Temarapport 2006: - Sundhedsstyrelsen

TEMARAPPORT 2006:Forberedelse af patienterforud for operative ellerandre invasive indgrebog større billeddiagnostiskeundersøgelser2006DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Temarapport 2006:Forberedelse afpatienter forud foroperative eller andreinvasive indgreb samtstørre billeddiagnostiskeundersøgelserDecember 2006

Indhold1 Samarbejde med patienten - herunder patientinformation 62 Journaloptagelse 63 Behandlingsansvar 74 Forundersøgelser 85 Patienter i medicinsk behandling 96 Mangelfuld dokumentation 97 Manglende billedmateriale 108 Faste 109 Sundhedsstyrelsen konklusion 11Temarapport 2006: Forberedelse til operation, invasive indgreb og billeddiagnostik 4

ForordSiden lov om patientsikkerhed trådte i kraft er der rapporteret en del utilsigtedehændelser til Dansk Patient Sikkerhedsdatabase, der kan karakteriseres som mangelfuldforberedelse af patienter til operation, andre invasive indgreb eller billeddiagnostiskeundersøgelser.Den mangelfulde forberedelse medfører dels en direkte risiko for, at der foretagesindgreb på patienten på trods af kontraindikation og dels en mere indirekte risikofor forværring af en tilstand på grund af aflysning. Aflysninger på grund af mangelfuldforberedelse udgør desuden et unødigt træk på både sygehusets og patientensressourcer.Sundhedsstyrelsen har udvalgt 8 utilsigtede hændelser, som illustrerer typiske problemstillingeri denne kategori. Det drejer sig overvejende om situationer, der haren direkte indflydelse på patientsikkerheden, men også situationer med en mereindirekte betydning for patientsikkerheden er medtaget af illustrative grunde.Om de generelle problemstillinger:Patientforløbene bør struktureres og koordineres, og der skal være en entydig ansvarsplaceringaf opgavevaretagelsen mellem de involverede sundhedspersoner.Til hjælp for dette kan anbefales en række administrative hjælpemidler:• oplysningsskema, som udfyldes af patienten forud for indlæggelse ellerambulant besøg• standard for god journalføring• visitationsretningslinier• instrukser som beskriver procedurer for patientforløb udarbejdet i fællesskabmellem de invasive og diagnostiske afdelinger, samt stamafdelingerne.Så vidt muligt bør instrukserne være fælles for et helt hospital eller region• skriftlig patientinformation• tjeklister til sikring af, at patienten er klar til den pågældende operation/undersøgelse(operationsindikation, informeret samtykke, blodprøver,EKG og andre relevante undersøgelser, journal, billedmateriale, sædvanligmedicin, medicinpause, faste etc.)• samarbejdsaftaler mellem relevante afdelinger, herunder aftaler mellemstamafdeling og anæstesiafdeling om ansvar for opfølgning på mistænkteller åbenlys konkurrerende sygdom.I det følgende er de 8 utilsigtede hændelser beskrevet, ledsaget af Sundhedsstyrelsensspecifikke kommentarer.Temarapport 2006: Forberedelse til operation, invasive indgreb og billeddiagnostik 5

