Kvalitetssikring af vederlagsfri fysioterapi.pdf - Struer kommune

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi- tilpasning til lovgivningen og hensigten med den -HerningKommuneHOLSTEBRO KOMMUNE

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Rapporten er udarbejdet af:Jesper Graakjær Christensen, AC-fuldmægtig, Sundhedsadministrationen, Herning kommuneSimon Jensen, Økonomisk konsulent, Rehabilitering, Social og Sundhed, Holstebro kommuneÅse Skytte, projektkoordinator, fysioterapet MPH, SundhedscenterStruer, Struer kommune.Januar 2010.1

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________LæsevejledningRapporten omhandler en undersøgelse af ordningen vederlagsfri fysioterapi i Herning, Holstebro ogStruer kommuner.Rapporten indeholder baggrund for undersøgelsen, problemformulering, mål for undersøgelsen,resultater og konklusion. Til sidst findes en række anbefalinger udarbejdet på baggrund afundersøgelsen.Det anbefales at orientere sig i indholdsfortegnelsen inden læsning påbegyndes.Konklusionen kan læses i sammenhæng med problemformuleringen og målene, mens det kan væreen fordel at vente med at dykke ned i de detaljerede resultater, til det overordnede billede tegner sig.Selvom rapporten er en analyse af forholdene i Herning, Holstebro og Struer kommuner, er der inogle af resultaterne medtaget data fra Silkeborg og Ikast-Brande kommuner, da de har værettilgængelige, og da de kan medvirke til at udvide perspektivet. Data fra disse to kommuner er dogkun kommenteret i meget begrænset omfang.I rapporten er det forsøgt konsekvent at benytte betegnelsen ”patient” om personer, som er henvisttil vederlagsfri fysioterapi, og betegnelsen ”borger” om alle personer, som bor i kommunen.Tal i [ ] henviser til litteraturlisten bagerst i rapporten.2

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________IndholdSideBaggrund 6Overdragelse af myndighedsansvar til kommunerne 6Vederlagsfri fysioterapi 6Økonomi 6Struer kommune 6Problem 7Mål 7Materiale og metode 8Økonomisk baggrund Herning 8Økonomisk baggrund Holstebro 8Data 8Tidsplan 9Organisering 9Budget 9Evaluering og formidling 9Resultater 10Lovgivning 10Personkreds 10Formål 11Henvisning 11Dublering og valg af indsats 11Frit valg 12Den fysioterapeutiske indsats 12Holdtræning kontra individuel træning 12Hjemmebehandling / afstandstillæg 13Tillæg for særlig tidskrævende indsats 13Økonomiske aftaler 13Højestegrænser 14Praksisplanlægning 14Vederlagsfri fysioterapi i tal 15Patienter 15Almindelig vederlagsfri fysioterapi, speciale 62 15Omkostninger speciale 62 17Ydelser speciale 62 20Udvikling i antal patienter speciale 62 28Udvikling i omkostninger speciale 62 29Udvikling i ydelser speciale 62 30Ydelser fordelt på klinikker, speciale 62 33Vederlagsfri ridefysioterapi, speciale 65 33Omkostninger speciale 65 34Ydelser speciale 65 36Udvikling i antal patienter speciale 65 39Udvikling i omkostninger speciale 65 40Udvikling i ydelser speciale 65 413

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Fysioterapeutisk kapacitet i privat praksis 42Fysioterapeutisk kapacitet i den kommunale sektor 42Tilbud i den kommunale sektor 43Herning kommune 43Holstebro kommune 43Struer kommune 44Kommunale ydelser 45Dublering 46Diskussion 48Datavaliditet 48Sammenligning af de tre kommuner 48Vederlagsfri fysioterapi uden overenskomst 49Udvikling over tid 50Behandlingsmønstret på klinikkerne 50Vederlagsfri ridefysioterapi 50Resultater i forhold til lovgivning og hensigter 51Personkreds 51Holdtræning 51Undtagelsesredegørelser 52Hjemmebehandling / afstandstillæg 53Resultater i forhold til kommunens egne tilbud 54Kommunernes muligheder i forhold til myndighedsudøvelse 54Overholdelse af lovgivning, vejledninger og overenskomst 54Økonomi 55Øvrige muligheder 57Konklusion 58Almindelig vederlagsfri fysioterapi, speciale 62 58Vederlagsfri ridefysioterapi, spciale 65 58Kommunale forhold 59Hensigter i lovgivning og vejledning 59Kommunernes handlemuligheder 59Anbefalinger 61Dialog og vejledning i forhold til praktiserende læger 61Dialog med praktiserende fysioterapeuter 61Moms 61Intervention over for uberettiget hjemmebehandling 62Kommunale tilbud til patienter henvist til vederlagsfri fysioterapi 62Kommunale tilbud efter serviceloven 63Børnefysioterapeut i Struer kommune 64Samarbejde kommunerne imellem 64Kvalitetsudvikling af den fysioterapeutiske behandling 65Litteratur 66Bilag1. Sundhedsstyrelsens diagnoseliste 672. Vejledning om vederlagsfri fysioterapi – Sundhedsstyrelsens oversigt 694

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________3. Region Midtjyllands årlige økonomiske redegørelse for 2008 704. Opdeling af ydelseskoder 735. Undtagelsesredegørelser region Midtjylland 745

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________BaggrundOverdragelse af myndighedsansvar til kommunerneOrdningen om vederlagsfri fysioterapi hos praktiserende fysioterapeuter til personer med sværtfysisk handicap indføres i 1989 [1]. Den er siden ændret flere gange, senest i 2008, hvor Folketingetvedtager en ændring i Sundhedsloven, så myndighedsansvaret for vederlagsfri fysioterapi overgårtil kommunerne. Herved samles myndighedsansvaret i kommunerne for størstedelen af fysioterapi,træning og genoptræning til personer med varigt nedsat funktionsevne. Kommunerne overtager fraden 1. august 2008 både myndigheds- og finansieringsansvaret for den vederlagsfri fysioterapi tilborgere med svære fysiske handicap.Ordningen udvides desuden til også at omfatte borgere med progressive sygdomme.Samtidig med overdragelsen af myndighedsansvaret får kommunerne mulighed for - men ikke pligttil – at oprette tilbud om vederlagsfri fysioterapi ved egne institutioner eller ved privateinstitutioner, som kommunen indgår aftale med. Personer, der henvises til vederlagsfri fysioterapi,får et frit valg mellem at modtage vederlagsfri fysioterapi hos praktiserende fysioterapeut eller i eteventuelt kommunalt tilbud.Vederlagsfri fysioterapiFormålet med den vederlagsfri fysioterapi er at forbedre funktioner, vedligeholde funktioner ellerforhale forringelser af funktioner for personer med svære fysiske handicap ogfunktionsnedsættelser. Vederlagsfri fysioterapi kan efter henvisning fra læge gives til såvel børnsom voksne, som opfylder en række fastsatte kriterier. Ordningen omfatter en afgrænset gruppepersoner med sygdomme og tilstande inden for følgende fire hoveddiagnosegrupper:1. Medfødte eller arvelige sygdomme.2. Erhvervede neurologiske sygdomme.3. Fysiske handicap som følge af ulykke.4. Nedsat led og / eller muskelfunktion som følge af inflammatoriske gigtsygdomme.Sundhedsstyrelsen har som supplement til de fire hoveddiagnosegrupper udarbejdet en eksaktdiagnoseliste, som også indeholder en præcisering af, hvilke diagnoser, der kan klassificeres somprogressive (bilag 1).Vederlagsfri fysioterapi omfatter to specialer: almindelig vederlagsfri fysioterapi, speciale 62, ogvederlagsfri ridefysioterapi, speciale 65.ØkonomiKommunal medfinansiering af vederlagsfri fysioterapi har indtil 1. august 2008 udgjort 10 %, menfra denne dato overgår hele finansieringen til kommunerne. Der er på landsplan fastsat enøkonomisk ramme for vederlagsfri fysioterapi, og kommunerne kompenseres gennem bloktilskudfra staten i forhold til befolkningstallet.Struer kommuneStruer Kommunes udgifter til vederlagsfri fysioterapi svarer til 1 % af den samlede ramme tilvederlagsfri fysioterapi for hele Danmark, men antallet af borgere udløser kun 0,42 % af sammeramme. Struer Kommune er derfor underkompenseret via bloktilskud, og der har siden overtagelsenaf myndigheds- og finansieringsansvaret været fokus på både tilpasning af kapacitet og påudviklingen i udgifterne til vederlagsfri fysioterapi.I 2008 bruges der 2,6 mio. kr. på 5 måneder = 520.000 kr. pr. måned. i gennemsnit. Budgettet er 1,3mio. i samme periode, det vil sige, der genereres et underskud på 1,3 mio. kr.6

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________En hurtig gennemgang viser, at 254 borgere i Struer Kommune får vederlagsfri fysioterapi og ca. 50borgere får vederlagsfri ridefysioterapi. Af de 254 borgere deltager 36 (= 14 %) på hold, 98 (= 39%) får individuel behandling på klinik, 120 (= 47 %) får behandling i eget hjem / på institution.44 er bosiddende på en institution (med et forbrug på 468.000 kr.) og 48 er under 18 år (med etforbrug på 550.000 kr. inkl. ridefysioterapi).Der identificeres følgende karakteristika med hensyn til den vederlagsfri fysioterapi i StruerKommune:• der er mange individuelle forløb og få forløb på hold• der er mange hjemmebehandlinger / behandlinger på institution• der er eksempler på dublering af henvisning til træning i form af samtidig genoptræningefter Sundhedsloven eller genoptræning efter Lov om social service og vederlagsfrifysioterapi• der er et højt forbrug af vederlagsfri fysioterapi i Vestjylland.I 2009 vurderes det, at forbruget til vederlagsfri fysioterapi vil blive 6,2 mio. kr., og da budgettet erpå 3 mio. kr., vil det sige et underskud på 3,2 mio. kr.ProblemDet konkluderes på baggrund af ovenstående, at der er rigtig store økonomiske udfordringer ivederlagsfri fysioterapi, og der er desuden mistanke om, at der ikke helt leves op til lovgivningen oghensigterne i ordningen.MålDet er værdifuldt for både borgere og kommune, at lovgivningen vedrørende den vederlagsfrifysioterapi overholdes, og værdifuldt for kommunen, at kommunen alene betaler for indsatser, derberor sig på dette forhold.Derfor vil Sundhedsudvalget sikre, at kapacitet og adfærd i myndighedsudøvelsen af denvederlagsfri fysioterapi er legal, og at der sker tilpasning, hvis forholdet indikerer det.Helt konkret ansættes en projektkoordinator på fuld tid til at:• indsamle og registrere data om ordningen for perioden 1. august 2008 til 31. juli 2009• analysere data i forhold tila) Sundhedslovenb) "Bekendtgørelse om tilskud til fysioterapi hos fysioterapeut i praksissektoren ogvederlagsfri fysioterapi hos fysioterapeut i praksissektoren og i kommunen" (BEK nr. 710 af27. juni 2008)b) Sundhedsstyrelsens "Vejledning om adgang til vederlagsfri fysioterapi" 2008 samtc) Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Danske Fysioterapeuters ”Overenskomst omvederlagsfri fysioterapi” og ”Overenskomst om ridefysioterapi”• analysere data i forhold til kommunens egne tilbud og ydelser• vurdere om lovgivningen og hensigterne vedrørende vederlagsfri fysioterapi er indfriet• fremsætte forslag til ændring af relevante forhold• sammen med relevante ledere og Sundhedsudvalg at implementere de trufne beslutninger7

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________• dokumentere, evaluere og formidle projektet.Det er projektets konkrete mål:1. at reducere det økonomiske forbrug til den vederlagsfri fysioterapi betragteligt2. at fremsætte forslag til alternative, kommunale tilbud om træning, hvis det kan reducereudgifterne til ordningen3. at beskrive og formidle alternative træningstilbud til de borgere, der ikke er berettiget tilvederlagsfri fysioterapi.Materiale og metodeDer indledes et samarbejde med Herning og Holstebro kommuner. Afdelingslederen i Herning ogrehabiliteringschefen i Holstebro tilslutter sig problemformuleringen og målene. Det medfører, atdataindsamlingen og analyserne udvides til at omfatte alle tre kommuner, og at analyserne udvidesmed en sammenligning af de tre kommuner.Økonomisk baggrund HerningI Herning er der de sidste 5 måneder af 2008 et budget på 5.363.000, hvilket giver et overskud påca. 0,9 mio. kr. I 2009 er budgettet på 13.795.000 og et forventet overskud på ca. 1,5 milllioner.Midlerne til den nye patientgruppe var i 2008 ca. 0,9 mio. og i 2009 ca. 2,2 mio. Området er kobletmed genoptræning efter sundhedslovens § 140 og bruges til at finansiere et underskud her.Økonomisk baggrund HolstebroI år 2008 fra august til december bliver der forbrugt 4.477.321 (heraf 512.932 til vederlagsfriridefysioterapi). I gennemsnit giver dette et månedlig udgift på 895.646 kr, og i forhold til detbudgetterede er der en overskridelse på 325.483 kr. Holstebro Kommunes udgifter til vederlagsfrifysioterapi i 2008 udgør 1,72 % af det samlede budget, gældende for hele Danmark, og antallet afborgere udgør 1,09 %.Holstebro Kommune har, i den ovennævnte periode, i alt 659 borgere, som modtager vederlagsfrifysioterapi og af dem modtager 74 borgere ridefysioterapi, 211 borgere får holdtræning, 492borgere modtager individuel behandling og 214 borgere modtager behandling i eget hjem / påinstitution.De 492 borgere, som modtager individuel behandling, har ialt modtaget 9.139 behandlinger hvilketgiver 18,5 behandlinger i gennemsnit pr. borger, og en samlet udgift på 2.265.253 kr. Da tallene kuner gældende for 5 måneder, kan det derfor konstateres, at forbruget af vederlagsfri fysioterapi,herunder specielt de individuelle behandlinger, for Holstebro Kommune er meget højt.Indtil oktober 2009 er der forbrugt 8.023.824 kr på vederlagsfri fysioterapi og ved årets udgangforventes det at nå 9.983.426 kr, hvilket giver en budgetmæssig overskridelse på 2.229.426 kr. Detkan konstateres, at der fortsat er nogle store økonomiske udfordringer i forbindelse med denvederlagsfri fysioterapi i Holstebro Kommune.DataData indsamles gennem:• Sundhedsstyrelsens cpr-baserede opgørelser af sundhedsudgifter til vederlagsfri fysioterapi.• Kommunernes omsorgssystem Zealand Care og Rambøll Care.• De kommunale træningsterapeuters egne statistikker.8

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Desuden indsamles viden og erfaringer gennem:• Dialog med dag- og døgninstitutionsledere og chefer.• Dialog med praktiserende fysioterapeuter inkl. ridefysioterapeut og praktiserende læger.• Dialog med andre kommuner.Databeregninger foretages gennem Excel regneprogram og SAS Enterpriseguide.Tidsplan1. Projektkoordinator ansættes i Struer fra august til december 2009. Perioden udvides senere tilfebruar 2010 på deltid på grund af andre arbejdsopgaver.2. Fra medio august starter den egentlige dataindsamling.3. Ledelse og Sundhedsudvalg orienteres løbende om projektet.4. I december / januar skrives en rapport indeholdende analyser, vurderinger og forslag tilændringer.5. Januar / februar 2010 politisk behandling af rapporten og implementering af vedtagne forslag.Desuden formidling af projektet.OrganiseringProjektkoordinatoren er i Struer Kommune ansat ved SundhedscenterStruer under ledelse afsundhedschefen.Der nedsættes en lokal styregruppe i SundhedscenterStruer bestående af funktionsleder for træning,funktionsleder for sundhedsfremme og forebyggelse samt sundhedschefen. Projektkoordinator ersekretær for gruppen. Direktør, chefkonsulent og økonomikonsulent og eventuelle andre indkaldesaf hoc.I Herning tilknyttes en AC-fuldmægtig fra sundhedsadministrationen projektet, og i Holstebro enøkonomisk konsulent fra rehabiliteringsafdelingen. Begge er i forvejen ansat i kommunerne og harandre opgaver end projektet om vederlagsfri fysioterapi at varetage.Der nedsættes ikke et formelt samarbejdsorgan mellem kommunerne Herning, Holstebro og Struer,men de tre medarbejdere på opgaven aftaler selv møder og arbejdsfordeling.BudgetI Struer afsættes 170.000 kr. på Sundhedsudvalgets konto "065 Projektpulje" til projektkoordinatorsløn og kørsel i 2009.Evaluering og formidlingProjektet er primært en intern evaluering i forhold til projektets mål, og vil som sådan bliveformidlet internt i de tre kommuner.Der vil løbende blive taget stilling til om - og i givet fald hvordan - resultaterne skal formidleseksternt. Der kan blive tale om formidling til andre kommuner enten gennem Kommune KontaktRådet (KKR) eller Kommunernes Landsforening (KL) og formidling til Danske Fysioterapeuter.9

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________ResultaterLovgivningVederlagsfri fysioterapi hører under Sundhedslovens § 140 a og 140 b [2] samt Bekendtgørelse nr.710 af 27. juni 2008 om tilskud til fysioterapi hos fysioterapeut i praksissektoren og hosfysioterapeut i kommunen [3]. På baggrund af lovgivningen har Sundhedsstyrelsen udarbejdetVejledning om adgang til vederlagsfri fysioterapi 2008, hvor ordningen er mere detaljeret beskrevet[1]. Yderlige aftaler på området fremgår af Overenskomst om vederlagsfri fysioterapi ogOverenskomst om ridefysioterapi indgået mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og DanskeFysioterapeuter [4 og 5], Vejledning til regioner og kommuner om ny ansvars- og arbejdsdelingvedrørende almindelig og vederlagsfri fysioterapi m.v. efter 1. august 2008 [6] og Praksisplan forfysioterapi i Region Midtjylland [7]. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Indenrigs- ogSocialministeriet har desuden netop udgivet Vejledning om træning i kommuner og regioner -december 2009 [8].I det følgende er væsentlige punkter i ordningen vederlagsfri fysioterapi beskrevet ud fraovenstående materiale, dog uden eksakte kildeangivelser, da det vil gøre det for tungt at læse.PersonkredsOrdningen vedrørende vederlagsfri fysioterapi omfatter personer med svært fysisk handicap ogpersoner med funktionsnedsættelse som følge af progressiv sygdom. Såvel børn som voksne eromfattet af ordningen. Ordningen omfatter personer med sygdomme og tilstande inden for følgendefire hoveddiagnosegrupper:1. Medfødte eller arvelige sygdomme2. Erhvervede neurologiske sygdomme3. Fysiske handicap som følge af ulykke4. Nedsat led og / eller muskelfunktion som følge af inflammatoriske gigtsygdomme.Sundhedsstyrelsen har som supplement til de fire hoveddiagnosegrupper udarbejdet en eksaktdiagnoseliste, hvoraf det også fremgår hvilke diagnoser, der kan klassificeres som progressive(bilag 1).Sundhedsstyrelsen har vurderet, at følgende diagnoser udgør de vigtigste og største diagnosegrupper/ tilstande, som ikke er omfattet af ordningen: Artrose, diskusdegeneration / diskusprolaps,osteoporose, ablatio mammae, whiplash, bækkenløsning, hypermobilitet, fibromyalgi, myoser, Mb.Scheuermann og kroniske, erhvervede lungesygdomme fx. KOL. Funktionsnedsættelse, som følgeaf generel udviklingshæmning, alder eller smerter alene, er heller ikke omfattet af ordningen.For at en person er berettiget til tilbuddet om vederlagsfri fysioterapi til personer med svært fysiskhandicap, skal føgnede kriterier ud over kriteriet om, at personen har en diagnose, som er omfattetaf diagnoselisten, være opfyldt (bilag 2):• tilstanden er varig• personen har et svært fysisk handicap.En tilstand defineres som varig, når det vurderes, at den vil vare i mindst fem år.Svært fysisk handicap defineres ud fra følgende negative afgrænsning: En person, som kan klare sigselv indendørs i døgnets 24 timer uden hjælp eller hjælpemidler til den daglige personligelivsførelse, har ikke et svært fysisk handicap.Tilbuddet om vederlagsfri fysioterapi til personer med funktionsnedsættelse som følge af progressivsygdom omfatter personer, som opfylder alle følgende henvisningskriterier:• personen har en funktionsnedsættelse som følge af en progressiv sygdom10

