Bilag 2 - Kronikerenheden
Bilag 2 - Kronikerenheden Bilag 2 - Kronikerenheden
Beskrivelse af rehabilitering for kronikerområderne, hjerte-kar-sygdom, KOL og diabetes type 2 samt borger- og patient rettede sundhedsfremmende og forebyggende tilbud Afdelingen for Sundhedsfremme og Forebyggelse Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsforvaltningen
- Page 2 and 3: Indhold Introduktion ..............
- Page 4 and 5: Sundhedscentrerne har 3 hovedopgave
- Page 6 and 7: Forebyggelse Rehabilitering og fore
- Page 8 and 9: Sundhedscentret ønsker at modtage
- Page 10 and 11: Evaluering af rehabiliteringsindsat
- Page 12 and 13: Handleplanssamtalen er indgangen ti
- Page 14 and 15: At genkende symptomer Muskelafspæn
- Page 16: Bilagsfortegnelse Bilag 1: Henvisni
- Page 19 and 20: Præsentation af Sundhedscentrene S
- Page 21: Læs mere om vores tilbud på www.f
Beskrivelse af<br />
rehabilitering for kronikerområderne,<br />
hjerte-kar-sygdom, KOL og diabetes type 2<br />
samt<br />
borger- og patient rettede<br />
sundhedsfremmende og forebyggende tilbud<br />
Afdelingen for Sundhedsfremme og Forebyggelse<br />
Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsforvaltningen
Indhold<br />
Introduktion ................................................................................................................................................ 3<br />
Præsentation af Sundhedscentrene Sæby – Skagen - Frederikshavn ............................................................ 3<br />
Flowdiagram – en oversigt over Sundhedscentrernes tilbud ........................................................................ 5<br />
Rehabilitering – de patient rettede tilbud .................................................................................................... 7<br />
Målgruppe for rehabilitering.................................................................................................................... 7<br />
Henvisningsform...................................................................................................................................... 7<br />
Dataoplysninger i henvisningen til sundhedscenteret............................................................................... 7<br />
Adgangsvej til Frederikshavn kommune................................................................................................... 8<br />
Fælles henvisningskriterier for rehabilitering i KOL, hjerte-kar-sygdom og diabetes type 2....................... 8<br />
Henvisningskriterier Diabetes type 2........................................................................................................ 8<br />
Henvisningskriterier KOL.......................................................................................................................... 9<br />
Henvisningskriterier hjerte-kar-sygdom ................................................................................................... 9<br />
Samarbejdsaftaler mellem Sygehus Vendsyssel og Frederikshavn kommune............................................ 9<br />
Evaluering af rehabiliteringsindsats.........................................................................................................10<br />
Sundhedsfremme og forebyggelse – de borger rettede tilbud.....................................................................10<br />
Sundhedsfremmende og Forebyggende hjemmebesøg...............................................................................10<br />
Social ulighed – sundhedscenterets tilbud for alle borgere..........................................................................11<br />
Beskrivelser af tilbud ud fra flowdiagram ....................................................................................................11<br />
Individuel og grupper..............................................................................................................................11<br />
Handleplanssamtale................................................................................................................................11<br />
Sundhedsfremmesamtalen .....................................................................................................................12<br />
Kostvejledning ........................................................................................................................................12<br />
Rygestop i grupper..................................................................................................................................12<br />
