Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter - Center for ...

TitelTidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienterindlagt på et sengeafsnitSøgeordHovedsøgeord: Observation af virkning og bivirkning afgiven behandlingAndre søgeord: kritisk sygdom, systematisk observation,dokumentation, patientsikkerhed,ArbejdsgruppeVejledereBodil Sestoft, klinisk sygeplejespecialist 1 bodisest@rm.dkClaus Valter Rohde, afdelingslæge 1 cvs@dadlnet.dkAnne Marie Ulrichsen, specialeansvarlig anæstesisygepl. 1Ellen-Margrethe Jacobsen, udviklingssygeplejerske 2Jørgen Bendix, overlæge 2Jens Møller, overlæge 3Gitte Serup, sygepl. 3Annette Jakobsen, traumekoordinator, sygepl.Kim Skovsgaard Larsen, overlæge 1Else Skånning Nielsen, sygeplejekonsulent 4Hanne Mainz, klinisk sygeplejespecialist 5Pia Dreyer, klinisk sygeplejespecialist 1Litteratursøgning(kontrol)Edith Clausen, forskningsbibliotekar 6Århus Universitetshospital, Århus Sygehus:1Anæstesiologisk afdeling2 Kirurgisk gastroenterologisk afd. L3 Medicinsk Visitationsafsnit, MVA4 Afdelingen for Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed5Ortopædkirurgisk afdeling6ForskningsstøtteenhedenGodkendelse Udarbejdet maj 2009Revision oktober 2010AnbefaletArbejdsgruppen,chefsygeplejerske Kirsten Bruun, ÅrhusSygehus,Kvalitetsrådet og Hospitalsledelsen, ÅrhusUniversitetshospital, Århus SygehusGodkendt af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer,Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839

efter intern og ekstern bedømmelse. Den kliniskeretningslinje er kvalitetsvurderet i henhold til retningslinjerfastlagt af centrets Videnskabelige Råd og vedtaget afRådet for Center for Kliniske Retningslinjer.(www.kliniskeretningslinjer.dk/godkendelsesprocedurer)DatoBedømt afMålgruppeBaggrundGodkendt dato:Revisions dato:Ophørs dato:Ekstern bedømmelse er foretaget af:Læger, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter ialle specialer på et dansk hospital.DefinitionDefinition af begrebet kritisk sygdom er ikke entydig: ”Enentydig definition baseret på fysiologiske, målbareparametre kan ikke gives. Mere operationelt kan manbeskrive svær akut sygdom som: En tilstand, der eropstået akut over timer eller få dage, og som ubehandletkan føre til patientens død eller varige tab af fysisk og/ellermental funktionsevne.” [1].I praksis vil patienten oftest blive betegnet som kritisk syg,hvis der er klinisk mistanke om, at udfaldet af sygdommenkan være død eller invaliditet.ProblemUdviklingen indenfor den sekundære sundhedssektor viser,at den generelle sygelighed og tyngden blandt de indlagtepatienter på hospitalerne, er blevet større [2, 3]. Samtidighar det øgede flow af patienter ført til kortereindlæggelser, som derfor er blevet mere fokuserede ogspecialiserede.Tidlig opsporing af/opmærksomhed på patienter, der er påvej til at udvikle kritisk sygdom, har vist sig at væreutilstrækkelig og vanskelig.Kerneårsagsanalyser og patientsikkerhedsaudits på ÅrhusUniversitetshospital, Århus Sygehus i perioden 2007-2008samt national [4-6] som international litteratur [7] harafdækket problemer omkring dokumentation ogsengeafdelingernes rutiner med hensyn til at udføresystematiske og dækkende observationer af patienterneAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839

og/eller reaktionerne på kritiske observationsfund afvitalværdier.Konsekvensen af manglende systematisk observation afvitale værdier hos den indlagte patient kan være uopdagetforringelse af patienternes tilstand og resultere i ikkeplanlagt indlæggelse på intensivt afsnit [8, 9], hjertestopeller død [10]. Derudover medfører kritiskeobservationsfund ikke altid relevante/tilstrækkelige tiltag,idet personalets viden om og erfaring med at forstå basalefysiologiske parametres betydning for patienten kanoptimeres [11]. Endvidere er retningslinjer forbeslutningstagning i forbindelse med behandling af kritisksygdom ikke eksisterende.PatientmålgruppePatienter over 18 år indlagt på et sengeafsnit.EksklusionskriterierPatienter under 18 år.Patienter der indlægges direkte på intensive afsnit.Begrundelse for in- og eksklusionskriterierPatienter under 18 år har forskellige normalområder forvitalværdier.Patienter indlagt på sengeafsnit er potentielt i risiko forudvikling af kritisk sygdom.Patienter der indlægges direkte på intensive afsnitobserveres som standard meget hyppigt/kontinuerligt.FormålMetodeFormålet med den kliniske retningslinie er at opstilleevidensbaserede anbefalinger til tidlig opsporing af truetkritisk syge patienter, således at muligheden foriværksættelse af rettidig behandling optimeres.Fokuserede spørgsmål Hvilken effekt har anvendelse af forskelligeobservations- og scoringssystemer til tidligopsporing af potentielt kritisk syge patientersammenlignet med ikke standardiseret observationaf indlagte patienter på sengeafsnit? Hvilken betydning har uddannelse af personale iforhold til tidligt at identificere potentielt kritisksyge patienter? Hvilken betydning har tilstedeværelse af både etAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839