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________• tilstanden er varig• personen har en diagnose, som på diagnoselisten er klassificeret som en progressiv sygdom• diagnosen er stillet af en sygehusafdeling eller speciallæge i neurologi, reumatologi ellerandet relevant speciale.Funktionsnedsættelse er problemer i kroppens funktioner eller kroppens strukturer, som er envæsentllig afvigelse eller mangel fra en normal funktion.Selvom børn er berettiget til vederlagsfri fysioterapi på lige fod med voksne, har Sundhedsstyrelsenvalgt at fremhæve børnene og deres komplekse udviklingsmæssige behov.Sundhedsstyrelsen skriver: ”Børn med fysisk handicap har imidlertid ofte behov for indsatser, dertager særligt hensyn til funktionsevnen generelt, men især hensyn til barnets alder ogudviklingsmuligheder i øvrigt. Børn med svære fysiske handicap og progressive sygdomme har oftebehov for flere samtidige, koordinerede indsatser, som tilsammen har til formål at udvikle barnetskompetencer inden for leg, læring, fysiske funktioner, færdigheder og sociale relationer. Løsning afdisse opgaver stiller krav om en tværfaglig, koordineret indsats af høj kvalitet. Monofaglige tilbud iform af fysioterapi alene er ofte et utilstrækkeligt tilbud til disse børn. Henvisende læge bør derfordrøfte og undersøge mulighederne for at henvise barnet og forældrene til et tilbud i kommunalt regi,som kan varetage barnets komplekse behov.”FormålOrdningens formål er:- at give adgang til fysioterapi for at forbedre funktioner, vedligeholde funktioner eller forhaleforringelser af funktioner hos voksne og børn med et varigt svært fysisk handicap eller enfunktionsnedsættelse som følge af progressiv sygdom.- at etablere fysioterapi i form af holdtræning i dertil egnede lokaler / bassiner / institutioner efternærmere bestemmelser.- at give adgang til fysioterapi for personer med progressive sygdomme tidligt i sygdomsforløbet.Fysioterapien skal rettes mod den aktuelle funktionsnedsættelse. Vederlagsfri fysioterapi kan ikkeanvendes til fysioterapi for eventuelle andre sygdomme og tilstande, som personen har. Hvis enperson, der er omfattet af ordningen om vederlagsfri fysioterapi, har et lægefagligt begrundet behovfor genoptræning efter udskrivning fra sygehus, skal personen således tilbydes genoptræning eftersundhedslovens § 140, og sygehuset skal udarbejde en genoptræningsplan.HenvisningVederlagsfri fysioterapi kræver lægehenvisning. Henvisende læge bør inddrage patienten iovervejelser om, hvorvidt vederlagsfri fysioterapi er relevant, eller om andre indsatser i højere gradkan opfylde behovet. Henvisningen skal indeholde en beskrivelse af personens aktuellesygdomsbillede, samt den funktionsnedsættelse, som fysioterapien skal rettes mod.Henvisningen til vederlagsfri fysioterapi gælder for et år, hvorefter den kan fornys.Dublering og valg af indsatsDer kan ikke henvises til vederlagsfri fysioterapi, hvis der alene er tale om en dublering afeksisterende tilbud, som personen modtager efter andre bestemmelser. Eksempelvis kan en person,som modtager træningstilbud i kommunalt regi efter servicelovens bestemmelser, ikke henvises tilet tilsvarende tilbud efter ordningen om vederlagsfri fysioterapi.Personer kan imidlertid godt modtage forskellige tilbud efter ordningen om vederlagsfri fysioterapi,fx. holdtræning i et kommunalt tilbud og individuel fysioterapi hos praktiserende fysioterapeut, hvispersonen har behov for en kombination.11

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Frit valgSamtidig med overdragelsen af myndighedsansvaret til kommunerne får kommunerne mulighed for– men ikke pligt til – at oprette tilbud om vederlagsfri fysioterapi.Kommunalbestyrelsen kan tilbyde vederlagsfri fysioterapi hos fysioterapeut og hosridefysioterapeut efter lægehenvisning ved at etablere tilbud om vederlagsfri fysioterapi på egneinstitutioner eller ved indgåelse af aftaler herom med andre kommunalbestyrelser eller privateinstitutioner. Der skal fortsat være et tilbud i praksissektoren.Personer, der er lægehenvist til vederlagsfri fysioterapi, herunder vederlagsfri ridefysioterapi, kanvælge mellem at modtage vederlagsfri fysioterapi hos fysioterapeut og hos ridefysioterapeut ipraksissektoren eller i de tilbud, kommunalbestyrelsen har etableret ved egne institutioner ellerindgået aftaler om med private institutioner, og kan også vælge tilbud på andre kommunersinstitutioner. Patienten kan frit vælge mellem de til overenskomsten tilmeldte fysioterapeuter og eteventuelt kommunalt tilbud.Kommunerne har pligt til at oplyse patienten om de valgmuligheder, der findes.Som følge af muligheden for frit valg vil der være behov for, at kommuner kan trække henvisningerfra et elektronisk henvisningshotel, hvis en patient henvist til vederlagsfri fysioterapi vælger atbenytte et kommunalt tilbud.Hvis en fysioterapeut har mange multihandicappede, som bor på institution, kan det være enanledning for regionen / kommunerne i regionen til at vurdere, om behandlingen overhovedet skaludføres i praksissektoren eller andet steds. Dog skal der altid være mulighed for behandling.Den fysioterapeutiske indsatsVederlagsfri fysioterapi omfatter to specialer: almindelig vederlagsfri fysioterapi speciale 62 ogvederlagsfri ridefysioterapi speciale 65. Personer, henvist til vederlagsfri fysioterapi på baggrund afprogressiv sygdom, er ikke omfattet af tilbuddet om vederlagsfri ridefysioterapi.Holdtræning kontra individuel træningEn af målsætningerne for den vederlagsfrie fysioterapi er at etablere fysioterapi i form afholdtræning i dertil egnede lokaler / bassiner / -institutioner efter nærmere bestemmelser.For så vidt angår patientgruppen af svært fysisk handicappede er det en forudsætning forordningens gennemførelse, at en væsentlig del af behandlingen kan foregå som holdtræning. For såvidt angår patienter med funktionsnedsættelse som følge af progressiv sygdom er udgangspunktet,at behandlingen foregår som holdtræning, mens individuel behandling er en undtagelse.Såfremt lægen og fysioterapeuten er enige om, at patienten (med svært fysisk handicap) har behovfor mere end 20 individuelle behandlinger i henvisningsperioden, kan der gives yderligereindividuel behandling. Behandlingsbehovet dokumenteres i en undtagelsesredegørelse udarbejdet affysioterapeuten. Redegørelsen underskrives både af fysioterapeuten, patienten og lægen og sendestil regionens samarbejdsudvalg. Forudsætningen for at tilbyde patienten mere end 20 individuellebehandlinger er, at der foreligger særlige forhold, der gør fysioterapeutisk behandling nødvendig forat undgå funktionsnedsættelser. Det forudsættes, at der kun vil udføres individuelle behandlinger udover et antal på 20 i begrænset omfang.Der kan ikke iværksættes holdtræning med færre end 3 vederlagsfri patienter, og det er forudsat, atder normalt vil være mellem 3 og 6 personer pr. hold. Det forudsættes, at holdtræningen varer 1time.12

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Angående vederlagsfri ridefysioterapi, skal der som minimum være 3 patienter for, at der kanoprettes et hold. Behandlingen foregår på hold med indtil 5 deltagere under ridefysioterapeutensansvar og opsyn.Der kan maksimalt ydes tilskud til 1 times ridefysioterapeutisk behandling pr. patient pr. uge bortsetfra 1. konsultation eller statusundersøgelse.Med henblik på at kunne tilbyde holdtræning for de af regionens handicappede, der indgår iordningen, udarbejder samarbejdsudvalgets sekretariat en oversigt over de behandlingsfaciliteter,der er eller kan stilles til rådighed for praktiserende fysioterapeuter. Der søges herunder oplysningerom holdtræningsfaciliteter i regionalt, kommunalt eller privat regi.Det fastslås i overenskomsten om vederlagsfri fysioterapi, i afsnittet om praksisplanlægning, at deter en forudsætning for ordningen om vederlagsfri fysioterapi, at de nødvendige træningsfaciliteterer til rådighed for ordningen. Regionen og kommunerne i regionen kan medvirke til etableringen afdisse faciliteter. Der kan indgås aftaler mellem fysioterapeuter og lokale institutioner om benyttelseaf holdtræningsfaciliteter. I overenskomstens bestemmelser om honorarer for holdtræning er dersærlige honorarer for det tilfælde, hvor regionen eller kommunen stiller træningslokale eller bassintil rådighed for fysioterapeutens gennemførelse af holdtræning.Manglende faciliteter til holdtræning kan ikke begrunde individuel behandling af patienter medfunktionsevnetab som følge af progressiv sygdom.Hjemmebehandling / afstandstillægI tilfælde, hvor patientens helbredsmæssige tilstand udelukker transport til klinik, kan lægenordinere fysioterapeutisk behandling i hjemmet. Patienter henvist til vederlagsfri fysioterapi pågrund af funktionsevnetab som følge af progressiv sygdom kan ikke modtage vederlagsfrifysioterapi i form af hjemmebehandling.Den optimale behandling af de fleste patienter forudsætter som hovedregel, at behandlingenforetages på klinik med de dertil hørende faciliteter.Behandler fysioterapeuten i samme besøg flere patienter på samme institution, i tætsammenliggende boliger eller lignende, beregnes kun et afstandstillæg.Tillæg for særlig tidskrævende indsatsUndtagelsesvis kan der gives et tillæg til normalbehandlingshonoraret, når der er tale om en særligtidskrævende indsats.Når et eller flere af nedenstående symptomer eller funktionsevnetab hos patienten medfører et øgettidsforbrug i behandlingen, kan normalbehandlingshonoraret, suppleres med en tillægsydelse:• kommunikationsbesvær• spasticitet• tabt gang- eller støttefunktion• omfattende muskelatrofi• omfattende koordinationsforstyrrelser• multiple kontrakturer• multiple ledaffektionerØkonomiske aftalerParterne er enige om, at de årlige offentlige udgifter til vederlagsfri fysioterapi til patienter medvarigt, svært fysisk handicap, udtrykt i udgifter pr. patient i faste priser, ikke må stige. Der tages forårene 2008 og fremefter udgangspunkt i det faktiske udgiftsniveau for 2007.Udgiftsudviklingen inden for overenskomstens område følges af parterne i årlige opgørelser, derviser de faktiske udgifter vurderet i forhold til den årlige ramme reguleret efter beskrevneelementer. (bilag 3)13

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Hvis udgifterne til vederlagsfri fysioterapi overstiger den aftalte ramme, er parterne enige om, at derstraks optages forhandlinger om en afklaring og eliminering af årsager til overskridelse aføkonomirammen. Endvidere er der enighed om, at der foretages modregning i denhonorarregulering, som skal finde sted den 1. oktober, efter at opgørelsen foreligger (i begyndelsenaf samme år), med mindre andet aftales mellem parterne.HøjestegrænserSamarbejdsudvalget vurderer senest et halvt år efter regnskabsårets afslutning den enkelte ydersgennemsnitlige udgift pr. patient fordelt på individuel behandling og holdtræning i forhold til dengennemsnitlige udgift pr. patient i regionen som helhed for individuel behandling og holdtræning.Såfremt det ved denne gennemgang viser sig, at den gennemsnitlige udgift til vederlagsfrifysioterapi pr. patient for individuel behandling og holdtræning hos en yder har overskredet dengennemsnitlige udgift pr. patient for individuel behandling og holdtræning i regionen som helhedmed 10 % eller derover under samtidig hensyntagen til landsgennemsnittet, skal der foretages enundersøgelse af årsagen til det høje behandlingsniveau.Hvis samarbejdsudvalget efter foretaget undersøgelse finder grundlag for det, kansamarbejdsudvalget pålægge den enkelte yder en højestegrænse på regionsgennemsnittet + 10 % påyders behandlingsniveau pr. patient som helhed eller på enkeltydelser på henholdsvis individuelbehandling og holdtræning. Hvor særlige tilfælde gør sig gældende, kan højestegrænsen på yderensbehandlingsniveau som helhed eller på enkeltydelser på individuel behandling og holdtræningfastsættes til regionsgennemsnittet + 25 %.PraksisplanlægningRegionen og kommunerne i regionen udarbejder en fælles plan for tilrettelæggelsen af denfremtidige fysioterapeutiske betjening i regionen. Planen danner grundlag for beslutning om forholdvedrørende den fysioterapeutiske kapacitet, fx opslag af nye ydernumre eller indskrænkning ikapaciteten i praksissektoren i forskellige egne af regionen. Planen gælder typisk i 4 år.14

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Vederlagsfri fysioterapi i talPatienterTabel 1. Antal borgere der modtager vederlagsfri fysioterapi, speciale 62 og 65. Herning, Holstebro, Struer, Ikast-Brande og Silkeborg kommuner januar – juli 2009.Befolkningstali kommunenAntal patienter dermodtager vederlagsfri fysioterapiAndel af befolkningender modtager vederlagsfri fysioterapi i %Speciale 62 Speciale 65 Speciale 62 Speciale 65Herning 85 217 764 130 0,90 0,15Holstebro 57 267 615 76 1,07 0,13- udenoverenskomst 63 0,11Holstebro i alt1678 1,18Struer 22 642 299 55 1,32 0,24I alt 165 126 1 678 261 1,02 0,16Ikast-Brande 40 176 396 73 0,99 0,18Silkeborg 88 016 771 163 0,88 0,191 Medregnet 63 patienter, som modtager vederlagsfri fysioterapi på klinikker uden overenskomst.Tabel 2. Aldersfordeling blandt patienter, der modtager vederlagsfri fysioterapi, speciale 62. Herning, Holstebro, Struer,Ikast-Brande og Silkeborg kommuner januar – juli 2009.Kommune < 18 år 18 - 64 år > 65 år I altAndel afpatienterne ikommunen i %Andel afpatienterne ikommunen i %Andel afpatienterne ikommunen i %AntalAntalAntalAntalHerning 40 5 439 57 285 37 764Holstebro 50 8 289 47 276 45 615Struer 40 13 142 47 117 39 299I alt 130 8 870 52 678 40 1 678Ikast-Brande 36 9 225 57 135 34 396Silkeborg 60 8 400 52 311 40 771Tabel 3. Aldersfordeling blandt patienter, der modtager vederlagsfri fysiotaerapi, set i forhold til befolkningstal ialdersgrupperne. Herning, Holstebro, Struer, Ikast-Brande og Silkeborg kommuner januar – juli 2009.Kommune < 18 år 18 - 64 år > 65 årAntalpatienteri aldersgruppenBefolkningialdersgruppenAndelafbefolkningen%Antalpatienteri aldersgruppenBefolkningialdersgruppenAndel afbefolkningen%Antalpatienteri aldersgruppenBefolkningialdersgruppenAndel afbefolkningen%Herning 40 20 237 0,20 439 52 357 0,84 285 12 623 2,26Holstebro 50 13 395 0,37 289 34 916 0,83 276 8 709 3,17Struer 40 5 254 0,76 142 13 657 1,04 117 3 761 3,11I alt 130 38 886 0,33 870 100 930 0,86 678 25 093 2,70Ikast-Brande 36 9 730 0,37 225 24 273 0,93 135 6 173 2,19Silkeborg 60 21 552 0,28 400 53 450 0,75 311 13 014 2,39I gennemsnit modtager ca. 1 % af befolkningen i Herning, Holstebro og Struer kommuneralmindelig vederlagsfri fysioterapi, speciale 62 (tabel 1). I Herning er det kun 0,9 %, mens det iStruer er 1,3 %. I Holstebro har man valgt at lave kontrakt med 3 fysioterapeutklinikker udenoverenskomst. De behandler en mindre del af patienterne, nemlig 63 patienter.15

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Kun en lille andel af befolkningen modtager vederlagsfri ridefysioterapi. I Herning og Holstebrokommuner er det ca. 1½ promille. I Struer er det en noget større andel nemlig 2,4 ‰ (tabel 1).Den samme patient kan godt modtage både almindelig vederlagsfri fysioterapi og vederlagsfriridefysioterapi, det vil sige både speciale 62 og 65. I Struer er der samlet i alt 319 patienter, dermodtager vederlagsfri fysioterapi januar til juli 2009.Patienterne findes i alle aldersgrupper (tabel 2). 52 % af patienterne er mellem 18 og 64 år, 8 % erbørn og unge under 18 år. Der er forholdsvis flere børn i ordningen i Struer, hvor 13 % afpatienterne er børn. I Holstebro er der forholdsvis flere ældre over 65 år. I forhold tilbefolkningstallene i de enkelte aldersgrupper er der også langt flere børn i Struer, der modtagervederlagsfri fysioterapi (tabel 3).16

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Almindelig vederlagsfri fysioterapi, speciale 62Omkostninger speciale 62Tabel 4. Omkostninger til vederlagsfri fysioterapi, speciale 62, fordelt på antal borgere i kommunen og patienter, dermodtager vederlagsfri fysioterapi. Herning, Holstebro, Struer, Ikast-Brande og Silkeborg kommuner januar – juli 2009.Antal patienterder modtagerOmkostningertotalt kr.Omkostninger prborger i kommunenOmkostninger prpatient der modtagerYdelseskategori (bilag 4) ydelsenkr.ydelsen kr.Herning 85 217 borgereUndersøgelse 241 96 353 1,13 400Individuel beh. 656 3 707 990 43,51 5 652Holdtræning 271 1 015 808 11,92 3 748Bassin 77 178 998 2,10 2 325Afstandstillæg 170 379 879 4,46 2 235Tillæg for tid 220 386 060 4,53 1 755Samarbejde 10 2 060 0,02 206I alt speciale 62 764 5 767 148 67,68 7 549Holstebro 57 267 borgereUndersøgelse 159 63 481 1,11 399Individuel beh. 521 3 081 739 53,81 5 915Holdtræning 234 1 121 407 19,58 4 792Bassin 71 154 720 2,70 2 179Afstandstillæg 232 495 739 8,66 2 137Tillæg for tid 229 363 025 6,34 1 585Samarbejde 24 6 918 0,12 288I alt speciale 62 medoverenskomst 615 5 287 029 92,32 8 597Speciale 62 uden overenskomst 63 385 959 6,74 6 126I alt speciale 62 678 5 672 988 99,06 8 367Struer 22 642 borgereUndersøgelse 93 37 407 1,65 402Individuel beh. 274 1 937 509 85,57 7 071Holdtræning 60 315 638 13,94 5 261Bassin 29 72 642 3,21 2 505Afstandstillæg 137 366 789 16,20 2 677Tillæg for tid 95 186 067 8,22 1 959Samarbejde 15 7 235 0,32 482I alt speciale 62 299 2 923 287 129,11 9 777Ikast-Brande 40 176 borgereUndersøgelse 68 26 420 0,66 389Individuel beh. 338 1 734 445 43,17 5 131Holdtræning 96 292 599 7,28 3 048Bassin 100 244 522 6,09 2 445Afstandstillæg 108 231 092 5,75 2 140Tillæg for tid 138 170 626 4,25 1 236Samarbejde 6 377 0,01 63I alt speciale 62 396 2 700 081 67,21 6 818Silkeborg 88 016 borgereUndersøgelse 256 100 528 1,14 393Individuel beh. 696 3 764 900 42,78 5 409Holdtræning 182 525 161 5,97 2 886Bassin 55 110 836 1,26 2 015Afstandstillæg 248 628 950 7,15 2 536Tillæg for tid 425 649 559 7,38 1 528Samarbejde 17 4 942 0,06 291I alt speciale 62 771 5 784 875 65,73 7 50317

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Figur 1. Omkostninger til vederlagsfri fysioterapi, speciale 62, fordelt på antal borgere i kommunen. Herning,Holstebro, Struer, Ikast-Brande og Silkeborg kommuner januar – juli 2009.Figur 2. Omkostninger til vederlagsfri fysioterapi, speciale 62, fordelt på patienter, der modtager den enkelte delydelse ivederlagsfri fysioterapi. Herning, Holstebro, Struer, Ikast-Brande og Silkeborg kommuner januar – juli 2009.18

