Fra klinisk retningslinje til daglig dokumentation - Center for Kliniske ...
Fra klinisk retningslinje til daglig dokumentation - Center for Kliniske ...
Fra klinisk retningslinje til daglig dokumentation - Center for Kliniske ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
December 2009 Årgang 2 Nummer 4<strong>Fra</strong> <strong>klinisk</strong> <strong>retningslinje</strong> <strong>til</strong> <strong>daglig</strong> <strong>dokumentation</strong>Liselotte Brahe, udviklings - og uddannelsesansvarlig sygeplejerske MKS.Hjerte-Lunge – Karkirurgisk Afdeling TJeanette Finderup, udviklings - og uddannelsesansvarlig sygeplejerske MHR. Nyremedicinsk Afdeling CBegge Århus Universitetshospital SkejbyHvem har ikke hørt den med, at <strong>klinisk</strong>e <strong>retningslinje</strong>r kun er <strong>for</strong> teoretikere og langt frapraktikerens virkelighed? Hvor <strong>dokumentation</strong> tager tid, som man gerne vil bruge hospatienterne i stedet? Som hinandens <strong>for</strong>udsætninger bliver spørgsmålet der<strong>for</strong>, hvordanvi <strong>for</strong>ener det teoretiske (evidensbaserede <strong>klinisk</strong>e <strong>retningslinje</strong>r) og det praktiske (denpatientnære og situationsbestemte sygepleje). I denne artikel vil vi vise, hvordan en<strong>klinisk</strong> <strong>retningslinje</strong> kan øge fagligheden af <strong>daglig</strong> <strong>dokumentation</strong>.Med etablering af <strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Kliniske</strong> Retningslinjer er der sket, og vil ske, en markantstigning i udvikling af evidensbaserede <strong>klinisk</strong>e <strong>retningslinje</strong>r inden <strong>for</strong> sygeplejen. Dettebør medføre en øget anvendelse af evidensbaseret viden i <strong>klinisk</strong> sygepleje, idetsygeplejersker i langt højere grad vil implementere og basere <strong>klinisk</strong> sygeplejepraksispå anbefalinger fra <strong>klinisk</strong>e <strong>retningslinje</strong>r.I <strong>klinisk</strong> praksis står man over<strong>for</strong> to store ud<strong>for</strong>dringer, når man skal udvikle etdokumenationsredskab. Redskabet skal både danne grundlag <strong>for</strong> kvalitets<strong>for</strong>bedringerog kvalitetssikring og indeholde en fremadrettet plan <strong>for</strong> den enkelte patients pleje.Planen skal kunne følges af plejepersonalet i alle vagter. Det er der<strong>for</strong> vigtigt, at udvikleet hjælperedskab, der både gør det muligt at dokumentere, at man i praksis følgeranbefalingerne fra en <strong>klinisk</strong> <strong>retningslinje</strong>, men også, hvor det er nødvendigt, atomsætte anbefalingerne, således at personalet let kan indarbejde dem i den konkretepleje hos patienten. Hjælperedskabet har vi valgt at kalde en <strong>for</strong>trykt plejeplan.Sygeplejersker står <strong>daglig</strong>t i mange <strong>for</strong>skellige <strong>klinisk</strong>e situationer, hvor det erpåkrævet, at de træffer de rigtige og bedste beslutninger <strong>til</strong> gavn <strong>for</strong> patienterne. En<strong>for</strong>trykt plejeplan, der anvendes som grundlag <strong>for</strong> plejen af grupper af patienter, skalder<strong>for</strong> være en hjælp og være troværdig. Det <strong>for</strong>udsætter imidlertid, at den bygger påevidensbaseret viden. Det er der<strong>for</strong>, en evidensbaseret <strong>klinisk</strong> <strong>retningslinje</strong> er et godtudgangspunkt <strong>for</strong> indholdet af en <strong>for</strong>trykt plejeplan.Implementering af <strong>klinisk</strong>e <strong>retningslinje</strong>rNår man skal implementere en <strong>klinisk</strong> <strong>retningslinje</strong>, er det vigtig med enledelses<strong>for</strong>ankret og tydelig strategi <strong>for</strong> processen, samt en organisation der kanunderstøtte denne proces.Først og fremmest er det vigtigt, at personalet følger anbefalingerne fra den <strong>klinisk</strong>e<strong>retningslinje</strong>. Dernæst skal det være muligt at monitorere, hvorvidt man anvender deAfdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Århus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839
