Bilag 2 - Kronikerenheden

Beskrivelse af
rehabilitering for kronikerområderne,
hjerte-kar-sygdom, KOL og diabetes type 2
samt
borger- og patient rettede
sundhedsfremmende og forebyggende tilbud
Afdelingen for Sundhedsfremme og Forebyggelse
Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsforvaltningen

Indhold
Introduktion ................................................................................................................................................ 3
Præsentation af Sundhedscentrene Sæby – Skagen - Frederikshavn ............................................................ 3
Flowdiagram – en oversigt over Sundhedscentrernes tilbud ........................................................................ 5
Rehabilitering – de patient rettede tilbud .................................................................................................... 7
Målgruppe for rehabilitering.................................................................................................................... 7
Henvisningsform...................................................................................................................................... 7
Dataoplysninger i henvisningen til sundhedscenteret............................................................................... 7
Adgangsvej til Frederikshavn kommune................................................................................................... 8
Fælles henvisningskriterier for rehabilitering i KOL, hjerte-kar-sygdom og diabetes type 2....................... 8
Henvisningskriterier Diabetes type 2........................................................................................................ 8
Henvisningskriterier KOL.......................................................................................................................... 9
Henvisningskriterier hjerte-kar-sygdom ................................................................................................... 9
Samarbejdsaftaler mellem Sygehus Vendsyssel og Frederikshavn kommune............................................ 9
Evaluering af rehabiliteringsindsats.........................................................................................................10
Sundhedsfremme og forebyggelse – de borger rettede tilbud.....................................................................10
Sundhedsfremmende og Forebyggende hjemmebesøg...............................................................................10
Social ulighed – sundhedscenterets tilbud for alle borgere..........................................................................11
Beskrivelser af tilbud ud fra flowdiagram ....................................................................................................11
Individuel og grupper..............................................................................................................................11
Handleplanssamtale................................................................................................................................11
Sundhedsfremmesamtalen .....................................................................................................................12
Kostvejledning ........................................................................................................................................12
Rygestop i grupper..................................................................................................................................12
Rygestop individuelt ...............................................................................................................................13
Lær at leve med kronisk sygdom .............................................................................................................13
Undervisning/sygdomsforståelse ............................................................................................................14
Træning ..................................................................................................................................................14
Kilder..........................................................................................................................................................15
Bilagsfortegnelse ........................................................................................................................................16
Bilag 1: Henvisningsblanket almen praksis...............................................................................................16
2

Introduktion
Følgende beskrivelse er udarbejdet i forlængelse af projektplanen for projekt kroniker i
Frederikshavn Kommune(1). Formålet er at beskrive den forebyggende og sundhedsfremmende
indsats i Frederikshavn kommune og herunder beskrive resultatet af aftaler og beslutninger fra
møderne i arbejdsgrupperne, der blev nedsat med henblik på at etablere rehabiliteringstilbuddene i
Frederikshavn kommune. Som i projekt ”kroniker” er baggrunden for tilbuddene i
sundhedscentrerne henholdsvis sundhedsaftalerne mellem Region Nordjylland (2 og 3)og
Frederikshavn Kommunes sundhedspolitik (4)
Præsentation af Sundhedscentrene Sæby – Skagen - Frederikshavn
Den 1 marts 2009 skiftede Sund By i Frederikshavn kommune navn til Sundhedscenter
Frederikshavn, Sundhedscenter Sæby, og Sundhedscenter Skagen. Sundhedscentrerne hører
under afdelingen for sundhedsfremme og forebyggelse, som er en organisatorisk enhed i Sundhed
og handicap, i social- sundheds og arbejdsmarkedsforvaltningen. Sundhedscentrene skal som
noget nyt tilbyde rehabiliteringsforløb til henviste borgere med kroniske lidelser, i forhold til
rammeaftalerne. Således får sundhedscentrene fremover både borger rettede og patient rettede
tilbud.
Kronikeraftalerne, der er indgået mellem Region Nordjylland og Frederikshavn kommune er
baseret på kvalitet og evidens. Aftalerne lægger op til et aktivt samarbejde med regionens
sygehuse, praktiserende læger, patientforeninger og kommunens egne interne partnere som f. eks
bestiller og myndighed og ældreafdelingen. Derudover indgår sundhedscentrene i tæt samarbejde
med træningsafdelingen som varetager den fysiske træning af borgerne.
Personalet i sundhedscentrene består af sygeplejersker, ergoterapeuter, diætister, økonomaer og
social og sundhedsassistenter.
Træningsdelen varetages af fysioterapeuter og ergoterapeuter.
Personalet bliver løbende fagligt opdateret og er alle uddannet i kognitiv tilgang, og en af
kerneværdierne i Sundhedscentrerne er tværfaglig indsats baseret på helhedsforståelse for
borgerens individuelle behov, og alle henviste borgere får en individuel handleplan, hvor borgeren i
samråd med sundhedspersonale, vælger sig ind på de tilbud der er relevante og ønskede for den
enkelte. De fleste tilbud kan forgå både individuelt og i grupper.
3