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Tabel 5. Omkostninger til vederlagsfri fysioterapi, speciale 62 fordelt på aldersgrupper. Herning, Holstebro, Struer ogSilkeborg kommuner januar – juli 2009.< 18 år 18 – 64 år > 65 årOmkostninger Omkostningerpr. patientOmkostninger Omkostningerpr. patientOmkostninger Omkostningerpr. patientHerning 216 413 5 410 3 243 361 7 388 2 307 374 8 096Holstebro 361 479 7 230 2 586 767 8 951 2 338 783 8 474Struer 481 645 12 041 1 289 333 9 080 1 152 309 9 849I alt 1 059 537 8 150 7 119 461 8 183 5 798 466 8 552Silkeborg 475 360 7 923 2 902 329 7 256 2 407 187 7 740De samlede omkostninger til vederlagsfri fysioterapi, speciale 62, beløber sig for hver kommune tilmellem 5 og 10 mio. kr. på årsbasis. Omkostningerne til speciale 62 koster mellem 68 kr. og 130 kr.pr. borger i kommunen for de første 7 måneder af 2009 (tabel 4 og figur 1). Herning Kommune harde laveste omkostninger pr. borger, mens Struers omkostninger er næsten dobbelt så høje pr. borger.Omkostningerne pr. patient for de første 7 måneder af 2009 varierer ligeledes meget. I Herning eromkostningerne 7 549 kr. pr. patient, i Holstebro 8 597 kr. og i Struer 9 777 kr. (tabel 4 og figur 2).De 63 patienter, som i Holstebro bliver behandlet på klinikker uden overenskomst, er billigere pr.patient end de øvrige patienter i Holstebro, og de trækker derfor de gennemsnitlige omkostningerpr. patient lidt ned.Tages de ekstra data vedrørende Ikast-Brande kommune og Silkeborg kommune med isammenligningen fremgår det, at både omkostningerne pr. borger og omkostningerne pr. patient iHerning kommune er en lille smule højere end i begge disse kommuner. Inden for de enkeltealdersgrupper ses også store variationer fra kommune til kommune, mest markant på børneområdet,hvor omkostningerne pr. patient er mere end dobbelt så store i Struer som i Herning (tabel 5).19

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Ydelser speciale 62Tabel 6. Ydelser i ordningen vederlagsfri fysioterapi, speciale 62, fordelt på antal borgere i kommunen og patienter, dermodtager vederlagsfri fysioterapi. Herning, Holstebro, Struer, Ikast-Brande og Silkeborg kommuner januar – juli 2009.Ydelseskategori Antalpatienter dermodtagerydelsenAndel af allepatienter, dermodtager VFi %Antal ydelser Ydelser prborger ikommunenYdelser prpatient, dermodtagerydelsenGennemsnitligantal ydelserpr. patientHerning 85 217 borgereUndersøgelse 241 32 255 0 1 0,3Individuel beh. 656 86 15 183 0,18 23 19,9Holdtræning 271 35 6 337 0,07 23 8,3Bassin 77 10 1 455 0,02 19 1,9Afstandstillæg 170 22 3 793 0,04 22 5,0Tillæg for tid 220 29 4 598 0,05 21 6,0Samarbejde 10 1 19 0 2 0,0I alt speciale 62 764 215 / 100 1 31 640 0,37 41 41,4Holstebro 57 267 borgereUndersøgelse 159 26 168 0 1 0,3Individuel beh. 521 85 12 279 0,21 24 20,0Holdtræning 234 38 5 544 0,10 24 9,0Bassin 71 12 1 199 0,02 17 1,9Afstandstillæg 232 38 5 506 0,10 24 9,0Tillæg for tid 229 37 4 325 0,08 19 7,0Samarbejde 24 4 71 0 3 0,1I alt speciale 62 615 240 / 100 1 29 092 0,51 47 47,3Struer 22 642 borgereUndersøgelse 93 31 99 0 1 0,3Individuel beh. 274 92 7 740 0,34 28 25,9Holdtræning 60 20 1 643 0,07 27 5,5Bassin 29 10 578 0,03 20 1,9Afstandstillæg 137 46 3 971 0,18 29 13,3Tillæg for tid 95 32 2 217 0,10 23 7,4Samarbejde 15 5 68 0 5 0,2I alt speciale 62 299 236 / 100 1 16 316 0,72 55 54,6Ikast-Brande 40 176borgereUndersøgelse 68 17 70 0,00 1 0,2Individuel beh. 338 85 7 051 0,18 21 17,8Holdtræning 96 24 1 825 0,05 19 4,6Bassin 100 25 1 950 0,05 20 4,9Afstandstillæg 108 27 2 401 0,06 22 6,1Tillæg for tid 138 35 2 033 0,05 15 5,1Samarbejde 6 2 9 0,00 2 0,0I alt speciale 62 396 216 / 100 1 15 339 0,38 39 38,7Silkeborg 88 016 borgereUndersøgelse 256 33 266 0,00 1 0,3Individuel beh. 696 90 15 299 0,17 22 19,8Holdtræning 182 24 2 888 0,03 16 3,7Bassin 55 7 1 099 0,01 20 1,4Afstandstillæg 248 32 6 441 0,07 26 8,4Tillæg for tid 425 55 7 739 0,09 18 10,0Samarbejde 17 2 52 0,00 3 0,1I alt speciale 62 771 244 / 100 1 33 784 0,38 44 43,81 Det bemærkes at en patient sagtens kan modtage mere end en enkelt type delydelse, fx. kan en patient både modtageholdtræning og individuel behandling, hvilket bevirker, at summen af andelene overstiger 100 %.20

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Tabel 7. Andele af patienter, der modtager hver delydelse, vederlagsfri fysioterapi, speciale 62 fordelt på aldersgrupper.Herning, Holstebro og Struer kommuner januar – juli 2009.< 18 år 18 – 64 år > 65 årAntalpatienterAndel afpatienter igruppen i %AntalpatienterAndel afpatienter igruppen i %AntalpatienterAndel afpatienter igruppen i %HerningUndersøgelse 7 18 155 31 79 28Individuel beh. 30 75 361 82 265 93Holdtræning 4 10 201 46 66 23Bassin 14 35 44 10 19 7Afstandstillæg 4 10 56 13 110 39Tillæg for tid 12 30 129 29 79 28Samarbejde 1 3 7 2 2 1I alt speciale 62 40 181 / 100 1 439 213 / 100 1 285 219 / 100 1HolstebroUndersøgelse 12 24 70 24 77 28Individuel beh. 46 92 243 84 232 84Holdtræning 6 12 127 44 101 37Bassin 2 4 46 16 23 8Afstandstillæg 30 60 71 25 131 47Tillæg for tid 40 80 94 33 95 34Samarbejde 9 18 11 4 4 1I alt speciale 62 50 290 / 100 1 289 230 / 100 1 276 239 / 100 1StruerUndersøgelse 14 35 43 30 36 31Individuel beh. 39 98 128 90 107 91Holdtræning 2 5 38 27 20 17Bassin 1 3 21 15 7 6Afstandstillæg 25 63 42 30 70 60Tillæg for tid 30 75 45 32 20 17Samarbejde 4 10 5 4 6 5I alt speciale 62 40 289 / 100 1 142 228 / 100 1 117 227 / 100 11 Det bemærkes at en patient sagtens kan modtage mere end en enkelt type delydelse, fx. kan en patient både modtageholdtræning og individuel behandling, hvilket bevirker, at summen af andelene overstiger 100 %.Figur 3. Andele af patienter, der modtager hver delydelse, vederlagsfri fysioterapi, speciale 62. Herning, Holstebro,Struer, Ikast-Brande og Silkeborg kommuner januar – juli 2009.21

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Figur 4 - 6. Andele af patienter fordelt på aldersgrupper, der modtager hver delydelse, vederlagsfri fysioterapi, speciale62. Herning, Holstebro og Struer kommuner januar – juli 2009.22

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Figur 7. Antal ydelser i ordningen vederlagsfri fysioterapi, speciale 62, fordelt på patienter, der modtager vederlagsfrifysioterapi. Herning, Holstebro, Struer, Ikast-Brande og Silkeborg kommuner januar – juli 2009.Tabel 8. Omkostninger til vederlagsfri fysioterapi, speciale 62, fordelt på ydelser. Herning, Holstebro og Struerkommuner januar til juli 2009.Ydelseskategori AntalydelserOmkostninger totaltjan. – juli 2009Omkostninger pr.ydelse i kr.Andel afsamtligeydelser i %Andel af de samledeomkostninger i %Herning 85 217 borgereUndersøgelse 255 0,8 96 353 378 1,7Individuel beh. 15 183 48,0 3 707 990 244 64,3Holdtræning 6 337 20,0 1 015 808 160 17,6Bassin 1 455 4,6 178 998 123 3,1Afstandstillæg 3 793 12,0 379 879 100 6,6Tillæg for tid 4 598 14,5 386 060 84 6,7Samarbejde 19 0,1 2 060 108 0,0I alt speciale 62 31 640 100,0 5 767 148 182 100,0Holstebro 57 267 borgereUndersøgelse 168 0,6 63 481 378 1,2Individuel beh. 12 279 42,2 3 081 739 251 58,3Holdtræning 5 544 19,1 1 121 407 202 21,2Bassin 1 199 4,1 154 720 129 2,9Afstandstillæg 5 506 18,9 495 739 90 9,4Tillæg for tid 4 325 14,9 363 025 84 6,9Samarbejde 71 0,2 6 918 97 0,1I alt speciale 62 29 092 100,0 5 287 029 182 100,0Struer 22 642 borgereUndersøgelse 99 0,6 37 407 378 1,3Individuel beh. 7740 47,4 1 937 509 250 66,3Holdtræning 1643 10,1 315 638 192 10,8Bassin 578 3,5 72 642 126 2,5Afstandstillæg 3971 24,3 366 789 92 12,5Tillæg for tid 2217 13,6 186 067 84 6,3Samarbejde 68 0,4 7 235 106 0,2I alt speciale 62 16 316 99,9 2 923 287 179 100,023

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Tabel 9. Behandlingernes indbyrdes fordeling. Vederlagsfri fysioterapi, speciale 62. Herning, Holstebro og Struerkommuner januar – juli 2009.Ydelseskategori Antal ydelser Andel af samtlige behandlinger i %Herning 85 217 borgereIndividuel beh. 15 183 66Holdtræning 6 337 28Bassin 1 455 6I alt speciale 62 22 975 100Holstebro 57 267 borgereIndividuel beh. 12 279 65Holdtræning 5 544 29Bassin 1 199 6I alt speciale 62 19 022 100Struer 22 642 borgereIndividuel beh. 7 740 78Holdtræning 1 643 16Bassin 578 6I alt speciale 62 9 961 100Figur 8. Ydelsernes indbyrdes fordeling. Vederlagsfri fysioterapi, speciale 62. Herning, Holstebro og Struer kommunerjanuar – juli 2009.24

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Figur 9. Behandlingernes indbyrdes fordeling. Vederlagsfri fysioterapi, speciale 62. Herning, Holstebro og Struerkommuner januar – juli 2009.Figur 10. Omkostningernes indbyrdes fordeling. Vederlagsfri fysioterapi, speciale 62. Herning, Holstebro og Struerkommuner januar – juli 2009.25

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Figur 11. Omkostninger til vederlagsfri fysioterapi, speciale 62, fordelt på ydelser. Herning, Holstebro og Struerkommuner januar - juli 2009.Patienterne modtager hver især flere slags ydelser, både de direkte behandlingsydelser: individuelbehandling, holdtræning og bassin, og diverse tillægsydelser for ekstra tid og hjemmebehandling(afstandstillæg) (tabel 6 og figur 3). Opdelingen af ydelser fremgår af bilag 4.Der er stor forskel på ydelsesmønstret mellem kommunerne. Langt de fleste patienter i alle trekommuner modtager individuel behandling, det svinger dog mellem 85 og 92 %. Mellem 20 og 38% modtager holdtræning, og mellem 22 og 46 % modtager hjemmebehandling.Ses på ydelsesmønstret i de forskellige aldersgrupper, er der specielt store forskelle påbørneområdet (tabel 7 og figur 4 - 6). I Herning modtager 75 % af børnene individuel behandling,mens det er 98 % i Struer. 35 % af børnene i Herning træner i bassin, hvilket kun er henholdsvis 3og 4 % i Struer og Holstebro. I Herning får 10 % hjemmebehandling, mens det i Struer er 63 % afbørnene.I gennemsnit modtager hver enkelt patient i ordningen 46 ydelser fra januar til juli (tabel 6 og figur7). Det svarer til 6, 6 ydelser pr. patient pr. måned. Der gives flest ydelser pr. patient i Struer med55 ydelser og færrest i Herning med 41 ydelser pr. patient på de 7 måneder. Herning ligger dognogenlunde på niveau med Silkeborg og Ikast-Brande, hvilket indikerer, at det er Struer ogHolstebro, der befinder sig i en særlig belastet situation og ikke Herning, der ligger enormt lavt.Knapt halvdelen af alle ydelser er individuel behandling (tabel 8 og figur 8). Desuden udgørholdtræning og afstandstillæg store andele af ydelserne dog i varierende grad kommunerne imellem.Tillæg for særlig tidskrævende indsat udgør ca. 14 % af alle ydelser i alle tre kommuner.Trækkes de direkte behandlingsydelser, individuel behandling, holdtræning og bassin ud for sigselv, ses markante forskelle imellem de tre kommuner (tabel 9 og figur 9). I Struer er 78 % afbehandlingerne individuel behandling, mens det i Herning og Holstebro kun er ca. 65 %. Omvendter det i Herning og Holstebro ca. 28 % af behandlingerne, der er holdtræning, mens det kun ertilfældet for 16 % af behandlingerne i Struer. I alle tre kommuner er 6 % af behandlingerne bassin.26

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Langt den største del, det vil sige ca. 60 %, af omkostningerne til vederlagsfri fysioterapi går i allekommunerne til individuel behandling. (tabel 8 og figur 10). I Holstebro er det 58 % afomkostningerne, der bruges på individuel behandling, mens det i Struer er 66 %. Det bemærkessåledes, at selv om individuel behandling udgør under 50 % af ydelserne, udgør de over 60 % afomkostningerne. Det er med andre ord en forholdsvis dyr ydelse, modsat fx tillæg for tidskrævendeindsats som udgør 14 % af ydelserne, men kun 6,5 % af omkostningerne.Der er en fast takst på de forskellige ydelser fastsat i overenskomsten, men alligevel bemærkes flereforskelle i omkostninger pr. ydelse (tabel 8 og figur 11). De største forskelle ses angåendeholdtræning, som i Herning koster 160 kr., mens den i Holstebro koster 202 kr. Denne variationskyldes primært forskelligt antal deltagere på holdene, jo færre deltagere på holdet jo dyrere bliverden enkelte ydelse.Individuel behandling koster 251 kr. i Holstebro, mens den i Herning koster 244 kr. Individuelbehandling er kombination af ydelserne normalbehandling, kort behandling og opfølgendetræningsterapi, som vægtes med henholdsvis 1, 2/3 og 1/3. Forskellig brug af disse ydelser kan giveden varierende pris på individuel behandling.27

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Udvikling i antal patienter speciale 62Tabel 10. Antal patienter fordelt på årets måneder vederlagsfri fysioterapi, speciale 62. Herning, Holstebro og Struerkommuner. August 2008 til juli 2009.Antal patienter Herning Antal patienter Holstebro Antal patienter StruerAugust 2008 577 477 247September 2008 611 488 241Oktober 2008 610 482 238November 2008 618 494 240December 2008 617 502 233Januar 2009 633 486 236Februar 2009 633 486 238Marts 2009 655 488 233April 2009 651 479 220Maj 2009 645 474 228Juni 2009 652 452 234Juli 2009 582 416 194Figur 12. Antal patienter fordelt på årets måneder vederlagsfri fysioterapi, speciale 62. Herning, Holstebro og Struerkommuner. August 2008 til juli 2009.Der ses ikke de helt store forskydninger i antallet af patienter hen over perioden, og faldet i julitolkes som udtryk for sommerferie. I øvrigt ser Herning Kommune ud til at have et let stigendepatientantal, mens Holstebro og Struer ser ud til at have et let faldende patientantal.28

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Udvikling i omkostninger speciale 62Tabel 11. Omkostninger til vederlagsfri fysioterapi, speciale 62, fordelt på måneder. Herning, Holstebro og Struerkommuner. August 2008 til juli 2009.Herning Holstebro StruerKr. Kr. Kr.August 2008 682 302 784 861 625 456 1September 2008 906 994 838 855 484 990Oktober 2008 898 859 865 698 477 326November 2008 851 699 751 650 454 061December 2008 731 593 722 325 380 629I alt aug. – dec. 2008 4 071 447 3 963 389 2 422 462Gennemsnit pr. måned 2008 814 289 792 678 484 492Januar 2009 808 102 768 077 430 452Februar 2009 819 564 727 661 426 296Marts 2009 937 063 850 803 493 204April 2009 826 427 746 703 392 466Maj 2009 845 625 751 461 417 503Juni 2009 935 240 809 261 455 206Juli 2009 595 127 631 063 308 161I alt jan. – juli 2009 5 767 148 5 285 029 2 923 288Gennemsnit pr. måned 2009 823 878 755 004 417 6131Tallet stemmer ikke overens med den faktiske regning fra Scandihealth, som er ca. 200 000 kr. lavere.Figur 13. Omkostninger til vederlagsfri fysioterapi, speciale 62, fordelt på måneder. Herning, Holstebro og Struerkommuner. August 2008 til juli 2009.Der ses små udsving i omkostningerne hen over månederne for alle tre kommuner (tabel 11 og figur13), men samlet set er udgiftsniveauet stort set konstant, måske en svagt faldende tendens iHolstebro og Struer. I juli måned er omkostningerne betydeligt lavere som udtryk for sommerferie.29

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Udvikling i ydelser speciale 62Tabel 12. Sammenligning af det gennemsnitlige antal ydelser pr. måned. Vederlagsfri fysioterapi, speciale 62. Herning,Holstebro og Struer kommuner. August 2008 til juli 2009.Ydelseskategori Antal ydelser igennemsnit pr. måned2008Omk. i gennemsnitpr. måned 2008Antal ydelser igennemsnit pr. måned2009Omk. i gennemsnit pr.måned 2009Herning 85 217 borgereUndersøgelse 32 12 086 36 13 765Individuel beh. 2 174 527 953 2 169 529 713Holdtræning 880 142 171 905 145 115Bassin 175 21 451 208 25 571Afstandstillæg 528 52 484 542 54 268Tillæg for tid 699 57 960 657 55 151Samarbejde 2 184 3 294Holstebro 57 267 borgereUndersøgelse 32 60 451 24 9 069Individuel beh. 1 828 453 051 1 754 440 248Holdtræning 823 167 866 792 160 201Bassin 197 25 562 171 22 103Afstandstillæg 786 69 862 787 70 820Tillæg for tid 752 62 361 618 51 861Samarbejde 16 1 886 10 988Struer 22 642 borgereUndersøgelse 14 5 292 14 5 344Individuel beh. 1 374 338 959 1 106 276 787Holdtræning 200 39 910 235 45 091Bassin 60 8 105 83 10 377Afstandstillæg 684 62 165 567 52 398Tillæg for tid 359 29 682 317 26 581Samarbejde 26 2 179 10 1 034Figur 14. Sammenligning af gennemsnitligt ydelsesantal pr. måned i 2008(August til december) og 2009 (januar tiljuli). Vederlagsfri fysioterapi, speciale 62. Herning Kommune.30

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Figur 15. Sammenligning af gennemsnitligt ydelsesantal pr. måned i 2008 (august til december) og 2009 (januar tiljuli). Vederlagsfri fysioterapi, speciale 62. Holstebro Kommune.Figur 16. Sammenligning af gennemsnitligt ydelsesantal pr. måned i 2008(August til december) og 2009 (januar tiljuli). Vederlagsfri fysioterapi, speciale 62. Struer Kommune.31

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Figur 17. Månedlig udvikling i antal ydelser vedrørende individuel behandling pr. patient. Vederlagsfri fysioterapi,speciale 62. Herning, Holstebro og Struer kommuner, august 2008 – juli 2009.Figur 18. Månedlig udvikling i antal ydelser vedrørende holdtræning pr. patient. Vederlagsfri fysioterapi, speciale 62.Herning, Holstebro og Struer kommuner, august 2008 – juli 2009.32

