EEG og Epilepsi - Dansk Psykiatrisk Selskab
EEG og Epilepsi - Dansk Psykiatrisk Selskab
EEG og Epilepsi - Dansk Psykiatrisk Selskab
- No tags were found...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>EEG</strong> <strong>og</strong><strong>Epilepsi</strong>H. Høgenhaven • J. Alving1
Det normale <strong>EEG</strong>Ved almindelig ”standard”-<strong>EEG</strong> optagelse benyttes 19 elektroderanbragt på hovedet (”skalpen”) efter et internationalt system:16 symmetrisk over de to hemisfærer samt 3 over midtlinien. Derregi streres i ca 30 minutter effektiv tid.Elektrodeplacering ved <strong>EEG</strong> optagelseUlige talvenstre hemisfæreLige talhøjre hemisfæreF = frontallap (p=pol) T = temporallap C = centralregionP = parietallap O = occipitallap suffi x z v/midtlinienVed undersøgelsen måles den bioelektriske aktivitet fra hjer nensskalpnære cortex som potentialeforskelle mellem de forskelligeelektroder, som i <strong>EEG</strong>-apparatet valgfrit kan forbindes med hinandeni såkaldte montager, dvs i kæder eller ”koordinater”.Undersøgelsen gennemføres med personen kooper abel, afslappet<strong>og</strong> med lukkede øjne (de såkaldte stan dard betingelser, som ikkealtid kan opnås især ikke ved undersøgelse af børn). Det er vigtigtat gøre sig de implicitte begrænsninger klart, – at standard-<strong>EEG</strong> erat betragte som en stikprøve i et begrænset tidsrum, i en bestemtsituation <strong>og</strong> fra en begrænset del af cortex.2
<strong>EEG</strong> beskrivelse <strong>og</strong> tolkningI <strong>EEG</strong> beskrives baggrundsaktiviteten samt eventuelle abnormefund.Baggrundsaktiviteten er den gennemgående dominante aktivitetunder standardbetingelser, når personen er afslappet med lukkedeøjne, <strong>og</strong> beskrives med fem karakteristika:1) de(n) dominerende frekvens(er)2) amplituden, angivet i mikrovolt (µV)3) om aktiviteten er normalt fordelt / har normal top<strong>og</strong>rafi påhovedet (baggrundsaktiviteten er bedst udbredt bagtil overhemisfærerne) <strong>og</strong>4) om den udviser reaktivitet, dvs. dynamisk ændres ved døs <strong>og</strong>søvn <strong>og</strong> ved arousal i form af stimulationer som f.eks øjen åbning,hyperventilation, fotostimulation <strong>og</strong> mental aktivitet <strong>og</strong>5) om der er sideforskel = forskel mellem de to hemisfærer i n<strong>og</strong>leaf ovennævnte.Traditionelt beskrives fi re forskellige frekvensområder målt i Hz(antal svingninger pr. sekund) eller cps (counts per second), medbetegnelser fra det græske alfabet:Delta-aktivitet = δ = < 4 HzTheta-aktivitet = τ = 4–7 HzAlfa-aktivitet = α = 8–13 HzBeta-aktivitet = β = > 14 Hz3
<strong>EEG</strong>-udvikling fra barn til voksenUdviklingen fra barn til voksen viser ændringer i baggrundsaktivitetenpræget af øgende frekvens <strong>og</strong> aftagende amplitude <strong>og</strong> højeregrad af regelmæssighed dvs. at en frekvens begynder at dominere<strong>og</strong> der udvikles mere synkroni mellem de to hemisfærer.Eksempler på normalt <strong>EEG</strong> på forskellige alderstrin:1/2 år 4 år 30 år100µV1 sec.NB: Baggrundsaktiviteten kan i sig selv være abnorm, som deteksempelvis kan ses ved mental retardering, coma, hovedtraume,pr<strong>og</strong>ressiv myoklonus epilepsi m. fl .4
