Rammer diabetes neuropati kun fødderne? - Kronikerenheden
Rammer diabetes neuropati kun fødderne? - Kronikerenheden
Rammer diabetes neuropati kun fødderne? - Kronikerenheden
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Rammer</strong> <strong>diabetes</strong><br />
<strong>neuropati</strong> <strong>kun</strong> fødderne?
VAN BAAL J. 2009<br />
The mortality of patients presenting to a single<br />
specialist centre with acute Charcot foot is similar to a<br />
control group presenting with neuropathic foot<br />
ulceration.<br />
70 patienter med akut charcotfod (68,8% mænd, 79%<br />
type 2DM, alder 57,4 +/- 12år) matchet med<br />
66 patienter med <strong>neuropati</strong>ske fodsår i 7 års periode<br />
2000-20072007<br />
13 (18,6%) af charcotptt. døde<br />
22 (33,3%) i kontrolgruppen døde<br />
median levetid for charcot 3,7år vs. 2,7år for<br />
fodsårsgruppen
Diabetes <strong>neuropati</strong><br />
Den som Dræber
Hyppighed<br />
I et stort britisk studie omfattende ca. 6500<br />
<strong>diabetes</strong>patienter fandt man, at<br />
næsten 30% af patienterne havde <strong>neuropati</strong>.<br />
<br />
Forekomsten steg med alderen, fra 5% i<br />
aldersgruppen 20-2929 år til 44% i alderen 70-7979<br />
år.<br />
Der var omtrent lige høj forekomst blandt<br />
patienter med type 1- og type 2-<strong>diabetes</strong>
Årsag<br />
Udvikling af <strong>diabetes</strong> <strong>neuropati</strong> er multifaktoriel<br />
De vigtigste ætiologiske faktorer, der har været<br />
forbundet med Diabetes <strong>neuropati</strong> er<br />
dårlig blodsukkerregulering<br />
<strong>diabetes</strong> varighed<br />
højde<br />
<br />
livsstilsfaktorer, såsom rygning eller alkohol
Diabetisk <strong>neuropati</strong><br />
rammer nervebaner i det<br />
sensoriske, motoriske og<br />
autonome nervesystem
Sensorisk <strong>neuropati</strong> giver anledning til nedsat<br />
følesans – primært på fødderne - og dermed<br />
nedsat beskyttelse mod såvel kortvarig som<br />
langvarig skadelig ydre påvirkning (tryk- og<br />
slidskader, forbrænding)<br />
Kan endvidere give anledning til smertefuld<br />
<strong>neuropati</strong>
Motorisk <strong>neuropati</strong> giver anledning til abnormt<br />
gangmønster og medfører atrofi af de små<br />
muskler i fødderne og dermed ændrede<br />
trykbelastninger på foden. (Bl.a. forfodsfald,<br />
hammertæer, knyster)
”Intrinsic minus” foot<br />
Intrinsic foot muscles
Smertefuld <strong>neuropati</strong><br />
•Øget somatisk refereret smerte<br />
Øget central/spinal exitabilitet!<br />
+<br />
-<br />
+ + +<br />
- + - - -<br />
Frøkjær et al.