landt patienterne er det vanskeligt at drage sikreparalleller til det danske sundhedsvæsen. Dette eranerkendt i litteraturen, og flere forfattere påviser behovetfor systematisk observation [14-23], men der skal vedvalg af system lægges vægt på at systemet tilpasses denorganisation, det skal anvendes i, og at effektenmonitoreres [13].Observations- og scoringssystemers betydningIndførelse af observationssystemer har vist sig at være eneffektiv metode til at øge graden og kvaliteten afdokumentationen [24]. Scoresystemer har den fordel atplejepersonalet i nogle studier har fundet det fordelagtigtat kommunikere patientens tilstand til læger, nårvitalværdier er ”pakket” i en score, idet kvantificerbareoplysninger om patienten refererer status mere præcist[25].Ved registrering af fysiologiske vitalparametre er detvigtigt, at ”skæve”/dårlige værdier fører til handling.Forudsætningen herfor er, at den som foretagerregistreringen erkender, at værdierne ligger uden fornormalområdet. Det er derfor vigtigt, at registreringensker i et overskueligt grafisk baseret system med tydeligmarkering af grænser mellem normale/acceptable værdierog abnorme værdier[26-28]. Kriteriet ”bekymring” kanindgå i vurderingen af patienten, men det er vist at giveanledning til væsentlig overtriage [29].For at eventuel overtriage ikke skal miskreditere systemet,er den tilhørende beslutningsalgoritme vigtig og må væregenstand for indgående diskussion af, ved hvilketscoreniveau en læge skal tilkaldes. Kun få artikleromhandler en til et observationsskema tilhørendebeslutningsalgoritme.En mulig grund til at observationssystemer ikke i tideidentificerer alle potentielt dårlige patienter kunne være attilstanden forværres imellem to observationer. Det erderfor vigtigt at indrette den tilhørendebeslutningsalgoritme således, at der selv ved diskreteafvigelser iværksættes tættere observation [13].UddannelseEt observationssystem er et middel til at vurdereAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839

patientens tilstand ved at registrere resultatet af måling afvitalparametre. Et observationssystem kan også betragtessom et kommunikationsmiddel plejepersonale og lægerimellem om patienternes vitalparametre. Det er derforessentielt for opnåelse af målet, tidlig opsporing af kritisksygdom, at alle faggrupper undervises både i betydningenaf vitalparametre og anvendelse af det valgteobservations- og scoresystem samt den tilhørendebeslutningsalgoritme [26].Alle målte, registrerede vitalværdier i et patientforløb skalfølge patienten og kan være tilgængelige ved at anvendeet elektronisk baseret observationssystem ogbeslutningsalgoritme [14].Klinikerens viden og erfaringAfslutningsvis er det væsentligt at bemærke, at etobservations- og scoresystem ikke kan betragtes som deteneste middel til at vurdere patientens tilstand. Denfaglige viden og erfaring (”Det kliniske blik”) suppleres afobservations- og scoresystemer [7, 30-32].Litteraturgennemgangse Bilag 1Anbefalinger1. at der foretages systematisk observation af vitaleværdier hos alle patienter med henblik på tidligopsporing af kritisk sygdom [6, 7, 9-10, 14-23]Evidensstyrke A2. at der udvikles og anvendes standardiseretbeslutningsstøtte [26]Evidensstyrke C3. at observationer indføres i ét standardiseret grafisksystem med henblik på [11, 13, 26, 27, 30]a. ensartet registrering af alle patienter [21]b. øget registreringsfrekvens [21]c. øget relevant og tilstrækkelig reaktion påforværring af patientens tilstand vurderet påvitalværdier og/eller score [10, 21]Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839

Evidensstyrke B4. at der anvendes entydig kommunikation faggrupperimellem om patienternes fysiologiske status (evt.ved anvendelse af scoresystem) [25]Evidensstyrke C5. at personale er uddannet ia. observation af vitale værdier [4, 6, 8, 27]b. scoring af vitale værdier [6, 8, 15, 21, 27]c. dokumentation af vitale værdier [8, 14 27]d. handling på observerede vitale værdier [3, 4,6, 8, 25, 27, 29]Evidensstyrke A6. at observations- og scoresystemer ikke anvendessom erstatning for den sundhedsprofessionelle videnog erfaring, men anvendes som supplement til ”Detkliniske blik” [7, 30-32]Evidensstyrke ALokale overvejelser/anbefalinger/ handlingsanvisninger/monitorering,se Bilag 3MonitoreringAnbefaling: Alle indlagte patienter scores mindst en gangi døgnet med mindre andet er ordineret.Indikator: Andel af scorede patienter samt patienter,hvor årsagen til manglende score er anført.Standard: 95%Vedrørende anbefaling, indikator og standard i forhold tilscore og beslutningsalgoritme, se lokale overvejelser Bilag3.Referencer1. Antonsen K. Om bogen – og om at være læge for den akutte patient. I:Callesen T,Antonsen K, Christensen EF, Lang-Jensen T. Den akutte patient. København:Munksgaard Danmark, 2005:172. Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fasttracksurgery. Ann Surg 2008;248:189-98 A la3. Main DS, Henderson WG, Pratte K et al. Relationship of processes and structure ofcare in general surgery to postoperative outcomes: A descriptive analysis. J AmColl Surg 2007;204:1157-65 C lll4. Fuhrmann L, Lippert A, Perner A et al. Incidence, staff awareness and mortality ofpatients at risk on general wards. Resuscitation 2008;77:325-30 B llb5. Nakano. 30-days mortality in patients with perforated peptic ulcer: A nationalaudit. Risk Management and Healthcare Policy 2008;1:31-8 C lll6. www.operationlife.dkhttp://www.operationlife.dk/Kampagnemateriale/~/media/OL/pdf/vejledning_mobilt%20akut%20team_version2%20%200_juni08.ashx nov 2008 D lv7. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt PE et al. A review, and performance evaluation,Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839

