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WHO Patient Safety Curriculum Guide:
Multi-professional Edition 2011

WHO Patient Safety Curriculum Guide:
Multi-professional Edition 2011
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド:
多 職 種 版 2011
東 京 医 科 大 学 医 学 教 育 学
東 京 医 科 大 学 医 療 安 全 管 理 学

本 書 は,2011 年 に 世 界 保 健 機 関 (World Health Organization)
により, 以 下 の 表 題 で 発 行 されました.
WHO Patient Safety Curriculum Guide:
Multi-professional Edition 2011
Copyright © World Health Organization 2011
日 本 語 版 の 翻 訳 権 については, 学 校 法 人 東 京 医 科 大 学 に
対 してWHO 事 務 局 長 から 承 認 されています.
日 本 語 版 に 関 する 責 任 は,すべて 学 校 法 人 東 京 医 科 大 学 に
あります.
Japanese version Copyright © Tokyo Medical University 2012

略 語 一 覧
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
AMR antimicrobial resistance
APSEF Australian Patient Safety Education Framework
ARCS accelerated recovery colectomy surgery
CBD case-based discussion
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CPI clinical practice improvement
CR-BSI CR-catheter-related bloodstream infection
CRM crew resource management
ECG electrocardiogram
EMQ extended matching question
FMEA failure mode effect analysis
HCAI health care-associated infection
HBV hepatitis B virus B
HIV human immunodeficiency virus
HRO high reliability organization
ICU intensive care unit
IHI Institute for Healthcare Improvement
IOM Institute of Medicine
IPE interprofessional education
IV intravenous
MCQ multiple choice question
MEQ modified essay question
Mini-CEX mini clinical evaluation exercise
MRI magnetic resonance imaging
MRSA methicillin-resistant Staphylococcus aureus
MSF multisource feedback
NASA NASA National Aeronautics and Space Agency
NCPS National Center for Patient Safety
NPSEF National Patient Safety Education Framework
NSAID non-steroidal anti-inflammatory drugs
OR operating room
OSCE objective structured clinical examination
OTC over the counter
PBL problem-based learning
PDSA plan-do-study-act cycle PDSA
PPE personal protective equipment
RCA root cause analysis
RLS Reporting and Learning System
RPN risk priority number
SBA short best answer question paper short best answer question paper
SSI surgical site infection
TB tuberculosis
UK United Kingdom
USA United States of America
VA Veterans Affairs
VRE vancomycin-resistant Enterococcus
3

目 次
略 語 一 覧 3
Forewords 8
はじめに 18
パートA: 指 導 者 向 け 指 針
1. 背 景 22
2. 本 カリキュラム 指 針 におけるトピックの 選 定 方 法 25
3. 本 カリキュラム 指 針 の 狙 い 34
4. 本 カリキュラム 指 針 の 構 成 36
5. 本 カリキュラム 指 針 の 実 践 37
6. 患 者 安 全 学 習 のカリキュラムへの 組 み 込 み 方 41
7. 患 者 安 全 の 教 育 と 学 習 に 不 可 欠 な 教 育 原 理 51
8. 患 者 安 全 の 理 解 につながる 教 育 的 活 動 56
9. 患 者 安 全 の 評 価 方 法 61
10. 患 者 安 全 カリキュラムの 評 価 方 法 69
11. インターネットを 利 用 したツールと 資 源 74
12. 患 者 安 全 教 育 への 国 際 的 取 り 組 みを 醸 成 するには 75
4

パートB:カリキュラム 指 針 のトピック
重 要 概 念 の 定 義 80
アイコン 凡 例 82
本 カリキュラム 指 針 の 各 トピックへの 導 入 83
トピック1: 患 者 安 全 とは 92
トピック2: 患 者 安 全 におけるヒューマンファクターズの 重 要 性 110
トピック3:システムとその 複 雑 さが 患 者 管 理 にもたらす 影 響 を 理 解 する 120
トピック4: 有 能 なチームの 一 員 であること 131
トピック5:エラーに 学 び, 害 を 予 防 する 149
トピック6: 臨 床 におけるリスクの 理 解 とマネジメント 160
トピック7: 品 質 改 善 の 手 法 を 用 いて 医 療 を 改 善 する 174
トピック8: 患 者 や 介 護 者 と 協 同 する 190
トピック9〜11への 導 入
知 識 を 実 践 に 活 かす: 感 染 制 御 , 侵 襲 的 処 置 および 投 薬 の 安 全 性 208
トピック9: 感 染 の 予 防 と 管 理 209
トピック10: 患 者 安 全 と 侵 襲 的 処 置 225
トピック11: 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する 239
付 録 257
付 録 1:オーストラリア 患 者 安 全 教 育 構 想 へのリンク 258
付 録 2: 評 価 方 法 の 具 体 例 259
謝 辞 265
5

Patient
Safety
Curriculum
Guide:
Multiprofessional
Edition

World Health Organization
Health care has evolved greatly over the past 20 years. Our knowledge of diseases
and technological innovations have all contributed to improving life expectancy
during the 20th Century. But one of the greatest challenges today is not about
keeping up with the latest clinical procedures or the latest high-tech equipment.
Instead, it is about delivering safer care in complex, pressurized and fast-moving
environments. In such environments, things can often go wrong. Adverse events
occur. Unintentional, but serious harm comes to patients during routine clinical
practice, or as a result of a clinical decision.
Many countries in the world have already recognized that patient safety is important
and are building ways and approaches to improve the quality and safety of care.
They have also recognized the importance of educating health-care professionals on
the principles and concepts of patient safety. Strengthening such competencies is
needed in order to keep pace with the complexities of the system and the demands
of workforce requirements.
The World Health Organization is currently leading a global drive to build on patient
safety education, its principles and approaches that lead to a future health-care
workforce educated to practise patient-centred care anywhere in the world. It has
embarked on developing a patient safety curriculum guide with a multi-professional
perspective, a health systems approach with a global reach. It has accelerated efforts
in assisting universities and schools of health sciences to build and integrate patient
safety learning into their existing curricula.
The World Health Organization, working with governments, universities and schools
worldwide, international professional associations in the disciplines of dentistry,
medicine, midwifery, nursing and pharmacy and their related student associations,
have made patient safety education relevant to the needs and requirements of
contemporary workforce environments. The combined energy, resources and
expertise have been essential in developing the Multi-professional edition of the
Patient Safety Curriculum Guide. The fruits of applying its recommendations will be
immediate and measurable in terms of building the knowledge and skills of health
sciences students that will better prepare them for safer practice.
Dr Margaret Chan
Director-General
World Health Organization
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 8

World Health Organization
Commitment to patient safety worldwide has grown since the late 1990s. This was
prompted by two influential reports: To Err is Human, produced by the Institute of
Medicine in the USA, in 1999 and An Organization with a Memory, produced by
the United Kingdom Government’s Chief Medical Officer in 2000. Both reports
recognized that error is routine during the delivery of health care and occurs in
around 10% of hospital admissions. In a proportion of cases, the harm produced is
serious, even fatal.
Since the publication of these two influential reports, the quest to improve the
safety of care for patients has become a global movement. This has led to a
remarkable transformation in the way that patient safety is viewed. Having begun
as a subject of minority academic interest, it is now a firm priority for most healthcare
systems.
Yet, the current state of patient safety worldwide is still a source of deep concern.
As data on the scale and nature of errors and adverse events have been more widely
gathered, it has become apparent that unsafe care is a feature of virtually every
aspect of health care.
The education and training of dentists, doctors, midwives, nurses, pharmacists and
other health-care professionals has long been the foundation of safe, high quality
health care. Yet, it has been under-used and under-valued as a vital tool for
addressing the challenges of achieving improved patient safety. It is clear that a
new approach is needed if education and training are to play the full role that they
should in improving patient safety.
For the past three years, the World Health Organization has been exploring the
links between education and health practice – between the education of the healthcare
workforce and the safety of the health system. As an outcome, it has developed
this multi-professional Patient Safety Curriculum Guide, which addresses a variety of
ideas and methods for teaching and assessing patient safety more effectively.
The WHO Curriculum Guide is a comprehensive programme for effective student
learning about patient safety. It highlights the key risks of health care and how to
manage them, shows how to recognize adverse events and hazards, report and
analyse them. It teaches about team-work and the importance of clear communication
across all levels of health care, whilst emphasizing the importance of engaging with
patients and carers to build and sustain a culture of patient safety.
I hope this Curriculum Guide will inspire the future generation of health-care
professionals to embark on a lifelong quest to provide their patients with the best
quality and safest care they deserve.
Sir Liam Donaldson
Envoy for Patient Safety
World Health Organization
9 Forewords

FDI World Dental Federation
Today there is a growing awareness and recognition of patient safety as a vital factor
in health care. There is also a perceived need to look closely at procedures successfully
adopted in other professional environments, notably business safety, to see how
they can be adapted into the health-care situation. With this comes a pressing need
for students in all forms of health-care practice to learn and understand how to
manage and deal with adverse events, ensuring at the same time a high degree of
patient safety.
The World Health Organization’s (WHO) Patient Safety Curriculum Guide: Multiprofessional
Edition is an important resource: not only will it raise global awareness
of the need for patient safety education, but it will also help educators integrate the
concept of safety into existing health-care curricula.
This will contribute towards building a foundation of knowledge and skills to better
prepare students for clinical practice and help develop a future workforce of healthcare
professionals educated in patient safety and capable of meeting the demands
of today’s complex environments.
In the past year, FDI World Dental Federation has sought to review its global oral
health strategies and identify key global issues and regional priorities. One of the
issues raised was quality assurance and improvement with respect to patient safety
and patient communication/information. It is therefore heartening to see that issues
raised are so immediately translated into workable, usable educational materials,
based on concepts derived from industry practice.
The concept of patient safety as a ‘core’ attitude to be introduced early on in dental
training is one that FDI has long championed. The prominence this WHO syllabus
gives to training future dentists in the techniques of practising patient safety in all
aspects of their work augurs well for their future careers and the future of dentistry
in the world.
FDI is proud to have been involved in this collaborative project with WHO: it is very
much a part of the process we have instigated to further the cause of oral health and
pursue goals in continuing education. It also usefully integrates dentistry into the
other health professions, highlighting the common principles that govern their
approach to patient safety.
Dr Roberto Vianna
President
FDI World Dental Federation
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 10

International Pharmaceutical Federation
Patient safety is a high-priority issue for all professionals - like pharmacists - who care
for the health and general well-being of people. For centuries, pharmacists have been
the guardians/safeguards against “poisons” those substances which could cause harm
to the public. Now more than ever pharmacists are charged with the responsibility of
ensuring that when a patient receives a medicine, it will not cause harm.
The recent shift of paradigm of pharmacy practice from a product-focused to a
patient centered approach has lead to the further development of pharmaceutical
care, which focuses on preventing or solving actual and potential drug therapy
problems, through the provision of comprehensive services to patients.
Pharmacists also contribute to collaborative practice in ambulatory and hospital
settings, and there is strong evidence that patient safety can be increased through
their active involvement in multi-disciplinary care teams. Believing that the
strengthening of patient safety in pharmacists’ curricula could further enhance their
capability to contribute to patient safety, FIP contributed to this document and
welcomes this precious tool.
Mr Ton Hoek
General Secretary
International Pharmaceutical Federation (FIP)
11 Forewords

International Confederation of Midwives
Members of the International Confederation of Midwives (ICM) have dedicated
considerable time and expertise to collaborating with the World Health Organization
and other health professions, to create a truly multi-disciplinary and multiprofessional
Patient Safety Curriculum Guide, to teach patient safety principles to a
wide range of health professionals. The case studies in this guide will help students
not only recognize the role of patient safety in different care settings but will also
highlight the need for improved inter-professional collaboration and communication
to avoid health-related errors.
As President of ICM, I congratulate the numerous health professionals and WHO,
who together have created this Guide. I am of course especially proud of the
contributions from midwife members of ICM, who have worked tirelessly and
collaboratively to bring this Curriculum Guide to fruition. May it serve the
international health community well as it strives to respond to the health needs of
the world.
Mrs Frances Day-Stirk
President
International Confederation of Midwives
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 12

International Council of Nurses
The International Council of Nurses is pleased to have contributed to the development
of the WHO Patient Safety Curriculum Guide: Multi-professional Edition,
which provides a common platform for health-care practitioners to address this important
issue.
Nurses around the world have a major role to play in improving patient safety. Whilst
individual professionals have a duty to ensure practice does no harm, increasingly
care is being delivered by teams. Working from this comprehensive resource facilitates
team work and provides a common knowledge base that also offers flexibility
for each discipline to make its unique contribution. In addition, this guide raises
awareness of the need to integrate patient safety into the curriculum of all health
professionals.
Dr Rosemary Bryant
President
International Council of Nurses
13 Forewords

World Medical Association
Safety is a cornerstone of quality in health care and its success requires individual
and team commitment. Individuals and processes are rarely single causes of errors.
Rather, separate elements combine and together produce high-risk situations.
Understanding risk in the complex processes of health and medical care requires
information about errors and so-called near misses. From them we can learn to close
gaps of safety, reduce morbidity, mortality and to raise the quality of health care.
Therefore, it is crucial to have a non-punitive safety culture to deal with errors, with
reporting mechanisms that help prevent and correct system failures and human
errors instead of seeking individual or organizational culpability. In most health-care
settings this blame-free culture still needs to be developed. One crucial step in this
process is to educate health professional students on the concept of safety in health
care, collaborative practice and how to implement it in their future day-to-day work.
Person-centred health care is becoming more complex and more specialised. This
requires that more attention is paid to seamless teamwork in health care. A truly
collaborative practice demands a high degree of communication, accurate passing
on of task and results and clearly defined roles and responsibilities. A realistic
understanding of the risks inherent in modern medicine makes it necessary that all
health professionals are capable of cooperating with all relevant parties, of adopting
a proactive systems approach to safety and of performing with professional
responsibility. This includes first and foremost the dialogue with our patients and to
pay respect to their needs, expectations, fears and hopes.
The World Medical Association advocates health professionals to recognize safety as
one of the core elements for improving quality in health care. Facilitating the
development of collective knowledge about unsafe situations and practices and
taking preventive action to avoid unnecessary risks is key to success.
The WHO Patient Safety Curriculum Guide offers an educational tool for students of
health professions to understand the concept of patient safety and collaborative
practice. It gives guidance to teachers on how to teach this topic with modern
educational methods.
Dr Wonchat Subhachaturas
President
World Medical Association
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 14

International Association of Dental
Students
International Council of Nurses −
Students’ Network
International Federation of Medical
Students’ Associations
International Pharmaceutical Students’
Federation
Given the importance of delivering safe care in today’s health-care settings, there is
an ever growing need for students to learn about adverse events in health care and
an urgent necessity for patient safety. The introduction of patient safety in health
professionals education will contribute to building a foundation of knowledge and
skills that will better prepare students for clinical practice. It will help generate a
future workforce of health-care professionals educated in patient safety and capable
of meeting the demands of today's complex environments.
The International Association of Dental Students (IADS,) International Council of
Nurses − Students’ Network (ICN-SN), International Federation of Medical Students’
Associations (IFMSA) and International Pharmaceutical Students’ Federation (IPSF)
jointly welcomes the WHO Patient Safety Curriculum Guide: Multi-professional
Edition as an important resource, not only to raise global awareness of the need for
patient safety education, but also to support educators to introduce this discipline
into existing health-care curricula and help prepare students for safer practice in
their workplace environments.
ICN-SN, IADS, IFMSA and IPSF endorse the WHO Patient Safety Curriculum Guide:
Multi-professional Edition and welcomes WHO’s efforts in supporting dentistry,
medical, nursing and pharmacy universities and faculties worldwide to introduce
patient safety education in health-care curricula. The student associations appreciate
WHO’s efforts in consulting with students as equal stakeholders, to ensure that their
suggestions and views are incorporated into the Curriculum Guide. The associations
strongly support the multi-professional edition of the WHO Patient Safety Curriculum
Guide and congratulate WHO for making it possible for all stakeholders to move in
this direction.
Mr Ionut Luchian
President
International Association
of Dental Students
Mr Chijioke Chikere Kadure
President
International Federation
of Medical Students’ Associations
Ms Yasmin Yehia
Chairperson
International Council
of Nurses − Students’ Network
Mr Jan Roder
President
International Pharmaceutical
Students’ Federation
15 Forewords

The patient voice in professional
education
Having been involved in the development and piloting of the Patient Safety
Curriculum Guide for Medical Schools, it was a natural progression that Patients for
Patient Safety would participate in the adaptation of the Curriculum Guide for
multi-disciplinary use. We welcome this opportunity to collaborate with another
WHO programme.
In practice, our interaction with students of all disciplines and at all levels has
reinforced a very strong conviction that as part of their education students must be
exposed to, and develop for themselves, an appreciation of the value of the patient
experience. When that is coupled with fostering an awareness of what constitutes
truly patient-centred care they will then invariably combine heart, intellect and skills
to the benefit of patients and patient outcomes.
Formally embedding the patient perspective into health-care education is key to
patient safety, sustainable culture change and health-care improvement. Research
conducted at the University of British Columbia in Canada highlights that “Students
remember what they learn from patients. The authentic and autonomous patient’s
voice promotes the learning of patient-centred care”.
The new WHO Curriculum Guide will bring long-awaited changes which will further
ensure safe care that is inclusive of patient and family. It is a very real fact that the
students of today will be the health-care professionals of tomorrow − men and
women who will hold our lives in their hands and whom we patients want to hold
in high regard.
Mrs Margaret Murphy
External Lead
Patients for Patient Safety Programme
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 16

Meeting the needs of our future
health-care professionals
With a growing recognition of the unintended harm caused by health care itself comes
the need for health-care students to learn how to deliver safer care. However,
education of health-care professionals has not kept up with the fast pace of different
health challenges and changing workforce requirements. Just 2% of the total world
expenditure on health of US$ 5.5 trillion is spent on professional education. Innovative
health professional education is urgently needed to prepare health-care professionals
to deliver patient-centered health care. This calls for a competency-based curriculum
with a multi-professional perspective, a systems approach, and a global reach.
The Multi-professional Edition of the WHO Patient Safety Curriculum Guide is an
updated edition of the Curriculum Guide for Medical Schools, published by WHO in
2009. This new edition covers the areas of dentistry, medicine, midwifery, nursing,
pharmacy, and other related health-care professions. We hope that this Guide will
promote and enhance the status of patient safety worldwide and ultimately prepare
students for safe practice.
As a comprehensive guide to implementing patient safety education in health-care
schools and universities, it contains information for all levels of faculty staff and lays
the foundation for capacity-building in the essential patient safety principles and
concepts. The Curriculum Guide is a rich resource for senior decision-makers
involved in the development of health-care curricula.
Written with a global audience in mind and in language easily understood, the
Curriculum Guide is composed of two parts: Part A: Teacher’s Guide and Part B: 11
patient safety topics. The Teacher’s Guide introduces patient safety concepts and
principles and gives vital information on how best to teach patient safety. Part B
includes 11 patient safety topics, each designed to feature a variety of ideas and
methods for teaching and assessing, so that educators can tailor material according
to their own needs, context, and resources.
We, therefore, commend to you this publication. What could be more important
than educating health-care professionals to become competent in patient-centered
care The Multi-professional Curriculum Guide helps build capacity to achieve this
goal. We look forward to its widespread use.
Professor Bruce Barraclough
External Expert Lead
Patient Safety Curriculum Guide
Professor Merrilyn Walton
Lead Author
Patient Safety Curriculum Guide
17 Forewords

はじめに
この 患 者 安 全 カリキュラム 指 針 多 職 種 版 は, 医 療
系 教 育 機 関 による 患 者 安 全 教 育 のための 効 果 的 な
能 力 開 発 の 支 援 を 目 的 とした 包 括 的 な 指 針 である.
患 者 安 全 教 育 は 医 療 分 野 の 教 育 者 の 大 半 にとって
比 較 的 新 しい 試 みであることを 考 慮 して, 本 カリ
キュラム 指 針 では, 単 一 の 出 版 物 において, 教 育 の
枠 組 みを 提 示 するとともに, 患 者 安 全 の 教 育 および
評 価 に 用 いられるさまざまな 概 念 と 方 法 を 紹 介 し
ている.
本 カリキュラム 指 針 は, 個 別 のニーズに 対 応 でき,
さまざまな 文 化 や 状 況 に 適 用 できる 柔 軟 なアプ
ローチを 採 用 することにより, 既 存 の 医 療 教 育 カリ
キュラムに 容 易 に 統 合 できるよう 設 計 されている.
本 カリキュラム 指 針 は 医 療 系 の 学 校 や 大 学 に 推 奨
される 枠 組 みと 教 材 資 源 を 提 供 するものであるが,
その 一 方 で, 各 施 設 固 有 の 要 求 事 項 , 状 況 , 学 生 の
学 習 ニーズ, 資 源 などに 応 じて 個 別 の 調 整 を 行 うこ
とが 勧 められる.
本 カリキュラム 指 針 多 職 種 版 の 作 成 作 業 は2010
年 1 月 から 開 始 され,2009 年 に 公 表 された 医 学 校
向 けの 同 カリキュラム 指 針 をベースとした. 歯 科 医
師 , 医 師 , 助 産 師 , 看 護 師 および 薬 剤 師 の 国 際 的 な
職 業 団 体 とWHO 加 盟 地 域 から 選 出 された 専 門 家
で 構 成 されるコアワーキンググループが,2009 年
版 のカリキュラム 指 針 のレビュー 作 業 を 調 整 し, 入
手 可 能 な 科 学 的 エビデンスの 評 価 を 行 い, 歯 科 医
師 , 助 産 師 , 看 護 師 および 薬 剤 師 に 適 用 されるセク
ションの 改 訂 を 実 施 した. 同 グループはまた, 職 種
を 横 断 した 学 習 用 の 素 材 として 複 数 の 職 種 が 関 係
した 事 例 研 究 を 提 供 するとともに, 専 門 家 と 執 筆 者
の 間 での 議 論 を 積 極 的 に 促 進 した.50 名 を 超 える
国 際 的 な 専 門 家 が 本 書 の 作 成 に 尽 力 してくれた. 巻
末 の 謝 辞 の 項 には, 本 書 の 作 成 過 程 に 積 極 的 に 参
加 ・ 貢 献 してくれた 執 筆 者 , 協 力 者 , 専 門 家 ,その 他
の 専 門 職 従 事 者 の 一 覧 を 提 示 している.
本 カリキュラム 指 針 の 構 成
本 書 は,パートA「 指 導 者 向 け 指 針 」とパートB
「11 項 目 の 患 者 安 全 トピック」の2 部 で 構 成 されて
いる. 図 表 番 号 については, 利 便 性 を 考 慮 し,その
図 表 が 提 示 されているパートおよびセクションに 応
じて 付 番 されている.
パートAは 医 療 分 野 の 教 育 者 を 対 象 としている.
本 パートでは, 医 療 分 野 の 教 育 者 向 けの 知 識 およ
びツールを 紹 介 し, 各 施 設 に 患 者 安 全 教 育 を 導 入
する 上 で 必 要 となる 技 能 の 習 得 に 役 立 つ 情 報 を 提
供 している.パートAでは, 施 設 レベルの 能 力 開 発
を 目 的 とした 系 統 的 なアプローチを 提 供 している.
各 カリキュラムトピックの 選 定 および 教 示 方 法 に 関
する 背 景 情 報 を 提 示 して, 患 者 安 全 教 育 の 統 合 に
関 する 提 案 を 示 すとともに, 各 施 設 の 既 存 のカリ
キュラムにこの 科 目 をうまく 適 合 させる 方 法 を 探 し
出 すためのテクニックを 紹 介 している.パートAで
は 更 に, 患 者 安 全 の 教 育 および 学 習 に 不 可 欠 となる
教 育 原 理 についても 詳 細 に 紹 介 し, 学 生 の 評 価 と
患 者 安 全 カリキュラムの 評 価 を 行 うためのアプ
ローチも 提 案 している. 一 方 で 本 書 全 体 を 通 して,
本 プログラムの 持 続 可 能 性 を 維 持 していくために
は, 全 ての 教 員 による 取 り 組 みが 不 可 欠 であること
を 強 調 している. 同 時 に, 患 者 安 全 の 教 育 方 法 に 関
する 明 確 な 具 体 例 を,パートAの 全 体 を 通 して 提 示
している.
パートBは 医 療 分 野 の 教 育 者 と 学 生 を 対 象 とし
ている. 本 パートには, 直 ちに 教 育 ・ 研 修 に 導 入 で
きるトピック 形 式 の 患 者 安 全 教 育 プログラムが 計
11 個 収 録 されており,これらはまとめて 導 入 するこ
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 18

ともできれば,トピックごとに 導 入 することも 可 能
である.これらのトピックは, 患 者 安 全 の 教 育 および
学 習 が 可 能 となる 多 種 多 様 な 状 況 をカバーしてい
る.11 個 のトピックの 一 覧 を 以 下 に 示 す:
トピック1: 患 者 安 全 とは
トピック2: 患 者 安 全 におけるヒューマンファク
ターズの 重 要 性
トピック3:システムとその 複 雑 さが 患 者 管 理 にも
たらす 影 響 を 理 解 する
トピック4: 有 能 なチームの 一 員 であること
トピック5:エラーに 学 び, 害 を 予 防 する
トピック6: 臨 床 におけるリスクの 理 解 とマネジメ
ント
トピック7: 質 改 善 の 手 法 を 用 いて 医 療 を 改 善 す
る
トピック8: 患 者 や 介 護 者 と 協 同 する
トピック9〜11への 導 入
知 識 を 実 践 に 活 かす: 感 染 制 御 , 侵 襲 的 処 置 お
よび 投 薬 の 安 全 性
トピック9: 感 染 の 予 防 と 管 理
トピック10: 患 者 安 全 と 侵 襲 的 処 置
トピック11: 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する
いうことを 憶 えておくべきである.
付 録 1および2には, 評 価 / 試 験 の 内 容 と 形 式 の
具 体 例 を 提 示 した. 指 導 者 は, 評 価 / 試 験 の 目 的 と
学 習 アウトカムおよび 目 標 に 応 じて 形 式 を 選 択 す
ることができる.
教 育 者 は, 所 属 する 施 設 の 要 求 事 項 ,ニーズ, 資 源 ,
能 力 などを 参 考 にして, 上 記 の 一 覧 から 既 存 のカリ
キュラムに 統 合 するトピックを 決 定 することができ
る. 患 者 安 全 について 実 際 に 教 えていく 上 では,さ
まざまな 教 育 アプローチを 採 用 することができ, 具
体 的 には, 講 義 , 病 棟 回 診 ベースの 教 育 , 小 グルー
プ 学 習 , 事 例 基 盤 型 討 論 , 自 主 学 習 , 患 者 付 添 実 習 ,
ロールプレイ,シミュレーション, 改 善 プロジェクト
の 実 践 などが 挙 げられる.それぞれのアプローチに
利 点 と 問 題 点 があるが, 教 育 者 は, 選 択 するアプ
ローチを 変 えれば 異 なる 学 習 目 標 を 達 成 できると
19
はじめに

Introduction

パート A:
指 導 者 向 け
指 針
WHO 患 者 安 全
カリキュラム 指 針 :
多 職 種 版

1. 背 景
医 療 系 の 学 生 に 患 者 安 全 教 育 を 行 う 必 要 が
あるのはなぜか
現 代 医 学 における 科 学 的 発 見 により, 医 療 成 績 は
大 いに 改 善 された.しかしその 一 方 で,さまざまな
国 々で 実 施 された 研 究 により,この 医 療 の 発 展 の 陰
で 患 者 安 全 が 重 大 な 危 険 に 曝 されているというこ
とが 明 らかにされている.たとえば, 入 院 患 者 は 有
害 事 象 のリスクが 高 く, 薬 剤 を 服 用 している 患 者 に
は 誤 薬 (medication error)と 副 作 用 の 危 険 性 が
ある.これらの 研 究 が 患 者 安 全 という 学 問 に 結 実 し
た 結 果 , 医 療 従 事 者 , 管 理 者 , 医 療 機 関 , 世 界 各 国 の
政 府 ,そして 医 療 消 費 者 ( 患 者 )を 支 えるべく 発 展
してきた. 医 療 に 関 与 する 全 員 が 患 者 安 全 の 概 念 と
原 理 に 精 通 していなければならず, 誰 も 無 関 係 では
いられないのである. 医 療 には 数 多 くの 課 題 がある
が, 医 療 に 関 わる 者 全 てが 患 者 に 及 ぶ 被 害 がどれほ
どの 規 模 となるのか,そして 医 療 に 安 全 文 化 という
概 念 をなぜ 取 り 入 れなければならないのかを 理 解
する 必 要 がある.しかし, 患 者 安 全 の 教 育 と 訓 練 は
ようやく 全 ての 階 層 で 開 始 されようとしているとこ
ろである. 将 来 医 療 を 提 供 することになる 医 療 系 の
学 生 は,それぞれの 分 野 のリーダーになってゆく 者
としての 自 覚 を 持 ち, 安 全 な 医 療 を 実 践 できるよう
にならねばならない. 医 療 専 門 職 を 育 成 するための
カリキュラムは,それぞれの 分 野 の 最 新 の 発 見 や 新
しい 知 見 に 適 応 すべく 絶 えず 変 化 しているが, 患 者
安 全 に 関 する 知 識 は,あらゆる 実 務 ,あらゆる 職 種
で 必 要 になるという 点 でほかのカリキュラムとは 一
線 を 画 すものである.
医 療 系 の 学 生 は, 医 療 システムのあり 方 が 医 療 の
質 と 安 全 に 影 響 を 与 えるということ,コミュニケー
ションの 不 備 は 有 害 事 象 や 更 に 深 刻 な 事 態 につなが
りうるということを 知 っておく 必 要 があり,これらの
問 題 に 対 処 する 方 法 を 学 んでおかなければならな
い. 患 者 安 全 という 分 野 は, 従 来 からあるそれぞれ
が 独 立 した 個 別 の 学 問 領 域 とは 異 なり,むしろ 医 療
のあらゆる 分 野 に 組 み 込 まれるべきものである. 世
界 保 健 機 関 (WHO:World Health Organi zation)の
患 者 安 全 プログラム(Patient Safety
prog ramme)やこの「WHO 患 者 安 全 カリキュラム
指 針 」などのプロジェクトは, 世 界 中 で 患 者 安 全 が 実
践 されることを 目 標 としている. 患 者 安 全 は 患 者 か
ら 政 治 家 にいたるまで, 人 類 全 てが 共 有 する 責 任 で
ある.なかでも 医 療 分 野 の 将 来 の 担 い 手 である 医 療
系 の 学 生 には, 患 者 安 全 の 原 則 と 概 念 を 熟 知 し,そ
れらをどう 応 用 するかに 習 熟 しておくことが 不 可 欠
となる.どの 職 種 を 選 択 するのかにかかわらず,それ
ぞれの 職 務 における 患 者 安 全 を 理 解 および 実 践 す
るための 基 礎 を 提 供 することが,この「WHO 患 者 安
全 カリキュラム 指 針 多 職 種 版 」の 目 的 である.
医 療 系 の 学 生 に 対 する 教 育 および 訓 練 の 全 過 程
を 通 じて 患 者 安 全 に 関 する 知 識 を 構 築 していく 必
要 がある. 学 生 には, 病 院 や 診 療 所 を 始 めとした 医
療 施 設 で 働 き 始 めると 同 時 に, 患 者 安 全 に 関 する 技
能 や 行 動 を 実 践 することが 求 められるようになる.
個 々の 患 者 に 目 を 向 け, 個 性 を 持 ったひとりの 人 間
として 接 し, 自 身 の 知 識 と 技 能 を 患 者 の 利 益 となる
ように 用 いることで, 学 生 自 身 が 他 者 にとっての
ロールモデルとなることも 可 能 である. 医 療 系 の 学
生 は 高 い 志 を 抱 いて 訓 練 プログラムに 入 ってくる
場 合 が 多 いが, 医 療 システムの 置 かれた 現 実 によっ
て,その 前 向 きな 気 持 ちが 損 なわれてしまう 場 合 も
ある. 学 生 らが 前 向 きな 気 持 ちを 持 ち 続 け, 個 々の
患 者 の 人 生 だけでなく 医 療 システムをも 変 えるこ
とができるのだと 信 じてくれることが, 我 々の 願 い
である.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 22

本 カリキュラムの 利 用 方 法
によって, 患 者 にどれほどの 害 が 生 じているかが 初
本 カリキュラムは, 正 式 な 医 療 従 事 者 になる 前 の めて 報 告 されて 以 来 , 文 化 や 医 療 システムの 相 違
学 生 に 対 して 患 者 安 全 教 育 を 行 う 医 療 教 育 機 関 の には 関 係 なく 他 の 国 々からも 同 様 の 調 査 結 果 が 報
ために 策 定 された. 教 員 は 全 てのトピックをまとめ 告 されつつある.こうして 医 療 行 為 は 実 際 に 患 者 に
て 導 入 してもよいし, 最 初 は 一 度 に 一 つか 二 つずつ 害 をもたらすものという 認 識 が 生 まれ, 医 療 システ
徐 々に 導 入 するのでもよい.どのトピックについて ムの 更 なる 複 雑 化 を 背 景 に, 医 療 に 関 する 詳 細 な 調
も, 教 える 上 で 必 要 となる 基 礎 的 な 知 識 が( 評 価 方 査 が 頻 繁 に 行 われるようになってきた. 医 療 技 術 な
法 のヒントも 含 めて) 全 て 盛 り 込 まれている. 学 習 らびに 医 療 サービスへの 要 求 が 急 速 に 変 化 してい
効 果 を 向 上 させるために 事 例 研 究 も 取 り 入 れられ ることが,この 複 雑 さを 更 に 強 調 してもいる 2, 3) . 医
ており, 教 員 や 指 導 者 に 教 育 現 場 で 活 用 するよう 奨 師 , 看 護 師 , 助 産 師 , 歯 科 医 師 , 薬 剤 師 ,その 他 の 医
励 している.また 個 々のトピックの 教 え 方 について, 療 専 門 職 には, 日 常 業 務 の 中 でこの 複 雑 なシステム
さまざまなアイデアを 提 示 している. 大 半 のトピッ を 管 理 し, 根 拠 に 基 づく 医 療 (evidence­based
クについては, 学 生 が 専 門 の 医 療 現 場 を 体 験 してか health­care services)を 提 供 し, 患 者 にとって 安
ら 教 える 方 がよい.これは,ほとんどの 患 者 安 全 の 全 な 環 境 を 維 持 することが 求 められている.しかし
学 習 にはチームアプローチが 必 要 となり, 学 生 が 偶 患 者 安 全 の 概 念 と 原 理 について 適 切 な 教 育 と 訓 練
然 実 習 を 受 けた 部 署 だけにとどまらず, 医 療 施 設 全 を 受 けていなければ,これは 難 しいであろう.
体 の 観 察 が 重 要 となるためである.またほとんどの 高 等 教 育 における 医 療 専 門 職 向 けの 患 者 安 全 教
トピックは, 学 生 自 身 が 主 体 的 に 学 習 を 進 められる 育 は, 臨 床 現 場 からの 要 求 に 対 応 できていない 3〜7) .
ように 構 成 されており,まずは 必 要 となる 基 礎 知 識 たとえば, 誤 薬 や 手 術 の 失 敗 が 発 生 した 際 のインシ
をまとめたオンライン 教 材 を 読 み, 次 に 身 に 付 けた デント 報 告 制 度 を 何 年 も 前 から 導 入 している 国 は
知 識 を 実 践 できるように 構 成 されている.
いくつもあるが, 医 療 上 のエラーや 患 者 安 全 に 関 連
それぞれの 分 野 の 教 員 および 医 療 専 門 職 が 各 職 する 具 体 的 なカリキュラムを 学 部 教 育 に 組 み 込 む
種 に 直 接 関 係 するトピックについて, 関 連 文 献 や といった 案 が 文 献 に 記 載 されるようになったのは,
データを 追 加 することが 推 奨 される.たとえば 薬 学 つい 最 近 のことである 5, 8) .
生 に 対 する 教 育 には, 薬 学 関 係 の 論 文 やデータ 集 を 患 者 安 全 の 教 育 は,これまでさまざまな 要 因 に
組 み 込 むことが 期 待 される. 本 カリキュラム 指 針 は よって 妨 げられてきた. 第 一 に, 教 育 者 の 認 識 不 足
多 職 種 版 であるので, 全 ての 職 種 について 具 体 例 が 挙 げられる.すなわち, 医 学 系 の 学 部 カリキュラ
を 示 すことはできなかったが, 利 用 できる 関 連 事 項 ムの 中 で 患 者 安 全 の 教 育 を 行 い, 学 生 が 患 者 安 全
はできる 限 り 盛 り 込 んである.
を 学 ぶことは 極 めて 重 要 であるという 認 識 と, 患 者
安 全 のための 技 能 は 教 育 可 能 なものであるという
本 カリキュラム 指 針 について
認 識 が, 教 育 者 の 側 に 不 足 しているのである 9, 10) .
本 カリキュラム 指 針 は, 世 界 中 の 医 療 教 育 機 関 で 文 献 上 の 知 見 に 精 通 しておらず, 患 者 安 全 の 学 習
患 者 安 全 教 育 を 実 践 するための 包 括 的 なプログラ を 既 存 のカリキュラムにどう 組 み 込 んだらよいかを
ムであり, 二 つのパートから 構 成 される.パートAは 理 解 していない 教 育 者 も 多 い 11, 12) . 第 二 に, 教 育
指 導 者 向 けの 指 針 となっており, 指 導 者 による 本 カ 者 が 新 しい 学 問 領 域 に 心 を 開 く 必 要 がある 3) . 新 し
リキュラム 指 針 の 実 践 を 支 援 するべく 作 成 された いカリキュラムの 導 入 を 困 難 にしている 原 因 の 一
ものである. 患 者 安 全 は 新 しい 学 問 領 域 であり, 医 つに, 医 療 以 外 の 分 野 で 生 まれた 知 識 を 取 り 入 れる
療 従 事 者 や 教 員 も 患 者 安 全 の 概 念 や 原 理 に 精 通 し ことへの 抵 抗 がある.たとえば,システム 思 考 や 質
ていない 場 合 も 多 い.そのため,このパートは 患 者 改 善 の 手 法 がそれにあたる 10) .また 伝 統 的 に 疾 患
安 全 教 育 に 関 連 した 能 力 開 発 の 基 礎 を 築 く 内 容 と の 予 防 よりも 治 療 に 力 点 が 置 かれてきたために,
なっている.パートBは,トピック 形 式 を 基 本 として, 「 起 こらなかったこと」,すなわち 予 防 できる 有 害 事
すぐに 教 育 ・ 研 修 に 導 入 することのできる 総 合 的 な 象 などに 価 値 を 見 出 しにくい 文 化 が 生 まれたとも
患 者 安 全 教 育 プログラムであり,まとめて 導 入 する 示 唆 されている 3) . 第 三 の 要 因 は, 伝 統 的 な 師 弟 関
こともトピックごとに 導 入 することも 可 能 である. 係 に 基 づいた 凝 り 固 まった 態 度 に 起 因 している.そ
の 関 係 とは, 時 に 序 列 的 で, 時 に 競 合 的 であり 9) ,「 専
カリキュラム 指 針 が 作 成 された 理 由
門 家 」が 一 方 的 に 学 生 に 情 報 を 教 示 するという 関 係
1991 年 のハーバード 研 究 (Harvard study) 1) である 3, 4) .
23 Part A 1. 背 景

本 カリキュラム 指 針 は, 総 合 的 なカリキュラムを
提 供 することで 患 者 安 全 教 育 にみられるギャップを
埋 めることを 目 指 している.カリキュラムは 医 療 系
のあらゆる 学 生 が 基 礎 的 な 知 識 や 技 能 を 習 得 でき
るよう 作 成 されており,これによりさまざまな 環 境
で 臨 床 業 務 を 行 うため 準 備 を 整 えることができる
であろう.
References
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negligence in hospitalized patients: results of the Harvard
Medical Practice Study I. New England Journal of
Medicine, 1991, 324:370-376.
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Safety in Health Care, 2002,11:109-110.
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patient safety education for nurses: a critique. Nurse
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understand error in healthcare. Quality & Safety in Health
Care, 2007, 16:256-259.
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residency curriculum to address the ACGME core
competencies. Medical Education, 2005, 39:1195-1204.
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Association, 2002, 9(Suppl. 1):S124-S127.
8Halbach JL, Sullivan LL. Teaching medical students about
medical errors and patient safety: evaluation of a required
curriculum. Academic Medicine, 2005, 80:600-606.
9Sandars J et al. Educating undergraduate medical
students about patient safety: priority areas for curriculum
development. Medical Teacher, 2007, 29:60-61.
10Walton MM. Teaching patient safety to clinicians and
medical students. The Clinical Teacher, 2007, 4:1-8.
11Walton MM, Elliott SL. Improving safety and quality: how
can education help Medical Journal of Australia,
2006,184(Suppl. 10):S60-S64.
12Ladden MD et al. Educating interprofessional learners for
quality, safety and systems improvement. Journal of
Interprofessional Care, 2006, 20:497-505.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 24

2. 本 カリキュラム 指 針 におけるトピックの
選 定 方 法
本 カリキュラム 指 針 には11 項 目 のトピックが 用 意
されており,エビデンスに 基 づいて 作 成 されたオー
ストラリア 患 者 安 全 教 育 構 想 (APSEF:Australian
Patient Safety Education Framework)の 学
習 トピック 全 22 項 目 のうち16 項 目 が 含 まれている.
更 に,APSEFには 含 まれていない 感 染 管 理 に 関 す
る 学 習 トピックを 追 加 した. 感 染 管 理 (infection
control)は,より 効 果 的 な 予 防 と 管 理 を 通 して 感
染 例 を 減 らすべくWHOプログラムで 目 標 として 掲
げられている 項 目 である. 図 A.2.1にAPSEFの 構
成 を 示 す. 表 A.2.1には,APSEFの 学 習 トピックか
ら 本 カリキュラム 指 針 に 採 用 されたものとそれを 含
むトピック 番 号 の 一 覧 を 示 す. 表 A.2.2で は , 各 ト ピ ッ
クを 学 習 する 上 で 必 要 となる 学 習 者 のレベルを 初
学 者 から 熟 練 した 医 療 専 門 職 までに 分 けて 示 して
いる.
オーストラリア 患 者 安 全 教 育 構 想 とは
APSEF 1) は,1 文 献 の 検 討 (review),2 学 習 領
域 (learning area)と 学 習 トピック(learning
topic)の 作 成 ,3 各 学 習 分 野 (learning domain)
への 分 類 ,4 実 践 的 な 方 式 への 変 換 という4 段 階 の
アプローチによって 開 発 された. 広 範 な 協 議 と 検 証
がオーストラリア 内 外 で 行 われた.2005 年 に 発 表
されたこの 構 想 は, 簡 潔 でかつ 融 通 が 利 き, 安 全 な
医 療 を 確 実 に 実 施 していく 上 で 全 ての 医 療 従 事 者
に 必 要 とされる 知 識 (knowledge), 技 能 (skill),
態 度 ・ 習 慣 (behaviour)について 記 載 されてい
る.これらの 知 識 , 技 能 , 態 度 ・ 習 慣 は, 診 療 部 門 な
いし 組 織 内 での 各 医 療 従 事 者 の 立 場 と 果 たす 責 任
に 応 じて, 四 つのレベルに 分 類 される.APSEFは,
医 療 機 関 や 医 療 従 事 者 が 教 育 カリキュラムや 訓 練
プログラムを 作 成 する 際 に 役 立 つように 設 計 され
ている. 本 カリキュラム 指 針 はこのAPSEFを 利 用
して 発 展 させたものである.
図 A.2.1
オーストラリア 患 者 安 全 教 育 構 想 の 構 成
Source: National Patient Safety Education Framework, Commonwealth of Australia, 2005 1)
25 Part A 2. 本 カリキュラム 指 針 におけるトピックの 選 定 方 法

オーストラリア 患 者 安 全 教 育 構 想 の 学 習 領 域 と 学 習 トピック
APSEFには7 個 の 学 習 領 域 (カテゴリー)と22 個 の 学 習 トピックが 設 定 されている. 表 A.2.1に 本 カリキュ
ラム 指 針 のトピックとAPSEFの 学 習 トピックとの 関 係 を 示 す.
表 A.2.1
APSEFとWHOカリキュラム 指 針 のトピック
APSEFでのトピック
本 カリキュラム
内 での 有 無
WHOでのトピック
効 果 的 なコミュニケーション
患 者 と 介 護 者 にパートナーとして 医 療 に 参 加 してもらう あり トピック8
リスクについてコミュニケーションを 行 う あり トピック6
有 害 事 象 の 発 生 後 に 患 者 と 率 直 なコミュニケーションを 行 う(オープンディスクロージャー[open disclosure]) あり トピック8
同 意 を 取 得 する あり トピック8
異 文 化 を 尊 重 し, 理 解 する あり トピック8
有 害 事 象 と 有 害 でなかったインシデント(near miss)の 発 見 , 予 防 および 管 理
有 害 事 象 と 有 害 でなかったインシデントの 認 識 , 報 告 および 管 理 あり トピック6および7
リスクマネジメント あり トピック6
医 療 上 のエラーに 関 する 理 解 あり トピック1および5
苦 情 への 対 応 あり トピック6および8
エビデンスと 情 報 の 活 用
利 用 可 能 な 最 善 のエビデンスに 基 づく 医 療 を 実 施 する
あり
トピック9,10,11で 取 り
上 げる
(ガイドラインの 利 用 )
安 全 性 を 向 上 させるために 情 報 技 術 を 利 用 する あり トピック2で 取 り 上 げる
安 全 な 業 務 の 遂 行
チームの 一 員 となり,リーダーシップを 発 揮 する あり トピック4
ヒューマンファクターズを 理 解 する あり トピック2
複 雑 な 組 織 を 理 解 する あり トピック3
医 療 の 継 続 性 を 実 現 する あり トピック1および8
疲 労 とストレスを 管 理 する あり トピック2および6
倫 理 的 な 行 動
診 療 や 業 務 を 適 切 に 維 持 する あり トピック6
倫 理 的 な 行 動 と 職 務 に 努 める あり トピック1および6
継 続 的 な 学 習
現 場 に 出 てからも 学 び 続 ける
現 場 において 指 導 者 となる
あり
あり
トピック4および8で
間 接 的 に 取 り 上 げる
トピック4で
間 接 的 に 取 り 上 げる
具 体 的 な 問 題
部 位 , 手 技 , 患 者 間 違 いの 予 防 あり トピック10
投 薬 の 安 全 性 あり トピック11
感 染 管 理 (APSEFに 含 まれていない) あり トピック9
APSEFの 内 容 と 構 成 は, 主 に 以 下 の 三 つの 段 階
を 経 て 策 定 された:
1. 知 見 の 検 討 と 構 想 の 概 要 の 作 成
2. 内 容 についての 更 なる 調 査 と 知 識 , 技 能 , 態 度 ・
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 26

習 慣 への 振 り 分 け
3. 実 践 的 な 方 式 への 変 換
2005 年 にオーストラリア 患 者 安 全 教 育 構 想 が 発
表 された 後 ,2009 年 にカナダから「 安 全 コンピテン
シー ― 全 医 療 専 門 職 のための 患 者 安 全 の 推 進
(Safety Competencies ­ Enhancing patient
safety across the health professions)」と 銘
打 った 構 想 が 発 表 された 2) .オーストラリアの
APSEFと 同 様 ,このカナダの 構 想 でも 多 職 種 を 横
断 する 実 用 的 かつ 有 用 な 患 者 安 全 の 枠 組 みを 提 供
し, 全 ての 医 療 専 門 職 に 必 要 となる 知 識 , 技 能 , 態 度 ・
習 慣 を 明 確 化 している.
図 A.2.2 カナダの 患 者 安 全 教 育 構 想
Safety Competencies­ Enhancing patient safety across the health professions
Source: The Safety Competencies, Canadian Patient Safety Institute, 2009 2)
第 1 段 階 — 知 見 の 検 討 とAPSEFの 概 要 の 作 成
まず 患 者 安 全 に 関 する 現 在 の 知 識 体 系 を 明 確 化
するべく, 次 節 で 述 べる 調 査 が 行 われた. 文 献 , 書 籍 ,
報 告 書 ,カリキュラム,ウェブサイト 上 の 文 書 が 収 集 ・
検 討 され, 患 者 安 全 に 関 する 主 要 な 活 動 のうち 医
療 の 質 と 安 全 に 寄 与 しうる 主 な 活 動 が 同 定 され,い
くつかの「 学 習 領 域 (learning area)」に 分 類 さ
れた. 次 に 各 学 習 領 域 が 更 に 細 分 され, 主 題 領 域 に
分 類 されたものは「 学 習 トピック(learning
topic)」と 定 義 された. 以 上 の 文 献 の 検 討 過 程 と
APSEFの 内 容 構 成 の 詳 細 については 下 記 を 参 照
のこと.
それぞれの 学 習 領 域 および 学 習 トピックが 採 用
された 根 拠 はAPSEFの 本 文 に 明 記 されているが,
以 下 でも 簡 単 に 要 約 しておく.
第 2 段 階 — 内 容 に 関 する 更 なる 調 査 と 知 識 , 技 能 ,
態 度 ・ 習 慣 への 振 り 分 け
更 なる 広 範 囲 の 調 査 にあたっては,それぞれの 学
習 トピックが 基 礎 とされた. 新 たに 教 育 ,プログラム,
訓 練 , 有 害 事 象 ,エラー, 間 違 い, 組 織 / 機 関 / 医 療
施 設 / 医 療 サービスなどの 用 語 が 加 えられた. 各 学
習 トピックに 関 連 する 全 ての 活 動 ( 知 識 , 技 能 , 態 度 ・
習 慣 )を 徹 底 的 に 洗 い 出 し, 一 覧 にしたうえで, 重 複
しているもの, 実 用 性 のないもの, 冗 長 なものは 除
外 された.そうして 選 び 抜 かれた 活 動 は 更 に 知 識 ,
技 能 , 態 度 ・ 習 慣 の 各 分 野 に 分 類 された.
そして 第 2 段 階 の 最 終 ステップとして, 医 療 従 事
者 が 担 う 責 任 の 程 度 に 合 わせて, 個 々の 活 動 が 適
切 なレベルに 振 り 分 けられた.
レベル1( 基 礎 レベル:Foundation)は,あらゆ
る 医 療 従 事 者 が 身 に 付 ける 必 要 のある 知 識 , 技 能 ,
行 動 , 態 度 ・ 習 慣 である.
27 Part A 2. 本 カリキュラム 指 針 におけるトピックの 選 定 方 法

レベル2は, 指 導 者 のもと 直 接 患 者 に 医 療 行 為 を
行 う 医 療 専 門 職 と, 経 営 上 / 監 督 上 の 責 任 や 臨 床
上 の 責 任 を 担 う 医 療 専 門 職 を 対 象 とした 内 容 であ
る.
レベル3は, 経 営 責 任 または 管 理 責 任 を 担 う 医 療
専 門 職 と 臨 床 上 の 重 責 を 担 う 上 級 の 臨 床 医 を 対 象
とした 内 容 である.
レベル4( 組 織 レベル:Organizational)は, 組
織 全 体 に 責 任 を 持 つ 臨 床 上 または 管 理 上 の 指 導 者
に 必 要 とされる 知 識 , 技 能 , 行 動 , 態 度 ・ 習 慣 である.
このレベルは, 段 階 学 習 の 一 環 としてレベル1〜3
を 補 強 するための 内 容 ではない.
学 習 領 域 と 学 習 トピックについては,APSEF
Project Reference Group and Steering
Committeeの 承 認 を 受 けた.オーストラリア 内 外
の 医 療 制 度 関 係 者 や 関 連 団 体 と 広 く 協 議 を 行 い,
学 習 領 域 および 学 習 トピックの 項 目 とその 内 容 が
検 討 された 結 果 , 承 認 が 得 られた.
この 段 階 における 成 果 を 表 A.2.2に 示 す .( こ こ
ではトピック8「 患 者 や 介 護 者 と 協 同 する」を 例 に 挙
げ る .)
表 A.2.2
APSEFのコンテンツ
レベル1
( 基 礎 レベル)
カテゴリー1〜4
医 療 従 事 者
レベル2
カテゴリー2と3
医 療 従 事 者
レベル3
カテゴリー3
医 療 従 事 者
レベル4
( 組 織 レベル)
カテゴリー4 医 療 分 野 の
指 導 者
学 習 目 標
患 者 と 介 護 者 が 必 要 と
するときに 必 要 な 情 報 を
提 供 する.
良 いコミュニケーション
を 行 い,それが 医 療 上 効
果 的 な 関 係 の 構 築 に 果
たす 役 割 を 理 解 する.
患 者 と 介 護 者 にケアや
治 療 に 参 加 してもらえる
機 会 をスタッフが 最 大 限
に 活 かす.
医 療 サービスの 計 画 や
提 供 に 患 者 と 介 護 者 に
参 加 してもらうためのス
タッフ 向 けの 戦 略 を 立 て
る.
知 識
技 能
態 度 ・ 習 慣
第 3 段 階 — 実 践 的 な 方 式 (performance-based
format)への 変 換
各 レベルの 医 療 専 門 職 に 必 要 とされる 知 識 , 技
能 , 態 度 ・ 習 慣 の 特 定 に 続 いて,APSEFのモジュー
ル 構 造 を 十 分 に 活 かした 形 で,それぞれの 活 動 が
実 践 的 な 方 式 に 変 換 された.APSEFの 開 発 過 程 で
最 も 広 範 な 協 議 が 行 われたのはこの 段 階 であった.
医 療 従 事 者 ( 看 護 師 , 医 師 , 薬 剤 師 , 理 学 療 法 士 ,ソー
シャルワーカー, 作 業 療 法 士 , 歯 科 医 師 など)への
個 別 の 面 接 により,APSEFの 個 々の 実 践 要 素 につ
いてヒアリングが 行 われた.そして, 全 ての 記 録 文
書 がオーストラリアの 全 医 療 機 関 に 配 布 され, 意 見
が 募 集 された.この 検 証 プロセスには 国 外 の 専 門 家
も 関 与 した.
WHOカリキュラム 指 針 のトピック
1. 患 者 安 全 とは
2. 患 者 安 全 におけるヒューマンファクターズの
重 要 性
3. システムとその 複 雑 さが 患 者 管 理 にもたら
す 影 響 を 理 解 する
4. 有 能 なチームの 一 員 であること
5. エラーに 学 び, 害 を 予 防 する
6. 臨 床 におけるリスクの 理 解 とマネジメント
7. 質 改 善 の 手 法 を 用 いて 医 療 を 改 善 する
8. 患 者 や 介 護 者 と 協 同 する
9. 感 染 の 予 防 と 管 理
10. 患 者 安 全 と 侵 襲 的 処 置
11. 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 28

各 トピックをカリキュラム 指 針 に 採 用 した 根 拠
学 生 を 指 導 する 医 療 従 事 者 には, 特 定 のトピック
がなぜ 採 用 されているのか,すぐには 理 解 できない
可 能 性 もある.すでにいずれかのトピックについて
教 えていて,それを 患 者 安 全 と 捉 えていない 可 能
性 も 考 えられる.また, 本 カリキュラムで 扱 われてい
る 原 理 や 概 念 に 類 似 した 内 容 が, 力 点 の 置 かれて
いる 部 分 が 違 うだけで, 既 存 の 教 材 に 含 まれている
ことに 気 づく 教 員 もいるかもしれない.そこで 以 下
では, 医 療 系 の 学 生 への 教 育 における 各 トピックの
重 要 性 を 説 明 していく.
トピック1: 患 者 安 全 とは
今 日 の 医 療 従 事 者 には 患 者 安 全 の 原 則 と 概 念 を
日 常 業 務 に 取 り 入 れることがますます 求 められて
いることを 考 慮 して,このトピックでは, 患 者 安 全 の
事 例 を 提 示 する. 患 者 とその 家 族 に 及 ぶ 害 や 苦 痛
を 減 らす 必 要 性 があるとの 認 識 のもと,WHO 加 盟
国 は2002 年 の 世 界 保 健 総 会 (World Health
Assembly)において 患 者 安 全 に 関 する 決 議 を 採
択 した.これは 患 者 安 全 の 向 上 が 経 済 的 利 益 にも
つながるという 明 確 なエビデンスを 目 の 当 たりにし
たためでもあった. 調 査 によると, 患 者 安 全 が 損 な
われたことによる 入 院 の 増 加 , 訴 訟 費 用 , 医 療 関 連
感 染 症 , 収 入 の 損 失 , 障 害 および 医 療 費 の 合 計 が 一
部 の 国 では 年 間 60〜290 億 米 ドルに 上 ることが 明
らかになっている 3, 4) .
医 療 行 為 による 害 を 被 る 患 者 が 相 当 数 存 在 する
ことを 示 す 圧 倒 的 なエビデンスを 強 調 した 研 究 結
果 が, 数 多 くの 国 で 発 表 されており, 永 久 的 な 傷 害 ,
入 院 期 間 の 延 長 , 更 には 死 に 至 る 事 例 も 報 告 され
ている. 過 去 10 年 の 間 に, 有 害 事 象 の 原 因 は 医 療 従
事 者 が 患 者 を 故 意 に 傷 つけるためではなく,むしろ
近 年 の(とりわけ 先 進 諸 国 にみられる) 複 雑 な 医 療
システムが 原 因 となっていることがわかってきた.
すなわち, 今 日 のシステムにおいて 個 々の 患 者 に 対
する 治 療 が 成 功 し, 良 好 な 転 帰 となるかどうかは,
医 療 従 事 者 個 人 の 能 力 ではなく,さまざまな 要 因 に
よって 左 右 されるのである. 多 様 な 職 種 の 医 療 従 事
者 ( 医 師 , 看 護 師 , 薬 剤 師 ,その 他 の 関 連 する 医 療 従
事 者 )が 治 療 に 関 与 するようになれば, 安 全 な 医 療
を 確 実 に 行 うことは 極 めて 難 しくなり,これを 防 ぐ
には, 医 療 従 事 者 全 員 が 完 全 な 情 報 を 適 時 に 利 用
して 理 解 できるような 医 療 システムを 確 立 する 必
要 がある.
同 様 に 発 展 途 上 国 においても, 多 数 の 好 ましくな
い 要 因 が 重 なって 患 者 への 安 全 な 医 療 が 脅 かされ
ている. 具 体 的 には, 人 手 不 足 , 不 十 分 な 体 制 , 患 者
の 過 密 , 医 療 用 品 の 不 足 , 基 本 的 な 機 器 の 不 足 , 劣
悪 な 衛 生 状 態 などであるが,これらは 全 て 財 源 が 限
られていることに 起 因 している.
トピック2: 患 者 安 全 におけるヒューマンファクター
ズの 重 要 性
ヒューマンファクターズは, 技 術 者 や 認 知 心 理 学
者 が 専 門 とする 分 野 であり, 医 療 を 専 門 とする 教 員
や 学 生 にとって 本 トピックは 多 少 難 しい 内 容 となる
かもしれない.ヒューマンファクターズに 関 する 専
門 知 識 をもったしかるべき 人 物 を 招 いて, 学 生 への
講 義 を 依 頼 することが 推 奨 される. 学 問 としての
ヒューマンファクターズ(human factors)は, 人
間 工 学 (ergonomics)とも 呼 ばれ, 人 間 と 人 間 が
使 う 道 具 や 人 間 が 生 活 し 活 動 する 環 境 との 相 互 作
用 を 科 学 的 に 探 究 する 学 問 である 4) . 人 間 工 学 を 学
ぶことにより,さまざまな 環 境 下 で 人 間 がいかに 機
能 し,より 良 い 医 療 を 実 践 できるシステムや 生 産 物
を 作 り 出 せるかを 理 解 することができる. 人 間 工 学
は 人 間 と 機 械 ,そして 人 間 と 人 間 との 相 互 作 用 (コ
ミュニケーション,チームワーク, 組 織 文 化 など)を
研 究 対 象 とする.
航 空 分 野 , 製 造 分 野 , 軍 事 分 野 などでは, 長 年 に
わたりヒューマンファクターズの 知 見 を 応 用 したシ
ステムおよび 業 務 の 改 善 が 行 われてきた.システム
としての 失 敗 や 人 間 同 士 のコミュニケーションの 齟
齬 が 発 生 する 経 緯 と 原 因 を 明 らかにし, 関 与 した
ヒューマンファクターを 分 析 すれば, 有 害 事 象 とエ
ラーは 大 幅 に 減 らせるということを 学 生 は 理 解 し
ておく 必 要 がある. 人 間 工 学 的 なアプローチを 採 用
すれば,より 優 れた 設 計 のシステムやプロセスを 提
供 することができ, 人 とシステムの 相 互 作 用 を 改 善
することが 可 能 となる.そのためには,プロセスの
単 純 化 , 手 順 の 標 準 化 , 誰 かが 失 敗 した 場 合 のバッ
クアップ 体 制 の 整 備 ,コミュニケーションの 改 善 , 機
器 の 再 設 計 ,エラーにつながりうる 行 動 的 ・ 組 織 的 ・
技 術 的 限 界 の 再 認 識 などがしばしば 必 要 となる.
トピック3:システムとその 複 雑 さが 患 者 管 理 にも
たらす 影 響 を 理 解 する
このトピックでは, 医 療 システムは 単 一 の 存 在 で
はなく, 組 織 や 部 門 , 部 署 , 診 療 科 などで 構 成 され
る 多 数 のシステムであるという 概 念 を 学 ぶ. 更 に 患
者 , 介 護 者 , 医 療 従 事 者 , 補 助 スタッフ, 管 理 者 , 経
済 学 者 , 地 域 社 会 の 構 成 員 などが 複 雑 に 関 係 し 合 っ
ており, 医 療 分 野 のサービスとそれ 以 外 のサービス
29 Part A 2. 本 カリキュラム 指 針 におけるトピックの 選 定 方 法

との 多 岐 にわたる 関 係 も 同 様 に 複 雑 性 を 増 す 要 因
である. 学 生 はこのトピックにより,システムズアプ
ローチを 用 いて 複 雑 な 組 織 の 基 本 を 理 解 できるよ
うになる.システムズアプローチの 有 益 性 を 示 すた
め, 他 分 野 での 具 体 例 も 取 り 入 れられている.
「システム(system)」という 視 点 から 考 えるこ
とで, 学 生 は 機 能 不 全 が 起 きる 理 由 をより 深 く 理 解
し,「 解 決 方 法 (solution)」を 考 えるための 土 台 を
得 ることができる. 医 療 系 の 学 生 はまず, 病 院 や 地
方 の 診 療 所 などで 働 く 個 々の 医 療 従 事 者 がどのよ
うにして 患 者 の 治 療 や 看 護 において 最 善 を 尽 くし
ているのかを 理 解 しなければならないが,それだけ
で 安 全 で 質 の 高 い 医 療 サービスを 提 供 できるよう
になるわけではない. 多 くの 人 間 がなすべきことを
適 切 なタイミングで 患 者 に 行 うことによって, 医 療
は 成 り 立 っているからである.つまり 患 者 の 運 命 は,
医 療 システムがどのように 構 築 されるかによって 決
まると 言 える.
トピック4: 有 能 なチームの 一 員 であること
学 生 がチームワークについて 理 解 する 際 には, 自
身 の 専 門 職 種 で 構 成 されるチームがどのようなも
のかを 理 解 するだけにとどめてはならない. 多 職 種
チームの 有 益 性 とそのようなチームによっていか
に 効 果 的 に 医 療 を 改 善 でき,エラーを 削 減 できるか
を 認 識 する 必 要 がある. 有 能 なチームとは, 患 者 を
含 むメンバー 全 員 が 互 いにコミュニケーションを 取
り, 各 自 の 観 察 , 専 門 知 識 , 意 思 決 定 における 責 任
を 結 集 させて, 最 適 な 患 者 ケアを 行 えるチームのこ
とである 5) .
臨 床 的 な 責 任 や 各 専 門 職 としての 責 任 がチーム
内 の 複 数 のメンバーに 分 散 していると, 医 療 従 事 者
と 患 者 の 間 のコミュニケーションや 情 報 の 流 れが
複 雑 化 する 可 能 性 がある 6, 7) .この 結 果 , 患 者 が 複
数 の 医 療 従 事 者 に 同 じ 情 報 を 繰 り 返 し 伝 えなけれ
ばならないといった 事 態 も 起 こりうる. 更 に 重 要 な
のは,コミュニケーションに 齟 齬 があると, 診 断 , 治
療 , 退 院 などが 遅 れたり, 検 査 結 果 のフォローアップ
が 不 十 分 になったりすることである 8­12) .
学 生 は, 医 療 チームがいかに 有 効 に 機 能 するとい
うことや, 患 者 とその 家 族 をチームの 一 員 にする 方
法 を 知 っておく 必 要 がある. 多 職 種 チームの 導 入 に
よって 医 療 サービスの 質 が 向 上 し,コストが 削 減 さ
れるというエビデンスがある 13­15) .またチームワー
クが 良 好 であれば,エラーの 発 生 が 減 少 し, 患 者 ( 特
に 慢 性 疾 患 患 者 )へのケアを 改 善 できることも 示 唆
されている 16­18) .このトピックでは, 有 能 なチーム
の 一 員 になるために 必 要 となる 基 礎 知 識 を 提 示 す
るが, 知 識 だけでは 有 効 なチームの 一 員 にはなれな
い. 学 生 は, 職 場 の 文 化 がどのようなもので,その
文 化 がチーム 力 学 やチームの 機 能 にどのように 影
響 するかを 理 解 しておく 必 要 がある.
トピック5:エラーに 学 び, 害 を 予 防 する
不 完 全 なシステムなど,さまざまな 要 因 がいかに
して 医 療 システムの 中 でエラーを 生 む 土 壌 となる
かを 認 識 するためには, 医 療 専 門 職 がエラーを 起 こ
す 理 由 を 理 解 する 必 要 がある.エラーは 不 可 避 なも
のである 一 方 , 医 療 上 のエラーが 起 きれば, 患 者 と
医 療 従 事 者 に 悲 惨 な 事 態 につながる 危 険 性 がある.
したがって,システムが 破 綻 する 理 由 やその 経 緯 と
間 違 いが 起 こる 原 因 を 医 療 専 門 職 と 学 生 の 双 方 が
理 解 しておく 必 要 があり,これができていれば, 間
違 いを 防 ぎ, 間 違 いから 学 ぶことが 可 能 となる.そ
して, 医 療 におけるエラーを 理 解 することは, 改 善
活 動 を 行 い, 効 果 的 な 報 告 システムを 運 用 する 基 礎
となる 3) .システムズアプローチ(systems
approach)では,エラーにつながりうるあらゆる
要 因 の 理 解 を 目 的 とする 一 方 ,パーソンアプローチ
(person approach)では, 個 人 の 間 違 いに 焦 点
が 置 かれる.このトピックでは,パーソンアプローチ
よりもシステムズアプローチの 方 がはるかに 優 れ
ていることを 学 ぶことになる.Lucian Leapeは
1994 年 に, 医 療 上 のエラーを 調 査 する 方 法 を 示 し
た 素 晴 らしい 論 文 を 発 表 した.この 論 文 では,エラー
を 犯 した 個 人 を 非 難 するのではなく,エラーに 学 び,
エラーを 修 正 することに 焦 点 を 当 てている 19) .こ の
メッセージから 多 大 影 響 を 受 けた 医 療 従 事 者 も 多
かったが, 現 在 もなお「 非 難 の 文 化 」に 囚 われてい
る 者 も 多 い. 学 生 がパーソンアプローチとシステム
ズアプローチの 違 いを 理 解 したうえで 実 際 の 職 務
に 就 くということが 極 めて 重 要 である.
トピック6: 臨 床 におけるリスクの 理 解 とマネジメント
臨 床 におけるリスクマネジメントは, 第 一 義 的 に
は, 安 全 な 医 療 システムの 維 持 に 関 連 している.こ
れは, 組 織 のさまざまなシステムやプロセスを 包 含
し, 有 害 な 転 帰 を 同 定 , 管 理 , 予 防 できるように 設 計
されている. 臨 床 におけるリスクマネジメントは, 患
者 を 危 険 に 曝 す 状 況 を 特 定 し,そのリスクを 予 防 な
いし 管 理 することで, 医 療 サービスの 質 と 安 全 性 の
向 上 を 目 指 している.リスクマネジメントは 組 織 内
のあらゆるレベルの 個 人 が 関 与 すべき 取 り 組 みで
あるため, 学 生 もまた 職 場 でのリスクマネジメント
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 30

戦 略 の 目 標 とその 妥 当 性 を 理 解 しておく 必 要 があ
る. 臨 床 におけるリスクマネジメント 戦 略 の 例 とし
ては, 苦 情 の 管 理 と 適 切 な 改 善 措 置 , 病 院 や 診 療 所
での 有 害 事 象 につながりうる 主 なインシデントへの
理 解 , 各 種 の 情 報 源 ( 苦 情 ,インシデントレポート,
訴 訟 , 検 死 報 告 書 , 質 改 善 報 告 書 など)から 得 られ
た 情 報 の 有 効 活 用 などが 挙 げられる 20) .
患 者 と 医 療 従 事 者 のコミュニケーションが 良 好 で,
患 者 が 自 身 の 薬 について 十 分 な 情 報 を 与 えられて
いる 場 合 ,エラーの 減 少 と 転 帰 の 改 善 につながるこ
とが 研 究 で 示 されている 23­30) . 一 方 , 医 療 従 事 者 と
患 者 および 介 護 者 との 間 のコミュニケーションが 不
良 であることは, 患 者 が 医 療 従 事 者 に 対 して 法 的 手
段 に 出 る 際 によく 挙 げられる 理 由 となっている 31, 32) .
トピック7: 質 改 善 の 手 法 を 用 いて 医 療 を 改 善 する
医 療 分 野 では 過 去 10 年 間 にわたり, 他 分 野 で 用
いられてきたさまざまな 質 改 善 の 手 法 をうまく 取 り
入 れてきた.これらの 手 法 は, 医 療 従 事 者 が(i) 問
題 を 特 定 し,(ii) 問 題 を 測 定 し,(iii) 問 題 を 解 決 する
ための 一 連 の 介 入 手 段 を 開 発 し,(iv) 介 入 が 奏 効 し
たかを 調 べるためのツールと 言 える. 医 療 分 野 の
リーダーである Tom Nolan,Brent James,
Don Berwickらは, 質 改 善 の 原 理 を 応 用 して, 医
療 従 事 者 および 管 理 者 のための 質 改 善 の 手 法 を 開
発 した.その 手 法 では, 医 療 の 提 供 プロセスにおけ
る 各 段 階 を 明 確 化 して 検 討 することが 基 本 中 の 基
本 とされる. 医 療 プロセスの 各 段 階 を 精 査 すること
で, 学 生 は 医 療 の 各 部 分 がどのように 結 びつき,そ
れをどう 測 定 できるのかを 理 解 できるようになる.
測 定 (measurement)は 安 全 性 の 改 善 に 極 めて
重 要 である.このトピックを 学 ぶことで, 学 生 は 改 善
理 論 の 原 理 とともに, 実 務 に 応 用 可 能 な 手 法 ・ 活 動 ・
技 術 を 知 ることができる.
トピック8: 患 者 や 介 護 者 と 協 同 する
このトピックでは, 患 者 や 介 護 者 も 医 療 チームの
一 員 であり, 安 全 な 医 療 を 確 実 に 実 施 していく 上 で
は 患 者 や 介 護 者 が 重 要 な 役 割 を 果 たすという 考 え
方 を 学 ぶ. 患 者 や 介 護 者 が 重 要 な 役 割 を 果 たす 側
面 としては,(i) 診 断 の 手 助 けをける,(ii) 適 切 な 治
療 法 を 決 定 する,(iii) 経 験 豊 かで 安 全 な 医 療 従 事 者
を 選 ぶ,(iv) 治 療 が 適 切 に 行 われるようにする,(v)
有 害 事 象 に 気 づいて 適 切 な 措 置 を 講 じるなどが 挙
げられる 21, 22) . 患 者 は 自 身 の 症 状 や 痛 み, 自 分 が
望 む 選 択 肢 ,リスクに 対 する 対 処 法 などを 知 ってい
るが, 現 状 の 医 療 システムでは, 患 者 から 得 られる
こうした 有 益 な 情 報 を 十 分 に 活 用 できる 仕 組 みが
確 立 されていない. 何 か 想 定 外 の 事 態 が 発 生 したと
き, 患 者 は 二 人 目 の 眼 となり 耳 となることができる.
いつもと 違 う 薬 が 配 薬 されていたら, 患 者 は 看 護 師
や 医 師 , 薬 剤 師 ,その 他 の 医 療 従 事 者 に「おかしい」
と 言 うことができ,それはその 医 療 チームに 対 する
「 確 認 すべき」という 警 告 となるのである.
トピック9: 感 染 の 予 防 と 管 理
感 染 の 予 防 と 管 理 は 世 界 的 な 課 題 となっており,
WHOでは 医 療 関 連 感 染 (HCAI:health careassociated
infection)を 減 らすための 取 り 組 み
を 継 続 していることから, 本 カリキュラム 指 針 にも
このトピックを 加 えることが 重 要 と 考 えられる. 更
にWHO 活 動 との 一 貫 性 のみならず, 外 科 的 処 置 や
投 薬 を 含 めて, 患 者 に 発 生 する 有 害 事 象 のかなりの
割 合 を 医 療 関 連 感 染 が 占 めているという 事 実 も,こ
のトピックを 加 えた 理 由 の 一 つである. 世 界 的 に 見
て, 医 療 関 連 感 染 は 患 者 の 死 亡 や 障 害 に 至 る 主 な
原 因 となっており, 医 療 現 場 での 感 染 管 理 の 問 題 に
ついては, 現 在 では 広 く 認 識 されている. 交 差 感 染
のリスクを 最 小 限 に 抑 えるために 医 師 , 看 護 師 , 歯
科 医 師 ,その 他 の 医 療 従 事 者 が 利 用 できるガイドラ
インが 数 多 く 作 成 されている. 手 術 や 侵 襲 的 処 置 を
受 けた 患 者 は 特 に 感 染 リスクが 高 く, 医 療 関 連 感 染
全 体 の 約 40%を 占 めることがわかっている.このト
ピックでは, 医 療 系 の 学 生 が 患 者 を 感 染 のリスクに
曝 す 行 動 を 特 定 し, 感 染 予 防 のための 適 切 な 措 置
を 講 じる 準 備 ができるように, 感 染 の 主 な 原 因 と 種
類 について 述 べている.
トピック10: 患 者 安 全 と 侵 襲 的 処 置
手 術 に 起 因 する 容 認 できない 害 の 存 在 を 認 識 し,
WHOは 外 科 的 な 有 害 事 象 を 減 らすための 運 動 を
成 功 裏 に 進 めてきた. 患 者 間 違 い, 部 位 間 違 い, 手
技 間 違 いなどのエラーの 主 因 の 一 つは, 術 前 の 手
順 を 進 める 中 で 医 療 従 事 者 が 効 果 的 なコミュニ
ケーションができていなかった( 不 適 切 な 手 順 や 不
十 分 な 確 認 であった)というものである. 部 位 ・ 手
技 ・ 患 者 間 違 いの 例 としては,(i) 間 違 った 患 者 を 手
術 室 に 連 れて 行 った,(ii) 間 違 った 側 ( 健 側 )または
間 違 った 部 位 に 手 術 を 施 行 した,(iii) 手 技 を 間 違 え
た,(iv) 患 者 の 状 態 変 化 が 正 しく 伝 達 されなかった,
(v) 手 技 の 中 止 について 合 意 がなされなかった,
(vi)エラーが 報 告 されなかったなどが 挙 げられる.
誤 認 に 起 因 するエラーを 最 小 限 に 減 らすため, 正
しい 患 者 に 正 しい 治 療 がなされることを 保 証 でき
31 Part A 2. 本 カリキュラム 指 針 におけるトピックの 選 定 方 法

るような,ベストプラクティス(best practice[ 訳
注 :ある 結 果 を 得 るのに 最 も 効 率 のよい 方 法 ])に
基 づくガイドラインが 作 成 されている 7, 33) .こ の ト
ピックでは, 全 ての 患 者 に 対 して「 正 しい 部 位 ・ 手
技 ・ 患 者 」という 方 針 とプロトコルに 従 った 治 療 を
行 うことの 重 要 性 を 理 解 することができる. 更 に,
チェックリストやプロトコルを 使 用 することの 有 用
性 や, 患 者 の 治 療 や 看 護 ・ 介 護 に 対 する 統 一 された
アプローチを 支 える 基 礎 的 な 原 理 についても 学 習
する.
手 の 外 科 医 (n=1050)を 対 象 としたある 研 究 で
は, 対 象 者 の21%が 全 経 歴 を 通 じて 少 なくとも1 回
は 間 違 った 部 位 を 手 術 したことがあると 回 答 して
いる 34) .
トピック11: 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する
WHOは 薬 物 有 害 反 応 (adverse d rug
reaction)を「 予 防 , 診 断 または 治 療 のために 使 用
された 薬 剤 に 対 する 意 図 しない 有 害 な 反 応 」と 定
義 している 35) . 薬 剤 の 処 方 , 調 剤 , 投 与 には 多 くの
段 階 があるが,どの 段 階 で 起 こる 間 違 いに 対 しても
患 者 は 非 力 である.
誤 薬 については,これまでにも 多 くの 国 で 実 施 さ
れた 諸 研 究 で 重 点 的 に 取 り 上 げられており, 全 入 院
患 者 の 約 1%が 投 薬 に 関 連 した 有 害 事 象 を 被 ること
が 報 告 されている 36) . 誤 薬 の 原 因 は 多 岐 にわたり,
(i) 患 者 とその 臨 床 症 状 に 関 する 知 識 不 足 ,(ii) 薬
剤 に 関 する 知 識 不 足 ,(iii) 計 算 エラー,(iv) 判 読 不
能 の 処 方 箋 ,(v)まぎらわしい 薬 剤 名 による 混 乱 ,
(vi) 病 歴 の 聴 取 不 足 などが 挙 げられる 37) .
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33 Part A 2. 本 カリキュラム 指 針 におけるトピックの 選 定 方 法

3. 本 カリキュラム 指 針 の 狙 い
医 療 には 新 薬 を 含 む 新 しい 技 術 が 絶 え 間 なく 導
入 されている.そのため 医 療 行 為 は 目 まぐるしく 変
化 し, 医 療 専 門 職 がそれぞれ 担 う 業 務 やその 職 務
の 本 質 にも 変 化 が 生 じていることは 明 白 である. 看
護 師 が 薬 剤 を 処 方 したり, 医 療 系 の 資 格 を 持 たない
職 員 が 簡 単 な 処 置 を 行 ったりしている 国 もある. 患
者 安 全 の 原 則 と 概 念 は, 国 の 豊 かさとは 関 係 なく,
更 には 医 療 従 事 者 の 職 種 , 医 療 が 行 われる 場 所 , 患
者 の 種 類 なども 越 えて, 一 様 に 適 用 される. 発 展 途
上 国 では 必 要 な 医 療 資 源 が 不 足 している 場 合 が 多
く, 人 手 不 足 のために 質 が 低 く 安 全 ではない 医 療 が
行 われる 可 能 性 も 高 いが,だからといって,より 安
全 な 医 療 を 提 供 することが 不 可 能 というわけでは
ない. 十 分 な 人 手 と 資 源 を 確 保 することも 非 常 に 重
要 な 課 題 ではあるが, 人 員 の 増 強 や 資 源 配 分 の 強
化 は, 患 者 への 害 を 最 小 限 に 抑 えるための 主 たる 解
決 策 ではないのである. 本 カリキュラム 指 針 は,そ
れぞれの 施 設 で 利 用 可 能 な 医 療 資 源 の 多 寡 には 関
係 なく, 医 療 を 専 門 とする 全 ての 学 生 を 対 象 として
いる.しかし, 学 生 に 現 実 に 即 した 教 育 を 行 い, 将 来
の 就 労 環 境 に 備 えさせるためには, 学 生 が 資 格 を 得
た 後 に 勤 務 することになる 職 場 の 環 境 を 考 慮 する
ことは 必 要 である.
以 下 に 本 カリキュラム 指 針 の 狙 いを 挙 げる:
◦ 医 療 系 の 学 生 が 職 場 で 安 全 な 業 務 を 行 える 準
備 を 整 える.
◦ 医 療 教 育 機 関 に 患 者 安 全 に 関 する 主 要 トピック
に 関 する 情 報 を 提 供 する.
◦ 患 者 安 全 をあらゆる 医 療 専 門 職 育 成 カリキュ
ラムで 扱 うべきテーマとして 推 進 する.
◦ 包 括 的 なカリキュラムを 提 供 し, 患 者 安 全 教 育
の 実 施 と 統 合 を 支 援 する.
◦ 医 療 分 野 の 教 育 者 が 患 者 安 全 を 教 える 能 力 を
更 に 開 発 する.
◦ 患 者 安 全 教 育 のための 安 全 で 支 援 的 な 学 習 環
境 を 整 備 する.
◦ 世 界 中 のあらゆる 医 療 専 門 職 教 育 プログラム
に 患 者 安 全 教 育 を 導 入 ないし 強 化 する.
◦ 患 者 安 全 の 教 育 および 学 習 について 国 際 的 な
認 知 度 を 高 める.
◦ 高 等 教 育 機 関 における 患 者 安 全 教 育 の 研 究 に
ついて, 国 際 協 力 を 推 進 する.
基 礎 となる 原 理
カリキュラムを 変 えるには 能 力 開 発 (capacity
building)が 不 可 欠 である
WHOが 本 プロジェクトに 着 手 した 主 な 理 由 は,
医 療 分 野 での 患 者 安 全 教 育 の 発 展 を 支 援 すること
であった. 医 療 専 門 職 者 の 教 育 において,あらゆる
職 種 のカリキュラムに 患 者 安 全 に 関 する 学 習 を 組
み 込 み 推 進 していくという 課 題 は, 多 くの 医 療 教 育
機 関 にとっては 困 難 な 課 題 である.それは, 患 者 安
全 の 概 念 や 原 理 について 教 員 自 身 が 受 けた 教 育 や
訓 練 が 十 分 ではないからである. 患 者 安 全 の 領 域
で 何 が 求 められるかを 教 員 が 十 分 に 理 解 していな
ければ, 新 しいカリキュラムを 作 成 したり, 既 存 のも
のを 見 直 したりすることは 期 待 できない.
医 療 分 野 の 教 育 者 の 経 歴 は, 臨 床 家 , 臨 床 家 兼 教
育 者 , 臨 床 家 でない 教 育 者 , 管 理 者 , 医 療 専 門 職 な
どさまざまで,どの 職 種 に 関 してもきめ 細 かなプロ
グラムを 作 成 するには, 教 育 者 たちの 集 合 的 な 経 験
が 必 要 となる. 教 育 者 の 多 くは 特 定 の 領 域 の 専 門
家 であり,その 領 域 で 認 められた 方 法 で 常 に 知 識 を
最 新 のものにしている. 患 者 安 全 に 関 する 知 識 を 身
に 付 けるには,これら 従 来 のやり 方 とは 異 なる 形 で
の 付 加 的 な 学 習 が 必 要 になる. 患 者 安 全 の 有 能 な
教 育 者 となるためには, 患 者 安 全 教 育 を 自 身 の 教
育 機 関 で 実 践 するために 必 要 となる 知 識 ,ツールお
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 34

よび 技 能 に 関 する 情 報 が 不 可 欠 である. 本 カリキュ
ラム 指 針 に 指 導 者 向 け 指 針 (パートA)を 設 けたの
はそのためであり,この 指 導 者 向 け 指 針 では, 能 力
の 評 価 から,プログラムを 作 成 して 実 施 できるス
タッフの 育 成 に 至 るまでの 各 段 階 について,カリ
キュラムの 開 発 と 見 直 しに 関 する 実 用 的 なアドバイ
スと 情 報 を 提 供 している.
学 生 個 々のニーズを 満 たす 柔 軟 なカリキュラム
我 々は, 医 療 プログラムのカリキュラムの 大 部 分
が 学 生 の 処 理 能 力 を 超 えた 詰 込 み 型 教 育 となって
いることを 認 識 している. 各 トピックを 完 結 型 にし,
患 者 安 全 教 育 を 多 様 な 形 で 実 践 できるようにした
のはそのためである.また, 各 トピックは 既 存 のカリ
キュラム( 特 に 医 師 ・ 患 者 関 係 に 関 するもの)に 組
み 込 めるようにも 作 られている. 各 トピックは,それ
ぞれ60〜90 分 間 のセッションに 十 分 な 内 容 となっ
ており, 教 育 者 らが 独 自 のニーズ, 環 境 , 利 用 できる
資 源 に 応 じて 内 容 を 自 由 にアレンジできるよう, 教
育 や 評 価 のためのさまざまなアイデアと 手 法 を 盛
り 込 んでいる. 教 員 は 提 示 されたアウトラインに 完
全 に 従 わなくともよいが,その 代 わりに, 現 場 の 環
境 , 文 化 , 学 生 の 学 習 体 験 などに 注 目 して, 選 択 し
た 内 容 に 最 も 見 合 った 指 導 方 法 を 選 択 する 必 要 が
ある.
想 定 読 者 である 世 界 中 の 医 療 従 事 者 が 容 易 に 理 解
できる 言 語 表 現
本 カリキュラム 指 針 の 指 導 者 向 け 指 針 (パート
A)は, 教 育 者 ( 患 者 安 全 教 育 をさまざまなレベルで
導 入 ・ 強 化 する 能 力 をもった 者 )を 対 象 として 作 成
されたものである.パートB(トピック)は 指 導 者 と
学 生 の 両 方 を 対 象 としている. 本 カリキュラム 指 針
は 世 界 中 の 読 者 を 念 頭 に 置 き, 英 語 を 第 1 言 語 とす
る 読 者 と 第 2 言 語 とする 読 者 の 両 方 が 容 易 に 理 解
できるよう, 平 易 な 英 語 を 用 いて 書 かれている.
変 革 する 必 要 があることを 念 頭 に 置 いてのことで
ある. 患 者 安 全 に 配 慮 すると,かつては 適 切 である
とされた 医 療 従 事 者 の 行 動 でも, 現 在 ではもはや
容 認 されないものが 多 数 存 在 する.たとえば, 看 護
師 , 薬 剤 師 , 研 修 医 などの 職 員 が, 自 分 より 立 場 が
上 の 従 事 者 (たとえば 医 師 )がエラーを 犯 しそうに
なっているのに 気 付 いた 場 合 , 今 日 では 率 直 に 指 摘
する(スピークアップする)のが 望 ましいとされて
いる.これは 普 遍 的 な 原 則 であり, 程 度 の 差 こそあ
れ, 全 ての 文 化 に 適 用 される. 患 者 安 全 の 原 則 では,
患 者 安 全 に 対 して 全 員 が 責 任 を 持 ち,たとえ 病 院 や
診 療 所 内 での 自 身 の 立 場 が 低 い 場 合 であっても,
はっきりと 声 を 上 げる(スピークアップ)ことが 求 め
られる.また 教 員 は, 自 らの 医 療 環 境 を 評 価 し, 患 者
安 全 の 導 入 に 伴 う 困 難 に 対 して 備 えができている
かどうかを 判 断 する 必 要 がある.
指 導 および 評 価 の 戦 略 については, 先 進 国 と 発
展 途 上 国 の 違 いや 教 室 での 授 業 とシミュレーション
センターでの 学 習 の 違 いなどを 考 慮 して, 利 用 可 能
な 資 源 の 多 様 性 と 環 境 の 違 いに 対 応 できる 設 計 と
なっている.
安 全 で 支 援 的 な 環 境 での 学 習 を 基 本 としたカリ
キュラム 指 針
学 生 の 学 習 効 率 は, 安 全 かつ 支 援 的 でやりがい
のある 魅 力 的 な 学 習 環 境 で 最 も 高 くなる. 患 者 安 全
に 関 する 学 習 は, 病 棟 や 外 来 , 診 療 所 , 薬 局 ,シミュ
レーション 環 境 , 教 室 など,さまざまな 場 所 で 行 われ
る. 学 習 を 支 援 し, 学 生 が 恥 ずかしいとか 自 分 には
無 理 だなどと 感 じさせることがないようにすること
が 重 要 である.カリキュラム 指 針 の 中 の 活 動 は, 学
生 が 気 持 ちよく 質 問 でき,わからないことは 自 発 的
に 申 し 出 て, 理 解 したことを 正 直 かつ 率 直 に 共 有 で
きるような 環 境 で 実 践 されることを 念 頭 に 考 案 さ
れている.
あらゆる 国 , 文 化 , 環 境 に 対 応 できるカリキュラム
指 針
本 カリキュラムの 内 容 については, 医 療 分 野 の 教
育 者 と 学 生 が 身 を 置 く 多 種 多 様 な 環 境 を 考 慮 した
ものとなるよう 最 大 限 に 配 慮 した.WHOの 全 ての
地 域 から 集 まった 専 門 家 グループがカリキュラムを
評 価 し, 文 化 的 な 妥 当 性 を 保 証 している. 記 載 され
た 教 育 的 活 動 や 学 生 向 けの 提 案 の 中 には, 国 によっ
ては 文 化 的 に 不 適 切 なものもあるかもしれないが,
これはどの 国 においても 臨 床 ケアの 多 くの 側 面 を
35 Part A 3. 本 カリキュラム 指 針 の 狙 い

4. 本 カリキュラム 指 針 の 構 成
指 導 者 向 け 指 針 (パートA)
指 導 者 向 け 指 針 (パートA)は, 患 者 安 全 に 関 す
る 教 育 ,プログラム 作 成 およびデザインのための 能
力 開 発 に 関 係 した 内 容 となっている.ここでは,パー
トBの 教 材 を 用 いた 患 者 安 全 教 育 へのアプローチ
およびその 実 践 の 方 法 について 提 案 している.パー
トAでは,カリキュラム 開 発 の 実 用 段 階 を 支 援 およ
び 達 成 するべく 考 案 されたいくつかの 重 要 ステッ
プを 示 すことによって, 読 者 への 指 針 を 示 していく.
カリキュラム 指 針 のトピック(パートB)
パートBのトピックは, 実 際 の 患 者 安 全 教 育 カリ
キュラムを 反 映 した 内 容 となっている.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 36

5. 本 カリキュラム 指 針 の 活 用
本 カリキュラム 指 針 の 利 用 方 法
本 カリキュラム 指 針 では, 医 療 系 の 学 生 に 患 者 安
全 教 育 を 行 うための 情 報 を 提 供 するとともに, 教 え
るべきトピックとその 教 え 方 ,そして 各 トピックの 評
価 方 法 を 明 示 している.また 各 トピックの 冒 頭 と 末
尾 には, 実 際 の 患 者 が 体 験 した 体 験 談 と 事 例 研 究
用 のシナリオが 記 載 されており, 検 討 するトピック
の 具 体 的 な 側 面 を 示 すのに 活 用 できる. 学 習 効 果
を 最 大 に 高 めるには, 事 例 研 究 のシナリオがその 地
域 の 状 況 を 反 映 している 必 要 があるため, 教 育 者 が
事 例 の 内 容 に 手 を 加 え, 医 療 従 事 者 の 実 体 験 とそ
の 地 域 で 利 用 できる 資 源 を 反 映 させるよう 推 奨 し
ている.また 本 カリキュラム 指 針 は, 医 療 を 専 門 とす
る 全 ての 学 生 を 対 象 としているため, 可 能 であれば,
それぞれの 専 門 分 野 の 教 育 者 が 関 連 分 野 の 文 献 を
加 えて 学 習 内 容 を 強 化 すべきである.パートAの 狙
いは, 教 員 が 患 者 安 全 に 関 する 学 習 をあらゆる 教 育
活 動 に 統 合 していく 上 で, 患 者 安 全 の 概 念 と 原 則 に
精 通 できるように 教 員 を 支 援 することにある. 教 員
や 指 導 者 の 能 力 開 発 には, 相 当 の 時 間 と 労 力 が 必
要 となる. 図 A.5.1にその 主 要 な 段 階 を 示 す.
図 A.5.1
医 療 専 門 職 育 成 カリキュラムへの 患 者 安 全 教 育 の 導 入
Source: supplied by Merrilyn Walton, Professor, Sydney School of Public Health, University of Sydney, Sydney, Australia
2010.
37 Part A 5. 本 カリキュラム 指 針 の 活 用

患 者 安 全 に 関 する 学 習 を 既 存 のカリキュラム
に 組 み 込 むにあたって
学 習 アウトカム(learning outcome)を 特 定 する
カリキュラムの 作 成 と 見 直 しの 過 程 を 始 めるにあ
たって 重 要 なのは,まず 患 者 安 全 に 関 する 学 習 アウ
トカムを 特 定 することである.パートBには 本 カリ
キュラム 指 針 用 に 選 択 したトピックを 学 習 アウトカ
ムとともに 掲 載 している.なお 学 習 アウトカムにつ
いては, 本 節 (パートA)で 詳 細 に 考 察 している.
既 存 のカリキュラムの 内 容 を 把 握 する
本 指 針 では「カリキュラム(curriculum)」とい
う 用 語 を, 幅 広 い 一 連 の 教 育 および 学 習 活 動 という
意 味 で 用 いている. 技 能 や 態 度 ・ 習 慣 を 向 上 させる
ための 戦 略 や 学 習 アウトカムを 適 切 に 評 価 する 方
法 もここに 含 まれる. 学 生 を 指 導 するにあたっては,
各 自 が 選 択 した 医 療 資 格 取 得 課 程 を 修 了 してすぐ
に 能 力 を 発 揮 できるような, 必 須 の 知 識 , 技 能 , 態 度 ・
習 慣 を 提 示 したカリキュラムが 必 要 となる.
新 しい 教 材 をカリキュラムに 導 入 する 前 には, 既
存 のカリキュラムの 内 容 に 加 えて, 学 生 が 病 院 など
の 医 療 現 場 でどのような 経 験 をしているのかを 把
握 することが 重 要 である. 学 生 が 病 院 や 診 療 所 で 患
者 安 全 教 育 を 多 少 なりとも 受 けていたとしても,そ
れが 記 録 されていない 可 能 性 もありえ, 既 存 のカリ
キュラムにこの 患 者 安 全 教 育 カリキュラムの 内 容 の
一 部 がすでに 組 み 込 まれていることも 考 えられる.
感 染 伝 播 を 予 防 するための 手 洗 いの 手 順 や, 正 し
い 患 者 を 識 別 するための 確 認 システムの 重 要 性 な
どがその 例 である. 患 者 安 全 教 育 の 推 進 に 利 用 で
きる 部 分 を 発 見 するために, 関 連 するカリキュラム
に 含 まれる 既 存 の 教 材 の 全 体 像 を 把 握 しておく 必
要 がある.
患 者 安 全 カリキュラムの 内 容 は 本 指 針 のパートB
に 記 載 されている. 患 者 安 全 に 関 する 教 育 の 導 入 を
容 易 にし, 既 存 のカリキュラムに 組 み 込 みやすくす
るために,トピック, 資 源 , 教 育 方 略 , 評 価 方 法 が 特
定 されている.
カリキュラムに 含 まれる 内 容 を 基 礎 にする
患 者 安 全 教 育 については,これを 全 く 新 しい 科 目
とみなすのではなく, 既 存 のカリキュラム 内 容 を 強
化 するという 方 法 で 行 うのが 望 ましい. 患 者 安 全 に
は, 既 存 のカリキュラムには 存 在 しない 新 しい 要 素
も 含 まれているが, 既 存 の 科 目 やトピックに 付 け 加
えたり,これらを 更 に 発 展 させたりするだけでよい
要 素 も 数 多 く 存 在 する.
患 者 安 全 の 概 念 や 原 則 を 組 み 込 む 機 会 を 特 定 す
る 上 では, 既 存 のカリキュラム 内 のトピックや 学 習
領 域 のマッピング(mapping)を 行 うことが 有 用 と
なる.たとえば, 技 能 の 開 発 , 専 門 職 や 個 人 としての
人 格 涵 養 , 医 療 関 連 の 法 律 , 倫 理 学 ,コミュニケーショ
ンなどの 項 目 は, 患 者 安 全 の 概 念 と 原 則 を 組 み 込 む
のに 適 した 領 域 である. 表 A.5.1にオーストラリア
のシドニー 大 学 医 学 校 (University of Sydney
Medical School)が 開 発 したひな 型 を 示 すが,こ
れは 患 者 安 全 に 関 する 学 習 を 医 学 教 育 カリキュラ
ムのどの 部 分 に 組 み 込 むかを 検 討 する 際 の 参 考 と
なる.
表 A.5.1
マッピングの 実 践 : 既 存 の 医 学 教 育 プログラムに 含 まれている 患 者 安 全 に 関 する 内 容 の 同 定
カリキュラムの 授
学 年
患 者 安 全 に 関 連 す
患 者 安 全 に 関 して
患 者 安 全 に 関 する
患 者 安 全 に 関 する
コメント
業 / 領 域
る 部 分
学 習 できる 内 容
教 示 方 法
学 習 アウトカムの
評 価 方 法
倫 理 1 患 者 の 自 己 決 定 権
有 害 事 象 の 発 生 後
講 義
倫 理 のエッセイを
患 者 安 全 の 原 則 の
の 尊 重
に 示 すべき 正 直 さ
書 かせる,MCQ
多 くは 倫 理 学 を 基
( 多 肢 選 択 式 問
盤 と し て お り ,こ
題 ),OSCE( 客 観
れを 用 いて 患 者 安
的 臨 床 能 力 試 験 )
全 に 関 する 教 育 を
明 確 化 できる
既 存 のカリキュラムのマッピングは, 患 者 安 全 の
概 念 を 一 体 的 に 組 み 込 める 場 所 を 特 定 する 上 でも
有 用 である.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 38

患 者 安 全 教 育 を 既 存 のカリキュラムに 組 み 込
むための 教 員 の 能 力 を 評 価 する 方 法
医 療 専 門 職 の 誰 もが 直 面 している 最 大 の 課 題 の
一 つに, 現 場 での 指 導 者 が 総 じて 不 足 してきている
ことが 挙 げられる. 患 者 安 全 の 原 則 と 概 念 を 教 育 体
系 にどう 組 み 込 めばよいか 把 握 できている 指 導 者
はごくわずかであり, 大 部 分 の 指 導 者 にとって 患 者
安 全 はなじみのない 領 域 であろう. 患 者 安 全 に 留 意
した 手 法 を 日 常 業 務 で 直 観 的 に 採 用 している 医 療
従 事 者 は 多 いが, 自 身 がやっていることを 具 体 的 に
説 明 できる 者 は 少 ない.これは,「システム」につい
て 検 討 するのは 管 理 者 や 経 営 者 の 役 割 だと 考 えて
いるからかもしれない.あるいは, 患 者 安 全 に 関 す
る 教 育 が 重 要 と 思 っていないか,あるいは 自 分 の 仕
事 には 無 関 係 だと 考 えているのかもしれない.しか
し 患 者 安 全 は 誰 にとっても 重 要 である. 今 日 , 医 療
従 事 者 の 大 半 は 患 者 安 全 の 必 要 性 を 認 識 してはい
るが,カリキュラムとしては 新 しい 領 域 であるため,
医 療 従 事 者 をどのように 巻 き 込 んでいくかが, 患 者
安 全 教 育 を 実 施 する 上 での 最 初 の 課 題 となる. 教
員 の 能 力 開 発 には 長 い 時 間 を 要 する 可 能 性 もある
が, 患 者 安 全 教 育 を 担 当 してもらうため 手 段 がいく
つか 存 在 する.
調 査
患 者 安 全 教 育 に 興 味 をもっている 者 を 見 つけ 出
す 方 法 として, 実 際 に 学 生 の 教 育 を 担 う 教 員 を 対 象
とした 調 査 が 挙 げられる. 教 員 数 は 教 育 機 関 によっ
てさまざまで,ときに 数 百 人 規 模 となる 場 合 もある
が,その 中 から 患 者 安 全 教 育 を 導 入 するのに 最 も 適
した 立 場 にある 教 員 を 特 定 し,それらの 教 員 が 必 ず
調 査 対 象 に 含 まれるようにすることが 重 要 である.
現 役 で 教 鞭 をとり, 患 者 安 全 の 概 念 を 既 存 のカリ
キュラムに 組 み 込 める 立 場 にある 教 員 を 特 定 する
には, 前 述 のマッピングの 実 践 が 有 用 である.この
調 査 には, 患 者 安 全 や 患 者 安 全 教 育 の 実 践 に 対 す
る 興 味 や 知 識 に 関 する 質 問 を 含 めること.この 方 法
では 更 に,それぞれの 職 種 において 患 者 安 全 カリ
キュラムの 作 成 を 監 修 するグループや 委 員 会 の 設
置 に 関 心 がある 教 員 を 特 定 できる 可 能 性 もある.
フォーカスグループ
患 者 安 全 に 関 する 現 時 点 での 知 識 がどの 程 度 の
ものかを 判 定 するために, 職 種 を 同 じくする 医 療 従
事 者 で 構 成 されるフォーカスグループ(focus
group: 訳 注 ,マーケティングリサーチなどで 用 い
られる 定 性 的 研 究 の 一 種 で,あるテーマについて 集
団 に 質 問 する 手 法 )を 実 施 する.これにより,カリ
キュラム 内 での 患 者 安 全 教 育 に 対 するメンバーの
態 度 についても 知 ることができる.
面 談
教 員 や 現 場 での 指 導 者 と 個 別 に 面 談 することで,
患 者 安 全 教 育 の 重 要 性 を 明 確 に 伝 えることができ
る.また, 患 者 安 全 教 育 の 基 礎 とその 緊 急 性 を 説 明
し, 今 後 の 業 務 に 向 けて 良 好 な 関 係 を 築 く 機 会 とも
なる.
円 卓 会 議 を 開 く
患 者 安 全 に 関 心 を 持 ち, 患 者 安 全 教 育 のロール
モデル(role model)や「 擁 護 者 (champion)」
となりうる, 職 種 を 同 じくする 教 員 を 対 象 として, 学
生 の 患 者 安 全 教 育 についての 円 卓 会 議 (round
table discussion)を 招 集 する.( 円 卓 形 式 の 利 点
は, 参 加 者 の 誰 かが 専 門 家 として 指 導 するのではな
く, 全 員 が 平 等 な 立 場 で 協 議 して 問 題 を 解 決 しよう
とする 点 にある.)
患 者 安 全 に 関 するセミナーを 開 催 する
セミナーは, 新 しい 知 識 を 身 に 付 けるための 代 表
的 な 場 であり, 患 者 安 全 のことをよく 知 らない 現 場
の 人 間 と, 患 者 安 全 に 精 通 した 専 門 家 や 第 一 人 者
を 接 触 させる 機 会 として 有 用 である. 半 日 のセミ
ナーでもよいし, 終 日 のセミナーとしてもよい.テー
マとしては,(i) 患 者 安 全 とは,(ii) 患 者 安 全 が 重
要 であることを 示 すエビデンス,(iii) 患 者 安 全 に 関
するカリキュラムを 作 る 方 法 ,(iv) 患 者 安 全 を 教 え
る 方 法 ,(v) 患 者 安 全 について 評 価 する 方 法 ,など
が 考 えられる.セミナーの 開 催 にあたっては, 学 生
に 患 者 安 全 を 教 える 教 員 や 医 療 専 門 職 の 能 力 開 発
が 目 的 であることを 絶 えず 意 識 する 必 要 がある.
志 を 同 じくする 同 僚 や 仲 間 を 見 つける 方 法
能 力 開 発 を 行 うために 上 述 の 活 動 に 着 手 すると,
患 者 安 全 教 育 に 関 心 のある 同 じ 志 を 持 った 仲 間 を
見 出 せる 可 能 性 がある. 一 方 では 別 の 方 法 として,
教 員 や 指 導 者 が 自 由 に 参 加 できる 会 議 を 開 催 する
こともできる.その 場 合 ,できるだけ 大 勢 が 都 合 の
つく 日 程 を 選 び, 出 席 者 数 を 最 大 限 増 やすように 努
力 すること( 終 日 患 者 をみているため 出 席 したくて
も 参 加 できない 者 や 仕 事 の 都 合 がつかない 者 のこ
とも 考 慮 する). 学 部 や 大 学 の 広 報 誌 に 関 係 記 事 を
掲 載 するのも 良 い 方 法 である. 患 者 安 全 について
参 加 者 に 伝 えることが 可 能 であり,たとえ 実 際 に 関
39 Part A 5. 本 カリキュラム 指 針 の 活 用

与 したいといった 気 持 ちはない 場 合 でも, 患 者 安 全
教 育 をカリキュラムに 加 えることについての 意 識 を
高 めることにつながる.
患 者 安 全 教 育 を 進 めるためには,プログラムの 実
行 責 任 者 を 選 任 して, 自 ら 参 加 の 意 思 を 示 している
か, 事 前 の 情 報 交 換 や 患 者 安 全 に 関 する 会 議 により
適 任 者 としてリストアップされた, 関 心 と 知 識 をも
つ 医 療 専 門 職 を 引 き 入 れさせる 必 要 がある.ほか
の 学 部 や 学 問 領 域 ,たとえば 工 学 (ヒューマンファク
ターズに 関 する 知 識 ), 心 理 学 ( 行 動 心 理 学 ,プロセ
ス 理 論 と 改 善 理 論 ), 薬 学 ( 薬 物 治 療 の 安 全 性 ), 看
護 学 や 医 学 ( 感 染 管 理 )などの 分 野 の 専 門 家 からの
協 力 についても 検 討 するべきである.
患 者 安 全 学 習 をカリキュラムに 適 合 させる 技 術
ブレーンストーミング(brainstorming)は, 参
加 者 全 員 に 対 して 活 発 にアイデアを 出 し 合 うこと
を 要 求 し 奨 励 することを 特 徴 とした 問 題 解 決 の 手
法 である.ここで 議 論 すべきは, 患 者 安 全 学 習 を 最
良 の 形 でカリキュラムに 組 み 込 むにはどうすればよ
いかという 問 題 である. 医 療 の 教 育 に 関 わる 教 員 に
おいても, 保 有 する 資 源 と 能 力 や 患 者 安 全 に 対 する
関 心 はそれぞれで 異 なっている. 患 者 安 全 がまだ 地
域 社 会 や 政 府 の 関 心 事 となっていない 国 もあれば,
患 者 安 全 教 育 をカリキュラムに 組 み 込 むことの 優
先 順 位 が 低 く 認 識 されている 国 もあるであろう.
このWHO 患 者 安 全 カリキュラム 指 針 多 職 種 版 に
基 づいた 入 門 ワークショップを 開 催 すれば, 教 員 に
患 者 安 全 の 中 心 的 なトピックを 知 る 機 会 を 提 供 する
ことが 可 能 となる.また 教 員 がこのプログラムに 対
して 抱 いている 不 安 感 を 表 明 したり, 質 問 を 行 った
り, 抱 いている 懸 念 を 明 確 にする 良 い 機 会 にもなる
であろう.
患 者 安 全 については, 多 職 種 横 断 的 な 学 習 を 念
頭 に 置 いて 検 討 することが 最 も 適 切 な 形 である.そ
のため 教 員 は, 患 者 安 全 に 関 する 授 業 の 一 部 を 他
の 医 療 専 門 職 と 合 同 で 行 えないか 熟 考 してみるべ
きである. 本 カリキュラム 指 針 は 医 療 分 野 のあらゆ
る 学 生 を 対 象 として 作 成 されているが, 医 療 に 関 連
する 大 抵 の 職 種 や 学 問 領 域 は( 特 にこれらのトピッ
クの 一 部 を 教 えることにおいて) 大 きな 役 割 を 担 う
ことができる. 技 術 者 であればヒューマンファクター
ズのシステムや 安 全 文 化 について 教 えることがで
きるであろうし, 心 理 学 者 や 行 動 科 学 の 研 究 者 であ
れば,また 看 護 学 , 医 学 , 薬 学 の 教 員 であれば,それ
ぞれの 領 域 での 教 育 がどのように 患 者 安 全 を 改 善
させてきたかを 教 えることができる. 学 習 に 多 様 性
を 与 えるよう 努 めれば, 学 生 は 他 の 学 問 領 域 からも
最 大 限 に 学 ぶことができ, 特 にチームとして 患 者 安
全 に 取 り 組 むという 視 点 を 養 うことが 可 能 となる.
合 意 に 達 する
カリキュラムの 内 容 について 議 論 していくと,カ
リキュラムに 何 を 含 め 何 を 含 めないかについてさ
まざまな 意 見 が 出 される.ここで 重 要 なことは,そ
の 議 論 を 出 発 点 として, 更 に 発 展 させていくことで
ある. 長 い 目 で 見 れば 妥 協 する 方 がよいということ
もある. 延 々と 意 見 を 戦 わせるよりは,とにかく 何
かを 始 めた 方 がよいということである.また 別 の 手
段 として, 既 存 のカリキュラムに 新 しいトピックを 試
験 的 に 導 入 するという 方 法 もある.これによりどの
ような 問 題 も 表 面 化 させることができ, 将 来 的 にさ
まざまなトピックを 組 み 込 む 際 の 参 考 にもなる. 更
に, 患 者 安 全 に 関 する 学 習 の 価 値 について 確 信 が
持 てずにいる 教 員 にも, 患 者 安 全 の 概 念 に 触 れても
らうことができる.
次 節 では, 本 カリキュラム 指 針 を 既 存 のカリキュ
ラムに 統 合 していくプロセスについて, 詳 細 に 検 討
していく.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 40

6. 患 者 安 全 学 習 のカリキュラムへの
組 み 込 み 方
概 論
患 者 安 全 は 比 較 的 新 しい 学 問 領 域 である. 新 し
い 教 育 内 容 を 既 存 のカリキュラムに 組 み 込 む 作 業
には 困 難 が 伴 うのが 常 である. 誰 が 何 を 教 えるのが
よいのか, 既 存 のカリキュラムのどこにどのように
組 み 込 むのがよいのか, 何 の 代 わりに 教 えればよい
のかなど, 数 多 くの 事 項 を 検 討 する 必 要 がある.
既 存 のカリキュラムを 見 直 している 医 療 系 の 教
育 機 関 や 新 設 の 教 育 機 関 に 属 している 場 合 は,カリ
キュラムへの 患 者 安 全 教 育 の 導 入 を 推 進 する 絶 好
の 機 会 である.しかしながら, 医 療 系 の 教 育 機 関 で
採 用 されているカリキュラムは,すでに 確 立 されて
いて, 新 しい 分 野 を 加 える 余 地 がない 場 合 が 多 く,
新 しい 学 習 内 容 を 入 れるための 空 き 時 間 が 見 つか
ることもまれである.
この 節 では, 患 者 安 全 に 関 する 教 育 と 学 習 を 既 存
のカリキュラムに 組 み 込 むためのアイデアを 提 示 し
ている. 更 に,それぞれのアプローチの 利 点 と 問 題
点 を 述 べることで, 各 教 育 機 関 にとって 最 善 の 選 択
をし, 求 められることを 予 測 して 計 画 を 立 てる 際 に
有 用 となる 情 報 を 提 示 する.
患 者 安 全 教 育 の 特 徴 :
◦ 新 しい 分 野 である.
◦ ヒュ ー マ ン フ ァ ク タ ー ズ ,シ ス テ ム 思 考
(systems thinking), 効 果 的 なチームワーク,
エラーの 管 理 など, 医 療 系 の 学 生 が 従 来 学 ぶこ
とのなかった 多 くの 分 野 を 包 括 している.
◦ 従 来 からある 科 目 ( 応 用 科 学 と 臨 床 科 学 )の 多
くと 関 連 し て い る( 表 A.6.1に 具 体 例 を 示 す).
◦ 新 しい 知 識 (knowledge)と 実 践 (performance)の
要 素 を 含 んでいる(ボックスA.6.2
に 例 を 挙 げる).
◦ 実 際 に 医 療 が 提 供 される 環 境 による 影 響 を 大
きく 受 ける.
表 A.6.1 患 者 安 全 教 育 と 従 来 の 医 学 / 看 護 学 履 修 科 目 との 関 連 づけ
患 者 安 全 に 関 するトピック(ここでは 正 しい 患 者 の 同 定 )の 数 多 くの 医 療 分 野 への 応 用 例
分 野
患 者 安 全 の 応 用
産 科 学
新 生 児 の 取 り 違 えを 予 防 するためには,どのようにして 新 生 児 の 同 定 を 行 えばよいか
外 科 学
患 者 に 輸 血 が 必 要 な 場 合 ,どのような 確 認 プロセスを 行 えば, 正 しい 血 液 型 の 輸 血 を 確 実 に 実 施 できるか
倫 理 学
予 想 していない 処 置 が 行 われる 理 由 を 患 者 が 理 解 できないとき,そのことを 患 者 にはっきり 言 ってもらう
ようにするには,どうすればよいか.
41 Part A 6. 患 者 安 全 学 習 のカリキュラムへの 組 み 込 み 方

表 A.6.2 患 者 安 全 教 育 と 従 来 の 医 学 / 看 護 学 履 修 科 目 との 関 連 づけ
患 者 安 全 の 特 定 のトピックに 関 する 職 務 能 力 (competency)は, 習 得 すべき 知 識 と 実 践 内 容 に 分 けて 考 えることができ, 学 習
はこの 両 側 面 から 行 っていくのが 理 想 的 である.( 例 : 正 しい 患 者 の 同 定 ).
領 域
基 礎 知 識
応 用 知 識
患 者 安 全 の 具 体 例
患 者 間 違 いは 起 こる 可 能 性 があり, 実 際 に 起 こっているということ,そして 特 にチーム 医 療 では 多 く 起 こる
ことを 理 解 し,どのような 状 況 で 患 者 間 違 いが 起 こりやすくなるのかを 学 ぶ.たとえば, 同 じ 病 状 の 患 者 が
二 人 いる, 患 者 が 自 分 で 意 思 を 伝 えられない, 医 療 従 事 者 が 業 務 を 中 断 する 必 要 が 生 じた,などの 状 況 では
患 者 間 違 いが 起 こりやすい.
交 差 適 合 試 験 のために 採 血 を 行 う 際 には 患 者 を 正 しく 確 認 するのが 重 要 であることを 認 識 する.この 業 務
中 になぜエラーが 起 こるのかを 理 解 し,そのような 状 況 でエラーを 予 防 するための 戦 略 を 学 ぶ.
実 践
「ジョン・スミスさんですか」のように「はい」や「いいえ」で 答 えられる 質 問 ではなく,「お 名 前 は」のよう
に 開 放 型 の 質 問 をすることで, 患 者 を 正 しく 確 認 する 方 法 を 実 践 する.
患 者 安 全 が 包 括 する 領 域 は 大 変 広 く,また 患 者 安
全 の 原 則 は 個 々の 環 境 ごとに 調 整 する 必 要 がある
ため, 既 存 の 授 業 にも 効 果 的 に 患 者 安 全 教 育 を 組
み 込 める 余 地 は 豊 富 にあるであろう.しかしながら,
患 者 安 全 の 学 習 領 域 の 中 には, 医 療 従 事 者 にとって
比 較 的 新 しく, 既 存 の 授 業 に 組 み 込 むのが 難 しい 領
域 もある.そのような 場 合 には, 独 立 した 領 域 とし
て 新 たにカリキュラムに 加 える 必 要 があるかもしれ
ない.たとえば,トピック2「 患 者 安 全 におけるヒュー
マンファクターズの 重 要 性 」は, 既 存 の 科 目 と 統 合
したり 組 み 込 んだりするのが 困 難 となる 可 能 性 が
ある.このトピックに 対 するアプローチの 一 つとし
て, 工 学 や 心 理 学 分 野 の 専 門 家 を 招 いて 講 義 をし
てもらう 時 間 を 設 け, 学 生 に 小 グループ 討 論 を 行 わ
せるのもよいであろう.
一 般 的 なカリキュラム 構 成 に 患 者 安 全 を 組 み
込 む 最 善 の 方 法
まず 既 存 のカリキュラムを 見 直 して,すでに 教 え
ている 患 者 安 全 の 領 域 を 特 定 し, 教 えていきたいト
ピックを 決 定 する.そこで 初 めて 新 しい 内 容 をどの
ようにしてカリキュラムに 組 み 込 むかを 考 えること
になる.
既 存 のカリキュラムについて 検 討 する 際 には, 以 下
について 考 えること:
◦カリキュラム 全 体 の 構 成 はどうなっているか.
◦ 患 者 安 全 の 内 容 を 盛 り 込 みやすい 科 目 やト
ピックはカリキュラムのどの 段 階 のどの 部 分 に
あるか.
◦ 学 習 目 標 , 教 授 法 および 評 価 方 法 の 観 点 から
見 て, 個 々のトピックはどのように 構 成 されて
いるか.
◦カリキュラムはどのように 遂 行 されているか.
◦ カリキュラムの 遂 行 にあたって 誰 が 責 任 を 負 っ
ているか.
このような 問 いについて 考 えておけば, 既 存 のカ
リキュラムのどの 部 分 に,どのようにして 患 者 安 全 を
組 み 込 むべきかがより 明 らかとなってくるであろう.
カリキュラム 全 体 の 構 成 はどうなっているか
◦ 大 人 数 の 学 生 への 講 義 をベースとした 伝 統 的 カ
リキュラム(traditional curriculum)であれ
ば, 学 生 はまず 基 礎 科 学 と 行 動 科 学 を 学 んでか
ら, 目 指 す 職 種 に 関 連 した 特 定 の 領 域 を 集 中 的 に
学 習 する. 教 育 は 統 合 されておらず, 各 領 域 を 単
位 としたカリキュラムが 構 成 されている 場 合 が 多
い.
このような 場 合 , 患 者 安 全 の 知 識 の 応 用 と 実 践 に
ついては, 課 程 の 後 半 に 導 入 するのが 最 も 適 切 とな
りうる.しかし, 基 礎 的 な 患 者 安 全 の 知 識 は 課 程 の
前 半 にも 効 果 的 に 組 み 込 むことができる.
◦ 統 合 型 カリキュラム(integrated curriculum)
であれば, 全 教 育 課 程 を 通 じて 基 礎 科 学 , 行 動 科
学 および 臨 床 科 学 と 各 種 の 技 能 を 並 行 して 学 ば
せ, 総 合 的 な 学 習 とする.
この 場 合 , 患 者 安 全 教 育 の 知 識 , 応 用 , 実 践 の 要
素 をカリキュラム 全 体 を 糖 して 縦 断 的 に 統 合 ( 垂 直
統 合 :vertical integration)できるという 利 点 が
ある.
患 者 安 全 について 習 得 すべき 知 識 と 実 践 内 容
◦ 学 習 は 実 際 の 職 場 環 境 で 行 われるのが 理 想 で
ある.つまり 実 際 にどのように 医 療 が 行 われる
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 42

かを 理 解 すれば, 患 者 安 全 の 重 要 性 がより 明 確
化 され, 現 場 の 環 境 に 慣 れることもできるので
ある.
◦ カリキュラムで 学 んだことをすぐに 実 践 する 機 会
があれば, 学 生 が 実 習 内 容 を 改 善 しやすくなる.
患 者 安 全 のトピックにおいて 習 得 すべき 知 識 と 実
践 内 容 を 同 時 に 教 えることにはさまざまな 利 点 が
ある. 患 者 安 全 は 多 くの 領 域 を 内 包 するということ
を 学 生 が 理 解 していれば, 習 得 すべき 実 践 内 容 を
学 習 する 際 に 意 欲 が 増 し,より 深 い 洞 察 を 得 ること
ができる.
まもなく 所 属 することになる 医 療 システムが 患 者
をリスクに 曝 すことがあると 知 ったとしても, 学 生
が 大 きくやる 気 を 失 う 可 能 性 は 低 い.より 安 全 な 医
療 提 供 者 となるための 解 決 策 ( 応 用 )を 探 ることと
実 用 的 な 戦 略 ( 実 践 要 素 )を 学 ぶことが 同 時 に 実 現
できれば, 学 生 はより 積 極 的 になれるであろう.た
だし, 人 的 ・ 物 的 ・ 時 間 的 な 調 整 から,トピックによっ
ては 習 得 すべき 知 識 と 習 得 すべき 実 践 内 容 を 同 時
に 教 えられない 場 合 もあるかもしれない.
伝 統 的 カリキュラムを 採 用 している 場 合 は, 患 者
安 全 について 習 得 すべき 知 識 と 実 践 内 容 は, 学 習
課 程 の 後 半 に 導 入 するのが 最 善 である. 課 程 の 後
半 では, 専 門 的 な 業 務 に 関 する 学 生 の 知 識 が 増 え
ており, 患 者 と 接 する 機 会 や 現 場 での 技 能 訓 練 の 経
験 も 増 えている.カリキュラム 内 での 習 得 すべき 知
識 と 実 践 内 容 の 構 成 は, 学 生 の 新 しい 知 識 を 実 践
する 能 力 に 合 わせる 必 要 がある.しかし, 患 者 安 全
に 関 する 知 識 の 入 門 的 な 部 分 については, 課 程 前
半 の 公 衆 衛 生 , 疫 学 , 倫 理 学 ,その 他 の 行 動 科 学 に
基 づく 科 目 に 合 わせて 教 えることが 可 能 である.
「1. 患 者 安 全 とは」や「3.システムとその 複 雑 さが
患 者 管 理 にもたらす 影 響 を 理 解 する」などのトピッ
クは, 患 者 安 全 に 関 する 入 門 知 識 として 教 えるのに
適 している. 統 合 型 カリキュラムで 初 年 度 から 臨 床
技 能 を 教 えている 場 合 , 患 者 安 全 のトピックは, 課
程 の 前 半 にも 組 み 込 み, 教 育 課 程 全 体 を 通 して 縦
断 的 に 統 合 するのが 最 も 適 切 となる.そうすれば,
患 者 安 全 が 常 に 登 場 するテーマとなり, 初 期 の 学 習
内 容 を 土 台 にして 強 化 ・ 確 立 していくことが 可 能 と
なる. 学 生 は 職 場 に 出 る 前 にも 出 る 間 際 にも 患 者 安
全 教 育 を 受 けるのが 理 想 的 である.
患 者 安 全 の 内 容 を 盛 り 込 みやすい 科 目 やトピック
はカリキュラムのどの 段 階 のどの 部 分 にあるか
特 定 の 職 種 に 関 連 した 学 習 領 域 について, 授 業
で 取 り 上 げる 事 例 がその 分 野 に 関 係 するものであ
れば, 患 者 安 全 のトピックを 学 習 に 組 み 込 むことが
できる.たとえば, 看 護 学 生 が 小 児 科 学 を 学 んでい
るときに 小 児 に 対 する 誤 薬 に 関 する 事 例 を 用 いれ
ば,「エラーを 理 解 し,エラーから 学 ぶ」ということ
への 理 解 を 深 める 出 発 点 とすることができる. 同 様
に, 理 学 療 法 士 を 目 指 して 人 工 股 関 節 / 膝 関 節 置
換 術 の 術 後 管 理 について 学 んでいる 学 生 であれば,
「10. 患 者 安 全 と 侵 襲 的 処 置 」のトピックについて
学 ぶことができる.「エラーを 理 解 し,エラーから 学
ぶ」のトピックは, 取 り 上 げる 事 例 がこの 患 者 安 全 の
トピックに 関 連 していれば, 多 くの 学 問 領 域 におい
て 授 業 に 組 み 込 むことが 可 能 であるが, 患 者 安 全 の
学 習 は 包 括 的 であり,あらゆる 学 問 領 域 や 学 生 に 関
係 するものでもある. 表 A.6.3に 患 者 安 全 のトピッ
クを 組 み 込 める 科 目 の 具 体 例 を 提 示 する.
表 A.6.3
患 者 安 全 に 関 するトピックの 導 入
患 者 安 全 のトピック
感 染 管 理 の 改 善 により 感 染 リスクを 最 小 限 に 抑 える
投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する
有 能 なチームの 一 員 であること
患 者 安 全 とは
トピックを 組 み 込 むことができる 科 目
微 生 物 学
処 置 技 能 の 訓 練
感 染 症
臨 床 実 習
薬 理 学
治 療 学
オリエンテーションプログラム
コミュニケーションスキルの 訓 練 ( 職 種 間 )
救 急 災 害 訓 練
倫 理 学
臨 床 環 境 への 導 入
臨 床 技 能 と 処 置 技 能 の 訓 練
43 Part A 6. 患 者 安 全 学 習 のカリキュラムへの 組 み 込 み 方

各 トピックにおいて 以 下 に 関 する 構 成 はどうなって
いるか
◦ 学 習 目 標
◦ 実 施 方 法
◦ 評 価 方 法
既 存 のカリキュラムに 新 たに 患 者 安 全 に 関 する
内 容 を 組 み 込 む 際 には, 関 連 する 学 習 目 標 , 実 施 方
法 および 評 価 方 法 が 既 存 の 科 目 のそれと 一 貫 して
いればより 効 率 が 上 がることになる.
カリキュラムはどのように 実 践 されているか
◦ 講 義 (lecture)
◦ 職 場 への 配 属 (work placement), 病 棟 , 薬
局 , 分 娩 室 での 現 場 学 習
◦ 小 グループでのチュートリアル
◦ 問 題 基 盤 型 学 習 (PBL:problem­based
learning)
◦シミュレーション/ 技 能 実 習 室 (スキルスラボ)
◦ 従 来 型 のチュートリアル
学 生 や 教 員 になじみのある 既 存 の 教 授 法 を 採 用
すれば, 患 者 安 全 のトピックを 授 業 に 組 み 込 みやす
くなるであろう.
実 践 モデルの 例
例 1: 伝 統 的 カリキュラムの 最 終 学 年 に 独 立 した 科
目 として 患 者 安 全 を 組 み 込 む 場 合 (チャートA.6.1
を 参 照 ).
◦ 教 育 方 法 には 講 義 , 小 グループ 討 論 ,プロジェ
クト 活 動 , 実 践 的 ワークショップ,シミュレーショ
ン 実 習 などを 組 合 せることができる.
◦ 学 生 が 現 場 に 出 る 前 に 患 者 安 全 に 関 する 知 識
を 与 えておくようにする.
チャートA.6.1
伝 統 的 カリキュラムの 最 終 学 年 に 独 立 した 科 目 として 患 者 安 全 を 組 み 込 む 場 合
1および2 年 目 : 基
礎 科 学 , 応 用 科 学 ,
行 動 科 学
3および4 年 目 : 各
分 野 と 臨 床 技 能
患 者 安 全 のトピック
例 2: 統 合 型 カリキュラムに 独 立 した 科 目 として 患
者 安 全 を 組 み 込 む 場 合 (チャートA.6.2を 参 照 )
患 者 安 全 を 他 の 科 目 と 関 連 づけた 独 立 した 科 目
とすることができる.たとえば, 年 間 を 通 してチュー
トリアルや 実 習 で 学 ぶトピックについて 学 期 の 初 め
に 講 義 を 行 う.
チャートA.6.2
統 合 型 カリキュラムに 独 立 した 科 目 として 患 者 安 全 を 組 み 込 む 場 合
1 年 目 トピック1:「 患 者 安 全 とは」
PBLやその 他 の 実 施 方 法
2 年 目 トピック2,3,5:「 患 者 安 全 におけるヒューマンファクターズの 重 要
性 」,「システムとその 複 雑 さが 患 者 管 理 にもたらす 影 響 を 理 解 す
る」,「エラーに 学 び, 害 を 予 防 する」
臨 床 技 能 のワークショップと 臨 床 実 習
3 年 目 トピック4,7,9,10:「 有 能 なチームの 一 員 であること」,「 質 改 善 の
手 法 を 用 いて 医 療 を 改 善 する」,「 感 染 の 予 防 と 管 理 」,「 患 者 安 全 と
侵 襲 的 処 置 」
4 年 目 トピック6,8,11:「 臨 床 におけるリスクの 理 解 とマネジメント」,「 患
者 や 介 護 者 と 協 同 する」,「 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する」
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 44

例 3: 患 者 安 全 を 既 存 の 科 目 に 組 み 込 む 場 合 ― 例 A
(チャートA.6.3を 参 照 )
いくつかの 科 目 では, 患 者 安 全 のトピックを 主 目
的 とするチュートリアルや 講 義 を 別 個 に 設 けること
ができる.
たとえば,4 年 目 に 薬 物 治 療 学 の 授 業 の 一 部 とし
て 投 薬 の 安 全 性 に 関 する 講 義 を 行 ったり, 安 全 な 投
薬 に 関 するワークショップを 開 催 したりすることが
可 能 である.PBLや 小 グループ 学 習 (small group
learning)の 場 を 設 けて,エラーには 多 くの 要 素 が
関 与 することを 示 す 事 例 や 誤 薬 の 事 例 について 討
論 を 行 わせるのもよいであろう.
チャートA.6.3
患 者 安 全 を 既 存 の 科 目 に 組 み 込 む 場 合 (A)
例 4: 患 者 安 全 を 既 存 の 科 目 に 組 み 込 む 場 合 ― 例 B
(チャートA.6.4を 参 照 )
各 科 目 の 担 当 教 員 と 協 力 して,いくつかの 授 業 に
患 者 安 全 の 要 素 を 組 み 込 む. 授 業 の 焦 点 が 患 者 安
全 のトピックに 置 かれずとも, 患 者 安 全 教 育 の 要 素
を 織 り 交 ぜることが 可 能 である.そのためには, 授
業 の 目 標 に 患 者 安 全 の 要 素 を 含 めなければならな
い( 例 とし て 表 A.6.4を 参 照 ).
すでに 確 立 されたカリキュラムであれば, 組 み 込
む 患 者 安 全 のトピックが 多 いほど, 習 得 すべき 実 践
内 容 を 有 意 義 な 形 で 盛 り 込 みやすく, 患 者 安 全 の 概
念 を 理 解 するための 背 景 知 識 が 提 供 しやすくなる.
45 Part A 6. 患 者 安 全 学 習 のカリキュラムへの 組 み 込 み 方

チャートA.6.4
患 者 安 全 を 既 存 の 科 目 に 組 み 込 む 場 合 (B)
チャートA.6.4
既 存 の 授 業
患 者 安 全 のトピックを 既 存 の 授 業 に 取 り 入 れる 方 法 の 具 体 例
患 者 安 全 教 育 の 要 素
患 者 のベッドサイド/ 外 来 または 診 療 所 での 臨 床 技 能 のチュー
トリアル.
始 める 前 に, 患 者 にそれが 教 育 の 一 環 であることを 説 明 し, 同
意 を 得 る.
チューターは 患 者 の 希 望 を 尊 重 するロールモデルとなる.
患 者 を 常 に 医 療 チームの 一 員 として 扱 う.
患 者 は 自 身 のケアについて 重 要 な 情 報 を 持 っているため,
チューターは 患 者 を 症 例 検 討 会 に 招 く.
静 脈 カテーテルの 留 置 に 関 する 処 置 技 能 の 授 業 無 菌 操 作 と 針 の 処 分 法 を 含 む.
感 染 のリスクについての 討 論 に 患 者 を 招 く.
処 置 に 対 し 同 意 を 得 る.
輸 血 についての 講 義
講 義 内 容 に 患 者 へのリスクとそれを 最 小 限 に 抑 える 方 法 を 盛
り 込 む.
正 しい 患 者 を 識 別 するための 確 認 手 順
同 意 の 取 り 方 の 練 習 も 含 む.
肺 塞 栓 症 に 関 するPBL. 導 入 として,まず 経 口 抗 凝 固 剤 を 使 用
中 の 症 例 を 取 り 上 げる.
潜 在 的 に 危 険 な 薬 剤 を 処 方 する 際 の 患 者 教 育 の 重 要 性 につい
て 討 論 するよう 学 生 を 促 す.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 46

注 意 事 項
既 存 のカリキュラムに 患 者 安 全 の 要 素 を 豊 富 に
取 り 入 れれば,それだけ 指 導 者 側 は 多 数 の 教 員 に
分 散 することになり, 効 果 的 な 教 育 の 調 整 が 困 難 と
なっていく.つまり, 新 しい 題 材 を 取 り 入 れることと,
それを 実 際 に 教 えていけるかどうかという 問 題 と
の 間 で 適 切 なバランスを 取 る 必 要 がある. 患 者 安 全
のどのような 要 素 を 既 存 のカリキュラムに 組 み 込
み,それをどのようにして 教 え, 評 価 するかについ
ては, 詳 細 な 記 録 を 残 しておくべきである. 教 育 的
見 地 からすると, 患 者 安 全 教 育 をカリキュラムに 統
合 するのが 理 想 ではあるが, 狙 いとしては, 現 実 の
実 施 状 況 とのバランスが 取 れていなければならな
いのである.
カリキュラムの 中 のどの 段 階 でどのように 患 者 安
全 を 教 えているかを 大 学 や 認 定 機 関 に 尋 ねられた
場 合 には, 担 当 の 教 員 は 十 分 に 詳 細 な 情 報 を 提 示
できなければならない. 視 察 者 が 患 者 安 全 の 授 業
を 参 観 し, 患 者 安 全 教 育 が 実 際 に 行 われているとこ
ろを 見 学 できるように 準 備 を 整 えておく 必 要 があ
る. 上 述 のアプローチを 組 み 合 わせることで, 実 際
の 状 況 により 見 合 った 導 入 ができるかもしれない.
患 者 安 全 のどのような 要 素 を 既 存 のカリキュラ
ムのどの 段 階 にどのように 取 り 入 れるかについて
全 体 的 な 計 画 を 策 定 したら, 一 度 に 全 てを 導 入 しよ
うとするのではなく, 時 間 をかけてトピックごとに
段 階 的 に 加 えていく 方 が 容 易 となるであろう.これ
により, 教 える 側 も 導 入 を 実 践 しながら 学 ぶことが
でき, 小 さな 目 標 であれば 早 い 時 期 から 達 成 するこ
とが 可 能 である.
問 題 基 盤 型 学 習 (PBL)に 患 者 安 全 を 取 り 入 れる
際 のヒント
医 療 プログラムの 中 には, 教 育 実 施 方 法 として
PBLを 好 んで 採 用 しているものがある.カナダの 大
学 で 開 発 されたPBLプログラムでは, 学 生 が 協 力 し
て 特 定 のトピックに 取 り 組 むことが 要 求 される.つ
まり 学 生 は, 割 り 当 てられた 課 題 を 協 力 して 解 決 し,
その 取 り 組 みについて 考 察 する. 以 下 のヒントを 参
考 にすれば, 患 者 安 全 のトピックをPBLで 扱 う 事 例
にうまく 組 み 込 むことができるであろう.
◦ 患 者 安 全 の 問 題 に 関 連 する 情 報 を 事 例 に 盛 り 込
む. 医 療 システムの 現 実 を 反 映 するような 要 素 を
盛 り 込 めば, 学 生 に 患 者 安 全 に 関 する 問 題 につい
て 考 える 機 会 を 提 供 することができる.
◦ その 地 域 特 有 の 医 療 環 境 を 反 映 した 事 例 を 採 用
する.
◦ 有 害 でなかったインシデント(near miss)や 有
害 事 象 (adverse event)の 事 例 を 取 り 上 げて
もよい.
◦ 患 者 安 全 を 脅 かす 要 素 を 含 む 事 例 を 取 り 上 げれ
ば, 学 生 がシステムに 潜 む 危 険 (hazard)につい
て 認 識 することができる.
事 例 には 看 護 師 , 薬 剤 師 , 助 産 師 , 歯 科 医 師 また
は 医 師 を 登 場 させてもよい.たとえば, 若 手 の 医 療
従 事 者 が 先 輩 の 医 療 従 事 者 に 対 してはっきりと 指 摘
(スピークアップ)し,その 医 療 従 事 者 が 後 輩 の 指 摘
を 進 んで 受 け 入 れたことで,より 良 い 医 療 を 行 える
ようになったという 内 容 もよいであろう.PBLにお
いて 患 者 安 全 は, 事 例 の 主 なテーマとすることも,
テーマの 一 部 とすることも 可 能 である.
PBL 用 事 例 の 具 体 例
患 者 は15 歳 の 男 児 , 名 前 はJeremy. 呼 吸 時 の 雑 音
とかゆみを 主 訴 として 地 元 の 診 療 所 を 受 診 した. 父
親 によると30 分 前 までは 元 気 で, 突 然 具 合 が 悪 く
なったという. 診 察 ではJeremyは 苦 しそうな 様 子 で,
落 ち 着 きをなくしている. 顔 面 に 浮 腫 がみられ, 口 唇
が 腫 れあがり, 眼 瞼 も 腫 脹 しており,ほとんど 眼 を 開
けることができない. 皮 膚 には 赤 色 斑 を 認 め, 体 を 掻
いている. 呼 吸 するたびに 喘 鳴 が 聴 取 される.
事 例 の 具 体 例 : 医 療 上 のエラーに 関 して 学 生 間 での 議 論 を 引 き 出 せるように 書 き 直 したもの
患 者 は15 歳 の 男 児 , 名 前 はJeremy. 呼 吸 時 の 喘 鳴 とかゆみを 主 訴 として 地 元 の 診 療 所 を 受 診 した. 父 親 によると
30 分 前 までは 元 気 で, 突 然 具 合 が 悪 くなったという. 診 察 ではJeremyは 苦 しそうな 様 子 で, 落 ち 着 きをなくしてい
る. 顔 面 に 浮 腫 がみられ, 口 唇 が 腫 れあがり, 眼 瞼 も 腫 脹 しておりほとんど 眼 を 開 けることができない. 皮 膚 には 赤
色 斑 を 認 め, 体 を 掻 いている. 呼 吸 するたびに 雑 音 が 聴 取 される.
父 親 よると,Jeremyは 以 前 ペニシリンの 服 用 後 にも 似 たような 状 態 になったことがあり,その 際 には, 死 亡 の 恐 れ
もあるため 二 度 とペニシリンを 服 用 させてはならないと 言 われていた. 一 方 , 今 朝 Jeremyは 鼻 水 , 咽 頭 痛 , 発 熱 の
ため 別 の 医 師 を 受 診 していた.そこでアモキシシリンが 処 方 され,Jeremyはすでに 服 用 を 開 始 していた. 父 親 は,
Jeremyにはこの 新 しい 薬 (アモキシシリン)にもアレルギーがあるのかと 考 えている.
47 Part A 6. 患 者 安 全 学 習 のカリキュラムへの 組 み 込 み 方

事 例 の 具 体 例 :この 事 例 に 患 者 安 全 を 強 化 する 方 法
の 具 体 例 を 盛 り 込 むことも 可 能 である
看 護 師 , 薬 剤 師 または 医 学 生 が 医 師 の 見 落 としてい
た 重 要 な 情 報 に 気 づくという 設 定 . 看 護 師 (または 他
の 医 療 専 門 職 )が 医 師 にはっきりと 指 摘 (スピーク
アップ)し, 医 師 がその 指 摘 をすすんで 受 け 入 れた 結
果 , 患 者 に 対 してより 良 い 医 療 を 行 えるようになる
とった 内 容 にすることも 可 能 である.
手 技 技 能 の 訓 練 プログラムに 患 者 安 全 を 組 み
込 む
患 者 に 害 を 及 ぼす 恐 れのある 手 技 や 治 療 は 数 多
く 存 在 し, 経 験 の 少 ない 学 習 者 が 手 技 を 行 う 際 には
特 にリスクが 高 くなる. 手 技 による 患 者 への 害 とし
ては, 合 併 症 , 疼 痛 , 感 情 的 苦 痛 などのほか, 効 果 の
ない 手 技 やそもそも 不 必 要 な 手 技 を 行 うことなど
も 患 者 への 害 となる. 患 者 へのリスクを 最 小 限 に 抑
えるためには, 手 技 を 行 う 医 療 従 事 者 が 適 切 な 知
識 , 技 能 , 態 度 ・ 習 慣 を 備 えておく 必 要 がある. 学 部
レベルで 手 技 技 能 の 訓 練 に 患 者 安 全 教 育 を 組 み 込
んでいれば, 学 生 が 実 際 に 患 者 への 手 技 を 始 める
ときに, 患 者 に 対 する 責 任 を 心 にとめて 忘 れないよ
うにすることに 有 効 となるであろう.この 節 では,
患 者 安 全 教 育 を 既 存 の 手 技 技 能 の 訓 練 に 組 み 込 む
方 法 をいくつか 提 案 する.まず 出 発 点 として, 以 下
を 考 えてみる:
1. カリキュラムのいつ,どこで,どのように 手 技
技 能 の 訓 練 を 行 っているか.
2. どのような 技 能 を 教 えているか.
3. 学 生 が 実 際 に 患 者 に 対 して 手 技 を 行 い 始 める
のはいつか. 患 者 安 全 については,その 前 また
は 同 時 に 教 えるのが 理 想 である.
手 技 技 能 の 訓 練 プログラムへの 導 入 を 検 討 すべき
患 者 安 全 のトピック
あらゆる 手 技 に 関 連 する 患 者 安 全 のトピック:
◦ 学 習 曲 線 (learning curve). 経 験 の 少 ない
学 習 者 は, 経 験 を 積 んだ 医 療 従 事 者 と 比 べて
患 者 に 害 を 与 えたり 手 技 に 失 敗 したりしやすい
ことを 理 解 する. 学 習 のために 初 心 者 にも 手 技
を 行 わせる 一 方 で,どのような 戦 略 を 用 いれば
患 者 への 害 の 発 生 を 最 小 限 に 減 らすことがで
きるのであろうか.たとえば, 慎 重 な 準 備 , 計 画 ,
背 景 知 識 ,ほかの 医 療 従 事 者 による 手 技 の 見
学 ,シミュレーション, 指 導 下 での 実 施 ,フィー
ドバック, 患 者 のフォローアップなどの 方 略 が
挙 げ ら れ る(ト ピック 2 ,5 ,6 ).
◦ 医 療 従 事 者 が 実 際 に 手 技 を 行 う 前 に 学 ぶ 必 要
のある 背 景 知 識 (トピック6および10).
◦ 清 潔 な 感 染 予 防 策 (トピック11).
◦ リスクに 関 するコミュニケーション(トピック6
お よ び 9 ).
◦ 正 しい 患 者 , 正 しい 部 位 , 正 しい 患 者 の 同 定 (ト
ピック10).
◦ フォ ロ ー アップ(ト ピック 2 ,6 ,9 ,1 0 ).
患 者 安 全 に 関 する 学 習 と 特 定 手 技 の 実 践 への 応 用 :
◦ 一 般 的 な 問 題 , 危 険 と 落 とし 穴 ,トラブルシュー
ティング(トピック2および5).
◦ よくみられる 重 篤 な 合 併 症 とそれらを 最 小 限
に 減 らすための 方 法 (トピック1および5).
◦ フォローアップに 関 する 患 者 へのアドバイス
(トピック6および9).
◦ 機 器 に 慣 れる(トピック2).
◦ 一 般 的 な 患 者 安 全 のトピックを 個 別 の 状 況 に
応 用 する( 全 てのトピック)
例 採 血 時 の 正 しい 患 者 の 同 定
検 体 容 器 へのラベル 貼 付 をどのように 行 えば, 患
者 間 違 いの 可 能 性 を 最 小 化 できるか:
◦ベッドサイドでラベルを 貼 る
◦ 患 者 本 人 に 名 乗 ってもらう
◦ 患 者 の 名 前 と 検 体 容 器 に 貼 ったラベルおよび
採 血 指 示 書 に 記 載 された 名 前 が 一 致 している
ことを 確 認 する(「 三 点 確 認 (three­ w ay
check)」を 行 うなど)
手 技 の 実 践 に 応 用 できる 包 括 的 な 患 者 安 全 のト
ピックは,さまざまな 教 育 方 法 を 利 用 して 導 入 可 能
である( 講 義 , 参 考 資 料 ,グループ 討 論 ,チュートリ
アル, 現 場 学 習 など).
患 者 安 全 のトピックに 関 して 習 得 すべき 知 識 と 実
践 内 容 は, 手 技 の 手 順 とともに 身 に 付 けるのが 最 も
適 切 である.ベッドサイドでの 実 践 的 なチュートリア
ルで 行 ってもよいし, 技 能 実 習 室 (スキルスラボ)
でのシミュレーション 学 習 や, 実 践 体 験 (handson)を
含 まないチュートリアルで 教 えることもでき
る. 授 業 に 参 加 する 前 に 指 定 の 論 文 やガイドライン
を 読 んでくるよう, 学 生 に 指 示 してもよい.
手 技 に 関 するチュートリアルは, 教 員 にとっては
患 者 安 全 の 普 遍 的 な 原 則 を 確 認 し,それぞれの 手
技 に 際 して 患 者 安 全 をきめ 細 かく 応 用 する 機 会 ,ま
た 学 生 にとっては 患 者 安 全 の 要 素 を 実 践 できる,す
ばらしい 練 習 機 会 となる.
たとえば,シナリオに 基 づいた 実 体 験 型 のシミュ
レーション 訓 練 を 利 用 して 災 害 時 の 対 応 ,ないし 特
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 48

定 の 手 技 や 治 療 法 を 指 導 しているなら,チームでの
訓 練 をプログラムに 導 入 できる. 患 者 安 全 をこの 種
の 訓 練 に 組 み 込 むことのメリットは, 実 際 の 現 場 で
発 生 しうる 多 くの 問 題 を,シナリオを 用 いて 現 実 的
な 状 況 として 設 定 できるということである. 一 例 を
挙 げれば, 特 にチームの 一 員 として 職 務 にあたる 場
合 , 緊 急 事 態 において 何 をするべきか 頭 でわかって
いるということと 実 際 に 行 動 できることとは 異 なる.
シミュレーションならではの 現 実 的 な 要 素 には, 時
間 的 なプレッシャー,ストレス,チームワーク,コミュ
ニケーション, 機 器 への 慣 れ, 活 動 中 の 意 思 決 定 ,そ
して 状 況 把 握 などがある.シミュレーション 訓 練 はほ
かの 形 式 の 体 験 型 学 習 と 同 様 に, 安 全 な 業 務 のため
に 習 得 すべき 実 践 内 容 を 訓 練 する 機 会 となる.
注 意 :シナリオに 基 づく, 実 体 験 型 のシミュレー
ション 訓 練 は 学 習 効 果 が 高 い 一 方 , 緊 迫 した 状 況 に
直 面 することになり, 学 生 の 負 担 が 大 きくなる 恐 れ
もある.この 教 育 方 法 を 採 用 する 場 合 には, 安 全 で
支 援 的 な 学 習 環 境 を 作 ることが 極 めて 重 要 である.
そのための 詳 細 については, 基 礎 となる 教 育 原 理 に
関 する 節 を 参 照 のこと.
技 能 訓 練 プログラム
技 能 訓 練 には, 病 歴 聴 取 の 方 法 , 適 切 な 診 察 方 法 ,
臨 床 推 論 , 検 査 結 果 の 解 釈 , 薬 剤 の 調 製 , 手 技 技 能 ,
コミュニケーションスキル( 情 報 提 供 ,カウンセリン
グ,インフォームドコンセントの 取 得 など)の 習 得 も
含 まれる.
医 療 専 門 職 に 必 要 な 技 能 を 教 えるための 教 育 方
法 はさまざまであり, 具 体 的 には,ベッドサイドや 外
来 でのチュートリアル, 薬 局 での 調 剤 , 模 擬 患 者 を
利 用 した 訓 練 , 学 生 同 士 での 実 習 , 専 門 家 による 手
技 のビデオ 学 習 , 臨 床 現 場 での 実 習 , 症 例 提 示 など
が 挙 げられる.
以 下 では, 各 自 の 教 育 機 関 において, 技 能 訓 練 が
どの 段 階 でどのように 教 えられているか 考 えてみる.
患 者 安 全 に 関 するトピックの 多 くは,どのような
技 能 訓 練 プログラムにも 組 み 込 むことができる. 技
能 訓 練 は 学 生 が 患 者 安 全 の 実 践 要 素 を 身 に 付 ける
機 会 となり, 良 い 習 慣 を 早 くから 身 に 付 けさせるこ
とは 重 要 である.ここで 留 意 すべきは, 外 来 などで
のチュートリアルでは 教 員 が 安 全 な 業 務 について
の 模 範 を 示 す(ロールモデルとなる) 絶 好 の 機 会 で
あるということで,たとえば 患 者 中 心 のコミュニ
ケーション(patient­centred communication),
手 指 衛 生 (hand hygiene),チェックリストや 手 順
書 の 使 用 などで 模 範 を 示 すことができる.
学 生 にとって 技 能 訓 練 は, 以 下 の 患 者 安 全 の 実 践
要 素 を 学 び, 訓 練 する 機 会 となりうる:
◦リスクについて 話 をする.
◦ 許 可 を 得 る.
◦ 拒 絶 を 受 け 入 れる.
◦ 患 者 に 対 して 正 直 でいる.
◦ 患 者 を 医 療 に 参 加 させる( 患 者 が 自 身 のケア
に 積 極 的 に 参 加 できるようにする).
◦ 患 者 とその 家 族 に 常 に 情 報 を 提 供 する.
◦ 手 指 衛 生 を 行 う.
◦ 患 者 中 心 の 形 で 病 歴 聴 取 や 診 察 を 行 う
◦ 臨 床 推 論 ( 誤 診 や, 手 技 , 検 査 および 治 療 計 画 の
リス ク・ベ ネ フィット 比 [ r i s k benefit ratio])
病 棟 や 診 療 所 , 地 域 社 会 に 活 動 拠 点 を 置 く 指 導 者
や 専 門 技 能 を 持 った 指 導 者 と 協 働 する 方 法
患 者 安 全 の 原 則 をカリキュラムを 通 じて 包 括 的
に 統 合 するためには, 多 くの 指 導 者 の 協 力 が 必 要 で
ある.これは 特 に, 患 者 安 全 教 育 を 小 グループ 単 位
や 技 能 のチュートリアルにおいて 実 施 する 場 合 にあ
てはまる.
この 節 の 冒 頭 で, 指 導 者 の 多 くが 患 者 安 全 の 概
念 に 精 通 しておらず, 習 得 すべき 知 識 や 実 践 の 具 体
的 内 容 は 一 般 になじみのないものであると 述 べた.
たとえば 学 生 は, 多 忙 な 業 務 に 追 われた 現 場 の 医
療 従 事 者 が, 無 礼 な 態 度 で 患 者 に 名 前 を 尋 ねたり,
患 者 安 全 に 重 要 な 手 順 を 省 いたり, 何 かがうまくい
かないと 他 者 に「 非 難 と 侮 辱 (blame a nd
shame)」の 態 度 をとったりするのを 目 撃 すること
もある. 患 者 安 全 についてのロールモデルとされる
有 能 な 指 導 者 になるためには, 指 導 者 もまた 自 身 の
行 動 を 顧 みる 必 要 がある.
多 くの 指 導 者 に 患 者 安 全 教 育 に 取 り 組 んでもら
うのに 役 立 ちそうな 戦 略 として, 以 下 のものが 挙 げ
られ る:
◦ 指 導 者 を 対 象 とした 患 者 安 全 に 関 するワーク
ショップや 複 数 回 の 講 義 を 開 催 する.
◦ 外 部 から 講 演 者 を 招 いて 患 者 安 全 を 推 進 する.
◦ 既 存 のカリキュラムへの 患 者 安 全 の 導 入 に 興
味 を 持 ってもらい, 活 動 に 引 き 入 れる.
◦ 卒 業 後 研 修 でも 患 者 安 全 教 育 を 並 行 して 実 施
する.
◦ チューター 指 導 書 に 患 者 安 全 に 関 する 学 習 目
標 を 明 記 する.
◦ 患 者 安 全 のトピックに 関 するチューター 指 導 書
を 提 供 する.
◦ 試 験 に 含 まれる 患 者 安 全 に 関 する 内 容 を 評 価
49 Part A 6. 患 者 安 全 学 習 のカリキュラムへの 組 み 込 み 方

する.
事 例 研 究 を 取 り 入 れる
本 カリキュラム 指 針 では, 各 トピックと 患 者 安 全 と
の 関 連 を 示 すのに 利 用 できるよう, 多 数 の 事 例 研 究
を 取 り 入 れている. 事 例 研 究 の 最 善 の 活 用 法 として
は, 学 生 または 教 員 が 事 例 を 読 み, 幅 広 い 観 点 から
小 グループ 討 論 を 行 わせたり, 事 例 に 関 するさまざ
まな 質 問 に 答 えさせるのがよい.あるいは, 大 人 数
で 双 方 向 的 な 授 業 を 行 うのもよい. 各 事 例 研 究 の
後 に, 質 問 や 討 論 のテーマ 例 を 挙 げてある. 質 問 は,
学 生 が 事 例 に 登 場 する 人 物 に 目 を 向 けるのではな
く, 根 本 的 な 要 因 に 注 目 できるような 内 容 になって
いる.
各 地 域 の 医 療 環 境 を 反 映 した 事 例 研 究 を 作 成 する
事 例 研 究 では,どのようにしてすべきでないこと
を 避 けるのか( 否 定 的 な 体 験 に 学 ぶ)と,そうする
べきことをきちんと 行 うのか( 肯 定 的 な 体 験 に 学
ぶ)のどちらも 示 すことが 可 能 である.たとえば「4.
有 能 なチームの 一 員 であること」というトピックに
ついて 事 例 研 究 を 作 成 しているなら, 教 育 を 行 う 施
設 , 病 院 または 診 療 所 になじみのあるチームの 要 素
を 含 めるとよい.
扱 うトピックのために 地 域 特 有 の 事 例 研 究 を 構 築
するには, 以 下 のステップが 有 用 となる.
本 カリキュラム 指 針 の 各 トピックを, 次 の 点 につ
いてまとめながら 再 検 討 する:
◦トピックと 職 場 との 関 連 性
◦トピックの 学 習 目 標
目 標 にかなう 活 動 を 書 き 出 す.
以 下 のいずれかを 参 考 にして 事 例 研 究 の 題 材 を
探 す:
◦ 本 カリキュラム 指 針
◦ 病 院 , 診 療 所 の 看 護 師 , 助 産 師 , 歯 科 医 師 , 薬 剤
師 , 医 師 ,その 他 の 医 療 従 事 者 に 依 頼 して, 実
際 にありえそうな 事 例 を 提 供 してもらう.
学 習 目 標 で 求 められる 要 素 を 取 り 入 れた, 現 実 的
なシナリオを 考 案 する.
事 例 研 究 の 背 景 は 学 生 や 医 療 従 事 者 になじみが
あるものでなければならない.たとえば 地 域 に 調 剤
薬 局 がなければ, 事 例 研 究 でもこの 事 情 を 考 慮 す
るのがよいであろう.
キュラム 指 針 で 選 択 された 事 例 やWHO 専 門 家 グ
ループのメンバーまたは 関 係 者 から 提 供 された 事
例 は,エラーの 理 解 ,コミュニケーション,チームワー
ク, 患 者 との 協 同 など, 複 数 のトピックに 関 係 してい
るものが 多 い. 適 切 な 学 習 目 標 を 具 体 化 するのに
有 用 と 思 われた 事 例 は 全 て,いずれかのトピックに
採 用 している. 科 学 技 術 に 強 く 依 存 する 医 療 行 為 を
取 り 上 げたものから, 適 用 が 限 られている 医 療 行 為
に 関 するものまで, 事 例 の 背 景 はさまざまで 内 容 は
多 岐 にわたる.これは, 多 くの 事 例 研 究 が 大 抵 の 医
療 プログラムに 利 用 可 能 であるということを 意 味
し,もし 扱 いにくい 事 例 があれば, 各 自 の 医 療 環 境
に 合 わせて 背 景 を 修 正 してもよい.また 事 例 研 究 に
登 場 する 職 種 が 自 身 の 地 域 に 存 在 しない 場 合 は,
職 種 の 設 定 を 変 えることもできる.たとえば, 文 化
的 にその 方 が 適 切 であるならば, 患 者 の 性 別 を 変 更
したり, 家 族 の 有 無 を 変 えたり, 出 身 地 を 地 方 や 都
市 部 に 設 定 することができる. 地 域 特 有 の 事 情 を 反
映 させるべく 事 例 研 究 の 設 定 に 修 正 を 加 えた 場 合
は,それを 同 僚 に 見 せ, 筋 が 通 っているか,トピック
の 内 容 と 関 連 性 があるか, 地 域 の 医 療 環 境 や 背 景
を 考 慮 して 妥 当 かどうかを 確 認 してもらうべきで
ある.
本 カリキュラム 指 針 の 事 例 研 究 に 修 正 を 加 えるには
事 例 研 究 のシナリオの 大 半 は, 態 度 や 過 程 を 取 り
上 げることを 目 的 として 作 成 されている. 本 カリ
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 50

7. 患 者 安 全 の 教 育 と 学 習 に 不 可 欠 な
教 育 原 理
患 者 安 全 教 育 が 安 全 な 業 務 の 実 施 と 患 者 の 転 帰
の 改 善 として 実 を 結 ぶためには, 学 生 にとって 有 意
義 な 教 育 でなければならない.どのような 教 育 にも
言 えることであるが, 大 きな 課 題 の 一 つに, 学 んだ
ことを 職 場 で 確 実 に 実 践 できるようにすることが
挙 げられる. 学 生 が 学 習 内 容 を 実 際 の 現 場 で 実 用
的 な 形 で 応 用 するよう 促 すために, 教 育 者 は 何 がで
きるであろうか.
有 用 となる 戦 略 を 以 下 に 記 載 する.
患 者 安 全 教 育 には 状 況 が 大 いに 関 係 する
患 者 安 全 の 原 則 を 状 況 に 合 ったものにする
患 者 安 全 の 原 則 を, 医 療 従 事 者 の 日 常 業 務 に 関
連 づけて 教 えることが 必 要 である. 患 者 安 全 に 関 す
る 知 識 をいつどのように 実 践 できるかを 学 生 に 教
えられるよう 目 指 してほしい.そのためには, 学 生
が 関 連 づけを 行 えるような 例 を 用 いて 授 業 を 進 め
ることが 重 要 である.
現 場 において 現 実 的 な 例 を 用 いる
患 者 安 全 教 育 を 臨 床 のどのような 状 況 に 組 み 込
むかを 考 える 際 には, 学 生 の 大 部 分 が 卒 業 後 に 携 わ
る 業 務 内 容 を 念 頭 に 置 く.たとえば 栄 養 失 調 症 , 病
的 肥 満 ,またはマラリアなどの 病 態 が 現 場 で 極 めて
まれであるなら,これらの 事 例 を 患 者 安 全 に 関 する
学 習 に 盛 り 込 んでも 実 質 的 にはあまり 役 に 立 たな
い. 卒 業 生 の 大 半 にとって, 一 般 的 で 関 連 性 のある
環 境 や 状 況 を 利 用 するとよい.
実 用 的 な 応 用 の 仕 方 を 見 つける
患 者 安 全 に 関 する 知 識 と 技 能 を 応 用 できる 状 況
を 見 つけることができるように 学 生 を 支 援 する.そ
うすれば, 学 生 は 職 場 に 入 ったときに 安 全 な 業 務 を
行 う 機 会 を 認 識 しやすくなる.たとえば, 正 しい 患 者
の 同 定 が 重 要 になるのは 以 下 のような 状 況 である:
◦ 血 液 検 体 を 送 る.
◦ 薬 剤 を 投 与 する.
◦ 画 像 検 査 依 頼 書 にラベルを 貼 る.
◦ 患 者 の 診 療 録 に 記 入 する.
◦ 患 者 の 処 方 記 録 に 記 入 する.
◦ 手 技 を 実 施 する.
◦ コミュニケーションの 困 難 な 患 者 に 対 して 治 療
などを 行 う.
◦ 患 者 の 家 族 とコミュニケーションを 行 う.
◦ほかの 医 療 専 門 職 に 紹 介 する .
学 生 にとって 興 味 深 い,もしくはすぐに 関 わること
になる 例 を 用 いる
学 生 らが 新 人 として 医 療 現 場 に 入 ったときや, 実
地 研 修 で 遭 遇 しそうな 状 況 を 例 に 取 る.たとえば,
教 育 セッションのテーマを「 患 者 擁 護 (patient
advocate)」とするなら, 上 級 の 医 療 従 事 者 が 病
院 の 経 営 陣 に 意 見 をはっきり 主 張 する 必 要 性 を 説
くよりも, 学 生 自 身 に 自 分 より 立 場 が 上 の 医 療 従 事
者 に 意 見 をはっきりと 主 張 するよう 指 導 することの
方 が,はるかに 有 益 である.そうすれば, 教 材 が 自 分
に 関 連 するということが 学 生 にもはっきりわかり,
学 習 に 対 する 意 欲 が 増 すことになる. 次 の 例 を 参 照
のこと.
事 例
ある 手 術 中 に 外 科 医 が 閉 創 していると, 見 学 してい
た 看 護 学 生 が, 止 血 用 のガーゼがまだ 患 者 の 体 内 に
残 っていることに 気 づく.しかし, 外 科 医 がガーゼに
気 づいているかどうかに 確 信 が 持 てず, 学 生 は 率 直
に 伝 える(スピークアップ)べきか 迷 っている.
51 Part A 7. 患 者 安 全 の 教 育 と 学 習 に 不 可 欠 な 教 育 原 理