Sundhedscentrerne har 3 hovedopgaver:
Borger rettet sundhedsfremme
og forebyggelse
Patient rettet sundhedsfremme
og forebyggelse:
Rehabilitering for
kronikerområderne
KOL
Hjerte-kar-sygdom
Diabetes type 2
Forebyggende hjemmebesøg
til ældre over 75 år
Sundhedscentrerne baserer sine opgaver ud fra nedenstående definitioner, som også er beskrevet
i projektplanen for projekt ”Kroniker” og har udgangspunkt i Frederikshavn Kommunes
Sundhedspolitik 2008-2012 (1, s.8)
Definitioner:
Forebyggelse:
Forebyggelse kan defineres som en ”sundhedsrelateret aktivitet, der forsøger at forhindre opståen
og udvikling af sygdomme, psykosociale problemer, eller ulykker og dermed fremme
folkesundheden”. 1
Sygdomsforebyggelse handler ud fra denne definition om at undgå uønskede tilstande og
processer, der kan påvirke vores helbred negativt. 2 (Fokus er her på risici.)
Forebyggelsesindsatsen kan opdeles i henholdsvis en borgerrettet og patientrettet forebyggelse.
Borgerrettet forebyggelse er primært rettet mod den raske del af befolkningen med
det formål at mindske risikoen for at sygdom og ulykke opstår.
Patientrettet forebyggelse har fokus på at forebygge at sygdom udvikler sig
yderligere, og at der opstår komplikationer ved at igangsætte initiativer der kan
begrænse eller udskyde sygdommens udvikling. 3
Sundhedsfremme:
Sundhedsfremme kan defineres, som en ”sundhedsrelateret aktivitet, der søger at fremme den
enkeltes sundhed og folkesundheden ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere
patienters og andre borgeres ressourcer og handlekompetencer”. 4
1 KL: Kommunal sundhedspolitik – en KL-vejledning om indhold og indsatser, 2006:
2 Sundhedsstyrelsen: Evidens i forebyggelse, 2007
3 Sundhedsstyrelsen: Terminologi – forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed, 2005
4

Sundhedsfremme handler – i kontrast til begrebet forebyggelse - om at opnå ønskværdige
tilstande og processer, der kan påvirke vores helbred positivt. 5 (Fokus er på styrkesider.)
Rehabilitering:
Begrebet rehabilitering kan defineres som en ”målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem
borger, pårørende og fagfolk, der har til formål, at sikre at borgeren, som har eller har risiko for at
få begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og
meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger, og består
af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats.” 6
Rehabilitering handler ud fra denne definition i væsentlig omfang om – via en helhedsorienteret
indsats – at genskabe funktions- og mestringsevnen i forhold til fysisk udfoldelse, aktivitetsniveau
og deltagelse i samfundslivet. Rehabilitering indbefatter således andet og mere end blot
genoptræning.
Det brede/positive sundhedsbegreb:
Den nye organisering på sundhedsområdet lægger endvidere op til, at begrebet sundhed tænkes
bredt og løftes ud fra den snævre sygdomsfikserede og medicinske opfattelse, hvor det sunde liv
forstås som et liv uden sygdom.
Det brede sundhedsbegreb defineres bredt fordi: ”både livsstil og levevilkår har betydning for
sundheden. Livsstil er den måde, vi lever på, vores vaner. Levevilkår er de rammer, det omgivende
miljø og samfund giver os at vælge inden for”. 7
Det brede sundhedsbegreb anlægger en mere ressourceorienteret tilgang, hvor hensigten er at
øge borgernes trivsel og evne til at handle, således de selv kan forbedre deres levevilkår og livsstil
Flowdiagram – en oversigt over Sundhedscentrernes tilbud
På følgende side vises et flowdiagram, som illustrerer hvordan sundhedscentrerne tager imod
borger og patienter og viser at de fleste tilbud er åbne for alle borgere. Flowdiagrammet er
udgangspunktet for beskrivelsen som består af tre dele. En beskrivelse af
rehabiliteringstilbuddene. En beskrivelse af borger rettet sundhedsfremmende og forebyggende
tilbud, og desuden en kort beskrivelse af forebyggende hjemmebesøg.
4 KL: Kommunal sundhedspolitik – en KL-vejledning om indhold og indsatser, 2006
5 Sundhedsstyrelsen: ”Terminologi – forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed”, 2005
6 Hvidbog ”Rehabilitering i Danmark”, 2004
7 http://www.faellesmaal.uvm.dk/fag/Sundhed/vejledning.html
5