31. Maiocco G. "Packaging" information about patient deterioration in terms of vitalsigns and the Early Warning Score facilitated nurses' communication with doctors.Evid Based Nurs 2006;9:128 D lv32. Tourangeau A, Cranley LA, Jeffs L. Impact of nursing on hospital patient mortality:a focused review and related policy implication. Qual Saf Health Care 2006;15:4-8A laBilag1. Litteraturoversigt med evidensscoring2. Lokale overvejelser anbefalinger handlingsanvisninger monitorering3. Observationsskema4. Beslutningsalgoritme5. Tildeling af score til vitalværdier6. ResuméRedaktioneluafhængighedInteressekonfliktDen kliniske retningslinje er udviklet uden ekstern støtteog den bidragydende organisations synspunkter ellerinteresser har ikke haft indflydelse på de endeligeanbefalinger.Ingen af gruppens medlemmer har interessekonflikter iforhold til den udarbejdede klinisk retningslinje.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839

LitteraturoversigtBilag 1Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på etsengeafsnitStudietype Materiale Konklusion afintervention og resultatNr. Forfatter/år/land1 Antonsen2005DK2 Kehlet2008DK3 Main2007USA4 Fuhrmann2008DK5 Nakano2008DK6 Operationlife2008DK7 Smith2008UKBog Den akutte patient -SystematiskreviewCross-sectionalsurveyProspektivtkohorte studieAuditVejledningSystematiskreview187 artikler:evidensbaseret ”surgicalcare” og udvikling af”fast-track surgery”.Søgning i MedlineMBASE og Cochranelibrary 1966-2007.Evaluering af et ”NationalSurgical QualityImprovement Program”.Deskriptiv statistik. 123afdelinger samt 14private.Når der udføres”evidence-based care”efter ”fast-track”metoder forbedres detpostoperative forløbsignifikant ogdødeligheden reduceres.Association mellem kortuddannelse afplejepersonalet ogmorbiditet. Negativassociation mellemkirurgivolumen ogmorbiditet877 patienter 155 (18%) patienterindlagt på et sengeafsnithavde unormale vitaleværdier. 67 af disse varuopdaget af personalet412 patienter medperforeret ulcus ventriculiEkspertvejledning:Mobilt akut-team-pakken30 artikler omhandlende”Single-Parameter ”Trackand Trigger”Systems”(SPTTS),diskuteret i forhold til9987 vitale værdier påpatienter indlagt påDen postoperativeobservation af patientenvar mangelfuld.Beskrivelse afobligatoriske elementer imobilt akut-teampakkenDen lave sensivitet afSPTTS betyder, at detikke entydigt kananbefales at indføreSPTTS med henblik påat nedsættedødeligheden, men detEvidensstyrke/niveauA/IaC/IIIB/IIbC/IIID/IVA/IaEgne kommentarer(anvendelighed,metodevurderingosv)Morbiditet højere påuniversitetshospitalerend på mindrehospitaler.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839

medicinsk afdelingopsamlet gennem et halvtår på et hospital (database2006).pointeres, at det er sværtat forestille sig atunormale fysiologiskeværdier ikke vil havesammenhæng medoverlevelse.8 McGaughey2008UK9 McQuillan1998UK10 Goldhill1999UK11 Paterson2006SkotlandCochrane review Review: akut teamfunktionens betydning formortalitetsrater,overflytning til intensivafd., varighed afindlæggelsen og kritiskehændelser.to artikler.KohortestudieAuditKohortestudieStrukturerede interviewsog spørgeskemaundersøgelseaf personaletinvolveret i pleje ogbehandling af 100patienter på to centre 50på hvert center.Audit: 63 patienter der iløbet af en periode på ethalvt blev set af et”patient-at-risk-team”.Audit: vitale værdier måltpå 413 hhv. 435 patienterindlagt på medicinskkirurgiskmodtageafdelinghhv. før og efterindførelse afDer er stor forskellighedog ringe kvalitet afstudier af akut teamfunktionen. Der erdivergerendekonklusioner af de toinkluderede studier,enten er der ingen effekteller også er derreduktion i dødelighedenhos de patienter dermodtager akut teambehandling.20 patienter blevobserveret og behandletoptimalt, 54 patienterblev ikke optimaltobserveret og behandlet,og hos 26 af patienternevar der ikke enighed omkvaliteten af behandling.Kritisk syge patienter påsengeafsnit havdeunormale vitale værdierop til overflytning tilintensiv afdeling. Tidligopsporing og aktivbehandling forebyggersandsynligvis behovetfor genoplivning.Efter indførelse afSEWS falderdødeligheden signifikant(p=0,046). 55 ud af 69læger og sygeplejerskerer enige i at SEWS erA/IaB/IIbC/IIIB/IIbDer mangler evidensfor anvendelsen afakut team funktionen,flere multicenter RCTstudier er påkrævet.Hovedårsagerne tilikke optimalobservation ogbehandling ermanglendeorganisationsstruktur,manglende fagligviden, manglendesupervision,manglende forståelseaf de vital værdiersbetydning.Undersøgelsenanfører, at det ervigtigt at uddannepersonalet.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839