患 者 安 全 に 関 する 知 識 と 技 能 を 応 用 する 機 会 を 学
生 に 与 える
学 生 に「 安 全 な 業 務 」を 実 践 する 機 会 を 与 えれ
ば,うまくいけば 学 んだ 行 動 が 習 慣 となり, 学 生 は
患 者 安 全 により 一 層 注 意 しようという 心 構 えで 臨
床 状 況 に 取 り 組 もうとするであろう.
研 修 を 始 めてすぐの 学 生 にも, 安 全 な 業 務 を 実
践 する 機 会 は 存 在 する. 以 下 にその 例 を 示 す:
◦ チュートリアル(tutorial)または 個 別 学 習
( 例 : 危 険 な 状 況 を 解 決 するためのブレーンス
トーミング)
◦ シミュレーション( 例 : 技 能 実 習 室 ,シミュレー
ション 実 習 室 ,ロールプレイ)
◦ 臨 床 の 現 場 ( 例 : 患 者 に 接 する 際 の 手 指 衛 生 ,
採 血 時 の 患 者 同 定 )
◦ 患 者 との 対 話 ( 患 者 にアドバイスすることで, 診
療 プロセス[ 情 報 収 集 , 質 問 , 治 療 を 予 定 どおり
進 めるための 働 きかけなど]に 積 極 的 に 参 加 す
るよう 患 者 を 促 す 経 験 を 積 むことができる)
効 果 的 な 学 習 環 境 を 構 築 する
教 育 と 学 習 が 効 果 的 に 行 われるかどうかも 学 習
環 境 の 要 素 の 一 つである. 安 全 かつ 支 援 的 で,やり
がいのある 魅 力 的 な 学 習 環 境 が 理 想 的 である.
安 全 で 支 援 的 な 学 習 環 境
安 全 で 支 援 的 な 学 習 環 境 においては, 学 生 に 以
下 のことが 可 能 となる:
◦「つまらない」ことであっても 気 にせずに 質 問 する
◦ 知 らないことを 自 発 的 に 申 し 出 る
◦ 実 際 に 理 解 したことを 正 直 かつ 率 直 に 共 有 する
安 全 で 支 援 的 な 学 習 環 境 であると 感 じられる 場
合 , 学 生 はそれまで 以 上 に 学 習 意 欲 を 持 ち, 困 難 な
課 題 にも 楽 しみながら 取 り 組 み, 学 習 活 動 に 積 極 的
に 参 加 しようと 準 備 するであろう.
安 全 で 支 援 的 であると 感 じられない 場 合 には, 学
生 は 自 分 の 知 識 不 足 を 知 られたくないと 感 じ, 指 導
者 や 他 の 学 生 の 前 で 気 まずい 思 いをしたり 恥 をか
いたりすることを 恐 れるあまり, 学 習 のための 活 動
にあまり 積 極 的 に 打 ち 込 まなくなりがちである. 学
生 の 主 な 狙 いが 学 習 よりも 自 己 防 衛 になってしま
うのである. 安 全 で 支 援 的 な 学 習 環 境 を 構 築 する
配 慮 をすれば, 学 習 が 更 に 楽 しくなるだけでなく,
より 効 果 的 なものとなる.これは 重 要 なことであり,
指 導 者 には 学 習 環 境 を 学 生 にとって 心 地 よい 場 所
にするという 重 大 な 役 割 がある.
安 全 で 支 援 的 な 学 習 環 境 を 作 るために 役 立 つポ
イントを 以 下 に 示 す:
◦ 学 生 に 対 して 自 己 紹 介 を 行 い, 学 生 にも 自 己 紹
介 をしてもらう. 各 学 生 の 学 習 状 況 だけでなく,
各 学 生 個 人 にも 関 心 を 示 す.
◦ 教 育 セッションの 冒 頭 で,どうセッションを 進 め
るかを 説 明 する.これにより 学 生 に, 何 を 学 ん
でいくのか,そして 学 生 には 何 が 期 待 されてい
るかをわからせる.
◦ 職 場 や 臨 床 環 境 での 学 習 ,またはシミュレー
ション 学 習 の 場 合 には, 学 生 を 学 習 環 境 に 適 応
させることが 特 に 重 要 である. 初 めての 学 習 環
境 では, 学 生 は 何 が 期 待 されているかをわかっ
ている 必 要 がある.
シミュレーション
シミュレーションを 利 用 した 学 習 環 境 では, 現 実 の 部
分 と 仮 想 に 過 ぎない 部 分 が 混 在 しており,また, 学 生
には 現 実 でないことも 現 実 とみなすよう 指 示 される
ため, 混 乱 が 生 じることがある.ロールプレイでは,
どの 程 度 まで「なりきる」 必 要 があるのか,そしてど
の 程 度 現 実 のものとして 状 況 をとらえる 必 要 がある
かを, 学 生 にしっかりと 理 解 させることが 重 要 である.
単 に 静 脈 内 注 射 用 の 模 擬 腕 を 使 用 して 静 脈 内 への
カテーテル 留 置 の 実 技 練 習 をさせる 場 合 には,この
模 擬 腕 を 本 物 の 患 者 に 見 立 てて 話 しかけるのは 恥 ず
かしいと 感 じる 看 護 学 生 もいるかもしれない.
◦ 学 生 に 質 問 させ,わからないことがあったら 何
でも 率 直 に 聞 くよう 促 すこと.そうすれば, 知
らないことが 悪 いことではないという 考 え 方
を 伝 えることができる.
◦ 知 らなかった, 下 手 だったなどの 理 由 で 学 生 を
非 難 したり, 恥 をかかせたりしてはならない.む
しろ 習 得 の 機 会 と 捉 えなければならない.
◦ 積 極 的 に 参 加 してほしいときは, 指 導 者 が 学 生
を 指 名 してやらせるのではなく,やりたい 生 徒
を 募 るのがよい.
◦ 学 生 にやらせる 前 に,やり 方 を 実 演 して 見 せる
ことを 考 えてほしい.たとえば, 注 射 前 に 無 菌
野 を 作 る 方 法 を 教 える 場 合 には,やり 方 を 教 え
る 前 に 一 人 の 学 生 に( 他 の 学 生 も 見 ている 中
で)いきなり 実 践 させて, 正 すべき 間 違 いを 犯
させるのではなく,まず 指 導 者 が 正 しい 方 法 で
やって 見 せる 方 がはるかに 効 果 的 である.
◦ 学 生 のグループに 質 問 をするときには,まず 先
に 質 問 して 学 生 に 考 える 時 間 を 与 え,それから
答 えてくれる 者 を 探 すのが 最 も 適 切 である. 問
題 を 出 す 前 に 学 生 を 指 名 してはならない.ほか
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 52

の 学 生 全 員 が 自 分 の 答 えを 待 っているような
状 況 では, 狼 狽 して 明 瞭 に 考 えられなくなって
しまう 学 生 もいる.
◦ 指 導 者 が 学 生 に 質 問 されて 答 えられない 場 合
に は , 知 ら な い こ と を 隠 そ う と し た り , 謝 罪 し た
りしてはならない.そのような 対 応 をすると, 知
らないことは 許 されないのだと 学 生 に 受 け 取 ら
れ て し ま う . 次 の 引 用 を 覚 え て お く と 有 用 で あ
る. 医 療 従 事 者 を 教 育 するにあたって 最 も 重 要
な 言 葉 は「 私 は 知 りません(I don’t know)」
である 1) .
◦ 学 生 の 実 習 (またはシミュレーション 学 習 )の
実 技 に 対 してフィードバックを 伝 える 際 には,
双 方 向 の 対 話 を 意 識 する.まず 学 生 自 身 に, 良
くできていた 部 分 と 努 力 が 必 要 な 部 分 の 両 方
を 含 めて 意 見 を 言 わせてから, 指 導 者 が 感 想
を 述 べる.そして,もっと 注 意 して 取 り 組 むべき
部 分 に 関 して, 学 生 自 身 が 対 処 法 を 考 えるのを
支 援 する.
やりがいがあって 魅 力 的 な 学 習 環 境
指 導 者 によって 意 欲 をかきたてられた 学 生 は, 通
常 よりも 速 く 学 習 を 進 めていく 可 能 性 が 高 い.やり
がいのある 学 習 環 境 とは, 新 しい 考 え 方 や 新 しいや
り 方 の 採 用 を 促 される 環 境 のことである.このよう
な 環 境 では, 学 生 は 仮 説 を 検 証 し, 新 しい 手 法 を 考
え 出 そうとする.この 種 の 学 習 活 動 は 学 生 に 高 く 評
価 される 傾 向 がある.まず,やりがいのある 学 習 環
境 と 威 圧 的 な 学 習 環 境 との 相 違 点 を 強 調 すること
が 重 要 である.また, 学 生 の 意 欲 をかきたてるため
には, 安 全 で 支 援 的 な 学 習 環 境 を 整 えることが 必 須
条 件 となる. 安 全 で 支 援 的 だと 感 じれば, 学 生 は 難
しい 課 題 を 受 け 入 れ, 一 連 の 学 習 過 程 に 真 剣 に 打
ち 込 むことになるであろう.
効 果 的 な 教 育 のもう 一 つの 重 要 な 側 面 は, 学 生
の 耳 だけでなく 脳 や 口 , 手 を 働 かせるような 学 習 活
動 を 行 うことで, 学 生 自 体 を 巻 き 込 んでいくことで
ある. 学 生 がただ 受 動 的 に 情 報 を 受 け 取 るだけの
学 習 活 動 は 避 けるようにする. 活 動 が 能 動 的 である
ほど, 学 習 に 対 する 影 響 はそれだけ 大 きくなる 可 能
性 がある.
学 生 にとって, 患 者 から 病 歴 を 聴 いたり,ワーク
ショップで 手 技 の 技 能 を 練 習 したり,ロールプレイを
行 ったりするという 体 験 型 学 習 は, 大 抵 の 場 合 , 大 い
に 魅 力 的 に 感 じられる. 学 生 自 身 が 何 かを 行 うこと
のできる 学 習 形 式 だからである. 学 生 はまた, 小 グ
ループ 学 習 にも 魅 力 を 感 じる 傾 向 があるが,それは
共 同 で 取 り 組 むという 性 質 や, 学 生 の 心 に 疑 問 を 抱
かせるような 事 例 , 問 題 解 決 の 必 要 性 などによる.
講 義 を 学 生 が 引 き 込 まれるように 行 うのは 難 し
い 場 合 もある. 有 用 になると 思 われる 戦 略 を 以 下 に
示 す:
◦ 双 方 向 的 (interactive)な 講 義 にするよう 努 める.
◦ 学 生 に 質 問 を 投 げかける.
◦ 二 人 一 組 で 何 かについて 議 論 させたり, 互 いの
体 験 を 話 させたりする.
◦ 具 体 例 を 挙 げて 要 点 を 話 す.
◦ 講 義 の 出 発 点 として, 学 生 が 容 易 に 関 連 づけら
れるような 事 例 や 問 題 を 用 いる.
◦ 理 論 的 な 概 念 を 具 体 例 と 関 連 づける.
◦ ビデオ, 事 例 , 意 見 , 解 決 策 , 問 題 などを 学 生 に
批 評 させる.
病 院 や 診 療 所 の 業 務 を 見 学 したり, 論 文 を 読 んだ
り, 手 技 を 見 学 したりするなどの 活 動 も,そのプロ
セスの 一 部 分 として 何 らかのタスクを 遂 行 するよう
学 生 に 課 すことによって,より 魅 力 的 なものにでき
る. 理 想 的 には, 業 務 の 振 り 返 り(reflection)の 技
能 習 得 につながるタスクが 望 ましい.たとえば, 学
生 がピアレビュー 検 討 会 に 参 加 するよう 求 められる
場 合 は,あらかじめ 質 問 を 与 えておき, 各 自 の 観 察
結 果 に 基 づいて 取 り 組 ませることもできる.
教 育 スタイル
教 え 方 を 自 由 に 選 べる 場 合 , 教 育 者 は 自 分 が 好 ま
しいと 思 う 教 え 方 を 選 びがちである 2) .す な わ ち ,
最 良 の 教 え 方 についての 教 育 者 の 信 念 , 教 育 者 の
適 性 , 各 々が 教 えやすい 内 容 などの 要 因 が 組 み 合
わさって 決 定 されるものと 考 えられる.
教 え 方 は 教 育 者 主 導 のものから 学 生 中 心 のもの
まで 多 岐 にわたる. 前 者 においては, 教 育 者 が 専 門
家 としての 役 割 を 果 たし, 講 義 を 通 じて 学 生 に 情 報
を 与 えたり,ロールモデルとして 手 本 を 示 したりす
る. 後 者 においては, 教 育 者 は(たとえば 小 グループ
でのプロジェクト 活 動 を 通 じて) 学 生 が 自 らあるい
は 他 の 学 生 から 学 べるよう 手 助 けするだけに 努 め
ることになる. 学 生 中 心 の 教 え 方 を 採 用 した 場 合 の
教 育 者 の 役 割 については, 学 生 に 活 動 を 通 じて 学
習 する 動 機 を 与 えることで, 学 生 を 導 くことと 考 え
てよい.また 教 育 者 の 技 能 については, 魅 力 的 な 学
習 活 動 を 作 成 し,グループでの 議 論 を 促 進 し, 思 考
を 促 すような 質 問 をして, 効 果 的 なフィードバック
を 行 うことにあると 言 える.
どの 教 育 スタイルにも 一 長 一 短 があり, 教 える 内
容 , 学 生 の 数 , 学 生 が 好 む 学 習 スタイル(わかって
53 Part A 7. 患 者 安 全 の 教 育 と 学 習 に 不 可 欠 な 教 育 原 理

いれば), 教 育 者 の 能 力 , 教 育 セッションに 当 てられ
る 時 間 や 資 源 などに 応 じて 調 整 するべきである. 学
生 中 心 の 教 え 方 のメリットとしては, 協 同 ,コミュニ
ケーション,グループでの 率 先 した 問 題 解 決 能 力 の
促 進 などが 挙 げられる. 職 場 における 有 能 なチーム
の 一 員 になる 上 では,これら 全 てが 有 用 となる. 一
つの 好 ましい 教 え 方 を 認 識 しておくだけでなく,そ
れ 以 外 の 教 え 方 も 知 っておくべきである.さまざま
な 教 え 方 に 精 通 しておくことで, 状 況 によっては 同
等 ないしそれ 以 上 の 効 果 を 発 揮 することが 可 能 と
なり, 柔 軟 に 対 応 していくことが 望 ましい.プログラ
ムにおけるカリキュラム 全 体 の 教 育 方 法 と 調 和 する
ように, 普 段 の 教 え 方 を 調 整 する 必 要 が 生 じる 場 合
もあるからである.
Hardenは, 教 育 者 の 重 要 な 役 割 として 以 下 の 六
つを 特 定 している 3) :
◦ 情 報 提 供 者 (information providor)
◦ロールモデル(role model)
◦ファシリテーター( 進 行 役 )(facilitator)
◦ 評 価 者 (assessor)
◦ 計 画 立 案 者 (planner)
◦ 学 習 資 源 の 作 成 者 (resource producer)
患 者 安 全 に 関 する 情 報 提 供 者 として, 患 者 安 全 に
精 通 していることが 重 要 である. 患 者 安 全 の 基 本 的
な 原 理 , 患 者 安 全 が 臨 床 の 場 で 重 要 となる 理 由 ,そ
して 職 場 で 患 者 安 全 を 促 進 する 上 で 医 療 従 事 者 に
できることについての 知 識 が 求 められる. 関 連 する
教 育 項 目 を 特 定 する 際 には, 自 身 の 職 場 における 診
療 行 為 と 危 険 に 対 するアプローチについて 時 間 を
かけて 振 り 返 ることが 有 用 となる. 教 育 者 が 患 者 安
全 を 考 慮 した 業 務 の 進 め 方 を 示 す 方 法 は 数 多 くあ
り,たとえば, 教 育 者 が 臨 床 現 場 で 患 者 と 接 してい
る 様 子 を 患 者 に 観 察 させれば, 教 育 者 が 以 下 のよう
なアプローチをとっていることを 気 づかせることが
できる:
◦ 患 者 や 家 族 と 双 方 向 的 に 接 する.
◦ 患 者 や 家 族 の 要 望 を 尊 重 する.
◦ 患 者 と 家 族 にリスクを 知 らせる.
◦ 治 療 計 画 を 決 める 際 にリスク・ベネフィット 比
を 考 慮 する.
◦ 患 者 や 家 族 の 質 問 に 答 え, 質 問 を 促 す.
◦ 次 の 患 者 に 触 れる 前 に 手 を 洗 う.
◦チームアプローチを 採 用 する.
◦ 同 僚 からの 助 言 を 喜 んで 受 け 入 れる.
◦ 職 場 で 決 められた 手 順 を 遵 守 する.
◦ 不 確 かさを 認 識 する.
◦ 自 身 と 他 者 のエラーを 認 識 し,そこから 教 訓 を
得 る 4) .
◦システムの 問 題 点 として 問 題 解 決 を 行 う.
◦ 自 身 と 同 僚 に 気 を 配 る.
熱 意 ある 学 生 が 見 ている 前 で 安 全 な 業 務 を 実 践
することができれば,それだけで 非 常 に 有 能 な 患 者
安 全 の 指 導 者 となりうる.
患 者 安 全 の 学 習 における 患 者 の 役 割 について
患 者 安 全 教 育 は, 学 習 の 機 会 となりうるものに 注
意 してさえいれば,たとえば 実 践 環 境 から 大 講 義 室 ,
チュートリアル 室 に 至 るまで,さまざまな 教 育 の 場
に 組 み 込 むことができる. 以 下 の 点 を 検 討 すること
が, 患 者 安 全 について 学 ぶ 機 会 をどのように 作 り 出
すかを 考 える 上 でヒントになるであろう:
◦この 患 者 にとって 危 険 なことは 何 か.
◦ この 状 況 で 気 を 付 けなければならないことは
何 か.
◦ リスクを 最 小 限 に 抑 えるにはどうすればよいか.
◦ この 状 況 のリスクを 高 める 要 因 としては 何 が
考 えられるか.
◦○○が 起 きたらどうすればよいか.
◦ 次 善 の 策 (Plan B)は 何 か .
◦○○が 起 きたら 患 者 に 何 と 言 うべきか.
◦ 自 分 たちの 責 任 は 何 か.
◦ この 状 況 で 力 になってくれるのは 誰 か.ほかの
医 療 従 事 者 か,それとも 患 者 か.
◦ 何 が 起 きたのか.この 先 どうしたら 予 防 できるか.
◦この 状 況 から 何 が 学 べるか.
◦ 提 案 した 計 画 のリスク・ベネフィット 比 を 考 え
てみる.
学 生 が 体 験 する 最 も 適 切 な 教 育 法 の 一 つは, 患
者 から 学 ぶということである. 医 療 分 野 の 教 育 にお
いて, 患 者 は 昔 から 主 に 疾 患 や 症 状 の 説 明 という 面
で 重 要 な 役 割 を 果 たしてきたが, 実 際 には,コミュ
ニケーションの 方 法 やリスク 伝 達 , 倫 理 , 有 害 事 象
への 対 応 など,より 多 くのことを 学 生 に 教 えてくれ
る 存 在 と 言 える.
注 意 事 項
リスクやエラー, 患 者 に 与 えうる 害 についてむや
みに 強 調 し 過 ぎると, 学 生 のやる 気 を 損 なう 恐 れが
あることを 心 に 留 めてほしい. 有 能 な 患 者 安 全 の 指
導 者 であれば, 問 題 の 解 決 策 や 患 者 安 全 の 進 歩 な
どの 学 習 分 野 の 正 の 側 面 に 焦 点 を 当 てたり, 業 務 を
改 善 するための 具 体 的 な 戦 略 を 学 生 に 教 えたりす
ることによって,この 点 のバランスを 取 ることがで
きる. 医 療 行 為 が 成 功 した 多 数 の 事 例 を 学 生 に 思 い
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 54

出 させることも 重 要 である. 患 者 安 全 とは 医 療 を 更
によいものにするためのものである.
Tools and resource material
The Teaching on the run series was
developed by Australian clinicians and is
relevant to health professional education
in the workplace where there are many
demands on teachers who are also service
providers(http://www.meddent.uwa.edu.
au/teaching/on­the­run/tips; accessed 4
January 2011).
National Center for Patient Safety of the
US Department of Veterans Affairs(www.
patientsafety. gov; accessed 17 February
2011).
Cantillon P, Hutchinson L, Wood D, eds.
ABC of learning and teaching in medicine,
2nd ed.London, British Medical Journal
Publishing Group, 2010.
Sandars J, Cook G, eds. ABC of patient
safety. Malden, MA, Blackwell Publishing
Ltd, 2007.
Runciman B, Merry A, Walton M. Safety
and ethics in health care: a guide to getting
it right, 1st ed. Aldershot, Ashgate
Publishing Ltd, 2007.
References
1I dont know: the three most important words in
education. British Medical Journal, 1999, 318:A.
2Vaughn L, Baker R. Teaching in the medical setting:
balancing teaching styles, learning styles and teaching
methods. Medical Teacher, 2001, 23:610–612.
3Harden RM, Crosby J. Association for Medical Education
in Europe Guide No 20: The good teacher is more than a
lecturer: the twelve roles of the teacher. Medical Teacher,
2000, 22:334–347.
4Pilpel D, Schor R, Benbasset J. Barriers to acceptance of
medical error: the case for a teaching programme. Medical
education, 1998, 32:3–7.
55 Part A 7. 患 者 安 全 の 教 育 と 学 習 に 不 可 欠 な 教 育 原 理

8. 患 者 安 全 の 理 解 につながる 教 育 活 動
はじめに
医 療 系 の 学 生 は 日 頃 から 勉 強 して 新 しい 知 識 を
習 得 し, 厳 しい 業 務 をこなしながら,その 知 識 と 技
能 を 医 療 の 場 で 実 践 している.しかし 患 者 安 全 の 習
得 の 場 合 には, 単 に「がんばる(trying harder)」
だけではうまくいかず 1) , 患 者 安 全 をいつ,どのよ
うに 教 えればよいかについては, 大 いに 検 討 する 必
要 がある.
この 節 では, 学 生 の 患 者 安 全 の 理 解 を 助 けるた
めのさまざまな 方 略 を 概 説 する.ここで 紹 介 するさ
まざまな 教 育 方 略 (teaching strategy)は, 医 学
教 育 のほかの 分 野 でも 用 いられているものである.
教 育 者 にとって 課 題 となるのは, 患 者 安 全 の 要 素 を
既 存 の 教 育 ・ 学 習 活 動 に 組 み 込 めるかどうかを 判
断 していくことである.これが 可 能 であれば, 患 者
安 全 のトピックを「 付 け 足 し 的 な 課 題 」とみなした
りせず, 医 療 分 野 の 教 育 に 関 する 全 人 的 なアプロー
チの 一 環 であると 考 えることができる.
効 果 的 な 教 育 原 理 に 従 えば, 学 習 者 に 情 報 を 受
動 的 に 受 け 取 らせるというよりも, 学 習 者 に「 能 動
学 習 (active learning)」の 機 会 を 最 大 限 与 え, 自
らの 学 習 過 程 に 効 果 的 な 形 で 関 与 させることが 教
育 の 基 本 原 則 となる.
能 動 学 習 については 次 のように 要 約 できる 2) :
手 本 を 示 せるならば 口 では 説 明 せず, 学 生 自 身 で
できるならば 手 本 は 示 さない.
Lowmanは 能 動 学 習 の 有 効 性 を 高 めるためのい
くつかの 教 育 方 略 を 概 説 している 3) :
◦ 学 習 者 の 興 味 を 引 き, 現 実 の 業 務 に 関 係 する
情 報 を 用 いる.
◦ 印 象 的 で 刺 激 的 な 教 材 を 使 用 する.
◦ 学 習 者 をほめる.
◦テーマをできるだけ 多 くのトピックと 結 びつける.
◦ 予 備 試 験 (pre­ t est)やコンセプトマップ
(concept map)を 活 用 したり, 背 景 知 識 を
集 めたりすることで, 先 行 知 識 を 活 性 化 する.
◦ 時 には 難 しいトピックも 少 し 取 り 入 れて 学 習 者
に 取 り 組 ませる.
◦ 学 習 者 に 身 に 付 けてほしい 態 度 を 自 ら 実 践 し
て 示 す.
講 義 (lecture)
講 義
4)
では, 指 導 者 が 大 人 数 の 学 生 を 相 手 にト
ピックの 内 容 を 教 える.これは 従 来 , 対 面 形 式 で 行
われている.しかし 最 近 では,ポッドキャストなどに
より, 講 義 のオンライン 視 聴 を 選 択 肢 として 提 供 し
ている 大 学 もある.
講 義 は 以 下 の 二 点 を 備 えている 必 要 がある:
◦ 狙 い(aims): 講 義 全 体 のテーマを 示 すもの.
例 えば「この 講 義 の 狙 いは 皆 さんに 患 者 安 全
のトピックを 紹 介 することです.」
◦ 目 標 (objectives): 学 習 に 直 接 関 連 していて,
講 義 が 終 わるまでに 達 成 できるもの. 例 えば
「この 講 義 が 終 わるときには, 医 療 行 為 に 起 因
する 害 の 程 度 に 注 目 した 三 つの 主 要 研 究 を 挙
げられるようになります.」
学 生 の 集 中 力 が 低 下 していくため, 講 義 は45 分
程 度 にするのがよい.したがって,あまり 内 容 を 詰
め 込 まないことが 重 要 である. 講 義 のキーポイント
は 四 つか 五 つまでにとどめるのがよいであろう.
講 義 は 通 常 , 以 下 のように 三 つの 基 本 要 素 で 構
成 される( 始 まり[set], 本 体 [body], 終 わり
[close]):
◦ 始 まり(または 導 入 [introduction]): 講 義 の
最 初 の 部 分 であり, 教 員 はここで 該 当 トピック
の 重 要 性 やセッションの 目 標 を 概 説 する.
◦ 本 体 : 講 義 内 容 の 主 な 部 分 である.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 56

◦ 結 論 (conclusion):もう 一 度 , 講 義 の 目 標 と
キーポイントに 触 れるべきである.
利 点 :
◦ 情 報 を 大 人 数 の 学 生 に 一 度 に 伝 達 できる.
◦ 幅 広 いトピックについて 概 要 を 提 示 し, 事 実 に
基 づく 情 報 を 伝 え, 理 論 的 な 概 念 を 導 入 する 上
で 有 用 となる.
◦ 教 科 書 や 論 文 では 簡 単 に 入 手 できない 最 新 の
情 報 と 知 識 を 提 供 できる.
◦ 難 しい 概 念 と 知 識 ,そしてこれらにどう 取 り 組 む
かについて 説 明 し, 詳 しく 見 ていくことができる.
問 題 点 :
◦ 大 人 数 の 学 生 を 積 極 的 に 学 習 に 取 り 組 ませ 続
ける 必 要 がある.
◦ 一 般 的 に 高 学 年 の 学 生 と 若 い 医 療 従 事 者 は,
より 経 験 に 基 づく 方 法 を 好 む 傾 向 がある.
◦プレゼンテーション 技 能 の 問 題
◦ 技 術 にある 程 度 依 存 してしまうことが 多 い.
◦ 学 生 の 意 欲 をそぎかねない 内 容 ( 医 療 に 起 因
する 害 など)もある.
例 :
◦トピック1: 患 者 安 全 とは
◦ トピック2: 患 者 安 全 におけるヒューマンファク
ターズの 重 要 性
臨 床 現 場 での 実 務 中 の 学 習 (learning on the
run)
病 棟 回 診 や 外 来 またはベッドサイドでの 教 育 セッ
ションを 通 して 教 育 を 行 っていく.
利 点 :
◦ 病 棟 回 診 や 外 来 ・ベッドサイドでの 教 育 は,コ
ミュニケーションスキルや 対 人 スキルのみなら
ず, 病 歴 聴 取 や 身 体 診 察 の 技 能 を 教 え, 観 察 さ
せる 理 想 的 な 機 会 である. 指 導 者 は 安 全 で 倫
理 的 な 専 門 職 としての 業 務 のロールモデルと
なることもできる.
◦ 患 者 安 全 に 関 わる 事 項 は 医 療 現 場 の 至 る 所 に
存 在 する.
◦ 医 療 が 実 際 に 行 われる 環 境 である(contextualized).
◦ 現 場 での 学 習 であるため 非 常 に 実 際 的 である.
◦ 学 生 が 興 味 を 持 ちやすく, 大 変 ではあるがやり
がいもある.
問 題 点 :
◦ 業 務 上 の 制 約 があるため, 時 間 の 確 保 が 難 しい.
◦ 患 者 安 全 のトピックをベッドサイド 教 育 にどう
組 み 込 むかについての 知 見 が 不 足 している.
◦ 学 習 が 現 場 の 状 況 に 左 右 されるため, 事 前 の
準 備 が 難 しく, 均 一 なカリキュラムを 提 供 する
のが 難 しい.
例 :
◦トピック9: 感 染 の 予 防 と 管 理 ( 職 場 での 手 指 衛 生 )
◦ トピック10: 患 者 安 全 と 侵 襲 的 処 置 ( 患 者 の 同
定 方 法 を 含 む)
Tools and resource material
The Teaching on the run series was
developed by Australian clinicians and is
relevant to health professional education
in the workplace where there are many
demands on teachers who are also service
providers(http://www.meddent.uwa.edu.
au/teaching/on­the­run/tips; accessed 4
January 2011).
小 グループ 活 動 (small group activity)― 他
者 とともに 学 ぶ
通 常 はチューターがついて, 時 には 患 者 にも 参 加
してもらいながら, 学 生 が 少 人 数 のグループを 作 っ
て 学 習 する. 主 な 特 徴 は, 特 定 の 課 題 に 対 して 学 生
が 積 極 的 に 参 加 することと,その 双 方 向 的 な 学 習 形
式 であるが, 学 生 には 自 身 の 学 習 に 責 任 を 持 つとい
う 大 きな 負 担 がかかる(プロジェクト 活 動 など).
利 点 :
◦ 体 験 を 共 有 できる.
◦ 患 者 の 体 験 談 を 聞 くことができる.
◦ 他 の 学 生 から 学 べる.
◦ 多 様 な 視 点 を 持 てる.
◦ チームワークとコミュニケーションスキルを 身
に 付 けられる.
問 題 点 :
◦ 集 団 力 学 (group dynamics)
◦チューターによる 指 導 時 間 の 確 保 の 問 題
◦チューターの 専 門 的 技 術
例 :
◦ トピック2: 患 者 安 全 におけるューマンファク
ターズの 重 要 性 (よく 使 用 される 機 器 に 関 する
ヒューマンファクターズの 考 慮 )
◦ トピック4: 有 能 なチームの 一 員 であること( 業
務 の 場 または 臨 床 環 境 でのチームワーク)
Tools and resource material
Learning to use patient stories. NHS
Evidence ­ innovation and improvement.
57 Part A 8. 患 者 安 全 の 理 解 につながる 教 育 活 動

(http://www.library.nhs.uk/improvement/
viewResource.aspxresID=384118;
accessed 4 January 20 1 1 ).
Beyea SC, Killen A, Knox GE. Learning
from stories–a pathway to patient safety.
Association of periOperative Registered
Nurses Journal, 2004, 79, 224­226.
本 指 針 の 特 徴 を 以 下 に 示 す:
◦ 医 療 機 関 とそのチームが 一 連 の 介 入 をうまく
実 践 し, 患 者 に 対 する 医 療 の 安 全 性 と 質 を 改 善
することを 可 能 にする.
◦ 収 集 された 患 者 事 例 を 基 にして 作 成 されている.
◦ あらゆる 社 会 の 構 成 員 ( 患 者 , 介 護 者 , 保 護 者 ,
医 療 従 事 者 )から 有 効 な 事 例 を 収 集 する 方 法
を 示 す.
◦ 誰 もが 自 らの 医 療 体 験 について,それぞれ 異
なるものの, 等 しく 価 値 のある 見 識 のあること
を 示 す.
事 例 検 討 (case discussion)
学 生 数 人 のグループで, 通 常 はチューターととも
に, 臨 床 事 例 について 検 討 する.
利 点 :
◦ 実 際 の 事 例 や 創 作 された 事 例 を 使 って, 患 者 安
全 の 原 則 を 描 き 出 せる
◦ 実 際 の 環 境 を 反 映 させることができるため, 患
者 安 全 の 概 念 が 現 実 的 で, 現 場 に 関 連 がある
と 感 じられる.
◦ 職 場 で 発 生 した 問 題 を 解 決 できるようになる.
◦ 抽 象 的 な 概 念 と 現 実 の 状 況 とを 結 び 付 けるこ
とができるようになる.
問 題 点 :
◦ 学 生 を 積 極 的 に 討 論 に 引 き 込 めるような, 現 実
的 な 事 例 を 選 択 または 作 成 できるか.
◦ 事 例 を 効 果 的 に 活 用 して 思 考 をかきたて, 思 慮
に 富 んだ 学 習 をさせられるか.
◦ 各 自 で 問 題 を 解 決 させるように 学 生 を 促 せら
れるか.
Tools and resource material
Incident analyses from parent hospital,
clinics or workplace. Agency for Healthcare
Research and Quality weekly morbidity and
mortality cases(http://webmm.ahrq.gov/;
accessed 4 January 20 1 1 ).
ゲーム(game)
ゲームは 楽 しく,コンピュータゲームから 状 況 を
設 定 してのロールプレイまで 幅 広 い 方 法 が 含 まれる.
利 点 :
◦ 楽 しい, 面 白 い.
◦やりがいがある.
◦ チームワークやコミュニケーションの 実 例 を 示
すことができる.
問 題 点 :
ゲームの 内 容 を 医 療 の 現 場 と 関 連 づけられるか.
前 もってゲームの 目 的 をはっきり 定 義 できるか.
Tools and resource material
http://www.businessballs.com/teambuildinggames.htm;
accessed 4 January
2011.
自 主 学 習 (independent study)
学 生 が 自 身 で 学 習 を 行 う( 宿 題 やエッセイなど).
利 点 :
◦ 学 生 が 自 分 のペースで 学 習 を 進 められる.
◦ 知 識 が 足 りていない 部 分 に 集 中 して 学 習 できる.
◦ 自 身 の 振 り 返 りの 機 会 となる.
◦ 安 価 で, 予 定 を 立 てやすい.
◦ 学 生 にとって 融 通 が 利 く.
問 題 点 :
◦ 学 生 の 意 欲 を 維 持 できるか.
◦ 情 報 源 が 偏 りがちである.
◦ 熱 心 に 取 り 組 まない 学 生 もいるかもしれない.
◦ 指 導 者 が 課 題 を 採 点 し,フィードバックを 返 す
のに 時 間 がかかる.
患 者 付 添 実 習 (patient tracking): 医 療 サービス
( 病 院 , 診 療 所 , 個 人 的 な 医 療 相 談 室 , 薬 剤 処 方 現 場
など)を 利 用 する 患 者 に 同 行 する(buddying)
一 人 の 患 者 が 医 療 機 関 や 医 療 サービスを 利 用 し
ている 間 付 き 添 う. 患 者 が 受 ける 診 察 , 検 査 , 手 技
の 全 てに 同 行 しての 学 習 である.
利 点 :
◦ 医 療 システムについて 学 ぶ 機 会 となる.
◦ 患 者 の 視 点 から 医 療 を 見 ることができる.
◦ 役 割 の 違 う 医 療 の 各 分 野 がどのように 相 互 作
用 するのかがわかる.
問 題 点 :
◦ 予 定 の 組 み 方
◦ 患 者 付 添 の 体 験 を 学 習 課 題 の 形 式 に 方 向 づけ
られるか.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 58

◦ 学 生 が 自 身 の 学 習 を 共 有 し,ほかの 学 生 からの
フィードバックを 受 け, 評 価 を 受 ける 機 会 が 限
られている.
ロールプレイ(role play)(ドキュドラマ[docudrama])
よく 知 られた 教 育 方 法 であり, 特 定 の 状 況 設 定 の
もとで 学 生 が 医 療 専 門 職 の 役 を 演 じる. 以 下 の 二 種
類 の 方 法 がある:
◦ あらかじめ 設 定 されたシナリオに 合 わせて, 学
生 が 台 詞 や 行 動 を 即 興 で 演 じる.
◦ 事 例 研 究 を 基 に 状 況 を 設 定 し, 学 生 は 役 柄 にな
りきって 演 じる.
利 点 :
◦ 必 要 となる 費 用 が 少 ない.
◦ 訓 練 がほとんど 必 要 ない.
◦いつでも 実 施 できる.
◦ 双 方 向 的 であるので, 学 習 者 は「このような 場
合 にどうすればよいか」を 想 定 して 演 じること
ができる.
◦ 経 験 に 基 づいており, 患 者 とその 家 族 , 医 療 従
事 者 および 管 理 者 が 患 者 安 全 において 果 たす
役 割 を 教 え, 学 習 者 に 気 づきを 与 えることがで
きる.
◦ 学 習 者 が 立 場 を 変 え, 指 導 的 な 医 療 従 事 者 や
患 者 の 役 を 演 じることができる.
◦ 多 様 な 視 点 を 示 すことができる.
◦ 患 者 安 全 上 のエラーの 予 防 において, 多 職 種
間 のチームワークとコミュニケーションに 関 連
した 要 素 を 探 求 するのに 理 想 的 である.
問 題 点 :
◦シナリオを 設 定 し, 台 本 を 書 く 必 要 がある.
◦ 選 択 , 意 思 決 定 ,コンフリクトを 織 り 込 んだ 十 分
に 意 義 深 い 状 況 を 設 定 する 必 要 がある.
◦ 時 間 がかかる.
◦ 学 生 全 員 が 参 加 できるわけではない( 見 学 す
るだけの 学 生 もいる).
◦ トピックから 逸 れてしまってロールプレイが 失
敗 することもある.
Tools and resource material
Kirkegaard M, Fish J. Doc­U­drama: using
drama to teach about patient safety.
Family Medicine, 2004, 36:628–630.
シミュレーション(simulation)
医 療 の 分 野 においてシミュレーション 学 習 は,「 患
者 をリスクに 曝 すことなく,ある 臨 床 体 験 の 全 体 ま
たは 一 部 を 再 現 することにより, 時 には 役 柄 になり
きって 双 方 向 的 な 行 動 を 行 わせる 教 育 技 術 」と 定
義 されている 5) . 患 者 に 害 を 与 えないという 倫 理 的
意 識 が 高 まってきており,これからさまざまな 形 式
のシミュレーション 訓 練 が 利 用 できるようになって
くるであろう 6) .
利 用 可 能 なシミュレーション 形 式 には 以 下 のよう
なものがある:
◦スクリーン 型 のコンピュータ 式 シミュレーター
◦ 単 純 な 身 体 診 察 手 技 の 練 習 に 使 用 されるロー
テクのモデルやマネキン
◦ 標 準 模 擬 患 者 (standardized patient)
◦ 精 巧 にコンピュータ 化 された(「 現 実 的 な」) 患
者 全 身 模 型 シミュレーター
◦バーチャルリアリティ 装 置
利 点
7)
:
◦ 患 者 へのリスクがない.
◦ 多 くのシナリオを 利 用 できる.まれではあるが
危 機 的 な 状 況 を 設 定 して, 要 求 される 迅 速 な 対
応 を 訓 練 することもできる.
◦ 参 加 者 は 自 身 の 決 断 と 行 動 の 結 果 を 知 ること
ができる. 間 違 いが 許 され,その 結 果 を 知 るこ
とができる(これが 実 際 の 業 務 なら, 学 生 より
有 能 な 医 療 従 事 者 が 介 入 することになる).
◦ 異 なる 医 療 従 事 者 やチームに 同 じシナリオを
利 用 できる.
◦ 状 況 の 根 本 的 な 原 因 がわかっている.
◦ マネキンを 使 ったシミュレーターでは, 医 療 従
事 者 は 実 際 の 機 器 を 使 用 でき, 使 用 者 ・ 装 置 間
のインターフェースの 限 界 を 体 験 できる.
◦ 実 際 の 臨 床 環 境 を 完 全 に 再 現 することで, 臨 床
スタッフ 同 士 の 関 係 を 探 るとともに,チーム
ワーク,リーダーシップ,コミュニケーションを
訓 練 することができる.
◦ シミュレーションを 用 いた 学 習 セッションでは
録 音 やビデオ 撮 影 など, 包 括 的 に, 踏 み 込 んで
記 録 を 取 ることができる. 患 者 情 報 に 関 する 守
秘 義 務 の 問 題 がないため, 保 存 された 記 録 は 研
究 や 学 生 の 評 価 または 単 位 認 定 に 利 用 できる.
問 題 点 :
◦ シミュレーション 機 器 によっては 非 常 に 高 価 で
ある.
◦ 一 部 の 訓 練 装 置 については, 指 導 や 保 守 に 特
殊 な 専 門 知 識 が 必 要 となる.
59 Part A 8. 患 者 安 全 の 理 解 につながる 教 育 活 動

改 善 プロジェクト(improvement project)
質 改 善 (quality improvement)とは, 計 画 を
立 て, 戦 略 を 実 行 し,その 有 効 性 を 評 価 して, 更 な
る 改 善 を 図 るという, 四 つの 段 階 から 構 成 される 継
続 的 なサイクルのことを 言 う. 質 改 善 プロジェクト
は 通 常 ,PDSA(plan­do­study­act)サイクルと
呼 ばれ,それぞれは 以 下 のように 定 義 される 8) :
◦ Plan( 計 画 ): 想 定 される 現 在 の 能 力 に 基 づい
て,プロセスを 改 善 するための 変 更 を 計 画 する.
◦Do( 試 行 ): 変 更 を 実 践 する.
◦Study( 評 価 ): 変 更 の 結 果 を 分 析 する.
◦ Act( 実 行 ): 改 善 プロセスを 継 続 する 上 で 次
に 何 が 必 要 かを 考 える.
PDSAサイクルのアプローチでは, 医 療 従 事 者 は
改 善 につながる 戦 略 を 立 て,その 戦 略 の 実 行 に 積
極 的 に 関 与 するよう 促 される.そしてその 戦 略 が 実
践 されたら, 実 施 された 変 更 の 効 果 を 評 価 する.し
たがって, 病 棟 や 診 察 室 レベルで 学 生 をこのアプ
ローチに 取 り 組 ませることが 極 めて 効 果 的 であり,
理 想 的 には, 多 職 種 チーム(multidisciplinary
team)での 患 者 安 全 に 対 する 取 り 組 みの 一 環 とし
て 取 り 入 れるのが 望 ましい. 多 くの 質 改 善 プロジェ
クトは 本 質 的 に 患 者 安 全 に 深 く 関 わるものであり,
患 者 安 全 の 要 素 を 内 包 している.
利 点 :
◦モチベーションを 高 められる.
◦ 学 生 にやる 気 を 与 える.
◦ 変 更 の 管 理 について 学 ぶことができる.
◦ 能 動 的 になれる.
◦ 問 題 解 決 について 学 ぶことができる.
(http://www.webmm.ahrq.gov/; accessed
17 February 2011).
References
1Kirkegaard M, Fish J. Doc-U-Drama: using drama to teach
about patient safety. Family Medicine, 2004, 36:628–630.
2Davis BG. Tools for teaching. San Francisco, Jossey-Bass
Publishers, 1993.
3Lowman J. Mastering the techniques of teaching. San
Francisco, Jossey-Bass Publishers, 1995.
4Dent JA, Harden, RM. A practical guide for medical
teachers. Edinburgh, Elsevier, 2005.
5Maran NJ, Glavin RJ. Low- to high-fidelity simulation a
continuum of medical education Medical Education,
2003, 37Suppl. 1:S22–S28.
6Ziv A, Small SD, Glick S. Simulation based medical
education: an ethical imperative. Academic Medicine,
2003, 78:783–788.
7Gaba, DM. Anaesthesiology as a model for patient safety
in healthcare. British Medical Journal, 2000, 320:785–788.
8Cleghorn GD, Headrick L. The PDSA cycle at the core of
learning in health professions education. Joint Commission
Journal on Quality Improvement, 1996, 22:206–212.
問 題 点 :
◦ 勢 いと 意 欲 を 持 続 する 必 要 がある.
◦ 時 間 がかかる.
例 :
臨 床 環 境 における 手 指 衛 生 の 問 題
Tools and resource material
Bingham JW. Using a healthcare matrix to
assess patient care in terms of aims for
improvement and core competencies.
Joint Commission Journal on Quality and
Patient Safety, 2005, 31:98–105.
US Agency for Healthcare Research and
Quality mortality and morbidity web site
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 60

9. 患 者 安 全 の 評 価 方 法
評 価 の 目 的
どのようなカリキュラムにも 評 価 (assessment)
は 不 可 欠 である. 評 価 手 順 の 内 容 と 形 式 は, 学 生 の
学 習 行 動 と 学 習 アウトカム(learing outcome)に
大 きな 影 響 を 与 える. 評 価 は 適 切 な 意 欲 と 学 習 の 方
向 性 を 学 生 に 与 えるとともに, 職 場 に 出 るまでに 達
成 すべき 学 習 アウトカムの 目 標 を 支 えるものでな
ければならない.また 評 価 には, 指 導 者 ,コースプラ
ンナー, 外 部 の 関 係 者 ( 認 定 機 関 [accreditation
body], 基 準 策 定 委 員 会 [standards board], 学
生 の 将 来 の 雇 用 者 など)が 信 頼 しうる 有 意 義 なも
のであることも 求 められる.NewbleとCannon 1)
は, 評 価 する 目 的 が 明 瞭 であることが 非 常 に 重 要 で
あると 強 調 し,さまざまな 目 的 を 列 挙 している.こ
のうち 太 字 で 示 した 二 つが 患 者 安 全 の 学 習 におい
て 重 要 である:
◦ 必 須 の 技 能 と 知 識 の 習 熟 度 を 判 断 する.
◦ 学 生 に 順 位 をつける.
◦ 改 善 を 経 時 的 に 評 価 する.
◦ 学 生 が 苦 労 している 原 因 を 究 明 する.
◦ 学 生 にフィードバックを 与 える.
◦ 教 育 コースの 有 効 性 を 評 価 する.
◦ 学 生 の 学 習 に 対 する 意 欲 を 高 める.
◦ 基 準 を 設 定 する.
◦ 一 般 大 衆 に 向 けた 質 管 理 を 行 う.
患 者 安 全 においては, 課 題 の 実 践 を 通 じて 学 生
を 訓 練 する 方 が, 各 活 動 における 学 生 の 習 熟 度 を
判 定 する 評 価 手 段 (assessment instrument)
を 作 成 することよりも 難 しくなる 場 合 が 多 い. 医 療
従 事 者 の 多 くが 患 者 安 全 に 習 熟 していないことを
念 頭 に 置 けば, 学 生 の 患 者 安 全 に 関 する 知 識 と 技
能 を 継 続 的 に 伸 ばしていくことに 評 価 の 焦 点 を 置
くべきである.あまりにもひどい 失 敗 や 意 図 的 に 危
険 な 行 為 を 行 ったという 場 合 を 除 いては, 患 者 安 全
に 関 して 間 違 いがあったからという 理 由 でコース
を 継 続 させないようなことがあってはならない. 患
者 安 全 という 学 習 領 域 は 独 自 学 習 には 向 いていな
い.なぜなら 患 者 安 全 は, 適 切 なチームの 一 員 とし
ての 業 務 や, 失 敗 を 最 小 限 に 減 らすように 構 築 され
た 医 療 サービスの 実 践 ,そして 組 織 および 経 営 陣 か
らの 患 者 安 全 構 想 に 対 する 積 極 的 な 支 援 など, 複 雑
な 一 連 の 要 因 によって 決 まるからである. 学 生 はま
ずは 初 心 者 として, 基 本 的 な 知 識 と 技 能 を 有 してい
ることが 期 待 される.そして, 適 切 なロールモデル
と 良 き 指 導 者 の 教 えを 受 け, 機 能 的 なチーム 医 療
の 経 験 を 積 むことで, 学 生 は 患 者 安 全 を 脅 かすさま
ざまな 環 境 因 子 によく 気 が 付 くようになり, 反 応 も
良 くなってくる. 患 者 安 全 の 学 習 にはこういう 側 面
もあることを 考 えれば, 患 者 安 全 についての 評 価
は, 学 生 にフィードバックを 与 え, 患 者 安 全 に 真 剣 に
取 り 組 むよう 促 すことを 目 的 とすべきである. 評 価
プロセスは 全 て,この 点 を 反 映 している 必 要 がある.
学 生 を 評 価 プロセスに 関 与 させる
教 育 機 関 にとっての 最 大 の 問 題 点 の 一 つは, 職 場
で 患 者 安 全 を 教 える 適 切 な 指 導 者 や 医 療 従 事 者 を
見 つけることである.この 問 題 への 対 処 法 の 一 つと
して, 学 生 主 導 のカリキュラムの 実 践 が 挙 げられる.
しかし, 学 生 を 患 者 安 全 の 実 務 に 当 たらせる 主 な 理
由 は, 実 践 しながら 学 ばせるのが 非 常 に 有 効 な 教 育
法 となるからである.オーストラリアのシドニー 大
学 医 学 校 (University of Sydney Medical
School)では, 学 生 は 卒 業 前 の2 年 間 と 病 院 での 研
修 期 間 中 に 患 者 安 全 に 関 する 活 動 を 始 めるよう 求
められる. 学 生 には 必 要 な 情 報 を 必 要 なときに 必 要
な 量 だけ(ジャストインタイム[just­in­time]) 学
べるオンライン 教 材 が 提 供 され,それによって 基 礎
となる 知 識 を 身 に 付 けることができる.WHOのト
61 Part A 9. 患 者 安 全 の 評 価 方 法

ピックも 適 切 に 編 集 されてインターネット 上 で 利 用
できるため, 学 生 は 知 りたい 内 容 をジャストインタ
イムに 自 習 してから, 学 習 トピックに 関 連 した 活 動
を 実 践 することができる. 学 生 の 体 験 を 記 録 するた
めのページや, 活 動 ごとに 質 問 に 答 えるページもテ
ンプレートとして 用 意 されている. 履 修 完 了 ないし
学 期 終 了 後 には,チューターを 交 えた 少 人 数 のグ
ループでそれぞれの 体 験 と 見 学 で 学 んだことにつ
いて 討 論 を 行 う.チューターまたは 監 督 者 は, 学 生
が 各 自 のアカウント 上 で 特 定 のトピックについて 必
修 となっている 形 成 的 評 価 (formative assessment)を
完 了 していることを 署 名 により 確 認 する.
以 下 では 本 カリキュラムのトピック3を 例 に 取 り, 学
生 に 実 施 が 求 められる 活 動 内 容 とその 評 価 に 関 す
る 要 件 を 示 す.
図 A.9.1 トピック3の 内 容 :シドニー 大 学 (オーストラリア)
トピック3
システムについての 理 解
と 患 者 のケアに 及 ぼす 複
雑 さによる 影 響 について
の 理 解
活 動
• 学 習 トピックに 関 するオンライ 教
材 で 自 習 する
• 来 院 から 退 院 または 明 確 な 転 帰
が 判 明 するまで 患 者 を 追 跡 する
テンプレートを 使 用 して 上 記 の 活
動 に 関 するメモを 作 成 する
評 価
学 生 の 十 分 な 参 加 と 個 人 面 談 での 十 分 な 成 績
を 講 師 が 確 認 して 評 価 終 了 とする(もしくは, 個
人 面 談 で 設 定 された 学 生 による 活 動 の 完 了 を
臨 床 家 が 確 認 して 評 価 終 了 とする)
図 A.9.2は, 病 院 や 診 療 所 を 回 る 一 人 の 患 者 のケ
アを 観 察 する 際 に 学 生 が 付 ける 記 録 のテンプレー
トである.
図 A.9.2 トピック3に 関 する 学 生 の 報 告 書 の 例 :シドニー 大 学 (オーストラリア)
第 3 段 階 ( 卒 後 医 学 研 修 プログラム):
トピック3:システムの 理 解
学 生 の 氏 名
学 生 番 号
実 施 日
患 者 がたどった 行 程 の 要 約
三 つの 主 な 観 察 事 項 :
学 んだことのうち 最 も 重 要 な 三 つ:
活 動 の 完 了 を 証 明 する 者 の 役 職
氏 名 ( 楷 書 )
署 名
役 職
署 名 日
上 記 以 外 の 活 動 ( 投 薬 や 侵 襲 的 な 手 技 など)に 学
生 が 参 加 する 際 には, 医 療 従 事 者 の 監 督 が 必 要 と
なる( 処 方 確 認 , 薬 局 での 調 剤 , 薬 剤 師 が 同 行 する
病 棟 回 診 ,タイムアウトの 見 学 など). 学 生 を 監 督 し
た 指 導 者 は, 学 生 が 課 題 を 修 了 したことを 確 認 する
書 類 に 署 名 する.
ほかの 学 生 の 評 価 例 についてはパートB( 付 録
1)を 参 照 のこと.
学 生 主 導 の 活 動 は, 職 場 の 文 化 を 変 える 可 能 性
という 点 でも 有 益 である. 学 生 が 医 療 スタッフに 特
定 の 活 動 を 見 学 してよいかどうか, 更 にはその 理 由
を 尋 ねることで, 両 者 が 患 者 安 全 のプログラムにつ
いて 討 論 することになる.トピックの 多 くが 学 生 主
導 の 形 式 で 実 践 することが 可 能 である
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 62

評 価 における 測 定 方 法 の 役 割
信 頼 できる 評 価 方 法 には, 妥 当 性 (validity: 評 価
方 法 は 妥 当 か), 信 頼 性 (reliability: 評 価 結 果 に 一
貫 性 があるか), 実 用 性 (practical: 評 価 に 要 する
時 間 と 資 源 はどのくらいか), 学 習 への 寄 与
(positive impact on learing: 学 習 者 の 観 点 か
ら 見 て 有 効 か)という 四 つの 要 素 が 必 要 である 1) .
評 価 方 法 について 理 解 を 深 めるには, 以 下 の 文
献 が 有 用 である.
Brown S, Glasner A, eds. Assessment
matters in higher education: choosing and
using diverse approaches. Buckingham,
Society for Research into Higher
Education and Open University Press,
1999.
Miller A, Imrie B, Cox K. Student
assessment in higher education: a handbook
for assessing performance. London, Kogan
Page Ltd, 1998.
形 成 的 評 価 (formative assessment)
形 成 的 評 価 は 学 習 のプロセスにおいて 極 めて 重
要 であり, 学 習 の 過 程 に 本 来 内 在 しているものであ
る. 患 者 安 全 の 学 習 は 形 成 的 評 価 に 適 している.あ
らゆる 医 療 プログラムの 全 構 成 要 素 において, 広 範
な 実 践 活 動 の 形 成 的 評 価 が 可 能 である. 自 己 評 価
(self­assessment)とは, 学 生 が 自 身 の 学 習 に 必
要 なものを 自 ら 評 価 し,その 必 要 性 を 満 たすような
教 育 活 動 を 選 ぶ 能 力 である(しかし, 学 生 が 自 己 評
価 を 正 確 に 行 う 能 力 は 限 られ, 他 者 による 評 価 に 重
点 を 置 くことの 必 要 性 を 示 唆 したエビデンスの 方
が 多 い).
形 成 的 評 価 を 継 続 的 に 実 施 し, 学 生 の 学 習 成 果
についてフィードバックを 与 えるとよい.この 種 の
評 価 の 狙 いは, 学 生 たちの 観 察 や 経 験 について 心
を 開 いて 語 らせることにある. 学 生 には, 気 がねな
く 自 身 の 脆 さや 弱 さを 見 せてもらいたい. 懲 罰 的 な
アプローチは 正 反 対 の 効 果 しかもたらさず, 学 生 は
自 身 の 知 識 や 技 能 の 実 際 のレベルを 隠 さざるを 得
なくなる. 更 に, 自 身 が 観 察 して 学 んだこと, 特 に 患
者 に 害 を 与 えかねない 医 療 や 実 務 に 関 して, 話 した
がらなくなる 恐 れもある.
総 括 的 評 価 (summative assessment)
学 生 が 評 価 項 目 全 てに 合 格 するか 修 了 しなけれ
ば 次 のコースに 進 めないような 評 価 方 法 は, 総 括 的
評 価 とみなされる. 一 般 的 に 総 括 的 評 価 はコース 終
了 時 の 評 価 とコース 途 中 の 評 価 の2 種 類 に 分 けら
れる.
先 に 挙 げたシドニー 大 学 の 評 価 は 総 括 的 評 価
( 必 須 )の 例 である.ここでは 学 生 は 活 動 を 実 施 し,
対 面 での 討 論 ないし 観 察 を 通 じて 評 価 される.また
学 生 は 各 コースについて 学 期 ごとに 割 り 当 てられ
た 総 括 的 評 価 の 課 題 を 完 了 しなければならない.
通 常 ,このような 評 価 は8 週 間 の 履 修 単 位 終 了 時 ,
学 期 末 , 学 年 末 ,またはプログラム 終 了 時 に 行 われ
る. 本 章 では 主 に,コース 終 了 時 の 評 価 に 求 められ
るものについて 述 べている.
コース 途 中 の 総 括 的 評 価
患 者 安 全 カリキュラムのコースに 容 易 に 導 入 でき
る 評 価 方 式 は 多 数 ある.さまざまな 医 療 教 育 プログ
ラムで,これらの 評 価 要 素 を 既 存 のポートフォリオや
「 達 成 記 録 (record of achievement)」に 組 み
込 める 可 能 性 がある.
患 者 安 全 における「 最 善 の 評 価 方 式 」の 特 徴
患 者 安 全 カリキュラムの 狙 いを 達 成 するために
以 下 の 評 価 原 理 を 適 用 する. 以 下 に 評 価 方 式 の 条
件 を 挙 げる:
◦ 医 療 従 事 者 として 安 全 に 留 意 した 医 療 を 実 践
できるという 卒 業 時 点 での 学 習 アウトカムに,
学 生 の 学 習 の 方 向 性 を 沿 わせる.
◦ 強 い 形 成 的 な 要 素 を 含 んでおり, 改 善 する 機 会
を 定 期 的 に 設 け,コースを 通 じてカウンセリン
グを 行 う.
◦ 専 門 分 野 ごとの 評 価 でなく,たとえば 臨 床 能 力
の 評 価 と 一 体 になっている.
◦ コースの 各 段 階 における 臨 床 能 力 や 専 門 職 と
しての 態 度 の 評 価 に 組 み 込 まれている.
◦ コースの 各 段 階 における 基 礎 科 学 ( 公 衆 衛 生
学 など)の 試 験 に 組 み 込 まれている.
◦ 段 階 的 に 進 んでいき, 先 の 課 程 で 扱 った 内 容 が
必 ず 以 降 の 試 験 の 出 題 範 囲 に 含 められる.
◦ 医 療 の 質 の 保 証 基 準 を 満 たせるように 作 成 さ
れている.
◦ 作 成 過 程 に 学 生 と 医 療 スタッフを 参 加 させるこ
とで 公 平 さを 保 証 する.
◦ 学 生 の 意 欲 を 高 め, 学 生 が 安 全 な 実 務 を 身 に
付 ける 上 で 必 要 な 方 向 性 を 示 す.
◦ 実 行 可 能 で 教 員 にも 学 生 にも 受 け 入 れられる.
63 Part A 9. 患 者 安 全 の 評 価 方 法

テストする 対 象 を 決 定 する
テストする 能 力 の 範 囲 を 決 定 する( 綿 密 な 計 画
[blueprint])
どこの 国 でも, 学 生 は 学 習 しなくてはならないカ
リキュラムの 量 や 評 価 のポイントがわからずに 不 安
を 感 じるものである.したがって, 教 員 はテストする
能 力 (ないし 知 識 )の 範 囲 を 説 明 するべきである.
通 常 はカリキュラムの 学 習 アウトカムそのものであ
ろう. 医 療 専 門 職 の 教 育 課 程 修 了 時 までに 身 に 付 け
ることが 求 められる 能 力 の 範 囲 を 計 画 的 な 評 価 で
適 切 に 試 しているのだということを 保 証 することが
重 要 である. 学 生 が 知 識 を 身 に 付 け,それらを 実 践
領 域 に 間 違 いなく 組 み 込 めることを 保 証 するため
に, 系 統 的 に 評 価 する 必 要 のある 能 力 もある. 表
A.9.1では, 患 者 安 全 のさまざまな 構 成 要 素 を 示 し
ている.4 年 間 の 医 療 専 門 職 の 教 育 課 程 を 通 じ,コー
ス 修 了 時 の 評 価 にこれらの 要 素 を 利 用 できる.
表 A.9.1
患 者 安 全 カリキュラムの 各 構 成 要 素 に 関 するコース 修 了 時 の 評 価 計 画 (blueprint)
評 価 可 能 な
学 習 アウトカム
患 者 安 全 とは
医 療 システム
コミュニケーション
安 全 な 患 者 ケア
患 者 との 協 同
チームワーク
質 の 改 善
医 療 上 のエラー
投 薬 の 安 全 性
典 型 的 なプログラムにおいてカリキュラムの 各 モジュールを 最 初 に 評 価 する 学 年
1 年 目 2 年 目 3 年 目 4 年 目
X
X
X
X
X
X
X
X
X
適 切 なテスト 方 法 を 選 択 する
患 者 安 全 に 関 する 評 価 は, 意 図 した 学 習 アウトカ
ムに 沿 ったものとなるようにすることが 重 要 であ
る. 必 要 な 全 ての 項 目 を 適 切 に 評 価 できる 評 価 形
式 など 存 在 しないであろう. 最 も 適 切 となるのは,
さまざまな 評 価 形 式 について 知 り,その 長 所 と 限 界
を 理 解 したうえで 評 価 目 的 に 基 づいて 選 択 するこ
とである.たとえば「 有 害 事 象 の 報 告 に 関 する 知 識
の 評 価 」であれば, 変 形 論 述 試 験 (MEQ:modified
essay question)か 多 肢 選 択 式 問 題 (MCQ:
multiple choice question)を 選 択 する.
質 の 改 善 方 法 に 関 して 最 も 良 好 に 評 価 できるの
は, 学 生 プロジェクトかもしれない. 最 適 な 評 価 形
式 を 選 択 する 上 で 有 用 となる, 評 価 に 関 する 基 本 的
概 念 がいくつか 存 在 する. 最 も 有 名 なものの 一 つに
「Millerの 三 角 形 」があるが,これは 学 生 のパフォー
マンスレベルが 次 の4 段 階 から 構 成 されることを 示
し た も の で あ る( 図 A.9.3を 参 照 ):
◦ただ 単 に 知 っている(Knows)
◦やり 方 を 知 っている(Knows how)
◦やってみせることができる(Shows how)
◦ 実 践 できる(does)
図 A.9.3
Millerの 三 角 形
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 64

たとえば「やってみせることができる」は, 各 学 生
の 専 門 知 識 のレベルに 見 合 った 特 定 の 臨 床 能 力
(competency)に 関 係 するものであり,その 具 体
的 な 能 力 はOSCE( 客 観 的 臨 床 能 力 試 験 )の 各 段
階 で 評 価 することができる.
知 識 (「ただ 単 に 知 っている」)はMCQなどに
よって 評 価 できる( 図 A.9.3を 参 照 ).
医 療 専 門 職 の 教 育 課 程 における 典 型 的 な 評 価 形
式 としては, 以 下 のものが 挙 げられる:
筆 記 試 験 :
◦ 論 述 試 験 (essay)
◦MCQ( 四 つないし 五 つから 一 つ 選 ぶ)
◦ 拡 張 型 組 合 せ 選 択 問 題 (EMQ:extended
matching question)
◦ 構 造 化 された 短 答 式 問 題 (structured short
answer question)
◦ 変 形 論 述 試 験 (MEQ:modified essay
question)
◦ 広 義 の 筆 記 試 験 ( 研 究 課 題 報 告 ,ポスター 作 成
など)
◦ ポートフォリオ(portfolio)や 研 修 日 誌 (log
book)の 記 入
診 療 職 場 でのパフォーマンス( 実 技 試 験 ):
◦ 複 数 ステーション 試 験 (multiple station exam)
◦ パフォーマンスの 直 接 観 察 (observed long
case,ミニ 臨 床 評 価 試 験 [mini­CEX:mini
clinical evaluation exercise]などを 利 用 する)
◦ 3 60 度 評 価 / 医 療 チームのメンバーからの
フィードバック(MSF:multisource feedback)
◦ 構 造 化 レポート(structured r eport)
(attachment assessmentなど)
◦ 口 頭 発 表 ( 研 究 課 題 や 事 例 基 盤 型 討 論 など)
◦ 自 己 評 価 (self­assessment)
◦ 構 造 化 された 口 頭 試 験 (structured oral exam)
これらの 形 式 のいずれにも 長 所 と 短 所 があり, 患
者 安 全 カリキュラムの 中 で 特 定 の 学 習 アウトカムに
対 する 正 しい 評 価 を 選 ぶ 際 には 考 慮 する 必 要 がある.
筆 記 試 験
論 述 試 験
従 来 型 のエッセイが 使 用 される 場 面 がある. 大 き
な 利 点 は 学 生 が 自 身 のクリティカルな 思 考
(critical thinking), 推 論 ,そして 問 題 解 決 技 能
を 示 せることである. 学 習 者 が 思 考 を 表 現 できる
エッセイは 評 価 方 法 として 魅 力 的 ではあるが, 採 点
に 非 常 に 多 くの 時 間 がかかり, 評 価 者 によって 採 点
にかなりのばらつきが 出 ることがある.うまく 採 点
できたかどうかは, 学 生 に 対 するフィードバックの 質
にかかっている. 点 数 だけで 何 のコメントも 書 かれ
ていないエッセイが 戻 ってきたら, 与 えられた 質 問
に 対 する 自 分 の 意 見 を 採 点 者 がどう 思 うか 知 りた
がっている 学 生 は 落 胆 することであろう.トピック
の 中 にはエッセイを 利 用 した 評 価 が 有 効 なものも
あるが, 質 の 高 いフィードバックを 与 えられるだけ
の 時 間 とエネルギーが 教 員 にある 場 合 を 除 いて,こ
の 方 式 は 避 けるのがよいであろう.
多 肢 選 択 式 問 題 (MCQ)/ 拡 張 型 組 合 せ 選 択 問 題
(EMQ)
MCQとEMQは 極 めて 魅 力 的 な 評 価 方 式 であ
る.なぜなら,カリキュラムのかなりの 部 分 を 評 価 で
き, 機 械 で 採 点 ができ, 学 生 の 能 力 を 信 頼 できる 形
で 点 数 化 できるからである.しかし, 患 者 安 全 をテ
ストする 上 では, 知 識 だけを 評 価 する 傾 向 があるこ
とが 主 な 欠 点 である.たとえば,チーム 医 療 の 成 功
例 にみられる 特 徴 を 学 生 が 知 っているかどうかは
評 価 できたとしても, 学 生 が 自 身 の 知 識 を 多 少 なり
とも 実 務 に 応 用 するかどうかについては,これらの
方 式 ではわからない.ちなみにMCQでは 当 て 推 量
での 正 解 ということが 起 こり 得 るため,これに 対 処
すべく 考 案 されたのがEMQである.MCQの 例 に
ついてはパートBの 付 録 2を 参 照 のこと.
変 形 論 述 試 験 (MEQ)/Key feature 形 式
MEQ/Key feature 形 式 は 出 題 された 設 定 に 対
し 短 い 文 章 を 記 入 させる 試 験 で,5〜10 分 で 答 えら
れるよう 作 成 したものである. 模 範 解 答 と 採 点 方 式
を 提 供 することで, 評 価 者 がある 程 度 評 価 を 標 準 化
できる.カリキュラム 中 のただ 一 つの 学 習 領 域 に 関
してただ 一 つのエッセイを 書 く 時 間 で, 複 数 の 科 目
に 対 するMEQに 解 答 させることができる. 看 護 学
での 例 についてはパートBの 付 録 2を 参 照 のこと.
ポートフォリオや 研 修 日 誌 の 記 入
主 要 な 学 習 アウトカムに 容 易 に 結 び 付 けられる
評 価 方 法 は 多 岐 にわたり, 専 門 的 な 研 修 活 動 を 記 し
た 日 誌 から,プログラムの 一 単 位 を 通 じた 達 成 記 録 ,
更 には 学 習 計 画 を 備 えた 年 間 評 価 の 文 書 作 成 まで,
さまざまである.ポートフォリオの 構 成 要 素 で 特 に
有 用 となるのは, 重 大 なインシデント(critical
incident)に 関 するもので, 患 者 安 全 を 問 題 として
観 察 した 状 況 を 詳 細 に 検 討 するよう 学 生 を 促 すこ
65 Part A 9. 患 者 安 全 の 評 価 方 法

とができる. 学 生 はポートフォリオまたは 研 修 日 誌
を 提 出 し, 適 切 な 教 員 がこれを 採 点 する.
臨 床 および 実 務 能 力 ( 実 技 試 験 )
複 数 の 人 間 で 観 察 することによって 職 務 能 力
(competency)の 評 価 精 度 が 向 上 することを 明
確 に 示 した 研 究 結 果 が 無 数 に 存 在 する. 医 療 専 門
職 の 養 成 機 関 で 用 いられている 採 点 規 定 や 評 価 者
の 訓 練 およびフィードバックの 講 習 会 に, 患 者 安 全
への 配 慮 を 盛 り 込 むことが 非 常 に 重 要 である. 各 ト
ピックを 別 個 に 評 価 すると, 患 者 に 安 全 な 医 療 を 提
供 する 上 で 不 可 欠 な 要 素 であることが 理 解 されず,
学 生 は 患 者 安 全 のことを 正 規 のカリキュラムに 付
け 加 えられた 余 分 な 科 目 と 考 えてしまう.
客 観 的 臨 床 能 力 試 験 (OSCE:Objective
structured clinical examination)
OSCEは, 一 連 の 短 い 模 擬 的 な 臨 床 事 例 を 体 験
させ, 標 準 模 擬 患 者 やインストラクター, 臨 床 現 場
の 指 導 者 などが 評 価 を 行 う 試 験 方 法 である. 各 シナ
リオのチェックリストには 患 者 安 全 に 関 する 項 目 を
組 み 込 むことができ( 項 目 は 一 つでも 複 数 でもよ
い), 一 つの 事 例 を 全 て 患 者 安 全 の 評 価 に 当 てても
よい.たとえば, 投 薬 を 間 違 えられた 模 擬 患 者 と 有
害 事 象 に 関 するコミュニケーションを 行 うといった
設 定 が 可 能 である. 学 生 が 治 療 計 画 表 , 検 査 結 果 ,X
線 写 真 , 診 察 結 果 などを 見 るだけの 事 例 は, 学 生 の
観 察 が 必 要 でないため, 時 に 静 的 な 段 階 (static
station)と 呼 ばれることがある.これにより,たとえ
ば 処 方 エラーを 題 材 にしたシミュレーションを 行 い,
学 生 のとった 行 動 を 記 録 することができる.OSCE
の 具 体 例 についてはパートBの 付 録 2を 参 照 のこと.
医 療 チームのメンバーからのフィードバック
(MSF:multisource feedback)
学 習 環 境 における 学 生 の 総 合 的 な 評 価 をさまざ
まな 立 場 の 者 (さまざまな 医 療 従 事 者 や 他 の 学 生
など)が 行 う 方 法 がMSFである. 安 全 なケアと 良 好
なコミュニケーションに 関 するチェック 項 目 が 評 定
表 に 含 まれているのが 理 想 である.
ミニ 臨 床 評 価 試 験 (Mini­CEX:mini clinical
evaluation exercise)
Mini­CEXでは, 学 生 に 実 際 の 患 者 を 相 手 にした
病 歴 聴 取 , 身 体 診 察 ,コミュニケーションを 行 わせ,
その 様 子 を 監 督 者 やインストラクターが 観 察 し, 複
数 の 領 域 について 評 価 する. 何 人 かの 患 者 に 対 す
る 実 務 について 総 合 得 点 を 算 出 することにより 学
生 の 職 務 能 力 を 判 定 する.ここでも, 患 者 安 全 の 要
素 が 評 定 表 に 適 切 に 含 まれるようにすることが 重
要 である. 更 にmini­CEXにおいては, 評 価 者 に 十
分 な 準 備 をさせ, 評 価 者 (インストラクターなど)の
講 師 がその 講 習 会 の 場 で 患 者 安 全 に 言 及 すること
が 特 に 重 要 である.
臨 床 実 習 終 了 時 の 評 価 / 概 略 評 価 (global
rating scales)
この 評 価 の 狙 いは, 学 生 の 成 長 を 信 用 できる 形
で 示 すことであり, 通 常 はインストラクターか 監 督
者 が 各 自 の 知 識 や 同 僚 らとの 協 議 に 基 づいて 評 価
を 実 施 する. 患 者 安 全 に 関 する 判 定 基 準 を 含 める 必
要 がある.
事 例 基 盤 型 討 論 (CBD:case­based discussion)
CBDは 構 造 化 された 事 例 検 討 (ここでは 学 生 が
関 与 した 実 際 の 事 例 を 用 いる)であり,インストラ
クターまたは 監 督 者 は 専 門 的 / 臨 床 的 な 推 論 と 意
思 決 定 に 重 点 を 置 いて 実 施 する. 患 者 安 全 の 問 題
を 実 際 の 事 例 に 関 連 づけて 理 解 できているかを 評
価 する 方 式 としては,CBDはほかの 評 価 方 法 に 比
べて 研 究 があまり 進 んでいない.
評 価 方 式 を 期 待 する 学 習 アウトカムに 見 合 ったも
のにする
評 価 を 意 図 する 学 習 アウトカムに 見 合 ったものに
することが 常 に 重 要 である.カリキュラムには 通 常 , 学
習 ア ウト カ ム 標 が あ り , 場 合 に よ っ て は よ り 詳 細 に 設
定 されている. 表 A.9.2は 患 者 安 全 における 全 学 習
アウトカムの 一 覧 であり,そ れ ぞ れ のアウトカムは 適
切 な 評 価 方 法 と 容 易 に 組 み 合 わせることができる.
表 A.9.2 医 療 専 門 職 教 育 プログラム 終 了 時 における 患 者 安 全 の 典 型 的 な 学 習 アウトカムと 評 価 方 式
能 力
評 価 方 式
患 者 にとって 安 全 な 医 療 :システム
論 述 試 験 .または 患 者 に 同 行 して 学 生 に 医 療 現 場 を 回 ら
医 療 環 境 と 医 療 従 事 者 ,そして 患 者 の 間 の 複 雑 な 相 互 関 せた 後 に 小 グループ 討 論 を 行 わせ, 形 成 的 評 価 で 終 了 す
係 を 理 解 している
る
エラーの 発 生 を 最 小 限 に 減 らす 仕 組 みを 認 識 している 学 生 をタイムアウトやその 他 の 活 動 に 参 加 させ,インスト
(チェックリストやクリニカルパスの 利 用 など)
ラクターないし 監 督 者 の 形 成 的 評 価 で 終 了 する
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 66

患 者 にとって 安 全 な 医 療 :リスクと 予 防
MCQ/MEQ
職 場 でのエラーやリスクの 主 な 原 因 を 知 っている
論 述 試 験 /MEQ
個 人 の 能 力 の 限 界 が,なぜリスク 発 生 の 一 因 となるのかを 理 解 している
口 頭 試 験 /ポートフォリオ
患 者 や 医 療 スタッフにとっての 潜 在 的 なリスクを 特 定 して 報 告 することで, 職 場 でのリスク ポートフォリオ
に 対 する 認 識 を 高 める
患 者 にとって 安 全 な 医 療 : 有 害 事 象 と 有 害 でなかったインシデント
エラーやシステムとしての 失 敗 に 起 因 する 害 を 理 解 している
論 述 試 験 /MEQ
各 施 設 のインシデント 報 告 制 度 に 沿 った 有 害 事 象 報 告 の 原 則 を 認 識 している
MEQ
有 害 事 象 および 有 害 でなかったインシデントのマネジメントの 原 則 を 理 解 している MEQ
所 属 する 地 域 社 会 の 主 要 な 健 康 問 題 を 理 解 している
MCQ
当 局 への「 届 出 疾 患 (notifiable disease)」 通 知 手 続 きを 認 識 している
MCQ
疾 患 の 流 行 についての 管 理 の 原 則 を 理 解 している
MEQ
患 者 にとって 安 全 な 医 療 : 感 染 管 理
抗 菌 薬 や 抗 ウイルス 薬 は 慎 重 に 選 択 することを 理 解 している
MCQ
手 指 衛 生 と 無 菌 手 技 を 正 しく 実 践 する
OSCE
患 者 間 での 感 染 伝 播 を 最 小 限 に 抑 える 方 法 を 常 に 用 いる
OSCE
放 射 線 を 用 いた 検 査 ならびに 処 置 への 曝 露 に 伴 うリスクを 把 握 している
MCQ/MEQ
放 射 線 を 用 いた 検 査 ならびに 手 技 を 適 切 にオーダーする 方 法 を 知 っている
MEQ
患 者 にとって 安 全 な 医 療 : 投 薬 の 安 全 性
投 薬 が 処 方 や 投 与 の 際 に 頻 繁 にエラーを 招 くことを 知 っている
MCQ
薬 剤 を 安 全 に 処 方 し 投 与 する 方 法 を 知 っている
OSCE
地 域 の 要 求 事 項 に 従 って 誤 薬 や 有 害 でなかったインシデントを 報 告 する 手 順 を 知 っている ポートフォリオ
コミュニケーション
患 者 との 相 互 関 係 : 状 況
環 境 がコミュニケーションに 与 える 影 響 を 理 解 する(プライバシー, 場 所 など)
MEQ
良 好 なコミュニケーションを 行 い, 医 療 を 提 供 する 上 での 効 果 的 な 関 係 において 良 好 なコ OSCE
ミュニケーションが 果 たす 役 割 を 知 っている
扱 いにくい 患 者 や 傷 つきやすい 患 者 に 対 処 するための 戦 略 を 立 てる
OSCE
患 者 との 相 互 関 係 : 敬 意
さまざまな 文 化 や 背 景 に 対 して 理 解 と 繊 細 さを 示 し, 患 者 には 礼 儀 正 しく 敬 意 を 持 って 接 OSCE/mini­CEX
する.
プライバシーの 尊 重 と 守 秘 義 務 の 遵 守
明 確 な 情 報 を 正 直 に 患 者 に 提 供 して, 患 者 が 選 択 した 治 療 法 を 尊 重 する
OSCE/mini­CEX
患 者 との 相 互 関 係 : 情 報 の 提 供
良 好 なコミュニケーションの 原 則 を 理 解 する
OSCE/mini­CEX/MSF
患 者 と 介 護 者 が 理 解 できるようなコミュニケーションを 行 う
OSCE
患 者 のケアに 関 する 話 にその 本 人 を 参 加 させる
ポートフォリオ
患 者 との 相 互 関 係 : 家 族 または 介 護 者 との 面 談
効 果 的 なコミュニケーションに 家 族 の 力 関 係 が 与 える 影 響 を 理 解 する
ポートフォリオ
会 議 や 意 思 決 定 の 場 には 関 係 する 家 族 や 介 護 者 が 必 ず 参 加 できるようにする
ポートフォリオ
患 者 のケアにおける 家 族 の 役 割 を 尊 重 する
MEQ/ポートフォリオ
患 者 との 相 互 関 係 : 悪 い 知 らせを 伝 える
MEQ
喪 失 や 死 別 の 悲 しみを 理 解 する
悪 い 知 らせを 患 者 と 介 護 者 に 知 らせる 場 に 同 席 する
OSCE
思 いやりと 同 情 を 示 す
OSCE
患 者 との 相 互 関 係 : 情 報 の 開 示
情 報 の 開 示 の 原 則 を 理 解 する
MEQ
有 害 事 象 発 生 後 は 必 ず 患 者 に 支 援 とケアを 提 供 する
OSCE
有 害 事 象 発 生 後 の 患 者 に 理 解 を 示 す
OSCE
患 者 との 相 互 関 係 : 苦 情
苦 情 を 招 きかねない 要 因 を 理 解 する
MEQ/ポートフォリオ
各 施 設 の 手 続 きに 従 い, 適 切 に 苦 情 に 対 応 する
OSCE
苦 情 を 発 生 させないような 態 度 を 取 る
OSCE
67 Part A 9. 患 者 安 全 の 評 価 方 法

Tools and resource material
Newble M et al. Guidelines for assessing
clinical competence. Teaching and Learning
in Medicine, 1994, 6:213–220.
Violato C, Lockyer J, Fidler H. Multisource
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practice. British Medical Journal, 2003,
326:546–548.
Roberts C et al. Assuring the quality of high
stakes undergraduate assessments of
clinical competence. Medical Teacher, 2006,
28:535–543
Walton M et al. Developing a national patient
safety education framework for Australia.
Quality and Safety in Health Care 2006
15:437­42
Van Der Vleuten CP. The assessment of
professional competence: developments,
research and practical implications.
Advances in Health Science Education,
1996, 1:41–67.
Case­based discussion
Southgate L et al. The General Medical
Council’s performance procedures: peer
review of performance in the workplace.
Medical Education, 2001, 35(Suppl. 1):S9–
S19.
Miller GE. The assessment of clinical skills/
competence/performance. Academic
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Multiple choice questions
Case SM, Swanson DB. Constructing written
test questions for the basic and clinical
sciences. Philadelphia, National Board of
Medical Examiners, 2001.
Objective structured clinical
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Newble DI. Techniques for measuring clinical
competence: objective structured clinical
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Wilkinson T et al. The use of portfolios for
assessment of the competence and
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performance. Academic Medicine,1990, 65Suppl.:
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for peer review of paediatricians in training.
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1253.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 68

10. 患 者 安 全 カリキュラムの 評 価 方 法
はじめに
この 節 では 評 価 (evaluation)の 一 般 的 な 原 則
をいくつか 要 約 する. 本 カリキュラム 指 針 の 出 版 に
続 き,WHOでは 本 カリキュラムのための 標 準 的 な
評 価 ツールの 提 供 を 予 定 している.
人 は 例 外 なく, 何 を 食 べるか, 何 を 着 るか, 鑑 賞 し
た 映 画 が 良 かったかなど, 日 常 的 に 評 価 に 関 与 して
いる.どのようなカリキュラムにおいても, 評 価 は 重
要 な 構 成 要 素 であり, 本 ガイドラインの 読 者 が 属 す
る 医 療 機 関 や 教 室 でも, 患 者 安 全 カリキュラムを 実
践 するための 戦 略 には 評 価 を 含 める 必 要 がある. 評
価 方 法 は, 患 者 安 全 に 関 するセッション 後 にアン
ケートに 答 えさせて 学 生 が 何 を 考 えているか 調 べ
るといった 簡 単 なものから,カリキュラム 全 体 を 教
員 全 員 で 再 検 討 するという 複 雑 なものまで,さまざ
まである. 後 者 の 場 合 , 学 生 と 医 療 スタッフを 対 象
にしたフォーカスグループや 調 査 , 教 育 講 習 会 の 視
察 ,その 他 の 評 価 方 法 が 必 要 になることがある.
評 価 は 主 要 な 三 つの 段 階 からなる:
◦ 評 価 計 画 の 作 成
◦ 情 報 の 収 集 と 分 析
◦ 行 動 につなげるため,しかるべき 関 係 者 に 評 価
結 果 を 公 表 する
カリキュラムの 評 価 と 学 生 の 評 価 との 違 い
カリキュラムの 評 価 (evaluation)と 学 生 の 評 価
(assessment)は, 同 じ「 評 価 」という 表 現 が 用 い
られるため,まぎらわしいことがある. 国 によっては
この 二 つの 用 語 を 同 じような 意 味 で 使 う 場 合 もあ
る. 両 者 の 違 いをはっきり 理 解 するために 最 もわか
りやすい 言 い 方 をすれば, 前 者 が 何 をどう 教 えるか
検 討 することであるのに 対 し, 後 者 は 学 生 の 成 績 を
判 定 するということである. 後 者 では 評 価 のための
情 報 源 は 学 生 のみであるが, 前 者 では 学 生 , 患 者 ,
指 導 者 ,その 他 の 関 係 者 など, 評 価 に 用 いることの
できる 情 報 源 が 多 数 存 在 する.
学 生 の 評 価 (assessment)= 学 生 の 成 績 (を 評 価 )
カリキュラムの 評 価 (evaluation)= 教 育
コース/プログラムの 質 , 指 導 の 質 (を 評 価 )
段 階 1: 評 価 計 画 の 作 成
評 価 する 対 象 は 何 か
評 価 計 画 作 成 においてまず 重 要 となる 最 初 のス
テップは, 評 価 対 象 の 特 定 である.たとえば 評 価 対
象 を, 患 者 安 全 に 関 する 単 一 のセッションとするの
かカリキュラム 全 体 とするのか,あるいは 教 員 の 実
践 能 力 や 指 導 者 の 教 育 能 力 , 有 効 性 とするのかな
どの 疑 問 を 解 決 することが 第 一 段 階 となる. 評 価 対
象 は 方 針 ,プログラム, 成 果 物 , 個 人 などに 分 類 で
き 1) ,いずれも 教 育 の 場 に 適 用 することができる.
カリキュラム 評 価 の 利 害 関 係 者 (stakeholder)は
誰 か
患 者 安 全 教 育 の 評 価 においては, 複 数 の 利 害 関
係 者 が 存 在 することが 多 々あるが, 主 要 関 係 者
(primary audience)が 誰 なのかを 特 定 すること
が 重 要 である.それは, 評 価 を 通 じてどのような 質
問 に 答 えを 出 そうとするかが 変 わってくるからであ
る. 大 学 当 局 , 医 療 専 門 職 の 関 係 教 員 , 病 院 の 経 営 者 ,
指 導 者 , 学 生 , 患 者 / 医 療 サービスを 利 用 する 一 般
市 民 など,さまざまな 人 々が 主 要 関 係 者 となりうる.
たとえば, 担 当 するコースに 患 者 安 全 教 育 を 導 入 し
た 際 , 学 生 がどう 反 応 したか 知 りたいという 教 員 で
あれば,その 教 員 自 身 が 評 価 の 主 要 利 害 関 係 者
(primary stakeholder)となる.
カリキュラム 評 価 の 目 的 は 何 か
カリキュラム 評 価 の 主 要 関 係 者 / 利 害 関 係 者 が
特 定 できたら, 次 に 考 えるべきは 評 価 の 目 的 である.
どのような 質 問 に 答 えを 出 すかは, 患 者 安 全 教 育 に
おいて 果 たす 役 割 によって 変 わる 可 能 性 がある. 主
要 な 利 害 関 係 者 が 提 示 しうる 問 題 の 具 体 例 を 表
A.10.1に 提 示 する.
69 Part A 10. 患 者 安 全 カリキュラムの 評 価 方 法

表 A.10.1 利 害 関 係 者 からの 質 問 の 例
利 害 関 係 者
評 価 に 対 する 質 問 の 例
病 院 の 管 理 者 または 医 療 スタッフ
大 学 の 教 員
個 々の 指 導 者
医 療 従 事 者 に 患 者 安 全 を 教 えることで 有 害 事 象 は 減 少 するか
この 患 者 安 全 カリキュラムを 当 施 設 で 最 大 限 有 効 に 実 施 するにはどうしたらよいか
カリキュラムを 効 果 的 に 教 えているか
患 者 安 全 の 学 習 に 学 生 は 真 剣 に 取 り 組 んでいるか
学 生 らは 患 者 安 全 の 原 則 を 臨 床 の 場 で 応 用 しているか
最 適 なカリキュラム 評 価 の 方 式 とはどのようなもの
か
カリキュラムの 評 価 方 式 は, 事 前 評 価 (Proactive
Evaluation), 説 明 的 評 価 (Clarificative Evalua
tion), 相 互 評 価 (Interactive Evaluation),
モニタリング 評 価 (Monitoring Evaluation), 影
響 評 価 (Impact Evaluation)の 五 つに 分 類 でき
る 2) . 評 価 の 主 な 目 的 や 評 価 時 点 でのプログラムま
たはカリキュラムの 状 態 , 答 えを 出 したい 質 問 の 種
類 , 必 要 となる 主 要 なアプローチにより, 評 価 方 式
は 異 なってくる. 表 A.10.2に 各 評 価 方 式 を 要 約 す
る.
表 A.10.2
評 価 の 方 式
目 的
Proactive Clarificative
( 事 前 評 価 ) ( 説 明 的 評 価 )
Interactive
( 相 互 評 価 )
Monitoring
(モニタリング 評 価 )
オリエンテーション 作 成 / 統 合 明 確 化 改 善 適 切 性 の 確 認 ,
微 調 整
Impact
( 影 響 評 価 )
適 切 性 の 確 認 ,
説 明 責 任 を 果 たす
主 要 な 目 標
カリキュラムの
内 容
全 ての 要 素 教 授 法 教 授 法
カリキュラムの 成 果
教 授 法
カリキュラムの 成 果
プログラムまたは
カリキュラムの 状 態
なし( 未 実 施 ) 作 成 段 階 作 成 段 階 定 着
実 施
定 着
実 施
実 施 過 程 の 中 で
評 価 する 時 期
実 施 前 実 施 中 実 施 中 実 施 中 実 施 後
主 要 アプローチ
ニーズ 評 価
評 価 方 式 の 検 討
応 需 性
構 成 要 素 の 分 析
目 標 に 基 づく
文 献 の 検 討
論 理 の 組 み 立 て
承 認
活 動 の 研 究
発 展 促 進
能 力 向 上
パフォーマンス 評 価
の 委 任
システム 解 析
ニーズに 基 づく
目 標 を 定 めない
プロセスの 成 果
質 の 検 討
現 実 的
業 務 監 査
根 拠 の 収 集
文 書 やデータ
ベースの 検 討
現 場 訪 問
フォーカスグ
ル ー プ ,ノ ミ ナ
ルグループ 法
デルファイ 法
(ニーズ 評 価 )
文 書 の 解 析 , 面 現 場 での 査 察
接 , 観 察 の 組 み アンケート 調 査
合 わせ
面 接
プログラム 計 画
フォーカスグルー
と 組 織 化 の 実 践
プ
を 含 めて 調 査 す
データ 構 成 の 程
れば 意 欲 を 高 め
度 はアプローチ
られる
次 第 であり,カリ
キュラムの 提 供 者
( 指 導 者 )と 参 加
者 ( 学 生 )が 関 与
する 可 能 性 があ
る
システム 的 なアプ
ローチには 管 理 情
報 システムが 利 用
できること, 指 標 の
使 用 ,そして 実 施 情
報 の 活 用 が 必 要 で
ある
事 前 に 整 理 した 研
究 デザイン
可 能 な 場 合 は 実 施
群 と 対 照 群 の 比 較
観 察
試 験 とそれ 以 外 の
定 量 的 データ
カリキュラムの 成 果
を 完 全 に 判 定 する
には,より 探 索 的 な
方 法 と 質 的 な 証 拠
を 利 用 する 必 要 が
ある
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 70

質 問 の 種 類
− プログラムが
必 要 とされて
いるか
− プログラムが
対 処 すること
になる 問 題 に
ついてわかっ
ていることは
何 か
− 最 善 の 実 践 と
考 えられるも
のは 何 か
− 意 図 したアウ
るためにプロ − 順 調 に 進 んで
グラムをどう いるか
作 成 するか
− 教 授 方 法 は 効
− プログラムの 果 を 上 げてい
基 礎 をなす 理 るか
論 的 根 拠 は 何
− 教 授 方 法 はプ
か
ログラム 計 画
− 意 図 したアウ と 整 合 性 が 取
トカムを 最 大 れているか
にするには,ど
− 教 育 効 果 を 更
の 要 素 を 修 正
に 高 めるため
する 必 要 があ
に,どのような
るか
点 を 変 更 すれ
− プログラムは ばよいか
信 頼 できそう
− 組 織 をより 有
か
効 なものとす
− 影 響 評 価 のた る た め に ,ど の
めの 継 続 監 視 ような 点 を 変
がしやすそう 更 すればよい
なのはプログ か
ラムのどの 側
面 か
− プ ログラムの
トカムは 何 で, 達 成 目 標 は 何
それを 達 成 す か
− プログラムは 狙 っ
た 対 象 者 に 対 して
効 果 を 発 揮 してい
るか
− 実 施 状 況 は 事 前
に 定 めた 目 標 とベ
ンチマークを 満 た
しているか
− 教 育 現 場 ごとの 実
施 状 況 はどうなっ
ているか
− 1か 月 前 や , 半 年
前 , 一 年 前 と 比 べ
て, 現 在 の 実 施 状
況 はどうか
− 経 費 は 増 えている
か 減 っているか
− プログラムをより
効 率 的 ,より 有 効
にするにはどのよ
うに 微 調 整 できる
か
− プログラム 実 施 施
設 の 中 で, 教 育 の
有 効 性 を 確 実 に
高 めるために 注 意
を 払 うべき 施 設 は
あるか
− プログラムは 予 定
通 りに 実 施 されて
いるか
− 事 前 に 定 めた 目
的 を 達 成 している
か
− プログラムが 対 象
としている 学 生 ,
指 導 者 ,その 他 の
関 係 者 がニーズに
対 応 できているか
− 予 想 外 の 結 果 は
何 だったか
− 実 施 状 況 の 違 い
はプログラムの 成
果 にどのような 影
響 を 及 ぼすか
− プログラムが 一 部
の 参 加 者 にとっ
て,より 効 果 的 だ
ということはある
か
− プログラムは 費 用
効 果 的 か
Source:Adapted from Owen J. Program evaluation:forms and approaches, 2006 1)
段 階 2: 情 報 の 収 集 と 分 析
情 報 の 収 集
患 者 安 全 カリキュラムの 評 価 (それ 以 外 の 評 価 で
も)において, 検 討 しうる 情 報 源 ならびに 情 報 の 収
集 方 法 は 無 数 にある.どの 情 報 をどれくらい,そし
てどうやって 収 集 するかは 評 価 の 目 的 , 評 価 方 式 ,
評 価 領 域 ,そして 評 価 規 模 により 決 まる. 情 報 源 と
なりうるものを 以 下 に 挙 げる:
◦ 学 生 ( 入 学 予 定 者 , 在 校 生 , 卒 業 生 , 中 退 者 )
◦ 評 価 者 自 身 ( 振 り 返 りに 関 わる)
◦ 同 僚 教 員 ( 指 導 上 のパートナー,チューター, 対
象 コース 外 の 指 導 者 )
◦ 学 習 領 域 や 教 育 デザインの 専 門 家
◦ 能 力 開 発 の 専 門 家
◦ 卒 業 生 と 雇 用 者 ( 病 院 など)
◦ 文 書 と 記 録 ( 教 材 , 成 績 評 価 記 録 など)
これらの 情 報 源 から 情 報 を 収 集 する 方 法 は, 振 り
返 り,アンケート 調 査 ,フォーカスグループ, 個 別 の
面 接 , 観 察 , 文 書 や 記 録 の 精 査 などさまざまである.
振 り 返 り
振 り 返 り(self­reflection)は,どの 教 育 者 にとっ
ても 重 要 な 活 動 であり,カリキュラム 評 価 において
も 大 きな 役 割 を 果 たす. 振 り 返 りを 有 効 に 行 う 方 法
は 以 下 のようなものである:
◦ 自 身 の 教 授 経 験 (この 場 合 は 患 者 安 全 教 育 に
つ い て )や 他 者 か ら の フィード バック を 書 き 出 す
◦ 自 身 がどう 感 じたか,その 感 情 は 意 外 だったか
どうかを 記 述 する
◦ 事 前 に 立 てた 前 提 条 件 に 照 らし 合 わせて 自 身
の 教 授 経 験 を 再 評 価 する 3) :
− 適 切 な 前 提 条 件 だったか.なぜそう 思 うか(ま
たは 思 わないか).
振 り 返 りを 真 摯 に 行 うことで 新 たな 観 点 が 生 ま
れ,カリキュラムや 教 育 を 改 善 したり 強 化 したりす
る 活 動 に 一 層 大 きく 関 与 することができる.
アンケート 調 査
アンケート 調 査 は 最 も 頻 繁 に 行 われるデータ 収
集 法 で, 回 答 者 の 知 識 , 信 条 , 態 度 , 行 動 に 関 する 情
71 Part A 10. 患 者 安 全 カリキュラムの 評 価 方 法

報 を 容 易 に 得 ることができる 4) . 研 究 に 関 心 があり
評 価 結 果 の 公 表 を 検 討 している 場 合 は, 検 証 済 み
かつ 公 表 済 みのアンケートを 利 用 することが 重 要
であろう.こうすれば 時 間 や 資 源 が 節 約 でき, 同 じ
アンケートを 利 用 したほかの 研 究 と 評 価 結 果 を 比
較 できる.このようなアンケートはすでに 存 在 して
いるかもしれないので, 文 献 を 検 索 することはいず
れにせよ 有 効 な 第 一 段 階 である.
しかしながら 大 抵 の 場 合 , 指 導 者 や 教 員 , 大 学 は
アンケートを 独 自 に 作 成 することを 選 択 する.アン
ケートは 自 由 回 答 式 (open­ended question)ま
たは 選 択 回 答 式 (closed­ended question)ない
しその 組 み 合 わせで 作 成 される. 方 式 も 各 欄 の 項 目
にチェックを 入 れる 方 式 (tick­box categories),
評 価 尺 度 (rating scale), 自 由 記 載 (free text)
などさまざまである. 質 の 高 い 情 報 を 収 集 するには,
良 いアンケートを 作 成 することが 不 可 欠 である.レ
イアウトの 重 要 性 や 適 切 な 項 目 の 配 置 方 法 に 関 す
る 文 献 が 多 数 公 表 されており 5) , 患 者 安 全 教 育 やカ
リキュラム 評 価 を 目 的 とするアンケートの 作 成 する
際 には,まずこれらの 参 考 文 献 や 情 報 資 源 を 調 べて
みるのもよいであろう.
フォーカスグループ
フォーカスグループは, 学 生 や 教 員 の 考 え 方 を 引
き 出 す 探 索 的 な 手 法 として 有 効 である 6) .ア ン ケ ー
ト 調 査 よりも 詳 細 な 情 報 が 得 られ,カリキュラムの
変 更 に 対 する 姿 勢 をより 柔 軟 かつ 双 方 向 的 に 調 査
できる 場 合 が 多 い.アンケート 調 査 やその 他 の 情 報
収 集 方 法 と 組 み 合 わせることで, 情 報 を 確 認 したり,
互 いに 照 合 して 解 析 したりすることも 可 能 であり,
打 ち 解 けた 柔 軟 なものから 厳 格 に 規 格 化 された 正
式 なものまで, 構 成 や 実 施 法 はさまざまである. 利
用 できる 資 源 と 必 要 な 解 析 水 準 に 応 じて,メモを 取
る 代 わりに 音 声 や 映 像 を 記 録 したり, 両 者 を 併 用 し
てもよい.
個 別 の 面 接
個 別 に 面 接 を 行 えば, 将 来 的 なカリキュラムの 変
更 とカリキュラムの 実 施 経 験 について 対 象 者 がど
のように 感 じているかを 詳 細 に 調 べることができ
る.フォーカスグループと 同 様 , 面 接 の 形 式 は 構 造
化 されていなくてもよいし, 半 構 造 化 あるいは 構 造
化 されていてもよい. 個 別 の 面 接 で 得 られる 情 報 は
フォーカスグループと 比 較 すると 狭 い 領 域 のものに
なるが, 面 接 者 は 特 定 の 個 人 の 見 解 と 経 験 をより 深
く 調 査 することができる. 同 僚 教 員 ,インストラク
ター, 監 督 者 , 主 任 教 員 ,または 管 理 者 から 評 価 に
関 する 情 報 を 得 るには1 対 1の 面 接 が 有 効 かもしれ
ない.
観 察
評 価 方 法 によっては 患 者 安 全 教 育 セッションを 観
察 して, 教 育 がどのように 行 われ 学 生 がどう 学 んで
いるか 詳 細 に 理 解 するのが 役 立 つ 場 合 がある. 観 察
においては 調 査 項 目 を 決 め, 観 察 全 体 に 骨 格 を 与
えるとよいであろう. 調 査 項 目 は 相 対 的 に 非 構 造 的
( 簡 単 な 用 紙 にメモを 取 るなど)であってもよいし,
高 度 に 構 造 的 (あらかじめ 定 められたさまざまな 側
面 について 観 察 者 が 評 価 対 象 を 格 付 けし,それぞ
れに 論 評 を 加 えるなど)であってもよい.
文 書 や 記 録 の 精 査
評 価 の 一 環 として, 使 用 した 教 育 教 材 や 学 生 の 成
績 データ 集 などの 文 書 情 報 や 統 計 情 報 も 調 べたく
なるであろう. 評 価 を 通 じて 答 えを 出 そうとしてい
る 質 問 内 容 によっては, 有 害 事 象 に 関 する 病 院 の
データなどの 情 報 も 役 立 つことがある.
解 析
情 報 の 収 集 は, 上 記 の 方 法 ないしそれ 以 外 のも
のを 一 つ,または 複 数 を 組 み 合 わせて 行 ってもよい.
いずれの 場 合 も 情 報 解 析 においては 相 互 に 関 連 す
る 三 つの 要 素 を 考 慮 するべきである 1) :
◦ 情 報 の 表 示 ― 意 味 のある 形 で 収 集 した 情 報 を
系 統 化 して 整 理 する
◦ 情 報 の 加 工 ― 生 の 情 報 を 単 純 化 し 変 換 してよ
り 実 行 可 能 ないし 使 用 しやすい 形 式 にする
◦ 結 論 を 導 き 出 す― 評 価 を 通 じて 答 えを 出 そう
としている 質 問 内 容 を 踏 まえ, 情 報 の 意 義 をく
み 取 る
段 階 3: 評 価 結 果 を 公 表 し, 行 動 を 起 こす
評 価 の 結 果 や 推 奨 提 言 などが 出 されても,それ
に 基 づいて 行 動 を 起 こさない 例 が 非 常 に 多 い―こ
のような 事 態 を 回 避 するための 第 一 段 階 は,この 貴
重 な 情 報 が 評 価 の 利 害 関 係 者 全 員 に 意 味 のある 形
で, 間 違 いなくフィードバックされるようにすること
である. 患 者 安 全 教 育 の 質 に 関 して 評 価 を 実 施 した
のであれば, 学 生 に 対 するアンケートや 同 僚 教 員 が
観 察 した 教 育 セッションの 評 価 結 果 などを 病 院 の 経
営 側 や 大 学 当 局 だけが 受 け 取 って 議 論 するのでは
なく, 指 導 者 にもフィードバックする 必 要 がある.
Brinkoによる 優 れた 総 説
7)
では, 学 生 と 同 僚 教 員
の 双 方 にフィードバックするプロセスの 成 功 事 例
(ベストプラクティス)が 提 示 されているが,どのよ
うなフィードバックであれ, 成 長 と 改 善 を 促 進 する
ものであることが 重 要 である. 患 者 安 全 カリキュラ
ムの 有 効 性 に 的 をしぼって 評 価 する 場 合 には, 改 善
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 72

に 関 する 結 論 や 推 奨 提 言 の 全 てをカリキュラムの
実 施 に 加 わった 全 員 ( 教 育 機 関 ならびに 教 員 , 指 導
者 , 学 生 など)に 伝 えなければならない. 評 価 結 果
の 公 表 は, 意 味 のある 妥 当 な 形 式 でなされる 必 要
があるが, 評 価 結 果 や 知 見 , 推 奨 提 言 について 効 果
的 な 意 見 交 換 ができれば, 患 者 安 全 教 育 とカリキュ
ラムのデザインを 改 善 する 上 で 重 要 な 触 媒 作 用 を
果 たすことになる.
Tools and resource material
You may find the following resources useful
for various stages of your evaluation
planning and implementation:
DiCicco­Bloom B, Crabtree BF. The
qualitative research interview. Medical
Education, 2006, 40:314–321.
References
1Owen J. Program evaluationforms and approaches, 3rd
ed. Sydney, Allen & Unwin, 2006.
2Boud D, Keogh R, Walker D. Reflection, turning experience
into learning. London, Kogan Page Ltd, 1985.
3Boynton PM, Greenhalgh T. Selecting, designing and
developing your questionnaire. British Medical Journal,
2004, 3281312–1315.
4Leung WC. How to design a questionnaire. Student British
Medical Journal, 2001, 9187–189.
5aylor-Powell E. Questionnaire designasking questions
with a purpose. University of Wisconsin-Extension, 1998
http//learningstore.uwex.edu/pdf/G36582.pdf
accessed 17 February 2011.
6Barbour RS. Making sense of focus groups. Medical
Education, 2005, 39742–750.
7Brinko K. The practice of giving feedback to improve
teachingwhat is effective Journal of Higher Education,
1993, 64574–593.
Neuman WL. Social research methods:
qualitative and quantitative approaches, 6th
ed. Boston, Pearson Educational Inc, Allyn
and Bacon, 2006.
Payne DA. Designing educational project
and program evaluations:a practical
overview based on research and experience.
Boston, Kluwer Academic Publishers, 1994.
University of Wisconsin­Extension. Program
development and evaluation, 2008 (http://
www.uwex.edu/ces/pdande/evaluation/;
accessed 17 February 2010).
Wilkes M, Bligh J. Evaluating educational
interventions. British Medical Journal, 1999,
318:1269–1272.
73 Part A 10. 患 者 安 全 カリキュラムの 評 価 方 法

11.インターネットを 活 用 したツールと 資 源
各 トピックには,インターネット 上 に 公 開 されてい
る 各 種 ツールの 一 部 を 掲 載 した. 医 療 従 事 者 や 学
生 が 患 者 のケアを 改 善 する 上 で 有 用 となり,かつイ
ンターネットから 無 料 で 利 用 できるツールだけを 選
択 した. 掲 載 されたウェブサイトはいずれも2011 年
1 月 時 点 でアクセス 可 能 であることを 確 認 している.
各 トピックのリストには,ガイドラインやチェックリ
スト,ウェブサイト,データベース, 報 告 書 ,ファクト
シートなどを 掲 載 したが,そのうち 厳 密 な 検 証 プロ
セスを 経 たものは,ごく 一 部 に 過 ぎない. 更 に, 医 療
の 質 を 測 定 する 試 みの 多 くは, 入 院 病 棟 やリハビリ
テーション 棟 , 外 来 など, 限 定 された 臨 床 環 境 下 で
少 人 数 の 患 者 集 団 を 対 象 として,ケアのプロセスや
質 を 評 価 したものとなっている 1) .
患 者 安 全 に 関 する 取 り 組 みでは, 医 療 従 事 者 自 身
に 診 療 業 務 プロセスの 評 価 を 求 める 場 合 が 多 いが,
このことで, 計 画 された 変 更 が 患 者 の 治 療 や 転 帰 に
重 要 な 意 味 をもっていたかどうかを 判 断 すること
が 可 能 となる. 患 者 安 全 を 教 える 上 では, 測 定 に 力
を 入 れることが 必 要 かつ 重 要 なステップとなる. 測
定 を 行 わなければ, 改 善 活 動 がうまくいったかどう
かが 判 断 できない.また,たとえ 卒 業 までの 間 に 自
身 の 学 習 アウトカムを 測 定 することが 期 待 されて
いない 場 合 でも, 学 生 は 測 定 の 基 盤 となるPDSA
(plan­do­study­act)サイクルに 精 通 しておく 必
要 はある.この 点 において,インターネット 上 のツー
ルの 大 半 にPDSAサイクルが 取 り 入 れられている
ので,これらのツールは 有 用 となるであろう.
Reference
1Pronovost PJ, Miller MR, Wacher RM. Tracking progress
in patient safetyan elusive target. Journal of the American
Medical Association, 2006, 6696–699.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 74

12. 患 者 安 全 教 育 への 国 際 的 取 り 組 みを
醸 成 するには
患 者 安 全 はあらゆる 国 に 影 響 を 及 ぼす
2002 年 の 世 界 保 健 総 会 において,WHO 加 盟 国
は 患 者 安 全 に 関 する 決 議 を 採 択 した.これは, 患 者
とその 家 族 に 及 ぶ 被 害 や 苦 痛 を 減 らす 必 要 性 と, 患
者 安 全 の 向 上 が 経 済 的 利 益 にもつながるという 明
確 なエビデンスを 認 識 してのことであった. 医 療 に
よる 患 者 への 害 の 規 模 については,オーストラリア,
カナダ,デンマーク,ニュージーランド, 英 国 , 米 国 な
どの 多 くの 国 が 実 施 した 国 際 研 究 によって 明 らか
にされている. 患 者 安 全 は 世 界 共 通 の 問 題 であり,
有 害 事 象 がかなり 過 少 報 告 されていることは 広 く
認 識 されている. 患 者 安 全 に 関 する 研 究 の 大 部 分
は,オーストラリア, 英 国 , 米 国 といくつかの 欧 州 諸
国 で 実 施 されてきたものであるが, 患 者 安 全 の 推
進 者 は, 研 究 資 源 に 恵 まれて 患 者 安 全 の 構 想 を 発
表 できる 国 だけではなく, 世 界 中 のあらゆる 国 で 患
者 安 全 が 実 践 されることを 願 っている.このように
患 者 安 全 を 国 際 的 なものとするためには, 将 来 医 師
や 医 療 従 事 者 となる 学 生 に 対 する 教 育 に 新 たなア
プローチを 導 入 する 必 要 がある.
グローバル 化
看 護 師 , 医 師 ,その 他 の 医 療 専 門 職 が 世 界 中 で 活
動 するようになったことで, 医 療 分 野 の 卒 後 教 育 お
よび 訓 練 を 強 化 する 機 会 も 増 加 した. 学 生 と 指 導 者
が 国 境 を 越 えて 移 動 するようになったことに 加 え,
カリキュラム 作 成 や 指 導 方 法 , 評 価 などについて 専
門 家 が 各 地 の 大 学 や 臨 床 現 場 と 国 際 的 に 連 携 でき
るようになったことにより, 医 学 教 育 をより 良 いも
のにする 道 が 開 拓 された 1) .
WHOは 全 世 界 で430 万 人 の 医 療 従 事 者 が 不 足
していることを 把 握 している. 更 に 発 展 途 上 国 にお
いては, 医 療 従 事 者 の「 頭 脳 流 出 (brain drain)」
がこの 危 機 をより 深 刻 なものとしている. 将 来 の 医
療 従 事 者 の 育 成 に 多 大 な 投 資 を 行 った 発 展 途 上 国
がその 国 の 財 産 とも 言 える 若 い 医 療 従 事 者 をより
豊 かな 国 に 奪 われているというエビデンスが 存 在
する.これは, 経 済 移 行 国 ( 社 会 主 義 から 資 本 主 義
経 済 に 移 行 している 国 々)や 経 済 先 進 国 の 医 療 シ
ステムが 労 働 力 不 足 を 補 うために 他 国 の 医 療 従 事
者 を 引 き 抜 くという 現 象 である 2) .
医 療 サービスの 提 供 がグローバル 化 する 中 で, 教
育 者 は 学 生 が 訓 練 を 受 けている 国 だけでなく, 海 外
の 医 療 システムの 中 で 実 務 に 就 けるよう 教 育 する
という 課 題 を 認 識 せざるを 得 なくなっている.
Harden 3) はあらゆる 医 療 専 門 職 の 教 育 に 適 用 で
きる, 医 学 教 育 の 三 次 元 モデルを 提 唱 しており,そ
れは 以 下 の 三 つの 要 素 に 基 づくものである 3) :
◦ 学 生 ( 国 内 , 国 外 )
◦ 指 導 者 ( 国 内 , 国 外 )
◦ カリキュラム( 地 域 固 有 または 海 外 のもの.あ
るいは 国 際 的 なカリキュラム)
患 者 安 全 の 教 育 および 学 習 に 関 する 従 来 のアプ
ローチでは, 地 域 の 学 生 と 地 域 の 指 導 者 が 地 域 固
有 のカリキュラムを 使 用 して 教 育 を 行 われていた.
これに 対 して 国 際 型 の 卒 業 生 ないしは 海 外 留 学 生
のモデルでは, 留 学 生 は 留 学 先 のカリキュラムに
従 って 教 育 を 受 けるが,そのカリキュラムは 第 三 国
で 作 成 されるのである.また 大 学 の 分 校 モデルで
は, 通 常 はその 地 域 の 学 生 が 海 外 から 導 入 されたカ
リキュラムを 国 の 内 外 の 指 導 者 の 下 で 学 ぶことに
なる.
医 学 教 育 の 国 際 化 に 関 して 次 に 考 慮 すべき 重 要
な 点 は,eラーニング 技 術 が 利 用 しやすいというこ
とである.この 技 術 によって 相 互 に 結 び 付 けられた
世 界 中 の 教 育 資 源 の 提 供 者 と 指 導 者 および 学 生 は,
同 じキャンパスや 病 院 および 地 域 に 同 時 にいる 必
要 がなくなった.
75 Part A 12. 患 者 安 全 教 育 への 国 際 的 取 り 組 みを 醸 成 するには

古 いスタイルのカリキュラムでは,2 国 間 の 合 意
の 下 で 学 生 , 指 導 者 ,カリキュラムが 移 動 できるこ
とが 強 調 されていて, 学 生 が 実 務 に 就 く 予 定 の 国 で
教 育 の 大 部 分 が 提 供 されることが 大 いに 期 待 され
ていた.
こ れ に 対 し て 新 し い モ デ ル は , 国 境 を 越 え た ア プ
ローチである.このモデルでは,グローバルな 患 者
安 全 教 育 がカリキュラムに 組 み 込 まれ,さまざまな 国
から 数 多 くの 教 育 機 関 が 協 力 する.このアプローチ
では, 一 つの 国 だけの 視 点 ではなく,グローバルな
観 点 から 患 者 安 全 の 原 則 を 教 えていくことになる.
新 しいモデルにより, 国 際 的 な 協 力 のもと 患 者 安
全 教 育 を 行 うという 大 変 な 課 題 に 取 り 組 むことに
なるが,この 点 に 関 して, 本 カリキュラム 指 針 は 優
れた 基 盤 となる.まず 国 際 的 な 医 療 教 育 機 関 の 基
準 を 検 討 して, 患 者 安 全 の 原 則 がカリキュラムに 確
実 に 含 まれるようにすることが 重 要 である. 更 に 地
域 レベルにおいては, 各 国 がそれぞれの 実 情 に 合 わ
せて 教 材 に 修 正 を 加 える 必 要 がある. 医 療 分 野 の 教
育 に 対 する 国 境 を 越 えたアプローチとして,イン
ターネット 上 に 構 築 されたバーチャル 医 学 校 がある
4)
.このバーチャル 医 学 校 は, 学 習 と 教 育 の 充 実 を
目 的 として 世 界 中 の 多 数 の 大 学 が 協 力 して 構 築 し
たものであり,このモデルは 患 者 安 全 にも 応 用 でき
るであろう.People's Open Access Education
I nitiative: P eoples­ u n i( http://www.
peoples­uni.org/[2011 年 2 月 17 日 にアクセス 確
認 ])は, 高 額 な 費 用 のかかる 大 学 院 課 程 で 学 ぶこと
のできない 医 療 従 事 者 のために, 患 者 安 全 に 関 する
オンラインカリキュラムを 立 ち 上 げている.
バーチャルな 患 者 安 全 カリキュラムの 一 般 的 な
構 成 要 素 としては, 以 下 のようなものが 考 えられる:
◦ 最 新 の 情 報 やツール, 学 習 活 動 , 更 には 患 者 安
全 に 関 する 世 界 の 文 献 (トピックについてな
ど)を 閲 覧 できるバーチャル 図 書 館
◦ 海 外 の 患 者 安 全 の 専 門 家 にオンラインで 質 問
する「Ask the expert」 機 能
◦ 倫 理 的 な 危 険 因 子 , 情 報 開 示 , 謝 罪 に 重 点 を 置
いたバーチャルな 患 者 安 全 事 例 集
◦ 文 化 の 違 いを 意 識 し, 職 務 能 力 (competency)
を 尊 重 するような 患 者 安 全 へのアプローチ
◦ 共 有 可 能 な 患 者 安 全 の 評 価 項 目 集 .たとえば
「Hong Kong International Consortium
f or S haring S tudent A ssessment
Banks」は, 国 際 的 な 医 学 校 のグループであり,
医 学 教 育 コースのあらゆる 側 面 での 形 成 的 お
よび 統 括 的 評 価 のための 評 価 項 目 集 を 維 持 し
ている.
患 者 安 全 の 専 門 家 や 教 育 開 発 者 は, 全 体 数 が 限
られているほか, 各 人 の 距 離 が 大 きく,それぞれ 独
立 して 活 動 していることが 多 い.このような 現 状 か
ら, 患 者 安 全 に 関 する 情 報 の 共 有 , 革 新 , 発 展 が 妨
げられ, 資 源 や 学 習 活 動 が 不 必 要 に 重 複 してしてい
るといった 事 態 がよく 見 受 けられる. 患 者 安 全 教 育
に 関 する 国 境 を 越 えたアプローチは, 患 者 安 全 の 教
育 ・ 訓 練 におけるグローバルな 能 力 開 発 を 可 能 に
する.たとえば, 先 進 国 が 発 展 途 上 国 に 提 供 できる
支 援 として,カリキュラムの 資 源 を 発 展 途 上 国 と 共
有 することも 可 能 である.
References
1Schwarz MR, Wojtczak A. Global minimum essential
requirementsa road towards competency oriented
medical education. Medical Teacher, 2002, 24125–129.
2World Health Organization, Working together for Health,
The World Health Report 2006http//www.who.int/
whr/2006/whr06_en.pdfaccessed 15 June 2011.
3Harden RM. International medical education and future
directionsa global perspective. Academic Medicine,
2006, 81Suppl.S22–S29.
4Harden RM, Hart IR. An international virtual medical school
IVIMEDS the future for medical education Medical
Teacher, 2002, 24261–267.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 76

WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版

パート B:
カリキュラム
指 針 の
トピック
WHO 患 者 安 全
カリキュラム 指 針 :
多 職 種 版
79 Part B 重 要 概 念 の 定 義

重 要 概 念 の 定 義
The WHO Conceptual Framework for the
International Classification for Patient
Safety(v.1.1). Final Technical Report 2009
1. 有 害 反 応 (Adverse reaction): 問 題 の 状 況
に 対 して 適 切 な 手 順 で 実 施 された 正 当 な 行 為
に 起 因 して 発 生 した 予 期 せぬ 害 .
2. 因 子 (Agent): 作 用 することで 何 らかの 変 化
をもたらす 物 質 , 物 体 またはシステム.
3. 属 性 (Attributes): 人 間 ないし 物 の 質 , 特 性
または 特 徴 .
4. 状 況 (Circumstance): 事 象 , 因 子 または 人
間 に 影 響 することのある 状 態 ないし 要 因 .
5. 種 類 (Class): 類 似 するもののグループまたは
集 合 .
6. 分 類 (Classification): 関 連 性 に 基 づいて 概
念 を 整 理 して 種 類 や 下 位 区 分 に 分 け, 概 念 同
士 の 意 味 論 的 な 関 係 を 表 現 できるようにする
こと.
7. 概 念 (Concept): 意 味 を 伝 えるもの,または
意 味 を 具 体 化 したもの.
8. 寄 与 因 子 (Contributing factor):あるイン
シデントの 原 因 または 発 生 に 何 らかの 形 で 関
与 した,またはそのリスクを 増 加 させたと 考 え
られる 状 況 や 活 動 または 影 響 .
9. 害 の 程 度 (Degree of harm):あるインシデ
ントに 起 因 する 害 ( 何 であれ 治 療 を 要 した 状
態 )の 重 症 度 と 期 間 .
10. 検 出 (Detection):インシデントを 発 見 する 活
動 または 発 見 につながった 状 況 .
11. 障 害 (Disability): 過 去 または 現 在 の 害 と 関
連 して 身 体 の 構 造 的 または 機 能 的 な 不 調 , 身
体 活 動 の 制 限 , 社 会 参 加 の 制 限 のいずれかが
認 められる 状 態 .
12. 疾 患 (Disease): 生 理 学 的 ないし 心 理 学 的 な
機 能 不 全 .
13. エラー(Error): 計 画 した 活 動 を 意 図 したとお
りに 実 施 できないこと,または 不 適 切 な 計 画 に
基 づいて 行 動 すること.
14. 事 象 (Event): 患 者 の 身 に 起 きる 出 来 事 ,また
は 患 者 に 関 係 する 出 来 事 .
15. 害 (Harm): 身 体 の 構 造 的 または 機 能 的 な 不
調 ,もしくは 何 らかの 有 害 な 影 響 が 発 生 する 原
因 となるもの. 害 の 具 体 例 としては, 疾 患 , 傷 害 ,
苦 痛 , 障 害 , 死 亡 などが 挙 げられる.
16. 有 害 なインシデント(Harmful incident)( 有
害 事 象 [Adverse event]): 患 者 に 害 を 及 ぼ
したインシデント.
17. 危 険 (Hazard): 害 を 引 き 起 こす 恐 れのある
状 況 , 因 子 または 活 動 .
18. 健 康 (Health): 身 体 的 , 精 神 的 , 社 会 的 に 完 全
に 満 足 できる 状 態 . 単 に 疾 患 や 脆 弱 性 がないと
いう 状 態 とは 異 なる.
19. 医 療 (Health care): 健 康 を 促 進 , 維 持 , 監 視
または 回 復 させるために 個 人 または 地 域 が 受
けるサービス.
20. 医 療 に 関 連 する 害 (Health care-associ ated
harm): 医 療 サービスを 提 供 するための 計 画
や 行 動 から 発 生 したまたはそれに 付 随 した 害 .
最 初 からあった 疾 患 や 傷 害 は 含 まれない.
21. インシデント 特 性 (Incident characteristics):インシデントの
属 性 のうち 選 択 され
た 一 部 のもの.
22. インシデントの 種 類 (Incident type): 広 く 認
識 された 特 徴 を 共 有 するという 理 由 で 分 類 さ
れた, 共 通 の 性 質 を 持 つインシデント 群 で 構 成
されるカテゴリーを 示 す 用 語 .
23. 傷 害 (Injury): 何 らかの 因 子 または 事 象 に 起
因 した 組 織 の 損 傷 .
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
80

24. 軽 減 因 子 (Mitigating factor):あるインシデ
ントが 患 者 に 害 を 及 ぼす 方 向 に 進 展 するのを
防 止 または 軽 減 する 活 動 または 状 況 .
25. 有 害 でなかったインシデント(Near miss): 患
者 に 影 響 が 及 ばなかったインシデント.
26. 害 を 起 こさなかったインシデント(No harm
incident): 患 者 に 影 響 が 及 んだものの, 認 識
可 能 な 害 の 発 生 には 至 らなかったインシデン
ト.
27. 患 者 (Patient): 医 療 サービスを 受 ける 個 人 .
28. 患 者 特 性 (Patient characteristics): 患 者
の 属 性 のうち 選 択 された 一 部 のもの.
29. 患 者 の 転 帰 (Patient outcome):あるインシ
デントに 完 全 または 部 分 的 に 起 因 した 患 者 へ
の 影 響 のこと.
30. 患 者 安 全 (Patient safety): 医 療 に 関 連 した
不 必 要 な 害 のリスクを 許 容 可 能 な 最 小 限 の 水
準 まで 減 らす 行 為 .
31. 患 者 安 全 に 関 わるインシデント(Patient
safety incident): 患 者 に 不 必 要 な 害 を 及 ぼ
した 可 能 性 があった,または 実 際 に 害 を 及 ぼし
た 事 象 または 状 況 .
32. 防 止 できる(Preventable):その 社 会 では 特
定 の 状 況 下 ならば 回 避 可 能 であるとみなされ
ているということ.
33. 報 告 すべき 状 況 (Reportable circumstance):
害 が 起 きる 可 能 性 が 大 きかったもの
の, 実 際 には 何 のインシデントも 発 生 しなかっ
た 状 況 .
34. リスク(Risk):あるインシデントが 発 生 する 確
率 のこと.
35. 安 全 (Safety): 不 必 要 な 害 のリスクを 許 容 可
能 な 最 小 限 の 水 準 まで 減 らす 行 為 .
36. 意 味 論 的 な 関 係 (Semantic relationship):
種 類 や 概 念 などがそれらの 意 味 を 基 盤 として
互 いに 関 連 し 合 う 形 式 .
37. 副 作 用 (Side-effect): 薬 剤 の 薬 理 学 的 特 性 に
関 係 した 既 知 の 作 用 のうち, 意 図 された 主 要 な
作 用 以 外 のもの.
38. 苦 痛 (Suffering): 主 観 的 に 不 快 と 感 じられる
あらゆる 経 験 のこと.
39. 違 反 (Violation): 操 作 手 順 , 標 準 または 規 則
からの 意 図 的 な 逸 脱 .
Source:WHO conceptual framework for
the international classification for patient
safety. Geneva, World Health Organization,
2009(http://www.who.int/patientsafety/en/;accessed
11 March 2011).
その 他 の 用 語 の 定 義
1. 医 療 関 連 感 染 (Health care-associ ated
infection): 患 者 が 入 院 した 時 点 では 存 在 せ
ず 潜 伏 期 間 にもなかった 感 染 症 で, 通 常 は 入 院
から3 晩 以 上 経 過 してから 発 症 する.
2. 患 者 安 全 の 文 化 (Patient safety culture):
強 力 な 安 全 管 理 システムの 適 用 を 通 じて 実 現
するよう 医 療 従 事 者 が 努 める5つの 高 水 準 の
属 性 を 備 えた 文 化 のこと.その5つの 属 性 とは,
(1) 現 場 のスタッフ, 医 師 , 管 理 者 を 含 む 医 療
従 事 者 の 全 員 が 自 身 や 同 僚 , 患 者 , 訪 問 者 の 安
全 に 対 する 責 任 を 受 け 入 れる 文 化 ,(2) 財 政 上
ないし 経 営 上 の 目 標 よりも 安 全 性 を 優 先 させ
る 文 化 ,(3) 安 全 に 関 する 事 項 の 特 定 , 伝 達 , 解
決 を 促 し,それを 正 当 に 評 価 する 文 化 ,(4) 事
故 を 教 訓 として 体 系 的 な 学 習 を 行 う 文 化 ,(5)
適 切 な 資 源 と 構 造 を 提 供 し, 十 分 な 説 明 責 任
を 果 たすことで 安 全 のための 有 効 なシステム
を 維 持 する 文 化 である.
Reference
1National Audit Office. Department of Health. A Safer Place
for PatientsLearning to improve patient safety. London
Comptroller and Auditor General HC 456 Session 2005-
2006. 3 November 2005.
2Forum and End Stage Renal Disease Networks, National
Patient Safety Foundation, Renal Physicians Association.
National ESRD Patient Safety InitiativePhase II Report.
ChicagoNational Patient Safety Foundation, 2001.
81 Part B 重 要 概 念 の 定 義

アイコンの 凡 例
スライド 番 号
1
トピック 番 号
グループ
講
義
シミュレーション 訓 練
DVD
書
籍
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
82

本 カリキュラム 指 針 のトピックへの 導 入
患 者 中 心 の 医 療
医 療 専 門 職 を 目 指 す 学 生 向 けに 作 成 された 本 カ
リキュラムは, 患 者 中 心 の 考 え 方 を 基 本 としたもの
であり, 患 者 , 依 頼 者 および 介 護 者 を 医 療 に 関 する
学 習 とサービスの 提 供 の 中 心 に 位 置 づけている. 各
トピックでは, 基 礎 知 識 と 応 用 知 識 ならびに 習 得 す
べき 行 動 内 容 について 示 し, 患 者 安 全 の 概 念 と 原
則 を 日 常 業 務 に 取 り 入 れる 方 法 を 学 生 と 医 療 従 事
者 が 学 べるように 作 成 されている.
どの 国 においても, 患 者 や 地 域 社 会 は 医 療 におけ
る 大 きな 変 化 をただ 傍 観 する 存 在 に 過 ぎない 場 合
が 多 い. 依 然 として 多 くの 患 者 は 自 身 が 受 ける 医 療
に 関 する 決 定 に 完 全 に 参 加 しておらず, 最 善 の 医 療
サービスを 受 けるための 方 法 に 関 する 話 し 合 いに
も 参 加 していない. 今 日 でも 多 くの 医 療 施 設 で 医 療
専 門 職 が 医 療 の 中 心 として 考 えられている.このよ
うに 疾 患 を 中 心 に 考 えた 医 療 モデルでは, 医 療 従 事
者 と 組 織 の 管 理 者 の 役 割 ばかりが 強 調 され, 実 際 に
医 療 サービスを 受 ける 患 者 には 十 分 な 配 慮 がなさ
れない.しかしながら, 患 者 は 医 療 の 中 心 に 位 置 づ
けられるべき 存 在 であり, 末 端 で 医 療 を 受 けるだけ
の 存 在 であってはならないのである.
適 切 な 支 援 があれば, 患 者 は 病 状 を 効 果 的 に 自
己 管 理 できるという 有 力 なエビデンスが 存 在 する.
目 下 の 状 況 だけに 向 けられた 関 心 の 一 部 を 患 者 に
対 する 総 合 的 な 治 療 に 向 けさせるためには, 医 療 従
事 者 が 患 者 の 利 益 を 最 優 先 に 考 える 必 要 があり, 患
者 に 十 分 な 情 報 を 提 供 する, 患 者 の 文 化 的 ・ 宗 教 的
相 違 を 尊 重 する, 患 者 から 治 療 を 行 う 許 可 を 得 て 一
緒 に 取 り 組 む,うまくいかないときや 最 善 の 医 療 が
行 えないときには 正 直 に 話 す,リスクや 害 の 防 止 と
最 小 化 を 医 療 サービスの 中 心 に 置 く,などの 対 応 が
求 められる.
社 会 的 観 点
医 療 に 関 するニーズは, 健 康 状 態 の 維 持 や 改 善 ,
疾 患 や 障 害 との 共 存 , 終 末 期 への 対 処 など, 個 人 の
ライフサイクルを 通 じて 変 化 していくものである
が, 医 療 に 対 する 社 会 的 観 点 はこの 変 化 を 反 映 して
いる. 医 療 が 置 かれる 環 境 が 変 化 するなかで, 慢 性
および 急 性 疾 患 に 対 する 治 療 の 新 しいモデル, 拡 大
し 続 けるエビデンスや 技 術 革 新 , 医 療 チームによっ
て 行 われる 複 雑 な 医 療 行 為 , 患 者 や 介 護 者 との 強
い 絆 など,これまで 認 識 されてこなかったものが 現
在 の 医 療 専 門 職 には 求 められている. 本 カリキュラ
ムはこういった 環 境 の 変 化 を 認 識 し,さまざまな 状
況 やさまざまな 地 域 で 多 数 の 医 療 従 事 者 による 治
療 を 受 けている 多 種 多 様 な 患 者 を 念 頭 に 置 いて 作
成 されている.
医 療 従 事 者 を 目 指 す 学 生 が 患 者 安 全 について
学 ばなければならない 理 由
現 代 医 学 における 科 学 的 発 見 により, 医 療 成 績 は
大 いに 改 善 された.しかしその 一 方 で,この 医 療 の
発 展 の 陰 で 患 者 安 全 が 重 大 な 危 険 に 曝 されている
ということが,さまざまな 国 の 研 究 によって 明 らか
にされている.この 認 識 により 患 者 安 全 が 学 問 とし
て 発 展 したことは, 大 きな 成 果 である. 患 者 安 全 は,
それぞれが 独 立 した 従 来 の 学 問 領 域 とは 異 なり,む
しろ 医 療 のあらゆる 学 習 領 域 に 組 み 込 むことが 可
能 であり,また 組 み 込 まれるべきものである.
将 来 医 療 の 担 い 手 となる 学 生 は, 患 者 安 全 につ
いて(たとえばシステムが 医 療 の 質 と 安 全 に 影 響 を
及 ぼすということや,コミュニケーションの 失 敗 は
有 害 事 象 の 発 生 につながりうるといったことを) 理
解 しておく 必 要 がある.また,これらの 問 題 に 対 処
する 手 段 ,エラーや 合 併 症 の 防 止 や 対 処 のための
戦 略 の 立 て 方 , 更 には 長 期 的 に 業 務 を 改 善 していく
83 Part B 本 カリキュラム 指 針 のトピックへの 導 入

うえでの 改 善 活 動 の 結 果 の 評 価 方 法 についても 学
んでおく 必 要 がある.
WHO 患 者 安 全 プログラムは, 世 界 的 な 患 者 安 全
の 向 上 を 目 標 としている. 患 者 安 全 は 全 ての 人 間 の
仕 事 であり, 医 療 専 門 家 のみならず, 経 営 者 , 清 掃
員 や 給 食 スタッフ, 管 理 者 , 消 費 者 ( 患 者 ), 更 には
政 治 家 など,あらゆる 人 間 が 関 与 する. 将 来 医 療 の
担 い 手 となる 学 生 には, 患 者 安 全 の 原 則 と 概 念 を 熟
知 し,それらをどう 応 用 するかに 精 通 しておくこと
が 不 可 欠 である. 本 カリキュラム 指 針 では,あらゆ
る 専 門 業 務 を 安 全 に 実 践 するための 重 要 な 技 能 と
態 度 を 説 明 し, 学 生 が 患 者 安 全 に 関 する 基 本 的 な
知 識 を 習 得 できるようにする.
患 者 安 全 に 関 する 知 識 は, 学 生 が 訓 練 プログラム
を 開 始 するまでに 構 築 しておくべきである.また 患
者 安 全 に 関 する 技 能 と 行 動 については, 学 生 が 病
院 , 診 療 所 または 患 者 の 自 宅 で 働 き 始 めてからでき
るだけ 早 いうちに 実 践 できる 準 備 ができていなけ
ればならない. 加 えて 可 能 であれば 必 ず, 学 生 が 実
際 に 現 場 に 出 る 前 にシミュレーション 学 習 を 通 じて
患 者 安 全 について 考 える 機 会 を 与 える 必 要 がある.
学 生 が 個 々の 患 者 に 目 を 向 け,それぞれ 個 性 を
持 った 人 間 として 接 し, 自 身 の 知 識 と 技 能 を 患 者 の
利 益 となるよう 実 践 に 用 いることで, 学 生 自 身 が 医
療 システムの 他 の 構 成 員 にとってのロールモデル
となることも 可 能 である. 医 療 系 の 学 生 は 高 い 志 を
抱 いて 訓 練 プログラムに 入 ってくるのが 普 通 である
が, 医 療 システムの 現 実 によってその 前 向 きな 気 持
ちが 損 なわれてしまう 場 合 もある. 学 生 らが 前 向 き
な 気 持 ちを 持 ち 続 け, 個 々の 患 者 の 人 生 だけでな
く 医 療 システムをも 変 えることができるのだと 信 じ
てくれることが, 我 々の 願 いである.
患 者 安 全 をどう 教 えるか: 障 壁 に 対 処 する
学 生 の 学 習 が 効 果 的 となるか 否 かは, 教 師 がどの
ような 指 導 方 法 を 採 用 するかにかかっている. 専 門
的 な 概 念 を 説 明 する, 技 能 を 実 演 する, 適 切 な 態 度
を 定 着 させるという 指 導 は, 患 者 安 全 教 育 において
はいずれも 不 可 欠 である. 患 者 安 全 の 指 導 者 は, 問
題 提 示 型 の 教 育 ( 講 師 が 補 助 するグループ 学 習 ),
シミュレーション 型 の 学 習 (ロールプレイ,ゲーム),
講 義 形 式 の 授 業 ( 双 方 向 的 / 通 常 の 講 義 )などを 行
い, 更 にメンタリングやコーチングも 行 う( 学 生 の
ロールモデルとなる).
医 療 従 事 者 に 対 する 患 者 の 評 価 は,どれだけの
知 識 をもっているかではなく,どのような 医 療 を
行 ったかによって 決 まる. 学 生 が 臨 床 現 場 での 学 習
を 進 めるにあたって 直 面 する 問 題 の1つに, 一 般 的
な 科 学 的 知 識 を 特 定 の 患 者 にどのように 応 用 する
かということがある.このとき 学 生 は 授 業 で「 何 を」
学 んだか,という 段 階 を 越 えて, 自 身 の 知 識 を「ど
のように」 応 用 するかを 学 ぶことになる. 学 生 にとっ
て 最 善 の 方 法 は 実 際 にやってみることである. 患 者
安 全 の 実 践 では 学 生 が 安 全 に 行 動 することが 求 め
られる. 患 者 の 名 前 を 確 認 し, 薬 剤 の 使 用 状 況 に 関
する 情 報 を 調 べ,わからないことは 質 問 するといっ
たことを, 現 場 での 実 務 かシミュレーション 環 境 で
の 練 習 を 通 じて 学 ぶのが 最 良 の 学 習 法 である. 学
生 には 基 礎 となる 理 論 の 講 義 よりも, 臨 床 における
専 門 的 なコーチングの 方 が 必 要 である. 教 師 が 学 生
の 実 務 を 観 察 してフィードバックを 行 えば, 学 生 は
患 者 安 全 において 重 要 な 多 くの 技 能 を 継 続 的 に 向
上 させ,ついには 熟 練 に 達 することができるであろ
う.
メンタリングとコーチングは 患 者 安 全 の 教 育 にも
大 いに 重 要 である. 学 生 は 何 も 言 われなくとも, 教
師 や 先 輩 の 医 療 従 事 者 の 行 動 を 観 察 して 手 本 にし
ようとする.ロールモデルとなる 指 導 者 の 態 度 は,
学 生 の 振 る 舞 いや 訓 練 を 終 えてからの 実 務 の 行 い
方 に 大 きな 影 響 を 及 ぼす.ほとんどの 学 生 は, 患 者
を 癒 したい, 思 いやりを 示 したい, 有 能 で 道 徳 的 な
医 療 専 門 家 になりたいと 願 っており, 高 い 理 想 を 抱
いて 医 療 の 道 に 入 ってくる.しかし, 慌 ただしい 医
療 現 場 や 同 僚 に 対 する 無 礼 な 態 度 , 専 門 家 としての
私 利 私 欲 を 目 にしてしまう 場 合 も 多 く, 周 囲 の 職 場
文 化 に 溶 け 込 もうとする 中 で 高 い 理 想 は 次 第 に 失
われていくのである.
患 者 安 全 教 育 と 本 カリキュラム 指 針 では,こう
いった 職 場 文 化 の 影 響 や 環 境 によって 存 在 しうる
さまざまな 要 素 も 考 慮 されている.そして 我 々は,
広 く 浸 透 した 職 場 文 化 とそれが 医 療 の 質 と 患 者 安
全 に 与 える 影 響 について 学 生 と 話 し 合 えば, 悪 い 影
響 を 緩 和 して 最 小 限 に 減 らすことができると 信 じ
ている. 患 者 安 全 における 障 壁 を 認 識 して 話 し 合 え
ば, 問 題 はシステムの 中 にいる 人 間 ではなくシステ
ムそのものだという 感 覚 が 学 生 にも 芽 生 えてくる.
そしてシステムを 改 善 することも 可 能 であり, 努 力
する 価 値 のある 目 標 だと 考 えるようになる.これら
の 障 壁 は 国 や 文 化 ,また 同 じ 地 域 であっても 臨 床 環
境 によって 異 なる. 国 によって 特 有 の 障 壁 の 例 とし
ては 医 療 制 度 を 定 める 法 規 制 が 挙 げられ, 法 規 制
のために 患 者 安 全 に 関 する 業 務 の 実 施 が 妨 げられ
る 場 合 もある.また 文 化 が 異 なれば, 職 場 の 上 下 関
係 やエラー, 対 立 の 解 決 方 法 へのアプローチも 異
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
84

なってくる. 特 に 患 者 が 害 を 受 けるリスクの 下 にい
る 状 況 で, 学 生 が 教 師 や 先 輩 の 医 療 従 事 者 に 対 し
てどこまではっきりと 主 張 できるかは,その 時 々の
状 況 とそれぞれの 職 場 の 変 化 への 順 応 性 にかかっ
ている. 社 会 によっては, 患 者 安 全 の 概 念 が 文 化 的
規 範 と 容 易 には 調 和 できないか 可 能 性 もある.これ
らの 障 壁 についてはこのトピックの 後 半 で 詳 細 に 検
討 する(「 医 療 の 現 実 と 向 き 合 う: 学 生 が 患 者 安 全
の 担 い 手 となるために」を 参 照 のこと).
学 生 がはっきりと 目 にする 障 壁 の 最 たるものは,
実 習 や 治 療 の 現 場 で 起 きる 問 題 であり, 教 師 や 指 導
教 官 , 医 療 専 門 家 などが 医 療 上 の 新 たな 課 題 に 適
応 できていなかったり, 課 題 に 対 して 何 らかの 変 革
がなされるのを 積 極 的 に 阻 もうとしたりするといっ
た 場 合 が 多 い. 指 導 者 のこのような 態 度 は, 患 者 安
全 を 重 要 視 していた 学 生 をただ 教 科 書 を 読 むだけ
の 学 生 に 変 貌 させてしまうことすらある.また 看 護
師 , 薬 剤 師 , 歯 科 医 師 , 医 師 などの 異 なる 職 種 の 医
療 専 門 家 が 自 身 の 職 業 文 化 を 守 ろうとすることが,
医 療 に 対 する 縦 割 り 型 のアプローチへとつながり,
これもまた 重 大 な 障 壁 となる. 異 なる 職 種 間 で 良 好
なコミュニケーションを 取 れなければ, 医 療 上 のエ
ラーを 招 くことになる.しかしながら,エラーを 減 ら
し, 医 療 スタッフ 間 のコミュニケーションを 改 善 し,
より 健 全 な 職 場 環 境 を 促 進 するうえでは, 多 職 種
チームのアプローチの 方 がはるかに 効 果 的 である.
教 師 や 指 導 者 が 本 カリキュラムに 精 通 すれば, 学
生 が 学 んだことを 現 場 で 実 践 できない 恐 れがある
とすぐに 気 づくであろう. 医 療 専 門 家 の 中 には,こ
のように 障 壁 が 多 くては 学 生 に 患 者 安 全 を 教 える
ことなど 不 可 能 と 感 じる 者 もいるかもしれない.し
かし, 障 壁 を 特 定 して 検 討 しされれば,それほど 恐
れるべきものではない. 学 生 のグループに 医 療 の 現
実 と 障 壁 についてディスカッションさせるだけでも,
情 報 を 提 供 して 教 育 することになる.それは 少 なく
とも,システムを 建 設 的 に 批 判 し, 現 状 がどうなっ
ているかをじっくり 考 察 する 機 会 となるのである.
本 カリキュラム 指 針 のトピックは 実 際 の 医 療
とどのように 関 係 するか
表 B-1は, 手 指 衛 生 を 例 にとり, 本 カリキュラム 指
針 のトピックが 実 際 の 医 療 とどのようにつながって
いるのかを 示 したものである. 患 者 安 全 の 原 則 は,
チームワーク, 投 薬 の 安 全 性 , 患 者 との 協 同 など 医
療 全 体 にわたって 応 用 される.この 手 指 衛 生 の 例 で
は, 医 療 従 事 者 がしかるべき 時 に 適 切 な 方 法 で 手 洗
いを 行 うことで 感 染 伝 播 を 最 小 限 に 抑 えられるこ
とがよく 理 解 できる. 正 しい 手 指 消 毒 手 順 を 実 践 す
るのは 当 たり 前 で 極 めて 簡 単 なことのようにも 思
える.そして 医 療 専 門 家 , 教 員 , 学 生 ,その 他 の 医 療
スタッフに 対 して 標 準 および 普 遍 的 予 防 策 の 教 育
を 推 進 する 数 々の 運 動 が 行 われてきた.しかしなが
ら,この 問 題 は 依 然 として 解 決 されていないようで
あり, 医 療 関 連 感 染 症 (HCAI)は 世 界 的 に 増 加 し
ている.このトピックには,それぞれ 特 定 の 領 域 に
ついて 重 要 な 学 習 内 容 が 含 まれている.またトピッ
ク 全 体 としては, 基 礎 的 な 知 識 を 学 生 に 提 供 すると
ともに, 手 指 衛 生 に 関 する 正 しい 手 順 を 継 続 して 実
施 し,システム 全 体 の 改 善 方 法 を 探 索 するよう 促 す
内 容 となっている.
表 B-1
各 トピック 間 の 相 互 関 係 : 手 指 衛 生 の 例
問 題 の 領 域 :
感 染 伝 播 を 最 小 限 に 抑 える
不 十 分 な 感 染 制 御 に 起 因 する 問 題
カリキュラム 指 針 のトピックと 実 務 との 関 連 性
トピック1「 患 者 安 全 とは」では, 有 害 事 象 によって 引 き 起 こされる 害 と 苦 痛
に 関 するエビデンスを 紹 介 する. 学 生 は 患 者 安 全 の 概 念 を 学 び, 有 害 事 象 の
発 生 率 やその 影 響 を 最 小 限 にするうえで 自 らが 果 たせる 役 割 を 知 ることで,
自 身 の 行 動 の 重 要 性 を 認 識 できるようになる( 感 染 予 防 対 策 のために 正 し
い 手 指 衛 生 の 手 技 を 遵 守 するなど).
医 療 従 事 者 は 感 染 症 が 問 題 であるこ トピック2「 患 者 安 全 におけるヒューマンファクターズの 重 要 性 」では, 人 間
とは 認 識 しているが,それだけでは の 行 動 , 行 動 の 理 由 ,そしてエラーを 犯 す 理 由 について 説 明 する.ヒューマ
実 務 の 変 革 には 至 らないようである. ンファクターズについて 理 解 することは,エラーが 起 こる 状 況 を 特 定 し, 学
手 指 衛 生 に 関 する 正 しい 手 技 をしば 生 がエラーを 回 避 したりその 発 生 を 最 小 限 に 減 らす 方 法 を 学 ぶうえで 有 用
らくの 間 は 実 践 しても,やがては 忘 となる.エラーに 関 係 する 要 素 とその 根 本 原 因 を 理 解 すれば, 自 身 の 行 動 の
れてしまう.
背 景 を 理 解 することにつながる.たとえば,しっかりやる(きちんと 手 を 洗 う)
ように 指 導 するだけでは 何 も 変 わらず, 職 場 環 境 と 使 用 する 器 具 を 背 景 とし
て 考 慮 したうえで, 医 療 従 事 者 の 行 動 を 考 察 する 必 要 がある.ある 患 者 の 感
染 が 医 療 従 事 者 の 行 動 が 原 因 であったと 認 識 できれば, 業 務 のやり 方 を 変
えて 標 準 予 防 策 を 採 用 する 可 能 性 が 高 まるであろう.
85 Part B 本 カリキュラム 指 針 のトピックへの 導 入

医 療 従 事 者 は 感 染 予 防 対 策 のための
適 切 な 手 順 を 継 続 して 実 施 したいと
思 っているが, 患 者 の 数 が 多 すぎるた
め 時 間 的 な 制 約 により 手 指 衛 生 を 十
分 行 えないようである.
事 務 員 が 注 文 を 忘 れたために, 病 棟
の 擦 式 アルコール 製 剤 や 洗 浄 剤 が 切
れてしまった.
携 帯 電 話 に 出 るために 外 科 医 が 手 術
室 を 短 時 間 離 れた 後 , 手 袋 を 替 えず
に 手 術 室 に 戻 って 手 術 を 続 けたとこ
ろ, 患 者 が 術 後 創 感 染 を 発 症 した.
術 後 創 感 染 症 を 発 症 した 上 記 の 患 者
が, 自 身 が 受 けた 医 療 に 関 して 病 院
に 苦 情 の 手 紙 を 提 出 した.
病 院 は 特 定 の 手 術 室 の 感 染 制 御 に 問
題 があると 判 断 し,この 問 題 の 詳 細
を 知 りたいと 考 えている.
病 院 はある 手 術 室 における 感 染 発 生
率 がほかの 手 術 室 と 比 べて 高 いこと
を 突 き 止 めた. 患 者 は 依 然 として 苦
情 を 申 し 立 てており,マスコミがこの
病 院 の 感 染 の 問 題 を 報 道 した.
病 院 は, 感 染 は 大 きな 問 題 であり,ス
タッフ 全 員 が 標 準 予 防 策 に 従 うよう
注 意 すべきと 判 断 した.
トピック3「システムとその 複 雑 さが 患 者 管 理 にもたらす 影 響 を 理 解 する」で
は, 医 療 が 多 くの 段 階 と 複 雑 な 関 係 から 成 り 立 っていることを 説 明 する. 患
者 が 受 ける 医 療 は 医 療 従 事 者 が 適 切 な 治 療 を 行 えるか 否 かにかかっており,
つまり 患 者 は 医 療 システムに 依 存 しているのである. 学 生 はより 良 い 医 療 の
ためにはチームとしての 努 力 が 必 要 であることを 学 ぶ 必 要 がある. 手 洗 い
は 何 かのついでとしてではなく, 患 者 の 診 療 における 重 要 な 手 順 として 行 う
ということを 理 解 しなければならない. 各 医 療 従 事 者 の 行 動 と 医 療 の 各 段
階 が 組 み 合 わさることで,どのようにして 転 帰 が 改 善 ( 患 者 が 快 方 に 向 かう)
ないし 悪 化 ( 患 者 が 有 害 事 象 に 苦 しむ)するのかを 理 解 することが, 患 者 安
全 を 学 ぶうえでは 重 要 である.チーム 内 の 一 人 の 行 動 によって 患 者 の 治 療
目 標 が 台 無 しになってしまうことがあるとわかれば, 学 生 はすぐに 自 身 の 実
務 を 違 った 視 点 ( 患 者 安 全 の 視 点 )から 見 直 すようになるであろう.
トピック4「 有 能 なチームの 一 員 であること」では, 医 療 従 事 者 間 のチーム
ワークの 重 要 性 を 説 明 する. 擦 式 アルコール 製 剤 がなくなっていたら, 確 実
に 入 手 できるよう,しかるべき 担 当 者 に 報 告 することがチームの 全 員 の 責 任
となる. 誰 かが 擦 式 アルコール 製 剤 を 注 文 し 忘 れたと 不 満 を 口 にするだけで
は, 患 者 の 転 帰 改 善 にはつながらない. 周 囲 に 気 を 配 り, 患 者 とチームに 役
立 てる 機 会 を 探 すことは, 医 療 従 事 者 そしてチームの 一 員 としての 義 務 で
ある. 有 害 事 象 は, 手 を 洗 わない, 処 方 記 録 がない, 医 療 従 事 者 の 到 着 が 遅
れた,などの 一 見 些 細 なことがいくつも 積 み 重 なって 発 生 する 場 合 が 多 い.
擦 式 アルコール 製 剤 をきちんと 注 文 するよう 声 をかけるというのは 些 細 な
ことではなく, 感 染 予 防 につながる 重 要 な 行 為 である.
トピック5「エラーに 学 び, 害 を 防 止 する」では, 誰 かを 非 難 しても 何 の 効 果
もなく,むしろ 不 注 意 を 責 められたり 非 難 を 受 けたりすることを 恐 れて, 誰
も 有 害 事 象 を 報 告 せず, 有 害 事 象 から 学 ぼうとしなくなるということが 示 さ
れている.エラーに 対 するシステムズアプローチでは,エラーの 根 本 原 因 を
同 定 し, 二 度 と 繰 り 返 さないように 対 策 を 講 じる.この 例 では, 感 染 の 原 因 を
調 査 した 結 果 , 外 科 医 が 手 術 室 を 退 出 して 戻 ってくるときに 適 切 な 無 菌 操 作
を 実 施 しなかったことが 明 らかになるかもしれない.しかし 個 人 を 非 難 して
も 効 果 はない. 調 査 を 更 に 進 めれば,この 外 科 医 も 含 め 手 術 チームの 全 員 が
感 染 の 問 題 を 認 識 しておらず, 感 染 制 御 のガイドラインに 日 常 的 に 違 反 して
いたことがわかるかもしれない.データがなければ, 医 療 従 事 者 は 安 全 性 へ
の 間 違 った 認 識 を 持 ってしまうのである.
トピック6「 臨 床 におけるリスクの 理 解 とマネジメント」では, 問 題 を 特 定 して
発 生 前 にその 芽 を 摘 み 取 るためのシステムを 構 築 することの 重 要 性 を 説 明
する. 苦 情 によって 医 療 従 事 者 や 管 理 者 は 問 題 の 存 在 を 知 ることができる.
この 患 者 の 感 染 に 関 する 苦 情 の 手 紙 が1か 月 で10 通 目 の 苦 情 であるとすれ
ば, 病 院 の 感 染 制 御 に 問 題 がある 可 能 性 が 示 唆 される.インシデントおよび
有 害 事 象 の 報 告 制 度 もまた, 医 療 の 安 全 と 質 に 関 する 情 報 を 体 系 的 に 収 集
する 手 段 の1つとなる.
トピック7「 品 質 改 善 の 手 法 を 用 いて 医 療 を 改 善 する」では, 医 療 の 内 容 を 評
価 して,その 改 善 を 図 る 方 法 の 具 体 例 を 挙 げる. 変 更 が 改 善 につながったど
うかを 判 断 するために, 学 生 は 医 療 プロセスの 評 価 方 法 を 知 っておく 必 要 が
ある.
トピック8「 患 者 や 介 護 者 と 協 同 する」では, 有 害 事 象 の 発 生 後 に 患 者 と 率 直
なコミュニケーションを 取 ること,そして 患 者 が 受 けるケアや 治 療 について
十 分 な 情 報 提 供 を 行 うことの 重 要 性 について 説 明 する. 社 会 的 な 信 頼 を 維
持 するためには, 患 者 と 真 摯 に 向 かい 合 うことが 必 要 である.
トピック9「 感 染 の 予 防 と 管 理 」では, 感 染 の 主 な 種 類 と 原 因 について 説 明 す
る.また, 感 染 を 最 小 限 に 減 らすための 措 置 と 手 順 についても 取 り 上 げる.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
86

医 療 スタッフが 報 告 する 有 害 事 象 の
中 で 手 術 部 位 感 染 が 大 きな 割 合 を 占
めていたことから,この 病 院 では 手
術 室 の 感 染 制 御 について 再 検 討 を 行
うことを 決 定 した.
トピック10「 患 者 安 全 と 侵 襲 的 処 置 」では, 手 術 などの 侵 襲 的 処 置 を 受 ける
患 者 において 感 染 や 治 療 に 関 する 間 違 いの 生 じるリスクが 高 いことを 説 明
する.コミュニケーションの 不 備 ,リーダーシップの 欠 如 , 医 療 プロセスへの
注 意 不 足 ,ガイドラインの 不 遵 守 , 過 労 などが 失 敗 の 原 因 となりうることを
理 解 すれば, 手 術 時 に 存 在 するリスクを 認 識 することにつながる.
手 術 チームは 感 染 発 生 率 を 低 下 させ トピック11「 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する」が 重 要 視 されるのは,かなりの 割 合
る 可 能 性 のある 介 入 を 模 索 するため, の 有 害 事 象 が 誤 薬 によって 引 き 起 こされているためである. 誤 薬 の 規 模 は
品 質 改 善 の 手 法 (「 誰 がやったのか」 計 り 知 れない. 学 生 はエラーにつながる 要 因 を 同 定 し,これを 最 小 限 に 抑 え
ではなく「 何 が 起 きたのか」を 問 題 に るための 措 置 を 知 っておく 必 要 がある. 投 薬 の 安 全 についての 学 習 によって,
する)を 用 いて 外 科 病 棟 の 記 録 を 再 学 生 は 薬 物 有 害 反 応 の 可 能 性 を 理 解 し, 薬 剤 の 処 方 , 調 剤 , 投 与 ,モニタリン
検 討 した.その 結 果 , 抗 生 物 質 の 予 防 グの 際 に 重 要 となる 全 ての 要 因 をしっかりと 考 慮 するようになる.
的 投 与 を 適 切 に 行 えば 感 染 予 防 に 役
立 つとの 情 報 を 得 たが, 投 与 にあたっ
ては 患 者 一 人 一 人 の 完 全 な 処 方 記 録
を 入 手 して,ほかに 処 方 されている
可 能 性 のある 薬 剤 との 相 互 作 用 を 避
ける 必 要 がある.
カリキュラム 指 針 のトピックと 患 者 安 全 との
関 係
表 B-1では,カリキュラム 指 針 の 個 々のトピックは
互 いに 独 立 してはいるものの, 医 療 専 門 職 として 適
切 な 態 度 を 身 に 付 けるには 全 てのトピックを 学 ぶ 必
要 があるということが 説 明 されている.ここでは 手
指 衛 生 を 例 に 挙 げ, 安 全 な 医 療 を 実 現 および 維 持
していくには 各 トピックの 学 習 内 容 が 不 可 欠 である
ことを 示 す.
現 実 の 世 界 と 向 き 合 う: 学 生 が 患 者 安 全 の 担
い 手 となる 手 助 けをする
患 者 安 全 に 関 する 変 革 においてみられる 難 題 の
1つに, 医 療 の 新 しい 提 供 方 法 の 導 入 を 職 場 が 受 け
入 れるか 否 かという 問 題 がある. 慣 れ 親 しんだ 方 法
で 治 療 を 行 っている 医 療 機 関 や 医 療 専 門 家 にとっ
ては,やり 方 を 変 えることが 極 めて 困 難 となる 場 合
がある. 彼 らは 既 存 のやり 方 がどこか 間 違 っている
とは 必 ずしも 認 識 してはおらず, 方 法 を 変 えなけれ
ばならないと 言 われても 納 得 できない. 他 者 ( 特 に
若 い 医 療 従 事 者 )が 違 う 考 えを 持 っており,やり 方
も 異 なるのを 目 にすれば, 自 分 の 立 場 が 脅 かされて
いる,あるいは 挑 戦 を 受 けていると 感 じる 可 能 性 す
らある.このような 状 況 では, 学 生 を 積 極 的 にコー
チングして 自 身 の 体 験 について 話 し 合 う 機 会 を 与
えないかぎり, 研 修 プログラムにおける 患 者 安 全 の
教 育 および 学 習 は 実 を 結 ばないであろう.
学 生 は 初 心 者 であり,できるだけ 早 く 職 場 に 溶 け
込 みたいと 望 むため, 自 身 が 選 んだ 職 種 の 医 療 専
門 家 がどう 行 動 しているか,また 自 分 に 何 が 求 めら
れているかを 素 早 く 学 習 しようとする.しかし 多 く
の 場 合 , 学 生 は 情 報 や 職 業 上 の 支 援 を 得 ることに
ついて, 教 師 や 指 導 教 官 に 大 きく 依 存 している.
学 生 にとって, 教 師 や 指 導 教 官 の 信 頼 を 維 持 する
ことは 最 優 先 の 課 題 となる. 学 生 の 進 路 は 良 い 成 績
がもらえるかどうかにかかっており,その 成 績 は, 教
員 の 非 公 式 ・ 公 式 のフィードバックや, 学 生 の 能 力
と 態 度 に 関 する 主 観 的 ・ 客 観 的 評 価 に 基 づいて 判
定 される. 患 者 安 全 については, 医 療 専 門 家 は 間 違
いについて 話 し 合 い, 間 違 いから 学 ぶ 必 要 があるが,
学 生 は 自 身 の 間 違 いあるいは 先 輩 の 医 療 従 事 者 や
教 師 , 指 導 教 官 の 間 違 いを 明 らかにすると 自 分 や 関
与 した 人 物 に 悪 影 響 があるのではないかと 心 配 す
る 可 能 性 がある.したがって, 教 育 と 評 価 について
医 療 現 場 の 教 員 や 指 導 者 に 過 度 に 依 存 してしまう
と, 学 生 が 自 身 の 間 違 いを 隠 すようになり,まだ 自
分 にはその 能 力 がないとわかっている 業 務 でも 求
められれば 実 行 してしまうようになる 恐 れもある.
学 生 は 先 輩 の 医 療 スタッフと 患 者 安 全 について
話 し 合 ったり, 倫 理 的 な 問 題 に 関 して 自 身 の 懸 念 を
表 現 したりするのを 嫌 がるかもしれない.これは,
成 績 の 評 価 が 下 がるのではないか, 真 剣 さが 足 りな
い, 態 度 がよくないとみなされるのではないかと 心
配 するためである. 学 生 は 患 者 のために 明 確 な 指 摘
をしたりエラーを 報 告 したりすると 成 績 が 下 がった
り, 就 職 の 機 会 が 減 ったり, 高 度 な 訓 練 プログラムに
参 加 する 機 会 が 遠 のくのではないかという 漠 然 と
した 恐 れを 抱 いていることがある.
医 療 上 のエラーをめぐる 議 論 は, 文 化 や 職 種 に 関
係 なく 扱 いにくいものである.エラーから 素 直 に 学
べるかどうかは, 関 係 する 医 療 従 事 者 の 人 格 による
場 合 が 多 い. 文 化 や 組 織 によってはエラーに 率 直 に
87 Part B 本 カリキュラム 指 針 のトピックへの 導 入