Rygestop individuelt ...............................................................................................................................13<br />
Lær at leve med kronisk sygdom .............................................................................................................13<br />
Undervisning/sygdomsforståelse ............................................................................................................14<br />
Træning ..................................................................................................................................................14<br />
Kilder..........................................................................................................................................................15<br />
<strong>Bilag</strong>sfortegnelse ........................................................................................................................................16<br />
<strong>Bilag</strong> 1: Henvisningsblanket almen praksis...............................................................................................16<br />
2
Introduktion<br />
Følgende beskrivelse er udarbejdet i forlængelse af projektplanen for projekt kroniker i<br />
Frederikshavn Kommune(1). Formålet er at beskrive den forebyggende og sundhedsfremmende<br />
indsats i Frederikshavn kommune og herunder beskrive resultatet af aftaler og beslutninger fra<br />
møderne i arbejdsgrupperne, der blev nedsat med henblik på at etablere rehabiliteringstilbuddene i<br />
Frederikshavn kommune. Som i projekt ”kroniker” er baggrunden for tilbuddene i<br />
sundhedscentrerne henholdsvis sundhedsaftalerne mellem Region Nordjylland (2 og 3)og<br />
Frederikshavn Kommunes sundhedspolitik (4)<br />
Præsentation af Sundhedscentrene Sæby – Skagen - Frederikshavn<br />
Den 1 marts 2009 skiftede Sund By i Frederikshavn kommune navn til Sundhedscenter<br />
Frederikshavn, Sundhedscenter Sæby, og Sundhedscenter Skagen. Sundhedscentrerne hører<br />
under afdelingen for sundhedsfremme og forebyggelse, som er en organisatorisk enhed i Sundhed<br />
og handicap, i social- sundheds og arbejdsmarkedsforvaltningen. Sundhedscentrene skal som<br />
noget nyt tilbyde rehabiliteringsforløb til henviste borgere med kroniske lidelser, i forhold til<br />
rammeaftalerne. Således får sundhedscentrene fremover både borger rettede og patient rettede<br />
tilbud.<br />
Kronikeraftalerne, der er indgået mellem Region Nordjylland og Frederikshavn kommune er<br />
baseret på kvalitet og evidens. Aftalerne lægger op til et aktivt samarbejde med regionens<br />
sygehuse, praktiserende læger, patientforeninger og kommunens egne interne partnere som f. eks<br />
bestiller og myndighed og ældreafdelingen. Derudover indgår sundhedscentrene i tæt samarbejde<br />
med træningsafdelingen som varetager den fysiske træning af borgerne.<br />
Personalet i sundhedscentrene består af sygeplejersker, ergoterapeuter, diætister, økonomaer og<br />
social og sundhedsassistenter.<br />
Træningsdelen varetages af fysioterapeuter og ergoterapeuter.<br />
Personalet bliver løbende fagligt opdateret og er alle uddannet i kognitiv tilgang, og en af<br />
kerneværdierne i Sundhedscentrerne er tværfaglig indsats baseret på helhedsforståelse for<br />
borgerens individuelle behov, og alle henviste borgere får en individuel handleplan, hvor borgeren i<br />
samråd med sundhedspersonale, vælger sig ind på de tilbud der er relevante og ønskede for den<br />
enkelte. De fleste tilbud kan forgå både individuelt og i grupper.<br />
3
Sundhedscentrerne har 3 hovedopgaver:<br />
Borger rettet sundhedsfremme<br />
og forebyggelse<br />
Patient rettet sundhedsfremme<br />
og forebyggelse:<br />
Rehabilitering for<br />
kronikerområderne<br />
KOL<br />
Hjerte-kar-sygdom<br />
Diabetes type 2<br />
Forebyggende hjemmebesøg<br />
til ældre over 75 år<br />
Sundhedscentrerne baserer sine opgaver ud fra nedenstående definitioner, som også er beskrevet<br />
i projektplanen for projekt ”Kroniker” og har udgangspunkt i Frederikshavn Kommunes<br />
Sundhedspolitik 2008-2012 (1, s.8)<br />
Definitioner:<br />
Forebyggelse:<br />
Forebyggelse kan defineres som en ”sundhedsrelateret aktivitet, der forsøger at forhindre opståen<br />
og udvikling af sygdomme, psykosociale problemer, eller ulykker og dermed fremme<br />
folkesundheden”. 1<br />
Sygdomsforebyggelse handler ud fra denne definition om at undgå uønskede tilstande og<br />
processer, der kan påvirke vores helbred negativt. 2 (Fokus er her på risici.)<br />
Forebyggelsesindsatsen kan opdeles i henholdsvis en borgerrettet og patientrettet forebyggelse.<br />
<br />
<br />