Forebyggelse
Rehabilitering og forebyggelse
Sundhedscenter Sæby – Skagen - Frederikshavn
KOL – hjertekarsygdomme –
diabetes type 2
(Henviste borgere)
Rehabilitering
Sundhedsfremmesamtale/
sundhedspersonale
Forebyggelse
Sundhedsfremmesamtale/
sundhedspersonale
Kostvejledning/
diætister
Rygestop/
sundhedspersonale med
instruktørbaggrund
Lær at leve med kronisk
sygdom/
patient underviser patient
Sygehus
Ambulatorium
Visitation/ ekspedition
Bestiller og myndighed
Praktiserende
læge
Sundhedscenter
Handleplanssamtale
Borgere
(almen forebyggelse)
Egen henvendelse eller
praktiserende læge
Rehabili
-tering
Kostvejledning/
diætister
Rygestop/
sundhedspersonale med
instruktørbaggrund
Undervisning
sygdomsforståelse/
sundhedspersonale med
specialebaggrund
Træning/
fysio - ergoterapeuter
Lær at leve med kronisk
sygdom/
patient underviser patient
6

Rehabilitering – de patient rettede tilbud
(Den røde vej ind i Sundhedscentrene ud fra flowdiagram)
Frederikshavn kommune vil fra august 2009 tilbyde almen rehabilitering inden for
kronikerområderne hjerte-kar-sygdom, KOL og diabetes type 2. Rehabiliteringen indebærer
livsstilsintervention, psykosocial støtte og patientuddannelse. Sundhedscenter Sæby - Skagen og
Frederikshavn varetager den almene rehabiliteringen så tæt på borgeren som muligt, og erstatter
ikke den specialiseret rehabilitering der foretages af sygehusene.
Målgruppe for rehabilitering
Rehabiliteringstilbuddene retter sig mod borgere der er bosiddende i Frederikshavn kommune, der
enten har gennemgået specialiseret rehabilitering på sygehusene eller borgere, der befinder sig i
en risikogruppe og har brug for forebyggende indsats eller vedligehold. For
rehabiliteringstilbuddene, der starter 1. august, gælder, at borgerne skal være diagnosticeret med
KOL, hjerte-kar-sygdom eller diabetes type 2 og kan henvises enten fra praktiserende læge eller
fra sygehus.
Henvisningsform
Der arbejdes regionalt og nationalt på at skabe fælles elektronisk kommunikation mellem
kommuner, praktiserende læger og sygehuse. Desværre ser det ikke ud til, at disse løsninger er
lige på trapperne.
Derfor vedtages det:
Sygehusene henviser via den eksisterende genoptræningsplan.
Praktiserende læger henviser via en papirblanket (bilag 1).
Dataoplysninger i henvisningen til sundhedscenteret
Diagnose
Kort anamnese
Evt. operation
Andre oplysninger
Praktiserende læger og sygehus henviser så kortfattet som muligt til almen rehabilitering inden for
den specifikke diagnose og ikke til specifikke tilbud. Ved særlige ønsker skrives dette på
henvisningen.
7