Smertefuld <strong>neuropati</strong><br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Vedvarende eller episodiske smerter, som typisk kan forværres<br />
om natten og lindres under gang<br />
overvejende lokaliseret i fødderne.<br />
Smerten beskrives ofte som dybtliggende, men der kan være<br />
overlejret lancinering - knivstik, eller den kan have en brændende<br />
karakter.<br />
Patologisk smerte såsom allodyni (smerter som følge af en<br />
stimulus, der normalt ikke forårsager smerte, f.eks. let berøring)<br />
og hyperalgesi (stærke smerter på grund af et stimulus, der<br />
normalt forårsager let smerte, f.eks nåleprik) kan være til stede.<br />
Symptomerne kan være ledsaget af sensoriske tab, men patienter<br />
med svære smerter kan have få kliniske manifestationer
Autonom <strong>neuropati</strong> kan medføre en række<br />
symptomer og komplikationer:<br />
Ventrikelretention (diabetisk gastroparese)<br />
Gustatorisk svedudbrud<br />
Kronisk diarre/obstipation<br />
Ortostatisme<br />
Hjertearytmier<br />
Mangelfuld blæretømning<br />
Rejsningsbesvær (ED) og sexuel dysfunktion –<br />
også for kvinder
Diabetisk gastroparese<br />
Halsbrand<br />
Sure opstød<br />
Symptomer:<br />
Kvalme og/eller opkastning<br />
Tidlig mæthedsfornemmelse<br />
Diarré<br />
Forstoppelse<br />
Følelse af oppustethed<br />
Appetitløshed<br />
Svingende blodsukker
Diabetisk gastroparese<br />
Behandling:<br />
Diætetisk:<br />
Tyg maden grundigt, mos eller blend maden<br />
Begræns mad med højt fedtindhold<br />
Begræns mad med mange kostfibre<br />
Spis små, hyppige måltider<br />
Tilberedningsmetode (kog, mos, blend)<br />
Kirurgisk:<br />
PEG-sonde<br />
TPN<br />
Roux-en-Y loop
Roux-en Y loop
Diabetisk gastroparese<br />
Neurostimulation:<br />
Behandling:<br />
Gastric pacing (lavfrekvent/høj energi)<br />
Neurostimulation (højfrekvent/lav energi) forbedrer<br />
kvalme/opkastninger, livskvalitet,glykæmisk kontrol og<br />
ernæringstilstand<br />
Farmakologisk:<br />
Metoclopramid (primperan) og domperidon (motilium)<br />
Erythromycin<br />
Cisaprid (Prepulsid)<br />
Ghrelin receptor agonister
Gustatorisk svedudbrud<br />
=Svedudbrud på panden, ansigtet, issen eller<br />
halsen umiddelbart efter fødeindtagelse.<br />
Hos nogle patienter kan svedudbruddet<br />
udløses bare ved synet eller lugten af mad
Gustatorisk svedudbrud<br />
Behandling:<br />
Kirurgisk: Thorakisk sympatectomi<br />
Systemisk medikamentelt:<br />
anticholinergica , f.eks. tbl. atropin 0,25-0,5mg 0,5mg pn.<br />
alfa-blokker, f.eks. tbl. catapressan 25-75 mikrog x 2<br />
Lokal behandling:<br />
intracutan botulinum injektion (Botox)<br />
Glycopyrrolat creme 0,5 – 2%
Hvordan undersøges for<br />
autonom <strong>neuropati</strong>?<br />
VAGUS-TEST:<br />
1)Dyb vejtrækning til<br />
bestemmelse af<br />
eksspirations/inspirations<br />
forholdet. (E:I ratio)<br />
2)Valsalva manøvren<br />
(bestemmelse af HRV under<br />
forceret eksspiration i 15<br />
se<strong>kun</strong>der mod en fast<br />
modstand på 40 mm Hg)<br />
3)Respons fra liggende til<br />
stående stilling (30:15<br />
forholdet)
Autonomic nerve function testing E:I<br />
Control<br />
DAN<br />
Risk stratification of <strong>diabetes</strong> in primary and secondary health sectors: Investigations of diabetic autonomic neuropathy. JF
Farmakologisk behandling af<br />
smertefuld <strong>neuropati</strong><br />
For de nedenfor listede præparater gælder, at der er<br />
klasse 1 evidens:<br />
Tablet Imipramin eller tablet Amitriptylin 25-150 mg<br />
x.1 dgl. (til natten)<br />
Tablet Gabapentin 300-36003600 mg dgl.<br />
Tablet Pregabalin(Lyrica) 150-600 mg dgl.<br />
Tablet Duloxetin(Cymbalta) 60-120 mg x 1 dgl.<br />
Tablet Tramadol 50-400 mg dgl. Kan ofte med fordel<br />
kombineres med gabapentin eller pregabalin ved<br />
utilstrækkelig effekt af monoterapi.
Diabetiske fodkomplikationer<br />
Diabetes <strong>neuropati</strong> giver anledning til to<br />
<strong>diabetes</strong>fodkomplikationer, dels tryksår på<br />
områder som normalt er udsat for tryk, områder<br />
med abnormt tryk som følge af foddeformitet<br />
og akut tryk som følge af fremmedlegeme eller<br />
uregelmæssighed i fodtøjet, dels i form af<br />
Charcot artropati, , som er et spontant<br />
sammenbrud i dele af fodens skelet, som kan<br />
føre til svær foddeformitet.
