Arbejdsdirektoratet - Blanket AR 259 - 08-09 - Supplerende ...

CPRnr.C.3 Udfyldes kun, hvis virksomheden er et landbrug eller lignende (fx skovbrug, gartneri,eller pelsdyravl). Udfyldes ikke, hvis hele virksomheden er bortforpagtet eller udlejet.Ejendommens areal (i ha)HaHvis der er dyrehold, oplysesarten og antallet dags datoArtAntalArtAntalArtAntalArtAntalHvilke afgrøder dyrkes der på ejendommen?C.4 Udfyldes kun, hvis du selv er eller har været beskæftiget i et selskab (ApS, A/S eller K/S),hvori du eller din ægtefælle alene eller sammen med nærmeste familie er indehavereaf kapital?Nærmeste familie er egne eller ægtefælles børn, børnebørn, forældre, bedsteforældre og søskende.C.4.1 Din kapitalI hvilken virksomhedVirksomhedens navn:ejer du kapital?Hvor stor er virksomhedensKr.samlede, nominelle kapital?Hvor stor en del af heleBeløbHvornår er kapitalen erhvervet?kapitalen ejer du?%Særlige bestemmelserom stemmeretten?C.4.2 Din ægtefælles kapitalI hvilken virksomhed ejerdin ægtefælle kapital?Hvor stor er virksomhedenssamlede, nominelle kapital?Hvor stor en del af hele kapitalenejer din ægtefælle?Særlige bestemmelserom stemmeretten?JaNejVirksomhedens navn:Er du medlem af selskabetsbestyrelse eller direktion?Hvornår er kapitalen erhvervet?Er din ægtefælle medlem afJa Nejselskabets bestyrelse eller direktion? Ja NejC.4.3 Udfyldes kun, hvis C.4.1 eller C.4.2 er udfyldt og andre i den nærmeste familieejer kapital i selskabet?Hvori består familieforholdet?Kr.%BeløbJaNejdag måned årdag måned årI hvilken virksomhed ejerpågældende kapital?Hvor stor er virksomhedenssamlede kapital?Hvor stor en del af hele kapitalen ejerpågældende familiemedlem(mer)?Virksomhedens navn:Kr.Beløb%Rubrik D: Beskæftigelse i ægtefælles, samlevers eller families selvstændige virksomhedVirksomhedens navn:Hvori består familieforholdet?I hvilke perioder har du arbejdet i virksomheden?FraFradag måned årdag måned årTilTildag måned årdag måned årEr der indgået aftale om, at du senereskal begynde at arbejde i virksomheden?JaHvis Ja,fra hvilken dato?Fradag måned årNejSkal du arbejde på nedsat tid i virksomheden?JaNejArbejdsdirektoratetAR 259 - 08-09 - v01Side 3 af 4