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________I Herning er der ikke det helt store udsving i det gennemsnitlige antal ydelser pr. måned (tabel 12og figur 14).I Holstebro ser det umiddelbart ud til, at der har været en tendens i retning af en mindre nedgang iantallet af behandlinger på alle ydelstyper (tabel 12 og figur 15). Dette særligt hvad angår tillæg forsærligt tidskrævende indsats samt individuel behandling.I Struer ses umiddelbart en tendens i retning af en pæn nedgang i antallet af individuellebehandlinger, mens der har været en stigning i antallet af holdbehandlinger og bassintræning (tabel12 og figur 16).Udviklingen i antallet af individuelle behandlinger pr. patient ser i alle kommuner ud til at følge ensæsonudvikling med et lavt niveau i december, et højt niveau i marts og juni og et meget lavt niveaui juli (figur 17). I Struer ses desuden et lille fald i antal individuelle behandlinger pr. patient henover månederne.I Herning og Holstebro ser antallet af ydelser pr. patient indenfor holdtræning ud til at ligge på etnogenlunde stabilt niveau, mens der i Struer ser ud til at være en lettere stigende tendens (figur 18).I alle kommuner ses et fald i holdtræning i december, som sandsynligvis skyldes ferie. Ligeledesses et fald i juli i Herning og Struer, men en pæn stigning i Holstebro, hvilket virker lidt underligt.Ydelser fordelt på klinikkerTabel 13.Individuelle behandlinger, vederlagsfri fysioterapi, speciale 62, på klinikker med over 50 patienter. Omfatterde klinikker som benyttes af patienter fra Herning, Holstebro og Struer i perioden fra januar 2009 til juli 2009.Antal patienter ibehandlingOmkostninger tilindividuelAntalindividuelleOmkostninger pr.patientIndividuellebehandlinger pr.patientbehandling behandlingerKlinik 1 100 643.758 2.533 6.438 25Klinik 2 143 441.261 1.559 3.086 11Klinik 3 73 831.857 2.620 11.395 36Klinik 4 71 534.380 1.790 7.527 25Klinik 5 61 327.389 1.258 5.367 21Klinik 6 71 375.634 1.462 5.291 21Klinik 7 67 522.605 1.788 7.800 27Klinik 8 69 504.266 1.940 7.308 28Klinik 9 135 643.134 2.307 4.764 17Klinik 10 75 367.071 1.289 4.894 17Klinik 11 94 597.005 1.879 6.351 20Klinik 12 124 857.096 3.167 6.912 26Klinik 13 170 1 435 775 4 938 8 446 29Af datamaterialet fremgår det, at der er stor forskel på antallet af ydelser pr. patient på deforskellige klinikker (tabel 13). Omkostningerne pr. patient varierer naturligvis primært medantallet af ydelser indenfor individuel behandling, men også med ydelsessammensætningen indenfor de tre ydelsestyper der udgør individuel behandling. I forhold til beregningen af antallet afindividuelle behandlinger er der foretaget en vægtning med basis i overenskomstens regler.33

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Vederlagsfri ridefysioterapi, speciale 65Omkostninger speciale 65Tabel 14. Omkostninger til vederlagsfri ridefysioterapi, speciale 65, fordelt på antal borgere i kommunen og patienter,der modtager vederlagsfri ridefysioterapi. Herning, Holstebro og Struer kommuner januar til juli 2009.Ydelseskategori Antal patienterder modtagerydelsenOmkostninger totaltjan. – juli 2009Omkostninger pr borger ikommunen jan. – juli2009Omkostninger prpatient, der modtagerydelsenKr. Kr. Kr.Herning 85 217 borgereUndersøgelse 23 8 514 0,10 370Fys. honorar 130 236 708 2,78 1 821Rideskole 130 628 135 7,37 4 832Bagsidder 47 74 339 0,87 1 582I alt vederlagsfri130 947 695 11,12 7 290ridefysioterapiHolstebro 57 267 borgereUndersøgelse 30 11 457 0,20 382Fys. honorar 76 161 706 2,82 2 128Rideskole 76 516 253 9,01 6 793Bagsidder 19 48 844 0,85 2 571I alt vederlagsfri76 738 260 12,89 9 714ridefysioterapiStruer 22 642 borgereUndersøgelse 22 8 505 0,38 387Fys. honorar 55 110 291 4,87 2 005Rideskole 55 365 108 16,13 6 638Bagsidder 19 45 315 2,00 2 385I alt vederlagsfriridefysioterapi55 529 219 23,37 9 622Figur 19. Omkostninger til vederlagsfri ridefysioterapi, speciale 65, fordelt på antal borgere i kommunen. Herning,Holstebro og Struer kommuner januar til juli 2009.34

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Figur 20. Omkostninger til vederlagsfri ridefysioterapi, speciale 65, fordelt på antal patienter, der modtager vederlagsfriridefysioterapi. Herning, Holstebro og Struer kommuner januar til juli 2009.De samlede omkostninger til vederlagsfri ridefysioterapi beløber sig for hver kommune til mellem 1og 2 mio. kr. på årsbasis. Omkostninger udgør mellem 11 og 23 kr. pr. borger i kommunen for deførste 7 måneder af 2009 (tabel 14 og figur 19). Herning kommune har de laveste omkostninger pr.borger og Struer de højeste, hvilket til dels kan forklares ud fra den langt større andel af borgere iStruer, der modtager vederlagsfri ridefysioterapi end i Herning (tabel 1).Omkostningerne pr. patient ligger i både Holstebro og Struer på godt 9 000 kr., mens de i Herningkun er på ca. 7 000 kr. for de første 7 måneder af 2009 (tabel 14 og figur 20). Det er isæromkostningerne til rideskole og bagsidder, der skiller sig ud i Holstebro og Struer.35

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Ydelser speciale 65Tabel 15. Ydelser i ordningen vederlagsfri ridefysioterapi, speciale 65, fordelt på antal borgere i kommunen ogpatienter, der modtager vederlagsfri ridefysioterapi. Herning, Holstebro og Struer kommuner januar til juli 2009.Ydelseskategori Antal patienterder modtagerydelsenAndel af patienterneder modtagerydelsen i %AntalydelserYdelser pr borger ikommunen jan. –juli 2009Ydelser prpatient, dermodtager ydelsenHerning 85 217 borgereUndersøgelse 23 18 23 0,00 1Fys. honorar 130 100 4 386 0,03 34Rideskole 130 100 4 386 0,03 34Bagsidder 47 36 1 240 0,01 26I alt vederlagsfri130 100 10 035 0,06 77ridefysioterapiHolstebro 57 267 borgereUndersøgelse 30 39 31 0,00 1Fys. honorar 76 100 2 884 0,03 38Rideskole 76 100 2 884 0,03 38Bagsidder 19 25 692 0,01 36I alt vederlagsfri76 100 6 491 0,06 85ridefysioterapiStruer 22 642 borgereUndersøgelse 22 40 23 0,00 1Fys. honorar 55 100 2 130 0,05 39Rideskole 55 100 2 130 0,05 39Bagsidder 19 35 642 0,01 34I alt vederlagsfriridefysioterapi55 100 4 925 0,11 90Figur 21. Ydelser i ordningen vederlagsfri ridefysioterapi, speciale 65, fordelt på antal patienter, der modtagervederlagsfri ridefysioterapi. Herning, Holstebro og Struer kommuner januar til juli 2009.1009807060504030201000Vederlagsfri ridefysioterapi. Ydelser pr.patient.UndersøgelseFys.HonorarHerningRideskoleHolstebroBagsidderStruerIalt36

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Tabel 16. Omkostninger til vederlagsfri ridefysioterapi, speciale 65, fordelt på ydelser. Herning, Holstebro og Struerkommuner januar til juli 2009.Ydelseskategori AntalydelserOmkostninger totalt jan.– juli 2009Omkostninger pr.ydelse i kr.Andel af de samledeomkostninger i %Herning 85 217 borgereUndersøgelse 23 8 514 370 0,9Fys. honorar 4 386 236 708 54 25,0Rideskole 4 386 628 135 143 66,3Bagsidder 1 240 74 339 60 7,8I alt vederlagsfri 10 035 947 695 94 100ridefysioterapiHolstebro 57 267 borgereUndersøgelse 31 11 457 370 1,6Fys. honorar 2 884 161 706 56 21,9Rideskole 2 884 516 253 179 69,9Bagsidder 692 48 844 71 6,6I alt vederlagsfri6 491 738 260 114 100ridefysioterapiStruer 22 642 borgereUndersøgelse 23 8 505 370 1,6Fys. honorar 2 130 110 291 52 20,8Rideskole 2 130 365 108 171 69,0Bagsidder 642 45 315 71 8,6I alt vederlagsfriridefysioterapi4 925 529 219 107 100Figur 22. Omkostninger til vederlagsfri ridefysioterapi, speciale 65, fordelt på ydelser. Herning, Holstebro og Struerkommuner januar til juli 2009.37

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Vederlagsfri ridefysioterapi foregår på en rideskole eller i en rideklub, hvor den handicappede fårridetræning på hest. Træningen ledes af en ridefysioterapeut, som har hjælpepersonale i form afbagsiddere til rådighed efter patienternes behov. Afregningen er delt op i et honorar tilfysioterapeuten og et honorar til rideskolen plus et honorar til bagsidder, når det benyttes.Ridefysioterapi foregår typisk en time pr. gang, hvilket tæller for 2 ydelser, da honorarerne på nærundersøgelse er fastlagt pr. ½ time (Ydelseskoder se bilag 4).Patienterne i Struer modtager lidt flere ydelser pr. patient end i de to andre kommuner (tabel 15 ogfigur 21). I Holstebro er der færrest, der benytter en bagsidder.Langt den største del, det vil sige knapt 70 %, af omkostningerne til vederlagsfri ridefysioterapi gåri alle kommunerne til honorar til rideskolerne (tabel 16). 20 – 25 % går til honorar tilridefysioterapeuten, og en mindre del til bagsiddere.Der bemærkes flere forskelle i omkostninger pr. ydelse (tabel 16 og figur 22). Blandt andet erfysioterapeutens honorar størst i Holstebro, og honorar til rideskole er betydeligt større i Holstebroog Struer end i Herning.38

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Udvikling i antal patienter speciale 65Tabel 17. Antal patienter fra august 2008 til juli 2009 fordelt på måneder, vederlagsfri ridefysioterapi, speciale 65.Herning, Holstebro og Struer kommuner.Antal patienter Herning Antal patienter Holstebro Antal patienter StruerAugust 2008 134 65 49September 2008 130 68 48Oktober 2008 123 69 50November 2008 122 71 49December 2008 66 70 51Januar 2009 80 69 50Februar 2009 81 67 48Marts 2009 101 67 51April 2009 107 66 50Maj 2009 108 68 49Juni 2009 112 69 50Juli 2009 37 50 37Figur 23. Antal patienter fra august 2008 til juli 2009 fordelt på måneder, vederlagsfri ridefysioterapi, speciale 65.Herning, Holstebro og Struer kommuner.Antallet af patienter til vederlagsfri ridefysioterapi er i Holstebro og Struer meget konstant, mensder for Hernings vedkommende er et betydeligt sæsonudsving i vinterperioden. Niveauet i julimåned er sandsynligvis meget lavt på grund af sommerferie.39

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Udvikling i omkostninger speciale 65Tabel 18. Omkostninger til vederlagsfri ridefysioterapi, speciale 65, fordelt på måneder. August 2008 til juli 2009.Herning, Holstebro og Struer kommuner.Herning Holstebro StruerKr. Kr. Kr.August 2008 259 851 94 231 68 215September 2008 234 702 113 350 75 085Oktober 2008 189 745 104 642 64 408November 2008 195 388 116 003 68 241December 2008 87 616 85 789 59 714I alt aug. – dec. 2008 967 302 514 015 335 663Gennemsnit pr. måned 2008 193 460 102 803 67 233Januar 2009 134 542 122 844 85 270Februar 2009 103 581 116 510 80 684Marts 2009 180 972 126 109 93 109April 2009 165 314 118 231 71 371Maj 2009 153 676 101 858 77 113Juni 2009 188 870 118 635 86 665Juli 2009 20 742 34 072 35 007I alt jan. – juli 2009 947 697 738 259 529 219Gennemsnit pr. måned 2009 135 385 105 466 75 603Figur 24. Omkostninger til vederlagsfri ridefysioterapi, speciale 65, fordelt på måneder. August 2008 til juli 2009.Herning, Holstebro og Struer kommuner.40

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Der ses små udsving i omkostningerne hen over månederne for Holstebro og Struer kommuner, dogmed et markant løft i niveauet fra januar 2009. I Herning kommune ses store udsving iomkostningerne, dog med et samlet fald fra 2008 til 2009 (tabel 18 og figur 24). I juli måned eromkostningerne betydeligt lavere i alle kommuner som udtryk for sommerferie.Udvikling i ydelser speciale 65Ikke medtaget i rapporten på grund af en beregningsfejl i forbindelse med indsamlingen af data.41

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Fysioterapeutisk kapacitet i privat praksisTabel 19. Fysioterapeutisk kapacitet i praksissektoren. Herning, Holstebro og Struer kommuner 1. august 2008.Befolkningstal 1 Fysioterapeuter Fysioterapeuter Omregnet Indbyggere Ridefysioterapeuterover 30 timer under 30 timer til heltid pr.fysioterapeutHerning 84 208 8 31 22,5 3 743 2Holstebro 57 020 1 30 14,5 3 932 0Struer 22 672 1 11 6,5 3 488 1I alt 163 900 10 72 43,5 3 768 3Kilde: Praksisplanen for Region Midtjylland [7].11. januar 2008Fysioterapeuterne i praksissektoren løser opgaver i forhold til almindelig fysioterapeutiskbehandling, speciale 51, og vederlagsfri fysioterapi, speciale 62. Ridefysioterapeuter løser opgaverindenfor speciale 57, almindelig ridefysioterapi, og speciale 65, vederlagsfri ridefysioterapi.I gennemsnit er der 3 768 borgere i kommunerne pr. praktiserende fysioterapeut, ekskl.ridefysioterapeuter (tabel 19). Struer har den største kapacitet med 3 488 borgere pr. fysioterapeut,Holstebro den laveste kapacitet med 3 932 borgere pr. praktiserende fysioterapeut.Det skal bemærkes, at patienter ikke nødvendigvis skal søge behandling hos en praktiserendefysioterapeut i hjemkommunen, og af Praksisplanen [7] fremgår det, at patienter i et vist omfangsøger behandling i andre nærliggende kommuner.I alle kommuner behandler de praktiserende fysioterapeuter patienter i alle aldersgrupper og bådehjemmeboende og patienter boende på kommunale institutioner under ovennævnte specialer.Ud over de praktiserende fysioterapeuter som fremgår af tabel 19, findes der et stigende antalpraktiserende fysioterapeuter uden overenskomst.Fysioterapeutisk kapacitet i den kommunale sektorTabel 20. Fysioterapeutisk kapacitet i den kommunale sektor. Herning, Holstebro og Struer kommuner 1. august 2008.Årsværk Arbejdstimer pr. uge tilIndbyggerepr. årsværkServiceloven § 86 Sundhedsloven § 140 SpecialrådgivningBørn Ældre Børn Ældre på børneområdetHerning 23,6 60 259 0 555 1 0 3 568Holstebro 12,6 13,5 76,5 13,5 214 43,5 2 4 525Struer 5,2 3 0 124,5 0 69 4 0 4 360Kilde: Praksisplanen for Region Midtjylland [7].1 I Kibæk anvendes privat praktiserende fysioterapeuter i forhold til løsning af opgaver efter sundhedsloven, men ikkeefter serviceloven.2Fejl i praksisplanen. Tallet er 0 i følge rehabiliteringschef Lene Holm, Holstebro.3Egen udregning. I praksisplanen står 6 fysioterapeuter svarende til 193,5 timer om ugen.4Struer kommune har aftale med privat praktiserende fysioterapeuter i kommunen omkring knæ patienter medgenoptræningsplan, jf. sundhedsloven § 140.De kommunalt ansatte fysioterapeuter løser opgaver i forhold til Serviceloven [9] i form afgenoptræning og vedligeholdende træning og i forhold til Sundhedsloven i form af almengenoptræning af patienter med en genoptræningsplan. I gennemsnit er der knapt 4 000 borgere ikommunen pr. kommunalt ansat fysioterapeut (tabel 20). Herning har den største kapacitet med3568 borgere pr. kommunal fysioterapeut, Holstebro den laveste med 4 525 borgere pr. kommunalfysioterapeut.I såvel Herning som Holstebro går ca. 64 % af kapaciteten til løsning af opgaver vedrørendegenoptræning, mens det i Struer er omvendt, og 64 % af kapaciteten går til løsning af opgaver efter42

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Serviceloven. Fordelingen er dog ændret siden opgørelsen i praksisplanen. I både Herning og Struerkøber kommunen sig desuden til nogle genoptræningsopgaver hos de praktiserende fysioterapeuter.I Struer er der ingen kommunal fysioterapeutisk træning på børneområdet, hvilket der er både iHerning og Holstebro.I alle tre kommuner er der udover fysioterapeuter ansat et ikke opgjort antal ergoterapeuter.Ergoterapeuter og fysioterapeuter overlapper i en vis udstrækning hinanden i løsningen af dekonkrete træningsopgaver.Indtil nu har ingen af de tre kommuner selv løst opgaver under ordningen vederlagsfri fysioterapived kommunalt ansatte fysioterapeuter, men i Holstebro har man fra kommunens side valgt at ladepraktiserende fysioterapeuter uden overenskomst løse nogle af opgaverne vedrørende vederlagsfrifysioterapi.Tilbud i den kommunale sektorHerning KommuneI Herning er træning efter Sundhedsloven og Serviceloven organisatorisk placeret to forskelligesteder, dels i Sundhedsafdelingen og dels i afdelingen Aktivitet og Pleje.Træningen efter Sundhedslovens § 140 er organisatorisk placeret i Sundhedsafdelingen, og denalmene genoptræning foregår på Herning Kommunes Genoptræningsenhed. Sundhedsafdelingen erinddelt i en Sundhedsadministration, en afdeling for Psykiatri og misbrug og en afdeling forGenoptræning, rehabilitering og sundhedsfremme/forebyggelse. Lederen for Genoptræning,rehabilitering og sundhedsfremme/forebyggelse har budgetansvaret for den vederlagsfri fysioterapi.Budgetansvaret for den vederlagsfri fysioterapi ligger altså i sammenhæng med den almenegenoptræning efter hospitalsophold.Træningen efter Servicelovens § 86 er organisatorisk forankret i afdelingen Aktivitet og Pleje.Træningen kan enten foregå i borgerens eget hjem og eller som individuel træning/ holdtræning pået aktivitetscenter. Ved behov for befordring til træningsstedet vurderer terapeuten, hvorvidtborgeren af helbredsmæssige årsager kan visiteres til den kommunale kørselsordning. Der vil i dissetilfælde være en egenbetaling på 30 kr. pr. returkørsel. Visitation til genoptræningen efter § 86foregår via Visitationsafdelingen i Social, Sundhed og beskæftigelse.Træning tilbydes på følgende aktivitetscentre:Aktiv Centret, Brorsonsvej 12, HerningAktivitetscenter Koloritten, Nørregade 7, HerningToftebo Centret, Elmegade 32, HammerumRosenlund Centret, Sydgade 8, SnejbjergEngholm Centret, Nørregade, Sdr. FeldingÅgården, Ågårdsvej 2, VildbjergAktiv Center Søglimt, Nørrevang 30, SundsHoltbjerg Aktivitetshus, Herning (ikke kørsel til aktivitetshuset på Holtbjerg)Holstebro KommuneRehabiliteringscenteret er basen, hvorfra det meste af den ambulante genoptræning (Sundhedsloven§ 140) og den vedligeholdende træning (Serviceloven § 86) finder sted. Rehabiliteringscenteret har ialt 38 terapeuter ansat, halvdelen arbejder på deltid. De 38 terapeuter omfatter 14 fysioterapeuter,10 ergoterapeuter, samt 14 ergoterapeuter som udelukkende beskæftiger sig med sagsbehandling i43

