Kapitel 1 - Liv.dk

1. KræftDette kapitel fortæller,· om kræft set med lægens øjne – ikke biologens· om symptomer· om behandlingHvis denne bog var skrevet for tyve år siden, kunne man næstensige, at dette første kapitel ville være udtømmende. Detdrejer sig om, hvordan man forstår kræft som en sygdom ikroppen. Og sådan vil de fleste læger stadigvæk beskrivekræft, og derfor har vi valgt at bringe en ultrakort gennemgangaf kræft set med lægens øjne. Men den biologiske videner næsten eksploderet, og det er de sidste tyve års viden,der har gjort det nødvendigt at skrive bogens øvrige kapitler– kræftens biologi.Kræft på celleplanFigur 1.1 er en stærkt forenklet tegning, der forsøger at vise,hvordan kræft udvikler sig. Forestil dig, at tegningen viserindersiden af et af vore hulrum, f.eks. tyktarmen. De små ensartedeceller helt til venstre i billedet er epitelceller, der forerindersiden af hulrummet (tarmen). Basalmembranen adskillerepitelet fra det underliggende bindevæv, hvor blodkarreneløber.Tegningen viser, hvordan en muteret celle, der deler sigfor ofte, danner for mange celler (hyperplasi). Denne tilstander relativt almindelig og viser sig som en lille knude et ellerandet sted – en godartet knude, som måske bare forsvinderigen eller bliver siddende uden at genere.Hvis den bliver større, kan den genere. Hvis man går tillæge med sådan en knude, vil han tage en lille prøve af vævet,en såkaldt biopsi, som han vil undersøge i mikroskopet.Hvis cellerne ser normale ud, men der blot er for mange afdem, er diagnosen en godartet knude (hyperplasi), og denbehøver ikke at blive behandlet. Sådanne godartede knuderfjerner man kun, hvis de generer på den ene eller andenmåde. F.eks. kan de i tarmen give afføringsgener som diarréeller forstoppelse – i ansigtet kan de virke kosmetisk generende.De godartede knuder kan i princippet opstå overalt ilegemet.Hvis cellerne i mikroskopet har ændret udseende og ikkelængere ser normale ud, vil lægen kalde det dysplasi ellerFigur 1.1. Udviklingen fra mutation til kræftsvulst.1) Kræft begynder med, at nogle celler blandt de normale celler undergåren genetisk forandring (mutation), som får dem til at formere sig (de normaleceller er i hviletilstand).2) De berørte celler og deres efterkommere fortsætter med at se normaleud, men de formerer sig for ofte – det kaldes hyperplasi (hyper = over, plasi= dannelse). Senere muterer en ud af en million af disse celler, så kontrollenaf væksten bliver yderligere forstyrret.3) Ud over at formere sig for meget får afkommet af disse celler en unormalform og indbyrdes placering – kaldet dysplasi (dys = dårlig). Efter et stykketid sker der endnu en mutation, som påvirker cellernes opførsel4) De berørte celler bliver stadig mere unormale i vækst og udseende. Hviskræftsvulsten endnu ikke er brudt gennem grænserne mellem de forskelligevæv, bliver den kaldt for cancer in situ (in = i, situs = beliggenhed).Senere vil nogle celler gennemgå nye mutationer.5) Hvis de genetiske ændringer tillader svulsten at vokse ud i det underliggendevæv (invadere det) og sende celler ind i blod- og lymfekar, er svulstenblevet ondartet – der er opstået kræft (invasiv cancer). Kræftcellernehar tendens til at etablere nye svulster (metastaser) i hele kroppen.Kræft7

