kortlægning - Kronikerenheden

Kasper Norman, Marie Bergmann,
Micael Mikkelsen, Tina Drud Due
og Astrid Blom
Statens Institut for Folkesundhed,
Syddansk Universitet
Patientrettet forebyggelse
i kommunerne
En kortlægning af patientrettede forebyggelsestilbud (rehabilitering)
til borgere med type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom og kronisk
obstruktiv lungesygdom i alle danske kommuner

Patientrettet forebyggelse i kommunerne
En kortlægning af patientrettede forebyggelsestilbud (rehabilitering) til borgere med type 2-diabetes,
hjerte-kar-sygdom og kronisk obstruktiv lungesygdom i alle danske kommuner
Af Kasper Norman, Marie Bergmann, Micael Mikkelsen, Tina Drud Due, Astrid Blom
Copyright © TrygFondens Forebyggelsescenter, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet,
København, februar 2011
Gengivelse af uddrag, herunder tabeller, figurer og citater er tilladt mod tydelig gengivelse.
Omslag: Danielle Brandt Design
Forside - Modelfoto: Colourbox
Lay-out: Tove Eiberg Nilsson
Elektronisk ISBN: 978-87-7899-175-1
Rapporten kan downloades på www.si-folkesundhed.dk og www.Forebyggelsescenter.dk

Indhold
Forord ................................................................................................................................................................ 1
Sammenfatning ................................................................................................................................................. 2
1. Indledning .................................................................................................................................................. 3
Datagrundlag ............................................................................................................................................. 4
Rapportens opbygning .............................................................................................................................. 5
2. Udbredelse af patientrettede forebyggelsestilbud ................................................................................... 7
Finansiering af tilbud ................................................................................................................................. 9
Fremtidsudsigter...................................................................................................................................... 10
3. Rekruttering og visitation ........................................................................................................................ 11
Henvisning ............................................................................................................................................... 11
Inklusionskriterier .................................................................................................................................... 12
Samarbejde med praktiserende læge ..................................................................................................... 12
Indledende samtale ................................................................................................................................. 14
4. Indhold og organisering ........................................................................................................................... 15
Fysisk træning .......................................................................................................................................... 15
Undervisning ............................................................................................................................................ 16
5. Tilbuddenes varighed............................................................................................................................... 18
Varighed af fysisk træning ....................................................................................................................... 18
Varighed af undervisning ......................................................................................................................... 20
6. Dokumentation ........................................................................................................................................ 22
7. Udslusning og opfølgning ........................................................................................................................ 23
Afsluttende samtale ................................................................................................................................ 23
Udslusning ............................................................................................................................................... 23
Opfølgning ............................................................................................................................................... 24
8. Deltagerantal ........................................................................................................................................... 26
Litteratur .......................................................................................................................................................... 27
Bilagsliste ......................................................................................................................................................... 28

Forord
Med Kommunalreformen fra januar 2007 fik kommunerne ansvaret for ”at skabe rammer for en sund
levevis” og for etablering af ”forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne” (1). I
bemærkningerne til Sundhedsloven står desuden ”Forebyggelse, der ikke foregår i forbindelse med
patientbehandling i sygehusvæsenet og i almen praksis, varetages fremover af kommunerne” (2). Siden
reformens ikrafttrædelse har kommunerne således haft til opgave at udvikle nye forebyggelsestilbud,
herunder tilbud til borgere med kronisk sygdom, som her betegnes patientrettet forebyggelse.
Hvordan de enkelte kommuner landet over har valgt at løfte denne opgave, er der stadig begrænset viden
om. For at bidrage til videndeling på området har TrygFondens Forebyggelsescenter taget initiativ til to
kortlægninger. Denne rapport er en national kortlægning af den kommunale indsats på området, hvor alle
landets kommuner er inkluderet. Det andet initiativ er en kortlægning, som blev offentliggjort i december
2010, og som skildrer indholdet i den kommunale, patientrettede indsats i de 11 kommuner i Region
Nordjylland (3).
Formålet med nærværende kortlægning er at få et overblik over de danske kommuners forebyggelsestilbud
til borgere med type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom eller kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) på nationalt
plan og således bidrage til en generel belysning af området samt give kommunerne et sammenligningsgrundlag.
Målgruppen for rapporten er primært kommuner og regioner, men det er også forhåbningen, at andre
nationale aktører på området kan finde rapporten relevant. Den patientrettede forebyggelse for borgere i
de tre diagnosegrupper er i hastig udvikling i kommunerne, så det er væsentligt at pointere, at
kortlægningen er et øjebliksbillede af, hvordan området så ud, da dataindsamlingen blev foretaget i
perioden september - november 2010.
Tak til interviewpersoner i alle landets kommuner for et konstruktivt samarbejde i forbindelse med
dataindsamlingen.
København, februar 2011
Astrid Blom
Centerchef
Trygfondens Forebyggelsescenter
Morten Grønbæk
Forskningschef, Trygfondens Forebyggelsescenter
Direktør, Statens Institut for Folkesundhed, SDU
1

Sammenfatning
Formålet med nærværende kortlægning er at give et overblik over de danske kommuners
forebyggelsestilbud til borgere med type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom og kronisk obstruktiv lungesygdom
(KOL). Rapporten beskæftiger sig med de tilbud, der ligger under Sundhedslovens § 119. Den omhandler
ikke tilbud om genoptræning efter udskrivning fra sygehus og vedligeholdelsestræning efter funktionstab.
Data er indhentet ved telefoninterviews med repræsentanter fra hver enkelt kommune. Nedenfor følger en
sammenfatning af resultaterne fra kortlægningen.
84 ud af de 98 kommuner tilbyder patientrettet forebyggelse til mindst én af diagnoserne type 2-diabetes,
hjerte-kar-sygdom og KOL. Der er 43 kommuner (44 %), der har tilbud til alle tre diagnosegrupper. Flest
kommuner har tilbud til borgere med KOL (78 kommuner) sammenlignet med tilbud til borgere med type 2-
diabetes (67 kommuner) og hjerte-kar-sygdomme (53 kommuner). I mere end halvdelen af kommunerne
kræves henvisning med diagnose fra praktiserende læge eller sygehus, før borgeren kan få lov at modtage
tilbud fra kommunen. Der er 20 kommuner (24 %), der giver mulighed for, at borgere uden diagnose, men
som er i særlig risiko for kronisk sygdom, kan deltage i det kommunale, patientrettede tilbud. Størstedelen
af kommuner med tilbud (81 %) har en fast procedure om at informere praktiserende læger om borgernes
deltagelse i det kommunale tilbud. Den mest almindelige procedure er, at der gives besked til læge ved en
deltagers afslutning af forløb. I 45 kommuner foregår denne kommunikation med læge elektronisk. Fysisk
træning og undervisning er centrale elementer i næsten alle tilbud. Træningsforløb har en variation i
varighed fra 5 til 20 uger og opgjort på timer fra 2 til 48 timer. For undervisning er det et lignende billede. I
66 % af de kommuner, der har fysisk træning til mere end én diagnosegruppe, foregår træningen
diagnoseopdelt. Blandt alle kommuner tilbyder 77 % patient-uddannelsen ’Lær at leve med kronisk
sygdom’, og 97 % tilbyder hjælp til rygestop. Næsten alle kommunerne registrerer systematisk data om
borgernes sundhedstilstand, sundhedsvaner mv. før og efter gennemførelse af tilbud. 80 kommuner (95 %)
med tilbud oplyser, at der er faste procedurer for udslusning af borgerne efter endt forløb. Blandt
kommuner med faste procedurer er der 40 %, hvor borgeren bliver taget med ud på besøg i fx foreninger.
60 kommuner (71 %) har kontakt til borgeren én eller flere gange efter afslutning af tilbud. Dette er mest
udbredt efter tre, seks og 12 måneder, og kontakten består oftest i en samtale ved fremmøde og en eller
flere former for tests. På baggrund af de indkomne oplysninger kan det anslås, at de 84 kommuner med
tilbud i 2010 - samlet for tilbud til alle tre diagnoser - har haft 9.956 borgere igennem et tilbud. Dette svarer
til 119 borgere pr. kommune med tilbud. Der er ikke forskel i antal deltagere pr. 1.000 indbyggere,
afhængig af kommunestørrelse.
2

1. Indledning
Omkring 1,5 mio. mennesker i Danmark lider af en eller flere kroniske sygdomme, og disse sygdomme
udgør samlet en væsentlig belastning for sundhedsvæsenet (4). Kronisk sygdom er defineret ved at have en
eller flere af følgende karakteristika: sygdommen er vedvarende, har blivende følger, skyldes irreversible
forandringer, kræver en langvarig behandling og pleje og/eller en særlig rehabiliteringsindsats (4).
Med Sundhedsloven er den patientrettede forebyggelse defineret som en delt opgave mellem kommuner
og regioner (1). Patientrettet forebyggelse omhandler indsatsen for kronisk syge og defineres af
Sundhedsstyrelsen således:
En indsats, der forebygger, at sygdom udvikler sig yderligere og søger at begrænse eller
udskyde dens eventuelle komplikationer. Den patientrettede forebyggelse tager sigte på at
optimere behandlingen og sætte den enkelte patient i stand til at tage bedst muligt vare på sig
selv, dvs. få kompetencer, den nødvendige viden og de nødvendige færdigheder til at udøve en
god egenomsorg, fx ved rehabilitering, patientundervisning og genoptræning (5).
I henhold til definitionen af patientrettet forebyggelse omhandler indsatsen endvidere særligt personer
med sygdommene type 2-diabetes, forebyggelige kræftsygdomme, hjerte-kar-sygdom, knogleskørhed,
muskel- og skeletlidelser, overfølsomhedssygdomme, psykiske lidelser og KOL. Der er dog på nuværende
tidspunkt primært fokus på patientrettede indsatser til borgere med type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom
eller kronisk obstruktiv lungesygdom (6).
Med Sundhedsstyrelsens og Regionernes forløbsprogrammer for kronisk sygdom arbejdes med en
koordineret indsats på tværs af sektorer med det formål at sikre anvendelse af evidensbaserede
anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats og en præcis beskrivelse af opgavefordeling samt
koordinering og kommunikation mellem de involverede parter (5). Kommunerne må forventes at arbejde i
forlængelse heraf og i henhold til Sundhedsloven med implementering af patientrettede forebyggelsestilbud.
Det er imidlertid uafklaret, hvorledes tilbuddene mere konkret skal tilrettelægges og udbydes i
kommunerne (7).
Med denne rapport præsenteres en national kortlægning af den kommunale forebyggelsesindsats overfor
borgere med type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom eller kronisk obstruktiv lungesygdom i Danmark. Det
ønskes med rapporten at skabe et nationalt overblik over kommunernes nuværende indsats, som basis for
det videre arbejde med organiseringen af den kommunale patientrettede forebyggelse.
3