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________forskellige teams. Alle sagsbehandlerne for biler, boliger, børn og proteseområdet holder til påRehabiliteringscenteret.Den kommunale genoptræning er fordelt af Rehabiliteringscenteret, som har flere små baserbeliggende i yderkanten af kommunen. Formålet med det kommunale træningstilbud er at hjælpeborgerne til at generhverve eller vedligeholde et funktions- og færdighedsniveau, således atborgerne kan leve en så selvstændig og aktiv tilværelse som muligt.Der ydes individuel træning, samt holdtræning indenfor følgende områder: funktionstræning af ryg,funktionstræning af skulder, KOL, neurologisk træning, bassintræning, træning med relation tilkognitive og intellektuelle funktioner og bækkenbundstræning.Samtidig har Rehabiliteringscenteret nogle mindre lokale træningsteams for derved at kunne væretilgængelig for så mange borgere i så bred en udstrækning som muligt. De lokale træningsteamsarbejder typisk med hjemmetræning af borgere, men servicerer også de lokale plejehjem medindividuel behandling og holdtræning. Distrikterne er fordelt på Sønderland, Ulfborg, Parkvej ogVinderup, hvorfra de kommunalt ansatte fysioterapeuter og ergoterapeuter opererer.Struer KommuneI Sundhedsafdelingen i Struer kommune er der ansat 5 fysioterapeuter og 2 ergoterapeuter itræningsteamet, heraf én fysioterapeut som funktionsleder for genoptræning. De har alle base iSundhedscenterStruer, men løser opgaver rundt i hele kommunen, såvel i Sundhedscentret som påinstitutioner og i borgernes eget hjem. Institutionerne har ikke selv ansat træningsterapeuter, men påaktivitetsområdet er der ansat terapeuter i dagcenterfunktionen, som dog ikke løser konkrete ergoellerfysioterapeutiske opgaver, og de er ikke medregnet.I SundhedscenterStruer varetager alle ergo- og fysioterapeuter dels opgaver i forhold tilServiceloven med genoptræning og vedligeholdende træning og dels ambulant genoptræning iforhold til Sundhedsloven. Opgaverne deles i teamet med forskellige primære ansvarsområder og iforhold til terapeuternes kompetence og opgavens art. Der tilbydes individuel træning ogholdtræning. På nuværende tidspunkt findes lungehold, balancehold, hemihold, parkinsonhold,neurohold, bækkenbundshold og vedligeholdende stolegymnastik som holdtræning rundt påældrecentrene.Kommunens træningsterapeuter løser selv flertallet af genoptræningsopgaverne efterSundhedsloven, men der er lavet en aftale med privat praktiserende fysioterapeuter i kommunen omat varetage genoptræning af patienter med knæproblemer.I Børne- og Familiecentret er der ansat to deltids ergoterapeuter i Pædagogisk PsykologiskRådgivning (PPR), som primært løser opgaver i form af undersøgelse, vurdering ogkonsulentbistand i forhold til børn med udviklingsmæssige problemer. De løser også i mindreomfang træningsopgaver i forhold til børn med udviklingsproblemer og genoptræning af børn medbehov efter Sundhedsloven, dog varetages kirurgisk og muskuloskeletal genoptræning af børn iSundhedscentret.Bevilling af hjælpemidler og boligændringer foretages i Struer Kommune af sagsbehandlendeergoterapeuter i Bestillerenheden.Som en tilføjelse kan nævnes, at der er ansat terapeuter som hjemmevejledere i Handicap ogPsykiatri og på institutionerne Nordstjernen (børn) og Fønixgården (voksne udviklingshæmmede).Disse indgår i vagter som det øvrige personale på institutionerne, og de løser ikke konkrete ergoellerfysioterapeutiske opgaver.44

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Kommunale ydelserTabel 21. Genoptræning efter Sundhedsloven § 140, Herning, Holstebro og Struer kommuner, januar – juli 2009.Antal patienter Antal behandlingsdage Behandlingsdage / patientHerningAlmen genoptræning 1005Specialiseret genoptræning 260HolstebroAlmen genoptræning 509Specialiseret genoptræning 155StruerAlmen genoptræning 258 2676 10,4Specialiseret genoptræning 61 554 9,1Kilde: Opgørelserne er baseret på dateringen af behandlingerne i sundhedsstyrelsens filer vedrørende genoptræning.Tabel 22. Ny henviste kommunale opgaver efter serviceloven § 86, Struer kommuneAntal Antal opgaver* Antal opgaver / pr. Borgere pr. måned Opgaver pr. månedborgereborger2007 sept. – dec. 109 123 1,13 27,25 30,752008 jan. – dec. 356 411 1,15 29,67 34,252009 jan. – sept. 246 266 1,08 27,33 29,562009 Jan. - juli 183 195 1,07 26,14 27,86Kilde: Intern opgørelse.* Opgaverne er holdtræning, hjælpemiddeltræning, vurderinger, ADL / funktionstræning, genoptræning og vejledning /instruktion.Genoptræning efter Sundhedsloven § 140 er ambulant genoptræning efter et hospitalsophold, hvorder fra hospitalets side er vurderet, at patienten har behov for genoptræning. Hospitalets læger ogterapeuter ordinerer genoptræningen gennem en genoptræningsplan. Der skelnes mellem almen ogspecialiseret genoptræning ud fra kompleksiteten af opgaven og patientsikkerhed. Almengenoptræningen ydes lokalt af kommunens terapeuter, den kan dog udliciteres.Specialiseret genoptræning foregår på hospitalerne og ydes af hospitalets terapeuter.Langt flere patienter modtager almen end specialiseret genoptræning (tabel 21). I perioden januar tiljuli 2009 modtager 1005 patienter i Herning, 509 i Holstebro og 258 i Struer almen genoptræning. Isamme periode modtager 260 patienter fra Herning, 155 fra Holstebro og 61 fra Struer specialiseretgenoptræning på hospitalerne i Herning og Holstebro.Antallet af almene genoptræningsplaner er steget mærkbart i perioden 2007 til 2009.Træning efter Serviceloven registreres ikke på samme systematiske måde som genoptræning efterSundhedsloven, som skal indrapporteres til Sundhedsstyrelsen. I Struer henvises knapt 30 nyeborgere til træningsterapeuterne pr. måned (tabel 22), og i Herning har i alt 574 personer modtagettræning efter servicelovens § 86 i perioden januar til juli 2009. Opgaverne i forhold til disse borgereer meget forskellige. Det kan dreje sig om såvel vurdering, vejledning, ADL og funktionstræning,træning i brug af hjælpemidler som genoptræning. Ca. 100 borgere er desuden tilmeldt denkommunale holdtræning i Struer.45

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________DubleringTabel 23. Kommunale ydelser til gruppen af patienter, der modtager vederlagsfri fysioterapi. Herning, Holstebro ogStruer kommune, januar – juli 2009.Antal vederlagsfri patienter, som i samme periode (januar – juli 2009) harmodtaget kommunale ydelserStruer (319 VF patienter) Herning (764 + 130Træning / behandlingVF patienter)§ 86 holdtræning 16§ 86 individuel træning 19§ 86 samlet 31 7§ 140 almen genoptræning 16 30§ 140 specialiseret genoptræning 2 3§ 140 samlet 17 1Tilknyttet PPR 11PPR og almen genoptræning samlet 23Andre kommunale ydelserHjemmehjælp 125 1Hjemmesygepleje 75 1Holstebro 615 + 76VF patienter)Bor på institutionPlejehjem 10 1Plejebolig 38 1Institution for voksne20 1udviklingshæmmedeI alt 68 11Tallet er opgjort ud fra kommunens omsorgssystem i november og dækker således ikke den samme periode, hvilketikke har været muligt.Tabel 23b. Personer som både har modtaget vederlagsfri fysioterapi (speciale 62) og § 86 træning i januar til juli 2009 iHerningMåned Antal personer Modtagere af vederlagsfri fys. i måneden Dublering i procentJanuar 37 633 6Februar 33 633 5Marts 35 655 5April 33 651 5Maj 32 645 5Juni 32 652 5Juli 26 582 4Der finder en vis dublering sted forstået som det, at en patient, som modtager vederlagsfrifysioterapi også i samme periode modtager fysioterapi efter anden lovgivning (tabel 23 og 23b). IStruer modtager således ca. 10 % af de vederlagsfri patienter træning efter Serviceloven, og iHerning modtager mellem 4 og 6 % af de vederlagsfri patienter også træning efter serviceloven ihver måned.I Herning og Struer modtager ca. 3 – 4 % af de vederlagsfri patienter desuden genoptræning efterSundhedsloven, især som almen genoptræning.Dubleringen i Holstebro ser ud til at være meget begrænset.Ud over den direkte dublering i forhold til træning er mange af de vederlagsfri patienter kendte påanden måde i det kommunale system.I Struer er 51 ud af de 319 vederlagsfri patienter børn og unge. 11 af disse børn og unge er iperioden tilknyttet PPR (Pædagogisk Psykologisk Rådgivning). 4 af børnene i PPR har en almengenoptræningsplan i samme periode som vederlagsfri fysioterapi.46

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________125 af de 319 patienter i Struer er i november 2009 registreret som modtagere af hjemmehjælp og75 som modtagere af hjemmesygepleje.68 af de 319 patienter bor på institution i november 2009, det svarer til godt 20 %. 10 bor påplejehjem, 38 i plejebolig og 20 på institution for voksne udviklingshæmmede. Ingen børn ellerunge under 18 år bor på institution.I Herning har en samkørsel af listerne over beboere på plejehjem og i plejeboliger medafregningerne for vederlagsfri fysioterapi vist, at ca. 1,3 mio. af omkostningerne til vederlagsfrifysioterapi i perioden august 2008 til juni 2009 kan henføres til beboere disse steder.47

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________DiskussionDatavaliditetDen overvejende del af talmaterialet i denne rapport er fremkommet på baggrund af data fraSundhedsstyrelsen, som kommunerne får tilsendt hver måned. Data stammer fra de praktiserendefysioterapeuters afregning. Sundhedsstyrelsens materiale indeholder patienternes cpr-numre,ydernummer, speciale, ydelseskoder, måned for ydelsen, antal og pris på ydelsen. Materialetfremkommer i et excel regneark, og data er ikke bearbejdet ud over en sammentælling af udgifterne.Den direkte regning på vederlagsfri fysioterapi sendes fra Scandihealth til kommunen. Der kanobserveres mindre uoverensstemmelse mellem data fra Sundhedsstyrelsen og Scandihealth, men detskyldes sandsynligvis forskellig dato for opgørelserne og det faktum, at der viser sig rettelser iafregningen fra fysioterapeuternes side. Det skal dog bemærkes, at Sundhedsstyrelsens beløb foraugust 2008 for Struer Kommune er 200 000 kr. større end regningen fra Scandihealth. Der kanumiddelbart ingen forklaring findes på dette, men det vurderes, at de 200 000 kr. er afregnet indenkommunen overtog opgaven. Men da beløbet indgår i beregningerne i denne rapport, betyder det, atStruer kommunes udgifter for 2008 er beregnet højere, end de reelt har været.I nogle få overordnede tabeller er medregnet 63 patienter, som i Holstebro Kommune behandles påklinikker uden overenskomst. Fysioterapeuterne uden overenskomst afregner direkte medkommunen, og afregningerne fremgår ikke af Sundhedsstyrelsens data. Medregnes de 63 patienterstiger andelsen af borgere i kommunen, som får vederlagsfri fysioterapi, men de gennemsnitligeomkostninger pr. patient falder, da behandlingen af disse patienter er billigere. Da de 63 patienterikke er medregnet i analyserne, hvor alder, specifikke ydelser og udvikling over tid indgår, betyderdet selvfølgelig, at der er en vis fejlberegning i disse analyser for Holstebros vedkommende, mendet vurderes ikke at være af en størresesorden, som har afgørende betydning for det samlede billede.Data vedrørende kommunale forhold stammer fra kommunernes omsorgssystem Zealand Care ogRambøll Care, Sundhedsstyrelsens opgørelser over genoptræningsforløb efter Sundhedsloven og dekommunale træningsterapeuters egne statistikker.Vedrørende genoptræning efter Sundhedsloven er der fastsatte krav til fysioterapeuterne både ikommunerne og på hospitalerne om registrering af ydelser. Sundhedsstyrelsen udsender hver månedopgørelse over indberettede ydelser til kommunen på samme måde som for vederlagsfri fysioterapi.Vedrørende træning efter Serviceloven er der ikke samme krav til registrering. I Struer bliver nogetregistreret i omsorgssystemet Zealand Care, men blot at borgeren er tilmeldt træning og ikke dedirekte ydelser. Andet fremgår kun af terapeuternes arbejdspapirer og ledernes egne statistikker. IHerning foretages registrering i Rambøll Care.Der er derfor begrænsede muligheder for at undersøge og sammenligne de kommunale tilbud,specielt mængden af træning og tidspunktet for træning.Sammenligning af de tre kommunerDe tre kommuner Herning, Holstebro og Struer har vidt forskellig økonomi i forhold til vederlagsfrifysioterapi. I Herning oparbejdes årligt et overskud, mens der i Struer genereres et betydeligtunderskud. I Holstebro genereres også et underskud, dog mindre end i Struer. I Herning ville derdog også have været et mindre underskud i 2009, hvis det ikke havde været for de midler, der blevbevilliget vedrørende den nye gruppe af patienter med en progressiv sygdom. Det nuværendeindtryk er, at der ikke er mange patienter i den kategori. Kommer der en tilvækst af patienter pådette område, må det derfor ventes, at økonomien vil blive belastet yderligere i alle kommuner.Kommunerne kompenseres økonomisk via bloktilskud fra staten i forhold til befolkningstal, menikke i forhold til den reelle mængde af ydet vederlagsfri fysioterapi.Årsagerne til den meget forskellige økonomi kan derfor findes i antal patienter, der modtagervederlagsfri fysioterapi og i ydelsesmønstret.48

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________I gennemsnit modtager 1 % af befolkningen i Herning, Holstebro og Struer kommuner almindeligvederlagsfri fysioterapi. I Herning er det kun 0,9 %, mens det i Struer er 1,3 %. En lille andel afbefolkningen modtager desuden vederlagsfri ridefysioterapi. I Herning og Holstebro kommuner erdet ca. 1½ promille. I Struer er det en noget større andel nemlig 2,4 ‰.Disse forskelle kan umiddelbart virke uinteressante, men de vurderes at være en betydelig del afårsagen til de store forskelle i økonomien.Det skaber undren, at der er langt flere patienter i Struer, der modtager vederlagsfri fysioterapi.Af Center for Folkesundheds rapport ”Hvordan har du det” fra 2006 fremgår, at Struer kommunehar en signifikant højere andel borgere med fire eller flere kroniske sygdomme end befolkningen iRegion Midtjylland som helhed [10]. I gennemsnit 1,06 sygdom pr. indbygger. Desuden fremgårdet, at i Holstebro og Struer er der forholdsvis flere end i Herning med dårligt selvvurderet helbred,men det er ikke signifikant. Hvorvidt disse faktorer har betydning i forhold til vederlagsfrifysioterapi er usikkert. De kroniske sygdomme, der er medtaget i Center for Folkesundhedsundersøgelse, er for størstedelen ikke diagnoser, som berettiger til vederlagsfri fysioterapi. Om der iStruer kommune reelt findes en større andel af borgere med diagnoser, som berettiger tilvederlagsfri fysioterapi vides ikke.Kommunerne kan tidligere have haft en interesse i at lade praktiserende fysioterapeuter løseopgaver på kommunale institutioner frem for selv at løse dem, da amterne og siden regionen betalteindtil august 2008. Om kommunerne har spekuleret i dette og bevidst eller ubevidst har været medtil at skabe en kultur, hvor opgaver i videst mulig omfang blev kanaliseret over til praktiserendefysioterapeuter, er uvist.Angående ydelsesmønstret findes der også betydelige forskelle fra kommune til kommune. Der eren klar tendens til, at der gives mere behandling i Struer. Desuden gives der i Struer samtidig mereindividuel behandling og hjemmebehandling, som er med til at øge omkostningerne. Der kan væreen sammenhæng mellem det større behandlingsniveau i Struer og kapaciteten i praksissektoren,hvor Struer gør sig gældende som den kommune, der har den største kapacitet.Kapaciteten i kommunalsektoren kan også have betydning, men der ses ingen oplagt sammenhæng,måske bortset fra børneområdet, hvor Struer skiller sig ud ved ikke at have et kommunaltfysioterapeutisk tilbud.Der er i denne undersøgelse medtaget nogle tal fra Ikast-Brande og Silkeborg kommuner, somindikerer, at det ikke er Herning, der ligger på et lavt niveau i forhold til vederlagsfri fysioterapi,men Struer og til dels Holstebro, der ligger på et meget højt niveau.Vederlagsfri fysioterapi uden overenskomstI Holstebro er der lavet en kontrakt mellem kommunen og 3 klinikker uden overenskomst omlevering af vederlagsfri fysioterapi.Ordningen er startet 1. marts 2009 og i den nærmeste fremtid træffes en beslutning om, hvorvidtkontrakten skal forlænges eller ændres.Samtlige dokumenter bliver sendt til Rehabiliteringscenteret; fakturaer, specifikke regninger,henvisninger, samt de ikke uvæsentlige undtagelsesredegørelser.Siden ordningens start har der således været en mulighed for at få et indblik i den data-mængde,som relaterer sig til vederlagsfri fysioterapi. Udover den åbenlyse fordel i at kunne gennemtjekkeantallet af behandlinger med undtagelsesredegørelser, er der desuden mulighed for hurtigt ogeffektivt at kunne tjekke, om der sker dubleringer; altså at en borger både modtager vederlagsfrifysioterapi og samtidig modtager et kommunalt behandlingstilbud relateret til den samme lidelse.49

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Derudover giver ordningen mulighed for at kontakte borgerens egen læge såfremt dette, afinformationsmæssige årsager, skulle være nødvendigt.Samtidig giver ordningen kommunen indblik i, hvordan betalinger med videre foregår i forhold tilvederlagsfri fysioterapi. Med oversigten over antallet af behandlinger og holdtræning er der såledeset grundlag for at sammenligne den ”traditionelle” vederlagsfri fysioterapi med det antalindividuelle behandlinger og holdtræning, der udføres på de 3 klinikker.Overordnet set menes ordningen at have været en succes, og der har været åbenhed ogsamarbejdsvillighed fra alle parters side.Af de få beregninger, der er lavet i denne undersøgelse, hvor tallene fra de tre klinikker udenydernummer indgår, ses at den samlede andel af borgere i Holstebro, som modtager vederlagsfrifysioterapi, nærmer sig niveauet i Struer. Desuden ses omkostningerne pr. patient at være lavere endellers i Holstebro. Hvilken betydning det får fremover, må afvente den interne beslutning iHolstebro.Udvikling over tidDet overordnede billede, der tegner sig af udviklingen over tid, er at patientantallet ser ud til atvariere relativt lidt. Det ser ud til at udviklingen i totalomkostningerne i højere grad afgøres af detantal ydelser, der gives pr. patient i hver måned. I december måned er der et tydeligt fald itotalomkostningerne og omkostningerne pr. patient samtidig med at patientantallet ikke ligger på etspecielt lavt niveau. En udvikling som også afspejles i udviklingen i ydelser pr. patient, hvad angårde tunge ydelser individuel behandling og holdtræning. Helt overordnet er det svært at se, omudviklingen går i en bestemt retning, da der er kun data for et årsforløb fra august til juli. Det vilgive et mere klart billede af udviklingstendenserne, når data fra de samme måneder året efter findes.Behandlingsmønstret på klinikkerneHer er der af hensyn til anonymiteten ikke angivet i hvilken kommune, de enkelte klinikker erplaceret, da der ikke er noget ønske om at hænge enkelte klinikker ud.Der tegner sig et overordnet billede af, at der er store forskelle mellem hvor mange individuellebehandlinger, der gives pr. patient på de enkelte klinikker. Den store forskel mellem klinikkernekan delvis forklares ved, at nogle klinikker ligger i nærhed af institutioner, der har nogle borgeremed helt særlige behov. De meget store udsving giver dog anledning til at sætte spørgsmålstegnved, hvorvidt der findes nogle klare normer for, hvor mange behandlinger den enkelte patient harbrug for.Vederlagsfri ridefysioterapiPå samme måde som gældende for den almindelige vederlagsfri fysioterapi bemærkes det, atomkostningerne til vederlagsfri ridefysioterapi er forholdsvis store i Struer kommune. Mønsteretmed flere brugere af ordningen er det samme. Desuden bemærkes flere forskelle i omkostninger pr.patient og pr. ydelse. Blandt andet er fysioterapeutens honorar størst i Holstebro, og honorar tilrideskole er betydeligt større i Holstebro og Struer end i Herning.I Holstebro foregår kun halvdelen af ridefysioterapien på hold med 4 eller 5 deltagere, mens det iStruer er næsten 70 % af ridefysioterapien, der er på hold med 4 eller 5 deltagere. Det kan forklareforskellene i omkostninger pr. ydelse vedrørende fysioterapeutens honorar, som bliver mindre joflere deltagere, der er på holdet. Det kan dog undre, hvorfor der er denne forskel, da patienter fraHolstebro typisk modtager ridefysioterapi på rideskolen i Struer, da der i Holstebro ikke findes enridefysioterapeut.Langt den største andel af ridefysioterapien i Herning foregår i en rideklub, hvorimod den i Struerforegår på en rideskole. Honorarerne til rideskole er større end til rideklub, da rideskolernes honorarifølge overenskomsten er momspligtigt, hvilket rideklubbernes honorar ikke er. Det kan forklareforskellen i omkostninger pr. ydelse til rideskole, som ses mellem Herning på den ene side og50