forstadier til kræft. Sker der yderligere ændringer, uden atsvulsten er brudt gennem grænsen til det underliggendevæv, kaldes det cancer in situ – det er den latinske betegnelsefor kræft, der er forblevet på stedet.Der er meget at vinde ved at kunne sætte tidligt ind medbehandling. Hvis lægen finder forstadierne eller de kræftceller,der er blevet på plads, kan patienten kureres ved, at manfjerner alle de berørte celler (hele knuden) + lidt af det raskevæv rundt om for at være sikker på, at der ikke har gemt siget par begyndende kræftsvulster i området.Hele ideen bag screening er at finde forstadier, så mankan komme til at behandle så tidligt, at man undgår, at kræftenopstår. Eller at man finder så tidlige stadier af kræft, atbehandlingen bliver meget mere skånsom, fordi der kun skalfjernes et lille stykke, og fordi kræften ikke er begyndt atvokse ind i vigtige organer eller blodkar. For som man ser påden sidste del af tegningen, kan kræftcellerne begynde atvokse ned igennem basalmembranen – det kaldes invasivcancer. På den måde kan kræften vokse ind i andre organer.Derved fortrænger den raske celler og ødelægger deres funktioner.Kræftcellerne kan også nå et blodkar eller lymfekar og påden måde blive sendt ud i hele kroppen via blod- og/ellerlymfebanerne og senere slå sig ned i helt andre organer,f.eks. lunger, knogler, lever, hjerne og lymfeknuder – altså ethelt andet sted end der, hvor kræften opstod. Celler, der harrevet sig løs fra den oprindelige kræftknude, kaldes metastaser– det græske ord for omflytning. Selve spredningsprocessenkaldes metastasering. Men det er stadig den oprindeligekræft – f.eks. brystkræft – patienten har, selvom metastasernesidder i knoglerne eller andre steder.ScreeningScreening betyder at teste for noget unormalt, som man ikkeforventer at fejle eller ikke har reageret på. Der er mange kriterier,som skal være opfyldt, før det er en god ide at screenefor en sygdom. F.eks. at det skal være en sygdom, der haret vist omfang i samfundet. Der skal være en accepteret behandlingog undersøgelsesmetode, sygdommen skal kunnefindes i et latent eller sygdomsfrit stadie, og økonomien skalsammenholdes med andre samfundsøkonomiske problemer.Endelig skal det være en kontinuerlig proces og ikke enengangsforeteelse. Når det drejer sig om kræft, er fordelenved screeening, at behandlingen er mere effektiv og mindrebelastende, jo mindre udbredt sygdommen er. Hvis screeningkan afsløre sygdommen, før den er brudt gennem basalmembranen(stadie 1-4 på figur 1.1, side 7), er et mindre kirurgiskindgreb nok til at gøre patienten rask.Hvis sygdommen først opdages, når den er vokset ind iandet væv eller metastaseret til andre organer, vil der skemeget større skader, eller måske kan det slet ikke lade siggøre at operere. Så må man i stedet forsøge kemoterapi og/eller stråler.SymptomerDet kan altså være et symptom på kræft, at det organ, somkræftcellerne vokser i, holder op med at fungere eller bliverforstyrret. Det kan f.eks. ytre sig som gulsot (ødelagte leverceller)eller synsforstyrrelser (ødelagte hjerneceller). Hvis kræftcellernevokser ind i nerver, giver det smerter. Hvis de vokserind i blodkar, kan der opstå blødning. Andre steder kan manse svulsten (på huden) eller mærke den (f.eks. i brystet elleri en lymfeknude). En svulst kan ofte ses på et røntgenbilledeeller ultralydsscanning eller CT-scanning. En svulst kan vokseind i et hulrum og virke som en stopklods for det, der skalpassere. I tarmen kan det give diarré eller forstoppelse.Det er vigtigt at understrege, at næsten alt, der kan væresymptom på kræft, ligeså godt kan være symptom på nogetandet, men at det er vigtigt at få symptomerne undersøgt, såman kan slippe mistanken eller blive behandlet, hvis der ertale om kræft.BehandlingSå længe kræftcellerne ikke er vokset gennem basalmembraneneller har spredt sig til andre dele af kroppen, kanman blive helbredt med kirurgi. For en sikkerheds skyld giverman