向 き 合 うこと 自 体 が 新 しい 考 え 方 で, 教 員 にとって
はそれが 非 常 に 難 しいことがある.このような 場 合
は, 教 育 セッションの 場 で, 学 生 がエラーについて 話
し 合 う 方 がよいかもしれない. 非 公 開 の 会 議 でエ
ラーについて 話 し 合 っている 施 設 もあり,より 進 ん
だ 教 育 を 行 っている 施 設 では, 医 療 チームがエラー
について 率 直 に 議 論 し, 医 療 従 事 者 が1つのエラー
を 振 り 返 って 分 析 を 行 うのに 有 用 となるように,さ
まざまな 方 針 が 定 められている 場 合 もある.どのよ
うな 職 場 文 化 であっても,エラーに 起 因 する 患 者 の
苦 痛 について 考 えなければならないときは 必 ずく
るものである.そして,そうした 苦 痛 が 病 院 や 診 療
所 , 地 域 で 働 く 医 療 従 事 者 によって 率 直 に 認 識 され
れば, 自 ずと 現 状 に 甘 んじることはできなくなるは
ずである. 上 下 関 係 と 医 療 サービスについては, 多
種 多 様 なアプローチが 存 在 する. 比 較 的 新 しいもの
の1つに,チームを 医 療 プロセスにおける 中 心 的 な
作 業 形 態 と 捉 え, 医 療 スタッフの 誰 もが 患 者 の 診 療
に 適 切 に 貢 献 できるフラットな 上 下 関 係 を 考 えるア
プローチもある.
先 輩 の 医 療 専 門 家 や 教 員 の 心 構 えや 態 度 が 患 者
安 全 について 学 んだ 内 容 と 相 容 れないように 感 じ
られることもあるかもしれないが,その 理 由 を 理 解
することができれば, 学 生 にとって 有 益 となる 可 能
性 がある.これまでの 医 療 は 患 者 安 全 を 念 頭 に 発 展
してきたわけではない. 医 療 は 長 い 時 間 をかけて 発
展 してきたが,その 多 くの 側 面 は 伝 統 から 生 まれた
ものであって, 現 代 医 学 で 明 確 に 認 識 されている 安
全 性 , 効 率 , 有 効 性 に 対 す る 配 慮 は ,そ こ に は 反 映 さ
れていない. 医 療 現 場 でみられる 態 度 の 多 くは, 社
会 の 中 で 階 層 構 造 が 当 たり 前 とされた 時 代 に 生 ま
れた 職 業 文 化 に 深 く 根 ざしている. 医 療 専 門 職 は 生
涯 を 捧 げる 職 業 であり,なかでも 医 師 は 絶 対 的 な 存
在 とみなされてきた.その 概 念 的 な 枠 組 みの 中 では,
腕 の 良 い 医 療 専 門 家 が 間 違 いを 犯 すことなどあり
えないと 考 えられていた.そして 訓 練 は 見 習 い 制 度
を 通 じて 行 われていた. 患 者 の 転 帰 は 良 かれ 悪 しか
れ 担 当 した 医 療 専 門 家 個 人 の 技 能 に 左 右 され,チー
ムとしての 技 能 は 重 要 ではないと 考 えられていた.
自 分 自 身 を 除 けば, 誰 に 対 しても 専 門 家 として 説 明
責 任 を 問 われることはなく, 医 療 機 関 によっては, 医
療 費 を 払 えない 患 者 はおおよそ 学 習 教 材 とみなさ
れる 場 合 すらあった.もちろん,そのような 時 代 から
変 化 した 事 情 も 多 いが,この 古 い 伝 統 の 一 部 は 未 だ
消 え 去 っておらず,そのような 文 化 の 中 で 訓 練 を 受
けた 医 療 専 門 家 の 態 度 に 垣 間 見 ることができる.
現 代 社 会 では, 安 全 文 化 の 中 で 働 く 医 療 専 門 家
によって 安 全 で 質 の 高 い 医 療 が 提 供 されることが
望 まれている. 安 全 文 化 は 世 界 中 の 医 療 現 場 に 浸
透 し 始 めており, 学 生 は 従 来 からの 態 度 と 安 全 文 化
を 反 映 した 態 度 の 両 方 に 遭 遇 することであろう. 文
化 , 国 , 学 問 領 域 などには 関 係 なく, 全 ての 学 生 に
とっての 共 通 の 課 題 は 安 全 な 医 療 を 実 践 すること
である.たとえ 周 囲 の 医 療 専 門 家 が 安 全 な 医 療 を
実 践 していなくとも,これは 変 わらない.
学 生 が 診 療 に 悪 影 響 を 及 ぼしかねない 古 いアプ
ローチと, 患 者 中 心 の 医 療 を 促 進 できる 新 しい 手 法
とを 見 分 けられるようになれば, 有 用 となるはずで
ある. 学 生 や 研 修 医 などが 気 持 ちのうえでは 安 全 な
実 務 を 実 践 したくても, 直 属 の 指 導 者 がこれらの 新
しいアプローチを 知 らない,あるいはそれらに 対 し
て 好 意 的 でない 場 合 には,この 文 化 の 違 いが 学 生
に 何 らかの 緊 張 をもたらす 場 合 があることも 認 識
しておくべきである. 学 生 側 としては, 提 唱 された
新 しい 技 術 を 実 践 する 前 に 指 導 者 と 話 し 合 うこと
も 大 切 である.
我 々は, 学 生 がシステムの 変 革 のために 自 分 自 身
や 自 らのキャリアをリスクに 曝 すことを 期 待 してい
るわけではなく,むしろ, 患 者 安 全 の 考 え 方 を 持 ち
続 けながら 研 修 に 取 り 組 むにはどうしたらよいか 検
表 B-2
葛 藤 への 対 処 : 古 いやり 方 と 新 しいやり 方
領 域 または 属 性 例 従 来 からのやり 方 新 しいやり 方
医 療 従 事 者 間 の 序 列 :
手 指 衛 生
先 輩 の 医 療 従 事 者 が, 次
の 患 者 のもとに 向 かう 前
に 手 を 洗 わない.
学 生 は 何 も 言 わずに 不 適
切 な 習 慣 に 従 い, 先 輩 の
医 療 従 事 者 をまねる.
(1) 手 指 衛 生 を「いつ,どのよう
に」 実 践 するか, 当 該 医 療 従 事 者
やその 他 の 先 輩 スタッフと 話 し
てはっきりさせる.
(2) 何 も 言 わないが, 自 分 は 安 全
な 手 指 衛 生 の 手 技 を 実 践 する.
(3)この 件 について 当 該 医 療 従
事 者 と 礼 儀 正 しく 話 しをして, 自
分 は 引 き 続 き 安 全 な 手 指 衛 生 の
手 技 を 実 践 する.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
88

医 療 従 事 者 間 の 序 列 :
手 術 部 位
手 術 を 行 う 正 しい 部 位 の
確 認 作 業 や 患 者 の 識 別 に
外 科 医 が 参 加 しない.
外 科 医 は 術 前 の 確 認 手 順
作 業 は 時 間 の 無 駄 だと 考
えているため 腹 を 立 て,
医 療 チームのほかのメン
バーに 急 ぐようプレッ
シャーをかける.
立 場 が 上 の 外 科 医 のアプ
ローチを 採 用 して, 確 認
作 業 に 参 加 しない. 確 認
はくだらない 作 業 だと 決
め 込 む.
(1) 確 認 手 順 を 遂 行 するべく,
チームのほかのメンバーを 積 極
的 に 手 伝 う.
医 療 従 事 者 間 の 序 列 :
投 薬
学 生 はある 患 者 にペニシ
リンに 対 する 重 度 のアレ
ルギーがあることを 知 っ
ているが, 見 学 中 に 先 輩
の 看 護 師 がその 患 者 にペ
ニシリンを 投 与 しようと
しているのに 気 づいた.
目 上 の 医 療 従 事 者 の 決 定
に 同 意 しないと 見 なされ
るのを 恐 れて 何 も 言 わな
い. 看 護 師 はわかったうえ
でやっているのであろう
と 思 い 込 む.
(1)アレルギーに 対 する 心 配 を
直 ちに 看 護 師 と 共 有 する. 学 生
は, 自 分 にはチームの 一 員 とし
て 有 効 な 役 割 を 果 たし, 患 者 を
守 る 責 任 があると 考 えている.
パターナリズム:
同 意
学 生 はそれまで 聞 いたこ
とのない 治 療 に 関 して 患
者 の 同 意 を 得 るように 言
われる.
引 き 受 ける. 先 輩 の 医 療
従 事 者 には 自 分 がその 治
療 について 知 らないとい
うことを 知 られないよう
にし, 患 者 には 治 療 につ
いて 漠 然 とした 表 面 的 な
説 明 をして 同 意 書 に 署 名
してもらう.
(1) 依 頼 を 断 り,この 治 療 のこと
をある 程 度 わかっている 医 療 従
事 者 の 方 か 適 任 だと 提 案 する.
(2) 引 き 受 けるが,その 治 療 に
ついてはほとんど 何 も 知 らず,
最 初 に 少 し 教 えてもらう 必 要 が
あると 説 明 する.そして 指 導 者
が 同 行 して 自 分 を 助 けたり 指 導
したりしてくれるよう 要 請 する.
パターナリズム:
医 療 における 患 者 自 身
の 役 割
回 診 中 , 患 者 はなおざり
にされ, 自 身 の 診 療 に 関
する 話 し 合 いにも 参 加 し
ていない.
医 師 が 回 診 している 間 ,
患 者 の 家 族 はベッドサイ
ドから 離 れるよう 言 われ
る.
状 況 を 受 け 入 れて 何 もし
ない.こういうものなの
であろうと 思 い 込 む. 患
者 や 家 族 と 向 き 合 わず, います.ご 気 分 はいかがですか」
彼 らを 医 療 チームに 参 加
させないような 行 動 に 従
う.
(1) 率 先 して 患 者 一 人 一 人 に 挨
拶 す る:「 こ ん に ち は ,ル イ ス さ
ん. 今 朝 は 患 者 さん 全 員 を 診 て
(2) 回 診 に 時 間 的 なプレッ
シャーがある 場 合 は「 回 診 の 後
でまた 来 ます」と 患 者 と 家 族 に
説 明 する.
(3)たとえば 回 診 までに 担 当 患
者 の 心 配 を 把 握 しておき, 回 診
の 際 にベッドサイドで 先 輩 の 医
療 従 事 者 に 以 下 のように 尋 ねる.
「カールトンさんは 手 術 を 受 け
たくないとおっしゃっています.
これは 可 能 でしょうか.」
(4) 回 診 中 , 率 直 に 考 えを 話 す
よう 患 者 に 積 極 的 に 働 きかける.
(5) 患 者 と 家 族 に 病 棟 回 診 の 話
し 合 いに 参 加 してもらい, 医 療
チームの 効 率 性 が 上 がると 思 う
ことを 指 導 者 に 進 言 してみる.
医 療 専 門 家 の 絶 対 性 :
長 時 間 勤 務
病 棟 の 若 手 の 医 療 従 事 者
が36 時 間 働 き 詰 めであ
ることを 自 慢 している.
その 医 療 スタッフのスタ
ミナと 仕 事 への 献 身 ぶり
を 賞 賛 する.
(1) 当 人 に, 体 調 はどうか,そし
て 長 時 間 実 務 を 続 けることは 賢
明 で 責 任 あることだと 思 うか 尋
ねる.
(2) 仕 事 はいつ 終 わることに
なっているか,どうやって 家 に 帰
るつもりか 尋 ねる. 彼 は 車 を 自
分 で 運 転 して 危 なくないであろ
うか.
89 Part B 本 カリキュラム 指 針 のトピックへの 導 入

医 療 専 門 家 の 絶 対 性 :
間 違 いに 対 する 態 度
間 違 えるのは 能 力 や 倫 理 間 違 える 医 療 専 門 家 を
を 欠 いた 者 だけであり, 「 悪 い」ないし「 能 力 がな
優 れた 医 療 専 門 家 は 失 敗 い」とする 文 化 に 迎 合 し
しないものである. て, 間 違 えないように 懸
命 に 努 める. 間 違 えたと
きは 黙 っているか,ほかの
人 や 物 などに 原 因 を 探 そ
うとする. 他 者 の 間 違 い
を 見 て,あの 人 よりましだ
と 自 分 に 言 い 聞 かせる.
(3) 助 けになるような 助 言 をす
る:「 誰 かにポケベルを 持 ってい
てもらって,ちょっと 家 で 休 んで
来 た ら ど う で す か 」ま た は「 ス
タッフはそんなに 長 時 間 働 いて
はいけないものだと 思 っていま
した. 勤 務 体 制 について 苦 情 を
言 った 方 がいいですよ」.
(1) 誰 でも 時 に 間 違 えるという
ことや,エラーの 原 因 にはさまざ
まな 要 素 があり,エラーが 起 きた
時 点 で 明 らかにわからない, 潜
在 的 な 要 素 も 原 因 となることを
理 解 する.エラーが 発 生 した 場
合 には 患 者 , 自 分 自 身 ,そして 同
僚 に 気 を 配 り,エラーから 学 べる
よう 積 極 的 に 働 きかける.
医 療 専 門 家 の 絶 対 性 :
間 違 えること
立 場 が 上 の 医 療 専 門 家 が
間 違 えたが, 患 者 には 合
併 症 だったと 告 げる. 医
療 スタッフはピアレ
ビュー 会 議 でも, 自 分 た
ちの 間 違 いについて 話 し
合 わない.
間 違 いの 原 因 は, 患 者 側 (1) 患 者 に 率 直 に 情 報 を 開 示 し
の 問 題 であって 医 療 従 事 てはどうかと 指 導 者 に 話 す.そし
者 ではないとして 間 違 い て, 所 属 する 病 院 ・ 診 療 所 には 有
を 正 当 化 するという 対 処 害 事 象 発 生 後 に 情 報 を 患 者 に 提
法 を 受 け 入 れる. 先 輩 の 供 する 方 針 があるかどうか 尋 ね
医 療 スタッフが 患 者 や 同 る.
僚 へエラーを 開 示 しない (2) 患 者 に 自 身 の 診 療 について
態 度 を 素 早 く 学 び 取 り, 詳 細 な 情 報 がほしいか 尋 ね, 患
それを 自 らの 模 範 とする. 者 が 求 める 場 合 は 医 師 にその 旨
助 言 をする.
(3) 間 違 えてしまった 場 合 は 指
導 者 やチームのリーダーに 話 し,
今 後 類 似 の 間 違 いを 繰 り 返 さな
いためにどうしたらよいか 尋 ね
る.
(4) 該 当 する 場 合 はインシデン
ト 報 告 書 に 記 入 する
医 療 専 門 家 の 絶 対 性 :
全 能 性
「 神 のように」ふるまい,
若 手 の 医 療 専 門 家 や 患 者
を 見 下 す 医 療 専 門 家 がい
る.
この 人 のようになりたい
と 切 望 し, 誰 からも 崇 拝 さ
れるすごい 人 だと 賞 賛 す
る.
(1)こういった 態 度 の 傲 慢 さを
認 識 し, 医 療 チームの 中 で 知 識
と 責 任 を 共 有 している 医 療 ス
タッフを 模 範 とする.
非 難 / 恥
間 違 えた 医 療 専 門 家 は 指
導 者 に 嘲 笑 されたり 自 尊
心 を 傷 つけられたりする.
間 違 えた 医 療 専 門 家 は 病
院 から 制 裁 を 受 ける.
何 も 言 わない.インシデン
トに 関 与 した 医 療 専 門 家
を 否 定 的 にとらえるほか
の 医 療 スタッフを 模 範 と
する.
(1)インシデントに 関 与 した 同
僚 に 支 援 と 理 解 を 示 す.
(2) 間 違 いの 理 解 のために, 単
に 誰 かを 非 難 するよりもよい 方
法 はないか, 同 僚 や 指 導 者 と 話
し 合 う.
(3) 間 違 いに 焦 点 を 当 てて,「 誰
がやったか」ではなく「 何 が 起 き
たか」 考 える. 間 違 いの 原 因 に
なっていた 可 能 性 のある 複 数 の
要 因 についてチームやチュート
リアルのグループ 内 で 議 論 でき
るよう 働 きかける.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
90

チームワーク: 看 護 師
のチーム,または 助 産
師 , 薬 剤 師 , 歯 科 医 師 ,
その 他 の 医 療 従 事 者 で
構 成 されるチームに 属
している
学 生 や 若 手 の 医 療 従 事 者
は, 自 身 と 同 じ 職 種 のス
タッフだけをチームの 一
員 として 認 識 する.
病 棟 回 診 は 同 じ 職 種 の 医
療 従 事 者 だけで 行 う.
ほかの 医 療 従 事 者 になら
うように 態 度 を 変 え, 自 身
と 同 じの 職 種 の 職 員 だけ
をチームメンバーとみな
す.
(1) 患 者 から 見 れば, 看 護 師 , 病
棟 の 職 員 , 関 連 医 療 従 事 者 ,そし
て 患 者 とその 家 族 も 含 め, 患 者
のケアや 治 療 を 行 うスタッフ 全
員 が 医 療 チームであることを 意
識 する.
(2) 患 者 のケアや 治 療 について
話 し 合 うときは 医 療 チーム 内 の
ほかの 職 種 のスタッフにも 声 を
かけるよう, 常 に 働 きかける.
(3) 多 職 種 から 成 るチームの 有
益 性 を 認 識 し,それを 最 大 限 に
生 かす.
討 することを 強 く 推 奨 する. 下 の 表 B-2は, 研 修 で
現 場 に 出 たときに 経 験 する 可 能 性 のある 葛 藤 につ
いて,それらに 対 処 するアイデアを 学 生 に 示 すため
の 構 想 である.
患 者 の 体 験 談
医 療 分 野 においては 長 年 にわたり, 体 験 談 が 学 習
ツールとして 有 効 に 利 用 されてきた. 体 験 談 の 具 体
例 としては, 有 能 な 同 僚 ,うまくやっていくのが 難 し
い 同 僚 , 優 れた 指 導 者 と 好 ましくない 指 導 者 , 教 師
と 指 導 者 , 特 定 の 勤 務 体 制 やローテーションに 適 応
するヒントなどの 内 容 が 挙 げられる.これらの 体 験
談 はほとんどが 学 生 の 視 点 に 立 ったものであるが,
一 般 的 な 体 験 談 の 学 習 ツールにあまりみられない
ものが 患 者 の 体 験 談 である. 患 者 の 体 験 談 では, 患
者 もまた 医 療 チームの 一 員 であり,チームに 貢 献 で
きることがあると 気 づかされる. 本 カリキュラム 指
針 では, 各 トピックに 患 者 の 事 例 を 収 録 することで,
患 者 の 視 点 からも 各 トピックの 重 要 性 を 強 調 してい
る.また, 患 者 中 心 のアプローチを 取 らない 場 合 に
どのような 間 違 いが 起 こりえるかの 実 例 を 挙 げる
ことで,カリキュラム 全 体 を 興 味 深 いものにしてい
る.
患 者 の 事 例 はほとんどが 偽 名 を 使 用 しているが,
家 族 の 許 可 が 得 られたCaroline Andersonの 事
例 などでは, 実 名 のままである.これらの 患 者 の 実
際 の 事 例 はオーストラリア 患 者 安 全 教 育 構 想
(APSEF)2005 年 版 から 採 用 した.
91 Part B 本 カリキュラム 指 針 のトピックへの 導 入

トピック1:
患 者 安 全 とは
Carolineの 事 例
2001 年 4 月 10 日 ,Caroline(37 歳 )は 市 立 病 院 に 入 院 し, 帝 王 切 開 術 により 合 併 症 なく3 人 目 の 子
を 出 産 した.A 医 師 は 産 科 医 であり,B 医 師 は 硬 膜 外 カテーテルを 挿 入 した 麻 酔 科 医 である.4 月 11 日 ,
Carolineは 脊 椎 に 鋭 い 痛 みを 訴 え, 硬 膜 外 カテーテルが 抜 去 された 日 の 前 の 晩 にカテーテルの 挿 入
部 位 をうっかり 打 ちつけてしまったことを 医 師 に 伝 えた.このとき 腰 部 に 疼 痛 と 圧 痛 を 繰 り 返 し 訴 えた
ため,B 医 師 が 診 察 を 行 って「 筋 肉 性 の」 痛 みと 診 断 した.Carolineは4 月 17 日 に 退 院 したが,その 時
点 でも 痛 みが 残 っており, 脚 を 引 きずっていた.
退 院 後 は 郊 外 の 自 宅 で 療 養 していたが,7 日 目 にA 医 師 に 電 話 をかけて 発 熱 , 震 え, 強 い 下 背 部 痛 と
頭 痛 があることを 伝 えた.4 月 24 日 に 地 元 の 開 業 医 であるC 医 師 がCarolineとその 子 供 を 診 察 し,
Carolineに 背 部 痛 , 乳 児 に 黄 疸 がみられたことから, 母 子 ともに 地 域 病 院 に 入 院 するように 勧 めた.
地 域 病 院 で 担 当 医 となったD 医 師 は,Carolineの 背 部 痛 の 部 位 は 硬 膜 外 カテーテルの 留 置 部 位 で
はなくS1 関 節 のように 思 われると 記 録 した.4 月 26 日 に 乳 児 の 黄 疸 は 改 善 したが, 総 合 医 のE 医 師 は
この 時 点 でまだCarolineを 診 察 していなかった. 後 にE 医 師 はCarolineの 診 察 を 忘 れていたと 認 め
ている. 病 院 の 内 科 医 F 医 師 がCarolineを 診 察 して 仙 腸 骨 炎 と 診 断 し, 塩 酸 オキシコドン,アセトアミ
ノフェン,ジクロフェナクナトリウムを 処 方 したうえでCarolineを 退 院 させた.F 医 師 は 同 時 に, 産 科 医
としてCarolineを 担 当 したA 医 師 に 自 分 の 診 断 を 報 告 した.
Carolineの 痛 みは 薬 剤 により 一 時 的 に 軽 快 していたが,5 月 2 日 に 症 状 が 悪 化 した.5 月 3 日 には
Carolineはせん 妄 状 態 に 陥 り, 夫 に 連 れられて 地 元 の 病 院 を 受 診 したものの, 到 着 した 直 後 に 痙 攣 を
起 こし, 支 離 滅 裂 なことをつぶやき 始 めた.C 医 師 は 診 療 録 に「 鎮 静 薬 の 過 剰 使 用 仙 腸 骨 炎 」と 記 録
した.すでに 症 状 は 緊 急 を 要 するものとなっており,Carolineは 救 急 車 で 地 域 病 院 へと 搬 送 された.
地 域 病 院 に 到 着 する 頃 にはCarolineは 刺 激 に 反 応 しなくなり, 挿 管 が 必 要 な 状 態 となっていた. 瞳
孔 は 散 大 ・ 固 定 と 記 録 されている. 状 態 が 改 善 しないまま,5 月 4 日 に 救 急 車 で2 件 目 の 市 立 病 院 に 転
送 された.そして5 月 5 日 土 曜 日 の 午 後 1 時 30 分 ,Carolineは 脳 死 と 判 定 され 人 工 呼 吸 器 が 外 された.
検 死 により 硬 膜 外 膿 瘍 と, 腰 部 から 脳 の 底 部 までの 脊 髄 を 侵 した 髄 膜 炎 を 発 症 していたことが 明 ら
かにされ, 培 養 により 原 因 菌 はメチシリン 耐 性 黄 色 ブドウ 球 菌 (MRSA)であると 判 明 した. 肝 臓 , 心 臓 ,
脾 臓 の 変 化 は 敗 血 症 の 診 断 と 整 合 していた.
調 査 した 検 視 官 は,Carolineの 膿 瘍 はより 早 期 に 診 断 することが 可 能 であったし,また 診 断 しなけ
ればならなかったと 結 論 づけた.Caroline Andersonの 死 亡 症 例 に 関 する 検 死 官 の 報 告 の 考 察 部 分
を 以 下 に 示 すが,そこではこのWHO 患 者 安 全 カリキュラム 指 針 多 職 種 版 で 扱 っている 問 題 の 多 くが
強 調 されている.
考 察
この 症 例 で 繰 り 返 し 観 察 された 問 題 は, 詳 細 かつリアルタイムの 臨 床 記 録 が 不 十 分 で, 記 録 の 紛 失
が 多 数 起 きていたということである. 麻 酔 科 医 のB 医 師 はCarolineの 痛 みが 通 常 とは 異 なることを
心 配 して 医 学 図 書 館 で 調 査 を 行 ってはいたが,そのことを 臨 床 記 録 に 記 載 していなかった.また,その
時 点 では「 神 経 障 害 性 」の 疼 痛 ではないかと 疑 っていながらも,そのリスクをCarolineに 伝 えておら
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
92

ず, 退 院 前 にCarolineが 十 分 な 検 査 を 受 けられるような 手 配 も 行 っていなかった.B 医 師 に 関 しては,
硬 膜 外 カテーテルを 挿 入 する 前 の 手 洗 いについて, 根 拠 に 基 づく 医 療 ガイドラインを 遵 守 していな
かったのではないかという 懸 念 もある.というのは, 独 立 した 専 門 家 が 調 査 した 結 果 , 膿 瘍 の 原 因 となっ
た 細 菌 が 市 立 病 院 の 医 療 スタッフか 環 境 に 由 来 する 可 能 性 が 一 番 高 いと 推 定 されたからである.
退 院 後 の 管 理 は 他 の 医 療 スタッフが 行 うことがはっきりしていたわけであるが,B 医 師 はCaroline
を 医 療 チームの 一 員 として 扱 わず, 背 部 痛 が 悪 化 した 場 合 は 診 察 を 受 ける 必 要 があるという 指 示 を 行
わなかった.また, 地 元 の 開 業 医 であるC 医 師 宛 てに 紹 介 状 を 書 いたり 電 話 をしたりすることもなかっ
た.
検 視 官 は, 退 院 して 自 宅 に 戻 った 後 にCarolineを 診 察 した 医 師 一 人 一 人 が, 主 要 な 問 題 は 誰 か 別 の
医 師 がいつか 見 つけ 出 すであろうという 誤 った 予 測 のもと, 性 急 に 診 断 を 下 していたとの 見 解 を 述 べ
た.C 医 師 はCarolineが 地 域 病 院 に 入 院 することを 知 っていたため,かなりぞんざいな 診 察 しか 行 わ
なかった. 入 院 後 に 対 応 したD 医 師 は 硬 膜 外 膿 瘍 の 可 能 性 が30%ほどあると 考 えたが, 他 の 医 師 の 目
にも 明 らかであろうと 考 えて 記 録 しなかった.また,E 医 師 はCarolineを 診 察 することに 同 意 しておき
ながら 忘 れてしまっており,これは 許 容 される 医 療 行 為 の 範 囲 から 大 きく 逸 脱 する.
地 域 病 院 でCarolineを 最 後 に 診 察 したのは 内 科 医 のF 医 師 であるが, 暫 定 的 な 診 断 である 仙 腸 骨
炎 について 十 分 な 検 討 を 行 わず, 術 後 に 仙 腸 骨 炎 を 起 こしたか,それが 感 染 源 になった 可 能 性 がある
と 考 え, 強 力 な 鎮 痛 薬 を 処 方 しただけでCarolineを 退 院 させた. 投 薬 の 安 全 性 に 関 しては,F 医 師 は
手 書 きのメモをCarolineに 渡 したが,その 内 容 は「 症 状 の 変 化 を 見 ながら 痛 みが 強 い 時 は 塩 酸 オキ
シコドンの 服 用 量 を 増 やしてください」といったもので, 漠 然 としたあいまいな 指 示 であった. 診 察 内
容 の 詳 細 とMRIの 必 要 があるかもしれないという 内 容 も 書 いたとF 医 師 は 言 っているが,そのメモは
現 在 までに 見 つかっていない.
Carolineが 受 けた 医 療 の 全 体 的 な 責 任 を 誰 か 一 人 の 医 師 に 負 わせるとすれば, 担 当 した 産 科 医 の
A 医 師 ではないかと 検 死 官 は 考 えている.Carolineは 市 立 病 院 から 退 院 して 以 来 ,A 医 師 に 少 なくと
も3 回 電 話 をかけて 痛 みと 症 状 が 続 いていることを 報 告 していたが,A 医 師 は 病 状 の 深 刻 さを 認 識 で
きていなかった.
分 娩 から25 日 後 に 死 亡 するまで,Carolineは4つの 異 なる 病 院 に 入 院 した. 医 師 と 看 護 師 で 構 成 さ
れる 医 療 チームの 間 で 責 任 が 移 譲 されていく 中 で, 医 療 の 連 続 性 を 適 切 に 維 持 する 必 要 があったの
は 明 らかである. 暫 定 / 鑑 別 診 断 や 検 査 の 十 分 な 記 録 を 保 存 しておかなかったこと, 更 に 退 院 時 要 約
や 紹 介 状 を 提 供 しなかったことが 生 命 を 脅 かす 膿 瘍 の 診 断 の 遅 れにつながり, 最 終 的 にはCaroline
の 死 を 招 いたのである.
SourceInquest into the death of Caroline Barbara Anderson, Coroners Court, Westmead, Sydney, Australia, 9 March 2004.
Professor Merrilyn Walton from the WHO Expert Group was given written permission by Carolines family to use her story
in teaching health-care students to help them learn about patient safety from the perspective of patients and families.
93 Part B トピック 1: 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する

はじめに― 医 療 において 患 者 安 全 が 1
重 要 となる 理 由
医 療 により 害 を 被 る 患 者 が 相 当 数 存 在 すること
を 示 した 調 査 結 果 が 数 多 くの 国 で 発 表 されており,
永 久 的 な 傷 害 , 入 院 期 間 の 延 長 , 更 には 死 に 至 る 事
例 も 報 告 されている. 過 去 10 年 の 間 に, 有 害 事 象 の
原 因 は 医 療 従 事 者 が 患 者 を 故 意 に 傷 つけるためで
はなく,むしろ 近 年 の 複 雑 な 医 療 システムが 原 因 と
なっていることがわかってきた. 今 日 のシステムに
おいて 個 々の 患 者 に 対 する 治 療 が 成 功 し, 良 好 な
転 帰 となるかどうかは, 医 療 を 提 供 する 個 人 の 能 力
ではなく,さまざまな 要 因 によって 左 右 されるので
ある.
多 種 多 様 な 職 種 の 医 療 従 事 者 ( 内 科 医 , 助 産 師 ,
歯 科 医 師 , 外 科 医 , 看 護 師 , 薬 剤 師 ,ソーシャルワー
カー, 栄 養 士 ,その 他 関 連 する 医 療 従 事 者 )が 治 療
に 関 与 すれば, 安 全 な 医 療 を 確 実 に 行 うことは 非 常
に 難 しくなる.この 困 難 を 排 除 するため, 患 者 の 診
療 に 関 わる 医 療 従 事 者 全 員 が 完 全 な 情 報 を 適 時 に
利 用 できるような 医 療 システムを 確 立 する 必 要 が
ある.
患 者 安 全 は 医 療 サービスが 提 供 されている 全 て
の 国 に 供 する 問 題 である. 政 府 が 個 人 に 委 託 したり,
資 金 援 助 をしたりしている 場 合 でもこれは 変 わら
ない. 患 者 の 同 定 が 十 分 でなかったり, 患 者 の 基 礎
疾 患 を 考 慮 せずに 抗 生 物 質 を 処 方 したり, 副 作 用 の
リスクに 注 意 を 払 うことなく 複 数 の 薬 剤 を 投 与 した
りすれば, 患 者 に 害 を 及 ぼすことにつながっていく.
患 者 が 害 を 受 けるのは 技 術 の 誤 用 だけが 原 因 では
なく, 医 療 従 事 者 間 のコミュニケーションの 不 備 や
治 療 開 始 の 遅 れなどによっても 害 は 発 生 しうる.
発 展 途 上 国 における 医 療 の 状 況 では, 特 定 の 問
題 に 注 意 を 向 けることが 有 益 となる.インフラや 設
備 面 の 問 題 , 薬 剤 の 供 給 や 品 質 の 問 題 , 感 染 制 御 や
廃 棄 物 管 理 の 不 備 , 意 欲 の 低 さや 不 十 分 な 技 能 に
よるスタッフの 実 践 能 力 の 不 足 , 医 療 施 設 の 深 刻 な
財 源 不 足 などの 要 因 により, 有 害 事 象 の 発 生 確 率 は
先 進 国 のそれと 比 べてはるかに 高 くなっている. 重
要 な 患 者 安 全 上 の 問 題 としては, 医 療 関 連 感 染 , 手
術 または 麻 酔 エラーによる 傷 害 , 投 薬 の 安 全 性 , 医
療 機 器 に 起 因 する 傷 害 , 安 全 でない 注 射 手 技 や 血
液 製 剤 の 使 用 , 妊 婦 および 新 生 児 に 対 する 安 全 で
ない 診 療 行 為 などが 挙 げられる. 医 療 関 連 感 染 の
問 題 は 多 くの 病 院 で 広 く 認 められ, 感 染 制 御 対 策 は
事 実 上 皆 無 といえるほどである.この 事 態 は, 不 良
な 衛 生 環 境 と 関 連 した 望 ましくない 無 数 の 要 因 が
複 合 的 に 作 用 した 結 果 であるほか, 不 良 な 社 会 経
済 学 的 背 景 , 更 には 医 療 関 連 感 染 のリスクを 高 める
栄 養 不 良 やその 他 の 感 染 症 / 疾 患 も 関 与 している.
数 件 の 研 究 により, 発 展 途 上 国 における 手 術 部 位
感 染 症 のリスクは 先 進 国 のそれと 比 べてはるかに
高 く,その 値 は 病 院 間 および 国 家 間 で19〜31%に
及 ぶことが 示 されている 1) .WHOが 発 表 した 安 全
でない 投 薬 に 関 するデータによると, 発 展 途 上 国 に
おいて 消 費 されている 全 薬 剤 の25%が 偽 造 品 の 疑
いがあると 推 定 されており,それだけ 安 全 でない 医
療 が 行 われているということになる.20カ 国 を 対 象
とした 投 薬 の 安 全 性 と 偽 造 品 に 関 するWHOの 調 査
では, 偽 造 品 の 使 用 例 の60%が 発 展 途 上 国 で,40%
が 先 進 国 で 発 生 していることが 示 されている 2) .ま
たWHOによる 別 の 研 究 では, 発 展 途 上 国 の 病 院 内
にある 医 療 機 器 の 少 なくとも 半 数 以 上 が 任 意 の 時
点 で 使 用 不 可 能 であるか 部 分 的 にしか 使 用 できな
状 態 にあることが 示 されている 3) . 一 部 の 国 では,
病 院 のベッドの 約 40%が 当 初 別 の 目 的 で 建 設 され
た 建 造 物 に 配 置 されている.このような 状 況 のため,
放 射 線 防 護 や 感 染 制 御 の 導 入 が 極 めて 困 難 となっ
ており,その 結 果 として,このような 機 能 を 備 えた
施 設 がまったくないか,あっても 基 準 となる 水 準 を
満 たさないといった 状 況 となっている 4) . 発 展 途 上
国 からのエビデンスは 限 られているとしても, 医 療
従 事 者 の 教 育 および 訓 練 に 関 連 した 複 合 的 な 取 り
組 みが 急 務 であると 考 えられる.
患 者 安 全 に 関 する 課 題 は, 先 進 国 であれ 発 展 途
上 国 であれ, 非 常 に 幅 広 い 領 域 にわたっており, 電
子 処 方 や 診 療 所 / 外 来 環 境 の 電 子 化 などの 最 新 技
術 から, 正 しい 手 洗 いや 有 能 なチームの 一 員 となる
方 法 なども 含 まれる. 患 者 安 全 プログラムの 実 践 に
必 要 となるのは, 資 金 ではなく,むしろ 安 全 な 実 務
を 実 践 しようという 各 自 の 固 い 決 意 である 場 合 が
多 い. 患 者 と 家 族 に 敬 意 を 持 って 真 摯 に 向 き 合 い,
手 順 を 確 認 し,エラーに 学 び, 医 療 チームの 他 のメ
ンバーと 効 果 的 にコミュニケーションを 取 ることで,
それぞれの 医 療 従 事 者 が 患 者 安 全 を 改 善 させるこ
とが 可 能 となる.このような 活 動 によって 患 者 に 対
する 害 を 最 低 限 に 抑 えられれば, 医 療 費 の 削 減 にも
役 に 立 つ.エラーの 報 告 と 分 析 を 行 えば, 主 要 な 寄
与 因 子 を 同 定 することにつながる.エラーを 生 む 要
因 の 理 解 は,エラーの 防 止 策 を 検 討 するうえで 不 可
欠 である.
キーワード
患 者 安 全 ,システム 理 論 , 非 難 , 非 難 する 文 化 ,シ
ステムとしての 失 敗 ,パーソンアプローチ, 違 反 , 患
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
94

者 安 全 モデル, 多 職 種 の, 患 者 中 心
学 習 目 標 2
患 者 安 全 の 原 則 を 理 解 するとともに, 有 害 事 象 の
発 生 頻 度 および 影 響 を 最 小 限 に 抑 え, 有 害 事 象 か
らの 回 復 を 最 大 限 に 高 めていくうえで 患 者 安 全 が
どのような 役 割 を 果 たすかを 学 ぶ.
学 習 アウトカム: 知 識 と 実 践 内 容
患 者 安 全 に 関 する 知 識 と 技 術 は, 有 効 なチーム
ワーク, 正 確 で 時 機 を 得 たコミュニケーション, 薬 剤
安 全 性 , 手 指 衛 生 , 処 置 および 外 科 的 技 能 など, 多
くの 学 習 領 域 に 及 ぶ. 本 カリキュラム 指 針 のトピッ
クは, 妥 当 性 と 有 効 性 を 示 すエビデンスに 基 づいて
選 択 されている.このトピック1では 患 者 安 全 の 概
要 を 示 すとともに, 上 記 の 学 習 領 域 を 更 に 深 く 学 ぶ
ための 準 備 を 行 う.たとえば「 警 鐘 事 象 (sentinel
event)」という 用 語 をトピック1で 紹 介 しているが,
警 鐘 事 象 の 意 味 と 患 者 安 全 との 関 係 については,ト
ピック5「エラーに 学 び, 害 を 防 止 する」とトピック6
「 臨 床 におけるリスクの 理 解 とマネジメント」で 詳
細 に 検 討 する.
習 得 すべき 知 識 3
以 下 の 事 項 を 知 っておくことが 求 められる:
◦ 医 療 上 のエラーやシステムとしての 失 敗 に 起
因 する 害
◦ 他 産 業 におけるエラーとシステムとしての 失
敗 から 得 られた 教 訓
◦ 患 者 安 全 の 歴 史 と「 非 難 の 文 化 」の 起 源
◦ システムとしての 失 敗 , 違 反 ,エラーの 違 い
◦ 患 者 安 全 モデル
習 得 すべき 行 動 内 容 4
患 者 安 全 の 考 え 方 をあらゆる 医 療 業 務 に 適 用 で
きるようになることが 求 められる.また, 安 全 な 医
療 を 提 供 していくうえで 患 者 安 全 が 果 たす 役 割 を
認 識 できる 能 力 を 示 さなければならない.
医 療 上 のエラーやシステムとしての 5
失 敗 によって 引 き 起 こされる 害
医 療 システムでは 有 害 事 象 が 大 きな 害 をもたら
すことが 認 識 されて 久 しいが 5­12) , 有 害 事 象 をどの
程 度 認 識 して 管 理 しているかは, 医 療 システムや 職
種 によって 大 きなばらつきがみられる. 発 生 する 害
の 程 度 に 関 する 情 報 や 理 解 が 不 十 分 であったこと,
そして 実 際 にはエラーのほとんどは 何 の 害 にもつ
ながらないという 事 実 が 原 因 となって, 患 者 安 全 が
重 視 されるようになるまでには 長 い 期 間 を 要 した
ものと 思 われる.また, 間 違 いは 一 度 に 一 人 の 患 者
にしか 影 響 を 及 ぼさないため, 一 か 所 で 働 く 医 療 ス
タッフが 有 害 事 象 を 経 験 ないし 目 撃 する 頻 度 が 単
に 低 いという 可 能 性 も 考 えられる.エラーとシステ
ムとしての 失 敗 の 全 てが 同 時 にあるいは 同 じ 場 所
で 起 こることはないため,システムうえでのエラー
の 深 刻 さは 認 識 しづらくなってしまう.
全 ての 病 院 や 診 療 所 が 当 然 のように 患 者 のアウ
トカムに 関 する 情 報 を 収 集 および 公 表 するには 至 っ
ていないが, 患 者 のアウトカムに 関 する 情 報 を 調 べ
た 膨 大 な 数 の 調 査
11, 13, 14)
では, 有 害 事 象 の 多 くが
防 止 可 能 であったことが 示 されている.Leapeらが
実 施 した 画 期 的 な 研 究
14)
では, 研 究 対 象 の 患 者 に
発 生 した 有 害 事 象 全 体 の3 分 の2が 防 止 可 能 で,こ
のうち28%が 医 療 従 事 者 の 不 注 意 によるもので,
42%が 不 注 意 以 外 の 要 因 に 起 因 していたことが 明
らかになった.Leapeらは, 不 十 分 な 医 学 的 管 理 と
基 準 を 満 たさない 医 療 行 為 のせいで 多 くの 患 者 が
害 を 受 けていると 結 論 づけている.
Batesらの 研 究 では, 薬 剤 関 連 の 有 害 事 象 は 日
常 的 に 発 生 しており, 薬 剤 関 連 の 重 篤 な 有 害 事 象 の
大 半 は 防 止 可 能 であることが 示 されている 15) . 更
に 米 国 の 大 規 模 な 教 育 病 院 では, 入 院 患 者 100 人
当 たり 全 体 で 約 6.5 人 に 薬 剤 による 害 が 生 じている
ことも 判 明 した.これらの 事 象 の 大 部 分 は, 処 方 お
よび 調 剤 段 階 でのエラーに 起 因 していたが, 投 薬 段
階 でも 多 くの 事 象 が 発 生 していた.この 論 文 の 著 者
らは 薬 剤 を 交 付 する2つの 段 階 の 双 方 に 防 止 戦 略
の 焦 点 を 当 てるのがよいと 提 言 している.この 研 究
は 看 護 師 と 薬 剤 師 の 自 己 報 告 ならびに 日 々の 処 方
記 録 の 再 検 討 に 基 づくものであり, 大 抵 の 医 師 が 通
常 , 誤 薬 を 自 己 申 告 しないことを 考 えれば, 控 えめ
に 見 積 もられた 数 字 である.
今 日 の 医 療 システムには 医 療 上 のエラーが 蔓 延
しており,これに 関 連 する 費 用 がかなりの 額 に 上 る
ことが 多 くの 研 究 によって 確 認 されている.オース
トラリアではエラーにより18,000 件 もの 不 必 要 な
死 亡 が 発 生 しており,50,000 人 以 上 が 障 害 者 となっ
ている 16) . 米 国 においては 医 療 上 のエラーで1 年 に
少 なくとも44,000 件 ( 最 多 で 約 98,000 件 )の 不 必
要 な 死 亡 が 発 生 しており,100 万 人 以 上 が 傷 害 を
負 っている 17) .
患 者 とその 家 族 に 及 ぶ 害 と 苦 痛 を 軽 減 する 必 要
があるという 認 識 のもと,WHO 加 盟 国 は2002 年
の 世 界 保 健 総 会 (World Health Assembly)に
95 Part B トピック 1: 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する

おいて 患 者 安 全 に 関 する 決 議 を 採 択 した.これは 患
者 安 全 の 向 上 が 経 済 的 利 益 にもつながるという 明
確 なエビデンスを 目 の 当 たりにしたためでもあっ
た. 調 査 によると, 入 院 の 増 加 , 訴 訟 費 用 , 医 療 関 連
感 染 症 , 収 入 の 損 失 , 障 害 および 医 療 費 の 合 計 が 一
部 の 国 では 年 間 60〜290 億 米 ドルに 上 ることが 明
らかになっている 17, 18) .
医 療 に 起 因 する 患 者 への 害 の 深 刻 さを 白 日 の 下
に 曝 した 国 際 研 究 の 一 覧 を 表 B.1.1に 示 す .こ れ ら
の 研 究 は 相 当 数 の 患 者 が 有 害 事 象 に 見 舞 われてい
ることを 確 認 するもので,4か 国 における 有 害 事 象
発 生 率 は 以 下 のとおりである.
表 B.1.1
オーストラリア,デンマーク, 英 国 および 米 国 の 救 急 病 院 における 有 害 事 象 に 関 するデータ
研 究
情 報 が 収 集
された 年
入 院 件 数
有 害 事 象 発 生 数
有 害 事 象
発 生 率 (%)
1 Harvard Medical
Practice Study
1984 30 195 1 133 3.8
2 米 国
Utah–Colorado study
1992 14 565 475 3.2
3 米 国
Utah–Colorado study a 1992 14 565 787 5.4
4 オーストラリア
Quality in Australian 1992 14 179 2 353 16.6
Health Care Study
5 オーストラリア
Quality in Australian 1992 14 179 1 499 10.6
Health Care Study b
6 英 国 1999〜2000 1 014 119 11.7
7 デンマーク 1998 1 097 176 9.0
Source:World Health Organization, Executive Board 109th session, provisional agenda item 3.4, 5. 2001, EB
109/9 19) .
a
「オーストラリア 研 究 (Quality in Australian Health Care Study)と 同 じ 方 法 論 を 用 いて 改 変 (2つの 研 究 間 の 方 法 論 的 な4
つの 相 違 点 を 一 致 させた)
b
「ユタ・コロラド 研 究 (Utah–Colorado Study)」と 同 じ 方 法 論 を 用 いて 改 変 (2つの 研 究 間 の 方 法 論 的 な4つの 相 違 点 を 一 致 さ
せた)
「ユタ・コロラド 研 究 」ならびに「オーストラリア 研 究 」と 最 も 直 接 的 に 情 報 を 比 較 できるのは 研 究 3および5である.
表 B.1.1に 挙 げた 研 究 は, 診 療 記 録 の 後 ろ 向 き 評
価 によって 医 療 が 患 者 に 与 えた 傷 害 の 程 度 を 算 出
したものである 20­23) .こ れ 以 降 ,カ ナ ダ ,イ ン グ ラ ン
ド,ニュージーランドでも 類 似 の 有 害 事 象 に 関 する
情 報 が 公 表 された 24) . 傷 害 発 生 率 は 情 報 を 公 表 し
た 国 ごとに 異 なるが, 発 生 した 害 が 重 大 な 懸 念 であ
るということは 全 てに 共 通 している.メディアが 報
道 する 悲 惨 な 死 亡 例 は, 家 族 と 関 与 した 医 療 従 事 者
にとって 恐 ろしい 事 件 ではあるが, 医 療 に 起 因 する
有 害 事 象 の 大 多 数 を 代 表 するものではない. 実 際
には,それほど 重 篤 ではないものの 患 者 を 衰 弱 させ
るような 事 象 ,たとえば 創 感 染 症 , 褥 瘡 性 潰 瘍 , 脊
椎 手 術 の 失 敗 などが 多 い 24) . 手 術 患 者 のリスクは
特 に 高 い 25) .
有 害 事 象 の 管 理 に 役 立 てるため, 多 くの 医 療 シス
テムでは 重 篤 性 の 程 度 によって 有 害 事 象 が 分 類 さ
れている. 重 篤 な 損 傷 または 死 を 招 いた 最 も 深 刻
な 有 害 事 象 は 警 鐘 事 象 (sentinel event)と 呼 ば
れており, 一 部 の 国 では「should n ever b e
allowed to happen( 絶 対 に 起 こしてはならな
い)」 事 象 とも 呼 ばれている. 現 在 では 多 くの 国 が
有 害 事 象 の 報 告 ・ 分 析 システムを 開 発 しており,す
でに 運 用 している 国 もある.また 長 期 的 な 視 野 で 医
療 を 改 善 するため,それぞれのエラーの 原 因 を 特
定 するべく, 警 鐘 事 象 については 根 本 原 因 分 析
(root cause analysis:RCA)を 行 ってうえで 報
告 するよう 義 務 付 けている 国 さえある. 有 害 事 象 を
分 類 する 目 的 は, 繰 り 返 される 恐 れのある 最 も 重 篤
な 有 害 事 象 について, 品 質 改 善 の 手 法 を 用 いて 分
析 して, 問 題 の 原 因 を 明 らかにすることで, 類 似 の
インシデントを 防 止 するための 手 段 を 確 実 に 講 じる
ことにある.これらの 方 法 についてはトピック7に 記
載 されている.
人 的 および 経 済 的 損 失
有 害 事 象 は 多 大 な 経 済 的 および 人 的 損 失 を 招 く.
オーストラリア 患 者 安 全 財 団 (Australian
Patient Safety Foundation)の 試 算 によると,
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
96

表 B.1.2 オーストラリアと 米 国 で 報 告 された 有 害 事 象 の 例
19)
有 害 事 象 の 種 類
米 国
オーストラリア
( 全 1,579 件 に 占 める 割 合 [%]) ( 全 175 件 に 占 める 割 合 [%])
入 院 中 または 退 院 後 72 時 間 以 内 の 自 殺 29 13
手 術 での 患 者 または 部 位 間 違 い 29 47
誤 薬 による 死 亡 3 7
入 院 下 でのレイプ/ 暴 行 / 殺 人 8 N/A
不 適 合 輸 血 6 1
妊 産 婦 死 亡 ( 陣 痛 時 , 分 娩 時 ) 3 12
乳 児 の 誘 拐 または 別 の 家 族 への 引 き 渡 し 1 −
手 術 器 具 の 体 内 置 き 忘 れ 1 21
正 期 産 児 の 予 期 せぬ 死 亡 − N/A
新 生 児 高 ビリルビン 血 症 ( 重 度 ) − N/A
長 時 間 のX 線 透 視 − N/A
空 気 塞 栓 症 N/A −
Source:Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in health care:a guide to getting it right. 2007 20)
サウスオーストラリア 州 の 場 合 , 医 療 上 の 過 失 に 対
する 大 規 模 な 損 害 賠 償 訴 訟 による 賠 償 請 求 と 保 険
料 は1997〜1998 年 の 間 で 約 1800 万 オーストラリ
アドルに 上 ったという 26) .また 英 国 のNHS
(National Health Service)は, 医 療 上 の 過 失 に
対 する 損 害 請 求 を 解 決 するために 毎 年 約 4 億 ポンド
を 支 払 っている 14) .1999 年 12 月 に, 米 国 医 療 研 究
品 質 庁 (AHRQ)は 医 療 上 のエラーを 防 止 すれば
年 に 約 88 億 米 ドル 節 約 できる 可 能 性 があると 報 告
した.また1999 年 に 米 国 医 学 院 (IOM)が 出 版 した
「To err is human」での 推 定 によると, 病 院 内 だ
けで 毎 年 44,000 人 から98,000 人 が 医 療 上 のエ
ラーで 死 亡 しており, 結 果 として 米 国 では 医 療 上 の
エラーが8 番 目 に 多 い 死 因 となっているという.
IOMはまた, 防 止 できたはずのエラーによって 米 国
では 直 接 的 および 間 接 的 に 毎 年 約 170 億 米 ドルの
経 済 的 損 失 が 発 生 しているとも 推 定 している.
痛 みや 苦 しみによる 人 的 な 損 失 としては, 患 者 や
家 族 , 介 護 者 の 自 立 と 生 産 性 の 低 下 などが 含 まれる
が,これまでこれらが 数 値 として 算 出 されることは
なかった. 医 療 従 事 者 の 間 では, 傷 害 の 発 生 率 や 傷
害 による 医 療 システムへの 影 響 を 導 き 出 す 方 法 に
ついて 議 論
27­31)
が 続 けられてきた 一 方 で, 多 くの
国 が 医 療 システムの 安 全 性 を 優 先 的 に 再 検 討 し, 改
革 する 必 要 性 を 認 めている.
他 産 業 におけるエラーおよび 6
システムとしての 失 敗 から 得 られた 教 訓
1980 年 代 に 宇 宙 船 ,フェリー, 海 底 油 田 掘 削 場 ,
鉄 道 網 , 原 子 力 発 電 所 , 化 学 物 質 備 蓄 基 地 などにお
ける 大 規 模 な 技 術 的 災 害 が 発 生 したことにより, 職
場 と 労 働 文 化 をより 安 全 なものにするための 組 織
的 枠 組 みが 発 展 した.これらの 産 業 における 安 全 改
善 に 向 けた 努 力 を 支 えた 中 心 原 理 は, 事 故 を 起 こ
すのは 単 一 の 孤 立 した 要 因 ではなく, 複 数 の 要 因 で
あるというものであった. 一 般 的 には, 状 況 ごとの
要 因 や 職 場 の 状 況 , 潜 在 的 な 組 織 的 要 因 , 管 理 上 の
決 定 が 関 与 している.これらの 災 害 の 分 析 はまた,
組 織 が 複 雑 になればシステムエラーの 発 生 数 もそ
れだけ 増 える 可 能 性 があることも 示 している.
1970 年 代 に 組 織 の 機 能 不 全 について 調 査 した
社 会 学 者 のTurnerは, 事 故 の 根 本 原 因 を 理 解 する
うえでは「 事 象 の 連 鎖 (chain of events)」の 解
明 が 極 めて 重 要 であることを 世 界 で 初 めて 提 唱 し
た 32,33) . 組 織 事 故 につながる 潜 在 的 なエラーと 目
に 見 えるエラーの 研 究 やリスクの 認 知 理 論 に 関 す
るReasonの 研 究 も,このTurnerの 研 究 に 基 づい
ている 34,35) .Reasonは1980 年 代 に 発 生 した 大 規
模 災 害 の 特 徴 を 数 多 く 分 析 し, 技 術 的 な 障 害 よりも
人 間 の 潜 在 的 なエラーの 方 が 重 大 であると 記 載 し
ている.また, 器 具 や 部 品 が 不 完 全 であるとしても
人 間 は 悪 い 結 果 を 回 避 ないし 軽 減 するように 行 動
できるとも 述 べている.
チェルノブイリの 大 災 害
36)
においては,チェルノ
ブイリ 原 発 の 組 織 的 なエラーと 操 作 手 順 の 違 反 が
「 不 良 な 安 全 文 化 (poor safety culture)」 37) の
証 拠 であったと 一 般 的 にも 考 えられているが,まさ
にこれらの 組 織 的 特 性 があの 事 故 の 原 因 となった
ことが 分 析 によって 明 らかにされている.チェルノ
ブイリ 原 発 事 故 の 研 究 から 学 べる 教 訓 は, 現 行 の 組
織 文 化 が 規 則 と 手 順 の 違 反 をどこまで 許 容 するか
が 極 めて 重 要 であるということである. 同 じ 特 徴 は
97 Part B トピック 1: 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する

スペースシャトル「チャレンジャー 号 」の 墜 落 事 故
の 前 に 起 きていた 事 象 にも 認 められた 38) .こ の 墜
落 事 故 の 研 究 から, 違 反 が 例 外 ではなく 当 たり 前 に
なっていった 経 緯 が 明 らかにされている( 調 査 委 員
会 は,シャトルの 設 計 上 の 欠 陥 とコミュニケーショ
ンの 失 敗 も 墜 落 事 故 の 要 因 であった 可 能 性 がある
としている).チャレンジャー 号 の 墜 落 事 故 を 分 析 し
たVaughanは, 十 分 な 知 識 のない 不 完 全 な 環 境 で
解 決 策 を 求 めようとする 専 門 家 たちの 長 い 議 論 こ
そが 違 反 を 生 み 出 した 原 因 であると 述 べており, 危
険 因 子 を 特 定 してそれらを 処 理 するプロセスによ
り, 危 険 に 関 する 評 価 結 果 を 是 正 することが 可 能 で
あると 提 唱 している.
Reason 39) は, 医 療 環 境 で 有 害 事 象 が 多 発 する
理 由 を 他 産 業 での 教 訓 に 基 づいて 解 明 し, 個 人 を
非 難 する 文 化 に 基 づくパーソンアプローチに 対 し
て,システムズアプローチによってのみ 医 療 文 化 の
安 全 は 改 善 できると 述 べている. 人 間 の 行 動 を 変 え
るよりも 人 間 が 働 く 環 境 を 変 える 方 が 容 易 だから
表 B.1.1 チャレンジャー 号 の 墜 落 事 故
チャレンジャー 号 の 墜 落 につながった 可 能 性 のある
違 反
チェレンジャー 号 の 最 後 のミッションの1 年 ほど 前 , 技
術 者 たちが 燃 料 タンクの 接 合 部 の 設 計 上 の 欠 陥 につ
いて 議 論 を 交 わしていた.その 結 果 , 問 題 の 解 決 を
図 るべく 再 設 計 の 計 画 が 提 案 されたが,その 後 も
NASAおよびThiokol 社 ( 問 題 の 補 助 ロケットの 設
計 ・ 製 造 を 請 負 った 企 業 ) 双 方 の 代 表 者 は, 各 ミッショ
ンのたびに 固 体 燃 料 補 助 ロケットは 安 全 であり 飛 行
に 問 題 はないと 保 証 していた( 次 の 文 献 も 参 照 のこ
と:McConnell M. Challenger:a major
malfunction. London, Simon & Schuster,
1987:7).そしてチャレンジャー 号 は, 墜 落 事 故 に 至
るまでに9 回 のミッションを 遂 行 していた.
である.Reasonはシステムズアプローチを 実 証 す
るべく, 産 業 界 の 実 例 を 用 いてシステムに 防 護 機 構
や 予 防 策 , 防 護 障 壁 などを 組 み 込 むことの 有 効 性 を
示 してみせた.システムとしての 失 敗 が 発 生 した 場
合 , 直 ちに 問 うべきは「 誰 のせいか」ではなく,「な
ぜシステム 上 の 失 敗 が 発 生 したのか」である.たと
えば「どの 予 防 策 が 失 敗 に 終 わったのか」というよ
うにである.Reasonはスイスチーズモデル 40) を 考
案 し,システムの 複 数 の 層 にある 欠 陥 が,どのよう
にして 事 故 , 間 違 い,インシデントなどにつながって
いくのかを 説 明 した.
Reasonのスイスチーズモデル( 図 B.1.1)を 以
下 に 示 す.このモデルでは 有 害 事 象 を 引 き 起 こすさ
まざまな 種 類 の 要 因 ( 潜 在 的 な 要 因 ,エラーを 招 く
要 因 , 見 える 失 敗 , 防 護 策 )が 示 されている.
この 図 では,1 層 の 欠 陥 だけでは 通 常 事 故 の 原 因
とはなりえないことを 示 している. 現 実 の 世 界 で 悪
い 結 果 が 起 きるのは, 大 抵 の 場 合 , 多 数 の 異 なる 層
に 多 数 の 欠 陥 ( 規 則 違 反 , 資 源 不 足 , 監 督 不 行 き 届
き, 経 験 不 足 など)が 発 生 した 場 合 であり,それらが
ある 瞬 間 に 同 時 に 発 生 し, 事 故 が 起 きる 道 筋 ができ
てしまった 場 合 である.たとえば, 研 修 医 であっても
適 切 なタイミングで 十 分 な 監 督 がなされていれば
誤 薬 も 回 避 できるであろう. 最 前 線 で 生 じるエラー
に 対 処 するために,Reasonは「 深 層 防 護
(defense in­depth)」という 原 則 を 呼 びかけて
いる 41) .この 原 則 に 基 づくと,より 深 い 層 での 失 敗
の 影 響 を 受 けないように 連 続 して 防 護 する 層 ( 理
解 , 認 識 , 警 報 と 警 告 ,システムの 修 復 , 防 御 柵 , 封
じ 込 め, 排 除 , 避 難 , 救 出 )が 設 計 される. 失 敗 する
ことを 予 測 して 組 織 が 設 計 されるため, 実 際 の「 見
える」 失 敗 (active failure)は 織 り 込 まれ, 実 害 を
もたらす 目 に 見 えない 潜 在 的 な 状 況 を 最 小 限 に 減
らすことになる.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
98

図 B.1.1
スイスチーズモデル: 有 害 事 象 が 発 生 する 段 階 と 付 随 する 要 因
7
的 要 因
にる
エラーを 生 出 す 要 因
防
Source:Coombes ID et al. Why do interns make prescribing errors A qualitative study. Medical Journal of Australia, 2008
(Adapted from Reason’s model of accident causation.) 37)
患 者 安 全 の 歴 史 と 8 9
「 非 難 の 文 化 」の 起 源
医 療 における 失 敗 と 間 違 いは,かつてはパーソン
アプローチを 基 本 として 管 理 されてきたが,これは
インシデントが 発 生 すると 問 題 の 患 者 の 診 療 に 直
接 関 与 した 人 物 を 特 定 して 責 任 を 負 わせるという
ものであり, 医 療 分 野 では「 非 難 する」ことが 問 題
解 決 のための 一 般 的 な 方 法 であった.これを「 非 難
の 文 化 (blame culture)」と 呼 ぶことにする.
2000 年 以 降 , 医 療 関 連 の 文 献 でこの「 非 難 の 文 化
(blame culture)」を 引 用 する 例 が 劇 的 に 増 えて
きているが[42],これは 個 人 攻 撃 にこだわり 続 け
るかぎりシステムは 改 善 できないという 認 識 が 高
まっているからかもしれない. 医 療 システムによっ
てリスクを 管 理 し 40,43­46) 医 療 を 改 善 できるように
していくうえでの 大 きな 制 約 の1つが,この 誰 かを
非 難 する 気 風 であると 考 えられる.たとえば, 間 違 っ
た 薬 を 服 用 したことで 患 者 がアレルギー 反 応 を 起
こしたと 判 明 したら,その 薬 剤 のオーダー・ 調 剤 ・
投 与 に 関 わった 学 生 , 薬 剤 師 , 看 護 師 , 医 師 が 特 定
され, 患 者 がこのような 状 態 に 陥 ったことの 責 任 を
押 し 付 け, 結 果 的 にその 個 人 は 面 目 を 失 う. 原 因 と
された 人 物 は 矯 正 訓 練 や 懲 戒 面 接 を 受 けさせられ
たり, 絶 対 に 繰 り 返 さないようにと 注 意 されたりす
るかもしれない.しかし, 医 療 従 事 者 に「もっとしっ
かりやれ」と 力 説 するだけでは 効 果 がないことが 明
らかにされている. 患 者 にアレルギー 反 応 を 起 こさ
せないように 医 療 従 事 者 を 支 援 するためには, 方 針
や 手 順 を 変 更 する 必 要 もあるであろう.しかし 現 在
もなお,システムがなぜ 患 者 安 全 を 確 保 できずに 間
違 った 薬 剤 の 投 与 を 防 げなかったのかという 視 点
ではなく, 医 療 スタッフ 個 人 に 非 難 の 目 が 向 けられ
ているのが 実 情 である.
なぜ 非 難 するのか
非 難 する 理 由 として, 有 害 事 象 が 発 生 した 原 因 を
求 めてのことである,と 答 えたとしても 珍 しくはな
い. 誰 かを 非 難 したがるのは 人 間 の 性 (さが)であ
り, 責 任 を 負 うべき 人 がそこにいるのであれば,そ
の 人 を 非 難 することで,インシデントの 調 査 に 関
わっている 誰 もが 感 情 的 に 大 いに 満 足 できる. 社 会
心 理 学 者 は 特 定 の 事 象 の 原 因 を 人 間 がどう 判 断 す
るかを 研 究 し,これを 帰 属 理 論 (attribution
theory)として 説 明 している.この 理 論 の 前 提 は,
人 間 は 生 来 , 世 界 というものを 理 解 したがるという
ことである.そのため 予 想 外 の 事 象 が 起 きると 人 間
は 自 動 的 に 原 因 を 理 解 しようとし 始 める.
なぜ 誰 かを 非 難 せずにいられないのか,そこに 大
きく 関 係 するのが「 懲 罰 的 な 行 為 によって,エラー
は 容 認 できずエラーを 犯 した 者 は 罰 せられるとい
99 Part B トピック 1: 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する

う 強 いメッセージを 他 者 に 送 ることができる」とい
う 根 強 い 考 え 方 である.この 考 え 方 の 問 題 点 は,こ
れ 自 体 が「その 人 物 は,なぜか 正 しい 処 置 を 行 わず
にエラーを 犯 すことを 選 んだ」「その 人 物 は 故 意 に
悪 いことをしようとした」という 考 えに 基 づいてい
るところにある. 各 人 はそれぞれ 訓 練 を 受 け, 職 業
人 として,また 組 織 の 中 で 地 位 を 得 ているのである
から,「もっとよくわかっていたはず」だと 我 々は 考
える 47) . 個 人 の 責 任 という 観 念 が, 犯 人 捜 しの 一 因
となっているのである. 専 門 家 は 訓 練 と, 実 務 に 関
する 倫 理 規 定 の 一 部 として, 自 身 の 行 動 に 責 任 を 負
う.そのため,ある 事 故 に 関 する 法 的 責 任 は, 管 理
者 レベルに 問 うより 治 療 を 直 接 管 理 していた 人 物
に 求 める 方 が 簡 単 なのである 47) .
個 人 を「 名 指 しで 非 難 する」のをやめるべきだ,
と 初 めて 文 献 に 記 載 した 先 人 の 一 人 がPerrow 48)
である.1984 年 に,システムの 失 敗 の60%から
80%は「 運 用 者 のエラー」に 起 因 することに 気 づい
たときのことである 5) . 当 時 支 配 的 だった 文 化 は,
間 違 いが 発 生 したら 個 人 を 罰 するというもので, 間
違 いの 原 因 であった 可 能 性 のあるシステムに 関 連
した 何 らかの 問 題 に 対 処 することはなかった.この
慣 習 の 基 礎 となっていたのは,「 各 自 は 課 題 を 実 行
するために 訓 練 を 受 けているであるから, 課 題 の 遂
行 に 失 敗 したということは 各 自 の 働 きが 悪 かったと
いうことになり, 罰 せられるのは 当 然 である」とい
う 考 え 方 である.しかしPerrowは,このような 社
会 技 術 的 な 破 綻 は, 複 雑 な 技 術 システムの 自 然 な 成
り 行 きであると 考 え 31) , 他 の 研 究 者
49)
もヒューマン
ファクターズの 役 割 を 個 人 レベルと 組 織 レベルの 双
方 で 強 調 することによって,この 理 論 を 補 強 した.
これらPerrow 48) とTurner 33) による 研 究 成 果
を 基 に,Reason 40) はヒューマンエラーに 関 する2
重 の 理 論 的 根 拠 を 提 供 した. 第 1に, 人 間 の 行 動 は
個 人 が 直 接 には 制 御 できない 要 因 によってほぼ 常
に 束 縛 され, 支 配 される. 看 護 学 生 は 看 護 スタッフ
が 作 成 した 方 針 と 手 順 に 従 わなければならない,な
どもその 例 である. 第 2に, 人 間 にとって 確 実 に 意 図
した 通 りに 行 動 するよう 努 めることは 容 易 ではな
い.たとえば, 手 術 のために 患 者 から 同 意 を 得 よう
とした 歯 科 学 生 が,インフォームドコンセントに 関 す
る 規 則 を 知 らなかったということもありうるし, 処
置 を 実 施 する 前 に 署 名 付 きの 同 意 書 を 必 ず 記 録 す
ることの 重 要 性 を 看 護 学 生 が 理 解 していなかった
という 場 合 もある. 更 に, 患 者 が「 何 に 署 名 したのか
がわからない」と 学 生 に 言 った 可 能 性 もあれば, 学
生 がこのことを 医 師 に 話 さなかったということもあ
りうる.
エラーには 複 数 の 原 因 がある. 個 人 的 な 原 因 , 業
務 に 関 する 原 因 , 状 況 による 原 因 , 組 織 的 な 原 因 な
どである.たとえば,もし 歯 科 学 生 , 医 学 生 または 看
護 学 生 が 正 しい 手 洗 いをせずに 清 潔 区 域 に 入 った
としたら,それは 学 生 が 正 しい 手 洗 いの 仕 方 を 一 度
も 見 せてもらっていなかったからかもしれないし,
他 の 医 療 従 事 者 が 手 洗 いに 関 するガイドラインを
遵 守 していないのを 目 にしたからかもしれない. 洗
浄 剤 がなくなっていた,あるいは 緊 急 事 態 に 対 応 し
ようとして 急 いでいたという 可 能 性 もある. 熟 練 し
て 経 験 を 積 んだ 基 本 的 に 善 意 に 基 づく 職 員 ばかり
なら, 人 の 行 為 を 変 えることは 難 しくても, 状 況 を
改 善 することはできるであろう.たとえば, 適 切 な
手 洗 いを 行 わないと 手 術 室 に 入 れないということ
にすれば, 感 染 リスクは 減 少 するであろう.
Reasonは, 事 象 の 発 生 後 にその 発 生 があたかも
予 測 可 能 であったかのように 思 える「 後 知 恵 バイア
ス」と 呼 ばれる 現 象 について 警 鐘 を 鳴 らした. 重 大
な 事 故 に 関 与 した 人 々の 大 半 は, 意 図 的 に 失 敗 を 犯
したわけでなく,「 自 身 の 行 動 の 結 果 を 予 測 できて
いなかった」としても, 通 常 はその 時 点 で 正 しいと
思 ったことを 行 っただけなのである 35) .
複 雑 な 産 業 や 高 度 な 技 術 に 関 わる 管 理 者 の 大 半
は,「 非 難 の 文 化 」では 安 全 上 の 問 題 を 表 面 化 させ
ることはできないことを 理 解 している 50) .こ の こ と
を 認 めるようになった 医 療 システムも 多 くあるが,
全 体 としてはパーソンアプローチからまだ 抜 け 出
せておらず, 告 発 や 隠 蔽 も 多 くみられており,「 防 御
手 段 」の 機 能 不 全 や 破 綻 を 発 見 するプロセスを 備
えた 開 かれた 文 化 にはまだ 移 行 できていない. 安 全
を 重 視 する 組 織 であれば, 事 故 が 発 生 すると,シス
テムのあらゆる 側 面 を 器 具 の 設 計 , 手 順 , 訓 練 ,そ
の 他 の 組 織 的 特 徴 なども 含 めて 調 査 するのが 通 常
である 51) .
違 反
システムズアプローチを 用 いてエラーと 失 敗 を
分 析 したしても,それだけで「 非 難 しない 文 化 」を
意 味 するわけではない.どのような 文 化 であっても,
個 々の 医 療 従 事 者 は 自 身 の 行 動 に 責 任 を 持 ち, 能
力 を 維 持 して, 倫 理 的 に 実 務 を 行 うことが 要 求 され
る.システム 思 考 を 学 ぶにあたって, 学 生 は 信 頼 に
足 る 医 療 専 門 家 として 責 任 を 持 って 行 動 すること
を 求 められ, 行 動 の 責 任 を 問 われるということを 認
識 しなければならない 44) . 問 題 の1つは, 医 療 専 門
家 の 多 くが 職 業 上 の 規 則 に 日 常 的 に 違 反 している
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
100

ということである.たとえば 適 切 な 手 指 衛 生 技 術 を
用 いていなかったり, 十 分 に 監 督 せずに 研 修 医 や,
または 経 験 の 浅 い 医 療 専 門 家 に 実 務 をまかせたり
している. 病 棟 や 診 察 室 で 医 療 専 門 家 が 手 を 抜 い
ているのを 見 た 学 生 は,こういうものなのかと 思 う
かもしれない.このような 行 動 は 容 認 できない.
Reasonはシステムにおける 違 反 の 役 割 を 研 究 し,
「システムズアプローチを 用 いてエラーを 管 理 する
だけではなく, 安 全 を 配 慮 しない 医 療 専 門 家 の 行 動
に 制 裁 を 加 えるような, 適 切 な 法 律 , 資 源 ,ツールを 有
する 有 効 な 規 則 機 関 が 必 要 である」と 述 べている 40) .
Reasonは, 違 反 とは 安 全 な 操 作 手 順 や 基 準 ,ま
たは 規 則 からの 逸 脱 であると 定 義 し 40) , 日 常 的 な
違 反 と 業 務 効 率 を 高 めるための 違 反 を 個 人 の 特 性
に,そして 必 要 に 迫 られての 違 反 を 組 織 の 機 能 不 全
に 関 連 付 けた.
日 常 的 な 違 反
忙 しくて 時 間 がないことを 理 由 に 医 療 専 門 家 が
次 の 患 者 のもとに 向 かう 前 に 手 指 衛 生 を 実 践 しな
いのは, 日 常 的 な 違 反 の 例 である.Reasonは,こ
の 種 の 違 反 は 広 く 行 われ 許 容 されている 場 合 が 多
いと 述 べている. 医 療 におけるその 他 の 例 としては,
交 代 勤 務 ( 業 務 の 引 き 継 ぎ)の 際 に 申 し 送 りが 十 分
にできていない, 決 められた 手 順 に 従 わない, 待 機
中 に 呼 ばれても 応 答 しない,などが 挙 げられる.
業 務 効 率 を 高 めるための 違 反
自 らの 患 者 の 業 務 で 多 忙 であることを 理 由 に, 上
司 の 医 療 専 門 家 が 十 分 な 監 督 を 行 わずに 学 生 に 業
務 を 任 せてしまうのは, 業 務 効 率 を 高 めるための 違
反 の 例 である.また, 医 療 専 門 家 が 個 人 的 な 目 標 に
駆 り 立 てられての 違 反 ( 欲 望 やリスクから 得 られる
スリル, 実 験 的 な 治 療 法 の 実 施 , 不 必 要 な 処 置 の 試
行 など)もこのカテゴリに 含 まれる.
必 要 に 迫 られての 違 反
時 間 に 追 われる 看 護 師 や 医 師 が 薬 剤 を 投 与 ない
し 処 方 する 際 に 故 意 に 重 要 な 段 階 を 省 いたり, 時 間
的 な 制 約 のある 助 産 師 が 分 娩 経 過 を 記 録 しなかっ
たりするというのが, 必 要 に 迫 られての 違 反 の 例 で
ある.リスクや 有 害 性 を 知 ったうえで 行 ってはいる
が, 必 ずしも 悪 い 結 果 を 意 図 しているわけではない.
しかし, 職 業 上 の 義 務 が 十 分 に 理 解 されておらず,
専 門 家 として 不 適 切 な 行 動 を 管 理 するための 基 盤
が 脆 弱 な 状 態 では, 非 常 識 極 まりない 行 動 を 蔓 延 さ
せる 大 きな 温 床 となりうる.
システム 思 考 をエラーと 失 敗 に 適 用 すれば,この
ような 事 象 が 発 生 してもエラーの 原 因 に 一 番 近 い
所 にいる 人 物 を 何 も 考 えずに 性 急 に 非 難 したりす
ることを 確 実 に 防 止 できる.そしてシステムズアプ
ローチを 用 いれば, 誰 のせいかではなく, 何 が 起 き
たのかについて 医 療 システム 全 体 を 調 査 すること
ができる.インシデントに 関 連 する 複 数 の 要 因 に 慎
重 に 注 意 を 払 って 初 めて,いずれかの 個 人 に 責 任 が
あったかどうかの 評 価 が 可 能 になる.
患 者 安 全 モデル 10
患 者 安 全 の 緊 急 性 が 提 議 されたのは, 米 国 医 学
院 がNational Roundtable on Health Care
Qualityを 開 催 した10 年 以 上 前 のことである.それ
以 来 , 患 者 安 全 についての 議 論 と 考 察 が 世 界 中 で
行 われてきた. 他 産 業 から 得 られた 教 訓 , 患 者 の 診
療 を 評 価 および 改 善 するための 品 質 改 善 手 法 の 応
用 ,エラーと 失 敗 を 最 小 限 に 減 らすためのツールお
よび 戦 略 の 開 発 がこの 流 れに 活 力 を 与 え,これらの
知 識 の 全 てが 医 療 分 野 における 安 全 科 学 の 地 位 を
強 化 した.そして 今 日 ,WHOとその 加 盟 国 ,そして
大 部 分 の 医 療 専 門 職 が 医 療 のプロセスを 再 設 計 し
て 医 療 を 改 善 する 必 要 性 を 認 識 するに 至 っている.
患 者 安 全 がそれ 自 体 で1つの 学 問 領 域 となりえ
たのは, 認 知 心 理 学 , 組 織 心 理 学 , 工 学 ,そして 社 会
学 など, 患 者 安 全 以 外 の 領 域 に 負 うところが 大 きい.
これらの 領 域 から 得 られた 理 論 的 知 識 の 応 用 が, 医
療 の 質 と 安 全 という 分 野 の 大 学 院 課 程 の 開 設 につ
ながり, 医 療 専 門 家 のための 就 業 前 ならびに 就 業 後
のプログラムとして 患 者 安 全 教 育 が 行 われるよう
になっている.
患 者 安 全 の 原 則 と 概 念 を 職 場 に 応 用 するにあた
り, 医 療 専 門 家 が 質 と 安 全 に 関 して 公 的 な 資 格 を
持 っている 必 要 はない.それよりも 求 められるのは,
失 敗 は 起 こるものと 認 識 しながら, 一 連 の 技 能 をく
まなく 応 用 し,いかなる 状 況 でも 患 者 安 全 に 関 して
配 慮 を 怠 らないことである. 医 療 専 門 家 は 有 害 事 象
についての 自 身 の 経 験 を 共 有 することを 習 慣 化 し
なければならない. 正 確 で 時 宜 を 得 たコミュニケー
ションが 患 者 安 全 で 果 たす 役 割 が 明 らかになるに
つれ, 今 日 では,チームの 一 員 としての 活 躍 が 強 調
されるようになっている. 有 能 なチームの 一 員 にな
るための 訓 練 は 医 療 専 門 家 の 教 育 課 程 で 始 まる.
役 割 を 換 えてみて 他 者 の 観 点 を 認 める 方 法 を 学 ぶ
ことは 効 果 的 なチームワークにとって 重 要 である.
患 者 安 全 の 指 導 者 は, 患 者 安 全 を 以 下 のように
定 義 して い る:
101 Part B トピック 1: 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する

「 安 全 科 学 の 手 法 を 適 用 することによって, 信 頼
できる 医 療 提 供 システムの 実 現 を 目 指 す 医 療 部 門
の 学 問 領 域 である. 患 者 安 全 は 医 療 システムが 備 え
ておくべき 重 要 な 特 性 であり, 有 害 事 象 の 発 生 率 と
有 害 事 象 による 影 響 を 最 小 限 に 抑 え, 有 害 事 象 から
の 回 復 を 最 大 限 に 高 めるものである.」 52)
患 者 安 全 の 概 念 モデルの 対 象 範 囲 は,この 定 義
に 基 づき 決 定 される.Emanuelらは 患 者 安 全 の 単
純 なモデルを 構 築 し, 医 療 システムを 以 下 の4つの
領 域 に 大 別 した 47) :
1. 医 療 に 従 事 する 人 々
2. 医 療 を 受 ける 人 々とその 権 利 を 有 する 人 々
3. 介 入 を 実 施 するためのシステムの 基 盤 ( 医 療
提 供 プロセス)
4. フィードバックと 持 続 的 改 善 のための 手 法
このモデルには 他 の 品 質 設 計 モデルと
11
共 通 する 特 徴 がある 53) .その 特 徴 とは, 医
療 システムの 理 解 , 診 療 科 や 施 設 によって 実 践 内 容
は 異 なるという 認 識 ,どのように 変 更 を 加 え,その
変 化 をどう 評 価 するかを 含 めた 改 善 方 法 の 理 解 , 同
じシステム 内 で 働 く 人 々に 対 する 理 解 と 相 互 の 人
間 関 係 , 組 織 内 の 人 間 関 係 の 理 解 などである.
患 者 安 全 の 考 え 方 をあらゆる 医 療 活 動 に 適 用
するには
患 者 安 全 に 関 する 知 識 を 学 生 が 自 身 の 臨 床 およ
び 専 門 業 務 に 組 み 込 む 機 会 は 多 い.
患 者 との 関 係 を 進 展 させる 12
医 療 専 門 家 を 目 指 す 学 生 を 含 めて 誰 もが, 患 者
一 人 一 人 を, 罹 患 している 疾 病 または 疾 患 について
それぞれの 経 験 を 持 つ 固 有 の 人 間 として 扱 い, 心
を 通 わせコミュニケーションしなければならない.
習 得 した 知 識 と 技 能 を 応 用 しさえすれば 患 者 に
とって 最 善 の 結 果 がもたらされるというわけでは
ない. 学 生 はまた, 患 者 が 自 身 の 疾 患 や 病 状 をどう
見 ているか,また 疾 患 が 患 者 とその 家 族 にどのよう
な 影 響 を 及 ぼしているかについて 患 者 と 話 す 必 要
がある. 医 療 を 安 全 で 効 果 的 なものにできるかどう
かは, 患 者 が 心 を 開 いて 自 身 の 疾 患 の 経 験 や, 置 か
れた 社 会 環 境 , 関 係 するリスクに 対 する 考 え 方 , 受
けたい 治 療 に 関 する 価 値 観 と 優 先 度 を 明 かしてく
れるかどうかに 依 存 している.
学 生 と 教 師 は, 学 生 が 正 式 な 医 療 専 門 家 ではな
いことを 患 者 にしっかり 理 解 させなければならな
い. 学 生 を 患 者 やその 家 族 に 引 き 合 わせるときに
は, 必 ず「 学 生 です」と 紹 介 する 必 要 がある. 学 生 を
「 若 い 歯 科 医 」,「 若 い 看 護 師 」,「 勉 強 中 の 医 師 」,
「 若 い 薬 剤 師 」,「 助 手 」,「 同 僚 」などと 紹 介 しては
ならない. 患 者 が 学 生 を 正 式 な 医 療 専 門 家 と 勘 違
いする 恐 れがあるからである. 患 者 安 全 にとっては
正 直 であるということが 非 常 に 重 要 である.たとえ
指 導 者 や 教 員 の 言 葉 を 訂 正 することになるとして
も, 学 生 本 人 が 自 身 の 正 確 な 身 分 を 患 者 に 知 らせる
ことが 大 切 である.
教 員 は 時 として, 事 実 を 曲 げていると 自 覚 せずに,
学 生 には 自 信 を 持 たせ, 患 者 には 信 頼 感 を 抱 かせよ
うとして,このような 紹 介 の 仕 方 をすることがある.
その 場 で 教 員 の 言 葉 を 訂 正 するのは 気 まずいもの
なので, 特 にその 教 員 に 学 ぶのが 初 めての 場 合 には,
学 生 を 患 者 に 普 段 どう 紹 介 しているのか, 事 前 に 確
認 するのがよいであろう. 学 生 は 自 分 が 学 生 である
と, 患 者 と 家 族 にはっきり 説 明 しなければならない.
システムとしての 失 敗 につながる 13
複 数 の 要 因 を 理 解 する
学 生 は 医 療 上 のミスや 失 敗 による 結 果 を 見 通 す
目 を 養 うとともに,1 件 の 有 害 事 象 に 数 多 くの 要 因
が 関 連 している 場 合 もあることを 理 解 しておくべ
きである.そのためには, 学 生 が 根 本 的 な 要 因 につ
いて 質 問 し, 他 者 にもシステムという 観 点 からエ
ラーを 考 えるように 促 すことが 必 要 となる.たとえ
ば,チーム 会 議 や 討 論 会 において,エラーの 原 因 と
なった 可 能 性 のある 要 因 についてまず 学 生 が 質 問
すると 決 めてしまうのもよい.そこでは「 誰 が 関 与
していたのですか」と 聞 くのではなく,「 何 が 起 きた
のですか」といった 聞 き 方 をする. 関 与 した 人 物 では
なくシステム 全 体 に 目 を 向 けた 議 論 を 続 ける 方 法 と
して, 以 下 のように 何 かが 起 きた 理 由 を 次 々と 繰 り
返 して 聞 く「five whys」 法 (なぜなぜ 法 )がある.
表 B.1.2 「five whys」 法
報 告 : 看 護 師 が 間 違 った 薬 剤 を 与 えた.
なぜ
報 告 : 医 師 から 指 示 された 薬 剤 の 名 称 を 聞 き 間 違 え
たから.
なぜ
報 告 : 医 師 が 疲 れ て い て , 真 夜 中 で も あ っ た の で , 看 護
師 が 医 師 に 薬 剤 名 を 確 認 することをためらったから.
なぜ
その 医 師 は 短 気 なので 怒 鳴 られると 思 ったから.
なぜ
その 医 師 が16 時 間 連 続 で 勤 務 していて, 非 常 に 疲 れ
ていたから.
なぜ
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
102

エラーが 発 生 しても, 誰 も 非 難 しないようにする
学 生 が 有 害 事 象 に 関 与 した 場 合 には, 違 う 職 種 の
学 生 同 士 でも 専 門 を 越 えて 助 け 合 うことが 重 要 で
ある.エラーに 対 して 率 直 でなければ,エラーから
学 ぶ 機 会 はほとんどない.しかしながら, 有 害 事 象
について 議 論 する 会 議 から 学 生 は 締 め 出 される 場
合 が 多 く,また 学 校 や 病 院 / 診 療 所 によっては,そ
のような 会 議 自 体 を 開 いていない 場 合 もある.だか
らといって, 医 療 従 事 者 が 必 ずしもエラーを 隠 した
がっているということではなく,エラーから 学 ぶた
めの 患 者 安 全 の 戦 略 をよく 知 らないという 可 能 性
もあれば, 医 療 訴 訟 に 対 する 恐 れを 抱 いている, 行
政 から 干 渉 されることを 心 配 しているといった 可 能
性 もある. 幸 いにも, 医 療 において 患 者 安 全 の 概 念
は 周 知 され, 話 し 合 われるようになってきたため,
医 療 システムを 見 直 してエラーを 最 小 限 に 減 らす
うえで 必 要 な 改 善 活 動 を 行 う 機 会 は 増 えてきてい
る. 学 生 は 指 導 者 に 対 して 所 属 する 組 織 で 会 議 やピ
アレビューの 検 討 会 (たとえば 有 害 事 象 を 再 検 討 す
るためのM&Mカンファレンス)が 開 催 されている
か 尋 ねてもよいであろう.またその 一 方 で, 受 けた
訓 練 と 教 育 のレベルに 関 係 なく, 学 生 は 自 身 が 犯 し
たエラーを 指 導 者 に 報 告 することの 重 要 性 を 認 識
しなければならない.
根 拠 に 基 づいたケアを 実 践 する
学 生 は 根 拠 に 基 づく 手 法 を 適 用 することを 学 ぶ
とともに,ガイドラインの 役 割 を 意 識 し,ガイドライ
ンを 遵 守 することは 極 めて 大 切 であると 認 識 する
必 要 がある. 学 生 は 臨 床 の 場 に 出 たら,そこで 通 常
使 われているガイドラインと 手 順 に 関 する 情 報 を 探
し 出 すのがよい.これらのガイドラインとプロトコ
ルは, 可 能 なかぎり 根 拠 に 基 づき 作 成 されているべ
きである.
患 者 の 医 療 の 連 続 性 を 維 持 する
医 療 システムは 多 くの 要 素 からなり,それらが 相
互 に 関 係 し 合 って, 患 者 と 家 族 に 医 療 の 連 続 性 をも
たらしている.システムとしての 失 敗 がなぜ 起 きる
のか 理 解 するには, 医 療 システムの 中 で 患 者 がたど
る 経 路 を 理 解 しておく 必 要 がある. 重 要 な 情 報 が 失
われていたり, 古 かったり, 不 正 確 であったりする 可
能 性 がある.そのような 場 合 , 不 適 切 な 医 療 やエラー
を 招 く 恐 れがある.そして 医 療 の 連 続 性 の 鎖 は 壊 れ,
患 者 の 転 帰 が 不 良 となる 可 能 性 が 一 気 に 高 まる.
セルフケアの 重 要 性 を 意 識 する
学 生 は 自 身 と 他 の 学 生 および 同 僚 の 健 康 に 責 任
を 持 たなければならない.したがって 学 生 には, 自
分 自 身 の 主 治 医 を 決 め, 健 康 状 態 を 把 握 しておくよ
う 勧 めるべきである. 精 神 障 害 や 薬 物 依 存 ,アル
コール 依 存 症 などの 難 しい 状 況 にある 学 生 には, 専
門 家 の 支 援 を 求 めるよう 促 す 必 要 がある.
日 頃 から 倫 理 的 な 行 動 をとるように 心 がける
良 い 医 療 従 事 者 となるべく 学 習 するにあたって
は, 患 者 に 関 わる 実 用 的 な 臨 床 経 験 を 積 むだけで
なく, 尊 敬 すべき 先 輩 の 医 療 専 門 家 の 実 務 を 見 学
することも 欠 かせない. 実 際 の 患 者 への 治 療 を 通 じ
て 学 ぶ 機 会 が 与 えられるということは 学 生 の 特 権
の1つであり,ほとんどの 患 者 は, 学 生 には 訓 練 が
必 要 であり, 将 来 の 医 療 は 学 生 の 訓 練 にかかってい
ることを 理 解 している.しかし,ここでもう1つ 大 切
なことは, 患 者 に 問 診 , 検 査 , 治 療 を 行 える 機 会 が
あるということが 各 自 に 与 えられた 特 権 だというこ
とを 学 生 自 身 が 肝 に 銘 じておくことである. 大 抵 の
状 況 では, 患 者 が 同 意 しないかぎり, 学 生 が 患 者 の
検 査 を 行 うことはできない. 学 生 は 患 者 の 体 に 触 れ
たり 個 人 情 報 を 聞 いたりする 前 に, 必 ず 個 々の 患 者
の 許 可 を 求 めるべきであるし, 患 者 はいつでもこの
特 権 を 無 効 にして, 実 施 中 の 行 為 を 中 止 するよう 学
生 に 要 請 できるということも 意 識 しておかなけれ
ばならない.
教 育 施 設 であっても, 臨 床 現 場 の 指 導 者 は 患 者
に 対 し, 教 育 的 な 活 動 への 協 力 はあくまでも 任 意 で
あると 助 言 することが 重 要 である. 学 生 が 患 者 に 問
診 したり 検 査 したりする 前 には, 指 導 者 と 学 生 は 患
者 から 口 頭 で 同 意 を 得 なければならない. 学 生 に 検
査 させてやってくれるよう 依 頼 する 際 には, 主 とし
て 教 育 のための 検 査 であることを 患 者 に 話 す 必 要
がある.その 場 合 の 要 請 の 適 切 な 文 言 の 例 は 以 下
のようなものである:「この 学 生 たちが 病 状 をよく
理 解 できるように, 学 生 たちが 直 接 質 問 や 検 査 をさ
せてもらっても 構 いませんでしょうか」.
教 育 への 協 力 は 任 意 であり, 協 力 を 断 っても 自 身
が 受 ける 医 療 の 質 が 下 がるわけではないと 患 者 の
全 員 が 理 解 することが 重 要 である. 教 育 的 な 活 動 の
大 半 は 口 頭 での 同 意 で 十 分 であるが, 書 面 による
同 意 が 必 要 となる 場 合 もある. 口 頭 の 同 意 でよいの
か 確 信 が 持 てないときは, 学 生 は 質 問 しなければな
らない.
教 育 的 な 活 動 に 患 者 を 巻 き 込 む 際 には 特 別 な 注
意 が 必 要 である.なぜなら 患 者 にの 有 益 性 よりも 教
103 Part B トピック 1: 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する

育 上 の 必 要 性 が 優 先 されてしまうからである. 通 常
は 患 者 のケアと 治 療 が, 学 生 が 参 加 しているかどう
かに 左 右 されることはない.
医 療 分 野 の 指 導 者 と 学 生 のための 明 確 なガイド
ラインは 利 用 する 全 員 を 守 ってくれる.ガイドライ
ンが 全 く 存 在 しない 場 合 は, 教 職 員 に 要 請 を 行 い,
学 生 と 患 者 ( 学 生 の 治 療 を 許 可 した 患 者 )との 関 係
についてのガイドラインを 策 定 してもらうのもよ
い. 適 切 に 作 成 されたガイドラインは 患 者 を 保 護 し,
高 度 な 倫 理 基 準 を 推 進 して, 誤 解 を 避 けるうえで 皆
の 役 に 立 つ.
医 療 分 野 の 大 学 や 専 門 学 校 は 大 抵 , 教 育 における
「 隠 れカリキュラム」の 問 題 に 気 づいている. 臨 床
実 習 で 学 生 は, 非 倫 理 的 に 行 動 せよとの 圧 力 を 感 じ
るという 調 査 結 果 があり 54) ,こういう 状 況 は 解 決 が
難 しいと 報 告 している. 学 生 や 研 修 医 の 誰 もが 同 様
の 倫 理 的 ジレンマに 直 面 している 可 能 性 がある. 臨
床 現 場 の 指 導 者 が 学 生 に, 非 道 徳 的 ないし 患 者 の
誤 解 を 招 くと 認 められるような 患 者 管 理 を 実 施 す
るように 命 じることはまれではあろうが,そのよう
なことがあった 場 合 は, 教 職 員 が 事 態 に 対 処 しなけ
ればならない. 学 生 は, 自 身 の 指 導 者 に 異 議 を 唱 え
られるほど 自 信 をもってないことが 多 く, 大 抵 はど
うしていいかわからない. 患 者 安 全 教 育 でこの 問 題
を 取 り 上 げることは 非 常 に 重 要 である. 本 来 模 範 と
なるべき 人 物 がふさわしくない 指 示 を 与 えること
は, 学 生 へのストレスにつながって, 学 生 の 意 欲 と
職 業 意 識 の 発 達 に 負 の 影 響 を 及 ぼしかねず, 更 に
は 患 者 に 危 険 を 及 ぼすことにもなりかねない. 安 全
でない 医 療 や 非 道 徳 的 な 医 療 に 対 する 懸 念 をどの
ように 報 告 するか 学 ぶことは, 患 者 安 全 の 基 礎 であ
り,そうした 報 告 を 支 援 するシステムの 能 力 に 関 係
している.
学 生 は, 患 者 の 利 益 を 優 先 するという, 自 身 の 法
的 ならびに 倫 理 的 義 務 を 意 識 していなければなら
ず 12) , 時 として 不 適 切 な 指 示 や 指 導 に 従 うことを
拒 絶 する 必 要 があるかもしれない.このような 葛 藤
を 学 生 が 解 決 する( 少 なくとも 違 う 観 点 から 眺 めら
れるようになる)ための 一 番 よい 方 法 は, 関 係 する
医 療 専 門 家 や 信 頼 できる 医 療 スタッフに, 患 者 のい
ないところで 直 接 打 ち 明 けることである.このとき
学 生 は, 悩 んでいる 問 題 と, 指 導 者 の 指 示 または 指
導 になぜ 従 えないのかを 説 明 しなければならない.
相 談 しても 注 意 を 払 ってもらえず 指 示 に 従 うように
重 ねて 言 われたら, 学 生 は 自 身 の 自 由 な 意 志 で 指
示 に 従 うか 拒 絶 するか 判 断 するとよい. 指 示 に 従 う
ことにするなら 患 者 の 同 意 が 得 られるか 確 認 しな
ければならず,もし 患 者 が 同 意 しなければ 学 生 は 指
示 された 行 為 を 行 ってはならない.
意 識 不 明 ないし 麻 酔 下 にある 患 者 の 検 査 をする
よう, 指 導 者 が 医 学 生 や 看 護 学 生 に 依 頼 した 場 合 に
は, 学 生 は 患 者 の 事 前 の 同 意 がなければ 検 査 はで
きないと 考 えていることを 説 明 しなければならな
い.このような 状 況 では, 通 常 , 別 の 教 官 や 医 療 ス
タッフに 相 談 するとよい. 患 者 のケアに 関 わる 他 者
の 行 動 が 適 正 かどうかわからない 場 合 は,この 件 に
ついて 地 位 の 高 い, 最 も 適 切 な 教 官 に 相 談 すること
もできる.
不 適 切 と 思 われる 行 為 を 拒 絶 したために 不 当 な
扱 いを 受 けていると 感 じた 学 生 は, 必 ず 地 位 の 高 い
指 導 者 の 助 言 を 求 めるようにすること.
安 全 な 医 療 を 提 供 していくうえで 14
患 者 安 全 が 果 たす 役 割 を 認 識 する
学 生 が 臨 床 環 境 や 医 療 現 場 に 配 属 されるタイミ
ングは 研 修 プログラムによって 異 なる. 学 生 は 臨 床
環 境 に 入 る 前 に,その 医 療 システムの 中 で 患 者 が 受
けることのできるその 他 の 部 分 について 質 問 する
とともに, 有 害 事 象 を 特 定 するために 整 備 されたプ
ロセスについて 情 報 を 集 めておくべきである.
医 療 システムの 中 で 患 者 が 利 用 できるその 他 の 部 分
について 質 問 する
患 者 のケアと 治 療 を 成 功 させる 鍵 は,その 患 者 が
利 用 できる 医 療 システムの 全 貌 を 理 解 することで
ある. 冷 蔵 庫 のない 地 域 に 住 む 患 者 の 自 宅 に 冷 蔵
する 必 要 のあるインスリンを 送 っても 患 者 の 助 けに
はならない.システムの 理 解 は(トピック3), 医 療 シ
ステムにおいてさまざまな 要 素 がどのように 結 び
ついているかを,また 患 者 に 対 する 医 療 の 連 続 性 は
これら 全 ての 要 素 が 適 切 なタイミングで 有 効 に 連
携 できるかどうかに 大 きく 依 存 していることを 学 生
が 理 解 する 助 けとなる.
T3
有 害 事 象 を 特 定 するために 整 備 されたプロセスにつ
いて 情 報 を 収 集 する
病 院 / 診 療 所 には 通 常 , 有 害 事 象 を 特 定 するた
めの 報 告 システムが 整 備 されている. 学 生 には 有 害
事 象 に 気 を 配 り, 病 院 / 診 療 所 がどのように 有 害 事
象 を 管 理 しているかを 理 解 することが 重 要 である.
報 告 に 関 して 適 切 な 要 求 事 項 がない 場 合 は,しかる
べき 人 物 に 有 害 事 象 をどのように 管 理 しているか
尋 ねるとよい.そうすれば, 少 なくともこのトピック
に 多 少 の 関 心 を 払 ってもらえるかもしれない.( 報
告 およびインシデント 管 理 についてはトピック3,ト
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
104

ピック4およびトピック6で 取 り 上 げる.)
T3 T4 T6
指 導 方 略 と 形 式
このトピックで 用 いる 有 病 率 情 報 は 文 献 として 公
表 されたもので, 多 数 の 国 で 得 られた 情 報 に 基 づ
いている. 教 師 の 中 には, 自 国 で 得 られた 有 病 率 情
報 を 用 いて 患 者 安 全 の 論 拠 を 述 べたいと 考 える 者
がいるかもしれない.そのような 情 報 が 学 術 文 献 か
ら 入 手 できない 場 合 は, 地 域 の 医 療 サービスが 運 営
するデータベースを 通 じて 関 連 情 報 が 手 に 入 るこ
ともある.たとえば,インターネット 上 には 自 由 に 入
手 可 能 な 有 害 事 象 を 評 価 するためのトリガーツー
ルが 多 数 公 開 されており, 医 療 専 門 家 が 有 害 事 象
発 生 率 を 評 価 するのに 活 用 できる. 一 般 的 な 評 価
手 段 がない 国 や 医 療 機 関 の 場 合 にも, 医 療 の 特 定
領 域 (たとえば 感 染 発 生 率 )に 関 する 情 報 は 発 見 で
きる 可 能 性 がある. 感 染 発 生 率 を 知 ることができれ
ば,それを 用 いて 予 防 可 能 な 感 染 伝 播 の 範 囲 を 示
すことが 可 能 となる. 特 定 の 職 種 に 関 連 する 有 害 事
象 に 関 する 文 献 が 手 に 入 る 場 合 もあり,これらの 情
報 を 教 育 に 役 立 てることは 有 用 である.
このトピックはいくつかの 節 に 分 解 して 既 存 のカ
リキュラムに 組 み 込 んでもよいし, 少 人 数 のグルー
プ 単 位 や 完 結 した 特 別 講 義 で 教 えたりしてもよい.
トピックを 講 義 の 形 で 教 えるのなら, 末 尾 にあるス
ライドが 情 報 を 提 示 するのに 有 効 かもしれない.
講 義 形 式 が 常 に 最 善 のアプローチとは 限 らない
ので,カリキュラム 指 針 のパートAでは 患 者 安 全 の
さまざまな 教 育 法 を 述 べた.
小 グループ 討 論
教 師 は, 下 に 挙 げた 活 動 のいずれかを 用 いること
で, 患 者 安 全 についての 議 論 を 活 気 づけることがで
きる.もう1つのアプローチは, 一 人 ないし 複 数 の 学
生 に 本 トピックの 情 報 を 利 用 して 患 者 安 全 に 関 する
セミナーの 準 備 をさせることである.セミナーの 後
で,トピックで 取 り 上 げた 領 域 について 学 生 に 討 論
させることもでき,また,セミナーや 討 論 を 下 に 概
説 する 表 題 のもとで 行 ったり, 資 料 として 下 に 挙 げ
た 活 動 を 利 用 したりすることもできる. 地 域 の 医 療
システムと 臨 床 環 境 に 関 する 情 報 を 付 け 加 えられ
るように,このセッションを 担 当 する 指 導 者 自 身 が
内 容 に 精 通 している 必 要 がある.
医 療 における 有 害 事 象 とシステムとしての 失 敗
に 起 因 する 害 について 教 える 方 法 :
◦メディア( 新 聞 とテレビ)から 例 を 取 る.
◦ 所 属 する 病 院 / 診 療 所 のまだ 認 識 されていな
い 事 例 を 例 に 取 る.
◦ 事 例 研 究 を 用 いて, 患 者 が 医 療 システムの 中
を 移 動 する 流 れ 図 を 作 る.
◦ 事 例 研 究 を 用 いて,うまくいかなかったこと,
ならびに 特 定 の 行 動 によって 有 害 な 転 帰 を 回
避 できたかもしれない 状 況 の 全 てについてブ
レーンストーミングする.
◦ 有 害 事 象 を 経 験 した 患 者 を 招 き, 学 生 に 話 しを
してもらう.
システムとしての 失 敗 , 違 反 ,エラーの 違 いを 教
える 方 法 :
◦ 事 例 研 究 を 用 いて, 有 害 事 象 を 管 理 するため
のさまざまな 方 法 を 分 析 する.
◦ 根 本 原 因 分 析 (root cause analysis)に 学
生 を 参 加 させたり, 見 学 させたりする.
◦ 複 数 の 領 域 にまたがるチームアプローチを 利
用 しないとどうなるか 学 生 に 解 説 させる.
双 方 向 的 な 講 義 または 通 常 の 講 義
周 囲 から 尊 敬 されている 地 位 の 高 い 医 療 専 門 家
を 施 設 の 内 外 から 招 いて, 実 務 の 場 における 医 療
上 のエラーに 関 して 話 をしてもらう. 頼 める 相 手 が
いない 場 合 は, 影 響 力 を 持 った 尊 敬 に 値 する 医 療 専
門 家 がエラーについて,また 医 療 システム 内 でエ
ラーは 誰 にでも 起 こりうることを 講 義 しているビデ
オを 使 用 する. 患 者 安 全 の 指 導 者 による 講 演 のビデ
オをインターネットから 入 手 することができる.エ
ラーについて,またエラーが 患 者 と 医 療 スタッフに
いかに 深 刻 な 影 響 を 与 えるかについて 他 者 が 話 し
ているのを 聞 くことは 患 者 安 全 に 関 する 有 力 な 序
論 となるため, 学 生 に 講 演 やビデオの 感 想 を 述 べさ
せてもよい.その 後 で 教 師 はトピックに 含 まれる 情
報 を 簡 単 に 説 明 し, 安 全 な 臨 床 実 務 には 患 者 安 全
に 注 意 を 払 うことが 非 常 に 重 要 であること,そして
その 理 由 を 学 生 に 示 すとよいであろう.
PowerPointやOHPを 使 用 してもよい.セッショ
ンの 始 めに 事 例 研 究 を 盛 り 込 み,そのシナリオに 内
包 された 問 題 の 一 部 を 特 定 するよう 学 生 に 指 示 し,
本 トピックの 末 尾 に 掲 載 した 付 録 のスライドをガイ
ドラインとして 使 用 する.
本 トピックの 指 導 における 上 記 以 外 の 切 り 口 を 以
下 に 示 す.
他 産 業 におけるエラーとシステムとしての 失 敗 から
得 られた 教 訓
◦ 工 学 や 心 理 学 など, 他 の 学 問 分 野 から 専 門 家
を 招 いて,システムとしての 失 敗 , 安 全 文 化 ,エ
105 Part B トピック 1: 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する

ラー 報 告 の 役 割 などについて 話 してもらう.
◦ 航 空 産 業 から 専 門 家 を 招 いて,ヒューマンエ
ラーに 対 して 業 界 としてどのように 対 処 してい
るかを 話 してもらう.
患 者 安 全 の 歴 史 と 非 難 の 文 化 の 起 源
◦ 周 囲 から 尊 敬 されている 指 導 的 地 位 にある 医
療 専 門 家 を 招 いて, 他 者 を 非 難 することで 発 生
しうる 問 題 について 話 してもらう.
◦ 品 質 および 安 全 性 の 管 理 者 を 招 いて,エラー
を 最 小 限 に 減 らして 有 害 事 象 を 管 理 するため
に 構 築 されたシステムについて 議 論 してもらう.
シミュレーション
有 害 事 象 と,エラーを 報 告 して 分 析 する 必 要 性 に
ついてさまざまな 設 定 を 作 成 し,それぞれの 設 定 ご
とに 以 下 の 点 を 学 生 に 確 認 させる:どこでシステム
としての 失 敗 が 起 きたか, 問 題 をどう 回 避 できたか,
この 先 , 同 様 のエラーが 起 きるとしたら,どのよう
な 措 置 を 取 るべきか.
その 他 の 教 育 的 / 学 習 活 動
学 生 が 患 者 安 全 について 学 ぶ 機 会 は 他 にも 多 数
ある. 以 下 は 学 生 が 一 人 ,または 二 人 一 組 で 行 える
活 動 の 例 である:
◦ 医 療 サービスを 受 けにきた 患 者 にずっと 付 き
添 い, 医 療 サービス 全 体 を 観 察 する.
◦ 部 門 が 異 なる 医 療 専 門 家 と 一 日 一 緒 に 過 ごし
て,その 職 種 の 主 要 な 役 割 と 機 能 を 学 ぶ.
◦ 患 者 と 交 流 する 際 に, 疾 患 や 病 状 が 患 者 の 目 に
はどう 映 っているかについての 情 報 を 求 める
ことを 習 慣 づける.
◦ 所 属 する 学 校 や 医 療 サービスに, 有 害 事 象 につ
いて 調 査 したり 報 告 したりするプロセスないし
専 門 チームがあるかどうか 問 い 合 わせる. 可 能
であれば, 有 害 事 象 の 調 査 や 報 告 に 関 する 活
動 を 見 学 したり 参 加 したりさせてもらえないか
と, 学 生 から 関 係 する 指 導 者 に 依 頼 させる.
◦ 所 属 する 施 設 が 有 害 事 象 について 検 討 する
M&Mカンファレンスやピアレビューの 討 論 会
を 開 催 しているかどうかを 確 認 する.
◦ 自 分 たちが 目 撃 した 臨 床 上 のエラーについて,
誰 も 非 難 することなく 議 論 する.
◦ 配 属 された 臨 床 の 場 で 職 員 が 用 いている 主 な
プロトコルについて 問 い 合 わせて,ガイドライ
ンが 作 成 された 経 緯 , 職 員 がどのくらい 精 通 し
ているか, 使 用 方 法 ,そして 逸 脱 してもよい 状
況 について 尋 ねる.
事 例 研 究
本 トピックの 冒 頭 にCarolineの 症 例 を 掲 載 した
が,この 事 例 は, 医 療 の 連 続 性 の 重 要 さと,システム
というものは 時 にひどく 誤 った 方 向 に 向 かってしま
うことを 示 している.
分 娩 から25 日 後 に 死 亡 するまで,Carolineは4
件 の 病 院 に 入 院 した. 医 師 と 看 護 師 からなる 医 療
チーム 間 で 責 任 が 引 き 継 がれていく 中 で, 適 切 な 医
療 の 連 続 性 が 必 要 であった. 暫 定 的 診 断 や 鑑 別 診
断 ,そして 検 査 の 十 分 な 記 録 を 保 存 しておかなかっ
たこと, 更 に 退 院 時 要 約 や 紹 介 状 を 次 の 病 院 に 送 ら
なかったことが 命 にかかわる 膿 瘍 の 診 断 の 遅 れと
なり, 最 終 的 にはCarolineの 死 を 招 いたのである.
学 生 に 事 例 を 読 ませて,Carolineに 対 する 医 療
に 存 在 したかもしれない 潜 在 的 要 因 をいくつか 特
定 するよう 依 頼 する.
プレッシャーの 中 で 血 圧 を 測 り 忘 れた 歯 科 学 生
この 事 例 は, 事 象 の 連 鎖 がどのように 予 想 外 の 害
を 招 くか 説 明 している. 充 填 数 , 歯 髄 と 齲 蝕 の 近 接 ,
そして 何 度 もあった 患 者 の 血 圧 を 測 定 する 機 会 を
医 療 従 事 者 が 逃 したことが 有 害 事 象 の 原 因 となっ
た.
高 血 圧 と 心 臓 発 作 の 既 往 があるPeter(63 歳 )
は, 数 か 所 の 歯 に 充 填 を 行 う 予 定 であった. 歯 科 予
約 の 当 日 の 朝 もいつものように 降 圧 薬 と 抗 凝 血 薬
を 服 用 した.
歯 科 診 療 所 では 歯 科 学 生 がPeterに 挨 拶 してか
ら 充 填 に 取 り 掛 かった. 学 生 はPeterに 麻 酔 をかけ
る 許 可 を 指 導 者 に 求 めたが, 麻 酔 薬 を 投 与 する 前 に
Peterのバイタルサインを 確 認 しなかった.エピネ
フリン(1:100,000) 含 有 2%リドカインを2カプセ
ル 投 与 したのち 上 顎 歯 2 本 の 齲 蝕 を 除 こうとしたと
ころ,2 本 の 内 の1 本 は 齲 蝕 が 歯 髄 に 非 常 に 近 いこ
とがわかった. 学 生 は 昼 休 みの 前 に3つ 目 のカプセ
ルを 投 与 した.
Peterは 午 後 歯 科 診 療 所 に 戻 り, 引 き 続 き 充 填 を
受 けた. 学 生 は 下 顎 神 経 ブロックを 行 う 許 可 を 指 導
者 に 求 めたが, 今 回 もPeterのバイタルサインを 確
認 しなかった.6 時 間 に 及 んだ 治 療 中 ,Peterは 麻 酔
薬 のカプセルとカートリッジ( 各 1.8mL)を 合 わせ
て5 回 , 合 計 でリドカイン180mgとエピネフリン
0.09mgの 投 与 を 受 けた. 午 後 3 時 になってPeter
は 不 快 感 を 覚 え 始 め, 紅 潮 , 発 汗 し, 血 圧 が
240/140, 脈 拍 は88を 示 したため 学 生 は 指 導 者 に
連 絡 し, 両 者 は 救 急 車 を 呼 んだ. 救 急 医 療 士 が 到 着
してPeterは 一 番 近 い 病 院 の 救 急 部 へ 運 ばれ, 高
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
106

血 圧 緊 急 症 の 治 療 を 受 けた.
問 い
− 診 療 を 通 じ, 学 生 がPeterのバイタルサインを
一 度 も 確 認 しなかった 要 因 としてどのようなこ
とが 考 えられるか.
− 学 生 はPeterの 病 歴 を 指 導 者 に 話 したか.その
歯 科 診 療 所 ではバイタルサインの 確 認 を 省 略
するのがルーチン 化 されていたのか.
− 今 後 この 種 のインシデントを 防 止 するために,
どのようなシステムを 作 ればよいか.
SourceCase supplied by Shan Ellahi, Patient Safety
Consultant, Ealing and Harrow Community Services, National
Health Service, London, UK.
助 産 業 務 における 患 者 安 全
次 の 事 例 では, 診 療 の 現 実 と 重 要 な 結 果 の 見 落 と
しが 重 大 な 結 末 を 招 くことを 示 している.
Maryは 妊 娠 26 週 の 妊 婦 で 母 親 学 級 に 参 加 し 始
めたところであった. 軽 度 の 貧 血 により 時 折 便 秘 に
なるため, 鉄 のサプリメントを 服 用 し, 食 事 療 法 も
行 っていた. 妊 娠 中 に 何 度 か 腟 感 染 症 を 発 症 したが
重 篤 化 はしなかった.
28 週 目 に 入 ったころ, 腹 部 の 痙 攣 が 強 くなったた
めMaryは 助 産 師 を 呼 んだ. 助 産 師 は 腟 内 診 を 行 い,
子 宮 口 は 中 央 で 閉 鎖 しており, 頸 部 の 硬 さは 中 等
度 , 頸 管 長 1cmと 判 定 した.Maryには 痙 攣 の 持 続
時 間 を 尋 ねただけで,それ 以 上 の 問 診 は 行 わなかっ
た.そしてブラクストン・ヒックス 収 縮 との 診 断 を 告
げ,2 日 後 に 再 診 することにした.
2 日 後 の 来 院 時 には, 腹 部 の 痙 攣 は 消 失 したもの
の 多 少 の 出 血 と 強 い 疲 労 感 があるとMaryは 訴 え
た.それに 対 して 助 産 師 は, 腟 内 診 の 後 で 少 量 の 出
血 があるのは 問 題 なく,しばらく 安 静 を 続 ければよ
いと 話 した.
最 終 来 院 の4 日 後 ,Maryは 腟 分 泌 物 が 増 えたこ
とに 気 がついた. 散 発 的 な 痙 攣 もあったため 再 び 助
産 師 に 電 話 したところ, 助 産 師 は, 痙 攣 は 便 秘 が 原
因 のものであり, 妊 娠 中 に 腟 分 泌 物 が 増 えるのも 正
常 であると 説 明 し,この 時 もMaryを 安 心 させた.し
かし 数 時 間 後 , 子 宮 収 縮 が 強 くなって 規 則 性 も 増 し
たため,Maryは 産 科 病 院 に 搬 送 され, 早 期 分 娩 で
女 性 の 未 熟 児 を 出 産 した.
出 生 の12 時 間 後 に 新 生 児 は 肺 炎 と 診 断 された.
入 院 した 病 院 で 分 娩 の 直 前 に 試 行 された 腟 塗 抹 検
査 により 原 因 菌 はStreptococcus agalactiae
(B 群 連 鎖 球 菌 )であったことが 判 明 した.
問 い
− 助 産 師 が 最 初 の 診 断 にこだわったのは,どのよ
うな 要 因 があったからか.
− Maryが 出 産 した 未 熟 児 が 肺 炎 を 発 症 したこと
と 関 連 しうるシステム 上 の 潜 在 的 な 要 因 は 何 か.
SourceCase supplied by Teja Zakšek, Senior Lecturer and
Head of Teaching and Learning, Midwifery Department,
University of Ljubljana Health Faculty, Ljubljana, Slovenia.
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107 Part B トピック 1: 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する

本 トピックに 関 する 知 識 を 評 価 する
本 トピックに 関 しては 適 切 な 評 価 方 法 がいくつか
あり, 具 体 的 にはエッセイ 形 式 の 質 問 , 多 肢 選 択 式
問 題 (MCQ),BAQ(short b est a nswer
question paper), 事 例 に 基 づく 議 論 (case
based discussion:CBD), 自 己 評 価 などが 挙 げ
られる. 実 務 日 誌 や 医 学 雑 誌 も 使 用 してよい. 患 者
安 全 について 学 習 するため,ポートフォリオアプ
ローチを 実 践 するよう 学 生 にすすめる.このアプ
ローチの 利 点 は, 訓 練 プログラムを 終 了 するまでに
学 生 自 身 が 行 った 患 者 安 全 活 動 の 記 録 集 を 作 成 で
きることであり,これは 就 職 活 動 や 将 来 のキャリア
の 中 で 有 効 活 用 することも 可 能 である.
患 者 に 対 する 潜 在 的 な 害 , 他 産 業 から 得 られた 教
訓 , 違 反 と 非 難 しないアプローチ, 患 者 安 全 に 関 す
る 思 考 モデルなどに 関 する 知 識 は,いずれも 以 下 の
方 法 を 用 いて 評 価 することができる:
◦ポートフォリオ
◦CBD
◦OSCE( 客 観 的 臨 床 能 力 試 験 )
◦ 医 療 システムと 潜 在 する 一 般 的 なエラーに 関
する 観 察 記 録
本 トピックについて 考 察 し, 以 下 のような 事 項 に
ついて 省 察 的 記 述 (reflective statement)を 書
かせるのもよいであろう:
◦ 有 害 事 象 が 患 者 の 医 療 の 信 頼 性 に 及 ぼす 影 響
◦ 患 者 に 発 生 した 害 と 過 失 に 関 するメディア 報 道
に 対 する 社 会 の 反 応
◦ 学 生 のメンタリングにおける 医 療 専 門 家 の 役
割 と 医 療 システムにおける 患 者 の 役 割
評 価 は 形 成 的 評 価 でも 総 括 的 評 価 でもよく, 順
位 付 けの 方 法 も「 満 足 できる/ 満 足 できない」とい
う 二 択 式 でも 点 数 評 価 でもよい. 指 導 者 向 け 指 針
(パートA)の 患 者 安 全 の 各 トピックに 適 した 評 価 の
種 類 に 関 する 節 を 参 照 のこと. 評 価 方 法 の 具 体 例 に
ついては,パートBの 文 書 2にもいくつか 掲 載 して
いる.
本 トピックの 教 育 方 法 を 評 価 する
教 育 セッションをどのように 進 め,どのように 改
善 できるかを 再 検 討 するにあたっては, 評 価 が 重 要
となる. 評 価 に 関 する 詳 細 については, 指 導 者 向 け
指 針 (パートA)を 参 照 のこと.
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トピック1のスライド: 患 者 安 全 とは
患 者 安 全 について 学 生 に 教 えるうえでは, 常 に 講
義 が 最 善 の 方 法 になるとは 限 らない. 講 義 を 検 討 す
る 場 合 は,その 中 で 学 生 に 対 話 や 討 論 をさせるのが
良 いアイデアとなる. 事 例 研 究 を 用 いれば,グルー
プ 討 論 の1つのきっかけが 生 まれる.もう1つの 方
法 は, 本 トピックに 関 係 する 問 題 をもたらす 医 療 の
さまざまな 側 面 について 学 生 に 質 問 することであ
る.たとえば, 非 難 の 文 化 ,エラーの 本 質 , 他 産 業 で
のエラーの 管 理 方 法 などについて 質 問 するとよい
であろう.
トピック1のスライドは, 指 導 者 が 本 トピックの 内
容 を 学 生 に 教 える 際 に 役 立 つよう 作 成 されており,
各 地 域 の 環 境 や 文 化 に 合 わせて 変 更 してもよい.
全 てのスライドを 使 用 する 必 要 はなく, 教 育 セッショ
ンに 含 まれる 内 容 に 合 わせて 調 整 するのが 最 も 有
効 となる.
使 用 した 薬 剤 名 については, 全 てWHOが 制 定 し
た 薬 物 の 国 際 一 般 名
(WHO International Nonproprietary
Names for Pharmaceutical Substances)
(http://www.who.int/medicines/services/
inn/en/;2011 年 3 月 24 日 現 在 )に 従 った.
109 Part B トピック 1: 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する

トピック2:
患 者 安 全 におけるヒューマンファクターズの
重 要 性
行 方 不 明 になっていた 筋 鉤
Suzanneは 過 去 10 年 に 帝 王 切 開 を4 回 受
けていた.2 回 目 と3 回 目 の 手 術 はB 病 院 で,4
回 目 の 手 術 はC 病 院 で 受 けた.4 回 目 の 手 術
の2か 月 後 ,Suzanneは 重 度 の 肛 門 痛 を 訴 え
てC 病 院 を 受 診 した.
医 師 は 全 身 麻 酔 下 で 肛 門 を 拡 張 したとこ
ろ, 直 腸 内 に 先 端 が 屈 曲 した 長 さ15 cm, 幅 2
cmの 筋 鉤 を 発 見 し,これを 直 腸 から 摘 出 した.
それは,この 地 域 の 病 院 で 広 く 使 用 されてい
るタイプのもので, 刻 印 されたイニシャルから
B 病 院 の 備 品 と 判 明 した. 過 去 の 帝 王 切 開 時
に 筋 鉤 が 体 内 に 取 り 残 され, 徐 々に 腹 膜 を 貫
通 して 直 腸 に 達 したものと 考 えられた.
4 回 目 の 帝 王 切 開 の 際 , 執 刀 医 はSuzanne
の 腹 膜 に 重 度 の 癒 着 ないし 瘢 痕 があるのに 気
づいたが,2 年 前 に3 回 目 の 手 術 を 執 刀 したB
病 院 の 医 師 は 癒 着 を 認 めていなかった. 真 相
ははっきりしないが,おそらく3 回 目 の 手 術 時
に 患 者 の 体 内 に 筋 鉤 が 取 り 残 され,その 後 2
年 以 上 にわたって 体 内 に 留 まっていた 可 能 性
が 最 も 考 えられる.
SourceHealth Care Complaints Commission Annual
Report 1999–2000, New South Wales Government
Australia, 200158
はじめに―ヒューマンファクターズの 1
適 用 が 重 要 となる 理 由
ヒューマンファクターの 研 究 では, 人 間 とシステ
ムとの 関 係 を 対 象 として, 効 率 , 創 造 性 , 生 産 性 お
よび 職 務 満 足 の 改 善 に 注 目 することで,エラーを 最
小 限 に 抑 えることを 目 標 とする 1) .ヒ ュ ー マ ン フ ァク
ターズの 原 則 を 適 用 できなかった 失 敗 は, 医 療 にお
ける 有 害 事 象 ( 患 者 に 対 する 害 ) 事 例 の 大 半 を 占
め, 重 要 な 問 題 である.それゆえ, 医 療 従 事 者 は 必
ずヒューマンファクターズの 基 本 原 則 を 理 解 してお
く 必 要 がある.これを 理 解 していない 医 療 従 事 者
は, 微 生 物 学 を 理 解 していない 感 染 制 御 の 専 門 家
のようなものである.
キーワード
ヒューマンファクターズ, 人 間 工 学 ,システム, 人
間 の 行 動 (パフォーマンス)
学 習 目 標 2
ヒューマンファクターズと 患 者 安 全 の 関 係 を 理 解
し,その 知 識 を 臨 床 や 実 務 の 場 で 応 用 できるように
なる.
学 習 アウトカム: 知 識 と 実 践 内 容
習 得 すべき 知 識 3
ヒューマンファクターズという 用 語 の 意 味 を 把 握
し,ヒューマンファクターズと 患 者 安 全 の 関 係 を 理
解 する.
習 得 すべき 行 動 内 容 4
ヒューマンファクターズの 知 識 を 自 身 の 業 務 環 境
に 応 用 できるようになる.
下 記 の 表 B.2.1は,Australian Commission
on Safety and Quality in Health Careが 発 表
したもので,ヒューマンファクターズならびにヒュー
マンファクターズと 医 療 との 関 係 に 関 する 基 本 的 な
質 問 に 回 答 したものである.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
110

ボックスB.2.1
医 療 におけるヒューマンファクターズに 関 する 基 本 的 な 疑 問
医 療 におけるヒューマンファクターズ
疑 問 :「ヒューマンファクターズ」という 用 語 には
どのような 意 味 があるか.
回 答 :ヒューマンファクターズは, 人 間 が 働 く 環
境 であれば,どこにでも 適 用 される.ヒューマン
ファクターズの 理 論 では, 人 間 が 普 遍 的 に 有 する
誤 りやすさという 性 質 が 前 提 とされる.これに 対
してヒューマンエラーに 対 する 従 来 のアプロー
チは, 労 働 者 が 十 分 な 注 意 を 払 い, 十 分 に 熱 心 に
働 き,かつ 十 分 な 訓 練 を 受 けてさえいればエラー
を 完 全 に 回 避 できると 考 える 点 で,「 完 全 性 」モ
デルと 呼 ぶことができる.しかし 我 々の 経 験 や 国
際 的 な 専 門 家 の 経 験 からは,このような 考 え 方 は
むしろ 逆 効 果 で, 上 手 く 機 能 しないと 考 えられる.
疑 問 :ヒューマンファクターズ 研 究 ではどのような
ものは 対 象 となるか.
回 答 :ヒューマンファクターズ 研 究 は, 技 術 と 人
間 との 関 係 の 最 適 化 を 目 標 とした 学 問 分 野 であ
り, 人 間 の 行 動 , 能 力 , 限 界 ,その 他 の 特 徴 に 関 す
る 情 報 をツール, 機 械 ,システム, 業 務 , 責 務 , 環
境 などに 適 用 することによって, 有 効 かつ 生 産 的
で 安 全 で 快 適 な 使 用 を 実 現 するものである.
疑 問 :なぜヒューマンファクターズの 問 題 が 医 療
において 重 要 となるのか.
回 答 : 医 療 における 有 害 事 象 にヒューマンファク
ターズの 問 題 が 大 きく 寄 与 しているからである.
医 療 やその 他 の 高 リスク 産 業 ( 航 空 産 業 など)で
は,ヒューマンファクターズが 深 刻 かつ 時 に 致 死
的 な 結 果 を 招 くことがある.しかしながら,エラー
が 発 生 する 可 能 性 を 正 しく 認 識 し, 間 違 いを 教
訓 としてその 発 生 確 率 や 影 響 を 最 小 限 に 抑 えら
れるようにシステムや 戦 略 を 設 計 すれば,より 安
全 な 医 療 システムを 構 築 することが 可 能 となる.
疑 問 :ヒューマンファクターを 管 理 することは 可 能
か.
回 答 : 可 能 である.ヒューマンファクターを 管 理
するには,エラーや 有 害 でないインシデントから
学 習 して, 最 小 化 を 目 標 とした 予 防 的 な 手 法 を
適 用 する 必 要 がある.そして 有 害 事 象 や 有 害 で
なかったインシデントの 報 告 を 奨 励 する 職 場 文
化 こそ, 医 療 システムと 患 者 安 全 の 向 上 を 可 能
にする.
安 全 性 を 改 善 するためのアプローチとして
ヒューマンファクターズ 研 究 を 進 んで 受 け 入 れ
てきた 航 空 産 業 が 良 い 例 である. 航 空 産 業 では
1980 年 代 の 中 盤 以 降 , 人 間 が 間 違 うことは 避 け
られないとの 認 識 が 広 く 受 け 入 れられるように
なり, 持 続 不 可 能 な 完 全 性 を 常 に 要 求 したりエ
ラーについて 公 の 場 で 罰 したりすることを 止 め,
ヒューマンエラーを 最 小 限 に 減 らすことを 目 標
としたシステム 設 計 が 進 められた.そして 現 在 で
は, 航 空 産 業 の 安 全 記 録 がこのアプローチの 正
当 性 を 証 明 する 証 拠 となっている.1965 年 以 降 ,
商 業 航 空 産 業 では 世 界 中 で 年 間 1000 万 回 の 離
着 陸 が 行 われているにも 関 わらず, 死 亡 者 を 出
した 事 故 は 毎 年 10 件 未 満 を 維 持 しており,しか
もその 多 くは 発 展 途 上 国 で 発 生 したものである.
SourceHuman factors in health care. Australian
Commission on Safety and Quality in Health Care, 2006
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ヒューマンファクターズと 人 間 工 学 5
「ヒューマンファクターズ」と「 人 間 工 学 」という
用 語 は, 業 務 を 行 う 個 人 と 目 下 の 課 題 や 職 場 自 体 と
の 相 互 関 係 を 説 明 する 際 に 用 いられ, 互 いに 同 義
的 に 使 用 される 場 合 もある.
ヒューマンファクターの 研 究 (ヒューマンファク
ターズ)は,すでに 科 学 として 確 立 された 学 問 分 野
であり,その 他 の 多 くの 学 問 領 域 ( 解 剖 学 , 生 理 学 ,
物 理 学 , 生 体 力 学 など)を 活 用 して,さまざまな 状
況 下 で 人 間 がどのように 行 動 するかを 解 明 する. 本
書 では,ヒューマンファクターズを「しかるべき 方 法
で 業 務 を 容 易 に 行 えるようにする,あらゆる 要 因 を
研 究 する 学 問 」と 定 義 する.
ヒューマンファクターズについてはもう1つの 定
義 があり,それは「 人 間 と 職 場 で 使 用 される 道 具 や
機 器 との 相 互 関 係 や 人 間 と 労 働 環 境 との 相 互 関 係
を 研 究 する 学 問 」というものである 1) .
ヒューマンファクターズ 研 究 で 得 られた 知 見 の 活 用
ヒューマンファクターズ 研 究 で 得 られた 知 見 は,
人 間 が 働 く 環 境 であれば,どこにでも 応 用 可 能 であ
る.ヒューマンファクターが 及 ぼす 影 響 について 学
ぶことは, 医 療 分 野 においては 医 療 提 供 者 が 業 務
を 正 しく 行 いやすくするためのプロセスを 設 計 する
111 Part B トピック 2: 患 者 安 全 におけるヒューマンファクターズの 重 要 性

うえで 有 用 となる.ヒューマンファクターズの 原 則
は 人 間 工 学 の 一 分 野 である 安 全 性 に 関 する 基 礎 科
学 を 構 成 するものであることから,ヒューマンファ
クターズの 原 則 を 応 用 することは 患 者 安 全 と 深 く
関 係 している.ヒューマンファクターズの 原 則 は, 薬
剤 の 処 方 や 調 剤 を 安 全 に 行 ったり,チーム 内 で 十 分
に 情 報 をやりとりしたり, 情 報 を 効 果 的 に 他 の 医 療
従 事 者 や 患 者 と 共 有 したりするうえで 有 用 となる.
こうした 業 務 は 基 本 的 なものと 考 えられていたが,
医 療 システムが 複 雑 化 した 今 日 では 極 めて 難 しい
課 題 となった. 大 部 分 の 医 療 行 為 は 医 療 専 門 家 に 依
存 しているのが 現 状 である.ヒューマンファクター
ズの 研 究 者 は, 医 療 提 供 者 に 焦 点 を 当 て, 彼 らが 自
身 の 置 かれた 環 境 の 中 でその 環 境 とどのように 相
互 作 用 するかを 研 究 することで, 間 違 いを 減 らすこ
とができると 考 えている.ヒューマンファクターズの
原 則 を 応 用 することで, 医 療 提 供 者 は 患 者 に 医 療 を
提 供 しやすくなるのである.
ヒューマンファクターズの 原 則 はいかな
6
る 環 境 にも 応 用 可 能 であり, 航 空 産 業 , 製
造 業 , 軍 需 産 業 などでは, 長 年 にわたりヒューマン
ファクターズの 知 見 を 応 用 したシステムおよび 業 務
の 改 善 が 行 われてきた 2) .
他 産 業 での 教 訓 と 実 例 が 示 しているの
7
は,ヒューマンファクターズの 原 則 を 応 用 す
ることで 医 療 における 業 務 プロセスも 改 善 可 能 で
あるということである.たとえば, 有 害 事 象 の 潜 在 的
な 原 因 の 多 くは,システムの 医 療 従 事 者 とその 行 動
の 間 の 齟 齬 (そご)にある. 医 療 チーム 内 でのコミュ
ニケーションの 問 題 の 背 景 には, 各 医 療 従 事 者 が 一
度 に 多 くの 業 務 をこなさなければならないという 実
情 があると 考 えがちであるが, 人 間 工 学 の 研 究 では,
重 要 なのは 課 せられた 業 務 の 数 ではなく, 業 務 の 性
質 であることが 示 されている. 単 純 な 手 技 であれば
実 践 しながら 学 生 に 手 順 を 説 明 できるかもしれな
いが, 複 雑 な 手 技 に 集 中 しながら 説 明 も 行 うのは 専
門 家 であっても 不 可 能 な 場 合 がある.ヒューマンファ
クターズおよび 関 連 する 原 則 を 理 解 することが, 患
者 安 全 の 規 律 の 基 礎 となるのである 3) .
ヒューマンファクターズ 研 究 の 役
8 9
割 は,あらゆる 職 種 ・ 分 野 の 医 療 提
供 者 が 患 者 の 診 療 に 最 善 を 尽 くせる 環 境 を 構 築 す
ることである.この 役 割 が 重 要 となる 理 由 は,ヒュー
マンファクターを 考 慮 に 入 れた 良 好 なデザインを 構
築 するうえで,そのシステムを 介 して 相 互 作 用 する
全 ての 個 人 に 対 応 したものとすることが 目 標 とな
るからである.したがって,システム 設 計 の 問 題 を
検 討 する 際 には, 体 力 の 衰 えた 患 者 や 不 安 を 抱 い
た 家 族 と 冷 静 で 落 ち 着 いた 経 験 豊 かな 医 療 従 事 者
という 視 点 だけではなく,ストレスを 受 けて 疲 労 し,
多 忙 な 業 務 に 追 われた 経 験 の 浅 い 医 療 従 事 者 とい
う 視 点 からも 検 討 しなければならない.
ヒューマンファクターズ 研 究 で
は, 根 拠 に 基 づいたガイドラインと
原 則 を 基 にして,(i) 薬 剤 の 処 方 お
10 11
12 13
よび 調 剤 ,(ii) 情 報 の 引 き 継 ぎ,(iii) 患 者 の 移 動 ,
(iv) 投 薬 指 示 やその 他 の 指 示 の 電 子 的 記 録 ,(v)
投 薬 準 備 という5つの 課 題 について,これらの 安 全
かつ 効 率 的 な 実 施 を 支 援 する 方 法 が 考 案 されてい
る.これらの 業 務 が 実 施 しやすくなれば,より 安 全
な 医 療 を 提 供 できるようになるであろう.これらの
課 題 を 達 成 するには,ソフトウェア( 投 薬 を 支 援 する
オーダリングシステムとプログラム),ハードウェア
( 輸 液 ポンプ),ツール(メス,シリンジ, 患 者 のベッ
ド)および 作 業 領 域 の 物 理 的 な 配 置 について,デザ
イン 面 の 解 決 策 が 必 要 となる. 医 療 技 術 の 革 新 によ
り, 医 療 機 器 の 操 作 を 誤 ったときに 害 が 発 生 する 可
能 性 が 高 くなったことから,ヒューマンファクターと
エラーとの 関 連 性 はより 強 いものとなっている 3) .
ヒューマンファクターについて 知 れば, 疲 労 が 人 間
の 活 動 に 及 ぼす 影 響 をより 深 く 理 解 することにも
つながる. 疲 労 は 実 践 能 力 を 低 下 させ, 気 分 の 動 揺 ,
不 安 , 抑 う つ , 怒 り な ど を も た ら す た め , 疲 労 し た 医
療 従 事 者 は 記 憶 違 いや 間 違 いを 起 こしがちにな
る 4,5) .したがって, 人 手 不 足 のために 看 護 師 が 余 分
なシフトをこなさなければならないような 状 況 で
は, 睡 眠 が 不 十 分 になり,エラーが 起 きやすくなる
と 予 測 できる.
最 も 広 い 定 義 を 採 用 する 場 合 ,
14 15
ヒューマンファクターズ 研 究 では,
人 間 と 機 械 との 相 互 作 用 ( 器 具 の 設 計 など)だけで
なく,コミュニケーションやチームワーク, 組 織 文 化
などの 人 と 人 の 相 互 作 用 も 対 象 となる. 人 間 工 学
は, 人 間 と 住 居 ・ 労 働 環 境 が 最 善 の 形 で 適 合 した 状
態 を( 特 に 労 働 環 境 における 技 術 や 物 理 的 設 計 に
関 する 特 徴 との 関 係 で) 特 定 し,その 推 進 を 試 みる
学 問 である.
人 間 工 学 では,エラーの 発 生 率 とエラーが 実 際 に
起 きた 場 合 の 影 響 を 最 小 限 に 抑 えるように, 労 働 環
境 を 設 計 および 整 備 しなければならないと 認 識 さ
れている. 人 間 が 間 違 いを 犯 す 存 在 であることは 変
えられないが,そのリスクを 一 定 の 水 準 に 抑 えるこ
とは 可 能 である.
ヒューマンファクターズ 研 究 というと, 人 間 を「 直
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
112

接 の」 対 象 とした 学 問 という 印 象 を 受 けるが,そう
ではないことに 注 意 する 必 要 がある. 実 際 は, 人 間
の 限 界 を 理 解 し, 人 間 の 変 化 や 人 間 の 活 動 の 変 化
に 対 応 できるように 労 働 環 境 や 使 用 器 具 を 設 計 す
る 学 問 なのである.
疲 労 ,スト レ ス ,コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ
16 17
ン 不 足 , 作 業 の 中 断 , 知 識 や 技 術 の
不 足 などといった 要 因 が 医 療 専 門 家 にどのような
影 響 を 及 ぼすかを 知 っておくことは, 有 害 事 象 やエ
ラーの 誘 因 となる 特 性 を 理 解 するのに 有 用 である.
ヒューマンファクターズの 基 本 は, 人 間 の 情 報 処 理
の 方 法 と 関 係 したものである. 人 間 は 外 界 から 情 報
を 知 覚 し,それを 解 釈 および 理 解 してから 反 応 を 起
こすが,この 一 連 のプロセスの 各 段 階 でエラーが 発
生 する 可 能 性 がある(トピック5を 参 照 ). T5
人 間 は 機 械 とは 異 なる. 機 械 は 適 切 に 保 守 管 理 し
ていれば 大 抵 は 大 いに 予 測 可 能 で 信 頼 できるが,
人 間 は 機 械 とは 異 なり,むしろ 予 測 不 能 で 信 頼 でき
ず, 作 業 記 憶 の 限 界 のため 情 報 処 理 能 力 にも 制 限
がある.その 一 方 で, 人 間 は 極 めて 創 造 性 に 富 み,
自 己 認 識 が 可 能 で, 想 像 力 を 有 し,その 思 考 は 柔 軟
である 6) .
人 間 はまた, 対 象 から 注 意 力 を 逸 らすことがある
が,これは 短 所 でもあり 長 所 でもある. 気 を 逸 らせ
るということは, 通 常 とは 異 なる 事 態 が 起 きた 場 合
にすぐ 気 づくのに 役 立 つため, 人 間 は 状 況 を 速 やか
に 認 識 して 対 応 することで, 新 しい 状 況 や 新 たな 情
報 に 適 応 するのが 非 常 に 得 意 である.しかしながら,
このような 人 間 の 能 力 はエラーの 原 因 ともなり, 気
が 散 ることで 状 況 の 最 も 重 要 な 側 面 に 注 意 が 向 か
なくなる.ここで 一 例 として, 採 血 を 行 っている 医
学 生 ないし 看 護 学 生 の 事 例 を 考 えてみる. 採 血 を
終 えて 片 づけをしていると, 隣 のベッドの 患 者 が 何
かの 手 助 けを 求 めてきたので,その 学 生 は 作 業 を
中 断 してその 患 者 のもとに 行 ったところ,まだ 採 血
管 にラベルを 貼 っていなかったことを 忘 れてしまっ
た. 更 にもう1つ 例 を 挙 げる.ある 薬 剤 師 が 電 話 で 処
方 指 示 を 受 けていたところ, 同 僚 が 質 問 してきたの
で 電 話 での 会 話 が 途 中 で 途 切 れてしまったとする.
このような 状 況 では, 薬 剤 師 は 同 僚 や 電 話 の 相 手 の
言 葉 を 聞 き 誤 ったり, 注 意 散 漫 となって 薬 剤 名 や 処
方 量 を 確 認 し 忘 れたりする 可 能 性 が 考 えられる.
脳 が 状 況 を 誤 って 知 覚 することで
「 錯 覚 」を 起 こし,これがエラー 発
生 の 要 因 となることもある.
18
20
19
十 分 に 注 意 していても 状 況 を 誤 って 知 覚 するこ
とがあるという 事 実 は, 人 間 が 間 違 った 決 断 や 行 動
を 選 択 する 主 な 理 由 の1つとなって
21 22
おり,そのため, 個 人 の 経 験 や 知 性 ,
意 欲 , 注 意 力 とは 関 係 なく,「 愚 か
23
な」 間 違 いは 誰 もが 起 こしうるのである. 医 療 の 場
ではこのような 状 況 をエラーと 呼 んでいるが,エ
ラーは 患 者 に 影 響 を 及 ぼす 恐 れがある.
こうした 知 見 は,エラーをするこ
24 25
とは 何 も 悪 いことではなく,むしろ
避 けられないものであることを 思 い 出 させてくれ
る 点 で 重 要 である. 簡 単 に 言 えば,エラーとは 脳 が
もつ 弱 点 なのである.Reason 6) は,エラーを「 意 図
した 目 標 を 達 成 しようとして 計 画 した 行 為 を 実 行
で き な い こ と ,な い し は , 実 際 に 行 っ た 行 為 と 行 う
はずであった 行 為 との 間 にずれがあること」と 定 義
している.
ヒューマンファクターズと
26
患 者 安 全 の 関 係
エラーは 人 間 であれば 必 ず 犯 してしまうもので
あり,その 発 生 を 助 長 する 状 況 に 全 ての 医 療 従 事 者
が 注 意 することが 重 要 である 7) .これは 特 に, 学 生
や 経 験 の 浅 い 若 手 の 医 療 従 事 者 によく 当 てはまる.
人 間 の 実 践 能 力 に 影 響 を 与 えエ
27 28
ラーの 素 因 となる 要 因 は 数 多 く 存
在 するが, 最 も 深 刻 な 影 響 を 及 ぼす 要 因 は 疲 労 とス
トレスの2つである. 疲 労 が 実 践 能 力 を 低 下 させるこ
とは 科 学 的 に 明 白 に 証 明 されており, 疲 労 は 患 者 安
全 における 危 険 因 子 の1つとされている 8) .ま た 長 時
間 の 労 働 でも, 血 中 アルコール 濃 度 が0.05mmol/L
( 多 くの 国 で 自 動 車 運 転 が 違 法 行 為 となる 値 )の 状
態 と 同 程 度 まで 実 行 能 力 が 低 下 することが 示 され
ている 9) .
ストレスと 実 行 能 力 の 関 係 も 研
29 30
究 によって 確 認 されている. 強 いス
トレスを 受 けることは 誰 にもあるが,ストレスがあま
りにないことも 非 生 産 的 であることを 知 っておくべ
きである. 退 屈 してしまい, 適 度 な 警 戒 心 を 持 って
業 務 に 臨 むことができなくなるからである.
航 空 業 界 では,パイロットに 対 して 個 人 用 のチェッ
クリストを 多 数 使 用 して 自 身 の 実 行 能 力 を 自 身 で
監 視 するように 求 めているが,このアプローチは 医
療 従 事 者 にも 容 易 に 採 用 できる 可 能 性 がある. 職 場
において 最 適 な 行 動 を 確 実 に 取 れるようにするた
めには, 医 療 従 事 者 全 員 が 個 人 レベルでエラー 減
少 のための 一 連 の 戦 略 を 採 用 することを 検 討 する
のがよいであろう.
航 空 産 業 が 開 発 したIM SAFE(illness 31
113 Part B トピック 2: 患 者 安 全 におけるヒューマンファクターズの 重 要 性

[ 病 気 ],medication[ 薬 剤 ],stress[ストレス],
alcohol[ 飲 酒 ],fatigue[ 疲 労 ],emotion[ 感 情 ]
の 頭 字 語 )は, 毎 日 職 場 に 入 るときに 安 全 に 仕 事 が
できる 状 態 にあるかを 自 己 評 価 する 方 法 として 有
効 である.(このツールについてはトピック5で 詳 し
く 検 討 す る .)
T5
ヒューマンファクターズの 知 識 を 実 践 に
32
活 かす
学 生 が 患 者 に 対 するケアを 行 う 中 でヒューマン
ファクターズの 知 識 を 実 際 に 活 用 する 方 法 は 数 多
く 存 在 する.
ヒューマンファクターズの 考 え 方 を 業 務 環 境 に 適
用 する 10)
ヒューマンファクターズの 考 え 方 は, 学 生 が 臨 床
教 育 に 入 り 次 第 すぐに 活 用 することができる. 更 に,
以 下 に 示 すヒントによって 人 為 的 エラーのリスクを
軽 減 できることが 知 られている.
記 憶 に 頼 らないようにする
試 験 でよい 成 績 を 取 るには 学 生 はさまざまな 事
実 や 情 報 を 記 憶 しなければならない. 試 験 ならこれ
だけでよいが, 患 者 の 治 療 となると, 特 に 投 与 する
薬 剤 や 用 量 を 誤 る 恐 れのある 状 況 では, 記 憶 だけ
に 頼 るのは 危 険 である. 治 療 のプロセスや 手 順 の 流
れを 記 した 模 式 図 や 流 れ 図 を 探 すのがよい. 病 歴 を
とるにしても, 適 切 な 薬 剤 を 投 与 するにしても, 各
段 階 で 模 式 図 や 流 れ 図 と 照 合 すれば, 作 業 記 憶 の
負 荷 を 減 らすことができ,その 分 しっかりと 目 の 前
の 業 務 に 集 中 することができる.
この 記 憶 への 依 存 度 を 小 さくできるという 点 が,
医 療 において 手 順 書 (プロトコール)が 非 常 に 重 要
となる 大 きな 理 由 である.その 一 方 で 手 順 書 が 多 過
ぎるのも 問 題 である. 特 に, 必 要 な 更 新 がなされて
いないものや, 根 拠 に 基 づいていないものは 役 に
立 たない. 学 生 は 配 属 された 部 署 で 使 用 されてい
る 手 順 書 を 熟 知 できるように, 主 要 な 手 順 書 につい
て 疑 問 点 があれば 誰 かに 質 問 するべきである.また,
その 手 順 書 が 最 後 に 再 検 討 されたのがいつである
かを 確 認 することも 重 要 である. 更 新 過 程 を 詳 細 に
理 解 すれば, 重 要 事 項 の 理 解 を 深 めることができる.
手 順 書 は 生 きた 文 書 でなければならないのである.
情 報 を 視 覚 化 する
大 抵 の 病 棟 や 診 察 室 には, 患 者 の 診 断 , 治 療 ,フォ
ローアップに 使 用 する 器 具 (X 線 機 器 , 輸 液 ポンプ,
電 気 メス, 酸 素 チューブなど)が 用 意 されており, 学
生 はこれらの 器 具 を 実 際 に 使 用 するよう 求 められ
ることも 多 い.この 場 合 も, 電 源 の 入 れ 方 や 切 り 方
を 含 めた 機 器 の 操 作 手 順 に 関 する 模 式 図 や 注 意 書
きを 参 照 したり, 機 器 の 表 示 を 読 んだりすることが,
必 要 な 技 術 を 習 得 するのに 有 用 となる. 視 覚 的 な 手
がかりを 活 用 した 好 例 としては, 医 療 スタッフおよ
び 患 者 向 けに 作 成 された 手 指 衛 生 に 関 する 図 入 り
の 注 意 書 きなども 挙 げられる.
プロセスを 再 検 討 して 単 純 化 する
単 純 であるに 越 したことはないという 本 質 は, 医
療 を 含 むあらゆる 分 野 に 当 てはまる. 医 療 における
業 務 の 中 には, 業 務 の 引 き 継 ぎ( 申 し 送 り)や 退 院
手 続 きのように, 極 めて 複 雑 化 して「エラーの 素 」
になってしまっているものもある.コミュニケーショ
ン 戦 略 の 実 施 により 業 務 の 引 き 継 ぎを 単 純 化 する
と, 目 的 がはっきりし, 数 が 絞 られ, 患 者 もまきこん
で,エラーは 減 少 するであろう.また, 学 生 がコミュ
ニケーションプロセスを 単 純 化 するうえで, 指 示 を
復 唱 し, 決 められた 手 順 全 てを 理 解 しておくのが 有
用 である.たとえば, 引 き 継 ぎの 手 順 書 が 全 く 用 意
されていない 場 合 には, 学 生 は「 伝 えたい 情 報 が 相
手 に 正 確 に 伝 わり 理 解 されているかどうか,どう
やって 確 認 しているのか」「 正 しい 治 療 ができてい
るという 自 信 をどのように 得 ているのか」「 患 者 や
その 介 護 者 に 正 確 な 情 報 がタイムリーに 伝 わって
いるかどうかは,どうしたら 確 認 できるのか」などと
質 問 することができるであろう.
プロセスの 単 純 化 の 具 体 例 としては,(i) 処 方 可
能 な 薬 剤 の 範 囲 を 制 限 する,(ii) 薬 剤 について 選 択
できる 用 量 ・ 剤 型 の 種 類 を 制 限 する,(iii)よく 処 方
される 薬 剤 のリストを 作 成 ・ 維 持 する,などの 対 策
が 考 えられる.
共 通 するプロセスおよび 手 順 を 標 準 化 する
同 じ 施 設 の 内 部 だけで 研 修 を 受 けるている 学 生
でも, 施 設 内 の 部 門 などによってやり 方 が 異 なるこ
とに 気 づくかもしれない.そのような 場 合 には, 学
生 は 配 属 先 が 変 わるたびに 新 しいやり 方 を 一 から
学 び 直 さなければならない.しかし, 医 療 施 設 が( 必
要 に 応 じて) 業 務 の 実 施 方 法 を 標 準 化 しておけば,
スタッフが 過 度 に 記 憶 に 頼 る 必 要 がなくなり, 業 務
の 効 率 化 と 時 間 の 節 約 にもつながる. 退 院 許 可 書 や
処 方 箋 の 表 記 方 法 , 機 器 の 種 類 などは, 病 院 や 地 域
で, 更 には 国 全 体 でも 標 準 化 することが 可 能 である.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
114

チェックリストを 日 常 的 に 使 用 する
チェックリストは 試 験 勉 強 , 旅 行 , 買 い 物 など 人 間
のさまざまな 活 動 領 域 で 活 用 されているが, 最 近 に
なって 安 全 な 手 術 のためのチェックリストに 関 する
WHOの 委 託 研 究 の 結 果 がNew England
Journal of Medicine 誌 に 発 表 されたことで 11) ,
現 在 では 多 くの 医 療 活 動 にチェックリストが 広 く 使
用 されるようになった. 学 生 は 実 務 において( 特 に
根 拠 に 基 づいた 治 療 法 の 選 択 肢 が 存 在 する 場 合 に
は)チェックリストを 使 用 するという 習 慣 を 身 に 付
けなければならない.
自 身 の 注 意 力 を 過 信 しない
あまり 物 事 が 進 展 しないと, 人 間 はたちまち 注 意
力 散 漫 となり 退 屈 する. 長 々と 続 く 繰 り 返 しの 多 い
仕 事 を 行 う 際 には, 学 生 はエラーが 発 生 する 可 能 性
に 警 戒 しなければならない.そのような 状 況 では
( 特 に 疲 れている 場 合 ), 目 の 前 の 業 務 に 注 意 を 払
えなくなることが 多 く,どこかで 集 中 力 が 途 切 れて
しまうものである.
33 34
要 約
他 産 業 におけるヒューマンファクターズ 研 究 から
得 られた 教 訓 は, 全 ての 医 療 環 境 における 患 者 安
全 にも 重 要 なものであり, 人 間 と 道 具 や 機 械 との 相
互 作 用 や 相 互 関 係 を 理 解 するという 教 訓 が 含 まれ
る.ヒューマンファクターズの 原 則 を 応 用 すること
で 医 療 をどのように 改 善 できるかを 知 るには,まず
エラーは 避 けられないという 事 実 を 認 識 し, 個 々の
状 況 で 人 間 が 発 揮 できる 能 力 と 反 応 性 の 限 界 を 理
解 することが 不 可 欠 である.
指 導 方 略 と 形 式
トピック2については, 初 めて 聞 く 概 念 と 感 じる 学
生 が 大 部 分 を 占 めると 考 えられるため, 最 初 は 独 立
したトピックとして 教 えるのがよいであろう.このト
ピックは, 臨 床 的 環 境 で 想 像 力 と 創 造 性 に 富 んだ 教
育 を 可 能 にするため, 講 義 ではなく 実 用 的 な 訓 練 を
通 じて 教 えるのが 理 想 である. 教 員 側 もこの 領 域 に
馴 染 みのない 者 が 多 いであろうから, 工 学 や 心 理
学 などの 他 分 野 の 指 導 者 に 参 加 してもらうことを
考 慮 するとよいであろう.これらの 分 野 には 人 間 工
学 の 専 門 家 がいる 可 能 性 もあり,その 場 合 はトピッ
ク2の 原 則 を 紹 介 する 講 義 を 依 頼 できる.
概 略 紹 介 のための 講 義
このトピックは 学 生 にとって 新 しい 知 識 であるた
め,ヒューマンファクターズの 研 究 者 を 招 いて 基 本
的 な 原 則 について 講 義 をしてもらうのがよいかも
しれない.ヒューマンファクターズの 研 究 者 は 通 常 ,
工 学 または 心 理 学 の 分 野 に 所 属 しており,なかには
医 療 が 組 み 込 まれた 分 野 もある. 医 療 従 事 者 が
ヒューマンファクターズ 研 究 を 行 って,その 知 識 を
実 務 に 応 用 している 場 合 もあるであろう.いずれに
しても,しかるべき 人 物 を 招 いて 医 療 分 野 の 事 例 研
究 を 用 いて, 基 本 知 識 をカバーした 講 義 をしてもら
うこと.
個 人 および 少 人 数 でのグループ 活 動
教 師 は, 臨 床 で 広 く 使 用 される 機 器 について
ヒューマンファクターズの 観 点 から 検 討 を 行 える 実
践 的 な 課 題 を 採 用 することができる.どのような 臨
床 環 境 であっても,ヒューマンファクターズの 原 則
を 説 明 するための 事 例 は, 良 いものも 悪 いものも,
必 ず 発 見 できる. 更 に,ヒューマンファクターが 学 生
の 私 生 活 や 学 校 での 対 人 関 係 , 過 去 の 職 業 などの
臨 床 以 外 の 領 域 に 与 える 影 響 を 学 生 に 検 討 させる
のもよいであろう.
例 :
1. 研 修 を 受 けている 医 療 施 設 のさまざまな 部 門
(リハビリテーション 部 門 , 救 急 部 , 一 般 外 来 , 集 中
治 療 部 (ICU), 放 射 線 科 , 薬 剤 部 , 口 腔 外 科 など)
にある 機 器 について 調 べさせる.
◦ 最 も 多 くの 機 器 が 使 用 されている 部 門 はどこ
か.1つの 機 器 で 複 数 の 患 者 を 治 療 することに
伴 う 危 険 はどのようなものか. 機 器 の 手 入 れは
行 き 届 いているか. 機 器 の 有 効 かつ 安 全 な 機
能 に 対 してヒューマンファクターはどのような
影 響 を 及 ぼすか.
◦ 学 生 が 見 つけてきたさまざまな 機 器 について,
以 下 の 事 項 を 検 討 する:
− 電 源 スイッチは 簡 単 に 見 つかるか
− 操 作 方 法 は 簡 単 に 理 解 できるか
− 上 級 生 や 教 員 , 技 師 はその 機 器 の 使 用 方 法
を 理 解 するのに 苦 労 しているか
2. 警 報 装 置 の 実 際 の 用 途 について 検 討 する.
− 各 種 の 機 器 の 警 報 装 置 はどの 程 度 の 頻 度 で
作 動 しているか
− 警 報 が 無 視 される 頻 度 はどのくらいか
− 警 報 装 置 を 一 時 停 止 させるとどうなるか,ど
れくらいの 時 間 停 止 させたかは 明 確 に 判 別
できるか
− 警 報 装 置 が 鳴 っても「 無 意 識 に」 止 められて
いないか. 警 報 が 作 動 した 原 因 を 探 す 体 系 的
115 Part B トピック 2: 患 者 安 全 におけるヒューマンファクターズの 重 要 性

