KLARINGSRAPPORT - Ugeskrift for Læger

KLARINGSRAPPORT 1916. BEHANDLING AF ÆLDREÆldre 1 er langt oftere end yngre i behandling medpsykofarmaka. Således er omkring 3% hjemmeboendegamle og knap 20% på kommunale plejehjem i fast behandlingmed antipsykotika.BivirkningerBlandt de alvorligste bivirkninger hos ældre er faldtendens,ophævelse af gangfunktion, medicininduceretsengeleje og frakturer som følge af parkinsonisme,hypotension, sedering, pseudodemens og delir (109).Ældre får endvidere hyppigere EPS (dog ikke akutdystoni). De mere sederende antipsykotika (højdosismidlerne)med affinitet til kolinerge og histaminergereceptorer skal af denne grund frarådes.Bivirkningsmedicin (antikolinergika) er relativt kontraindiceret,idet ældre i almindelighed og demente isærdeleshed regelmæssigt reagerer med øget amnesieller med delir (se også kapitel 8).PræparatvalgI henhold til ovenstående anbefales generelt lav- ellermiddeldosispræparater, idet de medfører færre autonomeog kognitive bivirkninger. Den øgede tilbøjelighedtil udvikling af TD og parkinsonisme er dog et problem.Det er derfor vigtigt at være opmærksom på, atældres følsomhed over for antipsykotika både gældervirkninger og bivirkninger (39, 110, 111). Følsomhedenskyldes formentlig en kombination af aldersbetingetnedsættelse af dopamin- og acetylkolinaktiviteten i hjernenog nedsat udskillelse af farmaka. Størst forsigtighedskal udvises hos gamle over 80 år og hos patienter medorganisk hjerneskade eller anden somatisk lidelse.TDM vil ofte være af stor værdi.Indikationer hos ældreSkizofreniPatienter med sent debuterende skizofreni synes i lighedmed debuterende skizofrene at være mere følsommeover for antipsykotika (112). Omvendt vil specieltde positive skizofrene symptomer blege af medalderen hos en del tidligt debuterende patienter (113-115). De mildere symptomer kombineret med øget følsomhedover for virkninger og bivirkninger bevirker, atdosisreduktion eller seponeringsforsøg må anbefaleshos ældre skizofrene. Ved ophør med behandling måman dog være opmærksom på den betydelige risiko forrecidiv af symptomer (116). På grund af forskelle i aldersbetingedeændringer i transmitterfunktion og udskillelseaf lægemidler vil der være store individuelleforskelle i følsomheden for antipsykotika. Typisk vil begyndelsesdosisskulle ligge på en fjerdedel af normaldosishos yngre voksne. Dosisøgning bør foregå langsomt,ligesom det af hensyn til bivirkningerne ofte vilvære en fordel at dele dosis op i to.1) Ældre defineres internationalt som personer på 65 år og derover(65+-årige).Tabel 8. Antipsykotika til ældre.Eksempler på:Egnede præparaterhaloperidolpimozidpenfluridolflupenthixolzuclopenthixolperfenazinrisperidonmelperonMindre egnede præparaterlevomepromazinchlorprothixenchlorpromazinthioridazinKronisk paranoid psykoseVed paranoide kroniske psykoser (tidligere benævntparafreni) er effekt af antipsykotika som oftest overbevisende.Der bør benyttes beskedne doser svarende til0,5-2 mg haloperidol i døgnet. Det perorale langtidsvirkendeantipsykotikum penfluridol (Semap) egner sigsærligt til behandling ved problemer med tabletindtagelse,fx 5-10 mg 1-2 gange ugentlig administreret afhjemmesygeplejerske.Delir (akut organisk psykosyndrom, konfusionel psykose)Årsagen til delir hos ældre er som regel fysisk sygdomeller bivirkninger af forskellige farmaka. Symptomerneved mere stilfærdigt delir forveksles ikke sjældent meddemens, men tilstanden er ofte farverig og dramatisk.Specielt fører hallucinationer ofte til ønsket om psykiatriskintervention.Delirbetingede hallucinationer og de heraf afledteflygtige vrangforestillinger responderer almindeligvisdårligt på behandling med antipsykotika. Behandling afdelir er primært at seponere al ikke livsnødvendig medicinog at efterspore og behandle underliggende legemliglidelse, herunder især elektrolyt- og væskeforstyrrelser,hypotension, hypoksi eller infektion.Delir er ikke sjældent ledsaget af stærk emotionalitet,angst, tristhed og vrede, måske stigende til korporligaggressivitet. I disse tilfælde kan antipsykotika væreindiceret som aggressionsdæmpende middel, fx haloperidol2-5 mg én gang i døgnet gennem få dage, gerne omaftenen for at understøtte og genetablere en normaldøgnrytme. Behandlingsresultatet er ikke dramatisk,og effekten kan være dage om at indfinde sig.Der er således tale om en rent symptomatisk behandlingaf delelementer i et delir. Psykofarmaka kanhæmme reorienteringen og dermed forlænge delirepisoden.P.n.-behandling og utålmodigt skift fra det enepræparat til det andet er ikke rationelt. Dosis bør hurtigtreduceres svarende til 0,5-1 mg haloperidol, og det ervæsentligt at inkorporere en seponeringsdato i ordinationen.Motorisk uro og gener for omgivelserne, der ikke harbaggrund i tydelig panisk angst eller paranoidt betonetaggressivitet, bør ikke behandles med psykofarmaka.Her kræves snarere mennesker omkring patienten, fxen fast vagt.