1 Samarbejde med patienten -herunder patientinformationAdskillige rapporter beskriver manglende information af patienten, om de forholdsreglerpatienten skal tage for at være forberedt til indgrebet/undersøgelsen.Typisk er det om patienter, som møder til ambulant undersøgelse eller indlæggelsemed henblik på udførelse af indgrebet samme dag. Det omhandler mangelfuld informationom pausering med medicin, manglende information om udtømning aftarm eller manglende information om at møde fastende.En patient blev indkaldt af kirurgisk afdeling til ambulant kikkertundersøgelseaf tyktarmen på mistanke om polypper. Patienten var i behandling med blodfortyndendemedicin, men havde ikke fået besked om at skulle holde pause medbehandlingen. En blodprøve, som kan måle medicinens påvirkning af blodetsstørkningsevne var ikke udført. Da patienten var mødt fastende, besluttede manat indlede kikkertundersøgelsen. Da man kunne se adskillige polypper, måtteman afstå fra yderligere undersøgelse samt fjernelse af polypper af hensyn tilblødningsrisikoen.Sundhedsstyrelsens kommentarer:Den læge, som finder indikation for en given operation/undersøgelse, skal kendepatientens vanlige medicinering. Det kan anbefales, at alle patienter, der møder tilindlæggelse eller ambulant, på forhånd har fået tilsendt et oplysningsskema, hvorpåde bl.a. kan skrive, hvilken medicin de indtager. Skemaet medbringes, når demøder den læge, der skal indstille patienten til operationen.Der bør foreligge instrukser i den enkelte afdeling, der angiver retningslinier forhvilke lægemidler, der skal pauseres med i forbindelse med operationer/undersøgelser. Den anæstesiologiske afdeling bør udarbejde instrukser for hvilkenaf patientens vanlige medicin, der skal pauseres med i relation til faste.Det er vigtigt, at patienten er grundigt informeret. Patienten skal informeres ompausering med medicin, og denne information skal dokumenteres i journalen.2 JournaloptagelseI en del af de utilsigtede hændelser er der beskrevet mangelfuld journaloptagelse istamafdelingen, som f.eks. medfører, at det anæstesiologiske tilsyn bliver vanskeliggjort,eller at kirurgen på operationsstuen må aflyse eller udsætte, indtil manglendeoplysninger er indhentet.Temarapport 2006: Forberedelse til operation, invasive indgreb og billeddiagnostik 6

En ældre patient med hoftebrud blev overført fra skadestue på et sygehus tilkirurgisk afdeling på andet sygehus med henblik på operation. I journalen frahenvisende sygehus var det oplyst, at patienten tidligere havde været rask. Detvar angivet, at der ved undersøgelse af patienten hørtes en mislyd ved hjertet,men det var ikke kommenteret i journalen. På modtagende kirurgiske sengeafdelinganførtes i journalen, at patienten havde en hjerteklapfejl, som ikke kunneopereres, og at patienten periodevis havde åndedrætsbesvær. Der blev bestiltrøntgenundersøgelse af brystkassen.Først ved det præoperative anæstesitilsyn blev det afklaret, at det var velkendt,at patienten havde forsnævring på hovedpulsåren, hjertepumpesvigt og tilligetidligere havde haft blodprop i hjertet.Sundhedsstyrelsens kommentarer:Der bør i den enkelte afdeling være en instruks for, hvordan journal føres. En vigtigdel af journalskrivningen er at indhente information om tidligere sygdomme ogindlæggelser samt om aktuel medicinering. Journalskrivningen bør suppleres veden senior læge/speciallæges efterfølgende gennemgang af patienten.Journalen bør ved elektive operationer normalt foreligge forud for anæstesilægenspræoperative tilsyn. Det er stamafdelingens lægers ansvar, at de relevante anamnestiskeoplysninger indhentes.For patienter, der er varigt inhabile og ikke er i stand til at give anamnestiske oplysningertil journalen, eksempelvis mennesker med nedsat psykisk funktionsevneog kroniske sindslidende, er det vigtigt, at stamafdelingen efter samtykke fra nærmestepårørende eller værge aktivt indhenter oplysninger om tidligere sygdommeog indlæggelser, medicinforbrug og allergi bl.a. ved at kontakte egen læge, plejehjemetc. I denne situation bør personalet også overveje, hvorvidt der kan indhentesoplysninger uden de pårørendes samtykke. Tavshedspligtsreglerne giver mulighedfor at personalet, til trods for at der ikke foreligger samtykke fra patienten,alligevel kan indhente oplysninger om patienten.3 BehandlingsansvarI nogle rapporter er det beskrevet, at der var symptomer på mulige konkurrerendesygdomme, men patienten blev ikke undersøgt for at få dette nærmere afklaret. Iandre beskrevne hændelser fremgår det, at det ikke var afklaret, hvem der har ansvaretfor behandling af en konkurrerende sygdom. F.eks. var det uklart, om det erstamafdelingen eller anæstesiologisk afdeling.Temarapport 2006: Forberedelse til operation, invasive indgreb og billeddiagnostik 7