Rapporten giver et overblik over omfanget af tilbud, rekruttering til tilbuddene, tilbuddenes indhold,
organisering og varighed samt dokumentation af tilbud og procedure for afslutning og udslusning. Den
omfatter desuden data på antallet af deltagende borgere samt kapacitet på landsplan. Kortlægningen er
beskrivende og rummer ingen vurdering af kvaliteten af indsatserne.
Rapporten beskæftiger sig med de patientrettede forebyggelsestilbud, som er diagnoserettede og ligger
under Sundhedslovens § 119. Generelt er disse tilbud karakteriseret ved at være undervisnings- og
træningstilbud, som varer et fast antal uger.
Rapporten omhandler ikke kommunernes tilbud om genoptræning efter udskrivning fra sygehus
(Sundhedsloven § 140) (1) og vedligeholdelsestræning efter funktionstab (Serviceloven § 85 og 86) (8). For
at forhindre uklarheder i forhold til definitionen af de kommunale tilbud er det ved interviewenes start
tydeligt defineret, at det handler om patientrettede forebyggelsestilbud og ikke den kommunale
genoptræning og vedligeholdelsestræning.
Datagrundlag
Data til kortlægningen er indhentet via telefoninterview med repræsentanter fra hver enkelt kommune. De
98 interviews blev gennemført fra slutningen af september til november 2010. En stor del af
interviewpersonerne var på chefniveau eller i en ledende stilling (53 personer), og de resterende 45 var
enten sundheds- og forløbskoordinatorer, projektledere, fysioterapeuter eller sygeplejersker. Interviewpersonen
er udvalgt af kommunens sundhedschef. I nogle kommuner blev interviewet delt over flere
personer afhængig af vedkommendes ansvarsområder.
Under interviewet blev svarene registeret i et spørgeskema, som var opbygget i de følgende otte emner: 1)
Indledning, 2) Rekruttering og visitation, 3) Fysisk træning, 4) Undervisning, 5) Tilbuddenes varighed, 6)
Dokumentation, 7) Afslutning og udslusning og 8) Omfang af tilbud. Emnerne var inspireret af den viden om
kommunale, patientrettede forebyggelsestilbud, som blev genereret i forbindelse med kortlægningen i
Region Nordjylland.
Der er stor variation mellem kommunernes patientrettede forebyggelsestilbud, og da målet med
kortlægningen er at få et overblik over tilbuddene, blev spørgeskemaet standardiseret med faste svarkategorier.
Denne standardisering betyder, at kortlægningen ikke belyser nuancerne i forebyggelsestilbuddene,
herunder tilbuddenes specifikke indhold. Kategorien Individuel undervisning kan eksempelvis
indeholde både individuel diætistvejledning og psykosocial vejledning.
4

For at sikre ensartethed i udfyldningen af spørgeskemaerne tog intervieweren udgangspunkt i en
vejledning, som tydeliggjorde, hvordan der skulle afkrydses ved forskellige typer af mulige svar. I de
tilfælde, hvor et svar lå i gråzonen, vurderede intervieweren i samarbejde med informanten, hvordan
spørgeskemaet skulle udfyldes.
Rapportens opbygning
De følgende syv afsnit beskriver resultaterne af interviews om kommunernes patientrettede
forebyggelsestilbud. De fleste resultater angives opdelt på de tre diagnoser. I enkelte tilfælde er resultater
tillige angivet for regioner. Hvor det vurderes relevant, er data præsenteret i figur eller i en tabel. For tal,
der ikke er præsenteret som figur eller i tabel i afsnittene, henvises der til tabeller i bilag. I tabeller i bilag er
de fleste resultater præsenteret opdelt på diagnoser, og hvor relevant som total på tværs af
diagnosegrupper. Tal er opgjort på landsplan og opdelt på regioner i antal og som andel af svarkommuner. I
bilag er spørgsmålene, der ligger til grund for resultaterne, præsenteret forud for de respektive tabeller.
Nedenfor følger en kort beskrivelse af indholdet i de forskellige afsnit.
Afsnit 2 beskriver omfanget af kommuner, der har patientrettede forebyggelsestilbud, hvilket år
tilbuddene er opstartet, og hvorvidt de er i drift eller helt eller delvist projektfinansieret, samt
forventning om fremtidige ændringer i tilbud i forbindelse med de nye sundhedsaftaler.
Afsnit 3 omhandler rekruttering og visitation til tilbuddene, herunder henvisningsprocedure og
inklusionskriterier samt brug af indledende samtale forud for tilbud. Desuden beskrives
kommunernes samarbejde med praktiserende læger i forbindelse med borgernes deltagelse i
kommunalt forebyggelsestilbud.
Afsnit 4 beskriver tilbuddenes indhold af fysisk træning og undervisning, og om dette afvikles
diagnoseopdelt, på tværs af diagnoser og i grupper eller som individuel vejledning. Desuden
beskrives udbredelsen af patientuddannelsen ’Lær at leve med kronisk sygdom’ og kommunernes
tilbud om hjælp til rygestop.
Afsnit 5 beskriver varigheden af den fysiske træning og undervisningen i uger og timer.
Afsnit 6 beskæftiger sig med, hvordan kommunerne dokumenterer deres indsats og omfanget af
kommuner, der indsamler data om borgernes sundhedstilstand. Det beskrives desuden, hvor stor
en andel, der bruger elektroniske databaser.
Afsnit 7 beskriver omfanget af kommuner med faste procedurer for udslusning af borgerne og med
systematiske opfølgningstilbud, herunder brug af afsluttende samtale. I afsnittet fremlægges
endvidere, hvad udslusningen og opfølgningen består i.
5

Afsnit 8 indeholder en beskrivelse af, hvor mange borgere det vurderes, der har deltaget i tilbud i
2010 samt den vurderede kapacitet i kommunale tilbud i 2010.
6

2. Udbredelse af patientrettede forebyggelsestilbud
Tabel 2.1 viser fordelingen af landets 98 kommuner på regioner, og hvor mange kommuner der udbyder
patientrettede forebyggelsestilbud målrettet borgere med henholdsvis type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom
eller KOL. Blandt alle landets kommuner var der 84 kommuner (85,7 %), der oplyste, at de har tilbud til
mindst én diagnosegruppe, og 14 kommuner havde, på tidspunktet for dataindsamlingen, således ikke
tilbud til nogen af diagnosegrupperne. Kortlægningen viser, som det fremgår af tabel 2.1, at 43 af
kommunerne har tilbud til alle tre diagnoser. Der er 13 kommuner, der har tilbud til kun én
diagnosegruppe, heraf kun én kommune, der har tilbud til hjerte-kar-sygdom. De kommuner, der har tilbud
til to af tre diagnosegrupper (28 kommuner), har oftest tilbud til type 2-diabetes og KOL og altid med tilbud
til KOL som den ene diagnosegruppe.. På regionsniveau fremgår det, at en større andel af kommunerne i
Region Nordjylland (72,7 %) og Region Midtjylland (68,4 %) har tilbud til alle diagnosegrupper, mens Region
Syddanmark og Region Sjælland ligger tæt på landsgennemsnittet, og Region Hovedstaden har den laveste
andel af kommuner med tilbud til alle tre diagnoser (17,2 %).
Tabel 2.1 Total antal kommuner i hver region samt kommuner, der har henholdsvis ingen tilbud, tilbud til én,
to eller alle tre af diagnosegrupperne.
Kommuner Ingen tilbud Mindst ét Ét tilbud To tilbud Tre Tilbud
Antal Antal % Antal % Antal % Antal % Antal %
Land 98 14 14,3 84 85,7 13 13,3 28 28,6 43 43,9
Region Nordjylland 11 1 9,1 10 90,9 - - 2 18,2 8 72,7
Midtjylland 19 2 10,5 17 89,5 2 10,5 2 10,5 13 68,4
Syddanmark 22 1 4,5 21 95,5 3 13,6 8 36,4 10 45,5
Sjælland 17 5 29,4 12 70,6 2 11,8 3 17,6 7 41,2
Hovedstaden 29 5 17,2 24 82,8 6 20,7 13 44,8 5 17,2
I figur 2.1 nedenfor er vist, hvor stor en andel af alle landets kommuner, der har tilbud til borgere med
henholdsvis type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom eller KOL. I alt oplyste 67 kommuner (68,4 %), at de har
tilbud til borgere med type 2-diabetes, mens lidt færre, 53 kommuner (54,1 %), har tilbud til borgere med
hjerte-kar-sygdom. Med 78 kommuner (79,6 %) er der flest kommuner, der har tilbud til borgere med KOL.
På regionsniveau er andelen af kommuner, der har tilbud til borgere med type 2-diabetes og KOL,
nogenlunde tilsvarende, mens der er forskel, hvis man ser på tilbuddene til borgere med hjerte-karsygdom.
Her har 90,9 % af kommunerne i Region Nordjylland tilbud til borgere med hjerte-kar-sygdom,
mens andelen af kommunerne i Region Hovedstaden er 20,7 % (Se bilag, tabel 1.1 A-C).
7

Figur 2.1 Andel af alle kommuner, der har patientrettede forebyggelsestilbud til borgere med
henholdsvis type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom eller KOL. Procent
100
80
%
60
40
20
0
68 54 80
Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL
n=98
Der er forskel på, hvornår de forskellige tilbud er etableret, da nogle begyndte inden 2007, mens andre
først er begyndt i 2010. I nedenstående tabel 2.2 vises fordelingen af tilbud i forhold til opstartsår. I alt 11
tilbud var etableret inden 2007 og har kørt videre i kommunalt regi efter 2007. De fleste af tilbuddene til
borgere med type 2-diabetes er startet op i 2010 (34,3 %), hvilket også er tilfældet for hjerte-kar-sygdom
(30,2 %). For tilbud til KOL ser udviklingen lidt anderledes ud. Her steg antallet af påbegyndte tilbud fra
2006 til 2008, hvor den største andel (25,6 %) af tilbud til KOL startede op.
Tabel 2.2 Andel af kommuner med tilbud, der var påbegyndt med tilbud for hvert år.
Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL
Antal % Antal % Antal %
År Før 2007 4 6,0 1 1,9 6 7,7
2007 9 13,4 10 18,9 15 19,2
2008 13 19,4 11 20,8 20 25,6
2009 15 22,4 12 22,6 18 23,1
2010 23 34,3 16 30,2 15 19,2
Uoplyst 3 4,5 3 5,7 4 5,1
8

Finansiering af tilbud
Der blev i kortlægningen spurgt til, om kommunernes patientrettede forebyggelsestilbud er en del af
driften, et tidsbegrænset projekt eller delvist projektfinansieret. Blandt de 84 kommuner med tilbud er der
i alt 53 kommuner (63,1 %), der har mindst ét tilbud i drift. Der er 24 kommuner, der har tilbud til alle tre
diagnosegrupper i drift, svarende til 55,8 % af de kommuner, der har tilbud til alle tre diagnosegrupper. Af
figur 2.2 nedenfor fremgår, hvor stor en andel af kommuner med tilbud, der bruger de forskellige
finansieringstyper, fordelt på diagnoser. En lidt større andel af tilbuddene til borgere med KOL er i drift
(64,1 %) sammenlignet med tilbud til type 2-diabetes (52,2 %) og hjerte-kar-sygdom (58,5 %). Næsten lige
mange kommuner med tilbud til de tre diagnosegrupper oplyser, at deres tilbud er projektfinansierede, dog
oplyste en lidt lavere andel af kommuner med tilbud til KOL, at tilbud er projektfinansierede (15,4 %).
Andelen af tilbud, som er delvist projektfinansierede, ligger på nogenlunde samme niveau, men med den
højeste andel af kommuner med tilbud til type 2-diabetes (se bilag 1, tabel 1.3).
Figur 2.2 Andel af kommuner med tilbud, der har tilbud som en del af driften, et tidsbegrænset projekt
eller delvist projektfinansieret
70
60
50
40
% Type 2-diabetes
30
Hjerte-kar-sygdom
20
10
KOL
0
Del af drift Projektfinansieret Delvist
projektfinansieret
n=84
9