なアプローチは 存 在 するか
3. 機 器 の 設 計 が 安 全 性 にどう 関 係 しているかを
検 討 する.たとえば,ある 輸 液 ポンプを 正 しくプログ
ラムするのは,どれくらい 難 しいか.
− 同 じ 作 業 領 域 や 施 設 内 に 何 種 類 もの 輸 液 ポ
ンプを 置 いておくことに 伴 う 危 険 はどのよう
なものか
4. 緊 急 時 に 臨 床 的 な 手 技 を 実 施 するための
チェックリストを 作 成 する
有 害 事 象 に 関 する 調 査 結 果 を 利 用 して,ヒューマ
ンファクターに 関 する 問 題 を 再 検 討 すること(トピッ
ク5「エラーに 学 び, 害 を 防 止 する」を 参 照 ).
事 例 研 究
次 の 事 例 では, 医 療 従 事 者 が 提 供 するケアの 安
全 性 が 疲 労 によって 大 きく 損 なわれる 可 能 性 があ
ることが 示 されている.
看 護 師 : 疲 れすぎても 安 全 ですか
2004 年 7 月 20 日 ( 火 )
ニュース: 医 師 に 言 えることは 正 看 護 師 にも 当
てはまる. 日 頃 から 長 時 間 の 勤 務 を 行 い,12 時 間
を 超 えるシフトなど 予 測 できない 勤 務 体 系 を 頻
繁 に 強 いられている 医 療 従 事 者 では, 勤 務 時 間
の 比 較 的 短 い 従 事 者 と 比 べて 間 違 える 回 数 が 増
加 する.
これは 連 邦 政 府 からの 資 金 援 助 を 受 けて 実 施
されたある 研 究 で 出 された 結 論 である(Health
Affairs 誌 の7 月 /8 月 号 で 発 表 ).この 研 究 は, 病
院 における 患 者 ケアの 大 半 を 担 っている 正 看 護
師 について, 医 療 上 のエラーと 疲 労 との 関 係 を
初 めて 検 討 した 研 究 の1つである.
研 究 内 容 :ペンシルバニア 大 学 看 護 学 部 の 准
教 授 であるAnn Rogersらが 実 施 したこの 研 究
では, 米 国 全 土 の 病 院 に 常 勤 している393 人 の
看 護 師 が 対 象 とされた.ほぼ 全 員 が 女 性 で, 大 半
が 都 市 部 の 大 病 院 に10 年 以 上 勤 続 する 中 年 の
白 人 であった.
2 週 間 にわたり, 各 看 護 師 に 自 身 の 勤 務 時 間 ,
休 憩 および 間 違 いについて 記 録 を 取 るよう 依 頼
された. 全 体 では,199 件 のエラーと213 件 のエ
ラー 直 前 の 事 態 が 検 出 され,その 多 くは 看 護 師
自 身 による 報 告 であった. 最 も 多 くみられたエ
ラーまたはエラー 直 前 の 事 象 は, 薬 剤 の 間 違 い,
用 量 の 間 違 い, 患 者 の 取 り 違 え, 投 与 方 法 の 間 違
い, 時 間 の 間 違 い, 一 部 の 業 務 の 失 念 などであっ
た.
エラーおよびエラー 直 前 の 事 態 は, 看 護 師 の
勤 務 時 間 が1 日 当 たり12 時 間 を 超 えた 場 合 ,1 週
間 の 勤 務 時 間 が40 時 間 を 超 えた 場 合 ,ならびに
通 常 シフトの 終 了 後 に 予 定 外 の 超 過 勤 務 が 続 い
た 場 合 に 発 生 数 が 増 加 していた.「 看 護 師 も 他 の
職 種 と 何 ら 変 わらず, 勤 務 時 間 が 長 くなるほど 間
違 えるリスクは 高 くなるのである」とRogersは
述 べている.
患 者 への 影 響 : 研 修 医 を 対 象 とした 過 去 の 研
究 と 同 様 ,この 研 究 でもエラーを 患 者 への 害 に
直 接 結 び 付 ける 試 みはなされなかった.しかしペ
ンシルバニアで 実 施 された 先 行 研 究 では, 看 護
師 の 手 術 患 者 の 受 け 持 ちが 増 えると,その 看 護
師 が 担 当 する 患 者 が 重 篤 な 合 併 症 によって 死 亡
する 可 能 性 が 高 まっていたということが 明 らか
にされている.
より 広 い 観 点 で: 医 療 上 のエラーの 多 さや 研
修 医 における 疲 労 による 影 響 に 関 する 懸 念 から,
一 部 の 専 門 分 野 では1 週 間 の 勤 務 時 間 を80 時 間
までに,1 回 の 勤 務 時 間 を24 時 間 までに 制 限 す
る 新 しい 規 則 が 制 定 されるようになってきてい
る.そして, 病 院 による 人 員 削 減 や 全 国 規 模 の 看
護 師 不 足 によって 過 去 10 年 間 で 増 加 を 続 けてき
た 看 護 師 の 勤 務 時 間 についても, 米 国 の 一 部 の
州 では 制 限 を 設 けることが 検 討 されている.
SourceGoodman SG. Nursestoo tired to be safe
Washington Post. Tuesday, 20 July 2004. © 2004 The
Washington Post Company.
活 動
ワシントン・ポスト 紙 に 掲 載 された 上 記 の 記 事 を
学 生 に 読 ませ, 看 護 師 の 疲 労 と 関 連 する 可 能 性 の
ある 要 因 について 考 察 させる.
睡 眠 時 間 を 確 保 できない 医 療 従 事 者
大 規 模 な 教 育 病 院 で36 時 間 に 及 ぶ 勤 務 を 終 えた
1 年 目 の 内 科 研 修 医 が 車 で 帰 宅 している 途 中 , 居 眠
り 運 転 のために,23 歳 の 女 性 が 運 転 する 車 と 衝 突
事 故 を 起 こした. 女 性 は 頭 部 に 外 傷 を 負 い, 左 半 身
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
116

に 永 続 的 な 障 害 が 残 った.
負 傷 した 女 性 ( 原 告 )は,「この 研 修 医 が36 時 間
の 勤 務 時 間 中 34 時 間 実 働 していたこと,そして 過
度 の 長 時 間 勤 務 により 研 修 医 が 疲 労 し, 睡 眠 をとれ
ていなかったために 正 常 な 判 断 力 を 失 った 状 態 で
病 院 を 後 にしたことを 医 療 センターは 把 握 してい
たか, 把 握 しておくべきであった」との 訴 えで, 同 医
療 センターに 対 して 医 療 過 誤 訴 訟 を 提 起 した.
問 い
− 他 の 学 生 や 同 僚 の 医 療 従 事 者 が 同 じような 状
況 を 経 験 した 話 を 聞 いたことがあるか.
− 同 じような 状 況 に 遭 遇 した 場 合 ,36 時 間 の 勤 務
を 終 えた 研 修 医 に 対 してどのような 助 言 を 与 え
るか.
− 女 性 が 受 けた 外 傷 について,その 医 療 センター
に 法 的 責 任 があると 思 うか.
− 同 様 のインシデントが 起 こらないようにするた
めには,どのような 対 策 が 考 えられるか.
SourceCase supplied by Professor Armando C. Crisostomo,
Division of Colorectal Surgery, Department of Surgery,
University of the Philippines Medical College/Philippines
General Hospital, Manila, The Philippines.
会 陰 切 開 時 に 置 き 忘 れられたガーゼ
手 術 室 で 確 認 手 順 (プロトコル)が 遵 守 されな
かった 事 例 を 示 す.
Sandra(28 歳 , 女 性 )は,3 日 間 続 く 悪 臭 を 伴 う
腟 分 泌 物 を 訴 えて 産 科 医 を 受 診 した.10 日 前 に 男
児 を 出 産 しており,その 分 娩 時 に 会 陰 切 開 を 受 けて
いた. 産 科 医 は 尿 路 感 染 症 を 疑 い, 抗 菌 薬 を5 日 分
処 方 した.
Sandraは1 週 間 後 に 同 じ 産 科 医 を 再 度 受 診 し,
抗 菌 薬 をきちんと 服 用 したが 症 状 が 続 いていると
訴 えた. 腟 内 診 では 会 陰 切 開 部 の 圧 痛 と 若 干 の 腫
脹 を 認 めた. 特 に 分 娩 とガーゼ 数 に 関 する 情 報 に 注
目 しながらSandraの 症 例 記 録 を 詳 細 に 調 べたと
ころ,ガーゼ 数 の 記 録 もあり, 別 の 看 護 師 による 再
確 認 もなされていたため,この 産 科 医 はこの 日 も 追
加 の 抗 菌 薬 を 処 方 した.
その 後 も 症 状 が 続 いたSandraは, 別 の 産 科 医 を
受 診 してセカンドオピニオンを 求 めた.そこでは 入
院 となり, 麻 酔 下 で 頸 管 拡 張 ・ 掻 爬 術 が 施 行 された
結 果 , 会 陰 切 開 創 部 にガーゼが 残 ったまま 縫 合 され
ていたことが 判 明 した. 産 科 医 は 電 話 でこの 事 実 を
Sandraの 主 治 医 に 連 絡 した.
活 動
− 対 象 が 看 護 学 生 の 場 合 は, 手 術 室 での 看 護 師
の 役 割 ( 特 に 会 陰 切 開 時 のガーゼの 置 き 忘 れと
の 関 係 )について 質 問 したり, 有 害 事 象 につな
がりうる 基 本 的 な 要 素 を 特 定 するためのプロセ
スについて 質 問 したりする.
SourceWHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools expert consensus group. Case supplied by Ranjit De
Alwis, Senior Lecturer, International Medical University, Kuala
Lumpur, Malaysia.
ルーチン 業 務 の 変 更 を 医 療 チームに 連 絡 しないこと
次 の 事 例 はヒューマンファクターが 患 者 安 全 に 及
ぼす 影 響 を 示 したもので,このインシデントでは,
医 療 チーム 内 でコミュニケーションが 不 足 していた
ことと, 決 められた 治 療 手 順 が 遵 守 されなかったこ
とによって, 患 者 ケアが 脅 かされた.
Maryは 根 管 治 療 を 専 門 とする 歯 科 医 師 である.
通 常 は1 回 の 手 技 で 治 療 を 完 了 し,このことは 彼 女
の 歯 科 チームにとっては 周 知 の 事 実 であった.
ある 日 ,Maryは 上 顎 大 臼 歯 の 根 管 治 療 を 行 って
いる 最 中 に 気 分 が 悪 くなった. 体 調 が 回 復 しないた
め, 彼 女 は 根 管 の 充 填 を 途 中 でやめ, 残 りは 次 回 の
治 療 で 行 うことにした.しかし,このことを 歯 科 助
手 に 説 明 しなかったため, 歯 科 助 手 は 根 管 治 療 を 継
続 する 必 要 があることを 記 録 しなかった.
更 に,Maryはこの 症 例 のことを 忘 れてしまった.
患 者 は 別 の 歯 科 医 師 によってフォローアップを 受 け
たが, 病 歴 が 適 切 に 記 録 されていなかったため,そ
の 歯 科 医 師 は, 根 管 が 充 填 できていないことに 気
づかないまま 齲 歯 の 充 填 を 行 ってしまった.
3か 月 後 , 患 者 は 炎 症 を 伴 う 歯 根 付 近 の 病 変 を 訴
えてMaryの 歯 科 診 療 所 を 受 診 したが, 抗 菌 薬 を 処
方 して 問 題 の 臼 歯 を 抜 歯 しなければならないほど
に 悪 化 していた.
問 い
− この 事 例 で 治 療 が 不 完 全 であったことの 記 録
が 不 十 分 となった 原 因 として 考 えられる 要 因 を
いくつか 挙 げよ.
− Maryの 後 で 患 者 を 診 察 した 歯 科 医 師 が 根 管
の 充 填 について 調 べなかったことにつながった
要 因 は 何 か.
−( 自 身 が 訓 練 を 受 けている 領 域 で) 記 録 や 文 書
管 理 を 担 当 している 別 のチームメンバーの 責 任
について 考 察 せよ.
SourceCase supplied by Shan Ellahi, Patient Safety
Consultant, Ealing and Harrow Community Services, National
Health Service, London, UK.
本 トピックに 関 する 知 識 を 評 価 する
本 トピックに 関 しては 適 切 な 評 価 方 法 がいくつか
117 Part B トピック 2: 患 者 安 全 におけるヒューマンファクターズの 重 要 性

あり, 具 体 的 には 多 肢 選 択 式 問 題 (MCQ),エッセ
イ,BAQ(short best answer question
paper), 事 例 に 基 づく 議 論 (CBD), 自 己 評 価 など
が 挙 げられる.1 名 または 複 数 の 学 生 をリーダーと
して, 臨 床 領 域 のヒューマンファクターについて 小
グループ 討 論 を 行 わせることが, 理 解 を 深 めるのに
有 用 となる.すでに 現 場 に 出 ている 学 生 には, 学 ん
だ 技 術 がどのように 活 用 されていて, 医 療 従 事 者 が
その 使 用 法 を 習 うための 準 備 段 階 はどのようなも
のか 観 察 するように 指 示 するとよい.
本 トピックの 教 育 方 法 を 評 価 する
教 育 セッションをどのように 進 め,どのように 改
善 できるかを 再 検 討 するにあたっては, 評 価 が 重 要
となる. 評 価 に 関 する 詳 細 については, 指 導 者 向 け
指 針 (パートA)を 参 照 のこと.
Tools and resource material
Patient safety
National Patient Safety Education
Framework, sections 4.2 and 4.5(http://
www.health.gov.au/internet/safety/
publishing.nsf/Content/C06811AD746228E9
CA2571C600835DBB/$File/framework0705.
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World Wide Web and provides a basic
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Mistake-proofing design
Grout J. Mistake­proofing the design of
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England Journal of Medicine, 2009, 360491-499.
トピック2のスライド: 患 者 安 全 における
ヒューマンファクターズの 重 要 性
患 者 安 全 について 学 生 に 教 えるうえでは, 常 に 講
義 が 最 善 の 方 法 になるとは 限 らない.しかしながら,
本 トピックには 学 生 が 精 通 していなければならない
理 論 的 な 原 則 が 含 まれているため,ヒューマンファ
クターズの 専 門 家 である 技 術 者 や 心 理 学 者 を 招 い
てヒューマンファクターズの 概 要 を 講 義 してもらう
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
118

べきである. 講 義 を 検 討 する 場 合 は,その 中 で 学 生
に 対 話 や 討 論 をさせるのが 良 いアイデアとなる. 事
例 研 究 を 用 いれば,グループ 討 論 の1つのきっかけ
が 生 まれる. 技 術 者 は 航 空 産 業 や 運 送 業 など 他 産
業 での 例 を 挙 げるかもしれないが,その 場 合 は 医
療 に 関 連 した 具 体 例 も 提 示 して, 紹 介 された 理 論 が
どのように 応 用 できるのかを 理 解 できるようにする
こと.もう1つの 方 法 は, 本 トピックに 関 係 する 問 題
をもたらす 医 療 のさまざまな 側 面 について 学 生 に
質 問 することである.
トピック2のスライドは, 指 導 者 が 本 トピックの 内
容 を 学 生 に 教 える 際 に 役 立 つよう 作 成 されており,
各 地 域 の 環 境 や 文 化 に 合 わせて 変 更 してもよい.
全 てのスライドを 使 用 する 必 要 はなく, 教 育 セッショ
ンに 含 まれる 内 容 に 合 わせて 調 整 するのが 最 も 有
効 となる.
119 Part B トピック 2: 患 者 安 全 におけるヒューマンファクターズの 重 要 性

トピック3:
システムとその 複 雑 さが 患 者 管 理 に
もたらす 影 響 を 理 解 する
間 違 った 造 影 剤 を 投 与 された 患 者
Jacquiは 大 規 模 な 教 育 病 院 において 胆 嚢 疾
患 の 疑 いで 内 視 鏡 的 逆 行 性 胆 道 膵 管 造 影
(ERCP)という 検 査 を 受 けた. 処 置 は 全 身 麻 酔
下 で 行 われ, 内 視 鏡 が 口 から 食 道 を 通 して 十 二
指 腸 まで 挿 入 された.この 内 視 鏡 を 通 してカテー
テルが 総 胆 管 の 内 部 に 挿 入 され,X 線 撮 影 用 の
造 影 剤 が 注 入 された.
それから2か 月 後 , 腐 食 性 物 質 であるフェノー
ルの 入 った 造 影 剤 が28 名 の 患 者 に 投 与 されたこ
と,そしてJacquiもその 一 人 であるという 事 実
が 判 明 した. 病 院 の 薬 剤 部 は 普 段 は20mLバイ
アルのConray 280を 注 文 していたが, 約 5か 月
間 にわたって, 誤 ってフェノール10%を 含 有 する
5mLバイアルの60% Conray 280を 注 文 し,
それを 手 術 室 に 届 けていた.そのバイアルには,
はっきりと「 厳 重 な 監 督 のもとで 使 用 すること
― 腐 食 性 物 質 」および「 単 回 投 与 バイアル」と
明 示 してあった. 最 終 的 に1 人 の 看 護 師 が 間 違 い
に 気 づいたが,それまで 薬 剤 部 も 多 数 の 手 術
チームもこの 間 違 いを 見 過 ごしていた.
薬 剤 を 注 文 して 保 管 し, 手 術 室 に 届 けるまで
の 流 れと 患 者 に 正 しい 薬 剤 を 間 違 いなく 投 与 し
ているかを 確 認 する 手 順 は, 複 数 の 段 階 で 構 成
されるが,その 過 程 ではさまざまなエラーが 発 生
しうる. 各 要 素 をどの 段 階 でどう 組 み 合 わせるべ
きかを 理 解 するためには,まずシステムの 複 雑 さ
を 理 解 する 必 要 がある.
SourceReport on an investigation of incidents in the
operating theatre at Canterbury Hospital 8 February – 7
June 1999., Health Care Complaints Commission, Sydney,
New South Wales, Australia. September 19991–37http
//www.hccc.nsw.gov.au/Publications/Reports/default.
aspxaccessed 18 January 2011.
はじめに ― 患 者 安 全 にシステム 1
思 考 が 重 要 となる 理 由
医 療 を 一 人 だけで 行 うことはまれである. 安 全 か
つ 有 効 な 医 療 を 行 えるか 否 かは, 現 場 で 働 く 医 療 従
事 者 の 知 識 , 技 能 , 行 動 だけでなく, 各 業 務 環 境 で
医 療 従 事 者 同 士 がどのように 協 力 し,どのように 情
報 伝 達 を 行 うかにも 依 存 しており,この 業 務 環 境 と
いうものは, 通 常 はそれ 自 体 が 大 きな 組 織 の 一 部
である. 言 い 換 えると, 患 者 は, 多 数 の 医 療 従 事 者
が 正 しい 時 期 に 正 しいことを 行 えるか 否 かに 依 存
しており, 医 療 システムに 左 右 されているとも 言 え
る 1) . 安 全 を 確 保 できる 医 療 従 事 者 となるためには,
医 療 における 複 雑 な 相 互 作 用 や 相 互 関 係 を 理 解 し
ておく 必 要 がある.このことを 認 識 していれば,た
とえば, 患 者 や 来 院 者 に 害 を 与 えかねない 間 違 いの
機 会 を 同 定 しやすくなり,その 発 生 を 防 止 するため
の 措 置 を 講 じるのにも 有 用 となる.なお,このトピッ
ク3は 医 療 提 供 のためのシステムに 関 するものであ
り,エラーを 減 らすための 方 法 についてはトピック5
で 詳 細 に 検 討 する.
キーワード
システム, 複 雑 システム, 高 信 頼 性 組 織 (HRO)
学 習 目 標 2
システム 思 考 を 用 いることによって,どのように
医 療 が 改 善 され,どのようにして 有 害 事 象 を 最 小 限
に 減 らせるかを 理 解 する.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
120

学 習 アウトカム: 知 識 と 実 践 内 容
習 得 すべき 知 識 3
医 療 に 関 係 する 文 脈 で 用 いられる「システム」お
よび「 複 雑 システム」という 用 語 を 説 明 できるとと
もに, 患 者 安 全 に 関 して 従 来 のアプローチよりもシ
ステムズアプローチの 方 が 優 れている 理 由 を 説 明
できなければならない.
習 得 すべき 行 動 内 容 4
安 全 な 医 療 提 供 システムを 構 成 する 各 要 素 につ
いて 説 明 できなければならない.
医 療 提 供 のためのシステムに 関 して 学 生 が
知 っておく 必 要 がある 事 項 : 医 療 に 携 わるう
え で の「シ ステ ム 」お よ び「 複 雑 シ ステ ム 」と
いう 用 語 の 意 味 を 説 明 する
システムとは 何 か 5
「システム」という 用 語 は 幅 広 い 意 味 をもつが,
相 互 に 作 用 する 複 数 の 要 素 の 集 合 ,あるいは「ある
統 合 体 を 構 成 する 相 互 依 存 的 な 一 群 の 項 目 」を 指
して 用 いられる 2) .
医 療 系 の 学 生 であれば, 生 物 学 的 システムや 有
機 的 システムなどの 面 からシステムの 概 念 を 学 ん
でいくことになる. 有 機 的 システムとは,1 個 の 細 胞
などの 小 さなものから,より 複 雑 な 生 物 , 更 には 人
類 全 体 までも 含 む 幅 広 い 概 念 であり,これらのシス
テムでは 内 部 的 および 対 外 的 な 情 報 交 換 が 絶 えず
行 われている. 入 力 から 始 まって 内 部 での 変 換 , 出
力 ,フィードバックへとつながる 一 連 の 情 報 処 理 過
程 が,これらのシステムの 特 徴 であるが,この 特 徴
は 同 時 に, 医 療 を 構 成 する 多 数 のシステムはもとよ
り, 医 療 制 度 全 体 にも 当 てはまる.
複 雑 システム
大 規 模 な 医 療 施 設 での 研 修 を 始 めたばかりの 学
生 は,そのシステムの 複 雑 さ( 医 療 従 事 者 の 多 さ,
スタッフ 間 や 診 療 科 間 の 連 携 , 患 者 の 多 様 性 , 診 療
科 間 での 相 違 点 ,それぞれの 雰 囲 気 の 差 など)にし
ばしば 圧 倒 される.こうした 学 生 は, 一 個 のシステ
ムとしての 医 療 施 設 に 直 面 し,それに 反 応 している
のである. 混 沌 として 予 測 不 可 能 に 見 える 環 境 に 自
分 は 適 応 できるのかと 不 安 にもなるが, 最 終 的 には,
さまざまな 病 棟 や 外 来 や 部 門 に 割 り 当 てられ, 特 定
の 分 野 や 領 域 の 仕 事 に 精 通 していく.そして,シス
テムのそれ 以 外 の 部 分 については 簡 単 に 忘 れてし
まいがちである.
6 7
複 雑 システムとは,あまりに 多 く
の 要 素 が 相 互 作 用 しているために,
8
各 要 素 に 関 する 知 識 だけではシステムの 挙 動 を 予
測 することが( 不 可 能 ではないとしても) 困 難 なシ
ステムのことである 3) .このような 複 雑 システムの
定 義 は( 特 に 大 規 模 な 医 療 施 設 における) 医 療 提 供
システムにも 当 てはまる. 大 規 模 な 医 療 施 設 は 通 常 ,
人 間 ( 患 者 と 医 療 スタッフ)や 基 幹 設 備 ,テクノロ
ジー, 治 療 法 などが 相 互 作 用 する 多 数 の 要 素 から 構
成 され,その 構 成 要 素 の 相 互 作 用 や 集 合 的 作 用 の
形 態 は, 極 めて 複 雑 かつ 多 様 である 3) .
全 ての 医 療 従 事 者 が 医 療 の 複 雑 さの 本 質 を 理 解
する 必 要 があるが,このことは 有 害 事 象 を 防 止 する
うえで 重 要 であり, 物 事 がうまくいかなかった 状 況
を 分 析 するという 観 点 からも 有 用 となる.(この 点
についてはトピック5で 詳 細 に 検 討 する.)もしこれ
ができないと, 他 にも 多 数 の 関 連 要 因 が 存 在 するこ
とがほとんど 認 識 されないまま, 問 題 の 状 況 に 直 接
関 与 した 個 人 だけが 非 難 されるという 風 潮 が 生 ま
れてしまう. 医 療 が 複 雑 であるのは 以 下 のような 理
由 による 3) :
◦ 医 療 の 実 施 に 必 要 となる 業 務 の 多 様 性
◦ 医 療 従 事 者 間 での 依 存 関 係
◦ 患 者 , 医 師 ,その 他 の 医 療 スタッフの 多 様 性
◦ 患 者 , 介 護 者 , 医 療 従 事 者 , 支 援 スタッフ, 管 理 者 ,
家 族 や 地 域 社 会 の 構 成 員 の 間 の 関 係 の 多 さ
◦ 患 者 の 立 場 の 弱 さ
◦ 臨 床 現 場 における 物 理 的 な 配 置 の 多 様 性
◦ 規 則 の 多 様 性 や 欠 如
◦ 新 技 術 の 導 入
◦ 診 療 の 流 れや 関 与 する 組 織 の 多 様 性
◦ 医 療 専 門 家 の 細 分 化 ( 専 門 化 はより 広 範 な 治
療 や 医 療 サービスの 提 供 を 可 能 にする 反 面 , 物
事 がうまくいかなくなり,エラーが 発 生 するリ
スクを 高 めることにもつながる).
患 者 と 直 に 接 している 学 生 であれば, 個 々の 患 者
が 必 要 としているものが,それぞれの 状 態 と 状 況 に
合 わせて 個 別 化 されたケアや 治 療 であること,ひい
ては 個 別 化 した 医 療 サービスを 全 て 統 合 すると,そ
れが 医 療 提 供 のシステムとなるということをすぐに
理 解 することができる.
医 療 サービスの 多 くは 一 個 のシステム( 建 物 , 人
間 ,プ ロ セ ス , 机 , 機 器 , 電 話 )と し て 考 え る こ と が で
きるが,それに 関 与 する 人 々が 共 通 の 目 的 と 目 標 を
理 解 しないかぎり,システムが 統 一 された 形 で 機 能
することは 望 めない. 人 間 はシステムを 結 びつけて
維 持 する 接 着 剤 としての 役 割 を 果 たしているので
ある.
医 療 提 供 のためのシステムを 理 解 するためには,
121 Part B トピック 3:システムとその 複 雑 さが 患 者 管 理 にもたらす 影 響 を 理 解 する

学 生 は 自 身 が 将 来 進 む 予 定 の 職 種 を 越 えて 物 事 を
考 える 必 要 がある.そして,システムを 効 果 的 に 作
用 させるためには, 医 師 , 看 護 師 , 薬 剤 師 , 助 産 師 ,
その 他 の 医 療 従 事 者 が 互 いの 役 割 と 責 任 を 理 解 し
合 わなければならない.システムを 機 能 させるには
また,その 複 雑 さが 患 者 管 理 に 与 える 影 響 や, 医 療
サービスなどの 複 雑 な 組 織 ではエラーが 起 きやす
いという 事 実 も 理 解 しておく 必 要 がある.たとえば,
病 院 では 比 較 的 最 近 になるまで, 非 常 に 多 くの 医 療
サービスがそれぞれ 別 個 に 提 供 されていた. 医 師
の 仕 事 は 看 護 師 や 薬 剤 師 , 理 学 療 法 士 の 仕 事 とは
区 別 され, 部 署 や 部 門 が 違 えば 別 の 組 織 とみなさ
れていたのである.
救 急 部 で 患 者 に 対 する 迅 速 な 対 応 ができていな
いように 思 われる 場 合 ,かつては, 関 連 する 他 の 部
分 には 注 意 を 払 わずとも, 破 綻 している 部 分 (ここ
では 救 急 部 )だけを 手 直 しするだけで 問 題 を 解 決
できると 考 えられていた.しかしながら, 病 棟 にベッ
ドの 空 きがなかったために 患 者 を 速 やかに 病 棟 に
移 送 できなかった 可 能 性 も 考 えられるし, 優 先 すべ
き 業 務 が 多 すぎたために 患 者 のニーズに 対 応 でき
なかった 可 能 性 も 考 えられる.
職 場 において 日 々 多 くの 問 題 に 直 面 している 医
療 従 事 者 や, 機 能 不 全 を 起 こしがちな 多 数 の 構 成
要 素 とそれらの 関 係 について 理 解 している 医 療 従
事 者 であっても,システムという 観 点 から 物 事 を 考
えるのは 困 難 な 場 合 が 多 い.これは, 医 療 従 事 者 の
多 くがシステム 理 論 の 概 念 や 言 語 で 思 考 する 訓 練
を 受 けておらず, 自 身 がその 中 で 働 いているシステ
ムを 理 解 するためのツールも 利 用 していないこと
が 原 因 である.
医 療 の 複 雑 さについて 正 しい 知 識 をもっていれ
ば, 組 織 構 造 や 仕 事 のプロセスが 医 療 全 体 の 質 にど
の 程 度 寄 与 するのかを 理 解 することができる. 複 雑
な 組 織 に 関 する 知 識 の 多 くは, 組 織 心 理 学 などの 医
療 以 外 の 領 域 から 得 られたものである. 米 国 の
IOMは2000 年 に 発 表 した 調 査 結 果 の 中 で, 安 全 性
の 原 則 と 認 識 されている 簡 略 化 や 標 準 化 などの 組
織 的 プロセスが 医 療 提 供 のシステムに 応 用 されて
いた 事 例 は, 検 討 対 象 としたシステムでは 少 数 のみ
であったと 報 告 している 4) .
システムズアプローチを 採 用 するためには, 視 点
を 個 人 から 組 織 へ 移 すことで, 医 療 というものを
(その 複 雑 さと 相 互 依 存 性 を 含 めた)1つのシステ
ムとして 捉 える 必 要 がある.そうすれば 必 然 的 に,
非 難 の 文 化 からシステムズアプローチへと 移 行 す
ることになる.システムズアプローチを 用 いれば,
医 師 以 外 の 医 療 専 門 家 が 他 にやるべき 業 務 がある
ために 依 頼 された 指 示 を 直 ちに 実 行 するのが 困 難
でも,そのことを 患 者 の 主 治 医 に 伝 えることができ
るようになる.これにより,その 医 療 専 門 家 と 主 治 医
が 協 力 して 問 題 の 解 決 に 当 たることができ, 将 来 発
生 しうる 問 題 を 予 見 して 回 避 できるようにもなる.
以 上 のように,システムズアプローチを 用 いれば,
医 療 提 供 の 不 備 や 事 故 /エラーなどが 発 生 した 際
に, 関 与 した 者 を 非 難 するのではなく,これらの 事
象 を 発 生 しやすくしている 組 織 的 な 要 因 (プロセス
の 不 備 ,デザインの 不 備 ,チームワーク 不 足 , 財 政
面 の 制 約 , 施 設 要 因 )の 検 討 が 行 えるようになる.
このアプローチはまた, 医 療 の 一 部 である1つの 行
為 だけに 注 目 するのではなく, 非 難 することから 理
解 することへ 軸 足 を 移 し, 診 療 のプロセスの 透 明 性
を 高 めることにも 有 用 となる.
9 10
物 事 がうまくいかない 時 の
従 来 のアプローチ ― 非 難 と 恥
このような 複 雑 な 環 境 では, 多 くの 事 柄 が 度 々う
まくいかなくなるとしても 不 思 議 ではない. 何 かが
うまくいかない 場 合 , 従 来 のアプローチでは,その
時 点 の 診 療 に 最 も 近 くで 関 与 している 医 療 従 事 者
( 大 抵 は 学 生 や 地 位 の 低 い 医 療 スタッフ)が 非 難 さ
れる.こうした 個 人 を 非 難 する 傾 向 (パーソンアプ
ローチ) 5) は 強 固 であり, 非 常 に 自 然 な 傾 向 である
が,いくつかの 原 因 のために 役 に 立 たず,むしろ 逆
効 果 となる. 非 難 された 医 療 従 事 者 が 問 題 のインシ
デントの 発 生 にどのような 形 で 関 与 していたとして
も,この 医 療 従 事 者 が 行 った 一 連 の 行 為 が 患 者 に 害
を 与 えることを 意 図 したものであった 可 能 性 は 極
めて 低 い.( 意 図 的 であった 場 合 は 違 反 と 呼 ばれ
る.)トピック5「エラーに 学 び, 害 を 防 止 する」およ
びトピック6「 臨 床 におけるリスクの 理 解 とマネジメ
ント」を 参 照 のこと. T5 T6
有 害 事 象 に 関 与 した 医 療 従 事 者
11 12
の 大 半 は, 自 身 の 行 為 (ないし 怠
慢 )が 有 害 事 象 の 一 因 となったのではないかと 強 く
動 揺 するが,このような 医 療 従 事 者 を 罰 するのは 最
も 慎 むべき 行 為 である.Wuは,このような 状 況 に
陥 った 医 療 従 事 者 は「 第 2の 被 害 者 」であると 記 載
している 6) .こうした 環 境 では, 当 然 の 成 り 行 きとし
て, 報 告 が 上 がってこなくなる. 発 生 する 可 能 性 の
あった 問 題 について 自 分 が 非 難 されるに 違 いない
と 考 える 医 療 従 事 者 は,インシデントの 報 告 をため
らうであろう.こうした 非 難 の 文 化 を 放 置 する 医 療
機 関 では, 将 来 的 に 同 様 のインシデントが 発 生 する
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
122

リスクを 減 らすことは 極 めて 困 難 となる(トピック5
「エラーに 学 び, 害 を 防 止 する」を 参 照 ).
残 念 ながら, 多 くの 医 療 専 門 家 は( 上 級 医 や 医 師
以 外 の 医 療 職 や 管 理 者 も 含 め), 広 い 社 会 に 属 する
個 人 と 同 様 に,これとは 異 なる 認 識 ,すなわち 個 人
を 非 難 するべきという 発 想 につながる 認 識 を 共 有
しているのが 現 状 である.これは 特 に, 地 位 の 低 い
医 療 スタッフにとって 重 大 な 問 題 となっている
(パートBの「トピックへの 導 入 」を 参 照 ). T5
一 方 ,システムズアプローチを 採 用 することは,
医 療 専 門 家 が 自 身 の 行 為 に 責 任 をもたず 説 明 責 任
も 果 たさなくてもいいということを 意 味 するわけ
ではない.システムズアプローチでは,インシデント
の 一 因 となった 根 本 的 な 要 因 を 全 て 理 解 する 必 要
があり, 個 人 に 目 を 向 けるだけでは 主 な 原 因 を 特 定
することはできず,その 結 果 , 同 じインシデントが
再 発 しやすくなるのである.
表 B.3.1
法 医 学 用 語 の 定 義
法 医 学 的 にみた
行 動 の 種 類
過 失
(Negligence)
職 業 上 の 不 正
行 為
(Professional
misconduct)
間 違 い
(Mistake)
患 者 安 全 の 定 義 に 関 するWHO 国 際 分 類
1. 十 分 な 慎 重 さを 備 えた 医 療 従 事 者 に 期 待 される 技 能 の 行 使 , 注 意 , 学
習 を 怠 った 場 合 .
2. 問 題 の 患 者 に 医 療 行 為 (ケア)を 行 える 資 格 をもった 平 均 的 な 医 療 従
事 者 に 合 理 的 に 期 待 される 標 準 を 満 た 医 療 行 為 (ケア)を 行 わなかっ
た(SP-SQS 2005による),または,その 社 会 で 医 師 に 期 待 される 標
準 を 満 たす 医 療 行 為 (ケア)を 行 わなかった 場 合 .
3. 十 分 に 慎 重 かつ 注 意 深 い 医 療 従 事 者 が 類 似 の 環 境 で 払 うであろう 注
意 を 怠 った 場 合 .
4. 法 的 に 認 められた 実 務 を 行 う 際 に, 通 常 の, 合 理 的 な, 普 段 の,ないし
は 期 待 される 注 意 , 慎 重 さ, 技 能 ( 類 似 の 患 者 に 対 して 他 の 評 判 の 良
い 医 師 が 通 常 または 慣 習 的 に 用 いるであろう 水 準 )を( 通 常 は 医 師 ま
たは 他 の 医 療 専 門 家 が) 行 使 できなかった 結 果 , 他 者 に 対 して 予 見 可
能 な 害 , 傷 害 または 損 失 を 与 えた 場 合 . 過 失 はオミッション( 故 意 がな
い)の 場 合 もあればコミッション( 意 図 的 )の 場 合 もあるが, 無 関 心 , 無
謀 , 不 手 際 , 思 慮 のなさ, 気 まぐれなどを 特 徴 とする. 医 療 における 過
失 は, 同 じような 訓 練 を 受 けた 医 療 従 事 者 が 類 似 の 状 況 で 行 うであろ
う「 標 準 的 医 療 行 為 」の 水 準 を 満 たさない 逸 脱 のことを 意 味 する.
( 医 療 過 誤 [malpractice]に 関 する 定 義 より)
職 業 上 の 不 正 行 為 という 用 語 は, 専 門 職 としての 実 践 技 能 が 不 合 理 に 欠
如 していることを 意 味 し, 医 師 , 弁 護 士 , 会 計 士 などに 適 用 される.
職 業 上 の 不 正 行 為 は 医 療 過 誤 とは 区 別 され, 全 ての 医 療 専 門 家 が 関 係 す
る 可 能 性 がある. 国 により 定 義 が 異 なることも 多 いが, 通 常 は, 医 療 専 門
家 に 期 待 される 標 準 的 医 療 からの 著 しい 乖 離 を 意 味 する.
1. ある 計 画 に 厳 密 に 適 合 した 行 為 を 行 ったが,その 計 画 自 体 が 意 図 した
結 果 を 達 成 するには 不 十 分 であった.
2. 規 則 または 知 識 に 基 づく 意 識 的 な 思 考 のエラーのこと. 規 則 に 基 づく
エラーは 通 常 , 問 題 解 決 の 際 に 間 違 った 規 則 を 選 択 することで 発 生 す
る. 状 況 を 誤 認 したために 間 違 った 規 則 を 適 用 した 場 合 もあれば, 規
則 の 適 用 方 法 を 誤 ったことが 原 因 の 場 合 もあり, 適 切 に 適 合 すると 思
われる 強 い 規 則 ( 頻 繁 に 用 いられる 規 則 )を 用 いたという 場 合 が 多 い.
知 識 に 基 づくエラーは, 知 識 不 足 や 問 題 の 解 釈 を 誤 ることによって 発
生 する.
3. 目 標 の 選 択 やそれを 達 成 するための 具 体 的 手 段 の 決 定 における 判 断
または 推 測 過 程 の 不 備 ないし 失 敗 のことで,その 決 定 方 針 に 基 づく 行
為 が 計 画 通 りに 機 能 するかどうかは 問 わない. 意 識 的 なエラーには,
問 題 解 決 の 際 に 間 違 った 規 則 を 選 択 することで 発 生 する 規 則 に 基 づく
エラーと, 問 題 についての 知 識 不 足 や 問 題 を 誤 解 したことにより 起 こ
る 知 識 に 基 づくエラーの 双 方 が 含 まれる.
備 考
何 が 過 失 に 該 当 する
かは,その 行 為 が 行
われた 国 によって 異
なってくる.
多 様 な 職 種 の 医 療 従
事 者 を 登 録 し, 従 事
者 の 能 力 および 行 為
に 関 する 苦 情 を 管 理
するシステムは 国 に
よって 異 なる.
エラーについて 正 直
でないことを 職 業 上
の 不 正 行 為 とみなす
国 や, 間 違 いを 処 罰
対 象 とする 国 もある.
自 身 が 学 んでいる 国
では 医 療 上 の 間 違 い
がどのように 管 理 さ
れているかを 知 って
おくことが 重 要 であ
る.
SourceWHO International Classification for Patient Safety 2009
http//www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_full_report.pdf 7
123 Part B トピック 3:システムとその 複 雑 さが 患 者 管 理 にもたらす 影 響 を 理 解 する

説 明 責 任
全 ての 医 療 従 事 者 に 倫 理 的 ・ 法 的 な 責 任 がある.
それらの 要 求 事 項 は 職 種 や 国 によって 異 なる 場 合
もあるが, 全 般 的 に 共 通 するのは, 関 連 専 門 団 体 が
定 めた 知 識 , 技 能 , 行 動 を 医 療 従 事 者 が 身 に 付 けて
いるという 信 頼 を 社 会 に 与 えることを 目 的 としてい
ることである.これらの 倫 理 的 ・ 法 的 な 責 任 を 誤 解
している 医 療 従 事 者 は 多 く, 過 失 行 為 , 非 倫 理 的 行
為 と 間 違 いの 違 いを 十 分 に 理 解 していない 者 も 依
然 として 多 い. 次 の 表 にこれらの 概 念 の 基 本 的 な 差
異 を 示 す.
システムズアプローチの 採 用 は, 学 生 および 医 療
専 門 家 が 自 身 の 行 為 について 職 業 上 の 責 任 を 負 う
ことも 意 味 する.では, 歯 科 学 生 が 薬 剤 の 確 認 手 順
を 遵 守 しなかったために 患 者 に 間 違 った 薬 剤 が 投
与 されたとしたら,その 責 任 はこの 学 生 にあると 考
えるべきであろうか.システムズアプローチを 用 い
てこのような 事 例 を 分 析 する 場 合 , 学 生 が 薬 剤 の 確
認 を 行 ったことにつながった 要 因 を 調 査 することに
なる.たとえば,その 学 生 は 問 題 の 歯 科 診 療 所 に 配
属 されたばかりで,かつ 指 導 者 が 付 いていなかった
としたらどうか, 学 生 が 必 要 な 手 順 を 知 らなかった
としたらどうか, 学 生 が 正 しい 患 者 に 正 しい 薬 剤 を
間 違 いなく 投 与 するための 方 針 があることを 知 ら
なかったとしたらどうか, 学 生 は 自 信 がなかったが,
確 認 してくれる 者 が 周 囲 におらず, 投 与 の 遅 れが 問
題 になることを 恐 れていたとしたらどうか,などの
ように 考 えるのである.システム 思 考 を 用 いた 場 合 ,
この 学 生 にはこの 種 の 実 務 を 行 う 準 備 ができてい
なかった 可 能 性 が 示 唆 されるであろう. 一 方 , 学 生
が 十 分 な 訓 練 を 受 けており, 歯 科 医 師 による 監 督 も
行 われており,かつ 確 認 手 順 を 知 っていたにもかか
わらず, 怠 け 心 や 早 く 仕 事 を 終 えたいといった 願 望
のために 薬 剤 の 確 認 を 怠 ったのだとしたら,この 学
生 がエラーの 責 任 を 負 うべきであろう. 経 験 の 浅 い
医 療 従 事 者 だからといって 常 に 指 導 者 が 付 くわけ
ではなく,そのような 状 況 では,たとえ 患 者 を 次 の
診 療 段 階 に 送 るというプレッシャーがあったとして
も, 学 生 は 先 輩 の 同 僚 に 助 言 を 求 めるべきである.
有 害 事 象 を 取 り 巻 く 状 況 の 大 部 分 は 複 雑 である
ため, 個 人 の 責 任 について 何 らかの 決 定 をする 前
に,システムズアプローチを 用 いて 起 きた 出 来 事 と
その 原 因 を 解 明 するのが 最 善 の 策 となる.ここで 重
要 なことは, 非 難 しない 文 化 は 学 生 だけを 対 象 とし
たものではなく, 長 年 の 実 務 経 験 を 有 する 医 療 ス
タッフをも 対 象 としていることである.
説 明 責 任 を 果 たすことは 職 業 上 の 義 務 であり, 個
人 に 説 明 責 任 があることは 自 明 である.しかしなが
ら, 個 人 的 な 説 明 責 任 の 他 に,システムにも 説 明 責
任 が 存 在 し,そこではシステムがそれ 自 体 の 検 証 を
行 うことが 要 求 される. 医 療 提 供 システムで 発 生 し
た 間 違 いやエラーの 責 任 が 個 人 の 医 療 従 事 者 だけ
に 負 わされる 時 代 が,あまりにも 長 く 続 いてきたの
である.
優 れた 医 療 機 関 では, 違 反 と 間 違 いの 違 いが 理
解 されており, 公 平 で 透 明 性 のある 予 測 可 能 な 説 明
責 任 の 制 度 が 整 備 されているため, 個 人 的 に 責 任
を 問 われかねない 事 柄 を 医 療 スタッフ 自 身 が 把 握
できるものである.
患 者 もまたシステムの 一 要 素 であるが, 患 者 の 読
み 書 き 能 力 の 程 度 や 文 化 的 背 景 が 軽 視 されると,
患 者 が 最 善 のケアや 治 療 を 受 けられない 恐 れが 生
じる.このような 患 者 の 場 合 , 医 療 専 門 家 に 苦 情 を
言 ったり 問 題 を 指 摘 したりする 可 能 性 は 低 い. 患 者
というものは 通 常 , 医 療 サービスの 在 り 方 について
発 言 することは 非 常 にまれで, 不 便 で 不 十 分 なケア
と 治 療 や, 不 十 分 な 情 報 提 供 を 仕 方 なく 受 け 入 れ
ている 場 合 も 多 い. 患 者 がこのような 満 足 できない
医 療 に 我 慢 している 大 きな 理 由 の1つは, 医 療 従 事
者 がプレッシャーを 受 けていることを 理 解 しており,
医 療 従 事 者 に 不 快 感 を 与 えたくないと 考 えるから
である.その 一 方 で, 患 者 が 自 身 の 状 態 を 理 解 して
いなかったり, 処 方 された 通 りに 服 薬 するなどの 治
療 プロトコルの 重 要 性 を 正 しく 理 解 していなかった
りすることも,かなり 頻 繁 に 経 験 する. 体 調 が 良 くな
ると 医 療 従 事 者 に 相 談 することなく 服 薬 を 止 めて
しまう 患 者 も 非 常 に 多 いため, 治 療 プロトコルの 内
容 とそれを 遵 守 しないことの 危 険 性 について, 医 療
従 事 者 は 時 間 をかけて 患 者 に 説 明 することになる.
新 しいアプローチ 13
エラーに 寄 与 する 要 因 という 観 点 から 見 た 場 合 ,
確 かに 複 雑 システムを 変 えることは 難 しいが, 人 間
の 行 動 や 思 考 プロセスを 変 えることは 更 に 難 しい
と, 安 全 性 の 専 門 家 は 考 えている 5) .し た が っ て ,エ
ラーに 対 する 主 な 対 応 は,システムズアプローチを
用 いてシステム 側 を 変 える 試 みとなる 5) . 医 療 に お
けるエラーに 対 するシステムズアプローチでは, 医
療 提 供 のシステムを 構 成 する 各 領 域 に 関 係 する 複
数 の 要 因 について 理 解 する 必 要 があり, 医 療 従 事 者
もシステムの 一 要 素 である. 他 産 業 での 事 故 の 分
析 から, 事 故 がだた1つの 原 因 によって 発 生 するこ
とはまれであることが 示 されており,システムの 障
害 は,むしろ 広 範 囲 にわたる 多 数 の 要 因 に 起 因 して
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
124

発 生 する.インシデントの 調 査 にシステムズアプ
ローチを 用 いる 目 的 は,システムデザインの 改 善 ,
将 来 的 なエラー 発 生 の 防 止 ,エラーによる 影 響 の 最
小 化 などである.
事 故 調 査 にあたって「システム 思 考 」アプローチ
の 一 環 として 検 討 すべきシステムの 構 成 要 素 は 多
数 考 えられるが,Reasonは,これらを 以 下 の 区 分
に 分 類 して 概 説 した 14) .
患 者 ・ 医 療 従 事 者 要 因
患 者 を 含 めたシステムに 関 与 する 個 人 の 特 徴 の
ことであり, 医 療 従 事 者 , 学 生 , 患 者 の 全 員 がシステ
ムの 一 部 であることを 覚 えておく 必 要 がある.
業 務 要 因
医 療 従 事 者 が 行 う 業 務 に 関 する 特 徴 であり, 業 務
そのものだけでなく, 作 業 の 流 れや 時 間 的 なプレッ
シャー, 労 務 管 理 , 作 業 負 荷 などの 要 因 も 含 まれる.
技 術 ・ツール 要 因
技 術 要 因 とは, 組 織 内 で 用 いられる 技 術 (テクノ
ロジー)の 量 および 質 を 指 し, 具 体 的 には, 用 いら
れる 技 術 の 数 および 種 類 と,その 利 用 可 能 性 , 有 用
性 , 利 用 しやすさ, 用 いられる 場 所 などが 挙 げられ
る.この 区 分 には 更 に,ツールや 技 術 のデザイン( 他
のツールや 技 術 との 統 合 も 含 む),ユーザーの 訓 練 ,
故 障 しやすさ, 応 答 性 ,その 他 のデザイン 上 の 特 徴
も 含 まれる.
チーム 要 因
医 療 の 大 部 分 は 多 職 種 チームによって 行 われる.
チーム 内 でのコミュニケーション, 役 割 分 担 の 明 確
化 ,チームマネジメントなどの 要 因 が 重 要 であるこ
とは 他 産 業 でも 示 されていたが,これらが 医 療 分 野
においても 重 要 であるとの 認 識 が 現 在 ますます 高
まってきている 15) .
環 境 要 因
医 療 専 門 家 が 業 務 を 行 う 環 境 の 特 徴 であり, 具
体 的 には, 照 明 , 騒 音 , 物 理 的 な 空 間 , 物 理 的 な 物 の
配 置 などが 挙 げられる.
組 織 要 因
組 織 の 構 造 的 特 徴 , 文 化 的 特 徴 および 方 針 に 関
連 する 特 徴 であり, 具 体 的 には,リーダーシップ, 文
化 , 規 定 および 方 針 , 組 織 内 の 階 級 構 造 , 監 督 者 の
権 限 範 囲 などが 挙 げられる.
スイスチーズモデル 14
以 上 のような 幅 広 い 一 連 の 観 点 で 医 療 を 見 ると,
患 者 安 全 に 関 する 個 々のインシデントや 事 象 には,
本 質 的 に 複 数 の 要 因 が 関 わっていることが 浮 き 彫
りになる.そのため 医 療 系 の 学 生 は, 有 害 事 象 が 発
生 してもすぐに 誰 かを 非 難 しないように 気 をつけ,
関 連 するシステム 上 の 問 題 を 検 討 するように 努 め
る 必 要 がある. 大 部 分 の 有 害 事 象 には,システム 上
の 要 因 とヒューマンファクターの 双 方 が 関 与 してい
る.Reasonは, 直 ちに 有 害 な 影 響 が 生 じるような
労 働 者 によるエラーを 指 して「 顕 在 的 失 敗 (active
failure)」という 用 語 を 提 唱 したが,それと 同 時 に,
有 害 事 象 の 発 生 に 不 可 欠 なもう1つの 前 提 条 件 と
して, 単 一 または 複 数 の 潜 在 的 状 態 (latent
condition)の 存 在 を 挙 げている.この 潜 在 的 状 態
とは, 現 場 の 実 情 を 知 らない 者 が 不 備 のある 意 思
決 定 ,システムの 設 計 ,プロトコルの 策 定 などを 行 っ
た 結 果 として 発 生 するのが 通 常 で,これらは 問 題 と
なった 事 象 が 発 生 するよりも,はるか 前 に 設 定 され
ている 場 合 が 多 い. 医 療 スタッフに 関 する 潜 在 的 状
態 の 例 としては, 疲 労 , 人 員 不 足 , 機 器 の 欠 陥 , 不 十
分 な 訓 練 ・ 監 督 などが 挙 げられる 16) .
Reasonは,システムのさまざまな 層 にある 欠 陥
がどのようにしてインシデントの 発 生 につながるの
かを 説 明 するモデルとして,スイスチーズモデルを
考 案 した 5) .このモデルを 見 れば, 通 常 の 事 故 の 発
生 には 組 織 内 の1つの 層 の 欠 陥 だけでは 不 十 分 で
あることが 理 解 できる( 図 B.3.1を 参 照 ). 通 常 , 実
際 に 有 害 事 象 が 発 生 するのは, 複 数 の 層 で 複 数 の
欠 陥 が 発 生 し(たとえば, 労 働 者 の 疲 労 と 手 順 の 不
備 と 器 具 の 欠 陥 が 重 なった 場 合 ),それらの 欠 陥 が
同 時 期 に 重 なることによって, 事 故 発 生 までの「 道
筋 」( 図 B.3.1の 矢 印 )ができあがってしまった 場 合
なのである.
Reasonは, 有 害 事 象 の 発 生 防 止 を 目 的 とした 対
策 として, 一 連 の 階 層 ( 理 解 , 認 識 , 警 報 と 警 告 ,シ
ス テ ム 修 復 , 防 御 柵 , 封 じ 込 め , 排 除 , 避 難 , 脱 出 , 救
出 )で 構 成 される 複 合 的 な 防 止 策 を 提 唱 した( 図
B.3.2を 参 照 ). 状 況 を 調 査 するうえでのシステムズ
アプローチの 長 所 は,これら 全 ての 層 が 考 慮 される
ため, 改 善 可 能 な 層 の 有 無 を 検 討 できることにある.
125 Part B トピック 3:システムとその 複 雑 さが 患 者 管 理 にもたらす 影 響 を 理 解 する

図 B.3.1
防 護 策 , 障 壁 , 安 全 策
Resn の
目 に 見 える 失 敗
(active failure)
によるもあれば
危 険
潜 在 的 な 欠 陥
(latent condition)
によるもある
損 失
一 連 の 防 護 策 , 障 , 安 全 策 による「システムの 防 護 」
Source:Reason JT. Managing the risks of organisational accidents. 1997 8)
図 B.3.2
多 重 の 防 止 策
15
en
方 針 の 立 案
訓 練
標 準 化
単 化
自 動 化
器 具 ・ 装 置 ,
設 計 の 改 善
Source:Veteran Affairs(US)National Center for Patient Safety http://www.patientsafety.gov/ 17)
以 上 の 知 識 を 応 用 する 16 17 18
方 法
高 信 頼 性 組 織 (HRO:high reliability organization)という
用 語 を 理 解 する
HRO 18) とは, 危 険 な 条 件 下 で 業 務 を 行 っている
が,ほぼ 完 全 に「 失 敗 なく」 業 務 を 遂 行 している 組
織 を 指 す 用 語 である.すなわち, 有 害 事 象 の 発 生 が
非 常 に 少 ない 組 織 のことであり, 具 体 例 としては,
航 空 管 制 システム, 原 子 力 発 電 所 , 海 軍 の 航 空 母 艦
などが 挙 げられる.これらの 産 業 と 医 療 とでは 数 多
くの 相 違 点 があるが, 高 度 に 複 雑 で 予 測 不 能 な 業
務 環 境 であっても 安 全 かつ 効 率 的 な 業 務 を 一 貫 し
て 実 施 できるという 事 実 は, 医 療 分 野 が 学 ぶべき 教
訓 である.これらのHROでの 実 例 は, 業 務 に 関 与 す
るシステムに 注 目 することで 医 療 機 関 の 安 全 性 も
向 上 可 能 であることを 示 している.
上 記 のHROと 医 療 機 関 とでは 大 きく 状 況 が 異
なっているが,すでにある 問 題 の 核 心 はまさにここ
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
126

にある. 医 療 従 事 者 である 我 々は 普 段 , 医 療 行 為 の
失 敗 を 考 えない. 医 療 従 事 者 が 失 敗 を 考 えるのは,
特 異 的 な 治 療 が 成 功 するか 否 かを 考 える 場 合 だけ
である. 医 療 従 事 者 が 医 療 を 提 供 する 際 , 普 段 から
注 意 することはないが, 専 門 家 間 で 誤 った 情 報 が 伝
達 される 可 能 性 や, 徹 夜 勤 務 後 の 外 科 医 が 疲 労 困
憊 している 可 能 性 , 医 師 の 手 書 きの 指 示 を 判 読 で
きない 薬 剤 師 が 用 量 を 間 違 え,その 薬 剤 が 患 者 に
投 与 される 可 能 性 など,どれも 有 害 事 象 の 一 因 とな
りうる. 医 療 専 門 家 は 個 々の 患 者 に 対 して 既 知 の 副
作 用 と 合 併 症 のリスクを 説 明 することには 慣 れて
いるが,システム 全 体 から 提 供 される 治 療 に 同 じ 論
拠 を 適 用 することはない. 潜 在 的 リスクには 治 療 自
体 のリスクとシステムのリスクがあり,システム 思
考 では, 医 療 専 門 家 がこの 両 方 を 考 慮 に 入 れること
が 求 められる.
HROは 回 復 力 の 高 さでも 知 られており, 失 敗 に
は 先 手 を 打 ち, 予 防 措 置 を 講 じる. 医 療 提 供 システ
ムにおいて 最 も 回 復 力 が 高 いのは 患 者 である. 間
違 った 薬 剤 の 投 与 や 間 違 った 治 療 を 受 けても 多 くの
患 者 が 快 方 に 向 かうように, 多 数 の 有 害 事 象 が 患 者
自 身 の 回 復 力 のおかげで 回 避 されているのである.
医 療 にはまだ 安 全 の 文 化 があるといえないが,
HROは 安 全 の 文 化 を 確 立 して 維 持 することに 多 く
の 力 を 注 ぎ, 職 員 を 奨 励 したり 報 奨 を 与 えたりして
いる.あるHROでは, 間 違 いを 認 めた 職 員 に 報 奨
が 与 えられているが,これは, 間 違 いを 認 めて 措 置
を 講 じることで 同 様 のエラーを 防 止 できるように
なれば, 組 織 全 体 として 時 間 と 費 用 を 節 約 できるか
らである.スタッフが 自 分 の 間 違 いを 気 兼 ねなく 認
め, 病 院 の 機 能 や 資 源 を 投 入 する 余 裕 があり, 結 果
として, 類 似 の 間 違 いを 防 止 ないし 最 小 化 できるよ
うな 医 療 システムを 想 像 してみたい. 有 害 事 象 の 発
生 率 は 著 しく 減 少 し, 多 くの 人 命 が 救 われ, 患 者 の
苦 痛 も 軽 減 され, 医 療 スタッフの 士 気 も 高 まること
になるだろう.
高 信 頼 性 組 織 の 特 徴 を 学 ぶ 18)
HROには 次 のような 共 通 の 特 徴 がみられる:
◦ 失 敗 に 対 する 事 前 の 対 策 : 自 らの 活 動 が 高 リス
クで,エラーが 起 きやすいことによる 失 敗 の 可
能 性 を 認 識 し, 計 画 を 立 てる.
◦ 回 復 力 を 高 める 取 り 組 み: 想 定 外 の 脅 威 を 前
もって 見 つけ 出 し, 実 際 に 害 をもたらす 前 に 封
じ 込 める.
◦ 任 務 に 対 する 敏 感 さ: 最 前 線 の 勤 務 者 が 直 面
している 問 題 に 大 きな 関 心 を 向 ける.
◦ 安 全 の 文 化 : 地 位 の 高 い 職 員 から 非 難 される
恐 れがなく, 個 々の 職 員 が 潜 在 的 な 危 険 や 実
際 の 失 敗 を 気 兼 ねなく 共 有 できる.
HROから 得 た 教 訓 を 医 療 分 野 に 応 用 する 19
医 療 機 関 は 他 分 野 のHROから 学 ぶことができ
る.HROでの 成 功 例 を 検 証 して 成 功 要 因 を 研 究 す
ることもできれば,HROの 失 敗 例 から, 大 惨 事 はど
のようにして 発 生 するか, 典 型 的 にはどのような 要
因 が 存 在 するかなどを 学 ぶことも 可 能 である.
法 的 規 制 の 役 割
一 般 市 民 を 対 象 にするという 医 療 の 性 質 上 ,ほと
んどの 国 が 医 療 従 事 者 を 対 象 とした 規 制 を 設 けて
いる. 職 業 上 の 規 制 は, 各 医 療 専 門 家 に 対 して 職 務
遂 行 に 必 要 な 能 力 を 身 に 付 け, 業 務 の 標 準 を 確 立
および 実 践 するように 要 求 することで, 一 般 市 民 を
保 護 している.また, 資 格 登 録 とその 維 持 に 関 する
基 準 も 規 制 によって 定 められている. 規 制 当 局 の 役
割 は, 個 々の 医 療 従 事 者 に 対 する 苦 情 を 受 け 付 け
て 調 査 を 行 い, 資 格 の 停 止 または 取 り 消 し, 条 件 付
きでの 業 務 許 可 など, 必 要 に 応 じた 適 切 な 措 置 を 講
じることである.
要 約 20
システムズアプローチは, 有 害 事 象 の 温 床 となっ
ている 複 数 の 要 因 を 理 解 および 分 析 するうえで 有
用 である.したがって, 従 来 のパーソンアプローチ
を 廃 止 し,システムズアプローチによって 状 況 の 評
価 を 行 えば, 再 発 リスクを 低 減 するための 戦 略 を 確
立 できる 可 能 性 が 高 くなる.
事 例 研 究
職 種 を 超 えた 協 力 およびコミュニケーションの 重
要 性
英 国 の 機 密 調 査 (Confidential Enquiry)に
よって 特 定 された 多 数 の 回 避 可 能 な 妊 産 婦 死 亡 事
例 では, 職 種 間 または 施 設 間 での 協 力 およびコミュ
ニケーションの 不 備 が 診 療 の 妨 げとなっていた. 具
体 的 には,チームメンバー 間 での 協 力 が 不 十 分 ない
し 全 くなかった, 電 話 での 協 議 が 不 適 切 または 不 十
分 であった, 医 療 専 門 家 間 ( 一 般 開 業 医 と 産 科 チー
ムの 間 など)で 関 連 情 報 を 共 有 できていなかった,
担 当 者 の 対 人 技 能 が 不 十 分 であった,などの 要 因 が
挙 げられた.この 調 査 ではまた, 助 産 師 のケアに 関
する 別 の 問 題 も 特 定 された.それは 通 常 業 務 から
の 逸 脱 を 認 識 できなかったことによるもので,その
127 Part B トピック 3:システムとその 複 雑 さが 患 者 管 理 にもたらす 影 響 を 理 解 する

結 果 , 妊 婦 が 適 切 な 医 学 的 評 価 を 受 けられない 事
態 に 陥 っていた. 次 の 事 例 研 究 では,これらの 問 題
の 重 要 性 に 焦 点 を 当 てる.
英 語 を 話 すことのできない 若 年 女 性 の 難 民 が 助
産 師 によるケアを 予 約 していた. 患 者 は 低 体 重 で,
ヘモグロビンの 減 少 も 認 められた. 夫 の 英 語 力 も 低
かったが, 彼 が 通 訳 を 務 めていた. 患 者 は 妊 娠 後 期
に 出 血 と 腹 痛 のために 入 院 したが, 肝 機 能 検 査 に 異
常 がみられたものの 便 秘 と 診 断 され, 自 宅 で 助 産 師
のケアを 受 けることとして 退 院 となった.しかしな
がら,その 数 週 間 後 に 再 び 腹 痛 を 訴 えて 再 入 院 と
なった.その 時 点 でも 血 液 検 査 で 異 常 がみられたが,
より 高 次 の 医 学 的 評 価 を 受 けることはなく, 再 び 退
院 とされた. 数 日 後 , 患 者 は 肝 不 全 と 多 臓 器 不 全 に
より 瀕 死 の 状 態 で 病 院 に 搬 送 され,この 間 に 胎 児 は
死 亡 した. 重 度 の 状 態 に 陥 っていたにもかかわらず,
この 時 点 でも 組 織 立 った 診 療 は 行 われず, 救 急 部 の
研 修 医 が 診 察 には 来 たものの, 患 者 が 分 娩 室 から
移 されることはなかった. 患 者 は 妊 娠 脂 肪 肝 に 関 連
した 播 種 性 血 管 内 凝 固 症 候 群 のために2 日 後 に 死
亡 した.
問 い
− システムズアプローチを 用 いて,この 悲 劇 的 な
転 帰 との 関 連 が 考 えられる 要 因 ,ならびに 類 似
の 有 害 事 象 の 発 生 を 防 止 する 方 法 について 述
べよ.
SourceThe confidential enquiry into maternal and child health
CEMACH. Saving Mothers Lives 2005-2008, London, 2007
www.cemach.org.uk/accessed 21 February 2011.
術 前 の 予 防 的 抗 生 物 質 投 与 がプロトコルに 準 じた
正 しいタイミングで 行 われなかった 事 例
この 事 例 では, 医 療 サービスにおいて 土 壇 場 での
変 更 に 対 する 対 応 が 困 難 となる 過 程 に 焦 点 を 当 て
る.
腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 受 ける 直 前 の 患 者 に 関 し
て, 麻 酔 科 医 と 外 科 医 が 術 前 に 投 与 する 予 防 的 抗
生 物 質 について 話 し 合 っていた. 麻 酔 科 医 がこの 患
者 にはペニシリンアレルギーがあることを 報 告 した
ため, 外 科 医 は 代 わりの 抗 菌 薬 としてクリンダマイ
シンを 提 案 した.そこで 麻 酔 科 医 は 抗 菌 薬 を 取 りに
廊 下 に 出 たが, 適 切 な 薬 剤 を 見 つけることができず,
手 術 室 に 戻 って 外 回 りの 看 護 師 にそのことを 告 げ
た.そこで 看 護 師 は 電 話 をかけ, 術 前 投 与 用 の 抗 菌
薬 を 持 ってくるよう 要 請 した. 麻 酔 科 医 は 書 類 の
フォルダに 目 を 通 したが 抗 菌 薬 の 注 文 用 紙 がな
かったために 注 文 もできなかったことも 説 明 した.
看 護 師 は 注 文 した 抗 菌 薬 が「もうすぐ 到 着 する」こ
とを 確 認 した.
抗 菌 薬 は 最 初 の 切 開 から6 分 後 に 手 術 室 に 届 き,
直 ちに 投 与 されたが, 投 与 が 切 開 の 後 となり, 手 術 部
位 感 染 を 予 防 するために 切 開 前 に 抗 菌 薬 を 投 与 す
るというプロトコルに 反 する 手 順 となってしまった.
問 い
− このインシデントの 再 発 を 確 実 に 防 止 するため
にはどうすればよいか.
− この 事 例 は 職 種 を 超 えたコミュニケーションの
必 要 性 をどのように 例 示 しているか.
− 問 題 が 発 生 した 場 合 , 手 技 を 中 止 することがで
きるのは 誰 か.
SourceWHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools expert group. Case supplied by Lorelei Lingard,
Associate Professor, University of Toronto, Toronto, Canada.
システムとしての 失 敗 のために 患 者 が 死 亡 した 事
例
この 事 例 では, 大 きなプレッシャーのかかる 環 境
において, 基 本 的 な 水 準 の 医 療 が 提 供 できなくなる
過 程 に 焦 点 を 当 てる.
Brown 夫 人 は 病 院 の 資 材 課 に 管 理 補 佐 として 勤
務 する50 歳 の 女 性 で, 過 体 重 であった. 自 宅 で 新 聞
を 取 りに 行 く 途 中 , 庭 で 足 を 滑 らせ, 庭 の 水 道 栓 に
下 肢 を 打 ちつけた.それにより 腓 骨 を 骨 折 し, 患 部
の 腫 脹 および 疼 痛 と 骨 折 の 整 復 のため 入 院 となっ
た.しかしながら, 手 術 室 が 使 用 中 であったことと,
損 傷 が 比 較 的 軽 度 であったことから, 処 置 の 開 始 は
先 延 ばしにされ,また 整 形 外 科 病 棟 が 満 床 であった
ために, 内 科 病 棟 での 入 院 とされた.2 日 後 , 整 復 が
行 われて 下 肢 にギプスが 装 着 された.しかし, 帰 宅
のため 起 き 上 がろうとしたところ 意 識 を 失 い,その
まま 死 亡 した. 剖 検 により, 広 範 囲 に 及 ぶ 肺 塞 栓 症
であったことが 判 明 した. 深 部 静 脈 血 栓 症 を 予 防 す
るためのヘパリン 投 与 は 入 院 してから 一 度 も 行 わ
れておらず,その 他 の 予 防 措 置 も 講 じられなかった.
患 者 の 夫 には, 患 部 の 腫 脹 および 損 傷 の 結 果 とし
て 血 栓 が 発 生 し,この 血 栓 による 肺 塞 栓 症 のために
死 亡 したと 説 明 され, 予 防 処 置 が 行 われなかったこ
とには 言 及 されなかった.
活 動
− 事 故 の 発 生 時 から 死 亡 時 までを 含 めたBrown
夫 人 の 入 院 過 程 の 流 れ 図 を 作 成 させる.
− この 患 者 に 行 われたケアおよび 治 療 に 関 与 し
た 可 能 性 のある 医 療 専 門 家 を 全 て 特 定 させる.
− 死 亡 の 原 因 となった 可 能 性 のある 寄 与 要 因 を
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
128

挙 げさせる.
SourceCase study taken from Runciman B, Merry A, Walton
M Safety and ethics in health carea guide to getting it right.
Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, 200878.
エラーの 連 鎖 によって 歯 科 手 術 の 部 位 間 違 いが 発
生 した 事 例
この 事 例 では,システム 内 の 潜 在 的 な 問 題 が 医
療 現 場 の 最 前 線 におけるエラー 発 生 につながる 過
程 について 説 明 する.
ある 口 腔 外 科 医 が 完 全 に 埋 伏 した 下 顎 第 3 臼 歯
の 摘 出 術 を 施 行 していたところ, 両 側 の 第 3 臼 歯 を
目 視 できなかった.
診 療 記 録 によれば 右 側 の 第 3 臼 歯 を 抜 歯 するこ
とになっており,シャウカステンに 掛 けられたX 線 写
真 では, 右 側 の 下 顎 第 3 大 臼 歯 は 埋 伏 し, 左 側 の 下
顎 第 3 大 臼 歯 は 存 在 しないように 見 えた.
執 刀 医 は 切 開 してから 皮 弁 を 拳 上 し, 骨 切 りを 開
始 したが, 埋 伏 歯 を 確 認 できず, 骨 切 りの 範 囲 を 拡
大 した. 最 終 的 に 執 刀 医 は, 右 側 の 第 3 臼 歯 が 存 在
しなかったこと,また 手 術 計 画 を 立 てたときの 診 療
録 を 見 なおして( 左 右 を) 間 違 えたことに 気 づいた.
この 事 例 では 更 に, 歯 科 助 手 がX 線 写 真 を 裏 返 しに
提 示 していたため, 写 真 の 左 右 が 逆 になってしまっ
ていた.
問 い
− この 口 腔 外 科 医 が 手 術 対 象 の 歯 を 間 違 ったこ
との 原 因 となった 要 因 としては 何 が 考 えられる
か.
− 歯 科 助 手 がX 線 写 真 を 裏 返 しに 提 示 したことの
原 因 となった 要 因 としては 何 が 考 えられるか.
− どうすればこのエラーを 防 止 できた 可 能 性 が
あるか.
SourceCase supplied by Shan Ellahi, Patient Safety
Consultant, Ealing and Harrow Community Services, National
Health Service, London, UK.
Learning to improve complex systems
of care
Headrick LA. Learning to improve complex
systems of care. In:Collaborative education
to ensure patient safety. Washington, DC,
Health Resources and Services Administration/Bureau
of Health Professions, 2000:
75–88.
Organizational strategy
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds.
To err is human:building a safer health
system. Washington, DC, Committee on
Quality of Health Care in America, Institute
of Medicine, National Academies Press,
1999.
Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and
ethics in health care:a guide to getting it
right, 1st ed. Aldershot, UK, Ashgate
Publishing Ltd, 2007.
指 導 方 略 および 形 式
インタラクティブなDVD 教 材
WHOの「エラーに 学 ぶ(Learning from
Error)」ワークショップでは,ビンクリスチンの 髄
腔 内 投 与 に 関 するDVDを 使 用 して,ビンクリスチン
が 髄 腔 内 投 与 された 事 例 とこのインシデントの 発
生 に 寄 与 したシステム 上 の 問 題 を 提 示 する.この
ワークショップの 目 標 は,ビンクリスチン 投 与 のリス
クに 関 する 認 識 を 高 めること, 病 院 における 患 者 安
全 を 強 調 する 必 要 性 について 理 解 を 深 めること, 患
者 安 全 に 寄 与 する 技 能 を 参 加 者 に 習 得 させること,
ならびに 職 場 の 安 全 性 向 上 のため, 各 地 域 で 制 定
された 政 策 およびプロトコルを 特 定 することである.
(このワークショップは, 本 カリキュラム 指 針 で 扱 う
大 半 のトピックに 応 用 可 能 である.)
Tools and resource material
Clinical micro system assessment tool
Batalden PB et al. Microsystems in health
care:part 9. Developing small clinical units
to attain peak performance. Joint
Commission Journal on Quality and Safety,
2003, 29:575–585(http://clinicalmicro
system.org/materials/publications/JQIPart9.
pdf;accessed 20 February 2011).
システムと 複 雑 さに 関 する 講 義
小 グループ 討 論
職 場 のシステムのさまざまなレベルについて, 小
グループ 討 論 を 行 うことができる. 関 連 する 専 門 論
文 (The wrong patient[19]など)について 教 員
を 交 えた 議 論 を 行 ってもよいし, 上 記 の 事 例 から1
つを 選 択 して,システム 的 な 観 点 から 議 論 してもよ
いであろう.また 本 活 動 の 一 環 として, 医 療 チーム
内 における 各 職 種 の 役 割 について 議 論 するのもよ
いであろう.
129 Part B トピック 3:システムとその 複 雑 さが 患 者 管 理 にもたらす 影 響 を 理 解 する

その 他 の 学 生 活 動
− 一 人 の 患 者 が 来 院 してから 退 院 するまでの 経
過 を 追 跡 させ,その 診 療 過 程 の 全 段 階 と 関 与 し
た 医 療 従 事 者 全 員 の 職 種 を 特 定 させる.
− 教 員 を 交 えた 小 グループ 討 論 の 機 会 を 設 け, 各
自 が 学 んだ 知 識 や 発 見 した 事 実 について 議 論
させる.
− 医 療 提 供 システムの 各 部 分 を 担 う 人 々の 役 割
と 機 能 について 議 論 させる.
− 組 織 内 のあまり 馴 染 みのない 部 門 を 訪 問 させる.
− 根 本 原 因 分 析 (RCA)に 参 加 ないし 見 学 させる.
本 トピックに 関 する 知 識 を 評 価 する
各 学 生 に 一 人 の 患 者 の 診 療 過 程 全 体 を 追 跡 させ,
その 患 者 が 体 験 した 一 連 の 出 来 事 を 詳 細 に 記 載 さ
せるという 評 価 方 法 が 考 えられる.
本 トピックに 関 しては 適 切 な 評 価 方 法 がいくつか
あり, 具 体 的 には 多 肢 選 択 式 問 題 (MCQ),エッセ
イ,BAQ(short best answer question
paper), 事 例 に 基 づく 議 論 (CBD), 自 己 評 価 など
が 挙 げられる.1 名 または 複 数 の 学 生 をリーダーと
して 研 修 先 の 職 場 のシステムのさまざまなレベル
に 関 する 小 グループ 討 論 を 行 わせることが, 理 解 を
深 めるうえで 有 用 となる.
本 トピックの 教 育 方 法 を 評 価 する
教 育 セッションをどのように 進 め,どのように 改
善 できるかを 再 検 討 するにあたっては, 評 価 が 重 要
となる. 重 要 な 評 価 原 則 の 概 要 については, 指 導 者
向 け 指 針 (パートA)を 参 照 のこと.
References
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practices in patient safety education module handbook.
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3Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in
health-carea guide to getting it right, 1st ed. Aldershot,
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Accidents. Aldershof, UKAshgate, 1997.
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Puzzle. Buckingham, UKOpen University Press, 1999,
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Quality in Health care, Glossary of terms related to patient
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Europe. 2005.
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2005.
19Chassin MR. The wrong patient. Annals of Internal
Medicine, 2002, 136826–833.
トピック3のスライド:システムとその 複 雑 さ
が 患 者 管 理 にもたらす 影 響 を 理 解 する
患 者 安 全 について 学 生 に 教 えるうえでは, 常 に 講
義 が 最 善 の 方 法 になるとは 限 らない. 講 義 を 検 討 す
る 場 合 は,その 中 で 学 生 に 対 話 や 討 論 をさせるのが
良 いアイデアとなる. 事 例 研 究 を 用 いれば,グルー
プ 討 論 の1つのきっかけが 生 まれる.もう1つの 方
法 は, 本 トピックに 関 係 する 問 題 をもたらす 医 療 の
さまざまな 側 面 について 学 生 に 質 問 することであ
る.たとえば, 非 難 の 文 化 ,エラーの 本 質 , 他 産 業 で
のエラーの 管 理 方 法 などについて 質 問 するとよい.
トピック3のスライドは, 指 導 者 が 本 トピックの 内
容 を 学 生 に 教 える 際 に 役 立 つよう 作 成 されており,
各 地 域 の 環 境 や 文 化 に 合 わせて 変 更 してもよい.
全 てのスライドを 使 用 する 必 要 はなく, 教 育 セッショ
ンに 含 まれる 内 容 に 合 わせて 調 整 するのが 最 も 有
効 となる.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
130

トピック4:
有 能 なチームの 一 員 であること
コミュニケーションを 怠 った 医 療 チーム
患 者 はSimon,18 歳 の 男 性 . 喧 嘩 に 巻 き 込 ま
れ, 道 路 に 頭 部 を 打 ちつけて 重 度 の 頭 部 外 傷 を
負 い, 救 急 車 で 病 院 に 搬 送 された. 救 急 隊 員 は 非
常 に 多 忙 であったため, 救 急 部 の 医 療 専 門 家 に
概 要 説 明 を 行 う 時 間 をとれなかった. 最 初 にトリ
アージ 看 護 師 , 次 いで 医 師 が 問 診 を 行 ったが, 患
者 は 自 分 の 名 前 を 言 えず, 明 瞭 に 話 すこともで
きなかった. 担 当 した 医 師 は 医 学 校 を 卒 業 して 数
週 間 という1 年 目 の 研 修 医 であったが,その 夜 は
指 導 医 がいなかったため,この 研 修 医 と 看 護 師
は 患 者 の 頭 部 外 傷 の 重 大 さを 認 識 することがで
きなかった.
患 者 が 飲 酒 後 であり, 騒 々しく 暴 れて 攻 撃 的
であったことから, 研 修 医 は 単 に 酔 っているだけ
と 診 断 した. 患 者 のこのような 行 動 からは, 重 篤
な 頭 部 損 傷 も 示 唆 されるが, 制 吐 剤 を 処 方 して
経 過 観 察 となった. 数 回 にわたり, 看 護 師 と 研 修
医 それぞれが 別 々に 言 語 および 運 動 反 応 の 検 査
を 行 っていた.
看 護 師 は 時 間 の 経 過 につれて 状 態 が 悪 化 して
いることを 診 療 記 録 に 記 載 していたが, 研 修 医
に 直 接 報 告 することはなかった. 更 に 悪 いことに,
研 修 医 は 口 頭 での 報 告 だけで 判 断 し, 診 療 記 録
を 十 分 に 見 ていなかった.この 患 者 は 入 院 から4
時 間 半 後 に 死 亡 した.
SourceNational Patient Safety Education Framework, Commonwealth of Australia 2005
はじめに ― 患 者 安 全 においてチーム 1
ワークが 必 須 の 要 素 となる 理 由
医 療 において 効 果 的 なチームワークは, 患 者 安 全
に 直 接 的 な 好 影 響 を 及 ぼす 1) . 医 療 では 効 果 的 な
チームの 重 要 性 が 高 まっているが,その 要 因 として
は,(i) 医 療 の 複 雑 性 と 専 門 分 化 の 増 加 ,(ii) 併 存 疾
患 のある 患 者 の 増 加 ,(iii) 慢 性 疾 患 の 発 生 率 の 上
昇 ,(iv) 世 界 的 な 労 働 力 不 足 ,(v) 安 全 な 労 働 時 間
を 確 保 する 取 り 組 みなどが 挙 げられる.
ここで 複 数 のチームが 関 与 する 複 雑 なケアの 典
型 例 として, 肺 塞 栓 症 を 発 症 した 糖 尿 病 の 妊 婦 に 対
する 治 療 を 考 える.このような 患 者 を 担 当 する 医 療
チームとしては, 看 護 師 , 助 産 師 , 産 科 医 , 内 分 泌 科
医 , 呼 吸 器 科 医 などが 関 与 する 可 能 性 があり, 同 時
に 患 者 自 身 もその 一 員 となる. 更 に, 担 当 する 医 療
従 事 者 が 昼 間 と 夜 間 で,また 平 日 と 週 末 で 異 なる 可
能 性 も 考 えられる. 大 規 模 な 教 育 病 院 には 各 領 域
の 専 門 医 とその 他 の 医 療 専 門 家 で 構 成 されるチー
ムがあり,メンバー 全 員 ( 看 護 師 , 薬 剤 師 ,コメディ
カル,プライマリケアチーム)が 互 いに 連 携 して 医
療 行 為 を 行 っていく 必 要 がある. 資 源 が 限 られてい
る 場 合 は, 看 護 師 , 助 産 師 , 医 師 および 妊 婦 だけの
チームとなる 可 能 性 もあるが, 常 に 十 分 なコミュニ
ケーションを 取 りながら 協 調 して 行 動 することが 重
要 であるのは, 他 の 場 合 と 全 く 同 じである.
多 くの 学 生 は 大 病 院 の 医 療 チームにはなじみが
あるだろう. 医 療 チームは 階 層 的 であり, 最 上 級 の
医 師 から 若 手 の 研 修 医 までが 含 まれる. 一 方 , 患 者
の 視 点 で 見 た 場 合 には,チームとは 単 なる 医 療 チー
ムよりも 広 い 意 味 をもち, 看 護 師 やコメディカルは
もとより, 患 者 の 世 話 や 処 置 を 行 う 病 棟 スタッフも
含 まれる.
教 育 プログラムを 開 始 したばかりの 学 生 であれ
ば, 医 療 チームの 一 員 として 単 独 での 業 務 を 任 され
る 可 能 性 は 低 く,その 多 くは, 医 療 チームがどのよ
うに 構 成 され, 効 果 的 に 活 動 するためにどのように
機 能 しているかはほとんど 理 解 できていない. 本 ト
ピックは,このことを 踏 まえたうえで, 学 生 の 過 去 の
チームワーク 体 験 を 思 い 出 させることを 狙 いとし
て, 上 級 学 年 や 実 務 を 担 う 医 療 従 事 者 として 関 わっ
131 Part B トピック 4: 有 能 なチームの 一 員 であること

ていくチームについて 展 望 を 示 す.
キーワード
チーム, 価 値 観 , 思 い 込 み, 役 割 と 責 任 , 学 習 様 式 ,
聞 く 技 能 ,コンフリクト 解 決 ,リーダーシップ, 効 果
的 なコミュニケーション
学 習 目 標 2
医 療 におけるチームワークの 重 要 性 を 理 解 し, 有
能 なチームの 一 員 となるための 方 法 を 学 ぶ. 更 に,
学 生 自 身 も 複 数 の 医 療 チームの 一 員 となることを
認 識 する.
学 習 アウトカム: 知 識 と 実 践 内 容
習 得 すべき 知 識 3 4
本 トピックに 関 して 習 得 すべき 知 識 としては, 医
療 における 多 様 なチームに 関 する 一 般 的 な 事 実 ,
チームとしての 患 者 ケアを 改 善 する 方 法 , 効 果 的 な
チームや 有 効 なリーダーシップの 特 徴 はどのように
して 備 わるか, 医 療 チーム 用 のコミュニケーション
技 術 , 意 見 の 相 違 や 対 立 (コンフリクト)を 解 決 する
ための 技 術 , 効 果 的 なチームワークを 阻 む 障 害 ,
チームの 実 践 の 評 価 方 法 などが 挙 げられる.
習 得 すべき 行 動 内 容 5
以 下 に 挙 げるチームワークの 諸 原 則 を 適 用 すれ
ば, 効 果 的 な 医 療 を 促 進 することができる.
◦ 個 人 の 価 値 観 や 思 い 込 みが 他 者 との 相 互 作 用
にどのような 影 響 を 及 ぼすかに 留 意 する.この
ことは 患 者 と 医 療 スタッフが 異 なる 文 化 的 背 景
をもつ 場 合 に 特 に 重 要 となる.
◦ 医 療 チームの 他 のメンバーに 気 を 配 り, 心 理 社
会 的 要 因 がチーム 内 の 相 互 作 用 に 及 ぼす 影 響
に 留 意 する.
◦ 変 化 がチームに 及 ぼす 影 響 に 留 意 する.
◦ 患 者 (および 適 切 な 場 合 は 患 者 の 家 族 )をチー
ムの 一 員 とみなす.
◦ 適 切 なコミュニケーション 技 術 を 用 いる.
◦ 相 互 的 な 支 援 技 術 を 用 いる.
◦ 意 見 の 対 立 (コンフリクト)を 解 決 する.
◦ 行 動 の 変 容 と 観 察 を 受 け 入 れる.
医 療 チームに 関 する 序 論
チームとは 6
チームの 本 質 は 多 様 かつ 複 雑 である. 医 療 にお
いて, 患 者 の 視 点 から 見 て 最 も 効 果 的 なチームは
多 職 種 チームとなるが, 単 一 の 職 種 だけで 構 成 され
るチームも 存 在 する.チームのメンバーは,1カ 所 で
緊 密 に 協 力 して 勤 務 する 場 合 もあれば, 周 辺 地 域
全 体 で 個 別 に 業 務 に 当 たる 場 合 もある.メンバーが
固 定 されているチームもあれば,メンバーが 頻 繁 に
入 れ 代 わるチームもある.チームの 例 としては, 合
唱 団 ,スポーツチーム, 軍 の 部 隊 , 航 空 機 の 乗 組 員 ,
緊 急 対 応 チームなどが 挙 げられる. 医 療 では, 患 者
は 自 宅 , 診 療 所 , 小 規 模 病 院 , 大 規 模 な 教 育 病 院 など,
さまざまな 環 境 で 治 療 を 受 けるが,それぞれの 場 所
において 医 療 チームが(メンバー 間 および 患 者 との
間 で)どれだけ 良 好 なコミュニケーションを 取 れる
かによって,ケアと 治 療 の 有 効 性 や, 更 には 各 メン
バーの 自 身 の 仕 事 に 対 する 感 じ 方 が 変 わってくる.
チームの 本 質 がどのようなものであれ, 医 療 チー
ムは 以 下 のような 特 徴 を 共 有 していると 言 える:
◦ 各 メンバーがチーム 内 における 自 身 と 他 者 の
役 割 を 把 握 しており, 協 力 して 共 通 の 目 標 を 達
成 する 2) .
◦ 各 メンバーが 意 思 決 定 を 行 う 3) .
◦ 各 メンバーが 専 門 的 な 知 識 および 技 能 を 有 し
ており, 作 業 負 荷 の 高 い 条 件 下 で 業 務 を 行 って
いる 場 合 が 多 い 4,5) .
◦ 各 メンバーに 割 り 当 てられた 任 務 間 の 相 互 依
存 性 の 結 果 として, 集 合 的 なユニットとして 行
動 する 6) .チームとは, 委 員 会 のような 少 人 数
グループとは 同 じでなく, 特 定 の 目 的 のために
多 様 な 経 歴 をもつメンバーが 召 集 され, 通 常 時
は 現 場 の 診 療 に 関 与 することのないグループ
である.
Salasはチームを 次 のように 定 義 している:
7
− 複 数 の 個 人 が 共 通 の 価 値 ある 目 標 / 目 的 / 任
務 のために 動 的 , 相 互 依 存 的 かつ 適 応 的 に 相 互
作 用 する,ほかとは 明 確 に 区 別 できる 集 団 であ
り, 各 メンバーに 特 定 の 役 割 または 機 能 が 割 り
当 てられ,かつメンバーとしての 資 格 に 期 限 が
設 けられたもの 7) .
医 療 専 門 家 は, 問 題 の 管 理 や 実 習 の 計 画 を 支 援
するために 設 けられた 多 数 の 委 員 会 に 参 加 するよ
う 求 められるが,これらはチームに 該 当 しない.
医 療 分 野 にみられるチームの 種 類 8
医 療 分 野 にはさまざまなチームが 存 在 する.たと
えば, 地 方 の 診 療 所 , 周 産 期 外 来 , 分 娩 ユニット,
ICU, 内 科 病 棟 , 地 域 のプライマリケアチームのほ
か, 緊 急 対 応 チームなどの 特 定 の 任 務 のために 編 成
されるチームや, 多 職 種 がん 治 療 チームなどの 多 職
種 で 構 成 されるチームもあり,それぞれ,メンバー 同
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
132

士 が 協 力 して 患 者 ケアの 計 画 および 実 施 に 当 たる.
地 方 の 病 院 や 診 療 所 のように,チーム 全 体 が 一
定 の 区 域 に 存 在 する 場 合 もあれば, 多 職 種 がん 治
療 チームやプライマリケアチームのように,メン
バーが 複 数 の 地 域 に 散 らばっている 場 合 もある.ま
た, 単 一 の 職 種 だけで 構 成 されるチームもあれば,
管 理 スタッフを 含 めて 複 数 の 領 域 の 従 事 者 が 参 加
するチームもある.しかしながら,どの 場 合 におい
ても, 患 者 を 常 にチームの 一 員 と 考 える 必 要 がある.
各 医 療 従 事 者 が 果 たす 役 割 はチームによって 異 な
り, 同 じチーム 内 でも 状 況 に 応 じて 変 化 する. 多 く
の 場 合 ,チームに 属 する 各 個 人 の 役 割 は 柔 軟 で 流
動 的 なものとなる.たとえば, 専 門 知 識 が 求 められ
る 分 野 が 変 わってくれば,リーダーが 変 わることも
考 えられる.
患 者 中 心 の 医 療 や 患 者 安 全 の 考 え 方 に 支 持 され
て, 患 者 とその 介 護 者 を 医 療 チームの 積 極 的 なメン
バーと 捉 える 傾 向 が 高 まっている. 患 者 を 交 えた 意
思 決 定 とインフォームドコンセントが 重 要 であるだ
けでなく, 患 者 をチームの 一 員 に 加 えることで, 医
療 の 安 全 性 と 質 を 改 善 することが 可 能 となる.これ
は, 患 者 が 貴 重 な 情 報 源 であり, 患 者 だけが 医 療 の
最 初 から 最 後 まで 関 与 できるためである. 患 者 はま
た, 自 身 の 疾 患 や 症 状 の 体 験 について 詳 細 な 情 報
をもっている.
米 国 で 開 発 されたTeamSTEPPS 8) と
9
呼 ばれるプログラムでは, 医 療 を 支 援 およ
び 提 供 するチームの 種 類 が,その 相 互 関 係 を 含 め
て 定 義 されている.
コアチーム(Core team)
コアチームは,リーダーと 患 者 の 診 療 に 直 接 関 与
するメンバーから 構 成 される. 具 体 的 には, 直 接 医
療 を 提 供 する 看 護 師 , 薬 剤 師 , 医 師 , 歯 科 医 師 , 助 手
のほか,もちろん 患 者 や 介 護 者 なども 含 んでいる.
これらのメンバーは 医 療 施 設 の 外 来 や 病 棟 におい
て 実 際 の 医 療 行 為 を 行 う.またコアチームには,た
とえばケアマネジャーのような 患 者 の 評 価 から 退
院 までを 管 理 する 継 続 的 なスタッフが 含 まれる 場
合 もある.コアチームは 頻 繁 にメンバーが 交 代 する
場 合 もあるが, 通 常 は 医 師 および 看 護 師 と, 領 域 に
よっては 理 学 療 法 士 , 歯 科 医 師 , 薬 剤 師 などでも 構
成 される.
担 うチームである. 病 院 では 看 護 師 がこのような 調
整 役 を 担 うことが 多 く, 地 方 の 施 設 や 診 療 所 では,
保 険 医 療 の 管 理 者 , 看 護 師 , 医 師 ,その 他 の 医 療 専
門 家 が 調 整 チームに 加 わることがある.
緊 急 対 応 チーム(Contingency team)
緊 急 対 応 チームは, 緊 急 事 態 や 特 定 の 事 象 ( 心 肺
蘇 生 チーム, 災 害 対 応 チーム, 産 科 救 急 チーム,ラ
ピッドレスポンスチーム[RRT]など)に 対 する 対 応
のために 編 成 され,メンバーはさまざまなコアチー
ムから 選 抜 される.
補 助 的 サービスチーム(Ancillary service)
補 助 的 サービスチームは, 特 定 の 直 接 的 な 業 務
を 一 定 の 時 間 内 で 行 ったり, 患 者 ケアを 円 滑 にする
ためのサービスを 実 施 したりするチームであり, 具
体 的 には 洗 濯 業 者 や 清 掃 スタッフなどで 構 成 され
る.この 種 のチームのメンバーは, 患 者 が 通 常 のケ
アを 受 ける 場 所 以 外 で 業 務 を 行 う 場 合 が 多 い.
補 助 的 サービスチームは, 一 義 的 にはコアチーム
の 支 援 を 任 務 とするサービス 提 供 チームであるが,
だからといってコアチームと 同 じ 目 標 を 共 有 できな
いというわけではない.たとえば, 手 術 を 受 ける 患
者 のアウトカムを 向 上 させるためには, 配 膳 や 絶 食
に 関 する 指 示 について 正 確 な 情 報 が 必 要 となる.そ
れが 十 分 であれば, 喉 に 詰 まって 窒 息 につながる 恐
れのある 食 物 がうっかり 配 膳 されることはなくなる
であろう. 補 助 的 サービスチームは, 基 本 的 に 独 立
して 機 能 するが,コアチームの 一 部 とみなす 必 要 が
ある 場 合 もある.
支 援 サービスチーム(Support service)
支 援 サービスチームは, 医 療 施 設 において 特 定
の 間 接 的 な 業 務 を 行 う 個 人 で 構 成 される.サービス
を 焦 点 とするチームであり,その 任 務 は 患 者 とその
家 族 にとって 最 適 な 医 療 が 行 われるように 支 援 す
ることである.
支 援 サービスチームの 役 割 は 施 設 内 の 環 境 , 資
産 および 物 資 を 管 理 するという 点 で 共 通 しており,
その 目 標 は 効 率 的 で 安 全 , 快 適 かつ 清 潔 な 医 療 環
境 を 構 築 することにある. 医 療 環 境 は, 医 療 チーム
はもとより, 市 場 の 認 識 や 事 業 効 率 , 患 者 安 全 にも
影 響 を 及 ぼす.
調 整 チーム(Coordinating team)
調 整 チームは,コアチームの 業 務 支 援 を 目 的 とし
た 日 常 的 な 運 営 管 理 , 調 整 機 能 および 資 源 管 理 を
経 営 陣 (Administration)
経 営 陣 には 各 部 門 や 施 設 の 責 任 者 が 参 加 し,24
時 間 通 して 組 織 全 体 の 機 能 および 運 営 についての
133 Part B トピック 4: 有 能 なチームの 一 員 であること

責 任 を 負 う. 経 営 陣 は,ビジョンを 確 立 して 分 かち
合 い, 政 策 を 策 定 して 実 行 に 移 し,それを 成 功 させ
るために 必 要 な 資 源 を 供 給 し, 医 療 スタッフに 対 す
る 要 求 事 項 ( 役 割 と 責 任 )を 定 め, 各 チームが 各 自
の 行 為 について 説 明 責 任 を 負 う 制 度 を 作 り, 組 織 の
文 化 を 定 義 づけることによって,チームワークのシ
ステムを 十 分 に 機 能 させる 環 境 および 文 化 を 作 り
上 げる.
チーム 医 療 により 患 者 が 受 ける 医 療 は 10
どのように 改 善 されるか
これまで 医 療 分 野 では, 患 者 が 受 ける 医 療 につ
いて 医 療 従 事 者 個 人 が 全 責 任 を 負 うという 考 え 方
が 伝 統 的 に 定 着 していたが, 今 日 では, 一 人 の 医 療
従 事 者 が 単 独 で 患 者 の 医 療 を 行 うことはまれと
なっている. 複 雑 化 した 現 在 の 医 療 提 供 システムを
背 景 として, 患 者 安 全 の 領 域 においては, 同 じ 患 者
の 医 療 を 担 う 医 療 従 事 者 間 でのコミュニケーション
不 足 や 役 割 と 責 任 の 誤 解 に 起 因 する 有 害 事 象 を 最
小 限 に 減 らすためには, 効 果 的 なチームワークが 不
可 欠 であると 認 識 されている. 患 者 は 自 身 が 受 ける
医 療 に 強 い 関 心 をもっており, 患 者 もコミュニケー
ションの 流 れに 組 み 込 む 必 要 がある. 患 者 の 関 与 に
よりエラーと 潜 在 的 な 有 害 事 象 を 最 小 限 に 減 らせ
ることが 示 されている.
現 在 では,チームワークなどのノンテクニカルス
キル(nontechnical skill)と 有 害 事 象 との 関 連 性
は 確 実 なものとされている 9,10) . 同 様 に 慢 性 疾 患 や
併 存 疾 患 , 高 齢 化 社 会 などによる 負 担 の 増 大 という
ことがあり,これらの 難 題 を 解 決 するためには, 適 切
に 調 整 された 多 職 種 的 アプローチが 必 要 となる 11) .
Bakerらは,チームの 訓 練 に 関 するレビューの 中
で, 医 療 従 事 者 をチームとして 訓 練 することは「 患
者 安 全 を 強 化 し, 医 療 上 のエラーを 減 少 させるため
の 実 際 的 かつ 効 果 的 な 戦 略 の1つとなる」と 述 べて
いる 1) .
チームワークには,プライマリケア 12) やがん 治
療
13)
などの 領 域 において 患 者 の 転 帰 改 善 との 関 連
が 示 されており, 更 に 医 療 上 のエラーの 減 少 との 関
連 も 報 告 されている 14,15) .しかしながら, 表 B.4.1
に 要 約 したように,チームワークを 向 上 させること
の 有 益 性 は, 患 者 のアウトカムや 安 全 性 の 向 上 だけ
にとどまらず,チームに 属 する 個 々の 医 療 従 事 者 や
チーム 全 体 , 更 にはそのチームが 所 属 する 組 織 にも
およびうる 11) .
表 B.4.1
効 果 的 なチームワークの 評 価 指 標
効 果 的 なチームワークによってもたらされる 測 定 可 能 なアウトカム
個 人 的 な 有 益 性
組 織 にとっての 有 益 性 チームにとっての 有 益 性 患 者 チームメンバー
入 院 期 間 の 短 縮 と 医
療 費 の 削 減
医 療 における 協 働 の 改 善
医 療 に 対 する 満 足 感 の 増 大
職 務 満 足 の 向 上
予 期 せぬ 入 院 の 減 少 医 療 サービスの 効 率 化 治 療 の 受 容 役 割 の 明 確 化
医 療 の 利 用 しやすさ
の 改 善
コミュニケーションの 強 化 と 実 施
可 能 な 業 務 範 囲 の 拡 大
医 療 上 の 転 帰 と 質 の 改 善
医 療 上 のエラーの 減 少
福 祉 の 向 上
SourceAdapted from Mickan SM, Rodger SA. Effective health care teamsa model of six characteristics developed from shared
perceptions. Journal of Interprofessional Care, 2005 16
チームはどのように 形 成 され 発 展 して 11
いくか
医 療 以 外 の 高 リスク 産 業 では,チームがどのよう
に 形 成 され 発 展 していくかについての 調 査 研 究 が
盛 んに 行 われてきた. 表 B.4.2で 詳 述 するように,
チームの 発 展 過 程 は, 形 成 (forming), 混 乱
(storming), 規 範 確 立 (norming)および 実 践
(performing)の4 段 階 に 分 けられる 17) .
他 産 業 のチームと 同 様 に, 緊 急 対 応 チームや 手
術 チームなどの 数 多 くの 医 療 チームには, 互 いに 協
力 することが 求 められ, 対 人 関 係 の 確 立 に 時 間 をか
けることなく 完 全 に 機 能 し, 上 述 の 形 成 期 や 規 範 確
立 期 という 段 階 を 切 り 抜 ける 必 要 がある 18) .そ れ
ゆえ 医 療 従 事 者 には, 有 能 なチームの 一 員 である
ためにはどうすべきかをチームに 加 わる 前 から 知 っ
ていることが 重 要 となる. 次 の 節 では, 効 果 的 なチー
ムの 特 徴 について 説 明 する.
成 功 を 収 めるチームの 特 徴 12
効 果 的 なチームワークを 説 明 するモデルは 数 多
く 考 案 されているが, 歴 史 的 には 医 療 以 外 の 産 業 で
作 成 されたものである.その 一 例 として, 航 空 産 業
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
134

表 B.4.2
チームがたどる 発 展 の 段 階
段 階 定 義
形 成 期
(forming)
混 乱 期
(storming
規 範 確 立 期
(norming)
実 践 期
(performing)
通 常 はあいまいさと 混 乱 を 特 徴 とする 段 階 であり,チームメンバーに 一 緒 に 働 こうという 意
識 が 芽 ばえていなかったり,メンバー 同 士 が 打 ち 解 けておらず, 個 人 的 な 会 話 を 避 け, 表 面 的
なコミュニケーションしか 行 えない 場 合 もある.メンバーがチームの 任 務 を 十 分 に 理 解 してい
ない 場 合 もある.
メンバー 間 で 意 見 の 対 立 が 起 きたり, 課 せられた 任 務 に 対 して 反 発 が 生 まれたりする 難 しい
段 階 である. 一 部 のメンバーはうまく 立 ち 回 って 自 身 の 地 位 を 確 保 するかもしれないが, 任 務
の 遂 行 が 進 まないことに 対 して 欲 求 不 満 が 生 じることもある.
メンバー 間 で 率 直 なコミュニケーションが 確 立 され,チームとして 目 下 の 任 務 に 向 き 合 えるよ
うになる.そして, 広 く 受 け 入 れられる 手 順 とコミュニケーションパターンが 確 立 される.
チーム 全 体 が 目 的 の 達 成 に 向 けて 全 精 力 を 注 ぎ 込 むようになる.この 時 期 には, 各 メンバー
は 親 密 となり, 助 け 合 い 信 頼 し 合 うオープンな 関 係 を 構 築 し, 効 果 的 なチームとなる.
SourceModified from Flin RH, OConnoer P, Crichton M. Safety at the sharp enda guide to nontechnical skills. 2008 18 .
で 開 発 されたCRM(クルーリソースマネジメント
[crew resource menagement])が 挙 げられ
るが,その 主 な 特 徴 をボックスB.4.1に 示 す.
医 療 チームの 形 態 はさまざまである.メンバー 構
成 が 非 常 に 安 定 しているチームもあれば, 頻 繁 に 入
れ 替 わりのある 不 安 定 なチームもある. 各 メンバー
の 知 識 および 技 能 の 水 準 には 個 人 差 があり,うまく
バランスをとる 必 要 がある.MickanとRogerは,
安 定 しているか 否 かとは 無 関 係 に 効 果 的 な 医 療
チームの 基 盤 にある 単 純 な 特 徴 として, 以 下 の 要 素
を 挙 げている 16) .
共 通 の 目 的
チームの 各 メンバーが 明 確 に 定 義 された 共 通 の
目 的 を 持 ち,その 目 的 には 集 団 としての 利 益 が 含 ま
れ, 各 メンバーが 共 有 していることを 確 認 できる.
測 定 可 能 な 目 標
チームの 任 務 に 関 連 した 測 定 可 能 な 目 標 が 設 定
されている.
有 効 なリーダーシップ
チームには,チーム 構 成 を 定 めてそれを 維 持 し,
意 見 の 対 立 に 対 応 し,メンバーの 声 に 耳 を 傾 け,メ
ボックスB.4.1 CRMの 概 要
CRMは,コックピット 内 でのコミュニケーションの 改
善 とチーム 中 心 の 意 思 決 定 システムの 実 践 を 目 的 と
して 航 空 産 業 で 開 発 された.その 定 義 は「 安 全 かつ
効 率 的 な 航 空 機 運 航 業 務 を 達 成 するために 情 報 , 機
器 , 人 員 を 含 めた 利 用 可 能 な 全 ての 資 源 を 活 用 する
こと」というものである.( 米 国 国 家 輸 送 安 全 委 員 会
[NationalTransportationSafetyBoard]).こ
のCRMは, 医 療 においてもチームワークとコミュニ
ケーションを 改 善 し,その 他 の 安 全 プロセスを 開 始
するために 利 用 されている
ンバーを 信 頼 して 支 援 する, 有 効 なリーダーシップ
が 求 められる.またMickanとRogerは,リーダーシッ
プの 機 能 に 関 して 各 メンバーが 同 意 し, 認 識 を 共 有
していることの 重 要 性 についても 強 調 している.
効 果 的 なコミュニケーション
優 れた 医 療 チームは,アイデアや 情 報 を 速 やかに
共 有 することができ,その 機 会 を 定 期 的 に 設 けよう
とする. 更 に, 文 書 による 記 録 を 残 し, 時 間 を 割 いて
チームとしての 振 り 返 りを 行 う. 医 療 従 事 者 以 外 の
メンバーも 含 めた 集 学 的 な 多 職 種 チームのコミュ
ニケーションについては, 詳 細 な 分 析 が 複 数 実 施 さ
れているが,その 中 には 手 術 チームなどの 高 リスク
のチームを 対 象 にしたものもある 19,20) .
良 好 な 結 束
結 束 したチームは, 明 確 な 独 自 のチーム 精 神 と 固
い 決 意 を 有 し,メンバー 同 士 が 一 緒 に 仕 事 をしてい
くことを 望 むため, 長 く 存 続 する 傾 向 がある.
メンバー 間 の 敬 意
効 果 的 なチームのメンバーは, 各 自 の 職 業 上 の
貢 献 はもとより, 他 のメンバーの 才 能 や 信 条 にも 敬
意 を 払 うものである.また,メンバー 間 での 意 見 の
多 様 性 を 受 容 し,これを 奨 励 する.
上 記 以 外 に 求 められること
以 上 の 他 にも, 効 果 的 なチームとなるには 以 下 の
ような 要 素 も 求 められる 8,18,21) :
◦ 各 自 の 任 務 に 対 する 熟 練 ( 個 人 的 なテクニカ
ルスキルとチームワーク 技 能 の 両 方 について)
◦ 任 務 に 対 する 意 欲
◦ 柔 軟 性
◦チームとしての 活 動 をモニタリングする 能 力
◦ 意 見 の 対 立 を 効 果 的 に 解 決 し,そこから 学 ぶ 能 力
◦ 状 況 のモニタリング
135 Part B トピック 4: 有 能 なチームの 一 員 であること

リーダーシップ 13 14
有 効 なリーダーシップは 効 果 的 なチームの 重 要
な 特 徴 である. 効 果 的 なチームリーダーは, 他 のメ
ンバーの 活 動 を 促 進 , 監 督 , 調 整 するために 以 下 の
ような 役 割 を 果 たす:
◦リーダーとしての 役 割 を 引 き 受 ける.
◦ 必 要 に 応 じて 支 援 を 求 める.
◦ 継 続 的 に 状 況 をモニタリングする.
◦ 優 先 順 位 を 定 め, 決 定 を 下 す.
◦ 活 動 の 成 果 を 最 大 限 引 き 出 せるように 資 源 を
活 用 する.
◦チーム 内 の 対 立 を 解 決 する.
◦チーム 内 の 作 業 負 荷 を 調 整 する.
◦ 任 務 や 役 割 をメンバーに 委 任 する.
◦ブリーフィング,ハドル( 作 戦 会 議 ),デブリー
フィングを 実 施 する.
◦メンバーが 自 由 に 発 言 および 質 問 できるよう
奨 励 する.
◦チーム 向 けの 改 善 活 動 や 訓 練 を 計 画 する.
◦メンバーの 士 気 を 高 め, 前 向 きなチーム 文 化 を
維 持 する.
◦チームが 順 調 に 機 能 し, 期 待 される 成 果 を 確 実
に 達 成 できるようにする.
患 者 を 医 療 チームの 一 員 と 捉 えるのは 新 しい 考
え 方 である. 従 来 の 患 者 の 役 割 は, 医 療 の 受 容 者 と
いう,もっと 受 け 身 のものであった.しかし 現 在 では,
患 者 は 自 身 の 症 状 や 疾 患 について 独 自 の 技 能 と 知
識 を 備 えていることが 知 られている. 患 者 とその 家
族 を 可 能 なかぎり 医 療 チームに 引 き 込 むように 努
めることで, 学 生 はこの 領 域 でリーダーシップを 発
揮 し 始 めることができる. 患 者 とアイコンタクトをと
り, 既 知 の 情 報 を 確 認 したり, 新 しい 情 報 を 探 したり
することは, 全 て 病 棟 での 回 診 や 外 来 での 診 察 で 実
践 可 能 である.チームのメンバー 全 員 が 正 確 かつ 完
全 な 情 報 を 確 実 に 利 用 できているかを 確 認 する 際
には,そこに 患 者 を 加 えることを 忘 れてはならない.
医 療 チームのためのコミュニケーション 15
技 術
アイルランド 系 英 国 人 作 家 のGeorge Bernard
Shawは,「コミュニケーションにおける 最 大 の 問 題
は,これで 万 全 だと 錯 覚 することである.」と 述 べて
いる. 良 好 なコミュニケーションスキルは, 患 者 安 全
と 効 果 的 なチームワークにおいて 中 心 的 な 役 割 を
果 たす.チームの 各 メンバーが 情 報 を 正 確 に 共 有 し,
伝 達 される 情 報 に 確 実 に 注 目 できるようにするた
めの 戦 略 として,ISBAR(Introduction[ 自 己 紹
介 ],Situation[ 状 況 ],Background[ 背 景 ],
Assessment[ 評 価 ],Recommendation[ 提
案 ])と 呼 ばれる 方 法 が 提 唱 されている.この 方 法
については, 実 体 験 型 シミュレーション 環 境 におい
て 医 学 生 による 電 話 での 専 門 医 への 紹 介 の 質 を 改
善 することが 最 近 の 研 究 で 実 証 されている 22) .
以 下 に 示 す 説 明 と 事 例 は,TeamSTEPPSプ
ログラムから 採 用 したものである 8) .
ISBAR
ISBARは, 迅 速 な 注 意 と 行 動 が 要 求 される 患 者
の 心 配 に 関 する 重 要 情 報 を 伝 達 するための 技 術 で
あり, 医 療 従 事 者 間 で 正 しい 情 報 と 心 配 の 程 度 を 確
実 に 伝 達 できるようにすることを 意 図 している.
自 己 紹 介 (Introduction)
「 第 4 病 棟 ,5 番 ベッドのJoseph 夫 人 を 担 当 して
いる 看 護 師 のMarySmithと 申 します.」
状 況 (Situation)
何 が 患 者 の 身 に 起 きているのか
「251 号 室 のJosephさんのことでお 電 話 してい
ます. 主 訴 は 新 たに 発 生 した 息 切 れです.」
背 景 (Background)
患 者 の 臨 床 的 背 景 や 臨 床 状 況 は 何 なのか
「 患 者 は62 歳 の 女 性 , 腹 部 手 術 の 術 後 1 日 目 です.
心 臓 および 肺 疾 患 の 既 往 はありません.」
評 価 (Assessment)
自 分 は 何 が 問 題 だと 思 っているのか
「 右 肺 の 呼 吸 音 が 減 弱 していて, 痛 みもあるよう
です. 気 胸 を 除 外 したいと 考 えています.」
提 案 (Recommendation)
その 問 題 を 解 決 するために 自 分 は 何 がしたいの
か
「 直 ちに 評 価 をしたほうがよいと 思 いますので,
すぐに 来 ていただけますか.」
ここで 電 話 を 受 けた 医 療 従 事 者 がすぐ 行 くこと
に 難 色 を 示 した 場 合 は,より 地 位 の 高 い 別 の 医 療 従
事 者 に 支 援 と 助 言 を 求 めるべきである.
コールアウト( 声 出 し 確 認 )
コールアウト( 声 出 し 確 認 )は, 緊 急 時 に 重 要 な
情 報 をチームメンバー 全 員 に 同 時 に 伝 達 する 戦 略
の1つである.メンバーに 次 の 段 階 を 予 想 させ, 特
定 の 作 業 を 特 定 の 個 人 に 任 せるのに 有 用 となる.
チームリーダーと 研 修 医 が 行 うコールアウトの 例 を
以 下 に 示 す.
リーダー: 気 道 の 状 態 は
研 修 医 : 問 題 ありません.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
136

リーダー: 呼 吸 音 は
研 修 医 : 右 肺 で 減 弱 しています.
リーダー: 血 圧 は
研 修 医 : 96/62です.
チェックバック( 再 確 認 )
送 り 手 の 発 した 情 報 が 確 実 に 意 図 通 りに 受 け 手
に 伝 わるようにするための 簡 単 な 技 術 であり, 次 の
ように 行 う 23) :
ステップ1: 送 り 手 が 情 報 を 伝 える.
ステップ2: 受 け 手 が 情 報 を 受 け,フィードバック
を 行 う.
ステップ3: 受 け 手 が 情 報 を 理 解 したことを 送 り
手 が 再 確 認 する.
医 師 : Benadryl25mgを 靜 注 してください.
看 護 師 : Benadryl25mgの 靜 注 ですね.
医 師 : そうです.
引 き 継 ぎ( 申 し 送 り)
引 き 継 ぎ( 申 し 送 り)は, 情 報 を 正 確 にやり 取 りす
るための 極 めて 重 要 な 過 程 である.コミュニケー
ションにエラーが 起 きれば, 患 者 が 正 しい 治 療 を 受
けられなかったり, 有 害 な 転 帰 を 招 いたりする 恐 れ
がある. 臨 床 現 場 での 引 き 継 ぎとは,「 個 人 または 一
群 の 患 者 に 対 する 診 療 の 一 部 または 全 体 に 関 する
職 務 上 の 責 任 と 説 明 責 任 を, 一 時 的 または 永 続 的
に 別 の 医 療 従 事 者 ないし 医 療 チームに 移 管 するこ
と」を 意 味 する. 適 切 なタイミングで 正 確 な 引 き 継
ぎを 行 うための 戦 略 として, 次 に 紹 介 する「I pass
the baton(バトンを 渡 す)」という 標 語 が 用 いら
れている.
I
Introduction
( 自 己 紹 介 )
自 身 の 名 前 , 役 割 , 業 務 と 患 者 の 名 前 を 伝 える
P Patient( 患 者 ) 患 者 の 氏 名 , 識 別 情 報 , 年 齢 , 性 別 , 所 在
A Assessment( 評 価 ) 現 在 の 主 訴 ,バイタルサイン, 症 状 , 診 断
S Situation( 状 況 ) 現 在 の 状 態 や 状 況 ( 急 変 時 対 応 などのコード 化 された 状 態 [code status], 状 態 の
安 定 度 , 最 近 の 変 化 , 治 療 反 応 など)
S
The
SafetyConcern
( 安 全 上 の 心 配 )
臨 床 検 査 値 と 検 査 報 告 , 社 会 経 済 的 要 因 ,アレルギー, 注 意 事 項 ( 転 倒 ・ 転 落 , 隔 離 など)
B Background( 背 景 ) 併 存 疾 患 , 過 去 のエピソード, 使 用 中 の 薬 剤 , 家 族 歴
A Action( 措 置 ) すでに 実 施 された 処 置 やこれから 必 要 と 考 えられる 処 置 を 簡 潔 な 根 拠 と 併 せて 提 示
する.
T Timing( 時 期 ) 緊 急 性 の 程 度 と, 措 置 の 明 確 な 実 施 時 期 と 優 先 度
O
Ownership
( 責 任 の 所 在 )
責 任 を 負 う 主 体 ( 患 者 とその 家 族 を 含 めた 個 人 ないしチーム)を 特 定 する.
N Next( 予 測 ) 次 に 予 想 される 事 態
予 想 される 変 化
計 画 の 内 容
緊 急 時 の 対 応 策 の 有 無
意 見 の 不 一 致 や 対 立 を 解 決 する 16
チームワークを 向 上 させるうえでは,チーム 内 で
の 意 見 の 対 立 や 不 一 致 を 解 決 する 能 力 が 極 めて 重
要 となる.この 点 については, 学 生 などの 地 位 の 低
いメンバーにとって,また 本 質 的 に 上 下 関 係 の 強 い
チームにおいては 特 に 難 しい 問 題 となる.
しかし, 患 者 安 全 に 影 響 がおよびそうな 状 況 を 目
撃 した 際 にはメンバー 全 員 が 自 分 の 意 見 を 自 由 に
主 張 できる 環 境 を 構 築 する 必 要 がある.
チームのメンバーが 自 身 の 懸 念 を 段 階 的 に 表 明
できる 方 法 として, 以 下 の 手 順 が 開 発 されている.
心 理 的 安 全 性 (Psychological safety)
心 理 的 安 全 性 とは, 医 療 スタッフが 自 身 の 業 務 環
境 において( 意 見 の 不 一 致 や 対 立 などの) 対 人 的 リ
スクがどの 程 度 起 こりやすいものと 認 識 しているか
を 意 味 する 24) .
137 Part B トピック 4: 有 能 なチームの 一 員 であること

2 回 主 張 のルール(Two-challenge rule)
この 最 低 でも2 回 は 主 張 するというルールは, 基
本 的 な 安 全 規 則 の 違 反 を 察 知 ないし 発 見 した 場 合
に,その 行 為 をやめさせる 権 限 をメンバー 全 員 に 与
えることを 意 図 している. 問 題 のメンバーに 対 して
何 らかのアプローチを 行 っても, 無 視 されたり,よく
考 えもせずに 却 下 されたりすることもあるかもしれ
ないが,このルールでは,1 回 目 の 主 張 が 無 視 され
た 場 合 にも, 諦 めずに 少 なくとも2 回 は 懸 念 を 表 明
することが 要 求 される(これが「2 回 主 張 のルール」
という 名 称 の 由 来 である).2 回 目 の 主 張 は1 回 目 と
は 別 のメンバーが 行 ってもよい.
1 回 目 は 質 問 の 形 をとるべきである.
看 護 師 :23 番 ベッドのJonesさんが 心 配 です. 具
合 が 悪 そうで, 症 状 がいつもと 違 います. 診 ていた
だけませんか.
2 回 目 は 自 身 の 心 配 をやや 強 めに 主 張 すべきである.
看 護 師 :Jonesさんのことがとても 心 配 です. 症
状 が 気 になるのです. 今 すぐ 診 ていただく 必 要 があ
ると 思 います.
これは 患 者 を 守 るためであるということを 忘 れ
てはならない.2 回 主 張 することで, 表 明 した 心 配 が
確 実 に 聞 き 届 けられ, 理 解 され, 認 識 されるように
するのである.
主 張 を 受 けた 方 のメンバーは,その 心 配 を 確 認 しな
ければならない.
医 師 :Jonesさんのことがとても 心 配 なのです
ね.では 今 から 診 に 行 きましょう.
それでも 事 態 が 変 わらない 場 合 や 主 張 が 聞 き 入
れてもらえない 場 合 は, 命 令 系 統 が 更 に 上 位 のス
タッフに 話 をして,より 強 硬 な 対 応 をとるべきである.
CUS
CUSとは, 問 題 のある 行 為 をやめさせるための3
段 階 のプロセスの 頭 文 字 をとった 用 語 である.
私 は 心 配 です(Concerned)
私 は 不 安 です(Uncomfortable)
これは 安 全 上 の 問 題 です(Safetyissue)
DESCスクリプト
DESCは, 意 見 の 対 立 を 解 決 するための 建 設 的
なプロセスであり, 合 意 に 達 することを 目 標 とする.
Describe: 特 定 の 状 況 や 行 動 を「 説 明 」して, 具
体 的 な 根 拠 や 情 報 を 提 示 する.
Express:その 状 況 についてどう 感 じていて, 何
を 心 配 しているかを「 表 明 」する.
Suggest: 別 の 選 択 肢 を「 提 案 」して, 合 意 点 を
探 る.
Consequence: 定 められたチームの 目 標 や 患
者 安 全 に 与 える 影 響 という 観 点 から, 予 想 される
「 結 果 」を 述 べる.
効 果 的 なチームワークに 対 する 障 害 17
医 療 において 効 果 的 なチームワークを 確 立 して
維 持 していくうえでは,いくつかの 障 害 が 問 題 とな
る.その 一 部 を 以 下 で 紹 介 する.
役 割 の 変 化
多 くの 医 療 環 境 では,それぞれの 医 療 従 事 者 が
果 たすべき 役 割 に 相 当 の 変 化 と 重 複 がみられる. 具
体 的 には, 助 産 師 の 役 割 が 変 わる, 単 純 X 線 写 真 の
読 影 を 放 射 線 科 技 師 が 行 う, 大 腸 内 視 鏡 検 査 を 看
護 師 が 施 行 する, 抜 歯 と 簡 単 な 歯 科 修 復 処 置 を 歯
科 療 法 士 が 行 う, 薬 剤 の 処 方 をナースプラクティ
ショナー, 看 護 助 産 師 , 薬 剤 師 が 行 う,などが 挙 げら
れる.このような 役 割 の 変 化 は, 役 割 の 分 担 や 認 識
という 点 でチームにとって 大 きな 問 題 となる 場 合 が
ある. 更 に, 歯 科 助 手 や 看 護 助 手 のように 特 別 な 資
格 を 持 たない 職 種 がチームに 含 まれる 場 合 もある
が,これらの 従 事 者 もまた 重 要 なメンバーであり,
他 のメンバーと 同 等 の 指 導 および 支 援 が 行 われる
必 要 がある.このようなメンバーが 訓 練 を 受 けてい
ない 任 務 を 遂 行 しなければならない 状 況 になった
場 合 には, 十 分 な 準 備 と 支 援 が 必 要 である.
環 境 の 変 化
今 日 では 慢 性 疾 患 に 対 する 治 療 が 地 域 医 療 の 中
で 行 われることが 増 えたり, 多 くの 外 科 的 手 技 が 外
来 治 療 として 行 われるようになったりしているよう
に, 医 療 の 実 態 はさまざまな 点 で 変 化 している.そ
のため, 新 しい 医 療 チームの 発 足 や 既 存 のチーム
の 再 編 成 が 不 可 欠 となってきている.
医 療 従 事 者 の 上 下 関 係 (hierarchy)
元 来 , 医 療 には 強 固 な 上 下 関 係 が 存 在 してきた
が,メンバー 全 員 の 視 点 を 考 慮 すべき 効 果 的 なチー
ム(リーダーは 必 ずしも 医 師 でなくてもよい)には,
強 い 上 下 関 係 はむしろ 逆 効 果 となる 可 能 性 がある.
医 療 にはチームワークが 重 要 であるという 認 識 が
高 まってきているのは 事 実 であるが,コミュニケー
ションに 関 する 文 化 規 範 がチームワークの 精 神 とそ
もそも 相 容 れないかもしれない 国 々では,この 認 識
が 実 際 の 業 務 に 十 分 に 反 映 されてはいない.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
138

医 療 の 個 人 主 義 的 側 面
医 療 分 野 の 職 種 の 多 く( 看 護 師 , 歯 科 医 師 , 医 師
など)は, 医 療 従 事 者 と 患 者 という 独 立 した 一 対 一
の 関 係 に 基 づいて 業 務 を 行 っている.チームワーク
や 医 療 の 共 有 といった 新 しい 概 念 の 重 要 性 も 認 識
されてきてはいるものの,このような 一 対 一 の 関 係
には 現 在 でも 基 本 的 価 値 観 が 置 かれている.こうし
た 現 状 は, 患 者 の 医 療 を 共 有 したがらない 臨 床 医
の 傾 向 から,チーム 医 療 の 法 的 な 意 味 に 至 るまで,
医 療 のさまざまな 側 面 で 観 察 することができる.
チームの 安 定 性 の 欠 如
前 述 のように, 特 定 の 任 務 や 事 象 に 対 処 するため
に 一 時 的 な 医 療 チーム( 心 肺 蘇 生 チームなど)が 編
成 される 場 合 も 多 い.こうした 一 時 的 なチームでは,
メンバーに 対 する 訓 練 の 質 が 非 常 に 重 要 となって
くる.スタッフが 実 務 に 専 念 するあまり 教 育 や 訓 練
が 疎 かになるという 事 例 が 多 くみられ,それにより
訓 練 の 質 が 低 くなれば, 具 体 的 な 問 題 が 引 き 起 こさ
れる.
他 産 業 での 事 故 18
航 空 災 害 などで 注 目 を 集 めたインシデントの 検
討 により, 事 故 の 誘 因 となりうるチームワーク 上 の
主 な 問 題 点 として, 役 割 の 定 義 があいまいなこと,
系 統 立 った 協 調 性 の 欠 如 ,その 他 のコミュニケー
ションの 失 敗 の3 種 類 が 同 定 されている 18,25) .
チームの 実 践 能 力 を 評 価 する 19
チームの 実 践 能 力 を 評 価 することは,それを 改 善
するための 重 要 なステップの1つである.チームワー
クの 測 定 方 法 としては,シミュレーション 環 境 で 評
価 する 方 法 , 実 際 の 実 務 を 観 察 する 方 法 ,チーム
ワーク 訓 練 ( 下 記 のチームワークに 関 する 教 授 法 の
節 で 紹 介 している)を 採 用 する 方 法 などがあ
る 18,26,27) .
チーム 内 の 個 人 の 実 践 能 力 を 評 価 してもよいし,
チーム 全 体 の 実 践 能 力 を 評 価 してもよい.また 専 門
家 が 評 価 を 行 ってもよいし, 同 僚 同 士 で 実 践 能 力 を
評 価 し 合 うのもよい.
チームの 評 価 に 続 いて,チームワークに 関 する 各
メンバーの 学 習 スタイルや 問 題 解 決 技 能 を 分 析 す
ることも 有 用 となる 28) .
習 得 すべき 知 識 の 概 要 20
効 果 的 なチームワークは 自 然 に 養 われるもので
はない.そのためには, 成 功 を 収 めるチームの 特 徴
を 理 解 して,チームがどのように 機 能 し, 効 果 的 な
機 能 を 維 持 するにはどうすべきかを 知 っておく 必 要
がある.チームのコミュニケーションと 実 践 能 力 を
向 上 させるための 手 段 としては,ISBAR,コールア
ウト( 声 出 し 確 認 ),チェックバック( 復 唱 ),「I pass
the baton」など,さまざまな 方 法 が 開 発 されてい
る.
チームワークの 原 則 を
適 用 するために 学 生 は 21 22 23
何 をすべきか
チームワークの 原 則 は, 訓 練 を 受 け 始 めてすぐに
も 応 用 可 能 となる. 医 療 分 野 の 学 位 取 得 課 程 の 多
くは, 問 題 基 板 型 学 習 (PBL)を 基 本 とし, 小 グルー
プ 討 論 を 採 用 しているため, 知 識 の 習 得 や 問 題 の
解 決 などの 過 程 にチームで 協 力 して 取 り 組 むこと
が 求 められる.こうした 活 動 を 通 じて, 学 生 はチー
ムがどのように 機 能 するのかを 学 び, 効 果 的 な 学 習
グループとなるには 何 が 必 要 かを 理 解 するように
なる.また 情 報 や 教 科 書 , 講 義 ノートなどを 共 有 す
ることも, 患 者 に 関 する 情 報 を 共 有 する 習 慣 へとつ
ながっていく.
個 人 の 価 値 観 や 思 い 込 みがメンバー 間 の 相 互 作 用
にどのような 影 響 を 及 ぼすかに 留 意 する
学 生 は 観 察 を 通 じて, 個 々の 医 療 従 事 者 がどのよ
うに 相 互 作 用 しているかを 学 ぶ.そして,たとえ 多
様 な 人 格 や 業 務 スタイルをもつ 多 数 のメンバーで
構 成 されているチームであっても, 必 ずしもそれだ
けでチームの 機 能 が 損 なわれるわけではないこと
を 理 解 する. 実 際 はむしろ,メンバー 間 でそれぞれ
の 長 所 と 短 所 を 補 い 合 うことで, 質 の 高 い 安 全 な 医
療 を 推 進 できるのである.
他 のメンバーの 役 割 にも 気 を 配 り, 心 理 社 会 的 要
因 がチーム 内 での 相 互 作 用 にどのような 影 響 を 及
ぼすかに 留 意 し, 変 化 がチームに 及 ぼす 影 響 を 認
識 する
医 療 従 事 者 がチーム 内 で 果 たしているさまざま
な 役 割 を 正 しく 理 解 し, 何 らかの 変 化 や 心 理 社 会 的
要 因 によってチームがどのような 影 響 を 受 けるの
かを 理 解 することは, 学 生 にとって( 実 のところは
実 務 を 担 っている 医 療 従 事 者 にとっても)しばしば
困 難 となる. 学 生 にチームを 構 造 的 に 観 察 させ, 個 々
の 医 療 従 事 者 が 果 たす 役 割 と,それらの 役 割 分 担
が 各 メンバーの 個 人 的 な 特 性 と 職 種 にどのように
関 連 しているかを 考 察 させてもよい.また, 自 身 が
139 Part B トピック 4: 有 能 なチームの 一 員 であること

チーム 内 で 働 いてきた 経 験 についてそれぞれのメ
ンバーに 話 をさせるのもよいであろう. 教 員 自 身 と
しては, 学 生 が 確 実 にチームの 一 員 となって 役 割 を
担 えるように 尽 力 することで, 学 生 がチームの 内 部
からこれらのプロセスを 観 察 できるようにすること
が 可 能 となる. 最 も 重 要 な 点 は,チームのメンバー
全 員 が 多 様 な 職 種 の 役 割 と 機 能 を 理 解 し, 患 者 の
紹 介 や 治 療 を 適 切 に 行 えるようになることである.
患 者 をチームの 一 員 とみなす
学 生 が 面 接 や 病 歴 聴 取 , 処 置 , 治 療 などを 行 う 際
には, 十 分 な 時 間 をかけてコミュニケーションをと
り, 患 者 に 対 応 する 必 要 がある.この 過 程 には, 行 っ
ている 処 置 の 内 容 を 患 者 に 説 明 したり, 患 者 やその
介 護 者 が 抱 いている 不 安 や 心 配 が 何 なのかを 聞 き
出 したりすることも 含 まれる. 診 察 室 や 病 棟 回 診 で
の 話 し 合 いに 患 者 を 参 加 させたり,これらの 話 し 合
いに 患 者 をどのように 参 加 させるかをチーム 内 で
議 論 したりすることで, 患 者 を 積 極 的 にチームに 引
き 入 れることが 可 能 となる.
相 互 支 援 の 技 術 を 活 用 し, 意 見 の 対 立 を 解 決 し, 適
切 なコミュニケーション 技 術 を 活 用 し, 行 動 を 変 容
させ, 観 察 する
これらの 能 力 は, 学 習 プログラムの 過 程 で 次 第 に
患 者 の 治 療 に 深 く 関 与 していく 中 で, 学 習 グループ
内 の 他 の 学 生 や 医 療 チーム 内 の 他 のメンバーとと
もに 課 題 や 任 務 をこなしていくことで 習 得 すること
ができる. 以 下 で 詳 述 するように, 学 生 や 医 療 従 事
者 のグループがリーダーシップの 形 態 , 問 題 解 決 技
術 ,コミュニケーションスキルなどを 探 求 するうえ
では, 数 多 くのチームワーク 訓 練 が 利 用 できる. 学
生 がこれらの 活 動 をどの 程 度 体 験 ないし 観 察 でき
るかは, 医 療 従 事 者 がチームやチームリーダーに 関
して 問 題 提 起 することをどの 程 度 まで 差 支 えない
と 感 じているかに 左 右 される.
学 生 がコミュニケーションスキルを 向 上 させるの
に 役 立 つ 実 用 的 なヒントがいくつか 存 在 する. 良 好
なチームワークを 養 う 練 習 は 訓 練 の 初 めから 開 始
できる. 明 確 かつ 相 手 を 尊 重 したコミュニケーショ
ンが 良 好 なチームワークの 基 礎 となるため,たとえ
一 緒 に 仕 事 をするのが 数 分 間 だけであるとしても,
患 者 も 含 めたチームメンバーや 共 同 で 業 務 に 当 た
る 個 人 には 必 ず 自 己 紹 介 をすること,そしてメン
バーの 名 前 を 憶 え, 名 前 で 呼 ぶようにすることが 必
要 である. 一 緒 に 働 くことの 少 ない 医 療 従 事 者 をあ
まり 重 要 ではないと 考 え, 名 前 を 憶 えようともしな
い 者 も 時 に 存 在 する.しかし,チームのメンバーを
「 看 護 師 さん」や「 助 手 さん」と 職 種 名 で 呼 ぶより
も 個 人 の 名 前 で 呼 んだほうが,より 良 好 な 関 係 を 築
けるであろう. 誰 かに 作 業 を 任 せる 時 は,その 人 を
見 て,その 作 業 を 実 行 できるだけの 情 報 を 持 ってい
るかを 確 認 する. 相 手 の 顔 を 見 ずに 話 すことは, 誰
に 話 しているのか 不 明 確 であり, 安 全 を 損 なう 行 為
である. 主 観 的 な 言 葉 ではなく, 客 観 的 な 言 葉 を 使
用 することも 必 要 である.
指 示 を 復 唱 して,コミュニケーションのループを
完 成 させる. 混 乱 を 避 けるために 明 確 な 言 葉 で 話 す
こと.
看 護 師 :BrownさんはX 線 検 査 を 受 けに 行 かれ
ます.
学 生 :BrownさんをX 線 検 査 にお 連 れするの
ですね.
よくわからないことがあれば,はっきりさせる 必
要 がある. 質 問 をして, 常 に 不 明 な 点 がないように
し,どのような 状 況 でも 自 身 の 役 割 を 明 確 に 把 握 す
ること.
看 護 師 :BrownさんはX 線 検 査 を 受 けに 行 かれ
ます.
学 生 :BrownさんをX 線 検 査 にお 連 れするの
ですね.
看 護 師 :そうです .
学 生 : 誰 がお 連 れするのですか.
必 要 なときには,はっきりと 主 張 しなければなら
ない.これは 常 に 難 しいことであるが, 患 者 が 重 大
な 危 険 に 曝 されている 場 合 には, 学 生 を 含 めた 医 療
従 事 者 は 率 直 な 言 葉 で 指 摘 しなければならない.
担 当 する 患 者 に 重 篤 な 有 害 事 象 を 発 生 させずに 済
むのであれば, 指 摘 を 受 けた 地 位 の 高 い 医 療 従 事
者 も 長 期 的 には 感 謝 するはずである. 意 見 の 対 立
が 起 きた 場 合 は,「 誰 」が 正 しいのかを 明 確 にする
のではなく, 患 者 にとって「 何 」が 正 しいのかに 集 中
するべきである.
チーム 活 動 を 開 始 する 前 にチーム 内 でブリーフィ
ングを 行 い, 活 動 終 了 後 にはデブリーフィング( 報 告
会 )を 行 うこと.これらにより, 活 動 がどのように 進
んだか, 次 回 はどうすればよいかなどをメンバー 全
員 で 議 論 することが 可 能 となる.
事 例 研 究
チーム 内 でのコミュニケーションの 失 敗
この 事 例 研 究 では,チームワークの 悪 さのために
患 者 に 害 が 及 ぶ 過 程 に 焦 点 を 当 てる.
救 急 部 での 勤 務 を 始 めてもうすぐ1 週 間 になる
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
140

医 師 がいた.1 時 間 前 に 勤 務 時 間 は 終 わっていたが,
救 急 部 が 混 雑 していたため, 上 級 医 からもう 一 人 だ
け 患 者 を 診 るように 依 頼 された. 患 者 は18 歳 の 男
性 で, 連 れてきた 両 親 は 患 者 が 薬 物 を 過 量 服 用 し
たに 違 いないと 主 張 していた.というのも, 前 日 に
は 満 杯 だったアセトアミノフェンの 瓶 が 空 になって
いるのを 母 親 が 見 つけたからである. 患 者 は 以 前 に
も 薬 物 を 過 量 服 用 したことがあり, 精 神 科 医 の 診 療
を 受 けていた.しかし 本 人 は, 頭 痛 がしたため2 錠
服 用 しただけで, 残 りの 錠 剤 は 床 に 落 としてしまっ
たので 捨 てたと 主 張 した. 母 親 の 話 によると, 空 き
瓶 を 見 つけたのは6 時 間 前 で,その 時 点 ではアセト
アミノフェンの 服 用 から4 時 間 も 経 過 していなかっ
たはず(すなわち, 受 診 時 点 での 経 過 時 間 は10 時
間 未 満 )とのことであった.
医 師 は 胃 洗 浄 は 意 味 がないと 説 明 し,その 代 わり
にアセトアミノフェンとサリチル 酸 の 血 中 濃 度 を 測
定 する 血 液 検 査 をオーダーし, 検 査 室 に 対 して 結 果
が 出 たらすぐに 電 話 で 知 らせるように 依 頼 した. 検
査 技 師 が 電 話 を 入 れると,そのときデスクにいた 看
護 学 生 が 検 査 結 果 を 連 絡 帳 に 記 載 した.サリチル 酸
は 陰 性 であったが,アセトアミノフェンの 結 果 につ
いては, 技 師 は「2」と 言 ってから 間 を 置 いて「1,3」
と 言 った.これを 聞 いた 看 護 学 生 は「2, 点 ,1,3」と
復 唱 してから 電 話 を 切 り, 連 絡 帳 に「2.13」と 記 載
した. 技 師 はこの 濃 度 で 毒 性 が 生 じるか 否 かには 言
及 せず, 看 護 学 生 が 正 しく 理 解 したかどうかも 確 認
しなかった. 医 師 がデスクに 戻 ると, 看 護 学 生 は 書
き 留 めた 結 果 を 読 みあげた.これを 聞 いた 医 師 は,
以 前 に 掲 示 板 で 見 つけた 過 量 服 薬 時 の 治 療 法 を 示
したグラフを 確 認 した.
その 掲 示 板 にはアセトアミノフェンの 過 量 服 用 時
の 管 理 方 法 を 示 した 手 順 書 も 貼 られていたが,その
上 に 貼 られたメモ 用 紙 で 隠 れてしまっていた. 前 述
のグラフによると,2.13という 血 中 濃 度 は 治 療 を 要
する 濃 度 よりもはるかに 低 かった. 医 師 は 上 級 医 に
確 認 しようかとも 考 えたが, 忙 しそうだったため, 一
晩 入 院 させてから 翌 日 , 精 神 科 医 の 診 察 を 受 けさ
せるよう 看 護 学 生 に 指 示 を 出 した.ところが, 医 師
が 業 務 を 終 えた 後 に 検 査 室 から 送 られてきた 検 査
結 果 の 報 告 用 紙 には,「アセトアミノフェン 血 中 濃
度 :213」と 書 かれていた.この 間 違 いは2 日 後 まで
発 覚 せず,その 時 には 患 者 は 不 可 逆 的 な 肝 不 全 に
陥 り 始 めていた. 結 局 , 移 植 用 の 肝 臓 は 見 つからず,
1 週 間 後 に 死 亡 した. 救 急 部 に 到 着 した 時 点 で 治 療
を 受 けていれば,この 患 者 は 死 亡 せずに 済 んだ 可
能 性 もあったと 考 えられた.
医 師 は 次 のシフトが 始 まった 月 曜 日 に 別 の 医 師 か
ら 事 の 次 第 を 告 げられた. 医 師 はショックを 受 けな
がらも, 正 しいと 判 断 した 検 査 結 果 に 基 づいて 行 動
した 結 果 であったと 説 明 した.また, 血 中 アセトアミ
ノフェン 濃 度 を 小 数 点 付 きで 報 告 することは 絶 対 に
ないという 事 実 を 知 らなかったことを 認 めた. 病 歴
からは( 患 者 本 人 の 訴 えとは 矛 盾 するが) 相 当 数 の
錠 剤 を 服 用 した 可 能 性 も 十 分 に 考 えられたのであ
るから,アセトアミノフェン 濃 度 の 正 式 な 検 査 結 果
が 届 く 前 に 治 療 を 開 始 するのが 適 切 であった 可 能
性 もあるが, 医 師 は 手 順 書 を 参 照 しなかったため,
この 事 実 も 認 識 していなかった.この 事 例 で 医 師 ,
看 護 学 生 , 検 査 技 師 のいずれかを 非 難 するのは 不
公 平 であろう. 本 当 の 問 題 は, 検 査 結 果 の 伝 達 シス
テムに 安 全 確 認 の 仕 組 みが 欠 けていたことである.
この 事 例 では, 少 なくとも3 名 が 一 連 の 小 さな 間 違
いを 犯 したが,システムがこれらの 間 違 いを 検 出 で
きなかったことが 問 題 なのである.
活 動
−この 事 例 に 登 場 する 医 療 従 事 者 間 の 情 報 の 流
れを 図 に 表 して,コミュニケーションの 失 敗 が
どこで 起 きたのかを 明 確 に 示 させる.
−この 医 師 と 看 護 学 生 はこの 事 態 についてどの
ように 感 じたと 考 えられるか,またデブリーフィ
ングでこの2 人 を 非 難 することなく 支 援 するに
はどうしたらよいかを 討 論 する.
SourceNational Patient Safety Agency. London, Department
of Health, 2005. Copyright and other intellectual property
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reserved. The NPSA authorises health-care organizations to
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医 療 スタッフ 間 での 情 報 伝 達 に 失 敗 し, 思 い 込 みを
確 認 しなかったために 有 害 な 転 帰 をたどった 事 例
この 事 例 では, 外 科 研 修 医 と 手 術 スタッフとのや
り 取 りと 手 術 室 へのスタッフの 出 入 りによって 有 害
事 象 がもたらされる 過 程 に 焦 点 を 当 てる.
ルーチンの 胃 バイパス 術 を 受 ける 患 者 が 手 術 室
に 搬 送 される 際 ,ある 看 護 師 が 別 の 看 護 師 に 対 して
患 者 には「モルヒネと 手 術 用 ステープル」に 対 する
アレルギーがあることを 報 告 した.この 情 報 は 手 術
の 開 始 前 に 改 めて 常 勤 の 外 科 医 と 麻 酔 科 医 に 伝 え
られた.
手 術 が 終 盤 に 差 し 掛 かると, 常 勤 の 外 科 医 は 外 科
フェロー1 名 と 外 科 レジデント2 名 に 残 りの 作 業 を
任 せて 退 室 した.その 後 , 外 科 フェローも 創 部 の 閉
鎖 をレジデント2 名 に 任 せて 退 室 した.レジデントた
141 Part B トピック 4: 有 能 なチームの 一 員 であること

ちは 腹 部 にある 長 い 創 部 と 腹 腔 鏡 操 作 用 の 切 開 創
3カ 所 をステープラーで 閉 鎖 した.レジデントたちが
ステープラーによる 閉 創 を 始 めようとしたとき, 医
学 生 が 患 者 の 診 療 録 から 一 枚 の 紙 を 取 り 出 して 研
修 医 のところに 持 って 行 き, 一 人 の 肩 を 軽 くたたい
て,その 紙 を 目 の 前 にかざしながら,この 患 者 には
ステープルに 対 するアレルギーがあることを 告 げ
た.しかし,その 紙 を 見 たレジデントは「ステープル
アレルギーなんてありえないだろう」と 答 え,その
まま 作 業 を 継 続 した.
レジデントたちがステープラーでの 閉 創 を 終 えた
ころ, 常 勤 外 科 医 が 手 術 室 に 戻 ってきた.その 外 科
医 は 手 術 創 がステープルで 閉 鎖 されているのを 見
て,この 患 者 はステープルを 使 用 しないように 希 望
していたことをレジデントに 告 げた.そしてステー
プルを 全 部 抜 去 してから 縫 合 で 閉 創 し 直 す 必 要 が
あると 告 げ,ステープルアレルギーについて 知 らせ
ていなかったことを 謝 罪 した.レジデントの 一 人 が
ステープルアレルギーなどありえるのかと 質 問 する
と,その 外 科 医 は「ありえるかどうかは 問 題 ではな
いんだ. 患 者 さんがそうだと 信 じていることが 重 要
なんだ.」と 答 え,ステープルを 全 て 抜 去 して 手 術 創
を 縫 合 するように 指 示 した.これにより 手 術 時 間 が
30 分 ほど 延 長 してしまった.
討 論
−チームメンバー 全 員 を 含 めた 明 確 なコミュニ
ケーションの 重 要 性 と, 患 者 のニーズや 意 向 に
関 する 問 題 について,この 事 例 からどのような
ことがわかるか 議 論 する.
SourceWHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools. Case supplied by Lorelei Lingard, Associate
Professor, University of Toronto, Toronto, Canada.
心 配 蘇 生 にはチームワークが 求 められる
この 事 例 は, 患 者 の 急 変 時 の 対 応 や 心 肺 蘇 生 を
効 果 的 に 行 うにはチームとしての 準 備 が 重 要 であ
ることを 示 している.
医 師 のSimonが 食 堂 で 遅 い 昼 食 を 食 べている
と, 病 院 の 館 内 放 送 で 心 停 止 患 者 の 発 生 を 告 げる
アナウンスがあった.Simonは 現 場 の5 階 病 棟 に 駆
けつけるためエレベーターまで 走 ったが, 病 院 が 最
も 混 雑 する 時 間 帯 であったため,なかなかエレベー
ターに 乗 れず,ようやく 患 者 のもとにたどり 着 いた
ときには, 看 護 師 が 救 急 カートを 運 んできており,
別 の 看 護 師 が 患 者 に 酸 素 マスクを 当 てていた.
Simonは 大 声 で「 血 圧 , 脈 拍 , 心 拍 数 は」と 叫 ん
だ.
すると 看 護 師 は 血 圧 計 のカフを 膨 らませ 始 め, 酸
素 マスクを 当 てていた 看 護 師 は 患 者 の 手 首 で 脈 拍
を 計 測 しようとした.Simonは 心 電 図 モニターをつ
けて,ベッドの 頭 部 側 を 下 げるよう 叫 んだ. 看 護 師 た
ちはこの 指 示 に 従 い, 片 方 が 血 圧 の 測 定 をやめて
ベッドを 下 げ たところ, 酸 素 チューブが ベッドの サ イ
ドパネルに 引 っ 掛 かり, 酸 素 マスクが 外 れてしまった.
Simonは 動 揺 した. 心 拍 数 も 脈 拍 も 全 く 分 から
ない 状 態 で, 患 者 はすでに 呼 吸 停 止 に 陥 っているよ
うであった.そして 運 ばれてきた 心 電 図 モニターを
装 着 したところ, 心 室 細 動 を 起 こしていることが 判
明 した.
Simonは「 電 極 パッド,50ジュール!」と 指 示 を 出
した.
しかし 看 護 師 はSimonの 方 を 見 て,「 何 ですか」
と 聞 き 返 した.
Simonは「 電 極 パッド,50ジュール, 急 いで!」と
返 答 し,「 誰 か 医 師 を 呼 んでくれ. 誰 でもいい, 手 が
足 りないんだ!」と 怒 鳴 った.
結 局 ,Simonと 看 護 師 たちはこの 患 者 を 救 命 す
ることができなかった.
活 動
−この 混 乱 した 状 況 の 概 要 を 整 理 して 書 き 出 さ
せ, 主 要 な 要 因 と 転 帰 を 特 定 させる.
SourceWHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools. Case supplied by Ranjit De Alwis, Senior Lecturer,
International Medical University, Kuala Lumpur, Malaysia.
チームの 全 員 が 重 要 である
この 事 例 では, 手 術 前 のチームでのブリーフィン
グなどの 取 り 組 みによって, 手 術 チームの 個 々のメ
ンバーが 患 者 の 転 帰 に 影 響 を 及 ぼす 情 報 を 提 供 し
合 う 過 程 が 例 示 されている. 術 前 のブリーフィング
とは, 看 護 師 , 外 科 医 , 麻 酔 科 医 などが 術 前 に 行 う
短 い 話 し 合 いであり, 手 術 を 受 ける 患 者 と 手 術 手 技
に 関 連 した 重 要 な 問 題 について 議 論 することを 目
的 としている.
低 位 前 方 切 除 術 と 回 腸 瘻 造 設 術 の 準 備 として,
多 職 種 で 構 成 される 手 術 チームがブリーフィングを
行 うべく 集 合 した. 外 科 医 が 看 護 師 に 何 か 重 要 な 情
報 はないか 尋 ねたところ, 看 護 師 は 患 者 がヘルニア
を 心 配 していたことを 報 告 した.これを 聞 いた 外 科
医 は,まだ 覚 醒 していた 患 者 にヘルニアについて 質
問 した 後 , 手 術 チームにヘルニア 周 辺 部 の 処 理 方 法
と,メッシュを 使 用 する 可 能 性 があることを 説 明 した.
問 い
− 患 者 はおそらく 術 前 に 何 らかの 薬 剤 を 投 与 さ
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
142

れていたと 考 えられるが,この 状 況 は, 外 科 医
が 患 者 と 話 をする 場 として 適 切 か.
−この 患 者 では,どのような 形 でのインフォーム
ドコンセントが 可 能 であったか.また「 患 者 がヘ
ルニアの 心 配 をしていた」とは 何 を 意 味 する
か.
−この 看 護 師 は 患 者 が 手 術 室 に 到 着 する 前 にこ
の 情 報 を 伝 えるべきであったか.
−この 情 報 は 診 療 記 録 に 記 入 しておいてフォ
ローアップすべきであったか.
SourceWHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools. Case supplied by Lorelei Lingard, Associate
Professor, University of Toronto, Ontario, Canada.
歯 科 診 療 所 で 発 生 した 非 常 事 態
この 事 例 は, 緊 急 時 の 対 応 にはチームのメンバー
全 員 が 協 力 して 業 務 に 当 たれる 適 切 な 準 備 ができ
ていることの 重 要 性 を 示 している.
臼 歯 の 抜 歯 処 置 を 受 けている 患 者 に 発 汗 と 蒼 白
が 認 められた. 患 者 は 気 分 が 悪 くなったので 治 療 を
中 止 するよう 歯 科 医 師 に 依 頼 した.
歯 科 医 師 は 治 療 を 中 止 して, 患 者 の 体 を 水 平 にし
て 下 肢 を 拳 上 した 後 , 脈 拍 を 計 ってから, 歯 科 助 手
に 緊 急 時 用 のセットを 持 ってくるよう 指 示 を 出 した.
しかし, 歯 科 助 手 はこの 診 療 所 で 働 き 始 めて 間 が
なく,また 誰 も 緊 急 時 用 のセットが 置 いてある 場 所
を 把 握 していなかった.そのため, 歯 科 助 手 は 患 者
と 歯 科 医 師 の2 人 だけを 残 して, 緊 急 時 用 のセット
を 探 しに 診 察 室 を 出 て 行 ってしまった.
患 者 の 状 態 は 急 速 に 悪 化 し 続 けたが, 緊 急 時 用
のセットが 全 くない 状 況 で 医 療 従 事 者 は 歯 科 医 師
一 人 のみであったため, 歯 科 医 師 もまた 支 援 を 求 め
に 診 察 室 を 出 て 行 った.
2 分 後 , 歯 科 医 師 は 緊 急 時 用 のセットを 見 つけた
歯 科 助 手 と 別 の2 人 の 同 僚 を 連 れて 診 察 室 に 戻 っ
て 来 た.
この 時 には 患 者 は 呼 吸 停 止 の 状 態 に 陥 っており,
歯 科 医 師 たちは 心 肺 蘇 生 (CPR)を 開 始 し, 歯 科 助
手 は 電 話 で 救 急 車 を 要 請 した.
結 局 ,この 患 者 を 救 命 することはできなかった.
問 い
−このインシデントと 関 係 する 要 因 は 何 か.
−メンバー 間 でのコミュニケーションをどのよう
に 改 善 していれば,この 患 者 の 死 を 防 ぐことが
できたと 考 えられるか.
SourceCase supplied by Shan Ellahi, Patient Safety
Consultant, Ealing and Harrow Community Services, National
Health Service, London, UK.
指 導 方 略 および 形 式
本 節 のトピックには,チームワークに 関 する 学 習
および 訓 練 に 用 いることのできるいくつかの 戦 略
が 含 まれている. 効 果 的 なチームは 自 然 に 生 まれる
ものではなく, 基 礎 となる 明 確 な 理 論 体 系 が 実 在 し,
これは 通 常 の 講 義 で 適 切 に 教 えることができる.そ
の 講 義 内 容 は 前 述 の 習 得 すべき 知 識 の 一 覧 を 基 に
して 構 成 される.
チームワークについて 学 習 するうえで 最 も 効 果
的 となる 方 法 の1つは 実 際 にチームに 参 加 すること
であるため, 本 トピックには, 限 られた 資 源 で 小 グ
ループが 簡 単 に 実 施 することのできるチーム 活 動
をいくつか 組 み 込 んでいる.また 医 療 チームへの 参
加 経 験 がほとんどない 学 生 が 大 半 を 占 めることを
考 慮 して, 医 療 とは 無 関 係 の 分 野 での 学 生 のチー
ムワーク 体 験 を 顧 みる 活 動 も 用 意 した.
また, 学 生 を 実 際 の 医 療 チームに 慣 れさせること
を 目 的 として, 将 来 の 訓 練 やキャリアの 過 程 で 遭 遇 す
る 可 能 性 の 高 いチームを 想 定 した 活 動 も 採 用 した.
医 学 生 および 研 修 医 向 けのチームワーク 訓 練 に
関 する 最 近 の 系 統 的 レビューにより, 医 学 生 と 研 修
医 にチームワーク 技 能 を 教 えても 短 期 的 には 大 き
な 効 果 は 得 られないものの, 訓 練 プログラムの 中 で
チームワークの 原 則 をより 詳 細 に 教 えた 場 合 には,
より 高 い 効 果 が 得 られるということが 明 らかにされ
た 29) .
どのチームの 教 育 訓 練 プログラムについても,
チーム 内 で 率 直 に 話 をするという 行 動 と 各 国 での
個 人 間 の 上 下 関 係 の 観 点 から, 文 化 的 に 受 け 入 れ
られるか 否 かを 考 慮 しなければならない.
専 門 職 間 連 携 教 育 (interprofessional
education:IPE)については,これをカリキュラム
に 含 めるか 否 かは 任 意 であるが, 本 節 の 最 後 で 考
察 する.
プログラムを 通 じたチームワーク 教 育
1 年 間 の 訓 練 プログラムの 過 程 では,チームワー
クをめぐる 教 育 および 学 習 を 段 階 的 に 構 成 するこ
とが 可 能 である.たとえば, 以 下 のようなプログラ
ムが 可 能 である:
低 学 年
以 下 の 項 目 に 関 する 通 常 の 講 義 :
◦チームワークの 基 本 と 学 習 スタイル
◦ 医 療 におけるさまざまなチーム
◦さまざまな 学 習 スタイル
143 Part B トピック 4: 有 能 なチームの 一 員 であること

以 下 の 項 目 に 重 点 を 置 いた
小 グループでの 活 動 :
◦ 基 本 的 なチーム 技 能 の 習 得
◦さまざまな 学 習 スタイルと 問 題 解 決 方 法 の 理
解
◦ 医 療 以 外 の 分 野 におけるチーム 体 験 の 再 検 討
◦さまざまな 医 療 チームにおける 役 割 の 理 解
中 学 年 および 高 学 年
以 下 の 項 目 に 関 する 通 常 の 講 義 :
◦チーム 内 のさまざまな 医 療 従 事 者 の 役 割 と 責
任
◦ 効 果 的 なチームの 特 徴
◦ 効 果 的 なチームワークを 阻 む 問 題 を 克 服 する
ための 戦 略
以 下 の 項 目 を 含 む 小 グループ 活 動 :
◦ 多 職 種 チームへの 参 加
◦ 学 生 として 医 療 チームに 参 加 した 体 験 の 再 検
討
◦ 医 療 を 題 材 にしたチームワークのシミュレー
ション( 迫 真 性 は 問 わない)
教 育 活 動
ロールモデルを 取 り 入 れる
学 生 が 遭 遇 する 医 療 環 境 では 必 ずしもチーム
ワークが 正 しく 理 解 ないし 評 価 されているとは 限 ら
ないという 事 実 を 考 慮 すると,チームワーク 教 育 に
は 臨 床 的 なロールモデルを 取 り 入 れることが 重 要
である. 可 能 であれば, 多 職 種 チームで 働 いている
評 判 の 良 い 医 療 従 事 者 をロールモデルの 候 補 とし
て 数 名 特 定 しておく. 理 想 的 には,これらの 医 療 従
事 者 にチームワークの 背 景 にある 理 論 のさまざま
な 側 面 を 取 り 上 げてもらい, 各 自 の 経 験 から 具 体 例
を 示 させるのがよい.なお 可 能 であれば 必 ず, 医 療
分 野 の 複 数 の 職 種 から 選 択 すること.
チームワーク 体 験 を 振 り 返 る 活 動
チームワークの 概 念 を 学 生 に 紹 介 する 簡 単 な 方
法 の1つは, 学 校 や 大 学 で 参 加 したであろうチーム
体 験 の 振 り 返 りをさせることである.たとえば,ス
ポーツチームや 学 習 グループ, 合 唱 団 などが 考 えら
れる.この 振 り 返 りでは,チームワークに 関 する 疑
問 を 引 き 出 すのために 簡 単 な 調 査 票 を 作 成 させて
もよい.
チームワーク 体 験 を 振 り 返 る 訓 練 では,チーム
ワークの 成 功 例 や 失 敗 例 の 中 から 各 地 域 に 特 有 な
ものや 各 地 域 で 話 題 になっているものを 選 んで 題
材 とすることができる.チームワークの 失 敗 による
スポーツチームの 敗 北 や, 注 目 を 集 めた 医 療 上 のエ
ラーの 事 例 を 報 告 した 新 聞 記 事 を 題 材 にして,クイ
ズの 作 成 やグループ 討 論 を 行 わせてもよい. 本 ト
ピックで 掲 載 した 事 例 研 究 を 用 いてチームワークの
失 敗 例 を 検 討 するのもよいであろう.
チームワークの 原 則 を 教 える 際 には, 医 療 以 外 の
分 野 で 注 目 を 集 めているチームワークの 失 敗 例 や
成 功 例 ( 飛 行 機 の 墜 落 事 故 や 原 子 力 発 電 所 の 事 故
など)が 用 いられる 場 合 が 多 い.Flinらによって,こ
のような 事 例 の 詳 細 がいくつか 記 載 されている 18) .
チーム 育 成 訓 練
チーム 力 学 やさまざまな 学 習 スタイルの 理 解 を
深 めるうえで 有 用 となる 活 動 には 多 種 多 様 なもの
があり,インターネットで 簡 単 に 検 索 するだけでも
多 数 の 具 体 例 が 見 つかるであろう.それらの 活 動 は
どのようなチームに 参 加 している 学 生 にとっても 有
用 となり, 医 療 やチームワークに 関 する 予 備 知 識 は
一 切 不 要 である. 楽 しい 取 り 組 みとすることも 可 能
で, 同 時 にグループ 内 の 絆 を 深 めるという 副 産 物 的
な 効 用 が 得 られる 場 合 も 多 い.
ここで 忘 れてはならないのは,いかなるチーム 育
成 訓 練 であっても, 訓 練 終 了 後 のデブリーフィング
が 最 も 重 要 な 要 素 の1つとなるということである.
デブリーフィングの 目 的 は,そのチームの 行 為 がう
まくいったかどうかの 振 り 返 り,それにより 有 効 な
行 動 を 強 化 することである.チームは 直 面 した 困 難
や 問 題 を 振 り 返 ることで,その 問 題 に 対 応 するため
の 戦 略 を 模 索 し,それを 以 降 のセッションで 実 践 す
るべきである.
新 聞 紙 で 塔 を 作 る:チーム 育 成 訓 練 の 一 例
これは, 身 体 的 接 触 を 必 要 とせず,グループの 規
模 , 相 互 関 係 および 使 える 時 間 に 応 じて 調 整 するこ
とのできる 双 方 向 的 な 訓 練 活 動 の 一 例 である.
まず 学 生 を2〜6 名 のグループに 分 ける. 各 グルー
プに 同 じ 枚 数 の 新 聞 紙 ( 枚 数 が 少 ないほど 難 しく,
10〜15 分 間 の 訓 練 なら20〜30 枚 が 適 当 )と 粘 着
テープ1 巻 を 配 布 する.そして 新 聞 紙 と 粘 着 テープ
だけを 用 いて, 制 限 時 間 内 に 支 えなしで 自 立 できる
可 能 なかぎり 高 い 塔 を 作 成 させる.この 訓 練 のポイ
ントは, 計 画 ( 時 間 配 分 , 建 築 方 法 , 創 造 性 )の 重 要
性 を 学 べる 点 と,チーム 課 題 という 形 式 により 学 生
の 意 欲 を 高 められる 点 にある. 指 示 は 非 常 に 明 確 に
出 す 必 要 がある.たとえば, 塔 は 支 えなしで 自 立 し
なければならないか,それとも 支 柱 などで 補 強 して
もよいかを 明 確 にすること.ただし,どちらにするか
は 重 要 ではなく, 結 果 に 明 らかな 影 響 を 及 ぼす 問 題
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
144