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Holstebro og Struer på den anden side. Honorar til bagsidder er også større på en rideskole end i enrideklub, mens honoraret til ridefysioterapeuten er det samme.Ridefysioterapeuten har forklaret, at status i Struer fra januar 2009 er ændret fra rideklub tilrideskole, og dermed er honoraret blevet pålagt moms. Det kan forklare den stigning, der ses iomkostninger til ridefysioterapi i Holstebro og Struer fra januar 2009.Resultater i forhold til lovgivning og hensigterPersonkredsOrdningen vedrørende vederlagsfri fysioterapi omfatter personer med svært fysisk handicap ogpersoner med funktionsnedsættelse som følge af progressiv sygdom inden for følgende firehoveddiagnosegrupper: Medfødte eller arvelige sygdomme, erhvervede neurologiske sygdomme,fysiske handicap som følge af ulykke og nedsat led og / eller muskelfunktion som følge afinflammatoriske gigtsygdomme.Det har ikke været muligt at undersøge, hvorvidt patienter, som får vederlagsfri fysioterapi, tilhøreren godkendt diagnosegruppe, da arbejdsgruppen og kommunerne i det hele taget ikke har adgang tiljournaler eller andet materiale, hvor patientens diagnose fremgår. Derfor har det heller ikke væretmuligt at kontrollere, at fysioterapien er rettet mod den aktuelle funktionsnedsættelse og ikkeanvendes til fysioterapi for andre sygdomme og tilstande, som personen har.HoldtræningAf lovgivningen, vejledning og overenskomst vedrørende den vederlagsfri fysioterapi fremgår, atén af målsætningerne for den vederlagsfri fysioterapi er at etablere fysioterapi i form afholdtræning.For så vidt angår patientgruppen af svært fysisk handicappede er det en forudsætning forordningens gennemførsel, at en væsentlig del af behandlingen kan foregå som holdtræning. For såvidt angår patienter med funktionsnedsættelse som følge af progressiv sygdom er udgangspunktet,at behandlingen foregår som holdtræning, mens individuel behandling er en undtagelse.Undersøgelsen viser, at langt de fleste patienter i Herning, Holstebro og Struer kommuner modtagerindividuel behandling, det svinger dog mellem 85 og 92 %. Mellem 20 og 38 % modtagerholdtræning. Mange patienter modtager således både individuel behandling og holdtræning.Knapt halvdelen af alle ydelser er individuel behandling. Holdtræning udgør 10 – 20 % afydelserne. Trækkes de direkte behandlingsydelser, individuel behandling, holdtræning og bassin udfor sig selv, ses 65 - 78 % af behandlingerne at være individuel behandling. 16 - 28 % afbehandlingerne er holdtræning. I alle tre kommuner er 6 % af behandlingerne træning i bassin.58 – 66 % af udgifterne til vederlagsfri fysioterapi går til individuel behandling, 11 – 21 % afudgifterne går til holdtræning.Uanset om der fokuseres på patienter, ydelser eller omkostninger kan det således diskuteres,hvorvidt der leves op til intentionen om, at en væsentlig del af behandlingen skal foregå somholdtræning. Formuleringen ”en væsentlig del” er ikke nærmere defineret og kan derfor være sværat forholde sig til.Forholdet mellem individuel træning og holdtræning er diskuteret med de praktiserendefysioterapeuter i Struer, som har flere forklaringer på, hvorfor det forholder sig, som det gør.Det fremgår af diskussionen, at en del patienter træner individuelt hos den praktiserendefysioterapeut, samtidig med at patienterne går til holdtræning i kommunalt regi. Da patienternetræner på hold i kommunen, vil de praktiserende fysioterapeuter ikke også tilbyde holdtræning til de51

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________samme patienter. Den individuelle træning opleves som en forudsætning for, at patienten kanprofitere af holdtræningen. Den individuelle træning retter sig fx mod kontrakturer. Det er ikke alting, der kan lade sig træne på et hold. Denne ”arbejdsfordeling” vil under alle omstændighedergive en skævvridning af tallene, både når der ses på de praktiserende fysioterapeuter, og når derkigges på de kommunale tal.Der er også tale om kultur, når fysioterapeuter arbejder med patienterne individuelt. Depraktiserende fysioterapeuter mener, der måske er flere, der kan træne på hold, men der er en frygtfor, at træningen så bliver dårligere. Der er en diskussion om, hvorvidt holdtræning er dårligere ellerbedre kvalitet end individuel træning, eller om det blot er en anden kvalitet. Vi ved det ikke, da detikke er undersøgt.De praktiserende fysioterapeuter oplever ikke, at lokaler til holdtræning er et problem, heller ikkebassin, lige som det heller ikke er et problem at finde patienter til holdene på tværs affysioterapeuterne.Derimod er transport af patienterne til klinikkerne et problem. Et andet problem er patienternesfunktionsevne. Hvad kan patienterne træne uden direkte fysisk støtte, og skal der ellers knyttesstøttepersoner til holdtræningen? Brug af støttepersoner er vidt udbredt i ridefysioterapien.Ydelsesmønstret varierer fra kommune til kommune. I Struer er der markant mere individuelbehandling og mindre holdtræning end i Herning og Holstebro.Ses på ydelsesmønstret i de forskellige aldersgrupper, er der specielt store forskelle påbørneområdet. I Herning modtager 75 % af børnene individuel behandling, mens det er 98 % iStruer. 35 % af børnene i Herning træner i bassin, hvilket kun er henholdsvis 3 og 4 % i Struer ogHolstebro.Der kan ikke umiddelbart peges på forskelle i befolkningsgrupperne i de tre kommuner, som kanforklare disse forskelle.Én forklaring kan måske findes i forskellige kommunale tilbud, som medvirker til den uofficielle”arbejdsdeling” fysioterapeuterne i Struer omtaler. Denne ”arbejdsdeling” eksisterer måske ikke ide andre kommuner. I Holstebro findes der meget lidt dublering, så her er ”arbejdsdelingen” ikkemulig.En anden oplagt forklaring er forskelle i kultur og vaner blandt de praktiserende fysioterapeuter ikommunerne. Det meste af den vederlagsfri fysioterapi udføres af fysioterapeuter tilknyttetklinikker med flere fysioterapeuter, hvilket kan medvirke til at nye fysioterapeuter naturligt”opdrages til” et bestemt ydelsesmønster og overtager en kultur.UndtagelsesredegørelserDet fremgår af dokumenterne vedrørende vederlagsfri fysioterapi, at såfremt lægen ogfysioterapeuten er enige om, at patienten med svært fysisk handicap har behov for mere end 20individuelle behandlinger i henvisningsperioden, kan der gives yderligere individuel behandling.Behandlingsbehovet dokumenteres i en undtagelsesredegørelse udarbejdet af fysioterapeuten.Redegørelsen underskrives både af fysioterapeuten, patienten og lægen og sendes til regionenssamarbejdsudvalg. Forudsætningen for at tilbyde patienten mere end 20 individuelle behandlingerer, at der foreligger særlige forhold, der gør fysioterapeutisk behandling nødvendig for at undgåfunktionsnedsættelser. Det forudsættes, at der kun vil udføres individuelle behandlinger ud over etantal på 20 i begrænset omfang.Arbejdsgruppen har ikke adgang til undtagelsesredegørelserne, men fra materiale udleveret vianetværksmøder vedrørende vederlagsfri fysioterapi i Region Midtjylland fremgår at mellem 70 og77 % af patienterne i Herning, Holstebro og Struer i 2008 får en undtagelsesredegørelse (bilag 4).Hvorvidt der ligger særlige forhold til grund for alle undtagelsesredegørelserne kan ikke52

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________dokumenteres, da undtagelsesredegørelserne kun i et meget begrænset omfang er tilfredsstillendeudfyldt.Denne undersøgelse viser desuden, at hver patient i gennemsnit modtager mellem 23 og 28individuelle behandlinger afhængig af kommune de første 7 måneder af 2009.Der leves således ikke op til forudsætningen om, at der kun vil udføres individuelle behandlinger udover et antal på 20 i et begrænset omfang, når grænsen i gennemsnit allerede er overskredet på 7måneder.Hjemmebehandling / afstandstillægI tilfælde, hvor patientens helbredsmæssige tilstand udelukker transport til klinik, kan lægenordinere fysioterapeutisk behandling i hjemmet.Hos 22 til 46 % af patienterne er registreret et afstandstillæg, som betyder at patienten har modtagethjemmebehandling. Antallet af afstandstillæg til patienterne stemmer stort set overens med antalletaf individuelle behandlinger til patienterne, så det kan heraf udledes at disse 22 – 46 % afpatienterne fast får deres behandling i hjemmet.Der er ved gennemgang af regninger fundet flere eksempler på, at den samme patient modtagerbåde hjemmebehandling og ridefysioterapi. Dette anses for at være i klar strid med vejledningen, daen patient, som kan modtage ridefysioterapi på en rideskole den ene dag, ikke kan godtgøres at havehelbredsmæssige forhold, som udelukker transport til klinik den anden dag.De fundne eksempler rejser mistanke om, at der er flere tilfælde, hvor hjemmebehandling ikke erberettiget, men det kan ikke kontrolleres, da arbejdsgruppen, som tidligere nævnt, ikke har adgangtil journalmateriale.I dialogen med de praktiserende fysioterapeuter er der enighed om, at hjemmebehandling ikke kanaccepteres samtidig med, at patienten kan deltage i ridefysioterapi. De praktiserende fysioterapeuterrejser spørgsmålet om, hvorvidt de kan stilles retslig til ansvar.De praktiserende fysioterapeuter fremkommer med flere faglige grunde til, at behandlingen foregåri patientens hjem frem for på klinik. Der kan bl.a. være en større overførselsværdi i at lave ADLtræningi hjemmet, lige som samarbejde med institution eller forældre til børnene kan være lettere.Det fremgår dog også, at det er lettere / mere bekvemt for nogle patienter, at fysioterapeutenkommer hjem til dem, frem for at de skal transportere sig til klinik. Det pointeres fra kommunensside, at der ikke i ordningen er belæg for at yde hjemmebehandling på disse grundlag.Det drøftes, hvorvidt patienten selv har ansvaret for transporten og selv skal betale for transporten.Hverken af Sundhedsstyrelsens vejledning eller overenskomsten fremgår, at transporten skal væregratis for patienten, det er fysioterapien, der er gratis. Vi vil selvfølgelig gerne både frapraktiserende fysioterapeuter og fra kommunens side prøve, om vi kan medvirke til at findeløsninger. Forskellige muligheder drøftes, blandt andet har Struer Kommune en kørselsordning iforhold til kommunal holdtræningen, og de patienter, der får ridefysioterapi benytter også enkørselsordning. Kan der findes en tilfredsstillende kørselsordning, vil det kunne medvirke til atnedbringe antallet af hjemmebehandlinger.Det fremhæves fra alle sider, at det er vigtigt, at patienterne kender mulighederne for kørsel ogeventuel egen betaling. De praktiserende fysioterapeuter rejser spørgsmålet om, hvorvidtpatienterne skal have mulighed for at købe sig til hjemmebehandling ved selv at betale forfysioterapeutens kørsel.53

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Resultater i forhold til kommunens egne tilbudDer finder en vis dublering sted forstået som det, at en patient, som modtager vederlagsfrifysioterapi også i samme periode modtager fysioterapi efter anden lovgivning. I Struer modtagersåledes ca. 10 % af de vederlagsfri patienter træning efter Serviceloven. I Herning er der mellem 4og 6 % pr. måned. Der må dog tages et vist forbehold i opgørelsen af tallene i forhold til det præcisetidspunkt for træningen.Der er så mange lighedspunkter i formålet med træning efter Serviceloven og formålet medvederlagsfri fysioterapi, nemlig at vedligeholde patientens funktionsevne, at det kan forekommeuhensigtsmæssigt, at patienten træner i to forskellige regier uden det store samarbejde.Personer kan imidlertid godt modtage forskellige tilbud efter ordningen om vederlagsfri fysioterapi,fx. holdtræning i et kommunalt tilbud og individuel fysioterapi hos praktiserende fysioterapeut, hvispersonen har behov for en kombination.Det betyder, at en patient henvist til vederlagsfri fysioterapi med behov for både individuelbehandling og holdtræning kan vælge, at holdtræningen skal foregå i kommunalt regi og denindividuelle behandling hos praktiserende fysioterapeut eller omvendt. Der vil i så tilfælde ikkevære tale om dublering. Indtil nu har kommunerne ikke haft et tilbud om vederlagsfri fysioterapi, ogdet har derfor ikke været aktuelt at benytte denne mulighed. I stedet er der en kultur, som tidligereomtalt, hvor de praktiserende fysioterapeuter leverer individuel behandling som vederlagsfrifysioterapi, og kommunens terapeuter leverer holdtræning efter Serviceloven.Om det vil have betydning for omkostninger, ydelsesmængden og samarbejdet eventuelt at ændrepraksis, så den kommunale træning fremover foregår som vederlagsfri fysioterapi er usikkert.Der er i undersøgelsen også fundet eksempler på dublering i forhold til Sundhedsloven. Der er dogen vis usikkerhed om, hvorvidt genoptræningen er foregået i præcis de samme måneder og iforhold til de samme lidelser.Dublering i forhold til genoptræning efter Sundhedsloven, hvor patienten har en genoptræningsplanfra et hospital, kan i tilfælde, hvor det drejer sig om forskellige lidelser, være helt i orden. Men enpatient, der med en genoptræningsplan modtager genoptræning efter udskrivning fra hospital harikke ret til samtidig at modtage vederlagsfri fysioterapi for samme lidelse, og genoptræningen iforhold til genoptræningsplanen kan ikke erstattes af vederlagsfri fysioterapi.En stor del af patienterne, som modtager vederlagsfri fysioterapi, bor på kommunale institutioner.I følge en udtalelse på Danske Fysioterapeuters hjemmeside skal kommunerne som udgangspunktettilbyde fysioterapeutisk behandling til patienter på botilbud og plejehjem. Finder patientens lægeikke, at et eventuelt tilbud er dækkende i forhold til patientens behov, kan vedkommende fortsatblive henvist til vederlagsfri fysioterapi i praksissektoren.I dialog med institutionsledere i Struer kommer det frem, at der er et meget varieret samarbejde medde praktiserende fysioterapeuter om institutionernes beboere. I mange tilfælde er der intetsamarbejde. Det kan kun være i kommunens interesse, at samarbejdet omkring beboerne fungereroptimalt, hvilket der måske er større sandsynlighed for, hvis det er kommunens egne terapeuter, dertræner beboerne.Kommunernes muligheder i forhold til myndighedsudøvelseKommunerne overtager i august 2008 både myndigheds- og finansieringsansvaret, hvilket betyder,at de skal påse at lovgivning, vejledninger og overenskomst efterleves, og at den økonomiskeramme overholdes.Overholdelse af lovgivning, vejledninger og overenskomstVederlagsfri fysioterapi tilbydes personer, som opfylder en række betingelser vedrørende diagnoseog handicapgrad. Kommunerne har ingen adgang til disse oplysninger om de enkelte patienter, og54

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________de har dermed ingen mulighed for at påse, om patienterne i ordningen reelt er berettiget til tilbuddet.Ansvaret må derfor i praksis siges at ligge hos lægerne, som henviser, og fysioterapeuterne, sombehandler patienterne. Kommunen har dog mulighed for gennem dialog med og vejledning aflægerne og fysioterapeuterne at sikre sig, at ordningen er kendt, og at der er en fælles forståelse afindholdet.I ordningen vederlagsfri fysioterapi ligger der forskellige mere eller mindre klare forudsætninger oghensigter vedrørende ydelsesmønstret. Der er fx en klar hensigt om, at en væsentlig del affysioterapien skal foregå som holdtræning, og der skal udarbejdes undtagelsesredegørelse, hvispatienten skal have mere end 20 individuelle behandlinger.Der findes ingen evidensbaserede kliniske retningslinjer, kvalitetsstandarder eller andre fagligeanbefalinger vedrørende ordningen vederlagsfri fysioterapi og kun i meget begrænset omfangvedrørende de diagnosegrupper, der er omfattet af ordningen. Hvilke ydelser, der gives og i hvilketomfang, er derfor op til den enkelte fysioterapeuts faglige vurdering.Kommunerne har gennem opgørelser fra Sundhedsstyrelsen adgang til givne ydelser fordelt både påpatient og yderniveau og har derved mulighed for at påse, hvilke ydelser der er givet, hvor meget aftræningen der foregår som holdtræning, og hvor meget der er hjemmebehandling.Kommunerne har visse om end begrænsede muligheder for at påvirke ydelsesmønstret. For detførste har kommunerne både mulighed for og pligt til dialog med praktiserende fysioterapeuter oglæger på baggrund af observeret adfærd.For det andet har kommunerne mulighed for at indbringe sager for det regionale samarbejdsudvalgfor fysioterapi, som skal behandle sager vedrørende overenskomstens forståelse og gennemførelse.For det tredje har kommunerne fået mulighed for at oprette kommunale tilbud til patienter medhenvisning til vederlagsfri fysioterapi og dermed skabe konkurrence på området.Undtagelsesredegørelserne har sandsynligvis været tænkt som en måde til at regulereydelsesmønstret, men det lader ikke til, at de har haft den store effekt. Der findes ingen grænse forhvor mange undtagelsesredegørelser, der kan accepteres, og der findes ingen sanktionsmuligheder,hvis der laves for mange.Ydelsesmønstret har ikke kun betydning i forhold til, hvorvidt hensigterne i lovgivningenoverholdes, men i høj grad også i forhold til økonomien.ØkonomiMed hensyn til økonomien er der i overenskomsten aftalt en ramme, som fastslår, at udgifterne tilvederlagsfri fysioterapi udtrykt i udgifter pr. patient i faste priser ikke må stige. Udgifterne opgøresårligt i regionale og centrale opgørelser. Det er Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN) ogDanske Fysioterapeuter, der følger udviklingen og har mulighed for at sanktionere. Rammen blev i2008 overskredet med 1,6 %, hvilket i oktober 2009 førte til, at der skete modregning ifysioterapeuternes honorarregulering. Hvilken betydning det vil få for udviklingen i ordningen eruvis.Udgiften pr. patient er i den økonomiske ramme fastsat til ca. 11 000 kr. pr. år. Fremskrives tallenevedrørende 2009 i denne undersøgelse til at gælde et helt år, bliver de årlige udgifter pr. patientmellem 12 000 kr og 16 000 kr. Der sker således en forholdvis stor overskridelse af rammen her iområdet, men der findes ingen lokale sanktionsmuligheder, kun landsdækkende.Det regionale samarbejdsudvalg for fysioterapi udarbejder hvert år en opgørelse over udgifter,ydelser og patienter på yderniveau sammenholdt med gennemsnittet på regionalt niveau og landetsom helhed. Opgørelsen fremsendes til den enkelte yder. Såfremt denne opgørelse viser, at udgiftenpr. patient overskrider den gennemsnitlige udgift med 10 % skal der i første omgang iværksættes en55