Fremtidsudsigter
I nogle kommuner kommer der ændringer i tilbud i forbindelse med de nye sundhedsaftaler fra 1. januar
2011. Det kan både være ændringer af eksisterende tilbud, men også oprettelse af nye i de kommuner, der
endnu ikke har tilbud. Det fremgår dog ikke i denne kortlægning, hvilke ændringer der specifikt er tale om,
hvorfor ændringer kan være af mindre målestok som fx justeringer af allerede eksisterende tilbud, men
også større ændringer som fx opstart af nye tilbud.
En opgørelse blandt kommuner, der endnu ikke har tilbud til henholdsvis type 2-diabetes og KOL, viser, at
der for begge diagnoser er 15 kommuner (48,4 % og 75 %), der oplyser, at der vil ske ændringer i
forbindelse med de nye sundhedsaftaler. Blandt kommuner uden tilbud til hjerte-kar-sygdom er tallet 17
kommuner (37,8 %)(se bilag 1, tabel 1.4). Der er en mindre andel af kommuner, der ikke oplyser eller
endnu ikke er klar over, om der vil ske ændringer.
10

3. Rekruttering og visitation
Henvisning
Rekruttering er et centralt element i forhold til at gennemføre tilbuddene; både i forhold til at rekruttere et
tilstrækkeligt antal borgere til at samle et hold og at få fat i dem, der er i målgruppen for indsatsen.
Eftersom der oftest er tale om borgere med en diagnose, bruges ofte henvisninger fra praktiserende læge
eller sygehus, men nogle steder er det også muligt for borgeren selv at henvende sig til kommunen. Blandt
kommuner med tilbud til mindst én diagnosegruppe er der på tværs af diagnoser 55 kommuner (65,5 %),
hvor henvisning med en diagnose fra praktiserende læge eller sygehus er påkrævet. Figur 3.1 nedenfor
viser, at påkrævet henvisning fra praktiserende læge eller sygehus er situationen i lige store andele af de
kommuner, der har tilbud til borgere med hjerte-kar-sygdom (67,9 %) og til borgere med type 2-diabetes
(68,7 %). For de kommuner, der har tilbud til borgere med KOL, er andelen lidt mindre (60,3 %). Der er 33
kommuner (39,3 %), hvor det er muligt for borgere at komme direkte fra gaden uden henvisning og deltage
på et hold (se bilag 2, tabel 2.1 A-B).
Figur 3.1 Andel af kommuner med tilbud, der oplyser, at det er ved henvisning fra praktiserende
læge eller sygehus, at borgerne kommer i betragtning til tilbud. Procent.
%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
69 68 60
Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL
Blandt de kommuner, hvor borgeren selv kan henvende sig, er der 18 kommuner (54,5 %), hvor det
imidlertid er en forudsætning, at borgeren efterfølgende selv henvender sig til sin praktiserende læge og
får en lægefaglig godkendelse af deltagelsen (se bilag 2, tabel 2.2).
11

Inklusionskriterier
Der er kommuner, hvor tilbud også er åbne for borgere, som ikke er diagnosticerede, men som er i særlig
risiko for at udvikle sygdom. Dette kan være borgere, der har én eller flere risikofaktorer som fx overvægt,
forhøjet blodtryk, rygning, lavt fysisk aktivitetsniveau og usunde kostvaner. I figur 3.2 nedenfor vises
andelen af kommuner med tilbud, hvor deltagelse er mulig for borgere, som er i særlig risiko. Blandt
kommuner med tilbud blev dette oplyst som en mulighed i 18 kommuner (27,3 %) med tilbud til borgere
med type 2-diabetes. Det samme gjorde sig gældende i næsten lige mange kommuner med tilbud til
borgere med hjerte-kar-sygdom og KOL med henholdsvis 12 og 13 kommuner. (22,6 % og 16,7 %)(se bilag
2, tabel 2.3).
Figur 3.2 Andelen af kommuner med tilbud, der oplyser, at deltagelse i tilbud er muligt for borgere
uden diagnose, men som er i særlig risiko for udvikling af kronisk sygdom. Procent
30
25
20
%
15
10
5
0
27 23 17
Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL
Samarbejde med praktiserende læge
Ved spørgsmålene vedrørende samarbejde med praktiserende læger blev der spurgt til, om der bliver givet
nogen former for information til praktiserende læger om borgernes deltagelse i kommunalt tilbud, på
hvilket tidspunkt, eller af hvilken årsag der eventuelt gives information, samt om denne information foregår
elektronisk. De fleste af kommunerne har en fast procedure om at informere deltagerens praktiserende
læge om deltagelse i tilbuddet. Blandt 83 kommuner med tilbud er der 67 kommuner (80,7 %), der fast
giver information til deltagernes praktiserende læger vedrørende dennes deltagelse i tilbud. Der er syv
kommuner, der ikke fast informerer læge, men som giver information i særlige tilfælde (se bilag 2, tabel
2.4). I figur 3.3 er vist andelen af kommuner med tilbud, der svarer henholdsvis ja eller nej til, at der gives
information til praktiserende læger, eller om det gøres i særlige tilfælde, fordelt på diagnosegrupper. Der er
en nogenlunde lige fordeling af procedure for information til praktiserende læger på tværs af diagnoser.
12

Figur 3.3 Andel af kommuner med tilbud, der svarede ja eller nej til, at der gives information til
praktiserende læger om borgernes deltagelse i kommunalt tilbud, eller om dette gøres i særlige
tilfælde. Procent
%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
79 72 77 18 15 17 6 11 5
Ja Nej Særlige tilfælde
Type 2-diabetes
Hjerte-kar-sygdom
KOL
n=83
Kommunerne blev spurgt, i hvilke situationer der gives information til praktiserende læger. Blandt de 67
kommuner, der fast giver information, er det 61 kommuner (91,0 %), der giver besked ved gennemførelse,
og 46 kommuner (68,7 %), der giver besked ved frafald i tilbud til mindst én af diagnosegrupperne.
Information om borgerens manglende fremmøde til tilbud benyttes af 36 kommuner (53,7 %), mens kun en
mindre andel af kommunerne svarer, at der gives besked før start af tilbud, eller at der gives information
om andet end det adspurgte (se bilag 2, tabel 2.5). Som det fremgår af figur 3.4, er der ligeledes en
nogenlunde lige fordeling mellem diagnoserne for, hvilken årsag der udløser information til deltagerens
praktiserende læge. Det er i høj grad ved deltagerens gennemførelse af tilbud og ved deltagerens
eventuelle frafald, at der gives besked til læge.
13

Figur 3.4 Tidspunkt/årsag til information til praktiserende læge. Procent
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
% Type 2-diabetes
20 24 19 61 61 56 76 74 69 90 87 90 10 18 10
Før forløb
Intet
fremmøde
Drop out
Gennemført
forløb
Andet
Hjerte-kar
KOL
n=67
De kommuner, der svarede ja til, at der gives information til praktiserende læge, blev spurgt til, hvorvidt
denne kommunikation foregår elektronisk. Blandt de 67 kommuner, der fast giver information til
praktiserende læge om borgernes deltagelse i tilbud, var der 45 kommuner (67,2 %), der oplyste, at denne
kommunikation foregår elektronisk for mindst én diagnosegruppe. Blandt kommuner, der giver information
om tilbud til type 2-diabetes, er der 33 kommuner (68,8 %), der gør det elektronisk. For tilbud til hjerte-karsygdom
og KOL er der henholdsvis 29 kommuner (78,4 %)og 41 kommuner (68,3 %), der sender information
elektronisk. Blandt både tilbud til type 2 diabetes og hjerte-kar-sygdom er der en enkelt kommune, for
hvilken dette er uoplyst (se bilag 2, tabel 2.6).
Indledende samtale
Kortlægningen viser, at tilbuddene typisk begynder med en indledende, individuel samtale, hvor borgerens
situation, sundhedsvaner mv. afklares, og hvor der ofte også foregår en form for visitering af borgeren med
henblik på at finde det rette forløb for denne. Samlet er der blandt de 84 kommuner med mindst ét tilbud
80 kommuner (95,2 %), der har indledende samtale med deltagerne i kommunens tilbud. Kun tre, to og fem
af kommuner med tilbud til henholdsvis type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom og KOL oplyser, at der ikke
benyttes indledende individuel samtale (se bilag 2, tabel 2.7).
14

4. Indhold og organisering
I undersøgelsen er der fokus på de kommunale tilbuds indhold af fysisk træning og undervisningselementer.
Så vidt der er tilgængelige oplysninger, vil det indenfor begge områder desuden fremgå, om
træningen og undervisningen er organiseret individuelt eller i grupper, og om den er opdelt i diagnoser
samlet for alle diagnoser eller samlet for nogle diagnoser.
Fysisk træning
Fysisk træning er i de fleste kommuner en del af tilbuddet. Blandt kommuner med tilbud til mindst én
diagnose er der 80 kommuner (95,2 %), der har træning som en del af tilbuddet. Det fremgår af figur 4.1
nedenfor, at der overordnet ikke er stor forskel på andelen af kommuner, der har fysisk træning som del af
tilbud, fordelt på diagnosegrupper (se bilag 3, tabel 3.1).
Figur 4.1 Andel af kommuner med tilbud, der oplyser, at træning indgår i tilbuddet. Procent
100
80
%
60
40
20
0
87 94 99
Diabetes Hjertekar KOL
Der er 67 kommuner, der har tilbud om træning til flere end én diagnose. Blandt disse kommuner er der 44
kommuner (65,7 %), der afvikler den fysiske træning udelukkende diagnoseopdelt og 15 kommuner (22,4
%) der har træning samlet, heraf størstedelen kommuner med tilbud om træning til alle tre diagnoser.
Blandt de resterende kommuner med træning til flere end én diagnose er det forskelligt om træningen
afvikles både diagnoseopdelt og samlet, eller afvikles fælles for nogle diagnoser, afhængigt af hvor mange
der er henvist og om der er mange, der har flere diagnoser (se bilag 3, tabel 3.2).
I samtlige kommuner der tilbyder træning foregår træningen i grupper. Træning i grupper defineres som
træning, der foregår på samme tid og sted. Det er således ikke udelukket, at den træning, der foregår, er
individuelt tilpasset. En mindre del af kommunerne tilbyder specifik individuel træning. Blandt kommuner
med træning til borgere med type 2-diabetes er der otte kommuner (13,8 %), der også tilbyder træning
individuelt. Dette er tilsvarende tilbud til hjerte-kar-sygdom med ni kommuner (16 %) og KOL med ligeledes
otte kommuner (11,7 %) (data ikke vist).
15