Abnorme fund i <strong>EEG</strong>Lavfrekvent aktivitet.Abnormt lave frekvenser signalerer områder med neuronal hypofunktion,som ikke er specifi k for epilepsi, men som kan ses vedenhver neuronal skade uanset årsag. Lavfrekvent aktivitet kan værediffus/universel som udtryk for encefalopati eller ses som fokal lavfrekventaktivitet = et lavfrekvent fokus lokaliseret til et område ellerover en region.<strong>EEG</strong> <strong>og</strong> epilepsi<strong>EEG</strong> er den vigtigste parakliniske undersøgelse i den diag nos tiskeudredning af epilepsi, idet der hos personer med epilepsi bådeunder anfald (iktalt) <strong>og</strong> udenfor anfald (interiktalt) ses en særliggruppe af patofysiol<strong>og</strong>iske for and ringer i hjernens bioelektriskeaktivitet, der specifi kt korre lerer til epilepsi.I dansk tradition kaldes disse forandringer paroxystisk aktivitet <strong>og</strong>omfatter paroxysmer, paroxystiske t<strong>og</strong>, sharpwaves <strong>og</strong> spikes, derikke altid <strong>og</strong> nødvendigvis er associ eret til epilepsi. I engelsk literaturer den almindeligvis benyttede betegnelse med samme betydningepileptiform. I amerikansk litteratur benyttes <strong>og</strong>så betegnelsentransients, evt. sharp transients.Vi vil her benytte epileptiform for paroxystisk aktivitet som den sesved epilepsi.Epileptiform aktivitet kan være fokal (regional) evt. multi fokal <strong>og</strong>generaliseret.5
Epileptiforme <strong>EEG</strong>-fundInteriktale fundSpikes: Karakteristisk form,”spir” varighed 80–>250 msek som regel ledsaget af slow-wave.Spike-waves: ”spir-kuppel” T<strong>og</strong> af spikesand waves rytmisk optrædende i paroxysmer.Polyspikes-waves: Samme som ovenfor medfl ere spikes. Ingen særskilt fysiol<strong>og</strong>isk betydning.Paroxysmer: Karakteristiske svingninger, der optræder <strong>og</strong> ophørerpludseligt <strong>og</strong> som er klart adskilt fra baggrunds aktivitetenved forskellig frekvens, morfol<strong>og</strong>i <strong>og</strong> amplitude. Ikke nødvendigvis<strong>og</strong> altid epileptiform.Anfaldsaktivitet: Karakteristisk sekunder varende epilepti formaktivitet, der ses i <strong>EEG</strong> under epileptiske anfald, med sædvanligvispludselig start <strong>og</strong> karakteristisk udvikling med langsom aftagendefrekvens <strong>og</strong> øgende amplitude <strong>og</strong> pludseligt ophør.Anfaldsmønster: Samme <strong>EEG</strong> –fænomen som anfalds aktivitet,men ikke ledsaget af objektive kliniske epileptiske symptomer. Iengelsk spr<strong>og</strong>et litteratur ofte ”<strong>EEG</strong>-seizures”. En anden betegnelseer ”subklinisk anfald”.6
Spikefokus<strong>EEG</strong> konklusion: Spikefokus lokaliseret til højre centralregion (detrolandiske område). Normal baggrundsaktivitet.Fokale forandringer korrelerer til fokale neurol<strong>og</strong>iske anfaldssymptomer<strong>og</strong> til lokaliseret cortikal læsion. Dette gælder ubetinget hosvoksne.I barnealderen ses tillige idiopatiske spikefoci, hvor en underliggendelæsion ikke kan påvises. Det hyppigste epilepsi syndrom medet sådant fund er Rolandisk epilepsi (Benign børneepilepsi medcentro-temporale spikes).7
Multiple spikefoci<strong>EEG</strong> konklusion: Multiple spikefoci .Der ses spikeaktivitet fra fl ere foci:1. lokaliseret til C3/P3-elektroderne2. lokaliseret til C4-elektroden3. lokaliseret til Cz/Pz-elektroderneMultifokale forandringer korrelerer til multifokale neuro l<strong>og</strong>iske/epileptiske anfaldssymptomer <strong>og</strong> til multifokale corti kale læsioner.Et fokus kan være det mest anfaldsgenererende.I barnealderen kan <strong>og</strong>så multiple foci være idiopatiske.8
