KLARINGSRAPPORT - Ugeskrift for Læger

KLARINGSRAPPORT 1114). Flere studier tyder også på, at clozapin har en viseffekt over for de såkaldte negative symptomer (58). Defleste undersøgelser er imidlertid relativt kortvarige,hvilket gør det svært at skelne mellem negative symptomerog medicininducerede bivirkninger, herunderparkinsonisme, og de negative symptomer som er sekundæretil positive symptomer. Flere langtidsstudierer nødvendige for at afklare dette. Det er muligt, at andrenye »multireceptor«-antipsykotika som olanzapin ogquetiapin (endnu ikke markedsført) har en en lignendefavorabel effekt ved behandling af patienter, der ikkehar responderet på andre stoffer, samt effekt på negativesymptomer. Det samme gælder de kombinerededopamin-, serotonin- og α-adrenerge antagonister somrisperidon og sertindol og det endnu ikke markedsførteziprasidon.Da antipsykotika ikke er specifikke, hvad angår psykosetype,må præparatvalget i høj grad baseres på balancenmellem ønskede og uønskede virkninger hosden enkelte patient. Ønskes en specifik hæmning afpositive psykotiske symptomer som hallucinationer ogvrangforestillinger, vil det oftest være mest hensigtsmæssigtat vælge et lav- eller middeldosispræparat,eventuelt suppleret med et benzodiazepin ved tilstandepræget af uro – eller et af de nye atypiske antipsykotika.Ved mani anvendes oftest lavdosis- eller middeldosispræparater.Selvom gentagne studier ikke har vist forskellei den antipsykotiske effekt af diverse antipsykotiskestoffer, er der alligevel kliniske data, der tyder på,at visse patienter, der ikke responderer på behandlingmed et klassisk antipsykotikum, kan respondere på etandet (59). Det kan derfor være relevant efter længeretids behandling med adækvate doser at skifte præparatfrem for at afskrive antipsykotisk behandling eller behandlemed clozapin. En alternativ mulighed er skift tilet af de nye atypiske præparater (se kapitel 14).Effekt og sikkerhed er veldokumenteret for såvel deklassiske antipsykotika som for risperidon. Alle dissestoffer kan derfor anvendes som førstevalgspræparateri behandlingen af psykotiske tilstande. Undtagelser erpromazin og levomepromazin. For begge stoffer er denuspecifikke sederende effekt mere fremtrædende endden antipsykotiske virkning. I valget mellem de enkeltepræparater må man – ud over bivirkningsprofiler og behovetfor specifik antipsykotisk effekt – også lade siglede af tidligere behandlingsrespons og patientens egneønsker. Herudover kan det være hensigtsmæssigt alleredefra begyndelsen at gøre sig klart, om depotbehandlingsenere kan være ønskelig, og i givet fald vælgeat behandle med et præparat der også foreligger i depotform.Det er sjældent indiceret at behandle medmere end ét antipsykotikum ad gangen. Undtagelser fradenne regel kan være tilfælde, hvor det af hensyn tilkomplians er hensigtsmæssigt at supplere behandlingmed et atypisk antipsykotikum med en mindre dosis afet depotpræparat. Supplering af anden antipsykotisk behandlingmed et højdosisantipsykotikum (fx thioridazin)kan også være aktuel ved tilstande præget af uro,hvor behandling med benzodiazepiner ikke er hensigtsmæssig– eller har paradoks effekt.Dokumentationen for langtidseffekt og sikkerhed ermindre god for de senest registrerede eller endnu ikkemarkedsførte atypiske antipsykotika, ligesom prisen erhøjere både for de nyeste præparater og for risperidon.Såfremt igangværende og fremtidige kontrollerede undersøgelserog klinisk erfaring lever op til forventningerne(fra de hidtil publicerede arbejder), og såfremtstofferne markedsføres til parenteral administration, erder imidlertid ikke tvivl om, at de nyere atypiske antipsykotikai løbet af få år vil erstatte typiske antipsykotikasom førstevalgspræparater. Specielt værdifulde erdisse stoffer i behandlingen af patienter, der let får ekstrapyramidalebivirkninger, og i behandlingen af patienterder af hensyn til den fremtidige behandlingsallianceikke bør opleve sådanne bivirkninger.Også valget mellem de atypiske antipsykotika (risperidon,olanzapin, sertindol og clozapin) må afhænge af,hvilken virkning der ønskes, og hvilke bivirkninger manforsøger at undgå. Netop pga. præparaternes forskelligartethedvil de formentlig hver især finde en plads i behandlingenaf akutte og kroniske psykoser. Det sammegælder sandsynligvis de andre antipsykotika, der forventesregistreret inden for de nærmeste år (quetiapin,ziprasidon og amisulprid).Risperidon har allerede været på markedet i fire år,og der foreligger derfor indtil videre flere kontrolleredeundersøgelser med dette præparat end med de andreatypiske antipsykotiska (fraset clozapin). Stoffet har ensikker effekt på positive skizofrene symptomer og muligvisogså effekt på negative skizofrene symptomer (6,60-67) og kognitive deficit (68, 69). Risperidon kræveren optitrering pga. tendens til ortostatisk blodtryksfald(α-1-effekt), men denne kan foregå relativt hurtigt (indenfor 3-7 dage). Præparatet foreligger nu som mikstur.Depotpræparat og præparat til akut i.m. administrationer i fase 2-afprøvning. Stoffet medfører kun i ringegrad sedering. Patienter med debuterende skizofrenikan ofte nøjes med mindre doser (2-4 mg). Doser idenne størrelsesorden giver sjældent anledning til EPS,der derimod optræder i stigende grad ved dosering over6 mg (6).Sertindol har en ret udtalt affinitet til a 1-receptorer(70, 71). Det giver derfor anledning til ortostatisk hypotension.Længerevarende optitrering er nødvendig (2-3uger). Herudover er der observeret forlænget QT-intervalpå ekg. Ekg skal kontrolleres, før behandlingen begynder,samt periodisk herefter. Vejledende anbefalesindtil videre ekg-kontrol, umiddelbart inden behandlingenpåbegyndes, efter en uge, efter tre uger, efter tomåneder og herefter hvert halve år. Stoffet bør medbaggrund i ovenstående ikke anvendes i behandlingenaf ældre eller i behandlingen af patienter med hjerte- ellerkredsløbsproblemer. Sertindol virker sjældent sederende,og det synes ikke, eller kun i ganske ringe grad,at medføre ekstrapyramidale bivirkninger. Klinisk erfaringmed stoffet er endnu begrænset, men de under-