12 Smith2008UKSystematiskreview”Standardised EarlyWarning Scoring System”(SEWS).Spørgeskemaundersøgelseaf personaletsopmærksomhed på tidligopsporing oganvendelighed af SEWS.33 artikler omhandlende”Aggregate WeightedTrack and TriggerSystems”(AWTTS),evalueret i forhold til9987 vitale værdier påpatienter indlagt påmedicinsk afdelingopsamlet gennem et halvtår på et hospital (database2006).anvendeligt til tidligopsporing af kritisksygdom og 41 i, at detmedførte tidligintervention.Den lave sensivitet afAWTTS betyder, at detikke entydigt kananbefales at indføreAWTTS med henblik påat nedsættedødeligheden. AWTTSkan ikke entydigtforudsige outcome(overlevere og ikkeoverlevere).A/IaDer kræves merearbejde på at forbedreAWTTS modellerne.13 Gao2007UK14 Smith2006UK15 Buist2004AustralienSystematiskreviewKohortestudieBeskrivelse af”personal digitalassistent”(PDA), sommåden atdokumenterevitale værdier påProspektivtkohortestudieBeskrive ”Track andTrigger WarningSystems” (TTs). 31artikler indgik i reviewet.Herefter diskuteret med50 dataset fra 31 akuthospitaler.Systematisk opsamling afvitale værdier bedside vedanvendelse af PDA.6303 patienter (alleindlagte i 33 uger i 1999)fra 5 sengeafdelinger påsamme hospitalSensiviteten var lav foralle TTs, derfor var detikke muligt at anbefaleet system frem for etandet.Fysiologiske data, earlywarning scores (EWS),observationsskema ogiltterapi registrereselektronisk (PDA)direkte til centraldatabase.Af de 6303 patienterregistreres 564 patientermed abnorme vitaleværdier og heraf dør146. Signifikanteprædiktorer formortalitet: faldendeGlasgow Coma Score (2point), ændretbevidsthedsniveau,hypotension, faldendeA/IaC/IIIB/IIbDet anbefales at mantilpasser TTs til lokaleforhold.Der er behov forsystematiskobservation. Blivervitale værdier ikkemålt, dokumentereteller handlet på, ertilstrækkeligbehandling ikkesandsynlig.Der er behov forsystematiskobservation.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839

16 Cuthbertson2007UK17 Duckitt2007UK18 Giuliano2006USA19 Giuliano2007USAKomparativtkohortestudieDeskriptivundersøgelseOversigtsartikelDeskriptivundersøgelseTo kohorter på kirurgiskeafdelinger selekteret påindlæggelse (67) /ikkeindlæggelse (69) påintensiv afdelinger for atteste om vitale værdierkan prædiktereforværring af patientenstilstand.Alle patienter (3184)indlagt på akutmodtageafdeling 2003sammenlignes med alleindlagt på samme afdeling2005 for at undersøge”Medical EmergencyTeams” kaldekriteriers(vitalværdi-score)validitet.Beskrivelse af konsensusdefinitioneraf sepsis.Sekundær analyse afeksisterende datasætvedrørende vitale værdier.Kan vitale værdierprædiktere tidligopsporing af sepsis hospatient overflyttet tilrespirationsfrekvens,faldende saturation ogbradykardi.Puls,respirationsfrekvens ogsaturation fremstår somde værdier, der adskillerindlæggelse eller ikkeindlæggelse på intensivafdeling.På baggrund afresultater fra analyse afdata/validering af valgteværdier fra den førsteperiode blev derudviklet et nyt ogenklere system tilscoring af vitalværdier”The WorthingPhysiological System”.Det konkluderes, at dettesystem er lige såsufficient til atprædiktere mortalitetsom andre EarlyWarning Systems, derhar flere parametre.Plejepersonalet påintensiv afdelinger harkendskab til værdien afspecifik monitorering aftemperatur og blodtryk,som prædiktorer forsepsis. Det vil sige, atplejepersonalet harmulighed for identificerebegyndende sepsistidligt.Middelblodtryk ogforhøjet temperatur varassocieret medforekomst af sepsisindenfor de første 24timers indlæggelse påintensiv afdeling.B/IIaC/IIID/IVC/IIITidlig opsporing afsepsis betyder tidligeebehandling og dermedbedre outcome forpatienten.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839

20 Ridley2005UK21 Smith2006UK22 Subbe2001UKintensiv afsnit?Ekspertvurdering Af forfatteren udvalgtlitteratur underbyggerforfatterens egen meningom, at vitale værdier kankvantificeres ved atanvende Early WarningScore.Case-controlundersøgelseAlle patienter (498)indlagt på mistanke omlegionærsyge under etudbrud i 2002 inkluderetmed henblik på atundersøge forekomsten afmanglende og forkertmåling samt manglendeog forkert scoring afvitale værdierKohortestudie Alle patienter (709)indlagt på medicinskmodtageakutafdeling i enmåned i 2000. 673 blevinkluderet.Det mest sensitiveparameter for pågåendeinflammatorisk proces errespirationsfrekvensen.Der indgik 89 legionellapositive og 100legionelle negativepatienter i den endeligeanalyse.Datamaterialet viste atdokumentation af vitaleværdier var megetvarierende, atomregning af værdier tilscore var ufuldstændigeller forkert, og atunormale værdierhyppigere blevet scoretforkert (underscoring)end normale værdier. Delegionella positivepatienter blev hyppigerescoret forkert end delegionella negativepatienterModified Early WarningScore (MEWS) blevevalueret i forhold til,om det kunneprædiktere risiko forudvikling af kritisksygdom, samt undersøgtfor mulig anvendelsesom screeningsredskab iforhold til at kunnetrigge intensiveretbehandling. Øget scorevar associeret med øgetmortalitet. MEWSkunne sandsynligvisanvendes somD/IVC/lllB/IIbStandardiseret målingaf vitale værdier(Early WarningScore) hos den på ensengeafdelingindlagte patient øgertidlig opsporing afpotentiel kritisksygdom”Manipulerer”erfarent personaleubevidst scoren,således at denstemmer bedreoverens med deres”kliniskeblik”/indtryk afpatienten?Observationsskemaerskal designes så vitaleværdier på en nem ogakkurat måde kandokumenteres ogscores.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839