Borgerrettet forebyggelse er primært rettet mod den raske del af befolkningen med<br />
det formål at mindske risikoen for at sygdom og ulykke opstår.<br />
Patientrettet forebyggelse har fokus på at forebygge at sygdom udvikler sig<br />
yderligere, og at der opstår komplikationer ved at igangsætte initiativer der kan<br />
begrænse eller udskyde sygdommens udvikling. 3<br />
Sundhedsfremme:<br />
Sundhedsfremme kan defineres, som en ”sundhedsrelateret aktivitet, der søger at fremme den<br />
enkeltes sundhed og folkesundheden ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere<br />
patienters og andre borgeres ressourcer og handlekompetencer”. 4<br />
1 KL: Kommunal sundhedspolitik – en KL-vejledning om indhold og indsatser, 2006:<br />
2 Sundhedsstyrelsen: Evidens i forebyggelse, 2007<br />
3 Sundhedsstyrelsen: Terminologi – forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed, 2005<br />
4
Sundhedsfremme handler – i kontrast til begrebet forebyggelse - om at opnå ønskværdige<br />
tilstande og processer, der kan påvirke vores helbred positivt. 5 (Fokus er på styrkesider.)<br />
Rehabilitering:<br />
Begrebet rehabilitering kan defineres som en ”målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem<br />
borger, pårørende og fagfolk, der har til formål, at sikre at borgeren, som har eller har risiko for at<br />
få begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og<br />
meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger, og består<br />
af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats.” 6<br />
Rehabilitering handler ud fra denne definition i væsentlig omfang om – via en helhedsorienteret<br />
indsats – at genskabe funktions- og mestringsevnen i forhold til fysisk udfoldelse, aktivitetsniveau<br />
og deltagelse i samfundslivet. Rehabilitering indbefatter således andet og mere end blot<br />
genoptræning.<br />
Det brede/positive sundhedsbegreb:<br />
Den nye organisering på sundhedsområdet lægger endvidere op til, at begrebet sundhed tænkes<br />
bredt og løftes ud fra den snævre sygdomsfikserede og medicinske opfattelse, hvor det sunde liv<br />
forstås som et liv uden sygdom.<br />
Det brede sundhedsbegreb defineres bredt fordi: ”både livsstil og levevilkår har betydning for<br />
sundheden. Livsstil er den måde, vi lever på, vores vaner. Levevilkår er de rammer, det omgivende<br />
miljø og samfund giver os at vælge inden for”. 7<br />
Det brede sundhedsbegreb anlægger en mere ressourceorienteret tilgang, hvor hensigten er at<br />
øge borgernes trivsel og evne til at handle, således de selv kan forbedre deres levevilkår og livsstil<br />
Flowdiagram – en oversigt over Sundhedscentrernes tilbud<br />
På følgende side vises et flowdiagram, som illustrerer hvordan sundhedscentrerne tager imod<br />
borger og patienter og viser at de fleste tilbud er åbne for alle borgere. Flowdiagrammet er<br />
udgangspunktet for beskrivelsen som består af tre dele. En beskrivelse af<br />
rehabiliteringstilbuddene. En beskrivelse af borger rettet sundhedsfremmende og forebyggende<br />
tilbud, og desuden en kort beskrivelse af forebyggende hjemmebesøg.<br />
4 KL: Kommunal sundhedspolitik – en KL-vejledning om indhold og indsatser, 2006<br />
5 Sundhedsstyrelsen: ”Terminologi – forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed”, 2005<br />
6 Hvidbog ”Rehabilitering i Danmark”, 2004<br />
7 http://www.faellesmaal.uvm.dk/fag/Sundhed/vejledning.html<br />
5
Forebyggelse<br />
Rehabilitering og forebyggelse<br />
Sundhedscenter Sæby – Skagen - Frederikshavn<br />
KOL – hjertekarsygdomme –<br />
diabetes type 2<br />
(Henviste borgere)<br />
Rehabilitering<br />
Sundhedsfremmesamtale/<br />
sundhedspersonale<br />
Forebyggelse<br />
Sundhedsfremmesamtale/<br />
sundhedspersonale<br />
Kostvejledning/<br />
diætister<br />
Rygestop/<br />
sundhedspersonale med<br />
instruktørbaggrund<br />
Lær at leve med kronisk<br />
sygdom/<br />
patient underviser patient<br />
Sygehus<br />
Ambulatorium<br />
Visitation/ ekspedition<br />
Bestiller og myndighed<br />
Praktiserende<br />
læge<br />
Sundhedscenter<br />
Handleplanssamtale<br />
Borgere<br />
(almen forebyggelse)<br />
Egen henvendelse eller<br />
praktiserende læge<br />
Rehabili<br />
-tering<br />
Kostvejledning/<br />
diætister<br />
Rygestop/<br />
sundhedspersonale med<br />
instruktørbaggrund<br />
Undervisning<br />
sygdomsforståelse/<br />
sundhedspersonale med<br />
specialebaggrund<br />
Træning/<br />
fysio - ergoterapeuter<br />
Lær at leve med kronisk<br />
sygdom/<br />
patient underviser patient<br />
6
Rehabilitering – de patient rettede tilbud<br />