En patient kom til operationsafdelingen til planlagt hofteoperation. Patientenhavde rallende vejrtrækning, hoste med opspyt og en iltmætningsprocent på 89.Der forelå ingen temperaturmålinger, og der var ikke udført røntgenundersøgelseaf lungerne.På operationsgangen konstaterede man, at patienten havde været indlagt to dagei sengeafdelingen, og at hun dagen før operationen havde afsluttet en 7 dagevarende penicillinbehandling for lungebetændelse. Denne dag blev foretagetpræoperativt anæstesiologisk tilsyn uden anmærkninger. På selve operationsdagenblev der på sengeafdelingen lyttet på patientens lunger og derefteriværksat ny penicillinbehandling i blodåre.Sundhedsstyrelsens kommentarer:Der bør udarbejdes instrukser for de præoperative anæstesitilsyn til brug for anæstesilæger.Det bør bl.a. af instruksen fremgå, hvorledes anæstesilægen skal kommunikeremundtligt og skriftligt med patientens stamafdeling, således at det sikres,at anæstesilægens ordinationer gennemføres.Der bør endvidere udarbejdes administrative regler for at sikre entydig ansvarsplacering.Reglerne skal beskrive samarbejdet mellem anæstesiafdeling og stamafdeling.Reglerne bør præcisere, hvad anæstesiafdelingens læger skal tage tager sig af,og hvad der er stamafdelingens ansvar.Præoperativt anæstesiologisk tilsyn af en patient med konkurrerende sygdomme,som er indstillet til planlagt operation, bør finde sted før end på selve operationsdagen.For akutte patienter bør der sikres anæstesiologen mulighed for en endeligpræoperativ vurdering, når journal og svar på forundersøgelser foreligger.4 ForundersøgelserDer er en del rapporter om manglende udførelse af forundersøgelser. Særlig hyppigter rapporteret om manglende koagulationsstatus (blodets evne til at størkne).En patient skulle have udført vævsprøve af bugspytkirtlen (grovnålsbiopsi).Undersøgelsen blev aflyst på undersøgelsesstuen, da patientens koagulationsstatusikke var undersøgt, da patientens blodsukker ikke var målt, da der ikkevar ordineret præmedicin og ikke lagt kanyle i blodåre.Sundhedsstyrelsens kommentarer:Der bør foreligge instrukser som angiver retningslinier for, hvilke blodprøver derskal foreligge forud for hver enkelt operation/undersøgelse. Det skal tillige omfattetidspunkt for, hvornår prøverne skal tages, hvem der skal kontrollere svarene samtfastlægge det niveau, som prøvesvaret skal/må ligge inden for.Temarapport 2006: Forberedelse til operation, invasive indgreb og billeddiagnostik 8

Der bør anvendes tjeklister til sikring af, at patienten har fået foretaget de relevanteforundersøgelser samt at resultater er blevet kontrolleret.5 Patienter i medicinsk behandlingMange indgreb og større undersøgelser kræver pausering/justering af den medicin,som patienter med kroniske sygdomme er i behandling med. Typisk drejer det sigom pause med blodfortyndende medicin eller ændring af diabetespatienters medicin.En patient med type II sukkersyge skulle til CT-scanning. Patienten var i behandlingmed antidiabetisk medicin (glucophage). Patienten blev sendt tilbagefra røntgenafdelingen til sengeafdelingen med besked om, at der ikke var holdtpause med medicinen i det foreskrevne antal dage.Sundhedsstyrelsens kommentarer:Den afdeling, som udfører indgrebet/undersøgelsen har ansvaret for, at henvisendeafdeling er vidende om retningslinier for ændring af medicinsk behandling forudfor undersøgelsen/indgrebet. Den henvisende afdeling har ansvaret for, at patientener klar til undersøgelsen/indgrebet. Det er hensigtsmæssigt at udforme tjeklistertil sikring af, at patienten er klar.6 Mangelfuld dokumentationNogle rapporter om utilsigtede hændelser handler om, at forberedelsen af patienten– f.eks. forundersøgelsesresultater ikke var dokumenteret. I andre rapporter er beskrevet,at journalmaterialet helt eller delvis manglede. Det forekom f.eks. vedakutte patienter, at journalen ikke var skrevet, når patienten i øvrigt var klar til atblive opereret.En ældre dement patient skulle opereres for hoftebrud. Hun var i behandlingfor type II sukkersyge. Da patienten samt journal kom til operationsafdelingenvar der ikke angivet operationsindikation i journalen og der var intet medicinkardex.Patienten kunne ikke bedøves, før en kirurg havde set patienten ogskrevet i journalen. Da medicinkardex ankom var det ikke dokumenteret, hvilkenmedicin der var givet.Sundhedsstyrelsens kommentarer:Det er en del af forberedelsen af patienten, at journalmaterialet følger patienten tilden afdeling, der udfører indgrebet/undersøgelsen, og at de forberedende procedurerer dokumenteret.Temarapport 2006: Forberedelse til operation, invasive indgreb og billeddiagnostik 9