が 明 確 化 されていることだけが 重 要 である.
訓 練 の 主 な 目 的 , 使 える 時 間 および1チームの 人
数 に 応 じて, 配 布 する 新 聞 紙 の 量 はいくらでも 増 や
すことができる. 通 常 は 少 人 数 のチームであれば,
新 聞 紙 の 量 を 減 らし, 訓 練 に 使 う 時 間 も 短 くするの
がよい. 制 限 時 間 が 短 いにもかかわらず,チームの
人 数 が 多 く, 配 布 する 新 聞 紙 が 多 すぎると, 大 混 乱
に 陥 ってしまう.このような 設 定 はリーダーシップと
マネジメントの 必 要 性 を 示 すのに 理 想 的 な 条 件 と
なりうるが,リーダーシップと 計 画 段 階 のマネジメン
トに 焦 点 を 当 てるのでなければ, 少 ない 新 聞 紙 と 大
人 数 のチームという 組 合 せは 避 けるべきである.ま
た, 計 画 および 設 計 段 階 に 重 点 を 置 かせるために,
全 ての 材 料 を 使 用 しなければならないというルー
ルを 課 す 場 合 を 除 き, 少 人 数 のチームに 多 くの 新 聞
紙 を 配 布 する 必 要 はない.
シミュレーション 上 の 医 療 環 境
医 療 におけるチームワークの 学 習 や 訓 練 にシミュ
レーションが 用 いられることが 増 えてきている.シ
ミュレーション 環 境 が 学 習 に 理 想 的 となるのは, 特
に 人 体 模 型 によるシミュレーション 技 術 を 用 いた 場
合 のように, 安 全 を 確 保 したまま( 現 実 の 患 者 が 関
与 しないため)シナリオの 進 行 速 度 を 調 整 できるた
めである. 時 間 が 決 定 的 に 重 要 となる 緊 急 事 態 で
は, 特 に 健 全 なチームワークが 重 要 となるのは 明 ら
かであるため,こうしたシミュレーション 学 習 がチー
ムワーク 訓 練 に 理 想 的 な 方 法 となる. 更 に 学 生 に
とっては,リアルタイムで 状 況 に 対 応 することがど
のようなものであるかを 体 験 する 機 会 ともなる.
理 想 的 には,シミュレーション 環 境 を 活 用 して, 多
職 種 の 医 療 従 事 者 で 構 成 されるグループでチーム
ワークを 探 求 させるのが 最 善 の 方 法 となる.その 際
には, 学 生 のテクニカルな 技 能 に 焦 点 を 置 くのでは
なく, 学 生 同 士 の 相 互 作 用 やコミュニケーションに
注 目 すべきである.この 観 点 を 失 わないようにする
うえで 最 善 の 方 法 は,シミュレーション 学 習 を 開 始
する 前 に 学 生 たちに 共 同 でシナリオのテクニカル
な 側 面 を 学 習 および 練 習 させる( 通 常 は 手 順 に 関
する 序 盤 のワークショップで 行 わせる)ことである.
これは,チームが 基 本 的 な 知 識 と 技 能 の 習 得 に 苦 労
しているようでは, 議 論 する 必 要 のある 臨 床 的 ・ 技
術 的 な 重 要 事 項 があまりに 多 くなってしまうため
に,チームワークについて 議 論 する 時 間 が 失 われる
可 能 性 があるからである. 一 方 , 学 生 がシナリオの
テクニカルな 側 面 について 事 前 に 十 分 な 練 習 を 積
んでいれば, 各 自 が 学 んだ 内 容 をチームとして 行 動
に 移 すのに 専 念 することが 可 能 となる.そうなれば,
シミュレーション 訓 練 はシナリオの 技 術 面 以 外 のノ
ンテクニカルな 部 分 (すなわちチームワーク,リー
ダーシップ,コミュニケーションの 問 題 など)を 追 求
する 絶 好 の 機 会 となる 18) .
前 述 のチーム 育 成 訓 練 の 場 合 と 同 じく, 訓 練 の 中
でチームがどう 行 動 したかを 構 造 化 されたデブリー
フィングによって 検 討 することが 極 めて 重 要 となる.
そこでは, 何 がどのような 理 由 でうまくいったのか,
何 がどのような 理 由 で 困 難 となったのか, 次 回 以 降
の 結 果 を 改 善 するにはどうすればよいかなどを 検
討 する. 複 数 の 医 療 系 の 学 生 がシミュレーション 訓
練 に 参 加 している 場 合 は,それぞれの 職 種 の 役 割 ,
視 点 , 課 題 などもデブリーフィングの 中 で 議 論 する
ことができる.
シミュレーション 訓 練 に 伴 う 大 きな 制 約 は, 資 源
集 約 的 な 訓 練 になりうるという 点 である. 特 にコン
ピュータ 制 御 式 の 人 体 模 型 を 使 用 する 場 合 や, 実 施
する 場 所 を 臨 床 環 境 に 似 せようとしたりする 場 合
には, 非 常 に 多 くの 費 用 が 必 要 となる.
医 療 チームへの 参 加
学 生 ( 特 に 訓 練 プログラムの 後 半 部 分 で 学 んで
いる 学 生 )には,あらゆる 機 会 を 活 用 して,さまざま
な 医 療 チームに 参 加 させるべきである. 病 院 の 部 門
や 診 療 所 によっては, 現 在 も 従 来 型 の( 集 学 的 でな
い) 医 療 を 継 続 していることがあるが,そのために
学 生 がチームの 一 員 として 他 職 種 の 医 療 従 事 者 と
働 けなくなるようなことがあってはならない.
教 員 は 学 生 の 参 加 を 歓 迎 し,できれば 何 らかの 役
割 を 与 えてくれるチームを 見 つけておくべきであ
る.このようなチームの 具 体 例 としては, 精 神 衛 生
学 や 腫 瘍 学 などの 分 野 でみられる 確 立 された 集 学
的 治 療 の 計 画 チームや, 救 急 部 にみられるような 流
動 的 なチームなどが 挙 げられ, 更 に 地 域 で 活 動 する
プライマリケアチームも 候 補 となりうる.
学 生 が 医 療 におけるチーム 体 験 を 振 り 返 り,その
体 験 を 他 の 学 生 や 教 員 と 共 有 することが 重 要 であ
る.そうすれば,これらの 体 験 の 良 い 面 と 悪 い 面 の
両 方 を 議 論 することができる. 学 生 に 模 範 となる
チームを 特 定 させ,そう 考 えた 理 由 を 説 明 させるこ
と.そこでは 以 下 のような 問 いに 答 えさせる:
◦そのチームの 強 みは 何 か.
◦そのチームはどのような 職 種 のメンバーで 構
成 され, 各 人 はどのような 役 割 を 担 っていたか.
◦そのチームは 明 確 な 目 標 をもっていたか.
◦リーダーははっきりしていたか.
145 Part B トピック 4: 有 能 なチームの 一 員 であること

◦メンバー 全 員 が 参 加 を 許 されていたか.
◦メンバーはどのようにコミュニケーションを
とっていたか.
◦ 学 生 から 見 て,チームはどのように 改 善 されて
いたか.
◦ 患 者 はチームの 一 員 として 扱 われていたか.
◦どのような 成 果 が 出 ていたか.それは 有 効 な 成
果 であったか.
一 次 医 療 と 二 次 医 療 の 医 療 従 事 者 間 でのコミュ
ニケーションや 引 き 継 ぎ( 申 し 送 り) 時 のコミュニ
ケーションなど,チームワークの 領 域 でエラーが 発
生 しやすいことが 知 られている 部 分 について 学 生
に 探 求 および 振 り 返 りをさせるべきである.
また, 学 生 をパネルディスカッションに 参 加 させ,
有 効 な 多 職 種 チームがどのように 機 能 し,どのよう
にして 共 同 業 務 に 当 たっているかを 議 論 させても
よいであろう.
専 門 職 間 の 連 携 教 育
医 療 におけるチームワークについて 議 論 するう
えでは, 学 部 課 程 の 医 学 教 育 において 専 門 職 間 連
携 教 育 (interprofessional education:IPE)が
果 たす 重 要 な 役 割 に 触 れる 必 要 がある.
IPEの 核 心 は, 学 部 教 育 の 過 程 でさまざまな 領 域
の 学 生 を 集 めて 互 いに 学 ばせることを 通 じて, 医 療
従 事 者 を 目 指 す 学 生 に 効 果 的 なチームを 基 盤 とし
た 業 務 に 対 する 準 備 を 整 えさせることにある. 学 生
は 将 来 , 特 定 の 職 種 のグループに 属 することになる
が,IPEは,これに 先 立 って 医 療 専 門 家 が 担 うさまざ
まな 役 割 を 理 解 し 尊 重 することを 学 生 に 学 ばせる
のに 有 用 となる.
学 部 教 育 にIPEを 導 入 することで 将 来 的 にチー
ムワークが 改 善 されるという 主 張 には 説 得 力 があ
るが,この 主 張 を 裏 づける 決 定 的 な 研 究 結 果 はまだ
得 られていない.
大 学 はこれまで, 利 用 できる 資 源 や 学 部 教 育 プロ
グラムと 上 層 部 がIPEの 概 念 をどの 程 度 支 持 するか
に 応 じて,さまざまなアプローチでIPEをカリキュラ
ムに 導 入 してきた. 具 体 的 には,IPEの 講 義 および
活 動 の 追 加 を 通 じた 医 学 教 育 課 程 全 体 の 再 設 計 や
再 編 成 から, 比 較 的 流 動 的 な 形 で 既 存 のカリキュラ
ムにIPEのモジュールや 活 動 を 追 加 する 方 式 まで 多
様 である.
この 指 針 で 示 した 資 源 と 活 動 は, 多 職 種 からなる
学 生 グループだけでなく, 特 定 の 専 門 分 野 の 学 生 の
教 育 にも 有 用 となるように 選 定 されている.
IPEについての 詳 細 な 文 献 とカリキュラムにIPE
を 導 入 した 大 学 へのリンクを 以 下 に 掲 載 する.
Tools and resource material(IPE)
GreinerAC,KnebelE,eds.Health
professionseducation:abridgetoquality.
Washington,DC,NationalAcademiesPress,
2003.
AlmgrenGetal.Bestpracticesinpatient
safetyeducation:modulehandbook.Seattle,
UniversityofWashingtonCenterforHealth
SciencesInterprofessionalEducation,2004.
IPEを 本 格 的 に 導 入 している 大 学 :
◦スウェーデン FacultyofHealth
Sciences,LinkopingUniversity
( http://www.hu.liu.se/l=en;
accessed20February2011.)
◦カナダ CollegeofHealthDisciplines,
UniversityofBritishColumbia
( http://www.chd.ubc.ca/; accessed
20February2011.)
無 料 のチーム 育 成 ゲームが 次 のウェブサイトで
紹 介 されている:http://www.businessballs.
com/teambuildinggames.htm;accessed 20
February2011.
要 約
医 療 従 事 者 を 目 指 す 学 生 を 対 象 としたチーム 訓
練 には,さまざまな 技 術 に 基 づくものがあり,その
多 くは 教 室 や 迫 真 性 の 低 いシミュレーション 環 境 で
実 施 することができる.
しかし, 学 生 を 現 実 のチームに 参 加 させて, 実 際
の 体 験 や 指 導 の 下 での 反 省 を 通 じて 学 習 させるの
が 理 想 であり,チーム 訓 練 は 効 果 的 なチームワーク
の 諸 原 則 にできるだけ 多 く 注 目 したものとするべ
きである.
Tools and resource material
Team STEPPS:Strategies and tools to
enhance performance and patient safety.
UnitedStatesDepartmentofDefence,in
collaborationwiththeAgencyforHealthcare
ResearchandQuality(AHRQ)(http://
teamstepps.ahrq.gov/abouttoolsmaterials.
htm;accessed20February2011).Team
STEPPSalsoincludesfreeaccesstoa
numberofvideos.
The SBAR Toolkitisavailableontheabove-
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
146

mentionedTeamSTEPPSwebsite(http://
www.ahrq.gov/teamsteppstools/instructor/
fundamentals/module6/igcommunication.
htm#sbarsl9;accessed14November2010).
本 トピックに 関 する 知 識 を 評 価 する
チームワークの 評 価 方 法 は 数 多 く 存 在 する. 多 肢
選 択 式 問 題 (MCQ)を 用 いれば, 知 識 面 の 評 価 が
可 能 となる.またポートフォリオを 用 いれば, 訓 練 プ
ログラムの 過 程 で 学 生 が 実 施 するチーム 活 動 を 記
録 し,それを 振 り 返 ることができる.
チームワークが 要 求 される 課 題 を 特 別 に 作 成 す
ることも 可 能 である.たとえば, 医 療 分 野 または 他
分 野 のプロジェクトを 学 生 自 身 に 選 ばせて 完 成 させ
るのもよいし, 車 椅 子 使 用 者 のためのアパートの 開
発 計 画 や 農 村 部 の 口 腔 衛 生 支 援 プログラムの 開 発
計 画 などのプロジェクトを 教 員 が 提 案 してもよい.
ただし 課 題 を 作 成 する 際 には,プロジェクトの 成 果
ばかりを 重 視 するのではなく, 学 生 をどう 協 力 させ
るかに 注 目 すること.
後 半 の 評 価 を 複 雑 なものにすることも 可 能 であ
る. 学 生 に 自 身 が 加 わったチームについて 振 り 返 ら
せ,そのチームを 改 善 するための 推 奨 策 を 検 討 さ
せるなどの 課 題 が 考 えられる.
筆 記 形 式 の 課 題 として,チーム 機 能 を 追 跡 させる
のもよいであろう. 所 定 の 期 間 だけ 特 定 の 入 院 患
者 や 医 療 従 事 者 を 追 跡 させ, 追 跡 対 象 者 がいくつ
のチームと 関 わり,それぞれのチームでどのような
役 割 を 果 たしているかを 検 討 させる.
チーム 形 式 で 安 全 上 の 問 題 を 特 定 させ,その 問
題 に 関 するデータを 収 集 および 分 析 させ, 予 防 策 や
軽 減 策 を 考 えさせるのもよいであろう.
利 用 できる 資 源 によっては,シミュレーション 訓
練 によって 医 療 におけるチームワークの 形 成 的 お
よび 総 括 的 評 価 を 効 果 的 に 実 施 することも 可 能 で
ある.
理 想 的 には, 複 数 の 医 療 系 の 学 生 が 共 同 で 取 り
組 む 必 要 のある 評 価 も 設 けるべきである.
本 トピックの 教 育 方 法 を 評 価 する
どのような 評 価 方 法 を 採 用 するにしても, 以 下 に
示 すような,いくつかの 評 価 段 階 について 検 討 する
必 要 がある:
◦ 現 時 点 でチームワークに 関 する 指 導 がどの 程 度
できていて,どの 程 度 必 要 とされているかを 判
断 するためのニーズ 分 析 (または 前 向 き 評 価 )
◦ 教 育 プログラムの 有 効 性 を 最 大 限 に 高 めるた
めプログラムの 実 施 中 に 行 うプロセス 評 価
◦ 教 育 プログラムの 過 程 で 習 得 される 知 識 およ
び 能 力 に 及 ぼすプログラムの 影 響 を 追 跡 する
ための 影 響 評 価
評 価 に 関 する 詳 細 については, 指 導 者 向 け 指 針
(パートA)を 参 照 のこと.
References
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トピック4のスライド: 有 能 なチームの 一 員 で
あること
患 者 安 全 について 学 生 に 教 えるうえでは, 常 に 講
義 が 最 善 の 方 法 になるとは 限 らない. 講 義 を 検 討 す
る 場 合 は,その 中 で 学 生 に 対 話 や 討 論 をさせるのが
良 いアイデアとなる. 事 例 研 究 を 用 いれば,グルー
プ 討 論 の1つのきっかけが 生 まれる.もう1つの 方 法
は, 本 トピックに 関 係 する 問 題 をもたらす 医 療 のさま
ざまな 側 面 について 学 生 に 質 問 することである.
トピック4のスライドは, 指 導 者 が 本 トピックの 内
容 を 学 生 に 教 える 際 に 役 立 つよう 作 成 されており,
各 地 域 の 環 境 や 文 化 に 合 わせて 変 更 してもよい.
全 てのスライドを 使 用 する 必 要 はなく, 教 育 セッショ
ンに 含 まれる 内 容 に 合 わせて 調 整 するのが 最 も 有
効 となる.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
148

トピック5:
エラーに 学 び, 害 を 防 止 する
不 注 意 が 悲 惨 な 結 果 を 招 くことがある
3 歳 の 男 児 が 初 診 患 者 として 歯 科 診 療 所 を 受
診 した. 歯 科 医 師 が 診 察 したところ, 齲 歯 は 見 つ
からず, 歯 科 衛 生 士 が 通 常 の 歯 垢 除 去 を 行 うこ
とになった. 歯 科 衛 生 士 は 患 児 の 歯 をみがいた
後 , 齲 歯 の 予 防 処 置 として 綿 棒 を 用 いて 患 児 の
歯 にフッ 化 スズのゲル 剤 を 塗 付 した.
母 親 の 話 によると,この 歯 科 衛 生 士 は 絶 えず
私 語 に 夢 中 で, 患 児 に 水 の 入 ったコップを 手 渡 し
ただけで, 口 をすすいだ 後 に 溶 液 を 吐 き 出 すよ
うに 指 示 しなかったと 言 う. 母 親 は 患 児 が 口 の 中
の 溶 液 を 飲 んでしまったと 主 張 している.
次 第 に 嘔 吐 と 発 汗 がみられるようになり, 頭 痛
とめまいを 訴 えたため, 母 親 がそのことを 歯 科
医 師 に 訴 えた. 歯 科 医 師 は 通 常 の 治 療 行 為 しか
行 っていないと 説 明 したが, 母 親 は 納 得 せず, 同
じ 建 物 に 入 っている 小 児 科 診 療 所 に 患 児 を 連 れ
て 行 った.そこで 二 人 は2 時 間 半 待 たされた. 母
親 は 早 く 診 察 するように 訴 えたが,その 間 に 患 児
の 状 態 は 悪 化 し, 最 終 的 には( 母 親 が 患 児 は 眠 っ
たものと 思 っている 間 に) 昏 睡 に 陥 った.
ようやく 患 児 を 診 察 した 医 師 は, 上 級 医 の 応
援 を 呼 ぶ 一 方 , 蘇 生 のためアドレナリンを 直 接 心
臓 に 注 射 した. 救 急 車 の 出 動 も 要 請 され, 患 児 は
車 で5 分 の 距 離 にある 病 院 に 搬 送 された.
病 院 に 到 着 した 患 児 と 母 親 は,そこでも1 時 間
以 上 待 たされた.その 時 点 で 患 児 は 再 び 昏 睡 に
陥 っており, 医 師 は 胃 洗 浄 を 行 おうとしたが, 患
児 は 心 停 止 に 陥 り 死 亡 した. 郡 の 毒 物 学 者 の 話
によれば,この 男 児 は 致 死 量 の3 倍 に 相 当 する
2%フッ 化 スズ 溶 液 40mLを 摂 取 していた.
SourceCase supplied by the WHO Expert Committee participant, Paris, October 2010.
はじめに ― 医 療 上 のエラーに 1
関 する 用 語
上 記 の 事 例 では,3 歳 の 男 児 の 悲 劇 的 な 死 につな
がった 諸 要 因 が 示 されている. 本 事 例 を 分 析 するこ
とで, 防 止 できたこの 悲 劇 的 な 転 帰 の 一 因 となった
多 数 のエラーを 明 らかにし,このような 事 態 を 二 度
と 繰 り 返 さないための 措 置 を 特 定 できるであろう.
エラーを 分 析 するうえで 最 も 重 要 となるのは, 何 が
起 きたのかを 明 らかにし, 再 発 を 防 止 するにはどう
すればよいかを 特 定 することである.そのため, 医
療 系 の 学 生 全 員 がエラーの 本 質 の 基 本 的 な 部 分 を
理 解 しておくことが 極 めて 重 要 となる.どのような
種 類 のエラーがあり,それらがどのように 発 生 する
のかを, 全 ての 医 療 従 事 者 が 理 解 しておく 必 要 があ
る.エラーの 発 生 を 事 前 に 防 止 したり 途 中 で 食 い 止
めたりするための 戦 略 を 患 者 に 害 が 及 ぶ 前 に 考 案
するためには,このような 理 解 が 不 可 欠 となる.
同 じくらい 重 要 な 点 として,いかにしてエラー( 自
身 が 犯 したものだけでなく 他 者 が 犯 したものも 含
む)から 学 ぶかという 問 題 がある.エラーそのもの
とエラーの 原 因 となった 状 態 を 調 査 すれば,システ
ムのデザインを 改 善 し,エラーの 発 生 頻 度 や 影 響 の
大 きさを 減 らすことが 可 能 となる(この 点 について
はトピック3「システムとその 複 雑 さが 患 者 管 理 に
もたらす 影 響 を 理 解 する」で 詳 細 に 考 察 している)
T3
キーワード
エラー, 違 反 , 有 害 でなかったインシデント, 後 知
恵 バイアス, 根 本 原 因 分 析 (RCA)
学 習 目 標 2
エラーの 本 質 を 理 解 し, 医 療 上 のエラーから 学 ん
で 患 者 安 全 を 改 善 する 方 法 を 理 解 する.
149 Part B トピック 5:エラーに 学 び, 害 を 防 止 する

学 習 アウトカム: 知 識 と 実 践 内 容
習 得 すべき 知 識 3
本 トピックについて 学 生 が 習 得 すべき 知 識 として
は,まずエラーから 学 ぶ 方 法 が 挙 げられる.またエ
ラー(error),スリップ(slip),ラプス(lapse), 間
違 い(mistake), 違 反 (violation), 有 害 でなかっ
たインシデント(near miss), 後 知 恵 バイアスとい
う 用 語 の 理 解 が 不 可 欠 となる.
習 得 すべき 行 動 内 容 4
課 程 を 終 えるまでに 以 下 のことが 可 能 とならな
ければならない:
◦ エラーのリスクを 高 めるような 状 況 や 個 人 レ
ベルの 要 因 を 特 定 できる.
◦ 有 害 事 象 の 分 析 に 参 加 でき,エラーを 減 らすた
めの 戦 略 を 実 践 できる.
エラー 5
簡 潔 に 言 えば,エラーとは「 正 しいことをしよう
として, 間 違 ったことをしてしまった」 場 合 に 発 生 す
るものであり 1) , 意 図 していた 行 為 からの 無 意 識 的
な 逸 脱 と 言 い 換 えることもできる. 認 知 心 理 学 者 の
James Reasonは, 人 間 が 生 きていくうえで 避 け
ることのできないこの 現 象 に「エラー(error)」と
いう 用 語 を 当 て,「 計 画 された 精 神 的 または 身 体 的
な 一 連 の 行 為 が 意 図 した 結 果 を 達 成 できなかった
もので,その 失 敗 が 何 らかの 偶 然 の 作 用 には 起 因 し
ない 場 合 」と 定 義 している 2) .エ ラ ー は , 人 間 が 間 違 っ
た 行 為 を 行 う 場 合 (コミッション[commission])
にも 起 こりうるし, 正 しい 行 為 を 行 わない 場 合 (オ
ミッション[omission])にも 起 こりうる.
違 反 (violation)は,システムによって
6
引 き 起 こされるエラーとは 異 なるもので
あり, 許 容 された 手 順 や 診 療 の 標 準 からの 意 図 的 な
逸 脱 によって 引 き 起 こされたエラーを 指 す.
エラーは 転 帰 に 直 結 するものではない.
7
むしろ,ヒューマンエラーがなくとも 不 良
な 転 帰 をたどる 患 者 は 大 勢 存 在 することを 学 生 は
観 察 することになる.また 治 療 法 によっては,たとえ
最 高 の 腕 をもった 医 師 が 最 高 の 環 境 で 診 察 したと
しても, 合 併 症 は 起 こりうる.その 一 方 で, 早 い 段 階
で 認 識 して 発 生 しうる 障 害 に 対 する 予 防 措 置 を 講
じさえずれば,どれだけ 多 くのエラーが 起 きても 不
良 な 転 帰 には 至 らない 場 合 もある.またトピック3で
述 べたように, 患 者 自 身 にも 回 復 力 があるため, 実
際 にエラーが 発 生 しても, 患 者 の 身 体 機 能 や 免 疫
系 の 働 きによって 間 違 った 治 療 の 作 用 が 顕 在 化 し
ない 結 果 , 何 の 問 題 も 生 じない 場 合 もある.
エラーが 起 きたという 事 実 は 不 良 な 転 帰 が 発 生
して 初 めて 注 目 される 場 合 が 多 いが,ここで 注 意 す
べきは,エラーの 定 義 には 転 帰 という 用 語 が 含 まれ
ていないという 点 である. 実 際 のところ, 医 療 分 野
で 発 生 するエラーの 大 半 は, 早 いうちに 発 覚 して 対
応 策 が 講 じられるため, 患 者 への 害 につながること
はない.しかしながら, 明 らかになった 転 帰 の 内 容
がエラーに 関 する 人 の 認 識 に 影 響 を 及 ぼすのは 間
違 いなく,その 原 因 の 多 くは「 後 知 恵 バイアス
(hindsight bipas)」と 呼 ばれる 現 象 である.これ
は,ある 状 況 の 結 果 を 知 っている 場 合 , 問 題 となっ
たインシデントの 発 生 前 や 発 生 途 中 に 行 われた 診
療 に 対 する 認 識 に( 通 常 は 否 定 的 な) 影 響 が 生 じる
という 現 象 である 2) .
エラーについては, 日 常 生 活 の 8 9
中 で 自 分 が 最 近 犯 した「 愚 かな 間
10
違 い」を 思 い 出 し,エラーというも
のは 人 間 が 生 きていくうえでどうしても 避 けられ
ないものであることを 再 認 識 すればよいのである
(トピック2「 患 者 安 全 におけるヒューマンファク
ターズの 重 要 性 」を 参 照 ).
T2
医 療 従 事 者 にとって 困 難 となる 現 実 は, 職 場 以 外
での「 愚 かな 間 違 い」の 一 因 となる 精 神 的 プロセス
が 職 場 にも 存 在 するということである.その 一 方 で,
職 場 で 発 生 した「 愚 かな 間 違 い」は,それ 以 外 の 場
合 とは 全 く 異 なる 結 果 を 招 くことになる.
医 療 上 のエラー(medical error)という 用 語
は, 医 療 において 起 こりうるエラーは 医 療 分 野 に 特
有 のものであるという 印 象 を 与 えやすいため,やや
誤 解 を 招 きやすい 言 葉 と 言 えるが, 現 実 はそうでは
ない. 医 療 の 場 で 発 生 するエラーのパターンは, 他
の 状 況 で 発 生 するさまざまな 問 題 や 状 況 と 全 く 同
じなのである. 医 療 が 他 の 分 野 と 異 なるのは,エラー
の 発 生 が 悪 とされる 文 化 的 傾 向 が 今 もなお 蔓 延 し
ているという 点 である. 医 療 関 連 のエラーに 特 有 の
もう1つの 特 徴 は,それが 意 識 的 なものであれ 無 意
識 的 なものであれ, 失 敗 が 起 きたときに 苦 しむのは
患 者 であるということである.
失 敗 には 大 きく 分 けて2 種 類 のものがあるが,エ
ラーはこれらの 失 敗 のどちらかが 原 因 で 発 生 する.
すなわち, 意 図 した 通 りの 結 果 が 得 られなかった 場
合 と, 意 図 した 行 為 自 体 が 間 違 っていた 場 合 であ
る 3) . 前 者 はいわゆる 遂 行 上 のエラー(error of
execution)であるが,これは 更 に 細 分 でき, 問 題
の 行 為 が 観 察 可 能 な 場 合 はスリップ(slip),そうで
ない 場 合 はラプス(lapse)と 呼 ばれる.スリップの
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
150

具 体 例 としては, 器 具 の 操 作 で 間 違 ったボタンを 押
してしまう 場 合 などが 挙 げられ,ラプスの 具 体 例 と
しては, 薬 剤 の 投 与 を 忘 れた 場 合 などが 挙 げられる.
意 図 した 行 為 自 体 が 誤 っていたために 発 生 する
失 敗 は, 間 違 い(mistake)と 呼 ばれる. 間 違 いは 計
画 の 失 敗 であり,すなわち 計 画 そのものが 誤 ってい
た 場 合 である. 誤 った 規 則 を 適 用 した 場 合 の 規 則
ベースの 間 違 い(rule-based mistake)と, 医 療
従 事 者 が 正 しい 手 順 通 りに 医 療 行 為 を 実 行 できな
かった 場 合 の 知 識 ベースの 間 違 い(knowledgebased
mistake)に 分 けられる. 規 則 ベースの 間
違 いの 具 体 例 としては, 診 断 を 誤 ったために 不 適 切
な 治 療 計 画 を 開 始 した 場 合 などが 挙 げられる. 知 識
ベースの 間 違 いは, 医 療 従 事 者 が 不 慣 れな 臨 床 状
況 に 直 面 したときに 発 生 する 傾 向 がある( 次 の 図
B.5.1を 参 照 ).
図 B.5.1
主 なエラーの 種 類
11
スリップ slip: 不 注 意
による 行 為 の 失 敗
技 能 ベースの
スリップとラプス
ラプス lapse:
記 憶 忘 れ
エラー
errr
規 則 ベースの
間 違 い
間 違 いmistake
知 識 ベースの
間 違 い
SourceReason JT. Human errormodels and management. British Medical Journal, 2000 4
スリップ,ラプスおよび 間 違 いは,いずれも 深 刻
な 問 題 であり, 患 者 への 害 に 発 展 する 可 能 性 があ
る. 実 際 に 害 に 発 展 する 可 能 性 は,エラーが 発 生 し
た 状 況 に 依 存 する.
エラーが 起 きやすい 状 況 や,エラーを 減 らすため
の 個 人 レベルでの 戦 略 については,トピッ
T2
ク2「 患 者 安 全 におけるヒューマンファク
ターズの 重 要 性 」で 紹 介 している. 以 下 では,エラー
を 減 らすうえでのそれ 以 外 の 一 般 原 則 について 記
載 していく.Reasonは「error wisdom」という
概 念 を 提 唱 しており, 最 前 線 で 働 く 者 が, 関 係 する
個 人 の 現 状 や 背 景 因 子 , 取 り 組 む 業 務 のエラーの
起 きやすさなどについて, 多 様 な 状 況 下 でリスクの
程 度 を 評 価 する 手 段 を 提 供 している 4) .
エラーのリスクが 高 まる 状 況 12
さまざまな 研 究 の 結 果 から, 特 定 の 状 況 下 では 学
生 や 新 人 の 医 療 従 事 者 がエラーを 犯 す 可 能 性 が 特
に 高 まるということが 知 られている.
経 験 不 足
学 生 には 患 者 に 対 する 処 置 を 一 切 行 わせないか,
十 分 な 準 備 が 整 った 場 合 に 限 って 治 療 を 行 わせて
みることが 非 常 に 重 要 である. 学 生 はまず 何 をする
のかを 正 しく 理 解 したうえで, 人 体 模 型 などの 道 具
を 用 いたシミュレーション 訓 練 を 受 けるべきであ
る.ある 医 療 行 為 を 初 めて 行 わせる 際 には, 学 生 が
その 手 技 や 治 療 を 実 施 している 間 , 適 切 な 指 導 や
監 視 を 付 けるべきである.
学 生 は 特 権 的 な 立 場 にある. 患 者 は 相 手 が 学 生
であれば, 豊 富 な 知 識 をもっていることを 期 待 しな
いし, 勉 強 中 であることを 理 解 している.したがって,
学 生 は 実 際 以 上 に 経 験 があるように 装 ったり, 他 の
学 生 がそうであるかのように 見 せかけたりしては
ならない.
時 間 不 足
時 間 的 なプレッシャーのある 状 況 では, 人 は 手 を
抜 いたり, 途 中 の 作 業 を 省 略 してしまいがちになる.
151 Part B トピック 5:エラーに 学 び, 害 を 防 止 する

適 切 な 手 洗 いを 怠 るのもこの 一 例 である.また, 薬
剤 師 が 患 者 への 服 薬 指 示 を 簡 単 に 済 ませてしまう
ことや, 助 産 師 が 妊 婦 への 分 娩 経 過 に 関 する 説 明 を
簡 略 化 してしまうのも 同 様 である.
不 適 切 な 点 検
点 検 (checking)という 単 純 な 行 為 だけで, 誤 薬
投 与 から 大 勢 の 患 者 を 救 うことができる. 薬 剤 師 は
日 常 的 に 薬 剤 の 点 検 を 行 っており, 医 療 チームの 他
のメンバーが 個 々の 患 者 に 正 しい 薬 剤 を 正 しい 経
路 と 正 しい 用 量 で 投 与 できるように 支 援 している.
学 生 ( 医 学 生 , 歯 科 学 生 , 助 産 師 学 生 )は, 習 慣 的 な
薬 剤 の 点 検 作 業 を 日 常 業 務 の1つとしている 薬 剤
師 や 看 護 師 と 良 好 な 関 係 を 築 く 必 要 がある. 点 検
は 単 純 な 作 業 であるため, 学 生 は 臨 床 現 場 や 地 域
医 療 に 配 属 され 次 第 , 点 検 実 習 を 開 始 することが
できる.
手 順 の 不 手 際
いくつかの 要 因 ( 準 備 不 足 , 人 手 不 足 , 特 定 の 患
者 に 対 する 注 意 不 足 など)が 関 連 する 問 題 である.
ある 医 療 機 器 の 機 能 や 使 用 方 法 を 完 全 には 理 解 し
ていない 学 生 がその 機 器 を 使 用 するよう 指 示 され
ることもありうるが, 初 めて 使 用 する 医 療 機 器 につ
いては, 事 前 にその 機 器 に 慣 れておく 必 要 がある.
誰 かがその 機 器 を 使 用 しているのをよく 観 察 して
から,その 人 物 に 使 用 手 順 について 話 を 聞 くのが 非
常 に 有 用 となる.
不 適 切 な 情 報
質 の 高 いケアや 治 療 を 継 続 できるか 否 かは, 個 々
の 医 療 専 門 家 が 患 者 に 関 する 詳 細 な 情 報 を 正 確 か
つタイムリーに 判 別 可 能 な 文 字 で 患 者 の 記 録 ( 診
療 記 録 , 処 方 録 ,その 他 の 患 者 情 報 )に 記 載 できる
か 否 かにかかっている. 学 生 にとっては, 記 録 して
ある 情 報 を 習 慣 的 にチェックすることと, 自 身 が 記
録 する 際 には 正 確 かつ 最 新 の 情 報 を 判 読 可 能 な 文
字 で 記 載 することが 極 めて 重 要 となる. 誤 った 情 報
や 不 正 確 で 不 十 分 な 情 報 は,しばしば 有 害 事 象 の
一 因 となる. 正 確 な 情 報 を 口 頭 で 伝 える 能 力 も 極 め
て 重 要 である. 患 者 の 診 療 に 大 勢 の 医 療 専 門 職 が
関 与 する 環 境 では, 口 頭 および 書 面 でのコミュニ
ケーションの 両 方 について 確 認 を 行 い, 正 確 な 情 報
を 伝 達 することが 不 可 欠 となるのである.
学 生 (およびその 他 の 医 療 従 事 者 )
にとってエラー 発 生 の 素 地 となる 13
個 人 的 な 要 因
エラーが 発 生 しやすいことが 知 られている 状 況
以 外 にも,エラーの 発 生 の 素 地 となる 個 人 的 な 要 因
が 存 在 する.
記 憶 力 の 限 界
選 択 した 専 門 分 野 における 自 分 への 認 識 と 職 場
での 上 下 関 係 は, 学 生 が 安 心 して 支 援 を 求 められる
かどうかに 関 係 することがある. 学 生 であれば 支 援
を 求 めるのは 当 然 のことであるのに,いまだに 多 く
の 学 生 がこれを 非 常 に 困 難 な 行 為 と 感 じており,そ
の 結 果 として, 自 身 の 限 界 を 正 しく 認 識 できない 学
生 が 多 くなっている. 新 しい 技 能 を 習 得 する 際 に 学
生 が 支 援 を 求 めるか 否 かについては, 安 心 感 の 欠
如 が 大 きな 要 因 となる 可 能 性 がある. 単 純 な 課 題 に
ついて 簡 単 に 支 援 を 求 められない 学 生 が, 実 際 に
問 題 に 直 面 した 際 に 安 心 して 支 援 を 求 めることが
できるであろうか.
支 援 を 求 めることを 学 ぶのは, 全 ての 学 生 と 新 人
の 医 療 従 事 者 にとって 不 可 欠 な 技 能 である. 医 学 生
および 看 護 学 生 を 対 象 として 臨 床 業 務 に 関 する 準
備 の 程 度 を 調 査 した 研 究 によると, 医 学 生 は 卒 業 後
最 初 の 数 年 間 は 基 本 的 な 臨 床 技 能 が 不 十 分 である
ことが 多 く, 看 護 師 も 実 習 1 年 目 は 能 力 が 不 十 分 で
ストレスを 受 ける 時 期 であるということが 明 らかに
されている.これは, 学 生 が 支 援 を 求 めることを 避
けようとする 傾 向 によるものかもしれない. 新 人 医
師 の 理 解 が 不 十 分 な 知 識 や 技 能 として, 特 定 分 野
を 例 とすると 急 性 疾 患 の 重 要 所 見 , 気 道 閉 塞 , 胎 児
および 母 体 の 健 康 状 態 , 一 次 救 命 処 置 などが 挙 げ
られる.
教 科 書 に 記 載 されている 技 術 的 な 情 報 を 暗 唱 で
きさえすれば 優 れた 医 療 専 門 家 になれると 誤 解 し
ている 学 生 も 多 いが,この 考 えは 間 違 いである. 今
日 , 医 療 従 事 者 が 知 っておくべきとされる 情 報 の 量
は, 人 間 が 記 憶 できる 限 界 を 超 えてしまっている.
人 間 の 脳 が 記 憶 できる 情 報 量 には 限 界 があり, 学 生
は 記 憶 に 頼 るべきでなく, 特 に 複 数 の 手 順 を 踏 む 必
要 のある 業 務 で 記 憶 に 頼 るのは 禁 物 である. 医 療
従 事 者 が 利 用 可 能 な 最 善 のエビデンスに 沿 って 医
療 を 提 供 できるようにするため,ガイドラインやプ
ロトコルが 開 発 されている. 学 生 はチェックリストを
使 用 して 記 憶 に 頼 らない 習 慣 を 身 に 付 けるべきで
ある.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
152

疲 労
記 憶 力 は 疲 労 により 影 響 を 受 けるが,この 疲 労 も
医 療 従 事 者 が 関 与 するエラーの 一 因 となることが
知 られている. 疲 労 による 問 題 が 広 く 認 識 されるよ
うになったことで, 医 師 の 過 剰 労 働 については,す
でに 多 くの 国 々で 解 消 されたか, 改 善 策 が 講 じられ
ている 5) . 研 修 医 の 長 時 間 勤 務 による 断 眠 および 日
内 リズムの 乱 れと 健 康 状 態 との 関 連 性 については,
30 年 前 から 指 摘 されていたが, 各 国 の 政 府 や 規 制
当 局 が 勤 務 時 間 の 制 限 に 本 腰 を 入 れ 始 めたのは,
つい 最 近 になってからのことである.2004 年 の
Landriganらの 研 究
6)
は, 医 療 上 のエラーに 対 す
る 断 眠 の 影 響 を 初 めて 評 価 した 研 究 の1つである
が, 米 国 マサチューセッツ 州 のボストンにある
Brigham and Women's Hospitalの 集 中 治 療
室 および 冠 疾 患 治 療 室 に 勤 務 する 研 修 医 を 対 象 と
して 調 査 を 行 ったところ,24 時 間 以 上 のシフトを 頻
繁 に 繰 り 返 した 場 合 には,より 短 いシフトで 勤 務 し
た 場 合 と 比 較 して, 重 大 な 間 違 いの 発 生 率 が 著 しく
高 かったことが 明 らかにされた.また 他 の 研 究 では,
断 眠 によりアルコール 中 毒 と 類 似 の 症 状 が 引 き 起
こされることが 示 されている 7-9) . 更 に,12 時 間 とい
う 長 時 間 のシフトや 強 制 的 な 超 過 勤 務 などといった
看 護 師 の 抱 える 問 題 や,このような 業 務 習 慣 がエ
ラー 発 生 率 の 上 昇 につながるという 事 実 が, 数 々の
文 献 により 実 証 されている.
ストレス, 空 腹 , 不 健 康
ストレスや 空 腹 を 感 じている 学 生 や 不 健 康 な 状
態 にある 学 生 には,これらの 問 題 が 一 切 ない 状 態 と
同 等 の 働 きをすることは 不 可 能 である. 自 身 の 状 態
や 健 康 に 気 を 配 ることは, 学 生 にとって 非 常 に 重 要
であり, 体 調 が 悪 い 時 やストレスを 感 じているとき
には 間 違 う 可 能 性 が 高 くなるという 事 実 を 学 生 は
常 に 覚 えておくべきである. 新 人 看 護 師 では 燃 え 尽
き 症 候 群 がエラーの 発 生 や 離 職 の 原 因 となってい
るが,この 燃 え 尽 き 症 候 群 にはストレスが 関 係 して
いる.
学 生 が 自 身 の 状 態 に 気 を 配 るうえで 役 に 立 つ 標
語 は 数 多 く 存 在 するが,その 一 例 として 次 のHALT
(「 とま れ 」)を 紹 介 す る .
自 身 が 以 下 の 状 態 に 該 当 しないか 注 意 を
14
払 う:
H 空 腹 (Hunger)
A 怒 り(Angry)
L 遅 れ(Late)
T 疲 労 (Tired)
自 己 点 検 のためのもう1つのツールが
15
次 のIM SAFE( 私 は 安 全 )である.
I 病 気 (Illness)
M 薬 剤 (Medication)
S ストレス(Stress)
A 飲 酒 (Alcohol)
F 疲 労 (Fatigue)
E 感 情 (Emotion)
言 語 的 要 因 と 文 化 的 要 因
言 語 的 要 因 や 文 化 的 要 因 によってコミュニケー
ションエラーの 可 能 性 が 高 まるのは 明 らかである
が, 患 者 と 医 療 従 事 者 の 間 では, 共 通 の 言 語 がなく
通 訳 もいない 状 況 下 でも 意 思 疎 通 が 多 くされてい
る. 学 生 は 言 葉 の 壁 や 文 化 的 基 準 の 誤 解 のために
起 こる 問 題 を 正 しく 理 解 しておかなければならな
い.また 読 み 書 きの 能 力 も 念 頭 に 置 いておくべき 重
要 な 問 題 の1つであり, 医 療 従 事 者 は, 患 者 とその
介 護 者 が 文 書 の 指 示 をどの 程 度 まで 理 解 している
かを 把 握 しておく 必 要 がある.
危 険 な 態 度
指 導 者 のいない 状 況 で 患 者 に 対 する 処 置 や 介 入
を 行 おうとする 学 生 は, 危 険 な 態 度 を 示 していると
言 える.このような 学 生 は, 患 者 の 健 康 に 気 を 配 る
ことよりも, 自 身 が 訓 練 や 経 験 を 積 むことに 強 い 関
心 をもっている 可 能 性 がある. 学 生 は 患 者 との 接 触
が 特 権 的 な 行 為 であることを 常 に 認 識 しておくべ
きであり,これを 当 たり 前 のことと 考 えてはならな
い.
エラーから 学 ぶ 方 法
インシデント 報 告
16 17
18
インシデントの 報 告 とモニタリングでは, 医 療 が
行 われる 状 況 (clinical setting)や 医 療 機 関 にお
いて 害 を 及 ぼす 可 能 性 のあった 事 象 と 実 際 に 患 者
に 害 を 及 ぼした 事 象 について, 情 報 を 収 集 して 分 析
する.インシデント 報 告 制 度 は, 組 織 がエラーから
学 ぶ 過 程 の 基 本 的 要 素 の1つである. 組 織 はこれら
の 手 順 を 介 して 教 訓 を 得 ることにより,「エラーの
罠 」を 特 定 し, 排 除 することができる.(インシデン
トのモニタリングに 関 する 組 織 の 責 任 については,
トピック6「 臨 床 におけるリスクの 理 解 とマネジメン
ト」で 詳 述 している.)
T6
これまでインシデントは 過 少 報 告 されてきたが,
その 大 部 分 は, 医 療 分 野 では 依 然 としてインシデン
ト 分 析 にパーソンアプローチが 用 いられてきたこと
153 Part B トピック 5:エラーに 学 び, 害 を 防 止 する

が 原 因 である. 現 場 の 看 護 師 , 薬 剤 師 , 医 師 , 歯 科 医
師 , 助 産 師 は, 本 来 インシデントを 報 告 する 立 場 に
あるのに,インシデント 発 生 させたとして 批 判 され
てしまうからである. 前 述 のように,こうした 状 況 は
後 知 恵 バイアスによって 更 に 悪 化 することが 多 い.
パーソンアプローチは 医 療 のさまざまな 局 面 で 逆
効 果 となるのである.(トピック3「システムとその 複
雑 さが 患 者 管 理 にもたらす 影 響 を 理 解 する」を 参
照 )
T3
インシデントの 報 告 頻 度 と 分 析 方 法 (システムズ
アプローチかパーソンアプローチか)は, 組 織 の
リーダーシップと 文 化 に 大 きく 依 存 する. 近 年 では,
他 産 業 で 得 られたシステムの 安 全 性 に 関 連 した 教
訓 を 反 映 して, 組 織 文 化 の 重 要 性 に 大 きな 関 心 が
払 われるようになってきている 10) . 医 療 施 設 の 組 織
文 化 と,その 施 設 で 治 療 を 受 ける 患 者 の 安 全 との
間 には, 相 関 関 係 があると 考 えられている.
組 織 文 化 は 組 織 内 で 共 有 された 価 値 観 や 信 条 を
反 映 するものであり,これらが 組 織 の 構 造 や 管 理 シ
ステムと 相 互 作 用 することで, 組 織 内 での
19
行 動 基 準 が 形 成 される 11) . 強 固 な 報 告 文
化 をもつ 組 織 は, 医 療 スタッフが 嘲 笑 や 非 20
難 を 心 配 することなく, 実 際 に 発 生 した 問 題 や 発 生
する 恐 れのある 問 題 を 気 兼 ねなく 報 告 できること
から,エラーから 学 びやすい 環 境 である. 学 生 と 新
人 の 医 療 従 事 者 も 職 場 文 化 の 一 部 となる. 自 分 た
ちには 業 務 環 境 を 変 えたり 影 響 を 与 えたりするよう
な 力 はないと 感 じているかもしれないが,システム
を 改 善 する 方 法 を 模 索 することはできる. 簡 単 なと
ころでは, 診 療 に 関 する 討 論 の 場 で, 患 者 を 含 めた
医 療 チームの 他 のメンバーに 敬 意 をもって 接 した
り,コーヒーを 淹 れるときにほかのメンバーにも
コーヒーを 勧 めたりするのでもよい. 有 害 事 象 に 関
与 した 個 人 を 名 指 しで 非 難 するのを 控 えることも,
学 生 が 文 化 を 変 えるのに 貢 献 できる 方 法 の1つで
ある. 間 違 えた 特 定 の 医 療 スタッフについて 他 のメ
ンバーが 話 しているのを 耳 にした 場 合 には, 話 の 焦
点 を 個 人 からその 間 違 いに 関 わった 可 能 性 のある
要 因 に 移 すようにするとよいであろう.
インシデントの 報 告 とモニタリングに 関
21
する 上 記 以 外 の 効 果 的 な 戦 略
7)
としては,
匿 名 での 報 告 を 許 可 する, 適 切 なタイミングで
フィードバックを 行 う,インシデント 報 告 や 有 害 でな
かったインシデントの 報 告 によって 事 態 がうまく 収
集 した 場 合 には 公 の 場 で 賞 賛 する,などが 挙 げられ
る. 有 害 でなかったインシデントを 報 告 するのは,
「 何 の 代 償 もなく」 学 べるという 点 で 有 用 である.す
なわち, 患 者 に 一 切 の 害 が 及 ぶことなく, 調 査 を 通
じてシステムの 改 善 に 取 り 組 めるということである.
根 本 原 因 分 析 (RCA) 22
トピック7「 品 質 改 善 の 手 法 を 用 いて 医 療 を 改 善
する」も 参 照 のこと.
T7
RCAの 原 則 を 用 いたモデルがいくつか 開 発 され
ているが,ロンドンプロトコル(London
Protocol)もその1つである.これはCharles
Vincentらが 開 発 した 単 純 なモデルであり,これに
従 うことで 医 療 チームは 臨 床 調 査 を 段 階 的 に 進 め
ていくことができる.その 各 段 階 の 概 要 を 次 の 表
B.5.1に 示 す.
ボックスB.5.1
ロンドンプロトコル
調 査 プロセスの 詳 細
調 査 対 象 のインシデントを 選 定 する
事 例 記 録 をレビューする
問 題 を 整 理 する
スタッフにインタビューする
発 生 の 経 緯 ― 医 療 のマネジメント 問 題 を 特 定
する
発 生 の 原 因 ― 発 生 に 寄 与 した 要 因 を 特 定 する
事 例 の 分 析
このプロトコルを 系 統 的 に 適 用 し,インタ
ビューと 分 析 をしっかり 実 施 すれば, 比 較 的 単 純
な 分 析 で 当 該 インシデントに 関 する 報 告 書 を 作
成 でき,そのインシデントの 意 味 するものが 理 解
できるはずである.インタビューと 分 析 が 完 了 す
れば, 問 題 の 概 要 が 明 瞭 になり,その 事 態 を 招 い
た 状 況 と 診 療 過 程 の 問 題 点 が 非 常 に 明 確 になる
であろう. 報 告 書 の 最 後 のセクションでは, 当 該
部 門 ないし 当 該 組 織 にとってそのインシデント
がどのような 意 味 を 持 つかを 考 察 し, 対 応 措 置
に 関 する 推 奨 策 を 作 成 する.
SourceVincent C et al. How to investigate and analyse clinical incidentsclinical risk unit and association of litigation and
risk management protocol. British Medical Journal, 2000, 320777–781.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
154

米 国 退 役 軍 人 病 院 (VA:Department of
Veterans Affairs)の 患 者 安 全 センター
23
からも 別 のモデルが 開 発 されているが,こ
のモデルにおいても,RCAの 構 造 化 アプ 24
ローチを 用 いて 重 大 な 有 害 事 象 を 評 価 および 分 析
し, 再 発 防 止 のためのシステム 改 善 策 を 作 成 す
る 12) . 事 例 を 後 ろ 向 きに 検 討 するモデルでは, 以 下
に 示 す 一 連 の 問 いについて 検 討 が 行 われる 1) :
◦ 何 が 起 きたか
◦ 誰 が 関 与 したか
◦ いつ 起 きたか
◦ どこで 起 きたか
◦ 実 際 に 発 生 した 害 や 発 生 する 恐 れのあった 害
はどの 程 度 か
◦ 再 発 の 可 能 性 はどの 程 度 か
◦ どのような 結 果 がみられたか
RCAでは, 個 々の 医 療 スタッフではなくシステム
に 焦 点 を 当 て, 患 者 への 害 につながった 有 害 事 象 を
システムとしての 失 敗 として 捉 える.VAのシステム
やオーストラリアなどの 国 々で 用 いられているシス
テムでは, 報 告 されたインシデントを 重 大 性 評 価 の
規 定 に 従 って 選 別 することにより, 最 も 深 刻 なリス
クを 示 すインシデントに 最 優 先 で 対 処 できるように
なっている.
RCAモデルでは, 非 難 や 処 罰 ではなく 未 然 防 止
に 重 点 が 置 かれる.(スタッフの 責 任 を 明 確 にする
必 要 がある 場 合 は, 他 のプロセスが 用 いられる.)こ
の 種 の 分 析 で 注 目 されるのは, 個 人 の 実 践 内 容 で
はなく,システムレベルの 脆 弱 性 である.これらの
モデルでは,コミュニケーション, 訓 練 , 疲 労 , 業 務
/ 活 動 や 労 務 管 理 , 環 境 , 機 器 , 規 則 , 方 針 , 障 害 など,
複 数 の 要 因 が 検 討 される.
RCAを 定 義 づける 特 徴 としては, 以 下 のものが
挙 げられる 13) :
◦ 問 題 の 事 象 に 関 与 したプロセスについて 十 分
な 知 識 を 有 する 多 職 種 チームが 検 討 を 行 う
◦ 個 人 が 行 ったことではなく,システムとプロセ
スを 分 析 する
◦ 問 題 のプロセスのあらゆる 側 面 を 検 証 して 寄
与 した 要 因 を 全 て 検 討 するまで,「 何 が」「な
ぜ」というアプローチで 詳 細 な 分 析 を 続 ける
◦ システムやプロセスの 中 で 変 更 可 能 な 部 分 を
特 定 (close call)して 実 績 を 改 善 し, 類 似 の
有 害 事 象 や 有 害 ではないインシデントが 発 生
するリスクを 減 らす.
エラーを 減 らすための 戦 略 25 26
エラーを 減 らすための 行 動 は, 自 身 の 健 康 状 態 に
気 を 配 るだけで 始 めることができる.そのうえで 学
生 には, 以 下 のことが 求 められる:
◦ 自 身 の 疲 労 を 正 しく 認 識 する
◦ 働 いている 環 境 に 精 通 する
◦ 通 常 の 状 況 に 対 する 準 備 を 整 えつつ, 通 常 と
異 なる 事 態 も 起 こりうることを 認 識 しておく
全 てのことを 知 っておくのは 絶 対 に 不 可 能 であ
るため, 学 生 としては, 患 者 に 関 する 重 要 事 項 で 不
明 な 点 があればいつでも 質 問 するという 習 慣 を 身
に 付 けることが 重 要 である. 学 生 が 個 人 的 に 実 践 可
能 なエラーを 減 らすための 戦 略 としては, 次 のよう
なものが 挙 げられる:
◦ 自 分 の 状 態 に 注 意 する(よく 食 べ,よく 寝 て, 自
分 のことを 気 に 掛 ける)
◦ 自 分 のいる 環 境 について 知 っておく
◦ 自 分 に 課 せられた 業 務 について 知 っておく
◦ 準 備 して 計 画 する(もしこうなったら…)
◦ 日 常 業 務 に 点 検 作 業 を 組 み 込 む
◦ 知 らないことは 質 問 する
エラーは 起 きるものと 想 定 すべきであるが, 一 部
の 文 化 では, 間 違 える 医 療 従 事 者 は 無 能 であるとい
う 考 え 方 がいまだ 根 強 く 残 っているため,エラーの
発 生 を 当 然 とする 考 え 方 を 新 しいと 感 じる 学 生 も
多 いかもしれない.しかし,エラーは 起 きるものと 想
定 したうえで, 準 備 を 整 えておく 必 要 がある.エラー
が 特 に 発 生 しやすい 状 況 (リスクが 高 まる 時 間 帯 な
ど)を 特 定 しておくことも,この 準 備 に 含 まれる.
たとえば, 看 護 学 生 が 患 者 への 投 薬 を 行 う 際 にエ
ラーを 犯 しやすくなる 状 況 が 研 究 によって 特 定 さ
れており, 以 下 のような 状 況 が 挙 げられている 14) :
◦ 指 示 された 投 与 量 や 投 与 時 間 が 標 準 的 なもの
ではない 場 合
◦ 記 録 が 標 準 的 でないか 不 適 切 である 場 合
◦ 薬 剤 の 投 与 記 録 を 参 照 できない 場 合
◦ 投 薬 指 示 が 不 完 全 な 場 合
◦ 投 与 が 延 期 または 中 止 された 場 合
◦ モニタリング( 投 与 前 のバイタルサインの 確 認
など)に 問 題 がある 場 合
◦ 経 口 専 用 の 液 体 製 剤 を 使 用 する 場 合 ( 静 脈 内
投 与 してしまう)
業 務 中 の 問 題 , 中 断 , 妨 害 などの 不 測 の 事 態 に 対
する 対 策 を 定 めておくことが 重 要 である. 複 雑 な 手
順 や 初 めて 患 者 を 対 象 として 実 施 する 行 為 につい
ては, 心 の 中 でくり 返 し 練 習 しておかなければなら
ない.
155 Part B トピック 5:エラーに 学 び, 害 を 防 止 する

要 約 27
医 療 上 のエラーは 複 雑 な 問 題 であるが, 人 間 で
ある 以 上 ,エラーの 発 生 を 回 避 することはできない.
以 下 の 対 策 によってヒューマンエラーの 発 生 率
を 低 減 できることが 知 られている 15) .
◦ 記 憶 に 頼 らないように 心 がける
◦ プロセスを 単 純 化 する
◦ 一 般 的 な 過 程 および 手 順 を 標 準 化 する
◦ チェックリストを 日 常 的 に 使 用 する
◦ 警 戒 心 を 過 信 しないように 心 がける
トピック2「 患 者 安 全 におけるヒューマンファク
ターズの 重 要 性 」の 考 察 も 参 照 のこと. T2
インシデントの 報 告 および 分 析 を 行 うことで, 個
人 レベルと 組 織 レベルのどちらでも,エラーから 学
ぶことができる.エラーから 学 ぶうえで 障 害 となる
のは, 調 査 の 際 にパーソンアプローチを 適 用 する 非
難 の 文 化 や, 後 知 恵 バイアス 現 象 などである.その
ため, 組 織 が 学 んでシステムに 変 化 をもたらすため
には,システムズアプローチが 広 く 根 づいていなけ
ればならない.
RCAは,インシデント 分 析 のための 高 度 に 構 造
化 されたシステムズアプローチであり, 患 者 に 極 め
て 深 刻 な 害 をもたらした 事 例 に 限 って 実 施 される
のが 一 般 的 である. 学 生 がRCAのプロセスに 参 加
ないし 見 学 できる 機 会 は 非 常 に 少 ないかもしれな
いが, 晴 れて 医 療 専 門 職 の 資 格 を 得 て 病 院 や 医 療
施 設 に 配 属 された 際 には,RCAのプロセスに 参 加
する 機 会 を 探 してみるべきである.
指 導 方 略 および 形 式
シミュレーション 訓 練
エラーを 報 告 して 分 析 することの 必 要 性 につい
ては, 有 害 事 象 とさまざまなシナリオが 作 成 できる
であろう.エラーを 回 避 する 方 法 を 示 す 実 践 的 な 訓
練 とすることも 可 能 であり,その 場 合 はエラーの 管
理 戦 略 について, 予 行 練 習 することが 推 奨 される.
双 方 向 的 な 講 義 / 通 常 の 講 義
トピック 全 体 を 網 羅 した 指 針 として, 付 属 のスラ
イドを 使 用 すること.PowerPointのスライドをそ
のまま 使 用 してもよいし,OHP 用 のスライドに 変 換
してもよい.セッションの 冒 頭 では,Case Study
Bankから 選 択 した 事 例 研 究 を 題 材 とするか, 学 生
自 身 が 最 近 犯 したエラーを 挙 げさせること.
小 グループ 討 論
小 グループ 討 論 では, 職 場 でよくみられるエラー
を 題 材 とするのがよいであろう.1 人 または 複 数 の
学 生 に 進 行 役 を 命 じて, 本 トピックに 関 係 する 領 域
について 討 論 させるとよい. 討 論 は 本 トピックの 見
出 しに 沿 って 進 めてもよいし, 事 前 に 資 料 を 準 備 し
て 配 布 するのもよいであろう.このセッションを 担
当 するインストラクターは, 地 域 の 医 療 ( 制 度 )や 臨
床 現 場 に 関 する 情 報 を 補 足 できるように, 本 トピッ
クに 精 通 した 者 が 務 めるべきである.
その 他 の 教 育 活 動
本 トピックに 関 係 する 領 域 について 討 論 を 促 す 方
法 として, 以 下 のものが 挙 げられる:
− 学 生 が 目 撃 したエラーや 有 害 でなかったインシ
デントについて 日 誌 に 記 録 させる(エラーの 内
容 および 種 類 と 類 似 の 事 象 の 再 発 を 防 止 する
ための 推 奨 策 など).
− 前 述 の 事 例 研 究 から, 医 療 現 場 で 最 も 多 くみら
れるエラーに 関 する 討 論 のテーマとなるもの
を 選 択 する.
− 新 聞 , 雑 誌 ,テレビなどで 報 道 された 事 例 を 用
いる.
− 自 身 の 職 場 や 実 務 経 験 の 中 で 発 生 した,まだ 特
定 されていない 事 例 を 用 いる.
− 事 例 研 究 を 用 いて, 起 こりうるエラーとそれに
関 連 する 要 因 についてブレーンストーミングを
行 わせる.
− エラーおよびシステムとしての 失 敗 に 関 する 他
産 業 からの 教 訓 を 検 討 する.
− 工 学 や 心 理 学 などの 他 の 学 問 領 域 の 専 門 家 を
招 き,エラーと 原 因 の 仮 説 , 安 全 の 文 化 , 安 全 に
おけるエラー 報 告 の 役 割 などについて 議 論 し
てもらう.
− 周 囲 から 尊 敬 されている 優 れた 医 療 従 事 者 を
招 いて, 自 身 が 起 こしたエラーについて 話 をし
てもらう.
− 病 院 で 質 改 善 業 務 を 担 当 しているスタッフを 招
いて, 情 報 収 集 , 分 析 , 成 果 や 質 改 善 のプロセスで
各 スタッフが 果 たす 役 割 について 話 してもらう.
− 質 ・ 安 全 管 理 者 を 招 いて, 特 定 の 施 設 や 制 度 で
運 用 されているエラー 防 止 や 有 害 事 象 管 理 の
ためのシステムについて 話 をしてもらう.
− システムとしての 失 敗 , 違 反 ,エラーの 違 いを
検 討 する(トピック4を 参 照 ).
− 事 例 研 究 を 用 いて, 有 害 事 象 を 管 理 するための
さまざまな 方 法 を 分 析 する.
− RCAに 参 加 したり,RCAを 見 学 したりする.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
156

実 務 環 境 または 臨 床 現 場 での 学 生 の 活 動
学 生 に 以 下 のような 活 動 を 行 わせるのもよいで
あ ろう:
− RCAの 検 討 に 参 加 する.
− 所 属 する 施 設 が 有 害 事 象 について 検 討 する
M&Mカンファレンスやピアレビューの 検 討 会
を 開 催 しているかどうかを 確 認 する.
− 自 分 たちが 業 務 環 境 で 目 撃 したエラーについ
て, 誰 も 非 難 することなく 議 論 する.エラーそ
のものだけでなく, 考 えられる 防 止 戦 略 も 検 討
させること.
− 研 修 を 受 けている 診 療 状 況 を 選 択 し,その 領 域
で 発 生 する 主 なエラーと,そのエラーを 最 小 限
に 減 らしエラーから 学 ぶための 方 法 を 検 討 する.
事 例 研 究
ビンクリスチンの 投 与 に 関 する 警 告
以 下 の 事 例 研 究 は,ビンクリスチンの 投 与 とそれ
に 伴 って 発 生 することのある 有 害 事 象 に 関 するも
のである.
香 港 ,2007 年 7 月 7 日
21 歳 の 女 性 患 者 が 誤 ってビンクリスチンを 髄 腔
内 に 投 与 された 後 に 死 亡 した. 現 在 も 調 査 が 行 われ
ている.ビンクリスチン(およびその 他 のビンカアル
カロイド 系 薬 剤 )の 投 与 方 法 は, 静 脈 内 投 与 のみで
ある. 同 薬 剤 は 広 く 使 用 されている 化 学 療 法 剤 であ
るが, 静 脈 以 外 からの 投 与 は 決 して 行 ってはならな
いとされている.しかしながら,ビンクリスチンの 静
脈 内 投 与 を 受 ける 患 者 は 同 時 に 他 の 薬 剤 の 髄 腔 内
投 与 も 受 ける 場 合 が 多 く,そのためにビンクリスチ
ンが 髄 腔 内 に 投 与 されるエラーが1968 年 以 降 , 世
界 で55 件 報 告 されている.これまでに 警 告 が 何 度
も 出 されており, 医 薬 品 表 示 の 改 訂 もたびたび 行 わ
れてきたが,それでも, 誤 ってビンクリスチンを 髄 腔
内 に 投 与 してしまうというエラーが 発 生 し 続 けて
いる.
最 近 発 生 した 別 の 死 亡 事 例 と 有 害 でなかったイ
ンシデント:
米 国 ,2005 年 11 月
21 歳 の 男 性 患 者 が 非 ホジキンリンパ 腫 の 治 療 を
受 けていた.この 日 , 別 の 患 者 に 投 与 されるはずで
あったビンクリスチン 入 りの 注 射 器 が 誤 ってこの 患
者 のベッドサイドに 届 けられてしまった. 医 師 はこ
れを 別 の 薬 剤 と 勘 違 いして,ビンクリスチンを 髄 腔
内 に 投 与 してしまった.このエラーは 誰 にも 認 識 さ
れず, 患 者 は3 日 後 に 死 亡 した.
スペイン,2005 年 10 月
58 歳 の 女 性 患 者 が 非 ホジキンリンパ 腫 の 治 療 を
受 けていた.ビンクリスチンは20mLの 注 射 器 に 充
填 され,この 注 射 器 と 別 の2 種 類 の 薬 剤 ( 片 方 はメト
トレキサート)が1つのパッケージにまとめられて 病
室 に 届 けられた. 注 射 器 に 投 与 経 路 は 表 示 されて
いなかった. 正 午 に 薬 剤 の 髄 腔 内 投 与 が 行 われた.
担 当 の 血 液 内 科 医 は 非 常 に 多 忙 であったため, 別
の 医 師 に 投 与 を 依 頼 したが,その 医 師 はしばらく 髄
腔 内 投 与 を 行 っていなかった.また 介 助 する 看 護 師
も 髄 腔 内 投 与 をあまり 経 験 していなかった. 看 護 師
がビンクリスチンの 入 った20mLの 注 射 器 を 医 師 に
渡 し, 医 師 は 注 射 を 開 始 した.2mLほど 注 入 したと
ころで, 医 師 が 注 射 器 のサイズが 違 うことからエ
ラーに 気 づいて 投 与 を 中 止 したが, 患 者 は 約 100 日
後 に 死 亡 した.
オーストラリア,2004 年
バーキットリンパ 腫 の28 歳 の 男 性 患 者 がメトトレ
キサートの 髄 腔 内 投 与 を 受 けた. 医 師 は「 指 示 どお
りビンクリスチンとメトトレキサートを 髄 腔 内 投 与 」
と 記 録 した.ビンクリスチンの 警 告 表 示 は 不 完 全 で,
小 さな 字 で 書 かれており, 更 に 医 師 はこれを 暗 い 部
屋 の 中 で 読 んでいた.このエラーは5 日 後 に 下 肢 麻
痺 が 出 現 するまで 発 覚 することなく, 患 者 は28 日 後
に 死 亡 した.
問 い
− 以 上 の 事 例 においてエラーの 原 因 となった 可
能 性 のある 要 因 は 何 か.
− このような 悲 劇 的 な 事 故 を 絶 対 に 繰 り 返 さな
いようにするためには, 組 織 はどのような 措 置
を 講 じることができるか.
− もし 自 分 が 上 記 の 事 故 が 発 生 した 病 院 の 管 理
者 であったとしたら,これらの 事 例 にどのよう
に 対 処 するか.
SourceWorld Health Organization, SM/MC/IEA.115http//
www.who.int/patientsafety/highlights/PS_alert_115_vincristine.
pdfaccessed 20 February 2011.
更 なるエラーを 回 避 し 有 害 な 転 帰 から 患 者 を 守 る
ためにはっきりと 主 張 した 看 護 師
この 事 例 は, 患 者 安 全 について 懸 念 がある 場 合
には,はっきりと 主 張 するのが 重 要 であることを 示
している.
術 前 ブリーフィング( 手 術 チームが 術 前 に 行 う 打
合 せ)が 終 盤 に 差 しかかったとき,ある 看 護 師 が「こ
の 患 者 さんは 左 眼 にコンタクトレンズをしていま
す」と 報 告 した.
麻 酔 科 医 はそのレンズのタイプを 尋 ね, 看 護 師 は
157 Part B トピック 5:エラーに 学 び, 害 を 防 止 する

使 い 捨 てのコンタクトレンズであると 返 答 した. 続
いて 麻 酔 科 医 は 患 者 にコンタクトレンズを 付 けてい
る 理 由 を 尋 ねたが,すでに 鎮 静 剤 を 投 与 されていた
ため, 患 者 は 答 えようとはしたものの, 筋 の 通 った
回 答 はできなかった.そこで 看 護 師 は,この 患 者 は
裸 眼 での 視 力 が 非 常 に 低 いためではないかと 説 明
した. 麻 酔 科 医 は 手 術 チームに 対 して,コンタクトレ
ンズを 装 着 したままでは 麻 酔 はかけられないこと
と, 本 来 は 鎮 静 剤 を 投 与 する 前 にコンタクトレンズ
を 外 しておくべきであったことを 説 明 した.チーム
メンバーの 一 人 が 麻 酔 科 医 にコンタクトレンズを 外
したほうがいいかと 尋 ねると, 麻 酔 科 医 は「そうで
すね,このままでは 麻 酔 がかけられませんからね.」
と 答 えた.
外 科 研 修 医 が 手 伝 って 患 者 にコンタクトレンズを
外 させた. 患 者 がレンズを 何 かの 容 器 に 入 れてほし
いと 依 頼 したため,メンバーの 一 人 が 小 さな 容 器 に
食 塩 水 を 入 れ,その 中 にレンズを 浸 して 保 管 した.
問 い
− この 事 例 から 考 えられる 術 前 の 看 護 師 の 役 割
はどのようなものか. 同 様 のインシデントの 発
生 を 予 防 するために,どのような 対 策 を 講 じる
ことができるか.
SourceThe WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools working group. Case supplied by Lorelei Lingard,
Associate Professor, University of Toronto, Toronto, Canada.
障 害 のためNICU( 新 生 児 集 中 治 療 室 )での 治 療 を
余 儀 なくされた.
討 論
− この 事 例 について, 学 生 側 の 要 因 , 患 者 側 の 要
因 , 指 導 担 当 の 助 産 師 の 要 因 , 組 織 的 な 要 因 ,
環 境 的 な 要 因 を 検 討 しながら 議 論 する.
− どうすればこの 有 害 事 象 を 回 避 できたと 考 え
られるか.
SourceCase supplied by Andrea Stiefel, MSc, Zurich
University of Applied Sciences, Winterthur, Switzerland.
小 児 の 死 亡
まず 本 トピックの 序 論 で 提 示 した 事 例 を 読 ませ,
以 下 の 問 題 について 討 論 させる.
− システムズアプローチを 用 いて, 本 事 例 の 各 時
点 ( 歯 科 診 療 所 , 小 児 科 診 療 所 , 病 院 )において
どのような 対 応 が 可 能 であったか 検 討 する.
− 小 児 科 診 療 所 と 病 院 の 間 での 患 者 の 移 送 ( 引
き 継 ぎ)の 際 にどのような 対 応 を 取 っていれば,
より 迅 速 な 治 療 が 確 実 に 行 えたか.
− 小 児 における 偶 発 的 な 中 毒 事 故 を 防 止 するた
めには, 臨 床 現 場 ではどのような 予 防 措 置 を 講
じることができるか.
SourceCase supplied by Shan Ellahi, Patient Safety
Consultant, Ealing and Harrow Community Services, National
Health Service, London, UK.
産 科 病 棟 で 起 きた 誤 薬 事 故
以 下 の 事 例 研 究 は, 複 数 の 要 因 がどのように 患 者
に 害 を 及 ぼすか 示 している.
妊 娠 32 週 の25 歳 の 初 産 婦 が 重 度 の 背 部 痛 を 訴
えて 救 急 部 に 搬 送 された.トリアージの 結 果 , 患 者
は 多 忙 で 人 手 不 足 の 産 科 病 棟 に 搬 送 された. 胎 児
モニタリングでは8〜10 分 おきに 子 宮 の 収 縮 が 認
められた. 診 察 した 産 科 医 は, 子 宮 収 縮 を 抑 えて 早
期 産 を 回 避 するため, 子 宮 収 縮 抑 制 剤 の 持 続 点 滴
を 指 示 した.
どの 助 産 師 も 分 娩 中 の 別 の 妊 婦 から 手 が 離 せな
かったため, 助 産 師 学 生 に 点 滴 の 準 備 をするよう 依
頼 した.この 学 生 は 患 者 の 病 歴 を 把 握 しておらず,
できれば 指 導 担 当 の 助 産 師 に 質 問 したいと 考 えて
いた.この 妊 婦 の 状 態 は 明 らかに 妊 娠 32 週 目 のも
のであったが, 子 宮 底 長 を 誤 って 長 めに 測 定 してし
まったため,この 学 生 は 子 宮 収 縮 抑 制 剤 ではなく
( 陣 痛 促 進 作 用 のある)オキシトシンを 調 製 して 点
滴 した.このエラーは 数 時 間 後 に 発 覚 したが, 翌 日
には 患 者 は 早 産 児 を 出 産 し, 新 生 児 は 重 度 の 呼 吸
Tools and resource material
A range of resources on medical error and
related topics can be found on the website
of the Agency for Healthcare Research and
Quality, New York Medical College, New
York, USA(http://www.ahrq.gov/qual/
errorsix.htm;acessed 21 February 2011).
本 トピックに 関 する 知 識 を 評 価 する
本 トピックに 関 しては 適 切 な 評 価 方 法 がいくつか
あり, 具 体 的 には 多 肢 選 択 式 問 題 (MCQ),エッセ
イ,BAQ(short best answer question
paper), 事 例 基 盤 型 討 論 (CBD), 自 己 評 価 など
が 挙 げられる.1 名 または 複 数 の 学 生 をリーダーと
して 有 害 事 象 の 調 査 や 模 擬 的 なRCAを 行 わせるこ
とが, 理 解 を 深 めるうえで 非 常 に 有 用 となる.
本 トピックの 教 育 方 法 を 評 価 する
教 育 セッションをどのように 進 め,どのように 改
善 できるかを 再 検 討 するにあたっては, 評 価 が 重 要
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
158

となる. 評 価 に 関 する 詳 細 については, 指 導 者 向 け
指 針 (パートA)を 参 照 のこと.
References
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health-carea guide to getting it right, 1st ed. Aldershot,
UK, Ashgate Publishing Ltd, 2007.
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Press, 1990.
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Medical Journal, 2000, 320768–770.
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for error wisdom on the frontline. Quality and Safety in
Health Care, 2004, 1328–33.
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problems associated with sleep deprivation in interns.
Journal of Medical Education, 1973, 48436-441.
6Landrigan CP et al. Effect of reducing interns' working
hours on serious medical errors in intensive care units.
New England Journal of Medicine, 2004, 3511838–1848.
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impairment. Nature, 1997, 388235.
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and onerous working hours on the physical and mental
well being of pre-registration house officers. Irish Journal
of Medical Sciences, 1998, 17622–25.
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harm from a systems perspectivea medical directors
personal reflections. Academic Medicine, 2002, 77993–
1000.
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and Safety in Health Care, 2006.
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3rd ed. Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, 2000.
12Root cause analysis. Washington, DC, Veterans Affairs
National Center for Patient Safety, United States
Department of Veterans Affairshttp//www.va.gov/NCPS/
curriculum/RCA/index.htmlaccessed 20 February 2011.
13University of Washington Center for Health Sciences. Best
practices in patient safety education module handbook.
Seattle, University of Washington Center for Health
Sciences, 2005.
14Institute for Safe Medication Practices. Error-prone
conditions can lead to student nurse-related medication
mistakes. Medical News Today, 20 October 2007http//
www.medicalnewstoday.com/articles/86983.php
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15Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is
humanbuilding a safer health system. Washington, DC,
Committee on Quality of Health Care in America, Institute
of Medicine, National Academies Press, 1999.
Limited, 2002.
トピック5のスライド:エラーに 学 び, 害 を 防 止
する
患 者 安 全 について 学 生 に 教 えるうえでは, 常 に 講
義 が 最 善 の 方 法 になるとは 限 らない. 講 義 を 検 討 す
る 場 合 は,その 中 で 学 生 に 対 話 や 討 論 をさせるのが
良 いアイデアとなる. 事 例 研 究 を 用 いれば,グルー
プ 討 論 の1つのきっかけが 生 まれる.もう1つの 方
法 は, 本 トピックに 関 係 する 問 題 をもたらす 医 療 の
さまざまな 側 面 について 学 生 に 質 問 することであ
る.たとえば, 非 難 の 文 化 ,エラーの 本 質 , 他 産 業 で
のエラーの 管 理 方 法 などについて 質 問 するとよい.
トピック5のスライドは, 指 導 者 が 本 トピックの 内
容 を 学 生 に 教 える 際 に 役 立 つよう 作 成 されており,
各 地 域 の 環 境 や 文 化 に 合 わせて 変 更 してもよい.
全 てのスライドを 使 用 する 必 要 はなく, 教 育 セッショ
ンに 含 まれる 内 容 に 合 わせて 調 整 するのが 最 も 有
効 となる.
Additional reading
Symon A. Obstetric litigation from A-Z.
Salisbury, UK, Quay Books, Mark Allen
Publishing, 2001.
Wilson JH, Symon A. eds. Clinical risk
management in midwifery:the right to a
perfect baby, Oxford, UK, Elsevier Science
159 Part B トピック 5:エラーに 学 び, 害 を 防 止 する

トピック6:
臨 床 におけるリスクの 理 解 とマネジメント
足 に 巻 かれた 包 帯 への 不 注 意 によってもたらさ
れた 予 想 外 の 転 帰
ある 金 曜 日 の 夜 , 地 域 病 院 の 救 急 部 に2 歳 の 女
児 (Hao)が 父 親 に 連 れられてやってきた.Hao
は 少 し 前 に「せき 風 邪 」のために 一 般 外 来 を 受 診
しており, 医 師 は 肺 炎 治 療 のためにHaoを 入 院
させた.その 際 , 左 足 背 に 静 脈 カテーテルが 留 置
され,その 上 から 包 帯 が 巻 かれた.Haoは 病 棟 に
移 され, 週 末 は 看 護 師 と 非 常 勤 の 医 師 からなる
チームがケアを 行 った. 乳 児 の 場 合 , 包 帯 を 長 時
間 巻 き 続 けると8〜12 時 間 で 皮 膚 損 傷 が 起 こり
うることが 知 られているが,この 患 児 の 足 に 巻 か
れた 包 帯 は 日 曜 日 の 夕 方 (ほぼ48 時 間 後 )まで
外 されなかった.その 時 には 左 足 の 踵 に 壊 死 が
生 じており,その 後 も 左 足 背 に 潰 瘍 が 発 生 した.
Haoは 退 院 して 地 元 の 病 院 で 外 来 治 療 を 受 ける
ことになったが, 最 終 的 には 大 きな 小 児 科 病 院 に
入 院 して 継 続 的 な 治 療 を 受 けることを 余 儀 なく
された. 更 に,この 経 験 がきっかけとなって 行 動
面 の 問 題 もみられるようになってしまった.
SourceCase studies – investigations, Health Care Complaints Commission Annual Report 1999-200059. Sydney, New
South Wales, Australia.
はじめに ― 患 者 安 全 にとって 1 2
臨 床 的 リスクが 重 要 となる 理 由
現 在 ではリスクマネジメントはほとんどの 産 業 で
当 たり 前 の 業 務 となっているが, 従 来 は 訴 訟 に 関 す
る 費 用 を 抑 えることが 目 的 とされていた. 医 療 にお
いては,ケアや 治 療 による 害 についての 医 療 専 門 家
や 病 院 に 対 する 訴 訟 行 為 に 関 連 したものとなるの
が 通 常 である. 企 業 の 多 くは 財 政 的 な 損 失 , 不 正 行
為 , 生 産 量 調 整 の 失 敗 などを 回 避 するために 種 々の
戦 略 を 講 じており, 病 院 や 医 療 機 関 においても, 上
記 の 事 例 研 究 で 提 示 したような 問 題 を 回 避 するた
めに,リスクマネジメントのためのさまざまな 手 法
が 講 じられている.しかしながら,リスクマネジメン
トプログラムの 成 否 は, 有 害 事 象 を 減 らし 人 間 の 実
践 能 力 を 向 上 させるような 設 計 の 安 全 管 理 システ
ムを 構 築 し,それを 維 持 できるかどうかにかかって
いる 1) . 多 くの 病 院 や 診 療 所 には, 患 者 の 転 倒 や 誤
薬 ,ガーゼの 置 き 忘 れ, 患 者 の 取 り 違 えなどを 報 告
するためのシステムが 確 立 されているが, 患 者 に 対
するリスクを 低 減 するためにケアのあらゆる 側 面 に
目 を 向 けるという 点 に 関 しては,まだ 取 り 組 みを 始
めたばかりの 施 設 が 大 半 である.
学 生 であっても, 医 療 施 設 で 働 く 全 ての 職 員 と 同
様 に, 安 全 でない 状 況 ないし 環 境 を 目 撃 した 場 合 に
は 正 しい 行 動 を 起 こす 責 任 がある. 濡 れて 滑 りやす
くなった 床 を 拭 いて 患 者 が 転 倒 しないようにするこ
とは, 患 者 が 服 用 している 薬 剤 が 正 しいものかどう
かを 確 認 する 作 業 と 同 じくらい 重 要 である. 実 際 に
患 者 が 滑 りやすい 床 で 転 倒 した 場 合 や, 間 違 った 薬
剤 が 患 者 に 投 与 された 場 合 には,それらのインシデ
ントを 報 告 して, 類 似 のインシデントの 再 発 防 止 策
が 講 じられるようにすることが 重 要 である. 看 護 師
は 以 前 から 一 部 のインシデントについて 報 告 を
行 ってきたが, 今 日 では 全 ての 医 療 専 門 家 にインシ
デントを 報 告 し,インシデントから 学 ぶことが 期 待
されている.たとえ 地 位 の 高 いスタッフが 報 告 を
怠 っているのを 目 撃 したとしても, 報 告 の 文 化 を 持
つ 医 療 施 設 は 報 告 のない 施 設 よりも 安 全 であると
いうことを 忘 れてはならない. 一 方 , 地 位 の 高 い 医
療 専 門 家 がリーダーシップを 発 揮 すれば, 報 告 の 文
化 の 価 値 を 学 生 に 示 すことが 可 能 となる.
有 効 なリスクマネジメントには,あらゆるレベル
の 医 療 サービスが 関 係 する.そのため, 医 療 従 事 者
の 全 員 がリスクマネジメントの 内 容 とリスクマネジ
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
160

メント 戦 略 の 目 的 を 理 解 し, 自 身 の 職 場 におけるこ
れらの 意 義 を 把 握 しておくことが 不 可 欠 となる.し
かし 残 念 なことに, 医 療 施 設 に 誤 薬 や 転 倒 ・ 転 落 な
どのインシデントを 報 告 する 制 度 があったとして
も, 実 際 の 報 告 事 例 はごく 少 数 のみである 場 合 が
多 い. 看 護 師 が 報 告 に 努 めたとしても, 報 告 による
改 善 効 果 を 認 識 できないために 同 じ 部 署 の 医 師 が
報 告 の 有 益 性 を 疑 って 対 応 しない 場 合 もある. 学 生
の 活 動 としては, 医 療 におけるリスクとエラーやそ
れらを 管 理 および 回 避 するための 戦 略 について 医
療 チームと 話 をすることで,インシデント 報 告 の 練
習 を 始 めることが 可 能 である.
医 療 分 野 における 告 発 者 ( 組 織 内 に 不 正 の 疑 い
がある 場 合 にそれを 報 告 する 者 )については,これ
まで 十 分 に 機 能 してきたとは 言 えないものの,その
大 半 が 正 規 の 経 路 で 問 題 を 正 そうとしてきたとい
うエビデンスが 得 られている. 組 織 が 問 題 の 解 決 を
拒 絶 する 場 合 や,そもそも 組 織 にその 能 力 がない
場 合 には, 懸 念 を 抱 く 人 物 はより 強 い 権 限 を 持 つ 組
織 に 訴 えざるをえなくなるが, 全 ての 国 に 告 発 者 を
保 護 する 法 律 が 整 備 されているわけではない. 医
療 専 門 家 ならば 勇 気 を 持 って 告 発 しなければなら
ないというわけではないが, 担 当 患 者 を 危 険 から 守
る 義 務 があるのは 確 かである. 看 護 師 は 他 の 医 療
専 門 家 と 比 べてインシデント 報 告 に 慣 れていると
いうことが 研 究 により 明 らかにされている. 報 告 が
不 十 分 となるのは, 医 療 分 野 にみられる 非 難 の 文 化
が 報 告 に 対 する 大 きな 障 壁 となっていることが 原
因 かもしれない. 今 日 のリスクマネジメントプログ
ラムの 多 くは, 訴 訟 やその 他 の 損 失 (スタッフの 士
気 の 低 下 , 離 職 の 増 加 , 評 判 の 低 下 など)のリスク
を 最 小 化 することだけでなく, 医 療 の 安 全 と 質 を 改
善 することも 目 標 としている.しかしながら,これら
のプログラムの 成 否 は 数 多 くの 要 因 に 左 右 される.
臨 床 におけるリスクマネジメントでは,
3
医 療 サービスの 質 と 安 全 の 改 善 が 特 に 重
視 され,これらは 患 者 に 害 をもたらす 危 険 性 の 高 い
環 境 や 状 況 を 特 定 し,それらのリスクを 防 止 または
制 御 するための 措 置 を 講 じることによって 実 現 さ
れる. 臨 床 におけるリスクマネジメントでは, 次 に 示
す 単 純 な4 段 階 のプロセスが 広 く 用 いられている:
1. リスクを 特 定 する.
2. リスクの 発 生 頻 度 と 重 大 性 を 評 価 する.
3. リスクを 低 減 または 排 除 する.
4. リスクを 低 減 することで 節 約 できる 費 用 やリス
クを 管 理 しない 場 合 にかかる 費 用 を 算 定 する.
学 生 が 懸 念 することになるリスクも, 他 の 全 ての
医 療 専 門 家 の 場 合 と 同 様 に, 主 として 患 者 に 関 する
リスクとなる. 本 カリキュラム 指 針 のトピック1では,
医 療 によって 発 生 する 害 の 深 刻 さについて 概 説 し
ているが, 医 療 機 関 が 臨 床 リスクの 管 理 について 憂
慮 する 背 景 には,こうした 患 者 への 害 の 深 刻 さがあ
る. 臨 床 リスクを 管 理 することで, 潜 在 的 なエラー
の 特 定 が 可 能 となる. 医 療 自 体 がそもそもリスクを
伴 う 行 為 であり, 全 てのリスクを 根 絶 することは 不
可 能 であるが,さまざまな 活 動 や 措 置 を 導 入 するこ
とで,エラーが 発 生 するリスクを 最 小 限 に 抑 えるこ
とが 可 能 となる. 臨 床 におけるリスクマネジメント
が 学 生 にとっても 重 要 となるのは,この 概 念 の 背 景
に, 臨 床 でのケアや 治 療 には 必 ず 一 定 のリスクが 伴
い,インシデントはどうしても 起 こりうるという 前
提 が 存 在 するからである. 学 生 が( 他 の 全 ての 医 療
専 門 家 も 同 様 に) 何 らかの 行 為 を 行 う 際 には, 必 ず
個 々の 臨 床 状 況 で 予 想 されるリスクとベネフィット
を 積 極 的 に 比 較 考 量 しなければならない.その 過
程 では, 自 身 の 限 界 や 経 験 不 足 を 正 しく 認 識 するこ
とや, 指 導 者 なしでのケアや 治 療 を 一 切 控 えること
も 求 められる. 学 生 はまた, 過 去 の 事 例 に 関 する 情
報 を 探 して, 再 発 を 防 止 するための 活 動 に 積 極 的 に
参 加 するべきである.たとえば, 院 内 感 染 を 最 小 限
に 抑 えるための 手 指 衛 生 の 遵 守 について 情 報 を 探
してみるのもよいであろう.そうすれば, 学 生 は 発
生 した 問 題 に 対 応 するだけでなく, 問 題 の 発 生 を 事
前 に 回 避 できるようになる.
キーワード
臨 床 リスク,( 有 害 でなかった)インシデントの 報
告 ,エラーの 報 告 ,リスクアセスメント,インシデント,
インシデントモニタリング
学 習 目 標 4
職 場 における 危 険 や 潜 在 的 リスクを 特 定 , 評 価 ,
報 告 することによって,リスクマネジメントの 原 則 を
適 用 する 方 法 を 学 ぶ.
学 習 アウトカム: 知 識 と 実 践 内 容
習 得 すべき 知 識 5
以 下 の 事 項 が 求 められる:
◦ リスクに 関 する 情 報 収 集 の 方 法 を 知 っている.
◦ 自 身 の 職 種 における 診 療 適 性 (fitness-topractise)の
要 件 と 臨 床 におけるリスクマネジ
メントに 関 する 個 人 的 な 説 明 責 任 を 理 解 して
いる.
◦ 職 場 においてリスクや 危 険 を 報 告 する 方 法 を
161 Part B トピック 6: 臨 床 におけるリスクの 理 解 とマネジメント

知 っている.
◦ 教 員 , 指 導 者 , 地 位 の 高 い 医 療 専 門 家 ,その 他
の 医 療 専 門 家 に 支 援 を 求 めるタイミングと 方
法 を 知 っている.
習 得 すべき 行 動 内 容 6
以 下 の 事 項 が 求 められる:
◦ 正 確 かつ 完 全 な 医 療 記 録 を 残 すことができる.
◦ リスクマネジメントと 患 者 安 全 を 検 討 する 会 議
に 参 加 できる.
◦ 有 害 事 象 の 発 生 後 に 患 者 とその 家 族 に 適 切 に
対 応 できる.
◦ 苦 情 に 適 切 に 対 処 できる.
◦ 自 身 の 健 康 と 幸 福 を 維 持 できる.
リスクに 関 する 情 報 収 集 7
学 生 は 自 身 が 所 属 する 病 院 , 診 療 所 , 職 場 で 行 わ
れているリスクマネジメントプログラムをすぐには
把 握 できないかもしれないが, 大 半 の 国 の 医 療 施
設 では, 患 者 およびスタッフに 発 生 した 害 を 評 価 し
て 既 知 の 問 題 を 回 避 するための 一 連 の 仕 組 みが 導
入 されている. 州 規 模 あるいは 国 家 規 模 でインシデ
ントデータベースを 整 備 している 国 もある.オース
トラリアにはAdvanced Incident Management
Systemという 制 度 があり, 医 療 上 のインシデント
の 報 告 と 分 析 のための 包 括 的 なアプローチとして
活 用 されている. 米 国 退 役 軍 人 病 院 (VA:
Department of Veterans Affairs)の 患 者 安 全
センターでは, 根 本 原 因 分 析 法 (root c ause
analysis:RCA)と 呼 ばれる 構 造 化 されたアプ
ローチを 用 いて,この 種 の 問 題 の 評 価 と 分 析 ,そし
て 対 応 策 の 検 討 が 行 われている.(RCAについて 詳
しくはトピック5とトピック7を 参 照 のこと.)
T5 T7
RCAの 根 底 には, 間 違 いやインシデントが 発 生
した 場 合 , 実 際 の( 根 本 ) 原 因 を 直 ちに 認 識 できる
ことはまれであるという 原 則 がある.そのため 表 面
的 で 偏 った 評 価 しかできない 場 合 には, 問 題 を 是 正
することはできず, 類 似 の 状 況 での 同 様 のインシデ
ントの 再 発 を 許 すことになってしまう.
RCAの 本 質 的 側 面 の1つは, 分 析 により 得 られた
知 見 を 実 際 に 活 用 するということである. 多 くの 診
療 所 , 病 院 , 組 織 がこのプロセスを 達 成 できないで
いるが,その 原 因 は, 推 奨 策 が 出 されても 利 用 でき
る 資 源 がなかったり,あるいは 病 院 の 経 営 陣 に 推 奨
策 を 完 遂 するという 強 い 意 志 が 欠 けているからの
どちらかである.
インシデント 報 告 を 義 務 づけている 医 療 機 関 の
中 には, 報 告 件 数 が 多 すぎるあまり 大 きな 負 荷 がか
かり, 資 源 不 足 のために 多 くの 報 告 が 分 析 されない
まま 放 置 されているところもある.この 問 題 に 対 処
するため, 多 くの 医 療 機 関 が 重 大 性 評 価 の 基 準 を
導 入 し, 最 も 深 刻 なリスクをもたらしたインシデン
トを 特 定 しようと 試 みているが,たとえ 深 刻 なイン
シデントを 特 定 するシステムを 導 入 したとしても,
必 ずしもこのジレンマが 解 決 されるわけではない.
臨 床 的 リスクを 管 理 するうえで 広 く 行 われている
活 動 の 一 部 を 以 下 に 示 す.
インシデントモニタリング
インシデント 報 告 は 何 十 年 も 前 から 行 われており,
現 在 では 数 多 くの 国 々において, 手 術 , 麻 酔 , 周 産
期 など,さまざまな 専 門 領 域 に 関 連 した 全 国 的 な 有
害 事 象 データベースが 構 築 されている.WHOによ
るインシデントの 定 義 は, 個 人 に 対 する 意 図 しない
または 不 必 要 な 害 や 苦 情 , 損 失 ,または 損 害 につな
がる 可 能 性 があったか, 実 際 につながった 事 象 ない
し 状 況 とされている.インシデント 報 告 の 主 な 有 益
性 は, 類 似 のインシデントの 再 発 防 止 に 役 立 つ 情 報
を 収 集 できることにある. 一 方 ,インシデントの 発
生 頻 度 を 分 析 するには 定 量 的 な 方 法 が 必 要 となる.
促 進 的 インシデントモニタリング(Facilitated
incident monitoring)とは, 再 発 防 止 の 観 点 から
インシデントを 特 定 , 処 理 , 分 析 および 報 告 する 制
度 である 2) . 有 効 な 報 告 システムの 鍵 となるのは,
医 療 スタッフが 日 常 的 にインシデントを 報 告 すると
いうことである.しかし, 報 告 された 情 報 は 組 織 の
改 善 に 活 用 されるのであって, 個 人 を 非 難 する 目 的
では 利 用 されないと 信 頼 できなければ,スタッフは
インシデントの 報 告 を 躊 躇 してしまうであろう.ま
た, 組 織 がその 情 報 を 基 に 行 動 を 起 こすと 信 頼 され
ることも 求 められる. 学 生 がインシデントを 教 員 や
指 導 者 ,その 他 の 医 療 専 門 家 に 報 告 したのに 無 視
されたとしたら,その 後 もインシデントを 報 告 し 続
ける 可 能 性 は 低 くなるであろうが,たとえこのよう
な 事 態 が 起 きたとしても 報 告 を 続 けるように, 教 員
は 学 生 を 促 さなければならない. 現 在 は 学 生 でも,
将 来 は 地 位 の 高 い 医 療 専 門 家 であり,その 行 動 が
若 い 医 療 従 事 者 や 学 生 に 多 大 な 影 響 を 及 ぼすよう
になるためである.
促 進 的 インシデントモニタリングは,より 多 くの
インシデントを 特 定 し,それを 医 療 の 改 善 という 観
点 から 分 析 するためのプロセスである.この 種 のモ
ニタリングは 医 療 チームが 継 続 的 に 行 っていくべき
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
162

活 動 であり, 具 体 的 には 以 下 の 行 為 が 含 まれる:
◦ 週 1 回 のスタッフミーティングでインシデント
を 常 設 の 議 題 として 取 り 上 げる.
◦ エラーが 起 きるとわかっている 領 域 について
毎 週 検 討 を 行 う.
◦ 実 際 に 発 生 したインシデントと 必 要 なフォロー
アップ 措 置 についてチーム 内 で 詳 細 に 討 論 す
る.ただし,この 議 論 は 原 因 となった 人 物 を 非
難 するのではなく, 教 育 的 なものとする.
◦ システムに 関 連 した 問 題 を 特 定 することで 取
り 組 みやすくなり, 他 のスタッフも 潜 在 的 な 問
題 に 気 づけるようになる.
実 際 に 害 を 及 ぼしたインシデントの 報 告 に 加 え
て, 有 害 でなかったインシデントの 報 告 を 奨 励 して
いる 組 織 もある.その 理 由 は, 新 たな 問 題 とそれら
の 問 題 に 寄 与 する 要 因 , 更 には 深 刻 な 害 が 患 者 に
及 ぶ 前 に 問 題 の 発 生 を 防 止 する 方 法 を 特 定 するの
に 役 立 つからである. 有 害 でなかったインシデント
(near miss)とは, 患 者 に 害 を 及 ぼさなかったイ
ンシデントという 意 味 である.ある 医 療 行 為 によっ
て 有 害 事 象 が 発 生 する 可 能 性 があったものの, 是 正
措 置 が 間 に 合 った,あるいは 間 違 った 治 療 でも 患 者
に 有 害 反 応 が 生 じなかったインシデントであること
から, 一 部 では「near hits」とも 呼 ばれている. 非
難 の 文 化 が 色 濃 く 残 った 環 境 では, 実 際 に 望 ましく
ない 結 果 を 招 いたインシデントについて 議 論 より
も, 誰 かが 非 難 される 可 能 性 の 低 い 有 害 でなかった
インシデントを 話 題 にするほうが 取 り 組 みやすいか
もしれない.たとえば, 調 剤 時 の 薬 剤 の 間 違 いにつ
いて 薬 剤 師 が 議 論 する 場 合 には, 間 違 った 薬 剤 を 投
与 しそうになったもののチェックシステムのおかげ
で 事 なきを 得 たという 状 況 のほうが 問 題 なく 議 論
を 進 められるであろう.こうした 事 例 では, 実 際 に
エラーは 発 生 していないが,もし 問 題 を 特 定 および
予 防 するためのシステムがなかったならば,エラー
につながっていた 可 能 性 がある.インシデントモニ
タリングの 詳 細 な 分 析 については, 表 B.6.1を 参 照
のこと.
表 B.6.1
インシデントモニタリングにより 特 定 された 問 題 の 種 類
インシデントの 種 類
割 合 (%) a
転 倒 ・ 転 落 29
転 倒 ・ 転 落 以 外 の 外 傷 ( 熱 傷 , 圧 迫 損 傷 , 身 体 的 暴 行 , 自 傷 行 為 など) 13
投 薬 に 関 するエラー( 投 与 忘 れ, 過 量 投 与 , 過 少 投 与 , 投 与 経 路 の 間 違 い, 間 違 った 薬 剤 の 投 与 ) 12
臨 床 プロセスの 問 題 ( 誤 診 , 不 適 切 な 治 療 , 不 十 分 なケアなど) 10
機 器 の 問 題 ( 利 用 できない, 不 適 切 , 設 計 不 良 , 誤 使 用 , 失 敗 , 故 障 など) 8
記 録 の 問 題 ( 不 十 分 , 不 正 確 , 不 完 全 , 更 新 できていない, 不 明 瞭 など) 8
危 険 な 環 境 ( 汚 染 , 洗 浄 や 滅 菌 が 不 十 分 など) 7
資 源 の 不 足 ( 人 員 がいない, 人 員 不 足 , 経 験 不 足 , 準 備 が 不 十 分 など) 5
後 方 支 援 (logistics)の 問 題 ( 入 院 , 治 療 , 移 送 , 緊 急 事 対 応 に 関 する 問 題 など) 4
管 理 上 の 問 題 ( 監 督 が 不 十 分 , 資 源 の 不 足 , 管 理 上 の 決 定 が 不 適 切 など) 2
輸 液 の 問 題 ( 失 念 , 注 入 速 度 の 間 違 いなど) 1
インフラの 問 題 ( 停 電 ,ベッドの 不 足 など) 1
栄 養 面 の 問 題 ( 絶 食 中 の 患 者 に 食 事 を 与 えた, 食 事 内 容 の 間 違 い, 食 物 汚 染 ,オーダー 時 の 問 題 など) 1
血 液 ( 血 漿 ) 製 剤 に 関 する 問 題 ( 失 念 , 過 少 投 与 , 過 量 投 与 , 保 管 上 の 問 題 など) 1
酸 素 投 与 の 問 題 ( 失 念 , 過 量 投 与 , 過 少 投 与 , 早 すぎる 中 止 , 投 与 の 失 敗 など) 1
a 1つのインシデントが 複 数 の 項 目 にあてはまる 場 合 もある.
SourceRunciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in health carea guide to getting it right, 2007. 3
警 鐘 事 象 8
警 鐘 事 象 (sentinel event)とは「 決 して 起 こし
てはならない 有 害 事 象 」 3) であり, 通 常 は 予 想 外 に
発 生 するもので, 患 者 の 死 や 重 篤 な 身 体 的 ・ 精 神 的
傷 害 を 招 く. 現 在 , 有 害 事 象 の 分 析 では 重 篤 度 に 基
づいて 事 象 を 分 類 している 国 が 多 いが,この 警 鐘
事 象 という 用 語 は,そのうち 最 も 深 刻 な 事 象 に 対 し
て 用 いられている.
警 鐘 事 象 については,その 再 発 は 重 大 なリスクが
伴 うことから, 多 くの 医 療 施 設 が 報 告 を 義 務 づけて
きた. 多 くの 場 合 ,いくつかのカテゴリーに 分 類 さ
れる(たとえば, 手 術 における 患 者 または 手 術 部 位
の 間 違 い, 不 適 合 輸 血 , 死 に 至 った 誤 薬 , 間 違 った 歯
の 抜 歯 , 間 違 った 薬 剤 の 払 い 出 し, 新 生 児 の 取 り 違
えなど). 一 方 , 既 存 の 分 類 に 当 てはまらない 事 象 は
「その 他 の 破 滅 的 な 事 象 (other catastrophic
163 Part B トピック 6: 臨 床 におけるリスクの 理 解 とマネジメント

event)」と 呼 ばれているが,これらは 米 国 では 警
鐘 事 象 の 全 報 告 件 数 の 約 半 数 を,オーストラリアで
は3 分 の2 以 上 を 占 めている 3) . 警 鐘 事 象 の 原 因 は,
複 数 挙 げられチェックされないままであることがあ
り, 対 策 を 講 じなければ 患 者 に 甚 大 な 影 響 をもたら
すことになる.
医 療 の 改 善 における 苦 情 の 役 割 9
医 療 において 苦 情 は, 患 者 , 家 族 または 介 護 者 が
提 供 された 医 療 サービスについて 不 満 を 表 明 する
ことと 定 義 される. 学 生 もまた 指 導 や 監 督 の 下 で 患
者 の 治 療 に 当 たることから,ケアや 治 療 に 関 する 苦
情 に 名 前 が 挙 がることがある.このような 事 態 に 見
舞 われた 学 生 は 傷 つき, 自 分 は 非 難 され 将 来 のキャ
リアが 損 なわれるのではないかと 心 配 する.
苦 情 で 名 前 が 挙 げられた 学 生 は, 医 療 専 門 家 と
同 様 に , 狼 狽 , 後 悔 , 怒 り , 防 衛 な ど の 感 情 を 抱 き ,
苦 情 は 不 当 であると 考 えることもある. 患 者 やその
家 族 からの 苦 情 に 対 処 することは 不 快 であろうが,
自 身 の 業 務 を 改 善 し, 患 者 やその 家 族 と 医 療 チーム
との 信 頼 関 係 を 回 復 する 絶 好 の 機 会 でもある 4) .コ
ミュニケーション 不 足 や 不 適 切 な 意 思 決 定 など, 対
処 すべき 問 題 が 苦 情 によって 顕 在 化 されることも
多 い. 苦 情 の 原 因 としては, 治 療 や 診 断 に 関 する 問
題 に 加 えて,コミュニケーションの 問 題 が 多 い.い
かなる 形 であれ, 患 者 が 軽 視 , 拒 絶 , 疎 外 などの 感
覚 を 抱 いたまま 放 置 されることがないよう, 学 生 と
医 療 専 門 家 が 注 意 していれば, 苦 情 は 回 避 できるだ
ろう.
医 療 分 野 でのキャリアを 歩 み 始 めたばかりの 学
生 は, 臨 床 での 意 思 決 定 と 患 者 管 理 について 学 び,
これらがいかに 複 雑 であるかを 目 撃 していくこと
になる.そのため, 時 として 問 題 のあるコミュニケー
ションや 不 適 切 な 診 療 が 発 生 したとしても 不 思 議
ではない. 患 者 からの 苦 情 は, 医 療 のプロセスの 中
で 改 善 可 能 かもしれない 部 分 を 特 定 するのに 役 立
ち, 特 定 の 状 況 では 学 生 の 指 導 や 監 督 を 改 善 する
ことにもつながる. 苦 情 から 得 られた 情 報 を 活 用 す
ることで, 医 療 従 事 者 を 対 象 として 問 題 のある 領 域
に 関 する 教 育 や 情 報 提 供 を 行 うことも 可 能 である.
苦 情 の 有 益 性 としては, 以 上 の 他 にも 次 のような
ものがある 4) :
◦ 医 療 行 為 の 水 準 を 高 く 維 持 するのに 役 立 つ.
◦ 訴 訟 の 頻 度 を 減 らす.
◦ 職 務 上 の 信 頼 を 維 持 するのに 役 立 つ.
◦ 自 己 評 価 を 促 す.
◦ 国 民 を 保 護 する.
医 療 専 門 家 の 大 部 分 がキャリア 全 体 の 中 で 苦 情
を 受 けることになるが, 苦 情 を 受 けることは 能 力 に
問 題 があったり 悪 い 人 間 であることを 意 味 するも
のではないということを 学 生 は 憶 えておくべきで
ある. 非 常 に 誠 実 で 高 い 技 能 を 有 する 医 療 専 門 家 で
さえも, 間 違 いは 犯 すものである. 患 者 は 時 として
自 身 が 受 ける 診 療 について 非 現 実 的 な 期 待 を 抱 く
ことがあるが, 医 療 上 のエラーもまたヒューマンエ
ラーであり, 人 間 はどうやっても 間 違 えるのである.
医 療 専 門 家 として 活 動 している 間 に 苦 情 に 巻 き
込 まれたり 苦 情 を 受 けたりした 際 には, 学 生 は,そ
の 苦 情 を 申 し 立 てた 人 物 と 率 直 に 話 し 合 うべきで
ある.その 話 し 合 いには,より 地 位 の 高 いスタッフに
同 席 してもらうのがよい. 医 療 機 関 の 要 請 により 学
生 が 自 身 の 行 為 について 書 面 での 供 述 を 提 出 する
場 合 には, 事 実 のみに 基 づいて, 自 身 の 関 与 に 直 接
関 係 する 事 柄 を 記 載 することが 重 要 となる. 書 面 で
の 苦 情 が 寄 せられて 供 述 を 求 められた 際 には, 教 員
や 指 導 者 への 確 認 を 怠 らないことが 重 要 である.な
お, 大 抵 の 医 療 施 設 には 苦 情 管 理 の 方 針 が 定 めら
れている.
個 人 の 責 任 に 対 する 苦 情 および 懸 念
患 者 の 視 点 から 見 た 場 合 , 個 々の 患 者 が 抱 いた
懸 念 については 個 別 の 調 査 を 行 い, 医 療 の 業 務 水
準 からの 逸 脱 がなかったかを 確 認 するべきである.
審 査 ないし 調 査 の 終 了 後 には, 問 題 の 核 心 にシステ
ムに 関 連 した 問 題 があったことが 判 明 する 場 合 も
あれば, 治 療 を 行 った 医 療 専 門 家 や 医 療 チームにも
望 ましくない 転 帰 の 原 因 があったことが 明 らかにな
ることもある.その 例 としては, 手 順 の 省 略 や 守 る
べきプロトコルへの 違 反 がある.また, 基 準 とした
業 務 水 準 が 低 かったために 不 十 分 な 医 療 しか 提 供
できなかった 場 合 もあれば,ガイドラインに 従 わな
かった 場 合 や, 施 設 の 規 則 に 違 反 していた 場 合 など
もある.
一 例 として,スタッフの 一 員 が 適 切 な 手 指 衛 生 を
怠 ったために, 患 者 間 で 感 染 が 広 がった 可 能 性 があ
る 場 合 を 考 える. 最 初 の 調 査 にはシステムに 基 づく
アプローチを 採 用 すべきであるが, 医 療 従 事 者 個 人
もまた 職 業 上 の 責 任 を 果 さなければならないとい
うことを 憶 えておく 必 要 がある. 実 際 のところ, 医
療 の 水 準 を 満 たさなかった 医 療 スタッフに 直 接 的 な
問 題 がある 場 合 も 考 えられる.
検 死
ほとんどの 国 には 死 因 究 明 のためのシステムが
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
164

整 備 されており, 特 別 に 任 命 された 人 物 ( 検 死 官 と
呼 ぶ 国 が 多 い)が 死 因 の 不 確 かな 状 況 で 発 生 した
死 亡 事 例 や 非 倫 理 的 または 違 法 な 活 動 に 起 因 する
と 考 えられる 死 亡 事 例 について 調 査 を 実 施 する. 検
死 官 には 裁 判 所 より 広 範 囲 の 権 限 が 与 えられてい
る 場 合 も 多 く, 結 果 の 報 告 後 には,システム 全 体 の
問 題 への 対 応 について 勧 告 を 行 うこともある.
診 療 適 性 (fitness to practice) 10
の 要 件
学 生 および 全 ての 医 療 専 門 家 は, 職 場 での 自 身
の 行 動 や 品 行 について 説 明 責 任 を 負 う.その 責 任
はその 時 の 状 況 に 応 じて 異 なってくるが,そこには
診 療 適 性 (fitness to practise)という 概 念 が 関
係 する. 以 下 では, 診 療 適 性 が 患 者 安 全 の 重 要 な 構
成 要 素 となる 理 由 を 考 察 する.
有 害 事 象 の 一 因 となりうる 数 多 くの 要 因 の1つ
に, 医 療 専 門 家 の 能 力 に 関 する 要 因 がある. 有 害 事
象 につながる 間 違 いの 多 くは 医 療 専 門 家 の 診 療 適
性 と 関 係 しており, 十 分 な 能 力 を 有 しているか, 自
身 の 経 験 や 技 能 水 準 では 対 処 できない 業 務 を 行 っ
ていないか,ストレスや 病 気 のために 体 調 を 崩 して
いないか,などが 問 題 となる.ほとんどの 国 では, 多
様 な 職 種 の 医 療 専 門 家 を 登 録 して, 苦 情 に 対 処 し,
標 準 の 医 療 水 準 を 維 持 するためのシステムが 整 備
されている. 学 生 もまた, 自 身 や 同 僚 の 健 康 状 態 に
気 を 配 ることの 重 要 さを 理 解 する 必 要 がある. 医 療
専 門 家 には, 患 者 安 全 を 維 持 するための 任 務 と 義
務 が 課 されるのである.
医 療 専 門 家 の 教 育 を 受 ける 学 生 が, 安 全 かつ 倫
理 的 に 実 務 を 遂 行 できる 特 質 を 確 実 に 身 に 付 ける
ためには,まず 職 業 訓 練 を 受 けさせる 学 生 を 的 確 に
選 択 することが 第 1のステップとなる. 昨 今 では, 試
験 結 果 が 良 いだけでなく, 医 療 業 務 に 最 適 な 態 度
および 行 動 を 示 せる 学 生 を 特 定 するための 評 価 法
として,OSCE( 客 観 的 臨 床 能 力 試 験 ) 型 の 評 価 プ
ロセスを 採 用 した 訓 練 プログラムが 多 くなってい
る. 同 情 心 や 共 感 , 更 には 社 会 の 役 に 立 ちたいとい
う 職 業 的 な 志 などの 特 質 は,その 個 人 を 支 える 資 質
となる.
医 療 専 門 家 が 自 身 の 技 能 を 適 切 に 維 持 し, 専 門
分 野 の 知 識 の 発 展 についていくためには,キャリア
全 体 を 通 じて 学 習 活 動 に 真 剣 に 取 り 組 んでいくこ
とが 重 要 となる. 学 生 は 本 カリキュラム 指 針 で 紹 介
された 概 念 と 原 則 に 精 通 していくにつれて, 医 療 安
全 に 関 する 理 解 を 深 め, 安 全 な 実 務 に 熟 達 していく
はずである.
能 力 不 足 あるいは 専 門 職 にふさわしくない 行 動
や 非 倫 理 的 な 行 動 のために, 安 全 性 の 観 点 から 問
題 のある 同 僚 を 報 告 することも, 医 療 専 門 家 (と 学
生 )に 課 せられた 義 務 の1つである. 不 適 切 な 医 療
従 事 者 がいたら 報 告 するよう 義 務 づけている 国 も
あるが,この 点 については 個 人 の 良 心 に 任 せている
国 もある.
医 療 機 関 には, 患 者 のケアや 治 療 に 参 加 する 医
療 専 門 家 が 適 切 な 資 格 と 十 分 な 能 力 を 有 している
ことを 確 認 する 義 務 がある.したがって 医 療 施 設 は,
医 療 専 門 家 が 目 的 とする 領 域 での 業 務 を 実 施 する
のにふさわしい 資 格 と 十 分 な 経 験 を 有 しているか
否 かを 確 認 しなければならない. 以 下 にそのための
プロセスを 示 す.
資 格 認 定
資 格 認 定 (credentialing)については,オースト
ラリア 医 療 標 準 評 議 会 (Australian Council on
Healthcare Standards)によって「ある 個 人 が
消 費 者 / 患 者 に 特 定 のケアおよび 治 療 を( 定 めら
れた 範 囲 内 で) 提 供 するにふさわしい 人 物 である
か 否 かを 個 人 の 免 許 , 教 育 , 訓 練 , 経 験 および 能 力
に 基 づいて 評 価 し, 承 認 を 与 えるプロセス」と 定 義
されている. 多 くの 病 院 や 診 療 所 には 認 定 プロセス
が 整 備 されており, 医 療 専 門 家 が 特 定 の 処 置 や 治
療 に 必 要 となる 技 能 および 知 識 を 有 しているか 否
かを 確 認 している. 資 格 のある 医 療 スタッフがいな
い 場 合 や 特 定 の 状 態 または 治 療 に 対 して 十 分 な 資
源 が 利 用 できない 場 合 には, 実 施 できる 処 置 の 種
類 が 制 限 される.
認 証
認 証 (accreditation)とは, 医 療 専 門 家 により
考 案 開 発 された 基 準 とプロセスに 基 づき, 安 全 で 質
の 高 い 医 療 の 提 供 を 保 証 するための 公 式 のプロセ
スである.これはまた, 医 療 機 関 が 国 の 定 めた 医 療
基 準 を 満 たしていることを 公 的 に 認 定 するプロセ
スを 意 味 する 場 合 もある.
登 録 ( 免 許 交 付 )
ほとんどの 国 の 医 療 従 事 者 には 政 府 当 局 の 管 理
下 での 登 録 を 受 ける 義 務 が 課 せられている.たとえ
ば,オーストラリアにはAustralian H ealth
Practitioners Registration Agencyという 官
庁 があり,ほとんどの 医 療 専 門 家 の 登 録 管 理 を 担 っ
ている. 登 録 官 庁 が 設 置 される 基 本 的 な 目 的 は, 医
療 専 門 家 が 職 務 を 適 切 に 実 施 できるか 否 かを 確 認
165 Part B トピック 6: 臨 床 におけるリスクの 理 解 とマネジメント

する 制 度 を 通 じて, 国 民 の 健 康 と 安 全 を 守 ることに
ある.これは 十 分 な 訓 練 を 受 けた 専 門 家 だけを 登
録 し, 登 録 した 専 門 家 についてもその 行 動 と 能 力 が
適 切 な 水 準 に 維 持 されていることを 確 認 すること
によって 達 成 されている. 登 録 および 免 許 交 付 が 適
切 に 行 われることは, 前 述 の 資 格 認 定 および 認 証 と
いうプロセスの 重 要 な 一 部 でもある.
リスクマネジメントに 関 する 個 人 の 責 任
高 学 年 の 学 生 の 大 半 は, 医 療 現 場 での 研 修 を 重
ね 患 者 と 接 する 時 間 が 長 くなってくると, 医 療 チー
ムの 一 員 として 明 確 な 役 割 と 責 任 を 確 立 するよう
になる.そして 研 修 が 終 盤 に 差 しかかると,いくつ
かの 基 本 的 技 術 に 関 する 業 務 により 自 身 の 能 力 を
実 地 説 明 するよう 求 められる 場 合 が 多 い. 以 下 で
は, 学 位 を 取 得 してから 自 ら 選 択 した 分 野 の 職 務 に
就 くようになるまでに, 学 生 が 身 に 付 けておくべき
能 力 について,いくつかの 見 解 を 提 示 する.ただし,
全 ての 活 動 を 網 羅 しているわけではなく,そうある
べきと 規 定 されたものでもない.
学 生 は 以 下 の 能 力 を 身 に 付 けておくべきである:
◦ 他 の 医 療 専 門 家 や 医 療 チームに 患 者 を 紹 介 で
き,コンサルテーションを 依 頼 することができ
る.そのためには, 正 しく 患 者 を 同 定 できる 技
能 と, 患 者 の 背 景 , 現 在 の 健 康 / 福 祉 の 問 題 お
よびあらゆる 検 査 結 果 について 正 確 な 要 約 を
提 示 できる 技 能 が 求 められる. 紹 介 やコンサル
テーションの 依 頼 に 際 しては, 関 係 のある 必 要
な 情 報 だけを 読 みやすい 字 で 記 載 することが
重 要 となる.
◦ プライマリケア 医 や 医 療 チーム 内 の 他 職 種 の
メンバーに 電 話 で 連 絡 することができる.この
業 務 については, 最 初 のうちは 経 験 を 積 んだス
タッフの 監 督 または 観 察 下 で 実 施 すべきであ
る.ここで 学 生 が 訓 練 するべき 行 為 は, 患 者 に
関 する 正 確 な 情 報 を 提 示 すること, 重 要 な 用 語
を 正 しく 発 音 すること, 電 話 の 相 手 が 間 違 いな
くこちらの 意 図 を 理 解 できるように 話 すこと,
懸 念 事 項 があれば 質 問 すること,そして 電 話 で
の 会 話 の 概 要 を 診 療 記 録 に 記 載 することであ
る.これらの 技 術 の 一 部 については,トピック4
「 有 能 なチームの 一 員 であること」で 紹 介 して
いる.
T4
◦ 患 者 の 診 療 を 他 の 医 療 専 門 家 や 医 療 チームに
引 き 継 ぐ 際 に 紹 介 状 を 書 くことができる. 紹 介
状 に 記 載 すべき 情 報 としては, 患 者 の 識 別 情
報 , 入 院 日 , 退 院 日 , 治 療 日 , 治 療 を 担 当 した 医
療 専 門 家 の 氏 名 , 施 行 された 治 療 の 正 確 な 概
要 , 最 終 診 断 , 重 要 な 検 査 結 果 , 治 療 の 理 由 , 患
者 の 臨 床 的 問 題 の 現 状 などがある. 施 行 され
た 治 療 ないし 介 入 , 転 帰 ,フォローアップの 手 配 ,
注 目 すべき 検 査 結 果 も 記 載 する. 施 行 された 治
療 の 正 確 かつ 完 全 な 一 覧 と 投 与 された 薬 剤 の
用 量 , 投 与 経 路 , 予 定 治 療 期 間 を 記 載 すべきで
ある. 更 に, 完 全 に 判 読 できる 文 字 で 記 載 し, 信
頼 できる 人 物 が 署 名 していることも 非 常 に 重
要 となる.
◦ どのような 状 況 でも 最 も 指 導 的 地 位 にある 医
療 専 門 家 が 誰 であるかを 把 握 できる.
疲 労 の 影 響 と 診 療 適 性 11
疲 労 が 実 践 能 力 に 影 響 を 及 ぼすことについては,
明 白 な 科 学 的 根 拠 が 存 在 する. 人 間 は 疲 れている
と 注 意 力 が 低 下 し, 精 神 運 動 が 関 与 するさまざまな
業 務 では, 正 常 に 遂 行 できなくなることを, 学 生 は
認 識 しておくべきである.
アイルランドと 英 国 で 実 施 された 研 究 により, 疲
労 が 研 修 医 の 精 神 的 な 健 康 状 態 に 影 響 ( 抑 うつ, 不
安 , 怒 り, 混 乱 )を 及 ぼすことが 実 証 されている 5) .
また 最 近 実 施 された 比 較 研 究 では, 断 眠 によって 臨
床 における 実 践 能 力 が 低 下 することが 確 認 されて
いる 6) . 疲 労 については 更 に,エラーの 発 生 リスク
の 増 大
7-8)
や 自 動 車 事 故 との 関 連 性 も 示 されてい
る.2004 年 のLandriganらの 研 究
8)
は, 医 療 上 の
エラーに 対 する 断 眠 の 影 響 を 初 めて 評 価 した 研 究
の1つであるが, 米 国 マサチューセッツ 州 のボストン
にあるBrigham and Women's Hospitalの 集 中
治 療 室 および 冠 疾 患 治 療 室 に 勤 務 する 研 修 医 を 対
象 として 調 査 を 行 ったところ,24 時 間 以 上 のシフト
を 頻 繁 に 繰 り 返 した 場 合 には,より 短 いシフトで 勤
務 した 場 合 と 比 較 して, 重 大 な 間 違 いの 発 生 率 が 著
しく 高 かったことが 明 らかにされた.また 他 の 研 究
では, 断 眠 によりアルコール 中 毒 と 類 似 の 症 状 が 引
き 起 こされることが 示 されている 9) .
看 護 師 の 勤 務 時 間 に 関 する 研 究 では, 勤 務 シフト
が12 時 間 を 超 えていた 場 合 , 超 過 勤 務 に 就 いてい
た 場 合 ,ならびに1 週 間 の 勤 務 時 間 が40 時 間 を 超 え
ていた 場 合 には,エラーを 犯 すリスクが 有 意 に 増 大
していたことが 明 らかになった 10) .
同 様 に 薬 剤 師 の 業 務 では, 調 剤 エラーに 寄 与 す
る 主 な 要 因 として, 処 方 量 の 多 さ, 薬 剤 師 の 疲 労 ,
薬 剤 師 の 過 剰 労 働 , 調 剤 作 業 の 中 断 , 類 似 ないし 紛
らわしい 薬 剤 名 などが 同 定 されている 11) .
学 生 は 業 務 および 休 暇 のスケジュールに 関 する
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
166

自 身 の 権 利 を 把 握 しておくべきである.そして 学 生
が 所 属 する 組 織 には, 酌 量 すべき 事 情 や 組 織 全 体 と
しての 許 可 がないかぎり, 決 して 所 定 の 労 働 時 間 を
超 えて 学 生 を 働 かせることがないように 努 める 義
務 がある.
ストレスと 精 神 的 な 健 康 問 題
学 生 もまた 試 験 やアルバイト, 家 族 や 職 場 での 悩
みなどによりストレスを 抱 えがちである. 医 師 につ
いては, 精 神 的 な 健 康 問 題 ( 特 にうつ 病 )を 抱 えや
すく,それらは 卒 後 1 年 目 から 発 症 しうるという 確
かなエビデンス 12) が 存 在 するが, 学 生 もまた, 研 修
開 始 とともに,ストレスとそれに 伴 う 健 康 問 題 に 苦
しめられることになる. 医 療 現 場 で 働 く 多 くのスタッ
フがストレスを 受 けたり, 士 気 の 低 下 を 経 験 したり
するのは, 病 気 で 弱 った 患 者 を 診 断 するという 業 務
内 容 に 加 えて, 大 抵 は 同 僚 たちもまた 過 剰 労 働 を 強
いられ, 絶 え 間 なく 複 数 の 業 務 をこなしていかなけ
ればならないためである.
医 師 におけるうつ 病 や 精 神 的 な 健 康 問 題 の 発 生
率 は 一 般 集 団 と 比 べて 高 いが,その 一 方 で, 同 僚 の
研 修 医 や 上 級 医 からのサポートを 受 け, 良 好 に 機 能
している 医 療 チームの 一 員 である 研 修 医 は, 孤 立 感
を 感 じたりストレスに 苦 しんだりする 可 能 性 が 低 く
なるということが 研 究 により 明 らかにされている.
ストレスは 実 践 能 力 にも 影 響 を 及 ぼす. 長 時 間 の
勤 務 よりも, 睡 眠 不 足 のほうがストレスやうつ 病 に
つながるという 確 かなエビデンスが 存 在 する. 文 献
で 同 定 されている 上 記 以 外 のストレス 要 因 として
は, 経 済 状 態 , 学 資 ローンとその 返 済 , 親 からの 要
求 による 感 情 的 なプレッシャー, 時 間 的 なプレッ
シャー, 社 会 生 活 との 葛 藤 などが 挙 げられる.
業 務 環 境 と 組 織
医 療 施 設 は 新 人 にとって 非 常 にストレスの 多 い
環 境 となる 場 合 がある. 新 たな 職 に 就 いたばかりの
時 期 には, 不 慣 れな 実 務 が 非 常 に 困 難 となる 可 能
性 があり, 更 には 長 時 間 勤 務 による 疲 労 も 加 わって
くる.
特 定 の 要 因 と 時 間 帯 ( 交 代 勤 務 , 超 過 勤 務 ,シフ
ト 変 更 , 夜 間 および 週 末 勤 務 など)がエラーの 増 加
と 関 連 することが 知 られている.これらのエラーの
根 底 にある 要 因 は, 監 視 , 教 育 , 指 導 の 欠 如 から 疲
労 まで 多 岐 にわたる.これらの 時 間 帯 には 通 常 以 上
に 用 心 すべきである.
教 育 と 指 導
全 ての 学 生 が 十 分 な 教 育 や 指 導 を 受 けることが
極 めて 重 要 である. 学 生 が 病 院 や 医 療 環 境 にどの
程 度 うまく 溶 け 込 み 適 応 できるかは,この 教 育 や 指
導 の 質 によって 決 まってくる. 医 療 専 門 家 が 学 生 に
適 切 な 教 育 や 指 導 を 行 わなかった 場 合 ,オミッション
( 必 要 な 行 為 を 行 わない)であれコミッション( 間
違 った 行 為 を 行 う)であれ, 学 生 は 間 違 いを 犯 しや
すくなる. 患 者 に 対 して 何 らかの 技 能 や 手 技 を 初 め
て 試 みる 際 には, 学 生 は 必 ず 自 分 よりも 経 験 を 積 ん
だ 医 療 従 事 者 に 立 ち 会 ってもらうように 依 頼 し,ま
た 患 者 に 対 しては, 自 分 が 学 生 であることを 告 げ,
そのうえで 治 療 や 手 技 を 実 行 する 許 可 を 求 めなけ
ればならない.
学 生 , 他 の 医 療 専 門 家 若 手 の 医 療 スタッフ, 教 員
や 指 導 者 の 間 での 対 人 関 係 が 不 良 であることも,エ
ラーの 一 因 となる. 学 生 が 教 員 や 監 督 者 との 間 に 問
題 を 抱 えている 場 合 は,その 間 を 仲 介 できる 別 の 教
職 員 や, 関 係 を 改 善 する 技 術 を 知 っている 教 職 員 に
助 けを 求 めるべきである. 技 能 の 習 得 が 不 十 分 な
学 生 は, 受 けている 指 導 も 不 十 分 であるという 研 究
結 果 もある. 指 導 者 なしで 手 技 を 習 得 した 医 療 専 門
家 の 多 くは, 後 になってから 技 術 が 不 適 切 で 手 技 の
熟 達 度 も 不 十 分 であると 指 導 者 によって 判 断 され
る. 学 生 は 適 切 な 準 備 を 整 えて 十 分 な 教 育 を 受 ける
までは, 決 して 患 者 に 対 して 手 技 , 診 療 , 検 査 を 行 っ
てはならない.
コミュニケーションの 問 題
T4 T8
看 護 師 , 助 産 師 , 医 師 , 歯 科 医 師 , 薬 剤 師 , 放 射 線
技 師 など, 全 ての 医 療 専 門 家 は 自 身 が 行 ったコミュ
ニケーションの 内 容 を( 検 査 室 のスタッフとの 連 携
も 含 めて) 医 療 記 録 に 正 確 に 記 載 しなければなら
ない. 口 頭 であれ 書 面 であれ, 情 報 を 伝 えるという
行 為 は 複 雑 なプロセスであり, 容 易 ではない.しか
も,このようなコミュニケーションについて 標 準 の
方 法 を 定 めている 医 療 施 設 はほとんど 存 在 しない.
良 好 なコミュニケーションが 質 の 高 い 医 療 におい
て 果 たす 役 割 と, 不 良 なコミュニケーションが 医 療
の 質 に 及 ぼす 悪 影 響 については,ともに 十 分 な 裏 付
けがある. 患 者 の 治 療 でどの 程 度 の 成 功 が 得 られる
かは,しばしば 医 療 スタッフ 間 の 打 ち 解 けたコミュ
ニケーションと 医 療 スタッフの 職 場 に 関 する 理 解 度
に 依 存 する 13) .コミュニケーションの 失 敗 やコミュ
ニケーションの 欠 如 ないし 不 足 に 起 因 した 治 療 上
のエラーは,あらゆる 医 療 環 境 で 日 々 発 生 している.
患 者 の 診 療 に 関 する 指 示 を 伝 達 するうえでは, 特 定
167 Part B トピック 6: 臨 床 におけるリスクの 理 解 とマネジメント

のカテゴリーの 患 者 を 対 象 として 考 案 されたチェッ
クリスト, 手 順 書 ,ケア 計 画 が 有 効 な 方 法 となる.
更 に, 患 者 と 治 療 を 担 当 する 医 療 専 門 家 とのコ
ミュニケーションの 質 についても, 治 療 結 果 と 強 く
相 関 することが 知 られている.
臨 床 的 リスクを 理 解 して 管 理 する 方 法
12
職 場 にあるリスクや 危 険 を 報 告 する 方 法 を 知 って
おく
学 生 は 研 修 を 受 けている 施 設 で 採 用 されている
インシデント 報 告 システムについて 情 報 収 集 を 行
うべきである. 通 常 はオンライン 登 録 か 書 類 提 出 の
どちらかの 方 法 が 定 められている. 学 生 は 所 属 する
施 設 のシステムに 慣 れ,インシデントの 報 告 方 法 に
ついて 知 っておかなければならない.
正 確 かつ 完 全 な 医 療 記 録 を 残 す
医 療 記 録 ( 診 療 , 患 者 , 処 方 , 薬 剤 などに 関 する 記
録 )は, 患 者 に 関 するさまざまな 情 報 が 記 録 された
文 書 である. 患 者 のケアと 治 療 には 質 の 高 い 記 録
が 不 可 欠 であることを 学 生 は 認 識 しておくべきで
ある.また 医 療 記 録 には, 政 府 や 施 設 固 有 の 要 件 に
より, 閲 覧 できる 者 , 記 載 できる 者 , 保 管 場 所 , 保 管
期 間 などが 定 められている.
学 生 には 良 好 な 医 療 を 確 保 するために 自 身 の 観
察 結 果 や 所 見 を 正 確 に 記 録 することが 求 められ,こ
れは 倫 理 的 および 法 的 な 義 務 である. 医 療 記 録 に
情 報 を 記 載 する 際 に 学 生 (および 全 ての 医 療 専 門
家 )が 行 うべき 事 柄 を 以 下 に 挙 げる:
◦ 医 療 チームの 他 のメンバーが 患 者 の 診 療 を 継
続 できるように, 記 録 対 象 の 患 者 本 人 を 特 定 で
きる 十 分 な 情 報 を 記 載 する.
◦ 患 者 の 診 断 または 治 療 と 転 帰 に 関 連 した 情 報
は 全 て 記 載 する.
◦ 常 に 最 新 の 状 態 となるように 記 録 を 更 新 し, 何
らかの 事 象 が 発 生 した 場 合 は,できるだけ 早 く
記 録 するよう 心 がける.
◦ 患 者 に 伝 えた 情 報 や 助 言 は 全 て 記 録 する.
教 員 , 指 導 者 または 地 位 の 高 い 適 切 な 医 療 専 門 家
に 支 援 を 求 めるタイミングとその 方 法 を 知 っておく
多 くの 学 生 は, 何 かを 知 らないことを 認 めてしま
うと, 教 員 に 出 来 の 悪 い 学 生 と 思 われたり, 軽 んじ
られたりするのではないかと 心 配 する.しかし 学 生
にとって 重 要 なことは, 自 身 の 知 識 や 経 験 の 不 足 に
よる 限 界 を 認 め, 他 者 に 支 援 を 求 めたり 質 問 したり
することの 重 要 性 を 認 識 しておくことである.とい
うのは, 経 験 の 浅 い 医 療 専 門 家 は 患 者 に 害 を 及 ぼ
す 可 能 性 が 高 いからである. 学 生 は 自 身 の 職 務 環
境 において 報 告 すべき 対 象 は 誰 か,その 人 物 とは
いつどのように 接 触 できるのかを 明 確 に 把 握 して
おかなければならない.そうすれば, 自 身 の 知 識 と
技 能 では 手 に 負 えない 状 況 に 直 面 した 場 合 に,それ
らの 人 物 に 助 けてもらえるであろう. 他 者 に 支 援 を
求 めることに 気 まずさを 覚 えるとしても, 学 生 に
とってこれは 不 可 欠 な 行 為 である. 学 生 はキャリア
の 第 1 歩 を 踏 み 出 したばかりの 未 熟 な 存 在 であっ
て,その 知 識 や 技 能 に 限 界 があるということは, 医
療 専 門 家 ならば 誰 もが 認 識 している 事 実 である. 学
生 や 新 人 の 医 療 専 門 家 が 一 人 で 患 者 の 治 療 を 行 え
るだけの 知 識 を 備 えているとは 誰 も 期 待 しておら
ず,むしろ 支 援 を 求 めることが 期 待 されているので
ある.しかしながら, 滅 多 に 手 の 空 いていない 教 員 ,
指 導 者 に 支 援 を 依 頼 するのは 非 常 に 困 難 となる 場
合 もある.そのような 場 合 には, 学 生 は 普 段 から 接
触 できる 適 切 な 人 物 を 別 に 探 しておくべきである.
この 件 については, 指 導 者 に 相 談 すれば 手 配 しても
らえるだろう.
リスクマネジメントと 患 者 安 全 について 議 論 する
ための 会 議 に 参 加 する
最 初 のうちは, 所 属 する 医 療 施 設 にどのようなリ
スクマネジメントプログラムがあるのかよくわから
ないかもしれない. 学 生 は 施 設 のリスクマネジメン
トプログラムについて 地 位 の 高 い 医 療 専 門 家 や 管
理 者 にそのシステムがどのように 患 者 を 守 ってい
るのかを 知 るために, 会 議 に 出 席 できないか 尋 ねて
みるのもよいであろう.
有 害 事 象 の 発 生 後 に 患 者 と 家 族 に 適 切 に 対 応 する
有 害 事 象 の 発 生 について 患 者 やその 家 族 に 開 示
するという 役 割 が 学 生 に 任 されることは 考 えにくい
が, 仮 にこのような 行 為 を 学 生 が 依 頼 された 場 合
は, 教 職 員 か 地 位 の 高 い 教 師 の 支 援 を 直 ちに 求 め
るべきである. 現 在 では 医 療 機 関 の 多 くが 情 報 開 示
に 関 するガイドライン( 有 害 事 象 の 発 生 後 に 患 者 と
誠 実 なコミュニケーションをとるためのガイドライ
ン)を 導 入 しているが,ここで 決 定 的 に 重 要 となる
のは, 情 報 開 示 プロセスは 性 急 に 進 めることなく,
透 明 性 を 維 持 し,どのような 間 違 いでも 確 実 に 再 発
を 防 止 できる 措 置 を 講 じるということである.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
168

苦 情 に 適 切 に 対 応 する
苦 情 を 申 し 立 てられた 学 生 には, 起 こった 出 来 事
全 てを 事 実 に 即 して 報 告 書 に 記 載 することが 求 め
られる. 主 観 的 あるいは 感 情 的 な 記 述 は 最 小 限 に 抑
えつつ, 自 身 が 担 った 役 割 や 行 った 行 為 を 率 直 に 記
載 すべきである.
要 約 13
医 療 専 門 家 は 担 当 患 者 の 治 療 ,ケアおよび 転 帰
について 責 任 を 負 うが,これらの 責 任 はチームの 全
メンバーにも 及 ぶ( 最 も 地 位 の 高 いスタッフだけの
責 任 ではない). 一 連 の 診 療 を 提 供 する 過 程 では 全
てのスタッフに 患 者 をリスクに 曝 す 可 能 性 があるた
め, 各 個 人 の 説 明 責 任 が 重 要 となる. 医 療 専 門 家 が
有 害 事 象 の 防 止 に 貢 献 できる 方 法 の1つは,エラー
が 発 生 しやすい 領 域 を 特 定 することである.そして
システムズアプローチによる 介 入 によってエラーの
発 生 を 最 小 限 に 抑 えることができれば, 有 害 事 象 の
発 生 を 防 止 することが 可 能 となる. 個 々の 医 療 専 門
家 はまた, 自 身 の 健 康 状 態 に 気 を 配 るとともに, 患
者 や 同 僚 からの 懸 念 に 適 切 に 対 応 することによっ
ても, 安 全 な 職 務 環 境 の 維 持 に 努 めることができる.
指 導 方 略 および 形 式
双 方 向 的 な 講 義 / 通 常 の 講 義
トピック 全 体 を 網 羅 した 指 針 として, 付 属 のスラ
イドを 使 用 すること.PowerPointのスライドをそ
のまま 使 用 してもよいし,OHP 用 のスライドに 変 換
してもよい.セッションは 事 例 研 究 から 始 め, 事 例 研
究 の 中 で 示 された 問 題 点 を 学 生 に 特 定 させる.
パネルディスカッション
周 囲 から 尊 敬 されている 医 療 専 門 家 を 招 いて,
患 者 安 全 を 改 善 するための 取 り 組 みの 概 要 を 語 っ
てもらう. 学 生 が 薬 学 生 であれば 地 位 の 高 い 薬 剤
師 を 招 き, 自 身 の 経 験 と 実 務 について 討 論 してもら
うのが 適 切 となるであろう( 助 産 師 や 歯 科 医 師 につ
いても 同 様 である). 一 方 , 複 数 の 職 種 の 医 療 専 門
家 を 招 いたパネルディスカッションも 有 益 であり,
医 療 分 野 の 全 職 種 に 共 通 した 問 題 に 注 目 させるこ
とが 可 能 となる.リスクマネジメント 戦 略 が 作 成 さ
れていない 場 合 は, 患 者 への 潜 在 的 な 害 に 常 に 注
目 させるために, 患 者 を 招 いて 議 論 に 参 加 してもら
うことが 重 要 である. 学 生 には 有 害 事 象 の 防 止 や 管
理 に 関 する 質 問 の 一 覧 を 事 前 に 作 成 させておき, 質
疑 応 答 の 時 間 を 設 けてもよいであろう. 他 の 専 門
分 野 におけるリスクマネジメントの 専 門 家 を 招 い
て,その 業 務 における 一 般 原 則 について 話 しても
らってもよい.
小 グループ 討 論
クラスを 少 人 数 のグループに 分 け, 各 グループに
つき 学 生 3 人 に 表 B.6.1に 示 したインシデントの 種 類
から1つを 選 ばせ,それらについての 討 論 を 行 わせ
る.エラーの 発 生 リスクを 最 小 限 に 抑 えるためのツー
ルや 技 術 に 目 を 向 ける 学 生 もいれば,M&Mカンファ
レンス(mortality and morbidity conference)
の 役 割 に 注 目 する 学 生 もいるであろう.
このセッションを 担 当 する 教 員 は, 地 域 の 医 療 制
度 や 臨 床 環 境 に 関 する 情 報 も 補 足 できるように, 本
トピックに 精 通 した 者 が 務 めるべきである.
シミュレーション 訓 練
有 害 事 象 やエラーの 発 生 を 最 小 限 に 抑 える 取 り
組 みに 関 しては,ブリーフィング,デブリーフィング,
コミュニケーションの 改 善 を 目 的 とした 自 己 主 張 訓
練 など,さまざまなシナリオが 作 成 できるであろう.
更 にピアレビュー 会 議 やM&Mカンファレンスの
ロールプレイを, 最 初 にパーソンアプローチ, 次 い
でシステムズアプローチを 用 いて 行 わせるのもよ
いであろう.その 他 には, 学 生 が 問 題 に 気 づき,そ
れを 率 直 に 報 告 する 必 要 が 生 じたという 状 況 を 設
定 して,ロールプレイを 行 わせることも 可 能 である.
その 他 の 教 育 活 動
− 学 生 にリスクマネジメント 会 議 を 見 学 させたり,
所 属 する 部 署 や 医 療 施 設 の 苦 情 管 理 担 当 者 か
ら 話 を 聞 かせてもよいであろう.この 活 動 では,
苦 情 に 関 する 施 設 の 方 針 や 苦 情 を 受 けた 場 合
の 通 常 時 の 対 応 の 流 れについて 学 生 に 質 問 さ
せてもよいであろう.あるいは, 情 報 開 示 のプ
ロセスに 学 生 を 参 加 させることも 可 能 である.
− 以 上 の 活 動 が 終 了 したら, 学 生 をペアまたは 少
人 数 のグループに 分 け, 何 を 見 学 してきたか,
学 習 した 方 法 や 技 術 は 活 用 されていたか, 用 い
られていた 技 術 は 効 果 的 であったかなどにつ
いて, 講 師 や 教 員 を 交 えて 討 論 させる.
事 例 研 究
整 形 外 科 医 の 実 務 管 理 システムが 不 十 分 であった
事 例
医 療 の 継 続 性 を 維 持 するには, 正 確 で 読 みやす
い 記 録 が 不 可 欠 である.
ある 整 形 外 科 医 が 新 たにBrianという 患 者 を 担
169 Part B トピック 6: 臨 床 におけるリスクの 理 解 とマネジメント

当 することになった.そこで2 年 前 にこの 患 者 の 膝 を
手 術 した 別 の 整 形 外 科 医 の 医 療 記 録 が 必 要 になっ
たが, 送 られてきた 医 療 記 録 を 見 たこの 医 師 は,そ
れが「 標 準 以 下 」の 記 録 であることを 患 者 に 告 げた.
その 医 療 記 録 は 不 十 分 で, 手 術 の 同 意 を 得 た 際
の 話 し 合 いの 内 容 が 十 分 に 記 載 されていなかった.
更 には, 手 術 記 録 にも 記 載 漏 れがあり, 手 術 のリス
クや 合 併 症 に 関 する 口 頭 での 説 明 内 容 も 記 録 され
ていなかった.Brianは 手 術 を 行 った 整 形 外 科 医 が
術 後 の 検 討 も 行 わないまま 自 分 を 放 置 していたこ
とを 知 って 愕 然 とした.
問 い
− Brianが 最 初 に 手 術 を 受 けた 際 の 記 録 が 不 十
分 となったことの 原 因 となった 要 因 としては 何
が 考 えられるか.
SourceCase adapted fromPayne S. Case studymanaging
risk in practice. United Journal, 2003, Spring19.
医 療 上 のエラーを 認 める
この 事 例 は 情 報 開 示 の 意 義 を 示 している.
Frankは 高 齢 者 介 護 施 設 の 入 居 者 である.ある
晩 , 看 護 師 が 誤 って 糖 尿 病 ではないFrankにインス
リンを 注 射 してしまった. 看 護 師 はすぐにエラーに
気 づいて 他 のスタッフに 報 告 し,そのスタッフが
Frank 本 人 とその 家 族 に 説 明 した. 施 設 は 直 ちに
対 応 を 開 始 し, 病 院 への 搬 送 を 手 配 した.Frankは
一 旦 入 院 し, 経 過 観 察 の 後 , 施 設 に 戻 ることになっ
た.エラーを 起 こした 看 護 師 はインスリンを 誤 って
注 射 したことを 包 み 隠 さず 迅 速 に 開 示 したとして
賞 賛 され, 類 似 のエラーを 繰 り 返 す 可 能 性 を 最 小 限
に 抑 えるべく,その 後 は 投 薬 に 関 する 訓 練 を 積 極 的
に 受 けるようになった.
問 い
この 事 例 では,エラーの 原 因 となった 要 因 は 不 明
確 であり, 看 護 師 がエラーの 要 因 となる 行 為 を 行 っ
たか 否 かも 不 明 である.このような 事 例 では, 実 際
に 何 が 起 きたのかをシステムズアプローチを 用 い
て 詳 細 に 検 討 することが 重 要 である.
− この 看 護 師 は 自 らの 誤 薬 の 事 実 を 臆 すること
なく 開 示 したが,このような 文 化 の 醸 成 につな
がった 環 境 的 および 組 織 的 要 因 としては 何 が
考 えられるか.
SourceOpen disclosure. Case studies. Health Care
Complaints Commission, Sydney, New South Wales, 2003, 1
16–18.
標 準 以 下 の 診 療 を 行 う 一 般 開 業 医
この 事 例 は, 医 療 の 質 を 改 善 するうえで 苦 情 が 重
要 な 役 割 を 果 たすことを 示 している.
地 元 の 開 業 医 を 受 診 したDeniseは, 診 療 所 が 期
待 していたより 衛 生 的 でなかったことに 衝 撃 を 受 け
た.あまりにも 不 衛 生 であったため,ニューサウス
ウェールズ 州 の 保 健 局 に 苦 情 を 申 し 立 てた. 調 査 を
行 った 医 療 査 察 官 の 記 録 によると,この 診 療 所 では
クロロキシレノール( 液 体 の 消 毒 剤 )が 飲 料 容 器 に
保 管 されていた, 使 用 期 限 の 切 れた 薬 剤 が 保 管 さ
れていた, 心 臓 発 作 時 の 治 療 に 用 いるアドレナリン
が 手 術 室 に 用 意 されていなかった, 注 射 可 能 な 麻 薬
や 処 方 箋 用 紙 の 入 った 診 察 カバンが 患 者 の 自 由 に
近 づける 場 所 に 放 置 されていた, 診 察 台 に 敷 く 紙
シートを 患 者 ごとに 交 換 していなかった, 診 察 後 に
医 師 が 手 を 洗 っていなかった( 診 察 室 に 流 し 台 が 設
置 されていなかった)などの 問 題 が 確 認 された.
医 療 苦 情 委 員 会 は,ニューサウスウェールズ 医 療
委 員 会 によるカウンセリングと, 当 該 診 療 所 への 実
地 視 察 による 保 健 省 の 感 染 制 御 ガイドラインに 関
する 医 療 スタッフの 指 導 を 実 施 するように 勧 告 し,
市 民 の 健 康 を 守 るための 適 切 な 措 置 が 確 実 に 講 じ
られるよう 手 配 した.Deniseは 自 分 の 苦 情 によって
地 元 の 医 療 施 設 が 改 善 されたことを 知 って 喜 んだ.
討 論
− 研 修 を 受 け て い る 職 場 ( 病 院 , 診 療 所 , 薬 局 )に つ
いて 寄 せられた 苦 情 の 種 類 を 特 定 し,それらの
苦 情 に 対 応 するための 方 法 について 討 論 する.
SourceReview of investigation outcomes. Health Care
Complaints Commission, Sydney, New South Wales. Annual
Report 1998–199939–40.
苦 情 管 理 が 不 十 分 であった 事 例
この 事 例 は,タイムリーに 苦 情 に 対 処 することの
重 要 性 を 示 している.
Alexandraは 私 立 病 院 で 心 理 士 によるカウンセ
リングを 受 けていた.1 回 目 と2 回 目 のカウンセリン
グの 際 ,この 心 理 士 は 守 秘 義 務 に 違 反 して 別 の 患 者
に 関 する 詳 細 な 情 報 をAlexandraに 話 してしまっ
た.Alexandraは 不 安 になり, 病 院 の 誰 かにこの 問
題 を 報 告 したほうがよいと 判 断 した.そこで 病 院 の
代 表 者 も 出 席 する 会 議 に 出 席 し, 問 題 の 心 理 士 の
件 を 含 めて,その 病 院 に 関 するいくつかの 懸 念 を 訴
えた. 代 表 者 は 苦 情 への 対 策 をAlexandraに 約 束
したが,その 詳 細 を 記 した 文 書 は 何 か 月 たっても 送
られてこなかった.そこでAlexandraは, 患 者 支 援
局 の 助 けを 借 りて 病 院 の 最 高 経 営 責 任 者 および 副
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
170

責 任 者 との 面 談 を 取 り 付 けた. 病 院 側 は
Alexandraに 謝 罪 し, 苦 情 管 理 のための 継 続 的 な
スタッフ 訓 練 に 取 り 組 むことを 約 束 した. 問 題 の 心
理 士 の 行 動 については, 心 理 士 登 録 委 員 会 に 正 式
な 訴 状 を 提 出 するように 勧 めた.
活 動
− この 事 例 ではどのような 対 応 が 可 能 であった
か,また 類 似 のインシデントの 再 発 を 防 止 する
ために 病 院 には 何 ができるかを,システムズア
プローチを 用 いて 特 定 させる.
SourcePatient Support Service, Health Care Complaints
Commission, Sydney, New South Wales. Annual Report 1999–
200037–46.
適 性 を 欠 いた 看 護 師
この 事 例 は, 医 療 専 門 家 にとって 診 療 適 性 がいか
に 重 要 であるかを 示 している.
Alanという 患 者 の 手 術 中 に,ある 看 護 師 が 投 与
指 示 の 出 ていた 鎮 痛 剤 のフェンタニルを 故 意 に 水
とすり 替 えた.この 看 護 師 がこのような 危 険 な 行 為
に 走 ったのは, 薬 物 依 存 症 のためオピオイド 剤 の 入
手 に 必 死 になっていたためであった.
この 看 護 師 が 自 分 で 使 用 する 目 的 で 規 制 薬 物 を
盗 んだのはこれが 初 めてではなく, 別 の 病 院 に 勤 務
していたころにも, 職 業 上 の 不 正 行 為 , 薬 物 依 存 症
による 問 題 , 素 行 不 良 など, 複 数 の 苦 情 が 寄 せられ
ており,この 看 護 師 は 診 療 適 性 なしと 判 断 されてい
た.
問 い
− 問 題 を 抱 えたこの 看 護 師 を 支 援 するために, 他
の 医 療 専 門 家 はどのような 対 策 を 講 じること
ができるか.
− 薬 物 依 存 症 や 不 健 全 な 医 療 専 門 家 から 患 者 を
守 るために,この 医 療 施 設 はどのような 方 針 を
定 めておくべきか.
SourceSwain D. The difficulties and dangers of drug
prescribing by health practitioners. Health Investigator, 1998,
114–18.
妊 娠 の 確 認 を 怠 った 事 例
この 仮 想 事 例 は, 妊 娠 の 可 能 性 のある 女 性 に 母
体 または 胎 児 にリスクを 及 ぼしうる 手 術 を 施 行 する
場 合 に, 必 ず 術 前 に 妊 娠 の 可 能 性 を 検 討 しておか
なければならない 理 由 を 示 している. 各 施 設 で 定 め
られた 術 前 管 理 の 方 針 を 再 検 討 して, 手 術 の 直 前
に 妊 娠 の 有 無 を 確 実 に 確 認 できるようにしておく
べきである. 更 に, 術 前 の 最 終 的 な 臨 床 状 態 の 確 認
と 患 者 同 定 を 行 う 医 療 スタッフが 術 前 記 録 にその
確 認 結 果 を 記 載 しなければならない.
繰 り 返 す 腹 痛 を 訴 えていたHannah(28 歳 女
性 )は, 診 断 のために 腹 腔 鏡 検 査 を 受 けることが 決
まっていたが, 数 か 月 待 たされていた.ようやく 入
院 となり, 全 身 麻 酔 下 で 検 査 目 的 の 手 術 が 施 行 され
た.しかし, 退 院 前 になって 重 度 の 腹 痛 と 腟 出 血 が
出 現 し, 担 当 の 看 護 師 が 調 べたところ 流 産 であった
ことが 判 明 した.
問 い
− この 事 例 において 妊 娠 の 見 逃 しにつながった
要 因 としては 何 が 考 えられるか.
Background and source:between October
2003 and November 2009, the United
Kingdom National Health Service National
Patient Safety Agency received 42 reports
of patients undergoing a planned procedure
without having a documented pregnancy
check in the pre-operative period. Three
cases of spontaneous abortion were
reported following these procedures
(Department of Health gateway reference
NPSA/2010/RRR011. Issue date, 28 April
2010. Current information may be found at
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/
EntryId45=73838;accessed 21 February
2011).
新 生 児 への 投 薬
この 仮 想 事 例 では, 新 生 児 へのゲンタマイシンの
静 脈 内 投 与 には 特 別 な 安 全 上 の 注 意 が 必 要 である
ことが 示 されている. 実 際 に 患 者 安 全 に 関 わるイン
シデントとして, 不 適 切 な 時 期 の 投 与 , 処 方 エラー,
血 中 濃 度 モニタリングの 問 題 などが 報 告 されている.
早 産 児 のEdwardは 呼 吸 不 全 のために 人 工 呼 吸
器 で 管 理 されていて, 重 篤 な 感 染 症 を 発 症 したた
めゲンタマイシンの 静 脈 内 投 与 が 指 示 された.しか
し, 新 生 児 ICUのスタッフが 超 早 産 の 双 生 児 の 対 応
に 追 われていたたため,Edwardにゲンタマイシン
が 投 与 されたのは 指 示 が 出 てから90 分 後 のことで
あった.
討 論
− このインシデントが 発 生 した 時 点 で 存 在 してい
た 可 能 性 のある 要 因 を 全 て 特 定 する.
− このインシデントは 報 告 の 対 象 とすべきか.
− インシデントのさまざまな 報 告 方 法 を 検 討 させ
る.
171 Part B トピック 6: 臨 床 におけるリスクの 理 解 とマネジメント

背 景 :2008 年 4 月 から2009 年 4 月 までの 間 に 英
国 のReporting and Learning System(RLS)
に 報 告 された 新 生 児 への 薬 剤 投 与 に 関 するインシ
デントを 調 査 したレビューでは,ゲンタマイシンの
静 脈 内 投 与 に 関 連 した 患 者 安 全 に 関 わるインシデ
ントが507 件 同 定 された.これは 上 記 の 期 間 中 に 報
告 された 新 生 児 への 薬 剤 投 与 に 関 するインシデン
ト 全 体 の15%に 相 当 する.
不 良 なコミュニケーション
この 事 例 はよくある 間 違 いの 一 例 であり, 抗 生 物
質 が 処 方 された 患 者 に 対 して 血 糖 降 下 薬 が 誤 って
調 剤 された 結 果 , 低 血 糖 ショックに 陥 った 事 例 であ
る.
医 師 がある 患 者 に 抗 生 物 質 と 鎮 痛 薬 を 処 方 し, 抜
歯 後 に 服 用 するよう 指 示 した. 処 方 された 抗 生 物 質
はアモキシシリンであったが, 処 方 箋 に 書 かれた 薬
剤 名 がはっきり 読 み 取 れなかったため, 薬 剤 師 は
誤 って 血 糖 降 下 薬 のグリベンクラミドを 調 剤 してし
まった.
その 夜 , 患 者 は 低 血 糖 ショックを 起 こして 病 院 の
救 急 部 に 搬 送 されることとなった.
問 い
− この 患 者 が 健 康 を 害 することに 寄 与 した 要 因
は 何 か.
− このエラーは 誰 に 報 告 すべきか.
− 報 告 は 誰 が 行 うべきか.
− 報 告 を 受 けた 者 はその 情 報 をどのように 活 用
すべきか.
SourceCase supplied by Shan Ellahi, Patient Safety
Consultant, Ealing and Harrow Community Services, National
Health Service, London, UK.
Tools and resource material
‘Being open’
An e-learning package from the UK National
Health Service National Patient Safety
Agency, 2009. Being open, communicating
with patients, their families and carers
following a patient safety incident. Issue
date, 19 November 2009
(http://www.nrls.npsa.nhs.uk/alerts/
entryid45=65077;accessed 21 February
2011).
Sentinel events
A useful glossary of terms for a sentinel
event can be found at:http://en.wikipedia.
org/wiki/Sentinel_event;accessed 21
February 2011.
Other resource material
Better practice guidelines on complaints
management for health care services.
Australian Commission for Safety and
Quality, 2006(http://www.safetyandquality.
gov.au/internet/safety/publishing.nsf/
Content/F3D3F3274D393DFCCA257483000
D8461/$File/guidecomplnts.pdf;accessed
21 February 2011).
Complaint or concern about a clinician:
principles for action. Department of Health,
New South Wales, 2006(http://www.health.
nsw.gov.au/policies/gl/2006/GL2006_002.
html;accessed 21 February 2011).
Johnstone M, Kanitsaki O. Clinical risk
management and patient safety education
for nurses:a critique. Nurse Education
Today, 2007, 27:185–191.
Safer use of gentamicin for neonates.
National Health Service National Patient
Safety Agency. Patient safety alert no.
NPSA/2010/PSA001. Issue date, 30 March
2010(http://www.dhsspsni.gov.uk/hsc_
sqsd_4_10.pdf;accessed 21 February
2011).
本 トピックに 関 する 知 識 を 評 価 する
本 トピックに 関 しては 適 切 な 評 価 方 法 がいくつか
あり, 具 体 的 には 観 察 報 告 , 手 術 エラーに 関 する 省
察 的 記 述 (reflective statement),エッセイ, 多
肢 選 択 式 問 題 (MCQ),BAQ(short b est
answer question paper), 事 例 基 盤 型 討 論
(CBD), 自 己 評 価 などが 挙 げられる. 患 者 安 全 に
ついて 学 習 するためのポートフォリオアプローチを
実 践 させてもよい.このアプローチの 利 点 は, 訓 練
プログラムを 終 了 するまでに 学 生 自 身 が 行 った 患
者 安 全 活 動 の 記 録 集 を 作 成 できることであり,これ
は 就 職 活 動 や 将 来 のキャリアの 中 で 有 効 活 用 する
ことも 可 能 である.
臨 床 におけるリスクマネジメントに 関 する 知 識
は, 以 下 の 方 法 のいずれを 用 いても 評 価 することが
できる:
◦ ポートフォリオ
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
172

◦ 事 例 に 基 づく 討 論 ,リスクマネジメント 活 動 ( 情
報 開 示 プロセスやインシデントモニタリングシ
ステムなど)の 記 録 観 察
◦ 研 修 先 の 病 院 や 診 療 所 における 苦 情 管 理 の 流
れ, 医 療 上 のエラーの 報 告 システム, 医 療 従 事
者 がエラーから 学 ぶ 方 法 などをテーマとして
省 察 的 記 述 を 提 出 させてもよい.
評 価 は 形 成 的 評 価 でも 総 括 的 評 価 でもよく, 順
位 付 けの 方 法 も「 満 足 できる/ 満 足 できない」とい
う 二 択 式 でも 点 数 評 価 でもよい. 評 価 方 法 の 具 体
例 については,パートBの 付 録 2に 示 した 評 価 用 紙
を 参 照 のこと.
本 トピックの 教 育 方 法 を 評 価 する
教 育 セッションをどのように 進 め,どのように 改
善 できるかを 再 検 討 するにあたっては, 評 価 が 重 要
となる. 重 要 な 評 価 原 則 の 概 要 については, 指 導 者
向 け 指 針 (パートA)を 参 照 のこと.
References
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factor. InVincent C, ed. Clinical risk management.
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systems. British Medical Journal, 2000, 320759–763.
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health carea guide to getting it right, 1st ed. Aldershot,
UK, Ashgate Publishing Ltd, 2007.
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sleep deprivation and fatigue on residents performance.
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performance and mood in medical house officers. British
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7Leonard C et al. The effect of fatigue, sleep deprivation
and onerous working hours on the physical and mental
well being of pre-registration house officers. Irish Journal
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Harvard Review of Psychiatry, 2002, 10154–165.
13Spath PL, ed. Error reduction in health caresystems
approach to improving patient safety. San Francisco,
Jossey-Bass, 1999.
トピック6のスライド: 臨 床 におけるリスクの
理 解 とマネジメント
患 者 安 全 について 学 生 に 教 えるうえでは, 常 に 講
義 が 最 善 の 方 法 になるとは 限 らない. 講 義 を 検 討 す
る 場 合 は,その 中 で 学 生 に 対 話 や 討 論 をさせるのが
良 いアイデアとなる. 事 例 研 究 を 用 いれば,グルー
プ 討 論 の1つのきっかけが 生 まれる.もう1つの 方
法 は, 本 トピックに 関 係 する 問 題 をもたらす 医 療 の
さまざまな 側 面 について 学 生 に 質 問 することであ
る.たとえば, 非 難 の 文 化 ,エラーの 本 質 , 他 産 業 で
のエラーの 管 理 方 法 などについて 質 問 するとよい.
トピック6のスライドは, 指 導 者 が 本 トピックの 内
容 を 学 生 に 教 える 際 に 役 立 つよう 作 成 されており,
各 地 域 の 環 境 や 文 化 に 合 わせて 変 更 してもよい.
全 てのスライドを 使 用 する 必 要 はなく, 教 育 セッショ
ンに 含 まれる 内 容 に 合 わせて 調 整 するのが 最 も 有
効 となる.
使 用 した 薬 剤 名 については, 全 てWHOが 制 定 し
た 薬 物 の 国 際 一 般 名
(WHO International Nonproprietary Names
for Pharmaceutical Substances)(http://
www.who.int/medicines/services/inn/en/;
2011 年 3 月 24 日 現 在 )に 従 った.
173 Part B トピック 6: 臨 床 におけるリスクの 理 解 とマネジメント