(Den røde vej ind i Sundhedscentrene ud fra flowdiagram)<br />
Frederikshavn kommune vil fra august 2009 tilbyde almen rehabilitering inden for<br />
kronikerområderne hjerte-kar-sygdom, KOL og diabetes type 2. Rehabiliteringen indebærer<br />
livsstilsintervention, psykosocial støtte og patientuddannelse. Sundhedscenter Sæby - Skagen og<br />
Frederikshavn varetager den almene rehabiliteringen så tæt på borgeren som muligt, og erstatter<br />
ikke den specialiseret rehabilitering der foretages af sygehusene.<br />
Målgruppe for rehabilitering<br />
Rehabiliteringstilbuddene retter sig mod borgere der er bosiddende i Frederikshavn kommune, der<br />
enten har gennemgået specialiseret rehabilitering på sygehusene eller borgere, der befinder sig i<br />
en risikogruppe og har brug for forebyggende indsats eller vedligehold. For<br />
rehabiliteringstilbuddene, der starter 1. august, gælder, at borgerne skal være diagnosticeret med<br />
KOL, hjerte-kar-sygdom eller diabetes type 2 og kan henvises enten fra praktiserende læge eller<br />
fra sygehus.<br />
Henvisningsform<br />
Der arbejdes regionalt og nationalt på at skabe fælles elektronisk kommunikation mellem<br />
kommuner, praktiserende læger og sygehuse. Desværre ser det ikke ud til, at disse løsninger er<br />
lige på trapperne.<br />
Derfor vedtages det:<br />
Sygehusene henviser via den eksisterende genoptræningsplan.<br />
Praktiserende læger henviser via en papirblanket (bilag 1).<br />
Dataoplysninger i henvisningen til sundhedscenteret<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Diagnose<br />
Kort anamnese<br />
Evt. operation<br />
Andre oplysninger<br />
Praktiserende læger og sygehus henviser så kortfattet som muligt til almen rehabilitering inden for<br />
den specifikke diagnose og ikke til specifikke tilbud. Ved særlige ønsker skrives dette på<br />
henvisningen.<br />
7
Sundhedscentret ønsker at modtage en opdateret medicinliste sammen med henvisningen. Det<br />
viser sig, at der kan være problemer med dette, hvorfor det aftales, at borgeren ved den<br />
telefoniske aftale opfordres til selv at medbringe en opdateret medicinliste til første møde.<br />
<br />
Medicinliste - medbringes af borgeren<br />
Adgangsvej til Frederikshavn kommune<br />
For at sikre, at der kun er en vej ind i kommunen for eksterne samarbejdspartnere sendes<br />
henvisninger direkte til bestiller og myndighedskontor. Bestiller og myndighedskontor foretager<br />
ingen visitation, men udelukkende ekspedition videre til Sundhedscentre. Sundhedscenteret har<br />
visitationsretten til de enkelte tilbud, som afklares ved den individuelle handleplanssamtale, som<br />
gives til alle henviste borgere.<br />
Fra henvisningen er modtaget af Bestiller og Myndighedskontor vil der max. gå et døgn til<br />
Sundhedscentret har den. Fra Sundhedscentret modtager henvisningen, vil der max. gå en uge før<br />
Sundhedscenteret har taget kontakt til borger og lavet aftale. Sundhedscenteret kontakter<br />
borgeren telefonisk, når de har modtaget henvisning. Hvis ikke der opnås telefonisk kontakt sender<br />
sundhedscenteret brev.<br />
Som udgangspunkt forventes det, at borgeren selv kan sørge for transport til Sundhedscenteret.<br />
Hvis det i enkelte tilfælde ikke er muligt, vil der i særlige tilfælde kunne søges transport efter<br />
individuel vurdering.<br />
Fælles henvisningskriterier for rehabilitering i KOL, hjerte-kar-sygdom og diabetes type 2<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Borgeren skal være henvist af læge eller sygehus.<br />
Borgeren skal være udredt i forhold til diagnose.<br />
Borgeren skal være i en stabil fase.<br />
Borgeren har et ønske om rehabilitering og kan tage aktiv del heri.<br />
Borgeren der har en kombination af sygdomme kan henvises såfremt ovenstående kriterier<br />
forsat er opfyldt.<br />
Henvisningskriterier Diabetes type 2<br />
<br />
Borgeren have en velreguleret diabetes type 2 og være udredt for sygdommen og<br />
eventuelle komplikationer dertil.<br />
8
HbA1c ≤ 9<br />
Blodtryk ≤ 160/90<br />
Det er et krav at insulinkrævende diabetikere er oplært i injektionsteknik og blodsukkermåling, og<br />
tabletbehandlede er oplært i blodsukkermåling inden henvisning til almen rehabilitering.<br />
Henvisningskriterier KOL<br />
KOL med en FEV1 ≥ 30 % af forventet værdi<br />
MRC ≤ 3<br />
Om borgeren er stabil eller ikke stabil er udelukkende en lægelig vurdering.<br />
Borgere med svær KOL kan stadig henvises til individuel træning i eget hjem via<br />
genoptræningsplan.<br />
Henvisningskriterier hjerte-kar-sygdom<br />
<br />