Diabetiske fodkomplikationer<br />
Diabetisk angiopati giver foruden<br />
åreforkalkning i de store pulsårer anledning til<br />
påvirkning af de små blodkar, således at<br />
kredsløbsforstyrrelsen i foden ofte er mere<br />
alvorlig end svarende til åreforkalkningen i<br />
øvrigt.<br />
Diabetisk angiopati giver anledning til dårlig<br />
blodforsyning (iskæmi) i foden, hvilket kan<br />
medføre koldbrand, større risiko for spredning<br />
af infektion ved sår og dårlig sårheling.
Sår pga. <strong>neuropati</strong><br />
Starter i underhuden pga. gnidning mellem hud<br />
og underliggende væv (mekanisk stress)<br />
→ blødning i underhuden<br />
→ hårdhudsdannelse<br />
Hyppigst under ledhovederne på<br />
mellemfodsknoglerne i forreste trædepude
Typiske lokalisationer for<br />
<strong>neuropati</strong>ske sår (tryksår)
Varmepåvirkning
Case<br />
58 årig mand med type 2 <strong>diabetes</strong> gennem 10 år<br />
henvender sig med nytilkommet hævelse og<br />
rødme af højre fod. Han her ingen smerter og<br />
ikke feber.<br />
Forslag til yderligere undersøgelser?
Case (fortsat)<br />
Objektivt:<br />
Hævelse og rødme af bag- og mellemfod. Tydelig<br />
varmeøgning. Øget venetegning på fodryggen. Ingen<br />
ømhed.<br />
10g monofilamenttest?<br />
Forslag til yderligere undersøgelser/blodprøver?<br />
Diagnoseforslag?
Den diabetiske Charcot fod<br />
Charcot artropati:<br />
Senkomplikation<br />
med patologiske<br />
frakturer eller<br />
dislokation af fodens<br />
led ved samtidig<br />
<strong>neuropati</strong>
Fordeling af affektion<br />
Hæl<br />
Ankel<br />
Mellemfod<br />
Forfod/tær<br />
5 %<br />
20 %<br />
50 %<br />
25 %
Patogenetiske mekanismer til Charcot fod ved diabetisk <strong>neuropati</strong><br />
Autonom <strong>neuropati</strong><br />
central el. perifer<br />
Sensorisk <strong>neuropati</strong><br />
perifer<br />
Proprioceptiv <strong>neuropati</strong><br />
refleks paralyse<br />
Myopati<br />
paralyse<br />
Glycosylering<br />
kontraktur<br />
RANK-L el. OPG<br />
osteoclast aktivering<br />
hyperperfusion<br />
tab af smertesans<br />
tab af smertesans<br />
tab af motorisk stabilitet<br />
tab af knogle<br />
repeteret traume<br />
instabilitet af fodens led<br />
inflammation<br />
knogleresorption (osteopeni)<br />
mikrofraktur<br />
Akut eller kronisk Charcot fod
Charcot foden<br />
symptomer:<br />
Akutte stadie:<br />
Ensidig hævelse, varmeøgning, rødme, evt.<br />
uro – MEN ofte manglende smerte pga.<br />
<strong>neuropati</strong>. En del patienter har erkendt et<br />
mindre forudgående traume<br />
Senere stadie:<br />
ændring af fodens form medførende svær<br />
foddeformitet og sårdannelse
Typisk klinisk<br />
præsentation af den<br />
akutte Charcot fod,<br />
med tilhørende<br />
røntgen billede.
Behandling<br />
Aflastning: Gipsbandage (total contact cast) eller<br />
Aircast Diabetic Walker® 3-12 mdr.<br />
Efterfølgende gradvis mobilisering i tilpasset<br />
fodtøj<br />
Farmakologisk behandling:<br />
Bisfosfonat?<br />
Kirurgisk behandling
Kronisk Charcotfod<br />
Kirurgisk behandling<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
ALDRIG kirurgi i det akutte,<br />
aktive stadium.<br />
Ved kronisk fejlstilling med<br />
høj risiko for recidiverende<br />
sår:<br />
Ledblokering i neutralstilling<br />
Oprettende osteotomier<br />
Amputation
Problemstilling<br />
Diabetespatienter med fodkomplikationer har en svær<br />
overdødelighed og har som regel multiple<br />
komplikationer, der også skal behandles.<br />
Husk derfor altid at tænke på:<br />
Andre <strong>diabetes</strong>komplikationer (øjne,nyrer)<br />
Hypertension?<br />
Dyslipidæmi?<br />
Iskæmisk hjertesygdom?
Diabetes <strong>neuropati</strong><br />
Den som Dræber
Change language