7 Manglende billedmaterialeDer er flere rapporter, som beskriver, at der var mangelfuld dokumentation forpatientens sygdom, fordi billedmateriale ikke var til stede på operationsstuen.En patient kom til operationsafdelingen med henblik på at få fjernet polypper iblæren. Da patienten lå på operationsbordet opdagede kirurgen, at billeder samtbeskrivelse af CT-scanning ikke fandtes på stuen. Operatøren anmodede om atfå billederne fremskaffet og gik i gang med operationen. CT-scanningen dukkedeikke op (undersøgelsen var foretaget på andet sygehus, og billederne fandtesder) efterfølgende viste det sig, at der ved scanningen var fundet tegn påpolypper i urinleder. Patienten måtte genindlægges for at få urinlederne undersøgt.Sundhedsstyrelsens kommentarer:Der bør foreligge en instruks for, hvordan stamafdelingen visiterer, hvem der harkompetence til det, og hvilke opgaver der er relateret til visitation. En af opgavernebør være at tage stilling til indhentning af tidligere undersøgelser og behandlinger.Det bør indgå i stamafdelingens forberedelse af patienten, at de relevante forudgåendeundersøgelser og behandlinger foreligger f.eks. ved brug af tjeklister. Patientenbør ikke køres til operationsgangen, før alle relevante forberedelser er udført.Anvendelsen af ”De Fem Trin” til forebyggelse af bl.a. forvekslingskirurgi børtages i anvendelse på operationsstuen som en sidste sikring af, at alle relevanteforberedelser faktisk er udført.8 FasteEn række rapporter omhandler patienter, der ikke var fastende som forudsat. Detgælder både indlagte patienter, som ved en fejltagelse indtog føde og patienter,som ikke fik information om, at de skulle møde fastende til en undersøgelse elleret indgreb.En patient på børneafdelingen skulle til MR-scanning af bughulen. Afdelingenvar blevet oplyst om tidspunkt for undersøgelsen samt om, at patienten skullemøde med kanyle lagt i blodåre. Patienten blev returneret fra røntgenafdelingen,da hun ikke mødte fastende. På børneafdelingen fandtes ingen procedurebeskrivelseog ingen patientvejledning.Sundhedsstyrelsens kommentarer:Den afdeling, som udfører undersøgelsen/indgrebet har ansvar for, at henvisendeafdeling er vidende om fasteregler.Temarapport 2006: Forberedelse til operation, invasive indgreb og billeddiagnostik 10

Den anæstesiologiske afdeling bør udarbejde instrukser for faste, som en del afretningslinierne for procedurer forud for operation/undersøgelse.De enkelte afdelinger bør have en procedure for, hvordan man sikrer sig, at personaleter vidende om, hvilke patienter der faster f.eks. ved ophængning af fasteskilteved sengene eller opstilling af fastekort på sengebordet.Det er ligeledes vigtigt at inddrage patienten i, at denne skal være fastende indtilder informeres om, at fasten kan ophøre.9 Sundhedsstyrelsen konklusionMed baggrund i ovennævnte utilsigtede hændelser anbefaler Sundhedsstyrelsen atder på de afdelinger, hvor det er relevant foreligger lokale instrukser omhandlende:• hvilke lægemidler, der skal holdes pause med i forbindelse med operationer,invasive indgreb og billeddiagnostik• hvordan en journal føres• præoperative anæstesitilsyn• hvilke blodprøver, der skal tages som forberedelse af patienten, hvornår deskal tages og hvem der er ansvarlig for opfølgningen på blodprøvesvaret• visitation til operation, invasive indgreb og større billeddiagnostiske undersøgelser,herunder hvem der har kompetence til det, og hvilke opgaverder er relateret til visitation.• faste, som en del af retningslinierne for procedurer forud for operation/undersøgelse.Temarapport 2006: Forberedelse til operation, invasive indgreb og billeddiagnostik 11