Sundhedscentret ønsker at modtage en opdateret medicinliste sammen med henvisningen. Det
viser sig, at der kan være problemer med dette, hvorfor det aftales, at borgeren ved den
telefoniske aftale opfordres til selv at medbringe en opdateret medicinliste til første møde.
Medicinliste - medbringes af borgeren
Adgangsvej til Frederikshavn kommune
For at sikre, at der kun er en vej ind i kommunen for eksterne samarbejdspartnere sendes
henvisninger direkte til bestiller og myndighedskontor. Bestiller og myndighedskontor foretager
ingen visitation, men udelukkende ekspedition videre til Sundhedscentre. Sundhedscenteret har
visitationsretten til de enkelte tilbud, som afklares ved den individuelle handleplanssamtale, som
gives til alle henviste borgere.
Fra henvisningen er modtaget af Bestiller og Myndighedskontor vil der max. gå et døgn til
Sundhedscentret har den. Fra Sundhedscentret modtager henvisningen, vil der max. gå en uge før
Sundhedscenteret har taget kontakt til borger og lavet aftale. Sundhedscenteret kontakter
borgeren telefonisk, når de har modtaget henvisning. Hvis ikke der opnås telefonisk kontakt sender
sundhedscenteret brev.
Som udgangspunkt forventes det, at borgeren selv kan sørge for transport til Sundhedscenteret.
Hvis det i enkelte tilfælde ikke er muligt, vil der i særlige tilfælde kunne søges transport efter
individuel vurdering.
Fælles henvisningskriterier for rehabilitering i KOL, hjerte-kar-sygdom og diabetes type 2
Borgeren skal være henvist af læge eller sygehus.
Borgeren skal være udredt i forhold til diagnose.
Borgeren skal være i en stabil fase.
Borgeren har et ønske om rehabilitering og kan tage aktiv del heri.
Borgeren der har en kombination af sygdomme kan henvises såfremt ovenstående kriterier
forsat er opfyldt.
Henvisningskriterier Diabetes type 2
Borgeren have en velreguleret diabetes type 2 og være udredt for sygdommen og
eventuelle komplikationer dertil.
8

HbA1c ≤ 9
Blodtryk ≤ 160/90
Det er et krav at insulinkrævende diabetikere er oplært i injektionsteknik og blodsukkermåling, og
tabletbehandlede er oplært i blodsukkermåling inden henvisning til almen rehabilitering.
Henvisningskriterier KOL
KOL med en FEV1 ≥ 30 % af forventet værdi
MRC ≤ 3
Om borgeren er stabil eller ikke stabil er udelukkende en lægelig vurdering.
Borgere med svær KOL kan stadig henvises til individuel træning i eget hjem via
genoptræningsplan.
Henvisningskriterier hjerte-kar-sygdom
Borgeren med stabil hjerte-kar-sygdom kan henvises til kommunal rehabilitering, uanset
om de tidligere har deltaget i rehabilitering.
Samarbejdsaftaler mellem Sygehus Vendsyssel og Frederikshavn kommune
I forbindelse med udarbejdelse af kronikerprojektet har Sundhedscenter Frederikshavn og
Sygehus Vendsyssel indgået en samarbejdsaftale omkring opkvalificering af personalet i
sundhedscentrene. Sygehus Vendsyssel vil løbende invitere til undervisning ved deres
specialepersonale, i første omgang inden for sygdommene KOL, hjerte-kar-sygdom og diabetes
type 2.
Derudover er der indgået aftaler om, at Frederikshavn kommunes Sundhedscentre køber
specialesygeplejersker fra Sygehus Vendsyssel til at varetage den sygdomsspecifikke
patientundervisning.
Sygehus Vendsyssel og Sundhedscentrene vil udarbejde fælles informationsmateriale til almen
praksis, om hvilke tilbud der eksisterer, dels på den specialiserede rehabilitering i sygehusregi og
den almene rehabilitering i kommunen.
9