Borgeren med stabil hjerte-kar-sygdom kan henvises til kommunal rehabilitering, uanset<br />
om de tidligere har deltaget i rehabilitering.<br />
Samarbejdsaftaler mellem Sygehus Vendsyssel og Frederikshavn kommune<br />
I forbindelse med udarbejdelse af kronikerprojektet har Sundhedscenter Frederikshavn og<br />
Sygehus Vendsyssel indgået en samarbejdsaftale omkring opkvalificering af personalet i<br />
sundhedscentrene. Sygehus Vendsyssel vil løbende invitere til undervisning ved deres<br />
specialepersonale, i første omgang inden for sygdommene KOL, hjerte-kar-sygdom og diabetes<br />
type 2.<br />
Derudover er der indgået aftaler om, at Frederikshavn kommunes Sundhedscentre køber<br />
specialesygeplejersker fra Sygehus Vendsyssel til at varetage den sygdomsspecifikke<br />
patientundervisning.<br />
Sygehus Vendsyssel og Sundhedscentrene vil udarbejde fælles informationsmateriale til almen<br />
praksis, om hvilke tilbud der eksisterer, dels på den specialiserede rehabilitering i sygehusregi og<br />
den almene rehabilitering i kommunen.<br />
9
Evaluering af rehabiliteringsindsats<br />
Sundhedscentrerne vil som evalueringsredskab anvende SF36, som er et helhedsorienteret<br />
”quality of life ”evalueringsmetode. SF betyder short form, og 36 angiver mængden af spørgsmål.<br />
SF36 er et anerkendt redskab, der bl.a. har været anvendt i det kendte SIF projekt. Derudover<br />
påtænker Regionen at anvende SF12 ved næste sundhedsprofilundersøgelse i 2010.<br />
Sundhedsfremme og forebyggelse – de borger rettede tilbud<br />
(Den grønne vej ind i Sundhedscentrene ud fra flowdiagrammet)<br />
Sundhedscentrerne varetager opgaver og tilbud inden for sundhedsfremme og forebyggelse til alle<br />
voksne borgere over 18 år. KRAM faktorerne er oftest udgangspunktet for disse tilbud.<br />
Der er tilbud specielt til borgere med:<br />
Forhøjet Kolesterol<br />
Forhøjet blodtryk<br />
BMI > 30<br />
Sundhedscenteret indgår i aktivt samarbejde med patientforeninger og støtter op om nationale og<br />
lokale kampagner og events.<br />
Sundhedscenteret har åben for alle borgere hver mandag fra kl. 10 – 15, hvor borgeren uden<br />
forudgående aftale kan søge råd og vejledning, få målt blodtryk mm. Derudover er der telefontid<br />
alle hverdage fra kl. 10-15, hvor borgeren kan ringe og bestille tid. Alle borgere kan tilbydes en<br />
individuel handleplanssamtale og ud fra flowdiagrammet deltage i tilbuddene i den ”grønne” pakke.<br />
Hvis personalet i sundhedscenteret vurderer, at borgeren opfylder kriterierne for tilbud om<br />
rehabilitering, opfordres borgeren til at kontakte praktiserende læge med henblik på at få en<br />
henvisning til dette.<br />
Henvendelse for ikke henviste borgere er anonym og der føres ikke journal.<br />
Sundhedsfremmende og Forebyggende hjemmebesøg<br />
Medarbejdere fra Frederikshavn kommunes sundhedsfremme og forebyggelsesafdeling, tilbyder<br />
borgere over 75 år, som ikke modtager hjælp til personlig pleje, en samtale 2 gange årligt, gerne i<br />
borgerens hjem.<br />
Ved de sundhedsfremmende og forebyggende samtaler er der mulighed for:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Tale om dagligdagen og hvordan den fungere for borgeren<br />
Drøfte emner der har betydning for helbred og trivsel<br />
Tale om glæder og vanskeligheder ved at blive ældre<br />
Få råd og vejledning om aktiviteter og tilbud i Frederikshavn Kommune.<br />
10
Social ulighed – sundhedscenterets tilbud for alle borgere<br />
I sammenhæng til Frederikshavn kommunes sundhedspolitik, der har intention om at forhindre<br />
social ulighed i sundhed vil Sundhedscenter Sæby – Skagen – Frederikshavn arbejde for at skabe<br />
lige adgang for alle borgere. Ved handleplanssamtalen afdækkes den enkelte borgers ressourcer<br />
og behov og her vil der være fokus på social ulighed i tilrettelæggelsen af det individuelle<br />
rehabiliteringsforløb.<br />
Forløbskoordinationsfunktionen er endnu ikke afklaret, men det forventes, at kommunen vil blive<br />
ansvarlig for borgere med social ulighed.<br />
I sundhedscentrerne er man bevidste om, at livsstilssygdommene hjerte-kar-sygdom og diabetes<br />
type 2, hyppigere rammer borgere af anden etnisk herkomst end dansk. Sundhedscenteret har<br />
allerede et eksisterende tilbud ”Sundhed til døren”, hvor en økonoma besøger de etniske familier<br />
og hjælper dem med at handle ind og lave mad og andre praktiske ting. Det vil være naturligt at<br />
inddrage dette tilbud i rehabilitering inden for hjerte-kar-sygdom og diabetes type 2 for nogle af<br />
disse borgere.<br />
Beskrivelser af tilbud ud fra flowdiagram<br />
