det bestodaf tre dele. Første fase foregik fra 1. februar2010 til 30. november 2011 på hhv.Bispebjerg Hospital og Hvidovre Hospital,hvor to socialsygeplejersker fik deresdaglige gang på hver sit hospital.Anden fase startede i august 2010 ogløb til 31. maj 2012 på hhv. PsykiatriskCenter Glostrup og Psykiatrisk CenterNordsjælland i Hillerød, ligeledes medén socialsygeplejerske på hvert center.Tredje fase omhandler den efterfølgendedatabearbejdning og formidling afprojektets erfaringer og resultater.www.stofbladet.dk · Stof 2129

etydning i forhold til projektetspatienter, er socialsygeplejerskensmulighed for at yde det, vi har valgtat kalde ’omsorgsbesøg’.(8,9)Med omsorgsbesøgene trædersocialsygeplejersken ind i en pårørendefunktion,hvor sygeplejerskenkommer regelmæssigt påbesøg, går en tur i kiosken, spillerkort med patienten etc. Dennesærlige rolle handler helt overordnetom, at mange af disse patienterikke/aldrig får så mange besøgsom andre patienter. Socialsygeplejerskenkommer derfor forbimed en avis eller et sodukuhæfte,som patienten kan hygge sig med,eller socialsygeplejersken går enlille tur med vedkommende nedtil kiosken. Præcis som pårørendeofte gør det på hospitalsbesøg. Tilde forskellige småindkøb var derfra projektets start afsat et beløbtil hver enkelt patient (50 kronerpr. patient) under en post kaldt:’Funny money’.(8,9) Men dethandler ikke kun om indkøb afaviser og cigaretter. I mange tilfældeindbefatter denne funktion ilige så høj grad at fremskaffe ting,patienten ikke har fået med hjemmefra:fx læsebriller og toiletting,som patienten ikke fik med vedindlæggelsen, eller et taletidskort,så patienten kan få fat på sin sagsbehandlervia sin mobiltelefon. Ellerat sørge for et par sko, så patientenikke udskrives i strømpesokker.Stort set alle patienterne tilknyttetProjekt Socialsygepleje blev indlagtakut (95 %). Kun i 32 tilfælde harder været tale om planlagt indlæggelse(se boks 3). Det betyder, atpatienterne i flere tilfælde er samletop direkte på gaden og bragt til skadestueni en ambulance i det tøj, defakta om Projekt SocialsygeplejeTidsperiode, antal patienter og hospital:I perioden 1. februar 2010 til 31. Indlæggelsestype: Langt de fleste af delæggelser og 91 ambulante forløb.maj 2012 var socialsygeplejerskerne involvereti 704 patientforløb: 281 patient­Kun 32 var planlagte indlæggelser.613 indlæggelser var akutte = 581 forløb.forløb på Bispebjerg Hospital og 423 patientforløbpå Hvidovre Hospital.snitlige indlæggelsestid var på 8,9 dageIndlæggelseslængde: Den gennem­Køn: Ud af de i alt 704 patientforløb var (median 6,0).479 mænd og 225 kvinder.Udskrivelsesforløb: Ud af de 613 indlæggelserblev 501 færdigbehandledeAlder: Gennemsnitsalderen er 45,6 år.Boligforhold: 453 af patienterne havde og udskrevet som planlagt. 55 gik, føren selvstændig bolig, 76 boede på gaden,68 på herberg, 13 på natcafé og 27 i udskrevet, før de var færdigbehandle­de var færdigbehandlede, og 14 blevbofællesskab. De øvrige boede hos familie,venner eller bekendte.var færdigbehandlede, men afventedepå grund af uacceptabel opførsel. 5Indkomstforhold: Ud af de 704 patientforløbvar blot 10 patienter i arbejde, 202 31 blev overflyttet til andet hospital, og 7de udskrivelse til en plads i kommunen.modtog kontanthjælp og 466 fik førtidspension.De øvrige oplyser, at de ude­Substitutionsbehandling: Af de 613døde.lukkende ernærer sig ved prostitution, indlagte patientforløb var 502 i langvarigtiggeri, salg af hjemløseavisen HUS FORBI substitutionsbehandling ved indlæggelsen,63 blev sat i abstinenssymptombe­eller ved at samle flasker.Indlæggelsesårsag: Blandt årsagerne til handling under indlæggelsen, 46 fik intet,og 2 er uoplyst.indlæggelse har været infektioner, mavesmerter,konfusion, brud, hjerteproblemer,sår og forgiftninger.forløb havde 338 ingen besøg fraPårørende: Ud af de 613 indlæggelses­Forløbstype: Der var tale om 613 ind­pårørende.www.stofbladet.dk · Stof 2131

