<strong>KLARINGSRAPPORT</strong> 1916. BEHANDLING AF ÆLDREÆldre 1 er langt oftere end yngre i behandling medpsykofarmaka. Således er omkring 3% hjemmeboendegamle og knap 20% på kommunale plejehjem i fast behandlingmed antipsykotika.BivirkningerBlandt de alvorligste bivirkninger hos ældre er faldtendens,ophævelse af gangfunktion, medicininduceretsengeleje og frakturer som følge af parkinsonisme,hypotension, sedering, pseudodemens og delir (109).Ældre får endvidere hyppigere EPS (dog ikke akutdystoni). De mere sederende antipsykotika (højdosismidlerne)med affinitet til kolinerge og histaminergereceptorer skal af denne grund frarådes.Bivirkningsmedicin (antikolinergika) er relativt kontraindiceret,idet ældre i almindelighed og demente isærdeleshed regelmæssigt reagerer med øget amnesieller med delir (se også kapitel 8).PræparatvalgI henhold til ovenstående anbefales generelt lav- ellermiddeldosispræparater, idet de medfører færre autonomeog kognitive bivirkninger. Den øgede tilbøjelighedtil udvikling af TD og parkinsonisme er dog et problem.Det er der<strong>for</strong> vigtigt at være opmærksom på, atældres følsomhed over <strong>for</strong> antipsykotika både gældervirkninger og bivirkninger (39, 110, 111). Følsomhedenskyldes <strong>for</strong>mentlig en kombination af aldersbetingetnedsættelse af dopamin- og acetylkolinaktiviteten i hjernenog nedsat udskillelse af farmaka. Størst <strong>for</strong>sigtighedskal udvises hos gamle over 80 år og hos patienter medorganisk hjerneskade eller anden somatisk lidelse.TDM vil ofte være af stor værdi.Indikationer hos ældreSkizofreniPatienter med sent debuterende skizofreni synes i lighedmed debuterende skizofrene at være mere følsommeover <strong>for</strong> antipsykotika (112). Omvendt vil specieltde positive skizofrene symptomer blege af medalderen hos en del tidligt debuterende patienter (113-115). De mildere symptomer kombineret med øget følsomhedover <strong>for</strong> virkninger og bivirkninger bevirker, atdosisreduktion eller seponerings<strong>for</strong>søg må anbefaleshos ældre skizofrene. Ved ophør med behandling måman dog være opmærksom på den betydelige risiko <strong>for</strong>recidiv af symptomer (116). På grund af <strong>for</strong>skelle i aldersbetingedeændringer i transmitterfunktion og udskillelseaf lægemidler vil der være store individuelle<strong>for</strong>skelle i følsomheden <strong>for</strong> antipsykotika. Typisk vil begyndelsesdosisskulle ligge på en fjerdedel af normaldosishos yngre voksne. Dosisøgning bør <strong>for</strong>egå langsomt,ligesom det af hensyn til bivirkningerne ofte vilvære en <strong>for</strong>del at dele dosis op i to.1) Ældre defineres internationalt som personer på 65 år og derover(65+-årige).Tabel 8. Antipsykotika til ældre.Eksempler på:Egnede præparaterhaloperidolpimozidpenfluridolflupenthixolzuclopenthixolperfenazinrisperidonmelperonMindre egnede præparaterlevomepromazinchlorprothixenchlorpromazinthioridazinKronisk paranoid psykoseVed paranoide kroniske psykoser (tidligere benævntparafreni) er effekt af antipsykotika som oftest overbevisende.Der bør benyttes beskedne doser svarende til0,5-2 mg haloperidol i døgnet. Det perorale langtidsvirkendeantipsykotikum penfluridol (Semap) egner sigsærligt til behandling ved problemer med tabletindtagelse,fx 5-10 mg 1-2 gange ugentlig administreret afhjemmesygeplejerske.Delir (akut organisk psykosyndrom, konfusionel psykose)Årsagen til delir hos ældre er som regel fysisk sygdomeller bivirkninger af <strong>for</strong>skellige farmaka. Symptomerneved mere stilfærdigt delir <strong>for</strong>veksles ikke sjældent meddemens, men tilstanden er ofte farverig og dramatisk.Specielt fører hallucinationer ofte til ønsket om psykiatriskintervention.Delirbetingede