Ud fra flowdiagrammet vil de følgende afsnit uddybe hvert enkelt tilbud, hvoraf de fleste er både<br />
borger- og patient rettede. Det drejer sig om:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Handleplanssamtale<br />
Hvor borgerens ønsker og behov afdækkes – og der laves aftaler og en tidsplan.<br />
Sundhedsfremmesamtalen<br />
Kostvejledning<br />
Rygestop<br />
Undervisning i sygdomsforståelse<br />
Træning<br />
Lær at leve med kronisk sygdom<br />
Individuel og grupper<br />
Med undtagelse af kurset ”lær at leve med kronisk sygdom” kan alle tilbud gives individuelt.<br />
Handleplanssamtale<br />
Dette tilbud er både borger- og patient rettet.<br />
11
Handleplanssamtalen er indgangen til Sundhedscentret ydelser. Via denne afklares borgeren<br />
behov for rehabiliterings tilbud / borger rettet forebyggelse.<br />
Personalet vil tage udgangspunkt i den enkelte borger, og samtalens indhold og aftaler vil formes<br />
af borgerens behov. Borgerne, der lige har været gennem specialiseret rehabilitering kan have<br />
andre behov end borgeren, der henvises fra lægen.<br />
Sundhedsfremmesamtalen<br />
Dette tilbud er både borger- og patient rettet.<br />
I sundhedsfremmesamtalen, tages der igen udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Samtalen<br />
kan være både med henblik på at øge viden, forståelse af egen situation og udvikling af<br />
handlekompetencer. I samtalerne kan indgå vejledning om kost, motion og rygning. For borgere<br />
med kroniske sygdomme, tilbydes samtale om de normale reaktioner, der kommer som følge af<br />
sygdom, og de psykiske reaktioner på sygdom, herunder angst og usikkerhed. Kort sagt – hjælp til<br />
at leve med en kronisk sygdom.<br />
Kostvejledning<br />
Dette tilbud er både borger- og patient rettet.<br />
Sundhedscentrerne har diætister der udfører samtaler individuel eller giver gruppeundervisning<br />
med henblik på kostomlægning. Tilbuddet gælder alle borgere med:<br />
KOL,<br />
Diabetes type 2<br />
Hjerte-kar-sygdom<br />
Borgere med forhøjet kolesteroltal<br />
Borgere med forhøjet blodtryk<br />
Borgere med et overvægtsproblem (BMI>30)<br />
Derudover tilbyder sundhedscentrerne generel kostvejledning, til borgere der gerne vil have råd og<br />
vejledning i at leve lidt sundere.<br />
Rygestop i grupper<br />
Dette tilbud er både borger- og patient rettet.<br />
Rygestopkurserne varetages af Sundhedscentrenes uddannede rygestopinstruktører<br />
12
Rygestopkurset foregår i grupper på 10 -12 personer, der mødes 5 gange fordelt<br />
over en 5 - 6 ugers periode. På rygestopkurset vil der være mulighed for at udveksle<br />
erfaringer med andre kursister, samt få viden om og støtte af en uddannet rygestoprådgiver. På<br />
kurset vælger man sammen en fælles stopdag, da det oftest giver en god motivation og opbakning<br />
at stoppe sammen.<br />
På kurset vil følgende emner blive gennemgået:<br />
Fordelene ved rygestop<br />
Hvordan kroppen og psyken reagerer på rygestop<br />
Kuliltemåling og individuel vejledning i dosering af nikotinerstatning<br />
Kostvejledning<br />
Metoder til at aflede rygetrangen<br />
Gode råd om, hvordan man undgår ”at falde i”<br />
Kurset bygger på Kræftens Bekæmpelses koncept for rygeafvænning i grupper.<br />
Rygestop individuelt<br />
Dette tilbud er både borger og patient rettet.<br />
Samtalerne varetages af Sundhedscentrernes uddannede rygestopinstruktører.<br />
Sundhedscentrerne tilbyder individuelle rygestopsamtaler. Samtalerne er ligesom gruppeforløbet<br />
baseret på Kræftens Bekæmpelse koncept. Forløbet består af en “inden rygestop-samtale” af ca.<br />
en times varighed. Derefter fem opfølgende samtaler à ca. 15 minutters varighed.<br />
Lær at leve med kronisk sygdom<br />
Dette tilbud er både borger- og patient rettet (idet mange kroniske sygdomme ikke kommer under<br />
kronikeraftalerne).<br />
Kurserne varetages af borgere med kronisk sygdom, der er uddannet instruktør.<br />
Sundhedscenter Frederikshavn startede i foråret 2009 ”Lær at leve med kronisk sygdom”. Kurset<br />
henvender sig til borgere med kronisk sygdom eller til pårørende til én med kronisk sygdom.<br />
Formålet med kurset er at give deltagerne inspiration til, hvordan de kan takle de problemer og<br />
udfordringer, som følger med en kronisk sygdom.<br />
Kurset strækker sig over 6 gange á 2.5 time<br />
Der arbejdes med følgende emner:<br />
13
At genkende symptomer<br />
Muskelafspænding<br />
Fysisk aktivitet<br />
Vanskelige følelser<br />
Kommunikation<br />
Medicinforbrug<br />
At sætte mål – lave handlingsplaner<br />
Gode kostvaner<br />
Mestring af træthed og smerte<br />
Problemløsning<br />