Undervisning
Størstedelen af kommunerne udbyder undervisning i emner som fx kost, vigtigheden af fysisk aktivitet og
sygdomsspecifik viden som en del af deres tilbud. Blandt kommuner med tilbud er der 81 kommuner (96,4
%), der tilbyder undervisning som del af tilbuddet. I figur 4.2 fremgår, at undervisning som en del af tilbud
er meget udbredt (se desuden bilag 4, tabel 4.1).
Figur 4.2 Andel af kommuner med tilbud, der oplyser, at undervisning indgår i tilbuddet. Procent
100
80
%
60
40
20
0
93 89 96
Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL
Langt det meste af den undervisning, der tilbydes, foregår diagnoseopdelt. Blandt de 66 kommuner, der har
undervisning til flere end én diagnosegruppe, har 56 kommuner (84,8 %) primært undervisningen
diagnoseopdelt, mens 49 kommuner (74,2 %) udelukkende har undervisningen diagnoseopdelt. Syv af de
56 kommuner, der primært har undervisningen diagnoseopdelt, har ligeledes undervisning samlet på tværs
af diagnoser i nogle tilfælde. Syv kommuner har udelukkende undervisningen samlet på tværs af de
diagnoser, de har tilbud til. To kommuner oplyser, at undervisningen foregår fælles for borgere med type 2-
diabetes og hjerte-kar-sygdom. (se bilag, tabel 4.2).
Undervisningen foregår, ligesom træningen oftest i grupper. Blandt kommuner med undervisning til
borgere med type 2-diabetes er der 50 kommuner (80,6 %) hvor undervisning altid er i grupper. I 64
kommuner med undervisning til borgere med KOL (85,3 %) og i 36 kommuner (76,6 %) med undervisning til
borgere med hjerte-kar-sygdom er undervisning altid i grupper. Blandt kommuner med undervisning til
både type 2-diabetes og KOL er der 10 kommuner, der tilbyder undervisningen både individuelt og i
grupper, svarende til henholdsvis 16,1 % og 13,3 %. Der er 11 kommuner (23,4 %) der oplyser, at
undervisning til hjerte-kar-sygdom bliver tilbudt i grupper og individuelt (data ikke vist).
Som supplement til undervisningsforløb, eller som erstatning for denne, tilbyder en stor del af alle landets
kommuner patientuddannelsesforløbet ’Lær at leve - med kronisk sygdom’ (76,5 %). Blandt de 14
kommuner, der ikke tilbyder patientrettet forebyggelse, udbyder 12 kommuner dette kursus. Blandt de få
kommuner, der ikke har undervisning som en del af deres tilbud, har alle på nær en enkelt kommune kurset
16

(se bilag 4, tabel 4.3). I enkelte kommuner får borgerne, i stedet for undervisning eller som supplement til
denne, tilbud om undervisning på sygehus. Dette gør sig hovedsageligt gældende for hjerte-kar-sygdom.
Det ser således ud til, at næsten alle borgere, der modtager tilbud om kommunal, patientrettet
forebyggelse, også modtager en form for undervisning eller patientuddannelse.
Et fremtrædende element i kommunernes sundhedstilbud til borgerne er hjælp til rygestop. Dette
spørgsmål er alle kommuner blevet spurgt om. Blandt de 92 kommuner, der har svaret på, om rygestop er
en del af kommunens sundhedstilbud, har 89 kommuner (96,7 %) rygestoptilbud. Blandt svarkommuner
tilbyder 41 kommuner (44,6 %) kun rygestop i grupper, og 43 kommuner (46,7 %) tilbyder rygestop i
grupper med en vis grad af individuel rådgivning som del af rygestopkursus. Kun få kommuner tilbyder
rygestopkursus kun som individuel rådgivning (5,4 %) (se bilag 4, tabel 4.4)
17

5. Tilbuddenes varighed
For at give et indtryk af, hvor meget fysisk træning og undervisning borgerne i alt får i de kommunale
tilbud, blev der indsamlet data på tilbuddenes varighed både i antal uger og i antal timer for henholdsvis
fysisk træning og undervisning i de forskellige tilbud. Der er oplysninger fra alle kommuner for træning,
undtaget en enkelt kommune med hensyn til antal timer i KOL tilbud. For varighed af undervisningsdelen er
der indsamlet oplysninger fra lidt færre kommuner.
Varighed af fysisk træning
For både type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom og KOL oplyser flest kommuner, at deres tilbud om træning
varer fra 5 til 10 uger (figur 5.1) med en gennemsnitlig varighed på 8,3 uger. Den gennemsnitlige varighed
af et træningsforløb på tværs af diagnoser er 10 uger, men med en variation fra 5 til 20 uger for type 2-
diabetes og KOL og 6 til 16 uger for hjerte-kar-sygdom.
Figur 5.1 Andel af kommuner med tilbud om træning, fordelt på antal ugers træningsforløb. Procent
%
70
60
50
40
30
20
10
0
55 58 66 38 40 31 7 2 3
5 til 10 uger 11 til 15 uger 16 til 20 uger
Type 2-diabetes
Hjerte-kar-sygdom
KOL
n=80
I figur 5.2 nedenfor vises træningens omfang i timer. Timeantallet spænder fra 2 timer til 48 timers træning
for alle diagnosegrupper, og er i gennemsnit på næsten 21 timer. Flest kommuner har dog træning med et
omfang fra 11 til 20 timer med et gennemsnitligt timeantal på tværs af diagnoser på 15,8 timers træning.
Der er dog næsten ligeså mange kommuner, der har tilbud, der varer 21 til 30 timer med et gennemsnitligt
timeantal på 25 timer.
18

Figur 5.2 Andel af kommuner med tilbud om træning, fordelt på timeantal. Procent
%
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
16 14 9 36 36 47 33 36 34 16 14 9
1 til 10 timer 11 til 20 timer 21 til 30 timer over 31 timer
Type 2-diabetes
Hjerte-kar-sygdom
KOL
n=79
Af figur 5.3 nedenfor fremgår det, at 44 % af kommuner i gennemsnit på tværs af diagnoser, har tilbud af
en varighed på 10 uger eller kortere med 20 eller færre timers træning. Der er 32,4 % af kommunerne der
har længerevarende forløb af mere end 10 ugers varighed og flere end 20 timers træning. 16 % af
kommunerne har mere komprimerede tilbud med flere end 20 timers træning i forløb kortere end 10
uger(se bilag 5, tabel A-E).
Figur 5.3 Andel af kommuner med fysisk træning fordelt på varighed i uger og timer. Procent
60
50
40
30
20
Type 2-diabetes
Hjerte-kar-sygdom
KOL
10
0
41 43 49 14 16 17 9 6 7 36 35 27
10 uger, < 20 timer >10 uger, >20 timer
n=80
19

Varighed af undervisning
Omfanget af undervisningen i kommunale tilbud er ligeledes blevet kortlagt. Som det fremgår af figur 5.4,
varer undervisningen fra 1 til 10 uger i størstedelen af de kommuner, der har tilbud om undervisning, og
den gennemsnitlige varighed ligger mellem 7 og 8 uger. I en noget mindre andel af kommuner med
undervisningstilbud varer undervisningen fra 11 til 15 uger, og få kommuner har undervisning af en
varighed på over 16 uger. Der er en variation i antal uger fra 2 til 36 uger for undervisning af borgere med
type 2-diabetes, 4 til 16 uger for hjerte-kar-sygdom og 2 til 54 uger for KOL. Det skal dog nævnes, at kun én
kommune kommer op på en varighed af 54 uger for et tilbud til KOL. Den gennemsnitlige varighed af
undervisningsforløb er fra 9,5 uger for type 2-diabetes, 9 uger for hjerte-kar-sygdom og til 9,7 uger for KOL.
Figur 5.4 Andel af kommuner med tilbud om undervisning, fordelt på antal ugers undervisningsforløb.
Procent
80
%
n=76
70
60
50
40
30
20
10
0
71 70 74 22 28 21 7 2 4
1 til 10 uger 11 til 15 uger over 16 uger
Type 2-diabetes
Hjerte-kar-sygdom
KOL
Varighed i timer
Ser man på det antal timers undervisning, en borger har modtaget i et tilbud, så er tendensen, at der er
betydelig variation. Desuden er det en smule højere i tilbud til type 2-diabetes end i tilbud til de andre
diagnoser. Som det fremgår af figur 5.5 nedenfor, varer størstedelen af undervisningen til borgere med
type 2-diabetes fra 11 til 20 timer, mens 49 % af undervisningen i tilbud til hjerte-kar-sygdom har et omfang
fra 1 til 10 timer.
20

Figur 5.5 Andel af kommuner med tilbud om undervisning, fordelt på antal timers undervisning.
Procent
%
70
60
50
40
30
20
10
0
28 49 52 61 44 42 11 7 6
1 til 10 timer 11 til 20 timer over 21 timer
Type 2-diabetes
Hjerte-kar-sygdom
KOL
n=77
Undervisningen har et omfang fra 3 til 36 timer og i gennemsnit 14,3 timer i tilbud til borgere med type 2-
diabetes og fra 1 til 36 timer og i gennemsnit 12 timer i tilbud til hjerte-kar-sygdom samt fra 2 til 36 timer
og i gennemsnit 11,4 timer i tilbud til KOL. Det gennemsnitlige antal timers undervisning på tværs af
diagnoser er 12,6 timer (se bilag 5, tabel 5.2 A-D)
21

6. Dokumentation
Af figur 6.1 fremgår det, hvorvidt data om borgerens sundhedstilstand registreres før og efter tilbuddet.
Her inkluderes alle former for data om borgeres sundhedstilstand. Det kan fx være data som vægt, taljemål,
BMI og blodtryk, men også data som selvvurderet helbred eller sundhedsvaner. Stort set alle kommuner
med tilbud registrerer data om borgernes sundhedstilstand. Kun en enkelt kommune registrerer ikke data
på borgere, der deltager i tilbud til type 2-diabetes og KOL, ligesom der er en enkelt kommune, hvor dette
er uoplyst for type 2-diabetes (se bilag 6, tabel 6.1). Det er dog forskelligt, hvordan kommunerne registrerer
de indsamlede data. Der er kommuner, der bruger elektroniske databaser, og disse er også forskellige fra
kommune til kommune.
Der er 58 kommuner (69,9 %), der bruger elektronisk database til at registrere data i mindst ét tilbud. Af
figur 6.1 fremgår det, at andelen af kommuner er næsten ens på tværs af diagnoser. For tilbud til type 2-
diabetes er der 43 kommuner (66,2 %), der registrerer data, for tilbud til hjerte-kar-sygdom er der 37
kommuner (69,8 %) og for KOL 55 kommuner (71,4 %). (se bilag 6, tabel 6.2)
Figur 6.1 Andel af kommuner, der registrerer data om borgernes sundhedstilstand, der bruger
elektronisk database til dette. Procent
80
60
%
40
20
0
66 70 71
Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL
De indsamlede oplysninger om typen af elektronisk database, der bruges i de respektive kommuner, er
meget forskelligartede. En opgørelse af indsamlede oplysninger fra 55 kommuner med tilstrækkelige
oplysninger viser, at de databaser, der oftest benyttes, er KOALA-databasen, Rambøll Care og Avaleo
Caseflow, men en stor del af kommunerne gav oplysninger i kategorien Andet, der oftest dækker over egne
systemer eller andre mindre udbredte systemer. Der er 41 kommuner, der bruger én enkelt type database,
og 14 kommuner bruger mere end én database. Oplysninger, der ikke blev taget med i optælling, var fx
brug af Microsoft Excel og oplysninger om snarlig ibrugtagen af elektronisk database (se bilag 6, tabel 6.3).
22