i nogle tilfælde strålebehandling på et område omkringsvulsten for at være sikker på, at der ikke ligger noglefå celler tilbage, der kan føre til en ny svulst. Man kan nemligstrålebehandle et større område uden at genere de raskeceller alt for meget og på den måde behandle steder, hvorman gerne vil bevare de raske celler. Et eksempel er brystkræft,hvor man kun fjerner knuden og ikke hele brystet. Hervil man for en sikkerheds skyld bestråle det resterende brystvæv.Kemoterapi (cellegift) er oftest en væske, som man førerind i en åre. Herved kommer cellegiften ud i alle væv vedhjælp af kroppens eget transportsystem – karsystemet.Hvis kræften har bredt sig, er kemoterapi en velegnetbehandlingsform. Hvis man har en mistanke om, at enkeltekræftceller kan være smuttet ud i kroppen, bruger man ogsåkemoterapi. Stråleterapi er velegnet de steder, hvor man ikkekan undvære det væv, som kræften vokser i (f.eks. hjernen),og steder, hvor det kosmetisk vil være en fordel at bevare såmeget oprindeligt væv som muligt. Men de forskellige kræftformerreagerer ikke ens på de forskellige behandlinger, ogderfor er det kun nogle kræftformer, der kan behandles medstråler, og kun nogle med kemoterapi.8 Bogen om kræft

SymptomerSå længe en kræftknude er helt lille, vil den ikke givesymptomer. Men når den begynder at vokse, kan deropstå smerter, fordi den kan trykke på et andet organeller på en nerve. Den kan også vokse ind i et hulrum,f.eks. i luftrøret, hvor den vil føles som et fremmedlegemeog kan medføre hoste, hæshed eller blive grobundfor infektioner. En kræftknude kan også stoppefor en naturlig passage, f.eks. i tyktarmen, spiserøreteller galdegangene, og dermed give ændret afføring,forstoppelse, diarré, opkastninger eller gulsot.Når der dannes nyt væv, f.eks. en kræftknude, dannesder også mange nye blodkar, og de kommer let tilat bløde, men kræftknuden kan også vokse ind i eksisterendeblodkar og dermed medføre blødning.Symptomer på kræft kan være:KnudeSmerterBlødningTræthedVægttabInfektioner· Hævede lymfeknuderVær opmærksom på kroppens signalerSymptomerne afhænger af det organ, kræften opstår i, oghvilke andre organer, den berører. F.eks. kan det være tegnpå kræft, hvis et sår ikke vil hele, eller hvis hudpletter kløreller ændrer farve og form. Mange symptomer kan være tegnpå kræft, men ofte er de tegn på harmløse sygdomme. Menhvis f.eks. hosten, infektionerne, forstoppelsen eller diarréenbliver ved, er det vigtigt at blive undersøgt. Hvis der er godplads rundt om kræftknuden, vil man først kunne mærkesymptomer på et sent tidspunkt. Det er tilfældet ved bl.a.kræft i æggestokkene, mens kræft i hjernen meget hurtigtgiver symptomer, fordi svulsten trykker på andre dele af hjernen.Ved testikel- og brystkræft kan man føle knuden direktemed fingrene.Det er klogt at være opmærksom på kroppens signaler ogsøge læge ved mistanke om kræft. Jo tidligere en kræftsygdomopdages, jo lettere og mere skånsom er den at behandle.Hvordan man stillerdiagnosen kræftDen genteknologiske revolution har gjort det muligt forforskerne at undersøge kræftcellerne indeni og specieltat undersøge kræftcellernes DNA. Det viser sig, at kræfter en DNA-sygdom, forstået på den måde, at det er fejli kræftcellernes DNA, der gør en celle til en kræftcelle.Her i bogen vil vi beskrive de fejl, den enkelte celleskal have for at være en kræftcelle.Lægernes viden om kræft er baseret på erfaring – nårceller, der er taget fra et bestemt sted, ser ud på en bestemtmåde, er der tale om den bestemte kræfttype, derer bedst erfaring med at behandle på den og den måde.Lægen afgør, om der er tale