KLARINGSRAPPORT - Ugeskrift for Læger

KLARINGSRAPPORT 15handling, og som har haft mere end to psykotiske recidiver,bør forblive i vedligeholdelsesbehandling (lavestmulig dosis) i mindst fem år. Patienter med sygdomsindsigt,der har været stabile og uden positive skizofrenesymptomer i fem år, kan forsøges udtrappet afmedicinen som ovenfor beskrevet. Varig vedligeholdelsesbehandlingkan være indiceret hos patienter, deranamnestisk har udvist sværere selvdestruktiv eller aggressivadfærd i psykotisk tilstand, og hos patientermed mange psykotiske recidiver.Når det drejer sig om nyopstået psykose, afhængerbehandlingsvarigheden af anamnesen (prodromalsymptomer/varighedaf psykotiske symptomer). Da et flertalaf debuterende psykotiske patienter i lighed medkronisk skizofrene vil opleve recidiv af psykotiske symptomerved seponering af den antipsykotiske medikamentellebehandling, bør denne vanligvis fortsætte ½-1år efter symptomfrihed, hvorefter man langsomt kanforsøge at trappe ud i henhold til ovenstående. Ved længerevarendesymptomer eller to psykotiske episoderbør langsom seponering over minimum et halvt år tidligstpåbegyndes efter 1-2 års symptomfrihed (55, 83,102).12. ADMINISTRATIONSFORMI den akutte behandling anvendes primært den peroraleadministrationsform, oftest i form af tabletter. Peroralmedicin i flydende form kan dog være hensigtsmæssig,såfremt der er problemer i form af ambivalens ellerusikkerhed om, hvorvidt patienten indtager medicinen(manglende komplians).Fraset depotbehandling har injektionsbehandling sitvæsentligste indikationsområde ved tvangsbehandling.Intravenøs administration har ingen anvendelse.Depotformen kan anvendes, hvor behandling gennemlængere tid skønnes indiceret, og hvor der er gentagnepsykotiske recidiver med baggrund i ambivalensog manglende komplians (103). Behandlingsformen fritagerpatienterne fra dagligt at skulle indtage medicinog kan derfor føles som en lettelse for den velmotiveredepatient. Depotbehandling bør ikke være initialbehandling,ligesom den kun på specielle indikationer børanvendes ved tvangsbehandling (se kapitel 17).Depotantipsykotika anvendes i skizofrenibehandlingenhos ca. 50% af patienterne. Dette medfører:1. mere kontrol med den indgivne dosis (mindst 50% afpatienterne er ellers tilbøjelige til ikke at tage den ordinerededosis),2. at koncentration i organismen holdes mere stabil, og3. at det er lettere at fastholde »den laveste effektivedosis«, idet man undgår tilbagefald pga. medicinsvigt.Ulemperne ved depot er, at nogle patienter føler ubehagved injektionen, ligesom en del har oplevelsen af atvære »umyndiggjort«.13. TERAPEUTISKLÆGEMIDDELMONITORERINGPå grund af en stor interindividuel farmakokinetisk variationmå det antages, at der generelt er en bedre overensstemmelsemellem plasmakoncentrationen af lægemidletog effekten end mellem dosis og effekten. Forflere antipsykotika har man forsøgt at identificere etsåkaldt optimalt område for plasmakoncentrationen, indenfor hvilket der kan opnås effekt med kun minimalebivirkninger. De bedst designede undersøgelser er lavetmed haloperidol, men selv her har det været vanskeligtat opnå entydige resultater. Blandt andre nogenlundevelundersøgte stoffer finder man perphenazin, zuclopenthixolog clozapin.Tabel 6. Vejledende plasmakoncentrationsområder i nanomol/l(dalværdier) samt plasmahalveringstider i timer ved peroral behandling.VejledendePlasma-plasma-Genetisk navn halveringstid koncentrationHaloperidol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 18-30Perfenazin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2-3Zuclopenthixol . . . . . . . . . . . . . . . . 20 7-30(Clozapin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 500-1.000)Plasmakoncentrationer skal bestemmes ved ligevægt,hvilket ved peroral behandling for de fleste antipsykotikaindtræder efter ca. fem døgn. De vejledende koncentrationerbygger på såkaldte »dalværdier«, dvs. målingertaget umiddelbart inden næste planlagte dosis, typisk12 timer efter sidste tabletindtagelse. Ved depotbehandlingindtræder ligevægt først efter ca. fem indgivedepotinjektioner, svarende til 2-3 måneder.Rutinemæssig terapeutisk lægemiddel(drug)-monitorering(TDM) ved antipsykotisk behandling er ikkenødvendig. Imidlertid kan TDM være særdeles nyttigpå nærmere beskrevne indikationer.Tabel 7. Indikationer for TDM.• Udeblivende effekt• Mistanke om manglende komplians• Mistanke om interaktioner (polyfarmaci)• Adskillelse af bivirkninger og psykotiske symptomer(fx akinesi eller uro)• Mistanke om ændringer i farmakokinetikken (ældre, børn,patienter med somatisk lidelse)Ved bivirkninger bør dosis forsøges reduceret uansetplasmakoncentrationen. Hvis man har opnået tilfredsstillendevirkning uden bivirkninger, skal der godegrunde til at reducere dosis alene på grund af et svar fralaboratoriet. I sådanne situationer bør man forsøge enklinisk nedtitrering mod lavest effektive dosis (se kapitel3 og 11).