FP 401 - Danica Pension
FP 401 - Danica Pension
FP 401 - Danica Pension
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>FP</strong> <strong>401</strong><br />
LÆGEATTEST VED NEDSAT ERHVERVSEVNE 1<br />
– anvendes ved ansøgning om udbetaling og/eller<br />
præmiefritagelse ved tab af erhvervsevne<br />
Udfyldes af forsikringsselskabet/rekvirenten<br />
Navn<br />
<strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> • Parallelvej 17 • 2800 Kgs. Lyngby • Danmark<br />
Telefon 70 25 02 03<br />
Stilling<br />
Forsikringsnr.:<br />
CPR-nr.<br />
Skadedato:<br />
Udfyldes af den undersøgende læge<br />
1.<br />
Hvor længe har du været patientens læge<br />
2.<br />
Hvad oplyser patienten om erhverv og<br />
arbejdsopgaver<br />
Siden<br />
Erhverv:<br />
Arbejdsopgaver:<br />
3.<br />
a) Diagnose angivet på dansk og latin:<br />
1. Dansk:<br />
1. Latin:<br />
2. Dansk:<br />
Hvad oplyser patienten om<br />
2. Latin:<br />
Ved flere sygdomme/symptomer/skader kan supplerende ark vedlægges.<br />
b) Hvornår opstod sygdommen eller skaden<br />
ifølge patienten<br />
Dato:<br />
(dag/mdr/år)<br />
c) Hvornår der blev ydet lægehjælp første<br />
gang ifølge patienten<br />
Dato:<br />
(dag/mdr/år)<br />
Klokken:<br />
4.<br />
NEJ<br />
JA<br />
Hvis JA:<br />
a) Oplyser patienten, at behandling er påbegyndt<br />
Hvornår<br />
Hvilken behandling<br />
(dag/mdr/år)<br />
Hvor<br />
(navn og adresse)<br />
Besvares kun, hvis JA til 4 a)<br />
b) Oplyser patienten, at behandlingen følges<br />
Behandlingens forventede varighed<br />
Hvis NEJ, hvorfor ikke<br />
(uger/mdr/år)<br />
DAN90033 2010.05<br />
Forsikringsselskabet <strong>Danica</strong>,<br />
Skadeforsikringsaktieselskab af 1999<br />
CVR-nr. 25 02 06 34<br />
København DK<br />
<strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong>,<br />
Livsforsikringsaktieselskab<br />
CVR-nr. 24 25 61 46<br />
København DK
<strong>FP</strong> <strong>401</strong> Lægeattest ved nedsat erhvervsevne 1 - side 2 af 3<br />
CPR-nr.:<br />
5.<br />
a) Hvad vurderer du, årsagen er til sygdommen<br />
eller skaden<br />
NEJ<br />
JA<br />
b) Har patienten dig bekendt tidligere haft sygdomme,<br />
klager eller symptomer i samme region<br />
Hvis JA, hvilke<br />
c) Skønner du, at tidligere sygdomme eller andre<br />
forhold har haft nogen form for indflydelse på<br />
den nuværende skade eller sygdom eller har<br />
forværret dens følger<br />
Hvis JA, hvilke<br />
Dato for tidligere sygdom/skade:<br />
(dag/md/år)<br />
6.<br />
Har patienten i forhold til det oplyste i<br />
spørgsmål 3 a) været:<br />
NEJ<br />
JA<br />
Hvis JA:<br />
a) indlagt, behandlet eller undersøgt på sygehus,<br />
hospital, privatklinik, laboratorium, ambulatorium<br />
eller andet behandlingssted (herunder røntgenklinik<br />
og fysiurgisk klinik)<br />
b) i behandling, henvist til eller undersøgt af læge,<br />
speciallæge, kiropraktor, fysioterapeut eller<br />
anden behandler<br />
Hvor<br />
Hvornår<br />
Hvor længe<br />
Hvor<br />
Hvornår<br />
Hvor længe<br />
(navn og adresse)<br />
(dag/md/år)<br />
(dage/uger/mdr)<br />
(navn og adresse)<br />
(dag/md/år)<br />
(dage/uger/mdr)<br />
7.<br />
NEJ<br />
JA<br />
Hvis JA:<br />
a) Oplyser patienten at have været sygemeldt i det<br />