om kræft, hvilken typeder er tale om, og hvor langt kræftsygdommen er udviklet.Diagnosen fører så til, at patienten kan behandlesbedst muligt.I virkelighedens verden kan man ikke stille diagnosenved at se på, hvilke fejl der er i kræftcellerne. I stedetser man på cellerne i en vævsprøve og sammenlignermed normale celler fra samme væv. Hvis cellernehar visse karakteristika, er der tale om kræft.Cellekarakteristika:· Kernerne er ofte forstørrede, og kerne/cytoplasmaforholdeter øget· Et stort kernelegeme (evt. flere)· Kernerne har ofte øget kromatin (cellekernens farvbaresubstans: DNA og histoner) med groft, uregelmæssigtkromatinnetværk· Variation i form og størrelse af kerner og celler (polymorfi)· Mange mitoser· Ofte abnorme mitoser (multipolare, asymmetriske),hvorved der dannes tumorkæmpeceller· Sjældnere ændres cytoplasmaVævskarakteristika:· Cellernes polaritet er nedsat eller ophævet, dvs. evnentil at lejre sig normalt i forhold til hinanden ogevt. basalmembranerNormale strukturer er ophævet (anaplasi)Invasiv vækst (det vigtigste malignitetskriterium)· Nekrose (forandringer, der opstår ved celle- og vævsdød)Kliniske karakteristika:· Recidivtendens (recidiv: nyt anfald af samme sygdom,efter at sygdommen er overstået)· Metastaser· Dødeligt forløbFortsættes...Kræft9

Det er ikke altid, at alle kriterier er til stede, og det erikke altid, at et eller måske flere af kriterierne er ensbetydendemed, at der er tale om cancer. Jo mere ensvulst ligner det oprindelige væv, jo højere differentieret(nuanceret) siger man, den er, mens man kalder denanaplastisk (omdannet), når ligheden med det oprindeligevæv er gået tabt. Der lægges mest vægt på vævsdifferentiering,fordi den bedre end cellekarakteristikafortæller os, hvordan sygdommen vil reagere på enbehandling – og dermed hvordan prognosen vil være.Det er altså ikke den enkelte celle, der har kræft iklinisk betydning. Kræft er en samling af mange celler,der har givet anledning til en svulst, som gror inde ikroppen. Alligevel vil vi i denne biologibog omtaleden enkelte celle som en kræftcelle eller en spirendekræftcelle for derigennem at lette forståelsen.KræftbehandlingKræft behandles først og fremmest med kirurgi, stråler ogkemoterapi. Disse behandlingsformer kan stå alene, men oftestanvendes de i forskellige kombinationer på forskelligestadier af sygdommen. Også hormoner og antihormoner benyttesi kræftbehandling.KirurgiKirurgi fjerner en kræftknude ved operation. Langt de flestekræftpatienter behandles med kirurgi. Hvis kræftknuden erafgrænset og lokaliseret (det vil sige, at den ikke er begyndtat sprede sig), kan en operation kurere kræftsygdommen.Problemet er, at man ikke kan se, om der er nogle enkeltekræftceller tilbage i det omkringliggende væv, så man er nødttil at fjerne en sikkerhedszone i det raske væv. Herved kanman komme til at ødelægge raske organer, ligesom kræftknudenkan have ødelagt vigtigt, sundt væv ved at vokse indi det. Bivirkninger ved en sådan operation kan være, at detgår ud over udseende, førlighed eller kroppens funktioner.Ved de fleste kræftformer vil operation være den bedstebehandling. Enten alene eller kombineret med kemoterapiog/eller strålebehandling. Hvis kræftknuden sidder i eller vedlivsvigtige organer, kan man ikke operere. Hvis kræften harspredt sig (metastaseret), er operation ikke en tilstrækkeligbehandling. Så må den suppleres med f.eks. kemoterapi ogstrålebehandling.Leukæmi er kræft i blodet og derfor i sagens natur spredti hele kroppen. Leukæmi kan ikke opereres, men kan behandlesmed kemoterapi og transplantation.StrålebehandlingStrålebehandling