Generaliseret paroxysme<strong>EEG</strong>-konklusion:Der ses en generaliseret regelmæssig 3–4 Hz spike-waveparoxysme,varighed 6 sekunder, uden kliniske ledsagesymptomer.Normal baggrundsaktivitet.Generaliserede 3 per sekund spike-waves aktivitet fremtræder som<strong>og</strong> er ofte anfaldsaktivitet (se generaliseret anfald side 14).Udfra <strong>EEG</strong>rafi ske kriterier alene kan man ikke se forskel på generaliseredeparoxysmer med <strong>og</strong> uden klinik, mellem anfaldsaktivitet <strong>og</strong>anfaldsmønster.Generaliserede forandringer korrelerer til epileptiske symp tomer,der udgår fra begge hemisfærer samtidig <strong>og</strong> sygdomsprocesser,der involverer begge hemisfærer. Gene rali serede forandringerfi ndes både som idiopatiske uden påviselig strukturel hjerneskademed normal baggrunds aktivitet <strong>og</strong> som symptomatiske med encefalopati<strong>og</strong> abnorm baggrundsaktivitet.9
Provokationer i forbindelse med <strong>EEG</strong>:Formålet med disse procedurer er at fremkalde epileptiform aktivitet,der ikke ses i spontankurven.Fotostimulation: Ved standard <strong>EEG</strong> foretages gennem fl ereminutter fl ickerstimulation med forskellige frekvenser fra 1–30 Hzmed åbne <strong>og</strong> lukkede øjne. Herved provokeres undertiden epileptiformeforandringer typisk over occipitalregionerne, men <strong>og</strong>så somgenerali serede paroxysmer = fotoparoxystisk respons.<strong>EEG</strong>-konklusion: Fotoparoxystisk respons.Ved stimulation med 18 Hz provokeres bi-occipitale spikes/spikewavesover occipitalregionerne med varighed udover stimulationen.Klinisk ses intet objektivt, men episoden var subjektivt ledsaget afubehag.Dette er et sjældent fund i normalbefolkningen, det kan ses som etisoleret fund hos disponerede personer, men fi ndes hyppigst hos patientermed idiopatisk generaliserede epilepsisyndromer. Et sådantfund rejser derfor mistanke både om fotosensitivitet <strong>og</strong> om epilepsi.10
Om hyperventilationHyperventilation i form af 3 minutters hurtig dyb forceret vejrtrækningbenyttes rutinemæssigt. Hos børn med absenceepilepsi provokeresofte klinisk <strong>og</strong> <strong>EEG</strong>rafi sk absence under hyperventilation (sefi gur side 14).Om søvndeprivation <strong>og</strong> søvn-<strong>EEG</strong>Der er evidens for, at sensitiviteten af <strong>EEG</strong> øges, hvis undersøgelsenudføres som søvndepriveret søvnregistrering, idet søvndeprivationkan provokere spike-wave aktivitet især ved juvenil myoklon epilepsi<strong>og</strong> opvågningsepilepsi.Søvnregistrering (spontan eller medicininduceret) er vel egnet til atfremkalde fokale forandringer, især idiopatiske spikefoci som vedRolandisk epilepsi, men <strong>og</strong>så gene raliserede paroxysmer.Varigheden af en søvndepriveret søvnundersøgelse i <strong>EEG</strong>-laboratoriet<strong>og</strong> den effektive registreringstid er længere (1-11⁄2 time) endved en standardundersøgelse. Om muligt ønskes søvn til stadiumIII / IV registreret.Vigtigt: Opmærksomheden henledes på, at der kan være risiko forprovokation af både epileptiske anfald <strong>og</strong> søvn-anfald i forbindelsemed søvndeprivation. Patienter bør derfor ikke transportere sig selvtil søvn-<strong>EEG</strong>, specielt ikke køre bil, <strong>og</strong> helst være ledsagede bådetil <strong>og</strong> fra undersøgelsen.11