Valg af behandlingsmetoder<br />
Fantasirejser.<br />
Undervisning/sygdomsforståelse<br />
Dette tilbud er for grupper, men kan tilbydes individuelt.<br />
Som en del af rehabiliteringspakken tilbydes holdundervisning til borgere der er henviste med KOL,<br />
hjerte-kar-sygdom eller diabetes type 2.<br />
Undervisningen indeholder gennemgang af sygdommens anatomi og fysiologi, anvendt medicin,<br />
brug af medicin, symptomer og håndtering af sygdom.<br />
Undervisningen, som er specifik for hver enkelt sygdom, varetages af specialsygeplejersker fra<br />
Sygehus Vendsyssel efter aftale med Sygehus Vendsyssel.<br />
Træning<br />
Dette tilbud er patient rettet.<br />
Undervisningen foregår i hold og varetages af Træningsafdelingens ergo- eller fysioterapeuter.<br />
Træning til borgere med hjerte-kar-sygdom<br />
Træning til borgere med KOL<br />
Træning til borgere med diabetes type 2<br />
Der tilbydes træning 2 gange om ugen og der er løbende optag på holdene.<br />
Træningsafdelingen varetager desuden nogle borger rettede hold der ikke kræver henvisning:<br />
Sundhed i bevægelse – motionshold for borgere der har, eller har haft kræft (i samarbejde med<br />
Kræftens Bekæmpelse).<br />
Fra Rund til Sund – motionshold for borgere med BMI >30<br />
Balancehold – træning af ældre mhp. at opretholde fysisk formåen.<br />
14
Kilder<br />
1. Projektplan – ”Projekt kroniker” december 2008<br />
2. Sundhedsaftale mellem Frederikshavn Kommune og Region Nordjylland, Revideret<br />
udgave, september 2008<br />
3. Generel Rammeaftale om: Sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker<br />
med kroniske lidelser mellem Region Nordjylland og Kommunerne i Nordjylland –<br />
Udfyldningsaftaler for sygdomsgrupperne: Iskæmiske Hjerte-Karsygdomme, Kronisk<br />
Obstruktiv Lungesygdom (KOL), Demens og Diabetes. <strong>Kronikerenheden</strong> Juni 2008<br />
4. Frederikshavn Kommunes Sundhedspolitik 2008-2012.<br />
5.<br />
1 KL: Kommunal sundhedspolitik – en KL-vejledning om indhold og indsatser, 2006:<br />
6.<br />
7.<br />
1 Sundhedsstyrelsen: Evidens i forebyggelse, 2007<br />
8.<br />
1 Sundhedsstyrelsen: Terminologi – forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed, 2005<br />
9.<br />
1 KL: Kommunal sundhedspolitik – en KL-vejledning om indhold og indsatser, 2006<br />
10. 1 Sundhedsstyrelsen: ”Terminologi – forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed”,<br />
2005<br />
11. 1 Hvidbog ”Rehabilitering i Danmark”, 2004<br />
12. 1 http://www.faellesmaal.uvm.dk/fag/Sundhed/vejledning.html<br />
15
<strong>Bilag</strong>sfortegnelse<br />
<strong>Bilag</strong> 1: Henvisningsblanket almen praksis<br />
<strong>Bilag</strong> 2: Information til praktiserende læger<br />
16
Til den praktiserende læge og praksispersonalet<br />
Frederikshavn Kommune har pr 1. august nye tilbud til patienter med KOL, hjertekarsygdomme<br />
og/eller diabetes type 2.<br />
Jeg vedlægger derfor:<br />
<br />
<br />
<br />
En præsentation af kommunens 3 Sundhedscentre.<br />
Henvisningskriterierne for kommunal rehabilitering<br />
Henvisningsblanketter til rehabilitering<br />
Desværre har det ikke, på nuværende tidspunkt, været muligt at lave en elektronisk<br />
blanket, men der arbejdes på dette.<br />
Så snart det bliver teknisk muligt, vil blanketten kunne findes på: www.frederikshavn.dk<br />
under Sundhed eller på www.nordjysksundhed.dk. Indtil da kan der rekvireres flere<br />
henvisningsblanketter via Sundhedscenter Sæby på tlf 98 45 70 04 eller<br />
sundhedscentersaaby@frederikshavn.dk<br />
Sidst, men ikke mindst, vedlægger vi en invitation til reception på kommunens<br />
Sundhedscentre, og håber at du/I vil have mulighed for at kigge forbi, og se de flotte nye<br />
lokaler.<br />
Vi glæder os til det fremtidige tætte samarbejde med Sygehus Vendsyssel og de<br />
praktiserende læger.<br />
Med venlig hilsen<br />
Birgitte Kvist<br />
Afdelingsleder i Sundhedsfremme og Forebyggelse<br />
Frederikshavn Kommune<br />
Tlf 98 45 52 18 E- mail : bikv@frederikshavn.dk<br />
18
Præsentation af Sundhedscentrene Sæby – Skagen – Frederikshavn<br />
Den 1 marts 2009 skiftede Sund By i Frederikshavn kommune navn til Sundhedscenter<br />
Frederikshavn, Sundhedscenter Sæby, og Sundhedscenter Skagen. Sundhedscentrerne hører<br />
under afdelingen for Sundhedsfremme og Forebyggelse, som er en organisatorisk enhed i<br />
Sundhed og Handicap, i Social- Sundheds og Arbejdsmarkedsforvaltningen. Sundhedscentrene<br />
skal som noget nyt tilbyde rehabiliteringsforløb til henviste borgere med kroniske lidelser pr. 1.<br />