er en lokal behandling, der bliver givetomkring eller på kræftknuden eller på metastaser. Strålebehandlingslår celler ihjel på det sted, hvor man retter strålen.Rask væv heler bedre efter strålebehandling end kræftvæv,så med strålebehandling kan man bevare vigtige strukturerrundt om kræftcellerne. Derfor kan strålebehandlingogså benyttes mod spredte kræftceller, der sidder på steder,hvor operation ikke er mulig.Nogle kræftformer reagerer bedre på stråling end andre.Livmoderhalskræft og kræft i strubehovedet er eksempler påkræftformer, der kan behandles godt med stråler.Stråler kan ødelægge mikroskopiske øer af kræftceller ivæv, der ser raskt ud. Derfor giver man stråler efter en brystbevarendeoperation for at være sikker på, at der ikke erkræftceller tilbage.Rask væv kan dog også blive ødelagt af stråler, så brugenbegrænses af, hvor store doser patienten kan tåle.Bivirkninger efter strålebehandling kan være akutte ellersene. De akutte skyldes skader på celler, der deler sig hurtigtsom f.eks. hår-, knoglemarvs- og tarmceller. Symptomerne erafhængige af, hvilke celler der bliver ramt, f.eks. hårtab, blodmangel,diarré. Disse gener er oftest forbigående i modsætningtil de sene skader, der skyldes dannelse af arvæv i detbestrålede område, og som kan give alvorlige komplikationeri vigtige organer.KemoterapiKemoterapi, som man også kalder cytostatika (cyto = celle,statikos = standsning) sendes rundt i hele kroppen for at"støvsuge" enkelte kræftceller, der har spredt sig fra den oprindeligekræftknude. Man bruger også kemo ved de kræftformer,som af natur er spredt (leukæmi).Kemo er stoffer, som især rammer celler, der deler sig.Derfor anvender man også kemoterapi for at udrydde kræftceller,der eventuelt er smuttet ud i kroppen. Stofferne fårkræftcellerne til at begå selvmord. Giften når ud i alle kroppensdele, og kemoterapi er derfor velegnet ved kræftformer,som er spredt, eller som man erfaringsmæssigt ved, plejer atsprede sig.Kemo kan ikke skelne mellem raske og syge celler, og derforpåvirker de også raske celler, der ofte deler sig som f.eks.hår eller knoglemarv. Det er grunden til, at mange patientertaber håret under en kemokur.Der findes mange forskellige cytostatika, og nogle af bivirkningerneer fælles for alle midler, mens nogle kun opstårved enkelte. Som ved strålebehandling kan der være bådeakutte og sene bivirkninger. De akutte svarer nogenlunde tildem, der kan ses efter strålebehandling.Kvalme og opkastninger er hyppige og meget generendebivirkninger, men der er efterhånden kommet effektiv medicin,som nedsætter kvalmen. Der er også øget risiko for infektioner.Af sene bivirkninger kan man bl.a. nævne risikoenfor ikke at kunne få børn.Kemoterapi har god effekt på f.eks. brystkræft og leukæmi,men ikke alle typer kræftceller bliver påvirket nok. Hertilkommer, at doser, der er tilstrækkeligt store til at slå kræftcellernehelt ihjel, vil ødelægge livsvigtige, raske celler. Derfor10 Bogen om kræft

vil det i nogle tilfælde komme på tale at give så store dosercellegift, at ikke bare kræftcellerne, men også patientensknoglemarv bliver slået ihjel. Den kan erstattes ved knoglemarvstransplantationmed marv fra en donor eller med ensegen marv, som er blevet taget ud inden kemoterapien.HormonbehandlingHormonbehandling består ofte i at ophæve den naturlig hormonpåvirkning,som kan have indflydelse på udviklingen afnogle kræftformer. Mange kræftceller bliver påvirket af hormoner.Det gælder især kræftceller i bryst, blærehalskirtel oglivmoder – væv, der normalt styres hormonalt. Princippet ibehandlingen er at undgå den hormonpåvirkning, der