screeningsredskab iforhold til tidligopsporing af kritisksygdom23 Subbe2006UK24 Chen2009Australien25 Andrews2005UK/Irland26 Oakey2006UKKomparativtKohortestudieRandomiseretstudieGroundedTheory studieData, vitale værdier, fratre grupper indlagt viaskadestuen blevindsamlet. 53uselekterede patienter fraskadesstuen. 50 patienterder visiteres direkte tilintensiv afdeling og 50patienter der visiteres tilsengeafdeling og dereftertil intensivafdeling.Cluster randomiseretstudie på 23 hospitaler.Graden af dokumentationaf vitale værdier op til 24timer før en kritiskhændelse eller akutkaldundersøges, før og efterindførelse af METsystem.Interview af 30sygeplejersker, 7 læger, 7plejepersonale medhenblik på, hvordansengeafdelingspersonalebruger scoring af vitaleværdier til at ”pakke”værdierne med henblik påformidling til lægerne.Ekspertvurdering Evaluering af etobservationssystem,Physiological ObservationTrack and Trigger System(POTTS)Vitale værdier matchestil tre forskelligescoresystemer (MEWS,ASSIST, METkaldekriterier) ogsammenlignes medManchester TriageSystem (MTS).Der er ingen signifikantgevinst ved anvendelseaf de tre systemer iforhold til at identificerekritisk sygdom. De tresystemer kunne ikketilføre MTS nogetvæsentligt.Indførelsen af METsystem bedrerdokumentationensignifikant.EWS muliggør eneffektiv og præcisrapportering af potentielkritisk sygdom fraplejepersonalet tillægen, idet scorenmuliggør kvantificeringaf de vitale værdier.En af pointerne er, atscoresystemet er kobletop på enbeslutningsalgoritme,dvs. plejepersonaletguides til handling.Ydermere skal grafikkenpå observationsskemaetB/IIbA/IbC/IIID/IVUanset hvilketscoresystem deranvendes, er derbehov for systematiskregistrering sommetoden til tidligopsporing.Indførelse afsystematiskobservation af vitaleværdier bedrerdokumentationen.Oplysninger ompatientens tilstandrefereres bedre tillægerne når de er”pakket” i en score ogfremmerkommunikationenfaggrupperneimellem.Et scoresystem skalsuppleres af enbeslutningsalgoritme.Layoutet påobservationssystemetskal understøtte omvitale værdier ernormale/unormale.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839

27 Chatterjee2005UK28 Subbe2007UK29 Santiano2009Australien30 McBride2005UKDeskriptivundersøgelseProspektivtkohortestudieDeskriptivtstudieDeskriptivtstudieEvaluering – re-design –evaluering afobservationssystem på ethospital.Testet reliabilitet påmåling af vitale værdier,samlet score og kritiskehændelser i tre forskelligesystemer (METkaldekriterier, MEWS,ASSIST) på et hospital.Beskrivelse af MET kald(n=3194) på 6 akuttehospitaler over en 12måneders periode.Outcome nårsygeplejersker bruger detsubjektive kaldekriterie”bekymret” sammenlignetmed objektive abnormevitale værdier.Undersøgelse af kort- oglangtidseffekt af atindføre et nytobservationsskemabaseret på MEWS på 6sengeafdelinger på ethospital.Respirationsfrekvens blevtydeliggøre unormalevitale værdier, således atden potentielt kritisksyge patient identificereshurtigst muligt.Første evaluering viste,at der var problemermed designet.Evaluering af det nyedesign viste, at værdierindsat på en skala giverlangt bedre overblik endskrevne talværdier,f.eks. temperatur.Enkle og overskueligeobservationssystemerhavde bedre reliabilitet.Men det angives ikkehvilke systemer. Alletre systemer viste, at derhosundersøgelsespersonernevar større enighed omreliabiliteten af triggereend af samlet score.Der var i alt 3194 METkald. 29% var aktiveretaf subjektive kriterier(”bekymring” relaterettil Airway, Breathing,Cirkulation ellerNeurologi) og 7,6 % afobjektive kriterier.Andelen af patienter derforblev påsengeafdelingen efterMET kald var størst igruppen af subjektivekald.Der blev målt forskel imonitoreringen påmedicinsk, kirurgisk ogortopædkirurgiskafdeling. Baseline ogførste måling efterindførelse af nytobservationsskema ogC/IIIB/IIbC/IIIC/IIIDet er vigtigt, at derarbejdesevidensbaseret meddesign afobservationsskemaer.Bedømmelsen afreliabiliteten erafhængig afundersøgerenskompetenceniveau.Kald på baggrund afkriteriet ”bekymring”udløste hyppigerehandling afsygeplejerskerne påstamafdelingen.Øget fokus pårespirationsfrekvens,som er god prædiktorfor tidlig opsporing afkritisk sygdom.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839