anbefalinger, der gives, og at man opnår det, der var hensigten med den <strong>klinisk</strong>e<strong>retningslinje</strong>. Det kræver nogle <strong>dokumentation</strong>sredskaber, der omsætter anbefalingerfra <strong>klinisk</strong>e <strong>retningslinje</strong>r, og at disse redskaber er anvendelige i hverdagen.Ofte anvendes begrebet standardplejeplan synonymt med <strong>for</strong>trykt plejeplan. Det ervigtigt at adskille betydningen og anvendelsen af begrebet standardplejeplan, da detkan skabe begrebs<strong>for</strong>virring i <strong>for</strong>hold <strong>til</strong> Den Danske Kvalitetsmodel, hvor standarderhar en anden betydning.Indhold af en <strong>for</strong>trykt plejeplanFortrykte plejeplaner kan medvirke <strong>til</strong> at sikre kontinuitet og tydelighed i sygeplejensamt stringens og enkelthed i <strong>dokumentation</strong>en heraf. Samtidig sikrer de etsygeplejefagligt fokus, herunder anvendelse af et fælles sprog i sygeplejen. Endvidereer de <strong>for</strong>trykte plejeplaner med <strong>til</strong> at skabe vidensdeling og initiere faglig inspiration.Når en <strong>for</strong>trykt plejeplan relaterer sig <strong>til</strong> en <strong>klinisk</strong> <strong>retningslinje</strong>, er det sygeplejefagligefokus skabt fra starten. En <strong>for</strong>trykt plejeplan er struktureret ud fra sygeplejeprocessen(sygeplejediagnose, mål, handlinger og evaluering) og minimunsdatasættet fraSundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser (1). Det <strong>for</strong>tryktebestår i, at så meget som muligt er givet på <strong>for</strong>hånd med mulighed <strong>for</strong> afkrydsning ogindividuelle justeringer.Sygeplejediagnosen er bygget op som en beskrivelse af karakteristika, relateret <strong>til</strong>og problem (2,3). Karakteristika er de hyppigst <strong>for</strong>ekomne symptomer, reaktioner,adfærdsmønstre og ressourcer. Inspiration <strong>til</strong> beskrivelse af karakteristika kan hentes ibaggrundsbeskrivelsen i den <strong>klinisk</strong>e <strong>retningslinje</strong>. Det samme gør sig gældende <strong>for</strong>relateret <strong>til</strong>, som er mulige årsagsfaktorer eller risikofaktorer. Problemet er resultatetaf en faglig analyse af data fra karakteristika og relateret <strong>til</strong>, og kan både være etaktuelt eller et potentielt problem <strong>for</strong> patienten. Ofte vil problemet være i tråd med<strong>for</strong>målet i den <strong>klinisk</strong>e <strong>retningslinje</strong>.Efter sygeplejediagnosen følger de mål, der sættes <strong>for</strong> / med patienten i <strong>for</strong>hold <strong>til</strong>problemet. Mål<strong>for</strong>muleringen tager udgangspunkt i sygeplejediagnosen, men kanbaseres på resultatindikatorer fra den <strong>klinisk</strong>e <strong>retningslinje</strong>.Dernæst er der en række <strong>for</strong>trykte sygeplejehandlinger, der angiver, hvad der skalgøres, hvornår, hvordan og af hvem. Disse handlinger tager udgangspunkt i<strong>retningslinje</strong>ns anbefalinger, og er dermed <strong>dokumentation</strong> <strong>for</strong>, at <strong>retningslinje</strong>nsanbefalinger følges. Samtidig kan sygeplejehandlingerne være monitorering af deprocesindikatorer, som nogle <strong>klinisk</strong>e <strong>retningslinje</strong>r angiver. Derudover harplejepersonalet mulighed <strong>for</strong> at <strong>til</strong>føje handlinger, der præcis er <strong>til</strong>passet den enkeltepatient. Hvis situationen byder, at man må afvige fra <strong>retningslinje</strong>ns anbefalinger, skaldette ligeledes dokumenteres.Endelig er det vigtig at evaluere sygeplejen <strong>til</strong> patienten og dermed <strong>for</strong>etage enfremadrettet justering af sygeplejen. Dette sker ved en statusvurdering af patientenshelhedssituation i <strong>for</strong>hold <strong>til</strong> problemet og de mål, der blev ops<strong>til</strong>let. Dermed bliver2
status en monitorering af resultatindikatorerne, som er angivet i den <strong>klinisk</strong>e<strong>retningslinje</strong>.Vi har nu beskrevet sammenhængen mellem den <strong>klinisk</strong>e <strong>retningslinje</strong> og den <strong>daglig</strong>e<strong>dokumentation</strong> med anvendelse af en <strong>for</strong>trykt plejeplan. Derudover giver det basis <strong>for</strong>at dokumentere sygepleje på en faglig og fokuseret måde, der <strong>til</strong>med opleves enkel ogtidsbesparende. Sygeplejersker får dermed frigjort tid <strong>til</strong> at observere, vurdere, reagereog evaluere sygeplejen samt at være <strong>til</strong>stede og kommunikere med patienterne. Altsåen win-win situation. Den bedst <strong>til</strong>gængelige viden anvendes i en given <strong>klinisk</strong> situationog dokumenteres med henblik på kvalitetsvurdering og kvalitets<strong>for</strong>bedringer, samtidigmed at der er mere tid <strong>til</strong> bed-side sygepleje.Referencer:1.Sundhedsstyrelsen. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. København: Sundhedstyrelsen, 20052.Carnevali D, Thomas M D. Diagnostic Reasoning and Treatment Decision Making in Nursing. USA: JBLippingott Company; 19933.Carpenito L J. Nursing Diagnosis: Application to Clinical Practise. Philadelphia: JB LippingcottCompany; 20023