KATHRINE BRO LUDVIGSENANTROPOLOG, PROJEKTLEDERKABS VIDENNINA BRÜNÉSSOCIALSYGEPLEJERSKE, FAGLIG KONSULENTREGION HOVEDSTADENterviewene – og fremgår af projektjournalerne- at der er kommetmere ro på afdelingerne, efter atsocialsygeplejerskerne er bleveten del af hospitalets tilbud, ligesomsamarbejdet mellem dennepatientgruppe og personalet ogsåopleves væsentligt forbedret. Socialsygeplejerskenbidrager medviden til personalet om stofmisbrugereslivsvilkår og problematikkersamt måder at undgå konflikterpå. Socialsygeplejerskenvaretager en tæt og målrettet kontakttil patienten i forhold til aftaler,planer og forklaring på diverseinformationer, regler og procedurerfra hospitalets side.For det andet fremgår det af datamaterialet,at socialsygeplejerskensbrobyggende rolle er todelt:Dels brobygning mellem personaleog patient, så deres samarbejdebliver nemmere. Dels etableringaf forbindelse mellem hospitaletog de eksterne samarbejdspartnere.Betydningen af den brobyggendefunktion belyses i et tredjegennemgående tema: Nemlig dengode indlæggelse og den godeudskrivelse. Personalet giver udtrykfor, at behandlingen i mindregrad afbrydes, fordi patienten ikkelængere i samme omfang som tidligereforlader afdelingen i utide,men i større grad holder de aftaler,der indgås mellem patient,socialsygeplejeske og personale.Her spiller socialsygeplejerskensmulighed for at give den indlagtepatient lidt adspredelse under indlæggelsenogså en vigtig rolle. Detunderstreges endvidere i interviewene,at såvel indlæggelsesforløbsom selve udskrivelsen har fået etkvalitetsløft, netop fordi socialsyblevfundet i.Under omsorgsbesøgene og denaturlige samtaler med patientenom løst og fast får socialsygeplejerskenindsigt i patientens øvrigeproblemer, fx uhensigtsmæssigeboligforhold, hvilket kan være vigtigeinformationer at bringe videretil personalet. Det vigtigste formålmed omsorgsbesøgene er dog heltoverordnet at skabe tryghed ogadspredelse under indlæggelsenog sikre, at disse patienter ikke får’hospitalskuller’. For netop det athave svært ved at holde ud at væreindlagt er meget udbredt blandtprojektets målgruppe. Som vi tidligerehar beskrevet, kan det væresvært for denne patientgruppe atindordne sig under et hospitalsdøgnrytmer, regler og procedurer.Hvis de samtidig ingen besøg fåraf pårørende, kan indlæggelsenblive meget lang og svær at holdeud.’Det er en meget stor aflastning foros: Hun [socialsygeplejersken] har enhel speciel funktion—både i forholdtil at finde ud af deres [stofmisbrugernes]forhistorie, hvor de kommer fra,men også bare det at være her. Mangeaf dem får jo ingen besøg. Nogle skalvære isoleret i 14 dage, hvis de har enlunge-TB [tuberkulose]. Det er sværtfor dem at håndtere. Der er hun enrigtig god hjælp, for så kommer hunog spiller kort med dem, læser avis fordem eller bare snakker lidt.’ (Interviewmed oversygeplejerske).(8)Afsluttende kommentarerAlt i alt viser det samlede kvalitativedatamateriale, at socialsygeplejenhar meget at bidrage medi forhold til somatikken: For detførste beskrives det generelt i in-geplejersken er med til at formidlealternative måder at håndteresamarbejdet med en ellers vanskeligpatient på. Ligesom socialsygeplejerskensviden om de tilbud,der findes uden for hospitalet harskabt en bedre udskrivelse med enmere holdbar løsning for en megetudsat patientgruppe. Som en overlægeudtrykte det: ’Det nytter ikkenoget at sende dem hjem med en brochureog sige, at når de kommer hjem,så gør de sådan og sådan. For det gørde bare ikke! Det må starte herinde!’(Interview med overlæge).( 8) ■REFERENCER1. Juel, K., Davidsen, M., Pedersen, P.V. &Curtis, T.: Socialt udsattes brug af sundhedsvæsenet.Rådet for Socialt Udsatte. 2010.2. Pedersen, P.V., Christensen, A.I., Hesse, U.& Curtis, T.: SUSY UDSAT. Sundhedsprofilfor socialt udsatte i Danmark 2007. Rådet forSocialt Udsatte. 2008.3. Narkotikasituationen i Danmark 2010. Sundhedsstyrelsen.4. Davidsen, M. et al: Dødelighed blandt socialtudsatte i Danmark 2007-2012. Rådet forSocialt Udsatte. 2013.5. Vejledning om den lægelige behandling afstofmisbrugere i substitutionsbehandling.Sundhedsstyrelsen. 2008.6. Pedersen, P.V.: Dårligt liv—dårligt helbred.Socialt udsattes oplevelse af eget liv og sundhed.Rådet for Socialt Udsatte. 2009.7. Kappel, N.: Udfordrende møder - en undersøgelseaf møder mellem sygeplejersker ogindlagte personer med afhængighedsforholdtil illegale rusmidler på medicinske afdelinger.Ph.d.-afhandling. Forskerskolen i LivslangLæring, Roskilde Universitetscenter. 2009.8. Ludvigsen, K.B.: Projekt Socialsygepleje.Midtvejsstatus over Projekt Socialsygepleje isomatikken. KABS VIDEN. 2011.9. Ludvigsen, K.B. & Brünés, N.: Socialsygeplejei somatikken – en blivende indsats. I:Ludvigsen, K. B. (red): Udsatte stofbrugendepatienters behov og problemer i et effektivtsundhedssystem, (arbejdstitel, antologi overerfaringer med socialsygeplejen. Under udgivelse).KABS VIDEN.32Stof 21 · www.stofbladet.dk