7. Udslusning og opfølgning
Afsluttende samtale
En stor andel af kommunerne har i forbindelse med afslutning af et tilbud en afsluttende samtale med
deltageren. Blandt 84 kommuner med tilbud er der 65 kommuner (77,4 %), der har en individuel,
afsluttende samtale med opfølgning på borgerens situation, sundhedsvaner mv. Dette er tilfældet i 46
kommuner (68,7 %) med tilbud til borgere med type 2 -diabetes, i 40 kommuner (75,5 %) med tilbud til
hjerte-kar-sygdom og 60 kommuner (76,9 %) med tilbud til KOL. I nogle tilbud afholdes den afsluttende
samtale ikke individuelt, men på de hold, borgeren har fulgt. Dette er tilfældet i 6 kommuner (7,1 %). Der er
15,5 % af kommuner med tilbud, der ikke afholder en afsluttende samtale i nogen af deres tilbud (se bilag
7, tabel 7.1).
Udslusning
Størstedelen af kommunerne har faste procedurer for udslusning af borgerne efter endt forløb. Faste
procedurer er her defineret som, at der som minimum fast er afsat tid til udslusning. Blandt kommuner
med tilbud er der 80 kommuner (95,2 %), der har en fast procedure for udslusning (se bilag 7, tabel 7.2).
Procedurerne for udslusning af borgerne er forskellige fra kommune til kommune. For at give et overblik
over, hvad procedurerne består i, er det blevet kortlagt, hvorvidt procedurerne består i en eller flere af
følgende fem kategorier 1 :
1) Borgerne informeres om motionstilbud eller andre relevante tilbud i lokalområdet
2) Der er i forebyggelsestilbuddet indlagt besøg eller træning ved andre tilbud i lokalområdet (som fx
idrætsforeninger, fitnesscentre eller patientforeninger)
3) Kommunen har kontaktpersoner i træningstilbud eller foreninger udenfor kommunalt regi, hvortil
borgere kan udsluses (fx motionscentre, idrætsforeninger eller patientforeninger)
4) Kommunen udbyder et andet vedligeholdelsestilbud, som borgeren kan henvises til efter at have
deltaget i tilbuddet
5) Andet (fx henvisning til tilbud efter Sundheds- og Serviceloven)
I figur 7.1 nedenfor fremgår det, at typen af procedurer fordeler sig nogenlunde lige mellem diagnoser for
hver kategori. Blandt kommuner med fast procedure for mindst en kategori er der 32 kommuner (40 %),
der bruger besøg eller træning ved andre tilbud i lokalområdet, som fx idrætsforeninger, fitnesscentre eller
patientforeninger indlagt i forebyggelsesforløbet som en del af udslusningsprocedure. Der er 76 kommuner
(95 %), der gør brug af information om motionstilbud eller andre relevante tilbud i lokalområdet i
1 Kategorierne blev udformet på baggrund af viden fra kortlægning af patientrettede forebyggelsestilbud
kommunerne i Region Nordjylland.
23

forbindelse med udslusning af borgerne. Med 52 kommuner (65 %) er det lidt mindre udbredt at have
kontaktpersoner i træningstilbud eller foreninger udenfor kommunalt regi, hvortil borgere kan udsluses.
Som det fremgår af figur 7.1, er der dog lidt større variation mellem tilbuddene for denne mulighed. Der er i
spørgsmålet spurgt til kontaktperson, fordi dette siger noget om, hvor formaliseret samarbejdet er. Det skal
nævnes, at der er få kommuner, der angiver, at de har lidt samarbejde med andre tilbud og foreninger,
men dog endnu ingen kontaktperson. Disse kommuner er ikke medregnet. I 50 kommuner (62,5 %) er det
en mulighed at blive henvist til et andet vedligeholdelsestilbud, som kommunen udbyder.
Genoptræningstilbud efter Sundhedsloven § 140 eller vedligeholdelsestræning efter Serviceloven § 86 er
ikke inkluderet i denne kategori, da dette, som det fremgår i beskrivelsen af kategorierne, er inkluderet
under Andet (se desuden bilag 7, tabel 7.3).
Figur 7.1 Andel kommuner med fast procedure for udslusning, fordelt på typer af aktivitet. Procent
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
98 94 92 43 44 38 73 68 57 55 60 61 28 34 28
Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL
[Skriv et citat fra dokumentet, eller gengiv en interessant pointe. Du kan placere tekstboksen et hvilket
som helst sted i dokumentet. Brug fanen Tekstboksværktøjer til at redigere formateringen i tekstboksen
Opfølgning
med uddraget.]
Der er indhentet oplysninger fra kommunerne på, om der er kontakt til borgerne efter afslutning af tilbud.
Blandt de 84 kommuner med tilbud er der 60 kommuner (71,4 %), der har kontakt til borgeren én eller flere
gange efter tilbud. Én enkelt kommune oplyser ikke dette for tilbud til type 2-diabetes. Blandt de 67
kommuner, der har tilbud til borgere med type 2-diabetes, er der 49 kommuner (73,1 %), der har kontakt
én eller flere gange efter afslutning. Blandt kommuner med tilbud til borgere med hjerte-kar-sygdom er der
36 kommuner (67,9 %) og for KOL 56 kommuner (71,8 %) (se bilag 7, tabel 7.4). Af de indsamlede
oplysninger fremgår, at denne praksis ikke er særlig diagnosespecifik, men mere er en generel praksis i de
24

enkelte kommuner. Hvis kommunerne har tilbud til mere end én diagnose, og der er opfølgende kontakt til
borgeren, så gælder det ofte for alle tilbud.
Der er 57 kommuner, der desuden angiver tidspunkt for kontakt til borgeren efter afslutning og oplysninger
om kontaktform. Der er 40 kommuner, der har kontakt mindst to gange. Der er 44, 35 og 53 kommuner
med tilbud til henholdsvis type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom og KOL, der har kontakt mindst én gang. På
tværs af diagnoser er det mest almindeligt, at der er kontakt første gang efter tre måneder. Den anden
kontakt er oftest efter seks måneder for både tilbud til borgere med type 2-diabetes (14 kommuner),
hjerte-kar-sygdom (12 kommuner) og KOL (15 kommuner). For alle tre diagnoser er det henholdsvis tre og
12 måneder, der er det næstmest hyppige tidspunkt for kontakt. I alt er der 19 kommuner, der har kontakt
mindst tre gange. For hver af de tre diagnoser er det halvdelen eller flere af kommunerne, der har kontakt
ved 12 måneder, og ingen har senere end det. Der er kun fem kommuner, der som almindelig procedure
kontakter borgeren fire gange efter afslutning og oftest efter 12 måneder. En enkelt kommune kontakter
en fjerde gang 15 måneder efter afslutning af hvert af de tre tilbud (se bilag 7, tabel 7.5)
Det er desuden blevet opgjort, hvorvidt de enkelte opfølgninger består i samtale ved fremmøde eller pr.
telefon, fremsendelse af en e-mail, test og registrering, socialt samvær for holdet, fremsendelse af
spørgeskema eller andet. En stor del af kommunerne (43 kommuner) gør brug af personlig samtale ved
fremmøde ved mindst én kontakt efter afslutning af tilbud til mindst én diagnose. Det er oftest ved den
første kontakt efter tilbud til henholdsvis type 2-diabetes og KOL, at denne form benyttes. Der 20
kommuner, der bruger samtale ved telefonisk kontakt. Test og registrering er der i alt 34 kommuner, der
bruger, og dette indgår i en stor andel af kommunerne som en del af den opfølgende procedure ved alle
kontakter med borgeren. En mindre del af kommunerne arrangerer socialt samvær for holdet, som
borgeren har fulgt, fremsender spørgeskemaer eller andet end ovennævnte mindst én gang efter
afslutning. Der er ingen kommuner, der bruger elektronisk kommunikation, som fx e-mail, som kontaktform
(se bilag 7, tabel 7.5).
25

8. Deltagerantal
I kortlægningen blev spurgt til forventning om antal borgere, der ville modtage tilbud i 2010 i de enkelte
kommuner. Da kortlægningen er afsluttet inden udgangen af 2010, har kommunerne oplyst det antal
borgere, de forventede at nå op på, når årets sidste hold var afsluttet, samt det samlede antal deltagere, de
mener, der er kapacitet til i kommunens tilbud. De 84 kommuner har alle givet oplysninger for mindst én
diagnose om forventet antal borgere, der deltager i tilbud i 2010. Der er 79 kommuner, der angiver samlet
antal deltagere, der er kapacitet til. Baseret på tilgængelige oplysninger om deltagerkapacitet i de
kommunale tilbud, er der plads til 12.051 deltagere i de kommunale tilbud på tværs af de tre
diagnosegrupper. På baggrund af de indkomne oplysninger kan det anslås, at de 84 kommuner i 2010
samlet for tilbud til alle tre diagnoser har haft 9.956 borgere igennem et tilbud. Dette svarer til 119 borgere
pr. kommune med tilbud. Der er 25 % af kommunerne, der har færre end 37 borgere igennem tilbud, og
disse har i gennemsnit haft 28 borgere igennem i 2010. Der er 25 % af kommunerne, der har flere end 130
borgere igennem tilbud, og disse har i gennemsnit haft 302 borgere igennem i 2010. Kommunerne i de to
midterste kvartiler har i gennemsnit et forventet antal borgere på henholdsvis 56 og 102 borgere igennem
et tilbud i 2010. En opgørelse af antallet af deltagere i kommuner med tilbud, i forhold til
kommunestørrelse 2 , viser, at det gennemsnitlige antal deltagere pr. kommune stiger med
kommunestørrelse, men antal deltagere pr. 1.000 indbyggere er ikke væsentlig forskelligt, afhængig af
kommunestørrelse. Kommunerne i Region Nordjylland har med 206 deltagere det højeste antal deltagere
pr. kommune og det højeste deltagerantal pr. 1.000 indbyggere (3,6 deltagere). Hvis deltagerantal deles op
på diagnoser, var der (baseret på kommuner med tilgængelige oplysninger pr. diagnose) et forventet
deltagerantal på 3.349 (62 kommuner) borgere igennem et forløb til type 2-diabetes og 2.213 og 3.224
borgere igennem et forløb til henholdsvis hjerte-kar-sygdom (47 kommuner) og KOL (73 kommuner)(se
bilag 8, tabel 8.1 A-B).
2 Indbyggertal pr. 1. januar 2011 (9)
26

Litteratur
1. Sundhedsloven. LBK nr. 913, juni 2005
2. Forslag til Sundhedsloven, februar 2005
3. Rehabiliteringstilbud i nordjyske kommuner. Trygfondens Forebyggelsescenter, Statens Institut for
Folkesundhed, Syddansk Universitet. 2010. www.forebyggelsescenter.dk
4. Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund, Sundhedsstyrelsen december 2005
5. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom, Sundhedsstyrelsen, 2008
6. Kortlægning af kommunernes forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats 2008. Sundhedsstyrelsen.
Center for Forebyggelse, maj 2008
7. Patientuddannelse – en medicinsk teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen, december 2009
8. Serviceloven, LBK nr. 1096 af 2. september2010
9. Danmarks statistik. Statistikbanken. Folketal pr. 1. januar 2011. www.statistikbanken.dk
27