aktuelle forløb<br />
1) Fra Til<br />
På fuld tid<br />
(dag/md/år)<br />
På deltid<br />
(dag/md/år)<br />
(antal timer ugentlig)<br />
2) Fra Til<br />
(dag/md/år)<br />
(dag/md/år)<br />
På fuld tid<br />
På deltid<br />
(antal timer ugentlig)<br />
Ved yderligere perioder kan supplerende ark vedlægges.<br />
b) Oplyser patienten at have genoptaget arbejdet<br />
Hvornår<br />
(dag/md/år)<br />
8.<br />
Mener patienten at kunne:<br />
NEJ<br />
JA<br />
Hvis JA:<br />
a) deltage i sit hidtidige arbejde<br />
Fra hvornår<br />
(dag/md/år)<br />
På fuld tid<br />
På deltid<br />
(antal timer ugentlig)<br />
b) varetage sine daglige funktioner i øvrigt<br />
Fra hvornår<br />
(dag/md/år)<br />
Fuldt ud<br />
Delvist<br />
c) føre tilsyn med virksomheden<br />
(Besvares kun for selvstændige eller<br />
personer i ledende stilling)<br />
Fra hvornår<br />
På fuld tid<br />
På deltid<br />
(dag/md/år)<br />
(antal timer ugentlig)
<strong>FP</strong> <strong>401</strong> Lægeattest ved nedsat erhvervsevne 1 - side 3 af 3<br />
CPR-nr.:<br />
9.<br />
a) Hvilke funktioner af sit hidtidige arbejde eller<br />
daglige funktioner mener patienten, han/hun<br />
ikke kan udføre<br />
Nærmere beskrivelse:<br />
b) Hvad er den lægelige eller medicinske årsag til,<br />
at patienten ikke kan udføre disse funktioner<br />
(Besvares kun hvis patienten har oplyst,<br />
at der er nedsat funktion)<br />
Nærmere beskrivelse:<br />
c) Hvor mange timer daglig vurderer du, patienten<br />
kan arbejde<br />
Antal timer dagligt:<br />
10.<br />
NEJ<br />
JA<br />
a) Hvordan vurderer du prognosen for patientens<br />
tilstand<br />
b) Er der tilstødt komplikationer, der har påvirket<br />
sygdommens/skadens forløb<br />
God Dårlig Ved ikke<br />
Hvis JA:<br />
Hvilke, hvordan og hvorfor<br />
c) Forventer du, at patienten helt eller delvist<br />
genvinder erhvervsevnen i forhold til nuværende<br />
arbejde<br />
Hvornår<br />
Forventet arbejdstid ugentlig:<br />
(dag/md/år)<br />
11.<br />
NEJ<br />
JA<br />
Hvis JA:<br />
Har du udstedt attest/erklæring om patientens<br />
sygdom eller skade til andre forsikringsselskaber,<br />
kommuner eller lign.<br />
Attest/erklæring udstedt:<br />
12.<br />
Eventuelle bemærkninger<br />
Der kan evt. vedlægges kopi af udskrivningsbreve og undersøgelsesresultater m.v.<br />
De lægelige oplysninger og skøn, der fremgår af denne attest, har snæver sammenhæng med attestens formål.<br />
Medmindre andet er anført, er jeg indforstået med, at selskabet kan udlevere en kopi af attesten til patienten eller dennes repræsentant.<br />
Denne attest er udfærdiget af mig i overensstemmelse med mine optegnelser og<br />
mit kendskab til patienten, mine spørgsmål til patienten og min undersøgelse.<br />
Attesten sendes i lukket kuvert mærket ”Attest” til:<br />
Dato<br />
Nøjagtig adresse (stempel):<br />
Lægens underskrift<br />
<strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong><br />
Parallelvej 17<br />
2800 Kgs. Lyngby<br />
Att.: Skadeafdelingen<br />
CPR-nr./CVR-nr.:<br />
Giro/Bank Regnr.<br />
Kontonr.:<br />
4.05.02.02<br />
Godkendt af Lægeforeningens Attestudvalg og Forsikring & <strong>Pension</strong><br />
Attesten honoreres efter indsendelse af regning og i henhold til gældende overenskomst