Anfaldsaktivitet / anfaldsmønstre:Anfaldsaktivitet karakteriseres ved sekunder op til to minuttervarende kontinuerlige rytmiske mønstre, ledsaget af neurol<strong>og</strong>iskesymptomer (anfald). Anfaldssymptomer kan være så diskrete, atdet kræver video<strong>EEG</strong> <strong>og</strong> specialoptagelser med tests af reaktivitet<strong>og</strong> hukommelse til dokumentation.AB21CD12<strong>EEG</strong>-elektrodeFokusAnfaldsaktivitet kan ...A. ..begynde <strong>og</strong> slutte fokalt. Anfaldssymptomerne vil afspejlefunktionen i det pågældende hjerneområde.B. ..sprede sig (propagere) til naboregioner. Anfaldssymptomer vilstarte som (1) men fortsætte som symptomer fra naboområdet (2).C. ..begynde fokalt (1) <strong>og</strong> sprede sig til hele hjernen = gene ralisere(2) til et sekundært generaliseret tonisk/klonisk anfald.D. ..begynde i begge hemisfærer synkront, klinisk med symp tomeri begge sider af kroppen fra start = et primært generaliseretanfald.12
Fokalt anfald<strong>EEG</strong>-konklusion: Der ses start af et fokalt anfald udgående fravenstre temporalregion i form af rytmiske ca 5 Hz sharpwaves påelek troderne Vsp, Vzy <strong>og</strong> F7. (Vzy =venstre zygomaticus, Vsp =venstre sphenoidalelektrode (-ikke vist på tegningen).Klinisk blev pt. stille <strong>og</strong> fjern, reagerede ikke på simple opfordringer,der var orale automatismer. Pt. havde efter følgendeamnesi for anfaldet (kompleks partielt anfald).13
Generaliseret anfald<strong>EEG</strong>-konklusion: Efter 40 sekunders hyperventilation provokeres engeneraliseret regelmæssig 3–4 Hz spike-wave paroxysme, varighed4 sekunder, klinisk ledsaget af fjernhed <strong>og</strong> øjenmyo klonier. Primærtgeneraliseret anfald i form af absence (se side 12, fi gur D).3 per sek. spike-wave-paroxysmer ses med <strong>og</strong> uden kli niske anfaldssymptomer.Kliniske symptomer kan være c<strong>og</strong>nitive <strong>og</strong> derfor vanske lige at erkendemedmindre personen aktivt testes under optagelsen.14
Rationel brug af standard-<strong>EEG</strong> i klinikkenDiagnostik af epileptiske anfald bygger på anamnestiske oplysningerfra patienten selv <strong>og</strong> ideelt <strong>og</strong>så en beskrivelse fra en, derhar set episoden.Diagnosen epilepsi er en klinisk diagnose, der bygger på tolk ningaf de samlede anamnestiske oplysninger, objektiv under søgelse,<strong>EEG</strong> <strong>og</strong> billeddiagnostik (MR).For korrekt klinisk brug af interictalt <strong>EEG</strong> som diagnostisk redskab erdet nødvendigt at kende undersøgelsens sensitivitet <strong>og</strong> specifi citet.Sensitivitet:Herved forstås sædvanligvis den procentdel af en patientpopulationmed klinisk sikker epilepsidiagnose, der har et positivt fund afepileptiform aktivitet i <strong>EEG</strong>, dvs er ”sandt positive”.Guldstandard ved opgørelser af <strong>EEG</strong>s sensitivitet er således traditioneltklinikerens diagnose. Men der foreligger kun få systematiskeundersøgelser af den diagnostiske sikker hed ved den kliniskanamnestiskemetode. Sædvanligvis er benyttet retrospektive opgørelseraf grupper af patienter, hvor klinikeren føler sig overbevistom korrekt epilepsidiagnose. Således opgjort er det påvist, at derfandtes epileptiforme forandringer af diagnostisk værdi hos knap50% i et første standard-<strong>EEG</strong>. Ved prospektive under søgelser pådiagnosetidspunktet er fundet ca samme andel. Efter yderligere et<strong>EEG</strong> med søvn stiger andelen med positive fund til ca 2/3.Undersøgelser indicerer, at <strong>EEG</strong> udført hurtigt efter anfald (< 24 h)har den højeste sensitivitet.Ved brug af gentagne <strong>EEG</strong>-undersøgelser herunder med regi -strering under søvn nås positive fund hos op mod 90%. En betydelig15