Bilagsliste
Bilag 1 - Udbredelse af tilbud
Bilag 2 - Rekruttering
Bilag 3 - Fysisk Træning
Bilag 4 - Undervisning
Bilag 5 - Varighed af fysisk træning og undervisning
Bilag 6 - Dokumentation
Bilag 7 - Afslutning og opfølgning
Bilag 8 - Deltagerantal
28

Bilag 1 - Udbredelse af tilbud
Har kommunen patientrettede forebyggelsestilbud for følgende tre diagnosegrupper: type 2-diabetes,
hjerte-kar-sygdom og KOL
Tabel 1.1 A. Andel af alle kommuner, der har tilbud til borgere med henholdsvis type 2-diabetes, hjerte-karsygdom
og KOL.
Kommuner Ingen tilbud Mindst ét Ét tilbud To tilbud Tre Tilbud
Antal Antal % Antal % Antal % Antal % Antal %
Landsplan 98 14 14,3 84 85,7 13 13,3 28 28,6 43 43,9
Region Nordjylland 11 1 9,1 10 90,9 - - 2 18,2 8 72,7
Midtjylland 19 2 10,5 17 89,5 2 10,5 2 10,5 13 68,4
Syddanmark 22 1 4,5 21 95,5 3 13,6 8 36,4 10 45,5
Sjælland 17 5 29,4 12 70,6 2 11,8 3 17,6 7 41,2
Hovedstaden 29 5 17,2 24 82,8 6 20,7 13 44,8 5 17,2
Tabel 1.1 B. Antal kommuner i alt i hver region og kommuner, der har tilbud til både
borgere med type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom og KOL
Har tilbud til alle
Antal kommuner Antal %
Land 98 43 43,9
Region Nordjylland 11 8 72,7
Midtjylland 19 13 68,4
Syddanmark 22 10 45,5
Sjælland 17 7 41,2
Hovedstaden 29 5 17,2
29

Tabel 1.1 C. Andel af alle kommuner, der har tilbud til borgere med henholdsvis type 2-diabetes, hjerte-karsygdom
og KOL.
Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL
Antal % Antal % Antal %
Land 67 68,4 53 54,1 78 79,6
Region Nordjylland 8 72,7 10 90,9 10 90,9
n=98
Midtjylland 15 78,9 13 68,4 17 89,5
Syddanmark 13 59,1 17 77,3 19 86,4
Sjælland 11 64,7 7 41,2 11 64,7
Hovedstaden 20 69,0 6 20,7 21 72,4
Hvis kommunen har tilbud, hvornår er dette tilbud første gang udbudt i kommunen
Tabel 1.2. År for start af tilbud. Andel af kommuner med tilbud, der er startet pr. år i perioden 2007 til
2010.
Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL
Antal % Antal % Antal %
År Før 2007 4 6,0 1 1,9 6 7,7
2007 9 13,4 10 18,9 15 19,2
2008 13 19,4 11 20,8 20 25,6
2009 15 22,4 12 22,6 18 23,1
2010 23 34,3 16 30,2 15 19,2
Uoplyst 3 4,5 3 5,7 4 5,1
30

Er kommunens tilbud en del af driften, et tidsbegrænset projekt eller delvist projektfinansieret
Tabel 1.3. Andel af kommuner med tilbud, der oplyser, at patientrettet forebyggelsestilbud er en del af
driften, projektfinansieret eller delvist projektfinansieret
Delvist
Drift
Projektfinansieret
projektfinansieret
Antal % Antal % Antal %
Total* 84 53 63,1 17 20,2 21 25,0
Type 2-diabetes
Land 67 35 52,2 14 20,9 18 26,9
Region Nordjylland 5 62,5 1 12,5 2 25,0
Hjerte-kar-sygdom
Midtjylland 4 26,7 5 33,3 6 40,0
Syddanmark 8 61,5 2 15,4 3 23,1
Sjælland 6 54,5 4 36,4 1 9,1
Hovedstaden 12 60,0 2 10,0 6 30,0
Land 53 31 58,5 12 22,6 10 18,9
Region Nordjylland 5 50,0 3 30,0 2 20,0
KOL
Midtjylland 4 30,8 4 30,8 5 38,5
Syddanmark 13 76,5 2 11,8 2 11,8
Sjælland 4 57,1 3 42,9 0 0,0
Hovedstaden 5 83,3 0 0,0 1 16,7
Land 78 50 64,1 12 15,4 16 20,5
Region Nordjylland 5 50,0 3 30,0 2 20,0
Midtjylland 8 47,1 4 23,5 5 29,4
Syddanmark 15 78,9 2 10,5 2 10,5
Sjælland 8 72,7 2 18,2 1 9,1
Hovedstaden 14 66,7 1 4,8 6 28,6
*Kommuner, der har mindst ét tilbud, der er henholdsvis i drift, projektfinansieret eller delvist projektfinansieret
31

Minus
tilbud
Minus
tilbud
Minus
tilbud
Kommer der i forbindelse med de nye sundhedsaftaler betydelige ændringer af tilbuddene
Tabel 1.4 Antal kommuner, der ikke har patientrettet forebyggelsestilbud, og kommuner, der oplyser, at
der vil ske ændringer i dette i forbindelse med de nye sundhedsaftaler (procent af kommuner uden tilbud)
Hjerte-karsygdom
Type 2-diabetes
KOL
Ja % Ja % Ja %
Land 31 15 48,4 45 17 37,8 20 15 75,0
Region Nordjylland 3 0 - 1 0 - 1 0 -
Midtjylland 4 3 75,0 6 2 33,3 2 2 33,3
Syddanmark 9 3 33,3 5 2 40,0 3 2 40,0
Sjælland 6 4 66,7 10 6 60,0 6 5 60,0
Hovedstaden 9 5 55,6 23 7 30,4 8 6 30,4
*en lille andel af kommunernes svarer oplyser ikke/ved ikke, om der vil ske ændringer.
32

Bilag 2 - Rekruttering
Kræver det henvisning fra praktiserende læge eller sygehus for at deltage i kommunens tilbud eller kan
borgeren selv henvende sig
Svarkommuner 67 100,0 53 100,0 78 100,0 84 100,0
Land 46 68,7 36 67,9 47 60,3 55 65,5
Region Nordjylland 5 62,5 7 70,0 7 70,0 7 70,0
Midtjylland 10 66,7 9 69,2 12 70,6 12 70,6
Syddanmark 7 53,8 10 58,8 7 36,8 12 57,1
Sjælland 7 63,6 6 85,7 7 63,6 7 58,3
Hovedstaden 17 85,0 4 66,7 14 66,7 17 70,8
*Kommuner, der kræver henvisning i tilbud til mindst én diagnose
Tabel 2.1 B Andel af kommuner med tilbud, hvor det er muligt for borgerne selv at henvende sig
Tabel 2.1 A Antal kommuner og andel af kommuner med tilbud, der kræver henvisning fra sygehus eller
praktiserende læge før start i tilbud.
Hjerte-karsygdom
Type 2-diabetes
KOL Total *
Antal % Antal % Antal % Antal %
Hjerte-karsygdom
Type 2-diabetes
KOL Total *
Antal % Antal % Antal % Antal %
Svarkommuner 67 100,0 53 100,0 78 100,0 84 100,0
Land 22 32,8 † 17 32,1 31 39,7 33 39,3
Region Nordjylland 3 37,5 3 30,0 3 30,0 3 30,0
Midtjylland 5 33,3 4 30,8 5 29,4 5 29,4
Syddanmark 6 46,2 7 41,2 12 63,2 12 57,1
Sjælland 4 36,4 1 14,3 4 36,4 5 41,7
Hovedstaden 4 20,0 2 33,3 7 33,3 8 33,3
*Kommuner, hvor det er muligt for borgeren selv at henvende sig i tilbud til mindst én diagnosegruppe
†Andelen af kommuner med tilbud til type 2-diabetes, der henholdsvis kræver henvisning (tabel2.1 A), og hvor det
er muligt for borgeren at henvende sig selv, udgør tilsammen mere end 100 %. Dette skyldes, at begge forekommer
i en enkelt kommune
33

Hvis borgerne selv kan henvende sig, er det så et krav, at de bliver tilset af en læge, inden de begynder
i et tilbud
Svarkommuner 22 100,0 17 100,0 31 100,0 33 100,0
Land 8 36,4 5 29,4 17 54,8 18 54,5
Region Nordjylland 1 33,3 1 33,3 1 33,3 1 33,3
Midtjylland 2 40,0 2 50,0 4 80,0 4 80,0
Syddanmark 2 33,3 1 14,3 5 41,7 5 41,7
Sjælland 1 25,0 0 0,0 1 25,0 2 40,0
Hovedstaden 2 50,0 1 50,0 6 85,7 6 75,0
*Kommuner, hvor det i tilbud til mindst én diagnosegruppe kræves, at borgeren tilses af læge inden start i tilbud
Er det muligt for borgere, som ikke er diagnosticerede med kronisk sygdom, men som er i særlig risiko
for at udvikle kronisk sygdom, at deltage i tilbuddene
Tabel 2.2 Andel af de kommuner, hvor borgere selv kan henvende sig, hvor det kræves, at borgeren tilses
af læge inden start i tilbud.
Hjerte-karsygdom
Type 2-diabetes
KOL Total *
Antal % Antal % Antal % Antal %
Tabel 2.3 Andel af kommuner med tilbud, hvor deltagelse er mulig for borgere uden diagnose, men i
særlig risiko for sygdom.
Hjerte-karsygdom
Type 2-diabetes
KOL Total *
Antal % Antal % Antal % Antal %
Svarkommuner 66 98,5 53 100,0 78 100,0 84 100,0
Land 18 27,3 12 22,6 13 16,7 20 23,8
Region Nordjylland 1 12,5 1 10,0 1 10,0 1 10,0
Midtjylland 4 26,7 3 23,1 2 11,8 4 23,5
Syddanmark 4 30,8 2 11,8 4 21,1 5 23,8
Sjælland 5 45,5 4 57,1 4 36,4 5 41,7
Hovedstaden 4 21,1 2 33,3 2 9,5 5 20,8
*Kommuner, hvor det er muligt for borgere i særlig risiko for sygdom at deltage på hold i tilbud til mindst én
diagnosegruppe
34

Informeres deltagerens praktiserende læge om deltagelse i tilbud
Tabel 2.4 Andel af kommuner med tilbud, der fast giver information til borgernes praktiserende læge
vedrørende borgerens deltagelse i kommunalt tilbud.
Hjerte-karsygdom
Type 2-diabetes
KOL Total †
Antal % Antal % Antal % Antal %
Svarkommuner 65 97,0 52 98,1 76 98,7 83 98,8
Land 49 75,4 38 73,1 60 77,9 67* 80,7
Region Nordjylland 4 50,0 6 60,0 7 70,0 7 70,0
Midtjylland 11 73,3 9 69,2 15 88,2 15 88,2
Syddanmark 12 92,3 14 82,4 14 73,7 18 85,7
Sjælland 8 72,7 6 85,7 8 72,7 8 66,7
Hovedstaden 14 77,8 3 60,0 16 80,0 19 79,2
†Kommuner, der fast informerer læge i tilbud til mindst én diagnose. *Der er syv kommuner, der ikke fast
informerer læge, men gør det i særlige tilfælde
Årsag †
Hvis den praktiserende læge informeres, hvornår foregår dette så
Tabel 2.5 Tidspunkt/årsag til information til praktiserende læge. Andel af kommuner, der giver information
om borgerens deltagelse i tilbud
Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL Total
Antal % Antal % Antal % Antal* %
Svarkommuner 49 100,0 38 100,0 60 100,0 67 100,0
Før forløb 10 20,4 9 23,7 11 18,6 14 20,9
Intet fremmøde 30 61,2 23 60,5 33 55,9 36 53,7
Drop out 37 75,5 28 73,7 41 69,5 46 68,7
Gennemført forløb 44 89,8 33 86,8 54 90,0 61 91,0
Andet 5 10,2 7 18,4 6 10,2 7 10,4
†Det var muligt at komme med flere svar. *Total antal kommuner, der kontakter lægen af den pågældende
årsag/tidspunkt i tilbud til mindst én diagnose
35