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________undersøgelse af forholdene, og samarbejdsudvalget kan, hvis det finder grundlag for det, pålæggeden enkelte yder en højestegrænse.Kommunen får ingen informationer om hvilke eller hvor mange fysioterapeuter, der pålægges enhøjestegrænse.Kommunernes muligheder for at påvirke økonomien direkte ligger i at påvirke ydelsesmønstret ogantallet af patienter. Påvirkning af ydelsesmønstret er allerede omtalt.En nedsættelse af antallet af patienter i ordningen vederlagsfri fysioterapi vil betyde, at patienternefremover enten ingen fysioterapeutisk behandling får, eller at de behandles i kommunalt regi.Hvorvidt der i ordningen findes patienter, som ikke er berettiget til vederlagsfri fysioterapi, ellerhvor fysioterapi af faglige grunde ikke er indiceret, er det ikke muligt at udtale sig om.Antallet af patienter til vederlagsfri fysioterapi kan eventuelt påvirkes gennem henvisningsmønstrethos praktiserende læger og institutioner.Der kan være en fordel for kommunerne i, at træningen foregår efter Serviceloven, hvor kommunenhar direkte indflydelse på kvalitetsstandarden. Der er, som tidligere nævnt, mange lighedspunktermellem formålet for Servicelovens genoptræning og vedligeholdelsestræning og formålet forvederlagsfri fysioterapi, men kommunerne har ingen ret til at omkonvertere vederlagsfri fysioterapitil træning efter Serviceloven for at nedbringe antallet af patienter i den vederlagsfri ordning hospraktiserende fysioterapeuter. Sundhedsloven går forud for Serviceloven. Den eneste mulighedkommunerne har for at reagere på eksisterende dublering er derfor at fjerne det kommunale tilbudefter Serviceloven og eventuelt erstatte det med et tilbud om vederlagsfri fysioterapi i kommunaltregi. Kommunen kan dog ikke være sikker på, at patienterne vil vælge det kommunale tilbud.Kommunerne kan dog imidlertid gennem dialog med og vejledning af praktiserende læger forsøgeat påvirke henvisningsmønstret. I Sundhedsstyrelsens vejledning står direkte, at henvisende lægebør inddrage patienten i overvejelser om, hvorvidt vederlagsfri fysioterapi er relevant, eller omandre indsatser i højere grad kan opfylde behovet. Der kan ikke henvises til vederlagsfri fysioterapi,hvis der alene er tale om en dublering af eksisterende tilbud, som personen modtager efter andrebestemmelser. Eksempelvis kan en person, som modtager træningstilbud i kommunalt regi efterServicelovens bestemmelser, ikke henvises til et tilsvarende tilbud efter ordningen om vederlagsfrifysioterapi.Vedrørende dublering i forhold til Sundhedsloven kan kommunens terapeuter, når de modtager engenoptræningsplan fra hospitalet, selv være opmærksomme på, om det er en patient, der eventueltmodtager vederlagsfri fysioterapi. De bør i så tilfælde kontakte den praktiserende fysioterapeut. Derskal dog tages hensyn til den administrative byrde, som skal ses i forhold til den økonomiskegevinst ved at gøre det.Under et dialogmøde med ledere fra plejehjem og ældrecentre i Struer Kommune kommer det frem,at der er afgørende forskelle på, hvordan personalet forholder sig til beboere, der har behov fortræning.Nye beboere vurderes ud fra et skema udarbejdet af embedslægerne. Hvis der er behov for træning,tjekker personalet det ene sted listen over diagnoser berettiget til vederlagsfri fysioterapi, og har dennye beboer en accepteret diagnose, tages der kontakt til beboerens egen læge med henblik påvederlagsfri fysioterapi.Et andet sted vurderes nye beboere efter det samme skema, men hvis der her findes behov fortræning, kontakter personalet den kommunale træningsterapeut, for at få en terapeutisk vurderingmed henblik på træning og gode råd til håndtering af beboeren i dagligdagen.56

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Kommunerne har således en vis mulighed for at påvirke fordelingen mellem antallet af patienterhenvist til vederlagsfri fysioterapi og borgere henvist til træning efter Serviceloven.Hvorvidt det bliver billigere for kommunen at yde træning efter Serviceloven er usikkert.Omkostningerne vil blandt andet afhænge af lokale synergieffekter, sammenhæng mellem hvormange patienter der kommer og kapacitetsudnyttelse af de afsatte ressourcer, overhead tiladministration og hvilket serviceniveau borgeren tilbydes. En risiko kan være, at der kommer øgedeomkostninger, selv om der leveres billigere ydelser i kommunalt regi, fordi den samledekapacitetsudvidelse kan medføre en øget efterspørgsel, simpelthen fordi det bliver lettere forborgerne at komme til i systemet.Øvrige mulighederKommunerne har et samarbejde med andre kommuner gennem netværk og samarbejdsudvalg iregionen. Det giver mulighed for sammenligning kommunerne imellem og for at løfte eventuelleproblemer op fra den enkelte kommune til regions- eller landsniveau. En oplagt problemstilling kanfx være at forsøge at skabe adgang til materiale vedrørende diagnoser.Kommunerne har også på længere sigt mulighed for gennem samarbejdsudvalget at få indflydelsepå praksisplanlægningen og dermed kapaciteten på fysioterapiområdet, og de har gennem KLmulighed for at påvirke lovgivning og overenskomstforhandlinger.57

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________KonklusionAlmindelig vederlagsfri fysioterapi, speciale 62De samlede omkostninger til vederlagsfri fysioterapi, speciale 62, beløber sig for hver afkommunerne Herning, Holstebro og Struer til mellem 5 og 10 mio. kr. på årsbasis. Undersøgelsenviser store forskelle på de tre kommuner. Herning kommune har de laveste omkostninger pr. borger,mens Struers omkostninger er næsten dobbelt så høje pr. borger.Forskellene i omkostninger skyldes primært store forskelle i andele af borgere i kommunerne, sommodtager vederlagsfri fysioterapi. De store forskelle i antal borgere skaber undren.I gennemsnit modtager ca. 1 % af befolkningen almindelig vederlagsfri fysioterapi. Patienternefindes i alle aldersgrupper. Der er forholdsvis flere børn i ordningen i Struer, mens der i Holstebroer der forholdsvis flere ældre over 65 år.Omkostningerne pr. patient varierer også fra kommune til kommune, hvilket skyldes forskelle iydelsesmønstret. Patienterne modtager hver især flere slags ydelser, både direktebehandlingsydelser: individuel behandling, holdtræning og bassin, og diverse tillægsydelser forekstra tid og hjemmebehandling (afstandstillæg). Langt de fleste patienter i alle tre kommunermodtager individuel behandling. Knapt halvdelen af alle ydelser er individuel behandling. Desudenudgør holdtræning og afstandstillæg store andele af ydelserne, dog i varierende grad kommunerneimellem; der er specielt store forskelle på børneområdet.Der er en klar tendens til, at der gives mest behandling i Struer, hvor der samtidig gives mereindividuel behandling og hjemmebehandling, som er med til at øge omkostningerne.Undersøgelsen indikerer, at det er Struer og Holstebro, der befinder sig i en særlig belastet situationog ikke Herning, der ligger lavt.Der kan være en sammenhæng mellem det større behandlingsniveau i Struer og kapaciteten ipraksissektoren, hvor Struer gør sig gældende som den kommune, der har den største kapacitet.Kapaciteten i kommunalsektoren kan også have betydning, men der ses ingen oplagt sammenhæng,måske bortset fra børneområdet, hvor Struer skiller sig ud ved ikke at have et kommunaltfysioterapeutisk tilbud.En ordning i Holstebro med 63 patienter, som bliver behandlet på klinikker uden overenskomst,tyder på, at omkostningerne pr. patient kan nedsættes.Ikke kun kommunerne imellem, men også mellem de enkelte klinikker tegner der sig et billede afstore forskelle i ydelsesmønstret, hvilket giver anledning til at pointere, at der ikke findes klaresundhedsfaglige retningslinjer på området.Udgiftsniveauet hen over perioden ser ud til at være nogenlunde konstant, måske en svagt faldendetendens i Holstebro og Struer.Der ses ikke de helt store forskydninger hverken i antallet af patienter eller i ydelser. Herningkommune ser ud til at have et let stigende patientantal, mens Holstebro og Struer ser ud til at have etlet faldende patientantal, og i Struer ses en tendens til et fald i individuel behandling og en stigning iholdtræning.Ridefysioterapi, speciale 65Kun en lille andel af befolkningen modtager vederlagsfri ridefysioterapi, speciale 65.58

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________De samlede omkostninger til vederlagsfri ridefysioterapi beløber sig for hver kommune til mellem 1og 2 mio. kr. på årsbasis. Mønstret er det samme som for almindelig vederlagsfri fysioterapi,Herning kommune har de laveste omkostninger pr. borger og Struer de højeste, hvilket igen til delskan forklares ud fra en langt større andel af borgere i Struer, der modtager vederlagsfriridefysioterapi end i Herning.Omkostningerne pr. patient ligger dog både i Holstebro og Struer væsentlig højere end i Herning.Det er især omkostningerne til rideskole og bagsidder, der skiller sig ud, og det har vist sig, at deruretsmæssigt er betalt moms af ydelserne.Antallet af patienter til vederlagsfri ridefysioterapi er i Holstebro og Struer meget konstant, mensder for Hernings vedkommende er et betydeligt sæsonudsving i vinterperioden.Kommunale forholdPå det kommunale område har Herning har den største kapacitet med ca. 3 500 borgere pr.kommunal fysioterapeut, Holstebro den laveste med ca. 4 500 borgere pr. kommunal fysioterapeut.I Struer er der ingen kommunal fysioterapeutisk træning på børneområdet, hvilket der er både iHerning og Holstebro.I alle tre kommuner er der udover fysioterapeuter ansat et ikke opgjort antal ergoterapeuter.Ergoterapeuter og fysioterapeuter overlapper i en vis udstrækning hinanden i løsningen af dekonkrete træningsopgaver.Indtil nu har ingen af de tre kommuner løst opgaver ved kommunalt ansatte fysioterapeuter.Der finder en vis dublering sted forstået som det, at en patient, som modtager vederlagsfrifysioterapi også i samme periode modtager træning i kommunalt regi efter Serviceloven ellerSundhedsloven. Det drejer sig om ca. 5 – 10 % af de vederlagsfri patienter.Ud over den direkte dublering i forhold til træning er mange af de vederlagsfri patienter kendte påanden måde i det kommunale system.Hensigter i lovgivning og vejledningDet er ikke muligt at kontrollere, om patienterne, der tilbydes vederlagsfri fysioterapi, er berettigettil tilbuddet, og om ordningen anvendes til fysioterapi for andre sygdomme og tilstande, sompatienten har, da kommunerne ikke har adgang til patienternes diagnoser og journaler.Det kan diskuteres, hvorvidt der leves op til hensigten om, at en væsentlig del af behandlingen skalforegå som holdtræning.Der leves ikke op til forudsætningen om, at der kun vil udføres individuelle behandlinger ud over etantal på 20 i et begrænset omfang, og der udarbejdes undtagelsesredegørelser i et meget højtomfang.Der er fundet flere eksempler på forhold vedrørende hjemmebehandling, som opfattes i klar stridmed vejledningen. De fundne eksempler rejser mistanke om, at der er flere tilfælde, hvorhjemmebehandling ikke er berettiget.Kommunernes handlemulighederKommunen har begrænsede muligheder for at påvirke antallet af patienter i ordningen. Der er dogmulighed for gennem dialog med og vejledning af lægerne og fysioterapeuterne at sikre sig, atordningen er kendt, og at der er en fælles forståelse af indholdet.59

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Kommunerne har visse om end begrænsede muligheder for at påvirke ydelsesmønstret. For detførste har kommunerne både mulighed for og pligt til dialog med praktiserende fysioterapeuter oglæger på baggrund af observeret adfærd.For det andet har kommunerne mulighed for at indbringe sager for det regionale samarbejdsudvalgfor fysioterapi, som skal behandle sager vedrørende overenskomstens forståelse og gennemførelse.For det tredje har kommunerne fået mulighed for at oprette kommunale tilbud til patienter medhenvisning til vederlagsfri fysioterapi og dermed skabe konkurrence på området.Kommunerne har et samarbejde med andre kommuner gennem netværk og samarbejdsudvalg iregionen. Det giver mulighed for sammenligning mellem kommunerne og for at løfte eventuelleproblemer op fra den enkelte kommune til regions- eller landsniveau.Kommunerne har også på længere sigt mulighed for gennem samarbejdsudvalget at få indflydelsepå praksisplanlægningen og dermed kapaciteten på fysioterapiområdet, og de har gennem KLmulighed for at påvirke lovgivning og overenskomstforhandlinger.60

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________AnbefalingerDialog og vejledning i forhold til praktiserende lægerI. Det anbefales, at den enkelte kommune går i dialog med de praktiserende læger i kommunen.II. Det anbefales, at dialogen primært går gennem den lægelige praksiskonsulent i kommunen.Kommunerne kan søge at vejlede de praktiserende læger om, hvordan reglerne til vederlagsfrifysioterapi er samt de kommunale tilbud, der eksisterer. Dette kan ske på forskellig vis, og detanbefales at inddrage den lægelige praksiskonsulent i kommunen i forhold til indhold og metode.Her kan det blandt andet nævnes, at både Holstebro og Stuer kommune arbejder på, at udsende etskema til, hvordan de praktiserende læger helt konkret skal forholde sig til henvisningen afvederlagsfri fysioterapi.Det anbefales endvidere at orientere de praktiserende læger om denne undersøgelse.Formålet med anbefalingen er primært at overholde lovgivningen, dernæst at ændrehenvisningsmønstret for derigennem at nedsætte antallet af patienter i den vederlagsfri ordning medhenblik på at nedsætte omkostningerne i ordningen.Dialog med praktiserende fysioterapeuterI. Det anbefales, at den enkelte kommune går i dialog med de praktiserende fysioterapeuter ikommunen.II. Det anbefales, at praksiskonsulenten for fysioterapi involveres i dialogen med de praktiserendefysioterapeuter.Ifølge overenskomstens protokollat vedrørende samarbejde fremgår, at regionerne og kommunernehar til opgave at fremme, at der etableres en dialog på kommuneniveau med de praktiserendefysioterapeuter om indholdet og omfanget af de fysioterapeutiske tilbud set i forhold til behovet forkapacitet og valgmuligheder. Desuden fremgår det, at regionerne og kommunerne har til opgave atopbygge og vedligeholde løbende tværsektoriel kommunikation eksempelvis i form afinformationsmøder og skriftlig information om nye faglige tiltag.Formålet med anbefalingen er, foruden at kommunen overholder sin pligt til dialog, en ændring afydelsesmønstret dels for at overholde lovgivningen dels for at nedsætte omkostningerne.MomsI. Det anbefales, at Holstebro og Struer kommuner søger om tilbagebetaling af betalt moms.I forbindelse med den vederlagsfri ridefysioterapi er enkelte ridefysioterapeuter blevetmomsregisteret, og det har uforvarende resulteret i, at flere kommuner har betalt moms af denvederlagsfri ridefysioterapi. Denne fejl er formentlig sket i forlængelse af, at ridefysioterapeuten erblevet momsregisteret hos Erhvervs- og Selskabsstyrelsen, samtidig med at der ikke har væretklarhed om, hvorvidt regionen eller kommunen skulle trække momsen fra de tilsendte regninger.Lige p.t. er flere kommuner ved at gennemgå regningerne fra 2008 og 2009 for at klarlægge, hvorog hvornår der er betalt moms.Formålet med anbefalingen er, at kommunerne får tilbagebetalt uberettiget indbetalt moms.61

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Der er allerede en dialog i gang mellem regionen og kommunerne for at nå til enighed om momsproblematikken.Intervention over for uberettiget hjemmebehandlingI. Det anbefales at indbringe spørgsmålet for samarbejdsudvalget for fysioterapi.II. Det anbefales, at kommunens praktiserende læger og fysioterapeuter generelt orienteres om, atdet er en uacceptabel adfærd, at den samme patient modtager både vederlagsfri fysioterapi i form afhjemmebehandling og vederlagsfri ridefysioterapi i samme periode.Der er fundet eksempler på patienter, der modtager både ridefysioterapi og hjemmebehandling isamme periode. Det anses for at være i direkte strid med vejledningen, hvor der står: I tilfælde, hvorpatientens helbredsmæssige tilstand udelukker transport til klinik, kan lægen ordinerefysioterapeutisk behandling i hjemmet.Hvis patienten kan modtage ridefysioterapi på rideskole eller i rideklub, kan der ikke samtidig værehelbredsmæssige forhold, som udelukker transport til klinik.I forhold til intervention over for uberettiget hjemmebehandling skal der tænkes på følgendeinvolverede parter:patienten, praktiserende fysioterapeut, ridefysioterapeuten og praktiserende læge.Det er vigtigt for kommunen, at interventionen sker på en ordentlig, gennemsigtig og sober måde,så kommunens værdier tilgodeses.Der er en lang række spørgsmål , som bør besvares:Hvordan skal der gribes ind? brev til implicerede parter? møde med implicerede parter? sammeneller hver for sig? I hvilken rækkefølge skal de orienteres?Hvem skal træffe beslutning om, hvad der skal ske i forhold til patientens behandling: fortsatbehandling på klinik? skal patienten kunne købe sig til hjemmebehandling? skal ridefysioterapienafsluttes?Hvad kan kommunen gøre? Påtale direkte over for implicerede parter, at den finder vejledningenovertrådt? Kræve afstandstillægget tilbagebetalt? Andre sanktionsmuligheder?Hvad siger samarbejdsudvalget? praksiskonsulenten (fysioterapeut)? praksiskonsulenten (læge)? depraktiserende fysioterapeuter selv? jurist?Hvordan kan det forhindres, at det sker fremover?Formålet med anbefalingen er at overholde lovgivningen. Det vil desuden medvirke til enbegrænsning af omkostningerne, hvis patienterne behandles på klinik i stedet for hjemme.Kommunale tilbud til patienter henvist til vederlagsfri fysioterapiI. Det anbefales, at der oprettes kommunale tilbud til patienter henvist til vederlagsfri fysioterapisom forsøgsordninger.a. Patienter kan i nogle tilfælde indgå på de i forvejen etablerede hold i kommunen. Det drejer sigprimært om neurologiske patienter.b. Der kan tilbydes individuel træning primært på børne- / ungeområdet.62

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Flere forhold skal være i orden, for at kommunen kan oprette tilbud vedrørende vederlagsfrifysioterapi. For det første vil det kræve, at kommunen kan modtage elektroniske henvisninger frahenvisningshotellet. For det andet skal der oprettes et dokumenterings- og registreringssystem, somtilgodeser kravene i ordningen vederlagsfri fysioterapi.For det tredje vil det kræve solid information og markedsføring i forhold til praktiserende læger og iforhold til patienter, som jo har frit valg mellem et kommunalt tilbud og et tilbud i privat praksis.Formålet med anbefalingen er at indhøste erfaringer på området og undersøge, om det kan nedsætteomkostningerne til vederlagsfri fysioterapi.Kommunale tilbud efter servicelovenI. Det anbefales at oprette egne attraktive tilbud om vurdering, træning og konsulentbistand efterServiceloven primært på kommunernes egne institutioner.Kommunerne har i forvejen vekslende tilbud på institutionerne. Disse kan udbygges og synliggøresgennem personalet på institutionerne. Argumentet for tilbud efter Serviceloven frem for somvederlagsfri fysioterapi er målrettet funktionstræning gennem tværfagligt samarbejde.Tilgængelighed til et tilbud efter Serviceloven er desuden lettere, da det ikke kræverlægehenvisning.Tilbuddet kan umiddelbart forsøges etableret uden tilførsel af ekstra ressourcer, hvilket måske kanblive nødvendigt senere afhængig af tilslutning til tilbuddet.Formålet er at undgå henvisning til vederlagsfri fysioterapi og dermed nedsætte antallet af patienteri ordningen.Børnefysioterapeut i Struer KommuneI. Det anbefales, at Struer Kommune ansætter en børnefysioterapeut som en forsøgsordning.II. Det anbefales, at børnefysioterapeuten primært løser følgende opgaver:• træning af børn og unge 0 – 18 år henvist til vederlagsfri fysioterapi,• undersøgelse, vurdering og træning af børn og unge 0 – 18 år henvist efter Serviceloven §44 og 86,III. Det anbefales, at ansættelsen løbende evalueres.I Struer Kommune modtager 40 børn og unge under 18 år vederlagsfri fysioterapi speciale 62. 15 afdisse børn modtager også vederlagsfri ridefysioterapi. Der findes desuden 12 børn, somudelukkende modtager vederlagsfri ridefysioterapi speciale 65.Omkostninger til vederlagsfri børnebehandling speciale 62 er januar til juli 481 645 kr. svarende til1 720 kr. pr. barn pr. måned eller 20 642 kr. pr. barn pr. år. I alt forventes omkostningerne at blive825 677 kr. pr. år til børnebehandling.Sammenlignet med Herning og Holstebro er der langt flere børn i Struer, der modtager vederlagsfrifysioterapi, og omkostningerne pr. barn er langt større, hvilket blandt andet skyldes, at børnene iStruer modtager langt mere individuel behandling og hjemmebehandling.I såvel Herning som Holstebro findes kommunalt ansatte børneterapeuter (ergo- og fysioterapeuter)både i træningsenheden og i PPR. I Struer findes 2 deltidsansatte ergoterapeuter i PPR, menhverken børneergoterapeuter eller børnefysioterapeuter i træningsenheden.63