Evaluering af rehabiliteringsindsats
Sundhedscentrerne vil som evalueringsredskab anvende SF36, som er et helhedsorienteret
”quality of life ”evalueringsmetode. SF betyder short form, og 36 angiver mængden af spørgsmål.
SF36 er et anerkendt redskab, der bl.a. har været anvendt i det kendte SIF projekt. Derudover
påtænker Regionen at anvende SF12 ved næste sundhedsprofilundersøgelse i 2010.
Sundhedsfremme og forebyggelse – de borger rettede tilbud
(Den grønne vej ind i Sundhedscentrene ud fra flowdiagrammet)
Sundhedscentrerne varetager opgaver og tilbud inden for sundhedsfremme og forebyggelse til alle
voksne borgere over 18 år. KRAM faktorerne er oftest udgangspunktet for disse tilbud.
Der er tilbud specielt til borgere med:
Forhøjet Kolesterol
Forhøjet blodtryk
BMI > 30
Sundhedscenteret indgår i aktivt samarbejde med patientforeninger og støtter op om nationale og
lokale kampagner og events.
Sundhedscenteret har åben for alle borgere hver mandag fra kl. 10 – 15, hvor borgeren uden
forudgående aftale kan søge råd og vejledning, få målt blodtryk mm. Derudover er der telefontid
alle hverdage fra kl. 10-15, hvor borgeren kan ringe og bestille tid. Alle borgere kan tilbydes en
individuel handleplanssamtale og ud fra flowdiagrammet deltage i tilbuddene i den ”grønne” pakke.
Hvis personalet i sundhedscenteret vurderer, at borgeren opfylder kriterierne for tilbud om
rehabilitering, opfordres borgeren til at kontakte praktiserende læge med henblik på at få en
henvisning til dette.
Henvendelse for ikke henviste borgere er anonym og der føres ikke journal.
Sundhedsfremmende og Forebyggende hjemmebesøg
Medarbejdere fra Frederikshavn kommunes sundhedsfremme og forebyggelsesafdeling, tilbyder
borgere over 75 år, som ikke modtager hjælp til personlig pleje, en samtale 2 gange årligt, gerne i
borgerens hjem.
Ved de sundhedsfremmende og forebyggende samtaler er der mulighed for:
Tale om dagligdagen og hvordan den fungere for borgeren
Drøfte emner der har betydning for helbred og trivsel
Tale om glæder og vanskeligheder ved at blive ældre
Få råd og vejledning om aktiviteter og tilbud i Frederikshavn Kommune.
10

Social ulighed – sundhedscenterets tilbud for alle borgere
I sammenhæng til Frederikshavn kommunes sundhedspolitik, der har intention om at forhindre
social ulighed i sundhed vil Sundhedscenter Sæby – Skagen – Frederikshavn arbejde for at skabe
lige adgang for alle borgere. Ved handleplanssamtalen afdækkes den enkelte borgers ressourcer
og behov og her vil der være fokus på social ulighed i tilrettelæggelsen af det individuelle
rehabiliteringsforløb.
Forløbskoordinationsfunktionen er endnu ikke afklaret, men det forventes, at kommunen vil blive
ansvarlig for borgere med social ulighed.
I sundhedscentrerne er man bevidste om, at livsstilssygdommene hjerte-kar-sygdom og diabetes
type 2, hyppigere rammer borgere af anden etnisk herkomst end dansk. Sundhedscenteret har
allerede et eksisterende tilbud ”Sundhed til døren”, hvor en økonoma besøger de etniske familier
og hjælper dem med at handle ind og lave mad og andre praktiske ting. Det vil være naturligt at
inddrage dette tilbud i rehabilitering inden for hjerte-kar-sygdom og diabetes type 2 for nogle af
disse borgere.
Beskrivelser af tilbud ud fra flowdiagram
Ud fra flowdiagrammet vil de følgende afsnit uddybe hvert enkelt tilbud, hvoraf de fleste er både
borger- og patient rettede. Det drejer sig om:
Handleplanssamtale
Hvor borgerens ønsker og behov afdækkes – og der laves aftaler og en tidsplan.
Sundhedsfremmesamtalen
Kostvejledning
Rygestop
Undervisning i sygdomsforståelse
Træning
Lær at leve med kronisk sygdom
Individuel og grupper
Med undtagelse af kurset ”lær at leve med kronisk sygdom” kan alle tilbud gives individuelt.
Handleplanssamtale
Dette tilbud er både borger- og patient rettet.
11