31 Maiocco2006USA32 Tourangeau2006CanadaKommentar tilAndrews 2005(studie 25)Systematiskreviewbrugt som mål foreffekten af indførelsen afdet ny system.Baselinemåling, målingefter 23 uger og efter etår.Søgning på MEDLINE ogCINAHL (1986-2004).15 artikler indgik ireviewet, som undersøgteafgørende organisatoriskefaktorer forpatientdødelighed ogderaf udledte udvikledestrategier til at reduceredødeligheden.MEWS viste ingenforskel, men efter 1 årvar monitoreringen påmedicinsk afdelingsignifikant højere.Det kommenteres atvariable som længdenog kvaliteten af kliniskerfaring, uddannelse,træning ogorganisationsmiljø ogsåmå tages i betragtning,når systemer til tidligopsporing af kritisksygdom planlægges.Syv afgørende faktorerblev fundet:Sygeplejerske-lægerelationen,sygeplejepersonaletskarakteristika, detkliniske miljø,sygeplejerske erfaring,uddannelsesniveau,klinisk support.D/IVA/IaDet er ikke kunuddannelse, der harbetydning formindskelse afdødelighed, men ogsåklinisk erfaring ogudvikling af kliniskekompetencer.Forkortelser:Early Warning Scores = EWSStandardised Early Warning Scoring System = SEWSMedical Emergency Teams = METModified Early Warning Score = MEWSSingle-Parameter Track and Trigger Systems = SPTTSAggregate Weighted Track and Trigger Systems = AWTTSSkema er udarbejdet på baggrund af Evidenstabel fra Sekretariatet for Referenceprogrammer, SfR Vejledning iudarbejdelse af referenceprogrammer 2004. Tabel 3. http://www.dahanca.dk/get_media_file.php?mediaid=155Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839

Lokale overvejelser Århus SygehusBilag 2Lokale overvejelserÅrhusUniversitetshospitalÅrhus SygehusPå baggrund af anbefalingerne i den kliniske retningslinje anbefales påÅrhus Universitetshospital, Århus Sygehus et observations- ogscoresystem fælles for alle afdelinger. Systemet bygges op omkring etobservationsskema med tilhørende scoresystem (Bilag 2). Tilobservationsskemaet hører en beslutningsalgoritme som afhængig afscoren anfører fortsat observations- og handlingsalgoritme (Bilag 3).Scoresystemet er udarbejdet på baggrund af fastlagte grænser forvitalparametre (Bilag 4).Lægerne skal have mulighed for at anføre specielle grænser for enkeltpatienter med kendte/acceptable afvigelser af vitalværdier.Kriteriet ”bekymring” er ikke valgt til at indgå i vurderingen af patienten, dadet er vist at give anledning til væsentlig overtriage [29].For at undgå tab af informationer i patientforløb har målet været at skabeet observationsskema, som vil kunne anvendes på alle afsnit på ÅS (dogundtaget anæstesiologisk afdeling), således at registrerede vitalparametrepå en patient på ÅS, indføres i dette observationsskema, som følgerpatienten gennem hele indlæggelsesforløbet [26].For patienter indlagt via Falck bør mindst et sæt præhospitale vitalværdierindføres på observationsskemaet og mærkes ”P” (for præhospital) iscorefeltetSystemet skal kunne bruges af plejepersonalet som argumentation forøget observation og lægetilsyn. Omvendt skal lægerne via systemetkunne stille krav om en vis hyppighed af observation af indlagte patienter.Begge parter har ansvar for at systemet virker, og at der bliver signeret foralle observationer.Plejepersonalet skal selv kunne iværksætte øget observationshyppighedfor at afsløre om de målte værdier er udtryk for tilfældig variation eller enreel forværring hos patienten. Ligeledes skal plejepersonalet inden kontakttil læge forsøge at løse problemet/optimere patienten via kliniskbeslutningsstøtte.Opmærksomheden henledes i øvrigt på, at det vil være hensigtsmæssigtat alle målte, registrerede vitalværdier i et patientforløb i fremtiden skalvære tilgængelige i et fælles elektronisk baseret observationssystem,eksempelvis fra ambulancejournal til akut modtagelse [14].Ved indførelse af systemet skal alt personale uddannes i brugen afsystemet. Nyansatte introduceres i afdelingerne i systemet.Der er udviklet kvalitetsmål til anvendelse i audit mhp. vurdering af brugenaf systemet.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839

Lokale anbefalinger/handlingsanvisningbaseret på den kliniskeretningslinieÅrhusUniversitetshospitalÅrhus Sygehus1. at alle voksne indlagte patienter får målt og scoret vitalværdier(respirationsfrekvens, saturation, puls, blodtryk,bevidsthedsniveau og temperatur, jvf. Airway, Breathing,Circulation, Disability, Exposure/ environment pricip)at alle patienter får målt og scoret vitalværdiermindst en gang/døgn, medmindre andet er ordineret.2. at standardiseret beslutningsstøtte anvendes:0Observeres 1 gang i døgnet1Observeres 3 gange i døgnetPlejepersonale optimerer ud fraABCDE princip2Observeres 1 gang i timen i 3 timerPlejepersonale optimerer ud fraABCDE principfortsat problem345Akut tilsyn af forvagtI journal anføres baggrund for ændringog tidsafgrænset plan.OBS hyppighed anføres på forsidentilstand forværresAkut tilsyn af bagvagtI journal anføres baggrund for ændring,tidsafgrænset plan ogbehandlingsniveau.OBS hyppighed anføres på forsidenEnkelt score er ≥ 2Ønskesanden OBShyppighed,eller kanhøjere scoreaccepteresdetkommendedøgn, kandette anføresnederst påforsiden fordetkommendedøgn.Husk sign.Lægen skal signere for at være orienteret om score ≥3 på forsiden1. at målte og scorede vitalværdier registreres og dokumenteres medsignatur i et standardiseret observationsskema (se bilag 2).2. at det til observationsskemaet tilhørende scoresystem anvendes(se bilag 2)3. at måling af vitalværdier og scoring anvendes som supplement tilden øvrige sundhedsfaglige vurdering af patientens tilstand4. at personale (læger, sygeplejersker, social- ogsundhedsassistenter, læge- og sygeplejestuderende) undervises iobservation af vitale værdier, scoring af vitale værdier,dokumentation af vitale værdier, handling på observerede vitaleAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839