hallucinationer og de heraf afledteflygtige vrang<strong>for</strong>estillinger responderer almindeligvisdårligt på behandling med antipsykotika. Behandling afdelir er primært at seponere al ikke livsnødvendig medicinog at efterspore og behandle underliggende legemliglidelse, herunder især elektrolyt- og væske<strong>for</strong>styrrelser,hypotension, hypoksi eller infektion.Delir er ikke sjældent ledsaget af stærk emotionalitet,angst, tristhed og vrede, måske stigende til korporligaggressivitet. I disse tilfælde kan antipsykotika væreindiceret som aggressionsdæmpende middel, fx haloperidol2-5 mg én gang i døgnet gennem få dage, gerne omaftenen <strong>for</strong> at understøtte og genetablere en normaldøgnrytme. Behandlingsresultatet er ikke dramatisk,og effekten kan være dage om at indfinde sig.Der er således tale om en rent symptomatisk behandlingaf delelementer i et delir. Psykofarmaka kanhæmme reorienteringen og dermed <strong>for</strong>længe delirepisoden.P.n.-behandling og utålmodigt skift fra det enepræparat til det andet er ikke rationelt. Dosis bør hurtigtreduceres svarende til 0,5-1 mg haloperidol, og det ervæsentligt at inkorporere en seponeringsdato i ordinationen.Motorisk uro og gener <strong>for</strong> omgivelserne, der ikke harbaggrund i tydelig panisk angst eller paranoidt betonetaggressivitet, bør ikke behandles med psykofarmaka.Her kræves snarere mennesker omkring patienten, fxen fast vagt.
20<strong>KLARINGSRAPPORT</strong>L-dopa-psykosenMange patienter med paralysis agitans får efter 5-10 årssygdom en organisk hallucinatorisk psykose, der må betragtessom en bivirkning af antiparkinsonismebehandlingen(Sinemet, Madopar, Bromocriptin, Eldepryl). Behandlingenbestår ideelt i reduktion af de dopaminergepræparater. Klassisk antipsykotisk behandling er kontraindiceret,idet selv ganske små doser stort set ophævereffekten af parkinsonmidlerne.Hvis patienten ikke tåler en dosisreduktion, kanclozapin i ganske lav dosering fra 5 mg til 50 mg ellerolanzapin 2,5 mg daglig <strong>for</strong>søges. Behandlingen er enspecialistopgave.DemensAntipsykotika har kun en begrænset plads i rationel psykofarmakologiskbehandling af demens. Problemadfærdved demens er sjældent et lægeligt anliggende ogbør henvises til socialt og plejefaglig intervention.Antipsykotika må <strong>for</strong>modes at <strong>for</strong>værre de primæredemenssymptomer og hæmme patientens funktions<strong>for</strong>måen.Simple adfærds<strong>for</strong>styrrelser som rastløshed, bortgåen,krænkelse af naboers/medpatienters territorium,handletrang (»beskæftigelsesdelir«), råberi og natteuro(som ikke må <strong>for</strong>veksles med søvnløshed) kan ikke modificeresmed psykofarmaka. Patienten ophører førstmed adfærden, når han har mistet gangfunktionen eller– hvad angår råben – er konstant sovende.Antipsykotikas hovedindikation ved demens er emotionelle<strong>for</strong>styrrelser som angst og tilbøjelighed til irritabilitet,vrede eller aggressivitet.Fysisk aggressivitet på baggrund af nedsat impulskontroler ofte u<strong>for</strong>udsigelig og går ikke sjældent udover medpatienter. Her bør man udnytte antipsykotikasaggressionsdæmpende virkning. Der kan behandlesmed haloperidol i doser fra 0,5 mg op til 2 mg, zuclopenthixol2-6 mg eller perfenazin 4-8 mg.Lette emotionelle symptomer som irritabilitet, tristhedeller ængstelse kan behandles med fx haloperidol½ -1 mg, men i dag <strong>for</strong>etrækkes oftest SSRI-præparater.Demensbetingede hallucinationer og vrang<strong>for</strong>estillingerkan også behandles med antipsykotika i smådoser.Ikke sjældent <strong>for</strong>veksles agnostiske <strong>for</strong>styrrelsermed hallucinationer. Patienten, der skælder ud på sitspejlbillede, eller som serverer mad <strong>for</strong> familieportrætterne,er ikke hallucineret, ligesom patienten, der vilhjem til »mor«, ikke handler under indflydelse af vrang<strong>for</strong>estillinger.Sådanne agnostiske eller konfabulatoriske<strong>for</strong>estillinger er ikke tilgængelige <strong>for</strong> medicinsk behandling.Endelig kan hallucinationer og vrang<strong>for</strong>estillingervære led i delir, som er en hyppig komplikation tildemens, og delir kræver somatisk intervention.Sammenfattende1) Antipsykotika har kun en begrænset plads i behandlingenaf demensassocierede problemer.2) Vigtige indikationer er fysisk aggressivitet, som ikkelader sig modificere af plejefaglig eller social intervention.3) Antipsykotika har ingen plads i behandlingen af simpelmotorisk uro eller handletrang.17. INFORMATION OG SAMTYKKEBehandling med antipsykotika er i lighed med en hvilkensom helst anden lægelig behandling omfattet af enrække eksisterende retslige og etiske bestemmelser. Icirkulæreskrivelse fra Sundhedsstyrelsen af 22. september1992 er det fremhævet, at voksne habile patienter somhovedregel har krav på in<strong>for</strong>mation om deres sygdom,herunder om undersøgelser, behandlinger og indgrebsamt om risikoen <strong>for</strong> eventuelle komplikationer og bivirkningeri det omfang, de ønsker det. Der vil i enkeltetilfælde kunne gøres undtagelser herfra, når patientenstarv tilsiger det, fx hvis lægen finder, at en vidtgåendein<strong>for</strong>mation vil skabe unødig ængstelse og utryghedhos patienten. Lægen har endvidere pligt til at in<strong>for</strong>merepatienten om <strong>for</strong>hold, som denne må <strong>for</strong>modesikke at være bekendt med, og som må anses <strong>for</strong> væsentlige<strong>for</strong> patientens stillingtagen til undersøgelse, behandlingmv. I lægelovens § 6, stk. 3, (1992) er endvidereanført: »Lægen må ikke indlede eller <strong>for</strong>tsætte enbehandling mod patientens vilje, medmindre andet ersærligt hjemlet.«Danske psykiatere er ligeledes <strong>for</strong>pligtet over <strong>for</strong> denaf verdenspsykiaterorganisationen vedtagne Madrid-deklaration.Det er her anført, at det påhviler enhver psykiaterat in<strong>for</strong>mere patienten om tilstandens natur, omde terapeutiske midler og procedurer, herunder andretilgængelige behandlingsmuligheder, og om det <strong>for</strong>ventederesultat af behandlingen.Der er med loven om frihedsberøvelse og andentvang i psykiatrien desuden indført en generel regel omin<strong>for</strong>mations- og vejledningspligt og en pligt til at søgeopnåelse af patientens samtykke til gennemførelse af enbehandlingsplan, der skal <strong>for</strong>eligge senest en uge efterindlæggelsen og i øvrigt revideres løbende. Kravene omin<strong>for</strong>mation og samtykke gælder også <strong>for</strong> ambulant psykiatriskbehandling. Ved diskussion af behandlingsplanenmed patienten vil det være oplagt at benytte lejlighedentil patientundervisning. Centrale elementer i denin<strong>for</strong>mation, der er givet, bør tilføres journalen.Antipsykotika er indicerede i behandlingen af næstenalle akutte faser af skizofreni samt i stabiliseringsfasen.Stofferne nedsætter også klart risikoen <strong>for</strong> recidiv.Et tiltagende antal undersøgelser tyder herudoverpå, at langtidsprognosen <strong>for</strong>bedres ved tidligt indsat behandlingog recidivprofylakse. Af hensyn til <strong>for</strong>løbet erdet der<strong>for</strong> meget væsentligt fra begyndelsen at opnå enbehandlingsalliance med såvel patienten som, om muligt,dennes familie. En behandlingsalliance bygger pågensidig respekt og åbenhed mht. såvel baggrunden <strong>for</strong>behandlingen som <strong>for</strong>målet med den. Selvom psykotiskepatienters indsigt og vurderingsevne kan være læ-