Forbedringsmodellen og PDSA - Sikker Patient
Forbedringsmodellen og PDSA - Sikker Patient
Forbedringsmodellen og PDSA - Sikker Patient
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Patient</strong>sikkert Sygehus<br />
<strong>Forbedringsmodellen</strong> <strong>og</strong> <strong>PDSA</strong><br />
Sygehus ThyMors 22. marts<br />
2011.
• Every system is perfectly designed to achieve the results<br />
it achieves"<br />
Don Berwick<br />
• Insanity: doing the same thing over and over again and<br />
expecting different results.<br />
Albert Einstein<br />
2011-03-08 Dansk Selskab for <strong>Patient</strong>sikkerhed 2
Hvorfor forbedringsmodellen<br />
• Det vi plejer at gøre virker ikke<br />
• Ikke svær at forstå – men vanskelig at bruge<br />
• Afprøvningen foregår i praksis<br />
• Fordi <strong>PDSA</strong>-test giver spredning <strong>og</strong> medejerskab<br />
• Fordi den understøtter faglig udvikling<br />
2011-03-08 Dansk Selskab for <strong>Patient</strong>sikkerhed 3
2011-03-08 March 23, 2011 Dansk Selskab www.patientsikkerhed.dk for <strong>Patient</strong>sikkerhed 4 4
Implementering – traditionel tilgang<br />
Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende<br />
Ved skrivebordet<br />
Den ”virkelige” verden<br />
Implementere<br />
Reinertsen, Bis<strong>og</strong>nano & Pugh (2008)<br />
2011-03-08 Dansk Selskab for <strong>Patient</strong>sikkerhed 5
Implementering gennem tilpasning<br />
til lokal kontekst<br />
Planlægge<br />
Godkende<br />
Ved skrivebordet<br />
Den ”virkelige” verden<br />
Teste <strong>og</strong><br />
modificere<br />
Teste <strong>og</strong><br />
modificere<br />
Teste <strong>og</strong><br />
modificere<br />
Implementere<br />
Reinertsen, Bis<strong>og</strong>nano & Pugh (2008)<br />
2011-03-08 Dansk Selskab for <strong>Patient</strong>sikkerhed 6
<strong>Forbedringsmodellen</strong><br />
Hvad ønsker vi at opnå<br />
Hvornår ved vi, at en forandring er<br />
en forbedring<br />
Hvilke forandringer kan iværksættes<br />
for at skabe forbedringer<br />
3 spørgsmål<br />
+ <strong>PDSA</strong> cirkel<br />
= forbedringsmodellen<br />
Langley et al. (2009) The Improvement Guide<br />
2011-03-08 Dansk Selskab for <strong>Patient</strong>sikkerhed 7
<strong>Forbedringsmodellen</strong> eksempel<br />
outcome mål<br />
Hvad ønsker vi at opnå<br />
Hvornår ved vi, at en forandring er<br />
en forbedring<br />
20 % reduktion i<br />
postoperativ<br />
mortalitet<br />
Hvilke forandringer kan iværksættes<br />
for at skabe forbedringer<br />
2011-03-08 Dansk Selskab for <strong>Patient</strong>sikkerhed 8
<strong>Forbedringsmodellen</strong> eksempel<br />
outcome mål<br />
Hvad ønsker vi at opnå<br />
Hvornår ved vi, at en forandring er<br />
en forbedring<br />
Data over tid,<br />
sammenligne med<br />
baseline data<br />
Hvilke forandringer kan iværksættes<br />
for at skabe forbedringer<br />
2011-03-08 Dansk Selskab for <strong>Patient</strong>sikkerhed 9
30 Dags Postop. Mortalitet<br />
10%<br />
Baseline Period Study Period<br />
Safe Surgery Checklist<br />
Median<br />
8%<br />
6%<br />
4%<br />
4,1%<br />
2%<br />
2,4%<br />
0%<br />
2008-46<br />
2008-48<br />
2008-50<br />
2008-52<br />
2009-02<br />
2009-04<br />
2009-47<br />
2009-49<br />
2009-51<br />
2009-53<br />
2010-02<br />
2010-04<br />
Week<br />
2011-03-08 Dansk Selskab for <strong>Patient</strong>sikkerhed 10
<strong>Forbedringsmodellen</strong> eksempel<br />
outcome mål<br />
Hvad ønsker vi at opnå<br />
Hvornår ved vi, at en forandring er<br />
en forbedring<br />
Hvilke forandringer kan iværksættes<br />
for at skabe forbedringer<br />
Kirurgipakken<br />
2011-03-08 Dansk Selskab for <strong>Patient</strong>sikkerhed 11
<strong>Forbedringsmodellen</strong> eksempel<br />
procesmål mål<br />
Hvad ønsker vi at opnå<br />
Hvornår ved vi, at en forandring er<br />
en forbedring<br />
95% compliance til<br />
elementerne i<br />
kirurgipakken<br />
Hvilke forandringer kan iværksættes<br />
for at skabe forbedringer<br />
2011-03-08 Dansk Selskab for <strong>Patient</strong>sikkerhed 12
<strong>Forbedringsmodellen</strong> eksempel<br />
proces mål<br />
Hvad ønsker vi at opnå<br />
Hvornår ved vi, at en forandring er<br />
en forbedring<br />
sammenligne<br />
compliance data<br />
med baseline data<br />
Hvilke forandringer kan iværksættes<br />
for at skabe forbedringer<br />
2011-03-08 Dansk Selskab for <strong>Patient</strong>sikkerhed 13
<strong>Forbedringsmodellen</strong> eksempel<br />
outcome mål<br />
Hvad ønsker vi at opnå<br />
Hvornår ved vi, at en forandring er<br />
en forbedring<br />
Hvilke forandringer kan iværksættes<br />
for at skabe forbedringer<br />
Test <strong>og</strong><br />
implementering<br />
af elementerne i<br />
kirurgipakken<br />
2011-03-08 Dansk Selskab for <strong>Patient</strong>sikkerhed 14
Flere parallelle serier af test<br />
Time-out<br />
Præsentation Tjek af udstyr<br />
2011-03-08 Dansk Selskab for <strong>Patient</strong>sikkerhed 15
Fortløbende tests giver mulighed<br />
for:<br />
• At lave ”fejltagelser” uden store konsekvenser for det daglige arbejde<br />
• At evaluere på ressourceforbruget <strong>og</strong> ”bivirkninger” af forandringstiltaget<br />
• At tilpasse forandringstiltaget til de lokale forhold <strong>og</strong> den aktuelle kontekst<br />
på afsnittet<br />
• At inddrage personaler fra start <strong>og</strong> herigennem minimere modstand mod<br />
implementeringen<br />
• Afdække kompetenceudviklingsbehov<br />
2011-03-08 Dansk Selskab for <strong>Patient</strong>sikkerhed 16
2011-03-08 Dansk Selskab for <strong>Patient</strong>sikkerhed 17
Change language