トピック7:
品 質 改 善 の 手 法 を 用 いて 医 療 を 改 善 する
はじめに ― 害 を 減 らし 医 療 の 質 を
1
改 善 する 方 法 を 学 生 が 知 っておく
必 要 がある 理 由
患 者 に 及 ぶ 害 の 程 度 を 評 価 した 研 究 結 果 が 発 表
されて 以 来 , 患 者 安 全 は 理 論 基 盤 と 安 全 科 学 に 基
づく 学 問 領 域 へと 発 展 を 遂 げており, 有 害 事 象 の 評
価 による 類 似 事 象 の 再 発 防 止 に 貢 献 し, 持 続 可 能 で
意 義 のある 改 善 をもたらしている 1) . 有 害 事 象 は 起
こるということを 認 識 するだけでは 不 十 分 であり,
有 害 事 象 の 原 因 を 理 解 し, 更 なる 害 の 発 生 を 防 止 す
るための 対 策 を 講 じる 必 要 がある.Emmanuelらは
「 安 全 科 学 」について, 安 全 に 関 する 知 識 を 収 集 し,
それらの 知 識 を 信 頼 性 の 高 いシステムの 構 築 に 応
用 するための 方 法 であると 記 載 している. 高 信 頼 性
組 織 は 失 敗 に 対 するシステムを 設 計 および 運 営 し
ており,これは「fail-safe」と 呼 ばれる.この 目 的 を
達 成 するためにさまざまな 方 法 が 開 発 され,その 多
くは, 工 学 や 応 用 心 理 学 , 人 体 生 理 学 , 経 営 学 など
の 医 療 以 外 の 分 野 で 考 案 されたものである.
学 生 の 大 半 は「 根 拠 に 基 づく 医 療 」やランダム 化
比 較 試 験 などの 用 語 を 頻 繁 に 見 聞 きすることにな
るが, 特 定 の 治 療 の 有 効 性 が 科 学 的 根 拠 に 基 づく
ものか,それとも 医 療 従 事 者 がそう 信 じているだけ
なのかを 研 究 で 明 らかにするためには,このランダ
ム 化 比 較 試 験 という 手 法 がよく 用 いられる. 臨 床 的
な 有 効 性 を 評 価 するうえではさまざまな 科 学 的 研
究 手 法 が 用 いられるが,その 中 でもランダム 化 比 較
試 験 は, 臨 床 研 究 における 最 高 位 の 判 断 基 準 (ゴー
ルドスタンダード)とされている. 一 方 , 品 質 改 善 研
究 で 用 いられる 方 法 論 は, 個 々の 有 害 事 象 に 特 有
の 特 徴 , 有 害 事 象 の 発 生 につながる 状 況 の 要 素 や
診 療 のプロセス, 適 切 な 解 決 策 の 開 発 とその 検 証
を 評 価 することを 目 的 として 考 案 されたものであ
り, 事 象 の 発 生 頻 度 を 算 出 するだけのものではな
い. 患 者 の 診 療 において 何 らかの 問 題 が 判 明 した
場 合 には,できるだけ 速 やかに 有 害 事 象 を 解 決 ない
し 管 理 しなければならない. 実 験 的 研 究 のように 事
象 を 制 御 することはできない. 何 がどうして 起 きた
のかを 解 明 するためには, 問 題 となった 事 象 を 研 究
および 分 析 する 必 要 があるが,その 観 察 結 果 と 結 論
を 活 用 すれば,より 安 全 なシステムを 設 計 すること
が 可 能 となる. 研 究 プロセスと 改 善 プロセスの 評 価
方 法 の 違 いについては, 本 トピックの 後 半 で 解 説 する.
品 質 改 善 の 手 法 は 医 療 以 外 の 産 業 では 何 十 年 も
前 から 用 いられてきたが, 医 療 の 質 を 改 善 するとい
う 目 標 をよく 理 解 できない 学 生 もいるかもしれな
い. 患 者 のアウトカムをより 良 いものにするために
は, 医 療 従 事 者 とシステムが 機 能 する 仕 組 みを 変 え
ていかなければならないのである 2) .
患 者 安 全 を 確 保 するためには, 患 者 の 診 療 プロセ
スを 深 く 理 解 したうえで, 患 者 のアウトカムを 評 価
でき, 問 題 解 決 に 用 いた 介 入 方 法 が 有 効 であったか
を 検 証 できる 能 力 が 求 められる.もし 患 者 のアウト
カムを 評 価 できなければ, 問 題 解 決 のために 医 療
従 事 者 が 何 らかの 措 置 を 講 じても,それが 実 際 に 状
況 を 改 善 したかどうかを 知 るのが 困 難 となる. 手 順
を 実 践 するだけでは 問 題 を 解 決 できない 場 合 があ
るが,これは, 医 療 スタッフが 正 しい 手 順 に 従 わな
いこと 以 外 にも, 問 題 の 発 生 につながる 要 因 があり
うるからである.そのため, 複 合 的 な 有 害 事 象 の 原
因 を 解 明 するためには, 考 えられる 原 因 を 全 て 洗 い
出 せるように 考 案 された 手 法 が 不 可 欠 となる. 安 全
科 学 では, 有 害 事 象 の 発 生 を 防 止 するための 手 法
も 研 究 されている. 改 善 に 焦 点 を 置 いた 科 学 研 究
の 手 法 には, 幅 広 い 方 法 論 が 採 用 されており, 通 常
は 社 会 の 変 化 の 状 況 と 複 雑 さを 考 慮 したものと
なっている 1) .
大 半 の 品 質 改 善 手 法 を 実 践 するにあたっては, 特
定 の 問 題 を 解 決 ないし 防 止 するためのプロセスを
チームで 行 っていく 必 要 がある.しかし,その 前 に
目 下 の 課 題 が 解 決 するに 値 するとチームのメン
バー 全 員 が 同 意 する 必 要 がある. 学 生 は, 自 身 が 研
修 を 受 けている 医 療 施 設 に 品 質 改 善 プログラムが
存 在 するかどうか, 更 には 改 善 活 動 を 担 当 するチー
ムを 見 学 したりチームに 参 加 したりできないかを 調
べてみるのがよいであろう.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
174

学 生 が 品 質 改 善 の 役 割 を 理 解 するうえでは 以 下
が 手 掛 かりとなる:
◦ 患 者 安 全 の 改 善 に 用 いられるツールについて
質 問 および 学 習 する.
◦ 良 いアイデアは 誰 にでも 出 せるということを
理 解 する.
◦ 各 施 設 の 環 境 が 改 善 プロセスにおける 重 要 な
要 因 の1つであることを 認 識 する.
◦システムに 属 する 人 間 の 考 え 方 や 対 応 の 仕 方
は, 構 造 やプロセスと 同 じくらい 重 要 であるこ
とを 認 識 する.
◦ 新 しいプロセスが 認 知 されることによって 初 め
て, 革 新 的 な( 実 務 ) 習 慣 は 普 及 していくとい
うことを 理 解 する.
◦ 適 切 な 戦 略 を 立 てて 改 善 の 度 合 いを 評 価 する
ためには, 患 者 のアウトカムを 評 価 できなけれ
ばならないということを 理 解 する.
医 療 における 改 善 の 基 礎 となる 中 心 原 理 は, 医 療
の 質 は 最 終 段 階 で 対 処 するものではなく, 業 務 プロ
セスの 全 体 を 通 じて 管 理 していくものであるとい
うことである. 本 トピックでは,この 原 則 の 背 景 にあ
る 基 礎 的 な 理 論 の 一 部 を 説 明 する.
医 療 専 門 家 に 行 動 を 変 えさせるため,たとえば,
手 順 書 を 徹 底 的 に 遵 守 させる, 薬 物 相 互 作 用 に 関
する 注 意 喚 起 を 徹 底 するなどの 従 来 のアプローチ
では, 薬 学 などの 一 部 の 分 野 ではそれなりの 成 功 を
収 めてきたものの, 医 学 , 歯 学 , 看 護 学 などの 多 く
の 分 野 では,なかなか 成 功 を 収 めることができな
かった.ここ 数 十 年 間 で 膨 大 な 数 の 委 員 会 や 業 種 団
体 から, 医 療 の 安 全 と 質 を 改 善 するための 推 奨 策 が
数 えきれないほど 提 唱 されてきたが,その 中 でわ
かったのは, 査 読 付 き 医 学 雑 誌 にエビデンスを 発 表
するだけでは 医 療 従 事 者 の 行 動 は 変 容 させられな
いということであった 3) .
そこで,このギャップに 対 処 するべく 一 連 の 改 善
手 法 が 考 案 され,(i) 問 題 の 特 定 ,(ii) 問 題 の 測 定 ,
(iii) 問 題 解 決 のための 介 入 方 法 の 考 案 ,(iv) 介 入
の 有 効 性 の 検 証 という, 問 題 解 決 の4つの 段 階 で 活
用 されるツールが 医 療 専 門 家 に 提 案 されてきた.
まず 医 療 の 提 供 の 各 段 階 を 特 定 および 調 査 する
ことが 改 善 手 法 の 基 礎 となる.プロセスの 各 段 階 を
調 査 する 際 には,さまざまな 要 因 間 の 結 びつきや 相
互 作 用 とそれらの 要 因 の 評 価 方 法 を 理 解 すること
が 最 初 の 手 掛 かりとなる. 測 定 は 安 全 性 を 改 善 する
うえで 決 定 的 に 重 要 な 要 素 となる.
キーワード
品 質 改 善 ,PDSAサイクル,change concept,
ばらつき, 品 質 改 善 手 法 , 改 善 ツール,フローチャー
ト, 特 性 要 因 図 ( 石 川 ダイアグラム/ 魚 骨 図 ),パレー
ト 図 ,ヒ スト グ ラ ム ,ラ ン チ ャ ー ト
学 習 目 標 2
改 善 の 原 理 と 患 者 安 全 の 改 善 度 評 価 に 用 いられ
る 基 本 的 な 手 法 およびツールを 説 明 できる.
学 習 アウトカム: 知 識 と 実 践 内 容
本 トピックで 提 示 する 情 報 が 学 生 にとって 重 要 と
なるのは, 改 善 を 達 成 して 維 持 していくには 継 続 的
な 評 価 が 不 可 欠 となるからである.しかしながら,
医 療 の 特 定 の 側 面 を 評 価 できるだけの 資 源 や 知 識
を 有 していない 医 療 機 関 も 多 いため, 本 トピックは
最 も 教 育 の 難 しいトピックの1つでもある. 品 質 改
善 手 法 を 用 いることの 有 益 性 を 学 生 に 理 解 させる
ためには, 医 療 施 設 で 行 われている 改 善 活 動 を 見
学 させたり,これに 参 加 させたりするの 効 果 的 であ
る.また, 本 トピックで 提 示 する 原 則 およびツールを
応 用 した 自 己 改 善 計 画 ( 学 習 習 慣 の 改 善 , 訓 練 計 画
の 作 成 , 家 族 や 友 人 と 過 ごす 時 間 を 増 やすなど)を
学 生 に 作 成 させるのもよい.
習 得 すべき 知 識 3
以 下 の 事 項 を 説 明 できるようになることが 求 め
られ る:
◦ 改 善 の 科 学
◦ 基 本 的 なchangeconcept
◦ 改 善 の 原 理
◦ 改 善 における 評 価 の 役 割
習 得 すべき 行 動 内 容 4
◦エラーの 分 析 に 安 全 科 学 の 手 法 を 活 用 する 機
会 を 特 定 できる.
◦ 患 者 への 害 を 減 らすために 利 用 できる 一 連 の
改 善 手 法 を 理 解 する.
◦ 特 定 の 臨 床 状 況 で 少 なくとも1つは 改 善 ツー
ルを 適 用 できる.
◦ 何 らかの 改 善 活 動 に 参 加 する( 可 能 であれば).
改 善 の 科 学 5
改 善 の 科 学 は, 品 質 改 善 の 父 と 呼 ばれるW.
Edwards Demingによる 研 究 を 端 緒 とする.
Demingは, 品 質 改 善 の 基 礎 をなす 知 識 はシステ
ムの 理 解 (appreciation of a system),ばらつ
175 Part B トピック 7: 品 質 改 善 の 手 法 を 用 いて 医 療 を 改 善 する

きの 理 解 (understanding of variation), 知 識
の 理 論 (theory of knowledge)および 心 理 学
(psychology)の4 要 素 で 構 成 されると 記 載 し
た 4) .
その 一 方 でDemingは, 知 識 を 応 用 するうえでは
これらの 要 素 を 深 く 理 解 しておく 必 要 はないとも
述 べている 5) .この 点 については, 品 質 改 善 の 研 究
者 がよく 言 うように「 自 動 車 が 走 る 仕 組 みを 知 らな
くても 運 転 はできる」のと 似 ている 4,6) . 医 療 分 野 で
のキャリアを 歩 み 始 めたばかりの 学 生 としては, 改
善 の 科 学 の 基 本 的 な 部 分 だけを 理 解 しておけばよ
く, 逆 に 最 も 重 要 なのは, 医 療 のプロセスを 改 善 す
る 方 法 が 存 在 するという 事 実 を 知 っているというこ
とである 7) .
システムの 理 解
Demingが 提 唱 した 概 念 を 医 療 分 野 に 適 用 する
にあたっては,ほとんどの 患 者 ケアや 医 療 サービス
は, 医 療 従 事 者 , 手 技 ・ 機 器 , 組 織 文 化 , 患 者 などが
相 互 に 作 用 しあう 複 雑 なシステムになっているとい
う 事 実 を 忘 れてはならない.したがって 学 生 には,
これらの 構 成 要 素 全 て( 医 師 , 歯 科 医 師 , 薬 剤 師 , 助
産 師 , 看 護 師 ,コメディカル, 患 者 , 治 療 , 機 器 , 手 技 ,
手 術 室 ,その 他 )の 間 の 相 互 依 存 性 や 関 係 性 を 理 解
しておくことが 重 要 である.これらを 理 解 しておけ
ば, 変 化 がシステムに 及 ぼす 影 響 をより 正 確 に 予 測
できるようになる.
などの 質 問 に 答 えられるようになることも 改 善 活
動 の 目 標 の1つである.
知 識 の 理 論
Demingは 知 識 の 理 論 の 中 で, 変 更 (change)
を 加 えたら, 結 果 の 改 善 を 予 測 しなければならない
と 述 べている. 変 更 による 結 果 の 予 測 は, 予 備 的 な
計 画 プロセスにおいて 不 可 欠 なステップの1つであ
る. 多 くの 学 生 は, 試 験 に 合 格 するにはどのような
知 識 を 憶 えておく 必 要 があるかを 予 測 して 学 習 計
画 書 を 作 成 するなど, 予 測 の 作 業 を 行 っている. 具
体 的 な 経 験 を 積 んだ 者 ほど,より 焦 点 を 絞 った 予 測
が 可 能 となる.たとえば, 地 方 の 診 療 所 などの 特 定
の 医 療 環 境 で 働 く 医 療 専 門 家 は,その 環 境 下 で 適
用 される 変 更 の 結 果 をうまく 予 測 できるであろう.
この 医 療 専 門 家 は 自 身 の 診 療 所 と 自 分 自 身 がどの
ように 機 能 するか(もしくはどのように 機 能 すべき
か)をよく 理 解 しているため, 特 定 の 変 更 が 患 者 と
その 家 族 に 及 ぼす 影 響 をうまく 予 測 できるのであ
る.したがって, 改 善 対 象 の 領 域 について 豊 富 な 経
験 と 知 識 を 有 する 医 療 専 門 家 によって 提 案 された
変 更 ほど, 真 の 改 善 につながる 可 能 性 が 高 くなる.
一 方 , 結 果 と 予 測 を 比 較 することも 重 要 な 学 習 活 動
の1つである. 変 更 を 加 えた 後 に 結 果 を 評 価 したり
予 測 と 結 果 の 差 を 観 察 したりすることによって, 知
識 を 構 築 していくことこそ, 改 善 の 科 学 の 基 礎 とな
るのである.
ばらつきの 理 解
ばらつきとは, 類 似 した 複 数 のものの 間 で 認 めら
れる 差 のことであり,たとえば, 同 じ 国 の2つの 地 域
間 での 虫 垂 切 除 術 の 成 功 率 の 差 や,2つの 地 域 間 で
認 められる 虫 歯 の 有 病 率 の 差 などが 挙 げられる. 医
療 分 野 では 大 きなばらつきが 認 められ, 患 者 の 転 帰
は 病 棟 , 病 院 , 地 域 , 国 などによって 異 なってくる.
しかしながら,ばらつきはほとんどのシステムにみ
られる 特 徴 であるということを 憶 えておくべきであ
る.スタッフや 機 器 , 薬 剤 ,ベッドなどの 不 足 が 医 療
のばらつきにつながることもある. 学 生 は 教 員 や 指
導 者 に 特 定 の 治 療 または 処 置 について 予 想 される
転 帰 を 尋 ねる 習 慣 を 身 に 付 けてるとよい. 地 方 の 診
療 所 から 分 娩 直 後 の 産 婦 が3 名 病 院 に 転 送 された
のは 診 療 所 の 分 娩 プロセスに 問 題 があったことを
意 味 するのか, 看 護 師 の 超 過 勤 務 は 患 者 のケアに
何 らかの 変 化 をもたらしたか, 歯 冠 修 復 の 失 敗 はそ
のプロセスに 問 題 があることを 意 味 するのか, 病 棟
回 診 に 薬 剤 師 が 参 加 したことで 誤 薬 は 減 少 したか,
心 理 学
最 後 の 重 要 要 素 は, 人 間 同 士 の 相 互 作 用 や 人 間
とシステムとの 相 互 作 用 に 関 連 した 心 理 学 を 学 ん
でおくことである.その 大 小 に 関 係 なく, 変 化 は 必
ず 何 らかの 影 響 をもたらすが,その 中 で 心 理 学 の 知
識 は, 人 々が 変 化 に 対 してどのように 反 応 するか,
変 化 に 抵 抗 することがあるのはなぜかを 理 解 する
のに 有 用 となる.たとえば, 病 院 の 内 科 病 棟 に 有 害
事 象 を 追 跡 するインシデントモニタリングシステム
が 導 入 された 場 合 ,それに 対 して 人 によって 全 く 異
なる 反 応 がみられることもある. 変 更 を 加 える 際 に
は,さまざまな 反 応 が 起 きる 可 能 性 を 考 慮 に 入 れな
ければならないのである.
以 上 の4つの 構 成 要 素 によって 改 善 の 基 礎 となる
知 識 のシステムが 形 成 される. 変 更 の 開 発 , 検 証 お
よび 適 用 という 過 程 を 経 ることなしに 改 善 を 得 る
のは 不 可 能 であると,Demingは 述 べている.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
176

基 本 的 なChange Concept 6
NolanとSchall 6) は,change conceptを「 改
善 につながる 変 更 への 特 定 のアイデアを 刺 激 し,そ
の 利 点 と 信 頼 できる 科 学 的 倫 理 的 基 盤 が 証 明 され
た 総 合 的 な 観 念 」と 定 義 している.また 彼 らは, 考 え
られる 変 化 について 検 討 するための 資 源 を 同 定 し
たが,それらは, 現 存 のシステムに 関 する 批 判 的 思
考 , 創 造 的 思 考 ,プロセスの 観 察 , 文 献 から 得 られる
アイデア, 患 者 からの 提 案 , 全 く 異 なる 領 域 または
状 況 から 得 られる 洞 察 など,あらゆるところから 入
手 可 能 である.
多 くの 人 は 日 常 生 活 の 中 でchange conceptを
直 観 的 に 用 いている.たとえば, 良 くない 学 習 習 慣 ,
家 族 内 での 緊 張 , 職 場 での 問 題 などの 特 定 の 状 況
を 改 善 するために「この 状 況 を 改 善 するのにはどう
したらよいか」と 自 問 することもその 例 である.
患 者 ケアの 改 善 を 望 む 医 療 チームは, 自 身 の 環
境 , 特 定 の 状 況 , 問 題 の 課 題 を 改 善 するのに 抽 象 的
な 概 念 を 適 用 することがある.その 過 程 では 問 題 と
する 状 況 の 特 定 の 側 面 を 考 慮 に 入 れることになる
が,このステップは, 自 身 のチームを 改 善 プロセス
に 参 加 させることにつながるため 重 要 である.この
ステップに 参 加 するチームメンバーは,その 改 善 プ
ロジェクトにより 真 剣 に 打 ち 込 むことになる.
ボックスB.7.1 Change Conceptの 応 用 例
WHOの 手 指 衛 生 ガイドライン(WHO
GuidelinesonHandHygedeinHealth
Care)を 遵 守 する 医 療 チームがこれに 賛 同
するのは,このガイドラインが 科 学 文 献 や 専
門 家 の 見 解 として 提 示 されたエビデンスに 基
づいているからである.このガイドラインを 適
用 すれば, 改 善 が 得 られる(すなわち 医 療 従
事 者 の 手 指 を 介 した 感 染 拡 大 を 低 減 できる)
ものと 予 想 される
ガイドラインは 抽 象 的 な 概 念 の 一 例 である.チー
ムは 自 身 の 職 場 でガイドラインを 実 践 するために
具 体 的 な 計 画 を 立 てていくことになるが,これはす
なわち, 抽 象 的 な 概 念 を 職 場 での 感 染 を 減 らすとい
う 具 体 的 な 目 的 に 適 用 するということである.
changeconceptが 具 体 的 ではなく 抽 象 的 なもの
である 場 合 は, 文 献 やエビデンスによる 裏 付 けを 得
る 必 要 がある.
ガイドラインで 扱 う 概 念 の 特 異 性 や 実 用 性 が 高
い 場 合 ほど, 内 容 をより 具 体 的 なものとし, 特 定 の
状 況 に 対 する 論 理 的 つながりを 強 くしなければな
らない.
改 善 モデルの 基 礎 となる 改 善 の 原 理
品 質 改 善 には,システムや 組 織 の 機 能 に 関 する 質
的 な 欠 陥 を 低 減 するためのプロセスやツールが 用
いられる. 品 質 改 善 の 基 本 原 理 としては, 患 者 / 消
費 者 の 視 点 , 強 固 なリーダーシップ,チームメンバー
全 員 の 参 加 ,プロセスアプローチの 適 用 , 管 理 にお
けるシステムズアプローチ, 継 続 的 改 善 , 意 思 決 定
の 際 の 事 実 に 基 づくアプローチ, 全 ての 当 事 者 に
とって 相 互 に 有 益 な 関 係 などが 挙 げられるが,かな
り 直 観 的 である.
改 善 は 知 識 の 構 築 および 応 用 の 両 方 を 意 味 する.
ほとんどの 改 善 モデルは, 最 初 の 質 問 フェーズと
Demingが 記 載 したPDSA(plan-do-studyact)サイクルで
構 成 される( 下 記 の 図 B.7.1を 参
照 ).
どのような 改 善 プロセスでも, 以 下 の2つが 重 要
な 質 問 となる:
1. 達 成 しようとしていることは 何 か
2. 変 更 が 改 善 につながったことをどうやって 判
断 するか
改 善 を 図 るために 試 行 錯 誤 型 アプローチが 採 ら
れることもまれではない.PDSAサイクルはあらゆ
る 規 模 の 改 善 を 目 標 とする 活 動 に 用 いられるが, 試
行 錯 誤 アプローチはこのPDSAサイクルの 基 礎 と
なるものである.
図 B.7.1
改 善 のモデル
改 善 のモデル
達 成 しようとしている
ことは 何 か
変 更 が 改 善 につながった
ことをどうやって 判 断 するか
実 行
評 価
計 画
試 行
7 8
改 善 をもたらすために
どのような 変 更 を 加 えることができるか
SourceLangley GJ, Nolan KM, Norman CL, Provost LP, Nolan
TW. The Improvement GuideA Practical Approach to
Enhancing Organizational Performance. 1996 4
177 Part B トピック 7: 品 質 改 善 の 手 法 を 用 いて 医 療 を 改 善 する

1. 達 成 しようとしていることは 何 か
この 問 いを 自 問 させることで, 改 善 または 解 決 し
たいと 考 えている 領 域 に 医 療 チームの 意 識 を 集 中
させることができる. 重 要 なことは, 問 題 が 確 かに
存 在 して,その 解 決 を 試 みることに 価 値 があると
チーム 全 員 が 同 意 することである. 以 下 に 具 体 例 を
挙 げ る:
(a) 膝 の 手 術 を 受 けた 患 者 の 感 染 率 が 高 すぎる
ことに 全 員 が 同 意 しているか.
(b) 診 療 所 が 採 用 している 診 療 時 間 予 約 システ
ムを 改 善 する 必 要 があると 全 員 が 同 意 して
いるか.
(c) 歯 科 診 療 所 で 採 用 されている 薬 剤 の 保 管 方
法 では 薬 剤 の 品 質 を 維 持 できない 可 能 性 が
あると 全 員 が 同 意 しているか.
問 題 が 存 在 することを 確 認 するためには, 問 題 の
程 度 を 示 した 質 的 または 量 的 な 裏 付 けが 必 要 とな
る.このことを 上 記 の 例 を 用 いて 考 えてみる:
(a) 実 際 に 高 い 感 染 率 を 示 すデータは 存 在 するか.
(b) 診 療 所 の 診 療 時 間 予 約 システムに 関 して 苦
情 は 寄 せられているか.
(c) 先 月 の 記 録 に 歯 科 診 療 所 の 保 管 薬 剤 で 使 用
できなくなったものはあったか.
問 題 と 考 えているメンバーが1 人 しかいないよう
であれば,それに 多 くの 労 力 をつぎ 込 むのは 得 策
ではない.
特 定 の 疾 患 の 指 標 に 関 して 国 家 的 または 国 際 的
なデータベースが 多 くの 国 で 整 備 されているが,そ
れらのデータベースは 非 常 に 有 用 で, 特 にベンチ
マーキングに 利 用 されている.これらのデータは,
チームの 意 識 を 正 しい 領 域 に 集 中 させるうえで 重
要 となる. 情 報 が 不 足 する 状 況 も 考 えられるが, 情
報 量 には 関 係 なく, 変 化 はできるだけ 単 純 なものと
するよう 心 がけるべきである.
2. 変 更 が 改 善 につながったことをどうやって 判 断
するか
チームが 講 じた 措 置 によって 状 況 が 変 化 したか
否 かを 確 認 するためには, 医 療 専 門 家 と 学 生 は 問 題
のアウトカム/パラメーターを 変 化 前 後 で 比 較 検
討 する 必 要 がある.データ 収 集 を 行 って 経 時 的 な 向
上 が 示 されれば, 改 善 が 確 認 されたことになる.た
だし,その 変 化 が 有 効 であったとチームが 確 信 でき
るまでは,この 改 善 を 維 持 しなければならない.
この 過 程 では,チームが 考 案 および 実 践 したさま
ざまな 介 入 方 法 を 検 証 するという 作 業 が 含 まれる.
下 の 図 に 示 すPDSAサイクルは, 介 入 の 有 効 であっ
たか 否 かを 検 証 するための 一 連 のプロセスを 説 明
したものである.
PDSAサイクルは, 計 画 (plan)から 始 まって 対 処
図 B.7.2
PDSAサイクル
Act
何 を 変 化 さ
せるべきか
を 決 定 する
評 価 St
得 られた
情 報 を
要 約 する
Pan
変 更 または
検 証 案
Do
計 画 を
実 行 する
SourceLangley GJ, Nolan KM, Norman CL, Provost LP, Nolan
TW. The Improvement GuideA Practical Approach to
Enhancing Organizational Performance. 1996 4
(act)で 終 わる. 評 価 (study)フェーズは, 新 たな
情 報 や 知 識 を 得 ることを 目 的 とする.ここで 新 しい
情 報 が 得 られれば, 変 更 の 効 果 について 精 度 の 高
い 予 測 が 可 能 となるため,このフェーズは 改 善 科 学
において 重 要 な 段 階 とされる.PDSAモデルの 適
用 は 簡 単 なこともあれば 複 雑 となることもあり, 正
式 に 適 用 される 場 合 もあれば,そうでない 場 合 もあ
る.PDSAサイクルを 適 用 できる 具 体 的 な 状 況 とし
ては, 診 療 所 での 待 ち 時 間 の 短 縮 , 手 術 室 における
外 科 的 感 染 症 の 発 生 率 の 低 減 , 術 後 入 院 期 間 の 短
縮 , 歯 科 診 療 所 でのエラーの 低 減 , 検 査 結 果 の 発 送
間 違 い 件 数 の 低 減 , 分 娩 処 置 の 改 善 などが 挙 げら
れる. 改 善 活 動 を 正 式 に 実 行 する 場 合 には, 詳 細 な
文 書 作 成 や 複 雑 なデータ 解 析 ツールが 必 要 となっ
たり, 討 論 やチームミーティング 時 間 に 多 くの 時 間
を 割 く 必 要 が 生 じたりする.PDSAサイクルは, 実
際 に 改 善 を 達 成 して 維 持 できるようになるまで, 何
度 でも 各 段 階 を 繰 り 返 す 必 要 があり,PDSAモデル
の 成 否 はそのような 体 制 を 確 立 できるか 否 かにか
かっている.
改 善 プロジェクトを 開 始 するにあたって 考 慮
すべき 事 柄
何 らかの 改 善 手 法 を 適 用 するにあたっては,まず
以 下 の 事 項 を 考 慮 に 入 れる 必 要 がある.
9
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
178

チームを 編 成 する
改 善 活 動 を 成 功 に 導 くためには,プロセス 改 善
チームにふさわしいメンバーを 集 めることが 極 め
て 重 要 となる.チームの 規 模 と 構 成 はさまざまであ
り, 各 組 織 がそれぞれの 必 要 に 応 じたチームを 編 成
すべきである.たとえば,プロジェクトの 目 的 が 退 院
計 画 の 改 善 である 場 合 は, 退 院 過 程 を 熟 知 してい
る 医 療 従 事 者 をチームに 参 加 させる 必 要 があるが,
それは( 対 象 とする 患 者 に 応 じて) 退 院 調 整 看 護
師 ,プライマリケア 医 , 薬 剤 師 , 歯 科 医 師 , 助 産 師 の
いずれかと 患 者 である.
改 善 プロセスの 目 標 と 目 的 を 設 定 する
改 善 を 達 成 するためには, 目 標 と 目 的 を 設 定 する
必 要 がある. 目 的 は 達 成 時 期 を 明 確 にし,かつ 評 価
可 能 なものとするべきであり,また 影 響 を 及 ぼす 対
象 としたい 患 者 集 団 を 明 確 に 定 義 したものとすべ
きである.そうすることで,チームの 人 員 と 労 力 を
一 点 に 集 中 させることが 可 能 となる.
変 更 の 評 価 方 法 を 決 定 する
特 定 の 変 更 が 実 際 に 改 善 につながったかを 判 定 す
る 方 法 として,チームは 定 量 的 な 評 価 法 を 採 用 する.
変 更 の 内 容 を 選 択 する
改 善 を 達 成 するには 必 ず 変 更 を 加 える 必 要 があ
るが,どのような 変 更 でも 改 善 が 得 られるわけでは
ない.したがって, 組 織 は 改 善 が 得 られる 可 能 性 が
最 も 高 い 変 更 を 特 定 しなければならない.
変 更 を 検 証 する
PDSAサイクルは, 実 際 の 業 務 環 境 に 加 える 変 更
を 検 証 するための 一 連 のプロセスであり, 変 更 を 計
画 して(PLAN) 試 行 し(DO),その 結 果 を 観 察 して
(STUDY),そこで 得 た 知 識 に 基 づいて 対 処 する
(ACT)という, 科 学 的 な 改 善 手 法 の 一 例 である.
変 更 を 適 用 する
小 規 模 の 変 更 を 実 行 してから 検 証 を 行 うが,それ
ぞれの 検 証 から 学 びつつ,このサイクルを 何 度 か 繰
り 返 しながら 計 画 を 洗 練 させていく.その 過 程 が 終
了 したら,より 大 規 模 な 変 更 (たとえば, 試 験 的 に 一
定 パイロットの 集 団 の 全 員 を 対 象 とした 変 更 や 医 療
施 設 全 体 に 及 ぶ 変 更 など)を 行 うことが 可 能 となる.
変 更 の 対 象 を 広 めていく
試 験 的 な 集 団 や 組 織 全 体 に 対 する 変 更 の 適 用 に
成 功 したら,チームや 管 理 者 はその 変 更 を 組 織 内
の 他 の 集 団 あるいは 他 の 組 織 に 広 めることができ
るようになる.
改 善 における 評 価 の 役 割
品 質 改 善 活 動 を 実 施 するうえでは, 医 療 専 門 家
が 問 題 の 医 療 プロセスで 得 られた 情 報 を 収 集 およ
び 分 析 する 必 要 がある.たとえば, 学 生 が 自 身 の 学
習 習 慣 の 変 化 について 検 討 する 場 合 , 現 在 の 自 身
の 学 習 習 慣 や 居 住 ・ 学 習 環 境 について 情 報 を 収 集
することが 不 可 欠 である.まず 必 要 となるは, 情 報
を 分 析 して 自 身 の 学 習 習 慣 に 問 題 があるか 否 かを
確 認 することであり, 続 いて, 何 らかの 改 善 が 得 ら
れたかを 評 価 するにはどのような 情 報 が 必 要 かを
判 断 することである.
この 例 における 改 善 プロジェクトの 目 標 は, 学 生
の 学 習 習 慣 を 変 えることによって 試 験 の 成 績 を 改
善 することであり, 単 に 学 習 習 慣 の 悪 い 学 生 を 特 定
することではない.
改 善 において 評 価 が 不 可 欠 な 要 素 となるのは, 評
価 を 行 うことで 何 をどのように 実 施 するかという 問
題 に 集 中 できるためである.どのような 改 善 手 法 を
用 いたとしても,その 成 否 は 評 価 次 第 である. 医 療
分 野 での 活 動 の 大 部 分 は 評 価 可 能 なものであるが,
表 B.7.1 目 的 に 応 じた 評 価 の 相 違 点
10
研 究 を 目 的 とした 評 価
学 習 およびプロセスの 改 善 を 目 的 とした 評 価
研 究 を 目 的 とした 評 価
学 習 およびプロセスの 改 善 を 目 的 とした 評 価
目 的 新 しい 知 識 を 発 見 すること 日 常 業 務 に 新 しい 知 識 を 導 入 すること
検 証 1 件 の 大 規 模 な「 盲 検 」 試 験 観 察 可 能 な 検 証 を 繰 り 返 し 実 施 する
バイアス できるだけ 多 くのバイアスを 制 御 する 検 証 ごとにバイアスを 安 定 化 する
情 報 「 必 要 に 応 じ」できるだけ 多 くの 情 報 を 集 める 教 訓 を 得 て, 次 のサイクルを 実 施 するのに 足 りるだけの 情
報 を 集 める
期 間 結 果 を 得 るまでに 長 期 間 を 要 する 場 合 もある はっきりした 変 化 の 小 規 模 な 検 証 によって 改 善 のペースが
加 速 される
SourceInstitute for Healthcare Improvementhttp//www.ihi.org/IHI/Topics/Improvement/ImprovementMethods/Measures/ 8
179 Part B トピック 7: 品 質 改 善 の 手 法 を 用 いて 医 療 を 改 善 する

現 時 点 ではまだ 評 価 されていない. 変 化 を 評 価 する
ための 適 切 なツールを 使 用 することで 状 況 を 大 き
く 改 善 できることを 示 した 確 固 たるエビデンスが 存
在 する. 上 記 の 例 に 登 場 した 学 生 の 場 合 は, 変 更 前
後 の 状 況 を 評 価 することによってのみ, 自 身 の 学 習
習 慣 が 改 善 されたかどうかの 判 断 が 可 能 となる. 表
B.7.1では, 研 究 における 評 価 と 改 善 における 評 価
との 相 違 点 を 説 明 する.
改 善 活 動 で 用 いられる 主 な 評 価 は,アウ
11
トカム 評 価 ,プロセス 評 価 ,バランシング 評
価 の3つである.
アウトカム 評 価
アウトカム 評 価 (outcomemeasure)の 具 体 例
としては, 有 害 事 象 の 発 生 頻 度 , 予 期 しない 死 亡 の
発 生 件 数 , 患 者 満 足 度 , 家 族 およびその 家 族 の 体 験
などの 評 価 が 挙 げられる.その 過 程 では, 調 査 , 診
療 記 録 の 監 査 ,その 他 の 評 価 ( 面 談 など)を 行 うこ
とにより, 有 害 事 象 の 発 生 頻 度 , 医 療 サービスに 関
する 人 々の 認 識 や 態 度 , 医 療 施 設 に 対 する 患 者 の
満 足 度 などを 確 認 する.
以 下 に 具 体 例 を 提 示 する:
◦ 利 用 しやすさ: 予 約 を 取 り 診 察 を 受 けるまでの
待 ち 時 間
◦ 救 急 医 療 : 救 急 部 の 死 亡 件 数 , 分 娩 後 出 血 また
は 子 癇 発 作 による 死 亡 件 数 / 有 害 でなかった
インシデントの 発 生 件 数
◦ 薬 剤 システム: 調 剤 または 投 薬 時 のエラー( 実
際 に 発 生 したもの, 発 生 前 に 検 出 できたもの).
診 療 記 録 の 監 査 では, 赤 色 の 付 箋 などを 用 いて
有 害 事 象 を 特 定 し, 発 生 頻 度 を 測 定 する.
プロセス 評 価
プロセス 評 価 (process measure)とは,シス
テムがどのように 機 能 するかを 評 価 することであ
り, 特 定 の 負 のアウトカムについて(その 発 生 頻 度
ではなく) 関 連 するシステムの 構 成 要 素 に 重 点 が 置
かれる. 一 般 的 にこの 種 の 評 価 が 用 いられるのは,
地 位 の 高 い 医 療 従 事 者 や 管 理 者 が 医 療 サービスや
システムの 一 部 分 がどの 程 度 機 能 しているかを 知
りたいと 考 えたときである.
以 下 に 具 体 例 を 提 示 する:
◦ 手 術 :ガーゼを 数 えた 回 数
◦ 投 薬 : 投 与 の 遅 れ( 処 方 , 調 剤 , 投 与 に 影 響 を 及
ぼす 要 因 を 考 慮 する)
◦ 分 娩 病 棟 への 移 送 の 遅 れ;
◦ 利 用 しやすさ:ICUが 満 床 となった 日 数
バランシング 評 価
バランシング 評 価 (balancing measure)とは,
何 らかの 変 化 があったことで 別 の 問 題 が 生 じない
ようにするための 評 価 であり,サービスや 組 織 を 異
なる 観 点 から 検 討 する.たとえば, 学 生 が 学 習 習 慣
を 変 えた 結 果 , 友 人 と 会 う 時 間 が 取 れなくなったと
したら, 幸 福 という 点 では 負 の 影 響 が 生 じるかもし
れない. 医 療 環 境 におけるバランシング 評 価 の 具 体
例 としては, 特 定 の 患 者 集 団 における 入 院 期 間 の 短
縮 に 努 める 際 に, 退 院 する 患 者 に 自 身 の 状 態 を 管 理
する 方 法 を 入 念 に 教 育 することによって 再 入 院 率
の 上 昇 を 抑 えることなどが 挙 げられるであろう.
改 善 手 法 の 例 12 13
医 療 における 改 善 手 法 の 具 体 例 はいくつもあり,
大 半 の 学 生 はキャリアを 積 んでいくにつれ,それぞ
れの 職 場 で 用 いられる 手 法 に 精 通 していくことに
なる. 米 国 のBrentJames 博 士
9)
は, 臨 床 実 践 改 善
(CPI:clinical practice improvement) 法 と 呼
ばれる 方 法 を 用 いて 医 療 分 野 に 大 きな 改 善 をもた
らした.これ 以 外 にも, 現 在 多 くの 国 で 広 く 用 いら
れている 方 法 として, 根 本 原 因 分 析 法 (RCA)と 失
敗 モード 影 響 分 析 法 (FMEA)の2つがある. 以 下
では,これら3つの 改 善 モデルについて 簡 単 に 紹 介
する.
臨 床 実 践 改 善 (clinical practice improvement:CPI)
法
CPI 法 は 医 療 専 門 家 向 けに 開 発 された 手 法 であ
り, 医 療 におけるプロセスおよび 結 果 を 詳 細 に 検 討
することによって, 医 療 の 質 と 安 全 の 改 善 を 図 るも
のである.CPIプロジェクトの 成 否 は, 次 の5つの
フェーズを 担 当 する 各 チームの 手 腕 に 左 右 される.
計 画 フェーズ
チームのメンバーは,まず 何 を 修 正 または 達 成 し
たいのかを 検 討 する 必 要 がある. 何 をしたいのかを
いくつかの 文 章 にまとめることで, 任 務 の 概 要 や 目
的 を 定 めることができる. 患 者 は 常 にチームの 一 員
と 考 えるべきであり,また 実 施 する 可 能 性 のある 評
価 の 種 類 をこの 段 階 で 検 討 しておくべきである.
診 断 フェーズ
実 際 に 存 在 する 問 題 であっても, 修 正 に 伴 う 有 益
性 が 極 めて 小 さく, 修 正 するに 値 しないものもある.
したがって, 特 定 した 問 題 が 解 決 するに 値 するか 否
かを 検 討 する 必 要 がある.その 問 題 に 関 する 情 報 を
できるだけ 多 く 取 集 して, 問 題 を 最 大 限 理 解 してお
くべきであり,また 関 係 者 の 期 待 を 理 解 する 必 要 も
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
180

ある.チームでブレーンストーミングを 行 うことで,
改 善 につながる 変 化 の 糸 口 が 見 つかることもある.
いかなる 改 善 であれ,その 評 価 方 法 はこのフェーズ
で 決 定 しておく 必 要 がある.
介 入 フェーズ
14 15
チームはこの 段 階 までに, 問 題 が
16 17
何 であるかを 理 解 し, 考 えられる 解
決 策 を 検 討 しているはずである. 提 案 された 解 決 策
のそれぞれに 対 し, 試 験 的 にPDSAサイクルを 適 用
し, 試 行 錯 誤 のプロセスによって 検 証 し,これらの
変 化 の 結 果 を 観 察 して, 解 決 策 を 継 続 的 に 機 能 さ
せなければならない.
影 響 ・ 適 用 フェーズ
18
介 入 の 検 証 結 果 を 評 価 および 記 録 する 段 階 であ
る. 介 入 によって 何 か 変 わったかを 検 討 する.
適 用 した 変 更 に 真 の 効 果 があったと 主 張 するた
めには,その 変 更 による 影 響 を 全 て 評 価 する 必 要 が
ある.そうしないと,どのような 肯 定 的 な 進 展 が 得
られても, 偶 然 の 結 果 や 一 度 きりの 事 象 であった 可
能 性 を 否 定 することができないからである.ここで
の 目 標 は, 変 更 を 加 えることで 持 続 的 な 改 善 をもた
らすことであり, 変 更 の 結 果 を 示 したデータをラン
チャートと 適 切 な 統 計 学 的 手 法 によって 提 示 する.
学 習 習 慣 を 変 えようとしている 学 生 を 例 にとれば,
変 更 した 学 習 習 慣 を 数 か 月 単 位 で 維 持 し, 元 の 習 慣
に 戻 ることがなければ, 学 習 習 慣 を 改 善 できたと 言
えるであろう.
維 持 ・ 改 善 フェーズ
19
最 終 段 階 である 維 持 ・ 改 善 フェーズで 求 められる
のは, 持 続 的 改 善 の 達 成 を 目 的 としたモニタリング
のプロセスおよび 計 画 をチームで 策 定 し, 合 意 する
ことである.ある 時 点 で 改 善 できていても,もしそ
れを 維 持 するための 計 画 がなければ,いずれは 破
綻 してしまうことになる.
このフェーズでは, 作 業 活 動 のための 既 存 のプロ
セスやシステムの 標 準 化 のほか, 関 連 する 方 針 , 手
続 き,プロトコルおよびガイドラインの 文 書 化 など
が 行 われる. 更 に, 変 更 後 の 方 法 をルーチン 化 する
ための 評 価 および 検 討 やスタッフの 教 育 ・ 訓 練 など
の 作 業 が 必 要 となる 場 合 もある.
CPIプロジェクトの 例
以 下 に 示 すCPIプロジェクトの 具 体 例 は, 学 生 が
このツールの 内 容 と 改 善 プロセスへの 適 用 方 法 を
理 解 するうえで 有 用 となる. 以 下 に 提 示 した 事 例 は,
オーストラリアのシドニー(ニューサウスウェール
ズ 州 )にあるNorthern Centre for Health-
careImprovementがCPIプログラムの 中 で 実 施
したプロジェクトを 説 明 したものである. 病 院 名 と
関 係 者 の 氏 名 は 削 除 した.プロジェクトの 表 題 は
「Accelerated Recovery from Colectomy
Surgery( 結 腸 切 除 術 からの 早 期 回 復 プログラ
ム)」である.
まずチームは, 是 正 が 必 要 な 問 題 点 を「 結 腸 切 除
術 を 受 けた 患 者 の 入 院 期 間 が 本 来 の 適 正 期 間 より
延 長 していないか」というように 厳 密 に 特 定 した.
そのうえで, 任 務 の 概 要 を 以 下 のようにまとめ,チー
ム 内 での 合 意 を 得 た:
問 題 の 拠 点 病 院 で 結 腸 切 除 術 を 受 けた 患 者 の 入
院 期 間 を6か 月 以 内 に13 日 間 から4 日 間 まで 短 縮 す
ること.
プロセスの 次 の 段 階 は,このプロジェクトを 実 行
するチームの 適 切 な 人 員 を 選 ぶことであった.ここ
では, 当 該 業 務 に 必 要 となる 基 本 知 識 を 有 した 者 を
チームのメンバーとする 必 要 がある.
指 導 チームのメンバー:
◦ 医 療 管 理 者
◦ 病 院 の 幹 部
◦ 病 院 の 看 護 師 長
◦ 施 設 の 上 級 看 護 師 ( 疼 痛 管 理 )
◦ 非 常 勤 の 医 師 ( 外 科 医 )
プロジェクトチームのメンバー:
◦ 施 設 の 上 級 看 護 師 , 疼 痛 管 理 (チームリー
ダー)
◦ 一 般 外 科 医
◦ 麻 酔 科 医
◦ 急 性 疼 痛 管 理 の 専 門 看 護 師
◦ 周 術 期 ケアの 担 当 者
◦ 外 科 病 棟 の 正 看 護 師
◦ 薬 剤 師
◦ 理 学 療 法 士
◦ 栄 養 士
◦ 患 者
この 事 例 は 本 章 の 後 半 でも 再 び 取 り 扱 う.
根 本 原 因 分 析 (RCA)
現 在 では 多 くの 医 療 施 設 が, 有 害 事 象 の 根 底 に
ある 原 因 を 解 明 するプロセスとして, 根 本 原 因 分 析
(rootcauseanalysis:RCA)と 呼 ばれる 手 法 を
採 用 している.RCAは 工 学 分 野 で 開 発 された 手 法
であるが, 現 在 では 医 療 を 含 むさまざまな 産 業 で 利
用 されている. 医 療 分 野 では,インシデントの 発 生
時 に 一 次 的 な 原 因 を 解 明 する 目 的 で 用 いられてい
る.このように,RCAは 特 定 のインシデントとその
181 Part B トピック 7: 品 質 改 善 の 手 法 を 用 いて 医 療 を 改 善 する

周 囲 の 状 況 に 焦 点 を 当 てる 手 法 であるが,この 後 ろ
向 きのプロセスからは, 類 似 のインシデントの 再 発
を 防 止 するのに 役 立 つ 多 くの 教 訓 が 得 られる.
RCAは, 何 が 起 きたか,なぜ 起 きたか, 再 発 防 止
のために 何 ができるかを 検 討 することによって, 問
題 のインシデントとの 関 連 が 考 えられる 全 ての 要
因 を 精 査 する, 確 立 されたプロセスである.
CPI 法 の 場 合 と 同 様 ,RCAでも 医 療 従 事 者 が 訓
練 を 受 ける 必 要 がある. 現 在 では,RCAの 実 施 に 必
要 となる 技 能 の 習 得 を 支 援 する 訓 練 プログラムが
多 くの 国 で 導 入 されている. 有 害 事 象 の 調 査 用 に
改 変 されたRCAが 米 国 退 役 軍 人 省 (Veterans
Affairs:VA)とオーストラリアの 病 院 によって 考
案 され,このVAモデルが 世 界 中 の 医 療 機 関 が 利 用
するプロトタイプとなっている.
所 属 する 組 織 からの 支 援 ( 管 理 者 , 医 療 スタッフ
および 最 高 責 任 者 からの 人 員 , 時 間 , 支 援 の 提 供 な
ど)がないかぎり, 医 療 従 事 者 のチームがRCAを 実
施 するのは 困 難 である.
インシデントとの 関 連 が 考 えられる 要 因 を 明 らか
にするうえで 検 討 するとよい 領 域 と 問 題 について,
以 下 のような 医 療 スタッフ 向 けの 指 針 がVAによっ
て 作 成 されている:
◦コミュニケーション: 患 者 を 正 確 に 同 定 したか.
治 療 チームは 患 者 の 評 価 によって 得 られた 情
報 をしかるべき 時 点 で 共 有 していたか.
◦ 環 境 : 業 務 環 境 はその 機 能 に 合 わせて 設 計 さ
れていたか. 環 境 リスクアセスメントは 実 施 し
たか.
◦ 機 器 : 機 器 は 意 図 した 用 途 に 沿 って 設 計 されて
いたか. 問 題 の 機 器 について 安 全 性 の 検 討 を
実 施 して 文 書 化 したか.
◦ 防 御 策 : 問 題 のインシ デントに 対 してどの よう
な 防 御 策 や 管 理 が 講 じられていたか.それらは
患 者 ,スタッフ, 機 器 , 環 境 を 保 護 するように 設
計 されていたか.
◦ 規 則 , 方 針 , 手 順 :リスクに 対 処 し,リスクに 対 す
る 責 任 を 分 担 するための 全 体 的 な 管 理 計 画 は
定 められていたか. 類 似 事 象 に 対 する 監 査 が 過
去 に 実 施 されていなかったか. 実 施 されていた
場 合 は, 原 因 が 特 定 され, 有 効 な 介 入 策 が 考 案
され, 適 切 な 時 点 で 実 践 されていたか.
◦ 疲 労 /スケジュールの 管 理 : 振 動 , 雑 音 ,その
他 の 環 境 条 件 は 適 切 な 水 準 であったか.スタッ
フの 睡 眠 時 間 は 十 分 であったか.
推 奨 策 は 全 て 問 題 の 根 本 原 因 に 対 処 したものと
すべきである.また, 特 異 的 かつ 具 体 的 で 容 易 に 理
解 できるものとすべきであり,なおかつ 現 実 的 なも
のでなければならない( 実 践 できなければ 意 味 が
な い ). 大 ま か な 実 施 期 間 と と も に , 実 行 に 移 す 際 の
役 割 および 責 任 を 明 確 に 規 定 しておくべきである.
失 敗 モード 影 響 分 析 法 (FMEA)
背 景
失 敗 モード 影 響 分 析 (failure mode effect
analysis:FMEA)の 目 標 は, 医 療 プロセスの 問 題
を 未 然 に 防 止 することである.その 起 源 は 米 国 陸 軍
にあり,FMEAおよび 致 命 度 解 析 の 実 施 を 目 的 とし
たMilitary Procedure MIL-P-1629( 現 行 の
MIL 規 格 1629a)に 基 づく 10) .FMEAでは, 最 も 基
本 的 なレベルにおいて 構 成 要 素 の 不 具 合 による 影
響 の 特 定 を 試 みる.それらの 不 具 合 は 実 際 に 発 生 し
たものではないため, 確 率 論 的 に 求 めた 発 生 の 可
能 性 と 影 響 の 重 大 性 で 表 される. 続 いて,チームは
この 情 報 を 活 用 して,それぞれの 組 織 に 品 質 改 善
を 導 入 する. 医 療 分 野 でFMEAに 基 づく 品 質 改 善
手 法 が 本 格 的 に 導 入 されるようになったのは1990
年 代 のことであったが,それ 以 来 ,FMEAの 適 用 は
主 に 入 院 施 設 を 対 象 として 拡 大 されてきた.この 手
法 が 医 療 分 野 で 普 及 した 理 由 としては, 現 在 では 病
院 の 認 定 機 関 がこの 手 法 を 採 用 しているという 事
実 と, 工 学 をベースにしたFMEAの 元 来 の 用 語 体
系 が 医 療 専 門 家 の 利 用 しやすい 用 語 体 系 に 改 変 さ
れたという 事 実 が 大 きく 寄 与 している.
FMEA: 全 体 像
FMEAは,システム 内 で 発 生 しうる 不 具 合 を 検 出
および 特 定 し,その 不 具 合 の 発 生 を 未 然 に 防 止 する
ための 戦 略 を 実 践 するというアプローチである. 通
常 は, 以 下 に 示 す3 段 階 で 構 成 され,より 大 規 模 な
品 質 改 善 活 動 の 一 環 として 実 施 される:
1.リスクアセスメント
(a) 危 険 の 特 定 ― 問 題 のプロセスが 害 をもた
らすことを 示 した 証 拠 を 検 討 する.
(b)システムの 分 析 ― 既 存 の 医 療 プロセス 全
体 を 図 に 起 こし, 害 につながりうる 潜 在 的 な
関 連 リスクを 全 て 評 価 する.FMEAを 実 施 す
るのはこの 段 階 である.
(c)リスクの 特 性 化 ― 最 初 の2 段 階 で 得 た 知 識
を 統 合 する.この 段 階 では, 仮 説 , 不 確 実 性
および 判 断 を 提 示 する. 承 認 の 結 果 に 基 づ
いて,リスク 低 減 のために 講 じるべき 措 置 の
一 覧 を 作 成 する.
2. 実 践
3. 評 価
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
182

基 本 的 な 知 識 および 技 能
FMEAの 基 本 を 理 解 するには, 学 生 はプロセス
マッピングの 概 念 とチームワークの 役 割 を 理 解 して
おく 必 要 がある.
プロセスマッピングは 製 造 業 のあらゆる 領 域 で 用
いられている 手 法 であるが, 医 療 においては 単 に,
医 療 の 提 供 に 必 要 となる 全 てのステップを 特 定 し,
医 療 施 設 の 組 織 や 運 営 の 明 瞭 な 全 体 像 を 得 る 作 業
を 意 味 している.
問 題 解 決 チームの 目 標 は, 医 療 プロセスの 特 定
の 段 階 で 失 敗 が 発 生 する 可 能 性 についてブレーン
ストーミングを 実 施 することである.FMEAの 大 き
な 特 徴 は, 重 大 性 , 発 生 頻 度 および 検 出 率 について
スコアを 算 出 し,それらの 積 をとってリスク 優 先 数
(risk priority number:RPN)を 算 出 すること
により, 失 敗 モードを 定 量 化 できるという 点 にある.
典 型 的 には 重 大 性 , 発 生 頻 度 , 検 出 難 易 度 のそれぞ
れについて1〜10 点 のスケールで 点 数 を 付 ける.こ
のRPNを 用 いることで 失 敗 の 順 位 付 けが 可 能 とな
り,それにより 問 題 解 決 チームは, 優 先 して 取 り 組
むべきプロセスの 構 成 要 素 に 労 力 を 集 約 できるよ
うになる.
FMEAの 構 築 は,チームで 取 り 組 むべき 活 動 であ
り, 複 数 のセッションや 時 間 をかけた 議 論 が 必 要 と
なる 場 合 もある.FMEA(および 他 の 手 法 )におい
て 決 定 的 に 重 要 となる 要 素 の1つは, 問 題 解 決 には
多 種 多 様 な 技 能 , 背 景 , 専 門 知 識 を 有 する 複 数 の 個
人 で 構 成 されたチームが 取 り 組 む 必 要 があるとい
う 事 実 である. 特 に 業 務 が 複 雑 で 多 数 の 構 成 要 素
を 検 討 および 統 合 する 必 要 がある 場 合 には, 個 人 よ
りもグループで 取 り 組 んだほうが 問 題 解 決 は 容 易
となる. 更 に, 互 いの 意 見 を 尊 重 しあった 協 調 的 な
議 論 を 経 て 下 されたグループの 決 定 は, 個 人 の 決
定 や 多 数 決 の 原 理 に 基 づくグループの 決 定 と 比 較
して, 一 貫 して 優 れたものとなる 11) .
調 査 すべき 問 題 に 関 しては,まず 方 向 性 を 決 定 す
る 段 階 を 設 け, 続 いてチームによる 問 題 の 評 価 を 行
う. 最 後 に 決 定 を 下 し, 講 じるべき 措 置 についてチー
ム 内 での 合 意 を 得 る. 効 果 的 な 問 題 解 決 チームは,
作 業 の 目 標 を 整 理 し, 異 なる 意 見 を 自 由 に 表 明 でき
るようにし,そうした 意 見 や 代 案 を 検 証 および 比 較
する.また 効 果 的 なチームのメンバーは, 互 いの 意
見 に 耳 を 傾 けて 尊 重 する.
FMEAのテンプレートやフォーマットとしては 多
くのものが 作 成 されているが,そのいずれも 図
B.7.3に 示 す 基 本 構 造 に 従 っている.
RPNとは,デザインやプロセスに 関 連 した 重 大 な
図 B.7.3
FMEAの 構 成 要 素 と 機 能
構 成 要 素 と 機 能
失 敗 モード 1
失 敗 の 潜 在 的 影 響 1
失 敗 の 潜 在 的 原 因 1
重 大 性
発 生 頻 度
検 出 率
管 理
検 出
防 止
推 奨 される 措 置
措 置 を 実 施
重 大 性
発 生 頻 度
RPN
RPN
SourceFMEA web sitehttp//www.fmea-fmeca.com/
index.html 12
失 敗 モードを 特 定 するためにリスクを 評 価 する 際 に
用 いる 指 標 であり,1( 最 善 値 )から1000( 最 悪 値 )
までの 値 をとる. 自 動 車 産 業 ではFMEAのRPNが
広 く 用 いられており,MIL 規 格 1629A(FMEAの 実
施 に 関 する 米 国 陸 軍 規 格 )で 用 いられる 致 命 度 指 数
(criticality number)とも 類 似 している. 上 記 の
図 では,RPNを 構 成 する 要 因 と, 個 々の 失 敗 モード
についてRPNを 算 出 する 方 法 が 示 されている 12) .
根 底 にある 問 題 と 進 展 を 評 価 するためのツール
以 下 に 情 報 を 組 織 化 して 分 析 するためのツール
を 示 すが,これらは 医 療 分 野 の 品 質 改 善 活 動 で 広 く
用 いられており,いずれも 比 較 的 単 純 なものである.
病 院 や 診 療 所 などの 多 くの 医 療 施 設 では, 提 供 して
いる 医 療 サービスに 関 するデータを 日 常 的 に 収 集
および 活 用 し,それを 統 計 学 的 に 解 析 して 地 元 の 保
健 当 局 や 医 療 施 設 の 長 に 報 告 している. 品 質 改 善
活 動 にはフローチャート, 特 性 要 因 図 ( 石 川 ダイア
グラムまたは 魚 骨 図 とも 呼 ばれる),パレート 図 お
よびランチャートが 広 く 用 いられており, 以 下 にこ
れらのツールの 概 要 を 示 す.
フローチャート 20
フローチャートを 使 用 すれば,さまざまな 医 療
サービス( 特 定 の 治 療 や 手 技 など)の 提 供 に 必 要 と
183 Part B トピック 7: 品 質 改 善 の 手 法 を 用 いて 医 療 を 改 善 する

なるステップを 理 解 することができる.フローチャー
トはプロセスの 全 体 または 一 部 を 図 示 したもので
ある. 医 療 システムは 非 常 に 複 雑 であり, 問 題 を 解
決 するには,まず 問 題 となっているシステムの 各 部
分 がどのように 組 み 合 わさって 機 能 しているかを
理 解 する 必 要 がある. 多 種 多 様 なスタッフが 作 成 に
加 わるほど,それだけフローチャートは 正 確 なもの
となる.1 人 だけで 正 確 なフローチャートを 作 成 す
るのは 非 常 に 困 難 であるが,それは1 人 では 特 定 の
状 況 下 で 行 われる 多 様 な 行 動 全 てに 精 通 していな
かったり, 提 供 している 医 療 サービスの 記 録 を 閲 覧
できなかったりするためである.チームの 複 数 のメ
ンバーが 作 成 に 関 与 できる 場 合 は, 職 場 での 作 業
の 流 れを( 他 者 の 推 測 ではなく) 実 施 する 当 人 たち
の 実 際 の 行 動 に 基 づいて 図 示 できるため,フロー
チャートは 良 い 方 法 となる.
たとえチームのメンバーが 記 載 した 行 為 が 所 属
組 織 の 公 式 見 解 と 食 い 違 うことがあったとしても,
フローチャートには 実 際 の 行 為 を 記 載 することが 重
要 であり,そうすることで,チームの 全 メンバーが
共 有 できる 共 通 の 基 準 点 と 言 語 が 提 供 される.
チャートの 構 造 が 適 切 であれば,プロセスを 正 確 に
描 写 することができる.フローチャートは, 誰 かが 期
待 している 内 容 ではなく, 現 実 がどうであるかを 記
載 するものである.
フローチャートにはハイレベルフローチャートと
詳 細 フローチャートの2 種 類 があり,それぞれに 多
様 な 長 所 がある. 医 療 サービスの 提 供 に 関 与 するプ
ロセスを 説 明 する 際 に 利 用 できるほか,プロセスに
とって 不 利 益 となる 事 態 ( 遅 延 ,コミュニケーション
の 破 綻 , 不 必 要 な 保 管 や 移 送 , 不 必 要 な 業 務 , 重 複 ,
追 加 出 費 など)を 招 くステップを 特 定 する 目 的 でも
利 用 できる.またフローチャートは, 医 療 従 事 者 が
プロセスについて 共 通 の 理 解 を 構 築 し,その 知 識 を
活 用 してデータの 収 集 , 問 題 の 特 定 , 議 論 における
論 点 の 集 約 , 資 源 の 特 定 などを 行 っていくうえでも
有 用 となりうる. 更 に, 医 療 提 供 の 新 しい 形 態 を 設
計 する 基 盤 にもなりえるほか, 問 題 のプロセスを 文
書 化 することで 互 いの 役 割 と 機 能 について 理 解 を
深 めることができる.
全 てのフローチャートが 同 じような 形 状 となるわ
けではない. 図 B.7.4に, 結 腸 切 除 術 を 受 けた 患 者
の 入 院 期 間 を6か 月 以 内 に13 日 間 から4 日 間 に 短 縮
する 改 善 活 動 に 取 り 組 んだチームが 作 成 したフ
ローチャートを 示 す.
図 B.7.4 フローチャートの 例
ロスのフローチャート
何 らかの 症 状
麻 酔 回 復 室
外 科 病 棟
プライマリケア 医
の 受 診
手 術 室
コメディカル
手 術 チーム
診 察 ・ 検 査
術 前 病 棟
疼 痛 管 理 チーム
外 科 医 への 紹 介
入 院
退 院 計 画 担 当 者
病 院 への 紹 介
病 院 への 入 院
退 院 社 会 復 帰
術 前 クリニック
入 院 受 付
地 域 医 療 / 地 域 病 院
自
SourceExample of a flow chart fromAccelerated Recovery Colectomy SurgeryARCSNorth Coast Area Health Service,
Australia
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
184

特 性 要 因 図 21
特 性 要 因 図 は, 特 定 の 結 果 ( 特 性 )の 原 因 ( 要 因 )
として 考 えられるものを 全 て 調 査 し 提 示 する 目 的
で 用 いられ, 石 川 ダイアグラムまたは 魚 骨 図 とも 呼
ばれる. 特 性 要 因 図 は, 要 因 と 結 果 の 関 係 および 各
要 因 間 の 関 係 を 視 覚 的 に 表 示 したものであり,ある
結 果 に 寄 与 していた 可 能 性 のある 複 数 の 要 因 を 特
定 することができる.この 図 は, 改 善 すべき 領 域 に
チームの 意 識 を 集 中 する 助 けとなる. 図 の 各 アーム
(「 魚 の 骨 」に 見 える 部 分 )の 内 容 は, 要 因 である 可
能 性 のある 事 柄 についてチーム 内 でブレーンス
トーミングを 行 いながら 作 成 していく. 図 B.7.5に
示 した 魚 骨 図 は, 結 腸 切 除 術 を 受 けた 患 者 におけ
る 入 院 期 間 の 短 縮 に 取 り 組 んだ 医 療 チームがブ
レーンストーミングを 通 じて 作 成 したものである.
結 腸 切 除 術 を 受 けた 患 者 の 術 後 入 院 期 間 の 短 縮
に 取 り 組 んだこのチームは,CPIプロジェクトを 継
続 する 一 方 で, 特 性 要 因 図 を 用 いて 入 院 の 長 期 化
に 寄 与 していると 考 えられた 要 因 を 特 定 した.
図 B.7.5
特 性 要 因 図 の 例
特 性 要 因 図
的
スッフの
自 での 支 援
入 院 期 間
不 良 な 疼 痛 管 理
家 族 からの 支 援 が
患 者 の 移 動
創 部 合 症
しばしば 不 十 分
疼 痛 管 理
/ 栄 養 不 良
適 切 な 栄 養
栄 養
入 院 延 長 の 可 能 性
感 染
かかりつけ 医
の
患 者 の 移 動
手 順 に 関 する 理 解 不 足
地 域 医 療
食
手 術
疼 痛 管 理
支 援 サービスに
関 する 知 識 不 足
統 制 の 所 在
家 族
大 腸 ケアの 看 護 師
の の
SourceExample of a flow chart fromAccelerated Recovery Colectomy SurgeryARCSNorth Coast Area Health Service, Australia
パレート 図 22
1950 年 代 にJoseph Juran 博 士
13)
は , 品 質 問
題 の 大 部 分 が 一 部 のわずかな 原 因 によって 引 き 起
こされているという 経 験 則 を「パレート 原 理 」と 呼
ばれる 用 語 を 用 いて 説 明 した. 少 数 の 要 因 だけで
結 果 の 大 部 分 が 説 明 できるというこの 原 理 は, 問 題
解 決 に 投 入 するチームの 労 力 を 集 約 する 際 に 利 用
される.すなわち, 大 半 の 問 題 は 少 数 の 要 因 からし
か 影 響 を 受 けていないという 事 実 に 着 目 し,まず 問
題 に 優 先 順 位 を 付 け, 対 象 とする 問 題 とその 順 序 を
明 示 するのである.
パレート 図 は, 全 体 的 な 結 果 に 寄 与 した 複 数 の 要
因 を,それぞれの 影 響 の 相 対 的 な 大 きさに 基 づい
て 降 順 に 並 べた 棒 グラフである.ここでは, 最 も 大
きな 影 響 をもたらした 要 因 にチームの 労 力 を 集 中
させるために 各 要 因 に 序 列 を 付 ける 段 階 が 重 要 と
なる.またパレート 図 は, 特 定 の 領 域 に 労 力 を 集 中
させる 根 拠 を 説 明 する 際 にも 有 用 となる.
185 Part B トピック 7: 品 質 改 善 の 手 法 を 用 いて 医 療 を 改 善 する

図 B.7.6
パレート 図 の 例
SourceLangley GJ, Nolan KM, Norman CL, Provost LP, Nolan TW. The Improvement Guide
A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance, 1996 4 .
ランチャート 23
図 B.7.7は,ある 拠 点 病 院 の 医 療 チームによって
作 成 された 経 時 的 な 改 善 を 追 跡 したランチャート
である.ランチャートは 経 時 変 化 図 とも 呼 ばれ, 収
集 データを 経 時 的 に 提 示 したグラフであり, 加 えた
変 更 は 継 時 的 な 改 善 につながったのか,あるいは 観
察 された 結 果 はランダムな 変 動 によるものであった
(それを 誤 って 有 意 な 改 善 と 解 釈 してしまった)の
かをチームが 判 断 するうえで 有 用 となる.またラン
チャートは, 傾 向 の 有 無 を 確 認 する 手 掛 かりにもな
り,データの 値 が 連 続 して 低 下 または 上 昇 すれば,
傾 向 があると 判 断 できる.
ランチャートはまた, 特 定 のプロセスの 進 行 の 具
合 を 判 断 し, 加 えた 変 更 が 真 の 改 善 につながった 時
点 を 特 定 する 手 掛 かりとすることも 可 能 である.
図 B.7.7
ランチャートの 例
1 たの
SourceLangley GJ, Nolan KM, Norman CL, Provost LP, Nolan TW. The Improvement
GuideA Practical Approach to Enhancing Organizational Performance, 1996 4 .
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
186

ヒストグラム
ヒストグラムは 棒 グラフの 一 種 である. 変 数 の 確
率 分 布 をグラフ 化 したもので, 離 散 領 域 における 各
データ 点 の 頻 度 を 示 す.
改 善 を 維 持 するための 戦 略 24
改 善 が 得 られただけでは 改 善 プロセスが 完 了 し
たことにはならず, 改 善 された 状 態 を 継 続 的 に 維 持
していく 必 要 がある.これはすなわち,PDSAサイ
クルを 通 して 評 価 と 調 整 を 継 続 するということを
意 味 する. 結 腸 切 除 術 を 受 けた 患 者 における 術 後
入 院 期 間 の 短 縮 に 取 り 組 んだチームは, 以 下 の 戦 略
を 特 定 した:
◦ 各 患 者 の 入 院 期 間 を 記 録 する
◦ 毎 月 の 平 均 入 院 日 数 を 算 出 する
◦ランチャートを 毎 月 更 新 して, 手 術 室 に 掲 示 する
◦ 隔 月 でチームミーティングを 開 き, 改 善 と 悪 化
の 双 方 について 議 論 する
◦クリニカルパスを 継 続 的 に 改 良 していく
◦アウトカムを 地 元 の 診 療 ガバナンスグループに
報 告 する
◦ 改 善 された 行 為 を 病 院 内 , 更 には 地 域 全 体 の
全 ての 外 科 チームに 広 める
以 上 の 戦 略 を 実 践 することで,このチームは 所 属
病 院 における 結 腸 切 除 術 施 行 後 の 入 院 期 間 の 短 縮
に 成 功 した. 更 にその 過 程 で, 感 染 リスクを 著 しく
低 下 させて 患 者 の 術 後 回 復 を 速 めたことにより, 患
者 に 対 する 医 療 の 質 が 改 善 され,それに 伴 って 費 用
対 効 果 の 改 善 も 達 成 された. 以 上 のような 成 果 が
得 られても,これらの 改 善 をその 後 も 維 持 していく
必 要 があることから,チームは 入 院 期 間 に 関 するモ
ニタリングを 継 続 し,データ 解 析 を 毎 月 実 施 してい
く 計 画 を 策 定 した.
要 約
医 療 従 事 者 向 けの 品 質 改 善 の 手 法 およびツール
については,その 利 用 により 患 者 への 医 療 が 改 善 さ
れ,エラーが 最 小 限 に 抑 えられるという 確 固 たるエ
ビデンスが 存 在 する.チームの 努 力 が 医 療 における
真 の 持 続 的 改 善 となって 実 を 結 ぶのは,これらの 方
法 やツールを 活 用 した 場 合 だけである. 本 トピック
では, 品 質 改 善 の 手 法 を 紹 介 するとともに, 品 質 改
善 に 用 いられる 一 連 のツールについて 記 載 した.こ
れらのツールはどのような 状 況 にも( 地 方 の 遠 隔 地
の 診 療 所 であれ, 都 市 部 の 病 院 の 多 忙 な 手 術 室 で
あれ) 簡 単 に 適 用 することができる.
指 導 方 略
学 生 に 品 質 改 善 手 法 について 教 えるには, 医 療
専 門 家 がこれらのツールを 実 際 に 使 用 した 経 験 を
持 ち,その 使 用 に 伴 う 有 益 性 をよく 理 解 している 必
要 があるため, 本 トピックの 教 育 は 困 難 となる 可 能
性 もある. 最 善 の 方 法 は, 学 生 に 品 質 改 善 ツールを
使 用 させ, 品 質 改 善 手 法 に 関 する 個 別 コーチングを
手 配 することである.また, 学 生 を 既 存 のプロジェク
トに 参 加 させ,それらのプロジェクトで 求 められる
チームワークを 体 験 させるとともに, 改 善 手 法 を 活
用 したときに 患 者 のアウトカムが 大 きく 改 善 される
過 程 を 学 ばせるべきである.
本 トピックに 関 する 教 育 方 法 はいくつかあり, 以
下 でそれらを 紹 介 する.
双 方 向 的 な 講 義 / 通 常 の 講 義
本 トピックには 理 論 的 情 報 や 応 用 情 報 が 多 く 含 ま
れており,これらについては 双 方 向 的 な 講 義 または
通 常 の 講 義 で 教 えるのが 適 している.トピック 全 体
を 網 羅 した 指 針 として,WHOのウェブサイトからダ
ウンロード 可 能 な 付 属 のスライドを 使 用 すること.
PowerPointのスライドをそのまま 使 用 してもよ
いし,OHP 用 のスライドに 変 換 してもよい.
パネルディスカッション
何 らかの 品 質 改 善 手 法 (CPI,RCAまたは
FMEA)を 使 用 した 経 験 のある 医 療 専 門 家 を 招 い
てパネルディスカッションを 開 催 し,その 改 善 プロ
セスについて,またその 手 法 を 用 いたおかげで 得 ら
れた(そうでなければ 得 られなかった) 知 識 につい
て 語 ってもらうこと.パネルディスカッションには 患
者 にも 参 加 してもらい, 患 者 の 視 点 も 含 めたコミュ
ニケーションのループを 完 成 させるべきである. 患
者 特 有 の 役 割 もあるため,RCAチームやCPIチー
ムに 患 者 を 参 加 させている 組 織 もある.
小 グループ 討 論
クラスを 少 人 数 のグループに 分 け, 各 グループに
つき 学 生 3 人 に 品 質 改 善 全 般 , 品 質 改 善 手 法 の 有 益
性 , 改 善 手 法 を 用 いることのできる 状 況 について 討
論 を 行 わせるとよい.
シミュレーション 訓 練
ブレーンストーミングにおける 技 術 の 実 習 や,ラ
ンチャート, 特 性 要 因 図 ,ヒストグラムの 設 計 など,
さまざまなシナリオが 作 成 できるであろう.
187 Part B トピック 7: 品 質 改 善 の 手 法 を 用 いて 医 療 を 改 善 する

その 他 の 教 育 活 動
本 トピックを 学 生 に 教 えるにあたっては, 学 生 個
人 の 自 己 改 善 プロジェクトを 通 じて 品 質 改 善 のツー
ルや 技 術 を 実 際 に 活 用 させるのが 最 善 の 方 法 とな
る. 以 下 に 自 己 改 善 プロジェクトの 具 体 例 を 示 す:
−より 良 い 学 習 習 慣 を 構 築 する
− 家 族 と 一 緒 に 過 ごす 時 間 を 増 やす
− 禁 煙 す る
− 体 重 の 減 量 または 増 量
−より 多 くの 家 事 をこなせるようにする
学 生 は 自 身 の 個 人 的 状 況 に 合 わせたPDSAサイ
クルを 実 践 することで,このプロセスに 関 する 理 解
を 深 めることができる.そこで 採 用 する 原 則 と 方 法
は, 学 生 が 将 来 専 門 職 に 就 いた 際 にも 有 益 となる.
まず 学 生 には,ツールを 用 いた 実 験 を 行 わせ,それ
らをどのように 用 いるべきか,また 自 身 のプロジェク
トに 役 立 つかどうかを 検 討 させるとよいであろう.
最 大 の 学 習 効 果 が 得 られる 方 法 の1つは, 実 際 の
品 質 改 善 プロセスに 参 加 したりプロセスを 見 学 した
りすることであるが,そのためには, 所 属 する 医 療
施 設 が 定 期 的 な 品 質 改 善 プロジェクトを 実 施 して
いるかどうかを 学 生 が 教 員 , 指 導 者 ,その 他 の 医 療
専 門 家 に 尋 ねる 必 要 がある.あるいは, 医 療 施 設 の
管 理 者 を 探 し 出 して, 品 質 改 善 活 動 を 見 学 できるか
尋 ねてみるのもよいであろう.
以 上 の 活 動 が 終 了 したら, 学 生 をペアまたは 少 人
数 のグループに 分 け, 何 を 見 学 してきたか, 学 習 し
た 特 性 や 技 術 は 活 用 されていたか, 用 いられてい
た 技 術 は 効 果 的 であったかなどについて, 講 師 や 医
療 専 門 家 を 交 えて 討 論 させる.
失 敗 モード 影 響 分 析 に 関 する 教 育
FMEAについて 教 える 前 に,プロセス 図 の 作 成 に
関 する 基 本 的 な 技 術 を 学 生 に 習 得 させておく 必 要
がある. 本 トピックのFMEAに 関 する 記 載 は, 全 体
を2つに 分 けて 教 えるように 設 計 されている.1つ
は 講 義 であり,その 目 標 は 学 生 にFMEAの 基 本 原
則 を 紹 介 することである. 講 義 では, 単 純 なプロセ
ス 図 に 基 づいて 失 敗 モードの 一 覧 表 を 作 成 する 基
本 的 な 方 法 を 教 えるほか, 各 構 成 要 素 または 各 機 能
について 考 えられる 失 敗 モードとその 原 因 を 特 定
する 方 法 も 強 調 すべきである. 失 敗 モードの 重 大 性
と 発 生 頻 度 を 判 断 するためのスケール( 尺 度 )につ
いても, 具 体 例 を 挙 げて 強 調 しておくべきである.
もう1つは 実 際 の 事 例 を 用 いた 検 討 である.まず
学 生 を4 人 以 上 のグループに 分 ける(1グループの
人 数 が 多 いほど 多 様 な 見 解 が 出 され, 合 意 形 成 に
大 きな 労 力 が 必 要 となるため,1グループの 人 数 は
多 いほどよい). 採 用 する 事 例 はグループの 専 攻 分
野 に 関 連 したものとすべきである. 各 グループの 目
標 は 事 例 研 究 に 基 づいてFMEAを 構 築 することで
あり, 与 える 時 間 は30 分 までとするべきである. 目
標 はこのプロセスを 完 成 させることではなく, 学 習
内 容 を 学 生 に 実 践 させることにある. 列 挙 した 問 題
をRPNによって 優 先 度 の 高 い 順 に 並 べさせたうえ
で,グループごとにFMEAの 発 表 を 行 わせる.
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LangleyGJ,NolanKM,NormanCL,Provost
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ThebasicsofFMEA,3rded.NewYork,CRC
Press,2009.
本 トピックに 関 する 知 識 を 評 価 する
本 トピックに 関 しては 適 切 な 評 価 方 法 がいくつか
ある. 学 生 に 自 己 改 善 プロジェクトを 完 成 させ,そ
の 体 験 について 報 告 させてもよいし, 学 生 自 身 が 見
学 ないし 参 加 した 改 善 活 動 の 観 察 内 容 について 省
察 的 記 述 (reflective statement)を 提 出 させる
のもよいであろう.
本 トピックの 教 育 方 法 を 評 価 する
教 育 セッションをどのように 進 め,どのように 改
善 できるかを 再 検 討 するにあたっては, 評 価 が 重 要
となる. 重 要 な 評 価 原 則 の 概 要 については, 指 導 者
向 け 指 針 (パートA)を 参 照 のこと.
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4Langley GJ, Nolan KM, Norman CL, Provost LP, Nolan
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13Juran J. Managerial breakthrough. New York, McGraw-
Hill, 1964.
トピック7のスライド: 品 質 改 善 手 法 に 関 する
序 論
患 者 安 全 について 学 生 に 教 えるうえでは, 常 に 講
義 が 最 善 の 方 法 になるとは 限 らない. 講 義 を 検 討 す
る 場 合 は,その 中 で 学 生 に 対 話 や 討 論 をさせるのが
良 いアイデアとなる. 事 例 研 究 を 用 いれば,グルー
プ 討 論 の1つのきっかけが 生 まれる.もう1つの 方
法 は, 本 トピックに 関 係 する 問 題 をもたらす 医 療 の
さまざまな 側 面 について 学 生 に 質 問 することであ
る.たとえば, 変 化 を 管 理 するにあたっての 原 則 や
評 価 の 重 要 性 について 質 問 するとよい.
トピック7のスライドは, 指 導 者 が 本 トピックの 内
容 を 学 生 に 教 える 際 に 役 立 つよう 作 成 されており,
各 地 域 の 環 境 や 文 化 に 合 わせて 変 更 してもよい.
全 てのスライドを 使 用 する 必 要 はなく, 教 育 セッショ
ンに 含 まれる 内 容 に 合 わせて 調 整 するのが 最 も 有
効 となる.
189 Part B トピック 7: 品 質 改 善 の 手 法 を 用 いて 医 療 を 改 善 する

トピック8:
患 者 や 介 護 者 と 協 同 する
子 宮 外 妊 娠 破 裂 を 起 こした 女 性
Samanthaは( 精 子 提 供 による 人 工 授 精 を 受
けた) 妊 娠 6 週 半 の 妊 婦 であり,かかりつけの 一
般 開 業 医 の 紹 介 で 緊 急 超 音 波 検 査 を 受 けるため
受 診 した. 経 腹 および 経 腟 超 音 波 検 査 により 右
側 の 子 宮 外 妊 娠 が 疑 われた. 検 査 の 施 行 中 , 放
射 線 技 師 が 助 産 師 か 医 師 の 診 察 を 受 けるのはい
つかと 尋 ねたところ,Samanthaは 翌 日 の 正 午
と 返 答 した.その 後 の 話 し 合 いは,Samantha
が 自 分 でフィルムを 持 っていくか, 診 療 所 側 が
Samanthaの 指 定 する 医 療 従 事 者 宛 てに 送 付
するかという 内 容 だけであった. 最 終 的 に
Samanthaが 自 分 で 持 っていくことになった.
Samanthaは「 紹 介 医 以 外 は 開 封 しないこ
と」と 書 かれたフィルム 入 りの 封 筒 を 受 け 取 った
が, 状 態 の 深 刻 さについての 忠 告 や 直 ちに 主 治
医 に 報 告 するようにといった 指 示 は 全 く 受 けな
かった.Samanthaは 帰 宅 後 , 封 筒 を 開 封 して 超
音 波 検 査 の 報 告 書 を 読 んでみることにした.こ
れを 読 んだSamanthaは 事 態 の 重 大 性 を 直 ち
に 理 解 し,すぐに 主 治 医 に 電 話 したところ, 主 治
医 は 大 至 急 入 院 する 必 要 があると 助 言 した.
Samanthaは 午 後 9 時 に 入 院 し, 子 宮 外 妊 娠
破 裂 に 対 する 大 手 術 を 受 けた.この 事 例 では, 診
療 過 程 に 患 者 が 十 分 に 関 与 することの 重 要 性 と,
常 日 頃 からの 患 者 とのコミュニケーションの 必
要 性 が 強 調 されている.
SourceCase studiesinvestigations. Health Care
Complaints Commission Annual Report 1999–200060.
Sydney, New South Wales, Australia.
母 親 の 治 療 に 関 する 問 題 を 解 決 する 介 護 者
Maria(82 歳 )は 自 宅 で 転 倒 して 軽 度 の 大 腿
骨 骨 折 を 負 い, 病 院 に 入 院 した.それまでは 活 動
的 で, 息 子 のNickが 自 宅 で 介 護 していた.2 日 後 ,
病 院 側 が 評 価 を 行 い,Mariaにリハビリテーショ
ンを 行 うのは 困 難 であると 判 断 した.Mariaはほ
とんど 英 語 を 話 せず, 病 院 側 の 評 価 結 果 を
Mariaに 説 明 する 通 訳 もいなかったため,Maria
はすぐに 病 院 を 信 頼 できなくなってしまった.
Nickは 母 親 の 回 復 の 見 通 しをこの 時 点 で 予 測
するのは 早 すぎると 考 えた.また 病 院 側 はX 線 検
査 の 報 告 書 の 写 しをかかりつけ 医 に 提 供 するこ
とを 拒 否 し,Nickはこのことに 腹 を 立 てた. 更 に,
病 院 がMariaを 療 養 施 設 に 転 院 させるため 裁 判
所 に 保 護 命 令 を 申 し 立 てる 予 定 であることを
知 ったNickは, 患 者 支 援 サービスに 連 絡 した.
患 者 支 援 サービスの 職 員 ,Nickおよび 医 療
チームの 主 要 メンバーが 集 まって 話 し 合 いを 行
うことになった.その 結 果 , 試 しにMariaにリハビ
リテーションを 受 けさせ, 効 果 が 得 られるかどう
かを 検 証 することに 決 まった.チームはまたX 線
検 査 の 報 告 書 を 提 供 することにも 同 意 した.
Mariaはリハビリテーション 部 門 に 転 床 し, 順 調
にリハビリテーションを 完 了 した. 退 院 した
Mariaは, 地 域 サービスの 支 援 も 受 けながら 再
びNickによる 在 宅 介 護 を 受 けることになった.
もしMariaの 治 療 に 関 する 話 し 合 いにNickと
Maria 本 人 が 関 与 しなかったら,これほど 良 好 な
結 果 は 得 られなかったと 考 えられる.
SourceCase studies. Health Care Complaints
Commission, 2003, 111. Sydney, New South Wales,
Australia.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
190

はじめに ― 患 者 および 家 族 の 関 与 が 1
重 要 となる 理 由
昨 今 では 患 者 中 心 の 医 療 の 重 要 性 が 叫 ばれてい
るが, 多 くの 患 者 にとっての 現 実 はこれとかけ 離 れ
ているのが 現 状 である. 患 者 が 自 身 の 医 療 にどの 程
度 まで 関 与 すべきかについては, 現 在 も 古 い 考 え 方
が 根 強 く 残 っており,これが 患 者 や 消 費 者 にとって
大 きな 障 害 となっている.しかし, 一 方 では 風 潮 の
変 化 も 認 められ, 医 療 でも 消 費 者 の 声 に 関 心 が 寄
せられるのみならず, 世 界 中 の 多 くの 国 々で 政 府 や
医 療 提 供 者 の 認 識 が 高 まってきている.
どのような 介 入 にも, 患 者 の 健 康 状 態 の 改 善 につ
いて 不 確 実 な 要 素 がある. 自 身 が 受 ける 医 療 の 質
について 有 用 な 情 報 を 得 られるという 権 利 は 万 人
が 有 するものであり, 侵 襲 的 な 処 置 を 受 ける 患 者 で
はこの 権 利 が 特 に 重 要 となる. 患 者 が 同 意 する 場 合
は, 患 者 の 家 族 や 介 護 者 も 情 報 交 換 の 場 に 参 加 さ
せるべきである. 消 費 者 / 患 者 が 医 療 専 門 職 と 協 力
しながらインフォームドコンセントを 正 しく 得 るこ
とができれば, 介 入 とそれに 伴 うリスクに 関 する 意
思 決 定 を 下 すことが 可 能 となる.そうすべき 介 入 と
しては, 治 療 コースを 定 めた 一 連 の 薬 物 療 法 や 侵
襲 的 な 処 置 などが 考 えられる.
実 施 される 治 療 や 介 入 の 大 半 は, 良 い 結 果 をも
たらすか, 少 なくとも 患 者 に 害 を 及 ぼすことはない.
しかしその 一 方 で, 望 ましくない 転 帰 となる 場 合 も
確 かにあり,それらは 偶 然 ないし 系 統 的 なエラーに
よることが 多 く,ほぼ 全 てに 人 が 関 与 している. 医
療 システムの 質 は,これらのエラーがどのように 扱
われているかで 判 断 できる. 高 信 頼 性 組 織 としての
達 成 度 は, 失 敗 に 対 してどの 程 度 入 念 な 計 画 が 立 て
られているかを 見 ることで 評 価 できる. 医 療 機 関 が
システム 上 のリスクの 管 理 過 程 に 消 費 者 を 関 与 さ
せなければ, 本 人 からしか 得 ることのできない 患 者
に 関 する 重 要 情 報 を 入 手 する 機 会 を 逃 してしまう
ことになる.
オープンディスクロージャー(open disclosure
[ 率 直 な 情 報 開 示 ])という 用 語 は, 患 者 に 害 が 及 ん
だ 場 合 にその 患 者 や 介 護 者 と 誠 実 なコミュニケー
ションをとる 行 為 を 指 して 用 いられる. 多 くの 医 療
施 設 でオープンディスクロージャーの 手 続 きが 採 用
されているのは,プロ 意 識 の 重 要 さと 患 者 および 介
護 者 との 誠 実 なコミュニケーションの 重 要 性 が 反 映
された 結 果 である.これはさらに, 医 療 従 事 者 が 患
者 とパートナーシップを 構 築 する 機 会 を 増 やしてい
る.
現 在 , 多 くの 消 費 者 組 織 が 安 全 な 患 者 ケアを 促
進 または 支 持 する 組 織 的 活 動 に 関 心 を 寄 せている.
WHOのPatients for Patient Safety 1) キャン
ペーンは, 消 費 者 に 目 を 向 けた 取 り 組 みであり,そ
こでは 患 者 安 全 に 関 する 教 育 と 有 害 事 象 の 一 因 と
しての 医 療 システムに 焦 点 が 当 てられている. 医 療
専 門 家 が 患 者 と 介 護 者 を 医 療 提 供 におけるパート
ナーして 扱 えば,それだけで 患 者 にとっての 医 療 の
本 質 や 医 療 専 門 家 の 体 験 を 変 貌 させることができ
る. 互 いに 協 力 しながら 診 療 過 程 を 進 めていくこと
で, 患 者 の 体 験 を 改 善 し, 提 供 されるケアや 治 療 と
患 者 の 実 体 験 との 間 の 差 異 がなくなる.それにより
有 害 事 象 は 減 少 するであろうし, 実 際 に 発 生 しても,
患 者 と 介 護 者 がその 根 本 的 な 原 因 を 理 解 できる 可
能 性 も 高 まってくる.
治 療 中 の 患 者 ( 特 に 入 院 患 者 )の 多 くは,たとえ
治 療 が 計 画 通 りに 進 んでいても 心 理 的 に 影 響 を 受
けやすい 状 態 にある.そのため, 医 療 従 事 者 にとっ
てはルーチンの 手 技 であっても,それを 受 けた 患 者
が 心 的 外 傷 後 ストレス 障 害 に 似 た 症 状 を 発 症 する
こともある. 発 生 した 有 害 事 象 が 防 止 可 能 なもので
あった 場 合 には, 心 的 外 傷 が 特 に 重 度 となることが
ある. 更 に, 有 害 事 象 が 発 生 した 後 の 患 者 や 家 族 へ
の 対 応 やコミュニケーションに 問 題 があったことで,
有 害 事 象 そのものより 大 きな 精 神 的 苦 痛 をもたら
してしまう 場 合 もある. 本 トピックでは 患 者 関 与 に
ついて 概 要 するが,これらの 活 動 は 本 質 的 に,(i) 有
害 事 象 の 発 生 後 における 学 習 と 治 癒 の 機 会 である
という 側 面 と,(ii) 害 の 発 生 予 防 に 患 者 が 関 与 する
という 側 面 に 分 けることができる.
キーワード
有 害 事 象 ,オープンディスクロージャー, 謝 罪 ,コ
ミュニケーション, 苦 情 , 文 化 的 規 範 , 情 報 開 示 , 教 育 ,
エラー, 恐 れ,インフォームドデシジョン, 法 的 責 任 ,
患 者 と 家 族 , 患 者 中 心 , 患 者 のエンパワーメント, 患
者 関 与 , 患 者 の 権 利 ,パートナーシップ, 報 告 , 質 問
学 習 目 標 2
本 トピックの 目 的 は, 害 の 予 防 と 有 害 事 象 から 教
訓 を 得 る 過 程 において, 患 者 および 介 護 者 が 医 療
におけるパートナーとして 協 働 できる 方 法 を 学 生
に 学 ばせ, 理 解 させることである.
学 習 アウトカム: 知 識 と 実 践 内 容
習 得 すべき 知 識 3
基 本 的 なコミュニケーション 技 術 ,インフォームド
コンセント/インフォームドチョイス,ならびに 情 報
191 Part B トピック 8: 患 者 や 介 護 者 と 協 同 する

開 示 の 原 則 を 理 解 しなければならない.
習 得 すべき 行 動 内 容 4
以 下 の 事 項 が 求 められる:
◦ 情 報 を 共 有 するよう 積 極 的 に 患 者 および 介 護
者 を 促 す.
◦ 患 者 および 介 護 者 と 積 極 的 に 情 報 を 共 有 する.
◦ 患 者 および 介 護 者 に 共 感 , 誠 実 さ, 敬 意 を 示 す.
◦ 効 果 的 なコミュニケーションを 行 う.
◦ 患 者 に 十 分 な 情 報 提 供 を 行 ったうえで, 治 療 や
介 入 についてインフォームドコンセントを 取 得
し, 患 者 がインフォームドチョイスを 行 えるよう
支 援 する.
◦ それぞれの 患 者 の 相 違 , 宗 教 的 ・ 文 化 的 ・ 個 人
的 な 信 条 ,ならびに 個 人 のニーズを 尊 重 する.
◦ 情 報 開 示 プロセスの 基 本 的 なステップを 説 明
し , 理 解 す る .
◦ 患 者 からの 苦 情 に 敬 意 を 持 って 誠 実 に 対 応 す
る.
◦ 全 ての 臨 床 活 動 に 患 者 関 与 の 考 え 方 を 適 用 す
る.
◦ 良 好 な 臨 床 管 理 に 患 者 および 介 護 者 が 関 与 す
ることの 重 要 性 を 認 識 し,そのことを 示 す.
基 本 的 なコミュニケーション 技 術
良 好 なコミュニケーションの 原 則 に 関 する 概 観
教 育 課 程 で 良 好 なコミュニケーションの 原 則 やイ
ンフォームドコンセントの 原 則 をまだ 取 り 上 げてい
ない 場 合 は,オープンディスクロージャー( 情 報 開
示 )の 詳 細 な 説 明 に 入 る 前 に,これらの 原 則 につい
て 簡 単 に 概 観 を 示 しておくことが 有 用 である.
インフォームドコンセント
医 療 専 門 職 と 患 者 または 依 頼 者 との 関 係 におい
て, 同 意 の 取 得 が 重 要 とならない 状 況 はごくわずか
である.これは 助 言 , 投 薬 , 介 入 などの 医 療 行 為 自
体 に「 自 律 性 の 尊 重 」という 概 念 が 関 係 するためで
ある. 自 己 決 定 権 の 尊 重 とは, 個 人 には 自 身 の 価 値
観 と 一 連 の 信 条 に 基 づいて 選 択 および 行 動 できる
権 利 があるということを 意 味 する.これはすなわち,
患 者 が 意 識 を 失 っている 場 合 や 生 命 にかかわる 緊
急 事 態 でないかぎり, 患 者 自 身 の 選 択 に 医 療 専 門
職 が 干 渉 することは 倫 理 に 反 する 行 為 であるとい
うことを 意 味 する. 患 者 が 自 身 の 治 療 にどの 程 度 関
与 しているかを 判 断 するうえでは, 同 意 取 得 のプロ
セスが 良 好 な 指 標 となる. 医 療 行 為 の 大 多 数 は 書
面 ではなく 口 頭 での 同 意 に 基 づいて 実 施 されてお
り, 書 面 での 同 意 は 病 院 での 治 療 や 手 技 の 施 行 時
に 限 られるのが 通 常 である.しかしながら,たとえ
口 頭 での 同 意 であっても, 完 全 かつ 正 確 な 情 報 を
患 者 と 共 有 する 必 要 がある. 学 生 や 医 療 専 門 職 の
中 には, 最 初 に 自 己 紹 介 するか 同 意 書 に 署 名 があり
さえすれば 同 意 取 得 に 関 する 要 件 は 全 て 満 たされ
るものと 誤 解 している 者 もいるが, 同 意 取 得 という
行 為 は 決 して 同 意 書 への 署 名 や 簡 単 な 説 明 だけで
終 わるものではない.
同 意 取 得 のプロセスにより, 患 者 (またはその 介
護 者 )はケアや 治 療 に 関 する 全 ての 選 択 肢 を( 提 案
された 治 療 計 画 の 代 替 案 も 含 めて) 検 討 できるよ
うになる.このように 同 意 取 得 とは 非 常 に 重 要 なプ
ロセスであるため, 医 療 専 門 職 がこのプロセスを 適
正 に 実 施 するためのガイドラインが 作 成 されてい
る.しかし 残 念 なことに, 時 間 的 なプレッシャーや 望
ましくない 態 度 によって,このプロセスが 簡 略 化 さ
れてしまうことも 多 い. 同 意 取 得 のプロセスは, 各
地 域 の 法 律 も 考 慮 に 入 れながら 時 間 をかけて 開 発
されてきた. 基 本 的 にこのプロセスは, 患 者 に 情 報
を 提 供 する 段 階 と 患 者 の 意 思 決 定 を 支 援 する 段 階
に 分 けられる 2) . 患 者 への 情 報 提 供 に 関 係 する 要 素
としては, 医 療 従 事 者 が 提 供 する 情 報 の 内 容 と, 患
者 による 情 報 の 理 解 が 挙 げられる. 一 方 , 意 思 決 定
の 支 援 に 関 係 する 要 素 としては, 患 者 が 開 示 された
情 報 を 理 解 し, 場 合 によっては 家 族 や 介 護 者 と 相 談
するための 時 間 , 自 由 かつ 自 発 的 に 選 択 する 機 会 ,
医 療 提 供 者 の 適 性 や 能 力 などが 考 えられる.
病 院 , 歯 科 診 療 所 , 薬 局 , 診 療 所 などの 職 場 に 配
属 された 学 生 の 多 くは, 同 意 取 得 のプロセスを 実 際
に 観 察 することになる. 医 療 専 門 職 と 患 者 が 治 療 の
選 択 肢 について 話 し 合 い, 患 者 が 介 入 や 治 療 に 同
意 または 拒 否 するという 模 範 例 を 見 ることのでき
る 学 生 も 中 にはいるであろうが, 最 低 限 の 情 報 しか
与 えられないまま 提 案 された 医 療 行 為 に 同 意 する
患 者 の 姿 を 目 にする 学 生 も 多 いことであろう. 担 当
の 歯 科 医 師 や 医 師 と 話 をする 前 後 に, 患 者 が 薬 剤
師 , 看 護 師 ,その 他 の 医 療 従 事 者 と 同 意 について 話
し 合 うことも 珍 しくない. 率 直 なコミュニケーショ
ンを 可 能 にし, 患 者 のニーズが 効 果 的 に 満 たされる
ようにするため, 看 護 師 は 患 者 が 抱 いている 心 配 を
全 て 担 当 の 医 師 に 伝 えておくべきである.そして 手
技 や 治 療 を 実 施 する 責 任 者 は, 患 者 がその 手 技 や
治 療 の 性 質 を 完 全 に 理 解 しており, 付 随 するリスク
と 有 益 性 について 十 分 な 情 報 を 得 ていることを 確
認 しなければならない.
多 くの 学 生 を 悩 ませる 事 柄 として,どのような 情
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
192

報 をどの 程 度 まで 開 示 すればよいのか, 十 分 な 情
報 提 供 を 行 ったと 言 うためには 患 者 がその 情 報 を
どの 程 度 まで 理 解 していなければならないのかと
いう 問 題 がある. 患 者 に 十 分 な 判 断 能 力 があり, 自
発 的 な 決 断 であり,なおかつ 内 因 的 な 圧 力 (ストレ
スや 悲 嘆 )も 外 因 的 な 圧 力 ( 金 銭 や 脅 迫 )もなかっ
たと 判 断 するには,どうすればよいのであろうか.
健 康 保 険 やその 他 の 財 源 がない 可 能 性 のある 患
者 に 対 しては, 金 銭 面 の 配 慮 が 極 めて 重 要 となる.
患 者 が 知 っておくべき 情 報 5
今 日 では 根 拠 に 基 づく 医 療 の 実 施 が 広 く 奨 励 さ
れており, 数 多 くの 治 療 法 について, 成 功 の 可 能 性
と 害 をもたらす 可 能 性 に 関 する 多 数 のエビデンス
が 得 られている.そうした 情 報 が 入 手 可 能 な 場 合 に
は,それらを 患 者 に 分 かりやすく 伝 えることが 重 要
である. 意 思 決 定 の 助 けとなる 印 刷 物 がある 場 合
は,それらを 使 用 すべきである.ケアや 治 療 を 受 け
入 れるか 否 かを 決 断 させる 前 に, 患 者 に 以 下 の 事 項
に 関 する 情 報 を 提 供 しておく 必 要 がある.
診 断 または 主 な 問 題 点 (プロブレム)
この 項 目 には 検 査 結 果 と 手 技 も 含 まれる. 診 断 や
何 が 問 題 であるかの 評 価 がなければ, 提 案 された
治 療 法 や 解 決 策 が 有 益 となるかを 患 者 が 判 断 する
のは 困 難 である.また 試 験 的 な 治 療 を 検 討 している
場 合 は,そのことを 伝 えておくべきである.
診 断 または 問 題 点 に 関 する 不 確 かさの 程 度
医 療 とは 本 質 的 にエラーの 起 こりやすい 行 為 で
ある. 多 くの 症 状 がみられ, 考 慮 すべき 情 報 が 多 く
なる 場 合 には,それだけ 診 断 を 確 認 または 変 更 した
り, 問 題 点 を 再 検 討 したりする 可 能 性 が 高 くなる.し
たがって, 必 ず 診 断 の 不 確 かさについて 説 明 してお
く 必 要 がある.
治 療 または 解 決 策 に 伴 うリスク
患 者 が 自 身 にとって 最 適 な 意 思 決 定 を 行 うため
には, 提 案 された 治 療 法 や 手 技 に 伴 う 副 作 用 や 合
併 症 のほか, 身 体 的 または 精 神 的 健 康 に 影 響 を 及
ぼす 結 果 の 可 能 性 について 知 っておく 必 要 がある.
更 に, 予 定 された 治 療 法 や 解 決 策 に 付 随 するあらゆ
るリスクの 性 質 と,その 治 療 を 受 けなかった 場 合 に
想 定 される 結 果 についても 知 っておく 必 要 がある.
ある 治 療 法 のリスクと 有 益 性 を 伝 える 方 法 の1つ
は,その 治 療 法 や 手 技 に 関 する 一 般 的 な 情 報 を 話
し 合 うのではなく,その 治 療 法 や 手 技 に 関 連 した 既
知 のリスクと 有 益 性 (そして 不 確 かさ)に 関 する 具
体 的 な 情 報 について 話 し 合 うようにし,それから 患
者 や 介 護 者 が 抱 いている 特 定 の 心 配 に 対 応 し, 彼 ら
が 必 要 としている 情 報 を 提 供 することである.
患 者 には, 医 療 従 事 者 が 望 ましいと 考 える 選 択 肢
だけでなく,より 幅 広 い 選 択 肢 を 提 示 しなればなら
ない. 患 者 が 特 に 知 っておく 必 要 のある 事 項 を 以 下
に 示 す:
◦ 提 案 された 治 療 法
◦ 期 待 される 有 益 性
◦ 治 療 の 開 始 時 期
◦ 治 療 に 要 する 期 間
◦ 必 要 な 費 用
◦ 検 討 可 能 な 代 替 案 の 有 無
◦その 治 療 法 の 有 益 性
◦その 治 療 を 受 けない 場 合 のリスク
もし 何 の 対 応 も 行 わなければ 相 応 の 結 果 を 招 く
ことになるため,たとえ 一 定 のリスクを 伴 うとして
も, 多 くの 治 療 は 無 治 療 よりも 優 れた 選 択 肢 である.
予 想 される 回 復 期 間 に 関 する 情 報
治 療 の 種 類 や 治 療 を 開 始 するか 否 かの 意 思 決 定
には, 雇 用 状 況 , 家 族 の 責 任 , 財 政 的 な 心 配 , 治 療 の
位 置 づけなど, 患 者 の 生 活 に 関 わる 要 因 が 影 響 して
くる 場 合 がある.
ケアまたは 治 療 を 提 供 する 医 療 従 事 者 の 氏 名 , 地 位 ,
資 格 , 経 験
患 者 には,ともに 治 療 を 進 めていく 医 療 専 門 職 が
どのような 訓 練 を 受 け,どの 程 度 の 経 験 を 積 んでい
るのかを 知 る 権 利 がある. 経 験 の 浅 い 医 療 専 門 職
が 治 療 を 担 当 する 場 合 は, 指 導 ・ 監 督 がより 重 要 と
なるため, 指 導 者 に 関 する 情 報 も 患 者 に 伝 えるべき
内 容 となる 場 合 がある.
必 要 となるサービスおよび 薬 剤 が 利 用 できる 可 能 性
と 必 要 となる 費 用
診 療 の 過 程 では 別 の 医 療 従 事 者 による 診 療 が 必
要 となることがある. 場 合 によっては, 回 復 までの
過 程 で 医 療 以 外 の 面 での 支 援 が 必 要 になることも
あり,たとえば, 麻 酔 下 での 外 来 治 療 を 受 けた 患 者
を 自 宅 まで 送 迎 するといった 支 援 から, 薬 剤 の 受 け
取 りや 大 手 術 後 の 回 復 期 間 における 日 常 動 作 の 介
助 まで,さまざまな 支 援 が 考 えられる.また 継 続 的
なフォローアップ 治 療 が 必 要 となる 場 合 もある.
良 好 なコミュニケーションのための 6
支 援 ツール
良 好 なコミュニケーションを 推 進 するべく,いく
つかのツールが 開 発 されている.その1つが 米 国 イ
リノイ 州 シカゴのノースウェスタン 大 学 によって 開
発 されたSEGUE frameworkである 3) :
お 膳 立 てをする(Set)
193 Part B トピック 8: 患 者 や 介 護 者 と 協 同 する

情 報 を 引 き 出 す(Elicit)
情 報 を 伝 える(Give)
患 者 の 考 え 方 を 理 解 する(Understand)
接 触 を 終 える(End)
文 化 能 力 (caltural competence) 7
オーストラリア 患 者 安 全 教 育 構 想 (APSEF)で
は,「 文 化 能 力 (Cultural competence)」という
用 語 を「 医 療 従 事 者 として 必 要 な 知 識 , 技 能 および
態 度 であり, 全 ての 人 々に 対 して, 個 人 の 文 化 に 基
づく 健 康 と 疾 病 に 対 する 理 解 や 考 え 方 を 尊 重 し 敬
意 を 払 いながら 十 分 かつ 適 切 な 医 療 サービスを 提
供 できる 能 力 」と 定 義 している 4) .
文 化 という 用 語 は 幅 広 い 意 味 を 持 った 言 葉 であ
り,その 概 念 には 言 語 や 習 慣 のほか, 価 値 観 , 信 条 ,
行 動 , 慣 習 , 制 度 , 意 思 疎 通 の 方 法 なども 含 まれる.
学 生 の 中 にも 服 装 や 食 習 慣 に 対 する 考 え 方 が 異 な
る 者 がいるかもしれないが,それは 本 人 の 文 化 や 宗
教 に 関 連 したものかもしれない.しかし, 彼 らの 信
念 体 系 は, 服 装 や 食 習 慣 の 違 いのようには 明 確 な
ものではない.
現 在 では 世 界 中 の 多 くの 国 々で, 医 療 従 事 者 と
患 者 が 患 者 安 全 や 患 者 関 与 について 考 えるように
なってきたが,これはつい 最 近 になってからの 動 き
である.この 変 化 が 医 療 にどのような 影 響 を 及 ぼす
かについては 多 くの 議 論 がある. 医 療 専 門 職 に 文 化
能 力 が 求 められる 一 方 で, 各 国 で 進 められている 患
者 安 全 推 進 運 動 の 多 くが 医 療 システムの 文 化 的 側
面 の 変 革 を 目 指 したものであるということも 認 識
しておく 必 要 がある.
学 生 が 医 療 における 文 化 能 力 を 身 に 付 けるうえ
では, 以 下 の 条 件 が 求 められる 5) :
◦ 文 化 的 な 相 違 点 を 認 識 して 受 け 入 れる.
◦ 自 身 の 文 化 的 な 価 値 観 を 認 識 する.
◦ 文 化 的 背 景 が 異 なれば,コミュニケーションの
方 法 や 行 動 様 式 , 情 報 の 解 釈 , 問 題 の 解 決 方 法
などが 異 なるということを 認 識 する.
◦ 患 者 の 健 康 に 対 する 認 識 , 支 援 の 求 め 方 , 医 療
従 事 者 との 交 流 , 治 療 やケアの 計 画 に 対 する 遵
守 度 などは 患 者 の 文 化 的 な 信 条 に 左 右 される
ということを 認 識 する.
◦ 患 者 の( 健 康 に 関 する)リテラシーを 正 しく 認
識 する.
◦ 患 者 の 文 化 的 ・ 民 族 的 背 景 に 合 わせた 最 適 な
医 療 を 提 供 できるように 業 務 内 容 を 調 整 する
能 力 と 意 志 を 身 に 付 ける.
◦ 文 化 能 力 には 社 会 経 済 的 地 位 が 低 い 人 々への
対 応 力 も 含 まれるということを 認 識 する( 社 会
的 に 軽 視 された 人 々は, 受 動 的 な 態 度 をとる 傾
向 があり, 自 身 の 意 見 や 好 みを 口 に 出 すことを
ためらうほか, 自 身 の 判 断 を 信 用 しようとしな
い こ とも あ る ).
患 者 および 介 護 者 の 関 与 8
医 療 サービスの 消 費 者 である 患 者 は, 専 門 職 の
医 療 従 事 者 やそれ 以 外 の 医 療 従 事 者 と 比 べて, 医
療 の 安 全 と 質 を 改 善 する 活 動 において 最 も 発 言 権
のない 利 害 関 係 者 である. 患 者 とその 家 族 が 一 連
の 診 療 過 程 に 絶 えず 関 与 し, 医 療 従 事 者 とは 異 なる
視 点 でプロセス 全 体 を 見 わたせる 存 在 であること
を 考 慮 すれば,もし 患 者 とその 家 族 の 関 与 が 得 られ
なければ, 実 際 のデータや 患 者 の 実 体 験 という 豊
富 な 情 報 源 を 失 ってしまうということが 理 解 できる
はずである. 一 方 ,これらの 情 報 源 を 活 用 すれば,
患 者 安 全 のために 講 じうる 対 策 と 患 者 が 実 際 に 体
験 する 安 全 水 準 との 間 のギャップを 明 らかにするこ
とが 可 能 となる.
患 者 とその 家 族 は 他 の 利 害 関 係 者 の 集 団 のよう
には 組 織 化 されていないため, 患 者 とその 家 族 の
利 益 やニーズが 十 分 に 検 討 されることもなければ,
それらを 研 究 活 動 , 政 策 立 案 , 患 者 安 全 教 育 カリキュ
ラム, 患 者 教 育 ,エラー/インシデント 報 告 システ
ムなどに 組 み 込 もうとする 動 きもみられなかった.
しかし 近 年 , 患 者 安 全 分 野 の 指 導 者 たちは,この 分
野 で 進 展 がみられない 原 因 の1つとして, 医 療 安 全
を 確 保 するための 活 動 に( 医 療 サービスの) 消 費 者
を 効 果 的 に 関 与 させてこなかったという 事 実 に 注
目 するようになっている.
患 者 関 与 の 効 果
患 者 とのパートナーシップの 重 要 性 については,
倫 理 的 な 側 面 を 検 討 した 文 献 は 多 数 存 在 するもの
の, 患 者 とのパートナーシップによってエラーの 発
生 率 がどの 程 度 抑 えられるかを 検 討 した 研 究 はほ
とんど 実 施 されていない.Gallagherらの 研 究
6)
で
は, 入 院 患 者 の91%がエラー 防 止 活 動 への 参 加 を
強 く 希 望 していたことが 示 された.しかしながら,
患 者 にとっての 取 り 組 みやすさは 問 題 によって 異 な
り, 薬 剤 の 服 用 目 的 については85%の 患 者 が 気 軽
に 質 問 できると 回 答 したが, 医 療 従 事 者 が 手 を 洗 っ
たかどうかを 質 問 することには 約 半 数 (46%)の 患
者 がとても 気 が 引 けると 回 答 した.
GallagherとLucasが2005 年 に 発 表 した 患 者
へのエラーの 開 示 に 関 する 論 文
7)
では, 開 示 に 対 す
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
194

る 患 者 の 態 度 を 評 価 した 研 究 が7 件 特 定 された.そ
れらの 研 究 は, 患 者 と 情 報 を 共 有 すれば 自 分 が 医
療 訴 訟 の 危 機 に 曝 されるのではないかという 医 療
従 事 者 の 恐 れと 患 者 が 望 む 状 況 との 間 にギャップ
があると 報 告 されていた. 幸 いにも, 最 近 は 情 報 開
示 に 関 する 方 針 が 精 力 的 に 作 成 されており,2005
年 以 降 , 多 くの 病 院 が 情 報 開 示 に 関 する 方 針 を 採 用
し, 明 らかな 悪 影 響 なく 順 調 に 運 用 されている.
患 者 は 自 身 が 受 ける 医 療 にどのようにして 関 与 で
きるか
患 者 とその 家 族 は 一 連 の 診 療 過 程 に 絶 えず 関
わっていく 一 方 , 医 療 者 側 は, 多 様 な 職 種 の 従 事 者
が 間 隔 を 置 きつつ 出 入 りしては,それぞれが 特 定 の
医 療 を 提 供 していく.しかし,そうした 介 入 や 医 療
計 画 は 時 として 十 分 に 統 合 されていない 場 合 もあ
り, 切 れ 目 のない 医 療 を 提 供 するという 目 標 は 必 ず
しも 達 成 されていない. 患 者 が 診 療 過 程 に 常 に 存
在 するという 事 実 と, 患 者 自 身 が 豊 富 な 情 報 源 であ
り, 医 療 計 画 における 重 要 な 資 源 でもあるという 認
識 を 併 せて 考 えれば, 医 療 の 安 全 のためには 患 者
とその 家 族 も 関 与 させるのが 望 ましいという 主 張
は 大 きな 説 得 力 を 持 つことになるであろう.
医 療 の 連 続 性
大 抵 の 医 療 専 門 職 が 患 者 と 接 するのは,その 医
療 専 門 職 の 職 場 環 境 である 病 棟 , 薬 局 , 歯 科 診 療 所 ,
診 療 所 などであるが, 一 方 の 患 者 は 自 宅 から 診 療
所 , 病 院 の 外 来 , 病 棟 , 診 察 室 とさまざまな 医 療 環
境 を 転 々とする.コミュニケーションやチームワー
クが 不 良 であれば 患 者 への 医 療 の 連 続 性 が 損 なわ
れる 可 能 性 があるということを, 医 療 系 の 学 生 は 理
解 しておく 必 要 がある. 必 要 な 情 報 が 入 手 できな
かったり, 入 手 した 情 報 が 間 違 っていたりするなど,
情 報 が 不 正 確 または 不 完 全 な 場 合 には, 患 者 に 間
違 った 治 療 を 行 ってしまう 危 険 性 がある.ある 職 種
から 別 の 職 種 へ,ある 環 境 から 別 の 環 境 へと 状 況 が
移 り 変 わっていく 中 , 患 者 だけは 常 に 変 わらず 存 在
する.その 過 程 での 情 報 交 換 に 患 者 を 関 与 させて
おけば,そこでのコミュニケーションの 精 度 を 向 上
させることできる. 正 確 な 情 報 は 常 に 重 要 であるが,
特 に 患 者 の 引 き 継 ぎやシフト 交 代 の 際 には 極 めて
重 要 となる.
学 生 が 患 者 の 引 き 継 ぎの 質 を 高 めるうえでは, 以
下 の 事 柄 が 求 められる:
◦ 患 者 に 対 するケアおよび 治 療 の 連 続 性 を 確 保
するために, 正 しいタイミングで 正 しい 人 物 に
情 報 を 提 供 できる.
◦ 情 報 を 読 みやすい 字 で 明 確 に 記 録 できる.
◦ 患 者 の 経 過 を 示 した 患 者 記 録 を 作 成 できる.
◦ チーム 内 の 別 のメンバーや 別 の 医 療 チームに
対 して 患 者 の 状 態 とケア 計 画 に 関 する 情 報 を
正 確 に 伝 えることができる.
◦ 医 療 チーム 内 の 別 のメンバーに 臨 床 所 見 を
はっきりと 伝 えることができる.
◦ 治 療 を 担 当 する 医 療 従 事 者 や 医 療 チーム 内 の
他 のスタッフに 患 者 の 診 療 を 引 き 継 ぐことがで
きる.
◦ 全 ての 患 者 に 連 続 的 な 医 療 を 提 供 するために
職 種 間 の 連 携 を 確 保 できる.
◦ 薬 剤 を 効 果 的 に 管 理 できる.
患 者 の 体 験 談 は 訴 えかける
ヒューマンエラー 研 究 の 専 門 家 は, 害 の 発 生 を 防
止 するうえで 患 者 や 家 族 が 担 う 役 割 を 明 確 に 理 解
させないまま, 患 者 や 家 族 に 責 任 を 負 わせることに
ついて, 強 い 警 告 を 示 している.エラーの 発 生 を 最
小 限 に 抑 えるために 患 者 が 果 たせる 役 割 について
は,そのプロセスに 患 者 の 果 たすべき 役 割 が 本 当 に
あるのか 否 かを 含 めて, 真 剣 に 検 討 した 研 究 はまだ
実 施 されていない.しかし, 有 害 事 象 を 被 った 患 者
の 体 験 談 の 多 くが 示 唆 しているのは,もし 医 療 従 事
者 が 患 者 の 心 配 に 耳 を 傾 けていたら, 有 害 事 象 は
避 けられたかもしれないということである.これら
の 体 験 談 には 医 療 従 事 者 に 強 く 訴 えかけるものが
あり,これらの 体 験 談 を 聞 いた 学 生 は, 必 ず 真 剣 に
向 き 合 い,その 体 験 に 思 いを 巡 らし, 新 たに 理 解 し
た 内 容 を 自 身 の 実 務 に 適 用 しようとする.また 患 者
の 体 験 談 は, 教 科 書 や 講 義 で 扱 う 題 材 を 補 足 する
強 力 なツールとしても 活 用 できる.
患 者 の 体 験 から 学 ぶ
患 者 の 体 験 を 学 生 の 教 育 材 料 にするという 考 え
方 は 従 来 にはなかった 発 想 であるが, 学 生 や 医 療 従
事 者 にとって 疾 患 や 病 態 に 関 する 患 者 の 体 験 談 は
多 くのことを 学 べる 教 育 材 料 であるというエビデ
ンスが 蓄 積 されている. 患 者 の 体 験 談 から 学 べる 事
項 には 患 者 が 果 たす 役 割 も 含 まれ,その 主 なものと
しては,(i) 診 断 の 手 助 けをする,(ii) 適 切 な 治 療 法
を 決 定 する,(iii) 経 験 豊 富 で 安 全 な 医 療 従 事 者 を
選 ぶ,(iv) 治 療 が 適 切 に 行 われるよう 確 認 する,
(v) 有 害 事 象 を 特 定 して 速 やかに 周 囲 に 知 らせる,
などが 挙 げられている 8) .
患 者 の 声 には 説 得 力 があり,また 患 者 中 心 のケア
195 Part B トピック 8: 患 者 や 介 護 者 と 協 同 する

を 促 進 していくうえでは 患 者 自 身 の 役 割 が 重 要 に
なるため, 患 者 の 話 から 学 んだ 内 容 は 大 半 の 学 生
の 記 憶 に 残 ることになる. 患 者 の 心 配 や 疑 問 が 適 切
に 対 応 されなかったために 有 害 事 象 が 発 生 したと
いう 事 例 を 採 用 してもよい.
現 状 の 医 療 システムでは, 患 者 とのパートナー
シップの 構 築 に 有 用 となる 専 門 知 識 が 十 分 に 活 用
されていない. 患 者 の 話 からは, 症 状 に 関 する 情 報 ,
患 者 の 好 み,リスクに 対 する 考 え 方 などを 知 ること
ができるが, 患 者 はそれ 以 外 にも, 予 期 せぬ 事 態 が
起 こった 場 合 にそれを 検 知 して 報 告 するという 役
割 も 果 たすことができる 9) .
オープンディスクロージャー( 情 報 開 示 )
9
とは 何 か, 何 を 開 示 すべきか
オープンディスクロージャー(open disc lo sure)
とは, 治 療 結 果 が 悪 かったことを 患 者 やその 家 族 に
伝 えるプロセスを 指 して 用 いられる 用 語 であり, 治
療 中 の 疾 患 または 外 傷 から 想 定 された 不 良 な 転 帰
を 告 げる 場 合 は 含 まない. 現 在 では 多 くの 国 々で
オープンディスクロージャーに 関 するガイドライン
が 作 成 および 運 用 されているが,これらのガイドラ
インをめぐる 議 論 を 反 映 して,オープンディスク
ロージャーにはさまざまな 定 義 が 存 在 する. 以 下 に
オーストラリアにおけるオープンディスクロー
ジャーの 定 義 を 示 す:
患 者 に 関 係 するインシデントが 発 生 した 後 で, 患
者 およびその 関 係 者 と 率 直 かつ 一 貫 性 したアプ
ローチでコミュニケーションをとるプロセス.その
過 程 には, 発 生 した 事 象 に 対 して 遺 憾 の 意 を 表 明 す
る, 患 者 に 絶 えず 情 報 を 提 供 する, 類 似 インシデン
トの 再 発 防 止 策 の 実 施 を 含 めて 調 査 結 果 のフィー
ドバックを 行 う,などの 行 為 が 含 まれる. 提 供 する 情
報 の 内 容 には, 問 題 のインシデントやその 調 査 から
得 られた 情 報 のうち 患 者 安 全 の 改 善 を 目 的 とした
医 療 システムの 変 更 に 関 係 する 事 項 も 含 まれる 10) .
オープンディスクロージャーとは, 有 害 事 象 の 発
生 後 に 患 者 やその 家 族 と 誠 実 なコミュニケーション
を 取 ることであり, 責 任 の 所 在 を 明 らかにすること
ではない. 誠 実 であるという 要 件 は 倫 理 的 な 義 務 で
あり, 大 抵 は 倫 理 規 約 に 明 記 されている. 一 方 で,
医 療 専 門 職 用 の 情 報 開 示 に 関 するガイドラインが
まだ 作 成 されていない 国 も 多 い.これらのガイドラ
インによって 解 決 すべき 質 問 として,「この 状 況 に
おいて 正 しいことは 何 か」「 自 分 がよく 似 た 状 況 に
置 かれたら 何 を 望 むであろうか」「 愛 する 人 が 有 害
事 象 で 苦 しんでいたら, 自 分 は 何 を 望 むであろう
か」などが 挙 げられる.
患 者 は 有 害 事 象 の 開 示 や 有 害 でなかったインシデ
ントを 招 いたエラーの 開 示 を 望 むか
Vincentらが1994 年 に 発 表 した 画 期 的 な 研 究
11)
では, 医 学 的 な 傷 害 が 患 者 とその 親 族 に 与 えた 影
響 の 大 きさと,それらのインシデントの 発 生 後 に 患
者 側 が 法 的 措 置 を 取 った 理 由 が 調 査 され, 患 者 の
役 割 や 体 験 の 精 力 的 な 研 究 のきっかけとなる 重 要
な 知 見 が 明 らかにされた.Vincentらは,1992 年 に
5つの 弁 護 士 事 務 所 を 通 じて 医 療 事 故 訴 訟 を 起 こ
した 患 者 およびその 親 族 227 名 ( 標 本 全 体 466 名
の48.7%)と 面 談 を 行 った.その 結 果 , 訴 訟 理 由 と
なったインシデントにより 職 業 , 社 会 生 活 および 家
族 関 係 に 深 刻 かつ 長 期 的 な 影 響 を 受 けていた 回 答
者 が70% 以 上 に 上 ることが 判 明 した.この 調 査 結
果 は,これらの 事 象 が 強 い 感 情 の 乱 れを 引 き 起 こ
し, 長 期 間 にわたって 当 事 者 を 苦 しめ 続 けていたこ
とを 意 味 している. 法 的 措 置 を 講 じるという 決 断 は,
当 初 の 傷 害 を 根 拠 としていたが, 有 害 事 象 の 発 生
後 に 患 者 たちが 受 けた 無 神 経 な 対 応 やコミュニ
ケーションの 不 備 もまた 決 断 に 影 響 を 及 ぼしてい
た. 病 院 側 からの 説 明 に 満 足 していた 回 答 者 は 全 体
の15% 未 満 であった.
訴 訟 理 由 の 分 析 では, 以 下 に 示 す4つの 主 要 テー
マが 浮 上 した 11) :
◦ 医 療 水 準 に 関 する 懸 念 : 患 者 と 親 族 も 類 似 イン
シデントの 再 発 防 止 を 望 む
◦ 説 明 の 必 要 性 : 傷 害 が 発 生 した 経 緯 と 原 因
◦ 補 償 : 実 際 の 損 失 , 苦 痛 および 苦 悩 に 対 する 補
償 ,もしくは 傷 害 を 受 けた 患 者 が 将 来 受 ける 医
療 に 対 する 補 償
◦ 説 明 責 任 :スタッフまたは 組 織 は 自 身 が 行 った
行 為 について 説 明 しなければならないという
考 え 方 . 患 者 は 病 院 側 に 対 して, 誠 実 な 態 度 と
自 身 が 負 った 傷 害 の 重 症 度 に 関 する 正 しい 評
価 ,そして 自 身 が 経 験 した 事 例 から 病 院 側 が 何
らかの 教 訓 を 学 んだことの 保 証 を 求 めていた.
有 害 事 象 を 経 験 した 患 者 が 望 むことは, 何 が 起 き
たかの 説 明 , 責 任 の 受 け 入 れ, 謝 罪 , 類 似 事 象 の 再
発 防 止 の 保 証 ,そして 場 合 により 懲 罰 および 補 償 で
ある.
有 害 事 象 の 発 生 後 に 患 者 に 対 して 誠 実 であること
を 困 難 にする 主 な 事 由
医 療 従 事 者 が 有 害 事 象 について 正 確 な 情 報 を 適
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
196

切 なタイミングで 患 者 に 告 知 しようと 考 えたとして
も,そうすることで 訴 訟 を 起 こされたり, 少 なくとも
腹 を 立 てた 患 者 側 と 衝 突 したりするのではないか
という 恐 れがつきまとう. 開 示 プロセスに 焦 点 を
絞 った 教 育 により,このような 事 態 に 対 する 医 療 従
専 門 職 の 対 応 能 力 を 高 めることが 可 能 である. 医 療
従 事 者 はまた, 評 判 の 失 墜 , 失 業 , 保 険 契 約 の 解 除
などを 恐 れるほか, 自 らを 恥 じたり, 患 者 に 更 なる
苦 痛 を 与 えるのではないかと 恐 れたりするかもし
れない.しかしオープンディスクロージャーとは, 非
難 を 受 け 入 れたり 転 嫁 したりすることではなく, 真
のプロフェッショナルとしての 誠 実 な 態 度 を 示 す 行
為 なのである.
情 報 開 示 の 重 要 原 則 10
以 下 に 情 報 開 示 に 関 する 重 要 原 則 を 示 す 12) :
◦ 適 切 なタイミングで 率 直 なコミュニケーション
を 行 う.
◦ インシデントの 発 生 を 認 める.
◦ 遺 憾 / 謝 罪 の 意 を 表 明 する.
◦ 患 者 とその 関 係 者 が 抱 くと 考 えられる 期 待 を
妥 当 な 範 囲 で 想 定 しておく.
◦ スタッフを 支 援 する.
◦ 守 秘 義 務 を 守 る.
11 12
オープンディスクロージャーのプ
ロセスは 多 くの 段 階 で 構 成 される.このプロセスに
関 する 責 任 はしかるべき 地 位 の 医 療 専 門 職 が 負 う
ものであり, 有 害 事 象 に 関 する 患 者 および 家 族 への
告 知 の 責 任 を 学 生 に 負 わせるようなことは 絶 対 に
あってはならない.このプロセスの 流 れと 患 者 およ
び 家 族 にとっての 意 義 を 学 ぶため, 学 生 は 責 任 者 と
患 者 の 面 談 に 同 席 して,そのプロセスを 見 学 すべき
である. 図 B.8.1に,2007 年 からオーストラリアの
ニューサウスウェールズ 州 で 採 用 されているオープ
ンディスクロージャープロセスの 流 れ 図 を 示 す.
開 示 に 関 するハーバード 手 法 13
(Harvard Framework) 13)
このモデルは, 準 備 , 対 話 の 開 始 , 事 実 の 提 示 , 積
極 的 な 傾 聴 , 主 張 の 受 け 入 れ, 対 話 の 結 論 , 対 話 の
記 録 という7つの 段 階 で 構 成 される. 開 示 のための
対 話 を 始 める 前 に, 関 連 する 事 実 を 全 て 見 直 してお
くことが 重 要 である. 対 話 の 参 加 者 にはふさわしい
人 物 を 選 ぶ 必 要 があり, 話 し 合 いを 行 う 環 境 も 適 切
に 選 択 すべきである.
話 し 合 いを 始 めるにあたって 重 要 となるのは, 患
者 や 家 族 が 討 論 に 参 加 する 準 備 ができているかを
判 断 し, 彼 らの 医 療 リテラシー, 理 解 力 , 全 般 的 な 理
解 度 を 評 価 することである. 話 し 合 いを 進 める 医 療
専 門 職 は, 専 門 用 語 や 医 療 用 語 を 使 わずに 事 態 の
経 緯 を 説 明 しなければならない. 必 要 以 上 に 詳 細 な
説 明 をして 患 者 や 介 護 者 を 混 乱 させることがない
ようにし, 一 方 で 簡 略 化 しすぎないように 注 意 する
ことも 重 要 である. 明 確 な 言 葉 でゆっくりと 話 すよ
うに 注 意 し,ボディーランゲージも 活 用 すべきであ
る. 事 態 の 経 緯 を 一 通 り 話 し 終 えたら, 転 帰 につい
てその 時 点 で 判 明 している 事 実 を 説 明 し,その 先 講
じることになるあらゆる 対 応 について 言 及 すること
が 重 要 である. 医 療 専 門 職 は 患 者 と 家 族 の 苦 痛 を
真 摯 に 受 け 止 めなければならない.
患 者 と 家 族 の 話 を 敬 意 を 持 って 入 念 に 聞 くこと
が 重 要 であり, 一 方 的 に 話 して 終 わるのでなく, 患
者 と 家 族 が 質 問 して 医 療 専 門 職 が 可 能 なかぎり 回
答 できるだけの 時 間 と 機 会 を 残 しておくよう 気 を
付 けなければならない.
対 話 を 終 えるにあたっては, 対 話 の 内 容 を 要 約 し
たうえで, 途 中 で 出 された 重 要 な 質 問 にはここで 再
度 言 及 しておくべきである.また,この 時 点 でフォ
ローアップ 計 画 を 作 成 すべきである.その 後 , 対 話
の 内 容 (ならびに 有 害 事 象 に 発 展 した 経 緯 )を 適 切
に 記 録 すること.
高 度 なコミュニケーション 技 術 とオープンディスク
ロージャー
有 害 事 象 の 発 生 後 には 強 い 感 情 的 変 化 がみられ
ることに 留 意 すべきである. 患 者 はしばしば 恐 怖 ,
無 力 感 , 怒 り, 欲 求 不 満 などの 感 情 を 覚 える. 感 情
的 な 状 況 にも 自 信 を 持 って 対 処 できるようになる
ため, 学 生 は 基 本 的 なコミュニケーションスキルを
習 得 しておく 必 要 がある.
患 者 や 介 護 者 とのコミュニケーションを 支 援 する
医 療 系 の 学 生 および 医 療 専 門 職 向 けのツールや 訓
練 プログラムは 数 多 く 存 在 する. 通 常 ,コミュニケー
ションに 関 する 教 育 セッションで 学 生 を 指 導 すべき
事 柄 としては, 正 しい 質 問 をすること,「 過 度 に 防 衛
的 」に 見 えないようにすること, 患 者 や 介 護 者 の 心
配 に 耳 を 傾 け, 理 解 しているという 態 度 を 患 者 側 に
示 すことなどが 挙 げられる.
患 者 と 介 護 者 を 関 与 させる 方 法
学 生 が 患 者 とともに 業 務 を 行 ううえでは, 以 下 の
事 柄 が 求 められる:
◦ 情 報 を 共 有 するように 患 者 と 介 護 者 を 積 極 的
に 促 す.
197 Part B トピック 8: 患 者 や 介 護 者 と 協 同 する

図 B.8.1
オーストラリアのニューサウスウェールズ 州 で 採 用 されているオープンディスクロージャープロセス
ルの
SourceFlow diagram of the open disclosure process http//www.health.nsw.gov.au/policies/gl/2007/pdf/GL2007_007.pdf 12
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
198

◦ 患 者 と 介 護 者 に 対 し て 共 感 , 誠 実 さ , 敬 意 を 示 す .
◦ 効 果 的 なコミュニケーションを 行 う.
◦ 適 切 な 方 法 でインフォームドコンセントを 取 得
する.
◦ オープンディスクロージャーはプロセスであっ
て, 一 度 きりの 出 来 事 ではないことを 憶 えてお
く( 患 者 が 質 問 しやすい 状 況 を 常 に 整 えておく
べきである).
◦ それぞれの 患 者 の 相 違 , 宗 教 的 ・ 文 化 的 ・ 個 人
的 な 信 条 ,ならびに 個 人 のニーズを 尊 重 する.
◦ 情 報 開 示 プロセスの 基 本 的 な 段 階 を 説 明 し, 理
解 する.
◦ 全 ての 臨 床 活 動 に 患 者 関 与 の 考 え 方 を 適 用 する.
◦ 良 好 な 臨 床 管 理 における 患 者 および 介 護 者 の
関 与 の 重 要 性 を 認 識 できていることを 示 す.
SPIKES:コミュニケーションツール 14
SPIKESは, 準 備 (Setting), 認 識 (Perception),
情 報 (Information), 知 識 (Knowledge),
共 感 (Empathy), 戦 略 と 要 約 (Strategy and
Summary)の6つの 段 階 で 構 成 されるコミュニ
ケーションツールである 14) . 終 末 期 患 者 への 悪 い 知
らせの 告 知 を 支 援 するツールとして 用 いられるが,
より 一 般 化 して, 意 見 の 対 立 時 の 対 処 や 高 齢 患 者 ,
扱 いにくい 患 者 , 社 会 文 化 的 背 景 の 異 なる 患 者 へ
の 対 応 など, 幅 広 い 状 況 での 患 者 および 介 護 者 と
のコミュニケーションに 応 用 できる. 以 下 に 説 明 す
る 技 術 の 一 部 または 全 部 は, 学 生 でもすぐに 実 践 す
ることが 可 能 である. 学 生 はまた, 下 記 の 簡 単 な
チェックリストを 使 用 するだけでなく,「もしこの 患
者 が 自 分 の 家 族 だったら, 自 分 はこのような 治 療 を
望 むだろうか」と 自 問 してみるのもよいであろう.
重 要 他 者 (significant others)を 同 席 させる
支 えとなり 話 し 合 いの 手 助 けをしてくれる 存 在 と
して, 家 族 の 同 席 を 希 望 するかどうかを 必 ず 事 前 に
尋 ねておくべきである. 特 に 衰 弱 した 患 者 や 社 会 的
地 位 の 低 い 患 者 など, 患 者 によっては 情 報 の 理 解 を
手 助 けしてくれる 人 物 を 必 要 とする 場 合 もある. 希
望 する 場 合 は 誰 かに 同 席 してもらってよいと 患 者
に 伝 えることは 特 に 重 要 である.
腰 かける
医 療 専 門 職 が 患 者 を 見 下 ろすように 立 ちながら,
あるいは 机 の 反 対 側 に 座 りながら 患 者 と 話 をする
ことによって 生 じる 問 題 については, 多 くの 学 生 は
注 意 を 払 い, 実 習 の 早 い 段 階 で 意 見 を 述 べること
も 多 い.しかし 時 が 経 つにつれ,これが 普 通 と 考 え
るようになり,この 習 慣 を 受 け 入 れてしまう. 学 生
はまず, 患 者 に 座 ってよいか 許 可 を 求 めてから 座 る
という 流 れを 練 習 するべきである. 座 って 話 をすれ
ば 顔 を 合 わせたコミュニケーションが 可 能 となり,
すぐに 立 ち 去 るつもりではないという 意 思 が 患 者
に 伝 わるため, 患 者 は 座 ってから 話 をする 医 療 従 事
者 を 高 く 評 価 するものである.
落 ち 着 いた 態 度 を 保 ち, 文 化 的 に 適 切 であれば
絶 えず 相 手 の 目 を 見 て 話 すことが 重 要 である.ただ
し, 患 者 が 泣 いている 場 合 は, 敢 えて 目 をそらし, 気
持 ちが 落 ち 着 くまでいくらかの 一 人 にしておく 時 間
を 与 えるのが 最 善 である.
傾 聴 の 姿 勢
医 療 従 事 者 の 重 要 な 役 割 の1つは, 患 者 が 話 して
いる 間 は 遮 ることなく, 患 者 の 話 に 耳 を 傾 けること
である. 適 度 なアイコンタクトを 維 持 しつつ 黙 って
話 を 聞 くのが, 関 心 があることを 患 者 に 示 す 適 切 な
傾 聴 の 姿 勢 である.
第 1 段 階 : 準 備 (S:setting)
プライバシー
多 くの 病 院 , 歯 科 診 療 所 , 薬 局 ,その 他 の 医 療 環
境 に 配 属 された 学 生 は, 患 者 のケアや 治 療 について
プライバシーへの 配 慮 が 不 適 切 と 感 じられる 状 況
を 目 にするであろう. 慎 重 に 扱 うべき 事 柄 について
話 し 合 う 場 合 には, 適 切 な 準 備 が 重 要 となる.でき
るかぎり 邪 魔 の 入 らない 環 境 で 患 者 が 話 を 聞 き, 質
問 できるようでなくてはならない. 医 療 従 事 者 と 患
者 とが 互 いに 真 剣 に 向 かい 合 うことが 極 めて 重 要
である.たとえば,テレビやラジオがついている 場
合 は, 電 源 を 切 るよう 患 者 に 丁 寧 に 依 頼 すること.
そうすれば, 参 加 者 全 員 が 話 し 合 いに 集 中 しやすく
なる.
第 2 段 階 : 認 識 (P:perception)
まず 患 者 がどのように 考 えているかを 尋 ねるこ
とがしばしば 有 用 となり, 患 者 が 自 身 の 状 況 をどの
程 度 まで 理 解 しているかを 医 療 従 事 者 が 把 握 する
手 掛 かりとなりうる.
第 3 段 階 : 情 報 (I:information)
患 者 にどれだけの 情 報 を 開 示 すべきかは, 多 くの
学 生 にとって 大 きな 問 題 である.このプロセスに 関
する 規 則 は 国 によって 異 なるが, 患 者 ごとの 情 報
ニーズに 注 目 するという 点 は,おそらく 大 部 分 の 国
や 文 化 で 適 用 される 共 通 原 則 であろう. 人 間 が 多 様
であるのと 同 様 に 患 者 もまた 多 様 で, 必 要 とする 情
報 量 や 処 理 できる 情 報 量 は 人 それぞれである.こ
199 Part B トピック 8: 患 者 や 介 護 者 と 協 同 する

の 部 分 に 関 しては, 学 生 は 指 導 者 による 指 導 を 受 け
るべきである. 教 員 や 指 導 者 に 応 じて 得 られる 情 報
量 は 異 なってくるが, 学 生 にとってさまざまな 医 療
専 門 職 のアプローチを 見 学 することは, 多 様 な 患 者
に 対 して 何 が 有 効 となるかを 観 察 する 良 い 機 会 と
なる. 主 役 は 患 者 であることを 忘 れてはならない.
学 生 は 個 々の 患 者 に 集 中 して,それぞれの 患 者 が
何 をどの 程 度 まで 知 りたいと 考 えているのかを 明
らかにする 必 要 があり, 知 りたくないはずと 決 めつ
けてはならない.
情 報 ニーズは 患 者 によって 異 なる. 心 不 全 の 家 族
歴 がある 患 者 の 場 合 には, 医 師 は 通 常 よりも 長 い 時
間 を 割 いて, 特 定 の 治 療 計 画 に 付 随 するリスクを 入
念 に 説 明 し, 患 者 が 抱 えているかもしれないあらゆ
る 不 安 に 対 処 しようとするであろう.
リスクについて 憶 えておくべき 単 純 な 原 則 は,た
とえ 頻 度 が 極 めて 低 くとも 著 しい 害 の 発 生 する 可
能 性 がある 治 療 法 や, 軽 微 であっても 出 現 頻 度 の 高
い 副 作 用 がある 治 療 法 については, 必 ず 全 ての 患
者 に 情 報 提 供 を 行 う 必 要 があるということである.
この 原 則 を 適 用 すれば, 医 療 従 事 者 が 提 供 する 情
報 を 患 者 の 情 報 ニーズに 一 致 させるのに 役 立 つで
あろう.このアプローチは, 話 し 合 いを 促 すことに
よって, 患 者 と 医 療 従 事 者 とのコミュニケーション
を 強 化 することにもつながる.
多 くの 情 報 を 一 度 に 与 えられて 混 乱 している 患
者 を 目 にすることもあるであろう. 情 報 提 供 はペー
スに 注 意 しながら,それぞれの 患 者 の 状 況 に 合 わせ
た 形 で 行 うべきである. 話 し 合 いの 最 初 に 簡 単 な 質
問 をするか, 次 のような 簡 単 な 説 明 を 行 うことで,
過 度 な 情 報 提 供 を 回 避 することができる:
診 断 や 治 療 について 十 分 な 情 報 を 間 違 いなくお
伝 えできているか,その 都 度 , 確 認 させてもらいま
すね.
あるいは: 今 のところはもう 十 分 に 説 明 を 受 けた
と 思 われたら,いつでもそうおっしゃってくださいね.
診 断 の 理 解 が 患 者 にとって 困 難 な 場 合 など, 患 者
が 非 常 に 不 安 になっているときに 重 要 な 情 報 を 伝
えても, 患 者 はその 情 報 を 記 憶 することができない
が,これは 学 生 もすぐに 実 感 することであろう.な
かには,あまり 多 くの 情 報 を 聞 きたがらない 患 者 や,
自 身 の 治 療 について 自 分 で 決 断 を 下 したがらない
患 者 もいる.しかし,たとえそうであっても, 患 者 の
自 律 性 を 常 に 尊 重 するために, 話 し 合 い, 説 明 およ
び 質 問 への 回 答 という 過 程 は 省 略 してはならない.
医 療 従 事 者 と 話 し 合 いたい 質 問 事 項 を 一 覧 表 にま
とめて 持 ってくる 患 者 もいるが, 学 生 はそのような
患 者 にも 恐 れることなく, 落 ち 着 いて1つずつ 回 答
していくべきである.できれば 教 員 や 指 導 者 に 同 席
してもらうのが 望 ましいが,それが 不 可 能 な 場 合 は,
教 員 や 指 導 者 と 検 討 してみますと 患 者 に 断 ってお
くべきである.
第 4 段 階 : 知 識 (K:knowledge)
効 果 的 なコミュニケーションができていれば, 患
者 の 心 をかき 乱 すような 情 報 を 伝 える 前 に, 必 ず 何
らかの 予 兆 が 伝 わるものである.それにより,たと
え 数 秒 だけだとしても, 患 者 が 心 の 準 備 をする 時 間
ができる.たとえば,「Smithさん, 申 し 上 げにくい
のですが, 良 くない 話 をお 伝 えしなければなりませ
ん.」などのように 前 置 きするとよい.
第 5 段 階 : 共 感 (E:empathy)
以 下 に 示 す4つのステップは, 学 生 が 患 者 の 感 情
的 なニーズに 注 意 を 払 ううえで 有 用 となる.
◦ 患 者 の 話 に 耳 を 傾 け, 患 者 が 抱 いている 感 情
を 特 定 する. 患 者 が 表 現 ないし 体 験 している 感
情 を 正 しく 理 解 できているか 自 信 がない 場 合
は,「そのことについて 今 はどのようにお 感 じ
ですか」などのように 質 問 する.
◦ その 感 情 を 引 き 起 こしている 原 因 を 特 定 する.
これはつらい 話 だと 思 います. 今 のお 気 持 ちを
教 えていただけませんか.よろしければ, 後 で
もう 一 度 参 りますので,ご 理 解 いただけるよう
な 状 態 になられてから 改 めてお 話 いたしましょ
う.ご 質 問 がおありでしたら, 最 大 限 お 答 えさ
せていただきます.
◦ 患 者 の 感 情 とその 原 因 を 認 識 していることを
患 者 に 示 す.
◦ 黙 って 待 つ.ただその 場 所 にいて, 患 者 に 情 報
を 理 解 させ, 質 問 を 考 えさせる 時 間 を 与 えるこ
とも 重 要 である.
なかには 扱 いにくい 患 者 もおり,どうやっても 避
けることはできない. 患 者 とその 家 族 には,コミュニ
ケーションをとりやすい 人 もいれば,あれこれ 要 求
が 多 く 対 応 が 難 しいと 感 じられる 人 もいる.それは,
過 去 にひどい 医 療 体 験 があり,それに 憤 慨 している
からかもしれないし, 治 療 を 待 たされて 不 満 を 持 っ
ているためかもしれない. 薬 剤 やアルコールの 作 用
が 原 因 である 可 能 性 や, 精 神 疾 患 の 症 状 である 可
能 性 も 考 えられる. 学 生 がこのような 患 者 に 遭 遇 し
た 場 合 は, 型 にはめるような 考 え 方 や 決 めつけは 危
険 であるということを 肝 に 銘 じておくべきである.
多 忙 な 医 療 施 設 において 特 定 の 集 団 が 差 別 的 な
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
200

待 遇 を 受 けることは 珍 しくない. 特 定 の 患 者 または
患 者 集 団 (たとえば, 違 法 薬 物 の 常 用 者 )に 対 して
医 療 チームが 型 にはめるような 見 方 をしている 場
合 には, 学 生 は 自 身 の 偏 見 や 選 り 好 みが 客 観 性 と 意
思 決 定 にどのような 影 響 を 及 ぼしているかを 認 識
することが 極 めて 重 要 となる. 特 に 個 人 的 な 意 見 や
態 度 が 客 観 的 な 臨 床 判 断 を 困 難 にする 結 果 , 治 療
や 診 断 の 誤 りを 招 く 恐 れがあることから,このよう
なケースでは 通 常 以 上 の 注 意 が 必 要 である.
第 6 段 階 : 戦 略 と 要 約 (Strategy and
Summary)
話 し 合 いの 終 了 時 に 話 し 合 った 内 容 を 要 約 する
ことは,どのような 場 合 にも 良 い 考 え 方 である. 患
者 は 追 加 の 質 問 をできるし, 何 か 重 要 な 事 を 思 い 出
すかもしれない. 最 後 の 段 階 で 新 たな 問 題 が 浮 上 し
た 場 合 は, 改 めて 面 談 を 設 定 すること.
学 生 には 実 習 で 患 者 と 接 するようになり 次 第 ,こ
うした 活 動 を 練 習 するよう 奨 励 すべきである. 患 者
から 病 歴 を 聴 取 したり 主 訴 について 質 問 したりする
ことは, 積 極 的 に 患 者 と 向 かい 合 う 絶 好 のチャンス
であり,その 中 では 患 者 の 訴 えに 耳 を 傾 け, 閉 じら
れた 質 問 と 開 かれた 質 問 をして, 自 身 の 状 態 や 状 況
について 理 解 できたかを 患 者 に 尋 ねることができ
る.そのためには,まず 質 問 をするように 患 者 を 促
すことが 最 初 にステップとなる.
患 者 の 医 療 参 加 を 促 進 する
慢 性 疾 患 の 管 理 において 自 身 の 役 割 を 積 極 的 に
果 たす 患 者 は, 自 身 の 医 療 について 受 動 的 な 役 割
しか 果 たさない 患 者 と 比 べて, 転 帰 がより 良 好 とな
るようである 15­17) . 防 止 可 能 な 害 のリスクに 関 する
啓 蒙 活 動 や 教 育 によって, 有 害 事 象 の 防 止 に 積 極 的
に 関 与 できる 機 会 を 患 者 やその 家 族 に 認 識 させる
ことが 可 能 となる. 安 全 についての 心 配 があれば 医
療 従 事 者 に 伝 えるように 促 すべきである.
指 導 方 略 および 形 式
本 トピックについては,セクション 単 位 に 分 割 して
既 存 のカリキュラムに 組 み 込 んでもよいし, 独 立 し
た 学 習 活 動 として 教 えてもよい. 独 立 したセッショ
ンとする 場 合 には,いくつかの 方 法 があり, 以 下 に
その 一 覧 を 示 す.
双 方 向 的 な 講 義 / 通 常 の 講 義
トピック 全 体 を 網 羅 した 指 針 として, 付 属 のスラ
イドを 使 用 すること.PowerPointのスライドをそ
のまま 使 用 してもよいし,OHP 用 のスライドに 変 換
してもよい.セッションの 冒 頭 では 事 例 研 究 を 題 材
とし,シナリオの 中 で 提 示 された 問 題 を 学 生 に 特 定
させること.
小 グループ 討 論
1 人 または 複 数 の 学 生 に 進 行 役 を 命 じて, 本 トピッ
クに 関 係 する 領 域 について 討 論 させるとよい. 討 論
は 本 トピックの 見 出 しに 沿 って 進 めてもよいし, 事
前 に 資 料 を 準 備 して 配 布 するのもよいであろう.こ
のセッションを 担 当 する 教 員 は, 地 域 の 医 療 制 度 や
臨 床 環 境 に 関 する 情 報 を 補 足 できるように, 本 ト
ピックに 精 通 した 者 が 務 めるべきである.
シミュレーション 訓 練
エラーの 報 告 および 分 析 の 必 要 性 や 有 害 事 象 に
関 しては,さまざまなシナリオが 作 成 できるであろ
う. 患 者 と 学 生 の 話 し 合 いを 基 本 として, 情 報 に 食
い 違 いがある, 患 者 が 知 りたがっている 情 報 を 学 生
が 把 握 していない, 患 者 が 学 生 について 苦 情 を 述
べている,などの 特 殊 な 状 況 を 設 定 したロールプレ
イが 可 能 である.また, 苦 情 を 受 けた 学 生 に 関 する
デブリーフィングを 基 本 設 定 としたロールプレイも
可 能 であろう.
その 他 の 教 育 活 動
本 トピックに 関 係 する 領 域 について 討 論 を 促 す 方
法 は 他 にもある. 患 者 を 招 いて 医 療 システムにおけ
る 体 験 談 を 話 してもらうことは 極 めて 有 益 であり,
本 カリキュラム 指 針 が 取 り 上 げている 特 定 の 問 題
に 関 係 した 話 であれば 特 に 有 益 となる. 本 トピック
で 検 討 した 特 定 の 問 題 に 焦 点 を 当 てたその 他 の 教
育 活 動 について, 以 下 に 概 要 を 示 す.
有 害 事 象 発 生 後 のオープンディスクロージャーに
関 連 した 法 的 および 倫 理 的 問 題 に 関 する 学 習
本 カリキュラム 指 針 で 採 用 した 事 例 は,その 大 部
分 がオーストラリア, 英 国 , 米 国 のものであるが, 情
報 開 示 に 関 する 法 律 と 文 化 的 な 期 待 は 国 によって
異 なる 場 合 がある.
◦ 自 国 にある 職 能 団 体 の 倫 理 規 定 を 参 照 する.
オープンディスクロージャーについてどのよう
に 記 載 されているかを 調 べ, 自 国 の 職 能 団 体 や
専 門 学 会 の 見 解 と 比 較 する.
◦ 自 国 の 消 費 者 団 体 について 調 査 する.
◦ 地 元 のメディアが 取 り 上 げた 患 者 権 利 の 擁 護
活 動 に 関 する 記 事 を 参 照 する.
◦ 自 身 の 所 属 する 分 野 で, 専 門 職 の 賠 償 責 任 保
201 Part B トピック 8: 患 者 や 介 護 者 と 協 同 する

険 を 運 営 している 組 織 から 職 員 を 招 き,よくあ
るエラーとそれらを 減 らすための 戦 略 につい
て 話 してもらう.
患 者 の 苦 情 に 対 応 する 手 順 に 関 する 学 習 (トピッ
ク6を 参 照 )
T6
◦ 周 囲 から 尊 敬 されている 指 導 的 地 位 にある 医
療 専 門 家 を 招 いて, 自 身 の 実 務 における 苦 情
への 対 応 方 法 について 話 してもらう.
◦ 本 トピックで 紹 介 した 事 例 や 自 身 の 所 属 する 分
野 で 発 生 した 実 際 の 事 例 を 用 いて, 学 生 に 謝
罪 の 手 紙 を 書 かせる.
◦ 1つの 事 例 に 注 目 し,エラーによって 一 人 の 患
者 が 被 った 損 害 ( 失 業 , 長 期 の 治 療 , 死 亡 など)
を 補 償 するために 保 険 者 が 負 担 すると 考 えら
れる 費 用 ,あるいは 患 者 の 家 族 が 負 担 すること
になる 費 用 を 算 出 させる.
◦ 苦 情 を 申 し 立 てるよう 支 援 されている 患 者 に
ついてどう 思 うか, 医 療 専 門 職 に 対 して 非 公 式
に 質 問 させる. 患 者 の 声 に 耳 を 傾 けることが 適
切 な 行 為 となる 理 由 について, 学 生 同 士 で 主
張 する 練 習 を 行 わせる.
◦ 苦 情 のプロセスに 関 与 したことのある 患 者 を
招 いて, 自 身 の 体 験 について 話 してもらう.
コミュニケーションとオープンディスクロージャーに
関 する 学 習
学 生 をペアまたは 少 人 数 のグループに 分 け,1 人
の 学 生 に 深 刻 なエラーが 発 生 した 事 例 の 患 者 役 を,
別 の 学 生 にそのエラーの 事 実 を 患 者 に 知 らせる 医
師 役 を 演 じさせる.ロールプレイを 行 わせた 後 ,ど
う 感 じ, 何 を 学 んだかを 簡 潔 にまとめさせる.もう1
つのアプローチとしては, 学 生 や 学 生 の 家 族 が 実 際
に 経 験 した 患 者 および 介 護 者 の 医 療 参 加 の 事 例 が
ないか 学 生 に 質 問 してみるのもよいであろう. 有 害
事 象 を 経 験 したことのある 患 者 やその 家 族 を 招 い
て, 学 生 に 話 をしてもらうのも 効 果 的 な 教 育 法 とな
る. 患 者 安 全 の 教 育 において 患 者 は 非 常 に 優 れた
教 師 となる.
患 者 の 啓 発 (empowerment)に 関 する 学 習
学 生 をペアまたは 少 人 数 のグループに 分 け, 医 療
において 患 者 に 安 心 感 を 与 える 要 因 や 逆 に 不 安 感
を 与 える 要 因 について 情 報 を 収 集 させる.あるいは,
学 生 をペアに 分 け, 患 者 はどのようなときに 自 身 の
安 全 ( 薬 剤 の 確 認 など)に 貢 献 できたと 感 じるかに
ついて 患 者 と 話 をさせ,そこで 学 んできた 内 容 をグ
ループで 発 表 させるのもよいであろう.
文 化 能 力 に 関 する 学 習
学 生 を 少 人 数 のグループに 分 け, 文 化 の 異 なる 患
者 に 対 して 医 療 従 事 者 はどのようにコミュニケー
ションを 取 ればよいかを 考 えさせる.がんなどの 生
命 を 脅 かす 疾 患 の 患 者 を 題 材 とした 事 例 を 提 示 し,
患 者 に 伝 えるべき 内 容 に 影 響 を 及 ぼしうる 文 化 的
な 相 違 について 学 生 とともに 議 論 する.
患 者 が 有 害 事 象 を 体 験 するというシナリオで 改
めてシミュレーション 訓 練 を 行 い, 有 害 事 象 に 対 す
る 患 者 の 反 応 に 文 化 的 な 違 いはないか 学 生 ととも
に 議 論 する.
実 習 現 場 で 学 生 が 実 施 できる 活 動
◦ 医 療 サービスを 受 ける 間 に 患 者 がたどる 行 程
を 追 跡 する.
◦ 外 科 的 手 技 について 患 者 から 同 意 を 得 ようと
している 医 療 従 事 者 を 追 跡 し,インフォームドコ
ンセントの 枠 組 みとの 関 連 でこの 業 務 について
考 察 する.
◦ 医 療 専 門 職 ( 医 師 , 看 護 師 , 理 学 療 法 士 , 歯 科
療 法 士 ,ソーシャルワーカー, 薬 剤 師 , 栄 養 士 ,
通 訳 )と1 日 だけ 一 緒 に 過 ごし, 特 定 の 専 門 職
が 患 者 や 介 護 者 にどのように 対 応 しているか
を 調 査 する.
◦ 実 際 に 患 者 に 対 応 している 学 生 に, 日 常 的 に 患
者 の 疾 患 や 病 態 に 関 する 情 報 を 患 者 の 視 点 か
ら 検 討 させる.
◦ 実 際 に 患 者 に 対 応 している 学 生 に, 以 下 の 質 問
を 日 常 的 に 行 わせる.「 現 在 受 けていらっしゃる
医 療 や 過 去 に 受 けられた 医 療 について, 最 も 役
に 立 った 事 柄 と 変 えてほしいと 思 われている
事 柄 を,それぞれ3つずつ 挙 げてもらえません
か」
◦ 有 害 事 象 の 調 査 および 報 告 を 行 うためのプロ
セスないしチームが 整 備 されているかどうか
を 所 属 する 大 学 または 医 療 施 設 に 問 い 合 わせ
る. 可 能 であれば,それらの 活 動 を 見 学 または
参 加 する 許 可 を 関 係 する 指 導 者 に 求 める.
◦ 所 属 する 施 設 が 有 害 事 象 を 再 検 討 するM&M
カンファレンスやピアレビューの 検 討 会 を 開 催
しているかどうかを 確 認 する.
◦ 医 療 施 設 で 実 際 に 目 撃 したエラーについて, 誰
も 非 難 することなく 学 生 同 士 で 議 論 する.
◦ 配 属 された 診 療 環 境 において,スタッフが 現 在
使 用 している 主 なプロトコルについて 質 問 す
る.また,ガイドラインの 作 成 過 程 とスタッフが
その 内 容 , 活 用 方 法 , 例 外 事 項 などを 知 る 方 法
について 質 問 する.
◦ 有 害 事 象 が 患 者 に 与 える 影 響 について 考 察 し
てエッセイを 書 く.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
202