Handleplanssamtalen er indgangen til Sundhedscentret ydelser. Via denne afklares borgeren
behov for rehabiliterings tilbud / borger rettet forebyggelse.
Personalet vil tage udgangspunkt i den enkelte borger, og samtalens indhold og aftaler vil formes
af borgerens behov. Borgerne, der lige har været gennem specialiseret rehabilitering kan have
andre behov end borgeren, der henvises fra lægen.
Sundhedsfremmesamtalen
Dette tilbud er både borger- og patient rettet.
I sundhedsfremmesamtalen, tages der igen udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Samtalen
kan være både med henblik på at øge viden, forståelse af egen situation og udvikling af
handlekompetencer. I samtalerne kan indgå vejledning om kost, motion og rygning. For borgere
med kroniske sygdomme, tilbydes samtale om de normale reaktioner, der kommer som følge af
sygdom, og de psykiske reaktioner på sygdom, herunder angst og usikkerhed. Kort sagt – hjælp til
at leve med en kronisk sygdom.
Kostvejledning
Dette tilbud er både borger- og patient rettet.
Sundhedscentrerne har diætister der udfører samtaler individuel eller giver gruppeundervisning
med henblik på kostomlægning. Tilbuddet gælder alle borgere med:
KOL,
Diabetes type 2
Hjerte-kar-sygdom
Borgere med forhøjet kolesteroltal
Borgere med forhøjet blodtryk
Borgere med et overvægtsproblem (BMI>30)
Derudover tilbyder sundhedscentrerne generel kostvejledning, til borgere der gerne vil have råd og
vejledning i at leve lidt sundere.
Rygestop i grupper
Dette tilbud er både borger- og patient rettet.
Rygestopkurserne varetages af Sundhedscentrenes uddannede rygestopinstruktører
12

Rygestopkurset foregår i grupper på 10 -12 personer, der mødes 5 gange fordelt
over en 5 - 6 ugers periode. På rygestopkurset vil der være mulighed for at udveksle
erfaringer med andre kursister, samt få viden om og støtte af en uddannet rygestoprådgiver. På
kurset vælger man sammen en fælles stopdag, da det oftest giver en god motivation og opbakning
at stoppe sammen.
På kurset vil følgende emner blive gennemgået:
Fordelene ved rygestop
Hvordan kroppen og psyken reagerer på rygestop
Kuliltemåling og individuel vejledning i dosering af nikotinerstatning
Kostvejledning
Metoder til at aflede rygetrangen
Gode råd om, hvordan man undgår ”at falde i”
Kurset bygger på Kræftens Bekæmpelses koncept for rygeafvænning i grupper.
Rygestop individuelt
Dette tilbud er både borger og patient rettet.
Samtalerne varetages af Sundhedscentrernes uddannede rygestopinstruktører.
Sundhedscentrerne tilbyder individuelle rygestopsamtaler. Samtalerne er ligesom gruppeforløbet
baseret på Kræftens Bekæmpelse koncept. Forløbet består af en “inden rygestop-samtale” af ca.
en times varighed. Derefter fem opfølgende samtaler à ca. 15 minutters varighed.
Lær at leve med kronisk sygdom
Dette tilbud er både borger- og patient rettet (idet mange kroniske sygdomme ikke kommer under
kronikeraftalerne).
Kurserne varetages af borgere med kronisk sygdom, der er uddannet instruktør.
Sundhedscenter Frederikshavn startede i foråret 2009 ”Lær at leve med kronisk sygdom”. Kurset
henvender sig til borgere med kronisk sygdom eller til pårørende til én med kronisk sygdom.
Formålet med kurset er at give deltagerne inspiration til, hvordan de kan takle de problemer og
udfordringer, som følger med en kronisk sygdom.
Kurset strækker sig over 6 gange á 2.5 time
Der arbejdes med følgende emner:
13

At genkende symptomer
Muskelafspænding
Fysisk aktivitet
Vanskelige følelser
Kommunikation
Medicinforbrug
At sætte mål – lave handlingsplaner
Gode kostvaner
Mestring af træthed og smerte
Problemløsning
Valg af behandlingsmetoder
Fantasirejser.
Undervisning/sygdomsforståelse
Dette tilbud er for grupper, men kan tilbydes individuelt.
Som en del af rehabiliteringspakken tilbydes holdundervisning til borgere der er henviste med KOL,
hjerte-kar-sygdom eller diabetes type 2.
Undervisningen indeholder gennemgang af sygdommens anatomi og fysiologi, anvendt medicin,
brug af medicin, symptomer og håndtering af sygdom.
Undervisningen, som er specifik for hver enkelt sygdom, varetages af specialsygeplejersker fra
Sygehus Vendsyssel efter aftale med Sygehus Vendsyssel.
Træning
Dette tilbud er patient rettet.
Undervisningen foregår i hold og varetages af Træningsafdelingens ergo- eller fysioterapeuter.
Træning til borgere med hjerte-kar-sygdom
Træning til borgere med KOL
Træning til borgere med diabetes type 2
Der tilbydes træning 2 gange om ugen og der er løbende optag på holdene.
Træningsafdelingen varetager desuden nogle borger rettede hold der ikke kræver henvisning:
Sundhed i bevægelse – motionshold for borgere der har, eller har haft kræft (i samarbejde med
Kræftens Bekæmpelse).
Fra Rund til Sund – motionshold for borgere med BMI >30
Balancehold – træning af ældre mhp. at opretholde fysisk formåen.
14