fårkræftceller til at vokse. Man kan stoppe produktionen, f.eks.ved kastration eller bestråling, eller man kan give et antihormoneller andet hormon, som konkurrerer med det rigtigehormon, men som ikke udløser vækst. Tamoxifen er et antiøstrogen,der anvendes mod brystkræft. Bivirkninger svarerlidt til at gå i overgangsalder.Lindrende behandlingDer er altid behandlinger at give til en kræftpatient. Den førsteer den såkaldt kurative behandling, hvor man ønsker atkurere patienten. Hvis det viser sig, at dette ikke kan lade siggøre, begynder man på en såkaldt palliativ behandling, hvorman fokuserer på livsforlængende, lindrende pleje og behandlingfor at gøre patientens livskvalitet så god som mulig.Her anvendes både stråler, hormoner og kemoterapi forudenalmindelig smertebehandling. Der vil ofte være taleom en glidende overgang mellem kurativ og palliativ behandling,da behandlingsprincipperne er de samme.Psykologisk behandlingMange kræftpatienter har glæde af psykologisk behandling.De kan søge hjælp alene eller deltage i forskellige selvhjælps-eller terapigrupper. Nogle har brug for hjælp til atbearbejde dødsangst og finde livsmod, andre har brug forhjælp til at forberede sig på døden. Mange har stor glæde afat tale med andre, der er i samme situation, og på andremåder forbedre livskvaliteten.Fakta om kliniske forsøgI kliniske forsøg studerer man, hvilken effekt en nybehandlingsmetode har.At forsøgene er kliniske betyder, at man studerer effektenved at undersøge, hvorledes syge mennesker reagererpå den nye behandlingsmetode. Forsøgene foregår altid ien ordnet rækkefølge (faser), der giver forskerne mulighedfor at stille og svare på spørgsmål om den nye behandling.Rækkefølgen er delt op i 4 faser:Fase 1Er det stadie, hvor man undersøger, om en ny medicineller en behandlingsmetode er sikker for mennesker og ihvilke doser. Det inkluderer meget få patienter og foregårsom regel kun et eller to steder i verden.Fase 2Bruges til at opnå mere præcis viden om et middel elleren metodes virkning og sikkerhed. Her afgrænser manofte forsøget til en bestemt kræfttype.Fase 3Den nye behandlingsmetode sammenlignes med deneksisterende standardbehandling. Fase 3 inkluderer mangepatienter og bliver tit udført som lodtrækningsforsøg. Detvil sige, at patienterne trækker et lod, der fortæller, om deskal have standardbehandling eller en ny behandlingsmetode.Fase 4Behandlingen fortsættes efter markedsføring. Her samlerman bl.a. oplysninger om, hvordan behandlingen virkerpå forskellige grupper af patienter. Man undersøger også,om der opstår bivirkninger efter lang tids brug.Randomized Clinical TrialsNogle forskere bruger begrebet kliniske forsøg synonymtmed det engelske udtryk: Randomized Clinical Trials, somer den videnskabelige metode, hvor lodtrækning indgår.Patienterne i forsøget skal opfylde nogle kliniske kriterier,der er fastlagt på forhånd. Patienterne bliver delt i to ellerflere grupper ved lodtrækning. Hver gruppe behandles påhver sin måde – f.eks. stiller man ny behandling over forgængs behandling eller ny behandling over for placebo.Lægemiddelundersøgelser gennemføres ofte dobbeltblindt,dvs. at hverken patient eller undersøger ved, hvilken behandlingpatienten får.Der er etiske problemer ved lodtrækning og ved placebo.F.eks. kan patienter, der indgår i et forsøg, ikke vælgeden nye af de to behandlingsformer, hvis han eller hunselv tror mest på den – de kan kun "vinde" den ved lodtrækning.Det er vigtigt at sikre, at informationen er god,tilstrækkelig og forståelig, og at patienterne føler, at der ertale om et tilbud og ikke et pres.Kræft11