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Udgifterne til børnefysioterapeuten hentes fra vederlagsfri fysioterapi. Udgiften tilbørnefysioterapeuten er 400 000 kr. pr. år, hvilket betyder, at børnefysioterapeuten skal overtage 20af de vederlagsfri børn hele året for at investeringen tjener sig selv ind. (400 000 kr. / 20 642 kr. =19,4).Formål med anbefalingen:Der er politisk 2 grunde til at etablere tilbuddet. Den ene er et ønske om at reducere det meget højeforbrug af vederlagsfri fysioterapi. Desuden er forslaget om en kommunal børnefysioterapeutfremsat og vedtaget til budget 2010 som et strukturelt ændringsforslag - etablering af et kommunalttværfagligt tilbud.Anbefalingen er iværksat pr. 1. januar 2010, hvor Struer kommune har ansat en børnefysioterapeutpå 35 timer pr. uge i en midlertidig toårig stilling.Samarbejdsudvalget for fysioterapi i Region Midtjylland er orienteret om ansættelsen.Samarbejde kommunerne imellemI. Det anbefales at kommunerne deltager aktivt i og udnytter samarbejdet kommunerne imellem iregionen.II. Det anbefales at indberette sager for Samarbejdsudvalget.a. Sagen vedrørende uberettiget hjemmebehandling.b. Orientering om opnormering i Struer kommune ved ansættelse af en børnefysioterapeut.c. Sagen vedrørende moms på honorar til rideskoler.KKR Midtjylland er et af de fem kommunekontaktråd (KKR), der er etableret som det regionale ledi KL’s organisation. I KKR Midtjylland mødes borgmestrene og andre politikere fra de 19kommuner i Region Midtjylland for at drøfte, fastsætte fælles linjer og koordinere kommunernesregionalpolitiske indsats.I Region Midtjylland findes desuden Samarbejdsudvalget for almindelig og vederlagsfri fysioterapi.Samarbejdsudvalget på fysioterapiområdet er nedsat i henhold til overenskomsterne mellemRegionernes Lønnings- og Takstnævn og Danske Fysioterapeuter. Udvalget består af 2repræsentanter udpeget af regionen, 2 repræsentanter udpeget af Kommunekontaktrådet og 4udpeget af Danske Fysioterapeuter.Samarbejdsudvalget behandler:• sager vedrørende praksisplanlægning• sager vedrørende nedsættelsestilladelse• sager vedrørende indskrænkning• sager vedrørende ændring af status• sager vedrørende tiltrædelse• klagesager• øvrige klager vedrørende overenskomstens forståelse og gennemførelse i regionen ogkommunerne i regionen• sager vedrørende fastsættelse af højestegrænser• sager vedrørende overenskomstens økonomi.Samarbejdsudvalget har et fast sekretariat.64

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Som udløber af disse formelle organer findes et netværk vedrørende vederlagsfri fysioterapi meddeltagelse fra alle kommuner. Her er der mulighed for at drøfte alskens synspunkter, økonomi samteventuelle problemer.Netværket arbejder i øjeblikket på at få årlige og kvartalsvise rapporter fra regionen, som står forafregningen af den vederlagsfri fysioterapi, til de enkelte kommuner. Rapporterne skal indeholdenøgletal vedrørende vederlagsfri fysioterapi i den enkelte kommune og regionen som helhed, så detbliver muligt at sammenligne mellem kommunerne.Det anbefales at denne rapport fremlægges i netværket.Formålet med anbefalingen er, at den enkelte kommune får støtte og vejledning i forhold tilproblemer, og at kommunen får indflydelse på beslutninger.Kvalitetsudvikling af den fysioterapeutiske behandlingI. Det anbefales, at kommunerne støtter sundhedsfaglig kvalitetsudvikling på området.Der afsættes årligt et beløb til forskning på området fastsat gennem overenskomsten.Der er på nuværende tidspunkt ingen sundhedsfaglige evidensbaserede kliniske retningslinjer påområdet, hvilket gør, at det er den enkelte fysioterapeut, der selv foretager vurdering afbehandlingsbehov, omfang og type af behandling.Formål med anbefalingen: Kvalitetsudvikling vil medvirke til at sikre patientens sundhedsmæssigeudbytte at behandlingen og ensrette tilbuddene i hele landet.65

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Litteratur1. Sundhedsstyrelsen: Vejledning om adgang til vederlagsfri fysioterapi. 2008.2. Sundhedsloven.http://sundhedslove.lovportaler.dk/showdoc.aspx?schultzlink=lov20050546&activesolution=http%3a%2f%2fwww.kommunekoncept.dk3. Bekendtgørelse om tilskud til fysioterapi hos fysioterapeut i praksissektoren og vederlagsfrifysioterapi hos fysioterapeut i praksissektoren og i kommunen. BEK nr. 710 af 27/06/2008.www.retsinformation.dk4. Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Danske Fysioterapeuter: Overenskomst om vederlagsfrifysioterapi. 1995 senest ændret 20085. Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Danske Fysioterapeuter: Overenskomst omridefysioterapi. 20076. Danske regioner og KL: Vejledning til regioner og kommuner om ny ansvars- og arbejdsdelingvedrørende almindelig og vederlagsfri fysioterapi m.v. efter 1. august 2008. 20087. Samarbejdsudvalget for fysioterapi Region Midtjylland. Praksisplan for fysioterapi. 2009.8. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Indenrigs- og Socialministeriet: Vejledning om træningi kommuner og regioner. 2009.9. Servicelovenhttps://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=12634210. Larsen FB, Nordvig L: Hvordan har du det. Sundhedsprofil for region og kommuner. RegionMidtjylland, Center for Folkesundhed, 2006.66

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Bilag 1. Diagnoseliste med klassificering afprogressive sygdomme [1]1. Medfødte eller arvelige sygdommeNeurologiske sygdomme (medfødte eller arvelige):Progressiv sygdomDiagnose Ja Nej1. A Spastisk lammelse (cerebral parese) X1. B Rygmarvsbrok (spina bifida) X1. C Infantil hydrocephalus X1. D Tuberøs sklerose X1. E Neurofibromatosis Recklinghausen X1. F Hereditære ataksier og paraplegier, herunder Friedrichs ataksi X1. G Chorea Huntington X1. H Hereditære neuropatier X1. I Muskeldystrofi og andre medfødte eller arvelige muskelsygdomme X1. J Primær dystoni X1. K Andre medfødte eller arvelige sygdomme med motoriske handicapsom fx adreno-leukodystrofi, Spielmeyer-Vogts syndrom, familiæramyloidoseXKnogle-, led- og bindevævssygdomme (medfødte eller arvelige):Progressiv sygdomDiagnose Ja Nej1. L Kongenit hofteluksation X1. M Idiopatisk skoliose med Cobbs vinkel større end 20 grader X 21. N Arthrogryposis multipleks congenita X1. O Arvelige bindevævs-sygdomme som fx osteogenesis imperfecta,Marfans syndrom, Ehlers Danlos syndrom, Morquios syndrom.X 32 Kun progressiv i teenageårene, men kan have varierende forløb. Der skal foreligge en relevant speciallægevurdering forafklaring af progressiv sygdom.3 Der kan være betydelig variation inden for den samme diagnose. Der skal foreligge en relevant speciallægevurdering forafklaring af progressiv sygdom.Andre sygdomme (medfødte eller arvelige):Progressiv sygdomDiagnose Ja Nej1. P Blødersygdom X1. Q Cystisk fibrose X1. R Hæmokromatose X1. S Primært lymfødem X67

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________2. Erhvervede neurologiske sygdommeProgressiv sygdomDiagnose Ja Nej2. A Følger efter hjerne, rygmarvs- og hjernehindebetændelse (encephalitis, myelitis,meningitis)X2. B Neurologiske komplikationer til AIDS X2. C Følger efter polio X 42. D Følger efter hjerneblødning (apopleksia cerebri inkl. subarachnoidalblødning) X2. E Følger efter kredsløbs-sygdomme i hjerne og rygmarv X2. F Følger efter iskæmisk eller anoksisk hjerneskade X2. G Parkinsons sygdom og andre sygdomme i hjernens basale ganglier X2. H Primære og sekundære dystonier, herunder torticollis spasmodica X2. I Dissemineret sklerose og andre demyeliniserende sygdomme X2. J ALS, amyotrofisk lateral sklerose X2. K Myastenia gravis X 52. L Mono- og polyneuropatier og pleksopati X 62. M Hemi-, tetra- og paraplegi X2. N Hydrocephalus X2. O Syringomyeli X2. P Følger efter hjerne- og rygmarvssvulster X4 Post-polio syndrom er en selvstændig progressiv sygdom, som kun rammer personer som tidligere har haft polio. Postpoliosyndromklassificeres som progressiv lidelse.5 Kun progressiv i starten. Der skal foreligge en relevant speciallægevurdering for afklaring af progressiv sygdom6 Ikke alle er progressive. Der skal foreligge en relevant speciallægevurdering for afklaring af progressiv sygdom3. Fysiske handicap som følge af ulykkeProgressiv sygdomDiagnose Ja Nej3. A Hemi-, para- eller tetraplegi efter læsion af hjerne eller rygmarv X3. B Større amputationer som følge af ulykke og utilsigtet hændelse på sygehus X3. C Andre varige og omfattende lammelser som følge afulykkeX4. Funktionsnedsættelse i led og/eller muskler som følge af inflammatoriskegigtsygdommeProgressiv sygdomDiagnose Ja Nej4. A Kronisk leddegigt (rheumatoid artrit) X4. B Psoriasisgigt X4. C Morbus Bechterew X4. D Kronisk polyarthritis fx som følge af LED, mb.Sjøgren, mb. Reiter X4. E Sclerodermi X68

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Bilag 2Vejledning om vederlagsfri fysioterapi – oversigt fra SST’s vejledning [1].Henvisningskriterier:Vederlagsfri fysioterapi tilpersoner med svært fysiskhandicapVederlagsfri fysioterapi tilpersoner med funktionsnedsættelsesom følge af progressiv sygdom1. Formål Fysioterapien skal have til formål at forbedre funktioner, vedligeholdefunktioner eller forhale forringelse af funktioner.2. Handicapgrad Personen skal have et svært fysiskhandicap.”En person, som kan klare sig selvindendørs i døgnets 24 timer udenhjælp eller hjælpemidler til dendaglige personlige livsførelse, harikke et svært fysisk handicap”3. Varighed Tilstanden skal være varig.En tilstand defineres som værendevarig, når der er udsigt til, at den vilvare i mindst 5 år.Ved følger efter ulykkestilfælde kanpersoner ikke opfyldevarighedskriteriet før tidligst et årefter ulykken.4. Diagnose Personen skal have en diagnose derer omfattet af diagnoselisten.5. Den fysioterapeutiskeindsats6. Personer der ikke erberettiget til vederlagsfrifysioterapiTilbuddet omfatter fysioterapi bådeindividuelt og på hold eller som enkombination af begge.Tilbuddet omfatter ridefysioterapi påhold for personer, som efter enkonkret lægelig vurdering, har gavnheraf.Personen skal have enfunktionsnedsættelse som følge af enprogressiv sygdom.Funktionsnedsættelse er problemer ikroppens funktioner eller kroppensstrukturer, som en væsentlig afvigelseeller mangel fra en normal funktion.Tilstanden skal være varig.En tilstand defineres som værendevarig, når der er udsigt til, at den vilvare i mindst 5 årPersonen skal have en diagnose, sompå diagnoselisten er klassificeret somen progressiv sygdom.Diagnosen skal være stillet afsygehusafdeling eller en speciallæge ineurologi, reumatologi eller andetrelevant speciale.Tilbuddet omfatter fysioterapi påhold.Individuel fysioterapi er ikkeudelukket, men skal væreundtagelsen.Tilbuddet omfatter ikkeridefysioterapi.Der kan ikke henvises til vederlagsfri fysioterapi, hvis der alene er tale om endublering af eksisterende tilbud, som personen modtager efter andrebestemmelser.Funktionsnedsættelse som følge af generel udviklingshæmning, samt somfølge af alder eller smerter alene, berettiger ikke til vederlagsfri fysioterapi.7. Tvivlstilfælde Hvis henvisende læge er tvivl om, hvorvidt patienten er omfattet af ordningenvedrørende vederlagsfri fysioterapi, kan lægen forelægge spørgsmålet forSundhedsstyrelsen, der fremlægger sagen i Diagnosekomiteen. Lægenfremsender en kortfattet sygehistorie, herunder en nøje beskrivelse afhandicapgraden, funktionsnedsættelsen samt relevante diagnoser til:Sekretariatet for Diagnosekomitéen, Kommunernes Landsforening,Weidekampsgade 10, 2300 København S, Att. Kontoret for Social- ogSundhedspolitik69

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Bilag 3.NotatDato: 26. marts 2009Emne: Økonomiudvikling 2007-2008,Vederlagsfri fysioterapi, speciale 62, Region MidtjyllandI 2008 var der i alt knap 12.000 patienter i Region Midtjylland, der modtog vederlagsfri fysioterapi. Desamlede udgifter hertil udgjorde godt 145 mio. kr.På landsplan er antallet af patienter fra 2007 til 2008 steget med 4,8 % 1 . I Region Midtjylland er antallet afpatienter steget med 7,1%.I samme periode steg de samlede udgifter i Region Midtjylland (faste priser) i alt knap 13 mio. kr., svarendetil 10,5 %. 8,7 mio. kr. kan forklares ved en stigning i antallet af patienter, mens de 4,2 mio. kr. ikke kanforklares herudfra. Det betyder, at de samlede udgifter er steget med 3,5 % (faste priser), som ikke kanforklares ved en stigning i patientantal. Af denne stigning kan 1 % betragtes som statistisk usikkerhed, jf.protokollat vedrørende overenskomstens økonomi.De samlede udgifter pr. patient er fra 2007 til 2008 steget med 3,2 % (faste priser), svarende til 356kr./patient. Til sammenligning er udgiften på landsplan pr. patient steget med 2,8 % (faste priser).I protokollatet vedrørende overenskomstens økonomi er det fastlagt, at de årlige offentlige udgifter tilvederlagsfri fysioterapi, udtrykt i udgifter pr. patient i faste priser, ikke må stige.Individuel behandlingNormalbehandlingerUdgiften til normalbehandling er i Region Midtjylland steget med 13,1 % (løbende priser), svarende til enudgiftsstigning på 11.040.063 kr. Til sammenligning er udgiften på landsplan steget med 11,1 % (løbendepriser).Stigningen i udgiften til normalbehandling udgør 56 % af den samlede stigning i udgiftsniveauet fra 2007 til2008.Der har i alt været behandlet 11.897 patienter og der er ydet 389.458 normal behandlinger i 2008, hvilketsvarer til, at hver patient i ordningen i gennemsnit har fået 32,7 normalbehandlinger. Dette tal kan dogdække over store forskelle, da der kan være "tunge" patienter som modtager mange behandlinger.Såfremt en patient har behov for mere end 20 individuelle behandlinger skal der udarbejdes enundtagelsesredegørelse.I 2008 fik 7.782 patienter i Region Midtjylland en undtagelsesredegørelse, idet patienternehavde behov for mere end 20 individuelle behandlinger i henvisningsperioden, hvilketsvarer til 65 %. I 2007 fik 66 % af patienterne en undtagelsesredegørelse. 2Det betyder, at der er stor variation på antallet af behandlinger fra patient til patient. Det vil derfor væreinteressant at belyse disse forskelle eksempelvis opgjort på kommune-, klinik- og yderniveau samtundersøge henvisningsmønstre. Disse data foreligger ikke på nuværende tidspunkt.Med mere detaljerede data, vil det kunne undersøges om forbruget generelt er højt hos alle ydere, eller omder eksempelvis kan være nye ”superydere” i 2008, der har et meget højt forbrug.1 Landstallene er opgjort af Jens Peter Vejbæk, Danske Fysioterapeuter2 Særkørsel fra afregningssystemet opgjort medio marts70

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________De praktiserende fysioterapeuter har fremført, at de oplever patienterne er blevet ”tungere” og merebehandlingskrævende. Det vil være hensigtsmæssigt at understøtte synspunktet med et evidensbaseretgrundlag.Ydelsen ”tillæg for særlig tidskrævende indsats”Ydelsen ”tillæg for særlig tidskrævende indsats” bruges undtagelsesvis som tillæg tilnormalbehandlingshonoraret, når det er fagligt indiceret og begrundet i et væsentligt behov hos patienter.Udgiften til ydelsen særlig tidskrævende indsats er steget med 17,3 % (løbende priser). Denne stigningudgør 9 % af den samlede stigning i udgiftsniveauet fra 2007 til 2008.Det svarer til, at der er ydet 155.152 ydelser i 2008 til særligt tidskrævende indsats.Idet patientantallet kun er steget 7,1 % er det sandsynligt at den resterende del af stigningen kan forklaresved en ændret adfærd hos fysioterapeuterne eller ved at patienterne er blevet ”tungere”. Dette vil med fordelkunne undersøges nærmere, og vil være interessant at belyse på klinikniveau.Til sammenligning er udgiften til ydelsen særlig tidskrævende indsats på landsplan steget med 16,0 %(løbende priser).Ydelsen ”opfølgende træningsterapi”Ved opfølgende træningsterapi forstås, at patienten efter instruktion gennemfører et individuelttræningsprogram.Udgiften til opfølgende træningsterapi er steget med 26,4 % (løbende priser). Denne stigning udgør 1 % afden samlede stigning i udgiftsniveauet fra 2007 til 2008.Idet patientantallet kun er steget 7,1 % er det sandsynligt at den resterende del af stigningen kan forklaresved en ændret adfærd hos fysioterapeuterne eller ved at patienterne er blevet ”tungere”. Dette vil med fordelkunne undersøges nærmere.Til sammenligning er udgiften til opfølgende træningsterapi på landsplan steget med 20,9 % (løbendepriser).HoldtræningUdgiften til holdtræning er steget med 21,7 % (løbende priser). Denne stigning udgør 16 % af den samledestigning i udgiftsniveauet fra 2007 til 2008.Isoleret set vil en stigning i udgifterne til holdtræning ikke nødvendigvis være uhensigtsmæssigt, da enstigning vil kunne skyldes en omlægning i praksis fra individuel behandling til holdtræning. Men idetudgifterne til individuel behandling også er steget kraftigt i 2008, tyder det ikke umiddelbart på, at det er enomlægning, som er årsagen til stigningen.AlderAlderssammensætningen blandt patienterne er kun ændret lidt fra 2007 til 2008. Der ses en lille stigning iandelen af 65+ årige (0,8%), et lille fald (0,5% ) i andelen af 25-64 årige, mens andelen af børn og unge erfaldet med 0,4%.Udgifterne pr. patient i faste priser er samlet steget med 5,3 %. Stigningen er på 5-6 % for de flestealdersgrupper. Det bemærkes, at der har været en væsentlig udgiftsstigning pr. patient under 16 år på 11,2% (faste priser), mens udgifterne pr. patient i gruppen 25-44 årige kun er steget med 0,5 % (faste priser).Antallet af ældre (65+ årige) i regionen er steget med 2,4 % fra 2007 til 2008 3 . I samme periode er derbehandlet 9,4 % flere ældre og udgifterne pr. patient over 65 år er steget med 5,5 % (faste priser).Ydelsen ”afstandstillæg”3 Kilde: Danmarks Statistik71

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Ved behandling i patientens hjem ydes der et afstandstillæg. Udgiften til afstandstillæg pr. patient viser enstigning på 6,0 % (faste priser), svarende til 197 kr./patient fra 2007 til 2008.Stigningen kan forklares med et stigende antal behandlinger pr. patient eller ændrede henvisningsmønstre.Dette vil kunne undersøges nærmere.72

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Bilag 4Følgende opdeling af ydelser er benyttet i denne undersøgelse:Speciale 62TekstKoderUndersøgelse 01100120Individuel behandling 01110112011301210122Holdtræning 4001 – 40084101 – 41086001 – 60086101 - 6108Bassintræning 5001 – 50085101 – 51087001 – 70087101 - 7108Afstandstillæg 2001, 2101, 2201, 2002, 2102, 2202, 2003, 2103Tillæg for tid 0114, 0124Samarbejde 3201, 3301, 3410Speciale 65Tekst Koder BemærkningerUndersøgelse 0110Fysioterapeutens honorar 0311 - 0315Rideskole 0321 – 03250331 – 03350421 – 04250431 – 0435Bagsidder 03050405Moms er indeholdt i koderne 0321 – 0325 og 0331 – 0335.Moms er indeholdt i koden 030573

Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den –_____________________________________________________________________________________________Bilag 5.Undtagelsesredegørelser Region Midtjylland74