ANMELDELSE AF VISSE KRITISKE SYGDOMME - Danica Pension

ANMELDELSE AFVISSE KRITISKE SYGDOMMEPERSONFORSIKRINGDanica Pension • Parallelvej 17 • 2800 Kgs. Lyngby • DanmarkTelefon 70 25 02 03Hvis du samtidig søger dækning ved tab af erhvervsevne og/eller fritagelse for indbetaling (præmiefritagelse), skal denne blanketikke benyttes.Benyt i stedet anmeldelse ved tab af erhvervsevne.Forsikringsnr.Forsikredes navnCPR-nr.EmailTelefonnr.Mobilnr.Alle spørgsmål skal besvares. Brug eventuelt en blank side, hvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker.Når vi har modtaget din anmeldelse, skriver vi efter en kopi af lægebrev eller journaloplysninger hos den læge/hospital, der har diagnosticeret den kritiske sygdom. Hvis du selv er i besiddelse af disse oplysninger, beder vi digvedlægge en kopi, fordi vi så hurtigere kan vurdere din anmeldelse.1.Hvad hedder lidelsen/hvad fejler du?2.Hvornår mærkede du de første symptomer/hvornår begyndte lidelsen?3.NejJaHvis Ja:Har du tidligere haft samme lidelse?Hvornår?4.Hvornår er diagnosen stillet?Dato:5.Hvem har stillet diagnosen? Egen læge Speciallæge Læge på hospitalAndre - hvem?Navn:Adresse:6.Har andre lidelser haft indflydelse på dinnuværende tilstand?NejJaHvis Ja:Hvilke(n)?DAN90183 2011.02Forsikringsselskabet Danica,Skadeforsikringsaktieselskab af 1999CVR-nr. 25 02 06 34København DKDanica Pension,LivsforsikringsaktieselskabCVR-nr. 24 25 61 46København DK Side 1 af 3

7.Hvem er din sædvanlig benyttede læge?Navn:Adresse:8.Behandlingssted: Ingen behandling HjemmeHos lægeAmbulantIndlagtDen behandlende læge, speciallæge, hospital eller lignende:Navn:Adresse:1. behandling Dato:Sidste behandlingDato:Navn:Adresse:1. behandling Dato:9.Hvad er dit erhverv (stilling)?10.Første sygedag?11.Sidste behandlingDato:Dato:Hvornår forventer du at genoptage arbejdet isamme omfang som tidligere?Har ikke været sygemeldtEr genoptaget som tidligereDato:Forventes genoptaget som tidligereHvornår?Forventes aldrig genoptaget som tidligere12.Særlige bemærkninger eller kommentarer:ErklæringUndertegnede erklærer, at alle spørgsmål er besvaret efter bedste overbevisning, og at der ikke er fortiet noget forhold, der kan vejledeselskabet i bedømmelsen af, hvorvidt bestemmelserne i forsikringsbetingelserne er opfyldt.DatoCPR-nr.UnderskriftSide 2 af 3