事 例 研 究
誤 薬 の 事 実 を 認 める
この 事 例 は,ある 高 齢 者 医 療 施 設 で 発 生 した 誤
薬 事 故 への 対 応 を 示 したものである(トピック6を
参 照 ).
T6
Frankは 高 齢 者 介 護 施 設 の 入 居 者 である.ある
晩 , 看 護 師 が 誤 って 糖 尿 病 ではないFrankにインス
リンを 注 射 してしまった. 看 護 師 はすぐにエラーに
気 づいて 他 のスタッフに 報 告 し,そのスタッフが
Frank 本 人 とその 家 族 に 説 明 した. 施 設 は 直 ちに
対 応 を 開 始 し, 病 院 への 搬 送 を 手 配 した.Frankは
一 旦 入 院 し, 経 過 観 察 の 後 , 施 設 に 戻 ることになっ
た.エラーを 起 こした 看 護 師 はインスリンを 誤 って
注 射 したことを 包 み 隠 さず 迅 速 に 開 示 したとして
賞 賛 され, 類 似 のエラーを 繰 り 返 す 可 能 性 を 最 小 限
に 抑 えるべく,その 後 は 投 薬 に 関 する 訓 練 を 積 極 的
に 受 けるようになった.
討 論
− 学 生 にこの 事 例 を 読 ませ, 看 護 師 がとった 誠 実
な 対 応 の 有 益 性 について, 患 者 とその 家 族 , 医
療 施 設 , 看 護 師 本 人 および 施 設 の 経 営 陣 の 観
点 から 討 論 させる.
SourceOpen disclosure. Case studies. Health Care
Complaints Commission, 2003, 116–18. Sydney, New South
Wales, Australia.
母 親 の 話 に 耳 を 傾 けることの 重 要 性
この 事 例 は, 個 々の 患 者 を 一 人 の 個 人 として 扱
い, 患 者 とその 家 族 の 心 配 に 耳 を 傾 けることの 重 要
さを 示 したものである.
未 婚 の 母 のRachelが 第 1 子 を 出 産 した. 産 まれ
たのは 在 胎 週 数 37 週 の 健 康 な 新 生 児 で, 出 生 時 体
重 は2,700gであった. 分 娩 は 正 常 に 終 了 し, 母 体 お
よび 新 生 児 ともに 分 娩 の1 時 間 後 には 安 定 した. 看
護 師 はRachelに 母 子 ともに 全 く 問 題 ないと 伝 えた.
分 娩 6 時 間 後 から 母 乳 栄 養 が 開 始 されたが, 授 乳
に 問 題 があり, 新 生 児 には 過 度 の 眠 気 が 認 められた.
この 事 実 は 看 護 師 によって 医 師 に 口 頭 で 報 告 され
た.その 病 院 の 規 則 では 分 娩 36 時 間 後 に 退 院 する
と 決 まっていたため, 退 院 の 準 備 が 進 められた.
A 医 師 はRachelに 対 して, 特 に 問 題 はなく, 新 生
児 に 軽 い 黄 疸 がみられるものの, 母 子 間 に 血 液 型
不 適 合 はないため,2〜3 日 で 消 失 するはずである
と 説 明 した. 更 に,「 健 康 な 赤 ちゃん」なので 数 日 も
すれば 授 乳 も 改 善 されるはずとの 見 込 みを 伝 えた.
一 方 , 別 の 医 師 (B 医 師 )は1 週 間 後 に 来 院 するよ
うにRachelに 指 示 していた. 自 宅 にいる 間 も 授 乳
がうまくいかない 状 態 が 続 き, 黄 疸 が 更 に 重 症 化 し
たため, 怖 くなったRachelは 出 産 72 時 間 後 に 新 生
児 を 連 れて 救 急 外 来 を 受 診 した. 救 急 部 の 医 師 は
患 児 の 体 重 測 定 は 行 わず, 血 清 ビリルビン 値 の 測 定
をオーダーした.その 結 果 は13.5mg/dL(231μ
mol/L)であった.B 医 師 は 日 齢 3 日 の 乳 児 にしては
高 値 であるが, 特 に 心 配 の 必 要 はないと 説 明 した.
1 週 間 後 に 再 度 受 診 するよう 指 示 して, 笑 いながら
「 赤 ちゃんは 大 丈 夫 ですから,ご 心 配 なく. 信 じてく
ださい, 僕 は 医 者 なんですよ.」と 言 った.
それから 数 日 間 , 新 生 児 は1 時 間 半 ごとに 母 乳 を
欲 しがるようになり,Rachelは 母 乳 が 出 なくなって
しまった.それを 聞 いたRachelの 友 人 ( 子 供 はい
ない)は「 先 生 から 大 丈 夫 って 言 われたのなら 大 丈
夫 よ. 心 配 しなくていいわよ.」と 助 言 した.
生 後 10 日 目 ,RachelはB 医 師 の 指 示 に 従 って 新
生 児 を 連 れて 病 院 を 受 診 した.この 時 点 で 新 生 児
の 体 重 は 約 20% 減 少 しており,ビリルビン 値 は
35 mg/dLまで 上 昇 していた. 診 察 ではビリルビン
脳 症 の 徴 候 が 明 確 に 認 められた.
病 院 の( 事 故 ) 調 査 委 員 会 は,この 防 げたはずの
状 況 に 至 った 経 緯 を 解 明 するため 調 査 を 開 始 した.
問 い
− 学 生 にこの 事 例 を 分 析 させる.どの 時 点 で 何 が
起 きたのか.この 有 害 事 象 の 発 生 を 防 止 するた
めに,どの 時 点 で 何 ができたか.
たとえ 言 葉 では 明 確 に 表 現 されない 場 合 であっ
ても, 患 者 とその 介 護 者 の 心 配 を 解 読 して 理 解 する
ことは, 医 療 従 事 者 が 習 得 すべき 重 要 な 技 能 であ
る. 患 者 や 家 族 の 心 配 は 時 に 過 剰 であるとして 無 視
されることもあるが, 患 者 の 心 配 を 軽 視 したり, 十
分 な 検 討 を 怠 るようなことがあってはならない.い
かなる 時 も 患 者 や 介 護 者 の 心 配 は 真 剣 に 受 け 止 め
るべきであり, 彼 らに 自 分 たちの 心 配 が 不 適 切 なも
のと 感 じさせてはならないのである.
SourceWHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools working group. Case supplied by Professor Jorge
Martinez, Project Leader and Functional Analyst, Universidad
Del Salvador, Buenos Aires, Argentina.
患 者 からの 手 紙
次 の 手 紙 は,ある 患 者 が 病 院 で 体 験 した 経 験 を
患 者 の 視 点 から 綴 ったものである.
Aliceと 申 します.25 歳 です.その 日 は6 日 前 から
腹 痛 が 続 いていて,すっかり 怖 くなっていました.と
いうのも, 姉 が1 年 前 によく 似 た 症 状 を 起 こしまし
て, 大 腸 がんと 判 明 し, 現 在 では 非 常 に 強 力 な 治 療
203 Part B トピック 8: 患 者 や 介 護 者 と 協 同 する

を 受 けているからです.
家 族 を 心 配 させたくなかったため, 一 人 で 受 診 す
ることにし, 朝 早 く 病 院 に 着 きました.しかし, 誰 に
何 を 訪 ねたらいいか,よくわかりませんでした.そ
の 病 院 に 行 くのが 初 めてだったからです.どの 方 も
忙 しそうで, 話 しかけにくい 雰 囲 気 でした. 私 の 他
にも, 同 じように 怖 がっている 感 じの 患 者 さんもい
ました.
深 呼 吸 をしてから 若 い 女 性 に 声 をお 掛 けしたと
ころ,その 方 はこちらを 見 てにっこりされました. 消
化 器 科 はどこにあるかご 存 知 ですかとお 聞 きする
と, 彼 女 は 少 し 笑 って「 学 生 なのですが, 私 も 迷 子
なんです. 一 緒 に 探 しましょう. 私 も 消 化 器 科 に 行
かないといけないんです.」と 言 われて,「 案 内 所 で
聞 いてみましょう.」と 提 案 してくれました.
良 い 考 えだと 思 いましたし, 急 に 何 だか 守 っても
らっているような 感 じを 受 けました.まるで 本 当 の
医 療 専 門 職 のような 方 がそばにいてくれたのです.
案 内 所 に 行 ってみると,とても 混 雑 していて, 大 勢
が 叫 んでいて, 怒 っている 人 もいました. 案 内 所 に
は 職 員 の 方 が1 人 しかいらっしゃいませんでした. 先
ほどの 学 生 さん(Lucyさんという 方 でした)は「こ
こで 聞 いてみないと,どこにも 行 けませんね.」と 言
わ れ ま し た が , 正 面 入 り 口 に 標 識 が あ っ た の で , 私 は
それをたどって 行 ってみませんかと 提 案 しました.
人 混 みの 中 をかき 分 け 正 面 入 り 口 まで 行 き,よう
やく 消 化 器 科 にたどり 着 きました.Lucyさんは「よ
かった.ここですよ. 後 は 向 こうにいる 看 護 師 さん
に 聞 いてみてください. 私 はこれから 授 業 なんです.
お 大 事 になさってくださいね.」と 言 われました.
ところが 看 護 師 さんに 話 を 聞 いてみると, 直 接 消
化 器 科 に 来 てはならず,まず 救 急 外 来 に 行 って,そ
こで 状 態 を 判 断 してもらわなければならないと 言
われてしまいました.そこで 救 急 外 来 に 戻 ったので
すが, 到 着 してみると,もう 大 勢 の 人 が 待 っていて,
受 付 の 方 は 順 番 どおり 待 てと 言 うのです. 看 護 師 さ
んには「もっと 早 く 来 てもらわないと」と 言 われま
した.(もっと 前 から 来 ていたんですよ!)
ようやく 総 合 診 療 の 先 生 の 診 察 を 受 けると, 先 生
はX 線 検 査 と 血 液 検 査 を 指 示 されました.しかし 誰
も 何 も 話 してくれず, 何 の 説 明 もありませんでした.
あの 時 は,お 腹 が 痛 くて 目 が 覚 めたときよりもずっ
と 怖 く 感 じました.
その 後 も 一 日 中 , 病 院 内 を 転 々としましたが, 夕
方 になって 先 生 が 来 られ,ほんの 一 言 , 問 題 はなく
心 配 もないと 言 われました.それでやっと「 生 きた
心 地 」がしました.
私 が 病 院 の 上 層 部 の 皆 さんに 申 し 上 げたいのは,
病 院 に 来 る 人 は 誰 でも(たとえ 大 した 病 気 ではない
としても)ストレスを 受 けていて, 多 くの 場 合 は 体
調 が 悪 いということを 認 識 していただきたいという
ことです.こちらの 話 をよく 聞 いてくださり,どうし
てこんなに 具 合 が 悪 いのかを 理 解 してくださる, 親
切 な 方 に 診 ていただきたいものです.まず 医 療 従 事
者 の 皆 さんと 私 たち 患 者 とのコミュニケーションを
もっと 分 かりやすいものに 改 善 する 必 要 があると 思
います. 病 院 をどのように 利 用 したらいいか,はっき
りとした 情 報 を 明 示 してほしいです.どのような 病
気 でも 治 せるわけではないのは 理 解 しています( 残
念 ですが 神 様 ではありませんからね).しかし, 患 者
に 対 してもっと 親 切 することは 可 能 なはずです.こ
の 点 に 関 しては, 医 師 の 先 生 と 看 護 師 さんは 大 きな
力 をお 持 ちです.その 言 葉 や 身 振 りによって,ある
いは 患 者 の 状 況 を 理 解 してくださることで, 私 たち
は 安 心 感 を 覚 え,ほっとすることができるのです.
この 力 は 病 院 を 受 診 する 人 々にとって,とてもあ
りがたいものであるということを,どうか 忘 れない
でください.
敬 具 Alice
討 論
− 患 者 の 不 安 に 対 処 する 方 法 について 議 論 する.
SourceWHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools working group. Case supplied by Professor Jorge
Martinez, Project Leader and Functional Analyst, Universidad
Del Salvador, Buenos Aires, Argentina.
言 葉 の 壁
この 事 例 は, 歯 科 外 来 でみられた 言 葉 の 壁 に 関 す
るものである.この 事 例 では, 言 葉 の 壁 による 医 療
従 事 者 と 患 者 とのコミュニケーションの 不 備 が 原 因
となって 患 者 が 感 情 的 苦 痛 を 経 験 することになった.
18 歳 の 男 性 が 虫 歯 の 充 填 処 置 を 受 けるために 母
親 とともに 歯 科 診 療 所 を 受 診 した. 歯 科 医 師 は 右 下
第 1 臼 歯 の 重 度 の 齲 蝕 と 診 断 し,X 線 撮 影 を 施 行 し
た 後 , 根 管 治 療 が 必 要 であることを 患 者 に 英 語 で 伝
えた.
歯 科 医 師 は 根 管 の 位 置 を 正 確 に 特 定 するために
歯 冠 中 央 に 開 口 部 を 作 成 し 始 めたが, 患 者 は 明 らか
に 通 常 の 充 填 処 置 を 受 けるつもりでいた. 歯 科 医 師
が 非 常 に 敏 感 な 歯 髄 組 織 に 触 れると, 患 者 は 痛 み
のためにびくりとして,ひどい 治 療 をするなと 歯 科
医 師 を 非 難 し,それ 以 降 の 治 療 を 拒 否 して 歯 科 処
置 室 から 出 て 行 った.その 後 , 同 施 設 の 歯 科 管 理 部
を 訪 れて 正 式 に 苦 情 の 申 し 立 てを 行 った. 後 になっ
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
204

てから,この 患 者 の 英 語 力 は「わかりました」や「あ
りがとう」などのわずかな 言 葉 を 話 せる 程 度 であっ
たことが 判 明 した.
患 者 とその 母 親 は, 歯 科 医 師 が 効 果 的 なコミュニ
ケーションに 努 めなかっただけでなく, 手 技 につい
て 明 確 な 説 明 を 怠 ったと 訴 え 続 けた.
問 い
− 患 者 が 英 語 を 理 解 しているかどうか 歯 科 医 師 が
確 認 しなかった 要 因 としては 何 が 考 えられるか.
− 患 者 と 母 親 が 治 療 の 開 始 前 にこの 事 実 を 率 直
に 話 せなかった 要 因 としては 何 が 考 えられるか.
SourceThis case study was provided by Shan Ellahi, Patient
Safety Consultant, Ealing and Harrow Community Services,
National Health Service, London, UK.
自 宅 出 産
この 事 例 は, 重 要 な 家 族 による 医 療 上 の 意 思 決
定 への 参 加 に 関 係 するものである.
Marieは 第 2 子 を 妊 娠 していた. 第 1 子 は 地 元 の
病 院 で 何 の 合 併 症 もなく 出 産 していた. 今 回 の 妊
娠 では, 助 産 師 が 妊 娠 管 理 を 行 っており, 検 診 の 結
果 は 全 て 良 好 であった. 妊 娠 36 週 目 にMarieと 担
当 の 助 産 師 は 分 娩 計 画 について 話 し 合 った.Marie
は 自 宅 出 産 を 希 望 したが,Marieの 夫 はやや 不 安 を
感 じていた. 妊 娠 経 過 は 順 調 であり, 第 1 子 の 出 産
時 に 合 併 症 がなかったことから, 助 産 師 は 自 宅 出 産
も 選 択 肢 の1つであると 説 明 した.
妊 娠 39 週 に 達 した 頃 に 陣 痛 が 始 まり,Marieは 助
産 師 に 電 話 して 自 宅 に 来 るよう 依 頼 した. 分 娩 は 急
速 に 進 行 し,2 時 間 も 経 たないうちに 子 宮 口 が 全 開
となった.Marieがいきみ 始 めたとき, 聴 診 を 行 っ
ていた 助 産 師 が 胎 児 の 心 拍 数 が 低 下 していること
に 気 づいた. 助 産 師 はMarieに 左 側 臥 位 をとらせ,
息 まないように 指 示 した.5 分 も 経 過 しないうちに
心 拍 数 は 改 善 され, 児 頭 が 発 露 し,その1 分 後 には
健 康 な 女 児 が 娩 出 された. 母 親 と 新 生 児 の 状 態 は
分 娩 後 数 時 間 で 安 定 した.
その 翌 日 , 助 産 師 はMarieとその 夫 の 自 宅 を 訪
ね, 分 娩 経 過 について 説 明 した. 夫 は, 助 産 師 が 経
験 豊 富 であることは 知 っていたが, 胎 児 の 心 拍 数 が
下 がったことには 今 もショックを 受 けていると 語 っ
た.そもそも 彼 は 自 宅 出 産 を 望 んでいなかった.
問 い
− Marieが 自 宅 出 産 について 十 分 な 説 明 を 受 け
ていたことを 助 産 師 はどのようにして 確 認 する
ことができたか.
− 患 者 の 親 族 (この 例 では 夫 )は 選 択 や 意 思 決 定
にどのように 関 与 することができるか.
− 夫 の 心 配 に 対 する 助 産 師 の 対 応 としては,どの
ような 対 処 が 適 切 であったか.
SourceCase supplied by Marianne Nieuwenhuijze, RM MPH,
Head, Research Department, Midwifery Science, Faculty of
Midwifery Education and Studies, Zuyd University, Maastricht,
The Netherlands.
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www.ahrq.gov/qual/ptcareria.pdf;accessed
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Talking about harmful medical errors with
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School of Medicine(http://www.ihi.org/IHI/
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205 Part B トピック 8: 患 者 や 介 護 者 と 協 同 する

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Health, May 2007(http://www.health.nsw.
gov.au/policies/gl/2007/pdf/GL2007_007.
pdf;accessed 21 February 2011).
本 トピックに 関 する 知 識 を 評 価 する
患 者 安 全 の 評 価 については, 指 導 者 向 け 指 針
(パートA)に 詳 細 に 記 載 している. 本 トピックに 関
しては 適 切 な 評 価 方 法 がいくつかあり, 具 体 的 には
エッセイ, 多 肢 選 択 式 問 題 (MCQ),BAQ(short
best answer question paper), 事 例 基 盤 型 討
論 (CBD), 自 己 評 価 などが 挙 げられる.このアプ
ローチの 利 点 は, 実 際 に 患 者 と 接 する 訓 練 プログラ
ムを 終 了 するまでに 学 生 自 身 が 行 った 患 者 安 全 活
動 の 記 録 集 を 作 成 できることであり,これは 就 職 活
動 や 将 来 のキャリアの 中 で 有 効 活 用 することも 可
能 である.
患 者 関 与 と 情 報 開 示 に 関 する 知 識 は, 以 下 の 方
法 によっても 評 価 することができる:
◦ ポートフォリオ
◦ 事 例 に 基 づく 討 論 (CBD)
◦ 研 修 部 署 でのOSC( 客 観 的 臨 床 能 力 試 験 )
◦ 医 療 システム( 全 般 )とエラーの 可 能 性 に 関 す
る 観 察 記 録
◦ 病 院 や 診 療 所 で 患 者 が 果 たす 役 割 ,パターナリ
ズムが 招 く 結 果 ,オープンディスクロージャー
のプロセスにおける 地 位 の 高 い 医 療 専 門 職 の
役 割 , 教 師 としての 患 者 の 役 割 などをテーマと
した 省 察 的 記 述 (reflective statement)
評 価 は 形 成 的 評 価 でも 総 括 的 評 価 でもよく, 順
位 付 けの 方 法 も「 満 足 できる/ 満 足 できない」とい
う 二 択 式 でも 点 数 評 価 でもよい.(パートBの 付 録 2
に 示 した 評 価 用 紙 を 参 照 のこと.)
評 価 チームに 患 者 の 代 表 を 参 加 させることも 重
要 となるであろう.
本 トピックの 教 育 方 法 を 評 価 する
教 育 セッションをどのように 進 め,どのように 改
善 できるかを 再 検 討 するにあたっては, 評 価 が 重 要
となる. 重 要 な 評 価 原 則 の 概 要 については, 指 導 者
向 け 指 針 (パートA)を 参 照 のこと.
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for behavioural problems in children. Cochrane Database
Systematic Review, 2006, 1CD002206.
トピック8のためのスライド: 患 者 や 介 護 者 と
協 同 する
患 者 安 全 について 学 生 に 教 えるうえでは, 常 に 講
義 が 最 善 の 方 法 になるとは 限 らない. 講 義 を 検 討 す
る 場 合 は,その 中 で 学 生 に 対 話 や 討 論 をさせるのが
良 いアイデアとなる. 事 例 研 究 を 用 いれば,グルー
プ 討 論 の1つのきっかけが 生 まれる.もう1つの 方
法 は, 本 トピックに 関 係 する 問 題 をもたらす 医 療 の
さまざまな 側 面 について 学 生 に 質 問 することであ
る.たとえば, 非 難 の 文 化 ,エラーの 本 質 , 他 産 業 で
のエラーの 管 理 方 法 などについて 質 問 するとよい.
トピック8のスライドは, 指 導 者 が 本 トピックの 内
容 を 学 生 に 教 える 際 に 役 立 つよう 作 成 されており,
各 地 域 の 環 境 や 文 化 に 合 わせて 変 更 してもよい.
全 てのスライドを 使 用 する 必 要 はなく, 教 育 セッショ
ンに 含 まれる 内 容 に 合 わせて 調 整 するのが 最 も 有
効 となる.
207 Part B トピック 8: 患 者 や 介 護 者 と 協 同 する

トピック9〜11への 導 入
知 識 を 実 践 に 活 かす:
感 染 制 御 , 侵 襲 的 処 置 および 投 薬 の 安 全 性
これ 以 降 で 扱 う3つのトピックについては, 学 生
が 病 院 , 診 療 所 , 地 域 医 療 などの 医 療 環 境 での 実 習
を 開 始 してから 教 えるのが 最 善 である.
本 カリキュラム 指 針 で 扱 っている 内 容 の 大 半 は
学 生 にとって 新 しい 知 識 であるが,これらの 新 しい
知 識 を 学 んでも,それらを 実 際 の 実 務 環 境 に 適 用 し
ないかぎりは, 学 生 や 医 療 専 門 職 が 患 者 に 提 供 する
医 療 の 質 はほとんど 変 わらないであろう. 学 生 は 本
カリキュラム 指 針 に 記 載 されている 技 術 と 行 動 を
実 践 に 活 かす 必 要 があるということである. 以 下 で
扱 う3つのトピック,すなわち 感 染 制 御 , 侵 襲 的 処 置
および 投 薬 の 安 全 性 は, 患 者 安 全 の 観 点 と 最 新 の
根 拠 に 基 づくガイドラインを 基 に 作 成 されたもので
あり, 学 生 が 地 域 医 療 , 病 院 , 診 療 所 ,その 他 の 医 療
現 場 で 研 修 を 受 ける 中 で 安 全 に 関 する 概 念 と 原 理
を 最 大 限 活 用 できるように 設 計 されている.これら
のトピックを 学 生 に 教 える 際 には,まずその 前 に 先
のトピック1〜8( 特 にチームワーク,システムズシン
キング,エラーに 関 するトピック)に 触 れさせておく
ことが 有 用 となるであろう.
トピック4「 有 能 なチームの 一 員 であること」は,
トピック9〜11のいずれを 学 ぶにあたっても,あら
かじめ 知 っておきべき 必 須 のトピックである.これ
らのトピックで 扱 われる 個 々の 問 題 を 学 生 が 適 切 に
学 べるかどうかは, 患 者 とその 家 族 を 含 む 他 者 との
間 で 文 書 および 口 頭 で 正 確 かつ 完 全 なコミュニ
ケーションをとることの 重 要 性 を 医 療 チーム( 学 生
も 含 まれる)が 認 識 しているか 否 かにかかってい
る. 学 生 は 患 者 やその 家 族 と 接 する 過 程 で, 点 検 ,
チェックリスト,ブリーフィング,デブリーフィング,
フィードバック, 適 切 な 引 き 継 ぎ/ 申 し 送 りなどの
技 術 に 慣 れていく 必 要 がある.その 重 要 性 を 理 解 す
ることで, 学 生 はより 一 層 これらの 技 術 を 用 いるよ
うになるであろう.
以 降 のトピックは, 適 切 かつ 正 当 なガイドライン
の 実 践 に 大 きく 依 存 している. 学 生 はガイドライン
の 役 割 とそれらが 医 療 において 重 要 視 される 理 由
を 理 解 するにつれて, 患 者 の 転 帰 をどれだけ 良 好 な
ものにできるかは, 同 じ 治 療 計 画 を 実 践 する 医 療
チームのメンバー 全 員 にかかっているということ 理
解 するであろう.ガイドラインを 作 成 する 目 的 は, 利
用 できる 最 良 のエビデンスに 基 づいた 患 者 管 理 を
支 援 していくことにある.エビデンス 情 報 に 基 づく
実 践 (Evidence-informed practice)とは, 最 良
のエビデンスを 用 いて 医 療 のばらつきを 減 らし, 患
者 に 及 ぶリスクを 低 減 しようとする 試 みである. 実
際 , 臨 床 ガイドラインを 適 切 に 活 用 することで 有 害
事 象 を 最 小 限 に 抑 えられることを 示 したエビデン
スは 豊 富 に 存 在 する 1, 2) .
References
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Journal Publishing Group Ltd, 2008http//www.
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health system for the 21st century. Washington, DC,
National Academies Press, 2001.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
208

トピック9:
感 染 の 予 防 と 管 理
本 トピックは,WHOのFirst Global Patient
Safety Challenge:Clean Care is Safer Care
(スイス,ジュネーブ)の 成 果 を 踏 まえて 作 成 された
ものである.
C 型 肝 炎 : 注 射 針 の 再 使 用
この 事 例 は, 不 注 意 による 注 射 器 の 再 使 用
がどれだけ 容 易 に 起 きうるかを 示 したもので
ある.
Sam(42 歳 , 男 性 )は 地 元 の 診 療 所 で 内 視
鏡 検 査 を 予 約 していた.Samは 検 査 に 先 立 ち
鎮 静 剤 の 注 射 を 受 けたが,その 数 分 後 にSam
が 不 快 そうにしていることに 看 護 師 が 気 づき,
鎮 静 剤 の 追 加 が 必 要 と 判 断 した.この 看 護 師
は 同 じ 注 射 器 を 使 用 し, 開 栓 した 鎮 静 剤 のバ
イアル 内 に 注 射 針 を 入 れて( 吸 引 し), 再 度 注
射 を 行 った. 内 視 鏡 検 査 は 問 題 なく 終 了 した.
しかし 数 か 月 後 ,Samは 肝 腫 大 , 胃 痛 , 疲 労 お
よび 黄 疸 を 発 症 し,C 型 肝 炎 と 診 断 された.
米 国 疾 病 対 策 予 防 センター(CDC)には,
この 他 にも 同 診 療 所 との 関 連 が 指 摘 された 肝
疾 患 症 例 が84 例 報 告 された. 汚 染 された 注 射
針 をバイアル 内 に 入 れたことで 鎮 静 剤 が 汚 染
され,そのバイアルからウイルス 感 染 が 拡 大
したものと 考 えられた.この 診 療 所 の 医 療 従
事 者 の 何 名 かは, 同 じ 患 者 で 注 射 器 を 再 使 用
することはよくあった(そのため, 一 度 使 用 し
た 針 を 同 じバイアルに 入 れていた)と 回 答 し
た.
SourceSonner S. CDCsyringe reuse linked to
hepatitis C outbreak. Reno, NV, The Associated Press,
16 May 2008.
はじめに ― 感 染 制 御 は 患 者 安 全 に 1
とって 重 要 である
本 来 , 感 染 症 は 絶 えず 変 化 するものであり, 新 興
感 染 症 や 再 興 感 染 症 の 発 生 も 時 おりみられる. 今 日
では,ヒト 免 疫 不 全 ウイルス(HIV) 感 染 症 やB 型 ,
C 型 ,D 型 肝 炎 などの 重 篤 な 疾 患 のため, 感 染 制 御
の 焦 点 が 以 前 とは 変 化 してきている.かつての 感 染
制 御 では, 主 として 患 者 を( 特 に 手 術 中 の 感 染 か
ら) 保 護 することに 重 点 が 置 かれていたが, 現 在 で
は 医 療 従 事 者 や 地 域 住 民 を 保 護 することも 同 様 に
重 要 とされている. 医 療 現 場 での 感 染 拡 大 は, 世 界
中 で 数 億 人 の 人 々に 影 響 を 及 ぼしており, 患 者 の 苦
痛 を 増 大 させるとともに, 入 院 期 間 を 長 引 かせてい
る. 更 に, 感 染 した 患 者 の 多 くが 永 続 的 な 障 害 に 苦
しみ, 死 亡 者 数 も 相 当 な 数 に 上 っている. 感 染 者 が
増 加 している 原 因 は, 微 生 物 が 従 来 の 治 療 法 に 対 し
て 耐 性 を 獲 得 したことにある. 医 療 関 連 感 染
(HCAI:health care-associated infection)の
発 生 は, 患 者 側 および 病 院 側 の 費 用 を 増 大 させる
だけでなく, 患 者 の 入 院 期 間 を 長 引 かせ,より 高 度
な 医 療 が 必 要 となれば 医 療 制 度 全 体 への 負 担 にも
なりうる.この 差 し 迫 った 傾 向 がきっかけとなり, 現
在 では 医 療 従 事 者 , 管 理 者 , 医 療 機 関 , 政 府 が 感 染
予 防 に 対 して 高 い 関 心 を 示 すようになっている.
WHO 1) による 医 療 関 連 感 染 (または 院 内 感 染 )
の 定 義 は「 問 題 の 感 染 症 以 外 の 理 由 で 入 院 した 患
者 が 病 院 内 で 感 染 した 感 染 症
2)
,も し く は , 入 院 し
た 時 点 で 問 題 の 感 染 症 について 症 状 も 病 原 体 の 潜
伏 も 認 められなかった 患 者 に, 病 院 またはその 他 の
医 療 施 設 で 発 生 した 感 染 症 」というものである. 病
院 内 で 感 染 したが 退 院 後 に 発 症 した 場 合 や, 医 療 施
設 のスタッフに 発 生 した 職 業 感 染 もこの 範 疇 に 含
まれる.
下 の 表 に 世 界 中 のHCAIの 発 生 状 況 をまとめた
WHOの 統 計 の 一 部 を 示 す.まず 手 指 や 器 具 の 汚 染
機 会 を 減 らすよう 努 める 必 要 があるが,これは 医 療
専 門 職 , 患 者 , 地 域 住 民 を 含 めた 全 ての 人 に 課 され
209 Part B トピック 9: 感 染 の 予 防 と 管 理

た 責 任 である. 医 学 生 を 始 めとする 医 療 系 の 学 生
は 更 に, 器 具 を 滅 菌 する 方 法 と 患 者 に 対 して 器 具 を
安 全 に 使 用 する 技 術 も 知 っておく 必 要 がある. 感 染
予 防 は 全 ての 医 療 従 事 者 にとって 常 に 優 先 すべき
事 項 であり,それゆえ 患 者 安 全 プログラムでは 主 要
なテーマとしなければならない. 本 トピックでは, 交
差 感 染 が 起 こりやすい 主 な 領 域 を 提 示 し, 全 員 が 日
常 的 に 実 践 することでHCAIの 発 生 率 を 低 減 でき
る 活 動 および 行 動 を 示 していく.
ボックスB.9.1 医 療 関 連 感 染 症 : 規 模 と 費 用
◦ 先 進 国 ではHCAIは 入 院 患 者 の5〜15%に
発 生 しており,ICU 患 者 における 頻 度 は9〜
37%にも 上 る 3) .
◦ 欧 州 の 急 性 期 病 院 では 毎 年 約 500 万 例 の
HCAIが 発 生 し,2,500 万 日 間 の 入 院 期 間 の
延 長 につながっていると 推 定 されている 3) .
◦ イングランドでは, 毎 年 10 万 例 以 上 のHCAI
が 発 生 しており,HCAIを 直 接 の 死 因 とした
死 亡 例 は5,000 例 以 上 に 上 る 3) .
◦ 2002 年 の 米 国 におけるHCAIの 発 生 頻 度 は
4.5%であったと 推 定 されており,HCAIによ
る 死 亡 例 は 約 10 万 例 であった 3) .
◦ 発 展 途 上 国 全 体 でのHCAIの 発 生 頻 度 に 関
するデータは 存 在 しないが, 発 展 途 上 国 でも
HCAIのリスクは 高 まっている. 病 院 での 研
究 の 数 は 少 ないが,それらの 累 積 データによ
ると,HCAIの 有 病 率 は15.5%であり, 成 人
ICUでは 入 院 1,000 人 日 当 たり47.9 例 と 高
率 に 発 生 している 4) .
◦ 発 展 途 上 国 における 手 術 部 位 感 染 (SSI)の
リスクは, 先 進 国 と 比 較 して 有 意 に 高 い.SSI
の 累 積 発 生 頻 度 は 外 科 的 処 置 100 件 当 たり
5.6 例 であり, 病 院 内 で 発 生 する 感 染 原 因 の
第 1 位 となっている 4) .
◦ 欧 州 のデータによると,HCAIにより 毎 年
130〜240 億 ユーロの 経 済 的 負 担 が 発 生 し
ている 3) .
◦ 米 国 におけるHCAIによる 経 済 的 負 担 は
2004 年 の1 年 間 で 約 65 億 ドルであった 3) .
キーワード
感 染 予 防 対 策 , 手 指 衛 生 , 感 染 , 交 差 感 染 , 医 療 関
連 感 染 (HCAI), 薬 剤 耐 性 , 多 剤 耐 性 菌 ,MRSA(メ
チシリン 耐 性 黄 色 ブドウ 球 菌 ) 感 染 症 , 無 菌 操 作 , 標
準 予 防 策
学 習 目 標 2
医 療 現 場 の 感 染 予 防 対 策 が 不 十 分 であったため
に 悲 惨 な 結 果 を 招 いた 実 例 を 学 生 に 提 示 して, 患
者 安 全 を 改 善 するべく 汚 染 および 感 染 のリスクを
最 小 限 に 減 らしていくうえで 医 療 チームの 個 々の
メンバーがどのように 貢 献 できるかを 示 す.
学 習 アウトカム: 知 識 と 実 践 内 容
感 染 予 防 対 策 とは, 微 生 物 学 の 知 識 を 臨 床 業 務
に 適 用 することであり,その 成 否 は, 安 全 な 臨 床 業
務 の 基 盤 となる 正 確 で 理 論 的 な 微 生 物 学 の 知 識 と
慎 重 な 抗 菌 剤 処 方 に 依 存 する.
習 得 すべき 知 識 3
以 下 の 事 項 を 知 っておくことが 求 められる:
◦ 問 題 の 重 大 性
◦ HCAIの 主 な 原 因 と 種 類
◦ 医 療 現 場 における 感 染 伝 播 の 様 式
◦ HCAIの 予 防 管 理 に 関 する 主 な 原 理 と 手 法
習 得 すべき 行 動 内 容 4 5
以 下 の 事 項 が 求 められる:
◦ 標 準 予 防 策 を 実 践 できる.
◦ 必 要 に 応 じて 標 準 予 防 策 以 外 の 対 策 も 遵 守 で
きる.
◦ 無 菌 操 作 の 原 理 を 適 用 できる.
◦ B 型 肝 炎 の 予 防 接 種 を 受 ける.
◦ 防 護 服 と 防 護 具 を 適 切 に 使 用 および 廃 棄 できる.
◦ 血 液 やその 他 の 体 液 に 接 触 した 場 合 の 対 処 方
法 を 知 っている.
◦ 鋭 利 な 器 具 を 適 切 に 使 用 および 廃 棄 できる.
◦ 他 の 医 療 従 事 者 にとってのロールモデルとなる.
◦ 感 染 予 防 に 貢 献 する 方 法 について 地 域 住 民 を
教 育 できる.
◦ HCAIを 予 防 および 管 理 するため 標 準 予 防 策
を 実 践 するように 他 者 を 促 す.
◦ HCAIによって 患 者 が 被 る 可 能 性 のある 社 会
的 , 経 済 的 , 精 神 的 負 担 について 理 解 し,それ
に 基 づいて 適 切 に 対 処 できる.
◦ HCAIについて 患 者 およびその 親 族 と 思 いや
りを 持 って 明 確 に 話 し 合 うことができる.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
210

問 題 の 重 大 性
緊 急 性 6
前 述 のように,HCAIは 世 界 中 で 患 者 安 全 に 対 す
る 大 きな 脅 威 となっており,HCAIによる 影 響 は 家
族 , 社 会 , 更 には 医 療 制 度 全 体 にも 及 んでいる.
HCAIに 対 する 認 識 が 高 まり,これを 減 少 させるた
めの 活 動 も 増 えてきてはいるものの,その 発 生 率
は 依 然 して 高 いままである. 病 原 体 の 大 半 を 占 める
のは,さまざまな 細 菌 ( 結 核 菌 など), 真 菌 およびウ
イルス(HIV,B 型 肝 炎 ウイルスなど)である. 先 進
国 と 発 展 途 上 国 の 両 方 でこの20 年 間 に 認 められた
HCAIの 発 生 率 の 上 昇 は, 現 代 医 療 にとっての 新 た
な 課 題 となっている. 今 日 では 多 くの 抗 生 物 質 が 無
効 となり, 細 菌 によるHCAIの70% 以 上 が 一 般 的 に
使 用 されている 治 療 薬 の1つまたは 複 数 に 対 して
耐 性 を 示 すようになっている.MRSAやバンコマイ
シン 耐 性 腸 球 菌 (VRE)など, 数 種 類 の 薬 剤 耐 性 菌
が 病 院 内 で 検 出 され,それらの 治 療 は 極 めて 困 難
である.このことが 意 味 するのは, 感 染 した 患 者 の
大 部 分 で 入 院 期 間 が 長 引 くとともに, 毒 性 が 強 かっ
たり 高 価 であったりする 比 較 的 有 効 性 の 低 い 薬 剤
を 患 者 に 投 与 せざるをえないということである.そ
の 結 果 , 回 復 に 至 らない 患 者 もいれば, 治 療 薬 の 選
択 の 間 違 いや, 正 しい 治 療 薬 であっても 投 与 開 始 の
遅 れにより 長 期 にわたる 合 併 症 に 苦 しむ 患 者 もい
る. 薬 剤 耐 性 菌 のこうした 側 面 による 全 体 的 な 負 担
は 十 分 に 検 討 されていないが, 莫 大 なものであるこ
とは 間 違 いない.
多 剤 耐 性 結 核 菌 は, 従 来 から 結 核 治 療 に 使 用 さ
れてきた 標 準 治 療 薬 がもはや 奏 効 しないため, 重
大 な 問 題 となっている.HCAIはプライマリケアや
地 域 医 療 の 場 でも 発 生 する 問 題 である.
その 一 方 で 実 用 的 な 解 決 策 が 存 在 する. 汚 染 の
防 止 , 機 器 および 医 療 環 境 からの 微 生 物 の 除 去 , 交
差 感 染 の 防 止 などを 目 的 とした 予 防 策 がいくつか
考 案 されており,HCAIを 効 果 的 に 予 防 および 管 理
するべく,これらの 手 法 を 同 時 に 用 いることが 求 め
られている.しかしながら, 医 療 行 為 がますます 複
雑 化 する 中 , 感 染 制 御 もまた 困 難 な 課 題 となってき
ているのが 現 状 である.
医 療 専 門 職 は 一 連 の 予 防 策 を 注 意 深 く 適 用 して,
病 院 のみならず,あらゆる 医 療 環 境 において 多 様 な
病 原 体 を 管 理 しなければならない. 学 生 が 病 棟 で
実 習 したり, 診 療 所 を 訪 れたり, 患 者 宅 へ 往 診 した
りする 際 には, 他 の 全 ての 医 療 従 事 者 と 同 様 に, 感
染 伝 播 の 原 因 となる 可 能 性 がある. 薬 剤 耐 性 菌 は
誰 にでも 感 染 するのである. 多 くは 急 性 期 医 療 施 設
で 検 出 されるとはいえ, 薬 剤 耐 性 菌 は 患 者 が 治 療 を
受 けるあらゆる 環 境 に 存 在 し, 感 染 の 可 能 性 を 否 定
することはできない.
手 指 衛 生 と 感 染 拡 大 との 関 連 性 については,お
よそ200 年 前 から 確 立 されており, 手 指 衛 生 が
HCAIの 予 防 に 有 用 となる 単 純 かつ 効 果 的 な 方 法
の1つであることを 示 したエビデンスが 数 多 く 得 ら
れている.
経 済 的 負 担
HCAIの 患 者 に 対 するケアおよび 治 療 に 伴 う 費
用 は 相 当 の 額 に 上 り, 全 ての 国 の 医 療 予 算 と 患 者 お
よび 家 族 の 経 済 的 負 担 を 大 幅 に 増 大 させている.
米 国 におけるHCAIによる1 年 間 (2004 年 )の 経 済
的 影 響 は 約 65 億 ドルであった 5) .カテーテル 関 連 血
流 感 染 症 (CR-BSI), 手 術 部 位 感 染 症 および 人 工
呼 吸 器 関 連 肺 炎 に 伴 う 費 用 は 通 常 1 件 当 たり5,500
ドル 以 上 であり,MRSAによるCR-BSIに 至 っては
1 件 当 たり38,000ドルにも 上 ると 推 定 されてい
る 6) .その 一 方 で, 擦 式 アルコール 製 剤 を 導 入 する
ことで,1ポンドの 導 入 予 算 により 抗 菌 剤 テイコプラ
ニンの 購 入 費 用 として9〜20ポンドを 節 約 できると
した 研 究 結 果 もある 7) . 抗 菌 剤 の 購 入 費 用 は 各 国 の
医 療 予 算 全 体 の 相 当 な 割 合 を 占 めており, 発 展 途
上 国 では 更 に 大 きな 割 合 を 占 めている 可 能 性 が 高
い 4) .
世 界 規 模 の 対 応 7
以 上 のような 世 界 的 危 機 を 認 識 したWHOは, 全
世 界 の 高 いHCAIの 発 生 頻 度 を 低 下 させるべく,
SAVE LIVES:Clean Your Handsと 銘 打 った
キャンペーンを 立 ち 上 げた.このキャンペーンの 主
な 目 標 は,WHOの 手 指 衛 生 ガイドライン(WHO
Guidelines on Hand Hygede in Health
Care) 1) で 示 された 推 奨 策 の 実 践 を 通 して, 世 界
中 のあらゆる 医 療 施 設 の 手 指 衛 生 を 改 善 するとい
うことである.WHOは,この 他 にも 実 用 的 な 指 針
を 示 した 資 料 を 数 点 作 成 しており, 別 の 推 奨 策 の 実
践 も 推 進 している.
米 国 疾 病 予 防 管 理 センター(CDC)も 薬 剤 耐 性
菌 の 発 生 を 防 止 するためのキャンペーンを 展 開 し
ている.このキャンペーンは, 感 染 症 の 予 防 , 診 断 お
よび 治 療 ( 抗 菌 剤 を 慎 重 に 使 用 する)ならびに 感 染
拡 大 の 防 止 を 目 標 とした 一 連 の 戦 略 を 通 じて, 医 療
現 場 での 薬 剤 耐 性 菌 の 発 生 を 防 止 しようとする 活
動 である. 適 用 対 象 となるのは, 特 定 の 患 者 集 団 ( 成
人 の 入 院 患 者 , 透 析 患 者 , 外 科 患 者 , 小 児 の 入 院 患
211 Part B トピック 9: 感 染 の 予 防 と 管 理

者 , 長 期 療 養 の 患 者 など)の 治 療 を 担 っている 医 療
従 事 者 である 8) .
米 国 医 療 の 質 改 善 研 究 所 (IHI)は,5 Million
Lives(500 万 人 の 命 を 守 れ) 9) と 銘 打 ったキャン
ペーンを 展 開 しており, 次 に 示 す5つの 主 要 な 介 入
戦 略 を 通 じてMRSA 感 染 症 の 減 少 を 目 指 している:
1. 手 指 衛 生
2. 治 療 環 境 および 医 療 機 器 の 除 染
3. 培 養 検 査 による 積 極 的 なサーベイランス
4. 感 染 者 および 保 菌 者 に 対 する 接 触 感 染 予 防 策
5. 中 心 静 脈 カテーテルや 人 工 呼 吸 器 に 関 連 した
適 正 使 用 に 関 するプロトコルの 遵 守
HCAIへの 取 り 組 みを 誓 ったWHOとの 共 同 声
明
10)
では,2011 年 6 月 時 点 で124カ 国 が 署 名 して
おり,43の 国 家 または 準 国 家 レベルの 手 指 衛 生 キャ
ンペーンにより,HCAIの 予 防 策 を 各 国 の 全 国 およ
び 病 院 レベルのキャンペーンに 組 み 込 む 活 動 が 開
始 された 11) .
予 防 策
CDCはHIVへの 職 業 曝 露 から 医 療 従 事 者 を 保 護
することを 目 的 として, 血 液 ・ 体 液 曝 露 に 対 する 一
連 の 普 遍 的 予 防 策 (universal precautions)を
発 表 した.この 予 防 策 は, 応 急 処 置 や 医 療 行 為 を 行
う 際 のHIV,B 型 肝 炎 ウイルス(HBV)およびその
他 の 血 液 媒 介 病 原 体 の 伝 播 を 防 止 することを 目 的
として 設 計 されたものである. 普 遍 的 予 防 策 では,
全 ての 患 者 の 血 液 および 特 定 の 体 液 にはHIV,
HBV,その 他 の 血 液 媒 介 病 原 体 による 感 染 リスクが
あるものと 仮 定 される 12) . 具 体 的 な 予 防 策 としては,
想 定 されるリスクに 対 する 手 袋 ,マスク,ガウン,ゴー
グルなどの 適 切 な 個 人 防 護 具 (PPE)の 使 用 , 手 指
衛 生 の 実 践 , 更 には 患 者 および 医 療 従 事 者 の 双 方
に 対 する 針 刺 し 事 故 の 防 止 策 などが 挙 げられる.
最 近 の 推 奨 策 では, 標 準 予 防 策 と 感 染 経 路 別 予
防 策 の 二 段 構 えの 構 成 が 採 用 されている.
標 準 予 防 策
標 準 予 防 策 (standard precautions)は, 感 染
性 病 原 体 の 有 無 を 問 わず,あらゆる 医 療 現 場 のあ
らゆる 患 者 のケアに 適 用 できるように 開 発 された
ものである. 感 染 予 防 のための 重 要 な 諸 戦 略 で 構
成 され, 全 ての 血 液 ,その 他 の 体 液 , 分 泌 物 , 排 泄 物
( 汗 は 除 く)には 伝 播 しうる 感 染 性 病 原 体 が 含 まれ
ているという 原 則 に 基 づいている. 具 体 的 な 対 策 と
しては, 手 指 衛 生 , 想 定 される 曝 露 状 況 に 応 じた 手
袋 ,ガウン,マスク,ゴーグル,フェイスシールドなど
の 使 用 , 安 全 な 注 射 手 順 などある.また, 感 染 性 病
原 体 を 含 む 体 液 で 汚 染 されている 可 能 性 のある 周
辺 環 境 に 置 かれた 機 器 や 物 品 については, 感 染 性
病 原 体 の 伝 播 を 防 止 するための 適 切 な 取 り 扱 いが
要 求 される. 更 に, 呼 吸 器 衛 生 / 咳 エチケット( 本 ト
ピック 内 で 後 述 する)も 標 準 予 防 策 の 一 部 とされる
場 合 がある.
感 染 経 路 別 予 防 策
何 らかの 感 染 性 病 原 体 の 感 染 者 または 保 菌 者 で
あることが 判 明 ないし 疑 われている 患 者 を 治 療 す
る 場 合 は, 感 染 経 路 別 予 防 策 を 実 施 する 必 要 があ
る.このような 状 況 で 効 果 的 に 感 染 を 予 防 するには,
追 加 の 感 染 制 御 対 策 が 必 要 である. 入 院 時 点 では
感 染 の 有 無 が 不 明 である 場 合 が 多 いため,まずは
その 時 点 での 臨 床 症 状 の 組 合 せと 想 定 される 病 因
因 子 に 基 づいてこれらの 予 防 策 を 適 用 しておき, 後
に 検 査 結 果 が 出 てから 修 正 する. 感 染 経 路 別 予 防
策 は, 接 触 感 染 予 防 策 , 飛 沫 感 染 予 防 策 , 空 気 感 染
予 防 策 の3つに 大 別 される.これらについては, 本 ト
ピックの 後 半 部 分 で 詳 細 に 考 察 する.
医 療 関 連 感 染 ― 感 染 原 因 と 感 染 経 路 8
HCAIは 細 菌 ,ウイルスまたは 真 菌 によるもので
あり, 感 染 源 は 人 間 の 場 合 もあれば, 周 辺 環 境 の 場
合 もある. 感 染 源 となる 人 間 としては, 患 者 , 医 療 従
事 者 , 訪 問 者 などの 可 能 性 が 考 えられ, 活 動 性 感 染
症 の 患 者 である 場 合 もあれば, 潜 伏 期 や 不 顕 性 感
染 の 状 態 にある 者 や, 特 定 の 病 原 体 の 保 菌 者 であ
る 場 合 もある.また, 患 者 の 常 在 微 生 物 叢 によって
HCAIが 引 き 起 こされることもある. 一 方 , 感 染 源
になる 環 境 としては, 汚 染 された 食 品 , 水 , 薬 剤 ( 輸
液 など)などが 考 えられ,この 場 合 は 数 人 規 模 には
とどまらず,アウトブレイクに 発 展 するのが 通 常 で
ある.
感 染 が 成 立 するためには, 感 染 性 微 生 物 が 感 染
源 から 感 受 性 のある 宿 主 の 侵 入 部 位 まで 移 動 し,そ
こで 増 殖 して 定 着 するか, 感 染 症 を 引 き 起 こす 必 要
がある.
微 生 物 は 医 療 現 場 にあるさまざまな 経 路 で 伝 播
するが, 以 下 にその 例 を 挙 げる:
直 接 接 触 感 染
患 者 の 血 液 や 体 液 に 含 まれていた 微 生 物 が 粘 膜
や 皮 膚 の 切 れ 目 ( 切 創 や 擦 過 創 )への 接 触 を 通 じて
医 療 従 事 者 の 体 内 に 侵 入 すると,ヒトヒト 感 染 が 起
こりうるし, 逆 に 医 療 従 事 者 から 患 者 に 感 染 する 場
合 もある.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
212

間 接 接 触 感 染
消 毒 が 不 十 分 な 体 温 計 などの 器 具 , 医 療 機 器 , 玩
具 などを 介 して 微 生 物 が 間 接 的 に 伝 播 することも
あり,その 場 合 は 医 療 従 事 者 が 患 者 へ 微 生 物 を 媒
介 することになる.おそらく 医 療 現 場 で 最 も 多 い 感
染 経 路 であると 考 えられている.
飛 沫 感 染
感 染 者 が 咳 やくしゃみをしたり 話 したりすると,
あるいは 感 染 者 に 対 して 気 道 吸 引 や 気 管 挿 管 など
の 手 技 が 行 われると, 病 原 体 を 含 んだ 飛 沫 が 発 生
する. 発 生 した 飛 沫 は, 感 染 者 の 気 道 から 近 くにい
る 人 間 の 感 受 性 のある 粘 膜 面 へと 直 接 移 動 する.
飛 沫 感 染 はフェイスマスクの 着 用 により 防 止 するこ
とができる.
空 気 感 染
空 気 感 染 は, 空 中 を 浮 遊 する 飛 沫 核 ( 浮 遊 した 飛
沫 が 乾 燥 することによって 生 じる 粒 子 )もしくは 長
時 間 移 動 しても 感 染 性 を 維 持 する 病 原 体 を 含 んだ
吸 入 可 能 なサイズの 微 小 粒 子 (アスペルギルス 属
の 芽 胞 や 結 核 菌 など)が 拡 散 することによって 発 生
する.これらは 気 流 により 広 範 囲 に 拡 散 することが
あり, 感 染 源 に 直 接 接 触 していない 者 でも 吸 入 する
可 能 性 がある.
経 皮 的 曝 露
経 皮 的 曝 露 は 汚 染 された 鋭 い 針 類 を 介 して 発 生
する.
医 療 関 連 感 染 のリスクが 特 に 高 い 患 者
病 原 体 の 定 着 や 感 染 が 特 に 起 こりやすい 患 者 とし
て は , 重 度 の 基 礎 疾 患 を 有 す る 患 者 , 手 術 を 受 け た
ばかりの 患 者 , 器 具 ( 尿 道 カテーテルや 気 管 内 チュー
ブなど)を 留 置 している 患 者 などが 挙 げられる.
HCAIの 形 態 としては, 尿 路 感 染 9 10
症 ( 通 常 はカテーテル 関 連 ), 手 術
部 位 感 染 症 , 血 管 内 留 置 器 具 に 関 連 した 血 流 感 染
症 ,および 人 工 呼 吸 器 関 連 肺 炎 の4 種 類 が 主 なもの
であり,これらだけで 全 体 の 約 80%を 占 める.この
うち 最 も 頻 度 が 高 いのはカテーテル 関 連 尿 路 感 染
症 であり,HCAI 全 体 の 約 36%を 占 める 13) . 次 に 多
いのは 手 術 部 位 感 染 症 で,HCAI 全 体 の 約 20%を
占 め, 血 管 内 留 置 器 具 に 関 連 した 血 流 感 染 症 と 人
工 呼 吸 器 関 連 肺 炎 は,それぞれ11%を 占 める.
医 療 従 事 者 が 感 染 予 防 対 策 ガイドラインを 遵 守
し, 患 者 をできるだけ 早 く 退 院 させれば, 感 染 の 発
生 率 を 低 減 できるというエビデンスが 得 られてい
る.HCAI 患 者 の 約 25%はICUの 患 者 であり,その
うち70% 以 上 は 少 なくとも1 種 類 の 抗 菌 剤 に 対 し
て 耐 性 を 示 す 病 原 体 によるものである 13) .
医 療 関 連 感 染 の 予 防 ― 学 生 が 優 先 的 に 訓 練 すべき
5つの 領 域
学 生 は 訓 練 の 過 程 で 感 染 リスクのあるさまざま
な 環 境 で 実 務 を 行 うことになるが,どのような 状 況
においても, 患 者 や 医 療 従 事 者 ( 自 身 を 含 む)が 感
染 する 可 能 性 があるという 認 識 で 臨 まなければな
らない.これはすなわち, 正 しい 手 指 衛 生 の 手 順 ,
手 袋 やガウンなど 適 切 な 個 人 防 護 服 (personal
protective equipment:PPE)の 使 用 , 推 奨 され
た 手 順 での 器 具 や 機 器 の 滅 菌 , 特 定 の 状 況 での 感
染 予 防 のための 方 針 および 推 奨 ( 適 切 な 無 菌 操 作 ,
鋭 い 針 類 の 廃 棄 などの 安 全 な 廃 棄 物 管 理 など)の
遵 守 など, 適 切 な 感 染 防 止 策 を 日 常 的 に 実 践 するこ
とが 学 生 にも 求 められるということである.
以 下 では, 学 生 を 含 む 医 療 従 事 者 全 員 が 対 策 を
講 じるべき 重 要 事 項 について 記 載 する.
環 境 の 清 潔 維 持 11
感 染 を 最 小 限 に 抑 えるうえでは,まず 病 院 内 の 環
境 を 清 潔 に 保 つことが 不 可 欠 である. 医 療 施 設 は 見
た 目 から 清 潔 にしておくべきであるが, 環 境 が 感 染
源 となってアウトブレイクが 発 生 する 恐 れがある 場
合 は,より 一 層 の 清 浄 化 が 必 要 となる. 洗 浄 剤 や 消
毒 剤 として 何 を 使 用 するかは 多 数 の 要 因 に 左 右 さ
れ,これらについては 各 医 療 施 設 が 方 針 と 手 順 を 定
めておくべきである. 学 生 は,こぼれた 吐 物 や 尿 な
どを 始 末 する 手 順 に 慣 れるとともに,さまざまな 消
毒 剤 とそれらの 使 用 法 について, 薬 剤 師 やその 他
の 適 切 な 医 療 専 門 職 に 助 言 や 情 報 を 求 めるべきで
ある.
機 器 や 器 具 の 滅 菌 / 消 毒
機 器 や 器 具 などは, 推 奨 事 項 に 厳 格 に 従 って 適 切
に 滅 菌 / 消 毒 しなければならない. 学 生 は 滅 菌 /
消 毒 に 関 する 基 本 原 則 を 理 解 するとともに, 自 身 が
患 者 のケアに 使 用 する 物 品 について 推 奨 事 項 が 遵
守 されているか 否 かを 確 認 する 手 だてを 知 ってお
く 必 要 がある.
「 使 い 捨 て(for singlu use)」 表 示 のある 医 療
器 具
「 使 い 捨 て」と 表 示 された 器 具 は, 再 使 用 されな
いことを 前 提 して 設 計 されたものである.たとえば,
使 い 捨 ての 注 射 器 の 再 使 用 は 感 染 リスクを 非 常 に
高 めるため, 決 して 行 ってはならない. 発 展 途 上 国
213 Part B トピック 9: 感 染 の 予 防 と 管 理

の 医 療 現 場 で 収 集 されたデータによると, 注 射 器 や
注 射 針 の 再 使 用 がHIVと 肝 炎 ウイルスの 主 な 感 染
源 になっているようである 14) .
注 射 は 世 界 中 で 最 も 頻 繁 に 行 われている 手 技 の
1つであり, 学 生 は 注 射 器 や 注 射 針 を 使 い 捨 てにす
ることが 患 者 のケアにとって 決 定 的 に 重 要 であるこ
とを 知 っておく 必 要 がある. 滅 菌 処 理 された 注 射 器
具 として, 皮 下 注 射 器 , 皮 下 注 射 針 , 予 防 接 種 用 の
AD(auto-disable) 注 射 器 ( 再 使 用 できない 構 造
の 注 射 器 ), 再 使 用 防 止 機 能 付 きの 一 般 用 注 射 器 ,
針 刺 し 事 故 防 止 機 能 付 きの 注 射 器 ( 安 全 注 射 器 な
ど)などがある. 学 生 はWHOの 推 進 する 使 い 捨 て
注 射 器 具 に 関 する 規 制 および 推 奨 に 精 通 しておく
べきである 14,15) .
手 指 衛 生 12
病 院 や 診 療 所 であれ 患 者 の 自 宅 であれ, 医 療 分
野 で 実 務 を 行 うかぎりは, 誰 もが 手 指 衛 生 に 気 を 配
る 必 要 がある. 手 指 衛 生 はHCAIの 予 防 のためにあ
らゆる 医 療 従 事 者 が 実 践 できる 唯 一 かつ 最 も 重 要
な 介 入 である. 医 療 従 事 者 は, 患 者 とその 家 族 にも
手 指 衛 生 の 重 要 性 を 説 明 するとともに,スタッフに
手 洗 いをしたか 確 認 しても 構 わないということを
患 者 側 に 伝 えておくべきである. 同 時 に 患 者 やその
家 族 に 手 を 洗 ったか 聞 かれたり, 手 を 洗 うよう 要 求
されたとしても,スタッフや 学 生 は 気 分 を 害 しては
ならない.
手 指 衛 生 について 学 生 が 知 っておくべき 事 項
学 生 は 以 下 の 事 項 について 知 っておく 必 要 があ
る:
◦ 手 指 衛 生 を 実 施 する 根 拠
◦ WHOの 推 奨 に 基 づく 手 指 衛 生 が 必 要 とされ
る 状 況
◦ さまざまな 状 況 における 手 指 衛 生 の 実 施 方 法
◦ 手 指 衛 生 の 技 術
◦ 手 指 を 有 害 なものから 保 護 する 方 法
◦ 手 指 衛 生 に 関 する 推 奨 およびガイドラインの
遵 守 を 促 進 する 方 法
医 療 機 関 はベッドサイドに 擦 式 アルコール 製 剤 を
設 置 するべきである. 擦 式 アルコール 製 剤 は 速 やか
に 病 原 体 を 殺 傷 し,スタッフに 対 する 副 作 用 がほと
んどないという 利 点 がある.しかし, 手 指 が 目 にみ
えて 汚 れている 場 合 には 石 けんと 水 による 手 洗 い
が 不 可 欠 となるため, 手 洗 いを 容 易 に 行 える 設 備 や
環 境 も 整 備 しておくべきである.
手 指 衛 生 が 必 要 とされる 理 由
損 傷 のない 正 常 な 手 の 皮 膚 からもHCAIの 原 因
となる 病 原 体 が 分 離 されるという 事 実 が 多 数 の 研
究 で 確 認 されている.それらの 病 原 体 は, 表 皮 の 表
層 細 胞 下 に 長 期 間 生 存 する 皮 膚 の 常 在 菌 叢 に 由 来
する 場 合 もあるが,むしろ 皮 膚 表 面 の 通 過 菌 叢 に 由
来 する 場 合 の 方 が 多 い. 通 過 菌 叢 は 細 菌 ,ウイルス
および 真 菌 で 構 成 され, 皮 膚 との 直 接 の 接 触 や 汚
染 された 環 境 表 面 との 接 触 によって 伝 播 する. 病 原
体 は 医 療 従 事 者 の 手 指 から 患 者 の 身 体 や 周 辺 環 境
に 容 易 に 移 動 するが, 手 指 衛 生 を 十 分 に 実 施 するこ
とによって, 皮 膚 から 除 去 することが 可 能 である.
手 指 衛 生 に 努 めることで 医 療 現 場 における 感 染 の
連 鎖 を 断 ち 切 り, 定 着 率 やHCAIの 発 生 率 を 低 減 で
きることを 示 したエビデンスが 得 られている.
手 指 衛 生 が 必 要 となる 状 況
手 指 衛 生 の 目 的 は, 患 者 および 医 療 従 事 者 への
病 原 体 の 定 着 および 感 染 を 予 防 するとともに, 周 辺
環 境 の 汚 染 を 防 止 することにある.したがって, 病
原 体 が 誰 かの 皮 膚 や 何 らかの 物 品 の 表 面 から 別 の
表 面 へと 移 動 する 可 能 性 がある 場 合 は,その 都 度 ,
手 指 衛 生 の 実 施 が 求 められることになる.
手 指 衛 生 を 実 施 すべき 状 況 を 容 易 に 判 断 できる
ように,WHOはMy 5 Moments for Hand
Hygieneというモデルを 作 成 した 16) .このモデル
が 示 す5つの 状 況 を 以 下 に 示 す:
1. 患 者 に 触 れる 前
2. 清 潔 / 無 菌 手 技 を 実 施 する 前
3. 体 液 に 曝 露 するリスクがあった 後
4. 患 者 に 触 れた 後
5. 患 者 の 周 辺 環 境 に 触 れた 後
擦 式 消 毒 か 手 洗 いか
専 用 のアルコール 製 剤 による 擦 式 消 毒 は, 日 常 的
な 臨 床 状 況 のほとんどで 望 ましい 方 法 となる.これ
は,アルコール 製 剤 が 石 けんと 比 べてより 迅 速 に 病
原 体 を 不 活 化 でき, 効 果 の 持 続 時 間 も 長 く, 手 指 衛
生 の 手 順 に 要 する 時 間 も 短 いためである. 医 療 現
場 では 何 度 も 手 指 衛 生 を 実 施 する 必 要 があるが,
適 切 な 擦 式 消 毒 製 剤 を 使 用 すれば, 石 けんと 水 に
よる 手 洗 いを 繰 り 返 した 場 合 と 比 べて, 皮 膚 の 乾 燥
や 剥 離 などの 有 害 作 用 が 軽 減 される. 更 にもう1つ
の 利 点 として, 擦 式 消 毒 では 清 潔 な 水 , 石 けん,タ
オルなどが 不 要 であることから, 医 療 の 現 場 で 容 易
に 実 施 可 能 であるという 点 も 挙 げられる.しかしな
がら, 一 部 には 手 洗 いの 方 が 望 ましい 状 況 もある.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
214

WHOの 手 指 衛 生 ガイドライン
WHOの 手 指 衛 生 ガイドライン(WHO Guidelines
on Hand Hygiene in Health Care) 2) に
提 示 されている 推 奨 事 項 を 以 下 に 示 す:
日 常 の 臨 床 業 務 を 開 始 する 前 に, 腕 や 手 指 にはめ
た 装 飾 品 を 全 て 外 し, 皮 膚 に 切 創 や 擦 過 創 があれ
ば 防 水 性 のドレッシング 材 で 被 覆 する. 爪 はいつも
短 く 整 え, 付 け 爪 はしないこと.
手 指 が 目 にみえて 汚 い 場 合 , 血 液 やその 他 の 体
液 が 付 着 している 場 合 ,ならびにトイレに 行 った 後
には, 必 ず 石 けんと 水 で 手 を 洗 うこと. 芽 胞 を 形 成
する 病 原 体 への 曝 露 が 強 く 疑 われるか 判 明 した 場
合 (Clostridium difficileのアウトブレイクが 発 生
している 期 間 も 含 む)は, 石 けんと 水 での 手 洗 いが
望 ましい.
手 指 が 目 に 見 えて 汚 れていない 場 合 の 日 常 的 な
手 指 消 毒 には 擦 式 アルコール 製 剤 を 使 用 するが,こ
れが 利 用 できない 場 合 は, 石 けんと 水 で 手 洗 いを
行 うこと.
ベストプラクティス( 最 善 の 実 践 )の 推 進 は 全 員
の 義 務 である. 学 生 に 望 まれるのは,WHOの 手 指
衛 生 ガイドライン( 特 に152〜154ページ)に 記 載
されている 推 奨 策 を 参 照 して,このガイドラインを
自 身 の 日 常 業 務 に 適 用 するとともに, 他 の 医 療 従 事
者 にも 同 じ 推 奨 策 を 遵 守 するよう 促 すことである.
手 指 衛 生 の 技 術
手 指 を 効 果 的 に 清 潔 にするうえでは, 洗 浄 剤 の 使
用 量 , 洗 浄 する 範 囲 ,かける 時 間 などについて, 推
奨 された 技 術 を 遵 守 することが 重 要 となる. 石 けん
と 擦 式 アルコール 製 剤 の 併 用 は 推 奨 されない.
擦 式 消 毒
まず 十 分 量 の 擦 式 アルコール 製 剤 を 手 指 の 表 面
全 体 に 塗 布 し, 乾 燥 するまで 擦 り 込 む.この 手 順 に
ついては,WHOが 出 版 したパンフレット「Hand
hygiene:why, how and when」に 説 明 されて
おり,インターネット 上 からも 参 照 することができ
る 17) .
手 洗 い
まず 手 を 水 で 濡 らし, 十 分 量 の 石 けんを 採 り, 手
指 の 表 面 全 体 を 覆 う. 次 に 水 で 手 をすすぎ, 使 い 捨
ての 専 用 タオルで 水 分 を 完 全 に 拭 き 取 る.お 湯 での
手 洗 いを 繰 り 返 し 行 うと 皮 膚 炎 のリスクが 高 まる 恐
れがあるので,お 湯 は 使 用 しないこと. 蛇 口 を 閉 め
る 際 は, 直 接 手 で 触 れずにタオルを 使 用 する.この
手 順 については,WHOが 出 版 したパンフレット
「Hand hygiene:why, how and when」に 説
明 されている 17) .
手 が 濡 れたままでは 微 生 物 が 容 易 に 付 着 して 拡
がっていくため, 十 分 な 乾 燥 が 不 可 欠 である.ただ
し, 同 じタオルを 複 数 回 使 用 したり, 複 数 の 人 間 で
共 用 したりすることが 絶 対 にないよう 注 意 するこ
と.また, 手 を 拭 いている 時 や 蛇 口 を 閉 めるときに,
不 潔 な 部 分 に 触 れて 手 指 を 再 び 汚 染 することがな
いよう 注 意 すること. 石 けんの 種 類 としては, 液 体
石 けん, 固 形 石 けん, 紙 石 けんおよび 粉 末 石 けんが
使 用 できるが, 固 形 石 けんを 使 用 する 場 合 は, 使 用
後 に 乾 燥 させることができるように, 小 さなものを
選 び, 水 を 切 るためのラックを 使 用 するべきである.
皮 膚 を 保 護 する 方 法
乾 燥 により 手 の 皮 膚 にできたひび 割 れや 手 荒 れ
は, 細 菌 の 侵 入 門 戸 となる. 手 指 衛 生 に 関 連 した 炎
症 や 乾 燥 は, 軽 減 可 能 であり, 保 湿 剤 含 有 の 洗 浄 剤
が 皮 膚 を 保 護 することは, 医 療 従 事 者 によって 証 明
されている. 手 の 皮 膚 炎 に 対 して 保 湿 効 果 のあるス
キンケア 用 品 を 使 用 するかどうかは, 医 療 環 境 , 国 ,
気 象 条 件 などに 応 じて 異 なってくる. 手 が 濡 れた 状
態 での 手 袋 の 着 用 や 擦 式 アルコール 製 剤 の 使 用 な
ど, 炎 症 を 起 こしやすくする 行 為 には 注 意 が 必 要 で
ある 18) .
個 人 防 護 具 (PPE)の 使 用 13
PPEとしては,ガウン, 手 袋 ,エプロン,ゴーグル,
シューズカバー,マスクなどが 挙 げられる.PPEを
使 用 するか 否 かは, 患 者 から 介 護 者 への 病 原 体 の
伝 播 リスクの 評 価 結 果 に 基 づいて 判 断 するのが 通
常 である. 学 生 は 衛 生 意 識 を 持 って 制 服 を 清 潔 にし
ておかなければならない.
手 袋
現 在 では 手 袋 の 着 用 は 臨 床 における 日 常 業 務 の
一 部 となっており, 標 準 予 防 策 の 重 要 な 要 素 の1つ
とされている. 手 袋 の 種 類 としては, 手 術 用 手 袋 , 使
い 捨 ての 検 査 用 手 袋 , 多 用 途 で 頑 丈 な 掃 除 用 手 袋
などがある.
手 袋 の 使 用 方 法 が 不 適 切 であると, 手 指 衛 生 を
維 持 するための 努 力 が 全 て 無 駄 になってしまうた
め, 適 切 な 使 用 が 不 可 欠 である. 手 袋 は 業 務 ごとか
つ 患 者 ごとに 交 換 する 必 要 があり,そうしなければ
患 者 を 感 染 リスクに 曝 してしまうことになる.( 手 袋
の 使 用 に 関 するWHOのガイドラインを 表 B.9.1に
示 す .)
診 療 現 場 で 手 袋 を 着 用 することの 主 な 効 能 とし
ては, 有 機 物 や 微 生 物 による 汚 染 から 手 を 保 護 する
215 Part B トピック 9: 感 染 の 予 防 と 管 理

ことと, 感 染 性 の 病 原 体 が 患 者 ,スタッフ,その 他 の
人 々に 伝 播 するリスクを 低 減 することの2つがある.
手 袋 の 着 用 は 重 要 であるが, 手 指 衛 生 の 実 施 に
代 わるものではない. 手 袋 に 欠 陥 がないとは 限 らず,
時 に 漏 れが 生 じることもある. 実 際 , 手 袋 をしてい
ても 手 指 が 汚 染 される 場 合 があるということが 研
究 により 示 されている. 手 袋 が 裂 けた 場 合 ,どのよ
うな 形 であれ 手 袋 の 漏 れに 気 づいた 場 合 には,まず
手 袋 を 外 し, 手 指 衛 生 を 再 び 実 施 してから, 新 しい
手 袋 を 着 用 するべきである. 業 務 が 終 わったら, 手
袋 を 適 切 な 方 法 で 適 切 な 廃 棄 フロー 工 程 に 乗 せて
廃 棄 した 後 , 手 指 衛 生 を 行 うこと.これは, 手 袋 は1
回 のみの 使 用 を 前 提 に 設 計 されており,かつ 手 袋 の
表 面 には( 手 と 同 様 に) 病 原 体 が 付 着 している 可 能
性 があるためである.
手 袋 の 必 要 性 について 医 療 専 門 職 は, 状 況 に 応
じた 判 断 が 求 められる. 着 用 が 求 められる 状 況 とし
ては, 侵 襲 的 処 置 , 無 菌 条 件 が 求 められる 処 置 , 粘
膜 または 異 常 のある 皮 膚 面 への 接 触 , 血 液 , 体 液 ,
分 泌 物 または 排 泄 物 ( 汗 は 除 く)への 曝 露 リスクの
ある 行 為 , 鋭 利 な 器 具 や 汚 染 された 器 具 を 扱 う 行
為 などがある. 同 じ 手 袋 の 使 用 は1 回 かぎりとしな
ければならず, 着 用 は 医 療 行 為 を 開 始 する 直 前 とし,
その 行 為 が 終 了 したら 直 ちに 外 すこと. 手 袋 は 患 者
ごとかつ 業 務 ごとに 交 換 するべきである. 外 した 手
袋 は 医 療 廃 棄 物 として 廃 棄 し, 手 袋 を 外 した 後 には
手 指 衛 生 を 行 わなければならない.
上 記 の 他 にも 手 袋 の 着 用 が 推 奨 される 状 況 があ
る.たとえば, 直 接 的 な 身 体 接 触 により 伝 播 する 病
原 体 (VRE,MRSAなど)の 保 菌 者 または 感 染 者 に
接 触 する 際 にも, 手 袋 の 着 用 が 必 要 となる 場 合 があ
る.このように 病 原 体 に 応 じた 特 別 な 推 奨 事 項 も 存
在 し,また 状 況 の 変 化 によっては 新 たな 推 奨 事 項 が
作 成 される 場 合 もあるということを 学 生 は 認 識 し
ておくべきである.
利 用 可 能 な 手 袋 にはいくつかの 種 類 がある. 侵
襲 的 処 置 や 無 菌 条 件 が 求 められるその 他 の 処 置 で
は 滅 菌 手 袋 の 着 用 が 必 須 となるが,その 他 の 医 療
行 為 については, 検 査 用 手 袋 で 十 分 である 場 合 が
多 い.ただし, 鋭 い 針 類 を 扱 う 場 合 , 器 具 の 処 理 を
行 う 場 合 ,ならびに 特 定 の 汚 染 廃 棄 物 を 取 り 扱 う 場
合 には, 万 能 手 袋 や 重 作 業 用 手 袋 を 使 用 するべき
である.
手 袋 の 使 用 に 関 するWHOの 刊 行 物 「WHO
Glove Use Information Leaflet」では, 手 袋 の
使 用 について 以 下 の 事 項 が 推 奨 されている 19) :
◦ 手 袋 の 着 用 は, 擦 式 消 毒 または 手 洗 いによる
手 指 衛 生 に 代 わるものではない.
◦ 感 染 原 因 となりうる 物 質 ( 血 液 など), 粘 膜 また
は 異 常 のある 皮 膚 面 への 接 触 が 想 定 される 場
合 は, 手 袋 を 着 用 すること.
◦ 患 者 へ の ケ ア が 終 了 し た ら 手 袋 を 外 す こ と . 同
表 B.9.1
手 袋 の 使 用 に 関 するWHOガイドライン
滅 菌 手 袋 を 使 用 する
清 潔 な 手 袋 を 使 用 する
手 袋 は 不 要
( 接 触 感 染 予 防 策 は 除 く)
あらゆる 外 科 的 処 置 ; 経 腟 分 娩 ; 侵 襲 的 な 放 射 線 学 的 手 技 ; 血 管 確 保 ( 中 心 静 脈 路 の 確
保 ); 完 全 静 脈 栄 養 剤 および 化 学 療 法 剤 の 調 製
血 液 , 体 液 , 分 泌 物 , 排 泄 物 または 目 に 見 えて 体 液 で 汚 染 されている 物 品 に 接 触 する 可 能
性 がある 場 合
患 者 への 直 接 的 な 曝 露 : 血 液 への 接 触 ; 粘 膜 や 異 常 のある 皮 膚 への 接 触 ; 感 染 性 の 強 い
危 険 な 微 生 物 が 存 在 する 可 能 性 がある 場 合 ; 感 染 症 の 流 行 時 または 緊 急 時 ; 静 脈 内 への
注 射 針 の 挿 入 および 抜 去 ; 採 血 ; 静 脈 ラインの 抜 去 ; 内 診 ; 気 管 内 チューブの 開 口 部 から
の 吸 引
患 者 への 間 接 的 な 曝 露 : 吐 物 の 入 った 膿 盆 の 処 理 ; 器 具 の 取 り 扱 い/ 洗 浄 ; 廃 棄 物 の 処
理 ;こぼれた 体 液 の 清 掃
患 者 への 直 接 的 な 曝 露 : 血 圧 , 体 温 , 脈 拍 の 測 定 ; 皮 下 および 筋 肉 内 注 射 の 実 施 ; 患 者 の
入 浴 および 更 衣 の 介 助 ; 患 者 の 移 送 ; 眼 および 耳 のケア( 分 泌 物 がみられない 場 合 ); 血
液 の 漏 出 のない 血 管 ラインの 操 作
患 者 への 間 接 的 な 曝 露 : 電 話 機 の 使 用 ; 診 療 録 への 記 入 ; 経 口 薬 剤 の 投 与 ; 食 事 の 配 膳 ま
たは 回 収 ; 患 者 のリネン 類 の 交 換 ; 非 侵 襲 的 な 呼 吸 補 助 器 具 と 酸 素 カニューレの 装 着 ; 患
者 の 家 具 の 移 動 .いずれも 血 液 または 体 液 および 汚 染 環 境 への 曝 露 の 可 能 性 がない 場
合 に 限 る.
標 準 予 防 策 と 接 触 感 染 予 防 策 で 規 定 されている 場 合 は 手 袋 を 着 用 しなければならない.
手 袋 着 用 の 必 要 性 とは 関 係 なく, 必 要 に 応 じて 手 指 衛 生 を 行 うべきである.
SourceGlove use information leaflet. World Health Organization. 2009 20
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
216

じ 手 袋 で 複 数 の 患 者 にケアを 行 ってはならない.
◦ 同 じ 患 者 であっても, 汚 染 部 位 に 対 するケアを
終 えた 後 に 操 作 の 対 象 を 別 の 部 位 ( 粘 膜 と 異
常 のある 皮 膚 を 含 む)に 移 す 場 合 は,その 前 に
手 袋 を 交 換 すること.また 同 じ 環 境 内 であって
も, 汚 染 部 位 に 対 するケアを 終 えた 後 に 操 作 の
対 象 を 別 の 物 ( 医 療 器 具 など)に 移 す 場 合 は,
その 前 に 手 袋 を 外 すこと.
◦ 手 袋 の 再 使 用 は 推 奨 されない.もし 再 使 用 す
る 場 合 は, 最 も 安 全 性 の 高 い 再 処 理 法 を 適 用
すること.
ガウンおよびマスク
これらの 防 護 具 は, 標 準 および 感 染 経 路 別 予 防 策
において 着 用 が 求 められる 場 合 があり, 医 療 従 事 者
の 身 体 の 露 出 を 防 ぐものである.ガウンを 着 用 すれ
ば, 血 液 や 体 液 を 始 めとする 感 染 性 の 病 原 体 を 含 ん
でいる 可 能 性 のある 物 質 により 衣 類 が 汚 染 される
のを 防 止 することができる.ガウン 着 用 の 必 要 性 や
使 用 するガウンの 種 類 は, 患 者 との 接 触 の 性 質 や,
血 液 や 体 液 がガウンを 透 過 する 可 能 性 に 応 じて 異
なってくる. 学 生 は 自 身 が 実 務 を 行 っている 現 場 の
方 針 と 臨 床 での 指 導 者 の 指 示 に 従 うべきである.ま
た 各 施 設 における 規 定 も 遵 守 しなければならない.
ガイドラインが 推 奨 している 医 療 専 門 職 および
学 生 が 遵 守 すべき 事 項 を 以 下 に 示 す:
◦ 患 者 , 物 質 または 機 器 と 密 接 に 接 触 する 場 合 ,
および 衣 類 の 汚 染 リスクがある 場 合 は, 使 い 捨
てのビニール 製 エプロンを 着 用 する.
◦ ビニール 製 エプロンは 個 々のケアや 手 技 を 完
了 するたびに 廃 棄 し, 使 い 捨 てでない 防 護 服 は
洗 濯 に 出 す.
◦ 血 液 , 体 液 , 分 泌 物 または 排 泄 物 ( 汗 は 除 く)が
広 範 囲 に 飛 散 するリスクがある 場 合 ( 外 傷 治
療 , 手 術 , 産 科 ケアなど)は, 全 身 を 覆 う 撥 水 性
のガウンを 着 用 する. 血 液 や 体 液 の 飛 散 が 予 想
される 状 況 ( 分 娩 中 など)では,シューズカバー
も 着 用 すべきである.
◦ 血 液 , 体 液 , 分 泌 物 または 排 泄 物 が 顔 面 や 眼 に
浴 びるリスクがある 場 合 は,マスクとゴーグル
を 着 用 すべきである.
呼 吸 器 衛 生 / 咳 エチケットの 手 順
呼 吸 器 感 染 症 の 症 候 がみられる 者 は,その 原 因
にかかわらず, 以 下 に 示 す 呼 吸 器 衛 生 / 咳 エチケッ
トに 従 うか,その 指 導 を 受 けるべきである:
◦ 咳 やくしゃみをする 時 は 鼻 と 口 を 覆 う.
◦ ティッシュを 使 用 して 分 泌 物 が 飛 散 しないよう
にする.
◦ 使 用 したティッシュは 最 も 近 くにあるゴミ 箱 に
廃 棄 する.
◦ ティッシュがない 場 合 は, 手 ではなく 肘 の 内 側
で 鼻 と 口 を 覆 ってから 咳 またはくしゃみをする.
◦ 呼 吸 器 からの 分 泌 物 や 汚 染 された 物 体 / 物 質
に 触 れた 場 合 は, 手 指 衛 生 を 行 う.
鋭 い 針 類 の 安 全 な 使 用 と 廃 棄 14
学 生 は 医 療 従 事 者 の 針 刺 し 事 故 がもたらす 問 題
の 重 大 性 を 認 識 しておくべきである. 針 刺 し 事 故 は
転 倒 や 危 険 物 質 への 曝 露 と 同 じくらい 頻 繁 に 発 生
している. 医 療 従 事 者 が 血 液 感 染 性 ウイルスに 感 染
する 事 故 は 依 然 として 多 発 しているものの, 以 下 に
挙 げる 予 防 策 を 講 じれば 大 部 分 が 防 止 可 能 である:
◦ 鋭 い 針 類 を 取 り 扱 う 機 会 を 最 小 限 に 減 らす.
◦ 使 用 後 にキャップを 被 せたり(リキャップ), 針
を 曲 げたり 折 ったりしない.
◦ 注 射 針 は1 本 使 用 するごとに 直 ちに 注 射 針 回
収 容 器 ( 耐 貫 通 性 容 器 )に 入 れる( 患 者 へのケ
アを 行 う 時 は 必 ずこの 容 器 を 持 参 する).
◦ 回 収 容 器 に 注 射 針 を 入 れ 過 ぎない.
◦ 注 射 針 回 収 容 器 を 小 児 の 手 の 届 く 場 所 には 置
かない.
◦ 処 理 をする 地 域 の 薬 剤 師 へのリスクを 最 小 限
に 抑 えるため, 回 収 した 使 用 済 みの 針 は 回 収 容
器 に 入 れたまま 安 全 箱 に 入 れる.
◦ 針 刺 し 事 故 が 起 きた 場 合 は, 必 ず 各 施 設 で 定
められた 方 針 に 従 って 報 告 する.
鋭 い 針 類 を 使 用 する 者 は, 使 用 した 器 具 を 安 全 に
廃 棄 する 責 任 を 負 わなければならない.これらの 安
全 対 策 については, 標 準 予 防 策 用 のチェックリスト
の 項 で 改 めて 述 べる.
結 核
結 核 は 医 療 施 設 内 で 感 染 拡 大 が 生 じやすい 感 染
症 である. 結 核 菌 は 患 者 が 咳 やくしゃみをしたり, 話
したり,つばを 吐 いたりすることで 空 中 に 散 布 され,
別 の 人 間 がこれを 吸 い 込 むことで 感 染 が 拡 大 する.
免 疫 系 の 働 きによって 結 核 菌 が 休 眠 状 態 に 抑 え 込
まれた 者 は 結 核 を 発 症 することはないが, 免 疫 系 の
働 きが 不 十 分 であった 場 合 には, 活 動 性 結 核 となり,
感 染 者 は 新 たな 感 染 源 となる. 学 生 には 標 準 予 防
策 を 常 に 実 践 することが 求 められ,これらの 予 防 策
については 本 トピック 内 で 後 述 する. 結 核 が 自 国 に
おいて 大 きな 問 題 となっている 場 合 は,その 国 の 結
217 Part B トピック 9: 感 染 の 予 防 と 管 理

核 有 病 率 と 医 療 行 為 中 の 結 核 の 封 じ 込 め 戦 略 に 関
する 詳 細 な 情 報 も 把 握 しておくのが 望 ましい.
WHOのウェブサイトには, 結 核 有 病 率 の 報 告 と 結
核 による 甚 大 な 被 害 や 苦 しみに 関 する 報 告 が 数 多
く 公 開 されている.
効 果 的 な 滅 菌 法
米 国 CDCは「 再 使 用 可 能 な 医 療 器 具 のうち, 正
常 時 は 無 菌 状 態 にある 組 織 や 血 管 系 の 内 部 に 挿 入
するもの,および 内 部 を 血 液 が 通 過 するものについ
ては, 基 本 的 に 毎 回 の 使 用 前 に 滅 菌 するべきであ
る」との 声 明 を 出 している.
滅 菌 (sterilization)とは, 全 ての 微 生 物 ( 極 め
て 強 い 抵 抗 性 を 示 す 芽 胞 も 含 む)を 物 理 的 または
化 学 的 な 方 法 で 破 壊 することを 意 味 する. 医 療 系 の
学 生 は,さまざまな 滅 菌 方 法 と 滅 菌 技 術 によって 患
者 に 対 する 器 具 の 使 用 がどれだけ 安 全 になるかを
理 解 しておくべきである 21) .
予 防 的 抗 生 物 質
外 科 的 処 置 や 歯 科 処 置 を 受 ける 患 者 に 対 して 予
防 的 に 抗 生 物 質 が 投 与 される 場 合 があるが,これは
適 切 な 抗 生 物 質 の 使 用 によって 術 後 の 感 染 を 予 防
できるという 知 見 に 基 づいている.しかしながら,
投 与 法 を 誤 れば 害 を 招 く 可 能 性 もある. 予 防 的 抗
生 物 質 の 服 用 時 間 , 服 用 頻 度 , 服 用 量 などの 間 違 い
は 一 定 の 頻 度 で 発 生 しているが,そうした 予 防 的 投
与 の 誤 りは, 薬 剤 耐 性 菌 の 発 生 という 重 大 なリスク
を 全 ての 患 者 にもたらすことになる.
学 生 に 求 められること 15
学 生 には, 地 域 医 療 の 現 場 と 病 院 および 診 療 所 の
両 方 において 感 染 拡 大 の 防 止 策 に 積 極 的 に 取 り 組
む 義 務 があり, 更 に 患 者 および 他 の 医 療 従 事 者 にも
同 様 の 役 割 を 積 極 的 に 果 たすよう 促 すべきである.
学 生 には 以 下 の 対 策 が 求 められる:
◦ 手 指 衛 生 を 含 む 標 準 予 防 策 を 実 践 する.
◦B 型 肝 炎 の 予 防 接 種 を 受 ける.
◦ 針 刺 し 事 故 が 起 きた 場 合 および 感 染 性 の 病 原
体 を 含 んでいる 可 能 性 のある 物 質 ( 血 液 や 体 液
など)に 曝 露 した 場 合 の 対 処 法 を 把 握 しておく.
◦ 自 身 の 体 調 が 悪 いときには, 患 者 への 感 染 や
業 務 環 境 の 汚 染 を 回 避 するための 適 切 な 予 防
策 を 講 じる.
◦ 臨 床 業 務 および 患 者 安 全 について 模 範 となる
行 動 を 示 し, 適 切 な 予 防 策 を 講 じるように 他 者
を 促 す.
◦ 医 療 器 具 の 多 様 な 滅 菌 方 法 および 滅 菌 技 術 に
習 熟 する.
手 指 衛 生 を 含 む 標 準 予 防 策 を 実 践 する
標 準 予 防 策 を 実 践 するには,まず 自 身 のリスクを
排 除 しておく 必 要 がある.そのため, 自 身 の 皮 膚 ( 特
に 手 指 )に 何 らかの 異 常 がある 状 態 で 手 指 衛 生 を
行 う 必 要 が 生 じたときには,その 事 実 を 報 告 して 適
切 な 治 療 を 受 けることが 重 要 である. 特 定 の 皮 膚 病
変 ( 皮 膚 炎 や 湿 疹 など)がある 場 合 には, 手 洗 いで
あれ 擦 式 消 毒 であれ, 手 指 衛 生 を 実 施 することは
できず, 医 療 従 事 者 と 患 者 の 双 方 にとって 感 染 リス
クを 高 めることになる. 手 袋 の 着 用 は 手 指 衛 生 の 代
わりにはならないため,このような 皮 膚 病 変 のある
学 生 は, 所 属 施 設 の 労 働 担 当 衛 生 部 署 で 治 療 を 受
け, 治 癒 するまでは 患 者 に 接 触 しない 業 務 を 担 当 す
べきである.
患 者 に 触 れる 前 の 手 指 衛 生
手 指 に 付 着 している 病 原 体 から 患 者 を 守 るため,
患 者 に 触 れる 前 には 手 指 衛 生 を 行 うことが 重 要 と
なる. 汚 染 表 面 や 他 の 患 者 や 友 人 などに 触 れること
で, 手 指 に 微 生 物 が 付 着 する 可 能 性 があるためで
ある.
清 潔 / 無 菌 操 作 の 実 施 前 の 手 指 衛 生
薬 剤 の 無 菌 調 製 などの 清 潔 / 無 菌 操 作 を 行 うに
あたっては, 必 ず 直 前 に 手 指 衛 生 を 行 う 必 要 がある.
これは, 患 者 自 身 の 常 在 菌 叢 を 含 めて 病 原 体 が 患
者 の 体 内 に 侵 入 することを 防 ぐためであり, 口 腔 外
科 的 処 置 , 歯 科 処 置 , 薬 剤 の 点 眼 , 分 泌 物 の 吸 引 な
どを 行 う 際 には, 粘 膜 への 接 触 による 感 染 を 防 止 し
なければならない.また 皮 膚 病 変 の 処 置 , 創 傷 部 の
包 帯 交 換 , 注 射 など, 正 常 でない 皮 膚 面 に 触 れる 行
為 も, 全 て 感 染 伝 播 のリスクを 伴 う. 更 にカテーテ
ルの 挿 入 , 血 管 確 保 ,ドレーンの 操 作 など, 器 具 に 触
れる 行 為 についても,これらの 器 具 は 有 害 微 生 物
の 温 床 となる 可 能 性 のあることが 知 られているた
め, 入 念 な 準 備 が 必 要 となる.また 食 事 , 薬 剤 , 包 帯
などの 準 備 をする 際 にも, 学 生 は 手 指 衛 生 に 努 める
べきである.
粘 膜 や 異 常 のある 皮 膚 面 との 接 触 が 避 けられな
いこともある.その 場 合 でも, 起 こりうるリスクにつ
いて 理 解 していることが 安 全 な 医 療 を 実 践 するう
えで 有 用 となる.また 体 液 検 体 の 採 取 や 取 り 扱 い,
ドレーンの 開 放 , 気 管 への 挿 管 や 抜 管 , 分 泌 物 の 吸
引 などを 行 う 際 には, 器 具 や 臨 床 検 体 に 触 れること
がある.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
218

体 液 への 曝 露 リスクがあった 後 の 手 指 衛 生
体 液 に 曝 露 した 可 能 性 がある 場 合 や 手 袋 を 外 し
た 際 には 直 ちに 手 指 衛 生 を 行 う 習 慣 を 学 生 は 身 に
付 けておくべきである.これは,その 学 生 が 感 染 源
となる 可 能 性 を 減 らすうえで 不 可 欠 であり,また 安
全 な 医 療 環 境 を 維 持 するうえでも 不 可 欠 となる. 手
袋 を 着 用 していた 医 療 従 事 者 が 感 染 したという 事
例 も 報 告 されている.
学 生 に 患 者 の 尿 , 便 , 吐 物 などの 清 掃 が 指 示 され
ることもある.また 廃 棄 物 ( 包 帯 , 生 理 用 ナプキン,
失 禁 用 パッド)を 扱 ったり, 汚 染 され 目 に 見 えて 汚 れ
た 物 品 や 領 域 ( 洗 面 所 , 器 具 )を 掃 除 したりするこ
ともある.このような 業 務 を 行 う 際 には, 終 了 直 後
の 手 指 衛 生 の 実 施 と 廃 棄 物 の 適 切 な 処 理 方 法 の 実
践 が 重 要 であることをしっかりと 認 識 しておく 必 要
がある.
患 者 に 触 れた 後 の 手 指 衛 生
患 者 に 触 れた 後 には 必 ず 手 指 衛 生 を 行 うべきで
ある. 直 接 の 身 体 的 接 触 が 起 きる 行 為 としては, 上
述 の 医 療 行 為 に 加 えて, 患 者 の 移 動 や 入 浴 の 介 助 ,
マッサージなどもある. 更 に 脈 拍 や 血 圧 の 測 定 , 胸
部 聴 診 , 腹 部 触 診 など,あらゆる 身 体 診 察 も 感 染 性
微 生 物 の 伝 播 リスクを 伴 う 行 為 である.
患 者 の 周 辺 に 触 れた 後 の 手 指 衛 生
微 生 物 は 生 物 以 外 の 物 体 の 表 面 でも 生 存 できる
ことが 知 られている.そのため, 患 者 の 周 辺 にある
物 品 や 家 具 に 触 れた 場 合 は,たとえ 患 者 の 身 体 に 直
接 触 れなかったとしても, 患 者 の 元 を 離 れ 次 第 すぐ
に 手 指 衛 生 を 行 うことが 重 要 である. 学 生 はまた,
他 のスタッフの 介 助 ,リネン 類 の 交 換 , 点 滴 速 度 の
調 節 , 警 報 装 置 の 監 視 ,ベッド 柵 の 設 置 ,サイドテー
ブル 上 にある 物 品 の 移 動 などを 行 うこともあるで
あろうが,これらの 行 為 の 実 施 後 にも 必 ず 手 指 衛 生
を 行 う 必 要 がある.
手 指 衛 生 を 忘 れると, 患 者 や 学 生 自 身 への 病 原
体 の 定 着 または 感 染 を 招 く 可 能 性 があり, 病 原 体 を
周 辺 環 境 に 拡 散 させるリスクを 高 めることになって
しまう.
個 人 レベルの 予 防 策
学 生 には 以 下 の 対 策 が 求 められる:
◦ ガイドラインを 遵 守 し, 個 人 レベルの 予 防 策 と
器 具 の 使 用 に 関 する 訓 練 に 積 極 的 に 参 加 する.
◦ 体 液 , 粘 膜 または 異 常 のある 皮 膚 面 に 触 れる 際
には, 手 袋 を 着 用 する.
◦ 血 液 や 体 液 が 飛 散 する 可 能 性 がある 場 合 は,
フェイスマスク,ゴーグル,シューズカバー,ガ
ウンを 着 用 する.
◦ PPEや 感 染 防 止 用 品 の 備 蓄 が 少 なくなってき
たら 担 当 者 に 知 らせる.
◦ 安 全 に 留 意 して 尊 敬 を 集 めている 指 導 的 な 医
療 従 事 者 が 行 う 実 務 を 模 範 にする.
◦ 自 身 のPPEの 使 用 状 況 に 関 して 定 期 的 に 自 己
評 価 を 行 い, 不 適 切 な 使 用 がないか 確 認 する.
◦ 切 創 や 擦 過 創 は 全 て 被 覆 しておく.
◦ 血 液 やその 他 の 体 液 がこぼれた 場 合 は, 必 ず
推 奨 策 に 従 って 清 掃 する.
◦ 自 身 の 業 務 環 境 で 採 用 されている 廃 棄 物 管 理
システムの 概 要 を 把 握 しておく.
B 型 肝 炎 の 予 防 接 種 を 受 ける
全 ての 医 療 従 事 者 と 同 じく, 学 生 もまた 血 液 感 染
性 ウイルスへの 感 染 リスクに 曝 されている.スタッ
フと 患 者 に 対 する 感 染 リスクは, 患 者 集 団 における
問 題 の 感 染 症 の 有 病 率 と 曝 露 の 程 度 および 頻 度 に
依 存 する. 病 院 , 診 療 所 または 地 域 医 療 の 現 場 ( 患
者 の 自 宅 を 含 む)で 患 者 に 接 するようになった 学 生
は, 直 ちに 予 防 接 種 を 受 けるとともに, 可 能 であれ
ば 接 種 後 の 検 査 も 受 けておくべきである.
曝 露 時 の 対 処 法 を 把 握 しておく
偶 発 的 に 血 液 感 染 性 病 原 体 への 曝 露 または 感 染
を 受 けた 学 生 は, 指 導 者 と 現 場 の 担 当 スタッフに 直
ちに 報 告 すべきである. 適 切 な 医 学 的 処 置 をできる
だけ 早 く 受 けることが 重 要 である.
悪 心 , 嘔 吐 または 下 痢 が 生 じた 場 合 の 対 応 策 を 把
握 しておく
下 痢 や 嘔 吐 を 発 症 した 者 がいる 場 合 , 特 に 学 生 自
身 にこれらの 症 状 がみられた 場 合 には, 学 生 はその
事 実 を 報 告 しなければならない.ノロウイルスによ
る 下 痢 と 嘔 吐 の 集 団 発 生 は 病 院 でしばしば 認 めら
れる 現 象 であり, 症 状 のあるスタッフが 業 務 を 続 け
るかぎり 収 束 することはない. 体 力 の 落 ちた 患 者 や
他 のスタッフに 感 染 を 拡 大 させることになるため,
症 状 のある 学 生 は 業 務 を 行 ってはならない. 更 に,
各 施 設 で 定 められた 方 針 にも 従 う 義 務 がある.
必 要 に 応 じて 上 記 以 外 の 感 染 予 防 対 策 の 推 奨 策 も
遵 守 する
学 生 は 自 身 が 使 用 する 器 具 や 装 置 が 適 切 に 滅 菌
/ 消 毒 されていることを 確 認 するとともに,たとえ
ば 尿 道 カテーテルの 挿 入 など, 特 定 の 手 技 のために
定 められたガイドラインを 確 実 に 遵 守 すべきである.
219 Part B トピック 9: 感 染 の 予 防 と 管 理

感 染 制 御 に 参 加 するように 他 者 を 促 す 16
学 生 は 自 身 が 正 しい 手 指 衛 生 技 術 を 用 いること
で, 他 者 にも 手 指 衛 生 を 実 施 するよう 促 すことがで
きる. 更 に,この 領 域 でのロールモデルや 指 導 者 に
なることも 可 能 である. 人 は 注 意 を 受 けるだけで,
誤 った 安 全 意 識 から 目 覚 める 場 合 もある.
学 生 はまた, 正 規 資 格 を 保 持 する 医 療 従 事 者 より
も 患 者 と 接 する 時 間 を 長 くとれる 場 合 が 多 いため,
患 者 に 手 洗 いの 重 要 性 を 説 明 することもできる.こ
れは, 医 療 と 感 染 予 防 対 策 について 患 者 を 教 育 す
る 良 い 機 会 ともなる. 更 に 患 者 以 外 の 地 域 住 民 ( 患
者 の 親 族 や 訪 問 者 など)に 対 しても, 適 切 な 手 指 衛
生 を 実 践 することで 彼 らもまた 感 染 予 防 対 策 に 貢
献 できるということを 伝 えることできる.
医 療 専 門 職 の 行 動 に 影 響 を 与 える
学 生 が 実 務 を 任 される 実 際 の 医 療 環 境 では, 施
設 や 学 会 の 定 めた 感 染 予 防 対 策 のガイドラインを
遵 守 しない 医 療 専 門 職 に 遭 遇 するかもしれない.ひ
どい 場 合 には, 地 位 の 高 いスタッフまでもが 手 指 衛
生 を 怠 っていたり, 無 菌 環 境 を 維 持 できていなかっ
たりする 状 況 すら 目 にするかもしれない.このよう
な 環 境 で 率 直 に 意 見 を 言 うことは 非 常 に 難 しく, 文
化 的 な 理 由 から, 地 位 の 低 いスタッフが 地 位 の 高 い
スタッフに 意 見 することが 困 難 な 場 合 もある.しか
しながら, 言 い 回 しに 気 をつければ 不 可 能 ではない
し, 施 設 の 感 染 予 防 チームや 感 染 予 防 担 当 の 上 級
スタッフに 助 言 を 求 めることも 可 能 である.
手 指 衛 生 を 実 施 しないスタッフも 存 在 する
このようなスタッフに 対 して 学 生 がどう 対 処 すべ
きかは, 学 生 とそのスタッフとの 関 係 , 医 療 現 場 の
文 化 , 周 辺 社 会 の 文 化 などによって 異 なってくる.
問 題 のエラーの 原 因 を 調 査 および 解 明 することが
有 用 となる 場 合 があり,たとえば, 時 間 に 追 われた
スタッフがうっかり 手 を 洗 い 忘 れたという 可 能 性 な
ども 考 えられる. 気 配 りの 行 き 届 いた 人 物 を 知 って
いればその 人 物 に 相 談 したり,スタッフのために 擦
式 アルコール 製 剤 などの 洗 浄 剤 を 用 意 したりする
ことが 適 切 となる 場 合 もある.
正 しい 感 染 制 御 の 方 法 を 軽 視 するスタッフも 存 在 する
感 染 予 防 対 策 の 問 題 を 討 論 の 議 題 に 加 えてもら
うように 指 導 者 またはチームリーダーに 依 頼 すると
よいであろう.あるいは, 全 員 が 感 染 制 御 のガイド
ラインの 遵 守 を 徹 底 するよう 専 門 家 を 招 いてスタッ
フに 話 をしてもらうように 部 門 の 責 任 者 に 依 頼 して
もよいであろう.
要 約 17
HCAIの 発 生 率 を 最 小 限 に 抑 えるため, 以 下 の 事
項 が 求 められる:
◦ 自 身 の 業 務 環 境 で 使 用 されている 主 なガイド
ラインを 把 握 しておく.
◦ 感 染 拡 大 のリスクを 最 小 限 に 減 らすことにつ
いて 自 身 の 責 任 を 自 覚 する.
◦ 標 準 予 防 策 と 感 染 経 路 別 予 防 策 を 実 践 する.
◦ 予 防 策 の 実 施 に 必 要 な 備 品 が 不 足 または 枯 渇
している 場 合 は, 担 当 のスタッフに 報 告 する.
◦ 手 指 衛 生 と 感 染 伝 播 について 患 者 とその 家 族
/ 訪 問 者 を 教 育 する.
スタッフへの 備 品 不 足 の 報 告 など, 上 記 の 行 為 の
中 には, 資 金 不 足 や 全 般 的 な 物 資 不 足 のある 状 況
では 実 践 が 難 しいものもある.また 病 院 によっては,
実 務 を 行 う 学 生 にPPEを 提 供 しない 方 針 が 採 用 さ
れている 場 合 もある.このような 場 合 には, 学 生 は
指 導 者 に 助 言 を 求 めるべきである.
指 導 方 略 および 形 式
本 トピックについて 学 生 に 教 える 方 法 はいくつか
考 えられるが,シミュレーション 環 境 において 学 生
に 感 染 予 防 対 策 の 技 術 を 実 践 させるのが 最 良 の 方
法 となる
シミュレーション 訓 練
感 染 予 防 対 策 に 関 する 教 育 的 要 素 を 強 調 したシ
ナリオとして,さまざまなものが 作 成 できるであろ
う.たとえば,イスラエル 医 学 シミュレーションセン
ターで 考 案 された 訓 練 では,まず 手 洗 いをした 後 ,
特 殊 な 青 色 のゲルを 手 に 塗 布 してから,その 手 を 紫
外 線 にかざす.すると 十 分 に 洗 えていない 部 分 を 確
認 することができ, 学 生 の 多 くは 洗 えていない 部 分
の 多 さに 驚 愕 する.
感 染 予 防 対 策 の 教 育 的 要 素 を 強 調 した 上 記 以 外
のシナリオとしては,さまざまな 状 況 において 率 直
に 意 見 を 述 べる 技 術 に 焦 点 を 当 てた 設 定 も 可 能 で
あろう. 具 体 的 には 以 下 のようなシナリオが 考 えら
れ る:
◦ 患 者 と 医 療 専 門 職 の 対 話 : 医 療 専 門 職 が 手 指
衛 生 を 怠 るという 設 定
◦ 学 生 と 患 者 の 対 話 : 学 生 が 手 指 衛 生 を 怠 ると
いう 設 定
◦ 学 生 と 指 導 者 の 対 話 : 指 導 者 が 手 指 衛 生 を 怠
るという 設 定
各 シナリオでは, 感 染 予 防 策 の 違 反 に 対 する 対 処
に 関 して,まずパーソンアプローチ, 次 いでシステ
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
220

ムズアプローチを 用 いたロールプレイを 行 う.(こ
れらのアプローチについてはトピック3で 詳 述 して
い る .)
T3
双 方 向 的 な 講 義 / 通 常 の 講 義
トピック 全 体 を 網 羅 した 指 針 として, 付 属 のスラ
イドを 使 用 すること.PowerPointのスライドをそ
のまま 使 用 してもよいし,OHP 用 のスライドに 変 換
してもよい.セッションの 冒 頭 では,Case Study
Bankから 事 例 研 究 の 題 材 を 選 択 し,そのシナリオ
で 提 示 されている 問 題 点 を 学 生 に 特 定 させる.
パネルディスカッション
周 囲 から 尊 敬 されている 医 療 専 門 職 を 招 いてパ
ネルディスカッションを 開 催 し, 感 染 拡 大 を 最 小 限
に 抑 えるための 取 り 組 みについて 概 要 を 語 っても
らう. 感 染 予 防 対 策 に 関 する 質 問 事 項 の 一 覧 を 事 前
に 作 成 させておくのもよいであろう.
問 題 基 板 型 学 習 (PBL)
本 トピックの 一 部 はPBL 用 の 形 式 に 改 変 するこ
とが 可 能 である.たとえば, 手 術 部 位 感 染 症 を 起 こ
した 患 者 の 事 例 をトリガーとして 提 示 してもよい.
小 グループ 討 論
クラスを 少 人 数 のグループに 分 け, 各 グループに
つき 学 生 3 人 に 感 染 の 原 因 と 種 類 について 討 論 を
行 わせる. 同 じグループのもう 一 人 の 学 生 に, 一 部
の 医 療 施 設 が 特 に 強 く 手 指 衛 生 を 促 進 している 理
由 に 注 目 させるのもよいであろう.
このセッションを 担 当 するインストラクターは, 地
域 の 医 療 制 度 や 臨 床 環 境 に 関 する 情 報 も 補 足 でき
るように, 本 トピックに 精 通 した 者 が 務 めるべきで
ある.
その 他 の 教 育 活 動
本 トピックでは, 特 定 の 業 務 環 境 への 配 属 期 間 を
想 定 した 総 合 的 な 活 動 を 実 施 する 機 会 が 数 多 く 提
供 されるように 設 計 されている.これらの 活 動 は 学
生 が 実 習 環 境 に 配 属 された 初 年 度 から 開 始 するこ
とができる.
− 医 療 が 原 因 で 感 染 した 患 者 を 訪 ねさせ, 感 染 が
患 者 の 健 康 や 幸 福 に 及 ぼした 影 響 について 話
を 聞 くのもよいであろう.その 面 談 では, 感 染
の 経 緯 や 原 因 について 話 すのではなく,その 感
染 によって 生 じた 影 響 について 話 をするよう 努
めさせること.
− 感 染 予 防 対 策 に 関 する 会 議 に 参 加 させ, 感 染 制
御 ガイドラインの 遵 守 を 徹 底 するために 対 策
チームが 実 施 している 活 動 を 見 学 し, 記 録 させ
てもよいであろう.
− HCAIであることが 判 明 している 患 者 の 治 療 を
見 学 させてもよいであろう.
− 周 術 期 のプロセス 全 体 を 通 して 患 者 を 追 跡 さ
せ, 感 染 伝 播 を 最 小 限 に 抑 えるための 活 動 を 見
学 させてもよいであろう.
− 特 定 の 手 技 についての 感 染 予 防 対 策 に 用 いら
れているプロトコルを 調 査 および 批 評 させても
よいであろう.プロトコルに 関 するチームの 知
識 と 遵 守 の 程 度 についても 観 察 させる.
− 薬 学 生 にも 臨 床 の 実 践 的 講 義 の 一 環 として, 患
者 との 面 談 を 行 わせてもよいであろう.
− 以 上 の 活 動 が 終 了 したら, 学 生 をペアまたは 少
人 数 のグループに 分 け, 何 を 見 学 してきたか,
学 習 した 特 性 や 技 術 は 活 用 されていたか, 用 い
られていた 技 術 は 効 果 的 であったかなどにつ
いて, 教 師 や 医 療 従 事 者 を 交 えて 討 論 させる.
事 例 研 究
血 まみれの 圧 迫 帯
この 事 例 では, 感 染 制 御 ガイドラインを 厳 守 する
ことの 重 要 性 が 示 されている. 更 に, 常 に 感 染 リス
クを 念 頭 に 置 きながら 予 防 策 を 実 践 しなければな
らない 理 由 も 説 明 されている.
Jack(28 歳 )とSarah(24 歳 )は 激 しい 自 動 車
事 故 に 巻 き 込 まれ,Jackの 車 はコンクリートの 柱 に
激 突 した.Jackは 体 の 広 範 囲 に 損 傷 を 受 け,
Sarahも 砕 けた 車 のガラスで 上 半 身 に 重 度 の 切 創
を 負 い,ともに 救 急 部 に 搬 送 された.Jackは 外 傷 処
置 室 に 搬 入 されたが, 大 量 に 出 血 していたため, 血
圧 測 定 に 使 用 された 圧 迫 帯 ( 素 材 はナイロンと 布 )
が 血 液 を 大 量 に 吸 い, 絞 りきれないほどになった.
Jackには 手 術 が 施 行 されたが, 後 に 死 亡 した.
一 方 , 上 半 身 に 切 創 を 負 ったSarahもJackが 治
療 を 受 けたのと 同 じ 外 傷 処 置 室 に 搬 入 された.そこ
でSarahの 血 圧 測 定 にも,Jackに 使 用 されて 血 液
を 大 量 に 吸 った 圧 迫 帯 が 洗 浄 されないまま 使 用 さ
れた.
この 血 まみれの 圧 迫 帯 を2 人 の 患 者 に 使 用 した
ことについて,ある 看 護 師 が 問 題 ではないかと 指 摘
したが, 他 のスタッフはこのインシデントを 無 視 し
てしまった.
その 数 週 間 後 に 検 死 官 から 報 告 があり,Jackは
HIVおよびHBV 陽 性 であり, 事 故 の 原 因 は 彼 の 自
221 Part B トピック 9: 感 染 の 予 防 と 管 理

殺 であったことが 判 明 した.
討 論
− この 事 例 を 題 材 として,このインシデントの 結
果 について 議 論 するとともに, 圧 迫 帯 の 再 使 用
を 防 止 できたであろう 対 策 を 特 定 する.
SourceAgency for Healthcare, Research and Quality. Web
M&Mmortality and morbidity rounds on the web online web
site http//www.webmm.ahrq.gov/caseArchive.aspxa
accessed 3 March 2011.
小 児 患 者 の 点 滴 部 位 の 確 認 を 怠 った 事 例
この 事 例 では, 医 療 関 連 感 染 により 患 者 にもたら
される 結 果 が 示 されている.
ある 金 曜 日 の 夜 , 地 域 病 院 の 救 急 部 に2 歳 の 女 児
(Chloe)が 父 親 に 連 れられてやってきた.Chloe
は 少 し 前 に「せき 風 邪 」のために 一 般 外 来 を 受 診 し
ていた. 診 察 した 医 師 は 肺 炎 治 療 のためにChloe
を 入 院 させた.その 際 , 左 足 背 に 静 脈 カテーテルが
留 置 され,その 上 から 包 帯 が 巻 かれた.Chloeは 病
棟 に 移 され, 週 末 は 看 護 スタッフと 一 般 医 および 非
常 勤 の 医 師 1 名 ずつで 構 成 されるチームが 診 療 を
担 当 した.
乳 児 の 場 合 , 包 帯 を 長 時 間 巻 き 続 けると8〜12 時
間 で 皮 膚 損 傷 が 起 こりうることが 知 られているが,
Chloeのカテーテル 留 置 部 位 をスタッフが 最 初 に
点 検 したのは 日 曜 日 の 夕 方 (ほぼ48 時 間 後 )であっ
た.その 時 には 左 足 の 踵 に 壊 死 が 生 じており,その
後 も 左 足 背 に 潰 瘍 が 発 生 した.Chloeは 退 院 して 外
来 治 療 を 受 けることになったが, 最 終 的 には 大 きな
小 児 科 病 院 に 入 院 して 継 続 的 な 治 療 を 受 けること
を 余 儀 なくされた. 更 に,この 経 験 がきっかけとなっ
て 行 動 面 の 問 題 もみられるようになってしまった.
討 論
− この 事 例 を 題 材 として,カテーテル 留 置 部 位 感
染 について, 更 にこの 種 の 感 染 の 発 生 頻 度 を 最
小 限 に 抑 える 方 法 について 議 論 する.
SourceCase studiesinvestigations. Sydney, New South
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本 トピックに 関 する 知 識 を 評 価 する
感 染 制 御 に 関 する 知 識 は, 以 下 の 方 法 のいずれ
を 用 いても 評 価 することができる:
◦ポートフォリオ
◦ 事 例 に 基 づく 討 論 (CBD)
◦OSCE( 客 観 的 臨 床 能 力 試 験 )
◦ 医 療 施 設 での 感 染 予 防 対 策 の 実 践 方 法 につい
ての 観 察 記 録
◦ 多 肢 選 択 式 問 題 (MCQ),エッセイ,SBA
(short best answer questions)
◦ 学 生 に 以 下 を 実 施 させて 観 察 する:
−WHOガイドライン(7 段 階 )に 従 った 手 指 衛 生
− 使 い 捨 て 検 査 用 手 袋 の 着 用
− 滅 菌 手 袋 ( 外 科 処 置 用 )の 着 用
感 染 予 防 対 策 に 関 する 医 療 施 設 によるスタッフ
の 教 育 方 法 , 業 務 環 境 における 上 下 関 係 が 感 染 予
防 対 策 の 実 践 に 及 ぼす 影 響 , 感 染 予 防 対 策 の 方 針
に 対 する 違 反 についての 報 告 システム, 感 染 伝 播 を
最 小 限 に 抑 えるうえで 患 者 が 果 たす 役 割 , 感 染 予 防
対 策 ガイドラインの 有 効 性 などについて 省 察 的 記 述
(reflective statement)を 提 出 させて 評 価 して
もよいであろう.
評 価 は 形 成 的 評 価 でも 総 括 的 評 価 でもよく, 順
位 付 けの 方 法 も「 満 足 できる/ 満 足 できない」とい
う 二 択 式 でも 点 数 評 価 でもよい.(パートBの 付 録 2
に 示 した 評 価 用 紙 を 参 照 のこと.)
本 トピックの 教 育 方 法 を 評 価 する
教 育 セッションをどのように 進 め,どのように 改
善 できるかを 再 検 討 するにあたっては, 評 価 が 重 要
となる. 重 要 な 評 価 原 則 の 概 要 については, 指 導 者
向 け 指 針 (パートA)を 参 照 のこと.
References
1Ducel G et al. Prevention of hospital-acquired infectionsa
practical guide. 2nd ed. Geneva, World Health
Organization, 2002.
223 Part B トピック 9 〜 11 への 導 入 知 識 を 実 践 に 活 かす: 感 染 制 御 , 侵 襲 的 処 置 および 投 薬 の 安 全 性

2WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneva,
World Health Organization, 2009http//whqlibdoc.who.
int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf
accessed 21 February 2011.
3WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneva,
World Health Organization, 20096-7http//whqlibdoc.
who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf
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4Allegranzi B et al. Burden of endemic health careassociated
infections in developing countriessystematic
review and meta-analysis. Lancet, 2011, 377228–241.
5Stone PW, Braccia D, Larson E. Systematic review of
economic analyses of health care-associated infections.
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6Stone PW et al. The economic impact of infection control
making the business case for increased infection control
resources. American Journal of Infection Control, 2005,
33542-547.
7MacDonald A et al. Performance feedback of hand
hygiene, using alcohol gel as the skin decontaminant,
reduces the number of inpatients newly affected by MRSA
and antibiotic costs. Journal of Hospital Infection, 2004,
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8Centers for Disease Control and Prevention campaign to
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9Institute for Healthcare ImprovementIHI. The Five Million
Lives campaign. Boston, MA, IHI, 2006http//www.ihi.
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infection. Geneva, World Health Organization,
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11WHO CleanHandsNet. Geneva, World Health Organization.
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12Centers for Disease Control and Prevention. Universal
precautions for prevention of transmission of HIV and
other bloodborne infections. Atlanta, GA, CDC, 1996
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accessed 21 February 2011.
13Burke J. Infection controla problem for patient safety.
New England Journal of Medicine, 2003, 348651–656.
14Medical device regulationsglobal overview and guiding
principles. Geneva, World Health Organization, 2003
29–30www.who.int/entity/medical_devices/publications/
en/MD_Regulations.pdfaccessed 11 March 2011.
15Guiding principles to ensure injection device security.
Geneva, World Health Organization, 2003www.who.int/
entity/injection_safety/WHOGuidPrinciplesInjEquipFinal.
pdfaccessed 11 March 2011.
16WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneva,
World Health Organization, 2009122–123http//www.
who.int/gpsc/5may/tools/en/index.htmlaccessed 21
February 2011.
17Hand hygienewhy, how and when. Geneva, World Health
Organization, August 2009http//www.who.int/
gpsc/5may/Hand_Hygiene_Why_How_and_When_
Brochure.pdf accessed 21 February 2011.
18WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneva,
World Health Organization, 200961–63http//www.
who.int/gpsc/5may/tools/en/index.htmlaccessed 21
February 2011.
19Glove Use Information Leafletrevised August 2009on
the appropriate use of gloves with respect to hand hygien.
Geneva, World Health Organization.http//www.who.int/
patientsafety/events/05/HH_en.pdf accessed 21
February 2011.
20Glove use information leaflet. Geneva, World Health
Organization, 20093http//www.who.int/gpsc/5may/
Glove_Use_Information_Leaflet.pdf accessed 21
February 2011.
21Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for
disinfection and sterilization in healthcare facilities, 2008.
Atlanta, GA, CDC, 2008http//www.cdc.gov/hicpac/
Disinfection_Sterilization/3_0disinfectEquipment.html
accessed 21 February 2011.
トピック9のスライド: 感 染 の 予 防 と 管 理
患 者 安 全 について 学 生 に 教 えるうえでは, 常 に 講
義 が 最 善 の 方 法 になるとは 限 らない. 講 義 を 検 討 す
る 場 合 は,その 中 で 学 生 に 対 話 や 討 論 をさせるのが
良 いアイデアとなる. 事 例 研 究 を 用 いれば,グルー
プ 討 論 の1つのきっかけが 生 まれる.もう1つの 方
法 は, 本 トピックに 関 係 する 問 題 をもたらす 医 療 の
さまざまな 側 面 について 学 生 に 質 問 することであ
る.たとえば, 非 難 の 文 化 ,エラーの 本 質 , 他 産 業 で
のエラーの 管 理 方 法 などについて 質 問 するとよい
であろう.
トピック9のスライドは, 指 導 者 が 本 トピックの 内
容 を 学 生 に 教 える 際 に 役 立 つよう 作 成 されており,
各 地 域 の 環 境 や 文 化 に 合 わせて 変 更 してもよい.
全 てのスライドを 使 用 する 必 要 はなく, 教 育 セッショ
ンに 含 まれる 内 容 に 合 わせて 調 整 するのが 最 も 有
効 となる.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
224

トピック10:
患 者 安 全 と 侵 襲 的 処 置
左 右 を 間 違 って 実 施 された 膝 関 節 鏡 検 査
Brianは 運 動 中 に 左 膝 を 痛 め, 地 元 の 医 師
によって 整 形 外 科 医 に 紹 介 された. 整 形 外 科
医 は 麻 酔 下 での 日 帰 り 手 術 として 左 膝 の 検 査
を 実 施 することを 勧 め,Brianから 同 意 を 得
た. 通 常 の 術 前 プロセスの 一 環 として, 左 膝 に
対 する 待 機 的 関 節 鏡 検 査 の 同 意 書 にBrianの
署 名 があることを2 人 の 正 看 護 師 が 確 認 した.
整 形 外 科 医 は 手 術 室 に 入 る 前 にBrianと 話
をしたが,どちらの 膝 を 検 査 するかについて
は 確 認 せず, 手 術 室 に 入 ったBrianには 麻 酔
がかけられた. 麻 酔 看 護 師 はBrianの 右 下 肢
に 駆 血 帯 が 掛 けてあるのを 見 て,これをその
まま 右 下 肢 に 巻 き, 別 のスタッフとともに 圧 迫
をかけて 血 流 を 制 限 した. 準 備 に 入 る 前 に 手
術 室 のリストを 見 ていた 別 の 正 看 護 師 は, 検
査 対 象 が 左 膝 であることを 確 認 していたた
め, 整 形 外 科 医 が 右 下 肢 の 検 査 を 準 備 してい
るのを 見 て, 反 対 側 の 膝 を 検 査 するものと 思 っ
ていたと 告 げた.しかし, 整 形 外 科 医 は 看 護 師
の 進 言 に 取 り 合 わず,そのまま 右 膝 ( 間 違 った
側 )の 検 査 を 実 施 してしまった.
SourceCase studiesprofessional standards
committees. Health Care Complaints Commission
Annual Report 1999–200064. Sydney, New South
Wales, Australia.
はじめに ― 患 者 安 全 と 侵 襲 的 処 置 1
現 在 , 世 界 中 で 毎 年 2 億 3000 万 件 以 上 の 大 手 術
が 施 行 されているが 1) ,そのうち 外 科 的 処 置 が 直 接
の 原 因 である 患 者 の 死 亡 は0.4〜0.8%で, 術 後 合
併 症 は3〜16%で 発 生 しているとするエビデンス
が 存 在 する.これはすなわち, 全 世 界 で 毎 年 100 万
人 が 死 亡 しており, 更 に600 万 人 が 障 害 に 苦 しんで
いるということを 意 味 する 2-5) .これらの 事 象 は 外
科 医 , 処 置 の 実 施 者 あるいは 医 療 専 門 職 の 不 注 意
や 能 力 不 足 によるものではなく,むしろ 外 科 的 処 置
を 施 行 するうえでの 多 数 の 段 階 の 中 に 間 違 いが 生
じうる 状 況 が 数 多 く 存 在 することに 原 因 がある. 更
に, 医 療 関 連 感 染 (HCAI) 全 体 のうち 手 術 部 位 感
染 が 占 める 割 合 はかなりのものとなっている. 本 ト
ピックは, 侵 襲 的 処 置 に 伴 う 有 害 事 象 を 最 小 限 に 減
らすうえで, 患 者 安 全 の 原 則 がいかに 重 要 であるか
を 学 生 に 理 解 させるのに 有 用 となる. 医 療 チームが
外 科 的 処 置 を 安 全 に 行 っていくうえで 有 用 となる
ことが 確 認 されたツールが 数 多 く 開 発 されており,
その1つであるWHOの 手 術 安 全 チェックリスト
(Surgical Safety Checklist)は 世 界 中 で 広 く
利 用 されている 6) . 看 護 学 生 と 医 学 生 以 外 の 医 療 系
の 学 生 にとっては, 研 修 プログラムで 外 科 的 処 置 の
アウトカムを 改 善 するための 手 順 を 実 践 する 機 会
は 多 くないかもしれない.しかしこれらの 学 生 にも,
医 療 専 門 職 がどのような 方 法 でコミュニケーション
をとりあっているか, 正 しい 患 者 に 正 しい 治 療 を 施
行 し, 正 しい 部 位 に 正 しい 処 置 を 施 行 するためにど
のような 技 術 が 用 いられているかを 見 学 すること
は 可 能 である.また, 医 療 専 門 職 がプロトコルに 従
わなかった 場 合 にどのような 事 態 に 至 るのかを 目
の 当 たりにできるかもしれない.
キーワード
手 術 部 位 感 染 , 処 置 部 位 感 染 , 手 術 / 手 技 のエ
ラー,ガイドライン,コミュニケーションの 失 敗 , 確
認 プロセス,チームワーク.
225 Part B トピック 10: 患 者 安 全 と 侵 襲 的 処 置

学 習 目 標 2
外 科 的 および 侵 襲 的 処 置 に 伴 う 有 害 事 象 の 主 な
原 因 について 理 解 するとともに,ガイドラインを 遵
守 し, 確 認 プロセスを 実 施 し,チームワークを 重 視
することによって, 正 しい 患 者 に 対 して 正 しい 時 期
に 正 しい 場 所 で 正 しい 治 療 を 施 行 できるようにな
ることを 理 解 する.
なお 本 トピックで 記 載 した 原 則 は, 外 科 的 処 置 だ
けでなく,その 他 の 侵 襲 的 処 置 においても 重 要 で
あるが, 文 献 上 で 報 告 されているエビデンスの 大 部
分 は 外 科 的 処 置 に 関 するものである.
学 習 アウトカム: 知 識 と 実 践 内 容
習 得 すべき 知 識 3
侵 襲 的 処 置 に 関 連 した 有 害 事 象 の 主 な 種 類 を 把
握 しておき, 外 科 的 および 侵 襲 的 処 置 の 質 を 改 善
する 確 認 プロセスに 精 通 しておく 必 要 がある.
れの 能 力 について 記 載 しているが, 本 トピックには
これらが 全 て 関 係 する.
T3
手 術 を 安 全 に 施 行 するには,チームが 有 効 に 機 能
する 必 要 がある.すなわち, 医 師 , 看 護 師 ,その 他 の
スタッフ 全 員 に 対 してそれぞれの 役 割 と 責 任 を 明
確 に 定 めておくとともに, 全 メンバーが 他 のメン
バーの 役 割 を 把 握 しておく 必 要 があるということ
である.
外 科 的 処 置 やその 他 の 侵 襲 的 処 置 に 伴 う 有 害 事
象 に 対 してシステムズアプローチを 適 用 するため
には,チームワークやリーダーシップの 問 題 などの
目 に 見 えない 要 因 と, 引 き 継 ぎの 際 のコミュニケー
ション 問 題 や 不 十 分 な 病 歴 聴 取 の 問 題 などの 医 療
の 最 前 線 (point of care)の 要 因 について 検 討 を
行 う 必 要 がある(トピック4を 参 照 ). T4
侵 襲 的 処 置 に 伴 って 発 生 する 有 害 事 象 の3つの
主 な 原 因 について 以 下 に 説 明 する.
習 得 すべき 行 動 内 容 4
学 生 には 以 下 の 対 策 が 求 められる:
◦ 患 者 間 違 い, 手 術 部 位 間 違 い, 手 技 の 間 違 いを
回 避 するための 確 認 プロセスに 従 うことがで
きる( 術 前 チェックリストなど).
◦ リスクとエラーを 減 らすための 技 術 を 実 践 でき
る(タイムアウト,ブリーフィング,デブリーフィ
ング, 懸 念 の 表 明 など).
◦ 死 亡 と 合 併 症 について 検 討 する 教 育 プロセス
に 参 加 する.
◦ チームの 一 員 として 積 極 的 に 取 り 組 むことが
できる.
◦ いかなる 時 も 積 極 的 に 患 者 と 向 き 合 うことが
できる.
外 科 的 および 侵 襲 的 処 置 に 伴 う 5
有 害 事 象 の 原 因
学 生 はまず 外 科 的 および 侵 襲 的 処 置 に 伴 って 発
生 する 有 害 事 象 の 主 な 種 類 を 把 握 しておく 必 要 が
ある. 外 科 的 処 置 やその 他 の 侵 襲 的 処 置 に 伴 う 有
害 事 象 については, 従 来 は 外 科 医 や 処 置 の 実 施 者
の 技 能 と 患 者 の 年 齢 や 状 態 に 基 づいて 説 明 されて
きた.しかしVincentらは, 外 科 的 処 置 (およびその
他 の 処 置 ) 後 の 有 害 な 転 帰 には, 上 記 以 外 にも 数 多
くの 要 因 ( 現 場 環 境 のデザイン, 現 場 とそこで 働 く
人 との 相 互 関 係 ,チームワーク, 組 織 文 化 など)が
関 連 していると 主 張 した 4) .ト ピ ッ ク 3 で は シ ス テ ム
ズアプローチの 活 用 方 法 について,またチームワー
クおよび 感 染 制 御 に 関 する 各 トピックでは,それぞ
不 良 な 感 染 制 御
Harvard Medical Practice Study II 5) では,
手 術 創 感 染 が 全 有 害 事 象 の 中 で2 番 目 に 多 いカテ
ゴリーであることが 判 明 したほか, 入 院 患 者 ( 特 に
外 科 的 処 置 を 受 ける 患 者 )にはブドウ 球 菌 の 院 内 感
染 が 大 きなリスクとなるという 長 年 信 じられてきた
予 想 が 正 しかったことが 確 認 された. 一 方 で, 適 切
な 予 防 的 抗 生 物 質 の 投 与 など,より 良 い 感 染 制 御
を 実 践 することで 術 後 感 染 の 頻 度 を 低 減 できるこ
とが 確 認 されている. 更 に, 感 染 リスクに 対 する 意
識 と 関 心 を 高 める 取 り 組 みにより, 交 差 感 染 のリス
クを 最 小 限 に 抑 える 方 法 を 医 療 従 事 者 に 提 示 する
ことが 可 能 である.
衣 類 , 手 指 , 器 具 の 汚 染 は 病 原 体 の 伝 播 につなが
ると 考 えられているが, 全 ての 関 係 者 がこれらの 汚
染 リスクを 減 らすように 努 めなければならない( 感
染 制 御 についてはトピック9で 詳 細 に 検 討 してい
る ).
T9
研 修 中 には 多 くの 学 生 が 手 術 や 侵 襲 的 処 置 を 見
学 したり, 感 染 リスクの 高 い 患 者 を 間 近 に 見 たりす
ることであろう.そのような 場 合 には,いかなる 時
も 感 染 制 御 ガイドラインに 従 い, 標 準 予 防 策 を 実 施
しなければならない. 効 果 的 なチームにおいては,
メンバー 全 員 が( 職 種 や 経 験 の 程 度 に 関 係 なく) 安
全 な 実 務 の 遂 行 に 責 任 を 負 うよう 奨 励 されるもの
であり, 安 全 について 懸 念 を 抱 いた 場 合 は, 地 位 の
低 いメンバーも 例 外 なく, 率 直 に 意 見 を 言 う 許 可 が
与 えられる.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
226

不 十 分 な 患 者 管 理
手 術 室 や 処 置 が 行 われる 環 境 では,さまざまな 医
療 専 門 職 が 参 加 し 極 めて 複 雑 な 業 務 が 行 われるが,
患 者 に 意 識 があるかぎりは 常 に 患 者 も 参 加 させる
べきである. 外 科 部 門 における 有 害 事 象 の 発 生 頻 度
が 病 院 の 他 の 部 門 と 比 べて 高 いのは, 患 者 の 参 加
が 難 しいという 事 実 で 説 明 できるのかもしれない.
外 科 的 処 置 に 伴 う 主 な 有 害 事 象 としては, 感 染 と
術 後 敗 血 症 , 心 血 管 系 合 併 症 , 呼 吸 器 系 合 併 症 , 血
栓 塞 栓 性 合 併 症 などが 挙 げられる. 分 析 の 結 果 ,こ
れらの 有 害 事 象 の 発 生 時 に 認 められることの 多 い
条 件 ( 潜 在 的 要 因 )として, 以 下 のものが 特 定 され
て い る:
◦ プロトコルやガイドラインを 守 らない.
◦ リーダーシップがとれない.
◦ チームワークが 良 くない.
◦ 組 織 内 の 部 門 間 /グループ 間 に 対 立 がある.
◦ スタッフの 訓 練 や 準 備 が 足 りない.
◦ 資 源 が 足 りない.
◦ 根 拠 に 基 づいて 実 践 されていない.
◦ 職 場 文 化 が 良 くない.
◦ 労 働 が 過 重 である.
◦ 実 績 の 管 理 システムがない.
以 上 の 潜 在 的 要 因 に 加 えて, 周 術 期 医 療 の 最 前 線
(point of delivery)で 業 務 を 行 う 医 療 従 事 者 に
ついては, 以 下 のような 有 害 事 象 の 原 因 となること
が 知 られているエラーを 起 こす 傾 向 が 確 認 されて
い る:
◦ 不 慮 の 傷 害 に 対 する 予 防 策 の 実 践 を 怠 る.
◦ 正 当 な 理 由 なく 治 療 の 開 始 が 遅 れる.
◦ 病 歴 聴 取 と 身 体 診 察 の 実 施 が 不 十 分 である.
◦ 指 示 された 検 査 を 実 施 しない.
◦ 所 見 や 検 査 結 果 に 基 づいた 診 療 をしない .
◦ 領 域 外 の 業 務 相 談 , 紹 介 , 支 援 要 請 , 移 送 など
で 失 敗 する.
◦ コミュニケーションに 失 敗 する.
コミュニケーションの 失 敗 としては, 情 報 提 供 が
遅 すぎて 意 味 がなくなる, 情 報 に 一 貫 性 がない, 情
報 の 内 容 が 不 正 確 , 重 要 な 人 物 に 必 要 な 情 報 が 伝
達 されない,チーム 内 に 未 解 決 の 問 題 がある,など
が 考 えられる. 患 者 をチームの 一 員 とみなすことが
不 可 欠 であり, 医 療 専 門 職 は 可 能 なかぎり 患 者 と 情
報 を 共 有 して 確 認 し 合 わなければならない. 更 に,
患 者 が 情 報 を 理 解 しているかどうかを 確 認 するた
めに, 患 者 自 身 に 医 療 専 門 職 が 話 した 内 容 を 説 明 さ
せる 必 要 もある.
処 置 の 開 始 前 , 実 施 中 および 終 了 後 における 医 療
提 供 者 のコミュニケーションの 失 敗
コミュニケーションの 失 敗 は 手 術 室 において 発 生
する 最 大 の 問 題 の1つであり, 患 者 間 違 い, 部 位 間
違 い, 手 技 間 違 いの 原 因 とされてきた.コミュニケー
ションの 失 敗 は 患 者 の 状 態 に 変 化 をもたらし, 抗 生
物 質 の 予 防 的 投 与 が 行 われないなど, 有 害 事 象 の
発 生 につながる. 更 に,スタッフ 間 で 手 技 の 中 止 に
ついての 認 識 が 食 い 違 うといった 事 態 や,エラーが
適 切 に 報 告 されないといったインシデントも 報 告 さ
れている.
手 術 室 では, 多 数 の 作 業 を 同 時 に 行 わなければ
ならない 状 況 となることも 少 なくない. 医 師 と 看 護
師 で 構 成 される 手 術 チームは, 大 半 の 学 生 には 非
常 に 多 忙 そうに 見 える.こうした 高 い 作 業 負 荷 に 加
えて, 周 術 期 の 環 境 のもう1つの 特 徴 は, 関 与 する
スタッフの 経 験 や 能 力 の 水 準 が 多 様 であるという
点 である.このような 要 因 が 組 み 合 わさると,チー
ムとして 適 切 なタイミングで 正 確 なコミュニケー
ションをとる 能 力 が 大 きく 損 なわれる 可 能 性 があ
る.コミュニケーションの 問 題 はあらゆる 段 階 で 発
生 しうるが, 特 に 問 題 となるのは, 患 者 の 診 療 があ
る 段 階 から 次 の 段 階 に 移 行 する 際 に 発 生 した 場 合
である. 処 置 や 治 療 の 最 中 に 有 害 事 象 が 発 生 する
と, 診 療 の 複 雑 さはより 一 層 増 すことになる.その
場 合 は 何 が 起 き,そのためにどのような 診 療 を 行 う
のかについて,その 患 者 が 求 める 情 報 を 十 分 に 伝
えることが 重 要 となる.また, 患 者 が 自 身 の 体 験 を
話 したがる 場 合 もあり, 有 害 事 象 の 発 生 後 に 腰 を 据
えて 患 者 の 話 を 聞 くのは 気 が 進 まないかもしれな
いが,これは 医 療 スタッフにとって 重 要 な 務 めであ
る. 有 害 事 象 による 影 響 については,トピック8「 患
者 や 介 護 者 と 協 同 する」において 詳 述 している.
現 在 では 多 くの 国 々において, 間 違 った 患 者 に 侵
襲 的 処 置 が 施 行 された 事 例 についての 情 報 収 集 が
行 われている. 患 者 間 違 いによるエラーを 減 らすう
えでは, 正 しい 患 者 に 正 しい 治 療 を 実 施 するベスト
プラクティスのガイドラインを 適 用 することが 最 良
の 方 法 の1つであることが 確 認 されている. 医 療 専
門 職 が 承 認 されたガイドラインに 従 い, 患 者 の 治 療
とケアに 関 する 一 貫 したアプローチによる 諸 原 則
に 精 通 すれば, 患 者 の 転 帰 が 相 当 に 改 善 されるとい
うエビデンスがはっきりと 存 在 する.
手 術 環 境 の 複 雑 さこそがコミュニケーションエ
ラーの 根 底 にある 主 要 要 因 であり,この 種 のエラー
はあらゆる 段 階 で 発 生 する.Lingardら 7) は , 医 師
が 関 係 するさまざまな 種 類 のコミュニケーションの
227 Part B トピック 10: 患 者 安 全 と 侵 襲 的 処 置

失 敗 について 報 告 している.その 研 究 では, 調 査 対
象 とされたコミュニケーションの 失 敗 のうち,チー
ム 内 の 緊 張 , 非 効 率 , 資 源 の 浪 費 , 手 技 のエラー, 患
者 にとっての 不 利 益 など,36%が 結 果 的 に 目 に 見 え
る 影 響 につながっていた(コミュニケーションの 種
類 の 具 体 例 を 表 B.10.1に 示 す).
表 B.10.1
医 師 が 関 係 するコミュニケーションの 失 敗 の 種 類 : 実 例 と 備 考
失 敗 の 種 類 定 義 実 例 と 分 析 結 果 に 基 づく 備 考 ( 後 者 はイタリック 体 で 記 載 )
状 況 コミュニケーションを 行 う 状
況 や 場 面 に 問 題 がある 場 合
内 容 伝 達 された 情 報 が 不 十 分 ま
たは 不 正 確 である 場 合
相 手 コミュニケーションに 関 与 す
るグループの 構 成 に 問 題 が
ある 場 合
目 的 コミュニケーションの 目 的 が
不 明 である, 達 成 できていな
い,または 不 適 切 である 場 合
手 術 の 開 始 から1 時 間 以 上 経 過 して 時 点 で, 外 科 医 が 麻 酔 科 医 に 抗 生
物 質 を 投 与 したかどうかを 尋 ねた.
抗 生 物 質 は 切 開 から30 分 以 内 に 投 与 するのが 最 適 であるため, 上 記 の
タイミングでは 遅 すぎ, 手 順 の 確 認 としても 多 重 のエラー 防 止 策 とし
ても 無 効 である.
手 術 の 準 備 中 に, 麻 酔 科 のフェローが 外 科 医 にICUのベッドが 予 約 し
てあるかどうかを 尋 ねたところ, 外 科 医 は「ベッドはおそらく 必 要 ない
し,どうせ 空 きもないでしょうから,とりあえず 手 術 を 始 めてしまいま
しょう.」と 回 答 した.
重 要 な 情 報 に 言 及 しておらず, 質 問 にも 答 えていない.すなわち,ICU
にベッドの 予 約 を 行 ったのかどうかに 答 えておらず, 仮 に 集 中 治 療 が 必
要 になった 場 合 にICUが 満 床 だったらどうするかが 不 明 である.( 注 :こ
の 例 は 内 容 面 の 失 敗 と 目 的 面 の 失 敗 の 両 方 に 分 類 された.)
看 護 師 と 麻 酔 科 医 が 術 中 の 患 者 の 体 位 をどうするか, 外 科 医 を 交 えず
に 話 し 合 っていた.
患 者 の 体 位 は 外 科 医 にとっても 重 要 であるため,この 話 し 合 いには 外
科 医 も 参 加 すべきである. 外 科 医 の 意 見 を 聞 かずに 体 位 を 決 めると,
後 になってから 体 位 を 変 えなければならなくなる 可 能 性 がある.
生 体 肝 移 植 ドナーの 手 術 中 ,2 人 の 看 護 師 が 摘 出 された 肝 臓 を 入 れる
トレイに 氷 を 入 れておく 必 要 があるか 議 論 したが,どうすべきか 分 から
ないまま 議 論 をやめてしまった.
コミュニケーションの 目 的 ( 氷 が 必 要 かどうかをはっきりさせること)
を 達 成 できておらず, 解 決 策 も 提 案 されなかった.
SourceLingard L et al. Communication failures in the operating rooman observational classification of recurrent types and effects.
Quality & Safety in Health Care, 2004 7 .
外 科 的 処 置 の 質 を 改 善 するための
6
確 認 プロセス:ガイドライン,
プ ロト コ ル ,チェックリスト
医 療 を 改 善 するための 効 果 的 な 手 段 として, 根 拠
に 基 づくガイドライン,プロトコルおよびチェックリ
ストの 活 用 が 挙 げられる.これら3つのツールは, 医
療 専 門 職 が 対 応 するほとんどの 状 況 に 対 して 有 効
に 活 用 することができるが,それぞれの 間 には 微 妙
な 相 違 点 がある.ガイドラインは 特 定 のトピックに
関 する 一 連 の 推 奨 策 を 提 示 したものである 一 方 ,プ
ロトコルとは, 業 務 を 完 遂 するために, 従 うべき 特
定 の 指 令 について, 一 連 の 段 階 を 順 を 追 って 示 した
ものである.チェックリストの 目 的 は, 一 連 の 必 須 事
項 を 決 して 忘 れないようにすることにある.これら
の 科 学 的 根 拠 に 基 づくツールの 多 くは, 多 職 種 の 専
門 家 で 構 成 されたグループにより 最 新 のエビデン
スに 基 づいて 開 発 されたものであり, 国 家 または 国
際 レベルで 承 認 されているものもある.
優 れたガイドラインは,すぐに 普 及 して 実 務 に 広
範 な 影 響 を 与 えるものであり,それぞれに 共 通 した
特 徴 が 数 多 く 認 められる.ガイドラインでは,まず 特
定 分 野 の 実 務 について 最 も 重 要 な 問 題 を 定 義 し,
それらに 対 する 全 ての 選 択 肢 と 判 明 している 効 果
を 同 定 する. 更 に 各 選 択 肢 に 続 いて, 医 療 専 門 職 の
推 論 と 判 断 と 経 験 に 従 って, 一 連 の 対 応 の 道 筋 が 記
載 される. 選 択 肢 が 複 数 存 在 する 場 合 については,
各 状 況 で 適 切 となる 選 択 肢 の 中 で 侵 襲 /リスクが
最 も 小 さくなる 介 入 を 選 択 すると 同 時 に, 患 者 の 選
択 を 尊 重 する(すなわち 患 者 を 意 思 決 定 のパート
ナーと 考 える)という 考 え 方 が 基 本 となる.またガイ
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
228

ドラインには, 少 なくとも3 年 毎 に 必 要 に 応 じて 検
討 と 改 訂 がなされるべきである.
米 国 医 学 院 (Institute of Medicine)は, 医 療
行 為 の 内 容 に 医 療 従 事 者 間 で 大 きなばらつきがあ
ることを 重 大 な 問 題 であるとみなしている 8) . 過 剰
な 医 療 や 過 小 な 医 療 , 間 違 った 医 療 などによるばら
つきについては, 根 拠 に 基 づく 実 践 によって 対 応 可
能 であり,それらを 小 さくして 患 者 へのリスクを 低
減 することが 目 標 となる. 病 院 や 診 療 所 に 勤 務 して
いる 医 療 専 門 職 には, 自 分 用 のガイドラインを 独 自
に 作 成 するだけの 資 源 や 時 間 はなく, 必 要 となる 専
門 知 識 も 不 足 することであろう.そこで,まず 確 立
された 既 存 のガイドラインを 採 用 した 後 ,それを 自
身 の 業 務 や 地 域 の 環 境 に 適 合 するように 修 正 する
ことが 勧 められる.
ガイドラインが 必 要 となった 背 景 には, 医 療 の 複
雑 化 と 専 門 化 が 進 むとともに,より 多 様 な 医 療 専 門
職 が 関 与 するようになった 結 果 , 個 人 の 見 解 や 学 会
や 組 織 の 主 観 的 な 方 針 に 従 っていると, 無 駄 が 生 じ,
安 全 も 損 なわれるようになったという 事 情 がある.
現 在 では, 医 療 従 事 者 が 安 全 に 業 務 を 遂 行 し, 手 術
での 部 位 間 違 い, 手 技 間 違 い, 患 者 間 違 いおよび 手
術 部 位 感 染 を 防 止 するうえで 有 用 とであることが
確 認 されたガイドラインが 何 百 も 作 成 されている.
個 々の 領 域 で 用 いられるガイドラインについて,
必 ずしも 学 生 への 説 明 がなされるとは 限 らないが,
それでも 学 生 は, 実 務 の 多 くの 領 域 ( 特 に 慢 性 疾 患
の 管 理 に 関 連 した 領 域 )には 最 良 の 治 療 方 法 を 決
定 するための 確 立 されたガイドラインが 存 在 するこ
とを 認 識 しておくべきである. 一 方 , 必 要 としてい
るチームがガイドラインを 入 手 できない 場 合 もあ
り,ガイドラインの 存 在 自 体 をチームが 把 握 してい
ないことさえある. 医 療 機 関 が 独 自 のガイドライン
を 公 表 することもまれではないが, 全 てのスタッフ
がそれを 認 識 しているとは 限 らない. 従 うべきガイ
ドラインが 多 すぎるあまり, 一 部 を 無 視 したり, 重 要
性 を 理 解 していなかったりするスタッフもいるかも
しれない. 学 生 にガイドラインについて 質 問 させ,
実 際 に 使 用 させるためには,まず 適 切 なガイドライ
ンを 使 用 することの 重 要 性 を 認 識 させる 必 要 があ
る. 最 も 有 効 なガイドラインは, 各 施 設 の 環 境 と 患
者 の 実 態 を 考 慮 して 作 成 されており, 各 推 奨 策 をそ
れぞれの 職 場 に 合 わせて 容 易 に 改 変 できるように
なっている. 血 液 製 剤 の 使 用 など, 著 しいリスクを 伴
う 処 置 については,すでに 科 学 的 根 拠 に 基 づくガイ
ドラインが 作 成 されている 場 合 が 多 い. 安 全 な 血 液
製 剤 を 使 用 しなかったり, 間 違 いなく 正 しい 血 液 を
輸 血 するための 対 策 を 怠 ったりした 場 合 には, 破 滅
的 な 有 害 事 象 が 発 生 する 可 能 性 があるためである.
安 全 な 医 療 を 実 施 していくには,ガイドラインを
実 践 する 中 で,チーム 内 の 全 メンバーが 各 自 に 期 待
されている 事 項 を 正 しく 把 握 しておく 必 要 がある.
ガイドライン,プロトコルおよびチェックリストが 入
手 可 能 であり( 文 書 として 作 成 されているか,ある
いはウェブサイトで 閲 覧 可 能 となっているか),かつ
実 際 の 現 場 に 適 用 可 能 である( 資 源 面 の 状 況 が 勘
案 されているか, 医 療 従 事 者 がすぐに 利 用 できる 内
容 となっているか)ことも 求 められる.ツールを 有
効 に 活 用 するためには,スタッフがそのツールにつ
いて 学 び,それを 信 頼 するとともに, 容 易 に 参 照 で
きる 状 態 としたうえで, 推 奨 策 を 実 践 できるだけの
能 力 を 身 に 付 けなければならない.
利 用 可 能 な 資 源 , 各 施 設 の 状 況 , 患 者 の 種 類 など
に 関 連 したさまざまな 理 由 により, 一 部 の 確 認 プロ
セスは, 特 定 の 状 況 下 では 実 用 的 でなくなったり,
不 適 切 となったりする 場 合 がある.そのような 場 合
には, 適 用 対 象 とする 環 境 や 状 況 に 合 わせてツール
を 改 変 する 必 要 がある.その 際 には,チームの 全 メ
ンバーがガイドラインなどのツールを 適 用 できるよ
うに,その 変 更 について 全 員 に 連 絡 しておく 必 要 が
ある.
チーム 内 の 全 員 が 常 にツールに 従 わなかったり,
日 常 的 に 一 部 の 手 順 が 省 略 されているようでは,
ツールを 採 用 しても 患 者 を 有 害 事 象 から 守 ること
はできない. 学 生 を 含 むスタッフ 全 員 がツールに 従
うことが 重 要 であり,ガイドライン,プロトコル,
チェックリストを 効 果 的 に 活 用 するためには,チー
ムのリーダーとメンバー 全 員 が 一 丸 となって 真 剣 に
取 り 組 む 必 要 がある.
確 認 プロセスに 従 うだけの 価 値 があるのか, 疑 い
を 持 つ 医 療 従 事 者 もいるかもしれない. 特 に 自 身 の
専 門 家 としての 自 律 性 が 損 なわれていると 感 じた
場 合 に,このような 感 覚 が 生 まれやすく,チームア
プローチの 導 入 により 自 身 の 裁 量 権 が 取 り 上 げら
れたように 感 じる 場 合 もある.しかしながら, 医 療
の 連 続 性 を 維 持 し, 安 全 な 意 思 決 定 を 行 い, 患 者 に
とって 最 善 の 結 果 を 達 成 するうえでは,チーム 内 で
知 識 と 情 報 を 共 有 し,メンバー 間 で 抵 抗 なく 学 び 合
うことが 絶 対 的 に 不 可 欠 となる.
2007〜2008 年 に,ある 画 期 的 な 国 際 研 究 が 実
施 された.8カ 国 において 簡 単 な 術 前 チェックリスト
の 有 効 性 を 検 証 した 研 究 であり, 解 析 の 結 果 ,その
チェックリストを 使 用 したことで( 資 源 面 の 条 件 と
は 無 関 係 に) 術 後 合 併 症 の 発 生 率 と 死 亡 率 がいず
229 Part B トピック 10: 患 者 安 全 と 侵 襲 的 処 置

れも1/3 以 上 低 下 したことが 判 明 した 9) .こ の チ ェッ
クリストが 成 功 をもたらした 主 たる 要 因 は, 正 しい
チームが 正 しい 患 者 に 正 しい 処 置 を 正 しい 場 所 で
間 違 いなく 実 施 できるように,コミュニケーション
を 改 善 したという 点 にあった.
手 術 に 関 係 する 一 連 の 過 程 を 簡 単 に 見 直 すだけ
で, 顔 を 合 わせ 積 極 的 な 対 話 が 必 要 となる 多 数 の
段 階 ( 特 に 使 用 する 薬 剤 や 機 器 に 関 する 同 意 , 選 択 ,
特 定 に 関 するもの)を 明 らかにすることが 可 能 とな
る. 手 術 チームのメンバー( 執 刀 医 , 助 手 , 麻 酔 科 医 ,
器 械 出 し 看 護 師 [ 直 接 看 護 師 ], 外 回 り 看 護 師 [ 間 接
看 護 師 ], 呼 吸 療 法 士 , 助 産 師 [ 必 要 に 応 じて],そ
の 他 の 手 術 室 スタッフ) 全 員 が 予 定 されている 手 技
の 内 容 を 把 握 しておき, 全 員 が 患 者 の 管 理 計 画 , 各
メンバーに 期 待 される 業 務 範 囲 ならびに 予 想 され
る 患 者 の 転 帰 を 認 識 できるようにしておく 必 要 が
ある.そのため 術 前 チェックリストを 使 用 する 際 に
は, 実 際 に 手 術 を 行 う 手 術 室 の 中 で 手 術 開 始 の 直
前 に「 小 休 止 」を 置 くように 事 前 に 決 めておくこと
が 不 可 欠 となる 6) .
手 術 を 安 全 に 実 施 するためには, 手 術 チームのメ
ンバー 全 員 がその 領 域 で 用 いられる 主 要 なチェック
リストやプロトコルについて 把 握 しておく 必 要 があ
る. 確 認 プロセスが 定 められていない 場 合 は,メン
バーからプロトコルやチェックリストの 使 用 につい
てチームミーティングでの 話 し 合 いを 要 請 してもよ
いであろう.
患 者 間 違 いによるエラーを 最 小 限 に 減 らすため
のアプローチについては, 正 しい 患 者 に 正 しい 治 療
を 実 施 するための,ベストプラクティスに 基 づくツー
ルの 確 実 な 活 用 が 最 良 の 方 針 であるという 見 解 が
普 遍 的 に 支 持 されている. 患 者 間 違 いの 問 題 に 対
応 するためのプロトコルとチェックリストがいくつ
か 開 発 されている.
ボックスB.10.1
WHO:Safe Surgery Saves Lives
安 全 な 手 術 を 実 施 するための 基 本 指 針 10 項 目
方 針 1:
方 針 2:
方 針 3:
方 針 4:
方 針 5:
方 針 6:
方 針 7:
方 針 8:
方 針 9:
方 針 10:
正 しい 患 者 の 正 しい 部 位 を 手 術 する.
麻 酔 により 患 者 を 疼 痛 から 守 る 一 方 で, 麻 酔 薬 投 与 により 発 生 する 害 の 防 止 策 を 適 用 する.
気 道 確 保 の 失 敗 や 呼 吸 機 能 の 低 下 による 生 命 の 危 険 を 認 識 し, 効 果 的 な 準 備 を 整 える.
大 量 出 血 のリスクを 認 識 し, 効 果 的 な 準 備 を 整 える.
手 術 を 受 ける 患 者 にとって 重 大 なリスクとなることが 判 明 しているアレルギー 反 応 と 薬 物 有 害 反 応 の 発 生
を 回 避 する.
手 術 部 位 感 染 のリスクを 低 減 する 対 策 を 一 貫 して 適 用 する.
手 術 創 内 へのガーゼや 器 具 の 置 き 忘 れを 防 止 する.
全 ての 手 術 検 体 を 確 保 し, 正 確 に 識 別 する.
手 術 を 安 全 に 実 施 するうえで 極 めて 重 要 となる 患 者 情 報 を 効 果 的 に 伝 達 および 交 換 する.
病 院 および 公 衆 衛 生 システムが 外 科 的 能 力 , 手 術 量 および 手 術 成 績 を 日 常 的 に 監 視 する 制 度 を 整 備 する.
SourceWHO Guidelines for Safe Surgery, 2009 http//www.who.int/patientsafety/safesurgery/tools_resources/en/index.html 10
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
230

図 B.10.1
WHO: 手 術 安 全 チェックリスト
手 術 の 安 全 チェックリスト
麻 酔 導 入 前 に 執 刀 前 に 患 者 退 室 前 に
( 少 なくとも 看 護 師 と 麻 酔 科 医 で) ( 看 護 師 、 麻 酔 科 医 、 外 科 医 で) ( 看 護 師 、 麻 酔 科 医 、 外 科 医 で)
患 者 同 定 、 手 術 部 位 、 手 術 手 技 、イン
フォームドコンセントの 確 認
■ あり
手 術 部 位 のマーキング
■ あり
■ 適 応 外
麻 酔 器 と 投 薬 の 確 認
■ あり
装 着 したパルスオキシメータの 動 作 確 認
■ あり
患 者 アレルギーはあるか
■ なし
■ あり
気 道 確 保 困 難 または 誤 嚥 リスクはある
か
■ なし
■ あり、 機 材 と 対 策 の 準 備 済 み
500mL( 小 児 では7mL/kg) 以 上 の 出 血
リスクは
■ なし
■ あり
2ルート 以 上 の 静 脈 / 中 心 静 脈 ライン
を 確 保
■ 手 術 に 入 る 全 てのメンバーの 自 己 紹
介 と 役 割 の 確 認
■ 患 者 名 、 手 術 手 技 、 執 刀 部 位 の 確 認
執 刀 60 分 前 の 抗 生 剤 の 予 防 的 投 与 は
行 ったか
■ あり
■ 適 応 外
予 想 される 重 大 な 事 態
外 科 医 へ:
■ 危 険 または 通 常 でない( 手 順 の) 段 階
はどこか
■ 手 術 時 間 はどのくらいか
■ 予 想 出 血 量 はどれくらいか
麻 酔 科 医 へ:
■ この 患 者 に 特 化 した 問 題 点 は 何 か
看 護 師 へ:
■ 滅 菌 (インジケータ 結 果 )は 完 全 か
■ 準 備 機 材 や 他 に 問 題 はないか
重 要 な 画 像 は 閲 覧 できるか
■ あり
■ 適 応 外
看 護 師 が 口 頭 で 確 認
■ 手 術 の 術 式 名
■ 使 用 機 材 、ガーゼ、 針 のカウント
■ 検 体 のラベル( 大 きな 声 で 患 者 名 も 含
めて)
■ 何 か 機 器 の 問 題 点 はあるか
外 科 医 、 麻 酔 科 医 、 看 護 師 へ
■ この 患 者 のリカバリや 術 後 管 理 の 問
題 点 は 何 か
本 チェックリストは( 全 ての 施 設 を)を 包 括 するものではない。 施 設 ごとの 実 情 に 応 じた 追 加 や 改 変 は、 推 奨 される。
2009 年 1 月 改 訂 ©WHO( 世 界 保 健 機 構 )
SourceWHO Safe Surgery Saves Lives, 2006 http//www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/index.html 6
学 生 に 求 められること
患 者 , 部 位 および 手 技 間 違 いを 防 止 するための 確
認 プロセスを 実 施 する
一 部 の 分 野 の 学 生 には 手 術 室 で 手 術 チームの 協
力 体 制 を 見 学 する 機 会 が 与 えられるが,そこでは,
手 術 の 開 始 前 ・ 実 施 中 ・ 終 了 後 にわたりチームが 手
術 のプロセスを 管 理 している. 外 科 やその 他 の 一 部
の 領 域 で 研 修 を 受 ける 学 生 には, 以 下 の 事 項 が 求
められ る:
◦ 個 々の 手 術 室 または 処 置 室 で 採 用 されている
主 なプロトコルとチェックリストを 特 定 する.
◦ 情 報 を 患 者 やその 介 護 者 と 共 有 し, 確 認 する.
◦ 使 用 されているプロトコル/チェックリストが
作 成 された 経 緯 を 理 解 しておき,それらが 根 拠
に 基 づく 実 践 と 整 合 しているかどうかを 把 握
しておく.
◦ プロトコルやチェックリストが 必 要 とされる 理
由 を 理 解 しておく.
◦ 手 術 における 患 者 , 部 位 および 手 技 の 確 認 を
含 めて, 確 認 プロセスを 構 成 する 各 段 階 を 特 定
できる.
◦ WHOの 手 術 安 全 チェックリストの 各 段 階 を 特
定 できる.
◦ チームの 個 々のメンバーの 役 割 を 把 握 しておく.
◦ チーム 内 での 意 見 の 対 立 を 解 決 する 方 法 を 特
定 できる(トピック4を 参 照 ).
T4
231 Part B トピック 10: 患 者 安 全 と 侵 襲 的 処 置

