KLARINGSRAPPORT - Ugeskrift for Læger

KLARINGSRAPPORT 13Tabel 5. Ækvipotente doser af typiske antipsykotika.Dosis som modsvarer 100 mg chlorpromazin:Højdosis:Chlorpromazin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 mgThioridazin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 mgChlorprotixen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 mgMelperon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 mgMiddeldosis:Perfenazin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Zuclopenthixol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Lavdosis:Flupentixol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Flufenazin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Haloperidol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pimozid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 mg6 mg4 mg2 mg2 mg2 mgdiagnosen – eller hvis det drejer sig om tilstande, derikke er præget af uro, agitation eller forpinthed – kan enkortere observationsperiode (1-2 uger) være af værdi.Man må dog holde sig for øje, at man ved at udsætte denmedikamentelle antipsykotiske behandling ikke aleneforlænger en ofte pinagtig psykotisk tilstand – medheraf følgende øget risiko for at patienten påfører sigselv eller andre skade – men formentlig også mindskermuligheden for varig bedring. Et tiltagende antal undersøgelsertyder på, at længerevarende ubehandledepsykotiske symptomer hos debuterende skizofrene oggentagne recidiver forværrer prognosen (1-3, 82-87).Ved andre akutte psykotiske tilstande vil en primær medicinfriobservation ofte være relevant. Ved mistankeom organisk udløst psykotisk tilstand bør ætiologienudredes, før der tages stilling til eventuel behandling.Netop af hensyn til komplians – og hermed langtidsprognosen– er det væsenligt at vælge en dosis, der ereffektiv uden at medføre generende bivirkninger. I denakutte behandling af svære psykotiske tilstande prægetaf positive psykotiske symptomer, angst, uro og aggressivitetkan en forholdsvis høj initial dosis i visse tilfældevære indiceret, idet den ønskede virkning muligvis vilindtræde hurtigere, men kontrollerede undersøgelserhar aldrig kunnet bekræfte, at behandling med megethøje doser (chlorpromazinækvivalente doser over 2.000mg, se Tabel 5) er mere effektiv end behandling med laveredoser. Adskillige undersøgelser støtter derimod, atman ikke opnår yderligere effekt ved behandling medfx haloperidol i en dosis over 20 mg per dag (55, 63, 88).Disse undersøgelser er i overensstemmelse med PETundersøgelserhos antipsykotikabehandlede skizofrenepatienter, der har vist, at mere end 80% af hjernens dopaminD 2-receptorer er blokerede ved indgift af små doserhaloperidol (2-6 mg) (89, 90). PET-undersøgelserhar ligeledes kunnet bekræfte en sammenhæng mellemeffekt af de hidtil anvendte antipsykotiske stoffer ogdopamin D 2-receptorblokade. 70-85% af hjernens dopaminD 2-receptorer er således blokerede ved behandlingmed klinisk relevante doser (90, 91). Mætningskurven,der flader ud ved højere doser, forklarer, hvorfor forsigtigtitrering er vigtig, og hvorfor relativt små dosisøgningerkan have stor effekt ved lavere doser, hvorimodman oftest ikke opnår yderligere effekt af dosisøgningved højere doser (se kapitel 2).Ækvipotente doser af diverse antipsykotiske stofferfremgår af Tabel 5. Tabellen er vejledende. Oplysningerom ækvipotente doser af atypiske antipsykotika er endnumeget usikre, men olanzapin og zuclopenthixol synesat være lige potente.I den akutte behandling af psykotiske patienter prægetaf positiv symptomatologi vil man ofte vælge behandlingmed lavdosis- eller middeldosispræparater. Erder behov for sedering og anxiolyse, bør der suppleresmed benzodiazepiner. Ved behandling med konventionellelav- eller middeldosispræparater anbefales doserækvipotente med 5-20 mg haloperidol i døgnet. Dosisintervalletfor risperidon bør være 4-6 mg/døgn, for olanzapin10-20 mg/døgn og for sertindol 12-24 mg. Sidstnævntepræparat er mindre velegnet i den akutte behandlingaf anspændte og urolige patienter pga. denlangvarige titreringsfase og behovet for ekg-kontrol.Såfremt patienten ikke oplever generende bivirkninger,bør ovennævnte dosisinterval afprøves i mindst treuger. Der er sjældent indikation for at behandle medmere end ét antipsykotisk stof ad gangen. Ved manglendeeffekt kan det være relevant, afhængigt af præparatet,at monitorere serumkoncentrationen (se kapitel13). Hvis patienten ikke responderer efter 4-6 uger, måmedicinskift overvejes. Skift fra et typisk præparat til etandet (specielt fra en anden kemisk klasse) kan resulterei bedre effekt, men oftest vil det være mere relevantat afprøve et af de nye atypiske antipsykotika. Såfremtpatienten ikke har bivirkninger, kan man også forsøgeat øge dosis i en kortere periode (ca. to uger).Selvom sammenhængen mellem de klassiske antipsykotiskestoffers potens og dopamin D 2-receptorblokadeer dokumenteret, har andre studier vist, at ogsåbehandlingsresistente patienter har en mætning af dopaminD 2-receptorer svarende til ca. 80%. Man opnår ikkeyderligere effekt ved at behandle disse patienter med»megadoser«. Det forhold, at nogle af patienterne respondererpositivt på behandling med clozapin, tyderderimod på, at skizofrene kan profitere af modulering afandre receptorsystemer end de dopaminerge. Det forhold,at clozapin og muligvis også flere af de nye atypiskeantipsykotiske stoffer har antipsykotisk effekt veden dopamin D 2-receptorblokade på 38-63% i basalganglierne,kan muligvis forklares på samme måde. Detskal dog anføres, at clozapin ud over at binde til dopaminD 2-receptorer, også binder til D 1- og D 4-receptorer,hvilket eventuelt kan forklare en del af effekten (se ogsåkapitel 9 og 14).Det er væsenligt at være opmærksom på, at patienternebåde i den akutte fase og i stabiliseringsfasen – udover den medikamentelle behandling – har behov for atopholde sig i strukturerede, forudsigelige omgivelser,hvor de kan skærmes fra stress og irrelevante stimuli.Et stressende miljø, fx i en urolig afdeling hvor der ikke