del af patienterne i en epilepsipopulation vil således have et normalt<strong>EEG</strong> afhængig af, hvor de befi nder sig i det diagnostiske forløb <strong>og</strong>5–10% vil vedblive med at være ”<strong>EEG</strong>-falsk-negative”.Et normalt <strong>EEG</strong> udelukker således ikke diagnosen epilepsi, mengentagne negative <strong>EEG</strong>’er bør rejse tvivl om diagnosen, da langtidsfollow-upundersøgelser af denne gruppe har vist, at epilepsidiagnosenikke kunne opretholdes hos ca 1⁄2 af ptt. ved revision(”klinisk falsk positive”).Specificitet:Herved forståes den andel af raske personer, der ikke frembyderepileptiformt <strong>EEG</strong>.Store befolkningsundersøgelser med <strong>EEG</strong> har vist lav rate< 0,5% af falsk positive fund hos sikkert raske voksne, som i dennesammenhæng er militært personel, typisk pilot-aspiranter. Hosselekterede børn ses en højere rate ca 2%.Ved screeningsundersøgelser af personer med kendt cerebral sygdominklusive psykiatriske sygdomme men uden epilepsidiagnose,fi ndes højere rater falsk positive med stor variation afhængig afætiol<strong>og</strong>i, højst hos børn med medfødte misdannelser <strong>og</strong> perinatalskade. En del af disse personer vil senere udvikle epilepsi – fl esti de unge aldersklasser.Specifi citeten ved <strong>EEG</strong> er således 99,5% for raske voksne <strong>og</strong> ca98% for raske børn.Det vigtige budskab er, at der ved <strong>EEG</strong> kan ses forandringer, deranses for specifi kke for epilepsi hos personer uden anfaldsanamnese= ”<strong>EEG</strong>-falsk-positive”. Den nærmere tolkning af disse fund vilafhænge af den kliniske sammenhæng.16
Overfortolkning af <strong>EEG</strong>Foruden den begrænsede registreringstid <strong>og</strong> det begræn sedeelektrodeantal som er nævnt tidligere spiller <strong>og</strong>så beskrivelsen <strong>og</strong>tolkningen en vigtig rolle. <strong>EEG</strong> bedømmes ved visuel mønstergenkendelsemed betydelig inter- <strong>og</strong> intraindividuel variation. Forskelligefysiol<strong>og</strong>iske fænomener i det normale <strong>EEG</strong> kan fejltolkes somepileptiforme <strong>og</strong> derved give anledning til overdiagnostik.Hvilken rolle overfortolkning af <strong>EEG</strong> spiller for fejldiagnostik er ikkenærmere undersøgt.<strong>EEG</strong> <strong>og</strong> klassifikation af epilepsiI klassifi kation af epilepsisyndromer indgår <strong>EEG</strong> som et defi nitoriskkriterium. En stor undersøgelse (King et al – se anbefalet litteraturside 19) viste, at hos nydiagnosticerede patienter stiger andelenaf korrekt klassifi cerede epilepsier (fokale, generaliserede elleruklassifi cerbare) fra under 50% til 77%, når anamnesen <strong>og</strong> neurol<strong>og</strong>iskundersøgelse kombineres med et til to interictale <strong>EEG</strong>’er(hvis første <strong>EEG</strong> var negativt blev suppleret med søvn-<strong>EEG</strong>).Special-<strong>EEG</strong>Diagnostik <strong>og</strong> klassifi kation af anfald, der ikke kan afklares udfraanamnese <strong>og</strong> standard <strong>EEG</strong> vil ofte kræve intensiv <strong>EEG</strong>-monitoreringpå specialiserede afdelinger, men vil kun kunne gennemføres,hvis anfaldene optræder hyppigt, det vil sige dagligt eller som minimumfl ere gange ugentligt. Der henvises til speciallitteraturen.17