リスクおよびエラーを 軽 減 するための 7
手 術 室 での 技 術 (タイムアウト,ブリーフィング,
デブリーフィング, 懸 念 の 表 明 )を 実 践 する
チームワークを 扱 ったトピック4では, 効 果 的 な
チームの 協 力 体 制 と 実 践 および 安 全 を 改 善 するう
えでチームの 各 メンバーが 行 える 対 策 について 詳
細 に 検 討 している. 手 術 室 では 特 定 の 態 度 と 行 動 が
チームワークを 改 善 することが 知 られている. 学 生
がチーム 活 動 に 直 接 参 加 できない 場 合 でも,チーム
が 機 能 する 過 程 を 見 学 することは 可 能 である. 学 生
はチームの 一 員 になるべく 努 力 すべきである.たと
え 何 の 役 割 も 担 わないとしてもチームの 一 員 とし
てもらえないか,チームリーダーに 丁 重 に 尋 ねるこ
ともできる.チームの 一 員 になれれば,メンバー 間
で 情 報 を 伝 達 する 方 法 をより 詳 細 に 体 験 すること
ができる. 可 能 であれば,チームのブリーフィングと
デブリーフィングにも 参 加 すべきであり,これらの
討 論 の 場 では, 患 者 安 全 を 維 持 するためのプロセス
に 医 療 専 門 職 がどのように 関 与 しているか,たとえ
ばスタッフはチェックリストを 使 用 しているかなど
を 観 察 して 記 録 すべきである.
チームの 話 し 合 いに 参 加 した 学 生 は, 患 者 の 状 態
( 識 別 情 報 , 手 術 部 位 , 疾 患 , 回 復 計 画 など)につい
ての 自 身 の 貢 献 度 を 評 価 すべきである.
情 報 を 適 切 に 共 有 する 方 法 を 学 ぶことも 必 要 で
ある. 患 者 の 評 価 および 治 療 に 関 係 した 全 ての 情 報
を, 医 療 チームのメンバー 全 員 と 口 頭 で 共 有 するこ
とが 非 常 に 重 要 である. 学 生 は 手 術 手 技 の 主 な 特
徴 と, 患 者 ケアの 管 理 計 画 ( 関 連 するプロトコルを
含 む)を 把 握 しておくべきである.
学 生 はチームのメンバーに 敬 意 を 払 った 適 切 な
マナーで 積 極 的 に 質 問 するべきであるが,その 際 に
は 質 問 すべきタイミングと 状 況 を 判 断 する 必 要 が
ある.メンバーが 集 まって 予 定 された 手 技 について
一 通 り 確 認 する 際 には, 学 生 も 話 し 合 いに 参 加 して
質 問 の 機 会 とすべきである. 何 かおかしいと 感 じた
場 合 には,その 場 で 地 位 の 高 い 教 員 か 指 導 者 に 問
題 を 提 起 をすべきである.
学 生 は 率 直 に 意 見 を 述 べ, 適 切 に 自 己 主 張 できる
ようになる 必 要 がある. 重 要 な 局 面 において 自 身 の
意 見 を 表 明 でき,チームの 他 のメンバーに 意 見 を 求
めることができなければならない.ただし, 患 者 の
心 拍 数 と 緊 張 , 皮 膚 の 色 , 呼 吸 などに 関 する 定 型 的
な 報 告 や 質 問 は, 意 見 の 表 明 ではないことも 理 解 し
ておくべきである(これらはむしろ 情 報 の 共 有 や 質
問 である). 学 生 はまた, 自 身 が 行 為 の 実 施 者 となっ
た 場 合 ( 特 にエラーにより 患 者 に 害 が 及 ぶ 可 能 性 が
ある 場 合 )に 指 示 系 統 の 上 位 にいる 人 物 に 率 直 に
意 見 を 述 べる 方 法 を 学 んでおくべきである.たとえ
ば, 看 護 師 は 外 科 医 に 対 して 何 か(たとえば, 正 し
い 患 者 に 予 定 された 処 置 を 施 行 しているか)を 指
摘 することを 恐 れるかもしれない.その 看 護 師 は
「 指 示 系 統 」の 上 位 にいる 人 物 に 進 言 するわけであ
るが,もしも 外 科 医 がこの 指 摘 を 無 視 するようなら,
医 療 機 関 は 看 護 師 を 支 援 するべきである.
学 生 は 治 療 目 的 に 関 する 情 報 をチームのメン
バーと 共 有 する 訓 練 をし, 基 準 から 逸 脱 した 計 画 を
立 てる 場 合 には 事 前 にフィードバックを 得 るように
すべきである.これは, 通 常 とは 異 なる 医 療 行 為 が
予 定 されていることについて 他 のメンバーの 注 意
を 喚 起 するという 点 で 重 要 である.
学 生 は 外 科 的 処 置 では 教 え 教 わることが 不 可 欠
であることを 認 識 すべきである. 形 式 の 決 まった 短
時 間 の 情 報 交 換 や 非 公 式 の 情 報 交 換 から 指 導 下 で
の 実 地 訓 練 など, 教 育 方 法 は 多 様 である. 学 生 は
チーム 内 の 多 数 のメンバーのそれぞれから 学 ぶ 心
づもりをしておくべきである.また 各 メンバーに 割
り 当 てられた 役 割 は, 専 門 知 識 と 技 能 の 水 準 に 応 じ
たものであることも 理 解 しておくべきである.
死 亡 と 合 併 症 について 検 討 する 教 育 8
プロセスに 参 加 する
医 療 系 の 学 生 は, 事 例 の 検 討 から 教 訓 を 学 び,そ
れを 共 有 するためのピアレビューシステムが 所 属 す
る 医 療 施 設 に 整 備 されているかを 質 問 するべきで
ある. 多 くの 病 院 では 手 術 に 関 する 検 討 会 が 開 催 さ
れており,M&Mカンファレンス(mortality and
morbidity meeting[ 病 因 死 因 検 討 会 ])と 命 名 さ
れている 場 合 が 多 い.これはインシデントや 難 しい
事 例 について 議 論 するための 討 論 会 であり, 医 療 の
改 善 を 目 的 としたピアレビューの 主 な 手 法 である.
手 術 合 併 症 の 精 査 を 目 的 とした 非 公 開 の 討 論 会 と
いう 形 式 をとるのが 通 常 で, 外 科 部 門 の 実 務 を 改 善
するうえでは 不 可 欠 な 制 度 となっている.この 種 の
会 議 は1 週 間 ごと,2 週 間 ごと,1か 月 ごとなどの 間
隔 で 開 催 され, 手 術 時 のエラーについて 学 ぶ 良 い
機 会 を 提 供 している.しかしながら, 患 者 安 全 が 比
較 的 新 しい 概 念 であるため, 非 難 を 排 除 したシステ
ムズアプローチを 採 用 せずにエラーについて 議 論
する 検 討 会 もいまだに 多 く, 有 害 事 象 の 議 論 にエ
ラーを 起 こしたスタッフに 焦 点 を 当 てる 懲 罰 的 なア
プローチを 採 用 している 場 合 すらある.エラーに 関
する 議 論 にパーソンアプローチを 採 用 すると, 会 議
の 参 加 者 が 外 科 医 だけとなり, 研 修 医 や 看 護 師 , 呼
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
232

吸 療 法 士 , 学 生 などの 他 のメンバーは 会 議 から 締 め
出 されてしまう 場 合 が 多 い.
個 人 の 非 難 という 要 素 が 完 全 に 排 除 されていな
いとはいえ,M&Mカンファレンスは,エラーについ
て 学 んで 再 発 防 止 の 方 法 を 検 討 できる 貴 重 な 場 と
なっている. 学 生 は 自 身 が 研 修 を 受 けている 医 療 施
設 でこのような 会 議 が 開 催 されているかどうかを
調 べ,オブザーバーとして 参 加 できないか,しかる
べき 地 位 の 高 い 医 療 専 門 職 に 尋 ねるべきである.も
し 参 加 できるようなら, 以 下 のような 患 者 安 全 の 基
本 的 原 理 が 実 践 されているかどうかを 観 察 する:
◦ 発 生 した 有 害 事 象 に 関 与 した 個 人 ではなく, 背
景 にある 問 題 や 関 連 要 因 が 議 論 の 焦 点 となる
ようなメンバー 構 成 となっているか.
◦ 個 人 を 非 難 することではなく, 教 育 と 理 解 に 重
点 が 置 かれているか.
◦ 議 論 の 目 標 が 類 似 事 象 の 再 発 防 止 に 設 定 され
ているか.そのためには, 時 機 を 逃 さず 記 憶 が
鮮 明 なうちに 事 象 の 検 討 を 行 う 必 要 がある.
◦ 臨 床 の 医 療 従 事 者 ( 医 師 , 看 護 師 , 薬 剤 師 ,コメ
ディカル)だけでなく, 技 師 や 管 理 者 をも 含 め
た 手 術 チーム 全 体 にとって, 中 心 的 な 活 動 とみ
されているか.
◦ 問 題 となっているインシデント/ 当 該 領 域 に 関
与 した 者 ならば, 誰 でも 会 議 に 出 席 できるよう
になっているか.
◦ 学 生 を 含 む 若 手 も 会 議 に 出 席 および 参 加 する
よう 奨 励 されているか.この 検 討 会 は, 学 生 が
エラーについて,また 特 定 の 治 療 や 手 技 を 改 善
する 方 法 について 学 ぶ 貴 重 な 機 会 となる.
◦ 所 属 する 施 設 で 発 生 した 外 科 的 処 置 の 関 係 した
死 亡 事 例 が 全 て 特 定 および 検 討 されているか.
◦ 改 善 や 検 討 のための 推 奨 策 を 含 めて, 討 論 の
要 約 が 文 書 で 管 理 されているか.
要 約 9
本 トピックでは,エラーおよび 有 害 事 象 を 最 小 限
に 減 らすための 活 動 におけるガイドラインの 価 値 を
概 説 したが,これらのガイドラインが 有 用 となるの
は, 使 用 者 がガイドラインを 信 頼 し,それがなぜ 医
療 の 改 善 につながるのかを 理 解 している 場 合 だけ
である. 一 方 のプロトコルは, 患 者 間 違 いの 防 止 に
つながるほか, 患 者 を 含 めたチーム 内 でのコミュニ
ケーションの 改 善 を 促 進 する.
指 導 方 略 および 形 式
双 方 向 的 な 講 義 / 通 常 の 講 義
トピック 全 体 を 網 羅 した 指 針 として, 付 属 のスラ
イドを 使 用 すること.PowerPointのスライドをそ
のまま 使 用 してもよいし,OHP 用 のスライドに 変 換
してもよい.セッションの 冒 頭 では 事 例 研 究 を 題 材
とし,そのシナリオで 提 示 されている 問 題 点 を 学 生
に 特 定 させる.
パネルディスカッション
適 切 な 医 療 専 門 職 を 招 いて 特 定 の 医 療 分 野 に 関
するパネルディスカッションを 開 催 し, 患 者 安 全 を
改 善 する 取 り 組 みの 概 要 と, 自 身 の 役 割 と 責 任 につ
いて 語 ってもらう.これは 学 生 が 処 置 中 のチーム
ワークの 役 割 を 理 解 するのに 有 用 となる. 有 害 事 象
の 予 防 および 管 理 に 関 する 質 問 事 項 の 一 覧 を 事 前
に 作 成 させておき, 質 疑 応 答 の 時 間 にさせてもよい
であろう.
小 グループ 討 論
クラスを 少 人 数 のグループに 分 け, 各 グループに
つき 学 生 3 人 に 手 術 に 伴 う 有 害 事 象 から1つを 選 ば
せ,それについての 討 論 を 行 わせる. 同 じグループ
のもう 一 人 の 学 生 に,エラーの 発 生 リスクを 最 小 限
に 抑 えるための 有 効 なツールや 技 術 に 注 目 させ,も
う 一 人 にはM&Mカンファレンスの 役 割 を 考 察 させ
てもよい.このような 検 討 をさまざまな 分 野 の 学 生
と 合 同 で 開 催 すれば,さまざまな 医 療 現 場 の 視 点 を
加 えることができ, 職 種 間 での 相 互 理 解 と 尊 重 を 構
築 する 助 けにもなる.
このセッションを 担 当 する 教 員 は, 地 域 の 医 療 制
度 や 臨 床 環 境 に 関 する 情 報 も 補 足 できるように, 本
トピックに 精 通 した 者 が 務 めるべきである.
シミュレーション 訓 練
特 定 の 治 療 や 手 技 に 伴 う 有 害 事 象 に 関 しては, 患
者 の 取 り 違 え, 間 違 った 投 与 経 路 での 投 薬 指 示 ,エ
ラーの 発 生 リスクを 最 小 限 に 抑 えるための 技 術 の
適 用 など,さまざまなシナリオが 作 成 できるであろ
う.これらのシナリオとしては, 若 手 のスタッフが 地
位 の 高 い 医 療 従 事 者 に 率 直 に 意 見 を 述 べる 設 定 ,
看 護 師 などがインシデントを 回 避 するために 外 科 医
に 率 直 に 意 見 する 設 定 , 薬 剤 師 が 地 位 の 高 い 医 師
や 看 護 師 に 話 を 設 定 する 設 定 などが 可 能 であろう.
学 生 向 けとしても,さまざまなシナリオを 作 成 す
ることができる.ブリーフィング,デブリーフィング,
自 己 主 張 など, 手 術 室 におけるコミュニケーション
233 Part B トピック 10: 患 者 安 全 と 侵 襲 的 処 置

改 善 のシミュレーションを 行 ってもよいであろう.
患 者 搬 送 などの 緊 急 時 用 に, 重 要 な 患 者 情 報 を 伝
達 する 手 段 として 正 式 に 定 められたコミュニケー
ション 形 式 (ISBARなど)もある.ロールプレイもま
た 有 益 であり,M&Mカンファレンスのロールプレイ
を 最 初 にパーソンアプローチ, 次 いでシステムズア
プローチを 用 いて 行 わせるのもよいであろう.その
他 には, 学 生 が 手 術 室 で 問 題 に 気 づき,それを 率 直
に 報 告 する 必 要 が 生 じたという 状 況 を 設 定 して,
ロールプレイを 行 わせることも 可 能 である.
手 術 室 および 病 棟 での 活 動
本 トピックでは, 学 生 が 手 術 を 見 学 する 際 に 総 合
的 な 活 動 を 行 う 機 会 が 数 多 く 提 供 されている.これ
らは 研 修 プログラムの 後 半 に 実 施 されるの 通 常 であ
るが, 研 修 の 初 年 度 から 開 始 してはならない 理 由 も
ない. 具 体 的 には 以 下 のような 活 動 が 可 能 であろう:
◦ 実 際 の 手 技 を 見 学 して, 正 しい 患 者 に 正 しい 手
技 を 正 しい 時 期 に 実 施 するためにチームが
行 っている 活 動 を 記 録 する.
◦ 手 術 や 手 技 を 実 施 するチームを 見 学 して,どの
ようなメンバーがいて,それぞれがどのように
機 能 し,メンバー 間 や 患 者 との 間 でどのように
情 報 が 伝 達 されているかを 調 べる.
◦ M&Mカンファレンスに 出 席 して, 個 人 を 非 難 し
ないシステムズアプローチが 採 用 されているか
どうか, 患 者 安 全 の 基 本 原 則 が 適 用 されている
かどうかについて, 短 いレポートをまとめる.
◦ 周 術 期 のプロセス 全 体 を 通 して 患 者 を 追 跡 し,
患 者 安 全 に 重 点 を 置 いた 活 動 と 業 務 を 観 察 す
る.
◦ 患 者 の 確 認 プロセスに 用 いられているプロト
コル/チェックリストを 調 べて 批 評 する. 更 に,
プロトコル/チェックリストに 関 するチームの
知 識 と 遵 守 の 程 度 についても 観 察 する.
◦ 病 棟 と 手 術 室 との 間 で 患 者 情 報 がどのように
伝 達 されているかを 観 察 する.
以 上 の 活 動 が 終 了 したら, 学 生 をペアまたは 少 人
数 のグループに 分 け, 何 を 見 学 してきたか, 学 習 し
た 特 性 や 技 術 は 活 用 されていたか, 用 いられてい
た 技 術 は 効 果 的 であったかなどについて, 教 員 や 医
療 専 門 職 を 交 えて 討 論 させる.さまざまな 分 野 の 学
生 とともに 議 論 させれば,それぞれの 職 種 の 役 割 に
ついて 学 び, 他 の 専 門 職 に 対 する 敬 意 を 持 たせると
いった 効 果 も 得 られる.
事 例 研 究
ルーチンの 手 術 が 招 いた 有 害 事 象
この 事 例 では, 麻 酔 のリスクが 説 明 されている.
健 康 な37 歳 の 女 性 に 対 して 全 身 麻 酔 下 での 副 鼻
腔 手 術 ( 待 機 手 術 )が 予 定 されていた. 麻 酔 科 医 は
16 年 目 , 耳 鼻 咽 喉 科 医 は30 年 目 のベテラン 医 師 で
あり, 手 術 室 看 護 師 4 人 のうち3 人 も 十 分 な 経 験 を 有
していた. 手 術 室 の 器 材 も 十 分 に 整 備 されていた.
午 前 8 時 35 分 に 麻 酔 導 入 が 開 始 されたが,ラリン
ジアルマスクを 挿 入 することができなかった.2 分
後 には 酸 素 飽 和 度 が 低 下 し 始 め, 患 者 はチアノーゼ
( 顔 色 が 青 白 くなること)となった.この 時 点 での 酸
素 飽 和 度 は75%(90% 未 満 で 著 しい 低 下 とされ
る)であり, 心 拍 数 も 上 昇 していた.
8 時 39 分 には 酸 素 飽 和 度 が40%( 極 めて 低 い
値 )まで 低 下 したため,フェイスマスクと 経 口 エア
ウェイを 用 いて 純 酸 素 での 換 気 が 試 みられたが,そ
れも 困 難 を 極 めた. 麻 酔 科 医 は 別 の 医 師 とともに 気
管 挿 管 による 気 道 確 保 を 試 みたが,これも 成 功 しな
かった.8 時 45 分 になっても 気 道 は 確 保 できず,「 挿
管 も 換 気 もできない」 状 況 が 続 いていた.この 状 況
は 麻 酔 科 における 緊 急 事 態 に 相 当 し, 対 応 するため
のガイドラインも 存 在 する. 看 護 師 たちは 状 況 の 深
刻 さを 認 識 したようで, 一 人 は 気 管 切 開 セットを 用
意 し,もう 一 人 はICUのベッドを 確 保 しにいった.
医 師 たちは 別 の 喉 頭 鏡 を 用 いて 挿 管 を 試 み 続 け
たが, 全 て 失 敗 に 終 わり, 手 術 を 断 念 して 患 者 を 回
復 室 に 移 送 した. 最 終 的 には 酸 素 飽 和 度 が40% 未
満 となった 時 間 が20 分 間 続 いた.その 後 患 者 は
ICUに 移 されたが, 意 識 を 回 復 することなく, 重 度
の 脳 損 傷 のため13 日 後 に 死 亡 した.
問 い
− この 患 者 に 全 身 麻 酔 をかける 前 にチームが 利 用
できた 可 能 性 のある 技 術 としては 何 があるか.
− チェックリストはどのような 点 で 有 益 となるか.
SourceBromiley M. Have you ever made a mistake Bulletin
of the Royal College of Anaesthetists, 2008, 482442–2445.
DVD available from the Clinical Human Factors Group web site
www.chfg.orgaccessed 21 February 2011.
学 生 の 警 告 を 無 視 して 健 側 の 腎 臓 を 摘 出 した 事 例
この 事 例 では, 正 しい 患 者 の 正 しい 部 位 に 正 しい
手 技 を 間 違 いなく 実 施 するためにプロトコルを 使
用 することの 重 要 性 が 示 されているほか,「 指 示 系
統 の 上 位 にいるスタッフに 率 直 に 意 見 を 述 べる」こ
とについての 重 要 原 則 も 示 されている. 安 全 に 関 す
る 問 題 については, 学 生 を 含 めたメンバー 全 員 が 重
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
234

要 な 存 在 であるという 意 識 をチーム 内 で 共 有 して
おく 必 要 がある.
69 歳 の 男 性 患 者 が 慢 性 腎 臓 病 に 対 する 右 腎 の 摘
出 手 術 を 受 けるために 入 院 した.しかし, 事 務 手 続
きのエラーにより 入 院 票 には「 左 腎 」と 記 載 され,
その 情 報 がそのまま 手 術 室 のリストに 転 記 されてし
まった. 手 術 前 の 病 棟 回 診 では, 眠 っていた 患 者 を
スタッフが 起 こさなかったため,どちらの 腎 臓 を 手
術 するのか 確 認 することができなかった. 更 に 診 療
録 や 同 意 書 で 手 術 部 位 を 確 認 する 作 業 も 行 われな
かった.このエラーは 患 者 が 手 術 室 に 入 ってからも
是 正 されることなく, 左 腎 を 摘 出 する 際 の 体 位 で 準
備 が 進 められた.しかも, 正 しくラベルが 付 けられ
たX 線 写 真 は 裏 返 しの 状 態 でシャウカステンに 掛 け
られ, 執 刀 医 は 左 腎 の 摘 出 手 術 を 開 始 してしまった.
手 術 を 見 学 していた 医 学 生 が 摘 出 する 腎 臓 が 逆
ではないかと 執 刀 医 に 進 言 したが,この 訴 えは 無 視
された.このミスは 術 後 2 時 間 が 経 過 するまで 発 覚
せず,その 時 点 で 患 者 は 無 尿 状 態 に 陥 っていた.そ
の 後 患 者 は 死 亡 した.
問 い
− 手 術 部 位 を 確 認 できた 時 点 を 特 定 せよ.
− 執 刀 医 が 医 学 生 の 進 言 を 無 視 した 理 由 を 考 え
よ.
− 執 刀 医 の 行 為 は 違 反 に 当 たるか,それともシス
テムエラーであるか 議 論 せよ.
SourceDyer O. Doctor suspended for removing wrong kidney.
British Medical Journal, 2004, 328, 246.
プロトコルに 従 って 術 前 の 予 防 的 抗 生 物 質 投 与 を
速 やかに 行 わなかった 事 例
この 事 例 では, 術 前 の 計 画 と 確 認 の 重 要 性 と,プ
ロトコルの 使 用 によって 感 染 リスクを 減 らす 過 程 が
示 されている.
腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 受 ける 直 前 の 患 者 に 関 し
て, 麻 酔 科 医 と 外 科 医 が 術 前 に 投 与 する 予 防 的 抗
生 物 質 について 話 し 合 っていた. 麻 酔 科 医 がこの 患
者 にはペニシリンアレルギーがあることを 報 告 した
ため, 外 科 医 は 代 わりの 抗 生 物 質 を 提 案 した.そこ
で 麻 酔 科 医 はその 抗 生 物 質 を 取 りに 資 材 室 に 入 っ
たが, 適 切 な 薬 剤 を 見 つけることができず, 手 術 室
に 戻 って 外 回 りの 看 護 師 に 資 材 室 にはないことを
告 げた.そこで 看 護 師 は 電 話 をかけ, 術 前 投 与 用 の
抗 生 物 質 を 持 ってくるよう 要 請 した. 麻 酔 科 医 は 書
類 のフォルダに 目 を 通 したが 抗 生 物 質 のオーダー
用 紙 がなかったためにオーダーもできなかったこと
も 説 明 した. 看 護 師 はオーダーした 抗 生 物 質 が「も
うすぐ 到 着 する」ことを 確 認 した.
抗 生 物 質 は 最 初 の 切 開 から6 分 後 に 手 術 室 に 届
き, 直 ちに 投 与 されたが, 投 与 が 切 開 の 後 となり,プ
ロトコル( 手 術 部 位 感 染 を 予 防 するために 切 開 前 に
抗 生 物 質 を 投 与 する)に 反 する 手 順 となってしまっ
た.その 後 ,ある 看 護 師 が 懸 念 を 表 明 し,その 結 果 ,
手 術 計 画 は 変 更 されることとなった.
問 い
− 抗 生 物 質 投 与 の 遅 れにつながる 原 因 となった
要 因 としては 何 が 考 えられるか.
− このような 事 態 の 再 発 を 防 止 するためにチー
ムには 何 ができるか.
SourceWHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools working group. Case supplied by Lorelei Lingard,
Associate Professor, University of Toronto, Toronto, Canada.
間 違 った 側 の 歯 と 嚢 胞 が 摘 出 された 事 例
この 事 例 では, 研 修 医 がシニア 研 修 医 や 指 導 医
の 監 督 を 受 けずに 間 違 った 側 の 歯 科 手 術 を 実 施 し
た 結 果 , 患 者 に 痛 みと 不 安 を 与 えた 経 緯 が 説 明 され
ている.
患 者 は38 歳 の 女 性 で, 長 く 続 く 左 第 3 臼 歯 周 辺 の
歯 肉 炎 とそれに 伴 う 痛 みのためにプライマリケア 医
を 受 診 した. 痛 みとともに, 感 染 部 位 から 塩 気 のあ
る 分 泌 物 が 出 ていると 訴 えていた. 画 像 検 査 では,
う 蝕 して 水 平 に 埋 伏 した 歯 牙 と 嚢 胞 が 認 められた.
患 者 は 口 腔 外 科 に 紹 介 され,そこで 全 身 麻 酔 下
での 埋 伏 歯 および 嚢 胞 の 外 科 的 摘 出 を 勧 められた.
手 術 当 日 には, 指 導 医 の 口 腔 外 科 医 と 経 験 年 数 の
異 なる2 人 の 外 科 研 修 医 が 手 術 について 話 し 合 った
が,ここでX 線 写 真 を 裏 返 しに 掛 けていたことには
誰 も 気 づかなかった.
ジュニア 研 修 医 は, 診 療 録 を 確 認 することなく,
患 者 の 右 側 の 歯 に 対 する 手 術 を 開 始 してしまった.
それと 同 時 に 指 導 医 の 口 腔 外 科 医 は 手 術 室 を 退 出
し,シニア 研 修 医 も 急 変 患 者 の 対 応 に 呼 び 出 されて
退 出 してしまった.ジュニア 研 修 医 は 組 織 の 除 去 を
続 け, 右 側 の 第 3 臼 歯 を 摘 出 した. 指 導 医 の 口 腔 外
科 医 が 手 術 室 に 戻 ると, 後 輩 の 研 修 医 は 摘 出 すべ
き 嚢 胞 を 探 しているところであった. 指 導 医 の 口 腔
外 科 医 はこの 時 点 で, 研 修 医 が 間 違 った 側 を 手 術 し
ており,なおかつ 誰 もそれを 監 督 していなかったこ
とに 気 づいた.
この 研 修 医 と 指 導 医 の 口 腔 外 科 医 は, 右 側 の 手
術 創 を 閉 じてから, 左 側 を 切 開 して 歯 と 嚢 胞 を 摘 出
した.
手 術 の 直 後 , 患 者 が 口 腔 の 右 側 に 痛 みがあると
235 Part B トピック 10: 患 者 安 全 と 侵 襲 的 処 置

訴 え 出 したため, 外 科 医 は 左 側 だけでなく 右 側 の 組
織 と 骨 も 切 除 したことを 患 者 に 伝 えた. 患 者 はこの
新 たな 症 状 は 手 術 のせいかと 尋 ねたが, 口 腔 外 科
医 は 両 者 の 関 連 性 について 控 え 目 に 発 言 した. 患
者 は 手 術 後 に2 回 ,この 口 腔 外 科 医 を 受 診 して 術 後
の 疼 痛 に 対 する 治 療 を 受 けたが,その 対 応 に 満 足
はしなかった.
患 者 は 指 導 医 の 口 腔 外 科 医 と2 人 の 研 修 医 が 不
適 切 な 手 術 を 実 施 したと 主 張 して, 病 院 側 に 補 償 を
要 求 した.
問 い
− このエラーの 根 底 にある 要 因 は 何 か.このエ
ラーはどうすれば 防 止 できたか.
− エラーと 疼 痛 の 原 因 について 率 直 に 話 をしな
かったことで, 患 者 と 外 科 医 はそれぞれどのよ
うな 結 果 を 被 ることになるか.
SourceThis case was provided by Shan Ellahi, Patient Safety
Consultant, Ealing and Harrow Community Services, National
Health Service, London, UK.
オキシトシンに 関 する 情 報 伝 達
この 事 例 では,コミュニケーションの 問 題 と 危 険
な 薬 剤 を 安 全 に 投 与 するための 手 順 の 必 要 性 に 焦
点 が 当 てられている.
ある 産 婦 の 分 娩 後 , 助 産 師 の 指 導 の 下 で 助 産 師
学 生 が 第 2 度 の 裂 創 を 縫 合 していたところ, 処 置 室
に 看 護 師 が 入 ってきた. 当 時 , 別 の 処 置 室 ではM 夫
人 という 患 者 にオキシトシンが 投 与 されていたが,
2〜3 分 おきに 子 宮 収 縮 があるものの,あまり 強 くな
いように 思 われたため( 子 宮 口 の 開 大 は3 時 間 前 か
ら4 cmのままであった),この 看 護 師 はオキシトシ
ンの 増 量 の 許 可 を 求 めに 来 たものであった. 看 護 師
は2 時 間 前 から10mU/ 分 で 投 与 していると 報 告 し
た.これに 対 して 助 産 師 は, 妥 当 な 計 画 であるとの
回 答 をした.
このやり 取 りの 間 , 経 験 の 浅 い 助 産 師 学 生 は 縫 合
に 集 中 し て い た が , 看 護 師 が 退 出 し た 後 , 看 護 師 が
何 のために 来 たのかを 助 産 師 に 尋 ねた.これに 対 し
て 助 産 師 は,M 夫 人 の 子 宮 収 縮 と 子 宮 口 開 大 が 不 十
分 であったためオキシトシンの 増 量 許 可 をもらいに
来 たのだと 答 えた.すると 学 生 は「ああ,この 患 者 さ
んの 分 娩 が 始 まる 直 前 に 私 がM 夫 人 を 診 察 したと
きには6 cmまで 進 んでいたんです.でも,こちらの
分 娩 に 駆 けつけなければならなかったので, 記 録 す
る 暇 がありませんでした.」と 言 った.しかし,これを
聞 いた 助 産 師 は 看 護 師 の 判 断 を 信 用 し, 学 生 が 修 復
処 置 と 分 娩 後 のケアを 終 えるまで 監 督 を 続 けた.
30 分 後 に2 人 がM 夫 人 を 診 察 しに 行 くと, 他 の 医
師 と2 人 の 看 護 師 が 部 屋 で 処 置 を 行 っており, 胎 児
心 拍 数 は70 台 であった. 助 産 師 は 輸 液 ポンプの 設
定 を 見 ると, 投 与 量 が 予 想 していた12mU/ 分 では
なく,20mU/ 分 になっていることに 気 がついた. 胎
児 心 拍 数 を 上 昇 させる 処 置 が 試 みられたが 失 敗 に
終 わり, 結 局 ,M 夫 人 は 緊 急 帝 王 切 開 術 を 受 けるこ
とになった. 患 者 は 男 児 を 出 産 したが,アプガース
コアは1 分 後 3 点 ,5 分 後 6 点 ,10 分 後 8 点 であった.
問 い
− この 患 者 が 不 必 要 な 帝 王 切 開 を 受 けなければ
ならなかったのは,どのようなシステムエラー
のためか.
− オキシトシンの 増 量 に 関 するチェックリストや
プロトコルをルーチンに 使 用 していれば,これ
らのエラーの 多 くを 防 止 できるか.
− もしそうであれば,オキシトシンの 点 滴 に 関 す
るチェックリストには 主 にどのような 項 目 を 設
けるべきか.
Furtherresource
Clark S et al. Implementation of a conservative
checklist-based protocol for oxytocin
administration:maternal and neonatal
outcomes. American Journal of Obstetrics
and Gynecology, 2007, 197:480e1-e5.
SourceThis case was supplied by Mary Barger, Assistant
Professor, Department of Family Health Care Nursing,
University of California, San Francisco, CA, USA.
Tools and resource material
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surgery saves lives. Geneva, World Health
Organization, 2009(http://whqlibdoc.who.
int/publications/2009/9789 241598552_eng.
pdf;accessed 21 February 2011).
Universal protocol for preventing
wrong-site, wrong-procedure, wrongperson
surgery
Carayon P, Schultz K, Hundt AS. Righting
wrong-site surgery. Journal on Quality &
Safety, 2004, 30:405–10.
Real life example of how errors can
occur in surgical procedures
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WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
236

Correct site surgery tool kit
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Nurses(AORN)
(http://www.aorn.org/Practice Resources/
ToolKits/CorrectSiteSurgery ToolKit/;
accessed 21 February 2011).
Perioperative patient “hand-off’tool kit
Association of Perioperative Registered
Nurses(AORN)and the United States
Department of Defense Patient Safety
Program
(http://www.aorn.org/Practice Resources/
ToolKits/PatientHandOffTool Kit/;accessed
21 February 2011).
WHO Safe Surgery Saves Lives
The Second Global Patient Safety Challenge
(http://www.who.int/patientsafety/
safesurgery/en/index.html;accessed 21
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Haynes AB et al. A surgical safety checklist
to reduce morbidity and mortality in a global
population. New England Journal of
Medicine, 2009, 360:491-499.
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surgical safety. Surgical Endoscopy, 2002,
16:1005–1014.
Cuschieri A. Nature of human error:
implications for surgical practice. Annals of
Surgery, 2006, 244:642–648.
本 トピックに 関 する 知 識 を 評 価 する
本 トピックの 理 解 度 については 適 切 な 評 価 方 法
がいくつかあり, 具 体 的 には 観 察 報 告 , 手 術 エラー
に 関 する 省 察 的 記 述 (reflective statement),
エッセイ, 多 肢 選 択 式 問 題 (MCQ),BAQ(short
best answer question), 事 例 基 盤 型 討 論
(CBD), 自 己 評 価 などが 挙 げられる. 患 者 安 全 に
ついて 学 習 するためのポートフォリオアプローチを
実 践 させてもよい.このアプローチの 利 点 は, 訓 練
プログラムを 終 了 するまでに 学 生 自 身 が 行 った 患
者 安 全 活 動 の 記 録 集 を 作 成 できることであり,その
記 録 集 は 就 職 活 動 や 将 来 のキャリアの 中 で 有 効 活
用 することも 可 能 である.
侵 襲 的 な 手 技 と 患 者 に 発 生 しうる 害 に 関 する 知
識 , 治 療 成 績 を 改 善 するためのシステムズアプロー
チの 活 用 ,ならびに 手 術 および 手 技 のエラーの 発 生
リスクを 最 小 限 に 減 らすための 技 術 は, 以 下 の 方 法
のいずれを 用 いても 評 価 することができる:
◦ポートフォリオ
◦CBD
◦OSCE( 客 観 的 臨 床 能 力 試 験 )
◦ 周 術 期 の 環 境 と 潜 在 的 エラーについての 観 察
記 録
手 術 室 について,あるいはエラーを 最 小 限 に 減 ら
すうえでチームワークが 果 たす 役 割 , 手 術 室 でのス
タッフの 上 下 関 係 が 果 たす 役 割 と 患 者 安 全 に 及 ぼ
す 影 響 , 手 術 エラーを 報 告 するためのシステム, 手
術 の 過 程 で 患 者 が 果 たす 役 割 ,M&Mカンファレン
スの 有 効 性 , 医 療 安 全 につながるコミュニケーショ
ン 手 法 などについて, 省 察 的 記 述 を 書 かせてもよい
であろう.
評 価 は 形 成 的 評 価 でも 総 括 的 評 価 でもよく, 順
位 付 けの 方 法 も「 満 足 できる/ 満 足 できない」とい
う 二 択 式 でも 点 数 評 価 でもよい.パートBの 付 録 2
も 参 照 のこと.
本 トピックの 教 育 方 法 を 評 価 する
教 育 セッションをどのように 進 め,どのように 改
善 できるかを 再 検 討 するにあたっては, 評 価 が 重 要
となる. 重 要 な 評 価 原 則 の 概 要 については, 指 導 者
向 け 指 針 (パートA)を 参 照 のこと.
References
1Weiser TG et al. An estimation of the global volume of
surgerya modeling strategy based on available data.
Lancet, 2008, 372139–144.
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incidence and nature of surgical adverse events in
Colorado and Utah in 1992. Surgery, 1999, 12666–75.
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surgical patients in Australia. International Journal for
Quality in Health Care, 2002, 14269–276.
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and safetyfrom concept to measurement. Annals of
Surgery, 2004, 239475–482.
5Leape L et al. The nature of adverse events in hospitalized
patientsresults of the Harvard Medical Practice Study II.
New England Journal of Medicine, 1991, 323377–384.
6WHO surgical safety checklist. Geneva, World Health
Organization, 2009http//whqlibdoc.who.int/
publications/2009/9789241598590_eng_Checklist.pdf
accessed 18 January 2010.
7Lingard L et al. Communication failures in the operating
rooman observational classification of recurrent types
and effects. Quality & Safety in Health Care, 2004, 13
330–334.
237 Part B トピック 9 〜 11 への 導 入 知 識 を 実 践 に 活 かす: 感 染 制 御 , 侵 襲 的 処 置 および 投 薬 の 安 全 性

8Crossing the quality chasma new health system for the
21st century. Washington, DC, National Academies Press,
2001.
9Haynes et al. A surgical safety checklist to reduce
morbidity and mortality in a global population. New
England Journal of Medicine, 2009, 360491–499.
10WHO Guidelines for Safe Surgery, 2009, 10http//www.
who.int/patientsafety/safesurgery/tools_resources/en/
index.htmlaccessed 24 May 2011.
トピック10のスライド: 患 者 安 全 と 侵 襲 的 処 置
患 者 安 全 について 学 生 に 教 えるうえでは, 常 に 講
義 が 最 善 の 方 法 になるとは 限 らない. 講 義 を 検 討 す
る 場 合 は,その 中 で 学 生 に 対 話 や 討 論 をさせるのが
良 いアイデアとなる. 事 例 研 究 を 用 いれば,グルー
プ 討 論 の1つのきっかけが 生 まれる.もう1つの 方
法 は, 本 トピックに 関 係 する 問 題 をもたらす 医 療 の
さまざまな 側 面 について 学 生 に 質 問 することであ
る.たとえば, 非 難 の 文 化 ,エラーの 本 質 , 他 産 業 で
のエラーの 管 理 方 法 などについて 質 問 するとよい
であろう.
トピック10のスライドは, 指 導 者 が 本 トピックの 内
容 を 学 生 に 教 える 際 に 役 立 つよう 作 成 されており,
各 地 域 の 環 境 や 文 化 に 合 わせて 変 更 してもよい.
全 てのスライドを 使 用 する 必 要 はなく, 教 育 セッショ
ンに 含 まれる 内 容 に 合 わせて 調 整 するのが 最 も 有
効 となる.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
238

トピック11:
投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する
悪 心 を 訴 えた 小 児 に 対 する 不 適 切 な 投 薬
ある 休 日 ,8 歳 の 女 児 Janeが 体 調 を 崩 し, 嘔 吐
がみられるようになったため, 母 親 のHeather
がJaneを 地 元 の 診 療 所 へ 連 れて 行 った. 診 察 し
た 医 師 は 喘 息 と 診 断 し,ネブライザーによる 治 療
が 必 要 と 説 明 した. 悪 心 については, 耳 道 感 染 に
続 発 したものとして 抗 生 物 質 を 処 方 するととも
に, 悪 心 に 対 する 治 療 として,クロルプロマジン,
メトクロプラミドおよびアトロピンを 注 射 した.
その 後 Janeに 意 識 水 準 の 低 下 がみられたた
め, 地 元 の 小 さな 病 院 に 入 院 となったが,そこで
は 呼 吸 器 症 状 に 対 応 できなくなったため,より 大
きな 病 院 に 転 院 となった.
診 療 所 の 医 師 は,Janeに 対 して 行 ったカクテ
ル 療 法 を1 年 目 の 研 修 医 のときに 学 んでおり, 正
しい 治 療 法 であったと 信 じていた.しかしながら,
有 害 反 応 の 可 能 性 と 投 与 後 のモニタリングの 困
難 さを 考 慮 すれば, 小 児 の 悪 心 に 対 してこの 治 療
は 不 適 切 であった.また 医 師 はこれらの 薬 剤 に 関
する 情 報 をHeatherに 十 分 伝 えてもいなかった.
メタドンの 過 量 投 与
薬 物 依 存 症 の 治 療 を 受 けていたMatthewが
薬 物 更 生 クリニックを 受 診 した( 訳 注 :ヘロイン
患 者 に 合 成 麻 薬 のメタドンを 与 えてヘロインを
減 量 する 診 療 所 ).その 日 は3 人 の 看 護 師 が 業 務
に 当 たっていた.このうち2 人 がMatthewを 別
の 患 者 と 勘 違 いし, 用 量 について 十 分 な 注 意 を
払 うこともなくメタドンを 投 与 してしまった.
本 来 の 用 量 が40mgであるところを,この 看 護
師 たちは150mg 投 与 した. 看 護 師 たちは 後 に
なって 過 量 投 与 の 事 実 に 気 づいたが,Matthew
の 主 治 医 にこのことを 報 告 しなかった. 更 に,も
う 一 人 の 看 護 師 に 対 して 自 宅 用 として20 mgの
メタドンを 渡 すように 指 示 した(この 処 方 は 医 師
の 許 可 を 得 ていなかった).Matthewは 翌 朝 の
未 明 にメタドン 中 毒 で 死 亡 した.
SourceCase studies. Health Care Complaints Commission
Annual Report 1995–199638. Sydney, New South Wales,
Australia
SourceWalton M. Well beinghow to get the best
treatment from your doctor. Sydney, New South Wales,
Australia, Pluto Press, 200251.
はじめに ― 投 薬 に 注 目 する 理 由 1 2
薬 剤 は 疾 患 の 治 療 と 予 防 に 非 常 に 有 益 であるこ
とが 証 明 されている.この 成 功 により 薬 剤 の 使 用 量
は 劇 的 に 増 加 したが, 残 念 ながら 投 薬 に 伴 う 危 険 や
エラー, 有 害 事 象 もまた 増 加 することとなった.
さまざまな 理 由 により, 薬 剤 使 用 をめぐる 状 況 は
ますます 複 雑 化 している. 利 用 できる 薬 剤 の 数 も 種
類 も 爆 発 的 に 増 え, 投 与 経 路 や 作 用 時 間 ( 長 時 間 作
用 型 や 短 時 間 作 用 型 など)も 多 様 化 している. 同 じ
成 分 の 製 剤 が 複 数 の 商 品 名 で 販 売 されている 場 合
もあり, 混 乱 を 招 く 原 因 となっている.
慢 性 疾 患 の 患 者 についてみると, 以 前 より 治 療 法
は 改 善 されたものの, 複 数 の 薬 剤 を 使 用 する 患 者
や 複 数 の 併 存 疾 患 を 抱 えた 患 者 が 増 加 しており,そ
の 結 果 として, 薬 物 相 互 作 用 , 副 作 用 , 投 与 間 違 い
のリスクが 高 くなっている.
投 薬 のプロセスには 複 数 の 医 療 専 門 職 が 関 与 す
る 場 合 が 多 く,そこでのコミュニケーションの 失 敗
は 投 薬 プロセスの 連 続 性 を 損 なうことにつながる.
処 方 する 薬 剤 が 多 様 化 している 以 上 , 医 療 専 門 職
239 Part B トピック 11: 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する

は 以 前 よりも 多 くの 薬 剤 に 精 通 しなければならな
い. 実 際 には 情 報 量 が 多 すぎるあまり, 信 頼 できる
方 法 で 記 憶 するのは 不 可 能 であり, 参 照 用 の 資 料
が 必 須 となっている. 看 護 師 , 薬 剤 師 , 歯 科 医 師 , 医
師 などが 患 者 を 担 当 する 場 合 , 他 の 医 師 ( 多 くは 専
門 医 )から 薬 剤 が 処 方 されている 場 合 も 多 く,した
がって, 患 者 が 服 用 している 全 ての 薬 剤 の 作 用 を 医
療 従 事 者 が 熟 知 しているとは 限 らないのである.
投 薬 においては, 薬 剤 師 だけでなく, 薬 剤 を 処 方
する 医 療 専 門 職 も 大 きな 役 割 を 果 たす.これらの 医
療 専 門 職 が 果 たす 役 割 は, 薬 剤 を 処 方 および 投 与
し, 副 作 用 のモニタリングを 行 い,チームの 一 員 と
して 働 くことである.また 一 部 の 医 療 専 門 職 は, 薬
剤 使 用 と 患 者 ケアの 改 善 に 関 連 して 職 場 のリー
ダーとしての 役 割 も 果 たすことになる.
医 療 従 事 者 を 目 指 す 学 生 は, 誤 薬 の 本 質 を 理 解
し, 投 薬 にどのような 危 険 が 伴 い, 薬 剤 を 安 全 に 使
用 するうえで 自 分 に 何 ができるかを 学 ぶ 必 要 があ
る. 誤 薬 を 減 らすうえでは 薬 剤 師 , 医 師 および 看 護
師 が 主 要 な 役 割 を 果 たすが, 投 薬 による 患 者 への
害 を 最 小 限 に 抑 えるべく 互 いに 協 力 して, 薬 剤 使 用
に 関 与 する 全 員 が 責 任 を 担 わなければならない.
キーワード
副 作 用 , 有 害 反 応 ,エラー, 有 害 事 象 , 薬 物 有 害 事
象 , 誤 薬 , 処 方 , 投 与 ,モニタリング
学 習 目 標 3
本 トピックは 投 薬 の 安 全 性 について 概 要 を 示 した
ものであり, 薬 剤 使 用 の 安 全 性 を 高 めるための 手 法
を 学 生 が 継 続 的 に 学 習 および 実 践 できるように 設
計 されている.
学 習 アウトカム: 知 識 と 実 践 内 容
習 得 すべき 知 識 4
以 下 の 事 項 を 知 っておく 必 要 がある:
◦ 誤 薬 の 規 模
◦ 薬 剤 の 使 用 にはリスクが 伴 うという 事 実
◦エラーの 一 般 的 な 原 因
◦プロセスの 中 で 誤 薬 が 発 生 しうる 段 階
◦ 薬 剤 の 処 方 と 投 与 に 伴 う 責 任
◦よくみられる 危 険 な 状 況 を 認 識 する 方 法
◦ 薬 剤 使 用 の 安 全 性 を 高 める 方 法
◦ 投 薬 の 安 全 性 に 対 する 多 職 種 アプローチの 有
益 性
習 得 すべき 行 動 内 容 5
投 薬 の 安 全 性 は 極 めて 大 きなトピックである. 薬
剤 使 用 に 伴 う 問 題 とリスクを 理 解 した 医 療 従 事 者
ならば, 以 下 のように 行 動 する:
◦ 一 般 名 を 使 用 する.
◦ 患 者 ごとに 処 方 を 個 別 化 する.
◦ 薬 歴 の 聴 取 は 徹 底 的 に 行 う.
◦リスクの 高 い 薬 剤 を 把 握 しておく.
◦ 自 身 が 処 方 または 調 剤 する 薬 剤 について 熟 知
しておく.
◦ 記 憶 補 助 ツールを 用 いる.
◦ 明 確 なコミュニケーションを 行 う.
◦チェックの 習 慣 を 身 に 付 ける.
◦ 投 薬 プロセスに 積 極 的 に 関 与 するように 患 者
を 促 す.
◦ 誤 薬 事 故 があれば 報 告 し,そこから 教 訓 を 学
ぶ.
◦ 臨 床 パラメーター( 腎 クリアランスなど)に 基
づく 調 節 を 含 めて, 用 量 の 計 算 方 法 を 理 解 して
活 用 する.
薬 物 間 の 相 互 作 用 や 薬 物 と 食 物 の 相 互 作 用 につ
いて, 可 能 性 があるものを 認 識 し, 実 際 に 発 生 した
ものは 検 出 する.
定 義 6 7
副 作 用 (side-effect)
副 作 用 とは, 薬 剤 の 薬 理 学 的 特 性 に 関 係 した 既
知 の 作 用 のうち, 意 図 された 主 作 用 以 外 のものを
言 う 1) .たとえば,オピオイド 系 鎮 痛 薬 の 一 般 的 な 副
作 用 として 悪 心 が 知 られている.
有 害 反 応 (adverse reaction)
有 害 反 応 とは, 病 状 に 対 して 適 切 な 手 順 で 実 施 さ
れた 薬 剤 投 与 により 発 生 した 予 期 せぬ 害 のことを
指 す 1) .その 例 としては,ある 薬 剤 を 初 めて 服 用 し
た 患 者 に 発 生 した 予 期 せぬアレルギー 反 応 が 挙 げ
られる.
エラー(error)
エラーとは, 計 画 した 活 動 を 意 図 したとおりに 実
施 できないこと,または 不 適 切 な 計 画 に 基 づいて 行
動 することである 1) .
有 害 事 象 (adverse event)
有 害 事 象 とは, 患 者 に 害 をもたらしたインシデン
トのことを 指 す 1) .
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
240

薬 物 有 害 事 象 (adverse drug event)
薬 物 有 害 事 象 とは, 投 薬 に 関 連 した 有 害 事 象 のこ
とであり, 防 止 可 能 なもの(エラーにより 発 生 する
ものなど)もあれば, 防 止 できないもの( 上 述 の 例
と 同 じく,ある 薬 剤 を 初 めて 服 用 した 患 者 に 発 生 し
た 予 期 せぬアレルギー 反 応 など)もある.
薬 物 有 害 反 応 (adverse drug reaction)
薬 物 有 害 反 応 とは, 投 薬 によって 生 じた, 目 的 と
しない 有 害 な 反 応 全 てを 指 す.WHOの 本 定 義 では,
薬 剤 に 起 因 すると 判 断 された 傷 害 も 含 まれるが, 薬
剤 に 起 因 する 傷 害 であってもエラーが 原 因 のもの
は 除 外 される.
誤 薬 (medication error)
誤 薬 とは, 医 療 専 門 職 , 患 者 または 消 費 者 が 薬 剤
を 管 理 している 間 に 発 生 する 防 止 可 能 な 事 象 のう
ち, 薬 剤 の 不 適 切 な 使 用 または 患 者 への 害 を 引 き
起 こす 可 能 性 のある 事 象 ,もしくはそれらの 誘 因 と
なる 可 能 性 のある 事 象 ,あらゆるものを 指 す 2) .こ
の 種 の 事 象 は 専 門 業 務 , 医 療 製 品 , 手 技 ,システム
などに 関 連 している 場 合 があり,その 具 体 例 として
は, 処 方 , 指 示 に 関 するコミュニケーション, 製 品 の
表 示 , 包 装 および 名 称 , 配 合 , 調 剤 , 払 い 出 し, 投 与 ,
教 育 ,モニタリング, 使 用 などが 挙 げられる.
処 方 (prescribing)
処 方 とは, 特 定 の 薬 剤 を 投 与 するように 指 示 する
ことである. 多 くの 国 では, 処 方 者 はその 患 者 の 診
療 を 担 当 するとともに, 処 方 した 薬 剤 の 安 全 性 と 有
効 性 をモニタリングするという 法 的 責 任 を 負 う. 薬
剤 を 処 方 する 医 療 専 門 職 には, 投 与 する 薬 剤 とその
レジメンを 決 定 し,その 薬 剤 を 医 療 記 録 に 記 載 した
うえで, 指 示 を 出 すことが 求 められる. 正 しい 患 者
に 正 しい 薬 剤 を 適 切 に 投 与 するには 根 拠 に 基 づく
実 践 が 有 用 となるが,これに 加 えて 医 療 専 門 職 は,
患 者 の 好 みや 価 値 観 , 経 済 状 態 も 考 慮 しなければ
ならない. 更 に 状 況 によっては, 資 源 が 限 られてい
る 場 合 や, 患 者 に 提 供 できる 薬 剤 に 制 限 が 設 けられ
ている 場 合 もある.
処 方 の 段 階 でもエラーが 発 生 することが 知 られ
ており, 医 療 専 門 職 の 経 験 不 足 や 薬 剤 についての
知 識 不 足 ,プロトコルの 不 遵 守 ,その 他 の 要 因 ( 疲
労 や 記 憶 忘 れなど)が 関 連 している 場 合 が 多 い.
処 方 薬 だけでなく, 市 販 薬 を 自 己 判 断 で 購 入 して
服 用 する 場 合 もある.これらの 薬 剤 も, 特 に 別 の 薬
剤 と 一 緒 に 服 用 した 場 合 に, 有 害 事 象 を 時 に 引 き 起
こすことがある. 市 販 薬 と 処 方 薬 を 同 時 に 服 用 する
消 費 者 は, 必 ず 薬 剤 師 に 相 談 するべきである.
誤 薬 (medication error)
誤 薬 は 以 下 のような 事 態 につながる:
◦ 患 者 に 害 が 及 んだ 場 合 は, 有 害 事 象
◦ 患 者 に 害 がおよびそうになった 場 合 は, 有 害 で
なかったインシデント(ニアミス)
◦ 害 の 発 生 もその 可 能 性 もなかった 場 合
誤 薬 は, 患 者 を 傷 害 する 原 因 のうち, 最 も 多 い 予
防 可 能 なものである. 米 国 医 学 院 (Institute of
Medicine)の 推 計 によると, 米 国 では 入 院 患 者 1 名
につき1 日 当 たり1 件 の 誤 薬 が 発 生 しており 3) , 防 止
可 能 であったはずの 薬 物 有 害 事 象 は 年 に150 万 件
発 生 し, 約 7000 名 が 誤 薬 により 病 院 内 で 死 亡 する
とされている 4) .
米 国 以 外 の 世 界 中 の 研 究 者 も 誤 薬 と 薬 物 有 害 事
象 の 発 生 率 について 調 査 を 行 っており, 同 様 に 憂 う
べき 統 計 を 報 告 している 5) . 処 方 エラーのうち 患 者
に 何 らかの 害 が 及 ぶのは15%に 過 ぎず, 残 りは 薬
剤 師 やその 他 の 医 療 従 事 者 によって 発 見 され 事 な
きを 得 ている.この 事 実 はチームワークの 重 要 性 を
強 調 するものであり, 医 療 提 供 者 同 士 が 協 力 すれば
多 くの 有 害 事 象 を 防 止 できるということである.
製 造 , 供 給 , 販 売
薬 剤 の 開 発 過 程 では,ヒトに 最 初 に 投 与 する 前 に
必 ず 安 全 性 試 験 が 実 施 される. 薬 剤 の 開 発 および
製 造 については,ほとんどの 国 で 厳 格 な 規 制 が 敷 か
れている.
薬 剤 使 用 の 流 れ 8
薬 剤 使 用 の 過 程 にはいくつかの 独 立 した 段 階 が
あり,そのうちの 主 なものは 処 方 , 調 剤 , 投 与 および
モニタリングの4つである.この 投 薬 プロセスでは,
医 師 , 薬 剤 師 , 患 者 およびその 他 の 医 療 専 門 職 の 全
員 がそれぞれ 大 きな 役 割 を 果 たすことになる.たと
えば, 患 者 が 自 己 判 断 で 市 販 薬 を 服 用 し, 治 療 効 果
の 有 無 を 自 らモニタリングする 場 合 もある.また 病
院 内 では, 医 師 が 薬 剤 を 処 方 すれば, 薬 剤 師 がその
薬 剤 を 調 剤 し, 看 護 師 が 患 者 に 投 与 して, 看 護 師 と
別 の 医 師 が 患 者 の 経 過 をモニタリングしつつ,その
後 の 投 与 計 画 について 判 断 を 下 す. 共 同 で 診 療 す
る 場 合 には, 薬 剤 師 が 用 量 を 調 節 する 場 合 もある.
上 記 の4つの 段 階 それぞれの 主 な 要 素 について
以 下 で 概 説 する.
241 Part B トピック 11: 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する

処 方 (prescribing) 9
薬 剤 を 処 方 する 医 療 専 門 職 は, 患 者 個 別 の 要 因
(アレルギーなど)を 考 慮 に 入 れつつ,それぞれの
臨 床 状 況 に 合 った 適 切 な 薬 剤 を 選 択 しなければな
らない.また 最 適 な 投 与 経 路 , 用 量 , 時 間 およびレジ
メンも 選 択 する 必 要 がある.そして, 薬 剤 を 患 者 に
投 与 する 者 全 員 にこの 計 画 を( 文 書 , 口 頭 またはそ
の 両 方 で) 伝 達 し, 細 部 に 至 るまで 適 切 に 記 録 しな
ければならない.
調 剤 (dispensing)
薬 剤 師 は 処 方 者 が 記 載 した 処 方 箋 を 転 記 した 後 ,
その 内 容 をチェックする. 次 に 薬 剤 を 手 に 取 ってか
ら 処 方 箋 の 記 載 と 照 合 し, 最 後 に 自 身 の 業 務 内 容 を
記 録 する.
投 与 (administering)
投 薬 には, 薬 剤 を 入 手 してから 使 用 できる 状 態 に
するまでの 準 備 過 程 が 含 まれる 場 合 もあり, 具 体 的
には 集 計 , 計 算 , 混 合 ,ラベル 表 示 , 調 製 などの 作 業
が 含 まれる. 薬 剤 を 投 与 する 者 は, 常 に 患 者 の 薬 物
アレルギーについてチェックするとともに, 正 しい
患 者 に 正 しい 薬 剤 を 正 しい 時 間 に 正 しい 用 量 と 正
しい 経 路 で 投 与 していることを 必 ずチェックしなけ
ればならない.そして, 投 与 を 行 った 者 自 身 がその
業 務 内 容 を 記 録 しなければならない.
モニタリング(monitoring)
モニタリングの 過 程 では, 患 者 を 観 察 して, 投 与
した 薬 剤 が 奏 効 しているか, 適 切 に 使 用 されている
か, 患 者 に 害 を 与 えていないかを 判 定 する. 投 薬 プ
ロセスのその 他 の 段 階 と 同 様 に,モニタリングでの
活 動 内 容 も 適 切 に 記 録 しなければならない.
以 上 のプロセスのどの 段 階 においても,エラーの
発 生 する 可 能 性 があり,それぞれの 段 階 で 発 生 する
エラーの 経 緯 はさまざまである.
薬 剤 使 用 にはリスクを 伴 う 10 11
薬 剤 の 使 用 には 一 定 のリスクを
12 13
伴 うが,リスクの 種 類 と 発 生 の 契 機
は 投 薬 プロセスの 各 段 階 と 関 係 している.
処 方
薬 剤 の 適 応 , 禁 忌 , 薬 物 相 互 作 用 に 関 する 知 識 が
不 足 している 場 合 には, 処 方 のエラーが 発 生 する 可
能 性 が 高 くなる. 使 用 される 薬 剤 の 数 が 増 加 するに
つれて,このことはますます 大 きな 問 題 となってき
ている. 安 全 に 薬 剤 を 処 方 するうえで 必 要 となる 詳
細 な 関 連 情 報 を 個 々の 医 療 専 門 職 が( 資 料 を 参 照
することなく) 記 憶 しておくことはもはや 不 可 能 と
なっており, 薬 剤 情 報 を 参 照 するための 別 の 方 法 が
必 須 となっている.また 患 者 のアレルギー, 妊 娠 , 併
存 疾 患 , 医 療 への 理 解 力 , 想 定 される 併 用 薬 など,
処 方 内 容 に 影 響 を 与 える 可 能 性 のある 身 体 的 , 認
知 的 , 感 情 的 , 社 会 的 な 要 因 も 考 慮 に 入 れなければ,
これもまたエラーの 原 因 となる.
処 方 エラーとしては, 患 者 間 違 い, 用 量 間 違 い,
薬 剤 間 違 い, 投 与 経 路 間 違 い, 投 与 時 間 の 間 違 いな
どがある.これらのエラーは 時 に 知 識 不 足 が 原 因 で
発 生 することもあるが,より 多 くみられるのは,い
わゆる「 愚 かな」または「 単 純 な」 間 違 い(スリップ
やラプスと 呼 ばれる)によって 引 き 起 こされるもの
である.これらのエラーは 午 前 4 時 頃 ,あるいは 処
方 者 が 多 忙 , 退 屈 , 疲 労 などの 状 態 にあって 目 の 前
の 業 務 に 十 分 集 中 できない 場 合 に 発 生 しやすいこ
とが 分 かっている.
コミュニケーションが 不 十 分 であることも 処 方 エ
ラーの 原 因 となる.たとえば,あいまいなコミュニケー
ション( 特 定 の 略 語 を 使 用 するなど)を 行 えば, 誤 解
を 招 くことになる.また 指 示 の 文 字 が 判 読 できなかっ
たり, 口 頭 での 指 示 を 単 純 に 聞 き 間 違 えたりした 場
合 にも,エラーの 発 生 につながる 可 能 性 がある.
用 量 計 算 での 計 算 間 違 いも 誤 薬 の 原 因 となる.
計 算 間 違 いは 不 注 意 や 疲 労 によっても 誘 発 される
が,それだけでなく, 訓 練 の 不 足 , 計 算 ( 薬 剤 の 体 積
や 量 , 濃 度 , 単 位 など)への 不 慣 れ, 最 新 の 検 査 結 果
を 利 用 できないなどの 要 因 によっても 引 き 起 こさ
れる. 治 療 濃 度 域 が 狭 い 薬 剤 について 計 算 間 違 い
を 犯 せば, 重 大 な 有 害 事 象 を 招 く 恐 れがある. 単 位
を(たとえばマイクログラムからミリグラムに) 変 換
する 際 に 計 算 間 違 いをすることもまれではなく,こ
の 種 の 間 違 いでは, 数 値 が1000 倍 変 化 する 可 能 性
がある. 大 半 の 薬 剤 の 用 量 が 体 重 に 基 づいて 決 定
される 小 児 科 領 域 では, 用 量 計 算 の 能 力 が 特 に 重
要 となる.
調 剤
2007 年 に 実 施 された 研 究 により, 薬 剤 部 の 作 業
負 荷 ( 調 剤 を 行 う 薬 剤 師 の 労 働 時 間 当 たりの 処 方
箋 の 数 と 定 義 される)が 高 まるにつれて, 安 全 でな
い 可 能 性 のある 薬 剤 が 調 剤 されるリスクが 増 加 す
ることが 明 らかにされた. 薬 剤 師 が 以 下 に 挙 げる 手
順
6)
に 従 えば, 調 剤 エラーのリスクを 減 少 させるこ
とが できる:
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
242

◦ 処 方 内 容 を 正 しく 入 力 する.
◦ 処 方 内 容 が 正 しく, 完 全 であることを 確 認 する.
◦ 見 た 目 や 名 称 が 類 似 した 薬 剤 に 注 意 する( 名
称 の 類 似 した 薬 剤 同 士 の 間 違 いが 誤 薬 全 体 の
3 分 の1を 占 めている).
◦ゼロの 記 載 や 略 語 の 使 用 に 注 意 する.
◦ 職 場 環 境 を 整 備 する.
◦ 注 意 を 逸 らす 要 因 を 可 能 なかぎり 排 除 する.
◦ストレスを 減 らし, 作 業 負 荷 のバランスを 取 る
よう 心 がける.
◦ 薬 剤 の 適 正 な 保 管 に 時 間 をかける.
◦ 全 ての 処 方 を 徹 底 的 にチェックする.
◦ 患 者 には 毎 回 , 徹 底 的 な 助 言 を 行 う.
投 与
14 15
古 典 的 な 投 与 エラーは, 患 者 間
16 17
違 い, 用 量 間 違 い, 投 与 経 路 間 違 い,
投 与 時 間 の 間 違 い, 薬 剤 間 違 いなどであるが, 処 方
された 薬 剤 が 投 与 されないことも 投 与 エラーの1
つである. 誘 因 としては,コミュニケーションの 不 足 ,
スリップまたはラプス,チェック 不 足 , 緊 張 感 の 不 足 ,
計 算 間 違 い, 更 には 労 務 環 境 や 薬 剤 包 装 のデザイ
ンの 問 題 などが 挙 げられ,これらの 誘 因 が 複 合 的 に
関 与 している 場 合 が 多 い.
記 録 が 不 十 分 であったために 投 与 エラーが 起 き
る 場 合 もある.たとえば, 薬 剤 を 投 与 しておきなが
ら 記 録 を 怠 った 場 合 には, 別 のスタッフがまだ 投 与
できていないと 誤 解 して 再 度 投 与 してしまう 可 能
性 がある.
静 注 用 薬 剤 に 関 する 計 算 間 違 い( 滴 / 時 と 滴 / 分 ,
mL/ 時 とmL/ 分 など)もまた, 投 与 エラーの 一 種 で
ある.
モニタリング
18 19
この 段 階 でのエラーの 例 として
20
は, 副 作 用 のモニタリングが 十 分 で
ないこと,コースを 完 了 した 薬 剤 や 無 効 であること
が 判 明 した 薬 剤 の 投 与 を 止 めないこと, 処 方 された
投 与 コースを 最 後 まで 完 了 しないことなどが 挙 げ
られる.モニタリングエラーが 発 生 するのは, 患 者
の 血 中 薬 物 濃 度 を 測 定 しない, 測 定 はしても 確 認 し
ない,あるいは 結 果 に 応 じた 措 置 を 講 じない 場 合 で
ある.モニタリングエラーにはコミュニケーションの
失 敗 が 関 係 している 場 合 が 多 い.
コミュニケーションの 失 敗 は, 患 者 が 病 院 から 地
域 医 療 へ, 逆 に 地 域 医 療 から 病 院 へ 移 る 場 合 など,
医 療 提 供 者 が 変 わる 際 に 特 に 発 生 リスクが 高 くなる.
誤 薬 の 発 生 に 寄 与 する 要 因
その 性 質 上 , 薬 物 有 害 事 象 にはしばしば 複 数 の
要 因 が 関 係 し, 複 数 の 事 象 が 重 なった 結 果 として 患
者 に 害 が 及 ぶ 場 合 が 多 い.このことはいくつかの 理
由 により 重 要 である.エラーが 発 生 した 原 因 を 解 明
するうえで 重 要 となるのは, 最 も 目 につく 理 由 やプ
ロセスの 最 終 段 階 に 目 を 向 けるのではなく, 寄 与 し
た 要 因 を 全 て 探 索 するということである.また, 投
薬 の 安 全 性 を 改 善 する 戦 略 は, 投 薬 プロセスのさま
ざまな 部 分 を 標 的 としたものでなければならない.
患 者 に 関 する 要 因 21
特 定 の 条 件 を 満 たす 患 者 では, 特 に 誤 薬 が 起 き
やすい 傾 向 がある. 具 体 的 には, 特 定 の 併 存 疾 患 ( 妊
娠 , 腎 異 常 など)がある 患 者 , 複 数 の 薬 剤 ( 特 に 複 数
の 医 療 提 供 者 が 処 方 した 薬 剤 )を 服 用 している 患
者 , 複 数 の 健 康 問 題 を 抱 える 患 者 , 自 身 の 健 康 状 態
や 服 用 中 の 薬 剤 に 関 する 情 報 に 積 極 的 な 関 心 を 持
たない 患 者 などが 挙 げられる.この 他 にも, 記 憶 力
に 問 題 のある 患 者 (アルツハイマー 病 患 者 など)や,
良 好 なコミュニケーションができない 患 者 ( 意 識 が
ない 患 者 , 乳 児 , 幼 児 など),スタッフの 用 いる 言 語
が 自 身 の 母 国 語 ではない 患 者 においても 誤 薬 の 発
生 リスクが 高 くなる. 小 児 と 乳 児 ( 特 に 新 生 児 )では,
治 療 にあたって 薬 剤 の 投 与 量 を 計 算 する 必 要 があ
るため, 誤 薬 により 害 を 受 けるリスクが 非 常 に 高 い.
スタッフに 関 する 要 因 22
誤 薬 のリスクを 高 めるスタッフの 要 因 としては,
経 験 不 足 , 緊 急 事 態 などの 慌 ただしい 状 況 , 多 種 業
務 , 業 務 の 中 断 , 疲 労 , 倦 怠 感 , 緊 張 感 の 欠 如 などが
挙 げられる.また,チェックやダブルチェック,あるい
は 複 数 スタッフによるチェックの 習 慣 がないこと, 不
十 分 なチームワーク,スタッフの 間 の 不 十 分 なコ
ミュニケーション, 記 憶 補 助 ツールを 利 用 しないこ
と,なども 誤 薬 の 発 生 につながる.
職 場 のデザインに 関 する 要 因 23
職 場 の 安 全 文 化 が 欠 如 している 場 合 など, 職 場
のデザインに 関 する 要 因 も 誤 薬 の 誘 因 となりうる
が,このような 職 場 には 報 告 システムが 整 備 されて
いなかったり, 過 去 の 有 害 でなかったインシデント
や 有 害 事 象 から 教 訓 を 学 んでいなかったことを 考
えれば,これは 自 明 なことであろう.その 他 の 例 と
しては, 記 憶 補 助 用 のツールを 直 ちに 利 用 できな
い, 特 定 の 薬 剤 に 関 する 情 報 を 直 ちに 参 照 できな
い, 薬 剤 部 のチームが 診 断 データを 入 手 できない,
243 Part B トピック 11: 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する

薬 剤 の 保 管 が 不 適 切 ( 名 称 の 類 似 した 紛 らわしい
薬 剤 が 同 じような 場 所 に 保 管 してある, 使 いやすい
形 で 保 管 されていない,いつもと 違 う 場 所 に 保 管 し
てあるなど)などが 考 えられる.また, 人 手 不 足 も 誤
薬 のリスクを 高 める 職 場 のデザインに 関 する 要 因
の1つである.
薬 剤 のデザインに 関 する 要 因 24
薬 剤 のデザインに 関 する 要 因 も 誤 薬 のリスクを
高 める.たとえば, 色 , 形 状 などの 外 観 が 良 く 似 た 錠
剤 や,まぎらわしい 名 前 の 薬 剤 は 容 易 に 混 同 される.
たとえば,セレコキシブ( 抗 炎 症 薬 ),ホスフェニトイ
ン( 抗 痙 攣 薬 ), 臭 化 水 素 酸 シタロプラム( 抗 うつ
薬 )の3 者 は, 商 品 名 がそれぞれCelebrex,
Cerebryx,Celexaとよく 似 ており, 混 同 される 可
能 性 が 高 い. 同 様 に,エフィドリン(ephidrin)とエ
ピネフリン(epinephrine)も 類 似 している. 更 に,
あいまいな 表 記 も 混 乱 のもとである. 調 製 法 や 服 用
量 が 異 なっていても, 類 似 した 薬 剤 が 同 じような 名
前 や 包 装 になっていることがある.たとえば,フィト
ナディオン1mgと 同 10mgは 見 た 目 が 非 常 に 似 て
いる.また, 徐 放 性 薬 剤 では 名 前 に 特 有 の 接 尾 辞 を
付 けることで 通 常 の 薬 剤 と 区 別 することがあるが,
残 念 ながら, 徐 放 性 や 長 時 間 作 用 性 などの 同 じよう
な 特 性 を 示 す 接 尾 辞 は 統 一 されておらず,LA,XL,
X R ,C C ,C D ,E R ,S A ,C R ,X T ,S R な ど ,さ ま ざ ま
なものが 使 われている.
ラベルの 字 が 小 さすぎて 読 めない,あるいはバイ
アルに 記 された 用 量 情 報 が 読 みにくいなどの 薬 剤
デザインの 問 題 も 投 与 エラーの 誘 因 となる. 更 に,
シロップ 用 の 計 量 スプーンなどの 計 測 器 がない 場
合 もエラーを 招 く.
その 他 の 技 術 的 要 因
上 に 挙 げたもの 以 外 の 技 術 的 な 要 因 も 誤 薬 の 要
因 となる.たとえば, 静 脈 ラインと 髄 腔 内 ドレーンに
同 じコネクタを 用 いると 薬 剤 の 投 与 経 路 を 間 違 え
ることがある.
投 薬 の 安 全 性 を 高 める 方 法 25
一 般 名 を 使 用 する 26
薬 剤 の 名 称 には 商 品 名 ( 商 標 名 )と 一 般 名 ( 有 効
成 分 )があり, 複 数 の 企 業 が 同 じ 製 剤 を 製 造 し,さま
ざまな 商 品 名 が 付 けられている 場 合 がある. 箱 や 瓶
には 商 品 名 を 大 きく, 一 般 名 は 小 さく 記 載 すること
が 多 い. 現 在 使 用 されているジェネリック 医 薬 品 の
全 てに 精 通 することは 相 当 困 難 であり, 関 連 する 商
品 名 を 全 て 記 憶 することもほぼ 不 可 能 である.そこ
でスタッフが 一 般 名 だけを 使 用 するようにすれば,
混 乱 を 最 小 限 に 抑 えてコミュニケーションを 単 純 化
するのに 有 用 となる.しかし, 包 装 に 大 きく 商 品 名
が 記 載 されていることから, 患 者 側 は 商 品 名 を 使 う
ことが 多 いということに 留 意 しておく 必 要 があり,
さもないとスタッフと 患 者 の 双 方 が 混 乱 に 陥 ること
になる.たとえば, 常 用 薬 の 処 方 箋 を 与 えられて 患
者 が 退 院 したとしよう. 一 般 名 で 言 えば 同 じ 薬 剤 で
あるが, 処 方 箋 に 書 いてある 商 品 名 は 患 者 が 知 って
いるものとは 違 う.すると 患 者 は 退 院 時 に 処 方 され
た 薬 剤 が 入 院 前 に 使 用 していた 薬 剤 と 同 じものだ
とわからず, 入 院 前 の 薬 剤 も 引 き 続 き 使 用 してしま
うことがある. 以 前 の 薬 剤 を 中 止 するよう 指 示 した
り,「 新 しい」 薬 剤 と 以 前 の 薬 剤 は 同 じものであると
注 意 したりする 人 が 誰 もいなければ,このような 事
態 が 起 こりうる. 重 要 なのは, 処 方 者 と 薬 剤 師 が「 同
じ 薬 剤 に 違 う 名 前 が 付 いている」 場 合 があると 患 者
に 説 明 することである.
医 師 と 他 の 処 方 者 は 一 般 名 を 使 って 薬 剤 を 処 方
するとともに, 患 者 に 対 しては, 自 身 の 常 用 薬 のそ
れぞれについて 商 品 名 と 一 般 名 の 両 方 を 一 覧 にし
ておくよう 勧 めるべきである.
患 者 一 人 一 人 に 合 わせて 処 方 する 27
薬 剤 を 処 方 する 前 にいったん 手 を 止 め, 次 のよう
に 考 えるのを 習 慣 にしてほしい「この 患 者 さんの 場
合 , 通 常 の 処 方 内 容 を 変 える 必 要 は 何 かあるであろ
うか.」 考 慮 すべき 要 因 には,アレルギー, 妊 娠 , 母 乳
栄 養 , 併 存 疾 患 , 患 者 が 服 用 している 可 能 性 がある
他 の 薬 剤 , 患 者 の 体 格 と 体 重 などがある.
薬 歴 を 完 全 に 聴 取 することを 学 び, 実 践 する 28
薬 歴 は 処 方 者 と 薬 剤 師 の 双 方 が 聴 取 する 必 要 が
あり, 聴 取 する 際 には 以 下 のガイドラインを 遵 守 す
るのが 望 ましい.
◦ 患 者 が 服 用 している 薬 剤 全 てについて, 名 前 ,
投 与 量 , 投 与 経 路 , 投 与 回 数 ならびに 投 与 期 間
を 聴 取 する.
◦ 最 近 , 服 用 を 中 止 した 薬 剤 についても 尋 ねる.
◦ 市 販 薬 とサプリメント, 代 替 医 療 の 薬 剤 につい
ても 尋 ねる.
◦ 服 用 するよう 助 言 されているが 服 用 していな
い 薬 剤 があるかどうか 尋 ねる.
◦ 処 方 された 薬 剤 を 患 者 が 実 際 に 服 用 している
か 確 認 する. 診 療 の 引 き 継 ぎを 行 う 際 には, 特
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
244

にこの 点 に 留 意 する. 患 者 が 入 退 院 する 際 には,
誤 解 , 不 十 分 な 薬 歴 聴 取 , 不 十 分 なコミュニケー
ションによりエラーのリスクが 高 まるため, 入
退 院 の 前 後 で 患 者 が 服 用 する 薬 剤 を 一 致 させ
る 訓 練 をする 7) .
◦よくわからない 薬 剤 があれば,どのようなもの
でも 調 べる 必 要 がある.この 場 合 は, 信 頼 でき
る, 根 拠 に 基 づいた 情 報 源 を 検 索 したり, 薬 剤
師 などの 他 の 医 療 専 門 職 に 相 談 する.
◦ 薬 物 間 の 相 互 作 用 や 薬 物 と 食 物 の 相 互 作 用 ,
中 止 できる 薬 剤 や 副 作 用 を 起 こしうる 薬 剤 に
ついて 検 討 する.
◦アレルギーの 既 往 歴 を 徹 底 的 に 聴 取 する.この
際 , 処 方 者 が 考 慮 している 薬 剤 に 対 して, 患 者
が 重 篤 なアレルギー 反 応 や 重 い 症 状 を 起 こす
恐 れがないかを 必 ず 検 討 する.アレルギーは 大
きなリスクであるため, 患 者 や 他 のスタッフに
注 意 を 喚 起 する.
自 身 の 専 門 領 域 で 使 用 される 薬 剤 の 中 で 29
有 害 事 象 のリスクが 高 いものを 把 握 しておく
薬 物 有 害 事 象 を 起 こしやすいといわれている 薬
剤 がある.その 原 因 は, 投 与 方 法 が 厳 密 に 決 められ
ていたり, 薬 力 学 や 薬 物 動 態 が 特 有 だったり, 投 与
とモニタリングが 複 雑 だったりするからで, 具 体 的
には,インスリン, 経 口 抗 凝 固 薬 , 神 経 筋 遮 断 薬 ,ジ
ゴキシン, 化 学 療 法 薬 , 静 注 カリウム 製 剤 ,アミノグ
リコシド 系 抗 生 物 質 などが 挙 げられる. 薬 物 有 害 事
象 に 関 係 しがちな 薬 剤 には 何 があるか, 薬 剤 師 また
は 自 身 の 領 域 の 薬 剤 関 連 のスタッフに 尋 ねるのが
役 立 つことがある.(これらの 薬 剤 に 関 する 教 育 に
は, 特 に 多 くの 時 間 をかけてもよいであろう.)
自 身 が 処 方 する 薬 剤 を 熟 知 しておく 30
よくわかっていない 薬 剤 は 決 して 処 方 してはな
らない. 現 場 において 頻 繁 に 使 用 する 可 能 性 のある
薬 剤 について 自 宅 学 習 するよう 学 生 を 促 すとよい.
これらの 薬 剤 については, 薬 理 学 , 適 応 , 禁 忌 , 副 作
用 , 特 別 な 注 意 , 投 与 量 , 推 奨 される 投 与 計 画 に 精
通 していなければならないからである.なじみのな
い 薬 剤 を 処 方 する 必 要 がある 場 合 は, 処 方 する 前
に,その 薬 剤 についてよく 調 べるようにする.その
ためには, 直 ちに 利 用 できる 参 考 資 料 が 臨 床 の 場 に
備 わっていなければならない. 処 方 者 は 多 くの 薬 剤
について 表 面 的 に 知 っているよりは, 少 ない 薬 剤 で
あっても 詳 しく 知 っている 方 がよい.たとえば, 非 ス
テロイド 性 の 抗 炎 症 薬 5 種 類 について 学 ぶよりは,
そのうち1 種 類 について 詳 細 に 知 っており,その 薬
剤 を 処 方 するのがよい.しかし, 薬 剤 師 は 多 くの 薬
剤 に 精 通 していなければならない.
記 憶 補 助 ツールを 利 用 する 31
使 用 されている 主 要 な 薬 剤 について 求 められる
知 識 の 大 半 を 頭 に 入 れておくことは, 以 前 は 可 能
だったかもしれないが, 今 日 では, 利 用 できる 薬 剤
の 数 の 爆 発 的 な 増 加 と 処 方 の 複 雑 化 により, 記 憶 に
頼 るだけでは 不 十 分 になっている.
学 生 は 少 しでも 疑 問 に 思 ったらすぐに 調 べること
を 習 慣 にするとともに, 根 拠 に 基 づく 記 憶 補 助 ツー
ルを 独 自 に 選 んで 使 用 することに 慣 れるのが 望 ま
しい.このような 知 的 ツールを 使 用 することは 知 識
が 不 十 分 であることを 意 味 しているのではなく,む
しろ 安 全 な 実 務 遂 行 の 指 標 と 考 えなおさなければ
ならない.ツールには, 教 科 書 ,ポケット 版 の 処 方 集 ,
薬 剤 選 択 と 調 剤 を 支 援 するコンピュータソフトウェ
アやPDAなどのIT 製 品 があるが, 簡 単 なものは 心
停 止 の 場 合 に 必 要 になることのある 薬 剤 全 ての 名
前 と 投 与 量 を 記 入 したカードである.このカードを
いつもポケットに 入 れておけば, 処 方 者 は 緊 急 事 態
に 教 科 書 やコンピュータで 薬 剤 の 処 方 量 を 調 べる
時 間 がない 場 合 に 参 照 できる( 記 憶 補 助 ツールは
認 知 能 力 をも 高 めるツールとみなされている).
薬 剤 を 処 方 または 投 与 する 際 に 32
5つのRを 忘 れずに 確 認 する
薬 剤 の 調 剤 または 投 与 を 行 う 前 に「5つのR」を 確
認 することの 重 要 性 を 強 調 した 訓 練 プログラムが 世
界 の 多 くの 地 域 で 実 施 されている.5つのRとは, 正
しい 薬 剤 (right drug), 正 しい 投 与 経 路 (right
route), 正 しい 投 与 時 間 (right time), 正 しい 用 量
(right dose), 正 しい 患 者 (right patient)のこと
である.このガイドラインは 薬 剤 を 処 方 または 投 与
する 全 ての 医 療 専 門 職 にとって 重 要 である. 本 書 で
は 更 に, 正 しい 記 録 (right documentation)と,ス
タッフ, 患 者 および 介 護 者 が 投 薬 指 示 について 質 問
する 権 利 (right)という2つのRを 追 加 する.
明 確 なコミュニケーションを 行 う 33
薬 剤 の 安 全 な 使 用 はチーム 活 動 であり, 患 者 もま
たチームのメンバーであることを 肝 に 銘 じておくこ
とが 重 要 である. 明 瞭 で,あいまいでないコミュニ
ケーションには,エラーにつながりかねない 思 い 込
みを 最 小 限 に 抑 える 効 果 がある. 投 薬 についてコ
ミュニケーションを 行 う 際 の 大 原 則 は,「 明 白 なやり
245 Part B トピック 11: 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する

とり」である.これは, 医 師 や 薬 剤 師 にとって 明 白 な
ことが 患 者 や 看 護 師 にとっては 明 白 でないことは
よくあり,その 逆 もまた 真 だからである.
字 が 汚 いと 調 剤 のエラーを 招 く. 医 療 専 門 職 は 自
身 の 氏 名 ならびに 連 絡 先 を 含 め, 明 瞭 な 読 みやす
い 字 で 書 く 必 要 がある. 一 方 , 薬 剤 師 が 処 方 箋 の 字
を 読 めない 場 合 は, 処 方 箋 に 署 名 した 人 物 に 連 絡 し
て 詳 細 を 確 認 しなければならない.
先 に 述 べた5つのRを 確 認 すれば, 薬 剤 に 関 して
伝 達 すべき, 重 要 な 情 報 を 記 憶 するのに 役 立 つ.た
とえば 緊 急 事 態 において 医 師 が 看 護 師 に 口 頭 で 投
薬 指 示 を 与 えなければならないことがあるが,この
場 合 は「 急 いで.ちょっとエピネフリンを 入 れてくだ
さい.」と 言 うよりは,「0.1%エピネフリン0.3mLを 大
至 急 , 入 れてください.」と 言 った 方 がはるかによい.
もう1つ 有 用 なコミュニケーション 戦 略 は「 情 報
を 元 に 戻 す(close the loop)」ことで,こうすれ
ば 誤 解 の 生 じる 恐 れを 減 らすことができる. 先 ほど
の 例 で 言 うなら, 看 護 師 が「わかりました. 患 者 さん
に 大 至 急 ,0.1%エピネフリン0.3mL 投 与 します.」
と 復 唱 するのである.
チェックの 習 慣 を 身 に 付 ける 34 35
確 認 する 習 慣 を 職 務 経 歴 の 早 い 段 階 で 身 に 付 け
ることは 有 用 であり,そのためには,この 習 慣 を 在 学
中 に 教 える 必 要 がある. 確 認 する 習 慣 の 例 としては,
注 射 器 で 薬 剤 を 吸 い 上 げる 前 に 必 ずアンプルの 表
示 に 目 を 通 すようにすることがある. 確 認 すること
が 習 慣 になれば, 医 療 従 事 者 が 意 識 して 緊 張 感 を
持 っていなかったとしても 確 認 する 可 能 性 が 高 まる.
確 認 作 業 は, 薬 剤 を 処 方 し, 調 剤 し, 投 与 する 際
の 重 要 な 要 素 でなければならない. 医 療 従 事 者 は
自 身 が 書 いた 処 方 箋 全 て,そして, 調 剤 し, 投 与 し
た 薬 剤 全 てに 責 任 を 負 う.5つのR,そしてアレル
ギーについて 確 認 せよ. 強 力 な 緊 急 用 薬 剤 を 使 用
して 非 常 に 重 篤 な 患 者 を 治 療 する 場 合 など,リスク
の 高 い 薬 剤 を 用 いる 状 況 においては, 特 に 緊 張 感
を 持 ってチェックないしダブル チェックすることが
求 められる. 自 身 の 行 為 ,ならびに 同 僚 の 行 為 をダ
ブルチェックすることで 効 果 的 なチームワークに 貢
献 するとともに, 更 なる 予 防 手 段 を 提 供 できる.(し
かし, 他 人 の 行 為 をチェックする 場 合 はエラーが 起
きることがあるので,まず 自 分 自 身 で 確 認 すること
が 極 めて 重 要 である.)
電 子 処 方 システムが 導 入 されているとしても,
チェックの 必 要 性 がなくなるわけではない. 処 方 シ
ステムは, 判 読 できない 筆 跡 , 一 般 名 と 商 品 名 の 混
同 , 薬 物 相 互 作 用 の 認 識 などの 問 題 に 対 処 できる
が,その 一 方 で 別 の 課 題 も 発 生 する 8) .
チェックに 関 して 次 のような 有 用 な 格 言 がある:
◦Unlabelled medications belong in the
bin( 表 示 のない 薬 剤 は 捨 てるべし)
◦Never administer a medication unless
youare100%sureyouknowwhatitis
( 何 であるか100%の 確 信 が 持 てない 薬 剤 は
決 して 投 与 してはならない)
患 者 を 促 して, 自 身 に 対 する 医 療 と 投 薬
36
プロセスに 積 極 的 に 関 与 させるのがよい.
そのためには, 薬 剤 と,それに 関 連 する 危 険 全 てに
ついて 患 者 を 教 育 し, 投 与 計 画 について 明 瞭 に 情
報 を 伝 える 必 要 がある. 患 者 とその 家 族 は, 問 題 を
回 避 することに 関 して 極 めて 意 欲 的 であることを
憶 えておくとよい. 投 薬 プロセスにおいて 自 らが 重
要 な 役 割 を 担 っていることを 認 識 すれば, 患 者 らは
投 薬 の 安 全 性 を 改 善 するうえで 素 晴 らしい 貢 献 を
果 たすことができる.
情 報 は 口 頭 で 伝 えても 文 書 で 伝 えてもよいが, 以
下 の 点 を 網 羅 していなくてはならない:
◦その 薬 剤 の 一 般 名
◦ 薬 剤 の 投 与 目 的 と 作 用
◦ 投 与 量 , 投 与 経 路 , 投 与 計 画
◦ 特 別 な 使 用 説 明 , 指 示 , 安 全 上 の 注 意
◦よくある 副 作 用 と 相 互 作 用
◦ 薬 剤 の 効 果 ( 有 効 性 , 副 作 用 など)をモニタリ
ングする 方 法
自 身 が 服 用 する 薬 剤 と, 過 去 に 薬 剤 により 発 生 し
たアレルギーや 問 題 の 全 てを 詳 細 に 記 録 した 文 書
を 保 管 しておくよう 患 者 を 促 し, 医 療 システムを 利
用 する 際 には 必 ずこの 一 覧 を 医 療 従 事 者 に 示 すよ
う 指 導 するとよい.
誤 薬 があれば 報 告 し,そこから 教 訓 を 学 ぶ 37
誤 薬 が 発 生 する 経 緯 と 原 因 について 詳 しく 知 る
ことは 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する 基 本 であり, 薬 物 有
害 事 象 または 有 害 でなかったインシデントが 起 こっ
た 場 合 には 必 ず, 学 習 して 医 療 を 改 善 する 機 会 があ
る.エラーについて 率 直 に 話 すこと,そして,エラー
に 最 大 限 学 び, 投 薬 の 安 全 性 を 推 進 するためのプ
ロセスとして,どのようなものが 自 身 の 訓 練 プログ
ラムや 所 属 する 訓 練 機 関 で 用 いられているか 認 識
することは 学 生 にとって 有 効 である.
エラーを 報 告 しやすいのは 医 療 専 門 職 の 間 に 信
頼 と 敬 意 が 確 立 されている 場 合 である.たとえば,
処 方 者 が 薬 剤 師 の 話 に 素 直 に 耳 を 傾 けるような 文
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
246

化 が 職 場 にあれば, 薬 剤 師 は 有 害 でなかったインシ
デントを 報 告 し, 説 明 しやすくなるであろう.
らず,チームの 他 のメンバーにも 自 身 と 他 者 の 行 為
に 目 を 配 るよう 促 さなければならない.
学 生 が 安 全 に 実 習 を 行 うための 技 能 38
学 生 は 通 常 , 卒 業 するまで 薬 剤 を 処 方 したり 投 与
したりすることは 許 可 されないが, 投 薬 の 安 全 性 に
は 学 生 が 練 習 して 準 備 を 始 められる 側 面 が 多 数 あ
る. 以 下 に 一 覧 にした 活 動 を 発 展 させて, 学 生 の 学
習 過 程 全 体 のさまざまな 段 階 で 実 施 することが 望
ましい. 各 課 題 のそれぞれが 重 要 な 教 育 セッション
( 講 義 ,ワークショップ, 個 別 指 導 )の 基 礎 となる 可
能 性 がある.これらのトピックを 完 全 に 網 羅 すると,
投 薬 の 安 全 性 に 関 する 導 入 セッションの 範 疇 を 超 え
てしまうので,ここでは 簡 潔 にまとめる.
投 薬 自 体 に 内 在 する 危 険 について 理 解 すれば,
医 療 従 事 者 が 多 数 の 日 常 業 務 を 実 施 する 際 の 姿 勢
が 違 ってくるであろう. 安 全 を 重 視 する 医 療 従 事 者
がさまざまな 業 務 を 実 施 する 方 法 に 関 する 指 示 を
下 に 挙 げる.
処 方
5つのRを 考 慮 して, 自 身 が 処 方 する 薬 剤 につい
てよく 知 っており, 患 者 の 一 人 一 人 に 合 わせて 治 療
法 を 決 定 する.そして, 個 々の 患 者 の 要 因 が 薬 剤 の
選 択 や 投 与 量 に 影 響 する 可 能 性 を 考 慮 して, 薬 剤
の 不 必 要 な 使 用 を 避 け,リスクと 便 益 を 検 討 する.
薬 剤 の 投 与
さまざまな 投 与 経 路 に 関 連 した 危 険 と 安 全 予 防
策 に 精 通 すること. 投 与 経 路 には, 経 口 , 舌 下 , 口 腔 内 ,
吸 入 ,ネブライザー, 経 皮 , 皮 下 , 筋 肉 内 , 静 脈 内 , 髄
腔 内 , 経 直 腸 ,そして 経 腟 投 与 がある. 薬 剤 を 投 与
する 際 は 必 ず5つのRを 確 認 する.
患 者 を 投 薬 に 関 与 させ, 教 育 する
誤 薬 を 最 小 限 に 抑 えるうえで 患 者 と 介 護 者 が 貢
献 できるような 機 会 と 方 法 を 探 し, 患 者 が 伝 えたい
と 思 っていることに 慎 重 に 耳 を 傾 ける.
用 量 計 算 の 方 法 を 学 び, 実 施 する
単 位 を 換 算 し, 量 , 濃 度 , 投 与 量 を 調 整 する 方 法
に 精 通 し, 臨 床 的 な 条 件 に 基 づく 計 算 の 調 整 法 を 実
践 しなければならない. 大 きなストレスがかかる 状
況 やリスクの 高 い 状 況 では, 次 の 方 法 を 用 いて 計 算
間 違 いのリスクを 減 少 させるよう 心 がける.その 方
法 とは, 計 算 機 を 使 用 する, 暗 算 を 避 け 筆 算 を 心 が
ける, 同 僚 に 同 じ 計 算 をしてもらい, 答 えが 一 致 す
ることを 確 認 する,その 他 の 利 用 できる 技 術 は 何 で
も 用 いるなどである. 調 剤 を 行 う 際 には, 算 出 した
投 与 量 を 必 ず 確 認 することが 重 要 である.
記 録
記 録 は 明 瞭 で 読 みやすく,あいまいであってはな
らない.きれいな 字 で 書 くのが 苦 手 な 場 合 は 印 刷 す
るのがよい.また, 可 能 な 場 合 は 電 子 処 方 システム
の 利 用 を 検 討 する. 記 録 には, 患 者 の 氏 名 , 薬 剤 の
名 前 と 投 与 量 , 投 与 経 路 , 投 与 時 間 , 投 与 計 画 を 記
入 するとともに, 薬 剤 師 と 処 方 者 のコミュニケーショ
ンを 容 易 にするために, 処 方 した 医 療 従 事 者 の 連 絡
先 を 明 記 することも 重 要 である.
記 憶 補 助 ツールの 使 用
少 しでも 疑 問 に 思 ったら 調 べるようにし, 利 用 可
能 であれば 記 憶 補 助 ツールの 選 び 方 を 学 ぶととも
に, 効 果 的 な 技 術 的 解 決 策 を 探 し, 使 用 する.
投 薬 をめぐるチームワークとコミュニケーション
投 薬 はチーム 活 動 であることを 忘 れてはならな
い. 投 薬 プロセスに 関 与 する 他 の 医 療 従 事 者 と 情 報
をやり 取 りし, 間 違 った 思 い 込 みを 絶 対 持 たないよ
うにするとともに,エラーが 発 生 しないか 警 戒 を 怠
薬 歴 を 聴 取 する
処 方 に 先 だって 薬 歴 を 必 ず 完 全 に 聴 取 し, 特 に 患
者 が 複 数 の 薬 剤 を 使 用 している 場 合 には, 使 用 薬
剤 の 一 覧 を 定 期 的 に 再 検 討 する. 不 必 要 な 薬 剤 は
全 て 中 止 するとともに, 診 断 プロセスでは, 薬 剤 が
症 状 の 原 因 になっている 恐 れを 常 に 念 頭 に 置 く. 患
者 が 意 識 不 明 であるなどの 理 由 で 患 者 本 人 から 薬
歴 を 聴 取 できない 場 合 は, 患 者 のかかりつけの 薬
剤 師 や 一 般 開 業 医 から 入 手 できるかもしれない. 状
況 によっては, 医 師 の 診 察 を 受 ける 前 に 薬 剤 師 が 薬
歴 を 聴 取 することがある.
想 定 される 相 互 作 用 や 禁 忌 に 気 づき,その 可
能 性 を 減 少 させる
薬 物 アレルギーの 既 往 歴 を 聴 取 する
どのような 薬 剤 であっても, 処 方 する 前 に 必 ず 薬
物 アレルギーについて 尋 ねること. 重 篤 な 薬 物 アレ
ルギーの 既 往 がある 場 合 は, 医 療 従 事 者 の 誰 かが
処 方 する 可 能 性 のある 薬 剤 にアレルギーを 引 き 起
こすリスクがないか,いったん 手 を 止 めて 考 えてみ
247 Part B トピック 11: 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する

る.たとえば, 重 篤 なペニシリンアレルギーがある
患 者 に 虫 垂 炎 の 疑 いがあって, 地 域 の 医 師 が 病 院
に 紹 介 する 場 合 , 病 院 の 医 師 がペニシリンを 投 与 す
る 恐 れはないとは 言 えない.このような 状 況 では,
病 院 のスタッフに 情 報 を 伝 える 際 にアレルギーにつ
いて 強 調 し, 患 者 には 虫 垂 炎 に 対 する 通 常 の 治 療
ではペニシリンが 基 本 になると 警 告 したうえで, 使
用 する 薬 剤 に 注 意 して,もしペニシリンを 投 与 され
そうになったときには 遠 慮 せずにアレルギーのこと
を 話 すよう 促 すことが 重 要 である.アレルギーにお
ける 交 差 反 応 のリスクに 言 及 する 必 要 もある.また,
薬 剤 を 投 与 する 側 の 医 療 専 門 職 も, 事 前 にアレル
ギーについて 患 者 に 尋 ねるべきである.
副 作 用 をモニタリングする
処 方 , 調 剤 または 投 与 する 薬 剤 の 副 作 用 を 熟 知
し, 先 を 見 越 して 対 処 すること.また, 発 生 しうる 副
作 用 について, 具 体 的 には 副 作 用 を 認 識 する 方 法
と, 取 るべき 適 切 な 行 動 について 患 者 を 教 育 する 必
要 もある.そして, 患 者 に 発 生 した 臨 床 上 の 問 題 で,
まだ 分 類 できていないものを 評 価 する 際 には, 薬 剤
の 副 作 用 を 鑑 別 診 断 に 必 ず 含 めるようにする.
誤 薬 と 有 害 でなかったインシデントから 学 ぶ
エラーの 調 査 と 問 題 の 解 決 を 通 じて 学 習 するこ
と.エラーは 一 度 発 生 すると 繰 り 返 すものであるか
らである. 個 々の 医 療 従 事 者 ならびに 医 療 機 関 の 双
方 がエラーの 再 発 を 防 止 するための 戦 略 を 検 討 す
る 必 要 がある.そのためには, 投 薬 に 関 わるエラー,
有 害 反 応 , 有 害 事 象 を 報 告 する 方 法 に 精 通 するとと
もに, 薬 剤 師 は 多 職 種 からなる 会 議 を 運 営 して,よ
くある 間 違 いを 検 討 し,それらの 間 違 いを 予 防 する
ための 方 法 や 手 順 ( 病 院 の 医 薬 品 集 から 発 音 の 似
た 薬 剤 を 除 外 するなど)を 特 定 することを 考 えると
よいであろう.
要 約 39
賢 くかつ 適 切 に 使 用 すれば, 薬 剤 は 患 者 の 健 康
を 大 きく 改 善 する.しかし,その 一 方 で 誤 薬 が 頻 繁
に 発 生 しており, 本 来 は 防 止 可 能 であるはずの 健 康
被 害 や 経 済 的 損 失 を 引 き 起 こしている. 患 者 に 薬 剤
を 投 与 すれば 必 ず 何 らかのリスクが 伴 うということ
を 忘 れてはならない. 自 身 の 責 任 を 把 握 したうえで,
患 者 に 対 する 薬 剤 使 用 の 安 全 性 を 高 めるべく 全 力
を 尽 くすべきである.
指 導 方 略 および 形 式
40 41
投 薬 の 安 全 性 について 学 生 に 教
42
える 方 法 は 数 多 く 考 えられるが, 複
合 的 なアプローチが 最 も 効 果 的 な 方 法 となるであ
ろう.
選 択 肢 としては, 双 方 向 的 な 講 義 , 小 グループ 討
論 , 問 題 基 板 型 学 習 (PBL), 実 践 的 ワークショップ,
個 別 指 導 , 臨 床 環 境 やベッドサイドでの 課 題 を 含 む
プロジェクト 活 動 ,オンライン 学 習 パッケージ, 事 例
研 究 .
講 義 とグループ 討 論
本 カリキュラム 指 針 に 付 属 されているPower
Point 資 料 は, 投 薬 の 安 全 性 をテーマとした 双 方 向
的 な 導 入 セッションと 教 師 主 導 の 小 グループ 討 論 の
どちらでも 使 用 できるように 設 計 されている.ある
程 度 の 双 方 向 的 な 形 式 には 容 易 に 調 整 することが
でき, 各 地 域 の 事 例 , 問 題 ,システムなどを 組 み 込 む
ことで 所 属 する 医 療 環 境 に 適 合 させることも 可 能
である.また 資 料 のところどころに 一 連 の 設 問 を 配
置 することで, 学 生 が 本 トピックに 積 極 的 に 取 り 組
めるように 配 慮 している. 更 に, 設 問 と 回 答 を 付 け
た 短 い 事 例 を 複 数 用 意 しており,これらは 講 義 内 容
に 組 み 込 んでもよいし, 独 立 した 学 習 活 動 の 材 料 と
して 学 生 に 提 供 してもよいであろう.
投 薬 の 安 全 性 に 関 する 教 育 に 活 用 できる 上 記 以
外 の 教 育 方 法 とアイデアを 以 下 に 示 す.
問 題 基 板 型 学 習 (PBL)
投 薬 の 安 全 性 に 関 連 する 問 題 点 を 提 示 した 事 例
を 使 用 すること. 事 例 全 体 を 読 ませてから 省 察 的 な
質 問 に 回 答 させてもよいし, 一 連 の 用 量 計 算 問 題
に 取 り 組 ませてもよいであろう.
更 なる 教 育 および 学 習 活 動
− 実 践 的 ワークショップ
緊 急 事 態 を 模 した 時 間 的 なプレッシャーの 下 で 自
身 の 技 能 を 磨 くことができる.ワークショップのト
ピックとしては, 薬 剤 の 投 与 , 処 方 , 用 量 計 算 などを
設 定 するとよい.
−プロジェクト 活 動
プロジェクト 活 動 として 学 生 に 以 下 の 課 題 を 実 施
させることができる:
◦ 薬 剤 師 と 面 談 し,よくあるエラーについて 学 ぶ
◦ 看 護 師 が 患 者 に 薬 剤 を 配 布 する 過 程 に 同 行 する
◦さまざまな 薬 剤 を 投 与 する 看 護 師 や 医 師 ( 麻
酔 科 医 など)と 面 談 し, 誤 薬 に 関 する 経 験 や 知
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
248

識 および 間 違 いの 発 生 を 最 小 限 に 抑 えるため
の 戦 略 について 尋 ねる
◦ 有 害 事 象 の 原 因 となりやすいことが 知 られて
いる 薬 剤 について 調 べ, 他 の 学 生 の 前 で 発 表
する
◦ 卒 後 すぐの 時 期 から 日 常 的 に 処 方 すると 想 像 さ
れる 薬 剤 について 個 人 的 な 処 方 集 を 作 成 する
◦ 複 数 の 薬 剤 を 使 用 している 患 者 から 完 全 な 薬
歴 を 聴 取 し, 個 々の 薬 剤 について 自 習 を 行 い,
発 生 しうる 副 作 用 や 薬 物 相 互 作 用 ,ならびに 使
用 を 中 止 できる 薬 剤 がないか 検 討 する. 自 身 の
考 えを 基 に 薬 剤 師 や 医 師 と 話 し 合 い, 学 んだこ
とを 他 の 学 生 とも 共 有 する
◦ 処 方 確 認 (medicationreconciliation)とい
う 用 語 の 意 味 を 理 解 したうえで, 所 属 する 施 設
ではどのように 実 施 されているか 病 院 のスタッ
フに 尋 ねる. 患 者 の 入 退 院 のプロセスを 見 学 ,
もしくは 可 能 であれば 参 加 して,どのようにエ
ラーを 防 止 しようとしているか, 逆 に,どのよう
な 欠 陥 や 問 題 があるか 考 察 する.
ロールプレイ 訓 練
ロールプレイ 訓 練 も, 学 生 に 投 薬 の 安 全 性 につい
て 教 えるための 貴 重 な 教 育 手 段 である.
シナリオI: 薬 剤 の 投 与 エラー
事 象 の 概 要
早 朝 勤 務 が 始 まって 間 もなく,レギュラーインス
リン10 単 位 を 投 与 という 医 師 の 指 示 が 出 ていた 患
者 に 対 して, 看 護 師 が 誤 ってインスリン100 単 位 を
皮 下 投 与 した.このエラーの 原 因 は, 医 師 の 記 載 が
判 読 しにくかったことによる.
患 者 は 認 知 症 のために 非 協 力 的 で, 眠 っているよ
うに 見 えた.その 看 護 師 は 定 期 巡 回 の 際 に 患 者 が 全
く 反 応 しないことに 気 づき, 血 液 検 査 によって 患 者
が 低 血 糖 ショックに 陥 っていたことが 確 認 できた.
オンコールの 当 直 医 が 呼 ばれ,エラーが 判 明 した.
医 師 らは 患 者 に50%ブドウ 糖 の 点 滴 靜 注 を 開 始
するとともに, 緊 急 蘇 生 用 カートを 病 室 に 運 び 必 要
に 応 じて 直 ちに 利 用 できるようにした. 患 者 は 数 分
もたたないうちに 目 を 覚 まし,いつもの 状 態 に 戻 った.
ロールプレイ
この 患 者 の 息 子 は 弁 護 士 で,その 朝 ,このエラー
の 後 に 父 親 を 見 舞 いにやってきたが 看 護 師 に 向 かい
「 父 に 何 があったんですか.」と, 色 をなして 尋 ねた.
父 親 と 同 室 の 患 者 が, 朝 早 く 問 題 が 起 きてスタッフ
が 大 勢 父 親 の 周 りに 集 まっていたと 息 子 に 話 した
のである.そのため,インスリンを 投 与 した 看 護 師
が 呼 ばれて 息 子 に 説 明 することになった.
看 護 師 が 一 連 の 出 来 事 を 説 明 して 自 身 の 責 任 と
エラーを 認 めたとしても 息 子 の 怒 りは 収 まらず,こ
う 言 うであろう.「その 程 度 の 医 療 を 提 供 してらし
たんですか.ここの 看 護 師 さんはどのような 方 たち
なんですか」「 納 得 いきませんね. 法 的 な 手 段 を 取
らせていただきます.」「 今 すぐ 病 棟 の 責 任 者 と 話 を
させてください.」「 今 回 の 事 案 の 報 告 書 の 閲 覧 を
求 めます.」しかし,もし 看 護 師 がエラーについて 詳
細 に 説 明 しなければ, 息 子 は 立 腹 して,この 先 ,どの
ような 説 明 も 受 け 入 れたがらなくなるであろう.
通 りかかった 医 師 が 対 話 を 耳 にする. 息 子 役 が 依
頼 すれば 医 師 は 部 屋 に 入 るが, 依 頼 しなければ,こ
の 約 8 分 後 に 部 屋 に 入 る(ロールプレイ 全 体 の 持 ち
時 間 は12 分 間 である). 部 屋 に 入 った 医 師 は 話 の 内
容 について 尋 ね, 看 護 師 が 早 朝 の 事 象 と, 患 者 の 息
子 との 会 話 について 説 明 する.その 際 に 息 子 本 人
が 同 席 するかどうかは 医 師 と 看 護 師 次 第 である.
人 物 の 説 明
息 子 (45 歳 )はきちんとした 身 なりの 弁 護 士 で,
時 間 ができるたびに 父 親 の 見 舞 いにやってくる. 自
身 の 身 の 回 りで 起 きること 全 てに 関 心 があるが, 父
親 に 認 知 症 が 発 生 したことが 受 け 入 れられず, 混 乱
し, 自 分 が 軽 んじられたように 思 うとともに, 少 し 悲
しい 気 持 ちでいる. 父 親 のために 何 かしたいと 心 か
ら 望 んでいるが,どうしてよいかわからない. 以 前 ,
ソーシャル・ワーカーと 話 をした 際 には, 息 子 が 父
親 の 医 療 に 関 与 する 必 要 は 全 くないと 言 われたが,
母 親 が 転 んで 脚 を 骨 折 し, 父 親 の 状 態 も 悪 化 し 始
めてからは, 両 親 の 介 護 の 負 担 が 息 子 一 人 にかかっ
ている.
ロールプレイの 参 加 者 への 助 言
息 子 役 は 責 任 者 の 医 師 に 対 し, 事 実 の 隠 蔽 と 見 落
としがあったと 苦 情 を 言 い, 報 道 機 関 に 持 ち 込 んで
もいいのか, 病 院 の 評 判 に 関 わるぞと 脅 さなければ
ならない.(「 父 を 殺 すところだったんですよ.よかっ
た で す ね ,そ ん な こ と に な ら な く て .」な ど と 言 う .)
シナリオII: 誤 薬 による 死 亡
事 象 の 概 要
Sarah(42 歳 女 性 )は, 遠 隔 転 移 のないの 十 二 指
腸 がんの 切 除 手 術 を 受 けるため 入 院 した.
それまでSarahは 健 康 で, 悪 性 腫 瘍 の 家 族 歴 も
まったくなかった.Sarahは 手 術 に 同 意 したほか,
病 理 検 査 の 結 果 次 第 で 必 要 になると 想 定 される 全
ての 治 療 にも 同 意 した.
249 Part B トピック 11: 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する

手 術 当 日 の 朝 には,Sarahは 夫 と 幼 い 子 供 2 人
(13 歳 と8 歳 )としばしの 別 れを 告 げてから 手 術 室
に 搬 入 された. 小 さな 限 局 性 の 腫 瘍 が 完 全 に 切 除
され,その 組 織 が 診 断 のために 病 理 検 査 室 に 送 ら
れた. 手 術 開 始 から2 時 間 後 , 酸 素 飽 和 度 の 低 下 , 頻
脈 および 血 圧 低 下 の 徴 候 を 示 した.そのため 外 科
医 は 輸 液 を 続 けながら, 切 除 部 位 に 出 血 , 損 傷 , 塞
栓 などがないか 再 確 認 した.しかし 何 も 発 見 できず,
外 科 医 はプロトコルに 従 って 切 開 創 を 縫 合 した.
病 棟 に 戻 ると 患 者 は 突 然 高 熱 を 出 し,その 後 1 週
間 解 熱 しなかった.そこで 医 師 は 以 下 のように 抗 生
物 質 を 処 方 した:
静 注 ゲンタマイシン80mg×3/ 日
しかし 看 護 師 がこの 指 示 を 次 のように 書 き 写 し
てしまった:
静 注 ゲンタマイシン80mg×3/ 回
書 き 写 した 看 護 師 は 投 与 1 回 当 たりと 書 いたが,
実 際 の 指 示 は1 日 当 たりであった.それから10 日 間 ,
この 患 者 はゲンタマイシン240mgの 投 与 を1 日 3
回 受 けることになってしまった.
腎 不 全 と 聴 力 障 害 の 徴 候 が 出 現 したものの,この
エラーは 投 与 開 始 の10 日 後 に 看 護 師 長 が 薬 剤 の 在
庫 を 調 べるまで 発 覚 しなかった. 治 療 は 直 ちに 中 止
されたが, 急 性 腎 不 全 のために 全 身 状 態 の 悪 化 を
来 し,その10 日 後 に 患 者 は 多 臓 器 不 全 のため 死 亡
した.
患 者 の 家 族 は 入 院 期 間 を 通 じて 看 護 スタッフに
批 判 的 であったが,Sarahの 死 は 医 療 過 誤 が 原 因
だったと 非 難 し, 看 護 師 長 と 病 棟 部 長 に 怒 りをぶつ
けた.
患 者 の 死 後 , 夫 は 看 護 師 長 との 面 会 を 依 頼 し, 妻
が 死 亡 したのは 看 護 師 らのエラーと 医 療 過 誤 が 原
因 であると 非 難 した.そして,どの 看 護 師 が 指 示 を
写 し 間 違 えたかはすでに 知 っており,その 看 護 師 を
告 発 すると 脅 迫 した.
人 物 の 説 明
患 者 の 夫 は 商 店 で 働 く 勤 勉 な 男 性 である. 家 族
を 養 うのに 収 入 はぎりぎりであった. 妻 ががんと 診
断 されたことがまだ 受 け 入 れられず, 怒 りと 不 安 を
感 じており, 誰 彼 かまわず( 特 に 看 護 スタッフに) 腹
を 立 てていた. 妻 が「あの 看 護 師 さんが 計 算 を 間 違
えて 抗 生 物 質 を 入 れ 過 ぎたのよ.」と 言 っていたか
らである. 夫 は 妻 の 死 因 , 誰 のせいか, 誰 に 思 い 知
らせてやるべきかを 知 りたがっており, 病 院 の 上 層
部 に 対 応 させ, 子 供 たちの 支 援 をしてほしいと 思 っ
ている. 非 常 に 動 揺 し, 大 声 でわめき 散 らしている.
シナリオIII: 患 者 と 医 療 従 事 者 のコミュニケーション
事 象 の 概 要
Kirk(54 歳 )は 一 過 性 の 胸 痛 を 訴 えて 入 院 して
いた. 以 前 も 急 性 冠 動 脈 イベントによりICUに 入 っ
たことがあったが, 今 回 の 予 備 的 な 検 査 では 確 定 診
断 には 至 らず, 胸 痛 もそれほどひどくなかった. 医
師 は 絶 対 安 静 と 連 続 48 時 間 の 心 モニタリングを 指
示 した.Kirkは 重 度 の 喫 煙 者 である 上 に 過 体 重 で
あり, 高 血 圧 と 高 コレステロール 血 症 に 対 して 処 方
されていた 薬 剤 を 服 用 していなかった.
Kirkはすぐに 退 院 させるよう 要 求 した. 入 院 のせ
いで 勤 めている 自 動 車 工 場 を 解 雇 されるのではな
いかと 心 配 していたのである.
そして, 夜 勤 の 担 当 看 護 師 に 怒 りの 矛 先 を 向 け,
自 分 は 退 院 していいと 約 束 してもらった,だからモ
ニタリングも 絶 対 安 静 も 必 要 ないと 主 張 した. 彼 は
非 協 力 的 だった. 別 の 看 護 師 を 説 き 伏 せて 短 期 外
泊 の 許 可 を 既 に 取 っていた.そして, 改 めて 外 泊 さ
せろと 要 求 し, 病 室 で 静 かにしていることを 拒 否 し
た. 喫 煙 したくてたまらず, 退 院 したがって,ナース
ステーションのそばで 怒 鳴 り 声 をあげている.
担 当 看 護 師 が 外 泊 を 認 めなければ,Kirkは, 思 い
やりのないやつだと 非 難 し, 他 の 看 護 師 の 方 が 親 切
で 人 の 気 持 ちがわかり, 理 解 があると 主 張 するであ
ろう.
オンコールの 当 直 医 がそばにいるが, 口 をはさま
ず, 他 の 患 者 の 診 療 にあたっている. 騒 ぎになって
いるナースステーションの 近 くにも 患 者 がいる.
人 物 の 説 明
Kirkは 過 体 重 である 上 に 重 度 の 喫 煙 者 で,わめ
き 散 らして 周 囲 の 関 心 を 引 くことに 快 感 を 覚 えて
いる.しかし 実 際 は,これまでのようには 働 けなく
なって 解 雇 されるかもしれないと 非 常 に 心 配 してお
り,また,2 年 前 に 親 友 が 同 じ 病 院 で 手 術 中 に 死 亡 し
たため, 手 術 をひどく 怖 がってもいる.
SourceThese scenarios were supplied by Amitai Ziv, The
Israel Center for Medical Simulation, Sheba Medical Center, Tel
Hashomer, Israel.
43 44
事 例 研 究
処 方 エラー
45 46
この 事 例 では, 完 全 かつ 正 確 な 薬 歴 聴 取 の 重 要
性 が 示 されている.
74 歳 の 男 性 が 新 たに 発 症 した 安 定 型 狭 心 症 の 治
療 を 受 けるために 地 域 の 開 業 医 を 受 診 した. 患 者 が
この 医 師 を 受 診 したのは 初 めてであったが, 医 師 は
患 者 の 既 往 歴 と 薬 歴 を 一 通 り 聴 取 した.その 結 果 ,
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
250

患 者 はそれまでは 健 康 で, 薬 剤 は 頭 痛 薬 しか 服 用 し
ていないことが 判 明 した.しかし, 患 者 はその 頭 痛
薬 の 名 前 を 思 い 出 すことができず, 医 師 はその 薬
剤 を 頭 痛 の 出 現 時 に 屯 用 する 鎮 痛 薬 であろうと 推
測 した.ところが, 実 際 に 患 者 が 使 用 していたのはβ
遮 断 薬 で,しかも 片 頭 痛 の 治 療 薬 として 毎 日 服 用 し
ていた(この 薬 剤 は 別 の 医 師 によって 処 方 されたも
のであった). 診 察 した 医 師 は, 狭 心 症 に 対 してアス
ピリンと 別 のβ 遮 断 薬 の 投 与 を 開 始 した.この 新 た
な 投 薬 の 開 始 以 降 , 患 者 には 徐 脈 と 起 立 性 低 血 圧
がみられるようになった. 不 幸 なことに, 患 者 は3 日
後 に 起 立 時 のめまいのために 転 倒 し,その 際 に 大 腿
骨 を 骨 折 してしまった.
問 い
− 誤 薬 はどの 程 度 の 頻 度 で 発 生 するか.
− 上 記 のエラーはどうすれば 防 止 できたと 考 えら
れるか.
−エラーを 防 止 するために 患 者 が 果 たすべき 役
割 はあるか.
SourceWHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools. Geneva, World Health Organization, 2009242-243.
投 薬 エラー
47 48
こ の 事 例 で は , 薬 剤 を 投 与 す る う
49 50
えでは 手 順 の 確 認 に 加 えて,チーム
内 での 良 好 なコミュニケーションが 重 要 であること
が 説 明 されているほか, 薬 剤 を 入 れた 容 器 には 必 ず
正 確 なラベルを 貼 るべきであることが 示 されている.
38 歳 の 女 性 が, 痒 みを 伴 った 赤 色 の 皮 疹 と 顔 面
の 腫 脹 が20 分 間 は 続 いていると 訴 えて 病 院 を 受 診
した.この 患 者 には 重 篤 なアレルギー 反 応 の 既 往 が
あった.ある 看 護 師 が0.01%アドレナリン(エピネフ
リン) 液 10mLを10mL 注 射 器 に 吸 い 上 げ, 医 師 か
ら 指 示 された 場 合 に 備 えて,すぐに 使 用 できる 状 態
( 総 量 1mg)でベッドサイドに 置 いておいた.その
間 , 医 師 は 静 脈 内 留 置 針 を 挿 入 していた. 作 業 を 終
えて,この 透 明 な 液 体 の 入 った10mL 注 射 器 を 見 た
医 師 は, 生 理 食 塩 水 が 入 っているものと 勘 違 いして
しまった.その 間 , 医 師 と 看 護 師 の 間 では 何 のコミュ
ニケーションもとられなかった.
医 師 は 生 理 食 塩 水 で 静 脈 ラインをフラッシュする
つもりで,このアドレナリン(エピネフリン)10 mL
全 てを 静 脈 内 カテーテルに 注 入 してしまった.する
と 患 者 は 急 激 に 恐 怖 心 と 不 安 をあらわにし, 頻 脈 と
なった 後 , 意 識 を 失 い, 脈 も 触 れなくなってしまった.
心 室 性 頻 拍 と 判 明 して, 心 肺 蘇 生 が 開 始 された 結
果 , 幸 運 にも 良 好 な 回 復 が 得 られた.アナフィラキ
シー 時 のアドレナリン(エピネフリン)の 推 奨 用 量
は0.3〜0.5 mgの 筋 注 であるが,この 患 者 には
1mgが 静 注 された.
討 論
−この 有 害 事 象 と 関 係 のある 要 因 としては 何 が
考 えられるか.
−このチームの 機 能 を 向 上 させる 方 法 の 要 点 を
述 べよ.
SourceWHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools. Geneva, World Health Organization, 2009242-243.
モニタリングエラー
51 52
この 事 例 では, 使 用 中 の 薬 剤 に
53 54
ついて 患 者 と 情 報 をやり 取 りする
55
ことの 重 要 性 が 示 されている. 患 者
には 処 方 薬 を 使 用 する 期 間 について 必 ず 説 明 する
べきである.この 事 例 ではまた, 不 良 な 転 帰 を 回 避
するためには 正 確 かつ 完 全 な 薬 歴 の 聴 取 が 重 要 と
なることも 説 明 されている.
ある 入 院 患 者 に 足 関 節 骨 折 後 の 深 部 静 脈 血 栓 症
に 対 する 治 療 として 経 口 抗 凝 固 薬 の 投 与 が 開 始 さ
れた. 当 初 予 定 された 治 療 期 間 は3〜6か 月 間 であっ
たが, 退 院 した 患 者 も 地 域 の 開 業 医 も,この 治 療 期
間 を 把 握 していなかった.そのため, 患 者 はその 後
数 年 間 にわたって 抗 凝 固 薬 を 服 用 し 続 けることに
なり, 抗 凝 固 薬 の 使 用 に 伴 う 出 血 リスクに 不 必 要 に
曝 され 続 けてしまった.ある 日 , 患 者 は 歯 科 感 染 症
と 診 断 され, 抗 生 物 質 が 処 方 された.その9 日 後 , 後
腹 膜 からの 自 然 出 血 により 背 部 痛 と 血 圧 低 下 を 来
し, 入 院 と 輸 血 が 必 要 になった. 血 液 凝 固 検 査 では
凝 固 機 能 の 顕 著 な 抑 制 が 確 認 され, 抗 生 物 質 によ
り 抗 凝 固 作 用 が 増 強 されたものと 考 えられた.
問 い
−この 有 害 事 象 に 関 係 した 主 な 要 因 は 何 か.
−この 有 害 事 象 はどうすれば 防 止 できたと 考 え
られるか.
SourceWHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools. Geneva, World Health Organization, 2009242-243.
有 害 反 応 につながった 処 方 エラー
この 事 例 では, 歯 科 医 師 が 患 者 の 全 身 性 免 疫 不
全 を 過 小 評 価 した 一 方 で, 抗 生 物 質 の 全 身 投 与 に
よる 有 害 作 用 に 対 する 適 切 な 予 防 措 置 を 講 じな
かった.
HIV 陽 性 の42 歳 の 男 性 患 者 がひどい 虫 歯 のため
歯 科 診 療 所 を 受 診 し, 根 管 治 療 , 歯 肉 疾 患 の 治 療 お
よび 抜 歯 を 受 けることになった.
251 Part B トピック 11: 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する

歯 科 医 師 は 全 身 および 歯 科 領 域 に 関 する 病 歴 を
聴 取 し, 医 学 的 に 見 て 状 態 は 安 定 していると 判 断 し
たうえで, 予 防 的 抗 生 物 質 を 処 方 してから 歯 科 治 療
を 実 施 した.しかしこの 患 者 が2 回 目 に 来 院 した 際 ,
口 腔 内 診 査 を 行 っていた 歯 科 医 師 は 口 腔 内 に 真 菌
感 染 症 (カンジダ 症 )に 類 似 した 病 変 を 発 見 した.
そこで 患 者 の 全 身 的 な 状 態 について 再 検 討 した
歯 科 医 師 は,HIV/AIDS 患 者 に 抗 生 物 質 の 全 身 投
与 を 行 うと 真 菌 症 感 染 のリスクが 高 まるため,この
ような 病 変 の 発 生 を 予 防 するために 抗 生 物 質 とと
もに 適 切 な 抗 真 菌 薬 も 処 方 するべきであったこと
を 思 い 出 した. 更 に, 患 者 の 主 治 医 の 意 見 も 聞 かず
に 患 者 の 状 態 が 安 定 していると 思 い 込 んでいたこ
とにも 気 がついた.
つまり, 患 者 の 免 疫 不 全 状 態 を 過 小 評 価 していた
わけである. 歯 科 医 師 は 口 腔 真 菌 感 染 の 治 療 のた
めに 患 者 を 主 治 医 に 紹 介 し, 患 者 はそこで 必 要 な
治 療 を 受 けることになり, 歯 科 治 療 は 全 身 および 口
腔 内 の 状 態 が 改 善 するまで 延 期 された.
問 い
− 歯 科 医 師 が 患 者 の 主 治 医 に 相 談 することなく
当 初 の 治 療 計 画 を 立 ててしまった 要 因 としては
何 が 考 えられるか.
− 歯 科 医 師 が 患 者 の 免 疫 不 全 状 態 を 過 小 評 価 し
た 要 因 としては 何 が 考 えられるか.
− 歯 科 医 師 がこのHIV 陽 性 患 者 に 対 して 抗 生 物
質 の 全 身 投 与 だけで 抗 真 菌 薬 を 処 方 しなかっ
た 要 因 としては 何 が 考 えられるか.
SourceCase supplied by Nermin Yamalik, Professor,
Department of Periodontology, Dental Faculty, Hacettepe
University, Ankara, Turkey.
医 療 従 事 者 と 患 者 とのコミュニケーションは 欠 か
せない
この 事 例 では, 患 者 が 薬 物 相 互 作 用 について 理
解 していないことに 気 づいた 薬 剤 師 が, 患 者 の 服 用
している 個 々の 薬 剤 とそれらの 適 切 な 使 用 方 法 に
ついて 十 分 な 時 間 を 割 いて 説 明 した.
Mary(81 歳 女 性 )は, 骨 粗 鬆 症 による 重 度 の 背
部 痛 に 起 因 した 慢 性 疼 痛 と 冠 動 脈 性 心 疾 患 , 更 に
は 絶 えず 続 く 痛 みと 処 方 薬 への 不 信 感 に 起 因 した
うつ 病 症 状 に 悩 まされていた. 薬 剤 を 処 方 していた
のは 神 経 内 科 医 , 内 分 泌 内 科 医 ,2 人 の 開 業 医 およ
びリウマチ 専 門 医 であり, 薬 剤 は 合 計 18 種 類 で,そ
の 大 部 分 が 疼 痛 に 対 する 治 療 薬 であった. 痛 みを 抑
えるために 頻 繁 にNSAID( 非 ステロイド 性 鎮 痛 薬 )
を 服 用 していたため,Maryは 胃 炎 も 発 症 していた.
そのため 鎮 痛 薬 の 服 用 に 非 常 に 慎 重 になり,たまに
しか 服 用 しなくなっていた. 多 数 の 薬 局 を 訪 れて,
さまざまな 鎮 痛 薬 (アセトアミノフェンやイブプロ
フェンなど)を 購 入 していた.
Maryが 鎮 痛 薬 の 服 用 を 心 配 したのは, 胃 への 副
作 用 が 原 因 であった. 時 には 処 方 された 鎮 痛 薬 を 全
て 服 用 することもあり, 更 には 薬 局 で 購 入 した 市 販
薬 も 服 用 することもあった.それでも 改 善 している
とは 感 じられなかった.トラマドールは 副 作 用 を 恐
れて 通 常 通 りには 服 用 せず, 痛 みが 強 い 時 はアセト
アミノフェンを 使 用 していたが,ほとんど 効 果 はな
かった. 同 様 に, 抗 うつ 薬 のシタロプラムを1 週 間 だ
け 指 示 通 り 服 用 したが, 改 善 を 感 じられなかったた
め,たまにしか 服 用 しなくなってしまった.Box
B.11.1にMaryが 服 用 していた 薬 剤 の 一 覧 を 示 す.
ある 薬 剤 師 が 薬 物 相 互 作 用 についてMaryが 理
解 していないことに 気 づき, 個 々の 薬 剤 とそれらの
適 切 な 使 用 方 法 について 十 分 な 時 間 を 割 いて 説 明
した.そして 複 数 のNSAIDの 不 適 切 な 使 用 につい
て, 特 に 以 下 の 点 に 重 点 を 置 いて 説 明 した:
◦ 肝 障 害 がなければ,メタミゾールと 高 用 量 のア
セトアミノフェンの 組 み 合 せが 適 切 であること
◦シタロプラムの 効 果 は 服 用 を 開 始 してから1か
月 後 に 評 価 するものであること
◦ 服 用 している 薬 剤 と 既 往 歴 を 医 師 に 伝 えるこ
とが 重 要 であること
◦ 薬 物 有 害 反 応 のリスクを 最 小 限 に 抑 えるため
に 薬 物 相 互 作 用 について 評 価 する 必 要 がある
こと
◦ 禁 忌 について 再 検 討 し, 市 販 薬 を 適 切 に 使 用
する 必 要 があること
再 びこの 薬 剤 師 の 元 を 訪 れたときには,Maryは
自 身 の 疼 痛 管 理 に 満 足 している 様 子 であった.
問 い
−Maryが 処 方 薬 を 誤 用 する 原 因 となった 可 能 性
のあるコミュニケーションエラーを 挙 げよ.
− 医 療 専 門 職 間 での 情 報 共 有 が 不 十 分 になった
ことに 関 連 する 問 題 点 を 特 定 せよ.
− 全 ての 患 者 に, 使 用 する 薬 剤 についての 教 育 を
行 うべきか.
− 患 者 に 処 方 されている 薬 剤 と 実 際 に 患 者 が 使
用 している 薬 剤 を, 関 係 する 全 ての 医 療 専 門 職
が 間 違 いなく 把 握 できるようにするためには,
どのようなシステムを 導 入 すればよいか.
− 患 者 に 薬 剤 を 処 方 または 提 供 する 医 療 専 門 職
が 負 うべき 責 任 について 述 べよ.
− 市 販 薬 の 使 用 について 助 言 するにあたり 薬 剤
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
252

ボックスB.11.1
患 者 が 服 用 していた 薬 剤 の 一 覧
神 経 内 科 医 :
ガバペンチン
トラマドール+アセトアミノフェン( 疼 痛 緩 和 )
チアプロフェン 酸 ( 疼 痛 緩 和 )
市 販 薬 とアセトアミノフェン( 疼 痛 緩 和 )
内 分 泌 内 科 医 :
レボチロキシン
オメプラゾール
コレカルシフェロール+Ca+Zn+Mn
コレカルシフェロール
アトルバスタチン
ラネリック 酸 ストロンチウム
ジクロフェナク( 疼 痛 緩 和 )
2 人 の 開 業 医 :
シタロプラム
ブロマゼパム( 恐 怖 心 に 対 して)
ニメスリド( 疼 痛 緩 和 )
トラマドール( 疼 痛 緩 和 )
メタミゾール( 疼 痛 緩 和 )
メトプロロール
インドブフェン
リウマチ 専 門 医 :
メロキシカム( 疼 痛 緩 和 )
師 が 負 うべき 責 任 について 述 べよ.また, 市 販
薬 の 効 果 を 最 大 限 に 発 揮 しつつ, 起 こりうるリ
スクを 最 小 限 に 抑 えるためには,どのような 手
順 を 実 践 する 必 要 があるか.
SourceJiri Vlcek, Professor of Clinical Pharmacy and
Pharmaceutical Care. Clinical phartmacists on internal
department in teaching hospital in Hradec Kralove Charles
University, Prague, Faculty of Pharmacy, Department of Social
& Clinical Pharmacy.
Tools and resource material
WHO patient safety solutions
Thesearesummarydocumentsdetailing
solutionsforpatientsafetyproblems.A
numberofthemconcernmedicationissues.
Solution1–Look-alike,sound-alike
medicationnames.
Solution5–Controlofconcentrated
electrolytesolution.
Solution6–Assuringmedicationaccuracy
attransitionsincare.
Solution7–Avoidingcatheterandtubing
misconnections.
Solution8–Singleuseofinjectiondevices.
Thesedocumentsareavailableonthe
Internet
(http://www.who.int/patientsafety/
solutions/en/;accessed21February2011).
Other internet references
TheAgencyforHealthcareResearchand
Quality(UnitedStatesDepartmentofHealth
andHumanServices,Rockville,MD)
maintainsanonlinecasearchivethatcanbe
usedasasourceofcasestudiesthatmay
behelpfulinyourteaching(http://www.
webmm.ahrq.gov).Otherusefulonline
referencesincludethesitesmaintainedby
theInstituteforSafeMedicationPractices
(Horsham,PA)(http://www.ismp.org)and
theNationalPatientSafetyAgency(http://
www.npsa.nhs.uk).
Educational DVDs
BeyondBlamedocumentary.ThisDVDruns
for10minutesandisapowerfulwayto
engagestudentsintheissueofmedication
safety.Itconsistsofadoctor,anurseanda
pharmacisttalkingaboutseriousmedication
errorstheyhavebeeninvolvedin.ThisDVD
isavailableforpurchasethroughthe
InstituteforSafeMedicationractices(http:
//www.ismp.org;accessed21February
2011).
TheWHOLearningfromErrorWorkshop
includesaDVDdepictionofamedication
error–theadministrationofintrathecal
vincristine.TheDVDillustratesthe
253 Part B トピック 11: 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する

multifactorialnatureoferror.
Books
VicenteK.Thehumanfactor.London,
Routledge,2004:195–229.
CooperN,ForrestK,CrampP.Essential
guidetogenericskills.Oxford,Blackwell
PublishingLtd,2008.
InstituteofMedicine.Preventingmedication
errors:qualitychasmseries.Washington,
DC,NationalAcademiesPress,2006(http:
//www.iom.edu/id=35961;accessed21
February2011).
本 トピックに 関 する 知 識 を 評 価 する
本 トピックに 関 する 知 識 および 実 践 については,
さまざまな 方 法 での 評 価 が 可 能 であり, 具 体 的 には
以 下 のような 方 法 が 挙 げられる:
◦ 多 肢 選 択 式 問 題 (MCQ)
◦ 用 量 計 算 クイズ
◦BAQ(shortbestanswerquestion)
◦ 誤 薬 が 関 係 した 事 例 を 題 材 として,エラーに 寄
与 した 要 因 を 特 定 し, 再 発 防 止 の 戦 略 を 考 察 し
たうえでレポートを 書 く
◦プロジェクト 活 動 を 実 施 させ,その 活 動 の 学 習
アウトカムを 省 察 する
◦OSCE( 客 観 的 臨 床 能 力 試 験 )
OSCEでは, 処 方 / 調 剤 / 投 与 の 練 習 を 含 めて
もよいし, 薬 歴 およびアレルギー 歴 の 聴 取 , 薬 剤 投
与 時 の5つのRとアレルギーのチェック, 新 たに 処 方
する 薬 剤 に 関 する 患 者 の 教 育 などについて, 学 生 の
能 力 を 評 価 することもできる.
上 述 の 評 価 項 目 の 中 には 付 属 のPowerPoint 資
料 では 詳 しく 扱 っていないものも 含 まれていること
に 注 意 すること.それらについては, 学 生 が 追 加 の
指 導 を 受 けることを 前 提 として,この 投 薬 の 安 全 性
に 関 する 評 価 項 目 の 案 として 挙 げたものである.
本 トピックの 教 育 方 法 を 評 価 する
教 育 セッションをどのように 進 め,どのように 改
善 できるかを 再 検 討 するにあたっては, 評 価 が 重 要
となる. 重 要 な 評 価 原 則 の 概 要 については, 指 導 者
向 け 指 針 (パートA)を 参 照 のこと.
References
1The conceptual framework for the international
classification for patient safety. Geneva, World Health
Organization Patient Safety Programme, 2009http//
www.who.int/patientsafety/en/accessed 21 February
2011.
2Cousins DD. Developing a uniform reporting system for
preventable adverse drug events. Clin Therap 199820
suppl CC45-C59.
3Institute of Medicine. Preventing medication errors. Report
brief. Washington, DC, National Academies Press, 2006.
4Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is
humanbuilding a safer health system. Washington, DC,
Committee on Quality of Health Care in America, Institute
of Medicine, National Academies Press, 1999.
5Runciman WB et al. Adverse drug events and medication
errors in Australia. International Journal for Quality in
Health Care, 2003, 15Suppl. 1S49–S59.
6Nair RP, Kappil D, Woods TM. 10 strategies for minimizing
dispensing errors. Pharmacy Times, 20 January 2010
http//www.pharmacytimes.com/issue/pharmacy/2010/
January2010/P2PDispensingErrors-0110accessed 21
February 2011.
7Vira T, Colquhoun M, Etchells E. Reconcilable differences
correcting medication errors at hospital admission and
discharge. Quality & Safety in Health Care, 2006, 15122–
126.
8Koppel R, Metlay JP, Cohen A. Role of computerized
physician order entry systems in facilitating medication
errors. Journal of the American Medical Association, 2005,
2931197–1203.
トピック11のスライド: 投 薬 の 安 全 性 を 改 善
する
患 者 安 全 について 学 生 に 教 えるうえでは, 常 に 講
義 が 最 善 の 方 法 になるとは 限 らない. 講 義 を 検 討 す
る 場 合 は,その 中 で 学 生 に 対 話 や 討 論 をさせるのが
良 いアイデアとなる. 事 例 研 究 を 用 いれば,グルー
プ 討 論 の1つのきっかけが 生 まれる.もう1つの 方
法 は, 本 トピックに 関 係 する 問 題 をもたらす 医 療 の
さまざまな 側 面 について 学 生 に 質 問 することであ
る.たとえば, 非 難 の 文 化 ,エラーの 本 質 , 他 産 業 で
のエラーの 管 理 方 法 などについて 質 問 するとよい
であろう.
トピック11のスライドは, 指 導 者 が 本 トピックの 内
容 を 学 生 に 教 える 際 に 役 立 つよう 作 成 されており,
各 地 域 の 環 境 や 文 化 に 合 わせて 変 更 してもよい.
全 てのスライドを 使 用 する 必 要 はなく, 教 育 セッショ
ンに 含 まれる 内 容 に 合 わせて 調 整 するのが 最 も 有
効 となる.
使 用 した 薬 剤 名 については, 全 てWHOが 制 定 し
た 薬 物 の 国 際 一 般 名
(WHO International Nonproprietary
Names for Pharmaceutical Substances)
(http://www.who.int/medicines/services/
inn/en/;2011 年 3 月 24 日 現 在 )に 従 った.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
254

WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
256

付 録
Patient Safety
Curriculum Guide:
Multi-professional
Edition
257 Part B 付 録 1:オーストラリア 患 者 安 全 教 育 構 想 へのリンク

付 録 1:
オーストラリア 患 者 安 全 教 育 構 想 へのリンク
オーストラリア 患 者 安 全 教 育 構 想 (Australian
Patient Safety Education Framework)では,
この 構 想 の 基 礎 とされた 文 献 集 が 作 成 されている.
文 献 のレビューにあたっては,キャンベル 共 同 計 画
(Campbell Collaboration)の 文 献 報 告 様 式 が
採 用 された. 参 考 文 献 は 誰 でも 自 由 に 入 手 できるよ
うになっており, 指 導 者 がカリキュラムの 作 成 や 患
者 安 全 に 関 する 調 査 研 究 を 行 う 際 に 活 用 できるで
あろう.
付 属 の 参 考 文 献 は 以 下 のウェブサイトで 閲 覧 す
ることも できる:
http://www.safetyandquality.gov.au/
internet/safety/publishing.nsf/Content/6013
4B7E120C2213CA257483000D8460/$File/
framewkbibli0705.pdf
(リンク 確 認 日 :2011 年 3 月 14 日 )
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
258

付 録 2:
評 価 方 法 の 具 体 例
例 1: 変 形 論 述 試 験 (MEQ)
事 故 (トピック6およびトピック8)
学 生 への 指 示
20 歳 の 男 性 が 自 転 車 の 運 転 を 誤 り 路 上 に 転 倒 し,
急 停 止 できなかった 自 動 車 にはねられた. 男 性 は 意
識 はあったものの, 質 問 に 対 して 一 貫 した 回 答 がで
きなかった.ショック 状 態 に 陥 っている 可 能 性 も 考 え
られる.あなた( 医 療 系 の 学 生 )は 自 動 車 を 運 転 し
ていて,ちょうどこの 現 場 に 差 し 掛 かった.すると 通
行 人 があなたに 手 を 振 って, 車 から 降 りて 手 を 貸 し
てくれるよう 合 図 してきた.
意 識 のない 患 者 と 意 識 のある 患 者 それぞれにつ
いて, 同 意 取 得 に 関 係 する 要 素 を 概 説 せよ.
緊 急 事 態 にある 患 者 を 治 療 するにあたって 重 要
となる3つの 倫 理 的 問 題 を 述 べよ.
この 臨 床 状 況 においてリーダーシップの 発 揮 を
困 難 にする 問 題 点 を 要 約 して 述 べよ
緊 急 時 の 支 援 に 関 係 する 法 的 / 職 業 的 な 責 任 を
概 説 せよ.
259 Part B 付 録 2: 評 価 方 法 の 具 体 例

例 2: 多 肢 選 択 式 問 題 (MCQ)
(トピック4およびトピック8)
学 生 であるあなたは, 高 齢 女 性 患 者 の 人 工 膝 関
節 置 換 術 の 見 学 を 許 された. 手 術 の 前 日 にあなた
は 患 者 と 話 をしていたが,その 時 に「 左 膝 が 悪 くて
歩 けない, 手 術 で 治 るのが 楽 しみです.」と 患 者 から
聞 いたのを 憶 えていた.しかし 手 術 室 に 入 ると, 執
刀 医 が 助 手 に 対 して 右 膝 の 手 術 を 行 うと 言 ってい
るのを 耳 にした.
ここで 学 生 としてあなたが 取 るべき 行 為 は 次 の
うちどれか.
a) 自 分 が 他 の 患 者 と 混 同 した 可 能 性 もあるの
で , 何 も し な い .
b) 診 療 記 録 を 見 つけて, 人 工 膝 関 節 置 換 術 を 施
行 する 膝 が 左 右 どちらかを 確 認 する.
c) 患 者 の 状 況 について 発 言 する 許 可 を 求 めて
いなかったのだから, 何 も 言 わない.
d) 病 院 が 間 違 えるはずがなく,おそらく 自 分 の
聞 き 間 違 いなので, 何 も 言 わない.
e) 患 者 は 左 膝 の 手 術 を 行 うものと 思 っていたこ
とを 執 刀 医 に 告 げる.
f) 執 刀 医 はおそらく 自 分 がやっていることを 分
かっているので, 黙 っている.
コメント: 患 者 安 全 を 確 保 するうえでは, 全 ての
医 療 従 事 者 が 何 らかの 役 割 を 果 たすことになる. 患
者 への 害 につながるエラーが 発 生 する 可 能 性 があ
ると 思 われる 場 合 には 率 直 に 声 を 上 げる 義 務 が, 全
員 に 課 されている.チーム 内 の 地 位 の 低 いメンバー
には,チームの 貴 重 な 目 となり 耳 となるという 役 割
があり,それによってシステム 内 でのエラーを 最 小
限 に 減 らすことに 貢 献 できる. 手 術 部 位 の 間 違 いは
有 害 事 象 の 中 でも 重 要 であり, 現 在 ではほとんどの
国 で 患 者 と 手 術 部 位 を 正 しく 確 認 するための 臨 床
ガイドラインが 作 成 されている.それらのガイドラ
インでも,チーム 内 の 地 位 の 低 いメンバーが 適 切 に
意 見 を 主 張 することの 重 要 性 が 示 されている.
例 3: 患 者 安 全 に 関 するOSCEステーション
(トピック8およびトピック6)
ステーション 番 号
患 者 とのコミュニケーション: 有 害 事 象
学 生 への 指 示
ある 患 者 さんが 通 常 の 鼠 径 ヘルニア 修 復 術
を 受 けて 手 術 室 から 出 てきました. 手 術 では,
執 刀 医 を 務 めた 研 修 医 が 手 技 に 手 間 取 りまし
たが, 指 導 していた 外 科 医 が 交 代 し, 手 術 は 無
事 成 功 したと 報 告 されました.しかし, 創 部 の
周 辺 に 広 範 囲 の 皮 下 出 血 斑 が 見 つかりまし
た.そこであなたは,この 患 者 さんが 抱 いてい
る 心 配 について 患 者 さん 本 人 と 話 し 合 いをす
るように 依 頼 されました.
注 意 : 試 験 官 に 識 別 票 を 渡 すのを 忘 れないこと.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
260

例 3の 続 き: 患 者 安 全 に 関 するOSCEステーション
例 3の 続 き: 患 者 安 全 に 関 するOSCEステーション
ステーション 番 号
患 者 とのコミュニケーション: 有 害 事 象
患 者 役 への 指 示
試 験 が 始 まる 前 に 次 の 指 示 を 熟 読 してください.
ステーション 番 号
患 者 とのコミュニケーション: 有 害 事 象
試 験 官 への 指 示
学 生 および 模 擬 患 者 への 指 示 を 入 念 に 読 んでく
ださい.
あなたは 病 院 で 緊 急 の 虫 垂 切 除 術 を 受 ける
ことになりました.それまでの 体 調 は 良 好 で,
職 業 は 配 管 工 です.
麻 酔 から 覚 めると, 手 術 室 の 看 護 師 が 次 の
ように 話 していました. 小 さな 切 開 創 からの
手 術 だったので 執 刀 した 研 修 医 が 予 想 以 上 に
手 こずったが, 途 中 で 指 導 医 が 引 き 継 いだの
で,その 後 は 順 調 であった.
傷 跡 は 思 っていたよりも 大 きく, 痛 みもあり
ましたが, 鎮 痛 剤 を 打 ってもらっていたので,
それほどひどくはありません.あなたは 手 術
中 に 何 が 起 こったのかをもっと 詳 しく 知 りた
いと 強 く 願 っています.
それから 間 もなく, 自 分 が 受 けた 治 療 につ
いて 正 式 に 苦 情 を 申 し 立 てることを 考 えるよ
うになりました.
挨 拶 が 終 わったら, 学 生 に 指 示 書 を 渡 します.
学 生 と 模 擬 患 者 とのやり 取 りを 観 察 し,マー
クシートの 記 入 欄 を 埋 めてください.
課 題 の 実 行 中 および 終 了 後 は, 学 生 や 模 擬 患
者 とコミュニケーションをとらないでください.
このステーションでの 目 的 は, 発 生 した 有
害 事 象 について 患 者 と 話 し 合 う 能 力 を 評 価 す
ることです.
261 Part B 付 録 2: 評 価 方 法 の 具 体 例

例 3の 続 き: 患 者 安 全 に 関 するOSCEステーション
ステーション 番 号
評 価 用 紙 : 患 者 とのコミュニケーション: 有 害 事 象
学 生 の 氏 名 :
試 験 官 の 氏 名 :
挨 拶 が 終 わったら, 学 生 に 指 示 書 を 渡 して
ください.
必 ず 学 生 から 識 別 票 を 受 け 取 り,マークシー
トの 一 番 上 に 貼 ってください.
各 評 価 基 準 について 適 切 な 点 数 を 丸 で 囲
んでください.
この 例 では, 医 学 および 看 護 学 課 程 の 最 終
学 年 の 学 生 に 期 待 される 水 準 を 基 準 としてい
ます.
(ブロック 体 で 記 載 すること)
各 評 価 基 準 について 適 切 な 点 数 を 丸 で 囲 んでください.
十 分 に 実 践 できた
実 践 できたが
十 分 ではなかった
実 践 できなかった,
または 不 適 格 であった
患 者 に 対 する 最 初 の 対 応 を 正 しく 行 った( 自 己 紹 介 ,
何 を 行 うかの 説 明 )
患 者 および 介 護 者 が 理 解 できるコミュニケーション
を 行 った
2 1 0
2 1 0
「 情 報 開 示 」の 原 則 を 実 践 してみせた 2 1 0
有 害 事 象 を 経 験 した 患 者 に 支 援 や 気 遣 いの 姿 勢 を
見 せた
2 1 0
有 害 事 象 を 経 験 した 患 者 に 理 解 を 示 した 2 1 0
苦 情 を 招 く 可 能 性 の 高 い 要 因 に 対 処 した 2 1 0
合 計 点 (10 点 満 点 )
このステーションでの 総 合 評 価 明 らかな 不 合 格 境 界 線 上 明 らかな 合 格
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
262

例 4:SBA(short best answer question):
以 下 の 問 いは 看 護 学 および 助 産 学 の 評 価 用 に 作
成 されたものであるが, 医 学 および 歯 学 生 にも 適 用
可 能 である.
手 術 を 受 ける 患 者 ( 以 下 に 提 示 するのは 試 験 問
題 の 一 部 である)
McDonald 夫 人 の 術 前 準 備 を 行 っていた
学 生 が 夫 人 の 同 意 書 に 署 名 がないことに 気 づ
いた.
問 1
同 意 書 への 署 名 を 確 実 に 得 るためにこの 学
生 が 果 たすべき 役 割 を 説 明 せよ.
問 2
有 効 な 同 意 書 とするのに 必 要 となる 要 素 を
列 挙 せよ.
問 3
同 意 書 に 法 的 な 意 味 を 持 たせるにはどうし
たらよいかを 説 明 せよ.
問 4
McDonald 夫 人 は 最 後 の 飲 食 がいつだっ
たかを 把 握 していなかった. 術 前 の 絶 食 を 守
らないことによるリスクを 説 明 せよ.
その 日 の 午 後 , 手 術 を 終 えたMcDonald 夫
人 が 病 棟 へ 戻 ってきた. 手 術 は 成 功 し, 切 開 創
の 上 には 絆 創 膏 が 貼 られていた.
問 5
この 患 者 に 対 する 術 後 の 看 護 アセスメント
を3つ 挙 げ,それぞれのアセスメントの 根 拠 を
示 せ.
問 6
この 患 者 に 講 じるべき 適 切 な 感 染 制 御 対 策
は 何 かを 説 明 せよ.
263 Part B 付 録 2: 評 価 方 法 の 具 体 例

WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
264

ACKNOWLEDGEMENTS
Patient Safety
Curriculum Guide:
Multi-professional
Edition
265 Part B ACKNOWLEDGEMENTS

ACKNOWLEDGEMENTS
Contributors listed in alphabetical order in each section
Core team, Patient Safety Curriculum Guide
Bruce Barraclough
Patient Safety Curriculum Guide Expert Lead
Melbourne, Australia
Benjamin Ellis *
WHO Patient Safety Programme Consultant
Geneva, Switzerland
Agnès Leotsakos
WHO Patient Safety Programme
Geneva, Switzerland
Merrilyn Walton
Patient Safety Curriculum Guide Lead Author
Sydney School of Public Health
University of Sydney
Sydney, Australia
Critical contribution to content
Professional associations
FDI World Dental Federation
Nermin Yamalik
Department of Periodontology
Hacettepe University
Ankara, Turkey
International Confederation of Midwives
(ICM)
Mary Barger
Department of Family Health Care Nursing
University of California
San Francisco, USA
International Council of Nurses(ICN)
Jean Barry
Nursing and Health Policy
International Council of Nurses
Geneva, Switzerland
International Pharmaceutical Federation
(FIP)
Marja Airaksinen
Division of Social Pharmacy
Faculty of Pharmacy
University of Helsinki
Helsinki, Finland
Organization for Safety, Asepsis and
Prevention(OSAP)
Enrique Acosta-Gio
School of Dentistry
National University of Mexico(UNAM)
Mexico D.F., Mexico
Student associations
Representative of four student associations:
Satyanarayana Murthy Chittoory
International Pharmaceutical Students'
Federation(IPSF)
Northeastern University
Boston, USA
International Association of Dental Students
(IADS)
International Council of Nurses - Student
Network(ICN-SN)
International Federation of Medical Students'
Associations(IFMSA)
International Pharmaceutical Students'
Federation(IPSF)
World Medical Association(WMA)
Julia Rohe
Agency for Quality in Medicine(AQuMed)
Berlin, Germany
External Lead, Patients for Patient Safety,
WHO
Margaret Murphy
WHO Patients for Patient Safety Programme
Cork, Ireland
Experts, WHO Regions
Armando Crisostomo, WPRO Representative
College of Medicine-Philippine General
Hospital
University of the Philippines, Manila, The
Philippines
Mohammed-Ali Hamandi, EMRO
Representative Makassed General Hospital
Beirut, Lebanon
Taimi Nauiseb, AFRO Representative
Faculty of Health & Medical Sciences
University of Namibia
Windhoek, Namibia
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
266

Roswhita Sitompul, SEARO Representative
School of Nursing
Universitas Pelita Harapan (UPH)
Jakarta, Indonesia
Jiri Vlek, EURO Representative
Department of Social and Clinical Pharmacy
Charles University
Heyrovskeho, Czech Republic
Experts, WHO Patient Safety Programme
Carmen Audera-Lopez
Gerald Dziekan
Cyrus Engineer ♦
Felix Greaves *
Ed Kelley
Claire Kilpatrick
Itziar Larizgoitia
Claire Lemer *
Elizabeth Mathai
Douglas Noble *
WHO Patient Safety Programme
Geneva, Switzerland
Consultants, WHO Patient Safety Programme
Donna Farley
Sr. Health Policy Analyst and Consultant
Adjunct staff with RAND Corporation
McMinnville, United States of America
Rona Patey
University of Aberdeen Scotland, United
Kingdom of Great Britain and Northern
Ireland
Hao Zheng
WHO Patient Safety Programme
Geneva, Switzerland
Contributor, case studies
Shan Ellahi
Ealing and Harrow Community Services
National Health Service
London, United Kingdom of Great Britain and
Northern Ireland
Peer review
FDI World Dental Federation(FDI)
Julian Fisher
Education and Scientific Affairs
FDI World Dental Federation
Geneva. Switzerland
International Confederation of Midwives
(ICM)
Ans Luyben
Education Standing Committee
Bern University of Applied Sciences BFH
Bern, Switzerland
Reviewers, ICM Education Committee
Marie Berg, University of Gothenburg, Sweden
Manus Chiai, Hamdard Najar, New Delhi, India
Geri McLoughlin, University College Cork,
Ireland
Angelo Morese, University of Florence, Italy
Marianne Nieuwenhuijze, Zuyd University,
Maastricht, The Netherlands
Elma Paxton, Glasgow Caledonian University,
United Kingdom
Jane Sandall, King’s College London,
United Kingdom
Bobbi Soderstrom, Association of Ontario
Midwives, Toronto, Canada
Andrea Stiefel, Zurich University of Applied
Sciences, Winterthur, Switzerland
Joeri Vermeulen, Erasmus University College,
Brussels, Belgium
Teja Zaksek, University of Ljubljana, Ljubljana,
Slovenia
International Council of Nurses(ICN)
Jean Barry
Nursing and Health Policy
International Council of Nurses
Geneva, Switzerland
International Pharmaceutical Federation
(FIP)
Luc Besancon
Scientific and Professional Affairs
XuanHao Chan
Public Health Partnership
International Pharmaceutical Federation
The Hague, The Netherlands
The World Medical Association(WMA)
Julia Seyer
World Medical Association,
Ferney-Voltaire, France
Editors
Rebecca Bierman
Freelance editor
Jerusalem, Israel
Rosalind Ievins
WHO Patient Safety Programme
Geneva, Switzerland
Rosemary Sudan
Freelance editor
Geneva, Switzerland
Editorial supervision
Agnès Leotsakos
267 Part B ACKNOWLEDGEMENTS

WHO Patient Safety Programme
Geneva, Switzerland
Production adviser
Eirini Rousi
WHO Patient Safety Programme
Geneva, Switzerland
Administrative contributions
Esther Adeyemi
Caroline Ann Nakandi
Laura Pearson
WHO Patient Safety Programme
Geneva, Switzerland
Special thanks
The Multi-professional Patient Safety
Curriculum Guide was based on the 2009
Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools. Special thanks go to those who
contributed with content and valuable
comments to the 2009 edition:
Mohamed Saad, Ali-Moamary, Riyadh, Saudi
Arabia ; Stewart Barnet, New South Wales,
Australia;Ranjit De Alwis, Kuala Lumpur,
Malaysia;Anas Eid, Jerusalem, Palestinian
Territories; Brendan Flanagan, Victoria,
Australia;Rhona Flin ,Scotland, United
Kingdom of Great Britain and Northern
Ireland;Julia Harrison, Victoria, Australia;
Pierre Claver Kariyo, Harare, Zimbabwe;
Young-Mee Lee, Seoul, Republic of Korea;
Lorelei Lingard ,Toronto, Canada;Jorge César
Martínez, Buenos Aires, Argentina;
Rona Patey, Scotland, United Kingdom of
Great Britain and Northern Ireland;Chris
Robert, New South Wales, Australia;Tim
Shaw, New South Wales, Australia;Chit Soe,
Yangon, Myanmar;Samantha Van
Staalduinen, New South Wales, Australia;
Mingming Zhang, Chengdu, China;Amitai Ziv ,
Tel Hashomer, Israel
♦
WHO Patient Safety Project at Johns
Hopkins University School of Medicine
*
These experts formerly served as Clinical
Advisors for the WHO Patient Safety
Programme
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
268

監 訳 者 の 言 葉
WHO( 世 界 保 健 機 関 )の 患 者 安 全 カリキュラムガイドは, 当 初 は 医 学 生 版 として 公 表 されましたが,
ほどなく「すべての 医 療 系 」 学 生 を 対 象 として 改 訂 されました.WHOは, 患 者 安 全 を21 世 紀 医 療 の 根
幹 として 捉 え, 世 界 の 医 療 の 標 準 化 のために 様 々な 活 動 を 開 始 しており, 本 カリキュラムガイドはその
一 環 です. 従 来 の 医 療 専 門 職 の 卒 前 教 育 は 知 識 偏 重 型 でありましたが, 本 カリキュラムガイドが 公 表 さ
れたことにより, 今 後 の 学 生 教 育 は 大 きく 転 換 することになりました. 我 が 国 でも1990 年 代 から, 患 者
をパートナーとして 認 め, 報 告 制 度 の 下 でエラーを 分 析 し, 公 正 な 組 織 文 化 を 推 進 する 取 り 組 みが 始
まっています.
本 カリキュラムガイドの 特 徴 は, 医 療 従 事 者 の 倫 理 観 ・ 正 直 さ・ 隠 さないこと 等 が 医 療 の 信 頼 の 基 礎
となることを 理 解 し, 卒 業 後 は 組 織 の 一 員 として 患 者 のために 活 動 することを, 学 生 の 頃 から 身 につけ
させようところにあります. 一 例 を 挙 げると, 自 分 が 実 習 を 行 っている 臨 床 現 場 で 医 療 専 門 職 が 間 違 っ
たことをしそうになったとき,どのようにそれを 指 摘 したら 良 いかという 課 題 にも 言 及 しています. 医
療 とは 複 雑 な 環 境 下 のチーム 活 動 であり, 学 生 であっても 患 者 のために 自 らの 役 割 を 果 たす 必 要 があ
るからです.
さて 本 カリキュラムガイドでは, 訳 語 には 特 に 注 意 を 払 いました. 日 本 では 患 者 有 害 事 象 とならなかっ
たものをインシデント, 有 害 事 象 となったものをアクシデントと 使 い 分 けていますが, 世 界 的 にはイン
シデントとは, 患 者 有 害 事 象 の 発 生 の 有 無 を 問 わない 広 い 概 念 です.また 本 書 ではミスという 言 葉 は
使 っていません. 日 本 語 では,mistakeとnear-missのミスが 混 同 されるからです. 特 にnear-missと
はミスに 近 いのではなく, 惜 しい 当 たり 損 ないを 意 味 する 軍 事 用 語 で 反 語 的 表 現 なのです.
今 後 は, 本 カリキュラムガイドにて 教 育 を 受 けた 学 生 が 医 療 の 現 場 に 出 るようになります. 既 に 医 療
専 門 職 としてのキャリアがある 人 々も 本 書 を 通 じ,21 世 紀 の 世 界 の 医 療 水 準 にふれ, 患 者 安 全 の 最 新
概 念 をご 理 解 頂 きたいと 思 っています.
2012 年 9 月 吉 日
東 京 医 科 大 学 医 学 教 育 学 講 座 兼 任 教 授
北 海 道 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 医 学 教 育 推 進 センター 教 授
大 滝 純 司
東 京 医 科 大 学 医 療 安 全 管 理 学 講 座 主 任 教 授 相 馬 孝 博

【MEMO】

【MEMO】

【MEMO】