Kilder
1. Projektplan – ”Projekt kroniker” december 2008
2. Sundhedsaftale mellem Frederikshavn Kommune og Region Nordjylland, Revideret
udgave, september 2008
3. Generel Rammeaftale om: Sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker
med kroniske lidelser mellem Region Nordjylland og Kommunerne i Nordjylland –
Udfyldningsaftaler for sygdomsgrupperne: Iskæmiske Hjerte-Karsygdomme, Kronisk
Obstruktiv Lungesygdom (KOL), Demens og Diabetes. Kronikerenheden Juni 2008
4. Frederikshavn Kommunes Sundhedspolitik 2008-2012.
5.
1 KL: Kommunal sundhedspolitik – en KL-vejledning om indhold og indsatser, 2006:
6.
7.
1 Sundhedsstyrelsen: Evidens i forebyggelse, 2007
8.
1 Sundhedsstyrelsen: Terminologi – forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed, 2005
9.
1 KL: Kommunal sundhedspolitik – en KL-vejledning om indhold og indsatser, 2006
10. 1 Sundhedsstyrelsen: ”Terminologi – forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed”,
2005
11. 1 Hvidbog ”Rehabilitering i Danmark”, 2004
12. 1 http://www.faellesmaal.uvm.dk/fag/Sundhed/vejledning.html
15

Bilagsfortegnelse
Bilag 1: Henvisningsblanket almen praksis
Bilag 2: Information til praktiserende læger
16

Til den praktiserende læge og praksispersonalet
Frederikshavn Kommune har pr 1. august nye tilbud til patienter med KOL, hjertekarsygdomme
og/eller diabetes type 2.
Jeg vedlægger derfor:
En præsentation af kommunens 3 Sundhedscentre.
Henvisningskriterierne for kommunal rehabilitering
Henvisningsblanketter til rehabilitering
Desværre har det ikke, på nuværende tidspunkt, været muligt at lave en elektronisk
blanket, men der arbejdes på dette.
Så snart det bliver teknisk muligt, vil blanketten kunne findes på: www.frederikshavn.dk
under Sundhed eller på www.nordjysksundhed.dk. Indtil da kan der rekvireres flere
henvisningsblanketter via Sundhedscenter Sæby på tlf 98 45 70 04 eller
sundhedscentersaaby@frederikshavn.dk
Sidst, men ikke mindst, vedlægger vi en invitation til reception på kommunens
Sundhedscentre, og håber at du/I vil have mulighed for at kigge forbi, og se de flotte nye
lokaler.
Vi glæder os til det fremtidige tætte samarbejde med Sygehus Vendsyssel og de
praktiserende læger.
Med venlig hilsen
Birgitte Kvist
Afdelingsleder i Sundhedsfremme og Forebyggelse
Frederikshavn Kommune
Tlf 98 45 52 18 E- mail : bikv@frederikshavn.dk
18

