KLARINGSRAPPORT - Ugeskrift for Læger

KLARINGSRAPPORT 7handling (26). Hvor der er tale om svære, behandlingskrævendepsykoser, bør dosis minimeres og optimalt seponeresmellem uge 6 og 10. Depotpræparater frarådes.Det anbefales at pausere med behandlingen 5-10 dage førfødslen for at undgå ekstrapyramidale bivirkninger hosden nyfødte. Antikolinerge stoffer bør ligeledes undgås,specielt i første trimester (23, 36, 37).Antipsykotika passerer ligeledes over i mælken. Darelativt høje plasmakoncentrationer er observeret hosbørn af ammende mødre, må amning frarådes (38).Faktorer, der påvirker antipsykotikas farmakokinetik,fremgår af Tabel 3. Mange farmaka interagerer,fordi de nedbrydes via de samme enzymsystemer i leveren.Ikke mindst cytokrom P450 (CYP) spiller en storrolle for klinisk relevante interaktioner. De fleste antipsykotikainhiberer, i lighed med antidepressiva og adskilligeandre farmaka, CYP 2D6 (haloperidol, perfenazin,thioridazin, zuclopenthixol, risperidon, sertindolog i mindre grad clozapin). Herudover elimineres de ivarierende grad via andre CYP-systemer. Af klinisk betydninger bl.a. CYP 1A2 (clozapin, olanzapin, fluvoxamin,cigaretter m.m.), CYP 3A (clozapin, sertindol, mangetypiske antipsykotika, antiepileptika) og CYP 2C19 (clozapin,olanzapin, diazepam).De atypiske antipsykotikas metabolisme og interaktionerer udførligt beskrevet af Ereshefsky (39). Clozapinnedbrydes via multiple CYP-systemer med udtalt tendenstil interaktioner til følge. Specielt alvorlige/toksiskereaktioner er set ved samtidig behandling medbenzodiazepiner (40), erythromycin og selektive serotoningenoptagelseshæmmere(SSRI) (41; se også 39).Samtidig behandling med andre stoffer som fluoxetinog cimetidin har givet anledning til generaliserendekramper. Generelt må man være opmærksom på risikoenfor øgede plasmakoncentrationer og forstærkedebivirkninger ved samtidig behandling med et antipsykotikumog visse tricykliske antidepressiva, SSRI-præparater,visse betablokkere, cimetidin eller andre antipsykotika.Endvidere forstærker antipsykotika (specielthøjdosispræparater) ofte virkningen af hypnotika, anxiolytika,stærk virkende analgetika, antihistaminer ogalkohol (stor indtagelse). Samtidig indgift af isocarboxazidkan medføre hypertensiv krise.Omvendt vil andre stoffer inducere CYP-systemet oghermed nedsættte plasmakoncentrationen af antipsykotikai større eller mindre grad. Det gælder således carbamazepin,phenobarbital, phenytoin (CYP 3A og muligvis2B), moderat, dagligt alkoholforbrug (CYP 2E1)og omeprazol og cigaretrygning (CYP 1A2). De antiepileptiskemidler vil ofte medføre en fordobling af metabolismenaf antipsykotika, fraset olanzapin og risperidonhvis plasmakoncentration kun i mindre grad synesat blive afficeret af disse præparater.Antipsykotika kan herudover hæmme effekten af dopaminagonistervia blokering af dopaminreceptorerne.Fentiaziner kan forstærke den antihypertensive effektaf antihypertensiva. Fentiaziner har desuden en hyperglykæmiskvirkning, ligesom disse præparater nedsættervirkningen af guanethidin ved at hæmme dette stofsoptagelse i de adrenerge neuroner.Det er vigtigt at tage hensyn til ovennævnte variablerbåde i valget af præparat og dosis, ligesom dosis må revurderesved ændringer i tilstanden eller ved eventuelbehandling med andre farmaka. Ved skift fra supplerendebehandling med et CYP-hæmmende præparat tilet CYP-inducerende stof kan der således ske en firedoblingaf metabolismen – og omvendt ved skift fraCYP-inducerende til CYP-hæmmende medicin. I dissetilfælde vil plasmamonitorering altid (om muligt) væreindiceret (af alle implicerede farmaka).7. EVALUERING AF BEHANDLINGSEFFEKTI evalueringen af behandlingseffekt er det naturligvisvigtigt at høre patientens umiddelbare mening, men deter lige så vigtigt at foretage en systematisk vurdering afvisse nøglesymptomer. Eksempelvis: Er hallucinationerneaftaget? Hvordan er de aftaget? Det mål for effekt,man hyppigt anvender i kliniske undersøgelser, erden procentvise reduktion i de anvendte rating-scales(fra udgangspunktet). De giver valide oplysninger omændringer i positive psykotiske symptomer. Også negativeskizofrene symptomer kan rates, men her må manvære opmærksom på, at ændringer både kan skyldespåvirkning af primære negative symptomer eller EPS(sekundære negative symptomer). I takt med at der ud-Tabel 3. Faktorer, der påvirker antipsykotikas farmakokinetik.CYP-inhibition (øget plasmakoncentration)CYP-induktion (nedsat plasmakoncentration)AlkoholAlderGenetikSomatisk lidelseSSRI-præparater, visse tricykliske antidepressiva, imetidin, β-blokkere,isoniazid, methylphenidat, erythromycin, visse benzodiazepiner mfl.Carbamazepin, phenytoin, barbiturater, omeprazol og cigaretterKan øge eller nedsætte metabolismen afhængigt af dosis og leverfunktionNedsat renal udskillelse og øget følsomhed hos ældre(NB! nedsat dosis)Polymorfi af CYP 2D6 og 2C19Variabel metabolismeSpecielt lever-, nyre- og kredsløbslidelser kan påvirke udskillelsen