Hvis den praktiserende læge fast informeres, foregår dette så elektronisk
Tabel 2.6 Andel af kommuner, der giver information til praktiserende læge, der gør det elektronisk.
Svarkommuner 48 98,0 37 97,4 60 100,0 67 100,0
Land 33 68,8 29 78,4 41 68,3 45 67,2
Region Nordjylland 3 75,0 3 50,0 4 57,1 4 57,1
Midtjylland 8 72,7 8 88,9 10 66,7 10 66,7
Syddanmark 9 75,0 12 85,7 11 78,6 14 77,8
Sjælland 4 57,1 3 60,0 6 75,0 6 75,0
Hovedstaden 9 64,3 3 100,0 10 62,5 11 57,9
* Kommuner, der bruger elektronisk kommunikation med praktiserende læge i tilbud til mindst én diagnosegruppe.
Er der en indledende personlig samtale med afklaring af borgerens situation, sundhedsvaner, test mv.
Hjerte-karsygdom
Type 2-diabetes
KOL Total *
Antal % Antal % Antal % Antal %
Tabel 2.7 Andel af kommuner med tilbud, der har en indledende personlig samtale med borgeren forud for
start i tilbud.
Hjerte-karsygdom
Type 2-diabetes
KOL Total *
Antal % Antal % Antal % Antal %
Svarkommuner 66 98,5 53 100,0 78 100,0 84 100,0
Land 63 95,5 51 96,2 73 93,6 80 95,2
Region Nordjylland 8 100,0 10 100,0 10 100,0 10 100,0
Midtjylland 15 100,0 13 100,0 17 100,0 17 100,0
Syddanmark 12 92,3 15 88,2 17 89,5 19 90,5
Sjælland 11 100,0 7 100,0 11 100,0 12 100,0
Hovedstaden 17 † 89,5 6 100,0 18 85,7 22 91,7
* Kommuner, der har en indledende samtale i tilbud til mindst én diagnosegruppe.
36

Bilag 3 - Fysisk træning
Er fysisk træning en del af kommunens tilbud til de tre diagnosegrupper
Tabel 3.1 Andel af kommuner med tilbud, der tilbyder fysisk træning.
Hjerte-karsygdom
Type 2-diabetes
KOL Total *
Antal % Antal % Antal % Antal %
Svarkommuner 67 100,0 53 100,0 78 100,0 84 100
Land 58 86,6 50 94,3 77 98,7 80 95,2
Region Nordjylland 8 100,0 10 100,0 10 100,0 10 100,0
Midtjylland 14 93,3 13 100,0 17 100,0 17 100,0
Syddanmark 11 84,6 17 100,0 19 100,0 20 95,2
Sjælland 10 90,9 6 85,7 11 100,0 11 91,7
Hovedstaden 15 75,0 4 66,7 20 95,2 22 91,7
* Kommuner, der tilbyder fysisk træning i tilbud til mindst én diagnosegruppe
Er den fysiske træning diagnoseopdelt, samlet for alle deltagere på tværs af diagnoser eller fælles for
nogen diagnoser
Tabel 3.2 Kommuner med træning i mere end ét tilbud samt andel heraf, der har den fysiske træning
henholdsvis opdelt, samlet for diagnoser eller samlet for enkelte diagnoser.
Kommuner
med træning
i mere end ét
tilbud
Diagnoseopdelt
Samlet
Samlet for
enkelte diagnoser
Antal % Antal % Antal %
Land 67 44 65,7 15 22,4 4 6,0
Region Nordjylland 10 9 90,0 1 10,0 0 0,0
Midtjylland 14 4 28,6 7 50,0 3 21,4
Syddanmark 18 12 66,7 3 16,7 0 0,0
Sjælland 10 6 60,0 3 30,0 1 10,0
Hovedstaden 15 13 86,7 1 6,7 0 0,0
Der er tre kommuner, der både afvikler træningen diagnoseopdelt og samlet for alle tre diagnosegrupper. En enkelt
kommune med træning til alle tre diagnoser afvikler træningen diagnoseopdelt eller fælles for enkelte diagnoser
afhængigt af, hvor mange der er henvist, og om der er mange, der har flere diagnoser.
37

Bilag 4 - Undervisning
Er undervisning af deltagerne i emner som fx kost, vigtigheden af fysisk aktivitet og sygdomsspecifik viden
en del af kommunens tilbud
Tabel 4.1 Andel af kommuner med tilbud, der tilbyder undervisning.
Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL Total *
Antal % Antal % Antal % Antal %
Svarkommuner 67 100,0 53 100,0 78 100,0 84 100
Land 62 92,5 47 88,7 75 96,2 81 96,4
Region Nordjylland 7 87,5 10 100,0 10 100,0 10 100,0
Midtjylland 15 100,0 13 100,0 17 100,0 17 100,0
Syddanmark 11 84,6 13 76,5 16 84,2 18 85,7
Sjælland 9 81,8 6 85,7 11 100,0 12 100,0
Hovedstaden 20 100,0 5 83,3 21 100,0 24 100,0
* Kommuner, der tilbyder undervisning i tilbud til mindst én diagnosegruppe
Er undervisningen diagnoseopdelt, samlet for alle deltagere på tværs af diagnoser eller fælles for nogen
diagnoser
Tabel 4.2 Kommuner med undervisning i mere end ét tilbud samt andel heraf, der har undervisningen
henholdsvis opdelt, samlet for diagnoser eller samlet for enkelte diagnoser.
Kommuner
med
undervisning
i mere end ét
tilbud
Diagnoseopdelt
Samlet
Samlet for
enkelte diagnoser
Antal % Antal % Antal %
Land 66 49 74,2 7 10,6 2 3,0
Region Nordjylland 10 8 80,0 2 20,0 - -
Midtjylland 15 6 40,0 2 13,3 2 13,3
Syddanmark 15 13 86,7 1 6,7 - -
Sjælland 8* 6 75,0 1 12,5 - -
Hovedstaden 18 16 88,9 1 5,6 - -
Der er syv kommuner, der har undervisningen primært diagnoseopdelt, men som ligeledes har undervisning samlet på
tværs af diagnoser i nogle tilfælde. *Der er en kommune, for hvilken det er uoplyst, om undervisning er opdelt eller
samlet
38

Udbyder kommunen ’Lær at leve med kronisk sygdom’
Tabel 4.3 Andel af alle kommuner, der tilbyder ’Lær at leve
med kronisk sygdom’
Lær at leve
Antal %
Land 75 76,5
Region Nordjylland 7 63,6
Midtjylland 14 73,7
Syddanmark 13 59,1
Sjælland 17 100,0
Hovedstaden 24 82,8
Er hjælp til rygestop en del af kommunens tilbud
Tabel 4.4 Andel af alle kommuner, der tilbyder rygestopkurser, henholdsvis i grupper, individuelt eller begge
typer
Grupper Individuelt Begge Total *
Antal % Antal % Antal % Antal %
Land 41 44,6 5 5,4 43 46,7 89 96,7
Region Nordjylland 3 27,3 4 36,4 3 27,3 10 90,9
Midtjylland 4 22,2 - - 13 72,2 17 94,4
Syddanmark 11 52,4 1 4,8 8 38,1 20 95,2
Sjælland 3 20,0 - - 12 80,0 15 100,0
Hovedstaden 20 74,1 - - 7 25,9 27 100,0
n=92. *Kommuner, der tilbyder undervisning i tilbud til mindst én diagnosegruppe
39

Bilag 5 - Varighed af træning og undervisning
Er fysisk træning i kommunens tilbud af en fast varighed Hvor mange uger og timer (for en typisk
deltager)
Tabel 5.1 A Varigheden af træningstilbud. Andel af de kommuner, der har tilbud om fysisk træning
Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL
Antal % Antal % Antal %
Svarkommuner 58 100,0 50 100,0 77 100,0
Antal uger 5 til 10 uger 32 55,2 29 58,0 51 66,2
11 til 15 uger 22 37,9 20 40,0 24 31,2
16 til 20 uger 4 6,9 1 2,0 2 2,6
Tabel 5.1 B Varigheden af træningstilbud (uger). Gennemsnitslængde af træningsforløb fordelt på
intervaller og samlet samt korteste og længste forløb.
Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL
Uger Uger Uger
Varighed 5 til 10 uger 8,3 8,1 8,6
11 til 15 uger 12,0 12,1 12,0
16 til 20 uger 17,0 15,5 18,0
Korteste 5 6 5
Middel 10,3 9,9 9,9
Længste 20 16 20
Tabel 5.1 C Varigheden af træningstilbud (timer). Andel af de kommuner, der har tilbud om fysisk træning.
Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL
Antal % Antal % Antal %
Svarkommuner 58 100,0 50 100,0 76 98,7
Varighed 1 til 10 timer 9 15,5 7 14,0 7 9,2
11 til 20 timer 21 36,2 18 36,0 36 47,4
21 til 30 timer 19 32,8 18 36,0 26 34,2
Over 30 timer 9 15,5 7 14,0 7 9,2
40

Tabel 5.1 D Varigheden af træningstilbud (timer). Gennemsnitligt timeantal i træningsforløb fordelt på
intervaller og samt færrest og flest timer.
Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL
Timer Timer Timer
Varighed 1 til 10 timer 7,0 8,0 8,0
11 til 20 timer 16,3 15,0 16,2
21 til 30 timer 24,2 25,5 25,5
Over 30 timer 37,6 38 39,7
Færrest 2 2 2
Middel 20,7 21,0 20,8
Flest 48 48 48
Tabel 5.1 E Varigheden af træningstilbud. Andel af de kommuner, der har tilbud om fysisk træning fordelt
på antal uger og timer.
Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL
Antal % Antal % Antal %
Svarkommuner 56 96,6 49 98,0 75 97,4
Varighed ≤10 uger, ≤20 timer 23 41,1 21 42,9 37 49,3
≤10 uger, > 20 timer 8 14,3 8 16,3 13 17,3
> 10 uger, ≤20 timer 5 8,9 3 6,1 5 6,7
>10 uger, > 20 timer 20 35,7 17 34,7 20 26,7
41