værdierMonitoreringÅrhusUniversitetshospital,Århus SygehusMonitorering i forhold tilscoreAnbefaling: Alle indlagte patienter scores mindst en gang i døgnet medmindre andet er ordineretIndikator: Andel af scorede patienter samt patienter hvor årsagen tilmanglende score er anførtStandard: 95%Anbefaling: Ved score 1-2 forsøges patientens tilstand optimeret afplejepersonaleIndikator: Andelen af patienter med score 1-2 hvor der i sygeplejejournaler dokumenteret forsøg/tiltag til optimering af patientens tilstandStandard: 95%Anbefaling: Ved score 3-4 skal som minimum forvagten vurdere årsag tilændringer, indlede relevante undersøgelser og behandling samtjournalføre disse.Indikator: Andelen af patienter med score 3-4 hvor der i journal erdokumenteret baggrund for ændring og tidsafgrænset plan til optimering afpatientens tilstandStandard: 95%Anbefaling: Ved score ≥5 skal bagvagt vurdere årsag til ændringer,indlede relevante undersøgelser og behandling samt journalføre disse.Ligeledes anføres behandlingsniveau i journal.Indikator: Andelen af patienter med score ≥5 hvor der i journal erdokumenteret baggrund for ændring, tidsafgrænset plan ogbehandlingsniveau til optimering af patientens tilstandStandard: 95%Monitorering vedafvigelser frabeslutningsalgoritmenOpdateringÅrhusAnbefaling: Hos patienter med score 3-4, hvor som minimum forvagtenvurderer, at det ikke er relevant at følge algoritmen, skal reduceretobservationshyppighed anføres på forsiden af observationsskemaet ogårsag samt relevante tiltag journalføres.Indikator: Andel af patienter med score 3-4 , hvor der på forsiden afobservationsskemaet er dokumenteret reduceret observationshyppighedog, hvor der i journalen er dokumenteret årsag og tiltag.Standard: 95%Anbefaling: Hos patienter med score større ≥ 5, hvor bagvagten vurderer,at det ikke er relevant at følge algoritmen, skal reduceretobservationshyppighed anføres på forsiden af observationsskemaet ogårsag, relevante tiltag samt behandlingsniveau journalføres.Indikator: Andelen af patienter med score ≥ 5 hvor der på forsiden afobservationsskemaet er dokumenteret reduceret observationshyppighedog, hvor der i journalen er dokumenteret årsag, tiltag ogbehandlingsniveau.Standard: 95%Opdateres oktober 2010 af arbejdsgruppen (se side 1), ÅrhusUniversitetshospital, Århus Sygehus. Der laves en opdatering aflitteratursøgning, anbefalinger og indikatorer. Standarder justeres ud fraAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839

UniversitetshospitalÅrhus Sygehuslitteraturen og erfaringer fra gennemførte audits.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839

Observationsskema Bilag 3Inspiration til skema: UHMB 2008-POTTS-v.3.2 © 2008 UNIVERSITY HOSPITALS OF MORECAMBE BAYNHS TRUSTAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839

Beslutningsalgoritme Bilag 4Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839

Tildeling af score til vitalværdier Bilag 5Score 3 2 1 0 1 2 3RRSatPulsSBTAVPUDTPSEWS 20Århus 26SEWS 93+ 90-92 85-89

ResumeBilag 6RESUMÉTidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnitArbejdsgruppeBodil Sestoft, klinisk sygeplejespecialist 1 bodisest@rm.dkClaus Valter Rohde, afdelingslæge 1 cvs@dadlnet.dkAnne Marie Ulrichsen, specialeansvarlig anæstesisygepl. 1 .Ellen-Margrethe Jacobsen, udviklingssygeplejerske 2Jørgen Bendix, overlæge 2Jens Møller, overlæge 3Gitte Serup, sygepl. 3Annette Jakobsen, traumekoordinator, sygepl.Kim Skovsgaard Larsen, overlæge 1Else Skånning Nielsen, sygeplejekonsulent 4Århus Universitetshospital, Århus Sygehus:1Anæstesiologisk afd., 2 Kirurgisk gastroenterologisk afd. L, 3 MedicinskVisitationsafsnit, MVA, 4 Afdelingen for Kvalitetsudvikling og PatientsikkerhedDato for revision: Ophørsdato:retningslinjer:oktober 2010Kerneårsagsanalyser og patientsikkerhedsaudits har vist, at mange kritisksyge patienter på sengeafdelingerne identificeres for sent, at den tilhørendedokumentation ofte er utilstrækkelig og at der ikke altid behandles optimalt.Problem: Manglende systematisk observation af vitale værdier ogmanglende handling på unormale vitale værdier hos den indlagte patient påsengeafdeling kan resultere i ikke planlagt indlæggelse på intensiv afd.,hjertestop eller død.Patientmålgruppe: Patienter over 18 år indlagt på et sengeafsnit.Godkendt af Godkendt af Center for KliniskeBaggrundFormålAt opstille evidensbaserede anbefalinger til tidlig opsporing af truet kritisksyge patienter, således at muligheden for iværksættelse af rettidigbehandling optimeres.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839