Generelt om brug af standard-<strong>EEG</strong> i almindelig diagnostik1. <strong>EEG</strong> udføres ved mistanke om et epileptisk anfald som støtte tildiagnosen.2. Efter et negativt (første ) <strong>EEG</strong> anbefales et søvn-<strong>EEG</strong> evt. eftersøvndeprivation.3. <strong>EEG</strong> kan benyttes til afklaring af anfaldstype <strong>og</strong> epilepsisyndromhos personer med mistænkt epilepsi.4. Gentagne <strong>EEG</strong>-undersøgelser – med fordel udført indenfor 24timer efter anfaldsepisoden – kan være indiceret ved uafklaretepilepsi, men bidrager ikke, hvis diagnosen er etableret.5. Udtalte epileptiforme forandringer i <strong>EEG</strong> hos patienter med etførstegangs epileptisk anfald kan benyttes til at vurdere risiko forgentagne anfald.Special-<strong>EEG</strong>-undersøgelserLangtids-<strong>EEG</strong> (ambulatorisk-<strong>EEG</strong>) <strong>og</strong> video-<strong>EEG</strong> bør udføres vedhyppige <strong>og</strong> uafklarede anfaldsepisoder, hvor standard-<strong>EEG</strong> harværet negativt, eks• Differentialdiagnostisk, epileptiske overfor andre anfald• Klassifi kation af epileptiske anfald• Lokalisation af anfaldenes udgangspunkt forud forepilepsikirurgi• Uforklarlig terapiresistens• Pludselig stigning i anfaldshyppighed hos ellers velkontrolleredepatienterSeponering af medicinsk behandling:Kontrol <strong>EEG</strong> i forbindelse med seponering af medicinsk behandlinger i almindelighed ikke indiceret. Ved idiopatiske generaliseredeepilepsier, specielt absence-epilepsier, kan man d<strong>og</strong> få indtryk afrisiko for anfaldsrecidiv.18
Ikke – indikationer<strong>EEG</strong> kan ikke <strong>og</strong> bør ikke benyttes til udelukkelse af epilepsi.<strong>EEG</strong> kan således ikke benyttes til at ekskludere epilepsi diagnose,hvor øvrige kliniske informationer peger på en non-epileptisk episode( eks synkope) eller som screeningsmetode mhp epilepsi.Et epileptiformt <strong>EEG</strong>-fund kan ikke isoleret benyttes til diag nosenepilepsi.Anbefalet litteraturBinnie CD, Stefan H: Modern electroencephal<strong>og</strong>raphy: its role in epilepsymanagement. Clinical neurophysiol<strong>og</strong>y 110 (1999) 1671-1697.King MA, Newton MR, Jackson GD et al.: Epileptol<strong>og</strong>y of the fi rst-seizurepresentation: a clinical, electroencephal<strong>og</strong>raphic and magnetic resonancestudy of 300 consecutive patients. Lancet 1998;352(9133):1007-1011.Rowan AJ, Tolunsky E: Primer of <strong>EEG</strong>. Butterworths 2003 (Tekstb<strong>og</strong>)Hans Høgenhaven, overlægeKlinisk Neurofysiol<strong>og</strong>isk KlinikRigshospitalet, KøbenhavnJørgen Alving, overlægeNeurofysiol<strong>og</strong>isk afdeling<strong>Epilepsi</strong>hospitalet i Dianalund19
Dosering af TopimaxTopimax ® er nemt at bruge <strong>og</strong> kan tages uafhængig affødeindtagelse.Uge1-2Total d¿gndosis- 25 mg50 mgMorgenAften3-45-675 mg100 mg7-8Titrering børn: 0,5 mg-1 mg/kg/dgl. hver 14. dagSædvanlig vedligeholdelsesdosis:Monoterapi: Voksne: 50 mg x 2 dgl.Børn > 7 år: 1,5-3 mg/kg x 2 dgl.Adjuverende behandling:Voksne:Børn > 2 år:100-200 mg x 2 dgl.2,5-4,5 mg/kg x 2 dgl.Topimax ® fi ndes i 60 stk. pakninger som:Kapsler 15 mg <strong>og</strong> 25 mgTabletter 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg <strong>og</strong> 200 mg20JC-040593-1