Er undervisning i kommunens tilbud af en fast varighed Hvor mange uger og timer (for en typisk
deltager)
Tabel 5.2 A Varigheden af undervisning i tilbud (uger). Andel af de kommuner, der har tilbud om
undervisning.
Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL
Antal % Antal % Antal %
Svarkommuner 55 88,7 43 91,5 70 93,3
Antal uger 1 til 10 uger 39 70,9 30 69,8 52 74,3
11 til 15 uger 12 21,8 12 27,9 15 21,4
Over 16 uger 4 7,3 1 2,3 3 4,3
Tabel 5.2 B Varigheden af undervisnings tilbud (uger). Gennemsnitligt antal uger i undervisningsforløb
fordelt på intervaller samt korteste og længste forløb.
Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL
Uger Uger Uger
Varighed 1 til 10 uger 7,2 7,6 7,9
11 til 15 uger 11,9 11,9 11,9
Over 16 uger 24,8 16 30
Korteste 2 4 2
Middel 9,5 9,0 9,7
Længste 36 16 54
Tabel 5.2 C Varigheden af undervisningstilbud(timer). Andel af de kommuner, der har tilbud om
undervisning.
Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL
Antal % Antal % Antal %
Svarkommuner 57 91,9 45 95,7 71 94,7
Varighed 1 til 10 timer 16 28,1 22 48,9 37 52,1
11 til 20 timer 35 61,4 20 44,4 30 42,2
Over 21 timer 6 10,5 3 6,7 4 5,6
42

Tabel 5.2 D Varigheden af undervisningstilbud (timer). Gennemsnitligt antal timer i undervisningsforløb
fordelt på intervaller samt laveste og højeste antal timer.
Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL
Timer Timer Timer
Timer 1 til 10 timer 7,2 5,8 7,0
11 til 20 timer 14,8 14,8 14,5
Over 21 timer 30,3 31,3 29,3
Færrest 3 1 2,0
Middel 14,3 12,0 11,4
Flest 36 36 36
43

Bilag 6 - Dokumentation
Registrerer kommunens medarbejdere systematisk data om deltagernes sundhedstilstand før og efter
tilbud
Tabel 6.1 Andel af kommuner med tilbud, der systematisk foretager registrering af data om borgernes
sundhedstilstand før og efter modtagelse af tilbud.
Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL
Antal % Antal % Antal %
Svarkommuner 66 98,5 53 100,0 78 100,0
Land 65 98,5 53 100,0 77 98,7
Region Nordjylland 8 100,0 10 100,0 10 100,0
Midtjylland 15 100,0 13 100,0 17 100,0
Syddanmark 13 100,0 17 100,0 19 100,0
Sjælland 11 100,0 7 100,0 11 100,0
Hovedstaden 18 94,7 6 100,0 20 95,2
Hvis der systematisk foretages registrering før og efter tilbud, indtastes data så i en eller flere elektroniske
databaser
Tabel 6.2 Andel af kommuner, der foretager systematisk registrering af data om borgernes sundhedstilstand
før og efter modtagelse af tilbud, der svarer, at data indtastes i en elektronisk database.
Hjerte-karsygdom
Type 2-diabetes
KOL Total *
Antal % Antal % Antal % Antal %
Svarkommuner 65 100,0 53 100,0 77 100,0 83 100,0
Land 43 66,2 37 69,8 55 71,4 58 69,9
Region Nordjylland 5 62,5 5 50,0 7 70,0 7 70,0
Midtjylland 12 80,0 11 84,6 14 82,4 14 82,4
Syddanmark 9 69,2 12 70,6 13 68,4 15 71,4
Sjælland 7 63,6 6 85,7 9 81,8 9 75,0
Hovedstaden 10 55,6 3 50,0 12 60,0 13 56,5
* Kommuner, der bruger elektronisk database i tilbud til mindst én diagnosegruppe.
44

Tabel 6.3 Brug af elektronisk database. Antal kommuner, der benytter de mest benyttede
databaser fordelt på om de bruger én, to eller tre databaser.
Én To Tre
Total
database databaser databaser
Antal Antal Antal Antal
Land 41 13 1 55*
Database Avaleo Caseflow 7 3 1 11
Rambøll Care 9 4 0 13
Center for folkesundhed 3 3 0 6
CSC Sundhed 5 2 0 7
KOALA 8 9 1 18
Andet 9 5 1 15
*samlet antal kommuner, der benytter en eller flere databaser
45

Bilag 7 - Afslutning og udslusning
Er der en individuel afsluttende samtale med opfølgning på borgerens situation, sundhedsvaner mv.
Svarkommuner 66 98,5 53 100,0 78 100,0 84 100
Land 46 68,7 40 75,5 60 76,9 65 † 77,4
Region Nordjylland 6 75,0 8 80,0 8 80,0 8 80,0
Midtjylland 10 66,7 9 69,2 13 76,5 13 76,5
Syddanmark 8 61,5 12 70,6 13 68,4 15 71,4
Sjælland 10 90,9 7 100,0 11 100,0 11 91,7
Hovedstaden 12 60,0 4 66,7 15 71,4 18 75,0
* Kommuner, der har afsluttende samtale i tilbud til mindst én diagnosegruppe. †Der er syv kommuner, der angiver, at
afsluttende samtale ikke er individuel, men foregår i forbindelse med holdtræning.
Er der faste procedurer for udslusning af borgeren efter endt tilbud (fx information om tilbud, besøg,
kontaktpersoner på tilbud eller henvisning til tilbud)
Tabel 7.2 Andel af kommuner med tilbud, der har faste procedurer for udslusning borgeren efter endt forløb.
Tabel 7.1 Andel af kommuner med tilbud, der har en individuel, afsluttende samtale med opfølgning på
borgerens situation, sundhedsvaner mv.
Hjerte-karsygdom
Type 2-diabetes
KOL Total *
Antal % Antal % Antal % Antal %
Hjerte-karsygdom
Type 2-diabetes
KOL Total *
Antal % Antal % Antal % Antal %
Svarkommuner 66 98,5 53 100,0 78 100,0 84 100
Land 60 89,6 50 94,3 74 94,9 80 95,2
Region Nordjylland 6 75,0 9 90,0 9 90,0 9 90,0
Midtjylland 15 100,0 13 100,0 17 100,0 17 100,0
Syddanmark 11 84,6 15 88,2 17 89,5 19 90,5
Sjælland 11 100,0 7 100,0 11 100,0 12 100,0
Hovedstaden 17 85,0 6 100,0 20 95,2 23 95,8
*Kommuner, der har fast procedure for udslusning i tilbud til mindst én diagnosegruppe
46

Hvad består de faste procedurer i
Tabel 7.3 Andel af kommuner med fast procedure for udslusning, fordelt på typer af aktiviteter som del af
udslusningsprocedure.
Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL Total
Antal % Antal % Antal % Antal %
Type Information 59 98,3 47 94,0 68 91,9 76 95,0
Besøg i fx forening 26 43,3 22 44,0 28 37,8 32 40,0
Kontaktperson 44 73,3 34 68,0 42 56,8 52 65,0
Vedligeholdelsestræning 33 55,0 30 60,0 45 60,8 50 62,5
Andet 17 28,3 17 34,0 21 28,4 24 30,0
Er der kontakt til borgeren efter tilbud er afsluttet
Tabel 7.4 Andel af kommuner med tilbud, der har kontakt til borgeren efter afslutning af tilbud
Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL
Antal % Antal % Antal %
Svarkommuner 66 98,5 53 100,0 78 100,0
Land 49 73,1 36 67,9 56 71,8
Region Nordjylland 8 11,9 10 18,9 10 12,8
Midtjylland 15 22,4 13 24,5 16 20,5
Syddanmark 10 14,9 8 15,1 12 15,4
Sjælland 6 9,0 4 7,5 6 7,7
Hovedstaden 10 14,9 1 1,9 12 15,4
47

Hvor mange måneder efter afslutning er der kontakt, og hvad består kontakten i
Tabel 7.5 Hvis kontakt til borgeren efter afslutning: Hvor mange måneder efter afslutning, og hvad består kontakten i Antal kommuner
Type 2-diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL
1.
kontakt
2.
kontakt
3.
kontakt
4.
kontakt
1.
kontakt
2.
kontakt
3.
kontakt
4.
kontakt
1.
kontakt
2.
kontakt
3.
kontakt
Total † 44 29 16 4 35 28 14 3 53 35 16 3
4.
kontakt
Måned 1 9 7 8 10
Kontaktform*
2 0
3 22 5 20 4 28 4 36
4 1 1 1 1
5 1 2 1 2
6 9 14 3 4 12 2 11 15 2 34
7 1 1 1 1
8 0
9 2 4 4 3 1 6 3 11
10 2 1 2 1 2 1 3
11 0
12 2 5 8 3 1 5 8 2 2 7 10 2 25
13 1 1
14 0
15 1 1 1 1
Samtale (fremmøde) 22 15 9 3 19 16 8 2 32 20 10 2 43
Samtale (telefon) 14 7 3 15 5 3 16 7 3 20
e-mail
Test og registrering 16 15 7 2 15 16 6 3 25 23 9 2 34
Socialt samvær med hold 9 6 3 4 4 2 8 7 3 15
Spørgeskema (fremsendt) 5 4 1 1 2 2 1 3 1 1 1 7
Andet 4 2 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 7
Antal
kommuner ‡
Antal
kommuner**
n=57. †Antal kommuner, der har kontakt henholdsvis mindst én, to, tre eller fire gange. ‡ Antal kommuner, der har kontakt den pågældende måned i mindst ét tilbud *Det har været muligt at sætte flere
kryds, **Antal kommuner, der benytter den pågældende kontaktform mindst én gang (n=60)
48

Bilag 8 - Deltagerantal
Hvor mange borgere forventes at deltage i kommunens tilbud indenfor hver diagnosegruppe i
2010
Hvor mange borgere er der kapacitet til indenfor hver diagnosegruppe i 2010
Tabel 8.1 A Antal borgere, der forventes at modtage tilbud i alt og indenfor hver diagnosegruppe.
Total
Type 2-diabetes
Hjerte-kar-sygdom KOL
Svarkommuner 84 62 47 73
Total 9.956 3.349 2.113 3.224
Pr. kommune † 119 54 45 44
Færrest 12 4 1 7
Flest 1.300 600 300 300
25 % med færrest 50
Samlet kapacitet 12.051
Difference 2.095
†Antal pr. kommune med svar for de respektive diagnoser. ‡januar 2011
49

Indbyggertal
Tabel 8.1 B Indbyggertal i kommuner med tilbud og antal deltagere i tilbud pr. indbygger.
Kommuner Indbyggere† Deltagere
Deltagere
Laveste
Højeste
Deltagere
pr. 1.000
I alt
Deltagere pr.
1.000
Gennemsnit*
Deltagere
pr. 1.000
Min
Antal Antal Gennemsnit* Antal Gennemsnit* Antal Antal Antal Antal Antal Antal
Land 84 5.063.080 60.275 9.956 119 12 1.300 2,0 2,2 0,4 9,4
Region Nordjylland 10 577.880 57.788 2.062 206 32 900 3,6 3,3 1,1 9,4
Midtjylland 17 1.215.374 71.493 1.519 89 22 250 1,2 1,5 0,5 6,6
Syddanmark 21 1.159.021 55.191 2.290 109 22 380 2,0 2,9 0,4 9,0
Sjælland 12 583.870 48.656 1.050 88 20 225 1,8 1,7 0,5 4,1
Hovedstaden 24 1.526.935 63.622 3.035 126 12 1.300 2,0 1,8 0,5 4,2
Deltagere
pr. 1.000
Maks
100.000 6 1.462.333 243.722 3.170 528 150 1.300 2,2 2,3 0,8 4,5
†Indbyggertal januar 2011.*Gennemsnit pr. kommune
50