August 2009, i henhold til rammeaftalerne med Region Nordjylland. Således får sundhedscentrene<br />
fremover både borger rettede og patient rettede tilbud.<br />
Kronikeraftalerne, der er indgået mellem Region Nordjylland og Frederikshavn kommune er<br />
baseret på kvalitet og evidens. Aftalerne lægger op til et aktivt samarbejde med regionens<br />
sygehuse, praktiserende læger, patientforeninger og kommunens egne interne partnere.<br />
Derudover indgår sundhedscentrene i tæt samarbejde med træningsafdelingen, som varetager<br />
den fysiske træning af borgerne. Planlægningen af de nye patient rettede rehabiliteringstilbud, er<br />
sket i et tæt samarbejde med ledelse og personale fra Sygehus Vendsyssel, praktiserende læger<br />
og kronikerenheden.<br />
Personalet i sundhedscentrene, som består af sygeplejersker, ergoterapeuter, diætister,<br />
økonomaer og social og sundhedsassistenter, skal varetage nye opgaver, og der er etableret et<br />
tæt samarbejde med Sygehus Vendsyssel, og speciale sygeplejersker herfra har allerede<br />
undervist os inden for specialerne KOL, hjerte-kar og diabetes. Samtidig er det aftalt at<br />
Sundhedscentrene vil købe personale fra specialeområderne til at varetage den specialiserede<br />
undervisning i rehabiliteringsforløbene<br />
Træningsdelen varetages af fysioterapeuter og ergoterapeuter.<br />
Personalet i Sundhedscentrene bliver løbende fagligt opdateret og er alle uddannet i kognitiv<br />
tilgang, og en af kerneværdierne i Sundhedscentrerne er tværfaglig indsats baseret på<br />
helhedsforståelse for borgerens individuelle behov, og alle henviste borgere får en individuel<br />
handleplan, hvor borgeren i samråd med sundhedspersonale, vælger sig ind på de tilbud der er<br />
relevante og ønskede for den enkelte. De fleste tilbud kan forgå både individuelt og i grupper<br />
19
Sundhedscentrene har nu 3 hovedopgaver:<br />
Borger rettet sundhedsfremme<br />
og forebyggelse:<br />
Sundhedsfremmesamtaler,<br />
vejledning og kurser inden for<br />
KRAM faktorerne:<br />
Kost<br />
Rygning<br />
Alkohol<br />
Motion<br />
Blodtryksmåling<br />
Patient rettet sundhedsfremme<br />
og forebyggelse:<br />
Tilbud om diætistvejledning til<br />
borgere med:<br />
BMI >30<br />
Forhøjet blodtryk<br />
Forhøjet kolesterol<br />
Forhøjet blodsukker<br />
Samtale om de normale<br />
reaktioner, der kommer som<br />
følge af sygdom, og de<br />
psykiske reaktioner på<br />
sygdom, herunder angst og<br />
usikkerhed. Kort sagt – hjælp<br />
til at leve med en kronisk<br />
sygdom.<br />
Rehabilitering for<br />
kronikerområderne:<br />
KOL- Hjerte-kar-sygdom<br />
Diabetes type 2<br />
Forebyggende hjemmebesøg<br />
til ældre over 75 år:<br />
Borgere over 75 år, som ikke<br />
modtager hjælp til personlig<br />
pleje, tilbydes en sundhedsfremmesamtale<br />
2 gange årligt.<br />
Her er der mulighed for:<br />
At få talt om dagligdagen og<br />
hvordan den fungere for<br />
borgeren<br />
At drøfte emner der har<br />
betydning for helbred og trivsel<br />
At få talt om glæder og<br />
vanskeligheder ved at blive<br />
ældre<br />
At få råd og vejledning om<br />
aktiviteter og tilbud i<br />
Frederikshavn Kommune.<br />
At få foretaget en vejledende<br />
blodtryksmåling.<br />
Det vil sige at:<br />
Alle borgere i Frederikshavn Kommune kan henvende sig til Sundhedscentrene og få råd og<br />
vejledning inden for sundhedsfremme og forebyggelses området. Vi tilbyder samtaler og vejledning<br />
i forbindelse med Kost, Rygning, Alkohol og Motion.<br />
For borgere med kroniske sygdomme, tilbyder vi desuden samtale om de normale reaktioner,<br />
der kommer som følge af sygdom, og de psykiske reaktioner på sygdom, herunder angst og<br />
usikkerhed. Kort sagt – hjælp til at leve med en kronisk sygdom.<br />
Til borgere med hjerte-kar-sygdom, KOL og diabetes type 2, tilbydes almen rehabilitering,<br />
efter henvisning. Rehabiliteringen indeholder livsstilsintervention, psykosocial støtte og<br />
patientuddannelse. Sundhedscenter Sæby - Skagen og Frederikshavn varetager den almene<br />
rehabiliteringen så tæt på borgeren som muligt, og erstatter ikke den specialiseret rehabilitering<br />
der foretages af sygehusene.<br />
Vi glæder os til det fremtidige tætte samarbejde med Sygehus Vendsyssel og de praktiserende<br />
læger.<br />
20
Læs mere om vores tilbud på www.frederikshavn.dk eller på www.nordjysksundhed.dk eller<br />
kontakt os for yderligere information.<br />
Med venlig hilsen<br />
Birgitte Kvist<br />
Afdelingsleder i Sundhedsfremme og Forebyggelse<br />
Frederikshavn Kommune<br />
Tlf 98 45 52 18 E- mail : bikv@frederikshavn.dk<br />
21