AnbefalingerReferencer at der foretages systematisk observation af vitale værdier hos alle patienter med henblik påtidlig opsporing af kritisk sygdom [6, 7, 9-10, 14-23]Evidensstyrke A at der udvikles og anvendes standardiseret beslutningsstøtte [26]Evidensstyrke C at observationer indføres i ét standardiseret grafisk system mhp. [11, 13, 26,27, 30]o ensartet registrering af alle patienter [21]o øget registreringsfrekvens [21]o øget relevant og tilstrækkelig reaktion på forværring af patientens tilstand vurderet påvitalværdier og/eller score [10, 21]Evidensstyrke B at der anvendes entydig kommunikation faggrupper imellem om patienternes fysiologiskestatus (evt. ved anvendelse af scoresystem) [25]Evidensstyrke C at personale er uddannet io observation af vitale værdier [4, 6, 8, 27]o scoring af vitale værdier [6, 8, 15, 21, 27]o dokumentation af vitale værdier [8, 14, 27]o handling på observerede vitale værdier [3, 4, 6, 8, 25, 27, 29]Evidensstyrke A at observations- og scoresystemer ikke anvendes som erstatning for densundhedsprofessionelle viden og erfaring, men som supplement til ”Det kliniske blik” [7, 30,32]Evidensstyrke AAnbefaling: Alle patienter scores mindst en gang i døgnet med mindre andet er ordineret.Indikator: Andel af scorede patienter samt patienter,hvor årsagen til manglende score er anført.Standard: 95%3. Main DS, Henderson WG, Pratte K et al. Relationship of processes and structure of care in general surgery to postoperativeoutcomes: A descriptive analysis. J Am Coll Surg 2007;204:1157-65 C lll4. Fuhrmann L, Lippert A, Perner A et al. Incidence, staff awareness and mortality of patients at risk on general wards.Resuscitation 2008;77:325-30 B llb6. www.operationlife.dkhttp://www.operationlife.dk/Kampagnemateriale/~/media/OL/pdf/vejledning_mobilt%20akut%20team_version2%20%200_juni08.ashx nov 2008 D lv7. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt PE et al. A review, and performance evaluation, of single-parameter “track and trigger”systems. Resuscitation 2008;79:11-21 A la8. McGaughey J, Alderdice F, Fowler R et al. Outreach and Early Warning Systems (EWS) for the prevention of intensive careadmission and death of critically ill adult patients on general hospital wards (Review) . The Cochrane Library 2008;4:1-22 A la9. McQuillan P, Pilkington S, Allan A et al. Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care. BMJ1998;316:1853-58 B llb10. Goldhill DR, Worthington L, Mulcahy A et al. The patient-at-risk team: identifying and managing seriously ill ward patients .Anaesthesia 1999;54:853-60 C lll11. Paterson R, MacLeod DC, Thetford D et al. Prediction of in-hospital mortality and length of stay using an early warningscoring system: clinical audit. Clin Med 2006; 6:281-84 B ll13. Gao H, McDonnell A, Harrison DA et al. Systematic review and evaluation of physiological track and trigger warning systemsfor identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med 2007;33:667-79 A la14. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt P et al. Hospital-wide physiological surveillance—A new approach to the earlyidentification and management of the sick patient. Resuscitation 2006;71:19-28 C lll15. Buist M, Bernard S, Nguyen TV et al. Association between clinically abnormal observations and subsequent in-hospitalmortality: a prospective study . Resuscitation 2004;62:137-41 B llb16. Cuthbertson B, Boroujerdi M, McKie L et al. Can physiological variables and early warning scoring systems allow earlyrecognition of the deteriorating surgical patient?. Crit Care Med 2007;35:402-9 B llb17. Duckitt RW, Buxton-Thomas R, Walker J et al. Worthing physiological scoring system: derivation and validation of aphysiological early-warning system for medical admissions. An observational, population-based single-centre study . Br JAnaesth 2007;98:769-74 C llI18. Giuliano KK. Continuous physiologic monitoring and the identification of sepsis . AACN Adv Crit Care 2006;17:215-23 D lv19. Giuliano KK. Physiological monitoring for critically ill patients: Testing a predictive model for the early detection of sepsis.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839

Am J Crit Care 2007;16: 122-31 C lll20. Ridley S. The recognition and early management of critical illness. Ann R Coll Surg Engl 2005;87:315-22 D lv21. Smith AF, Oakey RJ. Incidence and significance of errors in a patient ‘track and trigger’ system during an epidemic ofLegionnaires’ disease: retrospective casenote analysis. Anaesthesia 2006;61:222-28 C lll22. Subbe CP, Kruger M, Rutherford P et al. Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions. Q J Med2001;94:521-26 B llb23. Subbe CP, Slater A, Menon D et al. Validation of physiological scoring systems in the accident and emergency department.Emerg Med J 2006;23:841.45 B llb25. Andrews T, Waterman H. Packaging: a grounded theory of how to report physiological deterioration effectively . J Adv Nurs2005;52:473-481 C lll26. Oakey RJ, Slade V. Physiological observation track and trigger system - Nurs Stand 2006;20:48-54 D lv27. Chatterjee MT, Moon JC, Murphy R. The "OBS" chart: an evidence based approach to re-design of the patient observationchart in a district general hospital setting. Postgrad Med J 2005;81:663-666 Clll29. Santiano N, Young L, Hillman et al. Analysis of Medical Emergency Team calls comparing subjective to “objective” callcriteria. Resuscitation 2009;80:44-9 C lll30. McBride J, Knight D, Piper J et al. Long-term effect of introducing an early warning score on respiratory rate charting ongeneral wards. Resuscitation 2005;65:41-44 C lll31. Maiocco G. "Packaging" information about patient deterioration in terms of vital signs and the Early Warning Scorefacilitated nurses' communication with doctors. Evid Based Nurs 2006;9:128 D lv32. Tourangeau A, Cranley LA, Jeffs L. Impact of nursing on hospital patient mortality: a focused review and related policyimplication. Qual Saf Health Care 2006;15:4-8 A laLinkAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839