Præsentation af Sundhedscentrene Sæby – Skagen – Frederikshavn
Den 1 marts 2009 skiftede Sund By i Frederikshavn kommune navn til Sundhedscenter
Frederikshavn, Sundhedscenter Sæby, og Sundhedscenter Skagen. Sundhedscentrerne hører
under afdelingen for Sundhedsfremme og Forebyggelse, som er en organisatorisk enhed i
Sundhed og Handicap, i Social- Sundheds og Arbejdsmarkedsforvaltningen. Sundhedscentrene
skal som noget nyt tilbyde rehabiliteringsforløb til henviste borgere med kroniske lidelser pr. 1.
August 2009, i henhold til rammeaftalerne med Region Nordjylland. Således får sundhedscentrene
fremover både borger rettede og patient rettede tilbud.
Kronikeraftalerne, der er indgået mellem Region Nordjylland og Frederikshavn kommune er
baseret på kvalitet og evidens. Aftalerne lægger op til et aktivt samarbejde med regionens
sygehuse, praktiserende læger, patientforeninger og kommunens egne interne partnere.
Derudover indgår sundhedscentrene i tæt samarbejde med træningsafdelingen, som varetager
den fysiske træning af borgerne. Planlægningen af de nye patient rettede rehabiliteringstilbud, er
sket i et tæt samarbejde med ledelse og personale fra Sygehus Vendsyssel, praktiserende læger
og kronikerenheden.
Personalet i sundhedscentrene, som består af sygeplejersker, ergoterapeuter, diætister,
økonomaer og social og sundhedsassistenter, skal varetage nye opgaver, og der er etableret et
tæt samarbejde med Sygehus Vendsyssel, og speciale sygeplejersker herfra har allerede
undervist os inden for specialerne KOL, hjerte-kar og diabetes. Samtidig er det aftalt at
Sundhedscentrene vil købe personale fra specialeområderne til at varetage den specialiserede
undervisning i rehabiliteringsforløbene
Træningsdelen varetages af fysioterapeuter og ergoterapeuter.
Personalet i Sundhedscentrene bliver løbende fagligt opdateret og er alle uddannet i kognitiv
tilgang, og en af kerneværdierne i Sundhedscentrerne er tværfaglig indsats baseret på
helhedsforståelse for borgerens individuelle behov, og alle henviste borgere får en individuel
handleplan, hvor borgeren i samråd med sundhedspersonale, vælger sig ind på de tilbud der er
relevante og ønskede for den enkelte. De fleste tilbud kan forgå både individuelt og i grupper
19

Sundhedscentrene har nu 3 hovedopgaver:
Borger rettet sundhedsfremme
og forebyggelse:
Sundhedsfremmesamtaler,
vejledning og kurser inden for
KRAM faktorerne:
Kost
Rygning
Alkohol
Motion
Blodtryksmåling
Patient rettet sundhedsfremme
og forebyggelse:
Tilbud om diætistvejledning til
borgere med:
BMI >30
Forhøjet blodtryk
Forhøjet kolesterol
Forhøjet blodsukker
Samtale om de normale
reaktioner, der kommer som
følge af sygdom, og de
psykiske reaktioner på
sygdom, herunder angst og
usikkerhed. Kort sagt – hjælp
til at leve med en kronisk
sygdom.
Rehabilitering for
kronikerområderne:
KOL- Hjerte-kar-sygdom
Diabetes type 2
Forebyggende hjemmebesøg
til ældre over 75 år:
Borgere over 75 år, som ikke
modtager hjælp til personlig
pleje, tilbydes en sundhedsfremmesamtale
2 gange årligt.
Her er der mulighed for:
At få talt om dagligdagen og
hvordan den fungere for
borgeren
At drøfte emner der har
betydning for helbred og trivsel
At få talt om glæder og
vanskeligheder ved at blive
ældre
At få råd og vejledning om
aktiviteter og tilbud i
Frederikshavn Kommune.
At få foretaget en vejledende
blodtryksmåling.
Det vil sige at:
Alle borgere i Frederikshavn Kommune kan henvende sig til Sundhedscentrene og få råd og
vejledning inden for sundhedsfremme og forebyggelses området. Vi tilbyder samtaler og vejledning
i forbindelse med Kost, Rygning, Alkohol og Motion.
For borgere med kroniske sygdomme, tilbyder vi desuden samtale om de normale reaktioner,
der kommer som følge af sygdom, og de psykiske reaktioner på sygdom, herunder angst og
usikkerhed. Kort sagt – hjælp til at leve med en kronisk sygdom.
Til borgere med hjerte-kar-sygdom, KOL og diabetes type 2, tilbydes almen rehabilitering,
efter henvisning. Rehabiliteringen indeholder livsstilsintervention, psykosocial støtte og
patientuddannelse. Sundhedscenter Sæby - Skagen og Frederikshavn varetager den almene
rehabiliteringen så tæt på borgeren som muligt, og erstatter ikke den specialiseret rehabilitering
der foretages af sygehusene.
Vi glæder os til det fremtidige tætte samarbejde med Sygehus Vendsyssel og de praktiserende
læger.
20

Læs mere om vores tilbud på www.frederikshavn.dk eller på www.nordjysksundhed.dk eller
kontakt os for yderligere information.
Med venlig hilsen
Birgitte Kvist
Afdelingsleder i Sundhedsfremme og Forebyggelse
Frederikshavn Kommune
Tlf 98 45 52 18 E- mail : bikv@frederikshavn.dk
21